Gangrena Fournier

GANGRENA
DE FOURNIER
SHIRLEY ROJAS
BUSTAMANTE
MR2 CIRUGIA GENERAL
GANGRENA DE FOURNIER
Es una fascitis necrotizante fulminante y
progresiva de origen polimicrobiano que afecta las
regiones perin, escroto y pene.
Compromete calidad de vida.
Endoarteritis obliterante de las arterias del tejido
celular subcutneo.
HISTORIA Y EPIDEMIOLOGIA
BAURIENNE 1764
JEAN ALFRED FOURNIER 1883
INCIDENCIA 1:7500
RELACION HOMBRE/MUJER : 10/1
MORTALIDAD 3% - 67%
ETIOPATOGENIA
Los organismos aerbicos se encuentran en el 10 % de
los casos, los anaerbicos en 20 y el 70 % est
constituido por flora microbiana mixta.
ORGANISMOS AERBICOS
10 % DE LOS CASOS
ORGANISMOS
ANAERBICOS
20 % DE LOS CASOS
FLORA MICROBIANA MIXTA
70% DE LOS CASOS
Un nico organismo se asla en menos

del 10 %, y en el 90 % se encuentran
entre 3 y 5 microorganismos
Aerbicos gramnegativos:
Escherichia coli. Pseudomonas
aeruginosa. Proteus mirabilis. Klebsiella
pneumoniae. Providencia stuartii.
Cocos aerbicos grampositivos:

Enterococos. Estafilococos aureus.
Estafilococos epidermidis. Bacterias
anaerbicas. Bacteroides fragilis.
Bacteroides melaninogenicus.
Estreptococo. Clostridium.
DISEMINACION
Hematgen
a
Planos
aponeurtic
os
A travs de la arteria
pudenda interna y sus ramas
que atraviesan la fosa
isquiorrectal para terminar a
nivel de la snfisis del pubis
con la arteria cavernosa y
dorsal del pene.
lo largo de la aponeurosis de
Colles del perineo, que se
contina con la del Dartos
del escroto y el pene, para
dirigirse hacia arriba y
convertirse en la
aponeurosis de Scarpa del
PROGRESION DE LA NECROSIS
ENDOARTERI
TIS
OBLITERANT
E
TROMBOSIS
VASCULAR
CUTNEA
SUBCUTNEA
ENTRADA
FLORA
MICROBIANA
NORMAL EN
ESPACIOS
PREVIAMENTE
ESTRILES POR
DISECCIN
FASCIAL
GANGRENA
CUTNEA
SOBRECRECIMIE
NTO
BACTERIANO EN
MEDIO CON
TENSIN
OXIGENO BAJA
FASES DE LA ENFERMEDAD
1RA. FASE
24-48h
Prurito
edema o
eritema.
2DA. FASE
3RA. FASE
4TA. FASE
Invasiva,
inflamaci
n local o
regional.
Necrtica,
sepsis en
50% de
los casos.
Resoluci
n
cicatrizaci
n, varios
meses.
CAUSAS
Sus focos causales se han descrito
clsicamente en tres grupos:
Tractogenitourinario.
Regin anorectal.
Piel Genital.
Las principales causas desencadenantes

suelen ser las infecciosas y las relacionadas
con la instrumentacin, los abscesos y la
perforacin (Traumtica o Espontnea).
Causas
ano
Absceso
rectales
isquiorectales e
interesfinterianos,
traumatismos
proctolgicos,
heridas de recto,
biopsias rectales,
ligaduras de
hemorroides con
bandas,
dilataciones anales,
procedimientos
quirrgicos
anorrectales,
apendicitis,
diverticulitis
sigmoidea,
carcinoma de colon
sigmoide y recto.
Causas
urolgica
s
Traumatismos
Traumatismos urolgicos,
urolgicos,
procedimientos
procedimientos
urolgicos
urolgicos rutinarios,
rutinarios,
absceso
absceso escrotal
escrotal
del
del diabtico,
diabtico, clculos
clculos
uretrales,
uretrales, masaje
masaje
prosttico
prosttico
relaciones
relaciones sexuales,
sexuales,
neoplasias:
carcinomas,
neoplasias: carcinomas,
extravasacin
extravasacin
proximal
proximal de
de la
la orina,
orina,
secundaria
secundaria a
a estenosis
estenosis
uretrales,
uretrales, divertculos
divertculos
uretrales
uretrales y
y ruptura
ruptura
traumtica
traumtica
de
de la
la uretra,
uretra, la
la gangrena
gangrena
de
Fournier
tambin
de Fournier tambin se
se ha
ha
asociado
asociado con
con infecciones
infecciones
genitourinarias
genitourinarias (hasta
(hasta
35%).
35%).
Causas
ginecolg
icas
Infeccin
necrotizante del
perin o de la
vulva secundaria
a abscesos de las
glndulas de
Bartholini
episiotoma,
endometritis por
aborto,
histerectoma,
bloqueos
cervicales o de
nervios
pudendos.
FACTORES PREDISPONENTES
Inmunodepr
esin
Corticoterap
ia
Nefropatas
Alcohlicos
Ancianos y
neonatos
Diabticos
Cirrosis
heptica
MANIFESTACIONES CLINICAS
PODROMO
FASE
EVOLUTIVA
FASE
GANGRENOS
A
MALESTAR GENERAL
MOLESTIA ESCROTAL
DOLOR
MANCHA OSCURA O DESPIGMENTACIN PERIANAL
INTRANQUILIDAD E IRRITABILIDAD
FIEBRE CON ESCALOFRIOS

EDEMA ESCROTAL
ERITEMA
COMEZN
ESCROTO BRILLANTE
NAUSEAS Y VOMITOS
RUPTURA Y EXUDADO PARDO-AMARILLENTO DE MUY MAL OLOR

DESARROLLO DE GANGRENA SUBCUTNEA QUE SE EXTIENDE A INGLE Y
PARED ABDOMINAL
TRATAMIENTO
Tasa de progresin: 2-3 cm x hora.
Diagnstico temprano y terapia agresiva.
Criterios de Rivers: En Sepsis
PAM > 65
PV 8-12 cm H2O
Sat, venosa >70% Hto
dism. 30%.
ATB Carbapenems Piperacilina Tazobactan.
Antifngicos : Cultivos
TRATAMIENTO
Uso de hipoclorito de sodio
y perxido de hidrgeno.
Promedio se debe realizar
mnimo 3.5 debridamientos
Manejo Multidisciplinario:
cirujano, nutricionista,
proctlogo, urlogo,
cirujano plstico, etc.
Injerto de piel, colgajos
fasciocutneos,
transplantes de testculos.
21% requieren
orquidectoma.
TRATAMIENTO
Derivacin Urinaria y fecal
Cistostomia suprapbica: Compromiso de uretra,
compromiso de pene y uretra.
Colostoma: (21%) Perforacin rectal grande,
Inmunocomprometidos, incontinencia fecal.
No reduce el n de debridamientos.
Alimentacin precoz : Mejora de la cicatrizacin
Estado nutricional
TRATAMIENTO
Flexi seal: Dispositivo confortable, evita complicaciones de colostoma.
Contraindicados en neoplasia, lesin rectal penetrante y fstulas.
VAC: Promueve desbridamiento y cicatrizacin, Comodidad para paciente,
Menor estancia hospitalaria, Disminuye cambio de apsitos, aumenta tasa
de cobertura, menos complicaciones.
Oxgeno Hiperbrico: Clostridium 25% 1er da 3 veces al da, 1ra. Semana 2
v/d. Mortalidad 7% vs. 42%
Colagenasa Liofilizada: Digestin del tejido necrtico 2v/d.
COMPROMISO SISTEMICO
TRATAMIENTO ANTIBITICO
Manejo hidroelectroltico
Estabilizacin hemodinmica
La administracin de
antibiticos de amplio
espectro.
TRIPLE ESQUEMA:
Penicilina
Cefalosporinas de 3ra generacin.
Aminoglucsidos:
Amikacina. Gentamicina
Quinolonas
Ciprofloxacino. Ofloxacino
Metronidazol o clindamicina.
Monoterapia
Imipenem, meropenem o
piperacilina /tazobactam.
MANEJO
QUIRRGICO
De las reas necrticas, que

consiste en el
desbridamiento radical y
amplio de la piel y el tejido
celular subcutneo
comprometidos, en zonas
sospechosas y reas donde
el tejido se pueda separar
fcilmente de la fascia,
hasta encontrar tejido sano.
TASA DE SUPERVIVENCIA
OXIGENO
HIPERBARICO +
DEBRIDAMIENTO +
ATB = 95%
CIRUGIA + ATB =
70%
OXIGENO
HIPERBARICO + ATB
= 55%
CONCLUSIONES
EMG QX
EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO
LX QX y DEBRIDAMIENTO: BASICO
CISTOSTOMIA O COLOSTOMIA
OXIGENO HIPERBARICO
VAC
FLEXI SEAL
MAS FRECUENTE SEXO MASCULINOS DE 40-50 AOS DE EDAD.

ETIOLOGA MS FRECUENTE ES UNA INFECCIN A NIVEL DEL RECTO-ANO, SEGUIDA
POR UROGENITAL.
EL FACTOR PREDISPONENTE MS IMPORTANTE: DIABETES MELLITUS,EDAD AVANZADA,
LA HEPATOPATA CRNICA, LA INSUFICIENCIA RENAL CRNICA, EL ALCOHOLISMO, EL
TABAQUISMO Y LA INMUNOSUPRESION.
LOS MS COMUNES SON STREPTOCOCOS, STAPHILOCOCOS, ENTEROBACTERIAS,
BACTERIOIDES, CLOSTRIDIUM Y ALGUNOS HONGOS COMO CNDIDA.
1. SOPORTE VITAL, PREFERENTEMENTE EN LA UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA. 2.
COBERTURA ANTIBITICA EMPRICA CON ASOCIACIONES DE ANTIBITICOS QUE
CUBRAN UN ESPECTRO AMPLIO COMO CIPROFLOXACINA-METRONIDAZOL O LOS
CARBAPENEM. LUEGO SE AJUSTAR SEGN ANTIBIOGRAMA. 3. CIRUGA TEMPRANA Y
AGRESIVA DISMINUYENDO LAS TENSIN DE LOS TEJIDOS, ELIMINANDO
ENRGICAMENTE TODO EL TEJIDO NECRTICO Y DONDE TAMBIN SE TOMAN CULTIVOS
PARA TIPIFICACIN DE LOS GRMENES; 4. SOPORTE NUTRICIONAL ESTRICTO DURANTE
LA ESTADA HOSPITALARIA. 5. CONTROL ESTRICTO CLNICAMENTE Y POR TAC PARA
INDICAR UNA NUEVA CIRUGA SI FUERE NECESARIO.
En la radiografa simple de abdomen se evidencia la presencia

de gas en la pared abdominal. Con la ecografa se delimita el
compromiso de los tejidos blandos y los genitales con
incremento en el grosor de la pared escrotal. La tomografa
axial computarizada y la resonancia nuclear magntica son
tiles cuando se sospecha compromiso de los tejidos
profundos o en el espacio retro-peritoneal
GRACIAS

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Un nico organismo se asla en menos

Cocos aerbicos grampositivos:

Las principales causas desencadenantes

FIEBRE CON ESCALOFRIOS

RUPTURA Y EXUDADO PARDO-AMARILLENTO DE MUY MAL OLOR

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En la radiografa simple de abdomen se evidencia la presencia

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