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    Formato Unico de Referencia y Contra

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    Graciela Artunduaga Cuellar
    Este documento es un formato estándar para la remisión y contraremisión de pacientes entre instituciones de salud en el Valle del Cauca, Colombia. Contiene secciones para registrar los datos del paciente, la institución remitente, la causa de remisión, los detalles médicos incluyendo anamnesis, examen físico y resultados de pruebas, así como espacios para la respuesta de la institución receptora con el resumen de atención, plan de tratamiento y observaciones.

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    FORMATO UNICO DE REFERENCIA Y CONTRA

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    Graciela Artunduaga Cuellar
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    DEPARTAMENTO DEL VALLE DEL CAUCA LOGO

    CENTRO REGULADOR DE URGENCIAS Y COORDINADOR DE EMERGENCIAS DE


    NOMBRE DE LA IPS INSTITU

    CODIGO CRUE
    HISTORIA CLINICA No.
    A.M.
    FECHA DE REMISION URGENCIA: SI NO
    P.M.

    NOMBRE PACIENTE: Dia Mes Año Hora EDAD SEXO


    AÑOS MESES DIAS M F

    1er APELLIDO 2do. APELLIDO NOMBRE 1 2

    RESIDENCIA DEL PACIENTE


    DEPARTAMENTO DIRECCION TELEFONO BARRIO/VEREDA

    MUNICIPIO

    ZONA: URBANO 1 RURAL 2


    CAUSA DE REMISION:

    INSTITUCION DONDE SE REMITE: NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN REMITE:

    MD 1 ODO 2 ENF 3 AUX 4 EST 5 OTRO 6

    DEPARTAMENTO DEL VALLE DEL CAUCA LOGO


    CENTRO REGULADOR DE URGENCIAS Y COORDINADOR DE EMERGENCIAS DE
    NOMBRE DE LA IPS INSTITU

    CODIGO CRUE
    HISTORIA CLINICA No.
    A.M.
    FECHA DE REMISION
    P.M. URGENCIA: SI NO

    NOMBRE PACIENTE: Dia Mes Año Hora


    EDAD SEXO
    AÑOS MESES DIAS M F

    1er APELLIDO 2do. APELLIDO NOMBRE


    1 2

    RESIDENCIA DEL PACIENTE


    DEPARTAMENTO DIRECCION TELEFONO BARRIO/VEREDA

    MUNICIPIO

    ZONA: URBANO 1 RURAL 2 EN CASO DE EMERGENCIA AVISAR A:

    NOMBRE Y APELLIDO DIRECCION TELEFONO CIUDAD

    SEGURIDAD SOCIAL: CONTRIBUTIVO SUBSIDIADO PARCIAL NO ASEGURADO SOAT PARTICULAR

    ENTIDAD: OTRO:
    INSTITUTO A DONDE SE REMITE: NIVEL INST.
    1 2 3
    SERVICIOS O ESPECIALIDAD

    IMPRESIÓN
    DIAGNOSTICA NIVEL 1
    DIAG. 2
    CODIGO 3
    CAUSA BASICA DE
    REMISION

    (AL REVERSO COMPLETE DATOS DE IMPORTANCIA CLINICA – LABORATORIO—RX –ETC) CODIGO


    INSTITUCION QUE REMITE: NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN

    MD 1 ODO 2 ENF 3 AUX 4 EST 5 OTRO 6

    ESPACIO PARA SER DILIGENCIADO POR LA INSTITUCION QUE RESPONDE

    RESPUESTA SI 1 NO 2 SI 1 NO 2
    SE JUSTIFICA LA REMISION
    SI NO. POR QUE?
    DIAGNOSTICO
    DEFINITIVO

    EL PACIENTE FUE SI 1 HUBO SI 1 FECHA DE MUERTE


    HOSPITALIZADO MUERTE A.M.
    NO 2 NO 2
    P.M.
    PLAN DE Día Mes Año Hora
    HISTORIA CLINICA No
    TRATAMIENTO

    MD 1
    QX 2
    MD-QX 3

    DX Intervención Quirúrgica CODIGO NIVEL


    INTERVENCION INTERVENCION 1
    QUIRURGICA
    CODIGO INST
    2
    INSTITUCION QUE 3
    RESPONDE
    (AL REVERSO COMPLETE DETAOS DE IMPORTANCIA CLINICA—LABORATORIO –RX—ETC)
    NOMBRE DE QUIEN RESPONDE: FIRMA FECHA RESPUESTA
    Día Mes Año

    MD 1 ODO 2 ENF 3 AUX 4 EST 5 OTRO 6


    RECUERDE:
    EL PROCESO DE CONTRA REMISION
    MEJORA LOS PROCESOS EN LA CALIDAD DE LA ATENCION DE LOS PACIENTES
    TANTO PARA LA ENTIDAD REMISORIA COMO REMITENTE

    INFORME CLINICO DE LA INSTITUCION QUE REMITE

    Anamnesis:

    Examen Físico:

    Resultados Apoyo Diagnóstico:

    Tratamiento/Conducta:

    DATOS DE RESPUESTA O CONTRAREMISION

    Resumen de Atención:

    Plan de Tratamiento:

    Observaciones:

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