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Registro Medico Escolar

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REGISTRO MEDICO ESCOLAR

DATOS DE IDENTIFICACIN
Nombre: __________________________________________________________________________
Apellidos: _________________________________________________________________________
Fecha de nacimiento: ________________________________________________ Sexo:
__________
Lugar de nacimiento: ________________________________________________________________
Grupo sanguneo: ____________________________________________ Factor rh:
_______________
Domicilio actual del nio:
______________________________________________________________
Telfono padre: _______________________________ Telfono madre:
______________________
En caso de emergencia llamar a: ________________________________ Telfono:

Observaciones

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
______________________

Alergias, enfermedades crnicas, etc.


_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

ANTECEDENTES MDICOS FAMILIARES


Padre
Nombres y apellidos:
____________________________________________________________________
Profesin: _____________________________________________________________________________
Fecha de nacimiento:
____________________________________________________________________

Madre
Nombres y apellidos:
______________________________________________________________________
Profesin: _______________________________________________________________________________
Fecha de nacimiento:
______________________________________________________________________
Grupo sanguneo: ________________ Factor rh: ____________ No. Afiliado a la seguridad

Hermanos
Vacunas
Hijo nico: ______ Numero de Registro
hermanos: de
____________
Numero de orden entre los
VACUNAS
EDAD
FECHA
hermanos: ________
Sarampin
Tos ferina
Parotiditis
Rubeola
Tifoidea
Varicela
Difteria
Amigdalitis
Poliomielitis
Hepatitis
Parsitos
Otras

ENFERMEDADES INFECCIOSAS
ENFERMEDADES

FECHA

OBSERVACIONES

ACCIDENTES
ACCIDENTE

FECHA

PRIMER AUXILIO

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