Gastrostoma

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Gastrostoma con sonda de una sola va. Cada vez son ms frecuentes las sondas de doble va, que permiten separar el acceso para la medicacin del de la alimentacin. Se denomina gastrostoma o gastrostoma endoscpica percutnea (ms conocida por sus siglas en ingls: PEG) a una intervencin quirrgica que consiste en la apertura de un orificio en la pared anterior del abdomen para introducir una sonda de alimentacin en el estmago. Es un mtodo seguro que se considera de eleccin en situaciones de nutricin enteral prolongada, ya que previene las complicaciones ms habituales de la sonda nasogstrica (obstruccin, recambios frecuentes, imposibilidad de colocacin por estenosis esofgica...).[1] Es de fcil manejo, lo que permite su uso en pacientes ambulatorios por parte de cuidadores no cualificados.[2]

[editar] Bibliografa

Sebastin Domingo JJ. Gastrostoma endoscpica percutnea. Actualizaciones temticas Madaus en Gastroenterologa. Servicio Aparato Digestivo. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, 2001.

Gastrostoma
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Gastrostoma con sonda de una sola va. Cada vez son ms frecuentes las sondas de doble va, que permiten separar el acceso para la medicacin del de la alimentacin. Se denomina gastrostoma o gastrostoma endoscpica percutnea (ms conocida por sus siglas en ingls: PEG) a una intervencin quirrgica que consiste en la apertura de un orificio en la pared anterior del abdomen para introducir una sonda de alimentacin en el estmago. Es un mtodo seguro que se considera de eleccin en situaciones de nutricin enteral prolongada, ya que previene las complicaciones ms habituales de la sonda nasogstrica (obstruccin, recambios frecuentes, imposibilidad de colocacin por estenosis esofgica...).[1] Es de fcil manejo, lo que permite su uso en pacientes ambulatorios por parte de cuidadores no cualificados.[2]

[editar] Bibliografa

Sebastin Domingo JJ. Gastrostoma endoscpica percutnea. Actualizaciones temticas Madaus en Gastroenterologa. Servicio Aparato Digestivo. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, 2001.

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Centro Nacional de Informacin de Ciencias Mdicas

Cuidados de enfermera en la nutricin parenteral y enteral del recin nacido

Lic. Frank W. Castro Lpez y Lic. Gretel Gonzlez Hernndez
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Resumen

El soporte nutricional es el aporte de los nutrientes necesarios para mantener las funciones vitales en el recin nacido (RN) cuando no es posible la alimentacin convencional, as sea mediante la nutricin parenteral total, la nutricin enteral o ambas. Este tipo de soporte tiene como propsito reducir la morbilidad y mortalidad asociada a la malnutricin. El personal de enfermera debe responder a las demandas de los cuidados de salud de estos neonatos que requieren de una nutricin adecuada, es por eso que se requiere de un personal calificado y entrenado, pues la evolucin de estos pacientes depende en gran medida de los cuidados de enfermera. Se realiz una revisin bibliogrfica actualizada, con el objetivo de profundizar en los cuidados de enfermera que se aplican en los pacientes con soporte nutricional. Palabras clave: Soporte nutricional, nutricin parenteral, nutricin enteral, cuidados de enfermera. El desarrollo cientfico-tcnico alcanzado en las ltimas dcadas, acompaado de la evolucin de las nuevas tecnologas, la incorporacin de nuevos medicamentos y el aporte de nuevos descubrimientos en el soporte nutricional, ha influido en la evolucin favorable del neonato enfermo y por tanto, ha contribuido en que aumente la sobrevida.
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El papel de la enfermera en el cuidado de estos RN enfermos, se ha desarrollado a medida que se ha incrementado la necesidad de los cuidados especializados. El reconocimiento de la necesidad de ampliar las funciones de enfermera para responder a las demandas de los

cuidados de salud de estos neonatos que requieren de una nutricin adecuada, ha permitido que esta ocupe un gran espacio en la especialidad. El soporte nutricional se define como el aporte de los nutrientes necesarios para mantener las funciones vitales en el RN, cuando no es posible la alimentacin convencional, as sea mediante la nutricin parenteral total (NPT), nutricin enteral (NE) o ambas. El objetivo fundamental de este tipo de soporte es reducir la morbilidad y mortalidad asociada a la malnutricin.
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Los cuidados de enfermera en un paciente con soporte nutricional, requieren de un personal calificado y entrenado pues la evolucin del paciente y el xito de la nutricin, dependen en gran medida de estos cuidados; aunque existen muchos aspectos para valorar en relacin con los criterios de la NPT, como son: el tiempo de permanencia, las vas de acceso menos agresivas, los nutrientes especficos que deben utilizarse y las complicaciones que pueden derivar a largo plazo, de un soporte inadecuado.
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Debido a los problemas que se afrontan en la actualidad con el manejo de los RN con NPT y NE, que cada da estos soportes nutricionales se aplican con ms frecuencia en las unidades de cuidados especiales neonatales, por la alta morbilidad de los pacientes de alto riesgo, fundamentalmente el RN bajo peso, se realiz esta revisin bibliogrfica actualizada, con el objetivo de profundizar en los cuidados de enfermera que se aplican en los pacientes con soporte nutricional.
Mtodos

Se realiz una revisin bibliogrfica actualizada, donde se abordaron definiciones y las caractersticas principales de los diferentes soportes nutricionales que se aplican a los RN graves en las unidades de cuidados especiales neonatales, adems se hizo una explicacin detallada de los cuidados de enfermera que se llevan a cabo tanto en la NPT y en la NE, as como las complicaciones ms frecuentes de cada tcnica. Para la bsqueda de informacin se hicieron revisiones de libros, revistas cientficas, as como la bsqueda en pginas web que contenan informacin relacionada con el tema.
Nutricin parenteral total

La NPT consiste en la administracin de nutrientes en el organismo a travs de la va endovenosa. Est indicada en todos aquellos pacientes con incapacidad de ingerirlos por va oral para cubrir sus necesidades nutricionales ante la incapacidad de su sistema digestivo. Pueden ser: RN pretrmino de muy bajo peso, RN que a causa de su enfermedad no pueda recibir alimentacin oral por ms de 3 das, RN con trastornos gastrointestinales quirrgicos, pacientes con insuficiencia renal aguda o con insuficiencia respiratoria grave, diarreas intratables, sndrome de intestino corto, enterocolitis necrosante, entre otras.
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Composicin de la nutricin parenteral: Carbohidratos (glucosa de diferentes osmolaridades):

Lpidos. Electrlitos (sodio, cloro, potasio, calcio, magnesio). Oligoelementos (zinc, cobre, magnesio, cromo). Vitaminas.

Los cuidados de enfermera desempean un papel fundamental en el xito de la NPT en el RN grave, pues la mayora de las acciones del manejo del paciente que recibe este soporte nutricional, recaen en la enfermera; desde la preparacin de la hidratacin, la canalizacin de un acceso venoso -incluyendo los cuidados- hasta la observacin clnica detallada del paciente.
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Preparacin de la nutricin parenteral

La nutricin parenteral requiere una preparacin bajo estrictas normas de asepsia y antisepsia. Previo a la preparacin, el personal debe realizarse un lavado de manos vigoroso y usar soluciones desinfectantes, usar ropa adecuada incluyendo gorro, cubreboca y guantes estriles.
3

El local donde se prepara la hidratacin debe estar provisto de una cabina de flujo laminar horizontal, que mantenga una temperatura adecuada entre 24 y 28 C, una buena iluminacin y que se encuentre sellado, para evitar las corrientes de aire y el acceso de personal innecesario.
o 3

La enfermera(o) debe cerciorarse de disponer a su alcance de todo el material necesario y de la desinfeccin previa del local, de los frascos y mpulas que va a utilizar; adems debe asegurarse de que los medicamentos coincidan con los indicados por el mdico y siempre revisando la fecha de vencimiento. Es muy importante que el personal que se dedique a esta actividad tenga una adecuada preparacin y experiencia, para que garantice que la preparacin de las soluciones sea adecuada, con las dosis exactas, y analice la compatibilidad y estabilidad de las mezclas.
3

Material necesario en la preparacin de la hidratacin parenteral:

Bolsas EVA o PVC. Filtros de diferentes micras. Jeringuillas de diferentes calibres. Equipos de venoclisis. Torundas de gasa. Cubeta metlica con tapa.

Dentro de las precauciones que se deben tener con la NPT est el uso de los filtros: se recomienda utilizar filtro de medidas de 0,22 micras cuando la relacin calcio-fsforo est en rango de riesgo, y de 1,2 micras cuando se utilicen lpidos. Si la preparacin contiene multivitaminas se recomienda proteger el frasco de la luz, ya que es fotosensible a varias horas de exposicin.
1,3

Una vez que se termine la preparacin de la hidratacin, con todas las medidas pertinentes, se recomienda rotular el frasco con el nombre del paciente y nmero de historia clnica, fecha de preparacin, volumen y concentracin de todos los componentes, la osmolaridad y el flujo del goteo. El frasco de la hidratacin debe llegar al paciente bien protegido, extremando las medidas de higiene y aplicando las medidas de conservacin. La hidratacin se conserva en refrigeracin si no se va administrar en el instante; aunque es aconsejable prepararla en el momento de administrar, para evitar la contaminacin o precipitacin de la mezcla.
3

Existen distintas formas de acceso venoso en el neonato, central o perifrica, para la administracin de nutrientes por va parenteral, a travs de la vena umbilical (la va ms

utilizada hace unos aos), por acceso a venas perifricas o mediante la cateterizacin por el catter epicutneo de silicona.
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La cateterizacin mediante el catter epicutneo ofrece numerosas ventajas con respecto a la NPT, pues por su longitud permite llegar a vasos de mayor calibre y de esta manera las infusiones que se producen causan menos fenmenos inflamatorios irritativos en el endotelio; la permanencia es de 21 das, por lo que tiene menor frecuencia de cambio, lo que reduce el riesgo de infeccin bacteriana; menor riesgo de bloqueo, lo que permite perodos de aplicacin ms largos y disminuye considerablemente la morbilidad y la mortalidad infantil debido a las complicaciones que pueden ser evitadas.
6

La va de acceso seleccionada est en dependencia de la osmolaridad y de la concentracin de los nutrientes que componen la hidratacin. Las concentraciones altas deben administrarse a travs de un acceso venoso central para evitar, en caso de extravasacin, fenmenos imitativos y necrosis de la zona. Solamente las osmolaridades menores de 600 mOsm/L pueden infundirse a travs de una vena perifrica.
3,7

En la administracin de la NPT mediante la vena perifrica, hay que tener como primera precaucin la osmolaridad de la mezcla, pues es una de las principales causas de la aparicin de la flebitis, y se ha demostrado una relacin directa entre el grado de osmolaridad y la incidencia de esta. Generalmente este medio se utiliza cuando se piensa que el RN resuelva pronto el problema gastrointestinal y retome la va oral, porque la durabilidad es limitada, no debe extenderse por ms de 3 das.
7

Generalmente esta va se indica al comienzo y final de la NPT, ante dificultades tcnicas para acceder al sistema venoso profundo en el RN, complementaria a la nutricin oral o enteral o por otros motivos especficos como es la retirada de un catter central por sepsis.

Esta va es muy susceptible a los cambios y a los movimientos bruscos, son muy frecuentes las extravasaciones si no se inmoviliza el miembro adecuadamente y se recomienda evitar las punciones prximas a las zonas de flexin. Por todo ello la enfermera debe controlar constantemente el estado de la vena en busca de flebitis y vigilar que no se detenga la perfusin continua de los lquidos, para evitar la obstruccin.
7

Cuidados de enfermera generales en el RN con NPT:

1. Utilizar siempre una bomba de infusin para la administracin de la NPT, para llevar un control estricto del flujo por horas y as evitar una hiperhidratacin en el paciente. 2. Utilizar la hidratacin siempre dentro de las primeras 24 h posteriores a su preparacin, para evitar la precipitacin de las mezclas y su contaminacin. 3. Medir e interpretar los signos vitales cada 4 h, enfatizando en la frecuencia cardaca, que vara en caso de una hipo e hipervolemia y en la temperatura, que indica infeccin. 4. Pesar diariamente al RN, para llevar un control estricto de su evolucin; normalmente el RN debe aumentar +/- 25 g diarios, de lo contrario la hidratacin no es eficaz. 5. Llevar un control del balance hidromineral, cuantificar los ingresos y egresos totales, para analizar si el balance es positivo o negativo.

6. Evitar usar esta va para otros propsitos, no se recomienda la administracin simultnea de drogas, antibiticos u otros expansores. Hay muchos electrolitros y vitaminas que se inactivan o precipitan al interactuar con otros medicamentos. 7. Cambiar el equipo de venoclisis y filtros cada 24 h, para evitar las infecciones y la acumulacin de residuos que pueden provocar un tromboembolismo. 8. Garantizar la va distal de los miembros superiores para administrar la NPT por los beneficios que reportan con respecto a las vas de los miembros inferiores. 9. Evitar utilizar llaves de tres vas para la administracin de la NPT, porque se acumulan residuos de los mismos electrolitos y pueden provocar una obstruccin en el catter de pequeo calibre o un tromboembolismo. 10.Impedir que el frasco o bolsa de la NPT permanezca instalado en el paciente por ms de 24 h, pues la mezcla puede precipitarse o contaminarse. 11.Mantener refrigerada la mezcla a una temperatura de 4 oC en caso de no administrar en el instante, y retirar del refrigerador 15 min antes de su administracin, para que alcance la temperatura ambiente. 12.Observar la mezcla constantemente en el momento que se est administrando al paciente, en busca de precipitaciones y turbidez; en caso de aparecer retirar inmediatamente. 13.Administrar heparina a la hidratacin, segn el peso del RN, para evitar la obstruccin por cogulos en el catter de pequeo calibre. 14.Realizar controles microbiolgicos a las mezclas preparadas, la sepsis es una de las complicaciones ms frecuentes, fundamentalmente cuando se administran lpidos.

Las complicaciones ms frecuentes de la NPT en los RN son las metablicas y las infecciosas. En relacin con las complicaciones infecciosas estn vinculadas al hecho de que los RN son inmunodeprimidos y por esta razn muy susceptibles a estas tcnicas invasivas. Son muy frecuentes las infecciones originadas en el sitio del catter o por contaminacin de la mezcla.
8

Entre las complicaciones metablicas se encuentran: con ms frecuencia la hiperglicemia, que se presenta durante los primeros das de vida principalmente en los RN prematuros. La hipoglicemia se presenta en los nios cuando se disminuye la glucosa de forma brusca. La administracin de lpidos reporta complicaciones con mayor frecuencia en los RN bajo peso al nacer. Por otro lado, tambin puede presentarse acidosis metablica, hiponatremia, hopocalcemia y colestasis heptica, esta ltima es una de las complicaciones ms graves, determinada por inmadurez de las vas biliares y de la circulacin enteroheptica.
8

Nutricin enteral

La NE en el RN consiste en la administracin por va digestiva de los nutrientes necesarios para conseguir un estado nutricional adecuado, generalmente se realiza mediante algn tipo de sonda nasogstrica que suprime la etapa bucal y esofgica de la digestin; por ella se

administran la propia leche materna, frmulas de leches industriales o algn nutriente qumico definido.
9,10

En los ltimos aos ha existido un notable avance en cuanto a la NE, debido al desarrollo de nuevas formas y materiales para el acceso entrico y la elaboracin de frmulas enterales especializadas, lo que ha facilitado la NE exitosa, fundamentalmente en el RN grave, y en especial en el prematuro.
9,10

La NE es una alternativa que reporta numerosas ventajas en el RN, pues tiene menor morbilidad y efecto trfico sobre el tracto gastrointestinal; menos complicaciones metablicas, spticas y mecnicas; no altera la funcin heptica y favorece la tolerancia a los alimentos convencionales.
10,11

Generalmente se realiza mediante la tcnica de gabaje lento, que consiste en la administracin de la dieta por gravedad con una jeringuilla, o mediante la gastroclisis, que consiste en la administracin de nutrientes mediante una bomba perfusora que regula estrictamente el flujo. Un aspecto importante a tener en cuenta en la administracin de nutrientes por gabaje, es que debe introducirse por gravedad, sin presionar el mbolo de la jeringuilla, para que baje el contenido lentamente segn la capacidad del estmago. De lo contrario el RN puede presentar contenido gstrico y distensin abdominal. Cuidados de enfermera generales en el RN con NE:
Verificar la tolerancia de la dieta midiendo el contenido gstrico, si fuese mayor de 20 mL reintroducir el lquido en el estmago y suspender la toma. Lavar la sonda con agua despus de la administracin de la dieta, con el fin de evitar la obstruccin de la misma y que se quede impregnada en las paredes la grasa de la leche. Mantener al paciente en decbito supino con la cabeza ladeada, con una elevacin de 30-45o para evitar broncoaspiracin en caso de que ocurra regurgitacin o vmito. Realizar fijacin de la sonda en la nariz o mejillas, para evitar la salida accidental y as una broncoaspiracin. Cambiar las sondas cada 24 48 h, para evitar el posible crecimiento bacteriano y lesiones en la regin orofaringe. Verificar que la dieta que se va a administrar al paciente se corresponda con la indicada por el mdico, en cuanto a cantidad y composicin. Administrar la dieta con la concentracin y flujo adecuado. No administrar a altas velocidades para evitar contenido gstrico. Seleccionar la sonda con el calibre adecuado que se corresponda con el peso del paciente y sus caractersticas anatmicas. Extremar las medidas aspticas, con lavado de manos antes, durante y despus de la manipulacin.

Las complicaciones ms frecuentes de estas tcnicas son las mecnicas, las digestivas y las infecciosas. La mayora de los problemas suelen ser banales y corregibles, cuando se realiza una intervencin oportuna de enfermera.
10-12

Las complicaciones mecnicas son las ms frecuentes, normalmente se encuentran en relacin con la tcnica de insercin de la sonda de alimentacin, la colocacin correcta en el tracto digestivo, el tiempo de permanencia de la sonda, as como el protocolo de cuidados de enfermera que se aplica.
12

Las erosiones y necrosis del ala de la nariz y la formacin de abscesos en el septum nasal suelen deberse a decbito por presin, las causas ms frecuentes son la fijacin inadecuada de la sonda y la ausencia de recambios de la misma. La esofagitis puede ser persistente, debido tanto a la irritacin de la mucosa por la compresin de la propia sonda, como al reflujo gastroesofgico inducido por la incompetencia del esfnter esofgico inferior por el paso de la misma.
12

Una de las complicaciones ms graves es el mal posicionamiento de la sonda, la introduccin de la misma dentro del rbol traqueobronquial o en el espacio pleural, que puede provocar una broncoaspiracin, por lo que es de vital importancia que la enfermera se cerciore de que la sonda se encuentre correctamente colocada en el estmago. Es muy frecuente la retirada accidental de la sonda como consecuencia de una fijacin incorrecta.

9-12

La obstruccin de la sonda es un evento bastante comn, como consecuencia de un lavado inapropiado de la misma. Se recomienda que despus de cada toma se enjuague la sonda con agua estril, y as se eliminan de paso los residuos que pueden quedar en ella. Los vmitos suponen la emisin de la leche a travs de la boca o las fosas nasales, que se acompaa de movimientos expulsivos del paciente. Por el contrario, la regurgitacin se define como la emisin de cualquier cantidad de leche en la cavidad oral u orofarngea, o como la salida espontnea sin movimientos expulsivos. Ambas pueden ser consecuencia de problemas mecnicos relacionados con la sonda o por alteraciones en la motilidad gstrica.
12

Entre las afecciones digestivas se encuentra con mucha frecuencia la distensin abdominal, que se debe a un desequilibrio entre la oferta de nutrientes y la capacidad funcional del tubo digestivo. Las diarreas son uno de los signos de alarma ms graves y se recomienda la suspensin inmediata.
9,12

En las complicaciones infecciosas se encuentra la contaminacin de los tramos o de la dieta, provocada por la mala manipulacin o por la inadecuada conservacin de la leche, que se recomienda no exceda a 4 h de exposicin a temperatura ambiente. La enterocolitis necrotizante es un sndrome clnico que se caracteriza por distensin abdominal, diarrea con emisin de sangre, fiebre y leucocitosis. Esta es una de las complicaciones ms graves de la nutricin enteral.
12

Consideraciones generales

La NPT no constituye una alimentacin fisiolgica para el RN y por ello se recomienda ofertarla el menor tiempo posible, as las complicaciones sern menores. Cuando esta modalidad se puede combinar con alimentacin enteral mnima, la evolucin nutricional del paciente es mucho mejor, tanto en la terapia intensiva como en su proceso de recuperacin. Los cuidados de enfermera son fundamentales en el manejo nutricional del RN grave, pues la mayora de las acciones recaen en la enfermera; desde la preparacin de la hidratacin o la frmula, los cuidados en la administracin hasta la observacin clnica detallada del paciente. Es por eso que se requiere de un personal calificado y entrenado, pues la evolucin del paciente y el xito de la nutricin dependen en gran medida de las intervenciones oportunas de enfermera.

Summary Nursing care in the parenteral and enteral feeding of the newborns

Nutritional support is the contribution of the nutrients required to maintain the vital functions in the newborn (NB) when conventional feeding is impossible by total parenteral nutrition, enteral nutrition, or both. The aim of this type of support is to reduce the morbidity and mortality associated to malnutrition. The nursing staff should respond to the health care needs of these neonates requiring a proper feeding. That is why a qualified and trained staff is necessary, since the evolution of these patients depends largely on nursing care. An updated bibliographical review was made to go deep into the nursing care applied to the patients with nutritional support. Key words: Nutritional support, parenteral nutrition, enteral nutrition, nursing care.
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Recibido: 17de agosto de 2006. Aprobado: 20 de octubre de 2006. Lic. Frank W. Castro Lpez.Centro Nacional de Informacin de Ciencias Mdicas. Lnea 202 esq. I, Vedado. e-mail: [email protected]

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2

Profesor instructor. Diplomado en Atencin Integral al neonato. Docente asitencial.

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Nutricin Hospitalaria
versin impresa ISSN 0212-1611

Nutr. Hosp. v.23 supl.1 Madrid mayo 2008

REA TEMTICA: PACIENTE CRTICO

La nutricin parenteral total con diptido de glutamina disminuye la infeccin nosocomial de los pacientes de cuidados intensivos: un estudio prospectivo, aleatorio, de doble ciego y multicntrico
Bonet A1, Grau T2, Pieiro L1, Miambres E3, Acosta J4, Robles A5, Irles JA6, Palacios V7, Martnez P8
1

Hospital Josep Trueta. Girona. 2Hospital Severo Ochoa. Legans. Madrid. 3Hospital Marqus de Valdecilla. Santander. 4Hospital General de Alicante. 5Hospital Vall dHebrn. Barcelona. 6Hospital de Valme. Sevilla. 7Hospital Miguel Servet. Zaragoza. 8Hospital Universitario de Puerto Real. El objetivo fue valorar la eficacia clnica de la Nutricin Parenteral Total (NPT) con dipptidos de glutamina en pacientes de cuidados intensivos en trminos de infeccin nosocomial o de nuevo fracaso de rganos. Material y Mtodos: En este estudio prospectivo, aleatorio, doble ciego y multicntrico, los pacientes recibieron NPT con dipptidos de glutamina (Glu-NPT) o una NPT estndar (S-NPT), ambas isocalricas e isonitrogenadas. Criterios de inclusin: Pacientes adultos que precisaban NPT de 5-10 das tras su ingreso en UCI con APACHE II > 12. Criterios de exclusin: Desnutricin u obesidad, insuficiencia renal o heptica crnicas, pacientes inmunosuprimidos o escasa expectativa de supervivencia. Ambos grupos recibieron la NPT en infusin continua a travs de una va central. Los requerimientos nutricionales se calcularon utilizando el peso usual

del modo siguiente: 0,25 g.N kg-1 d-1 y 25 kcal kg-1 d-1. El grupo Glu-NPT recibi 0,5 g kg-1 d-1 de dipptidos de glutamina y el grupo S-NPT una cantidad similar de aminocidos. Se registraron los datos demogrficos, el tipo de paciente, SOFA diario y al alta, las caloras diarias administradas y las infecciones nosocomiales segn los criterios del CDC. Se registr la mortalidad, la estancia en UCI y hospitalaria. Se realiz un anlisis por intencin de tratar y por protocolo. Las tasas de infeccin se compararon utilizando las densidades de incidencia y el D-SOFAmediante la prueba de ANOVAy un modelo de regresin lineal. Resultados: Se aleatorizaron 132 pacientes y 117 recibieron NPT, 53 recibieron Glu-NPT y 64 S-NPT. Las caractersticas demogrficas de ambas muestras fueron similares. La incidencia de infecciones nosocomiales fue inferior en el grupo tratado con Glu-NPT: la neumona nosocomial con una incidencia de 8,04 vs 29,25 episodios- das de ventilacin mecnica (RR 1,4; IC 95%:1,21,7; p = 0,02), ITU 2,5 vs 16,7 episodios- das de sonda urinaria (RR: 1,6; IC 95%:1,3-2,1; p = 0,04). No hubo diferencias en la incidencia de bateriemias primarias, sepsis por catter e infecciones intraaabdominales. Los pacientes tratados con Glu-NPT mejoraron el D-SOFA durante su evolucin: D-SOFA 72 (1,9 2,4 vs 2,6 2,7, p = 0,07). No hubo diferencia en la estancia en UCI y hospitalaria. La mortalidad fue similar en ambos grupos: 15% vs 18% . Conclusiones: La Nutricin Parenteral Total con dipptidos de glutamina utilizada en los pacientes graves durante ms de 3 das reduce significativamente la incidencia de neumona asociada a ventilacin mecnica e infecciones urinarias en los pacientes de cuidados intensivos. Tambin tiene un efecto favorable en la evolucin del nmero de rganos que fracasan.

Efectos de la suplementacin con glutamina sobre el sistema antioxidante y la peroxidacin lipdica en pacientes crticos con nutricin parenteral
Abils J1, Prez Abd R1, Machado Ramirez MJ1, MorenoTorres R1, Castao J1, Rodrguez Elvira M1, Prez de la Cruz A1, Colmenares ME1, Planells E2
1

Hospital Universitario Virgen de Las Nieves. Granada. 2Universidad de Granada. Introduccin: En el paciente crtico hay una continua produccin de especies reactivas de oxgeno (ERO) que necesitan ser neutralizadas para evitar el estrs oxidativo (EO). Entre las defensas antioxidantes endgenas, el sistema glutation (GSH) es cuantitativamente el ms importante, pero en situaciones de estrs severo se encuentra disminuido. La suplementacin con glutamina ha demostrado ser efectiva para incrementarlo, ejerciendo proteccin contra el dao oxidativo y reduciendo la morbi-

mortalidad. Objetivo: Valorar el efecto de la adicin de un dipptido alanylglutamina a la NP sobre la peroxidacin lipdica y el metabolismo del glutatin y su relacin con la morbilidad de los pacientes crticos. Mtodos: Se registraron edad y sexo. Tanto al principio como al final del seguimiento se calcul el score de gravedad Secuency organ Faillure Assessment (SOFA) y se determin, mediante tcnicas espectrofotomtricas, las enzimas glutatin peroxidasa, glutatin reductasa, glutatin total y malonilaldehdo en 20 pacientes mayores de 18 aos con tratamiento nutricional parenteral ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos Resultados: El grupo de pacientes que recibi nutricin parenteral con adicin de glutamina experiment aumentos signifcativos a la semana de tratamiento nutricional en la concentracin del glutatin total (42,35 13 vs 55,29 12 mol/l; p < 0,05), junto a un incremento de la actividad de la enzima glutatin peroxidasa (470 195 vs 705 214 mol/l; p < 0,05). En cambio, el grupo con nutricin parenteral convencional no present modificaciones significativas en ninguno de los parmetros estudiados (p > 0,05). Sin embargo, tanto la mortalidad como la estancia en UCI no fueron diferentes para los grupos estudiados, mientras que si se observ una menor gravedad, valorada por el SOFAscore, en el grupo de pacientes que recibieron glutamina (SOFA5 2 vs 8 1,8; p < 0,05). Conclusiones: El aporte de glutamina en pacientes crticos puede mejorar las defensas antioxidantes, lo que repercutira en una menor peroxidacin lipdica y menor morbilidad durante la estancia en UCI.

Valoracin del status de calcio en paciente crtico

Abils J1, Aranda P3, Llopis J3, Rodrguez Elvira M2, Prez de la Cruz A1, Snchez C3, Planells E3, Moreno-Torres R1
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Hospital Virgen de Las Nieves. Unidad de Nutricin. Granada.2Hospital Virgen de Las Nieves. Unidad de Cuidados Crticos. Granada. Universidad de Granada. Dpto. Fisiologa. Objetivos: Es conocido que la situacin crtica conlleva alteraciones en el equilibrio homeosttico del metabolismo de minerales como el calcio, tan necesario mantener en niveles estables. Cuando los pacientes reciben nutricin artificial, el aporte de calcio puede ser suplementado o retirado segn las necesidades, aunque para ello se precisa una buena monitorizacin del status en el enfermo. Hay que tener en cuenta que si se producen grandes cambios en la dieta, las concentraciones de calcio se modifican poco debido a la funcin de adaptacin del sistema endocrino en estas circunstancias. El objetivo de nuestro estudio fue valorar el status de calcio en los pacientes crticos, tanto en el compartimento plasmtico

extracelular como en el intraeritrocitario, comparando su relacin con la ingesta de ste nutriente. Material y Mtodos: Estudio observacional prospectivo durante un perodo de siete das de 20 pacientes consecutivos ingresados en UCI que recibieron nutricin artificial, edad media 61 aos 13, 80% hombres. Se registr diariamente la ingesta de calcio y su adecuacin a las Dietary Reference Intakes (DRI, 2002). Tanto al ingreso del paciente como al sptimo da de estancia en la UCI, se determinaron mediante tcnicas estandarizadas valores plasmticos e intraeritrocitarios de Calcio, as como su correccin por albmina, mediante espectrofotometra de absorcin atmica. El anlisis estadstico de los datos se realiz mediante el test de Wilcoxon y el coeficiente de Spearman. Se acept un error a < 0,05 (SPSS versin 15.0 para Windows). Resultados: Los valores medios de calcio plasmtico, corregido, intracelular y las ingestas se detallan en la tabla I. Aunque las concentraciones medias de calcio plasmtico son normales, se detecta un 58% de pacientes con hipocalcemia, y segn el calcio intraeritrocitario, siendo el 85% de los mismos deficientes en calcio intraeritrocitario. Con respecto a la ingesta, el valor medio representa 1/3 de las DRI, valor que solo se correlaciona significativamente con la concentracin de calcio intracelular (r = 0,333).). Conclusiones: Los valores plasmticos de calcio no reflejan posible dficit durante la estancia en UCI, sera recomendable valorar sus concentraciones intraeritrocitarias para monitorizar adecuadamente el status de calcio en stos pacientes.

Aporte de zinc a pacientes crticos con nutricional parenteral: interrelacin con zinc plasmtico y zinc eritrocitario, interleuquina6, receptor soluble de interleuquina-6 y protena C-reactiva
Pita de Portela ML1, Menndez AM2, Montemerlo H2, Weisstaub A1, Guidoni ME1, Zeni S3
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Facultad de Farmacia y Bioqumica-Universidad de Buenos Aires. Argentina. 2Instituto Argentino de Educacin e Investigacin en Nutricin. Argentina. 3Facultad de Odontologa, UBA. Argentina. Objetivos: El Zn juega un rol importante en la liberacin de Interleuquina 6 (IL-6), que puede circular libre o unida al receptor soluble (sIL-6R). Por ello, se estudi la influencia del Zn administrado en la NPT sobre la evolucin clnica de pacientes crticos y la respuesta de los niveles de: Zn en plasma (ZnPl), Zn en glbulos rojos (Zn GR), IL-6, sIL-6R y PCR. Material y Mtodos: 17 pacientes adultos, de (promedio DS y rangos): edad: 63,5 15,2 aos (37-85); BMI (Kg/m2): 25,3 3,7 (15,6-29,4); con pancreatitis aguda (3) o luego de una ciruga abdominal mayor (14). Al inicio de la NPT (To) y a su finalizacin

(Tf) (5-21 das) se determin en suero: IL-6 y IL-6 sR (ELISA, EASIATM, BioSource International, USA); PCR ultrasensible (inmunoturbidimetra, CRP Latex HS); ZnPl, Zn GR y en la NPT (Espectrometra de Absorcin Atmica). Resultados: Aporte de Zn en la NPT: 5,5 1,8 mg/da (rango 2,5 a 8,4). Parmetros bioqumicos: a To y Tf, respectivamente (promedio DS y rangos): Zn Pl (mg/dl): 97 43 (35-172); 122 53 (56-238); Zn GR (mg/dl): 1.740 570 (790-2.660); 1.780 440 (810-2.680); IL-6 (pg/mL) 148 173 (10-634; 147 204 (7879); sIL-6R (pg/mL): 1.309 881 (696-4.385); 1.256 458 (493- 2.195); PCR (mg/L): 83 105 (2-440); 64 55 (0,3-223). No existi correlacin entre los niveles de IL6 y IL6sR a To ni a Tf. Tampoco entre las variaciones de PCR, las de ZnPl y las de GR. Las variaciones en los niveles de IL6 y IL6sR tendieron a disminuir al aumentar los niveles de Zn Pl (p < 0,04). Dos pacientes, que recibieron 1.3 y 4.2 mg/d de Zn, fallecieron, incrementando los niveles de IL6, aunque disminuyeron los niveles de IL6sR y los de PCR. Conclusiones: En los pacientes crticos con evolucin favorable: 1) la respuesta inflamatoria, evaluada mediante los niveles de IL-6 y PCR, fue variable; 2) 8 pacientes recibiendo entre 5,8 y 8,4 mg/d de Zn en la NPT aumentaron los niveles del receptor-sIL- 6R, sugiriendo que no sera conveniente administrar ms de 5,8 mg/d de Zn en la NPT. Financiado por SubCyT, UBA, B 103.

Estudio de utilizacin de albmina en pacientes crticos con soporte nutricional artificial

Martnez MP, De Mora Alfaro MJ, Garca Gmez C, Ortiz Navarro MR, Sola Morena MD, Moya Gil A, Garca Martnez E, Pagn Nez FT, Garrigues Sebasti MR Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Objetivos: Valoracin nutricional de pacientes crticos en tratamiento con albmina y nutricin artificial (NA) (enteral (NE) o parenteral (NP) en una UCI. Describir el patrn de uso de la albmina en estos pacientes. Material y Mtodos: Estudio transversal retrospectivo realizado en UCI en noviembre de 2007. Identificamos a los pacientes en tratamiento con albmina mediante los registros del farmacutico de UCI y con la informacin obtenida de los Sistemas Automticos de Dispensacin de Medicamentos (SADME). La hoja de recogida de datos recopilaba informacin del paciente, diagnstico, das de estancia en UCI, tipo de NA, parmetros de prescripcin de albmina y determinaciones analticas de parmetros nutricionales correspondientes a los das iniciales (DI) (das 1 a 3) y finales (DF) (das antepenltimo a ltimo) de estancia en UCI: albmina, transferrina y prealbmina. Se revisaron las historias clnicas de 28 pacientes. Anlisis estadstico realizado con el programa Spss v8.0.

Resultados: De las 28 historias clnicas revisadas, 17 correspondan a episodios con prescripcin de albmina, el resto proceda de datos errneos del SADME. La edad media de los pacientes era 67,47(18,13) aos, la media de das de estancia fue de 13,23 (6,37), los pacientes recibieron NA una media de 7,35 ( 6,90) das, el 23,5% de los diagnsticos al ingreso eran de sepsis, el 17,6% insuficiencia respiratoria y el 11,7% shock hipovolmico. Todos los pacientes recibieron dosis aisladas de albmina, un 47% recibi adems albmina prescrita de forma regular. En el 35,3% de pacientes se indic explcitamente el motivo de prescribir albmina: 83% por oligoanuria y 17% por hipotensin.

Conclusiones: Excepto la albmina (que ha sido aportada de forma exgena) ningn parmetro nutricional ha mejorado durante el ingreso. En muchas ocasiones la nutricin enteral no supera los 1.000 kcal/da, lo que sugiere que el aporte es insuficiente para remontar la desnutricin asociada al paciente crtico, por lo que podra ser conveniente asociar NE + NPT.

Efecto de la nutricin transpilrica en la incidencia de neumona en enfermos con TCG

Menndez Mainar A, Solera Surez M, Garca Martnez MA, Romero Gmez B, Acosta Escribano J Hospital General de Alicante. Objetivo: Comparar si la administracin precoz de nutricin enteral transpilrica (NT), reduce la incidencia de neumona frente a la nutricin enteral gstrica (NG), en enfermos con Trauma Craneal

Grave (TCG). Estudio prospectivo y ramdomizado. Material y Mtodos:104 enfermos cumplieron los criterios de randomizacin: TCG con puntuacin en la Escala Glasgow inferior a 9 puntos, soporte ventilatorio mayor a cinco das y nivel de gravedad medido por Apache II superior a 15 puntos. Un aporte calrico de 20-25 kcal/kg/da, fue administrado mediante una dieta hiperproteica exenta de sustratos especficos. Una sonda de doble luz, fue insertada en las primeras 24 horas al grupo de intervencin realizndose seguimiento los siguientes diez das de ingreso. Las variables principales fueron: NT / NG, que fueron relacionadas con: incidencia de infeccin y aparicin de neumona global (NGL) y tarda (NET). Resultados: De los 104 pacientes, cuatro fueron excluidos por exitus en los primeros cinco das de estudio. Los 100 restantes se distribuyeron en dos grupos 45 en el grupo NT y 55 al grupo NG. 13 pacientes fallecieron. En la NGL se observaron diferencias significativas en el anlisis global, en el valor corregido con los das de ventilacin mecnica. El anlisis por intencin de tratar de la NGL present una tendencia significativa. La neumona precoz fue del 9%, (5/4). NS. En la NET se observaron diferencias significativas tanto en el anlisis global, en el clculo corregido con los das en ventilacin mecnica y en el anlisis por intencin de tratar. La incidencia de infeccin excluida la neumona del fue del 20% (28%/17%). No significativa.

Conclusin: La NT administrada de forma precoz, reduce la incidencia de neumona en enfermos con TCG.

Utilizacin de la glutamina en pacientes crticos con nutricin parenteral total

De Mora Alfaro MJ, Martnez MP, Moya Gil A, Garca Gmez C, Ortiz Navarro MR, Sol Morena MD, Lacal Esp M Complejo Hospitalario Universitario de Albacete.

Objetivos: Describir la utilizacin de glutamina aadida a la nutricin parenteral total (NPT) en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Material y Mtodos: Estudio observacional analtico retrospectivo de casos y controles. La muestra incluye a pacientes ingresados en UCI (n = 33) con NPT durante mayo-octubre de 2007. Los pacientes se asignan en funcin de la adicin de glutamina a la NPT (Grupos Glu+ y Glu-). Recopilamos la informacin del programa de nutricin del Servicio de Farmacia y por revisin de historias clnicas. La hoja de recogida de datos incluye informacin del paciente, diagnstico, das de estancia, duracin de la NPT y das con Glutamina. Las determinaciones analticas de parmetros nutricionales (albmina, transferrina y protenas totales (Pt), marcadores hepticos (GPT, GOT) y renales (aclaramiento de creatinina (ClCr) se recogieron en dos periodos de 15 das, anterior (15A) y posterior (15P) a los das con NPT, en Glu- y a los das con glutamina en Glu+. Anlisis realizado con el programa Spss v13.0. Resultados: La edad media SD de los pacientes era 68,9 13,0 aos. El 48,5% recibi glutamina [dosis estndar (20 g/da)], la duracin media con glutamina fue de 5,3 3,3 das. 4 pacientes recibieron glutamina en das aleatorios sin pauta fija. La duracin media SD de la NPT en la muestra fue de 5,7 4,3 das, siendo de 3,3 1,9 das en Glu- y 8,4 4,7 das en Glu+. En Glu+, 2 pacientes recibieron glutamina ms de 9 das, mximo recomendado en ficha tcnica.

En Glu+, GOT aument un 102,4% y GPT un 164,5%. En Gludescendieron un 77% y 72% respectivamente. 1 paciente de Glu+ se le retir la glutamina por niveles de transaminasas > 500 U/L, indicativo de insuficiencia heptica grave. 4 pacientes de Glu+ con ClCr < 25 ml/min recibieron glutamina pese a estar contraindicado con estas cifras. Conclusiones: El grupo Glu+ increment los niveles de albmina un 19,5%, de Pt un 13,3% y de transferrina un 12,6%. En Gludescendi la albmina un 8,2%, la transferrina un 11,4% y las Pt aumentaron slo un 0,5%. En Glu+ los valores nutricionales para albmina y Pt eran correctos en un 33,4% y un 31,4% de los pacientes. En Glu- slo se dio en el 5,9% para albmina y en el 7,4 % para Pt.

Administracin de nutricin enteral en el recin nacido pretrmino

Martnez Rodrguez L, Molina Fernndez F, Corts Fabrellas A, Blasco Torrent C, Martnez Costa C Hospital Clnico de Valencia. Objetivos: - Garantizar el inicio precoz de la nutricin enteral en el Recin nacido pretrmino (RNPT) para favorecer su maduracin intestinal. - Conocer los aspectos relacionados con la vigilancia y cuidados de Enfermera en la nutricin enteral para prevenir posibles complicaciones. Material y Mtodos: Se han seguido los protocolos de la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, aplicando los diferentes mtodos de alimentacin, que se individualizan segn la edad gestacional, estado clnico y tolerancia de la misma: - gastroclisis continua o intermitente - bolo (repartidos en 8, 10 12 tomas cada 24 h) - gravedad (paso intermedio entre la gastroclisis y el bolo) - succin (en recin nacidos que ya tienen capacidad para succionar, deglutir y coordinar con la respiracin) Se describen los procedimientos para conseguir unas condiciones adecuadas y mxima asepsia en la manipulacin del material utilizado y en la administracin de la nutricin enteral: sondas orogstricas (VYGON de 4 Fr de PVC) que se cambian cada 24 horas registrndose la distancia introducida, sistemas de gastroclisis (prolongador de polietileno VYGON) con cambio cada 8 horas, contenedor del alimento (jeringas de diferente capacidad) que se cambian cada 3 horas. Se valora peridicamente la tolerancia gstrica con los siguientes parmetros: medicin del residuo gstrico, cantidad y caractersticas del mismo, distensin abdominal, posicin del neonato, vmitos o reflujo y aparicin de apneas o distrs. Resultados: Durante el ao 2007 se han registrado en la Unidad 155 ingresos de recin nacidos entre 26 y 37 semanas de gestacin. Con la aplicacin de los protocolos de nutricin enteral en el cuidado de estos recin nacidos y el inicio precoz de la misma conseguimos: - disminuir las necesidades de aporte parenteral - instaurar ms pronto la nutricin enteral completa - mejorar la tolerancia alimentaria - minimizar el riesgo de infecciones - detectar y prevenir precozmente posibles complicaciones Conclusiones: La consecucin de una nutricin adecuada de los RNPT es primordial para modificar favorablemente la evolucin en todos los aspectos de maduracin y desarrollo fsico y neurolgico. La Enfermera tiene un papel fundamental en la consecucin de estos objetivos, de ah la importancia de proporcionar unos cuidados de calidad y con una base cientfica que los apoye.

Comparacin de tres dietas para el control glucmico e infeccioso de pacientes crticos con ventilacin mecnica: hiperproteica convencional, hiperproteica especfica e hiperproteica especfica ms glutamina. Comunicacin preliminar
Juan M, Serrano A, Mesejo A, Moreno E, Martn S, Chfer N, Garca M, Pineda J, Rodrguez O Hospital Clnico Universitario. Valencia. Introduccin: Las complicaciones infecciosas en pacientes crticos determinan una elevada morbi-mortalidad. El control glucmico con dietas especficas, insulinoterapia y farmaconutrientes (glutamina) podra conseguir su disminucin. Objetivos: 1) Valorar en pacientes crticos con ventilacin mecnica si una dieta hiperproteica especfica para diabticos suplementada con glutamina consigue menos complicaciones infecciosas que una dieta similar sin glutamina y que una dieta hiperproteica convencional. 2) Valorar el control metablico con las tres dietas. Material y Mtodos: Estudio prospectivo, aleatorizado, de muestras independientes, simple ciego. Se estimaron 150 pacientes para detectar, con una potencia del 90%, una reduccin del 15% en complicaciones infecciosas. Se establecieron tres grupos; A: dieta hiperproteica convencional, B: dieta hiperproteica especfica para diabticos, C: dieta hiperproteica especfica suplementada con glutamina (0,5 g/kg/da). Inclusin: edad 18 aos, indicacin de nutricin enteral 5 das. Exclusin: contraindicacin para nutricin enteral, fracaso renal agudo (Cr 3), hepatopata (Br 3), APACHE II < 10 o > 30, obesidad mrbida (IMC> 35). Se realiz asignacin aleatoria del tipo de dieta. El objetivo glucmico se estableci entre 110-150 mg/dl mediante pauta de insulina intravenosa. Se calcularon las necesidades nutricionales mediante HB x 1.2, administrando el 100% en 48 horas. Diariamente se valor: volumen eficaz, complicaciones gastrointestinales e infecciosas, control glucmico y variables analticas. Resultados: Comunicacin preliminar con los primeros 26 casos por lo que no se realizan clculos estadsticos. Varones 61,5%. Edad 58,8 7,52 aos. APACHE II al ingreso; A: 20,9 1,78, B: 17,67 2,83, C: 21,3 1,14. Mortalidad por patologa de base; A: 40%, B: 50%, C: 40%. En el grupo Ahubo 2/10 NLVM (20%), en el B 1/6 (16%) y en el C 2/10 (20%). El control metablico se expone en la tabla.

Conclusiones: 1) Se ha conseguido mantener en rango los niveles de glucemia. 2) La NLVM es, de momento, similar en los tres grupos. 3) No se aprecian, de momento, tendencias diferentes en el control metablico entre grupos. 4) Se constata aumento de resistencia a la insulina en los tres grupos.
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Este manual tiene por objeto describir las tcnicas y los procedimientos ms usuales en la prctica de la Enfermera. Ser til tanto para los profesionales de Enfermera como para los estudiantes de Enfermera. El fin de los contenidos de este manual no son lucrativos, tienes exclusivamente un fin de poder consensuar cada una de las tcnicas y procedimientos que hacemos tan diferente y tan parecidos en los distintos lugares donde se prctica la Enfermera. Espero que esta iniciativa sea til para el colectivo de Enfermera y desde luego "poder hacer las tcnicas y procedimientos de la forma ms coherente y prctica para los enfermeros que la pudiesen utilizar".

Los contenidos de esta Web sern sacados de diferentes textos, al igual que se pueden mandar, tcnicas y procedimientos de Enfermera a los editores de esta Web que sern publicados con una demora mxima de una semana. El correo electrnico de contacto ser: [email protected] Participantes: 1. Editor: Don Antonio Jos Ibarra Fernndez 2. Direccin: Doa Mara de los Remedios Gil Hermoso 1. Colaboradores:
1. 3. 5. Romero 7. Sanlucas Doa Eva Lpez Arnau Don Luis Alberto Otarola Don Jess Maldonado Don Javier Cruz 2. Apresa 4. Herrada Doa Manuela Delgado Doa Janet Melgarejo

6. Don Angel Alfredo Martnez Ques 8. Doa Mara del Carmen Pastor Osete 10. Don Angel Manuel de la Fuente Vilchez 12. Doa Sonia Daz Castillo

9. Don Jos Vicente Argente Calatayud 11. Garca Doa Johanna Alvarado

3. Cuando se termine de poner toda la temtica propuesta: 1. Habr un mes de evaluacin por parte de todos los colaboradores, con los cuales me pondr en contacto con cada uno de ellos por correo electrnico. Para lo cual habilitar un formulario de sugerencias y cambios en alguna de las temticas. Esta fecha ser aproximadamente para primeros de Abril del 2.003. 2. Pasado todo el mes de Abril y Mayo del ao 2.003, en los cuales se implementar el manual, se pasar a las fases de: 1. Poner nuevas tcnicas sugeridas por los usuarios. 2. Poner nuevos procedimientos sugeridos por los usuarios. 3. Esta fase tendr una duracin de 6 meses. 3. Para el ao 2004, se intentara que dicha pgina sea avalada por varias Asociaciones Cientficas de Enfermera. 2. De momento he creado otra subWeb de Cuidados Crticos, que en breves das ser activada, y puesto el ndice en la pgina. Espero concluirla para finales del verano del 2.003.

Que podris verla en el men de navegacin en la parte superior de esta pgina. Formulario de Sugerencias del Manual de Tcnicas y Procedimientos de Enfermera
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