Metrorragias en La Premenopausia

Metrorragias en la
premenopausia
INTERNA CLAUDIA RETAMAL
Las
alteraciones
menstruales
constituyen el
principal motivo
de consulta en
ginecologa.
Nueva clasificacin de la FIGO
Necesidad de uniformar criterios
Engloba alteraciones de frecuencia y cantidad
Sangrado uterino anormal
Abnormal uterine bleeding (AUB)
PALM COEIN
PALM COEIN
Diferencia causas de
sangrado en
estructurales y no
estructurales
Excluye patologa
cervical y causas
relacionadas con el
embarazo
P: Plipos
Se categorizan como
presentes o ausentes
Diagnstico:
Ultrasonido
Histeroscopa con o
sin biopsia
A: Adenomiosis
Diagnstico: evaluacin histopatolgica de la profundidad del

tejido endometrial por debajo de la interfase endometrio
miometro.
Criterios sonogrficos:
Ecogenicidad miometral heterognea difusa; comprende las

estriaciones y la unin endometrial indefinida
Lagunas anecoicas, quistes (o ambos)
Ecotextura miometral anormal focal; bordes indefinidos
tero globular, asimtrico (o ambos) sin relacin con leiomiomas
Adenomiosis
A. Miometrio heterogneo.
B. Lagunas anecoicas.
C. Estriaciones lineales.
D. Aumento en la ecotextura
miometral. E.
Unin endomiometral
indefinida.
Estudio de Doppler color

que muestra los vasos que
siguen un curso normal a
travs
de la masa indefinida.
L: leiomiomas
Generalmente asintomticos
Tres niveles de clasificacin:
1. Presencia o ausencia
2. Mioma submucoso / otro
3. Subclasificacin de miomas submucosos
Subclasificacin leiomiomas
Criterios para ciruga (mioma)
Anemia
Tamao uterino > a 12 a 14 semanas
Sntomas compresivos
Dolor crnico con dismenorrea grave
Dolor agudo (torsin de pedculo)
Infertilidad
Sospecha de malignizacin (crecimiento rpido)
Malignidad / Hiperplasia
Poco comunes en mujeres en edad frtil
Importante causa de sangrado uterino

anormal
Considerar especialmente en mujeres con

factores de riesgo: obesidad, anovulacin
crnica.
C: Coagulopatas
Trastornos de la hemostasia:
congnitos o adquiridos
13% mujeres con sangrado

uterino anormal
Importante anamnesis y
examen fsico
Tamizaje en busca de
coagulopatas
1. Sangrado menstrual abundante desde la menarquia
2. Uno de los siguientes:
Hemorragia posparto
Sangrado relacionado con un procedimiento quirrgico
Sangrado relacionado con un procedimiento dental
3. Dos o ms de los siguientes sntomas
Equimosis una a dos veces al mes
Epistaxis una a dos veces al mes
Sangrado frecuente de encas
Antecedentes familiares de sntomas de sangrado
Nota: el tamizaje inicial para un trastorno subyacente de la hemostasia en pacientes con sangrado menstrual excesivo debe
hacerse con una historia estructurada: un tamiz positivo incluye cualquiera de los siguientes: sangrado abundante desde la
menarquia, un aspecto de la lista 2 o dos o ms aspectos de la lista
3. Las pacientes con un tamizaje positivo deben considerarse para mayor evaluacin, que incluye la consulta con un
hematlogo o la realizacin de pruebas para factor de von Willebrand y cofactor ristocetina. Modificado de Kouides y col.26
Trastornos ovulatorios
Combinacin impredecible de tiempo y cuanta de sangrado.
Endocrinopatas:
SOP
Hipotiroidismo
Hiperprolactinemia
Obesidad
Estrs
Deportistas alto rendimiento
Metrorragia disfuncional
Sin causa Orgnica que lo que explique.
Consecuencia de la ANOVULACIN.
Frecuente en los extremos de la vida.
Es un Diagnostico de exclusin.
Metrorragia disfuncional iatrognica : tratamiento con algn

esteroide sexual.
Una vez descartadas las causas orgnicas
Tratamiento hormonal:
Estabilizar endometrio
Descamacin sincrnica
Prevenir anemia
EVITAR HIPERPLASIA ENDOMETRIAL Y CNCER
El tratamiento hormonal debe controlar el sangrado, de lo contrario

no es disfuncional y debe descargarse patologa orgnica.
Manejo
Sintomatologa.
Edad.
Deseo de Fertilidad actual.
SOP
Metrorragia moderada:
progestina: ac.
Medroxiprogesterona u otra x 7 a
10 das.
Antiprostaglandicos en el periodo
perimenstrual.
Metrorragia excesiva
Altas dosis de estrgenos puros o

combinados con progestina:
ACO orales 150 ug EE/dia ,

durante 7 dias luego 100 ug,
X 7 dias y luego 50 ug x 7 dias.
Estrogenos congugados ev 25
mg c/ 4 hrs, sin sobrepasar las 12
hrs.
Agonista de Gn RH
Causas endometriales (E)
Trastorno primario que se origina en el endometrio
Trastorno en mecanismos reguladores de la hemostasia a nivel

local (vasoconstrictores, vasodilatadores, alteracin de
fibrinolisis)
Puede haber sangrado intermenstrual
Debe descartarse toda otra etiologa identificable en mujeres con

funcin ovulatoria normal
I: Iatrognico
Terapia estrognica
DIU medicados
Frmacos
C: Anticoagulantes
O: Agentes que interfieren con la

ovulacin
N: no clasificado
Afecciones poco definidas, evaluadas inadecuadamente, o raras.
Malformaciones arteriovenosas
Hipertrofia endometrial
Enfrentamiento a una paciente

con metrorragia
Historia clnica completa
Examen fsico: segmentario y ginecolgico
Exmenes de laboratorio: hemograma, TSH
PAP
Descartar embarazo
Tcnicas de imagen: Ecotomografa TV o transabdominal
Hidrosonografa
Histeroscopa
Biopsia de endometrio
Evaluacin

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Metrorragias en la

Nueva clasificacin de la FIGO

Necesidad de uniformar criterios

Engloba alteraciones de frecuencia y cantidad

Sangrado uterino anormal

Abnormal uterine bleeding (AUB)

Diagnstico: evaluacin histopatolgica de la profundidad del

Ecogenicidad miometral heterognea difusa; comprende las

Lagunas anecoicas, quistes (o ambos)

Ecotextura miometral anormal focal; bordes indefinidos

tero globular, asimtrico (o ambos) sin relacin con leiomiomas

Estudio de Doppler color

Tres niveles de clasificacin:

2. Mioma submucoso / otro

3. Subclasificacin de miomas submucosos

Criterios para ciruga (mioma)

Tamao uterino > a 12 a 14 semanas

Dolor crnico con dismenorrea grave

Dolor agudo (torsin de pedculo)

Sospecha de malignizacin (crecimiento rpido)

Poco comunes en mujeres en edad frtil

Importante causa de sangrado uterino

Considerar especialmente en mujeres con

13% mujeres con sangrado

1. Sangrado menstrual abundante desde la menarquia

2. Uno de los siguientes:

Sangrado relacionado con un procedimiento quirrgico

Sangrado relacionado con un procedimiento dental

3. Dos o ms de los siguientes sntomas

Equimosis una a dos veces al mes

Epistaxis una a dos veces al mes

Sangrado frecuente de encas

Antecedentes familiares de sntomas de sangrado

Combinacin impredecible de tiempo y cuanta de sangrado.

Deportistas alto rendimiento

Sin causa Orgnica que lo que explique.

Frecuente en los extremos de la vida.

Metrorragia disfuncional iatrognica : tratamiento con algn

Una vez descartadas las causas orgnicas

EVITAR HIPERPLASIA ENDOMETRIAL Y CNCER

El tratamiento hormonal debe controlar el sangrado, de lo contrario

Deseo de Fertilidad actual.

Altas dosis de estrgenos puros o

ACO orales 150 ug EE/dia ,

X 7 dias y luego 50 ug x 7 dias.

Causas endometriales (E)

Trastorno primario que se origina en el endometrio

Trastorno en mecanismos reguladores de la hemostasia a nivel

Puede haber sangrado intermenstrual

Debe descartarse toda otra etiologa identificable en mujeres con

O: Agentes que interfieren con la

Afecciones poco definidas, evaluadas inadecuadamente, o raras.

Enfrentamiento a una paciente

Historia clnica completa

Examen fsico: segmentario y ginecolgico

Exmenes de laboratorio: hemograma, TSH

Tcnicas de imagen: Ecotomografa TV o transabdominal

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