Examen Fisico
Examen Fisico
Examen Fisico
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACION COLEGIO UNIVERSITARIO LOS TEQUES CECILIO ACOSTA
EXAMEN FISICO
INTEGRANTE: DANIEL JOHN C.I.: 12.144.135 AULA: 127 MARACAY, MAYO 2008
INTRODUCCION
La enfermera trabaja en muchos frentes, buscando informacin sobre el estado de salud de los pacientes. La historia sanitaria se obtiene en el curso de una larga entrevista con el paciente, mantenida con el fin de recabar datos subjetivos acerca de su enfermedad.
Aunque la historia sea completa, la exploracin fsica proporciona informacin que descarta, confirma o suplementa los datos disponibles. Por lo general, un solo hallazgo realizado en el curso de esta valoracin puede no explicar de manera concluyente la naturaleza de una alteracin. Por ello, si se desea llegar a un diagnostico definitivo, es preciso realizar un examen fsico completo.
Por otra parte, cada hallazgo anormal tambin orienta para obtener informacin adicional. La informacin obtenida durante la valoracin fsica inicial proporciona una idea bsica de las capacidades funcionales del sujeto. La precision de la base de datos permite a la enfermera desarrollar diagnsticos de enfermera individualizados.
La exploracin fsica consiste en la revisin de la cabeza a los pies de cada uno de los sistemas corporales que ofrecen informacin objetiva acerca del sujeto. Por el contrario una exploracin selectiva de la salud va a determinar si una persona posee grandes posibilidades de poseer una enfermedad.
EXAMEN FISICO
DEFINICION: Es el reconocimiento que se realiza al paciente a travs
de diferentes tcnicas: inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin.
METODOS: OBJETIVOS:
1.- Obtener datos basales de capacidades funcionales del paciente. 2.- Completar, configurar o refutar los datos obtenidos de la historia de enfermera. 3.- Obtener datos que ayudaran a establecer los diagnsticos de enfermera y un plan de cuidados para el paciente. 4.- Evaluar los resultados fisiolgicos del cuidado de la salud y por tanto el progreso del problema de salud de un paciente.
6.- DECUBITO VENTRAL: Se utiliza para examinar parte posterior del trax. Se debe tener precaucin en los ancianos y en pacientes con problemas cardiovasculares y respiratorios.
EQUIPO
Termmetro Bascula Reloj de pulsera con segundero Estetoscopio con diafragma y campana Esfigmomanmetro Oftalmoscopio Otoscopio con varios especulos Recortes de peridico para evaluar la lectura de cerca. Lamparilla Guantes estriles Torundas de algodn Bajalenguas Espejo larngeo Guantes para examen Lubricante soluble en agua Alfiler de seguridad Cinta mtrica Carta de Snellen
TECNICAS
1.- INSPECCION: Esta ntimamente relacionada con la observacin, pero en si comprende de manera especifica la informacin fsica. La inspeccin es la observacin informada o con un propsito, con inters, decisin, viendo los detalles importantes, requiere ms de lo que puede verse a simple vista, ya que comprende los sentidos de olfato, tacto y odo. Comienza con la entrevista al paciente, continua durante el examen fsico y termina cuando el paciente es dado de alta. USO DE LA TECNICA: Para cada parte del cuerpo use el mtodo de general a especfico. Aprecie el aspecto general del rea, luego observe y anote los detalles precisos, como tamao normal o anormal, forma, localizacin, color, textura y movimiento de las estructuras. 2.- PALPACION: Comprende el sentido del tacto y simultneamente se usa con la inspeccin. Para esta tcnica es necesario el entrenamiento y dominio
del tacto. Con las manos y dedos se determina el tamao, forma y posicin de estructuras, su temperatura, textura, contenido de humedad y movimiento. La cara palmar de las articulaciones del metacarpo es ms sensible a las vibraciones, por lo que es eficaz en la deteccin de soplos cardiacos o el peristaltismo intestinal. A.- Palpacin Superficial: Se emplea en la mayor parte del cuerpo. Se utiliza en la valoracin de las mamas para detectar la existencia y caractersticas de bultos anormales. B.- Palpacin Profunda: Es til al examinar el abdomen localizando rganos y masas anormales. Durante la palpacin, tanto la reexpresin facial como los movimientos corporales del paciente proporcionan informacin en la apreciacin de dolor o malestar. 3.- PERCUSION: Consiste en dar golpes en la superficie corporal con movimientos agudos y rpidos, con el fin de producir sonidos que ayuden a determinar el tamao, forma, posicin y densidad de los rganos y tejidos. La percusin transmite sonidos en el cuerpo haciendo que la superficie vibre. Los sonidos que se producen con la percusin se describen como sordos, mates, hipersonoros y timpanicos. Los sonidos sordos son de tono bajo y solo aparecen cuando se percute msculo o hueso. Los sonidos mates son de medio tono y secos pudindose captar sobre el hgado o el bazo. El sonido hipersonoro es claro y hueco y se produce al percutir sobre un pulmn normal lleno de aire. El sonido timpanito es un sonido fuerte de tono alto, se obtiene al percutir sobre un estomago lleno de aire. 4.- AUSCULTACION: Es una de las tcnicas mas difcil de dominar del examen fsico. Consiste en escuchar los sonidos producidos por los rganos del cuerpo. Se puede auscultar directamente, aplicando solo la oreja o usando el estetoscopio. Esta tcnica se emplea para determinar las caractersticas de los ruidos pulmonares, cardiacos e intestinales. Se puede captar frecuencia, intensidad, calidad y duracin de los sonidos auscultados.
Sexo, raza, edad, postura del paciente, higiene personal, olor corporal, expresin facial, nombre y nivel de conciencia. SEXO Y RAZA: El sexo del paciente influye en la forma de realizar el examen fsico y en la forma de llevarlo a cabo. Existen diferentes signos fsicos relacionados con el sexo y la raza. EDAD: La edad influye en las caractersticas fsicas normales. Tambin influye en la capacidad del paciente para participar del mismo. SIGNOS DE MALESTAR: Pueden existir signos o sntomas obvios de algn problema, como dolor, dificultad para respirar o ansiedad. Estos signos ayudan a establecer prioridades acerca de que explorar primero. TIPO CORPORAL: Se debe observar si el paciente se presenta aseado y si es musculoso, obeso o excesivamente delgado. El tipo corporal puede reflejar el estado de salud, la edad y el estilo de vida. POSTURA: Hay que observar si el sujeto adopta una posicin encogida, erguida o inclinada. La postura puede ser un reflejo del estado de nimo o de la existencia de dolor. MARCHA: Observar si los movimientos son coordinados o incordindoos, si camina normalmente. MOVIMIENTOS DEL CUERPO: Tomar nota de cualquier movimiento involuntario. Determinar la existencia de partes inmviles. HIGIENE Y CUIDADOS: Observar el grado de limpieza del sujeto, anotando el aspecto de piel, cabello y uas. VESTIDO: El tipo de ropa de un individuo es un reflejo de su cultura, estilo de vida, nivel socioeconmico y preferencias personales. OLOR CORPORAL: En determinadas patologas se pueden producir olores particulares. ESTADO DE NIMO Y AFECTIVO: El humor y estado de nimo puede expresarse en trminos verbales y no verbales. Se observa si el estado de nimo es acorde con la situacin. EXPRESION VERBAL: El habla normal es comprensible y bien articulada. Un ritmo anormal puede deberse a emociones o a trastornos neurolgicos.
ajustado debe cubrir la 2/3 partes del brazo; tomarla en ambos brazos, en caso de alteracin hacerlo tambin sentado. b.- PULSO: Apreciar siempre las caractersticas del pulso arterial luego de un reposo de 3 a 5 minutos: amplitud, ritmo, elasticidad de la pared arterial. Respiracin: Observar la frecuencia respiratoria con el paciente en reposo (y sin conciencia de que lo estn observando, la misma debe ser tranquila, regular y la fase inspiratoria es mas corta que la espiratoria. c.- TEMPERATURA: La temperatura corporal varia de un individuo a otro y en un mismo individuo vara durante el da, determinando el ciclo circadiano de la temperatura. Entonces la temperatura normal varia entre 0,5 a 1,5 grados, siendo la mnima durante el periodo de reposo nocturno (36 C) y la mxima hacia medio da y la tarde cuando se da la mxima actividad (37,5 C). d.- PESO Y TALLA: El estado general de salud de un paciente puede reflejarse por su altura y su peso. El peso y la talla constituyen una medicin rutinaria durante las exploraciones selectivas de salud.
Normalmente, las uas son trasparentes, lisas y convexas, siendo la cutcula que la rodea lisa, integra y sin inflamaciones. e.- HUMEDAD: LA humedad contempla el grado de hidratacin y el carcter graso. Tras el ejercicio fsico o la exposicin a temperaturas elevadas, la piel puede estar hmeda como consecuencia de la sudoracin. f.- TEXTURA: La calidad de la superficie cutnea y la sensacin que se percibe de las estructuras mas profundas constituyen la textura. Se determina si la piel des sujeto es suave o spera, fina o gruesa, tirante o flexible pasando sobre ella las yemas de los dedos. g.- TURGENCIA: La turgencia es la elasticidad de la piel, que puede disminuir por edema o por deshidratacin. Normalmente la piel pierde elasticidad con la edad. Para valorar la turgencia de la piel, se toma entre las yemas de los dedos un pliegue cutneo de la parte dorsal de la mano o del antebrazo y luego se suelta. h.- EDEMA: Como consecuencia de la acumulacin de lquidos en los tejidos, ciertas zonas de la piel se hinchan o edematizan. Los traumatismos directos y los trastornos del retorno venoso son dos causas frecuentes de edema. La formacin de edema da lugar a una separacin entre la superficie de la piel y las capas pigmentadas y vascularizadas, enmascarando el color de la misma. La piel edematosa se muestra turgente y brillante.
inspeccin, la posicin, la forma, el tamao y las proporciones de la cabeza en su conjunto, y por medicin o apreciacin, su altura. Normalmente la cabeza se sujeta derecha y el la lnea media del tronco. Solo ante la sospecha de determinadas situaciones patolgicas, el crneo se percute y se ausculta. La forma y las proporciones de la cabeza en su conjunto, varan segn el tipo constitucional, la raza, la edad y el sexo. As, en el brevilneo predominan el dimetro ceflico transversal (braquicfalo) y las procedencias faciales vinculadas al aparato masticatorio (maxilar inferior y maseteros); en el longilneo es mayor el dimetro sagital (dolicocfalo), y se acentan los elementos vinculados al aparato respiratorio (nariz, malares, arcadas supraorbitarias); en el normolneo habitualmente las proporciones son armnicas. Se explora el cuero cabelludo, textura del cabello, presencia de infestaciones, uniformidad de crecimiento del crneo, calvicie.
PABELLON AURICULAR (OREJA): Se inspeccionan la posicin de la oreja, su color, tamao, forma y simetra. Es importante explorar las superficies lateral y medial y el tejido que las rodea. CONDUCTOS AUDITIVOS Y TIMPANO: Las estructuras ms profundas del odo externo y el odo medio solo se pueden examinar con el otoscopio. Es muy importante que el sujeto no mueva la cabeza durante el procedimiento, con el fin de evitar que el conducto la membrana timpnica sufran algn dao. Se introduce el otoscopio ligeramente hacia abajo y hacia delante, se debe observar el color, la presencia de secrecin, descamacin, lesiones, cuerpos extraos y cerumen. Para visualizar el tmpano se desplaza el pabelln auricular para ver la membrana timpnica y lo que la rodea. La membrana timpnica normal es translucida, brillante y de color gris perla. AGUDEZA AUDITIVA: Se comprueba la respuesta del paciente a la vos susurrada. Se explora un odo mientras en paciente se tapa el otro con un dedo. Para comprobar la agudeza auditiva se puede emplear el tic-tac de un reloj, pero las palabras permiten realizar una medicin ms fiable y controlada.
problemas sinusales es el dolor que se produce en los procesos inflamatorios. La obstruccin y los problemas dentales son las causas ms comunes de inflamacin sinusal. Inspeccionar fosas nasales, permeabilidad de las narinas, simetra, presencia de supuracin o sangramiento, sensibilidad. La exploracin de los senos paranasales se limita a su palpacin. La manera ms eficaz de valorar una posible inflamacin consiste en la palpacin externa de las reas faciales frontal y maxilar. El seno frontal se palpa presionando con el pulgar por encima y por debajo de las cejas del sujeto.
LABIOS: Color, humedad, ulceras y fisuras. Comenzamos la exploracin del labio desde la piel hasta la mucosa, desde una a otra comisura y la altura hasta el surco vestibular, el cual se explora conjuntamente con la enca vestibular o labial hasta la zona canina. DIENTES: Conveniente fijarse si estn todas las piezas dentales, si existen caries o prtesis (de la arcada superior o la inferior). ENCIAS: Observar el aspecto, coloracin, aseo, acumulacin de sarro en el cuello de los dientes. LENGUA: Explore la cara dorsal, bordes y vrtice de la lengua. Compruebe la movilidad lingual ordenando al paciente que proyecte la lengua y la mueva en todas direcciones. SUELO DE LA BOCA: Con el auxilio de un depresor o espejo bucal, examine el suelo de la boca, la cara ventral de la lengua y la enca lingual. Para la inspeccin de estos sitios indique al paciente que coloque el vrtice de la lengua en el paladar duro. PALADAR BLANDO Y DURO: color y forma. Debe recordarse la papila palatina, el rafe medio, las rugosidades palatinas, la desembocadura de los conductos de las glndulas mucosas accesorias y, ocasionalmente, el torus palatino.
10.-
Se debe examinar la forma, los movimientos, el tiroides, pulsos carotdeos, pulso venoso yugular, ganglios linfticos y si existen masas. Los cuellos largos y delgados son ms fciles de examinar. Normalmente la persona debe ser capaz de mover el cuello hacia arriba y abajo, hacia ambos lados, e incluso, efectuar movimientos de rotacin. En presencia de una discopata cervical o lesiones musculares, puede haber dolor y el rango de los movimientos estar limitado. GLANDULA TIROIDES: La glndula se puede palpar por delante del paciente o colocndose el examinador por detrs. GANGLIOS LINFATICOS: Tamao de los ganglios y una aproximacin de su nmero. Consistencia. Se refiere a la dureza que el examinador siente al palpar. MUSCULOS DEL CUELLO: Con el paciente sentado se realiza una inspeccin de las estructuras macroscopicas del cuello. Se observa la simetra, el alineamiento de la traquea. Se pide al sujeto que mueva el cuello hacia delante y atrs y luego hacia los lados. Esto sirve para explorar los msculos esternocliedomastoideo y trapecio. El cuello debe moverse libremente sin molestias. ARTERIAS CAROTIDAS: En general, son fciles de palpar. Se explora primero la arteria de un lado y luego la del otro. El pulso carotideo normal se considera localizado, ms que difuso. Adems, al ser fuerte, tiene carcter de intenso empuje. PULSO VENOSO YUGULAR: Las venas yugulares se notan en grado variable en las distintas personas. Es frecuente que con la inspiracin se tiendan a colapsar ya que con la presin negativa intratorcica se succiona la sangre hacia el trax; en cambio, durante la espiracin, y ms an, al pujar, disminuye la entrada de sangre al trax y se produce una congestin de las venas y se ven ingurgitadas.
CUELLO:
11.- TORAX:
A.TORAX ANTERIOR: Inspeccin, palpacin y auscultacin
de los campos pulmonares, crepitaciones, expansin toraxica, inspeccionar y palpar las mamas, examinar las glndulas mamarias en hombres, mujeres y nios. En cada mama observar tamao, forma y posicin, comparar ambas. Se deben palpar las mamas en busca de ndulos, tumoraciones, masas. Examinar los pezones para descubrir cambios de coloracin, descamacin, secrecin, edema o supuracin. Inspeccione la areola para determinar su tamao, forma y caractersticas de su superficie. Observe adems, la direccin y la simetra de los pezones y si hay alguna secrecin. Si usted detecta alguna anormalidad, pregntele a la persona cundo se not el hallazgo por primera vez, y si han habido evaluaciones o tratamientos anteriores. Inspeccione las mamas desde diferentes ngulos. El examen de las mamas masculinas es esencialmente el mismo que el de las femeninas. La mama debe sentirse plana y lisa a la palpacin y no debe estar presente el tejido mamario glandular. El tamao y la forma de las mamas masculinas varan de acuerdo con la estructura corporal y la distribucin de la grasa. B.TORAX POSTERIOR: Inspeccionar estructuras msculo esquelticas, color de la piel, configuracin toraxica. Palpacin, auscultacin y percusin de los campos pulmonares posteriores y laterales, examinar la expansin toraxica, crepitaciones, murmullo vesicular; auscultar presencia de ruidos pulmonares normales y agregados. C.- AXILA: Inspeccionar y palpar la presencia de ndulos. Las reas palpatorias comprenden las siguientes cadenas linfticas: lateral subescapular, axilar central, subclavicular y supraclavicular (de fuera a dentro y de abajo a arriba).
o MURMULLO PULMONAR: es un ruido de baja frecuencia e intensidad, y corresponde al sonido que logra llegar a la pared torcica, generado en los bronquios mayores, despus del filtro que ejerce el pulmn. Se ausculta durante toda la inspiracin y la primera mitad de la espiracin sobre gran parte de la proyeccin de los pulmones en la superficie torcica. o TRANSMISION DE LA VOZ: corresponde a lo que se ausculta en la superficie del trax de palabras que pronuncia el paciente (p.ej.: treinta y tres). Por el efecto de filtro de las altas frecuencias que ejerce el parnquima pulmonar, normalmente no se logran distinguir las diferentes vocales.
rpido ventricular y el cuarto ruido es producido por la contraccin auricular al final de la distole.
TOPOGRAFIA ABDOMINAL
Cuadrantes Abdominales
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. EPIGASTRIO MESOGASTRIO HIPOGASTRIO HIPOCONDRIO DERECHO HIPOCONDRIO IZQUIERDO FLANCO DERECHO FLANCO IZQUIERDO FOSA ILIACA DERECHA FOSA ILIACA IZQUIERDA
SE
ENCUENTRAN
EN
CADA
CUADRANTE
1.- HIPOCONDRIO DERECHO: Lbulo derecho del Hgado, Vescula, Parte del Duodeno, Flexin Heptica del Colon, Mitad superior del Rin Derecho, Glndula Suprarrenal Derecha. 2.- EPIGASTRIO: Aorta, Extremo del piloro del estomago, Parte del Duodeno, Pncreas, Lbulo Superior del Hgado. 3.- HIPOCONDRIO IZQUIERDO: Estomago, Bazo, Cola del Pncreas, Flexin esplnica del colon, Mitad superior del Rin Izquierdo, Glndula Suprarrenal Izquierda. 4.- FLANCO DERECHO: Colon Descendente, Mitad Inferior del Rin Derecho, Parte del Duodeno y Yeyuno. 5.- MESOGASTRIO: Epiplon, Mesenterio, Parte Inferior del Duodeno, Parte del Yeyuno e Ileon. 6.- FLANCO IZQUIERDO: Colon Descendente, Mitad Inferior del Rin Izquierdo, Parte del Yeyuno e Ileon. 7.- FOSA ILIACA DERECHA: Ciego, Apndice Vermiforme, Extremo Inferior del Ileon, Urter Derecho, Conducto Deferente derecho (Hombre), Ovario Derecho (Mujer). 8.- HIPOGASTRIO: Vejiga, tero (Mujer). 9.- FOSA ILIACA DERECHA: Colon Sigmoides, Urter Izquierdo, Conducto Deferente Derecho (Hombre), Ovario Derecho (Mujer).
ellos, labios menores, cltoris, lesiones, inflamacin alrededor del meato uretral. RECTAL: Inspeccionar rea anal, presencia de lesiones, fisuras, hemorroides.
LENGUAJE: El funcionamiento normal del cerebro permite que la persona comprenda las palabras habladas y escritas; y se exprese a su vez a travs de la escritura, el habla o los gestos. La voz del paciente debe presentar inflexiones, ser fuerte y clara y elevar el volumen adecuadamente. El lenguaje debe ser fluido. MEMORIA: Se valora la capacidad de repeticin inmediata y la memoria para hechos recientes y remotos. PARES CRANEALES
N
I II III IV VI V
Motor ocular Desviacin lateral de los ojos externo Trigmino Motor: msculos temporales y maseteros (masticacin y movimientos laterales de la mandbula) Sensorial: sensibilidad de la cara (rama oftlmica, maxilar y mandibular)
VII
Facial
Motor: movimientos de la cara (frente, orbiculares, peribucales) Sensorial: sensibilidad gustativa de los 2/3 anteriores de la lengua (sabor salado, dulce, amargo y cido)
VIII Auditivo IX
Audicin (rama coclear) y equilibrio (rama vestibular) Sensorial: sensibilidad gustativa del tercio posterior de la lengua (sabor salado, dulce, amargo y cido), sensibilidad de la faringe, de
la porcin posterior del tmpano y del conducto auditivo externo X XI XII Vago Accesorio espinal Hipogloso Motor: velo del paladar, faringe y laringe Sensorial: faringe y laringe Motor: msculo esternocleidomastodeo y porcin superior del msculo trapecio. Motor: lengua
FUNCION SENSORIAL: Las vas sensitivas del sistema nervioso central conducen las sensaciones de dolor, temperatura, posicin, vibracin y sensibilidad tctil grosera y fina. La mayora de los enfermos requieren solamente una rpida comprobacin de la funcin sensorial a no ser que haya sntomas de sensibilidad reducida, de alteracin motora o parlisis. FUNCION MOTORA: Contempla el examen de las funciones del cerebelo. El cerebelo coordina, en efecto, la actividad muscular, rige el equilibrio y ayuda a mantener el control postural. Se valora el equilibrio pidindole al paciente que se ponga de pie, con los pies juntos, los brazos a los lados y con los ojos abiertos y cerrados. En la Prueba de Romberg es de esperar un ligero balanceo del cuerpo. Una perdida del equilibrio (Romberg positivo) hace que el paciente se caiga hacia un lado. Para valorar la funcin motora fina, se pide al paciente que ponga los brazos en cruz y que se toque la nariz con el dedo ndice de ambas manos en forma alterna, primero con los ojos abiertos y luego con los ojos cerrados. Normalmente el paciente se toca la nariz de forma alterna sin alterarse. REFLEJOS: El estudio de los reflejos valora la integridad de las vas sensitivas y motoras del arco reflejo, as como los distintos segmentos de la medula espinal. Durante la valoracin de los reflejos, el paciente debe mantenerse lo mas relajado posible, para evita as movimientos voluntarios o tensin muscular. Se coloca las extremidades del paciente de manera que pueda estirar ligeramente el msculo examinado. Luego se empua holgadamente el martillo de reflejos entre el dedo pulgar y el resto de los dedos de la mano, de manera que pueda imprimirle movimientos oscilantes y as percutir un golpe seco al tendn. Se comprueba si existe simetra de reflejos entre ambos lados del cuerpo.
CONCLUSION
Los principios bsicos de la valoracin fsica facilitan la evaluacin de las medidas de enfermera a travs del seguimiento de resultados fisiolgicos y del comportamiento de los cuidados prestados. La misma tcnica de examen fsico empleada para valorar el estado de un paciente se puede utilizar para analizar la tolerancia del paciente y su respuesta al tratamiento tras un programa de asistencia. La exploracin fsica ha de estar integrada dentro de la prctica rutinaria. Durante el bao en cama por ejemplo se puede valorar el estado de las distintas partes del cuerpo. Se puede observar la marcha de un paciente mientras se le ayuda en la deambulacion. La enfermera debe aprender tambin que la valoracin fsica ha de constituir una prctica automtica en su relacin con el enfermo. Gracias a la valoracin fsica, la enfermera puede tomar decisiones clnicas correctas sobre los mejores enfoques para la asistencia al paciente. Antes de comenzar el examen fsico es necesario preparar al paciente y el escenario. Se toman medidas para asegurar la intimidad y la comodidad psicolgica y fsica. Cada sistema orgnico se revisa durante la realizacin
de la historia y siguiendo una metodologa ordenada de observaciones y mediciones. Para efectuar una valoracin global, deben respetarse los siguientes principios: comparar ambos lados del cuerpo para comprobar si existe simetra, completar cada sistema antes de pasar al siguiente, utilizar cada tcnica segn proceda y, por ultimo, reconocer las observaciones que tiene carcter prioritario para el paciente. Se debe aprovechar el tiempo durante se realiza el examen fsico para ensear a los pacientes como mejorar o mantener su salud.
BIBLIOGRAFIA
Bare, Gerardo M, Califano Jorge E., MANUALES PRACTICOS DE ENFERMERIA., EXAMEN FISICO., Editorial Mc Graw Hill Interamericana. Colombia 1997
Potter, Patricia A., Perry Anne G., FUNDAMENTOS DE ENFERMERIA., Mosby/Doyma Libros., Tercera Edicin, Espaa 1996 Uribe M, Adolfo L., MANUAL PARA EXAMEN FISICO DEL NORMAL., Corporacin para Investigaciones Biolgicas., Reimpresin de la Primera Edicin., Colombia, 1991