CAPTULO II: CONTROL DE LQUIDOS ADMINISTRADOS Y ELIMINADOS

CAPTULO II

Control de lquidos administrados y eliminados

Sandra Piedad Rivera Castro, Enf. Clnica Fundacin Valle del Lili, Cali.

CARACTERSTICAS DE LOS LQUIDOS CORPORALES

l agua es el componente ms abundante del cuerpo; se distribuye a travs de las clulas, lquidos extracelulares y las estructuras de sostn. El agua representa un porcentaje variable entre individuos (60%, 70% y hasta 80%) del peso corporal, dependiendo de la edad, el sexo y el contenido de grasa corporal. Las mujeres tienen una cantidad de agua corporal total correspondiente a alrededor del 60% del peso corporal, los hombres del 70% y los nios del 80%. El agua corporal total est distribuida como agua intracelular, en un 5058%, el agua extracelular (plasma y lquido intersticial como linfa y ceflorraqudeo) 3846% y una pequea fraccin de agua transcelular 2,5% (secreciones y excreciones). Con base en el peso corporal, los requerimientos usuales diarios de agua para adultos normales varan entre 21 y 43 mL/kg; el promedio es de 32 mL/kg y los nios requieren aproximadamente de 100 a 150 mL/kg da. El balance de agua y electrolitos est determinado por el volumen de agua ingerida y el volumen de agua excretado. Las fuentes de ingesta de agua incluyen el agua consumida, los alimentos ricos en agua, como las frutas,

as como el agua que genera el metabolismo oxidativo. Las fuentes de excrecin de agua son la orina, el sudor, las secreciones gastrointestinales y vapor en el aire espirado. Las prdidas insensibles en nios son de 30 a 50 mL/kg/da 500 mL/m2 de superficie corporal/da, las prdidas fecales de 8 a 10 mL/kg/da 100 mL/m2 de superficie corporal/da; en adultos son de 300 a 500 mL/m2 de superficie corporal, las prdidas fecales de 200 mL/da. Los electrolitos son aquellas sustancias que se hallan disueltas en los lquidos del organismo: potasio, sodio, cloro, calcio, bicarbonato sdico, magnesio y fosfato. La concentracin de estos electrolitos debe mantenerse dentro de un rango muy estrecho correspondiente a la normalidad; mltiples enfermedades, trastornos y medicamentos pueden provocar desequilibrios. El equilibrio acidobsico es mantenido mediante la regulacin de la concentracin de hidrogeniones en los lquidos del organismo; se emplea el trmino pH para representar dicha concentracin. El rango normal del pH plasmtico es de 7,35 a 7,45. En la medida que se incrementa la concentracin de

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hidrogeniones se reduce el pH, provocando acidosis y, cuando se reduce la concentracin, asciende el pH, lo cual significa alcalosis. Los sistemas biolgicos para la autorregulacin de la homeostasia tienen el objetivo fundamental de enfrentarse al estrs conservando, relativamente constante, las siguientes variables fsicas o qumicas, entre otras: Las concentraciones de los elementos sanguneos. Las caractersticas de los lquidos del cuerpo (por ejemplo, tensin o presin parcial del oxgeno molecular, glucosa, sodio, potasio, bicarbonato, cido clorhdrico, entre otros). El volumen y pH de los lquidos corporales. La temperatura del cuerpo. La presin arterial. La frecuencia cardiaca.

tes, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, ascitis, cncer. Pacientes con drenajes masivos, como ileostomas o fstulas enterocutneas, o aspiracin gastrointestinal, por ejemplo, succin gstrica. Pacientes con prdidas excesivas de lquidos y requerimientos aumentados (diarrea y fiebre, entre otros).

PROCEDIMIENTO
El control de lquidos en un servicio de urgencias es un procedimiento enfocado al evento y al momento. Por lo tanto, no se puede esperar un periodo largo de tiempo para valorar la efectividad del tratamiento instaurado. Las siguientes recomendaciones son esenciales para el control de lquidos y el mantenimiento de la estabilidad hemodinmica. En lo posible, todo paciente que ingresa al servicio de urgencias debe ser pesado para permitir un clculo ms exacto de sus necesidades de lquidos. La administracin de lquidos se hace por clculos segn la patologa y la condicin clnica individual del paciente. La valoracin clnica del paciente debe ser orientada a detectar signos de hipovolemia o hipervolemia (Tabla 1). Se entiende por hipovolemia el dficit de volumen de lquido circulatorio y por hipervolemia el exceso de volumen circulatorio.

INDICACIONES PARA EL CONTROL DE LQUIDOS

Pacientes en estado crtico por enfermedad aguda, con traumatismos graves o grandes quemaduras. Pacientes en estado postoperatorio de ciruga mayor. Pacientes con enfermedades crnicas, tales como, falla cardiaca congestiva, diabe-

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TABLA 1. SIGNOS Y SNTOMAS DE HIPOVOLEMIA E HIPERVOLEMIA SISTEMA Neuromuscular HIPOVOLEMIA Apata, intranquilidad, desorientacin, letargia, debilidad muscular, hormigueo en las extremidades. Anorexia, nusea y vmito, diarrea, estreimiento, calambres y distensin abdominal, sed. Ninguno. Hipotensin (hipotensin sistlica postural), taquicardia, colapso de las venas cervicales, disminucin de la Presin Venosa Central (PVC) Escasa turgencia cutnea, piel ruborizada, sequedad de las mucosas, surcos linguales. Oliguria, orina concentrada. HIPERVOLEMIA Prdida de atencin, confusin y afasia; puede seguirse de convulsiones, coma y muerte. Anorexia, nuseas y vomito, estreimiento y sed. Disnea, ortopnea, crepitantes, tos productiva. Signos de edema pulmonar (disnea, ortopnea, tos, cianosis), taquipnea, edema, distensin de las venas cervicales, incremento de la PVC, auscultacin de S3. Piel caliente hmeda y ruborizada. Oliguria.

Gastrointestinal Respiratorio Cardiovascular

Piel y mucosas Renal

ACTIVIDADES a. Cuantificacin y registro de las prdidas urinarias, drenajes (sondas y tubos), hemorragias, vmito y diarrea. Las apreciaciones deben reservarse para aquellos lquidos que no pueden medirse directamente; sin embargo, es preferible formular una apreciacin a no hacer alguna anotacin de la cantidad. b. Medicin de la Presin Venosa Central (PVC), si la condicin del paciente lo amerita. Permite una estimacin del estado del volumen de retorno al corazn derecho. El rango normal es de 3-10 cm de H2O. Es importante observar no slo los valores absolutos sino, especialmente, las variaciones y tendencias de la PVC. c. Administracin y registro de componentes sanguneos. Identificar tempranamente cualquier tipo de reaccin adversa. d. Uso de una hoja de evolucin de enfermera, diseada especialmente para el servi-

cio de urgencias, que permita la visualizacin completa del estado del paciente (signos vitales, medicacin y balance de lquidos). En la figura 1 se presenta un modelo que rene estos parmetros. e. El balance se realiza segn necesidad; se resta la cantidad de lquidos eliminados a la cantidad de lquidos administrados. El balance normal debe ser 0. El balance es positivo cuando la cantidad de lquido administrado por va exgena es mayor que la cantidad de lquido eliminado por el organismo y es negativo cuando la cantidad de lquido eliminado por el organismo es mayor a la cantidad de lquido administrado por va exgena. f. Las irrigaciones o lquido de lavado gstrico no se contabilizan en el balance; su control se realiza aparte en una hoja de evolucin, anotando la hora, el volumen administrado de solucin de irrigacin y el drenaje obtenido. La diferencia entre el drenaje y la irrigacin corresponde a la cantidad de lquido corporal eliminado.

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FIGURA 1. HOJA DE REGISTROS DE ENFERMERA EN URGENCIAS EVOLUCIN DE ENFERMERA NOMBRE NOMBRE HORA: TA FC FR TC SaO2 SIGNOS VITALES HORA: TA FC FR TC SaO2 MEDICACIN HORA: DROGA Dosis Va Sitio FIRMA MEDICACIN HORA: DROGA Dosis Va Sitio FIRMA BALANCE DE LQUIDOS ADMINISTRADOS: HORA: CLASE IV Oral TOTAL: ELIMINADOS: HORA: Orina Vmito SNG Deposicin Otros TOTAL BALANCE 1er.APELLIDO SIGNOS VITALES 2do.APELLIDO Ao Mes Da

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REANIMACIN CON LQUIDOS

Instaurar dos vas venosas perifricas de calibre grueso (14 16Ga para adultos y 22Ga, o superior, para nios) con el lquido IV apropiado (Tabla 2). Obtener una muestra de sangre para hemograma completo, estudios de coagulacin, concentraciones de electrolitos y posible hemoclasificacin y pruebas cruzadas. Considerar la aplicacin de una va intrasea en un nio en quien no puede lograrse el acceso venoso. Se pueden administrar coloides, cristaloides y medicamentos. Administracin de derivados sanguneos. Usar un calentador de sangre y un dispositivo de infusin rpida. En aquellas condiciones clnicas en que la integridad de la membrana celular est alterada (sepsis, quemaduras), se producen desplazamientos masivos de lquidos hacia el intersticio (tercer espacio) que disminuyen el volumen sanguneo circulante. La administracin de lquidos es necesaria

para mantener la estabilidad hemodinmica, aunque en una medida, los lquidos administrados tambin se desplazan desde el espacio vascular hacia el rea intersticial. El uso de coloides naturales y sintticos (por ejemplo, albmina y almidn) puede ayudar a que los lquidos se movilicen desde el rea intersticial hacia el espacio vascular; como resultado del paso de lquidos de nuevo hacia el espacio vascular, en presencia de insuficiencia cardiaca congestiva, puede producirse edema pulmonar agudo. La necesidad de administrar lquidos no tiene prelacin sobre la va area y la respiracin. Los esfuerzos para canalizar una vena no deben interferir con los procedimientos para corregir problemas de la va area o de la respiracin, los cuales son prioritarios. Una vez iniciado el suministro de lquidos endovenosos, se debe medir la respuesta a travs de los signos vitales, estado de conciencia y diuresis.

TABLA 2. SOLUCIONES INTRAVENOSAS UTILIZADAS EN URGENCIAS CRISTALOIDES Solucin salina normal 0,9% (SSN) Solucin salina 0,45% DESCRIPCIN /ACCIONES Isotnica EFECTOS SECUNDARIOS Puede producir sobrecarga de lquidos. 25% del volumen administrado permanece en el espacio vascular. Disminuye la viscosidad sangunea. Puede provocar la hipovolemia. Puede favorecer el edema cerebral. Por cada 100 mL infundidos 7,5 mL permanecen en el espacio vascular. Inadecuada para la reanimacin con lquidos. Puede producir sobrecarga de lquidos. Puede favorecer la acidosis lctica en la hipoperfusin prolongada con reduccin de la funcin heptica. El lactato se metaboliza a acetato, puede producir alcalosis metablica cuando se transfunden volmenes grandes.

Hipotnica. Mueve lquido desde el espacio vascular hacia el intersticial y el intracelular. Hipotnica.

Dextrosa al 5% en agua destilada (DAD 5%) Solucin de Lactato de Ringer

Isotnica. Contiene mltiples electrolitos y lactato.

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CRISTALOIDES Solucin salina hipertnica (7,5%)

DESCRIPCIN /ACCIONES Hipertnica.Empuja el lquido desde el espacio intersticial e intracelular hacia el vascular.

EFECTOS SECUNDARIOS Requiere cantidades ms pequeas para restaurar el volumen sanguneo. Aumenta el oxgeno cerebral mediante el aumento de la PIC. Puede provocar hipernatremia. Puede provocar deshidratacin intracelular. Puede provocar diuresis osmtica. EFECTOS SECUNDARIOS Se asocia con anafilaxia. Reduce el factor VIII, las plaquetas y la fusin del fibringeno de manera que incrementa el tiempo de sangrado. Puede interferir con las pruebas cruzadas de la sangre y la hemoclasificacin, los niveles de sedimentacin globular y la glucosa. Riesgo de sobrecarga de lquidos. Puede aumentar los niveles sricos de amilasa. Se asocia con coagulopata. Riesgo de sobrecarga de lquidos.

COLOIDES SINTTICOS DESCRIPCIN /ACCIONES Dextran Se presenta en peso molecular de 40, 70, 75 daltons.

Heta-almidn

COLOIDES NATURALES Plasma fresco congelado.

DESCRIPCIN /ACCIONES Contiene todos los factores de coagulacin.

EFECTOS SECUNDARIOS Potencialmente puede transmitir infecciones hematgenas. Puede producir reaccin de hipersensibilidad. Expansor del volumen sanguneo. Puede producir reaccin de hipersensibilidad. Si se infunde muy rpido, puede producir hipotensin. Expansor del volumen sanguneo. Preferido como expansor de volumen cuando hay riesgo de producir edema intersticial. Hipocalcemia. Hipercalemia, hipotermia e hipocalcemia. Puede requerir una cantidad mayor que los glbulos rojos concentrados para aumentar la capacidad de transporte de oxgeno de la sangre. Se usa rara vez, no es efectiva segn costos. Deficiente en 2,3-difosfoglicerato, de manera que puede incrementar la afinidad del oxgeno por la hemoglobina, y puede disminuir la entrega de oxgeno a los tejidos. Hipotermia, hipercalemia e hipocalcemia.

Fraccin de la protena plasmtica (Plasmanate) Albmina

No contiene factores de coagulacin.

5% isoonctica2,5% hiperonctica baja en sal. Puede administrarse sin solucin salina normal; reduce la exposicin al donante.

Sangre total

Glbulos rojos concentrados

Se diluyen en solucin salina normal.

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RECURSOS NECESARIOS
La calidad del control de los lquidos administrados y eliminados que realiza la enfermera est relacionada con el conocimiento y las ayudas tecnolgicas de las cuales dispone para ejecutar el procedimiento (frmulas de clculo de lquidos a administrar y de prdidas, bombas de infusin, sistemas de drenajes, etc.).

Dispositivos volumtricos: administran un volumen especfico en un tiempo dado en mL/hora como el Buretrol.

DISPOSITIVOS PARA LA INFUSIN DE LQUIDOS INTRAVENOSOS Bombas de infusin: aplican presin positiva a la va para superar al flujo; estn diseadas con mandos de ajuste calibrados en mL/hora. Comercialmente se conocen las bombas Life-Care, XL3 de laboratorios Abbott y las bombas Flo-Gard, Damby de laboratorios Baxter, entre otras.

Hoy en da la enfermera dispone de tecnologa y equipos que facilitan la administracin de lquidos en forma segura y permiten la cuantificacin exacta. En nuestro medio se encuentran disponibles: Dispositivos no volumtricos: administran la solucin en gotas/min (los equipos de microgoteo, macrogoteo, extensin de anestesia y equipos para transfusin).

Infusor similar al manguito de un tensimetro para comprimir la bolsa de infusin endovenosa. Infusor con bomba neumtica electromecnica permite obtener infusin rpida y de soluciones tibias.

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ELEMENTOS PARA LA MEDICIN DE LQUIDOS ELIMINADOS Recipiente para medir (gramurio). Drenaje cerrado para tubo de trax (PleuroGard). Sistema cerrado para aspiracin gstrica (Receptal, Medivac). Bscula (peso de paales, apsitos, etc.). Sistema de recoleccin de drenaje urinario (Cistoflo, bolsa de pierna). Sistema cerrado de drenaje de sangre (Hemovac, Jackson Pratt).

FRMULAS PARA EL CLCULO DE LAS NECESIDADES CORPORALES DE LQUIDOS Los requerimientos diarios teniendo en cuenta la superficie corporal son de 15002000 mL/m2 de superficie corporal/da. La tabla 3 muestra una gua general. Superficie corporal = (peso en kg + estatura en cm 60) / 100

TABLA 3. CLCULO DE LQUIDOS BASALES PESO DEL PACIENTE (kg) Hasta 10 11 20 Mayor de 20 VOLUMEN A ADMINISTRAR 100 mL/kg/24 h 50 mL/kg/24 h + 100mL/kg para los primeros 10 kg 20 25 mL/kg/24 h + 50 mL/kg por cada kg de los 11 20 kg + 100 mL/kg por los primeros 10 kg

Reposicin de volumen con cristaloides: administrar 3 mL de solucin por cada mL de lquido corporal perdido. Reposicin de volumen con coloides: administrar 1 mL por cada mL de lquido corporal perdido.

Prdidas intestinales: reponer 1 mL por cada mL perdido cada 4 horas. Usar lactato de Ringer. FRMULAS PARA EL CLCULO DE LA VELOCIDAD DE GOTEO IV Al iniciar la reposicin de lquidos se suministran de 1000 a 2000 mL en el adulto y 20 mL/ kg de peso en el paciente peditrico a gran velocidad sin riesgo significativo. En un paciente adulto en shock hipovolmico, sin enfermedad cardiopulmonar previa, corresponde a un tercio de la volemia estimada, es decir, el equivalente a la prdida capaz de producir shock.

REPOSICIN DE VOLUMEN PARA LAS PRDIDAS MEDIDAS Prdidas gstricas: reponer 1 mL por cada mL perdido cada 4 horas. Usar DSS 5% ms 30 mEq de cloruro de potasio por litro.

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Frmula para clculo de goteo Volumen en mililitros x factor goteo del equipo = gotas x minuto Tiempo en minutos (horas x 60) Factor de goteo de los equipos: las casas comerciales tienen estandarizado el factor goteo de los equipos de infusin (N de gotas/mL): Equipo de microgoteo = 60 gotas/mL (uso peditrico). Equipo de macrogoteo = 10 gotas/mL. Equipo de normogoteo = 20 gotas/mL. Equipo de transfusin de sangre = 15 gotas/mL

LECTURAS RECOMENDADAS 1. Proelh JA, Wood T. Emergency Nursing Procedures. Second edition. WB Saunders. Philadelphia, 1999. Emergency Nurses Asociation. Enfermera de Urgencias. McGraw Hill. Madrid, 2001. Lopategui E. Mecanismo de control homeosttico. www. Saludmed.com. 2001. Patio JF. Lquidos y electrolitos en la prctica mdica. Trib Med 1989; 80:1-14. Patio JF. Lquidos y electrolitos en ciruga. En: Lecciones de Ciruga. Por JF Patio. Editorial Mdica Panamericana. Buenos Aires-Bogot, 2001. Tucker S, Canobbio M. Diagnsticos bsicos de enfermera. Necesidades especiales y equipamiento. En: Normas de Cuidados del Paciente. Sexta edicin. Harcourt Ocano. Barcelona, 2002.

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