Cirugia para Apurados
Cirugia para Apurados
Cirugia para Apurados
P A R A
A P U R A D O S
R A L
P R E Z
F L O R E S
Medicina
Oriente
Universidad
de
Chile
Segunda
edicin
Agosto
de
2013
NDICE
CIRUGA
GENERAL
Vacunacin
antitetnica
Vacunacin
antirrbica
Evaluacin
preoperatoria
Manejo
perioperatorio
de
frmacos
orales
Complicaciones
postoperatorias
Infeccin
del
sitio
operatorio
lceras
por
presin
Abdomen
agudo
Apendicitis
aguda
Obstruccin
intestinal
Hernias
de
la
pared
abdominal
1
1
1
2
3
4
5
5
7
8
9
TRAX
Pleurostoma
y
trampa
de
agua
Sndromes
de
ocupacin
pleural
no
traumticos
Neumotrax
espontneo
primario
Empiema
pleural
Derrame
pleural
maligno
Quilotrax
Sndrome
de
supuracin
pulmonar
Absceso
pulmonar
Bronquiectasias
Hemoptisis
masiva
Hidatidosis
pulmonar
Ndulo
pulmonar
solitario
Cncer
pulmonar
Sndromes
mediastnicos
Mesotelioma
pleural
11
11
11
DIGESTIVO
ALTO
Cncer
de
esfago
y
de
la
unin
gastroesofgica
Perforacin
esofgica
y
mediastinitis
Trastornos
motores
esofgicos
Acalasia
Otras
anormalidades
motoras
del
esfago
Esofagitis
custica
Hernia
hiatal
Esfago
de
Barrett
Sndrome
de
reflujo
gastroesofgico
lcera
pptica
Tumores
gstricos
benignos
Cncer
gstrico
Hemorragia
digestiva
alta
19
19
19
20
DIGESTIVO
BAJO
Divertculo
de
Meckel
Fstulas
intestinales
Tumores
del
intestino
delgado
Megacolon
Enfermedad
diverticular
Enfermedad
inflamatoria
intestinal
Enfermedad
del
seno
pilonidal
28
28
28
29
29
30
31
32
13
14
15
16
16
17
18
21
21
22
22
23
24
25
26
Vlvulos
de
colon
Cncer
colorrectal
Ileostomas
Colostomas
Enfermedad
de
Fournier
Patologa
anal
benigna
Prurito
anal
Fisura
anal
Enfermedad
hemorroidal
Procidencia
rectal
Fstula
perianal
Absceso
perianal
Cncer
de
ano
Enteritis
actnica
Hemorragia
digestiva
baja
Hemorragia
digestiva
de
origen
no
precisado
32
33
34
34
35
35
HEPATOBILIAR
Colelitiasis
Colecistitis
aguda
Colecistitis
crnica
Ictericia
obstructiva
y
coledocolitiasis
Colangitis
Cncer
de
vescula
biliar
Cncer
de
va
biliar
Absceso
heptico
Quistes
hepticos
Hidatidosis
heptica
Tumores
hepticos
Pancreatitis
aguda
Pancreatitis
crnica
Sndrome
periampular
41
41
41
42
42
43
44
44
45
46
46
46
47
48
49
VASCULAR
Estudio
vascular
Insuficiencia
arterial
aguda
Insuficiencia
arterial
crnica
e
isquemia
crtica
Pie
diabtico
Insuficiencia
venosa
crnica
Diagnstico
diferencial
de
lceras
en
EEII
Trombosis
venosa
profunda
Sndrome
post-trombtico
Diseccin
de
aorta
torcica
Aneurisma
de
aorta
abdominal
Hipertensin
renovascular
Isquemia
mesentrica
Colitis
isqumica
Isquemia
mesentrica
aguda
Isquemia
mesentrica
crnica
Trombosis
portal
Fstulas
arteriovenosas
50
50
50
51
52
53
38
38
39
39
54
56
57
57
58
60
61
CIRUGA
GENERAL
VACUNACIN
ANTITETNICA
Man
El
ttanos
es
una
enfermedad
aguda
del
sistema
nervioso
potencialmente
letal
causada
por
Clostridium
tetani,
bacilo
anaerobio
Gram
positivo
muy
sensible
al
calor
y
oxgeno.
Sus
esporas
sin
embargo
son
resistentes
al
calor
y
antispticos
comunes.
Se
transmite
por
la
introduccin
de
las
esporas
al
organismo
a
travs
de
heridas,
desgarros,
quemaduras
y
dems
traumas
de
la
piel.
Existe
inmunidad
activa
por
la
vacuna
con
toxoide
tetnico
de
por
vida
si
el
esquema
se
ha
realizado
completo.
La
inmunoglobulina
tetnica
(IGT)
confiere
inmunidad
pasiva
transitoria.
Ante
heridas
producidas
por
un
objeto
punzante,
laceraciones,
quemaduras
contaminadas
con
tierra
o
deposiciones:
Anamnesis
del
esquema
de
vacunacin:
Se
considera
esquema
completo
a
las
tres
dosis
de
DPT
a
los
2,
4
y
6
meses
+
boosters
(DPT
a
los
18
meses,
dpaT
en
1
bsico).
Tipo
de
herida:
Herida
limpia:
menos
de
6
horas
de
evolucin,
no
penetrante,
con
dao
tisular
insignificante.
Herida
contaminada:
ms
de
6
horas,
independiente
de
localizacin
y
tipo
de
herida,
penetrantes
o
con
dao
tisular
significativo.
Herida
sucia:
herida
traumtica
con
tejido
desvitalizado
o
infeccin
clnica.
Aseo
local
prolijo
y
debridamiento
quirrgico
inmediato,
en
especial
en
heridas
punzantes
profundas,
eliminacin
de
materias
extraas,
tejido
desvitalizado
o
necrtico.
Uso
de
toxoide
DT
e
IGT
segn
esquema.
Se
indica
IGT
250
UI
por
una
vez
si
la
herida
es
sucia,
penetrante
o
con
destruccin
de
tejido,
lleva
24
horas
de
evolucin
y
en
personas
obesas
se
recomienda
usar
500
UI
por
una
vez.
Se
debe
puncionar
en
un
sitio
diferente
al
toxoide
DT.
Esquema
completo
+
ltimo
booster
hace
<
10
aos
Esquema
completo
+
ltimo
booster
hace
>
10
aos
Vacunas
desconocidas
o
esquema
incompleto
Herida limpia
Toxoide DT
Toxoide DT
Toxoide DT
Toxoide DT + IGT
VACUNACIN
ANTIRRBICA
La
rabia
es
una
enfermedad
causada
por
un
virus
RNA
de
la
familia
Rhabdoviridae.
Se
puede
transmitir
de
forma
directa
o
indirecta,
por
inhalacin
de
secreciones.
La
forma
ms
comn
de
transmisin
es
por
la
mordedura
de
animales
(perros,
gatos,
murcilagos).
En
Chile
no
se
registraban
casos
de
rabia
humana
desde
1996,
pero
se
present
uno
en
agosto
de
2013,
transmitido
por
perro.
En
caso
de
mordedura,
debe
realizarse
anamnesis
y
llenarse
el
formulario
de
denuncia
de
accidente
por
mordeduras.
En
caso
que
el
animal
haya
atacado
sin
causa
aparente,
se
muestra
agresivo
con
personas
u
otros
animales,
rechaza
el
agua
o
pierde
su
ciclo
sueo-vigilia
normal,
se
considera
sintomtico.
Si
el
animal
no
presenta
dichos
signos,
se
debe
observar
por
10
das.
Actualmente
se
dispone
de
una
vacuna
producida
en
cultivos
celulares,
que
tiene
inicio
de
accin
ms
rpido
(7
das
frente
a
21
das
de
la
vacuna
tradicional
de
Fuenzalida-Palacios),
y
menor
incidencia
de
efectos
adversos
(reacciones
neuroparalticas,
aunque
en
Chile
nunca
se
han
reportado
este
tipo
de
reacciones).
Adems
existe
inmunoglobulina
para
inmunidad
pasiva.
C I R U G A P A R A A P U R A D O S
Man
Murcilago
Carnvoros
silvestres
(zorro,
hurn,
puma,
mono)
Vacunacin
No
vacunar
hasta
resultado
de
observacin
Inmunoglobulina
Solo
si
animal
es
sintomtico
o
muere
No ubicable no provocado
No
No ubicable provocado
No vacunar
No
Esperar
resultado
de
estudio
No
Animal no ubicable
No
Esperar
resultado
de
estudio
y
segn
caract
de
mordedura
No ubicable
No
EVALUACIN
PREOPERATORIA
Anam
CV
Pulm
Edad.
Capacidad
de
ejercicio
(mejor
predictor
de
riesgo
preoperatorio
en
cirugas
electivas;
lo
ideal
son
4
METS:
caminar
dos
cuadras
o
subir
un
piso
con
dos
bolsas
llenas).
Medicamentos
(ver
tabla
a
continuacin).
Obesidad
(mayor
riesgo
de
tromboembolismo).
SAHOS
(mayor
riesgo
de
complicaciones
respiratorias
postquirrgicas).
Uso
de
alcohol
(mayor
riesgo
de
infeccin
y
complicaciones
cardiorespiratorias)
y
tabaco
(mayor
riesgo
de
mala
cicatrizacin
y
complicaciones
respiratorias).
Antecedentes
personales
y
familiares
de
complicaciones
anestsicas
(hipertermia
maligna).
Mal
estado
de
salud
general
(ASA
3).
Evaluacin
inicial
de
riesgo
cardiovascular:
identificar
condiciones
clnicas
de
alto
riesgo
mediante
el
ndice
de
riesgo
cardiovascular
revisado
(RCRI):
Riesgo
de
muerte
CV,
Ciruga
de
alto
riesgo:
vascular,
abdominal
abierta
o
intratorcica.
Historia
de
cardiopata
isqumica:
IAM,
test
de
esfuerzo
(+),
angina
IAM
no
fatal
o
PCR
no
fatal
segn
N
FR:
actual,
uso
de
nitratos,
ECG
con
Q
patolgicas.
0:
0,4%
Historia
de
IC.
1:
1,0%
Historia
de
ACV.
2:
2,4%
DM
requirente
de
insulina.
3:
5,4%
Creatinina
preoperatoria
>
2
mg/dL.
En
pacientes
con
riesgo
alto
o
intermedio,
se
sugiere
evaluacin
no
invasiva:
Test
de
esfuerzo,
eco-dobutamina,
tcnicas
de
medicina
nuclear.
EcoTT
puede
aportar
informacin.
Portadores
de
stent:
En
no
medicados,
puede
suspenderse
antiagregacin
tras
4-6
semanas
de
instalado.
Stents
medicados:
podra
suspenderse
al
menos
3-6
meses
despus
de
instalar.
FR
complicaciones
respiratorias:
edad
avanzada,
asma,
EPOC
(en
especial
si
PaCO2
>
45,
infeccin
respiratoria
en
el
ltimo
mes,
anemia
preoperatoria,
ciruga
torcica
o
abdominal
superior,
ciruga
>
2
hrs,
ciruga
de
urgencia,
RxTx
anormal,
tabaquismo
activo.
Si
tiene
factores
de
riesgo,
estudiar
con
RxTx
a
quienes
no
la
tienen,
GSA
y
espirometra.
C I R U G A G E N E R A L
Aspirina
Clopidogrel
Gastro-Respiratorio
Anticonceptivos
y
terapia
de
reempl.
hormonal
Insulina
Antidiabticos
orales
Corticoides
Anticoagulantes
Opioides
BDZ,
tricclicos,
antipsicticos,
litio
Antiepilpticos
COMPLICACIONES
POSTOPERATORIAS
Hematoma
y
seroma:
Colecciones
que
pueden
ser
asintomticas
o
manifestarse
como
dolor,
exudacin
o
drenaje.
Puede
infectarse
y
dar
fiebre,
eritema,
induracin
de
la
herida
y
leucocitosis.
Tratamiento:
Manejo
expectante
de
colecciones
pequeas.
Drenaje
bajo
tcnica
estril
de
colecciones
sintomticas.
Cierre
diferido
tras
exploraciones
de
heridas
con
infeccin.
Prevencin:
Hemostasia
prolija.
Drenajes
profilcticos.
Dehiscencia
de
las
suturas:
Mayor
riesgo
en
personas
mayores,
enfermos
crnicos,
desnutridos.
Si
la
incisin
afectada
es
temprana
hay
evisceracin.
La
disrupcin
tarda
causa
eventracin.
Prevencin:
Incisiones
ms
cortas,
suturas
con
nudos
bien
realizados
y
relativamente
contiguos
(1
cm
desde
el
borde
de
la
incisin,
1
cm
de
profundidad).
Fiebre
postoperatoria:
Su
etiologa
depende
del
tiempo
postoperatorio:
Precoz
(24-48
horas):
Atelectasias
por
disminucin
del
clearance
mucociliar
y
reflejo
tusgeno
por
la
anestesia,
tapn
mucoso
causa
fiebre
baja,
no
mayor
a
39C.
Mayor
riesgo
en
fumadores,
EPOC,
bronquticos
crnicos.
Manejo:
KNT
respiratoria,
movilizacin
temprana.
Otras:
Estrs
quirrgico
(autolimitada
en
2-3
das),
TEC,
reacciones
inmunomediadas
a
ATB
o
transfusin
(se
acompaan
de
rash
e
hipotensin);
hipertermia
maligna
(inhalantes,
succinilcolina).
C I R U G A P A R A A P U R A D O S
Aguda
temprana
(das
3
a
5):
Causas
venosas
(TVP/TEP,
sepsis
por
catter
central).
Infeccin
urinaria.
Aguda
tarda
(das
5
a
8):
Infeccin
de
sitio
operatorio.
Neumona.
Subaguda
(semanas
1
a
4):
Infecciones
(ISQ,
ICVC,
ITU,
NIH,
sinusitis),
TVP/TEP,
fiebre
por
medicamentos
(-lactmicos,
sulfas,
anti-H2,
heparina),
diarrea
asociada
a
ATB
(Clostridium
difficile).
Diferida
(>
1
mes):
Infecciones
postrasfusionales,
parasitarias,
EBSA,
ISQ.
Infeccin
del
sitio
operatorio:
Se
trata
en
el
siguiente
captulo.
Diag
Prev
Man
En
pacientes
quirrgicos,
las
infecciones
de
sitio
operatorio
(ISO)
son
el
tipo
ms
comn
de
infeccin
asociada
a
la
atencin
de
salud
y
se
asocian
a
importante
morbimortalidad.
Se
definen
como
las
infecciones
ocurridas
en
o
cerca
de
una
incisin
dentro
de
30
das
de
un
procedimiento
quirrgico,
o
dentro
de
1
ao
si
se
ha
instalado
un
implante.
La
tasa
es
variable
segn
muchos
factores,
pero
es
aprox.
4%
en
heridas
limpias
y
hasta
35%
en
heridas
sucias
(aunque
la
clasificacin
de
la
herida
es
un
pobre
predictor
de
ISO).
Los
agentes
ms
comunes
son
la
flora
cutnea
(S.
aureus,
S.
coagulasa
negativo),
y
si
se
involucr
una
viscera
abierta
en
general
son
polimicrobianos.
Durante
los
ltimos
aos
ha
aumentado
la
tasa
de
microorganismos
resistentes
a
ATB.
Las
ISO
dependen
del
tipo
de
ciruga
y
la
tcnica,
agentes
involucrados
y
la
salud
del
paciente
(obesidad,
tabaquismo,
inmunosupresin,
desnutricin,
portacin).
Clnico
en
base
a
signos
como
dolor,
eritema,
induracin,
aumento
de
temperatura
local.
Puede
haber
salida
de
lquido
purulento
y
separacin
de
los
bordes.
A
veces
fiebre
y
leucocitosis.
La
fascitis
necrotizante
es
un
tipo
especial
de
infeccin
caracterizada
por
drenaje
turbio
masivo,
tejido
oscuro
y
friable,
fascia
plida
y
desvitalizada
asociado
a
dolor
muy
severo.
Evitar
ciruga
en
pacientes
con
infeccin
activa,
preparacin
adecuada
de
la
piel
(corte
de
pelo,
antisepsia),
mantencin
de
la
tcnica
estril,
ATB
profilctico
1
hora
preoperatoria,
y
cada
4
horas
si
el
procedimiento
se
alarga:
Cefazolina
(12
gr
ev)
para
heridas
limpias,
excepto
en
ciruga
torcica
u
ortopdica
en
que
se
prefiere
cefuroxima
(1,5
gr
ev).
Cefazolina
+
metronidazol
(500
mg
ev)
o
monoterapia
con
ampicilina-sulbactam
(3
gr
ev)
si
hay
exposicin
a
bacterias
del
tracto
digestivo.
Evitar
cefalosporinas
si
hay
antecedente
de
reacciones
severas
a
penicilina.
Alternativas:
vancomicina
(15-20
mg/kg)
o
clindamicina
(600
a
900
mg)
+
un
agente
con
actividad
para
gram
negativos
(aminoglicsido
o
fluoroquinolonas).
Apertura
de
la
herida,
exploracin
y
drenaje.
Debridamiento
mecnico
de
tejido
desvitalizado.
Si
se
sospecha
de
disrupcin
fascial,
debe
realizarse
aseo
en
pabelln.
Heridas
profundas
pueden
requerir
packing
con
gazas
humedecidas
en
suero
y
cubiertas
con
gazas
secas.
Se
usan
materiales
menos
traumticos
luego
que
no
haya
tejido
necrtico
para
estimular
la
formacin
de
tejido
de
granulacin.
Cambiar
parches
hasta
3
veces
por
da.
VAC
sobre
heridas
con
fondo
de
granulacin:
elimina
el
exceso
de
fluido
y
con
el
tiempo
el
tamao
de
grandes
heridas
complejas.
Protege
la
piel
de
la
irritacin
por
los
cambios
frecuentes
de
parches
pues
se
cambia
solo
cada
3
a
5
das.
ATB:
Las
heridas
superficiales
no
requieren
manejo
ATB.
Los
antispticos
tpicos
no
ofrecen
ventajas
y
daan
la
capacidad
de
cicatrizacin
del
tejido.
Infecciones
severas
(extensin
a
tejido
adyacente,
sepsis):
tratamiento
emprico
de
amplio
espectro
con
cobertura
de
cocos
Gram
positivos
cutneos
y
flora
del
sitio
operatorio.
Ajustar
segn
cultivo
y
ABG
cuantitativo.
Cierre
diferido
de
herida
cuando
se
cuenta
con
una
base
limpia
y
granulada.
Se
reduce
el
tiempo
de
curacin
al
comparar
con
el
cierre
por
segunda
intencin.
C I R U G A G E N E R A L
Cln
Man
Lesiones
causadas
por
trastorno
de
la
irrigacin
y
nutricin
por
presin
prolongada
sobre
prominencias
seas
y
cartilaginosas.
A
la
presin
se
suman
otros
factores,
como
la
friccin,
humedad
y
fuerzas
cortantes
generadas
por
tejidos
profundos.
Son
un
indicador
de
calidad
del
cuidado
intrahospitalario.
FR:
edad
avanzada,
postracin,
desnutricin,
compromiso
de
conciencia,
mal
apoyo
familiar.
Tipo
1:
Piel
intacta
con
eritema
no
blanqueable.
Tipo
2:
Prdida
cutnea
limitada
a
epidermis
o
dermis.
Tipo
3:
Necrosis
cutnea,
compromiso
de
tejido
subcutneo,
no
compromete
aponeurosis.
Tipo
4:
Compromiso
muscular
u
seo.
Prevencin
es
lo
ms
importante:
cambios
de
posicin
cada
2
horas,
nutricin
adecuada,
buena
higiene
y
lubricacin
de
la
piel,
uso
de
dispositivos
anticompresin
(colchn
antiescaras,
almohadones
entre
rodillas
o
tobillos),
manejo
de
espasticidad
con
KNT
motora.
Manejo
sistmico
de
la
UPP:
nutricin
adecuada,
aporte
de
vitamina
C
y
zinc.
ATB
solo
en
caso
de
sepsis,
celulitis,
osteomielitis.
Debe
cubrir
bacilos
Gram
negativos
y
enterococo.
Manejo
local
de
la
UPP:
Aseo
con
suero
fisiolgico,
no
aplicar
povidona
(efecto
txico
sobre
fibroblastos
que
afecta
la
cicatrizacin).
Debridacin
de
tejido
necrtico,
eventualmente
quirrgica.
Apsitos
especializados
(hidrocoloide)
sobre
UPP
superficial
limpia
y
sin
necrosis.
ABDOMEN
AGUDO
Cln
Historia
clnica:
Es
esencial
obtener
una
historia
precisa
acerca
del
lugar
del
dolor,
irradiacin
y
asociacin
a
movimientos
(apendicitis:
periumbilical
inicialmente,
luego
FID).
Instalacin,
duracin,
severidad
y
tipo
de
dolor.
Factores
exacerbantes
y
atenuantes.
Sntomas
asociados:
Constipacin:
obstruccin
intestinal.
Uso
de
AINE,
dolor
ulceroso:
lcera
pptica.
Dolor
clico:
causas
asociadas
a
vsceras
Fiebre,
vmitos
prolongados,
sncope
o
huecas
(colelitiasis,
urolitiasis,
obstruccin
presncope,
sangrado
digestivo:
orientan
a
intestinal).
causas
quirrgicas.
Examen
fsico:
Estado
general,
signos
vitales.
Examen
fsico
cardiopulmonar:
NAC,
TEP
e
isquemia
miocrdica
pueden
cursar
con
dolor
abdominal
en
vez
de
dolor
torcico.
Examen
rectal:
impactacin
fecal,
masa
palpable,
sangre
oculta.
Sensibilidad
al
lado
derecho
del
recto
sugiere
apndice
retrocecal.
Examen
plvico:
descarga
sugiere
vaginitis.
Dolor
a
movilidad
cervical
asociado
a
signos
peritoneales
sugieren
embarazo
ectpico,
PIP
o
absceso
tubo-ovrico
(ATO).
Shock
hemorrgico:
Paciente
plido
y
sudoroso,
hipotenso,
dolor
abdominal
severo.
Causas
ms
comunes:
rotura
de
aneurisma
artico
o
de
embarazo
ectpico
(abd.
agudo
hemorrgico)
Peritonitis
generalizada:
Dolor
abdominal
severo
y
difuso,
aspecto
txico.
Signos
claros
de
irritacin
peritoneal
difusa
y
resistencia
muscular
involuntaria
(en
tabla).
Clnica
ms
atenuada
en
adultos
mayores
y
diabticos.
Causas
ms
frecuentes:
lcera
pptica
perforada,
apendicitis
aguda,
perforacin
de
vscera
hueca
(abdomen
agudo
inflamatorio).
Peritonitis
generalizada:
Signos
clnicos
circunscritos
al
cuadrante
comprometido.
Obstruccin
abdominal:
En
captulo
aparte
(abdomen
agudo
obstructivo).
Causas
mdicas:
lcera
pptica
no
complicada,
gastroenteritis,
enfermedad
inflamatoria
intestinal,
uremia,
cetoacidosis,
crisis
de
anemia
falciforme,
leucemia
aguda,
intoxicacin
por
plomo
o
metales
pesados,
loxoscelismo
visceral.
C I R U G A P A R A A P U R A D O S
Caus
Diag
Laboratorio:
3
Hemograma
(leucocitosis
>
10.000/mm
orienta
a
apendicitis,
aunque
no
descarta
si
no
hay).
Amilasa
y
lipasa
en
epigastralgia
orientan
a
pancreatitis.
Hay
causas
de
elevacin
aislada
de
lipasa,
por
lo
que
si
no
se
eleva
junto
a
amilasa
son
menos
orientadoras.
Pruebas
hepticas
en
dolor
de
hipocondrio
derecho.
Examen
de
orina
completa
en
pacientes
con
hematuria,
disuria
o
dolor
de
flanco.
HCG
en
mujeres
en
edad
frtil
para
reducir
DDx
y
determinar
seguridad
de
Rx
y
TAC.
Imagenologa:
Recomendacin
se
basa
en
lugar
del
dolor
abdominal.
Cuadrante
superior
derecho:
Sintomas
respiratorios,
taquipnea,
hipoxia,
ruidos
agregados:
sospechar
TEP/NAC.
FR
cardiovasculares:
sospechar
SCA.
Sntomas
urinarios,
dolor
costovertebral
o
suprapbico:
sospechar
ITU
o
urolitiasis.
Orina
completa:
piuria
orienta
a
ITU
alta
o
baja;
hematuria
orienta
a
ITU
y
litiasis:
pieloTAC.
Dolor
clico:
sospechar
causas
hepatobiliares
y
urolitiasis.
Ecografa,
si
no
es
diagnstica
considerar
estudio
con
pieloTAC
para
urolitiasis.
Cuadrante
inferior
derecho:
Fiebre,
dolor
que
migr
desde
periumbilical;
signos
de
irritacin
peritoneal
(rigidez,
rebote,
defensa
abdominal),
dolor
al
lado
derecho
del
recto
al
TR:
Considerar
apendicitis
o
peritonitis,
estudiar
con
TAC
contrastado.
Sin
historia
sugerente
de
apendicitis:
estudio
urinario,
ginecolgico
y
de
colon.
Mujeres
en
edad
frtil:
descartar
embarazo
con
HCG.
Si
no
est
embarazada,
considerar
patologa
genito-urinaria
adems
de
digestiva-quirrgica:
partir
con
ecografa
abdominal
o
transvaginal
si
se
sospecha
embarazo
ectpico,
masa
o
torsin
ovrica,
absceso
tubo-ovrico.
Adultos
mayores:
Bajo
riesgo
(estable
clnicamente,
pocas
comorbilidades):
considerar
ITU
y
diverticulitis.
Inestable
clnicamente:
considerar
sepsis,
vscera
perforada,
isquemia
mesentrica.
Evaluar
con
TAC
y
considerar
hospitalizacin.
C I R U G A G E N E R A L
APENDICITIS
AGUDA
Cln
Diag
Tto
La
apendicitis
aguda
(AA)
es
una
de
las
causas
ms
frecuentes
de
abdomen
agudo
y
la
causa
ms
frecuente
de
ciruga
de
emergencia.
La
punta
del
apndice
puede
estar
retrocecal,
plvica,
medial,
lateral,
anterior
o
posterior
al
ciego.
Esta
variabilidad
anatmica
complica
el
diagnstico,
pues
la
clnica
refleja
la
ubicacin
del
apndice.
La
obstruccin
apendicular
no
siempre
se
observa.
Dolor
de
fosa
iliaca
derecha,
anorexia,
fiebre
(inicialmente
baja,
pero
alta
si
hay
perforacin),
nuseas
y
vmitos.
Un
dolor
inicialmente
periumbilical
que
luego
migra
para
ubicarse
en
FID
es
muy
sugerente,
pero
se
da
solo
en
50-60%.
Signos
especficos:
Signo
de
Blumberg:
Sensibilidad
mxima
y
rebote
en
punto
McBurney
(1/3
externo
de
lnea
entre
EIAS
y
ombligo).
Signo
de
Rovsing
o
sensibilidad
indirecta:
dolor
en
FID
al
palpar
la
FII.
Signo
del
psoas
(apndice
retrocecal):
dolor
en
FID
a
la
extensin
pasiva
de
cadera
derecha.
Signo
del
obturador
(apndice
plvico):
dolor
a
la
rotacin
interna
de
la
cadera
derecha.
El
dolor
es
ms
tpico
si
el
apndice
es
anterior.
Apndice
posterior:
dolor
abdominal
sordo.
Tambin
pueden
haber
sntomas
inespecficos
o
atpicos:
dispepsia,
distensin,
alteracin
del
trnsito
y
frecuencia
de
deposiciones,
disuria,
tenesmo
rectal,
malestar
generalizado.
Leucocitosis
leve,
desviacin
a
izquierda
(es
rara
la
AA
sin
leucocitosis,
excepto
si
es
inicial).
La
apendicitis
es
mayor
15.000
si
hay
gangrena
o
perforacin.
A
veces
el
diagnstico
es
claro
solo
con
los
hallazgos
clnicos,
en
especial
en
hombres
delgados.
En
otros
casos
(adulto
mayor,
comorbilidades,
mujeres
en
edad
frtil)
debe
realizarse
estudio
imagenolgico:
Ecografa
o
TAC
con
doble
contraste:
apndice
>
6
mm,
engrosamiento
de
pared
apendicular
>
2
mm,
alteracin
de
grasa
periapendicular,
apendicolito
u
obstruccin.
Si
hay
perforacin
se
aprecia
coleccin
lquida.
Ambas
modalidades
de
imagen
tienen
alta
tasa
de
sensibilidad
y
especificidad.
La
ecografa
es
til
para
confirmar
el
diagnstico
pero
no
para
descartarlo.
Se
recomienda
TAC
en
mujeres,
personas
obesas
o
distendidas.
En
mujeres
embarazadas,
el
primer
acercamiento
es
con
ecografa
y
si
no
es
claro,
se
recomienda
resonancia
magntica.
DDx:
Inflamatorio
(Crohn,
quiste
roto),
infeccioso
(iletis
aguda,
ATO),
obsttricas
(emb.
ectpico).
Manejo
de
soporte:
hidratacin,
correccin
hidroelectroltica,
ATB
preoperatorios:
Apendicitis
no
perforada:
dosis
nica
de
ceftriaxona-metronidazol
es
suficiente.
Apendicitis
perforada:
ceftriaxona-metronidazol
por
5-7
das,
con
ajuste
segn
cultivo-ABG.
Mantener
cobertura
para
anaerobios
aun
con
cultivo
negativo.
Imgenes
sin
evidencia
de
complicacin
no
la
descartan
completamente.
Manejo
mdico
nicamente
con
ATB,
reposo
intestinal
y
drenaje
percutneo
de
absceso
en
pacientes
con
ms
de
5
das
de
sntomas,
masa
palpable
e
imgenes
que
muestran
flegmn
o
absceso:
plastrn
apendicular.
Sin
embargo,
estos
pacientes
requieren
igual
apendicectoma
electiva
6
a
8
semanas
despus
para
prevenir
recurrencia
y
en
adulto
mayor
para
excluir
cncer.
Ante
signos
de
complicacin
(obstruccin
intestinal,
sepsis
o
dolor,
fiebre
y
leucocitosis
persistente):
apendicectoma
inmediata.
Apendicectoma
abierta
o
laparoscpica
(menos
infeccin
de
sitio
operatorio,
dolor
y
estada
hospitalaria;
ms
reingresos,
abscesos
intraabdominales
y
costos).
La
laparoscopa
es
de
eleccin
en
pacientes
obesos
y
adultos
mayores.
Capas
de
laparotoma
de
McBurney:
piel,
celular
subcutneo,
fascia
superficial
(Camper
y
Scarpa),
aponeurosis
del
oblicuo
externo,
msculo
oblicuo
externo,
capa
anterior
de
fascia
intermedia,
msculo
oblicuo
interno,
capa
posterior
de
fascia
intermedia,
msculo
transverso,
fascia
transversalis,
peritoneo
parietal.
Apndice
en
buenas
condiciones
se
retira
igual.
C I R U G A P A R A A P U R A D O S
Compl
Buscar
otras
causas:
iletis
terminal,
diverticulitis
cecal
o
sigmoidea,
carcinoma
perforado,
Meckel,
adenitis
mesentrica,
patologa
ginecolgica.
Si
hay
plastrn,
absceso
o
peritonitis,
se
deja
drenaje
profilctico
por
la
posibilidad
de
desarrollo
de
fstula
cecal
(aparecen
al
7
da
postoperatorio).
La
complicacin
ms
frecuente
de
la
apendicitis
perforada
son
las
infecciones
(peritonitis
apendicular,
plastrn
apendicular,
infeccin
de
sitio
operatorio).
Son
raras
las
complicaciones
de
apendicitis
no
perforadas.
La
ciruga
precoz,
irrigacin
de
suero
fisiolgico,
ATB
profilctico
y
laparoscopa
han
demostrado
reducir
la
tasa
de
este
tipo
de
complicaciones.
Una
complicacin
muy
rara
hoy
en
da
es
la
pileflebitis
(trombosis
e
infeccin
de
la
vena
porta).
OBSTRUCCIN
INTESTINAL
Caus
Cln
Diag
Tto
Detencin
del
trnsito
del
contenido
intestinal
por
causa
mecnica.
Debe
diferenciarse
del
leo
paraltico
en
que
se
detiene
la
peristalsis,
en
general
secundaria
a
irritacin
peritoneal.
Extrnsecas:
Bridas
(1
causa
de
OI
de
i.
delgado),
hernias
(2
de
OI
de
i.
delgado),
vlvulo
(3
de
OI
de
colon),
abscesos,
hematomas.
Luminales:
Tumores
(cncer
de
colon
es
la
1
causa
de
OI
en
colon),
enf.
diverticular
(2
de
OI
en
colon),
cuerpo
extrao,
leo
biliar
(clculo
de
gran
tamao
en
lumen
intestinal,
por
fstula
biliodigestivas),
bezoar,
parsitos,
fecalomas.
Parietales:
Atresias,
estenosis,
enteritis
actnica,
traumtica,
vascular.
Dolor
abdominal,
vmitos,
ausencia
de
gases
y
heces
por
ano.
El
dolor
inicialmente
es
clico,
periumbilical
o
difuso.
El
dolor
puede
luego
disminuir,
por
alivio
de
la
oclusin
o
por
agotamiento
de
la
peristalsis;
o
bien
puede
hacerse
contnuo
por
irritacin
peritoneal
por
isquemia
de
asas.
Distensin
abdominal,
timpanismo,
RHA
aumentados.
Bazuqueo:
leo
prolongado
con
acumulacin
de
lquido
en
asas.
Deshidratacin
leve
a
moderada.
Obstruccin
alta:
Vmitos
precoces,
menor
distensin.
Obstruccin
baja:
Mayor
distensin,
vmitos
ms
tardos.
Se
habla
de
OI
simple
(no
hay
compromiso
isqumico
de
asas)
y
OI
complicada
(estrangulacin
o
compromiso
isqumico:
necrosis
isqumica
y
gangrena).
Si
la
obstruccin
es
parcial
la
clnica
es
intermitente.
Se
prefiere
hablar
de
obstruccin
incompleta
en
vez
de
sub-obstruccin
intestinal.
Principalmente
clnico.
Primer
examen
a
elegir:
radiografa
simple
de
abdomen,
en
decbito
y
de
pie:
distensin
gaseosa
de
asas
proximales
a
la
obstruccin;
niveles
hidroareos
de
asas.
Rara
vez
se
requiere
de
otras
imgenes
para
confirmar
el
diagnstico
sindromtico.
TAC
de
abdomen:
causa
de
la
obstruccin,
tumores,
diverticulitis;
compromiso
vascular
de
asas.
Leucocitosis
15.000
puede
indicar
compromiso
isqumico
de
asas.
Manejo
mdico:
hidratacin,
correccin
hidroelectroltica,
reposo
intestinal,
SNG
para
descompresin
del
tubo
digestivo
alto
si
los
vmitos
son
abundantes.
Retiro
de
SNG
con
el
paciente
sin
vmitos
y
dbito
bajo.
ATB
solo
si
hay
compromiso
isqumico
de
asas.
Profilaxis
con
una
dosis
previo
a
la
ciruga.
En
pacientes
sin
compromiso
vascular
(bridas,
obstrucciones
previas
o
a
repeticin,
obstruccin
secundaria
a
inflamacin,
como
diverticulitis
aguda)
se
puede
observar
por
12-24
horas
de
manejo
mdico
para
signos
de
desobstruccin
(alivio
del
dolor,
expulsin
de
gases).
Quirrgico
de
urgencia
ante
compromiso
vascular
u
obstruccin
que
no
cede
al
manejo
inicial.
Reseccin
de
segmentos
inviables.
C I R U G A G E N E R A L
Cln
Una
hernia
es
una
protrusin
de
peritoneo
parietal
(con
o
sin
vsceras)
a
travs
de
un
orificio
o
anillo
dbil
anatmicamente
de
la
pared
abdominal.
Se
compone
de
un
saco
(peritoneo
parietal)
y
un
defecto
(orificio
o
anillo).
FR:
Ms
comn
en
hombres
(3:2).
Grandes
esfuerzos
por
actividad
fsica
o
deportiva,
Valsalva,
embarazo,
obesidad,
tos
crnica,
constipacin,
HPB,
f.
qustica.
Pueden
ser
asintomticas
o
causar
dolor,
clnica
gastrointestinal,
dispepsia
herniaria,
disuria.
Hernia
complicada:
Si
el
contenido
de
la
hernia
puede
ser
regresado
se
dice
que
es
reductible,
y
si
no,
atascada
(en
agudo)
o
irreductible
(crnica;
puede
tener
prdida
de
domicilio
si
el
abdomen
se
readeca
y
no
es
posible
reducir
el
contenido
sin
aumentar
la
presin
intraabdominal).
Si
a
la
irreductibilidad
se
asocia
compromiso
vascular,
est
estrangulada.
Ambas
pueden
acompaarse
de
obstruccin
intestinal,
CEG,
fiebre
y
hasta
sepsis.
Hernia
inguinofemorales
(75%
de
todas
las
hernias):
Inguinales:
Ms
comn
en
hombres
(25:1).
El
conducto
inguinal
tiene
dos
orificios:
uno
interno
y
uno
externo.
Las
paredes
del
conducto
son:
por
anterior
la
aponeurosis
del
oblcuo
externo;
por
posterior
la
fascia
transversalis;
por
superior
las
fibras
del
oblcuo
interno
y
transverso;
por
inferior
el
ligamento
inguinal.
Por
tanto,
son
ceflicas
al
ligamento
inguinal.
2/3
de
las
inguinales
son
indirectas
(a
travs
del
anillo
inguinal
interno,
lateral
a
los
vasos
epigstricos).
Tiene
ms
riesgo
de
atascamiento.
Mayor
en
jvenes
y
nios.
1/3
son
directas
(a
travs
de
una
debilidad
de
la
pared
posterior,
medial
a
los
vasos
epigstricos,
laterales
a
la
vaina
del
recto).
Mayor
en
adultos
mayores.
Hernias
en
pantaln:
Mixtas,
componente
directo
e
indirecto.
Ambos
tipos
pueden
ser
grandes
y
llegar
a
ocupar
el
escroto
(hernia
inguinoescrotal).
Femorales
(crurales):
Ms
comn
en
mujeres
(10:1).
Los
lmites
del
canal
femoral
son
por
ceflico
el
ligamento
inguinal,
por
caudal
el
ligamento
pectneo
(Cooper);
por
medial
el
ligamento
lacunar
(Gimbernat)
y
por
lateral
el
paquete
vasculonervioso
femoral.
Por
tanto,
son
caudales
al
ligamento
inguinal.
Tiene
gran
tendencia
a
complicarse.
25%
se
diagnostican
complicadas.
Hernias
inguinofemorales
complejas
o
recidivadas:
Hasta
un
20%
de
las
hernias
protruyen
a
travs
de
una
reparacin
previa.
Tiene
riesgo
de
nueva
recurrencia,
alteracin
anatmica
regional
y
adherencias.
Hernia
umbilical:
Ms
frecuente
en
mujeres
(2:1).
Tiene
mayor
riesgo
de
complicacin
en
especial
si
el
anillo
es
angosto
(<
5
cm),
aunque
en
general
son
las
que
menos
se
complican.
Hernia
incisional
(eventracin)
y
evisceracin:
Ambas
son
complicaciones
producidas
por
un
mal
cierre
de
la
herida
operatoria.
La
eventracin
es
la
protrusin
de
peritoneo
parietal,
con
o
sin
vsceras,
a
travs
de
anillo
de
cicatriz
quirrgica
o
traumtica,
que
se
produce
ms
tardamente.
La
evisceracin
es
una
protrusin
de
asas
sin
saco
de
peritoneo
parietal,
producida
tempranamente.
FR
paciente:
Aumento
de
PIA,
inestabilidad
HDN,
desnutricin,
anemia,
edad.
FR
ciruga:
ciruga
de
urgencias,
infeccin
de
la
herida
operatoria.
Eventracin
compleja:
Anillo
de
>
10
cm,
gran
saco
de
volumen
mayor
que
la
capacidad
de
la
cavidad
abdominal
y
que
al
reducirse
produce
alteracin
ventilatoria
y
hemodinmica
por
hipertensin
abdominal,
que
puede
complicarse
hacia
un
sndrome
compartimental
abdominal.
Tambin
se
consideran
complejas
las
hernias
con
prdida
de
pared
abdominal
y
todas
las
hernias
incisionales
recidivadas.
Evisceracin
cubierta:
Mantiene
cobertura
de
pared
y
tejido
subcutneo,
siempre
sin
saco.
La
evisceracin
abierta
implica
asas
expuestas
al
ambiente,
lo
cual
es
una
emergencia
quirrgica.
C I R U G A P A R A A P U R A D O S
Diag
Man
10
C I R U G A G E N E R A L
TRAX
PLEUROSTOMA
Y
TRAMPA
DE
AGUA
Indic
Man
Cln
El
neumotrax
espontneo
primario
(NEP)
es
aquel
que
ocurre
sin
un
factor
precipitante
en
un
paciente
sin
patologa
pulmonar
conocida.
En
general
se
debe
a
la
ruptura
de
un
bleb
pleural.
FR:
Hombres
jvenes,
ectomorfos,
fumadores,
historia
familiar
de
NEP.
El
riesgo
de
recurrencia
es
de
40%,
que
baja
a
5%
en
pacientes
tratados
con
pleurodesis.
Puede
ser
asintomtico
si
es
de
pequea
extensin.
Sintomticos:
Dolor
pleurtico
y
disnea
de
instalacin
sbita
iniciada
en
general
en
reposo
en
un
C I R U G A P A R A A P U R A D O S
11
Diag
Tto
paciente
joven
(2040
aos).
La
gravedad
vara
segn
el
volumen
del
neumotrax.
Disminucin
de
la
excursin
pulmonar,
enfisema
subcutneo.
Alt.
hemodinmica
sugiere
neumotrax
a
tensin.
Es
comn
la
hipoxemia
por
disminucin
de
superficie
de
intercambio,
pero
es
rar
la
hipercapnia
pues
se
mantiene
una
ventilacin
alveolar
adecuada
por
el
pulmn
contralateral.
Es
rara
la
presentacin
como
neumotrax
a
tensin
(12%).
En
base
a
la
clnica
y
radiografa
de
trax.
Puede
calcularse
el
tamao
del
neumotrax
en
porcentaje.
El
principal
diagnstico
diferencial
es
con
neumotrax
espontneo
secundario.
Primer
episodio,
paciente
estable:
Si
el
neumotrax
es
pequeo
(<
15%
o
distancia
parietal-
pulmonar
3
cm),
O2
y
observacin
por
6
horas;
si
el
neumotrax
progresa,
tratar.
Si
el
neumotrax
es
grande,
O2
y
tubo
pleural
(16
a
22
F)
conectado
a
trampa
no
aspirativa.
Paciente
inestable:
O2,
tubo
pleural
(16
a
22
F)
conectado
a
trampa
de
agua.
Si
el
paciente
requiere
VM
o
tiene
fuga
area
debe
ser
manejada
con
un
tubo
grande
(24
a
28
F).
Segundo
episodio:
O2
y
pleurodesis
por
abrasin
apical
va
VTC.
Indicaciones
de
ciruga
(VTC)
con
pleurodesis
por
abracin
apical
de
la
pleura
en
NEP:
Segundo
episodio
de
NEP.
Fuga
area
persistente
(>
4
das)
con
reexpansin
a
<
90%
con
tubo
pleural
instalado.
Neumotrax
bilateral,
incluso
si
es
asincrnico.
Profesiones
de
riesgo
(pilotos,
buzos).
Eleccin
del
paciente.
Se
evita
realizar
pleurodesis
con
talco
dado
que
los
pacientes
con
NEP
son
jvenes
en
general,
y
el
talco
dificulta
mucho
una
futura
intervencin
quirrgica.
En
pacientes
con
segundo
episodio
de
NEP
o
fuga
area
persistente
puede
plantearse
tomar
una
biopsia
pleural
durante
la
VTC
para
descartar
neumotrax
espontneo
secundario.
EMPIEMA
PLEURAL
Cln
Diag
Tto
12
El
empiema
es
la
infeccin
del
espacio
pleural.
Las
causas
son
derrame
paraneumnico
(60-75%),
post-toracotoma,
traumtico
o
iatrognico.
Las
vas
de
infeccin
dependen
de
la
causa:
contigidad
de
procesos
neumnicos,
transparietal,
lesin
esofgica
o
mediastnica,
hematgena.
Etapa
exudativa
(0
a
7
das):
Pleura
inflamada,
edematosa,
ms
permeable.
Lquido
estril
con
criterios
de
Light
para
exudado,
glucosa
y
LDH
normales.
Etapa
fibrinopurulenta
(7
a
14
das):
Infeccin
del
espacio,
abundantes
bacterias
y
detritus.
Acumulacin
de
fibrina,
loculacin
y
tabicacin.
pH
y
glucosa
disminuyen,
LDH
aumenta.
Etapa
de
organizacin
(>
14
das):
Fibrina
aumenta
de
espesor,
forma
una
corteza
rgida.
Clnica
de
derrame
pleural
(disnea,
mala
mecnica,
dolor
pleurtico,
tos,
matidez
y
disminucin
de
transmisin
vocal
al
examen).
Se
acompaa
de
fiebre,
CEG.
Si
progresa,
shock
sptico.
Rx
Trax
(sensibilidad
PA:
200
mL,
lateral:
50
mL).
Ecografa:
Tabicaciones,
derrame
loculado.
Anlisis
del
lquido
pleural:
Lquido
purulento,
pH
bajo
(<
7,0
es
pronstico,
indica
drenaje),
3
glucosa
baja
(<
40
mg/dL
o
<
50%
glicemia),
LDH
alta
(>
1000
UI/L),
PMN
>
1500
cls/mm
(>
5000
es
diagnstico
de
empiema),
Gram
o
cultivo
positivo.
Los
objetivos
son
la
evacuacin
de
la
pus,
reexpansin
pulmonar
y
tratamiento
etiolgico
con
ATB.
Etapa
exudativa:
ATB
(ceftriaxona
o
amoxicilina-cido
clavulnico
por
10
a
14
das),
pleurocentesis
evacuadora
y
KNT
respiratoria.
Etapa
fibrinopurulenta:
ATB
por
4-6
semanas
cubriendo
anaerobios
(sumar
metronidazol
o
clindamicina).
Drenaje
con
tubo
pleural.
KNT
respiratoria.
Eventualmente
VTC.
Etapa
organizativa:
Resolucin
quirrgica:
VTC
con
decorticacin.
ATB
4-6
semanas.
Tubo
pleural
postoperatorio.
KNT
respiratoria.
T R A X
Diag
Tto
QUILOTRAX
Diag
Tto
Acumulacin
de
lquido
linftico
en
la
cavidad
pleural,
como
consecuencia
de
una
rotura
del
conducto
torcico
o
uno
de
sus
ramos
secundarios.
Salida
de
lquido
lechoso
a
la
pleurocentesis,
que
no
coagula
ni
aclara
al
centrifugar.
Causas:
Trauma
torcico,
rotura
quirrgica,
neoplasia.
Presencia
de
quilomicrones,
o
triglicridos
>
110
mg/dL.
Inicialmente
conservador:
Mantener
balance
hidroelectroltico
y
nutricional
(alimentacin
parenteral
disminuye
el
dbito
de
quilo),
tubo
pleural.
Quirrgico
si
el
manejo
mdico
falla
al
7
da:
ligadura
del
conducto
torcico
o
sellamiento
pleural.
Cln
Diag
Tto
Necrosis
del
parnquima
pulmonar
causada
por
infeccin.
Pueden
ser
agudos
o
crnicos
(>
1
mes),
primarios
(en
pacientes
previamente
sanos
o
con
factores
de
riesgo
para
aspirar)
o
secundarios
(a
obstruccin
de
va
area
o
inmunosupresin).
Patgenos
ms
comunes
son
los
anaerobios
y
son
causados
ms
frecuentemente
por
aspiracin
con
anaerobios
gingivales.
Otros
(raros):
S
aureus,
BGN,
S
pyogenes.
Inmunocomprometidos:
Pseudomonas,
otros
BGN
anaerobios.
Sntomas
subagudos:
fiebre,
tos
productiva.
A
veces
hemoptisis.
Diaforesis
nocturna,
baja
de
peso,
anemia
en
causas
ms
cronificadas.
Sugiere
S
aureus
un
curso
fulminante
con
shock,
neutropenia,
necrosis
pulmonar
en
un
paciente
con
una
neumona
por
influenza
que
se
sobreinfecta.
Tienen
mala
respuesta
a
tratamiento.
Rx
Trax:
Infiltrado
pulmonar
cavitario,
muchas
veces
con
nivel
hidroareo.
TAC
puede
ayudar
a
definir
mejor
al
infiltrado,
su
ubicacin,
relacin
con
otras
estructuras
y
buscar
neoplasia
obstructiva
de
va
area
que
pudo
predisponer
a
la
formacin
del
absceso.
Se
toman
hemocultivos
(rara
vez
positivos
para
anaerobios),
cultivos
de
expectoracin
y
cultivos
de
lquido
pleural.
Si
son
negativos,
se
inicia
terapia
antibitica
con
cobertura
para
anaerobios.
ATB
con
cobertura
de
anaerobios:
clindamicina
o
amoxicilina-clavulnico
por
presencia
de
betalactamasas
en
anaerobios.
Metronidazol
no
es
til.
MRSA:
Vancomicina
o
linezolid.
Tratamiento
ATB
es
prolongado
(pueden
ser
meses,
hasta
que
se
aprecie
franca
disminucin
de
tamao
del
absceso
en
la
Rx
trax).
C I R U G A P A R A A P U R A D O S
13
BRONQUIECTASIAS
Caus
Cln
Diag
Tto
HEMOPTISIS
MASIVA
Caus
Man
14
Se
considera
como
masiva
segn
volumen
(
500
cc/24
hrs)
o
ritmo
de
sangrado
(
100
cc/hr).
Estos
nmeros
varan
localmente.
Hay
quienes
la
definen
por
la
inestabilidad
HDN
o
el
mal
intercambio
gaseoso.
Primero
debe
descartarse
un
sangrado
extrarrespiratorio:
va
area
alta
o
tracto
digestivo.
La
presencia
de
pus,
espuma
o
pH
alcalino
hacen
ms
probable
que
sea
respiratorio.
Histricamente
las
tres
principales
causas
eran
TBC
(activa
o
previa),
bronquiectasias
y
absceso.
Sin
embargo
esto
ha
variado:
bronquiectasias,
neumona,
carcinoma
broncognico,
ditesis
hemorrgica,
infecciones
fngicas
(aspergilomas,
aspergilosis
necrotizante,
histoplasmosis).
A:
Si
disnea
severa,
mal
intercambio
gaseoso,
inestabilidad
HDN
o
hemoptisis
de
curso
rpido,
intubar
con
tubo
8.0
(facilita
la
broncoscopa
diagnstica).
Si
se
identifica
un
pulmn
sangrante,
T R A X
puede
intubarse
unilateral
o
con
tubo
doble
lumen
(un
lado
es
ms
largo
que
el
otro).
B:
Puede
haber
hipoxemia
y/o
hipercapnia.
Se
conectan
a
VM.
C:
Compromiso
hemodinmico,
tratar
con
cristaloides
ev.
Las
alteraciones
gasomtricas
pueden
causar
arritmias,
que
se
corrigen
al
optimizar
el
intercambio
gaseoso.
Tratar
de
identificar
el
pulmn
que
sangra
(por
historia
de
enfermedad
previa,
ruidos
pulmonares
lquidos
o
malestar
unilateral;
enfermedades
de
lbulo
superior
pueden
manifestarse
con
signos
pulmonares
en
el
lbulo
inferior
ipsilateral
por
la
bajada
de
la
sangre
por
gravedad).
Sabiendo
el
lado
que
sangra,
posicionar
al
paciente
en
decbito
lateral
hacia
el
lado
enfermo
para
proteger
el
pulmn
sano.
Control
de
la
hemorragia:
No
quirrgico:
hemoderivados
(soluciona
trastorno
de
coagulacin),
broncoscopa
(taponamiento
con
baln,
lavado
con
suero
fisiolgico,
electrocoagulacin),
embolizacin
por
arteriografa.
Quirrgico:
cuando
el
sangrado
es
incontrolable
a
pesar
del
manejo
inicial
no
quirrgico.
Tiene
mucho
mayor
morbilidad
aunque
la
mortalidad
es
similiar.
Tienen
menor
riesgo
de
resangrado
a
6
meses.
Contraindicaciones
relativas:
neumopata
severa
previa,
TBC
activa,
FQ,
bronquiectasias
mltiples,
hemorragia
alveolar
difusa.
Tratamiento
definitivo
es
el
de
la
causa
subyacente.
HIDATIDOSIS
PULMONAR
Epi
Cln
Diag
Tto
Enfermedad
causada
por
Echynococcus
granulosus.
Las
larvas
son
las
que
se
enquistan
en
hgado
y
pulmn
humanos.
El
husped
definitivo
es
el
perro.
Sus
deposiciones
contienen
huevos
que
consumen
ovejas,
cabras
y
vacas.
El
huevo
eclosiona
en
su
intestino,
se
libera
la
oncosfera
(embrin
hexacanto)
que
invade
la
pared
y
llega
al
hgado
desde
donde
pasan
a
todo
el
resto
de
los
rganos.
Una
vez
en
el
rgano,
el
huevo
pasa
a
larva
(esclex)
que
se
reproduce
asexuadamente
dentro
del
quiste.
El
humano
es
un
husped
secundario
accidental
al
consumir
carne
con
esclices.
El
quiste
se
compone
de
la
prolgera
(capa
germinativa)
y
la
albugnea
(capa
externa)
del
parsito,
ms
la
adventicia
del
husped
rodeada
de
tejido
pulmonar
colapsado.
Es
una
enfermedad
de
notificacin
obligatoria.
Se
encuentra
desde
la
IV
a
la
XI
regiones,
siendo
mayor
su
incidencia
mientras
ms
al
sur.
Presencia
de
animales
domsticos.
Asintomtico
si
no
est
complicado.
Puede
haber
tos,
dolor
torcico,
expectoracin
hemoptoica
o
hemoptisis
franca,
disnea.
Quiste
complicado
(roto):
Exantema,
shock
anafilctico,
vmica
hidatdica
(eliminacin
de
lquido
claro
salado
y
trozos
de
membrana
con
la
tos).
Supuracin
pulmonar
por
infeccin
de
la
cavidad.
Signos
clnicos
de
condensacin,
neumotrax
o
hidroneumotrax.
Con
antecedentes
clnicos
y
epidemiolgicos,
la
eosinofilia
y
la
Rx
de
trax
son
muy
sugerentes.
Quiste
complicado:
neumoperiquiste
(aire
separa
la
capa
periqustica
de
la
endoqustica),
doble
arco
(adems
entra
aire
entre
la
cutcula
y
la
germinativa),
signo
del
camalote
(quiste
vaciado
completamente
de
lquido,
solo
quedan
membranas
en
su
interior).
Quiste
simple:
diagnstico
con
radiografa
ms
difcil.
El
TAC
puede
ayudar.
Quirrgico:
Desde
quistectoma
hasta
neumonectoma.
Se
rodea
el
quiste
simple
de
compresas
mojadas
en
suero
salino
al
30%
como
escolicida,
se
cierran
las
comunicaciones
bronquiales
y
luego
puede
cerrarse
la
cavidad
o
dejarse
abierta.
Mdico:
Albendazol
7.5
mg/kg
c/12
hrs
(mximo
400
mg
c/12
hrs),
3
ciclos
de
28
das
seguidos
C I R U G A P A R A A P U R A D O S
15
Diag
Man
CNCER
PULMONAR
Epi
FR:
Historia
de
tabaquismo
activo
o
pasivo
en
90%
de
los
casos.
Radioterapia
previa.
Otros:
toxinas
ambientales,
VIH,
fibrosis
pulmonar.
No
existen
protocolos
de
deteccin
temprana.
La
mayora
son
cnceres
de
no-clulas
pequeas
(NCP;
adenocarcinoma
>
carcinoma
escamoso
>
carcinoma
de
clulas
grandes),
y
una
parte
menor
son
de
clulas
pequeas
(CP).
La
mortalidad
global
del
cncer
pulmonar
a
5
aos
es
de
85%.
Es
el
cncer
ms
letal
de
todos.
Asintomticos
hasta
etapas
avanzadas.
Tos
(ms
comn
en
escamoso
y
CP
porque
tienden
a
comprometer
ms
va
area
central),
que
puede
ser
productiva
(ms
frecuente
en
adenocarcinoma).
Hemoptisis,
dolor
torcico,
disnea,
disfona
(por
compromiso
del
nervio
larngeo
recurrente;
diagnstico
diferencial:
cncer
de
laringe),
derrame
pleural
maligno
(se
considera
M1a,
por
tanto
etapa
IV;
el
cncer
pulmonar
es
la
causa
ms
frecuente
de
derrame
maligno).
Sndrome
de
vena
cava
superior,
sndrome
de
Pancoast
(dolor
de
hombro,
antebrazo
o
dedos,
sndrome
de
Horner,
destruccin
sea
y
atrofia
de
msculos
de
la
mano).
Clin
16
T R A X
Meta
Diag
Tto
SNDROMES
MEDIASTNICOS
Cln
Caus
C I R U G A P A R A A P U R A D O S
17
Diag
MESOTELIOMA
PLEURAL
Cln
Diag
18
T R A X
DIGESTIVO
ALTO
CNCER
DE
ESFAGO
Y
DE
LA
UNIN
GASTROESOFGICA
Epi
Cln
Diag
Tto
NCCN
Cln
Man
Condicin
rara
pero
urgente.
Causada
por
aumento
de
la
presin
intraluminal
y
ruptura
en
las
estrecheces
anatmicas
(msculo
cricofarngeo,
constriccin
bronco-artica
y
unin
esfago-
gstrica),
o
bien
sobre
lesiones
previas
(neoplasia,
cuerpo
extrao
o
disfuncin
motora).
>
50%
son
iatrognicas
durante
EDA
(aprox.
0,1%
de
los
casos).
Otras
causas
raras:
sndrome
de
Boerhaave
(ruptura
espontnea
por
nuseas
o
vmitos),
ingestin
de
cuerpo
extrao
y
trauma.
Dolor
retroesternal
(ddx
IAM,
neumona,
sndrome
ulceroso).
Mediastinitis
por
perforacin:
inflamacin
necrotizante,
sepsis,
FOM
y
muerte
(25%
en
24
hrs).
A-B-C.
Rgimen
cero.
ATB
ev
amplio
espectro
(aerobios
y
anaerobios):
piperacilina-tazobactam
o
C I R U G A P A R A A P U R A D O S
19
Cln
Diag
Tto
Prdida
de
peristalsis
del
esfago
distal
y
falla
del
esfnter
esofgico
inferior
para
relajarse
durante
la
deglucin.
La
clnica
se
debe
principalmente
a
esto
ltimo.
Es
poco
comn.
Tienen
mayor
riesgo
de
desarrollar
cncer
esofgico
(CCE).
Causada
por
degeneracin
de
clulas
ganglionares
del
plexo
mientrico.
Disfagia
gradual
a
slidos
y
a
lquidos.
Es
ms
caracterstica
de
acalasia
de
otros
desrdenes,
como
la
esclerosis
sistmica.
Dolor
torcico
gradual
(puede
ser
opresivo
o
incluso
urente,
ddx:
RGE)
que
no
se
relaciona
con
la
presin
manomtrica.
Dificultad
para
eructar.
Hipo.
Baja
de
peso
moderada
(5-10
kg).
Primero,
estudios
baritados
como
screening.
Dilatacin
esofgica
en
pico
de
pjaro.
Se
requiere
manometra
para
confirmar
el
diagnstico.
EDA
para
descartar
cncer
de
la
unin
esfago-gstrica
que
puede
imitar
clnica,
imagen
y
manometra
de
acalasia
(pseudoacalasia).
Sugerente
de
pseudoacalasia:
sntomas
por
<
6
meses,
inicio
en
>
60
aos,
baja
de
peso
excesiva
y
dificultad
para
pasar
endoscopio
por
la
unin.
Bloq.
canales
de
calcio
y
nitratos
(xito
variable,
a
menudo
inefectivo
e
induce
taquifilaxis).
Toxina
botulnica
baja
la
presin
del
esfnter
de
manera
transitoria
(40%
xito
a
12
meses).
Dilatacin
con
baln
rasga
las
fibras
del
esfnter.
Menos
invasiva
pero
recurre
50%
en
5
aos.
Miotoma
quirrgica
(efectividad
hasta
90%),
puede
hacerse
laparoscpica.
Podra
elegirse
en
pacientes
jvenes
debido
a
la
gran
recidiva
de
la
dilatacin
progresiva
con
baln.
Cln
Diag
Tto
Comprende
el
espasmo
esofgico
difuso
(>
20%
contracciones
simultneas
>
30
mmHg),
esfago
en
cascanueces
(presiones
que
exceden
los
220
mmHg
intermitentemente
durante
deglucin)
y
esfnter
esofgico
inferior
hipertensivo
(presin
del
esfnter
>
35
mmHg).
Sospecha
en
paciente
con
disfagia
y
dolor
torcico
de
evolucin
intermitente.
Siempre
hay
que
descartar
previamente
dolor
de
origen
coronario
y
obstruccin
esofgica.
Manometra
esofgica
compatible
con
las
condiciones
descritas.
Imagen
baritada
variable.
Dolor
como
sntoma
primario:
primera
lnea
diltiazem
o
antidepresivo
tricclico.
Segunda
lnea
toxina
botulnica
u
xido
ntrico.
Disfagia
como
sntoma
primario:
diltiazem.
20
D I G E S T I V O A L T O
ESOFAGITIS
CUSTICA
Caus
Fisiop
Cln
Diag
Tto
Secu
Dao
esofgico
por
custicos
depende
de
las
propiedades
corrosivas
del
agente,
cantidad,
concentracin,
forma
fsica
(lquido
o
slido)
y
duracin
de
contacto
con
la
mucosa.
La
mayora
ocurre
en
pacientes
intentando
autoeliminarse
o
psicticos.
En
nios,
accidentes.
Base
fuerte:
hidrxido
de
sodio
(soda
custica),
pilas.
Los
lcalis
causan
ms
dao
pues
causan
necrosis
de
licuefaccin,
extendiendo
el
dao
despus
del
contacto.
Puede
neutralizarse
con
el
cido
gstrico.
El
proceso
de
necrosis
de
licuefaccin
dura
3-4
das:
se
asocia
a
trombosis
vascular
y
a
inflamacin
de
la
mucosa.
Las
siguientes
2-3
semanas
la
mucosa
se
adelgaza
y
puede
perforarse.
Reepitelizacin
completa
en
1-3
meses.
cidos
fuertes
(muritico,
clorhdrico,
sulfrico)
Los
cidos
causan
necrosis
de
coagulacin,
limitando
el
dao
y
adems
causan
dolor
farngeo
importante
que
evita
la
deglucin
por
lo
que
en
general
pasa
menos
cido
al
esfago.
Comida
en
el
estmago
puede
ser
protectora,
pero
igual
puede
haber
perforacin.
Puede
no
relacionarse
con
la
gravedad
del
dao:
dolor
orofarngeo,
retroesternal
o
epigstrico,
disfagia,
odinofagia,
sialorrea.
Dolor
retroesternal
persistente
puede
indicar
perforacin
esofgica
o
mediastinitis.
Vmitos,
hematemesis,
dolor
abdominal
con
signos
de
irritacin
peritoneal:
indican
perforacin
de
vscera
hueca.
Puede
haber
fiebre
y
hasta
shock.
Dao
de
estructuras
adyacentes:
disfona,
afona,
estridor,
disnea.
EDA
precoz
(24
hrs).
Evaluar
extensin
del
dao,
establecer
pronstico
y
guiar
la
terapia.
Contraindicada
en
pacientes
HDN
inestables,
evidencia
de
perforacin
o
distrs
respiratorio
severo
o
edema
y
necrosis
severos
de
orofaringe.
Etapificacin
es
pronstica:
0:
normal
1
y
2a:
buen
pronstico.
1:
edema
e
hiperemia
de
mucosa
2b
y
3a:
70-100%
evolucionan
con
estenosis
2:
lceras
(a:
superficiales;
b:
profundas).
3b:
65%
mortalidad,
requieren
resolucin
qx.
3:
necrosis
(a:
focal;
b:
extensa).
Paciente
consciente,
confiable,
con
ingesta
accidental
de
cantidad
pequea
a
baja
concentracin
puede
manejarse
ambulatorio.
A-B-C.
Hospitalizar,
rgimen
cero,
control
con
Rx
trax
y
abdomen.
Manejo
del
dolor
con
narcticos.
Inh
bomba
de
protones
ev.
Alto
riesgo
de
perforacin:
ATB
de
amplio
espectro.
Contraindicado:
emticos,
neutralizantes
(no
previenen
el
dao
y
causan
reaccin
exotrmica)
e
instalacin
de
SNG
(puede
inducir
nuseas
y
vmitos),
corticoides.
Ciruga
de
urgencia:
signos
de
perforacin,
mediastinitis,
peritonitis.
Esofagectoma
gastrectoma
(segn
dao)
con
ascenso
colnico
diferido
(por
inflamacin).
Puede
requerir
gastrostoma/yeyunostoma
temporal.
Tardas:
estenosis
esofgica
(hasta
1/3
de
pacientes;
no
se
recomienda
stent
profilctico
en
EDA),
carcinoma
esofgico
de
clulas
escamosas
(con
lcalis
fuertes;
hasta
15
aos
post
ingestin).
HERNIA
HIATAL
C I R U G A P A R A A P U R A D O S
21
Tipos
Cln
Tto
Tipo
I:
Hernia
deslizante
(95%).
Ensanchamiento
del
hiato
esofgico
y
laxitud
(pero
indemnidad)
de
la
membrana
frenoesofgica.
Permite
que
una
porcin
del
estmago
cardial
ascienda
y
descienda.
La
hernia
se
mantiene
en
el
mediastino
posterior.
Se
asocia
a
RGE.
Tipos
II,
III
y
IV:
Hernias
paraesofgicas.
Laxitud
de
ligamentos
gastroesplnico
y
gastroclico.
II:
Representa
a
su
vez
un
95%
de
las
hernias
paraesofgicas.
Defecto
localizado
de
la
membrana,
aunque
la
UGE
sigue
unida
a
la
fascia
preartica
y
al
ligamento
arcuato.
Se
hernia
el
fondo
gstrico
y
la
curvatura
mayor:
vlvulo
gstrico.
III:
Mayor
tamao
de
la
hernia
que
en
tipo
II.
Defecto
y
laxitud
de
la
membrana
y
desplazamiento
de
la
UGE
al
mediastino
(tiene
un
componente
deslizante).
IV:
Gran
defecto
de
la
membrana,
con
paso
de
colon,
bazo,
pncreas,
intestino
delgado.
Asintomtico
usualmente,
descubierto
a
travs
de
estudio
con
EDA
o
radiologa
digestiva.
Cuando
da
sntomas:
dolor
epigstrico
o
subesternal,
plenitud
postprandial,
nuseas.
En
las
hernias
tipo
II
complicadas:
Disfagia
por
vlvulo
gstrico.
Hemorragia
digestiva
alta
por
lcera
gstrica,
gastritis
o
erosiones
del
estmago
incarcerado.
Clnica
respiratoria
por
compresin
pulmonar
por
una
hernia
masiva.
Tipo
I:
No
suele
tratarse.
Si
hay
RGE
por
hernia
hiatal
tipo
I
grande,
se
maneja
como
toda
RGE.
Tipos
II,
III
y
IV:
Riesgo
constante
de
complicaciones,
pues
casi
siempre
tienden
a
crecer.
La
decisin
de
operar
a
un
paciente
asintomtico
es
controvertida
pues
el
riesgo
de
mortalidad
postquirrgica
es
igual
o
mayor
a
la
tasa
de
complicaciones.
En
pacientes
sintomticos
se
debe
resolver
quirrgicamente.
ESFAGO
DE
BARRETT
Diag
Tto
Metaplasia
intestinal
del
esfago
por
sobre
la
unin
gastroesofgica.
Se
considera
una
lesin
premaligna,
y
es
el
principal
factor
de
riesgo
para
adenocarcinoma
esofgico.
Se
encuentra
hasta
en
un
10-15%
de
los
pacientes
que
se
realizan
EDA.
FR:
Hombre,
RGE,
>
50
aos,
obesidad.
Sospecha
mediante
EDA
pero
confirmacin
con
biopsia
(metaplasia
intestinal
con
o
sin
displasia,
de
bajo,
medio
o
alto
grado).
Clasificacin
endoscpica
de
Los
Angeles:
Grado
A:
1
o
ms
rupturas
mucosas
<
5
mm.
Grado
B:
1
o
ms
rupturas
mucosas
>
5
mm.
Grado
C:
Rupturas
mucosas
que
se
extienden
a
2
o
ms
pliegues
mucosos,
<
75%
circunferencia.
Grado
D:
Rupturas
mucosas
que
se
extienden
a
2
o
ms
pliegues
mucosos,
>
75%
circunferencia.
Mdico:
Tratamiento
permanente
con
IBP
a
dosis
supresora
de
la
secrecin
gstrica,
confirmado
por
pHmetra
esofgica.
Quirrgico:
En
pacientes
con
displasia
de
alto
grado,
adenocarcinoma
o
que
no
responden
a
terapia
mdica.
Esofagectoma
+
ascenso
de
colon.
En
pacientes
con
displasia
de
alto
grado
que
son
malos
candidatos
a
ciruga,
puede
realizarse
terapia
ablativa
endoscpica.
En
pacientes
con
displasia
de
bajo
grado:
seguimiento
endoscpico
cada
6-12
meses.
22
Causado
por
reflujo
excesivo
de
jugo
gstrico
e
inadecuado
clearance
esofgico
de
lo
refluido.
Diagnstico
clnico.
Pirosis
(postprandial),
regurgitacin,
disfagia.
Broncoespasmo,
laringitis,
tos
crnica.
Dolor
torcico,
angina,
halitosis,
disfona,
obstruccin
bronquial,
neumopata
a
repeticin.
Signos
de
alarma:
mayor
disfagia,
odinofagia,
anorexia,
baja
de
peso,
HDA.
D I G E S T I V O A L T O
Man
Leve,
sin
esofagitis:
Manejo
emprico
con
cambios
de
estilo
de
vida
(posicin
ms
erguida,
evitar
alimentos
irritantes,
OH
y
tabaco
y
comidas
nocturnas)
y
antag.
H2
(ranitidina
300
mg/d).
Moderado
a
severo:
Estilo
de
vida
+
IBP
(30
minutos
pre
desayuno).
Enfermedad
que
no
responde
a
tratamiento
mdico
o
con
signos
de
alarma:
Buscar
esofagitis
eosinoflica,
por
frmacos
o
infecciosa
y
neoplasia.
Despus
pensar
en
falla
de
terapia.
Luego
de
manejo
emprico
inicial
y
uso
optimizado
de
terapia
mdica
ptima
sin
respuesta
o
con
signos
de
alarma:
EDA.
No
hace
diagnstico
de
RGE
pero
puede
encontrar
esfago
de
Barrett.
Si
EDA
no
tiene
hallazgos
patolgicos,
cambiar
IBP
o
duplicar
dosis,
y
eventualmente
agregar
una
dosis
de
antagonistas
H2.
pHmetra
puede
evaluar
si
el
reflujo
cido
es
causante
de
los
sntomas.
Se
calcula
score
de
DeMeester
para
definir
la
presencia
de
reflujo
cido.
Indicaciones:
prequirrgica,
postquirrgica
con
sntomas
persistentes,
clnica
de
RGE
con
EDA
normal
que
no
responden
a
IBP,
estudio
de
clnica
extraesofgica.
Si
se
sospecha
fuertemente
de
RGE
pero
la
pHmetra
es
negativa,
puede
significar
que
el
reflujo
es
alcalino:
BiliTEC.
Indicaciones
de
tratamiento
quirrgico:
Terapia
mdica
optimizada
fallida
(cambios
Esofagitis
severa
en
la
EDA.
estilo
de
vida
+
IBP)
con
persistencia
de
dolor
Estenosis
benigna.
urente
ascendente
o
de
sensacin
de
Esfago
de
Barrett:
displasia
de
alto
grado,
regurgitacin
de
contenido
gstrico.
adenocarcinoma,
refractario
a
IBP.
No
adherencia
a
la
terapia
mdica.
Otros:
disfona,
laringitis,
asma
nocturna,
tos
Reflujo
de
alto
volumen.
crnica,
erosin
dental.
Enfermedad
temprana
no
complicada:
fundoplicatura
de
Nissen
es
muy
efectiva.
Paso
del
fondo
gstrico
alrededor
de
los
6
cm
distales
del
esfago.
La
mayora
tiene
disfagia
post-op
por
2
a
12
semanas.
Laparoscpica
tiene
menos
complicaciones
y
convalescencia
ms
corta.
Esfago
corto:
gastroplasta
de
Collis
(alargamiento
esofgico)
+
fundoplicatura
intratx
o
intraabd.
A
largo
plazo,
la
tasa
de
remisin
por
ciruga
no
es
estadsticamente
superior
a
la
terapia
mdica.
LCERA
PPTICA
Fisiop
Cln
C I R U G A P A R A A P U R A D O S
23
Diag
Tto
Cln
Diag
Man
24
D I G E S T I V O A L T O
Adenoma:
Excisin
endoscpica
de
todas
las
lesiones.
A
veces
se
requiere
laparotoma
si
hay
mltiples
lesiones
o
son
muy
grandes.
Examinar
toda
la
mucosa
y
tomar
muestras
de
gastritis
atrfica
para
evaluar
riesgo
de
cncer.
Son
pacientes
de
alto
riesgo
de
cncer
(gastritis
atrfica
extensa,
plipos
adenomatosos)
por
lo
que
se
recomienda
control
con
EDA
cada
1-3
aos.
CNCER
GSTRICO
Epi
Cln
Meta
Diag
Tto
Solo
50%
de
los
cnceres
gstricos
estn
confinados
locorregionalmente
al
diagnstico.
De
ellos
solo
la
mitad
tienen
posibilidad
de
ciruga
curativa.
Chile
tiene
una
de
las
incidencias
mundiales
ms
altas
de
cncer
gstrico.
FR:
lceras
gstricas,
plipos
adenomatosos,
metaplasia
intestinal.
Dieta
rica
en
sal
y
pobre
en
vegetales,
infeccin
por
H
pylori,
tabaco,
alcohol.
Asintomticos
(en
etapas
tempranas
y
tambin
muchas
veces
en
tardas).
Baja
de
peso
(probablemente
ms
debida
a
pobre
ingesta
anorexia,
nusea,
dolor,
dispepsia,
disfagia
que
a
mayor
catabolismo).
Dolor
abdominal
persistente
(epigastralgia
leve
y
vaga,
ms
intensa
a
medida
que
la
enfermedad
progresa.
Disfagia
en
pacientes
con
cnceres
gstricos
proximales.
Hgado,
peritoneo
(tumor
de
Krukenberg:
ovario
aumentado
de
tamao
por
meta
peritoneal),
linfonodos.
Ovarios,
SNC,
hueso,
pulmn,
tejidos
blandos.
EDA
+
biopsia
es
la
tcnica
ms
sensible
y
especfica.
Hallazgos
de
lcera
sugerentes
de
neoplasia:
Ausencia
de
pliegues,
apariencia
exoftica,
mal
circunscrita.
Clasificacin
de
Borrmann
(JSGE):
I:
Polipoide,
bien
delimitado,
no
ulcerado.
III:
En
partes
delimitado,
en
otras
no.
Ulcerado.
II:
Bien
delimitado
por
rodete,
ulcerado.
IV:
Diseminacin
lateral
(linitis
plstica).
Enfermedad
local
o
incipiente
(no
invade
ms
all
de
la
submucosa,
es
decir
no
supera
la
muscular
propia,
independiente
de
si
tiene
o
no
metstasis
a
linfonodos;
T1
Nx):
clasificacin
de
Pars:
0-IIb
plana;
0-IIc
algo
deprimida.
0-I:
Polipoide.
0-Ip
pedunculado;
0-Is
ssil.
0-III:
Excavadas.
0-II:
No
polipoide.
0-IIa
algo
elevada;
Estudios
baritados:
alta
tasa
de
falsos
negativos.
Puede
ser
til
para
linitis
plstica:
tumor
que
invade
submucosa
y
muscular
propia,
difcil
de
detectar
por
endoscopa
y
de
biopsiar
en
muestras
pequeas.
Se
ve
pobre
distensibilidad
del
estmago.
TAC
para
buscar
metstasis,
pero
no
sirve
para
definir
bien
T
y
N
ni
las
metstasis
peritoneales.
Eco
abdominal
puede
ayudar
a
definir
T
y
N
si
TAC
es
negativo
para
metstasis.
Si
el
tumor
es
M0
por
imgenes,
se
recomienda
hacer
laparotoma
etapificadora.
Gastrectoma
subtotal:
cncer
incipiente
con
margen
proximal
>
2
cm,
cncer
avanzado
de
crecimiento
lento.
Gastrectoma
total
+
diseccin
ganglionar
D2:
cncer
incipiente
del
1/3
superior
o
multifocal,
cncer
avanzado
que
no
permite
margen
libre
de
5
cm
entre
borde
superior
y
el
cardias.
Billroth
I:
Gastroduodenostoma.
Se
une
el
esfago
con
la
porcin
del
duodeno
inmediatamente
siguiente
a
la
reseccin.
Billroth
II:
Gastroyeyunostoma.
Duodeno
mantenido.
Y
de
Roux:
Gastroyeyunostoma
(GYA).
El
duodeno
se
separa
del
yeyuno
y
se
hace
una
anastomosis
trmino-lateral
ms
adelante
de
la
GYA.
Reseccin
endoscpica:
lesin
elevada
o
plana
<
20
mm
dimetro
mayor,
lesin
deprimida
<
10
mm
de
adenocarcinomas
bien
diferenciados,
sin
cicatriz
ulcerosa
activa.
QT
neoadyuvante
baja
estado
y
aumenta
resecciones
R0.
QRT
coadyuvante
mejora
sobrevida.
C I R U G A P A R A A P U R A D O S
25
Scrn
R0:
mrgenes
negativos.
R1:
mrgenes
positivos.
R2:
tumor
macroscpico
residual.
Pacientes
fuera
de
alcance
quirrgico:
adherencia
firme
a
vasos
u
otras
estructuras
anatmicas,
adenopatas
retropancreticas,
lumboarticas
o
mesentricas
(N4),
carcinomatosis
peritoneal,
tumor
de
Krukenberg
(clulas
en
anillo
de
sello
en
ovario):
Cuidados
paliativos.
Tamizaje
con
EDA
en
sintomticos
(en
especial
mayores
de
40
aos),
gastrectomizados
hace
15
aos
o
ms,
familiar
directo
con
cncer
digestivo.
Caus
Cln
Man
26
Lo
inicial
es
el
manejo
del
A-B-C:
el
restablecimiento
del
VEC
o
del
hematocrito
antes
de
cualquier
otro
procedimiento
diagnstico
o
teraputico.
Se
define
HDA
como
la
hemorragia
del
tubo
digestivo
proximal
al
ngulo
de
Treitz
(flexura
duodenoyeyunal).
Casi
todas
remiten
espontneamente
(90%)
excepto
las
variceales
(solo
50%).
lcera
pptica.
FR:
H
pylori,
uso
de
AINEs,
Gastritis
o
duodenitis
erosiva.
tabaco,
OH,
estrs
fisiolgico,
hiperclorhidria.
Sndrome
de
Mallory-Weiss.
Vrices
esofagogstricas,
con
o
sin
DHC
e
Angiodisplasia
(malformacin
arteriovenosa).
hipertensin
portal.
Neoplasia
(causa
rara
de
HDA).
Esofagitis
/
lcera
esofgica.
Lesin
de
Dieulafoy
(malformacin
arterial).
Hematemesis
(sangre
roja
o
en
pozos
de
caf;
la
hemorragia
franca
indica
sangrado
severo
activo)
y
melena
(deposiciones
alquitranadas,
10%
se
deben
a
sangrados
de
intestino
delgado
o
colon
derecho).
Hasta
60%
de
los
pacientes
tienen
antecedente
de
HDA
por
lesin
detectada
antes.
Hematoquezia
(ms
caracterstica
de
HDB,
puede
verse
en
HDA
en
pacientes
con
sangrado
masivo,
presentando
adems
hipotensin
ortosttica).
Los
sangrados
crnicos
de
baja
cuanta
pueden
expresarse
como
anemia
ferropriva.
Sndrome
ulceroso:
dolor
epigstrico
o
cuadrante
superior
derecho,
pirosis.
lcera
esofgica:
odinofagia,
RGE,
disfagia.
Mallory-Weiss:
Vmitos
y
arcadas
o
tos
antes
de
la
hematemesis.
Hemorragia
variceal:
ictericia,
ascitis,
circulacin
colateral,
fatiga,
anorexia.
Malignidad:
Disfagia,
saciedad
precoz,
baja
de
peso
involuntaria
y
caquexia.
A-B-C.
Rgimen
cero
hasta
EDA.
Reanimacin
con
cristaloides
o
coloides.
Hipovolemia
leve-moderada:
taquicardia
de
reposo.
Prdida
de
VEC
>
15%:
ortostatismo.
Prdida
de
VEC
>
40%:
hipotensin
de
reposo.
Transfusin
de
GR:
7
g/dL
en
pacientes
sin
comorbilidad,
9
g/dL
en
pacientes
coronarios
inestables.
Evitar
sobretransfusin
(
10
g/dL)
en
HDA
variceal,
pues
puede
empeorar
el
sangrado.
Realizar
tacto
rectar
para
evidenciar
melena.
SNG
y
lavado:
controversial
si
hay
disponibilidad
de
EDA.
En
general
se
hace
igual
pero
no
se
ha
objetivado
mejora
en
el
outcome
clnico.
Suspender
antiagregantes,
anticoagulantes
y
revertir
sus
coagulopatas
secundarias.
IBP
endovenoso
hasta
confirmar
la
causa
del
sangrado
(la
ms
comn:
lcera
pptica;
no
se
ha
visto
efectividad
de
antagonistas
H2
en
este
escenario).
Proquinticos
(eritromicina)
para
mejorar
la
ventana
EDA.
Reduce
necesidad
de
repetir
EDA.
ATB
profilcticos
pre
EDA
a
pacientes
cirrticos
con
sangrado
variceal.
D I G E S T I V O A L T O
EDA
precoz
(24
hrs)
solo
si
el
paciente
est
estable.
Puede
ser
teraputica.
Se
usa
la
clasificacin
de
Forrest.
Riesgo
de
resangrado:
I:
Sangrado
activo
(a:
en
chorro,
b:
I:
80
a
100%
escurrimiento
contnuo).
IIa:
50
a
80%
II:
Estigmas
de
sangrado
(a:
vaso
visible;
IIb:
20
a
30%
b:
cogulo
pardo
adherente;
IIc:
5
a
10%
c:
cogulo
plano
de
base
negra).
III:
1
a
2%
III:
sin
estigmas
de
sangrado.
Si
EDA
no
es
diagnstica:
angiografa
o
scanner
de
GR
marcados.
Contraindicado:
estudios
baritados,
porque
interfieren
con
EDA
y
eventuales
angiografas
y
cirugas.
Alta
si
el
paciente
no
tiene
comorbilidad
(enf.
coronaria
o
cerebrovascular),
sin
dbito
por
aspiracin
de
SNG,
tiene
signos
vitales
estables,
tiene
hemoglobina
normal
y
se
identific
una
fuente
probable
de
sangrado
en
la
EDA
que
no
tiene
alto
riesgo
de
resangrar
(como
s
tiene
la
HDA
variceal,
sangrado
activo,
lesin
de
Dieulafoy
o
estigmas
de
sangrado
de
alto
riesgo).
C I R U G A P A R A A P U R A D O S
27
DIGESTIVO
BAJO
DIVERTCULO
DE
MECKEL
Cln
Diag
Tto
Anomala
congnita
ms
frecuente
del
tubo
digestivo,
causada
por
persistencia
del
conducto
onfalomesentrico
(vitelino)
tras
el
perodo
embrionario.
Se
ubica
proximal
de
la
vlvula
ileocecal
en
el
borde
antimesentrico.
Puede
tener
tejido
heterotpico,
principalmente
gstrico
(20%
de
los
divertculos;
los
que
se
complican
ms
frecuentemente
tienen
tejido
heterotpico).
Regla
de
los
2:
Ocurre
en
2%
de
la
poblacin,
2
pies
sobre
la
VIC
(60
cm),
2%
de
los
pacientes
tienen
alguna
complicacin
y
la
razn
hombre
a
mujer
es
2:1.
El
divertculo
puede
tener
mucosa
gstrica
ectpica
(heterotopia),
ms
propensa
a
sangrar.
Asintomtico
muy
frecuentemente,
particularmente
en
adultos.
Suele
ser
un
hallazgo.
Hemorragia
digestiva
indolora,
abdomen
agudo
por
perforacin
de
vscera
hueca.
La
obstruccin
debida
a
intususcepcin
o
vlvulo
son
ms
frecuentes
en
nios
que
en
adultos.
La
mayora
de
los
pacientes
presentan
sntomas
antes
de
los
10
aos
de
vida.
En
adultos
se
sospecha
en
casos
de
intususcepcin,
clnica
de
abdomen
agudo
en
apendicectomizados
o
hemorragia
digestiva
de
origen
no
precisado.
Asintomticos:
Descubrimiento
incidental
durante
exploraciones
quirrgicas
por
otras
causas.
Rara
vez
es
descubierto
en
exmenes
imagenolgicos
pues
los
hallazgos
son
inespecficos.
Sintomticos
con
sospecha
de
Meckel:
Angiografa
hecha
durante
el
estudio
de
hemorragia
digestiva
puede
apreciar
una
rama
mesentrica
superior
anmala
que
irriga
al
divertculo.
Estudios
de
medicina
nuclear
(Tc99)
son
el
gold
standard,
pero
estn
poco
disponibles.
Reseccin
del
divertculo
en
pacientes
sintomticos:
diverticulectoma
o
reseccin
segmentaria
+
anastomosis
primaria
(esta
ltima
remueve
mucosa
heterotpica
que
podra
sangrar).
La
reseccin
del
divertculo
en
asintomticos
en
que
se
halla
incidentalmente
es
controversial.
En
nios
y
adultos
jvenes,
se
sugiere
resecar.
En
adultos
<
50
aos
se
sugiere
resecar
si
divertculo
>
2
cm
de
largo,
tiene
base
ancha
>
2
cm
o
tiene
anormalidades
palpables
(mayor
riesgo
de
complicacin).
En
adultos
>
50
aos
o
con
comorbilidades
significativas,
solo
resecar
si
hay
anormalidades
palpables.
FSTULAS
INTESTINALES
Caus
Cln
28
D I G E S T I V O B A J O
Diag
Tto
Test
de
azul
de
metileno
(por
boca,
SNG
o
SNY
y
observar
salida
por
fstula)
y
trnsito
intestinal
(medio
de
contraste
y
radiografa)
permiten
confirmar
pero
no
descartar
una
fstula.
Ecografa
y
TAC
permiten
ver
colecciones
intraabdominales
o
lquido
libre.
Segn
su
topografa
y
dbito
se
pueden
clasificar
en
fstulas
altas
(intestino
delgado,
>
500
cc/d
de
lquido
muy
corrosivo)
y
bajas
(colon,
<
500
cc/d,
secreciones
menos
dainas
para
la
piel).
Correccin
de
volumen
y
alteraciones
hidroelectrolticas
y
cido-base.
Manejo
de
sepsis.
Soporte
nutricional
precoz
(oral
o
enteral
siempre
que
se
pueda,
de
lo
contrario
NPT).
Manejos
de
flujos:
aspiracin-VAC,
bolsas
de
colostoma.
Cuidados
de
enfermera
de
la
piel.
Fstulas
simples
(80-90%):
Cierre
espontneo
en
un
mes.
Puede
retrasarse
en
pacientes
con
patologas
de
base
importantes.
Rara
vez
requieren
cierre
quirrgico.
Fstulas
complejas
(mltiples
trayectos
fistulosos
o
salidas):
Son
todas
de
resolucin
quirrgica.
Nunca
operar
antes
de
dos
meses
por
gran
inflamacin
intraabdominal.
Reseccin-anastomosis.
Cln
Tipos
Son
tumores
digestivos
raros.
Pueden
ser
benignos
(adenomas,
leiomiomas,
fibromas
y
lipomas)
o
malignos
(adenocarcinoma,
carcinoide,
linfoma
y
sarcoma).
FR:
Historia
familiar,
sndromes
de
poliposis
(Peutz-Jeghers,
poliposis
adenomatosa
familiar),
inflamacin
(Crohn),
OH,
tabaco.
Dolor
abdominal
clico,
intermitente.
Baja
de
peso,
nusea,
vmito,
hemorragia
digestiva,
obstruccin
intestinal.
Los
tumores
malignos
son
ms
sintomticos
que
los
benignos.
Adenocarcinoma:
Ms
comn
del
intestino
delgado
y
el
ms
comn
en
duodeno
y
yeyuno.
FR:
enfermedad
de
Crohn,
cncer
de
colon
previo,
sndromes
poliposos.
Tumores
neuroendocrinos:
Producen
aminas
biolgicamente
activas
(serotonina),
causando
el
sndrome
carcinoide:
bochornos,
diarrea
acuosa,
telangiectasias.
El
tumor
carcinoide
es
el
tumor
ms
frecuente
del
ileon.
Al
diagnstico
suelen
tener
metstasis,
en
especial
al
hgado.
Linfoma
primario
del
tracto
gastrointestinal:
Sin
linfadenopata
perifrica
ni
esplenomegalia,
hemograma
normal.
Afectan
ms
frecuentemente
al
estmago.
Sarcomas:
Son
ms
frecuentes
en
yeyuno,
ileon
y
en
divertculos
de
Meckel.
El
tipo
ms
comn
es
el
GIST
(tumor
estromal
gastrointestinal).
Se
presentan
con
dolor,
baja
de
peso,
sangrado,
perforacin
o
masa
palpable.
Rara
vez
obstruyen
porque
crecen
extraluminalmente.
Los
tumores
benignos
son
ms
frecuentes
mientras
ms
cerca
del
ileon
estn.
Los
adenomas
vellosos
tienen
potencial
malignizante,
por
lo
que
los
pacientes
con
stos
deben
monitorizarse
frecuentemente
para
cncer
colorrectal.
MEGACOLON
Caus
Cln
Es
la
dilatacin
anormal
del
colon
(dimetro
del
rectosigma
>
6,5
cm,
ascendente
>
8
cm,
ciego
>
12
cm).
Puede
ser
congnito
o
adquirido,
el
cual
puede
ser
crnico
(ms
frecuente)
o
agudo.
Congnito:
Enfermedad
de
Hirschsprung.
Adquirido
agudo:
Megacolon
txico
por
enfermedad
inflamatoria
intestinal
o
colitis
Adquirido
crnico:
Chagas,
Clostridium,
infecciosa.
Obstruccin
mecnica
aguda.
hipokalemia,
hipotiroidismo,
neuropata
DM.
Signos
de
obstruccin
colnica:
estreimiento,
distensin
abdominal,
timpanismo,
vmitos
fecaloideos
o
incontinencia
por
rebosamiento.
Megacolon
txico:
Antecedente
de
diarrea
aguda
o
crnica
con
fiebre
y
shock.
Hirschsprung:
retraso
en
la
evacuacin
de
meconio;
enterocolitis
necrotizante
(ECN;
fiebre,
diarrea
explosiva,
distensin
abdominal).
C I R U G A P A R A A P U R A D O S
29
Dg
Imagenolgico.
Rx
abdominal
compatible
con
obstruccin
baja.
TAC
con
asas
colnicas
dilatadas.
Manometra
anorrectal
en
Hirschprung,
gastrointestinal
ante
sospecha
de
neuropata.
Biopsia
establece
el
diagnstico
de
certeza
de
Hirschsprung.
Hirschsprung:
Descompresin
colnica
con
enemas
diarios;
eventual
desfuncionalizacin
mediante
colostoma
si
falla
la
descompresin.
Reseccin
definitiva
del
segmento
aganglinico
por
abordaje
endoanal
(preserva
un
segmento
corto
para
mantener
continencia).
Adquirido
crnico:
Manejo
mdico
agresivo
del
estreimiento
y
de
la
causa
de
base.
Pronstico
depende
de
la
causa.
Reeducacin
esfinteriana
con
biofeedback.
Colectoma
total
o
ileostoma
de
descarga
solo
en
pacientes
que
no
responden
a
ningn
tratamiento.
Adquirido
agudo:
Megacolon
txico:
Manejo
en
UCI.
Rgimen
cero
y
NPT.
Sonda
nasoenteral
para
descomprimir.
ATB
de
amplio
espectro.
Ciruga
en
caso
de
perforacin,
hemorragia
masiva,
toxicidad
progresiva,
no
respuesta
a
tratamiento
conservador
en
48-72
horas.
Resolucin
de
la
obstruccin
intestinal.
Tto
ENFERMEDAD
DIVERTICULAR
Cln
Diag
Tto
30
Es
una
enfermedad
comn
que
aumenta
su
incidencia
con
la
edad.
30%
de
los
mayores
de
60
y
65%
de
los
mayores
de
85
aos
tienen
divertculos
colnicos.
En
general
es
un
hallazgo
incidental.
Diverticulitis
se
produce
cuando
un
divertculo
se
perfora
micro
o
macroscpicamente.
Sangrado
causado
por
erosin
de
un
vaso
parietal
daado.
Diverticulitis
y
sangrado
se
suelen
dar
por
separado.
FR:
Edad,
dieta
baja
en
fibra,
sedentarismo,
obesidad.
Enfermedad
diverticular
no
complicada:
Asintomticos
en
el
70%
de
los
pacientes.
Puede
causar
clicos,
distensin,
flatulencia,
hbito
intestinal
intermitente
(diagnstico
diferencial:
trastorno
digestivo
funcional).
Enfermedad
diverticular
complicada:
Diverticulitis
aguda:
Vara
segn
la
severidad.
Dolor
en
FII,
a
menudo
de
instalacin
subaguda;
la
mitad
present
previamente
dolor
en
FII.
Nuseas,
vmitos,
constipacin
o
diarrea,
sntomas
urinarios.
Fiebre
baja,
leucocitosis.
Sensibilidad
a
palpacin
de
FII,
o
generalizada
si
hay
peritonitis.
Sangrado
diverticular
(dao
arterial
progresivo
segmentario):
Rectorragia
indolora,
autolimitada
o
hematoquezia
intermitente
(deposiciones
rojizas
o
francamente
rojas
brillantes).
El
examen
fsico
no
entrega
datos
adicionales.
TAC
con
doble
contraste
(oral
y
endovenoso)
es
el
examen
de
eleccin.
Tiene
una
sensibilidad
y
especificidad
cercanas
al
100%.
Cambios
inflamatorios
de
grasa
pericolnica,
lquido
libre
mesentrico,
engrosamiento
de
pared
(dg.
diferencial
con
neoplasia,
que
suele
no
tener
lquido
libre),
flegmn
o
abscesos.
Severidad:
perforacin
y
aire
libre.
Ecografa
puede
ser
til
(engrosamiento
de
pared
en
el
lugar
ms
sensible
del
abdomen).
Contraindicados
los
estudios
baritados,
pero
podra
usarse
contraste
hidrosoluble
si
no
hay
TAC.
Colonoscopa
una
vez
resuelto
el
cuadro
agudo
para
evaluar
extensin
y
lesiones
asociadas.
Pueden
haber
estenosis
post-diverticulitis
que
deben
ser
biopsiadas
(dg.
dif:
neoplasia).
Enfermedad
diverticular
no
complicada:
no
requiere
tratamiento.
Se
aconseja
dieta
rica
en
fibra
pues
podra
reducir
el
riesgo
de
complicaciones.
Diverticulitis
aguda:
Rgimen
cero
o
lquido
hasta
resolucin
del
dolor;
luego
progresin
lenta,
rica
en
fibra.
ATB
por
714
das
segn
respuesta,
cubriendo
BGN
(E
coli)
y
anaerobios
(B
fragilis):
D I G E S T I V O B A J O
Cln
Diag
Tto
Las
EII
son
dos
enfermedades
caracterizadas
por
un
curso
clnico
intermitente
y
crnico.
No
hay
marcadores
especficos
de
enfermedad,
por
lo
que
el
diagnstico
es
principalmente
clnico.
CU:
Rectorragia.
Sndrome
de
diarrea
crnica
con
deposiciones
lquidas,
disgregadas,
con
mucosa,
pus
y
sangre,
pujo
y
tenesmo.
Crisis
grave:
fiebre,
anorexia,
baja
de
peso,
anemia.
Complicaciones
ms
frecuentes:
En
crisis,
hemorragia
masiva,
perforacin,
megacolon
txico.
Crnicas:
Cncer
de
colon
en
colitis
extensas
>
10
aos
de
evolucin.
EC:
Espectro
clnico
ms
amplio
porque
puede
afectar
a
todo
el
tubo
digestivo.
Dolor
clico
de
larga
evolucin.
Puede
tambin
debutar
como
abdomen
agudo.
Compromiso
de
intestino
delgado:
esteatorrea
o
diarrea
secretora.
Compromiso
rectal:
Diarrea
de
pequeo
volumen,
rectorragia.
Compromiso
perianal
en
gran
parte
de
los
pacientes.
Rara
vez
da
sangrado
digestivo
(segmento
ms
comnmente
comprometido
es
el
leon
distal).
Complicaciones:
Abscesos,
fstulas,
perforaciones.
Desnutricin.
Ambas
pueden
dar
artralgias
o
artritis,
pioderma
gangrenoso,
uvetis
o
mayor
riesgo
de
tromboembolismo
(ms
frecuente
en
EC),
colangitis
esclerosante
primaria
(ms
comn
en
CU).
Colonoscopa
y
biopsia.
CU:
Mucosa
friable
y
ulcerada,
comprometida
continuamente
desde
el
recto
hacia
proximal
(ms
frecuente
rectosigmoiditis,
pero
puede
haber
pancolitis).
EC:
Compromiso
segmentario
de
todo
el
tubo
digestivo
y
transmural
(dao
atraviesa
la
muscular
de
la
mucosa).
Ulceraciones
aftoides
y
longitudinales.
Seguimiento
colonoscpico
frecuente
>
10
aos
desde
el
diagnstico,
cada
1-3
aos
por
riesgo
de
cncer
de
colon.
TAC:
Especialmente
en
EC,
detecta
segmentos
comprometidos
y
complicaciones
(fstulas,
estenosis,
abscesos).
En
megacolon
txico,
Rx
abdominal
simple
puede
servir.
Mantener
soporte
nutricional,
oral
o
enteral
siempre
que
sea
posible.
Reposo
solo
durante
crisis
moderadas
y
severas.
Contraindicados
anticolinrgicos
y
antidiarreicos
(riesgo
de
megacolon).
Terapia
crnica:
aminosalicilatos
(5-ASA,
sulfasalazina
y
mesalazina)
es
la
base
del
tratamiento.
En
casos
no
respondedores
a
corticoides
se
usan
inmunomoduladores
(MTX,
azatioprina).
Crisis:
Corticoides
(orales
o
enemas)
y
antibiticos
solo
durante
crisis
moderadas
y
severas.
Indicaciones
quirrgicas:
CU:
En
agudo,
presentacin
como
megacolon
txico
(colectoma
total
+
ileostoma
terminal).
En
electivo,
colectoma
total
si
el
cuadro
empeora
tras
el
inicio
de
la
terapia
mdica.
EC:
Obstrucciones
se
tratan
con
reseccin
conservadora
o
plasta
si
no
es
posible
seguir
acortando
el
intestino.
En
enfermedad
refractaria,
segmentectoma
de
porciones
afectadas.
Abscesos
intraabdominales:
primero
intentar
drenaje
percutneo,
finalmente
quirrgico.
C I R U G A P A R A A P U R A D O S
31
Infeccin
de
la
piel
y
el
subcutneo
alrededor
de
la
parte
inicial
del
surco
interglteo.
Las
cavidades
pilonidales
no
tienen
epitelio,
por
lo
que
no
son
quistes
reales.
Sin
embargo
pueden
fistulizar
a
travs
de
tractos
epitelizados.
Hoy
se
cree
que
es
adquirida,
no
congnita.
FR:
sobrepeso,
trauma
local,
sedentarismo,
surco
profundo,
historia
familiar.
Cavidades
pilonidales
asintomticas,
con
poros
o
apertura
de
seno
en
lnea
media
o
algo
lateral.
Signos
de
infeccin
aguda:
dolor
de
intensidad
variable
alrededor
del
pliegue.
Drenaje
de
lquido
mucoso,
purulento
o
hemtico,
eritema
y
aumento
de
volumen.
Fiebre
si
se
absceda.
Inflamacin
crnica
y
fistulizacin
hacia
la
piel:
drenaje
y
dolor
persistente.
Puede
ser
asiento
de
carcinomas
escamosos
en
inflamaciones
crnicas
no
tratadas.
Asintomticos:
No
se
tratan.
Mantener
limpio
y
consultar
precozmente
ante
signos
de
infeccin.
Celulitis:
Tratamiento
antibitico
que
cubra
BGN,
como
cefazolina.
Absceso:
incisin
lateral
a
lnea
media,
debridamiento
y
drenaje.
Cierre
por
segunda
intencin.
Recurre
en
20
a
55%.
ATB
no
se
usa
de
rutina,
pero
s
en
inmunosuprimidos,
pacientes
con
alto
riesgo
de
endocarditis
u
otras
comorbilidades
sistmicas.
Cubrir
anaerobios
y
BGN.
Enfermedad
crnica:
excisin
total
de
senos
y
tractos
con
cierre
primario
(menor
tiempo
de
recuperacin
y
retorno
laboral
ms
rpido)
o
secundario
(cierre
por
segunda
intencin
tras
marsupializacin:
menor
riesgo
de
recurrencia,
8%
vs
5%
en
cierre
primario).
Cln
Tto
VLVULOS
DE
COLON
Cln
Diag
Tto
32
Un
vlvulo
es
una
torsin
de
una
porcin
del
tubo
digestivo
sobre
su
mesenterio.
Los
dos
tipos
ms
frecuentes
de
vlvulo
de
colon
son
el
vlvulo
de
ciego
y
el
de
sigmoides.
Vlvulo
de
ciego:
pacientes
relativamente
jvenes
(30-50
aos).
Los
tipos
ms
frecuentes
son
en
los
que
el
ciego
rota
axialmente
con
su
mesenterio
e
involucra
al
ileon
terminal
y
al
ascendente.
Otro
tipo
menos
comn
es
la
bscula
cecal,
en
que
el
ciego
se
dobla
hacia
ceflico.
Vlvulo
de
sigmoides:
Sigmoides
redundante
con
mesenterio
angosto.
Adultos
mayores
debilitados,
con
enfermedades
neurolgicas
degenerativas
o
psiquitricas,
institucionalizados.
Tercera
causa
de
obst.
intestinal,
la
ms
comn
en
embarazadas.
Ms
comn
en
norte
de
Chile.
Dolor
abdominal
progresivo
y
reagudizaciones
clicas,
nusea,
vmitos
(estos
son
ms
tardos
en
vlvulo
de
sigmoides),
constipacin.
Si
hay
compromiso
isqumico
de
asas,
fiebre,
hipotensin
y
leucocitosis,
independiente
del
grado
de
obstruccin.
Abdomen
muy
distendido
y
timpnico
(lateralizado
o
difuso).
Signos
peritoneales
si
hay
perforacin.
Rx
abdomen
simple
muestra
la
imagen
en
grano
de
caf,
ya
sea
al
lado
izquierdo
o
derecho,
con
niveles
hidroareos
proximales
y
ausencia
de
aire
a
distal.
Aire
libre
si
hay
perforacin.
TAC
puede
mostrar
el
vlvulo
y
signos
de
sufrimiento
de
asas
(engrosamiento
mural,
edema
mesentrico).
Vlvulo
de
ciego:
Ciruga,
hemicolectoma
derecha
o
reseccin
ileocecal
con
ascendopexia.
Si
el
paciente
tiene
asas
isqumicas,
no
debe
destorsionarse
antes
de
resecar
(no
reperfundir
y
hay
riesgo
de
sepsis)
y
debe
evitarse
anastomosis
primaria
(ileostoma).
Vlvulo
de
sigmoides:
Destorsin
con
sigmoidoscopa
y
evaluacin
de
viabilidad
de
asas:
Si
no
son
viables
o
se
sospecha
sufrimiento
de
asas,
ciruga.
Si
lo
son,
completar
destorsin,
dejar
sonda
rectal
para
descompresin
y
resolver
con
ciruga
de
forma
electiva
pues
aproximadamente
un
50%
de
los
pacientes
vuelve
a
presentar
vlvulo
si
no
se
opera.
Puede
realizarse
reseccin
con
anastomosis
primaria
y
mesosigmoidopexia
o
un
Hartmann.
D I G E S T I V O B A J O
CNCER
COLORRECTAL
Cln
Meta
Diag
Tto
Scrn
El
CCR
es
relativamente
frecuente
y
es
el
segundo
cncer
ms
letal
detrs
del
cncer
de
pulmn.
La
clnica
depende
del
crecimiento
luminal
del
tumor,
por
lo
que
da
sntomas
en
una
etapa
relativamente
avanzada.
La
mayora
son
adenocarcinomas.
FR:
Historia
familiar,
edad,
historia
personal
de
cncer
espordico
o
adenomas,
EII,
RT
previa.
Aspirina
y
AINEs
podran
tener
un
efecto
protector.
Asintomtico
hasta
etapas
avanzadas
de
la
enfermedad.
Dolor
abdominal,
cambio
del
hbito
intestinal
(ms
frecuente
en
CCR
izquierdo),
hemorragia
digestiva
(hematoquezia,
que
es
ms
frecuente
en
cncer
de
CCR
izquierdo
y
recto;
melena),
sndrome
anmico
sin
hemorragia
visible,
obstruccin
intestinal
en
caso
de
tumores
oclusivos
(CCR
es
la
1
causa
de
OI
de
colon).
La
baja
de
peso
de
forma
aislada
es
rara
en
el
CCR.
La
especificidad
de
una
gran
masa
abdominal
+
sangrado
rectal
oscuro
para
CCR
es
muy
alta.
Presentaciones
raras:
fstula
colo-vesical
(neumaturia)
o
colo-entrica
(ms
frecuente
en
cnceres
de
ciego
o
de
sigmoides).
Fiebre
de
foco
intraabdominal,
intraperitoneal
o
absceso
de
pared.
En
EEUU,
20%
tiene
enfermedad
diseminada
al
diagnstico.
Diseminacin
linftica
y
hematgena,
pero
tambin
por
contigidad.
Dado
que
la
circulacin
colorrectal
es
portal,
el
primer
lugar
de
diseminacin
suele
ser
el
hgado,
luego
pulmn.
Menos
comn
en
hueso,
cerebro.
Colonoscopa
en
pacientes
sintomticos
o
con
factores
de
riesgo
tiene
el
mejor
rendimiento.
En
pacientes
en
que
no
se
puede
realizar
colonoscopa
(tumor
obstructivo,
colon
tortuoso,
pobre
preparacin)
puede
intentarse
enema
baritado
o
colonografa
por
TAC.
TAC
de
trax
y
abdomen
para
etapificar.
RM
heptica
tiene
ms
sensibilidad
para
metstasis.
Solo
se
pide
TAC/RM
de
cerebro
si
se
sospecha
metstasis,
no
es
parte
del
estudio
de
rutina.
Enzimas
hepticas
no
son
tan
sensibles
y
pueden
ser
normales.
Marcadores
tumorales
(no
se
usan
para
screening):
CEA
(>
5
ng/mL
al
diagnstico
y
mantener
niveles
altos
post
ciruga
tienen
peor
pronstico),
CA
19-9.
Cncer
localizado:
nico
mtodo
curativo
es
la
ciruga.
Podra
resecarse
endoscpicamente
en
algunos
casos
seleccionados.
QT
adyuvante
erradica
micrometstasis,
reduce
el
riesgo
de
recurrencia
y
aumenta
la
tasa
de
curacin
(ms
beneficio
en
pacientes
con
linfonodos,
es
decir
etapa
III;
beneficio
en
etapa
II
es
controversial).
Colon:
hemicolectoma
derecha,
sigmoidectoma
o
colectoma
total.
Recto
superior:
reseccin
anterior
baja.
Recto
medio-inferior:
proctectoma
con
anastomosis
coloanal
o
reseccin
abdominoperineal.
Cncer
de
colon
metastsico:
La
mayora
de
los
pacientes
no
son
candidatos
a
ciruga.
Se
recomienda
QT
paliativa
en
la
mayora
de
los
casos.
Si
la
metstasis
heptica
o
pulmonar
es
nica,
puede
ofrecerse
metastasectoma
y
ciruga
curativa
del
primario.
Cncer
de
recto
localmente
avanzado
o
irresecable:
QRT
neoadyuvante.
Se
realiza
exploracin
quirrgica
diferida
para
evaluar
posibilidad
de
resecar
(exenteracin
plvica).
Pronstico
es
mejor
cuando
el
cncer
se
trata
siendo
asintomtico,
por
eso
es
ideal
el
screening.
Pacientes
de
alto
riesgo
(historia
de
CCR
o
plipo
adenomatoso,
EII
>
10
aos
de
evolucin
o
pancolitis,
recepcin
previa
de
RT,
un
pariente
de
1
grado
o
2
de
2
grado
con
CCR,
sndrome
poliposo
familiar):
Iniciar
screening
a
los
20
aos
a
ms
tardar.
Colonoscopa
cada
1
a
3
aos.
Pacientes
de
riesgo
promedio:
Realizar
screening
desde
los
50
hasta
los
75-85
aos.
Colonoscopa
cada
10
aos.
Sigmoidoscopa
flexible
cada
o
colonografa
por
TAC
cada
5
aos.
En
pacientes
en
que
no
pueden
realizarse
lo
anterior,
se
justificara
realizar
sangre
oculta
en
deposiciones
con
reactivo
sensible
anualmente
en
3
muestras.
C I R U G A P A R A A P U R A D O S
33
ILEOSTOMAS
Indic
Apertura
del
ileon
a
la
piel
de
la
pared
abdominal.
Siempre
debe
protruir
2-3
cm
porque
el
contenido
ileal
es
ms
lquido
e
irritante
para
la
piel.
En
general
se
hacen
a
cuadrante
inferior
derecho
del
abdomen,
lejos
de
prominencias
seas,
pliegues
y
cicatrices.
El
dbito
diario
promedio
es
de
500
a
800
mL
lquido,
constante.
El
paciente
est
permanentemente
deshidratado,
por
lo
que
se
indica
rgimen
rico
en
lquidos.
Suelen
presentar
urolitiasis
y
colelitiasis.
Tipos:
Terminal:
Se
prefiere
si
las
asas
estn
muy
inflamadas
(megacolon
txico
por
CU).
Puede
reconstruirse
luego
a
ileostoma
en
asa.
En
asa:
Derivacin
incompleta
del
contenido
y
temporal.
Se
exterioriza
asa
a
travs
de
recto
abdominal
fijando
o
no
con
vstago.
Si
lo
requiere,
se
deja
por
7
das
hasta
que
la
serosa
se
una
a
la
aponeurosis.
Terminal:
Enfermedad
de
Crohn
extensa
que
requiera
proctocolectoma
total.
En
asa:
Colitis
ulcerosa,
poliposis
familiar
de
colon.
Se
realiza
reservorio
ileal
con
anastomosis
ileoanal,
dejando
ileostoma
protectora
en
asa
temporal.
COLOSTOMAS
Indic
Compl
34
Apertura
del
colon
a
la
piel
de
la
pared
abdominal.
Puede
ser
permanente
o
temporal,
segn
si
la
causa
original
se
resuelve
o
no.
Tipos:
Terminal:
Se
prefiere
si
la
colostoma
ser
permanente.
Deriva
totalmente
el
trnsito
y
debe
ser
lo
ms
distal
posible
para
que
las
deposiciones
estn
ms
formadas.
Se
fija
a
cuadrante
inferior
izquierdo,
fijando
peritoneo
a
serosa
de
colon
y
mesocolon
a
pared
lateral
del
abdomen.
Si
se
reconstruye,
requiere
laparotoma
diferida
8
semanas
para
reducir
inflamacin.
En
asa:
Derivacin
incompleta
del
contenido
y
temporal.
Se
usa
para
proteger
anastomosis,
desviar
trnsito
en
heridas
complejas
o
en
enfermedad
de
Fournier.
Se
exterioriza
asa
a
travs
de
recto
abdominal
fijando
el
meso
con
vstago
de
vidrio
o
plstico
duro.
Retirar
vstago
7-10
das
despus
para
dar
tiempo
a
la
serosa
a
fijarse
a
la
pared.
Maduran
inmediatamente
(se
hacen
funcionantes).
Cierre
fcil
(no
requiere
laparotoma,
solo
ciruga
local).
Obstruccin
benigna
o
maligna
de
colon:
enf.
diverticular,
EII,
estenosis
actnica,
CCR
sigmoides.
Perforacin
de
colon:
inflamacin
hace
desaconsejable
la
anastomosis
primaria.
Trauma
de
colon
con
gran
dao
tisular,
devascularizacin,
shock
prolongado.
Reseccin
de
recto.
Son
comunes
a
las
ileostomas
y
colostomas:
Isquemia-necrosis:
Precoz
(24
horas).
FR:
pared
abdominal
gruesa
(obesidad),
ostoma
terminal.
Cambia
de
coloracin
y
bordes
no
sangran.
Reostomizar
si
la
necrosis
compromete
al
asa
ms
all
de
la
ostoma
por
riesgo
de
perforacin.
Prolapso:
Por
orificio
aponeurtico
muy
grande
para
la
ostoma.
Ocurre
ms
frecuentemente
en
ostomas
en
asa.
Puede
presentar
compromiso
vascular,
lo
que
requiere
reparacin
inmediata.
Hernia
paraostoma:
Poco
complejas
pero
son
molestas
para
el
paciente
porque
no
pueden
acomodar
bien
la
bolsa
de
ostoma.
Requieren
reparacin
con
malla.
Retraccin:
Causa
derrame
frecuente
alrededor
de
la
ostoma.
Estenosis:
Reparacin
local
si
es
de
la
piel
o
por
laparotoma
si
es
de
la
aponeurosis.
Alteraciones
cutneas:
Mayor
irritacin
en
ileostomas.
D I G E S T I V O B A J O
ENFERMEDAD
DE
FOURNIER
Cln
Diag
Tto
Es
la
infeccin
necrotizante
de
la
regin
perineal.
Existen
dos
de
fascitis
necrotizante
(FN):
tipo
I,
entre
las
que
se
encuentra
la
enfermedad
de
Fournier,
es
polimicrobiana
(anaerobios
como
Bacteroides,
Clostridium
perfringens,
Peptostreptococcus;
ms
anaerobios
facultativos
y
enterobacterias)
y
tipo
II
es
causada
por
Streptococcus
-hemoltico
grupo
A.
FR
tipo
I:
DM,
enfermedad
vascular
perifrica,
inmunocompromiso,
ciruga
reciente.
Es
una
enfermedad
severa
que
tiene
una
mortalidad
de
2040%.
Dolor
perineal
severo
de
instalacin
rpida,
desproporcionado
a
la
magnitud
de
los
hallazgos
del
examen
fsico:
eritema
de
lmites
difusos,
edema,
aumento
de
temperatura
local,
crpitos
subcutneos,
vesculas
hemorrgicas.
Infeccin
severa:
sepsis,
mialgias,
diarrea.
Progresin
rpida
hacia
pared
abdominal
anterior,
msculos
glteos,
escroto,
pene.
Si
no
se
trata,
en
3
das
hay
disrupcin
cutnea:
bulas,
gangrena
franca.
Anestesia
local
por
trombosis
de
pequeos
vasos
y
destruccin
de
nervios
locales.
Sospecha
clnica
con
confirmacin
por
exploracin
quirrgica.
Se
puede
usar
imgenes
para
evaluar
compromiso
muscular,
pero
no
puede
evaluar
a
la
fascia.
Tampoco
debe
demorar
la
ciruga
si
hay
sospecha
clnica.
Cultivos
tienen
rendimiento
bajo
en
las
FN
tipo
I
(20%).
Ciruga
temprana
y
agresiva
para
exploracin
y
debridamiento
del
tejido
necrtico.
El
uso
de
ATB
sin
ciruga
tiene
una
mortalidad
de
100%.
Debridar
hasta
encontrar
tejido
viable
(sangrante).
Reexploracin
en
24-48
horas.
Cierre
diferido
hasta
eliminar
todo
el
tejido
necrtico,
puede
requerir
auto-
o
aloinjerto
miocutneo
para
cubrir
el
defecto.
ATB
de
amplio
espectro,
cubriendo
Gram
positivos,
Gram
negativos
y
anaerobios:
ceftriaxona
(si
alrgico:
aminoglicsido
o
fluoroquinolona),
metronidazol
y
clindamicina
(efecto
anti-cepas
productoras
de
toxinas
de
Streptococcus
y
Staphylococcus).
Manejo
del
shock
(soporte
hemodinmico
agresivo
con
fluidos
y
vasoactivos).
Man
25%
idioptico.
75%
causa
identificada,
la
mayora
son
benignas:
Ensuciamiento
fecal,
hemorroides,
fisura
anal
Malignas:
Cncer
rectal,
cncer
anal,
cncer
de
colon,
plipos
(historias
ms
prolongadas).
Alimentos
que
se
relacionan
con
prurito:
caf,
t,
bebidas
cola,
chocolate,
tomates,
ctricos.
Dermatolgicas:
psoriasis,
dermatitis
de
contacto
o
atpica,
Paget,
carcinoma
espinocelular.
Infecciones:
Sexuales
(condiloma,
herpes,
sfilis,
gonorrea),
candidiasis,
oxiuriasis.
Factores
psicolgicos.
Mantener
aseo
y
sequedad
de
la
regin.
Biopsiar
lesiones
sospechosas
de
malignidad.
Si
el
prurito
se
acompaa
de
cambio
del
hbito
intestinal,
sangramiento
u
otros
sntomas
o
FR
de
CCR,
colonoscopa.
Manejo
de
la
causa
de
base.
Manejo
sintomtico:
Hidrocortisona
tpica
1%
<
7-14
das.
C I R U G A P A R A A P U R A D O S
35
FISURA
ANAL
Caus
Cln
Tto
Desgarro
del
anodermo
(distal
a
la
lnea
dentada)
que
puede
ser
agudo
(sana
en
<
6
semanas
con
manejo
conservador)
o
crnico.
Puede
ser
primario
(trauma,
alta
presin
anal)
o
secundario.
El
desgarro
ocurre
tras
vencerse
la
resistencia
de
los
tejidos
blandos,
lo
que
causa
exposicin
del
msculo
esfnter
interno
y
dolor.
El
espasmo
muscular
tracciona
ms
los
tejidos,
lo
cual
altera
la
cicatrizacin
y
causa
mayor
desgarro
tras
cada
evacuacin.
Se
cronifica
la
fisura
en
40%
pacientes.
Traumticas
(evacuacin
de
deposiciones
duras,
diarrea
prolongada,
parto
vaginal
o
sexo
anal).
Secundarias
(Crohn,
cncer
anal,
leucemia,
HIV,
sfilis,
granulomatosis
como
TBC).
Dolor
anal
al
evacuar,
ms
intenso
en
fisuras
agudas.
Sangrado
de
escasa
cuanta
(rastros
en
papel
o
en
la
superficie
de
las
deposiciones).
Esfnter
hipertnico
al
TR.
Prurito
anal.
Al
examen,
laceracin
superficial
o
profunda,
ms
comnmente
en
borde
posterior.
Fisura
crnica:
bordes
solevantados,
plicomas,
fibrosis.
El
diagnstico
es
clnico.
Requiere
colonoscopa
si
hay
sangrado
importante
por
sospecha
de
CCR
o
fisuras
atpicas
(anteriores,
laterales)
por
sospecha
de
Crohn.
Mantener
el
rea
limpia
y
seca.
Dieta
rica
en
fibra
y
lquidos.
Manejo
de
la
constipacin.
Baos
de
asiento
despus
de
defecar.
Decompresin
del
esfnter
interno
en
crnicas:
nitroglicerina
tpica
0,2-0,4%,
nifedipino
oral.
Reparacin
quirrgica
si
el
manejo
mdico
no
funciona:
esfinterotoma
interna
lateral.
Es
muy
efectiva.
Riesgo
de
incontinencia
leve
(10%).
Biopsiar
lesiones
sospechosas
de
EII
o
malignidad.
ENFERMEDAD
HEMORROIDAL
Cln
Diag
Tto
36
Los
hemorroides
son
estructuras
vasculares
normales
de
la
submucosa
del
canal
anorrectal
que
pueden
presentar
una
variedad
de
problemas.
Los
hemorroides
internos
estn
bajo
la
mucosa
rectal
y
se
originan
en
el
plexo
hemorroidal
superior.
Los
hemorroides
externos
estn
bajo
la
lnea
dentada
y
se
original
del
plexo
hemorroidal
inferior.
Drenan
a
vena
pudenda
interna
y
sta
a
VCI.
Sangrado
indoloro
que
acompaa
al
trnsito,
sangre
brillante
que
tie
el
final
de
las
deposiciones
o
que
gotea
al
inodoro
o
al
papel.
La
rectorragia
visible
o
el
sangrado
oculto
debe
motivar
la
bsqueda
de
otras
causas
de
sangrado
anorrectal.
El
dolor
debe
orientar
a
otras
causas.
Prurito
anal
e
incontinencia
leve
de
contenido
lquido
debidos
a
prolapso
de
hemorroides
internos,
irritacin
local
por
deposiciones
o
exudado
por
irritacin.
Dolor
anal
+
masa
palpable
orienta
a
trombosis
hemorroidal.
La
trombosis
externa
es
una
masa
morada,
elptica
y
visible
muy
dolorosa.
Los
hemorroides
internos
rara
vez
se
trombosan,
pero
cuando
ocurre
suele
ser
debido
a
estrangulacin
y
gangrena,
que
puede
ser
de
riesgo
vital.
Clnico
ms
confirmacin
con
rectoscopa,
sigmoidoscopa
flexible
o
colonoscopa,
que
adems
descartan
causas
importantes
de
sangrado
rectal
antes
de
establecer
el
diagnstico.
DDx:
Plicomas
(pliegues
rectales
externos
vacos
indoloros,
que
pueden
ser
consecuencia
de
resolucin
de
hemorroides,
fisura
anal
o
Crohn),
fisura,
condiloma,
prolapso
rectal,
Crohn,
cncer.
Conservador:
dieta
rica
en
fibra
y
lquidos.
Baos
de
asiento
o
hidrocortisona
tpica
1%
<
7-14
das
para
prurito.
Analgesia
y
trombectoma
percutnea
en
las
primeras
72
hrs
de
dolor.
Tcnicas
mnimamente
invasivas
para
hemorroides
internos
etapa
I
(sin
prolapso)
o
II
(prolapso
autolimitado
al
defecar):
Ligadura,
fotocoagulacin
lser,
crioterapia,
escleroterapia.
Quirrgico:
Hemorroidectoma.
Complicaciones
ms
comunes:
dolor,
retencin
urinaria,
ITU.
Dolor
se
maneja
con
inyeccin
intraoperatoria
de
bupivacana
(accin
larga).
Indicaciones:
D I G E S T I V O B A J O
PROCIDENCIA
RECTAL
Cln
Tto
La
procidencia
o
prolapso
rectal
es
un
defecto
del
piso
plvico
ms
frecuente
en
mujeres
de
edad
avanzada.
Puede
ser
completo
(protrusin
de
todas
las
capas
del
recto)
o
parcial
(solo
mucosa).
FR:
Mujer,
multpara,
>
40
aos,
ciruga
plvica
previa,
con
diarrea
o
constipacin
crnica,
dao
orgnico
cerebral,
otros
defectos
de
piso
plvico
como
prolapso
vaginal.
Masa
indolora
prolapsada
por
ano
que
puede
ser
intermitente.
Molestias
abdominales
vagas,
vaciamiento
rectal
incompleto,
alteracin
del
hbito
intestinal
(incontinencia
o
constipacin).
Historia
de
maniobras
digitales
al
defecar.
El
dolor
debe
hacer
pensar
en
otros
diagnsticos.
Al
tacto,
esfnter
hipotnico,
masa
palpable,
prolapso
genital.
Diagnstico
clnico.
DDx
con
hemorroide
interno
prolapsado:
Procidencia
tiene
anillos
de
mucosa
(pila
de
monedas).
Mdico:
Dieta
rica
en
fibra
y
lquidos.
Manejo
de
constipacin.
Biofeedback
(xito
variable).
Ejercicios
de
Kegel
no
tienen
impacto.
En
pacientes
mayores
y
postrados
sin
opcin
quirrgica,
fijacin
externa
de
la
procidencia.
Ciruga
en
pacientes
sintomticos
en
condiciones
aceptables,
ya
que
hay
riesgo
de
progresin
del
defecto,
debilidad
esfinteriana
y
atascamiento.
FSTULA
PERIANAL
Cln
Tto
La
fstula
perianal
es
en
la
mayor
parte
de
los
casos
la
fase
crnica
de
supuracin
de
este
un
absceso.
Sin
embargo
tambin
hay
otras
causas
(Crohn,
proctitis
actnica,
cuerpo
extrao).
El
diagnstico
es
clnico,
aunque
en
algunos
casos
pueden
requerirse
imgenes.
Absceso
anorrectal
que
no
sana
tras
drenaje,
drenaje
purulento
crnico
y
lesin
pustulosa
perianal
de
mal
olor.
Dolor
en
la
defecacin,
al
sentarse
y
en
la
actividad.
Prurito.
Piel
excoriada
o
inflamada.
Se
palpa
induracin
subcutnea
si
la
fstula
no
tiene
salida
a
piel.
Se
requiere
estudio
con
rectoscopa
o
colonoscopa
si
hay
sospecha
de
fstula
de
otras
causas.
1:
Interesfintrica
(transcurre
entre
el
3:
supraesfintrica
(atraviesa
elevador
del
msculo
esfnter).
ano).
2:
transesfintrica
(atraviesa
esfnter
externo
4:
extraesfintrica
(no
se
origina
en
la
lnea
hacia
la
fosa
isquiorectal).
dentada).
Se
tratan
en
pacientes
sintomticos.
Identificar
correctamente
el
tipo,
en
general
mediante
examen
bajo
anestesia
en
pabelln.
Luego,
resolucin
quirrgica.
Tienen
una
alta
tasa
de
recurrencia
y
riesgo
de
incontinencia
tras
el
tratamiento.
En
lceras
perianales
sintomticas
por
Crohn,
el
manejo
es
el
de
la
patologa
de
base.
Se
ha
usado
con
xito
metronidazol
tpico
en
este
tipo
de
pacientes.
ABSCESO
PERIANAL
C I R U G A P A R A A P U R A D O S
37
Cln
Tto
CNCER
DE
ANO
Cln
Diag
Tto
La
gran
mayora
son
cnceres
escamosos
originados
en
la
unin
de
la
mucosa
anal
y
rectal.
A
veces
el
diagnstico
diferencial
con
cnceres
de
la
piel
perianal
es
difcil.
FR:
Mujeres,
infeccin
por
HPV,
sexo
anal
receptivo,
infeccin
por
HIV
o
inmunodepresin
crnica.
Rectorragia
es
el
sntoma
inicial
ms
comn.
Proctalgia,
sensacin
de
masa
rectal.
Frecuentemente
se
confunde
por
hemorroides,
lo
que
retrasa
el
diagnstico.
Existe
historia
de
condilomas
perianales
en
50%
de
hombres
homosexuales
y
30%
de
hombres
y
mujeres
heterosexuales.
Metstasis
a
linfonodos;
raras
a
distancia,
pero
la
ms
comn
es
heptica.
Biopsia
por
colonoscopa
o
rectoscopa.
Etapificacin
con
TAC
de
trax,
abdomen
y
pelvis
o
RM
de
abdomen
y
pelvis.
Endosonografa
puede
evaluar
invasin
de
la
mucosa.
Etapas
iniciales
(T1
y
T2:
masa
<
5
cm):
QRT
puede
ser
curativa
y
preserva
el
esfnter.
Reevaluacin
6
a
12
semanas
post-tratamiento
y
luego
peridicamente.
Si
hay
evidencia
de
progresin
o
no
remisin
en
6
meses,
ciruga.
Cncer
metastsico
a
linfonodos
o
a
distancia:
QT
paliativa.
ENTERITIS
ACTNICA
Cln
Diag
Tto
38
D I G E S T I V O B A J O
Prev
de
hemorragia
o
dilatacin.
Se
reserva
ciruga
para
sangrado,
estenosis
o
dolor
intratables
con
otras
tcnicas,
o
en
caso
de
fstulas.
Enteritis
crnica:
en
caso
de
diarrea,
evaluar
efectividad
de
antibiticos
por
sobrecrecimiento
y
dieta
sin
lactosa;
pueden
beneficiarse
de
antidiarreicos
como
loperamida.
Tratar
obstruccin
inicialmente
con
medidas
generales
(dieta
sin
residuos),
luego
quirrgico.
Afectacin
extensa:
mal
pronstico,
evaluar
uso
de
NPT.
Adecuada
tcnica
y
dosificacin
de
RT.
Desplazamiento
de
asas
abdominales
fuera
del
campo
de
RT
con
mallas
en
la
ciruga
previa.
Uso
de
frmacos
antirradicales
libres
(amifostina;
se
estudia
uso
de
sulfasalazina
y
misoprostol).
Caus
Cln
Man
Lo
inicial
es
el
manejo
del
A-B-C:
el
restablecimiento
del
VEC
o
del
hematocrito
antes
de
cualquier
otro
procedimiento
diagnstico
o
teraputico.
Se
define
HDB
como
la
hemorragia
del
tubo
digestivo
distal
al
ngulo
de
Treitz
(flexura
duodenoyeyunal).
Anatmicas:
Enfermedad
diverticular,
Inflamatoria:
Enf.
inflamatoria
intestinal,
patologa
anorrectal
(hemorroides
es
la
causa
colitis
infecciosa
(Salmonella,
Campylobacter,
ms
frecuente
en
<
50
aos).
Shigella).
Vascular:
Angiodisplasia
(causa
vascular
ms
Neoplsica:
CCR,
cncer
anal.
frecuente),
colitis
isqumica,
enteritis
actnica.
Hematoquezia
(heces
color
guinda,
orienta
a
colon
derecho)
o
rectorragia
(sangre
roja
y
brillante,
a
veces
cogulos,
orienta
a
colon
izquierdo).
Un
sangrado
masivo
orienta
a
origen
arterial
(enfermedad
diverticular)
y
uno
poco
masivo
a
origen
venoso
(angiodisplasia).
Hematoquezia
puede
deberse
a
HDA
asociado
a
trnsito
intestinal
rpido
HDN
inestable
(hipotensin,
taquicardia,
ortostatismo,
sncope).
Anemia.
Falla
renal
aguda.
A-B-C.
Reanimacin
con
cristaloides
o
coloides.
Transfusin
de
GR:
Pacientes
jvenes
sin
comorbilidad
pueden
mantener
Hb
7
g/dL,
9-10
g/dL
en
pacientes
coronarios
inestables.
Sangrado
activo
e
hipovolemia
pueden
requerir
transfusin
a
pesar
de
tener
Hb
normal.
Uso
de
otros
hemoderivados
segn
necesidad.
Suspender
antiagregantes,
anticoagulantes
y
revertir
coagulopatas
segn
riesgo/beneficio.
Colonoscopa
es
el
primer
estudio
a
realizar
ante
sospecha
de
HDB.
Puede
ser
teraputica
y
obtener
tejidos
para
biopsia,
pero
requiere
preparacin
intestinal
y
sedacin.
Pueden
tratarse
HDB
debidas
a
divertculos,
angiodisplasia,
hemorroides,
sangrado
post
polipectoma,
actnica.
Reduce
el
riesgo
de
resangrado
y
ciruga
posterior
si
se
hace
<
12
hrs
desde
el
ingreso.
Si
colonoscopa
no
puede
identificar
sitio
de
sangrado,
se
puede
angiografa
o
hacer
estudio
nuclear
(Tc99),
pero
ambos
requieren
sangrado
activo.
Caus
Se
le
llama
a
la
HD
de
origen
oscuro
a
aquella
que
persiste
o
recurre
tras
estudio
completo
de
HDA
y
HDB,
ms
estudio
imagenolgico
(enteroclisis).
Paciente
<
40
aos:
enfermedad
inflamatoria
intestinal,
divertculo
de
Meckel,
lesin
de
Dieulafoy
o
tumor
de
intestino
delgado.
Pacientes
>
40
aos:
lesiones
vasculares,
erosiones,
lceras
asociadas
al
uso
de
AINEs.
C I R U G A P A R A A P U R A D O S
39
Man
40
D I G E S T I V O B A J O
HEPATOBILIAR
COLELITIASIS
Epi
Cln
Diag
Tto
La
colelitiasis
es
el
principal
FR
para
el
cncer
de
vescula
biliar,
del
cual
Chile
tiene
una
incidencia
muy
alta.
4F:
Las
mujeres
(Female),
en
particular
de
etnia
mapuche,
en
la
dcada
entre
los
40
y
49
aos
(Forty),
multparas
(Fertile)
y
obesas
(Fat)
estn
en
riesgo
mayor
de
tener
colelitiasis.
Asintomtico
en
45%
de
los
casos.
En
los
hombres
suele
debutar
con
una
complicacin
(colecistitis
aguda,
coledocolitiasis,
pancreatitis).
En
mujeres
jvenes,
da
sntomas
precozmente.
Clico
biliar:
dolor
clico
o
constante
en
hipocondrio
derecho
tras
alimentos
grasos,
<
6
hrs.
Otros:
dolor
torcico
o
abdominal
inespecfico,
dispepsia,
regurgitacin,
distensin,
vmitos.
Ecografa
abdominal.
GES
sugiere
realizar
ecografa
abdominal
en
2
meses
desde
la
sospecha
a:
Pacientes
sintomticos.
Mujeres
asintomticas
con
factores
de
riesgo.
Hombres
y
mujeres
entre
35
y
49
aos,
con
sntomas
tpicos
o
bien
antecedentes
de
clico
biliar
previo,
colecistitis
crnica
no
operada
o
ecografa
previa
con
colelitiasis.
Colecistectoma,
en
3
meses
desde
confirmacin
ecogrfica.
Laparoscopa
es
la
tcnica
de
eleccin
en
pacientes
no
complicados:
menor
mortalidad,
riesgo
de
dao
del
conducto
heptico
comn,
das
de
hospitalizacin,
dolor
postoperatorio
y
reintegro
ms
rpido
a
las
actividades
habituales.
La
muestra
se
enva
a
biopsia
para
confirmacin
histolgica
de
ausencia
de
cncer
vesicular.
COLECISTITIS
AGUDA
Cln
Diag
Tto
El
principal
factor
causante
es
la
colelitiasis.
Puede
darse
una
colecistitis
aguda
alitisica
(10%):
en
general
es
de
curso
ms
grave
porque
se
presenta
en
pacientes
graves,
intubados
y
sedados.
Dolor
abdominal
(tpicamente
en
hipocondrio
derecho
o
epigastrio,
que
puede
irradiar
a
hombro
derecho
o
cuello),
constante
(no
clico
y
>
6
horas)
y
severo.
Fiebre.
Nuseas,
vmitos,
anorexia.
A
veces
hay
historia
de
ingestin
de
alimentos
grasos
en
la
hora
previa
al
inicio
del
dolor.
Resistencia
abdominal
localizada,
signo
de
Murphy
(dolor
a
la
palpacin
de
la
vescula
biliar).
Sin
tratamiento
hay
riesgo
de
complicaciones:
gangrena
y
perforacin
vesicular.
Laboratorio:
elevacin
de
parmetros
inflamatorios,
con
perfil
heptico
normal
(si
hay
alteracin,
se
debe
pensar
en
colangitis,
coledocolitiasis
o
sndrome
de
Mirizzi).
Clnico
con
ecografa
compatible:
engrosamiento
de
la
pared
vesicular
(>
4-5
mm)
o
edema
(signo
de
la
doble
pared),
signo
de
Murphy
sonogrfico.
Control
del
dolor.
Correccin
de
VEC
y
alteraciones
hidroelectrolticas.
IDSA
recomienda
iniciar
ATB
a
quienes
tengan
signos
de
infeccin
asociado
a
imgenes
compatibles
con
colecistitis,
hasta
lograr
respuesta
clnica.
Colecistectoma
en
agudo,
o
bien
diferida
si
el
paciente
tiene
alto
riesgo
operatorio
(ASA
>
III).
En
ese
caso
puede
realizarse
drenaje
por
colecistostoma
percutnea
asociado
a
ATB.
La
tcnica
laparoscpica
tiene
cursa
con
menos
dolor
postoperatorio,
acorta
la
hospitalizacin
y
la
convalescencia
y
tiene
menor
riesgo
de
mortalidad
(0,1%
versus
0,5%
de
la
abierta).
Colecistitis
alitisica:
ATB
que
cubra
BGN,
Pseudomonas
y
anaerobios,
tomando
en
cuenta
uso
de
ATB
amplio
espectro
previo.
Colecistectoma
y
drenaje
de
abscesos.
C I R U G A P A R A A P U R A D O S
41
COLECISTITIS
CRNICA
Cln
Tto
Caus
Cln
Diag
42
Ictericia
de
predominio
directo,
con
elevacin
de
fosfatasa
alcalina
y
GGT
(patrn
colestsico;
aunque
tambin
puede
elevar
GOT
y
GPT,
patrn
hepatocelular),
causada
por
una
obstruccin
al
flujo
a
cualquier
nivel
de
la
va
biliar.
Lumen:
Litisicas
(coledocolitiasis).
Parasitarias
(ascariasis,
fasciolasis,
quiste
hidatdico).
Parietales:
Benignas
(quistes
coledocianos,
atresia
de
coldoco,
estenosis
de
coldoco,
inflamacin).
Malignas
(cncer
de
vescula
biliar,
cncer
de
va
biliar,
cncer
de
cabeza
de
pncreas
infiltrativo).
Extrnsecas:
Benignas
(pancreatitis,
papilitis,
sndrome
de
Mirizzi:
obstruccin
extrnseca
del
conducto
heptico
comn
por
litiasis
del
bacinete
o
cstico).
Malignas
(carcinoma
pancretico,
cncer
de
ampolla
de
Vater,
linfomas,
metstasis,
cncer
de
hgado).
Ictericia
con
coluria
y/o
acolia
(hiperbilirrubinemia
de
predominio
directo,
aumento
de
FA
y
GGT)
y
prurito
por
aumento
de
sales
biliares
en
sangre.
Sndrome
de
malabsorcin,
esteatorrea,
por
disminucin
de
la
absorcin
de
grasas.
Si
hay
colangitis,
trada
de
Charcot
(ictericia,
sepsis,
dolor
abdominal).
Si
hay
neoplasia,
baja
de
peso,
nuseas,
masa
palpable.
La
causa
de
la
ictericia
de
predominio
directo
puede
ser
heptica
si
sugiere
DHC:
historia
de
abuso
de
alcohol,
eritema
palmar,
circulacin
colateral,
ascitis,
contractura
de
Dupuytren.
Laboratorio
inflamatorio,
heptico.
Ecografa
abdominal
puede
mostrar
dilatacin
de
la
va
biliar
intra
y
extraheptica,
adems
de
clculos
en
vescula
o
bacinete,
pero
tiene
mala
sensibilidad
para
obstrucciones
de
la
va
biliar
comn.
TAC
puede
mostrar
factores
obstructivos
(litiasis,
neoplasia)
del
coldoco,
pero
tiene
mala
sensibilidad
para
colelitiasis.
Endosonografa
permite
visualizar
bien
desde
el
duodeno
clculos
de
la
va
biliar
distal
y
cnceres
pancreticos
pequeos
(<
3
cm)
que
son
difciles
de
ver
al
TAC.
ERCP
permite
visualizar
la
va
biliar
y
los
ductos
pancreticos
y
es
superior
a
la
ecografa
y
TAC
para
detectar
obstrucciones
extrahepticas
y
permite
realizar
intervencin.
Es
de
eleccin
en
coledocolitiasis.
Complicaciones:
sangrado,
colangitis,
pancreatitis.
No
se
usa
para
diagnstico.
ColangioRM
es
muy
sensible
y
especfica
y
no
es
invasiva.
Puede
detectar
bien
las
obstrucciones
como
defectos
de
llenado
pero
puede
no
distinguir
la
naturaleza
del
cuerpo
obstructivo.
Colangiografa
percutnea
transheptica
(PTC)
permite
visualizar
con
contraste
la
va
biliar
desde
superior
a
inferior
por
puncin
percutnea
al
parnquima
heptico.
til
en
obstrucciones
proximales
al
heptico
comn
o
cuando
la
ERCP
es
difcil
por
anatoma
(paciente
con
Y
de
Roux,
pues
aumenta
la
distancia
bocapapila
de
Vater).
H E P A T O B I L I A R
Tto
Las
guas
norteamericanas
sugieren
que
en
pacientes
con
alta
probabilidad
de
obstruccin,
se
podra
iniciar
estudio
con
endosonografa
o
ERCP
ya
que
una
ecografa
negativa
no
descarta
la
necesidad
de
ERCP.
Sin
embargo
se
evita
usar
ERCP
diagnstica,
por
lo
que
el
primer
acercamiento
suele
ser
con
ecografa
abdominal
+
TAC.
Si
hay
probabilidad
de
obstruccin
pero
no
se
ha
determinado
si
es
intra
o
extraheptica,
una
ecografa
abdominal
puede
servir
para
aclarar
el
nivel
y
luego
elegir
ERCP
o
PTC.
En
pacientes
con
baja
probabilidad
de
obstruccin,
un
TAC
puede
descartar
bien
esta
hiptesis
para
comenzar
a
buscar
causas
intrahepticas
de
colestasia.
El
manejo
de
la
coledocolitiasis
cambia
segn
el
riesgo
de
presentarla:
Alto
riesgo
(clculo
en
coldoco
visto
en
imgenes,
clnica
de
colangitis
o
BT
>
4
mg/dL):
Colecistectoma
laparoscpica
con
colangiografa
intraoperatoria
(CIO).
Esta
tcnica
logra
visualizar
clculos
del
coldoco
insertando
contraste
desde
una
cisticotoma
(antes
de
completar
la
colecistectoma),
de
superior
a
inferior.
Si
se
confirma,
se
deja
pasada
una
gua
por
el
coldoco
a
travs
del
clculo,
hacia
el
duodeno.
Luego
se
hace
ERCP
(rendez-
vous)
conducido
a
travs
de
la
gua
para
retirar
el
clculo.
Riesgo
intermedio
(dilatacin
de
coldoco,
BT
1.84
mg/dL,
alteracin
de
otras
pruebas
hepticas,
pancreatitis
litisica,
edad
>
55):
Si
es
candidato
a
ciruga,
colecistectoma,
CIO
y
ERCP
(rendez-vous).
Si
no
es
candidato
a
ciruga,
definir
conducta
segn
colangio-RM
o
endosonografa
(puede
ver
clculos
de
coldoco
distal
no
vistos
a
colangio-RM).
Riesgo
bajo
(sin
factores):
Manejo
de
colelitiasis
o
barro
biliar
en
vescula
mediante
coledocolitiasis
sin
colangiografa
intraoperatoria.
Si
no
existen,
buscar
diagnstico
alternativo.
COLANGITIS
Cln
Diag
Tto
C I R U G A P A R A A P U R A D O S
43
Drenaje
puede
realizarse
por
ERCP
(esfinterotoma
o
stent,
litotripsia
en
clculos
>
2
cm;
menor
morbimortalidad
que
otras
tcnicas),
percutnea
(colecistotoma
en
pacientes
con
vescula
biliar
intacta)
o
abierta
(fallo
de
las
otras
tcnicas:
coledocostoma
con
sonda
Kehr).
Manejo
de
sonda
Kehr
(T):
No
retirar
antes
de
14
o
21
das.
Realizar
colangiografa
por
sonda
T.
Si
es
negativa,
retirar;
si
es
positiva
para
coledocolitiasis
residual
retirar
con
canastillo
de
Dormia
y
mantener
sonda
dos
meses.
Se
retira
con
dbito
<
200-300
mL/da.
Complicaciones
sonda
T
(la
mayora
al
retirar):
Desbalance
hidroelectroltico,
fstula
biliar
externa,
bilioma
perianastomtico,
bacteriemia,
peritonitis
biliar
(resolucin
quirrgica).
Cln
Diag
Tto
Chile
tiene
una
de
las
incidencias
ms
altas
de
cncer
de
vescula
biliar.
Es
mayor
en
la
VIII,
IX
y
X
regiones
y
la
letalidad
ms
alta
del
mundo
est
en
la
Araucana
Norte.
Su
pronstico
es
muy
malo,
principalmente
porque
al
momento
de
detectarse
se
encuentra
avanzado.
Un
70-90%
de
los
casos
se
asocia
a
colelitiasis,
y
el
riesgo
es
mayor
a
mayor
tamao
del
clculo.
Otros
FR:
infecin
crnica
por
Salmonella
typhi,
frmacos
(metildopa,
ACO,
isoniazida),
obesidad.
La
mayora
son
adenocarcinomas
(90%),
pero
tambin
hay
escamosos,
adenoescamosos,
etc.
Los
pacientes
con
cnceres
iniciales
son
ms
frecuentemente
asintomticos,
y
hallados
en
la
anatoma
patolgica
tras
una
colecistectoma
habitual.
Los
pacientes
con
cncer
invasivo
temprano
son
tambin
asintomticos,
o
presentan
clnica
compatible
con
colelitiasis
o
colecistitis.
Sintomticos:
Dolor
en
hipocondrio,
anorexia,
nuseas
y
vmitos,
CEG,
baja
de
peso.
Ictericia
obstructiva
por
invasin
de
tracto
biliar
o
metstasis
al
ligamento
hepatoduodenal.
Sndrome
de
Mirizzi
(compresin
del
heptico
comn
por
una
litiasis
impactada
en
el
bacinete).
Avanzado:
hepatomegalia,
masa
palpable,
ascitis,
sndrome
paraneoplsico
(acantosis
nigricans).
La
mayora
de
los
pacientes
tiene
diagnstico
preoperatorio:
ecografa
realizada
para
estudio
de
clico
biliar
o
colelitiasis.
Pueden
verse
lesiones
polipoides
pequeas
que
representan
adenomas,
papilomas,
colesterolosis
o
efectivamente
carcinomas
(ms
probable
si
>
1
cm).
Tambin
puede
verse
como
engrosamiento
o
calcificacin
de
la
pared.
TAC
puede
ver
el
compromiso
local,
invasin
heptica,
linftica
y
a
distancia.
No
es
bueno
diferenciando
lesiones
locales
benignas
de
malignas.
ColangioRM
tiene
mejor
rendimiento.
Una
parte
de
los
pacientes
tiene
diagnstico
intraoperatorio
durante
una
colecistectoma.
La
ciruga
es
el
nico
tratamiento
potencialmente
curativo
en
pacientes
con
cncer
de
vescula.
En
cnceres
in
situ
o
que
invaden
solo
la
lmina
propia
(Tis
o
T1a),
una
colecistectoma
simple
es
curativa.
Si
la
extensin
del
cncer
segn
estudio
preoperatorio
es
mayor
(invade
la
muscular
o
ms),
se
realiza
una
colecistectoma
extendida
o
en
cua
(margen
heptico
de
2
cm).
Si
se
hace
el
diagnstico
preoperatoriamente
durante
colecistectoma,
debe
convertirse
la
colecistectoma
a
abierta
para
reducir
la
posibilidad
de
siembra.
En
pacientes
con
cncer
localmente
irresecable
o
metastsico,
QRT
o
QT
paliativa.
Eventualmente
se
requiere
stent
por
ERCP
o
percutneo
si
hay
ictericia
obstructiva.
CNCER
DE
VA
BILIAR
44
H E P A T O B I L I A R
Cln
Diag
Tto
Asintomticos
hasta
que
el
tumor
obstruye
el
drenaje
biliar:
ictericia
obstructiva,
prurito,
coluria,
acolia,
baja
de
peso.
A
veces
dolor
sordo
en
hipocondrio
derecho,
fiebre.
Signo
de
Courvoisier-
Terrier:
vescula
palpable
indolora,
muy
sugerente
de
obstruccin
neoplsica
del
coldoco.
Rara
vez
se
presenta
como
colangitis.
Predomina
el
sndrome
colestsico
con
CEG
progresivo.
Laboratorio:
pruebas
hepticas
en
patrn
colestsico,
hiperbilirrubinemia
directa
alta
>
10
mg/dL.
Intrahepticos:
dolor
sordo
de
hipocondrio
derecho
y
baja
de
peso,
rara
vez
presentan
ictericia
e
hiperbilirrubinemia.
El
diagnstico
preoperatorio
es
difcil.
Estudio
imagenolgico
inicial
con
ecografa
permite
saber
el
calibre
la
va
biliar,
localizar
el
nivel
de
obstruccin
y
descartar
colelitiasis.
TAC
permite
ver
tumores
intrahepticos,
el
nivel
de
la
obstruccin
y
la
presencia
de
atrofia
heptica.
ColangioRM
permite
evaluacin
de
la
va
biliar
y
el
parnquima
heptico,
pero
puede
subestimar
la
extensin
del
tumor.
Cnceres
distales
pueden
verse
con
endosonografa,
que
permite
tomar
biopsias.
PET/CT
para
estudio
de
metstasis
ocultas.
En
muchas
ocasiones,
la
nica
opcin
de
determinar
la
resecabilidad
con
estudio
de
diseminacin
negativo
es
a
travs
de
una
laparoscopa
etapificadora.
CA
19-9
se
ha
usado
para
detectar
CVB
en
pacientes
con
CEP,
siendo
ms
til
en
pacientes
con
clnica
de
colangitis.
La
combinacin
de
CEA
y
CA
19-9
es
muy
especfica
en
estos
pacientes.
El
nico
tratamiento
definitivo
es
la
ciruga.
Se
debe
agregar
QRT
adyuvante
a
quienes
tengan
mrgenes
microscpicamente
positivos
o
si
tienen
linfonodos
positivos.
En
pacientes
con
hiperbilirrubinemia
>
3
mg/dL
algunos
recomiendan
realizar
drenaje
endoscpico
antes
de
resolucin
quirrgica
definitiva
pero
no
hay
consenso
al
respecto.
Para
cnceres
localmente
avanzados
(mrgenes
macroscpicos,
irresecables
o
localmente
recurrentes),
QRT.
Drenaje
endoscpico
de
va
biliar,
se
sugiere
en
estos
pacientes
iniciar
profilaxis
ATB
de
colangitis
con
ciprofloxacino
oral,
reduce
el
riesgo
y
la
mortalidad
a
largo
plazo.
En
cnceres
avanzados,
QT
paliativa.
ABSCESO
HEPTICO
Cln
Diag
Tto
Los
abscesos
hepticos
pueden
clasificarse
como
pigenos
(secundarios
a
un
foco
demostrable,
generalmente
por
colangitis
ascendente,
pileflebitis
portal,
bacteriemia
o
por
contigidad;
la
mayora
son
polimicrobianos)
y
amebianos
(causados
por
Entamoeba
histolytica).
Absceso
pigeno:
Fiebre,
dolor
en
hipocondrio
derecho
y
hepatomegalia.
Nuseas,
vmitos,
baja
de
peso,
CEG.
En
laboratorio
leucocitosis,
elevacin
de
FA.
Ictericia
es
ms
frecuente
en
abscesos
mltiples.
Orienta
hacia
causa
bacteriana
la
ictericia
y
la
sepsis,
hemocultivos
(+).
Absceso
amebiano:
Asintomtico,
a
veces
fiebre
y
baja
de
peso
de
meses
de
evolucin.
Leucocitosis
sin
eosinofilia.
Orienta
hacia
causa
amebiana
dolor
abdominal
y
diarrea
disentrica,
presencia
en
rea
endmica
(regiones
tropicales)
y
serologa
para
amebas
positiva
(anticuerpos
anti-E.
histolytica;
en
reas
endmicas
puede
haber
serologa
(+)
por
infeccin
previa,
por
lo
que
no
confirma
infeccin
activa,
aunque
una
serologa
()
s
la
descarta).
Ecografa
puede
identificar
el
absceso
y
evaluar
la
enfermedad
biliar
asociada.
TAC
es
til
para
abscesos
pequeos
o
mltiples,
de
forma
complementaria
a
la
ecografa.
Absceso
pigeno:
drenaje
percutneo
+
tratamiento
antibitico
emprico
(ceftriaxona-
metronidazol,
ajustar
a
ABG),
para
completar
4
a
6
semanas.
Se
debe
operar
si
falla
el
tratamiento
inicial,
los
abscesos
son
mltiples
o
loculados,
da
signos
de
irritacin
peritoneal
o
colangitis
por
obstruccin
biliar.
Absceso
amebiano:
Metronidazol
750
mg
cada
8
horas
por
10
das.
C I R U G A P A R A A P U R A D O S
45
QUISTES
HEPTICOS
Cln
Diag
Tto
Los
quistes
no
parasitarios
pueden
ser
simples
(ms
frecuentes
en
lbulo
derecho,
de
contenido
acuoso)
o
mltiples
(hgado
en
panal
de
abeja,
se
asocia
a
poliquistosis
de
otros
rganos:
rin).
Son
de
crecimiento
lento.
Asintomticos
o
masa
indolora
de
hipocondrio
derecho.
A
veces
puede
presentar
disconfort
abdominal,
dolor
o
nuseas.
Si
se
complican
(hemorragia
intraqustica,
infeccin
bacteriana,
rotura
intraperitoneal
u
obstruccin
biliar)
dan
sntomas.
Exmenes
de
imagen:
ecografa
y
TAC.
Se
puede
diferenciar
de
quistes
hidatdicos,
cistoadenomas,
cistoadenocarcinomas
o
metstasis
mediante
pistas
clnicas
y
radiolgicas.
No
se
requiere
puncin
aspirativa
para
el
diagnstico.
Quistes
asintomticos:
Si
son
grandes
deben
ser
monitorizados
por
ecografa
por
dos
o
tres
aos.
El
crecimiento
significativo,
sntomas
progresivos
o
sospecha
radiolgica
de
quiste
neoplsico
indica
excisin
quirrgica.
Quistes
sintomticos:
Destechamiento
laparoscpico
con
bsqueda
activa
de
elementos
sugerentes
de
neoplasia
(pared
slida
o
engrosada,
ndulos)
para
biopsiar.
La
puncin
por
s
sola
es
inefectiva.
HIDATIDOSIS
HEPTICA
Cln
Diag
Tto
La
equinococosis
humana
es
causada
por
formas
larvales
del
cestodo
Echinococcus
granulosus.
Las
formas
adultas
se
encuentran
en
el
intestino
delgado
de
los
perros.
El
embrin
hexacanto
atraviesa
las
paredes
del
intestino
para
llegar
al
hgado
por
la
circulacin
portal.
All
se
transforma
en
larva
(ver
ciclo
en
Hidatidosis
pulmonar).
Causa
una
reaccin
inflamatoria
del
tejido
circundante.
Crecen
rpidamente
(hasta
5-10
cm
durante
el
1
ao).
Asintomticos.
Signos
de
compresin
si
>
10
cm.:
colestasia,
HT
portal,
obstruccin
venosa.
Signos
de
complicacin:
infeccin,
clnica
similar
al
absceso
heptico.
Ruptura
a
la
va
biliar
causando
ictericia
obstructiva,
o
a
la
cavidad
peritoneal
causando
peritonitis.
Leucopenia
inespecfica,
trombocitopenia,
eosinofilia
leve,
alteracin
inespecfica
de
p.
hepticas.
Imgenes:
ecografa,
TAC.
Serologa
de
anticuerpos
(ms
sensible
que
la
de
antgenos).
Primariamente
quirrgico:
de
eleccin
en
quistes
grandes,
nicos,
superficiales
y
susceptibles
de
romperse,
quistes
infectados,
quistes
comunicados
con
la
va
biliar
o
que
comprimen
estructuras.
Se
contraindica
la
ciruga
en
quistes
totalmente
calcificados
o
de
pequeo
tamao.
Mdico:
De
eleccin
en
quistes
inoperables,
mltiples
o
si
el
paciente
rechaza
la
ciruga.
Tambin
se
usa
para
la
profilaxis
de
diseminacin
en
quistes
operados.
Albendazol
7,5
mg/kg
cada
12
horas
(mximo
400
mg
cada
12
horas),
4-30
das
preoperatorios
y
al
menos
4
semanas
postoperatorias,
o
bien
1-3
meses
si
no
se
opera.
TUMORES
HEPTICOS
46
H E P A T O B I L I A R
Cln
Diag
PANCREATITIS
AGUDA
Cln
C I R U G A P A R A A P U R A D O S
47
Diag
Pron
Tto
Pancreatitis
aguda
severa:
falla
orgnica
persistente.
SIRS.
Equimosis
periumbilical
(signo
de
Cullen),
o
de
flancos
(signo
de
Grey-Turner)
sugieren
sangrado
retroperitoneal
por
necrosis
pancretica.
Paniculitis
(necrosis
de
la
grasa
subcutnea
de
extremidades).
Enzimas
pancreticas:
Amilasa
(aumenta
a
las
6-12
horas
del
inicio;
vida
media
10
horas,
normaliza
en
3-5
das),
lipasa
(aumenta
a
las
4
a
8
horas
del
inicio,
peak
a
las
24
horas,
normaliza
en
8-14
das).
Sugerente
si
aumenta
3x
lmite
superior.
Pancreatitis
por
OH
no
suele
elevar
amilasa
porque
el
pncreas
no
puede
producirla,
pero
s
se
eleva
la
lipasa.
Cifras
elevadas
de
enzimas
pancreticas
no
establecen
severidad.
RxTx
(elevacin
de
hemidiafragma,
DP,
atelectasias
basales,
infiltrado
pulmonar,
SDRA),
Rx
abdominal
simple
(ileo:
asa
centinela,
distensin
de
asas,
vidrio
esmerilado
peripancretico).
Ecografa
abdominal
para
buscar
colelitiasis
o
coledocolitiasis,
signos
de
obstruccin
extraheptica.
A
veces
se
ve
barro
solo
barro
biliar
y
se
acompaa
de
elevacin
transitoria
de
las
pruebas
hepticas.
TAC
con
contraste
aprecia
aumento
focal
o
difuso
del
tamao
pancretico,
colecciones
y
necrosis.
Se
reserva
para
realizarse
48-72
horas
post
inicio
del
cuadro
para
establecer
pronstico.
Pronstico
en
base
a
hallazgos
clnicos
y
de
laboratorio
con
score
de
APACHE
II
(corte
para
severidad
8
puntos)
o
BISAP
(corte
3
puntos)
y
radiolgicos
con
score
de
Balthazar:
A:
Pncreas
normal
(0).
D:
Colecciones
lquidas
(3).
B:
Aumento
de
tamao
focal
o
difuso
(1).
E:
Dos
o
ms
colecciones
lquidas,
o
una
coleccin
gaseosa
(4).
C:
Inflamacin
peripancretica
(2).
Balthazar
no
considera
el
porcentaje
de
necrosis
pancretica:
0
(0
puntos);
<
33%
(2);
33-50%
(3),
50%
(4).
Se
suman
ambos
puntajes
para
obtener
el
ndice
de
severidad
por
TAC:
6
es
severo.
La
prediccin
de
severidad
clnica
o
radiolgica
indica
manejo
en
UPC.
Manejo
de
soporte
y
monitorizacin.
La
mayora
de
los
pacientes
tienen
recuperacin
completa
solo
con
estas
medidas.
O2
para
saturar
95%.
Aporte
de
volumen
(20
mL/kg
inicial,
luego
250-300
mL/h
por
48
h
si
lo
permite
la
funcin
cardaca,
luego
titular
para
mantener
diuresis
0,5
mL/kg/h)
y
correccin
metablica.
Analgesia
(fentanyl
en
BIC
pues
morfina
ha
mostrado
un
incremento
en
la
presin
del
esfnter
de
Oddi,
aunque
no
se
ha
demostrado
que
implique
empeoramiento
clnico).
Reposo
digestivo
por
3-7
das.
Reinicio
oral
cuando
no
haya
leo,
nuseas,
vmitos
ni
dolor.
En
pacientes
con
pancreatitis
severa:
Soporte
nutricional
si
se
mantendr
rgimen
cero
por
ms
de
5-7
das.
Se
prefiere
NE
x
SNY.
Inicio
precoz
de
NE
si
hay
SIRS
o
falla
orgnica
>
48
horas.
Si
no
tolera
NE,
NPT.
Control
de
infecciones,
ms
comunes
en
pacientes
con
necrosis
y
tardamente
(>
10
das).
Agentes:
E.
coli,
Pseudomonas,
Klebsiella,
Enterococcus.
Hay
centros
en
que
se
usa
ATB
profilctico
en
pacientes
con
necrosis
>
30%
por
un
perodo
de
7-10
das.
Si
se
sospecha
infeccin
(inestabilidad
clnica
y
SIRS)
se
recomienda
puncin
guiada
por
TAC
y
cultivos.
Si
hay
evidencia
de
infeccin,
necrosectoma
y
cambio
de
ATB
segn
ABG.
Tratamiento
de
la
causa
de
base:
colelitiasis,
coledocolitiasis,
hipertrigliceridemia,
etc.
PANCREATITIS
CRNICA
48
Proceso
crnico
que
resulta
en
dao
permanente,
con
alteracin
de
la
funcin
endocrina
y
exocrina.
A
diferencia
de
la
pancreatitis
aguda
puede
ser
asintomtica
por
largos
perodos
y
cursa
con
enzimas
pancreticas
en
rangos
normales.
Puede
reagudizarse,
en
especial
en
los
pacientes
con
pancreatitis
crnica
alcohlica
y
fibrosis
qustica.
Causas:
alcohol,
genticas
(fibrosis
qustica),
obstruccin
ductal
(trauma,
pseudoquistes,
clculos),
enfermedades
sistmicas
(LES,
hipertrigliceridemia),
autoinmunidad.
H E P A T O B I L I A R
Cln
Diag
DDx
Tto
Dolor
abdominal
similar
al
de
la
pancreatitis
aguda,
que
puede
ocurrir
en
ataques
discretos
o
hacerse
ms
continuo
si
la
condicin
progresa;
e
insuficiencia
pancretica:
malabsorcin
grasa
(esteatorrea,
desnutricin),
intolerancia
a
la
glucosa
(tardamente
diabetes).
TAC:
Fibrosis
extensa,
calcificaciones.
Si
no
hay
calcificaciones
ni
esteatorrea,
el
examen
de
eleccin
es
colangioRM,
aunque
previamente
se
haca
ERCP
diagnstica
para
este
fin.
Trada
clsica
es
muy
tarda:
calcificaciones
pancreticas,
esteatorrea
y
diabetes
mellitus.
Complicaciones:
pseudoquistes,
obstruccin
mecnica
del
duodeno
y
coldoco.
El
principal
es
el
cncer
de
pncreas.
Otros:
linfoma,
pancreatitis
autoimune,
tumores
endocrinos.
Detencin
del
hbito
alcohlico
y
tabquico.
Comidas
fraccionadas
bajas
en
grasa.
Manejo
de
la
intolerancia
a
la
glucosa
o
diabetes
con
metformina
o
insulina.
Si
persiste
el
dolor
tras
medidas
anteriores,
suplementos
en
enzimas
pancreticas
(lipasa)
asociadas
a
IBP
para
reducir
la
inactivacin
por
el
cido
gstrico.
Manejo
del
dolor
con
AINE
u
opiceos
si
las
enzimas
pancreticas
no
manejan
el
dolor.
Ciruga
si
falla
el
tratamiento
mdico:
descompresin
o
drenaje,
reseccin
pancretica,
denervacin.
SNDROME
PERIAMPULAR
Cln
Diag
Tto
C I R U G A P A R A A P U R A D O S
49
VASCULAR
ESTUDIO
VASCULAR
EVNI
Eco
Angio
La
isquemia
aguda
es
una
condicin
causada
por
la
disminucin
aguda
(menos
de
2
semanas)
de
la
perfusin
de
una
extremidad
causando
compromiso
de
su
viabilidad,
generalmente
causada
por
obstruccin
emblica
de
una
arteria
(80%
de
causa
cardaca,
la
segunda
causa
es
ateroembolismo;
se
aloja
principalmente
en
femoral,
luego
EESS,
luego
aorto-ilaco).
Otras
causas
son
trombosis
arterial
(accidente
de
placa)
o
trauma
arterial.
Tiene
gran
morbimortalidad
a
pesar
de
las
opciones
de
tratamiento.
Son
las
llamadas
6
P:
dolor
(pain),
pulsos
disminuidos,
palidez,
parestesias,
parlisis
y
polar.
Dolor
distal
de
la
extremidad,
de
intensidad
progresiva.
Si
hay
prdida
isqumica
de
la
sensibilidad,
el
dolor
puede
disminuir.
Si
el
dolor
es
intenso
desde
el
inicio
y
no
haba
historia
de
claudicacin,
es
ms
sugerente
de
una
embola
arterial.
Cln
50
V A S C U L A R
Diag
Tto
Pulsos:
Es
rara
la
isquemia
aguda
sin
compromiso
de
los
pulsos
distales.
Si
los
pulsos
contralaterales
son
normales,
tambin
orienta
a
embola.
Si
no,
orienta
a
causa
trombtica.
Palidez,
adems
de
otros
sntomas
de
hipoperfusin
de
la
piel:
disminucin
de
la
temperatura
local
y
aumento
del
tiempo
de
llene
capilar.
Examen
neurolgico:
Parestesia
es
indicador
precoz
de
disfuncin
nerviosa
isqumica,
en
especial
en
el
dorso
del
pie.
Paresia
y
parlisis
son
indicadores
de
dao
nervioso
avanzado.
Polar:
extremidad
fra
o
con
mala
regulacin
de
la
temperatura
(poiquilotermia).
En
general
la
obstruccin
emblica
cursa
con
clnica
de
instalacin
ms
rpida
que
la
obstruccin
trombtica;
adems
sta
es
menos
severa
porque
suele
haber
vasos
colaterales.
El
sndrome
del
dedo
azul
(cianosis,
frialdad
y
dolor
de
los
ortejos
o
antepie)
indica
ateroembolizacin
y
requiere
estudio
rpido
pues
puede
preceder
episodios
ms
graves.
La
ecografa
Doppler
arterial
y
venosa
puede
ayudar
a
determinar
el
nivel
de
compromiso.
En
pacientes
sin
compromiso
inminente
de
la
extremidad,
la
PTA
es
el
examen
ms
til
pues
ayuda
a
determinar
el
nivel
de
la
lesin
y
si
es
de
carcter
emblico
o
trombtico.
Si
el
paciente
tiene
compromiso
inminente
de
la
extremidad,
la
PTA
puede
demorar
ms
el
tratamiento
por
lo
que
no
se
realiza
y
se
procede
directamente
a
la
ciruga.
En
todos
los
pacientes
con
isquemia
aguda
debe
iniciarse
precozmente
anticoagulacin
con
heparina
no
fraccionada.
Previene
la
propagacin
del
trombo
por
la
estasia
vascular.
La
extremidad
es
viable
si
los
sntomas
son
leves
y
no
hay
mayor
compromiso
nervioso.
Estos
pacientes
pueden
beneficiarse
de
trombolisis,
ya
sea
sistmica
o
local
a
travs
de
catter.
En
pacientes
con
lesiones
subyacentes,
puede
requerirse
angioplasta
posterior.
La
extremidad
est
comprometida
si
el
dolor
es
severo,
hay
llene
capilar
lento
y
cierto
compromiso
nervioso.
La
ecografa
doppler
arterial
es
negativa
pero
la
venosa
es
positiva.
Se
cuenta
con
6
a
8
horas
para
evitar
secuelas
severas
e
irreversibles,
como
la
necrosis
de
la
extremidad.
Dado
que
la
trombolisis
tomara
ms
tiempo
del
disponible,
requiere
embolectoma
urgente.
Riesgo
tras
la
reperfusin:
sndrome
de
reperfusin
(dao
por
isquemia-reperfusin:
muerte
celular,
inflamacin
que
causan
sndrome
compartimental,
rabdomiolisis,
falla
renal
aguda,
acidosis
metablica,
hiperkalemia
y
arritmias
que
pueden
llevar
al
PCR),
tiene
una
mortalidad
de
hasta
un
40%,
mayor
mientras
mayor
sea
el
tiempo
de
isquemia
de
la
extremidad.
La
extremidad
es
inviable
si
ya
no
hay
llene
capilar,
hay
dficit
neurolgico
completo.
Las
ecografas
Doppler
arterial
y
venosa
son
negativas.
Requiere
amputacin
al
nivel
definido
por
la
necrosis.
Cln
C I R U G A P A R A A P U R A D O S
51
DDx
Diag
Tto
La
topografa
del
dolor
orienta
al
nivel
de
la
oclusin:
glteos
y
cadera
a
aorto-ilaco,
muslo
a
aorto-ilaco
o
femoral
comn,
2/3
superiores
de
pantorrilla
a
femoral
superficial,
1/3
inferior
de
pantorrilla
a
poplteo
y
del
pie
a
tibial
o
peroneo.
De
los
sintomticos,
la
mayora
tiene
dolor
atpico
de
extremidad
inferior:
claudicacin
que
no
fuerza
al
paciente
a
detener
la
marcha,
que
no
se
resuelve
tras
10
minutos
de
detencin
o
que
no
compromete
la
pantorrilla.
1-2%
de
los
pacientes
con
EAO
se
presentan
con
isquemia
crtica:
Dolor
de
reposo
en
antepie
y
ortejos.
No
cede
con
analgsicos.
Mejora
en
declive.
lceras
isqumicas.
Comienzan
como
heridas
traumticas
menores
que
progresan
sin
control.
A
menudo
son
dolorosas.
Suele
acompaarse
de
otras
manifestaciones
crnicas
(dolor
de
reposo,
palidez,
prdida
de
fanreos,
hipertrofia
ungueal).
A
diferencia
de
las
lceras
venosas
(que
son
supramaleolares,
hmedas,
difusas
y
pigmentadas),
las
lceras
isqumicas
son
secas,
puntiformes
y
estn
en
lugares
de
apoyo
(malolo
lateral,
punta
de
ortejos,
base
de
metatarsianos,
protuberancia
de
hlux
valgo).
Pueden
infectarse:
osteomielitis
(ver
pie
diabtico).
Gangrena.
Tejido
ciantico
anestesiado
asociado
a
necrosis
o
progresando
a
ella.
Clasificacin
de
Rutherford:
0,
asintomtico.
1,
claudicacin
leve.
2,
moderada.
3,
severa.
4,
dolor
de
reposo.
5,
prdida
menor
de
tejido.
6,
prdida
mayor
de
tejido.
La
clnica
no
orienta
a
la
causa
de
la
EAO.
En
la
mayora
de
los
pacientes
es
de
origen
aterotrombtico,
aunque
puede
deberse
tambin
a
aneurisma
de
extremidad
inferior,
diseccin,
tromboembolismo,
dao
arterial
por
trauma
de
la
extremidad,
vasculitis
o
uso
de
ergotamnicos.
Tambin
hay
causas
neurognicas
y
musculoesquelticas
que
deben
ser
descartadas.
Se
sospecha
por
clnica
y
se
completa
el
estudio
con
EVNI.
En
pacientes
con
EVNI
sugerente
de
enfermedad,
se
realiza
PTA
para
determinar
caractersticas
y
nivel
de
la
lesin
vascular,
adems
de
evaluar
la
factibilidad
de
un
puente
(by-pass).
La
EAO
es
equivalente
a
la
enf.
cardiovascular.
El
objetivo
primario
es
la
reduccin
de
FRCV:
Cambios
en
estilo
de
vida:
Programa
de
ejercicio
supervisado
con
ejercicio
suficiente
para
alcanzar
la
claudicacin.
Suspensin
de
tabaquismo.
Uso
de
antiagregantes
(AAS
100
mg/d,
clopidogrel
75
mg/d).
No
se
recomienda
el
uso
de
antiagregacin
dual,
excepto
si
hay
indicacin
(stent
medicado,
by-pass
protsico).
Cilostazol
(100
mg
c/
12
horas)
ha
mostrado
mejora
sintomtica
de
la
claudicacin
en
pacientes
que
no
han
respondido
a
cambios
de
estilo
de
vida
ni
antiagregantes,
y
que
no
sean
candidatos
a
revascularizacin.
Contraindicado
si
hay
insuficiencia
cardaca
de
cualquier
severidad.
En
pacientes
que
no
responden
o
se
prevea
que
no
respondern
a
terapia
mdica,
aquellos
cuya
actividad
habitual
se
vea
muy
afectada
por
los
sntomas
o
los
que
cumplan
con
criterios
de
isquemia
crtica
se
indica
revascularizacin:
En
pacientes
con
expectativa
de
vida
menor
de
2
aos
o
que
no
tienen
disponibilidad
de
venas
para
realizar
un
puente
o
by-pass
(evaluado
mediante
mapeo
venoso
ecogrfico),
se
recomienda
realizar
angioplastia
con
baln.
En
pacientes
con
expectativa
de
vida
mayor
de
2
aos
y
disponibilidad
de
venas
para
puente,
se
recomienda
comenzar
con
by-pass.
PIE
DIABTICO
52
El
evento
inicial
es
frecuentemente
un
trauma
menor
que
causa
dao
del
tejido
en
la
extremidad
de
un
paciente
diabtico.
Los
pacientes
DM1
y
DM2
tienen
una
prevalencia
vital
de
hasta
un
25%
de
una
lcera
en
EEII.
FR:
Neuropata
sensitiva,
lcera
previa
en
EEII,
deformidad
del
pie,
EAO
(antecedentes
de
amputacin
o
revascularizacin
previa).
V A S C U L A R
Cln
Clasif
Diag
Prev
Tto
lceras:
pueden
ser
crnicas
(zonas
de
apoyo)
o
agudas
(abrasin
por
calzado
mal
ajustado).
Observar
drenaje
de
lquido,
olor,
tejido
de
granulacin,
exposicin
de
partes
profundas.
Explorar
con
objetos
estriles.
Signos
de
infeccin,
al
menos
dos
de
las
siguientes:
eritema,
aumento
de
temperatura
local,
sensibilidad
local,
exudacin;
o
bien
presencia
de
pus.
Osteomielitis:
Muy
probable
si
se
aprecia
exposicin
de
hueso
o
se
contacta
al
explorar,
la
2
lcera
tiene
>
2
semanas,
o
la
lcera
>
2
cm
con
elevacin
de
parmetros
inflamatorios.
Lesiones
previas
al
pie
DM:
lesiones
entre
ortejos
debido
a
la
presin
de
calzado
apretado,
reas
maceradas
inter-ortejos
(pie
de
atleta),
hlux
valgo
y
reas
callosas.
Evaluacin
de
neuropata:
sensacin
de
presin
(monofilamento),
sensacin
termalgsica
(alfiler),
propiocepcin.
Evaluacin
de
EAO:
pulsos
EEII,
llenado
venoso,
soplos
EEII,
disminucin
de
temperatura
local,
alteracin
de
fanreos
(piel
delgada,
prdida
de
vellos),
coloracin
azulosa
de
la
piel.
Clasificacin
de
Wagner:
W0:
Sin
lceras.
Alto
riesgo
de
pie
diabtico.
W3:
lcera
profunda
con
celulitis
o
absceso.
A
menudo
tambin
con
osteomielitis.
W1:
lcera
sin
exposicin
de
tejido
profundo.
W4:
Gangrena
localizada.
W2:
lcera
profunda
con
exposicin
de
ligamento
o
de
msculo,
sin
compromiso
W5:
Gangrena
extensa
de
todo
el
pie.
seo
ni
absceso.
Clnico.
Rx
simple
de
pie
detecta
deformidades,
gas
en
tejidos
blandos,
cuerpos
extraos,
osteomielitis
(borramiento
de
la
cortical).
Una
radiografa
normal
no
excluye
la
osteomielitis,
por
lo
que
debera
realizarse
RNM
de
pie
como
segunda
lnea
para
detectarla.
En
pacientes
con
signos
de
EAO
iniciar
estudio
con
EVNI.
ITB
bajo
sin
lcera
no
se
relaciona
con
mayor
riesgo
de
lcera
a
futuro,
pero
ITB
bajo
con
lcera
predice
que
el
paciente
mejorar
su
pronstico
al
revascularizar.
Medidas
generales:
cese
de
tabaquismo.
Evitar
caminar
sin
calzado,
uso
de
guateros
y
entrar
a
baos
calientes
sin
previo
chequeo
de
temperatura.
Corte
de
uas
recto,
limar
bordes
agudos.
Inspeccin
diaria
de
pies.
Calzado
justo,
no
apretado
ni
suelto.
Calcetines
de
algodn.
Zapatos
personalizados
en
pacientes
con
antecedentes
de
pie
DM.
Aseo
diario
y
secado
prolijo.
Examen
fsico
y
neurolgico
anual.
Inspeccin
en
cada
visita,
bsqueda
de
deformidades
seas
o
signos
de
mal
apoyo
plantar
(callos).
Screening
de
EAO.
Examen
de
pulsos.
Pilares:
debridamiento
adecuado,
cuidado
de
la
herida,
descarga
mecnica
y
control
de
infeccin.
W1
y
W2:
Debridamiento
quirrgico
con
cultivos
por
curetaje.
Terapia
ATB
emprica
(ms
comn:
cocos
Gram
(+)
aerbicos;
como
segundo
grmen
bacilos
Gram
()
y
anaerobios).
Curaciones
(mantener
pie
limpio
e
hidratado,
sin
fluido
en
exceso).
Yesos
de
descarga
total
u
rtesis
de
descarga.
W3:
Evaluacin
de
EAO
y
osteomielitis.
Debridamiento
quirrgico,
incluir
hueso
y
ATB
ev
si
hay
osteomielitis.
Revascularizar
si
existe
EAO.
resto
del
manejo
similar
a
W1/W2.
W4
y
W5:
Ciruga
y
amputacin
de
urgencia.
Manejo
de
EAO
de
base.
Manejo
de
heridas
abiertas
grandes
por
amputacin
o
debridamiento
con
VAC.
C I R U G A P A R A A P U R A D O S
53
Cln
Diag
Tto
Apariencia
Temperatura
local
Dolor
Pulsos
arteriales
Sensacin
Deformidad
del
pie
Cambios
cutneos
Tibio
o
fro.
S,
puede
ser
severo.
Ausentes.
Variable.
No.
Prdida
de
fanreos,
piel
brillante.
Rubor
isqumico,
palidez
en
elevacin.
Presentes.
Lugar
Reflejos
Se
subdivide
en
dos
tipos:
distal
(trombo
en
pantorrilla)
y
proximal
(trombo
de
las
venas
poplteas,
femorales
o
ilacas).
Se
asocia
a
la
ocurrencia
de
TEP.
FR:
inmovilizacin
prolongada
(>
12
h),
ciruga
reciente,
obesidad,
TVP/TEP
previo,
trauma
EEII,
cncer,
uso
de
ACO
o
TRH,
embarazo,
puerperio,
enf.
inflamatoria
intestinal
y
ACV
reciente.
Historia
familiar
de
TVP/TEP
en
familiares
<
50
aos
sugiere
trombofilia.
Aumento
de
volumen,
dolor
y
eritema
de
la
extremidad
inferior.
La
localizacin
de
la
clnica
no
se
correlaciona
con
el
nivel
de
la
trombosis.
Empastamiento
venoso
y
signo
de
Homans
pueden
orientar
pero
no
son
diagnsticos
por
s
solos.
Cln
54
V A S C U L A R
DDx
Diag
Tto
Flegmasia
cerlea
dolens:
TVP
proximal
masiva
con
alta
morbimortalidad.
Dolor
severo,
aumento
de
volumen,
cianosis,
gangrena
venosa,
sndrome
compartimental
y
compromiso
arterial.
Flegmasia
alba
dolens:
Se
diferencia
de
la
anterior
en
que
las
colaterales
estn
permeables.
TVP
repetida
en
el
paciente
<
50
aos:
sugiere
trombofilia
o
anomala
de
vena
cava
inferior.
TVP
repetida
en
EEII
izquierda:
sugiere
sndrome
de
May-Thurner:
compresin
de
vena
ilaca
izquierda
entre
la
arteria
ilaca
izquierda
y
la
columna
vertebral.
Probabilidad
pre-test
calculada
con
puntaje
de
Wells
(considera
clnica
y
antecedentes).
Dolor
de
causa
muscular,
edema
de
extremidad
partica,
linfangitis,
insuficiencia
venosa,
celulitis.
Es
posible
encontrarlos
incluso
en
pacientes
con
cuadro
caracterstico
de
TVP.
Ecografa
Doppler
venosa
de
EEII.
Descarta
en
pacientes
con
baja
probabilidad
y
confirma
en
pacientes
con
alta
probabilidad.
Si
la
probabilidad
es
intermedia
y
el
examen
es
positivo,
confirma;
si
es
negativo,
repetir
el
examen
en
una
semana.
Dmero-D
negativo
descarta
TVP.
Venografa
en
pacientes
con
probabilidad
pre-test
y
ecografa
Doppler
discordantes.
Bsqueda
de
malignidad:
TR,
sangre
oculta
en
deposiciones,
examen
ginecolgico.
No
es
costo-
efectivo
realizar
grandes
estudios
de
malignidad,
ni
siquiera
en
pacientes
con
TVP
recurrente.
Estados
de
hipercoagulabilidad
(factor
V
Leiden,
dficit
de
protena
C):
50%
de
los
pacientes
tienen
adems
otro
FR
sobreagregado.
Se
recomienda
buscar
trombofilia
en:
Primera
TVP
en
paciente
<
50
aos
sin
FR
identificado.
Historia
familiar
de
TVP
en
<
50
aos.
TVP
recurrente.
Trombosis
venosa
portal,
heptica,
mesentrica
o
cerebral.
Historia
de
necrosis
inducida
por
warfarina,
que
orienta
a
dficit
de
protena
C.
Anticoagulacin
con
HBPM
(enoxaparina
1
mg/kg
cada
12
horas
subcutnea)
o
HNF
en
BIC
(TTPK
1.5
a
2.5
veces
sobre
el
normal;
monitorizar
con
hemograma
por
riesgo
de
trombocitopenia
inducida
por
heparina).
Continuar
por
al
menos
5
das.
Traslape
a
anticoagulacin
oral
luego
por
4
a
5
das,
descontinuando
heparina
al
da
5
o
6
con
INR
teraputico
por
24-48
hrs.
INR
teraputico
2
a
3.
Duracin
de
la
anticoagulacin
oral:
3
meses
si
hay
FR
identificado
limitado
o
primera
TVP
idioptica
o
distal.
Indefinida
si
hay
una
TVP
proximal
con
alto
riesgo
de
recurrencia
o
TEP
o
si
es
secundaria
a
cncer
no
tratado
(evaluar
suspensin
al
tratar
la
neoplasia).
Manejo
del
dolor.
Deambulacin
temprana.
Uso
de
medias
antiemblicas
por
12
aos
para
prevenir
sndrome
post-trombtico.
Trombectoma
quirrgica
o
percutnea
o
trombolisis:
pacientes
con
TEP
con
hemodinamia
estable
o
flegmasa
cerlea
dolens
(trombosis
iliofemoral
masiva).
Filtro
de
vena
cava
si
hay
contraindicacin
o
falla
de
anticoagulacin
o
alto
riesgo
de
TVP/TEP.
SNDROME
POST-TROMBTICO
Man
El
SPT
(antes
llamado
sndrome
post
flebtico)
se
define
como
el
desarrollo
de
insuficiencia
venosa
crnica
en
pacientes
con
TVP
previa.
Afecta
a
2560%
de
los
pacientes
con
TVP.
FR:
TVP
proximal,
trombosis
del
sistema
venoso
profundo
(con
o
sin
afectacin
superficial),
TVP
ipsilateral
previa,
tratamiento
anticoagulante
inadecuado.
Manejo
similar
a
insuficiencia
venosa
crnica
por
otras
causas.
Prevencin
mediante
el
uso
de
medias
antiemblicas
por
12
aos
despus
del
episodio
de
TVP.
Se
contraindica
el
uso
de
MAE
en
pacientes
con
antecedentes
de
EAO.
C I R U G A P A R A A P U R A D O S
55
Clasif
Cln
Diag
Tto
La
diseccin
artica,
junto
al
trombo
mural
y
la
lcera
artica
son
las
entidades
que
causan
el
sndrome
artico
agudo.
La
diseccin
no
traumtica
requiere
algn
nivel
de
degeneracin
intimal
que
produce
un
desgarro
de
esta
capa.
La
sangre
diseca
a
la
ntima
de
la
media
o
la
adventicia
creando
un
falso
lumen.
Se
propaga
la
diseccin
hacia
distal
o
proximal,
lo
que
causa
obstrucciones
de
la
salida
de
otros
vasos.
FR:
HTA,
ateroesclerosis,
vasculitis,
colagenopatas
(Marfan,
Ehlers-Danlos),
aorta
bicspide,
coartacin
artica.
Stanford
A:
compromiso
de
aorta
ascendente,
con
o
sin
descendente;
son
las
ms
comunes
en
la
poblacin
general.
B:
solo
aorta
descendente;
son
las
ms
comunes
en
adultos
mayores.
Dolor
torcico
abrupto
severo.
Puede
irradiar
a
dorso
o
abdomen
si
la
diseccin
progresa
a
distal
(el
dolor
es
ms
frecuente
en
las
Stanford
A).
Insuficiencia
artica:
soplo
diastlico,
hipotensin,
falla
cardaca
aguda.
Infarto
al
miocardio
por
oclusin
de
la
salida
de
las
arterias
coronarias
(ms
comn:
derecha).
Taponamiento
cardaco
por
ruptura
de
la
aorta
al
espacio
pericrdico.
Hemotrax,
shock
hipovolmico
si
se
rompe
al
espacio
pleural.
Dficit
neurolgico
o
compromiso
de
conciencia
por
flujo
carotdeo
disminuido.
Sndrome
de
Horner
si
se
comprime
el
ganglio
simptico
superior.
Parlisis
cordal
(disfona)
por
compresin
del
nervio
larngeo
recurrente.
Compresin
de
arteria
renal
por
flap
de
diseccin
o
dinmica
(presin
del
falso
lumen
sobre
el
verdadero
que
resulta
en
oclusin
durante
la
sstole).
Crisis
hipertensiva
(ms
frecuente
en
las
Stanford
B).
Diferencia
de
pulsos
de
EESS
o
carotdeos
entre
ambos
lados,
o
diferencia
de
PA
>
20
mmHg.
Radiografa
de
trax
puede
detectar
ensanchamiento
mediastnico
o
artico.
AngioTAC
de
trax
permite
identificar
la
topografa
de
la
lesin,
al
falso
lumen
y
rara
vez
identifica
el
sitio
de
entrada
de
la
sangre
al
falso
lumen.
La
ecografa
transesofgica
permite
visualizar
la
diseccin
y
adems
evala
el
espacio
pericrdico,
funcin
valvular
artica
y
la
porcin
proximal
de
las
coronarias.
Dentro
del
diagnstico
diferencial
de
dolor
torcico,
tiene
valor
el
dmero-D
pues
puede
descartar
el
diagnstico
de
diseccin
si
se
encuentra
bajo.
Manejo
inicial
es
mdico:
control
estricto
de
la
hemodinamia
(manejo
de
PA
y
FC
con
beta-
bloqueadores,
o
con
nitritos
si
no
se
logra
controlar)
y
del
dolor
(morfina,
que
contribuye
al
descenso
de
la
PA).
Paciente
con
diseccin
artica
e
hipotensin:
debe
sospecharse
hemorragia,
hemopericardio
y
taponamiento,
disfuncin
valvular
o
cardaca.
En
caso
de
taponamiento
se
contraindica
la
pericardiocentesis
pues
puede
acelerar
el
sangrado
y
shock.
Manejo
definitivo:
Tipo
A:
Es
una
emergencia
quirrgica
dado
el
riesgo
de
insuficiencia
artica,
taponamiento
e
infarto
miocrdico.
Mortalidad
1-2%/hora.
El
ACV
por
diseccin
es
contraindicacin
relativa
de
ciruga
pues
aumenta
el
riesgo
de
hemorragia
por
reperfusin
y
heparinizacin.
Sin
embargo,
el
IAM
no
es
contraindicacin
quirrgica.
Tipo
B:
En
enfermedad
tipo
B
no
complicada
el
manejo
es
mdico.
Es
poco
comn
la
reversin
de
la
diseccin
en
el
paciente
tratado
mdicamente.
En
enfermos
con
complicaciones
(oclusin
de
arteria
que
causa
dao
de
rgano
blanco,
HTA
o
dolor
severos
y
persistentes,
propagacin
del
dolor,
dilatacin
aneurismtica
y
ruptura):
ciruga
abierta
o
endovascular.
56
V A S C U L A R
Cln
Diag
Tto
Dilatacin
focal
>
50%
sobre
el
dimetro
artico
normal
(mayora
de
las
personas,
>
3
cm;
una
dilatacin
menor
es
llamada
dilatacin
aneurismtica).
El
lugar
ms
comn
de
aneurismas
arteriales
verdaderos
(todas
las
capas
de
pared)
es
la
aorta
abdominal.
Es
ms
frecuente
en
hombres,
pero
la
ruptura
es
ms
frecuente
en
mujeres.
FR:
edad
avanzada,
tabaquismo,
HTA,
hombres,
caucsicos,
historia
familiar.
Para
ruptura,
los
FR
ms
importantes
son
el
dimetro
(riesgo
0
en
AAA
<
4
cm,
3050%
en
AAA
>
8
cm),
el
ritmo
de
crecimiento
(
0,5
cm/ao)
y
el
tabaquismo.
Mortalidad
>
50%
en
pacientes
con
AAA
roto
que
llegan
vivos
al
hospital
(llega
menos
del
50%).
Se
clasifican
segn
su
relacin
con
las
arterias
renales:
infrarrenal,
yuxtarrenal
(a
nivel
de
las
renales,
con
emergencia
normal),
pararrenal
(las
renales
emergen
del
aneurisma),
suprarrenal.
Asintomtico:
masa
abdominal
pulstil
(sensibilidad
70%)
o
hallazgo
imagenolgico
incidental.
Sintomtico
(
20%):
Dolor
abdominal,
de
flanco
o
dorsal.
EAO
o
isquemia
crtica.
Fiebre,
CEG.
Un
AAA
sintomtico
tiene
ms
riesgo
de
ruptura.
AAA
roto:
Trada
clsica
de
dolor
agudo
severo,
masa
abdominal
pulstil
e
hipotensin
(ocurre
en
50%
de
los
pacientes).
Compromiso
hemodinmico.
Imgenes:
Ecografa
abdominal
ante
la
sospecha
de
AAA
en
un
paciente
asintomtico.
AngioTAC
de
abdomen
en
el
paciente
sintomtico
con
sospecha
de
AAA.
En
el
paciente
con
compromiso
hemodinmico
sin
diagnstico
previo
de
AAA,
la
ecografa
FAST
suele
ser
el
primer
acercamiento.
Si
hay
diagnstico
previo,
no
es
necesaria
la
imagen.
AAA
asintomtico:
Tratamiento
endovascular
(EVAR)
o
ciruga
abierta
para
pacientes
con
AAA
>
5,5
cm
de
dimetro
o
con
crecimiento
>
0,5
cm
en
6
meses
o
1
cm
en
un
ao,
o
con
EAO
o
aneurismas
de
miembro
inferior
concomitantes.
Pacientes
que
no
cumplen
dichos
criterios:
observacin
peridica.
Cese
de
tabaquismo.
Seguimiento
peridico
con
ecografa
o
TAC
segn
el
tamao
del
AAA.
Se
considera
equivalente
coronario:
manejo
con
AAS
y
estatinas.
AAA
sintomtico:
Se
recomienda
reparacin
abierta
o
endovascular
a
todos
los
pacientes
sintomticos
pues
tienen
riesgo
aumentado
de
ruptura.
AAA
roto:
Resuscitacin
con
volumen,
hipotensin
permisiva
(PAS
80100),
manejo
del
dolor.
EVAR
como
primera
opcin,
o
abierta
si
no
es
posible
por
mala
anatoma.
HIPERTENSIN
RENOVASCULAR
Cln
Es
la
causa
de
HTA
secundaria
potencialmente
corregible
ms
comn,
producida
por
una
estenosis
unilateral
o
bilateral
de
la
arteria
renal.
Las
causas
ms
frecuentes
son
ateroesclerosis
y
displasia
fibromuscular
(mujer
<
50,
afecta
la
arteria
renal
distal
o
las
segmentarias).
Adems
de
los
motivos
clsicos
para
sospechar
una
HTA
secundaria
(inicio
precoz
<
30
aos
sin
FR,
alza
aguda
de
presin
en
un
paciente
con
PA
estables,
HTA
refractaria,
HTA
maligna),
tambin
debe
sospecharse
ante:
Deterioro
renal
(elevacin
de
creatinina
>
50%
sobre
basal)
durante
la
terapia
con
IECA
o
ARAII.
Hipertensin
severa
en
pacientes
>
55
aos
con
ateroesclerosis
difusa.
Hipertensin
severa
en
paciente
con
asimetra
renal
>
1,5
cm
o
un
rin
<
9
cm.
Hipertensin
severa
en
pacientes
con
edema
pulmonar
o
IC
refractaria
asociados
a
falla
renal.
Soplo
sisto-diastlico
abdominal
lateralizado
a
un
lado
(poco
sensible
pero
muy
especfico).
C I R U G A P A R A A P U R A D O S
57
Diag
Tto
ISQUEMIA
MESENTRICA
COLITIS
ISQUMICA
Cln
DDx
Diag
58
V A S C U L A R
Tto
Pron
Cln
Diag
Tto
La
insuficiencia
aguda
del
flujo
arterial
mesentrico
tiene
una
mortalidad
alcanza
hasta
el
60%.
FR:
edad,
ateroesclerosis,
falla
cardaca,
FA,
valvulopatas
severas,
infarto
miocrdico
reciente
y
cncer
intraabdominal
(hipercoagulabilidad).
Las
principales
causas
son:
embola
de
la
arteria
mesentrica
superior
(AMS),
isquemia
no
oclusiva
(vasoconstriccin),
trombosis
de
la
AMS
(isquemia
aguda
sobre
crnica,
o
en
el
contexto
de
trauma
o
infeccin)
y
trombosis
venosa
mesentrica.
Dolor
abdominal
periumbilical
intenso,
de
instalacin
rpida,
desproporcionado
al
examen
fsico,
rara
vez
con
signos
peritoneales.
Nuseas
y
vmitos.
Ileo.
AngioTAC
es
la
prueba
de
eleccin
en
pacientes
en
que
se
sospecha
clnicamente
una
isquemia
mesentrica
aguda;
puede
diagnosticar
procesos
alternativos
pero
no
es
teraputica.
Angiografa
mesentrica
es
el
gold
standard,
y
la
segunda
prueba
a
realizar
si
se
sospecha
del
diagnstico
pero
angioTAC
no
es
concluyente.
Laparotoma
si
hay
signos
peritoneales.
Restitucin
rpida
del
flujo
sanguneo:
correccin
del
VEC
(volumen,
en
caso
de
requerir
DVA:
dobutamina
o
bajas
dosis
de
dopamina
afectan
menos
el
flujo
mesentrico)
y
alteraciones
cido-base
(acidosis
metablica).
ATB
de
amplio
espectro
(riesgo
de
translocacin).
SNG
para
descompresin.
Una
vez
estabilizado,
mediante
angiografa
puede
identificarse
la
causa
de
la
isquemia
y
realizarse
otra
intervencin
segn
sea
necesario.
Embola
mesentrica:
Laparotoma
+
embolectoma.
Se
ha
usado
trombolisis
intraarterial.
Trombosis
arterial
mesentrica:
Laparotoma
+
trombectoma
+
reseccin
de
segmentos
no
viables
(gran
mortalidad
perioperatoria).
Si
hay
buen
flujo
colateral,
PTA
+
stent.
Trombosis
venosa
mesentrica:
Anticoagulacin
con
heparina
+
reseccin
de
segmentos
isqumicos.
Prevencin
de
recurrencias
con
TACO
por
6
meses
o
ms
si
hay
trombofilia.
Isquemia
no
oclusiva:
Papaverina
intravascular
por
angiografa,
causa
vasodilatacin.
C I R U G A P A R A A P U R A D O S
59
Cln
Diag
Tto
TROMBOSIS
PORTAL
Cln
Diag
Man
60
Es
una
causa
infrecuente
de
hipertensin
portal,
pero
puede
ser
tambin
consecuencia
de
procesos
que
la
causan,
como
la
cirrosis.
Es
causada
por
condiciones
que
varan
segn
la
edad:
En
los
nios
la
causa
ms
comn
es
la
onfalitis,
que
causa
tromboflebitis
de
la
vena
umbilical
y
luego
en
la
vena
porta.
En
adultos,
aproximadamente
25%
de
los
casos
se
relacionan
con
cirrosis
heptica
y
es
una
causa
frecuente
de
reagudizacin
de
DHC.
En
pacientes
no
cirrticos
se
puede
relacionar
a
pancreatitis,
sepsis
abdominal,
trauma,
embarazo
y
condiciones
de
hipercoagulabilidad
(enfermedades
mieloproliferativas,
sndrome
antifosfolpidos,
pileflebitis
sptica,
trombofilias).
En
un
25%
de
los
pacientes
no
se
logra
conocer
una
causa.
Puede
ser
aguda
o
crnica.
Las
TP
agudas
tienen
una
alta
tasa
de
resolucin
espontnea.
Las
TP
crnicas
se
producen
en
pacientes
sin
resolucin
espontnea,
y
algunos
pueden
presentar
una
transformacin
cavernosa
que
se
refiere
al
desarrollo
de
vasos
colaterales
que
recanalizan.
TP
aguda:
Usualmente
asintomtica,
se
diagnostica
por
hallazgo
imagenolgico.
En
pacientes
cirrticos
puede
causar
dolor
abdominal
y
hemorragia
digestiva.
En
pacientes
con
TP
aguda
y
sepsis
se
sospecha
el
diagnstico
de
pileflebitis,
infeccin
de
la
vena
porta
trombosada.
Se
ve
ms
comnmente
asociada
a
infeccin
intraabdominal.
TP
crnica:
Vrices
esofgicas
o
gstricas
que
pueden
causar
HDA,
esplenomegalia
(rara
vez
con
hiperesplenismo:
pancitopenia).
Poco
frecuente:
ascitis
(en
especial
tras
volemizacin
por
hemorragia
digestiva,
en
que
se
produce
una
hipoalbuminemia
dilucional),
ictericia
(hepatopata
subyacente).
Por
s
sola,
la
TP
no
causa
alteraciones
en
las
pruebas
hepticas.
Ante
la
sospecha
clnica,
angioTAC
abdominal,
angioRM
o
ecografa
Doppler.
El
gold
standard
es
la
angiografa
en
fase
venosa,
que
se
reserva
solo
si
la
sospecha
es
fuerte
y
el
estudio
es
negativo.
Endoscopa
alta
define
la
presencia
de
vrices
en
ausencia
de
hemorragia
digestiva.
TP
aguda:
Manejo
de
soporte.
En
TP
recientes
(sin
dolor,
hipertensin
portal
ni
transformacin
cavernosa)
se
recomienda
anticoagular
(HNF/HBPM
y
traslape
a
TACO)
por
tiempo
prolongado.
TP
crnica:
Manejo
de
soporte
y
de
la
HDA.
Prevencin
primaria
de
HDA
variceal
con
beta-
bloqueadores,
o
secundaria
con
ligadura
o
escleroterapia.
Al
parecer,
habra
algn
beneficio
de
anticoagular,
al
comprar
frente
al
riesgo
de
HDA.
En
pacientes
con
HDA
a
repeticin
a
pesar
del
manejo
endoscpico
se
recomienda
ciruga.
V A S C U L A R
FSTULAS
ARTERIOVENOSAS
Uso
Req
Falla
Se
dispone
de
tres
tipos
de
accesos
para
hemodilisis
crnica:
catter
tunelizado
de
doble
lumen,
injerto
arteriovenoso
y
la
fstula
arteriovenosa
nativa
(FAV).
Las
FAV
son
los
accesos
de
eleccin
pues
tienen
la
tasa
de
permeabilidad
a
largo
plazo
ms
alta,
requiere
menos
intervenciones
que
los
otros
tipos
y
tiene
la
tasa
de
morbimortalidad
ms
baja
de
los
tres
tipos.
Se
recomienda:
VFG
30
mL/min:
Iniciar
educacin
acerca
de
opciones
de
tratamiento
de
ERC
terminal.
VFG
20
mL/min:
Iniciar
accesos
(FAV,
peritoneal)
e
incluir
en
lista
de
trasplante
si
procede.
VFG
10
mL/min:
Iniciar
dilisis.
Segn
las
guas,
la
primera
eleccin
de
FAV
es
la
radial-ceflica,
luego
la
braquial-ceflica
y
finalmente
la
transposicin
braquial-baslica.
Esto
se
debe
a
que
se
prefieren
primero
los
accesos
ms
distales
para
reservar
los
proximales
ante
eventuales
fallas
de
la
FAV,
y
considera
adems
la
facilidad
para
crear
cada
acceso
y
la
morbilidad
asociada.
Todas
las
FAV
se
asocian
a
algn
grado
de
robo
vascular,
pero
solo
una
minora
de
los
pacientes
es
sintomtica
(se
expresa
como
EAO
de
extremidades
inferiores,
rara
vez
tambin
de
superiores;
en
algunos
casos
IAM).
Hay
ms
robo
vascular
en
FAV
ms
proximales.
Se
requiere
que
la
FAV
sea
fcilmente
accesible
en
un
paciente
sentado,
soportar
la
canulacin
repetida
y
tener
un
flujo
adecuado
(600-700
mL/min).
Se
dice
que
una
FAV
est
madura
cuando
la
pared
venosa
(ms
delgada
y
dbil
que
la
arterial)
se
engruesa.
Se
recomienda
comenzar
a
usar
la
FAV
al
menos
14
das
despus
de
crearla.
La
evaluacin
de
maduracin
de
una
FAV
es
clnica
y
comprende:
Anastomosis:
Frmito
(indicador
de
flujo:
debe
ser
sistlico
y
diastlico)
y
pulso
(indicador
de
resistencia:
debe
ser
suave).
Hallazgos
anormales
indican
obstruccin
o
estenosis.
Cuerpo
de
la
FAV:
Elevacin
del
brazo
(colapso
total
indica
ausencia
de
obstruccin).
Presencia
de
vena
accesoria
(anmala).
Profundidad
de
la
FAV
(debe
ser
menor
de
1
cm).
Se
requiere
evaluacin
clnica,
arterial
(se
recomienda
ecografa
Doppler
arterial)
y
venosa
(se
prefiere
mapeo
venoso
ecogrfico)
previo
a
la
instalacin
de
la
FAV.
En
pacientes
con
anatoma
inadecuada
por
enfermedad
vascular
perifrica
severa,
puede
ofrecerse
injerto
AV
protsico
(permite
desarrollo
de
las
venas
de
miembro
superior
para
ofrecer
a
futuro
una
FAV
secundaria,
adems
de
ofrecer
acceso
vascular)
o
dilisis
peritoneal.
A
pesar
de
que
la
FAV
es
la
primera
opcin
a
ofrecer
en
pacientes
candidatos,
existen
FR
de
fallo:
anatoma
inadecuada,
obesidad,
edad
>
65,
mujeres,
insuficiencia
cardaca
y
diabetes.
Los
pacientes
con
FR
no
tienen
contraindicaciones
para
FAV,
sino
que
debe
estudiarse
cada
caso.
C I R U G A P A R A A P U R A D O S
61