Jos Antonio Fernndez

Tema 4. Tcnicas de Exposicin II: Inundacin.

Anotaciones de un Psiclogo Tcnicas de exposicin II: Inundacin

Jos Antonio Fernndez Lpez Universidad de Granada

1. Bases tericas y experimentales. 1.1 El Aprendizaje de la Evitacin Animal y el Modelo de los dos Factores. 1.2 Crticas al Modelo de los dos Factores. 1.3 El Modelo de Foa y Kozack. 2. Ambito de aplicacin de las tcnicas de Inundacin. 3. Descripcin de las tcnicas y procedimientos de aplicacin. 3.1 Implosin. 3.2 Exposicin Prolongada en la Imaginacin. 3.3 Exposicin Prolongada en Vivo y Prevencin de Respuesta.

1. Bases tericas y experimentales 1.1 El aprendizaje de evitacin animal y el Modelo de los dos Factores:
A. El modelo del aprendizaje animal: En psicologa se piensa que el conocimiento del aprendizaje animal nos ayudara a conocer el funcionamiento humano. Dado que hay crticas hacia el modelo del Hull y el de Wolpe, actualmente se usa el modelo del aprendizaje animal. El modelo del aprendizaje animal propone que muchos de los trastornos psicolgicos de ansiedad se pueden explicar como casos de conductas de evitacin aprendidas porque reducen el miedo y la ansiedad, tal como propone el modelo de los dos factores referido a la conducta de los animales en el aprendizaje de evitacin. Este modelo animal de los dos factores parece ms adecuado por dos razones:

1. Implica dos tipos de asociaciones: a. Asociacin entre un estmulo y un suceso del entorno: constituye el paradigma de
condicionamiento clsico. entre conductas y consecuencias: tpico del paradigma del condicionamiento instrumental. Este modelo de los dos factores al unir el condicionamiento instrumental y el clsico tiene una serie de ventajas explicativas:

b. Asociacin

Explica bien la Paradoja Neurtica explica como se mantienen conductas no adaptativas- , es decir la gran resistencia a la extincin de los trastornos de ansiedad, e incluso su agravamiento con el tiempo. As por ejemplo, en animales se demuestra que existe esa elevada resistencia a la extincin de conductas negativas. Un modelo basado slo en el condicionamiento clsico no explicara bien porque se mantiene una respuesta de evitacin o porque no se extingue. Puede explicar gran cantidad de sntomas neurticos como formas diferentes de llevar a cabo la evitacin de los estmulos aversivos. As, una misma respuesta de miedo puede reforzar instrumentalmente diferentes respuestas de evitacin incluso respuestas pasivas como no exponerse al objeto fbico- . Una misma respuesta de miedo

Fernndez Lpez, Jos Antonio

pgina 1

Jos Antonio Fernndez

Tema 4. Tcnicas de Exposicin II: Inundacin.

puede reforzar respuestas de evitacin activas respuestas que intentan evitar algo; por ejemplo los TOC cuando se lavan las manos- o pasivas. B. El Modelo de los dos Factores. El modelo de los dos factores fue propuesto por Mowrer en 1947. El modelo de los dos factores es un modelo que asigna al miedo el papel fundamental en la explicacin de los trastornos de ansiedad. Segn el modelo de los dos factores, el miedo se condiciona en la primera fase del modelo o factor de condicionamiento clsico el miedo condicionado es el primer factor del modelo- . El miedo se asocia porque ocurren estmulos inicialmente neutrales seguidos de experiencias traumticas. Una vez condicionado el miedo, este acta como reforzador negativo de aquellas conductas que tengan como consecuencia una disminucin del miedo. Estas conductas que disminuyen el miedo o asociacin entre conductas y disminucin del miedo constituye el segundo factor. Por lo tanto, el segundo factor es el reforzamiento negativo. A la conducta que hace disminuir el miedo se la denomina de diferentes formas:

Conducta de Evitacin: si se produce cuando no ha aparecido el estmulo condicionado.

Conducta de Escape: si se produce cuando aparece el estmulo condicionado. La clave del segundo factor es el primer factor puesto que si no hay miedo no hay condicionamiento instrumental de respuestas de evitacin; de esta forma si queremos modificar las respuestas de evitacin primero hay que extinguir el miedo porque el miedo esta manteniendo al miedo- . El miedo condicionado se extingue exponiendo a los animales a los estmulos condicionados de miedo sin que ocurra el suceso traumtico o estmulo incondicionado. El proceso normal de extincin no funciona en los animales porque cada vez que se expone al animal al estmulo condicionado de miedo este produce la respuesta de evitacin. En tales condiciones se puede producir el fenmeno opuesto, es decir incrementar el miedo y no disminuirlo. Es decir no desaparecera el miedo si el animal tiene posibilidad de dar respuesta de evitacin. Solomon denomin a este proceso Incubacin de la ansiedad. No obstante los investigadores encontraron otro procedimiento para extinguir la respuesta de miedo, a este procedimiento se le denomino: Flooding o Inundacin. El flooding o inundacin consisten en: a. Exponer a los estmulos condicionados de forma prolongada impidiendo que se ejecute la conducta de evitacin. b. Exponer a los estmulos condicionados permitiendo la conducta de evitacin pero impidiendo que la conducta de evitacin terminara con la exposicin a los estmulos condicionados. Estos dos procedimientos si eran eficaces para dejar de emitir la respuesta de evitacin. Esto se explica porque ahora el miedo si se extingue y ya no se conserva ni se incuba. De este modo, si conseguimos elaborar un fenmeno parecido para la aplicacin clnica podramos eliminar los miedos en las personas. Las primeras tcnicas clnicas de inundacin se basaron en los modelos de los dos factores, entre ellas habra que destacar dos tcnicas importantes:

a. La tcnica de la Implosin de Stampfel psicoanalista- y Levis modelo de aprendizaje

animal- , 1967.

b. La tcnica de prevencin de la respuesta de Meyer, 1966; fue propuesta para tratar el

TOC.

Fernndez Lpez, Jos Antonio

pgina 2

Jos Antonio Fernndez

Tema 4. Tcnicas de Exposicin II: Inundacin.

La tcnica de la implosin se desarrolla en la imaginacin siguiendo un procedimiento parecido al de la desensibilizacin sistemtica estndar simplemente que en ese caso no se evitaba la respuesta de ansiedad. La tcnica de Prevencin de la respuesta se haca en vivo y resaltaba el tema de impedir que el paciente diera las respuestas ritualistas del TOC.

2. Crticas y alternativas tericas al modelo de los dos factores.

Las crticas al modelo de los dos factores se pueden agrupar en tres grupos de crticas:

a. Crticas al concepto de Miedo. b. Crticas al papel exclusivo del miedo en el aprendizaje y extincin de las respuestas de
evitacin.

c.

Crticas generales a los modelos de condicionamiento de las fobias.

A. Crticas al concepto de Miedo. En las crticas al concepto de miedo hay dos categoras: 1. Crticas de planteamientos conductistas radicales o de Skinner. 2. Crticas de planteamientos Cognitivos: Seligman y Jonhson 1973. 1. Crticas de los planteamientos conductistas al concepto de miedo: Herrstein, 1979, Hiline 1973.

El concepto de miedo hace referencia a cosas no observables directamente y por lo tanto se trata de un concepto vago e impreciso. Es un concepto innecesario desde el conductismo radical el aprendizaje de evitacin no requiere variables mediacionales para explicar el aprendizaje. No hace falta recurrir a la reduccin del miedo como fuente de reforzamiento. La fuente de reforzamiento viene del propio estmulo incondicionado u omisin del estmulo incondicionado calambre- o la reduccin de frecuencia de aparicin del estmulo incondicionado calambre- .

Slo existe un factor el condicionamiento instrumental u operante, no hara falta segn los conductistas radicales recurrir al primer factor: el miedo. 2. Crticas desde los planteamientos cognitivos al concepto de miedo de Seligman y Jonhson, 1973. - No hace falta el concepto de miedo.

La fuente de reforzamiento seran las expectativas que se generan sobre la aparicin del estmulo aversivo si no se realiza la conducta de evitacin, y la expectativa sobre la no aparicin del estmulo aversivo si se realiza la conducta de evitacin. No hace falta recurrir al concepto de miedo, puesto que el animal realiza contingencias. Porqu son entonces eficaces las tcnicas de exposicin prolongada?
Fernndez Lpez, Jos Antonio pgina 3

Jos Antonio Fernndez

Tema 4. Tcnicas de Exposicin II: Inundacin.

Modelo Conductista radical: Porque se refuerza la conducta contraria, es decir la no evitacin se asocia a que no existe calambre. Modelo cognitivo: Porque se desconfirman las expectativas y se extingue la conducta de evitacin.

B. Crticas al papel exclusivo del miedo en el aprendizaje y extincin de la respuesta de evitacin: El concepto de miedo puede que sea un factor para explicar la conducta de evitacin, pero existen otros factores que lo explican. Eso se ha demostrado con una serie de estudios que han medido de forma independiente el miedo y la conducta de evitacin. - Estudios que han medido de forma independiente el miedo y la conducta de evitacin: El miedo se mide por registros fisiolgicos, o a travs de sus efectos en otras conductas de tipo instrumental o reflejos. Cuando se ha medido el miedo y la conducta de evitacin se ha observado que no existen correlaciones altas entre amabas medidas. Si esto fuera correcto en el modelo de los dos factores se podra extinguir la conducta de evitacin y seguir teniendo miedo; o tambin podra suceder que se extinga el miedo y an haya conducta de evitacin. - Los factores importantes en la explicacin de la conducta de evitacin han sido los siguientes: 1. Boller en 1975 propuso un factor importante: que las conductas de evitacin sean o no respuestas defensivas especficas de la especie. Si las respuestas no estn dentro del sistema defensivo de la especie son difciles de aprender. Mientras que si las respuestas pertenece a respuestas defensivas de la especie se aprenden ms rpidamente. 2. Segn Denny 1971, la extincin de las respuestas de evitacin puede darse no por la reduccin o extincin del miedo, sino porque se condicionan respuestas incompatibles con la respuesta de evitacin. Se podran condicionar pues respuestas de relajacin. 3. Segn Mastersow y Crawford, 1972 en el aprendizaje de evitacin son importantes las seales de seguridad o de peligro. As que la extincin del miedo podra deberse no a la propia extincin del miedo sino a que se aprenden seales de seguridad. B. Crticas generales a los modelos de condicionamiento de las fobias: Estas crticas fueron realizadas por el modelo de terapia de conducta y dicen que los modelos de condicionamiento son excesivamente simples y no explican los trastornos de ansiedad clnicos. La mayora de las crticas provienen del modelo cognitivo conductual. Las crticas son las siguientes: 1. Muchas fobias surgen en ausencia de experiencias traumticas con estmulos condicionados. Si no hay experiencias traumticas no se pueden explicar los problemas de fobias por condicionamiento. 2. En pacientes con experiencias traumticas repetidas no siempre producen fobias clnicas o trastornos de ansiedad. 3. Las fobias representan en particular un subconjunto de estmulos biolgicamente preparados que no requieren complejos procesos de aprendizaje.

Fernndez Lpez, Jos Antonio

pgina 4

Jos Antonio Fernndez

Tema 4. Tcnicas de Exposicin II: Inundacin.

4. Existen formas de aprendizaje diferentes al condicionamiento clsico que son ms aplicables a las fobias, por ejemplo: el aprendizaje observacional, o aprendizaje por instrucciones. Esas crticas son la base del abandono de la terapia de la conducta del modelo experimental: los modelos de aprendizaje no son tan validos para explicar los trastornos clnicos. Eso se produjo en la etapa de fundamentacin metodolgica. Esas crticas actualmente han terminado por ser menos slidas y los nuevos modelos explicativos estn retomando de nuevo los principios del condicionamiento reformulados con nuevos datos sobre fobias y trastornos de ansiedad. De este modo las contracrticas son ms slidas desde el aprendizaje asociativo porque tienen ms base experimental.

Principales contracrticas: - En pacientes sin experiencias traumticas se le critica que el paciente puede no recordar porque se le haya olvidado el acontecimiento traumtico. Olvido en la memoria episdica. - Puede haber existido aprendizaje asociativo no consciente. Se ha demostrado que existen aprendizajes preatencionales y que esos estmulos no los percibimos. - Segn Susan Mineka 1988 pueden existir otras vas de aprendizaje que incorporen el conjunto en particular del aprendizaje observacional. Se ha observado aprendizaje observacional en monos que observan experiencias traumticas en otros monos. Esos datos apuntan a que en el aprendizaje por observacin el mecanismo es el condicionamiento clsico, ya que el observador reacciona con miedo cuando ve la experiencia traumtica y asocia los elementos que la causan. - Otra contracrtica es que hay procesos de aprendizaje o condicionamiento que impiden que se produzcan otros aprendizajes posteriores. a. Por ejemplo, en las fobias experiencias previas con los estmulos fbicos que an no han sido condicionados- podran producir el fenmeno de Inhibicin latente exposicin al EI sin el EC- que impida despus que se produzca el condicionamiento.
Sin experiencia previa con el estmulo condicionado: sin perro Mayor probabilidad de desarrollo de fobia

Tipo de experiencia que posee la persona con el estmulo condicionado

Con experiencia previa con el estmulo condicionado: con perro

Impide que se desarrolle la fobia al estmulo condicionado: ej. a los perros.

b. Hay otro proceso denominado proceso de Inoculacin o Inmunizacin: se sabe que al observar a otras personas que interactuan sin miedo con estmulos fbicos produce inmunizacin contra un condicionamiento posterior traumtico o aversivo.
Fernndez Lpez, Jos Antonio pgina 5

Jos Antonio Fernndez

Tema 4. Tcnicas de Exposicin II: Inundacin.

En conclusin aunque es verdad que existen crticas al modelo de los dos factores y al papel del miedo en el aprendizaje de evitacin. Es posible, que ese tipo de condicionamiento sea importante para explicar trastornos de ansiedad y fbicos. No obstante, esas crticas contribuyeron a la aparicin de nuevos modelos que explican la eficacia de las tcnicas experimentales.

1.3 El modelo de Foa y Kozack

Es un modelo cognitivo de procesamiento de la informacin que no es incompatible con los modelos de condicionamiento, pero que claramente esta fundamentado en modelos y datos experimentales tpicos de la psicologa cognitiva. El modelo de Foa y Kozack esta basado en el modelo Bioinformacional de Peter Lang. Como en el caso del modelo Bioinformacional asume que el miedo o ansiedad es un constructo referido a variables medibles en tres sistemas de respuesta: a. Sistema de respuesta verbal. b. Sistema de respuesta conductual. c. Sistema de respuesta fisiolgico. En el modelo de Foa y Kozack las manifestaciones del miedo son el resultado de la activacin de una estructura de informacin almacenada en la memoria, dicha estructura de las manifestaciones del miedo tiene la forma de una red proposicional con tres tipos de proposiciones diferentes: a. Proposiciones de estmulo. b. Proposiciones de respuesta. c. Proposiciones de significado. Foa y Kozack toman las ideas de Lang y aaden que el miedo patolgico aparece cuando la estructura de informacin incluye bien proposiciones de significado, proposiciones de estmulo, o proposiciones de respuesta que son errneas, produciendo respuestas de miedo intensas y persistentes a pesar de existir informacin que desconfirma tales proposiciones. Hay pues un almacenamiento errneo de la situacin debido a que las proposiciones que se incluyen en la estructura de informacin son errneas. Segn Foa y Kozack el miedo patolgico se modifica de varias formas: 1. Activando las estructuras de miedo. 2. Modificndola en el contexto teraputico mediante tres tipos de disociaciones: a. Disociaciones estmulo-estmulo: hace referencia a romper proposiciones de estmulo. b. Disociaciones estmulo-respuesta: propias de las proposiciones de respuesta. c. Disociaciones del significado: producen el cambio del significado del estmulo o respuesta. El miedo patolgico se modificar activando la estructura en la memoria en un contexto teraputico de procesamiento de la informacin contrario a las proposiciones existentes en dicha estructura. El modelo de Foa y Kozack esta indicado para aplicarse en los trastornos obsesivos compulsivos, aunque tambin se usa en el trastorno de estrs postraumtico y la
Fernndez Lpez, Jos Antonio pgina 6

Jos Antonio Fernndez

Tema 4. Tcnicas de Exposicin II: Inundacin.

agorafobia. As, en el trastorno obsesivo compulsivo se suponen que existen determinadas asociaciones entre estmulos y respuestas de ansiedad y otras asociaciones entre determinadas conductas y la reduccin de ansiedad. Las obsesiones se definen como cualquier situacin, pensamiento, o conducta que generan ansiedad o malestar. Mientras que las compulsiones se definen como cualquier tipo de conducta, pensamiento, o situacin que reduce la ansiedad. Para que se produzca eficacia teraputica es necesario romper esas obsesiones y compulsiones. Por ejemplo, en el trastorno obsesivo compulsivo de limpieza: tenemos que romper las asociaciones entre la taza del inodoro y la ansiedad. Adems tenemos que romper el lavarse las manos ritualmente.

Desde el modelo de Foa y Kozack se espera que tcnicas de exposicin prolongada a estmulos que generan ansiedad y la prevencin de las respuestas que pretenden disminuir la ansiedad exposicin a las obsesiones y prevencin de respuesta- sean eficaces porque: 1. Facilita la activacin de la estructura de miedo. 2. Facilita la modificacin de la estructura de miedo rompiendo esas asociaciones.

3. Ambito de aplicacin de las tcnicas de inundacin.

Se aplican a trastornos de miedo y ansiedad, pero no a todos. De forma especfica se recomiendan para tratar los trastornos obsesivos compulsivos fundamentalmente por la falta de eficacia de las tcnicas graduales. Tambin son aconsejables en trastornos de estrs postraumtico. Y se pueden aplicar de forma indistinta en los casos de fobias especficas, agorafobias, y fobias sociales. a. En el caso de las fobias la eleccin de la desensibilizacin sistemtica frente a la inundacin se basar en: La aceptacin por parte del paciente: informaremos que la inundacin es ms rpida pero que tambin implica mas malestar durante el tratamiento. Los riesgos de abandono hacen elegir ms las tcnicas de desensibilizacin sistemtica. En los trastornos obsesivos compulsivos el xito de la tcnica de inundacin cuando se aplican correctamente es del 75%. Lo cual esta por encima de otras tcnicas. b. Los trastornos obsesivos compulsivos ms frecuentes se clasifican en cinco tipos: 1. Trastornos obsesivos compulsivos de comprobacin y chequeo. 2. Trastornos obsesivos compulsivos de lavado y limpieza. 3. Trastornos obsesivos compulsivos asociados a coleccionar y acumular objetos. 4. Trastornos obsesivos compulsivos de orden. 5. Trastornos obsesivos compulsivos de duda. Como hemos afirmado anteriormente la inundacin es una tcnica muy efectiva en los trastornos obsesivos compulsivos. c. Los trastornos por estrs postraumtico: La inundacin funciona bien para los trastornos de estrs postraumtico porque hay un procesamiento errneo de lo almacenado en la memoria sobre lo que ocurri. Esas tcnicas pueden tener una buena aplicacin, pues permiten reprocesar el acontecimiento traumtico correctamente. En los trastornos obsesivos compulsivos puede haber un 10% de casos donde las compulsiones no estn relacionadas con ningn tipo de obsesin.
Fernndez Lpez, Jos Antonio pgina 7

Jos Antonio Fernndez

Tema 4. Tcnicas de Exposicin II: Inundacin.

3 Descripcin de las tcnicas inundacin y procedimientos de aplicacin:

En las tcnicas de inundacin se diferencian tres procedimientos: a. Implosin. b. Exposicin prolongada en imaginacin. c. Exposicin prolongada en vivo y prevencin de respuesta.

3.1 La Implosin: Esta tcnica esta basada en el modelo de los dos factores, y se supone que es efectiva porque usan la exposicin prolongada a los estmulos generadores de ansiedad o estmulos condicionados. Mediante esa exposicin garantizan la extincin del miedo. Adems la prevencin de respuesta de escape aunque se haga en la imaginacin facilita el proceso de extincin. La implosin es una tcnica que se realiza en la imaginacin y tiene una secuencia de exposicin que se reduce a dos conjuntos de estmulos: - El primer conjunto de estmulos son: las situaciones o estmulos externos contingentes con los sntomas. Seran los tpicos estmulos que el paciente identificara como provocadores de ansiedad. - El segundo conjunto seran estmulos internos y de contenido dinmico de acuerdo a la teora psicoanaltica. Son contenidos a imaginar relacionados con temas como el complejo de Edipo no resuelto, etapas de desarrollo: anal, oral. Complejos de culpa, inferioridad, castracin, y castigo. Estos contenidos el terapeuta los hipotetiza relevantes para el paciente. Siempre se empieza por los primeros y se pasa a los segundos. Esa exposicin se caracterizar por descripciones que hace el terapeuta de forma continuada y repetidamente al paciente que las tiene que imaginar. Las sesiones de implosin son largas duran alrededor de:45,60 90 minutos. Durante las exposiciones se intenta maximizar las respuestas de ansiedad que provocan las imgenes. De ah el significado del trmino implosin que significa explosin. La idea clave de la implosin es que se mantienen las descripciones hasta que la ansiedad va desapareciendo, porqu el objeto es que se extingan. El procedimiento de la implosin ha recibido muchas crticas en base a datos experimentales, esos datos no cuestionaban la eficacia de la implosin o exposicin prolongada en imaginacin. Sino que lo que cuestionan es: 1. Que sea necesario incluir estmulos dinmicos o internos basados en la teora psicoanaltica. Dichos conceptos no aportan nada. 2. Que sea necesario maximizar la respuesta de ansiedad, introduciendo a veces descripciones no realistas e incluso terrorficas. Los datos apuntan a que no mejora la eficacia del procedimiento y adems pueden provocar la respuesta de escape cognitivo pensar que eso no puede ocurrir- . 3. La exposicin en imaginacin es normalmente menos eficaz que la exposicin en vivo.

3.2 Exposicin prolongada en imaginacin:

Fernndez Lpez, Jos Antonio pgina 8

Jos Antonio Fernndez

Tema 4. Tcnicas de Exposicin II: Inundacin.

Se trata de exponer en imaginacin escenas generadoras de ansiedad sin que el paciente trate de reducir su ansiedad retirando la escena de su mente y sin realizar rituales cognitivos. El objetivo de la exposicin prolongada en imaginacin es evocar respuestas de ansiedad y permitir que la ansiedad disminuya de forma espontanea durante la exposicin de forma que la principal variable ser la duracin de la exposicin. As, tiempos breves de exposicin perjudican el tratamiento: incrementan la ansiedad sin permitir que despus se reduzca y eso har que se refuercen las conductas de evitacin. Lo ideal es que tienen que ser tiempos prolongados de unos 90 a 120 minutos de exposicin. En el caso del trastorno obsesivo compulsivo se sabe que la exposicin en la imaginacin no es el tratamiento de eleccin por si slo el tratamiento que se usara sera la exposicin en vivo. Pero, hay evidencias de que cuando se usa la exposicin en vivo y en imaginacin se favorecern los logros alcanzados. Otra razn por la que se usa la exposicin en imaginacin, es que permite hacer exposiciones imposibles de realizar en vivo, por ejemplo exposiciones a las consecuencias catastrficas de determinadas conductas o estmulos matar a un nio si tiene un cuchillo cerca; adquirir cncer por tocar objetos contaminados- . Y tambin la imaginacin permite imaginar situaciones que en la realidad seran problemticas. Por ejemplo, obsesiones relacionadas con decir obscenidades o blasfemias en actos religiosos. Este tipo de situaciones se podran exponerse fcilmente en la imaginacin. Procedimiento de la exposicin prologada en imaginacin: 1. Conceptualizacin del problema y justificacin terica del uso de esta tcnica al paciente junto con el consentimiento explcito de que acepta someterse al tratamiento. Es importante ese consentimiento explcito porque puede generar malestar. 2. Elaboracin de listas de situaciones generadoras de ansiedad relacionadas con sus problemas. En este caso no son jerarquas como en la desensibilizacin sistemtica, pero tienen que ordenarse de acuerdo al nivel de ansiedad que evocan. La principal diferencia con las jerarquas es que los niveles ms bajos de la lista deben generar al menos niveles de ansiedad moderados altos. Los primeros tems de la lista tienen que tener al menos 50 puntos de ansiedad y no 0 puntos como en las jerarquas. Adems se recomienda que los tems puedan ser acumulativos en el sentido de que los nuevos elementos de la lista incorporen los elementos anteriores adems del propio elemento Ejemplo del trastorno obsesivo compulsivo por contaminacin: si un tem intermedio se produce por entrar en los servicios de la facultad de psicologa y tocar el inodoro con la mano. Un nivel intermedio sera tocar un pomo de la puerta del servicio.
Tocar un grifo Tocar el servicio Tocar la suela del zapato

Tocar el pomo

Nuestra sesin podra comenzar tocando los pomos, los peridicos, y inodoro. As los nuevos elementos incluiran a los anteriores. 3. Entrenamiento en imaginacin y mantenimiento de imgenes mentales: se realizara igual que en la desensibilizacin sistemtica. Las personas que imaginen bien no es necesario entrenarlas. 4. Sesiones de exposicin prolongada en la imaginacin: se presentan de forma verbal por el terapeuta las situaciones de la lista de forma repetitiva y tienen que ser exposiciones que duren mucho tiempo, entre 90 y 120 minutos. El criterio no es slo la duracin, el criterio fundamental es observar un incremento inicial de la ansiedad y un posterior
Fernndez Lpez, Jos Antonio pgina 9

Jos Antonio Fernndez

Tema 4. Tcnicas de Exposicin II: Inundacin.

decremento de forma que al final la respuesta de ansiedad sea inferior o en el peor de los casos igual al principio de la sesin. No debera terminarse la sesin hasta no conseguir esto. Para ello, hay que utilizar indicadores de ansiedad, los ms fciles son los indicadores verbales del paciente, y los indicadores externos de ansiedad. Pero si se puede, se usan tambin indicadores psicofisiolgicos como la tasa cardiaca y la conductancia de la piel. Los indicadores verbales harn uso de la escala subjetiva de ansiedad ESA que es la misma que se usa en desensibilizacin sistemtica y que va de 0100. Esos indicadores deben sealar que la ansiedad ha disminuido y entonces ya se termina la sesin.

Hay algunos datos que indican como sera la evolucin de la ansiedad a lo largo de una sesin: Ansiedad Primera sesin

Octava sesin
0 90 minutos

As observamos en las primeras sesiones, un incremento de la ansiedad al principio y un descenso posterior debido a la habituacin a corto plazo. Por otro lado, observamos como en la octava sesin hay niveles ms bajos de ansiedad a eso se le llama habituacin a largo plazo. 5. Una vez superadas en imaginacin las escenas de la lista se pasa a la exposicin en vivo con prevencin de respuesta.

3.3 Exposicin Prolongada en Vivo con Prevencin de Respuesta.

La exposicin prolongada en vivo enfatiza los componentes motores de la respuesta de ansiedad y las conductas de evitacin. En el caso de los trastornos obsesivo compulsivo, seran los componentes rituales compulsivos el centro de la tcnica. Tambin se produce exposicin a los estmulos generadores de ansiedad por lo que hay extincin de las respuestas de ansiedad a los estmulos. El procedimiento es similar al de la exposicin prolongada en imaginacin. Los pasos a seguir seran los siguientes: 1. Conceptualizacin del problema y justificacin del uso de la tcnica con el consentimiento del paciente: Se pondr un nfasis especial en explicar al paciente cual es el objetivo ltimo de esta tcnica, debido a que el paciente puede entender que ese tratamiento les ensea comportamientos que no son normales en la poblacin en general y
Fernndez Lpez, Jos Antonio pgina 10

Jos Antonio Fernndez

Tema 4. Tcnicas de Exposicin II: Inundacin.

que fomentan problemas de higiene o inseguridad en ligar de ayudarles a eliminar su problema, por ejemplo, el paciente podra decirnos que no es normal tocar un inodoro sucio. Esta situacin se justificar dicindole al paciente que el objetivo del tratamiento no es adquirir ese hbito como comportamiento, sino que el objetivo de la tcnica es curar esa patologa, y para curarlo hay que romper dos asociaciones que existen: a. Unos estmulos provocan malestar: tocar el pomo de la puerta me provoca malestar. b. Si no se hace el ritual no va desaparecer la ansiedad. El ritual ayuda a disminuir la ansiedad. El objetivo de la sesin teraputica es romper esas situaciones y asociaciones. Una vez rotos se siguen los hbitos normales que la gente usa.

2. El siguiente paso es la especificacin de los rituales compulsivos, para ello elaboramos una o varias listas de rituales y situaciones en los que se realizan; tenemos que ordenarlos de mayor a menor ansiedad generada, pero siempre empezando por niveles moderados altos. 3. Exposicin prolongada en vivo impidiendo dar la respuesta de escape o evitacin. Se intenta que no se utilice la fuerza fsica sino el convencimiento. En las sesiones al principio debe estar el terapeuta para ayudar a las exposiciones, la funcin del terapeuta al principio es la dar confianza de que no va a suceder nada, que la ansiedad va a disminuir despus de que lo haga. Tras las primeras sesiones el paciente hace ejercicios de exposicin slo o en compaa de familiares que le dan apoyo, pero jams le forzarn fsicamente. El terapeuta y la familia tienen que ser firmes en lo que tiene que hacer el paciente para que la tcnica de resultado. No se usaran jams razonamientos de porqu si o porqu no debe realizar la exposicin; nicamente se le podr decir que uno slo para ayudar. Entre las recomendaciones se aconseja hacer sesiones intensivas de exposicin en vivo en lugar de espaciadas. As se realizarn 15 sesiones de exposicin en tres semanas, es decir a casi una por da. Otra recomendacin es que una vez que los tems ms difciles han sido expuestos deben hacerse nuevas sesiones de repeticin y de variaciones sobre situaciones similares de manera que se consolide el aprendizaje. Las tcnicas de exposicin prolongada se recomiendan en los trastornos obsesivos compulsivos, y en este caso es importante saber especificar las situaciones que generan ansiedad y que pueden ser objeto de exposicin tanto en imaginacin como en vivo adems de saber aplicar la prevencin de respuesta en ese caso. Un buen texto de tratamiento es el de Etna Foa en que se exponen las tcnicas de inundacin. Ahora mostraremos un ejemplo de jerarqua en caso del trastorno de obsesin compulsin de contaminacin. La jerarqua es una lista de situaciones que generan ansiedad: 1. Tocar la parte de arriba de un zapato contaminado 2. Tocar la parte de debajo de un zapato contaminado. 3. Sentarse en el suelo de la oficina. 4. Tocar la manivela del servicio. 5. Tocar el rollo de papel de unos servicios pblicos. 6. Sentarse en el suelo de unos servicios pblicos. 7. Tocar la tapadera que cubre el inodoro. 8. Usar el inodoro de la clnica para orinar, usar el papel higinico y guardarlo en el bolsillo.

Fernndez Lpez, Jos Antonio

pgina 11

Jos Antonio Fernndez

Tema 4. Tcnicas de Exposicin II: Inundacin.

9. Usar el inodoro de los servicios de un restaurante, usar el papel higinico y guardarlo en el bolsillo. 10. Igual pero en un aeropuerto. 11. Pisar las heces de un perro en la calle. 12. Tocar los zapatos despus de haber pisado un excremento. 13. Tocar superficies de la clnica despus de haber tocado el zapato contaminado con excrementos extender la contaminacin14. Dar la mano a otra persona desconocida.

Las caractersticas generales de las listas son las siguientes: a. Las listas tienen que ser especficas de cada paciente y hacer referencia a situaciones que le generen ansiedad de nivel alto o moderado. b. Cuando se hacen las exposiciones hay que intentar que no se produzcan respuestas de evitacin sutiles o enmascaradas. c. Cada tem tiene que mantenerse un tiempo prolongado. Las exposiciones van de 90 a 120 minutos. Estas tcnicas tambin se aplican en trastornos fbicos en general, por ejemplo en la agorafobia. En un caso en particular las en tcnicas de exposicin, se usa la variable de Exposicin Narrativa al trastorno por estrs postraumtico. La exposicin narrativa consiste en elaborar los acontecimientos de tipo traumtico que uno vivi realizando una narracin completa sin lagunas objetivas y lgicas de lo que ocurri con la ayuda del terapeuta. Uno de los problemas del trastorno por estrs postraumtico es la no elaboracin de lo que ocurri por lo que este tipo de exposicin es teraputica.

Fernndez Lpez, Jos Antonio

pgina 12