PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA A UN PACIENTE CON FALLA RENAL AGUDA

Lic. E sp. MARITHZA VARGAS ENCALADA [email protected] Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ESSALUD RNE 1092

PROCESO DE ENFERMERIA
VALORACION DIAGNOSTICO PLANIFICACION EJECUCION EVALUACION

OBSERVACION ENTREVISTA EXPLORACION

DIAGNOSTICO ENFERMERO

DEFINIR OBJETIVOS : EN FUNCION DIAGNOSTICO DEL CONTECTO DENINIR UN TIEMPO PRESCRIPCION ACCIONES

REALIZAR ACCIONES

MECANISMO CONTROL

ORGANIZA DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVOS

N A N D A

NIC

IDENTIFICA NIVEL ALCANZE INDOCADORES

NOC

PROBLEMA PROPIO PROBLEMA COLABORACION

NOC NIC

FALLA RENAL AGUDA

CONCEPTO FALLA RENAL AGUDA

Disminucin del filtrado glomerular

con alteracin homeostasis de la

Insuficiencia Renal Aguda Magnitud Del Problema Incidencia 500 pacientes/milln habitantes/ao Comunidad: <1% Hospital: 2-7 % UCI/postoperatorio: 4-25 % 10 % IRA requiere dilisis 25 % de los supervivientes: dilisis permanente

Insuficiencia Renal Aguda Magnitud Del Problema Factores de riesgo Edad (>70), DM, IRnC e ICC Mortalidad intrahospitalaria= 43-88 % Uchino (BEST Kidney). Acute Renal Failure in Critically Ill Patients. JAMA 2005; 294: 813-8 29269 pacientes: 5,7 % IRA Shock sptico 47,5 %. Mortalidad 60,3 %

Insuficiencia Renal Aguda Magnitud Del Problema

Predictor mortalidad independiente de

- Factores aumentan mortalidad: FMO, Insuficiencia Respiratoria e ICC

FORMULAS DE ESTIMACION DEL FILTRADO GLOMERULAR Frmula de Cockcroft-Gault

FG (ml/min) = [(140 edad) x (peso en kg ) x (0,85 si mujer) (72 x creatinina plasmtica en mg/dl)

Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron. 1976;16:31-41

ETIOLOGA Azotemia prerenal

Azotemia postrenal IRA intrarenal o intrnseco Vascular Glomerular Intersticial Tubular: NTA

AZOTEMIA PRERENAL

Caractersticas Hipoperfusin renal Aumento agudo de urea creatinina Sedimento urinario normal

y/o

Vuelta a la normalidad en 24-72 tras corregir causas

IRA - PRERRENAL
SINDROME CLNICO CARACTERIZADO

RETENCIN NITROGENADA (AZOTEMIA)

DISMINUCIN BRUSCA (HORAS A SEMANAS)

FUNCIN RENAL

OLIGURIA

HIPOPERFUSIN RENAL

DISM. VOLEMIA
LA NOREPINEFRINA ANGIOTENSINA II Y HORMONA ANTIDIURTICA

CADA DE LA PRESIN ARTERIAL

BARORRECTORES ARTERIALES Y CARDIACOS

PRESERVAR
SISTEMA NERVIOSO SIMPTICO SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA

LIBERACIN DE HORMONA ANTIDIURTICA

LA PERFUSIN CEREBRAL

CARDIACA

LOS MECANISMOS REGULADORES Y COMPENSADORES

LA PERFUSIN
TASA DE FILTRADO GLOMERULAR

Los receptores de estiramiento de las arteriolas aferentes glomerulares

VASODILATACION

INTENSIDAD DEL FILTRADO GLOMERULAR

AZOTEMIA PRERENAL
Causas hipoperfusin renal Disminucin absoluta del volumen intravascular Hipovolemia / hemorragia Vasoconstrictores Anticalcineurnicos, contrastes, ... Disminucin en el volumen efectivo (GC o RVS) ICC / Sd. Hepatorrenal / Enf. vascular / Sepsis Fallo de la autorregulacin (IECA, ARAII, AINES

AUMENTA BIOSENTESIS INRERRENAL DE PROSTAGLANDINAS OXIDO NIRTICO

EFECTO VASODILATADOR AA

Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)

IMPIDEN EL DESARROLLO Y MANTENIMIENTO DE LOS MECANISMOS COMPENSADORES

Inhibiendo la biosntesis de prostaglandinas

La angiotensina II

CONTRICCION ARTERIOLAS EFERENTES

CONSERVAR LA PRESION INTREGLOMERULAR FRACCION DE FILTRACION

CONSECUENCIAS
NIVELES DE ANGIOTENSINA II VASOCONSTRICCI ON AA - AE

TASA FILTRACION GLOMERULAR

AZOTEMIA POSTRENAL
Obstruccin ureteral bilateral Intraureteral: clculos, cogulos y necrosis papilar Extraureteral: fibrosis retroperitoneal, cncer tero, vejiga o prstata Obstruccin cuello vejiga Prstata: HBP o cncer Cncer vejiga Obstruccin uretral Neuropata autonmica

IRA INTRARRENAL O INTRNSECO

Vascular Ateroemb, HTA maligna, toxemia, CID Glomerular Glomerulonefritis / Vasculitis / Sd. Nefrtico Intersticial Nefritis intersticial, pielonefritis, infiltracin linfoma, ... Tubular Necrosis tubular aguda (>75% IRA-UCI) Obstruccin

IMPLICACIONES FISIOPATOLGICAS IRA

Homeostasis de lquidos y electrolitos Deficit depuracin Sndrome urmico Alteracin farmacocintica Alteracin eritropoyesis Anemia
Palevsky. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2004; 18: 129-144

IMPLICACIONES FISIOPATOLGICAS IRA

Alteraciones hidroelectrolticas y EAB
Sobrecarga hdrica-edemas- hipo Na Hiperkaliemia Hipermagnesemia Hipocalcemia con hiperfosforemia Acidosis metablica

IMPLICACIONES FISIOPATOLGICAS IRA

Sndrome urmico
Alteracin cardiovascular HTA (80%), ICC, pericarditis, arritmia Alteracin respiratoria Edema pulmonar e hiperventilacin Alteracin neurolgica Neuropata perifrica y autonmica, enceflica

IMPLICACIONES FISIOPATOLGICAS IRA

Sndrome urmico (cont.)
Alteracin hematolgica Anemia, disfuncin plaquetaria y disociacin Hb. Alteracin msculoesqueltica Debilidad muscular, osteodistrofia, gota, calcificaciones

IMPLICACIONES FISIOPATOLGICAS IRA

Alteracin gastrointestinal
N/V, ileo, gastroparesia, anorexia, hipo, ulcus-HDA

Alteracin endocrina-metablica
Pancreatitis, intolorerancia a la glucosa hipertrigliceremia , ateroesclerosis

Alteracin inmunitaria
Defectos en la inmunidad celular y humoral

TERAPIAS EXTRACORPOREAS

TERAPIAS EXTRACORPOREAS
85% IRA NO OLIGURICAS 35% IRA OLIGURICAS SOPORTE TEMPORAL DISMINUIR LAS COMPLICACIONES CARECEN DE LA FUNCIONES ENDOCRINA, HOMEOSTASICA, METABILICA.

INDICACIONES
Oliguria O Anuria Menor De 200 Ml En 12 Horas Acidosis Metablica Grave, Con Ph Menor De 7,1 Hiperazotemia Grave, Con BUN Igual O Mayor De 80 Mg/Dl Hipercalemia Igual O Mayor De 6,5 Meq/L) Signos Clnicos De Toxicidad Urmica Hiponatremia O Hipernatremia Grave, Con Na Menor De 115 O Mayor De 160 Meq/L; Hipertermia Anasarca O Sobrecarga De Lquidos Importante Insuficiencia Orgnica Mltiple, Incluyendo Disfuncin Renal Sepsis O Shock Sptico Con Disfuncin Renal.

Tcnicas
INTERMITENTES:
Hemodilisis intermitente (HDI) Ultrafiltracin aislada (Ufa)

CONTINUAS: (Tx. Lentas)

Hemodiafiltracin continua (AV-VV) Hemofiltracin (AV-VV)

SISTEMAS DE SOPORTE HEPTICO

Combinacin de un componente depurador de toxinas (carbn activado, bao de dilisis con albmina) y un componente secretor y metabolizador (hepatocitos criopreservados)

HD intermitente vs HF continua
La modalidad de eleccin es motivo de debate continuo.

Numerosos estudios han comparado ambas tcnicas, sin observar diferencias significativas entre ambas. La indicacin ha de ser individualizada.

TERAPIA INTERMITENTE VS CONTINUA

HD PACIENTE CON FRACASO RENAL AGUDO

.Debe realizarse a DIARIO, con membranas biocompatibles (Evidencia grado A). No existen diferencias entre las tcnicas de HDF continuas y las HD intermitentes en trminos de morbimortalidad (Evidencia grado A) por lo que la eleccin de una tcnica u otra depender de las caractersticas del paciente y de su disponibilidad en cada centro.
Reconocimiento de las distintas modalidades de hemodilisis R. Alczar, NEFROLOGIA, Volumen 26, Suplemento 8, 2006

HD INTERMITENTE

HF CONTINUA

Rpida Eliminacin pequeos solutos Peor tolerada Transporte difusivo Auto-produccin de lquido dilisis Menor cuidado enfermera Ms barata Menor dependencia paciente Menor requerimiento heparina

Lenta Elim. medianos y grandes solutos Mejor tolerada Transporte convectivo Lquido prefabricado Mayor cuidado enfermera Ms cara Dependencia de paciente 24h Anticoagulacin sistmica

HD DIARIA VS HD DAS ALTERNOS

Estudios a favor de HD diaria Mejor control uremia Mejor tolerada Resolucin del FRA ms rpida

DOSIS DILISIS: CUANTO +, MEJOR

Hemodilisis diaria versus alterna 160 pacientes IRA : 80 vs 80

Resolucin IRA 9 + 2 vs 16 + 6 das (p=0,001) Mortalidad 28% vs 46 % (p=0,01)

Schiffl et al. N Engl J Med 2002; 346: 305-10

HEMOFILTRO

HEMOFILTROS

HEMODIALISIS

Dializador
BIOCOMPATIBLE (Polisulfonas, Hemofan, PAN...) ALTO FLUJO (Kuf>20),delgadas, poros grandes, reas >2.2, Koa > 700, Molculas medias (300-5000 Daltons) BAJO FLUJO (Kuf <20),delgadas, poros pequeos, reas < 2, Koa < 500, Molculas bajo PM (<300 Daltons)

TIPOS DE MEMBRANA
En un meta-anlisis con 867 pacientes, Subramanian y cols. observaron una mayor mortalidad en los pacientes tratados con membranas de celulosa no modificada. Este efecto, no se mantena si se comparaban membranas sintticas, con membranas de celulosa modificada (ms biocompatibles. En otro meta-anlisis, tampoco se encontraron diferencias significativas en la morbi-mortalidad, entre pacientes dializados con membranas de celulosa modificada y los tratados con membranas sintticas34. La posibilidad de aportar mayor flujo y eficacia dialtica de las membranas sintticas biocompatibles las hacen de eleccin, a pesar de su mayor coste.

DIALIZADORES

PRINCIPIOS FISICOS DE LA DIALISIS

CONVECCION

COMPOSICIN DE UN LQUIDO DE DILISIS.

Sodio Potasio Cloro Amortiguador (acetato o bicarbonato) Magnesio Calcio Glucosa 136 - 146 mEq 0 - 3 mEq/ 96 - 115 mEq/

35 - 40 mEq/ 1 - 1,5 mEq/ 2,5 - 3,25 mEq/l (5 6,5 mg/dl) 200 - 250 mg/dl

HEPARINIZACION
FORMACION FIBRINAS TROMBINA Y DEPOSITOS DE

1. 2. 3. 4.

Trombogenisidad del circuito extracorpreo al contacto con las protenas plasmticas. Proceso de adhesin y agregacin plaquetaria. Generacin de tromboxano A2. Activacin de la cascada intrnseca de coagulacin.

MONITORES DE DIALISIS

1.

CIRCUITO SANGUINEO
Bomba de sangre, monitores de presin, atrapador y detector venoso de aire.

1.

CIRCUITO DE SOLUCION DIALIZANTE

Conductibilidad, temperatura, vlvula de by-pass, detector de fuga sangunea, y monitor de presin a la salida del dializador.

DOSIS DE DILISIS
La dosis de dilisis obtenida en el FRA es un 30% menor de la prescrita Inestabilidad hemodinmica Coagulacin de fibrillas del dializador Recirculacin del acceso vascular

REMOCIN DE SOLUTOS DOSIS DE DILISIS

Kt/V urea: clearance de urea en relacin al tiempo de dilisis y el volumen de distribucin de urea no ha sido validado para determinar dosis de dilisis en IRA pero basado en evidencia de ESRD se sugiere un mnimo de Kt/V de 1.2 tres veces/semana
Evidencia reciente respaldara el uso de dosis mayores de dilisis en ptes crticos con IRA

Dosis de dilisis
Schiffl H. Curr Opin Nephrol Hypertens (2002) Estudio prospectivo (n=160) Mortalidad: HDI diaria 28%, HDI alterna 46% Tonnelli M. Am J Kidney Dis (2002) Metaanlisis 6 RCT (n=600) no diferencia significativa de mortalidad HDI Y TCRR

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA A PACIENTE CON FALLA RENAL AGUDA

ENFERMERIA

En el camino hacia la mejora de la calidad, estandarizacin y fundamentacin de los cuidados de enfermera

CASO CLINICO
1. VALORACION ELECCCION DEL CASO DATOS DEL CASO: Nombre Etapa de Vida Edad Lugar de Nacimiento Estado Civil Religin Grado de Instruccin Ocupacin Procedencia Motivo de Ingreso Antecedentes Patolgico _ Dx. Medico

: : : : : : : : : : : :

G.C.Z. Anciano 83 aos Andahuaylas Casado Catlica Secundaria incompleta Cesante Ayacucho Sbito dolor abdominal, vmitos HTA, RTU (2006) Sx. Compartimental abdominal D/c Obstruccin Intestinal Vs Trombosis mesentrica.

VALORACION
Tratamiento : NPO, SNG a gravedad SS 9% 1000 I 200 ml chorro, 60 gt/x! Dext 5% AD 1000 Na (1) + K(1) II y III HCO3 Na 8.4% 4 amp stat HCO3 Na 8.4% 5 amp I 5 got/x! Dext 5% AD 500 ml + Dopamina 200 mg 4 amp 15 ml/ hora Metronidazol 500 mgr EV c/ 8 hrs. Ceftriaxona 2 gr. EV c/ 24 hrs. Ranitidina 50 mg EV c/ 8 hrs. Nebulizacin Fenoterol V gt + SS 9% 5 ml I II- III SOP RQ

VALORACION
Relato Relato

Fecha de Ingreso : 12/6/9 1.30 hrs. CFV : PA : 90/50 mmHg FC : 90 x!, FR : 22 x! Evl. Mdica : - MEG, MEH, mucosa oral seca,CV RCR disminudos de intensidad, Resp. MV en ACP, abdomen blando, poco distendible RHA disminudos, signos hipo perfusin en extremidades

Fecha y hora : 12/6/9 3:25 H. CFV : PA : 70/30 mmHg FC : 96 x!, FR : 20 x! Evl. Mdica : -Mal patrn respiratorio = TET + VM. -Dx. Shock Sptico pp Abd, d/c Obst. Intestinal - Transtorno Coagulacin

VALORACION
RELATO Fecha : 12/6/09 04:40 H. CFV : PA : 80/40 mmHg PVC 24 cm H2O Evl. Mdica : -MEG, VM, pupilas isocricas, hiporreactivas, reflejo corneal (+), CV RCR, RI, Resp. MV ACP, Abd. Poco distendible, orina hemtica. SOP

RELATO
Fecha : 12/06/09 20:00 hrs. CFV : PA : 100/60 mmHg SO2: 98% FiO 100% RECUPERACIN DX. PO1 LE+Reseccin Ileon y Yeyuno+ Yeyunostomia

VALORACION
Fecha : 13/06/09 08:00 hrs CFV : PA 95/55 mmHg FC : 154 x! T : 37.4C FR : 20/20 SO2 : 94% D : 210 ml/24 hrs. Dx. Shock Distributivo por componente hipovolmico IRA en VM- DOM- IRA Oligrica-Coagulopata PO1 LE 21:50 hrs BH + 5,350/12h. T : 38.3C DIURESIS : 0.1 ml/K/h.HD por Congestin P.

FILTRADO GLOMERULAR Cockcroft-Gault

Aclaramiento de creatinina =(140-edad) x peso x (0,85 si mujer) 72 x (creatinina)

VALORACION
Examenes de Laboratorio AGA (11/06/09) PH 7.35 PCO2 28.6 mmHg PO2 83.2 mmHg SO2 95.8 % Hb 13 g/dl Na 142 mEq/l K 4.4 mEq/l HCO3 15.9 mEq/l Lactato 7.0 mmol/l Examenes de Laboratorio AGA (12/06/09) PH 7.32 PCO2 38.3 mmHg PO2 133.8 mmHg SO2 98 % Hb 11.8 g/dl Na 146 mEq/l K 3.78 mEq/l HCO3 20.3 mEq/l Lactato 8.0 mmol/l

VALORACION
HEMOGRAMA (11/06/09 Leucocitos PLT Abast. Seg. Hb Hto 15.370/mm3 216.000/mm3 3% 89% 13 gr/dl 39 % HEMOGRAMA (12/06/09) Leucocitos PLT Abast. Seg. Hb Hto 11.180/mm3 106.000/mm3 8% 80% 9.8 g/dl 36.7 %

EXAMEN DE ORINA (11/06/09) Color Amarillo oscuro Aspecto Turbio Leucoc. 0-2 x C Cel. Epit. Reg. Cantidad Cilindros G. 1-3 x C

HEMOGRAMA (14/06/09) Leucocitos 14.410/mm3 PLT 86.000/mm3 Abast. 15% Hb 10.3 g/dl Hto 31.3%

VALORACION
BIOQUIMICA ( 12/06/09) Glucosa Urea Creatinina Na K 212 mg/dl 33 mg/dl 0.96 mg/dl 133 mEq/l 3.80 mEq/l BIOQUIMICA (12/06/09) Glucosa Urea Creatinina Na K 123 mg/dl 108 mg/dl 4.21 mg/dl 150 mEq/l 3.86 mEq/l

BIOQUIMICA 13/06/09 Glucosa 325 mg/dl Urea 145 mg/dl Creatinina 4.83 mg/dl Na 146 mEq/l K 4.37 mEq/l

BIOQUIMICA 14/06/09 Glucosa 187 mg/dl Urea 153 mg/dl Creatinina 5.59 mg/dl Na 143 mEq/l K 5.81 mEq/l

VALORACION
PERFIL COAG. (12/06/09) TP TPT FIBRINOG. 28.38 (10-13) 70.84 (26-33) 177 mg/dl (200-400) PERFIL COAG. ( 14/06/09) TP TPT FIBRINOG. 19.08 (10-13) >120 (26-33) 177 mg/dl (200-400)

DATOS SUBJETIVOS Y OBJETIVOS SEGN MODELO DE CLASIFICACION DE DOMINIOS ALTERADOS DOMINIO 1 : PROMOCION DE LA SALUD Clase 1 Toma de conciencia de la salud Clase 2 Manejo de la salud Paciente en VM, TET, se le observa OBESO. Antecedente de HTA. DOMINIO 2 : NUTRICION Clase 1 Ingestin Paciente obeso. Cavidad oral piezas dentales incompletas en el maxilar superior, con TET. Glucosa 212 mg/dl Clase 5 Hidratacin Al examen fsico piel seca, fra, plida, cianosis distal, no ictericia, edema en MMSS y MMII. Mucosa oral seca, plida.

DATOS SUBJETIVOS Y OBJETIVOS SEGN MODELO DE CLASIFICACION DE DOMINIOS ALTERADOS

DOMINIO 3 : ELIMINACION Clase 1 : Sistema Urinario Diuresis : 210 ml/24 h. ( 0.1 ml/k/h), amarillo oscuro, turbia, luego hemtica. Urea 153mg/dl Cr. 5.39mg/dl Clase 2 : Sistema Gastrointestinal Deposicin : 0 Clase 4 : Sistema Pulmonar Secreciones bronquiales fluidas, por TET DOMINIO 4 : ACTIVIDAD/REPOSO Clase 1 : Reposo/Sueo Paciente en sopor profundo. Clase 2 : Actividad/Ejercicio Paciente en DDO, PO1 LE

DATOS SUBJETIVOS Y OBJETIVOS SEGN MODELO DE CLASIFICACION DE DOMINIOS ALTERADOS DOMINIO 4 : ACTIVIDAD/REPOSO Clase 4 : Respuestas Cardiovasculares/Respiratorias Paciente en VM, con TET, con apoyo de drogas inotrpicas, cianosis distal en manos, llenado capilar mayor de 3. PVC 24 cmH2O DOMINIO 5 : PERCEPCION/COGNICION Clase 1 : Atencin Clase 2 : Orientacin Clase 3 : Sensacin/Percepcin Clase 4 : Cognicin Clase 5 : Comunicacin Paciente en sopor profundo, con TET por boca, en VM.

DATOS SUBJETIVOS Y OBJETIVOS SEGN MODELO DE CLASIFICACION DE DOMINIOS ALTERADOS DOMINIO 6 : AUTOPERCEPCION Clase 1 : Autoconcepto Clase 2 : Autoestima Clase 3 : Imagen Corporal No evaluable DOMINIO 7 : ROL/RELACIONES Clase 1 : Roles de Cuidador Clase 2 : Relaciones Familiares Clase 3 : Desempeo del Rol DOMINIO 8 : SEXUALIDAD Clase 1 : Identidad Sexual Clase 2 : Funcin sexual Clase 3 : Reproduccin

DATOS SUBJETIVOS Y OBJETIVOS SEGN MODELO DE CLASIFICACION DE DOMINIOS ALTERADOS DOMINIO 9 : AFRONTAM./TOLERANCIA AL ESTRS Clase 1 : Respuesta postraumtica Clase 2 : Respuestas de afrontamiento Clase 3 : Estrs neurocompartamental No evaluable DOMINIO 10 : PRINCIPIOS VITALES
Clase 1 : Valores Clase 2 : Creencias Paciente es de religin catlica Clase 3 : Crongruencia de las acciones con los valores/creencias No evaluable

DATOS SUBJETIVOS Y OBJETIVOS SEGN MODELO DE CLASIFICACION DE DOMINIOS ALTERADOS DOMINIO 11 : SEGURIDAD/PROTECCION Clase 1 : Infeccin Paciente monitorizado a travs de invasivos : LA, CVC para drogas, fludos, CVC para HD, SNG, S. Foley, TET Clase 2 : Lesin Fsica Paciente en PO1 LE, con deterioro de la integridad cutnea por la presencia de invasivos y herida quirrgica en DDO, con TET y VM . Prolongacin del tiempo de coagulacin y sangra, Trastorno Acido/Base Grave . Clase 3 : Violencia Clase 4 : Peligros Ambientales Clase 5 : Procesos defensivos Clase 6 : Termorregulacin T 37.4 C T 38.4C

DATOS SUBJETIVOS Y OBJETIVOS SEGN MODELO DE CLASIFICACION DE DOMINIOS ALTERADOS DOMINIO 12 : CONFORT Clase 1 : Confort Fsico Paciente en DDO, en camilla, postrado. Clase 2 : Confort Ambiental Paciente est en la UCI 2C Clase 3 : Confort Social DOMINIO 13 : CRECIMIENTO Y DESARROLLO Clase 1 : Crecimiento Clase 2 : Desarrollo Paciente Anciano, con crecimiento y desarrollo de acuerdo a edad cronolgica y cambios fisiolgicos evolutivos propios de su edad.

PRIORIZACION DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

PRIORIZACION DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

1. Exceso de Volumen de lquidos r/c falla de los mecanismos reguladores (funcin renal) m/p aumento del peso en un periodo corto de tiempo, BH +5310ml/12hrs, edema, taquicardia (154x!), PVC aumentada (24 cmH2O). 2. Proteccin Inefectiva (00043) r/c falla de la funcin renal m/p aumento de los productos nitrogenados: Urea, Creatinina, desequilibrio electroltico : aumento de Na, aumento del K. 3. Riesgo de Infeccin (00004) r/c presencia de invasivos : CVC drogas y fluidos, CVC HD, SNG, S. Foley, LA.

PRIORIZACION DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

4.-Riesgo de desequilibrio de Volumen de Lquidos (00025) r/c aumento excesivo de peso, edemas, disnea. 5.-Deterioro del Intercambio gaseoso r/c a desequilibrio ventilacin-perfusin m/p disnea, hipoxemia, somnolencia. 6.- Riesgo de lesin (00035) r/c funcin bioqumica reguladora (uremia), perfil hematolgico anormal. 7.- Perfusin Tisular Inefectiva (renal, perifrica) ( 00024) r/c hipovolemia, cianosis distal, llenado capilar prolongado (> 3), disminucin de la concentracin de la Hb.

PRIORIZACION DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

8.- Deterioro de la integridad cutnea (00046) r/c factores mecnicos (zonas de presin), inmovilizacin fsica, herida quirrgica, presencia de invasivos (CVC, LA), edemas. 9.-Desequilibrio Nutricional por defecto (00002) r/c incapacidad para digerir o absorver los nutrientes debido a factores biolgicos

PLAN DE CUIDADOS

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

NOC

ESCALA

NIC

1.-EXCESO VOLUMJEN DE LIQUIDO (00026) r/c Falla de los mecanismos compensadores (funcin renal) m/p *Aumento peso *BH +5310ml/12h *Edema *Taquicardia (154x!) *PVC 24 cmH2O

*0601 Equilibrio Hdrico

1.- Grave *Severidad de la 2.-Sustancial Sobrecarga 3.-Moderado Hdrica 4.-Escaso 5.-Ninguno Indicadores y Puntuacin P. Inic. PA Aumento Peso Taquicardia Edema 2 2 2 2 8 P, Fin. 4 4 4 4 16

Manejo de Lquidos (4120) Monitoreo S.V. Valorar datos que indiquen retencin hdrica (BH estricto), edemas, fovea, injjrgitacin yugular, PVC, diuresis horaria, auscultacin pulmonar (ruidos agregados : Crpitos, sibillancia) Dosificacin exacta de la Fluidoterapia. Terapia de HD Preparar monitor Programar : UF, tiempo, Qb, Qd, Na, T, HCO3. Iniciar HD

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA 2.-Proteccin Inefectiva (00043) r/c falla de la funcin renal m/p * Aumento de los productos nitrogenados: U/Cr *Desequilibrio lectroltico : *Aumento de Na, *Aumento del K.

NOC

ESCALA

NIC Manejo de electrolitos: Observar si hay manifestaciones de desequilibrio electroltico Observar si hay s/s de hiperKalemia, Hipernatremia, hipercalceia, hiperfosfatemia

*Equilibrio 1.- Grave Electroltico y 2.-Sustancial Acido Base 3.-Moderado 4.-Escaso 5.-Ninguno *Signos Vitales 1.- Grave 2.-Sustancial 3.-Moderado 4.-Escaso 5.-Ninguno P. Inic. 2 2 2 6 P. Fin. 4 4 4 12

*Indicadores y Puntuacin Urea Creatinina PA

Terapia de HD Realizar procedimiento de conexin del paciente para inicio de HD iniciar HD de acuerdo a Guas de Atencin de Enfermera

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA 3.-Riesgo de Infeccin (00004) r/c *Presencia de invasivos : CVC drogas y fluidos, CVC HD, SNG, S. Foley, LA.

NOC

ESCALA

NIC Control de Infecciones (6540) Poner en prctica las Precauciones Universales Garantizar una manipulacin asptica de las lneas de acceso. Cuidados al CVC Inspeccin del sitio de insercin que no presente signos de infeccin Curacin CVC (SS y Clorhexidina) Al finalizar ocluir aspticamente el CVC.

*1105 1- Grave Integridad del 2.-Sustancial Acceso de HD 3.-Moderado 4.-Escaso 5.-Ninguno

Indicadores y Puntuacin
Color Cutneo T Supuracin

P. Inic.
5 5 5 15

P. Fin.
5 5 5 15

*1902 Control de Riesgo *Deteccin del riesgo

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA 4.-Riesgo de desequilibrio de Volumen de Lquidos r/c *Aumento excesivo de peso *Edemas *Disnea

NOC 0601 Equilibrio Hdrico Indicadores y Puntuacin

ESCALA 1- Grave 2.-Sustancial 3.-Moderado 4.-Escaso 5.-Ninguno P. Inic. P. Fin. 4

NIC Manejo de Lquidos (4120) Observar s/s de sobrecarga, retencin hdrica Realizar BH estricto Vigilar el estado de hidratacin de las mucosas, pulso adecuado. Controlar los cambios de peso a travs del BH antes y despus de la HD Monitorizar S.V. Monitorizar estado nutricional (albmina)

PA Edemas BH

2
2 6

4
4 12

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA 5.-Deterioro del Intercambio gaseoso (00030) r/c *Desequilibrio ventilacinperfusin *Deterioro musculoesqueltico m/p , *disnea, *hipoxemia, *somnolencia. *disfuncin neuromuscular

NOC

ESCALA

NIC Oxigenoterapia (3320) Monitorizacin Respiratoria (3350) Auscultacion Ruidos pulmonares Valorar bradipnea, taquipnea Valorar secreciones Manejo de las vas areas (3140)

0403 Estado 1- Grave Respiratorio : 2.-Sustancial Ventilacin 3.-Moderado 4.-Escaso FR 5.-Ninguno Movilizac. Del esputo hacia afuera Utilizacin Musculos accrsorios

Ruidos Respiratorios patologicos

Dificultad Respiratoria

Aspiracin de las vas areas (3160)

Fisioterapia respiratoria (3230)

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

NOC

ESCALA

NIC Vigilancia, Seguridad (6654) Valoracin de la Bioqumica renal Valoracin Perfil de coagulacin. Valoracin AGA Valoracin Hgma. Hto. Valoracin del estado de conciencia Prevencin cadas de

6.- Riesgo de lesin 1913 Estado (00035) de Seguridad r/c lesin fsica *Funcin bioqumica reguladora (uremia), BUN *Perfil hematolgico PERFIL COAG. anormal AGA *Disfuncin sensorial HB *Hipoxemia CONCIENCIA *Lesin de la piel *Movilidad alterada

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DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA 7.- Perfusin Tisular Inefectiva (renal, perifrica) ( 00024) r/c *Hipovolemia, *Cianosis distal, *LLenado capilar prolongado (> 3), *Disminucin de la concentracin Hb.

NOC 0404 Perfusin Tisular : Organos abdominales Signos Vitales RHA Distensin Abd. 0401 Estado Circulatorio PA S/D FC Ruidos Respirat. Injurgitacin Y. Edema Estado Cognitivo 1101 Integridad Tisular :Piel y Mucosas T Calor Lesin Tisular

ESCALA 1- Grave 2.-Sustancial 3.-Moderado 4.-Escaso 5.-Ninguno

NIC Manejo de la hipovolemia (4180) Combinar Solucion. Cristaloides (SS 9%), Coloides, para reemplazar vol. Intravasc. Segn prescripcin. Manejo del Shock (4250) Registrar Taquic. hipotensin , palidez, disminucin del llenado capilar, diaforesis. Evaluar funcin Neurolgica Proporc. O2terapia, VM Adm. Lquidos para mantener Pa, GC.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

NOC

ESCALA 1- Grave 2.-Sustancial 3.-Moderado 4.-Escaso 5.-Ninguno

NIC Cuidado de las heridas (3660) Proporcionar C Cuidados en el CVC Prevencin de UPP (3540-3500) Control de presiones Mantener la ropa de cama limpia, seca, y sin arrugas. Inspeccionar la piel Eliminar la humedad excesiva de la piel

8.- Deterioro de la 1105 integridad cutnea Integridad del (00046) Acceso de HD r/c *Factores 1101 mecnicos (zonas Integridad de presin), Tisular : piel, *Inmovilizacin membranas y fsica, mucosas *Herida quirrgica, *Presencia de invasivos (CVC, LA), *Edemas.

Vigilancia de la piel, conjuntivas, mucosa oral y vas areas superiores (3590)

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

NOC

ESCALA 1- Grave 2.-Sustancial 3.-Moderado 4.-Escaso 5.-Ninguno

NIC Manejo de nutricin (1100) la

8.- Deterioro de la 1105 integridad cutnea Integridad del (00046) Acceso de HD r/c *Factores 1101 mecnicos (zonas Integridad de presin), Tisular : piel, *Inmovilizacin membranas y fsica, mucosas *Herida quirrgica, *Presencia de invasivos (CVC, LA), *Edemas.

Manejo de lquidos (4120) Vigilancia de la piel (3590)

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA 9.-Desequilibrio Nutricional por defecto (00002) r/c *Incapacidad para digerir o absorver los nutrientes debido a factores biolgicos

NOC 1004 Estado Nutricional

ESCALA

NIC Ayuda para ganar peso (1240) Pesar peridicamente al paciente. Controlar el consumo diario de caloras. Proporcionar alimentos con alto valor calrico. Ayudar a alimentar al paciente si procede Apoyo Nutricional 1200 Ad. NET 1056 Alimentacion Enteral por sonda

100401 Ingestin de nutrientes

100402 Ingestin alimentaria y de lquidos. 100404 Masa corporal

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GRACIAS!