HIPOTIROIDISMO

Reaccin caracterstica ante el dficit de hormona tiroidea en el adulto . El hipotiroidismo primario; es el que se forma mas frecuente, consiste probablemente en una enfermedad autoinmune que suele producirse como una secuela de una tiroiditis de hashimota ocasiona fribrosis y reduccin del tamao de la grandula toroides cuya funcin es escasa o nula.La segunda mas frecunte es ell hipotiroidismo posterapeutico especialmente despus de un tratamiento del hipertiroidismo con RAL o una intervencin quirrgica.El hipotiroidismo q ue aparece durante un tratamiento con propil tiouracilo metimazol y yoduros suele desaparecer al suspender la administracin. La mayora de los pacientes que presentan un bocio estn eutiroideos o tienen un pertiriodismo en el bocio edemico puedeprodicirse un hipotiroidismo bociogenico .el deicit de I reduce la hormonogenesis tiroidea; se libera THS, la glandula tiroidea aunmente de tamao bajo el estimulo de esta hormona y atrapa el I con avidez y se produce un bocio.Si el dficit de I es grave el paciente presenta un hipotiroidismo.Puede producirse cretinismo endmico en los hijos de padres con un hipotiroidismo con bocio edemico.Algunos defectos enzematicos hereditarios muy infrecuentes pueden alterar tambin la sntesis de hormonas tiroideas y causar un hipotiroidismo con bocio. El hipotiroidismo secundario; se produce cuando existe uan alteracin del ej e del hipotlamo hipofisiario, tanto por un defecit d e secrecin de TRH en el hipotlamo como una falta de creacin de THS en la hipfisis.
Signos y Sintomas

En general los signos y sntomas del hipotiroidismo primario contrastan claramente con los del hipertiroidismo y puede ser muy s utiles y de inicio insidioso. La expesion facial es tosca la voz es ronca y el habla lenta;suele haber hinchazn y tumeracion periorbitaria a causa de uan infiltracin por los mucopolisacaridos acido hialuronico y condroitin -sulfato la intoleracia ala frio puede ser muy intensa; se observa optosis palpebral debida a uan dismunucion del estimulo adregenico.El pelo es ralo, tosco y seco y la piel, tosca seca, escamosa y gruesa.El aumento de peso es moderado y se debe en gran parte a la infiltracin de os tejidos blandos por mucopolisacaridos y liquidos.

Los enfermos son olvidadisos y presentan otros signos de deterioro intelectual con un cambio gradual de la personalidad. Puede haber psicosis franca(locura mixedementosa ).A menudo existe carotemia, especialmente apreciable en las palmas de las manos y las plantas de los pies, que se debe al deposito de caroteno en las capas epidrmicas ricas en lpidos. El deposito de sustancia fundamenta l protenacea en la lengua puede producir macroglosia. Bradicardia, debid a la disminucin de la dsimucion de la estimulacin adrenergetica y hormonal tiroidea.Los derrames pericardiacos y pleurales aparecen lentamente y rara vez causan problemas respiratorios o hemodinamicos.Generalment los pacientes presentan estreimiento que puede ser grave.Son frecuentes las parestesias de las manos y los pies, debido a los sindromes de los tuneles carpiano y tarsiano causados por la sustancia fundamental protenica en los ligamnetos qu e rodean la mueca y el tobillo que produce una compresin nerviosa . A menudo hay anemia, en general normotica y normocromica de etiologa desconocida aunque tambin puede ser hipocromica a causa de lo menorragia y otras veces macrocitica por un deterioro de la absorcin de B a causa de una reduccin de la sntesis y de factor instrinseco.La anemia no suele ser grave cuando se resuelve el estado hipometabolico la anemia desaparece, el restablecimiento puede reque rir 6-9 meses. El coma mexidematoso, una complicacin del hipotiroidismo que pone en peligro la vida del paciente, es exepcional es exepcional en los climas templados, pero no es infrecuente en las areas frias. Las caractersticas son las siguientes; antecedentes de hipotiroidismo de larga evolucin, coma de hiportemia extrema (Temperaturas de 24- 32.2 oC ) arreflaxia, crisis convulsivas, retencin de CO2 y depresin respiratoria causada por el reflujo sanguneo cerebra l. La hipotermia grave pued pasar inarvertida a menos q se utilize termomatros de temperatutas bajas. Es imperativo efectual un diagnostico rpido ya que existe el peligro de muerte inminente, los factores desencadenates son la exp osicin al frio, la infeccin, los traumatismos y los frmacos inhibidores del SNC.
Diagnostico Diferencial de hipotiroidismo primario y secundario.

Es importante diferenciar el hipotiroidismo secundario del primario ya que aunque no es frecu ente a menudo afecta otros rganos endocrinos influidos por el eje del hipotlamo -hipofisario.

Las caractersticas que hacen pensar en un hipotiroidismo secundario son los antecedentes de amenorrea mas que menorragia en una mujer con un hipotiroidismo conosido y algunas diferencias indicativas en la exploracin fsica.En el hipotiroidismo secundario la piel y pelo son secos pero no tan toscos, con frecuencia se observa una despigmentacin cutenea, macroglosia o es tan llamat iva, existe atrofia mamaria, el corazn es pequeo y no presenta acumulacionde liquido seroso en saco pericardiaco , la PA es baja y con frecuencia se observa hipoglucemia a causa de la insufuciencua suprarenal o el dficit de hormona de c recimiento . En el estudio de laboratorio pone de manifiesto una concentracin baja de HST circulante en el hipotiroidismo secundario, mientras que el hipotiroidismo primario no hay inhibicin de la hipfisis intacta por retroaccin y las concentraciones sericas de THS pueden ser muy altas. La prueba THS serica es la prueba mas sencilla y sensible al diagnostico del hipotiroidismo primario.El colesterol serico suele ser bajo en el hipotiroidismo secundario y alto en el primario. La prueba de la TRH, es til para diferenciar hipotiroidismo secundario de una insuficiencia hipofisaria debido a una alteracin hipotalmica. En el primero no se libera THS en respuesta a la TRH mientras que en el segundo si se libera TSH.
Tratamiento del hipotiroidismo

Exiten diversos preparados de hormonas para el tratamiento de reposicion entre ellos los preparados sinteticos de tiroxina liotironina (triyodotironina)), combinaciones de las 2 hormonas sinteticas y tiroides animal desecado.Se prefiere el empleo de preparados sinteticos de T4 (L - tiroxina : la dosis media de mantenimiento es 100-125 ug/d p.o.

MANEJO ODONTOLOGICO EN ALTERACIONES TIROIDEAS

En las alteraciones tiroideas el contacto medico es fundamental .En caso de detectarse e stados relacionados con hipofuncin o hiperfuncin sin control medico, los riesgos de atencin dental por el estrs ambiental y la mala respuesta al uso de frmacos son notorios .Si el paciente declara ser hipertiroideo o hipotiroideo tendr qu confirmarse con el mdico tratante la adecuada repuesta al tratamiento y la sensibilidad que el paciente pudiera tener para caer en estados de alarma como son la crisis tiroidea o del coma mixedematoso en su caso.Se debe recordar que dependiendo del tipo del tipo de t ratamiento muchos pacientes hipertiroideo se convierten en hipotiroideos por lo que el control de este tipo de insuficiencia hormonal tendr que analizarse.

Respecto a los aspectos farmacolgicos deber tomarse nota exacta de los frmacos que toma el paciente pues los antitiroideos , lo sustitutos hormonales y los bloqueadores beta preentan fciles sinergias con los frmacos de uso y prescripcin dental.el uso de anatesicos locales con vasoconstrictor debe ser discutido.
Recomendaciones y adecuaciones durante la consulta.

Para evitar complicaciones cardiovasculares principalmente se debe estar seguro del grado de eutiroidismo del paciente, debe ser recordado que los paciente hipotiroideos soportan deficientemente los frmacos depresores del sistema nervioso central.En los estados hipotiroideos e de esperarce una deficiencia metabolica celular la cual puede provocar que los procesos reparativos sean defectuosos y puedan ver infecciones agregadas de repercucion local, general o ambas .Los resultados quirrgicos orales y periodontales pueden ser deficientes, e inclusive destructivos en pacie ntes hipotiroideos mal controlados. Un paciente sin control no debe de recibir atencin en consultorio dental, solo medidas paleativas asiendo uso prudente de de los antibiticos y los analgsicos .De ser necesaria la intervencin por razones de extrema urgencia, se deber realizar en medio hospitalario y bajo la responsabilidad y vigilancia de un medico, quien debe estar preparado para evaluar y manejar critico como el coma ( hipodermia, badicardia, hipotensin y convulsiones ).No e debe intervenir odontolgicamente a uan paciente en quien se sospeche alguna alteracin tiroidea o se observen signo s y sntomas o manejo inadecuado. Al paciente se le debe indicar continuar su

esquema teraputico .En el hipertiroidismo es nec esario vigilar que siga tomando adecuadamente sus frmacos antitiroideos, si esta fuera de la terapia indicada para su caso. En pacientes con ciruga o que hayan utilizado compuestos radioactivos, es mejor aplazar el tratamento den tal hasta que la terapia sustitutiva haya sido indicada y evaluada para alcanzar un estado eutiroideo en el paciente .La dosificacin hormonal varia de paciente en paciente aun en el paciente depende la edad y condiciones como la actividad fsica y el desgaste mental, por los que un individuo puede responder de manera diferente bajo un ambiente cotidiano como en el de su trabajo o en el consultorio dental; por lo cual el estomatlogo siempre debe estar aler ta de la adecuada respuesta a la terapia hormonal sustitutiva. Al presentarse los menores signos de hipotiroidismo es mejor establecer interconsulta medica y suspender las acatividades odontolgicas hasta su estabilizacin del paciente. Un hipertiroideo bajo terapia con radioistopos puede preentar una crisis secundaria a la presin emocional dentro de un ocnsultorio dental, mientras no hubiera sido suficiente el tejido tiroideo eliminado por la radiacin; por lo anterior ya ha ido indicado el indicio del tratamiento dental hasta que la terapia radioactiva haya sido terminada.En casos de sospecha de coma mixedematoso o crisis hipertiroidea, se debe procurar asistencia medica hospitalaria.

Examenes complementarios

Es preferible que el medico realice los exmenes funcionales tiroideos, tantos los que sirven para diagnostico como los necesarios para valorar el control de la enfermedad. La biometra hemtica y las pruebas de coagulacin sobre todo el tiempo de protrombina (TP) estarn indicados cuando el paciente hipertiroideo este tomando frmacos antitiroideos como propiltiouracilo o metimazol, los cuales son utilizados para inhibir la formacin de tiroxina (T4) ya que on productos que pueden inducir agranulacitosis e hipoprotombinemia.Cuando el paciente hipertiroideo este tomando propanolol tambin deber incluirse un recuento plaquetario, pues este producto induce a trombocitopenia.
Consideraciones Farmacolgicas

Cuando hay un exeso de hormonas tiroideas circulantes ya ea por que el paciente no este controlado o por que este recibiendo suplemento de hormonas sinteticas o naturales el uso de a nestsicos con vasoconstrictor

adrenergetico es delicado ya que se pontencializa la accin de compuestos como adrenalina y levonoradrenalina(presentes en anestsicos como xilocaina, y carbocaina respectivamente) pudiendo provocar severo s cambios en el ritmo, frecuencia y gasto cardiaco. La mezcla de los mismos compuestos adrenergeticos con el propranolol, que con frecuencia es indicado en personas adultas y de edad avanzada para compensar alteraciones cardiacas del ritmo, puede producir taquicardia y arritmia en hipertiroideos o hipotiroideos con exceso de hormona prescrita medicamente. Los paciente hipotiroideos son sensibles al efecto de muchos frmacos por lo que se debe disminuir la dosis en pacientes con sospechosos de hipotiroidismo mal compensado.La lista de estos compuestos esta compuesto por anlgesicos, anestsicos, barbitricos, hipnoticos y tranquilizantes.Si se requiere una premedicacion ansioltica se prefiere aprovechar el efecto de el efecto sedante ligero de algunos antihistamnicos para este propsito.
Manifestaciones orales

En el hipotiroidismo infantil o cretinismo la piel de la cara puede presentarse gruesa, seca, y arrugada. Los labios lucirn abultados y la boca permanecer entreabierta por factores como son la macroglosia y malaoclusion, ya que la mandibula siempre estar subdesarrollada en relacin con el maxilar pudiendo mostrar e ocasiones alteraciones en el crecimiento y desarrollo de los cndilos. Debido a los cambios en la base de crneo, los maxilares presentan gran anchura, dichos cambios pueden exponer a la respiracin bucal. Respecto a los componentes dentales y periodontales se observan procesos de exfoliacin y erupcin retardados (en ambas denticiones ); la encia puede parecer esponjosa o presentar hiperplasia irritativa secundaria a la resequedad que causa la respiracin bucal. En ocasiones la hipocalcemia produce retraso en la cronologa dental y la denticin se presenta con hipoplasia adamantina, pudiendo haber cambios radiculares como presencia de apices abiertos, apariencia de races cortas y cmaras pulpares amplias por formacin lenta de dentina. L a variedad de los cambios depender de la poca de inicio de la enfermedad y de la prontitud con que se hubiera establecido medidas compensatorias. En el adulto tambin hay cambios cutneos, volvindose la piel seca .Los cambios mas importantes los producir el mixedema, dando a la cara una sensacin de plenitud agrandndose adems labios, nariz y orejas. Tambien

e obervan macroglosia que ndice a la respiracin bucal, esta a la resequedad bucal y finalmente a la propensin a caries y enfermedad periodontal. En ocasiones, siendo parte de un sndrome con otras enfermedades endocrinas y alteraciones inmunitarias, el hipotiroidismo puede presentarse con manifestaciones de candidiasis bucal de contro l rebelde. En el hipertiroidismo puede observarse intraoralmente una erupcin precoz con aumento a la sensibilidad cariosa por consumo compensatorio de carbohidratos para satisfaccin de necesidades calricas. Puede haber mayor susceptibilidad a enfermedad periodontal por la misma causa. En la lengua puede encontrane tejido ectpico tiroideo funcional, realmente del conducto tirogloso. El hueso de los maxilares pueden mostrar ensanchamiento del patrn trabecular, disminucin de la lamina dura y existe un aumento en la incidencia de quistes mandibulares semejantes a granulomas, de celulas gigantes. Los frmacos antitiroideos (carbimazol) pueden llegar a producir agrunulocitosis secundaria y la aparicin de ulcera orofaringeas recurrentes. Los cambios cutneos faciales ya han sido descritos tomados como modelo de la enfermedad de graves.
Plan de Tratamiento

Debido a la sensibilidad ya mencion ada a caries y enfremedad es periodontales, se deben imponer en estos pacientes medida muy estrictas de control de placa dentobacteriana. En pacientes con cretinismo y la consecuente afeccin mental es conveniente instrir a otras person as de la familia para estos procedimientos. En casos de hipotiroidismo infantil controlado solo se proveer de sanamiento bsico, ya que los pacientes pueden ser muy poco cooperadores para los procedimientos quirrgicos o para la elabo racin de prtesis fija, los aparatos removibles de cualquier tipo etara contraindicado. La sedacin o anetesia general con propsito restauradores es una decisin delicada por la susceptibilidad a anestsicos y depresores del SNC; se debe valorar el riesgo contra el beneficio entre el medico tratante, anestesilogo y el cirujano dentista.

En los casos de hipotiroidismo primario o secundario controlado en el adulto, el manejo de pacientes es mas sencillo, deb insistirse sobre la condicin cariosa y periodontal sin que estn contraindicados procedimientos protsicos. En los casos en que la candidiasis crnica acompae al cuadro, se recomienda la eleccin de prtesis fija, ya que la

prtesis removible siempre recomendacin micotica.

ser

un reservorio

que expondr

a la

La eleccin para la colocacin de implantes debe ser discrecional, deacuerdo con la experiencia del cirujano y rehabilitador bucal, ya que los estados de osteoporosis han sido reconocidos tanto en pacientes hipotiroideos como hipertiroideos.