NUTRICION ENTERAL Y PARENTERAL

Es conocido que la desnutricin grave puede presentarse en los pacientes hospitalizados. La desnutricin proteico-energtica, que antes se asociaba a poblaciones pobres se reconoce en los hospitales urbanos en el orden del 25 al 50 % de los pacientes mdicos y quirrgicos cuando la enfermedad de base requiere ms all de dos semanas de tratamiento. Entre las causas de Desnutricin Hospitalaria ( DH ) es importante distinguir, aquellas secundarias a la patologa que puede afectar las funciones o tiempos de la Nutricin. (Alteraciones de la alimentacin, del metabolismo o de la excrecin). De las inherentes a la misma Institucin que en muchos casos pueden ser evitadas. ( Ayunos innecesarios para estudios que se postergan, alimentacin inadecuada, dificultades para alimentarse por s mismo, etc.). El mdico tratante, en este caso el cirujano, as como planifica la tcnica quirrgica y el resto del tratamiento, es importante que piense, en el momento oportuno, en la nutricin del paciente. Detectar la malnutricin incipiente o al paciente con riesgo nutricional, es una responsabilidad del mdico de cabecera, cualquiera sea la especialidad que ejerciera.

Pacientes con alto riesgo nutricional. Butterworth y Weinster (1980 ). 1. Prdida del peso ms all del 20% del Peso Ideal. 2. Prdida reciente del 10% o ms del Peso Habitual. 3. Alcoholismo. 4. Falta de ingesta oral por ms de 10 das 8 ( o SG 5% i. v. ) 5. Prdidas nutritivas prolongadas: a) Sndromes de malabsorcin. b) Sndrome de intestino corto. c) Fstulas GI. d) Dilisis renal. e) Abscesos que drenan, heridas abiertas. f ) Quemaduras extensas. 6. Aumento de las necesidades metablicas. a) Lesiones mltiples. b) Infecciones, sepsis. 7. Utilizacin de frmacos con propiedades catablicas.

El paciente quirrgico y mucho ms, aquel que se complica es un paciente que pierde peso, y sufre debilidad y se fatiga fcilmente. Esta situacin se manifiesta en menos tiempo, que aquella que se produce con la simple inanicin. El aspecto del paciente quirrgico durante la primera semana y despus de una operacin de gran magnitud puede no revelar la real cuanta de la prdida de tejidos, ya que hay una tendencia a la retencin de agua. Los pacientes adultos previamente normales, perdern 4 al 8 % del peso habitual en las 2 o 3 semanas siguientes a una operacin electiva y hasta el 20 % en un politraumatismo de no implementarse un adecuado apoyo nutricional. La prdida de peso en el catabolismo quirrgico es paralela a la magnitud de la prdida de nitrgeno y sta, es la medida de la destruccin proteica principalmente de la masa muscular. Autofagia proteica, que se da, con la finalidad de mantener una neoglucognesis necesaria y de aportar aminocidos a la sntesis de protenas de la respuesta inflamatoria.

Todo lo antes mencionado lleva a la conviccin, de la necesidad de invertir esfuerzos en disminuir la DH, ya que el concepto de que la desnutricin agrava el pronstico de las enfermedades es tan antiguo como la medicina misma, encontrndolo en los aforismos de Hipcrates (460-370 AC): "Una dieta magra y restringida es peligrosa en la enfermedad crnica y tambin en la aguda ....".En definitiva, tratar de evitar lo evitable en lo relacionado al deterioro nutricional por la enfermedad, es un objetivo primario del aporte de nutrientes por va enteral como parenteral. Es de particular importancia evitar la desnutricin grave, en el paciente quirrgico. Los pacientes desnutridos presentan hasta 20 veces ms complicaciones si se comparan con los bien nutridos (Buzby 1980, Hickman 1980, Klidjian 1982 ). Los pacientes desnutridos pueden permanecer hospitalizados hasta un 100% ms del tiempo que los que tienen buen estado nutricional ( Christensen 1986 ). La asociacin de la desnutricin con mayor morbimortalidad, motiva el estudio de la anamnesis alimentaria, del examen clnico, la valoracin de datos antropomtricos y de laboratorio con lo cual se crea un perfil del estado nutricional, el cual puede determinar la necesidad de intervencin nutricional. Cuando el paciente, no pueda, no quiera o no deba alimentarse por va oral y requiera nutrirse, debe ser evaluado un ingreso alternativo de energa y nutrientes. An cuando ingiera alimentos por boca , pero por diversas razones no alcancen a una cantidad suficiente o por lo menos aproximada y no se pueda llegar aumentando la densidad calrica de lo ingresado o con la utilizacin de suplementos orales. Pronstico nutricional en un paciente quirrgico Existen diferentes frmulas que permiten calcular el pronstico nutricional en un paciente quirrgico. En nuestros pacientes, estamos utilizando un score nutricional que tiene en cuenta parmetros antropomtricos y de laboratorio seleccionados, con la finalidad de valorar la deplecin que se produce tanto por la simple inanicin, como a aquella que en forma aguda, sigue a una situacin hipercatablica. Score Pronstico Nutricional

D.P.H. : Desviacin del Peso Habitual P.C.M.B. : Percentilos de la Circunferencia Muscular del Brazo TSF : Transferrina NUU : Nitrgeno Ureico Urinario

Efectos adversos de la desnutricin sobre el pronstico quirrgico 1. Alteracin en la cicatrizacin de las heridas: - Dehiscencia de las incisiones quirrgicas - Dehiscencia de las anastomosis 2. Disminucin de la resistencia a la infeccin: - Neumona postoperatoria - Infecciones postoperatorias de la herida - Infecciones postoperatorias de las vas urinarias - Sepsis 3. Incapacidad para adaptarse a los cambios impuestos por la ciruga: - En el caso de resecciones. - Ulceras por decbito

Criterios sobre el Apoyo Nutricional en el paciente quirrgico Basados en las Guas para el uso de Nutricin Parenteral y Enteral en Pacientes Adultos de la ASPEN. Paciente que debe ser sometido a una ciruga mayor - de urgencia ----------- se interviene - electiva |con imposibilidad de operar inmediatamente y de alimentarse --- apoyo nutricional | con Score de Pronstico Nutricional Riesgo Leve y Moderado----- se opera sin demora. Se valora apoyo nutricional post operatorio. Grave----------------------------------- se realiza apoyo nutricional por un tiempo mayor a 7 das.

TIPOS DE APOYO NUTRICIONAL VIAS DE INGRESO NUTRICION ENTERAL Nutricin por sonda - Sonda nasogstrica - Sonda yeyunal Nutricin por ostomas - Quirrgicas - Endoscpicas - Laparoscpicas - Con tcnicas radiolgicas ( Las ms comunes: Gastrostoma - Yeyunostoma ) NUTRICION PARENTERAL Nutricin Parenteral Perifrica ( NPP ) Nutricin Parenteral Central ( NPC ) NPP....... Por puncin venosa > comn en antebrazo. NPC....... Por puncin >comunes en v. subclavia o yugular. Por canalizacin. Con un tramo tunelizado: Con catteres Broviac, Hickman o con cmara subcutnea tipo Permancath.

DECISIONES SOBRE LA VIA DE ACCESO DE NUTRICION ARTIFICIAL

Evaluacin Nutricional | | ___ Tracto GI funcionante___ | Si | Nutricin Enteral | | < 6 semanas | | SNE | | | | > 6 semanas | | Ostomas | | No | NPP | No | Nutricin Parenteral | | < 10 das | | Desnutricin? | | | Si | |_______ | NPC | | | | > 10 das | |

Riesgo de broncoaspiracin | Si | SNY SNG | No |

Yeyunostoma Gastrostoma SI ES POSIBLE, SIEMPRE DEBE SER UTILIZADA LA VIA ENTERAL El soporte nutricional enteral ofrece beneficios fisiolgicos y clnicos como ayudar a mantener la estructura y funcin intestinal, en especial en los estados iniciales de la enfermedad. Tambin reduce la respuesta hipermetablica a las lesiones. Adems la alimentacin enteral es menos compleja y costosa que el soporte parenteral. Todos

hechos que fundamentan, la eleccin primaria de la AE y la precocidad con que debiera iniciarse su infusin. Como resultado de estos conocimientos, las situaciones o indicaciones que requieren NPT van disminuyendo y se limitan a aquellas en las que estn contraindicadas la AE.

ALIMENTACION ENTERAL VIAS DE ENTRADA Una vez que se ha decidido la suplementacin enteral se debe seleccionar la va de acceso teniendo en cuenta: Tiempo previsto en que necesitar el apoyo nutricional Riesgo de broncoaspiracin Enfermedad de base y fisiopatologa del tubo gastrointestinal Si hay planes de alguna intervencin quirrgica. Hay dos tipos de acceso: que la sonda ingrese por orificios naturales (boca o nariz) o a travs de ostomas (creacin de una apertura del tracto gastrointestinal comunicado a la piel). Y los sitios de acceso pueden ser gstricos o pospilricos. La alimentacin por sonda transnasal se prefiere cuando se necesitar por corto plazo, es una va accesible, evita la ciruga En sujetos que no toleren manipulacin en la nariz se puede colocar la sonda transoral. La confirmacin radiogrfica (una placa simple de abdomen suele ser adecuada) es el mtodo ms confiable para determinar el sitio de la sonda antes de comenzar con la alimentacin. La sondas nasogstricas son el dispositivo de acceso ms sencillo por lo que son las ms utilizadas. Son bien toleradas en pacientes con funcin gstrica normal (vaciamiento adecuado) y reflejo nauseoso intacto Las vas nasoduodenal o nasoyeyunal Se utilizan en pacientes con retraso del vaciamiento gstrico, sin reflejo nauseoso o por intolerancia a la alimentacin intragstrica. Ostomas : es la colocacin de una sonda o catter para alimentacin en el tracto gastrointestinal. Las posibles tcnicas de acceso comprenden la intervencin quirrgica (abierta o laparoscpica), endoscpica y radiolgica , que se realizan con anestesia local o general Se indican cuando este tipo de soporte nutricional se debe mantener por mas de 4-6 semanas o resulte dificultosa o est cont raindicada la colocacin de una sonda. Gastrostoma (a nivel del estmago) el estmago es el lugar de eleccin sino existe una contraindicacin para ello. Es la modalidad ms usada cuando se prevee que el paciente va a necesitar A.E. por largo tiempo, con menor riesgo y molestias que las sondas nasogstricas, aunque a semejanza de stas es necesario que haya una funcin gstrica adecuada. GO quirrgica Es la colocacin quirrgica de una sonda de GO, con anestesia general. Hay diferentes tcnicas para su realizacin y puede realizarse en conjuncin con otras cirugas. Yeyunostomas (en intestino delgado): Es de eleccin en pacientes con contraindicaciones para gastrostomas, obstrucciones del estmago, duodeno o yeyuno proximal. Esofagostoma (a nivel de esfago) son poco utilizadas. Faringostoma Provee un acceso enteral a pacientes con cnceres orofarngeos. GO -YO endoscpica percutnea : Es una tcnica no quirrgica que se realiza bajo anestesia, por medio de un endoscopio. Tiene los mismo usos que la GO o YO quirrgicas. Tcnica laparoscpicas Estn indicadas en pacientes en los que no es posible realizar procedimientos endoscpicos . SELECCIN DE FORMULAS La seleccin de la frmula apropiada es la clave para alimentar satisfactoriamente a un paciente con un rgimen de alimentacin por sonda. Para evaluar en forma rpida y precisa la utilidad de un producto frente a determinada

patologa es conveniente: Determinar la patologa, condiciones clnicas y del tracto digestivo del paciente. Conocer las frmulas disponibles en el mercado y/o en la institucin. Conocer las caractersticas de las frmula : nutrientes: tipos, cantidades y proporciones, osmolaridad, densidad calrica, etc. Tambin es importante conocer el costo de la misma. HIDRATOS DE CARBONO Constituyen la fuente primaria de energa ya que aportan entre el 40-80% de las caloras. Las fuentes ms comunes de HC y las caractersticas de cada uno se detallan a continuacin: ALMIDON * Requieren capacidad digestiva y de absorcin normal * No incrementan la osmolalidad de la frmula * Son relativamente insolubles, aumentan la viscosidad de la frmula. POLIMEROS * Provienen de la hidrlisis parcial del almidn DE * Son rpidamente hidrolizados en el intestino delgado. GLUCOSA * Son absorbidos tan rpidamente como la glucosa. * Son ms solubles que el almidn * Incrementan la osmolalidad de la frmula, per menos que la glucosa , lo que permite incorporar mayor concentracin de caloras con menos efectos colaterales que la glucosa pura. * Requieren menos digestin que el almidn. DISACARIDOS (sacarosa , lactosa , maltosa) * Requieren menos digestin que los polmeros de la glucosa o el almidn. * Pero requieren actividad enzimtica especfica en la mucosa intestinal para su hidrlisis. * La disminucin en la produccin de lactasa durante la enfermedad puede producir intolerancia a la lactosa .En general las frmulas son libres de lactosa. MONOSACARIDOS * Pueden ser absorbidos directamente sin digestin. * Incrementan en forma significativa la osmolaridad de la frmula. PROTEINAS : Es un nutriente importante a tener en cuenta ya que es requerido para el mantenimiento de la masa celular corporal. Dependiendo del grado de digestin se pueden dividir: PROTEINAS INTACTAS (de mayor peso molecular) *Requiere capacidad digestiva y de absorcin normal. *Requiere una actividad normal de las enzimas pancreticas. *Estn asociadas a frmulas de baja osmolaridad. PROTEINAS PARCIALMENTE HIDROLIZADAS (Oligopptidos ,di y tripptidos) *Indicado en casos de reducida capacidad absortiva o en insuficiencia pancretica excrina. *Los di y tripptidos son la configuracin preferida para absorcin proteica. AA CRISTALINOS *No requieren digestin, pero necesitan sodio para la absorcin. *Ofrecen menor estmulo trfico al intestino *Incrementan significativamente la osmolalidad de la frmula. *Son de alto costo. LIPIDOS Son una fuente concentrada de energa. Ayudan a disminuir la osmolalidad de las frmulas ya que son isotnicos y no son hidrosolubles. Son fuente de cidos grasos esenciales y vehiculizan vitaminas liposolubles. Las frmulas polimricas aportan entre 25% a 55% del VCT como grasas. Segn el nmero de tomos de carbono en la cadena hidrocarbonada los cidos grasos pueden ser de cadena larga (de 14 a 24 carbonos), de cadena media (4-12 carbonos) o de

cadena corta ( menor a 4 carbonos). Adems segn la presencia o no de dobles enlaces en la cadena hidrocarbonada se dividen en saturados (no tienen dobles enlaces) si poseen una sola doble ligadura se denominan monoinsaturados y si poseen ms de una doble ligadura son poliinsaturados. Dentro de los cidos grasos poliinsaturados se encuentran los cidos grasos omega 3 (AG W3) y omega 6 (AG W6) segn la localizacin de la primer doble ligadura, cuyos precursores son el cido alfalinolnico (18:3) y el cido linoleico (18:2) respectivamente. Las fuente principales de los AG W6 son los aceites de maz, soja y girasol y los AG W3 se encuentran principalmente en los aceites de pescado.

ACIDOS GRASOS DE CADENA LARGA (AGCL) 14-24 tomos de carbono Requieren de carnitina para su transporte a travs de la membrana mitocondrial, donde se usan como energa Aportan cidos grasos esenciales Segn la fuente de grasas de la frmula aportan AGW3 y / AGW6 ACIDOS GRASOS DE CADENA MEDIA (AGCM) 6-12 tomos d carbono El aceite de coco es la principal fuente en las frmulas enterales, contiene aproximadamente un 65% de AGCM. Tiene menor densidad calrica con respecto a lo AGCL (8,3cal por gramo) Por su mayor hidrosolubilidad , la emulsificacin no es un proceso absolutamente necesario para su hidrlisis y absorcin Son hidrolizados ms rpidamente y de manera mas completa que los AGCL Una vez que entran a la clula pasan directamente a la circulacin portal. Su ingreso a la mitocondria es independiente de la carnitina. No aportan cidos grasos esenciales Aumentan la osmolalidad de la frmula Son cetgenos No son almacenados en tejido adiposo. ACIDOS GRASOS DE CADENA CORTA 2-4 tomos de carbono Son el acetato, propionato y butirato No se aportan como tales en las frmulas enterales sino a travs de su precursor, la fibra diettica. Ya que se producen en el colon como productos de la fermentacin de la degradacin de la misma. Estimulan la proliferacin de los colonocitos probablemente por una estimulacin en el flujo sanguneo mesentrico. Incrementan la absorcin de sodio. LIPIDOS ESTRUCTURADOS A travs de un proceso de transesterificacin, se logra la combinacin de triglicridos de cadena media y de cadena larga dentro de la misma molcula. De esta forma proporcionan una fuente energtica fcilmente disponible y cidos grasos esenciales. FIBRA Es el principal sustrato para la formacin de AGCC a travs de la fermentacin bacteriana colnica. El polisacrido de soja es la fuente de fibra ms utilizado en las frmulas enterales. Actualmente se encuentran disponibles frmulas con fructoligosacridos (FOS- azcares naturales no digeribles) y salvado de trigo como fibra agregada. Se las encuentra en cantidades que van de 5 a 14 gr. por litro. Incrementan la viscosidad de la frmula, por lo cual se recomienda utilizar sondas de calibre adecuado (mayor a 8 french) y realizar un correcto lavado de la misma (pasar agua con una jeringa luego de cada toma).Es importante vigilar la tolerancia del paciente. Con respecto a los efectos en las funciones GI se puede dividir en F. soluble e insoluble. Algunas aplicaciones clnicas de la fibra en las frmulas enterales: mejorar o lograr un adecuado funcionamiento intestinal al aumentar el peso fecal y la

frecuencia . La fibra soluble retrasa el trnsito intestinal y las insolubles lo aceleran. Como precursor de los AGCC su aporte es importante para el mantenimiento del intestino delgado y funcin del coln. Algunos autores afirman que la fibra soluble disminuye el colesterol y mejora la tolerancia de la glucosa. Es til su uso en paciente que requieran alimentacin enteral a largo plazo, que sufren de diverticulosis o estreimiento crnico. MICRONUTRIENTES Al suministrar el volumen prescripto de alimentacin enteral ,se debe tener en cuenta de proporcionar el 100% de las recomendaciones (de lo sealado en U.S. RDA -Recommeneded Daily Allowance). En general las frmulas comerciales disponibles lo cubren al administrar un volumen entre 1500-2000 ml. Se debe verificar el aporte especialmente en aquellos individuos que puedan tener un aumento de los requerimientos ( por prdidas anormales de fluidos corporales o diarrea crnica) o cualquier condicin que ocasione una absorcin anormal o deficiente (ya que afectar tambin la absorcin de vitaminas y oligoelementos).

NUTRIENTES CONDICIONALMENTE ESENCIALES GLUTAMINA Se considera un AA esencial durante el estrs y la inanicin. En condiciones normales representa aproximadamente la mitad del pool de AA. Tiene un papel fisiolgico importante en varios procesos metablicos , es el energtico principal de la clulas de replicacin rpida (clulas intestinales e inmunitarias) Actualmente se hallan disponibles frmulas comerciales de uso enteral enriquecidas con Lglutamina como aminocido libre en cantidades de 2 a 14 gr/l. En el resto de las frmulas se encuentra formando parte las protenas y de la cantidad de glutamina que aportan depende de la fuente proteica. ARGININA Clasificado como un AA semiesencial en situaciones de estrs metablico, es un metabolito intermedio del ciclo de la urea. Algunos estudios sugieren que la arginina en seres humanos es un componente importante en sujetos catablicos, sobre todo como agente inmunoestimulador y actuando en la cicatrizacin de heridas Otros nutrientes a considerar en determinadas situaciones y muchos de los cuales se encuentran an en estudio son: taurina(esencial para lactantes y nios), carnitina, nucletidos, antioxidantes. CLASIFICACIN DE LAS FRMULAS Una clasificacin bsica es agruparlas en: -completas: que contienen todos los nutrientes necesarios para el organismo de un individuo que no recibe otra fuente de nutricin. -modulares :Contienen uno o varios nutrientes y se emplean para suplementar una dieta o enriquecer una frmula o para constituir una frmula modular completa mezclado varios mdulos. Adems se pueden clasificar segn la forma molecular de los nutrientes que la componen, teniendo en cuenta principalmente el estado fsico de las protenas. A continuacin se presentan las caractersticas de cada una de ellas: F. ELEMENTALES o monomricas * protenas en forma de AA cristalinos * Hc como maltodextrina * Bajo porcentaje de grasas como aceite vegetal (3%) * Alta osmolaridad (aprox. 800) *Bajo residuo

 SEMIELEMENTALES *Prot. Hidrolizadas ms AA libres *HC como Polmeros de glucosa *Diverso porcentaje de grasas como aceites vegetales + TCM *Mayor osmolaridad que las F. Polimricas. (entre 450 - 650) POLIMERICAS * Prot. Intactas (12-22% del VCT) * HC ( 45-55% del VCT) como polmeros de glucosa , algunas contienen pequeos porcentajes de glucosa o sacarosa * Aceites vegetales + TCM (30-35%) *Requieren digestin y absorcin normal , son completas aportan todos los nutrientes necesarios cundo se suministra alrededor de 2l./da. * Osm. entre 300-400 *La mayora carecen de lactosa. La mayora son de bajo residuos, aunque hay algunas que estn suplementadas con fibra , entre 5-14 gr/l. Dentro de este grupo, se pueden incluir las frmulas artesanales. Son preparaciones a partir de alimentos naturales. El paciente requiere capacidad digestiva completa. Es dificultoso el control de calidad , adems por su alta viscosidad puede ser problemtico su pasaje por sondas de pequeo calibre .Otra desventaja es que generalmente se requiere un gran volumen para alcanzar las caloras adecuadas. Debido a esta dificultades y a la creciente disponibilidad de frmulas en el mercado , en la actualidad son de poco uso. Encontramos algunas frmulas especiales, diseadas para utilizarse en patologas especficas. Pueden comprender nutrientes intactos o hidrolizados. * Para hipermetabolismo y estrs: Son frmulas completas en general con contenido elevado de protenas (20-22%), alta densidad calrica. Algunas de estas frmulas contienen agregado de nutrientes especficos como arginina, glutamina, cidos grasos W 3 y nucletidos como agentes aislados o en combinacin. * Para Insuficiencia renal Los pacientes con insuficiencia renal son, por lo general hipercatablicos e hipermetablicos Para pacientes en situacin de predilisis : son f. Con alta densidad calrica (2) , con bajo contenido en protenas. Para pacientes en dilisis : tambin con alta densidad calrica (2) y mayor aporte proteico. * Insuficiencia pulmonar En los pacientes con insuficiencia pulmonar, las caloras de cualquier tipo se relacionan con incremento de CO2 y del consumo de O2, lo que implica una demanda incrementada en el sistema respirat orio afectado Desde el punto de vista nutricional , para lograr el objetivo de disminuir o evitar esta demanda metablizase han modificado las proporciones de Hc y grasas en las frmulas especficas. Sin embargo es importante asegurarse que la hiperalimentacin no sea la causa de la produccin excesiva de CO2 y de la demanda ventilatoria. Tericamente , el disminuir las caloras y los HC , a la vez que se aumentan las caloras de las grasas, dara por resultado la disminucin del cociente respiratorio y mejora del intercambio gaseoso. De acuerdo a este concepto la frmula disponible contiene alto porcentaje de grasas(55%del VCT), bajo contenido en HC (aproximadamente 30% del VCT). * Para enfermos diabticos En sujeto diabticos hospitalizados o con mal control glucmico que necesitan alimentacin por sonda, se limita la ingestin de Hc a menos del 50% Se dispone de varias frmulas para pacientes con intolerancia a la glucosa que aportan alto porcentaje de grasas (entre 32-50% del VCT) a expensa de la disminucin de los HC (33-51% del VCT), con el agregado de fibra (12-14g/l)

 MODULARES Comercialmente se dispone como mdulos de HC : glucosa y maltodextrina, de protenas: casenato de sodio y calcio, y de grasas: triglicridos de cadena media. Presentacin: Pueden presentarse en polvo, (para reconstituir con agua ) , lquidas (para traspasar en un contenedor adecuado) , o en envases listos para usar de 500cc-1000cc. Los productos en polvo deben diluirse en agua bacteriolgicamente segura. Se debe tener cuidadosa precaucin durante el proceso de preparacin para obtener una mezcla correctamente diluida y para evitar la contaminacin de la frmula. CARACTERSTICAS FSICAS DE LAS FRMULAS OSMOLALIDAD La osmolalidad corresponde al nmero de osmoles de partculas (solutos) en un Kg. de solvente. La osmolaridad se refiere al nmero de osmoles por litro de solucin Est inversamente relacionada con el tamao molecular de los nutrientes en solucin. Los principales determinantes de la osmolalidad son los AA, pptidos pequeos, electrlitos, y los HC simples. La osmolalidad de las frmulas enterales es entre 250 -800 mosm/kg. DENSIDAD CALORICA Es la cantidad de energa aportada por unidad de volumen. Da un valor expresado en Kcal/ml. La mayora de las F.E. proporcionan 1 Kcal/ml. Tambin existen productos con densidad calrica mayores 1,5-2. Las cuales tienen mayor carga osmolar y mayor carga renal de solutos , por lo tanto es importante un monitoreo cuidadoso para prevenir la deshidratacin. CARGA RENAL DE SOLUTOS Es determinada por el contenido de protenas y de los electrlitos sodio, potasio y cloruro . Cuanto mayor es la carga renal de solutos mayor la prdida de agua mediante los riones. Si no hay un aporte suficiente de agua el sujeto se deshidrata, especialmente si son poblaciones ms vulnerables como los nios y ancianos . VISCOSIDAD Son ms viscosas las frmulas que contienen fibra o y las que tienen mayor densidad calrica. Estas frmulas requieren una sonda de mayor calibre, pero a su vez stas son ms incmodas para el paciente. METODOS DE ADMINISTRACION * CONTINUA es la administracin durante las 24 horas del da con una liberacin ( ml/hs ) constante, para lo cual es aconsejado utilizar bombas de infusin. * CICLICO Es una variedad de la administracin continua, en la cual la infusin se realiza por perodos 10 a 20 hs . * INTERMITENTE Se utilizan porciones de 250 a 500cc cuyo pasaje dura entre 2 a 6 hs, puede realizarse por goteo o con bombas de infusin. * BOLOS :Es la rpida administracin de la frmula, usualmente con una jeringa, Se necesita una alta frecuencia de bolos para lograr suministrar todo el volumen de lquido diario. A menudo la enfermedad del paciente determina la localizacin optima de la sonda y el tipo de administracin (continuo o intermitente) de la frmula. La administracin de la alimentacin en forma intermitente es satisfactoria en pacientes alertas y despiertos con alimentacin intragstrica. En enfermos con alimentacin enteral en el domicilio, la administracin intermitente o cclica, puede ayudar al paciente a mejorar su estilo de vida ya de esta forma se logra una menor dependencia del sistema de alimentacin. Cuando el aporte es a intestino delgado, se aconseja que la alimentacin sea administrada en forma continua con bomba de infusin.

Bombas de infusin: aseguran una tasa constante de flujo lo que ayuda a reducir el tiempo para alcanzar el volumen total deseado. Tambin reduce las complicaciones por exceso como distensin gstrica, vmitos, diarrea en comparacin con la administracin por bolos o por goteo gravitatorio. Otras ventajas son el ahorro de tiempo del personal de enfermera y el aviso inmediato de alteraciones en la infusin de la frmula como oclusin o finalizacin de la misma cuando la bomba posee sistema de alarma. Goteo gravitatorio: el volumen se ajusta (gotas por minuto) por el clampeado de la tubuladura ejerciendo diferentes presiones. Es difcil de controlar con exactitud, y puede modificarse con el movimiento del paciente, lo que exige ser controlado.

COMPLICACIONES DE LA ALIMENTACION ENTERAL COMPLICACIONES MECANICAS: # Necrosis por presin: Para reducir este riesgo, se utilizan sondas blandas de alimentacin de pequeo calibre o cuando se anticipa alimentacin por largo tiempo, la sonda nasoentrica se reemplaza por una sonda de gastrostoma. # Desplazamiento de la sonda de alimentacin: Cuando se desplaza una sonda, la alimentacin puede liberarse en un sitio diferente al pretendido, lo cual puede conducir vmitos, aspiracin , diarrea . El desplazamiento de las sondas de gatrostomas o yeyunostomas son menos frecuentes. # Obstruccin de la sonda Es una de las complicaciones ms frecuentes. Puede ser causada por residuo de la frmula, fragmentos de medicamentos, precipitacin de frmacos incompatibles o acomodamiento de la sonda. # Aspiracin: Es una complicacin frecuente. Por lo cual es importante identificar los pacientes con alto riesgo de desarrollar neumona por aspiracin como los ancianos, pacientes con problemas respiratorios o ventilacin mecnica, con ciruga de cabeza y cuello, antecedentes previos de broncoaspiracin o con bajo nivel de conciencia. COMPLICACIONES GASTROINTESTINALES # Diarrea Es la ms comn de las complicaciones de la alimentacin enteral, cuya incidencia vara aproximadamente 3 al 68% y esto se debe a las diferentes definiciones de diarrea utilizadas en la literatura sobre alimentacin enteral. Sin embargo cualquiera sea la definicin que se adopte, el tratamiento y el enfoque debe ser el mismo que para la diarrea de un sujeto alimentado por boca. Se han postulado mltiples etiologas y la causa muchas veces es multifactorial. Desde el punto de vista fisiolgico, la diarrea puede ser: osmtica o secretora. La diarrea osmtica cesa cuando se suspende la alimentacin. Si la causa de la diarrea es la alimentacin est dada por un mecanismo osmtico, ya sea por que contenga uno o ms componentes que no pueden absorberse por el intestino o porque la frmula es hipertnica o se administra demasiado rpido a intestino. En cambio la diarrea secretora contina incluso despus de suspender toda alimentacin y no responde a la dilucin (hasta la isotonicidad) o al cambio de alimentacin. Entre las causas ms frecuentes de diarrea en la alimentacin enteral se pueden mencionar: - Frmacos : como anticidos que contienen magnesio, frmacos que contienen sorbitol, suplementos de fsforo, potasio o magnesio, catrticos (utilizados para encefalopata heptica o estreimiento previo), sustancias osmticamente activas. Los antimicrobianos suprimen la flora normal del intestino y permiten la hiperproliferacin de microorganismos enteropatgenos como las enterobacterias (Klebsiella, Proteus, Pseudomonas), cepas virulentas de estafilococos no afectadas por el antibitico empleado , o Clostridium Difficile. - Hipoalbuminemia: Algunos autores argumentan que no est correlacionada con la diarrea ya que la hipoalbuminemia expresara enfermedad ms grave con mayor re- querimientos de antibiticos y otros frmacos causantes de la diarrea. Por otro lado se pos- tula que los pacientes con hipoalbuminemia pueden perder la presin onctica intravascular trastornando la absorcin intestinal. Adems la hipoalbuminemia es expresin de desnutri- cin que podra provocar diarrea por mal digestin y absorcin. Una alimentacin semiele- mental isotnica con di-tripptidos que protege la mucosa intestinal y promueve la absorcin mejorara la diarrea. - Intolerancia a la lactosa: La deficiencia adquirida de lactasa es prevalente en un gran

porcentaje de la poblacin adulta , como resultado de niveles intestinales disminuidos de lactasa. Actualmente la mayora de las frmulas son libres de lactosa por lo cual no constituye un problema. Composicin de la frmula y mtodo de infusin: En los pacientes con tracto gastrointestinal normal y sin ayuno prolongado ,pueden recibir desde un comienzo concentraciones mximas y en trmino de 48hs. alcanzar la velocidad de infusin mxima, sin que estos factores sean causantes de diarrea. En aquellos pacientes con enfermedad gastrointestinal , malabsorcin ,etc, o con factores diarreognicos asociados, o con alimentacin pospilrica, la osmolaridad de la frmula y la velocidad de infusin es til tenerlos en cuenta, utilizando frmulas isotnicas en infusin continua. El papel de la fibra (soluble) para prevenir la diarrea parece ser un precursor de la produccin por las bacterias colnicas de cidos grasos de cadena corta, los cuales son los energticos preferidos de los colonocitos y parecen potenciar la absorcin de sodio y agua en el colon. Dietas contaminadas Las dietas enterales son un medio de cultivo ideal para la proliferacin bacteriana. La entrada de gran cantidad de bacterias a la va gastrointestinal modifican la flora intestinal. Las dietas contaminadas pueden causar no solo diarrea sino tambin septicemia, neumona e infecciones urinarias. Si bien el uso de productos enterales comercialmente preparados y estriles es un factor importante para reducir la contaminacin de la dieta administrada no lo ha resuelto totalmente y solo normas estrictas en la administracin de la frmula y de higiene del personal a cargo evitarn la contaminacin. La impactacin fecal puede producir deposiciones lquidas. Es frecuente sobre todo en pacientes postrados o ancianos, y muchas veces se lo considera errneamente como diarrea. Una vez que se ha corregido, se reanuda la alimentacin con una frmula con mayor contenido en fibra y agua para facilitar la evacuacin. La diarrea tambin se debe distinguir de la incontinencia fecal, que es la liberacin involuntaria del contenido rectal. En este caso se puede agregar fibra (como agente formador del bolo fecal) para producir heces menos lquidas. COMPLICACIONES METABOLICAS Incluye la hiperglucemia, alteraciones hidroelectrolticas, deficiencias de vitaminas y elementos traza y anormalidades en las pruebas hepticas. El uso de frmulas hiperosmolares pueden llevar a deshidratacin e hipernatremia, utilizar frmulas isosmolares disminuye el problema. Las deficiencias de vitaminas y oligoelementos pueden ser evitados suplementndolos, de ser necesario. La hiperglucemia: se puede dar secundariamente a una alimentacin rica en hidratos de carbono o excesiva en caloras especialmente en pacientes con diabetes mellitus o con resistencia a la insulina El estrs grave se acompaa de notable incremento en la concentracin plasmtica de glucagon. adrenalina, y cortisol. Estas hormonas contrareguladoras incrementan la liberacin heptica de glucosa y disminuyen la captacin de glucosa, lo que da por resultado hiperglucemia. Es imprescindible un monitoreo estricto y si es necesario se debe administrar insulina. # Sndrome de realimentacin es el resultado de la replecin excesivamente rpida en un paciente severamente desnutrido. No es exclusivo de la alimentacin enteral, tambin puede suceder durante la alimentacin oral y parenteral. Se presenta entre los 4-14 das del inicio. La adaptacin del organismo a un estado de inanicin comprende, una menor tasa metablica con reduccin de todas las reservas funcionales de la mayora de los sistemas orgnicos. Un aspecto importe del S. de realimentacin es el desplazamiento de electrlitos desde el compartimiento extracelular al intracelular y puede resultar un agudo descenso de los niveles de potasio, fsforo y magnesio. Se deben vigilar estrechamente los valores plsmaticos de estos electrolitos, en especial durante la primera semana. A veces es necesario el suplemento de vitaminas, especialmente tiamina. NUTRICION PARENTERAL TOTAL En general la NPT est indicada en aquellos casos en que la va enteral: 1) No puede o no debe ser utilizada, y de no existir aportes, se produce un deterioro nutricional importante que repercute sobre la capacidad de ese organismo a defenderse de las enfermedades. 2) No es

suficiente para mantener o restablecer un buen estado nutricional necesario en una circunstancia determinada.

Indicaciones para NPT - Vmito incoercible - Diarrea severa originada en el intestino delgado (> de 1500 cc/da ) - Ileo severo del intestino delgado - Obstruccin intestinal completa, dependiendo de su localizacin - Fstula enterocutnea de alto dbito ( > de 500 ml / da) a menos que se pueda alimentar distal a la fstula - Sndrome de Intestino Corto < de 60 cm de yeyuno - Shock hipovolmico o sptico

Requerimientos de agua ( Volumen ) La mayora de los clculos publicados sobre necesidades de agua se refieren a personas con funcin renal normal, con temperatura corporal normal, que viven en un medio ambiente de temperatura y humedad moderadas, sedentarios y no se encuentran en un estado anormal de catabolismo.

-1 ml. por calora segn el Com. Nac. de Investigacin de la A N de Ciencias (EEUU). -1500 ml. por metro cuadrado de Superficie Corporal (frm. de Dubois Adultos 1.73 m2) -21 a 43 ml. por Kg. Promedio 32 ml. / Kg. Nios: 100 a 150 ml. / Kg. / da.

Requerimientos Energticos ( Caloras ) La energa consumida por el organismo se ha denominado Gasto Energtico GE, el cual es una suma de factores: TMB GER Tasa Metablica Basal o Gasto Energtico en Reposo TD Termognesis Dietaria TF Termognesis por Fro TAF Termognesis por Actividad Fsica TI Termognesis por Injuria La necesidad de caloras se puede establecer, en forma ideal, por la medicin del gasto energtico a travs de la Calorimetra Indirecta :

Calorimetra indirecta: GE ( cal. / da ) = 1.44 ( 3.9 VO2 + 1.1 VCO2 ) - 2.17 NUU + TAF

NUU = Nitrgeno ureico urinario gr. / da TAF = Termognesis de actividad fsica El acceso a la calorimetra indirecta no es posible en la mayora de los hospitales. Por esta razn son utilizados otros mtodos para estimar el GE con base en frmulas que se calculan teniendo en cuenta: peso, talla, edad, sexo, actividad fsica, grado de injuria, etc. Una Ecuacin muy utilizada para el clculo del GMR es la de Harris-Benedict. Hombres: 66 + (13.7x peso en kg) + ( 5 x talla en cm ) - ( 6.8 x edad en aos ) = Mujeres : 655 +( 9.7 x peso en kg) + (1.8x talla en cm) - ( 4.7 x edad en aos ) = Al GMR obtenido con esta frmula se le debe agregar el gasto por actividad y el propio de la injuria. El GMR es aproximadamente de 25 cal/kg de peso/da. Gasto por la Injuria GI : Postoperatorio ( sin complicaciones )......................... 1.0 - 1.1 Fractura de hueso largo............................................. 1.15- 1.30 Cncer..................................................................... 1.10- 1.30 Infeccin grave, politrauma......................................... 1.20- 1.40 Quemaduras............................................................. 1.20- 2.00 GE= GMR x GI En general en pacientes con alteraciones hemodinmicas, respiratorias y/o metablicas, que por la magnitud de la injuria estn en UTI, la necesidad energtica en un primer momento estn cubiertas con 28 - 30 cal / kg / da. Macronutrientes Los macronutrientes que aportan las caloras necesarias en NPT son: GLUCOSA: Principal fuente energtica, que representa el 38 al 55% de las caloras totales. La tasa de infusin oscila entre 2 a 5 mg. / kg / minuto. Un aporte excesivo puede puede llevar a hiperglucemias, aumento de la produccin de CO2, esteatosis heptica. La va perifrica tolera glucosa hasta una concentracin mxima del 10%. Existen otros HC como fuentes alternativas de energa: Fructosa, xilitol, glicerol. Todos ellos poco utilizados. 1 gr. de dextrosa aporta 3.4 cal. LIPIDOS: Representan el 30 % del valor calrico, no debieran infundirse ms de 1.3 gr/kg/d. Los lpidos EV, disponibles son originarios de aceite de soja, de crtamo y de coco. Los dos primeros aportan triglicridos ricos en cido linoleico, el de coco en cambio, triglicridos con cidos grasos de cadena media. El cido linoleico (Omega 6 ) que es un cido graso esencial, en exceso, se comporta como inmunosupresor. Todos los cidos grasos de cadena larga se activan en el citoplasma a Acil CoA y de esta forma entra a la mitocondria para su oxidacin, requiriendo para el pasaje de Carnitina como transporte. En pacientes crticos la Carnitina est en dficit, por otro lado en altas dosis actan como inmunosupresores. Los TCM, en cambio no se activan en el citoplasma y no requieren de la Carnitina para entrar a la mitocondria, por ello se oxidan con mayor facilidad y son ms cetognicos. Adems por esta razn, previenen con ms eficacia la esteatosis heptica. Tambin los TCM se clarifican ms rpidamente del plasma. Los lpidos EV, constituyen un aporte energtico y el nico aporte de cidos grasos esenciales. Todas las presentaciones tienen agregados de fosfolpidos y de glicerol, con esto poseen estabilidad y osmolaridad Pueden ser utilizados en sus dos concentaciones de 10 y 20 % tanto por va central como perifrica. 500 ml. de lpidos al 10% .......... 550 cal 500 ml. de lpidos al 20% .......... 1000 cal AMINOACIDOS : Son el nico aporte de Nitrgeno ( N ), nutrientes fundamentales para la

sntesis proteica. Algunos de ellos, por no sintetizarlos el organismo son esenciales. Las soluciones de Am Ac. son cristalinas y poseen todos los esenciales, sin embargo algunos de ellos como la glutamina que en un adulto, en una situacin de stress, se comporta como un Am Ac. condicionalmente esencial, las soluciones habituales no lo contienen. Los requerimientos son: Situaciones sin stress........1g / kg /da Ciruga electiva.................1 a 1.5 g / kg /da Politraumatismo o Sepsis..1.2 a 2 g / kg / da Quemados..........................hasta 2 g / kg / da El contenido de N es aproximadamente de 1 gramo por cada 6.25 gr de protenas, siendo importante la relacin entre Caloras no proteicas y gramos de N. La relacin Cal np / N debe ser de 150 a 200 en un individuo en convalescencia y solo se puede brindar en un paciente hipercatablico una relacin de 80 a 120. Las concentraciones de las soluciones de Am Ac se encuentran entre el 5 al 11.5 % Por va perifrica, es aconsejable no utilizar una mayor al 5%. Hay disponibilidad de soluciones que nicamente tienen Am Ac. esenciales, otros enriquecidos con aminocidos ramificados AAR. Los primeros pueden ser utilizados en pacientes con insuficiencia renal y los segundos utilizados en insuficiencia heptica, tambin preconizados en sepsis o trauma severo. Micronutrientes : Minerales y Vitaminas

Minerales Macrominerales: Sodio Potasio Calcio Magnesio Fsforo

Oligoelementos: Zinc Hierro Cobre Selenio Cobalto Cromo Manganeso Molibdeno Nquel

Requerimientos de electrlitos de oligoelementos En adultos mEq / da (microminerales ) ( macrominerales ) Sodio................................... 60 a 120 Potasio................................ 60 a 120 Cloro...................................105 a 175 Fsforo.................................45 a 64 Magnesio............................. 5 a 21 Calcio................................. 4.5 a 9 Acetato............................... 70 a 120 Hierro..........M10 F18 mg / da Zinc.............15 mg / da Cobre......... 2 a 3 mg / da Cromo........0.05 a 0.2 mg/da Manganeso. 2.5 a 5 mg / da Molibdeno... 0.15 a 0.5 mg/da Selenio........0.05 a 0.2 mg / da

Es de particular importancia el aporte inicial y cuidadoso de los electrlitos y dentro de los oligoelementos el agregado de zinc desde el inicio de la NPT. Las funciones en las que interviene el zinc, afectan todas las clulas del organismo. Se

influencia sobre los sistemas celulares en general se destacan dos aspectos: En primer lugar su participacin en la sntesis de ADN y RNA. En tan solo 6 das de falta de zinc se reduce la actividad de la de la oxitimidinquinasa lo cual impide la incorporacin de Timidina en el DNA. Esto se traduce en trastornos de la reproduccin celular y sntesis proteica con retardo en el crecimiento y trastornos en aquellos tejidos donde el recambio celular es rpido ( mucosa intestinal, faneras, tej. de cicatrizacin ). Por otro lado, es importante la funcin del zinc en la membrana celular. Muchas enzimas ancladas en la membrana controlan la funcin celular y el zinc es una parte importante de ellas: ATPasa y la Fosfolipasa A2 son inhibidas por el zinc. Participa de la Adenilciclasa. Muchos tipos celulares activados por el calcio son inhibidos por el zinc, aparentemente antagoniza la activacin de la calmodulina por el calcio. La estabilidad estructural de la membrana y un efecto directo antioxidante le confiere a la clula un efecto protector contra los radicales libres. El dficit de zinc se manifiesta tambin sobre la funcin inmunolgica. Sobre la accin de los neutrfilos pareciera existir una contradiccin, por un lado el dficit de zinc disminuye la motilidad, pero a la vez aumenta la fagocitosis. En realidad la infeccin estimula la liberacin de interleukina por los mismos neutrfilos y esta produce un flujo de zinc hacia el hgado reduciendo los niveles sricos y estimulando la fagocitosis. El contenido intrnseco de zinc dentro de los neutrfilos permanece normal y la actividad quimiotctica es normal. Su dficit afecta los linfocitos T , etc. Los sntomas clnicos de la deficiencia son mltiples e incluyen: retardo en el crecimiento, hipogonadismo en el varn. Cambios en la piel, anorexia, letargia mental y cicatrizacin retardada. En dficit agudo, son notorias las lesiones dermatolgicas, diarrea, alopeca, disturbios mentales e infecciones intercurrentes. Dentro de los oligoelementos el zinc es de particular jerarqua y siempre debe ser aportado al comienzo de la NPT. Vitaminas Las dosis diarias de vitaminas recomendadas para el aporte EV en adultos, sealados por diversos autores y por la AMA tienen algunas diferencias y esto confirma la dificultad existente, para determinar las necesidades EV. El aporte sealado por la AMA se considera el punto de referencia. VITAMINA B1 mg B2 mg Niacina mg B6 mg B12 mcg Pantotnico mg C mg Ac. Flico mg Biotina mcg A UI D UI AMA (1975) 3.0 3.6 40.0 4.0 5.0 15.0 100.0 0.4 60.0 3300.0 200.0

E UI K mg

10.0 0.5

Con las recomendaciones dadas por la AMA, Davis y col. demostraron un ligero descenso de los niveles de vit E despus de un ao de NPT en aquellos pacientes con aporte domiciliario. COMPLICACIONES DE LA NUTRICION PARENTERAL La NPT tiene una serie de riesgos que es necesario conocer. Muchos de ellos son evitables. De ah la importancia que tiene el seguimiento y control de los enfermos sometidos a este tipo tan particular de alimentacin. Complicaciones: 1- Tcnicas 2- Infecciosas 3- Hepticas 4- Del tracto gastro intestinal 5- Inmunolgicas 6- Pulmonares 7- Metablicas Complicacin Tcnicas Tipo Prevencin Eleccin de la tcnica adecuada Neumotrax Habilidad y experiencia Hemotrax Verificacin con Rx de lo Lesiones arteriales o hecho venosas Vigilancia en las primeras Embolias gaseosas o horas de catter de colocar el catter. Trombosis de VCS o subclavia, etc.

Infecciosas

Bacteriemia o sepsis Asepsia, protocolos de trabajo a partir del catter Esteatosis Colestasis, litiasis Colecistitis acalculosa Esteatohepatitis Fibrosis Utilizar precozmente el TGI No utilizar solo glucosa como fuente energtica Utilizar parte de los lpidos como TCM.

Hepticas

Atrofia del TGI Utilizar precozmente el TGI Del Tracto Gastro TGI Disfuncin de la Agregado de glutamina Intestinal barrera intestinal Ac. grasos de cad. corta Inmunolgicas Bloqueo del SRE Buena emulsin de la mezcla

Inmunosupresin

< Utilizacin de ac.linoleico ( < del 15% de las caloras ) Mantener glucemias < 200 mg % Evitar dficit de cobre, zinc y fosfato. Brindar adecuado Valor Calrico, no utilizar solo glucosa como fuente energtica Tener en cuenta las necesidades y las prdidas.Monitoreo.

Pulmonares

> Produccin de CO2 > consumo de O2 Dficit o exceso de macro o micronutrientes

Metablicas

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