Rev Chil Infect 2004; 21 (Supl 1): S7-S12

MANEJO ANTIMICROBIANO DE INFECCIONES RESPIRATORIAS

Recomendaciones para el manejo en nios de las neumonas adquiridas en la comunidad

PAULINA CORIA DE LA H.

Recommendations for treatment of community-acquired pneumonia in children

Palabras claves: Neumona adquirida en la comunidad; pediatra, etiologa; tratamiento. Key word: Community acquired pneumonia; pediatrics, etiology; treatment. Definicin La neumona adquirida en la comunidad (NAC) se define como un proceso inflamatorio agudo del parnquima pulmonar, de origen infeccioso, que se inicia fuera del ambiente hospitalario. El tratamiento de la NAC en nios es emprico, ya que la mayora de las veces no se cuenta con una etiologa especfica y, por lo tanto, el manejo apropiado de esta patologa debe basarse en el uso racional de antimicrobianos y en el conocimiento de los siguientes aspectos: - Criterios clnicos y de laboratorio de neumona bacteriana. - Etiologa ms frecuente por edad. - Rol de agentes etiolgicos ms frecuentes segn la epidemiologa local. - Resistencia antimicrobiana in vitro y su correlacin in vivo. - Conceptos bsicos de farmacocintica y farmacodinamia de los antimicrobianos. Etiologa El conocimiento de la etiologa de la NAC en nios se basa en un nmero limitado de estudios prospectivos, los que han identificado microorganismos especficos en 40 a 80% de los casos1-4. Estos resultados estn influenciados por una variedad de factores como: edad, lugar geogrfico, severidad de la enfermedad (pacientes ambulatorios u hospitalizados), criterios de hospitalizacin, estacin del ao, estado de inmunizacin

(H. influenzae b), etc. En la prctica clnica, sin embargo, a slo menos de un tercio de los casos se les puede documentar una etiologa especfica. En los Grficos 1 y 2 y en la Tabla 1 se muestra la frecuencia de agentes etiolgicos encontrados en estudios realizados en pacientes ambulatorios y hospitalizados y segn edad. En resumen, la etiologa viral es la ms frecuente en las NACs en nios bajo 2 aos de edad y Streptococcus pneumoniae es la principal causa de neumona bacteriana en nios a toda edad. Con menos frecuencia se encuentran H. influenzae (incluyendo cepas no tipificables), Staphylococcus aureus, Streptococus pyogenes y Moraxella catarrhalis. Patgenos atpicos como Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae aumentan su incidencia a partir de los 5 aos de edad5,6. Criterios clnicos de neumona bacteriana El diagnstico de NAC en nios se basa principalmente en sntomas y signos presentes en la historia clnica y en el examen fsico: fiebre alta > 38,5 C, tos, taquipnea (bajo 1 ao de edad: ms de 50 respiraciones por minuto y sobre 1 ao: ms de 40 respiraciones por minuto), compromiso variable del estado general, signos de dificultad respiratoria y semiologa de consolidacin pulmonar. La radiografa de trax es un examen complementario y sirve para confirmar el diagnstico, determinar el patrn radiolgico (intersticial o relleno alveolar) y detectar complicaciones (efusin pleural, atelec-

Unidad de Infectologa, Hospital Luis Calvo Mackenna, Santiago, Chile.

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tasias, etc). Sntomas como fiebre alta mayor de 40 C con inicio brusco, calofros, puntada de costado, dolor abdominal o evidencia de efusin pleural, orientan clnicamente al diagnstico de neumona neumocccica. Los exmenes generales tienen poca utilidad en diferenciar neumona viral de bacteriana. Un estudio reciente efectuado en 254 pacientes hospitalizados, dirigido a establecer la etiologa de la NAC segn edad del paciente (Tabla 2), permiti objetivar la baja sensibilidad y especificidad del

recuento de leucocitos, VHS, PCR y patrn radiolgico7. Diagnstico microbiolgico Neumona viral: Se basa en tcnicas de inmunodiagnstico (inmunofluorescencia o EIA) y aislamiento viral. En general son tcnicas con buena sensibilidad y especificidad (VRS, FLU, paraFLU) a excepcin de IFD para ADV que tiene una sensibilidad de ~50%.

% Agente etiolgico aislado

30 25 20 15 10 5 0

28 27

25

20

22 10 5

6 0

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Finlandia, 1998

EE.UU., 1999

Grfico 1. Etiologa especfica de NAC en pacientes ambulatorios (Refs 1,2).

Grfico 2. Distribucin de patgenos asociados a NAC, estratificados por edad (Ref 4).

Tabla 1. Etiologa de NAC en 254 pacientes hospitalizados Edad < 2 aos 2-5 aos > 5 aos (Reproducido de ref 3) n 108 84 62 Bacteriana % 47 56 58 Viral % 80 58 37 Mixta % 34 33 19 % con deteccin etiolgica 93 81 76

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Neumonas adquiridas en la comunidad en nios - P. Coria de la H. Tabla 2. Exmenes para diferenciar neumona bacteriana de las de etiologa viral Examen Rx trax < 2 aos > 2 aos Sensibilidad 0,38 0,62 0,48 0,66 0,66 0,52 0,36 Especificidad 0,40 0,60 0,53 0,40 0,53 0,72 0,85

Leucocitos > 15.000/mm3 VHS PCR > 30 mm/h > 40 mg/L > 80 mg/L > 120 mg/L

(Adaptado de ref 7)

Neumona bacteriana: - Hemocultivos: de bajo rendimiento, menos del 10%. - Puncin pleural con tincin de Gram y cultivo de lquido pleural: rendimiento entre 20 y 30%. - Cultivo de expectoracin: mtodo no validado en nios y muestra de difcil obtencin en nios pequeos. - Deteccin de antgenos bacterianos (S. pneumoniae, Hib) en sangre, orina o lquido pleural por tcnicas de ltex o EIA. En general tienen baja sensibilidad y en nios adems existen falsos positivos por colonizacin nasofarngea o inmunizaciones recientes. - Mtodos invasores: lavado broncoalveolar y biopsia pulmonar, de buen rendimiento pero de uso inhabitual por riesgos inherentes al procedimiento. Rol de Streptococcus pneumoniae en NAC Por ser la causa ms frecuente de NAC bacteriana en nios, el tratamiento emprico inicial debe cubrir siempre esta etiologa; sin embargo, existe una creciente preocupacin por la aparicin de cepas resistentes a penicilina que podran influir en un mal resultado clnico al utilizar este antimicrobiano u otro del mismo grupo. La resistencia de S. pneumoniae se produce por mutaciones en el sitio de accin de la penicilina, especficamente por una disminucin de la afinidad de las protenas de unin a penicilina (PBPs) por el -lactmico. Estos genes de resistencia son resultado de un mecanismo de transformacin, mediante la adquisicin de ADN forneo desde especies resistentes como Streptococcus del grupo viridans. Tericamente, por lo tanto, al no haber destruccin del antimicrobiano por enzimas, esta disminucin de afinidad podra contrarestarse con aumentar las dosis de penicilina o con el uso de -lactmicos ms activos como cefalosporinas de 3 generacin.

Est demostrada la asociacin entre tener una infeccin invasora por S. pneumoniae resistente a antimicrobianos y ciertos factores de riesgo tales como: - Edad menor de 5 aos, especialmente menos de 2 aos. - Uso previo de antimicrobianos (un mes antes). - Tipo de infeccin, siendo la neumona de mayor riesgo. - Asistencia a guarderas infantiles8. En Chile, un estudio realizado por R. Lagos investig la susceptibilidad antimicrobiana de 424 cepas de S. pneumoniae, 118 de las cuales correspondan a casos de neumona o pleuroneumona; en ellas se detect una CIM > 2 g/ml (criterio de resistencia in vitro) a penicilina en 18% y a cefotaxima en 13,5%. El porcentaje de cepas resistentes fue mayor en pacientes hospitalizados (25 y 18% respectivamente)9. A pesar que estas cifras pueden parecer alarmantes, existe ya abundante evidencia en la literatura sobre la buena respuesta clnica a los lactmicos en neumonas causadas por cepas resistentes in vitro, lo que demuestra una falta de correlacin entre ella y el resultado clnico. Por esta razn, diversos expertos han propuesto recientemente elevar los puntos de corte de susceptibilidad a penicilina en infecciones invasoras por S. pneumoniae fuera del SNC, definiendo resistencia alta a cepas con CIM > 4 g/ml10-11. Tabla 3. Eleccin del -lactmico Los -lactmicos son antimicrobianos tiempo dependiente, es decir, su eficacia clnica- bacteriolgica est determinada por el tiempo en que la concentracin plasmtica se encuentra por sobre la CIM (T > CIM). En el caso especfico de los -lactmicos ste corresponde al 40-50% del intervalo entre dosis12 (Grficos 3 y 4). En un estudio reciente realizado en Uruguay se

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Neumonas adquiridas en la comunidad en nios - P. Coria de la H. Tabla 3. Nuevos valores de corte propuestos para interpretar susceptibilidad de S. pneumoniae en infecciones fuera del SNC* Antimicrobiano Penicilina Amoxicilina Cefotaxima Susceptible (g/ml) <1 <2 <1 Intermedio (g/ml) 2 4 2 Resistente (g/ml) >4 >8 >4

Ref. 10 * No aceptados an por la NCCLS.

Grficos 3 y 4. Curva de mortalidad y multiplicacin bacteriana versus tiempo sobre la CIM (40-50%) de amoxicilina y amoxicilina/c. clavulnico (Ref 12).

midieron las concentraciones de ampicilina y penicilina G, en suero y lquido pleural en 30 nios con neumona neumocccica tratados con dosis de 400 mg/kg/da y 200.000 UI/kg/da respectivamente. Ambos frmacos alcanzaron concentraciones mximas de 4 g/ml, con ampicilina se mantuvieron concentraciones mayores que con penicilina a las 3 hrs y con un T > CIM de 75% en la mayora de las cepas. Todos los pacientes tuvieron buena evolucin clnica13. Las cefalosporinas de 3 generacin tambin alcanzan altas concentraciones plasmticas, con un T > CIM del 40- 50% del intervalo. Las cefalosporinas de 2 generacin (cefuroxima), de 3 generacin orales (cefixima) y los macrlidos no han demostrado tener buena actividad in vitro sobre S. pneumoniae resistente ni tampoco han tenido buenos resultados clnicos por lo que no representan una buena alternativa en cepas de S. pneumoniae resistentes, escenario donde amoxicilina presenta las mayores ventajas, ya que posee una mejor accin intrnseca contra S. pneumoniae y con CIM 1 a 2 diluciones menores que penicilina12.

La frecuencia habitual de dosificacin de amoxicilina es de 3 veces al da; sin embargo, estudios farmacocinticos validan su uso 2 veces al da cuando se prescribe en dosis de 60 a 80 mg/kg/da14. En cuanto a la duracin de la terapia en NAC, no hay estudios controlados de tratamientos abreviados con -lactmicos por lo que se mantiene la recomendacin de 7 a 10 das. Importancia de Haemophilus influenzae Actualmente, ha disminuido notablemente la importancia de H. influenzae serotipo b como causa de infeccin bacteriana invasora en nios desde la introduccin de la vacuna, en Chile en el ao 1996. La tasa nacional actual es de 2,5 por 100.000 habitantes, notificndose el ao 2003, 36 casos de infeccin invasora en todo el pas. Un estudio de evaluacin postlicencia de la vacuna en Chile demostr una efectividad de 80% en la prevencin de neumona bacterimica y empiemas causados por H. influenzae b en nios15. Sin embargo, Haemophilus influenzae serotipos no b y cepas no tipificables siguen presen-

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tes como causa de NAC en nios, variando su frecuencia entre 6 y 16% en distintos estudios1-4. El diagnstico de cepas no tipificables se basa principalmente en tcnicas serolgicas, realizadas con fines epidemiolgicos, necesitndose demostrar seroconversin con muestras seriadas, lo que no es de utilidad en la prctica clnica. Por este motivo, es difcil conocer la real incidencia de serotipos de H. influenzae no contenidos en la vacuna como causa de NAC. Debido a que H. influenzae es ms frecuente en nios bajo 5 aos de edad, debiera cubrirse esta etiologa principalmente en este grupo etario. Importancia de Mycoplasma pneumoniae Su mayor incidencia es en la edad escolar. El cuadro clnico se caracteriza por la presencia de tos prolongada que puede acompaarse de cefalea, mialgias y odinofagia, signos de obstruccin bronquial e infiltrado pulmonar intersticial. Su diagnstico es principalmente clnico y puede apoyarse con serologa especfica (IgM). M. pneumoniae es susceptible a los mcrolidos; sin embargo, no existe evidencia de su utilidad en las formas leves de la enfermedad y slo mostrara beneficios en neumonas graves con consolidacin y efusin pleural. Los nuevos macrlidos alcanzan excelentes concentraciones en pulmn, macrfagos alveolares y lquido pleural y adems presentan una vida media prolongada que permite distanciar su dosificacin a una o dos veces al da14. Sin embargo, por la creciente resistencia de S. pneumoniae a macrlidos antes comentada, su indicacin debe restringirse slo a neumonas con alta presuncin de ser causada por M. pneumoniae. Recomendaciones teraputicas Neumona en paciente ambulatorio: - Amoxicilina 50 mg/kg/da (subir dosis a 75-80 mg/kg/da cuando existe alta sospecha de S. pneumoniae resistente (factores de riesgo o por realidad epidemiolgica local), o frente a fracaso de tratamiento con dosis habituales. Plazo mnimo: 7 das. - Escolar con sospecha o infeccin documentada por M. pneumoniae: eritromicina 50 mg/ kg/da o claritromicina 15 mg/kg/da durante 10 a 14 das. Neumona en paciente hospitalizado: - Menor de 5 aos: ampicilina 100-200 mg/kg/ da IV c/6 hrs durante 7 a 10 das.

- Escolar con neumona lobar: penicilina G 100200.000 U/kg/da c/6 hrs durante 7 a 10 das. - Cambiar a tratamiento oral (amoxicilina) cuando haya buena tolerancia digestiva. - En caso de fracaso teraputico (persistencia de fiebre > 48 horas): cefalosporinas de 3 generacin: cefotaxima 100 mg/kg/da c/6 hrs o ceftriaxona 50 mg/kg/da una vez al da, durante 7 a 10 das. - Supuracin pleuropulmonar: considere la adicin de cloxacilina 100 mg/kg/da. Bibliografa
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