UNIVERSIDAD NACIONAL

AUTÓNOMA DE MÉXICO.

FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES

IZTACALA.

LICENCIATURA EN ENFERMERÍA

MÓDULO DE ENFERMERÍA EN LA SALUD DEL

ADULTO
GRUPO: 1603

ALUMNA:
Julián Alvarado Ana Iveth

ASESOR:
L.E.O. Paul Bruno Herrera Rivera.

FECHA DE ENTREGA: 18/Octubre/2010.

INTRODUCCIÓN .................................................................................................... 3

OBJETIVOS ........................................................................................................... 4

JUSTIFICACIÓN .................................................................................................... 4

MARCO TEÓRICO ................................................................................................. 5

VALORACIÓN ....................................................................................................... 14

DIAGNÓSTICO ...................................................................................................... 17

PLAN DE CUIDADOS ........................................................................................... 18

CONCLUSIONES .................................................................................................. 23

BIBLIOGRAFÍA ..................................................................................................... 23

2
Este proceso de atención de enfermería estará enfocado a un paciente que se encuentra
hospitalizado en la Cruz Roja Mexicana, para poder observar sus principales necesidades.

Para comenzar este proceso, ¿Qué es el proceso de atención de enfermería?

El proceso de atención de enfermería (PAE) es un método sistemático y organizado para

administrar cuidados individualizados de enfermería, que se centra en la identificación y
tratamiento de las personas o en un grupo determinado. Este proceso consta de cinco
partes, que son:

 Valoración(1ra.etapa): Es un proceso organizado, sistemático y deliberado que

consiste en recopilar datos de diversas fuentes para analizar el estado de salud de un
Px, que en este caso nos sirve para evaluar el estado de salud de la familia a estudiar.

 Diagnóstico (Dx) de enfermería(2da.etapa): Análisis y agrupación de los datos

recopilados en la valoración, con el propósito de identificar y describir el estado de
salud del Px. Estos datos serán la base para realizar el plan de cuidados.

 Planeación o planificación(3ra.etapa): Consiste en la elaboración de estrategias

para reforzar las respuestas del Px sano y reduce o corrige las respuestas del Px
enfermo identificadas en el diagnóstico de enfermería.

 Ejecución(4ta.etapa): Es la puesta en práctica del plan de cuidados para conseguir

los objetivos propuestos.

 Evaluación(5ta etapa): Comparación planificada y sistematizada entre el estado de

salud del Px y los resultados esperados.

En este PAE se utilizaran las etiquetas diagnósticas de la NANDA, la cual se definen a

continuación:

North American Nursing Diagnosis (NANDA): Este Dx proporciona la base para

elegir las intervenciones para conseguir los resultados de los que el profesional de
enfermería es responsable. Los diagnósticos de la NANDA pueden ser:

*Reales: Etiqueta + definición del Dx + características definitorias (Sx y Sx) + factores

relacionados (causales o asociados.)
*Potenciales: Etiqueta + definición + factores de riesgo asociados.

3
GENERAL
Realizar un PAE al paciente y valorar su estado de salud
Promover, mantener o recuperar la salud.

Específicos:

Realizar una comunicación terapéutica enfermera-paciente.

Proporcionar educación para la salud.
Realizar valoración basado en la recolección de datos de Gordon y exploración física.
Identificar y jerarquizar los problemas y/o necesidades del paciente.
Dirigir su autocuidado

Realice este PAE porque me interesa evaluar el estado de salud del paciente, en base a la
valoración de los 11 patrones funcionales de acuerdo con el modelo de Marjory Gordon. Con
este proceso me apoyo para determinar los principales problemas que posee al permanecer
en un hospital. Con los datos obtenidos de la valoración, podré determinar los diagnósticos
de enfermería basados en la NANDA, y posteriormente, elaboraré un plan de cuidados
donde llevaré a cabo algunas intervenciones, como dar promoción a la salud, con el fin de
prevenir, mantener o en este caso, recuperar la salud.

4
 CRANEOTOMÍA

La craneotomía es la extirpación quirúrgica de parte del hueso del cráneo para exponer el
cerebro. Se usan herramientas especializadas para quitar la parte del hueso llamada colgajo
óseo. El colgajo óseo se quita en forma temporal, y se vuelve a colocar después de realizada
la cirugía cerebral.

RAZONES PARA REALIZAR CRANEOTOMÍA

Una craneotomía puede realizarse por diversos motivos, incluyendo, entre otros, los
siguientes:

Diagnóstico, extirpación o tratamiento de tumores cerebrales

Clipaje o reparación de un aneurisma
Extracción de sangre o de coágulos de sangre que se filtran de un vaso sanguíneo
Extirpación de una malformación arteriovenosa (AVM, por sus siglas en inglés)
Drenaje de abscesos cerebrales
Reparación de fracturas craneales
Reparación de una ruptura de la membrana que recubre el cerebro (duramadre)
Alivio de presión dentro del cerebro (presión intracraneal) mediante la extirpación de
áreas dañadas o hinchadas del cerebro que pueden haber sido provocadas por
lesiones traumáticas o por un accidente cerebrovascular
Tratamiento de la epilepsia: trastorno neurológico que afecta al cerebro y que hace
que las personas sean más susceptibles a tener convulsiones
Implantación de dispositivos de estimulación para tratar trastornos del movimiento
como la enfermedad de Parkinson o la distonía (un tipo de trastorno del movimiento)

COMPLICACIONES

Como cualquier procedimiento quirúrgico, pueden presentarse complicaciones. El riesgo de

la cirugía cerebral está relacionado con la parte específica del cerebro que la operación
afectará. Por ejemplo, si se opera el área del cerebro que controla el habla, podría afectarse
el habla. Algunas complicaciones más comunes pueden incluir, entre otras, las siguientes:

Infección
Hemorragia
Trombos

5
 Neumonía
Presión sanguínea inestable
Convulsiones
Debilidad muscular
Hinchazón cerebral
Pérdida de líquido cefalorraquídeo
Neumonía

Las siguientes complicaciones adicionales son poco frecuentes y generalmente se relacionan

con partes específicas del cerebro:

Problemas de memoria
Dificultades en el habla
Parálisis
Equilibrio o coordinación anormales
Coma

TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO (TCE)

Las lesiones de cabeza comprenden los traumatismos de cuero cabelludo, cráneo y

encéfalo. Entre ellas, se cuentan algunos de los trastornos neurológicos más frecuentes y
graves que han alcanzado proporciones epidémicas como consecuencia de accidentes de
transito.
Uno de los principales riesgos de dicho traumatismo son las lesiones cerebrales derivadas de
sangrado o inflamación como respuesta a la lesión y el consiguiente incremento de la presión
intracraneal.
Se define al traumatismo craneoencefálico como “cualquier lesión de la cabeza que daña el
encéfalo. La lesión puede ser resultado de un golpe en la cabeza, aceleración-
desaceleración o de un impacto de proyectil.
El traumatismo craneoencefálico involucra un trauma del encéfalo, producto de una fuerza
externa el cual puede causar disminución o cambio del estado de conciencia en el individuo
afectado. Los traumas craneoencefálicos pueden conducir a trastornos cognitivos o físicos y
a ciertas alteraciones emocionales o psicológicas. Los trastornos neurológicos, producto de
un trauma craneoencefálico pueden ser temporales o permanentes.

ANATOMÍA DEL ENCÉFALO

El sistema nervioso central (SNC) está compuesto por el encéfalo y la médula espinal. El
SNC controla todas las funciones del cuerpo como la visión, gusto, tacto, movimientos
musculares, respiración, pensamiento, conducta, memoria y emociones. Cada proceso del
cuerpo es afectado por el encéfalo.

6
El encéfalo se puede dividir en cerebro, tronco encefálico y cerebelo. Cada sección tiene
funciones únicas:

Cerebro
El cerebro (cerebro anterior o parte frontal) es la parte más grande del encéfalo. Se
compone de los hemisferios derecho e izquierdo, que controlan los lados opuestos
del cuerpo. Por ejemplo, el lado izquierdo del cerebro controla el lado derecho del
cuerpo, junto con el habla. Las funciones del cerebro incluyen el inicio y la
coordinación de los movimientos, las sensaciones, el tacto, la vista, el oído, el sentido
común, el razonamiento, la resolución de problemas, las emociones, el aprendizaje y
el control de la temperatura corporal.

Tronco encefálico
El tronco encefálico incluye tres divisiones: mesencéfalo, protuberancia y bulbo
raquídeo. Aquí la información se transmite entre los nervios periféricos y la médula
espinal hacia las partes superiores del encéfalo.

Algunas funciones específicas del tronco encefálico incluyen:

 Control de constantes vitales como la frecuencia cardíaca, la respiración y la
presión arterial
 Nivel de alerta
 Somnolencia
 Movimientos oculares
 Movimientos musculares involuntarios como estornudar, toser, vomitar,
bostezar y tragar
Cerebelo
El cerebelo (parte posterior del encéfalo) está situado en la parte posterior del cráneo.
Su función consiste en coordinar los movimientos musculares voluntarios y en
mantener la postura y el equilibrio.

Las tres regiones principales del encéfalo se dividen en áreas más específicas que incluyen
lo siguiente:

Protuberancia
Parte profunda del encéfalo que se encuentra en el tronco encefálico y que contiene
muchas de las áreas encargadas del control de los movimientos oculares y faciales.
Bulbo raquídeo
El bulbo raquídeo o médula oblongata es la parte más baja y vital de todo el encéfalo y
contiene importantes centros de control para el corazón y los pulmones.
Lóbulo frontal
El lóbulo frontal es la sección más grande del encéfalo y se encuentra en la región
anterior de la cabeza. Interviene en las características de la personalidad, en la
conducta, el movimiento y el habla.
Lóbulo parietal
Parte media del cerebro que ayuda a la persona a identificar objetos y a comprender
las relaciones espaciales. El lóbulo parietal también interviene en la localización e

7
interpretación del dolor y del tacto en el cuerpo. También es responsable de interpretar
las expresiones verbales o de comprender el lenguaje hablado.
Lóbulo occipital
El lóbulo occipital es la parte posterior del cerebro. Interviene en la visión.
Lóbulo temporal
Los lados del cerebro o lóbulos temporales intervienen en la memoria, el habla y el
sentido del olfato.
Médula espinal
La médula espinal es un haz largo de fibras nerviosas que se extiende desde la base
del encéfalo hasta la región lumbar. La médula espinal conduce los mensajes entre el
encéfalo y el resto del cuerpo.

8
 TRAUMATISMO
CRANEOENCEFÁLICO
FISIOPATOLOGÍA

El impacto mecánico sobre las estructuras encefálicas provoca la lesión del

tejido nervioso mediante dos mecanismos básicos, complejos y estrechamente
interrelacionados

Lesión Primaria

Responsable de todas las lesiones nerviosas y vasculares que aparecen

inmediatamente después de la agresión mecánica. El modelo de impacto puede
ser de dos tipos:

El cuero cabelludo
y el cráneo, que
DINÁMICO: Su sufre
ESTÁTICO: Ejemplo clásico: la deformaciones y/o
paradigma es el
“pedrada”. Su importancia fracturas, absorben
accidente de
viene dada por la magnitud de energía.
transito. El
la energía cinética aplicada por
movimiento
el agente externo al cráneo o
generado por el
bien de éste mismo cuando
impacto es de 2 El impacto origina 2
colisiona con otra estructura.
tipos: De tensión movimientos sobre el
Este tipo de impacto es
(provoca cerebro: de traslación
responsable de fracturas de
elongación) y de (desplazamiento de la
cráneo y hematomas LESIÓN SECUNDARIA
tensión corta masa encefálica) y de
extradurales y subdurales.
(conlleva a una rotación (el cerebro se
distorsión angular). retarda con relación al
9 cráneo).
 Son aquellas lesiones cerebrales provocadas por una
serie de insultos, sistémicos o intracraneales, que
aparecen en los minutos, horas, e incluso primeros días
postraumatismo.

Dado que la lesión primaria carece, en la

actualidad de tratamiento específico, la
reducción de la mortalidad y secuelas del
TCE, obedece al mejor control y
prevención de la lesión secundaria.

Mecanismos secundarios de origen

sistémico

 Hipotensión arterial
 Hipoxemia Hipertermia
 Anemia
 Desordenes electrolíticos
 Pirexia
 Hipertensión endocraneal

10
 SIGNOS Y SÍNTOMAS

1. Las manifestaciones clínicas dependen del grado y la ubicación de la lesión

encefálica y del edema cerebral subsecuente.

El edema cerebral expande el volumen del encéfalo.

El edema comprime el tejido encefálico en la región y causa disfunción neurológica
dependiente del sitio específico.

2. Anormalidades anatómicas.

Laceraciones del cuero cabelludo, fracturas o depresiones en el cráneo y equimosis

en la cara pueden ser indicio de una lesión encefálica traumática.
Es posible que por la nariz o los oídos gotee sangre o LCR.
La equimosis suborbitaria (ojos de mapache) o en las apófisis mastoideas (signo de
Battle) es un signo de fractura basilar de cráneo.

3. Nivel de conciencia.

En la conmoción simple, el nivel de conciencia puede estar levemente afectado.

El coma puede ser breve, como en la conmoción clásica, o prolongado, como en la
lesión axonal difusa.

4. Disfunción de pares craneales.

Pupilas de tamaño desigual; una o ambas pueden no reaccionar a la luz.

Ausencia de reflejo corneal.
Movimientos asimétricos del rostro.
Habla farfullante.
Trastornos del reflejo nauseoso y de la tos.
Disfunción motora.
Hemiparesia o hemiplejia.
Postura anormal.

COMPLICACIONES

Las complicaciones de un traumatismo craneoencefálico pueden ser:

1. Edema cerebral, hemorragia e hipertensión intracraneal: Todas las lesiones

encefálicas graves se acompañan de edema cerebral.

2. Infección: Es un riesgo en cualquier lesión encefálica penetrante.

3. Problemas pulmonares: Neumonía y atelectasia, síndrome de dificultad

respiratoria de adulto.

11
 4. Diabetes insípida: Se presenta en caso de lesión hipotalámica y del lóbulo
posterior de la hipófisis porque se reduce la secreción de hormona antidiurética.

5. Síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética: Este síndrome

se caracteriza por hiponatremia e hipoosmolaridad sérica.

6. Contraindicaciones de la inmovilidad: Ulceras por decúbito, contracturas,

atelectasia, pulmonía, trombosis de venas profundas.

7. Convulsiones: Se presentan convulsiones postraumáticas recurrentes semanas a

meses, o incluso años después del traumatismo; probablemente no tienen relación
con las convulsiones tempranas. La incidencia de las convulsiones postraumáticas
es mayor en las personas que han sufrido una lesión encefálica penetrante.

8. Hemorragia gastrointestinal: El traumatismo grave llega a incrementar las

concentraciones de hormona andronocorticotrópica, de modo que se incrementa la
secreción de ácido gástrico y por tanto la predisposición a hemorragias
gastrointestinales.

9. Síndrome postconcusión: Es una secuela común del traumatismo

craneoencefálico cerrado.

TRATAMIENTO

Tiene como objetivo prevenir la aparición de lesiones cerebrales secundarias producidas

por un hematoma intracraneal, isquemia, presión intracraneal elevada con herniación
tentorial o amigdalar e infección.

Comprobar que la vía es permeable y que la oxigenación de la sangre es adecuada. Es

aconsejable la intubación en los pacientes que presentan una “flexión al dolor” o un estado
peor. Puede ser necesaria una ventilación artificial si existe una depresión de movimientos
respiratorios o un deterioro de la función pulmonar, por ejemplo, con un segmento torácico
“flotante”, una neumonía por aspiración, una contusión pulmonar o una embolia grasa. La
hipoxia puede causar una lesión cerebral directa, pero además produce una vasodilatación
que da lugar a un aumento del volumen cerebral con el consiguiente aumento de la PIC
(presión intracraneal).

Un hematoma ocupante de espacio requiere una evacuación urgente. Si se produce un

deterioro progresivo del nivel de conciencia del paciente, administrar un primer bolo IV de
manitol (100mg. De manitol al 20%) o repetir su administración. Las laceraciones del cuero
cabelludo deben limpiarse, inspeccionarse para descartar una fractura con hundimiento
subyacente y suturarse.
Corregir la hipovolemia consecutiva a la pérdida de sangre, pero evitar una sobrecarga de
líquidos, ya que ello podría agravar el edema cerebral. En los adultos, basta con 2 litros de
líquido al día. Iniciar la administración de líquidos por vía nasogástrica u oral cuando sea
posible.
12
 Administrar
antibióticos
profilácticos
(por ejemplo
penicilina y
sulfadimidina) si los signos clínicos sugieren una fractura de la base del cráneo. Si una
fuga de LCR persiste durante más de 7 días, es necesaria una intervención.

NOTA: Aunque la mayoría de los clínicos continúan utilizando antibióticos en los pacientes
con fractura de la base del cráneo, su utilidad sigue siendo discutida, ya que hay quien
piensa que simplemente estimulan el crecimiento de gérmenes resistentes.

Deben administrarse anticonvulsivantes (por ejemplo, fenitoína) por vía intravenosa si se

producen convulsiones; la aparición de nuevas crisis convulsivas, y en particular el status
epiléptico, aumentan significativamente el riesgo de anoxia cerebral.

13
FICHA DE IDENTIFICACIÓN:

Nombre: Juan R.C.

Edad: 56 años.
Sexo: Masculino.
Ocupación: Albañil.
Escolaridad: Primaria trunca.
Edo. Civil: Casado.
Religión: Católica.
Hospital en el que se encuentra: Cruz Roja Mexicana.
Servicio: Unidad de Terapia Intensiva.
Días de estancia: 3 días.
Cama: 4.
Dx. Médico: TCE Grado III. (P.O. Craneotomía).
Fuente de información: Indirecta (familiar y expediente)

PRESENTACION DEL CASO:

Paciente masculino de nombre Juan R.C. de 56 años de edad que cursa el 3er. día de
internamiento en la Unidad de Terapia Intensiva. Se observa encamado con limitación del
movimiento por Traumatismo Craneoencefálico de grado III, palidez de tegumentos,
estado de hidratación adecuados, catéter central con solución mixta de 500 cc.+ M.V.I.
+SOMg4+Ácido ascórbico+ KCl, indicada para 12 horas, se encuentra con ventilación
mecánica por vía endotraqueal.

Cuidados generales que tiene indicados:

Solución mixta de 1000 cc para 24 horas.
Glicemia capilar cada 4 horas.
Alimentación enteral por sonda nasogástrica de 5 horas continuas con una hora de
descanso.

RESUMEN DE LOS 11 PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON

Patrón I: Percepción y cuidado de la salud.

El paciente fue ingresado de urgencias a la Cruz Roja Mexicana el día de septiembre del
presente año, refiere el familiar que se encontraba trabajando cuando sufrió el accidente.
Se ingresó a la unidad de terapia intensiva el día de septiembre.

El ffamiliar refiere: “percibir la salud del paciente como enferma, pero espera que pronto se
pueda recuperar”

Historia de enfermedades y antecedentes

Antecedentes Personales:
14
Alergias: Ninguna
Asma: No
TbP: No
Cardiopatía: No
Hipertensión: Negada
Hospitalización: 1ra. Vez
DM: No
Antecedentes Familiares: SI Diabetes Mellitus II (madre)
Enfermedades conocidas: Ninguna
Nivel cognoscitivo: Inconsciente
Cirugías previas: No
Autonomía: No

Hábitos:
Consumo de alcohol y/o tabaco: Consumo ocasional de alcohol y consumo diario de
tabaco (2 cigarros diarios)
Consumo de fármacos: No

Patrón II: Nutricional – Metabólico

El paciente necesita ayuda para ingerir los alimentos, tiene indicada alimentación enteral
de fresubin a través de sonda nasogástrica indicado para pasar en cinco horas continuas
con una hora de descanso.

El paciente presenta mucosas orales hidratadas, ligera palidez de tegumentos, piel

hidratada sin alteraciones, con temperatura de 37.2ºC. En cuanto a sus medidas
antropométricas, presenta talla de 1.65m y peso de 70 Kg., IMC de 25.7; esto nos indica
que esta normal en cuanto al peso corporal se refiere. Además de la glicemia capilar de
105 mg/dL

El familiar refiere que el paciente ha perdido peso porque tiene días que no se alimenta
normalmente. En cuanto a la higiene, se le proporciona baño de esponja diariamente.

Patrón III: Eliminación

El paciente necesita ayuda para la eliminación urinaria ya que tiene sonda Foley. La orina
es de color amarillo, con una diuresis de 20-100ml por hora, evacuaciones semilíquidas y
no tiene control de esfínteres, ya que su estado no se lo permite.

Patrón IV: Actividad/Ejercicio

T/A: 130/90 mmHg

F.C. 90 x’
F.R. 25 x’
Sat. O2: 95%
15
 En el ECG no
presenta
alteración.

Patrón VII: Autopercepción y Autoconcepto

El familiar refiere que su imagen corporal ha cambiado ya que menciona que ha

adelgazado, manifiesta preocupación por que el paciente tenga secuela alguna después
de que se recupere. El familiar no tiene información alguna acerca de la enfermedad del
paciente. Solicita orientación.

Patrón VIII: Rol/Relaciones

El paciente se observa inconsciente, sin capacidad de responder de manera clara y

precisa a la pregunta formulada.

Patrón IX: Sexualidad/Reproducción

La enfermedad actual ha afectado la vida sexual del paciente, debido a que está
hospitalizado e inconsciente.

Patrón XI: Valores y Creencias

El sacerdote y la monja le proporcionan la ayuda espiritual. Le proporcionaron imagen

religiosa al paciente.

16
Después de analizar todos los datos obtenidos de la valoración, el chequeo y registro de
signos vitales, la exploración física y la jerarquización de las necesidades, podre elaborar
los diagnósticos de enfermería de acuerdo al libro de la NANDA (North American Nursing
Diagnoses Association):

PATRÓN: Nutricional-Metabólico.

Alto riesgo de aspiración r/c Alimentación administrada por sonda nasogástrica

Riesgo de alteración de la integridad cutánea r/c Inmovilidad física

PATRÓN: Actividad/Ejercicio

Trastorno de la movilidad física r/c Trastorno neuromuscular m/p Incapacidad para

moverse intencionadamente dentro de un ambiente físico
Déficit de autocuidado: baño-higiene r/c Trastorno neuromuscular m/p Incapacidad
para lavar el cuerpo o sus partes

PATRÓN: Eliminación.

Incontinencia intestinal r/c Afectación neuromuscular m/p Emisión involuntaria de

heces.

17
 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MÉXICO
FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA
CARRERA DE ENFERMERIA
PLAN DE CUIDADOS

NOMBRE DEL PACIENTE: Juan R.C. EDAD: 56 años SEXO: Masculino ESTADO CIVIL: Casado
RELIGIÓN: Católica ESCOLARIDAD: Dx. MEDICO: TCE III
NOMBRE DEL ALUMNO/A: Julián Alvarado Ana Iveth FECHA: 29/ Septiembre/2010

Dx. DE ENFERMERÍA: Alto riesgo de aspiración r/c Alimentación administrada por sonda nasogástrica
PATRÓN ALTERADO: Nutricional-Metabólico.

Objetivo/
Razonamiento
Resultados Intervenciones Ejecución Evaluación
científico
esperados
La aspiración de
secreciones ayuda a Se le aspiran las
Prevenir que las vías Se observó el buen
Aspiración de mantener las vías secreciones al
aéreas del paciente funcionamiento de las
secreciones aéreas permeables, paciente a pesar de
se obstruyan vías aéreas
esto favorece a la que esta función la
ventilación respiratoria. realiza inhaloterapia

Dx. DE ENFERMERÍA: Riesgo de alteración de la integridad cutánea r/c Inmovilidad física

PATRÓN ALTERADO: Nutricional-Metabólico.

Objetivo/
Razonamiento
Resultados Intervenciones Ejecución Evaluación
científico
esperados

18
 Las úlceras por
presión son el Se realiza
resultado de la limpieza de la piel
destrucción cutánea y en el baño de
Vigilar aspectos
por consiguiente esponja.
característicos de
necrosis del tejido
la piel como color,
subyacente, grasa y Se observa la
textura y
músculo. Son coloración y
temperatura Se alcanzó el objetivo, ya
Prevenir que producidas por textura de la piel.
que la piel del paciente
aparezcan úlceras diversos factores como
Vigilar no presentó ninguna
por presión. la humedad, Se realizan los
cambios en la piel alteración
desnutrición, obesidad, cambios de
presencia de posición cada 2
Realizar
enfermedades horas.
cambios de
subyacentes,
posición
temperatura corporal
elevada, infección y
circulación periférica
deficiente.

Dx. DE ENFERMERÍA: Trastorno de la movilidad física r/c Trastorno neuromuscular m/p Incapacidad para
moverse intencionadamente dentro de un ambiente físico.

PATRÓN ALTERADO: Actividad/Ejercicio.

Objetivo/
Razonamiento
Resultados Intervenciones Ejecución Evaluación
científico
esperados
Prevenir que el Realizar Los ejercicios son Se realizan ejercicios El paciente manifiesta un
paciente pierda la ejercicios de necesarios para de flexión de incremento en la fuerza y

19
 mejorar la circulación
y fortalecer los
músculos.
movilización
La movilización
articular pasiva o
activa aumenta la
activa-asistida articulaciones como
masa, el tono y la
la flexión de codos,
fuerza de los
Explicar al manos, rodillas etc.
músculos y mejora resistencia de los
movilidad familiar el
las funciones músculos
problema y el Se le explica al
cardiacas y
objetivo de cada familiar acerca del
respiratorias.
ejercicio procedimiento
La movilización
pasiva mejora la
actividad articular y
circulación.

Dx. DE ENFERMERÍA: Incontinencia intestinal r/c Afectación neuromuscular m/p Emisión involuntaria de heces.

PATRÓN ALTERADO: Eliminación.

Objetivo/
Razonamiento
Resultados Intervenciones Ejecución Evaluación
científico
esperados
Mantener al paciente Realizar limpieza La higiene del Se realiza limpieza La piel no se encuentra
en las mejores de materia fecal paciente es muy del área cada 2 alterada gracias a la
condiciones importante ya que se horas. buena técnica de higiene
higiénicas posibles Cambio de pañal previenen que se realizó

20
 Se realiza cambio de
pañal cada 2 horas.
Enseñarle al
familiar acerca de
Se orienta al familiar
la vigilancia del
infecciones acerca de la limpieza
paciente en caso
que se le tiene que
de que no se
hacer al paciente
encuentre el
después de que
personal
haya defecado

Dx. DE ENFERMERÍA: Déficit de autocuidado: baño-higiene r/c Trastorno neuromuscular m/p Incapacidad para
lavar el cuerpo o sus partes

PATRÓN ALTERADO: Actividad/Ejercicio.

Objetivo/
Razonamiento
Resultados Intervenciones Ejecución Evaluación
científico
esperados
Eliminar las Realizar baño de El baño de esponja Se realiza el baño de Se alcanzan los objetivos
células muertas, esponja es la limpieza esponja diariamente
las secreciones y general que se
el sudor Realizar aseo de proporciona a un Se realiza el aseo de
genitales paciente en su cama genitales
Favorecer la cuando no puede o
función Realizar aseo no le está permitido
circulatoria por bucal bañarse en Se realiza el aseo
medio de la regadera. Este bucal
movilización y el Hidratar la piel procedimiento evita

21
masaje
que se acumulen
Promover la
microorganismos en
higiene y Se le aplica vaselina
la piel y el paciente
comodidad del para la hidratación
se siente más
enfermo de la piel
cómodo.
Observar el
estado de la piel

22
 Este proceso se
llevó a cabo de
manera exitosa, ya que con este se logró una mejor calidad de atención al paciente en base
a los conocimientos adquiridos en el aula, se logró la comunicación efectiva con el familiar y
el equipo de salud, quienes permitieron que realizara las intervenciones de manera
satisfactoria, con el fin de mejorar la calidad de la atención del paciente. Agradezco al familiar
por la ayuda que me brindó al hacer la valoración y las intervenciones.

NANDA: Diagnósticos enfermeros: Definiciones y Clasificación 2005-2006. Ed.

Elsevier

Tórtora,
Gerard J.,

Derrickson, Bryan H. “Principios de anatomía y Fisiología. Ed. Panamericana, 11va.

Edición, 2006. P.p. 250-265.

http://carefirst.staywellsolutionsonline.com/spanish/TestsProcedures/Neurological/92,P
09205.

http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Manual%20de%20urgencias%20y
%20Emergencias/traucra.pdf.

23