I.

Anatomía y Fisiología del Sistema Excito-Conductor

A. Anatomía del Sistema Excito-Conductor
El sistema excito-conductor del corazón comprende un conjunto de células especializadas
que inician y transmiten la actividad eléctrica responsable de las contracciones coordinadas
de las cámaras cardíacas.
El nódulo sinusal, constituido por una pequeña masa de células miocárdicas
especializadas, ubicadas a la derecha de la desembocadura de la vena cava superior, inicia
normalmente el impulso eléctrico del corazón.
El nódulo aurículo-ventricular yace bajo el endocardio en la región infero-posterior del
septum interauricular. Distal al nodo aurículo-ventricular se encuentra el haz de His el que
perfora hacia posterior el septum interventricular. Dentro del septum el haz de His se
bifurca en:
a) una gruesa sábana de fibras que se continúa hacia el borde izquierdo del
septum constituyendo la rama izquierda del has de His y en
b) una estructura compacta en forma de cable hacia la derecha denominada rama derecha
del haz de His.
La rama derecha es gruesa y se encuentra inmersa en la porción muscular del septum
interventricular. De ahí se continúa hacia el apex bifurcándose en el punto de la unión del
septum y la pared anterior del ventrículo derecho. A ese nivel la rama derecha se localiza
en la región subendocárdica. Una de las ramas bifurcadas se continúa a través de la banda
moderadora mientras que la otra se dirige hacia la punta. Ambas ramas se subdividen
constituyendo un plexo a lo largo y ancho de la cámara ventricular.
La rama izquierda, desde un punto de vista funcional se divide en un fascículo anterior y
otro posterior. El fascículo anterior recorre la cara anterior del ventrículo izquierdo hacia el
apex formando un plexo subendocárdico en relación al músculo papilar anterior,mientras
que el posterior se dirige hacia el músculo papilar posterior para luego constituir también
un plexo subendocárdico en el resto del ventrículo izquierdo.
Los plexos subendocárdicos de ambos ventrículos distribuyen fibras de Purkinje al
miocardio ventricular. Los impulsos provenientes del sistema His-Purkinje se transmiten a
los músculos papilares y en seguida a las paredes ventriculares. Esto último trae como
consecuencia el que la contracción de los músculos papilares preceda a la del resto de los
ventrículos lo que evita la regurgitación sistólica de sangre a nivel de las válvulas auriculo-
ventriculares.
Un esquema de la anatomía del sistema excito conductor se representa en la figura 1
En el surco terminal de la aurícula derecha hay una acumulación de células del miocardio
específico que forman el llamado nódulo sinusal o sinoauricular de Keith-Flack, que constituye la
porción inicial del sistema excito-conductor. En este nódulo se generan normalmente los impulsos
que luego se propagan por la totalidad del miocardio. Las células del nódulo tienen un potencial de
reposo de aproximadamente -60 mV, a diferencia de otras estructuras excitables (células nerviosas
y musculares estriadas), en las cuales dicho potencial tiene un valor de alrededor de -90 mV. El
potencial de reposo de las células nodulares se hace rítmicamente menos negativo, en forma
espontánea, es decir, sin intervención de ninguna causa externa. Concomitantemente aumenta la
penetración del Na + a estas células, lo que produce la rápida depolarización de su membrana. Una
vez que la depolarización alcanza un nivel suficiente, se genera el potencial de acción que se
propaga por 3 bandas miocárdicas auriculares específicas al resto del miocardio específico.
El sistema excito-conductor se continúa con el nódulo de Aschoff-Tawara o nódulo
aurículoventricular, ubicado en el borde inferior del tabique interauricular cerca del seno coronario.
Este nódulo se continúa con el haz de His, que desciende hacia los ventrículos y se divide, a nivel
de la parte superior de la porción muscular del tabique interventricular, en dos ramas: una para el
ventrículo izquierdo y la otra para el derecho. Cada rama desciende por el lado correspondiente del
tabique interventricular y se ramifica finalmente para formar la llamada arborización de Purkinje que
penetra en el miocardio ventricular. Es importante reiterar que el sistema nervioso no interviene en
la generación del potencial y, por lo tanto, el corazón denervado continúa contrayéndose
rítmicamente.
En condiciones patológicas, el ritmo cardiaco puede ser comandado por estímulos que no se
generan en el nódulo sinoauricular. Los impulsos originados en el nódulo sinusal son llamados
normótopos y los generados en otras regiones del corazón, heterótopos. Cuando los impulsos
normótopos no pueden propagarse hacia los ventrículos por algún trastorno de la conducción
(embolia, infarto u otras causas), los ventrículos se detienen transitoriamente, en tanto que las
aurículas siguen contrayéndose con ritmo sinusal. Los ventrículos reanudan casi de inmediato sus
contracciones, pero éstas son ahora inducidas por los impulsos generados en otro punto del
miocardio específico. La frecuencia de las contracciones es tanto menor cuanto más alejado del
nódulo sinusal está el punto generador de los impulsos que las producen. Con otras palabras, la
frecuencia de las contracciones producidas por estímulos heterótopos generados en el nódulo
Aschoff-Tawara, en el haz de His o en las arborizaciones de Purkinje, disminuye progresivamente.
Los impulsos heterótopos son también de origen miógeno y pueden producirse en cualquier punto
del miocardio tanto específico como contráctil, punto que comandará así el ritmo cardiaco.
El nódulo sinoauricular es, por tanto, el lugar donde se generan los impulsos con mayor frecuencia
y que impone, en consecuencia, su ritmo al corazón. Sólo cuando deja de funcionar este centro
primario, toma el mando uno de los centros llamados secundarios (nódulo de Aschoff-Tawara, haz
de His, etc.), que impone una menor frecuencia de contracciones.
La excitabilidad del miocardio se mide por la intensidad mínima del estimulo capaz de inducir su
contracción (estímulo umbral). Mientras más alto es este umbral, más baja es la excitabilidad. La
excitabilidad del miocardio no es uniforme: el miocardio ventricular es menos excitable que el
auricular. Un estimulo subumbral es incapaz de provocar la contracción del miocardio. Sin
embargo, la repetición de este estímulo subumbral con una frecuencia adecuada induce
contracción, lo que constituye el fenómeno denominado sumación de estímulos.
Al aplicar un estímulo umbral al miocardio, éste se contrae. Si durante la contracción se aplica un
segundo estimulo, aunque se aumente considerablemente su intensidad, no se obtendrá respuesta
alguna. El miocardio se encuentra durante la contracción en el llamado periodo refractario absoluto.
Si se aplica un segundo estímulo de intensidad superior al umbral en la fase de relajación, se
obtendrá, sin embargo, una contracción. Esta fase en que el corazón responde a estímulos de
mayor intensidad, es decir, supraumbral, es el llamado período refractario relativo. Terminado el
período refractario relativo y antes de recuperar su excitabilidad de resposo, el miocardio pasa por
un período de hiperexcitabilidad, durante el cual responde a estímulos subumbrales. La figura 35
muestra esquemáticamente los cambios de excitabilidad miocárdica en relación con las diversas
fases de la actividad contráctil. La refractariedad absoluta durante la contracción no es propiedad
exclusiva del músculo cardíaco. La presentan también los músculos estriados, pero en éstos es de
muy corta duración. Es por esto que el músculo estriado responde a estímulos repetidos con una
contracción mantenida, es decir, se tetaniza, en tanto que el miocardio no es tetanizable.
La contracción del miocardio durante su relajación (período refractario relativo), se conoce con el
nombre de contracción prematura o extrasístole, cuyas características principales son:
1. Aparece antes de la contracción correspon diente al ritmo normal.
2. Es de intensidad siempre inferior a la contracción (sístole) normal.
3. El intervalo entre un extrasístole y el sístole normal siguiente es siempre mayor que entre dos
sístoles normales, constituyendo lo que se denomina pausa compensadora. Esta se debe a que el
impulso normal, generado en el nódulo sinoauricular, llega al miocardio antes que éste haya
recuperado suficiente excitabilidad (Fig. 36).
En condiciones patológicas los extrasístoles pueden deberse a estímulos prematuros originados en
el nódulo sinusal (extrasístoles sinusales), en el nódulo de Aschoff-Tawara (extrasístoles aur1culo-
ventriculares) o en otros puntos del miocardio específico o contráctil.

Como ya hemos indicado, el sistema excitoconductor forma una entidad anatómicamente

separada. Entre el nódulo sinoauricular y el nódulo de Aschoff-Tawara existe un sistema conductor
específico (bandas auriculares) que transmiten los estímulos tanto al miocardio contráctil auricular
como al nódulo de Aschoff-Tawara. La aurícula está totalmente separada del ventrículo por un
anillo de tejido fibroso a nivel del surco aurículo-ventricular. La única vía para el paso de los
impulsos desde las aurículas hacia los ventrículos es, por tanto, el haz de His, de cuya integridad
funcional depende la actividad rítmica de los ventrículos, como también su coordinación con las
aurículas. Lesiones del haz de His, suficientemente graves para bloquear el paso de los impulsos
provenientes del nódulo sinusal, resultan en el reemplazo de éstos por impulsos heterótopos
generados en el haz de His por debajo de la lesión.
La generación de los impulsos normótopos requiere ciertos iones en concentraciones adecuadas.
Así, por ejemplo, el ión K+ en el líquido extracelular es indispensable para generar impulsos
normótopos. Tanto su exceso, como su disminución, si bien aumentan la excitabilidad del
miocardio, disminuyen la intensidad de las contracciones. El Ca + +, en concentración alta, no sólo
disminuye, sino que es capaz de suprimir totalmente la excitabilidad del miocardio. La disminución
de la Na+ en el líquido extracelular. La hipernatremia la aumenta y la hiponatremia la disminuye la
excitabilidad. La contractibilidad del miocardio depende en alto grado de la concentración de Na +
en el líquido extracelular. La hipernatremia la aumenta y la hiponatremia la disminuye.

El músculo cardiaco es miogénico.

Esto quiere decir que a diferencia del músculo esquelético, que necesita de un estímulo
consciente o reflejo, el músculo cardiaco se excita a sí mismo. Las contracciones rítmicas
se producen espontáneamente, así como su frecuencia puede ser afectada por las influencias
nerviosas u hormonales, como el ejercicio físico o la percepción de un peligro.
La estimulación del corazón está coordinado por el sistema nervioso autónomo, tanto por
parte del sistema nervioso simpático (aumentando el ritmo y fuerza de contracción) como el
sistema nervioso parasimpático (reduce el ritmo y fuerza cardíacos).
La secuencia de las contracciones está producida por la
despolarización (inversión de la polaridad eléctrica de la
membrana debido al paso de iones activos a través de ella) del
nodo sinusal o ''nodo de Keith-Flack'' (nodus sinuatrialis),
situado en la pared superior de la aurícula derecha. La
corriente eléctrica producida, del orden del microvoltio, se
transmite a lo largo de las aurículas y pasa a los ventrículos
por el nodo auriculoventricular (nodo AV) situado en la unión
entre los dos ventrículos, formado por fibras especializadas. El
nodo AV sirve para filtrar la actividad demasiado rápida de las
aurículas. Del nodo AV se transmite la corriente al haz de His,
que se distribuye a los dos ventrículos, terminando como
Fibras de Purkinje.
Este sistema de conducción eléctrico explica la regularidad del ritmo cardiaco y asegura la
coordinación de las contracciones auriculoventriculares.
Esta actividad eléctrica puede ser analizada con electrodos situados en la superficie de la
piel, llamándose a esta prueba electrocardiograma o ECG.
Características del corazón:
• Batmotropismo: el corazón puede ser estimulado, manteniendo un umbral.
• Inotropismo: el corazón se contrae bajo ciertos estímulos.
• Cronotropismo: el corazón puede generar sus propios impulsos.
• Dromotropismo: es la conducción de los impulsos cardiacos mediante el sistema
excito conductor.
• Lusitropismo: es la relajación del corazón bajo ciertos estímulos.

El pericardio, contenido en el mediastino medio, es una membrana fibroserosa de dos

capas que envuelve y separa al corazón de las estructuras vecinas. Forma una especie de
bolsa o saco que cubre completamente al corazón y se prolonga hasta las raíces de los
grandes vasos. Tiene dos partes, el pericardio seroso y pericardio fibroso. En conjunto
recubren a todo el corazón para que este no tenga alguna lesión.
Se une al diafragma por el ligamento pericardiofrénico. Tiene una forma de cono invertido
(con la base abajo). Su cara externa, tanto por delante como por los lados posee
formaciones adiposas. Su cara interna es la hoja parietal del pericardio seroso.
Dimensiones
Se extiende desde la raíz de los grandes vasos hasta el diafragma, lateralmente desde una
cavidad pleural hasta la otra, y anteroposteriormente desde el esternón hasta el esófago.
Partes
Una base y cuatro caras, una anterior, una posterior o mediastinica, una pleural derecha,
una pleural izquierda y un vertice, origen de los grandes vasos.
La base es un triángulo con apex derecho y base izquierda que se encuentra asentada sobre
el diafragma, en el foliolo del tendón central del diafragma. En su ángulo posterior y
derecho se encuentra la vena cava inferior (VCI). Contiene un espacio portal,compuesto por
tejido conjuntivo, separa del diafragma detrás de la zona de adherencia, fijando al
pericardio.
La cara anterior, se extiende debajo, desde el diafragma hasta la raíz vascular del corazón.
Es de forma triangular, donde el ángulo más agudo corresponde a la zona inferior e
izquierda, la cual es el vértice del corazón. Es oblicua de abajo hacia arriba y de adelante
hacia atrás, dividiendose en dos partes: una parte inferior o cardiaca, y otra parte superior o
vascular.
En esta cara se pueden observar dos senos, que permiten el movimiento de los grandes
vasos: el pericárdico oblicuo, posterior, a nivel de las venas pulmonares, y el pericárdico
transverso, posterior, por detrás del surgimiento de la aorta y la arteria pulmonar.
La cara posterior es convexa, y verticalmente se extiende desde el diafragma hasta la
arteria pulmonar derecha, transversalmente desde un hilio pulmonar hasta el otro, y entre
las venas pulmonares derecha e izquierda; es menos alta que la cara anterior.
La cara derecha es vertical, estrecha y se extiende desde el diafragma hasta la vena cava
superior (VCS). Reúne la cara anterior con la cara posterior. En esta, se encuentra un canal
por debajo de la arteria pulmonar atravesada por la vena pulmonar derecha superior.
La cara izquierda' se adapta a la forma del borde izquierdo del corazon. Es convexa,
oblicua hacia arriba y hacia atrás y es atravesada por las venas pulmonares izquierdas.
• Pericardio fibroso
• El pericardio fibroso es la capa mas externa del pericardio y consiste en una bolsa
en forma de cono con su base en el diafragma. La base está unida al tendón central
del diafragma. Anteriormente se une a la parte posterior del esternón mediante los
ligamentos esternopericárdicos, manteniendo así la posición del corazón en la
cavidad torácica. El saco también limita la distensión cardíaca. Los nervios frénicos
que inervan el diafragma pasan sobre el pericardio fibroso y lo inervan en su
recorrido.
El pericardio seroso se puede dividir en dos partes, visceral y parietal,
separadas entre sí por la cavidad pericárdica y debido a reflexiones
producidas en dos zonas: una reflexión superior, que rodea a las
arterias, la aorta y el tronco pulmonar, y otra mas posterior que rodea a
las venas, las cavas y las pulmonares, tiene forma de J y el fondo de
saco que se forma en el interior de la misma, es el seno pericardico
oblicuo, posterior a la auricula izquierda. Una comunicación entre las dos
zonas de reflexión del pericardio seroso es el seno paricárdico
 transverso. La capa interna, o visceral, también llamada epicardio, se
separa del miocardio a nivel de los vasos coronarios.

IRRIGACIÓN Y DRENAJE
El pericardio está irrigado por diversas ramas, de la arteria torácica interna, la
pericardiofrénica, la frénica inferior, aorta torácica y arteriolas de las arterias bronquiales,
tiroidea, imoesofágica y de la mediastinica.
Las venas del pericardio entran en el sistema ácigos: venas posteriores,en las venas frénicas
superiores (venas laterales) y en la vena cava superior o braquiocefálica.
El Drenaje Linfático se debe a las caderas frénicas, traqueobronquiales inferiores y ganglios
infradiafragmáticos

INERVACON
Cerebroespinal: Nervio Frénico
Parasimpatico: Nervios Vagos
Simpático: Ramos Coronarios

• La pared cardiaca
La pared delcorazón está formada por tres capas:
epicardio (capa externa), miocardio (capa
intermedia), y endocardio (capa interna).
El pericardio: es un saco formado por tres capas
que rodean y protegen al corazón. Limita al
corazón en su posición en el mediastino
permitiendole libertad de movimeinto para que se
contariga con fuerza y rapidez.
Este consta dedos partes fundamentales; el
pericardio fibroso, es el mas externo ,formado
por tejido conjuntivo duro e inelastico, parece un
saco que descansa sobre el diafragma fijandose a
este, al igual que al tejido conjuntivo de los vasos
sanguineos que entran y salen del corazón. El
pericardio fibroso evita la sobre distensión del
corazón , protege y fija el corazon en el
mediastino.
El pericardio seroso ,es mas interno, es una
menbrana delicada y más fina que forma una
doble capa alrededor del corazón.
 La capa más externa del pericardio seroso es la
hoja parietal que se fusiona al pericardio fibroso.
La hoja visceral es mas interna y recibe el
nombre de epicardio, que se adhiere al musculo
cardíaco . Entre estas dos hojas se encuentra el
liquido periardíco ,que es una secreción viscosa
que reduce el rozamiento entre las membranas
con el movimiento del corazón.

El epicardio: es también denominado hoja visceral del

pericardio seroso, es la capa mas externa, fina y
transparente de lapared cardíaca. Formada por
mesotelio y tejido conjuntivo delicado, que le da una
textura suave y deslizante a la superficie mas externa
del corazon.

El miocardio: formado por tejido muscular cardiaco,

constituye el mayor componente delcorazón y es
responsable de su acción de bombeo. Sus celulas
musculares son involuntarias, estriadas y ramificadas.
Sedisponen alrededor dlecorazon en haces entrelazados
y forman dosgrandes redes la auricular y la ventricular.
Cada fibra de conecta con la fibra contigua a través de
engrosamientos delsarcolema llamados discos intercalado,
dentro de estos se encuentran lasuniones dehendidura o
sinapsís electricas que permiten la propagación de
lospotenciales de acción musculares de una fibra a otra.
El endocardio: es una fina capa de
endotelio que recubre a una fina capa de
tejido conjuntivo. Generando un
revestimiento liso del interior del
corazón y recubre las válvulas
cardíacas. El endocardio se continúa
con el revestimiento endotelial de los
grandes vasos asociados al corazón y el
resto del sistema circulatorio.