Artculo de revisin

Atencin bsica y avanzada del politraumatizado

Basic and Advenced Care of Polytraumatized Patients
Jos Miguel Espinoza
RESUMEN
El trauma se ha convertido en una pandemia que tiene un severo impacto
socio econmico para la sociedad, la alta tasa de morbi mortalidad
y sobre todo las secuelas muchas veces permanentes con alto costo,
obliga a los gobiernos a enfrentar esta patologa en forma multisectorial,
buscando la disminucin de los daos a travs de mltiples estrategias,
en lo que se refiere a los sistemas de salud, stos deben de contar con
una adecuada organizacin y todos los procesos asistenciales para un
adecuado resultado en la atencin del paciente politraumatizado, por
tanto el equipo de salud debe de estar preparado para ello, buscando la
continua capacitacin y actualizacin en el manejo inicial del paciente
politraumatizado ya que segn las estadsticas en la primera hora de
sucedido el evento existe una alta mortalidad, asociada sta a que un
25% de ellas ocurre debido a un manejo inadecuado.
Palabras clave: Heridas y traumatismos, lesiones, traumatismo mltiple

Desde los ltimos cincuenta aos se est presentado una

variacin en forma sustancial de la epidemiologa de
las causas de muerte a nivel mundial y el porcentaje de
los fallecidos debido a trauma, de ser consecuencia de
situaciones fortuitas o secundarias a grandes catstrofes
o guerras por lo que tenan poca frecuencia, se ha
ido modificando y aumentado en forma directamente
proporcional con el aumento del parque automotor de las
ciudades.
El trauma que se define como una lesin severa a nivel
orgnico, resultante de la exposicin aguda a un tipo de
energa (mecnica, trmica, elctrica, qumica o radiante),
en cantidades que exceden el umbral de la tolerancia
fisiolgica (Baker et al., 1984).
En la actualidad cerca del 60% de todos los pacientes
politraumatizados corresponden a eventos posteriores a
un accidente del trnsito, con una alta tasa de mortalidad,
por ello ha desplazado a otras patologas tales como
enfermedades infectocontagiosas, y el trauma ha pasado
del noveno lugar hasta un tercer o cuarto lugar entre las
causas de muerte en la estadstica global, convirtindose
realmente en una pandemia mundial.
El impacto social de esta nueva pandemia es tan grave
que produce, aproximadamente 3,5 millones de muertes
y alrededor de 50 millones de lesionados anualmente a
nivel mundial, con daos que pueden ser lesiones leves
o llegar a presentar secuelas severas con discapacidad
importante sin contar con el severo dao psicolgico que
sufren los sobrevivientes al trauma, cerca del 90% de
1. Mdico Especialista en Medicina Intensiva. Instructor Internacional del
Fundamental Critical Care Support. Mdico Asistente del Servicio de Cuidados
Intensivos, Hospital Alberto Sabogal, EsSalud Callao. Diplomatura en Auditoria
Mdica. Miembro de la Sociedad de Medicina Intensiva del Per.

Acta Med Per 28(2) 2011

ABSTRACT
Trauma has now become a pandemic with a severe social en economical
impact upon society. High morbidity and mortality rates; and especially
the high costs of frequent permanent sequels of trauma, put pressure on
healthcare systems for facing this condition using a multidisciplinary
approach, looking for minimizing damage using multiple strategies. In
this respect, healthcare systems must be adequately organized as well
as all the processes in order to achieve good outcomes when taking
care of polytraumatized patients; consequently, healthcare teams must
be adequately prepared, always looking for continuous training and
updating with respect to initial management of these patients, since,
according to many studies, mortality rates reach the highest values
during the first hour after the event, and 25% of deceases occur because
of an inadequate management.
Keywords: Wounds and injuries, injuries, multiple trauma

muertes o lesionados se dan en pases en vas de desarrollo,

impactando seriamente en la dinmica familiar y de la
sociedad que muchas veces no est preparada para la
atencin de este tipo de pacientes.
El impacto econmico, primero al presentarse como un
serio problema de salud pblica, en lo referente a los
costos que involucran las atenciones de las situaciones
agudas, hospitalizacin y tratamiento, sino tambin los
costos de los tratamientos de recuperacin y reinsercin
del individuo a la sociedad, segundo por los daos y
prdidas materiales y por la prdida de produccin por
horas hombre de los afectados con secuelas, todos estos
costos pueden llegar a representar cifras tan importantes
que exceden en sobremanera el ingreso bruto interno de
cualquiera de nuestros pases, aproximadamente 500 000
millones USD anuales, ms aun si sabemos que la tasa
de politrauma es mayor en nuestra regin veremos que el
impacto econmico es mayor en los pases de la regin,
segn datos de la OMS. En el Per, segn cifras oficiales
en el ao 2010 hubieron 2 852 muertos y 49 716 lesionados
que fueron el saldo de los 83 mil 753 accidentes registrados
en todo el pas y esto representa cerca del 1,5% del PBI.
Por todo lo anterior a nivel mundial se estn generando
polticas de estado que incidan en la disminucin sustancial
de este dao, la mortalidad y la morbilidad secundaria a los
traumas por eventos de trnsito, estas polticas de estado
que deberan de ser multisectoriales deben de enfocar al
trauma desde sus tres factores epidemiolgicos: husped,
agente y medio ambiente (Matriz de Haddon) (Figura 1),
y proponer acciones especificas para cada uno de estos
factores y as poder conseguir objetivos concretos, reducir
la mortalidad.
Conociendo que hasta el 25% de los pacientes que sufren
politraumatismo por accidentes de trnsito tienen un

105

Jos Miguel Espinoza

La Matriz de Haddon

Factores

Fase

Ser humano

Vehculos y equipo

Entorno

Antes del accidente

Prevencin de
accidentes

- Informacin
- Actitudes
- Conduccin bajo los
efectos del alcohol o
drogas
- Aplicacin de la
reglamentacin por la
polica

- Buen estaro tcnico

- Luces
- Frenos
- Maniobrabilidad
- Control de la
velocidad

- Diseo y trazado de la
va pblica
- Lmites de velocidad
- Vas peatonales

Accidente

Prevencin de
lesiones durante el
accidente

- Uso de dispositivos
de sujecin
- Conduccin bajo los
efectos del alcohol o
drogas

- Dispositivos de
sujecin para los
ocupantes
- Otros dispositivos de
seguridad

- Objetos protectores
contra choques al lado
de la acera

Despus del
accidente

Conservacin de
la vida

- Primeros auxilios
- Acceso a atencin
mdica

- Facilidad de acceso
- Riesgo de incendio

- Servicio de socorro
- Congestin

El enfoque sistmico dinmico tiene como objetivo identificar y corregir las principales fuentes de error o deficiencias de diseo
y los comportamientos peligrosos que contribuyen a los accidentes de trnsito, as como mitigar la gravedad y las consecuencias
de los traumatismos en el largo plazo.
Figura 1

desenlace fatal debido a un manejo inadecuado, el sistema

de salud y sus integrantes deben de estar preparados en el
manejo de este tipo de situaciones, tener conocimientos,
herramientas, equipos proceso para el adecuado control
de daos en el momento de asistir a un paciente que ha
sufrido un politraumatismo y as poder ofrecerle mejores
oportunidades de sobrevivencia.

tiempo de ocurrido, por lo que se debe de determinar

principalmente de qu tipo de politrauma se trata en
funcin de la gravedad, es decir realizar el triage:

ENFOQUE INICIAL DEL PACIENTE

POLITRAUMATIZADO:

Luego de producido el trauma y por tanto el dao en

el sujeto, se inicia un periodo de tiempo en el cual se
producen cambios fisiolgicos que buscan recuperar la
homeostasis del organismo, en algunos personas esto
es imposible por la magnitud de la lesin, en otros estos
mecanismos son los suficientes como para proporcionar
un poco ms de tiempo que le permita alguna oportunidad
de supervivencia, sin embargo estos cambios no se pueden
mantener por mucho tiempo, a lo largo del ltimo siglo los
conflictos blicos, los desastres y ahora los traumas civiles
debido a los accidentes de trnsito han servido como un
laboratorio para entender esto y aplicar un filosofa en
el manejo de este tipo de situaciones aplicando la hora
dorada planteado por el Colegio Americano de Cirujanos,
para lo cual debemos de tener un sistema de soporte pre
hospitalario eficiente, que cumpla con los principios
bsicos del manejo: valoracin rpida, manejo apropiado
de la va area, control eficiente de la hemorragia,
estabilizacin de fracturas, iniciacin de reemplazo de
volumen sanguneo perdido y una evacuacin rpida y
segura a un centro hospitalario.
Es de suma importancia para el personal que apoyar en
el manejo inicial del politraumatizado, ya que es el que
se realiza en el lugar donde se produjo el evento y a poco

106

Politraumatismo leve: Paciente cuyas lesiones son

superficiales, contusiones sin heridas ni fracturas.
Politraumatismo moderado: Con lesiones o heridas que
generan algn tipo de incapacidad funcional minima.
Pero sobre todo es vital identificar el siguiente tipo de
politraumatismo:

Politraumatismo severo o grave: Pacientes con alguna

de las siguientes condiciones
-
-
-
-
-

Muerte de cualquier ocupante del vehculo

Eyeccin de paciente de vehculo cerrado
Cada mayor a dos veces la altura del paciente
Impacto a gran velocidad > 50 Km./h
Compromiso hemodinmico: presin sistlica < 90
mmHg
- Bradipnea frecuencia respiratoria < 10 o taquipnea
> 30
- Trastorno de conciencia, Glasgow < 13 (figura 2)
- Fracturas de dos o ms huesos largos
- Herida penetrante en cabeza, cuello, dorso, ingle
- Si la extraccin desde el vehculo dura ms de 20
min. o ha sido dificultosa.
- O que presenten alguna de las siguientes
caractersticas como agravante:
- Edad > 60 aos
- Embarazo
- Patologa grave preexistente

Acta Med Per 28(2) 2011

Atencin bsica y avanzada del politraumatizado

Los eventos fatales de los pacientes politraumatizados
se pueden distribuir en tres tiempos o picos claramente
definidos, a esto se le denomina la distribucin tri modal
de la muerte por accidentes:
Inmediato: Etapa en la que fallecen el 50% de los
pacientes que sufren el evento, estos fallecen en forma
instantnea luego de sucedido el evento o inmediatamente
despus, esto generalmente es consecuencia de lesiones
muy severas y que eran muy poco probable que hubieran
respondido a algn tratamiento de rescate.

Lesiones cardiacas o de grandes vasos

Lesiones severas vertebro medulares a nivel alto

Precoz: Fallecen el 30% de todos los pacientes que

sobreviven a la etapa previa y estos fallecimientos ocurren
minutos u horas posteriores al evento y pueden deberse a:

Traumatismo encfalo craneano

Lesiones de viscerales, Hgado, bazo, rin
Traumatismo torxico, hemotrax, neumotrax,
taponamiento cardiaco

Tardo: Fallecen el 20% de los pacientes que llegan a

esta etapa y estos pacientes fallecen luego de presentar
infecciones severas, shock sptico o disfunciones
orgnicas mltiples.
La cinemtica del trauma, segn el Comit de Trauma
del Colegio Americano de Cirujanos estudia el origen
de las fuerzas que producen deformaciones mecnicas
y sus respuestas fisiolgicas que causan una lesin
anatmica o un cambio funcional en el organismo del
paciente traumatizado, producindose una gran cantidad
de transferencia de energa al individuo, la cinemtica
nos ayuda a entender el mecanismo del trauma y el tipo
de lesin en el rgano expuesto, por tanto cules son las
lesiones ms frecuentes segn sea el caso.

ATENCIN DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO PRE HOSPITALARIA

Cuando se llega al lugar donde se produjo el evento, se
debe de recolectar la mayor cantidad de datos sobre este y
proceder a evaluar a la persona en forma inmediata, datos
como cunto tiempo ha transcurrido desde el evento, si
conductor pasajero, o peatn, cmo fue el accidente, son
de vital importancia para poder identificar el tipo de lesin
ms probable (Tabla 1), todos estos datos nos ayudarn a
realizar una evaluacin dirigida y permitiran una mejor
sobrevida.
Recordemos que siempre se debe seguir el esquema
de evaluacin del ABCDE, y a la par de este manejo
protocolizado, la evaluacin dirigida:
A (airway). Va area con proteccin de la columna
cervical: La va area, es la parte ms importante de la
evaluacin inicial, el solo permeabilizar la va area
removiendo cuerpos extraos de la va area superior
puede llegar a disminuir hasta en un 20%, en ese momento,
la mortalidad del individuo, se debe determinar qu va
area definitiva va a tener este paciente?, para esto el
punto clave es el estado de conciencia, paciente despierto
y colaborador, solo ameritara aporte de oxgeno con
mscara venturi y monitoreo del nivel de conciencia, con
la escala de Glasgow seria suficiente, y si sta disminuye
a valores < 8 puntos, se debe permeabilizar la va area
en forma artificial, bastara solo con un tubo orofaringeo,
siempre evitando el que se produzca efecto nauseoso, y si
el paciente est inconsciente (EGC < 8) o presenta algn
tipo de lesin en el cuello como hematoma, se debe de
plantear la intubacin orotraqueal, ya que en el caso del
trauma cervical, este podra tratarse de un hematoma y
ste aumentar produciendo la obstruccin mecnica de
la va area y seria ms difcil realizarlo posteriormente.
La proteccin y estabilizacin de la columna cervical se
debe de realizar en forma manual hasta que se cuente con

Tabla 1.
Tipo de colisin

Mortalidad (%)

Mecanismo

Lesiones

impacto frontal

50 60

Deformacin del
volante
Huella de la rodilla
en el Tablero
Estallido del
parabrisas

Fractura de columna cervical

Trax inestable anterior
Contusin miocrdica
Neumotrax
Ruptura traumtica de aorta
Ruptura de hgado o bazo
Fractura/luxacin posterior de la cadera y/o rodilla

Impacto lateral

20 35

Deformacin del
automvil

Esguince cervical contra lateral

Fractura de columna cervical
Trax inestable lateral
Neumotrax
Ruptura de la aorta
Ruptura del diafragma
Ruptura del hgado o bazo (dependiendo del lado del
impacto)
Fractura de pelvis o del acetbulo

Aceleracin
Desaceleracin

Lesin de la columna cervical

Lesin de tejidos blandos en cuello

Impacto posterior

3-5

Acta Med Per 28(2) 2011

107

Jos Miguel Espinoza

GSC

GSC Modificada
Apertura ocular

Espontnea

Espontnea

Respuesta a la voz

Respuesta a la voz

Respuesta al dolor

Respuesta al dolor

Sin respuesta

Sin respuesta

Respuesta motora
Orientada

Charla y balbucea

Desorientada

Llanto irritable

Palabras inusuales

Gritos o llanto al dolor

Sonidos incomprensibles

Se queja al dolor

Sin respuesta

Sin respuesta

Respuesta verbal
Oedece

Mov. espontneos normales

Localiza

Retirada al tocar

Flexiona

Retirada al dolor

Flexin anormal
(decorticacin)

Flexin anormal

Extensin anormal
(descerebracin)

Extensin anormal

Sin respuesta

Sin respuesta

Total

15

Total

15

Figura 2.

un collarn cervical, el punto clave sera que se debe de

asumir que todo paciente que sufre de un politraumatismo
tiene potencialmente un trauma cervical.

Siempre se debe de administrar oxgeno suplementario

por mscara Venturi o bolsa de reservorio para asegurar
una adecuada oxigenacin tisular.

Todas las maniobras de permeabilizacin de va area debe

de realizarse protegiendo la columna cervical.

Situaciones crticas:

Situaciones crticas:
Obstruccin de va area: Permeabilizacin o
intubacin orotraqueal
Fracturas mxilofaciales y mandibulares: Intubacin
orotraqueal
Trauma de laringe o trquea: Intubacin orotraqueal
Lesiones cervicales: Fractura vertebrales, hematomas
cervicales: Intubacin orotraqueal
Coma: RGC < 8 puntos: Intubacin orotraqueal
B (breathing). Control de la ventilacin y respiracin:
Debemos de evaluar si el paciente respira, qu frecuencia
y amplitud tiene cada respiracin, si el trax se moviliza
simtricamente, se debe de realizar la palpacin del
trax buscando fracturas costales o enfisema, ya que
esto nos dara idea de la presencia de un neumotrax
el cual podramos drenar con un catter grueso N 14 o
16G colocado en la lnea media clavicular del 2 espacio
intercostal del hemitrax afectado.

108

Neumotrax abierto: Descompresin o drenaje torcico

inmediato.
Trax inestable con contusin pulmonar: Intubacin
orotraqueal y soporte ventilatorio manual.
Depresin del SNC: Intubacin orotraqueal y soporte
ventilatorio manual.
Patrones anormales de respiracin: Intubacin
orotraqueal y soporte ventilatorio manual.
Respiraciones diafragmticas por neumotrax a tensin
lesin de mdula espinal: Intubacin orotraqueal y
soporte ventilatorio manual.
C (circulation). Control de las hemorragias y soporte
circulatorio: El objetivo principal en este punto es evitar
la hipovolemia por hemorragias, condicionando perfusin
sistmica con las complicaciones subsiguientes, la
evaluacin del pulso en las grandes arterias es un indicativo
del estado hemodinmico de los pacientes, la forma
siguiente es una gua rpida de obtener datos:

Acta Med Per 28(2) 2011

Atencin bsica y avanzada del politraumatizado

Pulso radial no es palpable con sistlica por debajo de
80 mmHg.
Pulso femoral no es palpable con sistlica por debajo
de 70 mmHg.
Pulso carotdeo no es palpable con sistlica por debajo
de 60 mmHg.
Se debe de buscar el origen de las hemorragias y se debe
buscar detenerlas con medidas hemostticas mecnicas,
compresiones directa con gasas o apsitos o torniquetes
aplicados en forma intermitente por sobre el miembro
afectado, y procediendo siempre a realizar la canalizacin
de dos vas perifricas con catteres gruesos N 16 o 18
G con la finalidad de realizar la reposicin de prdidas
de volumen sanguneo efectivo, generalmente se acepta
que la infusin de rescate se debe de realizar con solucin
salina o lactato de Ringer, aproximadamente 1,000 CC en
los primeros 10 minutos y luego mantener una infusin
continua.

Situaciones crticas:
Lesiones intra abdominales y/o intratorcicas: trauma
de vsceras slidas
Fracturas de pelvis y fmur: inmovilizacin.
Laceraciones de cuero cabelludo en pacientes
peditricos: heridas con mucha prdida sangunea
Hemorragias externas de cualquier origen.
D. (disability). Examen neurolgico: Se evaluar el
nivel de conciencia, este debe ser realizado con la escala
de Glasgow, el monitoreo nos dar idea segn sea el
compromiso de lesin neurolgica, recordando que este
puede ser alterado por otras razones no neurolgicas.

Situaciones crticas:
Traumatismo crneo enceflico (TCE): Derivar
prontamente a centro hospitalario, administracin de
manitol
Desarrollo de hipertensin intracraneal: administracin
de manitol y evaluacin por especialista en centro de
referencia

Shock: Reposicin hdrica enrgica

Inadecuada oxigenacin: Re evaluar el ABCD
E. (exposition, examination). Se debe de exponer la
mayor parte del cuerpo en las que se sospeche exista
algn tipo de lesin para realizar un completo examen en
forma adecuada, siempre teniendo en cuenta que se debe
de evitar la hipotermia y mantener siempre el respeto al
pudor del sujeto.

LA PARADA CARDIORESPIRATORIA EN EL
POLITRAUMATIZADO
Esta situacin de extrema gravedad se puede dar bajo
dos formas:
La parada respiratoria: principalmente secundaria a la
obstruccin de la va area, la recuperacin se puede dar
solo con la liberacin de esta va de cuerpos extraos,
se debe de realizar la doble maniobra, modificacin de
la triple maniobra, y consta en realizar la apertura de la
boca y la traccin hacia adelante del maxilar inferior, no
realiza la hiperextensin del cuello por las posibilidad de
trauma cervical (Figura 3), se debe descartar siempre la
posibilidad de un neumotrax, por lo que la auscultacin
es importante, en muchos casos se deber de mantener
una va area permeable en forma artificial y realizar la
conexin a un soporte ventilatorio, manual o mecnico.
La parada circulatoria: esta se puede deber a:
Hipovolemia: con el consiguiente dficit de volumen
efectivo en la circulacin, las acciones deben de ser
inmediatas con resucitacin hdrica enrgica.
Falla de bomba: puede ser secundaria a contusin
miocrdica, taponamiento cardiaco, alteraciones del
ritmo severas, rotura cardiaca, IMA, trastorno cido
bsico persistente.
En ambas circunstancias se deber proceder a realizar
el manejo de las situaciones planteadas paralelamente al
inicio de la RCP bsica y avanzada, segn sea el caso,
utilizando los algoritmos establecidos (figura 4).

E L T R A S P O R T E D E L PA C I E N T E
POLITRAUMATIZADO
El paciente debe de ser transferido en forma inmediata
luego de la estabilizacin, recordando el principio de la
HORA DE ORO, la estabilizacin y el trasporte no deben
de tomar ms tiempo del planteado, si en el transporte
del paciente se presenta algn tipo de inestabilidad, se
debe proceder a reevaluar al paciente aplicando siempre
el ABCD en forma secuencial, el seguimiento de esta
secuencia disminuir la posibilidad de presentarse algn
error u omisin en el manejo del paciente.
Figura 3

Acta Med Per 28(2) 2011

Al momento de iniciar el transporte se debe de asegurar

que el hospital al que se est refiriendo el paciente est

109

Jos Miguel Espinoza

Algortimo SVA adulto

NO RESPONDE
ABRIR VA AREA
buscar signos de vida
Llamar al equipo de
reanimacin
RPC 30:2
Hasta que el desfibrilador/monitor est
conectado

Analizar
el ritmo

Descarga
aconsejada
(FV/TV sin pulso)
1 choque 150:30 J
y bifsico 360 J y
monofsico

DURANTE LA RCP
- Corregir causas reversibles
- Ver posicin y contacto de electrodos
- Conseguir va intravenosa, va area
y O2
- Dar compresiones ininterrumpidas
cuando se aisle va area
- Dar adrenalina cada 3-5 min.
- Valorar: amiodarona, atropina,
magnesio.

Inmediatamente reiniciar
RCP 30:2 durante 2 min

- Hipoxia
- Hipovolemia
- Hipo/hiperkalemia/metablicas
- Hipotermia

Descarga no
aconsejada
(Asistolia/AESP))

Inmediatamente reiniciar
RCP 30:2 durante 2 min

Causas reversibles
- Neumotrax a tensin
- Taponamiento cadiaco
- Txicos
- Trombosis coronaria o pulmonar

Figura 4

en conocimiento de la situacin de salud del paciente y

se encuentre en expectativa todas las especialidades que
participarn en el manejo hospitalario, para ello se debe
establecer una lnea abierta entre la unidad mdica y el
servicio de emergencia del hospital en referencia.

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[email protected]

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