HCL.
N°
HISTORIA CLINICA
PACIENTE:…………………………..………………………………….…………………..…N° Autogenerado…….…………………………….Fecha……………………………..
N° de HD…………………… Frecuencia HD: …………………………………………. Turno:……………………………………..
I. PARTE MEDICO
EVALUACION MÉDICA
PROBLEMAS CLINICOS:
1.
2.
EVOUCIÓN: Signos y Síntomas
PRESCRIPCIÓN
Hrs. HD …….………….… QB …………………. CND ………………… Area Filtro: ……………..m2
Heparina ………………… QD …………………. Na Inicial…………… Membrana ………………………
Peso Seco: ……………… Baño:………………. Na Final …………… Condic Serológ………………..
MEDICO
C.M.P ……………………………………………..
Firma / Sello
II. PARTE DE ENFERMERIA
PA. Inicial……………………….. N° de Máq. …………………………… Vol. Filtro ……………………………..
PA. Final ………………………. Marca/Mod …………………………… Reuso de Filtro………………………
Peso Inicial…………………….. ACCESO ART FAV INJ CVC Reuso de L.A ……………………..
Peso Final ……………………… VASC. VEN V.p INJ CVC Reuso de .V………………………….
OBSERVACION INICIAL………………................................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
EVOLUCION DEL TRATAMIENTO
HR P.A P QB CND RA RV PTM OBSERVACIONES
OBSERVACION FINAL:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………ASPECTO DEL FILTRO………………
ENF: Inicia HD ENF: Finaliza HD
CEP CEP
………………………………………………………. ………………………………………………………..
Firma / Sello
Firma / Sello
HISTORIA CLINICA INICIAL
NOMBRE: …………………………………………………………………………………………………….FECHA:…………/…………………/……………………
AUTOGENERADO Hora
Fecha de Nacimiento / / Sexo
Edad Actual Teléfono de casa
Estado Civil Teléfono de trabajo
DIRECCIONES DE EMERGENCIA:
Nombre:……………………………………………………………………………………………… Relación con el paciente:…………………………………..………
Dirección:…………………………………………………………………………………………………. Teléfono: ……………………………………………………………
EMPLEO:
Ocupación u Profesión: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Condición Actual: Trabaja ( ) No Trabaja ( )
Fecha del último empleo:…………………………………………………………………
Hospital de Procedencia:…………………………………………………………….………………………………………………………………………………….……….
Centro de Diálisis de Procedencia:…………………………..………………………………………………………………………………………………………………
CAUSA DE INSUFICIENCIA RENAL CRONICA:
Fecha de Primera hemodiálisis
Condiciones Comórbidas
Grupo de Sangre
Intervenciones Quirúrgicas
Número de transfusiones
Diuresis Residual en 24 horas
Medicación que recibe
Alergia a medicamentos
MARCADORES DE HEPATITIS VIRAL DE INGRESO:
AntiHBsAg:……………….AntiHBs………………………AntiHCV……………………….Desconocido……………………….En proceso……………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…….
OTRAS TERAPIAS PREVIAS DE REEMPLAZO RENAL
Diálisis Peritoneal Continua Ambulatoria Desde:…………………………. Hasta:…………………………………
Transplante Renal: Desde……………………..Hasta………………………
Desde…………………… Hasta……………………….
ENFERMEDAD ACTUAL:
Síntomas:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
EXAMEN CLINICO:
Presión Arterial: …………………FC…………………FR………………………Peso………………………Talla………………………..
Piel:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Linfáticos:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Acceso Vascular:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Tipo: Fístula……………………….Injerto……………….Catéter Temporal………………..Permanente……………………………………
Ubicación: Radial……………. Humeral:………………..
Thrill: Bueno………….. Regular…………………
Observaciones:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Cardiovascular:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Corazón:. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Pulsos Periféricos:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Aparato Respiratorio:………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Abdomen: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Neurológico:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Osteomuscular:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Estado Nutricional:………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Índice de Karnofski:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
PRESCRIPCION INICIAL DE HEMODIALISIS
Tiempo de Hemodiálisis:…………………hrs. Heparina Total:……………………………..
Ultrafiltración:……………………………….. Áreas del Dializador:…………….mt2
Qb:……………………..ml/min
Qd:……………………..ml/min
Tipo de Concentrado: Bicarbonato ( ) Acetato ( )
Na en Dializado: Inicial……………..mEq/L Final…………………..mEq/L
Sectorización:………………….
Aislamiento:……………………
