Captulo

HEMATEMESIS Y MELENAS
Eduardo Bajador Andreu
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza

Antonio Jos Hervas

Unidad Clnica de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Reina Sofa. Crdoba

Joaqun Balanz
Servicio de Patologa Digestiva del Hospital de la Santa Creu y de Sant Pau. Barcelona

Objetivos de este captulo

1. Describir la forma de presentacin de la hemorragia digestiva alta (HDA) y las claves clnicas para evaluar la magnitud del sangrado y el pronstico del paciente. 2. Conocer la pauta de actuacin ante un paciente con HDA desde su admisin en el rea de urgencias hasta el momento del alta hospitalaria. 3. Facilitar criterios para el manejo de la hemorragia digestiva de acuerdo con recomendaciones basadas en la evidencia.

Introduccin

Referencias clave

1) Barkun A, Bardou M, Marshall J. La hemorragia digestiva alta (HDA) es la prdida sangunea provocada por una lesin localizada Consensus recommendations for en algn punto del esfago, estmago o managing patients with nonvariceal duodeno. Esta entidad representa una de las upper gastrointestinal bleeding. Ann condiciones clnicas ms prevalentes en los serviIntern Med 2003; 139: 843. cios de urgencia hospitalaria y de gastroente2) Peter D J, Dougherty, JM. Evaluation of rologa. Su incidencia vara, segn el rea the patient with gastrointestinal bleeding: estudiada, entre 75 y 140 casos de HDA por 100.000 habitantes/ao y sus causas ms an evidence based approach. Emerg Med frecuentes incluyen la lcera pptica, gstrica o Clin North Am 1999; 17(1): 239-61. duodenal, las lesiones agudas de la mucosa 3) KR Palmer. Nonvariceal upper gstrica, las varices esofagogstricas, los desgagastrointestinal haemorrhage:guidelines. rros cardiales de Mallory-Weiss, las esofagitis y Gut 2002; 51(suppl 4):IV1-IV6. los tumores (tabla I) 1. En los ltimos aos se ha modificado el patrn epidemiolgico de esta 4) Feu F, Brullet E, Calvet X, Fernndez complicacin. La edad de los pacientes es cada Llamazares J, Villanueva C. vez ms avanzada, y la lcera gstrica se ha ido Recomendaciones para el diagnstico y haciendo ms frecuente en detrimento de la tratamiento de la hemorragia digestiva lcera duodenal. Estos cambios se deben al alta aguda no varicosa. Gastroenterologa envejecimiento progresivo de la poblacin en los pases desarrollados. En este grupo de edad y Hepatologa; 2003;26:70-85. es ms prevalente la coexistencia de enfermedades asociadas graves y un mayor consumo de frmacos potencialmente lesivos para la mucosa gastrointestinal, como el cido acetilsaliclico y otros antiinflamatorios no esteroideos (AINEs). Estas circunstancias parecen ser la causa de que la mortalidad por HDA, excluida la hemorragia por hipertensin portal, se mantenga estable entre el 4% y 6%, a pesar de los indudables avances teraputicos introducidos en las dos ltimas dcadas, como la aparicin de antisecretores cada vez ms potentes o el conocimiento del papel del Helicobacter pylori en la fisiopatologa de la enfermedad ulcerosa 2-4. Problemas comunes en la prctica clnica. Gastroenterologa y hepatologa 57

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Sntomas gastrointestinales ms frecuentes

Todos los hospitales que atienden a pacientes de estas caractersticas deben disponer de protocolos que permitan un abordaje multidisciplinar de este problema, incluyendo la Enfermedad Frecuencia (%) disponibilidad de un endoscopista con expelcera pptica 50 riencia en tcnicas de hemostasia y el apoyo Erosiones 25-30 de personal de enfermera entrenado. En el Desgarro de Mallory-Weiss 8 ao 2003, el American College of Physicians Estmago en sanda 3-5 public un Consenso de Recomendaciones (Watermelon stomach) Carcinomas 1-5 para el manejo de los pacientes con HDA no Angiomas 1-2 varicosa 2. En el mismo ao se publicaron en Lesion de Dielafoy 1-2 nuestro pas las recomendaciones para el Hemobilia <1 diagnstico y tratamiento de la hemorragia Fstula aortoentrica <1 Otras 6-10 digestiva alta aguda no varicosa (vanse referencias clave). En el presente captulo se expondr la sistemtica a seguir en estos enfermos siguiendo la secuencia de actuacin lgica desde el momento en que el enfermo es admitido en el hospital hasta que es dado de alta. La hemorragia digestiva por hipertensin portal no ser tratada en este captulo dado que ha sido expuesta con mayor detalle en la seccin correspondiente a las enfermedades del hgado (cap. 53).
Tabla I. Causas de hemorragia digestiva alta no varicosa 1

Presentacin clnica
La HDA se manifiesta habitualmente en forma de hematemesis o deposiciones melnicas. Se denomina hematemesis al vmito de sangre fresca, cogulos sanguneos o restos hemticos oscuros (posos de caf) y melena a la emisin de heces blandas, de color negro intenso y brillante y muy malolientes. La melena requiere de una extravasacin de al menos 60-100 ml de sangre en el estmago. La hematoquecia es la exteriorizacin, a travs del ano, de sangre roja fresca o de color rojo oscuro. El color de las heces no siempre es un indicador fiable del origen de la hemorragia. As, la melena puede aparecer en hemorragias procedentes del intestino delgado o del colon derecho, especialmente si existe un trnsito lento. A su vez, la hematoquecia puede verse en hemorragias digestivas altas masivas (al menos 1.000 ml), generalmente asociadas a un trnsito rpido o a la presencia de una hemicolectoma derecha. En una serie de pacientes con hematoquecia grave, el 74% tenan lesiones clicas (angiodisplasias, divertculos y neoplasias); el 11%, lesiones gastroduodenales y un 9%, lesiones en el intestino delgado. En un 6% no se logr demostrarse la lesin responsable del sangrado 5. No es excepcional que un paciente con HDA grave se presente con una clnica de sncope, angor o disnea, antes de producirse la exteriorizacin hemorrgica. Esta forma de presentacin traduce la existencia de un fallo de oxigenacin cerebral, miocrdica o de insuficiencia respiratoria que, por s solas, son indicativas de gravedad. Tal situacin debe sospecharse en cualquier paciente que presenta, adems de los signos mencionados, los tpicos de una anemia aguda posthemorrgica: palidez, taquicardia, sudor fro e hipotensin. La ingesta previa o reciente de AINE aumenta la probabilidad de que estos sntomas sean debidos a una HDA todava no exteriorizada.

Evaluacin del paciente con hemorragia digestiva alta

1. Actuacin en el rea de urgencias
Ante un paciente con sospecha de HDA debe llevarse a cabo una historia y examen fsico minuciosos y una evaluacin analtica elemental que permitan asegurar el cumplimiento de tres principios bsicos. 1) Confirmar la presencia de la hemorragia; 2) evaluar la magnitud del sangrado, y 3) comprobar si la hemorragia persiste activa. Adicionalmente debe obtenerse informacin que resulte til, tanto para establecer una primera aproximacin etiolgica, como para identificar factores de reconocido valor pronstico. Como

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se ha mencionado, las medidas de reanimacin prevalecen sobre cualquiera de estos puntos. De hecho, es la situacin clnica del paciente la que determina las prioridades de actuacin del mdico que trata este proceso. As, cuando la condicin clnica del enfermo es ptima, se puede realizar una anamnesis detallada y una exploracin clnica cuidadosa. Sin embargo, cuando se trata de una HDA masiva, que provoca un shock hipovolmico, el paciente no puede proporcionar informacin y, adems, se encuentra en grave riesgo vital. En tal caso, es necesario iniciar las maniobras de reanimacin que restituyan la estabilidad cardiovascular y aseguren la perfusin adecuada de los rganos vitales, obteniendo los datos ms relevantes a partir de los familiares o acompaantes del paciente 6.

Confirmar que se trata de una HDA El mdico de familia que atiende al paciente en su domicilio o el mdico de urgencias que lo recibe en el hospital debe confirmar que se trata realmente de una HDA. El diagnstico es evidente cuando el enfermo ha presentado una hematemesis cuantiosa, melenas recientes y abundantes o una prdida de conciencia concomitante. Pueden plantearse dudas, sin embargo, cuando el enfermo refiere deposiciones melnicas no objetivadas por el mdico, con poca o nula repercusin hemodinmica. En estos casos, la anamnesis y la exploracin fsica deben descartar que se trate de deposiciones falsamente melnicas. Ciertas substancias alteran el color de las heces y pueden simular melenas. As ocurre con la ingesta de determinados alimentos (morcilla, calamares en su tinta, etc.) o frmacos (sales de hierro, bismuto, regaliz, etc.). En caso de duda, antes de avisar al endoscopista, puede ser til la bsqueda de evidencias ms consistentes, como la presencia de posos de caf en el aspirado nasogstrico, el propio tacto rectal o la elevacin de los niveles de urea plasmtica, un hallazgo frecuentemente observado en la HDA. Si bien la presencia de sangre roja o posos de caf en el aspirado nasogstrico asegura el origen alto de la hemorragia, la presencia de un aspirado claro no excluye totalmente esta posibilidad. De hecho, entre un 15% y un 20% de los pacientes con HDA bien documentada por endoscopia, presentan un aspirado nasogstrico limpio. Estudios recientes indican que la sensibilidad de este procedimiento para el diagnstico de HDA es del 79% y que su especificidad es del 55%. Otro factor de confusin puede ser la presentacin de epistaxis o hemoptisis. La sangre procedente de las fosas nasales o del territorio broncopulmonar puede ser deglutida y, posteriormente, vomitada en forma de hematemesis fresca o en posos de caf. Tampoco la existencia de anemia en la analtica puede ser considerada una prueba irrefutable de HDA, ya que puede tratarse de una anemia crnica. En estos casos puede ser til la valoracin del volumen corpuscular medio, que puede estar descendido en las situaciones de carencia crnica de hierro o aumentado en el caso de anemias por carencia de cido flico o cianocobalamina. Valorar la magnitud del sangrado Una vez que se ha confirmado la existencia de una HDA, debe determinarse su magnitud. En este sentido, es tan importante la cantidad de sangre perdida como la velocidad a la que se ha producido. Un mismo volumen de hemorragia distribuido en el tiempo puede ser bien tolerado mientras que si se pierde bruscamente puede provocar un cuadro de shock hipovolmico. Aunque se han establecido parmetros para estimar la cuanta de las prdidas hemticas (tabla II), en general puede afirmarse que la sensacin de mareo y la presencia de una piel plida, sudorosa y fra, reflejan un estado neurovegetativo alterado como corresponde a una situacin de inestabilidad hemodinmica. Por el contrario, la presencia de una piel caliente, normocoloreada y seca, supone un estado neurovegetativo intacto, equivalente a una situacin de estabilidad hemodinmica. Los denominados signos posturales son positivos cuando, al pasar de decbito a la posicin de sentado se produce un incremento de la frecuencia cardiaca de ms de 20 pulsaciones por minuto y la TA sistlica desciende ms de 10 mmHg. La presencia de estos signos tambin refleja un estado de compromiso hemodinmico. Estos signos son menos

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Tabla II. Parmetros clnicos que permiten evaluar la magnitud de la prdida hemtica
Gravedad HDA leve HDA moderada Sntomas y signos clnicos Paciente asintomtico, constantes normales, piel normocoloreada, templada y seca. Indica una prdida de hasta un 10 % de la volemia circulante. TA sistlica > 100 mmHg, FC < 100 x', discreta vasoconstriccin perifrica (palidez, frialdad), signos posturales negativos. Prdida de un 10-25 % de la volemia. TA sistlica: < 100 mmHg, FC: 100-120 x', intensa vasoconstriccin perifrica (palidez intensa, frialdad, sudoracin, etc.), inquietud o agitacin, oliguria, signos posturales positivos. Prdida del 25-35 % de la volemia. Shock hipovolmico, intensa vasoconstriccin perifrica y colapso venoso, agitacin, estupor o coma, anuria. Prdida superior al 35 % de la volemia.

HDA grave

HDA masiva

valorables en los ancianos, dado que pueden aparecer ante pequeas prdidas sanguneas o en pacientes que toman betabloqueantes, que pueden enmascarar la aparicin de taquicardia en respuesta a la hipovolemia.

Averiguar si la hemorragia est activa Un tercer aspecto de la HDA que es importante conocer es si la hemorragia ya ha cesado o persite activa en el momento de la evaluacin. La hematemesis de sangre fresca, la presencia de hiperperistaltismo intestinal o la hematoquecia, son indicadores de que la hemorragia est activa. Aunque existen opiniones contrarias 4, muchos autores recomiendan colocar una sonda nasogstrica (SNG) en caso de dudas. En un estudio auspiciado por la American Society for Gastrointestinal Endoscopy 7, el aspirado nasogstrico claro se asoci con un 6% de mortalidad, comparado con un 18% cuando el aspirado revel la presencia de sangre roja y con un 30% cuando el aspirado y las heces mostraban sangre roja. Si el aspirado gstrico contiene sangre fresca, es conveniente mantener la sonda con aspiracin hasta el momento de practicar la endoscopia. Aunque muchos expertos afirman que es prudente mantener la SNG cuando existen signos de sangrado activo o la endoscopia informa de la presencia de signos de alto riesgo de recidiva (lesin con vaso visible o cogulo fresco prominente adherido), no existen pruebas irrefutables de esta recomendacin, especialmente si el endoscopista ha podido aplicar una teraputica hemosttica eficaz. Slo en aquellas lesiones que, por sus caractersticas o localizacin (por ejemplo, una gran ulceracin en la curvadura menor del estmago), vienen gravadas por una mayor tasa de fracasos en la hemostasia endoscpica, parece justificado monitorizar el aspirado nasogstrico para diagnosticar precozmente las recidivas antes de que aparezcan los signos clnicos de inestabilidad hemodinmica (fig. 1). En el resto de los casos no parece necesario mantener la sonda nasogstrica, ya que produce molestias al paciente, predispone al reflujo gastroesofgico y a la aspiracin pulmonar y puede causar lesiones de la mucosa. Ya se ha mencionado que la presencia de un aspirado normal no permite descartar la presencia de una hemorragia activa. De hecho, ste es un fenmeno plausible en las lceras duodenales sangrantes cuando existe un piloroespasmo asociado.

Figura 1
Aspirado nasogstrico hemtico.

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Obtener informacin clnica relevante para el diagnstico etiolgico Una vez cumplidos los objetivos prioritarios mencionados e iniciadas las medidas de estabilizacin, el clnico puede detenerse con mayor precisin para recabar informacin que pueda resultar til para establecer un diagnstico etiolgico. Este punto adquiere una especial relevancia si se considera que algunos tratamientos de elevado coste podran ser iniciados ante la mera sospecha de hemorragia asociada al sndrome de hipertensin portal. Por consiguiente, resulta vital la bsqueda intencionada de cualquier dato sospechoso de una hepatopata subyacente (ingesta enlica, infeccin crnica por el virus de la hepatitis B o C, estigmas cutneos de hepatopata crnica, etc.). Es igualmente importante interrogar al enfermo (o a sus familiares) acerca de la ingesta de: 1) frmacos potencialmente lesivos para la mucosa gastroduodenal como cido acetilsaliclico (AAS) u otros antiinflamatorios no esteroideos (AINEs); 2) medicamentos que pueden agravar la hemorragia (anticoagulantes, antiagregantes plaquetarios) o 3) frmacos que dificultan la reanimacin del paciente (betabloqueadores, hipotensores, etc.). Hay que tener en cuenta que una gran mayora de lceras secundarias a la ingesta crnica de AINEs son asintomticas hasta que sangran. Del mismo modo, la anamnesis debe recoger informacin concerniente al padecimiento de una lcera pptica previa (o de sntomas sugerentes como dolor epigstrico postprandial y nocturno de aparicin recurrente), clnica de enfermedad por reflujo gastroesofgico, disfagia, vmitos emitidos con esfuerzo, prdida inexplicable de peso, ciruga gastrointestinal previa, tratamiento con quimioterpicos o citostticos y cualquier antecedente relativo al padecimiento de discrasias sanguneas, conectivopatas u otras enfermedades sistmicas (tabla III). El examen fsico debe ser igualmente concienzudo, no slo para determinar la presencia de inestabilidad hemodinmica (pulso, TA, coloracin y temperatura de la piel), sino para detectar cualquier anomala que pueda relacionar el origen del sangrado con la hipertensin portal asociada a la cirrosis heptica (ictericia, hepatoesplenomegalia, circulacin colateral, spiders, ascitis), una enfermedad cardiovascular relevante (cianosis, ingurgitacin yugular) o una enfermedad sistmica potencialmente causante de la hemorragia (peteTabla III. Valor de la anamnesis en el diagnstico etiolgico de la HDA
Sntomas Dolor epigstrico postprandial que se calma con ingesta o alcalinos Historia de ciruga por lcera pptica Sntomas de ERGE: pirosis, regurgitaciones... Disfagia progresiva para slidos, prdida de peso, anorexia Dolor epigstrico, replecin precoz, anorexia, prdida de peso, vmitos Hematemesis tras varios vmitos violentos Historia de enolismo, estigmas de hepatopata crnica Consumo reciente de AAS o AINEs Diagnstico sugerido lcera pptica lcera recurrente lcera de anastomosis Esofagitis Neoplasia de esfago Neoplasia gstrica S. de Mallory-Weiss Varices esofgicas S. de Mallory-Weiss U. gstrica, U. duodenal, Lesiones agudas de la mucosa lcera de estrs Fstula aortoduodenal

Antecedente de quemaduras, traumatismos, sepsis By-pass aortofemoral

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Sntomas gastrointestinales ms frecuentes

quias del sndrome de Shnlein-Henoch, manchas melnicas peribucales del sndrome de Peutz-Jeghers, o telangiectasias del sndrome de Rendu-Osler-Weber.

Bsqueda de factores clnicos de importancia para el pronstico La forma de presentacin del cuadro, la edad del paciente y la coexistencia de enfermedades asociadas, constituyen factores claramente implicados en el pronstico. La hemorragia exteriorizada en forma de hematemesis de sangre roja o aquella que sita al paciente en una condicin hemodinmica crtica se asocia, en general, a un peor pronstico. Otro aspecto relevante es la existencia de enfermedades asociadas que incrementan la mortalidad en la HDA. As ocurre con determinados procesos hepticos, cardiovasculares, neumolgicos, neurolgicos, renales, neoplsicos y la propia Tabla IV. Factores asociados a un peor diabetes. Todas estas condiciones clnicas pronstico en la HDA no varicosa 4. gravan el pronstico del paciente, al constituirse en un factor de riesgo adicional. De ah que su bsqueda intencionada en el interro Edad > 60 aos Presencia de comorbilidades gatorio y el examen fsico sean de importancia Comienzo de la hemorragia en el hospital vital para la prevencin de posibles descom Inestabilidad hemodinmica en la presentacin pensaciones 3,4. En los ltimos aos se han clnica desarrollado diversos sistemas que permiten Aspirado nasogstrico hemtico (sangre roja) ponderar el pronstico de los pacientes con Historia de hematoquecia o hematemesis Necesidad de transfusiones mltiples (> 5) HDA. Entre ellos, caben destacar los sistemas Necesidad de ciruga de emergencia de Rockall (tabla V), de Baylor 9 y el ndice Hemorragia persistente o recidivante predictivo del Cedars-Sinai Medical Center 10. Todos ellos requieren de la informacin Tabla V. ndice de Rockall para evaluar el proporcionada por la endoscopia. Blatchford pronstico de la HDA8 et al han desarrollado un sistema que permite estratificar el riesgo basndose exclusivamente Parmetro Puntos en datos clnicos y de laboratorio 11. La tabla IV resume los factores asociados a un peor < 60 aos 0 pronstico en la HDA 4. 60-79 aos 1 Reanimacin La primera medida teraputica que debe establecerse en un paciente con HDA es recuperar su situacin hemodinmica 6, 7. De ello depenSin enfermedades asociadas 0 der que el paciente se mantenga con vida y Enfermedades asociadas graves 2 evitar que se daen rganos vitales por una Insuficiencia renal, cirrosis, neoplasias 3 inadecuada oxigenacin tisular. Por tanto, las medidas diagnsticas como la endoscopia, Sin lesiones ni signos de HR o M-W 0 Resto de lesiones 1 deben realizarse cuando el paciente ya se Neoplasias EGD 2 encuentra recuperado de la situacin de shock, adecuadamente perfundido y bien oxigenado. Sin signos de hemorragia, Forrest III e Iic 0 Tan slo en casos desesperados en los que, a Sangre fresca, resto de Forrest 2 pesar de establecer una adecuada reposicin Riesgo bajo > 2 p. Riesgo intermedio: 3-4 p. hemodinmica durante un tiempo juicioso, no Riesgo alto > 5 p. se logra que el paciente se remonte mnimamente debido a la gran magnitud de la hemorragia que est sufriendo, est justificado emprender una endoscopia con intencin de practicar teraputica endoscpica o, si sta fracasa, intervenir quirrgicamente al paciente de forma inmediata, aun asumiendo el grave riesgo que ello supone.
Sin shock (PAS > 100; FC< 100) Taquicardia (PAS > 100; FC >100) Hipotensin (PAS < 100) 0 1 2 > 80 aos 2

Sistemtica de la reanimacin hemodinmica 1. Los pacientes con hemorragia activa que presentan hematemesis, especialmente si presentan alteracin del nivel de conciencia, tienen un alto riesgo de sufrir una aspi-

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racin broncopulmonar. Por ello es conveniente colocar al paciente en posicin de decbito lateral e intubarlo si resulta necesario. Si adems existe una grave alteracin hemodinmica, se debe incluso adoptar la posicin de Trendelenburg para favorecer el flujo cerebral. Una vez recuperados es ms adecuado mantenerlos en una posicin semisentada que facilita los movimientos respiratorios. Otra medida que contribuye a mejorar la oxigenacin es la administracin de oxgeno, preferentemente mediante cnula nasal, ya que la mascarilla podra facilitar la aspiracin pulmonar en caso de hematemesis. 2. Se deben colocar dos catteres venosos perifricos gruesos (calibre 16-18) para iniciar la reposicin de volumen. En general es ms rpido obtener dos vas perifricas, lo que puede llevarse a cabo, si es preciso, por dos enfermeras simultneamente, que tratar de conseguir puncionar una va central. Por otra parte, un catter grueso y corto permite una infusin de fluidos o sangre ms rpida que una larga va central. 3. En las HDA graves o masivas, una vez mejorada la situacin hemodinmica, se cateterizar una va venosa central (nosotros preferimos colocar un catter de doble luz en la vena yugular interna) que permita controlar la PVC y ajustar la velocidad de infusin a la situacin cardiovascular del paciente. Naturalmente, en aquellos casos en que resulta difcil obtener una va perifrica (colapso venoso, grandes edemas, etc.) se intentar rpidamente la cateterizacin de la va central. Del mismo modo, es preceptivo practicar en estos casos sondaje vesical. 4. Al tiempo que se logra obtener la primera va venosa, y antes de iniciar la perfusin de lquidos, se extraern muestras sanguneas para hemograma completo (incluido recuento de plaquetas), urea/BUN, creatinina, glucosa, ionograma, estudio de coagulacin (tiempos de protrombina, INR y tiempo parcial de tromboplastina), gasometra/equilibrio cido-base, determinacin de grupo sanguneo y pruebas cruzadas. Si la hemorragia es importante se deben reservar de 2 a 4 unidades de concentrado de hemates ya tipadas en el banco de sangre, que podrn ser utilizadas de forma inmediata si es necesario. 5. Fluidoterapia: se iniciar con la administracin rpida de soluciones cristaloides (solucin salina fisiolgica o Ringer lactato) y, si el paciente lo requiere, expansores plasmticos (gelatinas, dextranos, etc.). En determinados pacientes debe evitarse infundir cantidades importantes de soluciones salinas (hepatpatas crnicos, cardipatas, edemas, etc.) aunque, si la situacin clnica lo exige, tendr prioridad la recuperacin hemodinmica frente a otras consideraciones. La velocidad de infusin se debe adecuar a la gravedad de la hemorragia y a la recuperacin de los indicadores hemodinmicos del paciente (TA, FC, PVC, diuresis). 6. Transfusin sangunea: la decisin de transfundir sangre debe ser individualizada en cada paciente. Los valores iniciales del hemograma (hemoglobina [Hb], hematocrito [Hto], etc.) tienen poco valor en la hemorragia aguda. Slo cuando se ha producido el proceso de hemodilucin reflejan de forma objetiva la intensidad de la prdida hemtica y este perodo puede alcanzar las 48-72 horas. Inversamente, durante la reposicin hemodinmica, una administracin excesiva de fluidos puede hacer descender artificiosamente estos valores. El sentido comn y la experiencia ayudan a encontrar un equilibrio entre el uso y el abuso de la transfusin. La tabla V muestra los parmetros que influyen en la toma de decisiones. Brevemente, los pacientes con alto riesgo incluyendo a los ancianos y a los que presentan comorbilidades importantes, como enfermedad coronaria o cirrosis heptica deberan recibir concentrados de hemates para mantener unos niveles de hemoglobina por encima de 10 g/dl. En los enfermos de bajo riesgo, incluyendo a personas jvenes, sin enfermedades graves asociadas y con buena capacidad de adaptacin hemodinmica, es suficiente mantener una hemoglobina por encima de 8 g/dl. Otros parmetros que influyen en la decisin de transfundir son la actividad de la hemorragia y la informacin proporcionada por la endoscopia (tabla VI).

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Tabla VI. Factores que influyen en la decisin de hemotransfusin en la HDA

7. Respecto al producto a transfundir, debe recordarse que el objetivo de la transfusin sangunea es mejorar el transporte de oxgeno a los tejidos, por lo que deben trans Situacin hemodinmica del paciente Magnitud y persistencia de la hemorragia fundirse concentrados de hemates. En (hematemesis abundantes, aspirado hemtico general, no debe usarse sangre completa fresco, hematoquecia, shock, etc.) para la correccin de la situacin hemodi Capacidad de adaptacin del paciente nmica, que puede llevarse a cabo apor(cardiopata isqumica, EPOC, etc.) tando soluciones cristaloides y expansores Etiologa (por ejemplo: varices esofgicas) Evidencia de estigmas de alto riesgo de recidiva plasmticos. Los pacientes con hemorragia (vaso visible, cogulo fresco) activa y coagulopata (tiempo de protrom Teraputica endoscpica efectuada con xito bina prolongado con INR > 1,5) o plaquetopenia (< 50.000/cc) deberan ser transfundidos con plama fresco o plaquetas, respectivamente. Si el paciente presenta una coagulopata especfica (hemofilia, enf. de Von Willebrand, etc.), se reemplazarn los factores deficitarios.

8. Monitorizacin: los pacientes con signos de hemorragia activa y grave inestabilidad hemodinmica (shock, hipotensin ortosttica, alteracin del nivel de conciencia y oliguria) deben ser ingresados en una unidad de cuidados intensivos para proceder a las medidas de estabilizacin y llevar a cabo una estrecha monitorizacin clnica, incluyendo el control de la FC, TA, PVC, ECG y pulsioximetra (fig. 2). El control de la diuresis, mediante sonda vesical, es un excelente indicador de la perfusin tisular. Se registrar la aparicin de nuevas hematemesis o melenas y el volumen y caracteres del aspirado gstrico si el paciente es portador de una sonda nasogstrica. Las hemorragias leves o moderadas pueden ser observadas en una unidad de hospitalizacin convencional. La frecuencia de los controles viene determinada por la situacin clnica del paciente, oscilando desde una monitorizacin constante de la FC y TA al inicio de la reanimacin, hasta intervalos de 4 horas durante las primeras 24-48 horas tras la estabilizacin, y cada 8-12 horas durante los das posteriores hasta el momento del alta 7. Figura 2
Enfermo con grave inestabilidad hemodinmica por HDA, asistido en una UCI.

9. Otras exploraciones: se practicar ECG al ingreso a todos los pacientes con HDA. Asimismo, es aconsejable la obtencin de una Rx de trax, aunque no es imprescindible en un primer momento. Deben realizarse analticas peridicas para controlar la evolucin de la HDA y la concentracin plasmtica de electrolitos, calcio, equilibrio cido-base, factores de la coagulacin, etc., que pueden ser alterados por la fluidoterapia y las transfusiones. Es frecuente observar una leucocitosis moderada y elevacin de urea o BUN con creatinina normal en ausencia de patologa renal, al inicio de la hemorragia, normalizndose ambos valores cuando ha cesado. La elevacin del BUN en las HDA tiene un origen mixto: por una parte, la hipovolemia provocada por la hemorragia aguda y, por otra, la absorcin intestinal de los productos nitrogenados procedentes de la digestin de la sangre. 10. Supresin de la secrecin gstrica de cido: diversos estudios han examinado el papel de la inhibicin de la secrecin gstrica de cido (SGA) antes y despus de la endoscopia (con o sin intervencin teraputica). La administracin de anti-H2 no ha demostrado reducir la tasa de recidiva en la lcera pptica con signos de sangrado activo.

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Sin embargo, la administracin de dosis altas de inhibidores de la bomba de protones (IBPs) reduce de forma significativa la frecuencia de recidiva hemorrgica, por lo que su utilizacin est justificada, aun antes de obtener el diagnstico etiolgico de la lesin sangrante 12-16. 11. En HDA activas o con elevado riesgo de recidiva en base a los caracteres de la lesin es preceptivo informar al Servicio de Ciruga de Guardia por si es necesario practicar un tratamiento quirrgico de urgencia en el curso de la evolucin del paciente.

Endoscopia Endoscopia
La endoscopia es, sin duda alguna, la mejor exploracin para efectuar el diagnstico de la lesin sangrante y debera ser llevada a cabo virtualmente en la prctica totalidad de los pacientes 4. La endoscopia, no slo permite establecer el diagnstico, sino que proporciona informacin crucial para estimar el riesgo de recidiva y ayuda a seleccionar a aquellos pacientes que pueden beneficiarse de tcnicas de hemostasia endoscpica.

1. Consideraciones previas a la realizacin de la endoscopia La endoscopia debe ser llevada a cabo por un endoscopista asistido por personal de enfermera adiestrado en la realizacin de endoscopias teraputicas y en una dependencia dotada del material necesario para realizar una reanimacin urgente si es necesario (fig. 3). Algunas consideraciones deben ser tenidas en cuenta para optimizar los resultados de la endoscopia y evitar algunas de las complicaciones inherentes al procedimiento: Momento de la endoscopia: aunque el momento ptimo para la realizacin de la endoscopia no ha sido claramente establecido; la mayora de los gastroenterlogos coinciden en que la endoscopia debe realizarse precozmente en el grupo de pacientes clasificado como de alto riesgo (tabla IV) (fig. 3). Aunque algunos estudios no avalan el beneficio de una endoscopia precoz, en trminos de reduccin de mortalidad, la mayora de los trabajos que sustentan esta afirmacin fueron realizados antes del desarrollo de la endoscopia teraputica 17. Sin embargo, de los resultados de estudios observacionales y de ensayos controlados realizados con posterioridad, se desprende que la endoscopia precoz conlleva una serie de beneficios: 1) en los pacientes de alto riesgo, disminuye los requerimientos de transfusin 18, la tasa de recidiva y la necesidad de ciruga 18-19. 2) En los pacientes de bajo riesgo, los hallazgos de la endoscopia permiten seleccionar a un subgrupo de pacientes que podran ser dados de alta hospitalaria en un intervalo < 24 horas 21. 3) En ambos casos, la endoscopia precoz permite acortar el tiempo de permanencia del enfermo en el hospital, sin gravar los costes sanitarios derivados de su control ambulatorio 22. No obstante, debe subrayarse que el enfermo precisa un tiempo de adaptacin desde que es admitido en el rea de urgencias hasta que puede realizarse la endoscopia. En este perodo deben priorizarse las medidas de estabilizacin hemodinmica y adoptar algunas medidas que pueden aumentar el rendimiento diagnstico de la exploracin. Medidas que permiten optimizar los resultados de la endoscopia. La aspiracin nasogstrica y los lavados han sido utilizados durante largo tiempo con el fin de remover

Figura 3
La endoscopia debe llevarse a cabo en una sala con el equipamiento necesario para garantizar una reanimacin adecuada.

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Sntomas gastrointestinales ms frecuentes

cogulos y mejorar la visin del estmago, disminuyendo adems el riesgo de broncoaspiracin en el momento de la endoscopia. Probablemente esta medida debera reservarse para los casos ms graves, especialmente ante la presencia de hematemesis repetidas o cuando el enfermo presenta obnubilacin o encefalopata heptica. Recientemente se ha propuesto el empleo de eritromicina, un agonista de los receptores de la motilina con propiedades procinticas, para facilitar la evacuacin de los restos hemticos. Dos ensayos controlados y aleatorizados sugieren que la administracin de una dosis nica de eritromicina (3 mg/kg i.v.) en un intervalo de 20 a 30 minutos, entre 30 y 90 minutos antes de la endoscopia mejora notablemente la visibilidad y la calidad del examen endoscpico 23,24. La somatostatina o su anlogo octretido, al disminuir el flujo del territorio esplcnico, puede contribuir al cese espontneo de la hemorragia. Algunos autores, basados en los resultados de un metaanlisis, sugieren que su empleo puede ser de utilidad como medida coadyuvante, antes de la endoscopia, aunque no existe una recomendacin firme en este sentido 25. Riesgos y contraindicaciones. Las complicaciones que pueden aparecer antes o durante la endoscopia incluyen las broncoaspiracin (especialmente en pacientes agitados, excesivamente sedados o con encefalopata), la hipoventilacin (generalmente asociada a sobresedacin) y la hipotensin (generalmente asociada a una inadecuada reposicin de volumen). Otras complicaciones, como la hemoragia o la perforacin, pueden aparecer como consecuencia de la teraputica endoscpica (vase ms adelante). La endoscopia est contraindicada en presencia de infarto agudo de miocardio, arritmia grave, insuficiencia cardaca o respiratoria grave, abdomen agudo y en pacientes incapaces de cooperar. En un estudio, 200 pacientes que sufrieron una endoscopia dentro de los 30 das siguientes a un infarto agudo de miocardio fueron comparados con 200 controles de similares edad y sexo 26. Las complicaciones (incluyendo taquicardia ventricular, parada respiratoria e hipotensin) fueron ms frecuentes entre los pacientes con un IAM reciente (7,5% vs 1,5%). En general, la tasa de complicaciones es ms frecuente (21 vs 2%) entre los pacientes gravemente enfermos (Score Apache II > 16 o hipotensin previa a la endoscopia).

2. Rendimiento de la endoscopia La endoscopia, adems de identificar la etiologa en el 95% de las HDA, tiene valor pronstico y permite aplicar tcnicas de hemostasia endoscpica. El informe endoscpico debe describir el tipo, localizacin, nmero y caracteres de las lesiones y precisar si existe sangrado activo o estigmas de hemorragia reciente (EHR). Estos estigmas permiten estimar el riesgo de recidiva hemorrgica y, por tanto, seleccionar a los pacientes candidatos a hemostasia transendoscpica. Brevemente, una lesin con sangrado activo (arterial o venoso) tiene un riesgo de continuar sangrando o resangrar superior al 80%. Cuando se visualiza un vaso visible (un vaso que aflora en el fondo de la lesin), el riesgo es del 50%. La probabilidad de recidivas disminuye si se observa un cogulo fresco adherido (20-30%), puntos de hemostasia oscuros (5-10%) o un fondo de la lesin limpio (1-2%). La clasificacin de Forrest, basada en estos parmetros, ha permitido sistematizar los informes endoscpicos de los pacientes con HDA (tabla VII) y constituye una valiosa ayuda para la toma de decisiones, incluyendo el momento del alta hospitalaria 27 (fig. 3). Por ejemplo, en un estudio que evalu retrospectivamente a una serie de 72 pacientes con lcera duodenal sangrante, de edad inferior a 60 aos, con constantes vitales estables y sin EHR, la estancia media hospitalaria fue de 1,4 das, no presentaron recidiva hemorrgica y sus niveles de hemoglobina no se modificaron en las dos semanas siguientes al ingreso 28. Estos resultados fueron validados de un modo prospectivo en una serie de 75 pacientes de caractersticas similares que fueron dados de alta hospitalaria el mismo da de la endoscopia 28. Estos hallazgos sugieren que aquellos pacientes con bajo riesgo de recidiva (ausencia de criterios de gravedad al ingreso y lcera de base limpia documentada por endoscopia) podran beneficiarse de un alta precoz (< 24 h) con el beneficio

Captulo 4 Hematemesis y melenas 67 Tabla VII. Riesgo de recidiva hemorrgica segn los hallazgos del examen endoscpico (clasificacin de Forrest)
Grado de Forrest Ia Ib IIa IIb IIc III Descripcin Sangrado activo arterial en forma de jet o chorro. Sangrado en forma rezumante o "en sbana" Vaso visible en el lecho de la lesin Cogulo fresco adherido Cogulo oscuro o negro Lesin con base limpia, cubierta por fibrina % de recidivas 90% 60-80% 50% 25-30% 7-10% 3-5%

consiguiente en costes directos (dependientes de la hospitalizacin) e indirectos (incorporacin temprana al trabajo). Por el contrario, los enfermos con alto riesgo de recidiva seleccionados por los hallazgos de la endoscopia pueden beneficiarse de la aplicacin de tcnicas de hemostasia endoscpica. Dos metaanlisis han demostrado que esta terapia implica una reduccin significativa en la persistencia o recidiva de la hemorragia, as como una reduccin de la mortalidad y de la necesidad de ciruga 29,30. Estos beneficios se limitan al grupo de pacientes con signos de sangrado activo, vaso visible y cogulo rojo adherido, en el momento de la endoscopia. Las figuras 4 y 5 ilustran ejemplos de lceras sangrantes con estigmas de alto o bajo riesgo de recidiva. En aquellos casos en los que el tipo de lesin causal de la HDA lo requiera (lcera gstrica, lesiones neoplsicas, etc.), debern tomarse muestras bipsicas mltiples para estudio anatomopatolgico. Si las caractersticas de la lesin desaconsejan su muestreo en el momento de la endoscopia diagnstica, por el riesgo elevado de hemorragia (presencia de EHR), deber repetirse la endoscopia para tomar las biopsias una vez que el riesgo haya cesado. La investigacin de Helicobacter pylori puede realizarse igualmente mediante un test rpido de ureasa, si bien debe conocerse que la presencia de restos hemticos viene gravada por una tasa mayor de falsos negativos.

3. Tcnicas de hemostasia endoscpica En el momento actual se dispone de numerosas tcnicas de hemostasia transendoscpica. stas incluyen bsicamente tcnicas de inyeccin (por ej., adrenalina, polidocanol), procedimientos trmicos (por ej., electrocoagulacin monopolar o bipolar) y mecnicos (por ej., hemoclips, ligadura con bandas). Los beneficios de cada una de estas tcnicas han sido bien contrastados en diversos metaanlisis 31 y su eleccin depende, en gran medida, de la disponibilidad, equipamiento y experiencia de cada centro. La inyeccin de adrenalina al 1:10.000 dentro y adyacente al punto sangrante ha demostrado ser segura y efectiva 32. Recientemente se ha demostrado que la inyeccin de grandes volmenes (>13 ml) es ms efectiva que pequeos volmenes, cuando se utiliza en monoterapia. En dependencia del tamao de la lesin pueden utilizarse hasta 20-25 ml. Aunque las concentraciones plasmticas de adrenalina se elevan hasta cuatro veces por encima de sus niveles basales inmediatamente despus de la inyeccin, no son frecuentes las complicaciones cardiovasculares 4. Otras modalidades de hemostasia transendoscpica incluyen los procedimientos trmicos y la colocacin de hemoclips. Estos ltimos, al igual que la ligadura con bandas elsticas pueden ser idneos para determinado tipo de lesiones como el desgarro de Mallory Weiss, las lesiones de Dielafoy y las angiodisplasias. 4. Fracaso de la hemostasia endoscpica A pesar del xito de la hemostasia endoscpica inicial, aproximadamente un 15-20% de los pacientes presentan signos de nuevo sangrado, habitualmente en el curso de las primeras 72 horas 4. Entre los factores que predicen con mayor probabilidad esta incidencia, se incluyen la presentacin de la HDA con signos de shock, niveles de hemoglobina por debajo de 10 g/dL, la presencia de sangrado activo en el momento de la endoscopia y la presencia

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Sntomas gastrointestinales ms frecuentes

EVALUACIN INICIAL Confirmar la presencia de hemorragia Evaluar la magnitud del sangrado Valorar signos de hemorragia activa Investigar factores que influyen de forma adversa en el pronstico Reanimacin Terapia antisecretora emprica

Estratificar riesgo antes de la endoscopia (tabla V)

Alto riesgo 1

Bajo riesgo

Endoscopia urgente 2

Endoscopia < 12-24 h

Estigmas de alto riesgo (hemorragia activa, vaso visible)

Estigmas de bajo riesgo

Ulcus con base limpia

Cogulo adherido 3

Punto negro plano (flat spot) 4

Teraputica endoscpica (UCI 1 da Sala 48 h)

1 2

Sala de hospitalizacin 3 das

Alta precoz (< 24 horas)

Valorar ingreso en UVI. Medidas para optimizar el resultado de la endoscopia (eritromicina i.v.). 3 Aplicar teraputica endoscpica si existen factores clnicos que gravan el pronstico. 4 Valorar alta hospitalaria si no existen factores clnicos que gravan el pronstico.

Figura 4
Algoritmo de actuacin en la HDA no varicosa. (Adaptado de Huang CS, Lichtenstein DR. Gastroenterol Clin N Am 2003 (32): 1053-1078 [ref 4]).

de lceras de gran tamao ( > 2 cm). Las lceras localizadas en la parte alta de la curvadura menor del estmago o en la cara posterior del bulbo tambin presentan mayor riesgo de recidiva 33. En el momento actual, se recomienda un segundo intento de teraputica endoscpica, antes de plantear la ciruga. Esta actitud se sustenta en los resultados de un estudio prospectivo y aleatorizado, que evalu de forma comparativa los resultados de la teraputica endoscpica con los de la ciruga en un grupo de pacientes con signos de recidiva hemorrgica 34. La endoscopia se asoci a una menor tasa de complicaciones que la ciruga, sin incrementar el riesgo de mortalidad. De hecho, la mortalidad fue ms elevada en el grupo sometido a ciruga.

Captulo 4 Hematemesis y melenas 69

a
Figura 5

a) lcera duodenal con sangrado activo en sbana; b) lcera duodenal con sangrado activo en sbana y vaso visible en el fondo; c) lcera duodenal con vaso visible en uno de sus bordes (flecha).

5. Revisin endoscpica (second look) En un intento de minimizar el riesgo de recidiva hemorrgica se ha propuesto la posibilidad de llevar a cabo un segundo examen endoscpico en grupos seleccionados de pacientes. Un reciente metaanlisis de los estudios llevados a cabo con este propsito ha demostrado que esta actitud (incluyendo el retratamiento endoscpico) reduce el riesgo de recidiva hemorrgica, comparado con los pacientes sometidos a una conducta expectante (reduccin de riesgo absoluto: 6%, p < 0,01) 35. De igual modo, se ha demostrado que la realizacin de una revisin endoscpica en pacientes con alto riesgo de recidiva (basados, por ejemplo, en el ndice de riesgo de Baylor), resulta beneficioso y coste-efectivo 4, 36, 37.

Angiografa
En aquellos pacientes con HDA activa persistente en situacin grave, en los que no se ha logrado un diagnstico etiolgico mediante la endoscopia, puede realizarse una arteriografa selectiva del tronco celaco y de la arteria mesentrica superior. Esta exploracin permite diagnosticar hemorragias arteriales o capilares si existe un extravasado sanguneo mnimo de 0,5 ml/min, aunque no suele detectar sangrados venosos. Tambin es til para diagnosticar lesiones que pueden pasar inadvertidas a la endoscopia, como tumores submucosos o lesiones vasculares. La arteriografia tambin permite, en casos seleccionados, realizar tratamiento hemosttico mediante la administracin selectiva de vasoconstrictores o embolizando las arterias que nutren la lesin sangrante con la inyeccin de pequeas esferas de esponja de gelatina (Gelfoam) o espirales metlicas (coils) (fig. 6).

a
Figura 6

a) lcera duodenal con un cogulo rojo que cuelga de uno de sus bordes. b) lcera duodenal con "puntos de hemostasia oscuros". c) lcera gstrica de antro con fondo de fibrina.

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Sntomas gastrointestinales ms frecuentes

Tratamiento mdico Medidas generales

Dieta y rgimen de vida: en los pacientes que son hospitalizados se debe prescribir dieta absoluta hasta la realizacin de la endoscopia. Si sta muestra una lesin pptica limpia puede iniciarse la dieta oral. En los casos con estigmas de alto riesgo es prudente mantener el reposo digestivo hasta que han transcurrido 24 horas libres de hemorragia. La actividad fsica se restablece de forma progresiva de acuerdo con el grado de anemia posthemorrgica existente. En general, puede permitirse al paciente salir de casa y pasear a partir de la semana. La reanudacin de la actividad laboral depender de la recuperacin de sus valores hemticos y de las caractersticas del trabajo, pero habitualmente puede reinstaurarse entre 15 y 30 das, si no existen otros problemas que aconsejen prolongar el reposo. Fluidoterapia: generalmente se administra una combinacin de solucin salina fisiolgica y glucosada al 5%. El volumen se adaptar a la ingesta y prdidas del enfermo. Hay que corregir las alteraciones electrolticas y del equilibrio cido-base, aportando K+, hasta que se normalice la ingesta oral, momento en que se retirar la fluidoterapia. Ferroterapia: una vez que han cesado las deposiciones melnicas, puede iniciarse la administracin de hierro por va oral. La duracin de la ferroterapia depender de la intensidad de la anemia posthemorrgica, pero pueden ser necesarios 2 3 meses para reponer los depsitos del organismo. Criterios de alta hospitalaria: el paciente puede ser dado de alta cuando la hemorragia ha cesado, presenta estabilidad hemodinmica y no existe riesgo apreciable de recidiva. Ya se ha mencionado que los pacientes menores de 60 aos, sin criterios clnicos de gravedad y una lesin pptica de base limpia (Forrest III), constituyen un subgrupo de bajo riesgo que podra ser dado de alta hospitalaria en un intervalo de 24 horas.

Medidas especficas 1. Inhibicin de la secrecin gstrica de cido La inhibicin de la SGA ha sido siempre un objetivo primordial en el tratamiento de la HDA debida a lesiones ppticas, aunque su utilizacin ha sido siempre objeto de debate15-38-47. Hipotticamente su utilizacin podra resultar beneficiosa por dos mecanismos de accin: 1) la menor secrecin cida gstrica favorece la cicatrizacin de las lesiones mucosas y 2) la inhibicin de la secrecin podra ser beneficiosa para la formacin del cogulo favoreciendo la agregacin plaquetaria sobre la lesin. Se estima que para que este tratamiento tenga efectividad debera mantenerse un pH intragstrico superior a 4 de forma mantenida. Este objetivo es alcanzado con mayor eficacia por los IBPs que por los anti-H2. Un metaanlisis de 27 ensayos aleatorizados demostr que los anti-H2 reducen slo de una manera discreta la incidencia de hemorragia persistente, la necesidad de ciruga y la mortalidad, y que estos beneficios se limitan a los pacientes con lceras gstricas 38. Los IBPs utilizados por va parenteral aportan un bloqueo mucho ms intenso de la secrecin cida y, a dosis elevadas, garantizan el control requerido del pH. Un metaanlisis de 21 ensayos controlados y aleatorizados ha evaluado recientemente la eficacia de los IBPs en la HDA por lcera pptica demostrando que aqullos reducen de una manera significativa el riesgo de recidiva (OR, 0,46, 95% IC, 0,33-0,64), y la necesidad de ciruga (OR, 0,59, 95% IC, 0,460,76), aunque no se observa un beneficio claro sobre la mortalidad 39. Estos datos han sido recientemente refrendados por una revisin sistemtica de la Colaboracin Cochrane 40. Por otra parte, diversos estudios coinciden en sealar que la administracin de omeprazol i.v., adems de la teraputica endoscpica, reduce la frecuencia de recidivas (6,7 vs 22,5%) 15,41-43 y es, adems, coste-efectiva 44. Igualmente se ha evaluado la opcin de administrar omeprazol por va oral. Dos estudios metodolgicamente plausibles han demos-

Captulo 4 Hematemesis y melenas 71

trado que la administracin de omeprazol a dosis altas (40 mg v.o cada 12 horas) se asocia a una disminucin en el nmero de recidivas hemorrgicas en los pacientes con lceras ppticas y estigmas de sangrado reciente, tanto si reciben como si no reciben teraputica endoscpica 45,46. A la luz de estos datos, la recomendacin actual para los pacientes con lcera pptica sangrante es la administracin de un IBP por va i.v. (por ej., omeprazol, 80 mg ,en bolo seguido de 8 mg/h en infusin), durante un perodo de al menos 24-48 horas. Alternativamente pueden utilizarse otros IBPs como pantoprazol o esomeprazol Tabla VIII. Frmacos antisecretores (bolus inicial de 80 mg i.v. seguido de 8 utilizados en la HDA no varicosa mg/h en infusin). Estudios recientes han demostrado que la administracin de esomeBloqueadores de los receptores H2 prazol i.v. obtiene una reduccin de pH signi Ranitidina 50 mg/va iv/cada 4 horas Famotidina 40 mg/va iv/cada 12 horas ficativamente ms rpida, profunda y sostenida que la que se obtiene con cualInhibidores de la bomba de protones quiera de los otros IBPs 47, 48. Si despus de Omeprazol Bolo inicial de 80 mg iv. 24-48 horas no se observan signos de reciDespus 40 mg/va iv/8 horas diva puede continuarse con una dosis o infusin continua a 8 mg/h Pantoprazol Bolo inicial de 80 mg iv. estndar de un IBP por va oral. Si la endosDespus 40 mg/va iv/8 copia ha permitido documentar signos de horas o infusin continua a alto riesgo de recidiva, esta dosis debera 8 mg/h administrarse cada 12 horas, En caso Esomeprazol Bolo inicial de 80 mg Despus 40 mg/i.v./8 horas contrario, una dosis cada 24 horas debera o infusin contnua a 8 mg/h ser suficiente hasta obtener la cicatrizacin de la lesin 49. En la tabla VIII se muestran los principios activos y la dosificacin de los frmacos mencionados.

2. Somatostatina y octretido Diversos estudios han sugerido un hipottico beneficio de la somatostatina y el octretido en el tratamiento de la hemorragia digestiva no varicosa. Aunque las evidencias son controvertidas, la somatostatina se asocia con una mejora en la frecuencia de hemostasia y una reduccin en la tasa de recidiva y de requerimientos transfusionales, tanto cuando se compara con placebo, como cuando se compara con anti-H2 50 y, posiblemente, con los IBPs 51. Estos datos han sido refrendados por un metaanlisis de 14 ensayos donde se incluyeron 1.829 pacientes demostrando que la somatostatina reduce el riesgo relativo (RR) de persistencia y de recidiva (RR ,0,53; 95% CI, 0,43-0,63) comparado con los controles 4,25. Teniendo en cuenta el coste de estos frmacos, su administracin debera contemplarse nicamente como terapia coadyuvante antes de la endoscopia, en los pacientes con hematemesis incoercibles (en este caso, para contribuir a la hemostasia por sus efectos vasoconstrictores sobre el territorio esplcnico) y en aquellos pacientes con hemorragias graves en los que la endoscopia no ha sido efectiva, est contraindicada o no est disponible. Las dosis utilizadas en estos estudios han sido variables, aunque la dosis ms empleada para la somatostatina es de 250 g administrados en bolo i.v. seguidos de una perfusin (6 mg en 250 cc de suero salino al 0,9% a 10 ml/h). En el caso del octretido la dosis tpica es de 50-100 g en bolo seguidos de 25 g/hora durante tres das.

Tratamiento quirrgico
La ciruga est indicada cuando la HDA no se logra controlar con las medidas teraputicas farmacolgicas o endoscpicas habituales. En la HDA por lcera pptica se consideran indicaciones claras de ciruga las siguientes situaciones: 1. Hemorragia masiva o exanguinante: aquella que provoca un estado de shock o grave inestabilidad hemodinmica que no logran controlarse en un intervalo de 4-6 horas, a pesar de medidas agresivas de reanimacin, incluyendo la transfusin (> 6 unidades).

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Sntomas gastrointestinales ms frecuentes

a
Figura 7

Angiografa que muestra un punto de sangrado en el yeyuno (a y b) en una paciente de 38 aos con una HDA de origen incierto. La inyeccin de un coil logra obtener la hemostasia (c). (Por cortesa del Dr. De Gregorio).

a
Figura 8

Tecnicas endoscpicas de hemostasia. a) Esclerosis de lcera gstrica subcardial. b) Termocoagulacin. c) Ligadura con banda de una pequea lcera subcardial con un "vaso visible".

2. Hemorragia persistente: cuando no es posible obtener un perodo de 24 horas libre de hemorragia, dentro de las primeras 48 horas, contadas a partir del inicio del tratamiento. La necesidad de transfundir ms de tres unidades de sangre por da para mantener la estabilidad hemodinmica tambin constituye un criterio de hemorragia persistente. 3. Hemorragia recidivante: aparicin de nuevos signos de hemorragia activa, despus de haber cesado durante la misma hospitalizacin, y tras el fracaso de dos intentos de hemostasia endoscpica (salvo que la recidiva se acompae de signos de shock, en cuyo caso es pertinente la ciruga). La probabilidad de que concurra cualquiera de estas tres situaciones es ms alta en los pacientes que presentan un cuadro de shock hipovolmico al inicio del episodio y aquellos en los que la endoscopia muestra signos de sangrado activo, una lcera en la porcin ms alta de la curvadura menor o una lesin de ms de 2 cm de dimetro. Por otro lado, la indicacin de la ciruga a menudo se ve influida por circunstancias asociadas no tanto al carcter de la hemorragia (masiva, persistente o recidivante), sino al tipo de paciente sobre el que incide. Factores que pueden influir en la decisin son la existencia de un grupo sanguneo raro, dificultades para disponer de sangre compatible por los resultados de las pruebas cruzadas, edad avanzada y/o comorbilidades graves, que disminuyen la tolerancia a las medidas de reanimacin, la transfusin de grandes volmenes de sangre y los perodos de hipotensin prolongada 49,52. En el contexto de la emergencia, la ciruga de eleccin suele ser la sutura de la lesin sangrante asociada a una vagotoma y piloro-

Captulo 4 Hematemesis y melenas 73

plastia. Si la condicin clnica del enfermo es muy precaria y el riesgo quirrgico es prohibitivo, la angiografa con fines teraputicos constituye una opcin alternativa 52. Si se sospecha que la hemorragia est causada por una fstula aortoentrica (enfermo portador de injerto artico, aneurisma artico, cuerpos extraos enclavados en el esfago, etc.) debe realizarse una endoscopia urgente. Si se comprueba esta lesin, debe realizarse ciruga urgente, ya que la hemorragia inicial autolimitada suele ir seguida, a las pocas horas, por una hemorragia masiva generalmente mortal. En estos enfermos la angiografa por tomografa axial computarizada con multidetector puede contribuir al diagnstico.

Prevencin de la recidiva
Todos los pacientes que han sufrido una HDA por lcera pptica gastroduodenal deben recibir un tratamiento antisecretor hasta lograr la completa cicatrizacin de la lesin. En el caso de la lcera gstrica es preceptivo realizar un control endoscpico en torno a las ocho semanas para confirmar la cicatrizacin y asegurar, mediante estudio histolgico, el carcter pptico y benigno de la lesin. Las lceras ppticas en las que se demuestra la concurrencia de infeccin por Helicobacter pylori son tributarias de un tratamiento erradicador (vase captulo 18). En este caso, debe establecerse una terapia de mantenimiento con antisecretores hasta que se confirme la efectividad del tratamiento erradicador. sta puede verificarse mediante la realizacin de una prueba de aliento llevada a cabo al menos 4-6 semanas despus de concluir el tratamiento antibitico. Aquellos enfermos que han sufrido una HDA atribuible a la ingesta aguda o crnica de cido acetilsaliclico u otros AINEs deberan, si es posible, suspender tales frmacos. En el caso de que el paciente requiera un tratamiento continuado con aquellos, es obligado realizar gastroproteccin con un inhibidor de la bomba de protones. Si la lcera pptica no est asociada a la presencia de Helicobacter pylori ni a la toma de AINEs, puede ser necesario abrir una investigacin de causas poco frecuentes de lcera pptica gastroduodenal, incluyendo el gastrinoma. Finalmente, cuando la causa de la HDA es una esofagitis pptica o una lcera esofgica, deber instituirse tratamiento de mantenimiento con un inhibidor de la bomba de protones.

Resumen
La hemorragia digestiva no varicosa constituye una de las emergencias ms frecuentemente observadas en los servicios de urgencia hospitalaria. Todos los hospitales deben disponer de protocolos de actuacin interdisciplinar orientados segn la mejor evidencia cientfica. Las claves para un manejo eficiente y efectivo de estos enfermos incluyen una reanimacin adecuada (objetivo prioritario en la evaluacin inicial) y una endoscopia precoz que permita identificar la lesin responsable y estratificar el riesgo de resangrado. En los pacientes con estigmas de alto riesgo debe aplicarse una modalidad de hemostasia transendoscopica. Los IBPs son, hoy en da, los frmacos de eleccin para inhibir la SGA. Inicialmente es pertinente su administracin por va i.v. Sin embargo, despus de un perodo de 24-48 horas libre de hemorragia, pueden ser administrados con seguridad por va oral. Los enfermos que no responden al tratamiento mdico y al endoscpico pueden requerir una intervencin quirrgica. La embolizacin transcatter constituye una alternativa en enfermos de alto riesgo 53.

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