Farmacologia Aplicada en Otorrinolaringologia

Farmacologa aplicada en Otorrinolaringologa
Xxxxxxx
Sociedad Espaola de Otorrinolaringologa

y Patologa Crvico-Facial. 2011
Farmacologa
aplicada en
Otorrinolaringologa
Jess Iniesta Turpn
Rafael Prez Aguilera
Luis Amors Rodrguez

Farmacologa
aplicada en
Otorrinolaringologa
Jess Iniesta Turpn
Luis Amors Rodrguezz
ERRNVPHGLFRVRUJ
Ttulo original: Farmacologa aplicada en Otorrinolaringologa

Coordinador editorial: Jess Iniesta Turpn
Depsito legal:
ISBN: 978-84-15134-16-9
Edicin patrocinada por MSD
Copyright 2011: Jess Iniesta Turpn
Copyright de la edicin 2011: EUROMEDICE, Ediciones Mdicas, S.L.
Avda. dels Vents 9-13, Esc. B, 2.o 1.a, Edificio Blurbis - 08917 Badalona
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Pedimos disculpas por las posibles omisiones que hayamos podido cometer.

NDICE DE AUTORES
EDITORES:
Iniesta Turpn, Jess
Mdico adjunto del Servicio de Otorrinolaringologa.
Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia
Arce Martnez, Roco

Mdico interno residente de Otorrinolaringologa.
Prez Aguilera, Rafael

Jefe de Seccin de Otorrinolaringologa Infantil.
Artiles Cabrera, Ovidio Buenaventura

Mdico interno residente del Servicio de Otorrinolaringologa.
Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno-Infantil de
Gran Canaria
Amors Rodrguez, Luis

Jefe del Servicio de Otorrinolaringologa.
Avioa Arias, Ada

Medico interno residente del Servicio de Otorrinolaringologa.
Hospital Universitario San Cecilio. Granada
AUTORES:
Ballesteros Navarro, Jos Manuel

Jefe de Seccin de Otorrinolaringologa. Servicio de Otorrinolaringologa.
Abad Pascual, Marta

Hospital Universitario Quirn. Madrid
Aguilera Musso, Jesualdo
Hospital Universitario Morales Meseguer. Murcia
Ale Inostroza, Paulina
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona
Almodvar lvarez, Carlos
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.
Profesor asociado de la Facultad de Medicina de la Universidad
Complutense. Madrid
Amores Lloret, Ana Estrella
Aparicio Fernndez, Jos Miguel
Hospital Fundacin Alcorcn. Madrid. Mdico adjunto del Servicio de
Otorrinolaringologa. Hospital Universitario Quirn. Madrid
Barrios Recio, Andrs

Hospital del Mar Menor. Murcia
Bartual Magro, Juan
Hospital Virgen de la Concha. Zamora
Bolaos Rodrguez, Caridad
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid
Bors Domnech, Antonio
Mdico adjunto de Otorrinolaringologa.
Hospital Clnic de Barcelona
Bosco Morales, Gabriela
Mdico residente del Servicio de Otorrinolaringologa.
Brandariz Castelo, Jos Antonio
Jefe de Seccin del Servicio de Otorrinolaringologa.
Complutense. Madrid
ndice de autores
Bueno Yanes, Jorge

Gran Canaria
Calero del Castillo, Juan Bautista
Hospital General Universitario Santa Luca. Cartagena (Murcia)
Castao Zapatero, Ignacio
Castro Vilas, Crisanto
Mdico adjunto clnico del Servicio de Otorrinolaringologa.
Hospital Clnico de Santiago de Compostela
Caraballo Polanco, Ramss
Ca Blasco, Pedro
Mdico adjunto de la Clnica del Dolor.
Hospital Clnico Universitario de Zaragoza
Cuesta Gonzlez, Mara Teresa
Mdico residente de Otorrinolaringologa.
Hospital Universitario Doctor Peset. Valencia
Culaciati Tapia, Felipe
Hospital Universitario Son Espases. Palma de Mallorca
Dalmau Galofr, Jos
Jefe de Servicio. Hospital Universitario Doctor Peset. Valencia.
Profesor asociado de Otorrinolaringologa. Facultad de Medicina.
Universidad de Valencia
De Juan Beltrn, Julia
De Lucas y Collantes, Pablo
Mdico adjunto del Servicio Otorrinolaringologa.
De Miguel Martnez, Isabel
Facultativo especialista del Servicio de Microbiologa y Parasitologa.
Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno-Infantil
de Gran Canaria
De Vergas Gutirrez, Joaqun

Del Cuvillo Bernal, Alfonso
Especialista en Otorrinolaringologa.
Centro de Otorrinolaringologa Astart. Cdiz
Del Ro Valeiras, Mara
Delvasto Uruea, Lorena
Devesa Iborra, Marian
Daz Manzano, Jos Antonio
Diges Artesero, Isabel
Duverg Montero, Wellington
Escobar Snchez, Carlos
Hospital Universitario Morales Meseguer. Murcia.
Profesor asociado de Otorrinolaringologa. Universidad de Murcia
Fanlo Villacampa, Ana
Profesora del Departamento de Farmacologa y Fisiologa.
Facultad de Medicina. Universidad de Zaragoza
Farr Albaladejo, Mag
Jefe de Seccin. Unidad de Farmacologa Humana y Neurociencias.
Instituto de Investigacin Hospital del Mar (IMIM). Parc de Salut Mar.
Barcelona. Catedrtico de Farmacologa. Facultad de Medicina. Universidad
Autnoma de Barcelona. Universidad Pompeu Fabra. Barcelona
Ferrer Baixauli, Felipe
Hospital Clnico Universitario de Valencia
Frade Gonzlez, Carlos

Hospital Clnico de Santiago de Compostela.
Galvn Parrado, Arsenio
Gan Albuixech, Laura
Jefa de Seccin de Otorrinolaringologa.
Hospital de Cieza. Murcia
Garca Callejo, Francisco Javier
Hospital Clnico Universitario de Valencia
Garca Fernndez, Alfredo
Garca Purrios, Francisco
Hospital del Mar Menor. Murcia
Garca-Valdecasas Bernal, Juan
Mdico adjunto especialista del Servicio de
Otorrinolaringologa.
Gonzlez Delgado, Araceli
Hospital General Universitario Reina Sofa. Murcia
Gras Cabrerizo, Juan Ramn
Guallart Domnech, Fernando
Facultativo especialista de Otorrinolaringologa.
Tutor MIR.
Hospital Universitario Doctor Peset. Valencia
Guerra Jimnez, Gloria
Medico interno residente del Servicio de Otorrinolaringologa.
Gran Canaria
Helln Meseguer, Diego
Hernndez Calvn, Francisco Javier

Jefe asociado del Servicio de Otorrinolaringologa.
Responsable de la Unidad de Otorrinolaringologa Peditrica.
Herraiz Puchol, Carlos
Servicio de Otorrinolaringologa.
Hospital Universitario Quirn. Madrid. Hospital Fundacin
Alcorcn. Madrid
Iniesta Alczar, Jess
Hospital Comarcal del Noroeste. Murcia
Jaume Bauz, Gabriel
Jimnez Huerta, Ignacio
Kolaczak, Kashia
Labella Caballero, Torcuato
Hospital Clnico de Santiago de Compostela.
Catedrtico de Otorrinolaringologa. Facultad de Medicina.
Universidad de Santiago de Compostela
Langdon Montero, Cristbal
Larrod Pellicer, Pilar
Mdico adjunto del Servicio de Neurologa.
Len Sanz, Miguel
Jefe de Seccin de la Unidad de Nutricin del Servicio de
Endocrinologa. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid
Profesor titular de la Facultad de Medicina de la Universidad
Complutense. Madrid
Len Vintr, Xavier
Jefe Clnico de Seccin de Laringe.
Servicio de Otorrinolaringologa.
ndice de autores
Lpez lvarez, Fernando

Doctor en Medicina. Especialista en Otorrinolaringologa.
Hospital Universitario Central de Asturias.
Instituto Universitario de Oncologa del Principado de Asturias
Lpez Vilas, Montserrat
Lujn Iavecchia, Mara
Mdico residente del Servicio de Farmacologa Clnica.
Hospital Universitari Vall dHebron. Barcelona
Mnguez Merlos, Nieves

Monge Jodr, Ramiro
Complutense. Madrid
Montserrat Gili, Joan Ramon
Jefe Clnico del Servicio de Otorrinolaringologa.
Machado Martn, Ana

Hospital Universitario Quirn. Madrid.
Hospital Fundacin Alcorcn. Madrid
Moraleda Deleito, Javier

Magr Ruiz, Carlos

Hospital Universitario Son Espases. Palma de Mallorca.
Navarro Paule, Pilar

Mantilla Rodrguez, Adriana

Mdico residente del Servicio de Farmacologa Clnica.
Hospital Universitari Vall dHebron. Barcelona
Novoa Juiz, Vania

Manuel Mondjar, Jos

Nez Pichardo, Gabriel Nicols

Marco Algarra, Jaime

Hospital Clnico Universitario de Valencia.
Catedrtico de Otorrinolaringologa. Universidad de Valencia
Ocampos Gubler, Diego

Marco Garrido, Alfonso

Hospital Universitario Los Arcos del Mar Menor. Murcia
Massegur Solench, Humbert
Melchor Daz, Miguel ngel
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. Profesor asociado de la
Facultad de Medicina de la Universidad Complutense. Madrid
Mil Llamb, Juan
Mdico adjunto del Servicio de Inmunologa.
Oliva Domnguez, Manuel

Hospital Costa del Sol. Marbella (Mlaga)
Ortiz Alcntara, Joanna
Colaboradora cientfica de la Unidad de Farmacologa Humana y
Neurociencias. Instituto de Investigacin Hospital del Mar (IMIM).
Parc de Salut Mar. Barcelona
Ors Dot, Csar
Jefe de Seccin de Otologa. Servicio de Otorrinolaringologa.
Papaseit Fontanet, Esther
Mdico residente de la Unidad de Farmacologa Humana y
Neurociencias. Instituto de Investigacin Hospital del Mar (IMIM).
Parc de Salut Mar. Barcelona
Pedemonte Sarrias, Gabriel

Prez Ma, Clara
Mdico adjunto de la Unidad de Farmacologa Humana y
Neurociencias.
Instituto de Investigacin Hospital del Mar (IMIM). Parc de Salut
Mar. Barcelona.
Profesora asociada de Farmacologa. Facultad de Medicina.
Universidad Autnoma de Barcelona
Prez Mestre, Dionisio Andrs
Jefe de Seccin de la Unidad de Otorrinolaringologa.
Hospital Rafael Mndez. Lorca (Murcia)
Piqueras Prez, Francisco Mateo
Piqueras Prez, Jos Mara
Jefe de Seccin. Servicio de Ciruga Plstica y Reparadora.
Hospital Universitario del Ro Ortega. Valladolid
Pons de Ves, Jaime
Mdico adjunto del Servicio de Inmunologa.
Povedano Fernndez, Cristina
Quer Agust, Miquel
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona.
Catedrtico de Otorrinolaringologa. Facultad de Medicina.
Universidad de Barcelona
Quer Canut, Santiago
Quero Lpez, Jos
Mdico adjunto de la Clnica del Dolor.
Ramos Macas, ngel
Jefe de Servicio de Otorrinolaringologa. Complejo Hospitalario
Universitario Insular Materno-Infantil de Gran Canaria.
Profesor titular de Otorrinolaringologa. Facultad de Medicina.
Universidad de Las Palmas
Ramos Soler, David

Mdico adjunto del Servicio de Anatoma Patolgica. Hospital
Universitario La Fe. Valencia.
Doctor en Medicina, especialidad de Patologa. Profesor contratado
de la Facultad de Medicina de la Universidad de Valencia
Raposo Jimnez, Alberto
Rissn Pino, Gisela
Rodrigo Royo, Mara Dolores
Jefa de Servicio de la Clnica del Dolor.
Rodrguez Domnguez, Francisco
Hospital General Universitario Santa Luca. Cartagena
(Murcia)
Rodrguez Gonzlez-Herrero, Beatriz
Hospital Comarcal del Noroeste. Murcia
Rosique Lpez, Lina
Hospital Rafael Mndez. Lorca (Murcia)
Rossi Izquierdo, Marcos
Ruiz Escudero, Carlos
Hospital Universitario Quirn. Madrid. Hospital Fundacin
Alcorcn. Madrid
Sabater Mata, Francisco
Especialista snior de Otorrinolaringologa.
Sainz Quevedo, Manuel
Snchez Barrueco, lvaro
ndice de autores
Snchez Celemn, Francisco Javier

Snchez Linez, Javier
Surez Nieto, Carlos

Hospital Universitario Central de Asturias. Catedrtico
de Otorrinolaringologa. Universidad de Oviedo. Instituto
Universitario de Oncologa del Principado de Asturias
Santos Lasaosa, Sonia

Mdico adjunto del Servicio de Neurologa.
Til Prez, Guillermo

Hospital de Manacor (Islas Baleares)
Clnica Juaneda. Palma de Mallorca
Santos Prez, Sofa

Profesora titular de Otorrinolaringologa. Facultad de Medicina.
Universidad de Santiago de Compostela
Toms Barbern, Manuel

Hospital Universitario Son Espases. Palma de Mallorca.
Sarri Echegaray, Pedro

Torregrosa Carrasquer, Cristina

Hospital General Universitario Reina Sofa. Murcia
Serrano Ganda, Juan

Bilogo. Especialista en Bioqumica y Biologa Molecular. Adjunto a
Direccin Tcnica de Laboratorios Dietticos Intersa. Lleida
Valero Zanuy, ngeles

Mdico adjunto de la Unidad de Nutricin del Servicio de Endocrinologa.
Sevilla Garca, Mara Agustina

Directora de U.G.C. del Servicio de Otorrinolaringologa.
Hospital de Riotinto. Huelva
Valls Varela, Hctor

Hospital Clnico Universitario de Zaragoza.
Profesor titular de la Facultad Medicina de la Universidad de
Zaragoza
Sinus Porta, Blanca

Catedrtica de Farmacologa. Facultad de Medicina.
Universidad de Zaragoza
Soler Valcrcel, Alejandro
Venegas Pizarro, Mara del Prado

Soler Vilarrasa, Ramona

Mdico adjunto del servicio de Otorrinolaringologa.
Villafruela Sanz, Miguel

Jefe de Seccin del Servicio de Otorrinolaringologa.
Complutense. Madrid
Soriano Guilln, Mara Antonia

Profesora del Departamento de Farmacologa y Fisiologa.
Universidad de Zaragoza
Villatoro Sologaistoa, Juan Carlos

Soto Varela, Andrs

Zayas Pavn, Germn

NDICE DE CAPTULOS
NDICE DE AUTORES ................................................................................................................................................. 1

PRLOGO ................................................................................................................................................................... 11
INTRODUCCIN ....................................................................................................................................................... 13
1. TRATAMIENTO DE LOS SNDROMES VERTIGINOSOS ............................................................................... 15
Coordinador: Labella Caballero, T.
Autores: Castro Vilas C., Frade Gonzlez C., Labella Caballero T., Del Ro Valeiras M., Rossi Izquierdo M.,
Santos Prez S., Soto Varela A.
2. TRATAMIENTO MDICO DEL ACFENO ....................................................................................................... 33

Hernndez Calvn F.J., Ruiz Escudero C., Abad Pascual M., Aparicio Fernndez J.M., De Lucas y Collantes P.,
Machado Martn A., Diges Artesero I.
3. FARMACOLOGA INFECCIOSA. PROTOCOLOS DE TRATAMIENTO

1. Antibiticos ................................................................................................................................................ 59
Garca-Valdecasas Bernal J., Avioa Arias A., Ballesteros Navarro J.M., Sainz Quevedo M.
2. Antifngicos ............................................................................................................................................... 77
3. Antivirales ................................................................................................................................................... 83
4. MUCOLTICOS Y ANTITUSGENOS ................................................................................................................ 87

Ferrer Baixauli F., Ramos Soler D., Garca Callejo F.J., Marco Algarra J.
5. ANTIHISTAMNICOS, ANTILEUCOTRIENOS, ANTICOLINRGICOS, VASOCONSTRICTORES,

CROMONAS, ANTI-IgE Y OTROS FRMACOS DE APLICACIN TPICA NASAL ................................. 95
Montserrat Gili J.R., Gras Cabrerizo J.R., Venegas Pizarro M.P., Villatoro Sologaistoa J.C., Kolaczak K.,
Massegur Solench H., Pedemonte Sarrias G., Ale Inostroza P.
6. INMUNOTERAPIA ESPECFICA ..................................................................................................................... 107

Soler Vilarrasa R., Del Cuvillo Bernal A., Culaciati Tapia F., Mil Llamb J., Pons de Ves J.
ndice de captulos
7. ESTEROIDES ..................................................................................................................................................... 121

Sabater Mata F., Langdon Montero C., Bors Domnech A.
8. FARMACOLOGA ANTIRREFLUJO Y GASTROPROTECCIN .................................................................... 131

Jaume Bauz G., Sarri Echegaray P., Quer Canut S.
9. TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO ............................................................................................................. 143

Til Prez G., Magr Ruiz C., Jaume Bauz G., Toms Barbern M.
10. FARMACOLOGA DEL DOLOR ...................................................................................................................... 157

Coordinador: Valls Varela H.
Autores: Ca Blasco P., Fanlo Villacampa A., Larrod Pellicer P.,
Quero Lpez J., Rodrigo Royo M.D., Santos Lasaosa S., Sinus Porta B., Soriano Guilln M.A.
11. FRMACOS EN ONCOLOGA DE CABEZA Y CUELLO .............................................................................. 171

Lpez lvarez F., Surez Nieto C.
12. TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA PATOLOGA TIROIDEA Y PARATIROIDEA

1. Tratamiento farmacolgico de la patologa tiroidea ..................................................................... 183
Ors Dot C., Venegas Pizarro M.P., De Juan Beltrn J., Len Vintr X., Lpez Vilas M., Quer Agust M.
2. Tratamiento farmacolgico de la patologa paratiroidea ............................................................. 190

Guallart Domnech F., Cuesta Gonzlez M.T., Dalmau Galofr J.
13. PARLISIS NEUROLGICAS EN EL REA OTORRINOLARINGOLGICA .............................................. 197

Ramos Macas ., Bueno Yanes J., Artiles Cabrera O.B., Guerra Jimnez G., De Miguel Martnez I.
14. MISCELNEA
Coordinador: Iniesta Turpn J.
1. Anestsicos locales ................................................................................................................................. 209

Manuel Mondjar J., Arce Martnez R., Helln Meseguer D.
2. Dispositivos tampn y hemostticos locales .................................................................................... 211

Prez Mestre D.A., Rosique Lpez L.
3. Adhesivos .................................................................................................................................................. 213

Gonzlez Delgado A.
4. Miorrelajantes ......................................................................................................................................... 215

Torregrosa Carrasquer C.
5. Tratamientos tpicos estomatolgicos .............................................................................................. 217

Mnguez Merlos N., Soler Valcrcel A., Navarro Paule P.
6. Colorantes y sustancias fluorescentes .............................................................................................. 220

Snchez Celemn F.J.
7. Tratamiento mdico del angioedema ................................................................................................ 222

Daz Manzano J.A., Iniesta Alczar J.
8. La impactacion de cerumen. Cerumenolticos ................................................................................. 223

Garca Purrios F., Barrios Recio A.
8
9. Proteccin auditiva ................................................................................................................................. 226

Helln Meseguer D.
10. Tratamiento de la xerostoma .............................................................................................................. 227

Marco Garrido A.
11. Vacunas ..................................................................................................................................................... 232

Rodrguez Gonzlez-Herrero B., Manuel Mondjar M., Nez Pichardo G.N.
15. PROFILAXIS PERIQUIRRGICA EN OTORRINOLARINGOLOGA (ANTIBITICA, ENDOCARDITIS, TROMBOSIS)

1. Profilaxis antibitica en ciruga otorrinolaringolgica ................................................................. 235
Barrios Recio A., Snchez Linez J., Caraballo Polanco R., Calero del Castillo J.B.
2. Profilaxis de endocarditis infecciosa en ciruga otorrinolaringolgica ..................................... 237

Caraballo Polanco R., Castao Zapatero I., Moraleda Deleito J., Delvasto Uruea L.
3. Profilaxis de la trombosis venosa profunda en ciruga otorrinolaringolgica ........................ 239

Moraleda Deleito J., Rodrguez Domnguez F., Barrios Recio A., Delvasto Uruea L.
16. CURAS Y CUIDADOS PERIOPERATORIOS

1. Cuidados perioperatorios del paciente sometido a ciruga de cabeza y/o cuello .................. 247
Piqueras Prez F.M., Novoa Juiz V., Raposo Jimnez A., Aguilera Musso J., Amores Lloret A.E.,
Piqueras Prez J.M.
2. Curas tras ciruga otolgica y nasosinusal. Recomendaciones de consenso ........................... 255

Escobar Snchez C., Sevilla Garca M.A., Gan Albuixech L.
17. NUTRICIN EN EL PACIENTE OTORRINOLARINGOLGICO

1. Nutricin .................................................................................................................................................... 265
Valero Zanuy A., Len Sanz M., Almodvar lvarez C.
2. Nutricin en el paciente oncolgico otorrinolaringolgico ......................................................... 282

3. Alteraciones de la salivacin, sensibilidad orofarngea

y fibrosis secundaria al tratamiento ................................................................................................... 285
Povedano Fernndez C., Snchez Barrueco A., Devesa Iborra M., Bosco Morales G., Galvn Parrado A.
4. Secuelas nutricionales tras el tratamiento ...................................................................................... 287

Povedano Fernndez C., Snchez Barrueco A., Devesa Iborra M., Bosco Morales G., Galvn Parrado A.
5. Utilidad del tubo de Montgomery para prevenir complicaciones .............................................. 288

Duverg Montero W., Jimnez Huerta I., Garca Fernndez A.
6. Utilidad de la decanulacin precoz para mejorar la disfagia ...................................................... 290

Jimnez Huerta I., Duverg Montero W., Monge Jodr R., Bolaos Rodrguez C.
7. Tcnicas de tratamiento de la disfagia posoperatoria ................................................................... 290

Jimnez Huerta I., Bolaos Rodrguez C., Villafruela Sanz M.
8. Nutricin y linforragia ........................................................................................................................... 291

Almodvar lvarez C., Brandariz Castello J.A., Zayas Pavn G., Rissn Pino G.
9. Tratamiento diettico en los pacientes con vrtigo perifrico ................................................... 292

De Vergas Gutirrez J., Ocampos Gubler D., Melchor Daz M.A.
9
ndice de captulos
18. FITOTERAPIA EN OTORRINOLARINGOLOGA ............................................................................................ 297

Serrano Ganda J., Ferrer Baixauli F., Marco Algarra J.
19. TERAPIAS ALTERNATIVAS EN OTORRINOLARINGOLOGA ..................................................................... 315

Hernndez Calvn F.J., Bartual Magro J., Machado Martn A., Ruiz Escudero C.
20. LA FORMULACIN MAGISTRAL EN LA OTORRINOLARINGOLOGA DEL SIGLO XXI ........................ 341

Bartual Magro J., Oliva Domnguez M.
21. USO DE MEDICAMENTOS E INVESTIGACIN CLNICA .......................................................................... 347

Farr Albaladejo M., Papaseit Fontanet E., Ortiz Alcntara J., Lujn Iavecchia M., Mantilla Rodrguez A., Prez-Ma C.
10
PRLOGO
Aunque resulta evidente que la Otorrinolaringologa es una especialidad mdico-quirrgica, es indudable que la parte exclusivamente
mdica, y quizs an ms la relativa a la teraputica farmacolgica,
ha sido, al menos durante la formacin de muchos de nosotros, si
no infravalorada, s injustamente menospreciada. Sin embargo, la realidad nos demuestra que un buen nmero de nuestros pacientes demanda tratamiento mdico asociado a la ciruga o a la rehabilitacin y, en multitud de ocasiones, como terapia exclusiva.
Desde mi punto de vista, son importantes y muy interesantes captulos como el del tratamiento del vrtigo, del acfeno, el reflujo gastroesfagico, el tabaquismo, la inmunoterapia y el tratamiento del dolor.
En esto estriba la oportunidad de esta ponencia, que cumple con creces los objetivos para los que fue concebido este tipo de publicaciones: servir de gua para nuestra actividad clnica cotidiana como especialistas, adems de poner al da nuestros conocimientos en una
parcela especfica de la Otorrinolaringologa.
Resulta interesante, extremadamente til y sin duda necesaria la presentacin del manejo de los medicamentos en desarrollo y experimentacin, la conducta a emplear en los ensayos clnicos y la visin
que se ofrece de la utilidad de stos.
Se trata de una obra completa que ofrece una visin muy amplia de
todos los aspectos necesarios para el clnico y que, adems, ha sido
elaborada con un rigor cientfico exquisito y con un criterio multidisciplinar que la enriquece sobremanera. En ella participan farmaclogos clnicos, endocrinlogos, nutricionistas, infectlogos e inmunlogos, con los que a veces resulta difcil colaborar por cuestiones de
inmediatez o simplemente por lejana.
Considero esenciales el de la profilaxis quirrgica, la nutricin, la oncologa mdica, la terapia farmacolgica en las curas, el manejo de
antihistamnicos, corticoides, mucolticos y otros muchos frmacos
que tan frecuentemente prescribimos.
El manejo de las variadas alteraciones neurolgicas, con las incgnitas que stas plantean al clnico, y su terapia farmacolgica estn
fenomenalmente resueltas en el captulo correspondiente.
Nos podemos congratular, en definitiva, de contar con esta nueva ponencia, que cumple sobradamente, como deca al principio, los objetivos de este tipo de publicaciones, de los cuales quizs uno de los
primeros es el de la oportunidad.
Slo con ojear el ndice se hace el lector una idea del gran trabajo que
se ha desarrollado para poder contactar con tantos autores, y el tremendo esfuerzo que ha supuesto para los coordinadores armonizar
toda esa informacin y hacrnosla llegar de esta manera.
Es preciso, pues, felicitar a los coordinadores y a todos los colaboradores y agradecerles su esfuerzo, que seguro ser reconocido por todos cuantos nos beneficiemos de la suerte de contar con esta nueva
obra en nuestras manos.
No se han obviado aspectos tan curiosos como el de las formulaciones magistrales, desconocidas por muchos de nuestros jvenes compaeros y olvidadas por casi todos nosotros, ni el papel de la fitoterapia, muy controvertido pero no por ello menos til.
Primitivo Ortega del lamo

Presidente de la SEORL-PCF
11
INTRODUCCIN
Hay demasiadas enfermedades y demasiados enfermos

como para tener la arrogancia de pensar
que con lo que sabemos y manejamos es suficiente.
La idea de proponer el tema de Farmacologa aplicada en Otorrinolaringologa surgi al apreciar que normalmente las Ponencias editadas por la
SEORL tratan en su gran mayora de ciruga, aunque nuestra especialidad es mdico-quirrgica y en realidad dedicamos ms tiempo al manejo clnico del paciente; adems, hay muchos compaeros que no llevan a
cabo ciruga, pero todo los otorrinos prescribimos frmacos a diario.
Si bien hasta el momento existan mltiples publicaciones sobre tratamientos en Otorrinolaringologa, no haba un texto unificado y actualizado sobre teraputica no quirrgica hecho por y para otorrinos.
Se ha pretendido hacer una obra eminentemente prctica pero exhaustiva, consensuando tratamientos, actualizando y revisando protocolos segn las herramientas de la medicina basada en la evidencia, e investigando al mximo cada frmaco, para ser conocedores de
si realmente aporta un beneficio a nuestro enfermo, de los riesgos que
conlleva y de cules son sus indicaciones y pautas correctas de uso.
Con esto, se intenta disminuir nuestros errores en la prescripcin, as
como la enorme variabilidad existente en los tratamientos y curas
posquirrgicas, facilitar nuestro trabajo diario y realizar propuestas
de futuros ensayos clnicos.
Se ha pedido a los directores de cada captulo concisin y claridad a

la vez que una redaccin lo ms amena posible de un tema que de
por s podra parecer arduo; en gran medida, se ha conseguido.
La compilacin de toda la informacin disponible en un nmero limitado de pginas ha resultado difcil, pero finalmente se ha logrado incluir todas las reas de tratamiento en Otorrinolaringologa, abarcando desde la formulacin magistral hasta, por ejemplo, las ltimas
novedades en fotodinmica o inmunoterapia y la normativa de uso
de medicamentos en investigacin clnica.
Agradezco la confianza depositada por la SEORL para la direccin de
esta obra; al Laboratorio MSD por el esfuerzo de patrocinio; a la editorial Euromedice, y especialmente a todos los autores y directores de
captulos por haber aportado ideas, mejoras y haber conseguido enfocar sus temas de un modo prctico y atractivo.
Quiero dedicar esta obra a mi madre, Gertrudis, y a mi esposa, Mara,
porque sin su apoyo no hubiese podido disponer de gran parte de mi
tiempo, y muy especialmente a mis hijos Jess y Adriano, ya que me
he privado de muchas horas de su infancia para aportar mi grano de
arena a la mejora de nuestro conocimiento.
Jess Iniesta Turpn

Murcia, a 21 de mayo de 2011
13
Captulo 1
TRATAMIENTO DE LOS SNDROMES VERTIGINOSOS

Coordinador: Labella Caballero T.
Autores: Castro Vilas C., Frade Gonzlez C., Labella Caballero T., Del Ro Valeiras M., Rossi Izquierdo M., Santos Prez S.,
Soto Varela A.
El vrtigo y la inestabilidad no son ms que dos sntomas que aparecen en gran cantidad de enfermedades cuya causa puede localizarse en el propio laberinto, en el VIII par craneal, o en los diferentes
escalones de la va vestibular u otras reas del cerebro.
Cuando nos enfrentamos a un cuadro vertiginoso, la actitud teraputica debe orientarse hacia dos vertientes: tratar la enfermedad de origen y mejorar el vrtigo o la inestabilidad del paciente. En muchas
ocasiones, lo ms importante ser tratar la causa ltima que produce el cuadro clnico. Pero lo ms urgente, sobre todo si el vrtigo es
intenso, ser yugularlo y ms an si se acompaa de nuseas y vmitos, que pueden terminar deshidratando y postrando al enfermo.
Por lo tanto, en los procesos vertiginosos, tenemos que diferenciar dos
tipos de tratamiento. Uno especfico, propio de la entidad clnica que
produce el cuadro, y otro genrico e inespecfico, que trata de mejorar la sintomatologa que aqueja al paciente.
Para darle agilidad a este captulo, y sobre todo para evitar repeticiones, primero expondremos el tratamiento sintomtico del vrtigo, y en
partes sucesivas consideraremos la teraputica especfica de cada una
de las entidades clnicas. Con el mismo fin, expondremos primero en
cada proceso las dosis y pautas de administracin de cada tratamiento, y al final del captulo todos los pormenores de cada frmaco.
MEDIDAS GENERALES
Dependern de la intensidad de los sntomas. En los casos ms graves con fuerte sensacin de giro, nuseas y vmitos, el reposo en cama
ser imprescindible, y el paciente deber colocarse en la postura ms
cmoda para l. A veces, ser necesario ingresarlo para hidratacin
intravenosa.
GRUPOS FARMACOLGICOS
El tratamiento del sntoma variar segn su intensidad. Habr que
combatir la sensacin de giro, las nuseas y en su caso, los vmitos
y la ansiedad. Para ello, disponemos de un amplio abanico de medicamentos que enumeraremos segn su grupo farmacolgico. Los medicamentos ms usados son los antihistamnicos, anticolinrgicos (se
usa solamente la escopolamina en forma de parches cutneos sobre
la mastoides y como preventiva de la cinetosis), fenotiazinas, benzodiazepinas y los antagonistas dopaminrgicos.

1. Antihistamnicos: dentro de este grupo disponemos de muchos
principios activos (meclozina, ciclizina, etc.), pero los ms usados en nuestro medio son el dimenhidrinato, la cinarizina y la
flunarizina.
2. Anticolinrgicos: entre ellos, el de uso preferente es la escopolamina.
3. Fenotiazinas: las ms usadas son la proclorperazina, la prometazina y, sobre todo, la tietilperazina.
4. Benzodiazepinas: fundamentalmente, en la clnica se usan el diazepam y el lorazepam.
5. Antagonistas dopaminrgicos: el haloperidol y la domperidona son
los ms usados, aunque tambin pueden utilizarse la metoclopramida y la proclorperazina.
TRATAMIENTO DEL SNTOMA VRTIGO EN LA PRCTICA
Segn su intensidad, deberemos distinguir dos tipos de cuadros: levemedio y grave. Este ltimo puede requerir ingreso1.
Vrtigo de intensidad leve y media

Frmacos de eleccin
Dimenhidrinato: entre 50 y 100 mg va oral/3-4 horas, dependiendo de la evolucin del vrtigo. En nios de entre dos y cinco aos,
se usa entre 10 y 25 mg por dosis sin sobrepasar los 75 mg/da. En
los de nios entre seis y doce aos, la dosis usada es la mitad de
la de los adultos.
Tietilperazina: la dosis usual es de 6,5 mg/8 horas, va oral o rectal. No sobrepasar las seis tomas al da.
Sulpiride: para el vrtigo de intensidad leve o media, suele ser suficiente la dosis de entre 50 y 100 mg/8 horas, va oral.
Vrtigo de intensidad grave

Cursa con vmitos incoercibles que pueden poner al paciente en peligro de deshidratacin. La sensacin de giro suele ir pareja con el sndrome vegetativo, y la ansiedad del paciente es muy importante. No
es muy frecuente, pero a veces puede requerir hospitalizacin.
15
Tratamiento de los sndromes vertiginosos
Reposo en cama
El paciente adoptar el decbito en que se encuentre mejor. Debe
permanecer lo ms quieto posible y en ambiente silencioso. Hay pacientes que se encuentran mejor con los ojos cerrados, y otros que,
al contrario, tienen menor sensacin de giro fijando la mirada en
un punto.
Hidratacin del paciente

Por va intravenosa, se mantendr en tanto persistan los vmitos.
Administrar 2.500 cc/da en dosis de 500 cc alternando suero salino y glucosalino. Aprovecharemos esta va para administrar el tratamiento.
Escopolamina: se usa en parches drmicos. El efecto de cada

uno de ellos, si no se retira, es de unos tres das, por lo que
es ideal para los viajes por mar. No est comercializado en
Espaa.
Tratamiento
Igual que la prevencin, teniendo en cuenta que los efectos no se
hacen patentes hasta pasada al menos media hora despus de la
administracin del frmaco. Si se trata de un sujeto con vmitos
y el cuadro lo justifica, habr que usar el dimenhidrinato en supositorios o inyectable en la primera dosis.
La prevencin farmacolgica de la cinetosis debe hacerse

media hora antes del viaje.
Frmacos ms utilizados
Haloperidol: usado va intramuscular o intravenosa a dosis entre 5 y 10 mg/da.
Clorpromacina: no se debe sobrepasar los 150 mg/da por va intramuscular o intravenosa repartidos en dosis de entre 25 y 50 mg.
Diazepam: entre 2 y 5 mg/6-8 h, va oral.
Metoclopramida: si los vmitos no ceden con las medidas anteriores, debe usarse a dosis que varan en el adulto entre 30 y
45 mg/da repartidos en tres tomas. En la mayora de las ocasiones, en los vrtigos intensos habr que utilizar la va parenteral. En
los nios, la dosis es de 0,5 mg/kg/da.
TRATAMIENTO DE LAS ENTIDADES CLNICAS QUE
PRODUCEN VRTIGO
Tratamiento de la cinetosis
Cuadro provocado por el movimiento desusado durante los viajes en
los diferentes medios de transporte. Cursa con palidez, sudoracin,
fuerte sensacin de nuseas, vmitos, hipotensin, marcado malestar
general, sensacin de giro e inestabilidad. Las crisis suelen desaparecer despus de la habituacin al estmulo desencadenante.
Prevencin
Para que sea efectiva, la medicacin debe iniciarse media hora antes
del viaje.
No farmacolgica
Procurar mirar hacia el exterior del vehculo. Restringir los movimientos de la cabeza durante el viaje.
Farmacolgica
Dimenhidrinato o tietilpiperacina: a las dosis indicadas para el
vrtigo de intensidad leve o media.
16
Tratamiento del vrtigo de origen

traumtico
Entre sus causas, se encuentran los traumatismos fsicos (espontneos o iatrognicos), el blast auditivo, el traumatismo acstico agudo, el barotrauma y la enfermedad por descompresin.
Tratamiento de los traumatismos fsicos

espontneos
Los traumatismos craneales pueden producir cuadros vertiginosos por diferentes mecanismos. En las fracturas transversales del
peasco, suele existir un vrtigo vestibular perifrico intenso que
se prolonga hasta su compensacin por el sistema nervioso central (SNC). La conmocin laberntica es el trastorno funcional del
odo interno que aparece tras un traumatismo de crneo sin evidencia de fracturas y se acompaa de un cuadro vertiginoso que
se exacerba con los cambios de posicin de la cabeza y que dura
unos das, quedando cierta inestabilidad posterior2. Puede desarrollarse un vrtigo posicional paroxstico benigno (VPPB) postraumtico. Existe la posibilidad de aparicin de una fstula perilinftica.
Tratamiento
1.
2.
3.
4.
Sintomtico, segn la intensidad del vrtigo.

Conducta expectante inicial.
Cobertura antibitica profilctica.
Ciruga reparadora de las secuelas, si las hubiera, cuya descripcin rebasa la finalidad de este captulo.
5. Rehabilitacin vestibular, si fuera necesario y que se tratar en
el apartado correspondiente.
6. En el caso de conmocin laberntica, el tratamiento es similar al
del vrtigo de Mnire.
Tratamiento de los traumatismos fsicos iatrognicos

Los traumatismos iatrognicos sobre el odo interno, como la apertura de las ventanas oval o redonda, la erosin del conducto semicircular horizontal, etc., pueden ocasionar vrtigo rotatorio intenso,
que aumenta con los cambios posturales.
Tratamiento
1. Sintomtico: segn la intensidad del vrtigo.
2. Medidas generales: con reposo en cama y la cabeza ligeramente elevada.
3. Ciruga: timpanotoma exploradora en caso de no desaparecer la
sintomatologa.
En los trastornos del equilibrio secundarios a traumatismos

del odo, inicialmente se debe seguir una conducta expectante
y tratar slo el sntoma vrtigo.
4. Expansores plasmticos: 800 mg de naftidrofurilo o pentoxifilina en 1 litro de suero perfundido durante 8 horas.
5. Tcnicas de hemodilucin: 500 ml al da de dextrano 40.
Tratamiento del barotrauma

Es un trauma producido por variaciones violentas de presin que
actan sobre la membrana timpnica y la caja. Puede afectarse el
odo medio, el interno o ambos simultneamente. En ocasiones, se
acompaa de sensacin de desequilibrio o de un cuadro francamente vertiginoso.
Prevencin general
1. Evitar cambios bruscos de presin cuando se padece catarro nasal u otras infecciones respiratorias.
2. Efectuar maniobras que mejoren la permeabilidad de la trompa
(deglucin, bostezo, masticacin).
Tratamiento del barotrauma del odo medio

Tratamiento del trauma acstico agudo y blast auditivo
El traumatismo acstico agudo se debe a la lesin de los receptores
auditivos secundaria a la exposicin a un sonido de elevada intensidad. No suele ocasionar trastornos del equilibrio, salvo en los casos
asociados a explosiones (blast auditivo)3.
El blast auditivo es la lesin del odo producida por una onda expansiva positiva. No suele originar cuadro vertiginoso y, si aparece, hay
que sospechar una fstula perilinftica.
Prevencin del traumatismo acstico agudo

1. Evitar la exposicin a ruidos.
2. Utilizacin de medidas protectoras como tapones, cascos, etc.
Se produce con frecuencia asociado al barotrauma del odo interno

y puede por s mismo producir desequilibrio.
1. Medidas generales: si hay presin negativa, insuflaciones de la
caja timpnica por medio de la maniobra de Valsalva o usando
la pera de Politzer.
2. Tratamiento mdico
Corticosteroides: dosis, vas de administracin expuestas antes.
Oximetazolina, xilometazolina y otros vasoconstrictores:
una o dos aplicaciones por cada fosa nasal cada 12 horas durante un mximo de cinco das.
3. Tratamiento quirrgico
Miringotoma: si la presin es positiva o existe lquido dentro de la caja.
Tratamiento del barotrauma del odo interno

Tratamiento del blast auditivo
1. Tratamiento sintomtico: acorde con la intensidad del cuadro.
2. Tratamiento causal.
Carbgeno inhalado: 6 litros por minuto durante 30 minutos,
6 veces al da.
Prednisona: 60 mg por va oral al da en adultos. En nios,
1 mg/kg/24 horas durante una semana. Con posterioridad, se
va disminuyendo la dosis diariamente de forma paulatina para
finalizar en otra semana.
Metilprednisolona: cuando el paciente est aquejado de vmitos. Se usan 20 mg cada 8 horas por va intravenosa durante cuatro das y luego se inicia pauta descendente, pasando a tratamiento oral con prednisona en cuanto el paciente
la tolere.
3. Cmara hiperbrica asociada a oxigenoterapia: una hora a dos
atmsferas absolutas dos veces al da.
Cmara hiperbrica y oxigenoterapia4,5: uso y mtodo comentado antes.

Pentoxifilina: al principio, perfusin durante 24 horas de
900 mg diluidos en 1.500 ml (1.000 ml de dextrosa y 500 de suero glucosado al 0,9%). Cuando mejore el paciente, se baja la dosis a 300 mg/12 horas en suero Ringer administrados entre 150
y 300 minutos.
Nimodipino: infusin intravenosa continua de 1 mg (aproximadamente, 15 g/kg/hora) a la hora durante 2 horas en una solucin que contenga glucosa al 5% y cloruro sdico (ClNa) al 0,9%
o de Ringer lactato que puede contener magnesio. Puede usarse
dextrano 40 o almidn al 6% con una relacin 1:4 nimodipino.
Si se ha tolerado bien y no hay descensos de la presin arterial,
al cabo de 2 horas se aumenta a 2 mg/h (lo que corresponde aproximadamente a 30 g/kg/h). Esta pauta se usa entre 5 y 14 das.
17
Posteriormente, durante una semana ms, 60 mg por va oral cada

4 horas.
cido acetilsaliclico: se puede usar asociado al nimodipino a una
dosis de 300 mg cada 24 horas por va oral.
El tratamiento del vrtigo secundario a barotrauma

del odo medio o interno es causal, existiendo diferentes
alternativas teraputicas. Adems, habr que tratar el
sntoma de vrtigo con la contundencia que requiera
su intensidad.
Tratamiento farmacolgico
1. No existe tratamiento farmacolgico efectivo.
2. La adecuada informacin al paciente sobre el origen de sus sntomas suele ser suficiente para minimizar la repercusin clnica
del cuadro.
3. En pacientes con sntomas muy incapacitantes, est indicado el
abordaje quirrgico, con el sellado del defecto seo desde el endocrneo o desde la mastoides.
El vrtigo por dehiscencia del conducto semicircular superior

no tiene tratamiento farmacolgico.
Tratamiento de la enfermedad por descompresin

Se caracteriza por la formacin de burbujas de nitrgeno en el torrente sanguneo (posibles embolias gaseosas) y en algunos tejidos cuando se sufre una descompresin brusca despus de estar
sometido a presiones superiores a la atmosfrica durante las inmersiones.
Tratamiento
Cmara hiperbrica con oxgeno hiperbrico para recompresin inmediata con oxgeno hiperbrico, como comentamos
ms arriba. En estos casos, se somete al sujeto a la presin a
la que estaba cuando se produjo la emersin intempestiva y
se va descomprimiendo progresivamente siguiendo las pautas
establecidas.
Corticosteroides: con dosis y vas de administracin ya
comentadas.
Pentoxifilina: uso ya expuesto con anterioridad.
Tratamiento de la fstula perilinftica no traumtica

(dehiscencia del conducto semicircular superior)
Es una variante de fstula perilinftica6. Consiste en la ausencia o
dehiscencia del recubrimiento seo del conducto semicircular superior. Clnicamente, se caracteriza por episodios de vrtigo u oscilopsia inducidos por sonidos intensos, cambios de presin en el conducto auditivo externo y maniobras de Valsalva. Puede existir tambin
hipoacusia de transmisin en frecuencias graves. La presencia de potenciales evocados miognicos vestibulares de gran amplitud (ms
de 300 V) y a umbrales muy bajos (70 dB) es altamente sugestiva de
esta entidad. La confirmacin diagnstica se obtiene mediante tomografa computarizada.
Tratamiento de la laberintitis
Es la inflamacin del laberinto. Puede aparecer como causa de un proceso vrico general o del propio laberinto. Tambin puede deberse a
un proceso patolgico de vecindad, como una lesin inflamatoria o
infecciosa del odo medio7 (otitis media aguda y crnica e incluso en
otitis serosa) o del endocrneo (meningitis).
Clsicamente, se distinguen tres formas:
1. Laberintitis serosa o txica aguda: irritacin laberntica secundaria
a infeccin del odo medio, sin invasin bacteriana del odo interno.
2. Laberintitis supurada aguda: invasin del laberinto por el proceso infeccioso, con un dao generalmente irreversible de los receptores del odo interno (rgano de Corti, crestas ampulares, mculas del utrculo y del sculo).
3. Laberintitis circunscrita crnica o fstula laberntica: erosin de la
cpsula tica, con una infeccin limitada prxima a la puerta de
entrada de los grmenes (habitualmente en el conducto semicircular horizontal).
La laberintitis circunscrita cursa con una sintomatologa discreta
que se caracteriza por vrtigo rotatorio leve con reaccin vegetativa, que en ocasiones se desencadena por cambio de presiones en el
conducto auditivo externo (signo de la fstula).
La laberintitis difusa cursa con una sintomatologa ms florida, presidida por un vrtigo perifrico de inicio brusco acompaado de sensacin de giro, nistagmo y francas manifestaciones vegetativas (nuseas, vmitos, palidez y sudoracin fra), as como aparicin o
aumento de la hipoacusia y acfeno.
Tratamiento sintomtico
Prevencin del vrtigo
Evitar la exposicin a sonidos intensos y la realizacin de maniobras
de Valsalva.
18
Dimenhidrinato, tietilpiperacina, sulpiride, haloperidol o clorpromazina, segn la intensidad del vrtigo y a las dosis ya indicadas en el
apartado de teraputica general de vrtigo.
Tratamiento especfico
Antibioterapia sistmica
Se trata como las crisis de vrtigo agudo. Las pautas, ya expuestas,

dependern de la intensidad del cuadro.
Inicialmente, tratamiento emprico con un antibitico de amplio espectro. Posteriormente, el estudio bacteriolgico y el cultivo del material del odo medio pueden hacer que se cambie. El antibitico de
eleccin en la actualidad es:
Ceftazidima: cubre a Pseudomona aeruginosa y Proteus mirabilis.
Es uno de los antibiticos de primera eleccin a una dosis de
1 g/8 horas va intravenosa o 2 g/12 horas. Se puede aumentar la
dosis, si la gravedad lo requiere, a entre 2 y 3 gramos cada 8 horas.
Corticoides sistmicos: su mecanismo de accin se comenta en
la descripcin del frmaco expuesta al final. Si utilizamos la prednisona, administraremos 1 mg/kg peso y da durante 8 das, para
ir descendiendo progresivamente durante otra semana.
Tratamiento de la causa que produce la laberintitis
En el caso de vrtigo posoperatorio inmediato, lo ms frecuente

es la aparicin de nistagmo posoperatorio que acompaa a un vrtigo de intensidad variada y que se combatir con los medios que
expusimos en el vrtigo de origen traumtico. Cuando es muy intenso y persiste ms de una semana, puede plantearse una nueva
exploracin del odo medio, as como tambin cuando aparece tiempo despus de la ciruga.
Cuando se establece vrtigo crnico posquirrgico, debe descartarse
fstula perilinftica.
Tratamiento especfico de la otosclerosis
Su descripcin sobrepasa los fines de este captulo.
El tratamiento del vrtigo en la laberintitis depender

de la intensidad de ste y se asociar a antibioterapia
y corticoterapia sistmica, as como al tratamiento causal.
Tratamiento de la neuronitis
Fluoruro sdico: 30 mg/2 veces al da, por va oral durante un ao.

Se asocia a 10 mg de carbonato clcico y 400 unidades de vitamina D al da.
El tratamiento del vrtigo en la otosclerosis que aparece

espontneamente es sintomtico y su contundencia depender
de la intensidad del cuadro.
Se considerar en el apartado de la apopleja laberntica.
Tratamiento del vrtigo en la otosclerosis

La otosclerosis es una enfermedad primaria de la cpsula laberntica
en la que el tejido seo normal se ve sustituido por otro desestructurado. Primero, pasa por una fase ltica con neovascularizacin que
se sigue de otra caracterizada por la formacin de hueso maduro pero
anmalo. Aunque la manifestacin ms frecuente es una hipoacusia
de transmisin progresiva producida por la fijacin de la platina del
estribo a la ventana oval, los focos de otosclerosis pueden localizarse en cualquier parte de la cpsula laberntica y dar otros sntomas.
Un 25% de los pacientes presenta vrtigos episdicos en forma de
crisis, muchas veces en relacin con cambios posturales, aunque es
ms frecuente desequilibrio leve o inestabilidad.
Otra forma de vrtigo secundario a otosclerosis es el que sobreviene tras una intervencin quirrgica.
Prevencin no farmacolgica
Se basa en establecer una correcta indicacin quirrgica. No obstante, no existen datos contrastados. Unas veces la ciruga mejora y otras
empeora el desequilibrio y la inestabilidad.
Tratamiento de los trastornos labernticos de causa

vascular
Consideraremos varios procesos cuya sintomatologa es muy diferente: la insuficiencia vascular crnica del laberinto posterior, la insuficiencia vrtebro-basilar, el vrtigo asociado a la migraa y la apopleja laberntica.
Tratamiento de la insuficiencia vascular crnica

1. Medidas generales: control de factores de riesgo tales como la
hipertensin arterial (HTA), hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, diabetes, obesidad, abusos del alcohol, tabaco y caf.
2. Tratamiento farmacolgico: adems de tratar el sntoma vrtigo, ya expuesto, usaremos una teraputica especfica. Entre los
numerosos frmacos que se prescriben, merecen mencionarse los
siguientes:
Nimodipino: 30 mg/8 horas por va oral, en tandas de tres meses con descansos de 15 das.
Pirazetam: 800 mg/8 horas por va oral, en tandas de tres meses con descansos de 15 das.
Betahistina: durante las tres primeras semanas la dosis ser de
16 mg/8 horas. Posteriormente, se pasa a 8 mg/8 horas. En caso
19
de que la respuesta no sea la idnea, se puede continuar con

16 mg/8 horas. A los seis meses, evaluar la respuesta.
cido acetilsaliclico: usado como antiagregante plaquetario a una dosis de 100 mg diarios por va oral.
semana se incrementan 25 mg/da, hasta alcanzar una dosis de

mantenimiento de 100 mg/da, dividida en dos tomas. La duracin
del tratamiento es de dos meses. Se reinicia si reaparecen los sntomas. No est recomendado en los nios.
Tratamiento de la insuficiencia vrtebro-basilar

Produce vrtigo en relacin con episodios isqumicos transitorios de
la fosa posterior. Habitualmente, est en relacin con procesos
de aterosclerosis de la arteria subclavia, vertebral y basilar, seguida de
hipertensin.
En el vrtigo asociado a migraa, si el sntoma dominante es

el vrtigo, el tratamiento de eleccin es la flunarizina. Si sta fracasa,
est indicado el topiramato.
Tratamiento de la apopleja vestibular

Tratamiento
Adems del tratamiento sintomtico, ya comentado, se basa en el
control de los factores de riesgo (diabetes, hipertensin e hiperlipidemia) y en la administracin de antiagregantes plaquetarios por va
oral (cido acetilsaliclico: dosis nica diaria de 100 mg o, si la clnica no remite, de 300 mg).
En el vrtigo por insuficiencia vrtebro-basilar, el tratamiento

se basa en el control de los factores de riesgo (diabetes, hipertensin
e hiperlipidemia) y en la administracin de antiagregantes
plaquetarios.
Se acepta que la apopleja vestibular puede presentarse por dos causas: ante un dficit sbito e intenso de la circulacin en el laberinto
posterior, y ante una viriasis del ganglio de Scarpa (neuronitis). En
cualquiera de los dos casos, cursa con un violento ataque de vrtigo
rotatorio, acompaado de intensas nuseas y vmitos que suele durar dos o tres das, persistiendo inestabilidad durante una temporada ms o menos larga. El dficit sbito de la circulacin, al contrario
que la neuronitis, puede afectar tambin al laberinto anterior, aadindose por tanto acfenos, hipoacusia perceptiva ms o menos intensa e incluso cofosis8.
Tratamiento del vrtigo asociado a migraa
La presencia de migraa es frecuente en pacientes que sufren vrtigo de otro origen (VPPB, hidrops endolinftico, cinetosis, etc.).
Pero la migraa en s misma puede provocar vrtigo. El diagnstico de vrtigo asociado a migraa exige que se cumplan los siguientes criterios:
1. Presentar sntomas vestibulares recurrentes de al menos moderada intensidad, asociados o no a hipoacusia.
2. Referir historia actual o previa de migraa de acuerdo con los criterios de la International Headache Society (IHS).
3. Presentar al menos un sntoma migraoso (cefalea, fotofobia o auras visuales) en al menos dos brotes de vrtigo.
4. Descartar otras posibles causas de vrtigo.
Se usa durante cinco das como mximo. Luego resulta perjudicial

para la recuperacin. No es infrecuente que durante los primeros instantes debute como un vrtigo grave, por lo que el tratamiento ser
el de ste, cuyas particularidades ya hemos expuesto y que resumiendo son: reposo en cama (a veces en el hospital para hidratacin), diazepam, haloperidol o clorpromazina. En cuanto se pueda, se pasar
a un sedante vestibular del tipo dimenhidrinato, tietilpiperacina o sulpirida. Los pormenores de la pauta ya fueron mencionados, aunque
habr que tener en cuenta que sern necesarias dosis generosas. Por
ejemplo, el dimenhidrinato, si se usa la va intravenosa al principio,
50 mg/4 h hasta completar 300 mg/da como mximo. Cuando se
pase a la va oral, 100 mg/6 horas. En nios de entre 2 y 12 aos,
1,25 mg/kg de peso. Con la sulpirida se preferir la va intramuscular a la oral mientras el vrtigo lo requiera.
Tratamiento de la enfermedad causal

Tratamiento
Adems del sintomtico, segn la intensidad del vrtigo, es el de la
migraa. En aquellos pacientes en los que el sntoma incapacitante
es el vrtigo (mientras que la cefalea responde sintomticamente a
analgsicos), est indicado un tratamiento preventivo de las crisis.
Nuestra propuesta es la siguiente:
Flunarizina: 10 mg por va oral al da, por la noche, durante dos meses. Suspenderlo entonces y reiniciar slo si reaparecen los sntomas.
Topiramato: en caso de que no mejore con la flunarizina. Se inicia con 25 mg por va oral a la noche durante una semana. Cada
20
En todos los casos:

Hidratacin: si el cuadro cursa, como ocurre a veces, con importantes vmitos, usaremos sueros por va intravenosa del tipo y dosis ya expuestos en el tratamiento del vrtigo grave.
Corticosteroides: prednisona o metilprednisolona, con las dosis
expuestas antes.
cido acetilsaliclico: a las dosis ya mencionadas.
Betahistina: 16 mg tres veces al da por va oral.
Nimodipino: 30 mg cada 8 horas por va oral.
Torasemida: 10 mg por va oral por la maana durante dos

semanas.
Si se sospecha que la apopleja se debe a una neuronitis:
Aciclovir: 800 mg cada cuatro horas descansando por la noche,
durante una semana. En nios de ms de 6 aos, 800 mg cada 6
horas en comprimidos o suspensin. Entre los 2 y los 6 aos,
400 mg cada seis horas en suspensin. En menores de 2 aos,
5 mg/kg/da en suspensin. En los nios pequeos se puede ajustar la dosis sobre 20 mg/kg/da sin que se sobrepasen los
800 mg/da. Como alternativa, se puede usar vanaciclovir (1 g
cada 12 horas durante una semana) o famciclovir (500 mg cada
12 horas durante una semana).
Tratamiento rehabilitador: ver la pauta en el apartado correspondiente. Es conveniente reiterar que el uso de sedantes vestibulares debe
proscribirse si se pretende que la recuperacin sea lo ms completa
y precoz posible.
El tratamiento sedante del vrtigo en la apopleja laberntica debe

mantenerse el mnimo tiempo posible con el fin de favorecer
la compensacin vestibular central.
Farmacolgica
Prevencin de la laberintotoxia por aminoglucsidos
N-acetilcistena: 600 mg/12 horas por va oral hasta una semana despus de haber terminado el tratamiento con el aminoglucsido9.
cido acetilsaliclico: 1 g/8 horas por va oral durante 14 das10.
Fosfomicina: 2 g/12 horas por va oral durante cinco das.
El glutatin y los quelantes del hierro como la deferoxamina
se han mostrado efectivos en experimentos con animales. No se
han usado en la clnica humana.
Prevencin de la laberintotoxia por cisplastino

y carboplatino
Tiene por objeto posibilitar la inactividad selectiva de los compuestos de platino circulantes, pero sin que disminuya su respuesta antineoplsica.
Soluciones hipertnicas de ClNa al 3% (como vehculo de administracin del cisplastino).
Manitol (375 ml de solucin de manitol al 10%) para forzar la
diuresis.
Fosfomicina: 2 g/12 horas por va oral durante cinco das.
Tiosulfato sdico: entre 16 y 20 g/m2 en infusin intravenosa a
las 2 horas de recibir la quimioterapia.
Tratamiento de las laberintotoxias
Tratamiento
Llamamos laberintotoxia a la alteracin (transitoria o definitiva) de

la funcin auditiva, vestibular o de ambas, provocadas por diversas
sustancias.
Una vez instaurada la laberintotoxia, la hipoacusia puede paliarse por

medio de prtesis auditivas, o si es profunda con implantes cocleares. En casos de vestibulotoxicidad, la rehabilitacin vestibular tanto
con ejercicios domiciliarios como instrumentales es una teraputica
eficaz y segura.
Dentro de los frmacos ototxicos, destacan los antibiticos aminoglucsidos (toxicidad fundamentalmente coclear: neomicina, dihidroestreptomicina, kanamicina y amikacina; toxicidad fundamentalmente vestibular: estreptomicina y gentamicina), la vancomicina, los
diurticos de asa (cido etacrnico y furosemida), los antiinflamatorios (salicilatos), los derivados de la quinina y los antineoplsicos (cisplatino y carboplatino).
El tratamiento ms importante en las laberintotoxias es la

prevencin, para lo cual es importante explorar repetidamente
la funcin auditiva y la vestibular.
Prevencin
Tratamiento del vrtigo posicional paroxstico benigno
No farmacolgica
Aparece al adoptar determinadas posiciones ceflicas y se debe a

la presencia de material basfilo procedente de las otoconias del
utrculo en algn punto (en la cpula o prximo a ella) de alguno
de los conductos semicirculares (habitualmente, el posterior).
1. Evitar el uso de antibiticos aminoglucsidos; y si hay que usarlos, hacerlo con dosis nicas diarias, ya que se ha demostrado que
son menos txicas que las fraccionadas.
2. Considerar otros factores que pueden favorecer la presencia de una
laberintotoxia (edad, lesin renal, susceptibilidad individual hereditaria, exposicin a ruido ambiental, uso concomitante de otros
ototxicos).
3. Explorar peridicamente durante el tratamiento la funcin auditiva, vestibular, renal, y a veces los niveles plasmticos del frmaco.
Tratamiento fsico
El tratamiento fundamental del VPPB se hace mediante maniobras fsicas, que varan dependiendo del conducto semicircular
afectado.
21
Maniobras de liberacin y reconduccin de otoconias
Para tratar el VPPB del conducto semicircular horizontal:
Para tratar el VPPB del conducto semicircular posterior y anterior:

Maniobra de Semont11 (figura 1). Su finalidad es desenclavar las partculas de otoconias adheridas a la cpula mediante la realizacin de
un movimiento brusco. La maniobra se realiza en cuatro pasos:
Se sienta al paciente sobre una camilla con las piernas colgando
sobre un costado y con la cabeza girada 45 hacia el lado sano.
Manteniendo la angulacin de la cabeza se le acuesta rpidamente sobre el lado del odo afecto y se le mantiene en esa posicin
cuatro minutos.
Posteriormente, y sin modificar la posicin de la cabeza, se voltea al paciente 180 hacia el lado contrario y se le mantiene en
esta posicin otros cuatro minutos.
Lentamente, se incorpora al paciente a la posicin original de sentado.
Maniobra de Epley12 (figura 2). Pretende la reconduccin de las partculas flotantes en la endolinfa y que no est adheridas, por lo tanto,
a la cpula, a lo largo del conducto semicircular y la crus comune, hasta que queden depositadas en el utrculo. Consta de siete pasos:
Se sienta al paciente sobre la camilla con las piernas sobre la misma.
Se gira la cabeza 45 hacia el lado afecto.
Se acuesta bruscamente al paciente, manteniendo el giro de la cabeza hacia el lado enfermo y colgando aqulla aproximadamente
20 fuera del borde superior de la camilla. Se mantiene en esta posicin el tiempo que suma la duracin del perodo de latencia y
de estado del nistagmo explorado mediante una de las maniobras diagnsticas.
Manteniendo la misma posicin del cuerpo, se gira la cabeza 90
al lado sano.
Sin variar el ngulo que forma la cabeza con el cuerpo se gira al
paciente hacia el lado sano hasta dejarlo en decbito lateral.
Se incorpora al paciente lentamente a la posicin sentada original.
Se flexiona la cabeza hacia delante 20.
Maniobra de Lempert (figura 3): su finalidad es la reconduccin de las

partculas localizadas en la endolinfa de uno de los conductos semicirculares horizontales hasta el utrculo en el plano horizontal. Se puede describir en tres tiempos:
Se acuesta al paciente sobre una camilla en decbito supino.
Se gira bruscamente la cabeza 90 al odo sano y se mantiene as
al paciente durante 30 segundos.
Sin modificar la posicin de la cabeza, se gira el cuerpo sobre s
mismo en la misma direccin de 90 en 90 hasta completar los
270. En cada cuarto de giro se hace una parada de 30 segundos.
Ejercicios de habituacin
Se usan cuando fracasan las maniobras de liberacin tras cuatro maniobras (una primera de Semont y tres consecutivas de Epley, como
se explica ms adelante) o existe una imposibilidad para realizarlas
(problemas vertebrales graves).
Ejercicios de Brandt y Daroff13. Propuestos por estos autores en 1980,
son los ms usados. Constan de los siguientes pasos:
Se sienta al paciente con las piernas colgando sobre una camilla
y con la cabeza rotada 45 hacia uno de los lados.
Manteniendo la angulacin de la cabeza, se acuesta rpidamente
sobre el lado opuesto, y se mantiene en esta posicin durante
30 segundos.
A continuacin, el paciente se incorpora rpidamente a la posicin
sentada original y espera en esa posicin 30 segundos.
En esa posicin, rota la cabeza 45 al lado contrario y se acuesta
rpidamente sobre el lado opuesto, esperando en esa posicin
30 segundos.
Por ltimo, el paciente se incorpora de nuevo lentamente a la posicin de sentado inicial.
22
Maniobra de Semont (maniobra liberadora o maniobra rpida).
Maniobra de Epley (de reconduccin o reposicin canalicular).
Figura 3
Figura 2
Figura 1
Nosotros seguimos para el tratamiento del VPPB del conducto semicircular posterior, que es el ms frecuente, un algoritmo que publicamos en 200114 y que es producto de un trabajo prospectivo en ms
Maniobra de la barbacoa de Lempert.
de cien pacientes y validado posteriormente con otros cientos. El algoritmo se puede ver en la figura 4.
Tratamiento quirrgico
Excepcionalmente indicado. Se limita a aquellos casos en los que no
se resuelve el cuadro mediante los tratamientos mencionados antes,
y cursa con un vrtigo incapacitante. Nosotros no nos hemos encontrado con ningn caso de este tipo.
Las tcnicas ms difundidas son la neurectoma del nervio singular, descrita por Gacek. Est basada en la seccin selectiva de la rama
del nervio vestibular inferior que procede del conducto semicircular
posterior. La oclusin del conducto semicircular posterior es otra
tcnica que consiste en la apertura del conducto semicircular afectado para proceder a su sellado. Fue descrita por Parnes y McClure.
Tratamiento farmacolgico
Se usa uno de los sedantes vestibulares que mencionamos para el tratamiento del vrtigo leve o medio, en dosis nica media hora antes
de la realizacin de las maniobras curativas o durante los primeros
das de los ejercicios domiciliarios exclusivamente en los pacientes que
aquejen un intenso vrtigo.
Cuando se usan para hacer ms llevaderos los ejercicios domiciliarios, se prescribe el sedante vestibular para los dos o tres primeros
das. El uso de esta medicacin debe limitarse a lo imprescindible. Los
frmacos ms utilizados son el sulpiride (50 mg por va oral), el dimenhidrinato (50 mg por va oral) y excepcionalmente el diazepam
(2 mg por va oral).
El tratamiento de eleccin del vrtigo posicional paroxstico

benigno es fsico, mediante la maniobra de liberacin o
reconduccin de las otoconias desprendidas.
Tratamiento del hidrops laberntico

Cuadro consistente en repetidas crisis de vrtigo rotatorio de horas de duracin asociado a hipoacusia, acfenos y sensacin de
taponamiento auditivo. Su etiologa es desconocida, aunque se
acepta que se debe a un aumento de presin de la endolinfa en el
odo interno.
Podemos diferenciar el tratamiento durante las crisis y en las
intercrisis.
Tratamiento de la crisis
Existe una patologa vertebral grave?
NO
Maniobra de Semont
Curado
S
Ejericicios de Brandt y Daroff
Alta mdica
Alta mdica
NO
Maniobra de Epley
Curado
NO
Alta mdica
NO
Ejercicios de Brandt
y Daroff
Figura 4
NO
Considerar ciruga
Tratamiento en la intercrisis
Tendremos en cuenta su frecuencia. Si son espordicas, trataremos
al paciente slo al inicio de la sintomatologa cuando se presente con
el fin de yugularla. Si son frecuentes, administraremos el tratamiento de forma continuada.
Maniobra de Epley (hasta tres sesiones)
Curado
1. Del vrtigo: dependiendo de la intensidad de ste, se aplicar

la pauta descrita al principio.
2. Diurticos:
Torasemida: 10 mg/da por va oral.
Acetazolamida: 250 mg/da por va oral.
3. Prednisona (si la crisis se asocia a hipoacusia y/o acfeno intenso): 20 mg/8 horas por va oral, durante siete das e iniciar pauta descendente. En caso de responder al tratamiento podremos
mantener una dosis mnima eficaz de hasta 15 mg/da por va oral
durante tres meses.
Alta mdica
La pauta teraputica es la siguiente:

1. Medidas dietticas y modo de vida: evitar excitantes, como el
caf y el t, adems de restriccin hidrosalina. No fumar ni beber
alcohol. Procurar dormir las horas necesarias y huir del estrs.
2. Diurtico: se usa en dias alternos o si se precisa diariamente.
Torasemida: 10 mg/da.
Acetazolamida: 250 mg/da.
23
3. Betahistina: 16 mg tres veces al da por va oral durante tres semanas para seguir con 8 mg tres veces al da durante seis meses.
4. Corticoides: dosis de hasta 15 mg diarios por va oral durante
tres meses.
Tratamiento del hidrops grave que no responde al

tratamiento mdico o es invalidante
Inyecciones intratimpnicas
Dexametasona: se usan 8 mg por centmetro en inyeccin intratimpnica despus de anestesiar la membrana (para ello, puede
usarse el veterano lquido de Bonnain)15.
Gentamicina: si persisten los ataques de vrtigo a pesar de las medidas anteriores, se pueden hacer las inyecciones intratimpnicas
con 1 cc de una solucin tamponada (40 mg/ml tamponada con
bicarbonato sdico 0,6 molar (0,25 de bicarbonato sdico y 0,75 de
gentamicina).
En nuestros pacientes, tanto con la dexametasona como con la gentamicina, curan sobre el 80% de los pacientes, que evidentemente
no se han controlado con el tratamiento mdico habitual.
Tratamiento quirrgico
Puede recurrirse a l si no hay respuesta a los tratamientos mencionados y los vrtigos son invalidantes. Existen muchas intervenciones
cuya descripcin sobrepasa los fines de este captulo.
Los sedantes vestibulares, los diurticos y los corticoides son

los frmacos de eleccin para las crisis agudas del
hidrops laberntico.
Los criterios menores son: aparicin de los sntomas entre los 25

y 50 aos, antecedentes de ciruga otolgica, sexo femenino y aparicin de hiperfuncin vestibular en los que previamente se tengan registros de electronistagmografa o videonistagmografa de
hipofuncin.
Tratamiento
El tratamiento de eleccin son los corticoides. Como segunda opcin,
para aquellos pacientes que no los toleran o en los que no resultaron
efectivos se pueden usar los citotxicos e inmunosupresores (metotrexato, ciclofosfamida, azatioprina, etc.). Otras opciones de tratamiento
an no aprobadas por la Food and Drug Administration (FDA) son las
drogas antifactor de necrosis tumoral (anti-TNF): el etanercept, el infliximab y el adalimunab16.
Las pautas y posibilidades teraputicas son las siguientes:
Metilprednisolona: existen diversas pautas, dependiendo del proceso que se trate y de su gravedad, como las siguientes:
1. Dosis inicial de 1 mg/kg/da, por va oral, en una sola dosis matutina, con reduccin lenta y progresiva durante tres semanas.
Puede mantenerse la dosis mxima hasta cuatro semanas, que
se va reduciendo segn respuesta para llegar a una dosis de
mantenimiento de 10 mg/da o das alternos.
2. En pacientes con prdidas auditivas graves (> 70 dB), se valorar la administracin de 3 bolos en das consecutivos
(500 mg/da) inicialmente, seguidos de la pauta oral anterior.
3. Va transtimpnica en caso de contraindicacin de corticoides
sistmicos. 0,2-0,5 ml de 6-metilprednisolona 40 mg, una inyeccin semanal durante 3-4 semanas, que se puede prolongar
hasta tres meses.
Metotrexato: entre 7,5 y 15 mg por va oral en una sola toma a
la semana durante un ao.
Tratamiento del vrtigo de origen autoinmune

Se presenta junto a la hipoacusia neurosensorial en aproximadamente el 50% de los pacientes con diagnstico compatible con enfermedad inmunomediada del odo interno (EIOI). Dada la falta
de especificidad de los marcadores serolgicos para el diagnstico de la EIOI, ste se basa en un espectro clnico compatible (de
acuerdo con la presencia de tres o dos criterios mayores ms dos
criterios menores) y la respuesta clnica al tratamiento con corticoides o frmacos inmunosupresores. Puede aparecer como forma primaria o dentro del espectro clnico en enfermedades autoinmunes sistmicas.
Los criterios mayores son: cuadros endovestibulares bilaterales, mala
respuesta al tratamiento mdico y quirrgico (como si fuera un hidrops endolinftico), coincidencia con enfermedad inmunomediada o hipoacusia de igual causa y respuesta positiva al tratamiento
con corticoides.
24
El tratamiento del vrtigo de origen autoinmune se basa

fundamentalmente en los corticoides.
Tratamiento del vrtigo cervical

Aunque cuestionada su misma realidad, la presencia de pacientes con
alteraciones del equilibrio en relacin con contracturas en la musculatura vertebral cervical es un hecho relativamente frecuente en
la prctica clnica y su existencia se recoge en la literatura. Clnicamente, se trata de enfermos que refieren inestabilidad o sensacin de
mareo (es excepcional el vrtigo franco, con sensacin de movimiento) que asocian a dolor y contractura en la musculatura vertebral cervical. No siempre la asociacin de dolor cervical y alteracin del equilibrio supone que el primero sea la causa de la segunda. De hecho,
no es raro que la contractura muscular sea consecuencia de un vr-
tigo de otro origen por la tendencia a la inmovilidad de estos pacientes. Por ello, el diagnstico de alteracin del equilibrio de origen
cervical muscular siempre exige la exclusin meticulosa de otras posibles causas (labernticas y centrales).
Se puede lograr una mejora sintomtica de las alteraciones del equilibrio y una compensacin vestibular central mediante la rehabilitacin vestibular que comentaremos en otro apartado. sta hace que se
tenga menos inseguridad y mayor estabilidad durante la marcha, por
lo cual el riesgo de cadas disminuye.
Fisioterpico
Masajes, ejercicios de relajacin de la musculatura cervical, calor local en la columna cervical. Esto debe acompaarse de un cambio en
los hbitos de vida: fomentar el ejercicio fsico moderado (evitar el sedentarismo excesivo) y suprimir o reducir el consumo de excitantes
(tipo cafena, etc.).
Otras medidas muy importantes para evitar las cadas son la modificacin de los factores externos ambientales en el domicilio (buena iluminacin, utilizar pasamanos, retirar las alfombras, etc.) y tratar los
factores de riesgo intrnsecos como las enfermedades subyacentes,
adems de regular y racionalizar la frecuente polimedicacin que suelen recibir los ancianos.
Farmacolgico
Revisar y controlar la medicacin de los ancianos
Acta sobre la contractura cervical y como sedante vestibular. Est

dirigido a romper el crculo vicioso dolor-contractura-dolor. Son tratamientos limitados en el tiempo, ya que lo que evita la reaparicin
de los sntomas es el tratamiento fisioterpico y los cambios en los
hbitos de vida. Pueden usarse dos tipos de frmacos:
Relajantes musculares: tambin actan como sedantes vestibulares. Los ms usados son:
Tetrazepam: se inicia el tratamiento con 25 mg por va oral por
la noche y se aumenta semanalmente en 25 mg, hasta una
dosis mxima de 100 mg repartidos en dos tomas (maana y
noche). La duracin del tratamiento es entre uno y dos meses.
Diazepam: se comienza con 5 mg por la noche por va oral. A
la semana, se aumenta a 10 mg diarios, en dos tomas (maana
y noche). La duracin del tratamiento es entre uno y dos meses.
Pinazepam: 5 mg dos veces al da durante uno o dos meses.
Analgsicos: por ejemplo, paracetamol por va oral (1 g/8 o 12
horas, durante una semana).
Se ha demostrado que muchos frmacos pueden producir inestabilidad o factores que la coadyuven o la empeoren, ya que afectan a
funciones relacionadas con los reflejos y el equilibrio. Entre los ms
importantes:
Antiparkinsonianos (sobre todo con la combinacin de levodopa,
carbidopa y entacapona), que pueden producir deterioro cognitivo.
Algunos antihipertensivos: aunque los hipertensivos, en general, tiene un efecto protector sobre el inicio de la demencia, hay
algunos como la metildopa que pueden causar dficit cognitivo.
Aminoglucsidos, quinidina, furosemida o cido acetilsaliclico: son causa de ototoxicidad.
Antihipertensivos o antidepresivos tricclicos: por el peligro potencial, si hay sobredosificacin de hipotensin postural.
Diurticos: por la posibilidad de producir hipovolemia.
Antidepresivos, benzodiazepinas o barbitricos: por sus efectos sedativos.
Fenotiacinas: que pueden producir rigidez muscular, hipotensin
y sedacin.
Antiinflamatorios esteroideos y no esteroideos: a veces son
responsables de debilidad muscular en los ancianos.
Las alteraciones del equilibrio asociadas a contracturas de la

musculatura cervical mejoran con fisioterapia y cambio en los
hbitos de vida. Los relajantes musculares y los analgsicos pueden
ayudar a romper el crculo vicioso dolor-contractura-dolor.
Tratamiento del presbivrtigo

Presbivrtigo es la alteracin del equilibrio en el anciano debido al envejecimiento fisiolgico. No se trata de una situacin patolgica, sino
que es consecuencia del deterioro de los sistemas sensoriales que contribuyen a mantener el equilibrio.
En trminos generales, el presbivrtigo no se cura con tratamiento
farmacolgico. Hasta el momento, no se ha demostrado que existan
medicamentos eficaces para la recuperacin de los dficits sensoriales en el anciano.
Todos los efectos secundarios que pueden producir los frmacos que
hemos mencionado contribuyen de alguna manera al desequilibrio
y a la marcha inestable, por lo que ante la presencia de un presbivrtigo lo primero que deberemos hacer es ajustar el tratamiento correctamente, con lo que es posible que el equilibrio mejore de forma
notable. Esto tambin debe tenerse en cuenta porque con el envejecimiento se desarrollan cambios en la farmacocintica, lo que facilita la aparicin de los efectos secundarios. La dificultad es que en muchas ocasiones la frecuente pluripatologa del anciano obliga al uso
simultneo de varios frmacos, con el riesgo de experimentar interacciones medicamentosas.
El presbivrtigo no se cura con frmacos, pero se puede lograr
una mejora del equilibrio mediante compensacin vestibular
central con la rehabilitacin vestibular.
25
Es fundamental ajustar adecuadamente la polimedicacin

que suelen recibir los ancianos.
Tratamiento del vrtigo psicgeno

Se llama as al conjunto de sntomas vestibulares vagos, generalmente inestabilidad, que se presentan en pacientes con ciertos trastornos psiquitricos leves, frecuentemente de tipo depresivo, en los que
la anamnesis es imprecisa y la exploracin clnica otoneurolgica e
instrumental es completamente normal.
No tiene tratamiento farmacolgico especfico. Fundamentalmente,
se hace mediante largas charlas con el paciente en las que se le trata de convencer de que no padece ninguna enfermedad del sistema
vestibular, con el fin de procurar que olvide su supuesto trastorno.
En ocasiones, requiere la ayuda del psiquiatra.
El tratamiento del vrtigo psicgeno debe basarse en el

convencimiento del paciente de que su aparato vestibular est sano.
Tratamiento homeoptico del vrtigo

y la inestabilidad
La homeopata es una teraputica alternativa que en su concepcin
moderna se introdujo por el alemn Christian Samuel Hahnemann
hace dos siglos. Uno de sus principios fundamentales establece que las
mismas sustancias que originan los sntomas pueden curarlos, si stas se administran a dosis muy bajas. Por ello, en homeopata, las sustancias medicamentosas se emplean en disoluciones infinitesimales.
En el tratamiento homeoptico del vrtigo, se utiliza habitualmente
un preparado que contiene cuatro ingredientes primarios: Cocculos
ndicus, Conium maculatum, Ambra grisea y Petroleum. Dicho preparado est comercializado con el nombre de Vertigoheel y se ha puesto de manifiesto su utilidad en el tratamiento del vrtigo de diferente etiologa17.
Vertigoheel: la dosis es entre 15 y 20 gotas o tres comprimidos/8
horas para el tratamiento de la inestabilidad o como preventivo de los
ataques. En los nios de 2 a 11 aos, se usan las gotas a mitad de
dosis que en adultos. Para tratar las crisis, se puede utilizar va oral,
10 gotas o un comprimido cada 15 minutos, o en inyectable a dosis
de una ampolla diaria por va parenteral, 1-3 veces por semana.
La homeopata es una forma de tratamiento alternativo

para diversas alteraciones del equilibrio que se muestra til
en ciertas ocasiones.
26
Ejercicios de rehabilitacin vestibular

Se entiende por rehabilitacin vestibular el conjunto de ejercicios
encaminados a favorecer la plasticidad del SNC mediante mecanismos de adaptacin o generar otros de sustitucin en los pacientes con alteraciones del equilibrio, con el fin de mejorar la estabilidad global y favorecer su incorporacin a las actividades de la vida
diaria18,19.
Tratamiento
Es importante que durante esta terapia se evite la toma de sedantes vestibulares (sulpiride, tietilperazina u otros), ya que enlentece
la compensacin vestibular central. Se recomienda el uso de la betahistina con el objeto de favorecer la compensacin, aunque nosotros no la utilizamos de manera habitual.
Los pilares fundamentales en los que se basa son:
1. Ejercicios de habituacin: la mejora de la sensacin vertiginosa se puede conseguir con la habituacin a las posiciones en las
que se desencadena el vrtigo. Un ejemplo seran las maniobras
de Brandt y Daroff en el VPPB.
2. Actividades para estabilizar la mirada: se sabe que cuando se
gira la cabeza se provoca un desplazamiento de los lquidos labernticos que estimula los receptores vestibulares de los conductos
semicirculares, generndose un movimiento reflejo de los globos
oculares de la misma intensidad (ganancia), al mismo tiempo que
la cabeza (fase) y simtricamente en ambos ojos (simetra). Cuando por una alteracin de la funcin vestibular no se produce este
reflejo de manera sincrnica y disminuye la ganancia, la imagen
se desplaza por la retina provocando una sensacin de imagen borrosa que se acompaa de mareo. La ganancia del reflejo vestibuloocular puede incrementarse por tres mtodos: el primero, por
movimientos oculares de seguimiento de un objeto que se desplaza en el campo visual (estmulo optocintico); el segundo, mediante movimientos ceflicos que intentan mantener la visin en un
objeto situado frente al paciente; y el tercero, combinando los dos
anteriores.
A continuacin, describimos los mtodos segn los casos que deban tratarse:
Rehabilitacin de la inestabilidad por lesin laberntica reciente unilateral o bilateral si ha quedado residuo de funcin
en alguno de los dos lados.
Habitualmente, nosotros realizamos la rehabilitacin con estmulo optocintico durante cinco sesiones en das consecutivos y con
una duracin aproximada de cinco a diez minutos. Segn avanzan
las sesiones, aumentamos la velocidad del movimiento (de 40/segundo al inicio a 100/segundo al final) y la duracin de la sesin.
Tambin variamos los planos del estmulo (comenzamos con estmulos en el plano horizontal, para ms tarde ir incorporando los
estmulos verticales y torsionales).
Rehabilitacin de la inestabilidad por lesiones labernticas antiguas, afectaciones bilaterales con arreflexia o dao grave,
presbivrtigo o de causa central.
Su fin es mejorar el control postural. Para ello, identificamos el dficit
sensorial responsable de la alteracin del equilibrio mediante el test de
organizacin sensorial con la posturografa dinmica computarizada.
Se pueden disear ejercicios estticos o dinmicos que estimulen el sistema hipofuncionante. Cuando uno de los tres sistemas del equilibrio
es hipofuncional, el paciente se apoya mucho ms en el resto de los
sistemas, si estn sanos. Por lo tanto, diseamos ejercicios de rehabilitacin que supriman los sistemas sanos con el fin de que el sistema
hipofuncionante se vea forzado a utilizar su remanente. Esta rehabilitacin puede llevarse a cabo con la ayuda de la misma plataforma de
posturografa dinmica. La sistemtica de trabajo consiste en elaborar un protocolo de diez ejercicios por sesin, individualizados en funcin del dficit que cada paciente padezca. El nmero de sesiones vara entre cinco y diez a lo largo de un mes y la duracin aproximada
es de media hora. Tambin aumentamos la dificultad de los ejercicios
progresivamente al incrementar los lmites de estabilidad, reduciendo
el tiempo para realizar cada desplazamiento y modificando las condiciones sensoriales (entorno visual y suelo de la plataforma mvil).
De todos modos, no queremos dejar de decir que la parte ms importante de esta terapia es la incorporacin gradual a una vida activa incardinada con los ejercicios de mantenimiento.
Es importante que durante la rehabilitacin vestibular se evite

la toma de sedantes vestibulares, ya que enlentece la compensacin
vestibular central.
cuatro horas, obviando las dosis nocturnas. En nios mayores

de 2 aos: 10 mg/kg/24 horas. En los menores: 5 mg/kg/24 horas, durante 5-7 das. Como alternativa, se puede usar vanaciclovir o fanciclovir.
Puede producir nuseas, vmitos, diarrea, dolor abdominal, erupcin cutnea, fotosensibilidad, urticaria, prurito, cefalea, fatiga,
elevacin de enzimas hepticas, bilirrubina, urea y creatinina en
sangre o reaccin neurolgica leve y reversible.
Precauciones: mantener buena hidratacin y vigilar la funcin renal, rebajando la dosis en pacientes con alteracin de la funcin
renal. Si se administra en pacientes tratados con fenitona o valproato, habr que tener en cuenta que el aciclovir baja los niveles plasmticos de aqullos, y por tanto habr que ajustar las dosis. Si se usa simultneamente con probenecid (para controlar el
cido rico), debe saberse que aumenta la vida media del aciclovir y, por tanto, su dosis deber ser menor.
cido acetilsaliclico
Antiagregante plaquetario. Dosis de 300 mg/da por va oral.
Efectos secundarios: Molestias gstricas, hemorragias.
Precauciones: lcera gastroduodenal activa, hemorragia, asma, trastornos de la coagulacin, insuficiencia heptica o renal grave.
Betahistina (Serc, Fidium)
Emparentada qumicamente con la histamina. Por tanto, tiene un
efecto vasodilatador en la microcirculacin por relajacin de los esfnteres precapilares. Tomar de 8 a 16 mg tres veces al da.
Efectos secundarios: molestias gstricas y reacciones alrgicas cutneas.
Contraindicaciones: en pacientes con feocromocitoma, gastritis o
asma bronquial. Si se producen molestias gstricas, debe suspenderse o utilizar omeprazol o derivados.
Principios activos
Cmara hiperbrica asociada a oxigenoterapia
Se presentan a continuacin, por orden alfabtico. Gran parte de los
datos se han obtenido del Vademecum Desktop20.
Diurtico inhibidor de la anhidrasa carbnica. Dosis: 250 mg/da

o cada dos das por va oral.
Efectos secundarios: acidosis metablica hiperclormica, hipocalemia, acfenos, hipoacusia, dispepsia, fatiga, parestesias, glucosuria.
Precauciones: insuficiencia renal con anuria, cirrosis heptica, insuficiencia suprarrenal. Realizar control peridico de iones.
Mejora la oxigenacin celular por aumento de la fraccin de oxgeno disuelto en sangre.

Dosis: dos sesiones diarias de 1 hora a 2 atmsferas absolutas.
Efectos secundarios: barotrauma de odo y disminucin de la agudeza visual.
Precauciones: en caso de antecedente de neumotrax espontneo,
toracotoma previa, hipersusceptibilidad a episodios convulsivos y
enfermedades infecciosas de vas respiratorias altas.
Contraindicaciones: neumotrax no tratado, tratamientos concomitantes con doxorubicina, disulfiram, cisplatino y acetato de mafenida.
Aciclovir
Carbgeno inhalado
Inhibe la replicacin del ADN del virus del herpes humano, interfiriendo con la ADN polimerasa viral. Dosis: 800 mg cada
Es el vasodilatador capilar ms potente. Su eficacia aumenta si

se asocia a otros vasodilatadores administrados por va parenteral.
Acetazolamida (Edemox)
27
Inhalar a 6 litros/minuto, 30 minutos a la hora, 6 horas al da (inhalacin discontinua).

Efectos secundarios. La inhalacin continua de concentraciones
superiores al 75% puede causar nuseas, vrtigos, dificultad respiratoria y convulsiones.
Contraindicaciones: en HTA, infarto de miocardio y alteraciones del
ritmo cardaco.
Ceftazidima
Cefalosporina de tercera generacin. Bactericida. Inhibe la sntesis de la pared bacteriana. Altamente estable a la mayora de
betalactamasas. Tomar 1 g/8 horas o 2 g/12 horas por va intravenosa, y se puede aumentar hasta 2-3 g/8 horas.
Efectos secundarios: eosinofilia, trombocitosis, diarrea, elevacin transitoria de enzimas hepticas, erupcin maculopapular, urticaria.
Precauciones: en caso de insuficiencia renal, ajustar la dosis si
se asocia con aminoglucsidos o diurticos potentes. En caso de
uso prolongado, riesgo de sobreinfeccin por organismos no
susceptibles.
deos o epilpticos por la posibilidad de convulsiones y en insuficiencia cardaca grave, respiratoria o heptica.
Dimenhidrinato (Biodramina)
La difenhidramina, parte activa de la molcula, tiene propiedades
antihistamnicas, anticolinrgicas, antimuscarnicas, antiemticas
y anestsicas locales.
Dosis: 50 a 100 mg por va oral, que podr repetirse cada 3 o 4 horas si es necesario. En los nios de entre 6 y 12 aos se usa entre
25 y 50 mg, sin exceder los 150 mg/da. Entre los 2 y 5 aos, de
10 a 25 mg con dosis mxima de 75 mg/da.
Efectos secundarios: somnolencia, xerostoma y xeroftalmia ligeras.
Precauciones: no manejar maquinaria peligrosa ni conducir vehculos. No beber alcohol. No usar si aparece hipersensibilidad. Reducir la dosis en pacientes con insuficiencia heptica. Usar con
prudencia en glaucoma, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, hipertrofia de prstata y enfermos cardacos. Al parecer, no
tiene efectos teratgenos.
Escopolamina (los parches de escopolamina no se comercializan en
Espaa)
Dexametasona (Fortecortin)
El descubrimiento de receptores para los glucocorticoides en el
odo interno (OI) sugiere su influencia en la homeostasis de los lquidos del OI.
Dosis: 8 mg/ml por va transtimpnica. Administrar la cantidad
necesaria (aproximadamente 1 ml), hasta que el odo medio quede lleno. Las infiltraciones se harn semanalmente a demanda.
Efectos secundarios: no suelen producirse en esta va de administracin.
Anticolinrgico bloqueante de los receptores muscarnicos del SNC,

entre otros, lo que la convierte en un buen sedante vestibular a
pequeas dosis.
Dosis: en parches transdrmicos aplicados detrs de la oreja cuatro horas antes de emprender el viaje. La dosis absorbida cada da
es de unos 300 g. La efectividad de un parche, si no se retira,
es de tres das, por lo que est especialmente indicada en los viajes por mar.
Efectos secundarios y contraindicaciones: igual que dimenhidrinato.
Diazepam, haloperidol y clorpromacina (Largactil)

Fluoruro sdico
Se trata de neurolpticos antiemticos y antipsicticos que actan
bloqueando los receptores dopaminrgicos cerebrales.
Dosis: diazepam, 2-5 mg/6-8 h por va oral. Haloperidol, entre 5
y 10 mg/da por va intravenosa o intramuscular. Y la clorpromazina, entre 25 y 50 mg por va intravenosa o intramuscular, sin
sobrepasar los 150 mg/da.
Efectos secundarios: depresin del SNC si se usan junto a otros
hipnticos, sedantes o analgsicos potentes. No deben asociarse
a antihistamnicos, barbitricos o benzodiazepinas. Como potencian la accin de los antihipertensivos, habr que tener en cuenta si el paciente los toma.
Precauciones: no suele haber problemas cuando se usan para tratar el vrtigo, ya que se administran durante muy poco tiempo. No
obstante, hay que tener precaucin cuando se trata de un anciano por la posibilidad de que aparezca hipotensin o aumenten su
poder sedante. Igualmente, usarlos con prudencia en hipertiroi28
Reemplaza el in hidroxilo por el in fluoruro, lo que origina fluorapatita en lugar de hidroxiapatita, y disminuye la accin de los
osteoclastos, lo que favorece la calcificacin del hueso.
Dosis: entre 30 y 120 mg/da en adultos, cinco das a la semana
durante un ao. Puede asociarse a 10 mg de carbonato clcico y
vitamina D, 400 UI.
Efectos secundarios: intolerancia gstrica.
Precauciones y contraindicaciones: insuficiencia renal.
Fosfomicina (Monurol)
Experimentos en cobayas han demostrado una disminucin de
los depsitos de platino en el rgano de Corti y la estra vascular
cuando se administra simultneamente a ste.
Dosis: 2 g/12 horas, por va oral durante cinco das.
Efectos secundarios: trastornos gastrointestinales, hepatotoxicidad, erupcin, hipersensibilidad, eosinofilia, discrasias hemticas,
hipopotasemia, miastenia.
Precauciones: ajustar dosis en insuficiencia renal.
Precauciones: no asociar con antitusgenos ni con anticolinrgicos. Contiene lactosa. Contraindicado en ulcus gastroduodenal,
asma bronquial grave y alergia al compuesto.
Nimodipino (Brainal, Admn, Kenesil, Nimotop)
Gentamicina
Ototxica por actuacin directa sobre el epitelio vestibular y la
stria vascularis.
Dosis: para el tratamiento del hidrops: 40 mg/ml por va transtimpnica, tamponada con bicarbonato sdico 0,6 m (0,25 de bicarbonato y 0,75 de gentamicina). La infiltracin se realizar a demanda, segn los resultados. Se podrn realizar hasta cinco
infiltraciones.
Efectos secundarios: hipoacusia.
Contraindicaciones: alergia a los aminoglucsidos.
Metilprednisolona (Urbason, Solumoderin)
Antiinflamatorio y regulador de la homeostasis de los lquidos
del OI.
Dosis: 20 mg/8 h por va intravenosa, durante cuatro das, e iniciar pauta descendente pasndose a tratamiento oral.
Efectos secundarios: molestias gstricas.
Precauciones y contraindicaciones: infecciones vricas agudas, diabetes, glaucoma, tuberculosis latente o manifiesta, enfermedades
micticas, perodos pre y posvacunacin. Durante su uso debe administrarse proteccin gstrica con omeprazol 20 mg/da.
Antiisqumico cerebral, impide la vasoconstriccin producida por distintas sustancias vasoactivas como la histamina, la serotonina y otras.
Dosis: 30 mg/8 h, por va oral.
Efectos secundarios: molestias gastrointestinales, nuseas, cefalea, rubefaccin facial, sensacin de calor y descenso de la tensin
sangunea.
Precauciones y contraindicaciones: edema cerebral e hipertensin.
Oximetazolina, xilometazolina y otros (Utabn, Otrivin, Disneumn)
Vasoconstriccin local y disminucin de la congestin nasal, mejorando la ventilacin tubrica. Una o dos aplicaciones por fosa
nasal cada 12 horas.
Efectos secundarios: escozor, sequedad nasal y estornudos. Rinitis congestiva de rebote en tratamientos prolongados. Insomnio.
Precauciones y contraindicaciones: nios menores de 6 aos. Hipersensibilidad en mayores de 65 aos. Diabetes mellitus, hipertiroidismo, HTA, enfermedad cardiovascular, glaucoma e hipertrofia de prstata. En embarazo y lactancia hay que tener en cuenta
que pasa al torrente sanguneo y a la leche. Contraindicados en
operados de hipofisectoma transnasal y con exposicin de la duramadre. Precaucin si se administra junto con inhibidor de la monoaminooxidasa o antidepresivos tricclicos.
Metotrexato
Pentoxifilina (Hemovs, Elorgn)
Potente antiinflamatorio e inmunomodulador.
Dosis: bolos de 7,5-15 mg semanales, generalmente por va oral,
en una sola toma, al menos durante un ao.
Efectos secundarios: toxicidad hemtica, heptica y gastrointestinal, pulmonar, de piel, mucosas y partes blandas; infecciones
y neoplasias.
Precauciones y contraindicaciones: se recomienda determinar
series hemticas, creatinina, albuminemia y enzimas hepticas peridicamente. Antes de iniciar el tratamiento, radiografa de trax y serologa del virus de la hepatitis C. Suplemento de cido flico. Es teratognico, contraindicado en embarazo
y lactancia.
N-acetilcistena (Flumil)
Efecto antioxidante, ayuda a neutralizar los radicales libres producidos por el metabolismo celular.
Dosis: 600 mg/12 horas, por va oral.
Efectos secundarios: nuseas, vmitos, fiebre, cefalea, acfenos,
somnolencia, mareo, reaccin anafilctica y broncoespasmo.
Vasodilatador, antiagregante plaquetario y fibrinoltico, por lo que

aumenta el riego sanguneo de los tejidos isqumicos, y favorece
as la perfusin microcirculatoria a travs de un aumento de la fluidez de la sangre.
Dosis: 900 mg diluidos en 1.000 ml de un expansor plasmtico ms
500 ml de ClNa al, 0,9%, administrados en perfusin durante
24 horas. A medida que mejora la sintomatologa, puede reducirse la dosis a 300 mg/12 horas, diluidos en 1.000 ml de dextrosa
al 5%, levulosa al 5%, ClNa al 0,9% o solucin Ringer administrados en 150-300 minutos.
Efectos secundarios: opresin gstrica, sensacin de plenitud, nuseas, vmitos o diarreas, sofocos.
Precauciones: en arritmias cardacas graves, infarto de miocardio
anterior no reciente, hipotensin, insuficiencia renal o heptica
grave. Tendencia aumentada a hemorragia debido a medicacin
anticoagulante o a trastornos de coagulacin.
Contraindicaciones: hipersensibilidad a estos frmacos, hemorragia grave o hemorragia retiniana extensa, infarto de miocardio reciente.
29
Piracetam (Nootropil, Diemil)

Facilita el metabolismo neuronal ya que mejora la captacin de
oxgeno a travs de transformar el adenosn-difosfato en adenosn-trifosfato.
Dosis: 800 mg/8 h por va oral.
Efectos secundarios: molestias gstricas, hipersensibilidad cutnea, cefalea.
Precauciones: insuficiencia renal.
Prednisona (Dacortin)
Potente efecto antiinflamatorio que combate el edema de los
receptores labernticos y las terminaciones nerviosas y neuronas. Dosis de 60 mg/24 horas en adultos. En nios, 3 mg/kg,
siempre durante una semana, para luego descender progresivamente hasta terminar en otra semana. Va parenteral de hidratacin en tanto persistan los vmitos. En cuanto se pueda,
se usar la va oral en una sola toma diaria o fragmentada en
tres. Si se decide usar otro corticosteroide, habr que recurrir a
las tablas de conversin de dosis. Debe acompaarse de protectores gstricos.
Efectos secundarios: dado que la administracin de la prednisona o de otro corticoide en patologa otorrinolaringolgica
se hace durante poco tiempo, no suelen presentarse efectos secundarios, excepto la hemorragia digestiva. En tratamientos
prolongados, puede dar lugar a un aumento de la produccin
heptica de la glucosa, por lo que tiene un potencial diabetgeno. El resto de los efectos secundarios, como cataratas, glaucoma, aumento del riesgo cardiovascular (HTA, hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia), osteoporosis, bajada de las
defensas con propensin a infecciones bacterianas y micosis,
slo se producen durante tratamientos prolongados, que no es
el caso.
Precauciones: no usar en caso de hipersensibilidad. El omeprazol disminuye el riesgo de lceras gastrointestinales. Hay que
comprobar si el paciente toma medicamentos que puedan interaccionar con la prednisona (carbamazepina, rifampicina, fenitona, barbitricos, anticidos, eritromicina, ketoconazol, glucsidos cardacos, relajantes musculares, diurticos, amfotericina
B, ciclosporina, antiinflamatorio no esteroideo, antidiabticos,
anticoagulantes cumarnicos, estrgenos, ciclofosfamida, etc.).
Igualmente, habr que ser estricto con el control de la glucosa
en diabticos.
Sulpiride (Dogmatil)
Antidopaminrgico neurolptico que acta fundamentalmente sobre los receptores dopaminrgicos D2. Posee actividad antiemtica, sedante y bloqueante alfaadrenrgico.
Dosis: por va oral, a dosis de entre 50 y 100 mg/8 horas.
30
Efectos secundarios: son relativamente frecuentes. En ms del

25% se produce somnolencia y sedacin; entre el 10 y el 25%,
xeroftalmia, visin borrosa, retencin urinaria y estreimiento;
entre el 1 y el 9%, galactorrea, amenorrea, ginecomastia, incremento o inhibicin de la lbido, hipotensin ortosttica, hipertensin, taquicardia, bradicardia, insuficiencia cardaca congestiva, arritmia, colapso, ictericia colesttica, leucopenia transitoria,
fotodermatitis, urticaria, erupciones maculopapulares o acneiformes, prurito, angioedema, insomnio, mareos e leo paraltico; en el 1%, sntomas extrapiramidales (rigidez muscular,
temblores tipo coreico o atetsico sialorrea, hiperhidrosis), agranulocitosis, discinesia tarda y sndrome neurolptico maligno
(mortal en el 15-20%).
Precauciones: hipersensibilidad. No se recomienda durante el embarazo. No beber alcohol ni tomarlo junto a zumo de pomelo. En
los ancianos, se debe comenzar con una dosis inicial menor, para
ir ajustando ms tarde segn la funcin cardaca y la tensin arterial (riesgo de hipotensin ortosttica). Pueden aparecer trastornos extrapiramidales. Se debe suspender el tratamiento en caso
de hipertermia de origen no diagnosticado por riesgo de sndrome neurolptico maligno. Hay que tener precaucin en parkinsonianos, epilpticos o con antecedentes de crisis convulsivas. Est
contraindicado en el prolactinoma de hipfisis, cncer de mama
y feocromocitoma, o cuando hay una prolongacin del intervalo
QT en el electrocardiograma.
Tcnicas de hemodilucin
Aumentan el dbito sanguneo del odo interno por modificacin
hemodinmica y reolgica de la masa sangunea.
Dosis: pueden usarse de dos maneras: normovolmica, que reemplaza una parte de la masa sangunea por un sustitutivo del plasma (dextrn), y se obteniene as un hematocrito cercano al 30%;
e hipovolmica, que es una perfusin de dextrano 40 de la que
se administran 500 ml/da sin sustraccin sangunea.
Efectos secundarios: hipersensibilidad espontnea (enrojecimiento de la cara, urticaria y escalofros).
Precauciones: alteraciones de la crasis sangunea, insuficiencia cardaca y renal.
Tietilperazina (Torecn)
Acta sedando los reguladores del equilibrio y los centros del
vmito.
Dosis: 6,5 mg/8 horas, en supositorios o grageas, con un mximo
de seis dosis diarias.
Efectos secundarios: sntomas extrapiramidales.
Precauciones: no se debe conducir o manejar mquinas que entraen peligro ni usarse conjuntamente con barbitricos o alcohol. Puede producir hipotensin. En embarazadas, usarse solo
cuando est estrictamente indicado.
Tiosulfato sdico
pnrrs
uydonacveipuntavom
.epzilEscdtrouacieljnptl Es capaz de unirse covalentemente al platino y producir un complejo inactivo.
pnrrs
.epzilEscdtrouacieljnptl Dosis: 16-20 gramos/m2 en infusin intravenosa dos horas despus
uydonacveipuntavom
de la quimioterapia.
Efectos secundarios: leve ardor o prurito temporal en el lugar de
aplicacin; reacciones alrgicas graves.
pnrrs
uydonacveipuntavom
.epzilEscdtrouacieljnptl Precauciones: en pacientes con HTA, cirrosis heptica, insuficiencia cardaca congestiva o renal.
Torasemida (Dilutol, Sutril)
pnrrs
uydonacveipuntavom
.epzilEscdtrouacieljnptl Diurtico de actuacin a nivel del tbulo distal porque inhibe la
reabsorcin de sodio y cloro. Tomar 10 mg/da por va oral.
pnrrs
.epzilEscdtrouacieljnptl Efectos secundarios: cansancio, calambres musculares, debilidad,
uydonacveipuntavom
fatiga, alcalosis metablica, hipocalemia, hiperuricemia, hipo-
magnesemia, acfenos, hipoacusia, dispepsia, fatiga, parestesias

y glucosuria.
pnrrs
.epzilEscdtrouacieljnptl Precauciones: hiponatremia, hipocalemia, anuria e insuficiencia
uydonacveipuntavom
heptica. Control peridicos de iones.
Vertigoheel
pnrrs
uydonacveipuntavom
.epzilEscdtrouacieljnptl Contraindicaciones: hipersensibilidad conocida a Vertigoheel o alguno de sus ingredientes. Embarazo y lactancia. No existe evidencia de efectos adversos asociados, ni interacciones, y es compatible con el alcohol.
pnrrs
uydonacveipuntavom
.epzilEscdtrouacieljnptl Precauciones: las gotas orales contienen etanol, lo que debe tenerse en cuenta en pacientes de riesgo (nios, hepatopatas, etc.).
Los comprimidos contienen lactosa, por lo que los pacientes con
intolerancia hereditaria a galactosa, insuficiencia de lactasa de
Lapp o con problemas de absorcin de glucosa o galactosa no lo
deben tomar.
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31
Captulo 2
TRATAMIENTO MDICO DEL ACFENO

In memriam: Dr. Carlos Herraiz Puchol
Hernndez Calvn F.J., Ruiz Escudero C., Abad Pascual M., Aparicio Fernndez J.M., De Lucas y Collantes P., Machado Martn A.,
Diges Artesero I.
En el siguiente captulo abordaremos el tratamiento farmacolgico

del acfeno subjetivo crnico (ASC). El ASC pertenece al grupo de
las sensaciones fantasma1, por lo cual su fisiopatologa es similar al
dolor central neuroptico y en su expresin se encuentran implicados
los fenmenos de plasticidad neuronal. Los estudios de prevalencia
varan ampliamente en sus resultados, debido, fundamentalmente, a
que el acfeno muestra una gran disparidad en su forma de expresin y en la gravedad de su afectacin2-4. Considerando la poblacin
en su conjunto, la prevalencia se sita entre el 4,4% y el 15,1%, mientras que, si nos limitamos a la poblacin mayor de 50 aos, encontramos una prevalencia de entre el 7,6% y el 20,1%.
Acfenos y neurotransmisores
CONCEPTOS GENERALES
Clula ciliada interna-fibra aferente tipo I
Antes de pasar a describir los distintos grupos farmacolgicos empleados en el tratamiento del acfeno, es importante describir algunos
conceptos que utilizaremos durante todo el captulo.
Glutamato
Acfenos y sistema nervioso central (hiperexcitabilidad

y plasticidad)
Para comprender el acfeno y para encontrar tratamientos adecuados,
es de fundamental importancia identificar la localizacin anatmica
de la actividad fisiolgica aberrante que es responsable de la actividad neural asociada al acfeno. Hay una sugestiva evidencia de que
la lesin de las clulas ciliadas (CC) cocleares puede estar implicada
en la gnesis del acfeno, por lo menos en un primer estadio del ASC,
y podramos aceptar, por tanto, que las fibras del nervio auditivo (FNA)
podran estar implicadas primaria o secundariamente en algunos tipos de acfenos5. Sin embargo, la evidencia obtenida de las ltimas
investigaciones pone de manifiesto que la mayora de las formas graves de ASC se relacionan con cambios en la funciones del sistema
nervioso auditivo. Dichos cambios incluyen una alteracin en el balance entre inhibicin y excitacin que puede expresarse en forma de hiperactividad neuronal, de reorganizacin de las redes neuronales, de
cambios en los mapas tonotpicos y, finalmente, de procesos de desvo de la informacin sensorial (va extralemniscal en los acfenos somatosensoriales). La investigacin sobre la localizacin anatmica de
estas modificaciones patolgicas se ha centrado principalmente en tres
estructuras: el ncleo coclear dorsal (NCD)6,7, el colculo inferior (CI)8,9
y la corteza auditiva primaria y secundaria (CAP, CAS)10.
El ASC, como hemos comentado anteriormente, constituye un sntoma perteneciente a mltiples y variadas enfermedades tanto del rgano de Corti como de la va auditiva. Debido a la manifestacin comn de todos estos procesos, que pueden localizarse desde el nervio
hasta la corteza auditiva, es intuitivo pensar en un sustrato bioqumico comn conformado por mediadores biolgicos englobados en
la fisiologa coclear y neural: los neurotransmisores.
Sistema aferente
Es considerado el neurotransmisor ms importante en la sinapsis

establecida entre las clulas ciliadas internas (CCI) y la fibra aferente tipo I del ganglio espiral, aunque probablemente puedan existir
otros mediadores11, tales como el aspartato12. Los receptores glutamatrgicos pueden dividirse en ionotrpicos y metabolotrpicos. Los
receptores ionotrpicos llevan asociado un canal inico y producen
una estimulacin neuronal rpida tpica de la transmisin glutamatrgica. Se dividen segn el principal agonista del receptor en tipo
NMDA (N-metil-D-aspartato)13 y no-NMDA. Los receptores no-NMDA
se clasifican segn su agonista: ibotenato, -amino-3-hidroxi-5-metil-4-isoxazol-propionato (AMPA)14 y cido kanico (AK). La administracin de AK y AMPA15,16 produce excitotoxicidad, concepto que
desarrollaremos posteriormente. Los receptores no-NMDA generan
respuestas de despolarizacin rpida, mientras que las respuestas
de los receptores NMDA seran ms largas en duracin y se acompaaran de un aumento del flujo intracelular17 de Ca2+. Los receptores metabolotrpicos se encuentran ligados a una protena transmembrana (protena G) conformada por varias subunidades. Se
caracterizan por la utilizacin de segundos mensajeros intracelulares y tendran escasa influencia en la neurotransmisin de la va acstica. Los receptores tipo NMDA y AMPA se muestran especialmente
activos en la adaptacin funcional neural caracterstica de los procesos de neuroplasticidad18,19. Se ha sugerido que los acfenos inducidos por salicilatos podran producirse mediante la activacin de
receptores cocleares tipo NMDA, que desembocara en un aumento
de la tasa de disparo de las FNA20.
33
Tratamiento mdico del acfeno
Clula ciliada externa-fibra aferente tipo II

Aunque algunos trabajos21 muestran el glutamato como un buen candidato, estudios de neurotoxicidad mediada por agonistas glutamatrgicos tipo AK o AMPA muestran que, mientras las fibras aferentes
tipo I son afectadas, las fibras tipo II permanecen inalteradas22,23.
Sistema eferente
La presencia de terminaciones nerviosas que alcanzaban al receptor
auditivo y eran independientes de las neuronas del ganglio espiral
ya fue descrita en 1900 y 1909 por Ramn y Cajal. Sin embargo, no
fue hasta 1942-46 cuando Rasmussen24,25 describi la va olivococlear cruzada y no cruzada (medial y lateral)26,27. Los principales neurotransmisores implicados en esta va son los siguientes.
Acetilcolina
Fue descrita por primera vez en la cclea por Schuknecht28. La acetilcolina (ACh) podra actuar como modulador de la actividad auditiva mediante la excitacin de las clulas ciliadas externas (CCE)29. El
receptor nicotnico es ionotrpico y produce una hiperpolarizacin de
la CEE mediante la apertura de canales de K+. Los receptores muscarnicos son metabolotrpicos y utilizan como segundo mensajero una
protena G. Del receptor muscarnico se han aislado tres subtipos: el
M1, que cierra un canal de K+ provocando una despolarizacin celular; el M2, que aumenta la conductancia al K+ a travs de un canal especfico, hiperpolarizando la clula30; y el M3, que tendra unas caractersticas intermedias entre los nicotnicos y los muscarnicos31.
Estos hallazgos explicaran la inusual farmacologa colinrgica de estos receptores, especialmente la sensibilidad a la estricnina32.
accin sobre la actividad espontnea de estas fibras37. Ejercera, de

este modo, un papel modulador inhibitorio en aquellos casos de sobreestimulacin y excitotoxicidad11,38. Se ha demostrado que con el
empleo de ciertas benzodiazepinas (BDZ) que interactan con los receptores GABA, tales como el clonazepam y el flunitrazepam, se evitan las lesiones morfolgicas neurotxicas y electrofisiolgicas provocadas por la administracin de AK39.
Dopamina
La presencia de dopamina (DA) fue primariamente descrita en homogeneizados cocleares40,41. Tradicionalmente se han considerado dos tipos de receptores dopaminrgicos metabolotrpicos, los D1 y los D230.
Los D1 se localizan postsinpticamente y provocan una estimulacin de
la adenilato-ciclasa, mientras que los D2, pre y postsinpticamente, es
posible que provoquen su inhibicin, una activacin de canales de K+
y una inhibicin de canales de Ca2+ con la consiguiente reduccin del
Ca2+ intracelular. Algunos autores han especulado sobre la accin neuroprotectora de la DA en ciertos escenarios de excitotoxicidad, tales
como el trauma acstico42 o los episodios de hipoxia/isquemia43. Tales
aseveraciones se basan en la constatacin de la liberacin de este neurotransmisor por parte del sistema eferente lateral sobre las vas aferentes tipo I, en las situaciones mencionadas anteriormente.
Serotonina
La ACh formara parte del llamado reflejo coclear y ejercera una funcin protectora sobre la micromecnica coclear. Se ha relacionado la
accin de la ACh en el sistema eferente medial sobre las CCE con
la toxicidad por aminoglucsidos33 y con la gnesis de algunos subtipos de acfenos34.
La serotonina (5-HT) muestra una distribucin semejante, aunque no del

todo homognea, al sistema eferente olivo-coclear lateral44,45. No est
muy clara la funcionalidad de la 5-HT, aunque su liberacin no parece
corresponderse, a diferencia de otros neurotransmisores como la DA, el
GABA o algunas encefalinas, con la estimulacin sonora, por lo cual
podran conformar un sistema diferenciado de estimulacin coclear46,47.
Debido a la comprobacin de que la inyeccin intracoclear de 5-HT produce una reduccin del potencial de accin compuesto (PAC), al igual
que otros neurotransmisores del sistema eferente lateral, posiblemente
su actividad fisiolgica se relacione con la modulacin de la respuesta
de las fibras aferentes tipo I al neurotransmisor de la CCI48.
cido -aminobutrico
Pptidos opioides
El cido -aminobutrico (GABA) constituye el neurotransmisor inhibitorio ms abundante en el sistema nervioso central (SNC) y es
obtenido a partir del glutamato gracias a la accin de la glutmicodecarboxilasa. La accin del GABA se produce al interactuar con dos
tipos de receptores, el GABAA y el GABAB30,35. El GABAA es un receptor
ionotrpico que producira una hiperpolarizacin neural secundaria
a la entrada de Cl-. El GABAB es un receptor presinptico (autorreceptor) de tipo metabolotrpico que acta reduciendo la liberacin presinptica de otros neurotransmisores excitatorios probablemente mediante la eliminacin de la entrada de Ca2+ a nivel presinptico36.
El GABA parece producir una reduccin de la frecuencia de descarga
de las fibras aferentes radiales inducida por molculas excitatorias tales como el glutamato, el NMDA o la ACh, pero sin ejercer ninguna
34
El hallazgo de pptidos opioides de forma generalizada en el tejido cerebral49, y de forma especial en la cclea50 y en el desarrollo del receptor auditivo51, incluye pptidos derivados de la prodinorfina11. Se han
localizado de forma predominante en las fibras del sistema eferente lateral52. Tambin se han aislado en el sistema eferente lateral derivados
de la prodinorfina, como la dinorfina A y B y la a-neoendorfina53.
La accin de los pptidos opioides en el SNC se realiza a travs de cuatro receptores, (mu), (delta), (kappa) y (sigma). La accin general de estos receptores es inhibitoria, ya que producen inhibicin de
la adenilato-ciclasa e hiperpolarizacin secundaria a la apertura
de un canal de K+. Su funcin se englobara dentro de los procesos de
modulacin de la audicin, mediante el incremento de su liberacin
tras la estimulacin sonora54.
Pptido relacionado con el gen de la calcitonina

El pptido relacionado con el gen de la calcitonina (PRGC) se localiza en ambos sistemas eferentes, tanto medial como lateral55. Su administracin provoca un aumento de la descarga espontnea de las
fibras aferentes que contactan con las CC en preparados animales56.
La perfusin intracoclear en mamferos de PRGC provoca una disminucin dependiente de la dosis del PAC57. Algunos contemplan la
hiptesis de que el PRGC puede desarrollar sus funciones mediante
la liberacin de ACh, facilitando su accin a nivel postsinptico11.
La excitotoxicidad
La excitotoxicidad es uno de los modelos relacionados con la lesin
celular inicial que genera el acfeno y define el proceso patolgico
por el cual las neuronas son daadas y destruidas por la sobreestimulacin del receptor por los neurotransmisores excitatorios, especialmente el glutamato. Tales lesiones neuronales fueron observadas por
primera vez en la retina58 y posteriormente en el tejido cerebral59. En
1978 Olney60 acua el trmino de excitotoxicidad. Cuando la concentracin de glutamato alrededor de la hendidura sinptica no disminuye y su concentracin se incrementa, la neurona sufre un proceso
suicida de apoptosis celular. Se sabe que el receptor NMDA est asociado a un canal inico que sera altamente permeable al Ca2+61. En
determinadas circunstancias de estimulacin sinptica, por ejemplo,
tras un trauma acstico, se produce una entrada masiva de Ca2+ y Na+.
El aumento de la concentracin intracelular de Ca2+ facilita la estimulacin de procesos enzimticos que incluyen a fosfolipasas, endonucleasas y proteasas tales como la calpana62, las cuales producen daos celulares que afectan al citoesqueleto, la membrana celular,
el ADN y las mitocondrias, fuente principal de adenosn trifosfato
(ATP) intracelular63. El dficit de ATP provoca una alteracin de los gradientes inicos y de la recaptacin sinptica del glutamato, lo cual
produce un mantenimiento de altas concentraciones de neurotransmisores excitatorios y la perpetuacin de un crculo vicioso de activacin64. El edema intracelular agudo resultante desencadenara una
inevitable apoptosis celular65,66. Estas lesiones son similares a las que
ocurren en la cclea en situaciones de hipoxia y/o isquemia aguda43,67
y tras la aplicacin de un trauma acstico68-70. Tales lesiones pueden
ser evitadas con la perfusin previa de un antagonista competitivo de
los receptores AMPA, como es la 6-7-dinitroquinoxalino-2,3-diona14,71.
GENERALIDADES DEL TRATAMIENTO
A pesar de los avances en la comprensin de las bases neurofisiolgicas de algunos tipos de acfenos y del desarrollo de modelos animales reproducibles, el progreso en los tratamientos mdicos permanece estancado72,73. Es conveniente recordar que el acfeno es un
sntoma y este hecho, en s mismo, constituye un obstculo difcil de
sortear cuando abordamos su tratamiento. Es casi imposible distinguir entre diferentes tipos de acfenos y adems, debido a la falta
de elementos diagnsticos objetivos que nos permitan visualizar el
origen primario de la enfermedad, su manejo es complicado. El estudio de enfermedades con caractersticas fisiopatolgicas semejantes al acfeno, tales como el dolor crnico o el dolor neuroptico,
podr hacernos encontrar nuevos enfoques que mejoren nuestra
accesibilidad al tratamiento de este sntoma. Comparado con otros
desrdenes neurolgicos, se han realizado relativamente pocos ensayos clnicos sistemticos. Gracias a la disponibilidad de modelos
animales de acfenos, ser posible confrontar la eficacia de nuevos
medicamentos y la posterior investigacin en ensayos clnicos aleatorizados, incluso si los mecanismos de accin no son conocidos en
su totalidad.
La diversidad de las causas y la fisiopatologa de los acfenos establecen quiz el mayor obstculo en el desarrollo de herramientas para
medir la eficacia de las diferentes drogas. Diferentes clases de acfenos presentan diferentes mecanismos de ignicin; as, mientras la disfuncin de las CC cocleares puede desencadenar un acfeno secundario al ruido, el salicilato puede liberar un acfeno a travs de variados
mecanismos, que incluyen al SNC en conjuncin con la cclea20,74. La
evidencia de que el acfeno inducido por salicilatos se relaciona con
la hiperactividad neuronal en el nervio auditivo es contradictoria y
poco convincente72,75; sin embargo, la mayora de las otras subclases
de acfenos se relacionan con un decremento o bien una falta de cambios en la actividad elctrica del nervio. El trauma acstico se ha correlacionado con un incremento en la actividad espontnea del NCD7,76
(resultados contradictorios in vivo e in vitro77,78), en el CI79 y en la CAP80.
El cisplatino ha demostrado que produce de la misma forma una hiperactividad en el NCD81, mientras que los efectos del salicilato en dicho ncleo no estn claros. Hay evidencia de que el salicilato produce incrementos y decrementos en la actividad espontnea del CI82 y
que podra disminuir la actividad en el crtex auditivo83. Si los estudios experimentales mencionados anteriormente conforman los motivos racionales para el uso de medicamentos que incrementan la inhibicin en el SNC (BDZ y anticonvulsivantes) o minimizan la excitacin
(antagonistas del receptor NMDA) como medio de tratar a los pacientes con acfenos, entonces nos encontramos ante un paisaje poco
alentador; ms bien, refuerza nuestra conviccin en la hiptesis de que
diferentes tipos de acfenos presentan diferentes mecanismos neurales que ofrecen dianas teraputicas heterogneas que precisan de
tratamientos dispares y especficos. ste es un hecho capital para comprender por qu varios de los ensayos publicados sobre efectividad
de tratamientos mdicos en el paciente con acfenos muestran resultados inconsistentes o negativos84.
En el siguiente apartado realizaremos una revisin de las variadas sustancias que se han empleado en el tratamiento del acfeno. En su
desarrollo desglosaremos la explicacin de los hallazgos fisiopatolgicos que justifican su uso y su evidencia clnica. No hay que olvidar
que gran parte de los tratamientos disponibles en la actualidad no
son medicamentos y, por tanto, no van a ser objeto de estudio de esta
ponencia.
35
Valoracin de la respuesta al tratamiento
Mecanismo de accin
La valoracin del acfeno es esencial para normalizar la recogida de los

datos que caracterizan al acfeno y que nos permitan realizar un anlisis global de la respuesta de los pacientes a un determinado medicamento. El anlisis cuantitativo del acfeno es difcil por el hecho de que,
aunque los pacientes describen su sntoma como intenso, la medicin
psicoacstica de l no suele exceder los 5-10 dBSL (nivel de sensacin)85,
lo cual pone de manifiesto la falta de correlacin entre la acufenometra y el impacto del acfeno en el paciente. Esta discordancia constituye un obstculo para la monitorizacin de los resultados de los ensayos teraputicos. Algunos investigadores usan escalas visuales
analgicas (EVA) para estimar la intensidad del acfeno y su respuesta a los tratamientos, a semejanza de los ensayos destinados a la investigacin del dolor, mientras que otros investigadores se sirven de una
multitud de cuestionarios, entre los cuales podemos citar: Tinnitus
Reaction Questionnaire (TRQ)86, Tinnitus Handicap Inventory (THI)87,
Tinnitus Cognitions Questionnaire88, Tinnitus Handicap Questionnaire
(THQ)89, Tinnitus Coping Style Questionnaire Description90, Tinnitus
Handicap/Support Scale91. Probablemente los ms usados son el TRQ y
el THI, cuyas versiones en espaol han sido ya adaptadas y validadas92,93.
Mientras que la accin ms conocida de la lidocana es la de actuar

como un bloqueador de los canales de Na+, su influencia sobre los
acfenos probablemente sea ms compleja e incluya una variada influencia en distintos canales inicos y en localizaciones diferentes
tanto centrales como perifricas. La concentracin de lidocana ms
comnmente aceptada para suprimir el acfeno vara en un rango de
1 a 2,5 mg/l109. La induccin de acfenos o ciertas alteraciones auditivas aparecen con concentraciones de entre 2,5 y 4,7 mg/l110,111. Tomando en consideracin la fijacin plasmtica de lidocana (60-70%),
la supresin del acfeno puede acontecer en concentraciones plasmticas arteriales de 1,75 a 3,5 mol/l, mientras que el efecto inductor se presenta con concentraciones en el rango de 3,5 a 7 mol/l112.
Debido a la difusin y fijacin, los niveles en el tejido nervioso son
cinco veces superiores a los obtenidos en sangre113.
ANESTSICOS
La lidocana es el anestsico local de uso ms frecuente y ha sido usado con variadas indicaciones tales como antiarrtmico94, en el dolor
neuroptico y en sntomas relacionados tales como la alodinia y la hiperalgesia95, como proconvulsivante y anticonvulsivante96, como antitrombtico97 y como antiinflamatorio98. En la esfera de la otorrinolaringologa ha mostrado una efectividad parcial para tratar la
enfermedad de Mnire, bien por va intravenosa99 o bien por va intratimpnica100, y nulos efectos en la cinetosis. El uso de anestsicos
para el tratamiento de pacientes con acfenos proviene de los efectos supresores, casualmente encontrados, al utilizar compuestos tales como la procana101,102. Aunque varios estudios han descrito cierta efectividad de la lidocana en el acfeno asociado a la enfermedad
de Mnire99 o a la sfilis terciaria103, pocos ensayos bien diseados
justifican su uso. La administracin de lidocana intravenosa104 puede mejorar el tinnitus, aunque su mecanismo de accin permanece
desconocido. Otros investigadores han utilizado la va intratimpnica105 y, para evitar la toxicidad sistmica, la va intradrmica106.
Qumica y farmacocintica
La lidocana es un anestsico local tipo amida, con una parte aromtica lipoflica y un grupo amino hidroflico. Su bajo peso molecular y su pKa (7,86) fisiolgico le permiten difundir fcilmente a travs de las membranas biolgicas tales como la ventana oval y la
barrera hemato-enceflica (BHE). No hay una evidencia clara de si los
efectos teraputicos y adversos de la lidocana se deben a su accin
directa o bien a la interaccin de sus metabolitos107,108.
36
Accin central de la lidocana

Varios estudios han demostrado el efecto central de la lidocana. Valindose de tcnicas funcionales de imagen y, por tanto, sirvindose
del anlisis del flujo sanguneo cerebral regional (FSCr), Mirz et el.114,
entre otros estudios115,116, demostraron que el FSCr presentaba cambios en la tomografa por emisin de positrones en el giro frontal medial derecho, en el giro temporal medial derecho y en el lbulo paracentral derecho de pacientes con acfenos tras ser tratados con
lidocana, mientras que otros estudios detectaron un descenso del
FSCr en el crtex auditivo parieto-temporal, incluyendo la CAP y la
CAS (reas de Brodmann 47, 49, 15), mientras el acfeno era suprimido por la lidocana117.
La lidocana intravenosa es capaz de disminuir o eliminar la hiperactividad elctrica tras la administracin de salicilatos118. Dicha accin se
sita probablemente en el ncleo coclear, en el complejo olivar superior o incluso en el CI119. Finalmente, hay otra evidencia que sustenta
el efecto central de la lidocana y es la observacin del efecto supresor del acfeno en pacientes sometidos a un abordaje translaberntico en la ciruga del schwannoma vestibular120.
Accin coclear de la lidocana

La administracin de C14-lidocana a ratas pigmentadas produce una
acumulacin de sta en el modiolo y una casi ausencia en la estra vascular121. En algunos ensayos, el QX-572, un amonio cuaternario derivado de la lidocana que no pasa la BHE y por tanto no acta a nivel
central, muestra la misma efectividad en la supresin del acfeno que
la lidocana, lo que reafirma su accin perifrica. Otros hallazgos compatibles con el efecto coclear de los anestsicos son la inhibicin de los
movimientos de CCE aisladas por la tetracana, un anestsico local tipo
ster que interfiere con los movimientos de Ca2+122, y la falta de afectacin de los microfnicos cocleares (MC) por efecto de la tetradoto-
xina, un bloqueante especfico de los canales de Na+. Laurikainen123 demostr que la aplicacin de lidocana a travs de la ventana redonda
produca una disminucin dependiente de la dosis de los MC y del PAC,
mientras que dicho efecto no era reproducible tras la administracin
sistmica, por lo cual se asuma la falta de paso del anestsico a travs de la BHC. El mecanismo de accin ms plausible de la lidocana
sobre la CCE es su influencia sobre los canales de K+ y/o el intercambio de Ca2+/Na+. Los efectos de la administracin de lidocana intravenosa en la funcin de las CCE de pacientes con acfenos muestran
resultados controvertidos. Se han descrito reducciones de la magnitud de las otoemisiones acsticas transitorias (OEAT) tras la administracin intravenosa de lidocana (1 mg/kg, 2 min) coincidiendo con la
disminucin del acfeno; sin embargo, otros autores se muestran
escpticos con el diseo de estos estudios124,125. La inyeccin intratimpnica de lidocana fue capaz de modificar la amplitud de las OEAT
sin alterar ni las latencias ni la amplitud de los potenciales evocados
auditivos del tronco enceflico126, y se ha especulado con la posible
reduccin de vibracin de la membrana basilar a travs de la actuacin
sobre estructuras contrctiles como la actina127.
Finalmente, la constatacin de la prolongacin de las latencias absolutas e interpicos de los potenciales auditivos de tronco en pacientes con acfenos durante y despus de la infusin de lidocana intravenosa sustenta la hiptesis de que la lidocana incrementa el
tiempo de conduccin tanto axonal como sinptico y, por tanto, acta a nivel central y perifrico128-130.
Efectos de la lidocana en los canales inicos

y en los receptores
Receptores de cido -aminobutrico y glicina

Los efectos inhibitorios de la lidocana sobre la actividad glutamatrgica en receptores medulares de ratas es suprimida por la estricnina, un antagonista de la glicina. Algunos autores138 han postulado
que los efectos inhibitorios centrales de la lidocana pudieran ser mediados por receptores medulares de glicina sensibles a estricnina, activados por la lidocana per se, o bien por metabolitos secundarios
de la glicina y explicaran el efecto supresor de sta en acfenos somatosensoriales con inicio en la va acstica extralemniscal139. Por otra
parte, tambin se ha comprobado cmo las subunidades y de los
receptores GABAA modulan los efectos inhibitorios de los anestsicos locales, y adems stos mismos pueden activar la subunidad 2
y bloquear el poro del receptor GABAA140.
Receptores de glutamato
Los efectos de los anestsicos sobre los receptores de glutamato
son contradictorios; as, se han descrito inhibiciones mayores del
60% posiblemente mediante la inhibicin de receptores NMDA a
nivel intracelular a travs de la inhibicin indirecta de la protenacinasa C141. Por el contrario, otros autores no han encontrado
tal inhibicin142. Bajas concentraciones de lidocana (40-60 M)
provocan una accin selectiva en la transmisin nociceptiva en la
mdula espinal de la rata, incluyendo una reduccin de las depolarizaciones postsinpticas mediadas por receptores NMDA o de
neuroquinina, posiblemente actuando sobre receptores de Na+
resistentes a tetratodotoxina143.
Canales de potasio dependientes de voltaje

Canales de sodio dependientes de voltaje
La lidocana es un anestsico local cuyo efecto en los nervios perifricos radica en el bloqueo de canales de sodio dependientes de
voltaje (Nav)131, los cuales son esenciales en la regulacin de la excitabilidad neuronal y en la generacin y propagacin del potencial de accin132. La activacin de los canales de Nav pudiera corresponderse con ciertos tipos de acfenos relacionados con el
aumento de la resonancia en las dendritas de las FNA133 y posterior incremento de la tasa de disparo134. Por otra parte, se ha relacionado la sntesis de cierto tipo de canales Nav con afinidad selectiva por la lidocana, bajo condiciones de plasticidad y
reorganizacin auditiva135. Cuando aparecen situaciones de hiperpolarizacin durante largos perodos de tiempo, los canales Nav exhiben una baja afinidad (> 1 mM) para la lidocana, mientras que en
ambientes de depolarizacin repetitiva se observa un bloqueo de
alta afinidad (10-100 M), fenmeno conocido como dependencia de uso. De esta forma la lidocana tiene efectos residuales en
procesos celulares quiescentes; sin embargo, la excitacin exacerbada, que se infiere de situaciones tales como el acfeno o el dolor, podra ser suprimida por esta droga136,137.
Los canales de potasio dependientes de voltaje (Kv) parecen no slo

jugar un papel importante en la cclea, sino tambin intervenir en
el procesamiento de la funcin auditiva en los ncleos del tronco
cerebral144 y en ciertas formas de sordera congnita, presbiacusia y
ototoxicidad mediada por aminoglucsidos. El papel fisiolgico de los
Kv en las neuronas del sistema nervioso auditivo no parece alterarse
por la aplicacin de lidocana112.
Receptores vaniloides
El receptor vaniloide (VR) tipo 1 contiene un canal catinico no selectivo que es activado por capsaicina, productos de la lipo-oxigenasa, por calor y cidos, y est relacionado con la sensacin de dolor. VR1 se expresa en las neuronas del ganglio espiral y en las CC y
su activacin parece contribuir a la hipersensibilidad de las FNA en
respuesta a la activacin por parte de las CC bajo variadas condiciones patolgicas, tales como los acfenos145. La activacin de VR1 podra influir en la homeostasis coclear y se expresa en las races dorsales y en las clulas del ganglio trigeminal, por lo cual podran tener
cierto efecto en determinados acfenos somatosensoriales134.
37
Receptores de calcio dependiente de voltaje

El flujo de Ca2+ parece ocupar un lugar relevante en el proceso de
transduccin rpida de las CC146 y en la ignicin de ciertos tipos
de acfenos147. La mayora de los anestsicos inhiben la recaptacin de
Ca2+ dependiente de ATP148 y dicho efecto podra originar un bloqueo
de la transmisin sinptica debido a la deplecin de las vesculas cargadas de neurotransmisores119.
Otros canales y receptores

Hay otra serie de canales y receptores que podran estar implicados
en la supresin de los acfenos secundaria a la administracin de lidocana. Entre ellos se encuentran la inhibicin de receptores acoplados a protena-G149, la reduccin de adenosn monofosfato cclico
(AMPc) sobre clulas que expresan receptores 1-adrenrgicos150 y
la inhibicin de receptores muscarnicos tipo ml151.
Accin de otros anestsicos locales

Adems de los ensayos con lidocana, otros anestsicos locales, especialmente la procana, la tocainida y la sameridina, han sido utilizados en estudios clnicos para comprobar su efectividad a la hora
de suprimir los acfenos152. Aunque la tocainida es una amina anloga de la lidocana, pero menos lipoflica, no parece ser tan efectiva
como sta104. A pesar de que hay comunicaciones de casos clnicos
con supresin del acfeno por un perodo mayor de un mes despus
del bloqueo de un nervio perifrico con bupivacana153, y la constatacin de la permanencia duradera en el odo interno de sta154, todava no existe una evidencia adecuada, sin perder de vista su toxicidad cardiovascular149, en el tratamiento del acfeno con bupivacana
racmica, su enantimero-S levobupivacana o sustancias relacionadas como la ropivacana. El QX-572, un amonio cuaternario derivado de la lidocana (al igual que QX-314), mostr un efecto similar a
la lidocana e incluso una mayor duracin de su efecto155. La gran afinidad muscarnica de la procana, junto con la amplia distribucin
de receptores muscarnicos en el tejido cerebral, la convierten en un
buen candidato al tratamiento del tinnitus156. Los nuevos anestsicos locales, tales como la tonicana (N--fenil-etil-lidocana) y la sameridina (N-etil-1-hexil-N-metil-4-fenil-piperidina carbixamida hidroclorato), podran presentar un efecto ms duradero y un menor
nmero de efectos secundarios149.
Anestsicos locales liposomales

Una limitacin importante de los anestsicos locales empleados en
el tratamiento de los acfenos es su perodo de accin relativamente breve. Para prolongar su efecto y minimizar la posibilidad de efectos secundarios, se han buscado estrategias farmacolgicas tales
como la aplicacin liposomal157. Los liposomas son formas farmacuticas compuestas por vesculas submicroscpicas formadas por un
38
ncleo acuoso central rodeado de una o varias capas bimoleculares

de fosfolpidos. Esta estructura compartimental permite que durante el proceso de elaboracin los liposomas puedan incorporar diversos principios activos, tanto hidrosolubles como liposolubles. Las preparaciones liposomales de lidocana y bupivacana liberan lentamente
el anestsico local, al funcionar las capas lipdicas como una barrera
frente a su difusin desde el lisosoma. La preocupacin terica respecto a una liberacin excesivamente lenta del agente para cubrir
los objetivos anestsicos podra solventarse combinando las formas
liposomales con formas intradrmicas106, para mantener los niveles
adecuados en todo momento.
ANTAGONISTAS GLUTAMATRGICOS
De las variadas teoras propuestas para explicar la fisiopatologa del
acfeno, una de las ms relevantes es la teora excitotxica, que
ya hemos comentado y que postula que el aumento de la liberacin
de glutamato en las sinapsis de las vas auditivas centrales y perifricas puede dar lugar a una hiperactivacin de receptores NMDA, as
como a un aumento de su expresin158, que se propagara a lo largo
de toda la va auditiva a modo epileptiforme159. Varios estudios en animales han sugerido que el acfeno se relaciona con una regulacin
al alza de los receptores del glutamato en los ncleos cocleares160.
Tambin se ha comprobado un incremento de la sintasa de xido ntrico neuronal (SONn) en el ncleo coclear ventral (NCV) secundaria
al tratamiento con salicilatos, y frecuentemente la expresin de SONn
est ligada a la expresin de receptores tipo NMDA de glutamato161.
Caroverina: es un derivado quinoxalino que acta como antagonista competitivo de los receptores AMPA y, en dosis ms altas, como
antagonista no competitivo de los receptores NMDA. La administracin intravenosa ha mostrado una reduccin en un 63% de los pacientes, aunque el efecto slo se mantena en el 43% de ellos tras una
semana de evolucin162. Sin embargo, otros estudios no han podido
reproducir tales resultados163. El mayor problema que presentan tales frmacos, incluso los antagonistas selectivos, son los graves efectos secundarios que producen, especialmente la aparicin de sntomas psicticos164,165. Para paliar estos efectos, hay algunos trabajos
preliminares prometedores en aplicacin tpica166.
Memantina (Axura, Ebixa): es un antagonista NR2B selectivo y ha
sido muy bien tolerado en pacientes con dolor neuroptico167. Es un
derivado de la amantadina y se ha utilizado en el tratamiento del prkinson y de la enfermedad de Alzheimer. Lobarinas et al.168 han utilizado la memantina para tratar el acfeno inducido por salicilatos y
quinina en ratas, sin obtener resultados satisfactorios. En humanos
el nico ensayo controlado publicado no se ha mostrado efectivo, a
la vez que mostr una incidencia de abandonos cercana al 10%169.
Flupirtina: su utilizacin no ha mostrado efectos significativos en
el control del acfeno170.
Acamprosato (Zulex): fue desarrollado originalmente para el tratamiento de la dependencia alcohlica debido a las implicaciones de los
receptores GABArgicos en los efectos agudos y crnicos del alcohol
en el SNC171. Su composicin qumica (acetil-homotaurinato clcico
o acetilamino-propano-sulfonato clcico) es anloga a la de ciertos
neurotransmisores tales como el GABA, el glutamato y la taurina. El
mecanismo de accin del acamprosato incluye un efecto antagonista sobre receptores NMDA, probablemente a travs de un efecto sobre la conductancia del Ca2+, y un efecto agonista sobre receptores
GABAA, de modo que permite una disminucin de la actividad excitatoria glutamatrgica y un incremento de la actividad inhibitoria
GABArgica en la va auditiva172,173, aunque esta ltima accin sobre
el metabolismo del GABA se muestra discutible174,175. El primer estudio173 con acamprosato para el tratamiento del acfeno mostr una
mejora de la sintomatologa, utilizando una EVA, en el 89% de los
pacientes. Un ensayo prospectivo, controlado con placebo, doble ciego, administrando la mitad de la dosis (333 mg/8 horas/3 meses) de
la utilizada en la deshabituacin alcohlica, para disminuir los efectos secundarios de epigastralgias y flatulencia, ha confirmado estos
resultados (86,9%) en pacientes con tinnitus neurosensorial176.
Neramexano: en la actualidad hay dos ensayos clnicos177,178 en
fase III, aleatorizados, doble ciego, controlados con placebo, con mesilato de neramexano (1,3,3,5,5-penta-metil-ciclo-hexanamina). El
neramexano es una droga emparentada con la memantina y acta
como antagonista NMDA179 y de los receptores colinrgicos nicotnicos. Los estudios en animales han mostrado cierto efecto antidepresivo, neuroprotector y nootrpico180.
Gaciclidina (GK-11): es una droga psicoactiva con efecto neuroprotector, derivada de la fenciclidina, y acta como antagonista no competitivo de receptores NMDA. Experimentos en animales han mostrado que la administracin local de gaciclidina en la cclea puede
suprimir el acfeno inducido por salicilatos. En un estudio observacional prospectivo, cuatro de seis pacientes refirieron una mejora significativa del acfeno tras la administracin en infusin continua durante 40-63 horas valindose del dispositivo Durect RWCath181.
ANTICONVULSIVANTES Y ANTIEPILPTICOS
La mayora de los anticonvulsivantes tales como el valproato sdico,
la fenitona y la carbamazepina inhiben los canales de Nav relacionados con la hiperactividad neuronal. Menkes y Larson182 fueron los
primeros en publicar un caso clnico de un paciente que mejor tras
la administracin de valproato sdico.
Como hemos comentado anteriormente, la prdida del tono inhibitorio auditivo secundario a una desaferentacin parcial se muestra
como factor decisivo en la alteracin del procesamiento central auditivo y en el desarrollo de cambios neuroplsticos inapropiados, cuya
expresin clnica puede ser el acfeno9,183,184. El GABA es uno de los
neurotransmisores inhibitorios ms prevalentes en la va acstica185,186

y sus procesos de disregulacin podran subyacer en algunos tipos de
acfenos. Varias son las evidencias que implican la va GABArgica en
la gnesis de los acfenos. Algunos estudios con animales, que usan
modelos de comportamiento condicionado de tinnitus, han puesto
de relevancia la prdida de la inhibicin GABArgica tras el traumatismo sonoro187 y posteriormente a la aplicacin de salicilatos186.
Otros hallazgos relacionados con la aparicin del acfeno y la va del
GABA han sido la disminucin de la inhibicin central de tipo predominantemente GABArgica en las estructuras del sistema auditivo
central188, junto con la hiperactividad neural en el CI9. Tambin es relevante el hecho de la regulacin al alza de los receptores GABAA
en un intento de compensar el dficit de liberacin presinptica de
GABAA como resultado del envejecimiento189.
Gabapentina (Neurontin): el efecto de la gabapentina, cido 2-[1(amino-metil)ciclo-hexil] actico, ha sido estudiado en una gran variedad de estados dolorosos tales como la migraa190, la neuralgia posherptica y la asociada al virus de la inmunodeficiencia humana191,
en el sndrome del miembro fantasma192, en el dolor posquirrgico y
en el dolor neuroptico asociado y no asociado a tumores193. Dadas las
similitudes clnicas y fisiopatolgicas entre el dolor y el acfeno194,195,
varios autores consideraron la posibilidad de utilizarla en el tratamiento del acfeno. La aparicin de una publicacin donde se produjo la
mejora coyuntural del acfeno en un paciente tratado con gabapentina por un dolor crnico ahond en este abordaje teraputico196.
La gabapentina fue inicialmente creada para mimetizar el efecto del
GABA; sin embargo, se cree que su accin no reside en la actuacin
sobre los mismos receptores ni parece modular la accin de stos. La
gabapentina no es metablicamente convertida en GABA y no parece influir sobre su recaptacin o degradacin197. Por todo ello, su mecanismo de accin exacto es desconocido, aunque las hiptesis se
inclinan sobre cierta accin en los canales de Ca2+ dependientes de
voltaje tipo-N, que contienen la subunidad 2-1198. Los resultados
con espectroscopia con resonancia magntica nuclear (RMN) han
mostrado que la gabapentina incrementa la sntesis de GABA a partir del glutamato, mediante la modulacin de su enzima limitante,
la decarboxilasa de cido glutmico199. Este mecanismo presinptico, con la consiguiente disminucin de la liberacin del neurotransmisor, podra ser el responsable del efecto anecdtico y confirmatorio de esta droga en una gran variedad de situaciones clnicas,
incluidos los acfenos200.
Se han publicado varios ensayos controlados con placebo referentes
al uso de gabapentina en el tratamiento de los acfenos. En el primero de ellos, publicado por Bauer et al.201, el ensayo se realiz en un subgrupo de pacientes con acfenos secundarios a trauma acstico y demostr una mejora significativa tanto de la molestia generada por el
acfeno como de las variables psicoacsticas. En el estudio de Witsell
39
et al.202, donde a diferencia del ensayo anterior no hay una estratificacin etiolgica previa, no se observa ningn cambio en el THI; sin embargo, s resean un incremento significativo en la mejora de la molestia. Estas diferencias han llevado a considerar la gabapentina como
un tratamiento efectivo slo en determinadas subpoblaciones de acfenos, particularmente, en aquellas asociadas a trauma acstico203.
Finalmente en el estudio de Piccirillo et al.204, utilizando una dosis mxima de 3.600 mg/da, no se encontraron diferencias en el THI ni en
cuestiones relevantes a la molestia, la mejora global o la recomendacin de uso.
La gabapentina se muestra sobre todo efectiva

en el acfeno asociado al trauma acstico.
Pregabalina (Lyrica): la pregabalina, cido (S)-3-(aminometil)-5metilhexanoico, es una droga anticonvulsivante utilizada para las crisis parciales y generalizadas, el dolor neuroptico, la fibromialgia y
para los trastornos generalizados de ansiedad. Al igual que la gabapentina, se une a la subunidad 2-1 de los canales de Ca2+ dependientes de voltaje en el SNC y as disminuye el Ca2+ citoslico en las
terminaciones sinpticas. Produce una disminucin del glutamato,
la noradrenalina y la sustancia-P, y un aumento de la biodisponibilidad del GABA al estimular la decarboxilasa de cido glutmico de una
forma dependiente de la dosis. Debido a estas acciones, aumenta, al
igual que con la gabapentina, la accin de las BDZ, los barbitricos
y algunos antidepresivos.
Vigabatrina (Sabrilex): la vigabatrina, cido (RS)-4-amino-5hexanoico, es una droga antiepilptica que anula el catabolismo del
GABA mediante la inhibicin irreversible (suicida) de la GABA transaminasa; por tanto, es un anlogo del GABA, pero no es un agonista
de su receptor. Es un compuesto racmico y su [S] enantimero es el
fisiolgicamente activo. Produce, tanto en humanos como en animales199, un incremento dependiente de la dosis del GABA. En modelos
animales con ruido crnico187 ha mostrado un efecto favorable en el
tratamiento del acfeno asociado y dicho efecto era reversible. El estudio espectroscpico con RMN en estos animales de experimentacin
mostr que los probandos tratados con vigabatrina evidenciaban un
incremento de los niveles de GABA en el tronco cerebral (ncleo coclear, CI y nervio auditivo) y un descenso en reas corticales primarias y en la amgdala, comparado con los controles no tratados.
Carbamazepina (Tegretol): la carbamazepina, 5H-dibenzo-[b,f]-azepina-5-carboxamida, produce un bloqueo de los canales de Nav en
su forma inactiva, con lo cual facilita el estado de hiperpolarizacin
neuronal. Tambin tiene un efecto potenciador sobre el receptor del
GABA al interactuar con las subunidades 1, 2 y 2. Se ha utilizado en el tratamiento de procesos epilpticos, el trastorno bipolar, la
40
neuralgia del trigmino y en distintos dolores neuropticos, incluido

el de miembro fantasma. Respecto al acfeno, hay varias publicaciones de casos clnicos aislados182,205 y slo han sido publicados tres
ensayos clnicos. Melding y Goodey206 describieron que el 56% de los
pacientes que respondan a lidocana mostraban una buena respuesta a la administracin posterior de carbamazepina. Snchez et al.207
tambin publicaron cifras similares con mejoras del 58% y desaparicin del acfeno en el 18%. Hulshof y Vermeij208 publicaron que la
carbamazepina era menos efectiva que el placebo en el tratamiento
del acfeno. En un estudio con un modelo animal de acfenos inducido por salicilatos, Zheng et al. demostraron que la carbamazepina protega del comportamiento asociado al acfeno209.
Lamotrigina (Lamictal): la lamotrigina, 6-(2,3-diclorofenil)-1,2,4triazino-3,5-diamina, es una drogra anticonvulsivante que parece actuar sobre los canales de Nav y ha sido utilizada en el tratamiento
de la epilepsia y en el trastorno bipolar. Simpson et al.210, utilizando
una dosis mxima de 100 mg/da, no encontraron correlacin con
los efectos obtenidos con lidocana ni una respuesta efectiva en la
mayora de los pacientes con acfenos.
DROGAS ANTIESPSTICAS
Baclofeno (Lioresal): el baclofeno, cido (RS)-4-amino-3-(4-clorofenil)
butanoico, es un agonista especfico en mamferos de los receptores
GABAB. En modelos animales (ratas) de acfenos inducidos por salicilatos, se produce una regulacin a la baja de la subunidad 1 del receptor de GABAB en el NCD y en el NCV. Tambin en ratas, se ha publicado que los signos de hiperactividad en el CI inducidos por la exposicin
al ruido pueden mitigarse por la administracin de L-baclofeno, mientras que D-baclofeno no ejerce ningn efecto211. En otro estudio realizado por los mismos autores212, el baclofeno fue capaz de revertir los
efectos electrofisiolgicos resultantes de la prdida de la inhibicin
GABArgiga tras la aplicacin de ruido intenso a animales de experimentacin. En un estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, el baclofeno no mostr mayor efectividad que el placebo en el
control del acfeno y adems el 26% de los pacientes abandonaron
el ensayo por la aparicin de efectos secundarios213. Resultados similares con efectos secundarios considerables han sido publicados por
otros autores102. Una caracterstica importante del baclofeno es que
dosis superiores a 80 mg/da producen un elevado estado de somnolencia que dificulta la realizacin de las actividades diarias.
ANTIDEPRESIVOS
Los antidepresivos constituyen, segn algunas revisiones, la medicacin ms frecuentemente recetada para el alivio de los acfenos y stos se han asociado a menudo con las alteraciones psiquitricas214,215;
por esta razn y obviando posibles comorbilidades, podra darse el caso
de que existieran relaciones en las bases moleculares subyacentes a
ambos desrdenes que incluyesen la va serotoninrgica. Los antide-
Antidepresivos que causan acfenos y mecanismos implicados

La aparicin de acfenos como efecto secundario en el tratamiento
con antidepresivos se ha relacionado con la mayora de los ISRS y
de los ISRN, en todos los antidepresivos tricclicos y en ambos
IMAO216, y se producen frecuentemente tras los incrementos de dosificacin217. El inicio del acfeno puede ser tan precoz como a los
30 minutos, como ha sido publicado con la amitriptilina218, o empezar tras cinco semanas de tratamiento, como ha sucedido con la
fenelzina219. El acfeno normalmente desaparece en las siguientes
tres semanas tras la suspensin de la medicacin y la reintroduc-
cin de sta puede hacer recurrir el sntoma. La frecuencia de aparicin del acfeno vara ampliamente dependiendo de caractersticas intrnsecas del paciente, de la droga y de la dosis219,220. Se han
intentado varias estrategias para minimizar la aparicin del acfeno; as, se ha cambiado la dosis218, se ha disminuido la dosis total diaria217 o se ha esperado pacientemente durante perodos que van desde las dos semanas a los nueve meses, hasta la desaparicin221. El
acfeno tambin aparece ligado al sndrome de retirada con drogas tales como la venlafaxina y la sertralina222,223. En el primer caso el
acfeno desapareci tras restaurar la medicacin, mientras que en
el caso de la sertralina el acfeno desapareci espontneamente a
las dos semanas de la suspensin.
Antidepresivos con efectos beneficiosos sobre el acfeno

Sullivan et al.224 en un estudio con nortriptilina (niveles hemticos de
50-150 ng/ml, con dosis media de 100 mg/noche, 6 semanas) no obtiene una mejora frente al placebo en el THQ ni a la pregunta abierta:
ha mejorado su acfeno? Sin embargo, los pacientes que tomaron nor-
Clasificacin de los antidepresivos segn su efecto bioqumico
1. ISRN
Selectivos noradrenrgicos
Preferenciales noradrenrgicos
2. ISRS
3. Inhibidores mixtos
de la recaptacin de
5-HT y NA (tricclicos)
4. Antidepresivos
atpicos
5. IMAO
Selectivos serotoninrgicos
Globales
Selectivos serotoninrgicos
con bloqueo de los receptores
5-HT2 y 5-HT3
Preferenciales serotoninrgicos
Serotoninrgicos y
noradrenrgicos
Inhibidores de los autorreceptores

presinpticos de NA y 5-HT
Maprotilina
Nomifensina
Amoxapina
Reboxetina
Amineptino y bupropin (tambin
inhiben recaptacin de la dopamina)
Desipramina
Viloxacina
Fluvoxamina
Fluoxetina
Paroxetina
Sertralina
Citalopram
Trazodona
Nefazodona
Clormipramina
Imipramina
Amitriptilina
Trimipramina
Nortriptilina
Doxepina
Venlafaxina
Ludiomil
Mertal, Alival
Tabla 1
presivos ms utilizados en el tratamiento de pacientes con acfenos

son los que actan a travs de la inhibicin de la recaptacin de la
serotonina (ISRS) y la noradrenalina/norepinefrina (ISRN) (tabla 1). Los
inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO), tales como la fenelzina
y la tranilcipromina, no suelen utilizarse por sus interacciones farmacolgicas y frmaco-alimentarias, que pueden desencadenar una crisis hipertensiva o un sndrome serotoninrgico.
Irenor
Elontril, Zyntabac
Norpramin, Pertofrana
Vivalan, Vivarint
Dumirox
Adofen, Prozac
Carbol, Daparox, Motivan
Aremis, Zoloft
Prisdal, Seropram, Celexa
Deprax, Desyrel
Dutonin, Rulivan
Mirtazapina
Anafranil
Tofranil
Deprelio
Surmontil
Pamelor
Sinequan
Deslaven, Dobupal, Flaxen,
Venlabrain
Rexer, Vastat
Fenelzina
Tranilcipromina
Nardil, Nardelzine
Parnate
5-HT: serotonina; IMAO: inhibidores de la monoaminooxidasa; ISRN: inhibidores selectivos de la recaptacin de noradrenalina; ISRS: inhibidores selectivos de la
recaptacin de serotonina; NA: noradrenalina.
41
triptilina obtuvieron un descenso en la intensidad del acfeno de 6 dB.

El estudio de Robinson et al.225 con paroxetina (10-50 mg/da) no encuentra resultados consistentes, aunque los que tomaron dosis mximas
de 50 mg/da obtuvieron una mejora significativa en el THQ y en preguntas abiertas variadas, as como en la medida psicoacstica del acfeno. Zoger et al.226, administrando sertralina (25-50 mg/da, 16 semanas), obtuvieron resultados favorables en el THQ y tales beneficios se
correlacionaron con mejoras en los test de depresin y ansiedad. En el
ltimo ensayo con antidepresivos, Mihail et al.227 no encontraron diferencias frente al placebo con trimipramina. Adems de los cuatro ensayos
comentados, hay varias publicaciones de casos aislados que muestran
mejoras significativas con amitriptilina228, fluoxetina229, paroxetina230 y
venlafaxina231. En dos estudios con simple ciego con amitriptilina232
y nortriptilina233 se recogen datos positivos tanto en cuanto a la molestia como en las variables psicoacsticas.
No est muy claro a qu es debida la mejora de los pacientes con
acfenos tras la administracin de antidepresivos. La primera hiptesis plausible es que los pacientes con acfenos mejoran indirectamente debido al alivio de los estados de depresin y ansiedad que prevalecen en dicho grupo poblacional. Este hecho se sustenta en las
investigaciones que muestran que los individuos con acfenos que
estn deprimidos mejoran en un mayor grado cuando se les administran antidepresivos que los que no muestran esta caracterstica226,234. Tambin es posible que el efecto beneficioso de los antidepresivos sea consecuencia de una accin directa de stos. Dado que
los antidepresivos pueden causar a la vez la mejora y el empeoramiento de este sntoma, el mecanismo preciso de accin responsable del
efecto farmacolgico de los antidepresivos en el acfeno permanece oculto. Se desconoce si se debe a un efecto directo sobre los neurotransmisores implicados, fundamentalmente la 5-HT, o bien a efectos desconocidos en otros receptores. Tanto el crtex auditivo como
los ncleos de la va auditiva son ricos en receptores de 5-HT235, y se
ha implicado a este neurotransmisor en la modulacin de la informacin auditiva en el ncleo coclear236, en el CI237 y, especialmente, en
la amgdala238, donde se le asigna significacin afectiva a la informacin auditiva, hecho de relevante importancia en los modelos neurofisiolgicos del acfeno y de la hiperacusia239. La complejidad de
este sistema se demuestra por el hecho de que los agonistas 5-HT1A
pueden causar tanto incremento como decremento de la excitabilidad de diferentes clulas en el CI 237 y en el ncleo coclear236. La influencia facilitadora sobre la va serotoninrgica parece sustentarse
en el hecho de que en ciertos ensayos con paroxetina, donde los pacientes fueron seleccionados sin depresin, se obtuvieron resultados
positivos con dosis de 50 mg/da225. La sinapsis serotoninrgica es inactivada por la recaptacin presinptica de 5-HT a travs de un transportador cuyo gen se localiza en la regin cromosmica 17q12. Se
ha propuesto la probable relacin entre determinados polimorfismos
de este gen (SLC6A4) y variaciones en el transportador, cuya influencia en la concentracin de la 5-HT en la hendidura sinptica podra
ser uno de los mecanismos fisiopatolgicos del acfeno240. Por otra
42
parte, debido a que la mayora de los efectos secundarios producidos por la administracin de antidepresivos se debe a sus efectos anticolinrgicos, sera intuitivo pensar que la va colinrgica jugara un
papel relevante en su mecanismo de accin tinnitoltico.
Despus de analizar la evidencia de todos estos estudios, podemos afirmar que, en primer lugar, los acfenos de pacientes con depresin
parecen presentar una mayor predisposicin a responder a los antidepresivos que los de pacientes sin depresin; en segundo lugar, los pacientes con mayor grado de ansiedad tambin parecen ser ms receptivos a estos tratamientos que los pacientes sin ansiedad o con bajas
puntuaciones en los test de ansiedad; y, finalmente, en tercer lugar,
los pacientes que muestran un mayor grado de gravedad del acfeno
parecen responder de un modo ms evidente a los antidepresivos. Hay
dos factores, sin embargo, que quedan un tanto difusos debido a la falta de uniformidad del diseo de los estudios; por un lado, la dosis efectiva eficaz y el tiempo necesario para obtener un efecto beneficioso.
Es posible que la dosis de medicacin requerida as como el tiempo
que debe mantenerse para un tratamiento efectivo del paciente con
acfenos no sea equivalente a la demandada para un tratamiento antidepresivo convencional. Por todo ello, las ltimas revisiones concluyen que son necesarios nuevos ensayos para demostrar la eficacia de
estos medicamentos216, ya que hasta el momento hay una evidencia insuficiente para recomendar su uso en los pacientes con acfenos241,
aunque es conveniente mantener el medicamento un perodo de tiempo suficiente, entre 6 y 12 meses, antes de valorar su eficacia242.
El tratamiento con antidepresivos muestra mejores resultados

en los pacientes con puntuaciones ms altas en los test de
depresin o ansiedad.
ANTIHISTAMNICOS
La histamina es un amina hidroflica vasoactiva compuesta por
un anillo imidazlico y un grupo etilamina como cadena lateral
(2-[4-imidazol] etilamina). Proviene de la decarboxilacin del aminocido L-histidina. Su regulacin se realiza a travs de autorreceptores presinpticos tipo H3c y mediante enzimas catablicas tanto
en el tejido nervioso (histamina metil-transferasa) como a nivel sistmico (diamino-oxidasa). Centrndonos en su efecto como neurotransmisor, la histamina posiblemente ejerce su accin como neuromodulador y se ha comprobado su interaccin con la ACh, los
opiceos y el GABA. Est implicada en el funcionamiento de sistemas hipotalmicos, en el ciclo de vigilia-sueo, en el apetito y en
ciertas funciones neurovegetativas como el control de la presin
sangunea, la percepcin del dolor, el control de la temperatura, la
regulacin del consumo hdrico y la secrecin de hormona antidiurtica. Se ha comprobado que la histamina podra estar relacionada con ciertos procesos de degeneracin neural y neurotoxicidad re-
lacionados con procesos tales como la encefalopata de Wernicke.

Por otra parte, se ha especulado con el probable papel fisiolgico de
la histamina en la funcionalidad del odo interno y de la va acstica central. Sin embargo, la localizacin de receptores histaminrgicos en la cclea de los mamferos no ha sido muy estudiada. Azuma et al. encontraron inmunorreactividad positiva en las clulas tipo
I del ganglio espiral para receptores tipo H1, H2, H3 y ARN mensajero (mARN) correspondiente a los mismos receptores en el modiolo243,244. La histamina produce en dosis de 10-50 microM un aumento del PAC sin modificar los MC y tal efecto es inhibido tanto por
pirilamina (antagonista H1) como por cimetidina (antagonista H2).
En dosis menores de 10 microM produce tanto un descenso del PAC
como de los MC245.
Flunarizina (Flerudin, Sibelium, Flurpax): antagonista de los receptores H1 perteneciente a la familia de las difenilpiperazinas. Debido a
que inhibe la entrada celular de Ca2+, es englobada frecuentemente
en el grupo farmacolgico de los antagonistas del Ca2+. Algunos trabajos han mostrado el efecto protector de la flunarizina sobre la apoptosis celular coclear secundaria a la administracin de cisplatino al inhibir la peroxidacin lipdica246. En un estudio doble ciego, la flunarizina
no se mostr superior al placebo en el tratamiento del acfeno247.
Cinarizina (Clinadil, Diclamina, Stugeron): es un derivado de la piperazina de origen sinttico con efecto antagonista de los receptores
H1 y de los canales lentos de Ca2+. En un estudio doble ciego y aleatorizado, la asociacin de cinarizina y dimenhidrinato se mostr ms
efectiva en el tratamiento del acfeno que la administracin aislada
de cada uno de los componentes248. En otro estudio de los mismos autores249, doble ciego y aleatorizado, en enfermos de Mnire, la asociacin anteriormente citada present una reduccin del acfeno en
el 60% de los pacientes y dichos resultados no mostraron diferencias
significativas con el empleo de otros medicamentos como la betahistina. Podoshin et al., en un ensayo clnico con cinarizina durante 10 semanas, no encontraron diferencias significativas frente al placebo250.
Hidroxizina (Atarax): es un antagonista de los receptores H1, aunque tambin presenta cierto efecto anticolinrgico muscarnico y simpaticoltico. La hidroxizina es un derivado de la piperazina que no se
relaciona qumicamente con las fenotiazinas, la reserpina, el meprobamato o las BDZ. No parece actuar como un depresor cortical y su
accin puede deberse a la supresin de actividad en ciertas zonas clave del rea subcortical del SNC. En un estudio prospectivo, aleatorizado, simple ciego, controlado con placebo, los pacientes tratados con
hidroxizina (25 mg/12 horas) y sulpiride (50 mg/8 horas) mostraron
una reduccin del acfeno en el 81% de los casos. En el mismo estudio, los pacientes a los cuales se les administr aisladamente el sulpiride slo obtuvieron una mejora en el 56% de los casos251.
Terfenadina: antagonista H1 con escasa actividad colinrgica que
no cruza la BHE. Puede provocar arritmias graves, sobre todo si se
combina con otros frmacos que metabolizan por va heptica a travs del citocromo P450, isoenzima 3A4. En un estudio con terfenadina, Guth et al. obtuvieron, principalmente en pacientes con historia previa de alergia, una mejora en el 47% de los casos252.
Betahistina (Serc): es un anlogo de la histamina con efecto agonista dbil sobre los receptores H1 y antagonista H3. No se conoce muy
bien su mecanismo de accin, aunque se ha propuesto que produce
una reduccin de la presin endolinftica mediante la mejora de la microcirculacin de la estra vascular de la cclea y un efecto positivo sobre las vas histaminrgicas y de modulacin sobre otros neurotransmisores como el GABA y la glicina253,254. En modelos animales la
inyeccin de dihidrocloruro de betahistina produce un claro incremento del flujo sanguneo coclear (FSC) de una manera dependiente de
la dosis. La aplicacin local de betahistina en la membrana de la ventana redonda no afecta al FSC; sin embargo, produce un efecto no
especfico en la electrofisiologa coclear, lo cual indica que los receptores que median el efecto vascular de la betahistina se localizan probablemente en la arteria modiolar255. La betahistina produce un aumento de flujo, medido mediante microscopia intravital de la arteria
cerebelosa antero-inferior y de la estra vascular, y una reduccin de
la presin arterial sistmica (PAs). En contraste, el dihidrocloruro
de N-metilhistamina (H3 agonista) no tiene efectos en el FSC ni en
la PAs. La tioperamida, un antagonista H3, revierte los efectos sobre
el FSC de la betahistina, pero no modifica por s mismo los niveles basales de FSC ni la PAs. La cimetidina, un H2 agonista, no tiene efectos
sobre el nivel basal del FSC ni sobre el efecto de la betahistina, mientras que el idazoxan, un 2-antagonista, anula los efectos de la betahistina sobre el FSC sin modificar claramente sus niveles basales. Este
hallazgo sugiere una probable interaccin entre receptores histaminrgicos H3 y receptores presinpticos adrenrgicos, como mecanismo de accin para explicar el efecto de la betahistina sobre el FSC256.
La betahistina ha mostrado resultados prometedores, sobre todo debido a su baja tasa de efectos adversos, en el abordaje del acfeno
infantil257; sin embargo, otros estudios no han encontrado diferencias frente al placebo258. En otro estudio, prospectivo, doble ciego, la
combinacin de betahistina e hidrocloruro flunarizina mostr una
reduccin del acfeno del 65%, sin encontrarse diferencias significativas frente a la combinacin de hidrocloruro de flunarizina y vitamina B6259. En una revisin de la Cocharne Library, la betahistina no ha
mostrado la suficiente evidencia para afirmar que tenga algn efecto en la sintomatologa asociada a la enfermedad de Mnire260.
BENZODIAZEPINAS
Las BDZ son agentes depresores del sistema nervioso ms selectivos
que otras drogas como los barbitricos, que actan, en particular,
sobre el sistema lmbico. Estructuralmente, las BDZ presentan un anillo de benceno con seis elementos, unido a otro anillo de diazepina
con siete elementos. Cada BDZ especfica surgir por la sustitucin de
radicales en diferentes posiciones. En cuanto a los receptores espe43
cficos en el SNC para las BDZ, stos forman parte del complejo GABA.
Para que los receptores GABAA respondan a la accin de las BDZ, necesitan tener tanto una subunidad como una subunidad , puesto
que las BDZ se unen en la interface de ambas subunidades. Una vez
ligadas, las BDZ cierran al receptor en una configuracin que le da
al neurotransmisor GABA una mayor afinidad por el receptor, aumentando la frecuencia de apertura del asociado canal inico de Cl- e hiperpolarizando la membrana celular. Esto potencia el efecto inhibitorio del GABA, produciendo efectos sedativos y ansiolticos. Las
propiedades anticonvulsivas de las BDZ puede que se deban en parte o enteramente a la unin con canales de Nav, en vez de los receptores benzodiazepnicos. El estudio mediante de 123I-iomazenil-SPECT
(single-photon emission computed tomography) de regiones cerebrales homotpicas de sujetos sanos y con acfenos mostr variaciones volumtricas de los receptores de BDZ en la corteza temporal
superior, mientras que no se encontraron diferencias significativas en
el cerebelo, el lbulo frontal, el hipocampo y las regiones talmicas261.
Otros autores tambin han relacionado el dficit de receptores de BDZ
y, como va final comn, de receptores GABAA en la patologa del acfeno grave central e incapacitante262. Sin embargo, la asociacin de
anlogos GABArgicos al uso de BDZ en el tratamiento del acfeno
no ha incrementado de forma significativa los resultados obtenidos
al administrar aisladamente las drogas benzodiazepnicas263.
Midazolam (Dormicum): la administracin de midazolam revierte
los cambios plsticos relacionados con la aparicin del acfeno tales como el incremento del mARN del factor de crecimiento neural
derivado del cerebro en las neuronas del ganglio espiral de la cclea
y el descenso de la expresin de Arg3.1 (Arc) a nivel cortical. Ms
an, la administracin local de midazolam reduce la percepcin del
acfeno en los modelos animales. Los autores de este estudio proponen la importancia de la inhibicin GABArgica de las neuronas
cocleares en la plasticidad neuronal de la corteza cerebral y en la
percepcin del acfeno y el posible efecto del midazolam en su funcionamiento264.
Alprazolam (Trankimazin): el alprazolam es una triazolobenzodiazepina y sus efectos son diez veces ms potentes que el conocido diazepam, pero con una vida media de eliminacin ms corta. En un ensayo
clnico controlado con placebo, donde fueron excluidos los pacientes con
ansiedad o depresin, el alprazolam en dosis de 1,5 mg/da no mostr
diferencias significativas frente al placebo segn el THI y la medida de
la intensidad del acfeno, aunque s se encontraron diferencias significativas en la medida de la EVA265. En otro estudio, prospectivo, doble ciego, controlado con placebo, el 76% de los pacientes tratados con alprazolam mostraron una mejora en la intensidad del acfeno y en la
EVA; sin embargo, en este ensayo no se hace referencia a la situacin
inicial referente a los estados de ansiedad y depresin266.
Clonazepam (Rivotril): es una nitrobenzodiazepina con propiedades ansiolticas, miorrelajantes y anticonvulsivantes. Produce una dis44
minucin dependiente de la dosis de los potenciales evocados del CI

sin afectar a la integracin temporal, lo cual se relaciona con un aumento de la actividad proveniente del complejo olivar superior sobre las neuronas del CI. En el mismo trabajo, el diazepam produjo
una disminucin dependiente de la dosis de uno de los componentes de los potenciales evocados del CI, lo que refleja un efecto postsinptico en las neuronas de ste. Tales hallazgos confirman la heterogeneidad de la influencia de las distintas BDZ sobre los receptores
GABAA en la va auditiva ascendente212. El clonazepam se ha utilizado en el tratamiento de somatosonidos como las palatomioclonas267
y, en algunos casos anecdticos, en combinacin con propanolol para
el control de acfenos pulstiles268. En un estudio retrospectivo el control del acfeno se produjo en un 32% de los pacientes269. En el nico ensayo disponible prospectivo, simple ciego, Bahmad et al.263 refieren una mejora significativa frente al grupo control.
Diazepam (Valium): presenta propiedades ansiolticas, anticonvulsivantes, hipnticas, sedantes, miorrelajantes y amnsicas. Su utilizacin en el paciente con acfenos se reduce a un pequeo ensayo clnico donde no mostr ningn efecto sobre la intensidad del
acfeno270.
Algunos pacientes pueden presentar un incremento de su acfeno

en forma de rebote tras la supresin de las benzodiazepinas.
Un hecho semejante ocurre con los antidepresivos.
CIDO AMINOACTICO (GLICINA)

Hay varias evidencias que sustentan la participacin de las vas inhibitorias glicinrgicas en la gnesis del acfeno. Las clulas fusiformes,
el mayor grupo de neuronas del NCD, reciben estmulos inhibitorios
glicinrgicos focales de clulas verticales tonotpicamente alineadas,
lo que da como resultado una reduccin de la actividad evocada por
tonos96. Se ha observado una regulacin a la baja bilateral de los receptores de glicina en el NCD, en el NCV y en la oliva supero-lateral
tras la ablacin coclear unilateral271 y un aumento de la actividad glicinrgica en la oliva supero-medial con el envejecimiento272.
El cido aminoactico (AOAA) actuando en estas vas produce una reduccin del potencial endococlear y una reduccin reversible de la
sensibilidad auditiva, por lo cual ciertos investigadores lo han utilizado como tinnitoltico. En un estudio observacional, Reed et al.273,
utilizando dosis de 50-75 mg en pacientes con acfeno asociado a
dao coclear, obtuvieron una respuesta positiva en 3 de 10 pacientes. En otro estudio274, con una muestra mayor y controlado con placebo, se obtuvo una mejora en el 21% de los pacientes que recibieron AOAA. Los pacientes diagnosticados de enfermedad de Menir
y con presbiacusia respondieron en mayor medida que los que presentaban ototoxicidad.
REGULADORES OSMTICOS Y VASODILATADORES
Reguladores de la presin osmtica
El empleo de diurticos y otros frmacos osmorreguladores en

la enfermedad de Mnire se fundamenta en la bsqueda de la
regulacin del balance hidroelectroltico subyacente275, mientras
que el uso de frmacos vasodilatadores se establece como medio de mitigar la posible influencia de la isquemia en el desarrollo del hidrops endolinftico. Algunos autores han propuesto modelos basados en la posibilidad de que un determinado disbalance
hemodinmico podra originar secundariamente un proceso isqumico transitorio, el cual producira cambios en el pH del odo
interno, as como variaciones en la funcionalidad de la bomba
de protones. Bajo condiciones de isquemia y consiguientemente
acidificacin, la preservacin de la actividad de dicha bomba de
protones podra sobrecargar de aniones la particin endolinftica, la cual, al ser un espacio cerrado, sufrira un aumento de la
osmolaridad con la generacin de un hidrops secundario con su
cortejo sintomtico276.
El uso de drogas como el glicerol y el manitol han mostrado un efecto

limitado en el alivio del acfeno asociado a la enfermedad de Mnire.
Diurticos
Diurticos ahorradores de K+: el triamtereno (Urocaudal) es un diurtico ahorrador de potasio que se emplea en combinacin con diurticos del grupo de las tiazidas, como la hidroclorotiazida. El triamtereno bloquea directamente el canal de Na+ epitelial en la cara
luminal del tbulo colector del rin, con lo cual previene la reabsorcin de Na+ y la secrecin de K+. En un estudio controlado con placebo, la combinacin de triamtereno e hidroclorotiazida (Dyazide) no
mostr diferencias significativas frente al placebo en el control del
acfeno y la hipoacusia277.
+
Diurticos del asa: actan sobre el cotransportador Na -K -2Cl

(NKCC1) en la porcin ascendente gruesa del asa de Henle inhibiendo la reabsorcin de Na+ y Cl-. Drogas pertenecientes a este grupo
son: furosemida (Seguril), bumetanida (Bumex), cido etacrnico
(Edecrin) y torasemida (Demadex). Varios autores278 han resaltado
la importancia de los canales NKCC1 y alpha2 N1, K-ATPasa en el
reciclaje del K+ en el odo interno y en la gnesis de los acfenos.
Debido a que la furosemida es una droga sin efectos conocidos en
el SNC, pero con efectos bien documentados a nivel perifrico auditivo, algunos autores han utilizado el efecto supresor de la furosemida sobre el acfeno para diferenciar entre acfeno central y perifrico279. Guth et al. han referido una mejora del 50% tras la
administracin intravenosa de furosemida; ms an, la mejora alcanza el 83% con furosemida oral en el grupo que respondi al tratamiento intravenoso252. Aunque otros trabajos confirman estos buenos resultados102, en una revisin sistemtica realizada por Thirlwall
y Kundu280 sobre la utilizacin de los diurticos en la enfermedad de
Mnire durante los aos 1966 y 2005, se concluye que no existe la
suficiente evidencia para justificar su uso en la sintomatologa asociada a la enfermedad de Mnire.
Vasodilatadores
Misoprostol (Cytotec): es un anlogo semisinttico de la prostalglandina E1. En un estudio doble ciego y controlado con placebo, en
el tratamiento del acfeno en pacientes con hipertensin y diabetes, los pacientes que recibieron misoprostol mejoraron en un 46% de
los tratados frente a un 14% de los controles281. En otros estudios282,283
el misoprostol ha mostrado una considerable eficacia, entre un 33%
y un 64%, aunque los autores reconocen que son necesarios nuevos
estudios para comprender el verdadero mecanismo de accin de esta
droga y su relacin con los modelos fisiopatolgicos del acfeno.
Pentoxifilina (Elorgan, Hemovas): es un medicamento, derivado xantnico, que acta sobre la membrana plasmtica de los glbulos rojos
hacindola ms maleable, mejorando as la perfusin sangunea. La
pentoxifilina (PXF) es un inhibidor enzimtico de la fosfodiesterasa y
aumenta el AMPc intracelular, estimulando la actividad de la protena cinasa dependiente de AMPc. Tambin se sabe que es un inhibidor
del factor de necrosis tumoral. En dos estudios prospectivos, controlados con placebo, la PXF mostr una mejora significativa en el tratamiento de la enfermedad vascular del odo interno, caracterizada por
la presencia de hipoacusia, acfenos y vrtigo junto a una reduccin
del flujo vascular coclear284,285. Sin embargo, en el nico ensayo centrado sobre el acfeno, la PXF no se mostr superior al placebo286.
Otros vasodilatadores como el ciclandelato (Novodil)287 y frmacos
vasoactivos y protectores neuronales como el piracetam (Nootropil)288
y los derivados ergticos como la nicergolina (Sermion, Varson)289,
la dihidroergotoxina (Hydergina)290 y la dihidroergocristina (Clinadil,
Diemil, Diertine, Ergodavur) no han demostrado una eficacia clnica clara ni aportan ensayos clnicos de calidad que sustenten su uso.
ANTICOLINRGICOS
Hay evidencias en experimentos animales de alteraciones en la funcin de las vas colinrgicas auditivas tras la exposicin al ruido y
que probablemente se relacionen con la aparicin de acfenos. As,
Jin et al. han encontrado un aumento de la acetiltransferasa y, por
tanto, de la produccin de ACh en los ncleos cocleares de hmsteres expuestos a ruido intenso291. Otros estudios han demostrado
que la exposicin a ruido en animales produce un aumento de la actividad de las neuronas en rueda de carro y tal cambio puede relacionarse con los cambios que el ruido produce en las vas centrfugas colinrgicas77. Por otra parte, el sistema eferente olivo-coclear
medial establece conexiones sinpticas directas con las CCE, de forma que inhibe la amplificacin dependiente de los procesos mec45
nicos activos inherentes a estas clulas. La ACh liberada en la sinapsis entre los terminales eferentes y las CCE activa unos receptores
colinrgicos nicotnicos peculiares caracterizados por la presencia
de las subunidades -9 y -10. El uso potencial de drogas selectivas sobre estos subtipos de receptor podra ofrecer nuevas perspectivas en el tratamiento del acfeno secundario a la exposicin al
trauma acstico292.
Carbacol (Miostat): algunos estudios han mostrado un aumento de
la respuesta al carbacol en el NCD de ratas expuestas al ruido, posiblemente como respuesta a una regulacin al alza de los receptores
colinrgicos, aunque no es descartable cambios en la afinidad y en la
eficacia de stos293. No hay ensayos clnicos que avalen su uso en el
tratamiento del acfeno en humanos.
Escopolamina: es un antagonista de los receptores muscarnicos de
ACh. Ha mostrado una inhibicin de los cambios derivados de la plasticidad neuronal asociada al acfeno en la corteza auditiva294; sin embargo, tampoco hay ensayos clnicos disponibles.
con acfenos presentaban una mayor probabilidad de insomnio, debido al efecto directo de este sntoma sobre el sueo. En un estudio297
doble ciego, cruzado y controlado con placebo, del efecto de la MLT
sobre los pacientes con acfenos, los valores del THI no mostraron diferencias entre ambos grupos de forma general; sin embargo, s fueron estadsticamente significativas cuando se estratific y se procedi al anlisis de los pacientes que asociaban el acfeno con
alteraciones del sueo. Otro estudio298, prospectivo y abierto, sobre el
efecto de la MLT sobre el acfeno no habituado s mostr una diferencia significativa del THI a favor de los pacientes que tomaron esta
medicacin; sin embargo, esta mejora se relacion ms con el alivio de las alteraciones del sueo que con el efecto directo de la MLT
sobre los mecanismos fisiopatolgicos del acfeno. Lpez-Gonzlez
et al.299 publicaron un estudio basado en la administracin en pacientes con acfenos de MLT en asociacin o no con sulpirida. La mejora subjetiva de los acfenos fue de un 40% en pacientes que tomaron MLT; hasta un 85% en pacientes que tomaron MLT ms
sulpirida; y un 22% en pacientes con placebo. La reduccin en la percepcin de los acfenos es relacionada por estos autores con la reduccin de la actividad dopaminrgica.
Pilocarpina (Salagen): es un alcaloide con propiedades parasimpaticomimticas obtenido de las hojas de arbustos tropicales de Sudamrica pertenecientes al gnero Pilocarpus. Es un agonista no selectivo de los receptores muscarnicos colinrgicos, especialmente del
subtipo M3. En un estudio con administracin intratimpnica mostr una tasa de xito del 50%, aunque el efecto curativo era de corta duracin (12-72 horas)295.
La dosis de MLT aconsejada en el tratamiento del acfeno es de 3 mg

por la noche, despus de la cena. Con el incremento de la edad los requerimientos se incrementan segn la siguiente medida: 40-50 aos,
3 mg; 51-60 aos, 5 mg; 61-70 aos, 10 mg; 71-80 aos, 15 mg; mayor de 80 aos, 20 mg.
MELATONINA
En resumen, de acuerdo con otros autores300, podramos decir que la

MLT podra ser un medicamento seguro y efectivo para el tratamiento
del acfeno, especialmente cuando se asocia a alteraciones del sueo.
La melatonina (N-acetil-5-metoxitriptamina) (MLT) (Dormax, Circadin, Melanodormo) es el producto primario de la secrecin de la

glndula pineal y su accin ha sido ligada a mltiples funciones reguladoras que afectan al control de los ritmos circadianos, ritmos de
las estaciones, la funcin inmune, la fisiologa de la retina, la inhibicin tumoral y la antioxidacin orgnica. El mayor regulador de la sntesis de MLT es el ciclo de luz/oscuridad, pues es sintetizada durante
la fase de oscuridad. La cantidad de MLT producida est determinada genticamente y decrece con la edad. Aunque es clasificada como
una hormona y acta en una forma tpicamente endocrina, tambin
ejerce funciones autocrinas y paracrinas. Los lugares de accin neural de la MLT se centran en el hipocampo, la hipfisis, el hipotlamo,
la retina y la glndula pineal, entre otros. La MLT acta en el ncleo
supraquiasmal para regular y sincronizar el reloj biolgico interno.
Es importante resear que la MLT no acta como un hipntico, sino
ms bien como un regulador del reloj circadiano.
Una encuesta296 realizada entre ms de 10.000 personas de edad
avanzada mostr que el 12% de las mujeres y el 15% de los varones presentaban acfenos. De entre ellos, el 14% de los varones y el
28% de las mujeres referan un sueo poco reparador. Los pacientes
46
La melatonina est especialmente indicada en los pacientes

con acfenos asociados a trastornos del sueo.
TOXINA BOTULNICA
El hallazgo de que determinadas personas pueden generar un acfeno secundariamente a un traumatismo crvico-ceflico, generalmente de forma ipsilateral al dao y sin asociarse a cambios en los
niveles audiolgicos previos a l, llev a la descripcin del concepto
de acfeno somtico. Las alteraciones de la articulacin tmporomandibular tambin se han relacionado con la aparicin de tinnitus.
En ambos casos los mecanismos neurales subyacentes se relacionan
con la activacin de la va auditiva no clsica o extralemniscal. En
estas ocasiones, el tratamiento de la condicin patolgica subyacente podra resolver el problema del acfeno301 y tal hecho es lo que justifica la utilizacin de tratamientos tales como los relajantes musculares, la acupuntura, la estimulacin elctrica, el biofeedback o las
estrategias para conseguir la relajacin muscular.
La toxina botulnica (Tb) es una neurotoxina elaborada por la bacteria Clostridium botulinum. Las diferentes cepas de este microorganismo producen siete formas inmunolgicamente distintas de neurotoxina botulnica, cuya denominacin va desde TbA hasta TbG. Los
subtipos ms usados para la aplicacin mdica o esttica son la toxina botulnica tipo A (TbA) y la toxina botulnica tipo B (TbB). La Tb
acta de forma local mediante el bloqueo de la liberacin de ACh, lo
que se traduce en una parlisis muscular por denervacin qumica
temporal en la unin neuromuscular sin producir ninguna lesin fsica en las estructuras nerviosas. Los estudios in vitro e in vivo han
demostrado que la TbA inhibe la liberacin de mediadores nociceptivos tales como el glutamato, la sustancia P y el PRGC302,303, lo cual
podra explicar la hiptesis de que la TbA muestra una accin antinociceptiva resultado de su efecto sobre el sistema nervioso autnomo, adems de sobre la unin neuromuscular304. Por otra parte,
en adicin a su efecto perifrico, la TbA parece provocar una inhibicin de la sensibilizacin central de las neuronas trigmino-vasculares305, hecho que parece formar parte integral de la fisiopatologa de
las migraas y probablemente del dolor neuroptico306.
En cuanto al acfeno, la inyeccin de TbA podra reducir los impulsos nerviosos perifricos provenientes de la musculatura cervical,
frontal, temporal y periauricular307, lo cual disminuira las aferencias
anmalas sobre los ncleos somatosensoriales y el ncleo Z del NCD
implicadas en algunos acfenos. Stidham et al.308 han utilizado la TbA
como tratamiento. En un estudio prospectivo, doble ciego y controlado con solucin salina como placebo, llevado a cabo por estos investigadores, la inyeccin de TbA se mostr significativamente ms
eficaz que el placebo en controlar el acfeno, en valoraciones tanto
subjetivas (impresin clnica global) como objetivas (THI). Otros investigadores han usado con mayor o menor xito la TbA en el abordaje
de los somatosonidos relacionados con la mioclonia estapedial o de
la musculatura tubrica309-311.
La toxicidad de la Tb no es desdeable. La dosis letal en humanos no
se conoce, pero, extrapolada a partir de datos de experimentos en
mono, para un humano de 70 kg de peso sera de 0,09-0,15 picogramos de toxina por va intravenosa o intramuscular, 0,70-0,90 picogramos por inhalacin y 70 g por va oral312.
OLIGOELEMENTOS: ZINC
El zinc (Zn2+) es un elemento esencial para la homeostasis humana.
Unas 300 enzimas313 precisan de su presencia para actuar de forma
correcta y juega un papel esencial en la sntesis y estabilizacin del
ADN y el ARN, as como en la funcin de los ribosomas y las membranas celulares. Es un componente estructural314, junto con el cobre (Cu2+), de la enzima superxido dismutasa (Cu/Zn SOD), cuya funcin como antioxidante y detoxificante de los productos resultantes
del estrs oxidativo es crucial para el mantenimiento de un estado
idneo de salud. El cerebro presenta la mayor concentracin de Zn2+
del organismo (150 mol/l)315, donde forma parte de las vesculas

de las neuronas glutamatrgicas y puede influir en la modulacin de
la actividad postsinptica de muchos neurotransmisores tales como
el GABA, AMPA, NMDA, ACh, 5-HT, glicina, glutamato, DA, Ca2+, K+
y Na+316-318.
La influencia del Zn2+ dentro de la fisiopatologa del acfeno se centra
en tres escenarios: la cclea, los neurotransmisores y la depresin. En
el odo interno, el Zn2+ parece modular la actividad sinptica, especialmente de los receptores glutamatrgicos, en los ncleos cocleares319. El
Zn2+ inhibe directamente los receptores excitatorios NMDA y potencia
la transmisin inhibitoria mediada por receptores GABAA320. Frederickson316 ha establecido que el efecto dominante del Zn2+ en el tejido
cerebral normal es reducir la excitabilidad, es decir, funciona como un
anticonvulsivante endgeno. Por ello, es probable que algunas formas de acfenos caracterizados por un aumento de la actividad neural
espontnea se relacionen con deficiencias de Zn2+321. Por otra parte, al
ser un componente fundamental de la Cu/Zn SOD, la enzima antioxidante ms prevalente de la cclea humana, su homeostasis es esencial
en el mantenimiento de esta primera y crucial lnea de defensa contra
los radicales libres322 para mantener la viabilidad de las CC323.
Finalmente, hemos de recordar que hay una evidencia sustancial que relaciona la depresin con el acfeno. Estudios en animales y humanos324
han mostrado el efecto antidepresivo de la administracin de suplementos de Zn2+, probablemente mediante el antagonismo de los receptores
NMDA o mediante la potenciacin de los receptores tipo AMPA325.
Estudios en pacientes con acfenos no mostraron diferencias significativas de las concentraciones sricas de Zn2+ frente a los controles; sin embargo, encontraron que el 24% de los pacientes afectados mostraban niveles al menos de una desviacin estndar ms
bajos que los sujetos no afectados. Como hecho relevante, los afectados con concentraciones ms bajas de Zn2+ mostraban una intensidad ms alta de su acfeno con las medidas psicoacsticas326. La
deficiencia de Zn2+ puede tratarse con la administracin oral de
60 mg cada 12 horas327, aunque la dosis tinnitoltica est an por
definir. Se han publicado varios estudios sobre acfenos y Zn2+ con
dosificaciones que varan entre 50 y 68 mg/da y perodos de tratamiento comprendidos entre las dos semanas y los dos meses. Arda et
al.328, en un estudio controlado con placebo, encontraron diferencias
significativas, mientras que otros autores con diseos metodolgicos semejantes no las encontraron329. En estudios no controlados330-332 los resultados fueron tambin dispares; sin embargo, los
mejores resultados se obtuvieron generalmente en los pacientes de
mayor edad y de inicio reciente333.
Las concentraciones sricas normales de Zn2+ se sitan en un rango
de 75 a 120 mg/dl. Las cantidades diarias recomendadas son de
8 mg/da para las mujeres y de 11 mg/da para los varones, con una
ingesta mxima recomendada de 40 mg/da.
47
OTROS TRATAMIENTOS
Fitoterapia
Anticoagulantes
En oposicin a la creencia popular, la fitoterapia, es decir, la utilizacin de remedios vegetales para una determinada enfermedad, implica, al igual que con cualquier otra droga, la posibilidad tanto de
efectos beneficiosos como perjudiciales. De hecho, la diferencia esencial entre drogas farmacolgicas y vegetales es que, mientras las primeras estn disponibles en un estado qumico puro, las drogas vegetales se encuentran en forma de fitocomplejos: una mezcla de
sustancias vegetales, que probablemente incluyen varios ingredientes activos que son biolgicamente dinmicos.
Basndose en la posible importancia de los factores trombticos en

la isquemia y secundariamente en la gnesis del acfeno, Mora et al.334
utilizaron la enoxaparina (Clexane), una heparina de bajo peso molecular, para tratar a 20 pacientes con acfenos. En este estudio todos los pacientes experimentaron una mejora del acfeno, sin presentar efectos secundarios.
Cannabinoides
Hay por lo menos dos tipos de receptores cannabinoides, los CB1 y los
CB2. Los receptores CB1 se encuentran en altas concentraciones dentro del cerebro y de la mdula espinal, aunque tambin estn presentes en ciertas clulas y tejidos perifricos. Los receptores CB2 se
localizan principalmente en tejidos y clulas inmunitarias (leucocitos,
bazo y amgdalas). Se conoce poco sobre la distribucin de receptores cannabinoides en la va acstica. Se ha encontrado una regulacin a la baja con disminucin de receptores tipo CB1 en el NCV de
ratas con acfeno inducido por salicilato335. Smith y Darlington336 han
reconocido el posible efecto anticonvulsivante, bajo ciertas circunstancias, de cannabinoides como el dronabinol (Marinol), una forma
sinttica de -9-tetrahidrocannabinol (THC). Tal efecto anticonvulsivante entroncara con ciertos modelos de hiperexcitabilidad e hiperactividad neuronal relacionada con el acfeno. En Canad se ha aprobado el uso de Sativex, una mezcla sinttica de THC y cannabidiol,
para el uso del dolor neuroptico asociado a la esclerosis mltiple.
Algunas plantas como Cimifuga racemosa, Cornus officinalis, Verbascum

densiflorum y la Yoku-kan-san han recibido cierto soporte cientfico333,339;
sin embargo, la evidencia acerca de la eficacia contra el acfeno sigue
siendo anecdtica para la mayora de otras cepas tales como Rhodiola
rosea, Hydrastis canadensis, Sesamum indicum, Heliantus agnus, etc.
Ginkgo biloba
El extracto de Ginkgo biloba (Tanakene, Acutil) es obtenido de las hojas verdes desecadas del rbol del Ginkgo o rbol de los cuarenta escudos. Se considera un psicoanalptico con la categora de frmaco usado contra la demencia. Por cuestiones de calidad, se estandariza por medio
de procesos de alta tecnologa para ser usado en terapia farmacolgica
(EGb 761). Los productos que no porten esta nomenclatura deben ser considerados de dudosa calidad y procedencia. La preparacin estndar del
extracto EGb 761 contiene dos componentes bioactivos principales, glucsidos flavonoides (24%) y lactonas de terpeno (6%), junto con el cido ginkglico tipo A, B y C, que podra comportarse como alrgeno.
Vitaminas y minerales
Con pocas excepciones, como por ejemplo la vitamina D, la posibilidad de que un dficit de alguna vitamina cause en los pases industrializados signos o sntomas de enfermedad se antoja difcil. Sin embargo, la utilizacin de aportes nutricionales en forma de vitaminas
y minerales para mejorar el estado general de salud y para prevenir
enfermedades crnicas es extremadamente popular en algunos pases. As, en Estados Unidos, el 70% de las familias toman algn tipo
de aporte vitamnico, con un gasto anual que excede los siete billones de dlares. Contrario a esta actitud, est creciendo un cuerpo de
evidencia que cuestiona seriamente el beneficio de estos suplementos minerales y multivitamnicos, tanto desde el punto de vista de la
efectividad clnica como del de la seguridad337. La mayora de los compuestos utilizados en el tratamiento del acfeno incluyen sustancias
tales como vitamina A, B1, B3, B6, B9, B12, C, E, magnesio, calcio,
potasio, manganeso, selenio y zinc. La evidencia resultante del efecto beneficioso del uso de estas sustancias en el tratamiento del acfeno, en pacientes con un estado nutricional normal, es en la mayora de los casos anecdtica y emprica, y ninguna ha demostrado ser
significativamente beneficiosa en estudios clnicos bien diseados338.
48
Se ha sugerido que los mecanismos teraputicos de accin del extracto de la hoja del Ginkgo se deben a su accin antioxidante, antiagregante plaquetario, antihipxico, antiedmico, hemorreolgico, as como
una accin sobre la microcirculacin, donde los flavonoides y los terpenoides pudieran actuar de manera complementaria340. Los ginkglidos del tipo B, conocidos como BN 52021, poseen un gran efecto antagonista del receptor del factor activador de las plaquetas341, un
glicerofosfolpido, lo que inhibe la agregacin plaquetaria normalizando la viscosidad sangunea y, de este modo, evita la actividad trombtica en la microcirculacin.
Hilton y Stuart342, en una revisin de la literatura, concluyeron que hay
una ausencia de datos fiables debido a los fallos metodolgicos de la
mayora de los estudios. Los datos de ensayos bien diseados343-346 no
muestran efectos significativos frente al placebo. Hasta el momento el
nico estudio con datos esperanzadores ha sido el publicado por Jastreboff et al.347 utilizando un modelo animal de acfenos inducidos por
salicilato. Sin embargo, las dosis utilizadas en este trabajo con animales se correspondan con dosis medias siete veces superiores a las dosis
recomendadas y aprobadas para su uso en humanos.
TRATAMIENTO INTRATIMPNICO
La aplicacin intratimpnica nos permite conseguir elevadas concentraciones intracocleares de diferentes frmacos minimizando los efectos secundarios. Es de especial utilidad en pacientes con contraindicaciones para el uso sistmico de estos compuestos, especialmente
en el caso de los esteroides, tales como inmunodeprimidos, diabticos, hipertensos, etc. La mayor desventaja de este mtodo es la posibilidad de provocar una perforacin residual, el dolor secundario a
la inyeccin y la ocasional aparicin de sintomatologa vestibular. La
absorcin de la droga a travs de la ventana redonda va a depender
del tipo de sustancia utilizada, de la concentracin y dosis, del tiempo de permanencia en el odo medio, de la presencia de fibrosis o alteraciones anatmicas del reborde de la membrana que dificulten el
acceso, de la farmacodinmica del odo interno y de la sensibilidad
individual a la droga348,349.
Aminoglucsidos
La administracin intratimpnica de gentamicina ha sido utilizada con
xito en el abordaje teraputico de la enfermedad de Mnire y, por
tanto, tambin para el tratamiento del acfeno fluctuante asociado
a ella. Diamond et al. encuentran una reduccin en el 57% de los
pacientes tratados350. Conclusiones similares fueron halladas por otros
investigadores105, sin encontrar tras cinco aos de seguimiento un claro beneficio sobre la audicin351. Lange et al. encontraron buenos resultados en el 50% de los pacientes tratados tras la administracin de
gentamicina intratimpnica durante un perodo de 2-4 aos, y constataron que la ototoxicidad permanente se poda prevenir si el perodo entre cada inyeccin se prolongaba hasta los siete das352. Otros
autores publican resultados ms esperanzadores con mejora hasta en
el 68% de los pacientes, pero ponen de relevancia que la ototoxicidad permanente por aminoglucsidos puede provocar en s misma
la aparicin de acfenos o su empeoramiento353. Los efectos de la
gentamicina en las clulas CC parece que son mediados en parte por
la accin sobre receptores glutamatrgicos tipo NMDA336.
Esteroides
Su efecto radica en la modulacin de la respuesta inflamatoria en el
odo interno y en la estra vascular que acompaa a procesos inmunomediados354,355. Otros efectos seran su influencia sobre la homeostasis
inica356 a travs de modificaciones sobre el transporte de K+ y su
accin sobre el balance hdrico del odo interno dependiente de las
aquoporinas357. En 1982 Sakata et al.358 trataron pacientes diagnosticados de tinnitus coclear mediante la infusin de dexametasona en
el odo medio. En 1996, el mismo grupo359 trat a 1.214 pacientes
(1.466 odos) con el mismo diagnstico de acfeno coclear y con una
variada plyade de enfermedades subyacentes (otitis media crnica,
laberintitis sifiltica, enfermedad de Mnire, vrtigo, hipoacusia sbita, ototoxicidad por estreptomicina, trauma acstico, traumas ce-
rebrales, etc.) y public una mejora inmediata en el 77% de los pacientes, con un ligero descenso del 68% a los seis meses. Posteriormente, Shulman y Goldstein360 trataron 10 pacientes con acfeno predominantemente coclear de tipo grave e incapacitante, con una
mejora en cinco de ellos durante un perodo mayor de un ao y con
dos pacientes con un efecto positivo de pocas horas. Ms tarde, Cesarani et al.361 publicaron una serie de 54 pacientes diagnosticados
de acfeno coclear sirvindose de test qumicos con furosemida, caroverina y carbamazepina, y encontraron una resolucin completa de
los sntomas del 34% y una mejora significativa en un 40%. Sin embargo, los resultados a las seis semanas mostraron una resolucin completa en slo el 13,5% de los casos e incluso a los dos aos solamente dos pacientes seguan sin acfenos. Garduo-Anaya et al.362
estudiaron un grupo de 22 pacientes con Mnire unilateral y encontraron que la dexametasona intratimpnica produca una mejora de
la sintomatologa del acfeno en un 48% de ellos; siendo como es
un estudio prospectivo, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo, ofrece la mayor evidencia hasta el momento, ya que la mayora
de los otros estudios son retrospectivos y no controlados105,363. Por el
contrario, otro estudio, prospectivo, aleatorizado, controlado con placebo pero con simple ciego, utilizando dexametasona intratimpnica
para el tratamiento del acfeno grave, no encontr diferencias significativas frente a la utilizacin de suero salino364. Otros esteroides, como
la metilprednisolona, tambin han sido utilizados para tratar el acfeno asociado a los episodios de sordera sbita con efectos considerables365. En una revisin sistemtica retrospectiva, Haynes et al. concluyen que la aplicacin intratimpnica de dexametasona tiene efectos
positivos en aquellos casos de hipoacusia neurosensorial donde el acfeno es uno de los sntomas asociados366. Sin embargo, como algunos autores proclaman, las variaciones de los resultados entre las diferentes series podran radicar en la desigual forma de seleccionar la
muestra y en la definicin de acfeno subjetivo.
Otros medicamentos
Se han empleado otras sustancias utilizando la va intratimpnica
como medio de aplicacin. Sakata et al. emplearon anestsicos locales como la lidocana al 4% con efectos positivos en el 81% de una
muestra de 292 pacientes; sin embargo, los efectos secundarios como
el vrtigo fueron relevantes367. Se han usado agonistas de los receptores colinrgicos muscarnicos (carbacol) e inhibidores de la acetilcolinesterasa (pilocarpina) en dispensacin intratimpnica y, aunque
se produjo una mejora en el 50% de los pacientes, el beneficio fue
de corta duracin y el acfeno retorn a la intensidad original tras un
intervalo de 12 a 72 horas295.
CONCLUSIONES
Probablemente, casi todos los frmacos descritos han demostrado
en algn estudio un potencial efecto curativo para algunos pacientes. La ubicuidad de estas mejoras puede ser atribuida, por lo me49
nos en parte, al hecho de que no emplean elementos de medida validados o estudios objetivos de la intensidad del acfeno. Los estudios
que no muestran tal objetividad son ms tendentes a presentar efectos semejantes al placebo. Puede estimarse un efecto placebo entre
un 3% a un 40% en los estudios clnicos de acfenos368, y esto nos
lleva a pensar que un efecto de tal magnitud puede llegar a resultar
un factor de confusin determinante en ciertos estudios, especialmente en aquellos que se valen slo de valoraciones subjetivas del
acfeno para cuantificar un potencial efecto positivo.
La utilizacin de herramientas diagnsticas subjetivas y objetivas nos
va a facilitar la consecucin de resultados fiables en los ensayos con
pacientes afectados de acfenos. Mientras que la molestia generada
por el acfeno puede mejorar por el efecto directo del decremento de
la intensidad del acfeno, tambin podra hacerlo por la normalizacin de estados de comorbilidad tales como las alteraciones del sue-
o, la ansiedad, la depresin y la fatiga, sin, en este caso, correlacionarse con cambios en las medidas psicoacsticas del acfeno.
La identificacin de las caractersticas particulares de cada paciente, las cuales pueden predecir una respuesta positiva a determinado tratamiento, permanecen como el mayor de los desafos para la
mayora de los investigadores. Diferentes eventos que pueden causar acfenos pueden incluir diferentes mecanismos celulares o neurales y, de hecho, el acfeno crnico probablemente sea un trastorno heterogneo para el cual no existe un tratamiento efectivo
universal. Por ello, los estudios clnicos que adolecen en su diseo
de la discriminacin de subpoblaciones de acfenos pueden sufrir
el riesgo de no obtener los efectos teraputicos buscados. Un tratamiento efectivo en una subpoblacin de pacientes, cuando son incluidos dentro de una muestra heterognea, puede ser fcilmente
obviado y desechado.
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Captulo 3
FARMACOLOGA INFECCIOSA. PROTOCOLOS DE TRATAMIENTO
1. Antibiticos
Garca-Valdecasas Bernal J., Avioa Arias A., Ballesteros
Navarro J.M., Sainz Quevedo M.
Penicilinas
Los betalactmicos son bactericidas, siempre que exista crecimiento bacteriano, al inhibir la sntesis de murena, pptidoglucano
esencial en la pared bacteriana 1,2. Espectro de accin: bacterias
grampositivas (tabla 1), algunas gramnegativas y anaerobios. No
son activos sobre los micoplasmas, porque stos carecen de pared celular, ni sobre bacterias intracelulares como Chlamydia y
Rickettsia2,3.
Fueron los primeros betalactmicos en descubrirse y en desarrollarse. A pesar de su amplio espectro de accin, que abarcan grampositivos, algunos gramnegativos y anaerobios, existen resistencias que se
mantienen estables en la ltima dcada en Espaa5,6. Todas las penicilinas comparten unos efectos secundarios e interacciones. Entre los
efectos secundarios, destacan2,3,7,8:
1. Hipersensibilidad: cruzada con todos los betalactmicos, puede ser
inmediata (2-30 minutos), acelerada (1-72 horas) o tarda (> 72 horas), que cursa con gravedad variable desde erupciones cutneas
(1-5% de los pacientes) hasta reacciones de anafilaxia (0,2%) e incluso la muerte (0,001%). Los pacientes con antecedentes de alergia atpica (p. ej., asma, eccema, rinitis alrgica) tienen mayor riesgo de sufrir reacciones anafilcticas a las penicilinas. Los pacientes
con antecedentes de erupcin menor no confluyente, restringida
a una pequea zona corporal, o de erupcin tarda (aparecida ms
de 72 h despus de administrar la penicilina) probablemente no
sean alrgicos a la penicilina, y no es necesario retirar el tratamiento en caso de infeccin grave.
2. Encefalopata: por irritacin cerebral, infrecuente, ocurre cuando
se administran dosis muy altas o a pacientes con insuficiencia renal grave. La encefalopata puede presentarse como mioclonas y
convulsiones tonicoclnicas. Las penicilinas no deben administrarse por va intratecal, ya que podran ocasionar una encefalopata
que podra ser fatal.
3. Alteracin electroltica: en pacientes con insuficiencia renal o tratados a dosis elevadas, nefritis intersticiales, diarrea secundaria
a una colitis pseudomembranosa consecuencia de la sobreinfeccin de bacterias resistentes (C. difficile), aumento reversible de
transaminasas, alteraciones del ndice internacional normalizado,
alteraciones hematopoyticas (anemia, neutropenia, eosinofilia
y alteraciones en la funcin plaquetaria).
Presentan una buena distribucin y alcanzan concentraciones

adecuadas en el lquido pleural y pericrdico, aunque su paso al
sistema nervioso central es limitado. Todos atraviesan la barrera
placentaria y, debido a su escasa toxicidad, son el tratamiento
electivo en las infecciones durante el embarazo. Adems, se excretan por la leche materna 1. La tabla 2 recoge la clasificacin
de los betalactmicos.
Las penicilinas interaccionan con alopurinol (aumentan el riesgo de

exantema), metotrexato (cuya excrecin se reduce con la administracin concomitante de penicilinas y, por tanto, aumenta su toxicidad), los anticonceptivos orales (ven reducido sus efectos), el probenecid y la sulfinpirazona (reducen la excrecin de las penicilinas y
aumenta sus concentraciones plasmticas) y los anticidos (reducen
la absorcin intestinal de las penicilinas).
Los antibiticos son sustancias antimicrobianas naturales, producidas

por diversos microorganismos (bacterias, hongos y actinomicetos),
sintticos o semisintticos, que suprimen el crecimiento de las bacterias. stos pueden clasificarse segn su estructura qumica, su espectro y efecto antimicrobiano o, como se ha preferido en esta obra,
segn su mecanismo de accin1.
ANTIBITICOS QUE INHIBEN LA SNTESIS DE LA PARED
CELULAR
Betalactmicos
Agrupan a los compuestos por un anillo betalactmico: penicilinas,
cefalosporinas, monobactmicos y carbapenemes1,2. Adems, existen otros betalactmicos que actan como inhibidores competitivos de las betalactamasas que, aun careciendo de actividad antibacteriana propia, restauran la sensibilidad de algunas especies a los
betalactmicos y se administran junto a stos, potenciando su efecto antimicrobiano. Los principales inhibidores de betalactamasas son
el cido clavulnico, el sulbactam y el tazobactam3,4.
59
Farmacologa infecciosa. Protocolos de tratamiento
Clasificacin de las principales bacterias patgenas en funcin de

la tincin de gram5 y su metabolismo
Grampositivas
Gramnegativas
Intracelulares
y otros cocos
Cocos
Staphilococcus
Micrococcus
Stomatococcus
Streptococcus
Enterococcus
Aerococcus
Lactococcus
Bacilos aerobios
Bacillus
Corynebacterium
Arcanobacterium
Nocardia
Rhodococcus
Listeria Lactobacillus
Erysipelothrix
Cocos
Neisseria
Moraxella catarrhalis
Micobacterium
Treponemas
Leptospira
Borrellia
Micoplasma
Rickettsia
Coxiella
Chlamydia
Bacilos anaerobios
Clostridium
Actinomyces
1. Antibiticos
Tabla 1
Bacilos aerobios
Escherichia coli
Klebsiella
Salmonella
Shigella
Proteus
Serratia
Citrobacter
Enterobacter
Providencia
Morganella
Yersinia
Edwarsella
Vibrio
Pseudomonas
Burkholderia
Acinetobacter
Legionella pneumophila
Francisella tularensis
Gardnerella vaginalis
Pasteurella
Capnocytophaga
Helicobacter
Campylobacter
Bartonella
Bordetella
Brucella
Haemophilus
Grupo HACEK
Steptobacillus
Bacilos anaerobios
Fusobacterium
Bacteroides
Bencilpenicilina
Se puede administrar por va:
Intravenosa: 1-4 millones de unidades/6 horas.
Intramuscular:
1. Bencilpenicilina procainaimida: 600.000-1.200.000 UI/da en
adultos y nios. En neonatos, 50.000 UI/kg/da.
2. Bencilpenicilina benzatina: 1,2 MU en dosis nica en adultos
y de 50.000 UI/kg en nios, siendo la dosis mxima 900.000 UI,
en dosis nica.
La bencilpenicilina, conocida como penicilina G, es el estndar

de las penicilinas. Las ventajas son su bajo costo, su fcil
administracin, su excelente penetracin en los tejidos y su ndice
teraputico favorable.
Fenoxibencilpenicilinas (penicilina V)
Su absorcin es reducida por la neomicina. Administracin oral: adultos y mayores de 12 aos: 500 mg/6-8 h. Nios de 6-12 aos:
500 mg/8 h. Nios de 1 a 5 aos: 250 mg/8 h o 500 mg/12 h.
Ampicilina
Su absorcin se dificulta con la presencia de alimentos en el estmago, y debe administrarse 30-60 minutos antes de las comidas. Se
puede administrar por va oral o parenteral en estas dosis:
Adultos y mayores de 12 aos: 500-1.000 mg/6-8 h.
Menores de 12 aos: 50-100 mg/kg/da repartidos en 3-4 tomas.
Puede administrarse asociada a sulbactam, y es entonces activa
frente a enterobacterias, H. influenzae y estafilococos no resistentes a meticilina, y no empeora su tolerancia. Se puede administrar por va intramuscular o intravenosa expresado en dosis
de ampicilina:
Adultos: 1 g/6-12 h dosis mxima, 12 g/da.
Nios: 25 a 50 mg/kg/6-12 h.
Las erupciones cutneas son ocasionales en el tratamiento

con betalactmicos (1-5% de los pacientes). Dichas erupciones son
ms frecuentes durante los tratamientos con ampicilina en el
transcurso de mononucleosis infecciosas.
Amoxicilina
No deben usarse en la hipersensibilidad a penicilinas ni en la mononucleosis infecciosa, ya que el 5-10% de los pacientes puede padecer un rash cutneo. Adems, la posologa debe ajustarse al aclaramiento de creatinina en pacientes afectos de insuficiencia renal.
Existen numerosos derivados de las penicilinas con particularidades3,8:
60
Tambin es activa frente a enterobacterias y H. influenzae. Efectos secundarios: los generales de las penicilinas y rash durante el transcurso de mononucleosis infecciosa. En cuanto a las interacciones, el
alcohol la inactiva. Se puede administrar por va:
Intravenosa: adultos 100-200 mg/kg/da (mximo de 12 g/da) y
nios: 25-50 mg/kg/6 h.
Tabla 2
Clasificacin de los betalactmicos3
Grupo
Tipo
Sensibles a
betalactamasas
Penicilinas
Resistentes a
betalactamasas
Subtipo
Espectro reducido
Activas frente a enterobacterias
y H. influenzae
Activas frente a enterobacterias
y pseudomonas
Antiestafiloccicas
Combinadas con inhibidores
de betalactamasas
Primera
generacin
Cefalosporinas
Segunda
generacin
Activas frente a Haemophilus

Activas frente a bacteroides
Tercera
generacin
Espectro ampliado
Espectro ampliado y
antipseudomona
Carbapnicos
Monobactmicos
Oral: adultos y nios > 40 kg: 1,5-3 g/da en 3-4 dosis equivalentes; mximo 6 g/da. Nios < 40 kg: 40-80 mg/kg/da en 3-4 dosis equivalentes.
La amoxicilina puede asociarse al cido clavulnico, y entonces es
activa frente a estafilococos. Por el contrario, presenta una mayor
incidencia de diarrea (20-25%) que el resto de las penicilinas y riesgo de hepatotoxicidad de tipo colestsico y mixto, aparecido durante el tratamiento o tardamente hasta varias semanas despus
de finalizado. Ocurre en un caso por cada 10.000 tratamientos completos. Este efecto secundario reduce el uso de este frmaco, y debe
reservarse para las infecciones causadas por bacterias habitualmente sensibles a amoxicilina que pueden adquirir resistencia a sta a
travs de la produccin de betalactamasas. Este efecto contraindica el uso en pacientes con antecedentes de hepatotoxicidad asociada a penicilinas o a sus asociaciones con cido clavulnico9. Adems, reduce la concentracin de cido valproico.
El cido clavulnico aumenta el espectro de accin de la amoxicilina

y acta sobre estafilococos. Favorece la prevalencia de diarreas
(20-25% de los tratamientos) y de colestasis.
Va de administracin
Parenteral
Oral
Bencilpenicilina
Amoxicilina
Ampicilina
Ticarcilina
Piperacilina
Cloxacilina
Ticarcilina-cido clavulnico
Ampicilina-sulbactam
Piperacilina-tazobactam
Amoxicilina-cido clavulnico
Cefazolina
Cefalotina
Cefuroxima
Cefonicida
Fenoxibencilpenicilina
Amoxicilina
Ampicilina
Cefoxitina
Ceftriaxona
Cefotaxima
Ceftazidima
Cefepima
Imipenem-cilastatina
Meropenem
Ertapenem
Aztreonam
Cloxacilina
Cefalexina
Cefuroxima-axetilo
Cefaclor
Cefprozilo
Ninguna
Cefixima
Cefpodoxima
Ninguna
Ninguna
Ninguna
Se puede administrar:
Va oral (expresada en amoxicilina): adultos y nios de ms de
40 kg: 500-875 mg/8 h, o 875 mg/8-12 h. Menores de 12 aos
y de 40 kg: 40-80 mg/kg/da en 3 tomas.
De liberacin prolongada (neumona adquirida en la comunidad): adultos y mayores de 16 aos: 2 g/12 h. Nios y menores de 16 aos: no recomendado.
En inyeccin intravenosa lenta o perfusin intravenosa: adultos
y nios de ms de 40 kg: 1g/6-12 h (en septicemia o infeccin grave, 6-12 g/da); la dosis mxima de cido clavulnico es de
200 mg/iny o 1,2 g/da.
Ticarcilina
Mejora al espectro de las penicilinas frente a enterobacterias y pseudomonas, y no es activa frente a Klebsiella. Administracin intramuscular, intravenosa lenta o perfusin intravenosa, a dosis de: adultos:
15-20 g/da, divididos en tomas cada 6-8 h; y nios: 200-300 mg/kg/da,
divididos en tomas cada 6-8 h.
Piperacilina asociada a tazobactam

La piperacilina no se utiliza de forma aislada sino asociada a tazobactam. Al igual que la ticarcilina, completa el espectro anti61
1. Antibiticos
bacteriano frente a enterobacterias y pseudomonas, y no es activa frente a Klebsiella. Potencia los efectos de los miorrelajantes
no despolarizantes y del suxametonio.
Se administra por va intravenosa lenta (3-5 min) o perfusin
(20-30 min): adultos y nios > 12 aos: 2/0,25-4/0,5 g/6-8 h. Nios 2-12 aos: 100/12,5 mg/kg/8 h.
Cloxacilina
Su espectro es el propio de las penicilinas y activa frente a estafilococos al no inactivarse por las betalactamasas que producen. Aun as,
no es activa frente a cepas de estafilococos resistentes a meticilina
(SARM). Presenta antagonismo con demeclociclina y doxaciclina. En
el Reino Unido, se recomienda no utilizar en pacientes afectos de insuficiencia heptica.
La cloxacilina es activa frente a estafilococos, salvo en el caso

de las cepas de SARM.
La administracin es intramuscular o intravenosa, a dosis de:

Adultos: 0,5-1 g/6-8 h.
Nios > 2 aos: 12,5-25 mg/kg/6-8 h.
Nios < 2 aos: 6,25-12,5 mg/kg/6 h.
Cuando la administracin es oral, las dosis son:
Adultos: 0,5-1 g/4-6 h.
Nios de 2-10 aos: mitad de la dosis de adultos.
Nios < 2 aos: un cuarto de la dosis de adultos.
Cefalosporinas
Las cefalosporinas de primera generacin son activas frente a
cocos grampositivos y algunos bacilos gramnegativos. En lneas
generales, las sucesivas generaciones han perdido parte de esta
actividad, salvo excepciones, en beneficio de una mayor actividad frente a bacilos gramnegativos. As, las cefalosporinas de
segunda generacin son eficaces a cocos grampositivos, mejorando su accin frente a bacilos gramnegativos, y las de tercera generacin mejoran aun ms el efecto frente a bacilos gramnegativos, con una excelente actividad frente a neumococo y
menor efectividad frente a estafilococos. Todas las cefalosporinas son inactivas frente a enterococos, SARM y Listeria monocytogenes 2,3,8.
Sus efectos secundarios son: reacciones de hipersensibilidad cruzada con

las penicilinas (5-10% de los pacientes), trastornos gastrointestinales
(diarrea, nuseas, vmitos y molestias abdominales), cefalea, el sndrome de Stevens-Johnson y necrlisis epidrmica txica, alteraciones hepticas (hepatitis transitoria e ictericia colestsica), nefritis intersticial
reversible, sntomas neurolgicos (hiperactividad, nerviosismo, alteraciones del sueo, alucinaciones, confusin, hipertona y mareos), dolor muscular o tromboflebitis intravenosa relacionada con la administracin por
va parenteral y fenmenos hemorrgicos causados por la hipoprotrombinemia, trombocitopenia y alteracin de las funciones plaquetarias2,3,8.
Al igual que otros betalactmicos, estn contraindicadas en pacientes
con hipersensibilidad a penicilinas y es recomendable ajustar las dosis
en la insuficiencia renal2,3,8.
Presentan interacciones con diversos frmacos, entre los que destacan los anticoagulantes orales, que posiblemente ven potenciado
su efecto, los anticonceptivos orales que probablemente ven reducido su efecto, y el probenecid, que reduce la excrecin renal de las
cefalosporinas y aumenta su concentracin plasmtica.
Existen particularidades en las distintas cefalosporinas comercializadas en nuestro pas2,8.
Cefazolina
Sus efectos secundarios seran: elevar las enzimas hepticas, el nitrgeno ureico y la creatinina srica.
La administracin es intramuscular o intravenosa de uso slo en adultos. En el caso de infeccin leve, 500 mg/8 h. En la infeccin moderada-grave, 0,5-1 g/6-8 h. Y en la infeccin grave con riesgo vital,
1-1,5 g/6 h.
Cefalotina
Produce necrosis tubular aguda en dosis mayores de 4 g/da. Se administra intramuscular o intravenosa en adultos: 0,5-1 g/4-6 h; infeccin crtica: mximo de 2 g/4 h; y en nios: 80-160 mg/kg/da,
fraccionado en 3-4 dosis.
Cefalexima
La administracin es nicamente oral, a dosis de:
Adultos: 1-2 g/da en 3-4 dosis fraccionadas.
Nios: 25-50 mg/kg/da, en dosis fraccionadas/6 h (duplicar dosis
en infeccin grave).
Cefuroxima
Todas las cefalosporinas son inactivas frente a enterococos,
estafilococos resistentes a la meticilina y Listeria monocytogenes.
Adems, su uso est contraindicado en pacientes con
hipersensibilidad a las penicilinas.
62
Muestra un espectro de accin similar al de las cefalosporinas de segunda generacin, y es ms activo que otros del mismo grupo frente a H. influenzae y S. aureus. Administracin:
Oral (cefuroxima axetilo): en los adultos y nios mayores de 12
aos: 250 mg/12 h o en infeccin grave 500 mg/12 h; en los ni-
os de 3 meses a 5 aos: 15 mg/kg/da, divididos en 2 tomas y en

los nios de 5-12 aos: 125 mg/12 h.
Intravenosa, intramuscular o perfusin intravenosa (cefuroxima sdica). En adultos y mayores de 14 aos, 750-1500 mg/8 h, hasta un mximo de 3-6 g/da. Para lactantes y menores de 14 aos, 30-100
mg/kg/da, en 3-4 dosis. En neonatos, 30-100 mg/kg/da, en 2-3 dosis.
Cefonicida
El consumo concomitante de alcohol produce un efecto tipo disulfiram.
La administracin puede ser intramuscular o intravenosa, a dosis de: adultos: 1-2 g/24 h; y en > 2 aos: 50 mg/kg/da, con un mximo de 2 g/24 h.
Nios menores de 12 aos: 100-150 mg/kg/da en 2-4 administraciones, aumentando hasta 200 mg/kg/da en las infecciones muy
graves.
Cefixima
La administracin es nicamente oral a dosis de:
Adultos y mayores de 10 aos: 200 mg/12 h o 400 mg/da.
Nios de 5 a 10 aos: 200 mg/da.
Nios > 1 ao: 75-1.000 mg/da.
Nios > 6 meses: 8 mg/kg/da en 1-2 tomas.
Cefpodoxima
Cefaclor
Su absorcin se reduce con la ingesta de inhibidores de los receptores
H2. Administracin exclusivamente oral, en adultos 250-500 mg/8 h,
con un mximo de 4 g/da; y en nios, 20-40 mg/kg/da, fraccionados
en tres dosis con un mximo de 1 g/da.
Los antagonistas de los receptores H2 reducen su absorcin. Administracin oral: adultos: 100 mg-200 mg/12 h. Nios de 15 das a 6 meses: 4 mg/kg/12 h; de 6 meses a 2 aos: 40 mg/12 h; de 3 a 8 aos:
80 mg/12 h; mayores de 9 aos: 100 mg/12 h.
Ceftazidima
Cefprozilo
El bromuro de propantelina disminuye su absorcin. Administracin
oral, en adultos y mayores de 12 aos: 500 mg/24 h o incluso cada
12 horas, y nios entre 6 meses y 12 aos: 7,5-15 mg/kg/12 h.
Cefoxitina
Su espectro de actividad es similar al de las cefalosporinas de segunda generacin y, adems, activa frente a anaerobios (bacteroides). Administracin intramuscular o intravenosa. En adultos: 1-2 g/6-8 h,
con un mximo de 12 g/da dividida en 3-6 dosis; y mayores de 3 meses: 80-160 mg/kg/da, repartidos en 4-6 dosis, mximo de 12 g/da.
La administracin es intramuscular profunda, intravenosa o perfusin

intravenosa, a dosis:
Adultos: 1-2 g/8 h o 2 g/12 h hasta 3 g/12 h para infecciones graves.
Nios hasta 2 meses: 25-60 mg/kg/da repartidos en dos tomas.
Mayores de 2 meses: 30-100 mg/kg/da repartidos en 2-3 tomas; hasta 150 mg/kg/da (6 g/da como mximo), repartidos en tres tomas.
La ceftazidima presenta un espectro de actividad similar al de las

cefalosporinas de tercera generacin y es activa frente a pseudomonas.
Ceftriaxona
Cefepima
Como efectos secundarios, precipita en la orina (principalmente, en

los pacientes ms jvenes, deshidratados o inmovilizados) o en la vescula biliar10. Rara vez prolongan el tiempo de protrombina o provocan pancreatitis11. Estos efectos contraindican el empleo en lactantes con ictericia, hipoalbuminemia, acidosis o alteraciones de la unin
a la bilirrubina.
Espectro de actividad igual que la ceftazidima, activo frente a pseudomonas. Administracin intravenosa o intramuscular profunda, en
adultos y mayores de 12 aos: 1-2 g/12 h; y en menores de 12 aos,
no se ha establecido su eficacia y seguridad.
Administracin: intramuscular o intravenosa, a dosis:

Adultos: 1 g/da hasta 2-4 g/da si la infeccin es grave.
En lactantes y nios de menos de 50 kg: inyeccin intramuscular profunda, inyeccin intravenosa lenta durante 2-4 min o perfusin intravenosa de 20-50 mg/kg/da hasta 80 mg/kg/da en infecciones graves.
Monobactmicos: aztreonam
Cefotaxima
El aztreonam, principal molcula del grupo, tiene una menor probabilidad de presentar reacciones de hipersensibilidad cruzada con el resto de
los betalactmicos, y no se han descrito reacciones anafilcticas ni reacciones cutneas en pacientes con hipersensibilidad a betalactmicos12.
Administracin intramuscular, intravenosa o en perfusin intravenosa, a dosis de:

Adultos 1 g/12 h, hasta 8-12 g/da repartidos en cuatro administraciones.
Neonatos: 50-100 mg/kg/da en 2-4 administraciones, aumentando hasta 150-200 mg/kg/da si la infeccin es grave.
Monobactmicos y carbapenmicos
El espectro de accin es similar al resto de los betalactmicos. Interacta con las enzimas formadoras de los peptidoglucanos e inhibe la sntesis de la pared celular bacteriana de las bacterias gramnegativas, pero
frente a bacterias anaerbicas y grampositivas su accin es casi nula2,3.
La administracin de aztreonam puede conllevar la presencia de sntomas gastrointestinales (nuseas, vmitos, diarrea y dolor clico abdo63
1. Antibiticos
minal), lceras orales y disgeusia, alteraciones hepticas como ictericia

y hepatitis, rubefaccin, erupciones cutneas, reacciones en el lugar de
inyeccin y reacciones de hipersensibilidad, trastornos hemticos (trombopenia y neutropenia). En raras ocasiones provoca hipotensin, crisis
convulsivas, astenia, confusin, mareos, cefalea, halitosis y dolor mamario, siendo excepcional la aparicin de colitis pseudomembranosa, hemorragias digestivas y necrlisis epidrmica txica2,3,8.
Sus interacciones son similares a las de otros betalactmicos, potencian el efecto anticoagulante de los cumarnicos y reducen el efecto
anticonceptivo de los estrgenos (riesgo probablemente bajo).
Se administra en inyeccin intramuscular profunda o en inyeccin intravenosa durante 3-5 minutos o en perfusin intravenosa. La dosis
en adultos es de 0,5-1 g/8-12 h o 2 g/6-8 h segn la gravedad de la
infeccin, y en nios mayores de 1 semana: 30 mg/kg/6-8 h, aumentando en las infecciones graves de los nios de 2 o ms aos hasta
50 mg/kg/6-8 h; dosis mxima: 8 g/da.
Actualmente, en Espaa existen tres derivados para su administracin8.
Los carbapenmicos ms conocidos son el imipenem y el meropenem,

aunque actualmente se encuentran en fase experimental algunos
derivados de este grupo; de ellos, los ms sobresalientes son el
panipenem y el biapenem.
Imipenem
Se administra asociado a la cilastina, inhibidor del metabolismo renal
que aumenta la concentracin plasmtica del frmaco. La utilizacin
concomitante con ganciclovir aumenta el riesgo de convulsiones.
Se administra mediante perfusin intravenosa (20-30 min para dosis < 500 mg; 40-60 min para dosis > 500 mg). Adultos y nios de
ms de 40 kg: 500-750 mg/12 h. Nios de 3 meses o ms: 60 mg/kg
(dosis mximo 2 g/da), en 4 tomas.
Meropenem
El aztreonam es un betalactmico, pero no se han descrito reacciones
anafilcticas ni cutneas en pacientes con hipersensibilidad a stos.
Carbapenmicos
El espectro de accin es similar al del resto de los betalactmicos, siendo eficaz frente a grampositivos y gramnegativos; muestra una elevada resistencia a la inactivacin por betalactamasas de las bacterias gramnegativas (pseudomonas, enterobacterias y aerobios)2,3.
Los carbapenmicos muestran unos efectos secundarios comunes que
engloban reacciones de hipersensibilidad cruzada con el resto de los
betalactmicos, nuseas y vmitos (1%), diarrea y colitis pseudomembranosa, confusin, convulsiones que son ms frecuentes que con
otros betalactmicos, sobre todo a altas dosis (10% en pacientes tratados con dosis 1g/6 h), en pacientes afectos de insuficiencia renal y
en pacientes ancianos. Tambin pueden producir disgeusia, cambio
del color de los dientes o de la lengua, hipoacusia, aunque en raras
ocasiones, trastornos hemticos, reacciones alrgicas (erupcin, prurito, urticaria, sndrome de Stevens-Johnson fiebre, reacciones anafilcticas, raramente necrlisis epidrmica txica, dermatitis exfoliativa), alteracin de las enzimas hepticas y de la bilirrubina,
presentando rara vez hepatitis, y aumentos de la creatinina srica y
la urea en sangre con coloracin rojiza de la orina de los nios.
Reduce la concentracin plasmtica de valproato, siendo la excrecin

de meropenem reducida por el probenecid, y se aconseja evitar el
uso concomitante. La administracin es en inyeccin intravenosa durante 5 minutos o en perfusin intravenosa, a dosis de:
Adultos y nios de ms de 50 kg: 500 mg/8 h, duplicando la dosis en septicemias e infecciones de los pacientes con neutropenia. De 3 meses-12 aos: 10-20 mg/kg/8 h.
Existen grmenes resistentes a su uso: S. faecium, P. maltophila,

estafilococos y neumococos resistentes a la penicilina y C. difficile.
Ertapenem
Al igual que meropenem, reduce la concentracin plasmtica de
valproato.
La administracin es slo en perfusin intravenosa a dosis: adultos
y mayores de 13 aos: 1 g una vez al da. Nios 3 meses-13 aos:
15 mg/kg/12 h (1 g/da como mximo).
Con una rpida accin bactericida de amplio espectro que cubre a

grampositivos, gramnegativos, aerobios y anaerobios, grmenes
resistentes a la tercera generacin de cefalosporinas.
Los carbapenmicos interaccionan con los estrgenos al reducir el

efecto anticonceptivo de stos.
Bacitracina
No presentan una contraindicacin formal para su utilizacin en pacientes con antecedentes de hipersensibilidad a betalactmicos, aunque hay que vigilar dicho efecto13.
64
Su accin antimicrobiana limitada frente a grampositivos (Streptococcus y Staphylococcus) y frente a H. influenzae, junto a su gran ne-
frotoxicidad si se emplea de forma sistmica, contraindica su empleo por esta va, quedando su administracin por va tpica como
nica alternativa. Esta va no presenta contraindicaciones ni efectos
adversos, salvo la posible hipersensibilidad cutnea. Se emplea en pomada asociada a corticoides y otros antibiticos1,2,8.
Glucopptidos
Son bactericidas de espectro limitado a cocos grampositivos, aerobios
y anaerobios, y algunos bacilos grampositivos. Actan inhibiendo la
sntesis de la pared celular durante la divisin celular en un estadio
previo al momento de accin de los betalactmicos, por lo que no hay
resistencia cruzada ni competencia por los sitios de unin. La vancomicina tambin acta alterando la permeabilidad de la membrana
citoplasmtica e inhibiendo la sntesis de ARN2,8.
Se absorben mal por el tracto gastrointestinal, por lo que la va

de eleccin es parenteral.
Se excretan en grandes cantidades por las heces. Difunden bien en los

lquidos orgnicos y penetran bien en los tejidos. Aunque pueden obtenerse niveles teraputicos en lquido cefalorraqudeo (LCR) de pacientes con meninges inflamadas, en pacientes con meninges normales la
concentracin en LCR es baja. Debe ajustarse su dosis en presencia de
insuficiencia renal o heptica y, adems, se contraindica si existen antecedentes de alergia a alguno de los compuestos de la familia.
Presentan importantes efectos adversos como flebitis, que se reduce
al diluir el frmaco, raras erupciones alrgicas (dermatitis exfoliativa,
sndrome de Stevens-Johnson y necrlisis epidrmica txica) y fiebre.
Existe riesgo de nefrotoxicidad slo si se asocian a otros frmacos nefrotxicos: neutropenia (2%), trombocitopenia y eosinofilia. La ototoxicidad es poco frecuente con las concentraciones sricas habituales y su riesgo aumenta en tratamientos prolongados o cuando se la
asocia a aminoglucsidos. Ocasionalmente, produce toxicidad vestibular, aunque este efecto es raro con preparados ms purificados2,8.
Teicoplanina
Puede provocar nuseas, vmitos, diarrea, fiebre, broncoespasmo, escalofros, urticaria, angioedema, anafilaxia, mareos y cefaleas. La administracin es inyeccin intramuscular, intravenosa o perfusin a dosis de:
Adultos: inicialmente 400 mg/24 h (6 mg/kg) intravenosa, seguido
de 200-400 mg/24 h (3 mg/kg) por va intramuscular o intravenosa.
Nios > 2 meses: 10 mg/kg/12 h (3 dosis: 0, 12 y 24 h), seguido
de 6-10 mg/kg/24 h por va intramuscular o intravenosa.
Recin nacidos: en el caso de infeccin por grampositivos:
16 mg/kg primer da, seguido de 8 mg/kg/da, en infusin intravenosa durante 30 minutos.
Vancomicina
Su espectro es el general de los glucopptidos e inhibe al crecimiento de la mayora de las cepas de Staphilococcus tanto sensibles como
resistentes a la meticilina14. Ahora bien, presenta mayor intolerancia
local y el sndrome del hombre rojo (enrojecimiento de cara, cuello y
parte superior de tronco, acompaado de prurito, hormigueo, y en raras ocasiones hipotensin), causado por una reaccin asociada a la
administracin intravenosa rpida, pudiendo evitarse con una infusin lenta de 60 minutos asociada a antihistamnicos2.
Adems, presenta interaccin con los anestsicos generales que,
administrados de forma conjunta, puede dar reacciones de hipersensibilidad, y con antibiticos aminoglucsidos, polimixina, capreomicina y colistina, que favorecen la aparicin de nefrotoxicidad
y ototoxicidad si se administran conjuntamente. Su administracin
con anfotericina o ciclosporina aumenta el riesgo de nefrotoxicidad. El empleo concomitante con citotxicos aumenta el riesgo
de neurotoxicidad y, posiblemente, de ototoxicidad si la vancomicina se administra junto al cisplatino. Los diurticos de asa aumentan el riesgo de ototoxicidad. La colestiramina reduce el efecto de
la vancomicina por va oral, y la vancomicina potencia los efectos
del suxametonio8.
Puede administrarse por va oral en la colitis asociada a los antibiticos, con dosis en adultos de 125 mg/6 h; en < 5 aos: 5 mg/kg/6 h; y
en > 5 aos: la mitad de la dosis del adulto. En el resto de las indicaciones, se administra por perfusin intravenosa: 500 mg/6 h o 1 g/12 h.
En adultos mayores de 65 aos: 500 mg/12 h o 1 g 1 vez al da; en el
caso de neonatos menores de una semana: dosis inicial 15 mg/kg y
luego 10 mg/kg/12 h; en los lactantes de 1 a 4 semanas: dosis inicial
15 mg/kg, y luego 10 mg/kg/8 h, y en nios mayores de 1 mes:
10 mg/kg/6 h8.
Mupirocina
Presenta una accin bacteriosttica frente a S. aureus resistente o
no a meticilinas, S. epidermidis, estreptococos y H. influenzae. Su aplicacin por va tpica cutnea puede desencadenar prurito, eritema
y dermatitis por contacto. No est recomendado su uso en menores
de un ao.
Inhibe el crecimiento de la mayora de las cepas de estafilococos

sensibles y resistentes a la meticilina.
ANTIBITICOS QUE INHIBEN LA SNTESIS PROTEICA

Son bacteriostticos, salvo los aminoglucsidos, que presentan actividad bactericida.
65
1. Antibiticos
Macrlidos
Son antibiticos que presentan un efecto bactericida o bacteriosttico segn la especie, del tamao del inculo, de la fase de crecimiento en que se encuentren las bacterias y de la concentracin que alcancen en el lugar de la infeccin1,2. Su espectro abarca cocos
grampositivos, algunos bacilos grampositivos y anaerobios bucales.
Los estreptococos son sensibles a ellos, aunque en Espaa existe un
20-25% de resistencias, siendo el tratamiento de eleccin en situaciones de alergia a penicilinas1,2,6,15,16. Presentan una buena absorcin
intestinal, alcanzando buenas concentraciones plasmticas. Alcanzan
placenta y leche materna con facilidad1,2,15,16.
Los macrlidos presentan unas interacciones generales cuando se administran concomitantemente con: alcaloides ergotamnicos (ergotamina y metisergida) aumentando el riesgo de ergotismo; rifabutina, que aumenta su concentracin plasmtica y el riesgo de uvetis;
anticoagulantes cumarnicos, que ven potenciado su efecto; reboxetina; artemeter/lumefantrina; ciclosporina; digoxina; bromocriptina,
y cabergolina, que tambin ve aumentada su concentracin plasmtica y, por tanto, la toxicidad8. Adems, comparten los efectos secundarios que son gastrointestinales (3-27%) (dolor en epigastrio, vmitos y diarreas), hepatitis colestsica, vrtigos, acfenos e hipoacusia
reversible, hipersensibilidad y urticaria en raras ocasiones (< 1%), asma
y disnea, o bien confusin, alucinaciones, miedos y pesadillas (1-4%)2.
Existe contraindicacin para el empleo de macrlidos en situaciones de hipersensibilidad a stos, y en pacientes con insuficiencia hepatobiliar grave8.
da o quinidina. La eritromicina aumenta la concentracin plasmtica y los posibles efectos txicos de numerosos frmacos como sildenafilo, tadalafilo, vardenafilo, sirolimus, tacrolimus, teofilinas,
etriptn, alfentanilo, midazolam, buspirona, zopiclona, felodipino,
lecarnidipino, verapamilo, zafirlukast, disopiramida, carbamazepina, valproato, loratadina, mizolastina, tolterodina, quetiapina, amprenavir, cilostazol, vimblastina, colchicina y eplenerona. Por otro
lado, la concentracin plasmtica de eritromicina aumenta por la cimetidina, el omeprazol y ritonavir, con lo que aumenta el riesgo de
toxicidad, incluyendo la hipoacusia. La concentracin plasmtica
de ambos frmacos aumenta cuando la claritromicina se administra junto con el omeprazol8.
La administracin puede ser:
Oral: en adultos: 1-2 g/da en 2-4 tomas (hasta 4 g o ms/da);
nios: 30-50 mg/kg/da en 2-4 tomas (hasta 100 mg/kg/da).
Inyeccin intravenosa: en adultos y nios 15-20 mg/kg/da; hasta 4 g/da en infecciones graves.
La eritromicina cubre bien las infecciones contra estreptococos

betahemoltico del grupo A y S. pneumoniae.
Roxitromicina
La administracin es oral, siendo en adultos de 150 mg/12 h y en nios, 2,5-4 mg/kg/12 h.
Claritromicina
Actualmente, en Espaa se comercializan los macrlidos que se mencionan a continuacin8,15,16.
Entre los distintos macrlidos, la actividad es muy similar. No penetran

en el lquido cefalorraqudeo. Representan una alternativa a los
pacientes con alergia a penicilina. Logran altas concentraciones
en el odo medio, son muy eficaces contra cocos grampositivos:
estreptococos betahemottico del grupo A, estafilococos sensibles
a la meticilina.
Eritromicina
Es la ms eficaz para el tratamiento de infecciones estreptoccicas
en alrgicos a penicilina, y la que con mayor frecuencia presenta
efectos secundarios y un mayor nmero de interacciones. A las interacciones antes expuestas hay que sumarle con hipolipemiantes
(atorvastatina y simvastatina), con posible aumento del riesgo de
miopata. Adems, el riesgo de arritmias ventriculares aumenta si
se administra con evabridina, moxifloxacino, amiodarona, pimozi66
Es el macrlido que mejor cubre las infecciones por H. influenzae.

Adems de los efectos secundarios generales del grupo, puede provocar dispepsia, decoloracin de los dientes y de la lengua, alteraciones del olfato y del gusto, estomatitis, glositis y cefalea. Con menos frecuencia aparecen cuadros de hepatitis, artralgias y mialgias.
Adems de las interacciones que comparte con los dems macrlidos, su concentracin disminuye, y por tanto su efecto al administrarse concomitantemente con rifamicinas. Por otro lado, la claritromicina inhibe el metabolismo de numerosos frmacos y aumenta
los riesgos de toxicidad. Entre stos, destacan la atorvastatina y simvastatina, evabridina, tadalafilo, teofilina, etriptn, midazolam, verapamilo, disopiramida, quinidina, repaglinida, carbamazepina, fenitona, itraconazol; la claritromicina aumenta la concentracin
plasmtica de: tolterodina, pimozida, efavirenz, aprepitant, colchicina, metilprednisolona y eplerenona. Adems, el empleo concomitante de claritromicina y cimetidina, omeprazol, atazanvir, ritonavir
o tripanavir aumenta la concentracin plasmtica de ambos frmacos, aumentando la toxicidad de ambos. La claritromicina reduce la
absorcin de zidovudina.
Las vas de administracin son:

Oral: 250 mg/12 h (hasta 500 mg/12 h). Segn el peso, en nios
de menos de 8 kg: 7,5 mg/kg 2 veces al da; de 8 a 11 kg (1-2 aos):
62,5 mg 2 veces al da; de 12 a 19 kg (3-6 aos): 125 mg 2 veces
al da; de 20 a 29 kg (7-9 aos): 187,5 mg 2 veces al da; de 30 a
40 kg (10-12 aos): 250 mg 2 veces al da.
En perfusin intravenosa: 500 mg 2 veces al da. En nios no se ha
establecido su eficacia y seguridad.
Azitromicina
Es especialmente activa frente a H. influenzae y H. parainfluenzae. En
cuanto a las interacciones, la azitromicina aumenta la concentracin
plasmtica de teofilina, mientras que el empleo concomitante con
ritonavir aumenta las concentraciones tanto de azitromicina como de
ritonavir. Al igual que otros macrlidos, su absorcin es reducida por
los anticidos.
La administracin es oral. En adultos es de 500 mg/da durante 3 das
o 500 mg el primer da y 250 mg/da los 4 siguientes. En nios, segn el peso: de 36 a 45 kg: 400 mg/da en una dosis durante 3 das
o 400 mg el primer da y 200 mg/da los 4 siguientes; de 26 a 35 kg
de peso: 300 mg/da en una dosis durante 3 das o 300 mg el primer
da y 150 mg/da los 4 siguientes; de 15 a 25 kg: 200 mg/da en una
dosis durante 3 das o 200 mg el primer da y 100 mg/da los 4 siguientes; de menos de 15 kg: 10 mg/kg/da en una dosis durante
3 das o 10 mg/kg el primer da y 5 mg/kg/da los 4 siguientes.
tos y en nios de ms de 35 kg. En nios menores de 35 kg:

35-50 mg/kg/da en 2-3 tomas.
Telitromicina
Es el ms moderno de los macrlidos y es muy activo frente al estreptococos betahemoltico. Comparte efectos secundarios con el resto
de los macrlidos y puede provocar eosinofilia, visin borrosa, diplopa, prdida de conocimiento, erupcin, urticaria, prurito, eritema
multiforme, arritmias, hipotensin, colitis asociada a los antibiticos, hepatotoxicidad grave, pancreatitis, alteraciones olfativas y calambres musculares. Se administra por va oral en mayores de 12 aos
a dosis de 800 mg 1 vez al da.
La telitromicina est contraindicada en pacientes con prolongacin

del intervalo QT.
Aminoglucsidos
Es un antibitico muy empleado en odontologa e inhibe la absorcin de levodopa y carbidopa. Se administra por va oral, en adultos:
1-2 g/da (hasta 3-4 g/da), fraccionados en 2-4 tomas, y nios:
0,5-2 g/da, fraccionados en 2-3 tomas.
Constituyen un grupo antibitico bactericida con accin sobre enterobacterias y bacilos gramnegativos aerobios (Enterobacteriaceae,
Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter), que con frecuencia presentan resistencias a otros antibiticos. La asociacin con antimicrobianos que actan sobre la pared bacteriana como los glucopptidos y los betalactmicos muestra una actividad sinrgica frente a
diversos microorganismos (Enterococcus faecalis, E. faecium, estreptococos del grupo viridans, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus
aureus, S. epidermidis, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae,
P. aeruginosa, Serratia marcescens y Listeria monocytogenes). Son
activos frente a S. aureus sensible a meticilina, pero no frente a la mayora de cepas resistentes a meticilina. No tienen actividad frente a
neumococos ni sobre bacterias anaerobias2,17.
Existe una asociacin farmacolgica con metronidazol, que aumenta el espectro bacteriano frente a anaerobios, compartiendo los efectos secundarios, las interacciones y las contraindicaciones de ambos
antibiticos. Se administra por va oral, en adultos y > 15 aos:
3-4,5 MUI/500-750 mg, repartidos en 2 o 3 tomas/da, y nios 10-15
aos: 2,25 MUI/375 mg, y de 5-10 aos: 1,5 MUI/250 mg.
Son bactericidas en condiciones de aerobiosis, ya que actan a nivel

intracelular, inhibiendo la sntesis de protenas, alterando la membrana plasmtica, el metabolismo y la respiracin celular. Ya que el
efecto ocurre intracelularmente y la difusin intracelular del frmaco se produce por procesos activos dependientes de energa, no se llevan a cabo en situaciones anaerobias17.
Josamicina
No se absorben por el tracto gastrointestinal, de manera que hay que

administrarlos por va parenteral. Por va intramuscular se absorben
totalmente, y se obtiene la concentracin mxima srica entre 30 y
90 minutos. Va intravenosa se recomienda administrarlos mediante
perfusin lenta durante 15-30 minutos, y si la dosis es elevada (caso
de monodosis), el tiempo de perfusin se debe incrementar hasta
30-60 minutos para evitar la aparicin de bloqueo neuromuscular. Todos los aminoglucsidos se excretan por filtracin glomerular sin alteracin metablica previa1,2.
Espiramicina
Se administra por va oral, siendo las dosis en adultos de 0,5-1 g/12 h

y en nios de 15-25 mg/kg/12 h.
Midecamicina
Se administra por va oral, no se recomienda en neonatos, y con
dosis de 600 mg/12 h (hasta 900 mg/12 h o 600 mg/8 h) en adul-
67
1. Antibiticos
Los aminoglucsidos son cocleo y vestibulotxicos que ven su efecto

ototxico potenciado por el cido etacrnico y los diurticos de asa.
La ototoxicidad se produce por dao de las clulas ciliadas externas
y de las clulas ciliadas de las crestas ampulares, tanto en
administracin sistmica como tpica. La prevalencia de ototoxicidad
vara de un 5 a un 25% de los tratamientos.
Todos los aminoglucsidos, excepto la espectinomicina, comparten una

capacidad potencial para provocar toxicidad renal por lesin tubular
(5-25%). Adems, en raras ocasiones producen bloqueo neuromuscular, que suele ser grave y se manifiesta como debilidad de la musculatura respiratoria, parlisis flcida y midriasis, reacciones de hipersensibilidad con raras reacciones anafilcticas, alteraciones gastrointestinales
y sndromes de malabsorcin en tratamientos prolongados y efecto
teratgeno sobre el rin y los odos, quedando su uso en embarazadas para infecciones graves que no responden a otros antibiticos2,8,17.
Presentan interaccin farmacolgica con frmacos nefrotxicos (metoxifluorano, anfotericina B, vancomicina, cisplatino, ciclosporina, cefaloridina) al potenciar el efecto nefrotxico, frmacos ototxicos
(cido etacrnico y diurticos de asa) y potenciar la hipoacusia y con
los bloqueantes musculares8.
En Espaa se comercializan los siguientes principios activos con sus
respectivas particularidades2,8,17.
La resistencia bacteriana a los aminoglucsidos no es frecuente.

Hay que destacar el sinergismo con las penicilinas, por ejemplo:
ampicilina ms gentamicina.
Kanamicina
Su administracin por va oral reduce la produccin de vitamina K por
parte de bacterias intestinales e incrementan la actividad de anticoagulantes orales. Se administra por va intramuscular en adultos y nios
a 7,5 mg/kg/12 h. Intravenosa, dosis hasta 1,5 mg/kg, en infusin lenta, slo para conseguir nivel sanguneo teraputico inmediato o cuando por va intramuscular no sea posible, con un mximo 15 mg/kg/da.
En aerosol: inhalacin de solucin con 250 mg, 2-4 veces/da. En irrigacin: solucin de 0,25% en cavidades de abscesos. Va tpica nasal,
asociado a efedrina, antibiticos y corticoides: 1 nebulizacin en cada
fosa 2-4 veces al da o 2-3 gotas nasales cada 6-12 horas. Va tpica cutnea, asociado a corticoides y anestsicos, 1-2 aplicaciones da.
Gentamicina
Contraindicada en la miastenia gravis. Se puede administrar intramuscular o intravenosa en adultos: 1-5 mg/kg/8 h y reducir en cuanto sea
posible a 3 mg/kg/da; en neonatos y prematuros: 2,5 mg/kg/12-24 h;
y en nios mayores de 1 semana: 2-2,5 mg/kg/8 h. Tambin se puede por va tpica cutnea asociada a corticoides (betametasona,
triamcinolona) 2-3 aplicaciones diarias o en colirios asociados o no
a corticoides (dexametasona, fluorometolona, flupamesona).
Amikacina
Se administra por va intramuscular o intravenosa a dosis de: adultos y nios: 5 mg/kg/8 h o 7,5 mg/kg/12 h. Prematuros o neonatos:
10 mg/kg y luego 7,5 mg/12 h; duracin: 7-10 das; dosis mximo
1,5 g/da. Se debe suspender el tratamiento a los 3-5 das en caso de
no obtener respuesta clnica favorable.
Tobramicina
Estreptomicina
Limitado al tratamiento de la tuberculosis8.
Neomicina
Su administracin por va oral reduce la produccin de vitamina K por
las bacterias intestinales y, por tanto, incrementa la actividad de los
anticoagulantes orales. Actualmente, su empleo es por va tpica y
existen presentaciones que la asocian con corticoides tpicos (triamcinolona, hidrocortisona, fluorometolona), con otros antibiticos tpicos (bacitracina y polimixina B) o incluso con antifngicos (miconazol) para un uso cutneo (2-3 aplicaciones/da). Adems, se utilizan
tpicamente en tratamientos nasales asociados a vasoconstrictores
(efedrina), corticoides (hidrocortisona, fluocinolona) y antihistamnicos (clorfenamina). Su aplicacin tpica bucofarngea es til asociada a otros antibiticos (bacitracina), anestsicos tpicos (benzocana) y corticoides (hidrocortisona).
68
Se administra por va intravenosa o intramuscular, a dosis de:

Adultos: 3 mg/kg/24 h o 1 mg/kg/8 h mximo 5 mg/kg/da; nios
> 1 semana: 2-2,5 mg/kg/8 h; prematuros y recin nacidos: si la
administracin es por inhalacin, 2 mg/kg/12 h.
Adultos y nios > 6 aos: 300 mg/12 h, 28 das; repetir tras 28 das
de descanso, continuar de forma cclica. En el caso de colirio, se
puede administrar solo o con corticoides (dexametasona) 1-2 gotas/6 horas.
Tetraciclinas
Son bacteriostticos o bactericidas si se emplean a altas dosis, y son inhibidores de la sntesis proteica a nivel del ribosoma. Presentan un amplio espectro, aunque han sufrido un incremento en la aparicin de resistencias bacterianas con un decremento en su uso. Actualmente, son
el tratamiento de eleccin para las infecciones causadas por Clamidias,
Rickettsias, Micoplasmas, Leptospiras, Brucela y la espiroqueta Borre-
lia burgdorferi. Su alta efectividad frente a anaerobios, estreptococos

orales y Haemophilus influenzae justifican su empleo en infecciones respiratorias y la enfermedad periodontal destructiva (refractaria), siendo
una alternativa a la eritromicina en pacientes alrgicos a penicilinas2,18.
Aunque las resistencias bacterianas a las tetraciclinas son

de aparicin lenta, el uso de va tpica las acelera.
Generalmente, todas las tetraciclinas se absorben en el tracto gastrointestinal, fundamentalmente a nivel del estmago e intestino delgado superior. Se distribuyen ampliamente en los tejidos, se metabolizan en el hgado y se excretan por bilis y orina, acumulndose
en la insuficiencia renal, excepto la doxiciclina1,2.
Las tetraciclinas presentan unos efectos adversos comunes entre los
que destacan las molestias gastrointestinales (nuseas, vmitos, diarrea, disfagia e irritacin esofgica), hepatotoxicidad e incluso pancreatitis, trastornos hemticos, tincin dental, reacciones de hipersensibilidad (rash, dermatitis exfoliativa, sndrome de Stevens-Johnson,
urticaria, angioedema y anafilaxia), pericarditis e incluso hipertensin
intracraneal benigna que cursa con cefalea y trastornos visuales y
cuya aparicin obliga a suspender el tratamiento2.
Su empleo est contraindicado en menores de 12 aos, embarazadas o durante la lactancia debido al depsito en los huesos y dientes durante la fase de crecimiento, que determina una tincin y, a veces, hipoplasia dental. Adems, se deben ajustar las dosis en la
insuficiencia renal y heptica2,8,18.
El conjunto de tetraciclinas presenta interacciones farmacolgicas variadas, siendo su absorcin disminuida por el caoln, el quinapril, el
renelato de estroncio, el calcio y los anticidos (ranitidina, bismuto,
sucralfato). La administracin concomitante con hierro o zinc disminuye la absorcin, que es competitiva para ambos principios. No deben administrarse con ergotamina y metisergida, ya que aumentan el
riesgo de ergotismo, ni con cumarnicos, fenindiona, atovacuona, metotrexato, estrgenos o retinoides. El empleo junto con retinoides aumenta el riesgo de hipertensin intracraneal benigna8,19.
Deben evitarse en paciente con lupus eritematoso sistmico o

que estn en tratamiento con retinoides orales y no se debe ingerir
de forma conjunta con leche, ya que se inactivan.
carbamazepina, fenitona, primidona y los barbitricos, reduciendo su

efecto. Por otro lado, la ciclosporina posiblemente aumenta la concentracin plasmtica de la doxiciclina. Est contraindicada en pacientes
afectos de porfiria. Se administra por va oral o en inyeccin intravenosa: en adultos y adolescentes mayores de 16 aos: inicialmente dosis de 100 mg/12 h el primer da; y mantenimiento 100-200 mg/da, hasta 1-2 das tras la desaparicin de los sntomas. En los nios de menos
de 45 kg, la dosis inicial es de 4 mg/kg, en dosis nica o dividida en dos
iguales/12 h, y mantenimiento: 2-4 mg/kg/da en 1-2 dosis. Existen preparados orales con enzimas que mejoran el efecto, como seran:
Doxiciclina/lisozima: adultos: 100/200 mg/12 h el primer da, siguiendo con 100/200 mg/24 h. En casos graves, se mantiene el tratamiento con esa dosis inicial.
Doxiciclina/tripsina/quimiotripsina: 100 mg/375 U FIP/2.700 U FIP o
100 mg/25.000 U USP/25.000 U USP. La posologa se expresa en funcin del componente doxiciclina. En los adultos: 200 mg el primer
da, continuando con 100 mg/24 h. Infeccin grave: 100 mg/12 h,
durante todo el tratamiento. En los nios (100 mg/375 U FIP/2.700
U FIP): infeccin leve: 4 mg/kg el primer da, continuando con
2 mg/kg/24 h; grave: 4 mg /kg/24 h, durante todo el tratamiento.
Su uso principal es el tratamiento de la neumona, la enfermedad

de Lyme, el acn, la enfermedad periodontal y la malaria.
Minociclina
Al igual que la doxiciclina, puede provocar anorexia, mareos, acfenos y vrtigo. Tambin puede desencadenar una insuficiencia renal
aguda, lupus eritematoso sistmico y cambio de coloracin de la conjuntiva, lgrimas y sudor. Su empleo est contraindicado en pacientes afectos de lupus eritematoso sistmico. Se administra por va oral
y su absorcin es reducida por productos lcteos, a dosis: adultos:
200 mg y luego 100 mg/12 h; dosis mxima 400 mg. Nios mayores
de 8 aos: 4 mg/kg y luego 2 mg/kg/12 h
Oxitetraciclina
Puede desencadenar o exacerbar la insuficiencia renal, y estn contraindicados en pacientes con sta. Se administra por va oral y su absorcin se reduce por los lcteos, a dosis de: adultos: infeccin leve:
250 mg/6h o 500 mg/12h; grave: 500 mg/6 h. Nios > 8 aos:
25-50 mg/kg/da, dividido en cuatro dosis.
Fenicoles (cloranfenicol)
Doxiciclina
Adems de los efectos secundarios generales del grupo, puede provocar anorexia, rubefaccin y acfenos. Su metabolismo es inducido por
Son bacteriostticos de amplio espectro, activos frente a grampositivos y gramnegativos, incluyendo anaerobios frente a los cuales son
probablemente los antibiticos ms eficaces, Clamidias y Ricketsias.
Adems, presentan actividad bactericida frente a H. influenzae,
69
1. Antibiticos
S. pneumoniae y N. meningitidis. Por otro lado, Enterobacter,

Serratia y Pseudomonas han desarrollado grandes resistencias1,2.
Cloranfenicol, principal frmaco del grupo y nico comercializado
en Espaa, puede provocar diversos efectos adversos, entre los que
destaca el sndrome gris del recin nacido (letargia, distensin abdominal, hipotensin, cianosis, distrs respiratorio del recin nacido,
shock y muerte), que se produce por acumulacin masiva del frmaco relacionado al dficit de metabolizacin heptica. Adems, puede
provocar depresin medular sea, que obliga a realizar hemogramas
seriados semanales y que puede ser precoz, reversible y dependiente
de la dosis, o bien tarda (incluso semanas o meses despus), irreversible, habitualmente fatal y relacionada con la idiosincrasia del paciente. La mielodepresin precoz obliga a suspender el tratamiento
y es ms frecuente que la tarda, que nicamente ocurre en 1 de cada
25.000-40.000 pacientes. Otros efectos secundarios pueden acontecer durante el tratamiento, como la neuritis ptica, hipoacusia en la
administracin tpica tica, hemoglobinuria nocturna, raras reacciones de hipersensibilidad, trastornos digestivos y dficit de la vitamina K por disbacteriosis intestinal1,2,8.
Lincosamidas
Son bacteriostticos que inhiben la sntesis de protenas y se unen a
la subunidad 50s de los ribosomas, al igual que macrlidos y cloranfenicol. Presenta un espectro de accin similar a los macrlidos, siendo activas frente a cocos grampositivos, algunos bacilos grampositivos y anaerobios (bacteroides). Por otro lado, son activos frente a
micoplasmas y plasmodios.
Presentan una buena absorcin oral, su distribucin es mala en LCR si
atraviesa placenta y se excreta por va biliar. Presenta infrecuentes reacciones adversas, entre las que destacan las alteraciones locales e hipotensin tras su administracin parenteral, reacciones alrgicas cutneas con
fiebre, eritema multiforme y reacciones anafilactoides, alteraciones hematolgicas (neutropenia, trombopenia y agranulocitosis), bloqueo neuromuscular, elevacin de transaminasas, alteraciones gastrointestinales
(nuseas, vmitos, diarrea, dolor abdominal y colitis pseudomembranosa que puede producirse en hasta el 10% de los pacientes)2.
Las lincosamidas son antagnicos de los macrlidos, de la

neostigmina y la piridostigmina.
El cloranfenicol produce como efecto secundario ms grave la
depresin de la mdula sea. No se debe administrar conjuntamente
con fenitona, dicumarol, ciclofosfamida y fenobarbital, ya que inhibe
el metabolismo y puede producir el sndrome gris.
El cloranfenicol est contraindicado en el embarazo, lactancia y la

porfiria. Adems presenta interacciones farmacolgicas variadas, potenciando los efectos de los macrlidos, clindamicina, cumarnicos,
sulfonilureas, fenitona, ciclosporina y tacrolimus, mientras que disminuye la concentracin plasmtica de hidroxicobalamina.
La rifampicina, los barbitricos y la primidona inducen el metabolismo de cloranfenicol y reducen su concentracin plasmtica. El uso
concomitante con clozapina aumenta el riesgo de agranulocitosis8.
Se administran por va oral, inyeccin intravenosa o en perfusin. Las
dosis son en adultos de 50 mg/kg/da repartidos en 4 tomas (excepcionalmente, se puede duplicar la dosis), y en nios, de 50-100 mg/kg/da
repartidos en varias tomas (las dosis altas se reducirn cuanto
antes); neonatos menores de 2 semanas: 25 mg/kg/da (repartidas en
4 tomas); lactantes de 2 semanas-1 ao: 50 mg/kg/da (repartidos en 4 tomas). Se deben monitorizar las concentraciones plasmticas de los neonatos y de los menores de 4 aos, de los ancianos y de aquellos con
insuficiencia heptica. La concentracin plasmtica mxima recomendada (aproximadamente 1 h despus de la inyeccin o perfusin intravenosas) de 15-25 mg/l; la concentracin previa a la dosificacin
(pico) no debe exceder de 15 mg/l. Adems, existe para uso tpico
en pomadas, lociones, colirios y polvos, asociados o no a corticoides.
70
Reducen el efecto anticonceptivo de los estrgenos y potencian los

efectos de los miorrelajantes no despolarizantes y del suxametonio.
Estn contraindicadas en antecedentes de hipersensibilidad a lincomicina o clindamicina, en recin nacidos e insuficiencia renal aguda2,8.
Lincomicina
Intramuscular: adultos 600 mg/12-24 h. Nios > 1 mes:
10 mg/kg/12-24 h.
Infusin intravenosa: adultos 600 mg/8-12 h. Nios > 1 mes:
10-20 mg/kg/da, dividido en 3 dosis, administrado cada 8-12 h.
Con riesgo vital se ha administrado hasta 8 g/da.
Oral: adultos 500 mg/6-8 h. Nios: 10-20 mg/kg/8 h.
Clindamicina
Oral: adultos 150-450 mg/6 h; nios mayores de 1 mes: 8-25/kg/da
en 3-4 dosis.
Va intramuscular profunda o en perfusin: 0,6-2,7 g/da (en 2-4
administraciones) y hasta 4,8 g/da.
Va intravenosa: a dosis nica de 600 mg y no deben exceder de 1,2 g.
En nios < 1 mes: 15-40 mg/kg/da, en 3-4 administraciones.
Sobre todo, para infecciones causadas por bacterias anaerobias

susceptibles. La clindamicina puede originar colitis
pseudomembranosa, causada por C. difficile.
cido fucsdico
Es bacteriosttico frente a estafilococos resistentes a la penicilina. Su
empleo est contraindicado en situaciones de hipersensibilidad y se deben extremar precauciones en la administracin con ritonavir, ya que
la concentracin plasmtica de los dos frmacos puede aumentar. Con
atorvastatina y simvastatina aumenta el riesgo de miopata, y con los
anticonceptivos hormonales orales se puede reducir su efecto1,2,8,20.
El cido fucsdico puede presentar efectos secundarios, entre los que
destacan nuseas, vmitos, ictericia reversible, reacciones de hipersensibilidad, insuficiencia renal aguda y trastornos hemticos2,20.
Se administra por va oral, siendo la dosis en adultos de 500 o
1.000 mg/8 h en infecciones graves o 250 mg/12 h en infecciones cutneas. En nios, 250 mg/6-8 h. Tambin puede aplicarse en cremas,
asociadas o no a corticoides, pomadas y gel oftlmico8.
Quinolonas:
No fluoradas o de primera generacin: slo utilizadas en
infecciones urinarias.
- cido nalidxico.
- cido pipemdico.
Fluoradas:
- Segunda generacin: ciprofloxacino, norfloxacino, ofloxacino.
- Tercera generacin: levofloxacino.
- Cuarta generacin: moxifloxacino.
Se absorben bien tras administracin oral, siendo sus niveles sricos similares tras la administracin parenteral u oral. Varias se eliminan mayoritariamente por va renal (cido pipemdico, ofloxacino, levofloxacino), otras por vas no renales (moxifloxacino) y otras por ambas vas
(norfloxacino, ciprofloxacino). Dependiendo del porcentaje de eliminacin renal de cada compuesto debe o no ajustarse la dosis en caso
de insuficiencia renal1,2,21.
Linezolid
Es activo frente a las grampositivos, incluidos SARM y el enterococo
resistente a vancomicina2. Su administracin puede provocar alteraciones hematopoyticas que afectan a las tres series y requieren control analtico seriado o hipertensin arterial8.
Presenta interacciones con inhibidor de la monoaminooxidasa, inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina, triptanos, antidepresivos tricclicos, simpaticomimticos, dopaminrgicos, buspirona,
petidina, y posiblemente otros opioides, alterando su metabolismo.
Adems, la administracin con la ingesta de quesos curados, extractos de levadura, bebidas alcohlicas no destiladas y productos de soja
fermentados aumenta el riesgo de hipertensin arterial8.
Contraindicado en pacientes afectos de feocromocitoma, tumor carcinoide, tirotoxicosis, depresin bipolar, esquizofrenia y estados de
confusin aguda. Tambin se debe evitar en insuficiencia heptica y
renal, y en embarazo por riesgo de hipertensin arterial2,8. Se administra por va oral en adultos y nios mayores de 12 aos a dosis de
600 mg/12 h, y no est autorizado su empleo en menores de 12 aos.
En perfusin intravenosa de 30-120 minutos, se administra a dosis de
600 mg/12 h.
ANTIBITICOS QUE ALTERAN LA SNTESIS DE CIDOS
NUCLEICOS
Quinolonas
Constituyen un grupo de antibiticos bactericidas muy eficaces en
el rea ORL, con mecanismo de accin complejo, ya que actan inhibiendo algunas topoisomerasas en la cadena de replicacin y transcripcin del ADN cromosmico bacteriano.
Presentan unas interacciones farmacolgicas comunes. Entre ellas destacan la reduccin en su absorcin y, por tanto, la reduccin de su concentracin srica, hasta en un 90%, cuando son ingeridas entre 2 y
4 horas despus de los cationes de calcio, aluminio, magnesio, hierro
o zinc contenidos en los anticidos, suplementos nutricionales, suplementos minerales o multivitamnicos o sucralfato. El uso concomitante con warfarina puede causar hemorragias. Con los antiinflamatorios
no esteroideos aumenta el riesgo de convulsiones y de estimulacin del
sistema nervioso central. Con los antidiabticos orales e insulina pueden provocar hipoglucemia e/o hiperglucemia. Y con la ciclosporina aumenta el riesgo de nefrotoxicidad. Adems, las quinolonas aumentan
los niveles sricos de cafena, ciclosporina, teofilina y zolmitriptan,
mientras que reducen el efecto anticonceptivo de los estrgenos8.
Los efectos adversos no son infrecuentes, y los ms caractersticos son
el retraso del crecimiento esqueltico, molestias gastrointestinales que
padecen un 3-17% de los pacientes (nuseas, vmitos, diarrea y dolor abdominal), alteracin del sistema nervioso central en hasta el 10%
de los pacientes y caracterizada por cefalea, anorexia, vrtigo, mareos,
somnolencia, confusin, insomnio, fatiga, parestesias, hipoestesias,
agitacin y temblores. Pueden presentarse exantemas, reacciones de
fotosensibilidad, prurito, sndrome Stevens-Johnson, necrlisis epidrmica txica, fiebre, urticaria, angioedema, artralgias, mialgias, anafilaxia, eosinofilia, leucopenia, trombopenia, anemia hemoltica, insuficiencia renal, nefritis intersticial, disfuncin heptica incluyendo,
hepatitis e ictericia colestsica, alargamiento del intervalo QT en el
electrocardiograma que puede ocasionar arritmias ventriculares fatales, lesin tendinosa incluida la rotura que se ha notificado raramente pudiendo suceder incluso a las 48 h de iniciar el tratamiento
y que ocurre con mayor probabilidad en ancianos, en el uso concomitante de corticoesteroides. Ante la aparicin de esta lesin tendinosa, debe suspenderse el tratamiento2,21.
71
1. Antibiticos
Los efectos secundarios potencialmente graves contraindican el uso de

quinolonas en nios, embarazadas y lactancia por su accin sobre el cartlago de conjuncin, en situaciones de hipersensibilidad a quinolonas
y en pacientes con antecedentes de lesiones tendinosas relacionadas
con el uso de quinolonas. Adems, se debe suspender el frmaco si ocurren reacciones psiquitricas, neurolgicas o de hipersensibilidad2,8,21.
Segunda generacin
Incorporan un tomo de flor en la posicin 6 y mejoran su espectro de accin. Presentan mayor actividad frente a gramnegativos, incluida Pseudomonas aeruginosa, y son activas frente a algunos patgenos atpicos, pero tienen una actividad moderada frente a
grampositivos, y prcticamente nula frente a anaerobios. Sus concentraciones en suero y muchos tejidos son bajas, y su uso es muy limitado en infecciones sistmicas.
Ciprofloxacino
El ciprofloxacino es la quinolona ms activa frente a Pseudomona,
enterococo y neumococo. Por otro lado, su absorcin se inhibe por
los productos lcteos.
Es la quinolona ms potente frente a gramnegativos. Por otro lado,

presenta interacciones farmacolgicas con duloxetina y fenitona (siendo preciso evitar el uso concomitante), probenecid (que inhibe su excrecin), teofilinas (que aumentan sus concentraciones plasmticas),
y metotrexato (que ve reducida su excrecin). Puede presentar efectos secundarios como flatulencia, disfagia, pancreatitis, taquicardia,
hipotensin, edema, sofocos, sudoracin, trastornos del movimiento,
acfenos, vasculitis, tenosinovitis, eritema nudoso, ampollas hemorrgicas, petequias, hiperglucemia, dolor y flebitis en el lugar de inyeccin. Su dosificacin debe ajustarse en la insuficiencia renal. Puede administrarse por va oral a dosis de 250-750 mg/12 horas, por perfusin
intravenosa (durante 30-60 min; 400 mg durante 60 min) a dosis de
200-400 mg/12 horas y por va tpica en colirio asociado o no a corticoides (fluocinolona): 4-6 gotas/8 horas.
Ofloxacino
Puede administrarse por va oral (200-400 mg/da), perfusin intravenosa (durante al menos 30 minutos para cada 200 mg). Tambin
puede aplicarse de forma tpica en colirio (2-3 gotas/8 horas).
Tercera generacin
Actualmente no se comercializan en Espaa, salvo levofloxacino, y tienen unas propiedades que, comparndolas con las previas, presentan ventajas significativas, por tener un amplio espectro con marcada actividad frente a grampositivos y gramnegativos, incluyendo
anaerobios y patgenos intracelulares.
72
El incremento de la actividad frente a las bacterias grampositivas

constituye un significativo avance teraputico de las quinolonas
de tercera generacin.
Levofloxacino
Es ms activo que el resto del grupo frente a grampositivos y presenta una buena actividad frente a anaerobios. Presenta un pico srico lo suficientemente alto como para obtener un buen ndice teraputico sistmico. Se administra por va oral 250-500 mg/da o bien
en perfusin (500 mg durante al menos 60 min) 1 o 2 veces al da.
Cuarta generacin
Moxifloxacino
Mejora la actividad frente a grampositivos y presenta una buena actividad frente a anaerobios. Tambin es el ms activo de todas las quinolonas frente a neumococo. El empleo con amiodarona, disopiramida, procainamida, quinidina, eritromicina, sotalol, pentamidina,
haloperidol, febituazina, pimozida, sertindol y antidepresivos tricclicos aumenta el riesgo de alteraciones del electrocardiograma, por lo
que se recomienda evitar su asociacin. La olanzapina ve aumentada su concentracin srica al administrarse concomitantemente con
moxifloxacino. Se administra por va oral 400 mg/24 horas.
Metronidazol
Posee una gran actividad frente a las anaerobios, en especial Bacteroides fragilis y protozoos1,2. La toma simultnea con alcohol provoca reaccin de tipo disulfiram. Est contraindicado en el embarazo y
la porfiria, recomendndose vigilancia clnica cuando el tratamiento
excede los 10 das de duracin, por riesgo de neuropata perifrica,
crisis epileptiformes transitorias y leucopenia8.
Los efectos secundarios ms frecuentes son los trastornos gastrointestinales, disgeusia, mucositis oral o la anorexia. Muy raramente causa hepatitis, ictericia, pancreatitis, somnolencia, mareos, cefalea, ataxia, alteraciones psicticas, oscurecimiento de la orina, trombopenia,
pancitopenia, mialgias, artralgias, alteraciones visuales, erupcin, prurito y eritema multiforme.
Se puede administrar por va oral: inicialmente 800 mg y luego
400 mg/8 h, o bien 500 mg/8 h durante 7 das. En nios se emplea cada
8 h durante 3 das y luego cada 12 h; se administran 125 mg hasta
1 ao de edad, 250 mg entre 1 y 5 aos de edad y 500 mg entre los
5 y 10 aos de edad, considerndose dosis de adulto a partir de los
10 aos. En perfusin intravenosa durante 20 minutos se emplean
dosis de 500 mg/8 h, y en nios 7,5 mg/kg/8 h. Adems, puede
emplearse por va rectal en dosis de 1 g/8 h durante 3 das, y posteriormente 1 g/12 h. En situacin de profilaxis quirrgica se emplea por va oral una dosis de 400-500 mg 2 horas antes de la ciru-
ga, y en nios, 7,5 mg/kg 2 h antes de la ciruga. En los procedimientos de alto riesgo se puede administrar hasta 3 dosis separadas por
8 horas8.
ANTIBITICOS QUE INTERFIEREN EN VAS METABLICAS
Sulfamidas
Son bacteriostticos mediante la inhibicin de la sntesis de los cidos nucleicos bacterianos. Actan sinrgicamente con pirimetamina y trimetoprima contra bacterias y algunos protozoos. El espectro de accin es amplio y abarca una gran variedad de
microorganismos grampositivos y gramnegativos, aunque en la actualidad existen grandes resistencias, siendo las ms caractersticas las de Moraxella catarrhalis (90%), H. influenzae (20-30%),
S. pneumoniae (30-50%) o S. aureus (1 o 5-15% en cepas sensibles y resistentes a meticilina, respectivamente)2,18.
Se absorben bien por va oral y se distribuyen por todo el organismo, alcanzando concentraciones cercanas al 80% de los niveles sricos en el lquido sinovial, LCR, pleural o peritoneal. Se eliminan principalmente por la orina, en parte sin metabolizar 2.
Presenta efectos secundarios muy frecuentes, y destacan las reacciones de hipersensibilidad (exantema, fiebre, anafilaxia, eritema
multiforme, dermatitis necrosante, sndrome de Stevens-Johnson),
alteraciones gastrointestinales (nuseas, vmitos, diarrea y trastornos hepticos raros), alteraciones hematolgicas como anemia
hemoltica en pacientes con dficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa y anemia megaloblstica, por su accin antiflica y clculos ureterales2,18.
El empleo de sulfamidas est contraindicado en el ltimo trimestre de embarazo, ya que pueden desencadenar kernicterus. No se recomiendan durante la lactancia ni en los primeros meses de vida8.
Las sulfamidas potencian el efecto de los anticoagulantes y antidiabticos orales, metotrexato, diurticos tiazdicos, uricosricos, indometacina, fenilbutazona y tiopental. Por otro lado, el empleo de salicilatos y probenecid potencia el efecto de las sulfamidas, mientras
que el aminobenzoato potsico inhibe sus efectos. El uso concomitante con prilocana aumenta el riesgo de metahemoglobinemia, con
metenamina aumenta el riesgo de cristaluria, con pirimetamina aumenta el efecto antifolato, con clozapina aumenta el riesgo de agranulocitosis y con ciclosporina aumenta el riesgo de nefrotoxicidad.
Por ltimo, las sulfamidas reducen el efecto anticonceptivo de los
estrgenos (riesgo probablemente bajo)8.
Todas las sulfamidas tienen reacciones cruzadas alrgicas entre ellas

y sus derivados, como los diurticos inhibidores de la anhidrasa
carbnica, tiazidas, furosemida y otros agentes cumarnicos.
Sulfadiazina
Se puede administrar por va tpica, en aerosoles (pulverizar 1-3 veces/da) y en crema (1 aplicacin 1-2 veces/da, y en heridas muy contaminadas 1 aplicacin/4-6 h) o va oral, siempre en ayunas, siendo
la dosis de adultos inicialmente 2-4 g seguidos de 0,5-1 g/6 h. En
nios, la dosis oral inicial es de 75 mg/kg seguidos de 37,5 mg/kg/6 h.
Cotrimoxazol (combinacin de sulfametoxazol

con trimetoprima)
La trimetroprima inhibe las enzimas de sntesis de cido flico

bloqueando su sntesis, y potencia as la accin de sulfamidas.
Mejora la sensibilidad de las sulfamidas aadiendo la actividad bacteriosttica de la trimetropima. Su espectro incluye adems S. pyogenes, S. aureus, S. pneuomiae, H. influenzae y K. pneumoniae, entre
otros. Aunque presentan amplio espectro de accin, algunos pases
europeos recomiendan su uso como frmaco de eleccin en la neumona por Pneumocystis carinii, la toxoplasmosis y la nocardiasis. Hoy
slo se plantea su uso en las exacerbaciones de la bronquitis crnica
y en las infecciones urinarias. Slo debe emplearse en cuadros otorrinolaringolgicos cuando haya buenas razones para preferirlas2,8,22.
Su empleo tambin puede desencadenar glositis, estomatitis, anorexia, pancreatitis, colitis asociada a los antibiticos, miocarditis, tos,
disnea, infiltrados pulmonares, meningitis asptica, depresin, convulsiones, neuropata perifrica, ataxia, acfenos, vrtigo, alucinaciones, hipoglucemia, leucopenia, trombocitopenia, eosinofilia, hiperpotasemia, hiponatremia, nefritis intersticial, artralgia, mialgia,
vasculitis y lupus eritematoso sistmico2,22. Est contraindicado en
las porfirias. Se administra por va oral (480 mg de cotrimoxazol corresponden a 400 mg de sulfametoxazol y 80 mg de trimetoprima),
siendo la dosis de adultos de 960 mg/12 h y la de nios de 6 semanas a 5 meses 120 mg; nios de 6 meses a 5 aos 240 mg; nios de
6 a 12 aos 480 mg. Tambin puede administrarse en perfusin
960 mg/12 h, que se aumentan a 1,44 g/12 h si la infeccin es grave; nios 36 mg/kg/da repartidos en dos administraciones.
ANTIBITICOS QUE ALTERAN LA MEMBRANA CITOPLASMTICA
Polimixinas
Son detergentes al interactuar con los fosfolpidos de membrana y
presentan su accin frente a gramnegativos2,23.
Pueden provocar nefrotoxicidad dependiente de la dosis (prevalencia del 20%), neurotoxicidad (parestesias, vrtigo, mareo, ataxia, somnolencia, confusin), bloqueo respiratorio reversible con
73
1. Antibiticos
sales de calcio y dolor bucal, tos y broncoespasmo en los tratamientos inhalados. No presentan contraindicaciones formales,
pero su empleo junto a aminoglucsidos, capreomicina, anfotericina y ciclosporina aumentan el riesgo de nefrotoxicidad, mientras que administrados junto a teicoplanina, vancomicina y derivados platinados aumenta el riesgo de nefro y ototoxicidad. El
riesgo de ototoxicidad tambin aumenta al administrarse con diurticos de asa. La polimixina posiblemente reduce el efecto anticonceptivo de los estrgenos (riesgo probablemente bajo), potencia el efecto de los miorrelajantes no despolarizantes y suxametonio
y antagoniza los efectos parasimpaticomimticos de la neostigmina y piridostigmina8,23.
Colistina
Contraindicada en la miastenia gravis, el embarazo y la lactancia.
Se administra por va intravenosa: adultos de menos de 60 kg:
50.000 UI/kg (4 mg/kg), dosis mxima 75.000 UI (6 mg)/kg/24 h
en 3 dosis cada 8 h; de ms de 60 kg: 1-2 MU/8 h; dosis mxima
6 MU (480 mg)/da en 3 dosis cada 8 horas. Va oral: adultos y nios mayores: 2,5-3,33 mg/kg/da, en 3-4 tomas. Lactantes y primera infancia: 0,33-0,5 mg/kg/da, en 3-4 tomas.
Polimixina B
Aplicacin cutnea asociada a corticoides y antibiticos tpicos
(neomicina y trimetroprima).
Otitis externa maligna

El principal responsable es P. aeruginosa, siendo de eleccin el tratamiento con ciprofloxacino 400 mg/8 h intravenosa o 750 mg por va
oral cada 12 h durante 4-8 semanas o con ceftazidima a dosis de 1 g
intravenosa cada 8 h durante 4-8 semanas o con piperacilinatazobactam: 4 g intravenosa cada 8 h durante 4-8 semanas26.
Otitis medias agudas

Tanto las otitis medias agudas (OMA) como las miringitis bullosas estn causadas por diversos microorganismos, e incluso pueden ser infecciones polimicrobianas, aislndose en las muestras S. pneumoniae
(25-50%), H. influenzae (15-30%), M. catarrhalis (3-20%), S. pyogenes del grupo A (2%), S. aureus (1%) e incluso virus (45-70%)25.
Los actuales consensos determinan distintas actitudes en funcin
de la edad, de la confirmacin diagnstica y de la gravedad. As, en
nios menores de 6 meses siempre debe instaurarse tratamiento antibitico, aunque no exista confirmacin definitiva. La confirmacin
diagnstica se fundamenta en la instauracin aguda, la identificacin de los sntomas y signos correspondientes a la inflamacin del
odo medio. Los nios de 6 meses a 2 aos slo deben tratarse cuando presenten diagnstico confirmado o cuando existiendo nicamente sospecha presenten sntomas graves. En mayores de 2 aos
se instaura tratamiento slo en casos confirmados y con sntomas
graves. En aquellos casos en que no se instaure tratamiento antibitico, se deber instaurar un tratamiento analgsico y revisar pasadas 24-48 horas27-29.
GUA TERAPUTICA ANTIBITICA
Tratamiento de las infecciones ticas

Otitis externas agudas bacterianas
Circunscritas
Causada principalmente por S. aureus; por tanto, es de eleccin la
cloxacilina oral o la cefalexima.
Difusas
Los principales responsables son P. aeruginosa y S. aureus, aunque
tambin pueden participar Proteus, Klebsiella y otros gramnegativos. As, el tratamiento recomendado siempre es tpico, salvo que
exista extensin de la infeccin fuera del conducto auditivo externo
o circunstancias acompaantes de inmunosupresin (diabetes, virus
de la inmunodeficiencia humana o radioterapia). No se han encontrado diferencias entre las distintas alternativas utilizadas: ciprofloxacino asociado o no a corticoides, ofloxacino, neomicina asociado
a polimixina B y a corticoides o gentamicina. A pesar de ello, en caso
de presentar una perforacin timpnica o ser portador de drenajes
transtimpnicos, el tratamiento de eleccin son el ofloxacino o el ciprofloxacino con o sin corticoides asociados24,25.
74
El antibitico de eleccin es amoxicilina 80-90 mg/kg/da durante 10 das.

Podra optarse por dosis menores (50 mg/kg/da) si es el primer episodio
de OMA, y si existe baja prevalencia de resistencias a S. pneumoniae. En
neonatos, inmunodeprimidos, en pacientes tratados con amoxicilina en
el ltimo mes y si existe una alta prevalencia de grmenes betalactamasa positivos, el tratamiento de eleccin es amoxicilina-clavulnico
(80 mg/kg/da de augmentine 100/12,5) 10 das27-29.
En situaciones de fracaso del tratamiento pasadas 72 horas, se debe valorar la posibilidad de paracentesis y toma de cultivo, con posterior inicio de nueva antibioterapia, bien amoxicilina-clavulnico (80 mg/kg/da)
10 das si no se haba iniciado con ella o bien ceftriaxona intramuscular
(50 mg/kg/da) 3 das27-29.
En alrgicos a penicilinas que no presentaron urticaria ni reaccin
anafilctica, se puede administrar cefalosporinas de segunda o tercera generacin, y en caso contrario claritromicina o azitromicina a las
dosis indicadas en este captulo27-29.
En los cultivos de las complicaciones de las OMA (mastoiditis y laberintitis agudas) se encuentran los microorganismos responsables de
las OMA y cepas de Haemophilus, Proteus, Pseudomonas y Bacte-
Otitis media crnica

La otorrea resultante de la otitis media crnica presenta microorganismos aerobios como la P. aeruginosa, S. aureus y S. epidermidis, Proteus, Klebsiella y E. coli, as como anaerobios (bacteroides fragilis)27.
El tratamiento de eleccin de la otitis media crnica con otorrea consiste en el uso de quinolonas, ciprofloxacino u ofloxacino en gotas
ticas, siendo su alternativa el empleo de povidona yodada y cido
brico. Slo en situaciones de no efectividad del tratamiento debera replantearse el diagnostico e instaurar un tratamiento sistmico
con quinolonas o betalactmicos antipseudomonas (ceftacidima)30,31.
Sinusitis agudas
Diversos microorganismos son responsables de esta entidad, y se destacan S. pneumoniae (35-42%), H. influenzae (21-35%), M. catarrhalis (2-28%), estreptococos (3-7%) anaerobios (0-9%) y S. aureus
(0-8%)25. Para todas las sinusitis crnicas bacterianas, se recomiendan 10 das de tratamiento, y existen diversos antibiticos de eleccin
para distintas situaciones.
El tratamiento sintomtico con descongestionantes nasales se considera de eleccin en la sinusitis maxilar aguda leve, en paciente inmunocompetente y sin comorbilidad. Si la situacin clnica no mejora, amoxicilina 1 g/8 h sera de eleccin. En otras situaciones, se
recomienda moxifloxacino 400 mg/da, levofloxacino 500 mg/da,
amoxicilina asociada a cido clavulnico 875-125 mg/8 h (siendo ste
de eleccin en nios) o incluso telitromicina 800 mg/da25,32.
Las sinusitis graves o complicadas precisan antibioterapia por va parenteral y en rgimen hospitalario mediante levofloxacino, cefotaxi-
ma, ceftriaxona asociada o no a metronidazol, amoxicilina-clavulnico o ampicillina-sulbactam25,32.

Las sinusitis maxilares de origen dental y las crnicas deben tratarse
bajo los mismos criterios y pueden tratarse con la asociacin de un
antibitico frente a anaerobios, como metronidazol 500 mg/12 h o
clindamicina 300 mg/8 h, junto con amoxicilina 1 g/8 h o levofloxacino 500 mg/da, siendo preferible la toma de cultivo y tratamiento
ajustado a las resistencias25,32. En la tabal 3 se recogen las pautas de
tratamiento antibitico de la sinusitis bacteriana aguda de adquisicin en la comunidad.
Faringoamigdalitis aguda
Entre sus responsables, destacan S. pyogenes (betahemoltico del grupo A 15-30%; hemoltico del grupo C 5%), Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia25.
El tratamiento de eleccin es la penicilina oral administrada en 2 o 3 dosis/da, durante 10 das. nicamente para los fracasos en el tratamiento con penicilina y las recurrencias se considera la amoxicilina, amoxicilina-clavulnico, cefalosporinas orales, telitromicina y clindamicina25,33.
En situaciones de alergia a los betalactmicos, se puede optar por
telitromicina como alternativa en nios mayores de 12 aos y por azitromicina o claritromicina en menores de 1225,33.
Las amigdalitis especficas causadas por Corynebacterium diphtheriae se tratan con penicilina o eritromicina, y la clindamicina es su
alternativa25, mientras que las formas ulceronecrticas de Vincent,
causadas por espiroquetas y anaerobios, deben tratarse con clindamicina oral o intravenosa, siendo la ampicilina-sulbactam, la amoxicilina-clavulnico y la asociacin de penicilina y metronidazol sus
alternativas25. La tabla 4 recoje en forma de esquema el tratamiento
de las faringoamigdalitis.
Laringitis
Las agudas casi siempre son de etiologa viral, aislndose en las epiglotitis agudas diversas bacterias patgenas: H. influenzae tipo B,
Pautas de tratamiento antibitico de la sinusitis bacteriana aguda de adquisicin en la comunidad (CONSENSO 2003)
Tratamiento de eleccin
Sinusitis maxilar leve, en el paciente inmunocompetente y sin comorbilidad Tratamiento sintomtico
Sinusitis maxilar moderada; sinusitis en el paciente con inmunodepresin o Moxifloxacino o levofloxacino
comorbilidad, y sinusitis frontal o esfenoidal
Sinusitis grave o complicada
Cefalosporina de tercera
generacin por va intravenosa
Sinusitis maxilar de origen dental y sinusitis crnica
Moxifloxacino
Alternativas
Tabla 3
roides. Con el fin de tratar dichas infecciones, se plantean varias alternativas: 1) amoxicilina-cido clavulnico en dosis de 100-150
mg/kg/da; 2) cefotaxima en dosis de 100-150 mg/kg/da; 3) ceftriaxona en dosis de hasta 80-90 mg/kg/da; 4) vancomicina junto con
ceftriaxona. En caso de alergia a los medicamentos anteriores, la American Academy of Otolaryngology plantea el tratamiento con levofloxacino o moxifloxacino por va intravenosa, e incluso el empleo de
antibiticos frente a anaerobios como la clindamicina27.
Amoxilina1
Amoxicilina-cido clavulnico2
Telitromicina
por va intravenosa
Clinsamicina o metronidazol
amoxicilina o levofloxacino
75
1. Antibiticos
Esquema de tratamiento de las faringoamigdalitis (CONSENSO 2003)
Faringoamigdalitis aguda
Faringoamigdalitis recurrentes
Todas las faringoamigdalitis en que los betalactmicos
no sean adecuados
Tratamiento
Alternativas
Otros tratamientos
Penicilina
Amoxicilina
Cefalospotinas orales
Telitromicina
Telitromicina3
Telitromicina2
Miocamicina
Azitromicina
Claritromicina
Clindamicina
Pneumococcus, S. pyogenes y estafilococos. As, las epiglotitis deben

tratarse con ceftriaxona o cefotaxima, siendo ampicilina-sulbactam
intravenosa o quinolonas intravenosa (levofloxacino o moxifloxacino intravenosa) tratamientos alternativos25.
Infecciones de las glndulas salivares

Las parotiditis agudas son comnmente infecciones vricas, mientras
que la infeccin de las glndulas submaxilares suele estar causada por
S. aureus y ms raramente por S. pneumoniae, E. coli, H. influenzae
y anaerobios orales como bacteroides y Peptostreptococcus. El tratamiento de eleccin para la submaxilitis aguda bacteriana se fundamenta en el empleo de amoxicilina-cido clavulnico oral, cloxacilina oral o ampicilina-sulbactam intravenosa, siendo empleadas
como alternativas de la clindamicina, oral o intravenosa, cefalosporinas de primera y segunda generacin asociada o no a metronidazol y vancomicina asociada a metronidazol25.
Tabla 4
Miocamicina
Azitromicina
Claritromicina
S. pneumoniae mantiene resistencias variadas a las penicilinas, y son

resistentes a amoxicilina el 7% de las cepas. Esta resistencia no mejora con la administracin de inhibidores de las betalactamasas, ya que
estas resistencias no estn mediadas por ellas sino que estn causadas por alteracin en las protenas fijadoras de penicilinas. Tampoco
mejoran las resistencias si se tratan con cefalosporinas. Existen datos
que sugieren una excelente sensibilidad a quinolonas (99%), pero no
as a los macrlidos, existiendo resistencia en un 15-25% de las cepas6,25.
H. influenzae presenta una alta resistencia a la amoxicilina (30%), que
se resuelve de forma completa al aadir inhibidores de las betalactamasas. Las cefalosporinas, fluorquinolonas e incluso macrlidos son
igualmente activos frente a H. influenzae y existe menos del 2% de
cepas resistentes25.
M. catarrhalis mantiene ms del 60% de cepas resistentes a amoxicilina, que se resuelve completamente con la administracin de inhibidores de las betalactamasas, cefalosporinas, quinolonas o macrlidos25.
Infecciones cervicales y tiroiditis

Son de origen polimicrobiano, aerobios y anaerobios, y se aslan ocasionalmente patgenos respiratorios y cutneos. Entre los causantes, destacan: estafilococos incluyendo cepas resistentes a la meticilina, estreptococos, Fusobacterium necrophorum, Bacteroides,
Haemophilus, Klebsiella, E. coli, Enterobacter, enterococos, Neisseria, Eikenella corrodens y B. melaninogenicus. Dado este origen polimicrobiano, el tratamiento de eleccin es clindamicina intravenosa
junto con penicilina intravenosa, y puede utilizarse linezolid, meropenem o vancomicina junto con metronidazol como alternativas25,34,35.
Resistencias bacterianas en el rea ORL

La indicacin y prescripcin emprica de un determinado antibitico
debe contemplar la prevalencia de los microorganismos en la entidad patolgica que se trata y el porcentaje de resistencias de esos microorganismos a los antibiticos disponibles hoy en da. Tras unos aos
de aumento vertiginoso de las resistencias, actualmente parecen haberse estabilizado en los pases desarrollados.
76
P. aeruginosa, clsicamente tratada con fluorquinolonas, presenta un

23% de cepas resistentes a dichas fluorquinolonas, y muestra menores resistencias (10% de cepas) a cefalosporinas activas frente a
pseudomonas (ceftacidima)6,25.
Antibioterapia en embarazo y lactancia

Los frmacos pueden ejercer efectos nocivos para el feto en cualquier
momento del embarazo. Durante el primer trimestre, pueden causar
malformaciones congnitas, considerndose el perodo de mximo
riesgo entre la tercera y undcima semanas de gestacin. El crecimiento y desarrollo normal del feto se ver alterado cuando los frmacos
se administren durante el segundo y tercer trimestre del embarazo.
Por ltimo, los frmacos que se administran poco antes del trmino
o durante el parto pueden ocasionar efectos adversos en el parto o
en el neonato8.
La gua de prescripcin antibitica del Ministerio de Sanidad Espaol aconseja la prescripcin durante el embarazo slo cuando las ex-
pectativas del efecto beneficioso previsible para la madre excedan

las del riesgo fetal, y si fuera posible debera evitarse todo tipo de frmacos durante el primer trimestre. Siempre se preferirn los frmacos que se han utilizado con profusin en el embarazo y que han resultado seguros. Adems, se recomienda el empleo de la dosis mnima
eficaz8.
La seguridad de los distintos frmacos empleados para la salud humana se ha establecido por la Food and Drug Administration (FDA)
estadounidense siguiendo las pruebas existentes en la literatura cientfica. As, se establecen cinco niveles de seguridad definidos por:
A. Existen suficientes estudios en mujeres embarazadas, no constatndose riesgo alguno.
B. Existen estudios en animales, sin constatarse riesgos, pero no existen estudios suficientes en humanos, o existe toxicidad en animales pero no aparecen en los estudios humanos.
C. Existe toxicidad en estudios con animales y no hay suficientes estudios en humanos, aunque el beneficio puede superar el riesgo.
D. Existen pruebas de riesgo en humanos, pero con beneficios potenciales importantes.
E. Existen anomalas fetales y el riesgo supera el beneficio.
2. Antifngicos
Garca-Valdecasas Bernal J., Avioa Arias A., Ballesteros
Navarro J.M., Sainz Quevedo M.
Actualmente, las infecciones por hongos presentan un importante incremento en prevalencia y gravedad, debido al aumento de los estados de inmunosupresin secundarios a: tratamientos frente al cncer, frente al rechazo de trasplantes, frente a las enfermedades
autoinmunes; enfermedades que causan inmunosupresin (congnitas y sida); edad y patologas asociadas a ella, como la diabetes mellitus tipo 2, y uso extendido de antibiticos de amplio espectro durante largos perodos de tiempo frente a infecciones graves.
Clnicamente, es interesante clasificar los hongos patgenos en humanos de acuerdo con el tipo de infeccin que producen (tabla 6)2,5.
ANTIMICTICOS QUE ALTERAN LA MEMBRANA CELULAR
Polienos
Anfotericina B
Antibiticos
Clasificacin Presencia Efecto

FDA
en leche adverso
Betalctamicos B
Imipenem-cilstinaC
Aminoglucsidos D
Tobramicina
D
S
S
S
S
Macrlidos
Telitromicina
Claritromicina
B
C
C
S
S
S
Cloranfenicol
No
Clindamicina
Daptomicina
Fluorquinolonas
Metronidazol
B
B
C
B
S
S
No
No
Sulfonamidas
Tetraciclina
Trimetroprima
Vancomicina
Linezolid
C
D
C
B
C
No
S
S
S
S
Ninguno
Ninguno
Ototoxicidad
Ototoxicidadnefrotoxicidad
Ninguno
Ninguno
Toxicidad en
primates
Sndrome del
hombre gris
Ninguno
Suspender lactancia
Potencial artropata
No usar primer
trimestre
Potencial kernicterus
Decoloracin dental
Ninguno
Ninguno
Es una sustancia natural, antibitica de estructura polinica, anfiptica (presenta una parte polar o hidrfila y una parte apolar o hidrfoba) producida por Streptomyces nodosus. Acta gracias a su carcter anfiptico, fijndose vidamente a los esteroles de la membrana
de las clulas eucariotas, y presenta una mayor afinidad por el ergosterol de las clulas micticas que al colesterol de las clulas de mamferos. No se fija a las clulas procariotas (bacterias). La fijacin a
la membrana altera la permeabilidad de sta y causa alteraciones electrolticas intracelulares y la muerte celular. Adems, la anfotericina
Clasificacin de los hongos patgenos de acuerdo con el tipo de

infeccin que producen
Tipo
Subtipo
Superficiales Cutneas
Profundas
Subcutneas
Sistmicas
Oportunistas
Causa mictica
Tratamiento
Microsporum
Tricophyton
Epidermophyton
Malassezia
Terbinafina
Nistatina
Griseofulvina
Clotrimazol
Miconazol
Tioconazol
Esporotrix
Blastomyces
Paraccocidioides
Coccidioides
Histoplasma
Candidas
Aspergillus
Cryptococcus
Tabla 6
Riesgo de toxicidad de la antibioterapia durante la lactancia
Tabla 5
Segn dicha clasificacin, podemos estadiar el riesgo de toxicidad

de la antibioterapia en humanos durante la lactancia (tabla 5) y el
embarazo.
Anfotericina B
Ketoconazol
Fluconazol
Itraconazol
Voriconazol
Flucitosina
77
2. Antifngicos
estimula el sistema inmune, en especial a macrfagos, y aumenta la

permeabilidad de la membrana para otros antibiticos como la rifampicina o la flucitosina. Su accin es bactericida o bacteriosttica segn la concentracin de frmaco en el lugar de accin y la sensibilidad de la clula mictica1,2,5.
Su espectro de accin es muy amplio, y es activo frente a todas las
infecciones micticas sistmicas. Aun as, existen algunas resistencias
menores de C. albicans frente a anfotericina B gracias a que consigue
alterar el ergosterol de su membrana.
Su absorcin oral es menor al 5%, y su va de administracin electiva
es la intravenosa. Apenas atraviesa la barrera hematoenceflica, siendo la administracin intratecal la utilizada en casos de meningitis; sin
embargo, s atraviesa la barrera placentaria y accede parcialmente
(50% de la concentracin plasmtica) a los lquidos pleural, sinovial y
peritoneal. Se metaboliza en el hgado y se elimina por bilis y orina con
un patrn bifsico; presenta una semivida inicial de 24-48 horas y se
encuentra an en diversos tejidos (heptico y renal) incluso a los 12
meses de su administracinsistmica1,2.
Presenta reacciones adversas inmediatas como escalofros, temblor,
hipertermia, cefalea, vmitos e hipotensin, que pueden minimizarse con la administracin de antiemticos, antihistamnicos, antitrmicos o incluso corticoides previos a su administracin. Adems, casi
todos los pacientes presentan durante el tratamiento una nefrotoxicidad reversible que puede evitarse controlando las concentraciones
plasmticas de sodio, y pueden padecer tromboflebitis, anemia, trombocitopenia, arritmias y paro cardaco (si se administra rpidamente
en menos de 60 minutos). La por va intratecal puede producir nuseas, vmitos, cefalea, radiculitis, paresia, parestesias, alteraciones visuales y meningitis qumica.
Las formulaciones lipdicas consiguen reducir los efectos secundarios sin perder la actividad antifngica, lo cual permite aumentar las
dosis y la duracin de los tratamientos, mejorando los efectos antifngicos. Existen tres formulaciones: 1) liposmica, en la que el frmaco activo se encuentra incluido en pequeos liposomas; 2) complejo lipdico, en el que el frmaco se encuentra en concentraciones
equimoleculares con el lpido, conformando una suspensin de partculas planas; y 3) dispersin coloidal, asociada a sulfato de colesterol en microdiscos. Esta ltima formulacin ha demostrado menor
concentracin plasmtica y mayores concentraciones hepticas, pero
actualmente no est disponible en nuestro pas1,2.
La anfotericina B precisa una extrema vigilancia si se administra simultneamente a frmacos nefrotxicos (aminoglucsidos o polimixinas, vancomicina y ciclosporina) o citotxicos. La anfotericina reduce la excrecin renal y aumenta la captacin celular de la flucitosina,
a la vez que aumenta su toxicidad. Los imidazoles y triazoles posiblemente antagonizan los efectos de la anfotericina. No existe una
78
contraindicacin absoluta, pero debe administrarse con precaucin,

prefiriendo las formulaciones lipdicas en pacientes afectos de insuficiencia renal.
La anfotericina es potencialmente nefrotxica. Est indicada en la

candidiasis invasiva grave y en micosis sistmicas graves.
La administracin intravenosa requiere unos cuidados especficos para

cada formulacin2,36:
Anfotericina en complejo de desoxicolato sdico (clsica): infusin intermitente en suero glucosado al 5% (su pH no debe ser
menor del 4,2). Se recomienda reconstituir cada vial con 10 ml
de agua para inyectables y agitar de inmediato hasta obtener una
solucin coloidal con 5 mg/ml; subdiluir en el lquido de infusin hasta una concentracin de 100 g/ml e infundir inmediatamente durante 2 a 4 h o incluso ms si no se tolera, siendo la
dosis inicial de prueba de 1 mg durante 20-30 minutos. Se debe
proteger de la luz y es incompatible con soluciones de cloruro sdico, debiendo lavarse la va intravenosa existente con suero glucosado al 5% o utilizar una va distinta. Se puede utilizar un filtro en lnea (tamao del poro superior a 1 m). La dosis de
mantenimiento es de 0,5 mg/kg/da, y se recomienda aadir al suero 50 mg de hidrocortisona, 5 mg de heparina y 100-200 mEq/da
de potasio.
Anfotericina en complejo lipdico: infusin intermitente en suero
glucosado al 5%. Dejar que la suspensin alcance la temperatura
ambiente, agitar suavemente para que no se produzca un sedimento amarillo, aspirar la dosis requerida (con una aguja de 17-19 G)
en una o ms jeringas de 20 ml; reponer la aguja sobre la jeringa
con un filtro de 5 m (utilizar una aguja nueva por cada jeringa)
y diluir hasta una concentracin de 1 mg/ml (2 mg/ml si se restringen los lquidos); administrar, preferentemente, con una bomba de infusin y una velocidad de 2,5 mg/kg/h (la dosis de prueba inicial de 1 mg se administra durante 15 min). Se puede utilizar
un filtro acoplado en lnea (con un tamao de poro no inferior a
15 m). No utilizar soluciones de cloruro sdico ni de otros electrolitos. Lavar la va intravenosa existente con suero glucosado
al 5% o utilizar una va distinta. La dosis de mantenimiento es
de 5 mg/kg/da.
Anfotericina liposmica: infusin intermitente en suero glucosado al 5%. Reconstituir cada vial con 12 ml de agua para inyectables y agitar enrgicamente hasta obtener un preparado que contenga 4 mg/ml. Aspirar la dosis requerida del vial e introducirla
en el lquido de infusin a travs de un filtro de 5 m hasta obtener una concentracin final de 0,2-2 mg/ml. Infundir durante
30-60 min (dosis inicial de prueba: 1 mg durante 10 min). Incompatible con soluciones de cloruro sdico, lavar la va intravenosa
existente con suero glucosado al 5% o utilizar una va distinta.
La dosis de mantenimiento es 1-5 mg/kg/da.
Nistatina
Es una sustancia natural producida por Streptomyces noursei, de estructura polinica y de mecanismo de accin igual que la anfotericina. No presenta actividad alguna frente a protozoos. Su espectro de
accin es similar a la anfotericina B, y es activa frente a la mayora
de los hongos patgenos. No se han apreciado resistencias in vivo2,5.
Su absorcin gastrointestinal es casi nula y posee una gran toxicidad en la va intravenosa que desaconseja el empleo parenteral.
No presenta interacciones medicamentosas ni contraindicaciones. Aunque los efectos secundarios no son frecuentes, sin embargo, en la
administracin oral pueden producirse nuseas, vmitos y diarrea.
Las dosis orales a usar son: 500.000-1.000.000 UI/8 h en adultos,
400.000-600.000 UI/6 h en adolescentes y 200.000 UI/6 h en nios, debiendo mantenerse en la cavidad bucal el mximo tiempo posible en
caso de estomatitis y afecciones farngeas. El tratamiento debe mantenerse hasta pasadas 48 horas de la desaparicin de los sntomas2,5,8.
Griseofulvina
Es un antibitico derivado del Penicillium griseofulvum, bacteriosttico y activo frente a especies de Trichophyton, Microsporum y
Epidermophytum, responsables de diversas micosis cutneas2. La
griseofulvina posiblemente potencia los efectos del alcohol y reduce el efecto anticoagulante de los cumarnicos, el efecto citotxico de la ciclosporina, y el efecto anticonceptivo de los estrgenos y los progestgenos. Por otro lado, la primidona y el fenobarbital
reducen la absorcin de la griseofulvina8.
Est contraindicada en la hepatopata grave, el lupus eritematoso
sistmico, la porfiria y la lactancia. Puede presentar efectos teratgenos sobre el feto, por lo que debe evitarse el embarazo durante
el tratamiento y hasta un mes despus de su administracin. Efectos adversos: nuseas, vmitos, diarrea, hepatotoxicidad, mareos, cefaleas, confusin, fatiga, trastornos del sueo, alteracin en la coordinacin, neuropata perifrica, leucopenia, lupus eritematoso
sistmico, rash (incluidas, en ocasiones, eritema multiforme, necrlisis epidrmica txica)8. Posologa: 500 mg/da repartidos en varias
o en una sola toma. Se puede duplicar en caso de infeccin grave o
reducir cuando aparezca la respuesta. En nios, 10 mg/kg/da repartidos en varias o en una toma. La nebulizacin no se ha comercializado en Espaa8.
Azoles
des immitis, Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatidis y

Paracoccidioides brasilensis. Son menos activas frente a Sporothrix
schenckii, Aspergillus y Torulopsis glabrata.
Se han comprobado diversos mecanismos de accin que inhiben la
sntesis de ergosterol, fosfolpidos y triglicridos de la membrana celular, e inhibe las peroxidasas y catalasas intracelulares, aumentando
la concentracin intracelular de perxido de hidrgeno. En algunas
especies como Candida, los imidazoles inhiben la transformacin de
levaduras en pseudohifas, y estas levaduras son ms susceptibles frente a la fagocitosis2,5.
Los antifngicos imidazlicos presentan interacciones farmacolgicas con numerosos frmacos8: 1) aumentan la concentracin plasmtica de almotriptn, eletriptn, alfentanilo (aumentan el riesgo de
depresin respiratoria prolongada o tarda), buprenorfina, midazolam (riesgo de sedacin prolongada), felodipino, lercanidipino, dihidropiridinas, cumarnicos, loratadina, solifenacina, tolterodina, artemeter/ lumefantrina, aripiprazol, indinavir, ritonavir, aprepitant,
bosentano, ciclosporina, cilostazol, cinacalcet, erlotinib, imatinib, corticoides (budesonida y mometasona inhalada, metilprednisolona),
eplenerona, estrgenos, ivabridina, galantamina, sildenafilo, tadalafilo, teofilina y vardenafil; 2) la concentracin plasmtica de los
imidazoles disminuye con el empleo concomitante de anticidos, antiulcerosos y antimuscarnicos (ya que reducen su absorcin), rifampicina e isoniacida (inducen su metabolismo) y fenitona; 3) la concentracin plasmtica de imidazoles aumenta con el amprenavir,
ritonavir y se reduce por la nevirapina, aumentando la concentracin
plasmtica de ergotamina, metisergida, tacrolimus, sirolimus, reboxetina, mizolastina, pimozida y sertindol (aumenta el riesgo de arritmias ventriculares), quetiapina, saquinavir, atorvastatina y simvastatina (aumenta el riesgo de miopata). Adems, los imidazoles
posiblemente antagonizan los efectos de la amfotericina, y debe evitarse el uso concomitante.
Los imidazlicos estn contraindicados en la porfiria, el embarazo y
la lactancia8.
Ketoconazol
Est especialmente indicado por va tpica en las infecciones cutneas o mucosas por Candida, mientras que en el resto de las infecciones sistmicas se administra por va oral cuando existe resistencia a
otros tratamientos.
Por va oral su necesidad de absorberse en medio cido hace que

disminuya su absorcin en pacientes que toman anticidos.
Imidazoles
Los imidazlicos poseen una accin antifngica de amplio espectro
y es activo frente a Candida, Cryptococcus neoformans, Coccidioi-
Se absorbe por va oral, mejorando esta absorcin en ambientes

cidos. Se une ampliamente a protenas, aparece en la leche ma79
2. Antifngicos
terna pero no atraviesa la barrera hematoenceflica. Su metabolismo es fundamentalmente heptico. Debe emplearse con precaucin por el riesgo de hepatopata, y deben vigilarse los sntomas y signos, as como los valores analticos antes de empezar
el tratamiento, 14 das despus y posteriormente a intervalos
mensuales2,8,36.
Entre sus efectos adversos, destacan: nuseas, vmitos, dolor abdominal, cefalea, rash, urticaria, prurito y en raras ocasiones angioedema, trombopenia, parestesias, fotofobia, mareos, alopecia, ginecomastia y oligospermia. Ms raramente, dao heptico mortal,
sobre todo en pacientes tratados ms de 14 das2,8,37.
En adultos y nios de ms de 30 kg, se administran 200 mg 1 vez al
da (mximo 400 mg/da), con las comidas, habitualmente durante
14 das. Si se observa una respuesta insuficiente a los 14 das, continuar durante una semana tras la desaparicin de los sntomas y la
negativizacin de los cultivos. En nios con peso menor de 15 kg se
administran 3 mg/kg/da8.
La implicacin del citocromo P450 heptico en el metabolismo

del ketoconazol implica la interaccin con otros medicamentos
que utilizan la misma va, como fenitona, rifampicina,
carbamazepina o isoniacida.
Miconazol
Su empleo intravenoso es bastante txico y con frecuencia produce
tromboflebitis, trombocitosis, prurito, nuseas y anorexia. En ocasiones, produce arritmias, taquipnea y taquicardia, ansiedad, psicosis,
confusin y parestesias. La va tpica tambin es muy irritante y causa quemazn y prurito2,8,37.
Se administra por va oral a dosis de 100 mg (gel) o 250 mg (tabletas) cada 6 horas despus de las comidas, y hay que mantenerlo en
la boca antes de tragar. En menores de 6 aos se administra la mitad de la dosis, y en menores de 2 aos, un cuarto.
Por va intravenosa se administran 200-1.200 mg (mximo 3,6 g/da)
al da, divididos en 2-3 dosis que deben administrarse lentamente durante 1-2 horas.
Otros imidazlicos de aplicacin tpica

Existen numerosos compuestos con espectro antimictico parecido,
y son activos frente a los hongos responsables de infecciones cutneas y mucocutneas. Bifonazol, tioconazol y econazol se aplican en
cremas, soluciones y polvo, con posibles reacciones locales irritativas. Clotrimazol se emplea en soluciones, cremas y formas para disolucin lenta oral y es muy empleado en la candidiasis orofarngea.
80
Su empleo por va oral puede provocar molestias gastrointestinales

y aumento reversible de las transaminasas1,2,8.
Triazoles
Los derivados del triazol (fluconazol, itraconzaol y voriconazol) presentan caractersticas y espectro de accin comn, y son activos
frente a Aspergillus, Candida, Cryptococcus, Blastomyces, Coccidioides e Histoplasma. Adems, comparten interacciones farmacolgicas y aumentan la concentracin plasmtica de ergotamina,
metisergida, rifabutina (aumenta el riesgo de uvetis), quetiapina,
saquinavir, ciclosporina, cumarnicos, reboxetina y tacrolimus, antagonizando el efecto antifngico de la anfotericina y aumentando el riesgo de arritmias ventriculares al asociarse con pimozida o
sertindol2,8.
Se debe vigilar estrechamente la funcin heptica durante la

administracin de los antifngicos derivados del triazol.
Durante su administracin se debe vigilar estrechamente la funcin

heptica, y suspender el tratamiento si suceden signos o sntomas
de enfermedad heptica, ya que existe un riesgo de necrosis heptica, al igual que el electrocardiograma, sobre todo en pacientes
afectos de insuficiencia cardaca y aquellos tratados con antagonistas del calcio, ya que existe riesgo de alteraciones en el intervalo QT. Adems, deben administrarse con precaucin en pacientes
afectos de insuficiencia renal y estn contraindicados en el embarazo y la lactancia8.
Fluconazol
Presenta interacciones farmacolgicas especficas si se administra en
dosis mltiples, entre las que destacan el aumento en la concentracin plasmtica de celecoxib, parecoxib, alfentanilo (riesgo de depresin respiratoria prolongada o retardada), midazolam, netaglinida, sulfonilureas, fenitona, nevirapina, ritonavir, tipranavir, zidovudina,
bosentano, eplerenona, ivabridina y teofilina. Adems, la hidroclorotiazida aumenta la concentracin de fluconazol8.
Puede provocar nuseas, molestias abdominales, diarrea, flatulencia,
cefalea, erupcin y ms raramente dispepsia, vmitos, alteraciones del
gusto, trastornos hepticos, reacciones de hipersensibilidad, anafilaxia, mareos, crisis convulsivas, alopecia, prurito, necrlisis epidrmica txica, sndrome de Stevens-Johnson, hiperlipidemia, leucopenia,
trombopenia e hipopotasemia. Las reacciones cutneas graves afectan ms a los pacientes con sida8,38.
Por va oral o intravenosa se administra 200 mg/da (400 mg/da como
mximo) durante el primer da, y se sigue con 100 mg/da durante
14 das (30 das como mximo)8.
Itraconazol
Presenta efectos secundarios especficos aunque muy raros, como
nuseas, vmitos, dispepsia, dolor abdominal, diarrea, estreimiento, insuficiencia cardaca, edema pulmonar, cefalea, mareos, neuropata perifrica, trastornos menstruales, hipopotasemia, erupciones, prurito, sndrome de Stevens-Johnson y alopecia. La
administracin intravenosa se relaciona en raras ocasiones con hipertensin e hiperglucemia1,5. Presenta interacciones especficas y
aumenta la concentracin plasmtica del eletriptn, alfentanilo,
alprazolam, midazolam, buspirona, felodipino, lercanidipino, dihidropiridinas, quinidina, mizolastina, solifenacina, tolterodina, aripiprazol, indinavir, bosentano, busulfn y vincristina, corticosteroides, eplerenona, digoxina, ivabridina, sildenafilo, sirolimus,
vardenafilo y tadalafilo. Se disminuye su concentracin cuando se
administra concomitantemente con anticidos, que disminuyen su
absorcin, con rifampicina, carbamazepina, fenitona y fenobarbital, que inducen su metabolismo. Por otro lado, su concentracin
plasmtica aumenta con el uso concomitante de claritromicina y
amprenavir8.
Se administra por va oral durante 15 das en dosis de 200 mg al
da, salvo en las candidiasis orofarngeas sin factores de riesgo que
puede emplearse a dosis de 100 mg/da. En nios y ancianos no
se ha establecido su seguridad. Las esporotricosis, paracoccidioidomicosis, cromomicosis y blastomicosis deben tratarse durante al
menos 3 meses2,8.
Voriconazol
El voriconazol destaca, sobre todo, por el amplsimo espectro
de efectos adversos.
Presenta un amplsimo espectro de efectos adversos, entre los que

destacan los trastornos gastrointestinales, hepticos (ictericia, edema), hipotensin, dolor torcico, sndrome de dificultad respiratoria, sntomas neurolgicos (cefalea, mareos, astenia, ansiedad, depresin, confusin, agitacin, alucinaciones, parestesia, hipoestesia,
hipertona, temblor, acfenos, hipoacusia, extrapiramidalismos, ataxia, nistagmos, diplopa y edema cerebral), sntomas pseudogripales, hipoglucemia, trastornos hemticos (anemia, trombopenia, leucopenia o pancitopenia), alteraciones renales (insuficiencia renal
aguda, hematuria, hipopotasemia), alteraciones visuales (visin borrosa, blefaritis, escleritis, neuritis ptica, hemorragia retiniana y
atrofia ptica y fotofobia), alteraciones cutneas (rash, prurito, fotosensibilidad, alopecia, queilitis, psoriasis, sndrome de StevensJohnson, lupus eritematoso, necrlisis epidrmica txica), disgeusia, gingivitis, glositis, arritmias (prolongacin del intervalo QT y
sncopes), hipercolesterolemia, insuficiencia de la corteza suprarrenal, artritis e incluso hipo o hipertiroidismo1,5,8. Presenta interacciones farmacolgicas especficas, y aumenta la concentracin
plasmtica de metadona, quinidina, sulfonilureas, fenitona, omeprazol, efavirenz, sirolimus, rifabutina, rifampicina, carbamazepina,
primidona, ritonavir, fenobarbital5.
Se administra por va oral a dosis de 400 mg/12 h como dosis de
ataque durante las primeras 24 horas, para posteriormente administrar 200 mg/12 h. Si es necesario, se aumenta hasta 300 mg/12
h. En pacientes con peso inferior a 40 kg se emplea la mitad de la
dosis. Puede administrarse tambin por va intravenosa en perfusin a dosis de 6 mg/kg/12 h durante las primeras 24 horas, para
posteriormente administrar 4 mg/kg/12 h. Las dosis pueden reducirse a 3 mg/kg/12 h, si no se tolera8,39.
Posaconazol
Presenta efectos adversos similares a los anteriores. Los ms
caractersticos son neutropenia, desequilibrio electroltico, anorexia, parestesias, mareo, somnolencia, cefalea, vmitos, nuseas, dolor abdominal, diarrea, dispepsia, sequedad de boca, flatulencia,
rash, astenia y fatiga2,8.
Se administra en dosis de 200 mg/da durante las primeras 24 horas
para mantener las dosis a 100 mg/da durante 13 das8.
Alilaminas
Terbinafina
Como los azoles, acta inhibiendo la sntesis de ergosterol, pero
slo ha demostrado utilidad clnica frente a las dermatofitosis.40
Naftifina
Es activa frente a dermatomicosis, candidiasis cutnea y pitiriasis versicolor. Su empleo es tpico cutneo, y est contraindicada en el embarazo y la lactancia.
ANTIMICTICOS QUE ACTAN EN EL NCLEO
CELULAR
Flucitosina
Es un derivado fluorado de la citosina que se transforma, nicamente en las clulas micticas, en 5-fluorouracilo, conocido quimioterpico que acta inhibiendo la sntesis de protenas. Es especialmente activo frente a Criptococcus neoformans y Candida albicans.
Como antifngico nico no ofrece buenos controles de las infecciones y favorece la aparicin de resistencias, por lo que se emplea
junto a la anfotericina B con el fin de reducir sus dosis y mejorar
las resistencias. Su absorcin oral es del 80%, se distribuye ampliamente por el organismo y atraviesa la barrera hematoenceflica. Su
excrecin es renal2,8.
81
2. Antifngicos
Se debe asociar a la anfotericina B con el fin de reducir sus dosis

y mejorar las resistencias.
Clioquinol
Es activo frente a las dermatofitosis y algunas infecciones cutneas
bacterianas. Produce reacciones cutneas de escasa gravedad2.
Es frecuente la aparicin de efectos secundarios: nuseas, vmitos,

diarrea y rash. Ms raramente provoca toxicidad cardaca, alteraciones neurolgicas o de la funcin heptica, necrlisis epidrmica txica y trastornos hemticos que, aunque graves, son dependientes
de la dosis y reversibles. Se recomienda la vigilancia de la funcin
heptica, renal y del hemograma semanalmente. La anfotericina disminuye su excrecin renal, aumenta la concentracin plasmtica y
la captacin celular de la flucitosina. Por el contrario, la citarabina reduce su concentracin plasmtica.
Se administra en perfusin intravenosa durante 20-40 minutos a dosis de 200 mg/kg/da, repartidos en 4 tomas.
ANTIMICTICOS QUE INTERACTAN EN PARED CELULAR
Caspofungina
Pertenece a la familia de las equinocandinas, que inhiben la sntesis
de la pared mictica, y es activa frente a Candida, Histoplasma, Aspergillus y Pneumocistis. Est especialmente indicada en la aspergilosis invasiva sin respuesta a la anfotericina y al itraconazol o en situaciones de intolerancia a estos antimicticos41.
Su administracin puede provocar alteraciones gastrointestinales, taquicardia, rubefaccin, disnea, fiebre, cefalea, prurito, sudoracin, anemia, hipopotasemia, hipomagnesemia, hipercalcemia, disfuncin heptica, edema, sndrome de dificultad respiratoria del adulto y
episodios raros de anafilaxia41.
Est contraindicada en la lactancia y su empleo debe ser cuidadoso
en el embarazo.
La administracin concomitante con rifampicina, carbamazepina, fenitona, efavirenz, nevirepina, tacrolimus y corticosteroides disminuye la concentracin plasmtica de caspofungina, mientras que la ciclosporina la aumenta8.
Se administra en perfusin a dosis de 70 mg en el primer da y luego 50 mg 1 vez al da.
OTROS PREPARADOS TPICOS
Ciclopirox
Muy eficaz para el tratamiento de las candidiasis cutneas y dermatofitosis. Su uso puede provocar eritema, prurito, quemazn, y descamacin de la piel2.
82
TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES MICTICAS EN

OTORRINOLARINGOLOGA
Otomicosis
Est causada de forma predominante por Aspergillus niger, Aspergillus flavus, Aspergillus fumigatus y Candida albicans. El tratamiento electivo es la limpieza del canal asociada a antifngicos tpicos en solucin como: clioquinol, imidazlicos (bifonazol,
clotrimazol) o incluso ciclopirox, o a cidos en solucin alcohlica
(actico al 2%, ctrico al 3% o brico a saturacin). La povidona
yodada y violeta de genciana son alternativas, y en inmunodeprimidos o fracasos teraputicos puede asociarse ketoconazol por va
oral. El tratamiento de la otomicosis debe mantenerse durante al
menos 15 das, y evitarse la entrada de agua en el conducto auditivo externo25,26,42.
Rinosinusitis fngica
En las afecciones fngicas localizadas en pacientes inmunocompetentes (trufa fngica) fundamentalmente se asla Aspergillus fumigatus, y el tratamiento de eleccin es la exresis quirrgica, que no suele ser complicada.
Por otro lado, las rinosinusitis fngicas invasivas, causadas fundamentalmente por distintas cepas de Aspergillus, deben tratarse tras una
confirmacin microbiolgica mediante altas dosis de anfotericina B,
que es activa frente a la mayora de las infecciones sistmicas, seguida de tratamientos ms duraderos con itraconazol o voriconazol.
En casos refractarios, puede emplearse caspofungina. El control de
la enfermedad se conseguir con el desbridamiento de todos los tejidos afectados42,43.
Infecciones micticas orofarngeas

Candida albicans es el principal responsable de las infecciones micticas orofarngeas, y produce lesiones orales pseudomembranosas (muguet oral), eritematosas, leucoplasiformes, queilitis angulares y lesiones farngeas. Criptococcus neoformans e Histoplasma
capsulatum, mucor y paracoccidioides tambin se han aislado en infecciones farngeas. El tratamiento se basa en medidas higinicas y
se eliminan los factores irritativos y se realizan lavados con bicarbonato y soluciones de nistatina (1:100.000 UI/ml) o miconazol. Las
formas refractarias o de mayor gravedad se pueden tratar con fluconazol o ketoconazol por va oral o anfotericina B intravenosa como
ltima alternativa25,44,45.
3. Antivirales
Garca-Valdecasas Bernal J., Avioa Arias A., Ballesteros Navarro
J.M., Sainz Quevedo M.
En la esfera otorrinolaringolgica existen infecciones virales muy frecuentes que suelen ser autolimitadas y que nicamente deben tratarse con medidas conservadoras o frmacos si la relacin eficaciatoxicidad es favorable, situacin que acontece en pacientes
inmunodeprimidos y en prematuros o ancianos, y siempre que la infeccin se haya confirmado mediante el laboratorio.
Los frmacos antivirales son girostticos, pues actan nicamente
en la fase de replicacin del virus y as slo son activos frente a aquellos virus en replicacin. Por otro lado, existen detergentes, disolventes orgnicos (ter y cloroformo) y agentes fsicos (luz ultravioleta)
que s actan frente a virus sin replicacin, pero muy txicos para
su administracin en el ser humano. Adems, los frmacos inmunomoduladores mejoran o reemplazan la respuesta inmunitaria del propio organismo1,2,46.
ANTIVIRALES QUE IMPIDEN LA ENTRADA DEL VIRUS A LA
CLULA
Oseltamivir
Es un anlogo de la neuraminidasa del virus de la influenza tipo A y
B. Debe utilizarse con precaucin en insuficiencia renal, al igual que
en el embarazo y la lactancia8,46.
Su administracin puede causar molestias gastrointestinales, cefalea, hipoacusia, fatiga, insomnio y mareos, conjuntivitis, epistaxis,
erupcin, y en muy raras ocasiones reacciones de hipersensibilidad,
hepatitis y sndrome de Stevens-Johnson.
Se administra por va inhalada, 75 mg/12 horas para adultos y adolescentes de ms de 40 kg de peso. En mayores de 1 ao, hasta 15 kg,
administrar 30 mg/12 h; de 16 a 23 kg, 45 mg/12 h; y de 24 a 40 kg,
60 mg/12 h8.
ANTIVIRALES QUE ACTAN SOBRE LA FASE DE REPLICACIN
DEL GENOMA VIRAL
Aciclovir
Es un anlogo de la guanosina especialmente activo frente al virus del
herpes simple tipo 1 y 2, virus de la varicela zster, y presenta actividad in vitro frente a citomegalovirus (CMV) y virus de Epstein-Barr2,46.
Amantadina
Es un antiviral, tambin antiparkinsoniano, nicamente activo frente al virus de la gripe tipo A (influenza virus tipo A). Presenta una
rpida y alta absorcin por va oral (85-90%), y se elimina por el
rin de forma completa. Atraviesa la barrera hematoenceflica y
placentaria, y tambin se encuentra en la leche materna2,46,47.
La amantadina aumenta los efectos de adversos de los antimuscarnicos, antipsicticos, bupropin, domperidona, memantina,
metildopa y tetrabenazina. Adems, est contraindicada en el
embarazo y la lactancia, y puede causar efectos adversos como
anorexia, nuseas, nerviosismo, incapacidad de concentracin,
insomnio, mareos, convulsiones, alucinaciones, sensacin de desconexin, visin borrosa, trastornos digestivos, edema perifrico y leucopenia8,46,47.
Se activa mediante fosforilacin en la clula infectada, y es precisa

una enzima viral para la primera fosforilacin. Una vez activo, acta
inhibiendo la ADN polimerasa viral, compitiendo con guanosn-trifosfato por la incorporacin en la cadena de ADN y actuando como finalizador una vez incorporado a sta.
Su absorcin oral es lenta y limitada (biodisponibilidad 15-30%),
se distribuye bien en la mayor parte de los tejidos, incluso en las vesculas lesionales, atraviesa la barrera hematoenceflica y su semivida es corta (2-3 h en el adulto) y est influenciada por la funcin renal2.
La absorcin por va oral del aciclovir es lenta, limitada y puede

causar efectos secundarios como alteraciones gastrointestinales,
cefalea y erupciones cutneas.
Se suele administrar en dosis de 100 mg/12 h por va oral8.
Zanamivir
Es un anlogo de la neuraminidasa del virus de la influenza tipo A y
B, activo por tanto frente a ellos. Debe emplearse con precaucin en
la enfermedad pulmonar obstructiva crnica, por el riesgo de broncoespasmo y durante el embarazo. Ocasionalmente, se han descrito
casos de angioedema, urticaria y erupcin cutnea. Se administra por
va inhalada8,46.
Por otro lado, la administracin intravenosa puede cursar con flebitis e inflamacin en las zonas de infusin o extravasacin, disfuncin renal reversible y dependiente de la dosis, favorecida por la deshidratacin y la infusin rpida del medicamento, encefalopata con
letargia, somnolencia, temblores, disartria, sntomas extrapiramidales,
alucinaciones, convulsiones e incluso coma, y ms raramente se han
descrito afectaciones hepticas. Ocasionalmente, prpura trombtica trombocitopnica y sndrome hemoltico-urmico2,8.
83
3. Antivirales
La administracin concomitante con probenecid, micofenolato y ciclosporina aumenta las concentraciones plasmticas de aciclovir5.
Valaciclovir
Est contraindicado en el embarazo y durante la lactancia.

Se administra en aerosol: 20 mg/ml, durante 12-20 horas al da. Va
intravenosa: 2-4 g/da repartidos en 4 tomas8.
Es un profrmaco sinttico del aciclovir que mejora su absorcin oral

y biodisponibilidad (3-5 veces superior). Presenta las mismas interacciones y los efectos secundarios del aciclovir46.
INMUNOMODULADORES
Su administracin es por va oral a dosis de 1 g/8 h durante 7 das para

el virus de la varicela-zster (VVZ) y 500 mg/12 h durante 5 das
para el virus del herpes simple (VHS)8.
Es una sustancia natural producida por las clulas infectadas del virus
cuya finalidad es proteger a las clulas vecinas de dicha infeccin. Adems, poseen una actividad inmunoproliferativa e inmunomoduladora, y
es eficaz frente a numerosos virus, entre los que destacan el virus de la
hepatitis B (VHB), virus de la hepatitis C (VHC), VVZ, VHS, CMV, rinovirus
y papilomavirus. Su administracin es intravenosa o intramuscular debido a su escasa biodisponibilidad oral. Presentan una buena distribucin,
atraviesan la barrera hematoenceflica y se eliminan por va renal2.
Penciclovir
Es un anlogo del aciclovir, con similar espectro antiviral y mecanismo de
accin. Su absorcin oral es escasa y slo se comercializa como crema46.
Famciclovir
Es un profrmaco sinttico del penciclovir, se transforma en ste tras
su absorcin oral (biodisponibilidad 77%) y comparte espectro de accin con l. Su excrecin es eminentemente renal, y sta se reduce
con la administracin conjunta de probenecid.
Presenta una excelente tolerancia y aparecen raramente nuseas, cefalea y confusin; en rarsimas ocasiones, vmitos, dolor abdominal,
ictericia, mareos, somnolencia, alucinaciones, rash y prurito46 .
Interfern alfa
Su administracin aumenta la concentracin plasmtica de teofilinas

si se administran de forma concomitante. Adems, presenta efectos adversos frecuentes, dependiente de la dosis y usualmente reversibles, destacando entre ellos el sndrome gripal (75%), alteraciones gastrointestinales, neurolgicas (disgeusias, disosmias, convulsiones, trastornos
cognitivos), fatiga, alopecia, hipertrigliceridemia, aplasia medular, bloqueos auriculoventriculares, reacciones autoinmunes y tiroiditis2,8.
Puede administrarse por va inhalada nasal para prevenir la infeccin por rinovirus, o por va sistmica para tratar infecciones larngeas por papilomavirus.
Se administra por va oral a dosis de 250 mg/8 horas durante 7 das

o 750 mg 1 vez al da durante 7 das, y en inmunodeprimidos,
500 mg/8 horas durante 10 das. No se recomienda su uso en nios8,46.
TRATAMIENTOS DE LAS INFECCIONES VIRALES EN

OTORRINOLARINGOLOGA
Ribavirina
Infecciones por virus herpes simple
Es un nuclesido sinttico de la guanosina de amplio espectro antiviral, activo frente a virus respiratorio sincitial, influenza A y B, parainfluenza, adenovirus, VHS, hepatitis B y C. Presenta una absorcin
oral moderada (biodisponibilidad menor del 50%) y alcanza altas
concentraciones bronquiales con la administracin en aerosol y altas concentraciones sistmicas con la administracin intravenosa. Su
excrecin es renal1. Su administracin posiblemente inhibe los efectos de la estavudina y la zidovudina. La va oral, adems de alcanzar
menores concentraciones sanguneas, es responsable de mltiples
efectos adversos como la anemia hemoltica, mielosupresin, alteraciones gastrointestinales, taquicardias, sncope, edema perifrico, alteraciones respiratorias, neurolgicas y cutneas, retraso del crecimiento y virilismo. Adems, la inhalacin puede causar irritacin
conjuntival, empeoramiento de la funcin respiratoria, neumona bacteriana, neumotrax, alteraciones gastrointestinales, cefalea, insomnio, somnolencia y en raras ocasiones anemia y hemlisis8.
La instauracin del tratamiento debe lugar en los primeros cinco das

desde su aparicin. La gingivoestomatitis herptica en pacientes con
buena funcin inmunitaria debe tratarse de forma sintomtica, mientras que en inmunocomprometidos y neonatos debe tratarse con un
antiviral sistmico. Es de eleccin el aciclovir por va intravenosa a
dosis de 5-10 mg/kg/8 h (mximo 20/kg/8 h) durante 7 das en el
adulto, 10 mg/kg/8 h durante 7 das en nios de 3 meses a 12 aos
y durante 10 das a 3 semanas en menores de 3 meses.
84
Las recurrencias, incluida la afectacin del odo externo, se tratarn segn la gravedad, las caractersticas del individuo, la frecuencia de stas, la repercusin sobre la vida del paciente y el coste. Las
recurrencias leves espordicas pueden tratarse de forma sintomtica o con antivirales tpicos en crema como aciclovir 5% o penciclovir 1%, aunque con escasa eficacia. Las recurrencias graves pueden requerir tratamientos orales con aciclovir 200 mg/5 h o
400 mg/8 h durante 5-10 das, valaciclovir 1 g/12 h 5-10 das o famciclovir 500 mg/12 h durante 7 das, o incluso inyecciones intravenosas de aciclovir 5 mg/kg/8 h durante 5-10 das25,46.
Infecciones por virus varicela-zster

El VVZ es responsable del sndrome Ramsay-Hunt, que cursa con
afectacin del odo externo, lesiones vesiculares en el meato auditivo y en la concha del pabelln, as como del nervio facial y del
VIII par craneal.
El tratamiento antiviral puede realizarse por va oral con aciclovir
800 mg 5 veces al da durante 7-10 das, valaciclovir 1 g/8 h durante
7 das o famciclovir 250 mg/8 h o 750 mg/24 h durante 7 das. En inmunodeprimidos puede aumentarse la dosis de famciclovir a 500 mg/8 h
o incluso administrar aciclovir por va intravenosa en dosis de 10 mg/8 h.
La aplicacin de soluciones antispticas sobre las vesculas impide la sobreinfeccin bacteriana mejorando su cicatrizacin26.
Tratamiento antiviral de la gripe

El tratamiento con oseltamivir, zanamivir o amantadina no constituye la profilaxis de la vacunacin, que sigue siendo la va ms eficaz para prevenir la gripe. Se recomienda el tratamiento con oseltamivir y zanamivir para tratar nicamente a los adultos con factores
de riesgo que puedan iniciar el tratamiento en las primeras 48 h de
los sntomas. Igualmente, slo los nios en riesgo que puedan tratarse en las primeras 48 horas recibirn oseltamivir8,46,47.
Se consideran pacientes de riesgo los mayores de 65 aos o los que
sufran uno o ms de: enfermedad respiratoria crnica (enfermedad pulmonar obstructiva crnica [EPOC] y asma; en EPOC, se evitar el zanamivir), enfermedad cardiovascular importante (excluida la hipertensin), enfermedad renal crnica, inmunosupresin y
diabetes mellitus8.
Infeccin por papilomavirus larngeo

El tratamiento de la infeccin crnica por papilomavirus larngeo no
est consensuado, por lo que debe emplearse la ciruga para la erradicacin de las lesiones extensas y recurrir a los tratamientos mdi-
cos para evitar las recurrencias y las posibles complicaciones que de

ellas se derivan, entre otros el carcinoma epidermoide.
Se puede administrar interfern alfa o beta: 5 millones de unidades/m2 de superficie corporal al da, por va subcutnea durante
28 das, seguidos de 3 das a la semana durante 6 meses, y si persiste una respuesta con tolerancia al frmaco, administrar 3 millones de unidades/m2 3 das a la semana, disminuyendo las dosis
progresivamente.
Tambin puede tratarse con ribavirina intravenosa seguida de dosis
diarias de 23 mg/kg/da divididos en 4 dosis, e incluso con aciclovir.
Las respuestas de la terapia fotodinmica, de las vacunas especficas
y de los suplementos alimentarios (retinol y carbiol) en la infeccin
crnica larngea por papilomavirus quedan an por dilucidar38,48.
Otras infecciones virales

Tanto la mononucleosis por el virus de Epstein-Barr como, los sndromes mononuclesidos, producidos sobre todo por CMV, la herpangina y la enfermedad ano-mano-boca causadas por el virus Coxackie A no precisan tratamiento antivrico, y todos ellos se tratan
de forma sintomtica. La corticoterapia sistmica se deja como alternativa ante la aparicin de sntomas incontrolables o complicaciones, y deben asociarse antibiticos slo en situaciones de sobreinfeccin bacteriana.
ANTIFNGICOS Y ANTIVIRALES EN EL EMBARAZO
Como se expone en el captulo anterior, los tratamientos antifngicos y antivirales durante el embarazo deben considerarse en funcin de la gravedad del cuadro y segn las resistencias de los microorganismos a la toxicidad y teratogenicidad de los principios
activos disponibles. Siguiendo la descripcin por grupos de teratogenicidad descritos en el apartado de antibiticos, hallamos los siguientes grupos:
Grupo B: amfotericina B, nistatina, terbinafina, aciclovir, famciclovir, valaciclovir, zanamivir.
Grupo C: caspofungina, fluconazol, itraconazol, ketoconazol, miconazol y flucitosina, amantadina, oseltamivir.
Grupo D: voriconazol y griseofulvina8,25.
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Captulo 4
MUCOLTICOS Y ANTITUSGENOS
Ferrer Baixauli F., Ramos Soler D., Garca Callejo F.J., Marco Algarra J.
INTRODUCCIN
Los estudios sobre utilizacin de mucolticos y antitusgenos ocupan uno de los primeros lugares en cuanto a consumo. Se debe investigar la causa que provoca la tos e intentar hallar un tratamiento especfico para combatirla, optando por los mucolticos, de
eficacia controvertida, si deseamos favorecer la homeostasis del
moco del rbol respiratorio laringo-trqueo-bronquial.
Entre los mucolticos, destacan los derivados tilicos (acetilcistena, carbocistena) y los derivados de la vasicina (bromhexina
y amboroxol). La vasicina es un alcaloide de la nuez de Malabar
MUCOLTICOS
El moco tiene la funcin de proteger la mucosa larngea y traqueobronquial frente a agresiones biolgicas, fsicas o qumicas. Las clulas caliciformes de la mucosa y las glndulas submucosas segregan
moco, lo que favorece su drenaje, la actividad ciliar y la tos.
Los expectorantes y mucolticos aumentan la secrecin de moco e incrementan el volumen hdrico, lo que favorece su expulsin, ya que
el contenido de agua es determinante en la viscoelasticidad del moco.
En la prctica, la distincin entre ambos frmacos es difcil y se suelen estudiar en conjunto. Existen gran cantidad de frmacos con estas propiedades, pero con poca eficacia clnica desde el punto de vista cientfico.
Globalmente, la efectividad de los mucolticos es cuestionable por falta de ensayos clnicos que respalden su efectividad. Es importante que
el paciente deje el hbito tabquico si lo tiene, que presente una adecuada hidratacin y valorar si presenta una infeccin sugestiva de tratamiento antibitico2.
Figuras 1 y 2
El moco de las vas respiratorias es principalmente el producto de dos

genes de mucina, el MUC5AC y el MUC5B1. De estos genes se configuran apoprotenas, que luego son fuertemente glucosiladas y dan
lugar a glucoprotenas maduras o mucinas de alto peso molecular,
que confieren al moco sus caractersticas propiedades tipo gel. Estas mucinas se encuentran almacenadas en grnulos de clulas caliciformes que se pueden segregar rpidamente para proteger el epitelio de agresiones externas. En las enfermedades respiratorias
crnicas, puede producirse una hipertrofia de las glndulas submucosas y una hiperplasia de clulas caliciformes, lo que provoca mayor secrecin de moco.
Imagen histolgica del epitelio respiratorio a 100 aumentos (figura 1)

y a 400 aumentos (figura 2). En la imagen de campo (1) se
observan los distintos constituyentes de la pared traqueal (mucosa,
submucosa, glndulas submucosas y cartlago hialino), mientras
que en el detalle de la imagen 2 se observan las caractersticas
celulares del epitelio de tipo respiratorio pseudoestratificado
ciliado. Tincin histolgica: hematoxilina-eosina.
87
Mucolticos y antitusgenos
(Adhatoda vasica), planta utilizada en la medicina popular hind como antiasmtico.
cidad por gentamicina puede ser provocada por incremento del estrs oxidativo en las clulas de la cclea8.
Acetilcistena (Flumil)
Feldman, en un estudio5 con 40 pacientes sometidos a tratamiento

con gentamicina durante 14 das, administra 600 mg de acetilcistena por va oral cada 12 horas a un grupo, y al otro, placebo. Se
presenta ototoxicidad en 11 pacientes del grupo control y en slo
2 del grupo tratado con acetilcistena, por lo que concluye que la
acetilcistena puede usarse como medicacin simple y efectiva para
prevenir la ototoxicidad en pacientes con enfermedad renal crnica tratados con aminoglucsidos.
Su mecanismo de accin es complejo. Presenta actividad mucoltica y reduce la viscosidad del moco al romper puentes disulfuro de
protenas. Mediante su grupo sulfhidrilo reacciona directamente
con oxidantes, como el perxido de hidrgeno y otras especies reactivas de oxgeno a las que neutraliza. Tambin se considera un
precursor de la sntesis de glutatin cuando ha sufrido un descenso por el estrs oxidativo (sta es la base de su uso en la intoxicacin por paracetamol)1,3.
Es muy utilizada en procesos que cursan con hipersecrecin de moco
en el rea otorrinolaringolgica: laringitis, traquetis, rinofaringitis, sinusitis y otitis.
Est indicada tambin en procesos de enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), fibrosis qustica y como antdoto por sobredosis
de paracetamol (generalmente por va intravenosa), dada la hepatotoxicidad que provoca esta sustancia4.
Est en estudio experimental su utilizacin como protector ante lesin coclear por ruido y por administracin de aminoglucsidos o quimioterpicos como el cisplatino5-14.
La dosis utilizada en adultos y nios mayores de 7 aos en afecciones otorrinolaringolgicas es de 200 mg cada 8 horas o 600 mg cada
24 horas. En nios de 2 a 7 aos, la dosis es la mitad que la del adulto, y en los menores de 2 aos, 200 mg cada 24 horas o 100 mg cada
12 horas. En fibrosis qustica se puede doblar la dosis. La acetilcistena puede administrarse tambin en nebulizacin o por instilacin intratraqueal en solucin al 10 o 20%.
Mediante la aplicacin intratimpnica de N-acetilcistena en conejos, Ovesen15 ha observado efectos antiinflamatorios y antioxidantes en la mucosa del odo medio y prevencin de la fibrosis,
que a largo plazo provoca la otitis media secretora. El propio autor tambin muestra en un estudio posterior en nios16 que al aplicar N-acetilcistena intratimpnica a travs del tubo de drenaje
desciende la recurrencia de otitis media secretora posterior al desprendimiento de ste. Por otra parte, el tratamiento tpico con
N-acetilcistena reduce los niveles de xido ntrico intratimpnico en estudios experimentales y puede ser til en la prevencin de
la timpanoesclerosis17,18.
La N-acetilcistena tiene un efecto antioxidante y provoca cierta vasodilatacin, principalmente al aumentar el efecto del xido ntrico e inhibir la agregacin plaquetaria, lo cual puede justificar el
efecto protector coclear ante ruido de elevada intensidad que se
ha observado en estudios con animales de experimentacin6,9,11.
La N-acetilcistena, igual que el resto de los mucolticos, suele tener una buena tolerancia, pero como efectos secundarios puede
provocar ciertas alteraciones gastrointestinales, como nuseas, vmitos (ms frecuente en nios) y pirosis, adems de cefaleas y tinnitus. Est contraindicado en pacientes con lcera gastrointestinal y en pacientes con fenilcetonuria si el producto lleva como
excipiente aspartamo. Puede inducir broncospasmo en pacientes
con asma por el efecto irritativo local. En el formato de comprimidos efervescentes, puede provocar elevacin de la tensin ar-
Se ha observado que la administracin de N-acetilcistena puede prevenir la ototoxicidad por aminoglucsidos5-7, como los utilizados en
pacientes dializados que presentan bacteriemia y sepsis. La ototoxi88
Figura 3
En estudios experimentales, se observa que la N-acetilcistena

puede tener un efecto protector de la cclea ante exposicin
a ruido y un efecto preventivo de ototoxicidad por
aminoglucsidos y cisplatino.
Tpica visin de otitis
media secretora, en la
que se observa
ocupacin mucoide
en caja timpnica.
terial por su contenido en cloruro sdico (350 mg de sal comn

en cada uno)19.
Bromhexina (Bisolvon, Bronquidiazina)
Carbocistena (Pectox lisina, Actithiol, Mucovital)
La carbocistena (S-carboximetil-L-cistena) es un mucoltico con

aplicaciones clnicas similares a la acetilcistena. Se diferencia de
sta principalmente en que no posee un grupo sulfhidrilo libre, por
lo que no acta como precursor del glutatin; debido a ello, no
est indicada en intoxicacin por paracetamol.
Se aplica por va oral a dosis de 750 mg cada 8-12 horas en adultos, y en el formato de sobre monodosis granulado, se administran 2,7 g de carbocistena cada 24 horas. En menores de 5 aos,
la dosis es de 100 mg cada 12 horas, y en mayores de 5 aos, de
100-200 mg cada 8 horas.
Es un derivado de la vasicina. Tiene efecto mucoltico y expectorante por la supuesta activacin de las clulas seromucosas. Esta secrecin glandular presenta abundantes lisosomas, cuyas enzimas fisiolgicas pueden fragmentar las fibras de mucopolisacridos cidos, lo
que determina una disminucin de la secrecin traqueobronquial y el
estmulo de la expectoracin.
Est indicado como mucoltico en traqueobronquitis agudas y crnicas.
No se han observado interacciones con otros medicamentos.

Aunque suele ser bien tolerada, puede ocasionar molestias gastrointestinales, erupciones cutneas y cefalea.
La dosis por va oral en adultos es de 4-8 mg cada 8 horas, y en nios

no lactantes, de 2 mg tres veces al da.
Debe administrarse con precaucin a pacientes con lcera gastroduodenal.
Ambroxol (Mucosan, Motosol)
Es un metabolito activo de la bromhexina, y ste a su vez es un derivado de la vasicina.
Figura 4
En patologas agudas, est en formato solucin y granulado en sobres, y la dosificacin en adultos es de 60 mg cada 12 horas. En patologas crnicas, est en forma de cpsulas de liberacin modificada; cada una de ellas contiene 75 mg de ambroxol y se administran
cada 24 horas.
Visin histolgica de un cuadro inflamatorio crnico de las vas

respiratorias, en la que se evidencia un denso infiltrado
inflamatorio de predominio linfocitario en la submucosa y la
presencia de linfocitos que infiltran entre las clulas epiteliales
suprayacentes. Tincin: hematoxilina-eosina; 200 aumentos.
Tambin se puede utilizar la va parenteral, la intramuscular o la intravenosa. La dosis en adultos en este formato es de 15 mg cada
8-12 horas, y en nios, de 1,5 mg/kg repartido en dos dosis.
Como mucoltico, el ambroxol disminuye la viscosidad del esputo, lo
que favorece el aclaramiento del moco y la expectoracin, y asocia pro89
piedades antiinflamatorias y antioxidantes20,21, por lo que podra tener cierta utilidad en la otitis media secretora. Adems, el ambroxol favorece un aumento de la concentracin de antibitico en el esputo y
el tejido broncopulmonar, lo que sugiere un efecto sinrgico entre el
antibitico y los antibiticos testados en algunos estudios (amoxicilina, eritromicina, cefuroxima)22-24.
Entre sus reacciones adversas, como con la mayora de los mucolticos, se
encuentran los trastornos digestivos: diarrea, nuseas, vmitos y pirosis.
Algunos mucolticos, como el ambroxol, pueden tener una accin

sinrgica con algunos antibiticos, lo que favorece un aumento de
la concentracin antibitica en el exudado laringo-trqueo-bronquial.
Mesna (mercaptoetilsulfonato sdico) (Mucofluid)

Su mecanismo de accin consiste en facilitar el drenaje y la aspiracin de mucosidad y exudado retenido en el tracto respiratorio y el
seno maxilar.
Se presenta en forma de ampollas de 600 mg en 3 ml y se puede utilizar como nebulizacin (puro o diluido a partes iguales con suero fisiolgico, a dosis de 3-6 ml/6-8 h) y en instilacin endotraqueal, 1-2 ml
diluido a partes iguales con suero fisiolgico/h con la solucin al 10%19.
En sinusitis maxilares est indicado como instilacin endosinusal con
2-3 ml puros previo lavado de senos, y se puede repetir cada 2-3 das.
Los nios son ms susceptibles de padecer alteraciones

gastrointestinales, como nuseas o vmitos, al ser tratados
con mucolticos.
ANTITUSGENOS
La tos consiste en un reflejo que provoca una espiracin brusca por la
contraccin sinrgica y convulsiva de los msculos torcicos y abdominales. Previamente, se suceden las siguientes fases: inspiracin profunda, aumento de la presin intratorcica mediante la relajacin diafragmtica, contraccin de los msculos espiratorios y cierre de glotis2,3.
La tos favorece el aclaramiento y la expulsin de patgenos inhalados, las secreciones mucosas respiratorias, los factores irritantes y los
cuerpos extraos, con el fin de proteger la mucosa de las vas respiratorias. Por lo tanto, la tos desempea un papel fundamental en el
mantenimiento de la va area permeable y en la defensa inmunitaria (un reflejo tusgeno insuficiente favorece la infeccin pulmonar),
y preserva el intercambio gaseoso. No obstante, si la tos es molesta
o excesiva, se convierte en uno de los sntomas ms frecuentes de
consulta mdica2.
Desde un punto de vista teraputico, en general la tos productiva debe
ser conservada, y si no es productiva, existen dos opciones: facilitar
la expectoracin disminuyendo la viscosidad o suprimirla.
Los mucolticos se pueden utilizar por va oral, parenteral o

inhalatoria para el tratamiento de afecciones laringo-traqueales
que cursen con hipersecrecin de moco.
Otros mucolticos
Entre los frmacos catalogados como expectorantes, se puede destacar la guaifenesina (ter glicerilo del guayacol) y el yoduro potsico.
Este ltimo aumenta la secrecin acuosa de glndulas submucosas por
accin directa o por activacin del reflejo vagal gastropulmonar.
90
Figura 5
La letostena es un compuesto azufrado utilizado como mucoltico por

va oral en afecciones otorrinolaringolgicas y pulmonares. El sobrerol
es un producto con efecto expectorante y mucoltico utilizado por va
oral y en aerosol. El tiloplaxol acta como agente tensoactivo y reduce la tensin superficial al utilizar la va inhalatoria por su actividad mucoltica y expectorante. La dornasa alfa es una desoxirribonucleasa con
capacidad para hidrolizar y romper las cadenas de ADN que provocan
mayor viscosidad al moco; se administra por va inhalatoria y actualmente est indicada sobre todo en el tratamiento de la fibrosis qustica.
Visin histolgica del epitelio escamoso pluriestratificado que

recubre las cuerdas vocales. Tincin de hematoxilina-eosina;
400 aumentos.
El mecanismo de la tos puede iniciarse de forma voluntaria o refleja.

Si tiene un carcter voluntario, se origina directamente en la corteza cerebral. Cuando constituye un reflejo tusgeno, intervienen tanto ramas aferentes como eferentes nerviosas. Los estmulos aferentes se transportan principalmente por el nervio vago, incluyendo el
larngeo superior, como una de sus ramas, y en menor medida por el
trigmino y el glosofarngeo. Estas aferencias se integran en el centro nervioso de la tos, situado en el bulbo raqudeo. La rama eferente comprende el nervio larngeo recurrente y el espinal, y articula una
compleja respuesta muscular mediante la contraccin de msculos
respiratorios torcicos y abdominales, glotis y broncoconstriccin1.
Tronco de encfalo
(centro de la tos)
Nervio vago
Mdula espinal
Msculos
espiratorios
Figura 6
El aumento tan significativo de la presin intratorcica positiva determina un estrechamiento de la trquea. Cuando se dilata la glotis,
se provoca un flujo rpido a travs de la trquea, lo que favorece la
gran diferencia de presin entre la va respiratoria y la atmosfrica.
Mientras, las fuerzas de cizallamiento que se desarrollan ayudan a eliminar el moco y las partculas extraas.
Corteza cerebral
(control voluntario)
Placebo
VAS
RESPIRATORIAS
TOS
Esquema del mecanismo de produccin de la tos.
La tos de origen otorrinolaringolgico puede estar provocada por irritantes de la va respiratoria25 (como el humo y el polvo), por secreciones de origen rinosinusal, por reflujo gastroesofgico26 y por procesos infecciosos o inflamatorios faringo-larinqo-traqueales. Se debe
estudiar si es irritativa o productiva, y en este ltimo caso valorar las
caractersticas del esputo.
El tratamiento de la tos debe ser especfico frente a la causa subyacente. Si no se conoce la etiologa o la tos produce molestias significativas y carece de funcin til, se efectuar un tratamiento inespecfico o sintomtico de duracin limitada.
La tos irritativa y no productiva se puede aliviar o suprimir con un
antitusgeno, el cual puede interrumpir el ciclo vicioso de los paroxismos prolongados. Sin embargo, no se recomienda suprimir la
tos productiva de cantidades importantes de esputo, puesto que la
retencin de ste en el rbol traqueobronquial puede impedir la distribucin de la ventilacin, la aireacin alveolar y la capacidad pulmonar para hacer frente a las infecciones.
Clsicamente, los frmacos antitusivos actan a dos niveles: central,
deprimiendo el centro de la tos, y perifrico, fuera del sistema nervio-
Figura 7
Una duracin breve de la tos asociada a fiebre sugiere una infeccin

aguda, viral o bacteriana. La persistencia de aqulla despus de una
enfermedad viral sugiere tos posinflamatoria. La rinorrea posterior y
el reflujo gastroesofgico26 pueden ser causa de tos nocturna y crnica. Adems del origen bronquial, tambin debemos valorar que existe una tos crnica en el 5-20% de pacientes tratados con antihipertensivos (inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina
tipo I), relacionada con la elevacin de los pptidos bioactivos, como
la bradicinina o la sustancia P.
Detalle histolgico de las glndulas submucosas de la va

respiratoria en las que se evidencian sus caractersticas de
glndula mixta con un componente mucosecretor y otro seroso.
Tincin: hematoxilina-eosina; 400 aumentos.
so central. Tambin se pueden clasificar por su estructura qumica

en opiceos y no opiceos (tabla 1).
Los estudios de laboratorio en animales y la investigacin clnica con
tos provocada han proporcionado un nmero elevado de frmacos
de inters potencial, pero de eficacia teraputica cuestionable. Por
otra parte, los ensayos clnicos deben tener en cuenta el componente subjetivo de la tos y su difcil cuantificacin. Por lo tanto, existen muchos frmacos etiquetados y comercializados como antitusgenos, pero pocos han demostrado su eficacia en ensayos clnicos
controlados.
91
Frmacos antitusgenos
Opiceos
No opiceos
Codena
Dextrometorfano
Noscapina
Folcodina
Dimemorfano
Levodroprocina
Cloperastina
Difenhidramina
Bromuro de ipratropio
Tabla 1
Antitusgenos opiceos
Los efectos secundarios ms frecuentes son los trastornos gastrointestinales (estreimiento, nuseas), somnolencia y mareo. En dosis elevadas, puede producir depresin respiratoria, bradicardia, hipotensin y
miosis, y en intoxicacin grave, apnea y parada cardaca. Debe utilizarse con precaucin en ancianos, debido a que favorece la retencin urinaria (sobre todo si interacciona con anticolinrgicos) y por su efecto depresor respiratorio26. Asimismo, puede ser contraproducente en asmticos
y pacientes con EPOC por acumular secreciones respiratorias y por su
efecto sedativo sobre el centro respiratorio y el reflejo tusgeno. Tambin
puede estar contraindicada en pacientes con insuficiencia cardaca, renal o heptica, colitis ulcerosa y colecistopatas. Sus efectos adversos
se potencian por el consumo de alcohol u otros depresores centrales.
Al igual que otros narcticos, la codena puede oscurecer la evolucin
clnica de pacientes con traumatismos craneoenceflicos.
Se debe valorar el excipiente que presente el frmaco;

especialmente la sacarosa en diabticos, el sorbitol en
intolerantes a la fructosa y la lactosa en intolerantes a sta.
Codena (Codeisan, Tosena, Bisoltus, Histaverin)

La codena (metilmorfina) administrada por va oral sigue una farmacocintica de modelo multicompartimental. La codena y sus sales se absorben en el tracto gastrointestinal. La absorcin y la distribucin son rpidas, lo que produce concentraciones plasmticas
en aproximadamente una hora, y su semivida es de tres horas. La
codena absorbida es metabolizada por el hgado, fundamentalmente por O- y N-demetilacin y glucoronoconjugacin1, y se obtienen metabolitos como morfina, norcodena y sus conjugados. Tanto ella como sus metabolitos son excretados casi enteramente por
la orina.
La codena es el antitusgeno de referencia como tratamiento sintomtico de tos improductiva. Presenta actividad analgsica central, antidiarreica y depresora respiratoria.
La dosis usual antitusgena en adultos es de 10-20 mg cada 4-6 horas (dosis mxima, 120 mg/da) y de 50 mg cada 12 horas para el
preparado de accin retardada. En ancianos se recomiendan dosis menores que en el adulto o un mayor intervalo de dosificacin. En los
nios de entre 6 y 12 aos, la mitad de dosis de los adultos, y en los
de 2 a 6 aos, 0,25 mg/kg cada 6 horas. No se recomienda el uso en
menores de 2 aos de edad.
Dextrometorfano (Frenadol, Formulatus ambos con

asociaciones)
Es un anlogo de la codena (ter metilo del levorfanol). Se absorbe
a nivel gastrointestinal, sus efectos empiezan a manifestarse a los
15-30 minutos y tiene un efecto aproximado de 6 horas. Se metaboliza en el hgado por el sistema CYP2DA y se elimina por la orina3.
Tiene una accin inhibitoria sobre el centro tusgeno. Su eficacia por
va oral como antitusivo es similar a la codena. Carece de actividad
analgsica y son necesarias dosis muy elevadas para provocar depresin respiratoria.
La dosis por va oral en adultos es de 30 mg cada 6-8 horas (mximo 120 mg/da). En nios de 6 a 12 aos, de 15 mg cada 6-8 horas
(dosis mxima, 60 mg/da), y en nios de 2 a 6 aos, de 7,5 mg cada
6-8 horas (mximo, 30 mg/da). Puede administrarse en menores de
2 aos, individualizando la dosis y bajo control mdico. En caso de insuficiencia heptica, se recomienda reducir la dosis a la mitad.
No se recomienda administrar a pacientes tratados con frmacos antiarrtmicos (amiodarona, quinidina) o antidepresivos (inhibidores de
la monoaminooxidasa y serotoninrgicos).
Noscapina (Tuscalman)
No se debe administrar durante el embarazo porque la codena atraviesa la barrera placentaria y puede producir un sndrome de abstinencia neonatal. En dosis elevadas, puede provocar depresin respiratoria neonatal y prolongar el parto.
92
Tambin llamada narcotina. Es un alcaloide derivado del opio, como

la morfina, pero que carece de actividad opioide. No presenta accin
sobre el sistema nervioso central significativa a dosis teraputica. Ac-
ta sobre el centro respiratorio y ejerce una accin supresora sobre el

reflejo de la tos a nivel central. Tiene una potencia antitusiva parecida a la codena y su comienzo de accin y su duracin son similares.
La noscapina est indicada en el tratamiento sintomtico de la tos
improductiva.
Hasta los 18 meses se recomienda la administracin por va rectal: en nios de hasta 8 meses, se recomienda 1 supositorio (5 mg de noscapina)
cada 12 horas, y en nios de 9 a 18 meses, 3 supositorios al da. De 2 a 6
aos, la dosis por va oral es de 7,5 mg cada 6 horas; de 6 a 12 aos, de
15 mg cada 6 horas, y en adultos, de 30 mg por va oral cada 6 horas.
Folcodina (Caltoson balsmico)

Es un derivado de la morfina, con una actividad antitusgena similar a
la codena. Se trata de un antitusivo de accin central, con mayor capacidad de deprimir el centro respiratorio que la codena, pero no tiene efecto analgsico, ni estreimiento, ni provoca farmacodependencia.
Est indicada en el tratamiento sintomtico de la tos no productiva.
Se recomienda en adultos por va oral, a dosis de 20 mg cada 8 horas. No se debe administrar en nios menores de dos aos.
Dimemorfano (Dastosin)
Tiene una estructura qumica similar al dextrometorfano. Se trata de
un antitusgeno no narctico de accin central.
Levodropropizina (Levotuss, Tautoss)

Es un frmaco de accin perifrica, que acta reduciendo la estimulacin aferente del nervio vago. Asocia accin antitusgena, espasmoltica y antialrgica.
La administracin es por va oral: en adultos, 60 mg/8 h, y en nios,
3 mg/kg/da.
Est contraindicado en el embarazo y durante la lactancia.
Las reacciones adversas de la levodropropizina son principalmente las
que afectan al sistema gastrointestinal, como nuseas, pirosis, dispepsia y diarrea. Tambin puede provocar una leve alteracin del sistema nervioso central: astenia, somnolencia, cefalea y vrtigo.
Mediante un estudio experimental, se ha observado que la levodropropizina no potencia el efecto farmacolgico de las sustancias que
son activas sobre el sistema nervioso central, pero hay que ser cauteloso si se administra junto a frmacos sedantes. En animales tampoco se ha observado que altere la actividad de anticoagulantes orales, como la warfarina.
Cloperastina (Flutox, Sekisan)

Es un antitusgeno con actividad antihistamnica. Presenta accin
central y selectiva sobre el centro regulador de la tos.
La dosis en adultos es de 10-20 mg/8 h. En nios de entre 2 y 6 aos,
de 5 mg/8 h, y en nios de entre 6 y 12 aos, de 10 mg/8 h.
El dimemorfano est indicado en el tratamiento de la tos seca no

productiva y la tos paroxstica como coadyuvante al tratamiento
etiolgico.
Se puede administrar en forma de solucin a partir de los 6 meses de edad,
con dosis de 2 mg/da cada 6 horas. En adultos, la dosis es de 2 mg/kg de
peso al da, tres o cuatro veces al da.
Los efectos secundarios suelen ser leves, como sequedad bucal o astenia. No provoca el estreimiento tpico de la codena.
La mayora de los antitusgenos, principalmente los opiceos,

pueden provocar cierta somnolencia, por lo que se debe prevenir
a los pacientes que conduzcan o manejen maquinaria.
Tienen un efecto supresor de la tos, con una eficacia clnica poco definida. Su accin farmacolgica es diversa27,28.
Figura 8
Antitusgenos no opiceos
Visin histolgica correspondiente a un cuadro de laringitis crnica

con un fenmeno asociado de metaplasia escamosa del epitelio
respiratorio. Se nota la presencia en la submucosa de agregados
inflamatorios de predominio linfocitario en torno a las glndulas
submucosas. Tincin: hematoxilina-eosina; 100 aumentos.
93
Puede aumentar los efectos de hipnticos, sedantes, alcohol y otros

depresores centrales. No se debe administrar junto con inhibidores de
la monoaminooxidasa.
que su actividad antitusgena est relacionada con su efecto depresor central.
Difenhidramina (Bisolvon, Paidoterin ambos con asociaciones)
Presenta actividad antihistamnica H1 e induce sequedad de mucosas y espesamiento de moco por su actividad anticolinrgica. Parece
Se utiliza como broncodilatador por va inhalatoria. Su actividad antitusgena se basa principalmente en la inhibicin de la broncoconstriccin29, que dispara el acto reflejo de la tos.
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Captulo 5
ANTIHISTAMNICOS, ANTILEUCOTRIENOS, ANTICOLINRGICOS, VASOCONSTRICTORES,

CROMONAS, ANTI-IgE Y OTROS FRMACOS DE APLICACIN TPICA NASAL
Montserrat Gili J.R, Gras Cabrerizo J.R., Venegas Pizarro M.P., Villatoro Sologaistoa J.C., Kolaczak K., Massegur Solench, H.
Pedemonte Sarrias G., Ale Inostroza P.
ANTIHISTAMNICOS
Los antihistamnicos constituyen uno de los grupos farmacolgicos de
mayor prescripcin en el tratamiento de las enfermedades alrgicas.
Fueron descubiertos en 1937 en el Instituto Pasteur, y cinco aos despus se utilizaron por primera vez en el tratamiento de las enfermedades alrgicas. Estos primeros antihistamnicos (primera generacin),
como clorfeniramina (Polaramine), difenhidramina (Benadryl), hidroxicina (Atarax) o prometazina (Frinova), presentaban una relacin
riesgo/beneficio elevada debido a la presencia de efectos secundarios
sedantes y anticolinrgicos. Actualmente, no son considerados como
primera eleccin en la mayora de los casos de rinitis alrgica1.
Por el contrario, los antihistamnicos de segunda generacin presentan en general un perfil farmacodinmico y farmacocintico favorable, con un margen de seguridad alto. Son muy selectivos sobre los
receptores H1 y disminuyen los sntomas de picor, los estornudos y la
hidrorrea. Son menos efectivos en la obstruccin nasal, aunque la mayora han demostrado propiedades antiinflamatorias.
El trmino tercera generacin debera reservarse para aquellos antihistamnicos con nuevas propiedades. En la actualidad, el documento ARIA
no considera a ningn antihistamnico dentro de este nuevo grupo1.
Mecanismos de accin
Los antihistamnicos actan sobre el receptor de la histamina en la
superficie de diferentes tipos celulares que la expresan. Existen cuatro subtipos de receptores para la histamina: H1, H2, H3 y H4. Al receptor H1 se le atribuyen diferentes acciones relacionadas con la inflamacin alrgica (rinorrea, contraccin de msculo liso o prurito).
Estos receptores transmiten las seales a travs de sistemas de protenas G, que estn acoplados a segundos mensajeros intracelulares.
En ltima instancia, se producira la activacin del factor nuclear
kappa B, un importante factor proinflamatorio, que permitira explicar las acciones antiinflamatorias de muchos antihistamnicos de
segunda generacin. Se ha sugerido que estas propiedades antiinflamatorias se conseguiran en tratamientos prolongados2,3.
Los receptores H1 pueden tener dos conformaciones diferentes: la activa y la inactiva. Estos receptores poseen una actividad espontnea
de activacin que no requiere de su ocupacin por un agonista. Esta

actividad basal se debe al equilibrio entre las dos conformaciones del
receptor: una activada que produce segundos mensajeros intracelulares y otra inactiva en la que no se producen estos mediadores4. El
equilibrio puede modificarse si se acta sobre alguna de las dos conformaciones del receptor. La histamina actuara como agonista, al estabilizar la forma activa y desviar por tanto este equilibrio hacia el
estado de activacin. Por el contrario, los antihistamnicos H1 son agonistas inversos, porque se unen a la parte inactiva del receptor y la estabilizan al desviar el equilibrio hacia la parte inactiva2,5.
Los antihistamnicos H1 son agonistas inversos.
Propiedades farmacocinticas y farmacodinmicas

Comienzo y duracin de la accin
Para estimar la accin y la potencia de un antihistamnico, la mayora de los estudios valoran el modelo basado en la inhibicin del habn y del eritema cutneo, provocado por la inyeccin de histamina
tras la administracin de un antihistamnico por va oral.
La mayora de los antihistamnicos presentan una buena absorcin oral
y alcanzan concentraciones plasmticas efectivas sobre la reaccin cutnea en las tres primeras horas y un efecto mximo a las 5-8 horas
tras la ingesta. Por tanto, todos tienen un comienzo de accin rpido, aunque en estos estudios cutneos se demuestra que la cetirizina, la levocetirizina, la bilastina y la mizolastina son los ms rpidos.
La acrivastina (no comercializada en Espaa) es el antihistamnico ms
rpido, con un inicio de accin de 30 minutos, pero precisa ser administrado varias veces al da, pues su duracin es de 8 horas. El resto de
los antihistamnicos presentan una duracin de 24 horas5-8 (tabla 1).
Potencia de accin
Existen mltiples estudios que comparan la potencia de los diferentes antihistamnicos tanto en voluntarios sanos como en pacientes
con enfermedades alrgicas. Todos producen inhibiciones significativas del habn y del eritema frente a placebo, pero la levocetirizina
95
Inicio de accin y duracin en horas
Antihistamnico
Acrivastina
Bilastina (Bilaxten, Obalix, Ibis)
Cetirizina (Zyrtec, Alerlisin)
Desloratadina (Aerius, Azomyr)
Ebastina (Ebastel, Bactil)
Fexofenadina (Telfast)
Levocetirizina (Xazal, Muntel)
Loratadina (Civeran, Clarytine)
Rupatadina (Alergoliber, Rinialer,
Rupafin)
Mizolastina (Mizolen, Zolistan)
Inicio de
accin (h)
Duracin de
accin (h)
0,5
1
1
3
2
1-2
0,5
3-4
2
8
> 24
> 24
> 24
> 24
24
> 24
24
24
24
Tabla 1
5 I Antihistamnicos, antileucotrienos, anticolinrgicos, vasoconstrictores, cromonas, anti-IgE y otros frmacos de aplicacin tpica nasal
Modificado de las referencias 5 y 7.
y la cetirizina son los que demuestran mayor superioridad frente al

resto de los antihistamnicos en trminos de potencia6,9,10.
En una extensa revisin, P. Deviller y J. Bousquet demostraron que
el 70% de los antihistamnicos de segunda generacin estudiados
eran equivalentes en el control de los sntomas provocados por la
rinitis alrgica, a pesar de existir diferencias en los resultados sobre
el modelo cutneo6. Es decir, cuando estos medicamentos son comparados en ensayos clnicos con control placebo, es imposible diferenciar su eficacia clnica en el tratamiento de los sntomas nasales,
oculares o cutneos. No es posible extrapolar los efectos cutneos
a los sntomas clnicos de la va area en los pacientes con rinitis alrgica. La aparente superioridad de la cetirizina o la levocetirizina en
los modelos habn-eritema no se traslada al control de los sntomas respiratorios.
Varios factores pueden contribuir a explicar esta diversidad en los
resultados, como son: el mecanismo de puncin, el lugar donde se
realiza (brazo, espalda), las posibles variaciones estacionales o circadianas, las variaciones hormonales o la dosis de histamina utilizada.
Los antihistamnicos de segunda generacin son rpidos,

duraderos y potentes.
Es importante recordar que la potencia valora el efecto del frmaco, pero no es sinnimo de efectividad. Un antihistamnico puede
ser muy potente pero poco eficaz al ser poco selectivo sobre los
receptores H1 y actuar sobre otros receptores, con la aparicin de
efectos secundarios. Las diferencias entre los distintos antihistamnicos se encuentran en su seguridad, es decir, que presenten efectividad teraputica con carencia de efectos en los sistemas cardiovascular y nervioso central.
96
Interacciones de los antihistamnicos. Seguridad

y efectos adversos
El ndice teraputico (DL/DE) constituye una medida del margen de
seguridad de un medicamento. Se expresa numricamente como una
relacin entre la dosis del medicamento que causa la muerte o un
efecto nocivo (dosis letal-DL) y la dosis que causa el efecto teraputico deseado (dosis efectiva-DE). El margen de seguridad es tanto mayor cuanto ms elevado es el valor del ndice, y es extremadamente
reducido y por tanto muy peligroso el consumo del medicamento
cuando el valor se aproxima a 1.
Los antihistamnicos de primera generacin presentan un peor ndice
teraputico que los antihistamnicos de segunda generacin.
La modificacin del efecto de un antihistamnico puede aparecer cuando se administra conjuntamente con otros frmacos o en funcin de la
poblacin a la que se le administre (ancianos, nios, enfermos hepticos
o enfermos renales). Las interacciones de los antihistamnicos con otros
frmacos o sustancias ocurren fundamentalmente por dos vas distintas:
1) Sistema del citocromo P450: es un grupo de hemoprotenas que
se encuentran principalmente en los hepatocitos y que participan en
el metabolismo de diferentes sustancias endgenas. La mayora de los
antihistamnicos son sustratos de las enzimas del citocromo P450 y, por
tanto, son metabolizadas en el hgado. Su concentracin depender
de la actividad de este grupo de enzimas.
Cuando se administran antihistamnicos conjuntamente con frmacos que incrementen la actividad enzimtica del citocromo P450, disminuye la concentracin plasmtica y, consecuentemente, el efecto
del antihistamnico administrado. Ms importante es conocer los frmacos que inhiben o disminuyen la actividad del citocromo P450,
pues aumentarn la concentracin del antihistamnico en plasma y
pueden aparecer efectos secundarios (tabla 2). El efecto secundario
ms temido son las alteraciones cardacas provocadas por el bloqueo
en los canales de K+ en los miocitos ventriculares durante la repolarizacin. Esta tendencia a bloquear los canales se manifiesta clnicamente cuando existe una concentracin anormal del frmaco en plasma debido a una sobredosis o a un defecto de su metabolismo.
La histamina disminuye la conduccin del ndulo aurculo-ventricular, aumenta la permeabilidad vascular y provoca hipotensin. Una
concentracin excesiva de un antihistamnico podra generar el efecto contrario, es decir, una prolongacin del intervalo QT y un riesgo
de arritmia ventricular.
En 1993 se public que la terfenadina poda inducir arritmia ventricular grave cuando se administraba con frmacos inhibidores de
CYP3A4 (isoforma de la enzima citocromo P450), como la eritromicina o el ketoconazol11,12. Posteriormente, el astemizol tambin fue
Principales inhibidores e inductores del citocromo P450
Inhibidores
Inductores
Antiulcerosos (cimetidina)
Macrlidos (eritromicina, claritromicina)
Antifngicos (fluconazol, ketoconazol, miconazol)
Antidepresivos (fluoxetina, fluvoxamina)
Antihipertensivos (verapamilo, diltiazem)
Antiinflamatorios (dexametasona)
Antibiticos (rifampicina)
Antiepilpticos (fenobarbital, fenitona, carbamazepina)
implicado en la aparicin de arritmia ventricular grave cuando era administrado a altas dosis o cuando era administrado con inhibidores
de P450 (ketoconazol y eritromicina)13. La Agencia Espaola del Medicamento suspendi en el ao 2003 la comercializacin de las especialidades farmacuticas que contienen astemizol14.
Los antihistamnicos con un alto perfil de seguridad respecto a los
efectos adversos cardacos, incluso a altas dosis, son aquellos que no
sufren este paso heptico. Son los siguientes:
a. Bilastina: no se metaboliza; adems, no induce ni inhibe el sistema enzimtico del CYP3A4, por lo que no es necesario ajustar la
dosis en pacientes con insuficiencia heptica15.
b. Fexofenadina: es un metabolito activo de la terfenadina, pero al
tener un paso insignificante por el metabolismo heptico no tiene los efectos secundarios de sta (la cardiotoxicidad no es un
efecto de clase de los antihistamnicos).
c. Cetirizina: no sufre un apreciable metabolismo heptico.
d. Desloratadina: es el principal metabolito de la loratadina que no
sufre este primer paso heptico. Sin embargo, la loratadina s presenta un primer paso heptico, ya que aumenta su concentracin
plasmtica cuando se administra con frmacos metabolizados por
el sistema del citocromo P450, aunque segn los estudios parece
que no desencadena efectos cardacos16. La ebastina, la mizolastina y la rupatadina aumentan sus niveles plasmticos sin provocar alteraciones en el electrocardiograma17.
Precaucin en pacientes que tomen frmacos inhibidores P450

(antifngicos, macrlidos) y en cardipatas o hepatpatas.
2) Glucoprotena P (GP): es una protena transmembrana que acta como una bomba extractora, limitando la absorcin de ciertos frmacos. Se encuentra ubicada en diversos tejidos, como el epitelio del
intestino delgado, los canalculos biliares, el tbulo renal proximal y
las clulas endoteliales de la barrera hematoenceflica (BHE).
Los efectos de los antihistamnicos sobre el sistema nervioso central
(SNC) vienen dados por la capacidad para atravesar la BHE y unirse
a los receptores H1 centrales. Los antihistamnicos de primera generacin son lipoflicos, tienen bajo peso molecular y no son reconocidos por la glucoprotena P, por lo que atraviesan la BHE y pueden pro-
Tabla 2
vocar una accin depresora sobre el SNC. Los antihistamnicos de segunda generacin son lipofbicos, con una gran afinidad por la GP,
y consecuentemente penetran poco en el SNC.
La tomografa por emisin de positrones es considerada la tcnica
de eleccin para estudiar la penetracin de los antihistamnicos en
el SNC mediante el anlisis de la ocupacin de los receptores H1 centrales. La ocupacin mxima recomendada para considerar un antihistamnico como no sedante es del 20%18. Los antihistamnicos de
primera generacin ocupan entre el 50 y el 90% de los receptores
H1 del crtex19, mientras que la mayora de los antihistamnicos de segunda generacin ocupan entre el 10 y el 25% de estos receptores.
La fexofenadina no ocupa ningn receptor, por lo que no tiene ningn efecto sedante, mientras que la cetirizina tiene el peor ndice
teraputico, al ocupar el 26% de los receptores H1 a dosis de 20 mg20.
La gua 2010 de la Federal Aviation Administration21 acepta como antihistamnicos no sedantes la loratadina, la desloratadina y la fexofenadina. No acepta el uso de antihistamnicos de primera generacin y menciona especficamente el no consumo de cetirizina ni de azelastina.
Propiedades antiinflamatorias
La mayora de los antihistamnicos de segunda generacin han demostrado propiedades antialrgicas y antiinflamatorias. La accin
antiinflamatoria se atribuye a diferentes acciones, como la inhibicin de la expresin de molculas de adhesin y quimiotaxis de eosinfilos y otras clulas proinflamatorias que implicaran la activacin del factor nuclear kappa B en tratamientos prolongados. Esta
administracin continua no ha demostrado una prdida de la efectividad antihistamnica5.
Antihistamnicos tpicos
Dentro de este grupo estn la azelastina (Afluon, Corifina), que en
nuestro pas est disponible para su uso tpico nasal y en colirio, y la
levocabastina (Livocab, Bilina).
La va de administracin intranasal elimina toda posibilidad de efecto sistmico secundario. Tienen un efecto ms rpido, 15-20 minutos, aunque su duracin es menor en comparacin con los de administracin por va oral, por lo que deben administrarse dos veces al da.
97
Su efecto est limitado al rgano de administracin (nariz, ojo, piel). Pueden provocar irritacin de las mucosas tras su administracin nasal prolongada, y existen estudios que demuestran que la azelastina puede producir tras su administracin un sabor metlico y una leve somnolencia1.
Pacientes peditricos
Han demostrado ser eficaces y seguros en nios, pero no se recomienda la administracin en neonatos1. La mayora de los antihistamnicos
de segunda generacin se pueden administrar a partir de los 2 aos.
La desloratadina tiene una presentacin para nios de entre 1-5 aos.
el tejido nasal de los intolerantes a la AAS, mientras que las concentraciones de prostaglandinas disminuyen.
Por otro lado, la sntesis de leucotrienos-C4 en los plipos nasales,
as como el nmero de leucocitos con receptores para cys-leucotrienos tipo 1, se hallan incrementados en la poliposis de los intolerantes respecto a la de los no intolerantes24.
Por todo ello, el empleo de antileucotrienos en los intolerantes a la
AAS parece razonable.
Mecanismos de accin
No es recomendable administrarlos con zumos, debido a que el zumo
de pomelo y en menor medida el de naranja, manzana y uva contienen inhibidores del polipptido transportador de aniones orgnicos
del intestino, por lo que, en especial con la fexofenadina, disminuyen los niveles plasmticos22.
Gestacin
Segn la Food and Drug Administration23, los antihistamnicos estudiados en embarazadas se sitan dentro de dos categoras distintas:
1. Categora B: probablemente seguros, sin toxicidad en estudios animales o no toxicidad demostrada en estudios controlados en mujeres.
2. Categora C: efectos adversos en estudios animales, sin estudios
controlados disponibles en mujeres.
La mayora de los antihistamnicos se incluyen en la categora C. Los
antihistamnicos de segunda generacin incluidos en la categora B
son la loratadina y la cetirizina.
Los antagonistas de los leucotrienos constituyen un grupo de frmacos cuyo efecto depende del bloqueo competitivo del receptor de
los leucotrienos o del bloqueo de la 5-lipooxigenasa. Los ms empleados son el zafirlukast y el montelukast. Se ha demostrado que ambos poseen el doble de afinidad para los receptores naturales de los
leucotrienos1. El montelukast (Singulair) se administra en el adulto
a dosis de 10 mg/24 h y en los nios por encima de 6 aos, 5 mg/24 h.
El zafirlukast (Accolate) se administra a una dosis de 20 mg/12 h.
Los antileucotrienos han demostrado poseer cierta eficacia frente a
la congestin nasal en la rinitis alrgica y en la rinosinusitis, aunque
muy significativamente inferior a la de los corticosteroides de aplicacin intranasal. Inicialmente fueron recomendados para el tratamiento del asma25. Su administracin se puede asociar a corticoides
inhalados y a beta-2 agonistas. En situaciones patolgicas determinadas, tales como el asma inducido por el ejercicio o por la ingesta
de antiinflamatorios no esteroideos o AAS, constituyen parte del tratamiento de eleccin.
ANTILEUCOTRIENOS
Aplicacin clnica
La rinitis alrgica constituye una afeccin caracterizada por la infiltracin de clulas inflamatorias en la mucosa nasal. De forma concomitante a la inflamacin celular, dominada por la presencia de eosinfilos, se liberan una gran variedad de mediadores; entre ellos, dos de
los ms potentes son la histamina y los leucotrienos. Estos ltimos son
mediadores que colaboran en las reacciones alrgicas nasales. En consecuencia, los agentes farmacolgicos que inhiben el efecto de los leucotrienos pueden conseguir una mejora sintomtica.
Los leucotrienos aparecen a partir del metabolismo del cido araquidnico, siguiendo la va de la 5-lipooxigenasa. Sus principales efectos consisten en la contraccin del msculo liso bronquial, la migracin de los eosinfilos y la produccin de edema.
Se ha sugerido que en la patogenia de la poliposis nasal se hallan
involucradas alteraciones en el metabolismo del cido araquidnico,
especialmente en los pacientes afectos de intolerancia al cido acetilsaliclico (AAS). Se comprueban niveles altos de cys-leucotrienos en
98
Se constata que la rinitis alrgica, la rinosinusitis y el asma coexisten en un volumen importante de pacientes. Se demuestra igualmente que rinticos y asmticos presentan cambios inflamatorios en la
totalidad del tracto respiratorio, a pesar de que el paciente pueda no
presentar sntomas especficos nasales o bronquiales. Estas observaciones estn en la base de considerar la alergia respiratoria como
una afeccin sistmica, por lo que los frmacos que pueden alcanzar toda la va respiratoria afecta con mnimos efectos secundarios
son del mximo inters.
Se han llevado a cabo diversos estudios en la rinitis alrgica estacional comparando el montelukast y el placebo. Se demuestra de forma
consistente que el montelukast es ms efectivo que el placebo en todos los sntomas nasales y oculares, y que las diferencias entre el montelukast y la loratadina son poco significativas. En estudios desarrollados en pacientes afectos de asma y de rinitis alrgica estacional, el
montelukast mejora los sntomas nasales y bronquiales26,27.
Como frmaco con finalidades preventivas, se ha comprobado que

la administracin de montelukast asociado a un antihistamnico H1
(cetirizina), suministrado seis semanas antes de la estacin polnica,
es efectiva en la prevencin de los sntomas de la rinitis alrgica y disminuye la inflamacin alrgica en la mucosa nasal durante la exposicin polnica. Su eficacia es superior al uso del mismo antihistamnico H1 de forma aislada28.
Selectivos:
bromuro de ipratropio.
bromuro de oxitropio: no disponible en patologa otorrinolaringolgica.
bromuro de tiotropio: no disponible en patologa otorrinolaringolgica.
Frmacos anticolinrgicos
Los antagonistas de los receptores de leucotrienos han demostrado
mayor eficacia que el placebo en la rinitis alrgica estacional, similar
a los antihistamnicos orales, aunque inferior a la de los corticosteroides intranasales29.
Los efectos teraputicos beneficiosos en la rinitis persistente-perenne no son concluyentes.
La tolerancia y el cumplimiento son muy buenos, debido a que prcticamente carecen de efectos secundarios indeseables y su administracin es por va oral.
ANTICOLINRGICOS
La estimulacin parasimptica aumenta la actividad de una enzima
de la membrana celular (guanilato ciclasa). Esta enzima cataliza el incremento de formacin de adenosn monofosfato (AMP) cclico. Por
ello, tras estimulacin parasimptica mediada por acetilcolina, se puede constatar un incremento en la liberacin de calcio intracelular, con
el consiguiente aumento en la contraccin de las fibras musculares
lisas; adems, facilita la secrecin glandular y la liberacin de mediadores provenientes de las clulas mastocitarias, con sus consecuentes efectos adversos en la va area superior. El bloqueo colinrgico
inhibe las acciones descritas.
Las fibras parasimpticas se originan en el ncleo salivatorio superior del tronco cerebral y llegan al ganglio esfenopalatino antes de
distribuirse hacia los vasos sanguneos y las glndulas nasales30.
La liberacin de acetilcolina tras la estimulacin parasimptica origina la activacin de los receptores colinrgicos muscarnicos. stos se dividen en cinco subtipos (M1-M5) y, a nivel nasal, estn
presentes en el epitelio, las glndulas submucosas, los vasos arteriales y los vasos de capacitancia. Sin embargo, slo se conocen compuestos farmacolgicos agonistas o antagonistas para tres
de ellos (M1, M2, M3).
Los frmacos anticolinrgicos actan bloqueando los receptores muscarnicos y, por tanto, la accin de la acetilcolina.
stos se clasifican en:
No selectivos:
atropina.
Atropina
Es un potente anticolinrgico obtenido de la planta de la belladona.
Su utilizacin data de tiempos inmemoriales. El problema con la atropina reside en que, aun en aplicacin tpica, da lugar a un considerable nmero de efectos indeseables. Su uso teraputico queda restringido a patologa pulmonar grave, tal como la crisis de asma aguda
debido a su potente efecto broncodilatador.
Bromuro de ipratropio (Atrovent nasal)

Farmacocintica
El bromuro de ipratropio es un derivado cuaternario isoproplico de la
atropina. Atraviesa pobremente las barreras biolgicas y se puede describir como una forma tpica de atropina. Sus efectos consisten en
broncodilatacin, taquicardia e inhibicin de la secrecin salival.
No presenta efecto alguno sobre el SNC y tiene mayores efectos inhibidores en la transmisin ganglionar. Prcticamente no presenta
efectos adversos.
El 90% del frmaco inhalado es deglutido y excretado a travs del
tracto gastrointestinal. Su efecto es de rpida instauracin, aproximadamente a los cinco minutos de su aplicacin tpica. El mximo
efecto antisecretorio sucede entre la primera y cuarta hora despus
de su administracin.
Los anticolinrgicos (bromuro de ipratropio) en aplicacin tpica intranasal pueden reducir la rinorrea hdrica, ya que bloquean de forma no selectiva todos los receptores muscarnicos.
Este medicamento reduce la secrecin acuosa nasal inducida por la
exposicin a la metacolina, la histamina o los alergenos contrastados,
as como frente a la ingesta de comida picante y frente al aire fro.
Asimismo, inhibe a los receptores colinrgicos muscarnicos31,32. Desde la mucosa nasal, difunde una mnima parte del frmaco a la circulacin sistmica (< 1%).
No obstante, sus propiedades farmacolgicas imponen una considerable limitacin en el orden teraputico, ya que nicamente es til
como tratamiento monosintomtico. No tiene ningn efecto en las
terminaciones nerviosas sensitivas, y por tanto no es efectivo frente
99
a los estornudos, el picor y la obstruccin nasal. Ello obliga a sumar

otras medicaciones en numerosas situaciones patolgicas.
Mecanismos de accin
Su empleo a dosis altas provoca un considerable efecto de sequedad
en las mucosas nasales que el paciente refiere como escozor, aparicin de costras y eventuales hemorragias nasales intermitentes. La
mayora de las presentaciones farmacolgicas de este producto recomiendan emplearlo cada ocho horas, instilando dos nebulizaciones
(80 mg) en cada una de las fosas nasales.
Una dosis de 42 mg en cada fosa nasal diminuye la secrecin nasal
fruto de la estimulacin de metacolina durante tres horas, mientras
que 168 mg doblan el efecto y su duracin en rinitis no alrgica perenne, por lo que la duracin del efecto es dependiente de la dosis33.
Tras la inhalacin del bromuro de ipratropio, se puede observar un inicio
de la accin a los 15 minutos, y su mximo efecto se presenta al cabo de
una o dos horas de su administracin34. No obstante, es recomendable instruir al paciente en su autoadministracin. Se aconseja su empleo por la
maana, antes de salir de la cama. El cambio brusco de temperatura matinal es un potente estmulo desencadenante de la crisis de hidrorrea matinal. Tras esta dosis inicial, el paciente debe jugar con la aplicacin del
bromuro de ipratropio, renunciando a su empleo ante la presencia de sntomas menores. En cualquier caso, el efecto ptimo del producto se alcanza cuando el espray se utiliza antes de la exposicin del paciente a
un estmulo desencadenante de la secrecin nasal.
Diversos estudios doble ciego, con grupo control, han puesto de manifiesto que el bromuro de ipratropio reduce la rinorrea en la rinitis
no alrgica perenne, el resfriado comn y la rinitis en el anciano31,32.
Una propiedad teraputica interesante del bromuro de ipratropio
consiste en no alterar la aclaracin mucociliar, a diferencia de la atropina, que lo enlentece de forma significativa. Asimismo, no provoca
efecto rebote y no altera la capacidad olfatoria.
Vas de administracin
Est comercializado en solucin acuosa para su empleo tpico nasal, y se administran 20 mg por pulverizacin. Se recomiendan de
dos a tres pulverizaciones por cada fosa nasal, tres veces al da.
Precauciones
Antes de iniciar el tratamiento con bromuro de ipratropio, es aconsejable tener presente lo siguiente:
Descartar la presencia de licuorrea secundaria a fstula de lquido
cefalorraqudeo.
Est contraindicado en caso de que el paciente presente alergia a
la atropina.
No se debe administrar en pacientes afectos de glaucoma.
No hay que utilizarlo en menores de cinco aos.
100
Efectos secundarios
Los efectos secundarios tpicos debidos a la accin anticolinrgica
son comunes, y su gravedad, obviamente, es dependiente de la dosis. La sequedad nasal, la irritacin y la quemazn son los ms destacados, y en menor cuanta la boca seca y la cefalea35.
Los efectos secundarios sistmicos de tipo colinrgico son raros, pero
pueden aparecer a dosis altas, superiores a 400 mg/da. Se han descrito al respecto retencin urinaria, alteraciones de la visin y taquicardia36.
El bromuro de ipratropio est indicado ante sntoma nico de rinorrea
persistente hdrica abundante y de duracin prolongada (como
mnimo, ms de una hora al da) y en la rinitis de la vejez.
VASOCONSTRICTORES NASALES (-AGONISTAS

ADRENORRECEPTORES)
La congestin nasal es el sntoma nasal ms frecuentemente evocado en la patologa nasosinusal, independientemente de su etiologa.
La mucosa nasal presenta un gran aporte sanguneo que finaliza en
una rica red capilar subepitelial. Este sistema drena a los vasos venosos de capacitancia, verdaderos reservorios sanguneos que presentan la posibilidad de contraerse. Estas estructuras vasculares se hallan
esencialmente presentes en la pared lateral y sobre todo en los cornetes inferior y medio. El estado de contraccin o relajacin determinar el grado de congestin nasal. Los vasos se hallan en contacto con fibras nerviosas simpticas, que producen vasoconstriccin
venosa y descongestin. Los vasoconstrictores nasales actan generando vasoconstriccin en la mucosa nasal y disminuyendo as el contenido de sangre de la cavidad.
Los simpaticomimticos se pueden clasificar en dos grandes grupos,
segn cul sea su accin: al nivel de los -receptores, lo que acarrea
vasoconstriccin, o al nivel de los -receptores, lo que a su vez genera vasodilatacin. Por lo general, el uso de aminas vasoactivas se fundamenta en su habilidad en crear vasoconstriccin, reducir el flujo sanguneo en los vasos de resistencia y disminuir igualmente el volumen
de los vasos de capacitancia. Todo ello contribuye a mejorar la permeabilidad nasal.
Los receptores 1-adrenrgicos se localizan a nivel postsinptico en
el rgano efector, tal como la musculatura lisa vascular. Estos receptores se estimulan normalmente por la adrenalina y la noradrenalina. Los 2-receptores se localizan en las terminaciones nerviosas a
nivel presinptico y postsinptico. La estimulacin de los receptores
presinpticos reduce la liberacin de noradrenalina, y los vasoconstrictores -adrenrgicos reducen la obstruccin nasal pero no tienen el ms mnimo efecto en otros sntomas, tales como estornudos, picor nasal y secrecin nasal.
En el uso clnico, los vasoconstrictores disponibles son los agonistas

1-adrenrgicos (p. ej., fenilefrina), los 2-adrenrgicos (p. ej., oximetazolina, xilometazolina, nafazolina), los liberadores de noradrenalina (p. ej., efedrina, pseudofedrina, fenilpropanolamina, anfetaminas)
y los frmacos que previenen la recaptacin de noradrenalina (p. ej.,
cocana, antidepresivos tricclicos, fenilpropanolamina)37.
El tejido venoso es sensible a todos estos frmacos, pero los vasos
de resistencia (arterias) son predominantemente 2 sensibles.
Mecanismos de accin
En una correcta aproximacin a la fisiopatologa de la obstruccin nasal, conviene recordar que la nariz est formada por dos fosas nasales relativamente independientes entre s. Ambas disponen de una inervacin vegetativa propia y son igualmente susceptibles a cambios
espontneos de las resistencias nasales en relacin con el fenmeno
que se denomina ciclo nasal. Sintticamente, el ciclo nasal puede describirse como la alternancia cclica entre las fosas nasales en la que
una de ellas se mantiene en descongestin y la otra en congestin.
Los vasoconstrictores nasales afectan a la regulacin del tono simptico de los vasos al actuar sobre los receptores adrenrgicos y provocar vasoconstriccin. Actan aliviando los sntomas de congestin
nasal, el edema de la mucosa y por ello la obstruccin nasal.
Xilometazolina (Otrivin, Amidrin).

Tramazolina (Rhinospray) con clorfenamina (Rhinospray Antialrgico).
Propilhexedina.
Nafazolina (Vasoconstrictor Pensa).
Tetrahidrozolina.
Fenilefrina (Disneumn Pernasal).
En la actualidad, los vasoconstrictores orales se asocian con frecuencia a un antihistamnico en su administracin. La posologa depende de la dosis de cada uno de los compuestos, pudiendo ser de una
o dos administraciones cada 24 horas. La prctica de asociar un vasoconstrictor oral con un antihistamnico (ebastina y loratadina esencialmente), en teora, asocia los efectos beneficiosos del antihistamnico sobre el picor, los estornudos y la secrecin nasal con el efecto
vasoconstrictor del descongestionante.
Los vasoconstrictores de aplicacin tpica ms empleados en nuestro entorno son la xilometazolina y la oximetazolina, en gran parte debido a la duracin de su efecto, que de promedio se prolonga unas ocho horas. La posologa indicada es de dos aplicaciones
por cada fosa nasal cada ocho horas. La duracin del tratamiento
no debe sobrepasar los 10 das, y es recomendable limitarlo a una
semana.
Eficacia
Esencialmente, producen una disminucin de la resistencia al paso del
aire al reducir el volumen de la mucosa nasal. Ello puede deberse a
la activacin de los receptores -adrenrgicos en los vasos de capacitancia venosa de los tejidos nasales, que presentan caractersticas
erctiles. Los receptores que se implican en este efecto son los
1-adrenrgicos, mientras que los 2-receptores parecen mediar la
contraccin de las arteriolas que recubren la mucosa nasal. La constriccin intensa y prolongada de estos vasos arteriolares puede desembocar en una lesin estructural de la mucosa nasal. Por el contrario, los agonistas que son selectivos para los 1-receptores podran
inducir con menor probabilidad una lesin de la mucosa37.
Pueden administrarse por va oral o local:
1. Orales:
Pseudoefedrina (Pseudoefedrina OTC) y asociada a ebastina
(Rinoebastel), loratadina (Narine) y ceterizina (Stopocold).
Efedrina.
Fenilefedrina asociada a difenhidramina y clorfenamina (Paidoterin Descongestivo).
Fenilpropanolamina.
2. Tpicos:
Oximetazolina (Utabn, Nasolina) con mentol (Vicks, Ortonasal) y con clorfenamina (Seniospray).
Los vasoconstrictores tpicos son muy efectivos en el tratamiento de

la obstruccin nasal, y su indicacin principal son las rinosinusitis y
las rinitis virales. La oximetazolina y la xilometazolina son los que
presentan un tiempo de accin ms prolongado y reducen las resistencias de la va area nasal un promedio de ocho horas, con un
valor de reduccin mxima del 33%; mientras que la fenilefrina reduce estas resistencias en un plazo de nicamente 0,5-2 horas y con
una disminucin mxima del 17%38.
Los descongestionantes nasales tpicos proporcionan una vasoconstriccin nasal ms prolongada y eficaz que los de administracin oral.
Sin embargo, plantean un problema clsico cuando su uso es prolongado, pues son responsables de una congestin nasal como efecto rebote o secundario, y pueden condicionar la aparicin de una rinitis medicamentosa.
Los vasoconstrictores orales, como la efedrina, la fenilefedrina, la fenilpropanolamina y sobre todo la pseudoefedrina son los vasoconstrictores nasales sistmicos utilizados ms habitualmente. No generan una vasodilatacin de rebote.
En el documento de consenso que afecta a la rinosinusitis, EP3OS
200739, en el mbito de la rinosinusitis aguda se aportan trabajos experimentales que evalan el efecto de los vasoconstrictores tpicos
101
con tomografa computarizada y resonancia magntica. Se demuestra un efecto evidente de descongestin en el cornete inferior y medio, as como en el infundbulo etmoidal, pero no se evidencia cambio alguno en el seno maxilar y etmoides40,41.
En el contexto del documento de consenso acerca de la rinitis alrgica ARIA 20081, se acepta que los vasoconstrictores son eficaces a
corto plazo, sin embargo, no aportan ningn beneficio teraputico
frente a los sntomas de picor, estornudos y rinorrea.
Efectos secundarios
Una limitacin importante del tratamiento con vasoconstrictores nasales tpicos es la prdida de eficacia de stos y el efecto rebote con
empeoramiento de los sntomas de obstruccin. Es un fenmeno habitual tras el uso prolongado de los mismos.
Las pautas de administracin inferiores a los 10 das de aplicacin
no causan alteraciones valorables; por el contrario, al superar este perodo de tiempo puede aparecer edema de la mucosa y lo que se conoce como rinitis medicamentosa. En esta misma lnea, se acepta que
los vasoconstrictores de aplicacin tpica intranasal pueden producir una disminucin en la regulacin de los adrenorreceptores de la
mucosa. Estos receptores pierden sensibilidad frente a la noradrenalina liberada endgenamente o a los vasoconstrictores aplicados tpicamente. Los corticoides constituyen el nico frmaco que puede
revertir esta situacin a la normalidad y, en consecuencia, son el tratamiento de primera eleccin para deshabituar al paciente a los descongestionantes nasales. Esta hiptesis acerca del efecto rebote es
la ms plausible.
En cualquier caso, el efecto rebote conlleva que el paciente precise
cada vez ms dosis de frmaco para obtener efectos progresivamente menores. El empleo crnico de vasoconstrictores nasales puede
acarrear igualmente la prdida del epitelio ciliar, as como un engrosamiento progresivo de la mucosa nasal42.
Por otro lado, los vasoconstrictores de administracin sistmica pueden producir fenmenos nocivos generales del tipo de agitacin,
trastornos en conciliar el sueo, taquicardia, arritmias e hipertensin arterial. No deben prescribirse o hacerlo con suma precaucin
ante pacientes con glaucoma de ngulo cerrado, hipertensin y enfermedad cardaca. No deberan emplearse en todos aquellos sujetos que precisan inhibidores de la monoaminooxidasa, ya que potencian sus efectos. Igualmente, debe evitarse su prescripcin en
varones con hipertrofia prosttica benigna por generar mayor retencin de orina.
Los vasoconstrictores orales, de forma menos importante pero no despreciable, se hallan involucrados en la aparicin de temblor, cefalea,
sequedad de mucosas y exacerbacin de tirotoxicosis1.
102
Los efectos secundarios sistmicos de los vasoconstrictores tpicos son los mismos que el de los orales, pero a una intensidad
muy menor.
Deben emplearse con suma cautela en nios menores de un ao,
ya que hay un margen muy estrecho entre la dosis teraputica y
la txica.
El uso de vasoconstrictores tpicos debe limitarse a un tiempo

de aplicacin no superior a 10 das, y deben administrarse
con precaucin en menores de un ao.
Es recomendable no administrar vasoconstrictores orales
en nios pequeos y en mayores de 60 aos, embarazadas y
pacientes con hipertensin, hipertiroidismo, hipertrofia prosttica,
glaucoma y alteraciones psiquitricas, as como en pacientes
que precisan betabloqueantes o inhibidores de la
monoaminooxidasa.
CROMONAS (CUSICROM FUERTE NASAL)
Mecanismos de accin
El cromoglicato disdico se emplea tpicamente. Se consider que era
capaz de inhibir las reacciones alrgicas IgE dependientes reduciendo la liberacin de histamina y otros mediadores provenientes de los
mastocitos43.
Asimismo, bloquea receptores de membrana, que a su vez estn muy
relacionados con mecanismos que controlan el movimiento del calcio a travs de la membrana43. El bloqueo celular del cromoglicato disdico se acompaa de la fosforilizacin de la protena 78-kDA, lo que
acontece de forma simultnea con la inhibicin de la degranulacin
IgE dependiente.
Aplicaciones clnicas
Reduce el picor nasal, los estornudos y la rinorrea en pacientes
afectos de rinitis alrgica, pero es poco eficaz frente a la obstruccin nasal1. Su efecto descongestionante es inferior al de los corticosteroides de aplicacin endonasal44. Es un frmaco seguro y
sin efectos secundarios. No obstante, la duracin de su efecto teraputico es muy limitada, por lo que debera aplicarse como mnimo cuatro veces por da, dos aplicaciones por fosa en cada ocasin. El resultado prctico conlleva un pobre cumplimiento del
tratamiento.
En el orden prctico, su empleo se circunscribe muy limitadamente
al tratamiento profilctico de la rinitis alrgica en nios.
Desgraciadamente, no se ha demostrado eficaz en el tratamiento de

la congestin nasal provocada por otras afecciones de la va area,
que incluyen las rinitis no alrgicas y la coriza comn, as como en
la rinosinusitis y en la poliposis1.
ANTI-IgE (XOLAIR)
En la rinitis alrgica y en la poliposis nasal, los niveles de IgE se
hallan elevados en la mucosa y frecuentemente tambin a nivel srico.
Sin duda, el papel de la IgE en la enfermedad alrgica tipo 1 es
perfectamente conocida. La unin de la IgE con el alergeno resulta en la liberacin de basfilos y mastocitos. Por el contrario, el
papel de la IgE en la poliposis nasal an no est plenamente dilucidado. Recientemente se ha sugerido una teora que describe
una respuesta local de IgE multiclonal iniciada por el Staphylococcus aureus en la poliposis, pero falta clarificar hasta qu punto la IgE y los mastocitos adquieren un papel en su patogenia45.
OTRAS TERAPIAS
Lavados nasales
La irrigacin con soluciones salinas es beneficiosa en el tratamiento
de sntomas nasales en el contexto de la rinosinusitis aguda y crnica; en cualquier caso, su efecto es muy inferior al de los corticoides
nasales39. Resulta especialmente til en el tratamiento de cavidades
quirrgicas en el posoperatorio inmediato, y es importante su uso
indefinido o en perodos prolongados de tiempo en rinitis secas o
atrficas. Los lavados de soluciones salinas se recomiendan como una
terapia adyuvante en la rinosinusitis, en la rinitis alrgica y en el posoperatorio de ciruga nasal.
Los lavados nasales humedecen la mucosa, reducen la presencia de
costras y facilitan la cicatrizacin. Por lo general, es un procedimiento seguro y bien tolerado, incluso en nios. Las recomendaciones para
su empleo, extradas de la medicina basada en pruebas, se circunscriben a un nmero pequeo de ensayos, por lo que su nivel de recomendacin es bajo.
Mecanismos de accin
Los anticuerpos monoclonales anti-IgE (omalizumab) forman complejos con la IgE libre, bloqueando su interaccin con los mastocitos y basfilos. En consecuencia, disminuyen los niveles de IgE libre en el torrente sanguneo1,46.
Se demuestra que los anti-IgE aportan beneficios clnicos a los
pacientes con rinitis alrgica estacional1,47. Y en pacientes afectos de asma y rinitis, su empleo mejora la sintomatologa bronquial y nasal48.
El beneficio clnico del tratamiento con anti-IgE se asocia con
un efecto antiinflamatorio en diferentes marcadores celulares en
sangre perifrica y en la mucosa nasal. El omalizumab inhibe la
respuesta alrgica nasal. La eficiencia del tratamiento con este
frmaco frente a los beneficios obtenidos con los antihistamnicos y los glucocorticoides an necesita valorarse de forma ms
precisa1.
Efectos secundarios
Se han descrito de forma excepcional reacciones anafilcticas graves, por lo que se recomienda su administracin bajo estricta vigilancia, con supervisin mdica durante las dos primeras horas tras
las tres primeras inyecciones subcutneas y de 30 minutos tras las
aplicaciones restantes1.
La relacin coste-eficacia de los anti-IgE conlleva que su indicacin se limite, por el momento, al asma grave y no se incluya en
la rinitis1.
Se esgrimen varios mecanismos para explicar su efecto teraputico,

pero el ms plausible se fundamenta en conseguir mejorar el drenaje mucociliar. La solucin salina isotnica es la presentacin ms fisiolgica en el contexto de secrecin de mucina y en la conservacin del epitelio nasal. Se recomienda emplear poca presin en su
instilacin nasal.
La solucin salina hipertnica parece mejorar el tiempo de trnsito
mucociliar, pero es considerablemente ms irritante para las membranas nasales. Su empleo debera limitarse al cuadro agudo de rinosinusitis con mucha secrecin mucoide.
Se han descrito igualmente diferentes tcnicas de lavado nasal, como
el dispositivo de Waterpik Irrigador. Este ltimo es un sistema de irrigacin desarrollado para la realizacin de lavados nasales mediante
una irrigacin salina pulstil.
Pomadas nasales
El mentol es un alcohol que ha sido ampliamente usado para mejorar los sntomas nasales en muchas patologas de la va area superior. Al mentol se le ha atribuido siempre una accin descongestionante nasal; no obstante, se ha podido demostrar fehacientemente
que carece de toda actividad vasoconstrictora, aunque asocia una evidente sensacin subjetiva de confort respiratorio.
Se podran esgrimir diferentes hiptesis para justificar esta situacin.
En la fosa nasal se hallan receptores nasales, dependientes del V par
craneal, y localizados preferentemente en el territorio nasal anterior
(vestbulo nasal y cabeza del cornete inferior). Dichos receptores de103
tectan los niveles subjetivos de flujo inspiratorio asimilable a la sensacin subjetiva de respirar 49,50.
La anestesia de estos receptores, por ejemplo con instilacin de lidocana tpica en la fosa nasal, resulta en la sensacin de obstruccin, sin que se puedan evidenciar cambios en las resistencias nasales al paso del aire. Por el contrario, la instilacin de una partcula
de mentol en el vestbulo nasal se asocia a una sensacin subjetiva de
confort respiratorio, debido a una mayor estimulacin de los receptores trigeminales, sin que por ello se alteren tampoco los valores de
resistencias nasales totales49-51.
La aplicacin de pomadas vaselinazas con la asociacin de mentol, eucalipto o retinol resulta de especial inters en las rinitis secas y en el contexto de las rinitis atrficas, asocindolas a lavados nasales.
Rinitis alrgica
Antihistamnicos orales e intranasales en la rinitis alrgica, estacional y perenne: recomendacin A.
Cromonas intranasales en la rinitis alrgica estacional: recomendacin A. En la rinitis perenne: recomendacin A en el adulto y B
en el nio.
Antileucotrienos en la rinitis alrgica estacional: recomendacin A.
Vasoconstrictores endonasales en la rinitis alrgica estacional y perenne: recomendacin C.
Vasoconstrictores orales en la rinitis alrgica estacional: recomendacin A.
Vasoconstrictores orales asociados a antihistamnicos en la rinitis
alrgica estacional del adulto: recomendacin A. En la rinitis perenne: recomendacin B.
Anticolinrgicos en la rinitis perenne: recomendacin A.
Anti-IgE en la rinitis alrgica estacional y perenne: recomendacin A.
Vestibulitis bacteriana
Rinosinusitis
En el vestbulo nasal se hallan con frecuencia grmenes. La agresin previa del epitelio respiratorio por una afeccin vrica facilita
que los grmenes comensales se conviertan en patgenos en muchas afecciones de la va area superior. Por otro lado, infecciones
especficas bacterianas, como la forunculosis, pueden aparecer en
el vestbulo. El Staphylococcus aureus invade un folculo piloso y produce un rea extremadamente dolorosa e indurada, que por lo general en 4-5 das va a drenar espontneamente. El tratamiento oral
con antibiticos que incluyan cloxacilina y tratamientos tpicos con
pomadas efectivas frente a este estafilococo, tales como las que contienen sulfato de neomicina (Neobacitrin) o mupirocina (Mupirox,
Bactroban), curan la afeccin.
Adems, el incremento progresivo de portadores asintomticos
de Staphylococcus aureus en el vestbulo nasal, particularmente del tipo resistente a la meticilina, es objeto de notables controversias como causa de infecciones nosocomiales. Resulta de
gran ayuda emplear tpicamente los frmacos previamente indicados, asociados a tinciones con clorhexidina, hasta conseguir esterilizar el vestbulo.
RECOMENDACIONES DE EMPLEO BASADAS EN LOS
DOCUMENTOS DE CONSENSO ARIA1 Y EPO3S39
El grado de recomendacin se sustenta en la medicina basada en
pruebas.
104
Rinosinusitis aguda
Antihistamnicos orales: recomendacin B (nicamente en pacientes alrgicos).
Lavados nasales: recomendacin D, sin relevancia teraputica.
Vasoconstrictores nasales: recomendacin D, con relevancia teraputica nicamente como tratamiento sintomtico.
Rinosinusitis crnica sin plipos nasales

Lavados nasales: recomendacin D, sin relevancia teraputica.
Vasoconstrictores nasales: recomendacin A, con relevancia teraputica.
Antihistamnicos orales (nicamente en pacientes alrgicos): recomendacin D, sin relevancia teraputica.
Antileucotrienos: recomendacin C, sin relevancia teraputica.
Rinosinusitis crnica con plipos nasales

Lavados nasales: recomendacin A, con relevancia en nicamente el tratamiento sintomtico.
Vasoconstrictores nasales: recomendacin D, sin relevancia
teraputica.
Antihistamnicos orales (nicamente en pacientes alrgicos): recomendacin A, sin relevancia teraputica.
Antileucotrienos: recomendacin C, sin relevancia teraputica.
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Captulo 6
INMUNOTERAPIA ESPECFICA
Soler Vilarrasa R., Del Cuvillo Bernal A., Culaciati Tapia F., Mil Llamb J., Pons de Ves J.
INTRODUCCIN
DEFINICIN
La inmunoterapia (IT) forma parte de la estrategia de tratamiento de

la rinitis alrgica, al igual que lo son la evitacin del alrgeno y el
uso de frmacos. Consiste en la aplicacin de cantidades progresivas ascendentes de un alrgeno conocido en un paciente ya sensibilizado, con el fin de lograr una mejor tolerancia por parte de ste a
futuras exposiciones.
La IT especfica consiste en la administracin de un producto alergnico con fines teraputicos. Sus principios bsicos se han mantenido prcticamente inalterados desde que Noon los estableciera en
191110, como la administracin de dosis progresivamente crecientes
del alrgeno sospechoso de ser responsable de la patologa del paciente, con la finalidad de disminuir su sintomatologa.
MODALIDADES Y VAS DE ADMINISTRACIN
Desde 1997, la Organizacin Mundial de la Salud recomienda la IT

como parte del manejo de la enfermedad alrgica y postula que sera
la nica estrategia capaz de modificar el curso natural
de la enfermedad, as como prevenir nuevas sensibilizaciones1,2
y el desarrollo de asma en pacientes alrgicos3,4, sin poner
en duda la notable mejora en la calidad de vida de
los pacientes5,6.
No podemos negar el aporte realizado en el siglo pasado por Noon

y Freeman, en 1911, al introducir esta modalidad de tratamiento.
Sus experimentos se basaron en inyecciones subcutneas de extractos de plenes a pacientes que padecan fiebre del heno7. Con ello
lograron disminuir la sensibilidad y mejorar la tolerancia en alguno de ellos.
Estos autores postulan que extractos de plenes son capaces de inducir respuesta alrgica en el paciente y describen la existencia de reactividad cruzada entre muchos alrgenos. As lo constata Freeman al
lograr inmunidad para el polen de Phleum en un paciente inoculado
con la vacuna para el polen de Alopercus8.
Debieron pasar muchos aos para que la comunidad cientfica descifrase los principales mecanismos inmunolgicos en los que se basa
la IT actual9; sin embargo, gracias a ellos han aparecido nuevas estrategias complementarias de tratamiento, como los anticuerpos
anti-IgE, cuya evidencia cientfica publicada en la actualidad permite entender muchos mecanismos fisiopatolgicos de la rinitis alrgica, como tambin la posibilidad de tratamiento para ciertos grupos
de pacientes de difcil control.
La forma de administracin habitual de la IT es la inoculacin por
va parenteral, preferentemente subcutnea, la cual ha permitido demostrar eficacia clnica y cambios inmunolgicos que se tratarn ms
adelante. Sin embargo, se han propuesto otras vas de administracin
que persiguen otros objetivos, como mejorar la seguridad de la administracin de la IT o su eficacia clnica, utilizando una va de presentacin de los antgenos ms semejante a la natural o ms fisiolgica. Estas vas son la administracin tpica nasal, la oral deglutida
o la tpica oral/sublingual:
La administracin de la IT tpica nasal ha demostrado ser efectiva,
pero su uso no se ha extendido debido a los efectos adversos por
irritacin local de la mucosa nasal, aunque sigue en investigacin11.
La IT administrada por va oral deglutida est hoy en desuso para
el tratamiento de la alergia causada por alrgenos inhalados, aunque tiene su papel en los procedimientos de desensibilizacin en
alergia alimentaria o a medicamentos.
La va de administracin tpica oral/sublingual es una forma emergente de aplicar la IT, con una importante proyeccin de futuro
dada su seguridad y los avances que se estn realizando para mejorar su eficacia; cada vez con ms frecuencia, es una alternativa
vlida a la tradicional inyectada12.
Tambin se estn ensayando otras formas novedosas, como la inyeccin intraganglionar, que parece reducir el tiempo de tratamiento sin afectar a la seguridad e incluso mejorando la eficacia13.
Las ventajas e inconvenientes de cada una de las formas habituales
de administracin se especifican en la tabla 1, pero pueden resumirse en menores costes y efectos adversos para la va tpica oral/sublin107
Inmunoterapia especfica
Comparacin entre diferentes vas de administracin de la inmunoterapia
Eficacia a corto y largo plazo

Prevencin del asma (nios)
Fase de aumento de dosis
Lugar de administracin
Vigilancia tras administracin
Cumplimiento
Costes/uso de recursos
Va parenteral (subcutnea)
Va tpica oral/sublingual
Documentada
Documentada
Das/semanas/meses
Centro mdico
Necesaria por personal sanitario
Controlado por personal sanitario
Precisa control sanitario
Documentada
Documentada
Das/ninguna
Cualquiera
No precisa
No controlado
No
Tabla 1
gual, as como mejor control del cumplimiento y ms pruebas cientficas de eficacia en la va parenteral.
nistracin mensual de la dosis mxima durante un tiempo que oscila entre tres y cinco aos.
Modalidades de la inmunoterapia con extractos alergnicos
Estas recomendaciones no estn basadas en estudios cientficos para

el establecimiento de la dosis ptima a alcanzar, la pauta de inicio
ms efectiva y segura, la frecuencia de administracin ideal de la pauta de mantenimiento o la duracin de sta. En la mayora de los casos slo disponemos de algn estudio observacional para determinar la seguridad y algn estudio de eficacia, en el mejor de los casos,
para determinar la utilidad teraputica del extracto.
Independientemente de cul sea la va de administracin de la IT, se

distinguen dos fases en la aplicacin del tratamiento: una primera
fase de inicio o incremento de la dosis administrada hasta alcanzar
la dosis ptima, y una segunda fase de mantenimiento o desarrollo
del tratamiento en la que la aplicacin de ste se repite a determinados intervalos de tiempo durante un cierto perodo, que puede llegar a ser hasta de cinco aos.
En funcin de la duracin de la fase inicial o de incremento de la dosis se distinguen varios tipos de IT: la convencional (de meses de duracin), la agrupada (de semanas) y la rpida (de das)14.
En la actualidad se dispone de muy pocos estudios que hayan valorado el efecto dosis-respuesta de la mayora de las vacunas con extractos disponibles para IT, por lo que los modelos de administracin
son en su mayora empricos, basados en el diseo inicial de Noon
de comenzar administrando diluciones 1:1.000 o 1:10.000 del extracto final, e ir aumentando progresivamente esta concentracin, de forma ms o menos rpida, hasta alcanzar una dosis mxima. sta tambin se calcula de forma emprica en la mayora de los protocolos de
administracin, y se basa en un factor de correccin de la concentracin del extracto que produce la ppula patrn en el proceso de
estandarizacin del extracto.
Con respecto a la duracin ptima de la fase de mantenimiento o

desarrollo de la IT, la recomendacin de extenderla de tres a cinco aos
est basada en un nico estudio, ya clsico en IT, en el que se demostr que tras tres aos de tratamiento no se observaban diferencias entre el grupo que mantena la IT ms aos frente al que la discontinuaba15, aunque queda por comprobar si podra variarse la
duracin de esta fase de mantenimiento con otras opciones de tratamiento, como son las pautas agrupadas o los intervalos menores a
un mes entre las administraciones de las dosis, por ejemplo.
Uno de los problemas fundamentales, que se tratar en un apartado a
continuacin, reside en la falta de uniformidad en los procedimientos
de estandarizacin de los diferentes fabricantes de extractos teraputicos, lo que hace muy difcil hacer comparaciones entre ellos y, por tanto, extrapolar datos de eficacia y seguridad de vacunas de diferentes fabricantes, e incluso de distintos extractos del mismo fabricante, por lo que
se deberan exigir estudios individualizados de seguridad y eficacia de
cada vacuna para recomendar la pauta de administracin ideal.
La mayora de las presentaciones comerciales de las vacunas de IT se

realizan en tres concentraciones (tres viales), orientadas a su administracin siguiendo una pauta convencional.
Pauta agrupada
Pauta convencional
sta persigue una reduccin del tiempo necesario para alcanzar la dosis
mxima, y ha conseguido demostrar la misma seguridad que la pauta convencional y alcanzar efectos teraputicos en un tiempo mucho menor16.
Habitualmente recomendada por los fabricantes de los extractos, consiste en la administracin semanal de dosis crecientes: se empieza por
el vial menos concentrado hasta alcanzar el vial de mxima concentracin, con una duracin de la fase de inicio que ronda los tres meses. A partir de este momento, los fabricantes recomiendan la admi108
El esquema de administracin en esta pauta consiste en suministrar

varias dosis en cada visita semanal, separadas por un intervalo de
tiempo corto (normalmente 30 minutos), lo que permite alcanzar la
dosis mxima o de mantenimiento en semanas (de dos a seis).
Se est creando una nomenclatura para esta pauta que consiste en indicar el nmero de visitas y el nmero de dosis por visitas, o el total
de dosis administradas (4 x 2 para una pauta agrupada de cuatro visitas semanales con dos dosis por visita, o 4/8 para la misma pauta).
prima utilizando un solvente adecuado. Un producto alergnico es

un producto biolgico en el que se incluyen extractos de alrgenos y otros componentes, que se administran a un paciente para
el diagnstico, la prevencin o el tratamiento de enfermedades
alrgicas18.
Pauta rpida
sta administra las dosis correspondientes a la fase de inicio en das
(de uno a tres) y aplica varias dosis separadas por cortos intervalos de
tiempo cada da. Para las vacunas inoculadas por va subcutnea, en
general, la tolerancia de esta pauta es claramente peor y ms arriesgada que la pauta agrupada o la convencional, por lo que condiciona su uso hospitalario14. Sin embargo, para las vacunas administradas por va tpica oral/sublingual, las pautas rpidas y ultrarrpidas
parecen ser un esquema de tratamiento seguro y muy vlido, e incluso ms eficaz que las otras pautas17.
Para las vacunas administradas por va tpica oral/sublingual, las

pautas rpidas y ultrarrpidas parecen ser un esquema de tratamiento
seguro y muy vlido, e incluso ms eficaz que las otras pautas.
Por ltimo, con respecto a las modalidades de tratamiento, hay que

sealar que para alrgenos de presentacin estacional (plenes y algunos hongos) se han propuesto diferentes formas de administracin
que pretenden simplificar las pautas y mantener una buena seguridad y un buen cumplimiento por parte del paciente.
Una vacuna teraputica con extractos es un producto alergnico dirigido al tratamiento de un paciente diagnosticado de una enfermedad alrgica.
El xito del tratamiento con IT depende, adems del correcto

diagnstico y la correcta indicacin del tratamiento, de la calidad
de las vacunas. En ello influye de forma determinante el que exista
un protocolo de estandarizacin y cuantificacin de los extractos.
Hasta la fecha no existe este protocolo de estandarizacin a nivel

internacional, pero se estn realizando importantes esfuerzos para establecer este modelo y desarrollar materiales de referencia para cuantificar los productos alergnicos y comparar as niveles de alrgenos
entre diferentes preparados de distintos fabricantes19.
Cuantificacin actual de extractos alergnicos

A falta de una metodologa estandarizada, hoy en da existen diferentes maneras de cuantificar los extractos:
En peso/volumen
Estos esquemas son el preestacional con o sin prolongacin coestacional, que consisten en comenzar a administrar la IT en su fase de
inicio en un perodo previo a la fecha prevista de la aparicin del alrgeno en el medio ambiente (en funcin de los datos aerobiolgicos
de que se disponga) y utilizar una pauta agrupada o no. Una vez alcanzada la dosis de mantenimiento, cuando aparece en el medio ambiente el alrgeno, se puede escoger entre suspender la pauta (tratndose de una pauta preestacional exclusivamente), disminuir la
dosis administrada o mantenerla (denominndose entonces pauta coestacional con o sin descenso de dosis).
Se han publicado muchos estudios de seguridad respecto a estas pautas, por lo que se recomienda individualizar estas estrategias de tratamiento segn el paciente y el extracto seleccionado; ello conlleva
un buen conocimiento de la vacuna concreta que se est manejando en cuanto a su composicin en alrgenos, eficacia y seguridad14.
VACUNAS TERAPUTICAS CON EXTRACTOS ALERGNICOS.
CUANTIFICACIN Y UNIDADES
Un extracto alergnico es una preparacin de alrgenos obtenida
mediante la extraccin de componentes activos de una materia
Expresa el peso de materia prima (en gramos) de la que se ha extrado el extracto con relacin al volumen de fluido utilizado como solvente. Un extracto etiquetado como 1/100 implica que contiene la
cantidad de alrgenos extrada de un gramo de materia prima con
100 mililitros de solvente.
En unidades de nitrgeno proteico

Dado que la mayora de los alrgenos son protenas, una forma de
cuantificar los extractos es medir la cantidad de nitrgeno proteico
que contienen. Esta cuantificacin no diferencia entre componentes
alergnicos activos e inertes.
En unidades de tipo biolgico

Expresan la capacidad alergnica del extracto en funcin a la respuesta que produce en un grupo de pacientes, normalmente utilizando
una prueba cutnea. En Estados Unidos, la Food and Drug Administration-Center for Biologics Evaluations and Research (FDA-CBER) ha
regulado la estandarizacin de la cuantificacin en unidades biolgicas y ha establecido unos controles de referencia para los diferen109
tes extractos. Las unidades estandarizadas se denominan BAU (bioequivalent allergic units) y resultan de comparar el extracto a estandarizar con el extracto de referencia, utilizando los resultados de eritema de la prueba cutnea intradrmica en un grupo de pacientes
alrgicos.
En Europa no existe una normativa de estandarizacin vinculante
legalmente, aunque la Agencia Europea del Medicamento ha editado unas recomendaciones que probablemente se convertirn en
requisitos legales en poco tiempo. La mayora de los fabricantes
utilizan las recomendaciones de las guas nrdicas20, pero usan unidades de cuantificacin propias que hacen imposible la compara-
cin entre diferentes extractos. En la mayora de los casos, la metodologa para determinar estas unidades es la comparacin con
un control de histamina del resultado de habn mediante prueba
cutnea intraepidrmica con el extracto problema, en un grupo de
pacientes con alergia comprobada. As se definen unidades como
BU (unidades biolgicas), HEP (prick equivalente a histamina), STU
(unidades de tratamiento estndar), SQ-U (unidades de calidad estndar), SBU (unidades biolgicas estndar) y un largo etctera,
en funcin del fabricante e incluso del tipo de extracto. Recientemente se ha publicado una interesante revisin de estas unidades,
su significado y su equivalencia en otras unidades si est calculada21 (tabla 2).
Definicin de la potencia del extracto segn lo estipulado por el CBER de la FDA y la mayora de los fabricantes europeos de extractos
alergnicos
Fabricante
Producto
Expresin de
la potencia
Unidades basadas en
Parmetros
CBER
Alrgenos
(B)AU
ALK
Alrgenos para
SLIT y depot para
SCIT
BU, HEP, STU

y SQ-U
Allerbio
Alrgenos
IR
Prueba intradrmica en pacientes

altamente alrgicos. Sin control
BU: prick en 30 pacientes alrgicos.
Sin control.
HEP: igual con control de histamina
de 10 mg/ml. STU y SQ-U basada en
la respuesta teraputica
Prick con 3 diluciones seriadas 1/10 en
pacientes alrgicos. El control es fosfato
de codena al 9% (6 mm)
Prick en pacientes alrgicos. Control
histamina 0,1%
Prick en 25 alrgicos, 15 atpicos y
10 personas sanas
Tamao del eritema, 50 mm totales de

2 dimetros, media aritmtica
100 BU: producen un habn de un
tamao medio de 70 mm2.
HEP: concentracin que produce la
misma reaccin que el control de
histamina
100 IR es la concentracin que
produce el mismo habn que el
control
1.000 BU: concentracin que produce
el mismo habn que el control
10.000 DU es el valor con los
resultados de falsos positivos y falsos
negativos mas bajo. Relacin fija
DU/TU para cada alrgeno
Tamao del eritema total de 2
dimetros, media aritmtica de 50 mm
(D50)
Concentracin media que provoca un
habn equivalente al control de
histamina x 10.000 = UBE
Allergopharma Alrgenos. Alergoides

y depot en SCIT
Allergy
Alrgenos, alergoides
Therapeutics
SBU
HAL Allergy
Allergenos SCIT:
alergoides y depot
(B)AU
IPI-ASAC
Alrgenos, SCIT:
polimerizados y
depot
UBE
Leti
Alrgenos, SCIT:
alergoides y depot
HEPL
Stallergenes
Alrgenos: SCIT:
depot
IR
DU/TU y SU
para alergoides
Prueba intradrmica en 15 pacientes

altamente alrgicos escogidos de un
grupo de pacientes. Sin control
Pricks duplicados con 3 diluciones
seriadas 1/10 en 20-30 pacientes
alrgicos. Controles negativo y con
0,10 mg/ml de histamina
Prick duplicado en 20 pacientes como
mnimo, control con 10 mg/ml de
histamina
Prick cudruple con 3 diluciones
seriadas 1/10 en 30 pacientes alrgicos.
Control: fosfato de codena al 9% (7 mm)
10 HEPL: concentracin que produce

un habn equivalente a 10 mg/dl de
histamina
100 IR: concentracin con una media
geomtrica del dimetro del tamao
del habn igual que el control (7 mm)
(B)AU: bioequivalent allergy units; BU: Brighton or biological units; CBER: Center for Biological Evaluation and Research; DU/TU: diagnostic/therapeutic units; FDA:
Food and Drug Administration; HEP: histamine equivalent prick; HEPL: histamine equivalent prick Leti; IR: index of reactivity; SBU: standard biological units;
SCIT: subcutaneous immunotherapy; SLIT: sublingual immunotherapy; SQ-U: standarized quality units; STU: standard treatment units; UBE: unidades biolgicas
equivalentes.
Modificada de la referencia 21.
110
Tabla 2
En unidades de masa
Se expresa la concentracin del alrgeno principal por volumen o
masa del extracto. La mayora de los organismos internacionales recomiendan cuantificar la potencia de los extractos expresando el contenido en unidades de masa (microgramos) del alrgeno mayor, dado
que se ha comprobado que correlaciona bien con la potencia biolgica global del extracto22. Sin embargo, en la actualidad esta cuantificacin es complicada porque no hay una metodologa estandarizada para la medicin del alrgeno, por lo que los resultados que los
diferentes fabricantes estn ofreciendo son de uso limitado para comparar diferentes extractos. El proyecto CREATE (Certified References
for Allergens and Test Evaluations), financiado por la Unin Europea,
est intentando crear los estndares que unifiquen este sistema de
cuantificacin19.
Despigmentacin: otra modificacin qumica es la despigmentacin a travs de la reduccin controlada del pH de los extractos
acuosos para eliminar sus pigmentos. Estos preparados despus se
modifican con aldehdos para convertirlos en alergoides. Se ha
comprobado que mantienen su capacidad inmungena tanto in
vivo como in vitro23.
Modificaciones combinadas: la mezcla de modificaciones fsicas
y qumicas ya es habitual para conseguir vacunas con el menor ndice de efectos adversos y manteniendo su capacidad inmungena: modificaciones con formaldehdo y adsorbidas a hidrxido
de aluminio, o modificaciones con glutaraldehdo y adsorbidas a
tirosina, etc.
EFICACIA Y SEGURIDAD DE LAS VACUNAS CON ALRGENOS
Eficacia
En Estados Unidos, la FDA ha estandarizado la cuantificacin de algunos extractos basndose en el contenido de alrgeno mayor, como
ocurre con el extracto de alrgenos de gato y de ambrosa.
Tipos de extractos empleados en las vacunas con alrgenos

Fundamentalmente, se distinguen dos tipos de extractos:
Extractos acuosos
Se presentan en solucin o liofilizados para reconstituir en solucin.
Permiten su administracin inyectada o por va oral. Sus inconvenientes son una mayor probabilidad de producir efectos adversos que los
que se describirn a continuacin y la prdida de potencia con el paso
del tiempo por problemas de estabilidad.
Extractos modificados
Son extractos acuosos a los que se realiza una modificacin fsica o
qumica, o combinaciones de ambas, para mejorar la seguridad, los
tiempos de las pautas de administracin o la eficacia, as como su
estabilidad. Se han descrito las siguientes modificaciones de los extractos acuosos:
Preparados depot o de liberacin retardada: mediante la modificacin fsica de los extractos acuosos por la que se adsorben
a hidrxido de aluminio, fosfato clcico, tirosina, etc., se consigue retardar la liberacin del preparado en el sitio de la inyeccin, lo que permite alargar el intervalo entre la administracin de
las dosis. Estos productos alergnicos slo pueden administrarse
por va parenteral.
Alergoides: la modificacin qumica mediante aldehdos (glutaraldehdos o formaldehdos) consigue formar los denominados polimerizados o alergoides, que persiguen reducir la alergenicidad sin
modificar la inmunogenicidad, y reducir as los efectos adversos
de las vacunas sin cambiar su potencial teraputico.
La eficacia de cualquier intervencin sanitaria se demuestra segn

la calidad y la cantidad de las pruebas cientficas disponibles. El mximo nivel de calidad cientfica se asume que reside en el metaanlisis de ensayos clnicos con homogeneidad, que implica que existen
un buen nmero de estos ensayos clnicos bien realizados, que coinciden en demostrar que una intervencin sanitaria es eficaz y segura para el grupo de pacientes a los que la queremos dirigir. La heterogeneidad disminuye la robustez de la recomendacin final.
En cuanto a la IT, es importante subrayar que, a diferencia de la evaluacin de la eficacia de un medicamento, la IT engloba un nmero
muy elevado (casi infinito) de productos alergnicos diferentes, por
lo que, aunque se puede resumir que el procedimiento de IT con vacunas con alrgenos es eficaz en el tratamiento de las enfermedades
alrgicas, es necesario demostrar esta eficacia y seguridad de forma
individualizada con los diferentes productos alergnicos disponibles,
en funcin de su composicin, va de administracin y pauta, y de la
indicacin especfica para la que se utiliza.
Se han publicado varios metaanlisis de suficiente calidad metodolgica que avalan la recomendacin de realizar tratamiento con vacunas de alrgenos en rinitis y asma, tanto sublinguales como subcutneas24. stos concluyen que la IT con vacunas de alrgenos es til
para mejorar los sntomas de los pacientes con rinitis y asma y para
reducir el uso de medicamentos necesario para el control de su enfermedad alrgica. Adems, se ha demostrado que el tratamiento con
vacunas con alrgenos es el nico capaz de alterar el curso natural de
la enfermedad alrgica y prevenir la aparicin de nuevas sensibilizaciones25 y el desarrollo de asma en los pacientes con rinitis26.
Se ha argumentado en contra de los metaanlisis el sesgo que se puede cometer al no incluir los ensayos clnicos con resultados negativos no publicados y la heterogeneidad elevada que se aprecia al comparar ensayos clnicos con diferentes diseos, tipos de tratamientos
111
(vacunas de diferente composicin, con distintas pautas de administracin, etc.) y medidas de resultado. Adems, en la mayora de los ensayos clnicos analizados en los metaanlisis se observ un resultado que favoreca en gran medida al tratamiento activo frente al
placebo24. Hoy en da se estn realizando esfuerzos importantes para
estandarizar cmo deben realizarse los ensayos clnicos para evaluar
la eficacia de la IT27. Por otro lado, la obligacin de registrar todos
los ensayos clnicos que se estn realizando, independientemente de
su publicacin, permitir evitar el sesgo de publicacin antes comentado, medida que se est implantando en la mayora de los pases.
Se estn implementando nuevos sistemas de evaluacin de la calidad
cientfica de los metaanlisis y ensayos clnicos que demuestran la eficacia de las intervenciones sanitarias, y se utilizan esquemas que sopesan, por un lado, la calidad y precisin cientfica de las conclusiones de
los estudios y, por otro, los riesgos, los costes y la carga derivados de la
recomendacin que se realiza basndose en estas conclusiones. Este sistema de evaluacin (conocido como GRADE: Grading of Recommendations, Assesment, Development and Evaluation) permite establecer recomendaciones de diferente fuerza, basadas en la certeza que se tiene
de su utilidad desde un punto de vista de la relacin coste-utilidad28.
An no se han publicado evaluaciones de la IT especfica siguiendo este
esquema, pero cuando se haga permitir tener una valoracin de la
eficacia y la seguridad mucho ms prctica que en la actualidad.
Hay que tener en cuenta que la intencin del tratamiento con IT con
alrgenos no es slo aliviar sintomticamente al paciente, sino tambin modificar su respuesta inmunolgica hacia la tolerancia, es decir, curar la enfermedad, as como prevenir la evolucin de la enfermedad alrgica y evitar nuevas sensibilizaciones o el desarrollo de
dolencias como el asma.
En las recomendaciones actuales de manejo de la IT, se exige que el

paciente est estabilizado en relacin con sus sntomas de rinitis y
sobre todo de asma previa al inicio de la inmunoterapia5 para evitar
efectos adversos, por lo que se recomienda que el paciente tome su
medicacin habitual para controlar su enfermedad alrgica, a la vez
que se administran las dosis iniciales de la pauta de inmunoterapia
escogida.
Eficacia de las vacunas de alrgenos administradas por va

subcutnea
Hasta la fecha slo una revisin sistemtica con metaanlisis ha analizado la eficacia clnica de las vacunas con extractos alergnicos en
el tratamiento de la rinitis alrgica29. En esta revisin, que se realiz
para rinitis alrgica estacional, se conclua que, en los 15 estudios
seleccionados para el metaanlisis, la IT consigui una reduccin significativa en las puntuaciones de sntomas y consumo de medica112
cin (en 13 estudios). Los autores informaron de resultados de heterogeneidad moderados y altos (de forma significativa) en la mayora
de los anlisis realizados para las variables principales de resultado,
por lo que advirtieron de que hay que tomar los resultados con precaucin. Los estudios seleccionados para el metaanlisis incluyeron
pacientes con rinitis alrgica demostrada con sensibilizacin a una
variedad importante de plenes.
No se han publicado revisiones sistemticas con metaanlisis de resultados de eficacia de las vacunas con alrgenos en el tratamiento
de la rinitis alrgica perenne, aunque hay algunos estudios clnicos de
calidad metodolgica suficiente que pueden respaldar su uso para reducir los sntomas y el consumo de medicacin.
En un estudio realizado en pacientes diagnosticados de rinitis alrgica grave con alergia a caros del polvo domstico, el tratamiento
con vacunas con extracto de caro D. pteronyssinus durante un ao
logr reducir significativamente la puntuacin total de sntomas, la
de sntomas nasales y el consumo de medicacin correspondiente, sin
obtenerse ningn resultado significativo en el grupo placebo. Sin embargo, no se obtuvo una diferencia estadsticamente significativa entre las puntuaciones finales del grupo activo frente a placebo en ninguna de las variables definidas30.
En otro estudio realizado en pacientes con rinitis alrgica moderada
o grave con sensibilizacin a caros del polvo, la IT con vacunas de
extractos de caros durante dos aos consigui ser significativamente superior a placebo para reducir la intensidad de los sntomas y la
valoracin de la gravedad mediante el uso de una escala visual analgica31. Por ltimo, otro estudio compar la eficacia de la IT con vacunas de extractos de caros en pacientes con rinitis alrgica perenne durante un ao de tratamiento y, aunque se obtuvieron diferencias
en variables como la respuesta a la prueba cutnea y el nivel de IgE
especfica, stas no fueron significativas en la puntuacin de sntomas o el consumo de medicacin frente a placebo32.
No hemos encontrado estudios en los que se valore la eficacia de la
IT administrada de forma subcutnea en la rinitis clasificada segn
el reciente consenso de la Academia Europea de Alergologa e Inmunologa Clnica en rinitis intermitente y persistente33.
Con relacin al tratamiento con IT en nios, un reciente metaanlisis
ha evaluado la calidad metodolgica y los resultados de eficacia en
cuanto a puntuacin de sntomas y reduccin de consumo de medicacin, y ha concluido que no hay datos suficientes para respaldar de
forma genrica el uso de la IT en ninguna de sus formas para reducir
los sntomas o el consumo de medicacin de la rinitis alrgica en nios34. Esto es as pese a que se han publicado gran cantidad de trabajos que parecen demostrar resultados ms alentadores, pero probablemente un anlisis exigente de la calidad metodolgica de estos ensayos
clnicos los limite en cuanto a las conclusiones que extraen.
En el documento de consenso de la Academia Europea de Alergologa e Inmunologa Clnica (ARIA 2008 update) sobre rinitis alrgica y
su impacto sobre el asma, se dice que la IT administrada de forma subcutnea para el tratamiento de la rinitis alrgica en nios no se recomienda antes de los 5 aos de edad por aspectos de seguridad y
comodidad de uso33.
La conclusin necesaria de toda revisin de la eficacia de la IT es que
la heterogeneidad de los estudios realizados es grande; la calidad metodolgica, escasa, y los resultados, poco concluyentes al tomarlos en
conjunto, por lo que, a la hora de valorar el tratamiento con IT, es preciso individualizar tanto en la indicacin como en la vacuna a utilizar, y escoger aquella opcin que presente los mejores resultados documentados de eficacia y seguridad en cada caso.
Eficacia de las vacunas de alrgenos administradas

de forma tpica oral/sublingual
Se han realizado un nmero importante de revisiones sistemticas
con metaanlisis para evaluar la eficacia de la IT por va tpica
oral/sublingual, que se han resumido de forma muy didctica en un
trabajo recientemente publicado24. En este trabajo se seleccionan cinco de estas revisiones sistemticas, que se consideran de elevada
calidad, y se concluye a partir de ellas que existen datos consistentes de los efectos de esta forma de administrar la IT con respecto a
la disminucin de los sntomas y el consumo de medicacin en el tratamiento de los pacientes con rinitis alrgica evaluados de forma
conjunta (figura 1). En el trabajo se advierte de la significativa heterogeneidad (en algunos casos elevada) que se obtiene en los metaanlisis, debida a la variabilidad en las variables de resultado, los
aspectos metodolgicos y las caractersticas del tratamiento (pautas,

extractos, duracin, etc.). Como en anteriores ocasiones, esta heterogeneidad quita consistencia a las conclusiones obtenidas.
Los estudios seleccionados en estos metaanlisis han incluido pacientes adultos y nios con diagnstico de rinitis alrgica tanto estacional como perenne, pero cuando se analizan los datos recabados en
los metaanlisis de forma individual, se puede observar que en el metaanlisis de Olaguibel35, en el que se evala la eficacia de la IT sublingual en nios, no se alcanza significacin estadstica para la reduccin de sntomas ni la medicacin en la rinitis alrgica.
Sin embargo, en el metaanlisis de Penagos36, al evaluar tambin la
eficacia de la IT sublingual en nios, s que se llega a esta significacin estadstica tanto en reduccin de sntomas como en consumo
de medicacin.
Slo un metaanlisis evala la eficacia de la IT sublingual en adultos
y en nios: el de Wilson37, que demuestra la utilidad de la IT sublingual en su conjunto al ser significativas las diferencias frente a placebo en la reduccin de sntomas y medicacin de rescate; pero si se
analiza estratificando por edad, esta significacin estadstica slo
se mantiene para adultos, ya que en nios no llega a alcanzarse. Cuando se estratifica por tipos de rinitis, la significacin estadstica slo
se mantiene para rinitis estacional, pero no para perenne.
Recientemente se ha publicado un nuevo metaanlisis38 en el que se
evala la eficacia de la IT sublingual para la rinitis alrgica por sensibilizacin a caros del polvo domstico en nios, el cual no ha obtenido significacin estadstica para la diferencia frente a placebo
en la reduccin de sntomas y consumo de medicacin.
Figura 1
En todos estos trabajos se insiste en que en las revisiones realizadas

se han incluido estudios con preparados alergnicos muy diferentes,
en pautas de administracin con dosis y duraciones distintas, y con
tasas de cumplimiento tambin variadas, lo que ha motivado grandes grados de heterogeneidad, por lo que las conclusiones son muy
discutibles.
Resumen de los resultados de los metaanlisis expresados como tamao del

efecto sobre los sntomas.
IC: intervalo de confianza; SCIT: inmunoterapia subcutnea; SLIT: inmunoterapia sublingual; SMD: media de la diferencia estandarizada.
Tomada de la referencia 24.
Eficacia de la inmunoterapia especfica
Las vacunas administradas por va sublingual parecen ser globalmente eficaces en la rinitis alrgica, pero se precisa individualizar cada
indicacin basndose en la eficacia documentada de cada producto
alergnico especfico. Un aspecto a favor de esta forma de administracin es la demostrada seguridad, que se tratar en un apartado a continuacin, que permite la administracin domiciliaria sin supervisin sanitaria.
Una forma emergente de administrar las vacunas con extractos alergnicos es en comprimidos de disolucin oral. Recientemente se ha
comercializado en Espaa la primera vacuna con extractos alergnicos con esta forma farmacutica (Grazax de Laboratorios ALK-Abe113
ll), que viene precedida de todo el proceso de registro que se exige

para cualquier otro medicamento. Este hecho marca un hito en el
desarrollo de vacunas para alergia, ya que exige documentar para cada
producto alergnico que se comercialice todos los aspectos de eficacia y seguridad, al requerirse su aprobacin por la Agencia Europea del Medicamento. El comprimido liofilizado para administracin
oral que contiene un extracto alergnico del polen de la gramnea
hierba timotea (Phleum pratense) ha demostrado su eficacia en la reduccin de la sintomatologa, el consumo de medicacin y la mejora de la calidad de vida de los pacientes alrgicos a ella de forma
mantenida en el tiempo, as como ser coste-eficaz en el tratamiento
de la rinitis alrgica por sensibilizacin a gramneas39.
Se espera que en breve otros laboratorios farmacuticos (en concreto, el prximo parece que ser el Laboratorio Stallergenes con su comprimido para la alergia a caros del polvo domstico y otro para la alergia a gramneas, ya comercializado en Alemania) lancen nuevas
vacunas con extractos alergnicos en forma de comprimidos.
Seguridad de la inmunoterapia especfica

En general, y como se concluye de la mayor parte de los metaanlisis mencionados en anteriores apartados, la IT con extractos alergnicos es una forma de tratamiento segura, con ndices de efectos adversos no superiores a los de otros tipos de tratamientos. Sin embargo,
la posibilidad remota de que se presenten reacciones adversas agudas, potencialmente mortales, hace que la seguridad sea una preocupacin fundamental a la hora de indicar este tratamiento.
Las reacciones adversas con IT se han clasificado en locales o sistmicas.
das por va subcutnea en pautas convencionales es aproximadamente del 0,2% (de 0,026 a 0,37% en Estados Unidos y de 0,01 a 0,3% en
Europa)33. En Espaa, en un estudio multicntrico que recogi las reacciones sistmicas durante la administracin de vacunas en pautas
agrupadas desde 1996 a 200643, se informa de un porcentaje de reacciones sistmicas en el 3,4% de los pacientes (0,6% de las dosis inyectadas), con slo un 23% de estas reacciones en los primeros 30 minutos tras la inyeccin. En otro estudio que sigui a pacientes durante
cinco aos administrndoles pautas convencionales de IT subcutnea44,
un 5% de ellos sufrieron reacciones sistmicas (0,27% de las inyecciones), con un 73% de stas en los primeros 30 minutos. En otro estudio de buena calidad metodolgica, prospectivo (frente a los dos anteriores retrospectivos), que sigui a pacientes a los que se administr
IT subcutnea en pauta convencional45, se inform de una tasa de reacciones sistmicas del 3,7% de los pacientes (0,3% de las inyecciones),
todas dentro de los primeros 30 minutos tras la administracin.
Los signos y sntomas ms frecuentes en las reacciones sistmicas son
rinitis y rinoconjuntivitis, prurito generalizado y tos. La dificultad para
respirar, urticaria y asma tambin son sntomas frecuentes. Otros sntomas y signos pueden ser malestar, astenia, fiebre, dolor de cabeza,
vrtigo, mareo, picor de garganta, disfagia, disnea, sensacin de opresin en el pecho, dolor abdominal, nuseas, vmitos y eritema generalizado42. En un estudio prospectivo en el que se evalu la frecuencia de reacciones sistmicas asociadas con la prueba cutnea (prick
o intradrmica)46, se apreciaron por orden de frecuencia prurito ocular, de nariz o faringe, empeoramiento de la tos, dificultad para tragar, congestin nasal, rinorrea, sensacin de opresin torcica o disnea, prurito generalizado, estornudos, sibilancias y urticaria; asimismo,
la frecuencia de aparicin de estas reacciones adversas fue del 0,4%
para la prueba de prick y del 3,2% para la prueba intradrmica.
Reacciones adversas locales
Reacciones adversas sistmicas
En Espaa, el comit de IT de la Sociedad Espaola de Alergologa e

Inmunologa Clnica tiene recogidas todas las reacciones mortales que
se han producido desde el ao 1987 (publicadas en el captulo del tratado de Alergologa de esta Sociedad hasta 2006)47, y se han descrito un total de 10 reacciones mortales (7 de ellas en mujeres) en personas de entre 13 y 56 aos de edad. En nueve pacientes se produjo
en la fase de mantenimiento, en seis pacientes con un extracto de
caros del polvo domstico, en dos pacientes con un extracto de gramneas, en uno de alternaria y en otro de Salsola kali. El 50% de los
pacientes presentaban asma inestable en el momento de administrar la IT, y slo se tiene constancia de que tres permanecieron 30 minutos en observacin tras la administracin de la vacuna. Dos pacientes se la administraron en su propio domicilio, dos estaban en
tratamiento con betabloqueantes y slo uno recibi adrenalina en el
momento de la reaccin.
Se clasifican en cinco grados, del uno al cinco (tabla 3), segn un reciente documento de consenso de la Organizacin Mundial de Alergia42. El porcentaje de reacciones sistmicas en vacunas administra-
Los factores de riesgo identificados como predisponentes para sufrir

reacciones sistmicas graves durante la administracin de IT son el asma
grave, inestable o no controlada, fundamentalmente un volumen es-
Pueden ser inmediatas si aparecen en los primeros 30 minutos tras

la administracin, o tardas si aparecen despus de este tiempo.
No parecen ser un factor de riesgo para las reacciones sistmicas, salvo que se presenten con mucha frecuencia, pero un porcentaje elevado de reacciones sistmicas fueron precedidas por una reaccin local40. Las reacciones adversas locales son muy comunes pero de poca
importancia y autolimitadas en la mayor parte de los casos; no requieren ms medidas que el tratamiento local (fro o aplicacin tpica de corticoides si se prolongan) para su manejo41. Se ha estimado una tasa de reacciones locales en un intervalo comprendido entre
el 26 y el 86% de las dosis administradas por va subcutnea40.
114
Clasificacin de las reacciones adversas sistmicas a la inmunoterapia especfica
Grado 1
Grado 2
Grado 3
Grado 4
Sntomas/signos de un aparato
(respiratorio, digestivo)*
Cutneo
Prurito generalizado, urticaria,
erupcin, sensacin de calor o
calidez**
o
Angioedema (excepto larngeo,
lengua o vula)
o
Aparato respiratorio superior
Rinitis (estornudos, rinorrea,
picor o congestin nasal)
o
Picor de garganta (carraspera)
o
Tos percibida como de origen
alto, no en los pulmones,
laringe o trquea
Conjuntiva
Eritema, prurito o lagrimeo
Otros
Nuseas, sabor metlico o
cefalea
Sntomas/signos de ms de
un aparato
o
Aparato respiratorio inferior
Asma: tos, sibilancias,
acortamiento de la respiracin
(disminucin del 40% del
PEF o del FEV1, que responde
a broncodilatadores)
o
Gastrointestinal
Retortijones, vmitos o diarrea
u
Otros
Retortijones uterinos
Aparato respiratorio inferior

Asma (cada del 40% del PEF o
del FEV1 que no responde a
broncodilatadores)
Aparato respiratorio superior
Edema de laringe, vula o
lengua, con o sin estridor
Va respiratoria
Muerte
Insuficiencia respiratoria
con o sin prdida de
conciencia
o
Cardiovascular
Hipotensin con o sin
prdida de conciencia
Grado 5
Tabla 3
Los pacientes pueden sentir riesgo de muerte inminente, especialmente en grados 2, 3 o 4.

Nota: Los nios con anafilaxia raras veces transmiten sensacin de muerte inminente y su cambio de comportamiento puede ser un signo de anafilaxia (por
ejemplo, volverse muy inactivo o irritable o malhumorado).
La puntuacin incluye un sufijo que muestra si se ha administrado epinefrina (adrenalina) y cundo en relacin con el comienzo de los sntomas de la reaccin
sistmica: a) < 5 min; b) > 5 min, < 10 min; c) > 10 min, < 20 min; d) > 20 min; z) epinefrina (adrenalina) no administrada.
El grado final de la reaccin no se clasificar hasta que el evento est finalizado, independientemente de la medicacin administrada. El informe final debe incluir el primer sntoma/signo y el tiempo que transcurre desde la administracin de la inmunoterapia*** y un sufijo que refleja cundo se administra la epinefrina (adrenalina); por ejemplo, Grado 2 a; rinitis: 10 min.
Si los signos o sntomas no estn incluidos en la tabla anterior o la diferenciacin entre una reaccin sistmica y un cuadro vasovagal (que puede aparecer ante
cualquier intervencin mdica) es difcil, debe incluirse un comentario en la valoracin de la reaccin sistmica.
* Cada grado se basa en la gravedad y la implicacin de cada rgano. Los rganos se definen como cutneo, conjuntiva, aparato respiratorio superior, inferior,
gastrointestinal, cardiovascular y otros. Una reaccin desde un nico rgano como el cutneo, conjuntiva, respiratorio superior (sin asma), gastrointestinal o cardiovascular se clasifica como grado 1. Los sntomas/signos de ms de un aparato o el asma, algunos sntomas/signos gastrointestinales y ginecolgicos, y los cardiovasculares se clasifican como grado 2 o 3. La insuficiencia respiratoria o la hipotensin con o sin prdida de conciencia definen el grado 4, y la muerte, el grado 5. El grado se determina segn el juicio clnico del mdico.
** Estos sntomas pueden progresar rpidamente a una reaccin adversa ms grave.
*** Los signos o sntomas que ocurren a los minutos de la administracin pueden ser indicativos de anafilaxia grave.
PEF: pico de flujo espiratorio; FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo.
Modificada de la referencia 42.
piratorio mximo en el primer segundo (FEV1) inferior al 70% del previsible en los valores de referencia, la administracin de las inyecciones durante el pico de la estacin polnica y el error de dosificacin42.
cin sistmica leve que pueda avisar de una ms grave en las prximas dosificaciones47.
La administracin de antihistamnicos previa a la aplicacin de la IT

ha demostrado reducir el riesgo de reacciones sistmicas, aunque
se discute su indicacin por la posibilidad de enmascarar una reac-
Tras la administracin de cualquier dosis de IT subcutnea, se

recomienda un perodo de observacin mnimo de 30 minutos
como medida preventiva ante la aparicin de una reaccin sistmica.
115
Las medidas de tratamiento a tomar ante una reaccin sistmica quedan reflejadas en la tabla 4.
datos de seguridad de uno a otro debido a las diferencias existentes

entre ellos.
CAMBIOS INMUNOLGICOS TRAS INMUNOTERAPIA
En las ltimas revisiones se ha estimado una tasa inferior al 20% de

los pacientes (menos de un 1 por 1.000 de las dosis administradas),
considerada insignificante frente a la de la IT subcutnea48. Adems,
se ha comprobado que no parece depender de la dosis administrada.
Esto hace de esta va de administracin una opcin preferente de
futuro, dado su magnfico ndice teraputico.
En resumen, con respecto a la seguridad de la IT especfica, a la hora
de indicar estos tratamientos es necesario individualizar la eleccin de
la vacuna en funcin de la seguridad documentada del producto alergnico que se vaya a escoger, dado que no se pueden extrapolar los
Fisiopatologa
Las enfermedades alrgicas son causadas por reacciones inflamatorias
del organismo en respuesta a antgenos medioambientales inocuos.
Una vez sensibilizado frente a uno o varios alrgenos, el siguiente contacto del alrgeno con la inmunoglobulina IgE unida a su receptor de
alta afinidad induce la liberacin de mediadores inflamatorios que causan los sntomas agudos de la enfermedad. La liberacin de citocinas
y quimiocinas recluta ms clulas (macrfagos, eosinfilos, basfilos y
linfocitos T) que originan la respuesta tarda y el infiltrado celular caractersticos de la cronicidad de la enfermedad.
El proceso inflamatorio en las enfermedades alrgicas se caracteriza
por una mayor presencia de linfocitos T de tipo 2 o Th2 capaces de
producir principalmente interleucinas IL-4, IL-5 e IL-13. La presencia
de estas citocinas favorece la sntesis de IgE por parte del linfocito B
y el reclutamiento y la maduracin de mastocitos, eosinfilos y ba-
Actitud ante una reaccin sistmica
El tratamiento de este tipo de reacciones ha de ser inmediato, con el objeto de minimizar los posibles riesgos que entraan y la evolucin de
la reaccin, en especial en pacientes asmticos. Las medidas a adoptar sern:
1. Aplicacin de torniquete en la zona proximal al lugar de la inyeccin aflojndolo 30 segundos cada 5 minutos.
2. Administracin de adrenalina al 1/1.000 por va subcutnea o intramuscular, segn la siguiente prueba:
A. Adultos: se inyectar 0,5 ml en el brazo contrario al de la administracin de la vacuna y 0,3 ml en el mismo brazo para minimizar la
absorcin de la vacuna.
B. Nios: nios 0,01 mg/kg (0,1 ml por cada 10 kg de peso), sin pasar de 0,5 ml.
Una regla nemotcnica til en estos casos es:
Nios hasta 5 aos: 0,2 ml. Nios de 6 a 10 aos: 0,4 ml.
Adultos: hasta 0,8 ml, aunque se recomienda iniciar con 0,5 ml.
Estas dosis reseadas se podrn repetir hasta tres ocasiones, si fuera necesario, con intervalos de 15 minutos.
3. Si aparece broncoespasmo (adems de las medidas anteriores) considerar:
A. Oxgeno a flujo 4 a 8 l/min, con mascarilla (Ventimax al 40% o catter nasal).
B. Aerosoles manuales presurizados (salbutamol, terbutalina) o nebulizados con la mascarilla.
C. Teofilina monohidrato: Eufilina: 1 ampolla de 10 ml/200 mg aprox.; si pesa menos de 45 kg: 1/2 am; de 45-100 kg: 1 ampolla; ms de
100 kg: 2 ampolla en perfusin lenta (adultos: 1 ampolla en un suero de 100 cc a pasar aproximadamente en 15-20 minutos. Nios:
5-6 mg/kg en 30 minutos).
4. Si aparece urticaria, prurito, enrojecimiento generalizado, rinitis Adems de la adrenalina, responden bien a antihistamnicos.
En casos leves pueden ser tiles por va oral o intramuscular. En casos graves por va intravenosa dexclorfeniramina: (adultos: 1 ampolla.
Nios: 0,15-0,2 mg/kg por va intravenosa).
5. Los esterorides no resultan eficaces en el tratamiento inmediato de la anafilaxia; por tanto, no existe razn para su uso en las etapas
crticas iniciales. No obstante, son de utilidad en el tratamiento de los sntomas tardos, por lo que deben administrarse (va oral,
intramuscular o intravenosa) a dosis que variarn segn la gravedad del caso, en casos graves se administrarn intravenosos
hidrocortisona (adultos: 200-1.000 mg. Nios: 6-8 mg/kg cada 4-6 horas o dosis equivalentes de metilprednisolona (2 mg/kg/da).
Despus de una reaccin sistmica remitir al alerglogo.
Anote las dosis administradas segn pauta recomendada por el alerglogo o la indicada por el fabricante.
Extrada de la referencia 5.
116
Tabla 4
En el caso de las vacunas administradas por va tpica oral/sublingual,

las reacciones adversas son mucho menos frecuentes y ms leves
que en la va subcutnea. Las reacciones consideradas sistmicas
son normalmente digestivas, leves y autolimitadas, siendo la ms
frecuente el prurito oral, y no requieren tratamiento.
sfilos. Este proceso inflamatorio es utilizado, en condiciones normales, por el organismo para la defensa frente a parsitos extracelulares. En contraposicin, la respuesta de tipo 1 o Th1 se caracteriza por
la mayor produccin de interfern gamma (IFN-) e interleucina 2
(IL-2) y la induccin de inmunoglobulinas IgG e IgA. Esta ltima es
utilizada por el organismo para luchar frente a patgenos intracelulares. Adems de caracterizar la respuesta del organismo frente a patgenos extra e intracelulares, se ha asociado la respuesta Th2 a enfermedades alrgicas y la respuesta Th1 a patologa autoinmune.
Desde esta perspectiva es posible atribuir la patologa alrgica al desequilibrio entre las respuestas Th1 y Th2 con una inclinacin hacia la
produccin de IL-4, IL-5, IL-9 e IL-1349.
Desde hace unos aos se ha observado la presencia de poblaciones de
clulas del sistema inmunitario capaces de regular el proceso inflamatorio. Diferentes tipos de linfocitos T reguladores (Treg) desempean un papel fundamental en la induccin y el mantenimiento de la
respuesta inflamatoria tanto Th1 como Th2. Los linfocitos Treg, constitutivos o inducidos, son capaces, en respuesta a la estimulacin antignica, de disminuir el proceso inflamatorio en enfermedades alrgicas mediante la produccin de citocinas antiinflamatorias (IL-10 y
TGF-), a travs del contacto celular o mediante ambos mecanismos50.
La mayora de los tratamientos utilizados en la actualidad para enfermedades alrgicas estn encaminados a disminuir el proceso inflamatorio subyacente o los efectos de ste. Los frmacos -2 adrenrgicos, los -adrenrgicos o la adrenalina actan sobre el efecto
que el proceso inflamatorio alrgico induce en los diferentes rganos diana (broncoconstriccin, rinorrea, vasodilatacin e hipotensin). Otros frmacos, como los antihistamnicos, antileucotrienos,
estabilizadores de la membrana del mastocito, corticoides e inmunosupresores, actan a distintos niveles del proceso inflamatorio
alrgico. La IT consiste en la administracin de dosis progresivas del
alrgeno responsable de la sensibilizacin, y actualmente es el nico tratamiento capaz de modular la respuesta inflamatoria en los pacientes con alergia51.
La IT basada en la administracin del alrgeno responsable de la sensibilizacin es capaz de modificar el curso natural de la patologa alrgica y ha sido recomendada en el tratamiento de la rinitis alrgica,
la hipersensibilidad frente a himenpteros y en algunos casos de hipersensibilidad frente a frmacos y asma bronquial moderada. Aunque este tratamiento se utiliza desde principios de siglo, se desconoce el mecanismo a travs del cual disminuye el proceso inflamatorio
en pacientes con alergia; sin embargo, se ha observado que es capaz
de inducir tolerancia y la produccin de anticuerpos especficos del
alrgeno, IgA e IgG, no inductores de alergia.
Tras la exposicin repetida frente al alrgeno, se observa una disminucin del reclutamiento de mastocitos, basfilos y eosinfilos
al foco inflamatorio. La IT tambin es capaz de incrementar la re-
lacin de citocinas Th1/Th2, as como la funcin de linfocitos T reguladores. Estudios iniciales realizados observaron que linfocitos de
sangre perifrica de pacientes alrgicos sometidos a IT tenan una
menor capacidad de activacin en respuesta al antgeno administrado y un cambio en el patrn de citocinas de Th2 hacia Th152.
Sin embargo, estudios posteriores han otorgado un papel principal al incremento de la poblacin de linfocitos T reguladores capaces de producir IL-10 y TGF-, ms que al cambio en el perfil de
citocinas53. Estas citocinas antiinflamatorias aumentan y contribuyen a mejorar la capacidad moduladora de los linfocitos reguladores y la produccin de IgA, IgG1 e IgG4. El bloqueo del alrgeno
con estos anticuerpos impedir su unin a la IgE en la superficie
de mastocitos y la liberacin de mediadores inflamatorios. En un
estudio reciente se ha observado que la exposicin continuada a
veneno de himenpteros induce el cambio del perfil de citocinas,
especialmente una disminucin de los patrones Th1 y Th2 e incremento de la poblacin de linfocitos T reguladores capaces de producir IL-10, adems de una disminucin en la respuesta proliferativa de los linfocitos T frente al alrgeno53. Sin embargo, todos estos
cambios son dependientes de la actividad de los linfocitos T reguladores, as como de la persistencia de estos linfocitos T capaces
de producir IL-1054.
TENDENCIAS DE FUTURO EN LA INMUNOTERAPIA
La IT del futuro debe abordar sus principales desventajas; bsicamente: la falta de efectividad en algunos pacientes, la induccin
en ocasiones de efectos secundarios, el hecho de que puede causar nuevas sensibilizaciones y que conlleva el riesgo de reacciones
anafilcticas potencialmente graves.
Por estas razones, especialmente la que afecta a la seguridad del paciente, los protocolos de desensibilizacin usan dosis relativamente pequeas, con procedimientos largos y tediosos que representan una desventaja. En gran medida estas desventajas estn
relacionadas con las propiedades de los extractos alergnicos, que,
a pesar de los esfuerzos realizados en su estandarizacin, tienen
un contenido variable de alrgeno o incluso carecen en ocasiones
de alrgenos importantes55,56.
En el transcurso de los casi 100 aos de su uso, el principio bsico
de la IT permanece. En este tiempo, los principales cambios introducidos han sido el uso de adyuvantes y el uso de los alergoides con
alergenicidad reducida pero que mantienen su inmunogenicidad.
En los ltimos aos se estn caracterizando las propiedades moleculares, estructurales e inmunolgicas de los alrgenos, lo que
conduce al desarrollo de mejores preparaciones alergnicas tanto
teraputicas como de uso en el diagnstico, ambos campos estrechamente interrelacionados. As pues, es imperativo el desarrollo de
vacunas ms seguras y efectivas para el paciente.
117
La IT especfica est progresando rpidamente hacia el uso de materiales estandarizados obtenidos por biotecnologa. La combinacin de
alrgenos recombinantes y tecnologa de diagnstico basada en microarrays llevar a la nueva era del diagnstico por componentes para
resolver problemas de reactividad cruzada y al tratamiento de la alergia adaptada a la medida de cada paciente.
Produccin de alrgenos recombinantes

La tecnologa del clonaje molecular permite, tras aislar de la fuente
(polen, caros, etc.) el ARN mensajero codificante de la protena (alrgeno) de inters, preparar ADN complementarios que despus de ser
introducidos en un vector de clonaje se expresarn en levaduras o
bacterias para la produccin de los alrgenos recombinantes de inters. Muchos de estos alrgenos recombinantes mimetizan las propiedades inmunolgicas y estructurales de los alrgenos naturales.
Ofrecen indudables ventajas por su calidad farmacolgica y evitan
el riesgo de nuevas sensibilizaciones.
La eliminacin precisa de los eptopes del alrgeno que se unen a IgE
obtiene la generacin de molculas hipoalergnicas. Al mismo tiempo, con el objeto de facilitar la respuesta inmunolgica protectora,
es deseable que la molcula recombinante mantenga los eptopes detectados por la clula T, lo que permite activar la poblacin policlonal de linfocitos T especficos del alrgeno y la induccin de anticuerpos bloqueantes.
Los primeros ensayos clnicos proporcionan evidencias favorables sobre el uso futuro de las vacunas recombinantes para las enfermedades alrgicas57,58.
Uso en inmunoterapia de molculas modificadas

qumicamente aadiendo secuencias
inmunoestimuladoras
Est basado en el conocimiento de que algunos fragmentos de ADN
bacterianos son potentes inmunoestimuladores, capaces de activar la
diferenciacin hacia linfocitos Th1, inducir la proliferacin de linfocitos B y la produccin de anticuerpos, al mismo tiempo que reducen la actividad alergnica.
Las secuencias inmunoestimuladoras (ISS) (del ingls ImmunoStimulatory DNA Sequences) son secuencias de ADN de cadena simple, con alto contenido en pares de bases citosina, guanina (CpG) no
metiladas.
Un estudio piloto con 25 pacientes bien caracterizados, sensibles a
polen de ambrosa, consistente en un nico protocolo de seis inyecciones de periodicidad semanal, preestacional, con una vacuna de
Amb 1 (alrgeno de la ambrosa) conjugada con ISS, dio lugar a una
mejora de los sntomas nasales durante dos aos59. Pero, de mane118
ra paradjica, otro grupo de pacientes que recibi dos dosis de recuerdo antes del segundo perodo de polinizacin no se comport
de manera semejante, con una mejora similar a la conseguida con
placebo60.
Estrategias basadas en producir pptidos diseados para

ser reconocidos de manera diferencial por los linfocitos B
o por los linfocitos T
En la actualidad, es posible definir qu seccin de una secuencia de
aminocidos de la protena alergnica representa una diana de reconocimiento para el linfocito B o para el linfocito T. Ello puede ser
explotado con fines teraputicos, produciendo pptidos reconocidos
nicamente por linfocitos T que inducirn tolerancia, sin los efectos
adversos mediados por la IgE. Los ensayos clnicos realizados hasta
la fecha han dado resultados controvertidos61.
Uso de alrgenos que han sido modificados genticamente

para ofrecer una estructura tridimensional diferente de la
natural
Tras el conocimiento de la estructura molecular de muchos alrgenos mediante la difraccin de rayos X, que consiste en el anlisis de
los patrones de difraccin de esta radiacin sobre los cristales de estas molculas, se abrieron las puertas al conocimiento de las relaciones estructura-funcin de los procesos alrgicos.
Esta IT se basa en una caracterstica estructural del alrgeno que distingue las zonas de unin a la IgE de las zonas de unin a molculas
de anticuerpo tipo IgG. Son los llamados eptopes conformacionales, frecuentes en muchos alrgenos respiratorios. Son fragmentos
no contiguos de aminocidos que el correcto plegamiento tridimensional de la protena presenta espacialmente unidos, lo que permite
su unin a IgE.
Fundamentalmente, estos mtodos se basan en producir mutaciones de las cistenas en las protenas alergnicas que impiden el establecimiento de puentes disulfuro, lo que altera la formacin de pliegues de la posterior protena62.
Nuevos protocolos y tratamientos asociados a la

inmunoterapia
Mejores protocolos de administracin (dosis eficaz, pauta ms eficaz en
inicio, duracin idnea); nuevas formulaciones galnicas mucoadhesivas que permitan mayor permanencia del alrgeno en el lugar de la
administracin (sublingual), y nuevos adyuvantes, dirigidos a la optimizacin del procesado del alrgeno administrado en la IT por las clulas
presentadoras de antgeno para que, al tiempo que se produce una reduccin de los efectos adversos, se logre el efecto teraputico (tolerancia inmunolgica especfica).
La IT sublingual con registro farmacutico (comprimidos o liofilizados

orales) ya es una realidad en Europa, y se estn desarrollando varios
ensayos clnicos en grandes grupos de pacientes63,64.
Los principales frmacos usados en las enfermedades alrgicas, como
diversos antiinflamatorios y agentes inmunosupresores, sin duda tienen potencial para aumentar la eficacia de la IT mediante el uso de
tratamientos adjuntos65.
Se est valorando la terapia con anticuerpos monoclonales antiIgE (omalizumab) como estrategia para minimizar los efectos adversos de la IT especialmente en la fase de induccin o como pretratamiento a sta. Finalmente, se deben mencionar los
potenciales tratamientos adjuntos a la IT con frmacos que alteran la coestimulacin de los linfocitos T (mediante CTLA-4) y su
trfico celular.
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Captulo 7
ESTEROIDES
Sabater Mata F., Langdon Montero C., Bors Domnech A.
INTRODUCCIN
Los corticoides son frmacos frecuentemente utilizados en patologa de cabeza y cuello debido a su importante poder antiinflamatorio. Por tanto, es fundamental conocer no slo sus caractersticas farmacolgicas, sino tambin sus posibles efectos secundarios y
contraindicaciones1.
La mayora de las veces, sin embargo, la corticoterapia se utiliza de
forma emprica sin que se haya demostrado en la literatura su efectividad, como por ejemplo corticoides administrados despus de una
intervencin de amigdalectoma. Por otro lado, en otros casos los
corticoides se convierten en un arma decisiva y altamente efectiva
que puede resolver en cuestin de pocas horas procesos graves,
como sera un edema suboclusivo de la va area superior de etiologa alrgica.
La historia de los esteroides se inicia en la dcada de los cincuenta,
ya que en 1952 comienzan los estudios con extractos de glndulas
adrenales por va tpica sin resultados satisfactorios2.
El primer glucocorticoide que se obtuvo fue la cortisona. Posteriormente se aisl la aldosterona, que tena potentes efectos sobre el
metabolismo hidroelectroltico (efecto mineralocorticoide). Poco
despus de la sntesis de la cortisona, se demostr la accin antiinflamatoria de los glucocorticoides en el tratamiento de la artritis
reumatoide, y a partir de aqu surgieron otras mltiples indicaciones para su uso.
Las modificaciones qumicas de la molcula de cortisol han generado derivados con mayor separacin entre la actividad glucocorticoide y la mineralocorticoide. Adems, estas modificaciones han conducido a la obtencin de derivados con mayores potencias y accin
ms prolongada, y han culminado en el desarrollo de los agentes sumamente potentes disponibles en la actualidad3.
ESTRUCTURA QUMICA Y FARMACOLOGA
La estructura bsica de los esteroides es el ciclopentanoperhidrofenantreno. La hidrocortisona (cortisol) es el compuesto principal de los
derivados modernos de los glucocorticoides, y el ncleo de ciclopen-
tanoperhidrofenantreno ha sido modificado qumicamente para lograr dos objetivos:

a. Aumentar la actividad glucocorticoide
b. Minimizar el efecto mineralocorticoide.
Todos los corticosteroides poseen la misma estructura bsica: tres anillos hexanos y un anillo pentano. Por convencin, estos anillos han
sido designados con las letras A, B, C y D, y los sitios individuales de
la molcula son numerados en forma secuencial.
Existen sitios crticos para la bioactividad de los esteroides; una de las
ms comunes es la halogenacin (agregar un tomo de flor o cloro) en la posicin 9-A, lo cual provoca un incremento en la actividad glucocorticoide.
Los efectos antiinflamatorios de los corticoides se realizan activando los receptores glucocorticoideos con la supresin de las molculas proinflamatorias4. A nivel celular, actan reduciendo la cantidad
de clulas inflamatorias (eosinfilos, linfocitos T, mastocitos y clulas dendrticas). El grado de actividad antiinflamatoria est en relacin directa con la concentracin tisular y es variable de un corticoide a otro5 (tabla 1).
PRECAUCIONES DE ADMINISTRACIN. EFECTOS SECUNDARIOS
Los principales riesgos y efectos secundarios de la corticoterapia son:
Supresin del eje hipotlamo-hipofisario-suprarrenal: dosis inferiores a 5 mg de prednisona (o sus equivalentes de otras molculas) no suprimen el eje hipotlamo-hipofisario-suprarrenal. Dosis
mayores administradas por un perodo mayor de cinco das obligan a la supresin progresiva del corticoide6.
La hiperglucemia se produce en pacientes diabticos o con intolerancia a la glucosa, y puede dificultar los controles de glucemia. Es
posible la instauracin de una hiperglucemia de nueva aparicin7.
Los efectos gastrointestinales son relativamente frecuentes, y existe el riesgo de gastritis. La posibilidad de aparicin de una lcera
pptica es de 1,1 a 1,5 veces superior al estado basal. Este riesgo
se incrementa hasta 15 veces si se utilizan corticoides simultneamente con antiinflamatorios no esteroideos8.
Los efectos psiquitricos pueden desarrollarlos hasta el 6% de los
pacientes, pero el 90% de ellos son reversibles al finalizar el tra121
Esteroides
Equivalencias de los corticoides
Dosis equivalente (mg) Actividad glucocorticoide Actividad mineralocorticoide Duracin del efecto
(oral y endovenosa)
(antiinflamatoria)
(retencin hidrosalina)
(horas)
Cortisol
Cortisona acetato
Hidrocortisona (Actocortina)
Prednisona (Dacortin)
Prednisolona (Estilsona)
Metilprednisolona
(Urbasn, Solumoderin)
Triamcinolona (Trigon Depot)
Deflazacort (Dezacor, Zamene)
Betametasona (Celestone)
Dexametasona (Fortecortin)
20
25
20
5
5
4
1
0,8
1
4
4
5
1
0,8
1
0,8
0,8
0,5
8-12
8-12
8-12
12-36
12-36
12-36
4
7,5
0,6
0,75
5
4
30
30
0
0,5
0
0
12-36
18-36
36-54
36-72
tamiento. Estas manifestaciones pueden ir desde pequeas alteraciones en el estado de nimo hasta verdaderos brotes psicticos.
Dosis superiores a 40 mg/da de prednisona aumentan la posibilidad de aparicin de estos efectos. La aparicin de efectos psiquitricos es muy variable y puede aparecer desde el 1. al 210.
da de iniciado el tratamiento9.
Otras complicaciones, como la necrosis avascular de la cabeza del
fmur, osteoporosis, incremento de la aterosclerosis, cataratas,
atrofia cutnea, aumento de la presin intraocular, etc., se producen en tratamientos prolongados, los cuales rara vez se utilizan en Otorrinolaringologa10.
ESTEROIDES TPICOS
Corticoides tpicos nasales

Los corticoides que se estn usando en la actualidad por va tpica
nasal son:
Dipropionato de beclometasona (Beconase, Beclorino).
Budesonida (Rhinocort).
Propionato de fluticasona (Flixonase, Rinosone, Nasotricin,
Fluinol).
Furoato de fluticasona (Avamys).
Furoato de mometasona (Nasonex).
Acetnido de triamcinolona (Nasacort).
La fluticasona y la mometasona comienzan a ser efectivas en el control de los sntomas varias horas despus del inicio del tratamiento,
mientras que otros preparados no lo son hasta varios das ms tarde. Sin embargo, es importante tener en cuenta que el mximo alivio de los sntomas puede llegar a precisar incluso tres semanas de
tratamiento continuado con el frmaco. En el caso de la rinitis alrgica polnica, parece ser til comenzar su administracin una o dos
semanas antes de la poca de polinizacin del alrgeno al que el paciente se encuentre sensibilizado.
122
Tabla 1
Dosis de los corticoides tpicos nasales

La mayora de los preparados se administran una o dos veces al da
y pueden encontrarse en solucin acuosa o en aerosol, aunque la solucin acuosa parece ser la que mejor se distribuye por la mucosa nasal, al llegar con mayor facilidad al meato medio.
Indicaciones de los corticoides tpicos nasales

Los corticoides intranasales constituyen el grupo de frmacos ms efectivo en el tratamiento de la mayora de los sntomas de la rinitis alrgica, incluidos el prurito nasal, los estornudos, la rinorrea y la obstruccin
nasal; su accin ms potente es para combatir esta ltima11 (tabla 2).
Asimismo, estn indicados en la rinitis no alrgica con eosinofilia
(NARES) y en algunos casos de rinitis vasomotoras.
Adems de las rinitis alrgicas, las rinitis de causa hormonal (embarazo, perodo premenstrual, anticonceptivos orales) responden a la
corticoterapia tpica, la cual no est contraindicada en el embarazo.
En otros tipos de rinitis, como la secundaria a abuso de vasoconstrictores o la rinitis por intolerancia qumica (medicamentos, alimentos, etc.), su eficacia no ha sido demostrada.
Adems, parecen ser eficaces frenando el crecimiento de los plipos
nasales y evitando o retrasando su recidiva tras la ciruga nasosinusal. En dos estudios recientes se demuestra la eficacia y la seguridad
de la corticoterapia tpica nasal en la poliposis12,13. En un estudio retrospectivo en el que se evala una pauta corta de corticoides orales (1 mg/kg/5 das), seguida de una pauta de beclometasona tpica
cada 24 horas, se demuestra su efectividad en el 85% de pacientes,
ya que slo requieren ciruga el 15%14. Por otro lado, el tratamiento
con corticoides tpicos nasales en la rinitis alrgica disminuye la hiperreactividad bronquial de los pacientes diagnosticados de asma
alrgica extrnseca.
Grado de eficacia de los frmacos utilizados habitualmente para el tratamiento de la rinitis alrgica
Rinorrea
Estornudos
Prurito nasal
Congestin nasal
Sntomas oculares
Inicio accin
Duracin
ATH oral
ATH nasal
CCI
VC
Cromonas nasales
++
++
++
+
++
1h
12-24 h
++
++
++
+
0
15 m
6-12 h
+++
+++
+++
+++
++
12 h
12-48 h
0
0
0
++++
0
5-15 m
3-6 h
++
0
0
0
0
15-30 m
4-12 h
+
+
+
+
0
Variable
2-6 h
Tabla 2
ATH: antihistamnico; CCI: corticoide tpico intranasal; VC: vasoconstrictor tpico nasal.
Efectos secundarios de los corticoides tpicos nasales

Aunque los corticoides intranasales se consideran frmacos seguros
para el tratamiento de la patologa nasal tanto en adultos como en nios, una vez que los sntomas se controlan se debe disminuir la dosis
a la mnima eficaz para prevenir la aparicin de efectos secundarios.
Los corticoides tpicos nasales no presentan efectos secundarios sistmicos, dado que sus caractersticas farmacocinticas lo impiden
(baja biodisponibilidad sistmica, semivida srica corta, metabolizacin heptica intensa y rpida en metabolitos inactivos). Los corticoides tpicos nasales no producen atrofia de la mucosa nasal ni en caso
de tratamientos prolongados15.
Corticoides tpicos cutneos

Los medicamentos de este grupo se utilizan para tratar diversas inflamaciones de la piel. El criterio de uso de un frmaco u otro depende de su potencia como molcula y del vehculo en la que est disuelto (excipiente) (tabla 3).
En cuanto a los excipientes, se debe saber que los ms grasos (ungentos) se absorben ms en la piel que los menos grasos (locin). As
se puede ver que los excipientes de ms a menos grasos son: ungento > pomada > gel > crema > locin > gotas.
Corticoides tpicos: clasificacin segn su actividad

antiinflamatoria
Potencia
Nombre genrico y porcentaje
Dbil
Hidrocortisona 1%, 2,5%

Fluocortina 0,75%
Clobetasona, butirato 0,05%
Flumetasona 0,02%
Fluocinolona, acetnido 0,01%
Triamcinolona 0,04%
Betametasona, valerato 0,1%
Betametasona, dipropionato 0,05%
Beclometasona, dipropionato 0,025%
Budesonida 0,025%
Diflucortolona 0,1%
Fluclorolona, acetnido 0,025%
Fluocinonido 0,05%
Fluocortolona, monohidrato 0,2%
Metilprednisolona 0,1%
Mometasona 0,1%
Clobetasol 0,05%
Diflorasona 0,05%
Diflucortolona, valerato 0,3%
Halcinnido 0,1%
Halometasona 0,05%
Intermedia
Alta
Los graves efectos adversos sistmicos del tratamiento oral a largo

plazo con glucocorticoides estimularon la investigacin de preparados de corticoides inhalados con un potente efecto local (alta afinidad y selectividad por el receptor esteroideo) y mnimo riesgo de efectos sistmicos. Sin embargo, en los ltimos aos se ha especulado
mucho sobre los posibles efectos adversos de los corticoides tpicos
intranasales en cuanto a su capacidad para retrasar el crecimiento
en la infancia, inducir el desarrollo de osteoporosis, poder inhibir el
eje hipotlamo-hipofisario-adrenal o favorecer el desarrollo de glaucoma o cataratas. Aunque los datos no son estadsticamente significativos en su mayora, demuestran la importancia de la valoracin
de los riesgos y los beneficios del uso de corticoides de forma individualizada. Los efectos secundarios locales, como sequedad de la mucosa nasal o epistaxis de repeticin, aunque relativamente frecuentes, por lo general son de fcil control y no suelen obligar a la
supresin del tratamiento.
Muy alta
Tabla 3
Otras indicaciones en las que los corticosteroides de uso intranasal

pueden resultar beneficiosos son la sinusitis crnica y la otitis media. La sinusitis crnica puede coexistir con la rinitis alrgica perenne y con la rinitis no alrgica. Los sntomas de esas enfermedades se
solapan, por lo que puede resultar difcil diagnosticarlas por separado. Es probable que la actividad antiinflamatoria de los corticosteroides de uso intranasal pueda evitar el desarrollo de sinusitis, por lo
que es necesario investigar ms su eficacia.
123
Esteroides
Indicaciones y dosificacin de los corticoides tpicos cutneos
Mecanismo de accin de los corticoides orales
A nivel otorrinolaringolgico se usan para tratar eccemas, sobre todo

los situados en el conducto auditivo externo. Habitualmente, se aplican cada 12 horas durante un mnimo de una semana o hasta la resolucin del brote agudo del eccema.
Los corticoides actan sobre la inflamacin por mltiples mecanismos. Por ejemplo, reducen el nmero y la activacin de eosinfilos, lo que produce su apoptosis y la disminucin de factores quimiotcticos para los mismos. Los factores involucrados en este caso
incluyen las interleucinas IL-3, IL-5, factor estimulante de colonias
de granulocitos y macrfagos (GM-CSF), eotaxina y RANTES (regulated on activation normal T expressed and secreted ). Tambin reducen la proliferacin de linfocitos T e inducen su apoptosis al disminuir la accin de la IL-2, principal factor trfico de stos. Adems,
disminuyen la cantidad de monocitos (clulas presentadoras de antgeno), mastocitos y otras clulas inflamatorias. Estos efectos son
producidos por diversos mecanismos, incluyendo la sntesis de protenas con efecto antiinflamatorio y la inhibicin de la sntesis de
numerosos factores proinflamatorios y de crecimiento (tabla 4).
Como efectos secundarios, destacan fundamentalmente los efectos locales. Cabe destacar el riesgo de atrofia cutnea por su efecto antiproliferativo sobre los fibroblastos y queratinocitos. Adems, los corticoides pueden desequilibrar la flora bacteriana local y provocar una
sobreinfeccin secundaria16.
Una caracterstica de los corticoides tpicos es que pueden producir por
s mismos una dermatitis alrgica por sensibilizacin. La incidencia de
esta complicacin vara entre el 0,2 y el 0,5% de la poblacin17.
ESTEROIDES ORALES
Segn su vida media, los corticoides orales pueden clasificarse en: a) de
accin glucocorticoidea corta o media (hidrocortisona, cortisona, prednisona, prednisolona, metilprednisolona, meprednisona); b) de accin glucocorticoidea intermedia (triamcinolona, parametasona, fluprednisolona),
y c) de accin glucocorticoidea larga (betametasona y dexametasona).
Los glucocorticoides son molculas liposolubles, por lo que son

absorbidas fcilmente en cualquier superficie cutnea o mucosa.
Circulan en sangre unidas a protenas, y la fraccin libre es la que
difunde al interior de las clulas, ejerciendo su accin. En el citoplasma se unen a un receptor especfico, se dimerizan y pasan
al ncleo, donde ejercen su accin sobre el ADN, unindose a las
secuencias especficas de bases, denominadas elemento de respuesta a glucocorticoides (o GRE). All actan sobre el gen promotor e inducen la sntesis de ARN mensajero, que al salir al citoplasma es traducido en los ribosomas en protenas, que
secretadas o actuando dentro de la misma clula ejercen la accin
de estas drogas18.
Inhibicin de la sntesis de factores proinflamatorios
Inhiben la sntesis de:
Y disminuyen:
IL-1, IF-
Molculas de adhesin endoteliales

Reclutamiento celular
Migracin de eosinfilos y basfilos
Priming de eosinfilos
Sobrevida de eosinfilos
Hematopoiesis de eosinfilos y basfilos
Liberacin de mediadores de eosinfilos y basfilos
Citotoxicidad
Respuesta linfocitaria
VCAM-1 endotelial
Quimiotaxis de eosinfilos, basfilos y linfocitos
Quimiotaxis
IL3, IL5, GM-CSF
IL-2
IL-4, IL-13
Quemoquinas: RANTES, IL-8, MCP-3, MCP-4
Enzimas:
Colagenasa
Elastasa
Activador del plasmingeno
xido ntrico sintetasa inducible, ciclooxigenasa inducible, fosfolopasa A2
Inflamacin
Remodelacin
GM-CSF: facror estimulante de colonias de granulocitos y macrfagos; IF: interfern; IL: interleucina; MCP: monocyte chemoathractant proteine;
RANTES: regulated on activation normal T expressed and secreted.
124
Tabla 4
En procesos con poca inflamacin y en la zona de la cara se utilizan

corticoides dbiles y en forma de crema o locin. En lesiones intensas y cronificadas de extremidades, se suelen utilizar molculas ms
potentes y en forma de ungentos.
Indicaciones de los corticoides orales en Otorrinolaringologa

Los corticoides orales pueden ser utilizados en mltiples patologas
otorrinolaringolgicas, aunque, como se ha comentado anteriormente, muchos de estos tratamientos corticoideos no tienen una clara
base cientfica demostrada:
Patologas otolgicas: otitis externas con gran edema de conducto auditivo externo, otitis media aguda, otitis seromucosa, traumatismo acstico, barotrauma otolgico, hipoacusia brusca, parlisis facial perifrica vrica o idioptica, pericondritis del pabelln,
laberintitis, sndrome de Mnire, neuritis vestibular.
Patologas rinosinusales: rinitis alrgica, rinosinusitis aguda, rinosinusitis crnica con o sin plipos, anosmia idioptica o viral, complicacin orbitaria secundaria a sinusitis.
Patologas laringolgicas y cervicales: amigdalitis, abscesos periamigdalares, flemones, abscesos parafarngeos, laringitis, faringitis, epiglotitis, supraglotitis, adenitis, inflamacin de glndulas
salivares, quistes cervicales, edemas angioneurticos, edemas alrgicos y edemas posradioterapia.
Dosis de los corticoides orales en Otorrinolaringologa

Difieren en funcin de la patologa a tratar y de la edad del paciente. En general, se utilizan dosis de 1 mg por kg de peso y da de prednisona, y se reducen progresivamente durante unos das. Se suelen
administrar por la maana para emular el ritmo circadiano endgeno del cortisol. Es habitual asociarlos a un protector gstrico para evitar la gastritis por corticoide.
La absorcin se realiza dentro de los primeros 30 minutos tras la ingesta. El intervalo de administracin es cada 24 horas, pero en caso
de tratamientos prolongados con altas dosis se puede emplear una
pauta de das alternos, dando el doble de la dosis que correspondera19,20. Con ello se consigue la misma eficacia, pero no se expone al
paciente a concentraciones permanentemente altas, con lo cual se
minimiza el riesgo de efectos secundarios.
ESTEROIDES PARENTERALES
De corta y mediana accion glucocorticoidea: hidrocortisona,
cortisona, prednisona, metilprednisolona, meprednisona.
De accin intermedia glucocorticoidea: triamcinolona, parametasona.
De accin prolongada glucocorticoidea: betametasona, dexametasona.
Mineralocorticoides: fludrocortisona y acetato de desoxicorticosterona.
tica y 2) ulceracin corneal por herpesvirus con riesgo de perforacin de la crnea y consecuente prdida de visin.
Mecanismo de accin de los corticoides inyectables

El mecanismo de accin, ya sea intramuscular o endovenoso, es el
mismo que el explicado con los corticoides por va oral, con la diferencia de la rapidez de accin. sta es la va ms rpida de accin y
la que debe usarse en caso de urgencia o necesidad imperiosa de conseguir un efecto antiinflamatorio rpido.
Indicaciones de los corticoides inyectables en

Otorrinolaringologa
Se utiliza la va parenteral cuando los tratamientos por va oral no han
sido efectivos, cuando la gravedad del caso lo requiere, cuando interese una accin antiinflatoria rpida o cuando las dosis son tan elevadas que no pueden conseguirse por va oral.
Patologas otolgicas: entidades como la parlisis facial de Bell,
el sndrome de Ramsay-Hunt o la sordera brusca podran ser tributarias de altas dosis de corticoides que slo se consiguen si
se administran por va parenteral.
Patologas rinosinusales: la mayora de las patologas nasosinusales son tributarias de tratamientos tpicos con corticoides en
administracin nasal. Los corticoides por va parenteral se reservan para aquellas complicaciones que confieren una especial gravedad del cuadro clnico, como seran las etmoiditis del nio o las
complicaciones orbitarias secundarias a patologa sinusal.
Patologas laringolgicas y cervicales: la mayora de las patologas
inflamatorias orofaringolarngeas no precisan tratamiento corticoterpico (amigdalitis, laringitis catarral, etc.). Sin embargo, la corticoterapia parenteral es de gran utilidad en patologas graves como
la epiglotitis, las laringitis disneizantes del nio o los edemas larngeos posradioterapia con cuadros subdisneicos consecuentes.
Dosis de los corticoides inyectables en Otorrinolaringologa

Las dosis difieren en funcin del paciente, de la patologa a tratar,
de las asociaciones farmacolgicas y de la patologa concomitante.
CORTICOTERAPIA EN PATOLOGA TICA
Patologa del odo externo

Otitis externa difusa o circunscrita
La va parenteral debe restringirse para casos de urgencia, como shock

sptico o crisis aguda de asma. Altas dosis de corticoides pueden administrarse durante perodos muy cortos con mnimos riesgos de toxicidad y efectos secundarios. Sin embargo, hay dos complicaciones
que obligan al inmediato cese de la corticoterapia: 1) aparicin de
un brote psictico agudo no controlable con medicacin antipsic-
Se pueden utilizar corticoides tpicos asociados a antibiticos con

el fin de disminuir la inflamacin del conducto auditivo externo y permitir as la mejor penetracin del antibitico. En caso de gran edema del conducto que no se resuelve con los tratamientos habituales, pueden administrarse corticoides por va oral.
125
Esteroides
Otitis externa maligna

Es una patologa grave que requiere tratamiento endovenoso antibitico y desbridamientos quirrgicos, y que suele ser ms frecuente en
diabticos. Los corticoides se pueden utilizar pero teniendo en cuenta sus efectos en la alteracin de las glucemias.
ro. Por tanto, la actividad antiinflamatoria de los corticosteroides sugiere que pueden aportar beneficios en algunos pacientes afectos de
otitis media con derrame. Existen estudios que sugieren que tanto los
corticoides tpicos nasales como los sistmicos pueden ser tiles para
la resolucin del cuadro, pero por perodos limitados de tiempo y no
como tratamiento curativo ni con buena respuesta a largo plazo21-23.
Pericondritis de pabelln auricular
Complicaciones de la otitis media
Los corticoides orales seran de eleccin para disminuir la inflamacin

y evitar as la necrosis del cartlago. En caso de policondritis autoinmunes, la corticoterapia endovenosa tambin podra ser una opcin.
Mastoiditis, petrositis, meningitis, absceso cerebral, fstula de lquido

cefalorraqudeo, etc. Evidentemente, todas estas complicaciones requieren manejo hospitalario y en muchos casos ingreso en la UCI, desbridamientos quirrgicos y controles radiolgicos, analticos y clnicos. En cuanto al tratamiento, es evidente que en estos casos se
emplearan corticoides sistmicos por va inyectable endovenosa.
Otohematomas o abscesos de pabelln auricular

Es prioritario el drenaje y en segundo lugar administrar tratamiento
antibitico y corticoterapia oral si con antiinflamatorios no esteroideos no se consiguen buenos resultados.
Eccemas de conducto auditivo externo y pabelln auricular

Para los eccemas de conducto se pueden administrar corticoides tpicos mediante emulsin, pomada o ungentos, a razn de una aplicacin cada 12 horas durante 7 das. En los eccemas de concha o de
resto de pabelln auricular, es ms aconsejable utilizar pomadas. Se
deben intercalar perodos de tratamiento con perodos de descanso
en funcin de las exacerbaciones del eccema.
Patologa del odo medio

Otitis media aguda
Se trata mediante antibiticos por va oral y antiinflamatorios no esteroideos. Slo en casos hiperagudos, a tmpano cerrado y sin mejora con los tratamientos clsicos podra plantearse la posibilidad de
iniciar un tratamiento corticoideo oral.
Parlisis facial perifrica

Estadsticamente, la evolucin natural de la parlisis facial de Bell,
tal y como se describe en un estudio en el que se incluyen 1.011 pacientes24, muestra que el 85% de ellos presentan signos de recuperacin, con resultado final de recuperacin completa en el 71% de los
casos, un 13% con discretas secuelas y un 16% con paresia residual,
sincinesias o contracturas. Los pacientes con parlisis faciales incompletas presentan una curacin espontnea en el 94% de los casos.
A pesar del buen pronstico de la parlisis facial, a frigore diversos estudios demuestran que la corticoterapia sistmica es efectiva25. A pesar de la sospecha de que el virus del herpes simple podra estar implicado en la etiologa de la parlisis facial, ningn estudio ha
demostrado que la terapia antiviral combinada o no con corticoterapia sea superior a placebo26. A pesar de que los resultados no son
estadsticamente significativos, otros estudios de menor calidad encuentran cierta tendencia a un mejor pronstico cuando se combinan antivirales con glucocorticoides sistmicos27. La dosis de corticoides actualmente recomendada en la bibliografa es de 60-80 mg/da
de prednisona durante una semana (grado 1A de evidencia).
Otitis media crnica simple y colesteatomatosa

En la otitis media crnica, los corticoides tpicos pueden complementar la accin de los antibiticos tpicos.
Otitis seromucosa
Habitualmente se trata con mucolticos, antihistamnicos, lavados nasales y vasoconstrictores, con o sin antibiticos. En caso de no mejora, se pueden administrar corticoides tpicos nasales o corticoides orales. En la otitis media con derrame (u otitis media serosa o
seromucosa), se estima que en dos terceras partes de las mismas intervienen mecanismos alrgicos. En algunos casos, los niveles de IgE
y de histamina son mayores en el lquido del odo medio que en sue126
Con relacin al tratamiento del sndrome de Ramsay-Hunt, a pesar de que

es evidente su etiologa vrica, hay pocos estudios de la eficacia del tratamiento con corticoides asociados a antivirales. En una amplia revisin
de la literatura28, se seleccion un solo artculo en el que se compara aciclovir endovenoso junto a corticoides frente a corticoides solos, no encontrndose diferencias estadsticamente significativas entre ambos grupos.
Patologa del odo interno

Laberintitis bacteriana o serosa
Una de las complicaciones de las otitis medias es que, por contigidad, la bacteria o el virus pase a travs de la ventana oval o redonda
y genere una laberintitis anterior o posterior, con la consiguiente clnica de tinnitus, hipoacusia transitoria y vrtigo. El tratamiento de
la laberintitis consta de sedantes vestibulares, antihistamnicos, movimientos poco bruscos de cabeza y reposo, y en muchos casos se asocian corticoides orales o endovenosos (dependiendo del estado del
paciente) para disminuir la inflamacin del laberinto.
CORTICOTERAPIA EN PATOLOGA RINOLGICA

Los corticoides que se estn usando en la actualidad por va tpica nasal son los siguientes: dipropionato de beclometasona, budesonida, flunisolida, propionato de fluticasona, furoato de fluticasona, monohidrato de mometasona y acetnido de triamcinolona. Una de las principales
indicaciones la constituyen las rinitis alrgicas y la poliposis nasal.
Sndromes vertiginosos perifricos (sndrome de Mnire)

Se caracteriza por ser un hdrops coclear endolinftico, con acfenos,
hipoacusia y vrtigo rotatorio. Los nicos tratamientos que han demostrado cierta eficacia en el tratamiento del vrtigo son la betahistina y los diurticos29 (grado 2C). El tratamiento con corticoides
se basa en la posible etiologa inmunolgica del sndrome de Mnire, pero no hay estudios prospectivos y aleatorizados que demuestren
su eficacia1.
Con relacin a la administracin de corticoides intratimpnicos en pacientes con cuadros de vrtigo persistente, hay algunos estudios que
obtienen buenos resultados con dichos tratamientos30,31.
Neuritis o neuronitis vestibular

Est causada por infecciones virales de vas altas que afectan al nervio vestibular, lo que produce vrtigo y acfenos sin hipoacusia. Generalmente, el virus suele ser el herpes simple. El tratamiento es sintomtico, con antiemticos, sedantes vestibulares y corticoides
orales en dosis decrecientes si el paciente no mejora.
Hipoacusia brusca
Es la entidad en la que los corticoides a altas dosis tienen un mayor predicamento de todas las patologas del odo por parte del
otorrinolaringlogo (98%)32. Sin embargo, la evolucin espontnea hacia la curacin en muchos casos, la ausencia de guas clnicas, as como las mltiples estrategias teraputicas empleadas,
reflejan una incertidumbre en cuanto a la eficacia de los tratamientos utilizados.
En un metaanlisis de cinco estudios aleatorizados en los que se
evalan distintas pautas teraputicas, no se encuentran diferencias
significativas frente a los grupos control33. Asmismo, estudios que
comparan corticoides frente a placebo o distintas pautas de corticoides tampoco muestran diferencias estadsticamente significativas34-36.
A pesar de no haberse demostrado la eficacia de los corticoides en
el tratamiento de la sordera brusca, en la prctica habitual es clsico administrar 60-80 mg de prednisona cada 24 horas durante 10
das; se recomienda continuar el tratamiento durante 10 das ms
si se consigue una respuesta parcial en la primera fase de ste37.
De los tratamientos ms efectivos para controlar la rinitis alrgica (antihistamnicos sistmicos, antihistamnicos tpicos, cromoglicato, leucotrienos, etc.), los corticoides tpicos nasales son en la actualidad el
tratamiento ms eficaz, con muy pocos efectos secundarios.
Con relacin a su eficacia, un metaanlisis de ensayos clnicos controlados y aleatorizados demuestra que los corticoides nasales producen un alivio significativamente mayor de la obstruccin nasal, la
rinorrea, los estornudos y en general de toda la sintomatologa nasal
que los antihistamnicos orales38.
Los estudios comparativos entre las diferentes molculas de corticoides nasales no han demostrado diferencias significativas entre ellos39,40.
Los corticoides nasales se dividen en los de primera (beclometasona
y flunisolida), segunda (budesonida) y tercera generacin (fluticasona, furoato de mometasona, furoato de fluticasona y triamcinolona).
Todos ellos presentan una eficacia similar, pero el riesgo de efectos
indeseables es mucho menor en los de segunda y tercera generacin41.
En cuanto a la administracin de corticoides nasales en nios, su seguridad ha sido estudiada en mltiples ensayos clnicos. Por ejemplo,
en un estudio en el que se incluyeron 150 nios de edades comprendidas entre 3 y 9 aos, tratados con fluticasona diariamente durante
un ao, no se encontraron alteraciones en el crecimiento42.
Los efectos secundarios locales, como la irritacin local, la sequedad
nasal y la quemazn, se presentan en el 2-10% de los casos43.
La dosis recomendada de los corticoides tpicos nasales debera ser
la mnima capaz de controlar la sintomatologa. Inicialmente debe administrarse a las mximas dosis recomendadas, de acuerdo con la edad
del paciente, y de forma progresiva reducir los intervalos de administracin. Sin embargo, en pacientes con rinitis alrgica grave, la dosis habitual es de una aplicacin cada 24 horas44.
Rinosinusitis aguda
Es una infeccin localizada en la mucosa de uno o ms senos paranasales. Por lo general, se acompaa de inflamacin de las fosas nasales y constituye una rinosinusitis. Habitualmente es de origen vrico y se resuelve espontneamente en 7-10 das. Slo un pequeo
porcentaje de dichas sinusitis se sobreinfectan en forma de sinusitis
bacteriana.
127
Esteroides
En una amplia revisin bibliogrfica, slo se encontraron cuatro estudios bien diseados de los que se desprende que el tratamiento con
corticoides tpicos nasales, junto con el tratamiento habitual de la sinusitis aguda, puede reducir el tiempo de evolucin de sta45.
Rinosinusitis crnica
Puede dividirse en tres subtipos: a) rinosinusitis crnica sin poliposis, b) rinosinusitis con poliposis y c) rinosinusitis alrgica fngica. Los
objetivos del tratamiento de estos procesos incluyen el control de la
inflamacin de la mucosa y el edema, el mantenimiento de una adecuada ventilacin y drenaje de los senos, el tratamiento de la sobreinfeccin bacteriana y la reduccin del nmero de exacerbaciones y
recidivas.
Para el tratamiento de estos procesos se han utilizado mltiples terapias, como los lavados con soluciones salinas, los corticoides tpicos
y sistmicos, los antibiticos, los antileucotrienos y los antifngicos.
Con relacin a los corticoides intranasales, muchos estudios han demostrado su eficacia en todos los tipos de sinusitis crnicas, constituyendo la piedra angular del tratamiento de mantenimiento46-48.
Los corticoides tpicos pueden administrarse en forma de espray o de
instilaciones. Clsicamente se ha utilizado la administracin en espray, pero en aquellos pacientes con congestin y obstruccin nasal
grave y persistente se aconseja cambiar a la forma de administracin mediante instilaciones. Las instilaciones tienen ventaja sobre los
espray porque pueden alcanzar zonas, como el meato medio, donde
los nebulizadores llegan con mayor dificultad49.
En cuanto a la eficacia de las instilaciones, sta ha sido demostrada
en un estudio en el que se compar un grupo de pacientes con mala
respuesta a los corticoides tpicos administrados en espray y posteriormente tratados con instilaciones nasales en los que se obtuvo una
mejora significativa frente al grupo placebo en cuanto a la obstruccin nasal y la reduccin del volumen de los plipos50.
Otra gran indicacin de la corticoterapia tpica nasal es su efectividad en la prevencin de la recidiva de la poliposis despus de la ciruga endoscpica nasal51.
La corticoterapia oral debe reservarse para aquellos pacientes con edema grave de la mucosa nasal y mala respuesta al tratamiento tpico, o en aqullos con poliposis nasal masiva para la reduccin de su
tamao y para disminuir el componente inflamatorio en la rinosinusitis fngica alrgica52. Por ltimo, existen varias publicaciones que
recomiendan el uso de corticoides orales o intramusculares para la reduccin de la inflamacin mucosa nasal unos das antes del acto quirrgico, pero aunque los resultados son alentadores, an no existe
un estudio definitivo sobre este tema.
128
CORTICOTERAPIA EN PATOLOGA FARINGOLARNGEA Y CERVICAL

Los esteroides en patologa faringolarngea son usados habitualmente para reducir o evitar la formacin de edema en el tracto aerodigestivo superior secundario a traumatismos, ciruga, infecciones o anafilaxis. Actualmente, existe una evidencia bien documentada sobre
su utilizacin en el tratamiento del crup y la laringotraqueobronquitis53. Por el contrario, la evidencia para su utilizacin en otras patologas de la va aereodigestiva superior es dbil, pero aun as su utilizacin en faringitis, epiglotitis o amigdalitis es frecuente.
Absceso periamigdalino
Ozbek et al.54, en un estudio aleatorizado y controlado, compararon la utilizacin de una dosis nica de metilprednisolona endovenosa (2-3 mg/kg)
asociada a antibioterapia y puncin-aspiracin del absceso frente a la utilizacin de antibioterapia asociada slo a puncin-aspiracin. En dicho
estudio, se demostr que el grupo que recibi la dosis de metilprednisolona presentaba una mejora clnica estadsticamente significativa.
La utilizacin de esteroides en mononucleosis infecciosa se asoci inicialmente a la formacin de abscesos periamigdalinos, pero una reciente revisin clnica demuestra que no existe suficiente evidencia para
justificar dicha afirmacin55.
Amigdalectoma
La utilizacin de esteroides para reducir las complicaciones posamigdalectoma es un tema ampliamente investigado.
Un metaanlisis de ocho estudios aleatorizados y controlados en el que
se valoraba la eficacia de la administracin de esteroides con relacin
al dolor posamigdalectoma concluy que los esteroides tenan un mnimo efecto sobre el dolor posoperatorio, con una disminucin de slo
un punto en la escala visual anloga a las 24 horas de la intervencin56.
A pesar de lo anterior, los esteroides s que han demostrado reducir
las nuseas y los vmitos en el posoperatorio inmediato57.
Laringotraquetis
Los esteroides muestran una accin efectiva y duradera en el tratamiento del crup leve, moderado y grave58-61. Por lo general, su efecto es evidente a las 6 horas de la administracin.
Una revisin sistemtica de la evidencia que incluye 31 estudios en los
que se valora la efectividad de la corticoterapia comparada frente placebo u otro tratamiento activo en dicha patologa demuestra que la
corticoterapia mejora el score de crup a las 6 y 12 horas, disminuyendo las readmisiones a los servicios de urgencias, los ingresos hospitalarios y el uso de epinefrina62. Asimismo, no se encontraron diferencias en cuanto a la va de administracin ni tampoco en la superioridad
de la combinacin de dexametasona oral o endovenosa ms budenosida inhalada frente a dichos frmacos por separado63,64.
Edema larngeo posextubacin

Esta complicacin generalmente se debe a la lesin que se produce
a nivel faringolarngeo durante una intubacin difcil o prolonganda. Es por esto por lo que estudios clnicos bien realizados han demostrado y sugieren la utilizacin de corticoterpia profilctica para
reducir el edema de laringe posintubacion en pacientes con factores
de riesgo (ser mujer, mayor de 80 aos, traumatismos, intubacin prolongada, ausencia de reflejo tusgeno y Glasgow bajo65).
Edema alrgico de cavidad oral

La utilizacin de corticoides para el tratamiento agudo del edema
alrgico de lengua, suelo de boca o vula es controvertido. La razn
por la cual se utilizan en reacciones alrgicas es por su capacidad en
revertir el aumento de la permeabilidad capilar y suprimir la respuesta de los polimorfonucleares frente a la inflamacin. Por dicho motivo, su utilidad real es la reduccin de la reaparicin del edema, que
se puede observar hasta en un 23% de los pacientes que presentan
una reaccin alrgica con afectacin de la va area66,67.
Edema posradioterapia
La radioterapia administrada en la va aerodigestiva superior generalmente condiciona inflamacin y edema de la mucosa faringolarngea, que cuando es grave puede comprometer la va area
y ser necesaria la realizacin de una traqueotoma68.
Aun cuando no existan estudios clnicos que objetiven la utilidad
real de los corticoides en el edema inducido por radioterapia, stos son utilizados frecuentemente como primera arma teraputica en los pacientes que presenten edemas leves o moderados de dicha localizacin.
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Captulo 8
FARMACOLOGA ANTIRREFLUJO Y GASTROPROTECCIN

Jaume Bauz G., Sarri Echegaray P., Quer Canut S.
ANTICIDOS
Neutralizan el cido clorhdrico en el estmago, con lo que reducen
la acidez gstrica (pH por encima de 5), absorben pepsina y otros enzimas pancreticos, a la vez que disminuyen la agresividad qumica
enzimtica sobre la mucosa digestiva.
Se distinguen dos tipos:
Sistmicos: la parte catinica de la molcula sufre absorcin, y
puede producirse alcalosis sistmica. Su accin es rpida pero de
corta duracin, con posible efecto rebote. Este grupo lo conforma el bicarbonato sdico.
No sistmicos: la parte catinica forma una sal que no se absorbe. Tienen una accin ms lenta y sostenida; por lo general, sin
efecto rebote. Comprende las sales de aluminio, de magnesio o
combinaciones de las dos: almagato (Almax) y magaldrato (Bemolan). Las sales de calcio tambin estn en este grupo, pero pueden sufrir una absorcin parcial (10%), y producir hipercalcemia
y alcalosis. Tambin estimulan la produccin de jugo gstrico, por
lo que se desaconseja su uso.
Indicaciones
No existen datos suficientes para asegurar que los anticidos sean
efectivos en el tratamiento del reflujo faringolarngeo, ya que los
estudios1-3 realizados no han mostrado diferencias significativas.
Su indicacin principal es disminuir el dolor en la lcera duodenal (se desaconseja en la gstrica) y pueden tomarse a demanda.
Las formas lquidas son ms efectivas y rpidas que las slidas
(comprimidos)4.
Se ha comprobado que la asociacin de anticidos con alginatos
es superior al tratamiento con placebo. No obstante, ninguno de los
estudios que han comparado anticido solo frente anticido con alginato consigui encontrar diferencias significativas5-7.
Por otra parte, se ha comparado el uso de sucralfato como protector
de la mucosa esofgica con la combinacin anticido/alginato sin que
las diferencias hayan sido significativas, si bien se observaron indicios
de que el sucralfato era ms efectivo. En la bibliografa revisada no
se han encontrado estudios de sucralfato frente a placebo8.
Efectos secundarios de anticidos en nios: diarrea en productos que

contengan magnesio y estreimiento en los de aluminio.
La dosis es de 10 ml una media hora tras la ingesta. Para nios, 1 ml/kg
administrados de tres a ocho tomas por da.
Las sales de aluminio producen estreimiento y retrasan el vaciado

gstrico. Las sales de magnesio pueden tener efecto laxante. Los
anticidos en combinacin con alginatos pueden producir trastornos
de la absorcin de fosfatos, digoxina, tetraciclinas y quinolonas9.
ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES H2

Disminuyen la produccin de cido de las clulas parietales gstricas mediante el bloqueo selectivo del receptor H2.
Indicaciones
Los ms conocidos y usados son: ranitidina, famotidina, nizatidina y cimetidina.
En los diferentes estudios consultados10-12, los anti-H2 demostraron ser mejores frente al placebo, tanto a la hora de disminuir la
sintomatologa pospandrial si se tomaban una o dos horas antes de
la ingesta como en la disminucin general de sintomatologa en
casos de reflujo sintomtico medio-moderado.
Sin embargo, lo cierto es que los inhibidores de bomba de protones (IBP) han demostrado ser mejores en el tratamiento de la
sintomatologa extraesofgica del reflujo a largo plazo 12. Adems, en los estudios de anti-H2 en monoterapia el seguimiento
fue relativamente corto, y en ninguno de ellos se tena en cuenta si haba o no esofagitis erosiva. Tambin se describe la hiperacidez de rebote por reclutamiento de nuevos receptores, as
como la taquifilaxia; es decir, la prdida de efecto a largo plazo
de los anti-H2.
Los efectos indeseados son escasos (4%), y entre ellos destaca la
posibilidad de reacciones de hipersensibilidad.
131
Farmacologa antirreflujo y gastroproteccin
Recientemente, en el estudio FACT, en que se comparaba el tratamiento con anticido ms anti-H2 con monoterapias de anticido, de
anti-H2 y placebo, se hall que la combinacin anticido ms anti-H2
mejoraba significativamente la sintomatologa del reflujo en comparacin con las monoterapias y el placebo. No se hallaron estudios que
comparasen anticido ms anti-H2 con IBP.
La ranitidina slo ha demostrado su utilidad en la prevencin de lceras duodenales, no gstricas, tras la administracin de antiinflamatorios no esteroideos (AINE).
Las otras indicaciones son esofagitis por reflujo, lcera duodenal y gstrica, en el uso prolongado de AINE y en pacientes ingresados en Unidad de Cuidados Internsivos (UCI) para evitar la ulceracin por estrs.
ras junto con las comidas y 400 mg al acostarse. Puede ser igual
de eficaz una pauta de 800 mg al acostarse. El tratamiento debe
prolongarse durante 4 a 8 semanas. Dosis de mantenimiento:
400 mg por la noche.
Acidez de estmago: 200 mg al iniciarse las molestias, sin sobrepasar los 400 mg en 24 horas.
Sndrome de Zollinger-Ellison: hasta 2 g al da en 5 tomas de 400 mg.
Dosis oral en nios

De 20 a 40 mg/kg al da.
Nizatadina
Dosis
Administrar 150 mg dos veces al da o 300 mg/noche durante 4-8 semanas para el tratamiento agudo de la lcera; de mantenimiento,
150 mg/noche.
Ranitidina
Roxatadina
Dosis oral en adultos
Administrar 75 mg dos veces al da o 150 mg/noche para el tratamiento agudo de la lcera (4-8 semanas), y como mantenimiento son
suficientes 75 mg por la noche.
lcera de duodeno y gstrica: 150 mg por la maana y al acostarse. Puede ser igual de eficaz una pauta de 300 mg al acostarse.
Acidez de estmago: 75 mg al iniciarse las molestias, sin sobrepasar los 150 mg en 24 horas.
Reflujo gastroesofgico (ERGE): 150 mg por la maana y al acostarse. En ocasiones, puede ser preciso aumentar la dosis.
Dosis oral en nios

lcera de duodeno y gstrica: de 2 a 4 mg/kg por la maana y al
acostarse, no ms de 300 mg al da.
Acidez de estmago o ERGE: 2 mg/kg.
Famotidina
En los pacientes con insuficiencia renal, es necesario reducir las dosis en todos los anti-H2. La famotidina tiene una vida media ms larga (4 h) y, por tanto, el efecto antisecretor ser ms prolongado.
Resultados
El porcentaje de curacin a las 4 semanas para los anti-H2 son: lcera gstrica, 60-70%, lcera duodenal, 70-80%. Por tanto, resultados inferiores a los de los IBP (para la lcera gstrica, 70-80%, y para
la duodenal, 85-95%). El porcentaje de proteccin frente a las recidivas a los 12 meses es del 25%.

lcera de duodeno: 40 mg al acostarse o 20 mg por la maana y
20 mg al acostarse.
lcera gstrica: 40 mg al acostarse.
Acidez de estmago: 10 mg al iniciarse las molestias sin sobrepasar los 20 mg en 24 horas.
ERGE: 20 mg por la maana y 20 mg al acostarse.
La ranitidina es eficaz en la prevencin de las lceras duodenales asociadas al tratamiento con AINE, pero no ofrece proteccin frente a las
lceras gstricas y no es ms eficaz que la cimetidina en el sndrome de Zollinger-Ellison. La ranitidina es, aproximadamente, 5-8 veces
ms potente que la cimetidina, y la famotidina es 20 veces ms potente que la cimetidina y 7,5 ms que la ranitidina en la inhibicin
de la secrecin cida13.
Dosis oral en nios

ERGE: en nios de ms de 10 kg de peso: de 0,5 a 1 mg/kg/12 horas;
en nios de menos de 10 kg: de 0,3 a 0,6 mg/kg/8 horas.
El uso de anti-H2 en las manifestaciones extraesofgicas por reflujo

se limita a la clnica de regurgitacin nocturna, dada la mayor efectividad en el tratamiento de los IBP14.
Cimetidina
lcera de duodeno y de estmago: 400 mg por la maana y
400 mg al acostarse. Otra alternativa es administrar 200 mg/8 ho132
En general, se acepta que los anticidos y los anti-H2, en monoterapia

o asociados, se usan para una mejora rpida de los sntomas
del reflujo; esto es, meramente como tratamiento sintomtico.
En el reflujo extraesofgico est indicado como adyuvante de IBP,

administrndolo en dosis nocturna.
INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES

Producen un bloqueo de la enzima ATPasa-H +/Na + presente en
la superficie de la membrana de las clulas parietales de la mucosa gstrica, que representa la va final comn de la secrecin
cida, independientemente de cul el estmulo (acetilcolina, gastrina o histamina). La funcin fisiolgica de la ATPasa H +/Na +
(114 KDa) es intercambiar H+ por Na+ en una proporcin 1:1, siendo capaz de promover la secrecin de protones incluso contra
gradiente (pH = 1) un milln de veces superior a la concentracin de H+ existentes en la clula parietal en condiciones fisiolgicas (pH = 7,4).
Una vez inhibida la ATPasa-H+/Na+ de la clula parietal, la recuperacin de la actividad enzimtica implica la sntesis de nuevas
molculas de la enzima por la clula parietal. Este proceso requiere ms de 18 horas, lo que explicara por qu los IBP mantienen
el pH gstrico por encima de 4 ms tiempo a lo largo del da que
otros frmacos utilizados en el control de la secrecin gstrica cida (p. ej., antihistamnicos H2, anticolinrgicos).
Efectos secundarios
En general, los IBP se toleran bien y muestran escasos efectos secundarios. Los ms comunes son sequedad de boca, cefalea, alteraciones gastrointestinales (diarrea y dolor abdominal), hipersensibilidad, angioedema y broncoespasmo.
La posible base fisiopatolgica entre osteoporosis y los IBP podra
explicarse por la interferencia en la absorcin del calcio como consecuencia de la acloridia (tabla 1).
Sera prudente aumentar la ingesta de calcio y, de manera profilctica, tomar un suplemento como el citrato de calcio, que no requiere de la acidez gstrica para su absorcin15.
Indicaciones de los inhibidores de la bomba de protones

Es de primera eleccin para el tratamiento de:
lcera gastroduodenal.
Tratamiento erradicador de Helicobacter pylori.
Enfermedad por reflujo esofgico y extraesofgico.
Sndrome de Zollinger-Ellison.
Manifestaciones extraesofgicas por reflujo.
Profilaxis de la toxicidad gastroduodenal por AINE
El omeprazol se metaboliza en el hgado por el citocromo P450, principalmente mediante la enzima CYP2C19. Por tanto, habr un pequeo riesgo de aparicin de interacciones con diazepam, fenitona o
warfarina y en la subpoblacin de individuos con el fenotipo de metabolizadores lentos para S-mefenitona.
El pantoprazol tambin se metaboliza va citocromo P450, intervienen CYP2C19 y otras isoenzimas del mismo grupo, no saturables. Existe demostracin de la ausencia de interacciones con diazepam, fenitona, carbamazepina y otros frmacos.
El lansoprazol se metaboliza por el citocromo P450, principalmente
por la isoenzima CYP2C19. Existen evidencias que sugieren que no
interacta con diazepam, fenitona, warfarina o teofilina.
Segn guas de actuacin, est indicado en pacientes con:

Antecedentes de lcera pptica, hemorragia gastrointestinal o
perforacin.
Edad avanzada (> 65 aos).
Terapia concomitante con anticoagulantes o glucocorticoides orales.
Comorbilidades graves (cardiovasculares, renales o hepticas, hipertensin o diabetes).
Riesgo de fracturas con el uso de inhibidores de la bomba de
protones
Autor/ao
Estudio
Riesgo de fracturas (OR) o RR
Yang XY/2006
Targownik LE/2008
CC/R
CC/R
1,44 (IC 95% 1,3 1,59) a 1 ao

1,62 (IC 95% 1,02-2,48) a 5 aos
4,55 (IC 95% 1,68-12,2) a 7 aos
1,18 (IC 95% 1,12-1,43)
Cualquier fractura
1,45 (IC 95% 1,28-1,65)
Fractura de cadera
1,60 (IC 95% 1,25-2-04)
Fractura de columna
3,50 (IC 95% 1,14-8,44)
Fractura de columna
Vestergaard P/2006 CC/R
La hipoclorhidria inducida por IBP puede disminuir la absorcin de

ketoconazol, sales de hierro y otros frmacos.
La Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios
(AEMPS) ha alertado sobre la posibilidad de que los IBP reduzcan el
efecto antiagregante de clopidogrel (Iscover, Plavix), y desaconseja
su asociacin salvo que sea estrictamente necesario, y con un intervalo entre ambas tomas de 12-20 horas.
Roux C/2009
Coh/P
Tabla 1
Interacciones farmacocinticas de los inhibidores de la

bomba de protones
CC/R: casos y controles retrospectivo; Coh/P: cohorte prospectivo; IBP: inhibidores de la bomba de protones; IC: intervalo de confianza; OR: odds
ratio; RR: riesgo relativo.
133
Tratamiento prolongado con AINE a dosis mximas.

Tratamiento simultneo con cido acetilsaliclico en dosis bajas.
Las reacciones adversas gastrointestinales producidas por AINE dependen del tiempo y la dosis (la administracin en altas dosis triplica el riesgo de aparicin de lcera), y el riesgo de inducir hemorragia o perforacin gastrointestinal es diferente segn el AINE utilizado.
Profilaxis de las lceras de estrs

Slo existe evidencia en pacientes ingresados en UCI, y para que se
produzcan son necesarios factores de riesgo mayores, como ventilacin mecnica y coagulopata, o varios factores menores, como
shock, sepsis, traumatismo mltiple, fallo heptico o renal, quemaduras de ms del 35% de superficie corporal, receptores de rganos,
traumatismo craneoenceflico o espinal, o antecedentes de sangrado digestivo.
doble dos veces al da. La sintomatologa asociada al reflujo desaparece previamente (se estima a los dos meses) a los cambios que podremos ver en la exploracin (incluso persisten hasta seis meses los
mismos hallazgos).
Para los no respondedores, tenemos dos posibilidades: aadir un procintico o un anti-H2 nocturno. Peghini et al. demostraron que en
pacientes tratados con IBP dos veces al da se produce un pico nocturno de cido gstrico entre las 14 y las 17 horas. Este pico estara
mediado por la histamina, y la ranitidina a dosis de 300 mg nocturna
es la ms efectiva para evitarla.
Los IBP debern administrarse a dosis doble y dos veces al da,

antes de desayunar y de comer (ya que su vida media oscila
entre 12-16 horas). As, un 70% de los pacientes presentarn
mejora significativa.
Resultados
Los IBP parecen ser ms efectivos que los anti-H2 para aliviar la pirosis, caracterstica cardinal de la ERGE.
Los IBP aumentan el pH intragstrico por encima de 4 y disminuyen
la capacidad erosiva sobre la mucosa esofgica. Adems, disminuyen el volumen de la secrecin gstrica.
Los pacientes con slo pirosis leve o intermitente pueden obtener alivio adecuado con las modificaciones del estilo de vida y los anticidos, a pesar de que existen otras opciones. Los dos frmacos ms frecuentemente usados para el tratamiento de la pirosis son los
antagonistas de los receptores H2 (ARH2) y los IBP. Van Pinxteren y
cols.16 hallaron que a corto plazo los IBP alivian la pirosis mejor que
los ARH2 en los pacientes tratados sin un examen diagnstico especfico previo y, aunque la diferencia es ms pequea, tambin la alivia en los pacientes con ERGE que tienen una endoscopia superior
normal.
En esofagitis erosiva: los IBP, a dosis nica diaria, han demostrado
un resultado de entre el 67 y el 95%.
lcera
Activa: 20-40 mg/da durante 4 semanas
gastroduodenal Mantenimiento: 20 mg/da durante 12 meses
Erradicacin
Triple terapia: 20 mg/12 h + claritromicina
Helicobacter
500 mg/12 h + amoxicilina 1g/12 h durante
pylori
7 das
Si alergia a penicilinas, sustituir por
metronidazol 500 mg/8 h
ERGE
Aguda: 20 mg-40 mg/da durante 4-8 semanas
Mantenimiento: 20 mg/da indefinido (si
esofagitis); 10-20 mg/da a demanda (no
esofagitis)
Gastropata
Tratamiento: 20 mg/da durante 4-8 semanas
por AINE
Preventivo: 20 mg/da
Sndrome de
Inicial: 60 mg/da
Zollinger-Ellison Mantenimiento: 20-120 mg/da, segn
respuesta clnica*
Manifestaciones Omeprazol 40 mg antes del desayuno y antes
extraesofgicas de comer durante como mnimo 4 semanas
por reflujo
Mantenimiento: omeprazol 40 mg, 1 antes de
desayuno, durante 3 meses
* Dosis mayores de 80 mg (omeprazol, pantoprazol, esomeprazol), 100 mg
(rabeprazol) o 120 mg (lansoprazol) debern fraccionarse y administrarse
cada 12 h.
AINE: antiinflamatorios no esteroideos; ERGE: enfermedad por reflujo gastroesofgico.
En ERGE con esofagitis no erosiva: tienen un ndice de respuesta sintomtica entre un 15 y un 35%, comparado con la esofagitis erosiva.
Dosis peditricas de inhibidores de la bomba de protones
En las manifestaciones extraesofgicas por reflujo: el tiempo necesario para que demuestren su efectividad son 3-4 meses, a dosis
Dosis peditricas no definidas de pantoprazol, rabeprazol, esomeprazol.
134
Omeprazol
Lansoprazol
0,7-3,5 mg/kg/da
1,4 mg/kg/da
Tabla 3
Las tablas 2, 3 y 4 recogen las indicaciones y posologa del omeprazol y otros IBP.
Indicaciones de los inhibidores de la bomba de protones y

posologa recomendada de omeprazol
Tabla 2
Dosis
Tratamiento segn el inhibidor de la bomba de protones utilizado
Tratamiento lcera duodenal y gstrica

Erradicacin Helicobacter pylori
Tratamiento ERGE
Mantenimiento ERGE
Sndrome de Zollinger-Ellison
Prevencin lcera gastroduodenal por
AINE en pacientes de riesgo
Tratamiento lcera gstrica por AINE
4-8 semanas
Tratamiento tos
Tratamiento manifestaciones
extraesofgicas por reflujo
Asma por reflujo
Dolor torcico no cardiognico
Omeprazol
Lansoprazol
Pantoprazol
Rabeprazol
Esomeprazol
20 mg/da
20 mg/12 h
40-80 mg/da*
20-40 mg/da
20 mg/da
20-120 mg/da
30 mg/da
30 mg/12 h
40 mg/da
40 mg/12 h
20 mg/da
20 mg/12 h
20 mg/12 h
40 mg/da
20-40 mg/da
80-160 mg/da
20 mg/da
10-20 mg/da
60-120 mg/da
10-40 mg/da
20 mg/da
40-80 mg/da
20 mg/da
30 mg/da
15 mg/da
Iniciar 60 mg/da
y ajustar dosis
30 mg/da
20 mg/da
20 mg/da
20 mg/da
30 mg/da
20 mg/da
20 mg/da
40 mg/2 al da**
40 mg/2 al da**
30 mg/2 al da**
30 mg/2 al da**
40 mg/2 al da**
40 mg/2 al da**
20 mg/2 al da**
20 mg/2 al da**
20 mg/2 al da**
20 mg/2 al da**
40 mg/2 al da**
40 mg/2 al da**
30 mg/2 al da**
30 mg/2 al da**
40 mg/2 al da**
40 mg/2 al da**
20 mg/2 al da**
20 mg/2 al da**
20 mg/2 al da**
20 mg/2 al da**
Tabla 4
* En funcin de la pauta erradicadora empleada.

** Recomendado antes del desayuno y antes de comer.
AINE: antiinflamatorios no esteroideos; ERGE: enfermedad por reflujo gastroesofgico.
Aunque la mayora de los pacientes con reflujo responde al tratamiento con IBP, existe un 10-30% donde los IBP no son efectivos para controlar la sintomatologa. Son pacientes con esofagitis no erosiva, sobre todo en el perodo posprandial, y se han sugerido ciertos factores
que contribuiran a la no efectividad, como la asociacin de sntomas
de dispepsia o sndrome de intestino irritable o la hipersensibilidad de
la mucosa esofgica al cido. La actitud que hay que seguir en estos
pacientes sera, primero, comprobar que el paciente est siguiendo el
tratamiento correcto (antes de desayunar y antes de comer); se puede aadir un anti-H2 como tratamiento nocturno, o incluso anti-H2
a dos dosis diarias, y valorar aadir al tratamiento procinticos (levosulpirida) incluso cada 8 horas. Debe recordarse que el tratamiento de
anti-H2 no puede mantenerse a largo plazo por el rpido desarrollo
de tolerancia farmacolgica. En aquellos casos que no respondan a ninguna de estas pautas, se recomienda la repeticin de endoscopia y la
realizacin de pHmetra tras un perodo de lavado sin medicacin.
Para el tratamiento de mantenimiento, las estrategias disponibles son:
Tratamiento continuo de mantenimiento.
Tratamiento discontinuo:
Intermitente, ciclos cortos con IBP durante 2-4 semanas cuando el paciente tiene sntomas.
A demanda, regulado segn las necesidades del individuo. Segn

algunos estudios, mejorara significativamente la calidad de vida
de los pacientes con formas leves o moderadas de esofagitis.
La eleccin de una pauta u otra debe ser individualizada segn las necesidades y preferencias de cada sujeto. En general, en busca de la dosis mnima eficaz que pueda mantener al paciente libre de sntomas,
se recomienda que, tras la reaparicin de la clnica, se reanude el tratamiento con el mismo frmaco y a la misma dosis que se utiliz para
el control inicial (pauta continua), y se vaya disminuyendo progresivamente y espaciando en el tiempo (pauta intermitente) en los casos que esto sea posible.
Para aquellos pacientes que slo quieran el tratamiento a demanda,
los IBP van a ser menos efectivos que los anti-H2. Por tanto, ser
importante insistir en el tratamiento crnico con IBP.
Dos metaanlisis17,18 demuestran la utilidad de los IBP para el tratamiento y como test diagnstico del dolor torcico no cardiognico,
Hallazgos endoscpicos
Hernia de hiato
Esofagitis
E. de Barret
Estenosis/anillo esofgico
Normalidad
Dolor torcico
no cardiognico
Reflujo
extraesofgico
44,1%
19,4%
4,4%
3,6%
44,1%
44,8%
27,8%
9,1%
3,7%
38,8%
Tabla 5
En pacientes con sntomas extraesofgicos por reflujo se ha demostrado la alta prevalencia de alteraciones en la motilidad esofgica,
principalmente motilidad esofgica inefectiva (la amplitud de la contraccin esofgica es menos de 30 mmHg en ms de un 30% de degluciones lquidas). Este hecho podra explicar el efecto beneficioso
de los procinticos en estos pacientes.
135
cuya sensibilidad oscila entre el 69 y el 95%, y la especificidad, entre

el 67 y el 86%. El tratamiento con omeprazol tiene una sensibilidad
y especificidad global del 80%.
A continuacin veremos los resultados descritos para el resto de las
manifestaciones extraesofgicas. Los hallazgos a la endoscopia son
similares en el grupo de dolor torcico no cardiognico y el de reflujo (tabla 5).
El estudio prospectivo de el-Serag demostr que lansoprazol
30 mg/da 2 veces al da mejora un 50% la laringitis frente a una respuesta del 10% para el placebo.
Segn diferentes estudios, Field en su revisin cifra que el tratamiento con IBP es capaz de mejorar los sntomas de asma en un 69% de
pacientes y reduce el uso de farmacologa de asma en un 62%.
Los pacientes con asma con mal control de sus sntomas y con clnica de reflujo esofgico podrn beneficiarse de tratamiento con IBP en
dosis doble diaria.
Para el tratamiento de tos crnica en pacientes con radiografa de trax normal, Irwin y Richter predijeron que la respuesta al tratamiento con IBP es del 76 al 100%.
Para el dolor torcico no cardiognico, deber tratarse con IBP durante al menos dos meses.
En los trastornos de la motilidad relacionados con dolor torcico no
cardiognico como acalasia, o esfago en cascanueces, hay que tratar primero el reflujo y si no responde aadir analgsico/moduladores del dolor a dosis bajas y en dosis nocturna.
Frmacos propuestos para la dispepsia no ulcerosa

Los frmacos utilizados en dispepsia no ulcerosa (DNU) son:
1. Anticidos.
2. Antagonistas de los receptores histamnicos H2 (ARH2).
3. IBP.
4. Procinticos.
5. Agentes protectores de la mucosa, como el misoprostol.
6. Antimuscarnicos.
Los anticidos, el sucralfato y el misoprostol se han evaluado en un
nmero pequeo de pacientes con DNU y no hay pruebas de que estos frmacos sean superiores al placebo.
El antimuscarnico pirenzepina mejor la dispepsia de manera ms
eficaz que el placebo (RR: 0,5; IC 95%, 0,31 a 0,81), pero las pruebas
de ello provienen de dos ensayos antiguos que evaluaron nicamente a 164 participantes.
136
Hay pruebas de que el tratamiento antisecretor es efectivo en una proporcin pequea de pacientes con DNU. Las pruebas son ms slidas
en el caso del tratamiento con IBP, ya que en general los estudios fueron de mayor calidad metodolgica. No obstante, hubo heterogeneidad significativa entre los estudios que no poda explicarse por los
criterios predefinidos. Los ensayos que evalan el tratamiento con procinticos son difciles de interpretar debido a que el resultado del metaanlisis podra deberse al sesgo de publicacin. Sera necesaria una
investigacin adicional que utilice procinticos y tratamiento antisecretor antes de que pueda establecerse cualquier conclusin firme. Es
probable que el efecto de estos frmacos sea pequeo y muchos pacientes necesiten consumirlos a largo plazo, por lo que los tratamientos evaluados deberan ser de bajo coste y bien tolerados.
Se realiz un metaanlisis adicional sobre los sntomas de dispepsia individuales, ya que se podra esperar que el tratamiento antisecretor sea ms eficaz para los sntomas de reflujo y los frmacos
procinticos ms potentes contra los sntomas de dismotilidad. Las
comparaciones indirectas de los datos respaldan esta hiptesis, dado
que el tratamiento con ARH2 fue ms eficaz contra la pirosis que
las nuseas (reduccin del riesgo relativo [RRR]: 49 frente a 12%),
mientras que los frmacos procinticos mostraron una tendencia
a ser ms efectivos para los sntomas de nuseas (RRR: 69%) y saciedad precoz (RRR: 68%) que para la pirosis (RRR: 48%). Estas
comparaciones indirectas se sustentan en un ensayo controlado
aleatorio que evalu los dos frmacos. Los procinticos fueron significativamente ms efectivos que los ARH2 para mejorar las nuseas, pero el tratamiento antisecretor mostr una tendencia a ser
ms eficaz contra los sntomas de reflujo. Los trabajos que evaluaban el tratamiento con IBP no informaron sobre la respuesta de
los sntomas individuales, pero s observaron que el tratamiento activo fue ms eficaz que el placebo para la dispepsia tipo reflujo y
la dispepsia tipo lcera, aunque no para la dispepsia del tipo dismotilidad. Se necesitan ms pruebas que comparen directamente
la respuesta individual a los sntomas entre el tratamiento antisecretor y los frmacos procinticos antes de que se pueda llegar a
conclusiones definitivas.
Tratamiento erradicador de Helicobacter pylori

Debern recibir tratamiento erradicador en los siguientes casos:
Todos los pacientes con lcera duodenal.
En la lcera gstrica, deber investigarse si hay infeccin por Helicobacter pylori slo si es positivo tratarla.
Un paciente con diagnstico reciente o antiguo de lcera duodenal no complicada, que no se ha sometido a terapia erradicadora
y que consulte por sntomas disppticos o que est en tratamiento de mantenimiento con antisecretores.
Se recomienda la triple terapia y debe incluir un IBP o ranitidinacitrato de bismuto ms dos de los siguientes antibiticos (claritro-
micina, amoxicilina o metronidazol). La duracin consistir en una

semana, por su facilidad de cumplimentacin y menor nmero de
efectos secundarios.
Como el tratamiento erradicador de primera lnea se recomienda la
triple terapia con IBP, claritromicina y amoxicilina durante siete das.
En alrgicos a la penicilina se cambiar la amoxicilina por metronidazol, tambin con una semana de tratamiento.
Si hay fracaso del tratamiento, se utilizar la terapia cudruple con IBP,
subcitrato de bismuto, metronidazol y tetraciclina durante siete das.
Complicaciones del tratamiento con inhibidores

de la bomba de protones
Este grupo es diverso desde el punto de vista qumico y farmacolgico,

y acta sobre los receptores de las neuronas motoras del tubo digestivo
o indirectamente sobre neuronas alejadas de stas. La activacin directa
de los receptores muscarnicos (lugar de accin de los antiguos procinticos) no ha sido un plan eficaz para el tratamiento de los trastornos
de la motilidad gastrointestinal, porque aumentan las contracciones intestinales de forma generalizada y no de forma totalmente coordinada.
En consecuencia, genera poca actividad propulsiva concreta del material del tubo digestivo. De forma opuesta, los frmacos procinticos ms
modernos aumentan la liberacin de acetilcolina en la unin entre el
msculo y el nervio (no actan directamente sobre el receptor muscarnico), por lo que no alteran de manera significativa la motilidad fisiolgica normal y mantienen la coordinacin de los distintos segmentos, a
la vez que facilitan la propulsin del contenido del tubo digestivo.
La supresin cida de forma mantenida ocasiona hipergastrinemia.

Sin embargo, en la gran mayora de los pacientes los niveles de gastrinemia no llegan a ser superiores a cuatro veces el lmite normal
(menores de 400 ng/l). Adems, al suprimir el tratamiento, en la gran
mayora de los pacientes los niveles de gastrinemia regresan a la normalidad. Los pacientes que superan estos niveles suelen estar infectados por Helicobacter pylori y tienen una alta prevalencia de gastritis atrfica del cuerpo gstrico.
Los trastornos de la motilidad gastrointestinal comprenden diversos

sndromes y enfermedades, y muchas de sus bases fisiopatolgicas no
se conocen. Debido a esta dificultad y el sufrimiento que causan estas patologas, el tratamiento generalmente se realiza de forma emprica (por resultados y experiencia clnica).
Los IBP actan de forma sinrgica con el Helicobacter pylori al inducir mayor gravedad y acelerar la prdida del cuerpo glandular. La
erradicacin del Helicobacter pylori puede prevenir la evolucin a gastritis atrfica sin interferir en la eficacia teraputica de los IBP. Parece ser que la regresin de la gastritis atrfica depende de la erradicacin del Helicobacter pylori y no de la supresin del tratamiento
con IBP. Se ha observado el efecto de gastritis atrfica incluso tras un
ao de tratamiento con IBP en pacientes con Helicobacter pylori.
Frmacos procinticos con actividad antidopaminrgica
La hipergastrinemia se ha asociado con plipos glandulares en fundus gstrico, con tendencia a displasia cifrado en un 2-53%.
Este grupo lo confoman metoclopramida, cleboprida, domperidona

y levosulpirida.
La gastritis atrfica se relaciona, aparte del tratamiento con IBP, con

lcera gstrica y vagotoma previa.
Frmacos procinticos sin actividad antidopaminrgica
No se ha podido establecer que el uso de IBP como tratamiento crnico (> 6 aos) sea factor causal en el cncer gstrico. Sin embargo,
la gastritis atrfica es un factor de riesgo para el cncer gstrico.
Los frmacos procinticos se pueden clasificar segn su actividad dopaminrgica.
Los receptores dopaminrgicos (D2) estn distribuidos a lo largo del

tracto gastrointestinal, y se propuso que su bloqueo estimulara la
motilidad gastrointestinal superior. Actualmente, se duda del papel
fisiolgico de la dopamina en el sistema nervioso entrico, y se ha visto que no existe correlacin entre la intensidad de la accin bloqueante D2 y la actividad procintica.
Ejercen una marcada accin agonista en los receptores 5-HT4 del plexo mientrico, tanto en el tracto gastrointestinal superior (esfago,
estmago y duodeno) como inferior. Por lo tanto, muestra una accin
procintica generalizada ms potente. Este grupo lo conforman cisaprida, cinitaprida y mosaprida.
PROCINTICOS
Metoclopramida (Primperan)
Promueven el trnsito intestinal y su vaciado. Por tanto, se emplearn
para mejorar el trnsito intestinal e incrementar la velocidad de vaciado y la funcin de los esfnteres. Principalmente, se usan para tratar o
prevenir el reflujo patolgico o para acelerar la absorcin de ciertos medicamentos. Algunos de ellos tambin pueden emplearse para ayudar en
el tratamiento de la nusea u otros sntomas asociados a la dispepsia.
Antagonista de receptores dopaminrgicos D2 de estimulacin quimioceptora y en el centro emtico de la mdula implicada en la apomorfina (vmito inducido). Antagonista de receptores serotoninrgicos 5-HT3 y agonista de los receptores 5-HT4 implicados en el
vmito provocado por quimioterapia.
137
Indicada en: tratamiento sintomtico de nuseas y vmitos, trastornos funcionales de motilidad digestiva, preparacin de exploraciones del tubo digestivo, prevencin y tratamiento de nuseas y emesis por radioterapia, cobalto y quimioterapia.
Dosis
Nuseas y vmitos por quimioterapia antineoplsica: oral, parenteral (intramuscular, intravenoso o infusin intravenoso).
Adultos: 2-10 mg/kg/da en varias dosis o 2-10 mg/kg/da en
forma de bolo de 2-3 mg/kg 15 minutos antes de quimioterapia, seguido de infusin continua de 0,5 mg/kg/h durante 6-8 h
(intravenoso).
Nios: mximo 0,5 mg/kg/da en 3 dosis.
Nuseas y vmitos de otro origen: oral, parenteral (intravenoso,
intramuscular):
Adultos: 15 a 40-60 mg/da en 2 a 4 dosis.
Nios: 0,3-0,5 mg/kg/da en 2 a 4 dosis.
Trastornos funcionales de motilidad digestiva: oral, parenteral (intravenoso, intramuscular):
Adultos: 15 a 40-60 mg/da en 3 dosis.
Preparacin en exploracin del tubo digestivo: oral, parenteral (intravenoso, intramuscular):
Adultos: 10-20 mg/da en 3 dosis.
Nuseas y vmitos posoperatorios: parenteral (intravenoso, intramuscular):
Adultos: 10-20 mg.
Nios: 0,15-0,20 mg/kg, mximo 0,5 mg/kg/da.
En insuficiencia renal o heptica graves, disminuir dosis.
partidas en 3 tomas antes de las principales comidas (20 gotas =

1 ml = 0,0625 mg)21,22.
Domperidona (Motilium)
Antidopaminrgico puro que bloquea selectivamente de manera perifrica los receptores D2, ya que atraviesa escasamente la barrera hematoenceflica, por lo que presenta escasos efectos adversos; entre
ellos, hiperprolactinemia, galactorrea, ginecomastia, amenorrea, trastornos gastrointestinales y posible prolongacin del intervalo QT.
Tiene una combinacin de accin perifrica (gastrocintica) y antagonismo de receptores de dopamina en zona de emisin de quimiorreceptores, en rea postrema bulbar, que no est aislada por
la barrera hematoenceflica.
Carece de la accin agonista de receptores 5-HT4, por lo que su efecto procintico es ms limitado.
Disminuye la sensacin de plenitud epigstrica, malestar abdominal
alto y regurgitacin del contenido gstrico. Alivia sntomas de nuseas y vmitos.
No administrar por va intravenosa porque ocasiona graves disritmias
y convulsiones23,24.
Dosis
Adultos y adolescentes (> 12 aos y con peso > 35 kg), oral: 10-20 mg
3-4 veces/da (mximo: 80 mg/da ); rectal: 60 mg 2 veces/da. Lactantes
y nios, oral: 0,25-0,5 mg/kg 3-4 veces/da (mximo: 2,4 mg/kg sin sobrepasar 80 mg/da); rectal (peso > 15 kg): 30 mg 2 veces/da. Duracin
inicial 4 semanas, despus reevaluar continuacin. Oral: antes de comidas.
Resultados
Segn su accin sobre los diferentes receptores, se producir:
Agonista del receptor 5-HT4 (presinptico) que favorece la liberacin de acetilcolina en el plexo mioentrico: accin principal
procintica.
Antagonista D2: efectos sobre el sistema nervioso central, poco relacionado con la actividad procintica.
Antagonista 5-HT3: relacionada con sensaciones dolorosas, reflejos motores y vmito. Principal efecto antiemtico. Aumenta el
tono del esfnter esofgico superior, aconsejable en el posoperatorio inmediato de la ciruga faringolarngea19,20.
Levosulpirida (Levogastrol)
Cleboprida (Cleboril, Flatoril)
Se administra por va oral a dosis de 25 mg/8 h (al menos 20 minutos antes comer). No indicado en nios.
Antagonista selectivo de los receptores perifricos (en pared gastrointestinal) D2 de la dopamina. Tambin presenta un efecto agonista moderado de la serotonina. Tiene actividad procintica gstrica y favorecedora tanto de la motilidad como del trnsito intestinal.
Est indicada en el tratamiento de dispepsia funcional tipo dismotilidad en aquellos que no respondan a medidas higienicodietticas,
siendo ms eficaz que la domperidona.
Posee el mismo mecanismo de accin e indicaciones que metoclopramida.
Cisaprida
Dosis
12-20 aos: 250 g 3 veces/da; > 20 aos: 500 g 3 veces/da
(antes de cada comida). Mayores de 12 aos: 4 o 5 gotas/kg/da re138
Acta a nivel gastrointestinal perifrico, estimula la liberacin de acetilcolina y puede actuar como agonista de la 5-HT. No es antidopa-
minrgico y su accin de aceleracin del vaciamiento gstrico no

es central.
Indicada en adultos en trastornos graves de la motilidad (gastroparesia, pseudoobstruccin intestinal), en pacientes que no toleren o no respondan a otras alternativas teraputicas, y en nios en cuadros graves de ERGE en los que todas las medidas disponibles hayan fracasado.
Aumenta la presin del esfnter esofgico inferior y del peristaltismo esofgico, con lo que consigue reducir el ERGE. Tambin mejora
la coordinacin de la motilidad antroduodenal. Es ms potente que
metoclopramida25,26.
motora y peristltica esfago-gastroduodenal. Acelera el tiempo de

evacuacin gstrica en sujetos con dispepsia, gastroparesia, hernia
hiatal o dilatacin gstrica28.
Indicada en: sndromes disppticos, distensin posprandial, gastroparesia, hernia hiatal, trastornos por ERGE, nuseas y vmitos.
Administrar 5 mg por va oral /8 horas (15 mg/da), y en ancianos reducir a la mitad.
OTROS MEDICAMENTOS
Protectores de la mucosa gstrica

Dosis
Adultos: segn la gravedad de la situacin, de 15 a 40 mg diarios, repartidos en 2 o 4 tomas. La forma adecuada de administrar son tomas de 5 o 10 mg, segn la gravedad, 3 o 4 veces al
da (antes de las comidas y antes de acostarse).
Nios entre 25 y 50 kg de peso: 5 mg, 3 o 4 veces al da.
Bebs y nios de menos de 25 kg: 0,2 mg/kg/toma, no ms de 3
o 4 veces diarias. La forma ms adecuada para el tratamiento en
nios es la suspensin oral.
Son sucralfato (Urbal) y dosmalfato (Diotul), sales alumnicas sulfatadas complejas de azcares.
El sucralfato a pH 3-4 se polimeriza y da una pasta viscosa que se adhiere a la superficie erosionada, gracias a su especificidad con albmina y fibringeno, con lo cual impide la accin de las sales biliares
y del cido clorhdrico. Tambin inhibe la secrecin cida.
En insuficiencia renal o heptica, se recomienda administrar la mitad de la dosis.
El dosmalfato slo se utiliza en el tratamiento y la prevencin de la lcera pptica inducida tras la administracin de AINE. En cambio, el sucralfato, no.
Se retir del mercado de prescripcin, y actualmente su uso es restringido a nivel hospitalario debido a las alteraciones de la frecuencia cardaca.
Los efectos adversos que producen son mnimos y se limitan al tracto gastrointestinal. En un 10% de los casos pueden producir estreimiento.
Cinitaprida (Cidine)
Prostaglandinas
Procintica a nivel gastrointestinal, con marcada accin procolinrgica.

Mediante el bloqueo de los receptores presinpticos para la serotonina
5-HT1 y 5-HT2 centrales y perifricos, aumenta la liberacin de sta y resulta en una mayor actividad serotoninrgica. Su actividad anti-D2, aunque discreta, contribuye al efecto teraputico. Tiene intensa accin agonista 5-HT4, por lo que sus efectos procinticos son similares a los de la
cisaprida, pero sin efecto 5-HT3. Por tanto, carece de accin antiemtica27.
El misoprostol es un derivado prostaglandnico indicado en el tratamiento de la lcera pptica. Tiene accin antiulcerosa efectiva a dosis inhibidoras de la secrecin cida. La dosis de misoprostol es de
200 mg 4 veces al da, y es eficaz en la prevencin de las lceras gstricas y duodenales29 asociada al tratamiento crnico con AINE en pacientes sin antecedentes ulcerosos, mientras que la ranitidina ha demostrado ser efectiva para prevenir slo las lceras duodenales en
pacientes que consumen AINE. Los efectos adversos de este tratamiento son ms frecuentes que en otros. A dosis usuales, la incidencia de
diarrea es de un 10-13%. Est contraindicado durante el embarazo.
Indicada en dispepsia funcional leve-moderada y coadyuvante antirreflujo cuando los IBP sean insuficientes.
Administrar un comprimido o sobre o dos cucharaditas/8 horas antes de cada comida.
Mosaprida
Agonista especfico y selectivo de los receptores serotoninrgicos
5-HT4. Aumenta la liberacin del neurotransmisor colinrgico acetilcolina a nivel del plexo mientrico, razn por la que desarrolla una
accin reguladora sobre la musculatura lisa digestiva y su actividad
Antagonistas de los receptores muscarnicos

La pirenzepina es un antagonista de los receptores M1 de las glndulas secretoras gastrointestinales, y provocan una inhibicin de la
secrecin cida. Es ms efectiva que el placebo en el tratamiento de
la lcera, pero menos que los anti-H2. El uso clnico de pirenzepina
sola o asociada a anti-H2 se recomienda en pacientes con lcera pptica, lceras agudas por estrs, hemorragia digestiva alta y en aqullos sin respuesta a los antagonistas H230.
139
Antigastrina
Porcentaje de reflujo, reflux finding score (RFS)
El proglumide inhibe competitivamente la secrecin cida estimulada por la pentagastrina. Pero su actividad es inferior a los anti-H2 y,
por supuesto, a los IBP.
MEDIDAS HIGINICO-DIETTICAS
El autntico papel que las recomendaciones conductuales y dietticas
juegan en el tratamiento del reflujo an est por verificar. No existen evidencias claras de que las modificaciones de conducta sean efectivas, principalmente por la baja tasa de cumplimiento que reflejan los cuestionarios31. Existen estudios contradictorios en cuanto a si la prdida de peso
influye o no en el reflujo, y no hay estudios significativos sobre las modificaciones en la dieta. No obstante, en un estudio preliminar s parece
que una dieta baja en carbohidratos podra disminuir el reflujo32.
Las medidas propuestas son elevar la cabecera de la cama y evitar decbito tras ingesta; evitar tambin las comidas copiosas, la ropa ajustada, el
alcohol y el tabaco, las grasas, el ejercicio extremo, y disminuir el estrs.
PROTOCOLO ANTE MANIFESTACIONES EXTRAESOFGICAS POR
REFLUJO
Vanse las siguientes figuras.
RFS y RSI
Pseudosulcus (edema infragltico): 0 = ausente; 2 = presente

Prolapso de ventrculos: 0 = no presente; 2 = obliteracin
parcial; 4 = completa
Edema de cuerdas vocales: 0 = no presente; 1 = medio;
2 = moderado; 3 = grave; 4 = obstructivo
Hipertrofia de comisura posterior: 0 = ausente; 1 = medio;
2 = moderado; 3 = grave; 4 = obstructivo
Granuloma/granulacin: 0 = ausente; 2 = presente
Moco endolarngeo espeso: 0 = ausente; 2 = presente
El RFS cuantifica los hallazgos encontrados en laringitis por
reflujo, y la puntuacin mxima es de 26. Se considera
patolgico cuando es mayor de 7.
ndice de sntomas de reflujo
Cmo se ha encontrado en el ltimo mes respecto a?

Disfona o problemas con la voz
Aclaramiento de voz
Moco en exceso en garganta o drenaje posterior
Disfagia tanto a slidos como a lquidos
Tos despus de comer o tras tumbarse
Dificultad respiratoria o ahogo
Tos molesta
Sensacin de cuerpo extrao en garganta
Dolor retroesternal, dolor torcico o reflujo de cido
0: ausencia de sntomas; 5: sntomas presentes y muy molestos
Se considera patolgico cuando es mayor de 13.
Tabla 6
Tabla 7
RFS > 7
RSI > 13
No sntomas de alarma*
Manifestaciones extraesofgicas
por reflujo
No emprico IBP
3 meses
Sntomas de
mejora
Sntomas persisten
pero mejoran
Mantener
tratamiento
Aumentar dosis
aadir anti-H2 o
procinticos
Sntomas de
no mejora
Manifestaciones
tpicas (ERGE):
dolor retroesternal
regurgitacin
Verificar tratamiento,
reevaluar: asma,
reflujo posnasal,
alergia, abuso vocal,
alcohol, tabaco
Esofagitis
erosiva
Valorar pH-metra,
impedanciometra o
manometra
140
Algoritmo de manejo laringitis por reflujo, segn hallazgos a la

endoscopia (RFS) e ndice de sntomas de reflujo (RSI)33
Figura 2
Figura 1
* Sntomas de alarma: anemia, hemorragia, prdida de peso y disfagia34

IBP: inhibidores de la bomba de protones.
Complicaciones
Esofagitis con
endoscopia
normal y
pHmetra
anormal
lcera
estenosis
esofgica
metaplasia
Barret
Atpicas
Dolor torcio no
cardiognico
asma
tos
laringitis
ERGE: enfermedad por reflujo gastroesfgico.

Manifestaciones esofgicas y extraesofgicas por reflujo
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
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141
Captulo 9
TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO

Til Prez G., Magr Ruiz C., Jaume Bauz G., Toms Barbern M.
INTRODUCCIN
El tabaquismo es una de las causas ms importantes de morbimortalidad en todo el mundo1. Trabajos recientes responsabilizan al tabaco de casi 435.000 muertes al ao en Estados Unidos2. El tabaquismo es una causa conocida de cncer de mltiples localizaciones,
enfermedad pulmonar obstructiva crnica, enfermedades del corazn, accidente cerebrovascular y muchas otras enfermedades; adems de todo ello, el tabaquismo pasivo es la tercera causa de muerte en los pases desarrollados. Se calcula que al ao, en nuestro pas,
mueren 50.000 personas por causas relacionadas directamente con el
tabaquismo, y 6.300 personas por inhalar humo ambiental producido por otros fumadores3,4. A pesar de estos riesgos, muchos millones
de personas en Espaa continan fumando; en 1997 declararon fumar a diario el 36,5% de las mujeres y el 41,4% de los varones. Segn una encuesta realizada en 2010, el tabaquismo sigue afectando
a un 35,9% de los varones y a un 28% de las mujeres. Casi el 30%
de los jvenes espaoles son fumadores, el 16,4% consume tabaco de
manera espordica y el 13% de los de 15 a 16 aos lo hace diariamente, con una edad media de inicio de 13 aos, segn datos del Grupo Espaol de Cncer de Pulmn4.
El tabaquismo tiene un coste sanitario innegable, al ser un factor de
riesgo de seis de las ocho principales causas de muerte en el mundo. En datos de 2008, supuso un gasto sanitario y social de 16.475 millones de euros en Espaa, aunque la recaudacin por impuestos especiales sobre el tabaco y por el IVA ese mismo ao se qued en
10.000 millones de euros. Segn la Organizacin Mundial de la Salud, elevar los impuestos sobre el tabaco es el mtodo ms efectivo
para reducir su consumo y evitar que los jvenes empiecen con este
hbito. De los casi 100.000 millones de euros de presupuesto sanitario anual, sumado el pblico y el privado, en torno al 15% est relacionado con las enfermedades vinculadas al consumo de tabaco4.
Dejar de fumar a cualquier edad conduce a una reduccin significativa de los riesgos asociados con el tabaquismo3. Aproximadamente
el 70% de los fumadores activos opta por dejar de fumar y el 40%
hace un intento para dejar de fumar cada ao5. Sin embargo, muchos
de estos intentos se realizan sin ningn tipo de ayuda, lo que hace
que las tasas de xito sean pobres (3-5%)6. Los mdicos, junto con
otros proveedores de servicios de salud, estamos en una posicin ni-
ca para intervenir; a pesar de todo, numerosos estudios sugieren que

los fumadores no son siempre correctamente identificados o tratados
en el mbito clnico7. Un tratamiento exitoso requiere un enfoque
multidisciplinar, incluyendo un largo perodo de relacin teraputica
entre mdico y paciente, con un correcto asesoramiento y el empleo
efectivo del arsenal farmacolgico disponible.
TEST DIAGNSTICOS
Las escalas y cuestionarios son herramientas tiles, pero en ningn
caso sustituirn a la historia clnica para la evaluacin del paciente
fumador. Los cuestionarios son complementarios y no de aplicacin
inmediata (en la primera consulta); es mejor ganarnos la confianza
del paciente, pues la alianza teraputica representa un arma muy potente y eficaz.
A continuacin, presentamos los test ms habituales en una consulta especfica para el tratamiento del tabaquismo:
Dependencia: test de Fagerstrm.
Abstinencia.
Craving.
Motivacin: test de Richmond.
Hbito de fumar.
Test de dependencia
Hay una serie de escalas que se utilizan para valorar el grado de dependencia. La ms empleada es el test de Fagerstrm.
Escala de Fagerstrm de dependencia a la nicotina

Parte de la premisa de que la nicotina es el refuerzo primario de la
conducta de fumar; el papel de la nicotina en la dependencia es el
factor clave en el uso compulsivo del tabaco8; los componentes conductuales y sensoriales son considerados refuerzos secundarios.
Mediante este cuestionario se evala con cierta rapidez el nivel de dependencia que tiene el fumador. Ofrece pistas acerca de la gravedad
de la dependencia. En cualquier caso, es importante sealar que en
ocasiones puede presentar resultados engaosos (pacientes con bajo
consumo, pero alta dependencia). La puntuacin de la escala oscila
143
Tratamiento del tabaquismo
entre 0 y 10, de modo que es mayor la adiccin cuanto mayor sea la

cifra obtenida. Un valor igual o mayor de 7 indica un nivel elevado
de dependencia, mientras que uno menor de 3 indica una dependencia ligera8.
Test de Fagerstrm de dependencia a la nicotina8,9

1. Cunto tiempo pasa desde que se levanta y se fuma su primer cigarrillo?
Hasta 5 minutos ................................... 3 puntos
De 6 a 30 minutos ............................... 2 puntos
De 31 a 60 minutos ............................ 1 punto
Ms de 60 minutos ............................. 0 puntos
2. Encuentra difcil no fumar en lugares donde est prohibido?
S ................................................................. 1 punto
No ............................................................... 0 puntos
3. Qu cigarrillo le costara ms dejar de fumar?
El primero de la maana .................. 1 punto
Cualquier otro ....................................... 0 puntos
4. Cuntos cigarrillos fuma al da?
Menos de 10 cigarrillos ..................... 0 puntos
Entre 11 y 20 cigarrillos .................... 1 punto
Entre 21 y 30 cigarrillos .................... 2 puntos
Ms de 30 cigarrillos .......................... 3 puntos
5. Fuma ms durante las primeras horas despus de levantarse?
S ................................................................. 1 punto
No ............................................................... 0 puntos
6. Fuma aunque est enfermo y tenga que estar en la cama?
S ................................................................. 1 punto
No ............................................................... 0 puntos
Evaluacin del sndrome de abstinencia

Criterios diagnsticos del Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales IV, texto revisado (DSM-IV TR) para el sndrome de
abstinencia de la nicotina11:
Uso diario de la nicotina durante al menos dos semanas.
Interrupcin brusca o reduccin de la cantidad de nicotina administrada, seguida por un perodo de 24 horas en el que se observan cuatro o ms de los siguientes sntomas:
Disforia.
Insomnio.
Irritabilidad, frustracin o ira.
Ansiedad.
Dificultad de concentracin.
Nerviosismo o impaciencia.
Disminucin de la frecuencia cardaca.
Aumento del apetito.
Los sntomas del criterio anterior pueden generar un malestar clnicamente significativo en el rea social, laboral o en otras reas
importantes del funcionamiento del individuo.
Los sntomas no son producidos por un problema mdico general
y no pueden explicarse por otro trastorno mental.
Los sntomas del sndrome de abstinencia comienzan al cabo de unas
pocas horas (2-12 horas) y alcanzan su punto lgido a las 24-48 horas despus de dejar de fumar12. La mayora de los sntomas dura un
promedio de cuatro semanas, pero las sensaciones de aumento del apetito as como la necesidad de nicotina pueden durar seis meses o ms12.
Valorar el sndrome de abstinencia es til para el diagnstico de la dependencia tambin como indicador en la prevencin de recadas.
Test para valoracin del sndrome de abstinencia

de nicotina13
De los siguientes sntomas que se presentan al dejar de fumar durante un tiempo, cules sufre usted?
ndice de dureza de fumar de Heatherton10

(Puntelos: 0. Nada; 1. Leve; 2. Moderado; 3. Intenso)
Otros autores10 sugieren utilizar nicamente los dos tems ms importantes del cuestionario:
1. Cuntos cigarrillos fuma al da?
10 o menos
De 11 a 20
De 21 a 30
31 o ms
2. Cunto tarda, despus de despertarse, en fumar su primer cigarrillo?
Menos de 5 minutos
Entre 6 y 30 minutos
Entre 31 y 60 minutos
Ms de 60 minutos
144
Deseo intenso de fumar.

Nerviosismo, ansiedad.
Irritabilidad, enfado.
Mareo.
Dificultad de concentracin.
Cansancio.
Trastornos digestivos.
Cefaleas.
Irritacin de garganta.
Aumento de apetito.
Depresin.
Somnolencia/insomnio.
Evaluacin del craving
2.
El concepto de craving est unido al de sndrome de abstinencia. El

craving suele ser equivalente a la descripcin de la urgencia por consumir una sustancia. En ocasiones consideramos el craving como la
causa principal de recada.
3.
4.
5.
Escala analgica visual de craving13

Marque con una raya en cada una de las lneas horizontales el lugar que
mejor indique cmo se ha sentido a lo largo de estos ltimos siete das:
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Nada --------------------------------- Ms que nunca

1. Ha tenido deseos de fumar?
2. Ha pensado en las otras sustancias que consume habitualmente
(alcohol, caf, etc.)?
3. Le hubiese gustado fumar, aunque slo fuese un poco?
4. Ha tenido deseos de buenas sensaciones?
5. Ha tenido deseos de librarse de malas sensaciones?
6. Si hubiese tenido oportunidad, habra fumado algo?
Anlisis de la motivacin
Test de Richmond14
Es el ms empleado para medir la motivacin. Es sencillo y rpido,
pero la informacin que aporta es escasa. La primera pregunta vale
0/1; el resto se valora de 0 a 3 puntos, con un mximo de 10 puntos.
Los pacientes con puntuaciones superiores a 8 son los que presentan mayor probabilidad de xito.
1. Le gustara dejar de fumar si pudiera hacerlo fcilmente?
No/S
2. Cunto inters tiene en dejarlo?
Ninguno/Medio/Elevado/Muy elevado
3. Intentara dejar de fumar en las prximas dos semanas?
No/Creo que no/Puede que s/S
4. Cul es la posibilidad de que usted sea una persona no fumadora en los prximos seis meses?
Ninguna/Seguramente ninguna/Probablemente s/Seguro que s
Anlisis del hbito de fumar

Cuestionario sobre el hbito de fumar13
0. No le sucede nada; 1. Le sucede poco; 2. Le sucede bastante; 3. Le
sucede mucho.
1.
Siento un gran deseo de fumar cuando tengo que parar cualquier actividad por un momento.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
Enciendo un cigarrillo sin darme cuenta de que tengo otro encendido en el cenicero.
Me gusta fumar sobre todo cuando estoy descansando.
Obtengo gran placer fumando sea cuando sea.
Tener un cigarrillo en los dedos es una parte del placer que me
da fumar.
Pienso que mejora mi aspecto tener un cigarrillo entre las manos.
Fumo ms cuando siento preocupacin por algo.
Me siento ms estimulado y alerta cuando fumo.
Fumo automticamente a pesar de estar atento.
Fumo para tener algo que hacer con las manos.
Cuando me quedo sin cigarrillos me es casi insoportable hasta
que vuelvo a tenerlos.
Cuando me siento infeliz fumo ms.
Fumar me ayuda a seguir adelante cuando estoy muy cansado/a.
Me resulta difcil estar una hora sin fumar.
Me encuentro fumando sin recordar haber encendido el cigarrillo.
Cuando estoy cmodo/a y relajado/a es cuando ms deseo fumar.
Fumar me ayuda a pensar y concentrarme.
Tengo muchas ganas de fumar cuando no he fumado durante
un rato.
Me siento ms maduro/a y sofisticado/a cuando fumo.
Cuando no estoy fumando soy muy consciente de ello.
Me resultara muy difcil estar una semana sin fumar.
Fumo para tener algo que llevar a la boca.
Me siento ms atractivo/a con el sexo opuesto cuando fumo.
Enciendo un cigarrillo cuando estoy enfadado/a.
PSICOTERAPIA
Recomendaciones para dejar de fumar

El primer paso para ayudar a dejar de fumar es la identificacin de los
pacientes fumadores. En la dcada de los ochenta, un estudio revel
que slo al 50% de los fumadores se les pregunt por parte de sus
proveedores de salud si eran fumadores y, en caso de serlo, se les inst a dejar de fumar15. En el ao 2005, hasta el 90% de los pacientes
fueron interrogados acerca de su adiccin tabquica y a ms del 70%
se les indic la necesidad de dejar de fumar16. En 2008, el Servicio
de Salud Pblica de Estados Unidos (USPHS) dio un nivel A de importancia a la recomendacin para la realizacin de las 5 A en todos los pacientes fumadores (tabla 1)17. Todos los pacientes atendidos en la consulta deben ser cuestionados sobre su adiccin
tabquica. Los fumadores deben ser advertidos para que dejen de fumar, con un mensaje claro, enrgico y transmitido de forma personalizada. En este punto debe evaluarse la disposicin del fumador para
dejar su hbito; el mdico debe ayudar al paciente en la toma de una
estrategia para lograr su propsito. Los elementos clave en el establecimiento de un plan para dejar de fumar incluyen la planificacin de
una fecha de abandono, informar a amigos y familiares sobre el propsito de dejarlo, solicitar apoyo del entorno eliminando el tabaco y
145
Modelo de las 5 A para intervencin leve
Preguntar (Ask): pregunte en cada visita si el paciente es fumador.

Guarde este documento en el expediente mdico del paciente
Asesorar (Advise): de una manera fuerte, clara y personalizada,
inste a dejar de fumar. Hay que centrarse en los beneficios de
dejar de fumar en comparacin con los daos del uso
continuado del tabaco
Evaluar (Asses): determine si el paciente est dispuesto a dejar
de fumar en este momento. Si no, explore las barreras y ayude
al paciente a superarlas
Ayudar (Assist): ayude a obtener el asesoramiento y la
farmacoterapia para el paciente dispuesto a dejar de fumar. En
los pacientes que an no estn dispuestos a dejarlo,
intervenga para facilitar futuros tratamientos
Acordar (Arrange): calendario de seguimiento. El seguimiento
peridico debe producirse para supervisar el progreso del
paciente, evaluar el cumplimiento de la farmacoterapia y
proporcionar ayuda adicional
Tabla 1
cualquier producto relacionado. El terapeuta debe organizar el seguimiento, personificndolo en cada caso.
La combinacin del asesoramiento junto con la farmacoterapia es notablemente ms eficaz para lograr el propsito de dejar de fumar
que la farmacoterapia sola18.
Cochrane, sin embargo, concluy que no haba pruebas de que la terapia grupal fuese ms eficaz que el asesoramiento individualizado23. El
terapeuta debe ayudar a aquellos pacientes que tienen miedo de formar parte de un grupo, ofrecindoles recursos que muestren las ventajas de este tratamiento. El cnyuge, los amigos y los compaeros de
trabajo deben apoyar al paciente en su intento de dejar de fumar24.
Telfono teraputico
La terapia telefnica puede tener una direccin doble, es decir, que o bien
el fumador solicita tratamiento o es el terapeuta quien se pone en contacto con el fumador ofreciendo tratamiento. La duracin de las llamadas es relativamente corta (20-50 minutos). Una revisin (metaanlisis)
de la Cochrane que incluy 48 ensayos con ms de 36.000 participantes encontr que las tasas de abandono fueron mayores en los ensayos
en los que los pacientes recibieron mltiples llamadas24. Cuando fueron
los fumadores quienes solicitaron tratamiento y, por tanto, iniciaron las
llamadas, se lograron mayores tasas de abstinencia (odds ratio
[OR] = 1,41). De todos modos, tambin se lograron tasas de abandono
favorables (OR: 1,33) cuando fue el terapeuta quien inici la llamada.
En cualquier caso, las tasas de abandono se relacionan de manera directa con el nmero y duracin de las llamadas a las lneas de ayuda25.
Programas de autoayuda
El tratamiento conductual es un componente fundamental para dejar de fumar. Deben tenerse en cuenta varios principios:
Fumar no debe considerarse como un estilo de vida, sino ms
bien una enfermedad crnica recurrente que probablemente requiere una intervencin teraputica19.
La mayora de los fumadores precisan numerosos intentos antes
de lograr el propsito deseado20.
Un consejo breve durante un tiempo no superior a tres minutos
ha demostrado mejorar la tasa de abandono hasta en un 5%21.
Los programas de autoayuda mediante el empleo de material escrito

o electrnico prestan asesoramiento sobre cmo dejar de fumar. Son
baratos y se pueden adaptar a un subconjunto especfico de los fumadores. Se han desarrollado varios programas informticos basados en
web o incluso otros formatos, para animar al fumador a dejar de fumar. El Instituto Nacional del Cncer (Estados Unidos), el CNPT (Comit Nacional para la Prevencin del Tabaquismo) o la SEDET (Sociedad Espaola de Especialistas en Tabaquismo), entre otras muchas
instituciones, presentan en su sitio web programas que ofrecen informacin para dejar de fumar26. Una revisin tipo metaanlisis de la
Cochrane con ms 13.000 pacientes indic que los programas de autoayuda ofrecen una mejora modesta en la deshabituacin (OR: 1,24)27.
Consejo teraputico individualizado
Terapia cognitivo-conductual
En el asesoramiento individual, el fumador tiene un encuentro cara

a cara con un terapeuta capacitado para ayudar al paciente a dejar
de fumar. Se logra una tasa de abstinencia cercana al 7% mediante
el consejo teraputico individualizado, es decir, 1 de cada 17 pacientes puede lograr la abstinencia22.
Los enfoques no farmacolgicos que pueden mejorar las tasas de abandono pueden ser cognitivos (aprender a reducir los estados de nimo
negativos), de comportamiento (cambio de hbitos) y de motivacin
(revisin de razones para no fumar). Existe una fuerte correlacin entre la intensidad del consejo (duracin total de contacto) y la tasa de
abandono conseguida28.
Aproximacin al comportamiento para dejar de fumar
Grupo teraputico (terapia grupal)

Programas hospitalarios (pacientes hospitalizados)
El tratamiento grupal permite tratar a un grupo de personas y, por tanto, representa una opcin mucho ms rentable. Puede ser una terapia
eficaz para un fumador con necesidad de apoyo. Una revisin de la
146
Los programas hospitalarios se utilizan para los fumadores con dependencia grave que asocian condiciones de comorbilidad. El mdi-
co realiza un examen inicial y tras ello prescribe el tratamiento farmacolgico preciso, junto con terapia conductual ofrecida por un
especialista en tabaquismo. En 2008 el USPHS defini a los especialistas en tabaquismo como proveedores de salud, de diversos orgenes profesionales, que tienen en el tratamiento de la dependencia del
tabaco una de sus funciones profesionales principales17. El programa
teraputico incluye sesiones educativas diarias, terapia de grupo, formacin profesional y la farmacoterapia ajustada a cada paciente. Los
pacientes admitidos en los programas hospitalarios son generalmente mayores, tienen enfermedades graves relacionadas con el tabaco
y en numerosos casos asocian la recuperacin de la dependencia del
alcohol o de otras drogas29.
ENFOQUE FARMACOLGICO PARA DEJAR DE FUMAR
El tabaquismo continuado se sostiene por una adiccin resultante de
la ingesta regular de nicotina, un componente de los cigarrillos. Este
agente produce una sensacin placentera mediada a travs de una
accin directa en el sistema nervioso central (SNC). La sintomatologa de abstinencia habitualmente se desarrolla tras unas pocas horas sin exposicin a la nicotina; esta sintomatologa es muy importante en el mantenimiento de la adiccin. Estudios recientes muestran
que existe un deseo elevado de consumo de nicotina incluso tras dos
semanas de abstinencia29. La comprensin de la farmacologa de la
adiccin a la nicotina y, en particular, de las vas involucradas ha avanzado mucho en los ltimos aos, pero todava no est completa. Lo
que se sabe es que los efectos estimulantes de la nicotina resultan
de la activacin de neuronas dopaminrgicas localizadas en el rea
tegmental ventral, lo que da lugar a una liberacin de dopamina en
el ncleo accumbens. Se cree que la liberacin de dopamina media
las sensaciones placenteras asociadas al uso de la nicotina. Los receptores del rea tegmental ventral (receptores de acetilcolina) son
canales pentamricos de iones (dos subunidades 4 y tres subunidades 2). La nicotina provoca un cambio conformacional en el receptor, lo que da lugar a un mayor flujo de sodio. Los frmacos actualmente empleados en el tratamiento del tabaquismo interactan
de diferentes modos sobre estos receptores.
La FDA (Food and Drug Administration) ha aprobado en Estados
Unidos el uso de tres medicamentos para el tratamiento de la adiccin tabquica: la terapia sustitutiva con nicotina (TSN), el bupropin y la vareniclina (tabla 2). Otros agentes de segunda lnea como
la nortriptilina o la clonidina estn disponibles para los pacientes
que no toleran o no responden al tratamiento con frmacos de primera lnea.
La TSN es el tratamiento ms antiguo y mejor documentado. El bupropin fue desarrollado e inicialmente empleado como antidepresivo, mientras que la vareniclina fue el primer medicamento desarrollado especficamente para el tratamiento de los efectos adictivos de
la nicotina en el cerebro.
Terapia sustitutiva con nicotina

Se define como TSN la administracin de nicotina por una va diferente a la del consumo de cigarrillos y en cantidad suficiente como
para disminuir los sntomas del sndrome de abstinencia, pero insuficiente como para crear dependencia30.
Mecanismo de accin
La nicotina se destila del humo del cigarrillo y se absorbe en la circulacin pulmonar. Aproximadamente despus de 7-10 segundos tras dar
la primera calada a un cigarrillo la nicotina alcanza el SNC y estimula
los receptores de las membranas neuronales del sistema dopaminrgico-mesolmbico31. Se difunde fcilmente en el tejido cerebral, donde se une a los receptores nicotnicos de la acetilcolina. La dopamina,
la norepinefrina, la acetilcolina, la serotonina, el cido -aminobutrico y las endorfinas son puestos en libertad y dan lugar a un gran nmero de efectos32. Los efectos sobre el SNC estn relacionados tanto
con los niveles sanguneos de nicotina absoluta como con la tasa de
aumento de su concentracin. Debido a la corta vida media de la nicotina (aproximadamente dos horas), el deseo de consumir aparece
unas horas tras el ltimo cigarrillo. En caso de no consumir, se desarrolla el sndrome de abstinencia, que incluye disforia, insomnio, irritabilidad, ansiedad y aumento del apetito. Se sabe que la capacidad adictiva de una sustancia depende directamente de lo rpido que se
produzcan sus acciones centrales y de lo intensas que stas sean. La
va inhalada permite que la nicotina alcance rpidamente el SNC, incluso antes que por va intravenosa. La nicotina se distribuye rpidamente a la sangre y a los tejidos. Por su alta liposolubilidad, cruza la
barrera hematoenceflica sin problemas, y esto explica sus efectos centrales inmediatos32,33. Los fumadores mantienen unas concentraciones
de nicotina en plasma que oscilan entre 10 ng/ml y 40 ng/ml y son necesarios unos niveles de entre 5 y 15 ng/ml para que el fumador no
desarrolle los sntomas de sndrome de abstinencia34.
Indicaciones
La indicacin de la TSN es lograr un abandono del tabaquismo con
el menor nmero de efectos secundarios.
Ganancia de peso, ansiedad y sndrome de abstinencia son las causas principales de recada en el tabaquismo; el sndrome de abstinencia es la causa ms frecuente de recadas y la peor soportada por
el paciente. La TSN se ha mostrado eficaz para disminuir la intensidad del sndrome de abstinencia34.
Presentaciones y dosis
Chicles de nicotina
El chicle es un compuesto de 2 o 4 mg de nicotina unida a una resina de intercambio inico, que permite que sea liberada lentamente.
147
Tratamiento farmacolgico para dejar de fumar13
Drogas
Precauciones y contraindicaciones
Efectos adversos
Dosis
Parche de nicotina
Enfermedades de la piel, como

dermatitis atpica o eccema
Reacciones cutneas locales

y alteraciones del sueo
Polacrilex de nicotina
(goma de mascar
o pastilla)
Inhalador de
nicotina
Trastorno de la articulacin
temporomandibular
Historia de enfermedad de las
vas areas reactivas
La adhesin a los dientes y las

estructuras dentales, irritacin
bucal, dispepsia y flatulencia
Puede provocar irritacin de
broncoespasmo y oral
Aerosol nasal de
nicotina
Bupropin SR
Rinitis, plipos nasales y sinusitis
Irritacin nasal
Antecedentes de convulsiones y
trastornos de la alimentacin
Vareniclina
Historia de ideas de depresin

y suicidio
Aumento del riesgo de

convulsiones en ciertas
poblaciones, aumento del riesgo
de pensamientos y conductas
suicidas
Nuseas, vmitos, aumento
del riesgo de pensamientos y
conductas suicidas
> 10 cigarrillos/da: 21 mg/24 h durante

6-8 semanas; disminuir a 14 mg/24 h
durante 2-4 semanas, luego disminuir a
7 mg/24 h durante 2-4 semanas.
< 10 cigarrillos/da: 14 mg/24 h durante
6 semanas y luego disminuir a
7 mg/24 h durante 2-4 semanas
1-2 piezas por hora durante 6 semanas
y luego disminuir progresivamente en
un perodo de 6 semanas
6-16 cartuchos/da durante 12 semanas;
la dosis disminuye durante 6-12 semanas.
Cada cartucho aporta 4 mg de nicotina
1-2 pulverizaciones/h durante
3-6 meses
150 mg una vez al da durante
3 das y luego 150 mg dos veces
durante 7-12 semanas
Tabla 2
Da 1-3: 0,5 mg/da.

Das 4-7: 0,5 mg/dos veces al da.
Da 8-semana 12: 1 mg/dos veces al
da. Es til prolongar 12 semanas
ms para la prevencin de recadas
Cuando el chicle se mastica, se libera la nicotina y la resina se une a

los cationes sodio de la saliva. El chicle contiene un tampn que permite mantener un pH en torno a 8,5, lo que facilita la absorcin de
la nicotina a travs de la mucosa bucal30,35.
La utilizacin de esta presentacin de nicotina debe ajustarse correctamente: se recomiendan chicles de 2 mg en fumadores con
baja dependencia y de 4 mg en casos de dependencia moderada
o alta36.
Para conseguir buenos resultados es fundamental instruir al paciente en el uso correcto del chicle. Al sentir deseo de fumar, masticar
lentamente una pieza hasta que note un fuerte sabor (indica que la
nicotina se est liberando); entonces debe dejar de masticar, ubicando la pieza entre la mucosa yugal y la enca superior, hasta que desaparezca el sabor, lo que significar que la nicotina liberada ya ha sido
absorbida. Este proceso se repetir de forma cclica hasta que el chicle libere toda la nicotina (aproximadamente el 90% de la nicotina se
libera despus de 20-30 minutos de masticacin). Si se mastica continuadamente el chicle, la nicotina se libera rpidamente y no puede
absorberse, y ser deglutida y metabolizada en el hgado, donde se convierte en cotinina y N-xido-nicotina, sustancias farmacolgicamente inactivas. A los 15-30 minutos se consiguen unos niveles de nicotina en plasma que oscilan entre 5 y 10 ng/ml, segn se hayan
empleado chicles de 2 o 4 mg13. Es fundamental informar al fumador
de que la nicotina absorbida por mucosa bucal tarda de 2 a 3 minutos en alcanzar los receptores neuronales del sistema dopaminrgico
mesolmbico13.
Los fumadores se dividen en tres categoras, segn los cigarrillos que

consumen al da y la puntuacin obtenida en el test de Fagerstrm.
Cuando un sujeto no pueda ser adscrito a una de estas categoras,
el criterio de mayor peso especfico es la puntuacin obtenida en el
test de Fagerstrm. La recomendacin para el chicle de nicotina es
la siguiente13,36:
Fumadores de 10 a 19 cigarrillos/da y test de Fagerstrm menor
o igual a 3: 8 a 10 chicles de 2 mg/da, durante un perodo de 8 a
10 semanas, reduciendo la dosis progresivamente a partir de la
cuarta semana.
Fumadores de 20 a 30 cigarrillos/da y test de Fagerstrm entre 4
y 6: emplear chicle de 4 mg cada 90 minutos durante un perodo
de 12 semanas; reducir la dosis de forma progresiva a partir de la
sexta semana.
Fumadores de ms de 30 cigarrillos/da y test de Fagerstrm igual
o superior a 7: emplear chicles de 4 mg cada 60 minutos, durante 12 semanas, reduciendo progresivamente la dosis a partir de
la octava semana.
148
Comprimidos de nicotina
En Espaa se dispone de una presentacin comercial de nicotina en
forma de comprimidos para chupar de 1 y 2 mg. Al igual que sucede con
los chicles, hay que explicar al fumador la forma correcta de utilizacin
para evitar una liberacin de nicotina diferente a la recomendada:
Deber chuparse un comprimido hasta que su sabor se haga intenso.
Se colocar entre la enca y la pared bucal.
Al disminuir el sabor, deber volverse a chupar el comprimido.
Esta rutina se adaptar de manera individual y deber repetirse hasta la disolucin completa del comprimido para chupar (aproximadamente 30 minutos).
La principal ventaja de esta forma de administracin de la TSN es que,
al ser un mtodo rpido de obtencin de nicotina, permite ser autorregulada y adems puede utilizarse en pacientes con disfuncin de
la articulacin temporomandibular, en los que los chicles pueden estar contraindicados13. El principal inconveniente que presenta, al igual
que sucede con los chicles, es que en muchas ocasiones no se utiliza correctamente y se infradosifica.
al da durante las 4 ltimas semanas. Esta pauta de tratamiento

ha demostrado su eficacia40. Con parches de 24 horas se recomiendan parches de 21 mg al da durante 4 semanas, seguidos de parches de 14 mg al da durante 4 semanas y finalmente parches de
7 mg al da las ltimas 4 semanas.
Fumadores de ms de 30 cigarrillos al da y test de Fagerstrm con
7 o ms puntos. Se han de emplear parches de nicotina en las dosis recomendadas en el grupo anterior. En estos fumadores se obtienen mayores porcentajes de xito cuando se combinan diferentes vas de administracin de nicotina. Las principales ventajas de
este sistema son la facilidad de uso y la escasa aparicin de efectos secundarios, por lo que se consigue un elevado nivel de cumplimiento. Al producirse la liberacin de la nicotina de manera lenta y no alcanzarse picos altos de nicotina, el potencial de abuso
es bajo y tampoco existe riesgo de sobredosificacin.
Otras vas de administracin de nicotina

Aunque no disponibles en Espaa, existen otros sistemas para administrar nicotina, como son el inhalador bucal o el espray nasal.
Parche transdrmico de nicotina
Terapia sustitutiva con nicotina en dosis altas
Est constituido por tres capas: una inferior con capacidad de adhesin a la piel, una intermedia que es un reservorio cargado de nicotina y una superior de consistencia dura que protege todo el sistema. Existen dos tipos de parches, que se diferencian en la cantidad
de nicotina que contienen y en su tiempo de aplicacin37. Mediante la administracin transdrmica de nicotina se consiguen niveles
estables de nicotina en plasma. Tras colocar el parche, se observa
un retraso de 1 a 4 horas antes de la deteccin de nicotina en plasma, pero al cabo de varios das de aplicacin repetida se alcanzan cifras mantenidas de nicotina de 10 a 23 ng/ml36,38. El parche debe ser
aplicado a diario sobre una zona de la piel limpia, seca y sin vello
(cara anterior del antebrazo, cadera y tronco), y retirarse al da siguiente si el parche es de 24 horas o el mismo da al acostarse si la
duracin del parche es de 16 horas36. Se recomienda cambiar diariamente la regin donde se aplica el parche para evitar erosiones
de la piel.
La TSN presenta un buen perfil de seguridad. Sus criterios de uso han

variado a partir de la experiencia obtenida. De la monoterapia como
forma exclusiva de utilizacin, se ha pasado a los tratamientos combinados (por ejemplo, parches y chicles o comprimidos). Como consecuencia de esto ha surgido la TSN en dosis altas. Hay evidencias
de que el uso de dos formas de TSN, una que proporcione al fumador un nivel basal de nicotinemia y otra usada a demanda para controlar el deseo de fumar y los sntomas del sndrome de abstinencia,
aumenta las posibilidades de xito41-45. Actualmente se emplea como
una estrategia efectiva en fumadores muy intensos40,46,47. Con las distintas formas de TSN utilizadas en las dosis y las pautas habitualmente recomendadas, los niveles de nicotina en plasma que se obtienen
representan entre el 35% y el 65% de los que habitualmente tienen
los fumadores, lo que podra explicar el alto ndice de recadas. Cuando se obtiene un porcentaje de sustitucin en torno al 90%, hasta el
80% de los sujetos permanecen abstinentes, con una aparicin de
efectos adversos mnima.
La pauta depende del tipo de parche utilizado y de las caractersticas del fumador13,39:
Fumadores de 10 a 19 cigarrillos/da y test de Fagerstrm con menos de 3 puntos. Si se emplean parches de 16 horas, se usar un
parche de 15 mg durante 4-6 semanas, seguido de un parche de
10 mg durante 2-4 semanas. Si se emplean parches de 24 horas,
inicialmente se recomiendan 21 mg al da durante 4 semanas, seguidos de 14 mg al da durante las siguientes 4 semanas.
Fumadores que consuman de 20 a 30 cigarrillos/da y test de Fagerstrm con 4-6 puntos. Con parches de 16 horas se recomienda un parche de 15 mg junto con otro de 10 mg al da, durante
las primeras 4 semanas, seguido de un parche de 15 mg al da durante las 4 semanas siguientes y finalmente un parche de 10 mg
Es un tratamiento til para grandes fumadores o para aquellos que

han fracasado previamente. La TSN en dosis altas ha demostrado ser
una terapia segura y bien tolerada en fumadores de al menos 20 cigarrillos al da48. Los niveles de cotinina (metabolito de la nicotina
en sangre, que es mucho ms estable que sta) pueden servir para valorar el porcentaje necesario de sustitucin de nicotina49.
Los efectos adversos ms comunes con dosis altas de nicotina
(44 mg/da) fueron la irritacin de la piel en el lugar de aplicacin
del parche y los trastornos del sueo, por lo que se puede considerar la TSN en dosis altas como un tratamiento seguro, tolerable y sin
efectos adversos significativos50.
149
Resultados
Bupropin
Un metaanlisis de 17 estudios (5.098 pacientes) revel una tasa de

abstinencia total del 27% en los parches de nicotina frente a un 13%
para el placebo y una tasa de abstinencia al mes del 22% frente al
9% para el placebo51. La OR combinada para la eficacia del parche de
nicotina en comparacin con el placebo fue de 2,6 al final del tratamiento y de 3,0 a los seis meses.
El bupropin (hidrocloruro de bupropin) fue el primer tratamiento

farmacolgico no nicotnico para la dependencia tabquica. Es un
antidepresivo monocclico que ha demostrado aumentar sustancialmente la tasa de xito en los intentos de abandono del tabaco57. Desde el punto de vista qumico se relaciona con otros antidepresivos
conocidos. En 1997 la FDA aprob el bupropin como tratamiento
para dejar de fumar; su uso comercial en Espaa fue autorizado en
julio de 2000. Desde su introduccin se han publicado numerosos estudios que han confirmado tanto la seguridad como la eficacia del
frmaco58-61.
Los comprimidos de nicotina tienen una eficacia similar al chicle. Un

estudio controlado con placebo y aleatorizado de 1.818 fumadores
mostr tasas significativas de abandono56.
En 2008 el USPHS concluy que la terapia sustitutiva con dosis altas de nicotina no mostraba mayor beneficio en comparacin con una
dosis estndar de parches de nicotina16 (tablas 3 y 4)13.
Mecanismo de accin
El bupropin es un antidepresivo monocclico con una estructura qumica similar a la del dietilpropin62 y un intervalo teraputico estrecho63. Aunque no se conoce totalmente el mecanismo de accin del
bupropin, las investigaciones realizadas desvelan sus complejas acciones sobre el SNC. Se metaboliza de manera extensa en tres metabolitos activos: hidroxibupropin, treohidrobupropin y eritrohidrobupropin. El hidroxibupropin parece ser el ms importante de estos
metabolitos por su actividad antidepresiva64. La concentracin plasmtica mxima de este metabolito se alcanza aproximadamente seis
horas despus de su administracin y es 10 veces mayor que la con-
Ventajas, inconvenientes y propuesta de uso de los chicles de nicotina13
Ventajas
Los fumadores pueden regular su consumo de nicotina para evitar los sntomas del sndrome de abstinencia
Se pueden conseguir porcentajes de reemplazamiento del 30-64% de los niveles de nicotina previos al cese del consumo de tabaco
El pico de absorcin de nicotina sucede sobre los 30 minutos, retrasando los efectos estimulantes
Junto con una adecuada orientacin, logra porcentajes de abstinencia al ao de entre el 18 y el 45%
Su uso es seguro (usarlo cinco aos no aumenta el riesgo cardiovascular)
Inconvenientes
Los fumadores deben ser aleccionados en su uso
El consumo concomitante de ciertas sustancias, como el caf, puede reducir la absorcin
Est disponible para venta libre en farmacias, lo cual evita el control mdico (pero permite el acceso a ms pacientes)
Los pacientes controlan la cantidad de chicle que toman y eso conduce a baja dosificacin
Efectos adversos ms frecuentes: indigestin, nuseas, flatulencia, diarrea, dolor de boca o garganta
Propuesta de uso
Al menos durante los primeros 1-3 meses debe usarse un chicle por hora durante las horas de vigilia, usualmente de 7 a 15 piezas, y no
ms de 30 piezas de 2 mg (o 20 de 4 mg) al da
El uso del chicle debe ser correcto (mascar hasta que aparezca sabor de nicotina en la boca y aparcarlo para volver a mascar ms adelante
[aproximadamente 30 minutos por chicle])
Debe evitarse comer o ingerir bebidas excepto agua desde 15 minutos antes de usar el chicle hasta que ste se tira (pues se reduce la
absorcin de nicotina)
No tragar la saliva que contenga nicotina (puede producir irritacin gastrointestinal).
El tratamiento con chicles debe durar como mnimo tres meses.
Debe evitarse su uso en caso de infarto agudo de miocardio reciente (menos de cuatro semanas de evolucin), angina inestable o arritmias
graves y en caso de problemas dentales, trastornos en la articulacin temporomandibular y la presencia de inflamacin orofarngea
150
Tabla 3
La mayora de los estudios realizados con chicles de 2 y 4 mg demuestran que las tasas de xito obtenidas al ao de seguimiento doblan
a las obtenidas con placebo o con terapia psicolgica52-55. La principal ventaja de esta forma de TSN es que, al ser un mtodo rpido de
obtencin de nicotina, permite autorregularse. El inconveniente que
presenta es que en muchas ocasiones no se utiliza correctamente y
se infradosifica, pues se emplea un menor nmero de chicles del recomendado y durante menos tiempo del preciso.
Ventajas, inconvenientes y propuestas de uso de los parches de nicotina13
Ventajas
Dosificacin conocida y preestablecida (menor riesgo de abuso)
Facilidad de cumplimento del tratamiento (1 parche/da)
Escassimos efectos adversos
Pico mximo de nicotina en plasma sobre las 4-8 horas (no adictivo)
Se doblan las posibilidades de abstinencia frente a placebo
Es efectivo, incluso sin consejo mdico (especialidad OTC: venta libre en farmacias)
Aumenta la tasa de abstinencia si se acompaa de asesoramiento
Tabla 4
Inconvenientes
Reduce los sntomas del sndrome de abstinencia, pero en grandes fumadores no es completamente satisfactorio, por no sentir los rpidos
efectos estimulantes en el sistema nervioso central que les proporciona fumar
El fumador no controla la dosis de nicotina
Efectos secundarios ms frecuentes: picor, eritema y quemazn en la zona del parche en el 35% de los pacientes, cefalea (4%), nuseas
(4%), insomnio (12%), sueos anormales (5%), vrtigo (4%) y menos frecuentemente dispepsia, parestesias, tos, palpitaciones y sudoracin
Propuesta de uso
Situar el parche en un rea sin vello, seca y limpia, a primera hora de la maana. Retirarlo al acostarse (parche de 16 horas) o al levantarse
por la maana (parche de 24 horas)
Tratar las posibles reacciones locales con cremas de corticoides tpicos y cambiar el lugar de colocacin del parche
Evitar su uso en caso de ulcus pptico, eccema o dermatitis atpica, hipertensin arterial no controlada, infarto agudo de miocardio
reciente (menos de cuatro semanas de evolucin) o angor inestable, y en hipertiroidismo
centracin de la sustancia original65,66. Se ha observado que el bupropin se metaboliza por igual en fumadores y no fumadores, y en
varones y mujeres66.
mismo modo que el aumento de peso es significativamente menor

con bupropin. Ofrece ventajas de seguridad respecto a los tratamientos con TSN en pacientes con enfermedades cardiovasculares.
El bupropin parece actuar en el SNC mediante el bloqueo de la recaptacin de dopamina y noradrenalina, comportndose como antagonista no competitivo del receptor nicotnico62. Es un estimulante
central, diferente de otras drogas de abuso que se unen al transportador de dopamina (como la cocana), debido a su baja tasa de ocupacin de los receptores y a su persistencia temporal prolongada en
los puntos receptores67. La accin del bupropin sobre el centro de
la recompensa del encfalo simula la de la nicotina, por lo que mitiga los sntomas del sndrome de abstinencia61.
Dosis
Indicaciones
Para uso como tratamiento de primera lnea para la dependencia nicotnica, ya ha sido autorizado por la FDA, el National Institute for
Clinical Excellence (NICE) y la Agencia Espaola de Medicamentos y
Productos Sanitarios (AEMPS)13. Se recomienda utilizarlo conjuntamente con un soporte psicolgico (para aumentar la motivacin de
los fumadores) como ayuda en su intento de abandono del tabaco.
El bupropin puede estar especialmente recomendado en fumadores que no toleran la TSN o que prefieren no usarla. Adems, puede
ser particularmente til en relacin con otras opciones teraputicas
para el tratamiento de grupos especficos de fumadores, como mujeres y pacientes con antecedentes de depresin13. Se sabe que reduce la disparidad de resultados en las tasas de xito por gnero, del
El tratamiento se inicia con 1 comprimido de bupropin de liberacin sostenida de 150 mg una vez al da durante 3 das, luego 150
mg dos veces al da durante un perodo recomendado de 7 a 12 semanas, aunque puede prolongarse para evitar recadas.
Resultados
Los ensayos clnicos han demostrado que es un tratamiento eficaz
en la lucha contra el tabaquismo, con una eficacia igual o superior
a la de la TSN. Las tasas de abandono mejoran en un 8% de un promedio ponderado de 9% (rango de 0% a 22%) para el grupo control y del 17% (rango de 4% a 43%) para el grupo de pacientes tratados con bupropin68. A travs de 36 ensayos con al menos seis
meses de seguimiento, el grupo de bupropin tuvo 1,7 veces ms
probabilidades de dejar de fumar que el grupo tratado con placebo
(riesgo relativo [RR]: 1,69; intervalo de confianza [IC] al 95%: 1,53
a 1,85)68. El bupropin tambin se ha utilizado combinndolo con
parches de nicotina, aunque en ese caso el beneficio no ha podido
ser confirmado68. Una revisin sistemtica del tratamiento prolongado con bupropin, que inclua cinco estudios, no ha sido capaz
de detectar un efecto significativo que pudiese recomendar su uso
(RR: 1,17; IC 95%: 0,99-1,39)69.
151
El craving es el deseo inmediato de consumo que sufren los pacientes que cesan su adiccin tabquica y representa una causa importante de recada. En fumadores tratados con bupropin, se han sealado
reducciones de las tasas de deseo compulsivo de fumar despus del
abandono del tabaco70,71. Respecto al aumento de peso, algunas revisiones indican que los participantes en estudios tratados con bupropin han mostrado de manera constante una menor ganancia de peso
despus del abandono (o un retraso de ella) que los fumadores que utilizaron tratamientos con nicotina o con placebo72.
Contraindicaciones
El bupropin tiene un riesgo de convulsiones de 0,1-0,4%, por lo que
est contraindicado en pacientes con convulsiones o con antecedentes de haberlas sufrido. Este riesgo es similar al de otros antidepresivos73. Debe emplearse con precaucin en pacientes que tengan factores de riesgo de convulsiones, y en caso de necesidad se recomienda
una evaluacin del riesgo-beneficio antes de prescribirlo. Otros factores de riesgo de actividad convulsionante son13:
Antecedentes de traumatismo craneal.
Medicamentos que reduzcan el umbral convulsivo (antidepresivos,
antipsicticos, antipaldicos, quinolonas, antihistamnicos sedantes, corticoides sistmicos, teofilina, tramadol).
Abuso de alcohol.
Consumo actual de estimulantes o anorexgenos.
Otras contraindicaciones para el uso de bupropin incluyen: hipersensibilidad al bupropin o a sus componentes, tumor del SNC, diagnstico actual o previo de trastorno de la alimentacin (bulimia o anorexia nerviosa), cirrosis heptica, uso simultneo de inhibidores de la
monoaminooxidasa, antecedentes de trastorno bipolar, o en pacientes en proceso de deshabituacin brusca del alcohol o de retirada repentina de cualquier medicamento que est asociado a riesgo de convulsiones (benzodiazepinas)73, consumo simultneo de otros frmacos
que contengan bupropin.
Efectos adversos
Los ms comunes son el insomnio y la xerostoma, ambos dependientes de la dosis. Otros efectos menos comunes son cefalea, nuseas,
diarrea y ansiedad. La cefalea y las nuseas presentan una relacin
variable con el tratamiento e incluso algunos estudios no han sido capaces de hallar diferencias estadsticamente significativas con el placebo. La ansiedad que algunos pacientes relacionan con el tratamiento podra deberse al sndrome de abstinencia ms que al propio
frmaco74. En los ensayos clnicos con bupropin como tratamiento
para la cesacin tabquica, aproximadamente el 12% abandon el
tratamiento debido a efectos adversos69. La mayor parte de efectos
secundarios se resuelven espontneamente; sin embargo, el insomnio persistente puede precisar un cambio de posologa (separndola
al mximo de la noche) o una reduccin de la dosis.
152
Los efectos secundarios ms graves son los cuadros convulsivos (incidencia aproximada de 0,1-0,44%)75 y las reacciones alrgicas.
Vareniclina
Es el primer frmaco no nicotnico desarrollado especficamente para
el tratamiento de la adiccin tabquica. El desarrollo de la vareniclina se bas en el conocimiento de la estructura y funcionalidad
de los receptores nicotnicos cerebrales y los efectos que causaba sobre ellos un producto natural, la citosina, usada histricamente en
los pases del este de Europa para dejar de fumar. El tartrato de vareniclina fue desarrollado en 1997 como un agonista parcial selectivo de los receptores nicotnicos cerebrales. Su uso fue aprobado en
2006.
Mecanismo de accin
La vareniclina posee un mecanismo de accin doble sobre el receptor nicotnico y acta como un agonista parcial de baja eficacia de
las subunidades 42, 32, 34 y 6/3 2 3 del receptor nicotnico, y un agonista de alta eficacia de la subunidad 7 del receptor nicotnico76.
Su efecto agonista parcial promueve la abstinencia tabquica mediante la estimulacin de las neuronas dopaminrgicas y la mejora
consiguiente del craving y del sndrome de abstinencia. Mediante su efecto antagonista parcial inhibe la unin de la nicotina a
su receptor, lo que disminuye la recompensa que obtiene el fumador cuando fuma un cigarrillo77. Estudios farmacolgicos en
ratas han demostrado que la eficacia agonista de la vareniclina
es del 40-60% (relativo a la nicotina) y el efecto antagonista es
del 40-55%77.
Dosis
Se administra por va oral y presenta una elevada biodisponibilidad.
Las concentraciones plasmticas mximas se alcanzan a las 3-4 horas y, dado que su semivida es de 17-24 horas, las concentraciones
estables se alcanzan a los cuatro das de empezado el tratamiento.
Se elimina por va renal, sin apenas sufrir metabolizacin heptica,
por lo que no presenta gran riesgo clnico de interacciones.
El tratamiento con vareniclina empieza una semana antes de la fecha indicada para el abandono del tabaco. La dosis inicial es de
0,5 mg una vez al da y el cuarto da aumenta hasta 0,5 mg dos veces al da. El octavo da (habitualmente fecha marcada para el abandono) la dosis aumenta a 1 mg dos veces al da, mantenindose durante un perodo de 12 semanas.
Se recomienda al paciente que los comprimidos se ingieran durante
las comidas o al final de stas o con lquidos.
Resultados
Dos estudios idnticamente diseados, multicntricos, doble ciego, fase III,
aleatorizados, caso-control, aportan evidencia convincente de la eficacia de la vareniclina para el tratamiento de la dependencia tabquica78,79. Un estudio observ un 44% de abstinencia tabquica continuada durante las ltimas cuatro semanas de tratamiento (semanas 9-12)
para los individuos que estaban tomando 1 mg/12 horas, comparados
con el 18% de los individuos que tomaban placebo (OR: 3,85; IC 95%:
2,70-5,50) y el 30% de los tratados con bupropin 150 mg/12 horas78.
Las tasas de abstinencia se mantuvieron superiores en los tratados con
vareniclina, comparado con placebo o bupropin a las 52 semanas78,79.
Los estudios que han comparado vareniclina con la TSN tambin han
mostrado una mayor eficacia de la vareniclina respecto de la TSN tanto al acabar el tratamiento (56% frente a 43,2%, OR: 1,70; IC 95%:
1,26-2,28) como al ao de finalizarlo (26% frente a 20% abstinencia
prolongada, OR: 1,40; IC 95%: 0,99-1,99)80.
Tratamientos ms prolongados con vareniclina han mostrado ser ms
efectivos que los de corta duracin76. Se han logrado tasas de abstinencia de hasta el 71% en el grupo de pacientes que recibi vareniclina (24 semanas) y esta tendencia se mantuvo ms elevada a las
52 semanas. El empleo de 12 semanas ms de tratamiento es muy
efectivo en los fumadores que inicialmente tuvieron problemas para
conseguir la abstinencia, as como en la prevencin de recadas81. La
seguridad de tratamientos ms prolongados ha sido demostrada; de
hecho, la mayor parte de los efectos secundarios aparecen durante
las primeras semanas de tratamiento, y su incidencia disminuye progresivamente a medida que ste avanza76.
Desde 2007, se vienen documentando efectos neuropsiquitricos adversos en los pacientes en tratamiento con vareniclina. En noviembre de 2007, la FDA divulg datos poscomercializacin que indicaban aparicin de ideas suicidas, alteracin del estado de nimo,
trastornos del comportamiento y depresin que sufran los pacientes poco despus de iniciar el tratamiento76,82. En 2008 la FDA orden una revisin del prospecto del producto, que incluy una advertencia sobre los efectos neuropsiquitricos que podan experimentar
los pacientes tratados con el frmaco76,83. En 2009, la FDA indic a los
laboratorios productores de vareniclina y bupropin la necesidad de
imprimir en sus cajas un aviso sobre la posibilidad de desarrollar efectos neuropsiquitricos84. En cualquier caso, no queda claro si esta
relacin podra deberse a un efecto del frmaco o a un efecto propio del abandono de la nicotina. Un metaanlisis reciente no ha hallado diferencias estadsticamente significativas entre los pacientes
que dejaban su adiccin tabquica con vareniclina y los que no la empleaban (RR: 1,70; IC 95%: 1,50-1,93)85.
Para evitar la sintomatologa nauseosa (el efecto secundario ms habitual), se propone al paciente tomar vareniclina con alimentos o con
al menos 250 cc de agua; si esas medidas no son eficaces, se aconseja disminuir la dosis de vareniclina, por ser un efecto secundario dependiente de la dosis76.
Contraindicaciones
No es recomendable el uso de vareniclina en fumadoras embarazadas
o lactantes, a no ser que el beneficio del tratamiento justifique el riesgo potencial sobre el feto.
Las terapias combinadas de vareniclina con otros agentes empleados para el tratamiento del tabaquismo parece que podran mostrar
cierto nivel de eficacia (bupropin y TSN), fundamentalmente en fumadores con dependencia grave76.
En los pacientes que presentan insuficiencia renal grave (aclaramiento de

creatinina inferior a 30 ml/min) debe disminuirse la dosis a 0,5 mg/da20.
Es ms probable que un fumador cumpla con el tratamiento pautado cuanto ms favorable sea el resultado obtenido, independientemente del tratamiento asignado. Los factores que han mostrado ser
buenos predictivos de la abstinencia tabquica incluyen la edad avanzada, el menor consumo de cigarrillos al da y el lograr una abstinencia temprana. Este ltimo es el que ha mostrado ser un mejor factor predictivo de adherencia al tratamiento.
Existen otros tratamientos de segunda lnea que se han estudiado

como ayudas para dejar de fumar. Sin embargo, no han sido aprobados por la FDA ni por la Agencia Europea del Medicamento con
ese propsito, debido a los efectos adversos que asocian en comparacin con los frmacos de primera lnea. Los agentes de segunda lnea se recomiendan para pacientes que no responden a o no toleran la terapia de primera lnea.
Efectos secundarios
Clonidina
Los efectos adversos ms habituales son nuseas (28,1% frente a

8,4% con placebo), cefalea (15,5% frente a 12,2%), insomnio (14,0%
frente a 12,8%) y sueos anormales (10,3% frente a 5,5%)78. En los
distintos trabajos publicados, nicamente el 8,6% de los pacientes
que recibieron vareniclina abandonaron el tratamiento (frente a 9,0%
de los que recibieron placebo).
Es un agonista 2 adrenrgico, que acta en el SNC. Para dejar de fumar, se emplea con objeto de contrarrestar los sntomas del sndrome
de abstinencia86. El tratamiento debe comenzar tres das antes de la fecha marcada para dejar de fumar (0,15 a 0,75 mg al da) y continuar
durante 3 a 10 semanas. La dosis deber ser descendente debido a la
hipertensin de rebote que podra aparecer como consecuencia de
Tratamientos de segunda lnea
153
la interrupcin abrupta. En un metaanlisis de seis ensayos de clonidina por va oral de 0,15 a 0,45 mg por da o transdrmica de 0,1 a
0,3 mg por da, los resultados mostraron una mejora dos veces superior al placebo en las tasas de abandono a las 12 semanas de tratamiento87. Los efectos adversos incluyen sedacin, hipotensin postural, sequedad de boca y estreimiento. La clonidina en administracin
transdrmica tambin puede dar lugar a reacciones cutneas.
Nortriptilina
Es un antidepresivo tricclico que acta mediante la inhibicin de la
recaptacin de serotonina y norepinefrina. Un metaanlisis de seis ensayos indic que el tratamiento con nortriptilina (75-100 mg/da) duplica las probabilidades de dejar de fumar (OR: 2,34)88. El tratamiento con nortriptilina debe comenzar de 10 a 28 das antes de la fecha
marcada de abandono, con una dosis inicial de 25 mg al da, que puede incrementarse hasta 75-100 mg diarios. La duracin del tratamiento suele ser de 12 semanas. Los efectos adversos ms frecuentes son
sequedad de boca, visin borrosa, sedacin, retencin urinaria e hipotensin postural.
Vacuna
Existen tres empresas que se encuentran en las primeras etapas del
desarrollo de vacunas. En los ensayos aleatorios con ratas, las vacu-
nas presentaron respuestas inmunolgicas favorables, con aumento de

las tasas de abandono en comparacin con el placebo89. La vacuna funciona mediante la induccin de anticuerpos contra la nicotina. Cuando se ingiere nicotina, los anticuerpos se unen a ella y dan lugar a
partculas demasiado grandes para cruzar la barrera hematoenceflica. La cantidad de nicotina que llega al cerebro se reduce en lugar
de eliminarse completamente, por lo que sera posible que algunos
fumadores en realidad aumentaran el consumo de tabaco, al menos
a corto plazo, para alcanzar los niveles de nicotina que obtienen al
fumar normalmente. Los resultados de estudios de fase I sugieren que
estas vacunas son seguras y bien toleradas89.
Rimonabant
Es un cannabinoide antagonista de los receptores, diseado para el tratamiento de la obesidad y la dependencia del tabaco. Un metaanlisis demostr que rimonabant 20 mg aumenta la posibilidad de dejar
de fumar en casi 1,5 veces90. El medicamento fue aprobado en Europa para la obesidad, pero las preocupaciones de seguridad generadas
dieron lugar a la suspensin de las ventas y la interrupcin de los ensayos en curso91. La FDA tambin se ha negado a aprobar el rimonabant para cualquier indicacin, en espera de obtener ms informacin acerca de su seguridad92. La preocupacin por la tasa de depresin
y tendencia suicida ha llevado a la realizacin de ms estudios para investigar la eficacia global y la seguridad de este medicamento.
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Captulo 10
FARMACOLOGA DEL DOLOR

Coordinador: Hctor Valls Varela
Autores: Ca Blasco P., Fanlo Villacampa A., Larrod Pellicer P., Quero Lpez J., Rodrigo Royo M.D., Santos Lasaosa S., Sinus Porta B.,
Soriano Guilln M.A.
DEFINICIN DEL DOLOR

En 1979, la Asociacin Internacional para el Estudio y Tratamiento del
Dolor lo define como una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada con una lesin hstica, presente o potencial, descrita
en trminos de la misma, y cuya presencia se revela por manifestaciones visibles y/o audibles de la conducta.
Esta definicin, ampliamente aceptada, pone de manifiesto la dimensin real que tiene el dolor. Es la superacin de los modelos simplistas, que han considerado el dolor como un sistema lineal de transmisin, y evidencia que el dolor es una experiencia aversiva, compleja,
perceptual y afectiva, determinada tanto por las respuestas neurales
a estmulos fsicos como por el significado que esos estmulos tengan
para el sujeto1,2.
FISIOLOGA DEL DOLOR
Activacin-sensibilizacin de los receptores perifricos

La primera etapa en la produccin del dolor agudo procede de la lesin tisular que libera sustancias alggenas, tales como: mediadores
(bradicinina, histamina, eicosanoides), neurotransmisores (serotonina,
noradrenalina), iones potasio e hidrgeno, cido lctico y diversos
pptidos, como la sustancia P, la colecistocinina o el pptido generado por calcitonina (CGRP)3. A nivel perifrico, tambin intervienen
opioides endgenos como -endorfinas o encefalina. Los nociceptores son receptores complejos de diferentes sustancias presentes en
las terminaciones nerviosas libres de las neuronas sensitivas primarias. Se encuentran en distintos tejidos, como piel, vsceras, vasos sanguneos, msculo, fascias, cpsula del tejido conectivo, periostio y hoz
cerebral. La conduccin de la informacin nociceptiva que se genera
corre a cargo de fibras nerviosas mielinizadas A de conduccin rpida y no mielinizadas, o fibras C de conduccin lenta. Para que pueda conducirse el impulso, los nociceptores deben ser activados por los
mediadores liberados en la vecindad de la lesin, y sobre todo deben
ser sensibilizados por prostaglandinas (PG) que disminuyen el umbral de excitacin de las fibras de conduccin.
La produccin de PG es un proceso clave en la produccin del dolor.
stas proceden de los fosfolpidos de membrana que por medio de
la fosfolipasa A2 conducen a la formacin de cido araquidnico. Es

aqu donde interviene la ciclooxigenasa (COX) para formar unas PG
intermedias (PGG2 y PGH2), de las que por diferentes sintetasas e isomerasas se llega a la produccin de los prostanoides: PGD, PGE, PGF,
PGI y TXA. De todos ellos, PGE2 y PGI2 son las PG ms involucradas
en la sensibilizacin perifrica o hiperalgesia.
La accin de las PG en la generacin del dolor consiste en la sensibilizacin neuronal para la conduccin del impulso. Por ello, deben mover el potencial de membrana desde el potencial umbral hacia el potencial de accin o disparo, con el efecto neto de excitacin neuronal
y conduccin del impulso hasta la mdula espinal. El mecanismo ntimo de la accin de las PG consiste en su unin a sus receptores especficos, de los que se conocen diversos tipos: cuatro para la PGE
(EP1-EP4), dos para PGD (DP1 y DP2) y uno para PGF2, PGI2 y TXA2 (FP,
IP y TP). Todos esos receptores son protenas transmembrana acopladas
a protenas G. La generacin de dolor por PG se debe fundamentalmente a la activacin por PGE2 e I2 de dos tipos de receptores: IP (PGI2) ligados a protena Gs, que promueven as la produccin de monofosfato de adenosina cclico (AMPc) como segundo mensajero y receptores
EP1 (PGE2) asociados a protenas Gq que mediante la activacin de la
fosfolipasa C producen DAG y, con l, aumento del calcio intracelular.
En cualquier caso, el resultado es la disminucin del umbral de excitacin neuronal, con la consiguiente conduccin del impulso. La PGE2
opera sobre las neuronas sensoriales perifricas, la columna vertebral
y el cerebro para provocar hiperalgesia. Otras PG (PGD2 y PGF2) tambin participan en la produccin de dolor a nivel perifrico y central4.
El siguiente paso es la transmisin del impulso hacia los cordones posteriores de la mdula espinal, donde penetran las neuronas sensitivas para sinaptar en las lminas I y II, que reciben fibras Ad y C, y en
la lmina V (fibras Ad) y II (fibras C), con la segunda neurona dentro
ya del sistema nervioso central.
Transmisin y modulacin del dolor en el sistema

nervioso central
La transmisin nocicepiva es el resultado del balance entre sistemas
excitatorios y sistemas inhibitorios que confluyen de forma especial
en la mdula espinal.
157
10
Farmacologa del dolor
La informacin dolorosa es transmitida por la fibras sensoriales mediante la liberacin de neutransmisores excitatorios, ya sea de forma
postsinptica (glutamato, sustancia P y pptido CGRP) o presinptica (xido ntrico y PG). El glutamato es el neurotransmisor ms abundante en las astas dorsales y acta sobre dos tipos de receptores: el
NMDA y el AMPA. En situaciones fisiolgicas, el glutamato activa solamente al receptor AMPA, lo que origina la entrada de sodio en la
neurona postsinptica, con la consiguiente despolarizacin rpida. En
situaciones patolgicas o de dolor muy intenso y mantenido, el glutamato activa tambin el receptor NMDA, al desalojar al magnesio
que protege el receptor.
La entrada masiva de sodio que se produce en estas circunstancias activa el receptor NMDA, con la correspondiente entrada de calcio y la
activacin de la xido ntrico sintasa generadora de xido ntrico. ste,
a su vez, se une a la guanilato ciclasa con formacin de guanosn monofosfato cclico (GMPc). El GMPc activa la protena cinasa G que activa la cascada de fosforilacin en el efector. El xido ntrico difunde
tambin a la terminacin presinptica, lo que produce despolarizaciones mantenidas y persistentes, propias del fenmeno de potenciacin a largo plazo o wind-up, y que incrementan los potenciales excitatorios postsinpticos envueltos en el dolor crnico.
La mayor parte de la informacin nociceptiva ascendente se transmite por vas cruzadas al espacio medular anterolateral. Los fascculos mejor definidos son los haces espinotalmico, espinorreticular y
espinomesenceflico que alcanzan el tlamo, el hipotlamo, el sistema lmbico y la corteza para hacerse consciente la percepcin del dolor. Las neuronas aferentes que vehiculizan la informacin del dolor
de la cabeza y el cuello tienen sus cuerpos neuronales en el ganglio de
Gasser, perteneciente al V par craneal (trigmino) que proyecta sus
fibras hacia el espacio bulboprotuberancial y la mdula.
La inhibicin de la informacin del dolor se lleva a cabo mediante dos
sistemas diferentes: el sistema constituido por interneuronas intrnsecas espinales y el formado por sistemas descendentes supraespinales que proyectan a lminas superficiales del asta dorsal medular.
Los transmisores de la inhibicin son de dos tipos: los que inhiben
estmulos de alta intensidad, como serotonina, noradrenalina, opioides endgenos (encefalinas, dinorfinas, endorfina) y acetilcolina, y los
que sustentan la inhibicin de estmulos de baja intensidad, entre
los que destaca el cido -amindoutrico. El sistema inhibitorio descendente es de triple origen: cortical, mesenceflico (sustancia gris
periacueductal) y bulbar (ncleos rostroventrales).
TRATAMIENTO DEL DOLOR
El tratamiento del paciente con dolor se tiene que plantear tras realizar de forma individualizada una valoracin completa de cada paciente y de cada momento de su enfermedad, barajando todas las
alternativas teraputicas disponibles.
158
Las modalidades teraputicas que se utilizan para el control

del dolor son variadas: tratamiento farmacolgico, tratamiento
rehabilitador, mtodos psicolgicos, tratamientos mnimamente
invasivos o tcnicas quirrgicas neuromoduladoras. Son diferentes opciones con las que conseguir soluciones eficaces al problema del dolor5,6.
Tratamiento farmacolgico del dolor

El tratamiento farmacolgico del dolor constituye una de las opciones teraputicas ms importantes de que disponemos en este momento para el control de pacientes con sndromes dolorosos de diferentes tipos, orgenes y etiologas.
La investigacin farmacolgica, unida al progreso cientfico, ha hecho que tengamos la posibilidad de disponer de gran cantidad de
frmacos analgsicos, que se pueden administrar por vas diferentes (parenteral, oral, transmucosa, transdrmica, etc.) y que tambin,
sobre todo gracias a los avances tecnolgicos, permiten utilizarlos
con distintos regmenes de administracin.
Por lo tanto, son muchas y variadas las alternativas que proporcionan los mtodos farmacolgicos, lo que da la posibilidad de realizar tratamientos individualizados, algo bsico y fundamental en el
manejo del paciente con dolor.
Los analgsicos son molculas relativamente sencillas, que tienen una estructura primaria, definida por la estructura qumica
y sus grupos funcionales, y una estructura secundaria, definida
por su estereoqumica o forma espacial. Recientemente, se ha
puesto mucho inters en conocer las relaciones entre las propiedades fisicoqumicas de los frmacos analgsicos, sus efectos y
su farmacocintica, formando la base de un mayor conocimiento en las diferencias entre ellos o sus discrepancias segn estados fisiopatolgicos.
La eficacia de los agentes analgsicos depende, en gran medida, de
la correcta aplicacin del agente adecuado, en la dosis, va de administracin y momento adecuados. La eficacia se basa fundamentalmente en los datos sobre su perfil temporal, las concentraciones de sus metabolitos en el cuerpo humano y las formas en que
estas propiedades se pueden modificar por diversos mecanismos y
variaciones fisiopatolgicas.
Cada mtodo farmacolgico se elabora eligiendo entre diferentes frmacos analgsicos, como los antiinflamatorios no esteroideos, opioides potentes o dbiles que habitualmente se asocian entre s o a los
frmacos coadyuvantes. Los coadyuvantes son un grupo de frmacos
heterogneos que se utilizan con la finalidad de tratar, en unos casos,
el componente neuroptico del cuadro doloroso y, en otros, la sintomatologa acompaante, como por ejemplo mal descanso noctur-
Por otro lado, hay que buscar la va y el rgimen de administracin

ptimos para el momento de cada proceso en cada paciente, de
acuerdo a las caractersticas fsicas, psicolgicas y emocionales de ste
y segn todos los componentes del cuadro doloroso. Dichos componentes estn determinados por la intensidad, el mecanismo fisiopatolgico, la temporalidad (agudo, crnico), la etiologa y el origen del
trastorno, la comorbilidad asociada (depresin, ansiedad, mal descanso nocturno, trastorno funcional) y otros aspectos individuales en
cada paciente y proceso, como son la patologa asociada que concurre en el paciente con dolor o el lugar donde se realiza el tratamiento (el domicilio, el hospital, etc.).
Los mtodos farmacolgicos tienen una relevante importancia en el
tratamiento del dolor. Son ampliamente utilizados y por lo general
eficaces siempre que se planteen de forma adecuada. Proporcionan
grandes beneficios en el control del dolor, pero se requieren conocimientos profundos y una gran experiencia en el manejo de los frmacos utilizados en terapia analgsica. Son muchos los aspectos a
considerar al plantear un tratamiento farmacolgico analgsico si se
desea conseguir la mayor eficacia teraputica con los mnimos efectos adversos.
Se ha observado que los factores responsables de la falta de eficacia
al utilizar los mtodos farmacolgicos son, generalmente, los planteamientos teraputicos inapropiados, fruto de la falta de atencin
que se presta al estudio del cuadro doloroso de cada paciente y del
escaso conocimiento de la farmacologa clnica de los analgsicos y
sus aspectos farmacocinticos y dinmicos, lo que nos lleva a utilizarlos con dosis e intervalos de administracin insuficientes e inadecuados. El escaso conocimiento de estos frmacos a menudo es debido a la gran produccin farmacolgica analgsica de los ltimos
aos, que est en continua evolucin, con cambios rpidos y notables, y que obliga a mantener una constante actualizacin de la terapia analgsica.
lor crnico no oncolgico. Es una norma basada en la prudencia a la

hora de utilizar los analgsicos y que sigue manteniendo su vigencia
en el dolor nociceptivo, sobre todo cuando el tratamiento se realiza
desde un mbito no especializado en dolor (por ejemplo, Otorrinolaringologa, Traumatologa, etc.).
En la escalera analgsica de la OMS, los frmacos se aplican segn
la intensidad del dolor y se empieza por los menos potentes, como
son los analgsicos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), para el
dolor de intensidad leve. Para el dolor que no responde a estos frmacos o el dolor de intensidad moderada, se emplean los analgsicos opioides dbiles. Por ltimo, cuando con estos frmacos no hay
alivio, es decir, se trata de dolor intenso, hay que utilizar los analgsicos opioides potentes.
Frmacos de la escalera analgsica de la Organizacin

Mundial de la Salud
Dolor leve
Primer escaln (AINE +/- coadyuvantes):
Paracetamol: 1 g/8 horas (Gelocatil, Efferalgan, Dafalgan).
Ibuprofeno: 600 mg/8 horas (Neobrufen, Espidifen). Comienzo:
1,2-1,8 g/da (hasta 2,4 g/da). Mantenimiento: 0,6-1,2 g/da.
Celecoxib: 200 mg/12-24 horas (Celebrex, Artilog).
Lornoxicam: 8-16 mg/da (2-3 tomas) (Acabel).
Diclofenaco: 75-150 mg/da (2-3 tomas) (Dolotren, Voltaren).
Aceclofenaco: 100 mg/2 veces al da (Airtal).
Naproxeno: 500 mg de inicio y despus 250 mg/6-8 horas (Antalgin, Naprosyn).
Metamizol comprimidos de 575 mg: 1 o 2 comp./6-8 horas (Nolotil).
Nabumetona 1-2 g/24 horas (Relif).
Meloxicam comprimidos: 7,5-15 mg/da (Movalis, Parocin).
Indometacina: 50-200 mg/da (2-4 tomas) (Inacid, Flogoter).
4
3
DE
LD
OL
OR
no, nerviosismo, cansancio, mioclona, etc., y tambin para prevenir

o tratar efectos secundarios.
IN
TE
NS
ID
AD
La analgesia se debe prescribir con dosis fijas,

y nunca bajo pautas si dolor.
Intervencin
Opioide fuerte
+ AINE + coadyuvante
Opiode dbil + AINE

+ coadyuvante
Secuencia escalonada en la utilizacin de los analgsicos

AINE
Paracetamol
Metamizol
+/- coadyuvante
AINE: antiinflamatorio no esteroideo.

Figura 1
En 1982, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) propone la utilizacin de los frmacos analgsicos de forma escalonada de menor
a mayor potencia en el tratamiento del dolor del paciente oncolgico. Esta secuencia es lo que se conoce como escalera analgsica
de la OMS (figura 1). Fue ideada pensado exclusivamente en el dolor oncolgico, pero que posteriormente se ha hecho extensiva al do-
Tratamiento del dolor. Escalera analgsica de la Organizacin

Mundial de la Salud
159
Dolor moderado o dolor que no responde a antiinflamatorios

no esteroideos
Frmacos utilizados en el tratamiento del dolor agudo
Segundo escaln (opioide dbil + AINE + coadyuvantes):

Codena: 30-60 mg/6-8 horas (Codeisn).
Tramadol: dosis mxima recomendada, 400 mg/da (Adolonta, Tradonal, Dolodol, Zytram).
Solucin, cuatro pulsaciones: 50 mg o 20 gotas = 50 mg/6-8 horas.
Cpsulas de liberacin inmediata: 50 mg/6-8 horas.
Cpsulas de liberacin retardada: 50, 100, 150 y 200 mg/12 horas.
Comprimidos de liberacin controlada: 100, 150, 200, 300 y
400 mg/24 horas.
Asociaciones.
Paracetamol + codena comprimidos de 500/30 mg: 1 o
2 comp./4-6 horas (CodEfferalgan ).
Ibuprofeno + codena comprimidos de 400/30 mg: 1 comp./4-8
horas (Neobrufen Codena, Astefor).
Paracetamol + tramadol comprimidos de 325/37,5 mg: 1 o
2 comp./4-6 horas (Pontalsic, Zaldiar).
Frmacos antiinflamatorios no esteroideos
Dolor intenso o no controlado con antiinflamatorios no

esteroideos ni opioides dbiles
Tercer escaln (opioide potente + AINE + coadyuvantes):
Morfina de liberacin rpida (Sevredol).
Morfina de liberacin retardada: 5, 10, 15, 30, 60, 100 y 200 mg/12 horas (MST).
Oxicodona: 5, 10, 20, 40 y 80 mg/12 horas (Oxycontin) y de liberacin rpida (Oxinorm).
Hidromorfona push-pull: 4, 8, 16 y 32 mg/24 horas (Jurnista).
Fentanilo transdrmico parches: 12, 25, 50, 75 y 100 g/h/72 horas (Durogesic, Matrifen) y sublingual (Actiq).
Buprenorfina parches: 35, 52,5 y 70 g/h/72 horas. Dosis techo:
4-5 mg. Con dos parches de 70 g/h la dosis diaria es de 3,3 mg
(Transtec).
TRATAMIENTO FARMACOLGICO DEL DOLOR AGUDO
A diferencia del dolor crnico, el dolor agudo es de breve duracin,
con una funcin fisiolgica de proteccin contra noxas y estmulos
lesivos inmediatos. En la mayor parte de los casos, el dolor logra controlarse y se alcanza la recuperacin. Sin embargo, en algunos pacientes, el dolor perdura y prosigue la transicin hacia el desarrollo
de dolor crnico. De esta forma, el manejo adecuado del dolor agudo es clave, por lo que un tratamiento farmacolgico suficiente resulta crucial.
Los frmacos que se describen en los prrafos siguientes son slo los
capaces de aliviar el dolor agudo nociceptivo, ya sea somtico o visceral. De esta forma, los diferentes agentes se engloban en cuatro grupos farmacolgicos, que son los principalmente implicados en los tres
primeros escalones de la OMS para el tratamiento del dolor: AINE, paracetamol, inhibidores selectivos de la COX-2 y analgsicos opioides.
160
Son un conjunto de sustancias qumicamente heterogneas, que se

relacionan en la tabla 1 junto con otros analgsicos no opioides, como
paracetamol y coxibs. Poseen una accin eminentemente perifrica,
cuyo mecanismo consiste en la inhibicin de la sntesis de PG. Este
mecanismo, que se sustenta en la inhibicin de la COX, es comn para
los efectos teraputicos de alivio del dolor, de la inflamacin y de la
fiebre, y tambin es la base de la produccin de sus ms importantes efectos adversos.
Los principales efectos adversos de los AINE dependen de la inhibicin de la COX-1 e incluyen, entre otros, irritacin gastrointestinal,
toxicidad renal o alteracin de la hemostasia.
Paracetamol
Posee un mecanismo de accin casi exclusivamente central no bien conocido. Es probable que implique la inhibicin de la COX-3 y tambin
la activacin del sistema cannabinoide y de las vas espinales serotoninrgicas. Es un buen analgsico y antipirtico, pero no tiene propiedades antiinflamatorias, lo que le diferencia de los AINE. A diferencia de
stos, las dosis nicas de paracetamol son efectivas en el dolor posoperatorio. La dosis de 1.000 mg es superior a dosis inferiores, con tasas
de efectos adversos similares a placebo, y la combinacin de paracetamol y opioides mejora la analgesia y reduce en un 20-30% las necesidades de opioides, con menores tasas de efectos adversos7. Asimismo,
la combinacin de paracetamol y AINE es superior a AINE solos8.
El paracetamol induce menos efectos adversos que los AINE, por lo
que puede utilizarse cuando existe contraindicacin para el uso de
Analgsicos no opioides: antiinflamatorios no esteroideos,
paracetamol y coxibs
Salicilatos
cido acetilsaliclico
Acetilsalicilato de lisina
Diflunisal
Pirazolonas
Metamizol (dipirona)
cidos propinicos
Ibuprofeno
Naproxeno
Ketoprofeno
Paraaminofenoles
Paracetamol
cidos acticos
Indometacina
Ketorolaco
Diclofenaco
Aceclofenaco
cido antranlico
cido meclofenmico
cido mefenmico
Oxicams
Piroxicam
Tenoxicam
Coxibs
Celecoxib
Parecoxib
Etoricoxib
Tabla 1
10
AINE (por ejemplo, en pacientes con historia de lcera pptica o broncoespasmo). Por otra parte, se recomienda precaucin con el uso del
frmaco por riesgo de hepatotoxicidad en pacientes con enfermedad heptica activa, consumo elevado de etanol o deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa. No obstante, alguna evidencia seala que, con dosis teraputicas y en administracin aguda, es
improbable que produzca dao heptico en pacientes que ingieren
cantidades moderadas de alcohol o en malnutridos con deplecin de
las reservas de glutatin, al igual que en pacientes con cirrosis o con
hepatitis C9.
Inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa 2 (coxib)

Los inhibidores selectivos de la COX-2 se han desarrollado para evitar los efectos adversos dependientes de la inhibicin de la COX-1
e inhibir selectivamente la isoforma inducible. En este punto, es preciso considerar que la COX-2 est presente de forma constitutiva
en el rin, el sistema cardiovascular y el cerebro, y que la inhibicin en estos territorios de la enzima tambin puede acarrear efectos indeseables.
bicin de la actividad de descarga de potenciales de accin por la

neurona y una menor liberacin de neurotransmisores en el terminal axnico.
Son frmacos con dualismo farmacolgico, que significa que opioides distintos pueden producir analgesia por mecanismos neuronales
diferentes, al actuar sobre receptores distintos. Esto permite su clasificacin en:
Agonistas puros: activan los receptores (morfina, petidina, fentanilo, codena, oxicodona).
Agonistas-antagonistas mixtos: activan los receptores como
agonistas parciales y los como agonistas (pentazocina, butorfanol, nalbufina).
Agonistas parciales: actan sobre los receptores con menor actividad intrnseca que los agonistas puros (buprenorfina).
Antagonistas puros: tienen afinidad pero no actividad intrnseca
(naloxona, naltrexona).
Los analgsicos no opioides y los opiodes menores

tienen techo teraputico, pero no los opioides mayores.
Los coxibs disponibles en este momento son celecoxib, etoricoxib y

parecoxib, el precursor inyectable del valdecoxib.
Morfina
Los coxibs son tan eficaces como los AINE en el dolor posoperatorio,
pero producen una menor incidencia de efectos adversos gastrointestinales, que resulta similar a placebo, incluso en pacientes ancianos de alto riesgo de hemorragia digestiva10. De ah que el tratamiento con estos frmacos sea una buena estrategia gastroprotectora en
pacientes de riesgo. Sin embargo, la toxicidad renal de los coxibs es
similar a la de los AINE, lo que est relacionado con la presencia de
la COX-2 constitutiva en el rin. Por el contrario, los coxibs no producen broncoespasmo en pacientes con enfermedad respiratoria exacerbada por aspirina11.
Mencin aparte merecen los efectos cardiovasculares de los coxibs,
que tienen lugar solamente en la administracin crnica.
La va oral es la de preferencia para los frmacos analgsicos no

opioides, al no existir pruebas de que la va parenteral o la rectal
conlleven una eficacia superior o una toxicidad menor.
Frmacos opioides
Tienen afinidad por una serie de receptores opioides, de cuya activacin se sigue el efecto antinociceptivo. Los receptores son de tipo
, y ; stos se asocian a protenas Gi que inhiben la adenilato ciclasa, con menor produccin de AMPc, cierre de canales de calcio y
apertura de canales de potasio. La consecuencia es una clara inhi-
Es el frmaco prototipo y ms utilizado en analgesia. Sus acciones son

paradigmticas, de manera que pueden tomarse como referencia para
la comprensin de las de los otros opioides.
La propiedad teraputica ms importante es la analgesia, que guarda relacin con la dosis y que le permite actuar con efectividad en
la supresin y el alivio del dolor de gran intensidad, sea agudo o crnico. La morfina interacta con receptores opioides en el sistema nervioso central, tanto en el sistema aferente que vehiculiza la aferencia nociceptiva como en el descendente que la controla. La
estimulacin de receptores opioides en la mdula, el mesencfalo y el
bulbo activa un sistema inhibidor descendente e inhibe un sistema
excitador bulbar. La morfina acta sobre el sistema lmbico y la corteza, por lo que no slo alivia el dolor, sino que atena la sensacin
desagradable y angustiosa que lo acompaa. Tambin es posible que
acte sobre nociceptores perifricos.
Los principales metabolitos, morfina-6-glucurnido (M-6-G) y morfina3-glucurnido (M-3-G), se producen por glucuroconjugacin. La M-3-G
carece de actividad analgsica al no tener afinidad con los receptores
opioides, pero es capaz de inducir efectos neurotxicos, tales como alodinia, hiperalgesia y mioclonas, sobre todo con altas dosis de morfina.
Por el contrario, la M-6-G es un agonista que contribuye de manera
importante a la analgesia de morfina, con mayor potencia que su precursor y una duracin mayor del efecto teraputico, y tambin a la depresin respiratoria. Tanto la M-6-G como la M-3-G dependen de la fun161
cin renal para su eliminacin; de ah que en pacientes seniles o con

funcin renal alterada se acumule y por tanto aumente el riesgo de
sedacin prolongada y depresin respiratoria.
Los efectos adversos de la morfina son los siguientes: depresin respiratoria, otras acciones centrales, efectos gastrointestinales y urinarios, efectos cardiovasculares, tolerancia e hiperalgesia.
Otros frmacos opioides utilizados en el dolor agudo son la petidina, el fentanilo, la oxicodona, la codena y el tramadol.
En nuestra poblacin, alrededor del 10% de los individuos son

metabolizadores ultrarrpidos del CYP2D6, lo que significa que
poseen un riesgo gentico ms elevado de depresin del sistema
nervioso central inducida por codena o tramadol.
Es conveniente anticipar y tratar los efectos secundarios de los
analgsicos; por ejemplo, se deberan aadir laxantes cuando
se usan mrficos.
Analgsicos en nios
El paracetamol es un analgsico efectivo en el dolor moderado en
nios, aunque con dosis superiores a las necesarias para tratar la fiebre y cuando se usa en combinacin con opioides tras amigdalectoma permite reducir la dosis de estos ltimos.
Los AINE son tan efectivos como los opioides en la reduccin del dolor tras amigdalectoma. En un metaanlisis de estudios en nios y
adultos sometidos a esa intervencin, se demuestra que los AINE no
selectivos no incrementan el riesgo de reintervencin por sangrado, si bien la aspirina debe evitarse al aumentar el riesgo de hemorragia tras la operacin. La eleccin de ibuprofeno, diclofenaco o
ketorolaco depende de la disponibilidad de las formulaciones y de
la conveniencia de la administracin. La eficacia analgsica de los
AINE tras adenoidectoma o amigdalectoma mejora con la adicin
de paracetamol. El paracetamol es tan eficaz como el diclofenaco o
el ketorolaco en la analgesia posquirrgica en nios y adultos. Cuando se administra paracetamol por va intravenosa cada seis horas el
primer da posoperatorio, se reduce el dolor y la necesidad de rescate analgsico.
El paracetamol, los AINE, los coxibs y los opioides, tanto en monoterapia como en combinacin, son efectivos en el dolor asociado a faringitis aguda, como tambin lo es la aspirina sola o asociada a cafena.
Por lo que respecta a los frmacos opioides, la morfina en neonatos,
lactantes y nios de hasta 3 aos tiene un aclaramiento inferior al del
162
adulto, ya que la edad es el factor ms importante que afecta a los

requerimientos del frmaco. A travs del anlisis de 35 ensayos clnicos en pacientes peditricos tratados con morfina por va intravenosa, epidural, intramuscular o intratecal, se ha constatado la eficacia analgsica del frmaco, as como la incidencia de los principales
efectos adversos, que consistieron en vmitos, sedacin y mayor riesgo de depresin respiratoria y sedacin.
Aunque los resultados de eficacia analgsica de codena sola en el dolor posoperatorio estn sujetos a debate, la adicin de paracetamol la
mejora significativamente, y la comparacin de codena y morfina
en amigdalectoma demuestra un mayor requerimiento de dosis de
rescate en el grupo de codena.
Los datos sobre eficacia y seguridad de tramadol tras amigdalectoma
son muy variables, lo que impide extraer conclusiones sobre su eficacia comparada con morfina u otros AINE.
En la tabla 2 se detallan las dosis habituales de los analgsicos en
nios.
La aspirina aumenta el riesgo de sangrado, por lo que debe evitarse

tras amigdalectoma. Una buena opcin es el ibuprofeno.
Efectividad de frmacos en el dolor agudo

Paradjicamente, es la abundancia de posibilidades que ofrece el arsenal teraputico contra el dolor la que dificulta la seleccin del frmaco analgsico. Adems del tipo y la magnitud del dolor y de las
caractersticas del paciente, es preciso que la decisin considere un
adecuado balance entre beneficios y riesgos, as como, en ltimo
caso, el coste.
Dosis habitual de los principales analgsicos en el nio
Frmaco
Paracetamol (oral)
Ibuprofeno (oral)
Diclofenaco (oral)
Naproxeno (oral)
Ketorolaco (intravenoso)
Metoxicam (oral)
Metamizol (intravenoso)
Codena 30 + paracetamol 500 (oral)
Tramadol 50 (intravenoso)
Morfina (intravenoso)
Fentanilo (intravenoso)
Petidina (intravenoso)
Dosis
Intervalo
10-15 mg/kg
6-10 mg/kg
0,5-1 mg/kg
5-8 mg/kg
0,2-0,5 mg/kg
0,1-0,2 mg/kg
7-10 mg/kg
0,5 mg/kg
0,5-1 mg/kg
10-30 g/kg
1-2 g/kg
1 mg/kg
4h
6h
8-12 h
12 h
6-8 h
24 h
6-8 h
8h
8h
1h
1h
2-4 h
Tabla 2
10
En lo que respecta a la efectividad, para la seleccin del medicamento a utilizar en el dolor agudo, puede ser de utilidad la tabla 3, que
resume datos de la liga analgsica de xford y recoge la mejor evidencia de efectividad de diferentes frmacos analgsicos en el dolor
posoperatorio para dosis usadas con frecuencia.
La prctica clnica diaria demuestra que existe una gran variabilidad
interindividual en la respuesta a analgsicos, de forma que dosis convencionales pueden resultar en eficacia, falta de respuesta o incluso
toxicidad. Un importante factor que explica esas grandes variaciones, al menos en parte, es el diferente bagaje gentico de cada paciente. Existen ensayos clnicos donde se estudia la asociacin de determinados polimorfismos en genes que codifican para enzimas
metablicas o para protenas diana con la respuesta teraputica o txica, y que constituyen una base para comenzar a vislumbrar la utilidad de las pruebas genticas en la medicina personalizada aplicada
a la teraputica analgsica.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO DEL DOLOR CRNICO
Y ONCOLGICO
Valores de NNT (IC 95%) de los principales frmacos analgsicos
Frmaco analgsico
NNT
(IC 95%)
Etoricoxib 180/240
Metamizol 1.000
Ibuprofeno 600/800
Ketorolaco 20
Ketorolaco 60 (intramuscular)
Diclofenaco 100
Celecoxib 400
Paracetamol 1.000 + codena 60
Parecoxib 40 (intravenoso)
Dipirina 500
Ibuprofeno 400
Ibuprofeno 200
Morfina 10 (intramuscular)
Ketorolaco 30 (intramuscular)
Paracetamol 600/650
Tramadol 100
Codena
1,5
1,6
1,7
1,8
1,8
1,8
2,1
2,2
2,2
2,4
2,5
2,7
2,9
3,4
4,6
4,8
16,7
(1,3-1,7)
(1,4-1,8)
(1,4-2,3)
(1,4-2,0)
(1,4-2,3)
(1,6-2,1)
(1,8-2,5)
(1,7-2,9)
(1,8-2,7)
(1,9-3,2)
(2,4-2,7)
(2,5-4,9)
(2,6-3,6)
(2,5-4,9)
(3,8-5,5)
(3,8-6,1)
(11-48)
NNT: nmero de pacientes que es necesario tratar; IC 95%: intervalo de confianza de 95%.
Tabla 3
Hoy en da, el tratamiento del dolor oncolgico sigue basndose en

la escalera analgsica de la OMS. Tambin est aceptada la utilizacin
de esta misma escalera, incluidos los opioides potentes, en el tratamiento del dolor crnico no oncolgico. Desde este planteamiento,
se tiende a individualizar el tratamiento y a adaptarlo a los distintos
sntomas, intensidad, evolucin del dolor y a los posibles efectos secundarios del propio tratamiento.
Frmacos utilizados en el tratamiento del dolor crnico

y oncolgico
Frmacos antiinflamatorios no esteroideos
Su accin analgsica es de intensidad leve o moderada, tienen efecto techo y no producen tolerancia ni dependencia fsica. Adems, tienen otras acciones, como la antipirtica, la antiinflamatoria, la antiagregante plaquetaria y la uricosrica.
Los AINE estn indicados en el dolor agudo o crnico de etiologa nociceptiva, de intensidad leve-moderada y con componente inflamatorio.
Si se utilizan durante un tiempo en el tratamiento del dolor crnico y
oncolgico, pueden producir con mayor frecuencia diversos efectos
adversos: renales (la inhibicin de la sntesis de PG provoca vasoconstriccin renal mantenida y puede producir insuficiencia renal), hepticos (pueden producir colestasis, citlisis y aumento de las transaminasas), gastrointestinales (pueden provocar dispepsia, nuseas, vmitos,
dolor abdominal, diarreas, ulcus pptico, hemorragias y pancreatitis),
hematolgicos (pueden favorecer las hemorragias o prolongar su duracin, pueden producir aplasia, agranulocitosis y anemia hemoltica),
pulmonares (neumonitis y broncoespasmos), neurolgicos (aparicin
de cefaleas, vrtigo, acfenos, sordera, inestabilidad, convulsiones, meningitis asptica, confusin, depresin, somnolencia y psicosis) y cardiovasculares (pueden provocar un aumento del volumen plasmtico
en un 20%, con disminucin del hematocrito e incremento del gasto
cardaco, con el consiguiente empeoramiento de la hipertensin arterial y riesgo de insuficiencia cardaca congestiva y edemas).
Frmacos opioides
No existen evidencias que inclinen claramente hacia un opioide en
detrimento de los dems. Su eleccin en el tratamiento del dolor crnico y oncolgico se basar en las caractersticas que se considere que
van a adaptarse mejor a las circunstancias de cada paciente.
Algunos frmacos opioides utilizados para el tratamiento del

dolor crnico y oncolgico
Dentro de los opioides menores, el tramadol es un frmaco que posee una actividad agonista sobre los receptores opiceos centrales
de tipo . El tramadol inhibe la recaptacin de norepinefrina y serotonina en el sistema nervioso central. La asociacin del tramadol y los
inhibidores de la recaptacin de la serotonina se ha asociado al sndrome serotoninrgico. Dentro de este grupo, hay que citar tambin
la codena.
En el grupo de los frmacos opioides mayores para el tratamiento
del dolor crnico y oncolgico, se consideran los siguientes:
Buprenorfina (Transtec): es un opiceo, agonista parcial de los
receptores opioides; predomina el efecto sobre los receptores ,
163
10
con alta afinidad por stos y por los antagonistas . Su potencia

analgsica es 50-60 veces mayor que la morfina, lo que le permite ser utilizado en el tratamiento de los pacientes con dolor crnico no oncolgico, pero no resulta til en el tratamiento del dolor oncolgico. Su dosis techo actual es de 2 parches de 70 g.
Se utiliza por va intradrmica y se deben controlar las posibles
reacciones drmicas, que suelen ser tardas. Existen datos sobre
la utilizacin a altas dosis en el paciente oncolgico, as como de la
mejor respuesta del dolor neuroptico (DNP) a este mrfico; se precisan ms estudios para confirmar estas afirmaciones.
Fentanilo (Durogesic, Matrifen, Fendivia): es un opioide agonista puro con alta lipofilia, 100 veces ms potente que la morfina. Se utiliza en el tratamiento del dolor moderado a intenso y
carece de dosis techo. Se utiliza por va intradrmica. En los pacientes en los que el efecto del parche declina claramente durante el tercer da, se puede plantear el cambio cada 48 horas.
La efectividad de una dosis se debe valorar a partir de los seis das
de tratamiento.
Morfina: es el prototipo de analgsico opioide. Se dispone de formulaciones orales de liberacin retardada que permiten administrarla cada 12 o 24 horas. En estas preparaciones, las concentraciones mximas se alcanzan a las 3-3,5 horas. Se suele comenzar
a administrar la morfina de liberacin rpida cada 4 horas segn
el dolor, y segn la respuesta obtenida, se instaura la dosis de comienzo con morfina de liberacin retardada.
Oxicodona (Oxycontin, Oxinorm): es un agonista de los receptores , y . Su potencia es entre 1,5-2 veces la morfina. Tiene
una vida media de tan slo 2-4 horas.
Hidromorfona (Jurnista): se trata de un comprimido de los de
tipo push-pull (una forma de tecnologa osmtica que permite
mantener dosis uniformes en sangre), que se administra una vez
al da. La valoracin de la efectividad de una dosis se debe hacer
a los dos das de haber comenzado el tratamiento. Se suele administrar por la noche. Existen trabajos que sugieren una mejora
del descanso nocturno. Su potencia es de cinco veces la morfina.
La utilizacin de frmacos opioides en el tratamiento

del dolor crnico y oncolgico
Los frmacos opioides utilizados durante cierto tiempo en el tratamiento del dolor crnico y oncolgico es ms probable que produzcan efectos secundarios.
Los ms inmediatos son los efectos sobre el sistema gastrointestinal.
El estreimiento es la accin adversa ms frecuente en los tratamientos crnicos. No suele desarrollarse tolerancia a este efecto, por lo que
no suele mejorar con el tiempo de tratamiento y siempre debe ser tratado de forma preventiva. Las nuseas, los vmitos, el mareo y el vrtigo aparecen sobre todo en los pacientes ambulatorios (10-40%).
Afortunadamente, estos sntomas disminuyen con el tiempo de tratamiento, aunque hacen abandonarlo a muchos pacientes. Es conveniente instaurar un tratamiento preventivo para las nuseas y los
164
vmitos cuando se instaura un tratamiento con opioides y cuando

se aumentan las dosis.
La somnolencia suele aparecer al principio del tratamiento o al subir la dosis, pero suele ser transitoria.
Tambin pueden producir inestabilidad, retencin urinaria, prurito,
sudoracin y alteraciones cognitivas; sobre todo al comienzo del tratamiento, el paciente se puede quejar de confusin, dficit de atencin, prdida de memoria, alteraciones en el lenguaje o prdida de
capacidad de clculo, que suele ser transitoria. Asimismo, pueden
aparecer delirio y alucinaciones.
En ocasiones aparecen mioclonas y convulsiones, que se interpretan como un signo precoz de neurotoxicidad opiode.
Uno de los grandes temores al administrar opioides es la depresin respiratoria. No obstante, para este efecto se crea tolerancia,
por lo que el riesgo es mnimo en los tratamientos crnicos. En
los tratamientos crnicos por va oral o transdrmica, si se empieza con dosis progresivas, las posibilidades de este efecto secundario son casi nulas. Los enfermos respiratorios y los ancianos
son los ms sensibles, sin que en ellos est contraindicado el uso
de opioides.
La va intramuscular para la administracin de opioides no es ms

segura que la intravenosa en lo relativo a la depresin respiratoria.
Corticoides
Actan bloqueando la sntesis de PG y leucotrienos. Indicados como
antiemticos, euforizantes, y antianorxicos, se utilizan en el tratamiento del dolor por infiltracin tumoral, por hipertensin intracraneal o por compresin tumoral de la mdula espinal.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO DEL DOLOR NEUROPTICO
Concepto de dolor neuroptico y neuralgia

Segn el Comit de taxonoma de la International Association for the
Study of Pain (IASP), el dolor nociceptivo se define como el que es
consecuencia de una activacin de los nociceptores perifricos y que,
por tanto, cumple una misin de alarma y protectora del organismo
frente a estmulos nocivos. Por el contrario, el DNP es consecuencia
de una lesin o una disfuncin del sistema nervioso, tanto a nivel
perifrico (DNP perifrico) como a nivel central (dolor neuroptico
central)12. Es importante entender que el DNP es un sntoma de disfuncin del sistema nervioso y no una enfermedad en s misma. Por
ello, los pacientes deben ser evaluados de forma exhaustiva desde
un punto de vista neurolgico, hasta llegar a descubrir la etiologa

responsable de los sntomas.
La neuralgia es un dolor sentido en el territorio de distribucin de un
nervio o raz nerviosa. As, la neuralgia es un DNP perifrico, es decir,
causado por lesin (seccin, traccin, compresin o irritacin) o disfuncin de las estructuras aferentes del sistema nervioso perifrico (nervios sensitivos o mixtos). Su diagnstico es eminentemente clnico, basado sobre todo en una buena anamnesis y exploracin neurolgica13.
de respuesta la desaparicin del dolor, el alivio en su intensidad en

una magnitud > 50% o la disminucin de las crisis lgicas > 50%. Si
un frmaco falla, se utilizarn dos o ms en combinacin, aunque
no hay datos basados en la evidencia que sustenten el uso y la recomendacin de estas combinaciones.
A continuacin se describen los frmacos ms utilizados en el manejo del DNP.
Frmacos del grupo de los antiepilpticos

Opciones teraputicas en el dolor neuroptico
El DNP no responde a analgsicos convencionales ni a los AINE debido a que tiene mecanismos fisiopatolgicos diferentes. Segn estudios recientes, basados en una evidencia de clase A, los frmacos con
eficacia demostrada en el tratamiento del DNP son los antidepresivos
tricclicos antiepilpticos, los opiceos, el tramadol y los parches de lidocana al 5%. La IASP recomienda tres lneas de tratamiento que
pueden cambiar de posicin en funcin de ciertas circunstancias. En
aquellos pacientes que no responden a un tratamiento en monoterapia, se administrar terapia combinada y puede asociarse tratamiento no farmacolgico.
En la primera lnea de tratamiento se utilizan antidepresivos tricclicos (aminas terciarias [amitriptilina, imipramina] y secundarias [nortriptilina, desipramina]), agonistas de los canales de calcio 2- (gabapentina y pregabalina) y lidocana tpica.
En la segunda lnea de tratamiento se utilizan opioides y tramadol.
Pueden ser usados como analgsicos de primera lnea en las siguientes situaciones: DNP mal controlado durante la titulacin de los frmacos de primera lnea, exacerbacin o crisis de dolor, DNP agudo y
DNP de origen oncolgico.
En la tercera lnea de tratamiento se utilizan inhibidores selectivos
de la recaptacin de serotonina (citalopram, fluoxetina, paroxetina,
sertralina), inhibidores no selectivos de la recaptacin de serotonina
(bupropin), ciertos antiepilpticos (carbamazepina [CBZ], oxcarbazepina [OXC], lamotrigina, topiramato, valproato), anestsicos locales
(mexiletina), antagonistas de los receptores N-metil-D-aspartato (ketamina) y la capsaicina tpica. Esta tercera lnea tiene una evidencia
de grado B en las recomendaciones. Estos frmacos pueden ser utilizados en ciertos casos en segunda lnea (cuando no existe indicacin de tratamiento con un opioide o la historia y los antecedentes
del paciente sugieren un buen potencial de eficacia).
En el caso de las neuralgias, el tratamiento es similar aun cuando existe una falta de consenso respecto a las opciones teraputicas de primera lnea. En la neuralgia del trigmino (NT), como primera lnea se
utiliza la CBZ (nico frmaco evaluado en este grupo de pacientes)
y los antiepilpticos del mismo grupo. Suele utilizarse como criterio
Resultan tiles en el DNP, sobre todo cuando es lancinante o quemante, y en el manejo de las neuralgias craneales. Muchos de los frmacos utilizados no han sido valorados en ensayos clnicos controlados
con placebo ni existen comparaciones directas entre ellos, lo que limita mucho las conclusiones. Deben mantenerse un mnimo de 4-6 semanas para determinar su eficacia (tabla 4).
Carbamazepina (Tegretol)
Es el nico frmaco evaluado en un amplio nmero de pacientes en
ensayos aleatorizados y controlados con placebo. Acta inhibiendo
los canales de sodio dependientes del voltaje. Reduce la intensidad
y el nmero de ataques de dolor en el 70% de los pacientes. Un 5%
de los pacientes presentan efectos secundarios que obligan a su retirada (leves: mareo, disminucin de la concentracin; graves: hiponatremia, neutropenia). La dosis de mantenimiento oscila entre 400
y 1.200 mg/da repartidos en 3-4 dosis; se inicia con 100-200 mg/da,
con incrementos cada 5-7 das de 100-200 mg. En su uso a largo plazo, hay prdida de eficacia y disminucin de la tolerabilidad.
Oxcarbazepina (Trileptal)
Ha demostrado efectividad en pacientes con NT, tanto en formas rebeldes como de nuevo diagnstico. Con el mismo mecanismo de accin,
se tolera mejor que la CBZ, aunque los efectos secundarios son similares. A largo plazo, tambin puede perder su efectividad. Las recomendaciones de la Academia Americana de Neurologa y la Federacin Europea de Sociedades Neurolgicas sitan la CBZ y la OXC en primera
lnea de tratamiento en la NT. Por extensin, y segn estas recomendaciones, estos mismos frmacos tambin seran primera lnea de terapia
en otros tipos de neuralgias. La dosis de inicio es de 300 mg/da repartidos en dos tomas, con incrementos de 300 mg durante 5-7 das
hasta alcanzar la dosis de mantenimiento de 600-1.200 mg/da.
Gabapentina/pregabalina (Neurontin/Lyrica)
Se unen a la subunidad alfa-2-gamma de los canales de calcio activados por voltaje y altera la liberacin de neurotransmisores. Los efectos secundarios de ambos frmacos son mareo y sedacin dependientes de la dosis (que pueden suavizarse iniciando el tratamiento con
dosis bajas e incrementndolas lentamente), as como aumento de
peso y edemas. La gabapentina debe administrarse tres veces al da
y requiere un ajuste ms complejo debido a su cintica no linear. La
165
Frmacos del grupo de los antiepilpticos
Medicamento
Dosis diaria (mg)
Intervalo entre dosis
Efectos adversos
Mecanismo de accin
Gabapentina
300-3.600 (6.000)
En tres o cuatro dosis
Sedacin
Carbamazepina 100-1.600
Valproato
400-1.200
En cuatro dosis
En dos dosis
Fenitona
100-300
Diaria
Clonazepam
1-10
En tres dosis
Lamotrigina
Topiramato
150-500
25-400
En dos dosis
En dos dosis
Pregabalina
300-600
En dos dosis
Hiponatremia, neutropenia
Nuseas, temblor, aumento de peso,
alopecia, toxicidad heptica
Ataxia, urticaria, sedacin, neuropata,
hiperplasia de las encas, vello facial
Sedacin, adiccin, tolerancia,
dependencia
Urticaria, Steven-Johnsons
Prdida de peso, clculos renales, acidosis,
sedacin, dificultades con memoria
y atencin
Somnolencia
2 subunidad dependiente
del voltaje Ca++ canal
Canales de Na+
Canales de Na+
Oxcarbazepina
300-2.400
En dos dosis
Hiponatremia, neutropenia
administracin debe empezar con dosis baja, preferentemente

nocturna (300 mg/da), que se incrementar de forma gradual
(300-400 mg/3-7 das) hasta alcanzar al menos 1.200-1.800 mg/da.
La pregabalina puede iniciarse con 150 mg/da (divididos en dos o tres
dosis) e incrementarse al cabo de una o dos semanas hasta 300 mg/da
(dosis ms altas no son claramente eficaces y provocan ms efectos
secundarios). Ambos tratamientos deben mantenerse al menos tres
o cuatro semanas para determinar su eficacia y precisan ajuste de dosis en caso de insuficiencia renal.
Lamotrigina (Lamictal)
Ha demostrado efecto como terapia aadida en pacientes que han
obtenido alivio insuficiente con OXC o CBZ. Se empieza con 25 mg/da
y se incrementa a razn de 25-50 mg/semana, hasta alcanzar la dosis de mantenimiento de 200-400 mg/da. Los principales efectos adversos son: nuseas, insomnio o somnolencia, ataxia, diplopa y erupcin mculo-papular (frecuente durante el primer mes, suele ceder
al retirar el frmaco, y en ocasiones va asociada a cuadro de hipersensibilidad de gravedad variable); y con menos frecuencia: sndrome de Stevens-Johnson y sndrome de Lyell.
Canales de Na+
Conductancia al ClCanales de Na+
Canales de Na+
2 subunidad dependiente
del voltaje Ca++ canal
Canales de Na+
Frmacos del grupo de los antidepresivos
Medicamento
Tabla 4
Dosis diaria
Tabla 5
10
Antidepresivos tricclicos
Aminas terciarias
Amitriptilina
10-200 mg
Dividida en dos dosis
Imipramina
10-200 mg
Dividida en dos dosis
Aminas secundarias
Nortriptilina
20-80 mg
Una o dos veces al da
Desipramina
10-300 mg
Agentes de segunda o tercera generacin
Trazodona
50-200 mg
Tres veces al da
Maprotilina
25-225 mg
Diaria
Bloqueantes selectivos de la recaptacin de serotonina
Citalopram
20-80 mg
Diaria
Fluoxetina
20-80 mg
Diaria
Paroxetina
20-80 mg
Diaria
Sertralina
50-250 mg
Diaria
Bloqueantes no selectivos
Citalopram
20-80 mg
Bupropin
75-150 mg
Dos veces al da
Frmacos del grupo de los antidepresivos

En la tabla 5 se recoge la dosificacin diaria y el intervalo entre dosis para cada uno de estos frmacos.
Amitriptilina/nortriptilina/desipramina (Tryptizol/Norfenazin)
Los tricclicos deben iniciarse en dosis bajas (10-25 mg) y en una toma
nica nocturna. Deben incrementarse lentamente (10-25 mg/7-10 das)
segn lo tolere el paciente, hasta alcanzar la dosis de mantenimiento
(25-75 mg para amitriptilina, 150 mg para nortriptilina y desiprami166
na). Los efectos secundarios ms frecuentes son sobre todo colinrgicos (xerostoma, estreimiento, retencin urinaria e hipotensin ortosttica). Se ha descrito tambin toxicidad cardaca. Es necesario un
mnimo de dos semanas con la dosis mxima tolerada antes de concluir
que el tratamiento ha fracasado.
Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina

Tienen en general una eficacia inferior a la de los antidepresivos tricclicos, pero su tolerancia es mejor. Los efectos adversos ms frecuen-
Dentro de este grupo estn la paroxetina (Seroxat, Motivan, Frosinor) y el citalopram (Prisdal).
Inhibidores de la serotonina y la noradrenalina

La duloxetina (Cymbalta) ha demostrado ser eficaz en la neuropata perifrica diabtica dolorosa9, pero no se ha estudiado en
otros tipos de DNP. La dosis inicial de 60 mg/da (preferentemente por la maana) parece ser igual de eficaz, ms barata y mejor
tolerada que la dosis mxima de 60 mg/12 horas. El efecto secundario ms frecuente son las nuseas, que parecen reducirse al iniciar el tratamiento con 30 mg/da y aumentarlo a 60 mg/da al cabo
de una semana.
La venlafaxina (Dobupal, Vandral) ha demostrado eficacia en la neuropata dolorosa, pero no en la posherptica. La dosis inicial recomendada es de 37,5 mg una o dos veces al da, con aumento de 75 mg/da
cada semana hasta la dosis mxima de 225 mg. Al igual que la duloxetina, las nuseas son el efecto secundario ms habitual. Ambos
frmacos deben mantenerse un mnimo de cuatro semanas hasta replantear eficacia.
Frmacos de accin local

La lidocana tpica al 5% no causa efectos secundarios sistmicos, los locales son relativamente leves (eritema, edema en el punto de aplicacin, sensacin de ardor) y no requiere ajuste de dosis. No obstante, su eficacia no est demostrada en pacientes con
DNP sin alodinia. La dosis eficaz es de dos o tres parches/da durante un mximo de 12 horas. El tratamiento debe mantenerse
como mnimo tres semanas para concluir que ha fracasado. En
nuestro pas est aprobada la indicacin para el tratamiento de la
neuralgia posherptica.
La capsaicina tpica produce activacin y posterior deplecin de
la sustancia P de las terminaciones nerviosas de las fibras C. Se
aplica cuatro veces al da (dosis inicial: 0,075%). Los efectos secundarios son locales: sensacin de ardor o quemazn tras su
aplicacin.
Otros frmacos
El bupropin (Zyntabac, Quomem) se utiliza con una dosis inicial
de 100 mg/da, y la de mantenimiento es de 150-300 mg/da. Sus
principales efectos adversos son los siguientes: agitacin, sequedad
de mucosas, cefalea, insomnio, temblor, estreimiento y crisis.
La mexiletina es un antiarrtmico de la clase 1B con estructura similar a la lidocana. Ha demostrado su utilidad con dosis bajas en
el manejo del DNP, pero por precaucin es conveniente realizar electrocardiogramas seriados a los pacientes y est contraindicado en
el bloqueo auriculoventricular de segundo-tercer grado. La dosis de
inicio es de 150 mg/da, con incrementos progresivos hasta alcanzar la dosis de mantenimiento de 600-1.200 mg/da. Los principales efectos adversos son: dispepsia, temblor, mareo, ataxia, insomnio,
diarrea y nerviosismo. No se recomienda como tratamiento a largo
plazo.
Sobre el baclofeno slo hay un ensayo aleatorizado con un nmero pequeo de pacientes. La dosis de mantenimiento vara entre 30 y 80 mg/da. Tambin ha demostrado efectividad asociado a CBZ.
Respecto a la tizanidina, existe un estudio comparado con placebo
que demostr la mayor efectividad de este frmaco en la reduccin
del nmero promedio de ataques de dolor. Cuando se compar con
CBZ en un nmero muy reducido de pacientes (n = 5), result inferior a sta.
El pimocide ha demostrado superioridad frente a CBZ en un estudio cruzado doble ciego, aunque estos resultados no se han reproducido con posterioridad. Sin embargo, los efectos adversos
limitan su uso. En la tabla 6 se recoge la dosificacin diaria y el intervalo entre dosis de estos y otros frmacos para el tratamiento
del DNP.
El dolor precisa un tratamiento multimodal y aadir

medidas de soporte psicolgicas y sociales, ya que
as puede aumentar el umbral del dolor.
Otros frmacos
Medicamento
Dosis diaria
Anestsicos locales
Mexiletina
150-900 mg
Antagonistas NMDA
Ketamina
1,5 mg/kg
Corticosteroides
Prednisona
10-20 mg
Dexametasona
2-4 mg
Agonistas de receptores GABA
Baclofeno
30-200 mg
Benzodiazepinas
Alprazoln
0,75-1,5 mg
Diazepn
5-20 mg
Agonistas alfa-adrenrgicos
Clonidina
0,1-0,2 mg
0,6 mg
Tabla 6
tes son: sudoracin, nuseas, anorexia, impotencia, disminucin de

la libido y cefalea.
En tres dosis
Tres veces al da
Una vez al da
Tres veces al da
Tres veces al da
Dos veces al da
Tres veces al da
Parche semanal
GABA: cido -aminobutrico; NMDA: N-metil-D-aspartato.
167
SEDACIN EN PACIENTES TERMINALES

La necesidad de sedacin en un paciente terminal es una situacin
que se puede presentar en un servicio de Otorrinolaringologa. Las ltimas horas o das de un paciente pueden acompaarse de sntomas
como dolor o disnea que resulten ser refractarios a todo tipo de medidas, y puede estar indicada la sedacin en la agona como nica
va de alivio.
Diferencias entre eutanasia y sedacin
Intencin
Dosis
Resultado
Se debe recordar que, si queremos sedar, se tienen que utilizar frmacos cuyo efecto principal sea la sedacin. Un error muy comn cuando se realiza una sedacin es utilizar mrficos para tal fin. stos tienen como principal efecto la analgesia y como posible efecto
secundario con dosis altas la sedacin. Si se quiere producir una sedacin como principal y nico efecto, se debe administrar al paciente los frmacos que estn diseados para tal fin y cuyo principal efecto es la disminucin del nivel de conciencia.
Desgraciadamente, el trmino sedacin crea mucha confusin en la
poblacin. Antes de comenzar una sedacin correctamente indicada, hay que asegurarse de que tanto el paciente como la familia y el
mdico dan el mismo significado a la palabra sedacin.
La denominada sedacin en la agona es la administracin deliberada de frmacos para lograr el alivio inalcanzable con otras medidas
en las dosis y combinaciones requeridas para reducir la conciencia
de un paciente con enfermedad avanzada o terminal tanto como sea
preciso para aliviar adecuadamente uno o ms sntomas refractarios
y con su consentimiento explcito, implcito o delegado. Por tanto,
para realizar una sedacin, tiene que existir una situacin de muerte cercana en das u horas, imposibilidad de control de los sntomas
que provocan sufrimiento intenso al paciente y su consentimiento directo o delegado.
Por tanto, ya en la esencia misma de la definicin de sedacin en
la agona se puede observar que es algo muy diferente a la eutanasia (tabla 7).
Legalidad en Espaa
Reversibilidad
Sedacin
Eutanasia
Aliviar mediante
la reduccin del
nivel de
conciencia
Dosis mnima
eficaz
Confort del
paciente
S
S
Terminar con el
sufrimiento
mediante la muerte
del paciente
Dosis letales
Muerte del paciente
No
No
Escala de sedacin de Ramsay
Grado Estado
1
2
3
4
Ansioso o
agitado
Despierto
Dormido
Dormido
5
6
Dormido
Dormido
Tabla 7
Respuesta
Sedacin
Tabla 8
10
Insuficiente
Tranquilo/coopera
A la voz o estmulos leves
Respuesta breve a la luz
y al sonido
Respuesta slo ante el dolor
Sin respuesta
ptima
ptima
Adecuada
Excesiva
Excesiva
La va subcutnea es de gran utilidad en los pacientes terminales, ya

que evita los problemas de mantenimiento de la va endovenosa.
Principales frmacos utilizados en las sedaciones

Midazolam
Es una benzodiazepina que puede utilizarse tanto por va subcutnea como intravenosa. Por va subcutnea, su accin comienza a los
5-10 minutos de su administracin, y por va intravenosa, a partir
del primer minuto.
La efectividad de una sedacin se puede medir mediante la escala

de Ramsay, que valora la profundidad de dicha sedacin y la capacidad de respuesta del paciente ante los estmulos (tabla 8).
Es el frmaco de eleccin para todas las indicaciones de sedacin, excepto en las situaciones que cursan con delirio.
El objetivo de la sedacin en la agona del paciente terminal es

situarlo al menos entre los grados 2 y 3 de la escala de Ramsay.
Se debe explicar a los familiares que en una sedacin no es obligado que el paciente pierda totalmente la conciencia si ste llega a una situacin de confort con la sedacin; incluso puede
estar despierto. En una sedacin, se considera grado ptimo
cuando el paciente se encuentra espontneamente dormido y
responde a estmulos como la voz de forma tranquila (grado 3 de
Ramsay).
Tanto en el caso de utilizar la va subcutnea como en el caso de la

intravenosa, es importante comenzar con un bolus de induccin, ya
que si se pone directamente una perfusin continua el efecto deseado tardar en aparecer. En el caso del bolus de induccin, si ste se
administra a travs de va intravenosa, su dosis es de 3 mg. En caso
de que el bolus de induccin se administre por va subcutnea, se
inyectan 5 mg. La respuesta a este bolus puede variar con carcter individual, por lo que estas dosis se pueden repetir 15 minutos despus si no se obtiene el efecto deseado.
168
El midazolam es el frmaco de eleccin para realizar

la sedacin en un paciente terminal.
Es la tercera opcin, junto con fenobarbital, en caso de que fallen

el midazolam y la levomepromazina en pacientes que disponen
de va intravenosa.
Levomepromazina
Fenobarbital
Es una fenotiazina con accin antipsictica, antiemtica y sedante.

Puede provocar hipotensin, es decir, que se encuadra dentro de los
neurolpticos.
Se trata de un barbitrico de accin prolongada. Entrara

dentro de esa tercera opcin si fallan el midazolam y la levomepromazina.
Es la primera opcin si en la situacin del paciente predomina el delirio. Tambin es de eleccin si falla el midazolam.
Los frmacos para la sedacin se aaden a aquellos que ya

se estaban utilizando en el tratamiento del dolor. As, suele ser
frecuente que un paciente al que se va a sedar haya llevado
en los ltimos das u horas una perfusin de morfina
intravenosa o subcutnea; se debe continuar con esa misma
perfusin y aadir la pauta
correspondiente de frmacos sedantes.
Propofol
Es un anestsico general de accin ultracorta. El comienzo de su accin es de 30 segundos, y la duracin del efecto de un bolo es de 5 minutos. Slo se puede administrar por va intravenosa.
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169
Captulo 11
FRMACOS EN ONCOLOGA DE CABEZA Y CUELLO

Lpez lvarez F., Surez Nieto C.
QUIMIOTERPICOS
El papel de la quimioterapia (QT) en los carcinomas escamosos de cabeza y cuello (CECC) ha sido muy limitado hasta hace unos aos y slo
se administraba para paliar los sntomas derivados de la progresin tumoral en el tratamiento paliativo de recidivas irresecables o en reas
previamente radiadas, o en pacientes con metstasis a distancia. Actualmente, la QT en los CECC es fundamental, asociada de modo concomitante o concurrente con radioterapia (RT) en el manejo conservador de ciertos tumores de cabeza y cuello localmente avanzados, as
como adyuvante a la ciruga junto con la RT en determinados pacientes con factores de riesgo. Dichos regmenes de QT y RT han mejorado la supervivencia de los pacientes y el control locorregional de los
tumores, adems de reducir la morbilidad del tratamiento de stos.
En este captulo exponemos los frmacos ms empleados y con los
que se han logrado mejores resultados en la prctica clnica. Otros frmacos menos utilizados slo se citarn debido a limitaciones en la extensin del captulo.
Cisplatino
El cisplatino (cis-diamino-dicloro-platino) (CDDP) es un antineoplsico alquilante. Inhibe la sntesis del ADN mediante la formacin de
enlaces cruzados entre las cadenas del ADN o entre dos guaninas adyacentes, desnaturalizacin de la doble hlice y unin covalente con
las bases nitrogenadas. Adems, puede unirse a protenas y desnaturalizarlas. El ismero cis del platino es ms activo que el trans,
ya que la maquinaria enzimtica de la clula no lo reconoce y, por
tanto, no se destruye.
Dosis
Su eficacia en los CECC se confirma con dosis entre los 60 y
120 mg/m2 cada tres o cuatro semanas, sin que se haya demostrado
una actividad diferente con dosis ms elevadas. Su administracin
es intravenosa y el flujo de sta vara, segn el rgimen utilizado,
entre los 15 y 120 minutos, 1 mg/min, infusin durante 6, 8 o 24 horas, o segn el protocolo aplicado. No debe infundirse con diversos
frmacos: entre los ms comunes, estn la piperazilina/tazobactn,
el bicarbonato sdico, la cefepime y la anfotericina B.
Antes, durante y despus de la infusin del CDDP debe monitorizarse la

funcin renal, los electrolitos, realizar audiometras seriadas, exmenes
neurolgicos, test de funcin heptica, anlisis de orina y hemogramas.
Cuando se administra en conjunto con los taxanos, stos deben administrarse antes que los derivados del platino.
Su administracin endovenosa requiere proteccin antiemtica y una sobrehidratacin previa (al menos 1 o 2 l antes de la infusin), y posterior
a la infusin para evitar el fracaso renal. Se debe lograr un flujo urinario superior a 1 ml/h durante al menos 24 horas tras la administracin.
No se recomienda administrarlo reiteradamente si las cifras de creatinina srica son superiores a 1,5 mg/dl o el nitrgeno ureico en la sangre es superior a 25 mg/dl. La Food and Drug Administration (FDA) no
ha ajustado las dosis de CDDP para los pacientes con insuficiencia renal, aunque algunos autores como Aronoff (2007) han publicado las
dosis adecuadas. De este modo, los pacientes con un aclaramiento de
creatinina (ClCr) de 10 a 50 ml/minuto recibiran un 75% de la dosis
habitual, y aqullos con menos de 10 ml/minuto recibiran el 50% de
sta. Los pacientes sometidos a hemodilisis deberan recibir el 50%
de la dosis tras una sesin de hemodilisis, al igual que los portadores de
dilisis peritoneal.
Resultados
El CDDP es el frmaco clave en la mayora de los esquemas de QT administrados en los CECC. Normalmente, se usa en combinacin con el
5-fluorouracilo (5-FU), tanto en los pacientes con enfermedad irresecable o metastsica como en los tratamientos conservadores de rgano (laringe e hipofaringe), as como en los tratamientos complementarios tras la ciruga.
El CDDP es el frmaco fundamental en la QT

administrada a los pacientes con CECC.
Protocolos conservadores de rgano

En la literatura existen diversos estudios publicados sobre resultados
obtenidos con estas modalidades de tratamiento. Se observan cifras
171
11
Frmacos en oncologa de cabeza y cuello
de supervivencia similares a las obtenidas con el tratamiento quirrgico RT posoperatoria.

El primer ensayo clnico lo realiz el Department of Veterans Affairs
Laryngeal Cancer Study Group (VALSG) en carcinomas de laringe, y sus
resultados marcaron un punto de inflexin en el tratamiento de los
cnceres de laringe, en particular, y de cabeza y cuello, en general. En
este ensayo 332 pacientes con carcinoma larngeo en estadios III y IV
se dividieron de forma aleatoria en dos grupos: tratamiento clsico
con laringectoma total o iniciar el tratamiento con dos ciclos de CDDP
y 5-FU. Si respondan (respuesta parcial o completa), reciban un tercer ciclo de QT seguido de RT, y en caso de ausencia de respuesta se
trataban con una laringectoma total. La supervivencia fue similar en
ambos grupos: 68% a los dos aos. Sin embargo, el 64% de los supervivientes del grupo de QT preserv su laringe. Adems, en el grupo tratado con QT el nmero de metstasis a distancia era menor, pero
haba ms recidivas locales1. A este estudio inicial le siguieron otros
dos ensayos. Uno de los ensayos2, que se desarroll en pacientes con
cncer de laringe, con un diseo muy similar al de VALSG, finaliz prematuramente por una entrada insuficiente de pacientes y con resultado negativo (supervivencia significativamente mejor [84% a los dos
aos] en el grupo tratado con ciruga). No obstante, el 42% de los supervivientes en el grupo de QT conserv la laringe. El segundo, realizado en pacientes con carcinomas de hipofaringe y epilaringe (estadios III y IV)3 mostr una supervivencia a cinco aos similar (alrededor
del 50% a los tres aos y del 30% a los cinco aos) y la mitad de los
supervivientes del grupo de QT mantuvo una laringe funcional. En
los tres ensayos, el CDDP fue el quimioterpico principal. Por ello, se
realiz un metaanlisis (MACH-NC)4 en el que se observ que a los cinco aos la supervivencia fue un 6% mejor (no significativo) en el grupo quirrgico frente al grupo de QT, con la contrapartida que el 67%
de los pacientes que sobrevivieron del grupo de QT preserv la laringe. Es decir, intentar preservar la laringe tena su riesgo manifestado
en una ligera prdida de supervivencia.
Tras estos estudios, se han publicado otros muchos. Todos ellos han
arrojado resultados similares: la QT de induccin con CDDP y 5-FU
no ha empeorado significativamente la supervivencia, y la preservacin del rgano ha sido posible en aproximadamente la mitad de los
supervivientes en el caso de la laringe, y de algo menos en el caso
de la hipofaringe.
En un estudio publicado por Len X et al.5 que inclua 370 pacientes
con cncer de laringe T3 y T4, mediante la QT de induccin con CDDP
y 5-FU seguida de RT, se consigue una supervivencia a los cinco aos
del 72%, con una tasa de preservacin larngea del 42%. Es de destacar que no haba diferencias en cuanto a supervivencia entre los
que presentaron una respuesta completa a la QT y recibieron RT posteriormente y los que fueron sometidos a una laringectoma por respuesta parcial (el 77 y 76%, respectivamente). Sin embargo, los que
presentaban una respuesta parcial y recibieron RT presentaban una
172
supervivencia significativamente menor (64%, p = 0,01). Adems, la

tasa de preservacin fue significativamente mayor en los que presentaron respuesta completa a la QT respecto a los que presentaron respuesta parcial (el 72 frente al 62%). Estos resultados confirman el valor predictivo de la respuesta a la QT de induccin con CDDP.
Con la administracin de la QT con CDDP de forma neoadyuvante no
se obtienen malos resultados, pero no se consigui aumentar la supervivencia de los pacientes con estadios avanzados de CECC, por lo que
se han ensayado otros esquemas teraputicos y se han aadido nuevos frmacos, como los taxanos, que se describen ms adelante.
Entre las modalidades teraputicas ensayadas, est la administracin
concomitante de CDDP y 5-FU y RT. Conociendo su efecto sumatorio, la administracin de la QT y la RT de forma simultnea o concomitante era una evolucin lgica. La QT actuara como un sensibilizador a la RT, mientras que la RT puede incrementar la absorcin de
la QT por el tumor. Los hallazgos del metaanlisis MACH-NC mostraron que slo la quimiorradioterapia concomitante obtena un beneficio del 8% en la supervivencia a los cinco aos, mientras que la
QT con CDDP de induccin no mejoraba la supervivencia4.
En el ensayo RTOG 91-116 se evaluaron tres brazos de tratamiento:
QT de induccin (CDDP y 5-FU) seguida de RT en los respondedores,
quimiorradioterapia concomitante (empleando el CDDP en los das
1, 22 y 43) y RT convencional sola. La laringectoma total se reservaba para los no respondedores y las recidivas locales. Se incluyeron
547 pacientes con carcinoma de laringe en estadios III y IV, cuyo tratamiento quirrgico hubiese sido una laringectoma total. Los resultados en cuanto a preservacin larngea fueron significativamente
mejores en el grupo de quimiorradioterapia concomitante, con un
porcentaje a los dos aos del 88% de los pacientes frente al 75% en
el grupo de QT de induccin y 70% en el de RT, lo cual era reflejo de
un mejor control locorregional (el 78 frente al 61 y 56%, respectivamente). Los regmenes que incluan QT tenan una menor incidencia
de metstasis a distancia que la RT sola, as como una mayor supervivencia libre de enfermedad, pero a costa de una mayor incidencia
de efectos txicos. Sin embargo, la supervivencia global era similar (en
torno al 75% a los dos aos) en los tres brazos de tratamiento. Los
datos de este ensayo se actualizaron en 20067 y se confirmaron los
resultados: preservacin larngea del 84% en el grupo concomitante
frente al 71% en el grupo QT de induccin y 66% en el RT, con una
supervivencia global similar en los tres brazos (en torno al 55%), as
como una supervivencia especfica para la enfermedad similar.
Otro ensayo clnico en el que se basan las recomendaciones de las
guas es el de la Cleveland Clinic8, que incluy 100 pacientes con cncer de cabeza y cuello en estadios III y IV, de los cuales 52 lo tenan
localizado en laringe/hipofaringe. Compar dos brazos de tratamiento, RT convencional y quimiorradioterapia concomitante (con dos ciclos de CDDP y 5-FU). Los resultados fueron similares a los del ensa-
yo RTOG 91-11, con supervivencia global a cinco aos similar para

ambos grupos (alrededor del 50%) y mayores tasas de preservacin
larngea en el grupo de quimiorradioterapia concomitante.
tados en cuanto a supervivencia global, supervivencia libre de enfermedad y preservacin larngea (el 53 frente al 59% a cinco aos)
que la quimiorradioterapia alternante con los mismos frmacos23.
Otros estudios de concomitancia han corroborado los buenos datos de

preservacin9,10. Un ltimo esquema de administracin del CDDP son
las estrategias hbridas. La filosofa de las estrategias mixtas consiste
en seleccionar los casos favorables para preservacin mediante la QT
de induccin y, una vez se consigue una buena respuesta, tratarlos
seguidamente mediante quimiorradioterapia. Esta estrategia hbrida
mezcla las ventajas de la QT de induccin (seleccin de pacientes, ciruga si no hay respuesta con pocos problemas) con las de la quimiorradioterapia concomitante (tasa de preservacin ms alta). Con esta
modalidad los datos obtenidos hasta el instante son interesantes11-17
y se estn llevando a cabo diferentes ensayos clnicos cuyos resultados ayudarn a establecer las estrategias del futuro.
De todas estas observaciones, la cuestin obvia que surge es si el tratamiento secuencial empleando QT de induccin seguida de quimiorradioterapia concomitante es mejor que cualquiera de los dos tratamientos independientemente24. El fundamento sera que la
quimiorradioterapia concomitante mejorara el control locorregional, mientras que la QT de induccin disminuira el riesgo de metstasis a distancia. De esta forma, se maximizara el impacto en la
supervivencia y la preservacin del rgano. No obstante, para justificar la reintroduccin de la QT de induccin habra que realizar ensayos en fase III, especialmente por los posibles problemas de toxicidad, complicaciones, coste y duracin que se podran asociar a este
tratamiento, y a su posible impacto en la funcin y calidad de vida
a largo plazo.
Por ltimo, un grupo francs18,19 aboga por el uso de la QT exclusiva

basada en CDDP como nica modalidad de tratamiento, aplicado en
pacientes con carcinomas escamosos de faringe y laringe (T1-4N0M0)
que han mostrado respuesta completa a la QT de induccin. Otro estudio norteamericano20 ha obtenido resultados similares en pacientes con cnceres de laringe. En la actualidad, este abordaje, sin duda
interesante, sigue siendo muy controvertido, por lo que debe considerarse como tratamiento experimental.
Dada la proliferacin de mltiples ensayos aleatorizados para investigar diferentes protocolos conservadores de rgano en los CECC, y
en un intento de clarificar el papel de la QT en relacin con la RT, se
han realizado varios metaanlisis. El ms conocido es el mencionado
MACH-NC4, actualizado en 200421 y 200922. Este metaanlisis muestra las siguientes conclusiones respecto a la suma de la QT a la RT
en el cncer avanzado de cabeza y cuello:
a. La supervivencia global a los cinco aos mejora un 5% con la adicin de cualquier rgimen de QT.
b. El aumento de la supervivencia es del 8% si la QT se emplea de forma concomitante con la RT.
c. La QT de induccin seguida de RT es menos eficaz que la asociacin concomitante.
d. El beneficio se aprecia si se incluye el CDDP en la asociacin.
e. La poli-QT no es ms eficaz que la monoterapia en concomitancia.
f. El beneficio de la QT es menos evidente en pacientes mayores de
70 aos. Una de las actualizaciones 200421 mostr que la combinacin de QT con RT hiperfraccionada obtiene un mayor beneficio en supervivencia que la combinacin con RT convencional. La
ltima actualizacin22 confirma que la quimiorradioterapia concomitante ofrece mejores resultados que la QT de induccin seguida de RT.
Finalmente, un ensayo reciente (EORTC 24954) ha mostrado que la QT
de induccin (CDDP y 5-FU) seguida de RT obtiene los mismos resul-
El diseo del estudio ptimo sera el que emplee la quimiorradioterapia concomitante ms eficaz en el brazo control y el brazo experimental, y que en este ltimo fuese precedida por QT de induccin con CDDP, 5-FU y un taxano. Un ensayo de este tipo (seran
los ensayos de preservacin de tercera generacin) ha sido puesto
en marcha por la GORTEC-GETTEC (el ensayo TREMPLIN), en el cual
se comparar la quimiorradioterapia concomitante estndar con
otro brazo experimental en el que los pacientes van a recibir tres ciclos de CDDP + 5-FU + taxano, y los respondedores (los no respondedores son sometidos a laringectoma total ms RT posoperatoria) van a ser, a su vez, subdivididos en un grupo que recibir la
quimiorradioterapia convencional con platino y otro que recibir RT
ms cetuximab25. En este estudio se pretende responder a dos cuestiones simultneamente: 1) es la QT de induccin con taxanos seguida de quimiorradioterapia ms eficaz que la quimiorradioterapia
sola?; y 2) es la RT ms cetuximab igual de eficaz que la quimiorradioterapia con CDDP? Aqu se introduce una nueva variable que
no se ha probado previamente en la preservacin de rgano: la adicin de cetuximab a la RT. La justificacin de la inclusin de este
brazo de tratamiento es la demostracin de que la adicin de cetuximab a la RT mejora el control locorregional y la supervivencia
de forma significativa respecto a la RT sola, con un muy buen perfil de toxicidad26. Por tanto, si se muestra igual de eficaz que la quimiorradioterapia con CDDP, podra ser ventajosa en el sentido de
una menor toxicidad.
Dentro de los CECC, aquellos tumores localizados en la cavidad oral
y orofaringe tambin pueden tratarse con QT basada en el CDDP.
Para las neoplasias en las que la ciruga conllevara una gran mutilacin (estadios II y IV), la quimiorradioterapia concomitante se
considera la terapia estndar debido al elevado riesgo de recidiva
locorregional o metstasis a distancia. No hay estudios que comparen la ciruga (y reconstruccin) sobre primario y cuello con la
173
11
quimiorradioterapia, pero se consideran los datos existentes suficientes para recomendar este abordaje alternativo de preservacin
de rgano en los casos con enfermedad locorregional avanzada.
No obstante, sigue habiendo controversias en el caso del cncer de
la cavidad oral.
Calais et al. realizaron un estudio en 22 pacientes con carcinomas
de orofaringe en estadios III y IV que se asignaron aleatoriamente
a recibir RT sola o en concomitancia con CDDP. El control local a
los tres aos en el grupo de la concomitancia fue del 66 frente al
44% en el grupo que recibi RT solamente, y la supervivencia fue
del 51% en el primer grupo y del 31% en el segundo. Sin embargo, la tasa de complicaciones fue mayor27. A partir de este estudio, se estableci como estndar el uso de quimiorradioterapia en
el tratamiento de los carcinomas de orofaringe avanzados. Sin embargo, la aparicin de toxicidad hizo que se buscaran nuevas estrategias basadas en el uso de frmacos dirigidos a dianas moleculares como el cetuximab26.
Preservacin de rgano: la quimiorradioterapia con CDDP parece ser

la mejor opcin teraputica, ya que logra conservar la laringe de
los pacientes en dos tercios de los casos.
Quimioterapia en pacientes con enfermedad

recurrente/metastsica
Los pacientes con CECC recurrente irresecable o metastsico tienen
muy mal pronstico, con una supervivencia inferior al 20% en un ao,
por lo que el tratamiento de stos tiene carcter paliativo. En estos
pacientes, la QT se emplea para paliar sntomas. Tambin se usan frmacos en monoterapia, y el CDDP a dosis de 80 a 100 mg/m2 es el
ms utilizado.
Quimioterapia adyuvante al tratamiento quirrgico

El tratamiento quirrgico con RT posoperatoria se considera el tratamiento estndar en la mayora de los pacientes con CECC en estadios localmente avanzados. Tras la ciruga, en determinados pacientes con factores de riesgo se recomienda la QT posoperatoria
junto a la RT. Estos factores de riesgo son la afectacin de mrgenes quirrgicos y la invasin tumoral extracapsular. En estos pacientes, la administracin de QT basada en CDDP junto con RT aumenta
el control locorregional28.
Carboplatino
Pertenece al grupo de los agentes alquilantes. Sus propiedades bioqumicas son similares a las del CDDP. Por tanto, su mecanismo de accin produce fundamentalmente enlaces cruzados en las cadenas de
ADN. Es un anlogo del CDDP con menos potencial emetizante y menos toxicidad neurolgica y renal, y se utiliza en regmenes de poli174
quimioterapia en el tratamiento de los CECC, en las mismas indicaciones que el CDDP.
Dosis
Debe administrarse exclusivamente por va intravenosa. La dosis recomendada en adultos no tratados previamente y con funcin renal
normal es de 400 mg/m2 en perfusin intravenosa nica de corta
duracin (15 a 60 minutos). El tratamiento no debe reiniciarse hasta
pasadas cuatro semanas despus del primer ciclo teraputico o hasta que el recuento de neutrfilos sea > 2.000 clulas/mm3, y el de plaquetas > 100.000 clulas/mm3. Se recomienda una reduccin del
20-25% de la dosis en pacientes con factores de riesgo, tales como
tratamiento previo mielosupresor y mal estado general (ECOG de 2-4
o Karnofsky < 80). Para los pacientes mayores de 65 aos puede ser
necesario ajustar la dosis, inicialmente o con posterioridad, segn su
estado fsico. Durante los primeros ciclos de tratamiento con carboplatino, se recomienda determinar el nadir hematolgico mediante
recuentos sanguneos semanales para ajustar la dosis de los ciclos
posteriores.
Los pacientes con ClCr < 60 ml/min presentan un mayor riesgo
de mielosupresin grave. La frecuencia de leucopenia, neutropenia y trombocitopenia graves se ha mantenido alrededor del 25%
con las siguientes dosis recomendadas:
Carboplatino: 250 mg/m2 va intravenosa el da 1 en los pacientes con ClCr basal de 41-59 ml/min.
Carboplatino: 200 mg/m2 va intravenosa el da 1 en los pacientes con ClCr basal de 16-40 ml/min.
No existen datos sobre el uso de carboplatino en pacientes con ClCr
< 15 ml/min que permitan recomendar una pauta de dosificacin.
Todas las pautas de dosificacin que se han mencionado se aplican
al primer ciclo de tratamiento. Los ciclos posteriores deben ajustarse segn la tolerancia del paciente y el nivel apropiado de mielosupresin.
No se ha estudiado de forma sistemtica la seguridad y eficacia en
pacientes peditricos.
Resultados
El carboplatino es un frmaco con un perfil teraputico similar al
CDDP y se emplea en nefrpatas en los que ste no pueda utilizarse.
La tasa de respuestas objetivas en estudios en fase II pareca similar
al CDDP en tumores de cabeza y cuello29. Sin embargo, varios ensayos indican que su actividad antitumoral en pacientes en tratamiento paliativo es inferior en tasa de respuestas a la inducida por combinaciones de CDDP, por lo que siempre que sea posible es mejor
utilizar el CDDP.
El carboplatino es el frmaco de eleccin en pacientes

nefrpatas en los que el CDDP no pueda utilizarse.
Taxanos
Son antineoplsicos caracterizados por su capacidad de estabilizar
el huso mittico, bloqueando de ese modo las clulas en metafase e
impidiendo la progresin del proceso natural de la mitosis.
Se utilizan en rgimen de combinacin con el CDDP y el 5-FU en los esquemas conservadores de rgano en los CECC localmente avanzados.
Los ms representativos y usados de esta familia son el paclitaxel y
el derivado semisinttico docetaxel.
Dosis
pleural. Los pacientes deben recibir premedicacin con antiemticos e hidratacin adecuada (previa y posteriormente a la administracin de CDDP). Se puede emplear factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF) en profilaxis para reducir el riesgo de
toxicidad hematolgica, as como antibiticos. No se debe administrar docetaxel hasta que el recuento de neutrfilos sea > 1.500 clulas/mm3. En pacientes que hayan presentado neutropenia febril,
neutrfilos < 500 clulas/mm3 durante ms de una semana, reacciones cutneas graves o acumulativas o neuropata perifrica grave
durante la terapia con docetaxel, se debe reducir la dosis a 60 mg/m2.
Si el paciente sigue experimentando estas reacciones, el tratamiento debe interrumpirse. La experiencia en nios es limitada.
Resultados
La introduccin de nuevos frmacos, especialmente los taxanos, parece mejorar la preservacin de rgano, tanto en regmenes secuenciales como concomitantes30,31.
Paclitaxel
Se administran 260 mg/m2 va intravenosa durante 30 minutos, cada
tres semanas, durante tres horas. Es necesaria la administracin de
antihistamnicos y corticoides antes de infundirlo para evitar la aparicin de reacciones anafilcticas relacionadas con el disolvente empleado en la preparacin del frmaco.
En los pacientes que presenten neutropenia grave (recuento de neutrfilos < 0,50 x 109/l durante una semana o ms) o neuropata sensorial grave durante el tratamiento con paclitaxel, la dosis debe reducirse a 220 mg/m2 en los ciclos sucesivos. Tras la aparicin de recidiva
de neutropenia grave o de neuropata sensorial grave, debe efectuarse una nueva reduccin de la dosis a 180 mg/m2. La administracin
de paclitaxel no debe reanudarse hasta que el recuento de neutrfilos sea > 1,5 x 109/l. En el caso de neuropata sensorial de grado 3,
se debe interrumpir temporalmente el tratamiento hasta la resolucin a grado 1 o 2, y a continuacin reducir la dosis para todos los
ciclos sucesivos.
En la actualidad, no se dispone de datos suficientes para recomendar modificaciones de la dosis en pacientes con insuficiencia heptica leve a moderada que garanticen una toxicidad aceptable al tiempo que se mantiene la eficacia. Los pacientes con insuficiencia
heptica grave no deben tratarse con paclitaxel. No se han realizado
estudios en pacientes con insuficiencia renal, y no se dispone de datos suficientes para recomendar modificaciones de la dosis en pacientes con insuficiencia renal. No se ha establecido la seguridad y eficacia del paclitaxel en nios.
Docetaxel
Se administran 75 mg/m2 en perfusin intravenosa durante una hora,
y debe asociarse a dexametasona para evitar un sndrome asociado
a retencin hdrica que cursa con edemas importantes y derrame
En los esquemas que utilizan QT de induccin, la adicin de un taxano al rgimen de CDDP y 5-FU (TPF) ha mostrado ser ms eficaz
que el CDDP y el 5-FU solos, con una mayor tasa de respuestas y
una mejora en la supervivencia global32,33. Adems, en un anlisis de
un grupo de pacientes con cncer resecable de laringe e hipofaringe en uno de estos estudios (TAX324), se observ que la QT de induccin con TPF no slo aumentaba la supervivencia global y la supervivencia libre de enfermedad respecto al CDDP y 5-FU (en ambos
casos, seguidas de quimiorradioterapia concomitante con carboplatino), sino que tambin aumentaba significativamente la tasa de preservacin de la laringe34. En este sentido, en un reciente ensayo
(GORTEC 2000-01)31 se explor si la adicin de taxanos a la QT clsica de CDDP y 5-FU aumenta las tasas de conservacin de rgano
en los pacientes con carcinomas de laringe e hipofaringe en estadios
avanzados. Se establecieron dos brazos de tratamiento: uno con docetaxel y otro sin l. Los pacientes que respondieron se sometieron
a un tratamiento con RT. En el grupo de los taxanos se incluyeron
110 pacientes, y en el otro, 103. A los tres aos de seguimiento se
vio que la tasa de preservacin en el grupo de taxanos fue significativamente superior (p = 0,03) (70,3%) respecto al grupo de QT clsica (57,5%). Asimismo, se vio que la tasa de respuestas fue mayor
en el grupo de taxanos (el 80 frente al 59,2%; p = 0,002), pero no
se apreciaron diferencias en la supervivencia global entre ambos grupos. La conclusin obtenida de estos estudios fue que los regmenes con taxanos en la induccin podran lograr unas tasas de conservacin de rgano mayores.
La QT de induccin aadiendo taxanos al CDDP y al

5-FU podra seleccionar mejor a los pacientes que
se beneficiaran de la quimiorradioterapia con CDDP
y aumentar as la supervivencia.
175
11
Fluorouracilo
Pertenece al grupo de los antimetabolitos. Inhibe la divisin celular por
bloqueo de la sntesis de ADN (inhibicin enzimtica) y por formacin de
ARN de estructura defectuosa (inclusin del fluorouracilo).
Se administra por va intravenosa una dosis de 1.000 mg/m2/da en infusin continua, durante cinco das, de acuerdo con los diferentes esquemas existentes.
Como se ha dicho con anterioridad, se utiliza junto al CDDP en los diversos esquemas de QT empleados en el tratamiento de los CECC.
horas. Posteriormente, la dosis de mantenimiento es de 250 mg/m2

a la semana, durante una hora. Debe administrarse mediante una
bomba de infusin a un ritmo mximo de 10 mg/minuto, y nunca
en infusin rpida ni en bolus. No debe agitarse ni diluirse. Tras la
infusin del frmaco se recomienda limpiar la va con suero salino
fisiolgico y mantener al paciente en observacin durante al menos
una hora, aumentando dicho perodo si hay antecedentes de reacciones adversas.
Cuando el cetuximab se administra en combinacin con la RT, la dosis de carga debe administrarse una semana antes de empezar aqulla y, posteriormente, la dosis se administra una hora antes de la sesin de RT, durante todo el perodo de radiacin (6-7 semanas).
Otros quimioterpicos
Otros frmacos que slo se mencionarn y que se utilizan en el tratamiento paliativo de los pacientes con CECC son:
1. Antimetabolitos: metotrexato, capecitabina y gemcitabina.
2. Alquilantes: ciclofosfamida, ifosfamida.
3. Antibiticos antitumorales: bleomicina, mitomicina C, adriamicina.
4. Alcaloides de la vinca: vinorelbina.
TERAPIA BIOLGICA
El desarrollo de nuevas dianas moleculares para el tratamiento de
los diferentes tipos de tumores ha adquirido un carcter exponencial en los ltimos aos. Una de esas dianas teraputicas es el receptor del factor de crecimiento epidrmico (EGFR). En el momento actual existen diversos frmacos dirigidos a su inhibicin. Sin embargo,
en la prctica clnica habitual slo el cetuximab est incluido en los
protocolos habituales. A continuacin, se expone este frmaco y se
mencionan otros que actualmente estn aprobados para el tratamiento en humanos de otros tumores, pero que no se han introducido en
la prctica habitual en el tratamiento del CECC.
Entre 30 y 60 minutos antes de la primera dosis de cetuximab, el

paciente debe premedicarse con un antihistamnico de la familia de
los antagonistas H1 (por ejemplo, difenhidramina) por va intravenosa. En las dosis posteriores, la premedicacin depender de la respuesta inicial.
Resultados
La integracin de estas nuevas molculas en los protocolos de preservacin de rgano abre una gran lnea de nuevos estudios y ofrece una
nueva opcin en las estrategias teraputicas de los CECC.
Desde 2004 se empezaron a publicar estudios de adicin a la RT de
cetuximab con resultados alentadores. En el ao 2006 se public el
resultado de un ensayo clnico multicntrico que compar RT sola
frente a RT ms cetuximab en carcinomas avanzados de orofaringe,
laringe e hipofaringe26, con unos resultados favorables al grupo de RT
ms cetuximab, mejorando el control local y reduciendo la mortalidad sin incrementar los efectos txicos. La supervivencia media de los
pacientes tratados con cetuximab fue de promedio casi 20 meses superior a la de los tratados slo con RT.
Cetuximab
Es un anticuerpo monoclonal quimrico de origen murino con afinidad
especfica frente al EGFR. Dicha afinidad es superior a la de sus ligandos naturales, por lo que al unirse a l ejerce un efecto inhibidor de la
transduccin de seales moleculares que tiene un efecto pleiotrpico
sobre la proliferacin, la angiognesis y la promocin de la apoptosis.
Es activo como monoterapia y en combinacin con agentes quimioterpicos convencionales como el CDDP en los pacientes con tumores de cabeza y cuello que previamente han sido refractarios a CDDP.
Dosis
Se administra por va intravenosa en los pacientes con tumores de cabeza y cuello. La dosis de carga inicial es de 400 mg/m2 durante dos
176
Hasta la fecha, no hay publicaciones en las que se compare el cetuximab con RT frente a la quimiorradioterapia concomitante. Sin embargo, si comparamos el estudio de Bonner et al.26 con otros que comparan quimiorradioterapia frente a RT, se podra suponer que la
supervivencia publicada por Bonner es superior a la encontrada en los
grupos de RT exclusiva de los trabajos sobre quimiorradioterapia. Esta
supervivencia se encontrara en el extremo superior del rango de supervivencias publicado para los esquemas concomitantes (20-47 meses) para este tipo de tumores.
La combinacin de cetuximab y quimiorradioterapia convencional es
el desarrollo lgico de las estrategias fundamentadas en la interaccin entre frmacos y RT. Adems, la adicin de cetuximab al CDDP
ha mejorado sus resultados y ha abierto nuevas perspectivas35. En un
trabajo publicado por Pfister et al.36, un grupo de pacientes con car-
cinomas localmente avanzados recibieron RT concomitante con CDDP

y cetuximab, dejando la ciruga como opcin de rescate ante recidiva local o persistencia de enfermedad cervical y con unas tasas de respuesta del 94%.
hen et al. realizaron un estudio en el que comprobaron que, si el tumor original expresa determinados marcadores, los pacientes son candidatos a terapia biolgica40.
Otros frmacos biolgicos

En los pacientes con recidivas irresecables o extensin tumoral de la
enfermedad la QT paliativa con CDDP, 5-FU y cetuximab aumentan
la supervivencia media en 10,4 meses37.
Son inhibidores reversibles de la tirosina-cinasa asociada al EGFR.
Otros frmacos biolgicos utilizados en otros tumores o testados en

ensayos clnicos41 son: el antagonista del EGFR, panatimumab; el inhibidor de EGFR y del receptor del factor de crecimiento del endotelio vascular, vandetanib; el inhibidor dual del EGFR y del HER2, lapatinib; el inhibidor de la ciclooxigenasa 2, celecoxib; y el inhibidor del
factor de crecimiento del endotelio vascular, bevacizumab.
Dosis
MUCOSITIS
La dosis de erlotinib oscila entre 100 y 150 mg/da administrada al

menos una hora antes o dos horas despus de la ingestin de alimentos. La dosis de gefitinib es un comprimido de 250 mg una vez
al da. Si se olvida una dosis, debe tomarse lo antes posible. Si hasta la siguiente dosis existe un perodo menor de 12 horas, el paciente no debe tomar la dosis olvidada. Los pacientes no deben tomar
una dosis doble (dos dosis al mismo tiempo) para compensar la dosis olvidada.
Un problema importante que surge en los pacientes con RT o QT

es la alteracin en la funcin o la disrupcin de la integridad de la
mucosa del tracto gastrointestinal. Este fenmeno se traduce
clnicamente en aparicin de mucositis, que es un efecto adverso
del tratamiento.
Erlotinib y gefitinib
Se deber tener precaucin cuando se administre a pacientes con

insuficiencia heptica o renal. Si aparecen reacciones adversas graves, debe considerarse la posibilidad de reducir la dosis o interrumpir la administracin del tratamiento. La seguridad y eficacia no se
han estudiado en pacientes con disfuncin heptica o insuficiencia
renal graves, y no se recomienda su uso en estos pacientes.
Su seguridad y eficacia no se ha estudiado en menores de 18 aos. Su
uso no se recomienda en pacientes peditricos.
Su utilizacin estara indicada en aquellos pacientes con CECC que
tengan amplificacin del oncogn EGFR, aunque no est aprobado y
su uso es compasivo.
Resultados
Existen diversos estudios con relacin al uso de estos frmacos en
los CECC en estadios avanzados. Se estn realizando varios ensayos
para comprobar su eficacia. Cohen et al.38 en su estudio concluyen
que la administracin de gefitinib durante un perodo de dos aos
tras la administracin de quimiorradioterapia con CDDP a pacientes
con CECC en estadios III y IV aumenta la supervivencia. En otro estudio de pacientes con recidivas irresecables se administr erlotinib
junto a celecoxib y RT, obteniendo una supervivencia del 55% en el
primer ao39. Es importante seleccionar a los pacientes en los que se
administren terapias biolgicas, ya que slo en los que se encuentre
alterada la diana del frmaco ste ser efectivo. Para corroborarlo, Co-
La mucositis es la principal manifestacin de la toxicidad a nivel oral

de la QT y afecta a un 35-40% de los pacientes que reciben citotxicos, lo cual aumenta su incidencia en pacientes sometidos a tratamientos combinados con RT. Se debe a la alteracin en la funcin
de la mucosa del tracto gastrointestinal o la ruptura de la integridad de sta, y suele ser autolimitada en el tiempo. La mucositis oral
puede producir una amplia variedad de signos y sntomas que van
desde una sensacin urente en la boca con escasos hallazgos exploratorios hasta cuadros graves de disfagia y odinofagia producidos
por lceras en la cavidad oral. En ocasiones, la intensidad de la mucositis dificulta la alimentacin y la hidratacin oral, y requiere reducir la dosis del citotxico o del nmero de ciclos de administracin, siendo excepcional el cese del tratamiento. La clnica se inicia
al comienzo del tratamiento de la QT, tiene su pico de mxima intensidad a los siete das y cede al finalizar el tratamiento.
En la extensin y gravedad de la mucositis influyen el tipo de citotxico (preferentemente, el 5-FU en bolus, el etopxido, la bleomicina, el metotrexato), la dosis, la va de administracin, el uso de RT concomitante y la tolerancia individual del paciente42-44.
La prdida de la integridad de las mucosas predispone a la sobreinfeccin por bacterias, hongos y virus, la cual puede permanecer localizada o, en determinados casos de inmunodepresin grave, puede
llegar a causar cuadros de sepsis. Los patgenos ms frecuentemente implicados en estos cuadros de sobreinfeccin son: Candida albicans (70% de los casos) y el virus del herpes simple (25% casos). El
tratamiento de estas infecciones asociadas a la mucositis no est en
los objetivos de este captulo y remitimos al lector al captulo correspondiente de enfermedades infecciosas.
177
11
Con la finalidad de lograr una exposicin comprensiva, dividiremos

el tratamiento de la mucositis en dos partes: tratamiento preventivo
y tratamiento de la mucositis establecida.
controlar los sntomas. Consiste en una combinacin de cuidados orales, administrar protectores tpicos de la mucosa, vitamina E y analgesia tpica y sistmica.
Tratamiento preventivo
Cuidados orales
Existen diversas condiciones que favorecen la aparicin de mucositis

y que deben tenerse en cuenta cuando se inicia un tratamiento con
QT para intentar, si no disminuirla, al menos hacerla ms leve. Entre
los factores que la favorecen est la mala higiene oral, la enfermedad periodontal, las caries y la patologa periapical. Por tanto, antes
de iniciar el tratamiento se aconseja una revisin odontolgica integral y, en ocasiones, la exodoncia de las piezas daadas.
stos incluyen lo ya descrito en el tratamiento preventivo. Adems,

es importante la realizacin de enjuagues orales con una solucin
salina y bicarbonato de sodio (media cucharada de sal y una de bicarbonato en un cuarto de litro de agua) cada cuatro horas, y la limpieza oral escrupulosa despus de cada ingesta, incluyendo la lengua. El agua oxigenada diluida al 50% con suero salino o agua es
aconsejable para ayudar a la limpieza oral, aunque no se recomienda su uso prolongado porque retrasa la cicatrizacin. La dieta debe
ser blanda y evitar alimentos cidos, salados y secos.
Se han empleado diversas estrategias para prevenir o minimizar la

mucositis oral, aunque la evidencia disponible es limitada. Con relacin a los regmenes de QT habituales a los que se someten los pacientes oncolgicos de cabeza y cuello, la crioterapia oral parece ser
la medida profilctica ms estudiada (grado IIA). Su uso se recomienda cuando se emplea el 5-FU en bolus (ver apartado del 5-FU).
Se administra mediante pequeos cristales de hielo durante 30 minutos antes de la infusin de la QT. Acta produciendo una vasoconstriccin local en la mucosa oral que reduce la exposicin de sta
al 5-FU, el cual tiene una semivida corta, disminuyendo as la incidencia y gravedad de la mucositis. No se conoce el beneficio de la
crioterapia en los pacientes sometidos a regmenes de infusin continua de 5-FU.
Se han estudiado otras medidas profilcticas, pero los datos disponibles no son concluyentes, por lo que slo las mencionaremos. Entre ellas, cabe destacar el uso de enjuagues orales con alopurinol,
que inhibe la conversin de 5-FU en monofosfato de fluorouracilo
en las clulas mucosas, y disminuye la gravedad de la mucositis. La
propantelina es un agente anticolinrgico que disminuye la secrecin
de saliva, por lo que reducira la excrecin de frmacos que se secretan por la saliva como el etopxido y atenuara la mucositis. Su uso
no est recomendado, ya que los datos disponibles son insuficientes. Otros agentes son los factores estimuladores de colonias hematopoyticas, la clorhexidina, el sucralfato, las prostaglandinas, la camomila y la infusin de citocinas. Todos ellos se han probado en
estudios con pocos casos y requieren ms investigacin.
Protectores de la mucosa
En el mercado existen diversos agentes para proteger la superficie
mucosa de la cavidad oral. Forman una fina pelcula que protege
desde el punto de vista mecnico, adems de poseer algunos efectos farmacolgicos. No obstante, la evidencia de su beneficio es escasa. Entre los principios activos de estos frmacos estn los corticoides, antibiticos, anestsicos, cido hialurnico y anticidos.
Estos medicamentos reducen el dolor y las molestias y permiten
una ingesta ms confortable. Deben disolverse en agua y es preciso enjuagarse durante un minuto al menos una hora antes de
las comidas, tres veces al da. El efecto dura ms de tres horas tras
la administracin.
Vitamina E
La vitamina E tpica parece que puede favorecer la cicatrizacin de
las lesiones mucosas, aunque slo hay dos estudios disponibles en
la literatura (grado 2C).
Analgesia
Se deben utilizar analgsicos tpicos y sistmicos. En ocasiones, el dolor es tan intenso que requiere elevadas dosis de analgesia para poder alimentarse.
Analgesia tpica
Tratamiento de la mucositis establecida
Las soluciones de lidocana tpica al 2% alivian el dolor, pero deben

administrarse frecuentemente. Suele utilizarse en conjunto con diversos agentes protectores de la mucosa en frmulas magistrales o preparados comerciales. Un ejemplo de frmula magistral consistira en:
50 ml de lidocana viscosa al 2%, 100 ml de bicarbonato de sodio
1M y 50 ml de difenhidramina 12,5/5 ml en 500 ml de suero salino.
Se realizan enjuagues de 10-15 ml, de cuatro a seis veces al da, sin
tragar la solucin.
El tratamiento de la mucositis se basa fundamentalmente en proporcionar apoyo nutricional al paciente mientras la clnica persista y
La realizacin de enjuagues orales con sulfato de morfina tpico

(2 mg/ml en agua) puede acortar la duracin e intensidad del dolor.
No se ha demostrado el beneficio del uso profilctico de soluciones

de nistatina o fluconazol oral (Grado IB), aunque s se recomienda el
tratamiento tpico con nistatina o clotrimazol en caso de infecciones
establecidas (grado IB).
178
Sin embargo, la mayora de los preparados contienen alcohol o glicerol, por lo que no se recomienda su aplicacin tpica porque estos
excipientes daan la mucosa. No se produce absorcin sistmica. En
comparacin con las formulaciones magistrales a base de lidocana,
la morfina tpica disminuye de manera significativa la duracin e
intensidad de los sntomas.
Analgesia sistmica
En ocasiones, el dolor es intenso y requiere tratamiento sistmico, prefiriendo la va oral siempre que sea posible. Se recomienda seguir la
escala analgsica de la OMS, aunque los derivados de la morfina constituyen el tratamiento de eleccin. Remitimos al lector al captulo
de analgsicos para ms informacin sobre ellos.
XEROSTOMA
La sequedad en la boca (xerostoma) ocurre cuando las glndulas salivales no producen suficiente saliva como para mantener la boca hmeda. Dado que la saliva es necesaria para masticar, tragar, saborear
y hablar, estas actividades pueden ser ms difciles con la boca seca.
La xerostoma puede ser un efecto de la QT o RT, que daan las glndulas salivales. La QT espesa la saliva, lo que genera la sensacin de
sequedad en la boca. Habitualmente, esta sensacin es temporal y
desaparece entre dos y ocho semanas una vez finalizado el tratamiento. La RT en el rea de cabeza y cuello tambin puede causar sequedad en la boca. Despus del tratamiento, las glndulas salivales pueden tardar seis meses o ms en volver a producir saliva. No obstante,
si bien algunas personas sienten una mejora de la sequedad en la
boca durante el primer ao despus de la RT, muchas seguirn sintiendo sequedad en mayor o menor intensidad de manera indefinida. Esto es especialmente cierto cuando la RT se ha dirigido a las glndulas salivales45.
A las personas que reciben RT en el rea de cabeza y cuello se les puede administrar amifostina (Ethyol), un frmaco radioprotector (medicamento que previene o reduce los efectos secundarios de la RT)
que puede disminuir la intensidad de la sequedad en la boca46.
La amifostina (etanetiol, ster dihidrogenofosfato del 2-[(3-amino
propil)aminol]) es un tiofosfato orgnico que, en modelos animales,
protege de manera selectiva los tejidos normales, pero no los tumorales, frente a la citotoxicidad de las radiaciones ionizantes y los agentes quimioterpicos. Se administra por va intravenosa a una dosis
de 200 mg/m2 una vez al da en una infusin de 3 minutos, de 15 a
30 minutos antes de la sesin de RT. Antes de la administracin de
amifostina, los pacientes deben beber abundante lquido. Durante la
infusin, el paciente debe estar en decbito supino y con monitorizacin de la presin arterial.
Durante la infusin del frmaco pueden manifestarse diversos efectos secundarios, pueden predecirse cuya aparicin y duracin y casi
siempre son reversibles y desaparecen cuando finaliza el tratamiento. No existe ninguna relacin entre la manifestacin o la gravedad de los efectos secundarios y la eficacia del medicamento. Entre los efectos secundarios ms comunes (> 30%) se encuentra la
hipotensin y las nuseas/vmitos, que pueden ser intensos. Menos frecuente (< 30%) es la aparicin de eritema facial, mareos,
somnolencia o hipo.
La identificacin temprana del paciente con xerostoma seguida por
la intervencin rpida es lo ms aconsejable para prevenir las consecuencias de esta alteracin, con nfasis en visitas frecuentes al
odontlogo cada tres o cuatro meses. Las medidas preventivas incluyen: vigilancia de la higiene bucal, prevencin de infecciones, humectacin de la cavidad bucal, mantenimiento de la integridad de
la mucosa bucal y un ptimo estado nutricional.
Asimismo, algunos tipos de medicamentos, como los antidepresivos

(anticolinrgicos), los diurticos (que aumentan la miccin) y algunos
analgsicos, pueden producir xerostoma. La sequedad en la boca tambin puede ser el resultado de una infeccin en la boca (como una infeccin por hongos) o de deshidratacin.
Es conveniente realizar enjuagues frecuentemente (3-4 veces al da)

con una solucin de sal y bicarbonato de sodio (12 cucharada de sal
y 12 de bicarbonato de sodio en un vaso de agua). Se debe evitar el
uso de productos dentales y enjuagar la boca con productos que contengan alcohol.
La presentacin clnica es variable y va desde leves molestias por la

sequedad de la mucosa hasta problemas graves para la deglucin. Es
frecuente la sensacin de boca seca y pegajosa, saliva seca y viscosa, dolor urente en la cavidad oral, cambios trficos en la lengua, dificultad para hablar, saborear y molestias con las prtesis dentales.
Adems, los problemas dentales e infecciones odontoestomatolgicas son ms frecuentes.
Es fundamental beber abundantes lquidos en forma de sorbos de

agua frecuentes y utilizar preparados de saliva artificial (enjuagues
o aerosoles) para humedecer la mucosa oral. Tambin se aconseja utilizar caramelos o chicles sin azcar para aumentar el flujo salival47.
El tratamiento de la xerostoma es sintomtico. Si bien la sequedad

en la boca no puede evitarse, hay algunos tratamientos que pueden
ayudar.
TERAPIA FOTODINMICA
La terapia fotodinmica se basa en la habilidad de ciertas sustancias
llamadas fotosensibilizadores para producir citotoxicidad en presencia de oxgeno tras ser estimuladas por una energa de cierta longitud de onda.
179
11
Para su aplicacin, se requieren tres elementos: 1) una sustancia fotosensibilizadora derivada de las porfirinas con tendencia a unirse a
las clulas malignas; 2) una fuente de energa; y 3) oxgeno molecular que, tras reaccionar con aqulla al haberse estimulado por los fotones, produce especies reactivas y radicales libres que son txicos
para las clulas.
Existen sustancias fotosensibilizadoras tpicas (5-delta-aminolevulnico) utilizadas principalmente en lesiones cutneas e inyectables
(temoporfina), utilizadas en carcinomas de las vas aerodigestivas
superiores.
te, para minimizar el dao sobre las clulas no cancerosas se debe dejar un lapso de al menos 48 horas entre la infusin de la sustancia fotosensibilizante y la administracin de la radiacin; as se logra que
las clulas tumorales tengan mayor concentracin de sta que las clulas normales.
Cada campo tumoral se debe iluminar slo una vez en cada tratamiento, y se pueden iluminar varios campos no solapados. Siempre se
debe asegurar que ninguna regin de tejido recibe dosis superiores
a las especificadas. Los tejidos que estn fuera del rea objetivo del
tratamiento deben protegerse de la iluminacin para evitar su fotoactivacin por la luz dispersada o reflejada.
Temoporfina
La actividad farmacolgica de la temoporfina se inicia por su fotoactivacin con luz no trmica a 652 nm tras su administracin intravenosa. El efecto teraputico est mediado por la formacin de especies de oxgeno altamente reactivas en un proceso
dependiente de la interaccin intracelular de la temoporfina con la
luz y el oxgeno.
Su uso est aprobado por la FDA para el tratamiento del carcinoma
de piel y del carcinoma broncognico microinvasivo, as como paliacin en la obstruccin de la va area. En cabeza y cuello se han
hecho pocos estudios, aunque se ha probado en orofaringe, labio y
como tratamiento paliativo en enfermos con carcinomas avanzados de clulas escamosas de cabeza y cuello en los que han fracasado otras terapias y no son susceptibles de tratamiento con ciruga, RT o QT.
La temoporfina produce una reduccin mnima de la masa del tumor del 50% durante al menos cuatro semanas, y en una cuarta
parte de los pacientes tras una sola administracin. La tasa de respuesta completa es del 14% de los pacientes. En aqullos con lesiones completamente iluminadas de menos de 1 cm de profundidad, el nmero, la intensidad y la duracin de la respuesta es
mayor48.
La dosis de temoporfina utilizada es de 0,15 mg/kg intravenosa durante ms de seis minutos, seguida a los cuatro das (96 horas) de
una iluminacin no trmica de toda la superficie del tumor en dosis nica mediante lser (dosis de luz incidente de 20 J/cm2; irradiancia: 100 mW/cm2; longitud de onda: 652 nm; tiempo de irradiacin:
200 segundos) con una fibra ptica de microlente. Siempre que sea
posible, la zona iluminada debe extenderse ms all del margen del
tumor a una distancia de medio centmetro.
La aplicacin de la luz no debe realizarse antes de 90 horas ni despus
de 110 horas de la inyeccin del agente fotosensibilizador. No obstan-
180
En ocasiones puntuales en las que se considere necesaria una nueva eliminacin del tumor se puede aplicar un segundo tratamiento,
siempre y cuando hayan transcurrido al menos cuatro semanas del
anterior.
El uso de la terapia fotodinmica y temoporfina en el tratamiento
de los carcinomas epidermoides de cabeza y cuello es reciente, y se
han publicado diversos estudios que avalan su eficacia. Hoper et al.
concluyen que la esperanza de vida aumenta a 246 das frente a los
117 das logrados con la ciruga paliativa y los 198 obtenidos con la
QT (CDDP y 5-FU), logrando tasas del 32% de eficacia con la QT y del
38% con la terapia fotodinmica49. Lorenz et al. estudiaron los resultados de una nueva iluminacin tumoral tras una nueva recidiva
y observaron respuesta en el 87% de los pacientes (en el 50% la remisin fue completa) y una supervivencia media de 305 das en los
que la respuesta fue total50.
La utilizacin de temoporfina tiene algunos efectos adversos. Todos
los pacientes sometidos a terapia fotodinmica se vuelven temporalmente fotosensibles y deben protegerse de la luz solar. La mayora de los efectos adversos se localizan en las regiones iluminadas y
adyacentes, derivados de la inflamacin aguda. Las reacciones ms
frecuentes (> 10%) son el dolor en el lugar de la inyeccin, dolor,
hemorragia, edema, cicatriz y necrosis en el lugar iluminado, y estreimiento. Es menos frecuente (< 10%) la aparicin de vmitos, sepsis, quemaduras solares, necrosis cutnea extensa, disfagia grave y
anemia, entre otras.
Desde el punto de vista econmico, comparada con la QT y la ciruga
paliativas, la utilizacin de temoporfina es ms eficiente en los pacientes con carcinomas epidermoides avanzados de cabeza y cuello51.
En conclusin, el uso de temoporfina y terapia fotodinmica es una
opcin teraputica vlida en aquellos pacientes oncolgicos sin posibilidades curativas, ya que les ofrece la posibilidad de respuesta tumoral, remisin y aumento de la esperanza de vida.
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Captulo 12
TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA PATOLOGA TIROIDEA Y PARATIROIDEA
1. Tratamiento farmacolgico de la patologa

tiroidea
Ors Dot C., Venegas Pizarro M.P., De Juan Beltrn J., Len
Vintr X., Lpez Vilas M., Quer Agust M.
HIPOTIROIDISMO
El hipotiroidismo es una deficiencia clnica producida por una insuficiente produccin de hormona tiroidea por la glndula tiroides. Esta
glndula de entre 20 y 25 g de peso tiene como funcin producir las
hormonas tiroideas T3 (triyodotironina) y T4 (tiroxina, tetrayodotironina) que la sangre distribuye por todo el cuerpo.
Su efecto es el aumento del metabolismo basal, lo cual es indispensable para un correcto desarrollo fetal y el funcionamiento adecuado de los sistemas cardiovascular, musculoesqueltico, hematopoytico, as como para respuestas corporales adecuadas en cuanto a
produccin de calor, consumo de oxgeno y regulacin de otros sistemas hormonales. A pesar de que la glndula tiroides fue descrita
por Galeno en el ao 192 d.C., el hipotiroidismo se identific recientemente, en el ao 1825.
Las hormonas de la tiroides se encuentran en dos formas. La T4, que
es la forma fundamental producida en la glndula tiroides, y slo tiene un efecto ligero en la aceleracin de la velocidad de los procesos metablicos del cuerpo. La T4 se convierte en el hgado y otros rganos
en una forma metablicamente activa, la T3. Esta conversin produce
aproximadamente el 80% de la forma activa de la hormona. El 20%
restante lo produce y secreta la misma glndula tiroides. Muchos factores controlan la conversin de T4 a T3 en el hgado y en los otros
rganos, incluyendo las necesidades del organismo en cada momento. La mayor parte de las formas T4 y T3 se une a ciertas protenas en
la sangre y slo es activa cuando no est unida a ellas. De este modo
singular, el organismo mantiene la cantidad correcta de hormonas tiroideas, necesaria para conservar una velocidad metablica estable.
Las hormonas tiroideas circulan unidas a protenas plasmticas. Un
porcentaje bajo de T4 y T3 circula libremente por la sangre, y es de
este bajo porcentaje de hormona del que depende la accin hormonal sobre los receptores celulares.
Las protenas a las que se unen las hormonas tiroideas son la globulina transportadora de T4 o TBG (Thyroxin Binding Globulin), la prealbmina transportadora de T4 o TBPA (Thyroxin Binding Pre Albumin)
y la albmina1,2.
El diagnstico y manejo de esta patologa va a cargo del endocrinlogo. Este captulo de la ponencia no pretende inmiscuirse en un terreno
de otras especialidades, sino ms bien dar una visin de los conceptos
generales, que a nuestro criterio tiene que conocer un otorrinolaringlogo que trata habitualmente patologa tiroidea.
Dentro del conjunto de causas que producen un hipotiroidismo, hay dos
que son consecuencia directa de los tratamientos realizados en Otorrinolaringologa: hipotiroidismos posquirrgicos despus de resecciones
parciales o completas de la glndula e hipotiroidismos postratamientos
con quimioterapia y/o radioterapia para tumores de cabeza y cuello.
Levotiroxina
Independientemente de la causa, el hipotiroidismo se trata siempre
con la sustitucin hormonal, la T4 sinttica o levotiroxina. En este captulo se describirn diversos aspectos sobre el tratamiento con esta
hormona, siempre desde el punto de vista del otorrinolaringlogo.
La levotiroxina, L-tiroxina, T4 sinttica o 3,5,3,5-tetrayodo-L-tironina es
una forma farmacutica de sntesis de la hormona tiroidea T4. La hormona natural se presenta qumicamente bajo la forma L, y as acta
como agente farmacolgico. La dextrotiroxina (D-tiroxina) muestra efectos anticolesterol, pero presenta graves efectos colaterales cardacos.
La tiroides sintetiza esta hormona combinando yodo con el aminocido tirosina. Tanto la sntesis como la secrecin estn reguladas, y a
su vez regulan la formacin de hormona estimulante de la tiroides o
tirotropina (TSH), segregada por la hipfisis. Se transporta en sangre,
forma un complejo con las protenas del plasma y se desactiva en el
hgado. La T4 se aisl por primera vez en 1919 y se sintetiz en 1927.
La levotiroxina tiene un efecto semejante a la hormona natural de la tiroides: se transforma en T3 en los rganos perifricos y, al igual que la
hormona endgena, desarrolla su accin en los receptores T3. El organismo es incapaz de distinguir entre levotiroxina endgena y exgena.
183
12
Tratamiento farmacolgico de la patologa tiroidea y paratiroidea
La levotiroxina tiene un efecto semejante a la hormona natural

de la tiroides: se transforma en T3 en los rganos perifricos y, al
igual que la hormona endgena, desarrolla su accin en los
receptores T3. El organismo es incapaz de distinguir entre
levotiroxina endgena y exgena.
Indicaciones teraputicas
1. Terapia sustitutiva cuando la funcin tiroidea est disminuida o falta por completo: coma hipotiroideo (IV), cretinismo; mixedema; bocio no txico; hipotiroidismo en general; hipotiroidismo resultante
de la extirpacin quirrgica de la glndula o de la deficiente funcin, como resultado de radiacin o tratamiento con antitiroideos.
2. Supresin de la secrecin de TSH, que se requiere en el tratamiento del bocio simple no endmico y en la tiroiditis linfoctica.
3. Tirotoxicosis, en combinacin con agentes antitiroideos, para prevenir el hipotiroidismo.
4. Prevencin de la recidiva tras ciruga del bocio eutiroideo, dependiendo del estado hormonal posquirrgico.
5. Terapia de supresin en el carcinoma tiroideo.
6. Para disminuir el colesterol sanguneo en arteriosclerosis o
xantomatosis.
7. Obesidad de origen hipotiroideo.
Posologa
Una vez establecido un tratamiento con levotiroxina, se recomienda
ajustar la posologa segn la respuesta clnica del paciente y las pruebas de laboratorio. La dosis inicial depende de la indicacin de tratamiento, as como del peso y la patologa asociada al paciente.
La va de administracin oral es la ms habitual: la dosis inicial es de
50-100 g/da, antes del desayuno y ajustada a intervalos de 3-4 semanas con cambios de 50 g hasta alcanzar un estado eutiroideo. Dosis mxima de hasta 100-400 g /da.
La levotiroxina debe administrarse en ayunas.
Situaciones especiales:
1. Pacientes con patologa cardaca: la dosis inicial es de 25 g /da
o 50 g en das alternos, incrementando en 25 g a intervalos de
cuatro semanas.
2. Nios: en hipotiroidismo congnito, inicial 25 g/da, con incrementos de 25 g cada 2-4 semanas, hasta sntomas txicos leves; lo mismo para mixedema juvenil, excepto dosis inicial nios
> 1 ao: 2,5-5 g/kg/da. Se recomiendan dosis de hasta 400 g/da.
3. Dosis nicamente orientativas: bocio eutiroideo y prevencin de recidiva tras ciruga: 75-200 g/da. Terapia de sustitucin del hipo184
1. Tratamiento farmacolgico de la patologa tiroidea
tiroidismo, inicial adultos: 25-50 g/da, nios: 12,5-50 g/da;

mantenimiento adultos: 100-200 g/da, nios: 100-150 g/m2. Terapia de supresin en carcinoma tiroideo: 150-300 g/da. Suplemento en terapia antitiroidea del hipertiroidismo: 50-100 g/da.
Uso diagnstico en el test de supresin tiroidea, antes del test: semana 3 y 4: 75 g/da, semana 1 y 2: 150-200 g/da.
4. Coma mixedmico: inicial 200-500 g, seguida en 24 h por
100-200 g. En presencia de alteracin cardaca grave, iniciar con
dosis menores.
5. Postiroidectoma total por carcinoma medular o anaplsico: si la
funcin tiroidea previa era normal, se puede iniciar con dosis de
100-125 g/da hasta alcanzar niveles correctos de TSH. Si haba
hipotiroidismo prequirrgico, es recomendable iniciar con dosis
menores y aumentarlas lentamente segn resultados analticos.
Postiroidectoma total por carcinoma bien diferenciado (papilar o folicular). Dado que habitualmente estos pacientes requerirn de un rastreo posterior, no se inicia el tratamiento sustitutivo hasta que este
estudio se haya realizado correctamente.
HIPERTIROIDISMO
Es una patologa producida por una produccin excesiva de la hormona tiroidea. Existen mltiples causas, de manejo diferente y especializado por el endocrinlogo. El otorrinolaringlogo, sin embargo,
debe tener conocimiento y capacidad para tratar las complicaciones
generadas durante el tratamiento quirrgico del hipertiroidismo,
como son las crisis tireotxicas. Adems, debe pautar de forma adecuada el tratamiento prequirrgico para que no haya sorpresas desagradables durante la ciruga.
Se utiliza el trmino tirotoxicosis para definir el sndrome clnico de
hipermetabolismo que resulta cuando las concentraciones sricas
de T4 libre (T4L), T3 libre (T3L), o ambas, estn elevadas. El trmino
hipertiroidismo se usa cuando existe un aumento mantenido de sntesis y secrecin de hormonas tiroideas en la glndula tiroidea. Por
tanto, ambos trminos no son sinnimos. Aunque muchos pacientes con tirotoxicosis presentan, de hecho, hipertiroidismo, otros no
(por ejemplo, aquellos en que la tirotoxicosis se debe a tiroiditis o a
la administracin exgena de hormona tiroidea en dosis superiores
a las necesarias).
Etiologa
Segn las definiciones anteriores, podemos distinguir dos grandes
grupos de tirotoxicosis en funcin de la presencia o no de hipertiroidismo asociado:
Trastornos asociados a hiperfuncin tiroidea (hipertiroidismo):
Enfermedad de Graves.
Bocio multinodular txico.
Adenoma txico.
Hipertiroidismo inducido por yodo (enfermedad de Jod-Basedow).

Adenoma hipofisario secretor de TSH.
Resistencia hipofisaria a TSH.
Tumor trofoblstico.
Aumento de la produccin de TSH.
Hiperemesis gravidarum.
Trastornos no asociados a hiperfuncin tiroidea:
Administracin exgena de hormona tiroidea.
Tiroiditis subaguda.
Tiroiditis silente y posparto.
Tiroiditis por frmacos (amiodarona, interfern alfa).
Tirotoxicosis facticia.
Struma ovari.
Metstasis funcionante de cncer de tiroides.
Tiroiditis indolora con tirotoxicosis transitoria.
Tejido tiroideo ectpico.
Diagnstico
Se debe hacer demostrando la presencia de niveles elevados de hormonas tiroideas (T4L y T3L) en sangre. Los hallazgos bioqumicos se
caracterizan por la presencia de elevadas concentraciones de T4L y
T3L con una TSH suprimida.
Sin embargo, existen algunas variantes:
T3 toxicosis: aparece una TSH suprimida, T3L elevada y T4L normal. Normalmente, este patrn se encuentra al inicio de la
tirotoxicosis.
T4 toxicosis: TSH suprimida, T4L elevada y T3L normal. Este patrn se suele encontrar en pacientes con tirotoxicosis y enfermedad sistmica debilitante concurrente y en ancianos.
Hipertiroidismo subclnico: se caracteriza por presentar niveles
normales de T4 y T3 con una TSH baja o suprimida.
Cuando se ha diagnosticado la existencia de tirotoxicosis es importante identificar la causa que lo produce, ya que el tratamiento puede ser distinto:
Tirotoxicosis con bocio difuso, oftalmopata, dermopata y/o presencia en suero de TSI: enfermedad de Graves.
Tirotoxicosis con bocio multinodular y captacin aumentada de
yodo radiactivo: bocio txico multinodular.
Tirotoxicosis sin bocio y captacin de yodo radiactivo disminuida: tiroiditis, ingesta de hormonas tiroideas.
rancia al calor, etc. El ms usado es el propanolol, que tambin inhibe la conversin perifrica de T4 a T3. Las dosis seran entre
30-60 mg/4-8 horas, segn la gravedad del cuadro. Tambin se puede usar atenolol (25-50 mg/da).
Las tionamidas incluyen el metimazol (MTZ), carbimazol (CMZ) y
el propiltiouracilo (PTU). Actan inhibiendo la sntesis de hormonas tiroideas, inhiben la preoxidacin y la organificacin. Tambin
tienen cierta accin inmunosupresora, lo que es muy til en la enfermedad de Graves. El PTU tambin inhibe la conversin perifrica de T4 a T3.
El MTZ es el ms usado. Tiene una mayor rapidez de accin y una
vida media ms larga, por lo que puede emplearse en una sola
dosis diaria. Las dosis iniciales recomendadas dependen de la gravedad del cuadro y pueden variar entre 15 y 60 mg/da.
El PTU est indicado en embarazadas, ya que tiene un menor paso
placentario. Tambin en casos de crisis tirotxicas porque tambin
inhibe la conversin perifrica de T4 a T3. Tiene menos efectos
secundarios. Las dosis recomendadas son 100-200 mg/4-6 horas.
El objetivo del tratamiento es alcanzar el estado eutiroideo en 3-6 semanas. Una vez alcanzado, se puede optar por tratamiento definitivo con I-131 o ciruga, o bien mantener el tratamiento antitiroideo
de forma prolongada con objeto de alcanzar una remisin permanente. En estos casos, se puede disminuir la dosis hasta la mnima efectiva o mantener la dosis y aadir LT4 para evitar el desarrollo de hipotiroidismo. La duracin del tratamiento mdico es difcil de
establecer, aunque parece que cuanto mayor sea el tiempo de tratamiento, mayores sern las posibilidades de que el paciente permanezca en remisin tras la suspensin de ste.
El control del tratamiento se hace midiendo en sangre T4, T3 y TSH.
Esta ltima puede permanecer suprimida durante meses.
Efectos secundarios de las tionamidas:
Reacciones mayores (est indicada la retirada del frmaco):
Agranulocitosis: es el efecto secundario ms grave. Puede aparecer tanto al inicio del tratamiento como tras una terapia prolongada. Los sntomas iniciales pueden ser infecciones agudas
a cualquier nivel.
Hepatitis, fiebre medicamentosa y artralgias, etc.
Reacciones menores: erupciones alrgicas y reacciones de hipersensibilidad leves, que suelen responder al tratamiento antihistamnico y no obligan a retirar el frmaco.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Otros frmacos
Recae fundamentalmente en dos tipos de frmacos: los betabloqueantes y los inhibidores de la produccin de hormona, las tionamidas3.
Los betabloqueantes mejoran los sntomas debidos a un exceso de
actividad adrenrgica como: taquicardia, temblor, ansiedad, intole-
Yodo: inhibe la liberacin de hormona preformada. Est indicado

en pacientes con hipertiroidismo grave y en la preparacin para
la ciruga, ya que disminuye la vascularizacin glandular. Nunca
debe administrarse solo, ya que la sobrecarga de yodo puede es185
12
timular la sntesis hormonal, por lo que se usa en combinacin con

tionamidas. Se puede administrar por va oral una solucin saturada de yoduro potsico (SSIK), cinco gotas cada seis horas o bien
cido iopanoico (0,5 mg cada 12 horas).
Glucocorticoides: inhiben la conversin perifrica de T4 a T3, y
en pacientes con enfermedad de Graves inhiben la secrecin hormonal. Se usan en casos graves, aunque su eficacia real es dudosa. Son tiles en el hipertiroidismo producido por amiodarona.
Litio: bloquea la liberacin hormonal, pero su uso es limitado debido a su toxicidad.
Cul es el tratamiento de la tirotoxicosis sin

hipertiroidismo?
En estos casos, como no hay una hiperfuncin tiroidea asociada, los
tratamientos anteriores no seran tiles. El tratamiento ira dirigido
contra la causa desencadenante del trastorno (tumor trofoblstico,
adenoma hipofisario, etc.) y sintomtico: betabloqueantes para control de sntomas adrenrgicos, control del dolor en las tiroiditis, etc.
Tratamiento de la tormenta tiroidea

La tormenta tiroidea o crisis tirotxica es una complicacin del hipertiroidismo, de extraordinaria gravedad, aunque afortunadamente poco
frecuente, que pone en peligro la vida del paciente si no se trata adecuadamente. Las manifestaciones pueden surgir en el quirfano o
en la sala de recuperacin. El cuadro incluye hipertermia, sudoracin, taquicardia, nuseas, vmito y dolor. El temblor y la inquietud
pueden evolucionar hasta el delirio o el coma.
La prevencin de la tormenta tirotxica se basa en el estricto control del hipertiroidismo en aquellos pacientes en riesgo de desarrollarla. Son fundamentalmente pacientes con tirotoxicosis que vayan
a precisar una intervencin quirrgica, mujeres con tirotoxicosis en la
fase final del embarazo. En estos casos, si existe tiempo suficiente,
se iniciar tratamiento con antitiroideos. En caso contrario, se utilizarn los betabloqueantes y los contrastes yodados orales, adems del
adecuado y estricto control pre y posoperatorio, y se evitar el uso
de agentes muscarnicos en la anestesia. Por ltimo, es muy importante la adecuada preparacin y control de la funcin tiroidea de los
pacientes con tirotoxicosis que van a recibir radioyodo, en los cuales, al igual que los pacientes que se traten con ciruga, la preparacin preoperatoria es fundamental.
Los objetivos del tratamiento estn encaminados a controlar la grave tirotoxicosis y eliminar el factor desencadenante.
La prevencin es el mejor tratamiento de la tormenta

tiroidea, aspecto importante en los pacientes con
tirotoxicosis que vayan a precisar ciruga.
186
En lneas generales, el tratamiento incluye grandes dosis de yoduro de sodio o potasio por va intravenosa, 100 mg de cortisol,
oxgeno y grandes dosis de glucosa, soluciones hidroelectrolticas proporcionadas (balanceadas), una manta de hipotermia y
propranolol u otros betabloqueantes4. La mortalidad se sita cerca del 10%.
De forma detallada:
1. Inhibir la sntesis de hormonas tiroideas
a. PTU: dosis de carga 600 a 1.000 mg, seguida de 200 a 400 mg
cada 6 u 8 horas por va oral o sonda nasogstrica (SNG) hasta normalizar funcin tiroidea, y posteriormente disminuir la
dosis a 100 mg cada ocho horas.
b. MTZ o CMZ: dosis de carga 60 a 100 mg seguido de 20 a
40 mg cada 6 u 8 horas por va oral o SNG, y despus de
10 a 20 mg cada 8 a 12 horas hasta normalizar funcin
tiroidea.
2. Bloquear la liberacin de hormonas tiroideas
a. Solucin lugol (12,5%): 8 a 10 gotas cada 6 u 8 horas por va
oral. Se utiliza tambin como prevencin prequirrgica a iniciar una semana antes de la operacin.
b. Yoduro potasio saturado: 5 gotas cada 6 u 8 horas por va oral.
c. Yoduro sdico: 0,5 a 1 gramo cada 12 horas en infusin intravenosa continua.
d. Contrastes yodados: cido yopanoico o ipodato sdico: 1 a 2
gramos diarios por va oral.
e. Carbonato de litio: 300 mg cada 6 horas, ajustando posteriormente la dosis para mantener litemia por debajo de 1 mEq/l (se
usa en caso de hipersensibilidad al yodo).
3. Inhibir la conversin perifrica de T4 a T3
PTU.
Propanolol.
cido yopanoico.
Dexametasona (2 mg cada 6 horas intravenoso).
4. Bloquear la actividad betaadrenrgica
a. Propanolol: 40 a 80 mg cada 4 a 6 horas por va oral o 0,5
a 1 mg por va intravenosa lenta cada 5 minutos bajo minuciosa monitorizacin del paciente hasta disminuir la frecuencia a valores aceptables; continuar a dosis de 5 a 10 mg
por hora.
b. Atenolol: 50 a 100 mg cada 24 horas por va oral.
c. Metropolol: 100 a 400 mg cada 12 horas por va oral.
d. Esmolol: 500 g/kg intravenoso en bolo seguidos de 50 a
150 g/kg/minuto intravenoso en infusin continua.
5. Tratamiento con glucocorticoides
a. Hidrocortisona: dosis inicial de 300 mg, seguidos 50 a 100 mg
por va intravenosa cada 6 u 8 horas.
6. Terapia para eliminacin de la hormona tiroidea circulante
a. Aclaramiento gastrointestinal con colestiramina.
b. Aclaramiento sanguneo: hemodilisis, hemoperfusin y
plasmafresis.
7. Tratamiento de apoyo
a. Tratamiento enrgico de los factores o enfermedades precipitantes.
b. Correccin de la deshidratacin, del desequilibrio electroltico
y adecuado control metablico.
c. Control de la temperatura (mantas de enfriamiento, acetaminofn, evitar salicilatos).
d. Oxgeno si se requiere.
e. Digital si es necesario.
f. Precaucin en el manejo de la ansiedad para no encubrir, al
sedar al paciente, los signos de empeoramiento o mejora; se
puede emplear diazepam, de 5 a 10 mg cada 8 horas.
8. El tratamiento definitivo
Una vez controlada la crisis, consiste en la ablacin de la glndula mediante I131 o ciruga.
Tiroiditis subaguda
TIROIDITIS
La tiroides est algo aumentada, a veces unilateralmente, y la palpacin es dolorosa. Puede haber eritema y calor local. La fiebre es
moderada (37,8-38,3 C). Hasta un 50% puede presentar sntomas
de hiperfuncin tiroidea que remiten en varias semanas, tras lo cual
se desarrolla una fase hipotiroidea que desaparece espontneamente en el 95% de los pacientes en 6-12 meses.
La forma clnica ms frecuente es la tiroiditis subaguda de Quervain y la de Hashimoto, y son la posparto, la espordica, la aguda
y la de Riedel ms raras. Por ltimo, existe una forma inducida por
frmacos. En la tabla 1 se muestra el diagnstico diferencial de las
tiroiditis5.
Dado que es una patologa de tratamiento bsicamente responsabilidad del endocrinlogo, slo se comentar la forma ms frecuente: la tiroiditis subaguda.
Clnica
Tras unos prdromos de mialgias, odinofagia y febrcula, los pacientes refieren dolor intenso en el cuello y, a veces, inflamacin local, que
se puede presentar en forma aguda o subaguda en varias semanas.
El dolor se irradia a la mandbula y los odos, y se agrava con la deglucin o al girar la cabeza. Es frecuente confundirla con faringitis,
odontalgia u otitis.
Analtica
Un dato muy caracterstico es la marcada elevacin de la velocidad de sedimentacin globular, as como de la reaccin en
cadena de la polimerasa. La TSH y la T3 y T4 estn alteradas,
segn el momento, de manera similar a las referidas en las tiroiditis autoinmunes, pero los anticuerpos antitiroideos suelen
ser normales.
Diagnstico diferencial tiroiditis
Sinnimos
Frecuencia
Edad de inicio
Razn mujer:hombre
Causa
Anatoma patolgica
Funcin tiroidea
Ac anti-TPO
VSG
Hashimoto
Posparto
Espordica indolora
Subaguda
Aguda
De Riedel
Linfoctica
crnica
autoinmune
Frecuente
Todas (pico 30-50)
8-9:1
Autoinmune
Infiltrado
linfoctico, centros
germinales y fibrosis
Hipo
Linfocitaria
silente
Silente
Poco frecuente
Todas (pico 30-40)
2:1
Autoinmune
Infiltrado linfoctico
Supurada
Infecciosa
Pigena
Muy rara
Nios y 20-40
1:1
Infecciosa
Absceso
Fibrosante
crnica
Frecuente
Edad frtil
Autoinmune
Infiltrado
linfoctico
De Quervain
Granulomatosa
de clulas gigantes
Frecuente
20-60 (Pico 30-50)
5:1
Desconocida
Clulas gigantes,
granulomas
Hiper o hipo
Hiper o hipo
Hiper o hipo
Ttulos altos
persistentes
Normal
Ttulos altos
persistente
Normal
Ttulos bajos
o ausentes
Alta
Generalmente
eutiroidismo
Ausentes
Ttulos altos
persistentes
Normal
Alta
Tabla 1
El trmino tiroiditis indica una inflamacin tiroidea y comprende

un conjunto de enfermedades de diferentes orgenes y con diferentes enfoques y tratamiento.
Relativamente frecuente y autolimitada, es la causa ms comn de

dolor tiroideo. Se entiende como una etiologa viral, ya que a menudo la precede una infeccin respiratoria aguda (se ha implicado al
virus de parotiditis, gripe, Coxsackie y adenovirus).
Muy rara
30-60
3-4:1
Desconocida
Fibrosis densa
Generalmente
eutiroidismo
Generalmente
presentes
Normal
Ac anti-TPO: anticuerpos antiperoxidasa; Hiper: hipertiroidismo; Hipo: hipotiroidismo; VSG: velocidad de sedimentacin globular.
187
12
Tratamiento
Es sintomtico. La aspirina (a dosis antiinflamatorias) o los antiinflamatorios no esteroideos suelen ser suficientes. Si el dolor es
intenso, los corticoides pueden ser tiles (40 mg de prednisona
diaria que se retira progresivamente en 4 a 6 semanas). El tratamiento acta sobre la clnica y no sobre la causa subyacente, por
lo que es importante no interrumpirlo precozmente, ya que los sntomas pueden exacerbarse. En algunas ocasiones pueden ser necesarios betabloqueantes (propanolol 10 mg/8 horas) para controlar los sntomas de hipertiroidismo. Rara vez es necesario
administrar hormona tiroidea, ya que la fase hipotiroidea suele ser
leve y transitoria.
ANEXO: MOLCULA DE LA LEVOTIROXINA
Recientemente, la Unin Europea ha estandarizado el uso del

nombre levotiroxina para el frmaco. En Europa, las marcas comerciales comunes incluyen: Levothroid, Thyrax, Euthyrox, Levaxin, Eltroxin. En EE. UU., Levoxyl y Synthroid. Hay numerosas versiones de genricos aprobados por los organismos
nacionales, como la estadounidense Food and Drug Administration (FDA).
Contraindicaciones de la
levotiroxina
Antes de iniciar el tratamiento con levotiroxina, es preciso descartar

o tratar las siguientes enfermedades:
Enfermedades cardiovasculares: insuficiencia coronaria, insuficiencia cardaca, infarto de miocardio, angina de pecho, arterioesclerosis e hipertensin. Cualquier agravamiento del cuadro clnico cardiovascular requiere la inmediata reduccin de la dosis de
levotiroxina. Es imprescindible evitar un hipertiroidismo farmacolgico, aunque sea leve, en los pacientes con cardiopata coronaria, insuficiencia cardaca o taquiarritmias. En estos casos, se
deber monitorizar muy cuidadosamente las concentraciones de
hormona tiroidea.
Insuficiencia hipofisaria.
Insuficiencia suprarrenal: en casos de hipotiroidismo secundario,
deber descartarse una insuficiencia suprarrenal simultnea. Si
sta existiera, la sustitucin con hidrocortisona debe preceder al
tratamiento sustitutivo con hormona tiroidea.
Otros: intolerancia al yodo, tuberculosis evolutiva, insuficiencia renal, estados anorxicos.
Precauciones especiales de empleo

Hay que tener especial precaucin con los pacientes hipotiroideos y sobre todo con quienes tienen mixedema, ya que son
muy sensibles a levotiroxina. Por esta razn, la dosis inicial
188
debe ser baja e incrementarse de forma gradual. La respuesta del paciente debe comprobarse mediante pruebas de laboratorio como son la determinacin en suero de levotiroxina, T3L, ndice de levotiroxina libre y niveles en sangre de
tirotropina.
Las hormonas tiroideas no deben usarse para reduccin de peso.
En pacientes eutiroideos la dosis normal no es eficaz para perder peso. Dosis ms altas pueden producir manifestaciones serias o amenazantes para la vida, especialmente cuando se combinan con otros productos que reducen peso.
Durante el tratamiento del hipotiroidismo con levotiroxina en
mujeres posmenopusicas con aumento del riesgo de osteoporosis, se monitorizar la funcin tiroidea con mayor frecuencia
para evitar que las concentraciones de levotiroxina superen los
lmites fisiolgicos.
No se administrar levotiroxina en los estados hipertireticos,
excepto como suplemento concomitante durante el tratamiento del hipertiroidismo con frmacos antitiroideos.
Se aconseja interrumpir el tratamiento en casos de intervencin
quirrgica, que necesitan una anestesia general.
Pacientes con diabetes mellitus: el tratamiento con levotiroxina puede provocar incremento en las dosis de insulina o hipoglucemiante oral, y al revs. La disminucin de la dosis de
levotiroxina puede producir reacciones hipoglucmicas si antes no se ha reajustado la dosis de insulina o hipoglucemiante oral.
Pacientes en tratamiento con anticoagulantes (ver interaccin
con otros medicamentos y otras formas de interaccin).
En situaciones de prdidas proteicas, sndrome nefrtico, pueden aumentar las necesidades de levotiroxina.
Advertencias sobre excipientes

Este medicamento contiene lactosa. No deben tomarlo los pacientes con intolerancia hereditaria a la galactosa, insuficiencia de lactasa de Lapp (insuficiencia observada en ciertas poblaciones de Laponia) o malaabsorcin de glucosa o galactosa.
Embarazo
No realizar pruebas diagnsticas de supresin tiroidea durante el embarazo. No administrar junto con frmacos antitiroideos para tratamiento del hipertiroidismo.
Lactancia
El tratamiento con levotiroxina debe continuarse durante la lactancia. La levotiroxina se secreta en la leche materna durante la lactancia, pero la concentracin alcanzada con la dosis teraputica recomendada no es suficiente para desarrollar hipertiroidismo o
eliminar la secrecin de TSH en el nio.
Interacciones de la levotiroxina
Interaccin con otros medicamentos y otras formas
de interaccin
Catecolaminas
La levotiroxina tambin potencia los efectos de las catecolaminas, as que
deberan tomarse cuidados extremos en los pacientes que, tratados con
esta molcula, puedan requerir tratamiento con epinefrina o similares.
Antidiabticos
La levotiroxina puede reducir la eficacia hipoglicemiante de los antidiabticos. Por tanto, en los diabticos se debern monitorizar regularmente las cifras de glucemia, especialmente al iniciar el tratamiento sustitutivo con hormona tiroidea, ajustando las dosis si es necesario.
Anticoagulantes orales, warfarina, bishidroxicumarina,

derivados cumarnicos
Las hormonas tiroideas pueden potenciar la accin de los anticoagulantes administrados de forma concomitante, ya que la levotiroxina desplaza a los anticoagulantes de su unin a las protenas plasmticas. Por tanto, es necesaria la monitorizacin regular de la
coagulacin en caso de tratamiento concomitante, ajustando, si es
necesario, la posologa del anticoagulante (reduccin de la dosis).
2. Trastornos cardiovasculares: dolor anginoso, palpitaciones, taquicardia, arritmias cardacas. Incluso con signos de descompensacin cardaca se han descrito casos de precipitacin de
ataque anginoso. Estos trastornos son ms frecuentes en
ancianos.
3. Trastornos del metabolismo y de la nutricin: adelgazamiento
excesivo.
4. Trastornos psiquitricos: en ancianos.
5. Trastornos del sistema nervioso central y perifrico: insomnio,
temblores, excitabilidad, nerviosismo, debilidad muscular y calambres, cefaleas, intolerancia al calor, rubor y sudoracin.
6. Trastornos vasculares: en ancianos, casos de embolismo cerebral.
7. Trastornos gastrointestinales: vmitos y diarrea.
8. Trastornos de los huesos: con dosis supresoras y tratamientos
a largo plazo se puede producir una disminucin de la densidad mineral sea, trastorno que aparece principalmente en mujeres, y ms significativamente en mujeres posmenopusicas, advirtindose adems una hipercalcemia.
9. Trastornos del cuerpo en general: fiebre, trastornos menstruales
y reacciones alrgicas, como erupcin cutnea y urticaria.
Todas estas reacciones suelen desaparecer al reducirse la dosis o suspender el tratamiento.
Sobredosis
En general, la dosis de estos frmacos debera reducirse al comienzo
del tratamiento con levotiroxina a un tercio del inicial, para reajustarse luego, con base a la determinacin del tiempo de protrombina,
a intervalos regulares.
Otros
Efecto reducido por: frmacos que contienen aluminio o hierro,
carbonato de Ca; lopinavir/ritonavir.
Eficacia disminuida por: sertralina, cloroquina, proguanil.
Absorcin inhibida por: colestiramina, colestipol y sales de Na.
Aclaramiento heptico aumentado por: barbitricos, rifampicina,
carbamazepina.
Fraccin de T4 libre aumentada por: salicilatos, dicumarol, furosemida (dosis altas), clofibrato, fenitona.
Conversin perifrica de T4 en T3 inhibida por: PTU, glucocorticoides,
betasimpaticolticos, amiodarona y medios de contraste iodados.
Necesidad aumentada con estrgenos.
Absorcin intestinal disminuida por productos con soja.
Reacciones adversas de la levotiroxina

Los efectos adversos de levotiroxina estn asociados generalmente
con una sobredosis y corresponden a los sntomas de hipertiroidismo.
Pueden ser:
1. Trastornos de la sangre y sistema linftico: se han observado casos de leucopenia.
Se ha notificado crisis tiroidea en casos de intoxicacin crnica o

masiva, con convulsiones, arritmias cardacas, insuficiencia cardaca,
coma e incluso muerte.
La ingestin excesiva de levotiroxina puede ser tratada mediante
dos tipos de actuaciones:
Reduccin de la absorcin de levotiroxina: mediante induccin
del vmito o lavado gstrico.
Prevencin de los efectos perifricos y cerebrales, si el shock
se ha producido, est indicada la administracin de oxgeno y ventilacin asistida. Tambin pueden aparecer los siguientes sntomas: nerviosismo, alteraciones cardacas e hipertensin y aplicarse un tratamiento sintomtico en cada
caso.
Si aparecen sntomas betasimpaticomimticos graves, como taquicardia, ansiedad, agitacin e hipercinesia, pueden administrarse betabloqueantes. Los frmacos antitiroideos no son adecuados debido a la inactivacin completa previa de la tiroides.
En casos de intoxicacin con dosis extremadamente altas (intento de suicidio), puede resultar til la plasmafresis.
La sobredosis de levotiroxina requiere realizar un seguimiento, ya
que los sntomas pueden retrasarse hasta seis das debido a una
conversin gradual perifrica de levotiroxina a T3.
189
2. Tratamiento farmacolgico de la patologa paratiroidea
2. Tratamiento farmacolgico de la patologa

paratiroidea
Causas de hipoparatiroidismo1
Guallart Domnech F., Cuesta Gonzlez M.T., Dalmau Galofr J.
Disembriognesis
Destruccin
HIPOPARATIROIDISMO
Aislado
Sndrome de DiGeorge
Sndrome de Kearns-Sayre
Sndrome de Kenny-Caffey
Sndrome de Barakat
Escisin quirrgica
Autoinmune
Sobrecarga de Fe, Cu
Radiacin
Infiltracin granulomatosa
Invasin neoplsica
Deficiente secrecin
de la hormona
Deficiente accin
de la hormona
Hiperparatiroidismo materno
Mutacin del receptor de calcio
Hipomagnesemia
Pseudohipoparatiroidismo
Es una deficiencia de la hormona paratiroidea (PTH) efectiva1 que puede deberse a muy diversas causas y cada una tiene particularidades
en su tratamiento.
En la tabla 2 se muestra una clasificacin de los trastornos que pueden producirlo. De ellos, el ms frecuente y el que se va a encontrar
el otorrinolaringlogo en su prctica diaria es la escisin o lesin de
las glndulas paratiroides por ciruga de tiroides o paratiroides, y es
al que nos referiremos.
Preparados de calcio parenteral
Tratamiento
El principal objetivo del tratamiento en todos los estados de hipoparatiroidismo es restaurar el calcio y el fsforo sricos a niveles suficientes como para prevenir los sntomas de hipocalcemia y la aparicin de complicaciones a largo plazo. El abordaje teraputico en cada
caso en particular depende de la gravedad de la hipocalcemia, la agudeza de su aparicin y la existencia de sntomas. La presencia de sntomas agudos graves de hipocalcemia requiere el uso de sales de calcio por va intravenosa para restaurar la normocalcemia, mientras que
las hipocalcemias relativamente asintomticas se tratan con la administracin por va oral de preparados de calcio y/o vitamina D.
Calcioterapia intravenosa
Est indicada en la hipocalcemia aguda, sintomtica.
En la tabla 3 se muestran los preparados de calcio intravenoso disponibles en el mercado y su contenido en calcio elemental. De ellos,
el de primera eleccin pese a su menor contenido en in calcio es el
gluconato clcico, ya que el cloruro de calcio es ms irritante y puede producir acidosis metablica2.
Ante sntomas de tetania latente o manifiesta o ante un paciente relativamente asintomtico con el calcio srico inferior a 7,5 mg/dl, hay
que tratar agresivamente con administracin de calcio intravenoso3.
La terapia debe garantizar el aporte rpido de 180 a 270 mg de calcio
elemental (2-3 ampollas de 10 ml gluconato clcico al 10%) por va
intravenosa1,3 diluidos en 100 ml de suero glucosado al 5% o fisiolgico al 0,9% y administrar la dosis en 15 minutos. Si la tetania persiste o
los niveles de calcio no aumentan, esta terapia inicial se puede repetir.
La hipocalcemia persistente o menos grave se puede tratar con la administracin de soluciones ms diluidas de calcio durante perodos ms
190
Preparacin Presentacin
Gluconato
clcico
Cloruro
clcico
Solucin
al 10%
Solucin
al 10%
Calcio elemental
93 mg/10 ml
Tabla 2
Tabla 3
12
4,6 mEq/10 ml
182,4 mg/10 ml 9,14 mEq/10 ml
largos, 1 a 2 mg de calcio elemental/kg/h en 6-8 horas. Un enfoque

prctico es la administracin de 5 a 10 ampollas de gluconato clcico de
10 ml al 10% en 1 litro de suero glucosado al 5% en 24 horas (de 19 a
38 mg de calcio elemental/hora)4. Si el calcio srico no se normaliza, se
puede ajustar la velocidad de infusin. En general, 15 mg/kg de peso
de calcio elemental por perfusin durante un perodo de 4-6 horas elevar la concentracin de calcio srico unos 2-3 mg/dl5.
En todos los pacientes con infusin de calcio, debe monitorizarse con
frecuencia la concentracin de calcio srico.
Las soluciones concentradas de calcio son muy custicas y pueden causar dao local considerable si hay extravasacin en el tejido blando. Por
ello, siempre se debe diluir la sal de calcio en una solucin de glucosado al 5% o fisiolgico al 0,9% y administrar la dosis por una va intravenosa segura. Cuando preocupa la administracin de un volumen
excesivo, la concentracin de la solucin podr incrementarse hasta
200 mg de calcio elemental por cada 100 ml sin irritacin excesiva de
las venas y, en caso de extravasacin, de los tejidos blandos3.
Siempre debe administrarse el calcio con cautela en pacientes que reciben digitlicos, ya que la hipercalcemia predispone a la intoxicacin
por digital y las arritmias1,3.
Hay determinados aditivos que son incompatibles con soluciones de
calcio, como fosfato y bicarbonato, porque provocan la precipitacin
de la sal3.
Como es probable que la hipocalcemia persista en los pacientes con

hipoparatiroidismo (o pseudohipoparatiroidismo), se debe iniciar el
tratamiento temprano con suplementos de calcio por va oral y preparacin de vitamina D (vase ms adelante)3.
Siempre diluir en solucin fisiolgica o solucin

glucosada. Nunca asociar con bicarbonato ni fosfatos.
Extremar controles si tratamiento con digitlicos.
Sales de magnesio
Si a las 24-48 horas la hipocalcemia no se resuelve, se debe sospechar agotamiento del magnesio y obtener una muestra de sangre
para la determinacin de magnesio. En los casos en que es clnicamente probable la deficiencia de magnesio (por ejemplo, alcoholismo), es apropiada la adicin de magnesio al tratamiento antes
de la confirmacin de laboratorio siempre que la funcin renal est
intacta3. El tratamiento se administrar por va parenteral si es grave o por va oral si no lo es2. En la tabla 4 se muestran los preparados disponibles en el mercado.
El tratamiento agudo de la deficiencia de magnesio requiere la
administracin de infusin de hasta 2,4 mg/kg de peso corporal
de magnesio elemental durante un perodo de 10-15 minutos
(hasta un mximo de 180 mg). A efectos prcticos: una ampolla de sulfato de magnesio de 10 ml al 10% en 100 ml de suero
glucosado al 5% en 15 minutos. Tambin se puede administrar
una infusin continua de 576 mg de magnesio elemental en 24
horas3.
Seguidamente, se continuar con magnesio oral (lactato de magnesio, 1 comprimido 500 mg cada 8-12 horas), y si se documenta
hipomagnesemia se debe continuar la replecin de magnesio hasta la normalizacin de los niveles sricos1.
Calcioterapia oral
Ante hipocalcemias moderadas, o una vez remontada la crisis
aguda, se debe instaurar tratamiento con calcio oral. El objetivo es mantener las cifras de calcemia en el lmite bajo de la normalidad (entre 8-9 mg/dl)2 para que se estimule el tejido paratiroideo que pudiera haber quedado 6 y con el fin de limitar la
hipercalciuria derivada de la disminucin de la reabsorcin tubular renal de calcio por la ausencia de PTH con el consiguiente riesgo de nefrolitiasis y nefrocalcinosis1,3,4.
El tratamiento debe ser individualizado. Por lo general, se requiere de 1 a 3 g de calcio elemental al da 3,6,7, si bien la cantidad de suplementos de calcio necesarios para un control adecuado puede variar de 1 g/da (incluso en ausencia de
suplementos de vitamina D) en el hipoparatiroidismo leve o parcial a 5-10 g/da (ms suplementos de vitamina D) en los casos
ms graves 1.
Hay muchos preparados orales de calcio disponibles (tabla 5), y
todos son efectivos cuando se administran en la dosis correcta.
De hecho, Heaney et al. 8 informaron que los pacientes que tomaban el carbonato de calcio y el citrato de calcio con las comidas absorban las mismas cantidades de calcio elemental.
De todos ellos, los preparados de carbonato de calcio son los ms
altos en contenido de calcio elemental, por lo que son los ms utilizadas al requerir menor nmero de comprimidos al da1,3,7, si bien
no son los ms adecuados en los pacientes con gastritis atrfica,
ya que no pueden absorber bien el calcio cuando se administra en
forma de carbonato de calcio7,9.
Los suplementos orales de calcio se absorben mejor en mltiples pequeas dosis y en un entorno cido (por ejemplo, con las comidas
o bebidas ctricas)1,7.
Preparacin Presentacin
Sulfato de
magnesio
Lactato de
magnesio
Pidolato de
magnesio
Magnesio elemental
Solucin
147,9 mg/10 ml 12,1 mEq/10 ml
al 10%
Comprimidos 120,3 mg/g
10 mEq/g
Suspensin
oral
38,8 mg/ml
2,84 mEq/ml
Tabla 4
Preparados de magnesio
Preparados de calcio oral
Preparacin
Carbonato clcico
Acetato clcico
Fosfato clcico
Gluconato clcico
Glucobionato clcico
Pidolato clcico
Calcio elemental
400 mg/g
253 mg/g
363 mg/g
93 mg/g
64 mg/g
133 mg/g
Tabla 5
El objetivo del tratamiento es mantener

cifras de calcemia en el lmite bajo de
la normalidad.
Si la hipocalcemia no se resuelve en 24-48 horas,

hay que pensar en dficit de magnesio.
20 mEq/g
12,6 mEq/g
18,15 mEq/g
4,65 mEq/g
3,2 mEq/g
6,65 mEq/g
191
12
Vitamina D
Perspectivas de futuro
Favorece la absorcin del calcio a nivel intestinal y su reabsorcin

renal. Para ello, es preciso que se proporcione suficiente calcio (dieta ms suplementos orales).
En un futuro prximo pueden llegar a estar fcilmente disponibles

formas alternativas de tratamiento para los pacientes con hipoparatiroidismo. Estn en marcha estudios con la forma activa de la PTH
para determinar si la administracin parenteral de este compuesto
es una alternativa teraputica viable. Adems, varias empresas estn
investigando si las modificaciones estructurales de la PTH pueden hacerla efectiva por va oral3,11.
En los pacientes con insuficiencia paratiroidea menos grave, la suplementacin con calcio por va oral puede ser suficiente por s sola.
Sin embargo, en la mayora de los paciente tambin es necesaria la
terapia con vitamina D o uno de sus anlogos para prevenir la hipocalcemia1, ya que, debido a la ausencia de PTH y la hiperfosfatemia
consiguiente, poco o nada de la 25-hidroxivitamina D circulante se
convierte en 1,25-dihidroxivitamina D (forma activa de la vitamina D)
y los niveles sricos de este metabolito son bajos o indetectables.
Por otro lado, recientes estudios han revelado que el alotrasplante

en el msculo braquiorradial de tejido paratiroideo, encerrado en microcpsulas semipermeables, es capaz de regular con xito la concentracin de calcio srico12.
Debido a esta alteracin la alfahidroxilacin renal, es preferible la utilizacin de metabolitos que no requieran esta modificacin, como el
calcitriol (1-,25-dihidroxicolecalciferol) o el dihidrotaquisterol (no
comercializado en Espaa)7.
HIPERPARATIROIDISMO
Las dosis de calcitriol son de 0,5-2,0 g/da, con lo cual se puede obtener un control rpido y estable de la hipocalcemia. La vida media
del calcitriol es corta, por lo que los ajustes de dosis se pueden hacer en intervalos de 4 a 10/da10.
Se distinguen varios tipos: hiperparatiroidismo primario (HPP), en el

que la hipersecrecin de PTH se debe a patologa primaria de las glndulas paratiroides; y el hiperparatiroidismo secundario, en el que el
aumento de hormona se produce como respuesta al bajo nivel de calcio srico causado por otra afeccin. Cuando esta secrecin de PTH
se convierte en autnoma, debido a la larga evolucin del hiperparatiroidismo secundario, hablamos de hiperparatiroidismo terciario.
En la mayora de los casos es necesario asociar calcitriol al tratamiento

con calcio oral. Son imperativos los controles de calcemia: semanales
hasta el ajuste de la dosis y luego cada tres meses.
Tiacidas
Los diurticos tiazdicos, que aumentan la reabsorcin tubular renal
de calcio, se han propuesto como un medio para reducir la hipercalciuria crnica que, como ya se ha comentado, se encuentra a menudo en el hipoparatiroidismo. Aunque este enfoque es beneficioso
en algunos pacientes, el uso de diurticos puede ser problemtico en
pacientes con insuficiencia suprarrenal o concurrente de la funcin
renal1.
192
En el presente captulo nos centraremos nicamente en el HPP, ya que

el tratamiento de los otros tipos es el de la enfermedad de base y
excede los lmites de esta obra.
En general, se acepta que se deben tratar todos las casos de HPP sintomtico y los asintomticos que cumplan una serie de criterios (tabla 6); en el resto se puede adoptar una actitud expectante con controles peridicos13.
Indicaciones de tratamiento en el hiperparatiroidismo primario

asintomtico
Calcemia > 1 mg/dl por encima del lmite de la normalidad

Aclaramiento de creatinina (Cl Cr) < 60 ml/min
T-Score < 2,5 en columna lumbar, cuello femoral, cadera o
tercio distal de radio en mujeres perimenopusicas o varones
mayores de 50 aos
Z-Score < 2,5 en columna lumbar, cuello femoral, cadera o
tercio distal de radio en mujeres premenopusicas o varones
menores de 50 aos
Edad < 50 aos (criterio por s mismo, por evolucin ms
agresiva y mayor riesgo de complicaciones)
Difcil seguimiento
Tabla 6
Debido a que durante el tratamiento crnico pueden ocurrir cambios

impredecibles en los requisitos de calcio y vitamina D, es obligatoria la
vigilancia rutinaria de los niveles de calcio en suero. El calcio se debe
medir una vez por semana al inicio del tratamiento con vitamina D, durante el ajuste de dosis, y por lo menos cada tres meses durante el seguimiento a largo plazo para permitir la suspensin temporal del calcitriol si se observa tendencia a la hipercalcemia. Afortunadamente, la
vida media del calcitriol es corta, por lo que los ajustes de dosis se pueden hacer en intervalos de 4 a 10 das7. Un solo episodio de intoxicacin por vitamina D puede daar irreversiblemente la funcin renal1,7.
Es el estado patolgico resultante del aumento continuado de la produccin de PTH.
Indicaciones de tratamiento mdico en el hiperparatiroidismo

primario
Tabla 7
El tratamiento de eleccin del HPP es la ciruga, ya que constituye la

nica opcin curativa. Sin embargo, existen ciertos medicamentos que
desempean con un papel importante en los pacientes en los que sta
no sea posible por diversos motivos (tabla 7)14.
Rechazo de la ciruga
Riesgo quirrgico y/o anestsico inaceptable
Persistencia o recurrencia del HPP sin posibilidades de nueva
ciruga
Normalizacin de la calcemia en espera de ciruga
Cncer de paratiroides no resuelto (con recidiva local y/o
metstasis no abordables por ciruga)
Recomendaciones generales
Si bien no constituyen un tratamiento farmacolgico en s mismas,
existe una serie recomendaciones y modificaciones en el estilo de
vida enfocadas a minimizar el deterioro causado por las alteraciones metablicas asociadas al hiperparatiroidismo que es importante conocer:
Adecuada actividad fsica para minimizar la reabsorcin sea15.
Ingesta hdrica adecuada (1,5 litros/da)15.
Evitar uso de medicamentos que eleven el calcio srico, como tiazidas (aumenta la reabsorcin de calcio en el tbulo contorneado distal) y carbonato de litio (aumenta la secrecin de PTH)16.
Ingesta adecuada de calcio (800-1.000 mg/da). Una ingesta baja
en calcio incrementa la secrecin de PTH, mientras que una ingesta elevada exacerba la hipercalcemia16.
Ingesta adecuada de vitamina D (400 UI/da para mujeres mayores de 50 aos y varones mayores de 65, 600 UI/da en mujeres
mayores de 65 aos), con el fin de evitar la hipercalciuria o simulacin de hipersecrecin de PTH que produce el dficit de vitamina D, que es muy frecuente en los pacientes con hiperparatiroidismo por aumento de su degradacin. Por otro lado, se ha
demostrado que los suplementos orales de vitamina D no exacerban la hipercalcemia, a la vez que disminuyen la PTH en el 25%
de los pacientes, sin efectos sobre la hipercalciuria15.
ben la secrecin de PTH incluso en ausencia de calcio extracelular. Los

de tipo II se comportan como moduladores alostricos positivos; es
decir, incrementan la sensibilidad-efecto del CaR a la activacin por
parte del calcio extracelular, requiriendo por tanto la presencia de ste.
Los mejor caracterizados de este grupo son las fenilalquilaminas. A
este grupo pertenecen el R-568 y el cinacalcet17.
El R-568, si bien se ha demostrado su eficacia18, no se sigui estudiando debido a su inadecuada farmacocintica, por su alta variabilidad y el gran nmero de interacciones farmacolgicas que presenta.
Actualmente, el nico calciomimtico aprobado en el tratamiento del hiperparatiroidismo es el cinacalcet, cuyas indicaciones actuales son el hiperparatiroidismo secundario en pacientes con
insuficiencia renal crnica en dilisis, el carcinoma de paratiroides
y recientemente (desde 2008) el HPP que cumple criterios de paratiroidectoma.
El tratamiento crnico con cinacalcet ha demostrado ser efectivo en
la normalizacin del calcio srico y la disminucin de la excrecin urinaria de calcio, incluso en ausencia de normalizacin de las cifras de
PTH15. No afecta significativamente a la densidad de masa sea19.
En un estudio realizado en 2005 por Peacock et al. en 78 pacientes
con HPP tratados con cinacalcet, se obtuvo una reduccin de al menos 0,5 mg/dl en la concentracin de calcio en el 73% de los pacientes, y un descenso de una media de 7,6% de la PTH, mientras que la
densidad de masa sea no experiment cambios significativos20.
Silverberg et al., en un estudio multicntrico sobre 29 pacientes con
carcinoma de paratiroides, observaron una reduccin igual o superior
a 1 mg/dl en el calcio srico, en el 62% de los casos, y el descenso medio de la concentracin fue de PTH del 4,6%21.
En el HPP la dosis inicial es de 30 mg/da, incrementndose gradualmente cada 2-4 semanas hasta conseguir una concentracin de PTH
de 150 a 300 pg/ml con una dosis mxima de 180 mg/da. Los niveles de PTH deben monitorizarse de 1 a 4 semanas tras el inicio del tratamiento y en cada ajuste de dosis. Con posterioridad se har cada
1-3 meses. Si la PTH disminuyese 1,5 veces el lmite superior de la normalidad, es obligado disminuir la dosis de cinacalcet.
Controladores de la secrecin de PTH: calciomimticos

Son ligandos que imitan o potencian las acciones del calcio extracelular a nivel de los receptores sensibles al calcio (CaR). En las glndulas paratiroides, la activacin de estos receptores se acompaa de
un descenso en la secrecin de PTH17.
Se diferencian dos tipos de calciomimticos: tipo I y II. Los de tipo I
son agonistas completos del CaR. Imitan al calcio extracelular al unirse a la porcin extracelular del CaR, donde se unira el calcio, e inhi-
En el carcinoma de paratiroides el tratamiento se inicia con 30

mg/da, con un incremento gradual cada 2-4 semanas (secuencia:
30 mg/12 h 60 mg/12 h 90 mg/12 h 90 mg/6-8 h) hasta
la dosis necesaria para mantener la calcemia en el lmite superior
de la normalidad, que puede ser como mximo de 90 mg/6-8 h. Si
no existe respuesta a dosis mxima, se debe interrumpir el tratamiento. La calcemia se determinar durante la primera semana de
tratamiento y en cada ajuste de dosis, una vez alcanzada la dosis
adecuada, cada 2-3 meses.
193
12
El cinacalcet normaliza el calcio srico y reduce la excrecin urinaria

de calcio y las cifras de PTH en pacientes con HPP.
Estrgenos
Los bifosfonatos, estrgenos y raloxifeno son tres grupos de frmacos que inhiben la reabsorcin sea incrementando la densidad de
masa sea. Se desconoce cul es su efecto a largo plazo en pacientes con HPP19.
El tratamiento con estrgenos en mujeres posmenopusicas con HPP

consigue un incremento en la masa sea de 1,3-3,4% con un descenso de 0,5-1 mg/dl de la calcemia, sin modificar la concentracin de
PTH. A pesar de que los efectos son beneficiosos, debe tenerse en
cuenta que este tipo de compuestos aumenta de forma considerable el riesgo de padecer cncer de mama, enfermedad cerebrovascular y enfermedad coronaria, por lo que su uso para el hiperparatiroidismo es muy limitado15.
Bifosfonatos
Raloxifeno
Son anlogos sintticos de los pirofosfatos que forman parte de la estructura del hueso. Se unen a la hidroxiapatita e inhiben su destruccin por la accin osteoclstica (a dosis bajas) y estimulan la accin
osteoblstica a dosis ms elevadas.
Es un modulador selectivo de receptores estrognicos y acta como

agonista estrognico a nivel seo y como antiestrgeno a nivel de receptores en mama y tero. Es una opcin de tratamiento para la osteoporosis asociada al HPP.
A este grupo pertenecen varios compuestos. Los ms estudiados en

el tratamiento del hiperparatiroidismo son el alendronato, el clodronato, el risedronato y el ibandronato. En la tabla 8 se muestran los
preparados actualmente disponibles en el mercado y sus dosis.
Se administra a dosis de 60 mg/da por va oral. El tratamiento con raloxifeno en mujeres posmenopusicas con HPP durante un ao se asocia a una disminucin en la concentracin del calcio srico de 1 mg/dl,
con disminucin de la calciuria y marcadores de recambio seo24,25.
En el momento actual, el alendronato es el compuesto en el que se

tiene ms experiencia. La administracin de alendronato en mujeres
posmenopusicas durante 1-2 aos consigue una mejora de los marcadores de recambio seo y densidad de masa sea de un 5-8% en
columna lumbar y 2,5-5% en cadera, sin mejorar la densidad de masa
sea en radio22,23.
El tratamiento con raloxifeno no modifica las concentraciones de PTH

ni vitamina D.
Los bifosfonatos slo deben tomarse en el momento de levantarse por

la maana con un vaso lleno de agua (no menos de 200 ml), sin masticar el comprimido ni permitir que se disuelva en la boca debido al
peligro potencial de ulceracin orofarngea. Despus de tomar el comprimido, el paciente no debe acostarse ni comer hasta que hayan
transcurrido al menos 30-60 minutos.
De los frmacos controladores de masa sea,

los bifosfonatos son el tratamiento de eleccin,
debido a la menor tasa de efectos adversos, frente a
raloxifeno y estrgenos.
Controladores de la masa sea
Los bifosfonatos son un tratamiento alternativo a la

paratiroidectoma en pacientes con HPP y osteoporosis.
Calcitonina
Bifosfonatos orales
Compuesto
Dosis
Alendronato
Risedronato
Ibandronato
Clodronato
10 mg/24 h o 70 mg/semana
5 mg/24 h o 35 mg/semana
150 mg/1 mes
1.600 mg/24 h
194
Tabla 8
Hoy en da, estos frmacos son una alternativa a la paratiroidectoma en pacientes con hiperparatiroidismo, no susceptibles de ciruga, con una osteoporosis-osteopenia asociadas. Sin embargo, la paratiroidectoma consigue efectos mucho mayores, con un incremento
de masa sea del 20%.
Se trata de una hormona tiroidea cuya accin principal es la inhibicin de la resorcin sea mediante la disminucin de la actividad de
los osteoclastos, a la vez que aumenta la eliminacin renal de calcio.
Se administra por va subcutnea, intramuscular o inhalatoria nasal.
No obstante, el uso crnico de la calcitonina para el tratamiento del
HPP se ve limitado por su baja potencia, la corta duracin de su efecto y el inconveniente de sus vas de administracin26.
Tratamiento de la crisis hipercalcmica

La crisis hipercalcmica se define como un sndrome grave y potencialmente mortal caracterizado por un nivel de calcio srico > 14 mg/dl,
El tratamiento de la crisis hipercalcmica comprende una serie de medidas generales (sonda vesical, control de diuresis cada 4 horas; determinacin de urea, Na, K, Ca cada seis horas y monitorizacin electrocardiogrfica, tensin arterial y determinacin de presin venosa
central si Ca > 15 mg/dl) y un tratamiento especfico28. En la tabla 9
se muestra el esquema teraputico de la crisis hipercalcmica.
Estas medidas comprenden:
Fluidoterapia: ya que generalmente existe una deshidratacin. Se
administra de 300 a 500 cc/hora o 2.500 a 6.000 cc/24 horas de
suero fisiolgico al 0,9% o suero salino hipotnico28. Esta medida
reduce por s misma 1-2 mg/dl el calcio srico, ya que diluye el calcio del lquido extracelular y facilita su excrecin renal, aunque tiene el riesgo potencial de provocar insuficiencia cardaca, especialmente en ancianos. En algunos casos esto es suficiente para
compensar al paciente29.
Calcitonina: es de accin rpida pero de corta duracin y tiene
un posible efecto rebote a las 48 horas. Se utiliza de forma temporal y asociada a otras terapias a dosis de 4 UI/kg/12 horas a
8 UI/kg/6 horas por va intramuscular o subcutnea28.
Diurticos que favorezcan la excrecin urinaria de calcio: furosemida a dosis de 20-40 mg, intravenosa, cada 6-12 horas. No
administrar o hacerlo con precaucin si existe deshidratacin28. En
ningn caso debe utilizarse un diurtico que retenga o disminuya la excrecin de calcio (tiazidas, amilorida)29.
Bifosfonatos: su accin comienza a las 48 horas, pero el efecto
es duradero28. En la tabla 10 se muestran los diferentes compuestos y sus dosis.
En la actualidad, el ms utilizado es el zoledronato, ya que se puede administrar en un perodo tan corto de tiempo como 15 minutos. El ibandronato tiene mejor tolerancia que el clodronato o
el pamidronato29.
Los bifosfonatos pueden ser nefrotxicos y su dosis debe reducirse si el paciente tiene insuficiencia renal moderada. El uso repetido de bifosfonatos intravenosas, sobre todo en pacientes malnu-
Esquema teraputico en hipercalcemia aguda28
Ca < 12,5 mg/dl

Ca 12,5-15 mg/dl
Ca > 15 mg/dl
Hidratacin
Hidratacin + furosemida y/o bifosfonatos
Hidratacin + calcitonina + furosemida
+ bifosfonatos
corticoides
Cuando est contraindicada la sobrecarga de volumen: dilisis.
Bifosfonatos parenterales
Clodronato
Pamidronato
Zoledronato
Ibandronato
1.500 mg i.v. en 4 horas o 5 mg/kg durante 5 das

90 mg en 24 h en infusin i.v. lenta o dosis
fraccionadas en varios das
4 mg en 100 ml de SF i.v. en 15 min
2-8 mg en 500 ml de SF i.v. en 2 horas
Tabla 10
debido a una marcada elevacin de la PTH, con sntomas y signos graves de hipercalcemia que son reversibles con la correccin de sta27. El
diagnstico y el tratamiento precoces son fundamentales para reducir
la morbimortalidad.
Tabla 9
i.v.: por va intravenosa; SF: suero fisiolgico.
tridos, con cncer y dentadura en mal estado, puede provocar una

necrosis mandibular de difcil manejo29.
Glucocorticoides: tienen su inicio de accin a los cinco das. Actan como potenciadores del efecto de la calcitonina.
Se utiliza como tratamiento inicial hidrocortisona, 200 mg intravenosa cada ocho horas o metilprednisolona, 40 mg intravenosa
cada ocho horas. Seguidamente, se administra como dosis de mantenimiento prednisona oral, 80 mg cada 24 horas.
Hemodilisis: indicada en pacientes en los que est contraindicada la sobrecarga de volumen o en los que la funcin renal est
comprometida28.
Cinacalcet: se puede utilizar en las hipercalcemias graves, aunque
todava no est claro dnde ubicarlo en el algoritmo teraputico,
fundamentalmente por razones de costos29.
Se han usado otros agentes antirresortivos, como el nitrato de galio
o la mitramicina, pero rara vez se utilizan hoy en da. En tiempos se recomendaba el uso se fosfonatos por va oral, enteral o intravenosa,
en casos de hipercalcemia con hipofosfatemia, pero prcticamente
ya no se emplean, por el riesgo de insuficiencia renal y de calcificaciones ectpicas29.
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Captulo 13
PARLISIS NEUROLGICAS EN EL REA OTORRINOLARINGOLGICA

Ramos Macas ., Bueno Yanes J., Artiles Cabrera O.B., Guerra Jimnez G., De Miguel Martnez I.
TRATAMIENTO DE LA HIPOSMIA ANOSMIA

En la mayor parte de la actividad clnica habitual, se presta poca
atencin a los trastornos de la olfaccin, tanto por el mdico como
por el paciente. Sin embargo, el rgano de la olfaccin cada vez cobra ms protagonismo como elemento importante de la vida de las
personas.
El tratamiento de las anosmias de transmisin consiste en resolver

la causa de la obstruccin nasal que impide el acceso de las partculas olfatorias al epitelio olfatorio. A continuacin, se describe el manejo de las anosmias de etiologa neurosensorial.
Tratamiento de las anosmias-hiposmias neurosensoriales

Anosmia-hiposmia neurosensorial por epiteliopata
Las alteraciones de la olfaccin pueden ser cualitativas o cuantitativas.

Las alteraciones cualitativas o parosmias son aquellas que producen
disturbios en la olfaccin o percepcin olfatoria fantasma. En las parosmias, los umbrales olfativos son normales, pero se produce una interpretacin errnea de determinados olores.
Las alteraciones cuantitativas pueden ser por disminucin o anulacin del sentido del olfato (hiposmia o anosmia respectivamente) o,
ms raramente, por aumento (hiperosmias)1.
Las anosmias son lineales, el paciente que las padece pierde la capacidad olfativa para todos los olores. Los raros casos de anosmia para
un determinado olor reciben el nombre de anosmias especficas.
La etiologa de las alteraciones cuantitativas de la olfaccin abarca
un gran espectro, y se puede clasificar segn el mecanismo etiopatognico en anosmias de transmisin, de percepcin o mixtas. Dentro de las anosmias de percepcin, pueden subclasificarse en anosmia por epiteliopata, por neuropata o por lesin central1.
Para el manejo de las alteraciones de la olfaccin, es fundamental conocer la etiologa del proceso. Las causas ms frecuentes de
anosmia-hiposmia son la patologa nasosinusal (39%) y los traumatismos craneofaciales (30%)2. Otras causas son las infecciones
de las vas respiratorias altas, la toxicidad farmacolgica o
medioambiental, algunas enfermedades congnitas (sndrome
CHARGE, sndrome de Kallman o sndrome de Kartagener), endocrinopatas (hipotiroidismo, diabetes, malnutricin) y dficits vitamnicos como la pelagra, algunos procesos neurodegenerativos
(alzheimer, prkinson o demencia por cuerpos de Lewy), la degeneracin propia de la edad y lesiones del crtex olfatorio u orbitofrontal, el bulbo olfatorio o el tlamo.
Consiste en contribuir a la regeneracin del epitelio olfatorio. Para

ello, puede ser til el tratamiento con pirazetam, corticoides, vitamina A y complejo vitamnico B.
En las disosmias posrinticas se ha establecido un consenso sobre la
ineficacia de los tratamientos mdicos. La evolucin espontnea an
no se conoce con detalle. Se han publicado algunos casos de restitutio ad integrum del olfato. La mayor parte de los autores piensan
que la prdida olfatoria residual un ao tras la rinitis aguda es definitiva. No obstante, en varios estudios se ha demostrado que el olfato parece mejorar progresivamente con el tiempo incluso despus
del primer ao3.
Para el tratamiento de las anosmias producidas por mecanismo txico, ser imprescindible eliminar la exposicin a la sustancia que est
daando el epitelio olfatorio: tabaco, cocana, vasoconstrictores tpicos, txicos industriales, etc.
Pirazetam
Realiza una unin fsica dependiente de la dosis a la cabeza polar
de fosfolpidos de membrana, e induce la restauracin de la estructura laminar de la membrana, caracterizada por la formacin de
complejos frmaco-fosfolpidos mviles.
Se observan dificultades en la actividad cotidiana y la adaptacin al entorno, que acompaan a los estados de deterioro mental debido a una patologa cerebral degenerativa relacionada con
la edad.
Clonazepam
Sus efectos se deben a la inhibicin postsinptica mediada por cido gamma-aminobutrico (GABA). Se indica en algunos casos de ca197
13
Parlisis neurolgicas en el rea otorrinolaringolgica
cosmia persistente asociada a rinosinusitis, traumatismo craneal, infeccin viral o problemas orales2.
Se indica en procesos carenciales o como adyuvante en procesos de

regeneracin neuronal.
Tanto en pirazetam como en clonazepam no se ha determinado la

dosis requerida para las alteraciones de la olfaccin. No existe evidencia cientfica sobre su utilidad en el tratamiento de las hiposmias-anosmias.
La dosis habitual por va intramuscular de tiamina es de 100-200 mg/da.

Por va oral, la dosis en casos graves es de 600-1.200 mg/da (1-2 semanas), luego 300 mg/da. Cuando se administren asociaciones deber
tenerse en cuenta la composicin particular de cada producto. No se
ha alcanzado un consenso sobre cul es la dosis ptima de vitamina B
en el tratamiento de las hiposmias.
Corticoides
Corticoides tpicos nasales
Betametasona
Facilita la regeneracin de la funcin olfatoria mediante la regeneracin de la primera neurona y la neoconexin de sus axones con los
glomrulos del bulbo olfatorio.
Instilar una gota al 5% en cada fosa con la cabeza inclinada hacia
atrs dos veces al da.
Ikeda et al. 4 compararon el tratamiento tpico nasal y el sistmico mostrando que el tpico no es significativamente efectivo.
Corticoides sistmicos
Promueven la mejora de la funcin olfatoria mediante la regeneracin de la primera neurona y la neoconexin de sus axones con
los glomrulos del bulbo olfatorio. Administrar 30-60 mg/da, de
6 a 12 meses.
Su utilidad como coadyuvante en la regeneracin neuronal es

controvertida.
Anosmia-hiposmia neurosensorial retroepitelial

o central
Las anosmias cuya causa sea la destruccin de los centros o vas de
la olfaccin, ya sea por causa traumtica, quirrgica, atrofia o compresin tumoral, no tendrn ninguna posibilidad quirrgica. Suele
producirse una rpida mejora cuando el edema y la hemorragia desaparecen. La regeneracin de las neuronas olfatorias puede ocurrir de
forma espontnea en casos de dao neural en un perodo de das o
incluso aos9.
Algunos de los tratamientos especficos que pueden contribuir a la
regeneracin neuronal son los que se indican seguidamente.
Actualmente, no existe evidencia cientfica que demuestre la efectividad o inutilidad del tratamiento glucocorticoideo.
Traumatismo craneoenceflico
Corticoides
Corticoides tpicos nasales: betametasona
Retinol (vitamina A)
Indispensable para el desarrollo y el mantenimiento de la estructura
celular. Proteccin de epitelios y regeneracin celular, y aumenta su
resistencia frente a agentes adversos5.
Facilitan la regeneracin de la primera neurona olfatoria y la neoconexin de sus axones con los glomrulos del bulbo olfatorio. Dar una
gota al 5% en cada fosa nasal con la cabeza inclinada hacia atrs
dos veces al da.
La dosis habitual es de 50.000-100.000 UI/da por va oral. Nios: mitad de la dosis. No hay un consenso respecto a la dosis para pacientes con hiposmia-anosmia.
En el estudio realizado por Ikeda et al.4 se compara el tratamiento

tpico nasal y el sistmico, y se observa que el tratamiento tpico
no es significativamente efectivo.
Su utilidad como coadyuvante en la regeneracin neuronal es controvertida. Los trabajos de investigacin que intentaban crear anosmias carenciales en animales de experimentacin6 y otros que intentaban recuperar la funcin olfatoria aportando la vitamina A7 no han
podido reproducirse en trabajos ms recientes8.
Corticoides sistmicos
Vitamina B
Caroverina
La vitamina B1 o tiamina interviene en el metabolismo de glcidos,

protenas y lpidos, sntesis de acetilcolina, transmisin del impulso
nervioso y mantenimiento del crecimiento normal. Su asociacin a
otros subtipos de vitamina B realiza una influencia directa sobre las
vas de transmisin nociceptiva en la mdula espinal o tlamo.
Reduce el feedback inhibitorio del glutamato en el bulbo olfatorio. Se

debe tomar 120 mg/da durante cuatro semanas. Quint et al.10 demostraron la efectividad de la caroverina en un estudio de 77 pacientes
con anosmia no conductiva en comparacin con el tratamiento con
sulfato de zinc.
198
Promueven la regeneracin de la primera neurona y la neoconexin

de sus axones con los glomrulos del bulbo olfatorio. Se emplean
dosis de 30-60 mg/da, de 6 a 12 meses, pero sus resultados no son
concluyentes.
Teofilinas
Producen relajacin de la musculatura lisa y vasodilatacin arterial.
Se debe tomar 200-800 mg/da en perodos de 2 a 8 meses10.
En un estudio abierto, no controlado y prospectivo de 312 pacientes
con hiposmia de diferente etiologa (31% posinfecciosa, 31% rinitis
alrgica, 14% postraumtica), las teofilinas mejoraron la hiposmia
subjetiva en el 50% de los sujetos, con asociacin entre dosis altas y
mejora de la funcin olfatoria11.
Enfermedades degenerativas del sistema nervioso central

Tratamiento especfico de cada una de estas enfermedades. Por ejemplo, corticoides e interfern en la esclerosis mltiple.
reumtica. En orden decreciente de frecuencia, encontramos la parlisis facial traumtica, el sndrome de Ramsay-Hunt (herpes zster
tico con parlisis facial o zona), la parlisis facial tumoral y la parlisis facial ottica13.
Sobre la parlisis facial existe una amplia literatura, lo que supone encontrar textos con datos y resultados, ya sean de epidemiologa, tratamientos o pronstico, muy variados e, incluso, opuestos entre s.
Nos centraremos, fundamentalmente, en el tratamiento de la parlisis de Bell y del sndrome de Ramsay-Hunt.
Parlisis de Bell
Polineuritis
Eliminar la causa que la produce, como el alcohol, intoxicacin por
metales o neurotxicos.
Enfermedad de Alzheimer
Se han realizado estudios que avalan el tratamiento con donepecilo,
rivastigmina, galantamina y tacrina.
Su etiologa es motivo de debate. Se han propuesto varias hiptesis, como la reactivacin del virus del herpes simple tipo 1 (VHS-1),
la isquemia vascular, la inflamacin autoinmune e, incluso, la herencia14. Es probable que el VHS-1 no sea el nico responsable de
la familia de los herpes y que pueda ser causa de una parlisis el
resurgimiento del virus varicela-zster (VVZ) o del virus de EpsteinBarr (VEB)15.
Dficit de zinc
Tratamiento sustitutivo con sulfato de zinc (400 mg/da durante cuatro semanas)4. Algunos autores apoyan el uso de zinc para los trastornos de la olfaccin sin causa identificable, pero no se ha demostrado su eficacia. Estudios realizados en ratones han puesto en
evidencia la posibilidad de producir anosmia en tratamientos a altas
dosis de sulfato de zinc12.
El resurgimiento del VHS-1, secundario a un empeoramiento del

estado general, a un choque vasomotor, a exposicin al fro o a
un traumatismo de fibras nerviosas, es la causa ms propugnada
de origen de una parlisis facial, aunque no exenta de controversia y detractores. El efecto neuropatgeno se relaciona con la inflamacin y con los fenmenos autoinmunes que agreden a la vaina de mielina15.
Parosmias
Hidrocloruro de cocana, clohidrato de tetracana
Anestsico local. Bloquea la conduccin nerviosa inhibiendo el
flujo de Na+ a travs de la membrana del axn. Se indican en cacosmias producidas en el transcurso de recuperaciones olfatorias incompletas9.
Aplicacin mediante pincelaciones o pulverizaciones de solucin al 1%.
La dosis ptima no se ha determinado. El resultado es dudoso y si se
utiliza durante mucho tiempo lleva a la prdida definitiva del olfato9.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA PARLISIS FACIAL
sta consiste en la lesin de la motoneurona inferior facial, provocando diferentes alteraciones a distintos niveles. Puede ser completa (parlisis) o incompleta (paresia), de instauracin aguda, subaguda o progresiva, y puede tener una amplia lista de etiologas.
La causa ms frecuente de parlisis facial perifrica es la parlisis facial aguda idioptica, tambin llamada de Bell, a frigore, esencial o
En la bibliografa encontramos textos13 donde se afirma que entre

el 73 y el 84% de las parlisis faciales se recuperan espontneamente, y que ningn tratamiento se ha demostrado absolutamente efectivo en las parlisis de Bell. Sin embargo, tambin se seala que un tratamiento precoz, sobre todo en las primeras 48 horas,
y correcto, puede disminuir el dolor, el grado de denervacin y las
secuelas13.
Segn otros textos14,16, el 71% de los pacientes se recupera completamente de las secuelas sin tratamiento; el 13% queda con secuelas
leves, y el 16%, con secuelas moderadas o graves, del tipo disminucin permanente de la funcin con inervacin aberrante (expresada
como sincinesias motoras o disfuncin autonmica) y espasmos posparalticos. Por ello, se afirma16 que el tratamiento mdico est dirigido a reducir el nmero y la entidad de las secuelas.
Otro tratado15 discute la utilidad del tratamiento en las formas parciales no agravadas que se recuperan totalmente de manera espontnea. Afirma que la controversia se centra en el tratamiento de las
parlisis graves.
199
13
Corticosteroides
Ejercen una funcin antiinflamatoria, por lo que se supone que disminuyen el edema y el dao del nervio y, adems, actan sobre el proceso autoinmunitario provocado en la mielina15,17. Tambin actan,
de forma ms general, sobre los procesos resultantes de daos fsicos,
qumicos, isqumicos e hipxicos18. Es el tratamiento ms comnmente pautado y existen estudios que muestran que estos frmacos reducen el grado de denervacin y dolor13.
Estn contraindicados, entre otros, en diabticos, hipertensos, con lcera pptica, osteoporosis y psicosis. Tambin merecen precaucin pacientes con glaucoma19.
Deflazacort
Corticoide de duracin de accin intermedia con poco efecto mineralcorticoide. Perfil similar a prednisolona y prednisona3. Dosis:
60-90 mg segn el peso, en dosis nica matinal con dosis decrecientes durante 21 das16.
Metilprednisolona
Se han propuesto diversos protocolos:
a. Tratamiento durante 10 das por va parenteral, decreciente cada
dos das, de 3 a 0,3 mg/kg. A continuacin, reemplazar por tratamiento por va oral en dosis decrecientes durante ocho das (4 a
1 comprimidos/da).
Forma parte del protocolo de Stennert para el tratamiento de la
parlisis facial integrado por metilprednisolona, dextrano y pentoxifilina15.
b. Das 1 y 2: intravenosa lenta, 100 mg x 2/da si < 70 kg y 120 mg
x 2/da si > 70 kg.
Das 3 y 4: va oral, 80 mg x 2/da.
Das 5 y 6: 100 mg/da.
Das 7 al 10: 75 mg/da.
Requiere hospitalizacin. A continuacin, se recomienda metilprednisolona oral de 16 mg o prednisolona 20 mg a razn de
4 comprimidos/da en dosis decrecientes hasta el da 18, escalonando la dosis cada dos das.
Aparece como parte del protocolo de Stennert18.
cer 10 das de tratamiento global21, o iniciar con 25 mg/12 h durante 10 das21.
Prednisona
Glucocorticoide biolgicamente inerte (profrmaco) que se administra por va oral y se transforma a prednisolona tras absorcin en paso
heptico20. Dosis:
1 mg/kg/da durante 15 das y descender progresivamente la dosis a cero en cinco das ms13.
Iniciar tratamiento en las primeras 72 horas de sintomatologa con
60-80 mg/da durante siete das21.
Si se trata de una parlisis facial grave, se recomienda iniciar tratamiento en las primeras 72 horas de sintomatologa con 60-80 mg
de prednisona al da junto con valaciclovir 1 g tres veces al da durante siete das21.
En parlisis facial infantil: iniciar tratamiento en las

primeras 72 horas del comienzo de los sntomas con
prednisona 2 mg/kg al da (hasta un mximo de
60-80 mg) durante cinco das, descendiendo durante
cinco das ms. Si se trata de una parlisis grave, se
recomienda esta pauta asociada a valaciclovir
20 mg/kg tres veces al da (hasta un mximo de 1 g
tres veces al da) durante una semana22.
Resultados de los corticosteroides en general

Algunos metaanlisis no muestran ningn beneficio significativo del
tratamiento de la parlisis de Bell con corticosteroides, considerando necesario ms ensayos controlados aleatorios14,17.
Por otro lado, existen metaanlisis que concluyen que la evidencia
disponible de ensayos controlados aleatorizados revela un beneficio
significativo al tratar las parlisis de Bell con corticosteroides, pues
reduce el nmero de pacientes con debilidad facial y no causa daos importantes21,23,24.
Antivirales
Prednisolona
Corticoide de duracin de accin intermedia, con poco efecto mineralcorticoide. No requiere conversin heptica para ejercer su accin.
Amplia experiencia de uso como antiinflamatorio, inmunosupresor
y coadyuvante de quimioterapia antineoplsica. Es el frmaco de eleccin inicial para tratamiento antiinflamatorio de larga duracin. Dado
que en la actualidad no se comercializan preparados adecuados para
adultos, en su lugar se usa la prednisona20.
Considerando la teora viral como etiologa de la parlisis de Bell, se

prescriben estos frmacos, ya que se supone que la medicacin antiviral erradica al agente infeccioso causal25.

60 mg/da durante cinco das, descendiendo 10 mg/24 h hasta ha-
Dosis: de 200 a 400 mg dos veces al da durante 10 das13. Tambin

puede usarse en este tipo de parlisis a una dosis de 800 mg por va
200
Aciclovir
Anlogo de la guanosina selectivo sobre la ADN polimerasa viral20. Reduce el grado de denervacin y dolor13.
oral cinco veces al da16, o iniciar tratamiento en las primeras 72 horas de sintomatologa con 400 mg cinco veces al da durante 10 das21.
tivirales para conseguir al menos una recuperacin muscular facial

parcial (odds ratio: 1,5; IC 95%, 0,83-2,69)21.
Se ha sugerido que el tratamiento con aciclovir debe comenzarse en un

plazo de 48 horas, aunque un estudio de replicacin vrica en pacientes con parlisis de Bell indic que la ventana podra extenderse25.
Por otra parte, el tiempo de recuperacin no vari en pacientes tratados o no con valaciclovir (hazard ratio: 1,01; IC 95%, 0,85-1,19).
Adems, el tiempo de recuperacin al aadir valaciclovir a la prednisolona no fue mejor que el de la prednisolona sola21.
El tamao limitado de las cohortes estudiadas hasta ahora, incluyendo pacientes muy diversamente afectados, no permite afirmar la
utilidad de este frmaco en esta parlisis. A da de hoy, falta un estudio aleatorizado controlado que analice la evolucin, bajo tratamiento, de formas graves nicamente, de las que se sabe que una mayora evoluciona desfavorablemente. A la espera de este estudio
prospectivo de difcil realizacin, actualmente no parece posible recomendar tratamiento antiviral para las parlisis de Bell, a pesar de
los argumentos existentes a favor de su utilidad15.
Para otros autores13, la asociacin prednisona-antivirales ofrece mejores resultados que la asociacin prednisona-placebo.
Valaciclovir
Promotores de la microcirculacin capilar
Profrmaco del aciclovir por va oral de eficacia similar. Su mejor biodisponibilidad permite una posologa ms cmoda20. Reduce el grado de denervacin y dolor13.
Dextrano
Una revisin lleg a la conclusin de que son necesarios ms datos

de un estudio grande controlado aleatorio multicntrico y cegado,
con un seguimiento de al menos 12 meses, antes de que se pueda
realizar una recomendacin definitiva con respecto al efecto del aciclovir o el valaciclovir sobre la parlisis de Bell26.
Glucopolmero, formado por molculas de glucosa y compuesto por

cadenas de longitud variable (de 10 a 150 kilodaltons), que se ha utilizado como antiagregante en profilaxis tromboemblica. Favorece
3
..
la microcirculacin232

1 g por va oral cada ocho horas durante siete das21 y, aunque tambin se ha propuesto 500 mg dos veces al da durante cinco das21,
si se trata de una parlisis facial grave, se recomienda iniciar tratamiento en las primeras 72 horas de sintomatologa con 60-80 mg de
prednisona al da junto con valaciclovir 1 g tres veces al da durante siete das21.
Se debe pautar perfusin de dextrano a 500 ml/da18.
Resultados de antivirales en general
Pentoxifilina
En un metaanlisis de 18 ensayos y 2.786 pacientes el tratamiento

con slo antivirales no se asoci a reduccin del riesgo de recuperacin desfavorable (riesgo relativo [RR]: 1,14; intervalo de confianza
[IC] 95%, 0,80-1,62)21.
Resultados del tratamiento combinado de corticosteroides

y antivirales
Los resultados del tratamiento combinado de corticosteroides y antivirales para la parlisis de Bell son insuficientes de acuerdo con
el nivel de evidencia.
Mientras que algunos autores han encontrado que la asociacin prednisona-antivirales ofrece mejores resultados que la asociacin prednisona-placebo, otros autores consideran que an no se ha demostrado que
los antivirales tengan utilidad en la parlisis de Bell13.
En un metaanlisis de seis ensayos y 1.145 pacientes, no hubo beneficio significativo del tratamiento combinado de corticoides y an-
Forma parte del protocolo de Stennert para el tratamiento de la parlisis facial integrado por metilprednisolona, dextrano y pentoxifilina18.
Vasodilatador cerebral y perifrico que favorece la microcirculacin20. Forma parte del protocolo de Stennert para el tratamiento
de la parlisis facial integrado por metilprednisolona, dextrano y
pentoxifilina15.
Dosis: 2 a 3 ampollas/da15.
Ampollas de 400 mg/da (en Espaa son de 300 mg), los dos primeros das y 3 ampollas de 400 mg desde el tercer al sptimo da,
estando hospitalizado. A continuacin, de manera ambulatoria,
pentoxifilina 400 mg, 3 comprimidos al da, hasta el da 18 de
tratamiento18.
Sndrome de Ramsay-Hunt
En Tratamiento antiviral paral el sndrome de Ramsay-Hunt (herpes
zster tico con parlisis facial) en adultos, de la Biblioteca Cochrane Plus27 se afirma que el herpes zster tico es una infeccin viral del odo que cuando se asocia a parlisis facial perifrica aguda
se conoce como sndrome de Ramsay-Hunt. Se debe a la reactivacin del VVZ, latente en el ganglio geniculado del facial desde la primoinfeccin varicelosa.
201
13
En este escrito se dice que, del mismo modo que en otras zonas del
cuerpo con herpes zster se emplean antivirales como tratamiento
estndar de primera lnea, en los casos de sndrome de Ramsay-Hunt
los antivirales pueden mejorar o resolver la debilidad facial de estos
pacientes.
El frmaco debe administrarse dentro de los tres primeros das

de la parlisis en una dosis de 30 mg/kg/da durante siete das.
La poca eficacia por va oral (15 al 25%) conduce a utilizar la va
parenteral15.
10 mg/kg por va intravenosa cada 8 horas durante 10 das27.
Segn el Tratado de Otorrinolaringologa y Ciruga de Cabeza y

Cuello, el tratamiento clsico de este cuadro han sido los esteroides, aunque la introduccin de antivirales ha marcado un progreso en su terapia, y se aconseja la combinacin de ambos. Sobre los
corticosteroides cabe decir que recomienda 1 mg/kg/da de esteroides durante 14 das y descender progresivamente hasta el da
21, sin especificar qu esteroide.
Brivudina
Anlogo halogenado de la timidina que inhibe la ADN polimerasa viral. Vida media larga que permite dosis nica diaria. La brivudina oral
parece tener una mayor potencia contra el VVZ que los regmenes orales con aciclovir, valaciclovir y famciclovir19,20. Dosis de 125 mg cada
24 horas durante 7 das16.
Famciclovir
El documento Corticosteroides como adyuvantes al tratamiento antiviral para el sndrome de Ramsay-Hunt en adultos, de La Biblioteca Cochrane Plus19, menciona que los corticoides pueden disminuir o minimizar
el dao del nervio, por inflamacin y edema, si se asocian a tratamiento antiviral, basndose en la funcin antiinflamatoria de estos frmacos. Los antivirales no pueden prevenir el dolor agudo o crnico que se
presenta en cerca del 20% de los pacientes de ms de 50 aos de edad
con herpes zster, y que por ello se suelen emplear corticosteroides adyuvantes en el sndrome de Ramsay-Hunt. La justificacin, pues, de su
uso es disminuir la inflamacin de los nervios y el dolor asociado.
Corticosteroides
Estn contraindicados, entre otros, en diabticos, hipertensos, lcera pptica, osteoporosis y psicosis. Tambin merecen precaucin
pacientes con glaucoma19.
Metilprednisolona
Una posibilidad teraputica es 20 mg por va intravenosa cada 8 horas durante 10 das27.
Antivirales
Segn la Cochrane (Corticosteroides como adyuvantes al tratamiento antiviral para el sndrome de Ramsay-Hunt en adultos), el tratamiento antiviral slo es efectivo contra la replicacin vrica en el herpes zster (es decir, puede prevenir la proliferacin adicional y la
propagacin del VVZ), pero no puede erradicar los virus herpticos.
Aciclovir
Virosttico activo sobre el virus del grupo herpes en fase de replicacin, validado siempre que se aplique dentro de los tres primeros das
de la parlisis15.
Existen varios protocolos para su administracin:
800 mg cada 5 horas por va oral durante 10 das, lo ms precoz
posible13.
202
Profrmaco del penciclovir (nuclesido azlico). Administracin ms

cmoda que aciclovir20. Dosis de 500 mg tres veces al da durante
7 das27.
Valaciclovir
Dosis de 1.000 mg tres veces al da durante 7 das27.
Resultados de los antivirales en general

Resultados a favor del tratamiento con antivirales del sndrome de
Ramsay-Hunt:
Se ha informado en estudios sin asignacin al azar que si, se hace
el diagnstico y se comienza el tratamiento antiviral en las 72 horas que siguen a la aparicin de los sntomas, la tasa de recuperacin de la parlisis facial puede ser del 75% (Dickins, 1988; Murakami, 1997)27.
Se ha mostrado en dos metaanlisis (de cuatro y cinco ensayos
controlados con asignacin al azar, respectivamente) que el tratamiento antiviral oral reduce la gravedad de la infeccin por virus de herpes zster en adultos inmunocompetentes al disminuir
la duracin de la diseminacin del virus y la formacin de nuevas lesiones. De ese modo, acelera la curacin de la erupcin cutnea y reduce la duracin del dolor (Jackson, 1997; Wood,
1996)19.
Resultados del tratamiento combinado de corticosteroides

y antivirales
Resultados insuficientes o en contra del tratamiento combinado de
corticosteroides y antivirales para el sndrome de Ramsay-Hunt:
Una revisin cuyo objetivo era encontrar ensayos controlados con
asignacin al azar donde se examinase si el uso de corticosteroides (en cualquier va y a cualquier dosis), usados como adyuvantes de los antivirales, mejoraban los resultados en los pacientes con
el sndrome de Ramsay-Hunt, no encontr ensayos que cumplieran los criterios de inclusin. Por ello, no se pudo plantear conclusiones sobre la efectividad del uso de los corticosteroides de
esta forma. Esta revisin aconseja realizar ensayos controlados con

asignacin al azar de alta calidad para abordar esta cuestin19.
Otra revisin que trataba de identificar ensayos controlados aleatorios en donde se utilizaran agentes antivirales solos o en combinacin (mediante diferentes vas de administracin y esquemas de dosis) como tratamiento en los pacientes con sndrome
de Ramsay-Hunt, encontr solamente un ensayo controlado aleatorio (Ramos Macas, 1992), que compar corticoides ms aciclovir intravenosos frente a nicamente corticosteroides intravenosos. El anlisis no encontr diferencias estadsticamente
significativas entre los dos grupos. As, esta revisin concluy que
no se han encontrado pruebas de que los agentes antivirales tengan un efecto beneficioso sobre los resultados en el sndrome de
Ramsay-Hunt, a pesar de su uso generalizado en esta enfermedad. Sin embargo, la revisin advirti que la falta de pruebas positivas de beneficio (o, en este caso, el resultado negativo de
un estudio) no indica necesariamente que los frmacos antivirales sean inefectivos27.
compresin foraminal o las pruebas del compromiso del sistema

nervioso central (SNC), aunque el beneficio de tal tratamiento no
se ha estudiado sistemticamente. Las contraindicaciones y los
riesgos asociados al uso de los corticosteroides deben evaluarse
cuidadosamente. Este autor tambin afirma que el tratamiento con
corticosteroides se debe iniciar slo en combinacin con el tratamiento antiviral (Dworkin, 2007)19.
La Ponencia Oficial del LXI Congreso Nacional de la SEORLPCF concluye que la asociacin de esteroides y antivirales
actualmente es el tratamiento de eleccin del sndrome de
Ramsay-Hunt 24.
Resultados a favor del tratamiento combinado de corticosteroides y

antivirales para el sndrome de Ramsay-Hunt:
Los resultados del aciclovir por va intravenosa son mejores que
usando solamente corticoides, por lo que se recomienda la combinacin de ambos13.
Una amplia revisin de los tratamientos de todos los tipos de infecciones de herpes zster (no slo el sndrome de Ramsay-Hunt)
afirma que dos ensayos clnicos bien diseados demostraron que
agregar una dosis de un corticosteroide, con disminucin progresiva durante tres semanas, no contribuy significativamente, ms
all de los beneficios alcanzados con el aciclovir solo, al alivio del
dolor prolongado.
Sin embargo, agregar corticosteroide al tratamiento antiviral s
tuvo efectos beneficiosos sobre el dolor agudo y sobre algunas
variables principales de evaluacin cutneas en ambos ensayos.
Adems, en uno de los ensayos, las veces sin interrupciones del
sueo, el retorno a las actividades cotidianas normales y la interrupcin del tratamiento analgsico fueron significativamente acelerados en los pacientes que recibieron el tratamiento
combinado.
Hay que citar que los individuos con contraindicaciones al uso de
los corticosteroides (hipertensin, diabetes y lcera pptica) se excluyeron de estos estudios y que se informaron efectos adversos
de los corticosteroides (sntomas gastrointestinales, edema y granulocitosis) (Dworkin, 2007).
En el caso del sndrome de Ramsay Hunt, Dworkin plantea que
los corticosteroides pueden considerarse tan pronto como sea posible despus del diagnstico en los pacientes con dolor al menos moderadamente intenso y sin contraindicaciones. Adems, deben considerarse los corticosteroides para los pacientes con
parlisis facial y polineuritis craneal inducida por el VVZ para mejorar los resultados motores, el dao nervioso perifrico por la
Una de las secuelas que pueden quedar tras un episodio de parlisis

facial perifrica es la lagoftalma o imposibilidad de cerrar el ojo por
completo. Este hecho, junto a la afectacin de produccin de lgrimas, puede conllevar trastornos conjuntivocorneales como la ulceracin corneal13,15,16,22,28.
Tratamiento de las secuelas de la parlisis facial perifrica

El tratamiento de las secuelas incluye el tratamiento mdico, rehabilitador y, en ltimo trmino, quirrgico.
Tratamiento mdico
Para evitarlo, se recomienda la aplicacin, varias veces al da, de gotas oftlmicas (lgrimas artificiales) y de una pomada oftlmica o gel
protector con oclusin palpebral nocturna, evitando colocar directamente el esparadrapo sobre el prpado, ya que podra causar una
abrasin corneal si la crnea entra directamente en contacto con
ste13,15,16,22,28.
Las lgrimas artificiales y pomadas estn compuestas por productos muy variados. Algunos son: alcohol polivinlico, carbomero, carmelosa (o carboximetilcelulosa), hipromelosa, polividona o la vaselina. Estos productos tienen diferentes viscosidades, siendo los ms
viscosas los que ms duracin de proteccin ofrecen, pero con menor claridad. En general, las gotas lubricantes espesas son ms
apropiadas para la noche, aunque los geles lubricantes son la primera opcin para esos casos. Tambin existen cpsulas de liberacin prolongadas, cmaras hmedas con espuma y lentes de contacto que tratan de mantener la humedad del ojo y evitar su
deshidratacin20,29.
Ejercicios de rehabilitacin facial

Cabe sealar, a modo de introduccin, que el estudio de Valena28 afirma que cerca del 23% de las personas con parlisis de Bell quedan
con sntomas de moderados a graves, espasmo hemifacial, recuperacin motora parcial, lgrimas de cocodrilo (lgrimas tras salivacin),
contracturas o sincinesias (fasciculaciones involuntarias en la cara o
203
13
guios). Peitersen28 inform que de ms de 2.500 personas con parlisis facial, el 29% tena debilidad persistente, el 17% contractura
y el 16% sincinesias.
Una posibilidad propuesta para intentar mejorar la funcionalidad y
aliviar o curar estas complicaciones es la rehabilitacin.
La parlisis facial perifrica generalmente se trata en los servicios de
fisioterapia con diversos dispositivos y estrategias teraputicas, tales
como ejercicios faciales, masajes, electroterapia, termoterapia, retroalimentacin visual, biorretroalimentacin o lser28.
La electroterapia emplea corrientes elctricas para provocar la contraccin de un msculo o un grupo de ellos28.
La termoterapia se basa en la transferencia de calor conductiva, radiante o convectiva para lograr una vasodilatacin o en la aplicacin de hielo en la regin mastoidea para aliviar el edema28.
La tcnica de reaprendizaje neuromuscular tiene su base en la teora
de la plasticidad del SNC, segn la cual las alteraciones de los patrones de funcionamiento del nervio facial pueden compensarse mediante el conocimiento y posterior modificacin de la organizacin del
SNC creando nuevos patrones motores. El reaprendizaje neuromuscular trata de hacer consciente al paciente sobre el control de la motilidad facial, requiriendo para ello que el paciente tenga integridad
neuronal, una capacidad cognoscitiva correcta y una motivacin adecuada. Consiste en realizar movimientos lentos y pequeos, buscando la simetra, mediante dos tipos de tcnicas: la retroalimentacin
visual y la biorretroalimentacin o EMG de superficie. En la retroalimentacin visual el paciente usa la visin y la propiocepcin para modificar su patrn motor facial. En la biorretroalimentacin el paciente recibe un refuerzo positivo mediante EMG al hacer consciente el
control antes inconsciente de msculos especficos logrando aumentar la potencia de los msculos debilitados, disminuir la actividad de
los msculos hiperactivos y mejorar la coordinacin entre los diferentes grupos musculares13.
Resultados de la rehabilitacin en la parlisis de Bell

Pequeas series de casos han sugerido la posibilidad de algn beneficio de la electroterapia en la parlisis de Bell. Sin embargo, y pese
a que no es daino para los pacientes con este cuadro, la ausencia
de ensayos controlados con electroterapia hace que se est en contra de su uso21.
Otro texto afirma que la electroterapia aumenta las secuelas, ya que
potencia patrones anmalos y dolorosos, por lo que tambin desaconseja su uso en la parlisis facial13.
15
Tambin se aconseja evitar la electroterapia en casos de sincinesias .

204
Una revisin que buscaba evaluar la eficacia de las distintas tcnicas

rehabilitadoras encontr seis ensayos controlados aleatorios o cuasialeatorios que incluan cualquier tipo de rehabilitacin en pacientes con parlisis de Bell de cualquier grado y edad, teniendo como
medidas de resultados la recuperacin incompleta seis meses y un ao
despus de la asignacin al azar, los efectos adversos y las sincinesias motoras, lgrimas de cocodrilo o espasmos faciales seis meses
despus del comienzo de la enfermedad. Tres ensayos sobre electroterapia con 294 participantes cumplan requisitos, as como tres ensayos sobre ejercicios con 253 pacientes. Ningn tratamiento produjo significativamente ms mejora que el tratamiento control o la
no existencia de tratamiento, ni tampoco hubo pruebas de efectos
perjudiciales significativos. Hubo pruebas limitadas de que en el grupo de ejercicios faciales se redujo el tiempo de recuperacin y las secuelas, pero eso debe confirmarse con ensayos controlados aleatorios
de buena calidad28.
La fisioterapia clsica tambin provoca un reclutamiento excesivo de
unidades motoras creando patrones de anomala, por lo que se desaconseja en la parlisis facial13.
La combinacin de la tcnica de reaprendizaje neuromuscular y la
inyeccin de toxina botulnica (la cual bloquea los receptores de acetilcolina de la placa neuromuscular originando una parlisis muscular localizada) para disminuir la hiperactividad muscular en forma
de espasmos posparalticos y sincinesias mejora el resultado de estas secuelas13,15.
TRATAMIENTO DE LA SORDERA BRUSCA O HIPOACUSIA SBITA
La hipoacusia neurosensorial sbita (HNSS) fue definida inicialmente por Wilson como la prdida mayor o igual a 30 dB HL en tres frecuencias consecutivas (500, 1.000 y 2.000 Hz) de instauracin en menos de tres das30. Por ello, es obligatorio objetivar la prdida auditiva
con una audiometra tonal liminal.
A la hipoacusia le pueden acompaar otros signos y sntomas otolgicos: acfenos, plenitud tica y diploacusia. Ante la presencia de
sntomas vestibulares, es imprescindible realizar una anamnesis y una
exploracin otorrinolaringolgica y neurolgica detalladas para descartar causas secundarias de HNSS.
La incidencia de la HNSS se estima en 10 casos/105 habitantes/ao.
Generalmente, es unilateral, aunque en un 1% hay afectacin sincrnica de ambos odos. Las recurrencias se dan en aproximadamente un
5% de los casos. Afecta por igual a ambos sexos y presenta dos picos mximos de incidencia entre los 25 y los 40 aos y entre los 55
y los 65 aos.
La HNSS es un proceso de etiologa criptognica. Sin embargo, los
datos epidemiolgicos, anatomopatolgicos y serolgicos han per-
mitido formular una serie de hiptesis etiopatognicas para explicar su origen:

1. Hiptesis infecciosa.
2. Hiptesis vascular: la vascularizacin del odo interno es terminal, por lo que cualquier disminucin de la velocidad o interrupcin del flujo sanguneo coclear puede provocar anoxia coclear.
3. Hiptesis inmunolgica.
4. Teora de la rotura de membranas: espontnea o traumtica.
5. Aumento de la presin endolinftica: es importante destacar que
la HNSS no debe confundirse con el primer episodio de sordera
de una hipoacusia fluctuante. Por ello, es necesario realizar un
seguimiento a los pacientes diagnosticados de sordera sbita.
Segn estos posibles orgenes, los frmacos que se han empleado en
el tratamiento de la HNSS se indican a continuacin.
Corticoides
Al unirse a sus receptores citoplasmticos, inducen la transcripcin de
protenas especficas que interfieren en la inflamacin, entre otros
procesos. Actan a varios niveles, impidiendo la migracin de los leucocitos a los tejidos inflamados; interfieren con la accin de los mediadores de la inflamacin y suprimen la respuesta humoral. Adems, generan lipocortinas, que son protenas inhibidoras de la
fosfolipasa A2, enzima implicada en la sntesis del cido araquidnico, intermediario en la sntesis de mediadores de la inflamacin como
las prostaglandinas o los leucotrienos.
Producen una disminucin de reaccin inflamatoria asociada a la mayora de las posibles etiologas de la HNSS. Administrar: va oral:
1 mg/kg/da de prednisona durante 10 das con descenso paulatino
de dosis posterior a razn de 10 mg dos das o dosis equivalentes de
metilprednisolona31. Intratimpnica: 0,4 a 0,7 ml de solucin de dexametasona de 4 mg/ml cada semana durante tres semanas32.
Resultados
Desde que Wilson et al.33 publicaran su estudio clsico del tratamiento de la HNSS, los corticoides se han considerado la base del tratamiento de esta patologa. Encontraron que la mejora del grupo tratado con esteroides estaba en el 61%, mientras que en el grupo tratado
con placebo se situaba en el 32% (RR: 1,30; IC 95%, 0,99-1,97). Para
las prdidas moderadas encontr una diferencia de porcentajes de mejora del 91% en los tratados frente al 47% del grupo control (RR: 1,95;
IC 95%, 1,32-2,80).
Sin embargo, el ensayo clnico controlado aleatorizado doble ciego llevado a cabo por Cinamon et al.34 en 2001 no encontr esas diferencias, y los porcentajes de mejora se situaron en el 60% en los pacientes que recibieron esteroides (dosis de 1 mg/kg/da de prednisona) y
el 63% en los que recibieron placebo (RR: 0,94; IC 95%, 0,48-1,85).
Los corticoides deben administrarse preferentemente en las dos primeras semanas, ya que es cuando demuestra mayor efectividad segn Slattery et al.35 Los mismos autores postularon que son mejores
las dosis medias de prednisona (1 mg/kg/da) o equivalentes frente a
dosis bajas de esteroides.
Finalmente, Westerlaken et al.36 en 2007 establecieron que no hay
diferencias significativas entre el tratamiento con corticoides parenterales y por va oral.
El reposo absoluto no ha demostrado efectividad37, por lo que el ingreso hospitalario para guardar reposo es discutible. Sin embargo, la
mayora de las guas clnicas18,38,39 consultadas postulan una primera
fase de tratamiento hospitalario de 4 a 7 das seguido por la finalizacin del tratamiento de forma ambulatoria.
Actualmente, se est investigando el posible uso de soluciones de corticoides intratimpnicos para el tratamiento de la HNSS. Hasta el momento, segn los datos de los que disponemos, la inyeccin directa
o a travs de drenajes transtimpnicos de corticoides tiene la misma
eficacia segn Ahn et al.40, con menores complicaciones tericas en
los pacientes en los que el uso de corticoides va sistmica presenta
inconvenientes, como diabticos o hipertensos. Experimentalmente,
se ha demostrado que los corticoides por esta va alcanzan mayores
concentraciones en el odo interno41. Batagglia et al.42 han afirmado
que la combinacin con los corticoides por va oral presenta mayores proporciones de mejora frente a estos ltimos solos.
Una posibilidad interesante es el uso de los corticoides intratimpnicos como terapia de rescate tras el fracaso de los esteroides sistmicos. Ho et al.43 y Plaza et al.44 han encontrado resultados favorables
al realizar esta prctica despus del fracaso de los corticoides por va
oral y parenteral, respectivamente.
Aunque no hay datos definitivos45, se puede afirmar

que el tratamiento recomendado por la mayora
de los expertos son las dosis medias de prednisona
o equivalentes durante al menos una semana. Los
corticoides intratimpnicos pueden ser una terapia
vlida en los casos de fracaso de los orales.
Si la respuesta ha sido positiva, algunos autores, como Arts, proponen mantener los esteroides a dosis medias entre 7 y 10 das ms.
Antivirales inhibidores de la ADN polimerasa viral

Son anlogos de nuclesidos y nucletidos con accin selectiva sobre la ADN polimerasa viral. Tienen efecto antiviral ante posible etiologa infecciosa (herpesvirus).
205
13
Se puede administrar: aciclovir 800 mg/4 horas (omitiendo la dosis

nocturna), valaciclovir 1 g/8 horas o famciclovir 500 mg/8 horas durante 7-10 das.
Aunque tericamente deberan tener un efecto positivo en la HNSS,
como revelan los estudios experimentales de Stockroos et al.46, los
ensayos clnicos aleatorizados llevados a cabo por stos47 y Tucci et
al.48 para comprobar la eficacia de la pauta de corticoides ms valaciclovir y aciclovir, respectivamente, frente a la de esteroides solos no
han demostrado que existan diferencias estadsticamente significativas entre ambos grupos de tratamiento. Estudios retrospectivos llevados a cabo por Kanemaru et al.49 y Zadeh et al.50 parecen insinuar
un posible beneficio de la utilizacin de antivirales en el tratamiento de la HNSS.
La mxima eficacia de los antivirales se obtiene si

se emplean en las primeras 72 horas del proceso.
Se pautan 4 g de sulfato de magnesio endovenoso diluido en 1.000 cc

de suero salino al 0,9% diariamente durante una semana.
Se ha sugerido que puede tener un cierto efecto beneficioso en la
HNSS asociado a otros tratamientos convencionales55,56, aunque hacen falta ms estudios para establecer su indicacin57,58.
Pentoxifilina
Agente hemorreolgico que disminuye la viscosidad sangunea e incrementa la flexibilidad de los hemates, aumentando el flujo sanguneo en la microcirculacin y la oxigenacin tisular. Se indica en
HNSS de probable origen isqumico, y se pautan 400 mg por va oral
cada 8 horas durante 18 das.
A pesar de que algunos autores sugieren la utilidad de este frmaco en la enfermedad arterial del odo interno59, no se ha podido establecer con claridad la eficacia del uso de los vasodilatadores en
la HNSS60,61.
Inhalacin de carbgeno
Nimodipino
Aumenta de la cantidad de O2 disponible a nivel celular. Es una mezcla gaseosa de 95% de oxgeno y 5% de dixido de carbono con un
flujo de 3 a 5 l/min en seis sesiones al da de 30 minutos cada una,
durante 3-7 das.
Es un antagonista de los canales del calcio con efecto antivasocontrictor y antiisqumico cerebral, indicado ante HNSS de probable origen isqumico.
Se ha demostrado que la inhalacin de carbgeno aumenta la concentracin de oxgeno a nivel de la perilinfa hasta cuatro veces ms
que la que se obtiene con la inhalacin de oxgeno al 100%51. Sin embargo, no se ha demostrado que la inhalacin de carbgeno mejore
el pronstico de la HNSS52, aunque hay autores que siguen recomendando su empleo39.
Dosis: en perfusin continua a dosis inicial de 15 g/kg/hora durante 2 horas (1 mg/h aproximadamente). Si se tolera bien y no se producen descensos de la tensin arterial, aumentar la perfusin al doble. En caso contrario, disminuir la perfusin a la mitad. Tambin se
puede dar por va oral: 30 mg/8 horas durante un mes.
Los estudios llevados a cabo no han conseguido demostrar la utilidad de estos frmacos en el tratamiento de la HNSS60.
Oxgeno hiperbrico
Hemodilucin normovolmica
Aumenta la cantidad de O2 disponible a nivel celular. Se instaura O2
al 100% de saturacin a flujo de 3 a 5 l/min en una cmara hiperbrica a 2,2 atmsferas de presin durante 90 minutos, en una sesin al da durante 10 das o dos sesiones al da durante 5 das39.
Es controvertido que su uso sea beneficioso en la HNSS. Aunque hay
estudios que apoyan esta hiptesis53, debido a su coste e inconvenientes se ha planteado como terapia de segunda lnea54.
Consiste en extraer sangre del paciente y sustituirla por el plasma

del propio paciente (tras extraer los hemates por ultracentrifugacin)
o soluciones de coloides y/o cristaloides con el mismo volumen. De
esta forma, se produce una disminucin del hematocrito hasta el valor ptimo del 28 al 31%. En estas condiciones, se produce una aceleracin de la perfusin de la microcirculacin por la disminucin de
la viscosidad de la sangre. Se indica ante el probable origen isqumico de la HNSS.
Sulfato de magnesio
Es un oligoelemento esencial en la regulacin de la permeabilidad
de las membranas y en la produccin y consumo de energa por el organismo. Con l se intenta potenciar la recuperacin de las clulas
daadas en la HNSS.
206
Se debe extraer un volumen de sangre de 12 ml/kg de peso (mximo

15 ml/kg) durante 40-60 minutos, pero teniendo en cuenta que la mitad de la sangre se debe extraer en los primeros 20 minutos. Se debe
monitorizar la tensin arterial para evitar episodios de hipotensin.
Lo ptimo es reducir el hematocrito un 25% sin descender de un 30%.
Para ello, hay que determinarlo peridicamente. El efecto de la hemodilucin dura 21 das.
Los estudios llevados a cabo no han conseguido demostrar la utilidad de este proceso en el tratamiento de la HNSS60.
La hemodilucin est contraindicada en

el embarazo, el posoperatorio inmediato y
en los nios, ya que
existe un riesgo aumentado de shock.
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Captulo 14
MISCELNEA
1. Anestsicos locales
Anestsicos locales
Manuel Mondjar J., Arce Martnez R., Helln Meseguer D.

Inicio
Procana
Los anestsicos locales producen un bloqueo reversible de la conduccin nerviosa, al disminuir la permeabilidad al sodio en la membrana celular durante la despolarizacin de la fibra.
Son bases dbiles. Segn su estructura qumica, los podemos clasificar:
Con enlace ster (procana, cocana, benzocana, clorprocana y tetracana). Se metabolizan por la colinesterasa plasmtica y su metabolito principal es el cido paraaminobenzoico (PABA). En embarazadas y recin nacidos existe ms riesgo de toxicidad sistmica,
por presentar una disminucin de la actividad de la colinesterasa.
Con enlace amida (lidocana, articana, mepivacana, prilocana,
bupivacana, etidocana y ropivacana). Se metabolizan en el hgado, por lo que los pacientes con hepatopata grave tienen ms
riesgo de toxicidad sistmica.
Su excrecin se produce por va renal, en su gran mayora en forma
de metabolitos inactivos, ms hidrosolubles.
ANESTESIA POR INFILTRACIN LOCAL
Los ms utilizados para este tipo de infiltracin son la procana 0,5-1%,
la lidocana 0,5-1%, la mepivacana 0,5-1%, la bupivacana 0,25-0,5%, la
levobupivacana 0,25-0,5% y la ropivacana 0,5% (tabla 1)1.
La mayora de los anestsicos locales producen vasodilatacin. Con
la adicin de un vasoconstrictor, como la adrenalina, disminuye
el riesgo de toxicidad sistmica (ya que sta enlentece la velocidad
de absorcin de los anestsicos, con lo que se obtienen picos de concentracin en sangre inferiores), aumenta la duracin de la anestesia
y disminuye la hemorragia en la ciruga.
Se recomienda utilizar adrenalina a 1:200.000, ya que con esta concentracin conseguimos los efectos deseados y minimizamos los riesgos
(concentraciones al 1:100.000 o 1:80.000 se utilizan para aumentar la
hemostasia, pero hay ms riesgo de efectos txicos)1-4. Es mejor aadirla justo antes de la infiltracin, ya que las soluciones con anestsico
solo, comercialmente disponibles, tienen un pH ms alto que las que lle-
Rpido
Duracin*
Corta
15-30 min
Lidocana
Rpido
Moderada
30-120 min
Articana
Rpido
Moderada
1-3 min 120 min
Mepivacana
Moderado Moderada
15-120 min
Bupivacana
Lento
Larga
> 120 min
Levobupivacana Lento
Larga
> 120 min
Ropivacana
Lento
Larga
> 120 min
Tetracana
Lento
Larga
(ametocana)
> 120 min
Potencia Toxicidad+
Baja
Tabla 1
Coordinador: Iniesta Turpn J.
Baja
Moderada Moderada
Moderada Moderada
Moderada Moderada
Alta
Alta
Alta
Moderada
Alta
Moderada
Alta
Moderada
*Si aadimos adrenalina, obtenemos un aumento significativo en la duracin de la accin del anestsico.
+
Levobupivacana y ropivacana son menos cardiotxicos que bupivacana.
El beneficio potencial del uso de combinaciones entre ellos no est universalmente aceptado.
Cuando hay infeccin local, la acidosis retrasa la difusin del anestsico
y, de forma general, no est indicada la anestesia local.
van adrenalina, por la labilidad de sta a un pH > 5,5. Con esto aceleramos el inicio del efecto anestsico, ya que, a ms pH, aumenta la proporcin del frmaco en forma bsica, no inica, mejorando la tasa de difusin a travs de la membrana y disminuyendo el perodo de latencia.
Conseguiremos una dilucin al 1:200.000 mediante la adicin

de 0,1 ml de adrenalina al 1:1.000 a 20 ml de una solucin de
anestsico local.
La dosis mxima de adrenalina no debe exceder de los 10 g/kg en nios y los 250 g en adultos1, aunque segn la gua de prescripcin
teraputica de la Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios (www.aemps.es) se puede llegar a 500 g, y es esencial que
209
14
Miscelnea
1. Anestsicos locales
no sobrepase una dilucin de 1:200.000 (5 g/ml) si se piensa inyectar ms de 50 ml de anestsico local con adrenalina.
La absorcin en mucosas y en zonas desprovistas de piel es muy rpida y tendremos las mismas precauciones que en la infiltracin5,6.
Si utilizamos adrenalina, debemos ser precavidos en zonas acras como

el pabelln auricular o la punta nasal por el riesgo de necrosis isqumica, y est contraindicada en pacientes con hipertensin arterial
(HTA) grave incontrolada, ritmo cardaco inestable, coronariopata grave o reciente e hipertiroidismo no tratado.
Nosotros, como anestsico tpico nasal (en epistaxis, septoplastias, ciruga endoscpica nasosinual [CENS]), utilizamos una solucin con tetracana al 1% y adrenalina 1/10.000. En nios, en pacientes con coronariopatas y en CENS sangrantes, creemos que sera ms prudente
utilizar adrenalina al 1/100.000 diluida en suero fisiolgico o en lidocana, si necesitamos anestesia.
Existe riesgo de arritmias con la utilizacin simultnea de adrenalina y anestsicos halogenados (halotano, enfluorano, isofluorano y sevofluorano). La asociacin ms peligrosa es con halotano, pero ste,
en la actualidad, prcticamente no se usa. Con este tipo de anestesia sera prudente utilizar adrenalina a 1/200.000.
La alcalinizacin con bicarbonato sdico se emplea para disminuir
el tiempo de latencia y para conseguir una inyeccin menos dolorosa. Se ha de aadir 1 ml de bicarbonato 8,4% (1 mEq/ml) por cada
10 ml de lidocana o mepivacana (o bien 1 ml de bicarbonato 7,5%
[0,89 mEq/ml] por cada 9 ml de lidocana o mepivacana) y 0,1 ml de
bicarbonato 8,4% en cada 10 ml de bupivacana1,2. Se ha de desechar
si el bicarbonato causa precipitacin. No est extendido su uso.
Nosotros utilizamos para el conducto auditivo externo (CAE) y el septum nasal carpules de articana al 4% con adrenalina a 1/100.000 o
1/200.000, dependiendo de los antecedentes del paciente. Como no
tenemos jeringas para carpules que permitan la aspiracin, para la regin crvico-facial, incluida la pirmide nasal, utilizamos jeringas desechables con lidocana o mepivacana al 1% aadiendo adrenalina,
si la necesitamos, segn mencionamos anteriormente.
ANESTESIA TPICA O DE SUPERFICIE
Los ms utilizados son la tetracana 0,5-1%, la lidocana 2-10% y la
cocana 1-4%. Esta ltima tiene la ventaja de producir vasoconstriccin, pero no hay preparados comerciales disponibles en nuestro Sistema Nacional de Salud. La pueden preparar en cualquier servicio
de farmacia hospitalaria, pero debe ir el propio farmacutico a la hermandad farmacutica a recogerla.
Accin de los anestsicos tpicos5
Lidocana solucin
Lidocana aerosol
Tetracana solucin
210
Inicio
Duracin
2-5 minutos
30 segundos
3-8 minutos
15-30 minutos
15-30 minutos
60 minutos
Tabla 2
Podemos asociar un vasoconstrictor como la adrenalina o la fenilefrina. Se aconseja la fenilefrina al 0,005%, pues se absorbe mejor, pero,
en Espaa, de forma tpica slo est comercializada en colirio y espray nasal5. La tabla 2 recoge la accin de los anestsicos tpicos.
Como anestsico tpico para la mucosa farngea utilizamos lidocana 10% en aerosol.
La crema EMLA (eutetic mixture local anesthetics) es una mezcla de lidocana al 2,5% y de prilocana al 2,5%, que se usa como anestsico
tpico en piel indemne y mucosas. Tiene una penetracin en profundidad de 5 mm y se recomienda dejarla actuar durante un mnimo de
60 minutos en la piel y 5-10 minutos en las mucosas; requiere un apsito compresivo no movilizable cuando se aplica externamente7.
El cloruro de etilo es un anestsico tpico que enfra la piel con gran
rapidez. Se aplica en espray, consigue un grado adecuado de congelacin y proporciona anestesia en 15-20 segundos, que se manifiesta por un aspecto blanco y endurecido de la piel. No se debe aplicar
en mucosas y lo podemos utilizar para el drenaje de abscesos o para
la introduccin de agujas sin causar dolor.
El fenol o cido carblico tiene propiedades antispticas y anestsicas. Se utiliza al 80-89% en solucin acuosa, principalmente para
realizar miringotomas en adultos de forma ambulatoria. Lo aplicamos con la punta del miringotomo o del aspirador. El fenol licuado
debe conservarse en recipientes opacos, bien cerrados, ya que la luz
y el aire lo inactivan, colorendolo de rojo7.
TOXICIDAD
a. Alergias: ante una infiltracin anestsica son bastante ms frecuentes los sncopes vasovagales que las reacciones alrgicas propiamente dichas.
Grupo ster: las alergias son ms comunes en este grupo y suelen deberse al metabolito PABA. Puede existir reaccin cruzada con frmacos tipo sulfa (sulfonamidas o diurticos tiazdicos) y tintes del pelo1,3.
Grupo amida: algunas soluciones que contienen metilparabeno
como conservante pueden producir alergia en individuos sensibles al PABA.
En caso de alergia, no hay sensibilizacin cruzada entre ambos
grupos.
Las reacciones de hipersensibilidad locales suelen consistir en eritema o edema.
Las reacciones sistmicas de hipersensibilidad son excepcionales.
b. Toxicidad local: a nivel tisular; es poco frecuente.

c. Toxicidad sistmica: se suele deber a una sobredosificacin o a
una inyeccin intravascular accidental. Para prevenirla se aconseja usar la dosis recomendada, aspirar antes de inyectar y hacerlo lentamente, para poder reconocer una administracin intravascular no deseada.
Las dosis mximas recomendadas en mg/kg de peso las podemos ver
en la tabla 3. En los ancianos se aconseja la mitad de la dosis.
El margen de seguridad es grande, ya que, si ponemos como ejemplo
la lidocana, la dosis convulsivante se sita en 14,2 mg/kg. La cantidad
de anestsico requerida puede ser reducida significativamente si realizamos un bloqueo nervioso en vez de una infiltracin tisular simple.
En los preparados comerciales las concentraciones del anestsico se expresan en porcentaje. Esto significa que una solucin al 1% =
1 g/100 ml = 1.000 mg/100 ml = 10 mg/ml. Igual con la adrenalina: una
solucin al 1:1.000 = 1 g/1.000 ml = 1.000 mg/1.000 ml = 1 mg/ml.
Destacamos la toxicidad cerebral y la cardiovascular. La toxicidad sobre el sistema nervioso central se produce antes y en concentraciones ms bajas que la cardiovascular. Los sntomas iniciales de toxicidad cerebral incluyen nuseas, vmitos, acfenos, sabor metlico,
visin borrosa y parestesias de lengua y labios; posteriormente, convulsiones y disminucin del nivel de conciencia, y puede llegar al paro
respiratorio y la muerte. Ante el primer signo de toxicidad debemos interrumpir la administracin del anestsico y administrar oxgeno. Ante
convulsiones prolongadas podemos inyectar 1-2 mg de midazolam1,3.
En cuanto a la toxicidad cardiovascular, inicialmente se produce taquicardia e HTA; posteriormente, bradicardia, hipotensin y arritmias
graves. La embarazada es ms susceptible a la accin cardiotxica de
estos frmacos. La bupivacana es el ms cardiotxico, ya que se ha
descrito colapso cardiovascular y muerte por fibrilacin ventricular
con dosis pequeas1,3
Una HTA grave inducida por frmacos vasoconstrictores deber ser
tratada con vasodilatadores directos o alfa antagonistas. El uso de betabloqueantes y antagonistas del calcio est contraindicado, pues
puede empeorar el gasto cardaco y producir edema pulmonar.
Por todo lo expuesto anteriormente, creemos que una anestesia local se debe realizar en quirfano, con el paciente monitorizado y con
la presencia del anestesista.
Dosificacin de anestsicos locales
Dosis
Dosis
Dosis
Dosis
mxima mxima
mxima mxima
(mg/kg) con A (mg/kg) (mg)*
con A (mg)
Procana
Lidocana
Articana
Mepivacana
Bupivacana
Ropivacana
Levobupivacana
Tetracana
7
4
7
(nios, 5)
5-6
2
2-2,3
14
7
500
300**
7
2,5
2-2,3
300-400 500
175
225
300
150
50 (100 si
es tpica)
Tabla 3
1.000
500
A: adrenalina.
*Calculada en personas de 70 kg; no obstante, no se aconseja sobrepasar
esta dosis en individuos de ms peso corporal.
**Hasta 400, si es tpica.
Aunque las diferencias son escasas, estas cifras no son uniformes para todas las fuentes consultadas. Hemos optado por la inferior1,3,5,6.
2. Dispositivos tampn y hemostticos locales

Prez Mestre D.A., Rosique Lpez L.
Los materiales y las marcas ms utilizadas son:

Productos de acetato de polivinilo (PVA): Merocel.
Esponjas de gelatina: Espongostan, Gelfoam, Gelita.
Esponjas de cido hialurnico esterificado: Merogel.
Celulosa oxidada regenerada: Surgicel.
Cera de hueso.
PRODUCTOS DE ACETATO DE POLIVINILO.
TAMPONES EXPANSIBLES PARA NARIZ Y ODO
Es una esponja microporosa expansible muy absorbente compuesta
de un polmero de PVA en un 100%. Se presenta en estado seco y
comprimido, es fcilmente recortable y no se deshilacha. Tras humedecerse, se expande uniformemente y se obtiene una esponja suave,
que ejerce una presin equitativa en toda la zona y se adapta fcilmente a la anatoma. Absorbe hasta 20 veces su peso en fluidos y presenta una excelente biocompatibilidad. Puede llevar un hilo de seguridad para facilitar su extraccin.
Instrucciones de uso
Segn distintas fuentes, entre ellas, la Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios, las concentraciones plasmticas mximas de los anestsicos locales se alcanzan entre los 15 minutos y
la hora y media; por tanto, se aconseja tener vigilado al paciente por
lo menos dos horas tras la inyeccin.
Para su expansin, deben utilizarse disoluciones acuosas (nunca oleosas), como el suero fisiolgico al 0,9%, y mantenerse hmedos durante todo su uso. Antes de retirar, se han de humedecer mucho para evitar la extraccin traumtica y el sangrado.
211
14
Miscelnea
2. Dispositivos tampn y hemostticos locales
El tiempo de utilizacin no debe exceder los cuatro das, durante los

cuales es importante el uso de antibioterapia sistmica1 en los taponamientos nasales o tpica (gotas) en los ticos para evitar la sobreinfeccin y la fetidez. Son de un solo uso y no son implantables.
Tampones de PVA con un copolmero de gel Hytrol (Merocel XL),

que minimizan el riesgo de crecimiento tisular en su interior y facilitan su extraccin al disminuir su friccin y el sangrado.
ESPONJAS DE GELATINA
Usos de los tampones de polmero de acetato de polivinilo

en otorrinolaringologa
Tampones expansibles para el odo
Se utilizan para:
Taponamientos posoperatorios del CAE o de cavidades mastoideas despus de una timpanoplastia. Hay que aplicar tiras de silicona o esponjas de gelatina en las paredes de la cavidad o sobre el
tmpano para evitar que se adhiera al tejido de granulacin.
El tratamiento de una inflamacin del CAE, manteniendo el canal abierto. Hay que introducirlo impregnado de pomada antibitica para que sea menos dolorosa su colocacin.
Se colocan en seco con unas pinzas, utilizando gotas ticas para su
expansin, de modo que el antibitico contacte con la zona quirrgica o inflamada. Adems, absorbe los fluidos posoperatorios y permite su drenaje, sobre todo en el caso de los fenestrados.
Tampones para fosas nasales

Se usan como:
Taponamientos para senos paranasales, despus de la realizacin
de ciruga endoscpica nasosinusal. Previenen la lateralizacin del
cornete medio, la formacin de sinequias y la aparicin de obstrucciones secundarias, dejando una cavidad limpia y abierta.
Taponamiento nasal expansible tras ciruga rinolgica (septoplastia, rinoplastia, turbinoplastia, etc.).
Taponamiento nasal para control de epistaxis anteriores y posteriores.
Son esponjas hemostticas de gelatina insoluble obtenida a partir

de la hidrlisis del colgeno de piel porcina o bovina purificada, capaces de absorber hasta 45 veces su peso en sangre. Al aplicar la esponja directamente sobre la superficie sangrante, forma un cogulo
artificial que impide el sangrado. Se fluidifica en una semana y se
absorbe totalmente en 4-6 semanas, sin apenas inducir la formacin
de tejido de cicatrizacin.
Instrucciones de uso
Se pueden utilizar en seco o humedecidas en suero y son capaces de
expandirse en contacto con lquidos, por lo que debe usarse la mnima cantidad posible.
En otorrinolaringologa se utilizan en forma de una pequea lmina
de papel que se recorta o se dobla segn la necesidad.
En las fosas nasales, las usamos sobre todo para las epistaxis. No
es preciso retirarlas ni necesitan cobertura antibitica preventiva.
En la ciruga del odo medio, se utilizan como revestimiento y sostn de cavidades3 y como base para aumentar la rigidez y estabilizacin de los injertos y prtesis mientras se produce la cicatrizacin.
A pesar de presentar mnimas propiedades inflamatorias y evitar cicatrizaciones anmalas, su uso produce ocasionalmente fibrosis y
adherencias4. En este sentido estn apareciendo nuevos materiales
en fase de experimentacin animal con resultados esperanzadores
(Sepragel, Nasopore, Interceed, Instant)5.
ESPONJAS DE CIDO HIALURNICO
Llevan un hilo de seguridad de unos 15 cm, con el fin de evitar su movilizacin y aspiracin rinofarngea y facilitar su extraccin. Los hay
de diferentes tamaos y grosores, y los hay fenestrados para facilitar el paso de aire y la compensacin de presiones. Se pueden impregnar con pomada antibitica o lubricante urolgico, para facilitar su
colocacin.
Uno de los inconvenientes que presentan es el dolor y el sangrado que
se produce en el momento de su extraccin, debido al crecimiento del
tejido de granulacin que se adhiere a su superficie2. Para minimizar
esta situacin, deben humedecerse previamente a su extraccin, aunque existen tampones con caractersticas especiales que mejoran los
anteriores en algunos aspectos. As, podemos encontrar:
Tampones de PVA con celulosa oxidada (Merocel HemoX), que favorecen la agregacin plaquetaria en su superficie y mejoran la
formacin del cogulo.
212
Estn fabricadas de un polmero de cido hialurnico esterificado con

excelente biocompatibilidad2. Es un material de color blanco, higroscpico, que se transforma progresivamente a las 48 horas en un gel
mucoadhesivo y desaparece en dos semanas de la zona utilizada. Favorece la hemostasia, absorbe hasta diez veces su peso en lquido, acta como soporte y previene las adherencias.
Estn indicadas en:
Ciruga endoscpica nasosinusal (MeroGel): es un material no tejido, que se comporta como un algodn, minimiza la formacin de
costras y acelera la cicatrizacin1. Algunos trabajos no informan
de ningn efecto beneficioso o perjudicial significativo en trminos de sinequias, edema o infeccin6,7.
Ciruga otolgica (EpiDisc, EpiFilm): es una lmina transparente y permeable microporosa, suave y flexible, til como revesti-
miento y sostn. No se hincha o se desplaza de donde se ha colocado y desaparece del odo medio en seis semanas y del CAE
en dos semanas. Sirve para separar las superficies mucosas, evita adherencias y facilita la viabilidad del injerto timpnico. Estudios realizados en animales indican que muestra una excelente
biocompatibilidad con la mucosa del odo medio.
CELULOSA OXIDADA REGENERADA
Es una tela tejida absorbible, estril e insoluble, obtenida a partir de
la oxidacin controlada de celulosa regenerada. Es resistente y se puede suturar o cortar sin deshilacharse. Acta como hemosttico al saturarse con sangre por un mecanismo de accin fsico, dando lugar
a un cogulo artificial. Posee una accin bactericida in vitro contra
un amplio espectro de grampositivos y gramnegativos.
Si se usa en cantidades mnimas, se absorbe prcticamente sin reaccin tisular. Se debe colocar en seco y sin cremas u otros agentes para
favorecer su efecto hemosttico, y ha de retirarse cuando ya ha hecho su efecto hemosttico, tras hidratarla abundantemente. No se
debe usar como relleno ni como preventivo de adherencias. En otorrinolaringologa, se usa fundamentalmente en el control de epistaxis (Surgicel); puede dar sensacin de quemazn y picazn por su
bajo pH.
Se han realizado estudios animales que utilizan otro tipo de celulosa
oxidada regenerada (Interceed) como revestimiento y sostn del odo
medio con resultados esperanzadores, ya que se produce menor incidencia de adherencias y fibrosis que con esponjas de gelatina.
CERA SEA
Es un hemosttico local a base de cera de abeja (70%) y parafina o
vaselina (30%). Puede ser moldeada y aplicada manualmente sobre el
extremo seo sangrante, realizando la hemostasia por taponamiento de los canales seos. Inhibe la osteognesis, no desaparece de la
zona utilizada y puede llegar a provocar una reaccin por cuerpo extrao. Por este motivo, es importante eliminar todos los restos de cera
sea posibles tras lograr la hemostasia.
Adhesivos biolgicos
Sellantes de fibrina (Tissucol, Vivostat, Quisil, Artis)
Son derivados del plasma que actan como adhesivos y hemostticos. Contienen fibrina, trombina, factor XII, agentes fibrinolticos
(aprotinina) y cloruro de calcio. Actan reproduciendo los ltimos pasos de la cascada de la coagulacin, originando un cogulo similar
al que se produce de manera natural, que se une firmemente al tejido conectivo. Proporcionan una fuerte adhesin de los tejidos y una
rpida absorcin.
Indicaciones
Se emplean en ciruga otolgica, en el sellado de fstulas de lquido
cefalorraqudeo (LCR), ayudando a la fijacin de colgajos e injertos,
en anastomosis microvasculares y de nervios perifricos, para controlar sangrados en sbana tras adeno-amigdalectoma, en microcirugas larngeas y afianzando suturas traqueales.
Se debe intentar aplicar una capa delgada de la solucin para evitar
la formacin excesiva de tejido de granulacin y favorecer la correcta absorcin.
Pueden utilizarse en pacientes heparinizados y con problemas de coagulacin, pero estn contraindicados en casos de hipersensibilidad conocida a las protenas bovinas (aprotinina). No hay estudios que determinen el dao que pueden producir durante el embarazo y la
lactancia, por lo que su uso se limita a casos estrictamente necesarios.
No deben inyectarse ni administrarse intravascularmente por el alto
riesgo de reacciones anafilcticas y complicaciones tromboemblicas.
Contienen productos derivados del plasma humano, por lo que requieren un proceso de purificacin que se considera eficaz para el antgeno Hbs, los anticuerpos contra el virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH) 1 y VIH2, contra el virus de la hepatitis C y el virus no
envuelto de la hepatitis A. Sin embargo, estos procedimientos son limitados frente al parvovirus B19.
Resultados
Es especialmente til en el caso de una hemorragia no controlable mediante coagulacin bipolar, tras la realizacin de la osteotoma de la
espina premaxilar o pie septal, o en el caso de emisarias mastoideas.
3. Adhesivos
Gonzlez Delgado A.
Hay ensayos1 que comprueban la capacidad de los sellantes de fibrina en la adhesin de los tejidos y el control de la hemostasia. Por
otra parte, no se ha comprobado ningn caso de transmisin de enfermedades infecciosas en pacientes tratados con estos adhesivos biolgicos. No hay estudios que concluyan que aumente el riesgo de carcinognesis.
Otros adhesivos biolgicos

ADHESIVOS TISULARES
Pueden ser biolgicos o sintticos derivados de los cianoacrilatos.
Son sintetizados a base de trombina (Floseal) y adhesivos quirrgicos compuestos por albmina srica bovina (Bioglue).
213
14
Miscelnea
3. Adhesivos
Existen preparados en forma de esponja con un soporte de colgeno,

con una cara activa recubierta de fibringeno y trombina (Tachosil).
Adhesivos sintticos: cianoacrilatos

Son materiales sintticos que se adhieren a la superficie sobre la que
se aplican y permiten el cierre natural de los planos inferiores. Se
sintetizaron por primera vez en 1949 por Ardis, y posteriormente
Coover et al. sugirieron su uso como adhesivos quirrgicos. De los
distintos derivados de los cianoacrilatos, los de cadena corta (cianoacrilato de metilo y de etilo) son ms txicos que los de cadenas largas (cianoacrilato de n-butilo y de n-octilo). La toxicidad se
debe a sus productos de degradacin (cianoacetato y formaldehdo), que aparecen ms rpidamente y, por tanto, se concentran ms
en los tejidos, con los cianoacrilatos de cadena corta.
Resultados
Tienen las siguientes ventajas respecto a la sutura:
Mayor bienestar para el paciente.
Buena relacin coste-efectividad.
Similares resultados estticos a los tres meses (varios estudios3,4 no
encontraron diferencias estadsticamente significativas) en laceraciones menores de 5 cm. Bozkurt5 compar los resultados obtenidos con suturas convencionales y con octil-cianoacrilato en
cervicotomas con una media de 7,21 + 3,15 cm de longitud en la
incisin cutnea y concluy que presenta mejor resultado esttico y menor tiempo de realizacin.
Una serie de 124 pacientes tratados con octil-cianoacrilato por heridas en la piel indica una mayor tasa de complicaciones (dos casos de
dehiscencia y uno de infeccin) respecto a la sutura convencional.
Indicaciones
Representan un mtodo alternativo a la sutura convencional en aquellas heridas demasiado grandes o profundas para ser tratadas con cintas de papel adhesivo.
El octil-cianoacrilato (Dermabond ) se utiliza principalmente en el

manejo tpico de heridas cutneas, con especial inters en nios.
Se ha empleado en ciruga otolgica, quemaduras faciales, microanastomosis vasculares y nerviosas, blefaroplastias y ciruga nasal2.
El butil-cianoacrilato (Histoacryl) es un material biocompatible y
bioabsorbible que cuenta con numerosas aplicaciones otorrinolaringolgicas, como el cierre de fstulas esofgicas, timpanoplastias, rinoplastias, quemaduras y heridas cervicofaciales.
Estn contraindicados en casos de hipersensibilidad a cianoacrilatos
o formaldehdo. No deben utilizarse en personas con diabetes mellitus o inmunodepresin por riesgo de mala cicatrizacin.
En la piel se deben aplicar cuando la zona est limpia, sin restos de
sangre o secreciones, en zonas no pilosas y con poca tensin cutnea.
Para evitar que el material penetre en los ojos o se desplace a lugares no deseados, se coloca la herida en un plano horizontal y se aplica directamente el pegamento aproximando los bordes con precisin.
Entre 3-5 minutos despus de la aplicacin se alcanza la dureza definitiva; se debe evitar mojar la zona en las cuatro horas siguientes.
Al sptimo da comienzan a desprenderse solos.
Otros autores6 plantean la capacidad de disminuir el riesgo de infeccin al impermeabilizar la herida, y que acta como barrera contra
bacterias como Staphylococcus, Pseudomonas y E. coli.
Un autor6 habla de escasa toxicidad de esta molcula al usarla en el
odo medio de conejillos; sin embargo, otros sealan cierta toxicidad
tica dependiente de la dosis.
Existen tambin colas quirrgicas elaboradas con ltex3.
SUTURAS ADHESIVAS
Su objetivo es mejorar la adhesin de los tejidos sustituyendo o complementando las suturas tradicionales. Son cintas de papel adhesivo
(Steri-strip) estril, que aproximan los bordes de la herida por traccin. Las hay microporosas, con o sin refuerzo, y contienen un adhesivo hipoalergnico. Para las zonas de mayor movilidad existen suturas adhesivas elsticas de materiales no tejidos.
Se aplican sobre la herida ya limpia y seca de secreciones y sangre, ajustando la tira a su tamao. Se coloca inicialmente sobre un borde de la
herida, perpendicular a ella, y a continuacin se lleva el extremo al
otro borde. Se recomienda una distancia de 3 mm entre cada tira. Para
evitar la elevacin de los bordes, se puede aplicar una tira en la misma direccin de la herida. Hay que evitar mojarla en los primeros das.
Se mantiene el mismo tiempo que una sutura convencional.
Las complicaciones ms frecuentes durante su aplicacin en la piel

son: dehiscencias, reaccin de cuerpo extrao, contacto con los ojos,
unin a los guantes y gasas, infeccin o cicatriz poco esttica. Es normal que tras su aplicacin aparezca un leve enrojecimiento, inflamacin o discretas molestias locales que desaparecen a los pocos das.
Durante los primeros minutos tras su aplicacin se puede desprender fcilmente con acetona o vaselina.
214
Indicaciones
Se emplean en heridas lineales, con poca tensin en los bordes, para
reforzar suturas normales o para aproximar los bordes tras la retirada
de la sutura. No estn indicadas en zonas pilosas ni en uniones mucocutneas. Estn contraindicadas en heridas con mucha tensin.
Resultados
Miorrelajantes de accin central o antiespsticos
En heridas lineales y sin tensin presentan mejores resultados estticos que la sutura convencional. No obstante, si no se aplican correctamente, aumenta el riesgo de dehiscencia de la sutura o alteracin esttica por bordes sobreelevados. En las suturas de papel
reforzadas que poseen fibras longitudinales no elsticas, debemos
tener especial cuidado con el edema que se produce tras la ciruga
(por ejemplo, punta nasal tras la rinoplastia) para evitar cortes no
deseados.
La espasticidad se define como una alteracin de la funcin motora

en la que existe un aumento dependiente de la velocidad en la resistencia al estiramiento pasivo de los msculos, que se acompaa
de hiperreactividad de los reflejos tendinosos.
4. Miorrelajantes
La lesin de estas vas y mecanismos significa la alteracin de las

relaciones interneuronales. Aparece una exageracin de los reflejos
polisinpticos o una reduccin de la actividad de las vas de inhibicin postsinptica y presinptica, necesarias para mantener una inhibicin recproca, recurrente y autgena.
Torregrosa Carrasquer C.
Son frmacos que disminuyen el tono de la musculatura estriada. Para

comprender mejor sus aplicaciones en nuestra especialidad, conviene clasificarlos en dos grandes grupos.
CLASIFICACIN Y MECANISMO DE ACCIN1
Bloqueantes de la placa motrizcurares

La transmisin neuromuscular puede bloquearse en cada uno de los
procesos que intervienen en ella:
1. Por inhibicin de la sntesis de acetilcolina (ACh): hemicolinio,
trietilcolina.
2. Por inhibicin de la propagacin del potencial de accin nerviosa: tetradotoxina, batracotoxina y anestsicos locales.
3. Por inhibicin de la liberacin de ACh: toxina botulnica, toxina tetnica, hipermagnesemia, hipocalcemia y aminoglucsidos.
4. Por inhibicin de la unin a receptores nicotnicos postsinpticos: son los bloqueantes no despolarizantes y producen relajacin muscular intensa y relativamente prolongada; se utilizan
para la induccin y el mantenimiento de la relajacin muscular
en la ciruga: atracurio, cisatracurio, doxacurio, mivacurio, pancuronio, etc.
5. Por inhibicin de la generacin de potencial de placa motriz: son
los bloqueantes despolarizantes y producen relajacin intensa y de
corta duracin, por lo que se usan en cirugas cortas e intubacin
endotraqueal: suxametonio.
6. Por inhibicin de la hidrlisis de la ACh: anticolinestersicos.
7. Por inhibicin del potencial de accin muscular: quinina y tetrodotoxina.
8. Por inhibicin de la contraccin muscular: inhibidores metablicos, hipocalcemia y dantroleno.
De todos ellos, los ms utilizados para fines teraputicos son los bloqueantes no despolarizantes y despolarizantes, as como los anticolinestersicos.
La fisiopatologa radica en la prdida o en la desestructuracin de

los mecanismos de control supraespinal, que regulan los mecanismos espinales y sus correspondientes arcos reflejos.
Los neurotransmisores presentes en la mdula espinal son fundamentalmente la ACh, cido gamma-aminobutrico (GABA) y glicina,
entre otros.
1. Frmacos que actan en la recepcin gabargica: benzodiacepinas, baclofeno.
2. Frmacos que actan en la recepcin colinrgica: orfenadrina.
3. Frmacos que actan en la recepcin alfa2-adrenrgica: tizanidina.
4. Frmacos que producen disminucin de la liberacin de Ca++ del
retculo sarcoplasmtico: dantroleno.
5. Mecanismos no determinados: clormezanona, ciclobenzaprina.
6. Otros: metocarbamol, ansioltico derivado del meprobamato.
INDICACIONES EN OTORRINOLARINGOLOGA
Son poco utilizados y generalmente se aplican como coadyuvantes, aunque en determinadas patologas van a constituir la base teraputica.
Disfona espasmdica
Es una patologa larngea causada por contracciones involuntarias
de algunos msculos larngeos que dan como resultado una voz difcil de emitir, a modo de saltos y con sobreesfuerzo. Es una distona larngea, con base orgnica y no psicgena. Se desconoce en qu
punto del sistema nervioso central radica la lesin, pero s se sabe
que hay un aumento de transmisin de las terminaciones nerviosas
a las fibras musculares por un aumento de la liberacin de ACh. Nash
en estudios de electromiografa detect actividad larngea en fonacin, pero no en reposo. Puede afectar tanto a la musculatura adductora como a la abductora; esta ltima fue descrita por Hartman
y Aronson, tambin denominada disfona area intermitente, y presenta una baja incidencia. La edad media de presentacin es 40-50
aos, se instaura en el curso de dos aos y suele tener como factor
desencadenante una infeccin de las vas respiratorias o un trauma
emocional. En un 15-20% de los casos tiene carcter familiar. Su
215
14
Miscelnea
4. Miorrelajantes
diagnstico se basa en la clnica y tras descartar otras patologas de

origen nervioso2.
sin deficiencia motriz; o bien una compresin radiculomedular que

causara una neuralgia cervicobraquial casi siempre bilateral.
Tras fracasar varios tratamientos, a finales de los aos ochenta Miller y Blitzer utilizaron la toxina botulnica procedente del Clostridium botulinum, inhibidora de la liberacin de la ACh, para infiltrar
el msculo tiroaritenoideo, y obtuvieron muy buenos resultados, lo
que obliga a obviar los pocos efectos secundarios. Hoy en da la toxina es de origen sinttico y se utiliza la variedad inmunolgica A. La
tcnica se puede realizar va transcutnea y va endolarngea, segn maneje mejor el otorrinolaringlogo. Tambin se puede realizar mediante ciruga endoscpica larngea funcional, que requiere
un equipo ms costoso. La dosis vara entre dos y diez unidades en
cada cuerda, aunque es aconsejable al principio utilizar dosis bajas.
La duracin del efecto no es fija, oscila entre uno y ocho meses, vara entre enfermos y entre diferentes infiltraciones en el mismo paciente. Los das posteriores a la infiltracin puede aparecer disfagia
para lquidos y voz area y dbil. Por eso se infiltra una sola cuerda
cada vez. Para que el efecto sea ms duradero se infiltra el msculo tiroaritenoideo en la zona media, lateral y profunda3.
El tratamiento es conservador mediante inmovilizacin con collar, fisioterapia y la pauta de antiinflamatorios, analgsicos y miorrelajantes.
Sndrome vestibular agudo

En esta patologa las benzodiacepinas se utilizan como tratamiento farmacolgico del vrtigo agudo, por su efecto ansioltico y sedante vestibular. Son frmacos agonistas GABA, neurotransmisor inhibidor a nivel de los ncleos vestibulares y el cerebelo.
Vrtigo de origen cervical

Podemos diferenciar dos cuadros: el sndrome cervicovestibular o genuino y el mareo cervical postraumtico. El primero es debido generalmente a procesos degenerativos, y el segundo aparece das o semanas despus de un traumatismo. Es caracterstico el llamado
latigazo cervical, que se define como un traumatismo cerrado sobre el raquis cervical, por mecanismo lesional indirecto, con afectacin exclusiva de las partes blandas.
Cursa con mareos definidos como sensacin de inestabilidad, acompaados de molestias cervicales como algias y chasquidos, desencadenados o intensificados por los movimientos cervicales4.
El tratamiento consiste en medidas rehabilitadoras, y en las crisis agudas la administracin de sedantes vestibulares, miorrelajantes y antiinflamatorios no esteroideos (AINE).
Cervicalgia comn y neuralgias cervicobraquiales

Es un sntoma frecuente en los pacientes de la consulta de otoneurologa. Se puede deber a una compresin de un nervio raqudeo o
de sus races; en este caso suele ser una neuralgia monorradicular
216
Patologa temporomandibular
La patologa de la articulacin temporomandibular (ATM) es una disartrosis bicondlea y es considerada como una articulacin compuesta, ya que el disco articular se comporta funcionalmente como un tercer hueso sin osificar. Los huesos que forman el sistema masticatorio
son el maxilar, la mandbula y el hueso temporal. Los msculos que
intervienen en la masticacin son el masetero, el temporal, el pterigoideo interno y externo y se incluyen los digstricos.
La inervacin de la articulacin depende del N. maxilar inferior procedente del trigmino, de una rama del N. auriculotemporal, de una
rama sensitiva del N. masetero, del N. temporal profundo posterior y
del N. facial.
En 1934 Costen public por primera vez dos casos de sntomas auditivos y sinusales que se crean dependientes de cambios en la funcin de la ATM.
La patologa de la ATM se puede englobar en cinco grandes grupos:
a. Cuadros ocluso-musculares.
b. Alteraciones menisco-condilares.
c. Cuadros inflamatorios agudos o crnicos.
d. Hipomovilidad mandibular crnica.
e. Trastornos del crecimiento y desarrollo.
El diagnstico se basa en la anamnesis, el examen fsico y las pruebas radiolgicas, preferentemente resonancia magntica nuclear.
El tratamiento mdico se basa en reposo local, anestsicos locales,
AINE y miorrelajantes, sobre todo las benzodiazepinas por su efecto
ansioltico aadido. Tambin se utilizan corticoides intraarticulares,
rehabilitacin muscular, intermediarios oclusales y otras tcnicas que
restablezcan el equilibrio oclusal. En ocasiones se recurre a ciruga.
En otorrinolaringologa los miorrelajantes ms utilizados son las benzodiacepinas, entre las que cabe destacar el tetrazepam (Myolastan).
Adems del poder miorrelajante, tiene accin analgsica adyuvante, debido probablemente a su efecto sedante. Se administra por va oral
inicialmente 25-50 mg/24 horas, preferentemente al acostarse, y se aumenta si es preciso a 50 mg/12 horas, con un mximo de 150 mg/da.
En ancianos se debe reducir la dosis al 50%.
De uso comn, el diazepam (Valium, Stesolid) se aplica como sedante
y relajante muscular fundamentalmente en preoperatorios y coadyu-
vante a procesos endoscpicos en dosis de 2-10 mg de dos a cuatro

veces al da, en abstinencia a opioides y alcohol en dosis de 10 mg intramuscular (i.m.) o intravenoso (i.v.), y, si es necesario, se ha de repetir
cada 4 horas. En nios la sedacin es con dosis de 0,1-0,3 mg/kg/2-4 horas i.m. o i.v., con un mximo de 0,6 mg/kg en 8 horas.
Durante el embarazo y la lactancia se ha demostrado que los

anestsicos tpicos pueden atravesar la barrera placentaria, por
lo que, considerando el riesgo-beneficio, se debe intentar su utilizacin despus del parto y, si es necesario, mejor en el segundo trimestre.
Otra benzodiazepina como el midazolam (Dormicum) se utiliza como

hipntico, sedante en dosis de 2-2,5 mg i.v. en 2-3 minutos, en el
preoperatorio en dosis de 0,07-0,1 mg/kg i.m. 30-60 minutos antes
de la intervencin, en la induccin anestsica en dosis de
0,15-0,2 mg/kg, y para sedacin en la unidad de cuidados intensivos en dosis de 0,03-0,2 mg/kg/hora. En nios, para sedacin: oral
200 g/kg e i.v. 50-300 g/kg/dosis; y sedacin para ventilacin mecnica bolo i.v. de 200 g/kg seguido de perfusin i.v. 100-400 g/kg/hora.
El perodo de latencia oscila entre 30 segundos y 5 minutos y la duracin de la accin vara entre 10 y 60 minutos en funcin del frmaco utilizado.
Otro frmaco de uso extendido es el metocarbamol (Robaxin), miorrelajante de accin central derivado del meprobamato, con efecto
analgsico gracias a su poder sedante. Se administra por va oral inicialmente 0,5-1 g/6 horas y de mantenimiento 500-750 mg/6 horas; se debe reducir la dosis en los ancianos. En nios slo est recomendado en el ttanos en dosis de 15 mg/kg/dosis o 500 mg/m2/dosis
repetido cada 6 horas si es preciso, con un mximo de 1,8 g/m2/da
durante tres das.
5. Tratamientos tpicos estomatolgicos
La mucosa debe secarse bien antes de su aplicacin para facilitar la absorcin. Es importante tener en cuenta que slo alcanza
unos 2 mm de profundidad y su accin en el paladar es muy dbil o prcticamente inexistente. Para minimizar los efectos secundarios se debe limitar su aplicacin al rea lesionada y prestar mayor atencin a las zonas con traumatismo importante. Si se
ingiere, el metabolismo heptico evita concentraciones txicas en
sangre, excepto cuando las dosis son excesivas. En los anestsicos tpicos farngeos el paciente debe evitar comer y beber hasta que se haya restablecido la sensibilidad normal, para evitar
aspiraciones.
En las afecciones bucofarngeas se utiliza un comprimido cada

2-3 horas, dejndolo disolver lentamente en la boca.
Mnguez Merlos N., Soler Valcrcel A., Navarro Paule P.

En las molestias de la mucosa bucal y de la denticin se utiliza una
aplicacin de espray, gel o solucin en la zona afectada.
ANESTSICOS TPICOS OROFARNGEOS

Se pueden utilizar, por su capacidad de penetracin en la mucosa oral,
como tratamiento sintomtico de forma temporal cuando la clnica
impide o dificulta la masticacin y/o deglucin y tambin como tratamiento previo a la inyeccin de anestesia local.
Existen diferentes preparados en el mercado: los ms utilizados son
los geles viscosos y las pomadas. Tambin hay preparados en forma
de aerosol o colutorios que se utilizan para amplias zonas de lesin,
y comprimidos y pastas concebidos para obtener una accin analgsica ms prolongada.
Los anestsicos tpicos se emplean en una concentracin mayor que
los inyectables, de modo que tienen un potencial txico significativo si se ingieren o absorben en grandes cantidades. La dosis mxima
depende del frmaco utilizado y debe individualizarse en funcin del
estado fsico del paciente, el peso y la edad; se aconseja reducir al mximo la dosis en nios y ancianos.
No se recomienda el uso de comprimidos ni espray en menores de

2 aos ni el gel y la solucin en menores de 4 meses.
ANTIINFLAMATORIOS TPICOS OROFARNGEOS

Se pueden utilizar como complemento a los antiinflamatorios por va
sistmica, ampliando su efecto local. Se usan aplicndolos directamente sobre la lesin.
Los antiinflamatorios corticoideos se pueden separar en distintas categoras en funcin de su potencia (baja, media, elevada y muy elevada). Cuando se administran durante un tiempo inferior a un mes,
no suelen producir efectos secundarios, excepto los de muy elevada
potencia, que pueden producir inhibicin suprarrenal.
Aunque no suelen producir efectos secundarios sobre la corteza

suprarrenal, no deben administrarse ms de cuatro das seguidos.
Se pueden utilizar en forma de cremas, pomadas, geles y solucin (colutorios) entre dos y cuatro veces al da; las cremas, pomadas y geles, directamente sobre la lesin; la solucin, en forma de enjuagues
durante 30 segundos y despus escupir.
217
14
Miscelnea
5. Tratamientos tpicos estomatolgicos
Entre los antiinflamatorios no corticoideos, los ms utilizados son el cido

acetilsaliclico (AAS) en forma de preparados efervescentes, realizando enjuagues orales durante 15 minutos antes de las comidas. Otros
que tambin se pueden utilizar son: combinados de AAS como el Pyralvex
(AAS 10 mg y glucsido de antraquinona) una aplicacin cada 8 horas; la
Mesalazina (cido 5 amino-saliclico) en crema o solucin al 5% aplicado tres veces al da despus de las comidas, el Tantum verde (benzidamina) en aerosol o enjuagues bucales al 0,1%; y el Pansoral (salicilato
de colina) en forma de gel, una aplicacin cada 6 horas.
PROTECTORES DE LA MUCOSA
Son agentes que impiden que se introduzcan sustancias irritantes sobre las lesiones y facilitan la cicatrizacin y resolucin de las aftas.
Se utiliza el sucralfato (Almax), que se une a las protenas de la mucosa daada, la carbenoxolona, derivada del cido glicirretnico de
la raz del regaliz (propiedades antiinflamatorias y cicatrizantes), y la
carboximetilcelulosa (CMC), utilizada ampliamente como excipiente
en formulacin magistral. Pueden utilizarse para la proteccin mecnica de las lesiones.
Aloclair Plus es otro preparado compuesto por polivinilpirrodilona,
cido hialurnico y cido glicirretnico. La polivinilpirrodilona se fija
a las superficies formando una pelcula ms o menos flexible. El cido hialurnico tiene propiedades antiinflamatorias, antiedematosas
y cicatrizantes. Se encuentra en forma de gel, colutorio y espray.
Los protectores de la mucosa deben aplicarse una hora antes de las

comidas y mantenerse sobre la superficie de la lesin 2-3 minutos
sin tocar con la lengua para que se forme la pelcula protectora.
Clorhexidina es el agente con mejores resultados para la reduccin de la placa bacteriana y para tratar la gingivitis. Es una biguanida con amplio espectro antibacteriano que se une a la hidroxiapatita dental, la mucosa oral, las protenas salivares y las
bacterias. Dependiendo de la dosis puede actuar como bacteriosttico o como bactericida. Al aumentar el pH, disminuye el riesgo
de caries. Se debe utilizar despus del cepillado, tras enjuagar del
todo la pasta dental.
Hexetidina: es bactericida frente a grampositivos y gramnegativos, as como fungicida.
Cloruro de cetalconio: es eficaz para prevenir infecciones por
grampositivos, gramnegativos y hongos.
Fenoles: pueden actuar como bacteriostticos o bactericidas segn la concentracin. Se diferencian dos grupos: bifenoles (triclosn, hexaclorofeno) y halofenoles (cloroxilenol). El triclosn,
adems de ser bactericida frente a grampositivos y gramnegativos, tiene una gran actividad antiinflamatoria y es utilizado sobre todo para el tratamiento de la gingivitis.
Povidona yodada: en forma de enjuagues se utiliza como antisptico, por la actividad bactericida del yodo.
Fluoruros: reducen de forma importante las lesiones de caries tanto en adultos como en nios, dando ms resistencia a los dientes,
ya que el in flor se integra en el cristal de apatita del esmalte. No
son recomendables los colutorios con flor en menores de seis aos.
En el caso de los dentfricos fluorados, se aconseja en menores de
dos aos el cepillado sin pasta o con dentfrico con concentracin
de 200 ppm; en nios de 2 a 6 aos, una concentracin menor de
500 ppm; en nios de 6 aos, entre 500 y 1.000 ppm; y en nios
de entre 6 y 14 aos, entre 1.000 y 1.500 ppm. El nivel mximo de
flor es de 1.500 ppm. La concentracin utilizada es al 0,1%.
PLANTAS MEDICINALES Y SUPLEMENTOS DIETTICOS
COLUTORIOS
Son formulaciones creadas para controlar la halitosis, actuar como
antibacterianos o para prevenir la caries. Estn compuestos principalmente por agua, alcohol, agentes humectantes, tensoactivos y agentes activos.
Muchos de los tratamientos farmacolgicos actuales, tanto antibiticos como anestsicos, tienen su origen en plantas. Describiremos algunas de sus utilidades en el apartado de los tratamientos segn la
patologa. La tabla 4 recoge los modos de utilizacin y los efectos
beneficiosos de algunos de estos tratamientos basados en plantas.
ANTIINFECCIOSOS TPICOS BUCOFARNGEOS
Los ingredientes activos como los antimicrobianos, los fluoruros, las

sales astringentes, las clorofilinas, los agentes oxigenantes y los aceites esenciales varan dependiendo de la finalidad del producto.
La dosis normal es de 10-20 ml en enjuagues teraputicos. Los agentes oxigenantes, usados como antimicrobianos, deben utilizarse de
forma ms restrictiva, ya que pueden lesionar los tejidos orales (no
deben superar una concentracin mayor al 3% de agua oxigenada).
Como antimicticos se pueden utilizar: la nistatina (Mycostatin) y

el miconazol en forma de gel oral (Daktarin, Fungisdin). La nistatina se usa para el tratamiento de las candidiasis bucofarngeas y hay
que realizar enjuagues cada ocho horas. Tambin se puede utilizar
en portadores de prtesis, aplicndola sobre la prtesis. El violeta de
genciana al 0,5% en solucin aplicado cada ocho horas es tambin
til en candidiasis.
Los colutorios se pueden utilizar sin problemas durante el embarazo

y la lactancia.
La fusafungina (Fusaloyos) es un antibitico de uso tpico activo

frente a grmenes como estreptococo del grupo A, estafilococo, neu-
218
Modo de utilizacin y efectos beneficiosos de algunas plantas
Nombre genrico
Efecto beneficioso
Modo de utilizacin
Acemannan en gel (componente

del aloe vera)
Regaliz (Glycyrrhiza glabra)
Arndano (Vaccinium macrocarpon)
Propleo
Calcio
Malaleuca (Malaleuca alternifolia)
Spirulina fusiformis (alga)
Reduce la gravedad de las lceras aftosas recurrentes
Gel de acemannan
Inhibe la adhesin bacteriana y disminuye la formacin de la placa

Impide la coagregacin bacteriana
Reduce el nmero de bacterias en la saliva
Reduce los efectos cariognicos de la sacarosa
Mejora la candidiasis oral resistente a fluconazol
Cura la leucoplasia oral
Manzanilla
Sanguinaria
Parece mejorar la mucositis por quimioterapia

Mejora la enfermedad periodontal
Regaliz al 5-10%
Zumo de arndanos
Colutorios de propleo
Chicles con calcio
Colutorio oral con malaleuca
Mascar 1 g diario de tabaco
del alga
Colutorios con manzanilla
Colutorios de sanguinaria
mococo, algunos anaerobios, Candida albicans y Mycoplasma pneumoniae. Su uso no est contraindicado durante el embarazo. Se debe
realizar una inhalacin cada cuatro horas en adultos y una inhalacin
cada seis horas en nios.
Las tetraciclinas y derivados se pueden utilizar en forma de enjuagues orales.
La clorhexidina y la povidona yodada se usan en colutorio despus
del cepillado.
Antivricos tpicos: el aciclovir (nuclesido purnico sinttico) tiene
actividad inhibitoria de los virus del herpes simples 1 y 2, virus de Epstein-Barr, citomegalovirus y virus del herpes zster. El tratamiento
consiste en una aplicacin de forma tpica sobre la lesin cada ocho
horas.
TRATAMIENTO DE LAS AFTAS
Se han propuesto varias posibilidades tanto tpicas como sistmicas. Nos centraremos en el tratamiento local:
1. Analgsicos y antiinflamatorios: enjuagues con AAS, cido 5
amino-saliclico en crema aplicado tres veces al da, bencidamina
(Tantum verde) enjuagues orales cada ocho horas.
2. Anestsicos locales: se suelen utilizar en caso de dolor muy intenso. Se utiliza una solucin viscosa de lidocana al 2% (Xilocana gel) previa a las comidas.
3. Protectores de la mucosa: sucralfato, CMC o carbenoxolona. Preparados de polivinilpirrolidona, cido glicirretnico y cido hialurnico (Aloclair plus).
4. Antispticos: para prevenir la sobreinfeccin de las lceras. Clorhexidina, povidona yodada y perxido de hidrgeno. Tambin se
pueden utilizar antimicticos como la nistatina en forma de toques sobre la lesin.
5. Corticoides: triamcinolona al 0,1% en excipiente adhesivo (Kenalog orabase). Se recomienda secar bien la mucosa antes de apli-
Tabla 4
car la pasta. Como corticoide de alta potencia se puede utilizar el

propionato de clobetasol disuelto en orabase. Tambin se pueden
utilizar tabletas orales de hidrocortisona (Oralsone), que se deben disolver en la zona de la lcera espaciando al mximo la ingestin de alimentos. En lceras de gran tamao se pueden aplicar preparados tpicos de triamcinolona (Trign depot 25 mg)
en una suspensin de tetraciclina (Vibracina 60 ml) a modo de toques sobre las aftas.
6. Plantas medicinales: infusiones de salvia y manzanilla.
7. Frmulas magistrales:
cido 5 amino-saliclico 5% en crema.
Lidocana al 2% ms CMC sdica 2% en solucin acuosa
100 ml.
Tetraciclina ClH (2,5-5%) ms nistatina 5.000-10.000 UI en
glicerina.
Tetraciclina ClH (2,5-5%) ms triamcinolona acetnido 0,1%
ms clotrimazol 1% en glicerina 50 g.
Borato sdico 4 g en glicerina 30 g.
Nistatina 1.500.000 UI ms triamcinolona acetnido 0,2%
ms lidocana ClH 2,5% en orabase, cantidad suficiente para
(c.s.p.) 15 g.
Triamcinolona acetnido 0,1% en orabase, c.s.p. 30 g.
Clobetasol propionato 0,05% en orabase, c.s.p. 20 g.
CMC sdica 5% ms glicerina 10% ms agua destilada 100 ml.
Pectina 12 g ms gelatina 10 g ms CMC sdica 12 g en plastibase (vaselina polietilenada) 100 g.
Nistatina 1.200.000 UI ms tetraciclina ClH 500 mg ms hidrocortisona 100 mg ms difenhidramina (2,5 mg/ml) 250 ml.
TRATAMIENTO DE LA CANDIDIASIS
El frmaco de eleccin es la nistatina como solucin oral en forma
de enjuagues con 5-10 ml cada ocho horas o grageas de 500.000 UI
cada ocho horas mantenidas en la boca hasta su total disolucin. En
caso de intolerancia o falta de respuesta a la nistatina, se puede utilizar el miconazol en forma de gel oral.
219
14
Miscelnea
6. Colorantes y sustancias fluorescentes en otorrinolaringologa
TRATAMIENTO DEL SNDROME DE BOCA URENTE

Se puede utilizar capsaicina al 0,5% (extracto del chile picante), una
aplicacin cada seis horas. Tambin se pueden utilizar frmulas con
nistatina 30 ml ms hidrocortisona 50 ml ms tetraciclina 60 ml disueltos en Benadryl elixir.
TRATAMIENTO DE LA GINGIVITIS
El perxido de hidrgeno al 3% mezclado con una cucharada de agua
tibia puede detener el proceso de necrosis y disminuye el dolor. Tambin se pueden utilizar antiinflamatorios y geles tpicos.
6. Colorantes y sustancias fluorescentes

Snchez Celemn F.J.
Debemos diferenciar entre:

Pigmento: sustancia que cambia el color de la luz que refleja debido a una absorcin selectiva del color; son insolubles en el vehculo, formando una suspensin.
Tinte: lquido o sustancia soluble en el vehculo, que cambia el color de la luz que refleja, formando una solucin.
Colorante: sustancia capaz de teir las fibras vegetales o animales; pueden ser tanto pigmentos como tintes. Producen su color
porque reflejan unas ondas luminosas y absorben otras. As, por
ejemplo, un pigmento azul es azul porque absorbe todas las ondas excepto la azul, que es la que refleja.
Fluorescencia: propiedad que tienen algunas sustancias de emitir luz.
La utilidad de algunos colorantes en medicina radica en que, al fijarse de manera ms o menos selectiva a otras sustancias, clulas,
tejidos, etc., las dotan de color de manera estable ante factores
fsico-qumicos, de modo que permiten identificarlas y diferenciarlas del resto de la muestra (actuando como marcadores).
lquido tintado sus propiedades de coloracin amarilla y fluorescencia. As, se utiliza disolvindose en las lgrimas, en el fluido
sanguneo y en el LCR. Es visible en concentraciones de hasta
1:10.000.000.
Su uso ms frecuente en otorrinolaringologa es para ayudar al diagnstico y localizacin de fstulas de LCR; de esta forma, si existe una
fuga, el LCR sale junto con la fluorescena teido de amarillo, o bien
utilizando luz de Wood o luz negra, que, debido a su longitud de
onda, permite apreciar su fluorescencia verdosa con mayor nitidez.
Sobre su uso en nios hay pocos estudios, aunque algunos autores
lo han utilizado sin hallar complicaciones relevantes.
En nuestra experiencia, utilizamos fluorescena en disolucin pura
de agua para inyeccin sin conservantes, preparada por el servicio de
farmacia, en una concentracin del 2%. Dicha preparacin la realizamos 24 horas antes de la administracin, aunque puede guardarse en condiciones de estricta asepsia a temperatura ambiente hasta
cuatro semanas. Es importante resaltar que no se debe usar para administracin intratecal fluorescena sdica comercializada para uso
oftalmolgico, ya que sta s lleva conservantes que pueden producir toxicidad.
Forma de uso
Previamente a la intervencin (lo ideal es cuatro horas, aunque el
rango vara desde 30 minutos2 hasta un da), se realiza mediante
puncin lumbar una extraccin de LCR (10 cm3 aproximadamente).
sta se mezcla con 1 cm3 de la fluorescena al 2% preparada y luego se reintroduce lentamente. Al paciente se le deja descansando
hasta la intervencin. Algunos autores recomiendan poner al paciente en posicin de trendelemburg y otros recomiendan que se coloque en posicin de antitrendelemburg, ya que dicen que facilita la
difusin ms rpida en todo el LCR de la solucin creada3. Nosotros
utilizamos una posicin neutra, para facilitar la difusin de la solucin administrada en decbito supino, con la cabeza al mismo nivel
que el abdomen, y as obtenemos buenos resultados.
FLUORESCENA
Es una sustancia colorante y fluorescente, hidrosoluble, de color amarillo, que pertenece al grupo de las xantinas. Es fluorescente porque
produce un color verde intenso en soluciones alcalinas (pH > 5).
Cuando es expuesta a la luz, absorbe ciertas longitudes de onda y
emite luz fluorescente de longitud de onda larga. Su fluorescencia
se ve afectada por la concentracin de la sustancia, el pH de la solucin, la presencia de otras sustancias y por la longitud de onda de
la luz excitante. La mxima intensidad de la fluorescencia se logra
con pH 8.
La fluorescena sdica, al ser hidrosoluble, mezclada con fluidos
con alto contenido acuoso forma una solucin que transfiere al
220
Seguridad en su uso como marcador de lquido

cefalorraqudeo
Aunque diversos autores comentan la alta seguridad de su uso
para esta indicacin3, actualmente la Food and Drug Administration ni lo permite ni lo prohbe, simplemente est fuera de los lmites, es decir, no est aprobada por las autoridades sanitarias
competentes.
El uso de la fluorescena intratecal en Espaa tiene lugar en

condiciones diferentes a las autorizadas, con lo que la responsabilidad
entra en el mbito del prescriptor.
Efectos adversos
Se han descrito estatus epilptico, cefalea, nusea, mareo, debilidad
de las extremidades, parestesias, mielopata, y todos parecen ser dependientes de la dosis.
Otras aplicaciones de la fluorescena en otorrinolaringologa

1. Como uso tpico intranasal para detectar las prdidas de LCR4.
2. Valoracin de la permeabilidad de la va lacrimal, instilando fluorescena sdica en el fondo del saco conjuntival y observando si
existe salida a travs de la nariz, de forma directa mediante endoscopia o de forma diferida valorando la existencia de fluorescena en algodn introducido en la nariz, que se extrae posteriormente y se puede observar mediante luz de Word.
3. Fluorescena intravenosa para el diagnstico de fstulas perilinfticas.
4. Para valorar el aclaramiento de la trompa de Eustaquio en pacientes con perforaciones de la membrana timpnica.
Dedivitis compar la endoscopia de contacto larngea y la tincin de

esta mucosa con azul de metileno como un mtodo auxiliar para delimitar los mrgenes quirrgicos en la laringectoma frontolateral con
la endoscopia larngea rgida en pacientes diagnosticados de carcinoma escamoso gltico. Encontr una correlacin del 100% entre la endoscopia rgida y la de contacto y el estudio histopatolgico de los
mrgenes6.
Se ha propuesto su uso junto con la sacarina en la evaluacin de la
funcin mucociliar de la trompa de Eustaquio, pudiendo realizar una
correlacin entre el tipo de perforacin, el tiempo de aclaramiento y
la evolucin posoperatoria en el caso de las timpanoplastias tipo 1.
Se ha hecho tambin un uso ms o menos exhaustivo de este colorante para la localizacin del ganglio centinela y en general para el
mapeo de vasos linfticos.
Otra aplicacin til es la demarcacin de los senos preauriculares y
branquiales, as como las fstulas en nios7.
AZUL DE METILENO
Dosis
El azul de metileno o cloruro de metilionina tiene unas propiedades
fsico-qumicas muy particulares, entre ellas su estructura plana, un
potencial redox, carga inica y un espectro de luz caracterstico. Es
un compuesto qumico heterocclico aromtico, que a temperatura
ambiente es slido con aspecto de polvo cristalino o bien como cristales de color verde oscuro. Es inodoro y produce una solucin azul
fuerte al disolverse en agua o alcohol. Los efectos biolgicos y sus
aplicaciones clnicas se deben en gran medida a estas propiedades.
Adems de su capacidad como colorante, acta como inhibidor enzimtico, evitando la formacin del compuesto enzima-sustrato y la
reaccin cataltica entre stos. Inhibe la enzima guanilato ciclasa, por
lo que ha sido utilizado para tratar el envenenamiento con cianuro
y disminuir los niveles de metahemoglobina. Es capaz de inhibir la enzima monoaminooxidasa, por lo que puede producir un sndrome serotoninrgico.
Se debe evitar el uso de azul de metileno en pacientes que estn

en tratamiento con inhibidores de la recaptacin de serotonina,
principalmente los de tipo selectivo.
Indicaciones
Es una herramienta diagnstica en el campo quirrgico y durante mucho tiempo se ha utilizado en la ciruga endocrina, principalmente
en la paratiroidectoma5, para mejorar la visualizacin de estas glndulas. Algunos cirujanos lo emplean en la parotidectoma suprafacial y profunda.
De forma estndar se administra por va endovenosa en una dosis menor de 4 mg/kg de solucin al 1%. Se inicia una hora antes de la ciruga y se contina la perfusin durante el procedimiento. Para teir
la partida, se canaliza el conducto de Stenon y se administran 2 cc.
Resultados
Hasta hace algunos aos este medicamento se consideraba seguro e
inocuo. Sin embargo, recientemente se han comunicado efectos adversos que muestran que puede tener efectos txicos. Entre stos, destaca la encefalopata; se desconocen los mecanismos exactos de la
neurotoxicidad producida, aunque se conoce su capacidad para inhibir la enzima guanilato ciclasa y la disminucin en la produccin de
xido ntrico (este compuesto desempea un papel regulador importante en el sistema estriatal dopaminrgico), por lo que los sntomas
estaran asociados a una discinesia tarda.
Asimismo, se han informado casos que han presentado sndrome serotoninrgico, destacando los cambios autonmicos, como la diaforesis, la hipertermia, la HTA y, de forma rara, la hipotensin. Entre
los trastornos neuromusculares del sndrome encontramos el mioclonus, la hiperreflexia y la rigidez muscular. Adems, se asocian confusin, desorientacin, irritabilidad y agitacin. Entre otros efectos
adversos, se ha publicado el dao al ADN, edema pulmonar y reacciones anafilcticas en dosis de entre 5 y 7,5 mg/kg. Segn estas
publicaciones, la recuperacin fue favorable en el curso de horas a
das en la mayora de los casos, sin dao neurolgico permanente.
Actualmente el uso de este colorante se recomienda en dosis menores de 4 mg/kg y debe evitarse su uso en pacientes con anteceden221
14
Miscelnea
7. Tratamiento mdico del angioedema
tes de ansiedad o depresin que hayan sido tratados con inhibidores

de la recaptacin de serotonina.
7. Tratamiento mdico del angioedema

Daz Manzano J.A., Iniesta Alczar J.
El dficit de C1-inh (inhibidor de la esterasa de la fraccin de complemento C1) es un sndrome poco frecuente, pero puede provocar
la muerte del paciente hasta en un 30-40% por obstruccin de la
va area1.
El C1-inh es una enzima, principal regulador de los pasos de la activacin temprana de la va clsica del complemento y de la activacin de kalicrena, de la plasmina en el sistema fibrinoltico, de la activacin del factor XI en la cascada de la coagulacin y del factor XIIa.
En ausencia de C1-inh, la va clsica del complemento puede ser activada de forma no apropiada o excesiva. El resultado es un aumento de la permeabilidad vascular y un edema masivo local incontrolado, causantes de la sintomatologa propia de este sndrome. Se
caracteriza por la aparicin de edema subcutneo y submucoso en
cualquier parte de la superficie cutnea y del tracto respiratorio y/o
gastrointestinal. La incidencia se estima entre 1/10.000 y 1/50.000 habitantes, sin diferencias de raza.
tumefaccin (los ataques empeoran con la pubertad). El ataque agudo de angioedema se ha relacionado con mltiples desencadenantes,
que habitualmente no se identifican. Los ataques agudos tienden a ser
prolongados, y normalmente aumentan en intensidad durante las primeras 24 horas y posteriormente van disminuyendo durante las 48-72 horas siguientes. Algunos ataques pueden durar ms de 72 horas, ya que
la tumefaccin va migrando de un sitio a otro. Los ataques suelen ser peridicos y normalmente se continan despus de varias semanas de remisin. No suelen ocurrir diariamente.
La sospecha clnica se debe confirmar con la determinacin de C4 y
la cuantificacin de C1-inh en plasma y, si procede, la determinacin de la funcin de C1-inh. El diagnstico no siempre es fcil, ya
que son frecuentes los falsos positivos y existe mucha variabilidad entre los diferentes laboratorios. En el caso del angioedema hereditario se aconseja el estudio familiar, ya que es importante la deteccin
de los nios asintomticos.
TRATAMIENTO
La prevencin primaria consistira en evitar en la medida de lo posible los factores desencadenantes de un ataque agudo. De forma general, el manejo del paciente con dficit de C1-inh debe incluir profilaxis a largo y corto plazo y tratamiento del ataque agudo.
Profilaxis a largo plazo

El angioedema por dficit del C1-inh hereditario (autosmico dominante) habitualmente se manifiesta en la segunda dcada de la vida
con sintomatologa abdominal. Se subdivide en tres tipos: tipo 1 o
descenso de la expresin de C1-inh (ms frecuente), tipo 2 o C1-inh
con niveles normales pero disfuncional y tipo 3 o mutacin en el factor XII. El tipo adquirido es menos frecuente y puede estar desencadenado por enfermedades linfoproliferativas o autoanticuerpos contra el C1-inh. Existen otras causas de angioedema, como el alrgico,
el desencadenado por la toma de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), el inducido por estmulos fsicos (fro, calor, vibracin, traumatismos, estrs o rayos ultravioleta) y, el ms frecuente de todos, el idioptico2.
El diagnstico comienza con la sospecha clnica (tumefaccin cutnea sin urticaria que habitualmente no es pruriginosa, con ocasional
afectacin de las vas respiratorias superiores y/o el abdomen). El angioedema no suele ser doloroso, a menos que afecte a zonas de presin o donde el tejido celular subcutneo es limitado. La tumefaccin
puede afectar a cualquier parte del cuerpo. Los sntomas abdominales pueden simular clicos de la infancia, apendicitis aguda o abdomen agudo. Los sntomas respiratorios incluyen disfona y disfagia, al
poder afectar a la lengua, la faringe y la laringe (los episodios larngeos suelen iniciarse ms tarde que otros sntomas). La edad de aparicin es variable y el paciente puede comenzar con los sntomas antes del ao de edad, principalmente con clicos y raramente
222
Indicaciones3:
1. Ms de un episodio grave al mes o ms de cinco das al mes discapacitado para funciones habituales.
2. Ms de un episodio de dolor abdominal grave en un ao.
3. Algn episodio de angioedema en la cabeza o el cuello.
4. Episodios frecuentes de angioedema perifrico o genital.
5. Requerimiento de ms de un concentrado de C1-inh al ao.
Los andrgenos atenuados o danazol (Danatrol) son considerados
como de primera eleccin, ya que en general presentan mayor efectividad que el resto de los tratamientos. Actan incrementando la produccin heptica de C1-inh. Se intentar usar la dosis mnima eficaz, desde 200 mg/da hasta un mximo de 600 mg/da2. No estn
exentos de efectos secundarios, como virilizacin, ganancia de peso
y disfuncin heptica, por lo que estos pacientes debern seguir controles con hemograma, funcin heptica y perfil lipdico cada seis meses. Tambin se deber solicitar una ecografa heptica anualmente
para monitorizar el posible desarrollo de un carcinoma hepatocelular.
En caso de falta de eficacia o efectos secundarios de stos, se deben
utilizar los agentes antifibrinolticos, y en ltimo lugar los concentrados de C1-inh cada 1-2 semanas.
En el caso del angioedema adquirido, el uso de antifibrinolticos ha demostrado mayor eficacia que el resto de los tratamientos disponibles4.
stos son el cido tranexmico (Amchafibrin) y el cido -aminocaproico (Caproamin) y la dosis habitual es 1-1,5 g/6-8 horas para los adultos y de 0,17-0,43 g/kg/da para los nios. Los agentes antifibrinolticos estn contraindicados en caso de enfermedad tromboemblica
activa. stos se deben considerar de primera eleccin en el caso de los
pacientes infantiles, por el menor nmero y gravedad de los efectos
secundarios. En caso de no funcionar stos, de segunda eleccin es el
concentrado C1-inh (Berinert), y en caso de no funcionamiento de ninguno de ellos, el uso de antiandrgenos, el cual est especialmente indicado si existe ms de un ataque abdominal al mes, aunque deben
utilizarse con precaucin por sus potenciales efectos en el crecimiento.
riable de C1-inh, la introduccin de otros factores del complemento

que pueden intensificar el angioedema, el gran nmero de constituyentes potencialmente alergnicos, que requiere descongelacin
y el mayor volumen de infusin, lo que retarda el tiempo de actuacin6. No existe evidencia de la efectividad de la adrenalina, pero es
relativamente eficaz comparada con otros tratamientos (corticosteroides y antihistamnicos). En el caso de un ataque agudo, si hay dolor se deben aadir al tratamiento habitual los analgsicos apropiados. En caso de que el paciente estuviera en tratamiento previamente
con danazol y tuviera un episodio agudo, se puede doblar la dosis durante varios das.
Se recomienda la vacunacin para el virus de la hepatitis B a todos

los pacientes que estn recibiendo derivados sanguneos de forma habitual (concentrados de C1-inh y plasma fresco congelado).
Nuevos tratamientos en investigacin
Profilaxis a corto plazo

Indicaciones3:
1. Manipulacin dental.
2. Ciruga oral.
3. Intubacin.
4. Otras manipulaciones, principalmente de zonas donde de forma
habitual se manifiesta clnicamente el angioedema.
En este caso es considerado como de primera eleccin el uso de concentrado de C1-inh (500-1.500 unidades) o el plasma fresco congelado (1-4 unidades el da antes de la intervencin o bien 2 unidades
una hora antes5); en caso de no disponer de l, se podran utilizar
danazol (10 mg/kg/da cuatro das antes y cuatro das despus del procedimiento2) o antifibrinolticos. En caso de procedimientos menores (por ejemplo, manipulacin dental) y si est disponible el concentrado de C1-inh, existe la posibilidad de no hacer nada y slo
utilizar el medicamento en caso de un ataque agudo.
C1-inh humano recombinante: conestat alfa (Rhucin), inhibidor de

la kalicrena plasmtica (DX88 o ecallantide), antagonista del receptor de la bradiquinina B2 (Icatibant).
8. La impactacin de cerumen.
Cerumenolticos
Garca Purrios F., Barrios Recio A.
El acmulo de cera en el conducto puede afectar a cualquier persona, pero ocurre con mayor frecuencia en ancianos, nios y deficientes mentales. Cerumen excesivo o impactado est presente en uno de
cada 10 nios, uno de cada 20 adultos y en ms de un tercio de los
ancianos y pacientes con discapacidad mental1.
La impactacin de cerumen se define como una acumulacin de esta
sustancia en el CAE que causa sntomas o bien impide una exploracin o prueba diagnstica necesaria del odo. Aunque el trmino impactacin puede sugerir una obstruccin completa del CAE, la definicin que vamos a utilizar no implica necesariamente una
obstruccin.
Tratamiento del ataque agudo

Es muy importante el mantenimiento de la va area. Si se produjese edema larngeo grave, podra ser necesaria una traqueotoma.
El angioedema alrgico responde bien al uso de antihistamnicos y
corticoides. Para el edema larngeo emplearemos la adrenalina por va
sistmica. Por supuesto, se evitar el contacto con alrgenos.
Para el angioedema hereditario utilizaremos el concentrado de C1-inh,
entre 500-1.500 unidades. El producto debe ser reconstituido a temperatura ambiente antes de su administracin, no se debe agitar y
se ha de administrar en una vena perifrica durante 10 minutos. Los
sntomas suelen mejorar entre 30 y 60 minutos tras la infusin. Tambin se aprueba el uso de plasma fresco congelado, aunque presenta desventajas con respecto al anterior, como la concentracin va-
Una impactacin de cerumen puede provocar hipoacusia, acfeno,

plenitud, picor, otalgia, otorrea, fetidez o tos. Sin embargo, es importante que los pacientes comprendan que, ante el diagnstico de existencia de cerumen en el CAE, no siempre es necesario que sea extrado, dado que tiene efectos beneficiosos y habitualmente es
autolimpiable. Adems, aunque normalmente no hay problemas, las
maniobras de extraccin pueden provocar complicaciones en uno de
cada 1.000 (perforacin timpnica, laceraciones en el CAE, infecciones o prdida de audicin)2.
MANEJO DEL PACIENTE CON CERUMEN
El manejo puede verse afectado por factores propios del paciente,
como anomalas del CAE o defectos de la integridad de la membrana timpnica. Una estenosis del CAE, congnita o adquirida, puede
223
14
Miscelnea
8. La impactacin de cerumen. Manejo y tratamiento. Cerumenolticos
dificultar la irrigacin de ste, as como la extraccin instrumental del

cerumen. Este tipo de alteraciones son ms frecuentes en pacientes
con sndrome de Down y otras anomalas crneo-faciales; tambin
como consecuencia de traumatismos, ciruga y otitis externa crnica. En estos pacientes no siempre es posible una irrigacin sin riesgos y habitualmente se debe extraer el cerumen mediante el uso de
instrumental bajo control microscpico. Esta tcnica es la preferida
cuando el tmpano no est intacto (perforaciones o tubos de ventilacin). En pacientes inmunodeprimidos (sida, diabetes), la irrigacin
del CAE se ha relacionado con otitis externas malignas.
En pacientes en los que se constata la existencia de cerumen, pero
no est impactado (no provoca sntomas ni impide un examen necesario del odo, segn nuestra definicin), la conducta ms adecuada es
la observacin. Se debe aconsejar a los pacientes que no utilicen ningn cuerpo extrao para limpiar el odo, ya que pueden contribuir a
impactar el cerumen o incluso daar estructuras del odo. Se pueden
aplicar medidas preventivas en pacientes con riesgo (ancianos, portadores de prtesis auditivas, etc.) o historia clnica de impactacin. No
existen estudios sobre cules son las medidas ms adecuadas, as que
las recomendaciones se basan en observaciones de la prctica clnica.
Se ha sugerido que las personas con riesgo de impactacin se pueden beneficiar de cuidados regulares del odo, que pueden consistir
en limpiezas efectuadas por un profesional cada 6-12 meses o medidas de autocuidado, como autoirrigacin del odo o el uso de preparaciones tpicas3. Aunque se cree que la observacin por un profesional es ms apropiada, no existen estudios que evalen la efectividad
de los cuidados efectuados por el propio paciente.
festar los sntomas pueden mantener una hipoacusia que agrava la

discapacidad de los pacientes.
En pacientes portadores de audfonos existe un riesgo mayor de impactacin de cerumen. Esta circunstancia puede reducir la intensidad
del sonido que alcanza la membrana timpnica en 10 a 15 dB para
frecuencias medias y altas. Datos procedentes de los fabricantes de
audfonos estiman que entre un 60-70% de los audfonos enviados
a reparar tienen daos por cerumen. Aunque los portadores de audfonos siempre deberan ser examinados para descartar la presencia de cerumen, no se considera que estas consultas sean necesarias
con mayor frecuencia que cada tres meses.
DISCUSIN
En los pacientes sintomticos, nuestro objetivo ser el control de los
sntomas y, en los asintomticos con impactacin, el objetivo es la
completa visualizacin del CAE y el tmpano. Para extraer el cerumen, existen tres alternativas adecuadas: irrigacin, cerumenolticos y extraccin manual con microinstrumental. Pueden usarse
como nica maniobra o combinadas. Cada alternativa tiene ventajas y desventajas: las tres suelen ser efectivas, pero la irrigacin puede provocar perforacin timpnica, dolor, vrtigo, otitis externa o
traumatismo del CAE. Los cerumenolticos pueden provocar otitis
externa, reacciones alrgicas, dolor o vrtigo si la membrana timpnica no est intacta. La extraccin manual requiere experiencia y
precisa cooperacin.
Irrigacin
Si existe impactacin de cerumen, debe ser tratada. Dicha impactacin puede provocar sntomas como picor, dolor, otorrea, sensacin
de plenitud, acfeno, tos e hipoacusia. La extraccin mejorar la audicin; sin embargo, pocos estudios relacionan la extraccin con la
mejora en los dems sntomas. A pesar de ello, est aceptado que,
si encontramos cerumen en presencia de estos sntomas, debe ser extrado y evaluada la posible mejora del paciente. La presencia de
cerumen puede impedir una exploracin del CAE y la membrana timpnica, circunstancia importante sobre todo en nios con sospecha
de otitis media aguda u otitis serosa, y el cerumen debe ser extrado. Slo hemos encontrado un estudio que nos dice cmo extraerlo. En el citado estudio se utiliza docusato sdico, un cerumenoltico de tipo acuoso. Tras su instilacin seguida o no de irrigacin del
CAE, se consigui una completa visualizacin del CAE en el 81% de
los pacientes.
Se ha documentado una mayor incidencia de impactacin de cerumen en ancianos, nios pequeos y pacientes con discapacidad psquica. No se ha encontrado explicacin a esta circunstancia. Se ha
propuesto como causa el tamao del CAE en los nios y en discapacitados, as como cambios en la piel del CAE en ancianos. En estas poblaciones, bien la inmadurez o bien la incapacidad para mani224
Se considera el mtodo ms empleado en medicina general, aunque

slo el 19% de los mdicos generales lo realizan ellos mismos; el resto lo lleva a cabo el personal de enfermera, a veces sin haber recibido preparacin especfica2.
Se ha sugerido que el uso previo de cerumenolticos podra ser til,
mejorando la eficacia de la irrigacin. Se ha comparado el uso de
docusato sdico con trietanolamina seguido de irrigacin, pero no
se ha encontrado diferencia significativa entre ambos4. Asimismo, un
protocolo que instilaba clorobutanol o carbonato potsico comparado con una solucin salina en los 15 minutos previos a la irrigacin tampoco encontr que los citados agentes fueran significativamente mejores que la solucin salina estril5. Otro estudio compar
una solucin al 10% de trietanolamina con perxido de carbamida
al 6,5% y suero salino, sin encontrar tampoco diferencias significativas. Una revisin sistemtica sugiere que no hay diferencias significativas entre ningn cerumenoltico estudiado y que ninguno es mejor que instilar una solucin salina, previamente a la irrigacin3. Sin
embargo, el uso de cualquiera de ellos es mejor que no instilar nada
previamente. Podramos concluir que lo ms efectivo es instilar una
solucin salina 15 minutos antes de la irrigacin.
La mayora de las complicaciones son menores, aunque su frecuencia es muy variable. Segn los estudios, hay un rango entre el 1 por
mil y el 38 por cien2. Entre las posibles complicaciones se encuentran dolor, dao a la piel del CAE, hemorragia, otitis externa, perforacin timpnica o vrtigo. Las complicaciones mayores son muy infrecuentes e incluyen sobre todo hipoacusia neurosensorial por
fractura de la platina.
rumen. En el caso de utilizar agentes cerumenolticos previos a una

irrigacin, la revisin sistemtica realizada por Hand en 2004 concluye que hay una tasa de xito equivalente con irrigacin tras instilacin de preparaciones acuosas u oleosas. As pues, es mejor usar
cerumenolticos, pero ninguno es superior a los dems. Tambin
se concluye que instilar agua antes de la irrigacin es mejor que
realizar la irrigacin sola.
La irrigacin del CAE para la extraccin de cerumen no debera ser

realizada en pacientes con ciruga previa de odo, incluidas miringoplastias, dado que no ha podido demostrarse que la presin del agua
impulsada por la jeringuilla sea segura para una membrana timpnica atrfica, aunque s para una membrana normal6. En diabticos la
irrigacin tampoco es la maniobra ms indicada, dado que se ha comunicado un aumento de incidencia de otitis externa en pacientes
diabticos tras una irrigacin del CAE. Una alternativa podra ser irrigar con otro tipo de solucin, como agua oxigenada o una solucin
de cido actico al 50%. Dado que el alcohol es ototxico y doloroso en el odo medio, no debera ser utilizado como parte de ninguna
solucin si no podemos precisar con seguridad la integridad de la
membrana timpnica. En pacientes con anomalas del CAE (malformaciones, osteomas, exstosis) la irrigacin tampoco parece la mejor alternativa.
El uso de cerumenolticos puede producir disconfort, hipoacusia

transitoria, mareo o irritacin de la piel, as como dermatitis alrgica. El suero salino es el agente que menor tasa de complicaciones presenta.
Agentes cerumenolticos
Existen tres tipos de preparaciones tpicas:
1. Acuosas (cido actico, trietanolamina, docusato sdico, solucin de perxido de hidrgeno, bicarbonato sdico, solucin salina estril).
2. Oleosas (aceite de almendras, aceite de oliva, petrolatum lquido).
3. No acuosas-no oleosas (salicilato de colina, perxido de carbamida).
Tambin existen preparados que mezclan distintos tipos. Las preparaciones acuosas inducen la hidratacin del cerumen y su fragmentacin. Las preparaciones oleosas no son verdaderos cerumenolticos;
lubrican y suavizan el cerumen, pero no lo desintegran. El mecanismo de accin de las preparaciones no acuosas-no oleosas no ha sido
determinado3.
Pueden ser utilizados con o sin irrigacin. En el primer caso, una
revisin sistemtica que evalu 15 tipos de preparados concluy
que la evidencia de que el uso de agentes tanto acuosos como oleosos fuera ms efectivo que no usar tratamiento es dbil3. Las preparaciones no acuosas-no oleosas parecen ser ms efectivas que
las oleosas. Una revisin Cochrane evidenci que no hay un agente especfico superior a otro y ninguno es superior al suero salino7. Existe un estudio in vitro sobre preparaciones acuosas en el
que parece demostrarse que una solucin al 10% de bicarbonato
sdico es la solucin ms efectiva para la desintegracin del ce-
Extraccin manual
Est indicada en inmunodeprimidos o con hallazgos anormales en
la otoscopia, con membrana timpnica no ntegra o en caso de ciruga previa de odo. Las complicaciones son infrecuentes cuando
se realiza en condiciones adecuadas, pero pueden producirse heridas en el CAE y, con mucha menor frecuencia, infecciones.
CONCLUSIONES
La mayor parte de las recomendaciones sobre el manejo del paciente con cerumen estn basadas en la experiencia clnica y en las
recomendaciones de expertos. Existen numerosas lagunas de conocimiento (historia natural del cerumen, papel de las medidas preventivas, papel de la extraccin manual, etc.) que requieren estudios
mejor diseados.
No existe un acuerdo sobre cundo tratar el cerumen en el CAE. La
definicin de cerumen impactado utilizada en este captulo puede
ser til para unificar criterios clnicos en posteriores estudios.
La mera existencia de cerumen no impactado en el CAE no implica su extraccin. La observacin puede ser una actitud adecuada. En nios pequeos, ancianos, discapacitados y portadores de
audfonos, se requieren ms controles que en la poblacin normal. Si existe impactacin de cerumen, debe ser tratada. Existen
tres opciones adecuadas: irrigacin, cerumenolticos y extraccin
manual.
No se ha demostrado que ningn cerumenoltico sea superior a otro,

ni que stos sean superiores al uso de suero salino. Los estudios
parecen sugerir que usar un cerumenoltico antes de la irrigacin
del CAE tiene mayor tasa de xitos que no hacerlo7. En pacientes
con tendencia a la impactacin de cerumen, no se ha demostrado
que ninguna maniobra autopreventiva (autolavados,
cerumenolticos) sea superior al control peridico por parte
del especialista.
225
14
Miscelnea
9. Proteccin auditiva
9. Proteccin auditiva
CRITERIOS DE SELECCIN DEL PROTECTOR AUDITIVO
Helln Meseguer D.
Los protectores auditivos son aquellos equipos de proteccin individual destinados a reducir los efectos del ruido en la audicin y en
el cuerpo humano. Su objetivo es reducir el nivel de presin acstica en el odo externo y medio, para evitar el dao al odo interno. Los
efectos del ruido sobre el organismo dependen de la intensidad de
ste y del tiempo de exposicin y, adems de la prdida auditiva,
facilitan la aparicin de HTA, insomnio, fatiga nerviosa, cefalea, aumento de la tensin muscular, ansiedad e irritabilidad, adems de incapacitar al trabajador para concentrarse en su labor y disminuir su
rendimiento.
Como parte del proceso de gestin preventiva de cualquier empresa
se debe realizar, en primer lugar, la evaluacin de ruido y, una vez
establecidos los niveles de exposicin, se fijarn los objetivos que se
han de alcanzar, que debern basarse en los valores de accin legales, as como las acciones correctivas necesarias para lograrlos.
Un programa de proteccin auditiva efectivo debe intentar

eliminar o controlar las fuentes emisoras de ruido y, si esto
resulta imposible, como ltima opcin recurrir a los
protectores auditivos.
La Directiva Europea del Ruido 2003/10/EC se incorpora al Derecho

Espaol mediante el Real Decreto 286/2006, que establece como nivel inicial de accin los 80 dB y como valor lmite de exposicin diaria los 87 dB, que no debe superarse en ningn momento1.
SELECCIN DE LOS PROTECTORES AUDITIVOS
En la seleccin de un protector auditivo debe tenerse en cuenta que,
para poder proteger a un trabajador, ste debe estar convencido de
usarlo y hacerlo voluntariamente durante todo el tiempo de exposicin, para lo cual dicho equipo debe ser lo ms cmodo posible e
ideal para el puesto de trabajo.
La Norma Europea UNE-EN 458 sirve de documento gua para la seleccin, uso, precauciones de empleo y mantenimiento de la proteccin auditiva.
La correcta seleccin del protector estar basada en las caractersticas

del puesto de trabajo y su exposicin, as como en la formacin
continua y adecuada del trabajador destinada a la comprensin
de los efectos del ruido, y el uso correcto y cuidado del protector,
ya que esto favorecer el xito del programa preventivo2.
226
Para la seleccin de un protector auditivo es necesario:

1. Identificar los riesgos, evaluar y caracterizar la exposicin al ruido.
2. Determinar los requerimientos de atenuacin sonora.
3. Adecuarlo a las diferentes condiciones personales y ambientales
del puesto de trabajo que puedan afectar a la vida til y el rendimiento del protector.
La obtencin del nivel de presin sonora continuo equivalente del puesto de trabajo permite determinar si el trabajador est en riesgo de adquirir sordera profesional y orientar sobre los requerimientos de atenuacin que debern tener los protectores.
La atenuacin sonora es el principal factor que se ha de considerar
en la seleccin de un protector auditivo: permite garantizar una proteccin eficaz en trminos de reduccin del nivel de ruido, sin riesgo de sobreatenuacin, la cual obstaculiza la percepcin del habla,
seales de peligro o seales necesarias para el ejercicio correcto de
la actividad laboral, adems de producir sensacin de aislamiento y,
en consecuencia, un ajuste inadecuado con disminucin del tiempo
de uso.
Adems, cuando seleccionemos un determinado protector, es necesario tener en cuenta:
Aprobaciones y certificaciones: los protectores auditivos deben estar aprobados y certificados por organismos oficiales y deben llevar marcado CE, que indica que cumplen las exigencias esenciales de salud y seguridad.
Requisitos de atenuacin del sonido: para que la proteccin sea
efectiva, debe situar al usuario en un nivel de exposicin diario
equivalente a entre 65 y 80 dBA. Por encima de 80 dBA la proteccin se considera insuficiente y por debajo de 65 la atenuacin resulta excesiva3.
La proteccin efectiva debe situar al usuario en un nivel de
exposicin diario equivalente entre 65 y 80 dBA, siendo ptimo
situarlo entre 70-75 dB.
Debido al descenso en los niveles de accin hasta 80 dBA, a veces resulta complicado seleccionar equipos que no dejen a los trabajadores sobreatenuados; por ello, los fabricantes desarrollan
equipos de baja atenuacin, que llegan a protectores con tan slo
14 dB de atenuacin.
Comodidad: es un factor muy importante, puesto que va a tener
un impacto directo en la utilizacin del protector durante todo el
tiempo que dure la exposicin.
En el ambiente de trabajo, se han de tener en cuenta aspectos
como:
Calor y humedad: uso de tapones antes que orejeras para minimizar la sensacin de calor.
Polvo y suciedad: tapones reutilizables y orejeras que no necesitan moldearse para su ajuste y se pueden limpiar.
Exposiciones intermitentes: las orejeras o los tapones con banda son ms recomendables, dada la facilidad de ajuste.
Funcin dependencia de nivel: sonidos de alarma, seales de
mquinas, etc., son circunstancias que requieren que el usuario est protegido y a la vez escuche lo que ocurre a su alrededor. Para ello, existen equipos con micrfonos incorporados que captan los sonidos del ambiente de bajo nivel (como
la voz) y los reproducen en el odo mientras el usuario est
protegido.
Necesidad de comunicacin: en situaciones donde, adems
de la proteccin, es necesaria la comunicacin a travs de
walkie talkie, telfono mvil, etc., debemos facilitar al usuario la compatibilidad entre los diferentes equipos que debe
llevar a la vez.
Requisitos propios del tipo de actividad o campo:
Deteccin metlica: en industrias como la farmacutica, la alimentaria, etc., para ser fcilmente identificados y detectados
en sus procesos.
Tapones de atenuacin plana para msicos: con ello se consigue reducir el nivel sonoro y se evita a su vez la distorsin del
sonido. As, puede afinar o tocar y estar protegido al mismo
tiempo.
Sector del ocio: muy adecuados los tapones de baja atenuacin
que permiten y facilitan la comunicacin. Una demanda de este
mercado es que los tapones no sean visibles, por lo que se han
desarrollado tapones reutilizables de corta peana y transparentes.
Problemas mdicos: para algunas personas que presenten infeccin o irritacin en el canal auditivo puede resultar ms
aconsejable el uso de orejeras.
Compatibilidad con otros equipos de proteccin, tales como
cascos y gafas de seguridad, pantallas, respiradores, etc.
TIPOS DE PROTECTORES AUDITIVOS
Tapones: protectores que se introducen en el canal auditivo o en
la cavidad de la oreja y bloquean su entrada. En algunos casos pueden tener un cordn interconector o un arns. No son recomendables aquellos que provoquen excesiva presin local. Hay de un
solo uso y reutilizables.
Orejeras: casquetes que cubren las orejas y se adaptan a la cabeza por medio de almohadillas blandas. El material que forra los casquetes debe ser capaz de absorber el sonido. Poseen adems una
banda de presin o arns (de plstico o metal) que los une entre
s y, en muchos casos, una cinta flexible que sujetar los casquetes si es necesario llevar el arns en la nuca o barbilla.
Orejeras acopladas a casco: en este caso los casquetes van unidos a unos brazos fijados a un casco de seguridad industrial. Deben ser regulables, de modo que se puedan colocar sobre las orejas cuando se requiera.
Cascos antirruido: recubren la oreja y buena parte de la cabeza.

Son tiles para reducir adems la transmisin de ondas acsticas
areas a la cavidad craneana, disminuyendo as la conduccin sea.
Protectores dependientes del nivel: proporcionan una proteccin
que se incrementa con el aumento del nivel sonoro.
Protectores para la reduccin activa del ruido: incorporan circuitos electro-acsticos destinados a suprimir parcialmente el sonido de entrada, mejorando la proteccin.
Orejeras de comunicacin: las orejeras que estn asociadas a equipos de comunicacin necesitan el uso de un sistema areo o por
cable para transmitir. Son tiles para dar avisos a los trabajadores en casos de peligro.
PROTECTORES AUDITIVOS CONTRA EL AGUA
Los otorrinolaringlogos en la prctica diaria tratan personas con diferentes enfermedades del odo a consecuencia del contacto con el
agua, ya sea sta de forma puntual o reiterada, como en el caso de
los nadadores, los buceadores, etc. El cortejo de enfermedades asociadas incluye algunas como la otitis externa difusa, las exostosis del
CAE y la otitis media crnica infectada, as como situaciones ms especficas como pacientes con tubos de ventilacin o con una mastoidectoma y los que se encuentran en tratamiento con radioterapia,
cuya piel es ms susceptible de infectarse.
Es importante educar a los pacientes para que adopten las medidas

preventivas que evitarn la entrada de agua al odo en las situaciones
descritas y, por tanto, las complicaciones secundarias, as como
derivarlos a los audioprotesistas para la correcta realizacin de los
tapones de bao.
Se pueden confeccionar tapones de bao a medida para nios desde el

primer mes de edad, con la recomendacin de realizar una nueva impresin cada seis meses hasta los cinco aos y posteriormente cada ao.
En el caso de que el paciente precise la colocacin de tubos de timpanostoma, es recomendable que se realice la impresin antes de la ciruga.
Los mejores tapones de bao son los de silicona y se obtienen an
mejores resultados si se coloca una banda de neopreno encima de stos. Como en el caso de los protectores auditivos contra el ruido, los
de bao deben ser cmodos.
10. Tratamiento de la xerostoma

Marco Garrido A.
La xerostoma es la sensacin subjetiva de boca seca, un sntoma que

generalmente (no siempre) se acompaa de importante hiposalivacin. Es una afectacin comn, sobre todo en determinados grupos
227
14
Miscelnea
de poblacin, que provoca frecuentes complicaciones orales y mala

calidad de vida.
dad y depresin, trastornos de la nutricin y deshidratacin, y hbitos txicos como tabaquismo y alcoholismo1.
Su prevalencia es muy difcil de determinar debido a que la poblacin

afectada es muy heterognea y sus causas, muy diversas. Su prevalencia aumenta con la edad (30% de la poblacin mayor de los 65 aos)
y con un mayor consumo de frmacos (ms del 50% de los ancianos consumen frmacos con accin xerognica).
Frmacos
La combinacin edad-frmacos es la principal causa de hiposalivacin, aunque la medicacin (o polimedicacin) es el mejor factor predictivo de riesgo de boca seca.
La xerostoma, adems de alterar la calidad de vida, puede, en

pacientes de edad avanzada o con determinada patologa de base,
empeorar su estado nutritivo al dificultar su alimentacin y,
por tanto, complicar la evolucin de su estado general.
En el caso de lesiones directas de las glndulas salivales como el sndrome de Sjgren o en pacientes oncolgicos de cabeza y cuello tratados con radioterapia, la prevalencia de xerostoma se aproxima al 100%.
Los principales constituyentes de la saliva son agua, protenas y electrolitos. Estos componentes facilitan la masticacin, la solubilizacin
y la deglucin, el gusto y la fonacin, la irrigacin, la lubricacin, la
limpieza y la proteccin de las mucosas. Una funcin adicional de
la saliva es su actividad buffer (neutraliza los cidos generados por la
fermentacin de los carbohidratos) que junto con su carga de calcio y fosfatos protege los dientes. Por ltimo, forma parte del sistema mucoso inmunitario, pues tiene propiedades antibacterianas, antivirales y antifngicas.
El acini glandular produce una saliva primaria isotnica que se modifica mediante la reabsorcin de sal dentro del sistema ductal, de
modo que al final resulta una saliva hipotnica respecto al plasma.
El sistema nervioso autnomo ejerce el control principal sobre la secrecin salival. La saliva consta de dos componentes que son elaborados por mecanismos independientes; en primer lugar, un abundante fluido rico en iones, producidos principalmente bajo estimulacin
parasimptica, y en segundo lugar, una escasa salivacin rica en protenas liberada en respuesta al estmulo simptico. La saliva producida bajo estmulo simptico, debido a la alta proporcin proteica, puede incluso dar sensacin de sequedad.
CAUSAS DE XEROSTOMA
Las ms frecuentes son el uso de frmacos, quimioterapia, radioterapia, sndrome de Sjgren, algunas enfermedades sistmicas, ansie228
Los frmacos son el grupo de causas que ms frecuentemente se relacionan con hiposalivacin. Algunos causan sensacin subjetiva de
boca seca y otros provocan hiposalivacin mediante diferentes mecanismos, como su efecto anticolinrgico.
Establecer la capacidad de xerostoma de un solo frmaco es difcil,
ya que depende de muchos factores (edad, patologa subyacente, estado general del paciente, dosis, sensibilidad subjetiva, forma de recoger la informacin, etc.). S es evidente que el riesgo de xerostoma se incrementa con el nmero de frmacos utilizados.
Los frmacos ms frecuentemente implicados en boca seca son algunos antihipertensivos, antidepresivos tricclicos, antipsicticos, atropnicos, betabloqueantes y antihistamnicos, y por tanto los pacientes que ms frecuentemente presentan boca seca son los tratados
ante HTA, problemas urinarios, psiquitricos y alrgicos. Los ancianos, debido a la suma de tratamientos de larga evolucin, son los
que ms sufren estos efectos.
Los que poseen actividad anticolinrgica inhiben la secrecin salival
con efecto reversible tras la supresin del frmaco. Los antidepresivos tricclicos inhiben la salivacin unindose a los receptores muscarnicos. Entre los antihipertensivos, los betabloqueantes y los IECA
no suelen presentar estos problemas, mientras que los antiadrenrgicos como metildopa o clonidina provocan hiposalivacin.
Radioterapia
Las glndulas salivales expuestas a radioterapia sufren inflamacin
celular e infiltracin linfoctica, degeneracin, necrosis, atrofia, fibrosis y dilatacin ductal. La gravedad del dao depende de la dosis; se alcanza hipofuncin grave cuando se irradia ms del 50%
de la partida, y cuando recibe una dosis de 60 Gy permanece definitivamente lesionada. A las dos semanas tras la radioterapia, el
flujo salival se reduce un 80% y disminuye hasta hacerse casi indetectable a las 6-8 semanas. Se aprecia una mejora en los sntomas en los meses siguientes, aunque persista la hiposalivacin, lo
que sugiere adaptacin, ya que la hiposalivacin permanece durante toda la vida.
Causas sistmicas
El sndrome de Sjgren es una alteracin inflamatoria, crnica y autoinmune por infiltracin linfoctica de las glndulas exocrinas, sobre todo lagrimales y salivales. Puede ser primaria (afectacin slo
de glndulas salivales y lagrimales) o en conjuncin con otra en-
fermedad autoinmune (Sjgren secundario). El 90% afecta a mujeres de 40 a 70 aos; la prevalencia estimada en esta poblacin es
del 1-3%.
Clnicamente el sndrome de Sjgren se presenta con queratoconjuntivitis seca y boca seca. Se puede acompaar de sntomas extraglandulares como artralgias, vasculitis, insuficiencia tiroidea y acidosis tubular.
Otras enfermedades sistmicas causantes de sequedad oral son
diabetes mellitus, amiloidosis, artritis reumatoide, lupus eritematoso, cirrosis biliar primaria, esclerodermia, sarcoidosis, anemia hemoltica, fibrosis qustica, infecciones por el VIH, hepatitis C o linfoma.
Otros factores
La edad conlleva hiposalivacin: los componentes glandulares se van
reemplazando por tejido fibroso y adiposo. Esto es ms evidente en
las glndulas submaxilares y menos en las partidas y las glndulas
menores. No obstante, el hecho de que en los pacientes ancianos con
buena salud este fenmeno es menos frecuente hace pensar que
pueda deberse a efectos secundarios de diversos frmacos o a desrdenes sistmicos.
Otros factores son alteraciones psquicas como ansiedad, psicosis, depresin y estrs.
Los pacientes con insuficiencia respiratoria nasal crnica se ven privados de la humidificacin nasal fisiolgica y refieren con frecuencia xerostoma.
La deshidratacin provoca una hiposialia transitoria. Se puede presentar en estados febriles, poliuria, diarrea, hemorragias, gastritis, insuficiencia pancretica, fibrosis qustica, HTA, pacientes en hemodilisis, intervenciones quirrgicas, etc.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Se deben evaluar antecedentes de enfermedades o tratamientos que
puedan causar xerostoma o hiposalivacin.
La reduccin de saliva se puede expresar como sensacin de sequedad oral, quemazn, dolor o alteraciones del gusto, dificultad para
el habla o halitosis. Otra manifestacin puede ser la necesidad constante de beber agua cuando se come, dificultad para deglutir, intolerancia a los alimentos cidos o picantes o una aversin progresiva
a los alimentos secos.
Los pacientes que utilizan prtesis dentales pueden referir dolores
puntuales o dificultad en la adherencia de las prtesis.
La exploracin identifica: labios agrietados y secos, mucosa oral seca

y brillante, lengua depapilada, roja o fisurada, falta de lago salival
en el suelo de la boca, y es muy frecuente la presencia de caries. Tambin se aumenta la susceptibilidad para infecciones orales por oportunistas como Candida.
DIAGNSTICO
Debido al amplio rango de valores del flujo salival considerado como
normal, es difcil cuantificar la hipofuncin salival cuando un paciente aqueja xerostoma. Se estima que el flujo salival debe descender a
un 50% para que se manifieste la xerostoma.
La aproximacin diagnstica en el tratamiento de la xerostoma es

fundamental para distinguir pacientes con quejas subjetivas de boca
seca de aquellos que tienen una hipofuncin salival evidente.
Una respuesta positiva a alguna de las cinco cuestiones siguientes es sugestiva de hiposalivacin: tiene sensacin de boca seca, sequedad oral
durante la comida, necesidad de beber lquidos para deglutir alimentos
secos, dificultad en la deglucin o sensacin de salivacin escasa?
La medida del flujo salival diferencia entre las causas salivales y no
salivales de xerostoma. No precisa tcnicas complejas y puede realizarse en la consulta. Una cantidad menor de 0,15 ml/min sin estimulacin y menor de 0,5 ml/min tras estimulacin se considera indicadora de hiposalivacin.
El flujo de saliva en reposo se puede calcular dejando que el paciente vierta durante cinco minutos en una probeta milimetrada su secrecin salival. En el caso del flujo posestimulacin se utiliza o bien
una bola de parafina masticada o bien una aplicacin de cido ctrico al 2% durante 15 segundos en el dorso lingual. Ambas cantidades se dividen entre 5 para calcular el flujo de saliva en ml/min.
El estudio de las glndulas salivales se puede completar mediante
escintigrafa, resonancia magntica nuclear, sialografa y ecografa.
La biopsia de la glndula salival proporciona un diagnstico definitivo de la patologa glandular. Es muy til la biopsia de la glndula salival menor del labio inferior. En casos de sospecha de sndrome de
Sjgren, la presencia de infiltracin focal o periductal linfoctica a partir de un determinado umbral es el mejor criterio para identificar dicha patologa.
TRATAMIENTO
Tras establecer un diagnstico se debe aplicar de forma precoz una
serie de medidas.
229
14
Miscelnea
Control de condiciones sistmicas y factores etiolgicos

El primer objetivo del tratamiento es identificar la causa de la xerostoma y eliminar o reducir todos los factores etiolgicos conocidos.
Se ha de hidratar al paciente si ste muestra signos de deshidratacin.
En pacientes sometidos a radioterapia en cncer de cabeza y cuello se ha descrito el uso de amifostina (Ethyol), un citoprotector selectivo que acta sobre las glndulas salivales, el rin, el hgado,
el corazn y la mdula sea. Su mecanismo de accin es mediante
la eliminacin de radicales libres de la clula sana (incluidas las glndulas salivales). Su uso es restringido debido a los posibles efectos
adversos graves; entre ellos, nuseas, vmitos e hipotensin, y ocasionalmente necrolisis epidrmica txica. Se utiliza en perfusin i.v.
(200 mg/m2) unos 15-30 minutos antes de cada sesin de radioterapia. La administracin subcutnea de 500 mg ofrece una proteccin similar y menos frecuencia de efectos secundarios.
La xerostoma inducida por medicacin puede aliviarse al reducir la
dosis del frmaco si es posible o sustituyndolo por otro similar con
menos efectos secundarios. Por otra parte, la alteracin del horario
de toma de la medicacin y evitar la dosis nocturna, cuando el flujo
salival es ms bajo, puede minimizar la xerostoma.
Estimulacin de la salivacin
Cuando existe funcin residual de las glndulas salivales, la salivacin se
puede aumentar de un modo fisiolgico mediante la masticacin de alimentos duros (zanahoria) o chicles sin azcar. Otra manera es mantener semillas de frutas (cereza o aceituna) en la boca.
El tratamiento de la xerostoma debe orientarse en primer lugar a la

eliminacin de la causa que la produce. Cuando esto no sea posible
o no sea suficiente, debe recurrirse a la estimulacin de la secrecin
salival y/o a la sustitucin con saliva artificial. Se debe mantener
un buen cuidado de la boca y un estado de nutricin e hidratacin
adecuados.
Los caramelos sin azcar y los chicles que contienen xilitol estimulan el flujo salival y pueden proporcionar un alivio transitorio de la xerostoma. Estos productos han mostrado mejores
efectos que los lubricantes en pacientes posradioterapia y con
hemodilisis.
El chicle no slo acta como estimulante salival, sino que puede
ser vehculo de agentes como fluoruros y fosfato clcico, que contribuyen a la remineralizacin dental.
230
El cido ctrico estimula la secrecin salival, pero puede desmineralizar el esmalte. Se puede utilizar en frmulas magistrales saturado
con fosfato diclcico, que estimula la secrecin salival sin descalcificar los dientes.
En cuanto al uso de sialagogos, los sistmicos son tiles en los pacientes con xerostoma e hiposalivacin, sobre todo los que responden a la estimulacin tpica del flujo salival. Incluso con mnima funcin salival, la estimulacin de la secrecin puede ser beneficiosa,
tanto para aliviar los sntomas de sequedad como para proporcionar
los efectos protectores de la saliva natural.
La pilocarpina (Salagen) y la cevimelina (no comercializada en Espaa) son parasimpaticomimticos. La pilocarpina es un agonista
muscarnico no selectivo, mientras que la cevimelina tiene afinidad
especfica para subtipos de receptor que no estn presentes en los tejidos cardacos ni respiratorios. Existe suficiente evidencia en controles aleatorizados de ensayos clnicos a favor del uso de stos para
aumentar el flujo de saliva y aliviar los sntomas de sequedad oral.
La pilocarpina en enjuagues orales durante un minuto ha mostrado
que mejora el flujo salival y la sensacin de sequedad. No obstante,
otras formas de pilocarpina tpica (espray, pastillas) no han mostrado los mismos efectos.
Ambos frmacos presentan los mismos efectos secundarios (sudoracin excesiva, rinitis, aumento de la secrecin pancretica y alteraciones urinarias y gastrointestinales), que desaparecen al disminuir la dosis. Menos comunes y ms graves son los efectos cardiovasculares y
respiratorios. El uso de pilocarpina y cevimelina est contraindicado
en pacientes con lcera gstrica, asma mal controlada, HTA, glaucoma de ngulo estrecho y en pacientes que utilizan betabloqueantes.
La pilocarpina se usa en dosis de 5 mg, tres veces al da, treinta minutos antes de las comidas. Su efecto comienza a los 15-30 minutos tras su administracin oral y persiste unas tres horas. Tambin se
puede aplicar de forma tpica sobre la lengua, cuatro gotas al 2%
(Colircus Pilocarpina) tres veces al da (una gota contiene 1 mg de
pilocarpina)2.
La cevimelina (Saligren) se usa en dosis de 30 mg cada ocho horas.
Sus efectos secundarios son fundamentalmente gastrointestinales. No
se comercializa en Espaa.
Otros sialagogos3,4:
Anetoltritiona (Sonicur 50 mg): cada ocho horas. Acta aumentando el nmero de receptores muscarnicos en las clulas efectoras, lo que las sensibiliza a la accin de los agentes colinrgicos.
Es de eficacia controvertida y puede provocar diarrea. Mejora su
eficacia en combinacin con pilocarpina.
Betanecol: anlogo de la ACh, pero con efecto ms duradero. Contraindicado en casos de lcera pptica, bradicardia, prkinson,
asma, obstruccin intestinal o urinaria y coronariopata. Los efectos secundarios en dosis adecuadas son raros por va oral: malestar abdominal, diarrea, cefalea, sudoracin, broncoconstriccin. La
dosis en pacientes con sequedad oral tras radioterapia oscila entre 25 y 150 mg/da.
Piridostigmina (Mestinon): anticolinestersico. Debe usarse en dosis progresivas comenzando por 3 mg/da y subiendo la dosis hasta alcanzar la respuesta salival sin efectos secundarios (el ms grave es una reaccin psictica aguda).
Sorbitol (Secrecime): es un azcar estimulante de la secrecin salival que no pueden descomponer las bacterias. En Espaa se dispone de Secrecime compuesto de sorbitol, cido mlico, citrato
sdico, cido ctrico, fosfato clcico dibsico, aceite de algodn hidrogenado, estereato de magnesio y dixido de silicona. Se pueden tomar hasta 16 comprimidos al da, que se han dejar disolver en la boca.
Alivio de sntomas. Medidas paliativas y sustitutos

de saliva
Hay muchas medidas paliativas; la ms socorrida y no por ello menos eficaz es la ingesta frecuente de pequeos sorbos de agua. En
casa, se pueden mantener en la boca pequeos trozos de hielo, lo que
proporciona sensacin de humedad y alivio. En cualquier caso, el paciente debe beber lquidos en abundancia para mantener una hidratacin adecuada.
No existe suficiente evidencia clnica para recomendar un solo

producto paliativo, es mejor intentar diversos tratamientos en cada
paciente y seleccionar los que proporcionen mayor alivio.
Los pacientes tambin pueden hacer ajustes en la dieta para evitar comidas secas o cidas, acompaar las comidas con frecuentes sorbos de agua y evitar la cafena o las bebidas alcohlicas o
azucaradas, que causan deshidratacin e incrementan los sntomas de sequedad. Consejo diettico basado en ingesta regular de
alimentos.
Usar un humidificador al lado de la cama durante el sueo puede
aliviar los sntomas de xerostoma, y ojo y fosas nasales secos.
Los sustitutos de saliva suponen un tratamiento paliativo en aquellos
casos en los que existe una prdida de glndula funcionante y como
tratamiento coadyuvante de los sialagogos. Proporcionan mejora slo
durante cortos perodos de tiempo; por tanto, son ms tiles cuando
se usan inmediatamente antes de hablar o antes de dormir.
Las propiedades de la saliva artificial son la humidificacin, la
lubricacin, la proteccin mecnica, qumica y antiinfecciosa
para proteger las mucosas y los tejidos duros de la faringe y la

boca.
Las salivas artificiales se presentan en forma de enjuagues, geles y
esprays. Contienen soluciones acuosas de CMC o hidroximetilcelulosa, electrolitos (sales de potasio, cloro, sodio, magnesio, calcio, fsforo y flor, cuyo objetivo es remineralizar los tejidos duros), glucoprotenas, mucinas naturales, enzimas. Se pueden utilizar tantas
veces al da como se precise.
Para la elaboracin de saliva artificial existen varias frmulas magistrales:
20 ml de una solucin de metilcelulosa al 4%, 10 ml de glicerina, una gota de aceite de limn y suero salino hasta completar
90 ml de solucin.
CMC sdica 10 g, sorbitol 30 g, cloruro potsico 1,2 g, cloruro sdico 0,84 g, cloruro clcico 0,145 g, cloruro magnsico
0,052 g, monohidrogenofosfato de potasio 0,342 g y agua destilada 1 l.
Cloruro sdico 100 mg, metilcelulosa 1,3 g, cloruro de benzalconio (solucin al 50%) 0,02 ml, sacarina sdica 10 mg, timol
10 mg, esencia de menta piperita, 0,02 ml, esencia de menta verde 0,02 ml, solucin de amaranto 0,1 ml, agua destilada, c.s.p.
100 ml.
Caramelosa sdica 10 g, sorbitol 30 g, cloruro potsico 1,2 g, dihidrgeno fosfato 0,34 g, cloruro sdico 0,84 g, cloruro de calcio anhidro 0,15 g, cloruro magnsico hexahidro 0,05 g, agua purificada 1.000 ml (Formulario Nacional. 1 edicin diciembre de
2003. Ministerio Sanidad y Consumo).
En las farmacias de Espaa encontramos diferentes tipos de saliva artificial, algunos con flor.
Los enjuagues comerciales que contienen alcohol pueden desecar la
mucosa y, por tanto, deben evitarse.
Controles orales
La ausencia de saliva exige mantener una higiene oral meticulosa con
revisiones dentales peridicas. Es recomendable el uso de flor oral:
geles, tabletas masticables con alto contenido en flor (fluoruro sdico, monofluorofosfato sdico o fosfato acidulado de flor) durante 5-10 minutos diarios. Los fluoruros tambin se utilizan en la prevencin de la caries en pacientes tratados con radioterapia por cncer
de cabeza y cuello.
Se ha de evitar el uso de alimentos azucarados, tabaco y alcohol.
La candidiasis oral es una complicacin comn. El tratamiento con
antifngicos tpicos es suficiente: nistatina en solucin en dosis de
4-6 ml/6 horas durante 7-15 das. El miconazol se puede usar en for231
14
Miscelnea
11. Vacunas
ma de gel al 2% o en comprimidos de 250 mg/6 horas mantenidos en

la boca todo el tiempo posible. La anfotericina B est indicada en caso
de resistencia a otros antifngicos; se puede usar tpicamente disolviendo comprimidos de 10 mg en la boca 4-5 veces al da durante 10-15 das. El tratamiento con antifngicos sistmicos debe reservarse para los casos refractarios y en pacientes inmunodeprimidos.
La queilitis angular puede tratarse con antifngicos tpicos y antiinflamatorios.
En cuanto al dolor oral en pacientes con xerostoma, suele incrementarse con las comidas y puede tratarse con enjuagues de lidocana
al 2% durante 1 minuto sin tragar antes de la ingesta.
Otras propuestas
Los reservorios de saliva artificial adaptados a prtesis dentales en
edntulos han tenido una aceptacin variable.
Existen estimulantes elctricos sobre las vas aferentes de las glndulas
submandibular y sublingual en el tercer molar cerca del nervio lingual.
En pacientes que van a ser sometidos a radioterapia, est descrita la
transposicin de la glndula submandibular al espacio submental para
protegerla de la radiacin y as mantener un flujo salival suficiente
tras el tratamiento.
11. Vacunas
Rodrguez Gonzlez-Herrero B., Manuel Mondjar M., Nez
Pichardo G.N.
Vacuna antineumoccica conjugada decavalente

(Synflorix)
La formulacin con 10 serotipos contiene 3 antgenos adicionales en
comparacin con la heptavalente: los serotipos 1, 5 y 7F, causas cada
vez ms importantes de enfermedad neumoccica invasora2, por lo
que brinda una mayor posibilidad de proteccin y satisface el requisito de la Organizacin Mundial de la Salud, que establece la necesidad de incluir los serotipos 1, 5 y 14 en las nuevas vacunas antineumoccicas. Adems, tiene el potencial de proteger frente a la OMA
causada por HiNT, debido al empleo de la protena D, un antgeno
de superficie de HiNT, que se utiliza como carrier o transportador. Su
indicacin en la prevencin de la OMA se sustenta en el estudio POET3,
ensayo clnico en el que se vacunaron 2.455 nios, cuyos resultados
se exponen en la tabla 5.
Cuando se administra como parte de un programa rutinario de inmunizacin infantil, se puede seguir una pauta de inmunizacin de
tres dosis, cada una de 0,5 ml. La primera se puede administrar a partir de los dos meses de edad, y la segunda dos meses ms tarde. Se
recomienda una dosis de recuerdo al menos seis meses despus de
la ltima dosis de primovacunacin. Recientemente se ha extendido la indicacin a los nios de entre 2 y 5 aos; en este caso, la pauta de primovacunacin es de dos dosis.
En lactantes prematuros nacidos despus de al menos 27 semanas
de gestacin, la pauta de inmunizacin recomendada consiste en
cuatro dosis, cada una de 0,5 ml, administradas conforme a su edad
cronolgica.
Vacuna antineumoccica conjugada 13-valente

(Prevenar)
En Espaa el 95% de los nios se vacunan correctamente. El calendario vacunal espaol vara segn las comunidades, y ha cambiado con el tiempo, por lo que se aconseja comprobarlo en:
http://www.aepap.org/vacunas/calvaces.htm.
NEUMOCOCO
La vacuna antineumoccica conjugada tridecavalente (con 13 serotipos) aade los serotipos 3, 6a y 19a, que estn relacionados con
la aparicin de las enfermedades invasoras por neumococos, lo que
ofrecera una proteccin del 70%. El serotipo 19a es uno de los ms
agresivos y que tiene ms resistencias bacterianas.
Aunque, en general, la otitis media aguda (OMA) se considera una enfermedad benigna, no est exenta de complicaciones (4,8% de los casos). Uno de cada cinco nios tendr una otitis media recurrente y uno
de cada 20 desarrollar sordera como secuela. Diferentes publicaciones europeas y de otros pases coinciden en sealar que Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae representan aproximadamente el 80% de los patgenos bacterianos aislados en la OMA, siendo
Haemophilus influenzae no tipable (HiNT) (no encapsulado) la especie Haemophilus ms frecuentemente identificada1. La OMA es la infeccin bacteriana ms frecuente de la infancia y una vacuna ms eficaz frente a la OMA tendra como consecuencia un beneficio notorio
sobre la salud pblica.
Protege frente a los siete serotipos de neumococos que con mayor frecuencia producen enfermedad invasora en la primera infancia. Tiene utilidad en la prevencin de la enfermedad neumoccica en las primeras etapas de la vida y proporciona una
excelente respuesta en menores de dos aos con una buena proteccin a largo plazo. Ha demostrado su eficacia en la prevencin de la enfermedad neumoccica invasora (97% para meningitis e infeccin de la sangre), parte de las neumonas, y aporta
una proteccin moderada frente a la otitis media aguda por neumococo. En los nios menores de 2 aos en la vacuna conjugada, la pauta habitual son cuatro dosis que deben aplicarse a los
2, 4, 6 y 12-15 meses.
232
Eficacia frente a la otitis media aguda
Tipo o causa de OMA
Eficacia vacunal (intervalo de confianza del 95%)
Eficacia clnica frente al primer episodio de OMA neumoccica

Episodios de OMA por cualquier serotipo neumoccico
Episodios de OMA por serotipos neumoccicos incluidos en la vacuna 11-valente
Episodios de OMA por serotipos neumoccicos relacionados con la vacuna
Episodios de OMA con independencia de la etiologa
Episodios de OMA causados por HiNT
Episodios de OMA bacteriana confirmada en el cultivo
OMA recidivante
Timpanostomas
Tabla 5
52,6% (36,1-64,9)
51,5% (36,8-62,9)
57,6% (41,4-69,3)
65,5% (22,4-84,7)
33,6% (20,8-44,3)
35,3% (1,8-57,4)
42,1% (27,7-53,7)
56 (-1,9-80,7)*
60,3 (-26,7-87,5)*
*No significativa.
HiNT: Haemophilus influenzae no tipable; OMA: otitis media aguda.
Vacuna antineumoccica polisacrida 23-valente

Protege frente a los 23 serotipos, entre los que se encuentran el
90% de las infecciones graves. Es eficaz en la mayora de los adultos sanos (60-70%) a las 2-3 semanas de su administracin y dura
aproximadamente cinco aos. Pero algunos grupos de la poblacin (menores de 2 aos, individuos muy ancianos, pacientes con
enfermedades crnicas prolongadas) pueden no responder adecuadamente. Debe administrarse una segunda dosis en mayores de 65
aos o ms que recibieron la primera dosis antes de los 65 aos.
Los nios con 10 aos o menores pueden recibir la segunda dosis
tres aos despus de la primera. Los mayores de 10 aos deben
vacunarse cinco aos despus de la primera dosis. Es vacunacin
sistemtica en > 65 aos.
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Captulo 15
PROFILAXIS PERIQUIRRGICA EN OTORRINOLARINGOLOGA (ANTIBITICA, ENDOCARDITIS,

TROMBOSIS)
1. Profilaxis antibitica en ciruga

otorrinolaringolgica
CIRUGA LIMPIA
Barrios Recio A., Snchez Linez J., Caraballo Polanco R., Calero
del Castillo J.B.
Es aquella en la que no existen signos inflamatorios, no se penetra

el tracto digestivo ni respiratorio y se realiza sin deficiencias en la tcnica quirrgica estril. En estas condiciones, el riesgo de infeccin
sin profilaxis antibitica es menor del 1%5,6.
La profilaxis antibitica quirrgica consiste en la administracin de un

antimicrobiano con carcter preventivo durante el acto quirrgico, ante
la previsible contaminacin de tejidos y fluidos previamente estriles1.
Su efecto beneficioso radica en que disminuye el grado de colonizacin bacteriana de la herida, y por tanto reduce al mnimo el riesgo
de sobreinfeccin. Est demostrado que los pacientes que desarrollan
esta complicacin, adems del aumento de morbilidad y de estancia
hospitalaria, presentan dos veces ms probabilidades de morir2.
Segn la American Society of Health System-Pharmacist (ASHP),
la profilaxis antibitica quirrgica debe cumplir los siguientes requisitos:
1. Ser eficaz contra los agentes contaminantes ms probables segn
la ciruga.
2. Asegurar niveles titulares adecuados de antibitico durante el
acto quirrgico.
3. Ser segura.
4. Administrarse en el menor tiempo posible3.
No existen ensayos clnicos aleatorizados (ECA) en los que se demuestren efectos beneficiosos de la profilaxis antibitica en la ciruga limpia de cabeza y cuello4, por lo que no se recomienda su uso rutinario en estas cirugas6,7.
Ciruga otolgica limpia

Encuadra las miringoplastias, estapedo y estapedectomas, timpanoplastias sobre odos previamente no infectados, descompresiones del
facial y el drenaje transtimpnico cuando el odo no presenta derrame purulento8, as como otoplastias y abordajes neurootolgicos.
La ciruga de los implantes cocleares se incluye en este grupo. A pesar de que no existen ECA que demuestren la eficacia de la profilaxis antibitica en este caso, est extendido el uso de antibiticos como
la cefazolina, activo frente a cocos positivos, para prevenir la temida
meningitis bacteriana4.
Ciruga limpia de cabeza y cuello

Existen autores que proponen la induccin anestsica como el mejor momento para administrarla, dada la imposibilidad de predecir con
exactitud el momento exacto en que se inicia la intervencin quirrgica propiamente dicha1.
En general, se recomienda que la profilaxis no dure ms de 24 horas,
ya que no se ha demostrado que su prolongacin disminuya la incidencia de infeccin4.
Describiremos los tipos de heridas quirrgicas en funcin del grado de contaminacin bacteriana, y estableceremos la necesidad o
no de profilaxis antibitica segn el riesgo de sobreinfeccin. Nos
basaremos en la clasificacin de la American National Academy of
Science and the National Research Council modificada por la
ASHP3,4.
Las disecciones cervicales y la ciruga glandular se consideran igualmente ciruga limpia. Aunque presentan un bajo riesgo de infeccin,
es comn la creencia de que la alta prevalencia de problemas mdicos en estas cirugas puede contribuir a una mala cicatrizacin de
las heridas y, por consiguiente, favorecer la sobreinfeccin7.
Por ello, algunos autores5 recomiendan el uso de profilaxis antibitica en los casos de grandes disecciones de cuello con gran manipulacin de tejidos blandos.
CIRUGA LIMPIA-CONTAMINADA
Procedimiento quirrgico en el que se penetra en el tracto digestivo o respiratorio, existe una deficiencia menor en la tcnica aspti235
15 I Profilaxis periquirrgica en Otorrinolaringologa (antibitica, endocarditis, trombosis)

ciruga otorrinolaringolgica
ca o se realiza una reintervencin de una ciruga limpia en los primeros siete das.
La incidencia de infeccin en este tipo de ciruga oscila entre el 18 y
el 87%9,10, en comparacin con la tasa de infeccin cuando se administra profilaxis antibitica, que se estima entre el 0 y el 38%5,9.
Existen numerosos estudios en los que queda claramente demostrado el beneficio de la profilaxis antibitica en la reduccin de la incidencia de infeccin en la ciruga limpia-contaminada4.
Ciruga otolgica limpia-contaminada

Encuadra los abordajes en odos con supuracin prequirrgica, con
colesteatoma o no, y la colocacin de drenajes transtimpnicos en
aquellos casos en los que exista derrame seromucoso8.
En la otitis crnica no colesteatomatosa los grmenes aislados ms
frecuentemente son la Pseudomona aureginosa y el Staphylococcus
aureus. En el caso de colesteatoma, el perfil bacteriolgico es similar, salvo que encontramos ms anaerobios. En el 50% de las otitis serosas se aslan bacterias como el Streptococcus pneumoniae y el Haemophilus influenza, aunque se consideran no activos.
En el caso de los drenajes, se ha demostrado que el uso de antibiticos tpicos reduce la incidencia de otorrea posquirrgica4, reduccin
que puede llegar hasta el 48%11. Por otro lado, no se han encontrado diferencias significativas en cuanto a la incidencia de otorrea entre el uso de antibiticos tpicos y lavados intraoperatorios con suero salino, por lo que se recomienda este ltimo como tratamiento
sistemtico en pacientes sometidos a colocacin de drenajes transtimpnicos4.
Existen numerosos estudios que comparan las complicaciones infecciosas en pacientes sometidos a ciruga otolgica limpia-contaminada tratados con profilaxis antibitica frente a grupos que no la recibieron.
En general, no existen diferencias estadsticamente significativas en la
incidencia de infeccin posoperatoria en ambos grupos12,13.
1. Profilaxis antibitica en
Existe evidencia de que el uso de antibiticos profilcticos en ciruga

limpia o limpia-contaminada de odo, en cualquier rgimen
de administracin, no resulta til en la reduccin de la incidencia
de las complicaciones posoperatorias habituales, tales como
la otorrea purulenta, laberintitis o fracaso del injerto.
Ciruga rinolgica limpia-contaminada

La ciruga nasal, en general, se considera limpia-contaminada,
ya que se trata de un rea colonizada por diversos microorganismos potencialmente patgenos y que no puede esterilizarse
eficazmente. Son numerosas las especies bacterianas que pueden
aislarse en las fosas nasales. Las ms frecuentes son, dependiendo de los distintos estudios, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus viridans, Staphylococcus aureus, Klebsiella sp. y Escherichia coli 11,16.
La tasa de complicaciones infecciosas posoperatorias en la ciruga nasal en ausencia de profilaxis antibitica es baja, de aproximadamente un 2,3%11. Entre ellas, se incluyen celulitis, sinusitis, septicemia,
trombosis del seno cavernoso, abscesos cerebrales y el sndrome del
shock txico17. Esta cifra puede elevarse de forma significativa18,19 si
slo consideramos la ciruga nasal complicada, entendiendo como tal
las rinoplastias de revisin, ciruga con colocacin de injertos y cierre de perforaciones septales.
La aparicin de complicaciones graves, como el sndrome del shock
txico, se asocia en la mayora de casos con el uso de taponamientos nasales20,21, aunque no hay evidencias de que pueda evitarse con
el uso profilctico de antibiticos22.
Se ha demostrado que el uso de antibiticos tpicos sobre el taponamiento disminuye la tasa de colonizacin del taponamiento.
No es as en el caso de la administracin profilctica de antibiticos sistmicos4.
En otros estudios de pacientes sometidos a miringoplastia, sus autores tampoco encuentran diferencias entre ambos grupos, tratados
con antibioterapia y no tratados, en trminos de curacin y resultados funcionales y audiomtricos14,15.
Debido a la baja tasa de complicaciones infecciosas posoperatorias

en ciruga nasal, incluida la ciruga endoscpica nasosinusal,
no existe evidencia cientfica que apoye el uso de antibiticos
sistmicos como profilaxis en la ciruga nasal de forma rutinaria,
por lo que en general no se recomienda22.
En la revisin del metaanlisis de Verschuur del 20098 no se encuentran diferencias entre la administracin de antibiticos sistmicos y
el hecho de no administrarlos, la administracin de antibiticos sistmicos y tpicos frente a tpicos exclusivamente, y tampoco en el
empleo de antibitico tpico comparado con no utilizarlo. En dicho
metaanlisis no se pudo realizar subgrupos entre ciruga limpia y limpia-contaminada. Su conclusin se resalta en el siguiente recuadro.
Segn algunos autores, existen algunas circunstancias en las que la

profilaxis estara indicada, tales como la infeccin activa (aunque
en realidad en este caso estaramos ante una herida sucia), cuando el taponamiento nasal se prolonga ms de 24 horas, en presencia de hematoma, en inmunodeprimidos, as como en la ciruga nasal compleja11,17.
236
Ciruga limpia-contaminada de cabeza y cuello

La ciruga limpia-contaminada de cabeza y cuello tiene una alta tasa
de infeccin posquirrgica, que se estima entre el 24 y el 87%10. El
uso de profilaxis antibitica durante 24 horas reduce en gran medida el riesgo de colonizacin y sobreinfeccin23, situando la tasa de infeccin entre el 10 y el 25%24.
Los microorganismos que se aslan con ms frecuencia de las secreciones orofarngeas son los cocos grampositivos y los anaerobios, y es
bastante inusual el aislamiento de gramnegativos en las secreciones
de individuos sanos4. Sin embargo, las infecciones de las heridas quirrgicas suelen ser polimicrobianas e incluyen bacterias grampositivas y gramnegativas aerobias y otros grmenes anaerobios4,24.
Se ha descrito la relacin entre algunas situaciones preoperatorias y
un posible aumento en la incidencia de las infecciones posquirrgicas. Entre estos factores, se encuentran la concomitancia con otras patologas crnicas, como enfermedad pulmonar obstructiva crnica,
diabetes mellitus y estadios avanzados en patologas oncolgicas24.
La contribucin de la radioterapia preoperatoria y de la reconstruccin con colgajos en la incidencia de las complicaciones infecciosas
quirrgicas resulta controvertida, ya que existen estudios a favor y en
contra de esta relacin24. Por otro lado, est demostrada la asociacin
entre las maniobras de extraccin dentaria y la mandibulectoma con
un aumento de la incidencia de las infecciones por anaerobios25.
Segn el Antimicrobial Agents Committee of the Surgical Infection
Society of the United States of America, el antibitico de eleccin para
la profilaxis en ciruga limpia-contaminada de cabeza y cuello es la
cefazolina26. Aunque la cefazolina slo ofrece cobertura antibitica
sobre los grampositivos24, no se han encontrado diferencias estadsticamente significativas en la incidencia de infeccin en comparacin
con la amoxicilina ms cido clavulnico o la asociacin de clindamicina ms gentamicina.
Dado su perfil de seguridad y menor coste econmico, muchos

autores4 coinciden en la recomendacin de la cefazolina como
frmaco de eleccin en la profilaxis antibitica de la ciruga
limpia-contaminada de cabeza y cuello, y reservan la amoxicilina
ms cido clavulnico para cirugas con riesgo de infeccin por
anaerobios, como la ciruga orofarngea, y la clindamicina para los
casos de alergia a los betalactmicos.
Las dosis recomendadas seran 2 g por va intravenosa de cefazolina previos a la ciruga, seguidos de 2 g/8 horas por va intravenosa en las primeras 24 horas posciruga. Para la clindamicina, la dosis a administrar
sera de 600 mg por va intravenosa segn el mismo rgimen horario.
En el caso particular de la ciruga lser faringolarngea, aunque se

considera ciruga limpia-contaminada, no existe evidencia de la utilidad de profilaxis antibitica.
Mencin aparte requiere igualmente la indicacin de profilaxis antibitica en la ciruga amigdalar. Se ha demostrado que el uso de antibiticos perioperatorios disminuye la fiebre, la halitosis y el tiempo de retorno a la dieta y actividad habituales, y no est demostrado que disminuya
el riesgo de hemorragias secundarias ni la necesidad de analgesia4.
Slo en el caso de riesgo de endocarditis bacteriana estara claramente indicado el uso de profilaxis antibitica, generalmente con amoxicilina-clavulnico 2 g por va intravenosa en adultos y 50 mg/kg en nios, 30 minutos antes de la incisin. En caso de alergia, se administrara
clindamicina.
CIRUGA DE HERIDAS CONTAMINADAS Y SUCIAS
Las heridas contaminadas son aquellas limpias-contaminadas en las que
se produce una violacin mayor de la tcnica estril, con inflamacin no
purulenta o aquellas en las que se realiza una intervencin en las primeras cuatro horas tras un traumatismo abierto. Si se realiza pasadas las
cuatro primeras horas, la inflamacin es purulenta o se produce una perforacin de una vscera hueca (por ejemplo, un faringostoma), estaremos ante una herida sucia.
En ambos casos la herida ya est infectada, con lo que la indicacin
del tratamiento antibitico es teraputica, y no profilctica4.
2. Profilaxis de endocarditis infecciosa

en ciruga otorrinolaringolgica
Caraballo Polanco R., Castao Zapatero I., Moraleda Deleito J.,
Delvasto Uruea L.
La endocarditis infecciosa (EI) es la infeccin del endocardio, usualmente de etiologa bacteriana, que afecta no solamente las vlvulas
nativas, sino tambin los implantes intracardacos como las prtesis
valvulares y electrodos de marcapasos1. La lesin caracterstica la constituyen las vegetaciones, que suelen asentar en el endocardio valvular, aunque pueden tambin afectar a las cuerdas tendinosas, los
msculos papilares o el endocardio mural2. A pesar de que el manejo
de la EI ha cambiado radicalmente en los ltimos 30 aos, la incidencia sigue sin apenas variar y alcanza una mortalidad anual que se aproxima al 40%3. La frecuencia extremadamente baja y las repercusiones mdico-legales hacen que su investigacin sea muy difcil4.
EPIDEMIOLOGA
La incidencia de la endocarditis bacteriana en la poblacin general
es de 30 casos por milln de personas/ao, y es ms alta en pobla237
15 I Profilaxis periquirrgica en Otorrinolaringologa (antibitica, endocarditis, trombosis)

infecciosa en ciruga otorrinolaringolgica
Se han descrito varios procedimientos del tracto respiratorio como

causa de bacteriemia transitoria con una amplia diversidad de microorganismos. Sin embargo, no hay datos concluyentes que demuestren
un vnculo entre esos procedimientos y la EI6.
CLNICA Y DIAGNSTICO
La EI puede tener un curso agudo o subagudo y manifestarse por
una amplia gama de sntomas y signos referidos a cualquier aparato
o sistema del organismo. La expresividad clnica de la enfermedad depende bsicamente de la bacteriemia persistente, del tipo de microorganismo responsable, de las complicaciones intracardacas secundarias a la presencia de vegetaciones, de la produccin de embolias,
glomerulonefritis y otros fenmenos asociados a la presencia de inmunocomplejos circulantes. Aproximadamente en el 30% de los casos existen antecedentes que hacen sospechar de la puerta de entrada de la infeccin. Aunque el perodo de incubacin entre la
bacteriemia y la aparicin de sntomas es corto, en las formas ms
habituales el diagnstico suele demorarse hasta una media de 4-5 semanas tras el inicio de la sintomatologa, probablemente porque los
sntomas iniciales son inespecficos2. El sntoma inicial de la endocarditis suele ser la fiebre (90%), a veces precedida de un cuadro general consistente en astenia, anorexia, prdida de peso y sntomas
locomotores inespecficos como artromialgias o polialtralgias. En las
formas ms habituales de endocarditis, producidas por microorganismos poco virulentos como los estreptococos del grupo viridans, grmenes del grupo HACEK o Staphylococcus epidermidis, la fiebre o
febrcula suele tolerarse bien y se acompaa de un discreto sndrome txico (formas subagudas o lentas). Por el contrario, las endocarditis causadas por grmenes ms virulentos, como Staphylococcus
aureus, Staphylococcus pneumoniae o estreptococos del grupo A cursan con un cuadro agudo de fiebre elevada con escalofros, y muchas veces existen ya en el momento del diagnstico metstasis spticas y signos de insuficiencia cardaca por destruccin valvular.
El diagnostico de la EI es eminentemente clnico. A veces, los sntomas
de presentacin son los de sus complicaciones, como la disnea progresiva por la destruccin valvular. La demostracin morfolgica de las lesiones con ecocardiografa transtorcica o transesofgica es decisiva para
el diagnstico, as como la constatacin de bacteriemia con hemocultivos. Ante la mnima sospecha, debemos realizar una evaluacin multidisciplinaria para limitar los daos con un diagnstico precoz.
PROFILAXIS DE LA ENDOCARDITIS INFECCIOSA
La profilaxis antibitica se basa en la administracin de un agente antimicrobiano durante un acto quirrgico con carcter pre238
2. Profilaxis de endocarditis
ventivo, ante una inminente contaminacin de espacios y fluidos previamente estriles7. La profilaxis de la endocarditis bacteriana se ha protocolizado en la mayora de los servicios sanitarios, a pesar de que no hay estudios prospectivos y controlados
que aporten evidencia a favor de esta prctica en la ciruga otorrinolaringolgica.
Los principios subyacentes fundamentales que motivaron la formulacin de las diferentes guas de actuacin son los siguientes:
1. La EI es una enfermedad poco frecuente pero que pone en peligro la vida, y su prevencin es preferible al tratamiento de una
infeccin establecida.
2. Ciertas condiciones cardacas subyacentes predisponen a la EI
(tabla 1).
3. La bacteriemia con organismos de los que se sabe que causan EI
ocurre comnmente en asociacin con procedimientos invasivos de la cavidad orofarngea y tracto respiratorio alto.
4. La profilaxis antimicrobiana ha probado ser efectiva para la prevencin de EI experimental en animales8.
Grmenes residentes en campo otorrinolaringolgico

Los colonizadores farngeos ms habituales son cocos grampositivos, fundamentalmente especies de Peptostreptococcus y Peptococcus, y grmenes anaerobios, mientras que en la cavidad nasal
es habitual la presencia de Staphylococcus y Streptococcus, as
como anaerobios9,10,14. Entre el 18 y el 50% de los adultos sanos
son portadores de Staphylococcus en sus fosas nasales. Se estima que el 0,84% de la poblacin es portadora de Staphylococcus
aureus resistente a meticilina (SARM)11,12. En particular, los
Streptococcus viridans son parte de la flora normal del rea otorrinolaringolgica y causan al menos el 50% de los casos de EI valvular nativa adquirida en la comunidad, no asociada a utilizacin
de frmacos intravenosos13.
Condiciones cardacas asociadas con el riesgo ms alto de

endocarditis en las que se recomienda la profilaxis antibitica
Vlvula cardaca protsica

Endocarditis infecciosa previa
Enfermedad cardaca congnita ciantica no reparada,
bypass, desviaciones y conductos paliativos
Primeros seis meses despus de la reparacin de defecto
cardaco con material protsico o dispositivo, colocado por
ciruga o por catter
Enfermedad cardaca congnita reparada con efectos
residuales en el sitio o adyacentes al sitio del parche o
dispositivo protsico (que inhibe la endotelizacin)
Receptores de un trasplante cardaco que desarrollan
valvulopata cardaca
Tabla 1
ciones de adictos a drogas por va parenteral. Hay mayor incidencia

en hombres y aumenta con la edad. Se ha observado que el 47% de
los pacientes con EI no presentaba cardiopata previa1,3,5.
3. Profilaxis de la trombosis venosa

profunda en ciruga otorrinolaringolgica
Como principio general, el antibitico para profilaxis se administrar

en una dosis nica antes del procedimiento quirrgico, y ser eficaz
hasta dos horas despus del procedimiento8,14. La profilaxis con antibiticos del rgimen que se muestra en tabla 2 se aplicar en los pacientes con riesgo elevado de resultado adverso en caso de padecer
una endocarditis (tabla 1), y que se sometern a un procedimiento invasivo del tracto respiratorio que involucra incisin o biopsia de la
mucosa respiratoria, como puede ser amigdalectoma y adenoidectoma8,14,15. No se recomienda la profilaxis en caso de endoscopia de
va area alta a menos que involucre incisin de la mucosa del tracto respiratorio14,15. En el caso de los pacientes incluidos en la tabla 2
que se sometieron a un procedimiento invasivo del tracto respiratorio para tratar una infeccin establecida, como el drenaje de un absceso, se recomienda que el rgimen antibitico administrado a estos
pacientes contenga un agente activo contra el Streptococcus viridans
(tabla 2). Si la infeccin es conocida o se sospecha que es causada por
el Streptococcus aureus, el rgimen debe contener un agente activo
contra este ltimo, tales como penicilina antiestafilococo, cefalosporina o vancomicina en pacientes incapaces de tolerar un betalactmico. La vancomicina debe administrarse si la infeccin se conoce
o se sospecha que est causada por una cepa de SARM8.
En cuanto a los grmenes que afectan la piel del rea otorrinolaringolgica, son principalmente los estafilococos y los estreptococos betahemolticos, ambos con posibilidad de producir EI. Para los
pacientes con las condiciones mostradas en tabla 1, que van a ser sometidos a un procedimiento quirrgico que involucra tejido infectado de la piel, es razonable que el rgimen teraputico administrado para el tratamiento de la infeccin contenga un agente activo
contra los estafilococos y los estreptococos o una cefalosporina14,15
(tabla 2). La vancomicina o la clindamicina pueden administrarse a
pacientes incapaces de tolerar un betalactmico o en quienes se sospecha una infeccin causada por una cepa de estafilococo resistente a la meticilina8,14.
Moraleda Deleito J., Rodrguez Domnguez F., Barrios Recio A.,

Delvasto Uruea L.
La enfermedad tromboemblica venosa (ETEV) es consecuencia de la formacin de un cogulo de fibrina (trombo) en el interior de las venas
del sistema venoso profundo. En su fisiopatologa interviene la trada de
Virchow (estasis sangunea, dao endotelial e hipercoagulabilidad). Una
vez formado, el trombo venoso puede crecer, progresar, fragmentarse
y, si se desprende alguno de estos fragmentos, producir la embolia.
Su incidencia en poblacin general es de 1,92 por 1.000 habitantes/ao,
ms elevada en hombres que en mujeres, y aumenta sustancialmente
con la edad (1,9 veces por dcada). Tras presentar una trombosis venosa profunda (TVP), el 40% de los pacientes desarrollar un sndrome postrombtico y el riesgo de padecer un embolismo pulmonar se
sita entre el 1 y el 8%1. Estos datos justifican sobradamente el empleo de la profilaxis antitrombtica.
En otorrinolaringologa existen dos situaciones en las que sera necesaria la tromboprofilaxis:
1. Pacientes que padecen alguna condicin mdica que de por s requiera una profilaxis (por ejemplo, fibrilacin auricular).
2. Pacientes que precisen de una intervencin quirrgica como parte
de su tratamiento.
Por ello, antes de realizar cualquier tipo de ciruga se deben valorar cuidadosamente los factores de riesgo tromboemblico de cada paciente (tabla 3),
con objeto de decidir si se debe instaurar un tratamiento profilctico.
CARACTERSTICAS CLNICAS DE LA TROMBOSIS VENOSA
PROFUNDA
La mayora de las trombosis venosas profundas (TVP) distales suelen
ser asintomticas, aunque cuando aparece sintomatologa suelen preTabla 2
ESQUEMAS DE PROFILAXIS EN CIRUGA

OTORRINOLARINGOLGICA
Regmenes para la profilaxis de endocarditis bacteriana en ciruga otorrinolaringolgica

Dosis nica de 30 a 60 minutos antes del procedimiento
Va oral
Incapaz de tomar
medicamentos oral
Alrgico a penicilina o
ampicilina oral
Alrgico a penicilina o
ampicilina e incapaz de tomar
medicamentos orales
Amoxicilina/amoxiclavulnico
Ampicilina/amoxiclavulnico
o
cefazolina o ceftriaxona
Clindamicina
o
azitromicina o claritromicina
Clindamicina
Adultos
Nios
2g
2 g intramuscular o intravenoso
50 mg/kg
50 mg/kg intramuscular o intravenoso
1 g intramuscular o intravenoso
600 mg

20 mg/kg
500 mg
600 mg intramuscular o
intravenoso
15 mg/kg
239
Factores de riesgo de trombosis venosa profunda1,2
Generales
Frmacos
Edad > 40
Inmovilizacin prolongada*
TVP o embolias
pulmonares previas
Insuficiencia venosa
crnica
Embarazo y posparto
Traumatismos
Obesidad
Viajes prolongados
Anticonceptivos orales Ciruga ortopdica

Tratamiento hormonal Ciruga mayor, sobre todo
sustitutivo
abdominal,
Tamoxifeno
neuroquirrgica o plvica
Quimioterapia
Portadores de va venosa
central
Asociados a ciruga
Situaciones mdicas
Congnitos o adquiridos
Neoplasias malignas
Infarto agudo de miocardio
Insuficiencia cardaca
congestiva
Ictus isqumico,
preferiblemente en
miembro hemipljico
Sndrome nefrtico
Enfermedad pulmonar
obstructiva crnica
Hemoglobinuria paroxstica
nocturna
Quemaduras
Mutacin factor V de Leiden**

Deficiencia congnita de
protena C, S y
antitrombina III
Mutacin G20210A de
protrombina
Disfibrinogenia
Hiperhomocistinemia
Presencia de anticuerpos
antifosfolpido
Sndromes
mieloproliferativos
Tabla 3
15 I Profilaxis periquirrgica en Otorrinolaringologa (antibitica, endocarditis, trombosis) I 3. Profilaxis de la trombosis venosa

* Inmovilizacin prolongada: incidencia del 13% si es superior a ocho das.

** Mutacin en el factor V de Leyden (resistencia a la protena C activada): presente en el 5% de la poblacin general y en el 20-40% de los enfermos con TVP.
TVP: trombosis venosa profunda.
sentarse como dolor y calor en la extremidad afecta acompaada

de un edema blando y con fvea al principio del proceso. Los cambios en el color de la piel (cianosis, eritema), un cordn venoso palpable y la presencia de circulacin colateral (dilatacin de venas superficiales) son sntomas que suelen aparecer, aunque de forma ms
tarda. Clsicamente, en la exploracin hay que buscar el Signo de
Homans (figuras 1A y 1B), que consiste en la presencia de dolor en
la parte alta de la pantorrilla al realizar la dorsiflexin del tobillo
con la rodilla flexionada en un ngulo de 30, pero su sensibilidad
y especificidad son bajas3. El modelo de Wells recoge todos los datos clnicos objetivos, y mediante una escala numrica evala el
riesgo de padecer una TVP. Es un modelo simple y de gran utilidad
(tabla 4).
PRUEBAS DIAGNSTICAS DE LA TROMBOSIS VENOSA

PROFUNDA
Es un producto de la degradacin de la fibrina, y tiene un gran valor diagnstico en el despistaje de la TVP. Su determinacin mediante ELISA tiene un valor predictivo positivo del 44% y un valor predictivo negativo del 98%. As, los pacientes con bajo riesgo de TVP
segn el modelo clnico de Wells y unos niveles de dmero D normales presentan un valor predictivo negativo suficientemente alto
para descartar la TVP sin necesidad de recurrir a tcnicas de imagen. Sin embargo, su escaso valor predictivo positivo, explicado por
el hecho de que pueda estar elevado en una gran variedad de situaciones (hospitalizados, sobre todo ancianos, ciruga reciente, neoplasias y durante el segundo y tercer trimestre del embarazo), hace
que su elevacin por s sola no sea diagnstica de TVP1,3,4.
240
Figura 1
Dmero D
Signo de Homans: dolor localizado en la pantorrilla o el tendn

de Aquiles provocado por la flexin dorsal del pie con la pierna
en extensin.
Ecografa doppler
Es la prueba de imagen de eleccin para el diagnstico de la trombosis venosa. La falta de compresibilidad de la vena es el criterio diagnstico de trombosis. Esta prueba se recomienda en pacientes con
Modelo de Wells para la evaluacin clnica de la trombosis

venosa profunda
Parmetro clnico
Tabla 4
Puntuacin
Cncer activo
1
Parlisis o inmovilizacin reciente de un miembro
1
inferior
Encamamiento reciente de ms de tres das o
1
ciruga mayor en el ltimo mes
Dolor en trayecto venoso profundo
1
Tumefaccin en toda la extremidad inferior
1
Aumento del permetro de la extremidad afectada
1
> 3 cm
Edema con fvea
1
Presencia de circulacin venosa colateral superficial
1
Diagnstico alternativo tan probable o ms que la TVP
-2
Probabilidad alta: > 3 puntos (75% probabilidad de TVP)
Probabilidad intermedia: 1-2 puntos (17% probabilidad de TVP)
Probabilidad baja: 0 puntos (3% probabilidad de TVP)
TVP: trombosis venosa profunda.
probabilidad (segn la escala de Wells) pretest moderada o alta de TVP.

Tiene una sensibilidad entre el 89 y el 96%, y una especificidad del
94 al 99% en el diagnstico de TVP sintomticas que afectan a venas proximales de la extremidad inferior, con un valor predictivo positivo del 97%. La sensibilidad es inferior (47-62%) en pacientes asintomticos, as como en TVP sintomticas localizadas en la pantorrilla
(73-93%)1,3,4.
de la insuficiencia renal, la obesidad mrbida y el embarazo). Adems,

tienen un menor riesgo de osteoporosis, trombocitopenia y hemorragia, un menor coste econmico y, como se ha comentado, permiten el tratamiento ambulatorio, ya que no requieren controles. Por estos motivos, las HBPM han desplazado casi completamente a la HNF
convencional en la terapia antitrombtica3 (tabla 5).
Mantenimiento de la terapia anticoagulante

La administracin de anticoagulantes orales (ACO) (AcenocumarolSintrom o warfarina) debe comenzar en el primer da del tratamiento, tras la dosis de carga de HBPM o HNF, y debe mantenerse durante al menos cinco o seis das el tratamiento combinado de HNF/HBPM
y ACO. La retirada de la heparina se realiza cuando el ratio internacional normalizado (INR) < 2 durante dos determinaciones consecutivas, siendo 2,5 el INR diana del tratamiento con ACO para un primer episodio de TVP5.
PROFILAXIS EN PACIENTE DE OTORRINOLARINGOLOGA
El objetivo de la profilaxis de la TVP no es otro que prevenir la formacin del trombo y sus posibles complicaciones como la extensin del
cogulo y la embolia pulmonar aguda. De este modo, tambin se disminuye el riesgo de trombosis recurrente y de complicaciones tardas
como el sndrome postrombtico y la insuficiencia venosa crnica.
Una vez diagnosticada la TVP, el tratamiento de eleccin es la anticoagulacin con HBPM, que debe continuar con acenocumarol
o warfarina durante al menos tres meses6.
Estrategia diagnstica
En otorrinolaringologa nos interesa mucho ms la prevencin que
el propio tratamiento, que se escapa del mbito diario de nuestra
especialidad. Hay que distinguir dos aspectos a la hora de realizar
Tipos de heparinas de bajo peso molecular y dosis3
TRATAMIENTO
Frmaco
Bemiparina
Hibor
Dalteparina
Fragmin
Dosis teraputica
Dosis profilctica
115 UI/kg/24 h
2.500-3.500 UI/24 h
200 UI/kg/24 h o
100 UI/kg/12 h
2.500-5.000 UI/24 h
1,5 mg/kg/24 h o
1 mg/kg/12 h
20-40 mg/24 h
Ante un paciente con sospecha de TVP, debe iniciarse el tratamiento

con heparina de bajo peso molecular (HBPM) hasta que el diagnstico se excluya por pruebas de imagen. Las HBPM son al menos tan
eficaces como la heparina no fraccionada (HNF) en el tratamiento inicial de la TVP, con la ventaja de que ofrecen una disminucin del riesgo de sangrado y no precisan de control de laboratorio. Las caractersticas de las HBPM permiten que el tratamiento anticoagulante de
la TVP se inicie de forma ambulatoria. En pacientes seleccionados, el
tratamiento extrahospitalario con HBPM es igual de eficaz, seguro y
coste-efectivo que el realizado en el hospital.
Enoxaparina
Clexane
Nadroparina
Fraxiparina
85,5 UI/kg/12 h
2.500 UI/24h < 70 kg: 3.000 UI/24 h

> 70 kg: 4.000 UI/24 h
Las HBPM pueden administrarse a dosis fijas, ajustadas en funcin del

peso del paciente, sin necesidad de monitorizacin (con la excepcin
Tinzaparina
Innohep
175 UI/kg/24 h
3.500 UI/24 h-50 UI/kg/ 24 h
Tabla 5
La estrategia diagnstica ideal en pacientes sintomticos consiste en

la combinacin de la probabilidad clnica, el dmero D y la eco-doppler.
Una probabilidad clnica baja y un dmero D negativo nos permite descartar la presencia de TVP.
241

una profilaxis antitrombtica: las medidas generales o mecnicas

y las medidas farmacolgicas7-9.
Prevencin. Medidas generales y mecnicas

Movilizacin y ejercicios de miembros inferiores
La inmovilizacin aumenta 10 veces el riesgo de TVP, por lo que se deben recomendar ejercicios para evitar la venostasis.
Se recomienda andar correctamente (si el paciente arrastra los pies
o utiliza la extremidad slo como apoyo, no podemos considerar que
el paciente anda), y en inmovilizados se debe realizar una movilizacin pasiva en la cama (presionar la planta de los pies y contraer
los msculos de la pierna; esto es, flexionar la articulacin del tobillo al mximo, de manera que se logra que el flujo sanguneo sea
elevado).
Es fundamental la realizacin de actividad fsica y ejercicio. Por ejemplo, comenzar con la dorsiflexin de ambos pies sentado o recostado, caminar todos los das y aumentar el recorrido segn lo tolerado,
y comenzar con ejercicios diarios de todas las partes del cuerpo10.
Prevencin. Medidas farmacolgicas

Heparina no fraccionada y heparinas de bajo peso
molecular
El empleo de bajas dosis de HNF y HBPM subcutneas disminuye la
incidencia de TVP en todas sus formas y la mortalidad derivada de
sta11. Son frmacos de fcil manejo, pero siempre hay que vigilar
sus posibles efectos adversos (tabla 6).
El principal efecto secundario de las heparinas es la hemorragia. En
general, en los sangrados menores la suspensin de la heparina es suficiente. Los sangrados mayores, sin embargo, requieren una neutralizacin con sulfato de protamina (dosis equimoleculares de 1 mg de
protamina neutralizan 100 UI de heparina). Esta neutralizacin es ms
efectiva en la HNF que en las HBPM3,4.
La trombocitopenia es otro efecto secundario relevante, por lo que
se precisa la realizacin de un recuento plaquetario peridico cuando se administra heparina durante ms de cinco das. Tambin existe mayor riesgo de osteoporosis y fracturas cuando el uso de la heparina excede las 12 semanas. Todas estas complicaciones son menos
frecuentes cuando se usan las HBPM5.
Hidratacin
Anticoagulantes orales
Medias de compresin elstica graduada

Reducen la dilatacin venosa y favorecen el flujo de retorno. Debern adaptarse a cada paciente, el largo y la talla, y se debe ensear a
desenrollar la media desde el pie hasta arriba antes de levantarse de
la cama. Deben quitarse al acostarse, y ser necesario realizar cuidados diarios de la piel.
Se recomienda utilizar vendas elsticas con marcas que permitan conocer la presin aplicada. Se considera el grado ptimo de presin
20 mmHg a nivel del tobillo, hasta 8 mmHg en el hueco poplteo y
aumentar en el muslo a 10 mmHg. El vendaje debe alcanzar toda la
extremidad y colocarse en doble espiga. Iniciar primero por el tobillo, luego descender para vendar el pie, pasar la venda por debajo de
ste, y desde aqu ascender aplicando la venda inclinada hasta llegar a la base del muslo. Nunca debe volver a vendarse hacia abajo,
ya que las presiones cambiaran de forma radical.
Compresin neumtica intermitente

Dispositivos que comprimen la pierna y/o el muslo a una presin de
35-40 mmHg durante 10 segundos por minuto. Favorecen el flujo
de retorno.
242
Los ACO son efectivos en la prevencin de TVP, pero requieren un control frecuente del INR y presentan un elevado riesgo de sangrado en
pacientes con una intervencin quirrgica reciente, traumatismo o
anestesia epidural. Se usan poco en la prevencin.
Profilaxis en el paciente mdico

Se debe individualizar en cada caso, ya que las recomendaciones se
sustentan en consensos de expertos y no es posible determinar un
perfil de paciente subsidiario de profilaxis.
Para ello, es bueno utilizar un modelo de estimacin de riesgo, como
el de la gua PRETEMED (tabla 7), que incluya todos los factores mdicos y otras circunstancias de riesgo.
Efectos secundarios de las heparinas
Hemorragias (relacionadas con dosis, mtodo de

administracin, factores relacionados con el paciente)
Trombocitopenia con o sin trombosis
Osteoporosis
Necrosis cutnea
Alopecia
Reacciones de hipersensibilidad
Hipoaldosteronismo
Tabla 6
Si es deficiente, favorece el aumento de hemoconcentracin y, por

tanto, la viscosidad sangunea y el riesgo de trombosis.
Medicamentos y dosis para profilaxis de tromboembolismo

para pacientes mdicos3,4
Recomendaciones de la gua PRETEMED
Heparina no fraccionada 5.000 UI/8 horas subcutnea.

Enoxaparina 20-40 mg subcutnea una vez al da.
Dalteparina 2.500-5.000 UI subcutnea una vez al da.
Riesgo
Procesos
mdicos
Embarazo
Puerperio
Paresia grave
EEII
Viajes > 6 h
Neoplasia
ICC
IRC (Cr > 2)
Sndrome
nefrtico
Infeccin
grave
Trombofilia
Quimioterapia
EPOC
IAM
agudizada
hospitalizado
Ictus con
pleja
Profilaxis en el paciente quirrgico

Se realizara segn la tabla 4: se divide a los pacientes en distintos estratos de riesgo segn el tiempo de ciruga, edad y factores de riesgo concomitantes1,2 (tabla 8).
Frmacos
Bajo riesgo: movilizacin precoz y persistente.

Riesgo moderado:
Medias elsticas o compresin neumtica intermitente.
Heparina no fraccionada, 5.000 UI subcutneas dos veces al da.
Heparina de bajo peso, enoxaparina 20 mg o dalteparina,
2.500 UI/da.
Alto riesgo y muy alto riesgo:
Heparina no fraccionada, 5.000 UI subcutneas tres veces al da.
Heparina de bajo peso, enoxaparina 40 mg o dalteparina,
5.000 UI/da.
Medias elsticas o compresin neumtica intermitente.
MANEJO DEL SINTROM3,5
EEII: extremidades inferiores; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; ICC: insuficiencia cardaca congestiva; IMC: ndice de masa corporal;
IRC: insuficiencia renal crnica; TVP: trombosis venosa profunda.
Riesgo alto
Ciruga en pacientes con mltiples

factores de riesgo (p. ej., mayores
de 40 + cncer + TVP previa)
Fractura o ciruga ortopdica

mayor de pelvis, cadera o EEII
> 60 aos o ciruga menor y
con FR
Cncer como causa de ciruga
Ciruga mayor
Tiempo del procedimiento > 30 min > 40 aos o con otros FR
TVP previa
Tabaquismo, edad > 40 aos y
obesidad
Riesgo moderado
Riesgo bajo
Ciruga menor < 40 aos y otros FR

Ciruga menor en pacientes
40-60 aos sin FR
Ciruga menor
< 40 aos sin FR
Trauma menor con
movilizacin y sin FR
Tabla 8
riesgo), pero en algunos casos como los portadores de vlvulas mecnicas o pacientes que ya tengan una TVP y estn en fases iniciales del tratamiento se utilizarn las dosis teraputicas (tabla 5).
Da -2: Clexane 40 mg/24 h.
Estratificacin de pacientes quirrgicos para establecimiento de profilaxis de trombosis venosa profunfa
Riesgo muy alto
Tamoxifeno
Raloxifeno
Terapia
hormonal
sustitutiva
Anticonceptivos
orales
Procesos o
Catter venoso TVP previa
manipulaciones central
Frula/vendaje
locales
EEII
Otros
> 60 aos
Encamamiento
IMC > 28
> 4 das
Tabaquismo
(> 35 cigarrillos/
da)
Institucionalizacin
Riesgo estimado < 4: profilaxis con medidas generales y/o
mecnicas. Riesgo estimado > 4: HBPM a dosis profilcticas.
Medicamentos y dosis para profilaxis de tromboembolismo

en pacientes quirrgicos segn riesgo
Con los anticoagulados que se someten a una intervencin quirrgica y no pueden suspender el Sintrom por motivos mdicos, se debe
proceder:
Da -4: suspender Sintrom (no toma Sintrom ).
Da -3: iniciar HBPM (Clexane) a dosis profilcticas (20-40 mg/24 h)
o teraputicas (40 mg/12 h) segn el riesgo trombtico. En general, se utilizarn dosis profilcticas (20 mg o 40 mg/24 h segn el
Tabla 7
Ciruga mayor < 40 aos sin FR
EEII: extremidades inferiores; FR: factores de riesgo; TVP: trombosis venosa profunda.
243

Da -1: Clexane 40 mg/24 h (la ltima dosis siempre 12 horas antes de ciruga).
Da 0: da de la ciruga, realizar anlisis de coagulacin previo. No
poner Clexane.
Da +1 en adelante: Clexane 40 mg/24 h. Reintroducir Sintrom
en la cena o a la maana siguiente segn riesgo hemorrgico a
criterio del cirujano (basndose en el tipo de lesin). El Sintrom
se reintroducir con la misma dosis que tomaba habitualmente

el paciente y se solapar con el Clexane durante cuatro das.
Da + 5: suspender el Clexane y continuar con el Sintrom, si se
han conseguido cifras de INR adecuadas.
A veces, hay que individualizar este protocolo en funcin de la patologa del paciente y los factores de riesgo trombtico y hemorrgico.
PROFILAXIS ANTIBITICA EN CIRUGA OTORRINOLARINGOLGICA
1.
2.
3.
4.
5.
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8.
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10.
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245
Captulo 16
CURAS Y CUIDADOS PERIOPERATORIOS
1. Cuidados perioperatorios del paciente

sometido a ciruga de cabeza y/o cuello
Piqueras Prez F.M., Novoa Juiz V., Raposo Jimnez A., Aguilera
Musso J., Amores Lloret A.E., Piqueras Prez J.M.
Los cuidados perioperatorios en pacientes intervenidos por patologa de cabeza y/o cuello abarcan multitud de actividades dirigidas a
evitar complicaciones y a promover tanto el restablecimiento precoz
del paciente como su reinsercin social y laboral.
A tenor de las pesquisas realizadas entre diferentes servicios de otorrinolaringologa de nuestro pas para la elaboracin de este tema,
el manejo perioperatorio de estos pacientes se caracteriza por la
heterogeneidad, tanto entre los distintos servicios como entre los
propios facultativos dentro de un mismo servicio. Sin duda, esto
es consecuencia de la escasez de ensayos clnicos y de guas de
prctica clnica consensuadas que indiquen las pautas que se deben seguir.
Nuestro objetivo es realizar una revisin sobre las evidencias cientficas a este respecto. Para ello hemos realizado bsquedas bibliogrficas especficas en Medline sobre cada uno de los aspectos
abordados, centrndonos en los artculos publicados durante los
ltimos cinco aos, aunque tambin hemos incluido algunas publicaciones ms antiguas, que por sus conclusiones nos parecieron
relevantes.
Sin embargo, este perodo de ayuno no est en consonancia con la fisiologa del vaciamiento gstrico, ya que por ejemplo los lquidos claros abandonan el estmago casi inmediatamente2. Un ensayo prospectivo no encontr diferencias en el volumen gstrico residual ni
en el pH, al comparar pacientes a quienes se les permiti tomar lquidos claros hasta dos horas antes de la ciruga con aquellos que
ayunaron seis horas; concluyeron que, de producirse regurgitacin,
el riesgo de aspiracin es similar en ambos grupos3.
Por otra parte, el ayuno preoperatorio es con frecuencia mal tolerado por los pacientes, especialmente si es prolongado, y da lugar a malestar, deshidratacin, alteraciones en el metabolismo de la glucosa,
y aumento del estrs y la morbilidad perioperatoria4,5.
Varios ensayos clnicos aleatorizados3,6-9 y un metaanlisis10 en adultos
sanos sometidos a ciruga programada han demostrado que la ingesta
de lquidos claros como agua, zumos sin pulpa, caf o t dos horas antes de la intervencin no incrementa el volumen gstrico ni su acidez.
Todo esto ha llevado a plantear nuevas pautas de ayuno preoperatorio, especialmente tras la publicacin en 1999 de la gua de ayuno
preoperatorio por la Asociacin Americana de Anestesilogos11, que
permite la ingesta de lquidos claros como agua, zumos libres de pulpa, caf o t hasta dos horas antes de la anestesia general, la leche
materna hasta cuatro horas antes y la comida ligera o la leche no materna hasta seis horas antes en pacientes sanos de todas las edades
que vayan a ser sometidos a ciruga programada y sin patologa que
afecte al vaciamiento gstrico.
DIETA PERIOPERATORIA
Ayuno prequirrgico
El ayuno previo a la ciruga se difundi tras la publicacin por Mendelson en 1946 de un caso en el que relacionaba la ingesta de alimentos con una aspiracin pulmonar durante el parto1. A partir de este
hecho, para reducir el volumen y la acidez gstricas y disminuir el riesgo de aspiracin, se ha generalizado el pedir a los pacientes que ayunen al menos seis horas antes de la intervencin, aunque la prctica
clnica habitual es indicarles que no tomen nada por boca desde las
24 horas del da anterior a la ciruga, con promedios reales de ayuno
preoperatorio de 12 a 14 horas.
Muchas sociedades de anestesia, incluida la Sociedad Espaola de

Anestesiologa, se han hecho eco de estas recomendaciones2,12.
Publicaciones ms recientes, como la de la Sociedad Europea de Nutricin Clnica y Metabolismo, recomiendan, con un grado A de evidencia, una bebida rica en carbohidratos dos horas antes de la anestesia13.
La ltima revisin Cochrane insiste, tambin con grado A de evidencia, en los beneficios de reducir el tiempo de ayuno en los nios14.
Sin embargo, como sealan algunos estudios15,16, la aplicacin prctica de esas recomendaciones no se ha generalizado, objetivo que debemos promover en nuestros respectivos medios.
247
16
Curas y cuidados perioperatorios
1. Cuidados perioperatorios del paciente sometido a ciruga de cabeza y/o cuello
Dieta posquirrgica
Tradicionalmente, tras ciruga bajo anestesia general se aconseja ayuno
posoperatorio de cuatro a seis horas e iniciar tolerancia oral con lquidos.
Sin embargo, una reconocida gua de prctica clnica recomienda con
un grado A de evidencia que a pacientes sanos, totalmente despiertos y listos para beber se les estimule a ello, independientemente del
momento en que se produzca esta situacin, si no hay alguna contraindicacin especfica al respecto17.
Por otra parte, estudios aleatorizados en pacientes sometidos a ciruga abdominal han demostrado que una dieta normal como primera ingesta oral posoperatoria, comparada con dieta lquida, no aumenta el ndice de intolerancia, mejora los datos nutricionales,
disminuye la estancia hospitalaria y reduce los costes18,19.
Otra prctica habitual en la esfera de la otorrinolaringologa es prescribir dieta restrictiva blanda, no cida, en pacientes sometidos a
amigdalectoma. A este respecto, hay dos ensayos aleatorizados que
comparan los efectos de una dieta posoperatoria blanda y la limitacin del ejercicio fsico con una dieta y actividad fsica libres, en nios intervenidos de adenoidectoma y/o amigdalectoma, sin encontrar diferencias en cuanto a dolor ni incidencia de hemorragia, pero
s un mayor grado de satisfaccin entre los padres del grupo de los
nios no sometido a restricciones20,21.
Como consecuencia de estos estudios, sera conveniente adecuar las
instrucciones de dieta y actividad posquirrgica a las evidencias cientficas, permitir la ingesta de alimentos slidos desde el momento en
que el paciente recupere el estado de alerta y recomendar dieta libre y una actividad fsica normal, si no hay impedimentos especficos y el paciente as lo desea.
CUIDADOS PERIOPERATORIOS DE LA HERIDA QUIRRGICA
La cicatrizacin de las heridas es un proceso natural, como ya reconoci el clebre cirujano Ambroise Par en el siglo XVI con la frase
Je le pansai, Dieu le gurit (Yo lo vendo, Dios lo cura)22. Por tanto, el objetivo de los cuidados de la herida quirrgica se reduce a tratar los factores que entorpecen el proceso espontneo de cicatrizacin, procurando el mejor resultado funcional y esttico.
En el proceso de cicatrizacin influyen multitud de factores generales y locales, entre los que sobresale la infeccin, ya que las heridas
infectadas no cicatrizan. Aunque, por el hecho de existir una prdida de continuidad tegumentaria, toda herida est contaminada en
mayor o menor grado, slo se considera infectada si hay sntomas o
signos que as lo sugieran, destacando la acumulacin o drenaje de
material purulento23,24. La infeccin de la herida quirrgica es una
de las infecciones nosocomiales ms frecuentes, la ms comn en pa248
cientes quirrgicos, y supone un notable aumento de la morbilidad

quirrgica, de la estancia hospitalaria y de los costos23,24.
La mayora de las infecciones se adquieren en el acto operatorio, y slo
ocasionalmente despus23. Segn el grado de contaminacin de la herida y la probabilidad de infeccin (PdI), las heridas pueden clasificarse en25:
1. Limpia: cuando se realiza sobre un rea no infectada y que no penetra el tracto respiratorio, digestivo o genitourinario (PdI 1-5%).
2. Limpia-contaminada: cuando la incisin se realiza sobre un rea
no infectada, pero penetra el tracto respiratorio, digestivo o genitourinario (PdI 8-11%).
3. Contaminada: herida abierta aguda de origen traumtico, incisin sobre rea inflamada pero no purulenta, intervencin con violacin de los principios de asepsia y/o gran vertido de contenido
digestivo (PdI 15-20%).
4. Sucia o infectada: herida abierta crnica de origen traumtico con
tejidos desvitalizados, o incisin sobre rea infectada (PdI 27-40%).
Desde el punto de vista quirrgico, la cicatrizacin de las heridas puede llevarse a cabo de tres formas:
1. Cicatrizacin por primera intencin: cuando hay un cierre directo de la herida y sta cura sin dehiscencia.
2. Cicatrizacin por segunda intencin: cuando se produce dehiscencia
tras la sutura primaria o no se sutura la herida porque hay una prdida
de sustancia que impide el cierre primario o la herida est infectada. En
este caso la cicatrizacin se produce a partir de tejido de granulacin procedente del fondo y los bordes de la herida. En general, es una cicatrizacin lenta, irregular, ms extensa, inelstica y antiesttica.
3. Cicatrizacin por tercera intencin: cuando la herida no se sutura inmediatamente, sino tras un lapso de tiempo en el que crece tejido de granulacin; o tambin cuando se sutur por primera intencin y, posteriormente, por dehiscencia o infeccin se volvi a suturar
despus de un perodo de granulacin.
El cierre diferido de la herida es preferible en heridas sucias o infectadas y debe considerarse en heridas contaminadas24,26-28.
Recomendaciones para el manejo de la herida quirrgica

Remitimos al lector a la Gua para la Prevencin de la Infeccin de la Herida Quirrgica del Center for Disease Control (CDC)24 y al Protocolo Perioperatorio del Institute for Clinical Sytems Improvement (ICSI)29, cuyas recomendaciones creemos de obligado conocimiento y cumplimiento para todos
los profesionales implicados en el manejo de los pacientes quirrgicos.
Productos de aplicacin tpica para el cuidado de las heridas

Cintas o tiras adhesivas
Encuadramos bajo este epgrafe las suturas cutneas adhesivas, las lminas adhesivas de silicona, los esparadrapos, etc.
Pueden usarse directamente sobre las heridas, a condicin de que

stas no sangren, para aproximar los bordes, sellar las suturas, reducir la tensin y propiciar un microambiente hmedo.
Segn algunos autores, su mantenimiento a largo plazo (2-3 meses) reduce la incidencia de cicatrices hipertrficas30-32, aunque muchos otros sealan la debilidad de las evidencias a este respecto33-36.
Pueden producir rash u otras lesiones cutneas por efecto qumico, falta de transpiracin, imposibilitar una adecuada higiene y/o
alergia.
Apsitos
Hay multitud de tipos de apsitos, desde las convencionales gasas, secas o hmedas con solucin salina, que daan menos el tejido de granulacin al retirarlas, a los apsitos especiales con diversas propiedades. En general, hay pocas evidencias cientficas de
las ventajas de unos sobre otros, aunque s una notable diferencia
de precio37,38.
Vendas y mallas elsticas

Son muy utilizadas en ciruga de cabeza y cuello, como medio de sujecin de los apsitos y/o cubierta protectora de la herida.
El vendaje compresivo con la intencin de favorecer la adhesin de
la piel y evitar hematomas es una medida muy popular. Sin embargo, salvo en las primeras horas del posoperatorio, nosotros no somos partidarios de esta prctica, ya que el vendaje compresivo es molesto para el paciente, con frecuencia se convierte en un foco sptico,
no hay evidencias sobre su utilidad, y s algunas sobre su ineficacia39 o sus complicaciones40. Preferimos apsitos sujetos por esparadrapo o mallas que sujeten pero no aprieten, lo que los hace ms
confortables para el paciente y fciles de cambiar por personal mnimamente formado.
Antibiticos tpicos
Hay muchos preparados de antibiticos para aplicacin tpica, pero
no hay evidencias de su utilidad ni de su superioridad frente a los
antispticos41-43.
Su uso puede provocar picor y/o dolor, desarrollo de microorganismos
resistentes, dermatitis o alergias de contacto, retraso de la cicatrizacin, problemas sistmicos y apelmazamiento del frmaco en los bordes de las heridas.
Cuando se est frente a una herida infectada, lo mejor es recurrir a
antibioticoterapia por va sistmica. As, la aplicacin de antibiticos
tpicos queda limitada a heridas superficiales malolientes no claramente infectadas o en territorios isqumicos41.
Desbridantes qumicos
El desbridamiento es el trmino que define la eliminacin de los tejidos desvitalizados de una herida. El desbridamiento puede realizarse de forma quirrgica, la ms rpida y eficaz44,45, o qumica.
Hay multitud de productos; citaremos algunas sustancias cidas (cidos mlico, benzoico, saliclico, lctico, etc.), enzimas (estreptoquinasa, estreptodornasa, fibrinolisina, desoxirribonucleasa, colagenasa,
etc.), perxido de hidrgeno al 1,5%, hidrogeles, hidrocoloides, etc.
La pobre metodologa de los estudios clnicos realizados sobre desbridamiento qumico no permite sacar conclusiones fiables y, por tanto, faltan evidencias de la utilidad clnica38,46-48.
Productos que estimulan la cicatrizacin

Existen muchos productos a los que se atribuye la capacidad de estimular la cicatrizacin de las heridas (ketanserina, centella asitica,
clostebol, azcar, miel, etc.), pero no hay claras evidencias de su beneficio clnico49,50.
Prevencin y tratamiento de la cicatriz hipertrfica

Aunque se han propuesto diversas tcnicas, los estudios realizados carecen de una metodologa adecuada, lo que no permite sacar conclusiones fiables de su eficacia33-36.
DRENAJE DE LA HERIDA EN CIRUGA DE CABEZA Y CUELLO
Objetivo del drenaje, tipos, ventajas e inconvenientes

El empleo de los drenajes en ciruga de cabeza y cuello es una prctica ampliamente extendida, con el objetivo de impedir la acumulacin
de sangre, serosidad y/o linfa en el lecho quirrgico, lo que dificultara la adhesin de los tejidos, podra contribuir al crecimiento de microorganismos que desencadenen la infeccin de la herida y entorpecera la cicatrizacin51.
Hay ms de 30 tipos distintos de sistemas de drenaje, dependiendo
de que sean abiertos o cerrados, a bolsa o botella, del mecanismo de
evacuacin, bien por gravedad o aspiracin a baja presin o a alta presin (> 900 mbar), y del material de que estn compuestos52. Los sistemas de drenaje por gravedad garantizan tanta efectividad como los
sistemas de alta presin en cuanto a la evacuacin de secreciones, aunque la recoleccin del material exudado es ms problemtica que en
los sistemas aspirativos, con la ventaja de que ocasionan menos dolor
al paciente durante su retirada que los sistemas por succin52. Por otro
lado, los drenajes aspirativos, si bien precisan ser vaciados peridicamente, ya que a medida que se llenan los reservorios decrece la fuerza de succin53, producen mayor cantidad de secrecin debido al va249
16
co52, sin que esto parezca comprometer la viabilidad de los pedculos

en injertos libres54, suelen ser ms efectivos en la adhesin del colgajo cutneo51,54 y disminuyen la posibilidad de migracin bacteriana54.
En cualquier caso, la colocacin de drenaje no soslaya la necesidad de
una hemostasia quirrgica rigurosa55.
nes, ciruga abierta de laringe y/o faringe, ni vaciamiento cervical

en el contexto de carcinoma epidermoide de cabeza y cuello, por lo
que alentamos su realizacin, ya que extrapolando los datos referidos a la tiroidectoma es posible que muchos de estos pacientes tampoco se beneficien del uso de drenajes.
Pauta de retirada
La prctica clnica en torno al uso de drenajes se caracteriza por una
gran heterogeneidad con respecto a la indicacin, tipo de drenajes
que se han de usar, su monitorizacin y el momento de su retirada56,
al tiempo que constituyen una molestia para el paciente, pueden servir como va de infeccin y son uno de los factores ms importantes
del alargamiento de la estancia hospitalaria57,58.
Evidencias sobre indicaciones en cabeza y cuello

Casi la totalidad de los estudios sobre el uso de drenajes en cabeza y
cuello se han centrado en la tiroidectoma. Numerosas publicaciones,
tanto estudios retrospectivos59, como ensayos clnicos aleatorizados60-62, revisiones sistemticas55 y metaanlisis63-65, no recomiendan
el uso de drenaje; todas ellas evidencian que la ausencia de drenajes
tras tiroidectoma no conlleva una mayor incidencia de hematomas,
seromas u otras complicaciones, y s una reduccin de las estancias
hospitalarias y los costos; curiosamente, el ms reciente de los metaanlisis observa una tendencia no significativa al aumento del riesgo de reintervencin por hemorragia en caso de colocar drenaje65.
La tiroidectoma con vaciamiento del compartimento central (rea VI)
es objeto de un ensayo prospectivo aleatorizado66 que demuestra la
ausencia de beneficio con la colocacin de drenaje y un acortamiento de la estancia hospitalaria en los pacientes sin drenaje.
Respecto a la tiroidectoma asociada a vaciamiento lateral (reas II,
III y IV), un estudio en carcinoma papilar con metstasis cervical destaca que la no colocacin de drenajes en los vaciamientos laterales
es una prctica segura67, aunque sealan que ha de juzgarse en cada
caso la conveniencia de su uso segn la extensin de la diseccin y
la presencia de linfa en el lecho, indicando que, en caso de colocar
drenaje, se retire a las 24 horas.
Fuera de la patologa tiroidea, slo hemos encontrado un estudio observacional que describe 21 parotidectomas extrafaciales por patologa benigna, a las que no se coloc drenaje, adosando el colgajo cutneo con cola de fibrina y llevando a cabo la intervencin como
ciruga sin ingreso68. El artculo seala que esta prctica es segura y
coste-efectiva, aunque su diseo y reducida casustica no permite ser
concluyentes ni sobre la utilidad de la fibrina, ni con respecto a la
seguridad de no colocar drenaje sin otras medidas asociadas.
No hemos encontrado estudios referidos a ciruga de quiste branquial o tirogloso, submaxilectoma, ciruga cervical por otras lesio250
Si se coloca drenaje, lo recomendable es retirarlo cuanto antes para

evitar contaminacin56, aunque este riesgo no parece significativo
hasta pasadas 72 horas52.
Una pauta que se mostr segura es la medicin del reservorio cada
24 horas, extrayendo el drenaje cuando su contenido sea menor de
25 ml y, como alternativa ms eficiente, la medicin del material drenado a intervalos de ocho horas, y retirar el drenaje cuando se alcance < 1 ml/h durante un perodo de ocho horas, con lo que se reduce la estancia hospitalaria57.
Aun cuando el paciente sea portador de drenaje, si est motivado y
no presenta complicaciones, debera considerarse la posibilidad de alta
hospitalaria, previa instruccin en el manejo del sistema de drenaje.
REPOSO VOCAL TRAS MICROCIRUGA DE LARINGE
Desde hace mucho tiempo se ha credo que el reposo tiene un efecto beneficioso en la curacin de las heridas y que el uso incontrolado de la voz tras la ciruga de cuerdas vocales puede conducir a
alteraciones cicatriciales de la mucosa gltica que comprometan
el resultado vocal. Por ello, una prctica comn entre los otorrinolaringlogos es prescribir reposo vocal en el posoperatorio de la ciruga gltica, con partidarios del reposo vocal absoluto69 o del reposo relativo70.
Por otra parte, numerosas investigaciones en el campo de la traumatologa han demostrado que la movilizacin precoz controlada favorece la recuperacin funcional y que la inmovilizacin prologada es
perjudicial para la recuperacin.
Tras la bsqueda bibliogrfica realizada al respecto, la mejor prueba para avalar el reposo vocal es un estudio llevado a cabo en perros71, donde se determin que, tras lesin de la mucosa vocal, en
los animales a los que se seccion uno de los recurrentes la membrana basal y la cubierta se restablecan en dos y ocho semanas,
respectivamente, mientras que en los que no tenan ninguna restriccin al ladrido se observaba retraso de la cicatrizacin y cambios en la basal. Extrapolando estos resultados a humanos, y a pesar de sus notorias limitaciones, se sugiri que el reposo vocal
durante al menos dos semanas tras la ciruga poda ser beneficioso y que el cuidado vocal debera prolongarse al menos ocho
semanas.
Desgraciadamente, en la actualidad no hay ensayos clnicos que hayan investigado el beneficio del reposo vocal sobre el resultado fonatorio de pacientes sometidos a ciruga gltica.
La ausencia de evidencias cientficas claras sobre la utilidad del reposo
vocal y de protocolos o guas consensuadas de prctica clnica con respecto al tipo de reposo o a su duracin72 ha propiciado una gran variabilidad en el manejo de los pacientes sometidos a ciruga de cuerdas vocales. En un estudio llevado a cabo entre otorrinolaringlogos
estadounidenses, haba partidarios del reposo vocal absoluto, del reposo
relativo y un porcentaje significativo de profesionales que no recomendaban reposo vocal, con un rango de prescripcin de 0 a 14 das para el
reposo vocal absoluto y de 0 a 21 das para el reposo relativo, aunque la
duracin ms comn para uno u otro es de 7 das, sin relacin entre el
reposo vocal y el tipo de lesin intervenida o la ciruga llevada a cabo73.
Para aclarar la utilidad del reposo vocal tras fonociruga y establecer guas
de prctica clnica son necesarios ensayos clnicos sobre este asunto.
do y humidificacin del aire inspirado que se lleva a cabo en la

nariz, la faringe y la laringe. La prdida de humedad produce disfuncin de movimiento mucociliar, retencin de secreciones, tapones mucosos, traqueobronquitis y atelectasias. Para soslayar estos problemas, es necesario recurrir a un humidificador ambiental
cerca del enfermo o a oxigenoterapia hmeda a travs de mascarilla cervical74,76,77.
6. Mantener razonablemente limpio el apsito que rodea la cnula,
cambindolo cuando se estime necesario.
7. Estimular la deambulacin del enfermo lo antes posible.
8. Facilitar al paciente y su familia la informacin, medios y estmulos necesarios para que adquieran una autonoma paulatina
en la prctica de sus cuidados.
9. Supervisar la alimentacin por boca durante los primeros das de
su inicio, teniendo en cuenta que en determinados casos pueden producirse aspiraciones con paso de alimentos a la va area
que requieran aspiracin traqueal.
10. En caso de LT, facilitar el contacto con asociaciones de laringectomizados.
CUIDADOS DEL PACIENTE CON TRAQUEOSTOMA
Tipos de cnulas
El cuidado de pacientes con traqueostoma secundario a traqueotoma o laringectoma total (LT) requiere unos conocimientos y habilidades especficos de los que a veces depende la vida del enfermo, que
slo son posibles tras el debido entrenamiento junto a los profesionales cualificados en ellos.
Cuidados generales
1. Se debe facilitar al paciente pizarra y rotulador para favorecer la
comunicacin.
2. En el posoperatorio inmediato (primer y segundo das), se ha de
colocar al paciente en posicin de semifowler (decbito supino semisentado), con ligera flexin cervical (almohada gruesa o doble)74.
3. Se ha de mantener la permeabilidad de la cnula traqueal recurriendo a:
Fomentar la tos y expectoracin activa y voluntaria por parte del enfermo.
Aspiracin a demanda de secreciones traqueales, introduciendo
de manera suave por la cnula una sonda hasta la entrada en la
trquea (de 8 a 10 cm [momento en que suele aparecer un acceso de tos]) y aspirando con delicados movimientos de vaivn74-77.
Retirada, limpieza y recolocacin de la cnula interna con una
periodicidad aproximada de cuatro horas, o ms frecuentemente si hay muchas secreciones74.
Clapping en caso de secreciones abundantes.
4. Hidratacin del paciente administrando fluidoterapia intravenosa y/o estimulando la ingesta de dos a tres litros de lquidos/da,
bien por boca, sonda nasogstrica (SNG) o gastrostoma.
5. Humidificacin del aire inspirado. En el paciente que respira a travs de un traqueostoma se encuentra abolida la funcin de filtra-
Hay cnulas de diferentes materiales, dimetros y longitudes, que bsicamente podemos clasificar como:
1. Cnulas con neumotaponamiento, para pacientes con ventilacin
mecnica o riesgo de aspiracin por sangrado, exudados o paso de
alimentos (aun cuando el neumotaponamiento no garantiza la imposibilidad de aspiracin), o sin neumotaponamiento, que suelen ser
ms cmodas para el paciente.
2. Cnulas fenestradas, que facilitan la ventilacin y fonacin del paciente por las vas naturales, si funcionalmente es posible, o sin fenestrar.
Cambio de la cnula
Las cnulas con neumotaponamiento pueden mantenerse varias semanas74, mientras que, generalmente, las cnulas sin neumotaponamiento se cambian a diario.
El cambio de cnula debe responder a dos requisitos bsicos: realizarse con la mxima limpieza posible para evitar la infeccin de la herida (no es necesaria la esterilidad) y de manera rpida para impedir
el cierre del traqueostoma74-77.
La manera de proceder es:
1. Retirar el apsito y la cnula usados.
2. Limpiar la herida y el traqueostoma con suero y aplicar Betadine.
3. Colocar la nueva cnula, previamente preparada, introducindola
sin violencia pero con decisin. Es habitual que al llegar la cnula a la trquea se produzca un acceso de tos (que no debe alarmarnos) y expectoracin (para evitar salpicaduras es mejor colocarse a un lado del paciente y no en su lnea de fuego).
251
16
4. Comprobar la adecuada ubicacin de la cnula (el paciente es incapaz de hablar y, si se coloca una mano desguantada delante
de la cnula, puede percibirse claramente la salida de aire durante la espiracin).
5. Fijar la cnula alrededor del cuello, colocando el sistema de sujecin (lazo o dispositivo especfico utilizado) mejor a uno de los
lados que en la parte anterior o posterior, para su mejor acceso,
sujetndola para que no quede ni suelta ni apretada.
Problemas y soluciones
Respiracin ruidosa
En condiciones normales la respiracin debe ser insonora. Si la respiracin es ruidosa, lo ms razonable es suponer que las secreciones
estn obstruyendo la cnula y/o la trquea.
Dificultades para introducir la cnula

En una LT es excepcional que no pueda introducirse la cnula, salvo
que el paciente haya estado mucho tiempo sin ella y se haya producido una estenosis importante del traqueostoma. Por el contrario, en
traqueotomas es frecuente que en el momento de colocar la cnula se presenten dificultades para la insercin.
Lo ms importante es mantener la calma y tratar de encontrar con
la punta de la cnula el trayecto del traqueostoma. No se trata de clavar la cnula, pero con frecuencia hay que ejercer cierta presin. Una
vez colocada la cnula, debemos asegurarnos de que est en su sitio
percibiendo claramente sobre la mano la salida de aire durante la espiracin y comprobando que el paciente es incapaz de hablar con la
cnula destapada.
Salida de alimentos por cnula y/o traqueostoma

El primer paso para la solucin de este problema es retirar la cnula
interna. Si tras este proceder persiste una respiracin ruidosa, es necesario realizar la aspiracin traqueal. Si a pesar de ello se mantiene
una ventilacin sonora, se ha de instilar suero fisiolgico por la cnula y repetir la aspiracin78. Si despus de algunos intentos se mantiene la respiracin anormal, se debe retirar toda la cnula y proceder a la aspiracin a travs del estoma.
Sangrado por el traqueostoma

En el posoperatorio inmediato es habitual la expectoracin hemoptoica. En caso de sangrado evidente, se proceder al hinchado del neumotaponamiento de la cnula y a la compresin del estoma introduciendo una venda debidamente sujeta y referenciada para que no ocasione
problemas obstructivos. Si el sangrado no cede con la compresin o
es importante, se proceder a la revisin quirrgica de la herida.
Esta incidencia es muy frecuente en pacientes con laringectoma parcial en quienes la laringe remanente es incompetente para impedir
el paso de los alimentos a la va area. Tambin puede darse en pacientes sometidos a LT, en los que, una vez empiezan a comer, la comida escapa hacia el cuello y la trquea por una dehiscencia de la sutura farngea (fstula faringocutnea).
En caso de laringectoma parcial, nuestra actitud ser estimular al paciente a que practique la deglucin ensayando diversas posturas. Si
son importantes, desencadenan problemas pulmonares o se producen tras LT, se suspender la alimentacin por boca.
Decanulacin
Enfisema subcutneo
Cuando se realice una traqueotoma, debe fomentarse el cierre del

traqueostoma lo antes posible, una vez que se compruebe una razonable funcionalidad ventilatoria y deglutoria por las vas naturales.
Es una complicacin ocasional de la traqueotoma, secundaria a un

cierre muy ajustado del borde cutneo del estoma por la sutura o
el soporte de la cnula. En general se resuelve espontneamente
hinchando el neumotaponamiento y tratando el mecanismo desencadenante, sin necesidad de otras medidas.
En laringectomas parciales, numerosos autores han insistido en la importancia de promover la decanulacin de forma precoz, a partir del
tercer da posoperatorio, antes de iniciar la alimentacin oral79-82. En
este contexto, la posibilidad de radioterapia (RT) posoperatoria no supone una contraindicacin al cierre del traqueostoma.
Salida accidental de la cnula
Antes de proceder a la decanulacin es recomendable una endoscopia que asegure una adecuada va area, aunque la prueba definitiva es la tolerancia del paciente al tapn de una cnula fenestrada.
Una vez tolerada la oclusin de la cnula durante 24 horas, es seguro proceder a la decanulacin.
Cuando la cnula no est bien fijada al cuello o en pacientes con cuello grueso y corto, es posible que se produzca su salida accidental. Si
ni el paciente ni los cuidadores advierten esta incidencia, puede producirse una estenosis del traqueostoma que dificulte la ulterior recanulacin. Para evitar este hecho hay que desconfiar de las cnulas
que no estn bien ajustadas y sobresalen del cuello. La solucin a esta
incidencia es la recolocacin de la cnula.
252
Retirada la cnula, generalmente el estoma cierra espontneamente

en pocas semanas. No somos partidarios de la cura de aproximacin,
ya que no creemos que este proceder acelere el cierre del estoma y,
salvo que se cambie con mucha frecuencia, suele constituir un foco

de suciedad y maceracin cutnea, por lo que preferimos dejar el traqueostoma expedito, con limpieza a la demanda, hasta que se produzca su cierre por segunda intencin. Si el cierre no se produce en
un perodo razonable, se puede proceder al cierre quirrgico por zetaplastia o colgajo de rotacin.
Para pacientes que sufrieron una LT, salvo casos particulares, lo ideal
es que no sea necesario el uso de cnula, para lo que se disear un
traqueostoma cuyo tamao lo permita.
FSTULA FARINGOCUTNEA
La fstula faringocutnea (FF) es una dehiscencia de la mucosa farngea, secundaria a defectos de cicatrizacin tras LT, con o sin faringectoma parcial, o faringo-LT, y ms raramente tras ciruga parcial abierta de cavidad oral, orofaringe, laringe y/o hipofaringe. En caso de LT,
el asiento ms frecuente de la fstula es, por orden de frecuencia, la porcin superior, inferior y media de la sutura farngea83.
Dependiendo del volumen y las caractersticas de la casustica estudiada, del grado de concurrencia de factores predisponentes y de la
adopcin o no de medidas preventivas, la incidencia de FF en la literatura analizada vara del 0 al 73%84,85.
El defecto mucoso conlleva que el contenido farngeo (saliva, otras
secreciones y alimentos) pase a los espacios circundantes del cuello
y provoque infeccin e inflamacin, que, aunque ocasionalmente pueden resolverse de manera espontnea sin otros efectos, generalmente conducen a la formacin de un absceso de extensin variable que
impide la adhesin del colgajo cutneo cervical.
Las consecuencias clnicas habituales de la FF suelen ser febrcula, absceso cervical, secrecin ms o menos ftida, retraso de la ingesta de alimentacin oral y prolongacin de la estancia hospitalaria86,87. Ocasionalmente pueden ocurrir importantes dehiscencias o necrosis cutneas,
sangrado por rotura vascular88, extensin a zonas vecinas y/o sepsis.
Factores predisponentes
Se han sugerido etilismo87, malnutricin, hipoalbuminemia o hipoproteinemia85,89-93 , diabetes85,90, enfermedad pulmonar obstructiva crnica90, hepatopata crnica90, cardiopata90, vasculopata85,
reflujo gastroesofgico94,95, RT89,96-101 y quimiorradioterapia cervical previa (QRT)97,102, en relacin directa con la dosis de RT97, e indirecta con el tiempo transcurrido desde su administracin97, lesiones T487, carcinoma de seno piriforme83, extensin de la reseccin
farngea103, mrgenes de reseccin afectos98,104, tcnica de cierre farngeo105-107, metstasis cervical91, vaciamiento cervical asociado100,
anemia posoperatoria87,91,92,100 y/o traqueotoma previa100. Sin embargo, las casusticas y los enfoques de los estudios realizados son
muy heterogneos y no hay acuerdo sobre los factores ms significativos108. As, contrariamente a la conclusin mayoritaria, algunos estudios no encuentran un aumento significativo en la incidencia de FF entre pacientes sometidos a ciruga de rescate tras
fracaso de la RT86,102,109, aunque s constataron, como muchos otros
autores, ms dificultades en el manejo de la FF cuando se presentaba en este contexto86,109.
Medidas preventivas
Para reducir la incidencia de FF se han propuesto:
Correccin y tratamiento de los factores predisponentes ms arriba citados, siempre y cuando sea posible y su abordaje no suponga una importante demora de la ciruga.
Cuando se ha resecado menos de la mitad de la hipofaringe, es posible recurrir al cierre directo de la mucosa remanente. Sin embargo, en caso de extirpaciones de ms de la mitad de la hipofaringe se aconseja faringoplastia con colgajos o injertos110.
La sutura meticulosa de la mucosa y la muscular de la faringe, evitando zonas de tensin y estenosis, es una de las medidas tradicionalmente recomendadas.
Cierre con dos suturas continuas de ida y vuelta, una vertical y otra
horizontal, formando una T, con vicril de 2-3/0107.
Algunos han destacado el inters de la sutura mecnica con grapadora para LT en tumores estrictamente endolarngeos105,106.
Para comprobar la estanqueidad del cierre farngeo durante la intervencin, se ha recomendado la instilacin oral de H2O2 al 1,5%111.
Numerosos artculos destacan la utilidad del colgajo muscular de
pectoral mayor para cubrir la sutura farngea y disminuir muy
significativamente la incidencia de FF, tanto en ciruga de rescate tras fracaso de RT o QRT84,85,96 como en ciruga de primera
mano asociada112 o no a otros factores de riesgo85,113. Sin embargo, uno de los estudios no encuentra beneficio en el uso de este
colgajo114.
Un autor aconseja el uso de colgajos uni o bilateral de msculo esternocleidomastoideo para la cobertura de la sutura farngea115.
Otros estudios, con muestras pequeas y resultados dispares,
sugieren la posible utilidad del uso de injertos libres microvascularizados para reforzar la sutura farngea tras LT de rescate
posradioterapia (pos-RT) quimioterapia (QT)116,117.
Aunque la prctica clnica ms comn es alimentar al paciente
por va enteral de 7 a 14118,119 das antes de retomar la va oral, hay
numerosas evidencias de que la alimentacin precoz por boca
no incrementa la incidencia de FF119, tanto en ciruga de primera
mano si se inicia desde el primer da120,121, o a partir de las 48 o
72 horas106,118,122, como en ciruga de rescate pos-RT QT cuando se inicia entre el tercer o quinto das tras la LT106,123.
Uno de los autores recomienda faringostoma de descarga, sutura farngea en dos capas, colgajo muscular de interposicin,
gastrostoma precoz, antibioticoterapia de amplio espectro y tratamiento antirreflujo94.
253
16
Para minimizar las consecuencias de la FF, nos parece de especial inters la estrategia propuesta por Bastian124, que de forma sistemtica coloca durante la intervencin uno o dos drenajes prximos a la
lnea de sutura farngea, pero no en contacto directo con ella (figura 1). Nosotros hemos modificado la tcnica colocando dos Penrose
finos que permanecen in situ hasta asegurarnos de que el paciente se
alimenta por boca sin FF. Con esta tcnica no se reduce la incidencia
de FF, pero tampoco se aumenta, y se atenan sus consecuencias, ya
que, en caso de producirse la FF, la saliva y/o pus se evacuarn espontneamente siguiendo el trayecto del drenaje sin acumularse bajo
la piel, con lo que disminuye el riesgo de complicaciones y no se precisan curas especficas, lo que supone una mayor comodidad para el
paciente y menor atencin asistencial.
Diagnstico
Las FF se manifiestan clnicamente por febrcula, especialmente si se
mantiene varios das83, leucocitosis, celulitis o absceso cervical, drenaje de saliva o pus y/o hemorragia.
El tiempo posoperatorio trascurrido hasta el diagnstico es variable,
dependiendo de la intensidad de las manifestaciones clnicas y del
momento en que se retome la alimentacin oral, con un rango de
292 a 26 das90.
Para establecer un diagnstico precoz de FF se ha sugerido la determinacin de amilasa en suero durante los tres primeros das del posoperatorio125 o en el contenido del drenaje cervical entre el tercer y
quinto das126, aunque el inters de esta prueba es cuestionable.
Algunos autores consideran la prctica de un trnsito94,127 o una gammagrafa128 oro-faringo-esofgica, con el objetivo de determinar la
presencia de FF en pacientes cuyo diagnstico no est claro, o monitorizar su cierre.
Tratamiento
El tratamiento conservador tradicionalmente recomendado en
caso de FF es:
1. Retirada de los drenajes aspirativos de las regiones laterales del
cuello para evitar la extensin de la infeccin hacia estas reas, si
es que el paciente es todava portador de ellos.
2. Facilitar el drenaje de la fstula en caso de apertura espontnea,
mediante desbridamiento del trayecto fistuloso con una pinza
tipo mosquito.
3. Drenaje del posible absceso mediante incisin cervical paramediana, colocacin de un drenaje tipo Penrose e irrigaciones. Este punto es de especial relevancia, tanto para favorecer la resolucin del
problema, como para evitar la extensin del proceso y la aparicin de complicaciones.
4. El vendaje cervical compresivo es una medida clsica y muy extendida, a la que nosotros somos contrarios, ya que las nicas evidencias sobre su uso son que incomoda al paciente y, si no se cambia con cierta regularidad, constituye un foco de suciedad que
irrita la piel y de fetidez que interfiere en la relacin con el paciente. Adems, es muy posible que obstaculice el drenaje de secreciones y entorpezca la resolucin del proceso. Como alternativas,
proponemos apsitos o vendaje suelto, a modo de bufanda, fcilmente cambiables, o no cubrir el cuello y limpiarlo a demanda.
5. Antibioticoterapia de amplio espectro.
6. Mantenimiento de la alimentacin enteral, por SNG o gastrostoma, cuando se prev alimentacin artificial durante ms de un
mes. Se ha llamado la atencin sobre el inters de adoptar una
adecuada nutricin enteral en caso de FF, con supervisin especializada, para reducir la estancia hospitalaria y la necesidad de emprender medidas ms agresivas129.
Si se adopt la medida propuesta por Bastian124, el drenaje por el que
fluye la FF se deja in situ hasta que el material drenado sea claro y a partir de este momento se extrae paulatinamente a razn de 1-2 cm/da.
Figura 1
Algunos aconsejan el uso del by-pass salival de Montgomery, cuya

colocacin puede realizarse bajo anestesia local130, para proceder a
la alimentacin por boca131 o reducir la necesidad de reparacin quirrgica88. Otros han llamado la atencin sobre la fijacin del by-pass
para evitar su migracin132.
254
La sutura farngea esta representada por una T de puntos, y los

drenajes, en verde.
Algunos proponen el alta del paciente aunque no est resuelta la FF94,

siempre que las condiciones del enfermo y su entorno lo permitan,
con lo cual el paciente vuelve precozmente a su entorno y se reducen los costes.
En general, con medidas conservadoras se obtiene la curacin en aproximadamente el 80% de los casos, con un rango segn la casustica del
65133 al 100%129, con medias de ingreso en torno al mes97, y rangos que
pueden variar entre pocos das y varios meses90,98. En torno a un 20%, especialmente en pacientes previamente radiados103, se acaba recurriendo
al cierre quirrgico, mediante cierre directo y/o uso de colgajos83,90,103,133,134.
un apsito autoadhesivo de malla de polister y otra de ellas recomienda apsitos impregnados en mezcla untuosa, en lugar de gasas.
2. Curas tras ciruga otolgica y nasosinusal.

Recomendaciones de consenso
La primera cura tras ciruga otolgica se hace entre el quinto y el sexto da de media, pero hay gran variabilidad (entre 1 y 10 das). El 43%
de los encuestados hace la primera cura a la semana y casi una cuarta parte recomienda hacerla en los dos primeros das.
Escobar Snchez C., Sevilla Garca M.A., Gan Albuixech L.
El vendaje auricular se retira en un promedio de 3,5 das, pero el 64%

propone hacerlo antes del tercer da, el 10% a los cuatro das y el 19%
en seis o siete das.
Pretendemos reflejar el manejo posquirrgico tras la ciruga otolgica y nasosinusal que se lleva a cabo actualmente. Para ello, se analizan los datos de una encuesta a 100 especialistas en otorrinolaringologa de todo el territorio nacional.
El tapn del conducto auditivo externo se retira aproximadamente en

una semana (44% de los casos) y el taponamiento de las cavidades
timpanomastoideas en un promedio de 10,7 das (el 59% de los especialistas lo hace entre el sptimo y el dcimo da).
CURAS TRAS CIRUGA OTOLGICA CONVENCIONAL
En los casos donde se realiza un abordaje retroaural, casi la totalidad de los autores recomienda curar la herida con povidona yodada
previa limpieza con suero fisiolgico.
Tras revisar las respuestas de los facultativos encuestados, podemos

decir que el tapn aplicado en el conducto auditivo externo al finalizar la ciruga es de esponja plstica expansible con humedad en el
53% de los encuestados, de gasa estril orillada en el 36%, de lminas de gelatina en el 10% de los casos y de algodn en un caso. Antes del taponamiento, sobre los injertos o colgajos, emplea uno o dos
materiales a modo de proteccin el 82% de los encuestados; las lminas de gelatina son las ms utilizadas (48,7%), seguidas de la esponja de gelatina (24,3%), las lminas de silicona (25%), el nailon (1%)
y otros (1%). Slo en el 18% de los casos no se utiliza ningn tipo
de material interpuesto.
Las cavidades timpanomastoideas se taponan casi siempre (97% de
encuestas), generalmente con gasa orillada (60% de casos), esponjas plsticas expansibles (15%), lminas de gelatina (8%), esponjas
de gelatina (6%), combinacin de lminas de gelatina y esponjas expansibles (5%) y combinacin de lminas de gelatina y gasa orillada
(3%). Rara vez se usa msculo o hueso liofilizado.
El hecho de que casi todos los profesionales entrevistados taponen
las cavidades timpanomastoideas contrasta con las ltimas revisiones1 de la literatura, en las que se cuestiona esta prctica y se va abandonando sin mayor repercusin clnica para el paciente; sobre todo
es til no taponar tras la ciruga otolgica en edad peditrica.
El vendaje aplicado sobre el pabelln auricular para proteger la herida
consiste en una venda ordinaria (63%) o una venda elstica (34%) sobre las gasas. Un especialista usa de entrada una malla elstica tubular
sobre gasas y dos encuestados no emplean ningn vendaje. En general, se recomienda ser cuidadosos con el pabelln auricular y el vendaje debe tener un grado de compresin normal, media o escasa (proporcin 5:1:5). Hay una encuesta que recomienda usar bajo el vendaje
Tras retirar el taponamiento tico, recomiendan administrar gotas

de antibitico el 80% de los otorrinolaringlogos. Generalmente es
ciprofloxacino, asociado a corticoides en el 26% de las encuestas. Un
19% de los especialistas no administra tratamiento y una encuesta
recomienda usar solucin de fucsina fenicada de Castellani.
En los casos de ciruga otoplstica y otras cirugas de abordaje retroaural, el vendaje auricular se retira a los 4,91 das de media. Este
dato concuerda con la Gua de cuidados en otorrinolaringologa y patologa cervicofacial del Complejo Asistencial de Zamora2, que recomienda retirar al quinto da el vendaje si el pabelln est bien placado, dejando la gasa que est dentro del odo; as, la herida
retroauricular quedara al aire para favorecer la cicatrizacin. El vendaje se pondra bien almohadillado sobre la oreja con plancha de algodn o varias compresas o gasas. Se vendara llevando la direccin
de la oreja hacia atrs (la oreja derecha llevara el vendaje en el sentido de las agujas del reloj y la izquierda en sentido contrario). Se suelen dar cuatro vueltas dejando la presin justa, que es la que permite que introduzcamos el dedo ndice entre la piel y el vendaje. En dicho
manual, no se especifica la frecuencia y la metodologa de las curas
en el interior del odo, los cambios de gasa, etc. nicamente se especifica la recomendacin de retirar al octavo da los puntos de la
incisin retroauricular.
Se recomienda revisar la herida antes de los cuatro das en la mitad
de las encuestas, y entre el quinto y el sptimo da en el 34% de ellas.
Ante una hemorragia activa tras ciruga otolgica, el 46% indica de
entrada un incremento de la compresin de la herida, el 14% defiende una actitud expectante, el 10% un refuerzo del taponamien255
16
2. Curas tras ciruga otolgica y nasosinusal. Recomendaciones de consenso
to y el 20% la retirada de ste y la revisin de la herida para localizar el punto de hemorragia.
expectante (10%), restriccin de lquidos (1%), consulta a neurociruga (2%) y actuar segn lo ocurrido durante la ciruga (1%).
La mayora de los encuestados (54%) no cambiara su actitud tras

cirugas con ms riesgo de hemorragia (antecedente de exposicin del
seno sigmoide, por ejemplo); en cambio, el 45% s modificara su actitud. Hay una propuesta de solicitar consejo a un compaero con ms
experiencia quirrgica.
Si aparecen formaciones granulosas o plipos tras la ciruga otolgica, el 40% de los colegas considera que lo importante es incrementar la frecuencia de las curas. El 47% de los encuestados recomienda distintas medidas: gotas ticas con corticoides (28%), solucin
de cido brico (9%) o aplicacin de nitrato de plata (18%). No cambian de actitud el 13% de los encuestados.
La pregunta sobre la actitud en casos de hemorragia incoercible tras

ciruga de base de crneo o del ngulo pontocerebeloso ha sido contestada por el 75% de los otorrinolaringlogos, que recomiendan la
revisin quirrgica, tras consultar si es preciso con un colega ms
experimentado.
Es muy importante mantener una buena comunicacin con el paciente a la hora de controlar la evolucin clnica tras la ciruga e indicarle los sntomas clnicos ante los cuales debe acudir a urgencias para
tratar posibles complicaciones. Existe un estudio realizado por Fox
et al.3, en el que se refleja la importancia de una buena comunicacin para la evolucin favorable de la ciruga de odo. En este estudio se entrenaba a enfermeras para realizar las curas otolgicas e informar de manera detallada al paciente sobre los cuidados posoperatorios;
de esta manera se conseguan resultados ms satisfactorios.
Todos los especialistas estn de acuerdo en que para sospechar una
pericondritis posquirrgica es fundamental considerar el dolor del paciente y los signos clnicos tras la inspeccin del pabelln auricular.
Una vez confirmado el diagnstico, hay total consenso en la recomendacin de tratamiento antibitico (asociado a corticoides en el
24% las encuestas). La cura y el drenaje de la infeccin son bsicos
para un tercio de los encuestados.
Ante una paresia o parlisis facial no inmediata tras ciruga otolgica, la mayora de los colegas (64%) recomienda tratamiento con corticoides como primera medida. El 13% recomienda una actitud expectante (sin otra especificacin) y el 6% considera importante la
extraccin del taponamiento del conducto auditivo. En el 9% de los
casos recomiendan revisin quirrgica inmediata. Algunos colegas solicitan pruebas de electrofisiologa (10%) y de imagen (2%) para tomar su decisin.
Ante signos observados sobre el vendaje que hagan sospechar la presencia de fstula de lquido cefalorraqudeo (LCR), las conductas consideradas como fundamentales son diversas y, a veces, se indica ms
de una de ellas. As, las ms recomendadas son la confirmacin de LCR
con pruebas especficas (34%) y la revisin quirrgica de la herida
(39%). Tambin se propone: reposo (13%), tratamiento con antibiticos (20%), posicin semisentada (12%), pruebas de imagen (14%),
sustitucin de vendaje aumentando la compresin (19%) y puncin
lumbar (8%). Otras propuestas que se deben considerar son: actitud
256
Es interesante resear aqu las recomendaciones tras la ciruga otolgica que aparecen en la revisin clnica realizada por el Dr. Ruggles et al.4 en la revisin realizada en 1983, donde recomendaba el
empleo de sulfato de zinc para los granulomas del conducto auditivo externo y la cavidad mastoidea que no responden al tratamiento
empleado habitualmente. Ciertas cavidades resultantes tras la mastoidectoma resultan difciles de limpiar, especialmente en las porciones posteriores y laterales. Un mtodo para facilitar la limpieza es emplear una otoscopia indirecta y aspiradores curvos con una adecuada
lubricacin de la cavidad.
Tampoco hay consenso sobre cundo se da por finalizado el control
posoperatorio tras intervenciones de odo medio en las que no hay
cavidades abiertas (miringotomas, osiculoplastias, estapedectomas
y abordajes del odo interno, entre otras). El 14% de los encuestados
se basa en el resultado anatmico (buena cicatrizacin) o audiomtrico (estabilizacin de la audicin). El resto establece un criterio de
tiempo variable entre el primer mes y el tercer ao, con un valor promedio de 4,26 meses.
Para el seguimiento de cavidades abiertas hay diversidad de opiniones,
establecindose cada 1 a 12 meses, con un valor medio de 6,62 meses.
Algo ms de un tercio de los autores (36,8%) considera que las cavidades deben ser controladas cada seis meses, el 26% lo hace cada
doce meses y el 15,7% cada cuatro meses aproximadamente.
En lo referente a los tubos de ventilacin timpnicos, los encuestados
recomiendan la revisin entre 20 das y 6 meses, con una media de
una visita cada 2,67 meses.
Ante la obstruccin de un tubo de ventilacin timpnico, la actitud
ms propuesta es el intento de desobstruccin con administracin de
gotas (79% de las encuestas). Muchos encuestados no especifican el
tipo de gotas (54,7%), pero algunos proponen agua oxigenada (38,3%),
gotas para reblandecer cerumen (4,7%) y aceite (2,3%). Otras actitudes que se deben considerar de forma aislada o combinada son la manipulacin del tubito con aspiradores y otros instrumentos (28%), la
sustitucin del tubo (6%) y la actitud expectante (4%), entre otras.
Tras la ciruga de miringotoma e insercin de drenaje transtimpnico, en la literatura revisada se recomienda nicamente una revi-
sin a los tres meses para realizar audiometra y, en general, se

cuestiona la necesidad de una periodicidad en las revisiones en consultas externas. El estudio realizado por Spielmann5 en pacientes
(fundamentalmente nios con una media de tres aos de edad) a los
que se realiz miringotoma e insercin de drenaje transtimpnico
demostr que no fue preciso en una vasta mayora realizar intervencin clnica posterior a la ciruga con una evolucin favorable del
cuadro de otitis seromucosa. Mediante una buena comunicacin y
poniendo en conocimiento del paciente/familia el cuadro clnico
y evoluciones posibles, as como en qu momento sera necesaria una
intervencin clnica por parte del mdico especialista, ahorraramos
muchas visitas y revisiones.
El 88% de los especialistas recomienda tratamiento mdico sintomtico si un paciente operado presenta vrtigo perifrico, especialmente si no ha habido evidencia de lesin laberntica. El resto
(12%) recomienda una actitud expectante o basada en la exploracin otoneurolgica.
En casos de vrtigo tras laberintectoma, neurectoma vestibular, ciruga del saco endolinftico o estapedectoma, han dado su opinin
el 86% de los encuestados. De ellos, el 86,7% propone tratamiento
mdico y el 3,3% aboga por la revisin quirrgica. El resto (10%) recomienda una actitud expectante, basada en la exploracin otoneurolgica o en pruebas de imagen.
Curas tras ciruga de dispositivos audiolgicos implantados

La cuestiones referidas a los implantes auditivos osteointegrados tipo
BAHA (bone anchored hearing aid) han sido contestadas en el 54%
de las encuestas.
El colgajo o injerto que rodea el puntal de titanio en la ciruga de
implantacin del BAHA se mantiene cubierto entre 3 y 30 das (promedio de 13,4 das).
El dispositivo de cura colocado entre el colgajo y el vendaje es un apsito impregnado en mezcla untuosa en el 45,8% de las encuestas, gasa
orillada impregnada en pomada en el 25%, silicona en el 8,3%, apsitos reabsorbibles en el 4,2% y ninguno de ellos en el 16,7%. La finalidad de este dispositivo es evitar adherencias (30,4%), evitar seromas (21,73%), mejorar la cicatrizacin (17,39%) y, entre otras,
proteger la herida, evitar dermatitis y absorber secreciones.
Cuando aparecen costras sobre el colgajo, en general, los encuestados recomiendan curas ms frecuentes, aplicando pomadas, vaselina o agua oxigenada y retirando slo las costras que se desprenden
fcilmente.
Si se forma un tejido de granulacin excesivo alrededor del puntal
de titanio, los especialistas recomiendan como medida fundamen-
tal la exresis y limpieza de dicho tejido (26,9 %), la aplicacin de nitrato de plata (26,9%), la administracin de pomadas con corticoides (23%), curar la herida ms frecuentemente (19,2%), la inyeccin de corticoides (7,6%), la sustitucin del pilar del BAHA por otro
de mayor longitud o una actitud expectante.
El momento considerado idneo para adaptar el dispositivo externo
electrnico sobre el puntal de titanio es el segundo mes si no hay
complicaciones (con opiniones que van de uno a cuatro meses).
En la ciruga de implantes cocleares tiene experiencia el 37% de los
encuestados. El 57,8% de stos no modifica en nada las curas posoperatorias. El resto considera importante un control posoperatorio
ms estricto del colgajo, observando si aparecen seromas, manteniendo los puntos de sutura ms das, prolongando el tratamiento
con antibiticos, manteniendo el vendaje compresivo ms tiempo,
cerrando la herida con adhesivo tisular de cianoacrilato y aadiendo profilaxis antibitica, entre otros.
CURAS TRAS CIRUGA NASAL
Curas tras ciruga endonasal no endoscpica

En la preparacin prequirrgica, el 91% de los especialistas consultados emplea anestsico local con adrenalina (59% tpico, 26% por
va intramuscular y 15% intramuscular y tpico). La aplicacin tpica se hace sobre lentinas (88,9%), sobre algodn estril (14,8%) y
sobre gasa orillada (11,1%).
Cuando finaliza la intervencin, se introduce un taponamiento nasal siempre (35%), a veces (61%) y no habitualmente (4%). La tabla 1
contiene los datos sobre los porcentajes de taponamiento nasal segn el tipo de ciruga.
Existe una amplia variedad de materiales para realizar el taponamiento nasal; aunque el tipo de taponamiento nasal ms empleado son
las esponjas expansibles (67%), la eleccin del material depende de
la experiencia y preferencias del profesional6. Con menos frecuencia se emplea gasa orillada (8%), gasa orillada introducida en un dedo
de guante (8%), esponja expansible dentro de un dedo de guante
(8%), apsito impregnado en sustancia untuosa (7%), cilindros de lminas de gelatinas (1%) y tapones cubiertos de carboximeticelulosa como hemosttico (1%).
Cuando se utiliza taponamiento nasal, el tiempo que se mantiene depende del procedimiento quirrgico (tabla 2).
Segn la Gua de cuidados en otorrinolaringologa y patologa cervicofacial2, en la ciruga nasosinusal con abordaje externo (transfacial) e intervenciones como Cadwell Luc/CENS se recomienda retirar los taponamientos nasales en 48 horas; sin embargo, en la ciruga
257
Tabla 1
Aplicacin de taponamiento nasal tras ciruga nasal no

endoscpica
Tipo de intervencin
Exresis de sinequias
Septoplastias y septorrinoplastias
Ciruga de cornetes tradicional
Radiofrecuencia de cornetes
Otros no especificados
S (%)
No (%)
69
88
86
27
71
31
12
14
73
29
Retirada de taponamiento nasal segn intervencin
Tipo de
intervencin
Septo(rino)plastia
Septo(rino)plastia
+ cornetes
Radiofrecuencia
cornetes
Exresis de
sinequia nasal
Media (das)
Rango
Intervalo ms
recomendado
2,48
3,07
1-7,5
1-7,5
En 48 horas
Entre 3-5 das
1,28
1-4
Da siguiente
3,89
1-10
Entre 5-10 das
Tabla 2
16
con exanteracin orbitaria se mantiene el taponamiento durante cuatro o cinco das. Se recomienda, en caso de tenerla, cambiar la bigotera (gasa con esparadrapo que protege el taponamiento nasal)
si sta estuviera manchada. Pero en esta gua no se recomienda ningn mtodo para evitar el desplazamiento del taponamiento nasal,
aunque el 27% de las encuestas propone anudar los hilos de cada
taponamiento por delante de la columela, protegiendo sta debidamente con una gasa.
Los taponamientos nasales se impregnan segn el 89% de los encuestados. El material ms empleado es la pomada antibitica (91%), generalmente de tetraciclinas, neomicina y bacitracina, entre otros. Adems, se emplean sustancias cicatrizantes (pomadas de nitrofural, de
ergocalciferol y de retinol, entre otras), pomadas con corticoides (6%),
pomadas con antibiticos y corticoides, generalmente betametasona y gentamicina (6%), y gotas tpicas con gentamicina y dexametasona (6%).
Los pacientes con taponamiento nasal son siempre tratados con antibiticos por va oral nasal en el 67% de las encuestas y, dependiendo de las circunstancias (duracin de taponamiento nasal ms de
dos o tres das, rinoplastias abiertas, traumatismos, entre otros), lo recomienda el 28% de los otorrinolaringlogos. Slo hay un 2% que no
lo emplea.
Los antibiticos de eleccin por va oral son los betalactmicos
(88%), especialmente amoxicilina y cido clavulnico. Como frmacos de segunda eleccin figuran los macrlidos (53%) y las quinolonas (28%).
258
La utilizacin de planchas de silicona para prevenir sinequias tras ciruga en las fosas nasales es recomendada de manera sistemtica slo
en el 8% de las encuestas. La mayora de los otorrinolaringlogos consultados recomienda su uso en situaciones de riesgo, como son la existencia previa de sinequias, de perforaciones o desgarros septales, turbinectomas, septoplastias endoscpicas y fosas nasales estrechas,
entre otras. Uno de los especialistas encuestados usa lminas de silicona porosa.
Las planchas de silicona se retiran a partir del dcimo da (45%) o
entre el quinto y el dcimo das (38%).
El 85% de los especialistas consultados no recomienda el empleo
de sustancias cicatrizantes tpicas tras ciruga endonasal no endoscpica.
El uso de corticoides durante el posoperatorio de ciruga no endoscpica nasal no es recomendado en el 67% de los casos. Hay un 8%
de especialistas que los administra siempre y un 25% que lo hace en
casos especiales (rinoplastias, cirugas ms extensas, edemas faciales, entre otros).
Cuando se emplean corticoides, la va oral es la recomendada en el
52,9% de las encuestas (sobre todo deflazacort y prednisona), la va
tpica es utilizada en el 29,4%, y la presentacin inyectable, en el
17,6 % de los casos.
Los especialistas encuestados que realizan rinoplastia emplean frula en el 86% de los casos; sta es de escayola en el 55%, preformada metlica en el 15% y preformada moldeable con calor en el
16%. Bajo la frula nasal se suele emplear un material de proteccin en el 84% de casos; ste es de tiras adhesivas para suturas en
ms de la mitad de las encuestas y de esparadrapo de papel hipoalergnico en el resto.
La frula nasal se retira a los 9,35 das de media (entre el sptimo y
el dcimo das para dos tercios de los especialistas que emplean frulas tras rinoplastia).
En cuanto al criterio para dar el alta hospitalaria a los pacientes, la
mitad de las encuestas considera que es la ausencia de complicaciones. El 40% de los especialistas sigue los criterios de ciruga mayor
ambulatoria y un 10% propone el alta al da siguiente.
Curas tras ciruga endonasal endoscpica

Analizando los resultados de las encuestas, podemos afirmar que en
la preparacin prequirrgica el 90% emplea anestsico local con adrenalina (82% tpico, 4% intramuscular y 13% intramuscular y tpico).
Cuando se aplica de forma tpica se hace sobre lentinas (75,5%), sobre algodn estril (17,7%) y sobre gasa orillada (2,2%).
Cuando finaliza la intervencin, se coloca un taponamiento nasal

siempre en el 61% de las encuestas, y a veces en el 39%. La tabla 3
contiene los datos sobre los porcentajes de taponamiento nasal segn el tipo de ciruga.
El tipo de taponamiento nasal ms usado son las esponjas expansibles (73%). Con menos frecuencia se emplea gasa orillada (3%), gasa
orillada introducida en un dedo de guante (9%), esponja expansible
dentro de un dedo de guante (4%), apsitos impregnados en sustancias untuosas (3%), cilindros de lminas de gelatina (3%), taponamientos de cido hialurnico (4%) y tapones cubiertos de carboximeticelulosa como hemosttico (1%).
Cuando se utiliza taponamiento nasal, el tiempo que se mantiene depende del procedimiento quirrgico (tabla 4).
En la mayora de las encuestas no se recomienda ningn mtodo
para evitar el desplazamiento del taponamiento nasal. En el 23% de
los casos se recomienda anudar los hilos de cada uno de los taponamientos por delante de la columela y proteger sta debidamente con una gasa.
Aplicacin de taponamiento nasal tras ciruga endoscpica

nasal
Tipo de intervencin
S (%)
A veces (%)
No (%)
73
87
89
79
86
8
7
7
6
7
19
6
4
15
7
Rinosinusitis
Poliposis nasal
Tumores
Epistaxis
CENS avanzada
Tabla 3
Generalmente cuando se usa un taponamiento, ste se suele impregnar segn el 87% de las encuestas. El material que se emplea es pomada antibitica en el 81,1% (tetraciclinas, neomicina, bacitracina),
cremas cicatrizantes en el 5,4% (generalmente ergocalciferol y de
retinol), pomada corticoidea en el 2,7%, pomada con antibiticos y
corticoides en el 5,4% (generalmente betametasona y gentamicina),
gotas tpicas de gentamicina y dexametasona en el 5,4%.
Retirada de taponamiento nasal tras ciruga endoscpica
Tipo de
intervencin
Rinosinusitis
Poliposis
Tumores
Epistaxis
CENS avanzada
Media (das)
Rango
Intervalo ms
recomendado
1,86
2,27
2,85
2,59
2,07
1-7,5
1-7,5
1-10
1-7,5
1-7,5
Da siguiente
En 48 horas
Entre 3-5 das
Entre 3-5 das
Da siguiente
CENS: ciruga endoscpica nasosinual.
Tabla 4
CENS: ciruga endoscpica nasosinual.
Los antibiticos en pacientes con taponamiento nasal se emplean por

va oral siempre en el 68% de las encuestas y, dependiendo de las
circunstancias (duracin de taponamiento nasal ms de dos o tres das
e infeccin sinusal u orbitaria, entre otros), lo recomienda el 29%. Slo
hay un 3% de especialistas que no los emplea.
Los antibiticos de eleccin por va oral son los betalactmicos (92%);
la combinacin de amoxicilina y cido clavulnico es la ms recomendada. Como frmacos de segunda eleccin figuran los macrlidos (48%) y las quinolonas (31%).
La utilizacin de planchas de silicona tras ciruga es recomendada
de forma sistemtica slo en el 2%. La mayora de los otorrinolaringlogos consultados (67%) recomienda su uso slo en situaciones de riesgo, como son la existencia previa de sinequias, desgarros de mucosa, septoplastias endoscpicas, fosas nasales
estrechas, etmoidectomas, entre otros. Las planchas de silicona se
mantienen dentro de las fosas nasales ms de 10 das (44%) o entre 5 y 10 das (30,5%).
No existen diferencias estadsticamente significativas para prevenir
la formacin de sinequias en el empleo de diferentes tipos de materiales tras la ciruga endoscpica nasosinusal en la sinusopata crnica y poliposis nasal, segn la literatura revisada7,8.
El 86% de los especialistas consultados no recomienda el empleo de
sustancias cicatrizantes tpicas tras ciruga nasal no endoscpica. Slo
se proponen si se sospecha de infeccin o mala cicatrizacin. El producto ms usado es pomada que contenga una mezcla de bacitracina, neomicina, prednisolona y fenilefrina, aplicada de manera tpica.
El 30% de los especialistas encuestados previene sistemticamente la
aparicin de costras y el 15% lo hace cuando la cicatrizacin no es
normal. A veces se recomienda en el empleo de ms de una sustancia por va tpica: suero fisiolgico (52,7%), pomadas humectantes
(33,3%), agua de mar (11,1%) y, con menos frecuencia, taponamientos de cido hialurnico. Hay especialistas que recomiendan dispositivos no electrnicos para irrigar las fosas nasales.
El 45% de las encuestas aboga por el uso sistemtico de corticoides
tras ciruga endoscpica nasal; el 17%, si se trata de una rinosinusitis con plipos; y el 12%, ante circunstancias especiales (eosinofilia
tisular o tras dacriocistorrinostomas, entre otros).
Los corticoides tpicos se usan en el 62% de las encuestas (furoato
de mometasona, furoato o propionato de fluticasona o budesonida en
orden de preferencia) y los corticoides orales en el 34,3% (prednisona, metilprednisolona o deflazacort, en proporciones muy similares).
En cuanto al protocolo de seguimiento para curas tras ciruga endoscpica, lo normal es que se establezcan tres curas (56%), seguidas de
259
dos curas (25 %) y de una cura (11%). Rara vez no se establecen curas
endoscpicas o se realizan ms de cuatro durante el posoperatorio.
Dispositivos para taponamiento nasal anteroposterior
Tipo de dispositivo
Lo habitual es que la primera cura se lleve a cabo en la primera semana (77,8% de los casos) y que la segunda cura se realice en la
segunda semana (64%).
Preformado de doble baln

Bola empaquetada de gasas
Sonda de Foley
Preformado de un baln
Otros
Ninguno
39
28
20
11
1
1
En casos de abordaje endonasal del seno frontal, el 73% de los encuestados no utiliza ningn dispositivo intranasal para prevenir el cierre del ostium sinusal. El resto de las encuestas lo recomienda en casos muy concretos (receso frontales estrechos, reintervenciones y
cirugas frontales extensas, entre otras). En dos terceras partes de las
encuestas se utilizan tubos o sondas de silicona con este fin y suelen retirarse entre los 15 y los 30 das.
Para establecer el alta hospitalaria se considera bsico que no hayan
surgido complicaciones y que se cumplan los criterios establecidos
para ciruga mayor ambulatoria.
Curas tras ciruga nasosinusal por va externa

No existe ningn consenso sobre recomendaciones especiales de cuidados de enfermera para heridas suturadas en la piel de la cara y la
pirmide nasal, tanto si estn cubiertas por una frula nasal como si
no. Las recomendaciones generales ms relevantes son las curas diarias, la asepsia exhaustiva, la prevencin de la formacin de costras
y la retirada precoz de los puntos de sutura.
Tampoco hay recomendaciones especiales de inters para las heridas suturadas en la mucosa labial (antispticos, colutorios, enjuagues,
vaselina, entre otros).
Curas tras taponamiento nasal anteroposterior

Los pacientes con indicacin de taponamiento nasal anteroposterior
(TAP) deben ser tratados en el quirfano segn el 31% de los encuestados, mientras que el 69% de ellos lo realiza fuera del rea quirrgica. A la hora de retirarlo, el 91,5% de los especialistas encuestados lo hace fuera del quirfano.
La anestesia empleada para la colocacin del TAP es en el 76% de
casos tpica endonasal, en el 20% anestesia general y en el 4% combinacin de ambas. El tipo de TAP utilizado segn las encuestas se
puede consultar en la tabla 5.
Cuando se utiliza un taponamiento neumtico, el baln se puede rellenar con suero fisiolgico (79,2%), aire (7,3%), agua estril (7,3%),
agua corriente (4,8%) y azul de metileno (1,2%).
El tiempo que se mantiene el TAP vara entre dos y cinco das (73,4%)
y antes de las 48 horas (22,4%).
260
Tabla 5
16
El 78% de los especialistas intenta retirar lo antes posible el TAP si

puede llevar a cabo un tratamiento endoscpico o est indicada la
embolizacin.
Se considera fundamental que el paciente con TAP est ingresado en
el hospital y con una va de perfusin intravenosa segn el 100% de
los especialistas. Adems, seguir una dieta especial (blanda y fra)
segn el 53% y estar con tratamiento antibitico segn el 87% (betalactmicos como primera eleccin y, en caso de alergia, macrlidos
o quinolonas). Adems, los pacientes deben ser tratados con analgsicos segn el 89% de los encuestados, fundamentalmente con paracetamol, metimazol y aintiinflamatorios no esteroideos, en monoterapia o combinados.
CONSIDERACIONES
Tras analizar los resultados de la encuesta, es interesante poner de manifiesto que los resultados obtenidos reflejan que no existe consenso
actualmente en la prctica clnica tras la ciruga otolgica de nariz y
senos entre los especialistas en otorrinolaringologa en Espaa.
Una solucin interesante sera proponer lneas de investigacin que
permitan disminuir la variabilidad en la prctica clnica y definir mejor las recomendaciones que tienen un coste-beneficio ms adecuado; son un ejemplo de estas revisiones los estudios realizados por
Schuknecht9, Schmelzer10 y Sajjadi11 en ciruga otolgica, y en ciruga de nariz y senos paranasales los realizados por Sirimanna12,
Daele13 o Ellis14.
En cuanto a las actitudes para las que hay ms variabilidad en la prctica clnica, hay que tener en cuenta:
Definir el grado de compresin del vendaje sobre la cabeza tras
la ciruga otolgica.
La actitud ante una hemorragia tras ciruga otolgica convencional.
La actitud ante la sospecha de salida de LCR tras ciruga otolgica.
Los criterios para considerar concluido el seguimiento posoperatorio tras la ciruga otolgica.
El manejo del paciente sometido a ciruga de implante osteointegrado tipo BAHA (actitud ante formacin de costras, formacin
de tejido de granulacin, momento para adaptar el dispositivo
externo).
El manejo posoperatorio del paciente intervenido de implante

coclear.
La indicacin de taponamiento de las fosas nasales tras ciruga nasal endoscpica y no endoscpica; duracin de ste en funcin del
procedimiento quirrgico.
Los criterios de riesgo de aparicin de sinequias nasales en los
que sea necesario colocar planchas de silicona o similar.
El tipo de frula nasal tras rinoplastia.
Las indicaciones y la tcnica de lavados nasales en el posoperatorio.
El protocolo de curas tras ciruga endoscpica nasosinusal.
Los cuidados de enfermera de heridas quirrgicas cutneas y mucosas tras ciruga nasosinusal por va externa.
La seleccin de dispositivos de TAP en el tratamiento de epistaxis.
Por otro lado, existen actitudes con mayor consenso entre los especialistas encuestados, entre las que destacan:
La administracin de gotas de antibitico tpico tras la retirada
del taponamiento del conducto auditivo (80%).
Considerar el dolor del paciente y los signos exploratorios bsicos
para confirmar la presencia de pericondritis tras la ciruga otolgica (100%).
Administrar tratamiento con corticoides en caso de paresia o parlisis facial no inmediata tras la ciruga otolgica (64%).
Administrar tratamiento mdico antivertiginoso en pacientes operados de odo y que manifiestan vrtigo, especialmente si no ha
habido evidencia de lesin laberntica (88%).
Utilizar lentinas para administrar anestesia tpica endonasal (75,5%).
Utilizar esponjas expansibles como taponamiento nasal al finalizar la ciruga endonasal tanto si se usa endoscopio como si no
(67% y 73%).
Impregnar con pomadas antibiticas los taponamientos nasales
antes de introducirlos en la fosa nasal (89%).
Tratar con antibiticos por va oral a los pacientes portadores de
taponamiento nasal (67%). Elegir como primera opcin antibiticos betalactmicos (88%), especialmente amoxicilina y cido clavulnico. Como frmacos de segunda eleccin, optar por macrlidos (53%) y quinolonas (28%).
Aplicar una frula nasal tras una rinoplastia (86%) y colocar debajo de ella un material de proteccin (84%). Mantener la frula
nasal entre 7 y 10 das (66%).
Considerar los criterios de ciruga mayor ambulatoria para dar el
alta a los pacientes (90%).
Intentar retirar un TAP lo antes posible si se puede llevar a cabo un
tratamiento endoscpico o est indicada la embolizacin (78%).
Ingresar al paciente en el hospital (100%), bajo tratamiento mdico antibitico (87%) y analgsico (89%).
CUIDADOS PERIOPERATORIOS DEL PACIENTE SOMETIDO
A CIRUGA DE CABEZA Y/O CUELLO
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Captulo 17
NUTRICIN EN EL PACIENTE OTORRINOLARINGOLGICO
1. Nutricin
NECESIDADES NUTRICIONALES
Los requerimientos nutricionales dependen de las caractersticas de
cada individuo en relacin con su peso, talla, edad, sexo, situacin nutricional, actividad fsica, tratamiento farmacolgico y situacin de
enfermedad1. La cantidad de nutrientes que un individuo necesita depende de la va de administracin. Las necesidades para la dieta
oral/enteral se basan en las EAR (estimated average requirement), establecidas por la Food and Nutrition Board. Las necesidades para la
elaboracin de la nutricin parenteral (NP) se basan en las recomendaciones de la AMA (American Medical Association), revisadas en el
ao 2002 por la FDA (Food and Drug Administration)1.
En la persona sana
Energa
Las necesidades energticas, expresadas en kilocaloras o kilojulios,
son especficas de cada individuo. Dependen del gasto energtico
basal (GEB) y del gasto por actividad. Oscilan entre 20-35 kcal/kg.
Una vez que se conocen las necesidades calricas del individuo, stas se deben repartir en los diferentes macronutrientes. Se recomienda aportar el 10-12% del valor calrico total en forma de protena y el resto repartido entre hidratos de carbono y lpidos al 50%.
El valor energtico de cada macronutriente depende de su composicin qumica. Aproximadamente, las protenas tienen un valor
energtico de 4 kcal/g; los hidratos de carbono, de 4 kcal/g, y los
lpidos, de 9 kcal/g.
Los requerimientos de agua del ser humano son muy variables y dependen del medio que lo rodea. Existen unas prdidas obligadas por
los riones, la piel y los pulmones. Por el sudor se pierden aproximadamente 500 ml/da. Estas prdidas pueden aumentar en presencia
de ejercicio fsico intenso y en ambientes muy calurosos. Adems, existen prdidas obligadas a travs de la respiracin de aproximadamente 200 ml/da. Estas prdidas pueden ser mayores durante el ejercicio intenso, la hiperventilacin y los ambientes con baja humedad.
Por ltimo, existe una prdida de aproximadamente 100 ml/da a travs de las heces. Si el individuo est sano, las necesidades de agua dependen de la edad. En personas menores de 65 aos las necesidades
son de alrededor de 35 ml/kg/da. En mayores de 65 aos las necesidades son algo menores, de 30 ml/kg/da2.
Protenas
Son uno de los constituyentes bsicos del organismo. Soportan la estructura celular, son parte fundamental de los sistemas enzimticos,
participan en sistemas de transporte, en el mantenimiento del equilibrio cido-base y pueden ser sustratos de la gluconeognesis.
Las necesidades nitrogenadas son muy variables, dependen de la edad
y del estado de salud. El objetivo es conseguir un balance nitrogenado
neutro en sujetos sanos y un balance positivo durante el crecimiento,
adolescencia, embarazo y lactancia. Las necesidades proteicas en sujetos sanos son de 0,8-1 g/kg/da, lo que supone aproximadamente un
10-12% del valor calrico total. Se recomienda que un 25-30% del aporte proteico se administre como aminocidos esenciales (186 mg/kg/da)
o como alimentos ricos en protenas de alto valor biolgico: clara de
huevo, carne, pescado y lcteos.
Hidratos de carbono
Agua
El 45-70% del peso corporal de un adulto sano es agua, aproximadamente 600 ml/kg. Esta agua sirve para diluir y transportar diferentes sustancias orgnicas e inorgnicas de un compartimento a otro
del organismo. El agua corporal total se distribuye en un compartimento intracelular (400 ml/kg) y uno extracelular (200 ml/kg). El 75%
del agua extracelular se distribuye a nivel intersticial (150 ml/kg) y
el 25%, a nivel intravascular (50 ml/kg).
Son la fuente de energa ms rpidamente disponible del organismo. El

glucgeno, polisacrido de reserva, se encuentra almacenado en el hgado y en el msculo esqueltico. Adems, los hidratos de carbono forman
parte de distintos elementos estructurales. Se consideran nutrientes no
esenciales porque se pueden sintetizar a partir de protenas y de grasa.
Los requerimientos de hidratos de carbono son similares para sujetos sanos y enfermos, aproximadamente de 4-5 g/kg/da.
265
17
Nutricin en el paciente otorrinolaringolgico
1. Nutricin
Lpidos
En el paciente enfermo
Son una fuente principal de energa y cidos grasos esenciales. Aportan aproximadamente 9 kcal/g. Adems de su funcin energtica,
son precursores de los eicosanoides, que son mediadores de la respuesta inmune y forman parte de membranas celulares, enzimas y
receptores.
Las necesidades basales de agua de un paciente son similares a las

del individuo sano. Sin embargo, el aporte de lquidos necesario durante la enfermedad depende de muchos factores. En presencia de fiebre las necesidades aumentan en 2-2,5 ml/kg/da por cada grado de
temperatura superior a 37 C en 24 horas. Adems, existen enfermedades crnicas en las que el manejo de los lquidos puede estar comprometido. El balance hdrico se debe valorar especialmente en pacientes con insuficiencia renal y cardaca, diabetes mellitus e inspida y
enfermedad de Addison. Adems, hay que tener en cuenta situaciones
con prdidas hdricas aumentadas, como en portadores de sondas,
ostomas, fstulas, vmitos, diarrea o fiebre. En estos casos se debe considerar el volumen total diario perdido por estas secreciones. Adems,
el uso de diurticos puede exacerbar las prdidas por orina.
Los requerimientos de lpidos se han establecido en 1-1,5 g/kg/da, de

los cuales el 1-2% debe ser cido linoleico y el 0,5% -linolnico para
evitar dficit de cidos grasos esenciales. El porcentaje de caloras
en forma de lpidos debe ser aproximadamente un 30-35%.
Electrolitos
Requerimientos diarios de electrolitos
Sodio
Potasio
Cloro
Calcio
Fsforo
Magnesio
Adultos
Nios
1-2 mEq/kg/da
0,5-1 mEq/kg/da
1-3 mEq/kg/da
0,5-1 mEq/kg/da
0,5-0,7 mmol/kg/da
0,3-0,5 mEq/kg/da
2-5 mEq/kg/da
1-4 mEq/kg/da
1-5 mEq/kg/da
3-4 mEq/kg/da
1-2 mmol/kg/da
0,3-0,5 mEq/kg/da
Tabla 1
Tienen un papel fundamental en la regulacin de muchos procesos

fisiolgicos. En la tabla 1 se muestran los requerimientos diarios de
electrolitos en adultos y en nios.
Vitaminas
Son compuestos esenciales, ya que el organismo humano es incapaz
de sintetizarlas. Sirven de cofactores enzimticos de una gran variedad de procesos qumicos.
Se dividen en hidrosolubles (grupo B, vitamina C, cido flico y biotina) y liposolubles (A, D, E y K). Los requerimientos dependen de la
va de administracin, la edad y el sexo.
Minerales
Los minerales, oligoelementos o elementos traza son micronutrientes que se encuentran en el organismo en muy pequeas cantidades. Se consideran oligoelementos esenciales el cobre (Cu), el cobalto (Co), el cromo (Cr), el hierro (Fe), el yodo (I), el manganeso (Mn),
el molibdeno (Mo), el nquel (Ni), el selenio (Se) y el zinc (Zn). Realizan funciones fisiolgicas muy importantes, ya que son cofactores
de numerosas enzimas. Su carencia puede inducir anormalidades
funcionales y estructurales, que se resuelven con la adicin del elemento deficitario. Sus requerimientos dependen de la va, de la edad
y del sexo.
266
Las necesidades energticas dependen no slo del GEB y de la actividad fsica, sino tambin del gasto por enfermedad. Para calcular los requerimientos de energa pueden utilizarse diferentes mtodos, como el
uso de calorimetra, ya sea directa o indirecta, estimarse mediante
el peso corporal o calcularse mediante frmulas. La calorimetra es
la tcnica ms exacta para determinar el gasto energtico en hospitalizados. Permite individualizar los requerimientos energticos de
acuerdo con la situacin real del enfermo. Es especialmente til en
los individuos sometidos a ventilacin mecnica o en obesidad mrbida. Sin embargo, esta tcnica no est al alcance de todos los clnicos. Por ello, en la prctica los requerimientos energticos se establecen de forma indirecta, mediante la estimacin de caloras por peso
o mediante el uso de ecuaciones de regresin. Si se calculan las necesidades energticas mediante una frmula, hay que elegir la ms adecuada. La ecuacin de Harris-Benedict contina siendo la ms utilizada en la prctica clnica. Una vez obtenido el GEB mediante una frmula
de regresin, se calcula el gasto energtico total multiplicando el GEB
por un factor de correccin que se refiere al estrs metablico derivado de la presencia de enfermedad. Por ltimo, si se utiliza la estimacin de caloras por peso, se recomienda administrar 25-35 kcal/kg/da.
En el individuo enfermo las necesidades proteicas varan dependiendo del grado de estrs metablico: en caso de estrs moderado,
1,3 g/kg/da, y en estrs grave, entre 1,5-2 g/kg/da. En pacientes con
insuficiencia renal3 o con encefalopata heptica, el aporte proteico
debe estar restringido. En insuficiencia renal se recomienda aportar
0,6-0,8 g/kg/da en fracaso renal agudo y 1,2-1,3 g/kg/da en pacientes en dilisis. En enfermos con encefalopata heptica se recomienda 0,8-1 g/kg/da. En general, se recomienda administrar por va digestiva protenas de alto valor biolgico o soluciones de aminocidos
en el caso de la va parenteral ricas en aminocidos esenciales. Clsicamente slo ocho aminocidos se consideraron esenciales: leucina, isoleucina, valina, metionina, lisina, treonina, fenilalanina y triptfano. Actualmente otros aminocidos se consideran esenciales
o condicionalmente esenciales, dependiendo de la patologa de base
o la edad del individuo. As, la tirosina en cirrticos, la histidina en insuficiencia renal, la glutamina en pacientes crticos y la taurina y la
cistena en prematuros se consideran condicionalmente esenciales.
cas. Este aumento en las necesidades energticas se normaliza tras

la curacin de la enfermedad.
Los requerimientos de hidratos de carbono son similares para sujetos sanos y enfermos. Se recomienda aportar aproximadamente
4-5 g/kg/da. Es recomendable aportar un mnimo de 100-150 g
de hidratos de carbono al da, para evitar la neoglucognesis a partir de aminocidos musculares. Es importante tener en cuenta que
existe una tasa mxima de oxidacin de la glucosa. En adultos esta
tasa se supone de aproximadamente 4-5 mg/kg/minuto. Se deben evitar aportes superiores a este valor, ya que se puede aumentar la lipognesis con depsito de grasa en el hgado (hgado graso) y la produccin de anhdrido carbnico, que contribuye al empeoramiento de
los pacientes con insuficiencia respiratoria.
Las necesidades energticas de los pacientes

oncolgicos deben individualizarse; en general, oscilan
entre 25-35 kcal/kg/da.
En relacin con los lpidos, la cantidad aportada diariamente no debe

superar nunca los 2,5 g/kg y, en muchos casos, especialmente en el
paciente crtico, no estn recomendadas cantidades mayores de
1 g/kg/da. En el caso de la NP, la administracin de lpidos, adems
de aportar caloras y cidos grasos esenciales, presenta las ventajas de
disminuir la osmolaridad de la solucin, aportar vitaminas liposolubles y modular la respuesta inmune dependiendo de la composicin
en cidos grasos de la emulsin que se utilice.
De forma similar a lo que ocurre con las necesidades de caloras, los

requerimientos de protenas dependen de la etapa de la enfermedad, del estrs metablico y de la presencia de enfermedad renal o
heptica. En ausencia de estas ltimas, los requerimientos de protenas son similares a los de un individuo sin tumor. Oscilan entre
0,8-1,5 g/kg/da, segn el grado de estrs metablico.
En relacin con los requerimientos de hidratos de carbono y lpidos,
no existen recomendaciones especiales para los pacientes con cncer.
Se recomienda administrar un 50% de las caloras no proteicas como
hidratos de carbono y grasa.
En relacin con las necesidades de vitaminas y minerales en el enfermo, los requerimientos dependen de la va de administracin y de
la presencia de un dficit previo o de la enfermedad de base.
Los pacientes con cncer son susceptibles de presentar deficiencia de

micronutrientes como consecuencia de una disminucin de la ingesta, un incremento de las prdidas, sobre todo digestivas, en presencia
de quimio o radioterapia y un aumento de las demandas nutricionales durante las situaciones de estrs metablico. Adems, algunos frmacos citostticos interfieren con el metabolismo de algunos micronutrientes. Aunque un aporte adecuado de micronutrientes es esencial
en los pacientes oncolgicos, no existen datos en la literatura que justifiquen unas necesidades diferentes a las del individuo sano en presencia de un tumor. Se deben administrar los requerimientos medios
estimados por va oral/enteral (EAR) recomendados para la poblacin
sana y los requerimientos de la AMA/FDA por va intravenosa en NP.
Sin embargo, hay que tener en cuenta que en determinadas situaciones, como en presencia de aumento de prdidas gastrointestinales, renales, etc., estos requerimientos pueden ser insuficientes.
En el paciente oncolgico
DESNUTRICIN O MALNUTRICIN
Los requerimientos varan segn el tipo de tumor, la presencia de tratamiento activo o de una complicacin aguda y el nivel de actividad fsica.
No existe consenso en la definicin de desnutricin; la ms aceptada se refiere al estado de deficiencia calrico-proteica o de otros nutrientes especficos que origina un cambio cuantificable en la funcin
corporal, se asocia a un empeoramiento de los efectos de las enfermedades, al tiempo que puede revertirse en algunas ocasiones mediante el apoyo nutricional.
En el individuo enfermo, a la hora de valorar los requerimientos de

electrolitos, es importante contabilizar las prdidas a travs de sondas, ostomas, fstulas, diarrea y diuresis abundante. Es importante tener en cuenta, a la hora de reponer las prdidas, el volumen total y
la composicin del lquido perdido. Adems, situaciones como la insuficiencia renal y heptica o el tratamiento con ciertos frmacos pueden producir alteracin en los niveles plasmticos de los electrolitos.
Las necesidades energticas de los pacientes con cncer son muy

variables; pueden estar aumentadas, disminuidas o ser similares a
las de un individuo sano. Incluso en las diferentes etapas de la enfermedad un mismo paciente puede requerir un aporte calrico diferente segn su situacin clnica. Durante la evolucin de la enfermedad, el enfermo puede sufrir diferentes situaciones como
infecciones, tratamientos antineoplsicos y complicaciones secundarias a estos tratamientos, que aumentan las demandas energti-
La desnutricin no es un problema de los pases subdesarrollados4.

En Europa un 5% de la poblacin est en riesgo. La frecuencia en individuos mayores de 65 aos se eleva al 10%, y en poblacin entre
75-80 aos que vive en su domicilio al 20%. Estas cifras son mayores en individuos institucionalizados. Se calcula que entre un 30-50%
267
17
1. Nutricin
de los pacientes que ingresan en los hospitales estn malnutridos.

Su estado nutricional, adems, empeora durante su ingreso5. En ancianos dependientes que viven en residencias geritricas el porcentaje de desnutricin supera el 50%.
La desnutricin se clasifica en primaria, si se debe a una inadecuada

ingesta calrico-proteica, o secundaria, si se debe a la presencia de
una enfermedad que empeora la ingesta o la utilizacin de los nutrientes o que aumenta los requerimientos o las prdidas nutricionales. Clsicamente se han considerado tres tipos:
a. Desnutricin calrica o tipo marasmo: disminuye la ingesta crnica tanto de protenas como de caloras, manteniendo una proporcin entre ambas. Aparece en enfermedades crnicas como los
tumores de cabeza y cuello o esofgicos, la anorexia nerviosa y el
sida en fases avanzadas. En este tipo de desnutricin se pierde
masa muscular y grasa subcutnea, lo que da lugar a un aspecto
caquctico. No existen edemas asociados. En las fases iniciales no
estn afectados los niveles de protenas plasmticas (figura 1).
b. Desnutricin proteica o tipo kwashiorkor: disminuye la ingesta de
protenas en mayor proporcin que la de caloras. Aparece en pases del Tercer Mundo, donde la alimentacin se basa fundamentalmente en cereales con escaso contenido proteico. En pases
desarrollados se observa en pacientes en situacin crtica como
sepsis, grandes quemados, politraumatismo y traumatismo craneoenceflico grave. En las fases iniciales de la enfermedad la desnutricin es difcil de diagnosticar. La masa muscular y el tejido
graso pueden estar conservados. Se diagnostica por la presencia
de edemas, lceras de decbito y retraso en la cicatrizacin. Adems, se afecta sobre todo el componente de protenas viscerales
y se observan niveles bajos de albmina, transferrina, prealbmina y protena transportadora del retinol.
c. Desnutricin proteico-calrica, kwashiorkor-marasmtica o tipo mixto: comparte aspectos de ambos tipos de desnutricin. Se observa en
hospitalizados, especialmente en el individuo con desnutricin marasmtica previa que se ve sometido a una enfermedad aguda.
Etiologa y fisiopatologa
La desnutricin se desarrolla por tres causas6:
a. En primer lugar, por una disminucin de la ingesta, como ocurre
en la anorexia nerviosa. Es lo que se conoce en lengua anglosajona como starvation-related malnutrition. Corresponde al concepto clsico de desnutricin tipo marasmo.
b. En segundo lugar, por la presencia de una enfermedad aguda, en
la cual existe un aumento de la respuesta inflamatoria debido al
estrs. Es lo que ocurre en quemados, politraumatizados, spticos
o con traumatismo craneoenceflico grave. Se denomina en habla
inglesa acute disease o injury-related malnutrition y corresponde al tipo clsico de kwashiorkor.
268
Figura 1
Clasificacin
Pacientes con desnutricin calrica o marasmtica.
c. Por ltimo, la desnutricin puede aparecer en presencia de una enfermedad crnica con un grado leve/moderado de respuesta inflamatoria. Se presenta en enfermedades crnicas como la nefropata, hepatopata, enfermedad pulmonar, cardaca, cncer de
pncreas, artritis reumatoide, obesidad y diabetes mellitus, entre
otras. Se denomina chronic disease-related malnutrition. Este caso
se corresponde con la desnutricin tipo mixta.
Considerando la desnutricin desde el punto de vista etiopatognico, los trminos anteriormente sealados incluyen la consideracin del balance nutricional, la actividad inflamatoria, la composicin corporal y la medida funcional. En los tres casos existe
un balance nutricional alterado por una ingesta inadecuada. Esta
disminucin de la ingesta puede ser voluntaria, como en la anorexia nerviosa, o secundaria a disfagia o a obstruccin del aparato digestivo. Adems, la inflamacin presente en las enfermedades agudas y crnicas puede predisponer a una ingesta
inadecuada.
El balance nutricional se puede analizar en la prctica clnica mediante la encuesta de ingesta nutricional y mtodos de balance como el
balance nitrogenado. Adems, la desnutricin depende del grado de
actividad inflamatoria sistmica, lo que conlleva cambios en la composicin corporal. La respuesta inflamatoria sistmica puede ser
leve/moderada, como ocurre en la enfermedad crnica, o grave, como
en los enfermos crticos. Los indicadores clnico/analticos de la presencia de inflamacin son fiebre, leucocitosis, neutrofilia, elevacin
de protena C y glucosa en sangre y disminucin de los reactantes de
fase negativos como la albmina y la prealbmina. En presencia
de una enfermedad aguda, el estrs metablico aumenta el gasto
energtico en reposo y la excrecin urinaria de nitrgeno. Esto se asocia a una alteracin de la composicin corporal. Existe una prdida de
masa magra y masa grasa. En estos casos, la respuesta inflamatoria
es tan elevada que limita la efectividad de la intervencin nutricional. La indicacin de tratamiento nutricional es proveer nutrientes
como medida de soporte vital, mientras el tratamiento de la enfermedad est haciendo efecto.
En enfermedades crnicas, la respuesta inflamatoria es menos intensa. Se observa una disminucin de la masa grasa y, a medida que
progresa la enfermedad durante meses o aos, se pierde masa magra.
En estas patologas, el tratamiento nutricional previene y revierte parcialmente la prdida de peso.
Por ltimo, la capacidad funcional se ve afectada en los tres tipos de
desnutricin. Esto incluye la funcin muscular, la funcin cognitiva
y la funcin inmune. Estos aspectos determinan la calidad de vida y
la capacidad del organismo de defenderse frente a la enfermedad.
En la prctica clnica, la funcin muscular se mide por dinamometra y por la capacidad de ejercicio en un test de andar durante seis
minutos. La funcin cognitiva se puede analizar mediante diferentes
encuestas que valoran el humor, la memoria y la funcin intelectual.
La funcin inmune se valora por los niveles de protena C reactiva,
la albmina srica, los linfocitos totales y las pruebas de hipersensibilidad cutnea.
La rapidez y la gravedad con que la desnutricin se desarrolla dependen de mltiples factores; entre ellos, de la enfermedad de base,
del estado de nutricin previo y del estado fisiolgico del individuo.
En relacin con la enfermedad de base, puede haber mayor riesgo
de desnutricin debido a la presencia de sntomas que disminuyen
la ingesta, a un incremento en las necesidades por la situacin hipercatablica, a la presencia de prdida de nutrientes por va digestiva o renal y a la alteracin del metabolismo de los nutrientes. En
relacin con el estado de nutricin previo, ste depende de la gravedad de la ingesta inadecuada, de la duracin de la deprivacin y de
la deficiencia asociada de otros nutrientes. Por ltimo, existen estados fisiolgicos en los cuales los requerimientos estn aumentados,
como son el embarazo, la lactancia y el crecimiento y desarrollo durante la infancia y adolescencia.
Evaluacin del estado nutricional

Diferentes sociedades cientficas recomiendan valorar el riesgo de
desnutricin en todos los pacientes, independientemente de la patologa, ya que existen herramientas adecuadas para diagnosticar
la presencia de desnutricin y est demostrado que sta se acompaa de un incremento en la morbimortalidad7. La valoracin nutricional permite no slo establecer un diagnstico de desnutricin
y predecir un mayor riesgo de morbimortalidad, sino que adems
permite conocer las necesidades nutricionales de los pacientes, sentar las bases del tratamiento nutricional y evaluar la eficacia del tratamiento una vez instaurado. Por lo tanto, todos los pacientes con
patologa otorrinolaringolgica deberan tener una valoracin del estado nutricional en el diagnstico de la enfermedad y, peridicamente, cuando su situacin clnica cambie. No existe un mtodo especialmente recomendado ni diseado especialmente para estos
enfermos ni para pacientes con cncer8. Cualquier mtodo descrito
en la literatura puede ser vlido9.
El estudio del estado de nutricin de un individuo se ha dividido en
dos pasos, debido a la dificultad y al coste de realizar una valoracin
nutricional exhaustiva a todos los enfermos y a la falta de tiempo en
la prctica clnica. El primer paso consiste en identificar a los individuos que presentan mayor riesgo de desnutricin. Es lo que se conoce como cribaje nutricional (nutrition screening). Su propsito es determinar si el paciente est en riesgo de desnutricin y, por lo tanto,
si ser necesaria una valoracin posterior ms detallada. Por el contrario, los pacientes con un estudio nutricional de cribaje normal no
precisan de ms datos. Si los resultados del cribaje indican que el paciente est en riesgo de desnutricin o verdaderamente desnutrido,
el siguiente paso consiste en confirmar si el enfermo tiene o no desnutricin y obtener ms informacin sobre su situacin nutricional. Es
lo que se conoce como valoracin nutricional propiamente dicha (nutrition assessment). Su propsito es reconocer si existe o no un verdadero problema nutricional, valorar la gravedad del problema e identificar a los individuos que se beneficiarn de tratamiento.
No existe un parmetro aislado, ideal, que sirva para clasificar al paciente en bien o malnutrido. Adems, la mayora de los parmetros
que miden el estado de nutricin se ven influidos por la situacin aguda de la agresin y por muchas enfermedades crnicas. Es decir, no
hay un parmetro que sea especfico de desnutricin. En la prctica
clnica se utilizan varios parmetros combinados entre s. Sin embargo, s existe acuerdo en que el test que se elija debe ser coste-efectivo, fcil y rpido de realizar, reproducible y no invasivo.
La mayora de los mtodos de cribaje nutricional incluyen el peso actual, la prdida de peso reciente y datos de la encuesta diettica o
una combinacin de todos ellos. Una prdida de peso involuntaria
mayor del 5-10% en los ltimos tres meses indica alto riesgo de desnutricin.
269
17
1. Nutricin
Una vez que se sospecha que el paciente presenta riesgo de desnutricin, se debe realizar una valoracin nutricional ms exhaustiva, que
debe llevar a cabo personal sanitario entrenado. En general, esta evaluacin es ms complicada y requiere ms tiempo para su realizacin. De
nuevo, no existe un mtodo ideal. Se valoran diferentes datos de la historia clnica, nutricional y socioeconmica, de la exploracin fsica, datos antropomtricos (ndice de masa corporal [IMC] medido como la
relacin entre el peso en kilogramos y la talla al cuadrado en metros, circunferencia muscular del brazo, cintura o pantorrilla y pliegues cutneos), bioqumicos (protena transportadora del retinol, prealbmina,
transferrina, albmina, colesterol y linfocitos), pruebas funcionales (capacidad de realizar ejercicio fsico, fuerza de prensin de la mano medida por dinamometra, capacidad respiratoria medida con espirometra y contraccin del msculo abductor del pulgar como respuesta a un
estmulo elctrico) e, incluso, tcnicas de composicin corporal de uso
ms restringido (bioimpedancia y densitometra de rayos X).
En clnica se observa una disminucin del gasto cardaco, de la capacidad de ejercicio y tendencia a la bradicardia e hipotensin.
Consecuencias en el paciente quirrgico y oncolgico
Por ltimo, numerosos estudios han demostrado una correlacin negativa entre el estado de nutricin y los das de estancia hospitalaria, desarrollo de complicaciones y mortalidad en los hospitalizados12.
Adems, la desnutricin aumenta la necesidad de rehabilitacin del
enfermo. Todo esto conlleva una disminucin de la calidad de vida y
un aumento de los costes sanitarios13,14.
En pacientes desnutridos existe una alteracin funcional de todos

los rganos, pero es reversible cuando el estado de nutricin mejora
tras la realimentacin10.
Las alteraciones del tracto gastrointestinal dependen de la falta de estmulo que ejercen los nutrientes en la luz intestinal.
Estas alteraciones tienen como consecuencia una malabsorcin de
protenas, hidratos de carbono, grasas y vitaminas hidro y liposolubles. En la clnica se manifiesta por malabsorcin con esteatorrea.
Adems, la desnutricin empeora la funcin inmune celular mediada por
linfocitos T y B y disminuye las protenas del complemento, altera, tambin, la integridad de la barrera cutneo-mucosa y, como consecuencia, se aumenta la susceptibilidad de padecer infecciones. A su vez, la infeccin empeora la malnutricin porque causa anorexia, aumenta los
requerimientos nutricionales y es la causante de la gnesis de mediadores de la inflamacin como citocinas y factor de necrosis tumoral alfa.
Desde el punto de vista endocrinolgico, los pacientes desnutridos presentan alteraciones hormonales que se consideran como un mecanismo fisiolgico de adaptacin; entre ellas, disminucin de la insulina, aumento de hormona del crecimiento (GH) con disminucin de
factor de crecimiento pseudoinsulnico (IGF-1), aumento del cortisol
y glucagn, disminucin de la T3 y T4 con aumento de la T3 reverse y
disminucin de la testosterona en el varn y de los estrgenos en la
mujer. Estos cambios endocrinolgicos originan disminucin del metabolismo basal y del catabolismo proteico. Se inhibe la sntesis de
urea, disminuyen las prdidas de nitrgeno y aumenta la reutilizacin de aminocidos. Adems, aumenta la lipolisis con mayor produccin de cuerpos cetnicos y cidos grasos libres y la neoglucognesis para obtener sustratos para la sntesis heptica de glucosa.
270
En la desnutricin se pierde msculo esqueltico. Se pierden fibras

musculares tipo II. La atrofia de los msculos origina cambios funcionales con disminucin de la actividad muscular y de la funcin
de los msculos respiratorios, incluidos los intercostales y el diafragma. Esto causa una disminucin en la capacidad vital, aumento de
la resistencia al flujo areo y del volumen residual. Adems, el nmero de clulas inmunes a nivel alveolar disminuye, lo que supone un
riesgo mayor de infeccin respiratoria secundaria.
Adems, los pacientes desnutridos presentan menor provisin de colgeno en las heridas, por lo que son ms frecuentes la mala cicatrizacin y la infeccin de las heridas quirrgicas, la fuga de las anastomosis y las lceras de decbito11.
LA NUTRICIN COMO
Favorecedor de la respuesta inmunitaria15

El organismo dispone de mecanismos de defensa frente a agentes externos. La primera lnea de defensa est formada por las barrera de
la piel y mucosas y por diferentes sustancias como lisozima e IgA del
tracto respiratorio y digestivo. La segunda barrera est constituida por
el sistema inmune celular y humoral.
Para mantener y reparar las barreras de defensa y las clulas y sustancias implicadas en el sistema inmune se necesita un aporte calrico y proteico adecuado. Adems, muchas vitaminas y minerales
son constituyentes de enzimas que participan en el crecimiento y
desarrollo de la piel y mucosas y en los procesos de respuesta inmunolgica. Adems, los cidos grasos omega 3, derivados del pescado, actan como inmunomoduladores. Por lo tanto, es muy importante mantener un estado de nutricin adecuado para evitar el riesgo
de infeccin.
La capacidad de modular la respuesta inmune mediante la modificacin de la dieta con nutrientes especficos se denomina inmunonutricin. Se utiliza para mejorar el curso clnico de los pacientes sometidos a nutricin artificial, especficamente de enfermos crticos
y quirrgicos. Existen diferentes ensayos clnicos que evalan la eficacia de aadir cidos grasos omega 3, nucletidos, arginina y glutamina a las frmulas de nutricin enteral (NE). De igual forma, exis-
ten trabajos que analizan el efecto de las soluciones lipdicas enriquecidas con cidos grasos omega 3 y con glutamina en las soluciones
de NP. La mejora de la funcin inmune con estas sustancias ha demostrado disminuir el riesgo de infeccin.
Disminucin de las infecciones16

La desnutricin es la causa ms frecuente de inmunosupresin, en
pases tanto desarrollados como en vas de desarrollo. La desnutricin
tiene un efecto negativo sobre las defensas inmunolgicas. Se asocia a una atrofia de los rganos linfoides como el timo, el bazo, los
ganglios linfticos y las amgdalas. Se altera sobre todo la respuesta
inmune celular, pero tambin la humoral. En relacin con la inmunidad celular, el nmero de linfocitos en sangre perifrica y la respuesta linfoproliferativa a mitgenos disminuye. Se altera el cociente
CD4/CD8, la capacidad bactericida y fungicida de los neutrfilos y la
capacidad presentadora de antgenos de los macrfagos. En relacin
con la inmunidad humoral, disminuye la secrecin de anticuerpos por
parte del linfocito B. Adems, se afecta el sistema del complemento
y la integridad de las barreras cutneo-mucosas, con disminucin de
la secrecin local de IgA.
Por otro lado, durante el ayuno la sntesis de IgA local disminuye. Adems, en ausencia de nutrientes en la luz intestinal, como ocurre en
pacientes que no ingieren alimentos, se produce una atrofia de las vellosidades intestinales y una disminucin de la capacidad de replicacin de los enterocitos y de las enzimas del borde en cepillo intestinal. Estos factores asociados a una disminucin de la respuesta
inmune general pueden facilitar la entrada a toxinas y microorganismos en el intestino de pacientes desnutridos.
Este efecto negativo de la desnutricin sobre el sistema inmune es especialmente importante en el anciano. En muchos individuos, con la
edad se pierde la capacidad de defensa frente a microorganismos, clulas malignas y otros agentes extraos. Este deterioro de la inmunocompetencia puede verse desde los 50 aos, aunque vara entre diferentes sujetos y empeora con la edad. Adems, durante esta etapa
de la vida existe mayor riesgo de deficiencias nutricionales, especialmente de vitaminas y minerales. Esto origina alteraciones subclnicas,
principalmente del sistema inmunitario y de la funcin cognitiva.
La desnutricin se asocia a una mayor susceptibilidad a las infecciones. Las ms frecuentes son las infecciones de la herida quirrgica,
la neumona, la infeccin urinaria y la infeccin relacionada con un
catter intravenoso. Todo ello supone una mayor morbimortalidad.
Mejora de la cicatrizacin17
La cicatrizacin de las heridas es un proceso complejo donde influyen varios factores; es preciso un buen estado de nutricin con un
aporte calrico, en especial el proteico, de minerales y vitaminas.
La cicatrizacin depende de una buena capacidad de generar colgeno, de la ausencia de dficit de micronutrientes y de la presencia
de piel y tejido graso subcutneo normales. Los pacientes desnutridos presentan una piel fina, atrfica, con falta de elasticidad o hiperqueratsica. En muchas ocasiones presentan, adems, dficit del
tejido graso subcutneo y de la masa muscular. Estos cambios en la
composicin corporal disminuyen la capacidad de movilidad. Todo ello
conlleva una mayor probabilidad de sufrir una lcera por decbito y
de presentar dehiscencias de las anastomosis quirrgicas.
VAS PARA EL APORTE NUTRICIONAL
Va oral
En pacientes con el mecanismo de deglucin intacto y con intestino
funcionante, pero que no alcanzan sus necesidades nutricionales con
alimentos naturales a pesar de la modificacin en textura, temperatura y sabor de la dieta, se pueden utilizar frmulas de NE por va oral.
Existen en el mercado frmulas enterales saborizadas, cuya tolerancia por va oral es buena.
Si estas frmulas se ingieren como nico aporte nutricional, alcanzando la totalidad de los requerimientos nutricionales, se habla de NE
completa por va oral, y si se utilizan como complemento a la dieta
de alimentos naturales se habla de suplementos nutricionales.
Va enteral. Tipos de sondas nasogstricas, tcnica

de colocacin, complicaciones. Gastrostoma, tipos,
complicaciones. Valor nutricional, duracin
La NE consiste en la administracin de nutrientes en el tubo digestivo
utilizando frmulas qumicamente definidas, elaboradas por la industria
farmacutica. Esta modalidad teraputica se ha desarrollado mucho en los
ltimos aos debido a la aparicin de diferentes frmulas de nutricin y
al perfeccionamiento de las tcnicas y materiales de las vas de administracin. Es una tcnica eficaz, sencilla, fcil de manejar y con escasas complicaciones. En la actualidad ha desplazado a la NP en muchas de sus indicaciones clsicas. La NE presenta la ventaja de mantener la integridad
de la mucosa intestinal, ser ms barata, ms fisiolgica y no presentar muchas de las complicaciones tcnicas, metablicas e infecciosas de la NP18.
La NE puede ser el nico mtodo de aporte de nutrientes o bien complementar una dieta oral insuficiente o una NP. La NE puede administrarse por va oral o mediante sondas u ostomas. El extremo distal
de las sondas o del catter de ostoma puede localizarse a nivel gstrico o intestinal en duodeno o yeyuno. En pacientes con patologa
otorrinolaringolgica, se recurre a la NE cuando, teniendo el tracto digestivo funcionante, el enfermo es incapaz de cubrir el 50% de sus necesidades nutricionales por va oral o cuando la alimentacin oral presenta problemas de seguridad. Si la indicacin de NE se debe a la
incapacidad de cubrir las necesidades de nutrientes por va oral, la NE
271
17
1. Nutricin
por sonda u ostoma puede complementar la ingesta oral. Si la indicacin de NE est basada en la existencia de aspiracin, se debe evitar la ingesta oral y, por tanto, la NE se debe administrar a travs de
sonda u ostoma. En el primer caso, las soluciones de NE se usan como
un suplemento nutricional, y en el segundo, como NE completa.
Indicaciones
Indicaciones especficas de nutricin enteral
1. Patologa neurolgica o psiquitrica

ACVA
Neoplasias del SN
TCE
Demencia
Infeccin del SN
Enfermedades desmielinizantes
Parlisis cerebral
Depresin grave
Anorexia nerviosa
2. Patologa orofarngea o esofgica
Ciruga de cabeza, cuello y esofgica
Neoplasias
Inflamacin
Trauma
3. Enfermedades gastrointestinales
Pancreatitis
Enfermedad inflamatoria intestinal
Sndrome del intestino corto
Fstulas
Enfermedad intestinal del neonato
Preparacin del intestino para pruebas diagnsticas o
ciruga
Posoperatorio
4. Enfermedades que cursen con aumento de los
requerimientos
Politraumatismos
Sepsis
Grandes quemados
5. Otros
Insuficiencia renal
Insuficiencia heptica
Mucositis por quimio o radioterapia
Sida
Trasplante de rganos
ACVA: accidente cerebrovascular agudo; SN: sistema nervioso; TCE: traumatismo craneoenceflico.
272
Tabla 2
En la tabla 2 se especifican las indicaciones de NE en diferentes patologas. En pacientes con enfermedad otorrinolaringolgica, se indica sobre todo en tumores de faringe y laringe, posciruga y en presencia de mucositis secundaria a quimio y radioterapia19.
Tipo de acceso
Segn el tipo de acceso al tracto gastrointestinal, la NE se puede administrar por:
1. Va oral: se utiliza siempre y cuando el paciente tenga buen nivel
de conciencia para colaborar, el proceso de deglucin est ntegro
con alteracin en la eficacia, pero no en la seguridad de la deglucin,
y cuando exista un adecuado trnsito y metabolismo digestivo.
2. Sonda nasogstrica (SNG): la colocacin se realiza por una fosa
nasal. El extremo proximal permanece anclado en la nariz y el extremo distal est en el estmago. Es el tipo de acceso de NE ms
utilizado. Se recomienda cuando se prev que la administracin de
nutrientes o agua se requiere por perodos de corta duracin
(< 4-6 semanas) y no existe riesgo de reflujo gastroesofgico.
3. Sonda nasoyeyunal (SNY): se accede por una fosa nasal, pero el extremo distal de la sonda se localiza en el yeyuno; por tanto, la NE se
administra directamente al intestino delgado, o tambin puede hacerse al duodeno. Se recomienda cuando existen alteraciones anatmicas o funcionales del estmago (resecciones gstricas o vaciamiento gstrico retardado) y cuando existe riesgo de broncoaspiracin.
4. Sonda de gastrostoma: se accede directamente al estmago mediante una sonda cuyo extremo proximal se encuentra en la pared
abdominal. Existen varias tcnicas de colocacin; la ms frecuente
es la endoscpica (gastrostoma endoscpica percutnea [PEG]), pero
tambin puede usarse radioscopia o ciruga. Se recomienda cuando se prev la administracin de NE superior a 4-6 semanas.
5. Sonda de yeyunostoma: el extremo proximal se encuentra en la pared abdominal y el distal en el yeyuno. Su coloca mediante endoscopia o ciruga. Se utiliza en pacientes que precisan NE de larga
duracin (> 4-6 semanas) y presentan adems riesgo de aspiracin.
Tcnica de colocacin
Las sondas nasales se pueden colocar mediante un mtodo ciego en
la cama del enfermo, mediante endoscopia o radioscopia. En general, la SNG se coloca mediante el mtodo ciego, mientras que la endoscopia y la radioscopia se reservan para la colocacin de las sondas nasoenterales.
Si el enfermo est consciente, la colocacin de una sonda nasal es
una maniobra fcil. Consiste en el paso de la sonda, previamente lubricada, a travs de una fosa nasal mientras el enfermo est en decbito supino con el cuello ligeramente en flexin. La sonda se empuja suavemente, mientras se invita al paciente a que degluta. Se va
progresando lentamente hasta colocar el extremo distal en el estmago o el intestino. Si durante la insercin el enfermo presenta tos
o existe resistencia a la progresin, se debe finalizar la maniobra por
el riesgo de broncoaspiracin o perforacin. En estos casos se debe
retirar la sonda e iniciar la maniobra de nuevo. Una vez introducida
la sonda, se debe fijar su extremo proximal al ala de la nariz. Una vez
fijada, se debe verificar la posicin del extremo distal de la sonda,
especialmente en enfermos con disminucin de conciencia o del reflejo de la tos. Para comprobar la localizacin se puede utilizar la auscultacin en el rea gstrica. Sin embargo, esta medida puede ser confusa, ya que el sonido trasmitido por una sonda que ha pasado a un
bronquio principal se ausculta de forma similar. Otra maniobra para
comprobar la situacin del extremo distal de la sonda consiste en la
aspiracin del contenido gstrico. De todas formas, el mtodo ms
fiable y recomendado consiste en la realizacin de una radiologa de
abdomen, dado que las sondas son radiopacas.
La gastrostoma percutnea puede colocarse mediante endoscopia,
radioscopia o ciruga. La colocacin mediante endoscopia es la ms
utilizada. Est disponible en la mayora de los hospitales, es una maniobra sencilla y presenta escasas complicaciones. La gastrostoma radiolgica se reserva para pacientes con apertura bucal reducida, en
los que el paso del endoscopio es difcil y en presencia de obstruccin
grave del tracto digestivo superior. La tcnica quirrgica es la ms
complicada y costosa. Se utiliza en casos de imposibilidad de colocacin de la gastrostoma percutnea mediante las otras tcnicas.
Tipos de sondas
El calibre de las sondas y ostomas se mide en French (Fr), segn su dimetro externo en un corte transversal. Un French es igual a 0,33 mm. La
eleccin del calibre depender de la edad del paciente y de la viscosidad
de la frmula enteral que se va a utilizar. En el caso de las sondas nasales, las de calibre mayor son ms incmodas, producen ms irritacin de
la mucosa, pero permiten administrar frmulas enterales con fibra y medicacin. En general, las sondas ms frecuentemente utilizadas para la
NE en adulto son de 8 a 12 Fr para SNG y de 8 a 12 Fr para SNY. En el
caso de la PEG, el calibre puede variar entre 15 y 22 Fr, y en el de la yeyunostoma entre 8 y 12 Fr. El calibre de una PEG, al ser ms grueso, permite la administracin no slo de productos de NE elaborados por la industria farmacutica, sino tambin de alimentos naturales triturados.
La longitud de la sonda depender del tipo de acceso al tracto digestivo. Las ms largas son para acceso intestinal. La longitud de la SNG
ms utilizada es la de 90 cm (10-100 cm) y la de la SNY es de 114 cm
(105-145 cm). Las sondas para PEG son de 15-20 cm de longitud, con
un baln hinchable distal para su correcto anclaje a la pared abdominal. El catter de yeyunostoma tiene una longitud de 15-20 cm.
Valor nutricional
Existen en el mercado diferentes tipos de preparados de NE20. En general, cuando el aporte es superior a un litro, se consideran dietas
Figura 2
Existen varios tipos de sondas y ostomas comercializadas, tanto en material, calibre de la luz y longitud. Se recomienda utilizar sondas elaboradas con materiales ms flexibles y biocompatibles (poliuretano o silicona), con calibres y longitudes adecuados a cada paciente (figura 2).
Paciente con sonda nasogstrica (sup.) y con gastrostoma (inf.).
completas porque aportan prcticamente la totalidad de las necesidades nutricionales. Las mismas soluciones en menor cantidad pueden utilizarse como un suplemento nutricional.
a. Soluciones polimricas estndar: contienen los macronutrientes sin modificar. Estn elaboradas con protena entera, mezcla
de hidratos de carbono sencillos y complejos y lpidos en forma de
triglicridos de cadena larga (TCL). Su osmolaridad es similar al
plasma. Pueden o no llevar fibra, y sta puede ser fermentable,
no fermentable o mezcla de ambas.
b. Soluciones oligomricas: elaboradas con macronutrientes parcialmente digeridos para facilitar su absorcin. Aportan protenas
parcialmente hidrolizadas, mezclas de hidratos de carbono simples
y complejos, y son pobres en grasa con un porcentaje variable de
triglicridos de cadena media (TCM). Presentan una osmolaridad
mayor que la del plasma y no contienen fibra.
c. Frmulas elementales: constituidas por aminocidos libres, hidratos de carbono en forma de oligmeros o monmeros y la mayora de los lpidos en forma de TCM y cidos grasos esenciales.
Presentan una osmolaridad elevada con respecto al plasma y no
contienen fibra.
273
1. Nutricin
d. Frmulas especiales: diseadas para pacientes con diferentes patologas, en los cuales los requerimientos nutricionales son diferentes. Hay para diabetes, insuficiencia renal o respiratoria, encefalopata heptica, oncologa y soluciones enriquecidas con
inmunomoduladores.
Todas las frmulas incluyen las recomendaciones en electrolitos, minerales y vitaminas por 1.000-1.500 ml de producto, y son comercializadas por diferentes laboratorios.
En general, los pacientes con patologa otorrinolaringolgica tienen un
intestino funcionante. Por ello, toleran sin dificultad soluciones de NE polimricas estndar. Si se prev que la duracin de la NE ser a largo plazo, se recomienda utilizar soluciones enriquecidas con fibra, especialmente en pacientes neurolgicos y ancianos para prevenir el estreimiento.
En enfermos con patologa intestinal, en presencia de diarrea o hipoalbuminemia importante, se recomienda utilizar frmulas de NE oligomricas o peptdicas. En pacientes con requerimientos especiales de nutrientes, pueden utilizarse las frmulas de NE especiales para su patologa.
de los pacientes con patologa otorrinolaringolgica, incluso en

aqullos con disfagia, la NE es una modalidad teraputica temporal. Cuando el enfermo mejora, recupera la capacidad de ingesta por
va oral. Incluso los pacientes con tumores de faringe y laringe con
disfagia previa pueden recuperar el mecanismo deglutorio una vez
que el edema secundario a la ciruga o la mucositis secundaria a la
quimio/radioterapia han disminuido. Menos del 10% de ellos requieren NE despus de 12 meses de finalizado el tratamiento22. A largo
plazo la persistencia de la disfagia en estos tumores se debe a la
disminucin de los movimientos deglutorios por la restriccin ana-
Recomendaciones para asegurar un correcto efecto teraputico

de los frmacos administrados por sonda
No aadir ningn frmaco directamente a la solucin de NE

Utilizar formulaciones lquidas preferentemente
Si se trata de comprimidos, triturarlos previamente
Si se trata de cpsulas, valorar si se pueden abrir
No triturar los medicamentos con cubierta entrica ni los de
liberacin retardada
Disolver la medicacin, tanto las formulaciones lquidas como
las slidas, en 20-30 ml de agua
Preparar y administrar cada frmaco separadamente
Lavar la sonda con agua antes y despus de la administracin
de cada medicamento
Valorar si el medicamento requiere administrarse con el
estmago vaco. En este caso, suspender la administracin de
NE 30-60 minutos antes y despus de su administracin
Duracin
La duracin de la necesidad de NE va a condicionar el tipo de sonda.

Cuando se prevea una duracin mayor de 4-6 semanas, se recomienda acceder a travs de la va abdominal porque evita las posibles lesiones faringoesofgicas de la sonda y altera menos la imagen corporal del paciente.
Administracin de frmacos por sonda y ostoma
NE: nutricin enteral.
Es frecuente que los pacientes portadores de sonda u ostoma requieran diferentes frmacos para el tratamiento de su enfermedad de base
y de otras patologas. Por va oral el enfermo puede tener problemas
para ingerir medicacin slida mezclada con lquidos. Esto es especialmente importante en aquellos pacientes con problemas de seguridad
para la deglucin. Si son portadores de sondas u ostomas, parece lgico administrar la medicacin a travs del catter. Sin embargo, cuando se administran los frmacos de esta manera, hay que tener en cuenta una serie de aspectos que se sealan en la tabla 3.
Monitorizacin y seguimiento
Una vez establecida la indicacin de NE a travs de sonda u ostoma, se
debe realizar un control estricto del paciente, especialmente durante los
primeros das despus de iniciado el soporte nutricional (tabla 4). Cuando se haya verificado la tolerancia, los controles pueden espaciarse en
el tiempo. De todas formas, siempre debe haber una supervisin del enfermo para evitar y detectar precozmente las posibles complicaciones21.
El tiempo durante el cual el paciente necesitar NE a travs de sonda u ostoma es difcil de establecer de antemano. Para la mayora
274
Tabla 3
Controles durante el seguimiento de los pacientes sometidos

a nutricin enteral
Controles
clnicos
Controles
objetivos
Controles
analticos
Estado general
Ingesta real y prescrita
Tolerancia digestiva
Temperatura
Tensin arterial
Balance hdrico
Presencia de complicaciones asociadas a la NE
Peso corporal
Estado de la sonda u ostoma
Evaluacin de la pauta nutricional
Indicacin
Cantidad
Forma de administracin
Va de acceso
Hemograma
Bioqumica sangunea y electrolitos
Parmetros nutricionales (protenas plasmticas)
Tabla 4
17
tmica, la fibrosis secundaria a la cicatrizacin y la presencia de xerostoma. Por ello, es necesario revaluar la necesidad de NE de forma peridica para iniciar la transicin a dieta oral cuando se pueda (tabla 5)23.
Previamente, se identificar el nivel de conciencia, la estabilidad mdica y la situacin respiratoria. Si estos factores son adecuados, a continuacin se debe evaluar la seguridad y eficacia de la deglucin de nuevo. Se analizar si la cantidad de lquidos y alimentos slidos ingeridos
por va oral es capaz de cubrir los requerimientos nutricionales del paciente. Algunos enfermos no presentan sntomas de seguridad de la deglucin, pero se fatigan mientras comen. Una vez que se confirma que
el paciente es capaz de alcanzar un 75% de sus requerimientos nutricionales por va oral durante tres das consecutivos, la NE puede discontinuarse. En esta fase es muy importante, adems de valorar la cantidad de lquidos y slidos que el paciente puede ingerir, la evolucin
del peso corporal y la seguridad de la va respiratoria. Si la seguridad
de la deglucin es buena, pero el paciente es incapaz de alcanzar sus
necesidades nutricionales por va oral, se puede valorar el uso de suplementos nutricionales, para retirar la sonda u ostoma.
Complicaciones
En la mayora de las ocasiones estas complicaciones no suponen un
riesgo grave para el paciente, pero s la interrupcin o disminucin
del aporte nutricional24.
Complicaciones relacionadas con la presencia

o colocacin del catter
Malposicin del catter
nado. Despus de su colocacin se deben practicar las maniobras de

comprobacin oportunas y es muy til la comprobacin de la situacin del extremo distal mediante tcnica radiolgica.
La colocacin de una gastrostoma se realiza bajo control endoscpico, radiolgico o quirrgico. Una vez colocada, el extremo proximal se debe fijar a la pared abdominal. En los primeros das despus de su colocacin se debe manipular la sonda cuidadosamente
hasta que se forme el canal fibroso a travs de la pared del abdomen. Se debe verificar peridicamente la traccin entre los topes
y, adems, comprobar la movilidad del catter diariamente.
Desplazamiento del catter

Una vez colocada la sonda o catter de ostoma, el extremo distal
se puede desplazar a diferentes localizaciones. En el caso de sondas
nasales, el extremo distal puede desplazarse a la cavidad oral, esofgica o pospilrica. La localizacin del catter en estos lugares puede presentar riesgo de broncoaspiracin y diarrea, respectivamente.
En caso de las ostomas, el catter puede desplazarse a la cavidad peritoneal y originar peritonitis.
Para evitar el desplazamiento del catter, se debe realizar una fijacin
adecuada de la sonda nasal al ala de la nariz y de la ostoma a la pared abdominal, revisar peridicamente su localizacin y controlar la
aparicin de intolerancia a la NE en la evolucin del tratamiento.
Retirada accidental del catter
A la hora de colocar una sonda a travs de la nariz, la sonda puede

desplazarse a la va respiratoria e incluso perforar un rgano vecino.
Para prevenir la malposicin se recomienda que la tcnica de colocacin sea cuidadosa, protocolizada y realizada por personal entre-
La ostoma tiene la ventaja a largo plazo de que la retirada accidental es menos frecuente que la de una sonda nasal. Si el enfermo es
portador de una sonda nasal, para evitar la retirada accidental se recomienda hacer una fijacin correcta al ala de la nariz.
Transicin de la nutricin enteral por sonda u ostoma a la

alimentacin oral en pacientes sometidos a nutricin enteral
1. Modificar la forma de administracin de NE continua a

intermitente
2. Probar slo en presencia de un nivel de conciencia y una
posicin adecuada
3. Valorar la estabilidad de la enfermedad de base
4. Identificar seguridad en la deglucin
5. Identificar la capacidad de ingesta oral en volumen y
consistencia (test de volumen-viscosidad)
6. Documentar el tipo de consistencia, la cantidad y la duracin
de cada toma
7. Monitorizar el estado de hidratacin, de nutricin y la
presencia de complicaciones respiratorias
8. Incluir al paciente y al cuidador en la transicin de NE a dieta
oral
Tabla 5
Lesiones en el punto de insercin

En la puerta de entrada de la sonda en la nariz y de las ostomas en
la pared abdominal pueden aparecer diferentes lesiones locales como
lcera, inflamacin o infeccin. Puede aparecer necrosis de la piel
del ala de la nariz y del cartlago nasal, otitis media y hemorragia digestiva alta por lesiones de la mucosa esofagogstrica. En la zona
de insercin del catter de ostoma en la pared abdominal pueden originarse granulomas, incontinencia del estoma y englobamiento del
extremo distal del catter por la mucosa gstrica.
Para evitar las lesiones en el punto de insercin, se recomienda hacer una fijacin adecuada, mantener una higiene cuidadosa diaria
de la zona, cambiar los apsitos, rotar el punto de apoyo de forma
frecuente y utilizar sondas de material biocompatible (poliuretano o
silicona) con un calibre adecuado.
Obstruccin del catter

La causa ms frecuente de obstruccin de la sonda u ostoma se debe
a la solidificacin del preparado de NE o a presencia de restos de me-
275
1. Nutricin
dicacin en el interior de su luz. Lo ms importante en relacin con esta

complicacin es prevenirla, ya que, una vez obstruida la sonda, el problema es difcil de solucionar. En la mayora de las ocasiones se debe suspender temporalmente la administracin de NE y cambiar la sonda.
Para evitar la obstruccin del catter se debe realizar un lavado de
la luz con agua despus de cada toma de NE y del uso de medicacin. Adems, se recomienda utilizar los medicamentos en forma de
preparaciones lquidas o, en su defecto, disueltos en agua.
Complicaciones gastrointestinales
En general, la infusin de NE es bien tolerada por el enfermo. Sin
embargo, puede presentar nuseas y vmitos, distensin abdominal,
estreimiento o diarrea. Estas complicaciones pueden evitarse si se
elige el tipo de NE y la forma de administracin ms adecuada para
cada paciente.
Las dos complicaciones gastrointestinales ms frecuentes son el estreimiento y la diarrea. En relacin con el estreimiento, es ms comn en ancianos y enfermos neurolgicos con escasa movilidad. Para
evitar el estreimiento se recomienda mantener un estado de hidratacin ptimo, insistir en aumentar la movilidad del paciente segn
su capacidad funcional y utilizar frmulas de NE con fibra.
La diarrea es la complicacin ms frecuente del uso de NE. Es de origen multifactorial. Su presencia depende ms de la patologa de base
del enfermo y de la manera como se administre la solucin que de
la contaminacin de la propia frmula de NE. La gastroenteritis secundaria al uso de NE es muy rara, ya que los preparados comerciales son estriles. Para evitar su aparicin se recomienda un manejo
cuidadoso de la puerta de entrada de la sonda u ostoma con lavados diarios con agua y jabn. Se deben asegurar medidas higinicas
durante la administracin de la frmula enteral. Adems, para evitar
el riesgo de contaminacin de la NE hay que considerar que, una vez
abierto un preparado, si no se utiliza el contenido completo del envase, el sobrante se debe guardar en refrigeracin para la siguiente
dosis y desecharlo a las 24 horas.
En general, la diarrea no se debe a la contaminacin de la solucin,
sino a otras causas. Existen causas relacionadas con la NE, como son
las caractersticas propias del preparado (osmolaridad, temperatura
o modo inadecuado de su administracin para el lugar de perfusin).
Sin embargo, en la mayora de las ocasiones la diarrea se debe a causas no relacionadas con la NE. Entre ellas, la ms frecuente es el uso
de diferentes frmacos como laxantes, procinticos, soluciones con
osmolaridad alta como jarabes ricos en sorbitol y antibiticos que
alteran la flora intestinal. Adems, otros factores como el reposo intestinal prolongado, la desnutricin energtico-proteica grave y la
presencia de patologa digestiva subyacente pueden contribuir al
desarrollo de diarrea. En presencia de diarrea se recomienda realizar
las medidas sealadas en la tabla 6.
276
Broncoaspiracin
Es la complicacin ms grave de la NE. Su incidencia vara segn los
criterios de definicin y el tipo de paciente considerado. En enfermos otorrinolaringolgicos con disfagia, el riesgo de aspiracin es mayor. Las propias secreciones orofarngeas del paciente, el jugo gstrico y la frmula enteral pueden penetrar en el tracto respiratorio.
Si la cantidad penetrada es escasa, puede pasar desapercibida y no
dar clnica. Sin embargo, la penetracin al tracto respiratorio aumenta el riesgo de edema pulmonar, neumona, absceso pulmonar y muerte. Las posibilidades de penetracin son ms frecuentes en pacientes con nivel de conciencia disminuido, edad avanzada, gastroparesia,
incompetencia del esfnter esofgico inferior y presencia de vmitos. Es muy discutido en la literatura si la infusin de NE intestinal, as
como la infusin continua, disminuyen el riesgo de aspiracin.
Para prevenir la broncoaspiracin, se recomienda administrar la NE
con el paciente en posicin sentada o semisentada y medir frecuentemente el residuo gstrico, especialmente en individuos en riesgo.
Sin embargo, la medida del residuo gstrico es slo una estimacin
indirecta del vaciamiento gstrico. Se ha descrito que niveles mayo-
Manejo de la diarrea en pacientes con nutricin enteral
1. Descartar patologa digestiva subyacente

2. Revisar el lugar y la tcnica de perfusin
Si la administracin se est realizando mediante bolos:
Disminuir la cantidad de solucin administrada
Pasar a perfusin continua con bomba
Si la administracin se est realizando mediante infusin
continua:
Disminuir el ritmo de infusin
3. Revisar y ajustar la medicacin
Evitar preparados hipertnicos, preparados con sorbitol y
uso de laxantes
Si el paciente recibe antibiticos, descartar infeccin por
Clostridium difficile
4. Valorar cambiar a frmulas de NE enriquecidas con fibra
soluble
5. Si persiste la diarrea a pesar de haber seguido las
recomendaciones anteriores:
Valorar cambiar a una frmula de NE oligomrica,
especialmente en pacientes con reposo intestinal
prolongado o malnutricin grave
Iniciar tratamiento con frmacos enlentecedores del
trnsito digestivo, como loperamida y codena, tras haber
descartado la presencia de una diarrea infecciosa
previamente
6. Si con todas las medidas anteriores persiste la diarrea,
especialmente en presencia de distensin abdominal, se debe
suspender la NE
Tabla 6
17
res de 200-400 ml aumentan el riesgo de aspiracin. Por otro lado,

si el riesgo de aspiracin es elevado, se deben utilizar frmulas de
NE con bajo contenido en grasa y exentas de fibra, ya que estas
sustancias retrasan el vaciamiento gstrico. Se debe, adems, administrar la solucin de NE de forma continua y preferentemente a
nivel pospilrico. Se puede aadir al tratamiento frmacos procinticos, como la metoclopramida (10 mg cada 6-8 horas por
sonda/ostoma o intravenosa), eritromicina (250 mg cada 6-8 horas por sonda/ostoma o intravenosa) o domperidona (10-20 mg
cada 6-8 horas por sonda/ostoma).
tario mayor. Por lo tanto, se recomienda iniciar NP si no existe posibilidad de acceso oral/enteral en aquellos pacientes que llevan o se
prev que van a estar ms de 7-14 das con sueroterapia.
Otro aspecto controvertido es el momento ptimo para iniciar el soporte nutricional. Si se prev la necesidad de NP, se recomienda empezar de forma precoz en las primeras 24 horas despus de la agresin, siempre que el enfermo presente estabilidad hemodinmica. En
la tabla 7 se recogen las indicaciones de la NP en el adulto.
Preparacin y administracin
Alteraciones metablicas
Va parenteral central. Tipos, tcnica, complicaciones

La NP es la tcnica de alimentacin que permite aportar nutrientes directamente al torrente circulatorio, en pacientes que son incapaces de
alcanzar los requerimientos nutricionales por va enteral o en los cuales no se puede utilizar con seguridad el tracto gastrointestinal. La NP
aporta simultneamente macronutrientes (aminocidos, hidratos de
hidratos de carbono y lpidos), que constituyen el aporte calrico y proteico, y micronutrientes (electrolitos, vitaminas y oligoelementos)25.
Indicaciones
La NP slo se debe utilizar en pacientes en los que la va enteral no
se pueda usar de una forma segura.
El tiempo en que el paciente puede estar nicamente con sueroterapia es un tema controvertido. La mayora de los pacientes ingresados en un servicio de otorrinolaringologa son capaces de comer en
6-8 das y es improbable que en este poco tiempo se beneficien de
la NP, incluso si estn desnutridos. Los enfermos que no reciben soporte nutricional durante un perodo de 7-14 das tienen peor evolucin clnica, mayor estancia hospitalaria y suponen un gasto sani-
La preparacin de la NP se realiza en los servicios de farmacia de los

hospitales o de forma centralizada por la industria farmacutica. Se
deben garantizar unas condiciones de asepsia en su manipulacin y
de compatibilidad, estabilidad y adecuacin de sus componentes, de
acuerdo con los requerimientos prescritos26.
La va venosa central permite aportar soluciones de macro y micronutrientes con osmolaridad elevada, que cubren la totalidad de las
Indicaciones de la nutricin parenteral en el adulto
1. Ausencia de otro aporte nutricional que sea capaz de cubrir

las necesidades del paciente durante ms de 10-14 das
2. Incapacidad para la absorcin intestinal de nutrientes
Reseccin intestinal masiva
Enfermedad extensa de intestino delgado: EII, enteritis por
radiacin
Diarrea grave
Vmitos intratables
3. Necesidad de reposo intestinal
Pancreatitis aguda moderada-grave
Ocasionalmente pancreatitis crnica
Fstulas enterocutneas
Obstruccin intestinal completa
HDA
4. Estados hipercatablicos
Pacientes crticos y grandes quemados
Ciruga mayor: esofaguectoma, gastrectoma,
pancreatectoma, reseccin de aneurisma artico,
reseccin plvica total cuando no se puede utilizar la va
enteral
Otras terapias agresivas: quimioterapia, radioterapia,
trasplante de mdula sea cuando no se puede utilizar la
va enteral
5. Malnutricin moderada-grave: se precisa reposicin
energtica precoz y agresiva, por ejemplo, en pacientes
malnutridos previamente a la intervencin quirrgica
Tabla 7
Las complicaciones metablicas secundarias a NE son raras, ya que las

frmulas de NE son dietas completas. Se han descrito alteraciones hidroelectrolticas, deficiencias de micronutrientes y de cidos grasos
esenciales e hiperglucemia. Estas complicaciones aparecen cuando
la cantidad diaria administrada de la solucin es menor que las necesidades del paciente como nica fuente de nutrientes o por descompensacin de la enfermedad de base. Hay que tener en cuenta
tambin que los pacientes muy desnutridos pueden desarrollar el sndrome de realimentacin en los primeros das del soporte nutricional,
cuando la reposicin nutricional se realiza de forma agresiva. La administracin de grandes cantidades de glucosa durante la realimentacin, ya sea en forma de dextrosa intravenosa o en forma de
hidratos de carbono por va enteral, se asocia a hipofosfatemia, hipopotasemia e hipomagnesemia. Adems, el aporte de hidratos de
carbono estimula la liberacin de insulina, y puede aparecer retencin
de lquidos debido al efecto antinatriurtico de la hormona.
EII: enfermedad inflamatoria intestinal; HDA: hemorragia digestiva

aguda.
277
1. Nutricin. Nutricin en el paciente oncolgico otorrinolaringolgico
necesidades nutricionales del paciente. Adems, el uso de estas vas

facilita reducir los aportes de volumen de la solucin segn las necesidades hdricas del paciente.
El catter central se introduce en la vena cava superior directamente a travs de vena yugular interna o subclavia o a travs de un catter insertado perifricamente por la vena ceflica o baslica tipo
Drum o epicutneo, o mediante un catter colocado en la vena
femoral. Los catteres permanentes pueden ser tunelizados tipo
Hickman o en forma de reservorio subcutneo tipo port-a-cath. Elegir un tipo u otro de catter depender de la experiencia de cada
hospital, de las caractersticas del paciente y del tiempo que se prevea la necesidad de NP. En relacin con las caractersticas del paciente, la presencia de patologa cervical o torcica extensa y la accesibilidad a las diferentes vas venosas obliga a elegir el punto de
insercin. En la tabla 8 hay una relacin de los distintos tipos de
vas y sus caractersticas.
La NP se puede administrar durante 24 horas o de forma cclica durante 8-18 horas. Esta ltima modalidad se utiliza sobre todo en pacientes en el domicilio, en los cuales se infunde la NP durante la noche, de modo que permite la movilidad del enfermo durante el da.
En el hospital se utiliza sobre todo la infusin continua.
Los pacientes con NP requieren habitualmente la administracin concomitante de frmacos, pero se debe evitar el uso de la misma va que
se utiliza para la NP.
Monitorizacin
Acceso
Tipo
Vena de
insercin
Indicacin
Perifrica
Perifrica
NP a corto plazo
Drum
Percutneo
Central de
insercin
perifrica
Central
Baslica
Ceflica
Baslica
Tunelizado
Central
Reservorio
Central
Subclavia
Yugular
Femoral
Subclavia
Yugular
Subclavia
Yugular
NP a corto plazo
Paciente hospitalizado
NP a corto plazo
Paciente hospitalizado
NP a largo plazo
NP domiciliaria
NP a largo plazo
NP domiciliaria
Tabla 8
Principales accesos vasculares en adultos
278
Se debe registrar la temperatura corporal, la frecuencia cardaca, la

tensin arterial, la presin venosa central, el nmero y caractersticas de los movimientos respiratorios y el balance hdrico. En relacin
con el balance hdrico, se deben registrar las entradas, no slo las
derivadas de la solucin de NP, sino tambin de otros aportes como
la sueroterapia, los sueros utilizados para diluir la medicacin, los
hemoderivados y la ingesta oral/enteral. En relacin con las salidas,
se deben valorar las prdidas por diuresis, heces, sudoracin, respiracin, sondas, ostomas, drenajes y fstulas. Adems, se debe interrogar al paciente sobre la presencia de sed, oligoanuria y disnea, y valorar la presencia de ortopnea, ascitis y edemas, como datos indirectos
de alteracin del agua corporal total.
Adems de la valoracin clnica, se deben realizar controles bioqumicos y hematolgicos. De nuevo, la periodicidad depende especialmente de la enfermedad de base, de la estabilidad clnica del paciente y
del tiempo que lleve prescrita la NP.
Complicaciones
La NP es una tcnica de soporte nutricional no exenta de riesgos27.
Sin embargo, la mayora de las complicaciones se pueden evitar con
un buen manejo de los catteres y un aporte adecuado de macro y
micronutrientes.
Las complicaciones de la NP se clasifican en mecnicas, infecciosas
y metablicas.
La monitorizacin de los pacientes sometidos a NP es necesaria para

establecer su eficacia, prevenir y detectar posibles complicaciones, y
evaluar cambios durante la evolucin clnica del enfermo. Los contro-
NP: nutricin parenteral.
les que se deben realizar dependen de los protocolos establecidos en

cada hospital y de la situacin clnica del paciente (tabla 9).
Complicaciones mecnicas: se relacionan con la insercin, malposicin, obstruccin o salida accidental del catter. Las relacionadas
Controles bioqumicos en sangre ms habituales
Sangre
Inicio
Periodicidad
Glucosa
Sodio, potasio
Hematocrito
Linfocitos
Protenas totales, albmina
Pruebas de funcin heptica
Triglicridos, colesterol
Creatinina, urea
Calcio, fsforo, magnesio,
zinc
Transferrina, prealbmina
Vitaminas, oligoelementos
X
X
X
X
X
X
X
X
X
3-4 das, segn necesidad

3-4 das, segn necesidad
Semanal
Semanal
Semanal
Semanal
Semanal
Semanal
Semanal
Semanal
NP de larga duracin o
dficits
NP: nutricin parenteral.
Tabla 9
17
con la insercin del catter son el neumotrax, el hemotrax, la embolia gaseosa, la lesin arterial del plexo braquial o del conducto torcico y la perforacin cardaca, entre otras. La relacionada con la
colocacin y manipulacin del catter es la tromboflebitis.
Complicaciones infecciosas: la infeccin asociada a catter es la
complicacin secundaria a NP ms grave. Si el paciente presenta, adems, sepsis, la mortalidad es elevada. La incidencia de infeccin asociada a catter en pacientes sometidos a NP vara segn diferentes
series, pero se sita alrededor de 5-8/1.000 pacientes/da.
El origen de la infeccin puede ser variado. En la mayora de las ocasiones se produce por la colonizacin del catter o la piel del punto
de insercin. Pero en algunos casos la infeccin se origina por diseminacin hematgena desde un foco a distancia o, menos frecuentemente, por la contaminacin de la solucin. Los grmenes implicados ms frecuentemente son estafilococos, sobre todo el
Staphylococcus epidermidis y el Staphylococcus aureus, bacterias
gramnegativas, sobre todo Klebsiella, y diferentes tipos de Candida.
No est demostrado que el uso profilctico de antibiticos previo a
la colocacin del acceso venoso disminuya el riesgo de infeccin.
Complicaciones metablicas: alteraciones hidroelectrolticas, tanto por exceso como por defecto, sndrome de realimentacin, hiper
o hipoglucemia, dficit de cidos grasos esenciales o de micronutrientes, insuficiencia del aclaramiento de lpidos, hepatopata y complicaciones del metabolismo seo.
Los trastornos del metabolismo cido-base son tambin frecuentes
en pacientes sometidos a NP. En la mayora de los casos son secundarias a la enfermedad de base. Las soluciones de aminocidos comercializadas contienen cantidades de acetato, que puede potenciar
alcalosis metablica. Tanto la alcalosis como la acidosis metablica
pueden ser corregidas manipulando el contenido de cloro y acetato
de la solucin de NP.
En pacientes muy desnutridos, si la reposicin nutricional se realiza
de forma muy agresiva puede aparecer el sndrome de realimentacin. Este sndrome se origina al administrar hidratos de carbono, ya
sea por va oral/enteral o glucosa por va intravenosa.
Los pacientes sometidos a NP pueden desarrollar tanto hiperglucemia como hipoglucemia. La hiperglucemia es una complicacin frecuente en pacientes con NP, especialmente en pacientes con un elevado ndice de estrs metablico y en aquellos previamente diabticos
o en tratamiento con frmacos hiperglucemiantes, como los corticoides y el octretido. Su incidencia depende del nivel de glucemia considerado como patolgico. Por otro lado, los pacientes sometidos a
NP pueden desarrollar episodios de hipoglucemia. stos se originan
por una interrupcin brusca de la infusin de una solucin de NP con
alto contenido en glucosa, en pacientes muy desnutridos con sepsis

y en aquellos tratados con insulina.
Otro trastorno metablico que pueden presentar los pacientes con NP
es la hipertrigliceridemia. sta se produce cuando se supera la capacidad plasmtica de aclaramiento lipdico, especialmente en pacientes con elevado estrs metablico.
Otras complicaciones: la hepatopata secundaria a NP es una complicacin tambin frecuente. Su incidencia vara segn los diferentes estudios. Su causa es multifactorial. Generalmente aparece pasadas dos semanas del inicio de la NP. Suele mejorar e, incluso, revertir
cuando se suspende la NP. Sin embargo, la colestasis puede evolucionar a cirrosis y dar lugar a fallo heptico y muerte. Otra complicacin es la enfermedad metablica sea.
Va parenteral perifrica. Tipos, tcnica, valor nutricional,

complicaciones, duracin
La NP perifrica es una medida de soporte nutricional similar a la NP
total, que consiste en la administracin de una solucin de macro y
micronutrientes, en este caso a travs de una va venosa perifrica. La
posibilidad o no de poder administrar una solucin de NP por va perifrica depende de la osmolaridad final de la solucin. Si la osmolaridad de la solucin es alta, se necesita un acceso venoso central de
calibre grueso, que permita velocidades de flujo elevadas. En este caso,
se denomina NP total. Por el contrario, si la osmolaridad de la solucin es inferior a 900 mosm/l, bastar con disponer de un acceso venoso perifrico para su administracin. Si se infunden soluciones con
osmolaridad superior a este valor a travs de una va perifrica, se
provocan complicaciones locales como flebitis y trombosis28.
Siempre que se pueda, es mejor prescribir una NP total, ya que la NP
perifrica presenta dos problemas fundamentales. El primero consiste en que, para conseguir osmolaridades bajas, el aporte total de
los macronutrientes puede estar comprometido. En la mayora de los
casos no se alcanzan las necesidades proteico-calricas del individuo y, por lo tanto, su uso slo est indicado en perodos cortos de
tiempo. En segundo lugar, para disminuir la osmolaridad de la solucin se requiere administrar volmenes elevados. A pesar de todo
ello, la administracin de NP perifrica presenta la ventaja de la facilidad de contar con un acceso venoso perifrico y de suponer un
coste menor29.
Indicaciones
La NP perifrica puede ser la nica fuente nutricional o puede combinarse con la dieta oral y/o la NE, cuando la tolerancia por va digestiva es limitada o las necesidades nutricionales del paciente son
elevadas. Esta modalidad de soporte nutricional est indicada en pacientes con desnutricin moderada, que requieren soporte nutricio-
279
17
1. Nutricin
nal durante 10-14 das, en pacientes en los que existe imposibilidad

de conseguir un acceso venoso central y en situaciones en las que
se use como complemento a una dieta oral/enteral, si sta no cubre
las necesidades nutricionales del enfermo. Si el paciente lleva o se prev que va a necesitar NP durante un tiempo superior a 10-14 das,
se debe intentar acceder a una va central para NP total.
Preparacin y administracin
La preparacin de las soluciones de NP perifricas habitualmente
se realiza en el servicio de farmacia de los hospitales. Como ocurre
con la NP total, la industria farmacutica prepara nutriciones estndar con baja osmolaridad. Su composicin en macronutrientes est
previamente determinada de forma fija. Son soluciones de aminocidos, glucosa y electrolitos, que pueden contener o no lpidos y,
en general, no aportan la totalidad de las necesidades que el enfermo precisa.
Monitorizacin
Son similares a las comentadas para los individuos con NP total.
Complicaciones
Como se seal en el apartado de NP total, este tipo de soporte nutricional no est exento de riesgos. Aunque el paciente con NP perifrica puede sufrir cualquiera de las complicaciones descritas en relacin con la administracin de NP, la frecuencia es menor por la
escasa duracin del tratamiento. Ya que la luz de la va venosa donde se administra la solucin es de pequeo calibre, la complicacin
ms frecuente es la tromboflebitis.
TIPOS DE DIETAS ORALES POR SONDA NASOGSTRICA
O GASTROSTOMA
Preparadas por el propio paciente

Hace aos se utilizaban alimentos naturales triturados preparados por
el propio paciente para ser administrados a travs de sondas nasales, pero diversos estudios han demostrado mltiples complicaciones, ya que los alimentos triturados pueden contener organismos patgenos y cuerpos extraos como fibras, espinas y huesecillos. En una
frmula triturada se encuentran entre 11.000-108.000 microbios/ml.
El lmite mximo aconsejado por la Food Safety Association es de
10 microbios/ml. Esto supone mayor riesgo de complicaciones gastrointestinales como nuseas, vmitos y diarrea y mayor riesgo de infecciones como enterocolitis y neumona.
Adems, es muy difcil conocer con exactitud la composicin en nutrientes de estos triturados, por lo que la nutricin administrada puede no corresponder a la nutricin pautada, tanto por exceso como por defecto.
280
Esta desviacin puede comprometer la recuperacin del paciente, especialmente en caso de necesidades especficas. As, puede comprometer
el control glucmico en pacientes diabticos, los niveles de electrolitos en
pacientes renales y el aporte calrico-proteico en pacientes posquirrgicos. Adems, la tolerancia a los preparados triturados puede estar comprometida por su alta osmolaridad. Suelen tener osmolaridades aproximadas de 600 mOmol/kg de agua frente a los 250-350 mOmol/kg de
las frmulas de NE. Presentan tambin mayor viscosidad, alrededor de
2.276 cP frente a los 20 cP de las frmulas comerciales, lo que hace que
se requieran para su administracin sondas de mayor calibre. Estas sondas presentan mayor riesgo de complicaciones locales, como faringitis,
otitis, erosin traqueoesofgica, incompetencia del esfnter esofgico, ulceracin estenosante de la laringe, excoriaciones de la nariz y sinusitis.
Por ltimo, los preparados naturales triturados deben elaborarse de forma manual, y esto supone mayor personal y tiempo.
Preparadas en farmacia
Para evitar todos los problemas sealados, la industria farmacutica
ha elaborado las frmulas de NE listas para su uso. Se diferencian de
las dietas trituradas en que son controladas, seguras y eficientes. En
relacin con el control, garantizan la calidad en macro y micronutrientes, ya que su composicin es conocida y adaptada a las necesidades
del enfermo, y permiten una administracin ms cmoda y mejor tolerada. En general, la cantidad de nutrientes administrados corresponde con la de nutrientes prescritos. En caso de mala tolerancia, se pueden administrar mediante goteo por gravedad o por bomba. En relacin
con la seguridad, son frmulas con un contenido estril, bien toleradas,
de textura homognea y carecen de cuerpos extraos. Por su menor osmolaridad y viscosidad permiten utilizar sondas de calibre fino, con disminucin del riesgo de obstruccin y de complicaciones locales. Por ltimo, en relacin con su eficiencia, al ser frmulas qumicamente
definidas listas para su uso, suponen un ahorro econmico. Aumentan el tiempo disponible para otras tareas y pueden reducir el uso de
frmacos (al mejorar el control de algunas patologas) y la duracin
de la hospitalizacin (al eliminar las complicaciones infecciosas).
Modo de administracin
La administracin de NE a travs de sondas u ostomas se puede realizar de forma intermitente, varias veces al da, o de forma continua,
durante la totalidad del da o durante parte del da.
La forma intermitente consiste en aportar cuatro o cinco tomas al
da. La cantidad total de NE que requiere el individuo se divide en
cuatro o cinco tomas, las cuales se administran en forma de bolo
con jeringa, con un sistema de cada libre similar al de los sueros o con
bomba de infusin peristltica o volumtrica. Inicialmente, se comienza con tomas de 100 ml y, segn la tolerancia, la cantidad de
cada toma se va aumentando hasta alcanzar las necesidades nutricionales del paciente.
La forma continua consiste en administrar el volumen total requerido por el enfermo continuamente durante todo el da o durante un
determinado nmero de horas, por ejemplo, durante la noche. La solucin se administra o bien por gravedad con un sistema de infusin
similar al de los sueros o bien mediante una bomba de infusin peristltica o volumtrica. Se inicia a 30-50 ml/hora y se va aumentando el ritmo de infusin segn la tolerancia, hasta alcanzar las necesidades del paciente.
Suplementos nutricionales. Valor nutricional,

en qu casos, efectos secundarios, duracin
Los suplementos son preparados nutricionalmente completos para
uno o ms nutrientes, que suelen contener vitaminas y minerales en
cantidades inferiores a las recomendadas, por lo que no pueden ser
utilizados como nica fuente nutricional a largo plazo. Sin embargo,
en los ltimos aos para adaptarse a la legislacin de Nutricin Enteral Domiciliaria, la industria farmacutica ha comercializado numerosas frmulas enterales completas y saborizadas. En la actualidad estas dietas completas se utilizan mayoritariamente por va oral como
suplementos nutricionales.
Adems de los suplementos, existen en el mercado mdulos nutricionales que aportan un nutriente aislado o una mezcla incompleta de nutrientes que pueden combinarse para conseguir una dieta
completa. Adems, permite cambiar la composicin de una dieta al
aumentar la proporcin de un nutriente sin modificar el contenido
en el resto, tratar especficamente un dficit y formular dietas individualizadas.
Existen mdulos en el mercado de protenas, hidratos de carbono, lpidos, vitaminas, minerales y fibra. Dependiendo del nutriente y del
fabricante, el mdulo puede ser en polvo o lquido.
El suplemento nutricional puede utilizarse en diferentes situaciones

clnicas. En cada una de ellas existe mayor o menor evidencia cientfica para su uso. El uso de suplementos ha demostrado beneficio
en pacientes con un IMC < 20 kg/m2 y en nios con retraso del crecimiento con una relacin peso-altura < 85%. Pueden ser beneficiosos en individuos con IMC > 20 kg/m2, si han perdido peso previamente, y en nios con velocidad de crecimiento lenta. Han
demostrado escaso valor en individuos con un IMC entre 20-25 kg/m2
con peso estable y en aqullos con un IMC > 25 kg/m30.
Seleccin del tipo de suplemento

La seleccin del suplemento adecuado para cada enfermo se basa en
las caractersticas de la solucin y del paciente (tabla 10)31. En relacin con la composicin, los suplementos se han clasificado en normocalricos, normoproteicos, hipercalricos y especiales, siguiendo
la clasificacin de la NE completa. El trmino de dietas especiales
se refiere a las que en su composicin incluyen una sustancia considerada como frmaco-nutriente. En relacin con la presentacin,
en general son lquidos, pero pueden tambin ser en crema o en barrita. Existen frmulas enterales completas diseadas especialmente para pacientes peditricos. En el resto de las etapas de la vida, embarazo, lactancia y senectud, se pueden prescribir suplementos sin
problemas, siempre y cuando se sigan las mismas consideraciones
que en el individuo adulto. En pacientes con problemas gastrointestinales es preferible utilizar suplementos exentos de lactosa. Para
pacientes con enfermedades crnicas de base como diabetes mellitus, insuficiencia respiratoria hipercpnica, encefalopata heptica
e insuficiencia renal, existen soluciones enterales completas que pueden ser utilizadas como suplemento a la dieta natural. Por ltimo, a
la hora de seleccionar un suplemento se debe tener en cuenta el coste. En el momento actual, en el mbito extrahospitalario estos productos no son financiados por el Sistema Nacional de Salud, salvo
que estn formulados como frmula completa.
Indicaciones
La aceptacin del suplemento depende de los gustos del paciente en relacin con la textura, el sabor, el olor y el volumen presCriterios de seleccin para el uso de suplementos orales
1. Dependientes del suplemento:

Cualidades fsicas: sabor, olor, consistencia y aspecto del
producto
Composicin de nutrientes
Biodisponibilidad de nutrientes
Factores txicos
Coste
2. Dependientes del paciente:
Edad
Grado de funcin gastrointestinal: digestin y absorcin
Enfermedad primaria
Tabla 10
El objetivo principal a la hora de prescribir un suplemento es mejorar el estado nutricional. Las indicaciones de NE o parenteral
estn bien establecidas basndose en la evidencia cientfica
disponible. Sin embargo, las indicaciones de los suplementos nutricionales asociados a la dieta oral estn peor definidas. Para valorar si un paciente necesita o no un suplemento, se debe considerar su estado de nutricin, la ingesta total alcanzada con la dieta
natural, el grado de funcionalidad gastrointestinal y la presencia
de una enfermedad de base. Si el paciente es incapaz de alcanzar
sus necesidades nutricionales nicamente con alimentos naturales, a pesar del consejo diettico, la prescripcin de suplementos
es el mtodo ms simple, econmico y con efectos adversos menores para aumentar la ingesta. Hay que recordar que antes de
prescribir un suplemento se debe identificar el potencial beneficio
de su uso.
281
17
2. Nutricin en el paciente oncolgico otorrinolaringolgico
crito. El sentido comn nos dicta que con una variedad en el tipo
de suplemento utilizado (sabor, olor, textura, consistencia y composicin) posiblemente sea mejor aceptado, especialmente en pacientes que necesitan tomarlo durante un perodo de tiempo prolongado. La finalidad de esta variedad consiste en evitar la fatiga
del sabor.
Duracin y modo de administracin

El tiempo en que se debe dar el suplemento y su forma de administracin depender del estilo de vida del enfermo, de los horarios de
comida y de si es o no portador de sonda o catter de ostoma. En
la mayora de los casos los suplementos nutricionales se utilizan durante perodos prolongados de tiempo.
Aunque no existen estudios sobre en qu momento del da es mejor
recomendar la ingesta del suplemento nutricional, est claro que no
deben sustituir la toma de alimentos. El suplemento se puede administrar durante el da al final de las comidas principales o entre horas o durante la noche en infusin continua, si se administra a travs de sonda u ostoma.
Una vez prescrito el suplemento, se debe monitorizar su uso de
forma regular. Esta monitorizacin incluye valorar el estado clnico y nutricional del paciente, la aceptacin y posibles efectos
adversos relacionados con el suplemento (incluida la fatiga del
gusto), el cumplimiento de la dosis prescrita, si persiste la necesidad de ingerir el volumen pautado y si se cumple el objetivo por
el cual fue prescrito. Si el objetivo no se alcanza, se debe buscar
una alternativa.
Efectos secundarios
En general, los suplementos nutricionales son bien tolerados. La complicacin ms frecuente es la fatiga del gusto, que consiste en la disminucin de su ingesta e incluso el abandono del tratamiento por
aburrimiento. Adems, pueden originar complicaciones gastrointestinales, similares a las descritas en el captulo de NE, como plenitud,
estreimiento y diarrea.
2. Nutricin en el paciente oncolgico

otorrinolaringolgico
La desnutricin en el paciente oncolgico, como en el resto de los

individuos, presenta efectos deletreos para la salud. La intervencin
nutricional precoz es esencial para mejorar la evolucin y el pronstico del cncer32. Desde un punto de vista econmico, la intervencin nutricional precoz ha demostrado ser coste-eficaz. Previene el
inicio de la desnutricin, retrasa el desarrollo de caquexia tumoral y
282
mejora la calidad de vida33. El objetivo de la actuacin nutricional puede variar a lo largo de la evolucin de la enfermedad tumoral34: puede ser preventiva, de mantenimiento o paliativa. El tratamiento preventivo se aplicar despus del diagnstico, cuando el estado de
nutricin del paciente incluso sea normal. En este caso son importantes los consejos dietticos orientados a aumentar la cantidad de alimentos ingeridos y la actitud frente a la comida. Su objetivo es mantener el mayor tiempo posible un buen estado nutricional. El
tratamiento de mantenimiento se aplicar cuando el estado nutricional del paciente comienza a deteriorarse, en especial cuando se inicia el tratamiento con quimio o radioterapia. En este caso, se intentar aumentar los aportes por va oral mediante consejos dietticos
y, si esto no es suficiente, se recurrir a los suplementos nutricionales. Si con estas medidas no se consigue alcanzar los requerimientos
nutricionales, se iniciar nutricin artificial35. El objetivo en esta fase
es evitar la desnutricin y asegurarse de que las necesidades nutricionales estn cubiertas. El tratamiento nutricional paliativo, junto con
otros cuidados de esta etapa de la enfermedad, se aplicar sin ser
agresivo. Se intentar en lo posible aliviar el sufrimiento fsico y psquico del paciente. En esta fase la intervencin nutricional debe ser
individualizada, flexibilizando al mximo las apetencias, cantidades
y horarios de las comidas.
En los ltimos aos la Sociedad Americana de Nutricin Parenteral y
Enteral (ASPEN)36 y la Sociedad Europea de Nutricin Parenteral
y Enteral (ESPEN)37,38 han establecido guas clnicas en relacin con
el soporte nutricional de los pacientes con cncer, independientemente de su localizacin. Sus recomendaciones se resumen en las
tablas 11 y 12.
NUTRICIN EN EL PACIENTE SOMETIDO A TRATAMIENTO
CON CITOSTTICOS O RADIOTERAPIA
Los citostticos y la radioterapia son txicos tanto para las clulas tumorales como para los tejidos del husped con un recambio elevado, especialmente la mucosa digestiva. Durante el tratamiento se pueden originar diferentes complicaciones que afectan la capacidad de
ingerir alimentos; stas son especialmente frecuentes en pacientes
con tumores de cabeza y cuello, sometidos a tratamientos combinados39. Se ha descrito que aproximadamente el 40% de los enfermos
con mucositis secundaria a quimio/radioterapia ingieren dietas lquidas o trituradas y el 33-40% ingieren dietas restrictivas40. Aproximadamente el 25% y el 50% de los pacientes con tumores de oro e hipofaringe precisan NE por sonda, incluso dos aos despus de
finalizado el tratamiento con radioterapia o con tratamiento combinado, respectivamente41.
La relacin entre los diferentes tratamientos del cncer y la intervencin nutricional radica en el hecho de que la desnutricin es un
indicador pronstico de mala respuesta al tratamiento y de disminucin de la supervivencia42. Es de sentido comn que una mejora
Guas prcticas sobre el soporte nutricional de los pacientes con cncer segn ASPEN (2009)
C
D
E
El soporte nutricional artificial no se utilizar rutinariamente en todos los pacientes que precisan ciruga oncolgica
El soporte nutricional artificial preoperatorio puede ser beneficioso en pacientes con malnutricin moderada-grave, si se administra
7-14 das antes de la ciruga, siempre que se consideren sus riesgos y no se retrase la intervencin
Las frmulas de NE con inmunonutrientes (arginina, cidos nucleicos y cidos grasos esenciales) pueden ser beneficiosas en pacientes
con malnutricin que requieren ciruga mayor por cncer
El soporte nutricional artificial no se utilizar rutinariamente como una medida asociada a la quimioterapia
El soporte nutricional artificial no se utilizar rutinariamente en pacientes sometidos a radioterapia por tumores de cabeza
y cuello, abdominales o plvicos
El soporte nutricional est indicado en pacientes que estn recibiendo terapia antitumoral que estn malnutridos y que se
prev que sern incapaces de ingerir o absorber los nutrientes que necesitan durante un perodo de tiempo prolongado
El soporte nutricional artificial como terapia paliativa en pacientes con cncer terminal est raramente indicado
La suplementacin con cidos grasos omega 3 puede ayudar a estabilizar el peso en pacientes con cncer que presentan prdida
de peso no intencionado
Tabla 11
Los pacientes con cncer estn en riesgo de desnutricin, por lo que deben ser sometidos a un screening del estado nutricional para
identificar a aquellos que requieren una valoracin ms completa
Los pacientes con cncer no utilizarn dietas teraputicas para tratar el cncer
Guas prcticas sobre nutricin enteral (2006) y nutricin parenteral (2009) para pacientes con cncer segn ESPEN
Los pacientes con desnutricin grave que van a ser operados se benefician de soporte nutricional 10-14 das antes de la ciruga,
si esto no supone retrasar la intervencin quirrgica
El uso de suplementos nutricionales aumenta la ingesta y previene la prdida de peso o la interrupcin del tratamiento
con radioterapia
Es preferible utilizar la va enteral que la parenteral en nutricin artificial
Se recomienda utilizar NE 5-7 das antes de ciruga gastrointestinal, preferentemente enriquecida con inmunonutrientes,
independientemente del estado de nutricin del paciente
La NP es ineficaz y probablemente daina en pacientes oncolgicos que no presenten afagia ni fallo intestinal
La NP no se recomienda si la ingesta oral/enteral es adecuada
La NP perioperatoria se recomienda en pacientes malnutridos, cuando la NE no es posible
La NP perioperatoria no se debe utilizar en pacientes bien nutridos
Durante el tratamiento con quimio y radioterapia o terapia combinada, la NP no se recomienda
En pacientes con caquexia tumoral se recomienda el tratamiento con progestgenos o corticoides para aumentar el apetito y prevenir
el empeoramiento en la calidad de vida
En pacientes con prdida de peso debido a una insuficiente ingesta diettica, deber administrarse NE para mejorar o mantener
el estado nutricional
Cuando el final de la vida est prximo, la mayora de los pacientes slo requerir una cantidad de comida mnima y agua escasa para
disminuir la sensacin de hambre y sed. En estos casos, la ingesta de cantidades pequeas de lquidos puede ayudar a evitar estados
de confusin por deshidratacin
Existe un beneficio probable si se utiliza NP paliativa en pacientes con cncer incurable con prdida de peso e ingesta nutricional
inadecuada
La valoracin nutricional de todos los pacientes con cncer se iniciar en el diagnstico de la enfermedad y se debe repetir en cada
visita para iniciar una intervencin nutricional precoz, antes de que el estado general del paciente est gravemente comprometido
y los cambios para alcanzar un estado normal sean escasos
Se debe asumir que el gasto energtico total diario en pacientes con cncer es similar al de los individuos sanos, alrededor
de 20-25 kcal/kg/da para pacientes encamados y 25-30 kcal/kg/da para pacientes ambulantes
Se debe iniciar soporte nutricional si existe desnutricin o si se prev que el paciente no va a comer en los prximos siete das
No existen datos que indiquen que la NE aumente el tamao tumoral. Este aspecto no influir en la decisin de nutrir a un
paciente
Tabla 12
(contina en pgina siguiente)
283
2. Nutricin en el paciente oncolgico otorrinolaringolgico
Guas prcticas sobre nutricin enteral (2006) y nutricin parenteral (2009) para pacientes con cncer segn ESPEN (continuacin)
Se debe iniciar NE si se prev que el paciente ingiere < 60% de sus necesidades durante ms de 10 das
No est indicada la NE de forma rutinaria en todos los pacientes con cncer ni en todos los sometidos a radioterapia
o quimioterapia, porque no mejora la respuesta al tratamiento
Si la ingesta oral es escasa, se puede preferir la NP frente a la NE por sonda en ciertas situaciones, como en pacientes
inmunosuprimidos o con trombopenia
Si el paciente est malnutrido o lleva ms de una semana con una dieta escasa y la NE est contraindicada, se recomienda NP
La mayora de los pacientes con cncer requieren NP por un corto espacio de tiempo en algn momento de la evolucin de la
enfermedad y no necesitan una formulacin especial
Administrar un porcentaje de lpidos mayor del habitual (50% de las caloras no proteicas) puede ser beneficioso para pacientes
con caquexia que necesiten NP prolongada
Los objetivos de tratamiento con NP en pacientes con cncer son mejorar la funcin y el pronstico por:
Prevenir y tratar la desnutricin/caquexia
Aumentar la respuesta al tratamiento antitumoral
Controlar los efectos adversos de la terapia antitumoral
Mejorar la calidad de vida
Se recomienda NP en pacientes con mucositis o enteritis rdica grave
La NP suplementaria se recomienda en pacientes en los que se prev que la ingesta de alimentos o la NE ser inadecuada
(< 60% de su gasto energtico estimado) ms de diez das
En presencia de una inflamacin sistmica, parece ser extremadamente difcil alcanzar un anabolismo proteico en pacientes con cncer.
En esta situacin, se debe aadir a la intervencin nutricional tratamiento farmacolgico para modular la respuesta inflamatoria
Datos preliminares sugieren un papel positivo de la insulina. No hay datos para cidos grasos omega 3
La NP domiciliaria ser ofrecida a pacientes incurables con fallo intestinal, si la NE es insuficiente y se prev que la supervivencia
debido a la enfermedad oncolgica es mayor de 2-3 meses, ya que la NP puede estabilizar o mejorar la capacidad funcional y la
calidad de vida, si el paciente desea este tipo de soporte nutricional
Aunque la NP suple nutrientes al tumor, no hay evidencia de que este efecto sea deletreo en la evolucin de la enfermedad.
Esta consideracin no influir en la decisin de alimentar a un paciente con cncer cuando la NP est clnicamente indicada
Tabla 12
17
NE: nutricin enteral; NP: nutricin parenteral.
del estado de nutricin permite al paciente tolerar mejor la situacin de estrs metablico que supone la administracin de quimio y
radioterapia. Se ha demostrado que en pacientes desnutridos la disminucin de las protenas plasmticas impide una adecuada unin de
los frmacos con stas. Esto puede suponer una alteracin de las caractersticas farmacocinticas y de la vida media del citosttico. Asimismo, en la desnutricin se ha descrito un aumento de la toxicidad
heptica y digestiva del 5-fluorouracilo por aumento de su incorporacin al ADN del hepatocito. Por el contrario, si el paciente est bien
nutrido, el soporte nutricional no ha demostrado disminuir la toxicidad
del tratamiento, mejorar la respuesta a la quimio/radioterapia, ni la
supervivencia.
Por otro lado, hace aos se sugiri la posibilidad de que la intervencin nutricional podra aumentar la velocidad de crecimiento
del tumor. En la actualidad se sabe que el crecimiento tumoral es
independiente del estado nutricional del paciente. Incluso, en algunos tipos de tumor la administracin de nutrientes como cidos grasos omega 3, arginina y glutamina permite un aumento del
peso corporal del paciente y una disminucin del catabolismo proteico y de las citocinas proinflamatorias sin aumentar el tamao
del tumor43.
284
NUTRICIN EN PACIENTES SOMETIDOS A CIRUGA
Estado nutricional previo como valor predictor

de complicaciones posoperatorias
El tratamiento quirrgico de los tumores de cabeza y cuello puede
asociarse a desfiguracin, prdida de la capacidad del habla y afectacin del mecanismo de deglucin44. Este ltimo efecto se ha asociado a un mayor riesgo de desnutricin, que es mayor si se combina la ciruga con la radioterapia.
Se ha demostrado que el estado nutricional previo a la ciruga afecta la convalecencia. Los pacientes desnutridos tienen mayor riesgo de
complicaciones durante el posoperatorio45. La proliferacin de los fibroblastos, la sntesis de colgeno y la neoangiognesis disminuye
en estos enfermos. Esto implica un mayor riesgo de lceras de decbito en el posoperatorio, un empeoramiento en la cicatrizacin de
la herida quirrgica y un riesgo aumentado de dehiscencia de las
anastomosis. Adems, el grado de desnutricin se correlaciona con
el riesgo de infeccin en el posoperatorio, especialmente de infeccin
nosocomial. Adems, los pacientes posoperados con desnutricin requieren una estancia ms prolongada en reanimacin/unidad de cui-
dados intensivos, mayor necesidad de ventilacin mecnica, dificultad en la desconexin de la ventilacin y mayor necesidad de hemofiltracin por fallo renal. Sin embargo, los pacientes oncolgicos con
buen estado nutricional no se benefician de nutricin artificial antes de la ciruga. El soporte nutricional no ha demostrado reducir las
complicaciones durante el posoperatorio ni la mortalidad.
Antes de la ciruga se debe valorar el estado nutricional del paciente8. Muchos enfermos presentan alteraciones de la deglucin que impiden una ingesta normal y antecedentes de abuso de tabaco y alcohol con dficits nutricionales secundarios al consumo de estas
sustancias. Se debe analizar la capacidad de ingerir alimentos naturales y las necesidades nutricionales. Si el enfermo no es capaz de consumir suficientes nutrientes va oral, se debe prescribir suplementos
nutricionales hipercalricos e hiperproteicos. Si el paciente est previamente desnutrido, se ha demostrado que la NE en presencia de
un intestino funcionante o la NP en su ausencia mejoran el pronstico posquirrgico del paciente45,46.
La nutricin en el posoperatorio inmediato

La mayora de los pacientes oncolgicos son sometidos a intervencin quirrgica durante su evolucin, ya sea como tratamiento radical o paliativo47. Durante el posoperatorio inmediato la situacin de
estos pacientes es hipermetablica; aumentan las necesidades de caloras y protenas. En muchas ocasiones, adems, se retrasa el inicio
a la tolerancia de la alimentacin oral, tanto por la presencia de leo
posquirrgico como para evitar la dehiscencia de las anastomosis.
Adems, durante la deglucin, el alimento se propulsa al esfago a
travs de la cavidad orofarngea. En el posoperatorio de ciruga de tumores de cabeza y cuello se recomienda mantener al enfermo en dieta absoluta para evitar la lesin que supone el paso del alimento en
esta zona. Por todo ello, tradicionalmente en pacientes laringectomizados se utiliza la NE completa a travs de una SNG, colocada en
el mismo acto quirrgico. La alimentacin enteral precoz en las primeras 24 horas a travs de una sonda nasal disminuye la prdida de
peso durante el posoperatorio y evita el riesgo de desnutricin y sus
complicaciones. Algunos autores abogan por la colocacin sistemtica de una gastrostoma percutnea en todos los pacientes con tumores de cabeza y cuello que van a ser sometidos a ciruga, especialmente en aquellos en los que se considere que la reanudacin de
la capacidad deglutoria puede ser a largo plazo48.
En pacientes con intolerancia o con complicaciones secundarias a la
NE y en los que es imposible colocar una sonda nasal y no tienen
una gastrostoma previa, se recomienda iniciar NP si se prev que la
tolerancia oral no se iniciar en 7-10 das.
A medida que se van resolviendo los problemas del posoperatorio inmediato, se puede probar la tolerancia a la dieta oral. Se recomienda probar con gelatina, especialmente en pacientes con riesgo de dis-
fagia. Si se comprueba la seguridad de la deglucin, se pueden introducir paulatinamente alimentos triturados49.
3. Alteraciones de la salivacin, sensibilidad

orofarngea y fibrosis secundaria al tratamiento
Povedano Fernndez C., Snchez Barrueco A., Devesa Iborra M.,
Bosco Morales G., Galvn Parrado A.
La malnutricin en estos pacientes se ha relacionado en diversos estudios con mayor tasa de complicaciones posoperatorias, con peor
calidad de vida y respuesta al tratamiento e incluso con mayor tasa
de recidiva tumoral50. El consumo energtico derivado del crecimiento y extensin del tumor provoca una prdida ponderal, no desdeable en la mayora de los pacientes oncolgicos, denominada caquexia tumoral51. Por otro lado, la localizacin de los tumores de cabeza
y cuello provoca alteraciones de la nutricin debido a odinofagia o
disfagia. Tras el tratamiento quirrgico podrn asociar dificultades
mecnicas o complicaciones locales, como la fstula faringotraqueal
o faringocutnea; adems de xerostoma, mucositis, nuseas, vmitos, anorexia, deterioro de las piezas dentales, disgeusia, micosis orofarngea y toxicidad sistmica en caso de tratamiento quimio/radioterpico52. Todo lo anterior se traduce en una disminucin de la
ingesta total que, sumada al deterioro nutricional previo, conlleva una
prdida significativa del peso en el 75-80% de los pacientes53,54.
No debe obviarse que la principal etiologa del cncer de cabeza y cuello es el hbito tabquico-alcohlico, que, en caso de ser importante,
asocia malnutricin por carencia de nutrientes esenciales y por aporte
de caloras vacas que suprimen el apetito55,56. La optimizacin del aporte nutricional mejora la tolerancia y la respuesta a la quimiorradioterapia, disminuye las interrupciones forzadas del tratamiento57, mejora la
funcin inmunitaria y la cicatrizacin, y reduce las complicaciones58.
Las consecuencias fisiopatolgicas de la desnutricin son bien conocidas y afectan a todo el organismo. El Eastern Cooperative Group analiz la frecuencia de malnutricin y su relacin con el pronstico en
12 ensayos clnicos con ms de 3.000 pacientes y en 11 de ellos se
correlacion la prdida de peso y la malnutricin con un peor estado
general y supervivencia. La malnutricin es un indicador pronstico
independiente de mala respuesta al tratamiento y de disminucin de
supervivencia. La desnutricin hospitalaria tiene consecuencias deletreas, como son el aumento de la morbimortalidad, la estancia media y el coste sanitario59.
En los pacientes oncolgicos sometidos a tratamiento con radioterapia, es frecuente observar la aparicin de efectos agudos y crnicos que repercuten de manera significativa en el estado general del
paciente como consecuencia de la dificultad para una ingesta adecuada. Las alteraciones pueden afectar a la ingesta, la digestin y
la absorcin de alimentos. Entre los efectos adversos agudos desta-
285
17 I Nutricin en el paciente otorrinolaringolgico

secundaria al tratamiento
3. Alteraciones de la salivacin, sensibilidad orofarngea y fibrosis
ca la mucositis, especialmente la estomatitis y la esofagitis. A largo

plazo la xerostoma es el problema ms significativo. La frecuente
asociacin de tratamiento con quimiorradioterapia concurrente es
a menudo un factor que incrementa el riesgo de toxicidad y secuelas a medio y largo plazo. La mayor parte de los pacientes superan
la toxicidad aguda a las 3-6 semanas; no son excepcionales los perodos ms prolongados de recuperacin en esquemas de tratamiento ms txicos. La administracin de citostticos condiciona un largo nmero de efectos adversos como nuseas y vmitos, mucositis,
diarrea, disgeusia, disosmia, xerostoma o estreimiento, que juegan un papel importante en el estado nutricional del paciente oncolgico. La quimioterapia tambin induce alteraciones en las sntesis de protenas y un estmulo de la proteolisis derivada del
complejo ubiquitina-proteosoma60.
La xerostoma es el defecto en la produccin de saliva que se origina
por el dao que produce la radioterapia sobre las glndulas salivales.
Se manifiesta como una disminucin del volumen y la textura de la saliva que altera las propiedades antimicrobianas de la flora natural, la
secrecin de factores epidrmicos y fibroblastos, provocando alteraciones en el sentido del gusto, odinofagia, aparicin de fstulas y lceras
y cambios en la flora bacteriana que favorecen la aparicin de infecciones, caries, enfermedad periodontal y mucositis. La xerostoma suele comenzar en la tercera semana del tratamiento radioterpico
(3.000 cGy). El paciente refiere saliva ms viscosa, pegajosa, con sabor salado, as como escasez de ella asociada a odinofagia, disfagia y
dificultad para expectorar. La salivacin puede mejorar en funcin de
la fraccin de volumen parotdeo irradiado. En los tumores de cabeza
y cuello se estima que aproximadamente el 90% de los pacientes presentar esta patologa con dosis moderadas y prcticamente el 100%
de los pacientes padecer algn sntoma descrito anteriormente.
Como norma general, para combatir la xerostoma, es necesario beber abundantes lquidos (25-30 ml/kg por da) y comer alimentos que
contengan una elevada proporcin de agua o salsa. Por otra parte,
suele recomendarse la incorporacin de componentes adicionales que
mantengan la boca hidratada y estimulen la produccin de saliva.
Se debe evitar el consumo de lquidos y alimentos con elevado contenido en azcar. La higiene bucal, realizada al menos 3-4 veces por
da, es muy importante para evitar el desarrollo de infecciones asociadas. Puede ser de ayuda el uso de humidificadores, inhalacin de
vapores y protectores labiales. La xerostoma empeora con la respiracin oral, la candidiasis, la hipercalcemia y los frmacos anticolinrgicos. Se est estudiando el papel de amifostina IV como radioprotector de las glndulas salivares60-63.
Los efectos de la radiacin sobre los dientes son indirectos, dependiendo de la xerostoma. El rea ms afectada es el cuello dental, produciendo desmineralizacin del esmalte y caries. Se recomienda una
estricta higiene bucal con cepillado suave y utilizacin de pasta dentfrica rica en flor, as como evitar el uso de colutorios con alcohol
286
para prevenir o reducir el deterioro dental; se ha de proceder a la extraccin de todas las piezas dentarias en mal estado previamente al
inicio de la irradiacin.
La xerostoma y el efecto directo de la radiacin disminuyen, alteran
o anulan la sensibilidad de las papilas gustativas por perodos de varios meses. La disgeusia o ageusia contribuye a una nutricin deficiente y, como consecuencia, a una prdida de peso. Pueden aparecer alteraciones con 200-400 cGy. Para evitar el deterioro del gusto
y facilitar su recuperacin se recomiendan aportes de sulfato de zinc.
La mucositis, en general, y la estomatitis, en particular, constituyen
una complicacin frecuente en los pacientes que reciben quimiorradioterapia; es la complicacin no hematolgica ms frecuente en la
clnica diaria. Suele aparecer a las dos semanas de haber iniciado el
tratamiento. Determinados citostticos (o combinaciones de ellos) la
producen con relativa frecuencia, como sucede con el metotrexato,
5-fluorouracilo, actinomicina-D, vinblastina, taxanos y derivados del
platino64. Aparte de sus efectos sintomticos, las principales repercusiones de la mucositis conllevan retrasos en el tratamiento, reduccin de la dosis de quimioterapia, prdida grave de peso que obliga
a la colocacin de sondas de alimentacin, necesidad de una va intravenosa, consumo de opiceos y hospitalizacin. En los pacientes
tratados slo con radioterapia aparece en un 50% de los casos, y en
los tratados con quimiorradioterapia, en un 90% en algn momento
del tratamiento. La posible asociacin durante ellos de mielosupresin puede favorecer el sangrado (en caso de trombopenia) y la sobreinfeccin (cuando existe neutropenia), especialmente por hongos. Existe una serie de factores que aumentan la susceptibilidad
individual, como la edad avanzada, la desnutricin, el tabaquismo,
el alcoholismo, las enfermedades periodontales y otras enfermedades
que inducen inmunosupresin. En la prctica habitual, la profilaxis no
est indicada. Entre los cuidados no farmacolgicos, se aconseja consumir alimentos blandos, evitar alimentos que irriten la mucosa oral
(ctricos, picantes, salados, alimentos secos o speros, etc.), tomar los
lquidos y alimentos a temperatura ambiente (puede ser de utilidad
utilizar una pajita para beber los lquidos), extremar la higiene bucal
y la realizacin de enjuagues frecuentes con solucin salina bicarbonatada. Los enjuagues antispticos no tienen eficacia probada. Los
enjuagues con sucralfato no han demostrado menor incidencia o duracin de la mucositis. En la prctica diaria, el uso de antiemticos,
anticidos e inhibidores de la bomba de protones ayuda a controlar
el reflujo gstrico y los vmitos, los cuales pueden exacerbar la mucositis farngea. En caso de pacientes con sintomatologa precoz y
grave debe sospecharse infeccin por virus de la inmunodeficiencia
humana, herptica, conectivopatas o frmacos radiosensibilizantes.
La reepitalizacin de la mucosa se produce alrededor de la segunda
o tercera semana tras suspender el tratamiento. Para los sntomas iniciales/leves se utiliza tratamiento tpico a base de colutorios de bencidamina, soluciones anestsicas viscosas, geles anestsicos, esprays
con anestsico tpico o asociaciones magistrales como solucin de la
mucositis. Para sntomas ms graves se recomienda tratamiento sistmico, siguiendo la escala analgsica de dolor; es importante valorar la presentacin: primer escaln: ibuprofeno (sobres)/diclofenato
(supositorios); segundo escaln: tramadol o ampollas por va oral de
metamizol; y, por ltimo, tercer escaln: fentanilo (parches). La infeccin fngica ms frecuente en la mucositis es la candidiasis37,60,65-73.
trismus, se puede complicar con fstula, fractura e infeccin. Se debe

excluir una recidiva tumoral.
Se pueden observar fenmenos de atragantamiento o episodios de

regurgitacin por disfuncionalidad de la musculatura deglutoria, debida a causas mecnicas tumorales, posquirrgicas o fibrosis
secundaria a tratamiento radioterpico, con el consiguiente riesgo de
neumona por aspiracin. Se recomienda para evitarlo el uso de cnulas con globo inflado durante la ingesta, adems del uso de espesantes y agua gelificada. Si persisten en el tiempo, ser necesaria una
valoracin funcional orofarngea con tratamiento rehabilitador.
La condronecrosis es una complicacin rara de la radioterapia convencional o de intensidad modulada, se presenta por disfona, odinodisfagia, induracin de partes blandas, halitosis, sangrado y fstula. Se debe excluir una recidiva tumoral.
Los fenmenos aspiracin y estenosis son altamente prevalentes

entre los pacientes con carcinoma de cabeza y cuello avanzado, los
cuales se intensifican en el perodo posterior al tratamiento con quimiorradioterapia. El antecedente de tabaquismo es el nico factor
clnico que se ha de correlacionar con la aparicin de estenosis, pero
no con la aspiracin. La mayora de estos pacientes no refiere sntomas como tos o asfixia. La dosis administrada a la laringe y al
msculo constrictor inferior se correlaciona con estos efectos secundarios (mayor o igual a 50 Gy). Todos los pacientes con carcinoma de
cabeza y cuello avanzado, especialmente laringe e hipofaringe, deben someterse a una evaluacin instrumental, incluso en ausencia
de sntomas, para detectar la aspiracin subclnica e instituir maniobras teraputicas para prevenirla, as como para determinar la seguridad de la alimentacin oral.
La disfagia es un sntoma comn, as como una complicacin importante en el tratamiento de cncer de cabeza y cuello. El tratamiento
puede producir daos neuromusculares y sensoriales que afecten a
cualquiera de las fases de la deglucin. Los mecanismos de proteccin durante la deglucin tambin se ven afectados.
La radioterapia cervical conlleva un riesgo significativo de fibrosis
y edema cervicofacial. La irradiacin con dosis radicales del compartimento masticador, especialmente sobre tumores de orofaringe,
puede provocar fibrosis de la musculatura y desarrollo de trismus.
Se puede reducir la gravedad de la fibrosis con ejercicios fsicos de
la musculatura cervical y masticadora. Para el linfedema cervical,
se recomienda dieta hiposdica y rica en fibra, evitar el aumento de
peso, deambulacin, evitar los baos calientes, saunas, higiene corporal exhaustiva y dormir con el cabecero de la cama elevado. En pacientes con enfermedad controlada locorregionalmente, no est contraindicado el drenaje linftico manual.
La osteorradionecrosis se observa ms frecuentemente sobre la mandbula. Se manifiesta por dolor, hiperestesia, disestesia, disgeusia y
La necrosis de tejidos blandos se considera cuando existe persistencia de lcera dolorosa en el tejido irradiado, descartado el tumor. Se
puede considerar el uso de oxgeno hiperbrico para su tratamiento.
Las fstulas faringocutneas son ms frecuentes en cirugas programadas tras radioterapia o ciruga de rescate tras radioterapia radical
cervical (> 50 Gy). En el tratamiento conservador se incluye: reduccin del flujo salival, colocacin de SNG, desbridamiento de la herida; si se trata de fstulas extensas, se propone ciruga reconstructora. La complicacin ms grave es la rotura de la arteria cartida. Debe
demorarse el inicio de la radioterapia hasta que la fstula est estable y sea de pequeo tamao.
4. Secuelas nutricionales tras el tratamiento

Povedano Fernndez C., Snchez Barrueco A., Devesa Iborra M.,
Bosco Morales G., Galvn Parrado A.
Los pacientes con tumores de cabeza y cuello tienen un riesgo muy

elevado de presentar alteraciones en la nutricin y prdida ponderal
grave, secundaria a la mucositis que en mayor o menor medida se
presenta en todos los pacientes que reciben irradiacin de dicha zona,
adems de la xerostoma, el deterioro de las piezas dentales, la gingivitis, etc. Este conjunto de circunstancias se manifiesta como dificultad para la masticacin y deglucin, disgeusia, sobreinfecciones
por hongos y dolor, que se traduce en una disminucin de la ingesta total, que se suma al habitual deterioro nutricional que presentan
estos pacientes42. Cuando a todo esto se suman los efectos secundarios del tratamiento quimioterpico (ms intensos cuando es concomitante), los trastornos anteriores se hacen ms evidentes, se multiplican y tienen una mayor repercusin sobre la situacin nutricional.
Los agentes quimioterpicos actan fundamentalmente sobre las clulas de proliferacin rpida, como las del epitelio intestinal. La mucositis, en general, y la estomatitis, en particular, constituyen una
complicacin frecuente. La aparicin de sintomatologa y su intensidad dependen del agente quimioterpico, la dosis, la duracin y la
susceptibilidad individual de cada paciente (en la que influye el estado clnico y nutricional previo). Todo esto se manifiesta como una
progresiva tendencia a la desnutricin74,75.
Los efectos indeseables del tratamiento radioterpico dependen de
la localizacin que se ha de irradiar, de la dosis total y de su fraccionamiento76. Al irradiar un tumor, las clulas sanas que se encuentran
287
17
5. Utilidad del tubo de Montgomery para prevenir complicaciones
dentro de l o en su vecindad se ven afectadas por la irradiacin y

se producen efectos secundarios que son derivados de procesos inflamatorios. Los efectos secundarios se pueden clasificar en agudos
(hasta tres meses tras finalizar el tratamiento)77, que suelen empezar a aparecer en la segunda o tercera semana del comienzo del tratamiento y alcanzan su punto mximo al final de l, o crnicos, que
seran aquellos que persisten mas all de seis meses o que aparecen
despus de transcurrido ese tiempo.
Alteraciones del gusto y el olfato:

Disminucin del umbral para los sabores amargos y salados.
Aumento del umbral para los sabores dulces.
Aparece frecuentemente el sabor metlico.
Estreimiento: aumentado por tratamiento antiemtico y
analgsico.
Los efectos indeseables ms frecuentes del tratamiento son las nuseas y los vmitos, que aparecen en ms del 70% de los pacientes.
PRECOCES Y GENERALMENTE PASAJERAS

Odinofagia (que se refleja en disfagia), alteracin de las percepciones de sabores y olores, alteracin de la secrecin salival, nuseas, vmitos, xerostoma, edema y eritema, mucositis, gingivitis, ulceracin.
TARDAS Y PERMANENTES
Alteracin de la flora bucal y del gusto, caries, esclerosis cutnea, osteorradionecrosis y trismus por fibrosis. Esta fibrosis muscular produce la fijacin del complejo hiolarngeo que genera la reduccin de la motilidad lingual y el cierre gltico, con la consiguiente posible aspiracin.
As pues, el efecto secundario principal se traduce en disfagia; la consecuencia inmediata de sta es la disminucin del aporte alimentario, lo que origina un dficit nutricional en todos los niveles: prdida
de peso y fuerza, alteracin orgnica y en la sntesis de los principios enzimticos y energticos, con afectacin del estado general, que
llevan a una desnutricin franca.
Esta dificultad para alimentarse de manera normal provocar un cambio importante en el estilo de vida del paciente, que necesitar ms
tiempo para alimentarse y ayuda de terceros para lograrlo, lo cual
crear una dependencia que se transformar en ansiedad, depresin
y disminucin de la autoestima.
Esta implicacin psicosocial ha reforzado el tratamiento utilizado para
combatirla, que se basa en tres pilares fundamentales:
Soporte nutricional: con/sin suplementos alimentarios:
Dieta enteral: a travs de SNG o gastrostoma.
Dieta parenteral (en caso de que la anterior no sea posible).
Soporte analgsico: puesto que el dolor contribuye en gran medida a la disfagia.
Soporte psicolgico: tanto al paciente como al entorno.
Los efectos secundarios ms frecuentes del tratamiento quimioterpico se traducen en anorexia/hiporexia, alteraciones del gusto, xerostoma, nuseas y vmitos, diarrea y estreimiento:
Enteritis aguda: malabsorcin y diarrea.
Mucositis y esofagitis (orofarngea y esofgica): menor ingesta.
Nuseas y vmitos (agudos, retardados y anticipatorios): menor
ingesta.
288
Factores inductores de nuseas y vmitos:

Tipo de agente quimioterpico.
Forma de administracin: ms intensos en administracin rpida.
Vmitos durante quimioterapia previa.
Ansiedad.
Emesis en otros pacientes del entorno inmediato.
Antecedentes de hiperemesis gravdica.
Susceptibilidad al mareo en vehculos mecnicos.
Ingesta calrica previa al tratamiento.
5. Utilidad del tubo de Montgomery para

prevenir complicaciones
Duverg Montero W., Jimnez Huerta I., Garca Fernndez A.
El tubo de derivacin salival de Montgomery (TDSM) fue descrito por

primera vez en el ao 1955 por W. W. Montgomery (figura 3) y consista en un tubo de polietileno que era introducido como puente
entre un faringostoma y un esofagostoma tras una laringoesofagectoma y antes de su reconstruccin78-81.
En la actualidad el TDSM consiste en un tubo de silicona de 19,1 cm
de longitud y con un dimetro variable de 8 a 20 mm, suave y flexible, pero lo suficientemente firme como para mantener la permeabilidad de la luz y evitar as estenosis. Consta de un extremo superior en forma de embudo que facilita la coleccin de saliva y lo
mantiene en posicin correcta82-84.
Es utilizado principalmente en pacientes con antecedentes de disfagia secundaria a cncer de hipofaringe o de esfago cervical, lesiones tras la ingestin de lquidos custicos, radioterapia o fstulas secundarias a intervenciones quirrgicas. El TDSM puede ser una
opcin teraputica en este tipo de pacientes, pues hace posible la
alimentacin sin la necesidad de dieta parenteral, SNG o gastrostoma y mejora considerablemente la calidad de vida83.
Diversos estudios se han publicado sobre el TDSM y todos coinciden en su utilidad; no obstante, no todos estn de acuerdo en
cuanto a su indicacin. En lo que al campo de la otorrinolaringologa concierne, en la fstula farigocutnea posterior a
laringectoma total o laringofaringectoma, el TDSM se convier-
da orogstrica como gua y se inserta en la orofaringe con el dedo

ndice dirigindolo hasta el esfago suavemente. El extremo proximal debe colocarse debajo de la base de la lengua.
4. Se retira la sonda orogstrica.
Figura 3
Procedimiento endoscpico de dilatacin e insercin del

tubo de derivacin salival de Montgomery en estenosis
esofgicas cervicales bajo anestesia general
Diversos tamaos de tubos de Montgomery.
te en una herramienta til para el control del flujo salival y favorece una rpida recuperacin del paciente, evitando las complicaciones derivadas.
INSERCIN DEL TUBO DE DERIVACIN SALIVAL
DE MONTGOMERY85
Las fstulas faringocutneas se han convertido en una complicacin comn en los pacientes sometidos a laringectoma total con
o sin reseccin parcial de la faringe o del esfago en su porcin cervical. Estas fstulas disminuyen la calidad de vida de los afectados
y aumentan de manera significativa la morbilidad y la estancia hospitalaria. Ante su aparicin, de inicio se debe adoptar una actitud
conservadora, realizar curas locales, colocar una SNG para la alimentacin y administrar antibioticoterapia sistmica. Con estas
medidas se consigue la resolucin en aproximadamente un 70% de
los casos.
En los casos en los que la resolucin de la fstula no es posible de
forma conservadora, se puede optar por la insercin del TDSM.
Tcnicas de insercin del tubo de derivacin salival

de Montgomery
Mtodo laringoscpico modificado
1. El paciente debe estar en posicin de sedestacin y sedado (diazepam 10 mg intravenoso diluido en 100 ml de suero fisiolgico
para pasar lentamente o administrar un comprimido va oral
20 min antes del procedimiento). Colocacin de anestesia local tpica mediante pulverizacin (3-4 puf) en la orofaringe.
2. Se coloca una sonda orogstrica de manera estndar que servir
como gua y se verifica su correcta colocacin mediante insuflacin y auscultacin en epigastrio.
3. Se introduce el TDSM de 12-14 mm de dimetro (tamao idneo
para el paso de alimentos) previamente lubricado siguiendo la son-
1. Se verifica el grado de estenosis con un endoscopio flexible.

2. Se pasan dilatadores tipo Savary-Guilliard.
3. Cuando se determina el tamao mximo de la buja de dilatacin, se encaja el TDSM sobre una ms delgada.
4. La buja de dilatacin deber estar bien lubricada antes de ser insertado en el tubo de derivacin; de este modo, puede ser extrado fcilmente una vez que el tubo est en su lugar.
5. Una vez que la buja de dilatacin ha sido retirada, el dedo
ndice se inserta dentro de una porcin del embudo del tubo
de derivacin y se empuja hacia al extremo superior de la orofaringe.
6. Se visualiza el TDSM en la orofaringe con endoscopio.
Una vez insertado, se ha de iniciar dieta lquida las primeras 24 horas y, posteriormente, introducir una dieta blanda o tipo pur. Es recomendable administrar terapia antirreflujo, sobre todo si el TDSM
pasa la unin gastroesofgica.
Algunos autores recomiendan una permanencia del tubo de tres a seis
semanas en los casos de fstula faringocutnea poslaringectoma total, y hasta una duracin de seis meses en los casos de insercin por
medidas paliativas5.
Complicaciones tras la insercin del tubo de derivacin

salival de Montgomery
A pesar de que la colocacin es un mtodo relativamente sencillo,
no est exento de complicaciones. La aparicin de algunas de ellas indica la retirada inmediata del tubo:
1. Migracin anterior y posterior (recambio por uno de tamao
adecuado).
2. Dolor persistente (retirada).
3. Perforacin (retirada).
4. Obstruccin (recambio).
5. Odinofagia (remover).
6. Extrusin del tubo.
Se han descrito casos de fstulas aortoesofgicas con resultados fatales, producidos por necrosis de la pared esofgica secundaria al decbito del TDSM. Los casos sealados se han presentado en edades extremas de la vida y con mltiples antecedentes
mdicos81,86.
289
17
7. Tcnicas de tratamiento de la disfagia posoperatoria
A pesar de las complicaciones descritas, la utilidad y la relacin costebeneficio del TDSM estn sobradamente demostradas.
6. Utilidad de la decanulacin precoz

para mejorar la disfagia
Jimnez Huerta I., Duverg Montero W., Monge Jodr R., Bolaos
Rodrguez C.
La traqueotoma y la cnula de traqueotoma producen una serie de

modificaciones sobre la fisiologa normal de la laringe y la deglucin.
La traqueotoma, por s sola, es un factor que dificulta la deglucin y
favorece la aspiracin87-90. Se producen varias modificaciones:
Fijacin de la laringe con dificultad para su ascenso y cierre.
Eliminacin de la presin area subgltica.
Disminucin de la sensibilidad supragltica al desaparecer el flujo areo.
Tos inefectiva.
Disrupcin de la coordinacin entre la deglucin y la respiracin.
Efecto de cuerpo extrao.
Entre el 43% y el 83% de los traqueotomizados aspiran87. stos son
los motivos que nos llevan a plantear que la decanulacin precoz
en los pacientes que sean subsidiarios de ella va a conllevar una
mejora en la deglucin y, por tanto, en su nutricin.
El ascenso y anteversin larngea dependen de la musculatura suprahioidea. Como resultado del acto quirrgico y, en muchos casos,
de la fijacin de alguna parte de la trquea a la piel mediante suturas, se limita el ascenso larngeo as como el desplazamiento anterior. De este modo, la laringe queda desprotegida y la posibilidad de
penetracin y aspiracin aumenta significativamente87.
Una combinacin de todos estos efectos de la traqueotoma sobre

la dinmica de la deglucin conllevar un aumento del tiempo del
trnsito farngeo del bolo.
Cuanto antes puedan los pacientes restaurar el flujo areo por va
natural, y adems se consiga una presin subgltica positiva, antes se conseguir una deglucin segura y eficaz. En nuestra prctica y siempre individualizando cada caso, las maniobras facilitadoras de la deglucin en los posoperatorios de la ciruga parcial de
laringe las hacemos con la cnula tapada y con supervisin por si
se requiere destapar y aspirar con la sonda alimento aspirado.
Para llegar a decanular al paciente, previamente deber mantener el
tapn 48 horas, da y noche, y es altamente recomendable una exploracin fibroscpica tanto de la anatoma como de la funcin larngea previa a la decanulacin definitiva, si bien es cierto que individualizamos en funcin de cada paciente.
Es interesante la opinin, basada en una amplia experiencia, de Logemann con respecto a los pacientes con disfagia y traqueotoma. Esta
autora no da mucha importancia a la presencia de la traqueotoma
en los problemas de disfagia, salvo en los pacientes que llevan cnula con baln; tambin recomienda tapar la cnula con cada deglucin91. En nuestra opinin, el restablecimiento precoz del flujo areo as como la decanulacin ayudan a que la deglucin de estos
pacientes sea ms fisiolgica. Esta autora recomienda la decanulacin
precoz, por un lado, y, por otro, estudiar adecuadamente a aquellos
pacientes con disfagia y traqueotoma, para no dar por hecho que el
nico motivo de su disfagia proviene de su traqueotoma.
7. Tcnicas de tratamiento de la disfagia

posoperatoria
Jimnez Huerta I., Bolaos Rodrguez C., Villafruela Sanz M.
Es un factor muy importante el mantener una presin subgltica gracias al cierre gltico que ronda los 8-10 cmH20. Esta presin desaparece (se iguala a la presin atmosfrica) en los traqueotomizados y
se restaura hasta valores normales cuando se tapa la cnula87.
La supraglotis tiene receptores que producen un cierre gltico precoz, incluso previo al ascenso larngeo, se vehiculiza por la rama sensitiva del nervio larngeo superior del vago hasta el tronco enceflico, y la respuesta adductora gltica llega a travs del nervio larngeo recurrente del vago. La
falta de flujo areo a travs de la laringe produce una prdida de esta sensibilidad, un fallo en el esfnter gltico y, por tanto, aspiracin90.
Los restos alimenticios que quedan en la laringe, la supraglotis, la glotis y la subglotis no podrn ser eliminados adecuadamente si el pulso areo que se produce con la tos sale a travs de la cnula de traqueotoma en vez de por el espacio gltico. As, los alimentos pueden
ir cayendo hacia la va area incluso tiempo despus de haber terminado la deglucin.
290
El programa de ejercicios y rehabilitacin tiene como finalidad conseguir una deglucin eficaz y segura, de tal modo que exista una
correcta nutricin del paciente.
Se debera llevar a cabo un programa de tratamiento posquirrgico de
la deglucin coordinado por otorrinolaringlogos y mdicos rehabilitadores. En los casos en los que el paciente est ingresado en hospitalizacin posoperatoria, es el personal de planta quien habitualmente ejecuta las indicaciones dadas por los terapeutas de la deglucin. As pues,
creemos muy conveniente que no se limite a facultativos y logofoniatras la posibilidad de acceder a la formacin e instruccin en estas tcnicas, sino que la enfermera debera implicarse de forma muy activa.
Una combinacin de estrategias de adaptacin y compensacin lograrn
casi siempre rehabilitar precozmente al paciente intervenido, de tal modo
que pueda abandonar el hospital alimentndose de forma natural90.
Deberamos individualizar, en la medida de lo posible, la terapia de

cada paciente. Generalmente una tcnica especfica suele tener un
programa de rehabilitacin ms o menos establecido, como por ejemplo una laringectoma supragltica. No obstante, existen detalles que
deberamos individualizar, de tal modo que la rehabilitacin sea exitosa, adems de segura, eficaz y precoz87.
Dando un alimento muy fro.

Ejercicios de estimulacin trmica y tctil orofarngea92-94.
Adems es muy recomendable que la presentacin sea agradable, y el
olor, apetitoso.
ESTRATEGIAS DE ADAPTACIN
Existen diversas maniobras posturales y facilitadoras de la deglucin,

cuyo detalle excede los objetivos de esta obra95-96.
Modificacin del entorno
8. Nutricin y linforragia
Evitar distraer al paciente de su actividad deglutoria. Evitar mucha

gente en la misma estancia, apagar el televisor u otras distracciones.
No prolongar la comida mucho ms de 30 minutos. Respetar unos
horarios de comidas fijos. Utilizar utensilios apropiados y mantener al
paciente sentado y recto en la medida de lo posible.
Dieta oral y no oral

En funcin del estado nutricional, la seguridad de la deglucin, el
estado de conciencia del paciente y las posibilidades de rehabilitacin,
se decidir si la dieta va a ser oral o no. En casos seleccionados puede existir una dieta mixta en funcin de cada paciente. Es lo que se
llama soporte nutricional suplementario.
Consistencia y volumen del bolo

Mediante un test de consistencias y volmenes podemos discernir
cules van a ser las ms apropiadas para cada paciente, y entendemos como apropiadas las ms seguras y eficaces. Por regla general
se prefieren alimentos homogneos y evitar aquellos con mltiples
texturas, especialmente la mezcla de slidos y lquidos claros. El uso
de espesantes es muy til en las fases iniciales.
Almodvar lvarez C., Brandariz Castelo J.A., Zayas Pavn G.,

Rissn Pino G.
La incidencia de la linforragia como complicacin en la ciruga del cuello vara entre un 1-2,5%97,98; habitualmente se produce tras las disecciones cervicales del lado izquierdo (figura 4), por ser sa la zona donde
con ms frecuencia drena el conducto torcico su contenido a la vena
yugular interna. El ductus habitualmente desemboca a 1 cm de la unin
entre la vena yugular interna izquierda y la vena subclavia, aunque esta
anatoma presenta considerables variaciones. El diagnstico se realiza bien
en el acto operatorio o bien posoperatoriamente. En el primer caso, la linfa se reconoce macroscpicamente como una sustancia lechosa-oleosa
en el campo operatorio. Otras veces, el primer signo que sugiere la presencia de fstula es un tacto grasiento en los guantes del cirujano. Si se
sospecha la presencia de linforragia, puede ser confirmada con la ayuda
del anestesilogo, aplicando una presin positiva continua en las vas areas y dejando al enfermo en posicin de Trendelenburg.
En otras ocasiones nos daremos cuenta en el posoperatorio, con la salida del lquido quiloso a travs de los drenajes.
En caso de que la sensibilidad en la fase oral est disminuida, puede aumentarse la cantidad de volumen en cada toma. Y, de manera opuesta, en casos en los que no pueda efectuarse un correcto manejo del bolo en la cavidad oral, se tender a dar volmenes
pequeos.
En ocasiones nos encontramos con el inconveniente de que el paciente es incapaz de iniciar siquiera la fase oral de la deglucin. Esto suele ocurrir en la apraxia de la deglucin en pacientes sometidos a procedimientos neuroquirrgicos. En estos casos podemos ayudar con
distintas tcnicas:
Presionando la lengua con la cuchara para estimular esta primera fase.
Dando un alimento agrio, como puede ser una mezcla al 50% de
limn y bario91.
Figura 4
Iniciar la deglucin
Ductus torcico ligado en el hueco supraclavicular izquierdo.
291
17
9. Tratamiento diettico en los pacientes con vrtigo perifrico
Evidentemente, el mejor tratamiento es la prevencin, la diseccin

cuidadosa de la zona supraclavicular, la identificacin de los vasos linfticos y, si se han daado, la ligadura de stos, bien sea directamente (lo cual en numerosas ocasiones es difcil) o con la interposicin de grasa, msculo, pegamento biolgico y sutura.
En el posoperatorio inmediato, esta complicacin tardar ms o menos en
diagnosticarse segn la cantidad de linfa que drene. Se han descrito medidas posturales99-103 como reposo en cama, elevacin de la cabecera de
la cama a 45, drenaje aspirativo y vendaje compresivo, aunque esa actitud es ms controvertida, y un programa nutricional para disminuir el
nivel de formacin de linfa. Segn De Gier100 y Zanaret101, conviene interrumpir el drenaje aspirativo. Martin102 propone una dieta que incluya una
mezcla de minerales, cido flico, suplementos vitamnicos y TCM. A diferencia de los TCL, los TCM no precisan sales biliares para su absorcin y
no penetran en el sistema linftico, ya que son transportados por el sistema venoso portal como cidos grasos libres unidos a la albmina. La absorcin de los TCL incrementa el flujo linftico, lo que estimula todava
ms la prdida de grasa y protenas. El descenso en aporte de TCL y la suplementacin con TCM deben disminuir el flujo de linfa a travs del conducto torcico y favorecer el cierre de la fstula. Si no se mejora con una
dieta oral o enteral, estara indicada una dieta absoluta y soporte nutricional por va parenteral103. Con los nuevos soportes nutricionales, es posible mantener al paciente un perodo razonable con tratamiento conservador y valorar si la fstula puede cerrar espontneamente.
No existe un claro consenso con respecto a estas medidas tanto a nivel
cervical como abdominal, pero s son numerosos los trabajos que mediante medidas conservadoras con modificacin de la dieta y empleo de
sustancias esclerosantes104-106 obtienen la curacin en estos pacientes.
9. Tratamiento diettico en los pacientes

con vrtigo perifrico
De Vergas Gutirrez J., Ocampos Gubler D.,
Melchor Daz M.A.
Hay que diferenciar:

CRISIS AGUDA DE VRTIGO
Se llevar a cabo un tratamiento de soporte para evitar la deshidratacin y la desnutricin secundarias a los vmitos, que requiere en
ocasiones el ingreso del paciente107.
292
PERODOS INTERCRISIS EN PACIENTES CON CRISIS DE

VRTIGO RECURRENTE
De forma habitual se recomiendan diversos cambios dietticos a
los pacientes con enfermedad de Mnire, como son la restriccin de sal, cafena, alcohol y tabaco108-114, aunque hay pacientes
que no refieren cambios en la sintomatologa con estas restricciones115. Se debe beber una cantidad adecuada de lquidos y distribuir la alimentacin y la ingesta de lquidos uniformemente a lo
largo del da116.
La correccin, mediante una dieta adecuada, de los trastornos de
los hidratos de carbono y del metabolismo lipdico puede mejorar
la sintomatologa de los pacientes vertiginosos112,114.
Basndose en el posible papel de la vasopresina en el desarrollo del
hidrops endolinftico, Naganuma113 dise un estudio para valorar
si el incremento de la ingesta de agua poda ser eficaz en el control a largo plazo del vrtigo y la audicin en pacientes con enfermedad de Mnire. Compararon un grupo de pacientes que ingiri
35 ml/kg/da de agua, durante dos aos, adems de la dieta convencional y diurtico, frente a un grupo control histrico de pacientes
tratados con terapia convencional, con dieta y diurticos, pero sin
incremento de la ingesta de agua. Encontraron que la eficacia de
la terapia con ingesta de agua sobre la prdida de audicin era estadsticamente superior a la terapia convencional. La mejora en
cuanto al control del vrtigo no fue significativa. Concluyen que se
necesitan ms estudios, con mayor nmero de pacientes, para confirmar sus resultados.
Tambin se ha implicado a la alergia en la enfermedad de Mnire. La primera referencia del papel de la alergia en el desarrollo
de la enfermedad de Mnire fue por Duke114, y publicaciones posteriores han documentado la mejora del vrtigo, la audicin y los
acfenos con la desensibilizacin con alrgenos inhalados y la
eliminacin de la dieta de los alimentos alergnicos. Derebery 117
evalu el efecto de la inmunoterapia y la eliminacin de los alrgenos alimentarios sospechosos en un grupo de pacientes con
enfermedad de Mnire y alergia por inhalacin o alergia alimentaria, frente a un grupo de pacientes que no tena tratamiento
para la alergia. Los resultados mostraron que un porcentaje significativo de los pacientes present una mejora de los acfenos y del vrtigo cuando recibieron terapia especfica para la
alergia.
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295
Captulo 18
FITOTERAPIA EN OTORRINOLARINGOLOGA
Serrano Ganda J., Ferrer Baixauli F., Marco Algarra J.
FITOTERAPIA
Si hasta bien entrado el siglo XX los recursos teraputicos utilizados
en disminuir sntomas, prevenir y tratar enfermedades eran aquellos procedentes de la naturaleza, especialmente los de origen mineral, animal y vegetal, sin duda, estos ltimos han sido con diferencia los ms utilizados. Derivado de su complejo metabolismo,
podemos aprovechar multitud de molculas qumicas, unas conocidas y otras muchas an por descubrir, en nuestro afn de luchar contra la enfermedad.
Nuestros mayores han recurrido a la informacin transmitida por sus
antepasados, en una autntica herencia cultural de los pueblos. Lo
han hecho, fundamentalmente, en forma de recetas tradicionales,
procedentes de especies vegetales autctonas, que con el paso del
tiempo conformaran lo que conocemos como medicina tradicional.
Etimolgicamente, el trmino fitoterapia, acuado a principios
de siglo XX por el mdico francs Henry Leclerc, hace referencia a
la teraputica con plantas y se define como la ciencia que estudia la utilizacin de los productos de origen vegetal con finalidad
teraputica, ya sea para prevenir, para atenuar o para curar un estado patolgico1,2.
La fitoterapia es definida por la Organizacin Mundial de la Salud

(OMS) como: cualquier planta que en uno o ms de sus rganos
contiene sustancias que pueden ser utilizadas con finalidad
teraputica o que son precursoras para la semisntesis
qumico-farmacutica3.
Los rganos mencionados usualmente se corresponden al concepto

de droga vegetal, o parte de la planta medicinal utilizada en teraputica. Contienen principios activos, que son los compuestos qumicos responsables de su accin farmacolgica y pueden ser obtenidos en forma de distintos productos extractivos. Ejemplos de ellos
son los extractos o los aceites esenciales (AE). Finalmente, todos estos ingredientes activos, en forma de medicamentos fitoterpicos y
en sus distintas formas farmacuticas, podrn ser convenientemente administrados.
La OMS estima que el 80% de la poblacin en los pases en vas de

desarrollo utiliza medicinas herbarias tradicionales como fuente primaria de medicinas para tratar y controlar diferentes enfermedades4.
Los pases pobres y desarrollados hacen uso de la fitoterapia obedeciendo a dos razones bien distintas. As, mientras que para los primeros constituye un recurso ancestral enraizado en el propio medio
cultural, como una necesidad primaria, tanto desde el punto de vista sanitario como econmico, en los segundos, pese a poder costear
el elevado gasto farmacutico que se da en este tipo de sociedades,
est resurgiendo en buena medida como respuesta a una medicina
con cierto ndice de iatrogenia.
An en la actualidad, el uso de la fitoterapia sigue, en lneas generales, sin gozar del visto bueno de parte de la mayora de los profesionales de la salud. Varios pueden ser los motivos. Uno de ellos es que
est fuertemente ligada a la medicina naturista. sta entiende la fitoterapia, en cierto sentido, como un puente entre la dieta y el frmaco,
aplicando con suavidad la teraputica. Asimismo, aplica con cautela
la prescripcin medicamentosa, en el contexto del poder curativo
de la misma naturaleza (vis naturae medicatrix) y en su trasfondo hipocrtico, donde asientan los mdicos naturistas su edificio doctrinal5.
Su asociacin con otras vertientes distintas de la prctica mdica,
aadida al mayor acceso a la automedicacin y a la aparicin de modernas drogas sintticas, ha hecho que los mdicos que practican la
medicina oficial no sintonicen con esta teraputica y la consideren carente de efectividad, entre otras cosas, por el dficit de estudios clnicos fiables, y que simplemente la clasifiquen en una categora inferior. Evidentemente, se debe descartar hacer uso de la fitoterapia desde
un punto de vista curalotodo y evitar transmitir que toda enfermedad se puede curar con los arcanos escondidos en cada planta.
El desarrollo e introduccin de ensayos de biologa molecular,

altamente selectivos y sensibles en el tamizado de extractos vegetales,
ha revolucionado la investigacin sobre plantas medicinales.
Los mtodos de investigacin actuales operan a nivel molecular y

permiten conocer ms a fondo los mecanismos de accin de estas
sustancias, donde las primeras investigaciones revelan el verdadero
297
18
Fitoterapia en Otorrinolaringologa
potencial de estos fitopreparados, mucho mayor de lo que se supona6,7. Esta tecnologa nos permite optimizar la eficacia, as como la
normalizacin y la valoracin clnica de los fitofrmacos, con el fin
de alcanzar los estndares internacionales actuales y contrarrestar la
opinin esgrimida, con mucha frecuencia, de que los preparados fitoterpicos son placebos.
Con el concepto de una fitoterapia racionalizada, lograremos que los
profesionales de la salud la valoren en su justa medida. Se podr comprobar que estas sustancias pueden ser por s mismas eficaces elementos teraputicos, as como valiosos aliados de los frmacos sintticos y que no debe plantearse el conflicto fitoterapia contra
medicamento, sino que ambos son complementarios y pueden integrarse perfectamente en la prctica mdica habitual, incluida la otorrinolaringologa.
USO RACIONAL DE LAS PLANTAS MEDICINALES
La prctica mdica establece su base teraputica en el empleo de medicamentos. stos suelen corresponderse con un nico principio activo, perfectamente determinado en cuanto a su accin farmacolgica y a sus parmetros de seguridad. Tales conceptos, por lo general,
no son fcilmente aplicables al extrapolarlos a las plantas medicinales y fitopreparados, por contener mltiples sustancias activas, con
complejas reacciones sinrgicas, tanto farmacocinticas como farmacodinmicas.
Por todo ello, conocida la base cientfica que en la actualidad tiene la
fitoterapia y siendo conscientes de sus posibilidades y tambin de sus
limitaciones, deberamos establecer el marco en el que el uso de los fitoactivos empleados, para cada indicacin, sea el ms ptimo posible. El
denominador comn debera ser la adopcin de parmetros rigurosos,
que permita resultados clnicos adecuados para el otorrinolaringlogo.
El uso racional de la fitoterapia, de acuerdo con las necesidades

del paciente, deber estar basado en criterios de efectividad, calidad
y seguridad8,9.
La calidad, como parte fundamental en el desarrollo y posterior aplicacin de un fitofrmaco, ser el pilar sobre el que pivoten los parmetros de efectividad y seguridad. Basado en las buenas prcticas, en
cada uno de los procesos agrcolas e industriales empleados el control de calidad ser el principal factor que se deber tener en cuenta.
Su nivel de exigencia derivar principalmente de los requerimientos
necesarios para el registro de medicamentos, cuyo principal texto normativo, en el mbito comunitario, est constituido por la Farmacopea Europea y, aqu en nuestro pas, la Real Farmacopea Espaola
(RFE), con sus correspondientes monografas.
298
A pesar de que las drogas vegetales y sus derivados suelen presentar

un amplio margen teraputico, una preparacin fitomedicinal no est
exenta de riesgo10 si se desconocen los diferentes parmetros de seguridad de las drogas que la componen. stos incluyen: aparicin de posibles efectos secundarios, contraindicaciones, toxicidad e interacciones con medicamentos. En cualquier caso, la notificacin de efectos
adversos y el sistema de farmacovigilancia, pese a la dificultad que entraa, son herramientas bsicas para conseguir los objetivos propuestos.
Por ltimo, la efectividad teraputica de una preparacin medicinal depender de la manera en la que se presenten los principios activos en
ella, as como del mtodo galnico de obtencin y presentacin. Los estudios preclnicos, la experiencia clnica que fundamentalmente proceda de ensayos clnicos y los metaanlisis, junto con los niveles de evidencia, sern los parmetros de mayor relevancia y claves para la
demostracin de la eficacia. Precisamente, la presin administrativa, a
travs de legislaciones cada vez ms severas, as como la existencia cada
vez mayor de formas extractivas estandarizadas han contribuido enormemente a que cada vez existan ms ensayos clnicos controlados.
Debido a que la fitoterapia exige una familiarizacin en la

prescripcin de ciertas preparaciones medicinales, sern necesarias
herramientas que aporten informaciones rigurosas y fiables, y evitar
las de procedencia heterognea y poco precisa.
Del mismo modo que podemos incorporar las plantas medicinales o

drogas vegetales al arsenal teraputico del otorrinolaringlogo, debemos, asimismo, mantener un espritu crtico sobre su efectividad
real y evitar su uso en ciertas patologas donde algn tipo de propaganda les atribuye propiedades casi mgicas.
El objetivo de este captulo sobre fitoterapia en otorrinolaringologa es que el facultativo conozca este tipo de teraputica, con su
amplio abanico de aplicaciones y sus limitaciones, favorecido por el
nivel de exigencia de los pacientes que, en una sociedad tan tecnificada como la nuestra, reclaman en lo posible remedios naturales
para sus dolencias.
Nos hemos basado principalmente en los trabajos de Caigueral11 para
establecer los fundamentos, mientras que para los aspectos generales en los que se asienta la utilizacin clnica de estas sustancias nos
apoyamos en los estudios de Castillo y Martnez12 y de Schulz13. Los
temas concernientes a seguridad se han basado especialmente en
los estudios de Martnez Guijarro14 y de Bruneton15. El Vademcum de
Fitoterapia16 ha sido utilizado en la descripcin de las plantas, por su
ayuda en la discriminacin de indicaciones avaladas clnicamente y
por estar basadas en las monografas de la Comisin E del Ministerio de Sanidad alemn17, por la ESCOP18 (European Scientific Cooperative for Phytotherapy) y la OMS19. Tambin nos hemos apoyado en
el Catlogo de Plantas Medicinales del Consejo General de Colegios

Oficiales de Farmacuticos20.
Actualizaciones procedentes de reuniones cientficas, especialmente
aquellas que organiza la Sociedad Espaola de Fitoterapia (SEFIT)21 y
la Sociedad Asturiana de Fitoterapia21, ambas bienales, junto con el
Centro de Investigacin de Fitoterapia (INFITO)22, as como la consulta de la Revista de Fitoterapia21, han sido en gran medida otras valiosas fuentes de informacin.
FITOTERAPIA EN OTORRINOLARINGOLOGA
Los preparados fitoteraputicos susceptibles de ser empleados en otorrinolaringologa se elaboran a partir de las drogas vegetales y han de
ser aplicados en las formas farmacuticas ms adecuadas. Descartado el uso de principios activos purificados, por su alta potencia farmacolgica y su escaso margen teraputico, nos centramos en las drogas vegetales, fundamentalmente en los productos obtenidos por
extraccin y destilacin.
En cuanto a la destilacin, hay que destacar las numerosas aplicaciones que en otorrinolaringologa poseen los AE. Estas sustancias
son la base de la denominada aromaterapia o, ms concretamente,
aromatologa, es decir, la administracin de stos por va oral. Sin
embargo, no hay que descartar la aplicacin ms habitual, que es
aquella destinada a la inhalacin y a la aplicacin cutnea.
Los AE son mezclas muy complejas de compuestos qumicos naturales,

obtenidos a partir de la esencia de determinadas especies vegetales.
No obstante, se deben exigir criterios de calidad muy exhaustivos para

el uso de estas sustancias, especialmente en lo que hace referencia
a su mtodo de obtencin. As, tal y como describe la RFE23, estas sustancias deben proceder de mtodos oficinales para su uso medicinal. Otros mtodos, denominados no oficinales, conducen a la obtencin de esencias utilizadas principalmente en perfumera y en
alimentacin, alejadas, por tanto, de nuestro objetivo teraputico.
Los AE tienen un gran potencial en otorrinolaringologa, por lo que

pueden ser utilizados para tratar afecciones habituales de las vas
respiratorias altas, con base en sus actividades farmacolgicas:
expectorante, mucoltica, antiespasmdica, balsmica y antisptica.
Aunque la aromaterapia presenta un bajo perfil de toxicidad, no hay

que descartar la posible aparicin de alergias o reacciones de fototoxicidad al administrarla sobre la piel. Adems, se han descrito
reacciones ms graves (neurotoxicidad y hepatotoxicidad) al ser ad-
ministrada por va oral, generalmente ante dosis elevadas. Por lo tanto, debemos evaluar cada preparado individualmente, ya que existen compuestos muy comunes, como el eucalipto, que con poca dosis pueden tener efecto letal.
EFECTOS TERAPUTICOS EN OTORRINOLARINGOLOGA
DE LAS PLANTAS MEDICINALES
Con el objeto de llevar a cabo un enfoque lo ms prctico posible, realizaremos la clasificacin de las principales drogas vegetales segn
su accin farmacolgica, teniendo en cuenta que una planta suele tener varias acciones. Por tanto, una planta clasificada en el apartado
de antitusivos puede actuar tambin como antisptica de vas respiratorias e incluso tambin como antiinflamatoria. ste puede ser, por
otro lado, un buen criterio para una adecuada seleccin de fitoactivos
con fines teraputicos. Por otra parte, y dado que las posologas aconsejadas pueden variar en funcin de las distintas monografas consultadas, hemos indicado unas dosis medias.
Los medicamentos fitoterpicos, convenientemente preparados, se
pueden prescribir en la forma farmacutica que el otorrinolaringlogo considere ms adecuada (tabla 1).
Existen determinados laboratorios farmacuticos fabricantes de estos preparados, que posteriormente se comercializarn fundamentalmente a travs de dos canales: farmacias y herbodietticas. Si bien
las plantas medicinales estn catalogadas como medicamentos y,
por tanto, su nico punto de dispensacin es la farmacia, cierto
vaco legal permite que muchos de estos preparados se comercialicen tradicionalmente en el canal de la herbodiettica, sin desmerecer por ello los parmetros de calidad descritos a lo largo de este
trabajo12,24,25.
Clasificaremos las plantas medicinales de inters teraputico en otorrinolaringologa en funcin de su actividad farmacolgica (tabla 2).
Antitusivos, expectorantes y mucolticos

Las drogas antitusgenas actan mediante variados mecanismos
de accin, tanto a nivel central como perifrico. Entre las que actan a nivel central destacan: las cianognicas, como las almendras amargas, el laurel-cerezo y los alcaloides de la adormidera.
Por ser plantas potencialmente txicas, nos centramos en aquellas
que actan a nivel perifrico. Estas ltimas tienen distintos mecanismos de accin, en funcin de la presencia de distintos tipos de
compuestos, principalmente muclagos, saponsidos, naftoquinonas y taninos.
Algunas de las plantas antitusgenas que actan a nivel central

son potencialmente txicas.
299
Plantas medicinales en otorrinolaringologa: formas de administracin
Preparados
Definiciones
Tabla 1
18
Formas extractivas acuosas

Hidrolitos
Son soluciones simples o extractivas, cuyo disolvente
Infusin, infuso, decoccin, decocto y tisanas son las formas
es el agua. Por lo general, se recurre al empleo de calor
principales de los hidrolitos. A efectos prcticos, nos referiremos
para facilitar la extraccin y aumentar la solubilidad
en las posologas a los infusos, por ser una simplificacin
de los principios activos
del procedimiento tcnico empleado en la infusin
Cpsulas
Muy empleadas en fitoterapia. Contienen un polvo muy fino o extractos secos para su administracin oral
Comprimidos
En su preparacin se emplean en muchas ocasiones: aglutinantes, diluyentes, disgregantes, colorantes, aromatizantes y
lubrificantes
Formas extractivas no acuosas
Aceites y oleatos Los principios activos se encuentran disueltos en un excipiente oleoso, obtenido generalmente por expresin en fro. stos
son capaces de disolver numerosos principios liposolubles. Son formas farmacuticas fundamentalmente para uso externo
Tinturas y
Las tinturas son preparados lquidos resultantes de la accin disolvente sobre drogas secas y a temperatura ordinaria.
alcoholaturos
Atendiendo al disolvente, existen tinturas para uso interno y para uso externo. Los alcoholaturos son productos
extractivos, semejantes a las tinturas, en los que se emplea droga fresca
Extractos
Los extractos se obtienen por maceracin o percolacin EXTRACTOS FLUIDOS: la evaporacin del disolvente extractor se
de la droga en un solvente (agua, alcohol, glicerol, etc.)
controla hasta que el peso de la disolucin sea igual al de la
y posterior concentracin de la solucin por evaporacin droga seca de la cual se parti (por ejemplo, 1 g de fluido debe
contener la misma cantidad de principios activos que 1 g de la
droga seca de partida)
EXTRACTOS BLANDOS: en desuso
EXTRACTOS SECOS: se obtienen por evaporacin total del
disolvente hasta conseguir un producto con textura de polvo.
Son productos concentrados
Formas farmacuticas complejas lquidas para uso interno
Gotas
Por lo general se administran uno o varios productos galnicos directamente, que suelen ser tinturas o extractos fluidos
Jarabes
Solucin acuosa casi saturada de azcar
Vahos
Se someten las tisanas procedentes de las plantas aromticas a la accin del agua en ebullicin con el fin de generar
vapores cargados de principios activos voltiles (aceites esenciales)
Inhalaciones
Formas farmacuticas voltiles
INHALACIONES SECAS: estn constituidas por aceites esenciales
que se inhalan directamente
INHALACIONES HMEDAS: se realizan vertiendo aceites
esenciales al agua en ebullicin
Aerosoles
Dispersin de partculas slidas o lquidas en un gas
Formas farmacuticas complejas lquidas para uso externo
Lociones
Son formas lquidas para ser aplicadas tpicamente sin friccionar
Pomadas
Forma de dosificacin farmacutica para uso externo,
POMADAS OLEOSAS: la base oleosa ms empleada es la vaselina,
de consistencia blanda y untuosa
pero tambin se emplean aceites vegetales o minerales
POMADAS DE BASE EMULSIVA: constituyen las denominadas
leches y cremas
Ungentos
Son formas farmacuticas consecuencia de la utilizacin de grasas para la aplicacin de principios activos para la piel.
Ausencia de agua en su composicin
Emplastos
Son formas farmacuticas slidas a temperatura ambiente que se reblandecen con la temperatura corporal, adhirindose
sobre la piel
Preparaciones para aplicacin tpica en la cavidad bucal
Colutorios,
Son soluciones acuosas destinadas para tratamiento tpico de patologa orofarngea
gargarismos
Haremos especial hincapi en aquellas plantas ricas en muclagos, por

recubrir la mucosa faringo-larngea, protegindola de las irritaciones e inflamaciones locales.
300
Los muclagos son polisacridos complejos que comparten la propiedad comn de hincharse en contacto con el agua, formando disoluciones ms o menos viscosas capaces, como hemos apuntando,
Tabla 2
Plantas medicinales tiles en otorrinolaringologa: clasificacin
Actividad farmacolgica
Planta medicinal
Antitusivos,
Actan a nivel central
Almendras amargas, laurel-cerezo, adormidera
expectorantes y
Actan a nivel perifrico
mucolticos
Antispticos y
Plantas ricas en muclagos

Plantas ricas en saponinas
Gordolobo, polgala, regaliz y hiedra
Plantas ricas en naftoquinonas
Drosera
Plantas ricas en flavonoides y taninos
Saco, salicaria, culantrillo y nogal
Otros
Ersimo, marrubio y raz de ipecacuana
Plantas ricas en aceites esenciales
descongestionantes
(y febrfugos)
Eucalipto, tomillo, organo, menta, pino, niaul, ajedrea, canela,

clavo, enebro, lavanda, limn, romero
Plantas ricas en proantocianidinas
Antiinflamatorios
Altea, malva, liquen de Islandia, amapola, tuslago y pensamiento
Pelargonio
Plantas ricas en compuestos terpnicos
Llantn y grindelia
Plantas ricas en cidos fenlicos
Tol
Con accin general

Plantas ricas en salicilatos (actan tambin
Sauce, ulmaria (reina de los prados), genciana, naranjo amargo
como febrfugos)
Plantas ricas en azulenos y/o bisabolol
Manzanilla comn y alemana, milenrama
Plantas ricas en iridoides
Harpagofito y llantn
Plantas con accin similar a corticoide
Grosellero negro e incienso
Con accin local

Inmunomoduladores
de recubrir la mucosa orofarngea de tal forma que producen un

efecto calmante e hidratante de la mucosa del tracto respiratorio e
inhiben el reflejo de la tos. No obstante, tenemos que mantener una
serie de precauciones a la hora de utilizar las plantas medicinales
ricas en muclagos.
La misma propiedad farmacolgica de retencin hdrica que tienen
estas sustancias es la causante de poder interactuar con otro tipo
de activos, ya sean nutrientes, como la glucosa o el colesterol, con
el consiguiente riesgo de provocar una disminucin de los valores sricos de estos metabolitos, ya sea cualquier frmaco que prescribamos simultneamente. Por ello, sera deseable aconsejar distanciar
al menos dos horas la administracin oral de otros medicamentos, e
incrementar la ingesta de lquido, hasta dos litros diarios, para evitar la aparicin de obstrucciones intestinales. De hecho, estas drogas se contraindican en situaciones en las que el trnsito intestinal
est disminuido.
Altea (Althaea officinalis); malva (Malva sylvestris)

Las Malvceas son una familia de dicotiledneas que engloban 75 gneros, algunos de ellos con inters agrcola y medicinal, como la mal-
Altea, malva, liquen de Islandia, amapola y tuslago

Equincea, ginseng, eleuterococo, reishi, ua de gato, propleo
va y la altea. Las agrupamos ya que ambas presentan accin antitusiva y demulcente, debida a su gran contenido en muclagos. De hecho, etimolgicamente, la palabra malva deriva del latn mollire, verbo que hace referencia a sus propiedades emolientes.
Altea y malva: posologa y modos de empleo
Va
Va interna
Infuso
Planta medicinal
Altea
0,5-3 g varias veces al
da, hasta un mximo
de 15 g/da
Tabla 3
Plantas ricas en muclagos
Malva
Hasta una dosis
equivalente a 5 g/da.
Se aconseja tomar
despus de las comidas
Extracto lquido 5 ml, 3 veces al da

(1,20, agua)
Jarabe
2-10 ml, 3 veces al da
(equivalente a
2-6,5 g/100 ml)
Va externa
Enjuagues
Decoccin al 5% o
bucales/
hasta 1,5 g en 150 ml
gargarismos
de agua
301
18
En cualquier caso, se aprueba su uso en inflamaciones de la mucosa

oral y farngea, especialmente las asociadas a sequedad y en los casos de tos seca asociada a faringitis. En Espaa su uso externo est
autorizado en estomatitis y faringitis en forma de gargarismos.
En el caso de la malva, tambin se ha usado tradicionalmente como
suavizante de las mucosas en vas respiratorias superiores. La posologa y los modos de empleo de la altea y la malva se recogen en la
tabla 3.
Liquen de Islandia (Cetraria islandica)

El talo desecado utilizado como droga de esta pequea mata de apenas 10 cm de altura contiene abundante muclago (50%), que al igual
que en las Malvceas le otorga una excelente accin antitusiva y demulcente, inhibiendo indirectamente el reflejo de la tos.
Tradicionalmente se autoriza su uso en Espaa para el tratamiento de afecciones del tracto respiratorio superior e inferior, como tos seca o faringitis.
La amapola se ha asociado en ocasiones a la aparicin de convulsiones;
as, se debe utilizar con precaucin en epilpticos. Por otra parte, el contenido en alcaloides conduce a un efecto hipntico, por lo que se recomienda tener cautela a la hora de conducir o manejar maquinaria
peligrosa. Asimismo, debido a sus efectos sedantes ligeros, podra potenciar la sedacin producida por frmacos sedantes del sistema nervioso central: benzodiazepinas, barbitricos, antihistamnicos H1, analgsicos opiceos y antipsicticos.
La posologa de esta planta es por va interna en forma de infuso
(2 g de droga en 250 ml de agua, tomando una taza cada 8 horas) o
1-2 ml de extracto fluido de una a tres veces al da.
Tuslago (Tussilago farfara)

Tanto la Comisin E como la ESCOP aprueban esta especie para el
tratamiento de afecciones del tracto respiratorio superior e inferior
y que se acompaan de tos seca, como en el caso de faringitis,
laringo-traquetis y bronquitis.
Hay que mantener ciertas precauciones, ya que, aunque suele ser bien
tolerada, puede presentar efectos irritantes en la mucosa gstrica o
duodenal, por lo que podra producir un agravamiento del ulcus. La
posologa y los modos de empleo del liquen de Islandia se recogen
en la tabla 4.
Otra de las plantas que tradicionalmente se ha utilizado como antitusiva es una pequea planta herbcea de unos 30 cm de altura llamada tuslago, cuyas hojas contienen un porcentaje aproximado de
muclagos del 6-10%, con una actividad calmante de las mucosas irritadas de la laringe y, por tanto, con propiedades antitusivas y antiinflamatorias. La Comisin E aprueba su uso en catarros agudos de
las vas respiratorias que cursen con tos y ronquera, as como en inflamaciones leves de la mucosa oral y farngea.
Sin embargo, su contenido en alcaloides, aunque muy bajo, nos obliga
a evitar un consumo excesivo o prolongado (no ms de 4-6 semanas
al ao), durante el embarazo, la lactancia o en problemas hepticos.
La amapola destaca por su contenido en muclagos, con la consabida actividad antitusiva y demulcente. Sin embargo, ya que como droga se utilizan los ptalos de las flores, por su contenido en alcaloides habr que utilizarla con las debidas precauciones.
Dosis excesivas de tuslago pueden interferir con los tratamientos antihipertensivos y cardiovasculares.
Tabla 5
Amapola (Papaver rhoeas)
Va
Va interna
Infuso
Lquen de Islandia
Nios
2 g en 150 ml de agua, Entre 1-10 aos, dosis
varias veces al da,
proporcional a la de los
hasta un mximo de
adultos, segn edad y
8 g/da
peso
Extracto fluido 2 ml cada 8 horas
Entre 1-10 aos, dosis
1:1 (g/ml)
peso
Tintura 1:5
8 ml cada 8 horas
Entre 1-10 aos, dosis
(g/ml)
peso
302
Tabla 4
Tuslago: posologa y modos de empleo

Liquen de Islandia: posologa y modos de empleo
Va
Va interna
Infuso
Extracto fluido
1:1 (g/ml)
Tintura 1:5
(g/ml)
Droga
pulverizada
(cpsulas,
comprimidos, etc.)
Tuslago
Precauciones
2 g en 150 ml de El aporte diario de
agua, varias veces alcaloides pirrolizidnicos
al da
debe ser inferior a
10 g
2 ml/8 horas
El aporte diario de
alcaloides pirrolizidnicos
debe ser inferior a 1 g
8 ml/8 horas
5 g cada 8 horas
El aporte diario de
alcaloides pirrolizidnicos
debe ser inferior a
10 g
Otras plantas antitusivas y expectorantes deben sus efectos a la presencia de saponinas o naftoquinonas, como la drosera. Las primeras ejercen una accin irritante local que, por va refleja, produce un
aumento de la secrecin bronquial y diluye el moco, reduce su viscosidad y facilita la expulsin por la tos, as como el incremento de
la actividad ciliar. Dentro de las plantas ricas en saponinas destacan el gordolobo, el regaliz y la hiedra26. La posologa y los modos
de empleo del tuslago se recogen en la tabla 5.
Ersimo (Sisymbrium officinale)

Las partes areas de esta planta herbcea anual, que crece en toda la
pennsula y en las Islas Baleares, se han usado tradicionalmente como
antiinflamatorio, expectorante, espasmoltico, con efectos beneficiosos sobre las vas respiratorias. Estudios farmacolgicos evidencian que
el extracto acuso del ersimo induce relajacin de la musculatura lisa
respiratoria y su AE es activo frente a ciertas bacterias grampositivas
y gramnegativas, as como frente a algunos hongos patgenos.
Gordolobo (Verbascum thapsus)

Es una planta bienal que puede alcanzar hasta los dos metros de altura; como droga se utilizan las flores, mejor las corolas. La presencia de saponinas, especialmente la verbascina, le otorga la actividad expectorante, por actuar directamente sobre el epitelio
trqueo-bronquial, al ejercer un efecto irritante y aumentar la produccin de secreciones y su expulsin. Los muclagos contenidos,
en un porcentaje aproximado de un 3%, le permiten un efecto calmante e hidratante que repercute en una accin antitusiva y demulcente. Estudios experimentales muestran tambin otras actividades
muy interesantes, en concreto, antibacteriana, antitumoral y antiviral (virus influenza A y B y herpes simples I), debido a la accin sinrgica de sus componentes.
Sus usos populares son las afecciones del tracto respiratorio (resfriados, gripe, amigdalitis, faringitis, rinitis, bronquitis y asma).
No se han descrito contraindicaciones ni efectos secundarios27,28.

Se puede administrar por va oral en forma de infuso (una cuchara de
postre por taza) a razn de tres a cuatro tazas al da, despus de las
comidas. Para la aplicacin externa se puede aprovechar el mismo infuso, aplicndolo en forma de gargarismos varias veces al da.
Otras drogas tambin utilizadas como antitusgenos son: la polgala (Polygala senega), el pensamiento (Viola tricolor), el regaliz
(Glycyrrhiza glabra), la hiedra (Hedera helix), el saco (Sambucus
nigra) (figura 1), el roble (Quercus robur), el culantrillo (Adiantum
capillus-veneris) y el marrubio (Marrubium vulgare).
Antispticos y descongestionantes
De la gran cantidad de grupos qumicos que componen los AE de las
plantas medicinales, los derivados fenlicos (timol, carvacrol, eugenol, etc.) son las molculas con mayor poder antiinfeccioso.
Debido a su accin directa sobre la mucosa de las vas respiratorias
superiores, entre sus indicaciones se encuentran la faringitis y la estomatitis como tratamiento tpico colutorio o, aplicado en forma de
vaho, si existe afectacin del rbol trqueo-bronquial.
Gordolobo: posologa y modos de empleo
Va
Va interna
Infuso
Gordolobo
1,5-2 g de droga en
150-250 ml (o una
cucharada de postre por
taza), reposando
durante 10 min, que
posteriormente se
pasar por un colador.
Tomar 3 tazas al da
antes de las comidas
Extracto fluido 30-50 gotas o 1,5-2 ml,
1:1 (g/ml)
2-3 veces al da
Tintura 1:5
7,5-10 ml o 50-100
(g/ml)
gotas, 1-3 veces al da
Extracto seco 0,3 a 1 g/da
Observaciones
Colar la infusin con un
lienzo fino, ya que los
estambres pueden
producir tos por
irritacin de la
faringe
Figura 1
La posologa y los modos de empleo del gordolobo se recogen en

la tabla 6.
Tabla 6
Salvo la posible hipersensibilidad a cualquier componente de la

planta, no se han descrito interacciones medicamentosas.
Adems de AE, esta planta es rica en compuestos azufrados y determinadas lactonas. Tradicionalmente se ha usado en faringitis, laringitis, tos y prdida de voz, razn por la que tambin es conocida como
la hierba de los cantores.
Saco.
303
18
Determinados AE se pueden suministrar por va oral y, ya que el organismo es capaz de eliminar estas sustancias voltiles a travs de los
alvolos pulmonares, as aprovechamos de este mecanismo de accin
su actividad antisptica.
Como los AE, por otra parte, tienen una accin descongestionante por
estimulacin local de los receptores para el fro con induccin de vasoconstriccin refleja, a efectos prcticos, asociamos ambos grupos
teraputicos.
Sin embargo, hay que insistir en que su empleo requiere criterio y
prudencia.
Dentro del grupo de plantas ricas en AE, comenzamos con el eucalipto, probablemente la planta medicinal ms tradicional en el tratamiento de las afecciones de las vas respiratorias.
La actividad antisptica del AE ha sido demostrada frente a varias cepas bacterianas y es especialmente eficaz frente a Streptococcus sp.
La hoja, adems de poseer estas mismas actividades, es hipoglucemiante (mejora el transporte de 2-deoxiglucosa, la oxidacin de la
glucosa y la incorporacin de sta al glucgeno, adems de mejorar
la secrecin de insulina en lneas celulares pancreticas)29.
En uso tpico, es antisptico, antiinflamatorio y cicatrizante.
En cuanto a las indicaciones del eucalipto, la Comisin E aprueba el
uso de la hoja para catarros del tracto respiratorio. Existen numerosas especialidades y productos que contienen esta droga, tanto en uso
interno como externo, muy tiles en afecciones del aparato respiratorio: faringitis, sinusitis, catarro y sndrome gripal.
Tanto las monografas del Ministerio de Sanidad alemn como la

ESCOP consideran indicado el AE de eucalipto, tanto por va interna
como externa, para el tratamiento sintomtico de los catarros
de las vas respiratorias altas.
Esta posibilidad puede definir un cambio en la estrategia de medicacin, caracterizada como una terapia multidiana que, adems,
puede decantar al otorrinolaringlogo a seleccionar una determinada planta o combinacin de ellas.
Los efectos secundarios son raros, pero puede provocar ciertas alteraciones gastrointestinales, como nuseas, vmitos y diarrea. El AE de
eucalipto est contraindicado en pacientes con inflamaciones del
tracto gastrointestinal, de las vas biliares o en caso de insuficiencia
heptica, colelitiasis, obstruccin de las vas biliares y lcera gastrointestinal. Debido a la falta de experimentacin en humanos, debe evitarse su uso durante el embarazo y la lactancia. Se desaconseja aplicar el AE directamente sobre la cara, especialmente en la nariz de
lactantes y nios pequeos, debido a la neurotoxicidad y al carcter
epileptgeno del eucaliptol. Se considera que la ingestin de 30 ml
de AE es letal en adultos, aunque dosis mucho menores (4-5 ml) han
resultado fatales. La posologa y los modos de empleo del eucalipto
se recogen en la tabla 7.
Eucalipto (Eucalyptus globulus)

La hoja de este rbol, originario de Australia, incluye entre sus principios activos un porcentaje entre 1-3% de AE, adems de flavonoides, taninos y otros principios.
Tras ser administrado un preparado formulado con eucalipto y ser absorbido su AE (fundamentalmente su constituyente ms importante
es el 1,8-cineol o eucaliptol), se eliminar posteriormente por va pulmonar; de este modo tiene un efecto beneficioso sobre la fisiologa
del rbol laringo-trqueo-bronquial, donde ejerce sus principales acciones farmacolgicas: antitusgenas, expectorantes y antispticas; de
ah su inters en las afecciones respiratorias.
En primer lugar, acta directamente sobre el epitelio trqueo-bronquial,
pues ejerce un efecto irritante y aumenta la produccin de secreciones bronquialveolares, hacindolas ms fluidas, de ah sus efectos mucolticos y expectorantes, adems de producir relajacin del msculo liso bronquial.
Sus hojas contienen una concentracin considerable de taninos; de ello
se deduce que, al beber lentamente la infusin, ejerce tambin la accin astringente de estos principios en la mucosa farngea inflamada.
304
Eucalipto: posologa y modos de empleo
Va
Va interna
Infuso
Tintura
Aceite esencial (AE)
Cpsulas conteniendo AE
Va externa
Va inhalatoria
Ungentos
Gargarismos
Pastillas
Eucalipto
Dosis media diaria: 4-6 g
Dosis media diaria: 3-9 g
0,05-0,2 ml/dosis; 0,3-0,6 ml/da
100-200 mg, 2-5 veces/da
Hirviendo; solucin 1,5%
1,3% v/m para adultos y nios
>12 aos, aplicar hasta 3 veces/da
0,91 mg/ml; 20 ml 2 veces al da
0,2-15 mg/ml, 20 ml 2 veces al da
Tabla 7
Esta planta sera un buen ejemplo de las actividades farmacolgicas

tan variadas que puede presentar una droga. En este caso y debido
a su contenido en eucaliptol, que le otorga una potente actividad antimicrobiana, podemos destacar tambin su accin expectorante, espasmoltica, descongestionante y antiinflamatoria.
Las Lamiceas
Es una familia que comprende unos 210 gneros y alrededor de 3.500
especies. Tradicionalmente, esta familia era conocida por el nombre
de Labiadas, pero siguiendo las recomendaciones del Cdigo de Nomenclatura Botnica su nombre ha sido sustituido por Lamiaceae.
Son hierbas perennes, algunos subarbustos y raramente rboles o trepadoras, que contienen AE en todas las partes de la planta.
Son varios sus representantes; de ellos vamos a destacar el tomillo (figura 2), el organo y la menta.
Tomillo (Thymus vulgaris)

Para la gente de campo no existe un solo y nico tomillo, sino muchos. Si a simple vista es fcil comprobar notables diferencias en cuanto al tamao de las plantas, la forma de las hojas y el color de las
flores, esta variabilidad se confirma si desmenuzamos entre nuestros
dedos algunas de estas matas, donde la variedad de olores nos puede confirmar la complejidad que rodea esta especie30. De los varios
quimiotipos estudiados en su accin antimicrobiana, timol y carvacrol son los ms activos.
As, la esencia de tomillo, fundamentalmente por la riqueza en estos grupos qumicos, le otorga una actividad antibacteriana tanto
frente a grampositivos como gramnegativos25,31. Este efecto es debido a su accin sobre la membrana bacteriana32. La eliminacin de
timol y carvacrol por va respiratoria produce una accin antisptica respiratoria. Por su actividad antibacteriana, el tomillo tambin
tiene inters como antisptico urinario y de la cavidad bucofarngea33, as como para el lavado de heridas. Adems, el timol y el carvacrol tienen una accin antimictica, con cierta efectividad frente
a Candida albicans.
El tomillo, adems de propiedades antispticas, tiene otras muy interesantes. Posee una actividad espasmoltica en las vas respiratorias que justifica su utilizacin como antitusivo25,33-35. Esta accin se
debe, por una parte, al timol y al carvacrol contenidos en su esencia
y, por otra, a las flavonas metoxiladas. El tomillo presenta adems una
actividad expectorante, gracias a que su AE provoca una fluidificacin de las secreciones bronquiales y favorece su eliminacin.
Por sus propiedades antiespasmdica, expectorante y

antisptica, el tomillo, tomado por va interna, est
especialmente indicado en el tratamiento de ciertas afecciones
de las vas respiratorias altas, particularmente
las que cursan con tos irritativa.
El tomillo es una droga muy difundida en Espaa, donde puede encontrarse en forma simple (tintura, extracto, AE, etc.) y en numerosas asociaciones.
A nivel externo, se combina con otros fitoactivos y es utilizado como
antibacteriano y desodorante en inflamaciones de la cavidad bucofarngea (en colutorios y gargarismos).
En caso de rinitis, puede emplearse en forma de instilaciones nasales
la infusin pasada por un filtro fino e isotonizada. En las sinusitis, se
utilizan los aerosoles y las inhalaciones secas o hmedas con AE.
Para las otitis externas, en ausencia de perforacin timpnica, se puede aplicar instilacin de oleato36.
El AE de tomillo est contraindicado durante el embarazo, la lactancia y en casos de hipersensibilidad a alguno de sus componentes, a
otras labiadas o a los blsamos, y en pacientes con lcera gastrointestinal. Una sobredosificacin del AE puro puede provocar nuseas,
vmitos, gastralgias, vrtigo, fenmenos convulsivos e incluso coma
por colapso cardiorrespiratorio. Se ha de destacar que, aunque el timol aparece en algunas especialidades farmacuticas, en dosis elevadas puede causar hepatotoxicidad, albuminuria y hematuria.
Por otra parte, se debe evaluar el uso del AE de tomillo y su posible contraindicacin en cardiopatas, por posible agravamiento en casos de insuficiencia cardaca, al producir un aumento del gasto cardaco. La posologa y los modos de empleo del tomillo se recogen en la tabla 8.
Organo (Origanum vulgare)

El organo es otra labiada de unos 30 o 60 cm. La droga empleada
es la sumidad de diminutas flores blancas o rosadas, cuyo componente principal es el AE y, al igual que ocurre con el tomillo, existe una
cierta variabilidad segn el origen; los derivados fenlicos y, en concreto, timol y carvacrol representan casi el 90% de la esencia. Por tanto, tambin son estos grupos qumicos los que le otorgan a esta planta perenne aromtica la potente accin antimicrobiana y antimictica.
Figura 2
Por ello y de forma similar al tomillo, el organo, adems de por su

accin antisptica, se utiliza tradicionalmente por sus propiedades tnicas, digestivas y antiespasmdicas y expectorantes.
Tomillo.
Se utiliza en diversas afecciones espasmdicas de las vas respiratorias, catarros, tos espasmdica, bronquitis, etc., y tambin como sud305
Tabla 8
18
Tomillo: posologa y modos de empleo
Va
Tomillo
Va interna
Infuso
Nios mayores de 1 ao
1-2 g de planta seca por taza (hasta un
0,5-1 g de planta seca o equivalente
mximo de 3-8 g/da), varias veces al da
de planta fresca, varias veces al da
Extracto fluido 1:1 en etanol al 24% (g/ml)
1-2 ml/da de 1 a 4 veces al da
Tintura (1:5 o 1:10) en etanol 70% (v/v)
40 gotas, hasta 3 veces al da
Extracto blando (5-8:1 en etanol o metanol 25%) 50 mg hasta alcanzar una dosis al da de 300 mg
Extracto lquido a partir de planta fresca (1:1,5-2,5 10 ml hasta un mximo de 30-40 ml/da
en agua)
Extracto seco (6-10:1)
75-200 mg hasta 225-600 mg/da
Aceite esencial
4-5 gotas, 3 a 5 veces/da
Va externa
Gargarismos
Infusiones al 5%
Aceite esencial en formas lquidas o semislidas
Concentraciones hasta un 10% aplicadas como
mximo 3 veces/da
orfero. La posologa y los modos de empleo del organo se recogen

en la tabla 9.
Menta (Mentha piperita)

Tradicionalmente el AE de menta (figura 3) y el mentol se han utilizado como descongestionantes nasales y analgsicos, principalmente por sus propiedades refrescantes. Este principio activo se
comporta como un agonista de los receptores TRPM8 (transient receptor potential cation channel subfamilia Melastatina tipo 8) y
de los receptores transmembrana asociados a canales inicos, tambin llamados receptores a mentol, que participan en la percepcin
de la sensacin de fro moderado37.
Organo: posologa y modos de empleo
Va
Organo
Tabla 9
En otorrinolaringologa la menta se puede indicar en rinitis vrica

y como analgsico en afecciones bucales o farngeas, o simplemente
para mantener la higiene bucal.
Habida cuenta del tiempo durante el cual se ha utilizado la menta,

la Agencia Espaola del Medicamento reconoce el uso de su AE por
va inhalatoria, as como su aplicacin directa en el alivio de la sintomatologa asociada a resfriados y tos.
Adems, se utiliza en ciertas alteraciones gastrointestinales, segn las
indicaciones de la Comisin E alemana, dadas sus propiedades digestivas, espasmolticas, colerticas, carminativas, antipruriginosas y
antiinflamatorias.
El tratamiento por va oral no debe prolongarse ms de tres meses
al ao.
Por va tpica, su utilizacin en resfriados y para el alivio de la tos
no debe prolongarse ms de dos semanas.
En cuanto a los aspectos de seguridad, la utilizacin de su AE
ofrece algunos riesgos. Su inhalacin en exceso puede provocar
espasmos larngeos y bronquiales, sobre todo en nios, por lo que
Una cucharada de postre por taza.

Infundir 10 min. Tres tazas/da, antes o
Extracto fluido 1:1 (g/ml) 30 a 50 gotas, 3 veces al da
Tintura (1:5)
50-100 gotas, de 1 a 3 veces al da
Extracto seco (5:1)
50-250 mg/cpsula, 3 tomas/da
Aceite esencial
2-4 gotas, 1 a 3 veces al da, en una taza
de infusin, sobre un terrn de azcar
o en solucin oleosa o alcohlica
Va externa
Enjuagues bucales/
50g/l
gargarismos
306
Figura 3
Va interna
Infuso
Mentha piperita.
no se debe administrar por va oral en menores de 6 aos. Asimismo, se debe evitar su aplicacin tpica en menores de 18 aos
y tambin est contraindicado en nios con antecedentes de convulsiones.
La sobredosificacin por va inhalatoria del mentol puede causar intranquilidad, confusin, nuseas o alteraciones en la visin.
Hay que tener en cuenta que el AE de menta es estimulante de la
secrecin gstrica y, por tanto, su posible antagonismo farmacolgico con anticidos y antihistamnicos anti-H2. La posologa y los modos de empleo de la menta se recogen en la tabla 10.
tido ciliar en la mucosa nasal, que favorece el aclaramiento mucoide

y la proteccin local.
El extracto comercializado antes referenciado se puede utilizar en nios
y adultos en ciertos casos de faringitis, rinosinusitis y sndrome gripal.
Se recomienda una posologa con el extracto de 30 gotas tres veces al
da durante siete das. Estudios clnicos realizados con dosis de 60 gotas tres veces al da durante un mximo de 22 das evidenciaron una
eficacia superior a placebo y buena tolerancia. No se han descrito contraindicaciones ni efectos secundarios41.
Llantn menor (Plantago lanceolata); llantn mayor

(Plantago major)
La raz de esta planta, tambin conocida como geranio africano, se ha

introducido recientemente en la farmacopea europea. Se ha utilizado tradicionalmente en el sur de frica para combatir la tos, adems
de otros problemas respiratorios y hepticos38. Estudios farmacolgicos realizados en la dcada de los aos setenta del siglo pasado
comprobaron su efecto inmunomodulador y antibacteriano en infecciones respiratorias39,40. Posteriormente estas actividades farmacolgicas fueron confirmadas mediante numerosos estudios clnicos realizados con un extracto de la raz de P. sidoides, comercializado como
EPs 760.
Ensayos in vitro realizados con esta planta asocian al contenido en
proantocianidinas un aumento significativo de la frecuencia de ba-
Incluimos esta planta herbcea, ambas especies con similar composicin qumica, por su inters en las afecciones de las vas respiratorias altas: tos, faringitis, laringitis, rinitis y sinusitis, especialmente
aquellas que tienen un componente de tipo alrgico.
Estas indicaciones se justifican por su conocida actividad farmacolgica: antiinflamatoria, astringente, antitusiva, antimicrobiana y
emoliente, as como por su accin antihistamnica, antipruriginosa
y antialrgica.
Mientras que la accin emoliente se debe al elevado contenido en
muclagos, que adems facilitan la expectoracin, la accin antibacteriana se relaciona con el principio activo aucubigenina. La posologa y los modos de empleo del llantn se recogen en la tabla 11.
Tabla 10
Pelargonio (Pelargonium sidoides y Pelargonium

reniforme)
Menta: posologa y modos de empleo
Va
Menta
Va interna
Infuso
4,5-9 g en 150 ml de agua, 3 veces al da
Tintura (1:5, 45% etanol)

Aceite esencial
2-3 ml, 3 veces/da

0,2 a 0,4 ml en cpsulas gastrorresistentes,
hasta 3 veces al da. Tomar despus de
las comidas
Va externa
Masaje
Mucosa oral
Inhalacin
Pomada nasal
Nios
4 aos
4-10 aos 10-16 aos
Slo este formato
3-5 g
3-6 g
ajustando posologa
Nios > 12 aos: 0,2 a 0,4 ml
en cpsulas gastrorresistentes
hasta 3 veces al da. Tomar
Preparaciones al 10% en etanol realizando

un masaje ligero sobre la frente en el caso
de cefaleas
0,08-0,12 ml entre 3-4 veces/da en forma
de pastillas o aerosol
3-4 gotas de AE en agua caliente o en un
vaporizador
1-5% de AE
307
Llantn: posologa y modos de empleo
Va
Llantn
Va interna
Infuso
1,4 g en 150 ml de agua hirviendo y

dejar reposar 10 a 15 min; 3 a 4 veces
al da
Extracto fluido 1:1 (g/ml) 2-4 ml, 3 veces/da
Tintura 1:5 (g/ml)
7 ml, 3-4 veces/da
Va externa
Gargarismos
Macerar 1,4 g de droga en 150 ml de
agua fra durante 1-2 h, removiendo
con frecuencia
Antiinflamatorios y febrfugos
La fitoterapia antiinflamatoria puede ser general o local. Esta ltima accin la realizan plantas con riqueza en taninos, que debido a su accin astringente pueden mejorar los procesos inflamatorios de la mucosa farngea. Un buen ejemplo de ello es el
eucalipto, cuando utilizamos la hoja como droga, ya que aporta una
cantidad considerable de estos principios activos (11%). Por otra
parte, el eucaliptol tambin ha demostrado actividad antiinflamatoria al inhibir la sntesis de prostaglandinas por la va de la ciclooxigenasa.
Otro ejemplo de planta con accin antiinflamatoria es la grindelia
(Grindelia spp.). Esta planta, referenciada en la Farmacopea Francesa42, tiene tradicin por sus propiedades antitusivas y espasmolticas, y podramos haberla incluido en el apartado de plantas antispticas, dado que los derivados fenlicos contenidos en su resina y en
extractos etanlicos evidencian, tanto in vitro como in vivo, una interesante actividad antibacteriana y fungisttica. Ensayos llevados a
cabo con este tipo de extracto y fracciones fenlicas, realizados en
modelo animal, son capaces de reducir varios mediadores proinflamatorios y metaloproteinasas43,44. As, la ESCOP est de acuerdo en
que se puedan emplear preparados a base de grindelia en catarros
de las vas respiratorias altas.
planta en forma de colutorios y gargarismos en las inflamaciones de

la cavidad bucofarngea.
La accin local del tomillo queda justificada principalmente por

aquellas plantas que son ricas en muclagos, al ejercer una accin
protectora que disminuye la irritacin de las mucosas inflamadas.
As, adems de las drogas ya descritas por su accin antitusiva en funcin de la riqueza en estos principios activos, habra que aadir los
captulos florales desecados de dos especies de la familia Asteraceae, descritas en la RFE: Matricaria recutita, conocida como manzanilla comn, dulce o alemana; y Chamaemelum nobile, conocida
como camomila romana o manzanilla romana o amarga.
La manzanilla comn ha sido utilizada tradicionalmente como antiinflamatoria, adems de como antisptico suave. Se ha comprobado esta actividad por su contenido en flavonoides y -bisabolol,
incluido en el AE destilado a partir de los captulos florales frescos.
Por otra parte, contiene aproximadamente un 10% de muclagos.
De todo ello se deduce que la Comisin E apruebe su uso externo en
inflamaciones de las mucosas, incluidas las de cavidad oral y las encas.
Hay que tener ciertas precauciones, ya que su contenido en cumarinas puede potenciar el uso de frmacos anticoagulantes.
La manzanilla se utiliza por sus propiedades antiinflamatorias,

suavizantes y antipruriginosas en inflamaciones de la cavidad bucal.
La posologa y los modos de empleo de la manzanilla se recogen en

la tabla 12.
Manzanilla: posologa y modos de empleo
Va
La grindelia se usa por va interna en forma de infuso al 10%, extracto fluido (3-6 g) o de tintura (1:10), a razn de 1,5-3 ml.
No se han descrito interacciones ni efectos adversos, pero se desaconseja su uso durante el embarazo y la lactancia.
El tomillo es otra de las plantas incluidas por su potente accin antisptica y para la que tambin se ha demostrado in vivo e in vitro una
accin antiinflamatoria. Ello es as ya que el AE es rubefaciente, el carvacrol inhibe la biosntesis de prostaglandinas y el cido rosmarnico
inhibe la activacin del complemento y algunas funciones de los polimorfonucleares humanos. As, externamente se puede emplear esta
308
Va interna
Infusin
Extracto fluido 1:2
Extracto seco
Va externa
Enjuagues
Preparaciones slidas o
semislidas
Inhalaciones
Manzanilla
3 g en 150 ml de agua
3-6 ml/da
50 a 300 mg, 3 veces al da
Infusin (3-10%)
Extracto fluido (1%)
Tintura (5%)
Extracto hidroalcohlico (3-10%)
Extracto alcohlico (10 a 20 ml/l en
agua caliente)
Tabla 12
Tabla 11
18
La corteza de sauce (Salix sp.) ha sido utilizada tradicionalmente para

tratar los estados febriles. Los extractos etanlicos obtenidos a partir de la corteza de sauce presentan actividad analgsica, antiinflamatoria, antipirtica y antiagregante plaquetario.
En la actualidad, fitoactivos titulados en sus principales constituyentes, los derivados saliclicos, entre los que destaca la salicina, se han
indicado fundamentalmente en el tratamiento sintomtico de las molestias reumticas, rea teraputica principal de uso de estos extractos de corteza de sauce. El metabolismo de la salicina es similar al
del cido saliclico, mientras que los efectos adversos de los extractos de corteza de sauce son raros en teraputica y el efecto sobre la
agregacin plaquetaria en humanos es clnicamente irrelevante45.
Adems de su indicacin como analgsico en patologa reumtica, los
preparados de corteza de sauce estn indicados en cefaleas, estados
gripales y febriles.
El sauce se puede ingerir por va oral; es aconsejable cualquier

forma farmacutica que garantice una concentracin de
120-240 mg de salicsido.
En cuanto a su seguridad, los fitoactivos que contenga esta planta no

deben utilizarse en caso de hipersensibilidad conocida a los derivados
saliclicos. No se recomienda su empleo durante el embarazo y la lactancia ni en nios, por su similitud estructural con el cido acetilsaliclico, cuyo consumo se ha asociado en este colectivo con la aparicin del sndrome de Reye.
Adems, y como ocurre con otros medicamentos con derivados saliclicos, no debe administrarse en pacientes en tratamiento con frmacos anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios; y se ha de tener precaucin en pacientes con patologa gastroduodenal.
La ulmaria o reina de los prados (Filipendula ulmaria) se ha utilizado
tradicionalmente como antilgica, antipirtica, diafortica y diurtica.
La actividad antiinflamatoria se ha demostrado in vitro; se observa un
efecto inhibitorio moderado sobre la sntesis de prostaglandinas y, sin
embargo, muy acusado en la inhibicin de la exocitosis del factor
activador de plaquetas.
La ulmaria se ha utilizado popularmente en casos de cefaleas, as
como en estados febriles y gripales, usos que no han sido constatados mediante estudios clnicos. No obstante, entre las indicaciones de
la ESCOP figura el tratamiento coadyuvante del resfriado comn.
Debido a su bajo contenido en salicilatos, no se considera probable

que interfiera con agentes anticoagulantes; sin embargo, no se aconseja su administracin en pacientes con hipersensibilidad a estas sustancias. No hay, por otra parte, datos clnicos sobre la seguridad de
uso de la droga durante el embarazo y la lactancia. La posologa y
los modos de empleo de la ulmaria se recogen en la tabla 13.
Fitoterapia inmunomoduladora
Ya que el otorrinolaringlogo atiende patologas que cursan con una deficiente o inapropiada respuesta inmunolgica orgnica, la posibilidad de
disponer de fitoactivos que faciliten la respuesta inmunolgica puede ser
de utilidad frente a determinadas situaciones, especialmente en aquellos
casos en los que, tras efectuar un tratamiento farmacolgico, no se produce una completa recuperacin o bien se produce una dbil respuesta.
En este contexto, los productos naturales y sus componentes pueden
ser una fuente importante de molculas con interesantes propiedades inmunomoduladoras. ste es un trmino general que indica un
efecto biolgico o farmacolgico sobre los factores humorales o celulares que actan en la respuesta inmune. El efecto neto in vivo de
un inmunomodulador determina si la accin es estimulante o supresora. Con el objeto de centrarnos en la mejora de la respuesta inmune del paciente frente a situaciones de riesgo infeccioso en las vas
altas respiratorias, nos centraremos en la inmunoestimulacin, que
se logra por la estimulacin de clulas efectoras o la produccin de sus
inductores metablicos y, posiblemente, tambin por la inhibicin de
factores que limitan la inmunogenicidad46.
La lista de prometedores agentes inmunolgicamente activos que se
estn investigando es extensa; sin embargo, al ser aplicados en humanos, muchos de ellos fracasan. De las escasas plantas sobre las que
se dispone algn tipo de evidencia publicada, nos centraremos slo
en la droga ms relevante y la nica que ha demostrado efectividad,
la equincea, aun siendo conscientes de que en la actualidad se han
introducido otros fitoactivos de inters.
Equincea (Echinacea sp.)

Con este nombre se agrupan varias especies del gnero Echinacea,
pero a efectos teraputicos tres son las ms interesantes: E. purpurea, E. pallida y E. angustifolia.
Ulmaria: posologa y modos de empleo
Va
Va interna
Infusin
Extracto lquido (1:2)
Preparaciones galnicas
a base de polvo
Ulmaria
Tabla 13
A nivel general, entre las principales plantas que adems de la accin antiinflamatoria asocian la actividad antipirtica, destacan dos:
el sauce y la ulmaria.
2,5-4,5 g/da, repartidos en 3 tomas

3-6 ml/da
500 mg, 3 veces al da
309
Esta robusta planta, originaria de Norteamrica, se utiliz tradicionalmente por los indios en el tratamiento de heridas e infecciones, y
fue introducida en la prctica clnica a finales del siglo XIX, como parte del tratamiento de resfriados y patologas infecciosas, hasta que
prcticamente fue relegada con la aparicin de las sulfamidas.
A nivel general, y cuando hablamos de fitoactivos modificadores
de la respuesta biolgica (BRM), como tambin se llama a estas sustancias, son varios los grupos qumicos descritos capaces de ejercer la actividad inmunomoduladora. En el caso de la equincea, se
relaciona a los polisacridos hidrosolubles como los responsables de
la respuesta inmunolgica; de hecho, sustancias como el -1,2-Dfructofuransido se han propuesto por algunos fabricantes como
marcador biolgico de pureza y potencia a la hora de estandarizar
los extractos (adems del contenido en equinacsido). Adems, existe una sinergia con otros que completan el perfil fitoqumico de la
planta, como los cidos fenlicos libres o esterificados, compuestos polinicos, flavonoides, alcaloides pirrolizidnicos y una pequea proporcin de AE, entre otros. Pero, en lnea con lo que ocurre
con la mayora de los BRM, el mecanismo de accin de la equincea es contradictorio y est an pendiente de dilucidar.
Los preparados de equincea incrementan los mecanismos de defensa por estimulacin general inespecfica, aumentando la capacidad
fagoctica de neutrfilos y macrfagos, as como la produccin de
citocinas por stos: interleucina 1I, factor de necrosis tumoral e
interfern . As, la equincea es la planta que, sin duda alguna, se
utiliza con ms frecuencia para estimular las defensas de nuestro organismo47. Posee una conocida actividad antibacteriana y antiviral;
destaca un estudio que informa de su capacidad de inhibir en ms
de un 99% la capacidad infectiva de todas las cepas del virus de la
gripe A, incluso frente a altas cargas vricas48.
En uso interno, se indica como coadyuvante y en la profilaxis de infecciones recurrentes (bacterianas y vricas) del tracto respiratorio superior, con la ventaja adicional de su excelente tolerancia, ya que el
virus no crea resistencias al tratamiento con la equincea. No obstante, no est de ms mantener cierta reserva a la hora de ser evaluada, dada la elevada eficacia que le atribuyen algunos estudios.
De los estudios realizados con esta planta, se podran extraer algunas conclusiones:
Es preferible utilizar extractos estandarizados, idneamente a partir de planta fresca y con concentraciones conocidas de principio
activo.
Para una reduccin de la duracin e intensidad de las infecciones
respiratorias, es mejor administrar el preparado al inicio del proceso infeccioso (nivel de evidencia IIa segn escala de US Agency
for Health Care Policy and Research, 1993)49,50.
La equincea podra estar indicada para prevenir episodios recurrentes de faringitis o procesos catarrales. No se debe tomar esta
310
planta, salvo expresa decisin facultativa, durante perodos de

tiempo superiores a dos meses y es conveniente descansar una semana cada ocho de tratamiento.
En cuanto a aspectos de seguridad, en general es bien tolerada y los
efectos adversos son leves y poco frecuentes. Podemos destacar: disgeusia, nuseas, dolor abdominal, vmitos, diarrea, artralgias y mialgias. Como todas las especies de la familia de las Compuestas, la equincea tambin puede ser causa de reacciones de hipersensibilidad y
puede ocasionar en casos excepcionales urticaria, prurito, eritema nudoso, lagrimeo, rinorrea, dolor torcico, disnea, broncoespasmo, angioedema e incluso anafilaxia.
Por su mecanismo de accin, se desaconseja tericamente utilizar esta
planta en enfermedades autoinmunes, tuberculosis, esclerosis mltiple e infeccin por virus de la inmunodeficiencia humana, as como
en pacientes trasplantados y en tratamiento con inmunosupresores.
La mayor parte de las monografas desaconseja el uso de la equincea durante el embarazo; en este colectivo debe valorarse la relacin
riesgo/beneficio. No hay datos disponibles sobre la excrecin de los
principios activos de esta planta por la leche materna, por lo que debe
evitarse su uso durante la lactancia.
La posologa y los modos de empleo de la equincea se recogen en
la tabla 14.
Ginseng (Panax ginseng)

La raz utilizada como droga de esta planta est incluida dentro
de los principios con accin adaptgena. Dado el carcter ambiguo e incompleto que presenta este nombre, de las muchas acciones farmacolgicas atribuidas al ginseng aprovechamos una
de sus caractersticas: la actividad inmunomoduladora. En la bibliografa se recoge que los extractos de P. ginseng son capaces
de estimular la respuesta inmune en humanos51. Hemos querido
destacar esta especie vegetal, adems de por su reputacin tra-
Equincea: posologa y modos de empleo
Va
Va interna
Infusin o decoccin
Equincea
0,5-2 g de raz pulverizada:
2-3 tazas/da
0,25-1 ml; 3 veces/da
1-2 ml; 3 veces/da
150-300 mg, 3 veces/da
Extracto fluido de raz

Tintura de raz (preparacin 5:1)
Extracto seco de raz (preparacin
5-6, 5:1 o 3,5 % de equinacsido)
Planta entera liofilizda
325-650 mg, 3 veces/da
Zumo de la parte area estabilizado 2-3 ml, 3 veces al da
con etanol 22%
Tabla 14
18
dicional como tnico y reconstituyente, por ser prcticamente

la nica de la que se ha ensayado en la clnica en infecciones respiratorias superiores. Un estudio con 130 voluntarios tratados con
un extracto estandarizado de la droga durante cuatro meses,
comparados con 149 personas tratadas con placebo, en la prevencin de infecciones respiratorias superiores, mostr que el
grupo tratado con ginseng presentaba menor nmero de resfriados, menor gravedad de los sntomas y menor nmero de das con
sntomatologa52.
Figura 4
Escarabajo
momificado por
la accin del
propleo, anexo
a la colmena.
Dado que algunos de los diferentes ginsensidos (considerados

como los principales principios activos) poseen acciones opuestas,
la estandarizacin de los preparados es muy importante.
Figura 5
Aunque en la medicina tradicional china la raz de ginseng se incluye en preparados administrados durante la lactancia y el posparto, y
se ha demostrado que no es teratognico in vivo, no se debera aconsejar en el embarazo (debido a la posibilidad de induccin de abortos espontneos por su posible efecto estrognico y andrognico) ni
durante la lactancia.
Abeja portando
propleo.
Figura 6
El ginseng no suele presentar efectos adversos serios si se toma en las

dosis recomendadas; dosis elevadas o mantenidas durante largo espacio de tiempo han producido determinados efectos secundarios. No
obstante, se han descrito las siguientes contraindicaciones: arritmias
cardacas, hipertensin, ansiedad y nerviosismo.
Propleo y larva
momificada.
El ginseng interacciona con los inhibidores de la monoaminooxidasa

y puede potenciar los efectos de estos frmacos y la posibilidad
de provocar la aparicin de crisis hipertensivas, cefaleas y trastornos
psicolgicos.
La posologa del ginseng debe ser de 0,5 a 2 g de su raz, en una dosis al da. No obstante, existen variados preparados comerciales que
contienen esta planta.
El propleo
Esta sustancia apiteraputica, a caballo entre sustancia vegetal y animal, es recomendable que sea incorporada al arsenal fitoteraputico
del otorrinolaringlogo.
El trmino propleo, tambin referenciado como propleos o propolis, que etimolgicamente significa defensor de la ciudad o polis de
las abejas (colmena), designa una resina crea de origen vegetal modificada con las secreciones glandulares de las abejas, que va a ser utilizada para diferentes necesidades de la colmena, tales como su reparacin, aislamiento y proteccin (figuras 4, 5 y 6).
De acuerdo con la regin geogrfica, sobre todo segn la fuente vegetal de donde provenga esta resina, la composicin qumica es va-
riable y compleja. De entre los principios activos de mayor inters

cientfico (unos 50 compuestos), destacan los flavonoides y los cidos fenlicos y sus steres.
El propleo se ha utilizado desde la Antigedad en la medicina popular. Tras un declive asociado al desarrollo de la qumica farmacutica, se observa recientemente un resurgir en su uso debido en parte a una mayor investigacin sobre esta sustancia. La accin del
propleo es una consecuencia de la sinergia de todos sus principios
activos.
Ciertas investigaciones otorgan a este producto efectos antiinflamatorios, hepatoprotectores, carcinoestticos, antimicrobianos, antivirales, antifngicos, antiprotozoarios, anestsicos y de regeneracin tisular53. A estas acciones biolgicas tambin habra que aadir otra
311
18
propiedad de extraordinario inters para la medicina, como es la accin inmunomoduladora.
El propleo presenta actividad antibacteriana, antifngica y antiviral.
Si bien ensayos in vitro han demostrado que los extractos de propleo son ms eficaces frente a los cocos grampositivos y que slo actan frente a algunas bacterias gramnegativas, otros estudios indican que los efectos bacteriostticos o bactericidas del propleo
dependen de la dosis y que las bacterias gramnegativas tambin se
inhiben en concentraciones superiores.
Los componentes cinmicos y flavnicos del propleo que alteran
las membranas e inhiben la motilidad bacteriana contribuyen a potenciar el efecto de algunos antibiticos54.
El propleo muestra, en distintos grados, efectos fungicidas. La mayor inhibicin sobre hongos patgenos en el gnero Candida depende de las especies; de mayor a menor: C. albicans, C. tropicalis, C. krusei y C. guilliermondii. Frente a Candida albicans en mucosa oral, el
extracto etanlico de propleo al 20% se muestra tan efectivo como
la nistatina y supera a otros antifngicos (clotrimazol, econazol y fluconazol) que presentan resistencias55.
El propleo ofrece tambin una potente accin antiinflamatoria y analgsica, ya que alguno de sus principios activos ejerce efectos antiinflamatorios y acta sobre la produccin de eicosanoides, tanto in vitro
como in vivo. El propleo, por va oral, suprime de forma significativa
la va de la lipooxigenasa en el metabolismo del cido araquidnico;
el ster del cido fenil-etil cafeico (componente del propleo) es el modulador ms potente de la cascada del cido araquidnico56,57.
Tradicionalmente y desde muy antiguo, el propleo se ha utilizado

para la curacin de las heridas y el tratamiento de las infecciones
de boca y garganta, as como de la caries.
De las entidades clnicas tratadas por el otorrinolaringlogo, cabe destacar que el propleo in vitro es activo frente a numerosos microorganismos causantes de faringoamigdalitis58-61. En el caso de la sinusitis aguda, en estudios realizados in vitro, las principales bacterias
causantes de ella son sensibles a la accin del propleo, como las gramnegativas: P. aeruginosa, K. pneumoniae y E. coli62-67; o el S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, S. pyogenes, M. catarrhalis y anaerobias.
312
Se ha observado tambin una disminucin significativa de la recurrencia de otitis media aguda en un estudio con 122 nios de entre
1 y 5 aos a los que se les administr una suspensin de propleo y
zinc durante tres meses, sin problemas desde el punto de vista de la
tolerabilidad y la seguridad68.
Un estudio de casos y controles realizado en nios en el ao 1995,
con un extracto acuoso comercial de propleo con elevado contenido en flavonoides (Nivcrisol), evalu los efectos del propleo sobre
los procesos inflamatorios agudos y crnicos de las vas respiratorias
altas. Se les administr a los casos este preparado durante el invierno y, al igual que los controles, se monitorizaron por observacin
clnica y anlisis peridicos de la carga de virus, bacterias y hongos.
Los resultados indicaron que el tratamiento reduca la sintomatologa y disminua la carga viral y microbiana de las vas altas respiratorias. Por su eficacia, buena tolerancia y bajo coste se propone su administracin como coadyuvante en el tratamiento de las rinofaringitis
agudas o crnicas69.
El propleo suele administrarse en forma lquida y, de todas las formas, las ms empleadas son la tintura y los diversos extractos. A partir de estas formas, se elabora una amplia gama de productos que
contemplan distintos modos de administracin: cpsulas, ampollas
bebibles, jarabes, gotas, nebulizadores, etc. Se recomienda no superar los 5 mg de propleo (expresados en materia seca) por cada kilo
de peso corporal. En el caso de los nios, se debe adaptar la posologa en funcin del peso y la edad.
Las formas destinadas a su empleo tpico incluyen pomadas y pastas, en las que se incorpora la tintura de propleo, sin existir restricciones en cuanto a su posologa.
En cuanto a los aspectos de seguridad, el propleo es relativamente
atxico, aunque masticar grandes cantidades de esta sustancia en
bruto podra producir nuseas y trastornos digestivos. Por otra parte, antes de iniciar un tratamiento con propleo, al existir un pequeo porcentaje de poblacin alrgica a los productos de la colmena,
conviene ser cautelosos ante una posible reaccin anafilctica. No
presenta efectos teratognicos.
AGRADECIMIENTOS
Al apiterapeuta Pedro Prez Gmez (www.curandote.com), por aportarnos sus fotografas del propleo.
A la fotgrafa Noelia Ortiz Ganda (www.drop21.com), por aportarnos
las fotografas de las plantas medicinales.
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Captulo 19
TERAPIAS ALTERNATIVAS EN OTORRINOLARINGOLOGA

Hernndez Calvn F.J., Bartual Magro J., Machado Martn A., Ruiz Escudero C.
INTRODUCCIN
El problema de la terminologa: alternativa,

complementaria o integrativa?
Medicina alternativa es un trmino que designa las diversas prcticas que no pertenecen a la medicina convencional1 y cuya efectividad no ha sido probada generalmente de forma consistente2. Su
fundamento se basa en ocasiones en nociones supersticiosas o pseudocientficas y, por tanto, se opone a la llamada medicina convencional, basada en la mayora de los casos, aunque no siempre, en
estudios fundamentados en la evidencia y en el procedimiento cientfico clsico. El concepto de medicina alternativa es en s mismo
confuso y poco acertado. Algunos crticos como el Consejo Nacional contra el Fraude en la Salud estadounidense, dentro de la
Comisin sobre Medicina Alternativa y Complementaria de la Casa
Blanca de 2002, recoge en sus conclusiones que: Medicina complementaria y alternativa es un trmino comercial impreciso que resulta inherentemente engaoso. Los mtodos alternativos se describen aproximadamente como las prcticas ajenas al sistema
sanitario convencional. Carecen de evidencias sobre su seguridad y
eficacia y no suelen estar cubiertas por los seguros mdicos. La medicina complementaria se describe aproximadamente como una sntesis de los mtodos estndar y alternativos que usa lo mejor de ambos. En realidad, no hay alternativas a la evidencia objetiva de
eficacia y seguridad3. Por otro lado, el Centro Nacional de Medicina
Complementaria y Alternativa (NCCAM)4, dependiente de los Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos, define la medicina
complementaria y alternativa como: Un conjunto de sistemas, prcticas y productos mdicos de atencin de la salud, que no se consideran actualmente parte de la medicina convencional. De acuerdo
con el NCCAM, de lo anterior surgi la medicina integrativa (MI),
que combina las terapias formales con las complementarias y alternativas, para las cuales existen datos cientficos, de alta calidad, acerca de su inocuidad y eficacia. De todas formas, cada una de las ramificaciones de la medicina alternativa, alternativa o integrativa,
pueden dejar de serlo, engrosando las filas de la medicina acadmica, si su eficacia quedase demostrada de una forma cientfica,
por lo cual la diferenciacin entre medicina convencional y alternativa va a depender, en gran medida, de los estudios clnicos disponibles en un momento dado. Por todo ello, probablemente el tr-
mino ms acertado y conciliador es el de MI, por lo cual, en lo sucesivo, ser el ms frecuentemente utilizado en el captulo.
Importancia y distribucin de la medicina integrativa

La medicina alternativa se practica desde los albores de la humanidad y, as, muy diversas tcnicas y prcticas de sanacin han formado parte del chamanismo de todas las pocas y de todas las sociedades humanas, formando parte de lo que Jung5 llam el
subconsciente colectivo de la humanidad. Desde un punto de vista
sociolgico6,7, la mayora de los sistemas de salud mundiales, en un
intento de hacer frente a las inquietudes y demandas de sus poblaciones, miran con recelo pero con renovado inters la inclusin de estos tipos de asistencia sanitaria en su provisin diaria. La medicina occidental, como resultado de la globalizacin del conocimiento, busca
un acercamiento tanto por parte de los pacientes como de la clase
mdica al punto de vista holstico e integrador de las medicinas orientales8. La inclusin de variables poco conocidas en el diagnstico mdico habitual, tales como el estado espiritual del enfermo, van a completar la terna clsica de factores bio-psico-sociales del interrogatorio
mdico clsico.
Como recoge en un interesante trabajo de documentacin Montes
de Oca9, en algunos pases como Estados Unidos el inters suscitado por este tipo de medicinas ha llevado a un intento de normalizacin judicial y educativa. Incluso la Academia Americana de Otorrinolaringologa y Ciruga de Cabeza y Cuello estableci un comit
que se encarga de las relaciones entre la otorrinolaringologa y la medicina alternativa. El 60% de las escuelas de medicina de Estados Unidos ensean algunas prcticas de la medicina alternativa y en los hospitales se siguen creando programas de medicina complementaria e
integrativa10. El NCCAM ha creado 13 centros acadmicos de asesoramiento para el desarrollo de la medicina alternativa en instituciones de salud estadounidenses de importancia11.
De acuerdo con autores como Wayland12, en la relacin diaria mdicopaciente, el facultativo convencional busca reforzar su autoridad y legitimidad ante temas como la fitoterapia u otras disciplinas mdicas
alternativas, valindose de argumentos emanados de cuestiones tales
como la ciencia, la ignorancia y la supersticin. Sin embargo, como han
demostrado varias encuestas sobre salud, la mayora de los pacientes
315
19
Terapias alternativas en Otorrinolaringologa
que utilizan la medicina alternativa no lo hacen dependiendo de factores ideolgicos o filosficos13, sino, ms bien, por la evidente insatisfaccin derivada de largos y costosos procesos diagnsticos y teraputicos, en especial, en patologas crnicas de insidiosa evolucin.
En la encuesta de salud en Estados Unidos de 1990 se recoge que el
33,8% de la poblacin estadounidense recurre, al menos, a una forma de medicina alternativa y complementaria. En 1997 aument al
42,1% (83 millones de personas) y se extendi por todo el espectro
sociodemogrfico14. En una encuesta realizada a pediatras, Sykland
encontr que el 83,5% de los mdicos consultados saban que sus pacientes utilizaban algn tipo de medicina alternativa y complementaria, que la mayora de ellos tambin recurre a ella, que las mujeres
pediatras tienen mayor disposicin a discutir con sus pacientes este
tipo de medicina y que un 54,1% de los mdicos estn interesados en
cursos de medicina alternativa15.
merosos trabajos cientficos en busca de pruebas que acerquen la MI

a la medicina convencional18.
Medicina integrativa y mtodo cientfico
En los siguientes apartados vamos a desarrollar una serie de disciplinas teraputicas englobadas dentro de la MI. Como podr verse,
nos hemos centrado en aquellas que nos ofrecen un mayor sustrato
cientfico. Claro est que para los defensores a ultranza del abordaje
alternativo varias tcnicas como la osteopata, la aromaterapia, la fitoterapia clsica y otras muchas ms han quedado olvidadas, pero
la falta de estudios de calidad y la dificultad para llevar a cabo estos
tratamientos en una consulta otorrinolaringolgica habitual nos ha
llevado a reducir nuestro captulo a la explicacin y desarrollo de la
homotoxicologa o medicina biolgica (MB), la acupuntura y la homeopata (HmP) clsica.
Varios grupos crticos con la MI describen el concepto de medicina

alternativa basada en pruebas como un oxmoron, de forma que se
proclama que, si un mtodo ha sido probado adecuadamente, entonces no debe volver a ser considerado ni clasificado como medicina alternativa2. El mtodo cientfico siempre va a estar abierto a
cierta duda razonada y a nuevos planteamientos que surgen de los
avances cientficos en las diferentes ramas de la biologa humana.
El conocimiento extrado del empirismo sigue siendo la base de la investigacin cientfica y debe ayudarnos a unificar el modo de extraer
conclusiones acertadas en nuestro quehacer mdico diario. Para el
filsofo de la ciencia Mario Bunge16: La brjula del mtodo cientfico no produce automticamente el saber, pero nos evita perdernos en el caos aparente de los fenmenos, aunque solamente nos indica cmo no plantear nuestros problemas y cmo no sucumbir ante
el embrujo de nuestros prejuicios predilectos. Otros autores como
Sydenham esgrimen que Los mtodos basados en pruebas son eficaces y los mtodos eficaces deberan estar basados en pruebas. Si
un mtodo parece ser eficaz, entonces debera ser posible comprobarlo. Si la investigacin no ha sido realizada an, debera hacerse.
Debemos recordar que la ausencia de prueba no es lo mismo que la
ausencia de hechos: slo demuestra la falta de investigacin adecuada17. Muchos de los crticos de la MI aducen la falta de ensayos
clnicos aleatorios, controlados y doble ciego en la investigacin ligada a este tipo de enfoque teraputico y relacionan la mejora de
los pacientes con la evolucin natural de la enfermedad, con su naturaleza clnica o con el efecto placebo. Los defensores de la MI, sin
embargo, reclaman la falta de financiacin por parte de empresas
farmacuticas o por los sistemas de salud para llevar a cabo los ensayos necesarios destinados a probar este tipo de tratamientos. En
los ltimos tiempos, agencias tales como el NCCAM o la Comisin E,
independiente de la Agencia Federal Alemana de Salud, as como el
esfuerzo investigador de laboratorios independientes como Heel,
DHU (Alemania), Boiron (Francia), etc., han sufragado el costo de nu316
Respecto a la utilizacin de este tipo de enfoque teraputico en la patologa otorrinolaringolgica, pocos son los estudios publicados en
revistas cientficas de primer nivel. La mayor parte de la informacin
al respecto se encuentra en revistas especializadas, como el Journal
of Alternative and Complementary Medicine19-21, lo que dificulta su
aceptacin por los especialistas convencionales. Krouse22, en una revisin muy extensa del uso de la medicina alternativa y complementaria en la otorrinolaringologa y ciruga de cabeza y cuello, seala
que la mayor parte de estas comunicaciones trata sobre padecimientos de esta especialidad con dificultades particulares para su tratamiento mdico-quirrgico; entre los ms discutidos y diversos estn
las rinitis, las sinusitis, el vrtigo y el acfeno.
HOMOTOXICOLOGA (MEDICINA BIOLGICA)

La homotoxicologa o MB fue creada a mediados del siglo XX por un
mdico alemn llamado Hans Heinrich Reckeweg (1905-1985). Tomando como base los planteamientos de la HmP y considerando los
conocimientos de la medicina moderna, Reckeweg, en 1952, acua el
concepto teraputico de MB llamado homotoxicologa. Aunque su inicio como cuerpo de conocimiento va unido al de la HmP, se diferencia de ella desde el punto de vista tanto diagnstico como teraputico. A grandes rasgos podemos decir que la MB tiende a crear un
puente entre la medicina convencional y la HmP clsica.
El concepto de enfermedad en la medicina biolgica

Para la MB una condicin patolgica bien definida y caracterizada como enfermedad no es vista como un fenmeno esttico; en
realidad, es considerada como un proceso dinmico y cambiante,
que exhibe diferentes estados y manifestaciones a lo largo del tiempo. Las homotoxinas, trmino que desarrollaremos a continuacin,
pueden llegar a producir diferentes sntomas en el mismo organismo en cada uno de los estados de la evolucin de la enfermedad. Desde un punto de vista homotoxicolgico, las homotoxinas
son las verdaderas causas de la enfermedad mediante la altera-
cin de la funcin celular y de la homeostasis de los diferentes

sistemas biolgicos.
Homotoxinas
El concepto de homotoxina deriva del paradigma homotoxicolgico
y denota una determinada sustancia que produce un efecto disruptivo global en un determinado organismo. Desde un punto de vista
coloquial, puede diferenciarse entre homotoxinas exgenas, las cuales muestran un estado de toxicidad antes de penetrar en el organismo (bacterias, virus, metales pesados, etc.), y endgenas, las cuales resultan de los procesos metablicos propios del organismo y
deben su toxicidad a una acumulacin anormal o bien a una alteracin en los propios procesos metablicos (depsitos de CO2, lactato
y oxalato clcico).
Desde el punto de vista de la MB, la enfermedad es causada por la
reaccin orgnica desencadenada por la presencia de una determinada homotoxina. El reconocimiento de los diferentes sntomas que
caracterizan la enfermedad no es ms que el reflejo de cmo el sistema de autorregulacin (SAR) reacciona para enfrentarse a la agresin. Todo esto significa que la enfermedad no queda definida por
la presencia de los sntomas como tal, ya que stos deberan slo ser
considerados como prueba de un correcto funcionamiento de la actividad de defensa orgnica. Si slo consideramos la resolucin de la
sintomatologa como medio para mejorar la calidad de vida del paciente y todo nuestro esfuerzo teraputico es destinado a minimizar
la expresin de una determinada sintomatologa, los resultados sern
nicamente superficiales y el estado de salud a largo plazo del paciente se ver comprometido. La MB, por tanto, define la enfermedad
como la expresin del esfuerzo proporcional de los mecanismos de
defensa biolgicos contra las homotoxinas endgenas y exgenas,
y su aplicacin teraputica va encaminada a facilitar una regulacin,
en lugar de una supresin, de los sistemas biolgicos alterados
responsables de una determinada sintomatologa. Para entender el
concepto podemos analizar algo tan sencillo como la fiebre. En la medicina convencional, y fundamentalmente en el campo de la pediatra, tendemos a tratar de forma taxativa la aparicin de fiebre, hecho que no sucede en varios enfoques de la MI. Bien es verdad que un
aumento descontrolado de la temperatura corporal puede dar lugar
a complicaciones indeseables como las convulsiones febriles; sin embargo, su incidencia es baja y un aumento moderado de la temperatura produce un efecto microbicida cuantificable. El bloqueo de los
mecanismos reguladores del organismo, los cuales se rigen por unas
determinadas reglas biolgicas, puede comprometer su respuesta global y aumenta el riesgo de cronificacin de los procesos patolgicos23.
La tabla de evolucin de la enfermedad

La tabla de evolucin de la enfermedad es una representacin grfica bidimensional que representa la progresin o la regresin de la en-
fermedad en seis fases sucesivas que simbolizan cmo los sistemas biolgicos de defensa reaccionan frente a las diferentes toxinas. A lo largo del eje horizontal se suceden las fases en orden de gravedad, mientras que en el eje vertical quedan representados todos los rganos
segn el origen embriolgico (ecto, endo y mesodrmico). Es importante recordar que desde el punto de vista de la MB, y posiblemente
tambin en la medicina convencional, la fisiopatologa de cualquier
enfermedad incluye tres niveles de capital importancia que se van a
relacionar con cada una de las fases de la enfermedad: humoral (fases de excrecin e inflamacin), matriz extracelular (MEC) (fases de deposicin e impregnacin) y celular (fase de degeneracin y desdiferenciacin). Cada una de estas fases va a caracterizarse por un enfoque
teraputico biorregulador diferenciado.
Pilares del tratamiento en la medicina biolgica

Drenaje y detoxificacin
Las investigaciones histolgicas y fisiolgicas llevadas a cabo por Alfred Pischinger, histlogo y embrilogo austraco, constituyen un hecho de importancia fundamental en la MB. En su trabajo ms revelador24, se describen las caractersticas del ambiente intercelular,
conocido posteriormente como MEC o matrix, y las interacciones
entre diferentes sistemas corporales que se influyen mutuamente.
En posteriores publicaciones25, dicho nicho biolgico es caracterizado por un sistema estructurado donde se intercambian estmulos (impulsos nerviosos, etc.) y mediadores (principalmente citocinas y hormonas) en busca de la consecucin de un estado de estabilidad u
homeostasis. Otros autores han denominado a dicho marco histolgico sistema bsico de biorregulacin26.
La MEC conforma un filtro biofsico tridimensional compuesto en su
mayor parte por proteoglicanos (PG) y glicosaminglicanos (GAG), tales como el cido hialurnico, el condrotn sulfato y la heparina, junto a diferentes tipos de fibras (colgeno y elastina) y sustancia fundamental tipo gel. El tamao de las molculas de PG es cercano a
los 300 nm (nanmetros), dejando aperturas en una estructura de red
tridimensional de cerca de 20-30 nm, a travs de las cuales fluyen
los lquidos intersticiales27. Es sintetizada principalmente por los fibroblastos (condrocitos en la matriz cartilaginosa y osteoblastos en la
matriz sea). La MEC constituye, por tanto, un filtro de todas las sustancias que se intercambian de los vasos a las clulas, y viceversa.
El potencial elctrico de la MEC en condiciones saludables es cercano a los 240 V (microvoltios). Dicho potencial se incrementa en los
procesos inflamatorios y decrece bajo condiciones degenerativas28. La
matriz se encuentra cargada negativamente, atrayendo y fijando molculas de agua y cationes, de forma que, debido a esta propiedad
hidroflica, es capaz de aprehender mil veces su propio peso en agua.
La sustancia fundamental tipo gel, el componente fundamental de
la matriz, es responsable de aproximadamente un 20% de nuestro
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19
peso corporal. Los complejos proteicos azucarados, mencionados anteriormente, que componen la MEC son considerados desde un punto de vista filogentico las molculas ms eficientes en cuanto a la
portabilidad de informacin. Heine y Pischinger mostraron que la alteracin elctrica de la MEC en un punto determinado se transmite
a la totalidad de sta en cuestin de segundos. Este hecho funcional
hace de ella un sistema ideal para la transmisin de informacin biolgica a travs de todo el organismo. Algunos autores sitan los puntos de acupuntura en determinadas localizaciones estructurales de
la MEC; por tanto, seran una ventana a todo el organismo.
Dentro del marco terico de la MB, el campo de batalla de los procesos inflamatorios se centra dentro de la MEC. Hay varios tipos de
clulas de defensa dentro de la MEC que responden ante los antgenos y otras toxinas difundidas por los diferentes sistemas circulatorios. Entre ellas podemos encontrar macrfagos, mastocitos, clulas
T-helper (cooperadoras TH), clulas citotxicas, asesinas naturales (NK),
eosinfilos y clulas fagocticas como los neutrfilos. Bajo condiciones de acidificacin (por ejemplo, durante los primeros estados de la
inflamacin), se produce una fragmentacin de los PG y los GAG por
la accin de enzimas proteolticas e hidrolticas liberadas por fibroblastos, macrfagos y neutrfilos. Dichos fragmentos en general son
absorbidos por los macrfagos, mediante la fagocitosis, y son digeridos por las enzimas lisosomales. El fallo de estos sistemas puede producir un acmulo de productos txicos en la matriz que, a corto o largo plazo, causa disfunciones celulares con el correspondiente
desarrollo de la enfermedad. Llegados a este punto, conviene recordar que la celularidad correspondiente al sistema inmune de la MEC
se muestra de crucial importancia para enfrentarse a los patgenos
extracelulares.
La estructura de la MEC est en continua renovacin gracias a procesos de lisis llevados a cabo por metaloproteinasas inducidas por
citocinas proinflamatorias y procesos de gnesis derivados de la funcin fibroblstica. Dicho equilibrio permite la eliminacin de las sustancias txicas que se acumulan en la MEC durante los procesos de
inflamacin. Para la MB es esencial mantener o potenciar un proceso inflamatorio fisiolgico que permita la eliminacin de las toxinas
acumuladas en la MEC, evitando su acmulo y su posterior influencia sobre los mecanismos de transporte y filtro de la propia matriz.
Aunque la MEC es un hecho histolgico aceptado en la medicina convencional, su importancia en el desarrollo de la enfermedad, excepto en algunas enfermedades de depsito y colagenopatas, permanece coyuntural. Sin embargo, en la MB la MEC juega un papel
fundamental desde el punto de vista tanto fisiopatolgico como teraputico; por ello, promulga que la viabilidad celular se relaciona
directamente con la pureza de la MEC. La matriz presenta un biorritmo propio que depende de su activacin por hormonas tales como
el cortisol o la hormona tiroidea. Durante las primeras horas en la maana, el organismo se sita en una fase de reposo (ebb phase), durante la cual la MEC es capaz de purgar o eliminar de s misma los
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materiales txicos acumulados. Ello explica que en pacientes con estrs crnico o con alteraciones del ciclo de vigilia/sueo, en los cuales se produce una disrupcin del ritmo de produccin del cortisol, los
procesos de detoxificacin se encuentran alterados29. La administracin de corticoides en altas dosis o durante perodos prolongados de
tiempo, como ocurre en nuestra especialidad, puede producir la modificacin del ritmo innato del cortisol y resultar en un aumento de
la toxicidad de la matriz. Los pacientes con hipotiroidismo han sido
descritos desde hace ms de un siglo por presentar la entidad clnica del mixedema que es apreciada a nivel microestructural en la matriz. Este acmulo de agua permite la acumulacin de toxinas hidroflicas en ella, con la correspondiente alteracin de sus propiedades
biolgicas. Queda claro, con lo expuesto anteriormente, que, si el filtro molecular de las distintas estructuras biofsicas falla, habr secundariamente una distorsin de la informacin hacia y desde la clula,
y, si esta perturbacin es lo suficientemente grave, desembocar en
la enfermedad celular. La MEC constituye el lugar de accin de mltiples mensajeros que codifican variados fenmenos intracelulares, los
cuales, cuando se ven modificados, pueden contribuir a la aparicin de
varias enfermedades, incluidos los procesos oncolgicos30. El uso
de medicamentos biorreguladores que potencien el drenaje y descontaminacin, mediante el estmulo de los rganos implicados en el metabolismo y la eliminacin de las diferentes toxinas, tales como el
hgado, los riones, los pulmones y los sistemas venoso y linftico,
constituye uno de los pilares fundamentales de la medicina biorreguladora. El sistema linftico merece una especial consideracin, ya que
es la nica va significativa a travs de la que las toxinas pueden ser
eliminadas desde la matriz y el tejido adiposo.
El propsito de la detoxificacin puede resumirse en el llamado tratamiento 4-S:
1. Stop: detencin del aporte externo de toxinas (cambios en la dieta y administracin de abundante hidratacin).
2. Support: soporte de los rganos implicados en los procesos de
detoxificacin y drenaje, principalmente en aquellos casos donde coexiste una enfermedad de base o tales rganos se encuentran comprometidos por el tratamiento (quimioterapia).
3. Stimulate: estmulo de la eliminacin de toxinas.
4. Sensitize: sensibilizacin del paciente para posteriores detoxificaciones.
Inmunomodulacin
Como hemos mencionado anteriormente, la mayora de las interacciones en el cuerpo humano se producen a travs del SAR. El sistema inmune es un SAR tpico donde diferentes citocinas actan como
mediadores bien inhibitorios o bien excitatorios en un sistema plagado de cascadas de activacin y procesos de retroalimentacin. Muchas de las medicaciones antihomotxicas actan modulando este
sistema, es decir, actan como inmunomoduladores. La ventaja que
presentan las medicaciones utilizadas en la MB frente a inmunomo-
duladores de la medicina convencional, tales como los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), se debe no slo a la utilizacin de microdosis de los compuestos, sino tambin al efecto modulador ms que
inhibidor, por lo cual son denominadas medicamentos reguladores de
la inflamacin (MRI). Los AINE provocan simultneamente una poderosa inhibicin de la sntesis de prostaglandinas as como un efecto en varios sistemas de regulacin que influyen negativamente en la
homeostasis. Cuando en un determinado SAR se bloquea una va,
otras vas tienden a compensar tal prdida (teora de los vasos comunicantes). As, en un proceso inflamatorio, la abolicin de la va
de la ciclooxigenasa (COX) por parte de los AINE tiende a ser suplida
por la sobreexpresin de la va de la lipooxigenasa (LOX) o de los tromboxanos, de forma que mecanismos proinflamatorios compensan la
prdida de otros mecanismos proinflamatorios y son, en definitiva, los
responsables de efectos secundarios tales como el espasmo bronquial
o la toxicidad vascular y cardaca derivada de la dominancia de los
tromboxanos al utilizar inhibidores selectivos de la COX231. Los SAR
se inclinan siempre a buscar medidas que les permitan llegar a sus
objetivos biolgicos; as, cuanto mayor sea el efecto supresor en una
determinada va debido a la administracin de una medicacin, mayor ser el efecto compensador de otras vas no afectadas como medio de llegar a la homeostasis.
Un concepto de gran utilidad para entender el efecto inmunomodulador de los medicamentos antihomotxicos es la regla de ArndtSchultz: pequeas dosis de una sustancia estimulan, moderadas dosis de la misma sustancia inhiben y grandes dosis detienen procesos
fisiolgicos (o incluso los matan). Como ejemplo, podemos observar cmo grandes dosis de corticoides, administrados de forma aguda, pueden producir dao celular, tisular e, incluso, en dosis letales,
originar la muerte de un paciente. En dosis moderadas la cortisona
muestra un potente y mltiple efecto antiinflamatorio, por lo cual
es utilizada por la medicina convencional para tratar reacciones inflamatorias graves. Sin embargo, el efecto fisiolgico de dosis moderadas de cortisona se invierte cuando las dosis empleadas son pequeas o residuales; as, algunos estudios32 han mostrado tal hecho
en rangos de concentracin de 10-9. La Arnica montana, una planta de la familia de las Asterceas, es txica e incluso con altas concentraciones puede causar la muerte. En concentraciones moderadas, la helenalina, un componente de esta planta, produce efectos
inflamatorios e irritativos en las membranas mucosas y causa modificaciones de la frecuencia cardaca y parlisis muscular33. Sin embargo, en pequeas dosis, tiene una clara funcin antiinflamatoria.
La helenalina y la dihidrohelenalina (10-4-10-6 mol/l) interfieren con
varios procesos metablicos implicados en la inflamacin de forma
semejante a como lo realizan los AINE en concentraciones molares
mucho mayores. Arnica ha demostrado un claro efecto antiinflamatorio, antiartrtico y antirreumtico en varios trabajos clnicos34,35.
En algunos trabajos in vitro, la helenalina y la dihidrohelenalina
muestran cierta actividad inhibitoria en la liberacin de histamina
por parte de los mastocitos, activan la liberacin de serotonina e
inhiben la formacin de tromboxano B2 por parte de las plaquetas

e indirectamente interfieren con la actividad de la fosfolipasa A236.
Otros fitocomponentes utilizados en los compuestos biorreguladores muestran efectos reguladores sobre la inflamacin en dosis mnimas37. Algunos glicsidos de la flor de la Calendula muestran una
accin inhibitoria, en dosis de 1,5 x 10-5 mol/l, sobre la 12-LOX del
cido araquidnico en clulas pulmonares de la rata38. La fraccin
de polisacridos del extracto acuoso de la flor de la Calendula parece estimular la fagocitosis, medida a travs del test de aclaramiento del carbn, en clulas de ratones39. La fraccin no saponificable
del extracto hidroalcohlico, administrado intraperitonealmente,
protege a los ratones de la sepsis secundaria a la infeccin por
Escherichia coli40.
Los MRI, a diferencia de los medicamentos convencionales como los
AINE, no bloquean procesos enzimticos implicados en la cascada
inflamatoria, sino que, ms bien, tienen un efecto regulador. Tal efecto regulador se fundamenta principalmente en la actuacin sobre
las fases iniciales del proceso inflamatorio dependiente de antgenos y, as, subsiguientemente influyen sobre los mediadores liberados en fases ms tardas de la cascada. En la inflamacin inducida
de forma no antignica, el dao celular tisular se produce mediante
la liberacin de fosfolpidos. La inhibicin de mediadores proinflamatorios tales como la interleucina (IL) 1 beta, el factor de crecimiento tumoral alfa (TNF-) e incluso la IL-841 produce regulacin a la baja
del proceso inflamatorio en localizaciones distintas a las obtenidas
por la inhibicin de la va de la COX. De esta forma, los MRI muestran una actuacin multifocal influenciando la totalidad de la cascada inflamatoria. Debido a que los MRI ejercen su mecanismo sobre la inflamacin mediante la inhibicin de mensajeros intracelulares,
y no mediante el bloqueo de procesos enzimticos o la ocupacin
de receptores esenciales, los SAR fisiolgicos de la inflamacin permanecen con toda su potencialidad de accin. Como todos los procesos enzimticos son regulados a un nivel superior comn, no se producen procesos de compensacin secundarios al bloqueo o prdida
de determinadas vas enzimticas, lo cual evita, a diferencia de lo
que acontece con las medicaciones antiinflamatorias convencionales,
la aparicin de efectos secundarios o la imposibilidad de administracin en determinadas patologas (asma y AINE, patologa cardaca e inhibidores selectivos de COX2).
Como veremos posteriormente al describir los medicamentos utilizados dentro de la MB, parte de dicha regulacin inflamatoria se
debe al estmulo de un determinado tipo de linfocitos T reguladores (Treg) (TH3 CD4+), que, mediante la liberacin del factor de crecimiento transformante beta (TGF-), inhiben a los linfocitos proinflamatorios TH1 y TH242,43, a la vez que ejercen un considerable efecto
sobre los mecanismos de reparacin tisular, incluyendo la MEC, por
razn de la estimulacin de los fibroblastos. En este punto cabe recordar la importancia del equilibro TH1/TH2 dentro del proceso de
la inflamacin:
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19
Linfocitos TH1: son responsables de la inmunidad celular. Estimulan

clulas NK, macrfagos e incluso clulas titulares infectadas por partculas virales. Juegan un papel fundamental contra las infecciones por
virus y hongos. Producen citocinas tales como el TNF-, interferngamma (IFN-) e IL-2 y se relacionan con las respuestas inmunes mediadas por clulas, con la actividad citotxica y con las reacciones de
hipersensibilidad tarda.
Linfocitos TH2: son responsables de la inmunidad humoral mediante el estmulo de la produccin de anticuerpos (transformacin de clulas B en plasmocitos). Producen varias IL, tales como IL-4, IL-5, IL-6,
IL-9, IL-10 e IL-13. Tienen un papel fundamental en la respuesta inflamatoria frente a helmintos y en las enfermedades alrgicas.
Varias de las citocinas producidas por ambos tipos de linfocitos, TH1
y TH2, permiten una inhibicin recproca conformando un SAR balanceado que se decanta hacia uno de ambos tipos dependiendo del
tipo de patologa. Una vez que el invasor es eliminado, el equilibrio
TH1/TH2 debe ser restaurado. Los linfocitos TH3, como hemos mencionado anteriormente, inhiben ambos tipos de linfocitos mediante la
secrecin de TGF-. Debido a determinados factores tales como el tipo
de antgeno, la cantidad de antgeno presente, las caractersticas genticas, la preponderancia de determinado ambiente hormonal (cortisol o dehidroepiandrosterona), etc., se puede perder la capacidad
de modulacin entre estados TH1 y TH2, desembocando en la llamada rigidez inmunolgica. Dicho concepto significa que el paciente
va a mostrar predominantemente una respuesta bien TH1 o bien TH2
(figura 1). La rinosinusitis eosinoflica es un ejemplo de dicha rigidez
dentro de la MB, con un estado predominante de respuesta TH2 que
predispone al paciente hacia la eosinoflia (resultante del estmulo por
parte de IL-4) y hacia la infeccin fngica. El tratamiento en dicha
situacin pasa, segn los preceptos de la MB, por la inmunomodulacin ms que sobre la supresin de la condicin alrgica o la sobreinfeccin mictica44.
TH0
Cortisol
DHEA
TH1
IL-2
IFN-
TNF
INFLAMACIN
(Neutrfilos)
TGF-
TH3
TGF-
INHIBICIN
TGF-
TH2
IL-4
IL-13
IL-5
IL-10
ALERGIA
(Eosinfilos)
Figura 1
DHEA: deshidroepiandrosterona; IFN: interfern; IL: interleucina, TGF: factor de crecimiento transformante.
320
Regulacin del equilibrio TH1/TH2 por parte de los linfocitos

TH3 (TGF-).
Como hemos mencionado de forma recurrente, dentro de la MB es de

vital importancia el concepto de SAR y su bsqueda continuada hacia el equilibrio y la homeostasis. La oscilacin normal entre estado
TH1 y TH2 muestra una importancia primaria debido a que representa un fenmeno regulatorio dentro de la normalidad. El sistema inmune, al igual que los sistemas hormonales, mantiene una cronobiologa que se ve afectada por los patrones de sueo45,46. El pico de
produccin de citocinas proinflamatorias IFN-, TNF-, IL-1 e IL-2
se produce durante la noche y en las primeras horas de la maana,
cuando, por otra parte, la secrecin de cortisol se encuentra en su fase
ms baja. De esta forma, el cuerpo se mantiene en un relativo estado TH1. Otras hormonas, como la melatonina y el sulfato de dehidroepiandrosterona, podran tener cierta influencia en dicho predominio
TH1, ya que lo estimulan per se. Algunos trabajos han demostrado
incluso que ciertos receptores TH2 podran encontrarse bloqueados
durante la noche47,48. Desde hace algunos aos un grupo celular se
est mostrando de vital importancia dentro del equilibrio inmunolgico, la clula TH3. Dicha clula constituye el grupo regulador ms
relevante en el equilibrio TH1 y TH2 mediante la secrecin del TGF-
principalmente en el intestino. Heine y otros autores49-51 han postulado recientemente que los productos homotoxicolgicos utilizados
en la MB ejercen su influencia dentro del sistema inmune a travs
de la llamada reaccin de asistencia inmunolgica (inmunological bystander reaction). A grandes rasgos podemos resumir tal teora con la constatacin de que la administracin de fitocompuestos
inocuos, tales como la Arnica o Bellis perennis, en preparaciones tales como Traumeel (TR), especialmente en diluciones decimales comprendidas entre D1 y D14, pueden actuar en nuestro organismo como
antgenos. Cuando, por ejemplo, un compuesto como el TR es ingerido, las clulas presentadoras de antgenos (CPA) del tejido linfoide
asociado a mucosas (MALT), especialmente las clulas dendrticas, presentan va complejo mayor de histocompatibilidad, determinantes antignicos del medicamento biorregulador a los linfocitos TH3 de la submucosa intestinal, conformndose clones diferenciados de linfocitos
TH3 para cada uno de los motivos antignicos especficos de cada
planta en particular. Posteriormente, dichas clulas migrarn al ganglio linftico ms cercano, donde proliferarn de forma controlada
para posteriormente dirigirse a los puntos de inflamacin donde, mediante la secrecin de TGF-, influirn sobre el equilibrio TH1/TH2 y sobre la regulacin del proceso inflamatorio. Este hecho cientfico, comprobado por numerosos estudios como hemos mencionado
previamente, responde al concepto de homotoxicologa esgrimido por
Reckeweg en sus primeros trabajos52: Una homotoxina, en este caso
los mediadores de la inflamacin, es neutralizada cuando una sustancia homeoptica carente de toxicidad moviliza los mecanismos orgnicos innatos de regulacin. Conviene resaltar la importancia de
los procesos de inmunidad intestinal. El 60-70% de nuestro sistema
inmune reside en el llamado MALT (principalmente a nivel intestinal,
GALT). La mucosa intestinal muestra una extensin considerable expuesta a numerosos antgenos de forma continuada y adems se encuentra incluida, como demuestra la presencia de receptores a hor-
monas tales como la corticotropina o la tirotropina, dentro de la llamada psico-neuro-endocrino-inmunologa.

Dependiendo de los estados de rigidez inmunolgica, bien TH1, bien
TH2, se podrn utilizar medicaciones diferenciadas. TR y Lymphomyosot se utilizan para los estados de rigidez TH1, mientras que Engystol, que incrementa los niveles de IFN-, est ms indicado en los casos de rigidez TH2.
Sistema inmune y medicamentos biolgicos complejos

Como hemos visto anteriormente, el sistema inmune es particularmente complejo debido a que engloba una mirada de interacciones entre sus propios componentes y entre otros sistemas como el
neural y el endocrino. Adems, mecanismos de retroalimentacin
permiten evitar reacciones descompensadas del propio sistema inmune. Las intervenciones lineales, como las debidas a la utilizacin
de los AINE, en todos estos mecanismos alteran en gran medida estas interacciones y los sistemas de autocontrol. Los corticoides son
unos inmunomoduladores eficientes, ya que su intervencin se realiza de una manera multifocal, lo que permite detener o ralentizar
varios procesos biolgicos relacionados con la respuesta inmune. Sin
embargo, el problema que plantea su utilizacin es la intensidad de
su accin y los efectos indeseables. Las sustancias biorreguladoras
complejas, formadas por extractos antignicos vegetales y animales, muestran una potencialidad de accin semejante, con escasos
efectos secundarios, debido a su influencia multifocal y a sus bajas
concentraciones.
Las muestras in vitro tratadas con medicaciones antihomotxicas
muestran que tanto las clulas estimuladas como las no estimuladas
pueden ser balanceadas y equilibradas, y convertirse, por tanto, en
verdaderos reguladores biolgicos. Por otro lado, varios casos de rigidez inmunolgica, en muchos casos de signo opuesto, pueden ser
tratados con el mismo tipo de medicacin sin empeorar el estado
subyacente del paciente. Tal complejidad se ve alimentada por el hecho de que la misma citocina puede ejercer una accin diferente en
diferentes circunstancias, en diferentes estadios de la enfermedad.
Estos hallazgos dificultan la actuacin de los efectos lineales caractersticos de las medicaciones convencionales; sin embargo, en el
caso de las medicinas biorreguladoras, el soporte del propio sistema
inmune del individuo es el eje de su accin y, de esta forma, todas
las interacciones y los sistemas de retroalimentacin permanecen intactos, permitiendo de esta forma al organismo una posibilidad de
autorregulacin.
Un ejemplo de este caracterstico mecanismo de accin de los medicamentos antihomotxicos es el correspondiente al TR. TR es un
MRI y un excelente inmunomodulador, que estimula la produccin de
linfocitos reguladores (Treg) y la liberacin de TGF- con la correspondiente inhibicin de linfocitos proinflamatorios TH1 y TH253,43. Los linfocitos TH1 y TH2 estimulan la reaccin inflamatoria mediante la li-
beracin de sus propios mediadores proinflamatorios en el estado inicial de la cadena inflamatoria inducida antignicamente. De esta forma, la accin inmunomoduladora de TR tiene lugar, debido a la liberacin de TGF-, al inicio del proceso inflamatorio en lugar de en
sus ltimos estadios, en contraste con lo que acontece con los AINE,
en los cuales la inhibicin de la COX tiene lugar al final de la cascada inflamatoria. Cuanto ms inicial en la cascada sea la intervencin, ms parmetros son influidos, debido a que la inhibicin de estos factores iniciales evita la estimulacin correlativa de otros
mediadores de la inflamacin. TR, mediante su accin inhibitoria sobre los linfocitos T proinflamatorios, regula a la baja todos los parmetros subsiguientes dentro del proceso de la inflamacin. Otros
medicamentos compuestos como Engystol, un medicamento antihomotxico regulador de la inflamacin usado principalmente en las
enfermedades virales, han mostrado en diversos trabajos54 un incremento en la liberacin de IFN- del 24% por parte de los linfocitos
TH1 con una regulacin a la baja de la va inflamatoria TH2 (va humoral). De nuevo la utilizacin de microdosis en los ingredientes, as
como un mecanismo de accin multifocal dentro del proceso inflamatorio, permite una modulacin inmune efectiva y tolerable.
En conclusin, la MB busca evitar el lujo de la utilizacin en la prctica diaria de la supresin o activacin inmunolgica pura cuando tratamos con los sndromes inmunolgicos. La mayora de estos sndromes o enfermedades deben considerarse como una incapacidad de
nuestro sistema inmune para responder de forma apropiada frente
a un determinado antgeno. En otras palabras, el sistema inmune ha
perdido la habilidad para regular y mantener la homeostasis, lo cual,
en trminos homotoxicolgicos, se corresponde con un estado de rigidez inmunolgica. La utilizacin de medicamentos supresores dentro de la medicina convencional, muchas veces en enfermedades infantiles tales como las viriasis, puede provocar la alteracin de los
mecanismos innatos de curacin y de mantenimiento de la homeostasis, a la vez que podra ser la explicacin del incremento de la incidencia de enfermedades relacionadas con la atopia (alergia), la autoinmunidad y el cncer55,56.
Soporte celular y orgnico

El tercer pilar dentro del tratamiento antihomotxico en la MB lo
constituye el soporte celular y orgnico. Aunque no es el propsito de
nuestro captulo, el objetivo de este soporte es dotar a nuestro organismo de sustancias que potencien o regulen ciclos biolgicos complejos que pueden alterarse en determinadas enfermedades. As, conviene resaltar por ejemplo la utilizacin de productos intermediarios
del ciclo de Krebs. El ciclo de Krebs es la va final comn en la cual carbohidratos, lpidos y aminocidos son oxidados para producir energa.
Un bloqueo en estos mecanismos oxidativos complejos puede producir un dao celular forzando a la clula a adoptar un funcionamiento
anormal tal como una glicolisis anaerbica, la cual, desde el punto de vista energtico, es una aberracin y constituye un rasgo
321
19
caracterstico de la gnesis del cncer. Reckeweg estudi con especial

inters estos procesos y lleg a la conclusin de que una verdadera
droga homotoxicolgica destinada a la regulacin celular debera incluir varios de los catalizadores, coenzimas, vitaminas y elementos traza necesarios para una funcin celular correcta. Entre estas sustancias conviene resaltar algunas como la sal sdica de cido pirvico,
el cido ctrico, el cido cis-aconitum, el cido -cetoglutrico, el cido succnico, la sal brica del cido oxal-succnico, el cido fumrico, el cido mlico y la sal sdica del cido oxal-actico.
Otro proceso importante lo constituye la fosforilacin oxidativa de las
quinonas. La fosforilacin oxidativa es un proceso que acontece en la
membrana interna de la mitocondria con el objeto de producir adenosn trifosfato (ATP). En dicho proceso se suceden dos eventos qumicos, oxidacin y fosforilacin, donde esta ltima utiliza un 40% de
la energa obtenida del proceso oxidativo. En condiciones aerbicas, la
fosforilacin oxidativa permite la formacin de ATP a la mayora de
las clulas. En este proceso van a ser utilizadas tanto la forma reducida de nicotinamida adenina dinucletido o NAD (NADH) como la forma reducida de flavn adenina dinucletido o FAD (FADH2), producidas ambas por la glicolisis en el ciclo de Krebs. A travs de un complejo
multienzimtico (NADH deshidrogenasa, succinato-deshidrogenasa, citocromo-c-reductasa y citocromo-c-oxidasa), los electrones son removidos tanto de NADH como de FADH2 para ser transferidos a una molcula de oxgeno y, de esta forma, reducidos a agua. Durante la
transferencia de electrones, las diferentes protenas transportadoras sufren cambios conformacionales que permiten la transferencia de protones desde la matriz hasta el espacio intermembrana contra un gradiente de concentracin. El par de electrones removidos de la molcula
de NADH son capaces de liberar la energa necesaria para producir tres
molculas de ATP, mientras que en el caso del FADH2 dos son las molculas de ATP producidas. Hay estudios celulares en animales y una clara evidencia clnica que demuestran que, cuando el proceso de fosforilacin oxidativa se ve bloqueado, como ocurre en clulas aberrantes
como las cancergenas, la administracin de parabenzoquinonas, un
compuesto con una capacidad de deshidrogenizacin mayor a la ubiquinona fisiolgica, puede reactivar el proceso normal de funcionamiento celular. La parabenzoquinona parece tener cierto papel tanto
en la disminucin de los efectos secundarios de la quimioterapia como
en la tendencia metastsica de los tumores, gracias al restablecimiento del metabolismo celular normal57. Dentro de la MB la eleccin de una
determinada quinona va a depender de dos nociones fundamentales:
En primer lugar, la identificacin de la necesidad de estimular o
ralentizar el proceso de la fosforilacin oxidativa. En presencia de
un ambiente oxidativo excesivo ser necesario administrar quinonas tales como la hidroquinona, la cual reduce la habilidad de
oxidacin celular. En aquellos casos donde nos encontremos con
un paciente hiporreactivo tendente a la acumulacin de toxinas
debido a una oxidacin deficiente, ser necesario administrar quinonas con un alto poder oxidativo, tales como la parabenzoquinona, la antraquinona y la naftoquinona.
322
En segundo lugar, habr que tomar en cuenta el potencial redox (reduccin/oxidacin) de cada quinona en particular. El potencial redox se incrementa progresivamente desde la antraquinona a la naftoquinona y, finalmente, a la parabenzoquinona.
Cuanto mayor sea la alteracin biolgica, en trminos de MB,
cuanto ms avanzada sea la fase patolgica (ver La tabla de evolucin de la enfermedad), se usarn quinonas con un mayor potencial redox.
Grupos de preparaciones en la medicina biolgica o

antihomotxica
Dentro de la medicina antihomotxica hay diferentes grupos de preparaciones cuya arquitectura va a depender del objetivo de la propia medicacin. Aunque varios compuestos pueden usarse en forma
aislada, es frecuente la combinacin de ellos para optimizar los resultados. Los extractos pueden ser vegetales, minerales, animales (generalmente de origen porcino, suis), catalizadores y coenzimas. El
modo en el cual un medicamento antihomotxico es conformado es
bastante diferente de los simples algoritmos utilizados para la creacin de un tratamiento convencional, que, frecuentemente, slo se
encuentra compuesto por un nico y aislado principio activo. En la
MB las medicaciones frecuentemente se crean siguiendo el principio
de Brgi (el efecto de dos sustancias que producen el mismo cambio en una determinada funcin o mitigan el mismo sntoma se suma
cuando tienen el mismo lugar de accin y se multiplica cuando es distinto), que no debe ser confundido con la sinergia de los componentes de una determinada frmula (los efectos combinados de una
droga exceden los efectos individuales de cada uno de sus componentes en el organismo)58.
Medicina biolgica y otorrinolaringologa

Vamos a describir aquellos compuestos diseados dentro de la homotoxicologa que pueden ser utilizados por un otorrinolaringlogo convencional sin necesidad de conocer prcticamente nada de lo expuesto con anterioridad. Bien es verdad que muchos expertos en MB veran
cierto reduccionismo en esta afirmacin, pero la combinacin de demasiados compuestos puede resultar farragosa para el especialista
poco versado en este tipo de enfoque teraputico.
Euphorbium compositum (EC): Cada 100 g de solucin para inhalacin nasal contienen: Euphorbium D4 1 g; Pulsatilla pratensis D2
1 g; Luffa operculata D2 1 g; Hydrargyrum bijodatum D8 1 g; Hepar
sulfuris calcareum D10 1 g; Argentum nitricum D10 1 g.
EC es un medicamento biorregulador compuesto (MBC) cuyo principal componente es Euphorbia resinifera, un extracto vegetal lechoso de un arbusto tpico de Marruecos, producido en las laderas
de las montaas del Atlas. Contiene una alta concentracin de resiniferatoxina con alto poder analgsico y antiinflamatorio.
Mecanismo de accin: el efecto de EC se debe a su influencia sobre

dos vertientes diferenciadas del proceso infeccioso. En primer lugar,
tiene un efecto antivrico directo; as, en un estudio59 in vitro realizado en cultivos celulares infectados con virus ADN y ARN humanos, utilizando como controles antivirales reconocidos como el aciclovir (virus herpes simple [VHS] tipo 1), la ribavirina (virus respiratorio sincitial
[VRS]) y la amantadina (influenza-A), EC mostr una clara actividad
virucida frente al VRS y el VHS-1, mientras que no mostr una actividad antiviral significativa frente a los controles en los casos de infeccin por influenza y virus ARN de cadena simple como los rinovirus. Dentro de este mismo estudio se comprob que el efecto antiviral
encontrado se deba fundamentalmente a la accin de dos extractos,
Euphorbium resinifera y Pulsatilla pratensis, mientras que el efecto de
la Luffa operculata era mnimo. Los autores resaltan que, aunque la
efectividad de EC no puede compararse con las de las drogas sintticas tales como el aciclovir, la ribavirina y la amantadita, tambin conviene recordar su baja toxicidad celular. Ziegler60 ha postulado que EC
podra interactuar sobre la neuraminidasa encargada de destruir los
puentes de cido silico de las membranas celulares en el proceso de
infeccin viral. Por otro lado, otros estudios han mostrado que el mecanismo de accin de EC podra relacionarse con la modificacin de
determinados mediadores implicados en la modulacin de la respuesta inmune, aproximacin teraputica, por otra parte, ligada ntimamente a los preceptos de la MB. En un primer estudio61 utilizando
muestras de sangre total, en contraste con los estudios con linfocitos
aislados, los autores comprobaron las variaciones tanto en los niveles
de citocinas estimulantes (IFN-, TNF-) como inhibitorias IL-10 tras
su tratamiento con EC. Cabe recordar que el IFN- es producido fundamentalmente por linfocitos T dentro de la respuesta inmune especfica y acta estimulando monocitos/macrfagos. El TNF- y la IL-10
son producidos fundamentalmente por monocitos dentro de la respuesta inmune inespecfica. En otro estudio Heine et al.62 encontraron variaciones en la produccin de TGF-1 e IL-6 en cultivos estimulados con ovoalbmina (TH3) y activadores inespecficos del sistema
inmune como monocitos y granulocitos (zimosan opsonizado). El efecto farmacolgico dependa de la situacin basal del sujeto, lo cual se
traducira en una mayor o menor sensibilizacin (priming) de su sistema inmune y de la expresin de ciertos tipos de receptores celulares. Es importante recordar el papel fundamental de los linfocitos TH3
en el control de la respuesta inmune a travs de la reaccin de asistencia inmunolgica explicada anteriormente.
Evidencia clnica: EC se ha mostrado eficaz en el abordaje teraputico de varias patologas rinosinusales. En un estudio63 multicntrico, descriptivo, abierto, con 3.510 pacientes y 381 mdicos alemanes, administrando EC tanto a nios como adultos, se encontraron
resultados muy buenos o buenos en el 80,8% de los pacientes tratados. Un 38,5% de los pacientes utilizaron EC como tratamiento nico. Las patologas con mayor beneficio fueron la rinitis y la sinusitis
aguda vrica; por el contrario, los casos de rinitis atrfica y alrgica
mostraron mejoras en torno al 60%. Cabe destacar como elemento
distorsionador de este estudio la falta de elementos validados de

cuantificacin y la heterogeneidad de la muestra. En un segundo estudio64 multicntrico, prospectivo, no aleatorizado, observacional, con
una muestra inicial de 173 pacientes diagnosticados de rinosinusitis
crnica, se procedi a la comparacin de dos formulaciones de EC
frente a placebo. Como elementos de comparacin se utilizaron una
encuesta sintomtica, pruebas de imagen (ultrasonografa), exploracin de rinoscopia anterior y rinofibrolaringoscopia. Los resultados
mostraron una diferencia significativa en el anlisis final, a las cuatro semanas de tratamiento. En este mismo ensayo la tolerancia al
medicamento fue considerada excelente o muy buena en el 94% de
los casos; cinco pacientes refirieron cierto grado de irritacin nasal.
Respecto al abordaje teraputico farmacolgico convencional de la
rinosinusitis, algunos estudios65,66 sobre utilizacin de antibiticos en
el tratamiento de la rinosinusitis no vrica han sealado la inconveniencia, por no aportar beneficio frente a placebo, de su utilizacin,
salvo en casos especiales de mayor gravedad, enfermedades concomitantes (inmunodeficiencias) o bien tras empeoramiento progresivo tras 5-7 das de observacin. En cuanto a la sinusitis crnica, no
hay estudios disponibles controlados con placebo que avalen el uso
de los antibiticos en ella. Respecto al uso de los corticoides tpicos,
algunos estudios65 han demostrado un resultado superior en monoterapia frente a la amoxicilina; sin embargo, aunque en forma coadyuvante con los antibiticos mejoran significativamente los sntomas
nasales y el dolor y la sensibilidad facial, no han mostrado que su
uso preventivo disminuya la recurrencia de rinosinusitis agudas no vricas. Estos hechos podran justificar el uso de EC como opcin teraputica en los primeros estadios de la rinositis aguda no vrica, en
la rinosinusitis aguda vrica y como elemento profilctico de la recurrencia de la rinosinusitis crnica sin plipos nasales.
Otro grupo de medicamentos, utilizado frecuentemente en nuestro
medio para el tratamiento de la sintomatologa nasal asociada a los
procesos rinosinusales, lo constituyen el grupo de los vasoconstrictores nasales. Tales frmacos actan reduciendo la congestin nasal
mediante su actuacin en receptores adrenrgicos y la estimulacin
de la sintasa de xido ntrico. Incluyen dos tipos de frmacos: aminas simpaticomimticas (fenilefrina) y los denominados imidazoles
(oximetazolina). Los imidazoles disminuyen el flujo sanguneo, efecto no observado con la fenilefrina, mediante su efecto en receptores
2 agonistas, mientras que la fenilefrina es 1 agonista. El tejido
venoso es sensible a ambos frmacos, pero los vasos de resistencia
(arterias) son predominantemente sensibles a 2. Las dos familias de
frmacos cuando se usan de forma continuada inducen una cierta
vasodilatacin secundaria y provocan la hiposensibilizacin de la mucosa (taquifilaxia). La congestin de rebote se produce por agotamiento de los mecanismos constrictores, lo que provoca una hiperemia
reactiva con edema intersticial secundario. Los receptores vasculares
se insensibilizan no slo frente a los vasoconstrictores exgenos, sino
tambin frente a la noradrenalina de las terminaciones simpticas in323
19
tranasales. Estos hechos conducen inevitablemente a la facilitacin

de los procesos de dependencia medicamentosa nasal y al riesgo de
aparicin de cambios histolgicos irreversibles asociados a la rinitis
seca crnica medicamentosa. A pesar de la generalizacin de su uso,
varios estudios67,68 no han demostrado una superioridad clnica de los
vasoconstrictores nasales frente al placebo. En un reciente estudio69
abierto, multicntrico, no aleatorizado, donde se compararon los resultados de la utilizacin de EC frente a xilometazolina en el tratamiento de la rinosinusitis aguda, los investigadores encontraron que,
aunque los pacientes con vasoconstrictores mostraban unos resultados clnicos mejores en los primeros tres das de estudio, tales diferencias desaparecan posteriormente y en todos los factores analizados (dolor facial, sensacin de presin, congestin nasal,
taponamiento aural, alteraciones del gusto, etc.). EC mostraba unos
resultados de no inferioridad frente a los simpaticomimticos, con una
mejor tolerabilidad y sin los efectos secundarios asociados a los vasoconstrictores, tales como la taquifilaxia y el riesgo de alteraciones
del ritmo cardaco.
Engystol (EG): cada comprimido sublingual contiene: Vincetoxicum hirundinaria D6 75 mg; Vincetoxicum hirundinaria D10 75 mg; Vincetoxicum hirundinaria D30 75 mg; Sulfur D4 37,5 mg; Sulfur D10 37,5 mg.
EG es un MBC compuesto por dos extractos: Vincetoxicum hirundinaria en varias disoluciones y azufre. El vencetsigo (Cynanchum vincetoxicum) es una planta de la familia de las Asclepiadceas y es originario de las regiones orientales de la cuenca mediterrnea, desde
donde se ha extendido tanto al este como al oeste.
Mecanismo de accin: al igual que lo mencionado anteriormente con
el EC, EG muestra dos mecanismos de actuacin diferenciado. En un
estudio70, utilizando como controles antivirales como la amantadina
(Inf-A), la ribavirina (VRS) y el aciclovir (VHS-1), mostr un marcado
efecto antiviral frente a virus ADN (adenovirus, VHS-1) y, en menor
medida, frente a virus ARN (VRS, rinovirus). El efecto parece ser dependiente de la dosis. El aumento de las diluciones hasta un 1/640 inhibe las protenas de fijacin de la cpside proteica de los adenovirus incluso hasta en un 80%. Estos resultados fueron comparables a
los obtenidos con un control interno (CPC: cethylpyridiniumchloride).
La preincubacin de adenovirus con EG produce una inhibicin de
las protenas de la cpside en ELISA semejantes a la producida por
CPC, pero sin reducir la infectividad de la suspensin viral. Esto indica que EG interacta con la cpside viral, afectando a su estructura
proteica, enmascarando o alterando algunos eptopes del virus, pero
sin alterar su infectividad. Los mecanismos por los cuales acta EG
frente a los virus ADN podran estar en relacin bien con una accin
directa o bien mediante un efecto indirecto a travs de la produccin de IFN-. Por otro lado, EG ha mostrado un efecto modulador
de la respuesta inmune mediante el aumento de la produccin de
IFN-54 y mediante el aumento de la fagocitosis de los granulocitos71.
El IFN- es el representante de los interferones de tipo II que se ca324
racterizan por tener como receptor al IFNGR (interferon gamma receptor). Es producido por linfocitos CD4+ de tipo TH1, linfocitos CD8+
y clulas NK y existen evidencias de que tambin las clulas B, las asesinas naturales (NKT) y las CPA son capaces de producirlo. El interfern gamma es una de las citocinas ms caracterstica del perfil TH1.
La produccin de IFN- es controlada por citocinas secretadas por
las CPA, especialmente por la IL-12 y la IL-18. La funcin del IFN-
est centrada en la intervencin del macrfago en la inflamacin y
en la inmunidad adquirida durante la infeccin, orquestando la respuesta de los macrfagos, y adems tambin dirige la atraccin de
leucocitos y el crecimiento, maduracin y diferenciacin de muchos
tipos celulares, incluyendo las clulas NF y los linfocitos B.
Todas las concentraciones de EG incrementaban, en el estudio mencionado anteriormente, el porcentaje de linfocitos productores de
IFN- de forma significativa hasta un mximo del 24%. En las concentraciones testadas en el estudio no se encontr un efecto dependiente de la dosis; esto quiere decir que los ingredientes activos en
el agente (EG) deben tener una suficiente e intensa actividad estimuladora. La inhibicin de la va mediada por TH2 mediante una mayor secrecin de IFN- probablemente explica tambin el efecto teraputico de EG en los pacientes asmticos dependientes de
corticosteroides72.
Evidencia clnica: existen varios estudios clnicos controlados y no
controlados con EG. Siewierska et al.73 estudiaron el aumento de la
actividad fagoctica y de la produccin de anticuerpos frente a virus
de influenza tipo A y B en pacientes con patologa oncolgica rectal, gstrica o de mama. En dos estudios no controlados74,75, EG mostr una efectividad superior al tratamiento convencional (analgsicos, antiinflamatorios, antipirticos, descongestionantes nasales) en el
abordaje de patologas tales como el resfriado comn, la gripe y, en
menor medida, en la rinosinusitis aguda no vrica y en los procesos
de vas respiratorias inferiores. Los pacientes refirieron un menor perodo de tiempo hasta la primera mejora y una mejor tolerabilidad
del tratamiento con EG. Como los autores reconocen, podra argumentarse que las infecciones virales moderadas agudas, tales como el
resfriado comn, tienden a resolverse espontneamente con el paso
de algunas semanas; sin embargo, los altos ndices de satisfaccin
en ambos tipos de tratamiento indican que el paciente percibe un beneficio real de su uso. En otro estudio controlado con placebo76, aleatorizado y prospectivo, donde se quiso comprobar el uso de EG intramuscular como antigripal, se pudo observar un descenso en la
duracin y en la gravedad de los procesos gripales en el grupo tratado con EG; sin embargo, su incidencia no mostr diferencias frente al grupo tratado con placebo. El aspecto ms notable fue que
el nmero de anticuerpos producidos durante el proceso gripal en el
grupo tratado con EG tambin fue un 35% menor que en el grupo
del placebo. Como el nmero de anticuerpos creados depende de la
gravedad de la infeccin, ello significa que en el grupo activo la proliferacin viral tuvo menos posibilidades de progresin y se minimi-
z el nmero de complicaciones derivadas de la extensin viral. Hipotticamente, podemos afirmar que EG directa o indirectamente
estimula la actividad de los linfocitos cooperadores, de forma que
las clulas infectadas se eliminan antes, probablemente por facilitacin de la va TH1 y la produccin de IFN-, con lo que menos virus
precisaran anticuerpos. En un ltimo estudio observacional con lactantes hospitalizados por infeccin por VRS, Torbicka et al.77 demostraron cmo los bebs tratados con EG, frente al grupo sin EG, exhiban un mejor estado general a las dos semanas de inicio del
tratamiento y un menor nmero de reingresos a los seis meses de
comenzarlo. Dentro de las variables analticas, en los nios tratados
con EG se document un aumento de los parmetros de fagocitosis (con la prueba de nitroazul de tetrazoilo) sin modificarse la eliminacin de VRS, la cuantificacin de anticuerpos y la prueba de
formacin de rosetas.
Inmunomoduladores y medicina convencional: la aparicin de estados
de inmunodepresin asociados a diversos procesos patolgicos tales
como neoplasias, infecciones o algunas enfermedades autoinmunes
ha generado en los ltimos aos el inters por el desarrollo de agentes inmunoestimulantes, capaces de aumentar la respuesta inmune en
estos pacientes78. La problemtica suscitada por dichos compuestos se
basa fundamentalmente en la ausencia de estudios de alta rentabilidad cientfica79 y en la dudosa afirmacin de la falta de efectos secundarios. Los ms utilizados en nuestro medio son la timoestimulina, el
glicofosfopeptical (AM3, Inmunoferon), la inosina-pranobex (IP, isoprinosina, metisoprinol), el palmidrol y el procodazol. Probablemente
el compuesto ms utilizado en otorrinolaringologa sea el AM3, un glucopptido extrado de la pared celular de una cepa de Candida utilis,
absorbido en una matriz inorgnica de fosfato y sulfato clcico. Es
capaz de estimular la formacin de inmunoglobulinas especficas, la
capacidad fagocitaria y microbiana de macrfagos y la actividad funcional de linfocitos T80,81. Se ha propuesto su utilidad como profilaxis
de posibles complicaciones infecciosas en distintos procesos82, extendindose su uso sobre todo en el tratamiento de ancianos con broncopatas crnicas83 y en algn estudio aislado sobre la otitis media
secretora infantil84. Los ensayos clnicos anteriores presentan a veces
resultados poco precisos y sus caractersticas metodolgicas los hacen
poco concluyentes e insuficientes para ser demostrativos de una eficacia clnica y nos obliga a exigir nuevos estudios y ensayos que demuestren su verdadera utilidad y clarifiquen su mecanismo de accin.
Gripp-Heel (GH): cada comprimido sublingual contiene: Aconitum
napellus D4 120 mg; Bryonia cretica D4 60 mg; Lachesis mutus D12
60 mg; Eupatorium perfoliatum D3 30 mg; Phosphorus D5 30 mg.
GH contiene como principal cepa al Aconitum (acnito), un gnero
de plantas fanergamas de la familia de las Ranunculceas. Es una
planta venenosa, ya que contiene aconitina, uno de los alcaloides ms
activos y txicos. Tambin lo conforman Bryonia, Lachesis, Eupatorium y fsforo, extractos que, de forma sinrgica y complementaria,
actan a nivel de la inflamacin sobre todo en el rbol respiratorio

superior.
Mecanismo de accin: al igual que los compuestos anteriores, GH
presenta dos posibles mecanismos de accin diferenciados. En primer lugar, hay varios estudios que demuestran su influencia sobre
la respuesta inmune. Brydak et al.85 demostraron un incremento de
los niveles de anticuerpos contra las protenas virales (test de inhibicin de hemaglutinina y neuraminidasa) de las cepas de influenza
A/texas/36/91 (H1N1), A/Beijing/32/92 (H3N2) y B/Panama/45/90. En
otro estudio86 controlado, con simple ciego, se investig el efecto de
inyecciones diarias de GH sobre la fagocitosis in vivo. Se observ un
aumento patente de la actividad fagocitaria poco despus de la primera inyeccin, con un aumento mximo (hasta un 30%) entre los
das cuarto y quinto. En segundo lugar, GH ha demostrado un efecto antivrico directo en estudios in vitro frente a cepas de virus respiratorios. En un trabajo publicado en 2007, Glatthaar-Saalmller et
al.87 demostraron que GH exhiba una actividad inhibitoria frente a
un excepcional amplio espectro viral tanto ADN como ARN, que inclua virus tales como el VHS-1, el adenovirus-5, el coxsackie-9, el
rinovirus-14 o el parainfluenza-3. El proceso por el cual se consigue
este efecto ltico viral permanece en la especulacin, ya que, como
sucede con otros medicamentos biolgicos complejos, la mezcla de
los componentes no nos permite conocer cul de ellos es el responsable ltimo o en qu magnitud lo es cada uno de los elementos individuales. Los autores centran sus hiptesis en la posible actuacin
sobre los procesos de replicacin viral, o bien a travs de la influencia indirecta mediante el aumento en la liberacin de determinadas
sustancias como el IFN tipo 1. Es lcito resaltar, como reconocen los
autores, que los efectos son modestos comparados con los antivirales convencionales; sin embargo, sus efectos secundarios posibilitan
tomar en consideracin tales resultados.
Evidencia clnica: hay varios estudios observacionales que demuestran
la efectividad de GH en el tratamiento de los procesos virales de las
vas respiratorias superiores, fundamentalmente los casos de resfriado comn y gripe, tanto en adultos88,89 como en nios90. En ambos trabajos entre un 65-70% de los pacientes mostraban una clara mejora
entre el da primero y tercero postratamiento, lo cual podra relacionarse con la propia evolucin natural de la enfermedad; sin embargo, la percepcin de la utilidad de la medicacin fue considerada como
buena o muy buena (en el test EVA) en un 90% de los casos, tanto
por el enfermo como por el facultativo que prescribi el compuesto.
En un ensayo91 controlado, aleatorizado, simple ciego, donde se compar la efectividad del tratamiento con GH frente al empleo del cido acetil-saliclico (AAS) en el manejo del resfriado comn, los autores, empleando tanto sntomas y signos clnicos como hallazgos de
laboratorio (hemograma, velocidad de sedimentacin globular, test
de Quick, gamma glutamil transpeptidasa, antiestreptolisina O, serologas micoplasma, influenza, parotiditis), no encontraron diferencias
significativas entre ambos grupos en ninguno de los tems estudia325
19
dos. Los autores resaltan que el grupo al cual se le administr el compuesto biorregulador mostr una mayor tolerabilidad y una menor incidencia de efectos secundarios. Cabe destacar en este punto que la
eficacia del AAS se basa en una accin sintomtica, analgsica y antipirtica, as como de inhibicin inespecfica sobre la inflamacin, mediante un bloqueo de la sntesis de prostaglandinas. GH, por el contrario, es un medicamento biorregulador que tiende a estimular los
mecanismos de regulacin del organismo mediante una estimulacin
de sus defensas inespecficas (no dependientes del antgeno).
Vertigoheel (VH): cada 100 g de solucin oral para gotas contiene: Conium maculatum D3 10 g; Ambra grisea D6 10 g; Petroleum rectificatum
D8 10 g; Anamirta cocculus D4 70 g. Contenido en etanol 35% vol. c.s.p.
VH es una mezcla de extractos vegetales tales como la Anamirta
cocculus (coca de Levante), el Conium maculatum (cicuta, perejil
lobuno) y la Ambra grisea (ambergris) junto a un extracto de petrleo atenuado homeopticamente. El principio activo de la coca de
Levante, principalmente de sus semillas, es la picrotoxina (C15 H16 O6),
un alcaloide de efecto estimulante, que, junto a la menispermina y
la paramenispermina, acta en el sistema nervioso central (cortical,
mdula oblonga) y estimula la secrecin de adrenalina. La cicuta es
una especie botnica de planta con flor herbcea de la familia de
las Apiceas y ha sido usada por sus propiedades antiespasmdicas
y como sedante para calmar dolores persistentes e intratables, como
los producidos por el cncer y las neuralgias. En la Antigedad, los
mdicos rabes y griegos la utilizaban en diversas dolencias tales
como la artritis; sin embargo, no era siempre eficaz, ya que la diferencia entre la dosis teraputica y la txica es muy estrecha. Contiene alcaloides derivados de la piperidina tales como la conina o la
cicutina, metilcicutina, conhidrina, pseudoconhidrina; goma; pectina; resina; sales minerales; carotenos; cido cafeico y cido actico9294
. Actan sobre terminaciones parasimpticas y sobre terminaciones
sensitivas responsables de su actuacin antineurlgica.
Mecanismo de accin: el inters en evaluar los efectos de los tratamientos alternativos95,96 dentro de la patologa vertiginosa y, en particular, de la MB y del VH ha llevado a la realizacin de varios estudios desde los aos setenta y ochenta. As, aunque hay varios trabajos
clnicos97-99, como veremos posteriormente, que sustentan su beneficio en el tratamiento del vrtigo multicausal, pocos son los estudios
que han ahondado en el mecanismo de accin. Klopp et al.100
demostraron el efecto beneficioso del VH sobre la microcirculacin
del odo interno. Para ello se basaron en trabajos previos101 que demostraron la utilizacin de equipos de microscopia intravital (MiV)
para valorar cambios in vivo de la microcirculacin drmica (zona cuticular/subcuticular). En este ensayo abierto, no controlado, con
32 pacientes diagnosticados de vrtigo vestibular, se procedi a la
determinacin mediante MiV de la microcirculacin drmica de la piel
del antebrazo y del lbulo auricular. Las variables circulatorias estudiadas englobaban el nmero de nodos de perfusin de nueva ge326
neracin, la tasa de flujo de hemates, la vasomocin de vnulas y arteriolas, la tasa de adhesin leucocitaria al endotelio vascular, las concentraciones de molculas de adhesin tales como la ICAM-1 y la determinacin de los cambios de la presin parcial de oxgeno
intracelular (PpO2). Los pacientes a los cuales se les suministr el medicamento VH mostraron una diferencia significativa en el control
de sus sntomas y una mejora de los indicadores vasculares mencionados anteriormente frente al grupo control. Aunque los autores reconocen en sus conclusiones que una mejora en la microcirculacin de las reas estudiadas (antebrazo, lbulo de la oreja) no se
relaciona necesariamente con una mayor irrigacin laberntica, es sugestivo especular, a la luz de la evidencia tanto clnica como experimental obtenida, un ms que posible efecto sobre el odo interno.
El aumento del flujo vascular parece que es debido al estmulo por
parte de VH de una protena sealizadora 2 junto a un incremento de la sntesis de xido ntrico. Dichos procesos van a estimular
dos enzimas, una adenilato y una guanilato ciclasa, que a partir de
ATP y guanosn trifosfato (GTP) van a producir adenosn monofosfato cclico (AMPc) y guanosn monofosfato cclico (GMPc), los cuales en ltima instancia generan la vasodilatacin. Por otro lado, el aumento de la movilizacin leucocitaria y de las molculas de adhesin
pone de relieve la posible estimulacin y modulacin del sistema inmune por parte de VH, un hecho recurrente y relevante de la MB y
que entronca con la relacin encontrada entre los procesos inmunomediados y algunos tipos de hidrops cocleares102,103.
Evidencia clnica: la mayora de los estudios publicados con VH son
estudios de no inferioridad104 de este compuesto frente a los tratamientos tradicionales empleados en el tratamiento del vrtigo, especialmente la betahistina (Serc), el extracto del ginkgo biloba (EGb 761,
Tanakene) y las etanolaminas como el dimenhidrinato (Biodramina).
Los ensayos de no inferioridad y los de equivalencia se asemejan bastante a los estudios convencionales. En ellos existe un grupo de comparacin, pueden ser aleatorizados e incluso doble ciego. Sin embargo, existe una diferencia crucial: mientras que en los estudios
convencionales el objetivo que se ha de evaluar es si existe una diferencia entre el tratamiento experimental y el tratamiento control,
en los ensayos de no inferioridad y en los de equivalencia el objetivo es averiguar si ambas intervenciones proporcionan resultados
iguales o equivalentes105. A pesar del hecho de que este tipo de estudios parecen diseados de forma ideal para responder muchas preguntas de investigacin relevantes para las terapias integrativas, tambin presentan importantes inconvenientes. En primer lugar, el
tamao de la muestra de un ensayo tpico de no inferioridad o de
equivalencia ha de ser sustancialmente mayor que el de un ensayo
convencional tpico, lo que complica su financiacin106; y, en segundo lugar, la equivalencia o no inferioridad solamente tiene sentido
si el tratamiento con el que estamos comparando nuestra terapia (tratamiento comparador) posee ya una eficacia demostrada. Todava
peor, debemos asegurarnos de que estamos administrando en nuestro ensayo el tratamiento comparador de tal forma que su probabi-
lidad de xito sea mxima. Normalmente, esto significa utilizarlo en

las mismas condiciones que aquellas en las que se demostr originalmente su efectividad, incluyendo la utilizacin de una muestra con
caractersticas similares. En otras palabras, las dosis, los criterios de
inclusin y exclusin y otros aspectos metodolgicos deberan ser los
mismos que los de los estudios originales107. Cumpliendo estas premisas metodolgicas, VH ha demostrado una efectividad no inferior en estudios controlados, doble ciego y aleatorizados frente a
ginkgo biloba en el tratamiento del presbivrtigo108 y frente al dimenhidrinato109. En otro estudio110 controlado, aleatorizado, doble ciego,
con un grupo de 119 pacientes afectados por vrtigo crnico que
inclua un grupo de diagnstico muy amplio (incluyendo enfermos
de Mnire y vrtigo vasomotor), el grupo tratado con VH mostr
unos resultados similares frente al grupo tratado con betahistina, tanto en la puntuacin de las variables primarias (intensidad, duracin
y frecuencia de los sntomas) como en las secundarias (cuestionarios de calidad de vida). Otro estudio111, tambin frente a betahistina
y doble ciego, muestra de nuevo que el uso de VH ofrece un resultado de no inferioridad en los cuestionarios de calidad de vida general (SF-36) y especficos del vrtigo. En un metaanlisis112 compuesto por la comparacin de cuatro ensayos clnicos, dos controlados y
dos observacionales, donde se comparaba el VH con betahistina, dimenhidrinato y ginkgo biloba, los autores describen la no inferioridad del medicamento biorregulador frente al tratamiento convencional en el anlisis de las variables estudiadas (nmero, intensidad y
duracin de los episodios vertiginosos). Finalmente, en un estudio113
con 493 pacientes de vrtigo asociado a la hipertensin tratados con
VH, prospectivo y observacional y con un seguimiento de nueve meses, demostr una reduccin de la intensidad, frecuencia y duracin
de los ataques vertiginosos, as como una mejora en otros sntomas
asociados al estatus hipertensivo, tales como la presin aural, la frialdad de las extremidades, las parestesias, las dificultades de concentracin y la prdida de memoria. Otro dato llamativo de este estudio es el hallazgo de que tanto los pacientes como los mdicos
referan un grado de satisfaccin cercano al 90% en ambos grupos
con una tolerabilidad excelente.
Traumeel: cada comprimido sublingual contiene: Arnica montana
D2 15 mg; Calendula officinalis D2 15 mg; Hamamellis virginiana D2
15 mg; Achillea millefolium D3 15 mg; Atropa belladonna D4 75 mg;
Aconitum napellus D3 30 mg; Mercurius solubilis Hahnemannii D8
30 mg; Hepar sulfuris calcareum D8 30 mg; Chamomilla recutita D3
24 mg; Symphytum officinale D8 24 mg; Bellis perennis D2 6 mg;
Echinacea angustifolia D2 6 mg; Echinacea purpurea D2 6 mg; Hypericum perforatum D2 3 mg.
TR es una mezcla de sustancias ampliamente diluidas (10-1-10-9 de
las tinturas madre) de extractos vegetales y minerales. Se encuentra
formado por elementos que actan en todos los niveles del proceso
inflamatorio: la fase neurognica (Aconitum napellus, Chamomilla recutita, Hypericum perforatum), la fase vascular (Achillea millefolium,
Arnica montana, Chamomilla recutita, Hypericum perforatum, Hamamellis virginiana, Atropa belladonna), la fase de exudacin intersticial (Bellis perennis), la fase de migracin neutroflica (Hepar sulfuris, Mercurius solubilis), la fase de migracin linfocitaria (Echinacea
angustifolia, Echinacea purpurea) y, finalmente, la fase de reparacin
tisular fibroblstica (Calendula officinalis, Synphytum officinale).
Mecanismo de accin: TR es un MRI que ejerce su accin antiinflamatoria y antirreumtica mediante su actuacin sobre varios mediadores de la inflamacin114-116. Porozov et al.117 demostraron que TR inhibe in vitro y de forma dependiente de la dosis inversa la secrecin
de citocinas proinflamatorias tales como la IL-1 y el TNF-, as como
quimiocinas tales como la IL-8, tanto en linfocitos humanos como en
clulas epiteliales intestinales. Ambos mediadores son antagonistas
del cortisol. De hecho, son promotores de la inflamacin mediada por
TH1, mientras que el cortisol es el mecanismo de retroalimentacin
negativo para IL-1 y TNF-. En el equilibrio entre agonistas y antagonistas, una inhibicin de IL-1 y TNF- favorecer el efecto del cortisol con su potente efecto antiinflamatorio. El efecto dependiente de
la dosis inverso da pie a especular sobre la existencia de una concentracin especfica capaz de producir el efecto inmunomodulador
mximo. Los autores reconocen que estos hallazgos no excluyen otros
efectos sobre diferentes factores de la inflamacin y, aunque no se
conoce si el mecanismo de accin celular se debe al reconocimiento
de receptores especficos en las membranas celulares o bien mediante la internalizacin y afectacin nuclear, su potencial efecto antiinflamatorio se revela prometedor. Se ha descrito el posible efecto del
TR sobre el TGF- y sobre el factor nuclear de la cadena kappa de
clulas B (NF-), para explicar en parte su efecto antiinflamatorio.
En los apartados anteriores ya hemos visto cmo el TGF- es un mediador producido por los linfocitos TH3 para modular el equilibrio
TH1-TH2 mediante la llamada reaccin de asistencia inmunolgica (immunological bystander reaction)118. El NF- fue caracterizado por
primera vez como un factor especfico de clulas B (de ah su nombre), pero ahora sabemos que se encuentra en muchos otros tipos celulares, incluyendo los linfocitos T. Este factor est formado por cinco componentes que presentan una alta homologa entre s y que son
las protenas p50, p52, p65, RelB y c-rel. Estas protenas pueden estar formando distintos complejos; entre ellos, los ms comunes son
p50/p50 y p50/p65. El complejo p50/p65 se encuentra retenido en
el citoplasma por molculas llamadas inhibidores de NF- (IB), bloquendose as su llegada al ncleo. Ser slo cuando despus de la
activacin de una protena cinasa C ste termina degradndose y
como consecuencia se libera el factor p65 activo, que puede ahora
pasar del citoplasma al ncleo en donde ejerce su funcin modificadora de la transcripcin genmica nuclear. Este factor puede participar en la transcripcin de la IL-2 y de su receptor y tambin en un
amplio nmero de genes de linfocitos T, tales como los genes del complejo mayor de histocompabilidad, ciertas molculas de adhesin y
protooncogenes como el c-myc. Los componentes de la frmula del
TR (de la familia de las Asterceas o Compuestas) contienen heleni327
19
na, una lactona sesquiterpnica que produce una fuerte inhibicin del
NF-. As pues, se puede afirmar que TR tambin inhibe directamente el NF- y, a travs de ste, inhibe la liberacin de citocinas
proinflamatorias.
Evidencia cientfica: la mayora de los trabajos disponibles sobre el uso
de TR se centran en trauma y reumatologa, posiblemente porque
el uso de los AINE en estos campos es generalizado para la mayora
de las patologas. En una reciente encuesta sobre los patrones de prescripcin, se ha publicado que TR constituye uno de los compuestos
ms frecuentemente prescritos por los facultativos alemanes119. Existen varios ensayos controlados con placebo que sugieren la eficacia,
cuando menos en situacin de no inferioridad frente a los tratamientos convencionales con AINE, de TR en situaciones como lesiones deportivas120, esguinces de tobillo121, hemoartrosis traumticas de rodilla122, epicondilitis123 y tendinopatas124. Algunos estudios, sin
embargo, no han mostrado diferencias frente al placebo. Respecto a
la esfera otorrinolaringolgica, es cierto que hasta el momento hay
pocos trabajos sobre enfermedades especficas de nuestro campo. En
un trabajo con pacientes asmticos, en los cuales se produce una activacin preponderante de la va TH2, se ha comprobado la efectividad del TR en el control de la enfermedad de pacientes asmticos resistentes a corticoesteroides125. Hay una considerable cantidad de
trabajos cientficos126-128 que identifican la regulacin al alza o la baja
(upregulated, downregulated) de determinadas citocinas dentro de la
rinosinusitis crnica con plipos nasales. Las citocinas IL-4 y IL-5, tpicas de la va inflamatoria TH2, se encuentran en una situacin de regulacin al alza. Los polimorfismos en el promotor de IL-4 se asocian con plipos nasales e IL-4 parece potenciar la respuesta inmune
fibroblstica. La liberacin de IL-5, por parte de los plipos nasales,
es inducida por la enterotoxina B estafiloccica y su regulacin al alza
se encuentra en los propios plipos nasales. La IL-8 parece estar sobrerregulada por la accin del Staphylococcus epidermidis y puede
modular la remodelacin de los plipos nasales. El IFN- y el TGF-
tienen una accin antagnica a la va TH2 y ambos se encuentran
con una regulacin a la baja en los plipos nasales. Otras citocinas
proinflamatorias cuyos polimorfismos se encuentran con regulacin
al alza dentro de los plipos nasales son la IL-1 y el TNF-. La presencia de modelos de inflamacin TH2 tanto en la rinosinusitis crnica con plipos nasales como en otras entidades patolgicas de los
senos paranasales, tales como la rinosinusitis fngica alrgica y no
alrgica129, justifica el diseo de ensayos destinados a probar la efectividad de TR debido a los efectos demostrados in vitro e in vivo sobre las citocinas proinflamatorias. Otro posible campo de actuacin
de TR, debido a sus propiedades analgsicas, es el control del dolor
resultante de la inflamacin de las mucosas. El dolor y las nuseas posoperatorias posteriores a la intervencin de amigdalectoma es uno
de los desafos teraputicos ms importantes dentro de la ciruga otorrinolaringolgica infantil. Diferentes ensayos han tratado de elucidar la idoneidad de una determinada tcnica130,131, de la infiltracin
prequirrgica de anestsicos132,133 o del empleo concomitante poso328
peratorio de diferentes medicamentos tales como los corticoides134,135,

los anlogos del cido -aminobutrico (GABA)136, los AINE137,138, los
analgsicos como el paracetamol139 y los antibiticos tpicos140,141 o
sistmicos142,143. Debido a esta disparidad de actuaciones, muchas de
ellas no exentas de efectos secundarios, algunos investigadores han
utilizado compuestos naturales tales como la Arnica montana144 u
otros procedimientos integrativos como la acupuntura145-147. El empleo de TR dentro del manejo posoperatorio ya ha sido descrito en
algunos ensayos con resultados dispares148,149. En un estudio controlado y aleatorizado, en 30 nios con estomatitis secundaria a quimioterapia dentro de un protocolo de trasplante de mdula sea, TR se
mostr efectivo, en forma de enjuagues bucales, en la disminucin de
la intensidad y duracin de las lceras bucales asociadas a este efecto secundario del tratamiento convencional150. Una posterior revisin
sobre el empleo de tratamientos homeopticos para el tratamiento
de los efectos secundarios derivados de los tratamientos oncolgicos vuelve a poner de relieve el efecto positivo de TR151 y su posible
empleo en el tratamiento del dolor posamigdalectoma (trabajo pendiente de publicacin).
Lymphomyosot (LM): cada 100 ml de solucin oral para gotas contiene: Myosotis arvensis D3 5 g; Veronica officinalis D3 5 g; Teucrium
scorodonia D3 5 g; Pinus sylvestris D4 5 g; Gentiana lutea D5 5 g;
Equisetum hyemale D4 5 g; Sarsaparrilla D6 5 g; Scrophularia nodosa D3 5 g; Juglans regia D3 5 g; Calcium phosphoricum D12 5 g;
Natrium sulphuricum D4 5 g; Fumaria officinalis D4 5 g; Levothyroxinum D12 5 g; Araneus diadematus D6 5 g; Geranium robertianum
D4 10 g; Nasturtium officinale D4 10 g; Ferrum iodatum D12 10 g.
Contenido en etanol 35% vol. c.s.p.
LM es un medicamento biorregulador implicado en el drenaje y detoxificacin de la MEC mediante el estmulo de la va linftica.
Mecanismo de accin: los vasos linfticos, y en especial los ganglios,
conforman cmulos de clulas inmunocompetentes que funcionan
como centros de superdeteccin antignica que permiten la sensibilizacin inmune, la formacin de clones y la migracin hacia los lugares de la inflamacin (homing). El sistema linftico es un sistema
de drenaje lento y su propulsin hacia el corazn depende de varios
factores. En primer lugar, los vasos linfticos carecen de vlvulas y
su flujo depende de una fuerza de succin negativa hacia los vasos
troncales, a semejanza del corazn de los anfibios. A diferencia del sistema venoso, el flujo linftico es relativamente lento (1-2 ml/min) y
fluye contra un sistema de gran resistencia. Dos terceras partes de
nuestro fluido corporal se localizan en el espacio intracelular y una
tercera parte en el extracelular (75% intersticial/conectivo, 25% plasmtico). Los sistemas venosos y linfticos son responsables de la circulacin de la mayora del fluido extracelular y el fluido intersticial,
en particular, es drenado principalmente por el sistema linftico. La
linfa se origina en el plasma de la sangre que ha difundido de los capilares sanguneos hacia los espacios intersticiales para formar parte
del lquido intersticial. Cuando se da una obstruccin a dicho nivel

se produce una extravasacin de linfa con el consiguiente edema,
como sucede en la elefantiasis secundaria a algunas filariasis. Desde
el punto de vista de la MB, y en muchos aspectos, de acuerdo con
las ltimas investigaciones sobre arquitectura celular, el sistema linftico acta como un rgano de detoxificacin y drenaje de la mayora de los productos txicos (biotoxinas) acumulados en la MEC o
en el tejido y, por ello, el empleo de medicamentos que estimulen este
flujo es fundamental dentro del manejo de algunas patologas. En la
patologa otorrinolaringolgica el sistema linfoide es de vital importancia, ya que los rganos linfoides del anillo de Waldeyer (amgdala farngea, adenoides, amgdala lingual), as como los ganglios linfticos, el timo, el bazo, y el MALT bien gstrico (GALT) o bronquial
(BALT), forman parte de l y se ven afectados por numerosas patologas como las adeno-amigdalitis o las adenitis.
Evidencia cientfica: no existen ensayos sobre patologa otorrinolaringolgica; sin embargo, existe una considerable evidencia sobre el
uso de LM en el abordaje de otras enfermedades relacionadas con
la afeccin del sistema linftico152-156. Algunos estudios157 experimentales con ratones han demostrado tratamientos esperanzadores en
el tratamiento del melanoma con inyecciones intralesionales aisladas de LM o en combinacin con IFN-. En nuestro grupo estamos
utilizando la combinacin de LM y EG en pacientes con amigdalitis
de repeticin como paso previo a la indicacin de amigdalectoma.
HOMEOPATA
Vivimos en la era de la tecnologa. Qu duda cabe de que se han producido y se siguen produciendo innumerables avances en la ciencia.
Este desarrollo tecnolgico hace que cada vez ms se tienda a una
superespecializacin y que olvidemos la visin holstica del paciente,
esto es, del paciente como persona y no como un conjunto de rganos o aparatos. La alopata o medicina tradicional se basa en la curacin por los contrarios. La HmP es el mtodo teraputico que consiste en dar al enfermo como medicamento una sustancia capaz de
provocar en el individuo sano una enfermedad (pathos) similar (homeo)158. Este mtodo teraputico aplica clnicamente el principio de
similitud (similia similibus curantur) del que ms tarde hablaremos y
que ide el mdico alemn Samuel Christian Friederich Hanhnemann159. Aunque los sntomas de las enfermedades encajen en un
diagnstico determinado, a travs de la HmP podemos llegar algo ms
lejos, no slo centrndonos en tales sntomas sino tambin en las particularidades del enfermo, puesto que cada persona puede reaccionar de un modo diferente ante una misma enfermedad modificando
los signos y los sntomas de sta. Por ello, podemos encontrar diferentes medicamentos que tratan la misma sintomatologa e individuos
que, presentado la misma enfermedad, sern tratados con diferentes
medicamentos, pues, como veremos ms adelante, introduciremos en
el tratamiento conceptos como el modo de reaccin del individuo, sus
caractersticas psicomorfolgicas, etc. La HmP se convierte as en un
apasionante mtodo teraputico y de conocimiento profundo del individuo, al que podemos acercarnos mucho ms encontrando la esencia de esa medicina que en muchos casos hemos perdido. El medicamento homeoptico puede ser usado por cualquier mdico que lo
conozca, aunque en el campo en el que aporta mayores ventajas es
en el de la patologa crnica y recurrente. Sin embargo, tambin ser
interesante el uso del medicamento homeoptico en los primeros sntomas de los cuadros agudos tales como las enfermedades gripales,
en los que actuaremos rpidamente para aliviar la sintomatologa y
acortar la duracin de la enfermedad160. Segn la posologa que utilicemos, podemos actuar de forma preventiva, con un nivel mximo
de seguridad y de compatibilidad con otros medicamentos161. La HmP
ayuda al organismo a mantenerse sano, a buscar su equilibrio natural, a estimular sus defensas. Y es una terapia holstica, que entiende
la enfermedad en el contexto vital de cada persona; por ello, en algunas patologas otorrinolaringolgicas donde coexisten problemas emocionales como la ansiedad (acfenos, vrtigo, neuralgia), es interesante su uso, por la fiabilidad del medicamento que acta, sin crear
dependencia, sedacin u otros efectos indeseables.
El uso de medicamentos homeopticos es muy frecuente en Europa
y en los pases occidentales. En algunos pases como en Francia, la
HmP est incluida en el sistema de salud pblico. En otros como Reino Unido, Alemania, Suiza, etc., tiene una amplia difusin, as como
en pases del resto del mundo tales como Mxico, Argentina, etc. La
HmP es una forma de tratar enfermedades y, por consiguiente, el nico profesional que debe y puede hacerlo es el mdico, el cual, tras la
realizacin de un examen minucioso y una anamnesis completa, realiza el diagnstico clnico adecuado y determina si el mejor tratamiento posible para el paciente debe ser la HmP o no. Su enseanza est
regulada en muchos pases. En alguno de ellos, depende de las facultades de medicina; y en otros, de facultades independientes cuyo
requisito previo para comenzar su estudio es ser mdico. Tambin se
imparte en escuelas privadas.
Existen, asimismo, sociedades cientficas como la Academia Mdica
Homeoptica de Barcelona, fundada en 1980, de gran prestigio, que
vela por la buena prctica homeoptica, as como hospitales homeopticos como los del Reino Unido, integrados en la red nacional de
salud del sistema pblico. En nuestro pas, se ha producido un inters creciente en los ltimos aos, hasta tal punto que se han llevado a cabo en algunas universidades cursos de posgrado, de especializacin, msteres, etc. En Espaa prescriben HmP unos 10.000
mdicos, lo que supone una duplicacin de su uso en los ltimos cinco aos. El 14 de diciembre de 2009 la Organizacin Mdica Colegial de Espaa aprob en asamblea el reconocimiento de la HmP
como acto mdico, con el objetivo de que se regule su prctica,
se evite que sea llevada a cabo por individuos sin formacin apropiada y quede restringida a personal y centros cualificados y acreditados. Un 75,4% de la poblacin conoce los medicamentos homeopticos y un 38,8% los utiliza.
329
19
Aunque el mecanismo de accin del medicamento homeoptico es

an desconocido, lo que supone la mayor oposicin por parte de la
medicina aloptica, en los ltimos aos se estn realizado numerosos estudios y ensayos clnicos tanto en la investigacin bsica como
en la clnica, incluyendo incluso metaanlisis. El desarrollo en la investigacin dentro de la HmP se producir a medida que se desarrollen nuevos avances en ciencias tan dispares como la gentica, la inmunologa y la fsica.
Medicamentos homeopticos
Bases de la homeopata
Los medicamentos homeopticos se preparan siguiendo un mtodo

de dilucin y dinamizacin que los hace inocuos y a la vez ms potentes, desembocando en un nivel de concentracin que se denomina infinitesimal, que es a menudo una dosis ultramolecular. Para ello
se tritura la sustancia de origen y se realizan diluciones progresivas.
Por ejemplo: para una dilucin centesimal (denominada CH centesimal Hahnemaniana) se diluye una gota del medicamento en 99 gotas de solucin hidroalcohlica (figura 2); as pues, una 30 CH es el
resultado de repetir el proceso anterior 30 veces agitando 100 veces
en cada dilucin. Otras diluciones empleadas por los homepatas son
la DH (decimal hahnemaniana), K (korsakoviana) y LM (cincuenta milesimal). El medicamento acta por reaccin, es decir, es independiente del peso y la edad del paciente, lo cual lo hace ideal para grupos
de pacientes como los nios o los ancianos. En cuanto a la posologa, cuanto mayor sea la similitud entre la enfermedad y el medicamento, ms alta deber ser la dilucin que se debe emplear, y viceversa. Los sntomas locales (dolor, eritema) se tratarn siempre con
una dilucin baja; los generales y modalidades, con una dilucin media; y las diluciones altas se dejarn para los sntomas neurolgicos
(agitacin, etc.). Si el cuadro es muy agudo, requerir que la frecuencia de las tomas sea mayor. A medida que se va resolviendo, se deben espaciar las tomas.
El mtodo cientfico en HmP se basa, en primer lugar, en la observacin (hay remedios que provocan en individuos sanos sntomas parecidos a la enfermedad que curan); en segundo lugar, en la experimentacin clnica (la administracin de un medicamento en dosis
infinitesimales, comprobando que puede curar determinada enfermedad); en tercer lugar, en la comprobacin (existe verdaderamente una
patognesis, es decir, enfermedades provocadas por los medicamentos en las personas sanas); y en ltimo y cuarto lugar, en la verificacin de la utilidad clnica de los medicamentos. En la HmP se siguen
las tres leyes de curacin de Hering:
1. El proceso de curacin va desde lo ms profundo del cuerpo (mente, emociones, corazn, cerebro) a lo ms superficial (piel).
2. La curacin avanza en sentido inverso temporal al de la aparicin de
la enfermedad.
3. La curacin evoluciona desde la parte superior a la inferior del cuerpo.
330
Las presentaciones del medicamento pueden ser variadas e incluyen

grnulos, glbulos, gotas, comprimidos, supositorios, pomadas, vulos, trituraciones, jarabes, cremas, etc. Se puede tomar un solo medicamento o bien combinaciones de varios complementarios. Nor-
Figura 2
La HmP fue propuesta como un nuevo mtodo teraputico por el mdico alemn Samuel Hahnemann (1755-1843), quien lo concibi entre los ltimos aos del siglo XVIII y los primeros del XIX, y public la
primera edicin de su obra magna, Organon der rationellen Heilkunde, en 1810. Ocupndose de una obra del escocs W. Cullen, encontr en ella motivos de desacuerdo respecto a la explicacin de las
virtudes de la quinina y emprendi sus propias investigaciones, como
era frecuente en la poca, sobre l mismo. Observ que los sntomas
provocados por la ingestin de quinina, extrada de la corteza de la
quina, coincidan con los de las fiebres paldicas para las que estaba
indicada. Este hallazgo supuso el principio de similitud (similia similibus curantur). Tal principio se basa en tres leyes158:
1. Ley de los semejantes: toda sustancia qumicamente activa, capaz de producir en un sujeto sano y susceptible unos determinados sntomas, es capaz de curar a una persona enferma que presente los mismos sntomas. As, por ejemplo, el caf, cuyo principio
activo es la cafena, es un estimulante del sistema nervioso central
y provoca sintomatologa de insomnio, inquietud y vrtigos. La Coffea cruda 9 CH es el medicamento homeoptico que se utiliza en
el insomnio transitorio.
2. Dinamismo de dosis infinitesimales: cuanto mayor es el nmero de diluciones al que se somete al medicamento, mayor es el efecto teraputico en los pacientes (hecho conocido como potenciacin).
3. Individualizacin: no hay enfermedades, sino enfermos.
Los medicamentos homeopticos pueden tener cualquier origen (animal, vegetal mineral o qumico, como el resto de los medicamentos),
no slo herbal. Estamos hablando, pues, de medicamentos y no de productos naturales. Siguen un proceso de fabricacin industrial, segn
las farmacopeas oficiales, y se les aplica la misma legislacin que al resto de los medicamentos, incluida la venta exclusiva en farmacias.
Preparacin del medicamento.
malmente se emplean dosis de cinco grnulos en las tomas diarias

y de diez grnulos en las semanales o en las que se tengan que tomar con menor frecuencia. La toma ha de ser perilingual unos 15 minutos antes y despus de comer, dejando que se deshaga en la boca.
En los lactantes o en los nios pequeos, es mejor disolver los grnulos o los glbulos en agua previamente a la administracin.
Tratamiento de problemas crnicos

Como hemos mencionado anteriormente, el campo de las patologas
crnicas constituye el mbito patolgico donde la HmP puede tener
mayor utilidad. Por ello, antes de comentar su utilizacin, es conveniente conocer cierta terminologa utilizada comnmente en el tratamiento homeoptico.
El terreno: conjunto de factores constitucionales y adquiridos que
existen antes de la aparicin de la enfermedad (vendran a ser los
antecedentes personales y familiares).
El modo reaccional crnico: constituyen las diferentes formas en
que pueden evolucionar las enfermedades crnicas:
Modo reaccional sictico (adquirido): se define por la presencia de tumoraciones benignas, inhibicin de los tejidos (son pacientes frioleros que empeoran con la humedad), catarro crnico
de mucosas, desarrollo lento e insidioso de las enfermedades y tendencia depresiva.
Modo reaccional psrico (componente gentico): se caracteriza por la periodicidad de sus manifestaciones cutneas, mucosas y serosas, la alternancia de los distintos problemas de salud,
la recuperacin difcil despus de enfermedades agudas y la falta
de reaccin favorable a los medicamentos.
Modo reaccional tuberculnico: subgrupo del anterior que se da
en personas nerviosas, delgadas, hipersensibles al fro, con tendencia a patologa otorrinolaringolgica.
El tipo sensible: personas que por su constitucin, comportamiento y tendencia patolgica responden mejor a la prescripcin de un determinado medicamento homeoptico. As, por ejemplo, los individuos ms sensibles a experimentacin con pulsatilla son sobre todo
mujeres, de tez y cabellos claros y ojos azules, propensas a trastornos circulatorios venosos y catarro de mucosas con secrecin amarillenta poco o nada irritante. Se han descrito multitud de tipos sensibles con sus caractersticas morfolgicas y caracterolgicas. El tipo
sensible permite orientar y confirmar la eleccin de un medicamento y tener una visin del pronstico de la enfermedad. No es ms
que una orientacin condicional, y no un sntoma clave, para la posibilidad de prescripcin de un medicamento.
El tipo constitucional (figura 2):
Constitucin carbnica: sujetos bajitos, gruesos, con hipolaxitud
ligamentosa (pcnico de Kreschner).
Constitucin fosfrica: altos, delgados y proporcionados.

Constitucin flurica: de talla variable, asimtricos e hiperlaxos.
As pues, dentro del abordaje homeoptico del tratamiento de las patologas crnicas es de crucial importancia la realizacin de un interrogatorio completo que incluya los datos personales, los antecedentes y un exhaustivo interrogatorio por aparatos (digestivo, urinario,
genital, cabeza, otorrinolaringolgico, respiratorio, circulatorio, piel,
locomotor, sensibilidad general y sntomas nerviosos). Este interrogatorio suministra numerosos sntomas importantes para la prescripcin del medicamento. El homepata prescribe as sus medicamentos siguiendo cuatro vas diferentes:
1. Va anatomopatolgica: si la enfermedad incluye lesiones anatomopatolgicas patognomnicas, es necesario para curarla homeopticamente prescribir una sustancia capaz de provocar una
lesin anatmica similar (phosphorus, en la hepatitis vrica).
2. Va patognica: los medicamentos se eligen siguiendo el esquema de Hering.
3. Va del modo reaccional crnico.
4. Va del tipo sensible: en la prctica, la prescripcin se basa en los
sntomas clnicos permanentes o repetitivos, el nivel del terreno
individual y el nivel etiolgico.
Ejemplo prctico de la prescripcin homeoptica

en patologa otorrinolaringolgica
Dada la imposibilidad de exponer todos y cada uno de los medicamentos homeopticos, esto es, la materia mdica relacionada
con la esfera de la otorrinolaringologa, he aqu un ejemplo de
prescripcin en una de las patologas ms frecuentes: la poliposis nasosinusal.
Como sabemos, los plipos nasales se desarrollan tanto en la mucosa de las fosas como en los senos paranasales y pueden ser el origen
de trastornos ventilatorios importantes y de sobreinfecciones. Evolucionan hacia el aumento de volumen (pudiendo desembocar en la
enfermedad de Woakes) o bien hacia un catarro crnico de mucosas
(lo que nos hara pensar en un modo reaccional crnico sictico como
hemos explicado anteriormente, en el apartado sobre modo reaccional crnico).
Sabemos que su exresis quirrgica es a menudo decepcionante, pues,
aunque mejore la funcin ventilatoria, la tendencia es a la recidiva
a corto o medio plazo. Por ello, el tratamiento homeoptico de varios meses de duracin puede hacer disminuir de un modo significativo los plipos, y llegar a estabilizar la mucosa y proporcionar el
mejor lecho para una exresis, si se precisa, con una menor incidencia de las recidivas.
El tratamiento de los plipos incluye tratamiento sintomtico y de
terreno162.
331
19
Medicamentos sintomticos
Investigacin en homeopata
Teucrium marum: prescripcin sistemtica de todas las formaciones

polipoides. Sensacin de obstruccin nasal que empeora con el calor. Prurito de mucosa, estornudos y rinorrea acuosa que empeora con
humedad. Prescribir en 5 CH, cinco grnulos dos veces al da.
En la actualidad, se dispone ya de una amplia investigacin experimental, incluidos estudios in vitro e in vivo, que permiten conocer las
propiedades de los medicamentos homeopticos163. Elia y Niccoli164
realizaron en 1999 un amplio estudio termodinmico en soluciones
acuosas obtenidas a travs de sucesivas diluciones, donde, comparando con muestras de solvente no tratado, demostraron que las sucesivas diluciones y agitaciones pueden alterar permanentemente las
propiedades fisicoqumicas del agua como solvente. Tambin son interesantes los estudios de altas diluciones con termo-luminiscencia
del profesor de ciencias fsicas de Lausana (Suiza) Louis Rey, en los que
se concluye que parece justificado decir que la preparacin de diluciones sucesivas provoca importantes cambios en el lquido de partida, incluso cuando la concentracin de la sustancia disuelta no se pueda medir165-168.
Sanguinaria canadensis: poliposis con fenmenos vasomotores importantes, y con rinitis y rinorrea que excoria las nasales y que alterna con sequedad nasal. Misma posologa.
Sanguinaria nitrica: trastornos respiratorios que son consecuencia de plipos nasales: sinusitis, coriza espasmdica, asma, etc. Misma posologa.
Phosphorus: plipos que provocan tos larngea y epistaxis. Prescribir en 9 CH, cinco grnulos dos veces al da.
Apis mellifica: edema de la mucosa y mejora de los sntomas con
el fro en enfermo con poliposis. Prescripcin en 9 o 15 CH, cinco grnulos una o varias veces al da.
Medicamentos de modo reaccional sictico

Se prescriben ante la presencia de signos caractersticos de este modo
reaccional.
Thuya occidentalis: prescripcin sistemtica y an ms si el enfermo ha estado tratado de forma aloptica durante mucho tiempo. Prescribir en 9, 15 o 30 CH, desde cinco grnulos diarios a una
dosis semanal.
Natrum sulfuricum: si existen al mismo tiempo una rinorrea y broncorrea mucosa o mucopurulenta desencadenadas o agravadas con
el tiempo hmedo. Misma posologa.
Silicea: usado si la poliposis se complica con fenmenos supurativos crnicos o recidivantes. Prescribir en diluciones altas desde cinco grnulos diarios en una dosis semanal.
Medorrhinum: formas particularmente rebeldes. 15 CH en dosis
mensuales.
Medicamentos de modo reaccional psrico

Calcarea carbonica ostreatum: poliposis nasales o sinusales, cualquiera que sea la morfologa del enfermo. Prescribir en 9, 15 o 30 CH
en una dosis semanal.
Natrum muriaticum: asociacin de plipos con manifestaciones respiratorias. Misma posologa.
332
Se han publicado varios metaanlisis con resultados dispares respecto a la utilizacin de la HmP en diferentes entidades patolgicas; as,
es ya un motivo de discusin clsico dentro de la HmP la diferencia
entre los resultados positivos obtenidos por Linde169 en 1997 (89 ensayos) y los negativos publicados por Shang170 en 2005 (110 ensayos) respecto al uso de los medicamentos homeopticos. Algunos autores han criticado los hallazgos publicados por Shang y ponen de
manifiesto que las conclusiones alcanzadas dentro de un metaanlisis pueden variar de forma significativa cuando el nmero de ensayos rechazados o aceptados, en virtud de las caractersticas primarias de seleccin, vara de forma importante171,172. Dentro del
tratamiento oncolgico tambin hay resultados dispares; as, algunos
estudios173 no han encontrado la suficiente evidencia para justificar
el uso clnico de la HmP en el cncer y en los efectos secundarios resultantes del tratamiento quimioterpico y radioterpico convencional, mientras que otros autores174 s encuentran un efecto beneficioso de este tipo de tratamientos, aunque reconocen la necesidad de
nuevos ensayos bien diseados. Cucherat175 concluye en su revisin
de una forma semejante y, aunque reconoce que existe una discreta
evidencia de que los tratamientos homeopticos son ms efectivos
que el placebo en el tratamiento de algunas enfermedades, pone de
relieve que la intensidad de esta evidencia es baja debido a la calidad de los ensayos incluidos, los cuales mostraban un efecto negativo mayor cuanto mayor era su calidad.
Respecto a los ensayos clnicos disponibles, nos encontramos de nuevo con multitud de publicaciones que avalan un efecto positivo de la
HmP en mltiples enfermedades. En un estudio prospectivo observacional, se encontr que, en los pacientes con cncer, los pacientes a los
cuales se les suministr un tratamiento homeoptico clsico presentaban una mejor calidad de vida y una menor tendencia a la fatiga que
los pacientes a los cuales se les dio slo el tratamiento convencional176.
Cindonos a la esfera otorrinolaringolgica, hay varios estudios que
muestran resultados positivos con medicamentos tales como el Osci-
llococcinum (Anas Barbariae Hepatis et Cordis Extractum HPUS 200CK)

en el tratamiento de la sintomatologa gripal177-179. En un metaanlisis del ao 2009 Vickers et al.180 han publicado que, aunque la administracin de este compuesto no reduce el riesgo de adquirir la infeccin por el virus de la influenza o similares (influenza-like syndrome)
y, por tanto, no hay suficiente evidencia para recomendar su uso como
medicamento de primera eleccin, s parece provocar cierta disminucin en su intensidad y duracin. Se han utilizado varios compuestos
homeopticos en el tratamiento de patologas tan diferenciadas como
la amigdalitis (Phytolacca americana, Guajacum officinale, Capsicum
annuum)181,182, (Pelargonium siloides)183, la sinusitis184-186, la patologa
inflamatoria del odo medio187-190 y los procesos alrgicos de la fosa nasal191-193. Los estudios de coste-efectividad concluyen, asimismo, que
los resultados clnicos de la HmP son superiores a los del tratamiento
convencional, con costes similares o inferiores194. Para finalizar, podemos concluir que, como afirma una revisin de la literatura homeoptica realizada por Bell et al.195, que incluye metaanlisis, revisiones
sistemticas y estudios observacionales, las publicaciones estn creciendo y mejorando en calidad, pero, por alguna razn, este campo es
joven en el desarrollo de metodologas.
Queda mucho por recorrer en el campo de la investigacin homeoptica, si bien es hora de pensar que otros caminos estn abiertos para
complementar nuestra prctica mdica; la HmP es uno de ellos y dispone de una clara ventaja de complementariedad con la medicina aloptica y de medicamentos, que son seguros y sin efectos indeseables, al tiempo que nos devuelve al concepto de medicina holstica. Es
importante nuestra labor como mdicos para comunicarnos con
aquellos pacientes que tengan o hayan tenido contacto con los medicamentos homeopticos; conocer su utilizacin y sus limitaciones.
El conocimiento cientfico ha estado y sigue estando sometido a innumerables cambios. Histricamente, ha existido una reticencia ante
dichos progresos. Dejemos atrs enfoques que nos anclan en el pasado para avanzar hacia nuevos horizontes. sta es una labor exclusivamente nuestra, pues la investigacin slo nos corresponde a nosotros, y de nosotros depender el conocimiento de ste y otros
excelentes mtodos teraputicos por explorar.
ACUPUNTURA
Bartual Magro, J.
La acupuntura es un tratamiento desarrollado en China hace ms de

3.000 aos, cuyo uso se ha popularizado en Occidente a partir de la
dcada de los setenta; consiste en la insercin de agujas en determinados puntos del organismo para obtener una respuesta beneficiosa. En ocasiones las agujas son calentadas mediante moxa (moxibustin), se les aplica una corriente elctrica (electroacupuntura) o son
sustituidas por la presin digital (dgitopuntura).
El principal problema que encuentra la medicina occidental para aceptarla como herramienta teraputica es el desconocimiento de su me-
canismo de accin. Diversos estudios han demostrado, mediante resonancia magntica nuclear funcional y tomografa de emisin de positrones, la activacin de determinadas regiones cerebrales ante la
insercin de agujas de acupuntura en distintos puntos del cuerpo. Se
han observado alteraciones en la secrecin de betaendorfinas, encefalinas, dimorfinas, colecistoquinina-8, hidroxitriptamina, noradrenalina, glutamato, GABA, angiotensina II, somatostatina, vasopresina, neurotensina, etc. Sin embargo, aunque conocemos sus efectos,
no se ha desarrollado todava una teora general que explique el funcionamiento de la acupuntura. Es decir, sabemos lo que hace, pero
no cmo lo hace. Y es posible que quienes aplican este mtodo tampoco lo sepan. El desarrollo de la acupuntura fue puramente emprico; millones de personas chinas pinchando a millones de personas chinas durante miles de aos determinaron que, ante una combinacin
de determinados signos y sntomas, la insercin de agujas en unos
puntos especficos produca un resultado beneficioso. A partir de sus
resultados, obtenidos por el mtodo de ensayo y error, se elaboraron
una serie de teoras que los intentaban explicar.
A riesgo de que nos tachen de hereje, intentaremos resumir y sintetizar al mximo las distintas teoras. Para la medicina tradicional china, en
el interior de nuestro organismo hay una serie de rganos (corazn, hgado, bazo, pulmn, rin) y vsceras (intestino delgado, intestino grueso, vescula biliar, estmago, vejiga) cuyas funciones no tienen nada que
ver con las determinadas por la fisiologa occidental (as, por ejemplo,
el hgado es el responsable de controlar los tendones y ligamentos, mientras que el bazo es el que controla los msculos). Estos rganos y vsceras se unen por una serie de canales que recorren todo el cuerpo, por
los que circulan la sangre (xue) y la energa (Qi) en un ciclo continuo.
La energa es dos tipos: la energa yang (que representa la energa
masculina, el cielo, la luz, el calor, etc.) y la energa yin (que representa la energa femenina, la tierra, la oscuridad, el fro, etc.). A su
paso por los distintos rganos y vsceras, la energa yang se transforma en energa yin, y viceversa, pero siempre deben estar en equilibrio. La influencia sobre este sistema de una serie de factores patgenos externos (como el fro, el viento, el calor, la humedad y la
sequedad) o endgenos (como el miedo, la ira, la alegra, la ansiedad, la melancola) hace que el flujo continuo de la sangre y de la
energa se interrumpa en determinados puntos, o que no se genere,
o que se produzca un desequilibrio con predominio de un tipo de
energa sobre la otra. Todas estas alteraciones llevan a la enfermedad,
segn la medicina tradicional china.
Actuando entonces sobre los canales afectados, se puede desbloquear
la sangre y el flujo de energa, estimular las vsceras y los rganos para
que fabriquen un determinado tipo de energa y acabar, por tanto,
con el desequilibrio. Sin embargo, tampoco sta es una teora general, ya que nos encontramos con puntos extraordinarios y puntos nuevos que no se encuentran en los canales establecidos y que se utilizan habitualmente en la clnica.
333
Indicaciones de la acupuntura en otorrinolaringologa

Desde 1970, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) viene elaborando un catlogo de indicaciones de la acupuntura y las clasifica
en varias categoras en funcin del nivel de evidencia. En lo que atae al rea de la otorrinolaringologa y la patologa crvico-facial, las
indicaciones aprobadas por la OMS son las siguientes:
1. Enfermedades, sntomas o condiciones para las que se ha demostrado, a travs de ensayos clnicos controlados, que la
acupuntura resulta ser un tratamiento eficaz:
Tratamiento de las reacciones adversas de radio o quimioterapia.
Rinitis alrgica.
Neuralgias faciales.
Nuseas y vmitos.
Dolor cervical.
Odontalgia.
Disfuncin de la articulacin tmporo-mandibular.
Dolor posoperatorio.
2. Enfermedades, sntomas o condiciones para las que se ha demostrado el efecto teraputico de la acupuntura, pero, al no alcanzar
un nivel de evidencia suficiente, se recomiendan ms estudios:
Parlisis facial.
Dolor oncolgico.
Otalgia.
Epistaxis simple (sin enfermedad local o sistmica concomitante).
Espasmos faciales.
Neuralgia posherptica.
Enfermedad de Mnire.
Dolor debido a la exploracin endoscpica.
Sndrome de Sjgren.
Faringoamigdalitis agudas y crnicas.
3. Enfermedades, sntomas o condiciones para las que slo hay
ensayos controlados que indican algunos efectos teraputicos, pero en los que merece la pena intentar la acupuntura
porque el tratamiento con terapias convencionales es difcil
o no resulta del todo eficaz:
Sordera brusca idioptica.
Acfenos.
Contraindicaciones
La acupuntura tambin tiene sus contraindicaciones tanto absolutas
como relativas:
1. Absolutas:
a. Insuficiente preparacin del terapeuta, ya que la insercin incorrecta de agujas puede lesionar estructuras nobles u ocasionar efectos indeseados.
b. Pacientes con fobia a las agujas, agitados o no colaboradores.
c. Pacientes spticos o extremadamente debilitados.
d. Infecciones locales o cutneas cerca del punto de insercin de
las agujas.
334
e. Hemoflicos o anticoagulados.
f. Alergias al metal.
2. Relativas:
a. La acupuntura durante el embarazo no est contraindicada,
pero hay que ser cautos, ya que existen puntos que aumentan
la contractilidad uterina y pueden provocar un aborto o un parto pretrmino.
b. El uso concomitante de corticoides y benzodiazepinas disminuye el efecto de la acupuntura.
A modo de iniciacin en el arte

Dado que la presente ponencia tiene un enfoque eminentemente prctico y que a la mayora de los lectores la acupuntura les suena a chino
(nunca mejor dicho), resulta muy difcil transformarlos en acupuntores
expertos con estas breves lneas. A continuacin vamos a detallar una
serie de puntos que pueden serles tiles en la prctica diaria; les sugiero que cambien la insercin de agujas por la presin digital (digitopuntura), que, aunque resulta menos efectiva, tambin es menos peligrosa.
1. Nuseas y vmitos: para aliviar las nuseas y vmitos bien en el
posoperatorio, bien en el contexto de una crisis vertiginosa, se puede utilizar el punto 6 del canal de pericardio (Neiguan). Dicho punto se localiza 2 cun por encima del pliegue anterior de la mueca,
entre el palmar mayor y menor (el cun es la medida bsica de la
medicina tradicional china y corresponde a la anchura desde el pulgar del paciente a la altura de la articulacin interfalngica). El terapeuta se coloca frente al paciente y presiona los puntos de los
dos brazos, ejerciendo un suave movimiento circular hacia fuera
durante cinco minutos (figuras 3 y 4). Varios ensayos han demostrado la utilidad de este punto en el control de los procesos emticos asociados a la amigdalectoma196,197, incluso en metaanlisis198.
2. Sncope: a todos se nos ha desmayado alguien en la consulta durante una cura o una exploracin. Aparte de tumbar al paciente
y levantarle las piernas, podemos ejercer una presin firme y mantenida sobre el punto 26 del canal de Dumai (Renzhong), que se
localiza en la unin del tercio superior con los dos tercios inferiores del surco naso-labial (figura 5). Algunos trabajos hacen hincapi en la necesidad de identificar la patologa subyacente al sncope para elegir el tratamiento ms adecuado199.
Figuras 3 y 4
19
Figura 7
Figura 6
3. Ansiedad: ante un paciente extremadamente ansioso ante una exploracin o una tcnica, podemos intentar relajarlo ejerciendo una
presin con movimiento circular antihorario en el punto extraordinario Yintang, que se localiza en el entrecejo, durante cinco minutos (figura 6). Aunque varios trabajos200,201 han demostrado la utilidad de la acupuntura para minimizar el efecto de la ansiedad
asociada a variadas entidades patolgicas, incluido el cncer, algunas otras ponen de relieve la necesidad de nuevos ensayos202.
4. Sinusitis: para aliviar la obstruccin nasal y el dolor, ejerceremos
una presin con movimiento giratorio, durante cinco minutos, sobre los siguientes puntos (figura 7):
a. Punto 20 de intestino grueso (Yingxiang), que se localiza 0,5 cun
por fuera del centro del ala nasal (en el surco naso-labial).
b. Punto extraordinario 8 (Bitong), por encima del anterior, cerca del extremo superior del surco naso-labial a un cun bajo el
canto interno del ojo.
Varios trabajos han puesto de manifiesto la efectividad de los
puntos mencionados anteriormente en el control de la congestin asociada a los procesos rinosinusales203,204. En un estudio
frente a los tratamientos convencionales, el empleo de la acupuntura se mostr igual de eficaz en los cuestionarios de calidad de
vida (Chronic Sinusitis Survey y SF-36)205.
5. Odinofagia: para aliviar el dolor de la faringoamigdalitis o en el
posoperatorio de la amigdalectoma, se recomienda actuar sobre
el punto 4 del canal de intestino grueso (Hegu), ejerciendo una
presin con componente giratorio durante cinco minutos. Se localiza sobre la cara dorsal de la mano, entre el primer y segundo
metacarpianos, cerca del borde radial del segundo metacarpiano.
Ojo! No debe tratarse en embarazadas (figura 8).
En un ensayo prospectivo, la utilizacin de puntos aislados de acupuntura se mostr til en el control de la patologa inflamatoria farngea206.
Figura 9
Figura 5
Figura 8
6. Epistaxis y hemorragias orofarngeas: para ayudar a controlar

la hemorragia, ejerceremos una presin con movimiento giratorio en el punto 6 del canal de pulmn (Kongzui). Se localiza en el
lado radial de la cara anterior del antebrazo, 7 cun por encima
del pliegue de la mueca (figura 9).
Para saber ms
Pgina web de la SAME (Sociedad de Acupuntura Mdica de Espaa): http://www.same-acupuntura.org.
Traditional Chinese Medicine and Acupuncture Health Information
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CONCLUSIN
En el presente captulo hemos intentado esbozar los tratamientos que,
dentro de la MI, pueden ser usados por un especialista en otorrinolaringologa dentro de su quehacer diario. Cada vez es ms frecuente que nuestros pacientes utilicen este tipo de abordajes y es nuestro deber conocerlos y valorar la posibilidad de interacciones207 as
como su evidencia cientfica y, por tanto, su posible eficiencia y efectividad. En una encuesta208 en pacientes peditricos que acudan a
una consulta de otorrinolaringologa, el 61% de los padres opinaban
que los tratamientos naturales haban sido efectivos y el 65% de ellos
los haban recomendado. Encuestas similares209,210 en pacientes que
iban a ser sometidos a una intervencin quirrgica otorrinolaringolgica mostraron que el 36% de los pacientes haba usado MI en el
335
19
ao previo a la ciruga, slo un 8% pensaba que no era efectiva y apenas un 43% se lo haba comentado a su mdico general. Todo ello nos
lleva a valorar la necesidad de realizar una exhaustiva historia clnica que recoja la posibilidad del uso de estas medicinas, pues, especialmente en los pacientes quirrgicos, pueden dar lugar a interacciones que incluso modifiquen los parmetros hemostticos y, por tanto,
alteren los resultados de nuestra actuacin. Los ensayos observacionales que hemos comentado durante todo el captulo no constituyen la mayor evidencia para una recomendacin teraputica; sin embargo, nos ofrecen nuevas perspectivas e ideas tanto para la
investigacin en ciencias bsicas como para el diseo de ensayos clnicos aleatorizados211,212.
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Captulo 20
LA FORMULACIN MAGISTRAL EN LA OTORRINOLARINGOLOGA DEL SIGLO XXI

Bartual Magro J., Oliva Domnguez M.
LA FORMULACIN MAGISTRAL: CONCEPTO, VENTAJAS

Y LMITES
A la hora de establecer un tratamiento, una de las posibilidades que
se le ofrece al mdico es la prescripcin de medicamentos en frmulas magistrales. La formulacin magistral supuso el punto de
partida de la teraputica medicamentosa de la humanidad, cuando la atencin al paciente era individualizada.
En la actualidad, debido al gran desarrollo de la industria farmacolgica, el uso de la formulacin magistral ha disminuido
considerablemente. Excepto en determinados casos, es preferible prescribir preparados comerciales, ya que ofrecen ventajas
frente a las frmulas magistrales (la dispensacin es inmediata
y a menor coste, y los estrictos controles de calidad garantizan
un producto uniforme e independiente del farmacutico que lo
prepara).
Por tanto, cules seran los motivos que llevaran a recetar una frmula magistral?
1. La inexistencia de preparados comerciales del producto que, por
su escasa utilizacin y bajo coste, no son rentables para las compaas farmacuticas (p. ej., el alcohol boricado).
2. La utilizacin de sustancias consideradas como drogas de consumo, lo que impide su comercializacin (p. ej., cocana).
3. El mayor efecto placebo de estos preparados. A pesar de los
dogmas de la medicina basada en la evidencia, lo nico evidente es que en muchos casos se nos sigue considerando como
los magos de la tribu. Este hecho permite utilizar la taumaturgia para el tratamiento sintomtico de dolencias con gran
componente psicosomtico (p. ej., las parestesias farngeas
inespecficas).
CARACTERSTICAS DE LA RECETA MAGISTRAL
La Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantas y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios define frmula magistral como
el medicamento destinado a un paciente individualizado, preparado por un farmacutico o bajo su direccin, para cumplimentar
expresamente una prescripcin facultativa detallada de los principios activos que incluye, segn las normas de correcta elaboracin
y control de calidad establecidas al efecto, dispensado en oficina

de farmacia o servicio farmacutico y con la debida informacin
al usuario en los trminos previstos.
Las frmulas magistrales son de obligada prescripcin en receta mdica y, por consiguiente, es exigible su presentacin para la dispensacin en las oficinas de farmacia. La receta deber tener las siguientes caractersticas:
Tamao mnimo DIN A-5 (cuartilla).
No puede prescribirse ms de una frmula por receta.
Las instrucciones al paciente se deben anotar preferiblemente en
una hoja aparte.
Caducidad de la receta: 10 das, aunque si as se indica puede durar hasta tres meses.
Claridad (preferiblemente letra de imprenta).
Una vez realizado el preparado, las frmulas se entregan al paciente
adecuadamente etiquetadas, de forma que en stas se debe incluir de
manera obligatoria:
El nombre, la direccin y el nmero de telfono de la farmacia dispensadora.
La composicin cuantitativa de la frmula al completo.
El nombre del paciente.
El nombre del mdico que prescribe y su nmero de colegiacin.
La va de administracin, la forma de aplicacin y la posologa.
La caducidad y las condiciones de conservacin.
El nmero de registro del recetario de la farmacia.
Las frmulas magistrales son en general de uso extemporneo, por
lo que es aconsejable desechar lo que sobre del medicamento al finalizar el tratamiento.
La prescripcin de frmulas magistrales va seguida de una serie de convencionalismos expresados mediante abreviaturas,
como:
D. o Dp/: despchese o dispnsese.
h.s.a.: hgase segn arte.
d.s.a.: disulvase segn arte.
m.s.a.: mzclese segn arte.
c.s.p.: cantidad suficiente para (se escribe seguida de una cifra en
gramos o mililitros, que indica la cantidad total en peso o volumen
341
20
La formulacin magistral en la Otorrinolaringologa del siglo XXI
de la frmula a despachar. En las recetas de la Seguridad Social

la cantidad mxima que se puede recetar en frmulas magistrales es de 1 litro para lquidos, 250 gramos para slidos y semislidos, y de 100 unidades para cpsulas y comprimidos).
a.a.: a partes iguales.
LAS RECETAS
Seguidamente se detallan una serie de recetas magistrales recopiladas desde 1850 hasta la actualidad. Se han eliminado muchas centradas en el tratamiento de la sfilis, la tuberculosis y otras enfermedades infecciosas que, desde el descubrimiento de la antibioterapia,
se encuentran fuera de lugar.
Para curar la cavidad tras una timpanoplastia

Dp/: 1. Vaselina
15 g
2. Rojo escarlata
75 cg
c.s.p. 100 gramos, m.s.a. y pngase en tubo de estao
Nota: se pincela la cavidad con un hisopo de algodn. Hay que advertir al paciente que mancha de rojo (no piense que es un sangrado) y que las manchas son difciles de quitar (poner un protector en
la almohada). Dura entre una semana y 10 das, y produce granulaciones que cubren el hueso. Se alterna su uso con la aplicacin de cido brico porfirizado.
Para la disolucin de tapones epidrmicos
Algunas de las siguientes recetas se siguen utilizando en nuestro servicio; otras reposan en el fondo de un cajn, escritas en cuadernos
de tapas ajadas. Pero, independientemente de su utilidad prctica en
la actualidad, son una mirada al quehacer de nuestros abuelos, pioneros de la especialidad.
Dp/: 1. Alcohol 96
2. cido saliclico
3. Resorcina
(3-4 gotas cada
8 horas)
Es necesario advertir al lector que todas ellas deben considerarse

medicamentos, con sus posibles interacciones y efectos secundarios, por lo que su uso en clnica queda bajo la responsabilidad del
prescriptor.
Para el tratamiento de los acfenos
50 g
1g
50 cg
Recetas magistrales en Otologa
Dp/: 1. Valerianato amnico cristalizado, extracto de valeriana,

bromuro potsico y bromuro sdico a.a. 3 g
2. Agua destilada de menta 100 g. Tomar 30 gotas antes de
las tres principales comidas
Eccema de odo
Para el tratamiento de la otitis mictica
Pueden utilizarse los siguientes preparados dos o tres veces

al da:
Dp/: 1. Subnitrato de bismuto
2g
2. xido de zinc
2g
3. Ictiol
4g
4. Vaselina y lanolina a.a.
25 g
m.s.a. y colquese en tubo de estao
Dp/: Alcohol de 70 boricado a saturacin

c.s.p. 100 cc para instilar en el odo cada 8 horas
Dp/: 1. Talco
2. xido de zinc
3. Glicerina
4. Agua con alcohol al 10%
20 g
20 g
30 g
30 g
Dp/: 1. Brea destilada de hulla

3g
2. Pasta lassar
97 g
m.s.a. y colquese en tubo de estao
Nota: Pasta lassar (almidn 24%, xido de zinc 24%, cido saliclico
2%, parafina blanda blanca 50%).
Dp/: 1. Aceite de cade
2. Aceite de vaselina
342
1g
10 g
Para la anestesia timpnica en la miringotoma

Dp/: (Mezcla anestsica de Bonain)
1. Cloruro de cocana
2. Mentol
3. Fenol oficinal
Mezclar a partes iguales c.s.p. 5 g
Nota: No dejar ms de 5 minutos, pues puede provocar una perforacin timpnica por necrosis isqumica.
Para la maduracin de una otitis externa circunscrita

Dp/: 1. Ictiol
5g
2. Vaselina lquida
10 g
3. Lanolina
20 g
Nota: Colocar una tira de gasa impregnada de esta pomada en el conducto auditivo externo cada 24 horas y, en cuanto flucte, abrir el
absceso.
Como antilgico en la otitis

Dp/: 1. cido actico glacial al 33%
2. Alcohol isoproplico c.s.p.
Rinosinusitis aguda
5%
15 ml
Dp/: 1. Alcanfor
5 cg
2. Eucalipto
50 cg
3. Resorcina
1g
4. Gomenol
5g
5. Aceite de olivas esterilizado
30 g
m.s.a. para pulverizaciones nasales cada 8 horas
1g
10 cg
1g
5g
50 g
Dp/: 1. Fenato de sosa

2. Glicerina neutra
3. Agua esterilizada
Para lavados nasales cada 12 horas
Recetas magistrales en Rinologa

Rinitis hipertrfica
Dp/: 1. cido brico
2. Mentol
3. Lanolina
4. Privina al 1/1.000
5. Parafina lquida
(una aplicacin
cada 8 horas)
Foliculitis introito nasi

Dp/: 1. Xeroformo y antipirina a.a.
60 cg
2. Vaselina
20 g
Para pomada m.s.a. y poner en tubo de estao
Dp/: 1. Calomelanos y xido de cinc a.a.
2g
2. Resorcina
15 g
Para pomada m.s.a. y poner en tubo de estao
Nota: Si no hay resorcina, sustituir por:
1. Aceite de almendras
5g
2. Cera lanette
15 g
Embrocaciones en las alas de la nariz por las noches
Taponamiento posterior clsico

Para evitar las infecciones secundarias a un taponamiento posterior y el olor ptrido que desprende tras 24-48 horas, se puede empapar el taponamiento de gasa en tintura de Whitehead
antes de su colocacin en el cavum (es importante escurrir
bien antes de colocar). La tintura de Whitehead tiene la siguiente composicin:
1. Yodoformo
10 g
2. Benju de Sumatra
10 g
3. Blsamo de estoraque
7,5 g
4. Blsamo de Tol
5g
5. ter
c.s.p. 100 ml
Disolver en fro 1 y 2 en 5. Aadir el resto. Poner en el agitador
(dos a tres horas). Filtrar. Si se ha evaporado el ter, completar
hasta 100 ml. Guardar en un frasco protegido de la luz y
hermtico.
Nota: Si no hay Benju de Sumatra, sustituir por tintura de Benju.
25 g
50 g
400 g
Dp/: 1. Clorhidrato de cocana

15 cg
2. Gomenol
2 ml
3. Solucin de adrenalina al milsimo 5 ml
4. cido brico
1g
5. Vaselina
15 g
m.s.a. y colquese en tubo de estao para aplicaciones nasales
cada 8 horas
Dp/: 1. Mentol y salol a.a.
50 cg
2. Lanolina
5g
3. Vaselina
25 g
m.s.a. y colquese en tubo de estao para aplicaciones nasales
cada 8 horas
Ocena
Dp/: 1. Clorato de potasa y cido brico a.a. 5 g
2. Agua
150 g
Lavados nasales cada 12 horas
Para la coriza
Dp/: 1. Mentol
25 cg
50 cg
3. Salicilato de bismuto y lactosa a.a. 5 g
Para inhalaciones como rap nasal cada 8 horas
Dp/: 1. Mentol
15 cg
2. Vaselina
30 g
Se coloca la pomada en las alas de la nariz y se aspira
Dp/: 1. Mentol
2. Aceite de olivas esterilizado
(2-3 gotas en cada fosa nasal)
50 cg
100 g
343
20
La formulacin magistral en la Otorrinolaringologa del siglo XXI
Recetas magistrales en Faringologa

Adenoiditis aguda
Introducir en las fosas nasales y aspirar una pequea cantidad de la
pomada siguiente:
Dp/: 1. Adrenalina al milsimo
1 ml
2. Alcanfor pulverizado
2 cg
3. Eucana
10 cg
4. Vaselina
15 g
Dp/: 1. Clorato de potasa

2. Agua de azahar
3. Miel
4. Agua destilada
m.s.a. para gargarismos cada 8 horas
5g
10 g
40 g
200 g
Dp/: 1. Clorato potsico y rodomiel a.a.

30 g
2. Infusin de hojas de coca al 2%
250 g
m.s.a. para gargarismos cada 8 horas
Aftas orales y farngeas

Faringitis crnica hipertrfica o tonsilopriva
Dp/: 1. Fenosanil (cido fnico)
2. Borato sdico
3. Mentol
4. Sacarina
5. Azul de metileno
6. Alcohol 50%
Pincelaciones con hisopo cada 8 horas
1g
3g
10 cg
5 cg
1 cg
c.s.p. 100 cc
Dp/: 1- Benzoato de sosa

2g
2- Borato de sosa
4g
Disolver una cucharadita en un vaso de agua tibia y realizar gargarismos cada 8 horas
Dp/: 1. Bicarbonato de sosa y borato de sosa a.a.
2. Agua de menta
Pincelaciones de la mucosa cada 48 horas
3g
30 g
Dp/: 1.Sacarina
10 cg
2. Esencia de menta
10 ml
3. cido saliclico
5g
4. Glicerina
20 g
5. Alcohol de 60
50 g
Disolver una cucharada de caf en un vaso de agua templada
y hacer grgaras cada 8 horas
Dp/: 1. Tintura de mirra y tintura de

ratania a.a.
10 g
(m.s.a. para toques)
Dp/: 1. Benzoato de sosa

2. Glicerina y agua a.a.
3. Bicarbonato
(Para enjuagues orales cada 8 horas)
15 g
30 g
15 g
Dp/: 1. Borato de sosa

2. Rodomiel
(Para enjuagues orales cada 8 horas)
4g
30 g
Dp/: 1. Brax
2. Tintura de benju
3. Jarabe de moras
4. Cocimiento de cebada
(Para gargarismos cada 8 horas)
4g
5g
40 g
200 g
Dp/: 1. Tintura de catec

2. Miel blanca
3. Infusin de salvia
(Para gargarismos cada 8 horas)
10 g
30 g
c.s.p. 210 g
Recetas magistrales en Laringologa

Laringitis aguda
Faringitis crnica simple

Dp/: 1. Glicerina neutra
20 g
2. Yodo puro
20 cg
3. Yoduro potsico
1g
Pincelaciones con hisopo cada 8 horas
Dp/: 1. Yodo
30 cg
2. Yoduro potsico
50 cg
3. Ludano de Sydenham
3g
4. Glicerina
150 g
Para gargarismos, disolver una cucharadita de caf en medio
vaso de agua despus de las comidas
344
Dp/: 1. Tintura de benju y tintura de

5g
eucalipto a.a.
2. Mentol y gomenol a.a.
2g
3. Alcohol 70
80 g
(c.s.p. 250 cc para vahos e inhalaciones)
Dp/: 1. Tintura de benju y tintura de
30 g
eucalipto a.a.
2. Esencia de eucalipto
10 g
Disolver una cucharada sopera en un litro de agua hirviendo
para vahos
Dp/: 1. Tintura de eucalipto, tintura de

erisimum y tintura de coca a.a.
2. Agua de laurel real
(En inhalaciones cada 12 horas)
5g
Para calmar el dolor oncolgico de hipofaringe y laringe
15 g
Dp/: 1. Cloruro de morfina

2 cg
5 cg
3. Di-yodoformo impalpable
20 g
m.s.a. para inhalaciones cada 8 horas
Dp/: 1. Esencia de trementina

5g
2. Mentol y eucalipto a.a.
10 g
3. Alcohol
100 g
Una cucharadita de caf en un tazn de agua hirviendo para
inhalaciones
Laringitis crnica
Dp/: 1. Tintura de eucalipto
2. Tintura de tolu
3. Alcohol de 90
c.s.p.100 cc para vahos
10 g
20 g
60 g
Pastillas contra la tos

Dp/: 1. Yorhidrato de codena
2. Mentol
3. Agua de laurel cerezo
4. Terpinol
5. Goma y azcar c.s. por 1.000
1g
40 cg
15 cg
25 cg
Dp/: 1. Codena
2. Blsamo de azufre anisado
3. Extracto de polgala
3 cg
1 ml
c.s. para una pldora.
De una a tres al da
Balsmico-expectorante
Jarabes antitusgenos
Dp/: 1. Benzoato sdico
2. Jarabe de ipecacuana
3. Infusin de polgala
(2-6 cucharadas al da)
3g
50 g
100 cc
Para curas de faringostomas

Dp/: 1. Naftol alcanforado a saturacin
Dp/: (agua de alibour)

1. Sulfato de cobre y tintura de
azafrn a.a.
2. Sulfato de zinc
3. Solucin alcohlica de alcanfor
4. Agua destilada
m.s.a. para toques y embrocaciones
(colocar en gasa de
borde)
1g
4g
10 g
c.s.p. 1 litro
Dp/: 1. Jarabe de belladona y jarabe de

40 g
morfina a.a.
2. Jarabe de Tol y jarabe de yemas
60 g
de abeto a.a.
Tomar una cucharadita de caf cada 8 horas
Dp/: 1. Tintura de races de acnito
20 ml
2. Benzoato de sosa
2g
3. Jarabe de laurel real
15 g
4. Jarabe de codena y jarabe de
20 g
Tol a.a.
5. Agua
c.s.p. 120 g
Tomar una cucharadita de caf cada 8 horas
Dp/: 1- Agua de laurel real
15 g
2- Jarabe de codena y jarabe de
40 g
culantrillo a.a.
3- Agua destilada
c.s.p. 150 g
Tomar una cucharada sopera cada doce horas
345
Captulo 21
USO DE MEDICAMENTOS E INVESTIGACIN CLNICA

Farr Albaladejo M., Papaseit Fontanet E., Ortiz Alcntara J., Lujn Iavecchia M., Mantilla Rodrguez A., Prez Ma C.
Como el mundo del medicamento se encuentra muy regulado y se

actualiza con relativa frecuencia, para mantenerse al da de los cambios, se recomienda consultar la pgina web de la Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS, www.aemps.es).
En el apartado de investigacin clnica de la web se recoge la normativa actual y las novedades sobre la legislacin aplicable
(http://www.aemps.es/invClinica/home.htm). Antes de iniciar cualquier investigacin clnica con medicamentos es obligada su visita
para cumplir la normativa actualizada.
PRESCRIPCIN DE MEDICAMENTOS Y USO EN SITUACIONES
ESPECIALES
Es importante saber que el laboratorio que comercializa el medicamento solamente garantiza la calidad, la eficacia y la seguridad de
ste en las indicaciones y las condiciones de uso que figuran en la
ficha tcnica. Es por ello un documento de conocimiento obligatorio por parte de los facultativos.
Las fichas tcnicas de los medicamentos comercializados en Espaa pueden consultarse en la pgina web de la AEMPS, en el
apartado de Centro de Informacin de Medicamentos on-line
(https://sinaem4.agemed.es/consaem/fichasTecnicas.do?metodo=detalleForm&version=new).
Uso de medicamentos en condiciones especiales

Los medicamentos slo se pueden utilizar segn lo que especifica su
ficha tcnica. En muchas ocasiones los mdicos se ven obligados a
prescribir medicamentos fuera de sus indicaciones o posologa autorizadas en la ficha tcnica, usar medicamentos no comercializados en Espaa o indicar medicamentos que estn en fase de investigacin y, por tanto, an no han sido aprobados en ningn lugar (el
llamado uso compasivo).
Ficha tcnica de un medicamento

Cuando se autoriza la comercializacin de un medicamento, las agencias reguladoras aprueban tres documentos que contienen la informacin disponible: la ficha tcnica, el prospecto y el etiquetado. En
Espaa la responsable de la autorizacin es la AEMPS y, para medicamentos con registro europeo o especiales, la Agencia Europea de
Medicamentos.
La ficha tcnica es el documento oficial dirigido a los profesionales
sanitarios en el que se recogen las indicaciones y las condiciones autorizadas de uso. La estructura de la ficha tcnica se ajusta a un modelo estndar y proporciona informacin actualizada sobre diferentes aspectos del medicamento: indicaciones teraputicas, posologa y
forma de administracin, contraindicaciones, advertencias y precauciones especiales de empleo, interaccin con otros medicamentos y
otras formas de interaccin, fertilidad, embarazo y lactancia, efectos
sobre la capacidad para conducir y utilizar mquinas, reacciones adversas, sobredosis, propiedades farmacolgicas y datos farmacuticos,
entre otras.
La prescripcin de medicamentos fuera de sus indicaciones autorizadas, el uso de los no comercializados en Espaa o que estn an en
fase de investigacin, est regulada por el Real Decreto 1015/2009,
de 19 de junio, por el que se regula la disponibilidad de medicamentos en situaciones especiales (BOE 20-07-2009). En este decreto se
reformula el denominado uso compasivo para limitarlo slo a los medicamentos en fase de investigacin y se facilita el uso de medicamentos en condiciones diferentes de las autorizadas, que antes requera
una autorizacin expresa de las autoridades.
Uso compasivo de medicamentos

Se define el uso compasivo en investigacin como la utilizacin de un
medicamento antes de su autorizacin en Espaa en pacientes que padecen una enfermedad crnica o gravemente debilitante, o que se
considera que pone en peligro su vida, y que no pueden ser tratados
satisfactoriamente con un medicamento autorizado. El medicamento de que se trate deber estar sujeto a una solicitud de autorizacin de comercializacin o bien estar siendo sometido a ensayos clnicos. Por este motivo, para su uso se requiere que el promotor del
ensayo clnico o el solicitante de la autorizacin de comercializacin
est dispuesto a suministrar el medicamento en investigacin para
uso compasivo.
El acceso al uso de medicamentos en investigacin para un paciente individual requiere la autorizacin de la AEMPS tras una solicitud telemtica realizada por un centro hospitalario que incluye el
347
21
Uso de medicamentos e investigacin clnica
informe clnico del mdico responsable en el que se justifique la

necesidad del medicamento para el paciente y la duracin prevista del tratamiento, la conformidad del promotor de los ensayos clnicos o del solicitante de la autorizacin de comercializacin en los
casos que as lo requiera. El consentimiento informado del paciente o de su representante no es necesario para la autorizacin de
la AEMPS, pero ser imprescindible antes de la administracin del
medicamento.
Tambin se pueden solicitar autorizaciones temporales de utilizacin para su uso en grupos de pacientes. En este caso se trata
de la utilizacin de medicamentos en investigacin al margen de
un ensayo clnico, en los casos de medicamentos que estn en una
fase avanzada de la investigacin clnica encaminada a sustentar una autorizacin de comercializacin o para los que se haya
solicitado la autorizacin de comercializacin, y siempre que se
prevea su utilizacin para un grupo significativo de pacientes.
Se deber elaborar el informe clnico justificativo de la necesidad del tratamiento, que incluya la posologa y la duracin prevista. Se deber informar al paciente y obtener su consentimiento informado.
Uso de medicamentos en condiciones diferentes a las

autorizadas
La utilizacin de medicamentos autorizados en condiciones diferentes a las establecidas en su ficha tcnica tendr carcter excepcional y se limitar a las situaciones en las que se carezca de alternativas teraputicas autorizadas para un determinado paciente,
respetando en su caso las restricciones que se hayan establecido
ligadas a la prescripcin y/o dispensacin del medicamento y el protocolo teraputico asistencial del centro sanitario.
El mdico responsable del tratamiento deber justificar convenientemente en la historia clnica la necesidad del uso del medicamento
e informar al paciente de los posibles beneficios y los riesgos potenciales, as como obtener su consentimiento conforme a la Ley 41/2002,
de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente
y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica (BOE 15-11-2002). El mdico responsable del tratamiento estar obligado a:
a. Informar al paciente en trminos comprensibles de la naturaleza
del tratamiento, su importancia, sus implicaciones y riesgos, y obtener su consentimiento.
b. Notificar las sospechas de reacciones adversas de acuerdo con lo
previsto en el Real Decreto 1344/2007, de 11 de octubre, por el que
se regula la farmacovigilancia de medicamentos de uso humano
(BOE 01-11-2007).
c. Respetar en su caso las restricciones que se hayan establecido ligadas a la prescripcin y/o dispensacin y el protocolo teraputico asistencial del centro sanitario.
348
Uso de medicamentos no autorizados en Espaa

Est regulado el acceso a medicamentos no autorizados en Espaa
(autorizados en otros pases pero no en Espaa), cuando no cumplan
con la definicin de uso compasivo de medicamentos en investigacin. La AEMPS podr autorizar con carcter excepcional el acceso a
medicamentos no autorizados en Espaa y destinados a su utilizacin
en Espaa cuando se den las condiciones siguientes:
a. Que no se encuentre el medicamento autorizado en Espaa con
igual composicin o que est en una forma farmacutica que no
permita el tratamiento del paciente.
b. Que no exista en Espaa medicamento autorizado que constituya una alternativa adecuada para ese paciente.
Para este caso se requiere el permiso expreso de la AEMPS tras presentar una solicitud de uso a travs de las consejeras de sanidad, centros designados o centros hospitalarios. Esta solicitud incluir un informe clnico que motive la necesidad del tratamiento para el paciente,
la duracin estimada del tratamiento y el nmero de envases requeridos. En los casos excepcionales en que la indicacin teraputica solicitada difiera de la recogida en la ficha tcnica del pas de origen, se
requerir la documentacin cientfica que sustente el uso del medicamento para la indicacin solicitada, junto con la conformidad del laboratorio titular si es preciso. El consentimiento informado del paciente o de su representante, si bien ser imprescindible antes de la
administracin del medicamento, no formar parte de la solicitud de
autorizacin a la AEMPS.
INVESTIGACIN Y ENSAYOS CLNICOS CON MEDICAMENTOS
Investigacin clnica y prctica clnica

La prctica clnica se refiere a las actividades encaminadas a diagnosticar, prevenir o tratar una enfermedad en un paciente concreto o
en un grupo de pacientes con el objetivo de cubrir las necesidades y
beneficiar al individuo o colectivo, y debe basarse en la mejor evidencia disponible para ofrecer el mximo beneficio y el mnimo riesgo.
Las fuentes de este proceso se fundamentan en la investigacin clnica, que es el conjunto de actividades encaminadas a desarrollar o
contribuir a la generalizacin del conocimiento1.
La investigacin clnica incluye estrategias dirigidas a testar hiptesis que
permitan alcanzar conclusiones tiles para mejorar el cuidado mdico
y la salud pblica. Mientras que en la prctica habitual el paciente forzosamente deber en lo posible beneficiarse, en el caso de la investigacin clnica es posible que los participantes no obtengan de forma directa un beneficio, ya que los resultados definitivos se conocern al final
de la investigacin y sern entonces aplicables a futuros pacientes2-4.
La frontera entre prctica clnica habitual e investigacin es a veces
muy sutil; de hecho, algn tipo de investigacin clnica, como estu-
dios de tipo epidemiolgico, se basa en la recogida de datos de la

prctica habitual. Lo habitual a veces se confunde con lo deseable o
con lo que hacen otros. Para definir la prctica habitual son muy tiles las guas de prctica clnica, los protocolos y los consensos clnicos. Podemos decir que la prctica clnica se basa en hacer lo justo y
necesario para mejorar al paciente, ni ms ni menos. Si en las visitas
a los pacientes se hace algo ms de lo habitual, aunque sea administrarles un cuestionario corto o extraerles un mayor volumen de
sangre en una analtica ordinaria para crear una seroteca, se est investigando. Esto debe saberse, ya que se trata de dos procesos separados y que tienen una regulacin distinta2-4.
Investigacin clnica
Atendiendo a los aspectos legales, en Espaa la investigacin clnica
puede dividirse en aquella que implica la administracin de medicamentos y/o productos sanitarios y la que no los incluye. Esto es relevante, ya que ambos tipos se rigen por normativas muy distintas. La
investigacin clnica que no implica medicamentos est regulada por
la Ley de Investigacin Biomdica (Ley 14/2007, de 3 de julio, de Investigacin Biomdica, BOE 04-07-2007)4-5.
Esta ley incluye la investigacin de carcter bsico y la clnica, con
la excepcin en este ltimo caso de los ensayos clnicos con medicamentos y productos sanitarios, que se regirn por su normativa
especfica. Quedan excluidas del mbito de esta ley las implantaciones de rganos, tejidos y clulas de cualquier origen, que se regirn
por lo establecido en la Ley 30/1979, de 27 de octubre.
Esta ley regula especficamente los siguientes aspectos:
a. Las investigaciones relacionadas con la salud humana que impliquen procedimientos invasivos.
b. La donacin y utilizacin de ovocitos, espermatozoides, preembriones, embriones y fetos humanos o de sus clulas, tejidos u rganos con fines de investigacin biomdica y sus posibles aplicaciones clnicas.
c. El tratamiento de muestras biolgicas.
d. El almacenamiento y movimiento de muestras biolgicas.
e. Los biobancos.
f. El Comit de Biotica de Espaa y los dems rganos con competencias en materia de investigacin biomdica.
g. Los mecanismos de fomento y promocin, planificacin, evaluacin y coordinacin de la investigacin biomdica.
nes y fetos humanos, de sus clulas, tejidos u rganos; sobre la obtencin y uso de clulas y tejidos de origen embrionario humano y de
otras clulas semejantes; y anlisis genticos, muestras biolgicas y
biobancos.
Se determina la necesidad de un protocolo, un impreso de informacin y consentimiento informado para procedimientos invasivos y
para obtencin de muestras biolgicas susceptibles de anlisis gentico, y un seguro. Deber respetarse la legislacin sobre confidencialidad basada en la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de
Proteccin de Datos de Carcter Personal (BOE 14-12-1999) y el Real
Decreto 1720/2007, de 21 de diciembre, por el que se aprueba el Reglamento de Desarrollo de la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal (BOE 19-01-2008).
Adems, se determina la obligacin de aprobacin de cualquier protocolo de investigacin por un Comit de tica de la Investigacin (de
momento esta figura pendiente de regulacin es asumida por los Comits ticos de Investigacin Clnica [CEIC]).
Investigacin clnica con medicamentos y productos

sanitarios
Incluye todos los estudios con medicamentos, desde los ensayos clnicos aleatorios hasta los estudios observacionales. El nexo comn
es que los pacientes tomen un medicamento y quieran observarse sus
acciones o efectos. Dependiendo de si el medicamento es una intervencin decidida por el investigador (estudio experimental) o si se estudian pacientes que estn ya en tratamiento (estudio observacional),
se regulan de forma distinta4-5.
En caso de dudas, existe en la AEMPS un rgano consultor, la llamada Oficina de Apoyo a la Investigacin Clnica Independiente, que es
el punto de contacto de la AEMPS para que los investigadores y promotores puedan, cuando sea necesario, recibir asesora en aspectos
tcnicos y cientficos de tipo regulatorio o en aspectos administrativos y de orden prctico. Se contacta con ella a travs de la pgina web
(http://www.aemps.es/invClinica/oficinApoyo.htm) o por correo electrnico ([email protected]).
En el caso de los ensayos clnicos con productos sanitarios se aplica
la normativa de los medicamentos con algunos matices.
Ensayo clnico con medicamentos y normativa

Asimismo y exclusivamente dentro del mbito sanitario, esta ley regula la realizacin de anlisis genticos y el tratamiento de datos
genticos de carcter personal.
La ley incluye captulos y apartados sobre consentimiento informado y confidencialidad; investigaciones que implican procedimientos
invasivos en seres humanos, sobre la donacin y el uso de embrio-
Consideraremos la acepcin de ensayo clnico para el estudio de medicamentos cuya definicin legal se encuentra en el Real Decreto
223/2004, de 6 de febrero, por el que se regulan los ensayos clnicos
con medicamentos (artculo 2, apartados a y d) (BOE 07-02-2004), y
en la Ley 29/2006, de 26 de julio, de Garantas y Uso Racional de los
Medicamentos y Productos Sanitarios (artculo 58) (BOE 27-07-2006).
La interpretacin de esta normativa se hace en un documento de acla349
21
raciones sobre la aplicacin de la normativa de ensayos clnicos a partir del 1 de mayo de 2004 que conviene consultar en su versin ms
actualizada. La ltima versin es la nmero 6, de mayo 20084-5.
Ambas normas se basan en una directiva europea (Directiva 2001/20/CE
del Parlamento Europeo y del Consejo de 4 de abril de 2001, relativa a
la aproximacin de las disposiciones legales, reglamentarias y administrativas de los Estados miembros sobre la aplicacin de buenas prcticas clnicas en la realizacin de ensayos clnicos de medicamentos de
uso humano), que est actualmente en revisin.
Se considera legalmente ensayo clnico con medicamentos toda investigacin efectuada en seres humanos para determinar o confirmar los
efectos clnicos, farmacolgicos y/o dems efectos farmacodinmicos,
y/o detectar las reacciones adversas, y/o estudiar la absorcin, distribucin, metabolismo y excrecin de uno o varios medicamentos en investigacin, con el fin de determinar su seguridad y/o su eficacia.
De acuerdo con la legislacin vigente, se considera un ensayo clnico cuando:
Se utiliza un medicamento en investigacin (no aprobado para
ninguna indicacin en Espaa).
Cuando un medicamento aprobado se estudia en dosis y/o intervalos distintos de los autorizados o en indicaciones distintas de las
aprobadas.
Cuando los sujetos se asignan a uno u otro grupo de intervencin teraputica de forma aleatoria.
Cuando se condicione, directa o indirectamente, el proceso de
prescripcin mdica habitual.
No se considera ensayo clnico con medicamentos:
La administracin de un medicamento en investigacin a un solo
paciente, en el mbito de la prctica mdica habitual y con el nico propsito de conseguir un beneficio teraputico para el paciente, que se regir por lo dispuesto sobre uso compasivo (ver artculo 28 del Real Decreto 223/2004 y el Real Decreto 1015/2009, de
19 de junio, por el que se regula la disponibilidad de medicamentos en situaciones especiales, BOE 20-07-2009).
Los estudios posautorizacin de tipo observacional para medicamentos de uso humano (Orden SAS/3470/2009, de 16 de diciembre, por la que se publican las directrices sobre estudios posautorizacin de tipo observacional para medicamentos de uso humano,
BOE 25-12-2009).
El Real Decreto 223/2004 incluye captulos y apartados sobre proteccin de los sujetos del ensayo; de los CEIC; de la intervencin sobre
los ensayos clnicos con medicamentos; del uso compasivo (derogado
en parte); aspectos econmicos; medicamentos en investigacin; normas de buena prctica clnica; verificacin del cumplimiento de las normas de buena prctica clnica; comunicaciones; de la vigilancia de la
seguridad de los medicamentos en investigacin; y de infracciones4-5.
350
Medicacin de los ensayos clnicos

Se define medicamento en investigacin a la forma farmacutica de
una sustancia activa o placebo que se investiga o se utiliza como referencia en un ensayo clnico, incluidos los productos con autorizacin de comercializacin cuando se utilicen o combinen (en la formulacin o en el envase) de forma diferente a la autorizada o cuando
se utilicen para tratar una indicacin no autorizada o para obtener
ms informacin sobre un uso autorizado.
Los medicamentos en investigacin se deben elaborar de acuerdo con
los principios y directrices detallados en la Gua de Normas de Correcta Fabricacin de Medicamentos (Normas sobre Medicamentos de la
Unin Europea, volumen IV).
En la solicitud de aprobacin de un ensayo clnico a la AEMPS deber incluirse la informacin precisa para demostrar que el medicamento que va a utilizarse se ha elaborado siguiendo las Normas de Correcta Fabricacin. Ser necesaria una copia de la autorizacin del
fabricante implicado en la elaboracin y liberacin de lote del medicamento como fabricante de medicamentos en investigacin para las
actividades de fabricacin, formas farmacuticas y tipo de medicamento en investigacin objeto del ensayo. En la pgina web de la
AEMPS se encuentra un listado de los laboratorios farmacuticos autorizados en Espaa (http://www.aemps.es/actividad/sgInspeccion/regLab-farma.htm), que incluye los laboratorios que fabrican o importan medicamentos (laboratorios fabricantes o importadores) y los
laboratorios titulares de las autorizaciones de comercializacin de medicamentos que cuentan con instalaciones de almacenamiento para
ellos (laboratorios titulares de autorizacin de comercializacin).
Este requisito que se aplica desde 2008 ha supuesto un verdadero obstculo, a veces insalvable, para los investigadores independientes, cuando deben enmascarar la medicacin del ensayo. Anteriormente los servicios de farmacia de los hospitales podan fabricar los medicamentos
y placebos. En la actualidad un servicio de farmacia puede preparar placebos o encapsular comprimidos para su enmascaramiento, pero no
puede fabricarlos. Adems, necesita autorizacin previa para ello de
la AEMPS, que nicamente tendr validez para que el medicamento
que hubiera motivado la solicitud sea empleado en el ensayo clnico.
Este requisito slo lo cumplen contados servicios de farmacia de nuestro pas y siempre para un nmero muy limitado de medicamentos.
Muchas veces no queda ms remedio que acudir a los laboratorios farmacuticos autorizados, con el consiguiente incremento de los costes, que hace muchas veces imposible realizar el ensayo.
Autorizacin de ensayos clnicos con medicamentos

Resumidamente, se requieren un protocolo de ensayo clnico con diferentes apartados, una hoja de informacin a los participantes y una
hoja de consentimiento informado, as como un seguro de responsabilidad civil para cubrir los posibles daos. Ms recientemente se ha
aadido la necesidad de un cdigo identificador nico de cada ensayo en la Unin Europea, el llamado nmero de EudraCT (https://eu-
dract.ema.europa.eu/). Desde el 22 de marzo de 2011 la informacin

asociada a la solicitud del ensayo clnico se ha incluido en el llamado Registro Europeo de Ensayos Clnicos (https://www.clinicaltrialsregister.eu). Este registro ofrece al pblico los datos ms relevantes de
cada protocolo de ensayo clnico y, una vez finalizado, un resumen de
los resultados. El registro en una base de datos accesible al pblico
es un requerimiento para la publicacin de los resultados de los ensayos en revistas biomdicas.
Todo ello debe someterse a la evaluacin por un CEIC (que a su vez est
regulado en sus funciones y composicin). Tras la aprobacin por el CEIC,
debe enviarse la documentacin a la AEMPS, que deber aprobarlo. Slo
entonces puede iniciarse el ensayo. En el caso de ensayos multicntricos, se requiere que uno de los CEIC implicado acte como comit de referencia y el procedimiento es ms complejo. Existe la obligacin legal
de informar anualmente de la marcha del ensayo, comunicar su finalizacin y enviar una copia de su informe final. Tambin existe la obligacin
de recoger y comunicar de forma urgente las reacciones adversas graves
e inesperadas que aparezcan durante el ensayo. Los ensayos clnicos deben realizarse respetando los principios de buena prctica clnica (ver
la pgina web de la AEMPS), la declaracin de Helsinki sobre principios
ticos para las investigaciones mdicas en seres humanos (la ltima versin es de la reunin de Sel de 2008; ver la web de la Asociacin Mdica Mundial: www.wma.net o http://www.wma.net/es/30publications/10policies/b3/index.html) y la legislacin sobre confidencialidad de
los datos de los participantes (Ley Orgnica 15/1999, BOE 14-12-1999
y Real Decreto 1720/2007, BOE 19-01-2008)4-5.
Estudios posautorizacin de tipo observacional

Se rigen por una normativa especfica, la Orden SAS/3470/2009, de
16 de diciembre, por la que se publican las directrices sobre estudios
posautorizacin de tipo observacional para medicamentos de uso humano (BOE 25-12-2009). Tambin se incluyen partes de la normativa sobre farmacovigilancia (Real decreto 1344/2007, de 11 de octubre, por el que se regula la farmacovigilancia de medicamentos de uso
humano, BOE 01-11-2007).
A continuacin, se definen los diferentes estudios posautorizacin. Se
llama estudio posautorizacin de tipo observacional al estudio epidemiolgico que cumple las condiciones de ser posautorizacin y observacional. Un estudio posautorizacin (Real Decreto 1344/2007, BOE
01-11-2007) es cualquier estudio clnico o epidemiolgico realizado
durante la comercializacin de un medicamento segn las condiciones autorizadas en su ficha tcnica, o bien en condiciones normales
de uso, en el que el medicamento de inters es el factor de exposicin fundamental investigado. Este estudio podr adoptar la forma
de un ensayo clnico o un estudio observacional.
Se define estudio observacional (Ley 29/2006, de 26 de julio, BOE
27-07-2006) al estudio en el que los medicamentos se prescriben de
la manera habitual, de acuerdo con las condiciones establecidas en la
autorizacin. La asignacin de un paciente a una estrategia teraputica concreta no estar decidida de antemano por el protocolo de un
ensayo, sino que estar determinada por la prctica habitual de la medicina, y la decisin de prescribir un medicamento determinado estar claramente disociada de la decisin de incluir al paciente en el
estudio. No se aplicar a los pacientes ninguna intervencin, ya sea
diagnstica o de seguimiento, que no sea la habitual de la prctica
clnica, y se utilizarn mtodos epidemiolgicos para el anlisis de
los datos recogidos.
Estudio posautorizacin de seguridad: (Real Decreto 1344/2007, BOE
01-11-2007) es el estudio farmacoepidemiolgico o ensayo clnico efectuado de conformidad con las disposiciones de la autorizacin de comercializacin y realizado con el propsito de identificar, caracterizar
o cuantificar los riesgos asociados a los medicamentos autorizados.
Estudio posautorizacin observacional de seguimiento: es todo
aquel estudio posautorizacin de tipo observacional en el que los
pacientes son seleccionados por su exposicin a un determinado medicamento y son despus seguidos durante un perodo de tiempo suficiente en relacin con el acontecimiento de inters. Se consideran
prospectivos cuando el perodo de estudio es posterior al inicio de la
investigacin y retrospectivos cuando el perodo de estudio es todo
l anterior al inicio de la investigacin.
La clasificacin del tipo de estudios la realiza la AEMPS. Esta clasificacin es la siguiente:
1. EPA-LA: estudio posautorizacin de tipo observacional que es una
condicin establecida en el momento de autorizacin de un medicamento, constituye una exigencia de la autoridad sanitaria para
aclarar cuestiones relativas a la seguridad del medicamento o forma parte del plan de gestin de riesgos.
2. EPA-AS: estudio posautorizacin de tipo observacional de seguimiento prospectivo promovido por la Administracin Sanitaria o
financiado con fondos pblicos.
3. EPA-SP: estudio posautorizacin de tipo observacional de seguimiento prospectivo no incluido en las categoras anteriores.
4. EPA-OD: otros estudios posautorizacin.
5. NO-EPA: estudio observacional no posautorizacin (el medicamento no es factor de exposicin fundamental investigado).
Se precisa para todos ellos la aprobacin de un CEIC, en algunos de ellos
un consentimiento informado del participante, siempre la aprobacin
de la AEMPS y adicionalmente la de las comunidades autnomas.
REACCIONES ADVERSAS DE MEDICAMENTOS
La farmacovigilancia es la actividad de salud pblica que tiene por objetivo la identificacin, cuantificacin, evaluacin y prevencin de los
riesgos del uso de los medicamentos una vez comercializados, permitiendo as el seguimiento de sus posibles efectos adversos. Se regula
351
21
por el Real Decreto 1344/2007, de 11 de octubre (BOE 01-11-2007)6.

La AEMPS es la responsable de la farmacovigilancia en Espaa y ha
establecido el Sistema Espaol de Farmacovigilancia, que integra
adems a los centros autonmicos competentes en la materia, a
los profesionales sanitarios y a los laboratorios farmacuticos
(http://www.agemed.es/profHumana/farmacovigilancia/home.htm).
La legislacin vigente sobre farmacovigilancia humana especifica que
los profesionales (mdicos, farmacuticos, dentistas, enfermeros y dems profesionales sanitarios) tienen la obligacin de notificar las sospechas de reaccin adversa de los medicamentos (RAM) autorizados,
incluidas las de aquellos que se hayan utilizado en condiciones diferentes a las autorizadas y las de medicamentos no comercializados
en Espaa, pero cuya importacin se haya autorizado. Estas notificaciones se enviarn lo ms rpidamente posible al rgano competente en materia de farmacovigilancia de la comunidad autnoma correspondiente a su mbito asistencial, mediante el formulario de recogida
de sospechas de reacciones adversas, la llamada tarjeta amarilla, nombre que proviene del color del formulario para la notificacin. Estas
tarjetas estn disponibles en formato papel o electrnico en los correspondientes Centros Autonmicos de Farmacovigilancia (ver directorio en la pgina web www.agemed.es/actividad/alertas/docs/dirserfv.pdf). Una vez rellenadas, se envan con franqueo en destino o
de forma electrnica a los centros correspondientes. Tambin puede
notificarse al laboratorio farmacutico titular del medicamento relacionado, que despus lo comunicar a la AEMPS6. El objetivo es identificar nuevas RAM no conocidas o cambios en el perfil de las RAM
ya identificadas en los ensayos clnicos, y tomar decisiones regulado-
ras para minimizar los riesgos de los medicamentos. En resumen, se

trata de incrementar la seguridad de los pacientes6.
Debe recordarse que se trata de un programa de sospecha de RAM
y, por ello, se trata de notificar slo con tener la sospecha de una
posible relacin causal de los signos y sntomas de una RAM en el paciente con el uso de un medicamento. La notificacin de RAM comunes o aparentemente insignificantes puede ayudar a identificar
problemas de seguridad de los medicamentos. El programa est pensado para notificar fundamentalmente:
Todas las sospechas de RAM a los nuevos medicamentos comercializados en los cinco ltimos aos. stos se deben distinguir por
un tringulo amarillo en todo el material publicitario que distribuyan los laboratorios titulares. Una lista de ellos puede encontrarse en: https://sinaem.agemed.es/trianguloamarillo/.
Las RAM graves asociadas con el resto de los medicamentos, tales como las que provoquen la muerte, amenacen la vida del paciente, provoquen su hospitalizacin o la prolonguen, ocasionen
incapacidad laboral o escolar, induzcan defectos congnitos o sean
importantes bajo criterio mdico.
Tambin se deben notificar las RAM que resulten por interacciones de medicamentos entre s o con alcohol, tabaco o incluso con
alimentos (zumo de ctricos como pomelo y crucferas, etc.) o que
se originen por errores de medicacin (por nombres parnimos o
durante la administracin, la dispensacin o la prescripcin y que
provoquen dao al paciente); tambin las RAM asociadas al uso
de medicamentos extranjeros autorizados por la AEMPS, hayan
sido indicados o no bajo la situacin de uso compasivo.
1.
2.
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4.
352
Baos JE, Farr M, (eds.). Principios de Farmacologa Clnica. Bases cientficas

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p. 174-204.
ERRNVPHGLFRVRUJ

Xxxxxxx
Ponencia Oficial del LXII Congreso Nacional

de la Sociedad Espaola de Otorrinolaringologa
Farmacologa
aplicada en
Otorrinolaringologa
Jess Iniesta Turpn
Luis Amors Rodrguez

Farmacologia Aplicada en Otorrinolaringologia

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Sociedad Espaola de Otorrinolaringologa

Sociedad Espaola de Otorrinolaringologa

Ttulo original: Farmacologa aplicada en Otorrinolaringologa

Sociedad Espaola de Otorrinolaringologa

Arce Martnez, Roco

Prez Aguilera, Rafael

Artiles Cabrera, Ovidio Buenaventura

Amors Rodrguez, Luis

Avioa Arias, Ada

Ballesteros Navarro, Jos Manuel

Abad Pascual, Marta

Barrios Recio, Andrs

Bueno Yanes, Jorge

De Vergas Gutirrez, Joaqun

Farmacologa aplicada en Otorrinolaringologa

Frade Gonzlez, Carlos

Hernndez Calvn, Francisco Javier

Lpez lvarez, Fernando

Mnguez Merlos, Nieves

Machado Martn, Ana

Moraleda Deleito, Javier

Magr Ruiz, Carlos

Navarro Paule, Pilar

Mantilla Rodrguez, Adriana

Novoa Juiz, Vania

Manuel Mondjar, Jos

Nez Pichardo, Gabriel Nicols

Marco Algarra, Jaime

Ocampos Gubler, Diego

Marco Garrido, Alfonso

Oliva Domnguez, Manuel

Farmacologa aplicada en Otorrinolaringologa

Pedemonte Sarrias, Gabriel

Ramos Soler, David

Snchez Celemn, Francisco Javier

Surez Nieto, Carlos

Santos Lasaosa, Sonia

Til Prez, Guillermo

Santos Prez, Sofa

Toms Barbern, Manuel

Sarri Echegaray, Pedro

Torregrosa Carrasquer, Cristina

Serrano Ganda, Juan

Valero Zanuy, ngeles

Sevilla Garca, Mara Agustina

Valls Varela, Hctor

Sinus Porta, Blanca

Venegas Pizarro, Mara del Prado

Soler Vilarrasa, Ramona

Villafruela Sanz, Miguel

Soriano Guilln, Mara Antonia

Villatoro Sologaistoa, Juan Carlos

Soto Varela, Andrs

Zayas Pavn, Germn

NDICE DE AUTORES ................................................................................................................................................. 1

2. TRATAMIENTO MDICO DEL ACFENO ....................................................................................................... 33

3. FARMACOLOGA INFECCIOSA. PROTOCOLOS DE TRATAMIENTO

4. MUCOLTICOS Y ANTITUSGENOS ................................................................................................................ 87

5. ANTIHISTAMNICOS, ANTILEUCOTRIENOS, ANTICOLINRGICOS, VASOCONSTRICTORES,