Registro Medico Escolar
Registro Medico Escolar
Registro Medico Escolar
DATOS DE IDENTIFICACIN
Nombre: __________________________________________________________________________
Apellidos: _________________________________________________________________________
Fecha de nacimiento: ________________________________________________ Sexo:
__________
Lugar de nacimiento: ________________________________________________________________
Grupo sanguneo: ____________________________________________ Factor rh:
_______________
Domicilio actual del nio:
______________________________________________________________
Telfono padre: _______________________________ Telfono madre:
______________________
En caso de emergencia llamar a: ________________________________ Telfono:
Observaciones
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
______________________
Madre
Nombres y apellidos:
______________________________________________________________________
Profesin: _______________________________________________________________________________
Fecha de nacimiento:
______________________________________________________________________
Grupo sanguneo: ________________ Factor rh: ____________ No. Afiliado a la seguridad
Hermanos
Vacunas
Hijo nico: ______ Numero de Registro
hermanos: de
____________
Numero de orden entre los
VACUNAS
EDAD
FECHA
hermanos: ________
Sarampin
Tos ferina
Parotiditis
Rubeola
Tifoidea
Varicela
Difteria
Amigdalitis
Poliomielitis
Hepatitis
Parsitos
Otras
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
ENFERMEDADES
FECHA
OBSERVACIONES
ACCIDENTES
ACCIDENTE
FECHA
PRIMER AUXILIO