Fisiopatología de la Diarrea

Int. Cristián Marín L.

Alumno Ayudante
Fisiología del Sistema
Gastrointestinal
„ Las principales funciones del sistema
digestivo son:
„ Digerir alimentos
„ Absorber las moléculas nutritivas hacia el
torrente sanguíneo

Motilidad digestión
Absorción
Secreción
Histología intestinal
 Fisiología del Sistema
Gastrointestinal

Absorción
Dieta 2L Yeyuno 3-5 L
Ileon 2-4 L
Colon 1-2 L
Secreciones gastrointestinales
•Saliva 1L 9L
•Jugo Gástrico 2L
•Bilis 1L Heces
•Jugo Pancreático 2L 100-200 ml
7L
•Jugo Gastrointestinal 1L
Fisiología del aparato digestivo
Intestino delgado
„ La absorción de agua se asocia de forma
activa y pasiva a la absorción de Na+ y
nutrientes
Pasivo Activo
Na/Cl Na/Glu

Na/K Glu glu

Na ATPasa Intestino delgado
Fisiología del aparato digestivo

„ Los mecanismos que se han descrito para

explicar la absorción de Na+ en el intestino
delgado son:
„ Directamente como ión por difusión
electrogénica
„ Unida al ión cloro
„ Mediante el intercambio con el ión hidrogeno
„ Unido a sustancias orgánicas como glucosa o
ciertos aminoácidos
Fisiología del aparato digestivo

„ Movimiento de agua a través del epitelio es

secundario al movimiento de electrolitos
(Na+), manteniéndose el equilibrio
electroquímico de los compartimentos

Na H
2
O
Fisiología del aparato digestivo

„ Control intracelular de la secreción:

Cambio de la
permeabilidad

•Nucleótidos cíclicos enterocitarios

•(AMPc y GMPc).
•Sistema endógeno de producción
de prostaglandinas (PGs).
•Calcio intracelular.
Fisiología del aparato digestivo
„ Agentes que aumentan la absorción intestinal e inhiben
la secreción:
„ Nutrientes: Glucosa, Aminoácidos, Péptidos
„ Ácidos grasos volátiles (colon)

Neurotransmisores o neuromodulares:
„ Neuropéptido Y
„ Noradrenalina
„ Dopamina
„ Somatostatina
„ Encefalinas
Fisiología del aparato digestivo
„ Agentes que disminuyen la absorción y
estimulan la secreción:
„ Toxinas bacterianas
„ Toxina del Vibrión colérico
„ Toxinas de Escherichia coli
„ Contenidos del lumen intestinal
„ Ácidos biliares
„ Acidos grasos de cadena larga (colon)
„ Neurotransmisores o neuromoduladores
•Acetilcolina
•Prostaglandinas
• Leucotrienos
• Serotonina
•.Histamina
Fisiología del aparato digestivo
„ En el íleon terminal el Na+ se cotransporta junto a
las sales biliares
„ En el colon el Na+ se absorbe a través de canales
específicos
„ Existe un cotransporte Na+-Cl- que permite la
entrada de estos iones a la célula
intercambiándolos por H+ y HCO3-
„ También existen mecanismos de absorción para
Ca+ regulados mediante vit D , H. paratiroidea,
calcitonina, y proteínas cotranportadoras de Ca+
„ El desplazamiento de potasio en todas las regiones
del intestino es pasivo, en respuesta a los
gradientes electroquímicos
Fisiología del aparato digestivo
Colon
„ Epitelio relativamente impermeable
„ Canal de absorción de Na+ (activo)
„ Eficiente mecanismo de absorción
H2O (2º)
„ Mecanismo secretor activo de K+
„ Cationes divalentes (Mg+2 y Ca+2)
están en altas concentraciones
„ Capacidad absortiva máxima del
colon: 4-5 Lt.
Definición
„ Alteración de la función intestinal, caracterizada
por la evacuación de más de 200 gr.
(>10g/kg/24h) de heces por día, de consistencia
líquida o semiformada y por una mayor
frecuencia de las deposiciones

„ Definición Clínica
„ Deposiciones de consistencia disminuida
„ Aumento de la frecuencia (generalmente ≥ 3 veces/día)

„ Puede asociarse a evidencias de lesión estructural

intestinal (sangre, pus, dolor abdominal constante)
Clasificación

„ Diarrea aguda: duración menor a 14 días (su

duración habitual es de 4-5 días)
„ Diarrea prolongada: duración mayor de 14
días y menor de un mes
„ Diarrea crónica: duración mayor de un mes
Fisiopatología de la diarrea
Fisiopatología de la diarrea

„ ¿Qué necesitamos para no tener diarrea ?

„ Absorción Adecuada

„ Secreción Adecuada

„ Motilidad Adecuada

„ Indemnidad de la Mucosa
Clasificación de las Diarreas

osmótica

secretora
inflamatorias
motoras
Fisiopatología de la diarrea osmótica

„ Presencia luminal de sustancias con

capacidad osmótica (malabsortivas)

GAP osmótico fecal :

intracelular 290 - 2 (Na+ + K+) fecal
H2O luminal
extracelular
Aumentado > 100
(Na fecal < 60)
•Disminuye la osmolaridad intraluminal
„ Diluye los iones inorgánicos en el lumen (Na+ y K+)
Fisiopatología de la diarrea osmótica

„ Causas:
„ Exógenos
„ Laxantes (Mg+2, lactulosa, PEG)
„ Antiácidos (Mg+2 )
„ Alimentos (sorbitol, manitol, etc)
„ Medicamentos (colchicina, colestiramina, neomicina)
„ Endógenos
„ Enfermedades malabsortivas (congénitas o adquiridas)

HIDRATOS DE CARBONO (osmoles activos)

Ayuno : cede la diarrea

Diarreas acuosas (lientéricas o esteatorreicas)
Fisiopatología de la diarrea osmótica

„ Características:
„ Cesa con el ayuno o cuando se suspende la
ingesta del soluto no absorbible
„ Volumen de las heces es generalmente < 1lt día
„ GAP fecal = > 175 mosmol/kg
„ pH fecal < 5
„ tendencia a la hipernatremia
Fisiopatología de la diarrea secretora

„ Se produce por una inhibición de la absorción o por

un estímulo de la secreción intestinal de líquidos
y electrolitos

estímulo

Na Cl

AMPc Cl- HCO3

Fisiopatología de la diarrea secretora

„ Mecanismos de secreción:
„ Estímulo secretor al enterocito (secretagogo)
„ Luminal (enterotoxina)
„ Local
„ Sistémica

„ ↑ AMPc intracelular del enterocito

„ Abertura de canales de cloro
„ Secreción de H20 hacia el lumen

„ Inhibición de la absorción
Fisiopatología de la diarrea secretora

„ Estímulo a las celulas enterocromafines

„ Quimiosensibles
„ Mecanosensibles
„ Secreción de sustancias neuroendocrinas.
Hormonas Secreción

Abertura de
canales de Cl
↑ GMPc
Sistema ↑ Ca+2
Célula Nervioso
Enterocromafin Entérico
Enterocito
Fisiopatología de la diarrea secretora

„ Causas según mecanismo fisiopatológico:

„ Mediados por ↑ AMP cíclico (la mayoría)
„ Enterotoxinas bacterianas
„ Ácidos orgánicos (OH)
„ Prostaglandinas
„ Medicamentos
„ VIP

„ Mediado por sustancias neuroendocrinas

„ Serotonina, glucagón, secretina, CCK, laxantes, etc.
„ Desconocidos
„ Adenoma velloso, medicamentos, enf. congénita
Fisiopatología de la diarrea secretora

„ Según el tipo de agente clínico:

„ Exógenas
„ Laxantes (fenolftaleínas, antraquinonas, etc)
„ Medicamentos (Diuréticos, colinérgicos,etc)
„ Toxicos (Arsénico, OH, mariscos, café, hongos)
„ Toxinas ingeridas (staphylococcus aureus, etc)
„ Alergia intestinal sin inflamación
„ Endógenas
„ Enterotoxinas bacterianas (V cholerae, E Coli )
„ Laxantes endógenos (acidos-hidroxilados)
„ Tumores productores de hormonas
„ Congénitas
Diarrea por Vibrio cholerae
 Acción
Secretora de la
Toxina
Colérica
Tomado de N Engl J
Med 1996; 334:1106-
1115, Apr 25, 1996.
Review Articles
Fisiopatología de la diarrea secretora

„ Características clínicas diarrea secretora:

„ Heces voluminosas >1 L día
„ GAP fecal < 50 mosmol/kg
„ Diarrea persistente tras un ayuno de 48 –72 hrs.
Fisiopatología de la diarrea
Inflamatoria
„ Se caracteriza por la exudación de moco
sangre y proteínas procedentes de una
mucosa intestinal inflamada
humoral
Respuesta
Daño del inflamatoria
enterocito celular

fagocítica
Fisiopatología de la diarrea
Inflamatoria
„ ↑ secreción intestinal ↑ motilidad
„ Daño al epitelio (enterocitos)
„ Alteración de la permeabilidad
„ Intestino delgado
„ Atrofia vellositaria e hiperplasia de las criptas
„ Menor cantidad de disacaridasas
„ Menor cantidad de proteasas epiteliales ↓
transportadores de absorción de NaCl
„ Mantiene la capacidad de secretar Cl- y HCO3-
„ Colon
„ Criptas regenerativas irregulares e hiperplásticas
Fisiopatología de la diarrea
Inflamatoria
„ Causas:
„ Infecciosas
„ Invasoras(bacterias, virus, parásitos)
„ Producción de citotoxinas (bacterias, virus)

„ Inflamatorias (autoinmunes)
„ Tóxicas
„ Vasculares
„ Idiopáticas
Fisiopatología de la diarrea
Inflamatoria

N Engl J Med 2003;348:1565-73

 Esprue
Celiaco
Tomado de N Engl J
Med 2002; 346:180-
188, Jan 17, 2002.

Review Articles
Fisiopatología de la diarrea
Motora
„ Se produce por alteraciones en la motilidad
intestinal

Peristaltismo
intestinal
Fisiopatología de la diarrea Motora
Aumento de la Actividad

Tiempo de
contacto
Epitelio - contenido

Motilidad

Excesivo aporte
H2O Colon

diarrea
Saturación de la absorción
Fisiopatología de la diarrea Motora
Disminución de la Actividad

Sobrecrecimiento
bacteriano

Motilidad

Diarrea
Fisiopatología de la diarrea
Motora
„ Causas:
„ Hiperperistaltismo:
„ Sdde intestino irritable, DM, hipertiroidismo,
carcinoma medular de tiroides, malabsorción de
ácidos biliares
„ Hipoperistaltismo:
„ Esclerodermia, DM, pseudoobstrucción intestinal
Tratamiento de la Diarrea

„ Objetivos:
„ Evitar (o tratar) la deshidratación
„ Mantener el estado nutricional
„ Fomentar la recuperación espontánea del
intestino
Terapia de Rehidratación Oral

„ La base fisiológica de la hidratación oral es

el transporte acoplado de sodio y
nutrientes (glucosa, galactosa,
aminoácidos, dipéptidos y tripéptidos) a
través de la membrana del borde en cepillo
del enterocito, gracias a proteínas
cotransportadoras.
Transporte instestinal de
aminoácidos
Ocurre por varios mecanismos:
% Relativo para Alanina
T. activo Na+ dependiente 75%
T. facilitado Na+ independ. 20%
Difusión pasiva < 5%
LUMEN Aminoácidos
INTESTINAL Aminoácidos Na+

Na+
Aminoácidos Aminoácidos
ENTEROCITO

K+

SANGRE + K+
PORTAL Aminoácidos Na Aminoácidos
Aminoácidos y Maltodextrinas:
sustratos orgánicos de las SHO
„ Los aminoácidos neutros, los dipéptidos y
tripéptidos son sustratos que comparten la misma
base fisiológica de la glucosa: transporte acoplado
de Na+ y sustrato
„ Los Aa estudiados: glicina, alanina y glutamina
„ Las maltodextrinas, polímetros de glucosa,
producen baja osmolaridad antes de su
desdoblamiento
„ Son digeridas por la sacarasa-isomaltasa y la
glucoamilasa
Soluciones con cereales
„ Tradicionalmente, se han utilizado bebidas
basadas en arroz para suministrar a los
niños con diarrea
„ Arroz: 70% de almidón, 7.1% de proteínas
„ La hidrólisis del almidón:

amilosa y
Maltodextrinas GLUCOSA
amilopectina
Soluciones con cereales

„ La hidrólisis de las proteínas:

Proteínas Dipéptidos
(glicil-glicina)

Aminoácidos

„ Estos favorecen la absorción de Na+ y agua

„ Además, contiene una molécula de 1,5 kDa
que inhibe la secreción de cloruro a nivel de
las criptas de Lieberkum
Soluciones con cereales
„ Además, ayuda en la reabsorción de una
parte de los elementos secretados por el
intestino disminuyendo el gasto fecal

„ Los estudios permitieron concluir:

„ En adultos con diarrea colérica, el gasto fecal se
redujo en un 35%
„ En niños con cólera, la reducción fue de un 32%
„ En niños con diarrea no cólerica, fue solo de un
18%
Soluciones electrolíticas
de baja osmolaridad
„ La solución estándar (331 mOsm/l), posee
concentración elevada de Na+, que en el
manejo de la diarrea no secretora, existe el
riesgo de producir hipernatremia

„ SHO-R contienen 60 mmol/l de Na+ y

osmolaridad total de 200 a 240 mOsm/l

„ Disminuyen de manera significativa el gasto

fecal y duración de la diarrea
Sales de Rehidratación
disponibles en Chile

Rev Chil Infec (2001); 18 (2): 108-126

Medidas generales

Rev Chil Infec (2001); 18 (2): 108-126

FIN….