© EdikaMed S.L. • www.edikamed.

com

Mama
Melcior Sentís*, Julia Camps**
*UDIAT. Sabadell. **Hospital de La Ribera. Alzira
4

INTRODUCCIÓN de contraste. Su utilización en condiciones técnicas ade-

cuadas permite mejorar la calidad del diagnóstico por
La RM de mama es una modalidad de imagen que se imagen en la patología mamaria, siempre que se integre
ha incorporado en los últimos años al diagnóstico de las como una técnica adicional en el flujo diagnóstico y de
enfermedades de la mama. Desde los años setenta del forma coordinada con el resto de recursos clínicos y diag-
pasado siglo, Damadian ya se interesaba en la evaluación nósticos de los que disponemos.
de la señal in vivo de los tiempos de relajación en el cán- Actualmente nos encontramos con una técnica sólida
cer de mama, describiendo que eran mayores en los que ya ha superado su fase de evaluación preclínica y se
tumores que en el tejido normal, iniciándose el interés encuentra plenamente incorporada al proceso asisten-
por la espectroscopia en vivo del cáncer de mama. A fina- cial en los centros que tienen disponibilidad y acceso a la
les de la década de 1970 los equipos sólo permitían obte- misma. Como toda nueva tecnología sanitaria, se encuen-
ner imágenes con secuencias espín-eco empleando ante- tra en la fase de difusión, por lo que no estamos en la
nas de cuerpo, pero la pobre resolución espacial y la etapa de la presentación de datos preliminares sino en la
mala relación señal/ruido impidieron que la técnica de implantación generalizada del procedimiento.
tuviese aplicación clínica. Existe consenso en que la RM de mama es un test sen-
La introducción de las antenas de superficie mejoró la sible para el cáncer de mama y que puede detectar cán-
resolución espacial. Sin embargo, seguían sin existir cri- ceres no detectables mediante otras técnicas. La sensibi-
terios sólidos para diferenciar las lesiones, aunque se lidad reportada en la literatura oscila entre el 88-100 %,
mejoraron los criterios morfológicos de las lesiones con una especificidad de 22-97 %, aunque en estudios
benignas y malignas. La introducción del estudio con más recientes la especificidad se sitúa en 70-80 %.
contraste utilizando quelatos de gadolinio ha mejorado Así pues, parece lógico que una técnica con estas capa-
sustancialmente la información de las imágenes RM y, cidades y con una especificidad superior a la mamografía
con el estudio dinámico y la evaluación de la cinética de tenga un papel clave en el manejo de la neoplasia de
captación, se obtienen los mejores resultados de la técni- mama. Posiblemente la baja penetración de la RM de
ca. La RM dinámica con contraste es la técnica auxiliar mama sea debida a factores como:
de imagen de mayor sensibilidad para el cáncer, aunque
sus limitaciones en la especificidad obligan a emplearla
para indicaciones restringidas y siempre asociada a las — Resistencia al cambio cultural, falta de integración en
demás modalidades de imagen. el día a día oncológico.
La RM aplicada a la mama constituye uno de los avan- — Disponibilidad tecnológica, accesibilidad de las
ces más significativos en el diagnóstico por imagen de la pacientes con cáncer de mama a los equipos.
patología mamaria, tanto por su capacidad de discrimi- — Período de aprendizaje por parte de los radiólogos
nación tisular como por su potencialidad en la caracteri- dedicados a la imagen mamaria, no sólo en la técnica
zación de lesiones malignas cuando se emplean medios sino también en el conocimiento de la RM.

39
 © EdikaMed S.L. • www.edikamed.com

— Poca integración de la técnica en las unidades de con gadolinio se comprobó su comportamiento en las
diagnóstico de mama, en un entorno donde la apro- diferentes secuencias precontraste y poscontraste.
ximación multimodalidad es crítica. Las dos alternativas de abordaje en el uso de la técnica
no son antagónicas sino que empleadas en un contexto
Existen dos grandes abordajes conceptuales en la apli- adecuado son sinérgicas y pueden redundar en beneficio
cación de la técnica, uno dirigido fundamentalmente a la de la paciente. La alta capacidad de la RM con contraste
caracterización en sí misma, planteando la técnica como para detectar una lesión nos va a permitir evaluar la
una sustitución de determinados procedimientos, básica- extensión; la capacidad, aunque limitada, de tipificación
mente la biopsia y la mamografía en determinadas situa- puede permitirnos una buena aproximación diagnóstica
ciones, y otro orientado a su empleo como método de a una segunda lesión detectada de modo incidental, que
evaluación más global de la extensión de la patología con se caracterizará correlacionándola con otras modalida-
menor énfasis en las reconocidas capacidades de caracte- des y finalmente mediante biopsia guiada por RM. Es
rización lesional. este modo de abordaje combinado en el que trabajamos
Nuestra vía de aplicación de la técnica se basa sobre todo en nuestro entorno asistencial.
en la segunda opción, es decir, empleo de la técnica como
método para precisar de modo más adecuado la extensión
de la patología y adicionalmente emplear sus capacidades
INDICACIONES CLÍNICAS
para la caracterización lesional. Aprovechando sus altos 1. Planificación de tratamiento quirúrgico inmediato:
valores de sensibilidad para la detección lesional, se — Estudio de extensión local.
emplea para estudio de extensión local y modalidad de — Neoplasia oculta.
monitorización de la neoplasia de mama. 2. Monitorización de tratamiento:
Uno de los enfoques iniciales en el estudio de la RM de — Quimioterapia primaria.
mama se basó en un intento de caracterizar las lesiones — Seguimiento del tratamiento conservador.
por su comportamiento en las secuencias sin contraste. — Evaluación de la cirugía reconstructora.
Posteriormente, con la introducción de los compuestos 3. Estudio de pacientes de alto riesgo.

Figura 1. Mamografía craneocaudal y oblicua de la mama derecha que muestra una distorsión de la arquitectura en la unión de los cuadrantes inferiores diagnostica-
da como carcinoma ductal infiltrante mediante biopsia con aguja gruesa. El estudio RM muestra la lesión con contornos espiculados que capta contraste de modo pre-
coz y con curva de lavado precoz (wash-out). Asimismo, se muestra una segunda lesión de menor tamaño en situación posterior y alejada de la lesión inicial localizada
en la unión de los cuadrantes internos.

40
 © EdikaMed S.L. • www.edikamed.com

CONSIDERACIONES TÉCNICAS PLANIFICACIÓN

Estudio dinámico imprescindible. Existen diferentes DE TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
protocolos en la literatura, pero el que tiene mayor nivel INMEDIATO
de evidencia es el que se basa en combinar:
Estudio de extensión local
— Estudio T2 coronal bilateral.
— Estudio eco de gradiente potenciado en T1 en fase, Necesidades clínicas
dinámico de seis adquisiciones con administración — Conocer la extensión real de la lesión y su distribución
de alta dosis de contraste (0,16-0,20 mmol/kg de en el espacio. Fundamental en el tratamiento conser-
peso). vador y en el abordaje quirúrgico de las lesiones.
Posprocesado: supresión de la señal de la grasa La RM tiene la mejor correlación con los tamaños his-
mediante: a) sustracción matemática (limitaciones por tológicos de las lesiones. La mamografía y ultrasoni-
los artefactos de movimiento) y b) incluyendo saturación dos infravaloran las lesiones.
de la grasa en la secuencia (limitaciones por la homoge- — Excluir lesión multicéntrica-multifocal o bilateral.
neidad de la saturación). Prevalencia de un 12 % para lesiones múltiples y de
Evaluación de la morfología y cinética de la captación un 6 % para las lesiones bilaterales.
del contraste: los mayores valores de precisión con sensi- — Detección del componente intraductal asociado.
bilidad y especificidad del 95 y 92 % se obtienen con la La RM es capaz de detectar el 96 % de la enfermedad
evaluación combinada y con una buena correlación con multifocal y el 95 % de las lesiones multicéntricas, mien-
la clasificación BIRADS. El método combina cinco crite- tras que la mamografía detecta el 37 y 18 %, los ultra-
rios de evaluación (cada uno de ellos se valora de 0 a 2 sonidos 41 y 9 %, respectivamente. Todos los cánceres
puntos): bilaterales se detectaron mediante RM, mientras que la
mamografia y los ultrasonidos sólo detectaron el 56 %.
1. Incremento de señal inicial. Las limitaciones de la técnica están ligadas a la resolu-
2. Comportamiento de la señal tras el inicio. ción utilizada y los tamaños lesionales (figs. 1, 2 y 3).
3. Forma de la lesión. — Evaluar lesiones en cadena mamaria interna. Por su
4. Bordes lesionales. buena visibilidad con la técnica y su dificultad de
5. Distribución del contraste en el interior de las lesiones. abordaje con otros métodos, la detección de adeno-
patías tiene implicaciones en el manejo terapéutico.
Con estos parámetros se elabora una puntuación de 0 La RM aporta buenos valores de sensibilidad en la
a 8 que clasifica las lesiones en cinco categorías: detección de ganglios mayores de 5 mm (fig. 4).
Grupo I: 0 puntos. Negativo. Las experiencias en la literatura demuestran que la RM
Grupo II: 1-2 puntos. Benigno. es capaz de modificar la estrategia de tratamiento entre
Grupo III: 3 puntos. Probablemente benigno. un 24 y 48 % de los casos.
Grupo IV: 4-5 puntos. Sospechoso de malignidad. La detección del componente intraductal asociado al
Grupo V: 6-8 puntos. Alta sospecha de malignidad. carcinoma infiltrante permite valorar más adecuadamen-
te el tamaño lesional (fig. 3).
Resolución espacial: recomendables grosores de corte La RM permite evaluar la axila, aunque la limitación
de 2-3 mm. Sin intervalos entre cortes, idealmente adqui- fundamental es la inespecificidad de la técnica en la valo-
sición 3D. ración de las adenopatías, ya que sólo el tamaño aumen-
Resolución temporal: se recomienda la adquisición tado y la morfología pueden usarse como criterios de
de las secuencias dinámicas individuales en los prime- malignidad, lo que limita la técnica. Los estudios con par-
ros 1-3 minutos tras la administración del contraste. tículas de hierro son prometedores aunque no existen
Idealmente las secuencias deben tener una duración series prospectivas.
entre 60-90 segundos para la adquisición completa de Algunos subtipos histológicos muestran un comporta-
las dos mamas. miento diferenciado en la RM, como el carcinoma intra-
Las técnicas de reconstrucción multiplanar, proyección ductal, que presenta un comportamiento con el contras-
de máxima intensidad y el procesado de imagen para- te que si en la mayoría de los casos puede ser como el del
métrica son de la mayor utilidad tanto para determinar la carcinoma infiltrante, en otros casos su captación es más
situación y morfología de las lesiones como para su carac- tardía, por lo que puede confundirse con hallazgos
terización. benignos o no valorarse. La sensibilidad global disminu-
Criterios de preparación de las pacientes: ye al 92 % para el carcinoma intraductal.
Dada la especificidad limitada de la RM para la carac-
— Contraindicaciones generales de la RM (marcapasos, terización de las lesiones adicionales, la biopsia sigue
implantes, etc.). siendo imprescindible para las lesiones adicionales
— Citar las pacientes premenopáusicas en la primera demostradas. En un porcentaje importante de casos la
fase del ciclo para evitar artefactos de influencia hor- revaluación con los estudios mamográfico y ecográfico
monal. permite detectar anomalías que pueden abordarse con
— En pacientes con tratamiento hormonal se aconseja estos métodos, y en los casos en que las lesiones sólo sean
discontinuarlo, siempre que sea posible. visibles con RM, biopsiarlas mediante esta técnica.

41
 © EdikaMed S.L. • www.edikamed.com

Figura 2. La revaluación de la mamografía y el estudio con magnificación muestra una lesión adicional de similares características que se biopsia posteriormente con el
diagnóstico histológico de carcinoma ductal infiltrante.

Figura 3. Paciente con masa en cuadrante inferoexterno de la mama izquierda correspondiente a un carcinoma ductal infiltrante. El estudio mediante RM muestra que
el tumor presenta un crecimiento intraductal que se extiende hasta la región del complejo aréola-pezón.

42
 © EdikaMed S.L. • www.edikamed.com

Figura 4. Adenopatía en la cadena mamaria interna como hallazgo incidental en el estudio de extensión de un carcinoma ductal infiltrante.

Neoplasia oculta metástasis y disminuir el volumen del tumor primario

tanto como sea posible para permitir la cirugía conserva-
Subgrupo particular de pacientes que debuta con ade- dora.
nopatías positivas para carcinoma de mama sin evidencia La quimioterapia neoadyuvante ha revolucionado las
de tumor en la mama con las modalidades convenciona- aproximaciones terapéuticas al cáncer de mama en los
les. Se trata de un grupo de pacientes que no supera el últimos 20 años y presenta varias ventajas:
1 % de todos los carcinomas de la mama.
La RM permite detectar el tumor en caso de existir en — Induce respuestas en el tumor primario y en los gan-
el interior del parénquima mamario y guiar las moda- glios axilares en el 76-80 % de las pacientes. Se pue-
lidades de biopsia para su caracterización. Asimismo, den alcanzar la remisión completa (RC) clínica en el
modifica la estrategia de tratamiento, ya que estas pacien- 16-36 % y RC patológica en el 3-13 %.
tes pueden tratarse como en los casos de tumor visible — Permite cirugía conservadora en el 40-60 % de las
con eventual conservación de la mama. pacientes (dependiendo del volumen del tumor ori-
ginal y del tamaño de la mama) y permite también la
cirugía en tumores considerados inicialmente inope-
MONITORIZACIÓN rables. El uso estandarizado del ganglio centinela en
DEL TRATAMIENTO este grupo de pacientes quizá permita en un futuro
disminuir la tasa de disección axilar.
— Valora la respuesta al tratamiento in vivo, lo cual a su
Quimioterapia primaria vez permite seleccionar a las pacientes que no res-
Datos clave ponden y modificar el tratamiento, así como marcar
con clips metálicos los tumores que muestran res-
La quimioterapia (QT) neoadyuvante o QT primaria puesta parcial al inicio del tratamiento. Por el contra-
consiste en la administración de distintos regímenes qui- rio, la respuesta a la quimioterapia adyuvante después
mioterapéuticos en pacientes con cáncer de mama local- de la cirugía sólo se evalúa indirectamente a través de
mente avanzado (T3-T4; N2, incluye cáncer de mama la tasa de recidivas y durante un mayor período de
inflamatorio) antes de la cirugía. En los últimos años se tiempo.
ha ampliado la indicación a cánceres de mama operables
cuyo tamaño contraindica la cirugía conservadora. El Por otra parte, la pérdida de algunos factores pro-
objetivo de la QT neoadyuvante es erradicar las micro- nósticos (desconocimiento de los ganglios axilares

43
 © EdikaMed S.L. • www.edikamed.com

afectos, tamaño del tumor), el potencial retraso en el

tratamiento quirúrgico especialmente en los tumores secretan los VEGF o factores de crecimiento del
que progresan tras la quimioterapia neoadyuvante y la endotelio vascular.
modificación en el grado de proliferación celular, se En la respuesta al tratamiento se valoran:
han apuntado como algunas desventajas de este trata-
miento. — Cambios en el tamaño y distribución del tumor
La respuesta clínica y patológica a la quimioterapia (se emplean medidas volumétricas, diámetro
preoperatoria es el factor pronóstico más importante en mayor o media de los tres diámetros).
las pacientes con cáncer de mama localmente avanzado. — Cambios en las curvas de captación de contras-
El ensayo NSABP-B18 demostró que las mujeres con una te (parámetros semicuantitativos). Se suele
respuesta patológica completa presentaban una supervi- observar aplanamiento en las curvas de intensi-
vencia a los 5 años superior a la de las mujeres con res- dad de señal/tiempo excepto en los tumores
puesta clínica parcial o enfermedad estable (85,7 % fren- que no responden. Este fenómeno puede ser
te a 68,1 y 63,9 %, respectivamente). Sin embargo, no se causa de falsos negativos al infraestimar el
ha demostrado que la QT primaria aumente la supervi- tumor residual (figs. 5 y 6).
vencia.
Existe un interés por el análisis de los paráme-
La tasa de recidiva en pacientes tratadas con QT neo-
tros farmacocinéticos de la curva de captación de
adyuvante no difiere significativamente de las tratadas
contraste debido a su relación directa con los mar-
con cirugía de entrada (6-10 %). Para mejorar la tasa de
cadores histomorfológicos de la angiogénesis
recidiva, es imprescindible alcanzar márgenes libres tras
(densidad microvascular y factores de crecimiento
la cirugía definitiva y este objetivo sólo se conseguirá
endotelial).
mediante un método fiable que evalúe la respuesta a la
Algunos autores preconizan intercalar el primer
QT primaria y la extensión del cáncer residual.
estudio de RM no antes de la 6.ª semana de haber
La RM ha demostrado ser la técnica más fiable en la
iniciado el tratamiento, mientras que otros prefie-
valoración del cáncer de mama tratado con QT.
ren realizarlo a la mitad de los ciclos. De este
Comparativamente con las técnicas clásicas (palpación,
modo, se pueden estratificar las pacientes precoz-
mamografía y ecografía), la RM demuestra una mejor
mente y tomar decisiones terapéuticas con valor
correlación con la anatomía patológica (índices de corre-
pronóstico.
lación de 0,78-0,98).
Basándonos en los cambios morfológicos y semi-
Las técnicas clásicas presentan una serie de limitacio-
cuantitativos, la estimación de respuesta se realiza
nes:
con diversos criterios:
— Diferencian mal entre fibrosis y necrosis frente a
— UICC: respuestas completa, superior o inferior
tumor residual.
al 50 %, no respuesta. Es la clasificación más
— No valoran bien la enfermedad residual de pequeño
utilizada.
volumen.
— Miller y Payne: escala de criterios anatomopa-
— En las mamas densas se superpone el tejido fibro-
tológicos que valora el grado de celularidad
glandular e impide la delimitación del tumor.
tumoral y está correlacionado con la supervi-
— Las microcalcificaciones y las distorsiones en la arqui-
vencia. Evalúa por separado la respuesta local y
tectura mamográfica no se alteran incluso ante la pre-
ganglionar y ha demostrado ser muy útil en la
sencia de respuesta.
correlación RM-anatomía patológica.
— No delimitan el límite entre tumor y tejido sano.
— RECIST: medidas unidimensionales (OMS,
— Es difícil el seguimiento de las ecografías seriadas.
1999).
— Mala delimitación de multifocalidad y multicentricidad.
— La respuesta completa no es evaluable con ninguno Los mejores índices de correlación RM-anatomía
de los métodos clásicos (se correlacionan correcta- patológica (0,93-0,98) se obtienen en los tumores
mente con la anatomía patológica sólo en 13-25 % de con respuesta parcial, enfermedad estable o pro-
los casos). gresión de enfermedad. La RM evalúa peor la res-
puesta completa (ver Limitaciones).
La captación de contraste en la RM del cáncer Si los clasificamos según el tipo de distribución
de mama es posible gracias a la neoangiogénesis que adoptan, los mejores resultados se obtienen
tumoral (induce proliferación de vasos y aumento en tumores circunscritos con reducción concéntri-
de su permeabilidad). Existe una correlación ca del tumor (frente a la distribución en infiltra-
demostrada entre los patrones morfológicos de ción nodular, segmentación parcheada y extensión
captación y el aumento de permeabilidad vascular, septal o dendrítica) (figs. 7, 8 y 9).
el aumento de la densidad de la microvasculariza- Si los clasificamos según el tipo de quimiotera-
ción y las diferencias regionales de perfusión. La pia, responden mejor los carcinomas lobulillares y
quimioterapia neoadyuvante actúa destruyendo la mucinosos que los ductales infltrantes.
neoangiogénesis tumoral y también directamen- La ecografia realizada después de la RM aumen-
te sobre las células tumorales, las cuales a su vez ta la fiabilidad diagnóstica.

44
 © EdikaMed S.L. • www.edikamed.com

Figura 5. Aplanamiento de la curva de captación posquimioterapia. Antes de la Figura 6. Aplanamiento de la curva de captación posquimioterapia. Después del
quimioterapia puede identificarse una curva de captación con captación precoz y tratamiento neoadyuvante se identifica un claro aplanamiento de la curva, con
lavado rápido. desaparición del pico de captación máxima y captación lenta y progresiva. Este
comportamiento farmacocinético del contraste dificulta la valoración posquimio-
terapia.

Figura 7. Respuesta completa en cáncer de mama de tipo nódulo circunscrito. Imagen paramétrica de velocidad de captación máxima antes y después de la quimiote-
rapia donde se observa un nódulo circunscrito con captación anular que desaparece tras el tratamiento con quimioterapia.

Figura 8. Respuesta completa en cáncer de mama de tipo nódulo circunscrito. Imágenes correspondientes a la máxima intensidad de proyección antes y después de la
quimioterapia.

Figura 9. Patrón de infiltración nodular con respuesta parcial mínima. Imagen de máxima intensidad de proyección en cáncer de mama con patrón infiltración mul-
tinodular que muestra escasa respuesta a la quimioterapia (patrón de fragmentación en tumor residual).

45
 © EdikaMed S.L. • www.edikamed.com

Limitaciones dos, o en general lesiones de muy pequeño tamaño y

distribución dispersa.
La RM presenta las siguientes limitaciones:

— Sobreestadía e infraestadía.
Conclusiones
— Falsos positivos: los cambios reactivos posquimiotera- La RM es actualmente el método más fiable para eva-
pia son especialmente limitantes, ya que en algunos luar la respuesta a la QT neoadyuvante, tanto en su deli-
casos se producen fenómenos inflamatorios y ectasia mitación anatómica como en su cuantificación de enfer-
ductal que aumentan la captación de contraste. Con medad residual.
menor frecuencia: fibroadenoma, adenosis esclero- Cuando se estratifican los pacientes (se asignan a los gru-
sante, cambios fibroquísticos proliferativos y no proli- pos de no respuesta, respuesta parcial o respuesta comple-
ferativos, e hiperplasia atípica (fig. 10). ta), la especificidad es del 88,9 %, el VPP de 71,4 %, el VPN
— Falsos negativos: CDIS (componente intraductal de 72,7 % y la fiabilidad diagnóstica del 72,4 %.
residual aislado), carcinoma lobulillar. El efecto de Es necesario unificar los protocolos técnicos (secuen-
la quimioterapia sobre las células tumorales es hete- cias, resolución espacial, estudio de ambas mamas), los
rogéneo y el tumor residual resultante (especial- criterios en el análisis de las imágenes y los de concor-
mente en el caso de los carcinomas lobulillares) pre- dancia radiopatológica. Asimismo, son imprescindibles
senta en ocasiones una distribución en islotes que estudios multicéntricos que validen la incorporación de
no conserva la neovascularización inicial o cuyo la RM de mama al bagaje diagnóstico habitual en el cán-
tamaño es tan ínfimo que la RM no los detecta. cer de mama.
También se ha planteado una disminución en la cap-
tación de contraste en el tumor viable que muestra
mayor grado de regresión histológica como causa de SEGUIMIENTO
los falsos negativos. DEL TRATAMIENTO
— No distingue entre el componente in situ y el compo-
nente infiltrante (este dato tiene escasa relevancia clí-
CONSERVADOR
nica dado que ambos tipos tumorales deben resecar- El tratamiento conservador del cáncer de mama es un
se; sin embargo, dificulta la correlación radiopatoló- tratamiento estándar.
gica). La detección de la recidiva local es crucial en el mane-
— El empleo de distintos protocolos de RM y diferentes jo de estas pacientes. Más del 80 % de las recidivas se
criterios de evaluación de respuesta dificulta la com- detectan en la zona de la resección quirúrgica previa. La
paración entre los estudios publicados (que por otra detección precoz de las recidivas, cuando no son sinto-
parte suelen ser escasos y retrospectivos en su mayo- máticas, tiene influencia en el pronóstico global durante
ría). el seguimiento de las pacientes.
— Existen ciertas limitaciones para correlacionar los La mamografía tiene gran sensibilidad en la detección
hallazgos de la RM con los resultados de la anatomía del cáncer preinvasivo por su capacidad de detectar
patológica, especialmente en el entorno de la QT pri- microcalcificaciones, pero en los casos de mama de alta
maria. La valoración histológica estándar subestima densidad (tipos III y IV de la clasificación del ACR) o en
en ocasiones la extensión real del cáncer, ya que en la lesiones no calcificadas sus prestaciones son limitadas.
evaluación macroscópica pueden pasar inadvertidos El cáncer contralateral puede ser sincrónico o meta-
el componente intraductal, focos microscópicos aisla- crónico, en función del intervalo de su detección. Un

Figura 10. Falso positivo posquimioterapia. Imagen de velocidad de captación máxima y curva de captación correspondiente en cáncer de mama tratado con cuatro
ciclos de FAC + taxanos que muestra imagen con características morfológicas y semicuantitativas compatibles con cáncer residual. En la pieza quirúrgica se encontró
ectasia ductal, sin tumor residual.

46
 © EdikaMed S.L. • www.edikamed.com

tumor contralateral con un intervalo de 6 meses se con- grupo de lesiones que sólo son visibles con RM, incluso
sidera sincrónico, mientras que un tumor tras 5 años tras revaluación con otras modalidades.
de seguimiento se considera un segundo primario.
La presencia de componente intraductal extenso en
el tumor primario se considera un factor de riesgo pa- Limitaciones
ra la recidiva local con incidencia entre el 15-25 % La necrosis grasa y la cicatriz reciente pueden simular
frente a un 5-8 % en las lesiones sin componente intra- recidiva y su diferenciación a menudo sólo es posible
ductal. mediante la biopsia.
La distorsión por el tratamiento previo dificulta la Las lesiones benignas en la zona de resección pueden
detección de nuevas lesiones, mientras que la ecogra- provocar confusiones, sobre todo en pacientes sin estu-
fía permite mejorar la detección de lesiones sospecho- dio pretratamiento.
sas.
La RM, por su sensibilidad en la detección del carcino-
ma infiltrante y su capacidad de discriminar entre cicatriz
y tumor, es superior a las demás modalidades (fig. 11).
EVALUACIÓN DE LA CIRUGÍA
Existe evidencia en la literatura de que las pacientes RECONSTRUCTORA
estudiadas de modo preoperatorio con RM presentan
en el seguimiento menor tasa de recidivas por su ca- RM de prótesis mamarias
pacidad de excluir lesiones adicionales o bilateralidad.
En la literatura se describen diferencias entre el 1,2 % La RM es la técnica de elección en el estudio de las pró-
y el 6,8 % en una serie de 346 pacientes estudiadas tesis de mama. Las indicaciones de estudio con RM son
por Fischer con estudio de extensión local con RM y las siguientes:
sin él.
Las recomendaciones para el estudio de las pacientes — Integridad de las prótesis. La RM muestra alta sensi-
con tratamiento conservador incluyen: a) estudio con un bilidad (76-95 %) y especificidad (93-97 %) en el
intervalo superior a 12 meses tras la cirugía para evitar diagnóstico de las complicaciones: rotura intracapsu-
falsos positivos por la cicatriz no consolidada y b) estudio lar, rotura extracapsular, contractura.
tras 18 meses desde la radioterapia para obviar los arte- — Estadificación en pacientes con cáncer de mama y
factos que ésta induce. estudio de recidiva en pacientes con antecedentes de
Este intervalo de estudio no es crítico en las pacientes cáncer de mama.
sometidas a estudio preoperatorio con RM, que habrá Tipos de prótesis más frecuentes:
permitido evaluar la extensión de la enfermedad. En las
pacientes sin estudio preoperatorio estos intervalos mejo- — Unicameral (silicona o suero salino). Las más fre-
ran la precisión de la técnica. cuentes.
Las técnicas de biopsia guiadas por RM son imprescin- — Bicameral (la parte central suele ser de silicona, la
dibles en este grupo de pacientes para caracterizar el sub- periférica de suero salino).

Figura 11. Mamografías craneocaudal y oblicua de una paciente con tratamiento conservador 3 años antes por un carcinoma ductal infiltrante. Se observa una imagen
nodular de contornos discretamente irregulares en el seno de la cicatriz quirúrgica que está marcada con clips para identificación de los márgenes de resección. El estu-
dio RM demostró carcinoma ductal infiltrante de 8 mm en el seno de la cicatriz de la cirugía previa.

47
 © EdikaMed S.L. • www.edikamed.com

Figura 12. Secuencias: a) TSE-T2 en plano coronal: imágenes lineales hipointensas que comienzan en la periferia del implante y corresponden a pliegues radiales bila-
terales con pliegue de gran longitud en la mama izquierda. b) TSE-IR selectiva para la silicona en plano coronal: signo de Linguine bilateral, que corresponde a la cubier-
ta colapsada en el interior del gel de silicona. Asimismo, se observa presencia de silicona extracapsular en ambas mamas. c) TSE-IR selectiva para la silicona en plano
coronal: en mama derecha, imagen hipointensa paralela a la cápsula, compatible con línea subcapsular, con imágenes nodulares hiperintensas en parénquima mama-
rio, que corresponden a siliconomas. Signo de Linguine en mama izquierda. d) TSE-IR selectiva para la silicona en plano coronal: rotura intracapsular con los signos:
1 de la lágrima (teardrop), 2 del ojo de la cerradura (keyhole) y 3 signo de la cubierta suelta (pull away) en la mama derecha, asociado a presencia de silicona en parén-
quima mamario bilateral, por inyección previa de silicona líquida. e) TSE-IR selectiva para la silicona en plano coronal con presencia de silicona extracapsular en direc-
ción al pezón. f) TSE-IR selectiva para la silicona en plano axial: siliconomas junto al músculo pectoral en paciente con antecedente de rotura extracapsular y posterior
retirada de la prótesis. g) TSE-IR selectiva para la silicona en plano coronal: imágenes redondeadas hipointensas en el interior del gel, compatibles con presencia de
líquido o signo de salad oil, asociadas a colapso de la cubierta y a silicona extracapsular. h) TSE-IR selectiva para la silicona en plano coronal: presencia de silicona extra-
capsular en CIE de la mama izquierda.

— Expansores provisionales de suero salino central y — La frecuencia de resonancia relativa de la silicona a

periferia de silicona para reconstrucción mamaria en 1,5 T es unos 100 MHz inferior a la de la grasa.
un segundo tiempo. Característicamente la parte cen- Debido a esta proximidad en frecuencias de resonan-
tral de suero salino muestra repliegues internos pro- cia, la señal RM de la silicona se comporta de modo
minentes. muy parecido a la de la grasa cuando se emplean téc-
nicas de supresión selectiva de frecuencias.
La implantación de las prótesis puede ser subglandular
o subpectoral. Alrededor de cada prótesis se forma una
cápsula de tejido conectivo de 1-2 mm como respuesta Normales:
normal del tejido mamario al implante. — Fuga de silicona líquida (gel bleed). A través de la
Consideraciones técnicas: membrana del implante (semipermeable)
pasan algunas moléculas de silicona líquida.
— Combinar planos axiales y sagitales. — Pliegues radiales (fig. 12A). Imágenes lineales
— Grosor de corte < 5 mm (y al menos una secuencia hipointensas que se inician en la periferia y pue-
con grosor de corte inferior o igual a 2 mm). den seguirse secuencialmente en imágenes conse-
— Secuencias potenciadas en TSE-T2 con supresión grasa. cutivas. El uso de tres planos de imagen ortogona-
— Secuencias STIR con supresión de agua (sólo silicona). les es muy útil en estos casos, ya que la cubierta
— Estudio dinámico eco de gradiente potenciado en T1 rota no puede seguirse secuencialmente.
(3D) en pacientes con antecedentes de cirugía por — Herniacion capsular. Herniación focal del
cáncer de mama y sospecha de recidiva o en estadiaje implante a través de la cápsula fibrosa. Si no va
de cáncer de mama.

48
 © EdikaMed S.L. • www.edikamed.com

asociado a otros signos de rotura, es un hallaz- más frecuente a largo plazo (hasta en un 25 % de las
go normal. pacientes). Acontece con mayor frecuencia en pró-
Rotura de prótesis de mama: la frecuencia de rotu- tesis subglandulares.
ra en pacientes asintomáticas es de 0,2-6 %. Es Prótesis y cáncer de mama. En pacientes con ante-
similar en prótesis subglandulares o subpectora- cedentes de cáncer de mama y prótesis de
les. La rotura intracapsular es mucho más fre- mama, la RM permite el diagnóstico diferencial
cuente que la extracapsular y se produce cuando entre cicatriz poscirugía y recidiva, especialmen-
la cubierta de elastómero se rompe y la silicona te a partir de 6 meses poscirugía y 12 meses pos-
queda confinada por la cápsula fibrosa. Según el radioterapia. La ausencia de captación excluye
grado de colapso existen distintos signos diagnós- la presencia de recidiva tumoral.
ticos para describir este tipo de rotura. No se ha Reconstrucción mamaria con tejido autólogo. Las técni-
demostrado ninguna asociación entre la rotura de cas de reconstrucción mamaria con tejido autólogo
las prótesis de silicona y la aparición de conectivo- son una alternativa a la reconstrucción protésica.
patías. Fundamentalmente consisten en transposiciones
— Rotura intracapsular con cubierta colapsada. musculares con el colgajo tisular preformado para
Signo del linguine. La cápsula externa de la dar forma y volumen a la mama reconstruida. La
prótesis flota libremente en la silicona o suero necrosis grasa y los granulomas asociados a la mani-
salino. Se trata del signo más fiable de rotura pulación quirúrgica deben considerarse en los
intracapsular (fig. 12B). hallazgos incidentales de su evaluación.
— Rotura intracapsular con cubierta parcialmen-
te colapsada. Linea subcapsular. La cubierta
del implante queda paralela a la cápsula fibro-
sa. Signo de la lágrima (teardrop), signo del ojo
Limitaciones
de cerradura (keyhole) y signo de la cubierta En ocasiones se identifican pequeñas imágenes de
suelta (pull away) (fig. 12D). Estos signos indi- intensidad de señal agua en el interior del gel de silicona
can presencia de silicona a ambos lados de la que no indican necesariamente rotura.
cubierta con distintos grados de separación de Pueden existir implantes «apilados» (stacked implants) si
la misma con respecto a la cápsula fibrosa. se coloca más de un implante por mama.
Signo del aceite de ensalada (salad oil) (fig. En prótesis de superficie rugosa no es infrecuente
12G). En prótesis bicamerales la mezcla de sili- observar la presencia de una fina lámina de líquido peri-
cona y suero salino produce gotas de silicona prótesis con intensidad de señal agua.
dentro del suero salino. Esta rotura se deno- Los fenómenos inflamatorios resultantes del implante
mina «rotura interna». de la prótesis o bien la fuga de silicona en las roturas
— Rotura extracapsular. Siliconomas (fig. 12E y extracapsulares producen una importante captación de
12F). Granulomas de silicona derivados de su contraste, en ocasiones indiferenciable de neoplasia.
inyección directa. A menudo no se identifican
como focos hiperintensos en secuencias TSE-
T2 convencionales debido a la gran reacción ESTUDIO DE PACIENTES
fibrótica que suscitan. Para verlos tendremos DE ALTO RIESGO
que emplear secuencias STIR con supresión de
agua. Vacuolas de silicona: silicona en su esta- Datos clave
do original rodeada por una cápsula fibrosa. La RM ha demostrado mayor sensibilidad en la de-
Se distinguen de los quistes en las secuencias tección del cáncer de mama que la mamografía, moti-
con supresión de agua. Infiltración difusa de vo por el cual el interés en esta técnica para detec-
silicona: por inyección directa de silicona líqui- tar cáncer de mama en pacientes de alto riesgo es cre-
da. ciente.
Un signo fiable de diagnóstico diferencial entre La prevalencia de cáncer de mama en los estudios de
el debilitamiento de la cápsula y la rotura de la RM realizados en poblaciones de alto riesgo es del 2-7 %.
misma es una disminución en la intensidad de Éste es el único grupo donde está justificado actualmen-
señal de la silicona extruida (aunque no toda la te el cribado con RM de mama. La población de pacien-
silicona libre cambia su intensidad de señal). La tes con alto riesgo es heterogénea.
silicona libre puede extenderse al plexo braquial, Aproximadamente el 5-10 % de todos los cánceres de
a lo largo de los brazos y a la pared abdominal, mama son hereditarios y se cree que las mutaciones gené-
aunque se localiza con mayor frecuencia en los ticas autosómicas dominantes en los genes supresores
ganglios axilares. BCRA-1 y BCRA-2 son las responsables del 50 % de estos
— Contractura capsular. El diagnóstico es funda- casos. El riesgo acumulado de cáncer de mama en pacien-
mentalmente clínico. En RM muestra un diáme- tes portadoras de la mutación en los genes BCRA-1 y
tro de la prótesis en el eje transversal inferior BCRA-2 es del 55-85 % hasta los 70 años. El de cáncer de
al doble del diámetro sagital. Es la complicación ovario es del 26-85 % en pacientes con mutación en el gen
BCRA-1.

49
 © EdikaMed S.L. • www.edikamed.com

Los cánceres asociados al BCRA-1 son más frecuente-

mente CDI de alto grado, negativos para receptores Los cánceres de mama en el grupo de riesgo
hormonales (RH). Los cánceres asociados a BCRA-2 hereditario y más concretamente pacientes porta-
son también de alto grado, pero no suelen ser negativos doras de mutaciones en los genes BCRA-1 y 2 pre-
para RH. Ambos tipos aparecen más frecuentemente en sentan unas características especiales que impli-
mujeres jóvenes (representan el 6-16 % de todos los can un manejo distinto:
cánceres de mama antes de los 36 años) y existe riesgo
de contraer cáncer de mama contralateral (60-70 %) a — Los cánceres detectados en pacientes BCRA-1
largo plazo. positivas son más frecuentemente atípicos
Las opciones de manejo en mujeres BCRA-1 y 2 positi- desde el punto de vista morfológico (similares
vas van desde la mamografía anual a partir de los 25-35 a los fibroadenomas) y el subtipo medular no
años hasta la mastectomía y ooforectomía profilácticas. es infrecuente. Las curvas de captación, sin
Recientemente se ha iniciado la quimioprofilaxis con embargo, suelen ayudar en el diagnóstico
tamoxifeno. Las recomendaciones actuales de detección correcto de cáncer atípico (fig. 13).
con mamografía se basan sobre todo en la opinión de — En este subgrupo de pacientes los CDIS no
expertos (nivel de evidencia 5) y estudios con pocos suelen mostrar microcalcificaciones.
pacientes, no en estudios randomizados. En general se — La prevalencia de áreas hipercaptantes en rela-
aconseja empezar el cribado con exploración física y ción con cambios hormonales o fibroquísticos
mamografía anual a los 25-35 años y se desaconseja el cri- es alta (20-48 %), pero su correcta estratifica-
bado en mujeres con riesgo acumulado inferior al 15 %. ción, siguiendo criterios morfológicos y semi-
Otros pacientes de riesgo son aquellos con síndromes cuantitativos, genera escasos seguimientos a
genéticos raros como el de Li-Fraumeni, la enfermedad de corto plazo (10 %).
Cowden, la ataxia-telangiectasia o el síndrome de Peutz-
Jeghers también presentan riesgo. En los estudios publicados, la tasa de detección
Pacientes con historia familiar de cáncer de mama. de cánceres subclínicos (T1 N0 M0) es alta y la pro-
Existen estimaciones empíricas del riesgo hereditario porción de CDIS también es elevada, pues oscila
según el número de familiares afectos y la edad de apari- alrededor del 50 % en algunos estudios.
ción de la enfermedad. Ventajas sobre la mamografía:
Pacientes con historia personal de cáncer de mama, — En los escasos estudios publicados la sensibili-
biopsias previas con atipia o carcinoma lobulillar in situ. dad de la RM (86-100 %) es superior a las de la
Pacientes con antecedentes de radioterapia por enfer- ecografía (13-43 %) y mamografía (33-50 %).
medad de Hodgkin.

Figura 13. Paciente con BRCA positivo sometida a estudio mediante RM. El estudio demuestra la existencia de múltiples lesiones con comportamiento de malignidad
distribuidas a lo largo de una unidad ductolobular en la unión de los cuadrantes inferiores de la mama derecha. La histología mostró múltiples áreas de carcinoma intra-
ductal de crecimiento discontinuo con áreas de microinfiltración en varias de ellas.

50
 © EdikaMed S.L. • www.edikamed.com

La tasa de rellamadas tras RM en estas pacientes puede

La sensibilidad de la mamografía disminuye nota- ser muy alta (12-25 %), lo cual implica una alta morbili-
blemente en las mujeres de edad inferior a 50 dad psicológica y un alto coste económico. Por otra
años con mamas densas (40-50 % de las mujeres). parte, es importante tener en cuenta a la hora de asignar
— Las mamas densas no interfieren con los resul- estudios de seguimiento, que los cánceres en el grupo de
tados del estudio. riesgo hereditario son de alto grado y su tiempo de dupli-
— No irradia (las mujeres con riesgo hereditario cación muy corto.
muestran mayor sensibilidad a la radiación El cribado de cáncer en mujeres de alto riesgo implica
que las demás mujeres). la accesibilidad a sistemas de biopsia por RM y la exis-
— La exploración debe realizarse durante la segun- tencia de unidades de mama multidisciplinarias donde se
da semana del ciclo menstrual (días 5 al 15). coordine el manejo de las pacientes.
— La tasa de falsos positivos en biopsias realiza- Es importante delimitar qué tipo de pacientes se bene-
das tras la RM es de 3-15 %. ficiarán realmente de la detección con RM (porcentaje
de riesgo acumulado a lo largo de la vida), pues conlleva
Limitaciones un alto coste económico y personal (calidad de vida).
Existen pocos estudios en los que se haya incorporado
La tasa de detección de CDIS es variable, por lo que la la RM al bagaje de seguimiento y actualmente se desco-
RM debe ser un complemento de la mamografía, nunca noce el impacto de esta técnica sobre la supervivencia en
sustituirla. este grupo poblacional. La evaluación rigurosa del
Aunque la sensibilidad es alta en todos los estudios (86- impacto de la RM de mama sobre la mortalidad requiere
100 %), la especificidad es variable (37-97 %), en parte estudios multicéntricos apoyados en metodología cientí-
debido a la falta de consenso sobre los criterios diagnós- fica rigurosa que incluyan conclusiones sobre mortalidad
ticos. por cáncer de mama.

BIBLIOGRAFÍA Heywang-Kobrunner SH, Bick U, Bradley WG Jr, Bone B,

Casselman J, Coulthard A, y cols. International investiga-
Bagley FH. The role of magnetic resonance imaging mammo- tion of breast MRI: results of a multicentre study (11 sites)
graphy in the surgical management of the index breast can- concerning diagnostic parameters for contrast-enhanced
cer. Arch Surg 2004; 139: 380-383. MRI based on 519 histopathologically correlated lesions.
Baum F, Fischer U, Vosshenrich R, Grabbe E. Classification of Eur Radiol 2001; 11: 531-546.
hypervascularized lesions in CE MR imaging of the breast. Heywang-Kobrunner SH, Schreer I, Dershaw DD. Diagnostic
Eur Radiol 2002; 12: 1087-1092. breast imaging, 2.ª ed. Thieme Verlag, 1997.
Berg WA, Anderson N, Zerhouni E, Chang BW, Kuhlman JE. Hinkel K, Helbich TH, Esserman LJ, Barclay J, Schwerin EH,
MR imaging of the breast in patients with silicone breast Sickles EA, y cols. Dynamic high-spatial-resolution MR ima-
implants: normal postoperative variants and diagnostic pit- ging of suspicious breast lesions: diagnostic criteria and
falls. AJR 1994; 163: 575-578. interobserver variability. AJR Am J Roentgenol 2000; 175:
Berg WA, Khank Nguyen T, Middleton MS, Scott Soo M, Pennello 35-43.
G, Brown SL. MR imaging of extracapsular silicone from bre- Holland AE, Hendrick RE, Jin H, Russ PD, Barentsz JO,
ast implants: diagnostic pitfalls. AJR 2002; 178: 465-472. Holland R. Correlation of high-resolution breast MR ima-
Boetes C, Mus RD, Holland R, Barentsz JO, Strijk SP, Wobbes T, ging with histopathology: validation of a technique. J Magn
y cols. Breast tumors: comparative accuracy of MR imaging Reson Imaging 2000; 11: 601-606.
relative to mammography and US for demonstrating Ikeda DM, Borofsky HB, Herfkens RJ, Sawyer-Glover AM,
extent. Radiology 1995; 197: 743-747. Birdwell RL, Glover GH. Silicone breast implant rupture:
Caskey C, Berg W, Hamper U, Sheth S, Chang B, Anderson N. pitfalls of magnetic resonance imaging and relative effi-
Imaging spectrum of extracapsular silicone: correlation of cacies of magnetic resonance, mammography and ul-
US, MRI, mammographic and histopathologic findings. trasound. Plastic and Reconstr Surg 1999; 104: 2054-
Radiographics 1999; 19: S39-51. 2062.
Fischer U, Zachariae O, Baum F, Von Heyden D, Funke M, Kinoshita T, Odagiri K, Andoh K, Doiuchi T, Sugimura K,
Liersch T. The influence of preoperative MRI of the breasts Shiotani S, y cols. Evaluation of small internal mammary
on recurrence rate in patients with breast cancer. Eur lymph node metastases in breast cancer by MRI. Radiat
Radiol 2004; 14: 1725-1731. Med 1999; 17: 189-193.
Gallardo X, Sentís M, Castañer E, Andreu X, Darnell A, Matsuoka K, Ohsumi S, Takashima S, Saeki T, Aogi K, Mandai
Canalias J. Enhancement of intramammary lymph nodes K. Occult breast carcinoma presenting with axillary lymph
with lymphoid hyperplasia: a potential pitfall in breast MRI. node metastases: follow-up of eleven patients. Breast
Eur Radiol 1998; 8: 1662-1665. Cancer 2003; 10: 330-334.
Harris JR, Connolly JL, Schnitt SJ, Cady B, Love S, y cols. The Michel SC, Keller TM, Frohlich JM, Fink D, Caduff R, Seifert B,
use of pathologic features in selecting the extent of sur- y cols. Preoperative breast cancer staging: MR imaging of
gical resection necessary for breast cancer patients trea- the axilla with ultrasmall superparamagnetic iron oxide
ted by primary radiation therapy. Ann Surg 1985; 201: enhancement. Radiology 2002; 225: 527-536.
164-169. Neff PT, Bear HD, Pierce CV, Grimes MM, y cols. Long-term
Herborn CU, Marincek B, Erfmann D, Meuli-Simmen C, results of breast conservation therapy for breast cancer.
Wedler V, Bode-Lesniewska B, Kubik-Huch R. Breast aug- Ann Surg 1996; 223: 709-716.
mentation and reconstructive sugery: MR imaging of Perrone MA, Musolino A, Michiara M, Di Blasio B, y cols. Early
implant rupture and malignancy. Eur Radiol 2002; 12: detection of recurrences in the follow-up of primary breast
2198-2206. cancer in an asymptomatic or symptomatic phase. Tumori
Heywang SH, Bassermann R, Fenzl G, Nathrath W, Hahn D, 2004; 90: 276-279.
Beck R, y cols. MRI of the breast: histopathologic correla- Schelfout K, Van Goethem M, Kersschot E, Colpaert C,
tion. Eur J Radiol 1987; 7: 175-182. Schelfhout AM, Leyman P, y cols. Contrast-enhanced MR

51
 © EdikaMed S.L. • www.edikamed.com

imaging of breast lesions and effect on treatment. Eur J Smith JA, Andreopoulou E. An overview of the status of ima-
Surg Oncol 2004; 30: 501-507. ging screening technology for breast cancer. Ann Oncol
2004; 15 (supl. 1): 18-26.

52