Universidad de Chile Facultad de Medicina Hospital Luis Calvo Mackenna
Constipacin en Pediatra
Estefana Caraccioli
Definicin
Retardo o Incapacidad en la defecacin, por un perodo de ms de dos semanas.
Epidemiologa
Aprox. un tercio de los nios entre 6 12 aos presentan constipacin en algn momento. Afecta de forma equivalente a nios y nias. Representa el 3% de las consultas en pediatra general y ms del 25% de las consultas en gastroenterologa infantil. En general, aparece por primera vez entre los 2 y 4 aos de edad. Encopresis se presenta en aprox. 35% de las nias y el 55% de los nios con constipacin.
Frecuencia deposiciones
Vara de acuerdo a: EDAD RN: 4 deposiciones/da. Nio mayor: deposiciones cada 24 a 48hrs. Trnsito intestinal 8 hrs en RN hasta 26 hrs en nios de 3 13 aos. DIETA Rica en Fibra : deposiciones frecuentes, blandas y trnsito ms corto Escasa en Fibra: deposiciones duras y secas
Fisiologa Defecacin
En condiciones de reposo el recto se encuentra vaco. Continencia fecal se logra mediante: - Contraccin mantenida del esfnter anal interno - Contraccin del esfnter anal externo - Contraccin del msculo puborectalis que mantiene anglo anorectal entre 80 110. Cuando deposiciones distienden pared del recto sensacin de plenitud rectal. - Contraccin de musculatura longitudinal del recto - Relajacin esfnter anal interno - Masa fecal desciende y distiende canal anal lo que produce la urgencia defecatoria.
Fisiologa Defecacin
Ante urgencia defecatoria hay dos opciones: - Ayudarse de forma voluntaria: Relajacin del esfnter anal externo y del piso pelviano - Impedirse voluntariamente: Contraccin esfnter anal externo y del piso pelviano, ocluyendo el canal anal. Se controla esfnter anal aprox. 2 3 aos.
Para producir evacuaciones normales:
Debe existir un volumen adecuado de materia fecal, que estimule la actividad propulsiva del colon y recto. Este volumen puede incrementarse aumentando el volumen de fibra de la dieta. Debe existir una normalidad anatmica y de la funcin motriz del colon y del recto, que permitan un transporte eficiente del bolo fecal. Debe producirse un funcionamiento correcto del reflejo recto-esfinteriano. Por ltimo, es fundamental la participacin voluntaria del individuo, que ayude en el momento de la expulsin fecal.
Anamnesis Constipacin
Frecuencia y consistencia de las deposiciones Tamao de la deposicin Dolor abdominal, distensin abdominal, flatulencia Defecacin dolorosa y/o rectorragia Aparicin o desaparicin de los sntomas Edad de comienzo de la enfermedad Edad de entrenamiento Conductas para evitar la defecacin y/o evidencias de la prdida de la urgencia por defecar Encopresis o prdida del control Encuesta dietaria de 24 horas ( fibra dietaria, cambios de alimentacin relacionados con la iniciacin de la encopresis, leche de vaca) Medicamentos en uso
Examen Fsico Constipacin
Debe ser muy minucioso - Signos vitales: pulso, presin, temperatura, frecuencia respiratoria. - Abdomen: tono muscular, presencia de masa fecales palpables y su distribucin, distensin abdominal. - Columna vertebral: deformaciones, reas con aumentos de volumen, zonas pilosas, fosita pilonidal. - Examen neurolgico: tono, reflejos cremasteriano, fuerza muscular. osteomusculares, reflejo
Examen Fsico Constipacin
- Examen del ano: ubicacin del orificio anal, presencia de deposiciones, eritemas y lesiones perianales, fisuras, prolapso rectal. - Examen rectal (tacto rectal): tono y reflejos, presencia de deposiciones y su consistencia, masas fecales o de otro origen, emisin explosiva de deposiciones al retirar el dedo. - Evaluacin estado nutricional, mental y psicolgico.
Clasificacin Constipacin
AGUDA
CRNICA (>6 meses)
No orgnica 90 95% FUNCIONAL Orgnica 5 10%
Constipacin AGUDA
Cambios bruscos en hbito alimentario ingestin de lquidos o fibra en la dieta. Enfermedades febriles Lesiones anorectales por dolor. falta
por prdida hdrica por retencin voluntaria
Constipacin Funcional
Criterios de ROMA III en NIO 4 AOS 2 criterios por 1 mes - 2 defecaciones/sem - 1 episodio/sem incontinencia luego de lograr control esfnter. - Historia de retencin excesiva de deposiciones. - Historia de movimientos intestinales dolorosos o difciles - Gran masa fecal en recto - Deposiciones de dimetro grande que pueden obstruir el bao
Constipacin Funcional
Criterios de ROMA III en NIO > 4 AOS 1v/sem por mas de dos meses, con criterios insuficientes para SII, 2 de los siguientes criterios. - 2 defecaciones/sem - 1 episodio/sem incontinencia luego de lograr control esfnter. - Historia de retencin excesiva de deposiciones. - Historia de movimientos intestinales dolorosos o difciles - Gran masa fecal en recto - Deposiciones de dimetro grande que pueden obstruir el bao
Factores que contribuyen a la Constipacin Funcional
Cambio en la dieta habitual Estresores ambientales (inicio colegio, enfermedad, cambio rutina, medicacin) Retiro paales No disponibilidad de bao Postergacin defecacin Problemas conductuales
Constipacin Orgnica
Orienta a Constipacin Orgnica: - distensin abdominal - retardo del crecimiento - Distensin abdominal - fosita pilonidal cubierta de pelos, hemangioma - Nalgas planas - masas fecales abdominales con ausencia de deposiciones en el recto - ausencia de reflejo anal, ausencia de reflejo cremasteriano - Alteracin neurolgica - agenesia del sacro
Constipacin Orgnica
Diagnstico Diferencial de Constipacin por edad
Estudio
Constipacin funcional no requiere estudio Slo en sospecha de constipacin orgnica o falla a tratamiento mdico.
Estudio
Rx abdomen simple Enema baritado de colon RNM de columna vertebral Estudio de velocidad de trnsito intestinal Manometra anorectal Biopsia Rectal
Tratamiento Constipacin
Objetivos: - Obtener recto vaco - Obtener deposiciones diarias o cada 2 das. - Desaparicin de ensuciamiento.
Fases Tratamiento Constipacin
1. 2. 3. 4. 5. Educacin Desimpactacin Mantencin Lograr hbito intestinal normal Seguimiento
Educacin
Explicar Tranquilizar Corregir errores en la dieta Fijar horarios
Desimpactacin
ORAL: - Vaselina 15 30 ml /ao de edad - PEG 25 ml/kg/hora en 6-8hrs. - Enemas (fosfato) RECTAL - Enemas salinos 20 cc/kg en 1 hora - Fleet enema (sodio bifosfonato) - Proctoclisis (NaCl 9% 40cc/kg en 8-12 hrs) MANUAL bajo sedacin o anestesia general
Mantencin
Dieta Prevencin laxantes Larga duracin Modificacion de conductas Fortalecer musculatura abdominal
Hbito Intestinal
Lograr hbito intestinal dos veces al da.
Mantencin - Laxantes
Osmticos: - PEG sin electrolitos 0.5 0.8 mg/kg/da - Lactulosa 2 -3ml/kg/da - Leche de magnesia 1-3ml/kg/da Estimulantes: bisacodilo, sena, glicerina. Lubricantes: - aceite mineral - Vaselina lquida - Glicerina Dosis: 1-3ml/kg/da. Otros: - Probiticos - Cisaprida - Fibra comercial
Otros tratamientos
Biorretroalimentacin Mediante manometra o EMG se registra actividad motora, y se ensea en forma auditiva o visual cambiar parmetro fisiolgico de la defecacin. Tratamiento quirrgico
Complicaciones
Dolor abdominal y rectal Ensuciamineto Fisura anal Enuresis ITU Prolapso rectal Sobrecrecimiento bacteriano
Pronstico
El 30% sigue constipado a los 4 aos de tratamiento. La mitad de los nios tiene al menos una recada en los primeros 5 aos de tratamiento. Inicio precoz y ensuciamiento son predictores de mala respuesta al tratamiento. Hay poca adherencia al tratamiento.,
