ABDOMEN HEMORRAGICO

Abdomen Agudo Hemorrgico

ES TODO PROCESO PATOLOGICO INTRA ABDOMINAL DE INICIO RECIENTE QUE CURSA CON DOLOR EN REPERCUSION SISTEMICA, DE COMIENZO BRUSCO, INTENSO, QUE GENERALMENTE SE ACOMPAA DE SIGNOS DE AFECTACION PERITONEAL. TODO ELLO SUELE SER LA EXPRESION CLINICA DE UN PROCESO QUE HABITUALMENTE VA A EXIGIR UN DX Y TX QUIRURGICO.

Producido por perdidas graves de sangre, se considera aquellos cuadros de grave hemorragias digestivas o del tubo gstrico intestinal, o hemorragias. En estos casos predomina la anemia aguda y el Shock Hipovolemico.

CAUSAS
Hemorragia Intraperitoneal:  Embarazo ectpico roto  Rotura de Aneurisma de la arteria Heptica  Rotura de Aneurisma de la arteria esplnica  Aneurismas rotos de la aorta abdominal

Hemorragia Intraperitoneal:

Hemorragia del foliculo de graaf. Endometriosis intraabdominal. Rotura de la vena cava. Rotura espontanea del bazo.

Hemorragia Digestiva
 Se divide en hemorragia digestiva alta y digestiva baja  Las causas del sangrado se deben: Varices esofgicas. Lesiones tumorales gstricas (polipos o neoplasias). Gastritis hemorrgicas. Ulcera Pptica gastroduodenal. Ca de la ampolla de Vater.

Diverticulos del duodeno. La enteritis regional. Tumores benignois o malignos del I.D. Diverticulos de Meckel. Ulcera del ciego. Adenocarcinoma del colon. Colitis ulcerosa.

Diagnstico diferencial del abdomen agudo por su localizacin

CUADRANTE SUPERIOR DERECHO CUADRANTE SUPERIOR IZQUIERDO

lcera duodenal perforada. Hepatomegalia congestiva aguda.

Rotura de bazo. lcera gstrica o yeyunal perforada. Rotura de aneurisma artico. Colon perforado (tumor, cuerpo extrao).

 CUADRANTE INFERIOR DERECHO Salpingitis aguda, absceso tuboovrico. Embarazo ectpico roto. Quiste ovrico torcido. Adenitis mesentrica . Diverticulitis de Meckel. Diverticulitis cecal.

CUADRANTE INFERIOR IZQUIERDO

Diverticulitis sigmoidea. Salpingitis aguda, absceso tuboovrico. Embarazo ectpico roto. Quiste ovrico torcido. Colon descendente perforado (tumor, cuerpo extrao). Absceso del psoas.

Diagnstico diferencial del abdomen agudo por su localizacin CENTRAL (PERIUMBILICAL) Trombosis mesentrica. Aneurisma artico en proceso de diseccin o rotura. Diverticulitis (intestino delgado o colon)

Signos NO VARIANTES de Abdomen Agudo hemorrgico

Distensin abdominal. Abdomen inmvil involuntario. Tumor abdominal de aparicin reciente y doloroso Contractura abdominal. Hipersensibilidad de la pared abdominal. Dolor a la descompresin. Percusin dolorosa del abdomen.

SINDROME PERFORATIVO
Dolor abdominal en pualada Paciente inmvil Fiebre, taquicardia Abdomen en tabla (contractura) Ausencia movimientos respiratorios abdominales Reaccin peritoneal generalizada. Desaparicin matidez heptica (Jobert) Neumoperitoneo subdiafragmtico (Popert) Ulcera gstrica o duodenal perforada, perforacin

Ulcera pptida perforada

Mas frecuente la lesin duodenal que la gstrica, es la segunda causa de peritonitis difusa. Mas frecuentes en hombres. Edad tercera, cuarta y quinta dcada. Antecedentes de ulcera pptida. Clx: se presenta por la noche, despierta al px dolor repentino, agudo y grave.

Ulcera pptida perforada

SINDROME OCLUSIVO VASCULAR

Dolor agudo, de mxima intensidad, sbito, violento, persistente y generalizado Taquicardia, facie txica Hipotensin arterial Distensin abdominal Gran compromiso del estado general Enterorragia Infarto intestino mesentrico, infarto esplnico

Infarto intestinal

Rotura esplnica espontanea

La rotura espontanea es rara en el bazo normal, afecta mas frecuentemente a los bazos patolgicos. ligamentos de sostn son a vasculares Color rojo oscuro, mide 3 x 8 x 14 cm. peso entre 100 y 175 g. Es uno de los rganos que mas recibe sangre en 24 hs. 80 veces el vol. sanguneo. 5% del gasto cardiaco.

Rotura esplnica relacionada a enfermedad

Monunucleosis infecciosa. Paludismo. Sarcoidosis. Leucemia. Anemia hemoltica.

Coagulopatias. Policitemia. Infecciosa. Colonoscopia. Sistmicas(lupus).

Infarto esplnico

Rotura espontanea heptica

la rotura heptica espontanea presenta una baja prevalencia pero una mortalidad muy elevada. Esta relacionado principalmente con la mujeres; entre las que tenemos patologias durante el embarazo: Sindrome de HELLP.

 El sndrome HELLP (hemlisis, elevacin de enzimas hepticas, plaquetopenia) es una seria complicacin de la preclampsia que suele aparecer a partir de la 20 semana de gestacin y cursa con dolor en epigastrio o hipocondrio derecho.

En toda gestante que presente dicho sndrome habr que extremar la vigilancia ante la aparicin de datos sugerentes de rotura espontnea heptica, como el dolor abdominal, alteraciones de la coagulacin o imgenes compatibles con hematoma heptico.

Sndrome hemorrgico
Dolor abdominal continuo de aparicin brusca pero intensidad moderada, tendencia a la prdida de Conocimiento. Taquicardia, hipotensin, ansiedad Palidez, sudoracin, frialdad Dolor a la palpacin profunda, defensa abdominal Puncin abdominal o Douglas: sangre Embarazo ectpico, quiste ovario sangrante, rotura vscera slida

EMBARAZO ECTOPICO
CLASIFICACION: Tubrica 90-95% Tuboovrica. Ovrica abdominal. Intraligamentaria. Cervical.

EMBARAZO ECTOPICO
Se presenta con dolor en hemiabdomen inferior a la compresin y descompresin, y al tacto vaginal, fondo de saco abombado y doloroso, amenorrea La laparoscopa en estos casos sirve para: - aspirar la sangre - buscar el foco sangrante

CUADRO CLINICO E E.
Amenorrea de corta duracin con seudo menstruaciones o metrorragias de sangre escasa oscura y siruposa. Dolor en una fosa ilaca Examen genital: Tumor parauterino alargado y doloroso en forma de salchicha y un tero pequeo. Estudio Ecogrfico: saco gestacional parauterino con actividad embrionaria en su interior.

Embarazo ectpico

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA (HDA) y BAJA (HDB)

EESTOMAGO

LIG.DE TREIZ

DIGESTIVA BAJA

Epidemiologia
En general, un 90% de hemorragias digestivas son altas y un 10% son bajas. La HDA es una de las causas ms frecuentes de demanda de atencin urgente, con una incidencia de 100-160 casos por 100, 000 habitantes/ao. Constituye la principal urgencia gastroenterolgica, y la 1 causa de mortalidad despus del cncer (10-14%), asocindose a enfermedades concomitantes y a la edad. La HDA por vrices esofgicas: es la primera causa de morbimortalidad, secundario a hepatopata crnica. La incidencia en el hombre es el doble que en la mujer y se incrementa esta patologa con la edad (50-60 aos). El 16% requiere ciruga urgente.

Hemorragia digestiva alta

DEFINICION: Emergencia mdico quirrgica por prdida aguda de sangre procedente del tubo digestivo desde el esfago al ano. Se clasifica en hemorragia digestiva alta (HDA) si proviene por encima del ngulo duodenoyeyunal de treitz y hemorragia digestiva baja (HDB) si proviene por debajo del ngulo de treitz .

Causas de HDA
lcera duodenal 36% lcera gstrica 24% Gastritis 6% Vrices esofgicas 6% Esofagitis 4% Mallory Weiss 4% Gastroduodenitis 3% Otras, o sangrado desconocido 17%

FISIOPATOLOGIA
Sangrado digestivo,30-40% del vol. Circulante. Shock hipovolemico
Disminucion del retorno venoso, con la dism. Del vol intravascular.
Disminucion del gasto cardiaco.

La sangre circulante aumenta el peristaltismo Ascenso del nitrgeno ureico, por absorcin de protenas .

Aparicin de una insuficiencia prerrenal secundaria a la hipovolemia.

Cuadro clinico
Sntomas: ardor o dolor epigstrico, sensacin de frialdad, dolor y distensin abdominal, nuseas, vmitos, disfagia Signos: melena (heces negras, brillantes, pastosas y malolientes), hematemesis (vmito de sangre roja fresca o restos hemticos digeridos), hematoquecia, ortostatismo, hipotensin, taquicardia, depresin del sensorio, oliguria- anuria, a menudo se encuentra abdomen blando no doloroso o hay leve dolor, distensin abdominal, peritonismo, palidez de piel y mucosas.

 HD LEVE < 1000 cc (<20%) Estable hemodinmica mente  HD MODERADO 

1000- 1500 cc (20-25%) Palidez, diaforesis, frialdad Ortostatismo, Lipotimia, Flujo urinario se mantiene HD SEVERO > 1500 cc (> 30%) Shock Hipovolmico Oliguria ( < 400 ml/ 24 h.) Alteracin del sensorio

Diagnostico
Criterios: Sangrado activo profuso y recurrente evidente va oral y/o rectal: hematemesis, melena, hematoquecia, rectorragia Inestabilidad hemodinmica, en relacin directa a la severidad del sangrado y la respuesta cardiovascular y vasomotora en respuesta a la hipovolemia:

Hipotensin arterial (disminucin de PAM < 60 mmHg.) Vasoconstriccin perifrica (Palidez) Taquicardia (incremento >120 lpm) Hipoperfusin renal: oliguria. Trastorno del sensorio secundario a hipoxia isqumica Disminucin de la Presin Venosa Central (PVC) Disminucin del gasto cardiaco

Descenso de hematocrito y hemoglobina (antes de 24 horas no confiable) Necesidad de transfusiones de hemoderivados ininterrumpidas > 4- 6 U. Aumento de urea plasmtica (2-3 veces )

Malformacin de Dieulafoy
La etiologa de la hemorragia gastrointestinal masiva aguda puede ser identificada entre 80 a 95% de los pacientes con el uso de endoscopia digestiva. Sin embargo un 5 a 10% de Sangrados Digestivos entran en el diagnstico diferencial de las CAUSAS NO COMUNES DE SANGRADO DIGESTIVO. Una causa rara de sangrado masivo es la lesin de Dieulafoy (Georges Paul Dieulafoy, Medico Francs 18391911).

Esta lesin fue descrita por primera vez por Gallard (1884) bajo el nombre de aneurisma , malformacin arterial submucosa por Goldman (1964), Ulceracin simple de Dieulafoys (1897- 1898) (Exulceratio simplex) y arterioesclerosis gstrica (Antonie 1961).

Malformacion de Dieulafoy
La lcera de Dieulafoy es una lesin poco comn, que se asocia con hemorragia masiva, generalmente por una lesin localizada en el estmago. causa de sangrado en 2%. La lesin de Dieulafoy es una anomala vascular localizada generalmente en estmago proximal y consiste en la presencia de una arteria de gran calibre en la submucosa y ocasionalmente en la mucosa.

FISIOPATOLOGIA
La etiologa y patognesis de la lesin de Dieulafoy ha permanecido desconocida y todava son sujeto de controversias. Hay 3 teorias la mas aceptada es la arteria submucosa se elonga y se vuelve tortuosa con el envejecimiento. La arteria tortuosa puede ocasionar presin en la mucosa permitiendo que se presente isquemia, erosin y posteriormente ruptura.

Manejo endoscpico

Manejo con electrocauterio. Ligaduras con bandas y colocacin de clips. Inyeccin con epinefrina, la mas utilizada.

ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL

DEFINICION Como una dilatacin permanente y localizada, que abarca las 3 capas del vaso, con un incremento del 50% o mayor sobre el dimetro normal del vaso afectado. Dimetro mayor de 3cm.

INCIDENCIA Y EPIDEMIOLOGIA
95% Son infrarenales 5% suprarenales 12% asociados a aneurismas torcicos 15% asociados a aneurismas perifricos 50% 70% se extienden a iliacas 15% -25% Patrn familiar

INCIDENCIA Y EPIDEMIOLOGIA
Se presenta en mayores de 60 aos de edad Entre las 10 primeras causas de muerte > a hombres que mujeres. 8 a 1 > a blancos que a raza negra 95% son Arterioesclerticos 5% Inflamatorios

CLASIFICACION
Forma Tamao Fusiforme Macro aneurisma Sacular Micro aneurisma Localizacin Estructura Central Verdadero Perifrico Falso Visceral Cerebral

ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL

PATOGENESIS: FACTORES DE RIESGO Disminucin del tamao Tabaco: 85% de la Aorta Hipertensin arterial: 60% Disminucin de la Colesterol srico Elasticidad elevado > 215mg/dl = 60% Ausencia de Vasa > 240mg/dl = 40% Vasourum

ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL

HISTORIA NATURAL Afecta 2% al 5% de la poblacin > 60 aos ndice de expansin: 0.3 a 0.5 cm por ao Ruptura: 1 ao5 aos 4 5 cm 1% -3% 2% 5 6 cm 5% -10% 25% 41% > 7cm 20% 75%

ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL

La mayora de los aneurismas ( 3 de 4 casos) se descubren al azar por un examen diagnstico, por ejemplo rayos-X o ultrasonido. razn mdica. Muchos casos de ruptura del aneurisma se pueden prevenir con diagnstico temprano y el tratamiento mdico adecuado.

ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL

Debido a que los aneurismas son silenciosos cuando se forman y crecen demasiado antes de que causen cualquier sntoma, es importante buscarlos en la poblacin que est en el riesgo ms alto. El ultrasonido detecta los aneurismas articos abdominales, se recomienda a los hombres que han fumado y estn entre las edades de 65 y 75 aos

ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL

Los signos son: Dolor penetrante profundo en su parte posterior o en el flanco de su abdomen. Dolor permanente en su abdomen por horas o das. Frialdad, entumecimiento o cosquilleo en sus pies debido al flujo bloqueado de la sangre hacia sus piernas. (Trax o pecho) un aneurisma artico torcico no puede tener ningn sntoma hasta que el aneurisma comienza a crecer o sangrar. Los signos o sntomas pueden incluir: dolor en la mandibula, cuello, la parte posterior de su pecho o espalda o trax Tos, voz ronca o dificultad para respirar.

ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL

ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL

ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL

ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL

ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL

TRATAMIEMTO. BHC. ULTRASONIDO ABDOMINAL. RX. LAVADO PERITOLEAL. PARACENTESIS

PACENTESIS

Paracentesis abdominal
Desde la decada de 1950, el procedimiento descrito por Byrne para casos en que se sospecha la paracentesis de liquido intraabdominal.

 Partes del cuerpo involucradas: Abdomen, pecho Razones para realizar el procedimiento Para determinar la razn de la acumulacin de lquido en el abdomen, lo cual puede ocurrir a causa de: Sangrado interno despus de una lesin (por lo general lesin en el hgado o bazo) Infeccin Cncer Enfermedad heptica (como cirrosis del hgado) Enfermedad pancretica Enfermedad peritoneal Este procedimiento tambin se puede realizar cuando la acumulacin excesiva de lquido en el abdomen dificulta la respiracin y/o causa dolor. En estos casos, se retira lquido para hacer ms fcil la respiracin y para aliviar el malestar abdominal.

Tecnica
Puncion del CII: se infiltra anestesia local y en musculos y fascia a nivel de entre el ombligo. Utilizando un bisturi se hace incision y se introduce una aguja 14-18, dirigida perpendicularmente a la pared abdominal hasta peritoneo parietal.

Resultados
En el hemoperitoneo fluira por la aguja, de lo contrario aspirar o introducir un tubo de polietileno de calibre 6 a 10fr con multiples perforaciones hacia el espacio parietocolico izquierdo hacia la celda esplenica y hacer girar el paciente 30 izquierdos. Si no sale liquido inyectar SSN 5-10cc.

RESULTADOS
Son positivas las paracentesis que demuestran la existencia de un derrame o exudado peritoneal, que solo bastan unas gotas de sangre incoagulable del exudado . Son negativas tambin conocidas como en blanco cuando no se extraen liquido peritoneal.

Posibles complicaciones Sangrado Filtracin persistente de lquido asctico Baja presin arterial Peritonitis Perforacin accidental de otras estructuras en el abdomen, como el intestino, hgado, bazo, estmago, vejiga, o vasos sanguneos

EXUDADO Y TRANSUDADO
IMPORTANCIA: Orienta a una determinada patologa. Los trasudado suelen ser por causas sistmicas

Exudados por causas locales Son ultrafiltrados del plasma.

EXUDADO Y TRASUDADO
CARACTERISTICAS DIFERENCIALES

LAVADO PERITOMEAL

LAVADO PERITOMEAL
INDICACIONES: Politraumatismo con hipotensin persistente no explicada por hemorragia externa, intratorcica o esqueltica Politraumatismo con lesin craneoenceflica y alteraciones de conciencia Traumatismo abdominal no penetrante con signos de lesin grave a nivel de la pared abdominal Estado comatoso, de embriaguez o bajo accin de drogas de efecto neurolgico y con huellas de traumatismo mltiple Politraumatismo con lesin de medula espinal y alteraciones de la sensibilidad secundarias al traumatismo Lesin grave de la regin inferior del trax Heridas penetrante de un hemitrax por debajo del quinto espacio intercostal, con sospecha de lesin diafragmtica o visceral Politraumatismo con lesiones graves de los tejidos blandos en dos extremidades, una superior y una inferior.

contraindicaciones : Necesidad de realizar laparotoma inmediata Historia de mltiples operaciones abdominales previas

contraindicaciones relativas: Obesidad extrema Embarazo Cirrosis avanzada Coagulopata preexistente

TECNICA ABIERTA

Se introduce sonda vesical y se conecta a drenaje Se introduce sonda nasogstrica y se aspira el estmago Se prepara la pared anterior del abdomen, ampliamente, como para una laparotoma, y se colocan campos estriles En un punto situado en la lnea media, 2-3 cm por debajo del ombligo (o paramediano, 1 cm lateral al ombligo), se infiltra anestesia local; se prefiere lidocana al 1% con epinefrina Se incide la piel por una distancia de 2-3 cm; en pacientes obesos pueden ser 6 cm Se introduce suavemente un catter de dilisis peritoneal tratando de llevarlo hacia la pelvis, en la direccin del fondo de saco de Douglas. Se conecta a una jeringa y se aspira. Si se obtiene sangre, bilis, lquido intestinal, orina o materia fecal, el procedimiento es considerado positivo y se procede con la laparotoma. Si la aspiracin es negativa se contina con los pasos siguientes

Se considera positivo el lavado

Cuando est presente por lo menos uno de los siguientes "criterios estndar":
el recuento es de >100.000 hemates/ml el recuento es de > 500 glbulos blancos/ml la amilasa es >100 U/ml hay bilis, bacterias o partculas alimenticias el lquido del lavado egresa por el catter vesical o por un tubo de trax

LA TECNICA CERRADA
Descrita por Lazarus y Nelson en 1979. Se introducen sondas vesical y nasogstrica Se prepara la piel del abdomen Se colocan campos estriles y se infiltra la piel con lidocana al 1% con epinefrina Se hace una pequea incisin en la piel, apenas lo suficiente para dar paso a la aguja calibre y luego al catter de lavado Se introduce una aguja calibre 18 hasta la cavidad peritoneal y se pasa una gua flexible a travs de la aguja Se retira la aguja y se pasa el catter de lavado, con un movimiento como "atornillando", y se retira la gua Se aspira la cavidad peritoneal instilando 10-20 ml de solucin salina o de lactato de Ringer. Si se obtiene sangre libre (>5 ml) el lavado es considerado positivo y se da por terminado el procedimiento. Si se obtienen <5 ml, se procede con el lavado con 1 litro de lactato de Ringer en el adulto y 15 ml/kg en nios

 El LPD se caracteriza por un alto ndice de certeza, >98%, con muy bajas tasas de resultados falsos negativos. Las complicaciones son muy poco frecuentes, e incluyen: Sangrado en la incisin o puncin, lo cual puede ocasionar un resultado falso positivo Perforacin intestinal por el catter y peritonitis secundaria Laceracin de la vejiga (cuando no ha sido debidamente evacuada) Lesin de vasos mayores o de otros rganos abdominales Infeccin de la herida .

BIBLIOGRAFIA
Romero torres, tratado de cirugia,tomo 2. Informe del xx congreso de cirugia argentino y latinoamericano,2007 Www.reeme.arizona.edu. National alliance for hispanic health.