Reacciones Adversas a Fármacos

Antituberculosos
MR1 Rafael Durand Concha
Neumología
HNGAI
 Reacción adversa

• Es una respuesta nociva no intencionada

de un medicamento y que se produce a
dosis utilizada normalmente en el
hombre.
Informe Operacional 2009
ESN-PCT MINSA
Reporte de RAFA - DIGEMID
 Reporte de RAFA - DIGEMID

La Notificación de RAFA es confidencial y de carácter obligatorio

NT para el Control de la TB 2006
 Atención clínica a las RAFAs
• Evaluar cuidadosamente al paciente para detectar si la persona se
encuentra en algún grupo de riesgo y tomar exámenes basales.
• Considerar grupo de riesgo a: desnutridos, ancianos, alcohólicos,
gestantes, diabéticos, anémicos, VIH/SIDA, atópicos, hepatopatas
crónicos, enfermos renales e inmunosuprimidos.
• Ajustar la dosis cuando el paciente pese <50kg.
• Instruir al personal, paciente y sus familiares sobre la posibilidad
de RAFA, insistiendo en comunicar al medico inmediatamente su
presencia.
• Hospitalizar a las personas con TB con elevado riesgo de
desarrollar efectos adversos.
 Atención clínica a las RAFAs
EXAMENES BASALES:
Hemograma completo, glucosa, creatinina,
pruebas hepáticas: TGO, TGP, fosfatasa alcalina,
bilirrubinas, en áreas endémicas de hepatitis
viral solicitar Set de Hepatitis, medición de
electrolitos, TSH, prueba para VIH, audiometría
en quienes reciben aminoglicosidos, evaluación
psiquiátrica, prueba de embarazo.
 RAFAs mas importantes
Fármaco RAFA Frecuente RAFA infrecuente
Estreptomicina Daño auditivo y vestibular. Erupción cutánea, anemia hemolítica, anemia aplasica,
Dolor en el lugar de albuminuria, agranulocitosis, trombocitopenia, reacción
Kanamicina inyección. lupoide, absceso estéril, hipersensibilidad, vómitos,
Parestesias. cefalea, vértigos, tinitus.
Isoniacida Neuropatía periférica, Erupción cutánea (rash), urticaria, hipersensibilidad,
hepatitis convulsiones, depresión del SNC, psicosis, pelagra,
reacción lupoide, agranulocitosis, trombocitopenia,
anemia hemolítica, artralgias, algodistrofia, epigastralgia,
eosinofilia, neuritis óptica.
Rifampicina Anorexia, nauseas, vómitos, Insuficiencia renal aguda, oliguria transitoria, shock,
dolor abdominal, diarrea, trombocitopenia, anemia hemolítica, hipersensibilidad,
hepatitis, secreciones erupción cutánea, síndrome gripal, colitis
corporales de color pseudomembranosa, crisis pseudoadrenal, seudo asma,
anaranjado. pancreatitis, ginecomastia.
Etambutol Neuritis óptica Dolor articular, hiperuricemia, neuropatía periférica,
hepatitis, hipersensibilidad, disminución de la agudeza
visual, nauseas, vómitos, pleuritis, desorientación,
alucinaciones.
 RAFAs mas importantes (2)
Fármaco RAFA Frecuente RAFA infrecuente
Capreomicina Dolor en el lugar de Ototoxicidad y nefrotoxicidad, eosinofilia,
inyección. hipersensibilidad, hipopotasemia, hipocalcemia,
hipomagnesemia.
Interacción con drogas: bloqueo neuromuscular con uso
de anestésicos
Ciprofloxacina Anorexia, nauseas, vómitos, Mareo, confusión, convulsiones, hipersensibilidad,
diarrea. erupción cutánea, prurito, tendinitis, ruptura del tendón
de Aquiles, artralgia, mialgia, trastornos hematológicos,
Dolor abdominal, cefalea, alteración de la visión, gusto y olfato, transaminemia.
alteración del sueño y del
animo.
Etionamida Anorexia, nauseas, sabor Vómitos, salivación excesiva, cefalea, alucinaciones,
metálico, eructos sulfurosos. neuropatía periférica, depresión, impotencia, hepatitis,
ginecomastia, trastornos menstruales, acné, artralgias,
hipotiroidismo, fotosensibilidad.
Cicloserina Tremor, cefalea, irritabilidad Psicosis, convulsiones, depresión, hipersensibilidad.
PAS Nauseas, vómitos, diarrea, Hepatitis, hipopotasemia
hipersensibilidad,
hipotiroidismo (cuando se
usa con etionamida)
 Clasificación de la severidad de la
RAFA
No Serio: manifestaciones clínicas poco significativas o
de baja intensidad, que no requieren ninguna medida
medica importante y/o que no ameritan suspensión de
tratamiento.
Serio: manifestaciones clínicas importantes, sin amenaza
inmediata a la vida del paciente pero que no requiere
medidas terapéuticas o suspensión el tratamiento.
Grave: las que producen la muerte, amenazan la vida del
paciente, producen incapacidad permanente, requieren
hospitalización o lo prolongan, producen anomalías
congénitas. Requiere evaluación multidisciplinaria y de
especialidades.
 RAFA: No Serio – Serio
Medicamentos Reacción adversa Decisión
Rifampicina Dolores abdominales, nauseas Tratamiento sintomático
Síndrome gripal Rifampicina diaria
Isoniacida Euforia, insomnio, gastritis Ajustar dosis. Piridoxina 25-50
mg/día. Antagonistas H2 o inhibidor
de bomba de protones
Pirazinamida Nauseas y anorexia Disminución de la dosis
Artralgias, Síndrome gotoso AINES. En algunos casos suspensión
transitoria
Etambutol Nauseas Sintomáticos
Estreptomicina Vértigos Reajustar dosis, evaluar riesgo vs.
Kanamicina Beneficio del retiro del
Capreomicina Hipoacusia medicamento, evaluación
Amikacina audiometría
 RAFA: No Serio – Serio (2)
Medicamentos Reacción adversa Decisión
Ciprofloxacina Anorexia, nauseas, vómitos, Tratamiento sintomático, reajustar
mareos, cefalea, neuropatía, dosis o suspensión transitoria.
tendinitis
Etionamida Anorexia, nauseas, vómitos Tratamiento sintomático, fraccionar
Protionamida Salivación profusa, sabor dosis
metálico, mareos, cefalea Reajustar dosis o suspensión
transitoria.
Cicloserina Depresión Disminución o suspensión temporal
Psicosis o definitiva y evaluación URGENTE
por Psiquiatría
PAS Gastritis medicamentosa, Fraccionar dosis, sintomáticos
diarreas
 RAFA: GRAVE
Medicamento Reacción adversa Decisión
s
Cualquier fármaco Hipersensibilidad generalizada Hospitalización.
(Sind. Steven Johnson, Sind. Lyell: Suspensión e todos los medicamentos
necrolisis epidérmica) Cambio de medicamentos
Evaluación por equipo multidisciplinario
(dermatología, UCI, etc.)
Etambutol Neuritis óptica retrobulbar Suspensión total y definitiva.
(alteración en el reconocimiento Evaluación por especialista
de colores, sobretodo rojo y verde)
Rifampicina Purpura, hemolisis, insuficiencia Suspensión definitiva del medicamento. Apoyo por
renal aguda especialista para el manejo terapéutico: internista,
hematólogo, nefrólogo, UCI.
Rifampicina Ictericia Suspensión del tratamiento
Isoniacida Identificación del fármaco
Pirazinamida Evaluar suspensión definitiva
Etambutol Evaluación por especialista
Etionamida
Isoniacida Convulsiones, polineuropatia, Ajuste a dosis mínimas
síndrome psicótico Piridoxina 15 mg/d
Evaluación por especialista
NT TB MDR 2010 -
MINSA
NT TB MDR 2010 -
MINSA
 Pasos importantes en el manejo de RAFA
• Evaluar la severidad y establecer si la RAFA es dependiente de la
dosificación.
• Evaluar la suspensión o no de todos los medicamentos o solo el fármaco
sospechoso en forma temporal o definitiva.
• Establecer la relación causal entre el efecto adverso y el medicamento
sospechoso de causarla.
• Dependiendo el caso y complejidad, manejar la RAFA con especialistas.
• En casos de RAFA grave debe de suspenderse de inmediato e indicar
hospitalización urgente hasta obtener mejoría clínica y de laboratorio.
• Cuando mejore la RAFA, dar de alta al paciente y después de mejoría
clínica y de laboratorio, esperar 4 semanas en caso se sospeche de
hipersensibilidad (sistema inmunológico se lograra estabilizar) se podrá
realizar el RETO y desensibilización.
Pasos importantes en el manejo de RAFA (2)

• Durante este tiempo evaluar clínicamente al paciente, solicitar

exámenes periódicos (BK, Rx, cultivo, PS).
• Los pacientes que inicien RETO y estén en tx con corticoides y
ante la necesidad de utilizarlos por un tiempo prolongado, se
debe solicitar evaluación odontológica, psiquiátrica, examen de
parásitos seriados, pq el uso de corticoides pueden activar focos
infecciosos por gérmenes no especificos o desencadenar RAFAs.
• Si antes de las 4 semanas sufre una complicación Grave o
evoluciona hacia una forma severa de enfermedad tuberculosa,
hospitalizarlo y evaluar el RETO y desensibilización de inmediata
o utilización de fármacos de 2da. Línea.
 RETO y DESENSIBILIZACION
RETO, consiste en reiniciar medicación luego de haber
suspendido la totalidad de medicamentos para tratar
de identificar el fármaco causal de la RAFA.

DESENSIBILIZACION, es el procedimiento a través del

cual se consigue que el paciente tolere el fármaco que
desencadeno la RAFA y consiste en exposición
repetida, gradual y progresiva del fármaco.
 RETO y DESENSIBILIZACION
Fármaco DIA 1 (mg) DIA 2 (mg) DIA 3 (mg) DIA 4 (dosis/kg)
Isoniacida 25 50 100 5
Rifampicina 50 100 150 10
Pirazinamida 125 250 500 25
Estreptomicina o 125 250 500 15
Kanamicina
Etambutol 100 200 400 20
Etionamida 62.5 125 250 15
Ciprofloxacina 125 250 500 20
Manejo post-reto y desensibilización
• Tener en cuenta que el paciente debe de
completar tx de acuerdo a los fármacos
tolerados, y la dosis deberá ajustarse a su
peso.
• La 2da. Fase deberá ser diaria.
• Si se indicara aminoglucosidos, el tiempo de
administración de los mismos se determinara
de manera individualizada.
 Convulsiones
Posibles Estrategias manejo sugeridas Comentarios
agentes
Cs, H, FQ 1. Suspender el posible agente 1. Generalmente se continua con el
causante hasta que desaparezcan anticonvulsivo hasta que se
las convulsiones e iniciar tx termine el tx o se descontinúe el
anticonvulsivante. posible agente causante.
2. Iniciar tx con anticonvulsivantes 2. Una historia de desordenes
(fenitoina, ac. valproico) convulsivos previos no es una
3. Considerar aumentar la B6 a contraindicación de los agentes
300mg/d aquí listados, si las convulsiones del
4. Reiniciar el posible agente paciente son bien controladas y/o
causante del problema o el paciente esta recibiendo una
reiniciarlo a dosis mas baja, de ser terapia anticonvulsiva.
esencial para el régimen. 3. Los pacientes con historia de
convulsiones previas pueden tener
mayor riesgo de tener convulsiones
durante el tratamiento.
 Neuropatía periférica
Posibles Estrategias manejo sugeridas Comentarios
agentes
Cs, H, FQ, S, 1. Considerar aumentar la B6 a 1. Los pacientes con enfermedades
Kn, Amk, Cm, 300mg/d comorbidas (DM, VIH, alcoholismo)
Et, H 2. Cambiar la terapia parenteral a pueden tener mayores
Cm si el paciente tiene una probabilidades de desarrollar una
sensibilidad documentada a Cm. neuropatía periférica, pero estas
3. Iniciar terapia con antidepresivos condiciones no son
tricíclicos o gabapentina si esta contraindicaciones para el uso de
disponible. Los AINES pueden los agentes aquí listados.
ayudar a aliviar los síntomas. 2. La neuropatía podría ser
4. Reducir la dosis del posible agente irreversible , sin embargo algunos
causante del problema, si puede pacientes podrían recuperarse al
hacerse sin comprometer el suspenderse los agentes causantes
régimen. de los mismos.
5. Descontinuar el posible agente
causante del problema, si puede
hacerse sin comprometer el
régimen.
 Perdida de la audición
Posibles Estrategias manejo sugeridas Comentarios
agentes
S, Kn, Amk, 1. Documentar la perdida de 1. Los pacientes con exposición previa
Cm, Clr audición y compararla con la a aminoglucosidos pueden tener
audiometría de base. una perdida de audición de la línea
2. Cambiar terapia parenteral a Cm si de base. En dichos pacientes podría
el paciente tiene unas sensibilidad ser útil obtener audiometría al
documentada a Cm. inicio de tx TB o TB MDR.
3. Reducir la dosis del posible agente 2. Generalmente la perdida de
causante del problema, si puede audición es irreversible.
hacerse sin comprometer el 3. El riesgo de una mayor perdida de
régimen (considerar su audición debe sopesarse con
administración 3v/sem) respecto al riesgo de descontinuar
4. Descontinuar el posible agente el uso de inyectable en el régimen
causante del problema, si puede de tratamiento.
hacerse sin comprometer el
régimen.
 Síntomas Psicóticos
Posibles Estrategias manejo sugeridas Comentarios
agentes
Cs, H, FQ, Et 1. Detener el uso de los posibles 1. Algunos pacientes necesitaran
agentes causantes durante un llevar un tratamiento antipsicótico
periodo corto de tiempo (1 – 4 ss) durante la terapia TB o TB MDR.
mientras se logra poner bajo 2. Una historia previa de desordenes
control los síntomas psicóticos. psiquiátricos no es una
2. Iniciar el uso de medicamentos contraindicación para el uso de los
antipsicóticos. agentes aquí listados, pero puede
3. Reducir la dosis del posible agente aumentar la posibilidad de
causante del problema, si puede desarrollar síntomas psicóticos.
hacerse sin comprometer el 3. Los síntomas psicóticos son
régimen. generalmente reversibles una vez
4. Descontinuar el posible agente culminado el tratamiento de la TB
causante del problema, si puede MDR o descontinuado el agente
hacerse sin comprometer el causante de esta.
régimen.
 Depresión
Posibles Estrategias manejo sugeridas Comentarios
agentes
Circunstancias 1. Mejorar las condiciones socio- 1. No se debe de subestimar la
socio- económicas. importancia de las condiciones socio-
económicas, 2. Asesoramiento individual y económicas y enfermedades crónicas
enfermedad grupal. como factores que contribuyen a la
crónica, Cs, 3. Iniciar uso de medicamentos depresión.
Ofx, Lvx, Cp, antidepresivos. 2. Los síntomas depresivos pueden
H, Et 4. Reducir la dosis del posible fluctuar durante la terapia y pueden
agente causante del problema, mejorar conforme la enfermedad es
si puede hacerse sin exitosamente tratada.
comprometer el régimen. 3. Una historia previa de depresión no
5. Descontinuar el posible agente es una contraindicación para el uso de
causante del problema. los agentes aquí listados, sin embargo
estos pacientes tienen mayor riesgo
de desarrollar depresión durante el
tratamiento.
4. Totalmente reversible luego de la
descontinuación del uso de PAS y Et.
 Hipotiroidismo
Posibles Estrategias manejo sugeridas Comentarios
agentes
PAS, Et 1. Iniciar terapia con tiroxina. 1. Frecuentes nauseas y vómitos
especialment durante las primeras semanas de
e combinados terapia, usualmente se reducen
conforme va pasando el tiempo del
tratamiento y con la terapia de
apoyo.
2. Debe monitorearse los electrolitos
y reemplazarlos si los vómitos son
severos
 Nauseas y vómitos
Posibles Estrategias manejo sugeridas Comentarios
agentes
Et, PAS, H, E, 1. Acceso para la hidratación, iniciar 1. Reversible al descontinuar el uso
Cfz, Z rehidratación si se indica. del posible agente causante.
2. Iniciar terapia antiemética. 2. Se han reportado afecciones
3. Reducir la dosis del posible agente abdominales severas y abdomen
causante del problema, si puede agudo en el caso de la Cfz, aunque
hacerse sin comprometer el estos son raros.
régimen.
4. Descontinuar el posible agente
causante del problema, si puede
hacerse sin comprometer el
esquema, rara vez necesario.
 Hepatitis
Posibles Estrategias manejo sugeridas Comentarios
agentes
Z, R, H, Et, 1. Detener completamente la terapia 1. Una historia previa de hepatitis
PAS, E, FQ hasta resolver la hepatitis. debe de ser cuidadosamente
2. Descartar otras causas potenciales analizada para determinar los
de hepatitis. agentes causales mas probables;
3. Considerar suspender los agentes estos deberán evitarse en futuros
mas probables permanentemente. regímenes.
Reintroducir los medicamentos 2. Generalmente reversible una vez
restantes, uno a la vez, que se descontinua el posible
introduciendo primero los agentes agente causante del problema.
mas hepatotoxicos, mientras se
hace monitoreo de la función
hepática.
 Insuficiencia Renal
Posibles Estrategias manejo sugeridas Comentarios
agentes
S, Kn, Amk, 1. Descontinuar el posible agente 1. Una historia de DM o falla renal no
Cm causante del problema. es una contraindicación para el uso
2. Considerar usar Cm si es que la de los agentes aquí listados,
terapia parenteral previa en el aunque estos podrían presentar
régimen fue un aminoglucosidos. mas riesgo de presentar IR.
3. Ajustar todas las medicinas para la 2. El deterioro renal podría ser
TB de acuerdo a la creatinina. permanente.