Manual Residente PDF
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Residente de
Primer Ao
Introduccin
Como ya se habrn dado cuenta este manual est focalizado a ustedes, los
residentes ingresantes al Servicio de Pediatra del Hospital Mariano y Luciano
de la Vega, y por tal motivo queramos, en primer lugar, felicitarlos por los
logros alcanzados con el esfuerzo que esto implica.
Este servicio cuenta con residencia de pediatra desde el ao 2000, por lo que
podemos decir que es bastante nueva y es por esto que los que estamos en
la misma ponemos lo mejor para que crezca da a da. Comentamos esto ya
que este es el primer manual realizado en el hospital por residentes y para
residentes, lo que nos llena de orgullo.
Todo surge a partir de una propuesta del Comit de Docencia hacia los
residentes superiores con el fin de proporcionarles material de lectura rpida
y concisa sobre los temas ms importantes del primer ao de residencia, que
les servir de consulta en el da a da. Tratamos de hacerlo lo ms didctico
posible para una rpida comprensin y anlisis, enfocndonos en las
dificultades que se nos presentaron en se ao. Por este motivo el manual
cuenta con temas que podrn sacarnos interrogantes, en las guardias sobre
todo, para un mejor entendimiento y anlisis del paciente internado.
Esperamos que sea de utilidad y dems est decirles que cuentan con
nuestro apoyopilasss y disfrtenlo!!!
Ignacio Bosch
Alejandra Vigliano
Viviana Bravo
Coordinados por los Dres. Fabio Garcik y Mara Gabriela Bont.
Contenidos
Historia Clnica...............
Familia...................
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Semiologa Peditrica... 20
Desarrollo Psicomotriz................. 98
Patologa Respiratoria.. 111
Deshidratacin 140
Medio Interno.... 149
Valores de Laboratorio y sucedneos.. 164
Medicacin de uso habitual. 179
Anexos.. 186
Bibliografa... 311
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Historia Clnica
La historia clnica (HC) es la relacin ordenada y detallada de todos los datos
y conocimientos, tanto anteriores (personales y familiares) como actuales,
relativos a un enfermo, que sirve de base para el juicio acabado de la
enfermedad actual.
El registro organizado de manera lgica, consistente y sistemtica de la
informacin recogida es de gran utilidad, actual y futura, para el paciente, el
mdico y otros miembros del equipo de salud.
La HC es el pilar mas valioso para el diagnostico, el pronstico y el
tratamiento, siempre que se base en informacin correcta. La obtencin de
informes exige el dominio de la buena anamnesis y un buen examen clnico:
un arte que se funda en el conocimiento. se encuentra lo que se busca y se
busca o que se sabe
La calidad de la HC debe ser tal que quien la lea pueda imaginar al paciente y
seguir la lnea de razonamiento del mdico (aun del razonamiento errneo).
En caso de haber problemas jurdicos (demandas por presunta mala praxis o
por violacin de principios ticos), la HC es un documento legal que atestigua
fielmente (a favor o en contra del mdico) su grado de responsabilidad.
Anamnesis: reminiscencia, acto de volver a la memoria las ideas de los
objetos olvidados. Parte del examen clnico que rene todos los datos
personales y familiares del enfermo, anteriores a la enfermedad.
Se hace en el momento que el paciente ingresa a la unidad.
Redactar la anamnesis con letra clara, fcilmente legible en hoja de
historia clnica.
Consignar fecha y hora de ejecucin de la misma, lapso transcurrido
desde el ingreso, nombre de la persona que interroga y a quien se
efecta el interrogatorio.
Consignar la unidad de internacin, sala y cama.
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Familia
trama vincular que funciona como una institucin que alberga y contiene
hechos biolgicos, sujeto a un ciclo evolutivo, nace, desarrolla y desaparece,
dando origen a otras clulas familiares que la perduran en el tiempo
Es una unidad socio cultural, conformada por un grupo de personas
relacionadas entre s por el reconocimiento de una pertenencia, con apoyo
afectivo, econmico y que permite la socializacin de sus miembros.
Tipos de familia:
Familia nuclear: Constituida por la unidad familiar mnima: padre,
madre e hijos.
Familia extensa: Constituida por parientes mas all de padres e hijos:
abuelos, tos, primos, etc.
Roles:
Madre: placenta extrauterina, sostn fsico y emocional que ayuda a
completar, madurar y desarrollar la indefensin del RN.
Padre: Introducir en la familia la ley social. Ordenador y discriminador.
Erotizacin de los hijos. Individualizacin de la persona
Hijo: Proyeccin al futuro. El proyecto.
Hermanos: Ayuda reciproca, colaboracin, asistencia en un nivel de
igualdad. Defensa de los derechos de las generaciones. Modelos de
identificacin entre los hermanos (indirecta diferente de los padres)
Juego: Ensear y aprender, expresin y descarga de la agresividad,
elaboracin de la angustia y desarrollo de la creatividad.
Funciones:
Humanizacin: Motivacin emocional, establecimiento de vnculos
primarios con sus padres, transformando la angustia y los mandatos
biolgicos en emociones tolerables y esperanzables.
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Historia familiar
Intensidad del vinculo
Interaccin con el mundo extra familiar
Factores de riesgo:
Familias muy introvertidas con poco contacto externo
Familias muy dependientes de sus familiares de origen
Migraciones recientes
Poco expresivas en sus afectos
Situaciones de crisis
Todas estas situaciones deben ser valoradas y analizadas por el pediatra para
lograr el equilibrio natural de la familia, as como dar apoyo y contencin a
los mismos. Es por esto que a continuacin analizaremos factores a tener en
cuenta por el mdico.
Adaptacin
Participacin
Ganancia o crecimiento
Afecto
Recursos
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Familiograma
Ejemplo..
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Semiologa Peditrica
1. Inspeccin general
2. Somatometria y signos vitales
3. Piel y anexos
4. Cara y Crneo
5. Ojos, Nariz, Odo, Boca y Cuello
6. Sistema Cardiovascular
7. Sistema Respiratorio
8. Abdomen
9. rganos genitales externos
10.Aparato locomotor
11.Sistema Nervioso
12.Estado nutricional del Lactante
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1 - Inspeccin general
En este punto valoraremos el aspecto general del paciente, realizaremos una
apreciacin subjetiva del estado de salud o enfermedad del mismo,
focalizando en que nos trasmite simplemente al observarlo rescatando
signos de importancia tales como:
Estado de conciencia y relacin que el nio guarda con el ambiente.
Llanto, irritabilidad, somnolencia, sonre?, responde frente a los
estmulos del familiar?
Actitud y posicin.
Marcha.
Reaccin frente al examen.
Facies y caractersticas de la mirada.
Estandarizacin: Edad, Peso, Talla, P/E, T/E, P/T, IMC y Z Score ( ver
anexo, tablas)
Permetros: crneo. Trax y abdomen no son de la prctica habitual.
Temperatura: Rectal, Axilar u Oral.
Pulso
Frecuencia respiratoria
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3 - Piel y anexos
Piel y Mucosas: Color, turgencia, elasticidad, edema, exantemas,
descamacin, pigmentacin, cicatrices, etc..Enfisema, cianosis,
hemorragias, angiomas (petequias, equimosis). Alteraciones
circulatorias. Enfriamiento. En lactantes el fro acral es fisiolgico,
especialmente en el menor de 6 meses.
Ganglios: Localizacin, nmero, tamao, consistencia. Presencia o no
de signos inflamatorios periganglionares.
4 - Crneo y Cara
Crneo: Forma y posicin. Permetros. Fontanelas: tamao, tensin,
forma. Suturas. Consistencia de los huesos del crneo.
- Microcefalia: permetro del crneo inferior a 3 desviaciones estndar
de la mediana normal para la edad y sexo del nio. La microcefalia
puede constituir una malformacin primaria del cerebro en que se
detiene en su desarrollo y secundariamente, el crneo no crece, o bien,
hay falta de crecimiento del crneo por cierre precoz de suturas.
- Macrocefalia. Se designa como macrocefalia al crecimiento craneano
exagerado, el permetro de crneo supera 3 desviaciones estndar
sobre la mediana en la curva de crecimiento normal para la edad y
sexo del nio.
En el recin nacido y/o lactante podemos encontrar al examen del crneo:
Caput succedaneum: Edema del cuero cabelludo que sobrepasa las suturas y
se reabsorbe en un par de das.
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Secundaria
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Maxilar
Incisivo central
7 meses
Incisivo central
7-8 aos
Incisivo lateral
9 meses
Incisivo lateral
8-9 aos
Primer molar
1er bicspide
10-11 aos
2 bicspide
11-12 aos
14 meses
Primer molar
6-7 aos
Segundo molar
12-13 aos
Tercer molar
17-21 aos
_____________________________________________________________________________
Mandibular
Incisivo central
6 meses
Incisivo central
6-7 aos
Incisivo lateral
7 meses
incisivo lateral
7-8 aos
Cspide
16 meses
Cspide
9-10 aos
1er molar
12 meses
1er bicspide
11-12 aos
2 bicspide
11-12 aos
Primer molar
6-7 aos
Segundo molar
11-13 aos
Tercer molar
17-21 aos
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6 - Sistema Cardiovascular
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Inspeccin:
Con el nio en decbito supino y desvestido, nos fijaremos en si su
estado general es bueno o presenta aspecto de enfermedad.
Se encuentra contento o irritable, estado nutricional, estado
respiratorio (taquipnea, aleteo nasal, disnea, tiraje, ritmo irregular,
pausas de apnea, etc.) palidez y sudoracin de la frente.
Observaremos si su fenotipo es normal, presenta rasgos dismorficos o
presenta rasgos caractersticos de determinados sndromes asociados
con cardiopatas congnitas.
Examinaremos la pared torcica; si existe abombamiento del
hemitrax izquierdo, presente en nios con cortocircuitos izquierdaderecha importantes, u otras anomalas como pectum excavatum,
trax en quilla, etc.
Localizaremos el punto de mximo impulso cardiaco, que
habitualmente est en la intercepcin de la lnea media clavicular con
el 4 espacio intercostal izquierdo. En caso de dextrocardia, se
observar en el lado derecho. En caso de agrandamiento del
VI, se localizar ms abajo y hacia dentro.
En el cuello podemos observar el latido carotdeo en casos de
insuficiencia artica significativa. En procesos de disfuncin ventricular
derecha, podemos percibir la distensin de las venas del cuello.
La coloracin de la piel y las mucosas debe ser cuidadosamente
observada. La cianosis aparece cuando la cantidad de hemoglobina
reducida en sangre supera los 5 g% y es difcil de detectar
clnicamente, a menos que la saturacin arterial de oxgeno sea = 85%.
El mejor indicador de la cianosis es la lengua, ya que su vascularizacin
es abundante y est libre de pigmentacin.
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Palpacin:
Debemos palpar el cuello, el trax, el abdomen, los pulsos perifricos y
la espalda.
Con la mano extendida en el hemitrax izquierdo, podemos palpar un
corazn hiperdinmico, propio de las sobrecargas de volumen, o un
corazn quieto, propio de las miocardiopatas o cardiopatas con
oligohemia pulmonar (tetraloga de Fallot).
El impulso cardiaco se palpa normalmente en la intercepcin de la
lnea medio-clavicular
con el 4. espacio intercostal izquierdo. En caso de predominancia del
VI, lo palparemos a la izquierda de la lnea medio-clavicular. Cuando
existe predominio del ventrculo derecho (VD), el impulso cardiaco lo
palparemos a la derecha y debajo de su localizacin normal. En caso
de hipertensin pulmonar severa, se puede palpar el 2 tono en la
lnea paraesternal izquierda.
Los frmitos son vibraciones detectadas distales a los soplos y que
acompaan a muchos soplos significativos. Los frmitos de la base
(estenosis artica o pulmonar segn la localizacin) se palpan mejor
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Soplos sistlicos
Los clasificamos en soplos de eyeccin y soplos de regurgitacin.
Los soplos de eyeccin tienen su mxima intensidad en la mesosstole y
terminan antes del 2. tono. Su intensidad guarda proporcin con la presin
perdida a travs del orificio estentico y con la cantidad de sangre que la
atraviesa. Se irradian en la direccin del flujo. Corresponden a estenosis de
los tractos de salida ventriculares derecho e izquierdo a nivel valvular,
subvalvular o supravalvular (artico, pulmonar), o bien a hiperflujo a travs
de una vlvula normal (comunicacin interauricular).
Los soplos de regurgitacin se inician inmediatamente despus del 1er
ruido y continan uniformemente durante toda la sstole (pansistlicos).
Corresponden al paso de corriente sangunea durante la sstole de una
cmara de alta presin a otra de presin ms baja, como ocurre en las
insuficiencias de las vlvulas mitral y tricspide y en las comunicaciones
interventriculares.
Soplos diastlicos
Las clasificamos en soplos de regurgitacin y de llenado.
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Soplos continuos
Son los que escuchamos durante la sstole y la distole y son causados por el
paso continuo de sangre desde una zona de alta presin a otra de baja
presin, mantenindose dicho gradiente de presin a lo largo de todo el ciclo
cardiaco. Tienen la caracterstica de soplo en maquinaria. Casi siempre son
de origen vascular. El ms
conocido es el ductus arterioso permeable y la ventana aortopulmonar
(comunicacin aortopulmonar). Tambin se escuchan ante la presencia de
fstulas arteriovenosas (auscultar la cabeza y el hgado), en coartacin de la
aorta, truncus arterioso, fstulas quirrgicas sistmico-pulmonares, presencia
de arterias colaterales sistmico-pulmonares, zumbido venoso, estenosis de
arterias perifricas, etc.
Soplos inocentes
Se definen como un soplo cardiaco o vascular producido al paso de la sangre
sobre un sistema cardiovascular normal. Tiene diferentes denominaciones,
tales como inocentes, funcionales, fisiolgicos, benignos, no patolgicos, sin
repercusin hemodinmica, etc.
Respecto a su incidencia, son muy frecuentes, se escuchan en el 60-85% de
los nios normales en algn momento de la niez, sobre todo entre los 3 y
los 6 aos de edad.
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7 - Sistema Respiratorio
El mtodo de exploracin del trax del nio depende de su actitud. El llanto
pudiera perturbar su adecuado reconocimiento, por lo que quizs es
preferible inspeccionar y palpar el trax al inicio del examen y dejar el
estetoscopio para el final.
Se debe observar la forma general y la circunferencia del trax. En
prematuros la caja torcica es delgada y parece como si el trax colapsara
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Tos: La tos puede ser debida a causas intra o extra torcicas. Tos
espiratoria paroxstica quintosa seguida de un estridor inspiratorio en
un nio de ms de 6 meses o de vmitos en un nio de menos de 6
meses, es caracterstica de coqueluche o infeccin respiratoria
inespecfica, incluso meses despus de la misma. Se observa tos
productiva difusa en los nios con bronquitis, infeccin respiratoria
alta con goteo post nasal y en fibrosis qustica con afectacin
pulmonar. Tos fuerte no productiva, perruna o como gruido de foca
se presenta en la difteria larngea, cuerpo extrao, crup y
ocasionalmente tuberculosis. El crup suele observarse desde los 3
meses a 5 aos. La tos espasmdica tambin es posible reconocerla en
la infeccin chlamydial.
Habitualmente la tos de los nios no es productiva y la expectoracin es rara.
El esputo o expectoracin puede ser escaso, ya que el lactante generalmente
lo deglute y no expectora.
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Inspeccin general:
Se puede apreciar modificaciones de la facies, tales como la adenoidea y
neumnica, que ya conocemos. En el recin nacido y lactante es posible
observar una dilatacin de las ventanas nasales o narinas, proporcional al
grado de dificultad o de insuficiencia respiratoria; en el lactante y nio
pequeo esta dilatacin se acompaa de movimientos preinspiratorios de las
ventanas nasales: aleteo nasal.
Edad
Frecuencia/min.
RN Prematuro
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RN Trmino
44-46
6 meses
40
1 ao
35
3 aos
24
8 aos
20
10 aos
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8 - Abdomen
Con frecuencia el abdomen se examina en primer trmino. No demanda,
ninguna instrumentacin frente a lo cual el nio podra asustarse. Si esto
ocurre, el nio tiene miedo, llora y la pared abdominal se presenta tensa
dificultando el examen.
En general, el examen del abdomen deber practicarse con nio quieto y en
forma reiterada si es necesario. Se debe considerar delicadeza del que
examina: manos tibias, evitar manos fras, evitar provocacin del dolor,
cosquillas y distraer la atencin del menor con conversacin si ello es posible.
Inspeccin:
Forma
Distensin aparente: como la musculatura abdominal del nio es ms
delgada y por presentar tendencia a la lordosis el abdomen aparece
"abultado". Esto es normal hasta la pubertad.
Distensin verdadera: puede deberse a presencia de aire, lquido,
tejido slido ubicado en el intestino o cavidad peritoneal.
Por Atona de la musculatura abdominal o parlisis de la misma.
Asimetra abdominal: presente en desarrollo anormal de la pared o
patologa de vsceras huecas o slidas intraabdominales.
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Auscultacin:
El abdomen debe auscultarse antes de la percusin y palpacin.
Ruidos peristlticos
Normales: breves borborigmos de timbre metlico cada 10 - 30 seg.
Aumentan al estimular la piel del abdomen (gotas de agua fra,
pellizcamiento).
Aumentados: en obstruccin abdominal son ms intensos y menos
frecuentes. En sndrome diarreico son ms frecuentes, menos
armnicos y de tonalidad variable.
Disminudos: en leo paraltico y peritonitis inicial.
Murmullos vasculares
Abdomen anterior: generalmente venoso en relacin a obstruccin
portal. Arteriales en coartacin artica.
En el dorso: estrechamiento o estenosis de las arterias renales.
Percusin:
Palpacin:
Metdica
Superficial: comenzando por fosa ilaca izquierda, hipocondrio
izquierdo, hipocondrio derecho y terminando en fosa ilaca derecha.
Toda rea dolorosa o sensible deber volverse a palpar.
Profunda: en general debe seguir la misma trayectoria con una
identacin de la mano que palpa de ms de 2 cm.
Consistencia: normalmente blando. Duro y tenso o rgido, en tabla
en abdomen quirrgico, ttanos, hipertiroidismo, dolor, insuficiencia
suprarrenal.
Sensibilidad: ubicacin de acuerdo a sectorizacin anatmica del
abdomen: intensidad, duracin, efecto de la descompresin brusca.
Reconocimiento de vsceras
Bazo: forma de lengua que cuelga del reborde costal izquierdo con
borde anterior agudo y una escotadura. Se palpa normalmente a 1-2
cm. en las primeras semanas de vida. Agrandado en sepsis,
reticuloendoteliosis, mesnquimopata, obstruccin de la porta.
Hgado: normal 1-2 cm. bajo reborde costal derecho durante el 1er ao
de vida. Se debe precisar tamao, posicin,
consistencia,
sensibilidad,excursin respiratoria, transmisin del latido cardaco.
Agrandamiento heptico en: congestin pasiva, hepatitis, tumores o
metstasis, discrasia sangunea, sepsis, enfermedad
metablica,
reticuloendotelosis, hiperinsufiacin pulmonar, insuficiencia cardaca
(crecimiento rpido), quiste hidatdico. Algo importante a tener en
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Hidrocele Comunicante
Hidrocele No Comunicante
Nias:
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No olvidarse de valorar:
Los grados de Tanner. (ver anexos)
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Signos de infeccin
Permeabilidad del himen
Malformaciones
No olvidar las mamas.
10 - Aparato Locomotor
Para entender al nio hay que conocer el crecimiento y desarrollo del
aparato locomotor, as tambin la maduracin neurolgica siendo la misma
de real importancia para el desarrollo del aparato locomotor.
Por lo tanto, en la definicin de aparato locomotor normal debe incluirse un
desarrollo motor normal (ver desarrollo psicomotriz).
Los puntos principales e iniciales a explorar son los referidos a el tono
muscular, movilidad articular, marcha y postura. En base a los mismos
desarrollaremos brevemente el examen fsico en base a las patologas ms
frecuentes y de importancia en su diagnostico temprano.
Lactantes: La posicin intrauterina del feto produce contracturas articulares
y musculares que pueden afectar la alineacin angular y torsional (transitoria
o permanente) del esqueleto, sobre todo la extremidad inferior. Las caderas
del neonato estn en rotacin externa, son frecuentes los pie planos,
distorsin de la columna y extremidades inferiores y la rodilla en varo,
efectos que a los 3 y 4 aos han desaparecido.
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Columna
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11 - Sistema Nervioso
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Incluyen:
Reflejo tnico asimtrico del cuello: Se busca girando en forma pasiva la
cabeza; el nio responde con la extensin de la extremidad superior rostral y
la flexin del lado opuesto.
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Sensibilidad:
Se efecta con el paciente con los ojos cerrados. Se examina respuesta
dolorosa con un alfiler y la temperatura con cambios de agua fra y caliente.
La sensibilidad profunda consiente se explora mediante el examen de la
sensibilidad vibratoria, as como del movimiento y la posicin en el espacio.
Motilidad:
Todo examen motor debe evaluar la fuerza, masa de los msculos, el tono, la
postura, la locomocin y la movilidad: adems de los reflejos tendinosos
profundos, la coordinacin y la presencia de movimientos involuntarios.
Tono: se analiza mediante la determinacin de la resistencia a la
movilizacin pasiva de una articulacin. La presencia de espasticidad,
refiere a lesiones de la motoneurona superior, con resistencia inicial y
la repentina liberacin posterior. La rigidez indica lesiones de los
ganglios basales, con resistencia al movimiento pasivo.
La ataxia indica una incoordinacin de los movimientos o alteracin del
equilibrio. Pruebas dedo-nariz, taln-rodilla y la marcha tambaleante.
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Anamnesis:
Se debe interrogar:
El aporte y consumo de nutrientes y energa, tanto como los factores
que pueden modificarlo.
El crecimiento y desarrollo hasta el momento de la entrevista.
La existencia de signos y sntomas de desnutricin proteico-calrica.
Factores socioeconmicos y culturales que pueden incidir sobre el
aporte y consumo de nutrientes.
Aporte de nutrientes y energa:
Realizar la historia alimentaria cuidadosa del paciente: tcnica y
duracin de la lactancia natural. Edad y causas del destete.
Introduccin de alimentos complementarios. Establecer lo ms
exactamente posible cantidad y calidad del alimento ofrecido al
lactante: volumen, caloras, protenas, proporcin de caloras
aportadas por cada tipo de nutriente. Interrogar quien alimenta al
lactante y la tcnica empleada.
Establecer si el lactante ingiere bien el alimento que se le ofrece.
Enfermedades neurolgicas, cardiovasculares, malformaciones, etc.
pueden interferir con la alimentacin. Interrogar si rechaza el
alimento, si se fatiga al alimentarse, si tiene fatiga permanente que
dificulte la alimentacin, si tiene trastornos de la deglucin, si regurgita
o vomita parte o todo el alimento.
Interrogar y valorar sntomas y signos de malabsorcion.
Establecer si el alimento ingerido se digiere y absorbe adecuadamente:
interrogar y valorar signos y sntomas de hepatopatas,
metabolopatias, etc.
Consumo de nutrientes:
Tratar de establecer los requerimientos fisiolgicos del lactante y los factores
que determinan aumento de los mismos:
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Examen fsico
Aspecto general:
El lactante sano, bien nutrido, tiene un aspecto caracterstico con abundante
panculo adiposo que oculta las saliencias del esqueleto, color rosado,
expresin alerta, llanto enrgico, sonrisa fcil y movilidad activa.
En la desnutricin severa vara segn el tipo:
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Antropometra:
Peso: refleja fundamentalmente la reserva energtica (tejido adiposo y
masa muscular) del organismo. Se afecta rpidamente.
Talla: expresa fundamentalmente el crecimiento en longitud de los
huesos largos. Un dficit de talla puede representar un periodo corto
de falla de crecimiento en edad temprana o un periodo ms largo en
edad mas tarda
Permetro craneano: expresa el crecimiento de la masa enceflica.
Estandarizacin en las tablas de la OMS (desde el nacimiento hasta los
5 aos 11 meses y 29 das y el libro verde de Lejarraga de 6 a 18 aos).
Panculo adiposo:
El tejido celular subcutneo constituye la reserva de grasa del organismo y es
la fuente de energa ms fcilmente movilizable. Es normalmente abundante
en abdomen, muslos y brazos. Se evala clnicamente estimando visualmente
el grosor de un pliegue tomado entre el dedo ndice y el pulgar (mnimo 1
cm). Cuando el aporte de nutrientes es insuficiente, el espesor del panculo
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Sepsis 50% de NB
Peritonitis 5 a 25% de NB
Quemado (segn grado) de 0 a 100% de NB
Politraumatismo 15 a 25% de NB
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Gua de Alimentacin
Ministerio de Salud de la Nacin
Nutricin infantil - Bebs de 6 meses
A partir de esta edad, los nios comienzan a desenvolverse motrizmente y
estar ms activos, por lo que necesitan ms cantidad de alimentos.
Por eso, se debe empezar a complementar la leche materna, agregndole de
a poco otros alimentos diferentes.
Qu alimentos se pueden dar y cmo ofrecerlos?
Se puede comenzar a darle al beb una vez al da unas cucharaditas de
papillas de cereales: arroz, fcula de maz, harina de maz, tapioca. Por
ejemplo, arroz bien cocido y pisado con tenedor; polenta con zapallo, o purs
de hortalizas (combinar papa sin brotes, batata, mandioca, zapallo y
zanahoria, enriquecidos con leche materna o leche en polvo fortificada).
NO hace falta agregar sal. Los alimentos ya contienen, naturalmente,
suficiente sal y no conviene que los nios se acostumbren desde pequeos a
los sabores muy salados.
Es aconsejable agregar en cada comida una cucharadita de aceite o manteca.
Una semana ms adelante se puede agregar un pequeo trozo de carne sin
grasa de vaca o de pollo, de conejo, de cerdo, muy bien cocida a la
plancha, a la parrilla o hervida y bien desmenuzada picada finamente o
rallada. Una vez por semana se puede reemplazar la carne por hgado bien
cocido y molido o morcilla tamizada (slo la parte cremosa, sin piel ni partes
duras).
A los purs se les puede agregar: salsa blanca, ricota o queso tipo cremoso.
Como postre, se pueden ofrecer purs de pulpas de frutas maduras
(manzana, banana, peras, durazno), bien lavadas y peladas.
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- Postres con leche tales como flanes, cremas de maicena, arroz, polenta con
leche y smola con leche, cereales con leche y azcar. Puede utilizar la leche
materna para prepararlos.
- Pan ligeramente tostado; bizcochos secos (tipo tostadas) o galletitas sin
rellenos; vainillas.
- Quesos cremosos o tipo fresco agregados en las preparaciones.
- Es muy importante darle todos los das una fruta y una verdura de color
amarillo, anaranjado o verde oscuro.
- Yogur entero de vainilla: solo, con frutas frescas o cereales, o yogur casero.
- Pulpas de frutas locales: palta, mamn, etc.
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ALIMENTOS FRITOS todos los das (se pueden dar frituras hasta dos
veces por semana).
GOLOSINAS en general.
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Desarrollo Psicomotriz
Existen tres grandes factores que determinan el desarrollo psicomotriz:
1. Ambiental
2. Gentico
3. Interaccin de ambos.
Las puertas de entrada al desarrollo que debemos contemplar son las
siguientes:
Historia familiar
Evaluacin del crecimiento y desarrollo.
Relato del da de vida.
Descripcin del juego.
Relacin nio adulto.
Modalidad del sueo.
Hbitos alimentarios.
Desarrollo del lenguaje y la comunicacin.
Insercin institucional y desarrollo escolar.
Ahora bien, a que nos referimos cuando hablamos del desarrollo? Cul es el
concepto de desarrollo?
Podemos decir que es un proceso integral, dinmico y continuo, ordenado en
una sucesin de etapas o faces, no arbitrarias o accidentales. Cada una de
estas fases acta de soporte de la estructura posterior y se caracteriza por
una organizacin basada en los niveles anteriores, pero cualitativamente
original respecto de ellas.
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100
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Motor fino: Pinza digital superior. Pinza fina. Seala con el dedo. 75%
entrega objetos.
Psicosocial: Imita acciones. Viene cuando se lo llama. Saluda con la
mano. Busca objetos escondidos.
Lenguaje: 35% dice palabra frase. Comprende rdenes simples.
Respuesta al NO (3er organizador). Comprende preguntas y ordenes
sencillas. Primeras palabras con sentido.
Alertas: No tiene inters en manipular objetos. Demuestra poco inters
en la comunicacin social. Falta de atencin conjunta. No se sostiene
de pie.
15 meses: Comienza a manifestar ideas y deseos propios. Explorador nato sin
conciencia del peligro. Primeros deseos de independencia. Comienza
oposicin y primeros berrinches.
Motor grueso: Camina solo, se agacha y se levanta sin sostn. Patea la
pelota. Se sube a la silla sin ayuda. Gaeta escaleras arriba.
Motor fino: Primeros garabatos. Bebe de la taza. Come solo (no con
cubiertos). Trasvasa lquidos.
Psicosocial: Comprende funcin de los objetos. Imita tareas del hogar.
Tiene juego simblico (75%). Prueba limites de los padres.
Lenguaje: Dice 4 a 6 palabras sueltas. Palabra frase. Jerga, gestual.
Imita cantos. Comprende rdenes simples.
Alertas: Falta de juego simblico. No intenta dialogo comunicativo. No
habla en jerga. Demuestra poco inters en la comunicacin social.
Falta de atencin conjunta.
18 meses: Se establece el negativismo. Berrinches que duran hasta los 3
aos. Gran explorador sin conciencia de peligro. Ansias de
autodeterminacin. Requiere gran paciencia y lmites claros. Liderazgo de los
padres.
Motor grueso: Camina, trepa. Sube escaleras con apoyo. Patea pelota.
Arrastra juguetes.
104
Motor fino: Garabato, imita trazo vertical. Usa tenedor y taza. Torre 2
cubos.
Psicosocial: Juego simblico. Acude al llamado del otro (75%). Imita a
los padres en tareas habituales.
Lenguaje: Dice 10 a 15 palabras. Dice NO. Comprende rdenes simples.
Palabra-frase rudimentaria.
Alertas: Falta de juego simblico. No intenta dialogo comunicativo. No
habla en jerga. Demuestra poco inters en la comunicacin social. No
seala. Falta de atencin conjunta. No camina solo. No intenta hablar.
2 aos: Mayor autonoma. Negativismo. Opositor y desafiante (berrinches).
busca limites. Hiperactividad fisiolgica. Disfluencia transitoria del
lenguaje. Instalacin de hbitos de higiene, alimentacin y sueo.
Motor grueso: Corre. Sube y baja escaleras con dos pies con ayuda.
Trepa. Lanza pelota.
Motor fino: Torre de 6 cubos. Usa cuchara y tenedor. Sostiene taza.
Dibuja lnea vertical y circulo. Garabato.
Psicosocial: Controla esfnteres diurno (50%). Reconoce su sexo.
Colabora al vestirse y cepillarse los dientes. Juego en paralelo. Juego
simblico hacia un mueco.
Lenguaje: Cumple ordenes de dos pasos. Aparece el yo, mi y mo.
Frase de dos palabras (sujeto y accin). Arriba/abajo. Delante/detrs.
Concepto de 2. Dice su nombre y edad. Habla mientras juega.
Alertas: No pronuncia palabras. No presta atencin conjunta. Poca
interaccin social. No se da a entender por gestos. Ausencia de juego
simblico. No hace garabato. No cumple rdenes de 2 pasos sin gesto.
3 aos: Nio pensante. Comienza a subsistir la impulsividad por el
razonamiento y a controlar sus emociones. Coexiste con el negativismo y
berrinches. Ingreso al jardn.
Motor grueso: Salta con 2 pies (80%). Se para en un pie. Alterna al
bajar escaleras (75%). Patea pelota. Pedalea triciclo.
105
106
Motor grueso: equilibrio en puntas de pie. Salta la cuerda. Salta con los
dos pies hacia delante. Retrocede taln-punta. Reconoce lado
izquierdo y derecho de s mismo.
Motor fino: Dibuja figura humana de 6 partes (75%). Copia letras y
nmeros. Abrocha botones. Se ata cordones.
Psicosocial: Juego asociativo. Pensamiento egocntrico. Cuesta
distinguir fantasa de realidad.
Lenguaje: Completo. Diccin correcta. Sabe su nombre, edad y
direccin de su casa. Enunciados coherentes y completos. Escribe su
nombre. Cuenta hasta 10 o ms. Cuenta historia simple. Concepto de
tamao / tiempo.
Alertas: Pobre lenguaje hablado. Dislalias. Poca interaccin social. No
reconoce colores. Marcada hiperactividad. Trastornos de conducta.
Mala adaptacin al preescolar.
6 y 7 aos: Ingreso escolar. Amplia entorno exclusivamente familiar. Le
cuesta perder y aceptar crticas. Se interesa por su cuerpo, pierde inters en
lo sexual (latencia).
Motor grueso: Salta la soga. Trepa. Se baa y se peina. Viste y desviste
sin ayuda.
Motor fino: dibuja figura humana, 12 o ms partes. Colorea sin salirse
de la lnea. Ata sus zapatos y se viste.
Psicosocial: Miedo a la muerte, temor a enfermedades. Respeta reglas
de escuela. Elige amigos. Identifica derecha / izquierda del otro.
Lenguaje: Reconoce alfabeto. Cuenta hasta 20 o ms (6 aos). Escribe
con letras de imprenta, luego cursiva y lee. Suma y resta sencilla (7
aos)
Alertas: Problemas del lenguaje y dislalias. Problemas de interaccin
social. Trastornos de conducta. Problemas de atencin. Problemas con
el rendimiento escolar. Trastornos de la lecto/escritura.
8 y 9 aos: El escolar ha aprendido a controlar sus impulsos. Etapa de gran
curiosidad intelectual. Disminuye intensidad de sentimientos hacia sus
107
padres, los vuelca hacia los maestros como modelos identificatorios. Surge el
grupo de pares con valor creciente. Sentido tico.
Motor grueso: Mayor destreza y coordinacin. Deportes.
Competencias. Juego grupal. Nadar. Bailar.
Motor fino: Habilidad para actividades complejas. Dibuja la figura
humana completa y proporcional (9 aos). Prolijidad progresiva. Usa
cubiertos correctamente. Cuidado personal.
Psicosocial: Etapa de socializacin. Toleran mejor frustraciones y
postergan su deseo. Grupo de pares.
Lenguaje: Latencia sexual. Gran inters intelectual. Lee y escribe sin
dificultad (8-9 aos). Resuelve problemas matemticos. Pensamiento
concreto (8 aos). Abstracto-deductivo (11 aos).
Alertas: Problemas del lenguaje y dislalias. Problemas de interaccin
social. Trastornos de conducta. Problemas de atencin. Problemas con
el rendimiento escolar. Trastornos de la lecto/escritura.
Adolescencia: Proceso dinmico en el camino de la niez a la adultez.
Completa el crecimiento y desarrollo fsico. Descubrimiento personal y
establecimiento de la identidad. Cuestionamientos de marcos de sostn.
Logra pensamiento abstracto: les permite valorar las consecuencias de sus
propios actos y proyectarse al futuro.
Etapa temprana. 10 a 14 aos (final de la primaria):
Desarrollo fsico: Preocupacin por el cuerpo, las mujeres 1 a 2aos
antes que los varones. Menarca, poluciones nocturnas, masturbacin.
Desarrollo emocional: Cambios del humor. Desafo a autoridad
parental. Bsqueda de emociones nuevas. Cuestionamiento de normas
familiares y escolares.
Desarrollo intelectual: Coexisten pensamiento concreto y abstracto.
Comienza capacidad de reflexin. Conceptos morales.
Desarrollo social: Apego a amistades. Influencia de grupo de pares.
Humor cambiante. Separacin gradual de los padres.
Etapa intermedia. 14 a 18 aos (Secundaria):
108
109
110
Patologa Respiratoria
clnicos
aceptados
111
112
Clnica:
Es un virus que produce enfermedad fundamentalmente respiratoria, con
mayor riesgo de hospitalizacin, complicacin y muerte en ciertos grupos
considerados de alto riesgo.
La influenza se caracteriza por la aparicin de fiebre de comienzo repentino,
mayor o igual a 38C, acompaada de tos, cefalea, congestin nasal,
odinofagia, malestar general, mialgias y prdida de apetito. Otros sntomas
de la influenza son ronquera, congestin ocular con lgrimas, dolor retro
esternal al toser y sntomas gastrointestinales (nauseas, vmitos, diarrea).
Entre las complicaciones ms frecuentes se encuentran: la neumona viral y/o
bacteriana, ms frecuente en menores de 5 aos y en pacientes con
enfermedades crnicas (cardacas, pulmonares, renales, metablicas) o
inmunosupresin entre quienes se puede incrementar la tasa de mortalidad.
En nios tambin puede producir otras complicaciones como bronquitis,
bronquiolitis, croup y otitis media.
El cuadro puede estar acompaado o no de astenia, mialgias o postracin,
nuseas o vmitos, rinorrea, conjuntivitis, adenopatas y diarrea.
113
Diagnstico:
Se considera Caso Confirmado de influenza a todo paciente sospechoso que
tenga un diagnstico confirmatorio por laboratorio o por nexo
epidemiolgico. En la Enfermedad tipo Influenza las pruebas de diagnstico
tienen poca utilidad para el manejo clnico de los pacientes,
fundamentalmente por la demora en obtener el resultado, pero son de gran
valor para la vigilancia epidemiolgica y la vigilancia de la aparicin de
resistencias o de cambios en la virulencia, que son la base para la toma de
medidas de salud pblica.
Los mtodos de diagnstico de laboratorio para confirmar Influenza son:
El aislamiento del virus influenza en muestras de secreciones
respiratorias tales como esputo, aspirado nasofarngeo o hisopado
nasofarngeo. (IFI)
La deteccin de antgenos o del genoma viral, tambin en muestras de
secreciones respiratorias
Se debe obtener muestras para vigilancia epidemiolgica de virus
respiratorios en los siguientes casos:
Todos los pacientes menores de 2 aos internados por IRA en sala
comn, unidades de cuidados intermedios o intensivos (excluye casos
de internacin abreviada o prehospitalizacin).
Todos los pacientes de 2 aos o ms internados por IRA en unidades de
cuidados Intensivos.
Tratamiento:
Los virus de Influenza A y B son sensibles a los inhibidores de la
neuraminidasa: oseltamivir y zanamivir, reduciendo la gravedad y duracin
de la enfermedad y el riesgo de desarrollar complicaciones, incluyendo
enfermedades graves y muerte.
Estos medicamentos pueden ser utilizados tanto para tratar como para
prevenir la influenza.
114
116
117
118
BRONQUIOLITIS
Definicin
Expresin clnica de una inflamacin aguda y difusa de las vas areas
inferiores, de causa infecciosa y que se manifiesta con la obstruccin de la
pequea va area en menores de 2 aos.
Epidemiologia
Viral, agentes etiolgicos mas frecuentes:
120
Escala de TAL
Puntaje
0
FC
-120
FR (-6m)
FR (+6m)
-40
-30
Sibilancias
no
121-140 41-55
31- 45
fin de esp
46-60
ins/esp
tiraje generalizado
+160
audibles
Gravedad
LEVE
+60
Puntaje
1a4
Moderada
Grave
+70
5a8
9 puntos o +
Exmenes complementarios:
RX trax: Indicada en pacientes que presentan signos de foco
neumnico o a los que no tengan buena respuesta a la medicacin.
Al ingreso a todos los pacientes que se internen, a los internados que
presenten evolucin trpida o ante la sospecha de complicaciones.
Signos radiolgicos:
1. hiperinsuflacion,
121
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Deteccin etiolgica:
IFI (inmunoflourescencia indirecta) en secreciones de aspirado
nasofarngeo para la deteccin de antgenos virales, al ingreso de todos
los pacientes que se internen.
Gases en sangre:
Cuando se sospeche insuficiencia respiratoria la cantidad de veces que
sea necesario por su gravedad y evolucin.
Hemograma:
A todo paciente que ingresa a la sala y ante la sospecha de
intercurrencia bacteriana.
Saturometria: monitoreo con oximetro de pulso.
Hemocultivos: Solo y cuando se corrobore intercurrencia bacteriana o
fuerte sospecha de infeccin por la misma.
Diagnsticos diferenciales
apneas o cianosis
puntaje de tal mayor a 9
falta de respuesta al tratamiento
dificultad o imposibilidad de alimentarse
deshidratacin
trastornos del sueo
familias de alto riesgo
dificultad para acceder al sistema de salud.
Tratamiento
123
126
127
NEUMONIA AGUDA
Es una infeccin aguda del parnquima pulmonar con signos de ocupacin
alveolar o inflamacin del tejido intersticial, sin prdida de volumen y de
localizacin nica o mltiple.
Etiologa
Son muchos los grmenes que pueden producir infecciones pulmonares, lo
que hace necesario la identificacin del mismo para el correcto tratamiento.
En la prctica diaria es difcil determinar la etiologa por lo que para el
tratamiento debemos basarnos en investigaciones previas que revelan el
predominio de virus respiratorios (60%) sobre bacterias y un porcentaje
significativos de etiologa mixta. A pesar de esto cuando no se pueda
descartar la etiologa bacteriana sola o asociada, los cuadros deben ser
tratados como presumiblemente bacterianos.
Etiologa segn edad:
Menores de tres meses: estreptococo grupo B, enterobacterias,
Listeria monocytogenes, Streptococo pneumoniae, Staphilococo
aureus, Clamydia Trachomatis.
Tres meses a cinco aos: VSR, parainfluenza, influenza, adenovirus,
rhinovirus y metaneumovirus; Strip. Neumoniae, Haemopylus
influenzae tipo B(en pacientes no vacunados), Micoplasma, Clamydia
Mayores de cinco aos: virus respiratorios, Micoplasma, strepto
pneumoniae, clamydia y staphilo aureus
Con respecto a otros grmenes varan de acuerdo a la poca del ao, el
contacto epidemiolgico, la procedencia etc.
Forma clnica
Puede presentar fiebre, tos, disnea, taquipnea, tiraje, aleteo nasal y quejido,
cianosis, apneas y signos de condensacin como disminucin de la excursin
del hemidiafragma afectado, vibraciones vocales aumentadas, matidez o
128
Exmenes complementarios:
Exmenes de laboratorio:
Hemograma
Hemocultivos seriados
Virolgico de secreciones nasofarngeas.
Diagnostico por imgenes
Rx de trax de frente
Rx trax lateral, en caso de ser necesario
Ecografa en caso de sospecha de derrame pleural
Tomografa Axial Computada de pulmn
129
Cardiopatas congnitas
Enfermedades congnitas broncopulmonares
Cardiopatas adquiridas
De obstruccin traqueobronqueal
Diafragmticas
Tumorales
Parasitarias
Enfermedades difusas del parnquima pulmonar
Criterios de internacin
Edad
Neumona lobulillar o bronconeumona
Neumonas complicadas con hipoxemia, apneas, cianosis, dificultad
para alimentarse o dormir
Presencia de factores de riesgo o de gravedad:
Signos de sepsis
130
Insuficiencia respiratoria
Falta de respuesta al tratamiento ambulatorio( 48-72hs)
Motivos sociales
Tratamiento
Tratamiento de sostn:
Hidratacin
Alimentacin
Oxigenoterapia
Tratamiento emprico inicial (antibioticoterapia)
Tratamiento segn microorganismos
132
133
ASMA
Enfermedad crnica ms frecuente de la infancia. Se caracteriza por
episodios recurrentes de sibilancias, dificultad respiratoria, opresin torcica
y tos especialmente nocturna o durante la madrugada, que revierte por
accin de broncodilatadores.
Es un trastorno inflamatorio crnico de las vas areas, en las que intervienen
cel. como linf. T, mastocitos y en particular Eosinofilos. Como respuesta a
esta inflamacin crnica, las vas areas desarrollan un evento conocido
como hiperreactividad; caracterizado por obstruccin en el flujo de aire
(broncoobstruccin, tapones de moco y aumento de la inflamacin) cuando
esta va se pone en contacto con una serie de factores de riesgo en pacientes
genticamente predispuestos.
Factores de riesgo:
Exposicin a alrgenos (caros en el polvo casero, animales,
cucarachas, plenes y moho), irritantes ocupacionales, tabaquismo,
infecciones respiratorias virales, ejercicio, estados de nimo, irritantes
qumicos y medicamentos (AAS, beta bloqueantes).
Diagnostico:
Se puede diagnosticar a partir de la sintomatologa y de la historia clnica del
paciente
Considerar ASMA ante alguno de los Signos y Sntomas:
Espirometria:
Realizar pruebas de funcin pulmonar provee informacin adecuada sobre la
severidad, reversibilidad y variabilidad de la limitacin al flujo de aire. Ayuda
a confirmar el diagnstico de ASMA en pacientes mayores de 5 aos.
Un aumento en el VEF1 >12 % y del FEF 25-75% luego de la administracin
de un BD indica reversibilidad a la limitacin del flujo de aire.
Clasificacin del ASMA por niveles de control
135
136
Nivel de control
Plan de tratamiento
Controlado
Parcial Controlado
No Controlado
Exacerbaciones
Tratarlas
137
BUDESONIDE
100-200
> 200-400
>400
CICLESONIDE
80-160
>160-320
>320
FLUTICASONA
100-200
>200-500
>500
Monitoreo continuo
Es esencial para lograr mantener el control y establecer el paso mnimo de
tratamiento y la dosis teraputica ms baja
Evaluar a los pacientes al mes despus de la primera valoracin. Luego, citar
cada 3 meses.
138
139
Deshidratacin
Es el balance negativo de agua y electrolitos. La causa ms frecuente de
deshidratacin en medicina interna peditrica es la diarrea, pero puede ser
secundaria a cualquier patologa que origine balance hidrosalino negativo, ya
sea por disminucin de los ingresos, por aumento de las prdidas o por la
coexistencia de ambas situaciones.
El reconocimiento temprano y la adecuada intervencin en cuanto al manejo
hidroelectroltico, previene la aparicin de shock hipovolmico.
Por cuestiones relacionadas al agua corporal total (ACT), al porcentaje que el
lquido extracelular (LEC) ocupa y a la incidencia de las causas, la
deshidratacin es tanto ms frecuente a menor edad tenga el paciente.
Fisiopatologa de los lquidos corporales. Metabolismo del agua.
80% de la masa corporal total es agua en el RN de trmino.
60 % de la masa corporal total es agua al ao de vida.
40 % LIC (lquido intracelular).
20 % LEC (lquido extracelular), que a su vez se distribuye:
4 - 5% intravascular, 15 % intersticial y 2 - 3 % transcelular.
La concentracin de solutos es diferente en cada uno de los
compartimientos, aunque ambos tienen una osmolaridad comparable. Su
valor plasmtico es casi constante 285 - 290 mOsm/l.
Composicin electroltica del LEC y del LIC, de acuerdo a su mayor
concentracin en cada uno de los compartimientos:
Por causa:
Diarrea.
No diarrea: taquipnea, vmitos, poliuria, hipoaporte, hemorragia
aguda, entre otras.
Entonces luego de discriminar las causas, clasificamos nuevamente por:
Peso con respecto a la normohidratacin.
Signos y sntomas.
Natremia.
Para la clasificacin por peso, la relativizacin segn porcentaje implica los
diferentes grados de deshidratacin.
142
Peso
143
Tratamiento
Rehidratacin Va Enteral
Objetivos
Prevenir la deshidratacin.
Hidratacin rpida y segura.
Realimentacin precoz.
Sales de rehidratacin oral (RHO):
Evita la necesidad de hidratacin va parenteral en 90 % de los casos.
Sensible reduccin de la mortalidad. Disminucin del gasto fecal. Menor
asociacin con vmitos. Menor necesidad de hidratacin va parenteral. No
incrementan el riesgo de hiponatremia.
Indicaciones de sales de RHO
Paciente normohidratado:
Administrar sales de RHO:
Luego de cada deposicin lquida:
10 ml/kg ( 75 ml en pacientes con peso < de 10 kg y 150 ml en
pacientes con peso > de 10 kg).
Luego de cada episodio de vmito:
2 ml/kg.
Continuar con alimentacin.
Paciente deshidratado:
144
Rehidratacin Va Endovenosa
Indicaciones:
Shock hipovolmico.
Compromiso Neurolgico (Depresin del sensorio,Convulsiones)
Fracaso de la terapia de RHO.
Vmitos incoercibles.
Prdidas fecales graves y sostenidas: > 10ml/kg/hora.
leo paraltico.
145
Soluciones preformadas
Acetato 30 mEq/l
Glucosa 111 mmol/l
Osmolaridad 331 mOsm/l
Indicaciones:
Tratamiento de la deshidratacin moderada o grave secundaria a diarrea
(con fracaso o contraindicacin de la va oral).
Velocidad de infusin: 25 ml/kg/hora ( 8 macrogotas/kg/min). Corrige
aproximadamente 2.5% del dficit previo por hora.
147
148
149
Medio Interno
La cantidad total de agua y solutos del organismo, como un todo, es el
resultado de un cuidadoso equilibrio entre entrada y salida de los mismos
entre los diferentes compartimientos. Nuestro medio interno es una solucin
en la que el solvente es el agua. En toda solucin la masa o cantidad de un
soluto es directamente proporcional a su concentracin y al volumen del
solvente (Cantidad masa = [ ] x volumen).
En los distintos compartimientos los solutos se trasladan siguiendo
gradientes y transportadores; o por transporte activo que requiere consumo
de energa.
Para analizar el problema de un paciente con un desequilibrio se debe pensar
en trminos de balance. El balance externo es la diferencia entre ingresos y
egresos. El balance interno es el que se produce entre el compartimiento
intracelular y el extracelular (el del agua controlado por la presin osmtica)
y dentro de este entre el intersticial y el intravascular (controlado por la
presin onctica). Las variables ms importantes a analizar: Volumen,
Tonicidad, Diskalemias, cidos y Bases.
Movimiento de Solutos:
Transporte Activo: Energa
Bombas: enzimas (..asas) defosforilan
Gradiente: [ ] y elctrico
Transportadores.
Canales: Molculas con sin carga elctrica
150
Volumen
Intracelular 2/3
Presin osmtica (tonicidad)
Extracelular 1/3
Presin onctica (albmina)
151
Tonicidad
Osmolaridad: [molar] de solutos osmticamente activos (muestra)
Osmolaridad Efectiva: Tonicidad (organismo)
Mol: peso molecular en g de la sustancia
1 Mol glucosa: 180g (1 mMol: 180 mg)
1 Mol urea : 60 g (1 mMol: 60 mg)
Osmolaridad {[Na] + [K]} X 2 +glucemia mMol/L + uremia mMol/L
Tonicidad (osmolaridad efectiva) dem sin urea
Glucemia = 1g / L
PM 180
180 g = 1 Mol
180 mg = 1 mMol
1000 mg = x?
1000 x 1 180 = 5,5 mMol
152
Diskalemias
cido: dona H +
Base: acepta H + (Lowry)
153
Valores normales
Arterial
Venosa
Ph 7.40+0.05
7.38+0.04
Pco2 40+5
46+4
Hco3 24+2
26+2
154
[H+]
pH
[H+]
pH
40
45
50
56
63
71
79
90
100
7.40
7.35
7.30
7.25
7.20
7.15
7.10
7.05
7.00
40
35
32
28
25
22
20
18
16
7.40
7.45
7.50
7.55
7.60
7.65
7.70
7.75
7.80
Utilizando la regla del 0.8, slo hay que recordar que 100 nEq de H
+ corresponden a pH de 7. Para determinar cuntos H+ le corresponden a pH
de 7.10 se debe multiplicar 100 * 0.8 (80), si este resultado se multiplica
nuevamente por 0.8 se obtiene la concentracin de H+ que corresponden a
pH de 7.20, o sea (64), y as sucesivamente, hasta pH de 7.80.
pH 7.40 = [H+] 40
Enfoque Diagnstico
156
Acidosis Metablica
Disminucin del bicarbonato extracelular
Anin gap o anin restante o brecha aninica
Na+ (Cl- + Hco3) = 12+3
[ ] de aniones de cidos fijos.
Mecanismos
157
Causas
Anin gap normal
Diarrea
Fstula biliar o pancretica
Compuestos con cloro exgeno
Acidosis tubular renal
Dficit de mineralocorticoides
Inhibidores de la anhidras carbnica
Expansin del volumen sin bicarbonato
Anin gap elevado
Cetoacidosis diabtica, inanicin, errores congnitos del
metabolismo,
Acidosis lctica
Hipoxia tisular, Shock, sepsis
158
Clnica
Taquipnea, polipnea
Respiracin de Kussmaul
Debilidad
Inapetencia
Nauseas Vmitos
Somnolencia
Tratamiento
Indicacin de correccin:
159
Correccin rpida
(Bicarbonato deseado bicarbonato real) x peso x 0.3
Se administra a 1/6 molar en 1 A 2 horas.
Se corrige hasta llegar a un bicarbonato de 15meq/l con anin gap normal o
12meq/l con anin Gap aumentado.
Correccin lenta
(Bicarbonato deseado bicarbonato real) x peso x 0.6 = ml de HCO3Na
1M a infundir en 12 a 24 horas.
Ejemplos
Correccin rpida:
Peso: 12 kg. HCO3: 10 Meq/l
.. (15-10) x12x0.3 = 18 Meq HCO3
1 ml de HCO3Na 1M.. 1 Meq de HCO3
18 ml de HCO3Na 1M. 18 Meq de HCO3.
Se diluye al 1/6 M: ml de HCO3Na x 5
Dx 5%..............90 ml
se infunde en 1 a 2 horas
HCO3Na 1M.18 ml
160
Correccin lenta:
Peso: 10 kg. HCO3: 13 mEq/l
..(18-13) x 10 x 0.6 = 30 mEq.
Va parenteral: se agrega al plan de hidratacin parenteral: 150/77/30
150
HCO3Na
ClNa
ClK
20
57
30
Alcalosis Metablica
Disminucin en la concentracin de H+
Aumento primario de la concentracin de HCO3 Aumento secundario de la PCO2
Por cada mmol/l HCO3 que aumenta, la PCO2 debe aumentar de 0,5 a
0.8 mmHg
161
CLORORESISTENTE
Contraccin de volumen
Corticoterapia
Poshipercapnica
Hiperaldosteronismo primario
Hipokalemia severa
Fibrosis Qustica
Sx bartter/gitelman
Uso de diurticos
Manifestaciones Clnicas
Sintomatologa inespecfica.
Grave ph>7.60
Sntomas musculares
SNC
162
Arritmias
Tetania por mayor unin del calcio a la albumina.
Tratamiento
Cl urinario < 10meq/l (salino dependiente). Se corrige con suplemento
de ClNa
Cloro urinario > 20meq/l (salino resistente). Responde parcialmente a
la reposicin de CLK y volumen.
0.3 X PESO X (Cl- deseado - Cl- real)
1 litro de ClNa 0.9%= 155 mEq de Cl-
Acidosis Respiratoria
Aumento en la concentracin de H+
Aumento primario en la PCO2
Aumento secundario del HCO3-
Alcalosis Respiratoria
Disminucin en la concentracin de H+
Disminucin primaria en la PCO2
163
Causas
Ansiedad
Fiebre
Sepsis
Neumona
Embolia pulmonar
Insuf. Cardiaca congestiva
Alteraciones del SNC
Insuficiencia Heptica
Salicilatos
Hipertiroidismo
164
2 Das
6 Das
2 Sem
1 Mes
2 Meses
3 Meses
6 Meses
HEMOGLOBINA
14-24
15-23
13-23
15-20
11-17
11-14
10-13
10.5-14.5
HEMATOCRITO
44-64
51
50
40
35
35
V.C.M.
85-125
89-101
94-102
90
80
78
30
27
26
H.C.M.
35-40
36
31
C.H.C.M.
36
35
34
RETICULOCITOS
2-8
0.5-5
0-2
PLAQUETAS
350
325
300
LEUCOCITOS
8-38
6-17
5-16
5-15
5-15
5-15
5-15
NEUTROFILOS
57
55
50
34
34
33
33
36
LINFOCITOS
20
20
37
55
56
56
57
55
MONOCITOS
10
15
HEMATOLOGIA
2-10
0-0.5
0.2-2
0.5-4
0.2-1.5
260
Mayores de 6 meses
1 Ao
2 Aos
HEMOGLOBINA
11-15
12-15
12.5-15
HEMATOCRITO
36
37
V.C.M.
78
80
H.C.M.
25
C.H.C.M.
RETICULOCITOS
33
0.4-1.8
PLAQUETAS
Hombres Adultos
Mujeres Adultas
13-15.5
13-18
11-16
38
40
40-54
37-47
80
82
82-92
82-92
26
27
28
27-31
27-31
32
34
34
34
34
0.4-1.8
0.4-1.8
0.4-1.8
0.5-2
0.5-2
260
260
260
260
LEUCOCITOS
5-15
5-14
5-13
5-12
5-10
5-10
NEUTROFILOS
39
42
55
60
57-68
57-68
LINFOCITOS
53
49
36
31
25-33
25-33
MONOCITOS
3-7
3-7
BICARBONATO:
Prematuros: 18 - 26 mEq/l
A Trmino: 20 - 26 mEq/l
1 - 2 Aos: 20 - 25 mEq/l
Mayor de 2 Aos:22 - 26 mEq/l
BILIRRUBINA (Total):
Cordn: <1,8 mg/dl
24 horas: Prematuros: 1 - 6 mg/dl A trmino: 2 - 6 mg/dl
48 horas: Prematuros: 6 - 8 mg/dl A trmino: 6 - 7 mg/dl
3 - 5 das: Prematuros: 10 - 12 mg/dl A trmino: 4 - 12mg/dl
1 mes - Adultos: Hasta 1,5 mg/dl
BILIRRUBINA CONJUGADA (Directa): Hasta 0,5 mg/dl
166
168
EDAD
MUJERES HOMBRES
mg/100ml mg/100ml
Recin nacido3das
0, 2-1
0,2-1
1 Ao
0,2-0,5
0,2-0,6
2 - 3 Aos
0,3-0,6
0,2-0,7
4 - 7 Aos
0,2-0,7
0,2-0,8
8 - 10 Aos
0,3-0,8
0,3-0,9
11 - 12 Aos
0,3-0,9
0,3-1
13 - 17 Aos
0,3-1,1
0,3-1,2
18 - 20 Aos
0,3-1,1
0,5-1,3
DESHIDROGENASA LACTICA:
Recin nacido: 160 - 1500 u/l
Lactantes: 150 - 360 u/l
Nios: 150 - 300 u/l
Adultos: 100 - 250 u/l
DIFENILHIDANTOINA: 1 - 2 mg/100 ml
DIGOXINA:
Nios: 1,5 - 2,5 mg/ml
Adultos: 1 - 1,5 mg/ml
ELECTROFORESIS DE HEMOGLOBINA:
Hemoglobina A1: 96 - 98,5 del total
Hemoglobina A2: 1,5 - 4 % del total
FACTOR REUMATOIDEO:
< 20 negativo
20 - 40 sugestivo
>80 positivo
169
FENILALANINA:
Recin nacido: < 4 mg/dl
Nios: < 3 mg/dl
FERRITINA:
Nios: 7 - 144 ng/dl
Adultos Varones: 30 - 265 ng/dl
Adultos hembras: 10 - 110 ng/dl
FOSFATASA ACIDA:
Recin Nacidos: 7,4 - 19,4 U/ml
2 - 13 Aos: 6,4 - 15,2 U/ml
Adultos Varones: 0,5 - 11 U/ml
Adultos Hembras: 0,2 - 9,5 U/ml
FOSFATASA ALCALINA:
Lactantes: 150 - 400 U/l
2 - 10 Aos: 100 - 300 U/l
11 - 18 Aos varones: 50 - 375 U/l
11 - 18 Aos hembras: 30 - 300 U/l
Adultos: 30 - 100 U/l
FOSFORO (Inorgnico):
Recin Nacidos: 4,2 - 9 mg/dl
170
171
CAPACIDAD/
HIERRO
SATURACION
EDAD
CAPTACION
micra/dl
%
microg/dl
Recin
110-270
nacido
59-175
65%
4-10
meses
30-70
250-400
25%
3-10
Aos
53-119
250-400
30%
Adultos 72-186
250-400
35%
172
INMUNOGLOBULINAS:
EDAD
IgG
(mg/dl)
IgM
(mg/dl)
IgA
IgE
(mg/dl) (mg/dl)
Recin
nacidos
6401600
6-24
0-5
3 meses
3001000
15-150
3-66
6 meses
1401000
15-110
4-90
12 meses
4001150
43-225
45-225
2 Aos
3501200
36-240
35-240
6 Aos
5001300
50-199
40-190
12 Aos
7001650
50-260
40-270
16 Aos
7001550
45-240
50-232
Adultos
6501500
40-345
70-390
0-10
0-200
0-400
LEUCINA AMINOPEPTIDASA:
Recin nacido: 29-59 UI/l
1 mes-Adulto: 15-50UI/l
173
LIPIDOS:
COLESTEROL HDL
LDL
VLDL TRIGLICERIDOS
EDAD
V
V H
0-4 Aos
203
200
------
5-9 Aos
V H
------
99
112
203
101
105
125
131
148
124
-----
174
PH: 7,38-7,42
PRESION ARTERIAL DE CO2: 40 mmHg
PRESION ARTERIAL DE OXIGENO: 65-70 mmHg
PIRUVATO: 0,05-0,14 mEq/l
PIRUVATOKINASA: 7,4-15,7 u/g de Hb
PLOMO: <30 microg/100ml de sangre total
POTASIO:
< 10 Das: 3,5-6 mEq/l
> 10 Das: 3,5-5 mEq/l
PROLACTINA:
Recin nacido: < 200 mg/ml
Adultos: < 20 mg/ml
PROTEINAS:
175
3,2-4,8
0,10,3
0,20,3
0,30,6
0,6-1,2
3
meses
4,56,5
3,2-4,8
0,10,3
0,30,7
0,30,7
0,2-0,7
1 Ao
5,47,5
3,7-5,7
0,10,3
0,51,1
0,4-1 0,2-0,9
>4
Aos
5,9-8
3,8-5,4
0,10,3
0,40,8
0,5-1 0,4-1,3
T 3:
Cordn: 1,6-7 nanomol/lt
Nios: 0,1-0,45
T4
1-2 das: 11,4-25,5 microg/100 ml
3-4 das: 9,8-25,2 microg/100 ml
1-6 aos: 5-15,2 microg/100 ml
11-13 aos: 4-13
> 18 Aos: 4,7-11
178
179
Medicacin de uso
habitual
180
MEDICACION
DE USO HABITUAL
Farmaco
Dosis
Presentacin
Administracin
Dilucin
Dosis Max
G de Potasio
2meq/da
15ml=20meq (KON)
VO
20meq/dosis
Furosemida
1-2mg/kg/da
1gota=1mg//
2g=100ml
VO
6mg/kg/da
1mg/kg/dosis
10mg=1ml
EV
Espironolactona 1-2mg/kg/da
25-50-100mg (comp)
VO
100mg/da
Digoxina
0,25mg=1gota
VO
1mg
0,75mg=1ml (gotas)
0,025-0,5mg/kg/da -2a
0,25mg=1ml (amp)
EV
5mg/kg/da
150mg=3ml (amp)
EV
10mg/kg/da
200mg(comp)
VO
200mg/dosis
0,08-0,1mg/kg/da
5-10-20mg (comp)
VO
0,6mg/kg/da
50mg=5ml (amp)
EV cada 12hs
400mg/da
150=10 (taural)
VO
300mg/da
0,03-0,04mg/kg/da+2a
Amiodarona
Enalapril
en Dx5%
2mg=1ml/0,1mg=gota
Ranitidina
5mg/kg/da
Lansoprazol
1,5mg/kg/da
sobres de 15 y 30mg
cada 12 o 24hs VO
Omeprazol
1-2mg/kg/da
comp 10 y 20mg
cada 24 hs VO
amp 40mg
EV
0,6ml=18mg (gotas)
VO cada 24hs
S. Ferroso
1-6mg/kg/da
200mg=60mg
Fe(comp)
Hierro Sacarato
2-3mg/kg/da (alternos)
100mg=5ml (amp)
EV (venofer)
Hierro Sorbitex
2,5-10mg/kg
100mg=2ml(amp)
IM profunda
(yectafer)
Hierro polimalt.
2,5mg/kg/dia (prof)
2,5mg=1gota
VO cada 24 hs
En SF 1amp/100ml en
30'
5mg/kg/dia (tto)
181
1,25-5ml
Farmaco
Dosis
Presentacin
Administracin
S. de Zinc
5mg/da
4mg=1ml
VO cada 24 hs
Ac. Flico
1mg/da
1ml=5mg=20gotas
VO cada 24 hs
Dexametasona
0,5mg/kg/da
8mg=2ml
EV cada 6-8hs
Betametasona
1gota/kg
Hidrocortisona
1-5mg/kg/da o dosis
10mg=1ml
EV o IM
2,5-10mg/kg/da
comp- 10-20mg
VO
1mg/kg/dia (lactantes)
250mg=100ml/50mg
VO
5mg/kg/dia (nios)
10mg=1ml (amp)
EV
2,5mg=5gotas/dia 6-23m
1g=100ml
VO
5mg/dia 2-5
1gota=0,5mg
Difenhidramina
Cetirizina
Dilucin
Dosis Max
VO cada 8hs
300mg/da
5-10mg/dia 6-11a
10mg/dia >12a
Loratadina
Dipirona
1mg=1ml
VO cada 24hs
10mg/dia >30kg
comp 10mg
10mg/kg/dosis
1g=2ml (amp)
EV o IM
50-80mg/ml (susp)
VO cada 6hs
500mg/ml (gotas)
cada 6hs
17mg=1gota
Ibuprofeno
5-10mg/kg/dia
Diclofenac
2% 1/2P 4%1/4P
VO cada 6-8hs
comp. 75mg
VO cada 12hs
Amp. 75mg=3ml
EV/ IM
2,4-3,2g/da
Amikacina
15mg/kg/da
100mg=2ml (amp)
EV cada 12-24hs
1,5g/da
Ampicilina
200mg/kg/da
Amp. 1g=10ml
EV cada 6hs
en 3-5'
12g
182
Amoxicilina
80mg/kg/da
250mg 0 500mg=5ml
VO cada 8hs
3g/da
Farmaco
Dosis
Presentacin
Administracin
Cefalexina
25-50mg/kg/da
50-100mg=1ml
VO cada 6hs
4g/da
Dilucin
Dosis Max
250-500mg (comp)
Cefuroxime
150mg/kg/da
125mg=5ml
VO cada 12hs
6-9g/da
Ceftazidime
150mg/kg/da
1g=10ml
EV o IM cada 12hs
9g/da
Ceftriaxone
80-100mg/kg/da
Amp. 1g=10ml
EV o IM cada 12hs
2-4g/da
Clindamicina
30mg/kg/da
300mg (comp)
VO cada 8hs
1,8g
600mg=4ml (amp)
EV cada 8hs
125mg=5ml
VO cada 12hs
6mg/ml en Dx
Claritromicina
15mg/kg/da
Gentamicina
5-7,5mg/kg/da
Eritromicina
40-50mg/kg/da
200mg=5ml
VO cada 6hs
2g
Penicilina G B
<30kg 600000UI
1200000-2400000UI
2400000UI
60000UI=1ml
VO cada 8hs
4milUI/da
500mil-1millon-1 y
1/2
(comp)
1-3-5millones UI
EV cada 4-6hs
EV cada 8-12hs
1g/da
1mg/ml en 30' en Dx
400mg
>30kg 1200000UI
Penicilina V
Penicilina G S
50mil-100milUI/kg/da
50mil-300milUI/kg/da
500mil-100milUI/ml
24millonesUI
en SF en 30-60'
AmpiSulbactam
150mg/kg/da
EV cada 6hs
Piper-Tazo
240mg/kg/da (piperaz)
EV cada 6hs
TMS
10mg/kg/da
40mg=5ml (trimet)
12g (ampi)
10-20mg/ml en 30'
16g/da (pip)
VO cada 12hs
320mg (trim)
VO
600mg/da
20mg/kg/da
2g=100ml
EV
2mg/ml en 30-60' en
183
SF
Farmaco
Dosis
Presentacin
Administracin
Dilucin
Dosis Max
Vancomicina
40-60mg/kg/da
100mg=1ml
EV cada 6hs
2,5mg/ml en 60' en Dx
2g/da
Mebendazol
2,5ml/da <6
200mg=5ml
VO cada 24hs
125mg=5ml (jbe)
VO cada 8hs
5ml/da >6
Metronidazol
Aciclovir
Anfotericina
30mg/kg/da
2g/da
EV
5mg/ml en 60 en SF
4g/da
5mg/ml en 60 en SF
3,2g
0,1mg/ml en 2-6hs
50mg/da
30-60mg/kg/da
50mg=1ml(amp)
EV cada 8hs
80mg/kg/da
80 mg = 1 ml
VO cada 6hs
50mg=10ml (amp)
EV
en SF
Fluconazol
5-10mg/kg/dia
50mg=1ml (jbe)
VO cada 24hs
200mg/da
50-100-150200(comp)
2mg=2ml
EV
VO
Oseltamivir
12mg=1ml (jbe)
(tto)
75mg (comp)
2mg/ml en 60 a 120'
23-40kg60mg c/12hs
> 75mg 40mg c/12hs
Ciprofloxacina
20mg/kg/da
250-500mg (comp)
EV o VO cada 12hs
1-2mg/ml en 3060'(or)
800mg(EV)
1,5g (VO)
imipenem
40-60mg/kg/da
Meropenem
EV cada 6-8hs
5 mg/ml en SF en 60'
50mg=1ml
EV cada 8hs
1-20mg/ml SF o push
ms 9 AD 1mg=1ml
Nubana
0,1mg/kg/da
10mg=1ml (amp)
EV cada 4hs
Morfina
0,1mg/kg/da
10mg=1ml (amp)
EV o VO cada 4hs
3-4,4g
No tiene
184
0,1-0,3-1% (jbe)
Farmaco
Dosis
Presentacin
Administracin
Naloxona
0,01mg/kg
0,4mg=1ml
DFH
carga:18-20mg/kg/dosis
100mg=2ml (amp)
EV o VO cada 12hs
mant:5-8mg/kg/da
2,5g=100ml (jbe)
Dilucin
Dosis Max
0,2mg
6mg/ml SF en 30'
1,5g
Vel:1-3mg/kg/min
100mg (comp)
Fenobarbital
Ac. Valproico
carga:20mg/kg/dosis
100mg=2ml (amp)
mant:3-5mg/kg/da
15-100mg (comp)
15-50mg/kg/da
0,05g=120ml
EV o VO cada 12hs
1g
Vel:30mg/min
VO cada 8hs
90mg/kg/da
185
ANEXOS
186
HISTORIA CLNICA
187
188
189
190
191
192
193
194
Grficos de TANNER
195
TA diastlica (mmHg)
Percentilo de estatura
196
TA diastlica (mmHg)
Percentilo de estatura
197
198
Nombre de la Ficha:
Nmero de Ficha:
SI
NO
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
SI
NO
NO
SI
SI
NO
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
SI
NO
NO
199
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
Ilustraciones:
200
Links a videos:
http://www.youtube.com/watch?v=yQlLwoDcHG4
http://www.cedepap.tv/entrevistados.php?id=191
Responsable de la redaccin:
201
202
las circunstancias:
Familiares (divorcios-fallecimientos)
sociales (mudanzas, migraciones, con quin comparte la mayor parte del da).
Qu le preocupa a la madre
Qu le preocupa a la nia.
Es aconsejable contar con un espejo: permite que la nia vea lo que se hace y se
204
Hasta los 3 4 aos, se la puede revisar sobre la falda de la madre y que sta realice la
maniobra de abduccin de muslos y separacin de los labios.
205
Tambin puede ser examinada en la camilla, con la colaboracin de la mam o ella misma si es
ms grande
No olvidar la importancia del espejo (puede observar lo que se le est haciendo).
El espejo sirve para que la nia pueda observar lo que se le est haciendo.
1- Qu podemos observar en la recin nacida?
206
207
Vaginoscopio
o Valoracin de la edad sea por medio de radiologa (Le sugerimos que repase la clase
de Crecimiento y Desarrollo, donde encontrar estos temas)
o Dosajes hormonales a veces es necesario valorar los niveles de gonadotrofinas o
esteroides sexuales y/andrenales.
o Ecografa abdominal y ginecolgica: la ecografa ha desplazado en la actualidad la
necesidad de realizar un tacto rectal en las nias.
o Resonancia nuclear magntica (actualmente ha desplazado a la tomografa
computarizada, muy til cuando sospechamos malformaciones o tumores).
o Otros estudios que sean pertinentes.
3- Por qu viene a la consulta una pber?
Porque comenzaron los cambios fsicos y la madre quiere que la controlen.
Porque aparecen sntomas que la molestan o perturban.
Porque la madre quiere que establezca una relacin con quien la va a atender en las
siguientes etapas de la vida.
Porque presenta algn problema relacionado con el aparato reproductivo.
208
209
correctos
No olvidarse de valorar:
Los grados de Tanner.
Signos de infeccin
Permeabilidad del himen
Malformaciones
No olvidar las mamas.
Estudios complementarios:
Se solicitarn slo aquellos que surjan de un diagnstico presuntivo.
Edad sea y ecografa gin
ecolgica (para variantes de la pubertad y para confirmar
normalidad).
4- Por qu llega a la consulta una adolescente:
Alteraciones del ciclo en la adolescencia temprana
En la adolescencia media y tarda la mayora de las consultas tienen que ver con la
Sexualidad.
Puede concurrir acompaada, o no.
Algunas veces viene derivada desde un juzgado, en general en relacin a ASI o maltrato.
En la entrevista es aconsejable poner el nfasis en:
Adaptarla al perodo de la adolescencia en que se encuentra.
Ofrecer espacio para la consulta individual.
Es importante explicar el marco tico y legal.
Tratar de generar un clima agradable.
Recordar que la adolescente es la protagonista.
Saberposponer lo importante respetando la demanda
Poner nfasis en la salud con una mirada preventiva
De lo que la adolescente sienta en este primer encuentro o acercamiento depender
210
A modo de resumen:
212
Juvenil. Departamento Materno Infantil Hospital Nacional Prof. Dr. A. Posadas. Docente
Adscripta U.B.A.
Curso on line Ginecologa Infanto Junvenil de la Sociedad Argentina de Ginecologa
Infanto Juvenil
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
Manual de Ginecologa Infanto Juvenil. Sociedad Argentinade Ginecologa Infanto
Juvenil-2 Edicin . Editorial Azcune Hnos. 2003
Enfoque Actual de la adolescente por el gineclogo. Jos Mara Mndez Ribas y
colaboradores. Editorial Azcune Hnos. 1993
Ginecologa en pediatra y la adolescencia.S Jean Herriot Emans, Marc R. Laufer
and Donald Peter Goldstein. Editorial Mc Graw Hill Interamericana 2000
Primera consulta ginecolgica : cundo es el mejor momento? Patricia Riopedre
www.sagij.org.ar
Curso de post grado a Distancia en Ginecologa Infanto Juvenil. Nivel I Mdulo 1.
El por qu de una atencin diferente. Cap. 5 La consulta y el examen
213
INTRODUCCIN
La deficiencia de hierro es la causa ms frecuente de anemia en el nio. Prevalece mayormente en
la edad preescolar, en especial entre los 6 y 24 meses de edad. De acuerdo con la Encuesta
Nacional de Nutricin y Salud,1 en nuestro pas presentan anemia 16% de los menores de 5 aos,
35% de los nios de 6-24 meses de edad y 20% de las mujeres en edad frtil. Esta prevalencia vara
en las distintas regiones, con valores considerablemente mayores en las de peores condiciones
socioeconmicas; por ejemplo, en el noreste, la prevalencia de anemia en menores de 2 aos llega
a casi 46%. Se han comunicado cifras aun ms elevadas. Un estudio sobre prevalencia en nios de
6-24 meses del Gran Buenos Aires mostr que 60% presentaba deficiencia de hierro y 47%
estaban anmicos. 2 En el mismo grupo etario, en Chaco, se comunic una prevalencia de anemia
de 66%.3
El recin nacido normal de trmino tiene reservas adecuadas de hierro, suficientes para cubrir los
requerimientos hasta los 4-6 meses de edad.4 stas provienen fundamentalmente del aporte de
hierro materno durante la vida intrauterina y, en menor medida, del originado por la destruccin
de los eritrocitos por envejecimiento durante los primeros 3 meses de vida.5 Como el hierro
214
materno es incorporado por el feto durante el tercer trimestre del embarazo, el nio pretrmino
nace con menores reservas de hierro. Si bien actualmente se discute la influencia de la deficiencia
materna sobre el estado del hierro en el neonato, los datos ms slidos parecen indicar que los
hijos de madres con anemia ferropnica nacen con depsitos disminuidos de hierro.6,7
A partir de los 4-6 meses de vida el nio depende, en gran medida, de la ingesta diettica para
mantener un balance adecuado de hierro,5,8 por lo cual la anemia ferropnica en el lactante y en la
primera infancia generalmente est determinada por una dieta insuficiente o mal balanceada. El
defecto habitual es la introduccin tarda en la dieta o el rechazo de alimentos ricos en hierro. La
incorporacin temprana de la leche de vaca -antes de los 6 meses de vida- es otro factor causal de
importancia.9 Tambin es frecuente encontrar nios cuya dieta est principalmente basada en
leche y carbohidratos. Este tipo de alimentacin, aunque pobre en hierro, es generalmente
adecuada en caloras; su resultado es un nio con anemia ferropnica, pero dentro del peso
normal, u ocasionalmente con sobrepeso, para su edad.
Las recomendaciones de esta gua estn en general basadas en aspectos fisiopatolgicos y en
opiniones de expertos. No hay otros niveles de evidencia en la bibliografa publicada.
DEFINICIN
Se define anemia como "disminucin de la masa de glbulos rojos o de la concentracin de
hemoglobina por debajo del segundo desvo estndar respecto de la media para edad y sexo"
(tener en cuenta que, sobre la base de esta definicin, se diagnosticarn como anmicos un 2,5%
de nios normales).10 En las Tablas 1 y 2 se muestran los valores normales a distintas edades,5,10-12
y en la Tabla 3 los factores de ajuste que se deben aplicar segn la altitud s.n.m.10,13,14 La causa
ms frecuente de anemia en el mundo es la deficiencia de hierro. Su incidencia en pases en vas
de desarrollo es 2,5 veces mayor que en pases desarrollados.15
Tabla 1. Valores promedio normales de hemoglobina (g/dl) durante los primeros 3 meses de vida
segn peso de nacimiento
215
CAUSAS
El estado nutricional de hierro de una persona depende del balance determinado por la
interaccin entre contenido en la dieta, biodisponibilidad, prdidas y requerimientos por
crecimiento.4,16,17 En la Tabla 4 se muestran los requerimientos y la ingesta promedio a distintas
edades.5,18,19 Como se observa, existen perodos de la vida en que este balance es negativo y el
organismo debe recurrir al hierro de depsito para sostener una eritropoyesis adecuada. Durante
esos perodos, una dieta con insuficiente cantidad o baja biodisponibilidad de hierro agrava el
riesgo de desarrollar una anemia ferropnica. Dichos perodos son fundamentalmente tres:17
a. Primer ao de vida: Los requerimientos por crecimiento son mximos, mientras que la ingesta
es relativamente pobre.
b. Adolescencia:
Varones: Los requerimientos por crecimiento son elevados y la dieta puede no aportar hierro
suficiente.
Mujeres: A los elevados requerimientos por crecimiento se agregan las prdidas menstruales.
Como agravante, la dieta, por motivos socioculturales, suele ser marcadamente deficiente en
hierro.
c. Embarazo: Los requerimientos son elevados, desde 1 mg/kg/da al comienzo a 6 mg/kg/ da en
el tercer trimestre.
Tabla 4. Variacin de la ingesta y los requerimientos de hierro en distintas etapas de la vida
del estado qumico en que se encuentra (hemo o no-hemo) y de su interrelacin con otros
componentes de la dieta, facilitadores (cido ascrbico, fructosa, cido ctrico, cido lctico) o
inhibidores (fosfatos, fitatos, calcio, fibras, oxalatos, tanatos, polifenoles) de la absorcin.20,22,23 El
hierro hemo es el de mejor biodisponibilidad, pues se absorbe sin sufrir modificaciones y sin
interactuar con otros componentes de la dieta. Por tanto, los alimentos que ms hierro aportan
son los de origen animal (Figura 1).17 En las leches, su contenido y biodisponibilidad varan
enormemente; la leche materna, con el menor contenido de hierro, presenta la mxima absorcin
-aproximadamente 50%.24,27 En la Figura 2 se muestra la biodisponibilidad del hierro presente en
distintos tipos de leche. 5,17,24,25,28-31 Los nios alimentados a pecho o con frmulas tienen cubierto
su requerimiento diario mnimo, no as los alimentados a leche de vaca no modificada.5,9,32 La
absorcin de hierro por la mucosa intestinal est regulada por la cantidad de hierro corporal y el
ritmo de eritropoyesis.33
217
DIAGNSTICO
Debe basarse en:17,34,35
1. Interrogatorio: prestar especial atencin a:
Tipo de dieta: dficit en la ingesta de alimentos ricos en hierro, exceso de carbohidratos y leche,
etc.
Antecedentes de prematurez, embarazos mltiples y dficit de hierro en la madre.
Antecedentes de patologa perinatal.
Prdidas de sangre: color de heces, epistaxis, disnea, hematuria, hemoptisis, etc.
Trastornos gastrointestinales: diarrea, esteatorrea, etc.
Procedencia geogrfica: zonas de parasitosis (uncinariasis) endmicas.
Hbito de pica.
Trastornos cognitivos:36 bajo rendimiento escolar, etc.
2. Examen fsico: la deficiencia de hierro puede provocar alteraciones a casi todos los sistemas del
organismo. La palidez cutneo-mucosa es el signo principal; tambin se puede observar: retardo
del desarrollo pondoestatural, esplenomegalia leve, telangiectasias, alteracin de tejidos
epiteliales (uas, lengua) y alteraciones seas. Adems, se ha asociado a la anemia ferropnica con
el espasmo del sollozo37-40 y con elevada predisposicin a desarrollar accidente cerebrovascular
isqumico,41 aunque estas asociaciones no han sido aun plenamente establecidas.
3. Estudios de laboratorio:
Hemograma:
- Hemoglobina y hematcrito: disminuidos
- Recuento de reticulocitos: normal. Si est aumentado, investigar prdidas por hemorragia o
posibilidad de otro diagnstico.
218
219
Tabla 8. Situaciones que pueden influenciar el resultado de las pruebas confirmatorias para
deficiencia de hierro
4. Prueba teraputica: consiste en administrar sulfato ferroso a dosis teraputicas (3-6 mg/
kg/da) y evaluar la respuesta eritropoytica.
La positividad de la prueba puede establecerse por un pico reticulocitario a los 5-10 das o un
aumento de hemoglobina 1 g/dl a los 30 das.
Observacin
Las enunciadas, son las pruebas disponibles en un laboratorio medianamente equipado. Sin
embargo, no suele ser necesario recurrir a las que evalan el estado del hierro, pues con el
extendido de sangre perifrica y los ndices hematimtricos se llega a una fuerte presuncin
diagnstica de ferropenia, pudindose intentar una prueba teraputica. Si se considera
conveniente confirmar el diagnstico mediante pruebas de laboratorio, las ms recomendables
son: porcentaje de saturacin, ferritina srica y protoporfirina libre eritrocitaria. No se recomienda
realizar medulograma con la nica finalidad de evaluar las reservas de hierro.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
En la Tabla 9 se muestra cmo realizar el diagnstico diferencial de anemias microcticas
hipocrmicas. 17,34 En nuestro pas, las causas ms frecuentes son ferropenia, talasemia minor y
anemia de las enfermedades crnicas. Se debe tener en cuenta que algunas de estas patologas
pueden coexistir (por ejemplo, ferropenia y talasemia minor).
Tabla 9. Diagnstico diferencial de anemias microcticas hipocrmicas
DETECCIN
Debido a la muy alta prevalencia de anemia ferropnica en nios de 6 a 24 meses de edad en
nuestro pas, se la deber pesquisar mediante la realizacin sistemtica de hemograma en el
220
lactante. El estudio se realizar entre los 9 y 12 meses de edad en los recin nacidos de trmino y
entre los 6 y 9 meses de edad en los prematuros.
Tambin se recomienda realizar la pesquisa en adolescentes mujeres pasada la menarca.
TRATAMIENTO
El tratamiento debe apuntar a corregir la anemia, almacenar hierro en depsitos y corregir la
causa primaria. En algunos casos puede ser necesaria una transfusin de glbulos rojos
sedimentados.
a. Correccin de la causa primaria
Administracin de la dieta adecuada, tratamiento de las parasitosis, control del reflujo
gastroesofgico, manejo del sndrome de malabsorcin, control de prdidas ocultas, etc.
b. Tratamiento con hierro
Puede administrarse indistintamente por va oral o parenteral, ya que la eficacia y el ritmo de
ascenso de la hemoglobina son similares.5,42,43
- Va oral: Es de eleccin.17,34 La dosis (calculada en miligramos de hierro elemental) es 3-6
mg/kg/da, fraccionada en 1-3 tomas diarias. 17,34,35 El preparado de eleccin es el sulfato
ferroso,5,17,34,44-48 que debe administrarse alejado de las comidas -media hora antes o dos horas
despus- pues muchos alimentos disminuyen la absorcin de hierro hasta un 40-50%.22 Cuando la
intolerancia al sulfato impida realizar el tratamiento, debe intentarse con otros preparados; de
ellos, el que mejor tolerancia presenta es el hierro polimaltosa. 49-51 El tiempo de administracin es
variable: una vez alcanzados valores normales de hemoglobina y hematocrito debe continuarse, a
igual dosis, durante un tiempo similar al que fue necesario para alcanzar la normalizacin.17,34 Esta
prolongacin del tratamiento sirve para reponer depsitos de hierro. Las complicaciones
habituales son: intolerancia digestiva (nuseas, constipacin, diarrea, vmitos, dolor abdominal) y
coloracin negruzca de dientes (reversible con la suspensin del tratamiento).52
- Va parenteral: Se utilizar en casos de intolerancia digestiva grave al hierro oral, patologa
digestiva que contraindique la va oral, o presuncin firme de tratamiento oral insuficiente o
inadecuado.34,35 La dosis total a administrar, para corregir la anemia y reponer los depsitos, se
calcula segn la siguiente frmula:17,34,35
La cantidad total de miligramos de hierro resultante deber fraccionarse en dosis que no excedan
de 1,5 mg/kg/da, a administrarse cada 2-3 das.17 Por ejemplo, en un nio de 10 kg con
hemoglobina de 9 g/dl y volemia de 690 ml:
(12,0 g/dl-9,0 g/dl)/100 x 690 ml x 3,4 x 1,5= 105,6 mg de hierro
La cantidad total se deber administrar en 7 dosis de 15 mg.
El preparado recomendado para administracin intramuscular es el hierro sorbitol; para
administracin endovenosa se puede utilizar hierro sacarato o hierro gluconato. La indicacin de
hierro parenteral deber ser dada por el mdico hematlogo.
Las complicaciones que pueden observarse son: dolor en el sitio de inyeccin, linfadenitis regional,
hipotensin arterial, shock anafilctico, cefalea, malestar general, urticaria, fiebre, mialgias,
artralgias.
- Control del tratamiento y alta hematolgica: las pautas son similares, independientemente de la
va por la que se administr el tratamiento:
221
Los pacientes con hemoglobina <8 g/dl al diagnstico se controlarn cada 7 das hasta alcanzar
dicho valor y luego cada 30 das hasta alcanzar valores normales para la edad.
Los pacientes con hemoglobina 8 g/dl al diagnstico se controlarn cada 30 das hasta alcanzar
valores normales para la edad.
Se dar el alta hematolgica una vez completado un perodo de tratamiento igual al que se
emple para normalizar la hemoglobina.
Se debe considerar la necesidad de dejar al paciente con dosis profilcticas si se lo cree necesario
dadas su edad, tipo de dieta o patologa de base.
Se recomienda realizar un hemograma de control a los 3 meses de suspendido el tratamiento,
para detectar posibles recadas.
- Causas de fallo teraputico: las ms frecuentes son:17
Error diagnstico.
Incumplimiento del tratamiento.
Prescripcin inadecuada.
Falta de resolucin de la causa primaria.
Malabsorcin oculta, especialmente enfermedad celaca.
c. Transfusin de sangre: la indicacin de transfusin en pacientes con anemia ferropnica es una
decisin clnica que debe adoptarse dentro del siguiente contexto:17,34
Con hemoglobina 7 g/dl: no transfundir excepto para corregir hipoxemia en pacientes con
insuficiencia respiratoria.
Con hemoglobina <7 g/dl: transfundir:
Para corregir descompensacin hemodinmica.
Si coexiste con insuficiencia respiratoria.
Si hay factores agravantes (desnutricin, infeccin, diarrea crnica).
Si la hemoglobina es inferior a 5 g/dl.
PROFILAXIS
Comprende cuatro aspectos:17
a. Suplementacin con hierro medicinal:
Se debe administrar a los siguientes grupos de riesgo:17,35
- Prematuros.
- Gemelares.
- Nios de trmino alimentados a leche de vaca.
- Nios de trmino alimentados a pecho que no reciban alimentos ricos en hierro a partir de los 6
meses.
- Nios con patologas que impliquen malabsorcin o prdida crnica de hierro.
- Nios que hayan sufrido hemorragias en periodo neonatal.
Las dosis a administrar son:17,34,35
- En recin nacidos de trmino: 1 mg/kg/ da, comenzando antes del 4 mes de vida.
- En recin nacidos pretrmino (1.500-2.500 g): 2 mg/kg/da, comenzando antes del 2 mes de
vida.
- En recin nacidos pretrmino de muy bajo peso (750-1.500 g): 3-4 mg/kg/da, comenzando
222
223
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237
Nmero de ficha:
137
Nombre de ficha:
No
238
Ilustraciones:
239
Responsable de la redaccin:
Dra. Mara Gabriela Bont
Hospital Descentralizado Zonal General Mariano y Luciano de la Vega, Moreno
Departamento de Pediatra (zona Oeste), Facultad de Medicina, UBA
Diciembre 2010
240
Existe un perodo importante de crecimiento postnatal, ya que si bien es cierto que las vas areas
estn maduras al nacer y que no ocurren ms divisiones o nuevas generaciones despus del
nacimiento, el gran desarrollo del parnquima pulmonar ocurre en los primeros meses de la vida.
En las primeras 8 semanas de vida ocurre una rpida formacin de alvolos, a travs de
maduracin de los ductos transicionales y de los saculos alveolares. Se acepta que al nacer existen
20 millones de sculos y alvolos y a los 8 aos de edad esta cifra se eleva a ms de 300 millones
de alvolos. Al nacer, el rea de intercambio gaseoso es de 2,8 m2, a los 8 aos de 32 m2 y en el
adulto de 75 m2. Durante los primeros 3 aos de vida el aumento del tamao pulmonar es
principalmente debido a multiplicacin celular, con poco cambio en el tamao alveolar. Luego de
esta edad, el alvolo aumenta en tamao y nmero hasta los 8 aos, y posterior a esta edad el
crecimiento ser paralelo al que ocurre en el resto del cuerpo.
En la figura 1 se presenta un esquema del desarrollo de la va area en el perodo intrauterino y en
la etapa de crecimiento post natal. As tambin, en la Tabla 1 se resumen las diferentes etapas de
crecimiento y desarrollo intra y extrauterino.
Tabla 1. Etapas del crecimiento pulmonar.
Fase
Edad de gestacin
Hallazgo principal
Embrionaria
26 das - 6 semanas
Pseudoglandular
6-12 semanas
Canalicular
16-28 semanas
Vascularizacin, desarrollo
de acinos
Saco terminal
28-36 semanas
Subdivisin de sculos
Alveolar
36 - 40 semanas
Maduracin
microvascular
Nacimiento - 2 aos
Hiperplasia activa
Nacimiento - 3 aos
Hipertrofia
3 - 8 aos
242
al corporal)
El crecimiento y desarrollo de la circulacin pulmonar est muy ligado al del rbol bronquial. A las
16 semanas de gestacin todas las arterias pre-acinares estn presentes. En etapas posteriores, las
arterias se desarrollan en los bronquiolos y sculos, y se denominan arterias intra-acinares. En el
feto las arterias poseen un mayor componente muscular que en el adulto; este grosor de la pared
se va adelgazando, en especial despus de nacer, requirindose los primeros meses de vida para
llegar a valores similares a los del adulto.
243
244
Funcionales:
fuerza de retraccin elstica menor que se opone a la contraccin, por lo que las
vas areas son menos estables
Los factores determinantes ms importantes en el tamao de la va area del lactante son el sexo,
ya que los hombres presentan una va area ms pequea en relacin a los lactantes de sexo
femenino. La influencia de la herencia es muy importante, se ha visto que los padres con bajo nivel
de funcin pulmonar tienen hijos con esta misma caracterstica. En la figura 2 se observa la
evolucin de los flujos espiratorios en un grupo de lactantes sanos durante el primer ao de vida.
Existen dos factores muy importantes que se pueden prevenir para evitar el desarrollo de una va
area ms pequea, estos son la exposicin del nio a humo de cigarrillo; se ha demostrado que
los hijos de madres que fuman durante el embarazo tienen una funcin pulmonar ms baja al
nacer y el riesgo que puedan desarrollar enfermedades respiratorias obstructivas en la infancia es
alto. Por otra parte este efecto negativo tambin se presenta si la exposicin tabquica ocurre
durante el primer ao de la vida. Por ltimo, la desnutricin es otro factor de gran importancia
que se puede prevenir; se postula que los factores involucrados seran la disminucin de la
acumulacin de elastina, en especial durante las fases sacular y alveolar. Este problema, sumado a
245
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4. Martnez FD, Wright AL, Taussig LM, Holberg CJ, Morgan WJ. Asthma and wheezing in the
first six years of life. N Engl J Med 1995;332:133-138.
5. Lanteri CJ, Sly PD. Changes in respiratory mechanics with age. J Appl Physiol 1993; 74: 36975.
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Resumen de disertaciones
INTRODUCCIN
1Lo que nos cuentan los padres y los pacientes, es patolgico o no?
2Se trata de una variante de lo normal, de un problema o de un trastorno?
3 Nuestra funcin como pediatras: no es la responsabilidad exclusiva de estos casos. Es
necesario ayudar a esclarecer el diagnstico (pero son los especialistas los que
diagnostican), descartar lo mdico (Ej.: dficit auditivo, etc.), derivar adecuadamente y
mantener un seguimiento de la familia y el caso a travs del todo el tratamiento y
despus. No perder de vista al chico y la familia en el problema.
4Es necesaria la interdisciplina?
5 EVALUACIN MDICA DE UN NIO CON FRACASO ESCOLAR Y/O DE CONDUCTA:
Anamnesis:
o Informe escolar actual y rendimiento anterior
o Evaluacin por gabinete psicopedaggico y concurrencia escolar.
o Historia perinatal: abuso, drogas, alcohol. Eventos: asfixia, prematurez.
o Historia mdica: enfermedades crnicas, anemia, intoxicacin con plomo,
convulsiones, accidentes (Trauma EncfaloCraneano), medicacin actual y pasada.
o Desarrollo del lenguaje (con retraso o distorsionado), habilidades comunicativas.
o Conducta actual y pasada. Impulsividad, tristeza, preocupacin. Conducta antisocial,
baja autoestima.
o Antecedentes familiares: rendimiento escolar pobre, alcoholismo, conducta antisocial,
problemas de aprendizaje, muerte de un miembro de la familia, condicin
psicopatolgica de los padres.
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Fr acaso escolar:
5 - 15% alumnos en escolaridad primaria
1/3 trastorno del aprendizaje, lectoescritura y clculo (1% severo)
1/3 trastorno del aprendizaje no verbal:
Dficit de atencin
Discalculia, deficiencias visuoespaciales y visuales
Trastornos ejecutivos y prxicos.
1/3 otras causas:
Retraso Madurativo
Deprivacin educativa
Causas emocionales, etc.
Aprendizaje:
Atencin.
Memoria
Desmpeo
intelectual.
Contexto escolar
Lectoescritura.
Clculo
Habilidades visuoespaciales.
Razonamiento. FE
250
SNAP- IV
Es una escala diseada para maestros y padres.
A travs del uso de escalas, semiologia del cuaderno y figura humana, se puede arribar a
un diagnstico.
Cundo no presta atencin, a dnde va su cabeza, en qu piensa?
Trastornos del aprendizaje no verbal
o Dficit visoespacial: geomtricos
o Trastornos del clculo: discalculia
o Alteracin en funciones ejecutivas: en resolucin de problemas, en epilepsia,
TEC
o Dficit de memoria: epilepsia temporal
Evaluacin psicologa educacional/neuropsicologa
Atencin
1) No copia la tarea completa?
A menudo no presta atencin suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido en
las tareas
2) Pasa de un juego a otro? No completa juegos?
Dificultad en mantener la atencin en actividades de juego
3) Parece no escuchar cuando se le habla directamente?
Evita dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo sostenido
4) No completa mandados?
No sigue instrucciones y no finaliza tareas (no negativista)
5) Hay que llamarlo muchas veces a comer, a cambiarse para salir, para baarse?
Tiene dificultad al organizar sus tareas y actividades.
6) No completa tareas
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252
3. NEUROPSICOLGICA
Tests cognitivos
Test evaluacin conducta
4. EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Auditivos/visuales
Neuroimgenes
Orientacin teraputica
PSICOPEDAGOGA
Por Lic. Adriana Mrquez
Aprendizaje:
Es una relacin vincular donde una persona toma el conocimiento de otro. El aprendizaje
se mantiene a lo largo de la vida, teniendo su comienzo con el vnculo con sus padres.
2 aos: sensoriomotriz con la boca
3 aos: momento de salida al mundo social
5 a 6 aos: comienza a concretar, seriar y ordenar
Durante la primaria, representativa, 4 operaciones
1 grado: se ponen de manifiesto los ideales de los padres.
3 y 4 grado: todava no puede darle sentido a un texto que lee.
Muy importante la relacin vincular con sus padres.
Comienza un despliegue simblico.
Secundario: afecta el narcisismo de los padres. Incide la pubertad con todo lo que esto
implica.
Existen trastornos para conceptuar, puntear un texto. Comienza a manejarse con hiptesis.
Existe una lgica que acompaa una forma de pensar.
Un nio que no puede aprender, conlleva mucho malestar.
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FONOAUDIOLOGA
Por Lic. Irene Sobol
Lenguaje: entramado somatoneurosocial.
Es muy importante que la va auditiva este indemne
para que se puedan cumplir las acciones del or y escuchar de la lengua que primero es
oral y luego escrita.
El lenguaje es una produccin singular y creativa (combinatoria de palabras) de la
persona que lo usa.
Cuando un nio repite ecollicamente una frase simple, hay lengua (sucesin de signos),
pero no lenguaje (no es creativo).
4 - 4 aos: tiene completado todo el repertorio de fonemas, puede mantener un dialogo,
realizar un relato rudimentario, es un hablante competente. Ya se ha apropiado del
sistema bsico del lenguaje.
En el escolar, las exigencias son mayores, existe una disponibilidad lingstica y ciertas
competencias que le permiten comprender consignas.
La comprensin puede estar encubierta porque el nio antes de verbalizar, tiene una
comprensin paraverbal.
Existen malos entendidos entre el nio y el adulto en el colegio porque a veces no
comprende lo que tiene que hacer, sindole perturbador.
Hay que tener sumo cuidado con el ya va a hablar o ya va a caminar.
Entre los 6 a 12 meses, existe un balbuceo (matriz del dialogo en germen). Cuando llega
al ao de vida sin balbuceo OJO!, estamos ante un problema muy primario.
PSICOMOTRICISTA
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PSICOLOGA
Por Lic Mara Ins Molle
Qu piensa el psicoanlisis del desarrollo de un nio.
Existe una interrelacin entre el psiquismo, el contexto y la maduracin neurobiolgica.
SEMIOLOGIA DEL CUADERNO:
Por Lic. Adriana Mrquez
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Mientras los nios hagan lo que quieran sus padres, est todo bien, cuando no lo hacen
afectan su narcisismo y concurren a la consulta para que el profesional acte y encarrile.
Los nios se ven cada vez peor frente a la descalificacin materna que pone de
manifiesto sus incapacidades.
Cmo corrige la maestra?, es positiva o negativa en sus notas y cartelones en el cuaderno.
Cmo es la carpeta y el cuaderno, est ordenada, tiene las hojas sueltas y rotas, o es
Demasiado obsesivo en el orden y la prolijidad?
Cmo usa el espacio?
Tiene tareas sin hacer?
En que reas le va mejor?
Cmo son sus dibujos?, se los hace su madre?
Cmo es el tipo de escritura?, omite o invierte letras?
Dislexia: retraso en 2 aos el aprendizaje, lectoescritura.
Alteraciones en la organizacin espacialliteralidad: bd pq (son las ms comunes)
Un nio que lee en imprenta minscula y tiene una alteracin temporoespacial tardan en
leer porque tienen que discriminar con el contexto que letra va. Se confunden en sol-los
le-el o cambios silbicos enteros
Disgrafa: fea letra. Ver como escribe en un dictado o en una copia del pizarrn o de otro
libro.
Disortografia: falta de ortografa. El lenguaje y la escritura tienen leyes.
Discalculia:
Es fundamental la ayuda de los padres
Mas frecuente en varones que en mujeres (8:2).
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TALLER
CASO 1:
IVAN. 6 AOS. PREESCOLAR. VIVE EN BARRIO CARENCIADO. TIENE HERMANO DE 3 AOS.
Ivn tiene 6 aos concurre a preescolar, vive en un barrio carenciado, con su madre de 27
aos ama de casa, su padre de 38 aos colectivero y un hermano de 3 aos. Madre
embarazada de 28 semanas.
Fue derivado por la escuela para evaluar escolaridad al pediatra del centro de salud. En la
consulta se constata que el nio no habla, salvo con su madre (mutismo selectivo?), no
escribe su nombre, no responde a las preguntas de reconocer los colores, ni contar hasta 10,
el dibujo de la figura humana es un garabato.
Se realiza interconsulta a s. neurologa de hospital peditrico donde en el informe de
contrarreferencia solicitan al psiclogo del CESAC descartar retardo mental.
Informe de psicloga del CESAC:
Ivn inicia escolaridad a los 5 aos, coincide con el ingreso de su hermano al jardn. En un principio
la madre no se muestra preocupada, alega que la escuela no lo sabe tratar, si reconoce que le
cuesta aprender, que no se le entiende cuando habla por eso haba iniciado tratamiento
fonoaudiologico. Y que la razn por la que no fue al colegio es que ella no lo consideraba necesario
y que tena miedo de que no lo cuidaran.
Ella se muestra omnipotente en el cuidado del nio, el afuera es vivido como peligroso y
desvalorizante. No tolera la derivacin a psicologa, se defiende y dice yo no soy ninguna tonta
(en su apariencia y en su discurso especialmente surgen indicadores de inmadurez, habla en
diminutivo y el profesional tiene que ser cuidadoso en su intervencin para poder entablar
relacin transferencial) ya que todo es vivido (en el vnculo de ella con Ivn) como que el afuera
los quiere separar ella necesita para mantener su narcisismo, sentirse unida, importante para el
nio.
La figura paterna desde el discurso materno esta borrada Ivn no quera estar con el padre ,
lo hace llorar..., es muy bruto , que el padre que se ocupe de su trabajo y ella de los hijos .
La madre luego de varias sesiones empieza a ceder y permite que Ivn entre solo al consultorio, se
muestra ansiosa: el quiebre es a partir de su otro hijo, quien no presenta aparentemente
dificultades en el colegio, lo define como ms despierto , es terrible , es ms vivo .
Ivn es un nio que no est acorde desde lo emocional con un nio de su edad cronolgica.
Dificultades serias en la capacidad de sublimacin y actividad creativa.
Juego esteriotipado. Puede cumplir consignas cortas, siempre y cuando, se lo organice.
No logra por si mismo cumplirlas. S responde a lo que tiene que ver con hbitos y formalidades.
Se le llenan los ojos de lgrimas cuando surge tema mam, mirada triste y apagada, ansiedad, no
tolera quedarse en el consultorio sin su mam.
Antecedentes: en la historia clnica se constata en un control de salud a los 4 aos la sospecha
del pediatra de que el nio podra presentar un trastorno del espectro autista con mutismo, la
madre refera que con ella hablaba, el pediatra anota en historia clnica que el nio no lo mira
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Bibliografa:
http://www.sap.org.ar/staticfiles/organizacion/comitesnacionales/ped_amb/losbordes.pdf
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TABLAS DE PERCENTILOS
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NIAS
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NIOS
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Bibliografa
Semiologa Peditrica 2da edicin,
colaboradores. 2da edicin. 2000
Irma
Gentile-Ramos
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