Historia Nutricional

Identificación

Nombre: ____________________________________________________ Edad: __________________________

Medico Tratante: ____________________________Diagnostico:________________________________

Datos del paciente: Escolaridad: __________________ Ocupación: _____________ No.de Familia: _________
Adultos: ____ Menores: _________ Servicios en su domicilio: __________________________

Antecedentes

a) Heredo Familiares, Tuberculosis, Diabetes Mellitus, Hipertensión, Carcinomas, Cardiopatías,

Hepatopatías, Nefropatías, Enfermedades endocrinas, Enfermedades Mentales, Epilepsia, Asma, Enfermedades

Hematológicas, Sífilis______________________________________________________

Personales No patológicos (cuantos por día, semanas o años; si consume o no consume; si, no; cuantas veces por día;
cuanto tiempo)

Hábitos personales: baño ___________defecación: _____________ lavado de dientes: _________ Tabaquismo

(cigarros/día/años) ______ ______ Alcoholismo (bebedor ocasional/frecuente)
_____________________________________ Alimentación res: ________________ pollo: ______________ fruta:
______________ cerdo: _______________ Deportes (actividad Física/frecuencia) _________________ Escolaridad
__________________________ Inmunizaciones: ___________________ Hipersensibilidad / alergias
__________________ Trabajo/Descanso: ____________________________________________________
Pasatiempo______________________________________________________________________________

Intolerancia a alimentos__________________________________________________________ Intolerancia a

medicamentos __________________________________________________________________________

Patológicos: (Enfermedades) _______________________________________Diagnostico:______ _____________

Tratamiento: __________________________________________________________________________

Gineco – obstétricos:

Menarquía: ______ Desarrollo Sexual _____ Ritmo Menstrual (f/d/c) _________ Partos ________ Abortos ________
Cesáreas ____________ Método Anticonceptivo _________________________

Síntomas Generales

1. Astenia: (cansancio, fatiga) ______________________________________________________

2. Adinamia: (debilidad) ___________________________________________________________

3. anorexia ______________________________________________________________________

4. fiebre ________________________________________________________________________

5. pérdida de peso _______________________________________________________________

Padecimientos agregados con factor de riesgo:

Nutricionales: ____________________________________________________________________

Otros: (alcohol, tabaco) __________________________________ __________________________

Datos Clínicos Nutricionales: (alergias alimentarias)

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Ingesta promedio por grupo de alimentos que consume en casa: (cuantas veces, si, no ocasional)

Raciones Carne Fruta Verdura Cereales Legumi- Azúcar Grasa Bebidas Leche
nosas Alcoholi-
Cas
Desayuno
Comida
Cena
Colaciones

Factores que intervienen:

Realiza ejercicio: ____ Tipo de ejercicio:_____________________ Tiempo: _______________

Frecuencia: _______________________ Horario habitual de desayuno: ________________

Comida: ____________ Cena: ______________ Otros:(entre comidas):_______________________

Perfil Antropométrico

Peso Actual: _______ Peso Ideal: ________ Estatura: _____________ IMC: ____________

Complexión: ________________ Presión Arterial: ____________

Perfil Bioquímico: (si es que se tiene conocimiento)

Interrogatorio por aparatos y sistemas

Aparato digestivo. Halitosis, boca seca, masticación, disfagia, , nausea, vomito, , dolor abdominal flatulencias,
constipación, diarrea, rectorragia, , Ictericia, prurito cutáneo, hemorragias.

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Aparato cardiovascular. Disnea, tos (seca, flemas), dolor precordial, palpitaciones, cianosis edema y manifestaciones
periféricas (cefalea, etc.)

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Aparato respiratorio. Tos, disnea, dolor torácico, hemoptisis, cianosis, vómica, alteraciones de la voz.

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Aparato Urinario. Alteraciones de la micción (urgencia, chorro, incontinencia) caracteres de la orina (volumen, olor, color,
aspecto) dolor lumbar, edema renal, hipertensión arterial, datos clínicos de anemia.

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Aparato genital. Función sexual. Sangrado genital, flujo, dolor ginecológico, prurito vulvar.

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Aparato hematológico. Datos clínicos de anemia (palidez, astenia, adinamia y otros), hemorragias, adenopatías.

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Sistema endocrino. Bocio, intolerancia a calor/frio, nerviosismo, galactorrea (secreción leche), amenorrea(falta de
menstruación), ginecomastia (agrandamiento de un seno), obesidad, ruborización.

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Sistema osteomuscular. Ganglios, xeroftalmia (sequedad de la conjuntiva), xerostomía (sequedad de la boca), foto
sensibilidad artralgias/mialgias (dolor en articulaciones).

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Sistema nervioso. Cefalea, síncope, convulsiones, vértigo, confusión, vigilia/sueño, parálisis, marcha y equilibrio,
sensibilidad.

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Sistema sensorial. Visión, agudeza, borrosa, dolor ocular, fotofobia, otalgia, otorrea y otorragia, olfacción, , secreción,
Garganta (dolor) Fonación.
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Psicosomático. Personalidad, ansiedad, depresión, afectividad, emotividad, amnesia, voluntad, pensamiento, atención,
ideación suicida, delirios.

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DIA TIPICO (En cualquier actividad que se realice se debe poner tiempo de duración: sentada 4 hrs.,
deporte 2 hrs, cocinar 1.30 hrs., etc.)

(Ejemplo)

El paciente refiere que comienza el día a las 6:30 de la mañana, levantándose (sin despertador, ya lo hace por costumbre),
va al baño a defecar y luego se baña por alrededor de 15-20 minutos, sale del baño y se dirige a dejar la ropa sucia en la
lavandería y se devuelve al baño a peinarse y a lavarse las manos; se dirige al comedor a desayunar (previo almuerzo que es
preparado por la esposa), jugo de naranja, tres rebanadas de melón, posteriormente come un huevo con chorizo (o varia con
tortilla de maíz revuelto, otros días huevo ranchero, con macaca, etc.)pero refiere comer un huevo diario, excepto los
domingos (no come huevo); termina de almorzar, se lava los dientes y se dirige a su recamara a cambiarse de ropa para irse
a trabajar, antes de irse toma una o dos manzanas para comerse en el trabajo; en el trabajo refiere que está sentado
trabajando, en ocasiones tiene subir al segundo piso a hablar con algún jefe, va y viene en el mismo edificio, toma mucha
agua (no tiene la costumbre de tomar sodas o alimento chatarra en el trabajo, solo por algún festejo de cumpleaños, etc.),
come la o las manzanas; a medio día regresa a comer a su casa, se lava las manos, (come lo que es preparado por la esposa),
este día: filete de pescado y res empanizados marinados con especias y pan empanizado, guisados con muy poco aceite,
arroz con elotes, espagueti rojo (sin carne o verduras), puré de papa, ensalada de lechuga y tomate, aderezo de jugo de
limón, cebolla, ajo triturado, orégano, gotas de aceite de oliva, una pizca de mayonesa (preparado por la esposa), manzanas
con crema, agua de limón y de horchata; come y se acuesta a reposar aproximadamente de 15-20 minutos se levantan, se
peina, se lava los dientes; regresa a su trabajo continua con subir y bajar escaleras o quedarse en su oficina trabajando,
termina su turno y regresa a su casa, descansa un rato, ve televisión, se prepara para ir a un entrenamiento de basquetbol,
(hace el ejercicio), aproximadamente 1-1:30 hrs., regresa se baña, cena ligero (igualmente preparado por la esposa) un
cereal o una ensalada, con agua de limón, ve una hora u hora y media la televisión y la apagan aproximadamente a las 10 o
10:30 p.m., y así sucesivamente, cambia los fines de semana que los utilizan para convivir mas con la familiar.

En cualquier actividad que se realice se debe poner tiempo de duración: sentada 4 hrs., deporte 2 hrs, cocinar 1.30
hrs., etc.

Esta usted dispuesto (a) a cambiar sus hábitos alimenticios: si ( ) no ( ).