Monitorización de La Volemia

Monitorización de la volemia
Gerardo Aguilar
Servicio de Anestesiología y Reanimación
Hospital Clínico Universitario de Valencia
[email protected]
Optimización del gasto cardíaco
Monitorización de la volemia: cuál es el objetivo
Inestabilidad hemodinámica...
¿Que podemos hacer en el caso de un paciente séptico?
1. : Fluidoterapia Objetivo? Optimización del CO

Recomendación de la SSC
Cómo podemos optimizar el CO?
G. Aguilar. HCUV
2
Monitorización de la volemia
Optimización of CO
Precarga Contractilidad Postcarga Cronotropismo
Ley de Frank-Starling
G. Aguilar. HCUV
3
Precarga, CO y Ley de Frank-Starling
SV
V SV
SV
V Contractilidad normal
SV
Respuesta al volumen Area objetivo Sobrecarga de volumen

Precarga
G. Aguilar. HCUV
4
SV
SV
SV
V
Mala Contractilidad
Respuesta al volumen Área objetivo Sobrecarga de volumen

Precarga
G. Aguilar. HCUV
5
SV
Alta contractilidad
SV
SV
V Mala contractilidad

Precarga
G. Aguilar. HCUV
6
SV
V
SV
SV
V
SV

Precarga
Si queremos optimizar el gasto cardíaco debemos medir y conocer

la precarga
G. Aguilar. HCUV
7
Sumario y puntos clave
• El objetivo del manejo de fluidos es la optimización de la precarga

• El incremento de la precarga lleva a un incremento en el gasto
cardíaco, dentro de unos límites (Ley de Frank-Starling)
• La medida del gasto cardíaco no ofrece información sobre el punto en el
que se encuentra el paciente dentro de la curva de Frank-Starling
• Para la optimización del gasto cardíaco es INDISPENSABLE una
medida válida de la precarga
G. Aguilar. HCUV
8
Monitorización de la volemia o precarga
Presiones de llenado, Parámetros volumétricos, de respuesta al volumen
Precarga
Parámetros Parámetros de
Presiones de llenado
volumétricos respuesta al volumen
CVP / PCWP
GEDV / ITBV SVV / PPV
G. Aguilar. HCUV
9
Validez de las presiones de llenado (CVP / PCWP)
Correlación entre presión venosa central (CVP) y volumen sistólico (SV)
Kumar et al., Crit Care Med 2004;32: 691-699

G. Aguilar. HCUV
10
Correlación entre la presión capilar pulmonar y el volumen sistólico
Kumar et al., Crit Care Med 2004;32: 691-699

G. Aguilar. HCUV
11
Las presiones de llenado de las cavidades cardíacas (CVP,

PCWP) no ofrecen una adecuada valoración de la precarga
La PCWP , en este sentido, no es superior a la CVP

(ARDS Network, N Engl J Med 2006;354:2564-75).
Presión no es volumen!
Factores que influyen:

-Distensibilidad de la cámara cardíaca
-Posición del catéter (Swan-Ganz)
-Ventilación Mecánica
-Hipertensión intraabdominal
G. Aguilar. HCUV
12
G. Aguilar. HCUV
13
Validez de los parámetros volumétricos de precarga (GEDV / ITBV)
Precarga
Presiones de llenado Parámetros Parámetros de

CVP / PCWP
G. Aguilar. HCUV
14
GEDV = Global EndDiastolic Volume
Pulmones
Circulación
pulmonar
Corazón izquierdo
Corazón derecho
Circulación sistémica
Volumen sanguíneo total de las cuatro cavidades cardíacas

G. Aguilar. HCUV
15
GEDV muestra buena correlación con el volumen sistólico
Michard et al., Chest 2003;124(5):1900-1908
G. Aguilar. HCUV
16
ITBV = IntraThoracic Blood Volume

Pulmones
Circulación
pulmonar
Corazón izquierdo
Corazón derecho
ITBV =GEDV + PBV
Volumen sanguíneo total de las cuatro cavidades más la volemia pulmonar

G. Aguilar. HCUV
17
ITBV es normalmente 1.25 veces el GEDV
ITBVTD (ml)
3000
2000
1000
ITBV = 1.25 * GEDV – 28.4 [ml]
0
0 1000 2000 3000 GEDV (ml)
GEDV vs. ITBV in 57 Intensive Care Patients
Sakka et al, Intensive Care Med 2000; 26: 180-187
G. Aguilar. HCUV
18
Los parámetros volumétricos estáticos GEDV e ITBV
• Son superiores a las presiones de llenado (CVP, PCWP) en la valoración de la precarga

(Guías clínicas de sepsis. Alemania)
• Frente a las presiones de llenado no se artefactan por otras presiones (ventilación,

presión intraabdominal)
G. Aguilar. HCUV
19
Precarga
Presiones de llenado Parámetros Parámetros de

CVP / PCWP
G. Aguilar. HCUV
20
Fisiología de los parámetros dinámicos de respuesta al volumen
Fluctuaciones del volumen sistólico a través del ciclo respiratorio

SV
SV
SV
Precarga
V V
Ventilación mecánica
Fluctación de presiones intratorácicas
Cambios en el volumen de sangre intratorácica
Cambios en la precarga
Fluctuaciones en el volumen sistólico
G. Aguilar. HCUV
21
SVV = Stroke Volume Variation
SVmax
SVmin
mean
SVmean
• Variación del volumen sistólico dentro del ciclo respiratorio (VMC)
• Predice la respuesta de la eyección cardíaca ante la carga de volumen
G. Aguilar. HCUV
22
SVV es más preciso en la predicción de la respuesta al volumen que la CVP
Sensitivity 1
0,8
0,6
0,4
- - - CVP
0,2 ___ SVV
0
0 0,5 Specificity 1
Berkenstadt et al, Anesth Analg 92: 984-989, 2001
G. Aguilar. HCUV
23
PPV = Pulse Pressure Variation
PPmean
PPmax PPmin
• La variación en la amplitud de la presión del pulso dentro del ciclo respiratorio
• Buen predictor de respuesta al volumen, como el SVV
G. Aguilar. HCUV
24
PPV-trigger = 13% diferencia bien entre aquellos pacientes

que responden o no a la admistración de volumen
respiratory
changes in arterial
pulse pressure (%)
Non – Responders
n = 24
Responders
n = 16
Michard et al, Am J Respir Crit Care Med 162, 2000

G. Aguilar. HCUV
25
Los parámetros dinámicos de respuesta al volumen SVV y PPV
- Son buenos predictores de un potencial incremento del gasto cardíaco ante la

administración de volumen
- Son solo válidos en pacientes que esten en VMC y que no tengan arritmias
cardíacas
G. Aguilar. HCUV
26
Importancia de la medida del agua extravascular pulmonar

(ExtraVascular Lung Water EVLW)
EVLW = Extravascular Lung Water
Pulmones
Circulación
pulmonar
Corazón izquierdo
Corazón derecho
Contenido de agua extravascular de los pulmones

G. Aguilar. HCUV
27
Importancia de la medida del agua extravascular pulmonar

(ExtraVascular Lung Water EVLW)
El agua extravascular pulmonar (EVLW)
- Es útil para la diferención y cuantificación del edema
- Con este objetivo, es el único parámetro disponible “a pie de cama”
- Se puede considerar como un parámetro de alarma ante la sobrecarga

de fluidos
G. Aguilar. HCUV
28
Comparison of Two Fluid-Management Strategies in Acute Lung Injury
The National Heart, Lung, and Blood Institute ARDS Clinical Trials Network*
NEJM 2006; 354 (15 June): 2564-2575
•1000 pacientes con ALI/ARDS (503 estrategia conservadora vs 497 liberal)

•Basada en PA, PVC/PCP, diuresis
BH acumulado (7 días):
Conserv.: -136 ± 491 ml
Liberal: +6992 ± 502 ml
Resultados:
•Reducción de días de VM
•Reducción de estancia UCI
•Reducción NS de mortalidad
G. Aguilar. HCUV
29
Current Opin Crit Care 2007 Feb; 13 (1): 71-83
G. Aguilar. HCUV
30
Monitores de análisis de onda de pulso
• Vigileo-FloTrac (Edwars lifesciences, Irvine CA)
• LidCOplus (LidCO group, Londres)
• PiCCO (Pulsion Medical Systems, Alemania)
G. Aguilar. HCUV
31
Vigileo-FloTrac
Algoritmo para el cálculo del VS (Principio de Langewouters) *

ASC, edad, presión arterial
*Software modificado en 2006 G. Aguilar. HCUV
32
Vigileo-FloTrac
Parámetros monitorizados
• CO
• SVV
• SVR
• SvCO2
G. Aguilar. HCUV
33
Vigileo-FloTrac - Bibliografía
Mayer et al. Anesth Analg 2008 Mar; 103(3): 867-72
PORCENTAJE DE ERROR + 24.6

Biais et al. Cardiac output measurement in patients undergoing liver transplantion:
pulmonary artery catheter versus uncalibrated arterial pressure waveform analysis.
Anesth Analg 2008 May; 106 (5): 1480-6.
PORCENTAJE DE ERROR + 43
G. Aguilar. HCUV
34
Vigileo-FloTrac - Bibliografía
G. Aguilar. HCUV
35
LiDCOplus
Dilución
transpulmonar de
CO = LiCl x 60 / Area x PCV* litio (0.3 mmol)
*Packed Cell Volume
G. Aguilar. HCUV
36
LiDCOplus
•Parámetros monitorizados
• CO, DO2
• SVV, PPV
• ITBI
• SVR, PAM
G. Aguilar. HCUV
37
LiDCOplus - bibliografía
Intensive Care Med 2008 Feb; 34 (2): 257-63
G. Aguilar. HCUV
38
PiCCOplus, PiCCO2
G. Aguilar. HCUV
39
PiCCO
Principios de medida
Combinación de dos técnicas: TDTP y análisis de onda de pulso
CVC
Lungs
Pulmonary Circulation
central venous
bolus injection
Right Heart Left Heart PULSIOCATH

arterial thermodilution
catheter
PULSIOCATH
PULSIOCATH
Body Circulation
G. Aguilar. HCUV
40
PiCCO
Principios de medida
Bolus injection
EVLW
RA RV PBV LA LV
concentration changes
EVLW over time
(Thermodilution curve)
Right heart Lungs Left heart
G. Aguilar. HCUV
41
PiCCO
Compartimentos intratorácicos
Intrathoracic Thermal Volume (ITTV)
Pulmonary Thermal
Volume (PTV)
EVLW
RA RV PBV LA LV
EVLW
Largest single
mixing chamber
Total of mixing chambers

G. Aguilar. HCUV
42
PiCCO – Termodilución transpulmonar
Medida del gasto cardíaco por TDTP
Ecuación modificada de Stewart-Hamilton
Tb
Injection
t
(Tb - Ti) x Vi x K
COTD a =
∫ Δ Tb x dt
Tb = Blood temperature
Ti = Injectate temperature
Vi = Injectate volume
∫ ∆ Tb . dt = Area under the thermodilution curve
K = Correction constant, made up of specific weight and specific heat of blood and injectate G. Aguilar. HCUV
43
Curvas de termodilución
Área bajo la curva inversamente proporcional al CO
Temperature
36,5
Normal CO: 5,5l/min
37
Temperature Time
36,5
low CO: 1,9l/min
37
Temperature Time
36,5
High CO: 19l/min

37
5 10 Time G. Aguilar. HCUV

44
Termodilución transpulmonar vs termodilución pulmonar
Transpulmonary TD (PiCCO) Pulmonary Artery TD (PAC)
Aorta
Pulmonary
Lungs
PA
Circulation
central venous LA
bolus injection RA
LV
PULSIOCATH
Right Heart Left heart arterial thermo-
RV
dilution catheter
Body Circulation
G. Aguilar. HCUV
45
Validación de la termodilución transpulmonar
Comparison with Pulmonary Artery Thermodiliution

n (Pts / Measurements) bias ±SD(l/min) r
Friedman Z et al., Eur J Anaest, 2002 17/102 -0,04 ± 0,41 0,95

Della Rocca G et al., Eur J Anaest 14, 2002 60/180 0,13 ± 0,52 0,93
Holm C et al., Burns 27, 2001 23/218 0,32 ± 0,29 0.98
Bindels AJGH et al., Crit Care 4, 2000 45/283 0,49 ± 0,45 0,95
Sakka SG et al., Intensive Care Med 25, 1999 37/449 0,68 ± 0,62 0,97
Gödje O et al., Chest 113 (4), 1998 30/150 0,16 ± 0,31 0,96
McLuckie A. et a., Acta Paediatr 85, 1996 9/27 0,19 ± 0,21 -/-
Comparison with the Fick-Method
Pauli C. et al., Intensive Care Med 28, 2002 18/54 0,03 ± 0,17 0,98
0,03 ± 0,24
G. Aguilar. HCUV
Tibby46S. et al., Intensive Care Med 23, 1997 24/120 0,99
Análisis de la curva de termodilución
Tb
Injection
Recirculation
In Tb
e-1
MTt DSt t
MTt: Mean Transit time

the mean time required for the indicator to reach the detection point
DSt: Down Slope time

the exponential downslope time of the thermodilution curve
G. Aguilar. HCUV
47 Tb = blood temperature; lnTb = logarithmic blood temperature; t = time
Cálculo del ITTV y PTV
Tb
Injection
Recirculation
In Tb
e-1
MTt DSt t
Intrathoracic Thermal Volume Pulmonary Thermal Volume
ITTV = MTt x CO PTV = Dst x CO
G. Aguilar. HCUV
48
Cálculo del ITTV y PTV
Intrathoracic Thermal Volume (ITTV)
Pulmonary Thermal
Volume (PTV)
EVLW
RA RV PBV LA LV
EVLW
PTV = Dst x CO
ITTV = MTt x CO
G. Aguilar. HCUV
49
Parámetros volumétricos: GEDV
Global Enddiastolic Volume (GEDV)
ITTV
EVLW
PTV
RA RV PBV LA LV
EVLW
GEDV
G. Aguilar. HCUV
50
Parámetros volumétricos: ITBV
Intrathoracic Blood Volume (ITBV)
GEDV
EVLW
PBV
RA RV PBV LA LV
EVLW
ITBV
G. Aguilar. HCUV
51
Parámetros volumétricos: ITBV
Intrathoracic Blood Volume (ITBV)

ITBVTD (ml)
3000
2000
1000
ITBV = 1.25 * GEDV – 28.4 [ml]
0
0 1000 2000 3000 GEDV (ml)
GEDV vs. ITBV in 57 Intensive Care Patients
Sakka et al, Intensive Care Med 26: 180-187, 2000

G. Aguilar. HCUV
52
PiCCO – Análisis del contorno de onda de pulso
Calibración
Transpulmonary Thermodilution Pulse Contour Analysis
Injection
COTPD
= SVTD
HR
T = blood temperature
t = time G. Aguilar. HCUV
53 P = blood pressure
Parámetros de onda de pulso
Cardiac Output
⌠ P(t) dP
PCCO = cal • HR • ( + C(p) • ) dt
⌡ SVR dt
Systole
Patient- specific calibration Heart rate Area under the Aortic compliance Shape of the pressure
factor (determined by thermodilution) pressure curve curve
G. Aguilar. HCUV
54
Validación
Comparación con la termodilución pulmonar

n (Pts / Measurements) bias ±SD (l/min) r
Mielck et al., J Cardiothorac Vasc Anesth 17 (2), 2003 22 / 96 -0,40 ± 1,3 -/-
Rauch H et al., Acta Anaesth Scand 46, 2002 25 / 380 0,14 ± 0,58 -/-
Felbinger TW et al., J Clin Anesth 46, 2002 20 / 360 -0,14 ± 0,33 0,93
Della Rocca G et al., Br J Anaesth 88 (3), 2002 62 / 186 -0,02 ± 0,74 0,94
Gödje O et al., Crit Care Med 30 (1), 2002 24 / 517 -0,2 ± 1,15 0,88
Zöllner C et al., J Cardiothorac Vasc Anesth 14 (2), 2000 19 / 76 0,31 ± 1,25 0,88
Buhre W et al., J Cardiothorac Vasc Anesth 13 (4), 1999 12 / 36 0,03 ± 0,63 0,94
G. Aguilar. HCUV
55
Parámetros dinámicos de respuesta al volumen
SVmax
SVmin
SVmean
SVmax – SVmin
SVV =
SVmean
G. Aguilar. HCUV
56
Parámetros dinámicos de respuesta al volumen
PPmax
PPmin
PPmean
PPmax – PPmin
PPV =
PPmean
G. Aguilar. HCUV
57
PiCCO - Contractilidad
Contractilidad
- dPmax (onda de pulso)

- GEF (Global Ejection Fraction, TDTP)
- CFI (Cardiac Function Index, TDTP)
kg
G. Aguilar. HCUV
58
Contractilidad
dPmax : máxima velocidad de incremento de presión (VI)
G. Aguilar. HCUV
59
Contractilidad
dPmax
femoral dP/max 2000 n = 220
y = -120 + (0,8* x)
[mmHg/s]
r = 0,82
1500 p < 0,001
1000
500
0
0 500 1000 1500 2000 LV dP/dtmax
[mmHg/s]
de Hert et al., JCardioThor&VascAnes 2006
G. Aguilar. HCUV
60
Contractilidad
GEF = Global Ejection Fraction
LA
4 x SV
GEF =
RA LV
GEDV
RV
G. Aguilar. HCUV
61
Contractilidad
GEF = Global Ejection Fraction

sensitivity
1 15
18 12 8
0,8 19 16 10
5
0,6
20
Δ FAC, %
0,4 22 -20 -10 10 20
-5
0,2
-10
r=076, p<0,0001
0 n=47
0 0,2 0,4 0,6 0,8 -15
1 specifity
Δ GEF, %
Combes et al, Intensive Care Med 30, 2004
GEF comparado con el gold standard
G. Aguilar. HCUV
62
Contractilidad
CFI = Cardiac Function Index
CI
CFI =
GEDVI
G. Aguilar. HCUV
63
Contractilidad
CFI = Cardiac Function Index

sensitivity
1 15
4 3 2
3,5
0,8 10
5
0,6 5
Δ FAC, %
0,4 -20 -10 10 20
6 -5
0,2
-10
r=079, p<0,0001
0 n=47
0 0,2 0,4 0,6 0,8 -15
1 specifity
Δ GEF, %
Combes et al, Intensive Care Med 30, 2004
CFI comparado con el gold standard
G. Aguilar. HCUV
64
PiCCO -Postcarga
Parámetro de postcarga
SVR = Systemic Vascular Resistance
(MAP – CVP) x 80
SVR =
CO
MAP = Mean Arterial Pressure

CVP = Central Venous Pressure
G. Aguilar. HCUV
65
CO = Cardiac Output
80 = Factor for correction of units
PiCCO -EVLW
Cálculo de la EVLW
ITTV
– ITBV
= EVLW
G. Aguilar. HCUV
66
PiCCO -EVLW
Validación de EVLW
Gravimetry Dye dilution

ELWI by PiCCO ELWIST (ml/kg)
40 Y = 1.03x + 2.49
25
30 20 n = 209
r = 0.96
15
20
10
10 5
R = 0,97
P < 0,001
0 0
0 10 20 30 0 5 10 15 20 25
ELWI by gravimetry ELWITD (ml/kg)
Katzenelson et al,Crit Care Med 32 (7), 2004 Sakka et al, Intensive Care Med 26: 180-187, 2000
G. Aguilar. HCUV
67
PiCCO -EVLW
EVLW y cuantificación de edema pulmonar
EVLW alta no se correlaciona con P/F
ELWI (ml/kg)
30
20
10
0
0 50 150 250 350 450 550
PaO2 /FiO2
Boeck J, J Surg Res 1990; 254-265
G. Aguilar. HCUV
68
PiCCO -EVLW
Extravascular lung
water index
(ELWI)
ar rango normal:
n
Ra
o 3 – 7 ml/kg
ng
m
EVLWI =ul19 ml/kg EVLWI = 7 ml/kg
on
a p
or
em
ma
Ed
l
G. Aguilar. HCUV
69 EVLWI = 14 ml/kg
EVLWI = 8 ml/kg
PiCCO -EVLW
Rx de tórax – no cuantifica adecuadamente el edema pulmonar
Δ radiographic score
r = 0.1 80
p > 0.05
60
40
20
0
-15 -10 10 15
-20 Δ ELWI
-40
-60
-80
Halperin et al, 1985, Chest 88: 649 G. Aguilar. HCUV

70
PiCCO -EVLW
Importancia de la medición de EVLW
Predicción de mortalidad en el paciente crítico
Mortality (%) Mortality(%)
100
90 n = 81 *p = 0.002 n = 373
80
80 70
70 60
60 50
40
50
30
40
20
30 10
20 0
0 4 - 6 6 - 8 8 - 10 10 - 12 - 16 16 - > 20 0 <7 7 - 14 14 - 21 > 21
12 20
ELWI (ml/kg) n = 45 n = 174 n = 100 n = 54
ELWI (ml/kg)
Sturm J in: Lewis, Pfeiffer (eds): Practical Applications of Fiberoptics in
Critical Care Monitoring, Springer Verlag Berlin - Heidelberg - NewYork Sakka et al , Chest 2002
1990, pp 129-139 G. Aguilar. HCUV
71
PiCCO -EVLW
Importancia de la medición de EVLW
Reducción de días de VM y estancia en UCI comparada con terapia guíada por CAP
Ventilation Days Intensive Care

* p ≤ 0,05
days
n = 101
* p ≤ 0,05
22 days 9 days 15 days 7 days

PAC Group EVLW Group PAC Group EVLW Group
Mitchell et al, Am Rev Resp Dis 145: 990-998, 1992

G. Aguilar. HCUV
72
PiCCO -EVLW
Diferenciación del edema pulmonar: PVPI
PVPI = Pulmonary Vascular Permeability Index
EVLW EVLW
PVPI = PBV
PBV
G. Aguilar. HCUV
73
Introduction to the PiCCO –Technology – Pulmonary Permeability
Clasificación del edema pulmonar en función de PVPI
Diferencia entre edema hidrostático y edema de permeabilidad
Lung edema
hydrostatic permeability
PBV PBV
EVLW EVLW
EVLW EVLW
PBV PBV
PVPI normal (1-3) PVPI (>3)

G. Aguilar. HCUV
74
PiCCO - PVPI
Validación de la PVPI
PVPI
2
Cardiac insufficiency Pneumonia
16 pacientes con ICC y neumonía. En ambos grupos EVLW fue 16 ml/kg.
G. Aguilar. HCUV
75 Benedikz et al ESICM 2003, Abstract 60
PiCCO
Fluidoterapia guiada con EVLW
Cardiac Output
5 Inicialmente la precarga baja se
tratará con volumen
EVLW
Preload
G. Aguilar. HCUV
76
Limitaciones
Limitaciones de la termodilución
GEDV - valores falsamente elevados en aneurismas de aorta
- shunt izquieda-derecha
- Sobre-estimado en insuficiencia valvular severa
EVLW - alteración severa de la perfusión (macro-embolismo)
- shunt izquierda-derecha
G. Aguilar. HCUV
77
Limitaciones
Limitaciones de los monitores de onda de pulso
SVV / PPV Solo válidos en VMC y ausencia de arritmias cardíacas
Todos los
parámetros de Sin validez en pacientes con BCPIA
onda de pulso (la dilución transpulmonar no se afecta)
G. Aguilar. HCUV
78
Situaciones clínicas especiales
Análisis de de la dilución transpulmonar
Terapias de Sin interferencia sobre la TDTP

reemplazo renal
Tto. con sales de litio Contraindica la dilución de litio
Relajantes musculares Interfieren en la dilución del litio
Inyección vía
Validada en dilución de litio, no recomendada en TDTP
periférica
G. Aguilar. HCUV
79
Conclusiones
Conclusiones y puntos clave
• Los parámetros volumétricos GEDV / ITBV son superiores a las presiones de

llenado (CVP / PCWP) para la medida de la volemia/precarga.
• Los parámetros dinámicos de respuestas al volumen (SVV y PPV) son buenos

predictores de la respuesta del gasto cardíaco a la carga de volumen
• GEDV y ITBV muestran la volemia en ese momento, mientras que SVV y PPV
reflejan la respuesta del corazón a la carga de volumen.
• Para el óptimo control de la volemia sería recomendable la combinación de ambos

parámetros (volumétricos y dinámicos) (F. Michard, Intensive Care Med 2003;29: 1396).
• No obstante, tanto el análisis de onda de pulso con la dilución transpulmonar tienen

una serie de LIMITACIONES que es importante conocer
G. Aguilar. HCUV
80
Muchas gracias
G. Aguilar. HCUV
81

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Monitorización de la volemia: cuál es el objetivo

1. : Fluidoterapia Objetivo? Optimización del CO

Cómo podemos optimizar el CO?

Precarga Contractilidad Postcarga Cronotropismo

Precarga, CO y Ley de Frank-Starling

Respuesta al volumen Area objetivo Sobrecarga de volumen

Precarga, CO y Ley de Frank-Starling

Respuesta al volumen Área objetivo Sobrecarga de volumen

Precarga, CO y Ley de Frank-Starling

Respuesta al volumen Área objetivo Sobrecarga de volumen

Precarga, CO y Ley de Frank-Starling

Respuesta al volumen Área objetivo Sobrecarga de volumen

Si queremos optimizar el gasto cardíaco debemos medir y conocer

Sumario y puntos clave

• El objetivo del manejo de fluidos es la optimización de la precarga

Presiones de llenado, Parámetros volumétricos, de respuesta al volumen

Validez de las presiones de llenado (CVP / PCWP)

Correlación entre presión venosa central (CVP) y volumen sistólico (SV)

Kumar et al., Crit Care Med 2004;32: 691-699

Validez de las presiones de llenado (CVP / PCWP)

Correlación entre la presión capilar pulmonar y el volumen sistólico

Kumar et al., Crit Care Med 2004;32: 691-699

Validez de las presiones de llenado (CVP / PCWP)

Las presiones de llenado de las cavidades cardíacas (CVP,

La PCWP , en este sentido, no es superior a la CVP

Factores que influyen:

Validez de los parámetros volumétricos de precarga (GEDV / ITBV)

Presiones de llenado Parámetros Parámetros de

Validez de los parámetros volumétricos de precarga (GEDV / ITBV)

GEDV = Global EndDiastolic Volume

Volumen sanguíneo total de las cuatro cavidades cardíacas

Validez de los parámetros volumétricos de precarga (GEDV / ITBV)

GEDV muestra buena correlación con el volumen sistólico

Michard et al., Chest 2003;124(5):1900-1908

Validez de los parámetros volumétricos de precarga (GEDV / ITBV)

ITBV = IntraThoracic Blood Volume

ITBV =GEDV + PBV

Volumen sanguíneo total de las cuatro cavidades más la volemia pulmonar

Validez de los parámetros volumétricos de precarga (GEDV / ITBV)

ITBV es normalmente 1.25 veces el GEDV

GEDV vs. ITBV in 57 Intensive Care Patients

Sakka et al, Intensive Care Med 2000; 26: 180-187

Validez de los parámetros volumétricos de precarga (GEDV / ITBV)

Los parámetros volumétricos estáticos GEDV e ITBV

• Son superiores a las presiones de llenado (CVP, PCWP) en la valoración de la precarga

• Frente a las presiones de llenado no se artefactan por otras presiones (ventilación,

Validez de los parámetros volumétricos de precarga (GEDV / ITBV)

Presiones de llenado Parámetros Parámetros de

Fisiología de los parámetros dinámicos de respuesta al volumen

Fluctuaciones del volumen sistólico a través del ciclo respiratorio

Fisiología de los parámetros dinámicos de respuesta al volumen

SVV = Stroke Volume Variation

• Variación del volumen sistólico dentro del ciclo respiratorio (VMC)

• Predice la respuesta de la eyección cardíaca ante la carga de volumen

Fisiología de los parámetros dinámicos de respuesta al volumen

SVV es más preciso en la predicción de la respuesta al volumen que la CVP

Fisiología de los parámetros dinámicos de respuesta al volumen

PPV = Pulse Pressure Variation