Alergia Anestesia
Alergia Anestesia
Alergia Anestesia
II
REACCIONES ALÉRGICAS EN ANESTESIA
INTRODUCCIÓN
La anestesiología aporta unas características farmacológicas especiales en la práctica de la
medicina. La mayoría de los fármacos empleados son, no-terapéuticos, potencialmente letales
y poseen un margen o índice terapéutico/tóxico muy estrecho. Además, todos ellos tienen un
riesgo potencial de provocar reacciones adversas.
Muchos de los fármacos utilizados en anestesia, excepto los agentes inhalatorios, pueden
inducir liberación de histamina y ser responsables de reacciones alérgicas. Estas respuestas pue-
den ser debidas a una reacción farmacológica adversa (reacción anafilactoide), o a un meca-
nismo inmunológico mediado por anticuerpos IgE, que precisan de una exposición previa a la
molécula responsable de la sensibilización (reacción anafiláctica).
Clínicamente el mediador más importante en las reacciones anafilactoides es la histamina,
mientras que en las reacciones anafilácticas verdaderas, el contacto de la molécula sensibilizante
(hapteno) con los anticuerpos IgE formados por contacto previo, es capaz de desencadenar una
gran liberación de mediadores (leucotrienios, prostaglandinas, serotoninas, etc.). Las reaccio-
nes anafilácticas son habitualmente las más severas y graves(1).
La incidencia de reacciones alérgicas graves en anestesia es del 1/3.500 anestesias con una
mortalidad del 5-6%.
En un 60% son de tipo anafiláctico. Su diagnóstico sólo puede realizarse por estudios inmu-
noalérgicos(2,3).
19
12.libro anestesia 12/5/03 18:01 Página 20
REACCIONES A FÁRMACOS
Reacciones adversas
El riesgo de una reacción adversa es una consecuencia inevitable de la propia administra-
ción del fármaco. Algunos estudios revelan que hasta un 30% de los pacientes médicos ingre-
sados, desarrollan algún tipo de reacción adversa a medicamentos durante su período de hos-
pitalización.
Estas reacciones adversas en un 80% de los casos son predecibles, y se deben a la propia
acción del fármaco. Suelen ser dosis-dependiente y se corresponden con los efectos secunda-
rios descritos para cada fármaco.
Reacciones alérgicas
Corresponden el 20% restante de las reacciones a fármacos. Habitualmente no son prede-
cibles, tampoco son dosis-dependiente, ni tienen relación con la acción farmacológica del medi-
camento. Suelen estar relacionadas con una respuesta inmunológica del individuo.
Cuando la reacción alérgica está mediada por anticuerpos se denomina anafiláctica. Cuando
los anticuerpos no son responsables de la reacción o no pueden ser demostrados se denomi-
nará anafilactoide. Clínicamente es imposible diferenciar ambas reacciones y el diagnóstico
deberá realizarse por técnicas inmunoalérgicas.
De acuerdo con estos criterios, las reacciones alérgicas se clasifican en: reacciones anafilác-
ticas mediadas por anticuerpos IgE y reacciones anafilactoides no mediadas por IgE (activación
leucocitaria, liberación de histamina).
20
12.libro anestesia 12/5/03 18:01 Página 21
la permeabilidad capilar y contracción del músculo liso. La fracción C5a provoca activación y
agregación de leucocitos y plaquetas, cuyos agregados desencadenan liberación de diversos
mediadores. Estos mecanismos se han atribuido a las reacciones provocadas por las transfu-
siones y por la protamina.
INCIDENCIA
En la consulta de anestesia hasta un 10% de los pacientes puede referir algún tipo de aler-
gia a cualquier fármaco y son especialmente atribuidas a los antibióticos (40-50%) y analgési-
cos (15-25%). Tan sólo un 10% es referido a los anestésicos. Sin embargo, los estudios alergoló-
gicos realizados en estos pacientes, indican que la mayoría de los cuadros que describen se deben
a reacciones adversas a medicamentos y que sólo un 3-10% son verdaderas reacciones alérgi-
cas(4-12).
Probablemente la incidencia de reacciones alérgicas en anestesia sea del 0,5-2% y la de
cuadros anafilácticos graves entre 1/3.000 a 1/10.000 anestesias(1,12).
Existen factores predisponentes que incrementan el riesgo de presentar reacciones de ana-
filaxia (Tabla I).
Tabla I Factores de riesgo alérgico
1. Edad: son más frecuentes en personas jóvenes entre 30-50 años. En niños son menos fre-
cuentes por la inmadurez del sistema inmune y por la menor probabilidad de exposicio-
nes previas.
2. Sexo: son 4 veces más frecuentes en mujeres que en varones, quizás por una mayor exposi-
ción a agentes alergénicos (tintes, detergentes, guantes de goma, etc.).
3. Antecedentes de atopia (asma bronquial, fiebre del heno, alergia alimentaria, etc.).
4. Estados de ansiedad.
5. Exposición repetida a fármacos o sustancias alergénicas, especialmente con intervalos supe-
riores a 2 semanas.
21
12.libro anestesia 12/5/03 18:01 Página 22
Suxametonio 42%
Atracurio 23%
Vecuronio 21%
Pancuronio 8%
Alcuronio 6%
La mayor incidencia de reacciones alérgicas por anestésicos se debe a los relajantes mus-
culares (60%), especialmente al suxametonio, atracurio y vecuronio, aunque su distribución
se debe a la frecuencia de uso de cada uno. Se ha encontrado sensibilidad cruzada entre los rela-
jantes en el 60-80% de los pacientes, debido a su estructura química común del ion amonio.
Muchos cosméticos, tintes y detergentes poseen amonios cuaternarios en su composición
y pueden actuar como sensibilizantes, lo que explica las reacciones anafilácticas en la primera
exposición a los relajantes musculares y su mayor incidencia en mujeres(6,12,15,16).
Entre los barbitúricos se ha observado reactividad cruzada entre ellos, y las exposiciones
previas son un factor predisponente.
22
12.libro anestesia 12/5/03 18:01 Página 23
La alergia a los anestésicos locales se ha descrito para el grupo éster (procaína), pero son
excepcionales para el grupo amida (lidocaína, mepi y bupivacaína). Su incidencia es muy baja
(0,5%) y en ocasiones las reacciones se han atribuido a los conservantes y aditivos (metilpara-
beno y metabisulfitos). No existe reactividad cruzada entre ambos grupos(10-17).
La incidencia de alergia al látex se ha visto incrementada en los últimos años especialmen-
te en personas con historia de contacto crónico con materiales que poseen látex, en pacientes
con intervenciones múltiples (espina bífida y malformaciones genitourinarias), entre el perso-
nal sanitario de quirófanos y entre trabajadores del caucho(18-20). Deberá de sospecharse siem-
pre en pacientes que refieran alergia a frutas (castaña, plátano, kiwi, aguacate), o dermatitis
de contacto a productos de goma. Su incidencia real está subestimada, porque muchos de sus
cuadros clínicos intraoperatorios pasan desapercibidos o no se diagnostican.
CLÍNICA
La sintomatología clínica suele ser independiente del mecanismo de reacción, aunque las
reacciones anafilácticas (mecanismo inmunológico por IgE) no dependen de la dosis admi-
nistrada, y la reacción puede autoperpetuarse precisando mayor cantidad de adrenalina
para bloquear el círculo de activación de mediadores. Las reacciones anafilactoides tienden a
ser autolimitadas (al cesar la administración del antígeno), por la corta vida media de la his-
tamina.
Los síntomas suelen aparecer a los pocos minutos de la administración del fármaco. Cuando
se producen de forma más tardía en la fase de mantenimiento anestésico, habrá que sospe-
char una reacción al látex. Algunas reacciones se han descrito al final de la cirugía ortopédica
tras la liberación del torniquete y son debidas a los antibióticos utilizados para desinfectar la
herida quirúrgica.
Las primeras manifestaciones de la anafilaxia se producen en las zonas con concentraciones
más altas de mastocitos, como ocurre en piel y mucosas, pulmón, sistema cardiovascular y trac-
to digestivo. Los signos muco-cutáneos aparecen en el 70% de las reacciones, la afectación cir-
culatoria (hipotensión y taquicardia) en el 85% y el broncoespasmo en un 35%.
En las formas menos graves predomina la taquicardia con hipotensión y los signos cutáne-
os preferentemente en tórax, aunque pueden generalizarse rápidamente. En las formas severas
puede desencadenarse un cuadro de shock anafiláctico cuya mortalidad es del 5-6%(7,11,13,14).
Generalmente, con la administración de adrenalina, la clínica revierte al cabo de 1 hora sin secue-
las, pero en algunos casos el shock es refractario a la adrenalina, especialmente en pacientes tra-
tados con ß-bloqueantes, necesitándose entonces infusión importante de líquidos y altas dosis
de adrenalina.
La evolución dependerá de la precocidad y eficacia del tratamiento instaurado. Los signos
clínicos de hipotensión, taquicardia y laringoespasmo pueden persistir durante horas a pesar
del tratamiento. El shock anafiláctico puede volver a reproducirse en las primeras 24 horas hasta
en un 20% de los pacientes, por lo que deberán permanecer vigilados en una Unidad de
Reanimación.
23
12.libro anestesia 12/5/03 18:01 Página 24
24
12.libro anestesia 12/5/03 18:01 Página 25
ra positivo un habón > 9 mm. Puede haber falsos positivos con fármacos liberadores
de histamina.
Las pruebas cutáneas permiten identificar el agente causal en el 75-90% de los casos.
La sensibilidad para los relajantes musculares es hasta del 98%. Las pruebas de pro-
vocación están prácticamente desaconsejadas, excepto para los anestésicos locales(1,12,17).
El diagnóstico en alergia siempre tiene un apoyo básico en la historia clínica, en la secuen-
cia de los hechos y en su causalidad. Los tests in vivo o in vitro servirán para confirmar
los diagnósticos clínicos.
En todos los casos se deberá proporcionar a los pacientes un informe completo, de los agen-
tes responsables, del tipo de reacción y de las alternativas o fármacos seguros.
TRATAMIENTO
El tratamiento inicial debe orientarse a identificar al agente responsable (anestésico, coloi-
des, sangre, látex, etc.), para suprimir su administración y estabilizar los síntomas cardiovas-
culares y respiratorios. (Tabla V).
Tabla V Tratamiento de la reaccion anafiláctica
INICIAL
Identificar y suprimir la administración del antígeno
Mantener la vía aérea, y O2 100%
Expansión de volemia (2-4 L cristaloides si hipotensión)
Adrenalina: 5-10 µg en bolo si hipotensión
0,1-0,5 mg i.v. si colapso cardiovascular
Retirar los agentes anestésicos
SECUNDARIO
Corticoides: 0,25-1 g de hidrocortisona
1-2 g de metilprednisolona
Bicarbonato (0,5-1 mEq/kg) si hipotensión y acidosis
Adrenalina infusión: 0,1-1 µg/kg/min según efecto
Broncodilatadores: aminofilina i.v. y/o salbutamol aerosol
Antihistamínicos: 0,5-1 mg/kg difenidramina
Evaluar vía aérea previa extubación
La reposición de la volemia debe ser rápida y enérgica (cristaloides y coloides), para com-
pensar el descenso brusco de las resistencias vasculares periféricas. Colocar al paciente en posi-
ción de Trendelemburg puede favorecer el retorno venoso.
La adrenalina es el fármaco de elección para el tratamiento de la hipotensión, broncoes-
pasmo y el angioedema. En ocasiones cuando el shock es refractario se precisa asociar infusión
de noradrenalina (0,1-1 µg/kg/min) para preservar el riesgo cerebral y coronario. Los pacien-
tes con bloqueo simpático por anestesia epi o intradural, requieren, para su control, dosis
muy altas de catecolaminas y reposición más agresiva de la volemia.
25
12.libro anestesia 12/5/03 18:01 Página 26
26
12.libro anestesia 12/5/03 18:01 Página 27
veces superior de reacción anafiláctica cuando se les administra protamina para revertir la hepa-
rina. Sin embargo, la incidencia de reacciones graves no alcanza el 2%(23).
Los antihistamínicos son aconsejables para prevenir la liberación de histamina, pero no evi-
tan las reacciones anafilácticas inmunológicas Ag-Ac. Actualmente no existen fármacos efica-
ces que eviten la síntesis de histamina, pero el cromoglicolato sódico (Intal®) inhibe la degra-
nulación de los mastocitos. Los antihistamínicos más eficaces son los que bloquean los recep-
tores H1 (Atarax®, Triludan® e Hismanal®). La utilización de los anti H2 (cimetidina, o ranitidi-
na) está más controvertida por sus efectos bronquiales y por la inhibición del sistema enzimá-
tico microsomal hepático.
En los estados de hiperansiedad, que favorecen la liberación de histamina, se recomienda
una premedicación adecuada con benzodiazepinas.
La profilaxis con corticoides está muy controvertida. Sólo suelen utilizarse en las alergias a
contrastes yodados y ocasionalmente al látex.
En los pacientes con riesgo de histaminoliberación deben preferirse los agentes inhalatorios
y los anestésicos menos histaminérgicos (Tabla VII).
Tabla VII Anestésicos poco histaminoliberadores
Halogenados inhalatorios
Hipnóticos: etomidato, propofol y benzodiazepinas
Mórficos: fentanilo y alfentanilo
Neurolépticos: droperidol
Relajantes: vecuronio y pancuronio
Anestésicos locales amidas: lidocaína y bupivacaina
Las técnicas anestésicas locorregionales son una buena alternativa en pacientes alérgicos o
con factores predisponentes. La anestesia epidural se ha recomendado combinada con la gene-
ral, en intervenciones que precisen relajación muscular, en pacientes con alergia a relajantes
musculares.
BIBLIOGRAFÍA
l. Laxenaire MC, Moneret-Vautrin DA. Riesgo alérgico en anestesia y reanimación. Ed. Masson S.A. Barcelona
1993.
27
12.libro anestesia 12/5/03 18:01 Página 28
2. Laxenaire MC. Anaphylaxis: incidence, diagnosis and investigation. Abstracts 4th ESA Annual Congress. London,
1996.
3. Levi JH. Anaphylactic reactions in Anesthesia an Intensive Care. 2nd edit. Stoneham. Butterworth-Heinemann
Publ. 1992.
4. Escolano F, Sierra P. Reacciones alérgicas durante la anestesia. Rev Esp Anest Rean 1996, 43, 17-26.
5. Currie M, Webb RK, Williamson JA, Russell WI, Mackay P. Clinical anaphylaxis: an analysis of 2000 incident
reports. Anaesth Intens Care, 1993, 21, 621-625.
6. Fisher MM, Baldo BA. The incidence and clinical features of anaphylactic reactions during anaesthesia in Australia.
Ann Fr Anesth Reanim, 1993, 12, 97-104.
7. Facon A, Grzybowski M, Divry M, Tsicopoulus A, Scherpereel Ph. L'allergie aux agents anesthesiques: Analyse
de 96 observations recentes. Cah Anesthesiol 1988, 36, 97-100.
8. Hungs OR, Bands C, Laney G, Drover, Stevens S, Mac Sween M. Drug allergies in the surgical population.
Can J Anaesth 1994, 41 , 1149-1155.
9. Laxenaire MC. Drug and other agent involved in anaphylactic shock occurring during anaesthesia. A French
multicenter epidemilogical inquiry. Ann Fr Anesth Reanim 1993, 12, 91-96.
10. Anderson JA. Allergic reactions to drugs and biological agents. JAMA 1992, 268, 2845-2857.
11. Watkins J. Adverse reaction to neuromuscular bloquers: frecuency, investigation and epidemiology. Acta
Anaesthesiol Scand 1994, 38 (supl 10), 6-10.
12. Fisher M, Baldo BA. Anaphylaxis during anaesthesia: current aspects of diagnosis and prevention. Eur J
Anaesthesiol 1994, 11: 263-284.
13. Laxenaire MC, Charpentier C, Feldman L. Reactions anaphylactoides aux substituts colloidaux du plasma:
incidence, facteurs de risque, mecanismes. Ann Fr Anesth Reanim 1994, 13, 301-310.
14. Watkins J, Wild G. Improved diagnosis of anaphylactoid reactions by measurement of serum tryptase and urinary
methylhistamine. Ann Fr Anesth Reanim 1993, 12, 169-172.
15. Withngton DE. Allergy, anaphylaxis and anaesthesia. Can J Anaesth 1994, 41, 1133-1139.
16. Baldo BA, Fisher MM. Diagnosis of IgE - dependent anaphylaxis to neuromuscular blocking drugs, thiopentone
and opioids. Ann Fr Anesth Reanim 1993, 12, 173-181.
17. Escolano F, Aliaga L, Álvarez J, Alcon A, Olive A. Reacciones alérgicas a los anestésicos locales. Rev Esp Anestesiol
Reanim 1990, 37, 172-175.
18. Leynadier F, Pecquet C, Dry J. Anaphylaxis to latex during surgery. Anaesthesia 1989, 44, 547-550.
19. McKinstry LJ, Fenton WJ, Barrett P. Anaesthesia and the patient with latex allergy. Can J Anaesth 1992, 39,
587-589.
20. Ortiz JR, García J, Archilla J, Criado A. Alergia al látex en anestesiología. Rev Esp Anestesiol Reanim 1995, 42,
169-174.
21. Mc Kinnon RP, Wildsmith JA. Histaminoid reactions in anaesthesia. Br J Anaesth 1995, 74, 217-228.
22. Setlock MA, Cotter TP, Rosner D. Latex allergy: failure of prophylaxis to prevent severe reaction. Anesth Analg
1993, 76, 650-652.
23. Levy JH, Schwieger IM, Zaidan JR, Faraj BA, Weintraub WS. Evaluation of patients at risk for protamine reactions.
J Thorac Cardiovasc Surg 1989, 98, 200-204.
28