Lesiones de Protuberancia

Lesiones de
protuberancia

Mará Carolina Yánez
3er Nivel
Paralelo 1
Protuberancia o puente
 Situada entre el bulbo
raquídeo y el mesencéfalo,

está localizada enfrente del
cerebelo.
 Consiste en fibras nerviosas
blancas transversales y
longitudinales entrelazadas,
que forman una red
compleja unida al cerebelo
por los pedúnculos
cerebelosos medios.
 Este sistema intrincado de
fibras conecta el bulbo
raquídeo con los hemisferios VI
cerebrales. V
VII
VIII
Núcleos
 Las lesiones de la protuberancia pueden involucrar:

núcleo a sus
fascículos en
del nervio su trayectoria
por la
facial protuberancia
 Las lesiones de la protuberancia producen:.
ángulo de la boca déficit de la

pliegue • Párpado inferior
y superior
musculatura
nasolabial • Frente de la cara
 Al llorar, la boca se desvía hacia el lado normal y el párpado permanece abierto o se
cierra menos herméticamente en el lado afectado
 El núcleo motor del nervio facial puede estar involucrado en el síndrome de Moebious y
en la parálisis facial congénita autosómica dominante; así como por accidentes
cerebrovasculares y tumores. El síndrome de Moebious se ha descrito con degeneración,
agenesia, e hipoplasia de los núcleos motores de los pares craneales sexto y séptimo.La
parálisis facial congénita autosómica dominante se caracteriza por hipocelularidad del
núcleo de motor del nervio facial, las estructuras vecinas no están envueltas.
 Una lesión en la protuberancia que afecte el fascículo del nervio
facial produce defecto facial exclusivamente unilateral.
 Además del compromiso de la musculatura facial, las lesiones de la
protuberancia si se extenden más allá de los fascículos del nervio
facial, ocasionan:
 1. parálisis
ipsilateral
del sexto
par craneal
2. síndrome de
Horner
ipsilateral e
hipohidrosis y 5.
vasodilatación hemiparesia
corporal Lesiones de la contralateral
.
ipslateral debida protuberancia
al daño de la vía más allá de
simpática los fascículos
central del nervio
facial
3. menor 4. anestesia
lagrimeo de la región
ipsilatera contralateral
de la cara
l
 La RM es el estudio de elección para evaluar el núcleo facial y sus

fibras en la protuberancia.
Coma

 Cada uno de estos elementos de la conciencia
tiene su representación en el sistema nervioso
central.
 El estado de alerta depende del sistema reticular
activador ascendente que es un conjunto de
centros nerviosos y fibras de conducción que se
localiza en la parte central del mesencéfalo
(tronco cerebral bulbo raquídeo, protuberancia
anular y pedúnculos cerebrales) .
 El coma es la depresión o abolición de la
conciencia.
 El paciente que entra en coma puede ser por
dos causas:
 Por enfermedad del tronco cerebral
 Por enfermedad de los hemisferios cerebrales.
Fisiopatología
 Las funciones de los
diferentes órganos del

sistema nervioso, en última
instancia, se deben a
actividades básicas de las
neuronas.
 Cualquiera de estos procesos una pequeña
que afecte el sistema reticular hemorragia
Coma
un infarto absceso o compresión
activador ascendente o a los extrínseca tumoral
hemisferios cerebrales puede
desencadenar un coma.
 Como el tronco cerebral,
asiento del sistema reticular
es de pequeñas dimensiones,
lesiones circunscriptas
pueden ocasionarlo.
Respiración:

 En el coma podemos hallar las
siguientes anormalidades respiratorias:
 Hiperventilación neurogénica central:
consiste en una hiperpnea y taquipnea
pero sin pausas apneicas. Aparece en las
lesiones del tronco cerebral ubicadas
profundamente.
 Respiración apnéustica: consiste en la
existencia de pausas apneicas entre la
inspiración y la espiración. Es decir, el
paciente inspira y desarrolla una apnea
de 3 a 4 segundos, luego espira y
desarrolla otra pausa. Aparece en las
lesiones de las partes posteroIaterales de
la protuberancia anular.
Pupilas

 Aportan datos valiosos en el diagnóstico y
pronóstico del coma por varias razones:
 La ubicación de sus vías nerviosas muy cerca
del sistema reticular a nivel del tronco cerebral
hace que en determinados comas coexista
alteraciones pupilares.
 El centro simpático iridodilatador está en la
parte anterolateral del hipotálamo y de allí
bajan fibras que atraviesan el diencéfalo y
tronco cerebral. Llegan a la médula cervical,
cordón anterolateral y a nivel de los tres
primeros segmentos dorsales hacen sinapsis
con el asta lateral de la misma. De allí parten
fibras que por la vía de las raíces raquídeas
emiten ramos comunicantes a los ganglios
simpáticos cervicales. Del primer ganglio
cervical o superior salen filetes que rodean la
carótida primitiva y luego la interna y penetran
en el cráneo primero y luego en las órbitas para
ramificarse dentro del ojo siguiendo la arteria
oftálmica.

 Una forma de estudiar el simpático pupilar
es mediante el reflejo cilio espinal de Budge
que consiste en provocar una midriasis
homolateral con el pinchazo en una
hemicara, hemicuello por parte superior de
un hemitórax . Debe tenerse en cuenta que
en este reflejo también interviene la vía de
la sensibilidad termoalgésica que tiene un
trayecto medular, bulbar, protuberancial,
peduncular y cerebral de modo que la
abolición del reflejo no solo indica una
lesión del simpático sino también puede ser
producida por algún problema en la vía de
la sensibilidad.

 Las lesiones de la protuberancia
anular afectan el sistema
simpático descendente y
ocasionan miosis bilateral con
falta de respuesta al dolor. El
reflejo a la luz se conserva.
Motilidad Ocular
Extrínseca:

 En caso de lesión de una parte lateral
de la protuberancia pero por debajo
del entrecruzamiento de las fibras que
provienen de los centros superiores
antes de llegar a los núcleos de los
pares craneales, se producirá una falta
de estimulación de los núcleos
oculomotores del mismo lado con
predominio de los del lado opuesto lo
cual producirá una desviación de
ambos ojos hacia el lado sano, y si
coexiste hemiplejía el paciente mirará
los miembros pléjicos (síndrome de
Foville inferior).
Reflejos Oculares:
 Reflejo corneo conjuntival: consiste en que al estimular la córnea o la conjuntiva ocular se produce el
cierre de los párpados.

 Explora el nervio trigémino(cuyo núcleo de origen está en la protuberancia) y el facial(también es un
nervio protuberancial) de modo que además de los troncos nerviosos explora la protuberancia anular
 Como todos los reflejos está abolido bilateralmente en el coma profundo(grados 3 y 4). Persiste en el
coma 1 o 2 siempre que esté indemne la protuberancia. La arreflexia de un lado indica lesión de la
misma o del tronco del V o del VIl par. Este reflejo incluye como respuesta también, junto al cierre
palpebral, un movimiento de elevación del globo ocular que lleva la pupila hacia el párpado superior
(fenómeno de Bell) el cual depende de la contracción sinérgica del elevador del párpado superior el
cual depende del III par craneal.
Respuesta Inapropiada:

 Al provocar dolor en el esternón o
mandíbulas se produce las siguientes
respuestas:
 Rigidez de descerebración: extensión total y
pronación de los miembros superiores con
aproximación al tronco. Además, extensión
total del los miembros inferiores. Aparece en
las lesiones protuberanciales y bulbares. En
los comas superficiales, la exploración el
reflejo plantar puede revelar signos de
Babinski, uni o bilateral según la extensión de
la lesión.
Síndrome del uno y
medio

 Se define por la presencia de
parálisis de mirada conjugada
horizontal, asociada a
oftalmoplejía internuclear
ipsilateral. Es decir, se produce
imposibilidad de movimientos
horizontales de un ojo (uno) y
ausencia de la aducción del
contralateral (medio). Vale
decir, compromiso de ambos
músculos rectos internos y un
recto externo.

 Los procesos patológicos que pueden provocar este síndrome, corresponden
a aquellos capaces de comprometer la formación reticular pontina
paramediana (FRPP), núcleo del sexto nervio craneal, fascículo longitudinal
medial (FLM) y las vías eferentes derivadas desde cada uno de ellos
Trigémino

 El daño del núcleo masticatorio o de sus axones
periféricos producen una lesión de neurona
motora inferior. La mayoría de las causas
comunes de tales lesiones son el daño vascular
y los tumores que afectan la protuberancia
(Síndrome del ángulo cerebelopontino), los
tumores en la periferia y los traumatismos.
 Una lesión de neurona motora inferior produce
parálisis y eventual atrofia de los músculos de
la masticación del lado afectado, lo que da
como resultado una disminución en la fuerza
de la mordedura.
Ictus lacunar

 Entidad neuropatológica, de frecuente hallazgo en
sujetos ancianos que habían sufrido una hemiplejia,
y describiéndola como un infarto de pequeño
tamaño debido a la oclusión de los vasos sanguíneos
por arterio-esclerosis local, localizado casi siempre
en los núcleos estriado, cápsula interna, centro oval y
protuberancia

 Ataxia hemiparesia (AH)
 Presencia de un déficit motor de
predominio crural distal con ataxia de
los miembros ipsilaterales.
 El infarto lacunar responsable se
localizó en el pie contralateral de la
protuberancia.
 El cuadro neurológico conjuga un
síndrome piramidal generalmente de
predominio crural, asociado a un
síndrome atáxico homolateral.
 La lesión responsable afecta a la vía
córtico-ponto-cerebelosa

 Disartria mano torpe (DMT)
 El síndrome consiste en disartria, parálisis
facial y hemiataxia ipsilateral más acusada
en la extremidad superior. Puede haber
hiperreflexia o un signo de Babisnki
homolateral y lentitud y torpeza en la mano,
que se pone de manifiesto en la realización
de pruebas que requieran una destreza o
finura importante. Es considerado por
algunos autores como una variante de
ataxia-hemiparesia.
 La lesión responsable se localiza en el brazo
anterior de la cápsula interna o en la
protuberancia. El curso clínico es muy bueno
en este síndrome.

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 La RM es el estudio de elección para evaluar el núcleo facial y sus

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