Guia para El Funcionamiento Del Comite para La Deteccion y Prevencion de Las Infecciones Nosocomiales Del Hospital General O'horan

Unidad de Vigilancia Epidemiológica Hospitalaria (UVEH)
Hospital General O’Horán
COMITÉ DE DETECCIÓN Y CONTROL
DE LAS
INFECCIONES NOSOCOMIALES
Guía para el funcionamiento del Comité
Guía para el funcionamiento del Comité Detección y Control de las Infecciones Nosocomiales del
COMITÉ DE DETECCIÓN Y CONT ROL
DE LAS
INFECCIONES NOSOCOMIAL ES
INTRODUCCIÓN
En décadas pasadas y en medio de un desinterés general en el personal de
salud, los departamentos de epidemiología hospitalaria se dedicaban
principalmente a la toma de cul tivos ambientales y a la obtención de inferencias
de cómo el medio influía en la aparición de infecciones en los pacientes,
aceptándolas con frecuencia como complicaciones naturales e inevitables. Las
tasas de infección se consideraban poco y se elaboraban pasivamente, es
decir, a través de informes de los médicos. No sor prende que las tasas oficiales
de infección fueran siempre cercanas a cero. Actualmente se sabe que los
cultivos ambientales son de muy poca utilidad a pesar de su alto costo, y que
todos los esfuerzos deben iniciar con la formación de un grupo de personas
que coordinen las acciones de control, en lo que se conoce como el Comité de
Control de Detección y Control de las Infecciones Nosocomiales, al que nos
referiremos familiarmente como “el Comité”.
Por ser la vigilancia Epidemiológica una prioridad nacional, se requiere de una
atención cada vez ma yor por parte de las instituciones que confor man el
Sistema Nacional de Salud y en particular de las unidades hospitalarias.
La vigilancia epidemiológica es una de las principales herramientas para
conocer el comportamiento de las enfermedades en la población, en particular
de las que tienen potencial epidémico y las que tienen factores de riesgo
cambiantes, ambas son características que se encuentran presentes en la
epidemiología de las infecciones intrahospitalarias. En este caso, las
poblaciones en estudio son los pacientes hospitalizados y el personal del
equipo de sal ud.
Como se mencionó, la mera existencia de un hospital obliga a actuar en la
prevención y control de infecciones, y no debe haber uno solo sin un Comité.
Sus funciones son preventivas y no punitivas. Es decir, el objetivo es definir
políticas de control de infecciones y recabar información de los problemas para
tratar de dar una solución.
Dentro del marco de la atención hospitalaria, la vigilancia epidemiológica incide
en los procesos técnico-administrativos de las unidades de salud y en el
mejoramiento continuo de la calidad de la atención, ya que posibilita la
generación de bases de información y conocimientos necesarios para un
control de gestión integral, con participación de todo el equipo de salud.
Las infecciones nosocomiales constituyen un problema de gran importancia
clínica y epidemiológica debido a que condicionan el incremento en las tasas
de morbilidad y mortalidad, con un consecuente aumento en el costo social de
años muerte prematura o vividos con mala calidad por secuelas o
discapacidades, lo que se suma al incremento de los días de hospitalización y
de la erogación para la unidad.
La Vigilancia Epidemiológica de las infecciones nosocomiales, se inscribe
dentro de los propósitos para garantizar la calidad de la atención médica, al
permitir la aplicación de normas, procedimientos, criterios y sistemas de trabajo
multidisciplinario para la identificación temprana y el estudios de las infecciones
tipificadas en este ámbitos, es un instrumento de apoyo para el funcionamiento
de los ser vicios y programas de sal ud que se brindan en los hospitales.
La composición propuesta puede variar de un hospital a otro. No es raro que
existan hospitales que no cuenten con infectólogo o epidemiólogo, es común
que los inicios de cualquier Comité sean difíciles, por falta de interés del
personal y de las autoridades, por lo que el Comité inicia con dos o tres
personas interesadas, a las que se van agregando poco a poco los
convencidos, se vale de la vigilancia de los pacientes y sugerencias a los
médicos, enfer meras y personal administrativo.
El Comité para la Detección y Control de las Infecciones nosocomiales del
Hospital General O’Horán, se reunirá periódicamente, generalmente el tercer
miércoles de cada mes, y sus resoluciones se presentarán ante el Consejo
Directivo del Hospital para su aprobación y se integrará de miembros
permanentes para obtener conocimientos oportunos, uniformes, completos y
confiables del estado de salud de la población nosocomial, con el fin de
establecer medidas de prevención y control de infecciones.
1. El Comité de Detección y control de Infecciones
Nosocomiales.
Bajo la denominación de infecci ones intrahospitalarias (IIH) o nosocomiales se
agrupa un conjunto heterogéneo de enfermedades infecciosas cuyo
denominador común es el haber sido adquiridas en un hospital o en una
institución sanitaria cerrada. No se deben contabilizar como nosocomiales
aquellas infecciones que se estaban i ncubando en el momento del ingreso y sí,
en cambio, las que se manifiestan al alta del paciente, si el contagio se produjo
durante el período de hospitalización.
La importancia de las IIH fue intuida por varios médicos y cirujanos ilustres
incluso antes de que se lograse aislar la primera bacteria 6, posteriormente
durante los primeros años de la era antibiótica, se llegó a pensar que podrían
ser totalmente erradicadas. Sin embargo esto no fue así, sino, que
cuantitativamente fueron en aumento y experimentaron cambios etiológicos
sustanciales, de forma gradual pero ininterrumpida hasta la actualidad.
1.1 Definición
El Comité, es el responsable de identificar, investigar , prevenir y controlar las
infecciones nosocomiales; llevar a cabo la vigilancia epidemiológica de los
casos con base en los (RHOVE) y aplicar estrictamente las Normas Oficiales
Mexicanas en el ámbito de su responsabilidad.
Es igualmente responsabl e de la correcta aplicación de las NOM-087-ECOL-02
sobre el control de Residuos peligrosos Biológico Infecciosos y la NOM-127-
SSA1-1994 relativa al Agua para uso y consumo humano, límites permisibles
de calidad y tratamiento a que debe a su pot abilización.
Otras definiciones de importancia para el comité:
RHOVE: La Red Hospitalaria de Vigilancia Epidemiológica al componente del

Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica que comprende un conjunto de
servicios, recursos, normas y procedimientos integrados en una estructura de
organización que facilita la sistematización de las actividades de vigilancia
epidemiológica hospitalaria, incluyendo la de las infecciones nosocomiales.
UVEH: Unidad de Vigilancia Epidemiológica Hospitalaria operativa a nivel local

(unidad hospitalaria), responsable de realizar las actividades dela vigilancia
epidemiológica hospitalaria, conforme a los lineamientos establecidos por el Nivel
Normativo.
Infección Nosocomial: a la multiplicación de un patógeno dentro del cuerpo y que

puede o no dar sintomatología y que fue adquirido durante la hospitalización de un
paciente.
Areas de alto riesgo: Sectores, salas o servicios de la unidad hospitalaria en donde

se concentran pacientes graves o con enfermedades crónicas subyacentes o
anergizantes y aquellas que defina el comité de Vigilancia Epidemiológica, Prevención
y Control de Infecciones Nosocomiales.
Asociación Epidemiológica: La situación en que dos o más casos de infección

nosocomial comparten las características de tiempo, lugar y persona.
Brote Epidemiológico de Infección Nosocomial: Ocurrencia de 2 o más casos de

infección adquirida en la unidad hospitalaria representando una incidencia mayor de la
esperada y en los que existe asociación epidemiológica. En los hospitales en donde la
ocurrencia de determinados padecimientos sea nula, la presencia de un solo caso se
definirá como brote, ejemplo: meningitis por meningococo.
Caso de infección nosocomial: A la Condición localizada o generalizada, resultante

de la reacción adversa a la presencia de un agente infeccioso o su toxina y que no
estaba presente o en período de incubación en el momento del ingreso del paciente al
hospital.
Caso descartado de infección nosocomial. Al caso que no cumple con los criterios
de caso de infección nosocomial, porque se demuestra que la infección se adquirió
fuera de la unidad de atención médica, o en el que hay evidencia suficiente para definir
el evento infeccioso como inherente al padecimiento de base.
Comité de Vigilancia Epidemiológica, Prevención y Control de Infecciones

Nosocomiales. Organismo conformado por epidemiólogos, enfermeras y/o
infectólogos, en su caso clínicos y administradores de servicios de salud que coordinan
las actividades de detección, registro, notificación y análisis de información, además de
la capacitación para la detección, manejo y control de las infecciones nosocomiales.
Dentro de este Comité deberá de integrarse el Subcomité de Control de Uso de
antimicrobianos. Esta instancia trabajará en coordinación con la Unidad de Vigilancia
Epidemiológica Hospitalaria (UVEH) y será la responsable de evaluar el uso de
antimicrobianos en el hospital y su repercusión en la resistencia antimicrobiana.
Contacto de Infección Nosocomial. A la persona cuya asociación con uno o más

casos de infección nosocomial la sitúe en riesgo de contraer el o los agentes
infectantes.
Control de Infección Nosocomial. A las acciones encaminadas a limitar la ocurrencia

de casos y evitar su propagación.
Estudio de brote de infecciones nosocomiales. Estudio epidemiológico de las

características de los casos catalogados como pertenecientes a un brote de infección
nosocomial, con el objeto de identificar los factores de riesgo y así establecer las
medidas de prevención y control correspondientes.
Factores de riesgo de infección nosocomial. Condiciones que se asocian con la

posibilidad de ocurrencia de infección nosocomial, dentro de las que se encuentran el
diagnóstico de ingreso, la enfermedad de base o enfermedades concomitantes del
paciente, el área física, procedimientos de diagnóstico y terapéuticos, el propio sistema
hospitalario, insumos, políticas, el paciente mismo, la presencia de microorganismos o
sus toxinas, la falta de capacitación, disponibilidad del personal, de evaluación y de
supervisión de estándares.
Fuente de infección a la enfermera. Vector o vehículo que alberga al microorganismo

o agente causal, y desde el cual éste puede ser adquirido, transmitido o difundido a la
población hospitalaria.
Hospital o Nosocomio. Al establecimiento público, social o privado, cualquiera que sea

su denominación y que tenga como finalidad la atención de enfermos que se internen
para su diagnóstico, tratamiento o rehabilitación.
Egreso hospitalario: A la salida del nosocomio de todo individuo que requirió de

atención médica o quirúrgica, con internamiento para su vigilancia por 24 horas o más
en cualquiera de sus áreas.
Período de incubación: Intervalo de tiempo entre la exposición y el inicio de signos y

síntomas clínicos de enfermedad en un huésped hospitalario.
Paciente en riesgo: El susceptible, en ausencia de sintomatología, en el cual se

verifica patología crónica, inmunodepresión, o es sujeta a procedimientos invasivos
diagnósticos o terapéuticos y tiene una mayor probabilidad de adquirir una infección
nosocomial.
Prevención de Infección Nosocomial: a la aplicación de medidas para evitar o

disminuir las infecciones nosocomiales.
Riesgo de infección. A la probabilidad de ocurrencia de una infección nosocomial.
Vigilancia epidemiológica de Infecciones Nosocomiales: La observación y análisis

sistemático, continuos y activos de la ocurrencia y distribución y factores de riesgo de
las infecciones nosocomiales.
2. Objetivos y funciones
2.1 Objetivo global
La Disminución de las tasas de infección hospitalaria, a través de definir los
métodos y herramientas para la sistematización mediante el uso de la
información generada en los hospitales de segundo y tercer nivel de atención
para apoyar las actividades de de investigación dentro del Hospital General
O’Horán; conocer los perfiles de morbilidad, identificar líneas de investigación
epidemiológica y favorecer el vínculo clínico-epidemiológico a nivel hospitalario.
2.2 Objetivos secundarios
· Dar a conocer a todo el personal involucrado en la vigilancia
epidemiológica hospitalaria los lineamientos para la identificación
temprana y di agnóstico de casos nuevos de infecciones nosocomi ales.
· Definir las funciones de cada uno de los integrantes de la Unidad de
Vigilancia Epidemiológica Hospitalaria en la detección, reporte, y
seguimiento de las infecciones nosocomi ales.
· Identificar las medidas inmediatas ante un caso nuevo de infección
nosocomial.
· Delimitar las áreas de responsabilidad de cada una de las instancias
administrativas con respecto al procesamiento, análisis y difusión de la
información.
· Señalar las principales medidas para la prevención y control de las
infecciones nosocomi ales.
· Definir los canales para la vinculación entre el hospital y la jurisdicción
· Establecer y Vigilar una Política de antibióticos hospitalaria y
recomendar el uso racional de los antibióticos.
· Manejo adecuado y tratamiento empírico de las infecciones
nosocomiales.
· Vigilar la profilaxis antibiótica preoperatoria.
· Promover el desarrollo de estudios de las Infecciones Nosocomiales en
áreas con elevada incidencia.
· Elaborar recomendaci ones para la detección y control de brotes
epidémicos nosocomi ales.
· Vigilancia de la resistencia antimicrobiana de los microorganismos
hospitalarios.
· Aprobar los protocolos o guías sobre el Control y Prevención de la
infección en el Hospital.
· Analizar los datos de la recogida de Infecciones Nosocomiales y
potenciar la difusión de los informes entre los profesionales del hospital.
· Evaluar periódicamente las sensibili dades de los microorganismos a los
antibióticos.
· Realización de actividades científicas sobre infecciones hospitalarias
mediante la Identificación, prevención y control de las infecciones
nosocomiales, llevando a cabo la vigilancia epidemiológica de ellas, de
acuerdo a los instrumentos específicos disponibles, para abatir y
mantener al mínimo posible la tasa por esta patología.
3. Organización
El Comité de Infecciones tendrá una composición multidisciplinar: médica,
farmacéutica y enfermería implicada en la problemática de las infecciones. Los
miembros, serán nombrados por el Director Médico a propuesta de la Junta
Facultativa. Para la selección de candidatos se tendrá en cuenta su condición
de expertos en los temas relacionados con las infecciones. Además las
personas elegidas deben ser interlocutores habituales de sus compañeros y
estar dotados de credibilidad entre ellos y tener disponibilidad de tiempo para
participar en las actividades propias de la comisión. Los miembros serán los
representantes de los servicios hospitalarios.
Funcionalmente el Comité de Infecciones estará estructurado en Presidente,
Secretario, Coordinador y Vocales. Siendo el Presidente será el Director
General del Hospital General O’Horán, o persona en quien delegue en su
ausencia.
El Comité sesionará generalmente el tercer miércoles de cada mes, en una
reunión en que se comentar án los hechos del mes anterior.
Deberá siempre enviarse un recordatorio a todos los miembros del Comité,
indicando día y fecha de la reunión. En el recordatorio debe indicarse la
necesidad de enviar un representante en caso de ausencia. En casos de
epidemias graves se cita a reunión extraordinaria.
En el caso de cese de alguno de los miembros, deberá ser sustituido. Se
podrán convocar miembros consultores no permanentes para asesorar al
Comité en temas puntual es. Dichos miembros tendrán voz pero no voto.
3.1 Integración del Comité
Presidente: Director de la Unidad.
Subdirector Médico en hospitales de 60 camas y más.

Jefe de Hospitalización y Enseñanza en hospitales de
Coordinador
menos de 60 camas.
Jefe de la Unidad de Vigilancia Epidemiológica

Secretario: Hospitalaria, o Jefe de Medicina Preventiva, o
Epidemiólogo o Infectólogo o Responsable designado en
la materia.
Jefe de Servicios Médico, jefe de Enseñanza e

Investigación, jefe del Laboratorio de Análisis Clínicos,
jefa de Enfermeras y Enfermera Sanitarista cuando
exista, jefe del Servicio de anatomía Patológica,
Subdirector Administrativo o Administrador, responsable
de Estadística, jefe de Ingeniería y Mantenimiento, jefe
Vocales
de Residentes (cuando exista) y jefe de la jurisdicción
Sanitaria.
En hospitales pequeños donde no hay jefes de servicios
Médicos, se designa a personal responsable de los
servicios
3.2 Funciones
3.2.1 Del Comité:
§ Verificar que se desarrollen las acciones de vigilancia epidemiológica de las
infecciones nosocomiales, a través del estudio y análisis de la información
de la Unidad de Vigilancia Epidemiológica (UVEH).
§ Dictar medidas de prevención y control sobre los factores de riesgo
encontrados por servicio, según personal involucrado y vigilar su
cumplimiento.
§ Establecer los mecanismos para evaluar el uso de medicamentos en
general y antimicrobianos en particular, medidas higiénicas del personal en
contacto directo con pacientes, existencia de material para la higiene, el
control de la calidad del agua, de los alimentos, el manejo de ropa y
esterilización de instrumental médico quirúrgico.
§ Verificar se apliquen las acciones de vigilancia epidemiológica de las
infecciones nosocomiales de acuerdo al Programa de la RHOVE, así como
observancia de la NOM 087 Ecol. 2002 para el manejo y control de los
Residuos Peligrosos Biológico Infecciosos y la NOM 127 sobre el agua
para uso y consumo humano, así como otras leyes, Reglamentos, NOM en
el ámbito de su competencia.
§ Mantener relación estrecha e intercambiar información con los otros
Comités especialmente de Insumos, Calidad (Auditoria Médica y Evaluación
del Expediente Clínico y Tejidos), de Enseñanza, Capacitación,
Investigación y Ética y el de Mortalidad Hospitalaria, Materna y Perinatal,
para la oportuna toma de deci siones.
§ Informar periódicamente al personal involucrado, sobre los resultados de las
evaluaciones y el avance en la aplicación de las medidas correctivas.
§ Estimular el conocimiento de las leyes, Reglamentos y NOM en su ámbito
de competenci a y verificar su observancia.
3.2.2 De los Miembros Integrales del Comité
a) Presidente:
§ Dirigir y moderar las reuniones del Comité de Detección y Control de las
Infecciones Nosocomi ales.
§ Vigilar el cumplimiento de estrictamente las Normas Oficiales Mexicanas de
§ Firmar las Actas de todas las reuniones del Comité Detección y Control de
las Infecciones Nosocomi ales.
§ Realizar la memoria anual de las Sesiones del Comité de Detección y
Control de las Infecciones Nosocomi ales.
§ Favorecer el consenso y dirimir en el caso de las decisiones con empate
§ Elaborar el Orden del Día de las reuniones previstas con los temas a tratar.
§ Verificar que los procedimientos médicos se apliquen conforme a los
procedimientos de vigilancia epidemiológica en la unidad hospitalaria.
§ Fomentar una cultura institucional sobre medidas prevención en el manejo
de casos infecciosos.
§ Promover acciones educativas permanentes sobre el manejo de residuos
peligrosos infecto-contagiosos y el agua para uso y consumo humano.
§ Tomar decisiones en acciones correctivas, con base en la información que
presenta el Comité con apego a la normatividad.
§ Tomar decisiones en acciones correctivas, con base en el conocimiento de
perfil de salud, en presencia de: algún brote o la presencia de grupos de
riesgo en el área de influencia de la unidad.
b) Coordinador:
§ Revisar los casos de infección que son objeto de análisis y discusión del
Comité de Detección y Control de las Infecciones Nosocomi ales.
§ Vigilar se realice la investigación acuciosa de cada caso hasta su
conclusión.
§ Notificar de inmediato al Director del Hospital la presencia de un caso o
brote epidémico.
§ Verificar el buen funcionamiento de la UVEH, que permita la identificación
de casos a discutir en las sesiones.
§ Verificar se cumpla con las disposiciones de control acordadas por el
Comité de Detección y Control de las Infecciones Nosocomi ales.
§ Mantener una relación estrecha entre los Comités de Calidad de la Atención
y Mortalidad Hospitalaria, Insumos y Enseñanza, Capacitación,
Investigación y ética.
c) Secretario:
§ Redactar y firmar las Actas de las reuniones mantenidas por el Comité de
Detección y Control de las Infecciones Nosocomiales.
§ Enviar las convocatorias de las reuniones previstas con el Acta, el Orden
del Día, y la fecha, hora y lugar, con el tiempo estimado de duración de
sesión del Comité de Detección y Control de las Infecciones Nosocomi ales.
§ Guardar la documentaci ón generada por esta Comisión.
§ Realizar la Memoria Anual del Comité de Detección y Control de las
§ Dar lectura al Acta de la reunión anterior para su aprobación o realización
de enmiendas por los miembros de la Comisión.
§ Reunir la información de infecciones nosocomiales de los diferentes
servicios y áreas de la unidad obtenida en forma directa o, en su caso , a
través del sistema automatizado de la Unidad de Vigilancia Epidemiológica
del hospital.
§ Presentar los casos reportados al Comité de Detección y Control de las
§ Recabar las sugerencias técni cas decididas por el Comité para la corrección
de los problemas detectados, en par ticular de las infecciones previsibles.
§ Verificar que existan registros de las infecciones nosocomiales tanto en el
expediente clínico como en el reporte estadísti co hospitalario y mantener un
archivo con todos los casos detectados mens ualmente.
§ Elaborar el informe mensual de las infecciones reportadas y elaborar de
inmediato el informe extraordinario, cuando se tr ate de brotes.
d) Vocales:
§ Asistir a las reuniones del Comité de Detección y Contr ol de las Infecciones
Nosocomiales.
§ Colaborar en la elaboración y obtención de indicadores de Infecciones
Nosocomiales.
§ Participar en la elaboración y desarrollo de informes de las Infecciones
Nosocomiales.
§ Participación en la elaboración de la Memoria Anual del Comité de
Detección y Control de las Infecciones Nosocomiales.
§ Aprobación de las Actas de las reuniones del Comité de Detección y
Control de las Infecciones Nosocomi ales.
§ Participar en la vigilancia de la evolución de los casos identificados como
infecciosos, hasta el término del estudio en materi a de su competenci a.
§ Investigar las fuentes, vías de transmisión de infecciones y factores de
riesgo presentes, así como las medidas aplicadas para el control de las
infecciones Nosocomi ales.
§ Verificar que la UVEH aplique los procedimientos establecidos en los
pacientes que cur sen con padecimientos transmisibles.
§ Conocer mensualmente los resultados de los programas de higiene de los
diferentes servicios del hospital y dictar las medidas correctivas que
procedas en los casos que lo requieran.
§ Vigilar que la UVEH informe a los jefes o responsabl es de ser vicios médicos
de los casos detectados.
SERVICIOS DE SALUD DE YUCATÁN

HOSPITAL GENERAL O’HORAN
MEDICINA PREVENTIVA
Dr. José Rafael Pacheco Guzmán

Presidente
Dr. Jorge H. Méndez Vales

Dr. Rafael Ojeda Baranda
Coordinador
Secretario
Vocales Vocales
Dr. José Luis Rodríguez Echánove Dra. Silvia Díaz Talavera
Dr. Francisco Vargas Quintal E.A.S.E Norma Mora Marín
Dra. Maria Teresa Zapata Villalobos Ing. Luís Alfonso Castillo Pacheco
Dr. Francisco Javier Pantoja Guillén Dra. Maria Irene Piña Alberto
Dr. Carlos Renán Rivero y Coronado Dr. Jorge Achach Asaf
Dr. Carlos Alejandro Olaís Moguel Dr. Fernando Castillo Patrón
Dr. Manuel Blanco Pajón Q.F.B. Rosaura Palma Pech
Dr. Carlos Compañ Barrera Dra. Maria de Jesús Díaz Collí
Dra. María Esther Rangel Ramírez Dr. Marco Cetina Cámara
Dr. Francisco Vadillo Briceño Dra. Vanesa Quijano Soberanis
L.T.S Leydi Elena Caamal y Miz Dr. Fernando Basulto Cazola
Dr. Jorge Galindo Ordúñez L.E. Enna María Canul Ramos
Guía para el funcionamiento del Comité Detección y Control de las Infecciones Nosocomiales del Hospital General O’Horán
4. De la Operación y funcionamiento del Comité
La Unidad de Vigilancia Epidemiológica del Hospital, representa al órgano
conformado por especialistas, epidemiólogo y enfermera Sanitarista cuando
existan, médicos clínicos, enfermeras y administradores de servicios que
coordinan las actividades de detección, investigación, notificación, registro y
análisis de la información, además de la capacitación del personal involucrado
en estas acci ones.
Los integrantes del Comité en su papel de responsables de los diferentes
servicios, deben estar informados de la presencia en el hospital de un casos
infeccioso o un brote epidémico y estudiar mediante la metodología establecida
en la normatividad especificada, la fuente de infección y los posibles contactos;
asimismo. De inmediato dictar las medidas de prevención y aislamiento del
caso.
Para el funcionamiento de este comi té pertinente la consulta del Manual para la
Vigilancia Epidemiológica de la infecciones Nosocomiales establecido por la
Dirección General Adjunta de Epidemiología, que señala los “Padecimientos,
Procedimientos y Operaciones Consideradas de Alto Riesgo” y los “Criterios
para el Diagnostico de Infecci ones Nosocomiales”.
Se debe establecer el mecanismo de vigilancia continua sobre cada paciente
en todo el hospital, verificando que existan membretes con fecha de aplicación
de soluciones parenterales, abasto suficiente de jabones y toallas para el
lavado de manos en áreas de riegos, bolsa y botes adecuados, tanto de agujas
como de material punzo cortante y vigilar el cumplimiento de las medidas
higiénicas en cada ser vicio.
Elaborar un Programa Anual de Trabajo señalando como meta la reducción de
la tasa de infecciones nosocomiales, evaluando bimestralmente el impacto de
sus acciones.
La Vigilancia de las Infecciones Nosocomi ales debe ser completa, aplicando las
medidas de contr ol, cubriendo todos los ser vicios de hospitalización con énfasis
en las áreas d mayor riesgo: Cirugía, Toco-cirugía, Neonatología, Unidad de
Cuidados por Médicos Epidemiólogo o Enfermera Sanitarista (Cuando Existan
en la unidad) y supervisar por el Comité.
4.1 De las reunio nes del Comité
El Comité de Infecciones convocar á y realizará un mínimo de 6 reuniones al
año, procurando realizar reuniones mensuales cada tercer miércoles de mes.
El quórum para las reuniones se f ija en la mitad más uno de l os convocados.
Las Reuniones extraordinarias podrán ser convocadas por el presidente y/o
secretario en caso de solicitud firmada por un tercio de los miembros y en
casos de al erta o urgencia.
Las reuniones se celebrarán previa convocatoria, firmada por su presidente,
que será cursada al menos con 7 días de ant elación. Junto a la convocatoria se
acompañará el orden del día correspondiente, y el acta anterior, así como,
aquellos documentos que este previsto estudiar durante el desarrollo de la
reunión.
Si algún miembro del comité desea incluir un tema en el orden del día lo
comunicará con antel ación suficiente al presidente o secr etario de la misma.
El secretario redactará un acta de la reunión donde consten los temas tratados,
lugar y fecha de cel ebración, duración de la misma, propuesta y deli beraciones
así como los acuerdos adoptados, y tras su aprobación se firmará por el
presidente y secretario de la misma, y será custodiada por la secretaría del
Comité de Infecciones. Dicha acta ser á también remitida a la Dirección médica.
Los acuerdos se adoptarán por mayoría absoluta y en caso de empate decidirá
el voto de calidad del presidente. Para su validez, se requerirá la participación
como mínimo de la mitad de los componentes.
4.2 De la renovación del Comité de Prevención y Control de
Infecciones Nosocomiales.
La permanencia en el comité será por tiempo indefinido, pudiéndose optar al
cese, por razones justificadas. El comité podrá también comunicar el cese, si
por razones no justificadas, no se asista al 100% de las reuniones del año
anterior.
4.3. De los documentos del Comité.
Este instructivo deberá permanecer en la Unidad de Vigilancia Epidemiológica
y Hospitalaria, y/o Departamento de Medicina Preventiva y será utilizado como
apoyo en el desempeño óptimo de las actividades del médico, responsable de
coordinar el servicio de UVEH. Este documento servirá de apoyo al equipo
multidisciplinario y el cuerpo de gobierno del hospital, para la supervisión y
asesoría al personal responsable. Es necesario que el Comité cuente con un
espacio físico dentro del hospital, que incluya escritorio y gabinetes para sus
archivos. Con las rutinas mencionadas anteriormente, el Comité genera
documentos que deber án estar siempre disponibles para supervisión.
Estos documentos se consideran de carácter confidenci al y se describen en el
cuadro 1. En algunos hospitales, conviene llevar también una libreta de las
lecturas de cloración del agua potable y cultivos de algunas soluciones
parenterales en uso. Importante contar también con equipo de computación
para el almacenamiento, manejo e impresión de los datos.
CUADRO 1
Documentación que deberá resguardar el Comité

1. Libreta de actas de reuniones ordinarias y extraordinarias.
2. Formas de búsqueda act iva por visita a los servicios
3. Informes mensuales.
4. Informe de estadíst icas acumuladas.
5. Conocimiento de las Tasas de Infección.
Una vez formalizado, el Comité deberá trabajar rutinas complementarias que, al
integrarse, ayudarán a prevenir y controlar las infecciones nosocomiales.
Estas acciones incluyen conocimiento de las tasas de infección, educación,
investigación, vigilancia de los procesos de esterilización y regulación del uso de
antibióticos en el hospital.
La recolección, el análisis y la difusión de los datos de vigilancia de infecciones
en el hospital constituyen el factor más importante en la prevención de las
infecciones nosocomi ales ya que la sola percepción de un probl ema obliga a su
solución.
El conocimiento de las tasas de infección ayuda también a compararse con
otros hospitales, si bien esta comparación no siempre es sencilla pues no hay
dos hospitales iguales. El principal beneficio se logra dentro del mismo hospital
pues las tasas permiten establecer estrategias de prevención que van
cambiando en el tiempo de acuerdo con el comportamiento de las infecciones
específicas. Para el efecto, el Comité cuenta con tres mecanismos, que se
describen a continuación y se esquematizan en la figura 1.
a) Informe de los médicos
Cuando alguno de los médicos tratantes encuentra un caso de infección debe
notificarlo al Comité a través de cualquiera de sus miembros. Esta not ificación
se considera obligatoria, pero la experiencia ha mostrado que es muy ineficaz
como única fuente de información pues los médicos rara vez informan a los
infectados por ignorancia, desdén o hasta temor de verse descubiertos y sufrir
alguna consecuencia. Por ello, es necesario salir del escritorio e ir en busca de
los pacientes infectados por métodos más efici entes.
FIGURA 1
Se anota cualquier paciente con sospecha de infección en una hoja de
seguimiento. También se cuenta con la revisión diaria de los estudios de
microbiología. Este es un mecanismo bastante eficaz para detectar algunos
casos pues, aunque la infección no se haya informado, suele solicitarse algún
cultivo al laboratorio. En todos estos casos se visita también a los pacientes
para determinar si la infección puede definirse clínicamente y establecer su
origen nosocomial. Se insistirá en el tópico, pero puede ya verse aquí la
necesidad de que todo hospi tal cuente con apoyo diagnóstico de microbiología.
b) Investigación.
Por modesta que sea, se recomienda siempre tener alguna línea de
investigación, ya que sus resultados permiten ir contando con modelos propios
para las funciones del Comité. No subestime esta actividad pues le ayudará a
solucionar problemas y le dará respeto al Comité. La veta de estudio es
inagotable y, con un poco de ingenio, puede hacerse investigación económica.
c) Educación.
La educación continua es indispensable en el control de infecciones
nosocomiales. Con los datos vertidos en el informe mensual, se jerarquizan los
problemas y se dictan las políticas a seguir. Se difunden las conclusiones y
medidas preventivas entre el personal, para lo que se editan publicaciones o
comunicados periódicos. Se insiste reiteradamente en la atención de los
procedimientos más comúnmente asociados con infecciones, como la
Instalación y cuidados de líneas endovasculares, cateterización vesical,
procedimientos de apoyo ventilatorio, uso adecuado de antibióticos y cuidados
de heridas quirúrgicas.
La educación continua debe considerar que el personal del hospital tiene
formación y responsabili dades diversas, por lo que los formatos educativos
deberán dirigirse a grupos e individuos específicos. Es también muy
conveniente que todo hospital cuente con un pequeño manual para prevención
y control de infecciones.
Finalmente, es interesante establecer que las visitas al Hospital y la plática
informal con el personal médico y de enfermería, constituyen quizá el
mecanismo más eficaz de educaci ón.
BIBLIOGRAFIA
1. NORMA OFICIAL MEXICANA PROY-NOM-045-SSA2-2005, Para la

Vigilancia Epidemiológica, Prevención y control de las Infecciones
Nosocomiales.
Secretaría de Salud 2006, México
2. NORMA OFICIAL MEXICANA PROY-NOM-045-SSA2-2004, Para la

Vigilancia Epidemiológica, Prevención y control de las Infecciones
Nosocomiales.
Secretaría de Salud 2004, México
3. MANUAL PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE LAS

INFECCIONES NOSOCOMIALES.
Secretaria de Salud 1997, México
4. “INSTRUCTIVO PARA LA OPERACIÓN DE LA COORDINACIÓN DE

VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA Y MEDICINA PREVENTIVA EN
HOSPITAL RURAL”.
IMSS 0730-005-001
5. “INFECCIONES NOSOCOMIALES, CRITERIOS Y DIAGNOSTICOS”,

Estudio de la Vigilancia Epidemiológica de las Infecciones nosocomiales,
Hospital General de Culiacán
DRA TANIA GADEA ALVAREZ
6. “MANUAL DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LAS

INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS”
OGE - RENACE / Vig. Hosp. DT 002 - 99 V.1
Red Nacional de Epidemiología, Ministerio de Salud del Perú.
7. “ CONTROL HOSPITAL EPIDEMIOLOGY”, 1989

Platt R, Goldmann DA, Hopkins CC. Epidemiology of Nosocomial Infections.
8. “HOSPITAL EPIDEMIOLOGY AND INFECTION”, 1996

Garner JS, Jarvis WR, Emori TG, Horan TC, Hughes JM. CDC
9. “DEFINITIONS FOR NOSOCOMIAL INFECTIONS”, 1988

Larson E, Horan T, Cooper B, Kotilainen H, Landry S, Terry B.
10. “INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS”

John V. Bennett-Philip S. Brachman. Editorial Pediátrica 1979 Barcelona,
España.
11. “SISTEMA DE VIGILANCIA DE LAS INFECCIONES

INTRAHOSPITALARIAS”.
Ministerio de Salud de la República de Chile. 1998.
12. “SISTEMA DE VIGILANCIA DE LAS INFECCIONES

Ministerio de Salud de la República de Chile. 1996
13. “PROTOCOLO: ESTUDIO DE PREVALECENCIA DE INFECCIONES

INTRAHOSPITALARIAS”. DOCUMENTO TECNICO.
Ministerio de Salud, Oficina General de Epidemiología. Perú. 1999
14. “PROGRAMA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE COMPLICACIONES

Gerencia Central de Salud, Gerencia de Servicios Hospitalarios. Instituto
Peruano de la Seguridad Social. Perú. 1997.

Guia para El Funcionamiento Del Comite para La Deteccion y Prevencion de Las Infecciones Nosocomiales Del Hospital General O'horan

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Unidad de Vigilancia Epidemiológica Hospitalaria (UVEH)

Hospital General O’Horán

COMITÉ DE DETECCIÓN Y CONTROL

Guía para el funcionamiento del Comité

Hospital General O’Horán

COMITÉ DE DETECCIÓN Y CONT ROL

En décadas pasadas y en medio de un desinterés general en el personal de

salud, los departamentos de epidemiología hospitalaria se dedicaban

principalmente a la toma de cul tivos ambientales y a la obtención de inferencias

de cómo el medio influía en la aparición de infecciones en los pacientes,

aceptándolas con frecuencia como complicaciones naturales e inevitables. Las

tasas de infección se consideraban poco y se elaboraban pasivamente, es

de infección fueran siempre cercanas a cero. Actualmente se sabe que los

todos los esfuerzos deben iniciar con la formación de un grupo de personas

que coordinen las acciones de control, en lo que se conoce como el Comité de

Control de Detección y Control de las Infecciones Nosocomiales, al que nos

referiremos familiarmente como “el Comité”.

Por ser la vigilancia Epidemiológica una prioridad nacional, se requiere de una

Sistema Nacional de Salud y en particular de las unidades hospitalarias.

La vigilancia epidemiológica es una de las principales herramientas para

conocer el comportamiento de las enfermedades en la población, en particular

cambiantes, ambas son características que se encuentran presentes en la

epidemiología de las infecciones intrahospitalarias. En este caso, las

poblaciones en estudio son los pacientes hospitalizados y el personal del

equipo de sal ud.

Como se mencionó, la mera existencia de un hospital obliga a actuar en la

prevención y control de infecciones, y no debe haber uno solo sin un Comité.

Sus funciones son preventivas y no punitivas. Es decir, el objetivo es definir

políticas de control de infecciones y recabar información de los problemas para

tratar de dar una solución.

Dentro del marco de la atención hospitalaria, la vigilancia epidemiológica incide

en los procesos técnico-administrativos de las unidades de salud y en el

mejoramiento continuo de la calidad de la atención, ya que posibilita la

generación de bases de información y conocimientos necesarios para un

control de gestión integral, con participación de todo el equipo de salud.

Las infecciones nosocomiales constituyen un problema de gran importancia

clínica y epidemiológica debido a que condicionan el incremento en las tasas

de morbilidad y mortalidad, con un consecuente aumento en el costo social de

años muerte prematura o vividos con mala calidad por secuelas o

discapacidades, lo que se suma al incremento de los días de hospitalización y

de la erogación para la unidad.

La Vigilancia Epidemiológica de las infecciones nosocomiales, se inscribe

dentro de los propósitos para garantizar la calidad de la atención médica, al

permitir la aplicación de normas, procedimientos, criterios y sistemas de trabajo

multidisciplinario para la identificación temprana y el estudios de las infecciones

tipificadas en este ámbitos, es un instrumento de apoyo para el funcionamiento

de los ser vicios y programas de sal ud que se brindan en los hospitales.

La composición propuesta puede variar de un hospital a otro. No es raro que

existan hospitales que no cuenten con infectólogo o epidemiólogo, es común

personas interesadas, a las que se van agregando poco a poco los

convencidos, se vale de la vigilancia de los pacientes y sugerencias a los

médicos, enfer meras y personal administrativo.

El Comité para la Detección y Control de las Infecciones nosocomiales del

Hospital General O’Horán, se reunirá periódicamente, generalmente el tercer

miércoles de cada mes, y sus resoluciones se presentarán ante el Consejo

Directivo del Hospital para su aprobación y se integrará de miembros

permanentes para obtener conocimientos oportunos, uniformes, completos y

confiables del estado de salud de la población nosocomial, con el fin de