Ca de Laringe, Nuevas Tendencias

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Granados et al, Cancerología 2 (2007): 55-66

Cáncer de la Laringe:
Nuevas Tendencias
Martín Granados, Kuauhyama Luna, Eunice Campos y Arturo Lavin

Departamento de Tumores de Cabeza y Cuello, Instituto Nacional de Cancerología de México

Abstract• Resumen•

E
Larynx cancer is the most common malignant neo- L CÁNCER DE LARINGE representa la
plasm of the upper aerodigestive tract. It is an inter- neoplasia maligna más común de las vías ae-
esting neoplasm for investigators because tradition- rodigestivas. Es una neoplasia sujeta a con-
al treatment had been associated with the organic siderable interés debido a que el tratamien-
loss. Significant efforts has been done in order to to tradicional en etapas avanzadas suele asociarse a
develop treatments associated with organ conser- la perdida del órgano. Considerables esfuerzos han
vation. Major strategies are open and endoscopic sido realizado para desarrollar estrategias dirigidas a
conservation surgery and chemoradiation. la conservación del órgano y sus funciones. Desta-
can las combinaciones de quimioterapia y radiote-
None is superior, therefore, best results are obtained rapia y la cirugía conservadora abierta y por medios
with an individualized focus. endoscópicos con láser de CO2.

Key words: Larynx cancer, Treatment. Ninguna de éstas estrategias se ha mostrado


como superior, por lo que los mejores resultados,
son obtenidos con un enfoque individualizado.

Palabras Clave: Cáncer de laringe, Tratamiento.

Correspondencia a:
Dr. Martín Granados-García
Department of Head and Neck Tumors
Instituto Nacional de Cancerología.
San Fernando 22. Col. Sección XVI.
C.P. 14080. Tlalpan, México, D.F.
Correo electrónico:
martingranadosmx@yahoo.com.mx

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Introducción•

El cáncer de la laringe representa el 42% de las neo- ciación del color y profundidad, la laringoscopía
plasias malignas de las vías aero-digestivas superiores, flexible o rígida con endoscopio de visión lateral
pero solo el 1% de la totalidad de las neoplasias ma- permiten minuciosas imágenes y la video-docu-
lignas (1). A pesar de su rareza es objeto de con- mentación. Un complemento, la vídeo-estro-
siderable interés, debido a que su tratamiento se ha boscopía, permite valorar mejor la movilidad
asociado a importantes secuelas que deterioran sig- mucosa en casos dudosos; por ejemplo, cuando
nificativamente la calidad de vida. un tumor glótico podría condicionar fijación
cordal por efecto de su volumen o por invasión
El diagnóstico de cáncer causa gran angustia por la del músculo vocal. La fibroscopía facilita la toma
posibilidad de morir, pero el diagnóstico de cáncer de biopsia y permite evaluar otras porciones de
de laringe además conlleva la posibilidad de per- las vías aerodigestivas, permitiendo descartar
dida de la voz, generando así gran perturbación segundos tumores primarios. La evaluación se
en el paciente. Por fortuna, en la actualidad es po- complementa con la exploración de la cavidad
sible conservar la voz en una importante propor- bucal y bucofaringe con el mismo fin. (2). Tam-
ción sin deteriorar la posibilidad de curación. bién es imprescindible la palpación cuidadosa del
cuello buscando adenopatías metastásicas.
Evaluación•
Los estudios de laboratorio deben incluir los
No puede dejar de señalarse la enorme impor- exámenes pertinentes los cuales permitan evaluar
tancia tanto de una completa como correcta las condiciones de morbilidad asociadas y el estado
evaluación pre-terapéutica. En ningún otro sitio nutricional. La telerradiografía de tórax es útil para
diferencias de escasos milímetros o cambios su- efectos de evaluación cardio-pulmonar y para dem-
tiles impactan tanto en la selección del tratamien- ostrar eventuales metástasis pulmonares o segun-
to y sus resultados. Por ello, en la selección del dos primarios, aunque se debe considerar que este
mejor tratamiento para el paciente individual es estudio tiene una sensibilidad limitada (70%).
extremadamente importante considerar los de-
seos del mismo y la presencia de co-morbilidad, Aunque la utilidad de la triple endoscopía rutinaria
especialmente respiratoria, ya que limita la toler- ha sido desafiada, la faringo-esófago-gastroscopía y
ancia a ciertos procedimientos quirúrgicos. Tam- la broncoscopía es considerada imprescindible por la
bién se consideran las características del tumor, mayoría de los autores, especialmente si existe sos-
como su extensión superficial y hacia los espacios pecha de patología asociada. Estos estudios también
profundos, el estado de la motilidad cordal y ari- permiten descartar tumores sincrónicos, que ocur-
tenoidea, la magnitud de la extensión subglótica ren hasta en 15% de los casos (3).
y la presencia de obstrucción o traqueostomía
previa. Por último, es importante considerar la La laringoscopía directa está indicada en la eval-
infraestructura disponible y la experiencia del uación del paciente disfónico sin lesión obvia,
equipo tratante. La falta de consideración a estos aunque también es útil en los candidatos a cirugía
factores conduce a tratamientos inapropiados, conservadora cuando existe duda de la extensión
mórbidos, con pobre apego terapéutico y final- real de la enfermedad. También es el enfoque di-
mente resultados sub-óptimos. agnóstico y terapéutico inicial de los tumores sus-
ceptibles de resección con láser de C02.
El estudio inicial del paciente con manifestaciones
faringo-laríngeas es la laringoscopía. Aunque la La TC se indica en todos los casos, excepto en
especuloscopía proporciona una excelente apre- tumores glóticos con movilidad cordal normal

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y sin afección de la comisura anterior. Debe ser La cirugía conservadora o la radioterapia son las
practicada en cortes delgados (< 3 mm) y con re- modalidades de tratamiento más usadas, pero de-
construcciones coronales y sagitales. Esto permite bido a que no existen estudios controlados que
evaluar con más exactitud el espacio preepiglótico, las comparen hay controversia con relación a sus
el paraglótico y la extensión sub-glótica, que no méritos (8). En la práctica, ambas modalidades
son apreciables por medios clínicos y que común- producen resultados semejantes en términos de
mente están afectados (4-7). Es importante con- control local y de supervivencia, pero pueden
siderar que los estudios de imagen tienen una sen- ser usadas selectivamente, con ventajas en casos
sibilidad y especificidad limitada dado que puede y situaciones particulares (9). En el tratamiento
existir discrepancia con la evaluación patológica se destacan los siguientes principios:
hasta en un 30% de los casos, siendo también
muy importante en la documentación de enfer- 1. Los tumores tempranos son tratados con la
medad nodal regional. Los pacientes con fijación intención de preservar la voz y la laringe.
cordal (T3) tienen una probabilidad de 30-40% 2. Pueden ser tratados con radioterapia o cirugía
de afección ganglionar, con supervivencia libre de de preservación de la laringe con sobrevida simi-
enfermedad del 50% a 5 años vs 95% en el caso lar, altos porcentajes de control local y preserva-
de pacientes con lesiones confinadas a la cuerda ción de la calidad de la voz.
vocal verdadera. Los ganglios mayores de 15 mm 3. La escisión quirúrgica debe realizarse con el
o con centro hipo-denso (necrosis central) son objeto de obtener márgenes libres; si se tiene
muy sugestivos de metástasis. márgenes cercanos la radioterapia postoperato-
ria no es un procedimiento aceptable.
Tratamiento•
Radioterapia: La radioterapia es una excelente
Con el fin de facilitar la descripción de las nece- opción en el manejo de los tumores glóticos
sidades, objetivos y resultados del tratamiento, tempranos, (10). El campo de la radioterapia se
suele clasificarse a los pacientes en portadores limita a la laringe en los tumores glóticos c T1
de enfermedad temprana, enfermedad avanzada y c T2, pero en los tumores de la supraglotis,
resecable y enfermedad avanzada irresecable. se extienden a las zonas linfoportadoras debido
a su significativa capacidad de diseminación gan-
Enfermedad Temprana• glionar. La dosis varía entre 65 y 70 Gy en frac-
cionamiento convencional, pero se realiza una
En nuestra experiencia, los tumores tempranos reducción de campos a los 45 Gy para evitar ra-
representan el 32.5% de los cánceres laríngeos diación inapropiada para la médula espinal. La
y con más frecuencia se ubican en la glotis. Un respuesta ocurre en el curso del tratamiento,
cáncer glótico temprano es un carcinoma inva- aunque algunos tumores podrían completar la
sor confinado a la cuerda verdadera, aunque respuesta de 6 a 8 semanas después de con-
tiene cierta capacidad de producir metástasis a cluir éste. La disfonía cede entre 4-6 semanas
ganglios linfáticos y a distancia. El término en- después de terminar el tratamiento, y la calidad
globa las lesiones Tis, T1 y T2. Entre estos, suele de la voz es considerada superior a la asociada a
distinguirse entre tumores favorables y desfavo- la cordectomía o hemilaringectomía, pero similar
rables debido al impacto en los resultados del a la asociada a tumores cT1 tratados con láser de
manejo quirúrgico conservador. Se reconocen CO2 (8). En pacientes con disfonía persistente
como favorables aquellos con invasión superfi- por más de 3 meses (1.5- 4.6%) debe consider-
cial y con adecuada movilidad cordal. Los des- arse la posibilidad de persistencia. En general, no
favorables son aquellos con invasión profunda y hay secuelas, siendo una valiosa opción entre los
alteración en la movilidad cordal. pacientes no aptos para cirugía (9).

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Cuadro I• disnea es muy probable que tolere bien la recu-
Criterios de selección para radioterapia peración quirúrgica. En los pacientes frágiles y
en el cáncer glótico temprano. no aptos para tratamiento quirúrgico, el mejor
1. Pacientes ancianos o debilitados procedimiento es la radioterapia, aunque esta
2. Pacientes que no toleran o cooperan con una produce mucositis, odinofagía transitoria y gra-
traqueostomía temporal dos variables de xerostomía permanente.
3. Pacientes para quienes el habla y la voz son
especialmente importantes En concreto, la curación con ambas modalidades
4. Pacientes que se niegan a la cirugía de tratamiento es superior al 90%, e incluso al-
5. Pacientes con comorbilidad médica o riesgo canza el 97%, pero la cirugía se relaciona con may-
anestésico significativo or morbilidad inmediata y peor calidad de la voz.
6. Ausencia de un médico especializado en En contra de la radioterapia, se ha sugerido que
procedimientos de cirugía transoral con láser es menos eficaz en el manejo de los tumores de la
7. Pacientes con lesiones no apropiados para comisura anterior, debido a la potencial extensión
cirugía transoral con láser cartilaginosa no detectada. Sin embargo, series
8. Fumadores que no dejarán de fumar recientes, utilizando mejores estudios de imagen,
9. Pacientes cooperadores que pueden asistir a los cuales descartan tumores T4 que antes pasa-
consulta diariamente ban inadvertidos, han producido resultados seme-
jantes a los reportados con cirugía (10).
Cirugía conservadora: La cordectomía permite
tratar tumores seleccionados cT1, mientras que la Enfermedad Avanzada Resecable•
hemilaringectomía vertical es apropiada en tumor-
es seleccionados cT1 y T2 glóticos. En contraste, Basados en nuestra experiencia, los tumores avan-
la laringectomía supraglótica es apropiada en pa- zados representan el 67.5% de las neoplasias ma-
cientes seleccionados con tumores cT1 y cT2 su- lignas. De éstos, se distinguen los susceptibles de
praglóticos. Estos procedimientos son practicados tratamiento quirúrgico (resecables) y aquellos que
mediante un abordaje transcervical o por vía tran- por su extensión hacen poco probable una resec-
soral y endoscópica con láser de CO2 (11-12). ción completa (irresecables). El manejo tradicio-
nal de los primeros ha sido una combinación de
La cirugía conservadora impone cierto grado de cirugía y radioterapia, aunque recientemente,
aspiración transitoria hacia las vías aéreas, por lo a partir de dos estudios controlados, se ha pro-
que si la reserva funcional es limitada, el paciente puesto adicionar quimioterapia concomitante a
podría sufrir neumonía por aspiración. Para lograr la radioterapia adyuvante entre los pacientes con
una cirugía conservadora exitosa, el tumor debe alto riesgo de recaída, con el objeto de mejorar el
cumplir ciertos requerimientos de extensión e im- control local y la supervivencia.
pacto funcional, pero también es necesario que el
paciente se encuentre en buen estado físico, con
buena reserva respiratoria y motivado para asum- Cuadro II•
ir una rehabilitación, a veces prolongada. Criterios de selección para escisión transoral
con láser en el caso de tumores tempranos.
Aunque se ha evaluado el valor de las pruebas 1. Tumores cordales
respiratorias y la gasometría para predecir quien 2. Pacientes sin compromiso de comisura
podrá tolerar el procedimiento, su valor predic- anterior o extensión fuera de la cuerda vocal
tivo es bajo. La mejor evaluación parece ser una 3. Pacientes sin comorbilidad médica o riesgo
prueba funcional: si el paciente tolera caminar anestésico
200 metros o subir escaleras de dos pisos sin 4. Pacientes con video estroboscopia normal.

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Con relación a la cirugía, es importante señalar cación ocurre en los tumores T3 glóticos. Alter-
que etapa avanzada no significa laringectomía total; nativamente, la hemilaringectomía vertical con
primarios seleccionados, avanzados por metásta- sus variantes son una excelente opción quirúrgica
sis ganglionares, son susceptibles de cirugía con- conservadora en los tumores T1 y T2 seleccio-
servadora de las funciones laríngeas. De manera nados (16). Una adecuada motilidad aritenoidea
alternativa, la quimiorradioterapia concomitante y la extensión subglótica limitada (sin alcanzar
se ha convertido en la modalidad conservadora el borde superior del cartílago cricoides) son
no quirúrgica de elección. Un estudio controlado puntos vitales a definir en la evaluación preop-
demostró que produce una supervivencia similar eratoria. El deterioro de la motilidad aritenoidea
a la obtenida con la combinación de cirugía y ra- limita la posibilidad de obtener un margen adec-
dioterapia, pero permite conservar la laringe en uado, conservando un buen resultado funcional,
dos terceras partes de los supervivientes. mientras que la extensión subglótica significativa
impide obtener un margen apropiado cuando se
Este grupo comprende un conjunto heterogéneo secciona la membrana cricotiroidea (17).
de tumores. El grupo está compuesto por tumores
avanzados localmente (cT3- cT4a) sin metástasis En contraste, la laringectomía total con disección
ganglionares, por tumores primarios tempranos del cuello es una alternativa a los casos no sus-
(T1, T2) con ganglios metastásicos (cN1-N2) y por ceptibles de tratamiento quirúrgico conservador,
tumores que combinan ambos factores adversos. pero también es el procedimiento indicado en los
Las distintas variedades significan distinto pronósti- tumores voluminosos, obstructivos y aquellos que
co, distintas necesidades de tratamiento y dis- han penetrado extensamente el cartílago, ya que la
tintas probabilidades de conservación del órgano. quimiorradioterapia para conservación de órganos
De cualquier forma, estudios controlados indican no ha sido ensayada, y por lo tanto, no puede ser
firmemente que la mayoría de los casos pueden recomendada. La laringectomía total también está
ser tratados con cirugía y tratamiento adyuvante, indicada en aquellos pacientes con motilidad cordal
o quimiorradioterapia primaria, con resultados on- bilateral deteriorada, ya que aún con respuesta
cológicos similares, aunque nuevamente la experi- completa a la quimiorradioterapia, las funciones
encia indica que pueden aprovecharse las ventajas laríngeas no se restablecen y se requiere de sondas
de cada modalidad en casos seleccionados. de alimentación o tubos de traqueostomía, desvalo-
rizando la conservación de la laringe (18).
Es importante señalar que existe una excepción a
la generalización de la necesidad de tratamiento Cirugía para tumores supraglóticos: Ciertos
combinado. Esta la representan los carcinomas tumores seleccionados T1 y T2 supraglóticos pu-
glóticos cT3, N0, M0 exofíticos, bien diferencia- eden ser tratados con laringectomía supraglótica
dos, en el tercio medio de la cuerda verdadera y (trans-cervical o endoscópica con láser), mien-
con volumen tumoral menor de 3.5 ml. Estudios tras que para los tumores T3 una mejor opción
retrospectivos, indican que pueden ser tratados es la laringectomía supracricoidea con cricohio-
adecuadamente con una sola modalidad de trat- iodopexia (16). Por las razones ya mencionadas,
amiento, ya sea radioterapia radical o laringec- la laringectomía total parece ser la mejor opción
tomía supracricoidea (13-15). para los tumores T4a voluminosos, obstructivos,
con invasión cartilaginosa extensa o con deteri-
Cirugía en los tumores glóticos: En el caso oro bilateral de la motilidad cordal. Nuevamente,
de optar por cirugía, la laringectomía supracri- si se considera la cirugía conservadora, se requi-
coidea puede tratar una variedad de pacientes ere de un paciente físicamente apto, con buena
seleccionados con lesiones T1b, T2 y ciertos reserva respiratoria y motivado para tolerar ad-
T3 glóticos y supraglóticos, pero su mejor indi- ecuadamente la recuperación quirúrgica.

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Por último, se debe evitar la tentación de limitar el no quirúrgica para la conservación de las funcio-
tamaño del margen para obtener la conservación nes laríngeas. Un ensayo controlado demostró
de la laringe. Un margen positivo significa radiote- que la quimiorradioterapia concomitante produce
rapia postoperatoria, asociada a un resultado fun- mejores resultados en términos de supervivencia
cional inferior y ligada a un alto riesgo de recaída, libre de laringectomía en comparación con la qui-
a pesar del tratamiento postoperatorio (19). mioterapia neoadyuvante y radioterapia secuen-
cial, aunque sin mejor supervivencia (23).
Microcirugía con láser: Series de casos indican
que el tratamiento micro-quirúrgico y endoscópi- Cabe aclarar que estudios previos habían dem-
co con láser de C02, es una excelente alternativa ostrado la conservación de la laringe en dos ter-
a la escisión abierta de tumores seleccionados ceras partes de los supervivientes, con una super-
laringo-faríngeos tempranos y avanzados. La tec- vivencia similar a la del esquema de quimioterapia
nología láser permite trabajar con un haz enfoca- neoadyuvante y radioterapia secuencial vs cirugía
do en un punto de 0.5 mm de diámetro, el cual es (24-27), por ello, se infiere que la quimiorra-
dirigido mediante un micro-manipulador, lo que dioterapia concomitante ahora es el estándar no
permite cortar y coagular bajo visión endoscópi- quirúrgico conservador en el cáncer avanzado de
ca magnificada con un microcopio quirúrgico. laringe; sin embargo, aún falta comparar a la qui-
El daño tisular es menor, el edema limitado y la miorradioterapia concomitante vs cirugía conser-
epitelización acelerada, lo que facilita la recuper- vadora (más tratamiento adyuvante).
ación, con frecuencia sin necesidad de traqueos-
tomía. Con experiencia, es posible realizar resec- Comúnmente, el esquema usado incluye platino
ciones complejas sin deteriorar el control local. en los días 1, 21 y 43 de la radioterapia; este trat-
En términos concretos, se requiere de un tumor amiento produce toxicidad que incluye mucositis
totalmente accesible por medios endoscópicos y moderada a severa, aunque resulta manejable.
de un tumor cuya extensión y escisión completa
sea compatible con un buen resultado funcional Es primordial señalar que la selección de los paci-
(motilidad adecuada de al menos una cuerda vo- entes es importante. No está probada la utilidad
cal (11-12). Para el manejo del cuello, se recurre de la quimiorradioterapia concomitante en los tu-
a la cirugía estándar en forma diferida. Una ex- mores voluminosos ni con invasión cartilaginosa
celente revisión del tema ha sido publicada por significativa (23). Además, la conservación de la
Stainer (20). El entrenamiento especializado y la laringe no significa la conservación de las funciones;
falta de disponibilidad de equipos e instrumental para considerar el uso de la quimiorradioterapia
especiales dificultan su amplia aplicación. es muy importante comprobar la adecuada fun-
ción de al menos una unidad cricoaritenoidea y de
Quimioterapia y radioterapia concomitan- la cuerda vocal correspondiente y una aceptable
te: Aunque no existe evidencia de esto, se ha reserva funcional respiratoria. La no observancia
asumido que el tratamiento quirúrgico se traduce de este principio significa casi invariablemente el
en un importante deterioro en la calidad de vida, uso de traqueostomía, tubo para alimentación (o
por ello, se han ensayado manejos alternativos a ambos) en forma permanente, lo que niega los
la laringectomía (21). La quimioterapia neoadyu- beneficios de la conservación laríngea (18).
vante, seguida de radioterapia en los pacientes
que alcanzaban al menos respuesta parcial, se Tumores Irresecables
había mantenido como el estándar no quirúrgico y Metastásicos•
conservador de la laringe (22), pero reciente-
mente, la quimioterapia y radioterapia concomi- Los carcinomas irresecables son aquellos cuyo
tante se ha constituido como la nueva alternativa tamaño o extensión impiden la resección com-

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pleta con márgenes libres. Operativamente, se Cuadro III•
les define por la presencia de adenopatías cer- Tumores candidatos a laringectomía
vicales fijas, por la invasión de la fascia pre-ver- parcial supracricoidea
tebral por el tumor primario, por el encajona- 1. Tumores supraglóticos T1 que comprometen
miento de la carótida primitiva por adenopatías la epiglotis infrahioidea o el ventrículo
metastásicas o por el compromiso de estructuras 2. Tumores transglóticos T2 o supraglóticos
vasculares mediastinales. Estos pacientes cursan 3. Tumores transglóticos T3 y supraglóticos con
por definición con carcinomas cT4b o cN3 que fijación de cuerda vocal verdadera o invasión
se agrupan en la etapa clínica IVb. limitada del espacio pre-epiglótico, sin com-
promiso de aritenoides
Estudios controlados y meta-análisis demuestran 4. Tumores transglóticos T4 o supraglóticos con
que este grupo (IVb) obtienen un mejor trata- invasión limitada del ala tiroidea sin extensión
miento con quimioterapia y radioterapia concomi- a través del pericondrio
tantes (de inducción), respecto a radioterapia sola
(28-31). Si en estos pacientes al término del trata-
miento combinado el tumor se vuelve resecable,
se considera la consolidación quirúrgica.
Cuadro IV•
Los esquemas de quimiorradioterapia simultáneas
Contraindicaciones para laringectomía
son semejantes a los utilizados en el tratamiento parcial supracricoidea.
de la enfermedad resecable para la conservación
del órgano. Estos esquemas suelen estar basados 1. Fijación del cartílago aritenoides.
en platino; sin embargo, basados en la experiencia 2. Extensión infraglótica mayor de 10 mm
y a pesar de las preocupaciones iniciales respecto a anteriormente o 5 mm posterolateralmente.
su toxicidad (32), se ha comprobado que el esque- 3. Invasión extensa del espacio pre-epiglótico
ma basado en gemcitabine a dosis de 100 mg/m2 4. Tumor que se extiende al hueso hioides supe-
semanal produce respuestas similares con menor riormente o cartílago cricoides inferiormente
toxicidad hematológica y menores costos (33). La reconstrucción puede ser imposible si se
retiran estas estructuras
La Cirugía de Consolidación• 5. Diseminación tumoral extralaríngea

Con el fin de optimizar los resultados de la quimior-


radioterapia concomitante una opción importante
la representa la cirugía de consolidación. Se practica
cuando se obtienen respuestas parciales pero el tu-
mor se torna resecable, lo cual sucede cuando las Cuadro V•
adenopatías fijas se tornan móviles o cuando un Clasificación de los procedimientos quirúrgicos
tumor primario con invasión extensa y difusa de la curativos para el cáncer de laringe.
piel responde en forma parcial limitando la invasión 1. Resección vertical parcial: cordectomía, larin-
de la misma. A su vez, se requiere una disección gectomía frontal parcial, laringectomía lateral
planeada del cuello, aún con respuesta completa, si parcial, laringectomía frontolateral parcial
las adenopatías originales eran mayores de 3 cm de 2. Resección parcial horizontal: epiglotectomía,
diámetro. La disección se practica de 6 a 8 semanas laringectomía parcial supraglótica.
después de concluir el tratamiento con quimiotera- 3. Resecciones parciales más extensas: laringectomía
pia y radioterapia concomitantes, mientras que la parcial supracricoidea, laringectomía casi total
persistencia en la laringe usualmente se trata con 4. Laringectomía total.

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laringectomía total. La morbilidad quirúrgica pos- los cánceres supraglóticos y 24% de los cánceres
terior a quimiorradioterapia suele ser significativa, glóticos, por lo que el manejo del cuello es una con-
pero es manejable. Se puede abatir considerable- sideración importante. Este manejo se hace en forma
mente el riesgo de dehiscencia, fístulas y necrosis si coordinada o simultánea con el del tumor primario,
en la reconstrucción se interponen colgajos region- aunque aquí se ha disociado con fines de claridad.
ales o distantes con tejidos no radiados (34).
Manejo electivo: Aunque la disección electiva
Manejo de los carcinomas no ha demostrado mejorar la supervivencia,
subglóticos• (probablemente por falta de poder en el diseño
de los estudios) se recomienda el manejo profi-
Los carcinomas sub-glóticos casi invariablemente láctico de los pacientes con tumores cT1 poco
se presentan como tumores avanzados y ob- diferenciados y todos los cT2-T4 supraglóticos,
structivos, por lo que se requiere laringectomía así como en los tumores cT3 y cT4 glóticos y en
total, tiroidectomía y la disección bilateral del todos los tumores subglóticos.
cuello, más disección de los ganglios en el surco
traqueo-esofágico (nivel VI). El manejo electivo del cuello se hace con la modalidad
elegida para tratar el tumor primario, ya que ambas
La quimioterapia de inducción antes de cirugía ha modalidades, radioterapia o cirugía, controlan la en-
sido sugerida debido a la presencia de irrigación in- fermedad subclínica en más del 90% de los casos.
tacta, mayor respuesta de la masa celular, la elimi-
nación de micrometástasis y la posibilidad de re- Un estudio controlado demuestra que en caso de
gresión del tumor. Debido a su sinergismo, varias optar por cirugía, el procedimiento de elección
combinaciones de drogas han sido utilizadas como consiste en la disección de los niveles II-IV (35).
cisplatino, taxanos, 5- fluoracilo y bleomicina. Se considera la disección bilateral en los tumores
glóticos bilaterales y en todos los tumores supra-
En la actualidad, no existe evidencia para recomen- glóticos, aun en los lateralizados, especialmente
dar la quimiorradioterapia concomitante como trat- si se han tratado con cirugía conservadora, con
amiento primario, pero puede representar una op- el fin de evitar en lo posible la radioterapia.
ción, especialmente si el paciente ya ha sido sometido
a traqueostomía y se conservan los requerimientos Manejo de los ganglios metastásicos: Estu-
ya mencionados para asegurar una laringe funcional. dios no controlados sugieren que la adenopatía
N1 se puede tratar inicialmente con la misma mo-
En los tumores obstructivos se debe evitar en la me- dalidad que el tumor primario, es decir, cirugía o
dida de lo posible realizar una traqueotomía, ya que radioterapia, ya que ambas producen resultados
se asocia a recaídas periestomales y se dificulta el similares; sin embargo, ante una respuesta par-
tratamiento definitivo, por ello se ha recomendado cial a la radioterapia, se indica una disección del
practicar una destumorización con láser (en los de cuello de rescate y ante múltiples ganglios metas-
carácter exofiticos voluminosos) o una laringectomía tásicos se indica radioterapia adyuvante.
urgente. La radioterapia postoperatoria debe incluir
el mediastino superior y una sobredosis al estoma. El mismo tipo de evidencia indica que las ade-
nopatías N2 son mejor tratadas con una com-
Tratamiento de la binación planeada de cirugía y radioterapia, pero
Enfermedad Regional• actualmente, con más frecuencia estos pacientes
se someten a quimiorradioterapia concomitante
Sin discriminar etapas, en forma global, el riesgo de como manejo inicial con fines de conservación de
metástasis ocultas es de aproximadamente 40% de la laringe, con lo que el cuello es tratado simul-

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táneamente, si bien, generalmente se requiere quimiorradioterapia concomitante postoperatoria.
una disección complementaria del cuello (36). Esta forma de tratamiento se asocia a ventajas en
términos de supervivencia libre de enfermedad, y
Estudios controlados demuestran que las ad- probablemente supervivencia global, aunque cabe
enopatías N3, consideradas irresecables, son mencionar que se acompaña de mayor toxicidad
tratadas de mejor manera con quimiorradiote- que la radioterapia adyuvante, por lo que los ries-
rapia concomitante con independencia de la ex- gos y beneficios deben ser cuidadosamente evalua-
tensión del tumor primario. En este caso, aún dos en el paciente individual (39-40).
cuando se obtenga una respuesta completa en
el primario y el cuello, se requiere una disección En perspectiva, la radioterapia enfocada exclusiva-
planeada si las adenopatías originales eran may- mente como adyuvante tendría su indicación en
ores de 3 cm y el tumor primario es controlable aquellos pacientes con riesgo moderado, como
o ha sido controlado (37-38). aquellos que tiene dos o más ganglios metastásicos
sin ruptura capsular o los que presentan márgenes
En los tumores sub-glóticos es muy importante agregar cercanos sin ningún otro indicador adverso.
la disección correcta de los ganglios peritraqueales y
del surco traqueo-esofágico, que explican una buena Rehabilitación•
proporción de las recaídas periestomales.
El paciente laringectomizado no sólo pierde la ca-
Tratamiento Postoperatorio• pacidad de fonar; la laringe, a través de su partici-
pación en la maniobra de Valsalva, facilita desarr-
Luego del tratamiento quirúrgico primario debe ollar esfuerzos físicos requeridos al cargar objetos
considerarse la necesidad de tratamiento adyu- pesados, pujar y miccionar. El paciente con lar-
vante con el fin de disminuir el riesgo de recaída. ingectomía respira a través de un estoma, por lo
Los indicadores de riesgo incluyen la presencia de que no pueden percibir olores, ni sumergirse en el
márgenes cercanos, (< 3 mm), estadio avanzado agua. Esto se traduce en un importante deterioro
o dos o más ganglios metastásicos. Estos paci- de la calidad de vida, lo que ha impulsado el desar-
entes deben ser diferenciados de aquellos con rollo de alternativas conservadoras.
alto riesgo de recaída, los cuales se definen por
la presencia de márgenes positivos, extensión ex- Los pacientes sometidos a cirugía conservadora
tracapsular, diseminación perineural, embolismo tienen aspiración transitoria por lo que requieren
vascular y linfático o ganglios positivos en niveles alimentación a través de sondas, además requie-
alejados de los primariamente comprometidos. ren apoyo foniátrico temprano, que inicia incluso
En nuestra experiencia, los pacientes previa- antes de la cirugía, con el objeto de optimizar su
mente traqueostomizados también deben con- capacidad para hablar.
siderarse como de alto riesgo. Los datos de la
RTOG muestran que la recaída local y regional a Si los pacientes sometidos a quimiorradioterapia
tres años es de 14% para aquellos con ninguno con fines conservadores no han sido adecuada-
de estos factores, 27% para los que presentan mente elegidos pueden cursar con aspiración
dos o más ganglios positivos o ruptura capsular permanente que les conduce al uso de un tubo
y del 49% para aquellos con márgenes positivos, para alimentación o un estoma permanente.
con o sin otros factores de riesgo (19).
Entre los sometidos a laringectomía total, un
Actualmente, existe evidencia proveniente de estu- 20 a 40% de los pacientes llegan a dominar la
dios controlados de que los pacientes con alto ries- voz esofágica, pero los dispositivos electro vi-
go de recaída reciben un mejor tratamiento con bratorios o “laringe artificial” son una opción.

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La laringe electrónica tiene la desventaja de im- Perspectivas•
posibilitar una mano para otras tareas y la voz
suena muy artificial. El receptor para el factor de crecimiento epidér-
mico es un blanco atractivo para dirigir terapias mo-
Los mejores resultados en los pacientes larin- leculares en ciertos tumores que sobre-expresan
gectomizados se obtienen con la prótesis de dicho receptor (Bauman, 2004). En consecuen-
Bloom-Singer o sucedáneos. Durante la cirugía cia, recientemente se publicaron los resultados de
primaria, o en forma diferida y por medios en- un estudio controlado que compara radioterapia
doscópicos, se produce una fístula traqueo-es- sola vs radioterapia más cetuximab, un anticuerpo
ofágica la cual después de dos a tres semanas monoclonal dirigido contra el receptor en pacientes
está epitelizada, entonces se retira la sonda y se con carcinomas avanzados de las vías aerodigestivas
instala la prótesis. El paciente ocluye el estoma superiores, incluyendo cáncer laríngeo. Los resulta-
(o una válvula ad hoc hace lo propio) y dirige dos mostraron un beneficio en supervivencia que
el aire desde los pulmones a través de la próte- alcanzó el 10%, lo que se compara favorablemente
sis. El sonido es articulado y modulado por la con aquellos obtenidos con quimiorradioterapia. En
faringe y boca produciendo una voz bastante forma importante, la toxicidad no se vio incremen-
inteligible, pero grave y de regular intensidad. tada respecto a la radioterapia sola. Cetuximab es
El método produce resultados satisfactorios en una herramienta muy prometedora en el diseño de
80 a 90% de los pacientes. esquemas más activos y menos tóxicos (41).

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