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Historia Clinica Oftalmo

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Jacobo Gomez

Este documento presenta la historia clínica oftalmológica de un paciente. Incluye información sobre los antecedentes familiares y médicos del paciente, sus síntomas actuales, el examen oftalmológico y los estudios realizados. Finalmente, presenta los diagnósticos propuestos y los planes de tratamiento médico y quirúrgico.

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Fortmato de historia clínica de oftalmo.

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Este documento presenta la historia clínica oftalmológica de un paciente. Incluye información sobre los antecedentes familiares y médicos del paciente, sus síntomas actuales, el examen oftalmológico y los estudios realizados. Finalmente, presenta los diagnósticos propuestos y los planes de tratamiento médico y quirúrgico.

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HOSPITAL DE ALTA ESPECIALIDAD

CENTENARIO DE LA REVOLUCIN MEXICANA

--------------------------------------------------------------------------

HISTORIA CLINICA OFTALMOLOGICA


IDENTIFICACIN:
NTERROGATORIO: DIRECTO.

NOMBRE:
MDICO TRATANTE:

EXPEDIENTE:

FECHA:

HORA:

EDAD:
PESO:

SEXO:

OCUPACION:

GRUPO Y Rh:

MOTIVO DE CONSULTA:
ALERGIAS:
MEDICAMENTOS (medicamentos que est tomando, aspirina, anticoagulantes, vasodilatadores,
insulina, antihipertensivos,etc)

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES Y OFTALMOLGICOS: (cataratas, glaucoma, estrabismo,


ametropas).

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS: (origen, residencia, escolaridad, religin, habitacin,


alimentacin, alcoholismo, tabaquismo, alimentacin, zoonosis, vacunas, actividades fisicas etc.)

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS ( Alergias, transfusiones, trasplantes, (DM HAS, EPOC,


CARDIOPATIA ISQUMICA, INSUF. CARDIACA, CANCER, EVC, DEPRESIN AR,IRC, Enf. Colgeno, hipfisis, tiroides,
hepatitis)

OFTALMOLGICOS (traumatismos, cirugas, LASER, ametropas, glaucoma, catarata, parasitosis, etc.)

HOSPITAL DE ALTA ESPECIALIDAD


CENTENARIO DE LA REVOLUCIN MEXICANA
PADECIMIENTO ACTUAL (fecha inicio, sntomas, instalacin en uno o ambos ojos, manejo medico y/o
quirrgico)

EXPLORACIN OFTALMOLGICA
IZQUIERDO

OJO DERECHO

OJO

INSPECCION: (Interrogatorio directo e indirecto, estado de conciencia, orientacin,


habitus exterior).

AGUDEZA VISUAL

S.C. (.)

C.C.

LENSOMETRA:

QUERATOMETRA:

REFRACCIN:

PRUEBA AMSLER:

ANEXOS:
PRPADOS:
VAS LAGRIMALES:
EXOFTALMOMETRA
BIOMICROSCOPIA DEL SEGMENTO ANTERIOR
CONJUNTIVA:
CRNEA:

HOSPITAL DE ALTA ESPECIALIDAD


CENTENARIO DE LA REVOLUCIN MEXICANA
CMARA ANTERIOR:
IRIS:
CRISTALINO:

OJO DERECHO
IZQUIERDO
TONOMETRIA:
GONIOSCOPA:

OCULOMOTOR:

NEUROOFTALMOLOGA:

SEGMENTO POSTERIOR
VTREO:
RETINA:
ESTUDIOS:
TOMOGRAFA COHERENCIA PTICA:
CAMPIMETRA:
USG A CLCULO LENTE INTRAOCULAR:
USG B:
FLUORANGIOGRAFA:
LABORATORIO:
DIAGNSTICOS:

PLAN DE TRATAMIENTO MDICO:

PLAN DE TRATAMIENTO QUIRRGICO:

OJO

HOSPITAL DE ALTA ESPECIALIDAD


CENTENARIO DE LA REVOLUCIN MEXICANA
RESULTADO VALORACIN CARDIOVASCULAR Y/O ANESTESICA PREOPERATORIA RIESGO
QUIRGICO OFTALMOLGICO: ( blefaritis , conjuntivitis infecciosa, midriasis preoperatoria,

sinequias, pseudoexfoliacion, c.a. estrecha, distrofias, degeneraciones corneales, intumescencia, lesiones en polo
posterior)

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