RAQUIESTENOSIS ESPINAL

Dr. Abraham Krivoy

La evolución humana, culminación en la
posición de pié, es el responsable de los Alberto Durero.
mayores cambios anatómicos en la región Nurenberg 1471-152
lumbar y las consecuencias dolorosas. En el
mono el hueso innominado es largo y estrecho; Pinza superior
en el humano corto y ancho. Lo que permite
mejor inserción de los glúteos que son erectores
junto con músculos posteriores y laterales de la
columna. Ensanchado el ilíaco, los glúteos se
desplazan hacia atrás y abajo funcionando
como extensores, abductores y rotadores de la
cadera Pinza inferior del mon
ES SOLAMENTE A TRAVÉS DE LA
COMPRENSIÓN DE LA
FISIOPATOLOGÍA DE LA COLUMNA,
PARTICULARMENTE LUMBAR Y SU
CORRELACIÓN CLÍNICA, SE HA
HECHO POSIBLE UN TRATAMIENTO
RACIONAL.
EL TRATAMIENTO RACIONAL
REQUIERE COMO PRE-REQUISITO
REALIZAR PRIMERO UN
DIAGNÓSTICO ESPECÍFICO
 “QUIEN MIRA LAS COSAS DESDE EL
COMIENZO, TENDRÁ LA MEJOR VISTA DE
ELLAS”.
ARISTÓTELES 384-322 a C

Aristóteles contemplando o busto de Homero

Rembrandt Van Rijn (1606-1669)

Metropolitan Museum of Art (New York City)
INTRODUCCION
Kirkaldy-Willis fue el primero que
conceptualizó y publicó su teoría respecto
a la cascada degenerativa y correspondió
a la unificación de múltiples autores y
trabajos en relación al proceso
degenerativo natural de la columna
lumbar especialmente.
El desconocimiento de la aparición de las
canas de la columna, es la principal causa
del sindrome de la espalda fallida.
Así como también a la muy buena
intencionada pero inefectiva o destructiva
terapia.
 CASCADA
DEGENERATIVA DE KIRKALDY-WILLIS
El conocimiento de la cascada degenerativa es la resultante de la
contribución de muchos científicos que se enfrentaron a este
desafío donde entre otros se mencionan a Harry Farfan y Henk
Verbiest.
La figura procede del libro "Managing Low Back Pain" publicado en 1983 por Churchill Livingstone.

disfunción

inestabilidad

estabilización
 William H. Kirkaldy-Willis, Feb. 26, 1914-May 7, 2006) MA,
MD, FRCS (E), FRCS (C), FACS, FICC (hon). Fue
conocido por sus amigos como "K-W", murió en
Sidney, British Columbia, Canadá. Con él se abrió uno
de los capítulos más importante de la columna para el
mundo entero. Consideró que el bienestar del paciente
es la verdadera meta de los clínicos.

Su esposa, Betty Kirkaldy-Willis, se constituyó en una pionera de la

columna vertebral de Norte América al iniciar el concepto de “La
escuela de la región lumbar” recomendando la importancia que tiene la
educación en relación a esta región desde la temprana infancia.

LA SENSIBILIDAD DE ESTE
CIENTÍFICO PUEDE OBSERVASE
EN UNA DE SUS MÚLTIPLES
OBRAS PICTÓRICAS.
Harry F. Farfan Trinidad 1924-1994 Canadá

En Montreal realizó estudios

especiales donde desarrolló
estudios biomecánicos y
sobre los efectos
acumulativos de los insultos
y lesiones de columna en el
intento de deambular
exitosamente contra la
gravedad muy alta del planeta
Tierra.
Fuerzas rotacionales y
compresivas y el complejo de
las tres articulaciones fue
otro de los aportes
magistrales

In 1980 Harry Farfan señaló en base a sus investigaciones que

“La degeneración del disco y la faceta articulares son las
que llevan a la inestabilidad”
Henk Verbiest (1909 Holanda-1997).

Fue quien describió magistralmente la estenosis espinal lateral

que lo comunicó en 1940 y se lo dedicó al retiró de su
profesor Clovis Vincent y se le llamó el sindrome de Verbiest.
En 1981 después de una falla de un diagnóstico adecuado en
una estenosis lateral , la describió como la falla más frecuente
de la cirugía y de allí “ el Sindrome de la espalda quirúrgica
fallida” y hoy se reconoce como una de las principales causa
de los fracasos de la cirugía espinal.
El inicio del evento de la cascada es la pérdida
de la integridad interna del disco intervertebral
que puede ser de origen genómico o congénito,
del envejecimiento fisiológico o de traumas como
estrés laborales.
El factor genómico se observa en la enfermedad
discogénica juvenil, debido a pobre nutrición, por
anormalidades en el platillo que llevan a la
deterioración prematura del disco junto con
deficiencias enzimáticas congénitas del colágeno
que lo deteriora tempranamente. Aún con buen
colágeno los traumas o estres lo destruyen. El
fumar influye mucho al igual que otras
poluciones y falla de ejercicios, que recuerda a
un bife que se le cae a martillazos para
ablandarlo.
 CASCADA DEGENERATIVA

Columna normal en la unidad

funcional espinal ( dos
vértebras, sus articulaciones,
componentes nerviosos y
vasculares
Sección parcial del soma
para destacar relación del
nervio y el disco.
Igualmente se destaca los
dos componentes del disco
intervertebral: el núcleo
pulposo y las láminas
fibrosas
 CASCADA DEGENERATIVA
FASE I: DE DISFUNCIÓN
Degeneración discal, fisuración del anillo
y artropatía facetaria (Los discos
comienzan a envejecer a los 20 años.)

Aquí se observa el inicio de la cascada

degenetrativa donde las fisuraciones radiales en
la parte posterior del disco y su protrusión. Si
existiera contenido inflamatorio líquido a través
de las fisuraciones, aparecerán en la
Resonancia como áreas de alta intensidad
referidas como desgarros HIZ y se han
relacionado con dolor lumbar .Es a través de
estas fisuraciones por donde suele salir el
núcleo pulposo produciendo el sindrome
dolorosos discogénico.
HERNIA DISCAL AGUDA EXTRUIDA
 CASCADA DEGENERATIVA
FASE II: INESTABILIDAD:

Laxitud facetal posterior y ligamentosa,

reducción del espacio intersomático y
aumento de la motilidad. Osteofitos de
tracción en cara externa del anillo
fibroso debido a fuerzas tensiles. (Los
músculos ceden su tono desde los 24
años de edad)

DRAWING STUDY OF THE BACK OF A NUDE MAN BY LEONARDO DA VINCI

 CASCADA DEGENERATIVA
FASE III: RE-ESTABILIZACION:
Osteofitos en garra
como adaptación a
sobrecarga
compresiva.
Hipertrofia facetaria,
deshidratación
discal, aumento del
colágeno.

A. Normal B: Facetas
hipertróficas
 Diámetro dorsal adulto 12 a 14 mm

Diametro AP cervical
en adulta normal :17- Diámetro lumbar
18 mm en C3-5. normal: 15 a 27
Debajo: 12-14 mm. mm
Definición:
RAQUIESTENOSIS
Corresponde a un estrechamiento de una de las
tres estructuras tubulares de la columna
vertebral. Que puede ser producida por
estructuras óseas o blandas llevando a la
compresión compresiva de los nervios o al
estuche neural con sus contenidos neurológicos
(periféricos o centrales) que producen dolor,
debilidad, hormigueo que suelen irradiarse a las
zonas cercanas o los miembros involucrados.
La mayor frecuencia ocurre en la región lumbar,
zona de mayor carga y en segundo lumbar, la
región cervical, zona de mayor motilidad
Sabemos hoy, que los átomos que componen un sólido se mantienen
unidos entre si mediante enlaces químicos, y si simbolizamos la unión entre
ellos con "resortes", se puede observar en las figuras siguientes como
respondería un cuerpo si es solicitado a tracción (b) o a compresión (c).

a) descargado b) solicitado c) solicitado por

por tracción compresión
 A pesar del descubrimiento de los antibióticos en 1928,
la insulina en 1921, los esteroides en 1935 y la foliculina
o estrógenos en 1924 ayudó a la integridad
músculoesquelética el envejecimiento óseo sigue su
curso.
Anatómicante se describe pérdida de altura de la
vértebra que en buena parte se debe también a la
degeneración discal con acuñamiento del soma con
desplazamiento anterior del centro de gravedad y las
cifosis correspondiente en zona dorsal. Este
ensanchamiento es una respuesta de aumentar las
superficies somáticas del platillo mediante osteofitos para
soportar mejor las cargas.
Messadie G: Great Scientific Discoveries. Edinburg,Chambers, 1991.
 El área del momento de inercia se aumenta añadiendo mas
hueso trabecular consolidado hacia la periferia del hueso.
Este ensanchamiento somático resulta de la fase de
inestabilidad que produce la degeneración discal que es
una de las causas descritas de lumbalgias. La reabsorción
central discal predispone a fracturas.

La reabsorción central suele producir

lumbalgias mientras que los rodetes y
osteofito suelen producir radiculalgia por
estenosis foraminal. La debilidad trabecular
central predispone a colapsos cuneiformes y
fracturas que intensifican las lumbalgias.
Sección diagramática de un Diagrama del moldeamiento
hueso largo donde se vertebral que muestra la
demuestra los patrones de expansión en todas las
moldeamientos tanto del direcciones que lleva a la
periostio como el endostio.A-B- hipertrofia articulares y
C muestran expansión ósea estenosis vertebral
donde A es la aposición ósea
del periostio y endostio sin
cambios. B muestra lo mismo
con absorción del endostio. C
aposición de ambas capas .D
Contracción del periostio y
aposición del endostio.
 El envejecimiento lleva a un aumento de los
diámetros anteroposteriores y laterales como un intento
de aumentar las superficies para soportar las cargas
que trae como consecuencia los osteofitos e hipertrofias
articulares. Lo anterior lleva a estenosis espinal y
compresión radicular.
 ESTRUCTURAS TUBULARES

1
2 3

1: CANAL ESPINAL
2: CANAL RADICULAR
3: AGUJERO DE CONJUNCION

Krikaldy-Willis WH , McIvor GWD. Lumbar spinal stenosis . Clinic Orthop and Related Research.1976.
Lippincot Co.Pkhildel. 115: 2-3-
L4

L5
S1
 HISTÉRESIS
Hysteresis: vocablo de origen griego que traduce déficit, mengua,
hysterein: significa retraso; hysteros: tardío. No hay conexión entre
esta etimología e hysterical o history .
 CURVAS DE HISTÉRESIS

Fig 3 : los materiales ferromagnéticos sometidos a un campo magnético, algunos

de ellos pueden retener mucho magnetismo (A) y otros casi nada (B). En forma
comparable respecto al ligamento amarillos, en los jóvenes el estiramiento
residual o memoria del estiramiento es mínimo (B) y en los mayores la memoria
del estiramientos es tan alto que intruye en el canal.
La aplicación de estos principios se ve en los ligamentos amarillos
que tienen un índice de estiramiento formidable en flexión, y al
relajarse la postura, cuando joven, o en ausencia de patología se
regresan a su situación y tamaño anterior con una curva idéntica al
péndulo del reloj. Con el tiempo o en presencia de condiciones
patológicas, el ligamento amarillo se va quedando estirado
gradualmente en forma tal que a manera de un bucle instruye en el
canal espinal comprimiendo la médula espinal en su cara dorsal en
uno o casi todos los niveles de la columna cervical o lumbar,
produciendo las famosas identaciones en el espacio aracnoideo o el
signo de la salchicha en tomografía o resonancia, produciendo el
síndrome de estenosis espinal.

Tejido muscular

Ligamento amarillo
 HISTERESIS DEL LIGAMENTO AMARILLO
LIGAMENTO AMARILLO

EXTENSION FLEXION

B) LIGAMENTO AMARILLO

C
D
Fig. 1. A: ligamento amarillo en posición neutra.B: En extensión y flexión.C:Relación
de los diferentes ligamentos. D:Hipertrofia del ligamento amarillo cervical.
 AA BB

CC D

Fig 2. A: bucles de ligamento amarillo cervical intruídos en

el canal espinal y compresión medular. B)Estenosis lumbar
severa con componente posterior del ligamento amarillo. C) y D)
ligamento amarillo hipertrofiado antes y después de su
extirpación.
 ESTENOSIS DEL CANAL
ESPINAL LUMBAR
Clínica:
I CLAUDICACIÓN POSTURAL
NEUROGÉNICA

II LA CLAUDICACIÓN
INTERMITENTE NEUROGÉNICA:

III LUMBALGIAS Y
LUMBOCIÁTICAS:
CLÍNICA:
1)CLAUDICACIÓN POSTURAL
NEUROGÉNICA:
La más frecuente. Se relaciona con posturas
lordóticas , están tanto en marcha como de pie y
reclinado. No aparece en bicicleta o tenis porque
no exigen hiperextensión. Con la flexión anterior
mejora. Y con la mielografía deja pasar el
contraste. Con la extensión se bloquea el
contraste. El peso del paciente puede jugar cierto
papel. Los síntomas están en ausencia de
contracción muscular
2) La Claudicación Intermitente
Neurogénica:
fue descrita por Charcot en 1858 sin involucrar etiologías. La palabra
claudicación se refiere a la marcha y es la secuencia ejercicio-dolor-
descanso.
La parestesia, pesadez, frialdad quemazón, disconfort sin ciática en la
marcha a distancia preconocidas .Se alivian de inmediato con el
reposo. La progresión de los síntomas pueden ser ascendentes y
descendentes. Calambres, frecuentes en isquemias de miembros, son
raras. Las lordosis no influyen. Mejoran con el aumento de la tensión
de oxígeno lo que habla de isquemia en la cola de caballo.
Experimentalmente ejercitando un solo miembro posterior en las
ratas, producen un aumento de la circulación medular en el área
correspondiente cuyo aumento de volumen aumenta la crisis de la
estenosis.
El examen neurológico antes y después de la claudicación son
notablemente distintos en cambios motores, y sensitivos que no
existían antes del esfuerzo.
3: Lumbalgias y lumbociáticas:
en mayores de 60 años, de frecuencia irregular crónica y clínica
cambiante.

MODIFICACIONES ANATOMICAS
Engrosamiento de láminas en más de 12 mm
Tendencia a la horizontalización de láminas que comprime en su polo
cefálico al estuche dural. Lo anterior obstaculiza la penetración de
instrumentos habituales quirúrgicos.
Hipertrofia de ligamento amarillo mas de 5 mmm que elimina grasa
epidural y presiona estuche dural; a veces calcificados.
Articulares bulosos
Pedículos acortados, protrusiones discales
Osteofitos.
Recesos laterales o goteras estenóticas por las facetas articulares
No hay clínica neurogénica en las compresiones intra o extradurales
de origen tumoral del mismo nive.l
 REABSORCION DEL DISCO INTERVERTEBRAL
•Recordar que el último disco L5-S1 tiene forma de cuña:
con 15 a 20 mm de altura anterior y menor en las
posteriores; se hace `paralelo en la reabsorción discal.
•Suele existir esclerosis, signo del vacío de Knuttson
•Puede existir nódulos de Schmorl o pinzamiento
intraesponjoso.
• La clínica varía entre la lumbalgia central a las
lumbociatalgias uni o bilateralers.
 ESPONDILOLISTESIS
CLASIFICACION
I : Displásica IV :Traumática
II : Istmica: V : Patológica
III : Degenerativa VI : Iatrogénica
ESPONDILOLISIS-ESPONDILOLISTESIS
ESPONDILOLISTESIS
 ESPONDILOLISTESIS

La congénita responde a una displasia ósea de los arcos

posteriores lumbosacros por lo que la falla del anclaje
permite el deslizamiento del cuerpo vertebral hacia adelante
hasta donde las facetas articulares se lo permiten.Puede existir
lisis entre la pars articular y la lámina que se diagnostica
con la radiografía en 45º donde se ve el perrito escocés
decapitado.La oreja es la articular superior, el ojo es el
pedículo, el morro la transversa, el cuello es el istmo y la
articular inferior la pata anterior.
 La cirugía es más eficaz en la espondilolistesis

Dicha investigación constituye la segunda fase del estudio de resultados

en pacientes con patología vertebral, denominado Sport y efectuado por un
equipo multicéntrico de Estados Unidos. La primera fase se centraba en las
diferencias de la cirugía frente al tratamiento conservador en hernia
vertebral y ciática, con unos resultados menos significativos.

El estudio ha contado con 607 pacientes de trece centros diagnosticados

con espondilolistesis degenerativa y estenosis vertebral sintomática, de
los cuales 372 fueron intervenidos quirúrgicamente y 235 quedaron bajo
tratamiento conservador, que implicaba fisioterapia, corticoides y otros
fármacos analgésicos.
La cirugía, primera opción
Los datos han reflejado que, mientras que los pacientes intervenidos
referían una mejoría sintomática desde las seis semanas siguientes a la
cirugía, los demás sólo observaban una modesta evolución de las
molestias a más largo plazo, dos años desde el comienzo.

La intervención consistía en una laminectomía descompresiva mediante la

extracción de hueso y tejidos blandos para disminuir la presión en la zona
afectada.

'(N Eng J Med 2007; 356: 2257-70)'.

 REABSORCION DEL DISCO INTERVERTEBRAL
•Recordar que el último disco L5-S1 tiene forma de cuña:
con 15 a 20 mm de altura anterior y menor en las
posteriores; se hace `paralelo en la reabsorción discal.
•Suele existir esclerosis, signo del vacío de Knuttson
•Puede existir nódulos de Schmorl o pinzamiento
intraesponjoso.
• La clínica varía entre la lumbalgia central a las
lumbociatalgias uni o bilateralers.
 ANGULACIÓN PEDICULAR

La protrusión unilateral de la
degeneración discal produce un descenso
asimétrico de los pedículos arrastrando la
raíz correspondiente con la consiguiente
clínica radicular. La posibilidad de una
concomitancia de una hernia discal
homolateral que provocó el colapso
unilateral y puede provocar tambien
atrapamiento en el receso o goteras
laterales.
Una discoidectomia simple no mejoraría
la situación.
 SINDROME FACETAL I
Dolor lumbar de origen neural irritativo de la rama articular derivado
del nervio primario posterior que nace del espinal,lateral al foramen
intervertebral y de inmediato se divide en mediales y laterales. El medial
desciende posteriormente baja al proceso transverso donde atraviesa
escotadura en la base de apófisis transversa y la articular superior y
lo cierra la parte medial del ligamento intertransverso.De aquí salen
filetes articulares.
La rama medial sigue caudalmente hacia músculos dorsales, se
anastomosa con otras ramas de niveles adyacentes y da ramas a la
articular inferior y piel. Cada rama inerva como mínimo dos
articulaciones. A la inversa cada articular la inervan dos niveles
espinales.No hay inervación contralateral ni del Luschka.
 SINDROME FACETAL II
La clínica puede ser lumbar o lumbociático. El dolor se
reproduce con inyecciones hipertónicas en las articulares con
contraste yodado y desaparece a los 5 minutos con 5 cc de
xilocaína al 1 %, eliminado el Lasegue y la hiporreflexia
aquiliana como resultado de una inhibición de astas anteriores
debido a irritación articular.
El otro origen del dolor lumbar depende del nervio sinuvertebral
de Luschka que inerva el ligamento vertebral común posterior
que exterioriza su sufrimiento por distensión o compresión del
ligamento.
Ramo anterior

Ramo posterior
Ramo
articular
Ligamento
intertransverso
 EVALUACION
IMAGENOLOGICA
Radiología simple incluyendo oblicuas y dinámica.
La Tomogafia en la evaluación de patologías
óseas y diámetros.
Resonancia Magnética complementa los elementos
blandos.
Gammagrama óseo en los casos que así lo
requieren
Poco frecuente la mielografía , mielotac y la
discografría
OPERE PACIENTES, NO OPERE IMAGENES.

Selección del Paciente Quirúrgico:

a.- Historia Clínica evidente

b.- Hallazgos físicos correlativos.
c.- Imagenología correlativa.
d.- Evaluación Psicológica
adecuada.
 EL MEJOR MEDICO ES LA
NATURALEZA.CURA TRES
CUARTAS PARTES DE
TODAS LAS
ENFERMEDADES Y NUNCA
HABLA MAL DE SUS
COLEGAS
Galeno ( 130-200 d de J. C. )
 LAS
VERTEBRAS Y
EL ARTE
NATURALEZA VERTEBRAL Dr Eusebio Melardet
Nicaragua
Paisaje óseo. Nieves Batista.1998.
Interior de la capilla Kostnice; Sedlec, República Checa
que se remonta a1142 :En 1870 el tallador Frantisek
Rint decoró la iglesia con los huesos de 40.000
cadáveres.El cáliz contienen múltiples huesos sacros,
cráneos y huesos largos.
 The Spine
Andrew Coppin
Jarvis
McCrary
Celestial
Spine
Frida Kalho (1907-1954)
LA COLUMNA ROTA
1944
Oleo sobre fibra dura 40 x 30,7 cm
Es innecesario hacer
mas cuando con menos
es suficiente

William of Occam ( 1285-1349)

Monje Franciscano inglés
 “CUANDO MEDITO
SOBRE UNA
ENFERMEDAD, NUNCA
PIENSO EN ENCONTRAR
UN TRATAMIENTO PARA
ELLA, PERO EN SU
LUGAR BUSCO UN
MEDIO DE PREVENIRLA”
Louis Pasteur ( 1.8822-1.895 )
Un esfuerzo
saludable
Si la vida es
sueño...soñemos pues... y
disfrutemos soñando, para
que con el despertar de la
muerte podamos disfrutar
recordando nuestra vida.

Calderon.
CONCLUSIÓN:

Los dolores agudos o crónicos lumbares o cervicales constituyen uno

de los motivos de consulta más frecuentes y se estima que el 75%
de la población mundial ha sufrido alguna vez este tipo de dolor.
La mayoría con cuadros agudos suelen recuperarse sin cirugía; 3 a 5%
poseían hernia discal.
Los adultos mayores suelen tener dolores crónicos recurrentes
dependiendo de modificaciones degenerativas de la columna.
Los dolores crónicos pueden agudizarse por la ocurrencia aguda de
hernia discal. Las formas estenóticas congénitas y adquirida
disminuyen la reserva de espacio neural y lo exponen a mayor
riesgo de daños neurológicos.
En los estudios rutinarios de imagenología en pacientes asintomáticos
entre los 20 y 39 años, presentan protrusión del disco intervertebral en
35%.
Los menores de 40 años presentan cierto grado de estenosis en
imagenología entre 2-y 28% totalmente asintomáticos.
La frecuencia de estenosis por encima de 60 años es alta y crece
con la edad
GRACIAS
GRACIAS