Tesis Doctoral

Nitrosaminas

y riesgo de cncer gstrico

Paula Jakszyn Instituto Cataln de Oncologa

2006

A mi familia

Agradecimientos
Quisiera
agradecer a todas las personas que dedicaron parte de su tiempo a aportar comentarios, ideas, sugerencias y a veces tan slo su compaa, tanto aqu como en la distancia para que este trabajo fuera llevado a cabo.

A mis directores de Tesis: al Dr. Carlos Alberto Gonzlez, por haberme dado la oportunidad
de formar parte del Estudio EPIC y por su confianza y al Dr. Antonio Agudo, por hacer de su despacho un sitio siempre abierto a la discusin y por mostrarme que siempre hay una manera mejor de hacer las cosas. Laia,Raquel, y Reina por su constante y desinteresada ayuda y por que sin ellos este trabajo no hubiera sido posible. estancia en Cambridge.

A los compaeros y ex compaeros del EPIC Barcelona: Michelle, Toni B, Eli L, Guillem,

A la Dra. Sheila Bingham por haberme transmitido y enseado tanto durante mi breve Al Doctor Jordi Sunyer por contribuir a mi participacin en este proyecto. A mis amigos y compaeros del Master de Salud Pblica: Olatz, Jorge, Ana, Miquel, Vladi,
Maica, Francesc y Estela por tantas horas de debate y amistad.

A mis amigos y compaeros del SERC: en especial a Mireia, Yolanda, Rebecca, Eli G, Cris, Meri, Gina, Michelle, Pitus, por los almuerzos, las charlas y la ayuda de cada da.
tantos aos esta Tesis pudo realizarse.

A los miembros del EPIC Espaa, en especial a Pilar Amiano, porque gracias al trabajo de

personas que conoc al inicio de mi carrera profesional, en especial a Alice, Laura y Alejandra porque todo lo que compartimos y lo que aprend de ellas me acompaa cada da.

A las

A los participantes de este estudio, ya que sin ellos este trabajo no hubiera sido posible. Y finalmente a Carlos y a nuestro futuro beb por su amor y por darme la energa necesaria para transitar y crecer durante todos estos aos tan lejos de casa

Presentacin de la Tesis
Ciencia es aquello sobre lo cual siempre cabe discusin Ortega y Gasset

Esta Tesis Doctoral se presenta como un compendio de publicaciones bajo la normativa de la Comisin de Doctorado del Departamento de Ciencias Experimentales y de la Salud, de la UPF (Junio, 2001). De los 5 artculos que se presentan, 3 son trabajos originales que se desprenden del proyecto EPIC (European Prospective investigation into Cancer and Nutrition) y del EURGAST. En ellos se incluyen resultados en relacin al consumo de carnes y nitrosaminas y su relacin con el cncer gstrico. El estudio EPIC est coordinado por la International Agency for Research on Cancer (IARC,WHO) y se inici en el ao 1992 en 10 pases europeos con el objetivo de analizar el efecto de varios factores ambientales, como la dieta, en el riesgo de cncer. En el ao 2000 se inici el Estudio EURGAST (financiado por el 5 Programa Marco de la UE) con el objetivo principal de analizar la contribucin de factores genticos y ambientales sobre el riesgo de cncer gstrico. De los otros dos artculos, uno presenta una tabla de composicin de alimentos sobre sustancias cancergenas desarrollada para estimar los niveles de exposicin diettica en la poblacin, y el otro es un artculo de revisin de la evidencia existente sobre exposicin a nitrosaminas y alimentos fuente de las mismas y su relacin con el cncer gstrico. Este trabajo fue realizado en el Servicio de Epidemiologa y Registro del Cncer del Instituto Cataln de Oncologa .Mi participacin en el proyecto comenz en el ao 2002 con una beca predoctoral concedida por Fundacin Privada ICO-IDIBELL.

Indice
Resumen Introduccin 1. Cncer Gstrico i. Patologa , clnica y diagnstico ii. Tratamiento y pronstico iii. Incidencia y mortalidad iv. Etiologa Proceso de carcinogenesis Factores de riesgo 2. Nitrosaminas i. Estructura y caractersticas ii. Vas de exposicin Exposicin Exgena Exposicin Endgena Mecanismos y sitios de formacin Nitratos y Nitritos ATNC ( Apparent total Nitrosocompounds) iii. Inhibidores formacin de la formacin endgena iv. Mecanismos de accin , carcinogenicidad 3. Nitrosaminas y cncer gstrico: evidencia epidemiolgica Justificacin Objetivos Metodologa i. ii. iii. iv. v. Resultados i. Presentacin de resultados ii. Resumen Articulo 1 Jakszyn P. World J Gastr 2006 ( en prensa) iii. Resumen Articulo 2 Jakszyn P. J Nutr 2004 iv. Resumen Articulo 3 Jakszyn P. Pub Health Nutr 2006 ( en prensa) v. Resumen Articulo 4 Gonzlez CA. J Natl Can Inst 2006 vi. Resumen Articulo 5 Jakszyn P. Carcinogenesis 2006 43 44 52 57 65 76 Estudio EPIC Estudio EURGAST Exposicin a NDMA y nitritos Exposicin a nitrosaminas endgenas (ENOC) Anlisis de datos 36 39 40 40 41 5 5 6 7 10 10 12 18 19 20 22 23 24 25 27 29 31 34 1

Discusin i. Exposicin diettica Niveles de exposicin Fuentes alimentarias Factores relacionados ii. Carnes como factor de riesgo para CG iii. Nitrosaminas como factor de riesgo para CG iv. Limitaciones v. Implicaciones para la Salud Pblica vi. Nuevas lneas de investigacin Conclusiones Bibliografa 83 83 84 85 86 87 89 91 95 98 101

Resumen

Resumen
Antecedentes y objetivos

Los seres humanos estamos expuestos a las Nitrosaminas (NA) a travs de la dieta, el tabaco y otras fuentes ambientales, as como por va endgena, que puede representar entre un 45 -75 % de la exposicin total. Estudios previos sealan una relacin dosis respuesta entre consumo de carnes rojas y NA endgenas, que podra explicar la relacin de las carnes con algunos tumores gastrointestinales. Hay evidencias slidas de que varias NA son cancergenas en mltiples especies animales, sin embargo su efecto sobre los humanos no ha sido probado. Por otra parte, son pocos los estudios prospectivos y con metodologa apropiada que evaluaron dicho efecto. La incidencia de cncer gstrico a disminuido en los ltimos 30 aos, sin embargo es la cuarta causa de cncer y la segunda en mortalidad por cncer a nivel mundial. Dada la relevancia del tumor y la plausibilidad biolgica de su relacin con la exposicin a NA, nos plantemos por un lado evaluar la evidencia disponible sobre la relacin entre NA y CG y por el otro analizar el efecto de las NA (endgenas y exgenas) y sus alimentos fuente sobre el riesgo de cncer gstrico en la poblacin Europea.

Metodologa El estudio estuvo formado por 521.457 individuos provenientes del estudio EPIC (European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition) provenientes de 23 centros de 10 pases europeos. Los individuos fueron reclutados durante 1992-1994 de los cuales se obtuvo informacin detallada sobre dieta y otras variables sociodemogrficas mediante cuestionarios administrados por entrevistadoras. En una sub-muestra de casos y controles, se analizaron anticuerpos anti-helicobacter pylori ( Hp) y

Resumen vitamina C plasmtica constituyendo as un caso-control anidado dentro de la cohorte.

Fueron identificados mediante registros de cncer y hospitalarios 330 casos incidentes de adenocarcinoma gstrico luego de 6.6 aos de seguimiento. Para evaluar los niveles de exposicin a NDMA ( Nitrosodimetilamina) , la principal NA de la dieta fue elaborada una tabla de composicin de sustancias potencialmente cancergenas. Con el objetivo de predecir los niveles de formacin endgena fue creado un ndice (ENOC) que estuvo basado en datos publicados previamente.

Resultados La evidencia proveniente de los estudios caso-control seala un efecto de NA y alimentos fuente de las mismas, sin embargo la proveniente de estudios de cohorte es escasa. No encontramos estudios que hayan evaluado la contribucin de las NA endgenas. Los niveles de exposicin diettica a NA son relativamente bajos y comparables con los reportados en la literatura. Las principales fuentes alimentarias fueron embutidos, carnes procesadas y cerveza. Observamos un efecto significativo de carne total, roja y procesada, restringida al CG distal. Dicho efecto fue mayor en los individuos infectados con Hp. Cuando analizamos el efecto de la NDMA sobre el riesgo de CG y segn localizacin tumoral, no encontramos ningn tipo de asociacin. Por el contrario, el riesgo de CG en la regin distal se incremento a medida que aumentan los niveles de exposicin a NA endgenas. Como ocurri con las carnes, el efecto fue mayor en individuos infectados con Hp. Por otra parte, se observo una interaccin estadsticamente significativa (p = 0.01) entre NA endgenas y vitamina C plasmtica (un reconocido inhibidor de la formacin de NA). En los individuos con bajos niveles de vitamina C plasmtica el efecto de las NA fue tres veces mayor.

Resumen Conclusiones Observamos un efecto de las carnes rojas y procesadas sobre el riesgo de CG en la regin distal, principalmente en individuos infectados con Hp. No se observ ningn efecto de las NA exgenas sobre el CG. Observamos un efecto de las NA endgenas sobre el riesgo de cncer en la regin distal del estmago, que fue mayor en individuos infectados y con bajos niveles plasmticos de vitamina C. Nuestros resultados sugieren una interaccin entre estos tres factores en el proceso de carcinognesis gstrica

Introduccin

Introduccin

1. Cncer Gstrico
i. Patologa, clnica y diagnstico

La mayora de las lesiones malignas de estmago son de origen epitelial y pueden ser clasificadas como adenocarcinomas (90%) (Stadtlandler and Waterbor, 1999). Otros tipos menos frecuentes son el linfoma (4%) y los leiosarcomas, mientras que el rabdomiosarcoma, y los tumores carcinoides ocurren con muy baja frecuencia. A pesar de la variedad de neoplasias que pueden afectar al estmago, hablaremos de cncer gstrico (CG) para referirnos especficamente al adenocarcinoma gstrico. Existen numerosas clasificaciones morfolgicas del CG. La ms utilizada, por sus implicaciones epidemiolgicas y clnicas es la que propuso Lauren en 1965 (Lauren, 1965). En dicha clasificacin se incluyen dos categoras: la intestinal y la difusa. El tipo intestinal es glandular y produce lesiones que son frecuentemente ulcerativas. Es ms frecuente en hombres y en personas mayores, es predominante en reas donde el CG es epidmico, y presenta generalmente un perodo precanceroso prolongado (Harrison, 2004 ). Este tipo de tumor representa un 70 % de los casos de GC en poblaciones de alto riesgo (Henson et al, 2004). El tipo difuso est caracterizado por nidos de clulas sin estructura glandular, que desplazan lateralmente a las clulas sanas .Ocurre principalmente en personas jvenes y tiene peor pronstico (Rodes y Guardia, 2004). Desde un punto de vista anatmico, se utiliza la distincin de cardias (parte proximal) y no cardias o distal para referirse al resto del estmago. Esta consideracin anatmica es de inters, ya que como se comentar posteriormente estos tumores presentan variaciones en incidencia que hacen pensar en etiologas diferentes. Si consideramos datos de poblacin causcsica los tumores de cardias representan entre el 16-37%, con tendencia creciente, mientras que el distal representan un 35 -47% con una tendencia decreciente (Wu et al, 2006). Hay un porcentaje importante de los adenocarcinomas que no se pueden clasificar en ningunos de estos subtipos. Los sntomas del CG son muy variables, inespecficos y de aparicin tarda. Uno de los principales problemas de esta neoplasia es el retraso del diagnstico. Lo sntomas ms comunes son dolor abdominal (50-55%), disfagia (12-38%) nuseas (16-26%) y prdida

Introduccin de peso (40%) (Harrison, 2004). Cuando el tumor se ha diseminado, los signos clnicos incluyen hepatomegalia, ictericia, ascitis y adenopatas supraclaviculares (ganglios de Wirchow) (Rodes y Guardia, 2004). En aquellos pacientes en los que se sospecha un tumor gstrico el exmen fundamental es la endoscopia digestiva alta. Hasta el momento, no existen marcadores moleculares de utilidad clnica para el screening o el diagnstico de CG.

ii.

Tratamiento y pronstico

La ciruga es el nico mtodo efectivo en el tratamiento primario del CG. Se ha demostrado la eficacia de la quimioterapia para prolongar la supervivencia en el CG, sobre todo cuando la enfermedad est limitada al abdomen y el paciente tiene sntomas mnimos ( Harrison ,2004). Algunos estudios sugieren que el adenocarcinoma gstrico es una neoplasia radiosensible. El factor limitante de este tratamiento es la baja tolerancia del estmago y los rganos vecinos. En la actualidad, los esfuerzos se dirigen al tratamiento multidisciplinario de estas neoplasias con la combinacin de ciruga, radioterapia y quimioterapia (Rodes y Guardia, 2005). El pronstico a largo plazo de los pacientes con CG es relativamente malo. A pesar de mejoras en el manejo pre y post operatorios las tasas de supervivencia son bastante bajas (Rodes y Guardia ,2004). La tasa global de supervivencia a 5 aos en Europa es del 21 %. Sin embargo, se observan grandes diferencias entre los pases. Pases como Austria Alemania, Espaa, Francia e Italia tienen las tasas ms altas (27-30%), mientras que UK, Escocia y Dinamarca las ms bajas (12-15 %) (Faivre et al, 1998). Los datos de supervivencia a 5 aos en poblacin americana muestran cierta similitud con las tasas Europeas (19.4 %) (Gatta et al, 2000).

Introduccin

iii.

Incidencia y Mortalidad

Las tasas mundiales de incidencia de CG varan entre 4-15 veces (Figura 1). Las zonas de ms alta riesgo son Japn, China, Europa del este, Portugal y algunos pases de Latinoamrica como Colombia y Chile. Por el contrario, la incidencia ms baja se observa en pases como USA, India, Filipinas, la mayora de los pases de Europa occidental, frica y Australia. Las tasas muestran patrones similares entre hombres y mujeres, pero estas ltimas son un 50% menores (Plumier et al, 2004).Casi el 60 % de los casos de CG se producen en pases en vas de desarrollo (Stewart and Kleihues, 2003). Dentro de Europa destacan por sus elevadas tasas Portugal y Finlandia y por su baja incidencia Francia e Irlanda (Figura 2). Espaa tiene una incidencia intermedia con respecto el resto de de los pases europeos con una tasa anual ajustada por edad de 15.7 por 100.000 habitantes (Globocan, 2002). A pesar de las amplias variaciones mundiales descritas, los datos sobre tendencias muestran similares patrones entre los pases (figura 3). El CG que contina disminuyendo, pero an as es el cuarto ms frecuente en incidencia y la segunda causa de muerte por cncer (Parkin, 2004). En el ao 2002 se estimaron mundialmente 876 000 casos nuevos. En ese mismo ao en Espaa se diagnosticaron 8207 casos (Globocan, 2002). A pesar del marcado descenso global en la incidencia de CG, la evolucin de las tasas para las localizaciones en cardias y distal son totalmente opuestas. La incidencia del cncer de cardias se ha mantenido estable o en algunos casos ha crecido sostenidamente (Botterwerck et al 2000) en Europa y Estados Unidos durante los ltimos 30 aos. Por el contrario, la incidencia del CG de la porcin distal ha declinado considerablemente en el mismo perodo (Devesa et al, 1998; Parkin, 2004). Paralelamente se observ un incremento en la incidencia de adenocarcinomas de esfago, por lo que se piensa que podran compartir ciertos factores de riesgo con el cncer de cardias. En cuanto a la mortalidad, las tendencias actuales muestran un significativo descenso de las tasas en la mayora de los pases de Europa occidental. Las ms bajas se encuentran en Suecia con una tasa de mortalidad ajustada por edad (TMAE) de 6.21, mientras que las ms elevadas se observan en Portugal (TMAE 25.42) (Levi, , 2004). Espaa se encuentra en una posicin intermedia (TMAE 13.97). En el ao 2002, murieron aproximadamente

Introduccin por CG 647000 personas en todo el mundo. (Parkin, 2004).Durante los aos 90, la disminucin en la mortalidad por CG fue el principal determinante de la disminucin en mortalidad por cncer en los pases de la Unin Europea (Levi et al, 2002). Las razones que podran explicar este descenso global no son del todo claras, pero las evidencias apuntan a un mejor patrn alimentario y al uso de la refrigeracin que ha permitido reducir la utilizacin de la sal y el ahumado para conservar los alimentos, as como el control de la infeccin por Hp y la reduccin del hbito tabquico, sobretodo en hombres ( Tredaniel et al, 1997).

Figura 1. Incidencia de cncer gstrico a nivel mundial

Introduccin Figura 2. Incidencia de cncer gstrico en Europa (Hombres, Globocan, 2002)

Figura 3. Tendencias (Globocan , 2002)

Introduccin

iv.
-

Etiologa
Proceso de carcinognesis

El CG es el resultado de un largo proceso, en el que interactan diversos factores en diferentes etapas. El proceso se inicia generalmente con una inflamacin localizada en el antro, producida por el Helicobacter pylori (Hp), que progresa a una gastritis crnica atrfica multifocal en el cuerpo, seguida de metaplasia intestinal y displasia y finalmente el carcinoma (Correa, 1992). Cuando la infeccin en el antro cursa con alta acidez, por alta secrecin de cido clorhdrico, evolucionara a una gastritis crnica difusa antral con alto riesgo de desarrollar luego una lcera pptica duodenal, mientras que el camino a carcinoma cursa con baja acidez y gran prdida glandular de la mucosa epitelial (Figura 4) (Correa, 1988;1992 ). Algunos autores proponen una adaptacin del mismo hacia un modelo ms dinmico al que denominan modelo en espiral (spiral model) (Standlander and Waterblood, 1999).Dicho modelo muestra como cada factor de riesgo puede comprimir el espiral, mientras que la disminucin en la duracin y/o intensidad de la exposicin o la interaccin con factores protectores puede enlentecer el proceso (Figura 5).Como se observa en los dos modelos propuestos los factores dietticos pueden actuar en todos los pasos , pero sobretodo en el paso de gastritis atrfica a metaplasia intestinal. En particular, las nitrosaminas (NA) podran tener un importante rol a este nivel, y como ser comentado posteriormente su formacin depende entre otras cosas del pH del medio y de la interaccin con la vitamina C. La susceptibilidad gentica individual juega un importante papel en diferentes procesos que son de importancia para el desarrollo del CG. Diferentes mutaciones pueden afectar ciertos procesos relacionados con: 1) Proteccin de la mucosa frente a la infeccin por Hp y otros carcingenos 2) Respuesta inflamatoria e inmunolgica: afectando el grado de severidad y desarrollo de la infeccin por Hp, especialmente por la accin de citoquinas que reducen la produccin de cido clorhdrico por parte de las clulas de la mucosa gstrica 3) Metabolismo de carcingenos: activacin y detoxificacin de carcingenos y proteccin frente al estrs oxidativo 4)Reparacin del DNA frente a mutagnesis causada por formacin de aductos con metabolitos reactivos de los carcingenos 5)Proliferacin celular ( Gonzlez et al, 2002).

10

Introduccin Figura 4.Modelo de carcinognesis gstrica (Correa, 1988)

Infeccin por helicobacter pylori

Semanas - meses
Gastritis crnica superficial

Gastritis crnica atrfica

Aos-dcadas

Metaplasia intestinal

Factores genticos y ambientales

Displasia Erradicacin espontnea de la infeccin

Cncer gstrico (intestinal)

11

Introduccin Figura 5. Modelo de carcinognesis propuesto por Standlander and Waterbor (1999)

- Factores de riesgo

Helicobacter pylori
El Hp es una bacteria gram negativa, microaeroflica, espiroidea, que coloniza primariamente la mucosa gstrica. Fue descubierta en el ao 1982 por Warren y Marshall (Warren and Marshall, 1983). La evidencia que relaciona la infeccin por Hp como causa de CG en humanos fue considerada como suficiente1 por la Internationl Agency for Research on Cancer (IARC) en 1994. Un meta-anlisis publicado en el ao 2001 (Helicobacter and Cancer Collaborative Group, 2001) encontr una OR para la asociacin entre Hp y CG de 2.36 (IC 95 % 1.98-2.81). Cuando la asociacin fue estudiada por localizacin tumoral se observ que la infeccin por Hp no est asociada a los tumores de cardias (OR 1.00 IC 0.7-1.4), mientras que para los tumores distales fue de 2.97 (IC 95 % 2.34-3.77).
1 3

Suficiente: La evidencia de una relacin causal es definitiva 2 Probable: la evidencia es fuerte aunque no definitiva Insuficiente: no hay evidencia suficiente para concluir (WCRF, 1997

12

Introduccin La prevalencia de infeccin por Hp es de 76 % en pases subdesarrollados y 58 % en los desarrollados (Parkin, 2004). Es una infeccin muy frecuente que se adquiere en las primeras dcadas de la vida y sin tratamiento especfico puede persistir de por vida ocasionando inflamacin aguda y crnica del epitelio gstrico (Feldman , 2001). Datos en poblacin espaola describen una prevalencia del 50-55 % que se incrementa con la edad (Rafols et al, 2000; Baena-Diez et al, 2002). El incremento de la prevalencia asociado a la edad es principalmente debido a un efecto cohorte y no a una adquisicin tarda de la infeccin. Su prevalencia es mayor en individuos con bajo nivel socioeconmico, y que viven en malas condiciones sanitarias (Webb et al, 1994). Los patrones de infeccin presentan cierta similitud geogrfica con los de CG, ya que el CG es ms frecuente en las zonas donde las tasas de infeccin son ms altas. Una excepcin es el caso de frica (denominado Enigma Africano) donde la tasa de infeccin es muy alta (> 75%), y los casos de CG son poco frecuentes (Holcombe, 1992). En cualquier caso, no se conocen la razones pero solo el 1 % de los pacientes infectados desarrollan el tumor (Parkin, 2004). Es probable que la infeccin por Hp produzca un ambiente propicio para el dao de la mucosa y que dependa de la interaccin con otros factores ambientales y/o genticos que unas personas progresen a CG y otras no. Se ha postulado que el control de la infeccin por Hp previene la progresin de lesiones preneoplsicas a carcinoma gstrico. Aunque algunos modelos experimentales muestran resultados positivos de la erradicacin del Hp como medida preventiva para el CG (Shimizu et al, 2000, Tatematsu et al, 2005), sin embargo su efecto beneficioso en estudios epidemiolgicos es controvertido (Correa et al, 2000; Forbers et al ,1996). Adems, los resultados provenientes de un estudio randomizado realizado en un rea de alto riesgo de CG en China, han mostrado que el tratamiento erradicador no reduce en forma significativa el riesgo de CG (Wong et al , 2004)

13

Introduccin

Factores dietticos y del estilo de vida

Vegetales y Frutas En el ao 1997 la WCRF (World Cancer Research Foundation, 1997) sugiri que hay evidencia suficiente 1 de que la ingesta elevada de vegetales y frutas reducira el riesgo de CG. Dos meta-anlisis publicados posteriormente (Norat and Riboli, 2002; IARC, 2003) muestran que el efecto es ms fuerte para frutas que vegetales. Un meta-anlisis publicado recientemente que solo incluy estudios de cohorte encontr un efecto protector significativo de frutas pero no de vegetales (Lunet et al, 2005). Ninguno de los estudios tuvo en cuenta el efecto de la infeccin por Hp. En el mismo ao fueron publicados los resultados del estudio EPIC en el cual se observ un efecto protector de las frutas ctricas para los tumores de cardias y de ciertos tipos de vegetales para los tumores de tipo intestinal (Gonzlez et al, 2005). Alcohol Segn el report de la WCRF es probable2 que el consumo elevado de alcohol no este asociado con el CG (WCRF, 1997). A pesar de que la evidencia sustenta que no habra relacin con GC, varios estudios sugieren que el alcohol podra incrementar el riesgo de cncer de cardias (Wu-Williams et al; 1990, Palli et al, 1992, Gonzalz, 1994a). Por el contrario, estudios ms recientes no encuentran ninguna asociacin (Lagergren, 2000; Lindbland, 2005). Tabaco La relacin causal entre tabaco y CG ha sido controvertida en los ltimos 20 aos. En el ao 2002 ha sido clasificado finalmente como cancergeno para el estmago por la IARC (IARC, 2002).El tabaco contiene cantidades importantes de nitrosaminas (NA), aminas heterocclicas (AH) e hidrocarburos aromticos policclicos (HAP), entre otras muchas sustancias, algunas de cuales han sido clasificadas por la IARC como cancergenos para el ser humano.

1 3

Suficiente: La evidencia de una relacin causal es definitiva 2 Probable: la evidencia es fuerte aunque no definitiva Insuficiente: no hay evidencia suficiente para concluir (WCRF, 1997)

14

Introduccin Estudios recientes muestran que el riesgo de CG se incrementa con la intensidad y la duracin del hbito tabquico y que los efectos son ms fuertes en cardias. Este estudio concluye que el 20% de casos de GC en pases europeos participantes del EPIC (European Prospective investigation into Cancer and Nutrition) podran atribuirse al tabaco (Gonzlez, 2003). Alimentos salados / sal Se considera probable2 que el riesgo de CG se incremente con un consumo elevado de alimentos conservados (salazn) y con la ingesta de sal. La ingesta de sal y alimentos salados conlleva a la irritacin de la mucosa gstrica producindose un aumento de la respuesta inflamatoria, aumento de la sntesis de ADN y proliferacin celular (Charnley and Tannenbaun, 1985; Ames and Gold, 1990). Estos cambios proliferativos podran acentuar el efecto de los cancergenos de la dieta sobre la mucosa gstrica. Por otra parte, se considera suficiente1 la evidencia de que el uso de refrigeracin ha permitido reducir el riesgo de CG por contribuir a la disminucin de la utilizacin de sal y mtodos de conservacin como el ahumado como medida para prolongar el consumo de ciertos alimentos como la carnes y pescados ( van der Brant et al, 2003). Carnes curadas y nitrosaminas Segn la WCRF es insuficiente3 la evidencia para considerar a las nitrosaminas (NA) o alimentos fuente de las mismas como factores de riesgo para el desarrollo de CG. Sin embargo, investigaciones en animales tienen resultados concluyentes por lo cual se considera a estas sustancias como potentes carcingenos en mltiples especies animales (Bogovski and Bogovski, 1981) .Como ser comentado en detalle en el apartado siguiente, analizar la exposicin a dichas sustancias tiene bastantes dificultades y en muchos casos los estudios realizados tienen importantes limitaciones que podran tener implicancia en la falta de efecto reportado.

Suficiente: La evidencia de una relacin causal es definitiva 2 Probable: la evidencia es fuerte aunque no definitiva 3

Insuficiente: no hay evidencia suficiente para concluir (WCRF, 1997)

15

Introduccin Carnes rojas La evidencia de que la carne como tal, es decir, independientemente de su mtodo de coccin o conservacin, es un factor de riesgo para el CG fue considerada como insuficente3. El concepto insuficiente se refiere a que son pocos los estudios que evaluaron dicha asociacin, por lo que seran necesarios ms estudios prospectivos para obtener resultados concluyentes. Por otro lado, estudios posteriores sugieren que las carnes rojas frescas podran ser sustrato para la formacin endgena de NA (Bingham, 1996), y esto no estara en relacin con ningn mtodo de coccin y / o conservacin. Estos estudios ponen de manifiesto la importancia de estudiar el efecto del consumo de carnes sobre el desarrollo de cncer.

Susceptibilidad gentica
La gran variabilidad en las tasas incidencia de CG a nivel mundial ha sido asociadas con variante allicas de diferentes genes (polimorfismos) que estn presentes en una parte significativa de la poblacin normal. Los factores de susceptibilidad gentica involucrados en el proceso de carcinognesis gstrica incluyen polimorfismos de genes que codifican para protenas de la mucosa gstrica (mucinas y ppitidos trefoil factor (TFF)) esenciales para la proteccin del epitelio, de genes relacionados con la respuesta inflamatoria (interleuquinas) y de genes metablicos, entre otros. A partir del ao 2000 su publicaron estudios sobre la influencia de genes relacionados con respuesta inflamatoria y su interaccin con el Hp. Aunque la mayora de los estudios hasta la fecha indicaran una interaccin entre las variantes que aumentan la produccin de interleuquinas y el Hp (El Omar 2000, Perez-Perez and Israel 2005), no hay suficientes estudios prospectivos que evalen si el efecto es diferente segn el tumor sea intestinal o difuso.

Suficiente: La evidencia de una relacin causal es definitiva 2 Probable: la evidencia es fuerte aunque no definitiva 3

Insuficiente: no hay evidencia suficiente para concluir (WCRF, 1997)

16

Introduccin En relacin a los polimorfismos de genes metablicos que intervienen en la detoxificacin y / activacin de cancergenos presentes principalmente en el tabaco (NA, AH e HAP), hay algunos que podran estar asociados el CG. Resultados provenientes del EURGAST muestran una asociacin entre CYP1A1, CYP1A2, EPHX1 y GSTT1 (Agudo, datos no publicados), mientras que no se encontr asociacin con CYP2E1, GSTM1, NAT1, NAT2 (Agudo et al, 2006).

17

Introduccin

2. Nitrosaminas
i. Estructura y caractersticas

Los Nitrosocompuestos (NOC) fueron identificados por primera vez en 1863 por Geuther (Geuther, 1863), y en 1937 se describieron efectos txicos en humanos (Freund, 1937). En 1961, Ridd seal que los NOC podran formarse a partir de la reaccin de un agente nitrosante con una amina o amida secundaria. Dependiendo si la unin se realiza con una amina o amida, estas sustancias pueden ser clasificadas como NNitrosaminas (NA) o N-nitrosamidas (Ridd, 1961).

Dado que las nitrosaminas son las ms estudiadas y las que se

encuentran ms

extensamente en los alimentos a partir de ahora nos centraremos en este grupo de sustancias. Estas sustancias comparten una estructura general (Figura 6), aunque se han identificado varios tipos de NA (Figura 7). De ellas algunas han sido clasificadas como cancergenas en experimentacin animal: la N-Nitrosodimetilamina (NDMA), la NNitrosodietilamina (NDEA), y la N-Nitrosopiperidina (NPYR) y la Nitrosoetilamina (NEMA).; mientras que la N-Nitrosoprolina (NPRO) no se considera con potencial carcinognico (IARC, 1994).

Figura 6. Estructura general de las nitrosaminas

R2-NH +
Amina Secundaria

NO
xido Ntrico

= R2 N NO
Nitrosamina

18

Introduccin Figura 7. Estructura qumica de las principales nitrosaminas

NDMA (Nitrosodimetilamina)

NDEA (Nitrosodietliamina)

NPRO (Nitrosoprolina)

NPYR ( Nitrosopiperidina)

NEMA (Nitrosoetilamina)

ii.

Vas de exposicin

El nivel de exposicin individual a las nitrosaminas depende de la dieta, el estilo de vida y ocupacin de un individuo. La exposicin puede darse por va exgena, a travs de la ingesta de NA preformadas que estn presentes en los alimentos, el consumo de tabaco y/o la exposicin laboral o por va endgena, donde las NA son sintetizadas en el cuerpo a partir de precursores provenientes de la dieta (Figura 8).

19

Introduccin - Exposicin exgena

Ocupacional Se han descrito niveles elevados de NA en las industrias del cuero, el caucho y el metal (Fajen et al, 1979; Spiegehalder and Preussman, 1983). Las materiales utilizados para su vulcanizacin pueden desintegrarse liberando aminas secundarias que luego reaccionan con agentes nitrosantes en el ambiente para formar NA (Spiegehlader and Preussman 1983). Numerosos estudios han demostrado un aumento de la incidencia de tumores de vejiga en los trabajadores de dicha industria (Kogevinas, 1998). Sin embargo, si analizamos la evidencia en relacin a CG, solo un estudio de cohortes de expuestos ocupacionales observ un incremento del riesgo aunque no fue significativo (OR: 1.2 IC 95 % 0.5-2.5) (Straif, 2000).

Tabaco Se han descrito ms de 4800 componentes qumicos en el tabaco (Hoffmann, 2001), 81 de los cuales han sido clasificados como cancergenos para el ser humano (IARC, 1994). El humo del tabaco contiene xidos de nitrgeno que pueden reaccionar con agentes presentes en la nicotina y formar NA especficas del tabaco (4- (methlilnitrosamina)1- (3piridil)-1-butanona) (NNK) y la NNN (nitrosonornicotina). Un individuo que fuma un promedio de 20 cigarrillos al da est expuesto a un rango de 16-86 ug/da de NA (Preussman, 1984). Las NA especficas del tabaco son potentes cancergenos en roedores y probablemente explicaran parte del efecto del tabaco en el cncer de pulmn, vejiga y estmago (Hecht and Trushin, 1988; Preston-Martin, 1987).

Dieta

Estimaciones sobre exposicin muestran que el aporte de NA preformadas a travs de la dieta representa un 72 %, seguido de la exposicin ocupacional (25%), tabaco (2%) y otras fuentes 1 %. Datos de poblacin americana muestran niveles de exposicin total a NA en la poblacin general es de 1.10 mmol/ da aproximadamente (US Assembly of Sciences, 1981), aunque hay variaciones segn el pas y el perodo considerado. Adems de ello, es importante sealar que las variaciones en niveles pueden deberse tambin a 20

Introduccin diferencias en las metodologas utilizadas, debido principalmente a la ausencia de tablas de composicin de sustancias potencialmente cancergenas en los alimentos completas y actualizadas La presencia de NA en los alimentos se debe a diferentes procesos realizados para su elaboracin. Los ms importantes son el curado, el ahumado, el deshidratado y la salazn (Hotchkiss et al, 1989; Tricker and Preussman, 1991). Debido a ello, las principales fuentes de estos compuestos son las carnes procesadas, los productos curados y ahumados y las bebidas a base de malta como la cerveza y en menor medida el whisky ( Walker , 1990). La ingesta de dichas sustancias se ha reducido en los ltimos aos debido a modificaciones en las tcnicas empleadas por la industria alimentaria. La reduccin lograda es tan importante que se seala como una de las posibles causas de la disminucin del CG en los pases desarrollados (Walker , 1990).

Figura 8. Fuentes de exposicin a las nitrosaminas

21

Introduccin Exposicin endgena Mecanismos y sitios de formacin Los primeros estudios que evaluaron la formacin endgena de NA fueron llevados a cabo por Oshima en la dcada del 80 (Oshima, 1986). Estos estudios cuantifican la presencia de NPRO, un tipo de NA, en orina. El compuesto elegido fue la NPRO porque es una de las NA que se ha sido considerada sin potencial carcinognico (IARC, 1994).El procedimiento consiste en administrar a un individuo por va oral nitrato y Lprolina y luego evaluar sus niveles de excrecin en orina en las 14 horas posteriores. A travs de estos estudios se observ que el nivel excretado era mayor al suministrado por va oral sugiriendo que una parte importante de la NPRO eliminada por orina era sintetizada en el cuerpo humano. La formacin endgena de las NA puede darse por diversos mecanismos biolgicos mediados por cidos, bacterias o vas clulares (Mirvish, 1995) (Figura 9). Estas reacciones pueden darse en diversos sitios del organismo, como el estmago, la vejiga urinaria, y el intestino delgado y grueso (Hill, 1996).

Figura 9. Vas de formacin endgena

Dieta ( Nitratos/nitritos ) ( protenas)

Inflamacin

Metabolismo bacteriano Oxido Ntrico

Agentes Nitrosantes + Sustratos nitrosables

Nitrosaminas ( R2N-NO)

22

Introduccin El inters sobre el intestino como sitio de formacin de NA surgi cuando fueron reportadas por primera vez en materia fecal (Wang et al, 1978). En el ao 1993 investigaciones realizadas por Pignatelli sugeran que el sitio principal de formacin de NA sera el intestino y no es el estmago (Pignatelli et al, 1993). Los niveles de NA medidos en jugo gstrico (1-1.5 nmol/g) son mucho menores de los que se encuentran en muestras de materia fecal (8.4 nmol /g). (Pignatelli et al, 1987).

Nitratos y Nitritos La dieta adems de aportarnos NA preformadas puede ser la va de entrada de nitratos y nitritos que son sustratos para la formacin endgena de NA. Los vegetales aportan aproximadamente el 80% de la ingesta diaria de nitratos, encontrndose la mayor concentracin en la remolacha, el apio, el rbano, la acelga y la espinaca (Walter, 1990; Cornee, 1992) aunque existe variabilidad dependiendo del tipo de fertilizantes usados en su cultivo. El agua de consumo de pozo puede ser una fuente importante dependiendo del contenido de nitratos en el suelo. En algunos pases se ha estimado que el 10% de la ingesta de nitratos provena del agua (Sugimura, 2000). El promedio estimado de ingesta diaria de nitratos por persona en Francia fue de 120,9 mg/da. Los nitritos tienen dos fuentes principales: un 40% proviene de vegetales frescos o conservados, y el resto de la carne curada y preservada y de los cereales (Cornee, 1992). Los nitritos tienen propiedades bactericidas y el nitrito sdico se usa como conservante en la prevencin del botulismo, especialmente durante el proceso de curado de la carne (Walters, 1992). En Francia la ingesta promedio se ha estimado en 1,9 mg por persona y da (Corne, 1992). Hasta el momento no hay estudios en Espaa que estimen el nivel de exposicin diettica poblacional. El nitrato (NO3-) es reducido a nitrito (NO2-) por las bacterias de la saliva y tambin en el estmago (Ralt and Tannenbaun, 1981). Aproximadamente un 25 % del nitrato ingerido recircula en la saliva, y un 20 % del mismo es convertido en nitrito. Del nitrito que llega al estmago, 20% proviene de los alimentos, mientras que el 80 % proviene de la reduccin del nitrato en la saliva. La formacin de nitritos a partir de nitratos se realiza en el estmago y se incrementa cuando aumenta el ph, lo que ocurre como consecuencia de la infeccin crnica por Hp. Bajo circunstancias especficas, como la gastritis crnica, los nitritos pueden oxidarse en el estmago a agentes nitrosantes (N2O3, N2O4) y reaccionar con aminas secundarias para formar N-nitrosocompuestos. La formacin 23

Introduccin endgena representa entre un 45 % y un 75% de la exposicin total de NOC (Mirvish, 1991). ATNC (Apparent total Nitrosocompounds) Una de las tcnicas utilizadas para la determinacin de NA endgenas es la que identifica ATNC. El trmino ATNC es usado cuando el mtodo utilizado para determinar los Nitrosocompuestos (NOC) en materia fecal detecta la presencia de un grupo nitroso (Pignatelli, 1987). Si otros compuestos que contienen este grupo, como por ejemplo los S-nitrosothioles , estn presentes en la muestra tambin pueden dar una respuesta positiva y debillo a ello se utiliza del trmino aparente. Investigaciones posteriores realizadas por el grupo de S. Bingham en Cambridge (Cross et al, 1998; Hughes et al ,2001; Bingham et al ,1996; Silvestre et al,1995 ), midieron estas sustancias en la materia fecal de voluntarios a los cuales les administraron dietas con diferentes cantidades de carne roja fresca. En todos los ensayos realizados observaron una clara correlacin entre los niveles de ingesta de carne y los de ATNC medidos en g/da. Estos estudios sugieren que el sustrato ms importante para la formacin endgena de NA seran las carnes. Estos estudios muestran una relacin dosis-respuesta entre el consumo de carnes rojas y la formacin intestinal de NA. Otra consideracin importante es que cuando administraron cantidades similares de carnes blancas (como el pollo o el pavo) o alimentos proteicos de origen vegetal no encontraron esta asociacin. La carne roja contiene hierro el cual es parte integral de la enzima nitrato reductasa. Dicha enzima cataliza la transformacin de nitrato a nitrito y podra explicar dicho efecto. Por otro lado, debido a la reaccin del nitrito con la mioglobina o la hemoglobina (carnes) se pueden formar N-Nitrosohemoglobina y N-Nitrosomioglobina (Bonnet et al, 1975). Adems, el Oxido ntrico puede reaccionar directamente con la hemoglobina y la mioglobina para formar NOC (Wade and Castro, 1990) (Figura 9). Los estudios confirman que los niveles de NA endgenas son mucho mayores que los exgenos, ya que dietas con 600 g de carne proveen 13 g de NA preformadas, mientras que los niveles reportados fueron de 190 g/da (Silvester et al, 1995). Los individuos con alto nivel de consumo de carnes tuvieron valores ATNC similares a los que estara expuesto un individuo fumador a travs de las NA especificas del tabaco (Bingham et al , 1996).

24

Introduccin iii. Inhibidores de la formacin endgena

Las sustancias que tienen la capacidad de destruir agentes nitrosantes o reducirlos a productos no reactivos pueden inhibir la formacin de NOC. Datos provenientes de estudios que utilizan modelos con NPRO para evaluar la formacin endgena sealan como potentes inhibidores al cido ascrbico, el alfa tocoferol, y los polifenoles (Ohshima and Barsth, 1981; Stich et al, 1984). Acido ascrbico El cido ascrbico (AA) es una vitamina hidrosoluble y un potente agente reductor. El AA es secretado dentro de jugo gstrico y tiene un importante rol previniendo la nitrosacin. Esto lo hace por competencia con las aminas secundarias mediante la acidificacin del nitrito. En esta reaccin el nitrito acidificado es reducido a ON (xido ntrico) y el AA es oxidado a acido dehidroascrbico. Existen dos mecanismos que involucran al ON y al AA en la nitrosacin. El primero involucra la produccin de concentraciones altas de ON en el la luz que provienen de la reaccin entre el nitrito de la saliva y el AA del jugo gstrico. Este ON difunde dentro del epitelio y las clulas formando especies nitrosantes las cuales pueden daar directamente el DNA (Wink et al , 1999). El segundo mecanismo comprende la generacin de especies nitrosantes dentro del lumen debido a la acidificacin del nitrito por una baja concentracin de AA. Estas especies nitrosantes reaccionarn con compuestos nitrogenados para formar NOC. El primer mecanismo es promovido por la presencia de AA, mientras que el segundo por su ausencia. Todo depende de las condiciones del medio presentes en ese momento .Por ello las modificaciones del Ph que se dan en los procesos inflamatorios pueden influir para que un mecanismo prevalezca sobre el otro .Ambos mecanismos pueden operar en el mismo sitio pero no simultneamente (Suzuki, 2006)( Figura 10). Hay evidencias que sugieren que la infeccin por Hp reduce los niveles de AA en jugo gstrico (Sobala et al, 1993; Rokaas et al, 1995). Datos provenientes de un estudio realizado en UK muestran que los niveles de AA en individuos infectados fueron significativamente ms bajos que en individuos normales (Zhang, 1998) Otro estudio realizado en 6746 individuos americanos mostr una relacin inversa entre niveles plasmticos de vitamina C y seroprevalencia a Hp (Simon et al, 2003). Bajo esta premisa podra especularse que los individuos infectados estn ms susceptibles de estar

25

Introduccin expuestos a las NA, por tener menores niveles circulante de AA, incrementando as los factores de riesgo presentes para desarrollar un tumor. Figura 10. Reacciones qumicas entre el nitrito y el cido ascrbico

iv.

Mecanismos de accin, carcinogenicidad

La carcinogenicidad de los NOC ha sido evaluada en ms de 39 modelos animales. Los resultados demostraron que estas sustancias producen tumores en varias especies y rganos (Bogovski and Bogovski, 1981). Anlisis posteriores demostraron que cerca del 85 % de las NA parecen ser cancergenas (Mirvish, 1995). La propiedad quimca ms relevante de las NA es su capacidad mutagnica, ya que puede convertir sustancias electroflicas en agentes alquilantes. Dichas agentes tiene la capacidad de reaccionar con el ADN alterando la configuracin de sus bases e iniciar el proceso de carcinognesis (Saffill et al, 1985). Las NA tiene la capacidad de reaccionar con el ADN en diversos sitios, aunque el principal sitio de alquilacin es la posicin N-7 de la guanina. Las primeras determinaciones de aductos de ADN en tejido humanos fueron las provenientes de muestras de higado de una autopsia realizada por un caso fatal de intoxicacin por NDMA (Herron and Shank, 1980). Las NA son estables a PH neutro y

26

Introduccin requieren activacin metablica in vivo para producir un efecto. Por lo tanto, pueden producir tumores en variedad de rganos, an si estos estn alejados del sitio de exposicin. Las enzimas del citocromo P450 son las responsables de la activacin metablica de las NA (Figura 11). Dicho proceso se produce por hidroxilacin del tomo de carbono adyacente al grupo amino. Luego de activarse intermediarios que pueden descomponerse espontneamente OConnor, 1979) Figura 11. Bioactivacin de las Nitrosaminas se forman hasta dar agentes

alquilantes aptos para reaccionar con las zonas nuclefilas del ADN ( Margison adn

27

Introduccin

3. Nitrosaminas y cncer gstrico: evidencia epidemiolgica

Cerca del 90% de las NA han sido clasificadas como potentes carcinognicos en mltiples rganos de ms de 40 especies animales (Bogovski and Bogovski, 1981, Walker ,1990; Tricker, 1991).Sin embargo, no hay evidencias suficientes para considerarlas cancergenas en el ser humano. La International Agency for Research on Cancer (IARC) incluye a algunas de las NA (NDMA, NDEA) dentro del grupo 2A, como probables cancergenos (IARC ,1994). Es importante recordar que, aunque la exposicin se ha reducido, estos compuestos son cancergenos an a pequeas dosis, y que las NA son ms efectivas como cancergenos en animales cuando se aplican en dosis pequeas y repetidas en comparacin con una dosis alta aislada (Walker, 1990). Otros tipos, como la NNN/ NNK (NA especficas del tabaco), estn clasificadas como cancergenos para el ser humano por la IARC (IARC, 1994). Sin embargo, como fue comentado anteriormente, el informe de la WCRF (WCRF,1997) considera insuficiente la evidencia disponible para considerar a las NA como factores de riesgo para el CG . Una revisin posterior publicada por Eicholzer y Gutzwiller en el ao 1998, hace tambin referencia a la dbil asociacin que sustenta la evidencia en cuanto al efecto de los nitritos y NA sobre el CG (Eicholzer and Gutzwiller, 1998). El artculo hace hincapi en varias limitaciones de estos estudios entre las que se incluyen: la falta de evidencia provenientes de estudios de cohorte, la utilizacin de estimaciones de alimentos fuentes como una aproximacin de los niveles de exposicin (en lugar de estimar la ingesta de nitritos y NA) y la falta de informacin sobre exposicin endgena, entre otros. Luego de esa revisin se realizaron varios estudios caso-control y algunos de cohorte en los que se evalu el riesgo de CG en relacin a exposicin a NA y alimentos fuentes de las mismas. A pesar de que varios estudios caso-control (La vecchia et al, 1995; De stefani et al, 1998; Pobel et al, 1995) sugieren una asociacin, el nico estudio de cohortes no encuentra ningn efecto (Knekt et al, 1999). Una de las principales limitaciones de este estudio es su limitada potencia y reducido nmero de tems alimentarios que se incluyen en su cuestionario. Los estudios que realizaron estimaciones indirectas a travs de alimentos fuente de las mismas como carnes procesadas, embutidos varan sustancialmente en el nmero de tems alimentarios que incluyen y las metodologas 28

Introduccin utilizadas. Los resultados como cabe esperar son bastante diversos, si bien varios de ellos encuentra un efecto (van der brant et al, 2003; Ngoan et al, 2002; Boeing et al,1991; Zhang et al,1997; Ward et al,1997).Si analizamos la evidencia sobre la ingesta de carnes rojas sobre el riesgo de CG, los datos provenientes de los estudios caso-control encuentran un efecto. Sin embargo es importante tener en cuenta que la carne puede ser conjuntamente sustrato para la formacin endgena de NA, as como fuente de otras sustancias cancergenas como aminas heterocclicas (AH) e hidrocaburos aromticos policclicos (HAP).Solo uno ( Ito et al, 2003) de los tres estudios de cohorte publicados encuentra un efecto ( Ngoan et al, 1996 y 2002; Ito et al, 2003) Por otro lado, hay tambin publicados estudios que evalan la relacin entre nitritos y CG, por ser estos precursores de la formacin de NA. Como ocurre en los casos anteriores los resultados no son concluyentes, aunque la mayora de los estudios casocontrol sealan un efecto (Buiatti et al 1985; Gonzlez et al, 1994b; La Vecchia et al, 1995; Mayne et al, 2001; Risch et al, 1985). Valorar globalmente la evidencia disponible en relacin al efecto de las NA y sus alimentos fuente sobre el riesgo de CG es muy dificultoso por la gran variabilidad metodolgica, la potencia de cada estudio, la falta de evaluacin de la contribucin de las fuentes endgenas y la heterogeneidad de los tems alimentarios incluidos en los mtodos de recogida de dieta En resumen, la evidencia proveniente de estudios caso control parece ser consistente aunque los resultados de estudios prospectivos son escasos. No encontramos ninguna revisin posterior a las realizadas en 1997 (WCRF, 997) y 1998 (Eicholzer, 1998) que evale en forma sistemtica el efecto de las NA y sus alimentos fuente sobre el riesgo de CG.

29

Justificacin

Justificacin A pesar de que la principal fuente de exposicin a NA en la poblacin general es la dieta, los primeros estudios y evidencias slidas sobre sus efectos provienen de grupos de poblacin muy seleccionados (individuos sometidos a exposicin laboral, personas que viven prximas a una fuente potencial de contaminacin o aquellas que se han visto implicadas en una emisin accidental), en las que se dan generalmente exposiciones muy elevadas.

Por el contrario, existen muy pocos estudios epidemiolgicos sobre los potenciales efectos de exposiciones crnicas como son las de origen diettico. Experimentos en animales mostraron que exposiciones repetidas a bajas dosis son ms potentes que exposiciones altas aplicadas menos veces (IARC, 2001). A pesar de que las evidencias sobre los efectos de las NA en humanos no son concluyentes (WCRF, 1997) el inters por definir el rol de las NA en la etiologa de distintos tipos de tumores contina presente. Basndose en las conclusiones obtenidas en estudios realizados en modelos animales y experimentales, la hiptesis del efecto en humanos se sustenta en las siguientes premisas: a) varios NOC son cancergenos en mltiples especies y rganos, b) el dao celular y molecular producido en tejidos animales y humanos es similar, c) los humanos estn expuestos tanto exgena como endgenamente a lo largo de su vida, d) las exposiciones crnicas a bajas dosis tienen un efecto probado sobre el desarrollo de ciertos tipos de tumores en animales y este podra ser extensible a los humanos( Duckrey, 1967). Estimar la exposicin diettica a nitritos y NA es muy dificultoso debido a la incertidumbre que hay con respecto a su contenido en alimentos y a las limitaciones propias de estimar la dieta en la poblacin. En efecto, al no tratarse de componentes propios de los alimentos o elementos con valor nutricional las tablas de composicin de alimentos no incluyen valores sobre los mismos. An teniendo informacin sobre su contenido en alimentos, las dificultades continan presentes debido a que su contenido no slo est ligado al alimento en s, sino a las circunstancias de su elaboracin; caractersticas de la dieta que a menudo no son recogidas en los instrumentos de medicin de la dieta habitual. As, muchos de los estudios que proporcionan datos sobre consumo o efectos de estos cancergenos lo hacen solo basndose en alimentos fuente de los mismos. Esta consideracin es importante si tenemos en cuenta que cuando se evala la exposicin no slo influyen los alimentos que aportan una gran cantidad del

31

Justificacin compuesto, sino alimentos con bajos niveles que se consumen frecuentemente en la poblacin que se desea estudiar. Por otra parte, las primeras evidencias de que las NA endgenas podran tener relacin con el CG fueron obtenidas de los trabajos realizados por Mirvish en el ao 1983. Posteriormente su posible efecto en poblaciones humanas fue sugerido en estudios ecolgicos realizados con habitantes de zonas de alto riego en Japn , Polonia y Costa Rica (Kamiyama et al, 1987; Zatonski et al, 1989, Sierra et al, 1991) .Sin embargo, hasta el momento no hay evidencia de estudios prospectivos que confirmen esta hiptesis. La WCRF concluye que a pesar de que la evidencia epidemiolgica es dbil, los estudios en laboratorio sustentan a la existencia procesos biolgicos plausibles que relacionan la exposicin a NA con el riesgo de CG. Por lo tanto, el panel concluye que las NA incrementaran el riesgo de CG, aunque la evidencia disponible es hasta el momento insuficiente (WCRF, 1997). La incidencia global de CG contina disminuyendo a nivel mundial, pero an as es la segunda causa de muerte por cncer en los pases desarrollados (Globocan, 2002) .Por tanto, a pesar de que las evidencias disponibles son insuficientes debido en gran parte de dificultades metodolgicas, la relevancia de este tumor y la plausibilidad de la relacin con las NA sustentan la necesidad de evaluar adecuadamente el rol de dichas sustancias en el proceso de carcinognesis gstrica.

32

Objetivos

Objetivos

Objetivo general
Analizar el efecto de las Nitrosaminas (NA) sobre el riesgo de cncer gstrico (CG)

Objetivos especficos

1. Sistematizar la evidencia disponible sobre NA y CG 2. Desarrollar una herramienta que permita estimar la exposicin de las NA de la dieta 3. Estimar los niveles de exposicin diettica a NA en la poblacin 4. Predecir el nivel de exposicin a NA endgenas 5. Analizar el riesgo de CG segn ingesta de las principales fuentes de NA (carnes y carnes procesadas ) 6. Evaluar el efecto de las NA endgenas y exgenas en relacin a CG.

34

Metodologa

Metodologa i.

Estudio EPIC (European Prospective Investigation into Cancer and

Nutrition)

Este estudio multicntrico comenz el reclutamiento en el ao 1992, y se desarrolla en varios centros de 10 pases europeos: Grecia, Espaa, Italia, Francia, Alemania, Holanda, Reino Unido, Dinamarca, Suecia y Noruega (Figura 12). La cohorte est formada por 153.451 hombres y 368.032 mujeres con edades comprendidas entre los 29 y 74 aos de edad que provienen, habitualmente, de la poblacin general residente en un rea geogrfica determinada (una ciudad o una provincia), con algunas excepciones: la cohorte francesa se form a partir de afiliados a una mutualidad de trabajadores de la enseanza de las escuelas pblicas, una parte de las cohortes espaolas e italianas incluyeron miembros de las asociaciones locales de donantes de sangre, la cohorte de Utrech (Holanda) se bas en las mujeres que participaron en un programa de cribado de cncer de mama y finalmente, el estudio noruego del cncer (NOWAC), realizado exclusivamente en mujeres, se asoci oficialmente al EPIC en el ao 2000. Con respecto a la cohorte espaola est formada por 41.446 individuos provenientes de 5 centros espaoles (Murcia, Granada, San Sebastin, Murcia y Asturias) y coordinada desde el Instituto Cataln de Oncologa en Barcelona. Las caractersticas de este estudio han sido previamente descritas en varias publicaciones (Bingham and Riboli, 2004; Gonzlez, 2004). Todas las personas seleccionadas fueron invitadas, por carta, a participar en el estudio y en todos los casos se obtuvo un consentimiento informado para participar en el mismo.

En el momento de la incorporacin al estudio fue recogida la siguiente informacin: 1. Hbitos y factores generales relacionados con la salud. El cuestionario incluy preguntas sobre: educacin, estatus socioeconmico, trabajo actual, ocupaciones actuales y pasadas en actividades industriales con posible exposicin a cancergenos, estado vital de padres o hermanos, historia de enfermedades previas e intervenciones quirrgicas, historia del hbito de fumar y consumo de bebidas alcohlicas, actividad fsica, historia reproductiva, maduracin sexual y contracepcin.

36

Metodologa

2. La dieta habitual. Se adoptaron tres posibles mtodos de medicin de la dieta: Cuestionarios dietticos auto-administrados, con datos sobre 300-350 alimentos por pas, que fue usado en 7 de los 10 pases. Historia de dieta mediante entrevistas, muy similares en contenido a los anteriores e introducidos directamente en formato informatizado. Este mtodo se us en los cinco centros de Espaa y en Ragusa (Italia). Cuestionario de frecuencia de consumo de alimentos combinado con un registro del consumo de una semana que se utiliz en los centros ingleses. 3. Medidas antropomtricas. Para cada uno de los miembros de la cohorte se midi peso, talla, y circunferencia de cintura y cadera segn tcnica referida en el protocolo. Finalmente, se calcul el ndice de Masa Corporal (IMC) como peso (Kg)/talla 2 (m) 4. Muestras de sangre. Se obtuvieron 30 ml. de sangre mediante puncin venosa. Las muestras se fraccionaron en alcuotas de 28 pajuelas de plstico: 12 de plasma, 8 de suero, 4 de eritrocitos y 4 de clulas blancas para la obtencin de ADN. Validacin de las mediciones de dieta: se utiliz un Recuerdo de 24 horas para calibrar los instrumentos de recogida de dieta, y este fue realizado en una sub-muestra de 369000 individuos de la cohorte. Los individuos provinieron de una muestra aleatoria de cada centro participante del estudio. El recuerdote 24 horas fue realizado con un programa computarizado (EPIC-SOFT) con la misma estructura y forma de utilizacin para cada pas participante (Slimani et al, 2002). La informacin sobre alimentos y bebidas consumidas en el da anterior a la entrevista fue recogida y codificada por dietistas entrenadas. El tamao de las porciones fue estimado un libro que contena ms de 140 fotografas (van Kappel et al , 1994) y utilizando muestras de medidas casera.

37

Metodologa Seguimiento

La identificacin de los nuevos casos de cncer estuvo basada principalmente en el enlace de bases de datos de la cohorte con los registros de cncer de base poblacional en siete de los pases participantes (Dinamarca, Italia, Holanda, Espaa, Suecia, Noruega y el Reino Unido). En los otros tres pases (Francia, Alemania y Grecia) se basa en una combinacin de mtodos que incluye la revisin de datos de seguros mdicos, registros de anatoma patolgica, as como un seguimiento activo de los propios sujetos del estudio o de sus parientes y conocidos. La fecha y causa de muerte se recoge a partir de los registros nacionales de mortalidad. En Espaa se hace a travs de un convenio especial firmado con el Instituto Nacional de Estadstica (INE).

Figura 12 .Centros participantes del estudio EPIC

38

Metodologa ii. Estudio EURGAST:

El Estudio EUR-GAST es un estudio con doble diseo: de cohorte para el anlisis de datos del cuestionario y caso-control anidado para el anlisis de las determinaciones realizadas en laboratorio; que se inicio en el ao 2000 y que fue financiado por el 5 Programa Marco de la Unin Europea. Dicho estudio esta coordinado por el grupo EPIC en Barcelona y sus principales objetivos son analizar el efecto de factores dietticos y genticos, la infeccin por Hp entre otros factores en el desarrollo de CG. La clasificacin de CG se hizo basndose en la 10 Revisin de la clasificacin internacional de enfermedades (ICD, WHO, 2002).La validacin y la confirmacin del diagnstico y clasificacin de la localizacin tumoral y tipo histolgico fue llevada a cabo por un panel de patlogos que se form con un representante de cada uno de los pases participantes del estudio. Cada caso incidente y con muestra sangunea disponible fue apareado por sexo , edad (+-2.5 aos), centro y fecha de la extraccin de sangre (+-45 das) con 4 controles provenientes de la cohorte. La cuantificacin de los anticuerpos anti helicobacter pylori fue realizado por ELISA, en todos los casos y controles del Estudio EURGAST. Los ttulos de anticuerpos se expresaron como enzime-linked inmunosorbent assay uunits (EU). Para clasificar a lo individuos como positivos o negativos fue utilizado 100 EU como punto de corte Las determinaciones fueron realizadas en un reconocido laboratorio de Florencia, centro participante del EPIC. Las muestras de plasma fueron almacenadas en tubos de citrato y congeladas a a-196 C en la IARC, Lyon. Se seleccionaron dos controles por cada caso y en este grupo de casos y controles se midieron los niveles de vitamina C plasmtica en el laboratorio de la Universidad de Cambridge utilizando fluorometra (Jenab et al, 2005).

39

Metodologa iii. Exposicin a NDMA y Nitritos: La estimacin de la exposicin de nitritos y NDMA estuvo basada en los datos provenientes de la tabla de composicin de alimentos que compilamos para tal fin y que forma parte de esta tesis .Dado que la informacin disponible para NA tiene valores completos slo para NDMA decidimos centrarnos en estas sustancias. Se asigno un valor de nitritos y NDMA para cada uno de los alimentos incluidos en el cuestionario diettico, seleccionando los alimentos que fueran susceptibles de tener nitritos o NA. Es decir fueron descartados algunos grupos alimentarios, como dulces, por que no tiene valores conocidos, ni reportados de los mismos. Cuando para un alimento haba varios valores posibles, la seleccin se hizo teniendo en cuenta el ao de la determinacin y el pas de procedencia. En el caso de que hubiera varios valores apropiados se asigno una media de los mismos. iv. Exposicin a NA endgenas: (ENOC): la estimacin de los niveles de exposicin endgena fue realizada indirectamente a travs de la creacin de un ndice de ENOC. Este ndice fue creado utilizando los datos provenientes de estudios previos realizados en voluntarios en los que se midi la formacin de ATNC . Estos estudios fueron realizados en Cambridge bajo la direccin de la Dra. Sheila Bingham (Cross et al, 2003; Hughes et al, 2001; Bingham et al, 1996; Silvester et al ,1995). Ellos muestran una alta correlacin entre los niveles de ATNC y la ingesta de carnes rojas, ( no con carnes blancas o protenas vegetales), sugiriendo que esta relacin podra deberse al contenido en hierro de las carnes rojas. Por esto motivo, calculamos el nivel de hierro proveniente de estas dietas suministradas a los voluntarios utilizando las tablas de composicin de alimentos inglesas (Food Standard Agency, 2002). Los coeficientes de correlacin fueron de 0.948 cuando utilizamos hierro de las carnes y 0.54 cuando utilizamos la ingesta de carne roja. Por este motivo hemos decidido crear el ndice a partir del valor de hierro utilizando una regresin lineal que nos permitiera obtener una ecuacin y luego aplicarla a los individuos del EPIC. Los niveles de cada individuo de la cohorte fueron estimados usando al siguiente formula (ENOC = 40.52+18.92 * hierro de las carnes (mg/da)). Dado que a partir de niveles de ingesta de hierro mayores de 8.5 la relacin entre ATNC y hierro no fue lineal, aplicamos un valor fijo de 201.41 que se obtuvo del mismo modelo (0.7 % de los casos).

40

Metodologa v. Anlisis de datos

Se realiz una descriptiva de los niveles de nitritos y NDMA de la cohorte espaola estandarizando por sexo y edad de la poblacin entre 35 y 64 aos (INE, 2003). Las diferencias entre las categoras de diferentes variables de inters fueron evaluadas mediante un anlisis de la varianza ajustando por sexo, edad, ingesta calrica, centro e IMC. Para evaluar el efecto de las carnes rojas, procesadas y NA (exgenas y endgenas) se estimaron los riesgo relativos (RR) y sus intervalos de confianza (IC 95 %) usando un modelo de regresin de COX de riesgos proporcionales. Para analizar las interacciones entre los efectos de carnes con Hp y de NA endgenas con Hp y vitamina C plasmtica, se diseo el estudio caso control anidado. El clculo de las odds-ratio (OR) fue realizado mediante un modelo de regresin logstica no condicional ajustado por las variables de apareamiento. La significacin de las interacciones fue evaluada utilizando el test de la razn de verosimilitudes (TRV).

41

Resultados

Resultados i. Presentacin de los resultados

A continuacin se presentan los 5 artculos que componen esta Tesis Doctoral cada uno de ellos acompaado de un breve resumen en castellano. La tabla 1 muestra los diferentes objetivos especficos y las publicaciones que se desprenden de cada uno de ellos.

Tabla 1. Publicaciones incluidas en el trabajo de Tesis Objetivo

Evaluar la evidencia disponible sobre nitrosaminas y riesgo de CG

Artculo
Jakszyn and Gonzlez. Nitrosamines and related food intake and gastric and oesophageal cancer risk: a systematic review of the epidemiological evidence. WJG, 2006 ,12 : 4296-303

Desarrollar una herramienta que permita Jakszyn et al. Development of a food database estimar la exposicin diettica a nitrosaminas of nitrosamines, heterocyclic amines, and polycyclic aromatic hydrocarbons. J Nutr. 2004, 134:2011-4 Estimar los niveles medios de exposicin Jakszyn et al .Intake and food sources of diettica en la poblacin nitrites and N-Nitrosodimethlyamine in Spain. Pub Health Nutr 2006 ( in press) Analizar el riesgo de cncer gstrico segn Gonzlez, Jakszyn et al. Meat Intake and Risk ingesta de carnes y carnes procesadas of Stomach and Esophageal Adenocarcinoma Within the European Prospective Investigation Into Cancer and Nutrition (EPIC). J Natl Canc Inst 2006 98; 645-54 Predecir el nivel de exposicin a nitrosaminas Jakszyn et al. Endogenous versus exogenous endgenas Evaluar gstrico. el efecto de las exposure to N-Nitroso compounds and gastric cancer risk in the European Prospective nitrosaminas Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC2006,27:1497-1501 endgenas y exgenas en relacin a cncer EURGAST) study. Carcinogenesis

43

Resultados ii. Resumen Artculo 1

Jakszyn P and Gnzalez CA. Nitrosamines and related food intake and gastric and oesophageal cancer risk: a systematic review of the epidemiological evidence. WJG, 2006, 12:4296:303

El efecto de las nitrosaminas (NA) sobre el riesgo de tumores gastroesofgicos es controvertida. Con el objetivo de evaluar y sistematizar le evidencia disponible sobre la relacin de las NA y alimentos fuente y el riesgo de CG se revisaron los artculos de cohorte y caso control publicados en MEDLINE entre los aos 1985-2005 con informacin sobre ingesta de nitritos, NA y sus fuentes alimentarias, en relacin al riesgo de CG y de esfago. Luego de eliminar algunos artculos duplicados o con informacin poco fiable, fueron incluidos 50 estudios caso-control y 11 de cohorte. La evidencia del efecto de los nitritos y NA proveniente de los estudios caso-control sugiere una asociacin con CG. Una alta proporcin de estos estudios tambin sugieren que un alto consumo de carnes rojas incrementara el riesgo de CG. Con respecto a carnes procesadas 12 de 16 estudios encuentran un riesgo para CG. La mayora de los estudios encuentran una asociacin positiva entre alimentos preservados y ahumados y CG. Cuando evaluamos la evidencia proveniente de los estudios de cohortes, esta es escasa (n=3 ) y no tan consistente como la que aportan los estudios caso-control. Son necesarios ms estudios prospectivos para extraer conclusiones definitivas, que incluyan un amplio nmero de casos, que utilicen mtodos de recogida de dieta con una buena evaluacin de la dieta habitual .Por otra parte, seria necesario que controlen por potenciales variables confusoras y que evalen adecuadamente la exposicin endgena a NA.

44

Jakszyn P, Gonzalez CA. Nitrosamine and related food intake and gastric and oesophageal cancer risk: a systematic review of the epidemiological evidence. World J Gastroenterol. 2006 Jul 21;12(27):4296-303.

Resultados iii. Resumen Artculo 2

Jakszyn P et al. Development of a food database of nitrosamines, heterocyclic amines, and polycyclic aromatic hydrocarbons.J Nutr. 2004 Aug; 134(8):2011-4.

Algunas sustancias con potencial carcinognico como las nitrosaminas (NA) se forman durante los procesos de conservacin de los alimentos, mientras que las aminas heterocclicas (AH) y los hidrocarburos aromticos policclicos (HAP) lo hacen durante la coccin. La mayora de ellas han sido clasificadas por la IARC (Internacional Agency for Research on Cancer) como probables o posibles cancerigenos en humanos. Uno de los principales problemas para evaluar los niveles de exposicin diettica en la poblacin es que como no son componentes naturales de los alimentos no estn incluidas en las tablas de composicin nutricional. Nuestro objetivo fue crear un tabla de composicin de alimentos con informacin sobre nitratos, nitritos, NA, HA e HAP. Para ello realizamos una revisin de los artculos con informacin sobre contenido de estas sustancias en los alimentos en las bases de datos MEDLINE y EMBASE. De los artculos seleccionados obtuvimos la siguiente informacin 1) Datos del alimento: nombre, mtodo de coccin, mtodos de conservacin, grado de coccin, temperatura y tiempo 2) Informacin del compuesto analizado: tipo, cantidad, mtodo analtico, mtodo de muestreo 3) Informacin de la publicacin: ao, autor, pas de procedencia. La tabla incluye 207 tems alimentarios con informacin sobre nitratos, nitritos y NA, 297 con informacin sobre HA y 313 sobre PAH. La base de datos estuvo basada en 139 publicaciones provenientes de 23 pases. Fue organizada por compuesto y grupo alimentario para hacer ms prctica su utilizacin. Por otro lado, se incluyeron datos como el pas de procedencia y el ao para permitir seleccionar los valores ms prximos a la realidad especfica de cada estudio. Creemos que esta herramienta permitir mejorar la precisin de las estimaciones de exposicin a estas sustancias y as clarificar su rol en el desarrollo del cncer.

52

Jakszyn P, Agudo A, Ibez R, Garca-Closas R, Pera G, Amiano P, Gonzlez CA. Development of a food database of nitrosamines, heterocyclic amines, andpolycyclic aromatic hydrocarbons. J Nutr. 2004 Aug;134(8):2011-4.

Resultados iv. Resumen Artculo 3

Jakszyn et al . Intake and food sources of nitrites and N-Nitrosodimethlyamine in Spain. Pub Health Nutr 2006 (en prensa)

Debido al potencial efecto sobre la salud de las nitrosaminas (NA) y sus precursores (los nitratos y nitritos), es necesaria una adecuada evaluacin de su exposicin en la poblacin general. El estudio fue realizado utilizando la poblacin espaola del EPIC (European Prospective investigation into Cancer and Nutrition) .Se incluyeron 41.446 individuos sanos, de entre 29-69 aos provenientes del Norte y el Sur de Espaa. La ingesta diettica fue estimada mediante un versin computarizada de la historia diettica y administrada por un entrevistador. Luego se aplico una tabla de composicin de sustancias cancerigenas1. La media geomtrica de ingesta fue de 0.994 mg/da y de 0.114 g/da para nitritos y N-Nitrosodimetylamina (NDMA) respectivamente .Para ambos compuestos se observo un tendencia positiva con respecto a la ingesta calrica. La NDMA mostr relacin son edad y sexo ajustando por energa, mientras que los nitritos mostraron relacin con vitamina C (p<0.001). Los grupos de alimentos que ms contribuyeron a la de ingesta de NDMA fueron los productos crnicos, cereales, vegetales y frutas para nitritos y carnes procesadas, cerveza, queso y pescado asado .Por otra parte, los fumadores y ex - fumadores que estn expuestos a las NA a travs del humo del tabaco, mostraron niveles de ingesta de NDMA mayores, as como menor ingesta de vitamina C ( un reconocido inhibidor de la formacin endgena de NA) Estos resultados muestran que los niveles de exposicin en la poblacin espaola estn en la media del rango de los reportados en la literatura, aunque los fumadores y ex fumadores han sido identificados como grupos de riesgo.

Jakszyn, J Nutr, 2004

57

Jakszyn P, Agudo A, Berenguer A, Ibez R, Amiano P, Pera G, Ardanaz E, Barricarte A, Chirlaque MD, Dorronsoro M, Larraaga N, Martinez C, Navarro C, Quirs JR, Sanchz MJ, Tormo MJ, Gonzlez CA. Intake and food sources of nitrites and N-nitrosodimethylamine in Spain. Public Health Nutr. 2006 Sep;9(6):785-91.

Resultados v. Resumen Artculo 4

Gonzlez, Jakszyn et al. Meat Intake and Risk of Stomach and Oesophageal Adenocarcinoma within the European Prospective Investigation Into Cancer and Nutrition (EPIC). J Natl Canc Inst 2006 98; 645-54 Los factores dietticos tienen un importante rol en el proceso de carcinognesis gstrica y esofgica, aunque la evidencia proveniente de estudios de cohorte es escasa. En este estudio examinamos el riesgo de cncer de estmago y esfago asociado al consumo de carnes dentro del estudio de cohortes EPIC (European Prospective Investigation Into Cancer and Nutrition (EPIC). Un total de 521,457 hombres y mujeres de entre 35-70 aos provenientes de 10 pases europeos participantes del estudio fueron incluidos en el anlisis. La informacin diettica y sobre diferentes variables sociodemogrficas fue recogida al inicio del estudio. Fueron utilizados los datos de un sub-estudio de calibracin para corregir las estimaciones debido a posibles errores de medida en la dieta. Dentro de la cohorte se constituy un caso-control anidado para examinar el papel de la infeccin por Helicobacter pylori (Hp) (mediadas en plasma en 330 casos y 1000 controles) asociado a la ingesta de carnes. Se diagnosticaron 330 adenocarcinomas gstricos y 65 de esfago en 6.6 aos de seguimiento. El riesgo de CG distal estuvo estadsticamente asociado con ingesta de carnes totales (RR = 3.52; 95% IC = 1.96 -6.34 para un incremento del 100 g /da), carne roja (RR = 1.73; 95% IC = 1.03 - 2.88 para un incremento de 50 g/da), y carnes procesadas (RR = 2.45; 95% IC = 1.43-4.21 para un incremento de 50 g /da). La asociacin entre riesgo de CG distal y carnes fue mayor en los individuos infectados (OR = 5.32; 95% CI = 2.10- 13.4). La ingesta de carnes, de carnes rojas y de carnes procesadas estuvo asociada con un aumento del riesgo de cncer distal, sobretodo en individuos infectados, pero no estuvo asociada con los tumores de cardias.

65

Gonzlez CA, Jakszyn P, Pera G, Agudo A, Bingham S, Palli D, et al. Meat intake and risk of stomach and esophageal adenocarcinoma within the European Prospective Investigation Into Cancer and Nutrition (EPIC). J Natl Cancer Inst. 2006 Mar 1;98(5):345-54.

Resultados vi. Resumen Artculo 5.

Jakszyn et al. Endogenous versus exogenous exposure to N-Nitroso compounds and gastric cancer risk in the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC-EURGAST) study. Carcinogenesis 2006

Estudios previos sugieren una relacin dosis respuesta entre el consumo de carnes rojas y la formacin endgena de nitrosaminas (NA), posiblemente debida a su contenido en hierro. En este estudio fue analizado el riesgo de CG en relacin a la exposicin a nitrosaminas exgenas provenientes de la dieta y a las NA endgenas. La poblacin de estudio fue el EPIC que incluy a 521 457 individuos sanos y 314 casos incidentes de CG que ocurrieron luego de 6.6 aos de seguimiento. Para estimar los niveles de exposicin endgena fue creado un ndice de formacin endgena (ENOC) correlacionando los datos de contenido de hierro y niveles de NA endgenas provenientes de estudios previos. Los niveles de exposicin diettica a NA exgenas fueron calculados aplicando una tabla de composicin de alimentos1. Los niveles de vitamina C plasmtica y anticuerpos contra Helicobacter Pylori (Hp) fueron medidos en una sub-muestra que constituy un estudio caso-control anidado dentro de la cohorte. La exposicin a NDMA fue de un 1 g comparada con 93 g para ENOC. No hubo asociacin entre NDMA y GC (HR 1.00; 95 % CI 0.7-1.43). ENOC estuvo significativamente asociado con CG distal (HR 1.42; 95 % CI 1.14-1.78 para un incremento de 40ug/d) pero no con cardias (HR 0.96; 95 % CI 0.69-1.33).A pesar de que el nmero de casos sin infeccin es bajo, nuestros datos sugieren una posible interaccin entre ENOC y Hp (p =0.09). Por otro lado, observamos una interaccin significativa entre vitamina C plasmtica y ENOC (p < 0.01). Nuestros hallazgos ponen de manifiesto la importancia de cuantificar el efecto de las NA endgenas cuando evaluamos riesgo desarrollar un cncer. Dicho efecto podra explicar los resultados reportados previamente sobre la relacin de la ingesta de carnes rojas y procesadas y el riesgo de tumores gstricos.

1Jakszyn,

J Nutr, 2004

76

Jakszyn P, Bingham S, Pera G, Agudo A, Luben R, Welch A, et al. Endogenous versus exogenous exposure to N-nitroso compounds and gastric cancer risk in the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC-EURGAST) study. Carcinogenesis. 2006 Jul;27(7):1497-501. Epub 2006 Mar 29.

Discusin

Discusin i. Exposicin diettica

Niveles de exposicin Los niveles de medios de ingesta de nitritos y NDMA en la poblacin del EPIC Espaa fueron 0.994 mg/da y 0.114 g/da para nitritos y NDMA respectivamente. Estos son los primeros datos provenientes de un estudio prospectivo en poblacin espaola. Si comparamos estos valores con los reportados en la literatura (Tabla 2) vemos que para NDMA abarcan un rango de 0.08 a 0 .55 g/da A pesar de que los niveles de NDMA son relativamente bajos, es importante considerar que un 10 % de la poblacin tiene un media de 0.40 g y que el 5 % tiene niveles 5 veces mayores que la media poblacional (0.78 g/da). Por otra parte, otro factor que podra influenciar los valores reportados son las modificaciones que hicieron las industrias alimentarias para disminuir el contenido de nitratos y nitritos durante la dcada del 80. Esto provoc importantes disminuciones en los niveles de NA de los alimentos sobretodo en las carnes curadas y la cerveza (Tricker and Preussman, 1991). Por ejemplo, el valor asignado a la cerveza fue 10 veces menor que el utilizado en estudios previos. Es de esperar, por lo tanto, que dado que la cerveza tiene una importante contribucin a la exposicin, los niveles de NDMA es nuestra poblacin sean menores que la mayora de los estudios publicados en el pasado. Los niveles de ingesta de nitritos estimados en esta estudio (0.99 mg/da) fueron comparables a los reportados previamente en la literatura, que se encuentran en un rango de 0.8 a 5.3 mg /da. (Tabla 2)

83

Discusin
Tabla 2. Estudios epidemiolgicos sobre ingesta de nitritos y nitrosaminas
Autor Pas ao estudio poblacin mtodo N tems NDMA (ug/da) Jakszyn De stefani Dich Wilkens Pobel La vecchia Rogers Corne Tricker Ellen Pentila Osterdahl Yamamoto Stephany Espaa Uruguay Finlandia USA Francia Italia USA Francia Alemania Holanda Finlandia Suecia Japn Holanda 2006 1998 1996 1996 1995 1995 1995 1992 1991 1990 1990 1988 1984 1980 cohorte case-control health examination survey case-control case-control case-control case-control INSEE survey Germany Nutritional Report Household food comsuptiom Finish population survey Swedish population survey Japan survey population survey 41446 361 Cases 100.054 195 cas./390 cont. 92 cas./128 cont. 746 individuals 960 cas/625 cont. na na NIPH 110 adults 1768 na na na DH FFQ DH DH DH FFQ FFQ na na D.S recall 48 hs. na na DS 29 114 na 264 na na 474 na 201 600 28 500 29 0,11 0.18 0.052 0.0192 0.55 /0.33 0.18 0.06-0.179 0.257 0.28 0.10 0.08 0.29 0.5 0.38 4.2 1.88 1.06-1.6 1.88 1.96/1.94 5.3 nitritos (mg/da) 0,99

DH: diet history FFQ: food frequency questionnaire DS: duplicate sampling na: not available

Fuentes alimentarias Con respecto a las fuentes alimentarias de NDMA las principales fueron las carnes procesadas (frankfurt, bacon, carnes curadas), la cerveza y el queso. Adems encontramos que el pescado asado estuvo entre los 10 principales alimentos contribuyendo con el 10 % a la ingesta total. Este hallazgo es importante porque a pesar de que el pescado asado no contiene grandes niveles de NDMA, su consumo en los pases mediterrneos es muy alto. Por otra parte, alimentos con alto contenido de NDMA como los ahumados o salados, no fueron importantes fuentes en nuestra poblacin ya que son consumidos en una proporcin muy baja (0.3% y 3% respectivamente). Los patrones de consumo en pases como Francia o Finlandia donde estos son consumidos por un muy alto porcentaje de la poblacin muestran tendencias diferentes contribuyendo con un 22-25 % a la ingesta total (Pobel et al, 1995; Dich et al, 1996). Japn report los valores ms altos dado su alto consumo de pescados desecados y ahumados (Yamamoto et al, 1984).

84

Discusin Con respecto a los nitritos, los grupos que ms contribuyeron a la ingesta fueron las carnes procesadas, cereales, frutas y vegetales. Nuestros resultados muestran que las principales fuentes alimentarias fueron similares a las reportadas en estudios provenientes de otros pases

Factores relacionados

Para NDMA y nitritos observamos una tendencia positiva con respecto a la ingesta calrica. Esto es de esperar ya que los alimentos que tienen un alto contenido de estas sustancias son adems alimentos con alta densidad calrica (kcal/g). La ingesta de NDMA mostr tambin relacin con edad y sexo (ajustando por energa) Varios estudios sugieren que los niveles de NDMA en hombres podran ser hasta tres veces mayores (Dich et al, 1996;Spiegehalder and Preussman, 1983; Wilkens et al,1996). Una posible explicacin para las diferencias encontradas en este estudio es que los hombres consumieron mayor cantidad de cerveza y embutidos, alimentos con alto contenido de NDMA. En relacin a la edad, los niveles de exposicin a NDMA fueron menores a medida que aumentaba la edad de los individuos. Esta tendencia negativa podra atribuirse a que las personas jvenes consumen ms bebidas alcohlicas y embutidos que las personas mayores. Por otra parte, adems de su relacin con la ingesta calrica, observamos una relacin entre nitritos y vitamina C (p< 0.001). Cuando analizamos la relacin entre la ingesta de NDMA y vitamina C estratificando por categoras de fumador observamos que los fumadores y ex fumadores son los que tenan conjuntamente mayores niveles de ingesta de NDMA y menores niveles de vitamina C. Estos niveles ms bajos de vitamina C exacerban la formacin endgena ya que estos individuos tienen ms sustrato disponible para la formacin endgena de NA.. Esto podra explicarse en base a que los individuos fumadores tiene peores patrones alimentarios, ya que consumen menos frutas y verduras y ms carnes procesadas y alcohol (Agudo et al, 2004; Dallongville et al ,1998), constituyendo una poblacin especial de riesgo.

85

Discusin ii. Las carnes como factor de riesgo para el cncer gstrico

Este es el primer estudio que analiza la relacin de la ingesta de carnes y carnes procesadas segn localizacin tumoral y analizando interacciones con Hp. Encontramos una asociacin positiva entre carnes y carnes procesadas y CG distal, sobretodo restringida a pacientes con Hp. No encontramos un efecto de ningn tipo de carne sobre el cncer de cardias. El hallazgo de que el Hp modifica la asociacin entre carnes y CG distal, podra explicar el efecto diferencial de las carnes segn localizacin tumoral. Un meta-anlisis de los estudios prospectivos muestra que el efecto del Hp estara focalizado en no cardias (Hp Collaborative group, 2003). Aunque los mecanismos que podran explicar la interrelacin entre Hp e ingesta de carnes no son del todo claros. Una de las hiptesis propuestas es que el hierro, contenido en las carnes, es un factor esencial para el crecimiento del Hp (Perez-perez and Israel, 2005). Es decir que el hierro podra interactuar positivamente con las carnes aumentando el riesgo de CG. Pocos estudios de cohortes exploraron la asociacin entre carnes y carnes procesadas y riesgo de CG. Con respecto a carnes rojas, en tres estudios (Ito et al, 2003; Ngoan et al, 2002; Kneller et al, 1991) no se observ asociacin mientras que un estudio (Inou et al ,1996) observo una asociacin dbil, aunque no esta fue estadsticamente significativa. Con respecto a las carnes procesadas, los resultados son similares; algunos estudios describen una asociacin (Ngoan et al, 2002; Van der Brant et al,2003) mientras que otros no encuentran ningn efecto (Ito et al, 2003;Mc Cullough et al,2001; Galanis et al,1998) Varios mecanismos sustentan la hiptesis de que las carnes podran incrementar el riesgo de CG. En general se basan en las altas concentraciones de hierro, nitritos y NA, as como tambin de la presencia de aminas heterocclicas y hidrocarburos aromticos policclicos que forman como consecuencia del uso de algunos mtodos de coccin como la barbacoa o la parrilla. De los diversos mecanismos plausibles parece tener bastante peso el que sugiere que la ingesta de carnes podra contribuir a la formacin endgena de NA (Bingham et al, 1996; Cross et al, 2003; Hughes, et al2001. Silvestre et al, 1995). Estos resultados muestran una relacin dosis respuesta clara entre el consumo de carnes rojas y la formacin de NA. Por el contrario, para otros tipos de carne como el

86

Discusin pollo frito o a la brasa que contiene cantidades importantes de amina heterocclicas no encontramos ningn efecto sobre el CG. iii. Nitrosaminas como factor de riesgo para el cncer gstrico.

Los humanos estamos expuestos a las NA no solo a travs de sustancias provenientes de dieta, tabaco u ocupacin (exposicin exgena) sino como consecuencia de procesos que ocurren en el cuerpo (formacin endgena). A pesar de que estudios realizados por Tricker en la dcada del 90 sugeriran que la exposicin endgena podra representar hasta un 75 % del nivel total (Tricker, 1997), no han sido publicados hasta la fecha estudios analticos que evaluaran conjuntamente el efecto de ambas vas. Este es el primer estudio prospectivo que reporta datos sobre exposicin endgena y exgena en una poblacin Europea y su relacin con el CG. En nuestro estudio el nivel de exposicin a travs de la dieta fue de 1 g/da, mientras que el de exposicin endgena fue casi 100 veces superior (93 g/da). A pesar de estas grandes diferencias, estos valores no son del todo comparables ya que la NDMA es un solo tipo de NA y las mediciones de NA endgenas abarcan un amplio nmero de compuestos .A pesar de que la estimacin de las NA endgenas incluya globalmente a un mayor nmero de compuestos, esta es suficientemente mayor que la exgena como para sustentar la hiptesis de que sera la principal fuente de exposicin a NA en humanos. Adems, aunque incluye algunos compuestos como la NPRO, el 85 % de los mismos han sido clasificados como cancergenos. Con respecto al efecto de la NDMA exgena sobre el riesgo de CG no encontramos ninguna asociacin (RR 0.99 IC 95 %0.69-1.41) Tampoco encontramos diferencias en el efecto de la NDMA cuando lo analizamos segn localizacin tumoral. Esto resultados estn en concordancia con el trabajo de Knekt del ao 1999 (RR 0.71 IC 95 % 0.28-1.78). Sin embargo un trabajo realizado en una cohorte Sueca y publicado recientemente (Larsson, INt J Cancer, 2006) si encuentra un efecto de las NDMA sobre el riesgo de CG.

87

Discusin El efecto observado para las NA endgenas se ve en los tumores distales. Esto es similar a lo que habamos encontrado con respecto a carnes, y podra deberse a la posible interaccin entre NA endgenas y Hp. Como fue comentado en el apartado anterior el efecto del Hp se da en esta regin del estmago (Helicobacter Cancer Collaborative Group, 2003). Por otra parte, la infeccin por Hp incrementa la produccin de xido ntrico (ON) a partir de los macrfagos en repuesta al crecimiento de las bacterias. Es decir, que es de esperar que los niveles de ON que pueden ser sustrato para la formacin de NA estn aumentados durantes los procesos de inflamacin (Pignatelli et al, 1998). Otro de las contribuciones importantes de este trabajo es la interaccin descrita entre vitamina C plasmtica y NA endgenas. La vitamina C puede ser un factor protector en el procesos de carcinognesis gstrica debido a diversos mecanismos: incrementando la respuesta inmune celular, neutralizando radicales libres, reduciendo al formacin de NA, inhibiendo la proliferacin celular y actuando sobre el crecimiento del Hp (Zhang et al, 2005). Adems los procesos inflamatorios que se dan a consecuencia de la infeccin por Hp, no solo aumentan significativamente los requerimientos de Vitamina C, son tambin reducen su secrecin dentro de lumen gstrico. El efecto de las NA fue mayor en los individuos con bajos niveles plasmsticos de vitamina C. Es decir que un individuo que consume cantidades elevadas de carne roja y a su vez tiene una dieta pobre en ctricos tendra un riesgo mayor de padecer un tumor gstrico. Dada la capacidad del Hp del modular el efecto de la vitamina C (y vicerversa) analizamos el efecto de la vitamina C y la interaccin estratificando por infeccin por Hp. Lo que observamos es que en los individuos positivos para Hp, el efecto se incrementaba. Esto sugiere un sinergismo de ambos factores que lleva a modificar el efecto de las NA endgenas sobre el riesgo de CG.

88

Discusin iv. Limitaciones del estudio

A pesar de que el estudio EPIC es uno de los estudios de cohorte ms amplios a nivel mundial con una poblacin de medio milln de individuos la muestra no es siempre representativa de la poblacin general de cada pas. Esto afectara sobretodo a las estimaciones sobre niveles de ingesta de NA y nitritos que realizamos para la poblacin espaola. Sin embargo, las caractersticas de la ingesta de dicha poblacin se corresponden con otras reportadas en encuestas alimentarias de base poblacional (Aranceta, 1990; Mataix Verd, 1999). Por otro lado, las estimaciones fueron ponderadas por las caractersticas de edad y sexo de la poblacin espaola consiguiendo con ello que las estimaciones sean ms representativas (INE, 2003). Teniendo en cuenta los anlisis que fueron realizados con respecto a CG, una limitacin importante a considerar es el nmero relativamente bajo de casos (330 para el anlisis de carnes y 314 para el de NA) que se han detectado en los 6.5 aos de seguimiento. Esto es un problema sobretodo cuando se quieren hacer anlisis por subgrupos de localizacin tumoral o histolgica y para analizar posibles interacciones con otros factores. A pesar de ello, los efectos encontrados son bastante consistentes y esperamos poder confirmarlos a medida que aumente el tiempo de seguimiento y por ende la potencia del estudio. Para la estimacin de la exposicin a nitritos y NA de la dieta fueron utilizados valores compilados de la literatura. Esto es una limitacin ya que no siempre estn disponibles valores de todos los alimentos para los cuales necesitamos informacin y existe variacin en los niveles reportados entre los diferentes pases. Para contrarrestar esta limitacin seleccionamos los alimentos en funcin del pas de procedencia, y ao en que fue realizada la determinacin, entre otras variables. En los casos en que consideramos que varios valores cumplan criterios para ser utilizados, construimos una media de los mismos que luego fue aplicada al alimento respectivo. Con respecto a las NA exgenas , en este estudio solo evaluamos los niveles de ingesta en una de ellas que es la NDMA. La mayora de los estudios publicados tambin evalan los niveles de esta sustancia permitiendo as una adecuada comparacin. Por otro lado, hay autores que sugieren que a pesar de que esta representa solo una parte de la

89

Discusin exposicin diettica puede ser utilizada como marcador de la misma (Ministry of Agricultre, 1992) Otra limitacin importante son los errores de medida que tienen todos los mtodos de recogida de la dieta, que persisten aunque en menor medida en los estudios prospectivos. El amplio rango de ingesta diettica que hay en el estudio, los cuestionarios validados y especficamente diseados para cada pas, pueden reducir pero en ningn caso eliminar los potenciales efectos de los errores de medida. Por otra parte, en el caso de los estudios prospectivos, podramos asumir que el error es no diferencial, ya que la informacin sobre dieta habitual fue recogida al inicio del estudio (cuando todos lo individuos eran sanos). En este caso el error tendera a diluir el efecto reportado nunca mostrando una asociacin inexistente (Rothman and Greenland,1985) La estimacin de la exposicin endgena fue realizada usando el contenido de hierro proveniente de las carnes. El efecto reportado de las carnes rojas sobre la formacin de NA (Bingham et al, 1996) sera debido a su contenido en hierro hemnico. La nica fuente de hierro hemnico de la dieta proviene de las carnes. Es por ello, y debido a que no contbamos con la informacin sobre ingesta de este tipo de hierro, utilizamos la ingesta de hierro proveniente de las carnes como medida aproximada. Adems, dado que la correlacin entre el valor de hierro proveniente de las carnes y los datos de NA endgenas fue de 0.94 consideramos pertinente utilizar esta variable para construir el ndice. A pesar de que la estimacin se basa en una medida indirecta de la formacin endgena, el alto coeficiente de correlacin entre hierro de las carnes y NA endgenas representa un buen indicador de la fiabilidad de la metodologa propuesta (Figura 13). A pesar de ello, una mejor cuantificacin de los niveles de formacin endgena mediante biomarcadores podra contribuir a validar esta metodologa.

90

Discusin
Figura 13. Correlacin entre niveles de ATNC y hierro proveniente de las carnes
(Jakszyn et al, Carcinogenesis, 2006)

Hierro de las carnes (mg/da)

v.

Implicaciones para Salud Pblica

A pesar de que la incidencia de CG esta disminuyendo globalmente, an provoca 876000 casos nuevos y 647000 muertes al ao y es la segunda causa de mortalidad por cncer a nivel mundial (Parkin, 2004). Estudios realizados por Armstrong y Doll en la dcada del setenta (Armstrong and Doll, 1975) mostraban correlaciones claras entre los patrones de consumo de carne e incidencia de cncer de coln (Figura 14) .La ingesta de carnes es una de las variables dietticas que ms ha sido estudiada en los ltimos aos por su relacin con diversos tumores como colon y recto, mama, prstata, rion (WCRF, 1997).Sin embargo, la revisin de la WCRF concluye que la evidencia es insuficiente para relacionar al consumo de carnes con el riesgo de CG.

91

Discusin Figura 14. Incidencia de Cncer de coln e ingesta de carne ( Armstrong and Doll, 1975)

Utilizando datos sobre disponibilidad alimentaria, observamos que la ingesta de carnes se ha incrementado progresiva y considerablemente desde la dcada del 50. La disponibilidad media per capita ha aumentado globalmente cerca del 30 %, aunque pases como Dinamarca o Portugal, duplicaron su ingesta, mientras otros como Espaa casi la han cuadruplicado en ese mismo perodo (FAO, Food Balance Sheets, 2002; Garca-Closas, 2006). Nuestros datos sustentan la hiptesis de que el consumo de carnes rojas incrementara el riesgo de CG, sobretodo por contribuir a la formacin endgena de NA. Sin embargo, este no es un efecto aislado, sino que se da sobretodo en individuos con infeccin por Hp y bajos niveles de vitamina C. Por estas razones, una aproximacin cruda con estudios ecolgicos como la que realizaron Amstrong y Doll no aportara evidencia a favor de esta asociacin. Si realizramos una comparacin cruda los datos muestran que el consumo de carnes esta aumentando mientras que la incidencia de CG esta disminuyendo (figura 15a y 15b). En este caso, una de las principales limitaciones de esta aproximacin, es que otros factores, como la infeccin Hp o la ingesta de vitamina C interactan con las carnes enmascarando su relacin cruda con el CG. Por otra parte, es posible que esta disminucin en la incidencia de CG, refleje otros cambios introducidos hace tiempo, sin embargo an no se vea afectada por ciertos cambios en los patrones alimentarios. Es decir, sera necesario evaluar la evolucin del CG en los prximos aos

92

Discusin para analizar el impacto del incremento en el consumo de carnes rojas. Adems, a pesar de que hemos encontrado que las NA endgenas son una factor de riesgo para el CG, no necesariamente son los de mayor importancia, y por lo tanto, tampoco cabria de esperar que las tendencias entre consumo e incidencia estn directamente relacionadas. En este contexto, consideramos que comparaciones internacionales que se basen en datos crudos de consumo e incidencia de un tumor sin tener en cuenta otras varibles de suma importancia no son apropiadas.

Figura 15a. Evolucin del consumo de carnes en diferentes pases

Figura 15b. Evolucin de la incidencia de cncer gstrico en diferentes pases

90.0 80.0 70.0 60.0 50.0 40.0 30.0 20.0 10.0 0.0 1978-1982 1983-1987 1988-1992

Jp

Port Ch UK USA Gam

1993-1997

93

Discusin A pesar de que los datos crudos de ingesta de carnes muestran estos patrones contrarios a la evolucin de la frecuencia del tumor, los resultados provenientes de este estudio de cohortes sustentan la hiptesis de que el riesgo de CG se incrementa a medida que aumenta el consumo de carne roja. Adems, si consideramos que el consumo de carnes rojas esta directamente relacionado con la formacin endgena de NA (Bingham et al , 1996;Cross et al,2003; Hughes et al,2001) la relevancia de estos hallazgos tiene implicancias importantes sobre la salud de la poblacin. A pesar de que el Hp ha sido reconocido como la principal causa de CG, es claro que otros factores dietticos, de estilo de vida y de susceptibilidad gentica son los que intervienen para que algunas personas desarrollen el tumor y otras no. Otro de los hallazgos importantes de esta Tesis es la interaccin entre vitamina C y NA endgenas. La vitamina C ha sido identificada como un potente inhibidor de la formacin endgena de NA en estudios in vivo (Mirvish, 1975). En la cohorte EPIC se obserc que el efecto de las NA fue tres veces mayor en los individuos con ms bajos niveles plasmticos de vitamina C (OR 3.24 vs. OR 1.10 p interaccin < 0.001). Este es de suma importancia, ya que varias investigaciones muestran que los individuos que consumen ms carnes y alimentos procesados, consumen menos frutas y verduras (Dallongville et al, 1998). Este patrn se ve mas claramente en individuos fumadores que adems estn expuestos a las NA a travs del tabaco (Agudo et al, 2004) Es resumen, nuestros resultados sugieren la importancia de disminuir el consumo de carnes rojas y fomentar conjuntamente el consumo de vegetales y frutas dentro de un patrn de dieta saludable, como una de las posibles estrategias para la prevencin del CG.

94

Discusin vi. Nuevas lneas de investigacin

Biomarcadores de exposicin Luego de su activacin metablica, las NA forman sustancias que son capaces de reaccionar con zonas especficas del DNA y formar aductos. Hay evidencia suficiente de que la medicin del dao del DNA puede ser un indicador til no solo de exposicin sino tambin del efecto de posibles cancergenos. La medicin y cuantificacin de estos aductos podran utilizarse para evaluar la exposicin total a NA (tanto exgena como endgena). Hay varios mtodos disponibles para la deteccin del dao del DNA, utilizando leucocitos, mucosa o biopsias de un tumor y se espera que en los prximos aos el conocimiento sobre este campo progrese de manera exponencial.

Durante ms de la mitad del ltimo siglo hubo mucho inters sobre el efecto de los txicos qumicos en el desarrollo de cncer. Sin embargo, evidencia reciente, tambin sustentada por las resultados principales de esta Tesis sugieren que los bajos niveles de exposicin a algunos agentes exgenos, como es el caso de las NA, no son el principal determinante del efecto de ese factor al desarrollo de un cncer. Por el contrario, la exposicin a sustancias que se producen endogenamente seran los puntos clave en el proceso carcinogenesis (Shuker, 2002).Por este motivo, tcnicas orientadas a cuantificar y evaluar el efecto global de una sustancia son necesarias para una adecuada estimacin de sus potenciales efectos sobre la salud de un individuo. Sin embargo, hasta el momento no haba evidencia clara del dao que producen las NA formadas en el intestino luego de la ingesta de carnes rojas. Un trabajo publicado recientemente por el grupo de Bingham en Cambridge muestra una clara correlacin entre los niveles de aductos en DNA de clulas colnicas y la ingesta de carnes rojas (Lewin, 2006). La O6 carboximetilguanina es un aducto promutagenico y txico que se forma a partir de las NA. Dicha sustancia a diferencia de otras, no es reparada fcilmente, siendo por ello un marcador til del dao producido ( Shuker and Margison 1997).

95

Discusin Relacin con polimorfismos genticos

Las NA necesitan activacion metablica mediante las enzimas del citocromo P450para poder realizar dao celular. En muchas de estas enzimas han sido detectados diferentes polimorfismos que pueden afectar su funcin enlentenciendo o acelerando la actividad enzimtica.

La enzima CYP2E1 es una de las enzimas principales en el procesos de activacin ya que cataliza la hidroxilacin de varias NA (Yang, 1990). Hay otras enzimas importantes, aunque no especificas, como la CYP2A6 que interviene tambin en la activacin de las aminas heterocclicas. Uno de los principales estudios que investig las relacin de estos polimorfismos con la ingesta de carnes y el riesgo de cncer colorrectal fue publicado en el ao 2002 por Le Marchand (Le Marchand, 2002). Los individuos con alta ingesta de carnes portadores de la mutacin de la enzima CYP2E1, tuvieron un riesgo ms elevado de padecer el tumor. Adems, ellos observaron que la accin combinada de carnes procesadas y el polimorfismo fue mayor en los individuos con baja ingesta de frutas y verduras, tal vez debido al bajo aporte de vitamina C de la dieta. Con respecto a CG no hay muchos estudios que analicen estas interacciones. La mayora de los estudios publicados provienen de poblaciones asiticas ya que la prevalencia de ciertas mutaciones en poblacin caucsica es muy baja y muchas veces imposibilita un adecuado anlisis .Un estudio realizado en un rea de alto riego de CG de China muestra que el riesgo de desarrollar dicho tumor segn la ingesta de alimentos en salazn, fuente de NA, fue mayor en los individuos con la mutacin para el CYP2E1 (OR: 3.33 IC 1.129.93.) Estos estudios sealan la importancia de analizar estas interacciones, aunque en nuestro contexto tal vez sea necesario incluir informacin de varias cohortes de poblacin caucsica para poder arribar a resultados ms concluyentes.

96

Conclusiones

Conclusiones De los resultados obtenidos y discutidos en esta Tesis Doctoral se desprenden las siguientes conclusiones:

i.

Los niveles actuales de exposicin a nitritos y NA a travs de la dieta en Espaa son relativamente bajos y comparables con otros estudios realizados en poblaciones Europeas en los aos 90. Los niveles de exposicin ms elevados continan siendo los reportados en poblaciones asiticas donde hay un consumo muy elevado de alimentos ahumados, desecados y salados.

ii.

Al evaluar el riesgo de CG en funcin de la ingesta de carnes rojas frescas y procesadas como fuentes de NA se observ un incremento del mismo restringido a la regin distal. Tambin se observ que el efecto parece estar restringido a los individuos infectados por Hp.

iii.

Nuestros resultados sugieren que las NA preformadas provenientes de la dieta no tendran un efecto determinante sobre el riesgo de CG, an cuando su efecto es analizado segn localizacin tumoral. Los niveles de exposicin exgena en nuestra poblacin son significativamente ms bajos que los endgenos y tal vez insuficientes para producir un efecto.

iv.

Por el contrario, las NA endgenas produciran un efecto sobre el CG, sobretodo en la regin distal. Estos resultados abren una nueva lnea para explicar el efecto de las carnes rojas sobre el riesgo de CG y otros tumores gastrointestinales.

v.

Se observ que el efecto de las NA endgenas fue mayor en los individuos infectados con Hp. A pesar de que el nmero de casos no infectados es bajo, los datos sugieren una interaccin entre ambos factores.

98

Conclusiones vi. Cuando analizamos el efecto de las NA endgenas en relacin a lo niveles de vitamina C plasmtica, vemos que el efecto fue significativamente mayor en los individuos con ms bajos niveles. Cuando el anlisis fue restringido a los individuos con infeccin por HP el efecto aumento. Dichos resultados sugieren un sinergismo entre estos factores. vii. Los resultados de esta Tesis Doctoral aportan evidencias sobre la interrelacin de las NA endgenas, la infeccin por Hp y la vitamina C en el proceso de carcinognesis gstrica. Sern necesarios nuevos estudios con ms casos y aos de seguimiento para confirmar estos hallazgos.

99

Bibliografa

Bibliografa Agudo A, Pera G, Rodriguez M, Quiros JR, Navarro C, Martinez C, Larranaga N, et al.Changes in smoking habits in adults: results from a prospective study in Spain. Ann Epidemiol. 2004;14:235-43. Agudo A, Sala N, Pera G, Capella G, Berenguer A, Garcia N, et al. No association between polymorphisms in CYP2E1, GSTM1, NAT1, NAT2 and the risk of gastric adenocarcinoma in the European prospective investigation into cancer and nutrition.Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2006; 15:1043-5. Ames, B. N , Gold LS. Too many rodent carcinogens: mitogenesis increases mutagenesis. Science 1990; 249: 970-971. Aranceta J, Perez C, Eguileor I, Gonzaloz de Goldeano L, Mataix J & Saez; de Burauga J Nutritional Survey. Technical Documents of Public Series A, no.9. Vitoria: Goverment of the Basque country.1990 Armstrong B, Doll R. Environmental factors and cancer incidence and mortality in different countries, with special reference to dietary practices. Int J Cancer. 1975;15 :61731. Baena Diez JM, Garcia Lareo M, Marti Fernandez J, Leon Marin I, Muniz Llama D, Teruel Gila J, et al.Prevalence of Helicobacter pylori infection in primary care: seroepidemiological study]. Aten Primaria. 2002 ;29 :553-7. Bingham S, Riboli E..Diet and cancer--the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition.Nat Rev Cancer. 2004 ;4:206-15. Bingham SA, Pignatelli B, Pollock JR, Ellul A, Malaveille C, Gross G, Runswick S, Cummings JH, O'Neill IK. (1996)Does increased endogenous formation of N-nitroso compounds in the human colon explain the association between red meat and colon cancer? Carcinogenesis. 17:515-23. Bogovski, P. and Bogovski, S. Animal species in which N-nitroso compounds induce cancer. Int. J. Cancer 1981; 27: 471-474 Bonnett R, Holleyhead R, Johnson BL, Randall EW. Reaction of acidified nitrite solutions with peptide derivatives: evidence for nitrosamine and thionitrite formation from 15N N.m.r. studies.J Chem Soc [Perkin 1]. 1975;2261-41. Botterweck AA, Schouten LJ, Volovics A, Dorant E, van Den Brandt PA.Trends in incidence of adenocarcinoma of the oesophagus and gastric cardia in ten European countries. Int J Epidemiol. 2000 ; 29:645-54. Buiatti E, Palli D, Decarli A, Amadori D, Avellini C, Bianchi S, et al. A case-control study of gastric cancer and diet in Italy: II. Association with nutrients. Int J Cancer 1990; 45: 896-901. Charnley G, Tannenbaum SR. Flow cytometric analysis of the effect of sodium chloride on gastric cancer risk in the rat. Cancer Res. 1985 ;45 :5608-16.

101

Bibliografa Cornee J, Lairon D, Velema J, Guyader M, Berthezene P. An estimate of nitrate, nitrite and N-nitrosodimethlyamine concentrations in french food products or food groups. Sciences des Aliments, 1992:12:155-97 Correa P, Fontham ET, Bravo JC, Bravo LE, Ruiz B, Zarama G, et al.Chemoprevention of Gastric Dysplasia: Randomized Trial of Antioxidant Supplements and AntiHelicobacter pylori Therapy J Natl Cancer Inst 2000; 92: 1881-1888. Correa P. A human model of gastric carcinogenesis. Cancer Res. 1988 ; 48:3554-60. Correa P. Human gastric carcinogenesis: a multistep and multifactorial process--First American Cancer Society Award Lecture on Cancer Epidemiology and Prevention.Cancer Res. 1992 ;52:6735-40. Cross AJ, Pollock JR, Bingham SA. Haem, not protein or inorganic iron, is responsible for endogenous intestinal N-nitrosation arising from red meat. Cancer Res.2003 ; 63:2358-60. Dallongeville J, Marecaux N, Fruchart JC, Amouyel P. Cigarette smoking is associated with unhealthy patterns of nutrient intake: a meta-analysis.J Nutr. 1998,128:1450-7. De Stefani E, Boffetta P, Mendilaharsu M, Carzoglio J, Deneo-Pellegrini H. Dietary NA, heterocyclic amines, and risk of gastric cancer: a case-control study in Uruguay. Nutr Cancer, 1998:30:158-62. Devesa SS, Blot WJ, Fraumeni JF Jr. Changing patterns in the incidence of esophageal and gastric carcinoma in the United States. Cancer. 1998; 83:2049-53 Dich J, Jarvinen R, Knekt P, Penttila PL. Dietary intakes of nitrate, nitrite and NDMA in the Finnish Mobile Clinic Health Examination Survey. Food Addit Contam. 1996; 13:541-52. Druckey H, Preussmann R., Ivanovic S, S., & SCHMHL, D. . Organotropic carcinogenic effects of 65 different N-nitroso- compounds in BD-rats. Z. Krebsforsch.1967; 69: 103-201 (in German). Eichholzer M, Gutzwiller F. Dietary nitrates, nitrites, and N-nitroso compounds and cancer risk: a review of the epidemiologic evidence. Nutr Rev. 1998: 56:95-105. Ellen G, Egmond E, Van Loon JW, Sahertian ET, Tolsma K.Dietary intakes of some essential and non-essential trace elements, nitrate, nitrite and N-NA, by Dutch adults: estimated via a 24-hour duplicate portion study. Food Addit Contam. 1990; 7:207-21. El-Omar EM, Carrington M, Chow W-H: Interleukin-1 polymophisms associated with increased risk of gastric cancer. Nature 2000; 404: 398-402. Faivre J, Forman D, Esteve J, Gatta G and the EUROCARE Working Group*Survival of Patients with Oesophageal and Gastric Cancers in Europe. European Journal of Cancer, 1998; 34: 2167-75,

102

Bibliografa Fajen JM, Carson GA, Rounbehler DP, Fan TY, Vita R, Goff UE, Wolf MH, Edwards GS, Fine DH, Reinhold V, Biemann K.N-nitrosamines in the rubber and tire industry.Science. 1979 ;205:1262-4. Feldman RA.: would eradication of Helicobacter pylori infection reduce the risk of gastric cancer?Aliment Pharmacol Ther. 2001 ;15 Suppl 1:2-5. Ferlay J, F. Bray, P. Pisani and D.M. Parkin.GLOBOCAN 2002: Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide IARC CancerBase No. 5. version 2.0, IARCPress, Lyon, 2004 Food Balance Sheets. FAO. Last access 2006 http://faostat.fao.org/ Food Standards Agency. McCance and Widdowson's The Composition of Foods, Sixth summary edition. Cambridge: Royal Society of Chemistry. 2002 Forbes GM, Warren JR, Glaser ME, Cullen DJ, Marshall BJ, Collins BJ.Long-term follow-up of gastric histology after Helicobacter pylori eradication.J Gastroenterol Hepatol. 1996 ;11:670-3. Freund, H. A. Clinical manifestations and studies inparenchymatous hepatitis. Ann. int. Med.1937; 10: 1144-1155. Galanis DJ, Kolonel LN, Lee J, Nomura A. Intakes of selected foods and beverages and the incidence of gastric cancer among the Japanese residents of Hawaii: a prospective study. Int J Epidemiol 1998; 27:173 80. Garcia-Closas R, Berenguer A, Gonzalez CA.Changes in food supply in Mediterranean countries from 1961 to 2001.Public Health Nutr. 2006 ;9:53-60. Gatta G, Capocaccia R, Coleman MP, Gloeckler Ries LA, Hakulinen T, et al. Toward a comparison of survival in American and European cancer patients.Cancer. 2000 15;89:893-900. Geuther A, Lie bigs, Annalen 1863; 128-1519 J. Ferlay, F. Bray, P. Pisani and D.M. Parkin. GLOBOCAN 2002: Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide. IARC CancerBase No. 5. version 2.0, IARCPress, Lyon, 200 Gonzalez CA, Agudo A, Montes J, Riboli E, Sanz JM. Tobacco and alcohol intake in relation to adenocarcinoma of the gastric cardia in Spain. Cancer Causes Control. 1994a ; 5:88-9 Gonzalez CA, Riboli E, Badosa J, Batiste E, Cardona T, Pita S. et al. Nutritional factors and gastric cancer in Spain. Am J Epidemiol.1994b; 139 : 466-73. Gonzalez CA, Navarro C, Martinez C, Quiros JR, Dorronsoro M, Barricarte A, et al. The European prospective investigation about cancer and nutrition (EPIC)]. Rev Esp Salud Publica. 2004 ;78:167-76.

103

Bibliografa Gonzalez CA, Pera G, Agudo A, Bueno-de-Mesquita HB, Ceroti M, Boeing H,et al..Fruit and vegetable intake and the risk of stomach and oesophagus adenocarcinoma in the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC-EURGAST).Int J Cancer. 2006 ;118:2559-66. Gonzalez CA, Pera G, Agudo A, Palli D, Krogh V, Vineis P, Tumino R, Panico S, Berglund G, Siman H, Nyren O, Agren A, Martinez C, Dorronsoro M, Barricarte A, Tormo MJ, Quiros JR, Allen N, Bingham S, Day N, Miller A, Nagel G, Boeing H, Overvad K, Tjonneland A, Bueno-De-Mesquita HB, Boshuizen HC, Peeters P, Numans M, Clavel-Chapelon F, Helen I, Agapitos E, Lund E, Fahey M, Saracci R, Kaaks R, Riboli E.Smoking and the risk of gastric cancer in the European Prospective Investigation Into Cancer and Nutrition (EPIC). Int J Cancer. 2003 ; 107:629-34. Gonzalez CA, Sala N, Capella G.Genetic susceptibility and gastric cancer risk. Int J Cancer. 2002 Jul 20;100(3):249-60. Gonzlez CA. The European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC).Public Health Nutr. 2006 ;9 (1A):124-6. Harrison. Principios de medicina interna. Mc Graw Hill. 16 edicion. 2005 Hecht SS, Trushin N.DNA and hemoglobin alkylation by 4-(methylnitrosamino)-1-(3pyridyl)-1-butanone and its major metabolite 4-(methylnitrosamino)-1-(3-pyridyl)-1butanol in F344 rats.Carcinogenesis. 1988 ;9:1665-8. Helicobacter and Cancer Collaborative Group. Gastric cancer and Helicobacter pylori: a combined analysis of 12 case control studies nested within prospective cohorts. Gut. 2001 ;49:347-53. Henson DE, Dittus C, Younes M, Nguyen H, Albores-Saavedra J.Differential trends in the intestinal and diffuse types of gastric carcinoma in the United States, 1973-2000: increase in the signet ring cell type. Arch Pathol Lab Med. 2004 ;128:765-70. Herron DC, Shank RC. Methylated purines in human liver DNA after probable dimethylnitrosamine poisoning.Cancer Res. 1980 Sep; 40:3116-7. Hill M. J. Factors controlling endogenous N-nitrosation. Eur. J. Cancer Prev. 1996; 5:7174 Hotchkiss JH. Preformed N-nitroso compounds in foods and beverages.Cancer Surv. 1989; 8:295-321. Hoffmann D, Hoffmann I, El-Bayoumy K. The less harmful cigarette: a controversial issue. A tribute to Ernst L. Wynder. Chem Res Toxicol. 2001 ;14:767-90. Holcombe C. Helicobacter pylori: the African enigma. Gut. 1992, 33:429-31. Hughes R, Cross AJ, Pollock JR, Bingham S. Dose-dependent effect of dietary meat on endogenous colonic N-nitrosation. Carcinogenesis.2001; 22:199-202.

104

Bibliografa IARC Monographs (Vol 83) Tobacco Smoke and Involuntary Smoking .June 2002 IARC Handbooks of Cancer Prevention, Vol. 8. Fruit and Vegetables Bianchini and Baino . Oxford University Press, 2004 Inoue M, Tajima K, Kobayashi S, Suzuki T, Matsuura A, Nakamura T,et al. Protective factor against progression from atrophic gastritis to gastric cancer data from a cohort study in Japan. Int J Cancer 1996 ; 66 :309 14. Instituto Nacional de Estadistica (INE). 2003. Available at http://www.ine.es International Agency for Research on Cancer. Overall Evaluation of Carcinogenicity to Humans. IARC monographs Vol. 1-82. (Last updated January 2004, last accessed March 2004). http://monographs.iarc.fr Ito LS, Inoue M, Tajima K, Yamamura Y, Kodera Y, Hirose K, et al. Dietary factors and the risk of gastric cancer among Japanese women: a comparison between the differentiated and non-differentiated subtypes. Ann Epidemiol 2003; 13 : 24 31. Jenab M, Bingham S, Ferrari P, Friesen MD, Al-Delaimy WK, Luben R, et al.. Long-term cryoconservation and stability of vitamin C in serum samples of the European prospective investigation into cancer and nutrition.Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2005;14:1837-40. Kamiyama S, Ohshima H, Shimada A, Saito N, Bourgade MC, Ziegler P, Bartsch H Urinary excretion of N-nitrosamino acids and nitrate by inhabitants in high- and low-risk areas for stomach cancer in northern Japan. IARC Sci Publ. 1987; 84:497-502. Knekt P, Jarvinen R, Dich J, Hakulinen T.Risk of colorectal and other gastro-intestinal cancers after exposure to nitrate, nitrite and N-nitroso compounds: a follow-up study. Int J Cancer. 1999 ;80:852-6. Kneller RW, McLaughlin JK, Bjelke E, Schuman LM, Blot WJ, Wacholder S, et al. A cohort study of stomach cancer in a high-risk American population. Cancer 1991 ; 68 : 672 8. Kogevinas M, Sala M, Boffetta P, Kazerouni N, Kromhout H, Hoar-Zahm S.Cancer risk in the rubber industry: a review of the recent epidemiological evidence.Occup Environ Med. 1998 ;55:1-12. La Vecchia C, D'Avanzo B, Airoldi L, Braga C, Decarli A. Nitrosamine intake and gastric cancer risk.Eur J Cancer Prev. 1995:4:469-74. Lagergren J, Bergstrom R, Lindgren A, Nyren O.The role of tobacco, snuff and alcohol use in the aetiology of cancer of the oesophagus and gastric cardia. Int J Cancer. 2000 ;85:340-6. Larsson SC, Bergkvist L, Wolk A. Processed meat consumption, dietary nitrosamines and stomach cancer risk in a cohort of Swedish women. Int J Cancer. 2006 ;119:915-9

105

Bibliografa Lauren, P. The two histological main types of gastric carcinoma: diffuse and so-called intestinal-type carcinoma. An attempt at a histo-clinical classification. Acta Pathology Microbiology Scand, 1965;64, 3149. Le Marchand L, Donlon T, Seifried A, Wilkens LR. Red meat intake, CYP2E1 genetic polymorphisms, and colorectal cancer risk.Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2002 Oct; 11:1019-24. Levi F, Lucchini F, Gonzalez JR, Fernandez E, Negri E, La Vecchia C. Monitoring falls in gastric cancer mortality in Europe. Ann Oncol. 2004 Feb; 15(2):338-45. Levi F, Lucchini F, Negri E, Boyle P, La Vecchia C. Cancer mortality in Europe, 19951999, and an overview of trends since 1960.Int J Cancer. 2004 ; 110:155-69. Lewin MH, Bailey N, Bandaletova T, Bowman R, Cross AJ, Pollock J, Shuker DE, Bingham SA.Red meat enhances the colonic formation of the DNA adduct O6carboxymethyl guanine: implications for colorectal cancer risk.Cancer Res. 2006 ;66:1859-65. Licht W.R., Deen W.M. Theoretical model for predicting rates of nitrosamine and nitrosamide formation in the human stomach. Carcinogenesis. 1988; 9 :2227-37. Lindblad M, Rodriguez LA, Lagergren J. Body mass, tobacco and alcohol and risk of esophageal, gastric cardia, and gastric non-cardia adenocarcinoma among men and women in a nested case-control study.Cancer Causes Control. 2005;16:285-94. Lunet N, Lacerda-Vieira A, Barros H.Fruit and vegetables consumption and gastric cancer: a systematic review and meta-analysis of cohort studies. Nutr Cancer. 2005;53:110. Maki T, Tamura Y, Shimamura Y, Naoi Y. Estimate of the volatile nitrosamine content of Japanese food. Bull Environ Contam Toxicol,1980;25:257-61. Margison, G. P. and O'Connor, P. J. Nucleic acids and modification by N-nitroso compounds. In Grover, P. L., ed., Chemical Carcinogens and DNA, 1979; Vol 1. Boca Raton, Florida, CRC Press: 111-159. Mataix Ver J, Llopis Gonzlez J, Martinez de Victoria E, Montellano Delgado MA, Lopez Fras M & Aranda Ramirez P 1999. Evaluation of the Nutritional Status in the Autonous Community Of Andaluca. Granada: Public health Service & Institute of Nutrition and Food Technology of the University of Granada. Mayne ST, Risch HA, Dubrow R, Chow WH, Gammon MD, Vaughan TL. et al.Nutrient intake and risk of subtypes of esophageal and gastric cancer. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2001; 10. 1055-1062. McCullough ML, Robertson AS, Jacobs EJ, Chao A, Calle EE, Thun MJ.A prospective study of diet and stomach cancer mortality in United States men and women. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2001 ; 10 : 1201 5.

106

Bibliografa Ministry of Agriculture, Fisheries and Food .Nitrate, Nitrite and N-Nitrosocompounds in foods: Second Report.Food surveillance Paper o.23. HMSO, London.1992 Mirvish SS. Blocking the formation of N-nitroso compounds with ascorbic acid in vitro and in vivo.Ann N Y Acad Sci. 1975 Sep 30;258:175-80. Mirvish SS. Role of N-nitroso compounds (NOC) and N-nitrosation in etiology of gastric, esophageal, nasopharyngeal and bladder cancer and contribution to cancer of known exposures to NOC.Cancer Lett. 1995 ; 93:17-48. Review. Erratum in: Cancer Lett 1995; 97:271. Ngoan LT, Mizoue T, Fujino Y, Tokui N, Yoshimura T. Dietary factors and stomach cancer mortality. Br J Cancer 2002; 87: 37 42. Norat T, Riboli E.Fruit and vegetable consumption and risk of cancer of the digestive tract: meta-analysis of published case-control and cohort studies. IARC Sci Publ. 2002; 156:123-5. Ohshima H, Bartsch H. Quantitative estimation of endogenous nitrosation in humans by monitoring N-nitrosoproline excreted in the urine.Cancer Res. 1981 ;41:3658-62. Osterdahl BG.Volatile nitrosamines in foods on the Swedish market and estimation of their daily intake. Food Addit Contam. 1988 ;5:587-95. Palli D, Bianchi S, Decarli A, Cipriani F, Avellini C, Cocco P, Falcini F, Puntoni R, Russo A, Vindigni C, et al.A case-control study of cancers of the gastric cardia in Italy. Br JCancer. 1992; 65:263-6. Parkin DM.International variation.Oncogene. 2004 ; 23:6329-40. Penttila PL, Rasanen L, Kimppa SNitrate, nitrite, and N-nitroso compounds in Finnish foods and the estimation of the dietary intakes. Z Lebensm Unters Forsch. 1990 Apr; 190(4):336-40. Perez-Perez C, Israel D. Role of iron in Helicobacter pylori: its influence in outer membrane protein expression and in pathogenicity. Eur J Gastroenterol Hepatol 2000; 12: 1263 -5 Pignatelli B, Bancel B, Esteve J, Malaveille C, Calmels S, Correa P, Patricot LM, Laval M, Lyandrat N, Ohshima H.Inducible nitric oxide synthase, anti-oxidant enzymes and Helicobacter pylori infection in gastritis and gastric precancerous lesions in humans. Eur J Cancer Prev. 1998;7 :439-47. Pignatelli B, Malaveille C, Rogatko A, Hautefeuille A, Thuillier P, Munoz N, Moulinier B, Berger F, De Montclos H, Lambert R, et al.Mutagens, N-nitroso compounds and their precursors in gastric juice from patients with and without precancerous lesions of the stomach. Eur J Cancer. 1993;29A(14):2031-9. Pignatelli B, Richard I, Bourgade MC, Bartsch H..Improved group determination of total N-nitroso compounds in human gastric juice by chemical denitrosation and thermal energy analysis. Analyst. 1987 Jul;112(7):945-9

107

Bibliografa

Pignatelli,B., Bancel,B., Esteve,J., Malaveille,C., Calmels,S., Correa,P.,et al. (1998). Inducible nitric oxide synthase, anti-oxidant enzymes and Helicobacter pylori infection in gastritis and gastric precancerous lesions in humans. Eur. J. Cancer Prev., 7, 439447. Plummer M, Franceschi S, Munoz N. Epidemiology of gastric cancer.IARC Sci Publ. 2004;157:311-26. Pobel D, Riboli E, Cornee J, Hemon B, Guyader M. Nitrosamine, nitrate and nitrite in relation to gastric cancer: a case-control study in Marseille, France. Eur J Epidemiol.1995: 11:67-73. Preston-Martin S.N-nitroso compounds as a cause of human cancer. IARC Sci Publ. 1987; 84:477-84. Preussmann R. Occurrence and exposure to N-nitroso compounds and precursors. IARC Sci Publ. 1984;57:3-15 Rfols A., Solanas P., Rami G. et al. Prevalencia de la infeccin por Helicobacter Pylori en atencin primaria de salud. Atencin Primaria 2000; 25: 563-567 Ralt D and Tannenbaum SR . The role of bacteria in nitrosamine formation. In: NNitroso Compounds, R.A. Scanlan and S.R. Tannenbaum (eds.), Advances in Chemistry Series No. 174, American Chemical Society: Washington, DC, 1981;pp. 157-164 Ridd JH. Nitrosation, diazotisation and diamination. Q Rev 1961; 15: 418-441 Risch HA, Jain M, Choi NW, Fodor JG, Pfeiffer CJ, Howe GR, Harrison LW, Craib KJ, Miller AB. Dietary factors and the incidence of cancer of the stomach. Am J Epidemiol 1985; 122: 947-959. Rods J. y Guardia J., Medicina Interna Rods-Guardia. Segunda edicin, 2004 Rogers MA, Vaughan TL, Davis S, Thomas DB. Consumption of nitrate, nitrite, and nitrosodimethylamine and the risk of upper aerodigestive tract cancer.Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 1995;4:29-36. Rokkas T, Papatheodorou G, Karameris A, Mavrogeorgis A, Kalogeropoulos N, Giannikos N. Helicobacter pylori infection and gastric juice vitamin C levels. Impact of eradication. Dig Dis Sci. 1995;40: 615-21. Rothman and Greenland.Modern Epidemiology.Lippincott Raven.2 Edition 1998 Saffill R, Margison G, OConnor P. Mechanisms of carcinogenesis induced by alkylating agents.Biochim Biophys Acta 1985;823:111-145. Simon JA, Hudes ES, Perez-Perez GI.Relation of serum ascorbic acid to Helicobacter pylori serology in US adults: the Third National Health and Nutrition Examination Survey.J Am Coll Nutr. 2003 ; 22:283-9

108

Bibliografa

Shimizu N, Ikehara Y, Inada K, Nakanishi H, Tsukamoto T, Nozaki K, Kaminishi M, Kuramoto S, Sugiyama A, Katsuyama T, Tatematsu M.Eradication diminishes enhancing effects of Helicobacter pylori infection on glandular stomach carcinogenesis in Mongolian gerbils.Cancer Res. 2000 ;60:1512-4. Shuker DE, Margison GP.Nitrosated glycine derivatives as a potential source of O6methylguanine in DNA.Cancer Res. 1997 ; 57:366-9. Shuker DE. The enemy at the gates? DNA adducts as biomarkers of exposure to exogenous and endogenous genotoxic agents.Toxicol Lett. 2002 ;134:51-6. Sierra R, Ohshima H, Munoz N, Teuchmann S, Pena AS, Malaveille C, Pignatelli B, Chinnock A, el Ghissassi F, Chen C, et al. Exposure to N-nitrosamines and other risk factors for gastric cancer in Costa Rican children.IARC Sci Publ. 1991; 105:162-7. Silvester KR, Bingham SA, Pollock JR, Cummings JH, O'Neill IK. Effect of meat and resistant starch on fecal excretion of apparent N-nitroso compounds and ammonia from the human large bowel. Nutr Cancer. 29:13-23. Slimani, N., Kaaks, R., Ferrari, P., Casagrande, C., Clavel-Chapelon, F.,Lotze, G., Kroke, A., Trichopoulos, D., Trichopoulou, A., Lauria, C., Bellegotti,M., Ocke, M. C., Peeters, P. H. M., Engeset, D., Lund, E., Agudo, A., Larraaga,N., Mattisson, I., Andren, C., Johansson, I., Davey, G., Welch, A. A., Overvad,K., Tjnneland, A., van Staveren, W. A., Saracci, R., and Riboli, E. EuropeanProspective Investigation into Cancer and Nutrition calibration study: rationale, design and population characteristics. Publ. Health Nutr., 2002; 5 : 11251145. Sobala GM, Schorah CJ, Shires S, Lynch DA, Gallacher B, Dixon MF, Axon AT.Effect of eradication of Helicobacter pylori on gastric juice ascorbic acid concentrations. Gut. 1993 ;34:1038-41 Spiegelhalder B, Preussmann R. Occupational nitrosamine exposure. 1. Rubber and tyre industry. Carcinogenesis. 1983 ;4 :1147-52 Stadtlander CT, Waterbor JW. Molecular epidemiology, pathogenesis and prevention of gastric cancer.Carcinogenesis. 1999 ;20:2195-208. Stephany RW, Schuller PLDaily dietary intakes of nitrate, nitrite and volative Nnitrosamines in the Netherlands using the duplicate portion sampling technique. Oncology. 1980;37:203-1 Stewart, Bernard W. and Paul Kleihues, eds. World Cancer Report. IARC Press: Lyon, 2003. Stich HF, Hornby AP, Dunn BP. The effect of dietary factors on nitrosoproline levels in human urine. Int J Cancer. 1984 ;33:625-8 Straif K, Weiland SK, Bungers M, Holthenrich D, Taeger D, Yi S, Keil U. Exposure to high concentrations of nitrosamines and cancer mortality among a cohort of rubber workers. Occup Environ Med. 2000 ;57:180-7.

109

Bibliografa Sugimura,T. Nutrition and dietary carcinogens. Carcinogenesis 2000;21: 387-195. Suzuki H, K Iijima, A Moriya, K McElroy, G Scobie, V Fyfe and K E L McColl are maximal at the gastric cardia Conditions for acid catalysed luminal nitrosation. Gut 2003; 52:10951101 Tatematsu M, Tsukamoto T, Mizoshita T.Role of Helicobacter pylori in gastric carcinogenesis: the origin of gastric cancers and heterotopic proliferative glands in Mongolian gerbils. Helicobacter. 2005;10:97-106. Tredaniel J, Boffetta P, Buiatti E, Saracci R, Hirsch A. Tobacco smoking and gastric cancer: review and meta-analysis. Int J Cancer. 1997 Aug 7; 72(4):565-73. Tricker AR, Pfundstein B, Theobald E, Preussmann R, Spiegelhalder B.Mean daily intake of volatile N-nitrosamines from foods and beverages in West Germany in 19891990.Food Chem Toxicol. 1991 ; 29:729-32. Tricker AR, Pfundstein B, Theobald E, Preussmann R, Spiegelhalder B.Mean daily intake of volatile N-nitrosamines from foods and beveragesin West Germany in 1989-1990. Food Chem Toxicol 1991;29:729-32. Tricker AR, Preussmann R. Carcinogenic N-nitrosamines in the diet: occurrence, formation, mechanisms and carcinogenic potentialMutat Res. 1991 ; 259:277-89. Tricker AR. N-nitroso compounds and man: sources of exposure, endogenous formation and occurrence in body fluids. Eur J Cancer Prev.1997; 6:226-68. U.S. Assembly of Sciences.The health effects of nitrate, nitrite and Nitrosocompounds. Part I of a two-part Study by the Committee on Nitrate and alternative curing agents in foods. National Research Council. Washington DC: National Academy Press .1981 Van den Brandt PA, Botterweck AA, Goldbohm RA. Salt intake, cured meat consumption, refrigerator use and stomach cancer incidence: a prospective cohort study (Netherlands). Cancer Causes Control 2003; 14 :427 38. van Kappel, A. L., Amoyel, J., Slimani, N., Vozar, B., and Riboli, E.EPIC-SOFT Picture Book for Estimation of Food Portion Sizes. Lyon: IARC,1994 Wade RS, Castro CE. Redox reactivity of iron (III) porphyrins and heme proteins with nitric oxide. Nitrosyl transfer to carbon, oxygen, nitrogen, and sulfur. Chem Res Toxicol. 1990 ;3:289-91. Walker R. Nitrates, nitrites and N-nitrosocompounds: a review of the occurrence in food and diet and the toxicological implications. Food Addit Contam 1990; 7:717-68 Walker,R. Nitrates, nitrites and N-nitrosocompounds: a review of the occurrence in food and diet and the toxicological implications. Food Addit Contam 1990; 7:717-768. Walters CL. Reactions of nitrate and nitrite in foods with special reference to the determination of N-nitroso compounds. Food Addit Contam 1992;9:441-7 110

Bibliografa

Wang T, Kakizoe T, Dion P, Furrer R, Varghese AJ, Bruce WR.Volatile nitrosamines in normal human faeces. Nature. 1978 ; 276:280-1. Warren, J. R y Marshal Jl B.1983. Lancet: 1273-1275. Webb PM, Knight T, Greaves S, Wilson A, Newell DG, Elder J, and Forman D. Relation between infection with Helicobacter pylori and living conditions in childhood: evidence for person to person transmission in early life BMJ, Mar 1994; 308: 750 753 WHO.International Statistical Classification of diseases and Related Health Problems 10th version Geneva, World Health Organization. 1992 Wilkens LR, Kadir MM, Kolonel LN, Nomura AM, Hankin JH. Risk factors for lower urinary tract cancer: the role of total fluid consumption, nitrites and NA, and selected foods. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev.1996: 5:161-6. Wink DA, Fellisch M, Vodovotz Y, et al. In: Gilbert DL, Coton CA, eds.Reactive Oxygen Species in Biological Systems. New York: Kluwer. Academic/Plenum Publishers, 1999:24591. Wong BC, Lam SK, Wong WM, Chen JS, Zheng TT, Feng RE, Lai KC, Hu WH, Yuen ST, Leung SY, Fong DY, Ho J, Ching CK, Chen JS; China Gastric Cancer Study Group..Helicobacter pylori eradication to prevent gastric cancer in a high-risk region of China: a randomized controlled trial. JAMA. 2004 ;291:187-94 World Cancer Research Fund. Food, Nutrition and the Prevention of Cancer: A Global Perspective. Washington DC: American Institute for Cancer Research.1997 Wu-Williams AH, Yu MC, Mack TM.Life-style, workplace, and stomach cancer by subsite in young men of Los Angeles County.Cancer Res. 1990 May 1;50(9):2569-76. Yamamoto M, Iwata R, Ishiwata H, Yamada T, Tanimura A. (1984) Determination of volatile nitrosamine levels in foods and estimation of their daily intake in Japan. Food Chem Toxicol. 1984:22:61-4. Yang C. S., Yoo J. S. H., Ishizaki H., Hong J. Cytochrome P450IIE1: role in nitrosamine metabolism and mechanisms of regulation. Drug Metab. Dispos.1990; 22: 147-159, Zatonski W, Ohshima H, Przewozniak K, Drosik K, Mierzwinska J, Krygier M, Chmielarczyk W, Bartsch H. Int J Cancer. 1989;44:823-7.Urinary excretion of Nnitrosamino acids and nitrate by inhabitants of high- and low-risk areas for stomach cancer in Poland. Zhang,Z.W. and Farthing,M.J. The roles of vitamin C in Helicobacter pylori associated gastric carcinogenesis. Chin. J. Dig. Dis.2005; 6, 5358. Zhang ZW, Patchett SE, Perrett D, Katelaris PH, Domizio P, Farthing MJ.The relation between gastric vitamin C concentrations, mucosal histology, and CagA seropositivity in the human stomach.Gut. 1998 Sep;43(3):322-6.

111