2.

2 BASE TERICA
2.2.1 ADENOIDES
Las adenoides corresponden al tejido linfoide presente desde el nacimiento ubicado en la nasofaringe. Dispuesto en forma de 4 a 6 pliegues de orientacin supero inferior. Junto con las amgdalas palatinas, linguales y folculos linfticos de Waldeyer, todo ello forma una unidad funcional, de tal manera que es difcil encontrar una reaccin individual exclusiva de un particular componente frente a la agresin interna o externa. El anillo de Waldeyer es la primera barrera a las infecciones que llegan a nuestro organismo por va area o digestiva, participando adems en al formacin de anticuerpos. Su actividad es importante en especial de 4 a 6 aos de vida, en tanto va madurando y perfeccionando la respuesta inmunolgica del nio.

2.2.2 EMBRIOLOGA
En las primeras tres semanas de vida embrionaria, los tejidos en desarrollo que se convierten en el disco embrionario se vuelven ms gruesos. Se produce el pliegue ceflico proximal por mayor crecimiento de estos tejidos, mientras que la invaginacin superficial del ectodermo crea la fosita oral primitiva o estomodeo. Con posterioridad, una porcin ceflica del saco vitelino queda encerrado en el embrin en desarrollo para formar una porcin del intestino anterior, lo que produce la faringe con un divertculo tubuliforme del endodermo. Este sitio est separado del estomodeo en desarrollo por la membrana bucofarngea, que ms tarde se rompe para conseguir la continuidad entre la cavidad oral primitiva y la faringe. En la cuarta a sexta semana del desarrollo, se forma tejido linftico en la pared posterior de la nasofaringe que se convierte en la amgdala farngea o adenoides. Este tejido desarrolla criptas modificas que van a representar los pliegues epiteliales y que tambin pueden cubrir los conductos dilatados de las glndulas mucosas subyacentes. Se ha sugerido que el agrandamiento de este tejido representa la capacidad de respuesta tisular a la rica irrigacin de la nasofaringe y, posiblemente, puede ser una manifestacin local de infeccin post natal. De todas maneras, las adenoides crecen rpidamente en el lactante y en la primera infancia, y luego se desarrollan mas lentamente hasta la pubertad, cuando empiezan a involucionar en forma gradual.(32,37)

2.2.3 INMUNOLOGA
El papel del tejido linfoide farngeo en las defensas inmunes del husped todava no ha sido definido, aunque la produccin de linfocitos es una funcin establecida. El linfocito ms predominante es el linfocito B (o linfocito bursaequivalente) que posteriormente puede producir inmunoglobulinas para su participacin en reacciones del husped mediadas por anticuerpos. Tambin se encuentran linfocitos T (o clulas derivadas del timo) y estas clulas son responsables de la citotoxicidad mediana por clulas. La evidencia emprica sugiere que las amgdalas desempean un papel importante al comienzo de la vida porque contribuyen a aumentar la resistencia a la infeccin ya que el aire inspirado forma remolinos en torno al tejido farngeo antes de pasar a la va area inferior. La resistencia del husped tambin se puede reflejar en el agrandamiento

temporario de las amgdalas y las adenoides durante la adolescencia. Se han observado bacterias patgenas en las amgdala sin haber causado enfermedad, lo que implica que estos microorganismos, de algn modo, pueden ser menos virulentos y, por lo tanto, pueden actuar como posibles antgenos para provocar formacin de anticuerpos. Tambin se sugiri que los ganglios regionales pueden desempear un papel similar que solo ocurrira infeccin al acumularse demasiada cantidad de detritos infecciosos. Sigue siendo controvertido el papel de las amgdalas y las adenoides en la inmunologa. Algunos estados de inmunodeficiencia, como la agammaglobulinemia de Bruton parecen mostrar que estos tejidos desempean algn papel en el equilibrio inmunolgico dado que las amgdalas y otros tejidos linfoides se encuentran poco desarrollados en las personas afectadas en contraste con los mismos tejidos en los individuos normales. Por el contrario, ha observado agrandamiento de las amgdalas y de los tejidos linfoides parafarngeos en algunos pacientes con sndrome de inmunodeficiencia adquirida y pre adquirida. Estas personas tienes linfocitos T T4/leu-3 positivos defectuosos, los cuales tienen responsabilidad central para la regulacin de la respuesta inmune a los antgenos virales, micticos y posiblemente relacionados con tumores. La mayora de los estudios clnicos no pudieron demostrar alteraciones importantes de las inmunoglobulinas en los pacientes con infecciones amigdalinas recidivantes y no han mostrado ningn cambio objetivo en la incidencia de infecciones sistmicas en pacientes post amigdalectomizados varios investigadores encontraron anticuerpos antipoliomieliticos de gammaglobulina A alterados en nios despus de adenoamigdalectoma, otros investigadores comunicaron reduccin de la IgG srica desde niveles anormalmente elevados hasta otros relativamente normales despus de ciruga amigdalina, pero falta demostrar el significado de estas observaciones. Los estudios histolgicos han mostrado que los linfocitos amigdalinos pueden expresar inmunoglobulinas superficiales o secretoras (Como IgA) que pueden brindar resistencia tisular local a los microorganismos patgenos. Estos linfocitos pueden ser estimulados in vivo por el reconocimiento del antgeno y colaboracin de las clulas T de modo que se diferencien ms en clulas plasmticas productoras de inmunoglobulinas. Adems, se han observado clulas killer (asesinas) naturales en los tejidos amigdalinos que son subpoblaciones especializados de clulas linfoideas las cuales pueden desempear un papel importante en la resistencia del husped. Se ha observado que los tejidos amigdalinos y las adenoides producen inmunoglobulina E, la cual segn se supone, mediaran las reacciones de hipersensibilidad reagnica. Otras sustancias aisladas de los linfocitos amigdalinos humanos han incluido interfern, linfotoxina y prostaglandinas. Tambin se han hallado linfocinas en los tejidos amigdalinos y pueden mostrar incorporacin de nucletidos en los linfocitos para contribuir en su regulacin. Tambin se sugiri que estas ltimas sustancias queden activadas por la exposicin constante a antgenos y mitgenos a los plexos farngeos hasta la vena yugular interna. El drenaje linftico fluye primero hasta los ganglios retrofarngeos antes de ingresar a los ganglios yugulares profundos. La inervacin sensitiva proviene de las ramas nasofarngeas de los nervios glosofarngeo y vago. (32)

2.2.4 PATOLOGA Y TRATAMIENTO DE LAS ADENOIDES

2.2.4.1 ADENOIDITIS Etiologa. Las adenoides sufren generalmente procesos inflamatorios que provocan su congestin edema y exudacin. La gran mayora de las adenoiditis son infecciosas, pero no ms de un tercio son bacterianas; el resto son vricas. Las de origen no infeccioso obedecen a las influencias de la contaminacin area, sequedad ambiental y alergia, entre los agentes vricos ms frecuentes se mencionan los adenovirus, mixovirus y paramixovirus. Entre los de origen bacteriano, los ms comunes son el neumococo, haemophilus influenzae y Staphylococcus aureus, seguido por el estreptococo del grupo A que hasta hace algunos aos era el ms frecuente. Cuadro Clnico. La sintomatologa es de comienzo relativamente brusco, con fiebre y rpida reaccin ganglionar cervical, obstruccin respiratoria nasal y con voz de timbre nasalizado. Por lo general, existe el antecedente de enfriamiento corporal. Inicialmente existe rinorrea serosa de luego puede tomarse purulenta. Lo corriente es que el cuadro anterior dure 24-48 horas, insinuando una etiologa vrica autolimitada. La persistencia de sntomas en especial la rinorrea purulenta anterior y posterior, sugieren una complicacin u origen bacteriano. No siempre la secrecin posterior es patognmica de adenoiditis, pues sta puede provenir tambin de fosas nasales o senos. Por el escurrimiento de exudados hacia la hipofaringe. Por las relaciones anatmicas, es frecuente que coexista o acompae a las inflamaciones de la regin rinosinusal, que a travs de compromiso catarral, obstructivo mecnico de las trompas de Eustaquio, determine patologa tica.(17) Tratamiento. Los aspectos ms importantes son la observacin y las medidas generales: reposo relativo, analgsicos. Antipirticos, adecuada humedad ambiental y eventualmente empleo de descongestionantes por la va general, mientras se produce la autolimitacin. Ante la presencia de fiebre prolongada y de infeccin bacteriana, deben administrarse antibiticos en dosis habituales. La penicilina y sus derivados semisintticos y la eritromicina en caso de alergia a las primeras, son las drogas de eleccin. En los menores de 4 aos es adecuada la eleccin de un antimicrobiano que tenga cobertura sobre el Haemophilus influenzae como la amoxicilina y cido clavulmico. La cefalosporinas slo debe ser usado como droga de segunda lnea. La infeccin repetida de las adenoides se acompaa casi siempre de hiperplasia, con los problemas obstructivos mecnicos ya sealados y compromiso auditivo. Si adems los nios se enferman sobre el promedio normal (6 a 8 procesos respiratorios al ao), estn las dos condiciones para la indicacin de su extirpacin quirrgica. Un porcentaje variable de nios intervenidos reproduce la hiperplasia adenoidea, en especial aquellos operados antes de los tres aos de vida.(17) 2.2.4.2 ADENOIDITIS AGUDA

Es frecuente que las adenoides participen en inflaciones de las fauces las amgdalas o los tejidos linfoides en la paredes faringeas laterales. Los microorganismos presentes son comparables a los identificados en las infecciones amigdalinas. En el paciente que solo presenta adenoiditis, siempre hay irritacin de la garganta y ocurren diversos grados de disfagia. Se puede observar fiebre, malestar general, cefalea, etctera. La obstruccin de las coanas nasales posteriores puede producir sinusitis, mientras que la obstruccin de las trompas de Eustaquio puede producir derrames del odo medio (con sntomas de otalgia e hipoacusia). El examen facial muestra eritema y adems de los tejidos linfoides farngeos, con pstulas localizadas o mucopus si se presenta infeccin bacteriana. La adenopata cervical es comn. El tratamiento es similar al de la amigdalitis aguda e incluye hidratacin adecuada, reposo, higiene oral, analgsicos y antipirticos (como preparados de aspirina o acetaminofeno). Pueden ser tiles los descongestivos y antihistamnicos. Los antibiticos son necesarios para tratar las infecciones bacterianas y se debe ajustar la dosis si el microorganismo es resistente. La adenoiditis sin complicaciones suele resolverse al poco tiempo, de manera que el paciente puede reanudar sus actividades normales.(32) 2.2.4.3 ADENOITIDIS CRNICA La infeccin crnica de las adenoides suele ser consecuencia final de las infecciones agudas que no tuvieron una resolucin completa. Puede ocurrir despus de rinosinucitis purulenta recidivante o se puede asociar con amigdalitis crnica. Tambin puede acarrear hipertrofia adenoidea, con obstruccin de las coanas nasales posteriores o los orificios de las trompas de Eustaquio. La inflamacin adenoidea crnica puede ser de origen viral o bacteriano, aunque tambin se deben considerar otros estados patolgicos capaces de imitar una adenoiditis. Este diagnostico diferencial es similar al de las inflamaciones de las amgdalas, como se menciono antes, y puede incluir granulomas (tuberculosis, sfilis, etc.). colagenopatias y neoplasias. Los sntomas relacionados con la amigdalitis crnica son comparables a los asociados con la inflamacin aguda, puede aparecer rinorrea, sinusitis, problemas del odo medio y otros sntomas. El examen de la nasofaringe muestra la presencia de tejidos linfoides hipertrofiados con inflamacin crnica. Muchas veces se presenta secrecin purulenta o mucopurulenta. El tratamiento de la amigdalitis crnica tiende a ser quirrgico. La alergia es un factor posible y se debe evaluar para su tratamiento aunque, en la actualidad, las causas alrgicas son menos comunes que lo que podra anticiparse.(32) 2.2.4.4 HIPERTROFIA ADENOIDEA (Fig. 1)

La hipertrofia adenoidea es la causa ms frecuente del nio respirador bucal, por su ubicacin y por el periodo en que se presenta; por su ubicacin esta se encuentra en la nasofaringe ocupando las vas areas altas debido a sus prolongaciones vegetantes obstaculizando el paso del aire y por el periodo en que se presenta normalmente las adenoides estn presentes en los primeros aos de vida (4 a 6 aos de vida) para posteriormente desaparecer, pero si no desaparecen estos se hacen crnicos y por e nde se hipertrofan y ello sucede cuando los nios estn en la etapa de crecimiento y posteriormente empieza a involucionar . El diagnostico de esta afeccin no tiene normas claras. La palpacin es un procedimiento considerado traumtico y que da una informacin muy subjetiva. Esto se supera con el estudio radiogrfico de cvum, con el nio en posicin lateral. Boca entreabierta y de suave respiracin. No obstante, el informe radiogrfico tampoco proporciona un criterio estndar para la evaluacin de hiperplasia. En la actualidad, sobre la base de algunos puntos de referencia locales del cavum, es posible sealar, que porcentaje de este se encuentra ocupado en su dimetro vertical por el tejido adenoideo, considerando que hasta un 30% se estima normal, y que cifras superiores, siempre de acuerdo con la estimacin clnica global se puede considerar responsables de obstruccin respiratoria nasal. La hiperplasia de la vegetaciones adenoideas y/o amgdalas, junto con las infecciones repetidas de ella, son las causas ms frecuentes de indicacin quirrgica, por los trastornos que provocan, algunos de los cuales ya fueron enumerados, y otros que pueden significar mayor riesgo an, como son la hiperventilacin alveolar, apnea obstructiva debe ser solo el punto de partida de un plan integral de rehabilitacin, que debe incluir a kinesilogo, ortodoncista y fonatra. La efectividad de la terapia ortodntica puede requerir la eliminacin de la obstruccin nasal que permitir la normalizacin de los msculos orbiculares de la cara; segn estudios el crecimiento de la cara (excluyendo la mandbula) est completado a la temprana edad, el 60% del desarrollo craneofacial esta dado durante los 4 primeros aos de vida y el 90 % durante los 12 aos de edad; el desarrollo de la mandbula no se completa hasta los 18 aos de edad; basados en estos observaciones las intervenciones se deben hacer en la edad temprana. En el agrandamiento del tejido linfoide nasofarngeo o de las amgdalas farngeas pueden ser tiles las radiografas laterales de la nasofaringe para realizar el diagnstico. El tratamiento de la hipertrofia adenoidea sintomtica suele ser quirrgico si las medidas de sostn no alivian los sntomas. Estas medidas incluyen el uso prudente de antihistamnicos, descongestivas, duchas nasales con solucin salina, etctera. Algunos pacientes tambin pueden requerir una desensibilizacin alrgica.(23,27,32,42)

(Fig. 1 ) ESQUEMA DE RADIOGRAFA DE CVUM FARNGEO

2.2.4.5 SINTOMATOLOGA Los trastornos que provocan las vegetaciones se dan preferentemente en la primera infancia, si bien pueden observarse desde el nacimiento y en el adulto. Describiremos la sintomatologa funcional, los signos fsicos y las complicaciones. Signos funcionales. Se deben a la obstruccin nasal o, mejor dicho, retronasal crnica (acompaada de frecuentes crisis agudas) determinada por la infeccin debido a los resfros crnicos. Se trata por lo general de nios en edad escolar con dificultad en la respiracin nasal, lo que los obliga a respirar por la boca. Es caracterstico, por ejemplo, que duerman con la boca abierta, respiren ruidosamente y tengan un sueo inquieto interrumpido por una tos rebelde a causa da la sequedad de la faringe o de las secreciones que descienden del cavum y que, al irritar la mucosa larngea, despiertan el reflejo tusgeno. Otros sntomas llamativo es el trastorno de la fonacin; el nio habla con una voz caracterstica (rinolalia de tipo retronasal).(23,32) Signos fsicos. las facies adenoides (Fig. 2) es muy caracterstica, y por si sola, cuando se manifiesta, aclara el diagnostico; la cara est aplanada lateralmente, la nariz es afiliada y el rostro es plido; la boca entreabierta con el labio superior retrado, frecuentemente se acompaa de prognatismo superior, lo que da en conjunto una expresin de atontado.

En la regin cervical se comprobara casi constantemente una paliadenopatia sobre todo en la regin subangualmaxilar de la cadena carotidea y tambin en la nuca. En el examen de la cavidad bucal llamar la atencin la exageracin de la concavidad palatina (palatina ovijal), unida a malformaciones dentarias maloclusin, desviaciones, anisodontismo, etc. las amgdalas palatinas y linguales participan por lo general de la hipertrofia. el reflejo nauseoso provoca muchas veces el descenso de secreciones mucosas o mucuopurulentas de la rinofaringe.(23,32,42)

(FIG.2 ) FACIE ADENOIDEA Caracterizado por la boca abierta y el labio superior aparentemente corto 2.2.4.6 RESPIRACIN BUCAL (Fig. 3) El nio respirador bucal constituye una entidad clnica polifactica que produce alteraciones que afectan su desarrollo fsico y psquico su correccin es motivo de ingente inversin de dinero y de tiempo del equipo multiprofesional en lo fsico, la alteracin clsica es el Sndrome de facies adenoidea cuyas manifestaciones comunes son: labios entreabiertos, lengua protuyente, mandbula inferior cada, labio superior corto, ausencia de pliegues y verdadera detencin del desarrollo del tercio medio de la cara, con los problemas ortodnticos y cosmticos del caso. Las causas mas frecuentes son los siguientes: 1) hiperplasia adenoidea y/o amigdalina.2) rinitis vasomotoras o alrgicas y desviaciones septales. 3) hbito de succin prolongado (de entretencin, ms all del ao de vida). 4) enfermedades neuromusculares o retraso psicomotor. 5) caractersticas de desarrollo craneofacial, por lo general de incidencia heredofamiliar (prognatismo inferior u otras). Las causas 1 y 2 implican obstruccin nasal, no as las resaltantes, que ocasionan una alteracin en la relacin normal de los componentes osteomusculares de los tercio medio e inferior de la cara que llevan al final a un efecto obstructivo funcional. En general todas las causas generan una detencin en el desarrollo del tercio medio de la cara, con tpicas alteraciones de la mordida, paladar estrecho y alto, etctera.(23,32,42)

(FIG.3) TIPOS DE RESPIRACIN: a.- Respiracin nasal; b.- Respiracin bucal

2.2.4.7 ADENOIDECTOMA (Fig. 4) Es un tratamiento quirrgico de las adenoiditis crnica que debe llevarse acabo de una manera recomendable a temprana edad, por ello es conveniente operar a partir de los tres aos de edad. Se realiza con anestesia general y en casos especiales y/o en adultos con anestesia local . Con una cureta de Beckman o un adentomo modelo Schultze se procede a la extirpacin, teniendo en cuenta todas las disposiciones anatmicas que pueda presentar el cavum. Si la extirpacin se realiza con la cureta de Beckman se procede de la siguiente manera: Con un depresor lingual de mango se visualiza bien el istmo de las fauces , se introduce la cureta por detrs del velo del paladar y se la lleva rozando suavemente el borde posterior del vmer hasta ponerse en contacto con el techo del cavum. Entonces con un movimiento circular, contorneando las paredes superior y posterior del cavum se arrastra la vegetacin (Fig. 4). Esta maniobra debe ser practicada con suavidad, para no afectar los planos msculo aponeurticos. Inmediatamente, con otra cureta ms pequea, se efecta la misma maniobra sobre las regiones laterales a fin de eliminar las prolongaciones retrotubaricas, de gran importancia en la patologa del odo medio.

(Fig.4) ADENOIDECTOMA CON CURETA DE BECKMAN (Ref. 23)

2.2.5 EXMENES AUXILIARES DE HIPERTROFIA ADENOIDEA

2.2.5.1 LA RINOSCOPIA ANTERIOR No proporciona mayores datos; muestra una congestin de la mucosa y secreciones depositados en el piso de las fosas nasales. Solo por excepcin, y previa retraccin de los cornetes con adrenalina, podrn verse las nasas lobuladas con reflejos brillantes que tapizan la pared posterior del cavum. (27) 2.2.5.2 LA RINOSCOPIA POSTERIOR Nos permitira observar con seguridad la presencia de vegetaciones, su aspecto y tamao; por lo general aparecen como una masa rosada, de aspecto lobulado, cubierta de secreciones mucopurulenta que llenan el cavum y ocultan parcialmente la visin del vmer y las coanas. Sin embargo, este procedimiento es muy dificultoso en los nios; lo mismo cabe decir con respecto a la salpingoscopa y la faringoscopa. Por eso habr que recurrir en muchas oportunidades al tacto rinofaringeo. La introduccin del ndice nos dar una idea de la consistencia (dura o friable) y del tamaote las formaciones. Tambin nos informar de su sitio de implantacin (bveda, pared posterior), su extensin hacia las fositas de Rosenmller, etctera.

Esta maniobra, aunque se practique con delicadeza y rapidez, provoca a menudo una pequea hemorragia. (27) 2.2.5.3 Radiografa. Otro recurso diagnstico que nos permite obviar en ms de una ocasin los inconvenientes del tacto es la radiografa simple y la de contraste. La radiografa simple de perfil, lateral de cavum, se obtiene con el enfermo en la posicin decbito lateral y el chasis colocado sobre su cara; el rayo central pasa 1 cm. Por encima del arco cigomtico y a 2cm por delante de trago. En esta proyeccin se destaca una zona trasparente que corresponde a la columna de aire que se dibuja en la pared posterosuperior del cavum y la cara posterior del velo. Las vegetaciones adenoideas se visualizan por un espesamiento caracterstico de las partes blandas que limitan hacia atrs y arriba el canal areo. Introduciendo aceite yodado al 20 o 50% por cada fosa nasal (1 ml en los nios pequeos y 3 a 4 ml en los adultos) obtendremos una radiografa de contraste. La sustancia opaca se deposita sobre la pared posterosuperior del cavum y destaca todas las irregularidades y aclara las dudas que pueda surgir por la superposicin de imgenes. Se ha preconizado la radiografa contrastada utilizndola siempre en los nios como complemento de la simple y ha demostrado con este mtodo la existencia de hiperplasias adenoideas desde los 6 meses de edad. Las radiografas cefalomtricas son otro tipo de radiografas que son de mucha utilidad porque gracias a ella tambin se logra ver las adenoides y el perfil estricto del paciente; estas radiografas se toman con un equipo cefalomtrico que consiste en un cefalostato o sostenedor de la cabeza, una fuente de rayos X y un sostenedor del chasis (19,34,41) 2.2.5.4 Exmenes de Laboratorio Nos muestra frecuentemente leucocitosis por aumento de los mononucleares con disminucin relativa y absoluta de los polinucleares neutrfilos; discreta eosinofilia y glbulos rojos disminuidos, lo mismo que el porcentaje de hemoglobina. (27)

2.2.6. CEFALOMETRA
2.2.6.1 PROPSITO DE LA CEFALOMETRA La cefalometra es un instrumento para tratar con las variaciones en la morfologa craneofacial. Su propsito es siempre la comparacin y en la prctica esas comparaciones obedecen a: 1.- Describir la morfologa o crecimiento.- La descripcin cefalomtrica ayuda en la especificacin y comprensin de las anormalidades dentofaciales. Hay tres tipos de comparacin. - Comparacin con normas.- La investigacin de poblaciones proporciona extensas estadsticas para detalles de morfologa y crecimiento craneofacial. Las medidas de tendencia central (media, mediana, moda) son usadas a menudo como normas (29)

- Comparacin con ideales .- Algunos clnicos han elaborado tambin ideales subjetivos de formas faciales para uso en comparaciones clnicas. La diferencia entre normas e ideales, es importante. Normas son medidas objetivas estadsticamente derivadas de poblaciones. Ideales son conceptos subjetivos, arbitrarios, de esttica facial, representados con nmeros. No se puede intercambiar.(29) - Comparacin con el sujeto.- El paciente puede ser descrito tambin por comparaciones cefalomtricas con un cefalograma previo de el mismo, Los hallazgos pueden ser comparados con normas para cantidad o direccin de crecimiento.(29) 2.- Diagnstico.- En ortodoncia, el diagnstico es la determinacin de desviaciones significativas de lo normal. El propsito diagnstico de la cefalometra es analizar la naturaleza del problema y clasificarlo en forma precisa.(29) 3.- Prediccin .- Hacer una prediccin cefalomtrica es observar ciertas cantidades, suponer que se comportarn en determinadas formas y extrapolar las consecuencias. (29) 4.- Plan de tratamiento.- Si el clnico puede describir, diagnosticar y predecir la morfologa craneofacial, ser factible deducir un plan de tratamiento ortodncico ms claro.(29) 5.- Evaluacin de los resultados del tratamiento.- Para discernir el progreso del tratamiento y planificar los cambios que parezcan necesarios se usan cefalogramas sucesivos.(29)
2.2.6.1.1 SUPERPOSICIN DE IMGENES

Uno de los procedimientos ms tiles para el clnico, consiste en adquirir cefalogramas individuales tomados a intervalos peridicos y comparados para tener una visin general de los cambios de crecimiento; dicha tcnica no localiza los sitios de crecimiento, sino que aporta una valoracin direccional cuantitativa de las alteraciones ocurridas. Se cuenta con una diversidad de planos y puntos de referencia que es posible sobreponer para establecer los cambios de crecimiento. 2.2.6.2 ANLISIS CEFALOMTRICOS En el presente estudio se utilizar una parte de los anlisis cefalomtricos : Anlisis de Steiner .- Este anlisis puede ser considerado como el pionero de los anlisis cefalomtricos modernos por dos razones: presentaba las mediciones de un patrn de tal forma que no slo destacaba las mediciones individuales, sino tambin las relaciones existentes entre ellas, ofreciendo pautas especificas para poder aplicar las mediciones cefalomtricas a la planificacin del tratamiento. Para el presente estudio se utiliz la medicin del grado de inclinacin de la mandbula con respecto a la lnea de la base del crneo, que es el nico indicador de las proporciones verticales de la cara.(3,5,36) Anlisis de Schwarz.- Este anlisis consiste en el estudio del tipo de perfil ideal, donde pudo observar que no existe un nico tipo de perfil , sino que hay varios tipos de perfil

donde lo relacion con el tipo de oclusin y cuales son sus alteraciones, por ello las observaciones que hizo estaban en funcin al anlisis craneomtrico y en funcin al anlisis de la oclusin. Para ello utiliz los ngulos ENA-ENP/SN y ENA-ENP/GO-GN
(4,15,24)

2.2.6.3 MEDIDAS CEFALOMTRICAS En base al estudio que se va hacer tenemos los siguientes parmetros:
2.2.6.3.1 PUNTOS CEFALOMTRICOS
(29)(Fig.5)

- Nasion (N).- Es el punto mas anterior de la sutura frontonasal, representa al punto anterior de la base del crneo - Sella(S).- Es el punto que corresponde al centro de la fosa hipoficiaria o silla turca, representa al punto medio de la base del crneo. - ESPINA NASAL ANTERIOR (ENA).- Es el punto mas anterior de la imagen que corresponde a la espina nasal del maxilar superior - ESPINA NASAL POSTERIOR (ENP).- Es el punto mas posterior de la imagen correspondiente a la espina nasal del maxilar superior. - GNATION (Gn).- Es el punto medio entre el punto mas anterior y el mas inferior en el perfil del mentn seo. - GONION(Go).- Es el punto medio entre la proyeccin de las tangentes de la mandbula y del borde posterior de la rama ascendente.

( Fig. 5) PUNTOS Y PLANOS CEFALOMTRICOS

Puntos usados en el presente trabajo S. Sella N. Nasion ENA. Espina Nasal Anterior ENP. Espina Nasal Posterior Gn. Gnation Go. Gonio Planos usados en el presente trabajo SN: Plano anterior del crneo

ENA- ENP Plano palatino Gn-Go Plano mandibular

2.2.6.3.2 LNEAS Y PLANOS CEFALOMTRITOS
(29)

- SN: Esta lnea representa a la base craneal anterior se traza uniendo los puntos S y N - ENA-ENP: Llamado plano palatino, representa a la base sea maxilar - GO-GN: Es conocido como plano mandibular, representa la base sea mandibular.
2.2.6.3.3 NGULOS CEFALOMTRICOS (Fig.6)

Los ngulos estn determinados por la convergencia de los planos SN, ENA-ENP y GO-GN quienes ubican al maxilar superior y la mandbula con respecto al crneo, para el presente estudio se utilizar los siguientes ngulos cefalomtricos. - ngulo formado por el plano palatino (ENA-ENP) con respecto a la base del crneo(SN); siendo su valor promedio normal de 5 - ngulo formado por el plano palatino (ENA-ENP) con respecto al plano mandibular (Go-Gn); siendo su valor promedio normal de 25 - ngulo formado por el plano mandibular (Go-Gn) con respecto a la base del crneo(SN); siendo su valor promedio normal de 32 SN/ENA-ENP: Este ngulo ha sido descrito por Schwarz, nos ubica al maxilar superior en sentido vertical con respecto a la base craneal anterior; este ngulo es inmodificable a partir de los tres aos de edad y constituye una caracterstica individual. Cuando el valor de dicho ngulo es mayor de 5, trae como consecuencia una rotacin del maxilar superior hacia atrs y abajo lo que Schwarz lo denomina retroinclinacin y si es todo lo contrario lo denomina anteinclinacin. (4,15,24) ENA-ENP/ GO-GN: Este ngulo fue descrito por Schwarz conocido como ngulo del plano basal; nos expresa el ngulo entre las bases seas maxilar y mandibular indicndonos su rotacin. Schwarz afirma que este ngulo es el reflejo de la actividad masticatoria y en consecuencia del desarrollo muscular. (4, 15, 24) SN/Go-Gn: Este ngulo fue descrito por Cesil Steiner nos expresa el grado de abertura y altura vertical de la porcin anterior mandibular, tambin nos informa sobre el rea de crecimiento ms importante que es el rea condilar(3,5)

(Fig. 6) NGULOS CEFALOMTRICOS USADOS EN EL PRESENTE TRABAJO

2.3. DEFINICIN DE TRMINOS

1.- Variacin cefalomtrica.- Son los cambios que se presentan con respecto al anlisis cefalomtrico en una poblacin en diferentes pocas o en diferentes poblaciones. 2.- SN. S(Sella), N(Nasio) .- Son puntos cefalomtricos que unidos nos forman un plano cuya ubicacin corresponde a la base anterior del crneo. 3.- Go-Gn . Go(Gonio), Gn(Gnatio).- Son puntos cefalomtricos que unidos nos forman un plano cuya ubicacin corresponde al plano mandibular. 4.- ENA-ENP. ENA(Espina nasal anterior), ENP(Espina nasal posterior) Son puntos cefalomtricos que unidos nos forman un plano cuya ubicacin corresponde al plano palatino 5.- ngulo Cefalomtrico.- Es la convergencia de dos planos cefalomtricos

6.- Paciente Adenoideo.-Esta referido a las personas con hipertrofia adenoidea 7.- Adenoidectoma.- Es la eliminacin quirrgica del tejido adenoideo.