Formato Certificado de Apoyo n3
Formato Certificado de Apoyo n3
Formato Certificado de Apoyo n3
VICEPRESIDENCIA: __________________________________________________
GERENCIA: __________________________________________________
000000
A. GENERALIDADES
FECHA DE EXPEDICIN:
DA
MES
AO
HORA
DA
VLIDO HASTA:
MES
AO
HORA
PLANTA O LUGAR:
LOCALIZACIN EXACTA DE LA EXCAVACIN:
RAZN PARA REALIZAR LA EXCAVACIN:
B. DATOS DE LA EXCAVACIN
DIMENSIONES:
MTODO DE EXCAVACIN:
ANCHO:
MANUAL:
LARGO:
PROFUNDIDAD:
EQUIPO A UTILIZAR:
MECNICO:
C. AUTORIZACIONES
ITEM
NOMBRE
FIRMA Y
REGISTRO
FECHA
Funcionario autorizado de la
especialidad Elctrica
Funcionario autorizado de la
especialidad Instrumentos
Ingeniero autorizado de apoyo
tcnico a la Operacin
Funcionario autorizado de la
especialidad Comunicaciones
Funcionario autorizado de Control
de Emergencias
Otros
NOTA: En todas las casillas de las secciones D y E del Autoridad Ejecutante y Autoridad de Area Local se debe escribir la palabra "S".
D. LISTA DE VERIFICACIN
Autoridad Ejecutante
Se cuenta en el sitio con avisos, barreras, luces y cintas adecuadas para el aislamiento y demarcacin diurna y nocturna?
Se verific si hay estructuras aledaas a la excavacin? (si hay, debe implementarse un mtodo efectivo para garantizar estabilidad).
Autoridad de Area Local
Los escombros removidos y otros materiales deben ser colocados como minimo a 1 m del borde de la excavacin.
Se prohibe la operacin o movimiento de maquinaria al lado de la excavacin, cuando se encuentren personas dentro de sta.
Las excavaciones deben ser rellenadas lo ms pronto posible y el sitio dejado en buenas condiciones de orden y aseo.
Se debe suspender el trabajo si se encuentra un ducto y avisar inmediatamente al Emisor del permiso.
Se verific la profundidad (si es mayor a 1.2 m, se deben proveer medios adecuados de acceso y salida como mnimo cada 7.5 m).
Se verific la profundidad (si es mayor a 1.2 m, se debe disponer de un guardia de seguridad en la parte externa).
Se verific la profundidad (si es mayor a 1.2 m, se debe hacer entibacin).
Autoridad de Area Local
Se verific la profundidad (si es mayor a 1.2 m, debe expedirse el certificado de apoyo para entrada a espacio confinado que aplique).
F. FIRMAS
PERSONALMENTE HE VERIFICADO LO QUE ME CORRESPONDE DE LO ANTERIOR Y CONSIDERO SEGURO PROCEDER CON EL TRABAJO