Apuntes NeuroRehabilitación Milton Morgado

APUNTES EN NEUROREHABILITACION
MOVIMIENTO HUMANO
El entorno determina el sistema que tenemos, para que podamos funcionar.
El SNC es modificable a travs de las diferentes experiencias de movimiento
Control sensorial y propioceptivo
Proporciona al SNC la capacidad de recibir, integrar y Responder al entorno a travs de la
capacidad de Adaptacin de la conducta motora del individuo con el fin de obtener el xito del
resultado.
El movimiento normal es siempre:
Econmico
Dirigido a un objetivo
Adaptado.
Coordinado en el espacio y en el tiempo.
Automtico, automatizado y voluntario.
Todo movimiento tiene:
Un pasado genotipo. (en los cromosomas estn las caractersticas fsicas)
Un presente fenotipo. ( lo que se ha hecho para mantener y favorecer al genotipo)
Un futuro plasticidad. (capacidad de adaptacin).
Requisitos para la calidad del Movimiento: Adaptado de Skjaerven, 2008
Estabilidad postural
Alineamiento/patrones
Velocidad/ritmo/suavidad/esttica
Percepcin/esquema corporal
Economa
Estado emocional, cognitivo e socio-cultural
Estado general
Allen (2007) Propone 6 dimensiones en su Movement Continuum Theory
Flexibilidad
Fuerza
Precisin
Velocidad
Adaptabilidad
Resistencia al esfuerzo.
La FORMA anatmica determina la FUNCIN presente y la FUNCIN determina la FORMA del
futuro.
CONTROL POSTURAL
Por qu estudiamos el control postural?
Porque es el que nos permite funcionar contra la gravedad (nica influencia constante sobre
Milton Morgado Vsquez, Kinesilogo Programa Neurorehabilitacin, Complejo Hospitalario San Jos
de Maipo.
nuestro sistema sensorial).

Porque est en la base de todo el movimiento selectivo.
Porque es uno de los principales problemas de los pacientes neurolgicos.
Porque slo los pacientes que lo recuperan, aunque sea de forma parcial, tienen la posibilidad
de funcionar en el entorno.
Que es una buena postura?

Una buena postura consiste en adoptar una actitud corporal que facilita la mxima eficiencia a la hora
de realizar una actividad, en trminos de gasto de energa y desempeo efectivo, sin causar dao al
sistema corporal. Edwards, 2004
Volker Dietz (1996) se refiri al CP de la siguiente manera:
El patrn neural evocado durante una tarea especfica est siempre dirigido a mantener el centro de
masa sobre la base de soporte. Todos los mecanismos de control deben, por lo tanto, ser considerados y
discutidos en relacin a este aspecto...
No ser una conclusin un poco simplista?
La nueva visin del CP incluye obligatoriamente aspectos relacionados con:
El individuo Fenotipo, intencin, experiencia.
La tarea Objetivo, complejidad, desafo al equilibrio Las diferencias en la tarea pueden hacer
que el individuo sacrifique la estabilidad por la orientacin.
El medio ambiente Estable, inestable, base de soporte, restricciones al movimiento.
El sistema postural tiene que: (Shumway-Cook, 2011)
Mantener una posicin orientada en el espacio y estable en relacin a la gravedad
Generar respuestas que anticipen los movimientos voluntarios dirigidos a un objetivo
Reaccionar a perturbaciones inesperadas
Adaptarse, aprender y reaprender
Saber seleccionar la informacin sensorial adecuada
Orientacin postural (Shumway-Cook et al 2011)
Capacidad de mantener la alineacin apropiada entre los segmentos del cuerpo
Capacidad de mantener la relacin apropiada entre el cuerpo y el medio ambiente
Capacidad de mantener la orientacin vertical contra gravedad
Referencia para la accin y percepcin en lo que respecta al mundo exterior
Estabilidad postural (Shumway-Cook et al 2011)
Capacidad de mantener el centro de masa dentro de los lmites de estabilidad
Los lmites de estabilidad constan de fronteras que determinan un rea en el espacio en la que el
cuerpo puede mantener su posicin sin alterar la base de soporte.
Podemos hablar de posturas estticas? (Hodges et al., 2002; Mok et al., 2004)
La activacin de los msculos de la core-stability es importante para un control postural
eficiente.
Varios msculos estn tnicamente activos para mantener el cuerpo contra-gravedad mientras se
de Maipo.
Est manteniendo una postura.

El trmino equilibrio esttico tradicionalmente usado para describir una postura inmvil debe
ser reformulado.
Qu puede perturbar nuestra postura?

Perturbaciones externas - previstas e imprevistas
"Cuando es imprevista no tenemos conocimiento de sus parmetros globales (magnitud,
direccin, etc.) y sin embargo tenemos que responder con la mxima eficacia para evitar
la cada. Mohapatra, 2012
Perturbaciones internas - previstas
"Tenemos conocimiento de las caractersticas de inercia de nuestros miembros,
anticipamos, integramos los efectos desestabilizadores on-line y respondemos con
eficacia al movimiento. Santos, 2010
Estas perturbaciones son controladas por el SNC a travs del: (Krishnan, 2011)
Feedforward
Control descendente
APAs
Preceden la perturbacin esperada
Feedback
Control ascendente
APCs
Iniciados por las seales sensoriales provocadas por la perturbacin
En la complejidad de nuestra actividad diaria utilizamos muchas veces una combinacin de los dos
tipos de estrategias, anticipatorias y compensatorias.
Qu ocurre cuando nuestros lmites de estabilidad son desafiados inesperadamente? (Shumway-Cook
et al 2011)
Estrategias reactivas (APCs)
Estrategia del tobillo
Estrategia de la cadera
Dar un paso (stepping)
Agarrar con la mano (grasping)
Extensin del miembro superior
Reacciones de alteracin de soporte: Paso o extensin del miembro superior.
Contrariamente a la perspectiva tradicional, no son estrategias de ltimo recurso, pero son
frecuentemente iniciadas bastante antes del centro de masa estar cerca de los lmites de
de Maipo.
estabilidad de la base de soporte. Maki et al , 1997
Estas respuestas a la perturbacin pueden estar bajo control voluntario y son influenciadas por
las condiciones iniciales, tales como: seguridad y localizacin del nuevo apoyo. Zettel, 2005
Qu ocurre cuando nos movemos voluntariamente? (Tomita, 2011)

Estrategias de previsin (APAs)
Compensamos la perturbacin generada internamente, de manera que se mantenga el
equilibrio postural.
Activamos la musculatura postural antes de la musculatura focal, relacionada con el
movimiento voluntario.
Ajustes posturales anticipatorios (APAs)
El comando central responsable del movimiento voluntario de un miembro est asociado a un

comando de feedforward simultneo que anticipa una perturbacin postural. Massion 2004
El conocimiento de la potencial perturbacin est montada dentro del programa motor y
utilizado para anular los efectos adversos del acontecimiento. Schepens 2008
Tienden a ser respuestas complejas involucrando muchos msculos sinergistas.
En la patologa los ajustes posturales que llegan demasiado pronto o que son demasiado amplios
pueden ser, por si mismos, desestabilizadores.
Los APAs pueden ser influenciados por:

Postura inicial (Tomita et al., 2011; Aruin, 2006)
Estabilidad postural (Caronni & Cavallari, 2009)
Inputs cutneos y carga (Lin & Yang, 2011)
Contacto leve (Slijper & Latash, 2004)
APAs contra laterales (Baldissera et al., 2008)
Percepcin sensorial de los estmulos (Tomita & Fujiwara, 2008)
Direccin, velocidad y distancia del movimiento (Tyler & Karst, 2004)
Caractersticas del objeto (Aimola et al., 2011)
Caractersticas de la tarea (Aruin, 2003)
Base de soporte y lado de la perturbacin (Santos & Aruin, 2009)
Fatiga (Mezaour et al., 2010)
Prctica, nivel de aprendizaje y conocimiento de la tarea (Ahmed & Wolpert, 2009)
Miedo (Yiou, 2011)
pAPAs y aAPAs
Los APA preparatorios (pAPAs) preceden al movimiento, muchas veces por encima de los 100
ms. Schepens 2004
Los APA de acompaamiento (aAPAs) ocurren durante el movimiento y sirven para estabilizar
el cuerpo o sus segmentos durante la ejecucin de ese mismo movimiento. Schepens 2008
Control neural
de Maipo.
La postura est controlada por varias redes neuronales interactivas, tales como: la mdula
espinal, el cerebelo, el crtex y el tronco cerebral. Whelan, 2009
El control es complejo y se basa en la interaccin dinmica de los procesos sensoriomotores
Horak, 2006
Es reciente el conocimiento de que las rpidas respuestas posturales automticas, usadas en la
recuperacin del equilibrio postural pueden ser influenciadas por la intencin voluntaria (crtex
cerebral) Jacobs & Horak, 2007
Contacto leve
El contacto leve proporciona una va de feedback somatosensorial eficiente para el control del
equilibrio. Wing et al, 2011
Esta informacin sensorial adicional puede proporcionar una referencia vlida de la vertical
espacial, llevando a una reduccin de la oscilacin del CP. Cunha et al, 2012
La informacin hptica (tacto) reduce la oscilacin aumentando el tono axial. Franzen, 2011
Se piensa que el crtex prefrontal regule la informacin sensorial hptica para que pueda ser
utilizada en el control del equilibrio en pi. Bolton, 2012
La informacin proporcionada puede exceder seales deficientes o aberrantes provenientes de
los miembros inferiores. Lackner & DiZio, 2000
Incluso los individuos hemiparticos tienen capacidad para utilizar esta informacin
somatosensorial y reducir la oscilacin postural. Cunha et al, 2012
El control postural y el envejecimiento
Disminucin en el Sistema somatosensorial
Disminucin en la Visin
Disminucin del Sistema vestibular
Aumenta el Riesgos de cada
de Maipo.
Procesamiento - SNC
Prdida de neuronas
Prdida de dendritas y sinapsis
Metabolismo lento
Perfusin cerebral reducida
Metabolismo de los transmisores alterado
Disminucin de la velocidad de conduccin neuronal
Implicaciones
Disminucin de la capacidad de integrar la informacin sensorial
Procesamiento de la informacin ms lento
Disminucin de la capacidad de compensar deficiencias de los sistemas sensoriales
Disminucin de la capacidad de activar respuestas posturales complejas
Aumento de las exigencias de atencin
Principales problemas en el paciente con hemiparesia
Desvo y alteraciones de los lmites de estabilidad
Uso excesivo de los miembros superiores
Estrategias compensatorias inapropiadas
Uso excesivo de la estrategia de la cadera
Alteracin del feedback sensorial
Falta de actividad anticipatoria
Dependencia de las estrategias cognitivas y de la visin.
Falta de alineamiento distal comprometiendo el reclutamiento de la actividad muscular
proximal y viceversa.
Disminucin del tono postural y debilidad influenciando negativamente la estabilidad y
orientacin.
Falta de actividad anticipatoria.
Incapacidad de ejecucin de tareas mltiples.
Alteracin de la percepcin.
Alteracin de la vertical (visual y perceptiva)
Alteracin del orden de reclutamiento.
Aspectos clave
Integrar el control postural, la selectividad y las actividades de la vida diaria en el tratamiento
con el fin de consolidar su transferencia hacia el medio ambiente del paciente
Utilizar inputs sensoriales apropiados con el fin de influenciar el control postural y la
representacin interna del esquema corporal.
Reconocer que la postura y el movimiento utilizan mecanismos anticipatorios y reactivos,
modulados por los inputs sensoriales e influenciados por el aprendizaje y la experiencia.
Entender que la orientacin postural del individuo en relacin a la base de soporte y a la
gravedad determina las estrategias de movimiento.
El alineamiento de los segmentos corporales en el inicio y en el transcurso del movimiento
desempea un papel crucial en las estrategias de control postural pretendidas.
de Maipo.
Los movimientos complejos de las tareas orientadas, involucrando secuencias de movimiento,

necesitan contemplar los desplazamientos del centro de masa en relacin a los lmites de
estabilidad.
La orientacin postural para la prctica de tareas requiere una interaccin entre la estabilidad y
la movilidad.
BASES NEUROFISIOLOGICAS
Modelo antiguo: Jerrquico
Corteza en comando
Complexidad de acuerdo con el tamao y n de conexiones
Vas-rgidas
Actividad refleja inhibida durante la maduracin
Lesin piramidal perdida control inhibitorio
Estmulo-respuesta
Antiguo
De arriba para bajo
Vas
Rgido
Actividad refleja
Irreparable
Actividad elctrica
Nuevo
Inputs e outputs mltiplos
Sistemas
Plstico
Modulacin
Reorganizadle
Neurotransmisores
Teora de Sistemas
Desarrollada por Nicholai Bernstein
El control del movimiento resulta de la interaccin de muchos factores y sistemas
Ningn factor o sistema es privilegiado en relacin al otro
El output del SNC es filtrado por un sistema mecnico - el cuerpo
La coordinacin del movimiento es un proceso de dominio de los grados de libertad
Neuroplasticidad
de Maipo.
La neuroplasticidad es el componente primario del raciocinio clnico. Nudo, 2006

La manipulacin de la informacin puede promover la mudanza en la organizacin estructural
del SNC a travs de la sumacin (espacial y temporal) y de la facilitacin de la inhibicin pre y
postsinptica. Kleim, 2011
El control motor depende de muchas influencias biomecnicas, neuroanatmicas y ambientales.
Shumway-Cook, 2011
Establecer objetivos de tratamiento The Bobath Concept, 2009
Establecer objetivos inmediatos
La funcin es el principal objetivo
La preparacin por si no tiene valor; debe ser incorporada en una actividad funcional.
La facilitacin del movimiento normal debe ser integrada en tareas funcionales relevantes y
significativas de modo que se promueva el carry over.
Plan de tratamiento. Graham, 2009
Basado en la calidad de las respuestas del paciente
Analizando el movimiento y la performance en las tareas
Identificando las limitaciones de la actividad
Identificando y jerarquizando los problemas que provocan la disfuncin del movimiento.
Input sensorial y propioceptivo. Levin, 2011
Fundamental en la creacin del output apropiado
La disfuncin del movimiento, la inactividad y las estrategias compensatorias restringen la
experiencia motora alterando el feedback
No debe ser contradictorio
Alteraciones del tono Gjelsvik, 2008
El aumento de tono tiene componentes neuronales y noneuronales.
El objetivo es que el paciente desarrolle su control sobre el equilibrio y el movimiento de una
forma automtica, pudiendo as reclutar el movimiento funcional.
Movimiento Normal Shumway-Cook, 2011
Buscar la eficiencia del movimiento hasta el mximo potencial del individuo
Basado en los principios del aprendizaje motor
Patrones del movimiento ms eficientes a travs de la estabilidad/movilidad y alineamiento
Handling/Facilitation The Bobath Concept, 2009
Timing saber esperar por la respuesta
Diferente para cada terapeuta
Proceso activo de aprendizaje
Nunca es pasiva
Tiene que conseguir una alteracin en el comportamiento motor
Algunos malentendidos
Poco relacionado con la funcin
Pasivo Demasiado hands on
de Maipo.
Demasiado enfoque en los seales positivos

No permite esfuerzo evitando todas las compensaciones
Demasiada preocupacin con la cualidad
La comunicacin en el sistema nervioso central
El SNC es constituido por 2 clases de clulas. (Rothwell, 2009; Kandel et al., 2003; Miller, 2009)
Neuronas
100 mil millones
Reciben, procesan y transmiten informacin.
Aunque pueden ser clasificadas en, por lo menos, 1000 diferentes tipos, su arquitectura bsica
es la misma.
Tipos de neuronas segn su forma.
Unipolares
Bipolares
Multipolares
Tipos de neuronas segn su funcin:

Sensoriales
Motoras
Interneuronas locales
Interneuronas de proyeccin
Interneuronas propioespinales
de Maipo.
Glia (Lundy Ekman, 2008; Culheim & Thams, 2007; Barres. 2008)
10 50 veces ms que las neuronas.
Funcin de soporte, protectora y reguladora.
Se clasifican en:
o Microgla
10% de la Gla
Fagocitan
Limpian el ambiente neuronal.
Neuroproteccin
o Macrogla:
Oligodendrocitos
SNC
Forman mielina
Misin de sostn y unin.
Clulas de Schwann
SNP
Forman mielina
Astrocitos
SNC + numerosas
Funcin nutritiva y de soporte
Forman la barrera hematoenceflica
Migracin durante el desarrollo.
de Maipo.
Clulas Gliales Astrocitos

Los Astrocitos reactivos protegen la regin de la penumbra durante la isquemia cerebral (Li et al.,
2008)
Los Astrocitos son fuertemente influenciados por ambientes enriquecidos (Nilsson & Pekny, 2007)
Tienen un papel importante, el mantener la concentracin de glutamato extracelular por debajo de
niveles txicos (Chen & Swanson, 2003)
Las clulas-tronco (o madres) estn altamente reguladas por el micro ambiente creado por los
Astrocitos (Blackburn et al., 2009)
Neurotransmisores y Neuromoduladores (Lundy-Ekman, 2008)

Neurotransmisores
Sustancias liberadas por los terminales sinpticos con la intencin de transmitir la informacin
de una clula nerviosa a otra.
Clasificados en NT de accin rpida (menos de 1/1000seg) y NT de accin lenta (1/10seg a
min.)
Neuromodulares
Modifican la funcin neuronal actuando a alguna distancia de la hendidura sinptica.
Necesitan de segundos antes que se observen sus efectos celulares, estos efectos duran minutos
o das.
Neurotransmisores
de Maipo.
Flujo axoplsmico
La actividad motora puede facilitar el transporte axonal (Gjelsvik, 2007)
La plasticidad sinptica est influenciada por el aumento de la movilidad de las vesculas
sinpticas (Levitan, 2008)
Comunicacin neuronal: tipos de fibras de la sustancia blanca (Lundy-Ekman, 2008)
Fibras de proyeccin: de las estructuras subcorticales hasta el crtex cerebral y del crtex hasta
la ME, TE, NB y tlamo.
Comisuras interhemisfericas: conectan reas homologas de los hemisferios cerebrales.
Fibras de asociacin: conectan regiones corticales dentro de un hemisferio.
de Maipo.
Sinapsis Unidad de procesamiento de informacin fundamental en el cerebro (Sudhof & Malenka,

2008; Rothwell, 2009)
Es una unin intercelular especializada entre neuronas o entre una neurona y una clula
efectora.
Las sinapsis son elctricas o qumicas
Las alteraciones sinpticas son la base del aprendizaje y la memoria
Son modificables de acuerdo con la historia de la actividad de las neuronas pre y postsinptica.
de Maipo.
Tipos de Sinapsis.
Transmisin de la informacin por las neuronas

Potencial de membrana en reposo: estado elctrico de la membrana celular de la neurona
cuando la clula esta en reposo.
Despolarizacin: el potencial de la membrana se vuelve menos negativo que el potencial de
reposo (excitatorio-PEPS)
de Maipo.
Hiperpolarizacin: el potencial de membrana se vuelve ms negativo que el potencial de reposo

(inhibitorio-PEPS)
de Maipo.
Cmo las neuronas pueden transmitir la informacin presinaptica a la regin postsinptica, si la mayor
parte de los impulsos ocurren abajo del umbral?
El PPS producido por cada sinapsis puede ser aadido en tiempo y espacio para determinar el
comportamiento de la neurona postsinptica.
Si la suma de los PEPS y PIPS da lugar a la despolarizacin, con suficiente amplitud para elevar
el potencial por encima del umbral de membrana, la clula postsinptica producir un potencial
de accin
Sumacin espacial (Shumway-Cook & Woollacott, 2011)

Mltiples inputs neuronales desde diferentes locales alcanzan la neurona postsinptica llevando
a la despolarizacin.
Sumacin temporal (Shumway-Cook & Woollacott, 2011)

Mltiples inputs, por unidad de tiempo, llegan a la neurona postsinptica llevando a la
despolarizacin.
Interaccin entre neuronas: el input sinptico puede ser organizado en:

de Maipo.
Convergencia
Divergencia
Inhibicin presinaptica
Facilitacin presinaptica
Inhibicin lateral
Inhibicin recurrente.
Convergencia y Divergencia
Convergencia: Mltiples estmulos de varias clulas diferentes terminan en una sola neurona.
Divergencia: un nico axn neuronal puede tener muchas ramas que terminan en varias
neuronas.
Ambas contribuyen a la diversidad y especificidad del SN.
Inhibicin presinaptica (Lundy-Ekman, 2013)

1. Una interneurona, a travs de una sinapsis axo axnica libera neurotransmisores inhibitorios.
2. Esta liberacin de neurotransmisores deprime el Ca+, reduciendo la cantidad de
neurotransmisor liberado.
3. El potencial de la neurona postsinptica se reduce
4. La neurona presinaptica libera menos neurotransmisores implicando una menor estimulacin de
la neurona postsinptica.
de Maipo.
Facilitacin presinaptica (Lundy-Ekman, 2013)

1. Una interneurona, a travs de una sinapsis axo axnica libera neurotransmisores excitatorios.
2. Esta liberacin aumenta el influjo de Ca+, aumentando la cantidad de neurotransmisor liberado.
3. El potencial de la neurona postsinptica es aumentado
4. La neurona presinaptica libera ms neurotransmisores implicando una mayor estimulacin de la
neurona postsinptica.
Inhibicin lateral
La inhibicin lateral aumenta la agudeza espacial (Cardini et al., 2011)
La corteza somato sensorial modula el tamao de los campos receptivos a travs de la
inhibicin lateral (Haggard, 2007)
Inhibicin recurrente (Lundy-Ekman, 2013)

de Maipo.
Las clulas de Renshaw son Interneuronas que producen inhibicin recurrente, son estimuladas
por una rama lateral recurrente de la neurona motora alfa.
Las clulas de Renshaw centran la actividad motora, aislando la actividad motora deseada de la
actividad global.
Generadores centrales de patrones

Redes neuronales responsables de producir el ritmo bsico del aparto locomotor (Grillner, 2006)
Cada miembro es controlado por un GCP proporcionando un patrn estandarizado de activacin
muscular (Grillner et al., 2008)
Los GCPs activos en la marcha se encuentran en la regin lumbosacra. Pero tambin tienen
actividad significativa en segmentos cervicales (Ivanenko, Poppele & lacquantiti, 2009)
Neuronas en espejo
Las neuronas en espejos son bimodales, disparan cuando el individuo realiza una accin motora
y tambin cuando observa otro individuo ejecutando una accin motora similar (Small et al.,
2010)
La core de las NE en los humanos est localizada en el lbulo parietal inferior, corteza
premotora ventral y giro frontal inferior (Grassison et al., 2010)
Estn activas durante la imitacin, la observacin de una accin y la imaginacin motora
(Lacoboni & mazziotta, 2007)
Clulas madres neurales
de Maipo.
Clulas inmaduras con capacidad extendida en la autorrenovacin y diferenciacin en mltiples

tipos de clulas (Kokovay et al, 2008)
Pueden diferenciarse en neuronas y clulas gliales y reemplazar las clulas perdidas despus de
la enfermedad o trauma (Ritfeld et al, 2011)
Pueden servir como vectores para los factores de crecimiento que pueden soportar las clulas
sobrevivientes, proliferacin celular, regeneracin axonal y la formacin de vasos sanguneos
que pueden influir positivamente en la reparacin del SNC (Ritfeld et al, 2011)
Aspectos claves
Un potencial de accin dispara con la sumacin de inputs de muchas sinapsis, todas activas
al mismo tiempo.
Se deben considerar en el proceso de tratamiento, la intensidad, la ubicacin y la duracin
del estmulo.
La complejidad del comportamiento se logra a travs de la conectividad convergente y
divergente as como a travs de las propiedades especficas de la clula.
El aprendizaje motor es sinpticamente especfico.
La eficacia de la transmisin sinptica no es fija sino que cambia dinmicamente como
resultado de la actividad.
SISTEMAS SENSORIALES
El ser humano vive en un ambiente multisensorial y la interaccin entre los genes y el ambiente
modula al cerebro (Johansson, 2012)
La combinacin y la informacin de diferentes modalidades sensoriales, facilita nuestra
capacidad de detectar, de discriminar y de reconocer el estimulo sensorial. El aprendizaje es
casi siempre optimizado en un ambiente multisensorial (Gentil et al, 2011)
Sin informacin, no hay control, no hay aprendizaje, no hay cambio, no hay mejora (Mulder et
al 2002)
Esquema corporal (Maravita & Irild, 2004; Cardinall et al, 2011; Vigneomont, 2010; Preston &
Newport, 2011; Ivanenko et al, 2011)
Es una representacin interna del cuerpo y su orientacin en el espacio.
Sirve de gua para la accin
Formado principalmente por la informacin propioceptiva y la informacin tctil.
Representa tanto el segmento efector como el objetivo corporal
Constantemente actualizado
Dependiente de la tarea
El uso efectivo de un instrumento induce una modificacin plstica del esquema corporal.
El esquema corporal recibe informacin de: receptores sensoriales, articulares, aferentes
musculares, visin, aparato vestibular y graviceptores (Lawes, 2007)
Imagen corporal (Maravita & Irild, 2004; Cardinall et al, 2011; Vigneomont, 2010; Preston & Newport,
2011; Ivanenko et al, 2011)
Es una representacin interna de la apariencia de nuestro cuerpo y de nuestras actitudes sobre el
cuerpo.
Sirve de gua para la percepcin.
Formado principalmente por la informacin visual
de Maipo.
Incorpora objetos no corporales

Representacin consciente.
Los sistemas sensoriales codifican 4 caractersticas de un estmulo: (Kandel et al, 2013)
Modalidad
Localizacin
Intensidad
Duracin
Sensibilidad somtica
Tcto discriminativo
Propiocepcin
Nocicepcin
Sensacin trmica
Cada una de estas modalidades se mide por sistemas de receptores y vas
anatmicas distintas.
Las neuronas de los ganglios de la raz dorsal son los receptores sensoriales del
sistema somatosensorial.
Receptores cutneos
Mecanoreceptores:
Responden al movimiento y a la deformacin de la piel.
Localizados en la dermis y la epidermis, piel glabra y con pelos.
Receptores superficiales y subcutneos
Esenciales para la percepcin tctil, Propiocepcin y control motor (Goodwin & Wheat, 2004)
Nos dan informaciones sobre las caractersticas de los objetos, pero para eso precisamos de la
inhibicin lateral (Shunway-Cook &Woollacott, 2011)
Pueden ser de adaptacin lenta o rpida, todos tienen un umbral de activacin bajo, excepto las
terminaciones nerviosas libres 8Johnson, 2001)
68% de los aferentes de la palma de la mano (piel glabra) responden al movimiento pasivo de
los dedos y 77% al movimiento activo (Macefield, 2005).
Discos de Merkel (Johnson, 2001; Kandel et al, 2003)
Mecanoreceptores de adaptacin lenta
Sensibles a puntos a ejes y a curvaturas
Proporcionan una imagen neural de alta calidad de la estructura espacial de los objetos y de las
superficies.
10 veces ms sensibles al estmulo dinmico.
Percepcin de la forma y de la textura.
Corpsculos de Meissner (Johnson, 2001; Kandel et al, 2003)
Mecanoreceptores de adaptacin rpida
Insensibles a la deformacin de la piel
Transmiten una imagen robusta del movimiento de la piel
Detectan el deslizamiento entre la piel y el objeto y las fuerzas que actan en los objetos
agarrados por la mano.
de Maipo.
Distribuyen seales de feedback sobre el control del agarre.

Terminaciones de Ruffini (Johnson, 2001; Kandel et al, 2003)
Mecanoreceptores de adaptacin lenta
Percepcin de la direccin del movimiento o del objeto cuando se produce estiramiento de
la piel.
En conjunto con los husos musculares y aferentes articulares comprenden la forma de la
mano y la posicin de los dedos.
Las terminaciones de Ruffini localizadas en los bordes laterales de la piel junto a las uas de
los dedos, responden a las fuerzas aplicadas por las puntas de los dedos en contacto con los
objetos y tareas exploratorias (Birznieks, et al, 2009)
Corpsculos de Pacini (Johnson, 2001; Kandel et al, 2003)
Mecanoreceptores de adaptacin rpida.
Sus campos receptivos pueden incluir toda la mano.
Transmiten una imagen neural de alta fidelidad al estimulo vibratorio enviado a la mano por
los objetos en contacto o agarrados.
Percepcin de eventos distantes a travs de los objetos agarrados por la mano.
Relevancia clnica.
La capacidad manipulativa proporcionada por los dedos es posible gracias a su alta densidad de
inervacin sensorial, si perdemos la sensacin tctil perdemos la destreza manual (Gardner,
2010).
Los aferentes cutneos transmiten informacin sobre las propiedades de los objetos; como la
forma y la textura ayudando a guiar la manipulacin y el reconocimiento del objeto (Kim et al,
2010)
La oscilacin postural de pi se reduce cuando un dedo toca levemente en una superficie estable
(Kimura et al, 2012)
Existe una fuerte evidencia (nivel 1a) justificando que el uso de talas en la rehabilitacin de la
mano en pacientes con ACV no mejora la limitacin o reduce la incapacidad (www.ebrsr.com,
2010)
Nociceptores
Terminaciones libres sensibles a estmulos que perjudican los tejidos o los ponen en riesgo.
Existen Nociceptores trmicos, mecnicos y polimodales.
Receptores trmicos.
Son terminaciones nerviosas libres que responden al calor o al frio, dentro de los lmites de
variacin de la temperatura que no perjudican a los tejidos.
Sensibles a diferencias entre la temperatura de la piel y la de los objetos.
Muy sensibles a cambios rpidos de temperatura.
Receptores Articulares (Van der Wal, 2009; Armstrong et al, 2008)
Responden a la deformacin mecnica de la cpsula y de los ligamentos.
Responden slo en ngulos extremos de la posicin articular, actuando como detectores de
lmite.
de Maipo.
Responden a la compresin y distraccin articular.

Menos importantes de lo que se pensaba, teniendo nicamente un papel complementario a los
aferentes musculares en la mediacin de la sensacin de la posicin.
Huso Muscular
Tiene el doble propsito de suministrar informaciones sobre las alteraciones en la longitud muscular y
la velocidad de la alteracin de la longitud del msculo mediante:
Fibras musculares
Intrafusales
Extrafusales
Aferencias sensoriales
Terminaciones primarias de los aferentes del grupo Ia.
Terminaciones secundarias de los aferentes del grupo II.
Eferentes
Neuronas motoras gama inervan las fibras intrafusales.
Neuronas motoras alfa enervan las fibras extrafusales.
Huso Muscular Fibras Intrafusales

de Maipo.
Fibras en saco nuclear

Ms elsticas
Fibras dinmicas y estticas en saco nuclear.
Sensibles a la largura y amplitud de alteracin de la largura muscular.
Fibras en cadena nuclear
Menos elsticas
Sensible a la largura absoluta del msculo.
Huso Muscular
Es el principal receptor muscular en la cinestsica (Proske & Gandevia, 2009)
Es mayoritariamente a partir de los husos musculares que el cerebro construye una
representacin interna de la posicin, movimiento y percepcin del cuerpo (Hamill, 2010);
Son un dominante recurso de feedback aferente para el sentido de posicin de la articulacin
del hombro en movimientos no restringidos. As, el fortalecimiento ejecutado en mltiples
posiciones condicionado por el aumento de la activacin muscular puede ayudar a aumentar la
estabilidad articular (Suprak, 2011)
Los receptores sensoriales ms probables de generar seales relacionadas con la posicin de la
cadera son los husos musculares de los flexores de la cadera (Pearson, 2008);
Coactiacin Alfa Gama (Felten & Shetty, 2009)
La motoneurona alfa excita las fibras extrafusales y el msculo se acorta.
La motoneurona Gama excita las fibras intrafusales que compensan el acortamiento.
La anchura ecuatorial del huso se mantiene sensible
de Maipo.
rgano Tendinoso de Golgi.

Localizado en la unin musculo tendinosa
Las informaciones son transmitidas desde los OTG a la EM por el aferente Ib.
Altamente moduladas durante el movimiento activo, monitorizando la cantidad de fuerza
muscular (Windhorst, 2007)
Las seales de los OTG de los FPTT prolongan la extensin, previenen el inicio de la fase de
oscilacin cuando MI tiene carga y atrasan la fase de oscilacin (Pearson, 2008)
El uso de treadmill with body weight support provoca la inhibicin del grupo Ib (Grey et al,
2007)
Control de la rigidez (Stifness) (Lawes, 2007)
de Maipo.
a. Desinhibicin de la aferente e inhibicin de la Ib conduce al aumento de la tensin en el

msculo.
b. Desinhibicin de la Ib e inhibicin de la aferente condice al aumento de la compliance en el
msculo.
de Maipo.
c. Inhibicin de la Ia e Ib aferente conduce al aumento del control central.

d. Desinhibicin de ambos Ia e Ib aferente lleva al aumento del control perifrico.
Esquema corporal y el input sensorial. (Massion et al, 2004)
El input aferente del grupo Ia contribuye a la representacin interna cintico corporal.
El input de los OTG de los msculos extensores distribuye uno de los variados inputs usados
para acceder al eje vertical relativo a la gravedad.
El contacto tctil en una superficie externa puede ser usado para ajustar la postura del cuerpo en
relacin a esa superficie.
Visin
Soporta la percepcin consciente de los objetos y el control de la accin guiada visualmente por
el objeto (Enns & Liu, 2009)
Las informaciones visuales dirigen el movimiento respecto al ambiente y la informacin visual
del ambiente puede ser usada para impulsar respuestas posturales generadas visualmente
necesarias para mantener el control postural (Marigold & Eng, 2006)
El exceso de uso de la visin es una estrategia compensatoria para lidiar con la inestabilidad
postural. La recuperacin del equilibrio en pacientes hemipljicos con privacin de la visin es
ms efectiva de que con visin libre. (Bonan et al, 2004)
La visin tiene un papel activo en la construccin del esquema corporal (Schicker et al, 2009)
Aparato Vestibular (Angelaki & Cullen, 2008; Lundy-Eckman, 2008)
Canales semicirculares
o Sensibles a la aceleracin angular (rotacin de la cabeza)
o Estabilizar la visin
rganos Otoliticos
o Sensibles a la aceleracin lineal (posicin de la cabeza en relacin a la gravedad)
o Ajustan la actividad en las neuronas motoras inferiores a los msculos posturales.
La informacin del aparato vestibular es transmitida por el nervio vestibular a los ncleos vestibulares
y lbulo floculo nodular del cerebelo.
Graviceptores
El input aferente del sistema cardiovascular desempea un papel importante en la percepcin de
la postura corporal (Vaitl et al, 2002)
Los graviceptores viscerales y los rganos tendinosos de Golgi contribuyen a la percepcin de
la verticalidad postural (Barbieri et al., 2008)
La informacin visceral del tronco tiene un papel importante en la construccin del modelo
interno de la verticalidad (Barra et al., 2010)
Los graviceptores deben ser considerados en el tratamiento de los pacientes con Sndrome de
Pusher (Panturin, 2004)
de Maipo.
Tlamo
filtro selectivo del crtex cerebral
recibe informacin de todos los sistemas sensoriales excepto del olfato.
Los ncleos tlamicos estn recprocamente interconectados con las regiones corticales
posee ncleos de:
Transmisin
Asociacin
inespecficos
El crtex es dependiente del tlamo para tener acceso a la informacin sensorial (Saalmann &
Kastner, 2011)
Desempea un papel importante en la transmisin de la informacin sensorial para el crtex
pero no de forma pasiva (Briggs & Usrey, 2008)
Implicado en la memoria, la atencin, la emocin, el lenguaje y en las funciones ejecutivas

(Bartolom & Fernndez, 2004)
implicando en el estado de alerta, consciencia, vigilia y sueo (Schiff, 2008)

Implicando en los mecanismos del dolor (Klit et al, 2008)
El tlamo posterolateral acta como un complejo integrado en la sntesis de la informacin
vestibular y somatosensorial sobre la gravedad. Esta sntesis es una condicin para el desarrollo
de un modelo interno de la verticalidad, de esta forma, el tlamo tiene un papel importante en la
orientacin del cuerpo contra-gravedad (Barra et al., 2010).
Lesiones del tlamo posterolateral estn asociadas al Sndrome de Pusher (Paci et al., 2009)
SISTEMAS SOMATOSENSORIALES (Kandel et, al 2003)

La informacin sensorial de los miembros y tronco es conducida al tlamo y al crtex por
medio de 2 vas ascendentes.
Sistema antero-lateral (Dolor y temperatura)
espinotlamico
espino reticular
sistema columna dorsal (tacto y propiocepcin)
lemnisco medial
Sistema antero-lateral (Felten & Setty, 2009)
Sistema espinotlamico
va nociceptiva ascendente ms prominente en la ME.
Cruza en la ME
del ncleo VPL hacia SI y SII
dolor central y dolor rpido.
Sistema espino reticular
cruzan la ME pero muchos axones no cruzan.
de Maipo.
Atraviesan la formacin reticular hacia los ncleos mediano e intralaminar del tlamo y
seguidamente hacia el crtex somato sensorial.
Dolor grave que afecta la atencin y el sueo.
Sensacin de dolor no especifico.
Sistema Lemnisco medial (Propiocepcin y sensacin tctil) (Felten & Setty, 2009)
La informacin de los receptores cutneos y articulares es transmitida al cuerpo celular en el
ganglio de la raz dorsal.
Los axones del MI ocupan la seccin ms medial de la columna dorsal (fascculo grcil). Los
axones del MS ocupan la seccin ms lateral de la columna dorsal (fascculo cuneiforme).
Asciende ipsilateralmente hacia el ncleo grcil y el ncleo cuneiforme en el bulbo cruzando la
lnea media y formando el lemnisco medial.
Hacia el ncleo ventral posterolateral y posteriormente hacia el crtex somato sensorial. (rea
1 y 2)
Via espino-cerebelosa (Felten & Setty, 2009) (Kandel et al, 2013)
Va espino cerebelosa ventral
informaciones al respecto de los controles descendentes que alcanzan a las
interneuronas.
Transportan informacin generada internamente sobre el ritmo locomotor y sobre la
descarga rtmica de los receptores somatosensoriales.
Va espino cerebelosa dorsal
informaciones de los propioceptores localizados en los msculos y articulaciones de los
MI y mitad inferior del cuerpo.
Transporta informacin sensorial sobre el movimiento en curso.
Codifica la informacin de la cinestsica final del miembro, en vez, de la informacin de
la cinestsica local relacionada con la geometra del miembro y ngulos articulares
especficos (Bosco & Poppele, 2003)
.
El cerebelo monitoriza la stifness de los miembros a travs de la va ECD (Bosco &
Poppele, 2001)
La va ECD enva la informacin al cerebelo necesaria para el control de la postura y de
la marcha (Bosco & et al., 2003)
La informacin sobre la anchura y orientacin de los miembros se modula de forma
separada por la va ECD (Bosco & Poppele, 2003)
Relevancia clnica
El movimiento es indispensable para el tacto como la luz es indispensable para la sensacin del
color (Johnson, 2001);
de Maipo.
La manipulacin de la informacin somatosensorial desempea un papel importante en la

percepcin de la verticalidad (Barra et al.,2010);
Un estmulo intenso lleva a una fuerte activacin central y a una consecuente inhibicin de las
reas que rodea lo que facilita una representacin acentuada con poca sobreposicin en las
representaciones vecinas (Braun et al., 2010);
El grupo II aferente de los flexores de la cadera, el grupo I aferente de los extensores de la tibiotrsica y los aferentes cutneos del pi tienen acceso directo a los GCP (Rossignol & Frigon,
2011);
La forma cmo usamos la informacin determina la forma cmo el cerebro la codifica

(Vignemont, 2010);
Los terapeutas deben considerar parmetros como la modalidad, localizacin, intensidad y

duracin del estmulo durante la estimulacin sensorial;
La percepcin de las sensaciones necesita de sumacin;
La informacin sensorial es esencial para el control de feedforward de la postura y del

movimiento;
El input sensorial mltiple es necesario para actualizar el esquema corporal;
El crtex parietal recibe slo informacin si existe actividad;
La informacin de los receptores cutneos es consciente e integrada en el crtex sensoriomotor;
La informacin propioceptiva es inconsciente e integrada en el cerebelo;
Funciones integradas del Sistema Nervioso Central en el Control del Movimiento

Sistema Nervioso Central
La variabilidad del movimiento humano puede ser descrita como la variacin normal que sucede en la
performance motora a lo largo del mltiples repeticiones de la tarea. Esta variabilidad es intrnseca
en todos los sistemas biolgicos (Stergiou & Decker, 2011)
El SNC es el sistema biolgico ms complejo del planeta (Kleim, 2011)
El SNC no es rgido y jerrquico en su funcin, pero si multidireccional y adaptable (Kandel et
al 2013).
de Maipo.
El control del movimiento depende de la accin coordinada de un amplio nmero de reas

anatmicamente separadas pero interconectadas del cerebro y de la medula espinal que
funcionan en paralelo para determinar el resultado final del movimiento (Rothwell, 2009).
El crtex consiste en un mosaico altamente conectado mientras, que la medula espinal tiene un
patrn de organizacin especialmente organizado. Esta flexibilidad de los circuitos corticales
permite al cerebro alterar los patrones de conexiones entre inputs y outputs y posteriormente
modular el output del mando motor hacia la mdula espinal (Rothwell, 2012)
Principio general de la organizacin cortical. (Semejante atrae semejante) (Graziano & Aflalo, 2007a;
2007b; 2011)
El crtex cerebral est organizado de tal modo que funciones similares estn espacialmente
cercanas unas de otras.
El crtex est organizado para maximizar la semejanza del vecino ms cercano.
La topografa cortical implica una superposicin de mapas, representaciones y mltiples reas
separadas por fronteras difusas.
Areas del crtex cerebral (Graziano & Aflalo, 2007)

El crtex cerebral est dividido en reas ms menos separadas en las que cada una tiende a
enfatizar un tipo de informacin diferente.
Algunas reas contienen una organizacin interna y necesitan informaciones relevantes.
No funcionan en mdulos separados, pero estn organizadas en grandes redes neuronales que
estn densamente interconectadas y funcionan en conjunto.
Algunas reas son jerrquicamente superiores a otras, procesando informaciones ms abstractas
y retiradas de los dispositivos sensoriales o motor de la periferia.
reas sensoriales primarias
rea somatosensorial primaria
rea auditiva y vestibular primaria
rea visual primaria
de Maipo.
reas de asociacin sensorial

reas de asociacin somatosensoriales
reas de asociacin visual
reas de asociacin auditiva
reas de asociacin
reas de asociacin parietal
reas de asociacin prefrontal
reas de asociacin lmbica
reas motoras
reas premotora
rea motora suplementaria
rea motora primaria
ESQUEMA (LUNDY EKMAN, 2008)
reas sensoriales Primarias (Lundy-Ekman, 2008)

Distinguen diferentes intensidades y cualidades de un tipo de impulso.
Activas antes del movimiento percepcin sensorial.
Somato sensorial primaria: discriminacin de la forma, textura o tamao de los objetos.
Crtex auditivo primario: Percepcin consciente de la intensidad de los sonidos
Crtex visual primaria: Distinguen entre claro y oscuro, formas variadas, localizacin y
movimiento de los objetos.
de Maipo.
Crtex vestibular primario: discriminacin entre posicin y movimiento de la cabeza.
Crtex somato sensorial primario.

Existen 4 mapas en el S1, uno en cada una de las reas 3a, 3b, 1 y 2.
a pesar de cada rea tiene esencialmente el mismo mapa del cuerpo, cada una representa
diferentes tipos de informacin (Kandel et, al, 2003)
las representaciones en el S1 son plsticas y se modifican como respuestas a alteraciones
perifricas (experiencia, amputacin, desaferenciacin) y alteraciones centrales (lesin)
(Medina & Coslett, 2010)
reas de asociacin sensorial. (Lundy-Ekman, 2008)
Reciben informaciones sensoriales tanto del tlamo como del crtex sensorial primario.
Analizan las informaciones sensoriales
rea de asociacin somatosensorial: estereognosia y memoria tctil y espacial del ambiente.
rea de asociacin visual: anlisis del movimiento, del color y mantenimiento de un objeto en
la visin central.
rea de asociacin auditiva: clasifica los sonidos
reas de Asociacin somato sensorial crtex parietal posterior (Esquema Corporal)

rea 5: integracin de la informacin tctil de los mecano receptores de la piel con la
informacin propioceptiva de los msculos y articulaciones subyacentes.
rea 7: Reciben informaciones visuales tctiles y propioceptivas, integrando la informacin
visual con la estereognosia.
Representaciones espaciales mltiples asociadas a diferentes tipos o combinaciones de acciones
(Parkinson et al, 2010).
CPP es crucial en el proceso de coordinacin de la transformacin de la informacin visual
asociada al movimiento de la mano (Ferraina et al, 2009)
reas de asociacin. (Kandel et al, 2003; Purves et al, 2007)
Constituyen la mayor parte de la superficie cerebral del encfalo humano y son responsables del
procesamiento complejo que sucede entre la llegada de seal del crtex somato sensorial
primario y la produccin del movimiento.
Tienen funciones integrativas, interpretan la informacin sensorial, asociacin de percepciones
con experiencias previas, focalizacin de la atencin y exploracin del ambiente.
Integran modalidades sensoriales y conectan la informacin sensorial a la planificacin del
movimiento, estando implicadas en funciones cerebrales ms complejas como pensamiento
consciente, percepcin y accin dirigida a un objetivo.
rea de asociacin anterior: Crtex prefrontal, planificacin del movimiento.
rea de asociacin posterior: lbulo parietal, temporal y occipital, conecta informaciones de
varias modalidades sensoriales hacia la percepcin y el lenguaje.
rea de asociacin lmbica: giro cingulado, formacin hipocampal, amgdala y giro
hipocampal, emocin, motivacin y almacenamiento de la memoria.
reas de Asociacin Anterior. (Tanji & Hoshi, 2008)
de Maipo.
Crtex pre frontal lateral: atencin para la accin, seleccin de la accin (rea 46), decisin,
manipulacin e integracin de informacin, seleccin de objetos.
Crtex pre frontal medial:
Crtex pre frontal ventral (Orbito-frontal): Conexin con el sistema lmbico
(amgdala y crtex cingulado)
El crtex pre frontal planea el comportamiento motor considerando las
consecuencias del resultado final.
El crtex pre frontal es esencial para mantener la informacin memorizada online (memoria de trabajo) para la ejecucin de la tarea.
reas de Asociacin posterior:
Integracin de diferentes modalidades sensoriales.
La interaccin del CPP y el M1 se activa al principio del entrenamiento sensorio motor cuando
la informacin sensorial tiene que ser integrada en un plan motor coherente, cuando la
secuencia est codificada y el movimiento esta automatizado la interconexin del CPP y M1
disminuye su interaccin (Karabanov et al., 2012)
Cognicin espacial.
Capacidad de procesar e integrar todos los aspectos espaciales ambientales, incluyendo el
anlisis espacial de la informacin multisensorial externa y el anlisis espacial de las imgenes
mentalmente construidas.
Orientacin espacial, reconocimiento de objetos.
Codifica la localizacin espacial del estimulo asociado a la identificacin del objeto (Sack,
2009).
Esquema corporal.
Representacin interna de la postura corporal y relacin espacial constantemente actualizada
por la informacin multisensorial del cuerpo (Maravita & Iriki, 2004).
rea de Asociacin Lmbica (Kandel et al., 2003)
Emociones y memoria
Significado de los eventos
Factores contextuales para dar forma las respuestas motoras
Acciones contextuales y socialmente adecuadas a travs de la interaccin con las
reas prefrontales y Ganglios de la Base.
reas Motoras.
reas Premotoras
reas 6 de Broadmann
Preparacin del movimiento
Movimiento multiarticulares.
Se proyectan hacia el M1 y EM.
reas motoras primaria (Kandel et al., 2013)
rea 4 de Broadmann
Movimientos sencillos articulares
Activos antes y durante el movimiento.
Ms dependiente de la fuerza muscular de que de la direccin del movimiento.
de Maipo.
Cada rea motora tiene su propio mapa somatotpico del cuerpo.

rea Premotora. (Rothwell, 2009 e 2012; ShumwayCook & Woolacott, 2011; Kandel et al., 2013;
Kantak et al., 2012)
Recibe input directo del crtex prefrontal dorso-lateral y crtex parietal posterior y del cerebelo
procesa esa informacin y proyecta su output hacia el crtex motor primario para la ejecucin
del movimiento.
Preparacin para el movimiento utilizando informacin externa, principalmente la informacin
visual
Gua los movimientos motores complejos.
Involucrada en el aprendizaje motor condicionada por la informacin sensorial.
Tiene un papel importante en la reorganizacin despus de haber sufrido una lesin del cortex
motor primario.
Activa la imaginacin motora.
Lesin en el rea premotora = apraxia.
rea Premotora Dorsal (Kantak et al., 2012)
Involucrada en el movimiento de alcanzar dirigido a un objetivo.
Seleccin de movimiento basado en asociaciones arbitrarias previamente aprendidas entre
estimulo/respuesta.
Involucrada en el alcanzar.
Aprendizaje asociativo aprendizaje relacionado con los requisitos cognitivos.
rea premotora ventral (Kantak et al., 2012)
Forma parte de un circuita importante para la actividad de agarrar.
Involucrada en los aspectos cognitivos de acciones orientadas a un objetivo, neuronas en espejo.
Involucrada en el agarrar
Aprendizaje motor observacional.
rea motora suplementaria (Rothwell. 2009 e 2012; Bremmer. 2005; Navhev et al., 2008;
Shumway-Cook & Woollacott, 2011)
Recibe input del cortex parietal y ganglios de la base.
Influencia el inicio del movimiento.
Preparacin para el movimiento utilizando informacin interna (memoria).
Coordinacin de acciones bimanuales y secuencias complejas de movimiento.
Aprendizaje de secuencias de movimiento
Lesin de AMS= bradicinesia y acinesia.
Interaccin entre los ganglios de la base y el rea motora suplementaria.
La va hiperdirecta de la AMS hacia el NST afecta la actividad del Gpi y puede modular el
retorno de la informacin al crtex (Nachev et al.,2008).
La AMS parece estar involucrada en la generacin de los APAs (Yoshida, 2007)
de Maipo.
rea Motora Primaria

Recibe el mayor input del crtex somato sensorial primario y reas del talamo que reciben input
del cerebelo y en menor extensin de los ganglios de la base (Rothwell, 2009).
Reciben input sensorial de los propios msculos que activen y de la piel que los envuelve
(Shumway-Cook & Woollacott, 2011).
Involucrados en la transformacin sensoriomotora en patrones de actividad muscular (Toxopeus
et al., 2011)
Es la fuente de muchas neuronas hacia la via corticoespinal (Lundy-Eckman, 2008)
Importante en el control motor voluntario particularmente de los moviminetos finos de la mano
y de la cara (Scott, 2008)
Organizado de forma somatotopica con substancial sobreposicion que varia de acuerdo con la
informacin sensorial y contexto comportamental (Schieber et al., 2009)
Involucrada en el aprendizaje motor explicito (Halsband & Lange, 2006).
de Maipo.
Sistema lmbico
Regulacin de la respuesta emocional y comportamental, para la reaccin individualizada al
estimulo sensorial e interno y para integracin de tareas memorizadas (Felten & Shetty, 2009)
Organiza el comportamiento en funcin de las necesidades organicas (Kandel et al., 2003)
El sistema lmbico esta dividido en 2 circuitos (Benarroch et al., 2008)
Circuito lmbico anterior (involucra la amgdala): control de las emociones
comportamiento afectivo.
Circuito lmbico posterior (involucra la formacin hipocampal): control
aprendizaje y memoria declarativa.
Hipocampo
Papel crucial en la formacin de nuevas memorias y en el aprendizaje (Jeffery, 2004),
codificacin y almacenamiento de memoria involucrado plasticidad sinptica (Battaglia et al.,
2011)
Consolidacin de aspectos de la memoria a corto plazo en memoria a largo plazo potenciacin
a largo plazo (Felten & Shetty, 2009)
Involucrado en la memoria espacial formado un mapa cognitivo del ambiente. Este mapa es
necesario para la formacin de la memoria espacial (Jeffery, 2010)
Las lesiones de esta estructura disminuyen la capacidad de aprender actos nuevos y recordar
acontecimientos pasados al mismo tiempo ahorrando otros sistemas de la memoria, tales como
la memoria de procedimiento y trabajo (Jeffery, 2004).
Hipotlamo (Kandel et al., 2003; Felten & Setty, 2009)
Importante en la regulacin de los sistemas autonmicos y endocrino.
Controla la presin sangunea, regulacin de la temperatura corporal, controla el metabolismo,
regula la reproduccin y controla la respuesta del cuerpo al estrs.
Regula los procesos de supervivencia bsica: tiene acceso a la informacin sensorial de todo el
cuerpo, compara informaciones sensoriales con los puntos de ajuste biolgico y restablece la
homeostasis.
Recibe informacin de la formacin reticulada (ciclo, sueo/vigilia), talamo (dolor), sistema
lmbico (emocin, miedo, ansiedad, rabia, olfato), bulbo (tensin arterial y frecuencia cardiaca)
y sistema ptico.
PUNTOS CLAVE.
Movimiento sencillos dependen de la accin integrada de varias reas del SNC.
Las reas sensoriales envan informacin a las reas de asociacin y motora del cortex, que son
importantes en la capacidad de reconocer y localizar el estimulo sensorial.
La terapia tiene que despertar el cortex sensorial (basndose en la sumacin del input aferente)
para suministrar al SNC informacin apropiada a la produccin de movimiento voluntario
especifico.
La informacin aferente actualiza el esquema corporal.
La informacin aferente facilita la seleccin de estructuras de referencia apropiadas al
movimiento.
de Maipo.
Ganglios de la Base
Conformado por los nucleos subcorticales: Nucleo caudado, Putamen, Globo Palido, sustancia
nigra y Nucleo subtalamico (Putamen + Caudado = Estriado, Caudado + Globo Palido= Nucleo
Lenticular).
No hacen conexiones directas con la medula espinal (Herrero & Navarro, 2002)
Pueden ser vistos como los principales componentes que unen el tlamo y crtex cerebral
(Kandel et al.,2000)
Con excepcin de las proyecciones glutamatrgicas del ncleo subtalamico todas las otras son
gabaergicas e inhibitorias (Delong & Wichmann, 2009)
El output de los ganglios de la base determina los grados de libertad de cada movimiento
(Takakusaki et al., 2004)
Circuito Directo e Indirecto (Kreitzer & Malenka, 2008)

Las vas directa e indirecta reciben unputs excitatorios del cortex motor y envan seales
inhibitorios a partir GPi/SNpr hacia el talamo motor y tronco enceflico.
Las 2 vias son afectadas por proyecciones dopaminergicas provenientes de la SNpc.
Via directa: receptores de dopamina D1, seleccin y facilitacin del movimiento.
Via indirecta: receptores de dopamina D2, inhibicin del movimiento
de Maipo.
Los ganglios de la base tiene 2 formas de controlar el movimiento:

Circuito crtico ganglios de la base: involucrados en el control de los movimientos voluntarios
que requieren atencin y cognicin (Takakusaki et al., 2008)
Sistema tronco enceflico ganglios de la base: parece ser necesario para la regulacin
automtica del tono muscular y movimientos rtmicos de los miembros (Takakusaki et al.,
2008)
de Maipo.
Circuito Crtico ganglios de la base. (Herrero, barcia &Navarro, 2002)

Tienen una influencia reguladora importante sobre el cortex impulsando informacin tanto hacia
las respuestas automticas como voluntarias hacia el sistema corticoespinal.
Facilitan la prediccin de futuros eventos.
Refuerzan los comportamientos deseados y suprimen los indeseados.
Involucrados en la alteracin de la atencin, iniciacin del movimiento y memoria de trabajo
espacial.
Atencin, aprendizaje y facilitacin de comportamientos guiados por regla.
Sistema Tronco enceflico ganglios de la base (Takakusaki et al., 2008; Takakusaki et al., 2004)
Regulacin del ciclo sueo- vigilia.
Estado de consciencia, cognicin y atencin.
Integracin y seleccin de comportamientos guiados por seales voluntarias y emocionales.
Ajustes del tono postural y modulacin de los movimientos rtmicos de los miembros durante la
marcha.
Controla la iniciacin y trminos de la marcha.
Funciones de los ganglios de la base.
de Maipo.
Seleccionan los programas motores y conductuales apropiados a determinados contexto

(Delong &Wichmann, 2009)
Facilitan los movimientos con intencin y deseados e impiden los programas no intencionales y
los compiten con ellos. (Groenewegen, 2003)
Contribuyen a la iniciacin del movimiento de forma contextualizada (Nakano, 2000)
Tienen un papel crucial en la integracin de aspectos voluntarios y automticos del control
descendente de la postura y el movimiento (Takakusaki et al., 2004)
Son los responsables de la ejecuccion automtica de los programas motores aprendidos
(Takakusaki et al.,2004)
Ganglios de la base y aprendizaje motor. (Lawes, 2007)
El estriado ventral es crucial para el aprendizaje y ejecucin de comportamientos relacionados
con la recompensa, mientras que el estriado dorsal es importante para comportamientos
estimulo/respuesta habitos (Gronewegen, 2003)
La actividad de los ganglios de la base esta conectado con la memoria de trabajo durante el
aprendizaje motor, integrando la informacin cognitiva en la accin que esta en curso (Boyd &
Winstein, 2004)
Repeticin de un movimiento sencillo: cortex motor putamen posterior.
Seleccin entre alteranativas: cortex premotor putamen anterolateral.
Aprender nuevas secuencias (resolucin de problemas): cortex premotor DL, caudado y
putamen anterolateral
Lesiones de los GB llevan a la incapacidad de iniciar y terminar movimientos voluntarios en un
determinado contexto conductual, a la incapcidad de inhibir movimientos involuntarios, a la alteracin
de la velocidad y cantidad de movimiento y a un tono muscular anormal (Takakusaki et al., 2004).
Puntos clave.
de Maipo.
Los GB parecen ser anatomo-funcionales diseados para suministrar estabilidad a la red

subyacente y mantener el control del movimiento (Obeso et al., 2008).
Los GB parecen tener un papel en una serie de procesos sensorio-motores, cognitivos y
conductuales que estn directamente asociados a funciones motoras y ejecutivas (Groenewegen,
2003)
La seleccin de los programas motores y conductuales apropiados a un determinado contexto se
considera una de las funciones primarias de los GB (Groenewegen, 2003).
La reduccin del output de los GB conduce a la facilitacin del movimiento; ahora el aumento
de la actividad inhibe el movimiento. (Obeso et al., 2008).
Cerebelo
Comparador: compara el movimiento pretendido con la actual performance (Nowak et
al.,2007).
Coordinador: coordina las diferentes partes del cuerpo de forma que permite una solucin
generalizada y dinmica (Thach, 1998).
Aprendizaje motor: adquisicin, refinamiento y automatizacin de los conocimientos (Saywell
& Taylor, 2008)
Input vs Output
El cerebelo recibe 40 veces ms input que output.
El cerebelo regula el movimiento indirectamente ajustando el output de los sistemas motores
descendentes (Nowak et al., 2007)
Solucionador de problemas.
Funciones cognitivas: si el cortex cerebral esta involucrado en tareas cognitivas y recibe input
de los nucleos del cerebelo, entonces existe evidencia del papel del cerebelo en esas tareas
(Glickstein & Doson, 2008)
Divisiones anatmicas y funcionales del cerebelo
Ncleos Profundos del cerebelo: (Gjelsvik, 2008)

o Ncleo Fastigial: postura, movimiento automticos y locomocin.
de Maipo.
o Nucleo Interposito (Globoso y Emboliforme), compara el comando motor central con el

movimiento actual.
o Nucleo Dentado: movimiento voluntario, locomocin, iniciar y terminar el movimiento.
Colectivamente, estos nucleos forman casi todo el output del cerebelo (Saab & Willis, 2003).
Principales eferencias del cerebelo:
Circuito bsico del crtex cerebelar (Filtro adaptativo), (Saab &Wills, 2003; Sultan & Glickstein,
2007)
Clulas granulares (+): ms abundantes, forman las fibras paralelas (glutamato), reciben la
mayora de los inputs del cerebelo.
Clulas en cesto (-): inhiben a las clulas de Purkinje.
Clulas de Golgi (-): controlan la actividad de las clulas granulares.
Clulas estrelladas (-): inhiben a las clulas de Purkinje.
de Maipo.
Clulas de Purkinje (-): distribuyen el nico output del cortex cerebeloso hacia los NPC y el
nucleo vestibular de forma inhibitoria.
El cerebelo recibe 2 tipos principales de aferencias: (Kandel et al, 2000; Apps & Garwicz, 2005).
Fibras Musgosas: Tienen su origen en los nucleos del TC y EM (infromaciones sensoriales de la
periferia y cortex cerebral).
Fibras Trepadoras: tienen su origen en el nucleo Olivar inferior (informacin sensorial, visual y
del cortex cerebral, contacto sinptico directo/intenso poder sinptico con las C. Purkinje.
Suministran infromacion sobre los movimientos planeados y sobre el feedback aferente
resultante de cualquier movimiento o alteracin ambiental.
de Maipo.
Los mltiples inputs de las fibras musgosas definen el contexto en el cual el movimiento tiene
que ser ejecutado y aprendido (Manzoni, 2007).
La actividad de las fibras trepaderas es necesaria para mantener el equilibrio en el crtex
cerebeloso y su inhibicin es necesaria para el aprendizaje motor una vez que disminuye el
output cerebeloso (Ohyama et al., 2003).
Las fibras trepaderas median (o sealizan) las seales de error motor y su actividad es
instrumental induciendo la Plasticidad sinptica subyacente a la adaptacin motora y
aprendizaje motor (Apps & Garwicz, 2005).
La actividad de las fibras trepaderas puede inducir a una selectiva depresin a largo plazo en las
fibras paralelas activadas simultneamente. Este efecto puede ser importante en el papel del
cerebelo en el aprendizaje motor (Kandel et al., 2000).
Cerebelo y aprendizaje Motor; adquisiscin y refinamineto de los conocimientos.
El crtex cerebeloso puede adquirir modelos internos (feedforward) del cuerpo y objetos del
mundo exterior (Ioffe, Chernikova & Ustinova, 2007).
Prediccin de las consecuencias de cada movimiento
Modela el tiempo de retraso que transcurre entre el movimiento y sus consecuencias
(Nixon, 2003).
La formacin de un modelo interno de feedforward permite el output cerebeloso hacia el
crtex motor antes del movimiento, reduciendo el nmero de correcciones reactivas necesarias
despus del inicio del movimiento (Matsumara et al., 2004; Nixon, 2003).
El cerebelo tiene un papel importante en el control de comportamientos motores predictivos,
demostrando que es crucial en la adaptacin de estos movimientos a nuevas situaciones a travs
del mecanismo de aprendizaje error/experiencia (Bastian, 2006).
Cerebelo y aprendizaje Motor; Automatizacion de los conocimientos.
Est involucrado en el proceso por el cual las tareas motoras se vuelven automticas (Saywell &
Taylor, 2008).
Tiene un papel importante en el almacenamiento de las memorias motoras y en su acceso
(Saywell & Taylor, 2008) y tambin en producir seales instructivas guiando la
neuroplasticidad (Ioffe, Chernikova & Ustinova, 2007).
Ajusta el comando motor cortical considerando las caractersticas del contexto del movimiento:
el movimiento aprendido se vuelve automtico, rpido y estereotipado (Ioffe, Chernikova &
Ustinova, 2007).
Funciones / dDisfunciones del Cerebelo
de Maipo.
MENSAJES CLAVES:
La activacin cerebelosa es mayor cuando el trabajo es nuevo (Saywell & Taylor, 2008).
La activacin del cerebelo es mayor durante movimientos ms difciles que suponen ms
errores (Bastian, 2006).
El cerebelo produce respuestas adaptativas y anticipatorias a los inputs sensoriales del ambiente
(Nixon, 2003);
El cerebelo parece tener un papel en el refinamiento y modelacin del movimiento filtrando la
actividad muscular no deseada (Gjelsvik, 2008);
El crtex motor est involucrado en el control del feedback mientras que el cerebelo puede
desempear un papel en el control del feedforward por la adquisicin de modelos internos
(Ioffe, Chernikova & Ustinova, 2007);
El output del cerebelo a travs de los NPC es responsable de la expresin de respuestas de
aprendizaje (Ohyama et al., 2003);
El cerebelo no slo aprende sino que aprende a alterar su output en el momento correcto (Mauk
et al., 2000);
Ganglios de la base y el cerebelo. (Doyon et al., 2003) (Flament et al., 2000; Nixon, 2003) (LynchEllerington, 2007)
de Maipo.
Los ganglios de la base actan en paralelo al cerebelo y al crtex cerebral para permitir la
seleccin de los programas motores e inhibir los potenciales programas en competicin. Tienen
un papel considerable durante actividades en que las alteraciones de movimiento estn
relacionada con la recompensa.
El cerebelo esta relacionado con la distincin de patrones sensoriales y en su adaptacin de
forma anticipatoria produciendo estrategias motoras apropiadas. Predice las consecuencias
sensoriales de la actividad motora a travs del establecimientode modelos internos.
El movimiento esta: definido por el cortex, refinado por el cerebelo y contextualizado por los
ganglios de la base.
de Maipo.
Sistemas descendenetes. (Lemon, 2008; Baker, 2011; Kandel et al., 2013)

Mltiples vas descendentes conecta el cerebro a la medula espinal, permitiendo la transmisin
de comandos del movimiento voluntario pero no limitndose a telegrafiar la informacin.
Cada via descendente tiene caractersticas especficas que determinan sus blancos neuronales
dentro de la medula espinal y posteriormente su papel funcional.
Dependen de la informacin somatosensorial para estar actualizados sobre el estado del cuerpo
continuamente.
La coordinacin de la actividad de las diferentes vas descendentes es importante para funciones
como el equilibrio, la postura, la marcha y el movimiento de alcanzar.
El movimiento voluntario es: (Davids et al., 2003; Kandel et al., 2013; Mulder et al., 2002)
Es variable, previniendo al sistema de volverse demasiado estable en ambientes complejos, a fin
de encontrar las soluciones funcionales adecuadas.
Requerir la actividad coordinada de todos los componentes del sistema motor.
Conducido por el input multisensorial.
Mejora con la experiencia y el aprendizaje.
Los sistemas motores generan movimiento: (Kandel et al., 2013).
Reflejos:
o Patrones involuntarios coordinados por estimulos perifricos.
Automaticos
o Patrones coordinados de movimiento proporcionando control postural a uan cadena
cinetica multiarticular.
o Adaptable, feedforward, feedback.
Voluntarios
o Dirigido a un objetivo
o Perfeccionado con la experiencia
o Idealizados.
Rtmicos
o Combinan el voluntario y el automatico (GCP).
de Maipo.
En la vida diaria, el control postural est ntimamente asociado a la ejecucin de movimiento. De esta
froma, es un aspecto fundamental para la realizacin de tareas motoras, que normalmente involucran
postura y movimiento. (Massion et al., 2004)
Sistemas descendentes: (Kuypers 1959 in Lemon, 2009)(Rothwell, 2012; Lemon et al., 2012; Kandel et
al., 2013)
Sistemas mediales: (ventromediales)
o Polisegmentados
o Ipsilaterales
o Convergencia hacia la divergencia
o Control postural, musculos antigravitatorios
o Patrones de activacin muscular complejos
o Activan a los extensores proximales.
o S. reticuloespinal Pontino
o S. resticulo espinal bulbar
de Maipo.
o S. vestbuloespinal
o S. Tectoespinal & Interticio-espinal.
o S. Cortico espinal medial.
Los sistemas ventromediales facilitan el control bsico de la postura y del movimiento de todo el
cuerpo, en el cual, las reas motoras corticales organizan el movimiento de forma diferenciada
(Ruhland & Van Kan, 2003)
Sistemas Laterales: (dorso laterales)

o Oligosegmentados
o Contralaterales
o Divergencia hacia la convergencia
o Implicados principalmente en la actividad del MS y musculatura distal.
o Implicados principalmente en la flexin.
o S. cortico espinal lateral
o S. rubro espinal.
o S. retculo espinal bulbar.
Organizacin en la medula espinal de los sitemas descendentes (Rothwell, 2012)
las motoneuronas que inervan la musculatura distal estn alojadas lateralemnete. Las
motoneuronas que inervan la musculatura proximal estn alojadas medialmente.
Formacin reticular.
o Red neuronal compleja distribuida por el centro del tronco cerebral que incluye los nucleos
reticulares, sus conexiones y las vas reticulares ascendentes y descendentes (Wang, 2009).
o Un estado alerta, activo y agil depende de las influencias ascedentes del TC sobre el cortex y de
las influencias descedentes del TC sobre la ME para estimular comportamiento motor con el
tono muscular adecuado (Jones, 2008)
de Maipo.
o El ARAS genera la vigilia, modificando directamente la actividad talamica y cortical,

diversidad e intensidad son la clave (Torterolo & Vanini, 2010).
o La formacin reticular modofica el input sensorial alterando el output motor de la ME (Wang,
2009).
o Tiene un papel fundamental en el control postural, sobre todo en la actividad anticipatoria
ncesaria para la estabilidad postural (Purves et al, 2007).
Formacin Reticular Pontino Bulbar.

o La FRPB tiene un papel fundamental en la coordinacin de la postura y del movimiento
(Schepens & Drew, 2004, 2006, 2008).
o 4 nucleos principales NRPc, NRGc y NRMc (Matsuyama et al,. 2004).
o La FRPB integra las seales de las estructuras corticales y subcorticales garantizando respuestas
posturales que son escaleras en el tiempo y magnitud de acuerdo con el movimiento planeado
(Schepens & Drew, 2004).
o Las proyecciones del cortex motor hacia la FRPB implican divergencia y convergencia
(Yakovenko & DREW, 2009)
de Maipo.
Ajustes posturales anticipatorios. Son necesario para la ejecuccion del movimiento voluntario
(Schepens & Drew, 2006).
o Respuestas posturales que son anticipatorias al movimiento voluntario preparando al cuerpo
para la perturbacin esperada del centro de masa que ser producido por ese movimiento.
o Ajustes posturales anticipatorios preparatorios (APAp), son ajustes posturales que preceden
al movimiento casi siempre mas de 100ms antes de que el movimiento ocurra.
o Ajustes posturales anticipatorios de acompaamiento (APAa), son respuestas posturales que
ocurren durante el movimiento y sirven para estabilizar el cuerpo o algn segmento del cuerpo
durante el propio movimiento.
Sistema Reticulo Espinal Pontino

Tiene su origen en la formacion reticular pontina (NRPO)
Recibe input polisensorial de diversas areas somatosesoriales
es ipsilateral.
excitatorio hacia los extensores axiales y extensores de los MI y refuerza la accin del sistema
vestibuloespinal.
sin control cortical directo
de Maipo.
Sistema Reticulo espinal Bulbar (Felten & Shetty, 2009; Kandel et al., 2013)
Tiene su origen en la formacin reticular bulbar (NRGC).
Conducido por el input cortical (M1, AMS Y APM)
Refuerza la actividad del sistema corticoespinal y rubro espinal.
Es ms contralateral que ipsilateral.
Excita a los flexores e inhibe los extensores proximales.
Inicia la locomocin a travs de los GCP.
Estudios recientes.
El sistema retculo espinal es ususalmente considerado en el control de los musculos proximales
y axiales e involucrado predominantemente en los movimientosms groseros como la
locomocin, alcanzar y postura (Baker, 2011)
de Maipo.
El sistema retculo espinal puede ejercer alguna influencia sobre los movimientos de la mano
(Riddle & Baker, 2010)
El sistema retculo espnal es el mejor candidato de las diferentes vas descendentes para la
recuperacin de la funcin de la mano (incompleta) despus de un ACV (Baker, 2011).
Sistema vestbulo espinal. (Angelaki & Culle, 2008)

Los aferentes vestibulares estn continnuamenete activos incluso en reposo y son
extremadamente sensibles para sealizar el movimiento de aceleracin de nuestra cabeza en el
espacio.
Incluso cuando estamos inconscientes, los otolitos detectan el efecto de la gravedad.
Es altamente convergente y multimodal.
Desempea un papel importante en la vida diaria pues contribuye a diferentes funciones que
van desde los reflejos a niveles ms altos de la percepcin y de la consciencia.
se divide en sistema vestbulo espinal lateral y mediano.
Sistema vestbulo espinal lateral. (Felten & Shetty, 2009) (Ruhland & Van Kan; Gjeisvik, 2008).
Tiene origen en el nucleo vestibular lateral (nucleo Deiter).
Responde a la aceleracin lineal (gravedad).
Desciende ipsilateralmente hacia todos los niveles de la EM.
Realiza conexiones monosinapticas reaccionando rpidamente para restaurar el equilibrio.
Facilita la actividad de los musculos antigravitatorios.
Sistema vestbulo espinal mediano (Felten & Shetty, 2009) (Ruhland & Van Kan; Gjeisvik, 2008)
Tiene su origen en el nucleo vestibular mediano.
Responde a la aceleracin angular (Rotacin).
Ipsilateral.
Se proyecta bilateralmente hacia la cervical y niveles torcicos.
de Maipo.
Estabiliza la cabeza en relacin al cuerpo.

Facilita las motoneuronas extensoras e inhibe los flexores.
Sistema vestbulo espinal.

La actividad del sistema vestbulo espinal es mayor cuando los requisistos para el control
postural son mas complejos (Kennedy et al., 2004)
Proyeccin directa hacia la ME, no siendo especficamente controlado por comandos
voluntarios (Rothwell, 2012).
La informacin ascendente del sistema vestibular hacia el complejo oculomotor es responsable
del reflejo vestbulo ocular (Shumway-Cook & Woollacott, 2011).
Juega un papel importante en los APA en las conexiones reciprocas entre los nucleos
vestibulares y la medula espinal, formacin reticular, coliculo superior, nucleo del XI nervio
craneano y el cerebelo (Lundy-Ekman, 2013).
Un aumento de la excitabilidad del sistema vestbulo espinal despus de haber sufrido un ACV
puede contribuir al patrn estereotipado del MS durante la marcha (Kline et al., 2007).
Sistema tecto espinal & interticio espinal. (Felten & Shetty, 2009; Ruhland & Van Kan, 2003).
Sistema tecto espinal:
Tiene su origen en las capas profundas del coliculo superior.
Es contralateral.
Recibe input perifrico de la retina.
Inerva los musculos proximales del cuello y cintura escapular.
Navegacin y el alcanze balstico.
Sistema interticio espinal.
Tiene su origen en el nucleo de Cajal interticial.
Ipsilateral.
de Maipo.
Inerva a la musculatura axial del tronco involucrada en el movimiento de rotacin del cuerpo.
Estabilidad del ojo.
Sistema Cortico espinal medial. (Schieber, 2007;Kuppuswamy et al., 2008; Yakovenko & Drew,
2009; Lemon et al., 2012).
Tiene su origen mayoritariamente en el cortex premotor.
Terminaciones unilaterales o bilaterales en la medula cervical y torcica por el envio de
proyecciones a las motoneuronas contralaterales.
Contribuye a la produccin de APA`s que preceden al movimiento de alcanzar.
Controla la musculatura proximal y axial.
Sistemas Dorsolaterales.
Los sitemas dorsolaterales (Rubro espinal y cortico espinal lateral) facilitan el control voluntario del
brazo, mano y dedos para alcanzar y manipulacin de los objetos. Influencian la trayectoria de los
miembros y adecuada colocacin del pie durante la marcha (Ruhland & Van Kan, 2003).
de Maipo.
Sistema Rubro espinal. (Felten & Shetty, 2009; Ruhland & Van Kan, 2003).
Tiene su origen en el nucleo rubro.
Es contralateral.
Facilita los flexores (mas en miembro superiores).
Interconectado con el cortico espinal.
Conexiones con el cerebelo, oliva inferir y formacin reticular.
Rudimentario en los humanos (Ruhland & Van Kan, 2003)
Activacin de extensin del puo y musculos extrinsicos de la mano durante el alcanzar.
(Ruhland & Van Kan, 2003).
Controlan sinergias musculares que distribuyen el preshapping de la mano apropiado a la fase
de transporte del miembro y el timing de la contribucin del sistema rubro espinal en el
preshapping de la mano varia de acuerdo con los requisistos comportamentales de la tarea
(Van Kan & McCurdy, 2002).
Una mayor conexionen los humanos del nucleo parvocelular a la oliva inferior esta
probablemente relacionado con el aprendizaje motor (Reid et al., 2009).
El nucleo rubro recibe proyecciones del cortex cerebral, del estriado y palido importante para el
aprendizaje de comportamientos motores (Habas & Canabis, 2006)
Sistema Cortico Espinal (Schieber, 2007; Rothwell, 2012)

Inicia en diferentes reas del cortex
Cortex motor primario (40%).
Cortex premotor (10%).
Area motora suplementaria (20%)
Cortex somatosensorial (30%).
Tiene proyecciones bilaterales

90% de las fibras del SCE cruzan en las pirmides (SCE lateal).
10% de las fibras SCE no cruzan las pirmides (SCE medial).
Influencia sobre la medula espinal
de Maipo.
50% de las fibras terminan en la regin cervical.

20% de las fibras terminan en la regin dorsal.
30% de las fibras terminan en la regin lumbar.
El sistema cortico espinal es una via reciente, resultante de la evolucin humana para soportar los
nuevos aspectos del comportramiento motor, incluyendo el control voluntario del movimiento
independiente de los dedos (Lemon, 2008).
Sistema Cortico espinal lateral (Baker, 2011; Lemon, 2008; Rothwell, 2012; Schieber, 2007;
Yakovenko, 2011; Lemon et., al, 2012).
Es contralateral.movimiento.
Independiente de los dedos.
Es la va ms directa sobre la cual el crtex controla el movimiento.
Coordinacin multiarticular del miembro fraccionamiento.
Modifica la respuesta de los GCP de forma a adaptar el movimiento a los requisitos internos y
externos.
El sistema cortico espinal forma una maquinaria especializada para la manipulacin (Graziano
et al., 2002).
Los axones cortico espinales facilitan tanto mlos musculos flexores como extensores aunque las
conexiones sean mas fuertes para los extensores (Baker, 2011).
Todas las conexiones corticoespinales son excitatorias por lo tanto el control inhibitorio ejercido
por la via cortico espinal se realiza a travs de conexiones oligosinapticas (Castiello, 2005).
Se proyecta hacia el cuerno dorsal de la ME desempeando un papel importante en la recepcin
y filtrado de la informacin propioceptiva generada por el movimiento. Estas proyecciones son
un importante recurso de inhibicin presinaptica de las fibras sensoriales primarias (Lemon,
2008).
Lesin del sistema cortico espinal lateral.
Debido a su localizacin anatmica es muy difcil una lesin aislada de esta via (Felten &
Shetty, 2009).
de Maipo.
Perdida del control sensorio motor fino, implicando un deterioro no solo de la funcin
motora, sino tambin de la capacidad de interpretar correctamente el feedback sensorial a
partir de la mano (Lemon & Griffiths, 2005).
Debilidad, lentitud y patrones estereotipados reflexionando la falta de input hacia las
interneuronas espinales y motoneuronas (Schieber, 2007).
Perdida del movimiento independiente de los dedos, pero no impide la sinergia flexora
durante el agarre con fuerza (Castiello, 2005).
de Maipo.
Unidad Motora. (Kandel, 2013, Lieber, 2002).
Andar, hablar, respirar o sealar con el dedo, todo requiere la activacin apropiada de los musculos
y el control de la fuerza desarrollada por las fibras musculares.
Todo el procesamiento dentro del SNC, da como resultado el movimiento, gracioas a la activacin
de las motoneuronas y, a su vez, de las fibras musculares que cada motoneurona distribuye dentro
de cada musculo. (Gordon et al., 2004)
Un musculo consiste en millares de fibras musculares trabajando en paralelo y organizadas en
pequeos nmeros de unidades motoras.
Una unidad motora consiste en una neurona y en las fibras musculares que ella inerva.
Una motoneurona inerva varias fibras musculares, dando a todas las mismas propiedades.
Es la unidad bsica de la contraccin muscular.
de Maipo.
Transformacin en el tipo de fibras (Matas, 2009).

hay evidencia de la transformacin en el fenotipo, cuando el musculo esta sujeto a
situaciones/condiciones anormales.
Transicin de fibras lentas a rpidas, ejemplo: gravedad eliminada, inmovilizacin prolongada,
dficit propiocetivo, dolor crnico con incpacidad.
Transicin de fibras rapidas a lentas, ejemplo: estiramientos mantenidos, lesiones neurolgicas
crnicas, espasticidad e hipertonias.
Principio de reclutamiento de Henneman.

Relaciona las propiedades de input y output de las motoneuronas y sus fibras musculares con el
tamao, y es la base para la activacin ordenada tamao, o reclutamiento de las unidades motoras
durante el movimiento (Gordon et al., 2004).
Las neuronas de pequeo dimetro son excitadas primero.
Las unidades motoras pequeas son reclutadas antes que las grandes.
Aspectos del control postural (APA`s) precede el inicio del movimiento selectivo.
Este orden nunca se altera pero las estructuras de las unidades si.
Funcin de los musculos. (Hamilton & Knutzzen, 2009)
Los musculos mantienen la intregridad de nuestro esqueleto permitindonos andar, correr, saltar,
comer, respirar y desarrollar actividades esenciales para la vida (Harridge, 2007).
Hay tres funciones relacionadas especficamente con el movimiento humano que contribuyen a:
Produccin del movimiento.
Mantenimiento de posturas y articulaciones.
Estabilizacin de las articulaciones.
Otras funciones directamente relacionado con el movimiento humano son:
Mantenimiento y proteccin de los rganos viscerales y los tejidos internos.
La tensin del tejido muscular puede alterar y controlar la presin dentro de las
cavidades.
Mantenimiento de la temperatura produciendo calor.
Control de salivacin, defeccion y urinario.
Todos los musculos tienen la capacidad de: (Comerford, 2001).
de Maipo.
Contraerse concntricamente, de modo que recorrer una amplitud de movimiento

y acelerando los segmentos en movimiento en una determinada funcin.
Aguantar isomtricamente de manera que se mantenga una posicin para el
control postural.
Estirar excntricamente bajo tensin, desacelerar el movimiento y controlar
amplitudes excesivas para la estabilidad.
Proporcionar feedback aferente propiocetivo al SNC para la coordinacin y
regulacin de la funcin muscular.
Clasificacion funcional de los musculos.
Estabilizadores locales.
Estabilizadores globales.
Movilizadores globales.
Todos los msculos pueden tener algn papel en la estabilidad.
Los msculos con caractersticas movilizadoras pueden desempear un papel estabilizador, pero
eso debe estar muy relacionado con las fuerzas o cargas elevadas.
de Maipo.
Papel de los musculos.

El papel dce los musculos en el movimiento es variado:
En la abduccin del brazo:
El deltoides es el agonista porque es el responsable del movimiento de
abduccin.
En gran dorsal es el antagonista porque resiste a la abduccin.
Hay tambin musculos estabilizadores en el rea para que el movimiento
pueda ocurrir, el trapecio estabiliza y mantiene a la escapula en su sitio.
Redondo menor puede neutralizar cualquier rotacin interna producida
por el gran dorsal a travs de la rotacin externa.
de Maipo.
de Maipo.
Plasticidad Muscular.
El musculo esqueltico humano es un tejido plstico, capaz de adaptar su tamao y
expresin proteica a los cambios en el uso (Harridge, 2007).
El fenotipo de las fibras muscular depende de la actividad nerviosa y de factores
mecnicos, una combinacin de estiramiento y actividad (Goldspink, 1999).
El msculo muestra una capacidad notable para regenerarse despus de una lesin y para
adaptar sus propiedades en respuesta a las exigencias funcionales alteradas o a la presion
del entorno (Harridge, 2007).
El musculo es muy sensible a las cargas mecnicas que le son impuestas.
Si eliminamos las seales mecnicas normales suministradas por las actividades de la
vida diaria, debido a una estancia prolongada en la cama, inmovilizacin con frulas,
LVM o prolongada exposicin a un entorno de microgravedad, el musculo se atrofia y se
vuelve mas dbil.
En contraste, la sobre carga del musculo, que se consigue ms rpidamente a travs de
ejercicios de alta resistencia de entrenamiento de fuerza, aumenta el tamao y fuerza del
musculo (Harridge, 2007)
Los musculos se alteran en respuesta a:
o Aumento de las exigencia.
o Disminucin de la exigencia.
o Exigencias diferentes.
o Estiramiento.
o Alteraciones provocadas por la edad.
o Medicacin.
o Patologa anterior.
de Maipo.
Las caractersticas de un musculo pueden ser alteradas con el uso (Dietz, 1992)
Las propiedades de la fibra muscular se adapta al uso y desuso.
Fibras rapidas (FF) a lentas (S) con el uso crnico.
Fibras lentas (S) a rapidas (FF) con el desuso.
Fibras rapidas hipertrofian mas que las lentas, excepto en respuesta a ejercicios de
repeticin de intensidad baja (Lieber. 2002; Goldspink & Williams, 1990)
Inmovilidad induce a atrofia.
Los musculos antigravitatorios se atrofian muchsimo mientras que sus antagonistas no
se atrofian tanto.
La inactividad tiene como resultado una perdida significativa y rpida de fuerza
muscular, en particular de los musculos posturales, tales como el soleo (Alley &
Thompson, 1997).
Los musculos biarticulares estn mas afectados.
La transferencia de peso intermitente puede mejorar la perdida de fuerza muscular
(Alley & Thompson, 1997).
Estar de pie es un estimulo importante para el mantenieminto de la estructura y funcin
del musculo (Lieber, 2002) y del control postural.
Modificaciones del musculo debido a la inmovilidad:
o Acortamiento, perdida del numero de sarcomeros (Coutinho et al,. 2004)
Hay perdida de sarcomeros en los musculos 40%.
Proliferacin de tejido fibroso interticial.
Aumento proporcional del contenido de colgeno.
Mofificacion estructural en el epimisio.
Corto y rigido.
o Estiramiento, aumento del numero de sarcomeros (Caiozzo et al,. 2002).
Aumento del n de sarcomeros (25%).
No hay aumento del contenido de colgeno.
Largo y dbil.
Alteraciones en los musculos posturales debido al desuso: (Lieber, 2002)
o Perdida de endurance
o Susceptibilidad a la fatiga.
o Disminucin de la densidad de los capilares.
o Se vuelve mas fasicos en su actividad.
La inmovilidad puede reducir la amplitud pasiva del movimiento de las articulaciones,
creando una contractura de la articulacin (Trudel, 2008)
Ocurren modificaciones artrogenicas en la contractura como proliferacin de tejido
intraarticular conjuntivo y su adhesin al cartlago.
Aumento de los enlaces cruzados entre las fibras de colgeno o falta de lubricacin entre
las fibras de colgeno.
Acortamiento adaptativo de la capsula.
El estiramiento es un estimulante poderoso del crecimiento muscular y de la sntesis de
las protenas del musculo.
El numero de sarcomeros se ajusta a lo ideal para generar fuerza, velocidad y luego,
output energtico (Goldspink, 2002)
El estiramiento tiene efectos en la masa muscular, siendo la contraccin excntrica la
forma mas efectiva de ejercicios para construir el musculo (Goldspink, 2002)
de Maipo.
La perdida dela fuerza es un elemento que cobtribuye mas para la incapacidad fsica de
que la perdida de la desteza despus de un ACV, esto sugiere que siempreque este
presente una debilidad acentuada es necesario aumentar la fuerza para disminuir la
incapacidad.
En la primera semana despus de haber sufrido un ACV agudo se desarrola debilidad
muscular del miembro inferior no afectado (Harris et al., 2001)
Las incapacidades en la integracin de la informacin aferente aadidas a la debilidad
muscular parecen contribuior a la inestabilidad postural y cadas en personas con ACV
(Marigold et al,. 2004)
Hay un soporte creciente de evidencia para el uso del entrenamiento de fortalecimiento
en la rehabilitacin de un ACV.
En los resultados de un estudio se verifico que el fortalecimiento de baja intensidad
aumentaba la fuerza muscular y la velocidad de la marcha (Cramp et al,. 2006)
Los programas de entrenamiento de fuerza de resistencia progresiva reducen la
incapacidad musculoesqueletica despus de un ACV (Morris et al,. 2004)
Hay evidencia de que el entrenamiento de resistencia produce un aumento de fuerza,
velocidad de la marcha, resultados funcionales y mejor calidad de vida sin exacerbacin
de la espasticidad (Park & Patten, 2008)
Muchos factores influencian la funcin muscular: (Gjelsvik, 2008)
Posicionamiento/soporte/splints
o La silla de ruedas puede marcar la diferencia entre un entrenamiento activo y eficiente y
un desastre postural conduciendo a la fatiga y al aumento de la espasticidad.
o Treinta minutos de posicionamiento reduce el desarrollo de contracturas de la rotacin
externa del hombro despus de un ACV (Ada et al,. 2005)
o Alteracin deluso y desuso
o Alteracin de la alineacin
o Handing (manipulacin): movilizacin especifica del musculo.
o Esta forma de movilizacin esta siempre combinada con movimiento (Gjelsvik, 2008)
Movilizacin de los musculos y tejido conjuntivo.
Realineamiento de los tejidos musculares y conjuntivos.
Movimiento de una o mas articulaciones, incorporando la rotacin y permitiendo
el desarrollo del movimiento secuencial.
Estimulacin y activacin en una situacin funcional con referencia especifica a
la lesin.
Los circuitos nerviosos que no estn activamente involucrados en la realizacin de tareas durante un
perido de tiempo prolongado comienzan a degradarse (Kleim, 2008)
Sndrome de la neurona motora superior.

La espasticidad es solo uno de los muchos aspectos del SNMS (Ward 2012)
Muchos de los otros aspectos son actualmente reconocidos como ms responsables de la
incapacidad de que propiamenmte la espasticidad (Gracies, 2005)
de Maipo.
Lesion del SNC

Interrupcin de las vas descendentes involucradas en el control motor.
Estas vas controlan los reflejos medulares, cutneos y nociceptivos.
La base de los aspectos positivos del SNMS.
Reorganizacin estructural y/o funcional de la medula espinal.
Del tronco cerebral emergen los sistemas que controlan los reflejos medulares
Inhibitorios: tracto reticuloespinal lateral
Excitatorios: tracto reticuloespinal medial, tracto vestbuloespinal lateral.
Las interneuronas inhibitorias desempean papeles especiales en la coordinacin de las acciones
reflejas.
de Maipo.
La paralisis o paresia se define como una reduccin en el reclutamiento voluntario de las

unidades motoras.
El mando motor central se interrumpe debido a la lesin de los centros superiores a varios
niveles.
Hoy en dia sabemos que a pesar de la presencia de los dficits positivos, los dficits negativos
continan a ser el principal obstculo para la recuperacin de la funcin.
El dficit en el control motor de la mano despus de un ACV parece derivar principalmente de
la debilidad, lo que puede ser atribuido a la perdida de la activacin de las motoneuronas de la
via descendente corticoespinal.
La fuerza para flexion y extensin de los dedos esta disminuida pero la extensin esta
preferentemnete afectada. (Tyson et al 2006)
Se encontr un grado semejante de debilidad muscular entre el miembro superior e inferior, sin
embrago, cuando exista diferencia, el miembro inferior era frecuentemente el ms fuerte.
En el estudio de Tyson et al 2006 no se encontr diferencia en el grado de debilidad entre las
articulaciones proximales y distales.
Se ha encontrado relacin entre la debilidad muscular, el neglect y el dficit sensorial.
Los musculos son selectivamente dbiles en su posicin de acortamiento, en paciente con ACV.
Alteraciones plsticas de los tejidos blandos debido a la inmovilidad (tres mecanismos).
Alteraciones en el tipo de fibra muscular.
Atrofia de las fibras musculares, rapidas y lentas.
En el desuso extremo hay una alteracin gradual del tipo de fibras tnicas hacia
fasicas.
Alteraciones del numero de sarcomeros.
Estiramineto mantenidos aumentan el numero.
Acortaminetos mantenidos disminuyen el numero.
El efecto de acortamineto es doble que el de estiramiento.
Alteraciones de los elementos miofasciales.
Proliferacin del tejido conjuntivo en el endomisio y perimisio.
Aumento de la concentracin de colgeno
Alteracin de las propiedades viscoelasticas.
Contraccin muscular excesiva o no apropiada, gatilla en hipertona y esta trae consigo reacciones
asociadas y espasticidad.
Reacciones asociadas.
Walshe 1923 Reacciones posturales desencadenadas y los musculos privados de control
voluntario
Ham sido utilizadas como forma para medir la hipertona.
Son una respuesta positiva del SNC indicando un elemento de recuperacin pero siempre
acompaadas por un rea de debilidad selectiva/bajo tono.
Reacciones asociadas, factores desencadenantes.
Inestabilidad postural.
Esfuerzo (actividad, tos, estornudo)
Emocin (miedo, estrs psicolgico)
de Maipo.
Estimulos nocivos (dolor)

El desarrollo y repeticiones de las reacciones asociadas son factores que contribuyen a las alteraciones
en la fibra muscular y consecuente instalacin de la espasticidad.
Espasticidad
La espasticidad es difcil de definir, los fisioterapeutas y los neurlogos la reconocen cuando la
ven por lo menos as lo creen!! (Young, 1994)
Lance 1980 la define como: Una disfuncin motora caracterizada por un aumento de los
reflejos tonicosd de estiramiento, dependiente d ela velocidad, con exageracin de los reflejos
osteotendineos, resultante de una hiperexcitabilidad del reflejo tnico de estiramiento como un
componente de la lesin de la primera neurona.
Esta definicin ha sido rebatida por varias razones y por diferentes autores:
En la literatura, la evidencia que apoya la hiptesis de que la actividad muscular anormal que se
observa como resultado de la espasticidad resulte exclusivamente de la hiperexcitabilidad del
reflejo de estiramiento es insuficiente. (Pandyan et al,. 2005)
El reflejo de estiramiento no es necesariamente hiperexcitable en la poblacin clnicamente
diagnosticada con espasticidad (Salazar Torres et al,. 2004)
La espasticidad es sin duda un fenmeno motor anormal, pero con base en la evidencia actual,
sera un error tratara como una disfuncin puramente motora. (Pandyan et al,. 2005)
En el 2005 el grupo SPASM (Database for Spasticity Measurement) volvi a definir espasticidad como
siendo:
Disfuncin del control sensoriomotor, resultante de una lesin de la primera neurona,
presentando activacin muscular involuntaria, intermitente o mantenida (Citado por Ward,
2012)
Cules son lo mecanismos?
Sus mecanismos son an tema de discusin:
o Lieber lanza la pregunta: Existir una diferencia en la respuesta del musculo
dependiendo de las diferentes causas de la espasticidad?
o Componentes neuronales y no neuronales, est cada vez ms claro que hay cambios
dramticos en el musculo esqueltico as como en el sistema nervioso. (Lieber et al,.
2004)
o La postura y la posicin del propio miembro pueden influenciar la espasticidad. (Fleuren
et al,. 2006)
Componentes no neuronales, alteraciones biomecnicas.
Alteraciones en el numero de sarcomeros y consecuente longitud del musculo.
Transformacin de las unidades motoras de FG a SO.
Alteraciones en los puentes cruzados entre actina y miosina.
Alteraciones del tejido conjuntivo y de las propiedades viscoelasticas del musculo.
Retraccin articular (adherencia de la sinovial y tejido conjuntivo, atrofia del cartlago,
desorganizacin del alineamiento de los ligamentos, osteoporosis, etc).
de Maipo.
Componentes neuronales, algunas hiptesis.

Hiperexcitabilidad de la motoneurona
Hiperreflexia perdida de la inhibicin pre sinptica
Perdida del contraste anticipatorio
Co-contracion - perdida de enervacin reciproca
Hipertona perdida de la inhbicion reciproca
o OTG no inhibe el propio musculo
o Hiperreflexia en el sistema inhibitorio
de Maipo.
de Maipo.
Algunas consideraciones basadas en la literatura actual.

La evidencia sugiere que los ejercicios teraputicos y la manipulacin de los dedos en personas
con espasticidad resusltante de un ACV, puede ser mas efectiva comenzando con el puo en
flexin (Kamper et al,. 2004)
La ROM pasiva no altera la excitabilidad de la motoneurona, esto sugiere que el input
pweriferico a travs del ejercicio pasivo puede no ser sufieciente para modificar el input central
alterado del tono muscular (Patel et al,. 2006)
El fortalecimiento muscular dirigido particularmente a las amplitudes en acortamiento puede
tener mejores resultados funcionales despus de un ACV (Ada et al ,. 2003)
Existe cada vez ms evidencia sugiriendo que el fortalecimiento muscular puede no ser
perjudicial y puede, de hecho, ser beneficio (Tyson et al 2006)
Instrumento de medida.
La espasticidad medida a travs de la escala de Ashworth se confunde con la contractura
(Malhotra, 2009)
La escala de Tardieu diferencioa la espasticidad de la contractura, siendo por lo tanto una
herramienta clnica valida (Patrick E & Ada L 2006)
En teora la escala de Tardieu demuestra varias ventajas sobre otras escalas previamente
utilizadas recomendamos mas estudios para la validacin y fiabilidad de esta escala antes de
ser adoptada como un instrumento comn para medir la espasticidad (Haugh, Pandyan &
Johnson 2006)
Existen discrepancias entre la medicin de la espasticidad a travs de la escala de Ashworth y
del registro neurofisiolgico (EMG).
de Maipo.
La validez y fiabilidad de la escala de Ashworth son insuficientes para que esta seaq utilizada
como medida de la espasticidad.
Si es posible, los estudios deben incluir medidas funcionales en conjunto con medidas
fisiolgicas (EMG y cinematica), para que sean capaces de distinguir entre la recuperacin y la
compensacin 8Levin et al, 2009)
Las medidas clnicas existentes para la valoracin del tono muscular presentan falta de
sensibilidad para cuantificar la activacin muscular anormal asociado a la espasticidad.
Las medidas neurofisiolgicas pueden suministrar informacin clnicamente mas tiles para la
gestin y valoracin de la espasticidad.
En practica clnica,las seales exageradas de los reflejos asociados a la hipertona muscular son
generalemente consideradas como responsables de los disturbios del movimiento relacionados
con la espasticidad. La mayora de los tratamientos antiespasticos son, por lo tanto, dirigidos a
la reduccin de la actividad refleja. En los ltimos aos, sin embargo, los investigadores han
demostrado una discrepancia entre la espasticdad, medida clnicamente y sus disturbios
funcionales, relacionndolos con los diferentes papeles de los reflejos. Ahora sabemos que las
lesiones motoras centrales estn asociadas a la perdida del mando supraespinal en conjunto con
la utilizacin defectuosa del input aferente. Estas alteraciones conducen a la paralisis y
desadaptacin del patrn de movimiento. Las alteraciones secundarias de la fibra muscular, del
tejido conjuntivo y de las propiedades del tendn resultando en un tono muscular espstico, que
en parte compensa la paralisis y permite movimiento funcionales a un nivel mas sencillo de
organizacin. Las drogas antiespasticas pueden acentuar la paralisdis y, por lo tanto, deben ser
aplicadas con acautela en pacientes con movilidad (Dietz and Sinkjaer, 2007)
La disfuncin del movimiento es el resultado de la combinacin de la lesin del SNC con las
alteraciones musculoesqueleticas y las estrategias de adaptacin aprendidas.
El input propiocetivo correcto es crucial para el output motor apropiado.
Parte de la disfuncin motora es el resultado de la privacin de la experiencia de movimiento
selectivo.
NEUROPLASTICIDAD
Es la capacidad que el SN tiene para responder a los estimulos intrinsicos y extrinsicos por la
reorganizacin de sus estructura, funcin y conexiones. Puede ocurrir en diveroso niveles,
desde la parte molecular a la parte celular, de los sistemas al comportamiento. Puede ocurrir
duarnte el desarrollo, en respuesta al ambiente, como soporte al aprendizaje, en respuesta a la
lesin o en relacin a la terapia (Cramer et al , 2011)
Es una propiedad intrinsica del cerebro humano representando una inveccion de la evolucin
para permitir al SN escaparse de las restricciones de su propio genoma y asi adaptarse a las
modificaciones ambientales, a las alteraciones fisiolgicas y a las experiencias (Pascual-Leone
et al, 2005)
Es el potencial hacia la plasticidad de cada persona el que permite nuestra individualidad
(Kandel, Schwartz & Jessell, 2013).
La plasticidada es un requisisto previo para el aprendizaje (Brodal 2001 in Gjeslviik, 2007)
Permite al SN aprender nuevos comportamijnetos, y en caso de lesin la posibilita el
reaprendizaje del comportamiento perdido en respuesta a la rehabilitacin (Kleim & Jones,
2008)
de Maipo.
Impulsar un mecanismo racional para la comprensin de las intervenciones teraputicas (Nudo,

2006)
La neuroplastiicdad debe ser entendida como un proceso y no como un evento mesurable
(Kleim & Jones, 2008). Es una cascada de eventos:
Celulares (Kandel, Schwartz &jessell, 2013; Lawes, 2004)
Sinapticos (Leenders & Sheng, 2005; Rioult-Pedotti et al., 2007)
Corticales (Nudo, 2007; Pascual-Leone et al., 2005)
Musculares (Frieden & lieber, 2003; Lieber et al., 2005)
Troficos (Rossi, Gianola & Corvett, 2007)
Plasticidad Sinaptica.
La actividad desempea un papel fundamental en el modelaje de las conexiones sinpticas
(Leenders & Sheng, 2005)
La experiencia sensorial conduce a la formacin y a la eliminacin de sinapsis pudiendo llevar a
la remodelacin adpatativa de los circuitos neuronales (Trachtenberg et al., 2002)
Es esencial para adquirir nuevas capacidades (Rioult-Pedotti et al., 2007)
Es un mecanismo fundamental para el proceso de aprendizaje y de memoria (Butler & Wolf,
2007)
Sinapsis silenciosas
Muchas sinapsis se desarrollan anatomicamnete pero se mantienen adormecidas
fisiolgicamente (Lawes, 2004)
La ausencia de un AMPAr postsinaptico funcional se traduce en el silencio de la sinapsis,
incapaz de mediar en la transmisin sinptica bajo condiciones fisiolgicas normales (Kerchner
& Vicoll, 2008)
El despertar d las sinapsis silenciosas por la insercin de AMPAr postsinaptico es el mecanismo
propuesto para el aumento rpido de la eficacia sinptica (Butler & Wolf, 2007).
Potenciacin a corto plazo
Ms seales
Ms Na+ entra en el botn
Entrada de Ca+
Exocitosis
Liberacin de glutamato
Aumento de la eficacia sinptica por periodos inferiores a 1 hora
Plasticidad sinptica a corto plazo
Observada en prcticamente todas las sinapsis qumicas modificando continuamente la eficacia
sinptica (Purves et al., 2011)
Implica el aumento del numero de transmisores liberados por un potencial de accin sin
cualquier alteracin del tamao o de la efectividad postsinaptica (Leenders & Sheng, 2005)
Actua como un mecanismo homeosttico que estabiliza todo el nivel de actividad a pesar de las
drsticas alteraciones de los inputs externos y propiedades internas de los circuitos, preservando
de forma fiable las respuestas transitorias a las seales (Sussilio, Toyoizumi & Maass, 2007)
de Maipo.
Potenciacin a largo plazo. Estimulacion de baja/normal frecuencia

Apertura de los canales AMPA
EL Na+ entra anivel postsinaptico
Moderada despolarizacin
Canales NMDA bloqueados por el Mg2+
Ca2+ incapaz de entrar
El glutamato se une a los AMPAr y NMDAr
Potenciacin a largo plazo, estimulacin de alta frecuencia
sumacion espacial y temporal
clulas postsinapticas y fuertemente despolarizadas
el Mg 2+ es expulsado del canal NMDA
entrada de Ca2+ por el canal NMDA en la celula postsinaptica
el Ca2+ es crucial para el sistema de segundo mesajero
activacin de protenas cinasas postsinapticas
alteracin de la expresin gentica y sntesis de nuevas protenas
el nmero y tamao de las sinapsis puede aumentar durante la potenciacin a largo plazo, son
las ms plsticas.
Plasticidad sinptica a largo plazo.
La alteracin en la expresin gentica, la sntesis de nuevas protenas, las alteraciones
estructurales sinpticas y la formacin de nuevas sinapsis son importantes para el
mantenimiento a largo plazo de la fuerza sinptica alterada (Leenders & Sheng, 2005)
Puede durar horas, das o toda la vida (Kandel, Schwartz & Jessel, 2013)
Se piensa que es la base del aprendizaje y de la memoria (Purves et al., 2011)
Plasticidad cortical
El desarrollo de capacidades motoras se sostiene por lateraciones en la topografa de los mapas
motores (Kleim et al., 2004)
El aprendizaje motor induce la reorrganizacion de los mapas motores de forma a reflexionar la
cinematica del movimiento adquirido (Monfils, Plautz & Kleim, 2005)
Unos de los mas potentes modeladores de la estructura y funcin cortical es la experiencia
comportamental (Nudo, 2007)
La reorganizacin de los mapas motores tambin ocurre en reas remotas interconectadas con el
territorio afectado (Nudo, 2006), siendo que la plasticidad cortical se conduce por conexiones
intracorticales entre las reas intactas y las lesionadas (Plautz et al., 2003)
Plasticidad medular
La privacin crnica a las neuronas espinales de informacin aferente supraespinal y peiferica
lleva al desequilibrio de los circuitos excitatorios e inhibitorios espinales. De esta forma, el
xito de la rehasbilitacion de los pacientes con lesin medular depende de la preservacin de la
funcin neural por debajo del nivel de la lesin (Dietz, 2011)
El entrenamiento de una funcin, de Endurance y de fuerza muscular produce alteraciones en
los reflejos espinales pero solo el entrenamiento de la fuerza muscular altera la excitabilidad de
las motoneuronas espinales e induce la sinaptogenesisi dentro de la medula (Adkins et al., 2006)
de Maipo.
Neuroplasticidad
La plasticidad no es estatica, es un proceso activo y continuo a lo largo de la vida (Hummel &
Cohen, 2005). Es tambin la clave impulsar la reorganizacin de los tejjidos del SN lesionado
(Kleim & Jones, 2008)
La Neuroplasticidad engloba los siguientes mecanismos:
Recuperacin celular despus de la lesin.
Aprendizaje y memoria
Recuperacin celular despus de la lesin
La recuperacin puede surgir de manera espontanea despus de la lesin cerebral (Nudo, 2006)
La diasquesis se refiere a la falta de activacin de reas remotas que estn suprimidas

funcionalmente debido a la falta de input del rea de lesin primaria a la que estn conectadas
(Kwakkel et al., 2004)
de Maipo.
de Maipo.
Aprendizaje motor.
Se refiere a la adquisicin y/o modificacin del movimiento (Shumway-Cook & Woollocott,
2007)
Requiere la capacidad de ajustar el futuro rendimiento basado en informaciones previas a la
ejecucin (Vidoni & Boyd, 2008)
Feedback aferente (visio y propiocepcin)
Es necesaria para que los individuos demuestren los beneficios duraderos resultantes del
tratamiento (Schmidt & Lee, 2005)
El aprendizaje motor es la nuestra mejor esperanza para remodelar el cerebro lesionado (Kleim
& Jones, 2008)
El aprendizaje reorganiza el cerebro lesionado incluso en ausencia de rehabilitacin.
Los individuos con perdida de la funcin pueden aprender estrategias compensatorias para
realizar AVD cuando no mejoran con rehabilitacin (Kleim & Jones, 2008)
Las estrategias compensatorias (comportamiento autodidcticos) se consideran respuestas
adaptativas normales a la lesin cerebral (Kleim & Jones, 2008)
Las estrategias compensatorias pueden impedir la recuperacin interfiriendo en la mejora de la
funcin (allred & Jones, 2008)
de Maipo.
de Maipo.
Factores que influencian la recuperacin.

Estado antes de la lesin:
El ejercicio, el ambiente enrequecido y la dieta alimenticia previa a ala lesin son
factores neuroprotectores (Shumway-Cook & Woollocott, 2007)
Edad:
La potenciacin sinptica, la sinaptogenesis y la reorganizacin de los mapas
corticales se reducen con la edad (Kleim & Jones, 2008)
Caractersticas de la lesin:
El volumen de la lesin esta asociado a la gravedad de los dficit, la localizacin
de la lesin esta relacionado con dficit especficos (Nudo, 2006)
Medio ambiente enrequecido:
Impulsa nuevas oportunidades de aprendizaje (Komitova, Johansson & Eriksson,
2006)
Aumenta los niveles de factores neurotroficos, aumenta el crecimiento dendrtico
e influencia la morfologa de los astrocitos (Nilsson & Peknv, 2007)
La exposicin precoz y excesiva puede aumentar el tamao de la lesin
(Johansson, 2000)
Farmacologa
Estimulacin magntica transcraneal:
Bajas frecuencias de EMTr aplicadas en el cortex motor menos afectado despus
de un ACV son efectivas en la mejora d ela funcin de la mano mas afectada
(Conforto et al., 2011)
Regeneracin cortical (clulas estaminales)
de Maipo.
El manejo inadecuado de individuos con lesin del SNC puede causar adaptaciones plsticas
inapropiadas (Gjelsvik, 2007)
La facilitacin para tener xito debe llevar a la alteracin del comportamiento motor (IBITA,
2008)
Estudios demuestran que mejoras resultantes de la facilitacin van acompaadas por alreaciones
de la actividad (IBITA 2008)
El concepto Bobath esta orientado hacia los objetivos, tareas especificas pretendiendo alterar y
construir tanto un ambiente interno como externo en el cual el SNC, y posteriormente la
persona, pueda funcionar eficientemente y efectivamente.
Los terapeutas deben estar atentos a los principios del aprendizaje motor, participacin activa,
oportunidades de practica y crear objetivos realistas.La terapia debe ser un proceso interactivo entre el individuo, ael ambiente y la tarea.
Como parte del proceso de rehabilitacin, los terapeutas deben ponderar un enfoque de 24 hrs.
La plasticidad subyacente al aprendizaje es una funcin del SNC.
El aprendizaje debe ser realizado en diferentes situaciones de la vida diaria y no solo en el
departamento de rehabilitacin.
El terapeuta usa el input aferente para reeducar los sitemas de referencia internos del individuo
permitindole una mayor variedad de movimientos y un movimiento mas eficiente.
La facilitacin es parte de un proceso de aprendizaje activo en el cual el individuo es capz de
participar activamente en las tareas funcionales.
La facilitacin asiste al paciente para la resolucin de problemas y le permite experimentar
patrones de movimiento y xito en la realizacin de las tareas. Este xito es la performance
motora (Graham et al., 2009)
Optimizacin del aprendizaje
Use it or lose it, los fallos en el envolvimiento de un sistema cerebral debido a la falta de uso
pueden llevar posteriormente a la degradacin de la funcin (Kleim & Jones, 2008)
La experiencia comportamental despus de la lesin puede proteger a las neuronas y a las
networks que de otra forma se perderan despus de la lesin (Kleim & Jonas, 2008)
Use it and inprove it la experiencia comportamental puede llevar tanto a la mejora de la
funcin como de la estructura de los mecanismos neuronales involucrados en ese
comportamiento (Ludlow et al., 2008)
Especificidad: el entrenamiento de nuevas capacidades produce alteraciones en los circuitos
neuronales del cortex motor, que es especifico de los grupos musculares necesarios para la
ejecucin de la tarea entrenada, no ocurriendo despus el simple uso repetitivo de esos mismos
grupos musculares (Adkins et al., 2006)
Repeticin: la repeticin es necesaria para obtener el nivel de mejora y reorganizacin
suficiente para que el individuo continue usando la funcin entrenada fuera de la terapia,
mantenerla y para progresar a nivel funcional (Kleim & Jonas, 2008)
Intensidad: la intensidad de la terapia es fundamental para la recuperacin funcional en un
periodo mas corto de tiempo (Kawkkel, 2006)
Timing de la intervencin: diferentes formas de plasticidad pueden ocurrir en diferentes
periodos en respuesta al tratamiento (Ludlow et al., 20085), la intervencin si no se hace en el
momento adecuado puede llevar a que se definan estrategias compensatorias que interfieren en
la recuperacin funcional (Kleim & JOnas, 2008)
de Maipo.
Transferencia: el aprendizaje puede ser necesario para impulsar la formacin de apropiadas

conexiones sinpticas despus de la lesin mientras que el ejercicio es mas apropiado para
impulsar un ambiente frtil para soportar estas alteraciones (Kleim & Jonas, 2008)
Significado de la informacin: la practica efectiva de capacidades motoras es mas eficaz en la
recuperacin de esas capacidades que el ejercicio (Maldonado, Alfred & Jones, 2008), la
motivacin y atencin son esenciales para la conexin con la tarea (Kleim & Jones, 2008)
Interferencia: la plasticidad en respuesta a una experiencia puede interferir con la adquisiscion
de otros comportamientos (Kleim & Jones, 2008). La restriccin del uso del miembro menos
afectado puede mejorar los efectos del entrenamiento en el miembro mas afectado (Ludlow et
al., 2008)
La plasticidad es la manera mas eficiente de utilizar los recursos limitados del cerebro.
Nuestro desafo es modular la plasticidad neuronal para obtener un comportamiento
adecuado.
FUNCION DEL MIEMBRO SUPERIOR ( Waller & Whitall, 2008; ShummayCook & Woollacott,
2011; Trew & Everett, 2005)
Capacidad de liberar los miembros superiores para el uso funcional:
Alcanzar, agarrar y manipular.
Actividades bimanuales
Dobles tareas
o Con:
Variedad
Adaptabilidad
Fuerza
destreza
De que forma el alineamiento influencia los ajustes posturales anticipatorios y los aspectos
biomevanicos del patrn de alcanzar y agarrar?
Algunos problemas que afectan la recuperacin del MS:
Debilidad - es el principal contribuyente para el estado funcional del MS depues de haber
sufrido un AVC (Ada et al., 2006; Kamper et al., 2006).
Prdida del control postural
Alteracin de la sensibilidad la prdida de la sensibilidad en el miembro superior complica
la posible recuperacin de la funcin motora y la capacidad de ejecutar tareas funcionales
(Kattenstroth et al., 2012).
Compensaciones - los movimientos compensatorios pueden ayudar a los pacientes a ejecutar
las tareas a corto plazo, pero la presencia de compensaciones puede a largo plazo estar asociada
al dolor y a una disminucin de la amplitud de movimiento (Levin et al., 2009).
de Maipo.
Miembro superior menos afectado un ACV induce a lesiones que afectan los 2 lados. La
trayectoria de la mano menos afectada es ms lenta y ms segmentada, la destreza es ms
reducida y la coordinacin interarticular est alterada (Robertson et al., 2012).
Aprendizaje del desuso - el sobreuso del MS menos afectado limita la capacidad de ganar
funcin del MS ms afectado, acentuando su debilidad, aumentando las estrategias
compensatorias del lado menos afectado e induciendo a alteraciones en la actividad interhemisfrica afectando la representacin cortical basada en la experiencia en el hemisferio ms
afectado (Takeuchi & Izumi, 2012).
Dolor - Los pacientes con AVC con dolor en el hombro presentan un patrn cinemtico
particular, caracterizado por rotacin externa de la escpula y disminucin de la movilidad de la
articulacin glemo-humeral (Niessen et al., 2008.)
La ejecucin con xito de muchas de las AVD requiere un adecuado equilibrio en pie, en el
cual, una base de soporte estable se mantiene mientras el movimiento ocurre en el tronco y/o en
los miembros para ejecutar una tarea orientada a un objetivo (Norris & Medley, 2011).
El SNC tiene que resolver 2 tareas durante el alcanzar y el agarrar: la produccin de la
trayectoria correcta de la mano y del brazo, de acuerdo con, la finalidad que se desea conseguir
y los ajustes posturales necesarios de los miembros y del tronco para el mantenimiento del
equilibrio (Leonard et al., 2011).
COORDINACION DE LA POSTURA Y DEL MOVIMIENTO
de Maipo.
Informacion sensorial
El cerebro tiene la capacidad automtica de procesar e integrar la informacin sensorial. La
combinacin de la informacin de diferentes modalidades sensoriales facilita nuestra capacidad
de detectar, de discriminar y de reconocer el estmulo sensorial. As, el aprendizaje ideal debe
ser realizada en un entorno multisensorial (Johansson, 2012).
Para mantener la representacin coherente del cuerpo, el cerebro necesita informacin
multisensorial para interactuar con el mundo exterior (Gentile et al., 2011).
La excitabilidad del crtex motor est modulada por el input aferente despus de haber sufrido
un ACV (Laaksonen et al., 2012);
Receptores cutneos.
Mecanoreceptores
Responden al movimiento y a la deformacin de la piel;
Localizados en la dermis y epidermis piel glabra y con pelos;
Receptores superficiales y subcutneos
Esenciales para la percepcin tctil, propiocepcin y control motor (Goodwin & Wheat, 2004) ;
Nos dan informaciones sobre las caractersticas de los objetos, pero para eso necesitamos de la
inhibicin lateral (Shumway-Cook & Woollacott, 2011);
Pueden ser de adaptacin lenta o rpida; todos tienen un umbral de activacin bajo excepto las
terminaciones nerviosas libres (Johnson, 2001);
El 68% de los aferentes de la palma de la mano (piel glabra) responden al movimiento pasivo
de los dedos y 77% al movimiento activo (Macefield, 2005);
de Maipo.
La capacidad manipuladora suministrada por los dedos es posible debido a su alta de enervacin
sensorial si perdemos la sensacin tctil perdemos la destreza manual (Gardner, 2010);
Los aferentes cutneos transmiten informaciones sobre las propiedades de los objetos, como la
forma y la textura, ayudando a guiar la manipulacin y el reconocimiento del objeto (Kim et al.,
2010);
La oscilacin postural en pi es reducida cuando un dedo toca levemente en una superficie
estable (Kimura et al., 2012);
Existe una fuerte evidencia (nivel 1a) justificando que el uso de talas en la rehabilitacin de la
mano en pacientes con AVC no mejora la limitacin o reduce la incapacidad (www.ebrsr.com,
2010).
Contacto leve.
Informacin sensorial de la punta del dedo en conjuncin con las seales propioceptivas sobre
la configuracin del brazo reduce el umbral para la deteccin de oscilacin (Frazen et al., 2011).
Permitiendo el SNC anticiparse a la activacin de los msculos posturales para reducir las
oscilaciones del cuerpo (Albertsen et al., 2010).
Es una tarea postural que requieren ajustes posturales para mantener contacto tctil durante
bpedo (Forero & Misiaszek, 2013).
Ayuda en el mantenimiento de una postura vertical de pie. Y parecen compensar la informacin
somatosensorial reducida o desordenada de las extremidades inferiores (Dickstein, 2005).
de Maipo.
La superficie tocada debe ser estable para reducir la oscilacin postural . Pero el efecto de
estabilizacin es independiente de la naturaleza de la ayuda (Albertsen et al., 2010).
Mejora la dimension de las respuestas a la velocidad de la perturbacin postural (Forero &
Misiaszek, 2013).
Influencia Control Postural no slo proporcionando una referencia espacial sensorial, sino
tambin por la restriccin de los movimientos del cuerpo despus de una perturbacin
(Johannsen et al., 2007).
Toque leve con un objeto estable reduce las oscilacin postural mediante el aumento del tono
axial (Franzen et al, 2012).
Toque leve bilateral es ms eficiente en la reduccin de la oscilacin postural que toque leve
unilateral (Dickstein, 2005).
Toque leve activo facilita la estabilidad postural (Kimura et al., 2012
Esquema coporal.
Representacin del cuerpo que el cerebro usa para planear y ejecutar una accin. Almacenando
informacin sobre el cuerpo que es relevante para un apropiado control motor, como, la
posicin en el espacio de los diferentes segmentos, su estructura y su tamao. (Cardinali et al.,
2012
La estimulacin tctil de una parte del cuerpo interacta con la informacin propioceptiva y
visual sobre la localizacin de ese segmento. Sin embargo, si la postura se altera el estmulo
visual que interacta con el estmulo tctil de una parte del cuerpo altera de forma
correspondiente.
El esquema corporal es plstico existiendo una actualizacin constante de las representaciones
de las dimensiones y posiciones de las diferentes partes del cuerpo.
El uso constante de un objeto/instrumento altera el esquema corporal y tambin modifica la
representacin somatosensorial de la morfologa del cuerpo.
El esquema corporal integra el objeto/instrumento nicamente si se usa de forma funcional
(Cardinali et al., 2012; Cardinali et al., 2009; Grafton, 2010; Marino et al., 2010; Maravita
&Iriki, 2004)
El sistema postural mantiene una especfica orientacin corporal y equilibrio (estabilidad
postural) durante la posicin de pi y marcha en presencia de muchos factores
desestabilizadores internos y externos (Deliagina et al., 2012).
de Maipo.
Sistemas descendentes
Mltiples sistemas descendentes conectan el cerebro a la mdula espinal, permitiendo la
trasmisin de comandos a las motoneuronas espinales para el movimiento voluntario (Baker,
2011).
Sistemas Ventromedianos
o Ipsilaterales;
o Control Postural msculos antigraviticos;
o Movimientos proximales;
Sistemas Dorsolaterales
o Contralaterales;
o Movimientos involucrando ms los MS;
o Movimientos involucrando los segmentos distales;
o Capacidad adicional para la flexin;
Sistemas Ventromedianos
S. Retculo-espinal Pntico;
S. Retculo-espinal Bulbar;
S. Vestbulo-espinal;
S. Tecto-espinal & Interstcio-espinal;
S. Crtico-espinal Medial;
Sistemas Dorsolaterales (Kuypers 1959 in Lemon, 2008)
S. Crtico-espinal Lateral;
S Rubro-espinal;
S. Retculo-espinal Bulbar;
Formacin reticular pontico bulbar.
La FRPB tiene un papel fundamental en la coordinacin de la postura y del movimiento
(Schepens & Drew, 2004, 2006, 2008);
de Maipo.
4 ncleos principales: NRPo, NRPc, NRGc y NRMc (Matsuyama et al., 2004);

La FRPB influencia la actividad en todos los niveles del neuroaxis, tanto a nivel ipsilateral
como contra-lateral (Schepens & Drew, 2006);
La FRPB integra las seales de las estructuras corticales y subcorticales, asegurando respuestas
posturales que son escaleras en el tiempo y magnitud de acuerdo con el movimiento planeado
(Schepens & Drew, 2004);
Las proyecciones del crtex motor hacia la FRPB implica divergencia y convergencia
(Yakovenko & Drew, 2009);
Ajustes posturales anticipatorios. (Schepens & Drew, 2006)

Respuestas posturales que son anticipatorias al movimiento voluntario preparando el cuerpo
para la perturbacin esperada del centro de masa que ser producido por ese movimiento.
Ajustes Posturales Anticipatorios Preparatorios (APAp)
o Ajustes posturales que preceden al movimiento casi siempre ms de 100ms de que el
movimiento ocurra.
Ajustes Posturales Anticipatorios de Acompaamiento (APAa)
o Respuestas posturales que ocurren durante el movimiento y sirven para estabilizar el
cuerpo o algn segmento del cuerpo durante el propio movimiento.
Sistema retculo espinal y vestbulo espinal
El sistema retculo-espinal controla los msculos axiales y proximales y est involucrado en
movimientos groseros como la marcha, el alcanzar y la postura (Baker, 2011).
El sistema retculo-espinal puede activar los msculos de la mano (movimientos groseros)
aunque de forma dbil (Riddle & Baker, 2010).
El sistema retculo-espinal despus de una lesin crtico-espinal aumenta la respuesta flexora
de la mano (Zaaimi et al., 2012).
La actividad del sistema vestbulo-espinal es mayor cuando los requisitos para el control
postural son ms complejos (Kennedy et al., 2004).
El patrn de flexin del MS en pacientes con ACV puede ser resultado:
Del aumento de la excitabilidad del sistema vestbulo-espinal que contribuye para el patrn
estereotipado del MS durante la marcha.
De la deshinibicin del sistema retculo-espinal, cuando, la va crtico-reticular est
interrumpida, llevando a la activacin simultnea de los msculos en diferentes miembros.
(Kline et al., 2007)
de Maipo.
Los APAs para Alcanzar son Influenciados

Postura inicial en pi (Tomita et al., 2011);
El nivel de estabilidad postural (Caronni & Cavallari, 2009);
Inputs cutneos plantares y carga de los miembros inferiores (Lin & Yang, 2011);
Light touch (Slijper & Latash, 2004);
APAs en la parte proximal y distal del miembro superior contralateral (Baldissera et al., 2008);
Procesamiento sensorio-perceptual del estmulo (Tomita & Fujiwara, 2008);
La asimetra en la posicin de pi es una potencial causa de la asimetra de los APAs (Aruin,
2006);
Direccin, velocidad y distancia del alcanzar (Tyler & Karst, 2004);
Modulados porla masa del objeto (Aimola et al., 2011);
Caractersticas de la tarea (Aruin, 2003);
Fatiga (Mezaour et al., 2010);
Base de soporte y lugar de la perturbacin (Santos & Aruin, 2009);
Movimientos practicados y movimientos que implican un aprendizaje dinmico reciente
(Ahmed & Wolpert, 2009);
APAs Durante el Alcanzar en la Posicin de Pi
Las correcciones de los movimientos del MS en respuesta al desplazamiento de un blanco en la
posicin de pi est precedida por ajustes posturales en el MI contralateral;
Los ajustes posturales preceden la correccin de la trayectoria de la mano y la actividad de los
msculos del brazo, sugiriendo que el SNC no depende del mecanismo de feedbackdel brazo
para modificar la postura corporal durante el movimiento voluntario;
de Maipo.
Los ajustes posturales llevan a la correccin on-line en el brazo de la misma forma que llevan
al inicio del movimiento voluntario del brazo;
Los movimientos voluntarios ejecutados en la posicin de pi incorporan comandos para la
postura que son producidos con base en los requisitos de la tarea; (Leonard et al., 2011)
APAs y Msculos del Tronco

El gran dorsal y el oblicuo externo tienen como funcin la estabilizacin dinmica del tronco
cuando el miembro superior est flexionado. En los pacientes con AVC, se ha verificado un
reducido nivel de activacin de estos msculos en el lado ms afectado.
Durante el alcanzar se ha verificado una activacin bilateral de los paravertebrales y un gran
nivel de actividad del recto abdominal ipsilateral. En los pacientes con AVC, los
paravertebrales estn ms activos en el lado contralateral que en el lado ipsilateral.
En los pacientes con AVC, existe una preservacin de la secuencia normal de reclutamiento de
los msculos posturales del tronco pero existe un retraso o disminucin de la velocidad de
reclutamiento al inicio de su actividad. (Dickstein et al., 2004)
APAs y Msculos del Tronco

La actividad de feedforward del transverso abdominal no es bilateralmente simtrica y no es
independiente de la direccin de la perturbacin de la postura debido al movimiento del
miembro superior.
El transverso abdominal forma parte de una sinergia de msculos contribuyendo a la generacin
de fuerzas de rotacin axial en el core que se oponen a las fuerzas del movimiento del miembro
superior.(Morris & Allison, 2012)
Core Stability
La musculatura del Core incluye los msculos que conectan el tronco con los miembros
superiores e inferiores a travs de la cintura plvica y escapular (Behm et al., 2010).
Promueve la estabilidad proximal para la movilidad y funcin distal (Kibler et al., 2006).
La musculatura de la cadera/pelvis son la base de soporte para el Core, estabilizando el tronco
(Kibler et al., 2006).
Si la musculatura del Core est dbil afectar a la selectividad del patrn de movimiento
(Sharrock et al., 2011).
La combinacin de la musculatura del Core se recluta dependiendo de los requisitos de la tarea
(Behm et al., 2010)
de Maipo.
Single Leg Stance

SLS se describe como una postura casi-esttica, en la cual el cuerpo se encuentra en
movimiento continuo y nunca alcanza el equilibrio absoluto, incluso cuando la tarea es
permanecer lo ms inmvil posible (Karlsson & Persson citado en Clifford & Holder-Powell,
2010).
En individuos saludables la estrategia de el tobillo es suficiente para mantener el equilibrio y no
exige estrategias secundarias para mantener el equilibrio en SLS (Clifford & Holder-Powell,
2010).
La activacin de los msculos intrnsecos del pi aumenta con el aumento de los requisitos
posturales y son reclutados de forma altamente coordenada para estabilizar el pi y mantener el
equilibrio en la direccin medio-lateral, particularmente durante la adquisicin de una SLS
(Kelly et al., 2011).
Existe una relacin entre el aumento del desplazamiento del alcanzar hacia adelante con el
miembro superior y el tiempo en SLS (Ustiniva et al., 2011).
Alcanzar
El alcanzar se ha definido como el posicionamiento voluntario de la mano hacia un sitio
deseado para que pueda interactuar con el entorno.
El control neuromuscular del alcanzar es complejo y requiere la sincronizacin de la activacin
muscular en todas las articulaciones, as como, de los msculos involucrados en la
estabilizacin postural.
El exceso de articulaciones a controlar posibilita al SNC la capacidad de controlar un infinito
nmero de trayectorias.
de Maipo.
El SNC usa los mecanismos de feedforward y de feedback para controlar el movimiento de

alcanzar. (MacCrea et al., 2002)
Crtex Parietal Posterior - Alcanzar

Est involucrado tanto en la transformacin inicial de la informacin visual en un
plano motor para alcanzar como en el uso del feedback visual para guiar el
movimiento en curso (Vesia & Crawford, 2012).
Parietal Reach Region (Lobo parietal superior) es la zona donde los blancos de
los movimientos de alcanzar son representados (Parkinson et al., 2010). (Sack,
2009)
Crtex Parietal Posterior - Alcanzar

Est involucrado tanto en la transformacin inicial de la informacin visual en un plano motor para
alcanzar como en el uso del feedback visual para guiar el movimiento en curso (Vesia & Crawford,
2012).
Parietal Reach Region (Lobo parietal superior) es la zona donde los blancos de los movimientos de
alcanzar son representados (Parkinson et al., 2010).
Sack, 2009 Parietal reach region 34
Qu le ocurre al Patrn de Alcanzar despus de un ACV?
Lento, asimtrico, con fragmentacin temporal y espacial del movimiento acompaado por una
disrupcin de la trayectoria de la mano y postura del brazo (Liebermann et al., 2010);
La debilidad muscular lleva a la necesidad de reclutar estrategias compensatorias (McCrea et
al., 2005);
Usan menos la extensin del codo y la flexin del hombro y ms el desplazamiento anterior del
tronco (Roby-Brami et al., 2003; Michaelsen et al., 2006; Robertson et al., 2011).
Durante la extensin del codo aumentan la co-activacin del antagonista (braquiorradial) y
reducen la activacin del trceps (Lumm et al., 2004).
Influence of the side of brain damage on postural upper limb control including the scapula in stroke
patients.
Objetivo Analizar las consecuencias del AVC en ambos hombros.
Poblacin - 9 pacientes con AVC a la drcha., 9 pacientes con AVC a la izqda. y 9 individuos
saludables.
Resultados - El anlisis de movimiento confirma que la postura de ambos hombros de los
pacientes con AVC a la izqda. era substancialmente diferente cuando comparada con la de los
de Maipo.
individuos saludables, si hacemos referencia a los pacientes con AVC a la drcha. nicamente la
postura del hombro del lado ms afectado difiere.
Conclusin - El hemisferio izquierdo desempea un papel ms importante en controlar la
postura bilateral de los miembros que el hemisferio derecho.
Implicaciones Un ACV afecta a ambos hombros, entonces el lado menos afectado no debe
ser considerado una referencia. Es posible que la rehabilitacin del hombro del lado menos
afectado pueda impulsar la mejora del hombro ms afectado.
La mano humana
La mano humana es verstil y flexible (Castiello & Begliomini, 2008).
El control del uso de la mano es una de las funciones ms sofisticadas del sistema nervioso
(Pesyna et al, 2011).
El uso hbil de la mano es fundamental para el progreso tecnolgico, social y cultural de la
especie humana (Davare et al., 2011)
La evolucin ha creado una orquesta con 5 dedos que es un instrumento sensorio-motor
complejo altamente refinado, siendo una importante fuente de informacin sensorial para el
cerebro (Kandel et al., 2013).
El pulgar es estructuralmente el dedo ms independiente porque est controlado por msculos
que solamente actan en l (Lag & Schieber, 2003).
La concavidad palmar desempea un papel fundamental en la modulacin de la forma de la
mano para asegurar una prensin estable y segura en consonancia con la utilizacin prevista del
objeto (Sangole & Levin, 2009).
La fuerza generada por un dedo durante la prensin es el resultado de un comando enviado a ese
dedo, as como, de comandos enviados a otros dedos (Zatsiorsky & Latash, 2008).
Sistema cortico espinal lateral y rubro espinal
Importante en los movimientos finos de la mano, particularmente en el movimiento
independiente de los dedos (Zaaimi et al., 2012).
La lesin de este sistema lleva a la debilitacin de los msculos necesarios para el movimiento
individualizado de los dedos de la mano (Schieber et al., 2009). As que, los dficits de la mano
en pacientes con AVC derivan principalmente de la debilidad, resultante de la disminucin del
control crtico-espinal sobre las motoneuronas espinales (Kamper et al., 2003).
La lesin de este sistema afecta profundamente al movimiento de agarrar preciso, caracterizado
por la prdida del movimiento individualizado de los dedos, aunque el movimiento sinrgico de
todos los dedos se mantenga intacto (Castiello, 2005).
El sistema rubro-espinal est ntimamente ligado con el crtico-espinal (Lemon, 2008).
El sistema rubro-espinal est involucrado en la activacin de la extensin de la mueca y
msculos extrnsecos de la mano durante el alcanzar (Ruhland & Van Kan, 2003).
de Maipo.
Area intra parietal anterior (AIA)

Constituye el primer paso para la transformacin de la representacin de los objetos al
movimiento;
Crucial para el agarrar relacionando la forma de la mano con el tipo de objeto;
Involucrada en el movimiento de agarrar preciso y en los ajustes continuos durante el mismo;
La orientacin de la mueca puede influenciar fuertemente el movimiento de agarrar
relacionado con la actividad en la AIA y CPMv; (Grafton, 2010; Castiello & Begliomini, 2008;
Davare et al., 2011)
Cortex Pre motor (CPM) (Kantak et al., 2012. (Grafton, 2010; Castiello & Begliomini, 2008; Davare et
al., 2011)
CPM forma parte de una rede neuronal que implica la integracin de la informacin sensorial y
cognitiva en acciones dirigidas a un objetivo.
CPMdorsal (rea F2)
o Involucrado en el movimiento de alcanzar dirigido a un objetivo.
CPM ventral (rea F5)
o Forma parte de un circuito importante para la actividad de agarrar.
de Maipo.
de Maipo.
Cortex motor primario (M1)

Las neuronas del M1 estn ms activas al agarrar con precisin,
La conexin entre el CPMd y el M1 permite la modificacin de la forma de la mano para el
agarrar eficaz,
La proyeccin monosinptica del M1 hacia los motoneuronas del EM es ms fuerte hacia el
abductor del pulgar, 1er interseo dorsal y abductor del 5 dedo, influenciando la individualidad
de cada dedo (Ziemann et al., 2004).
La actividad cortical del M1 varia a lo largo del movimiento de alcanzar hacia agarrar:
Los msculos extrnsecos de la mano reciben una mayor excitacin cortical durante el alcanzar
para orientar a la mano.
Los msculos intrnsecos de la mano reciben una mayor excitacin cortical cuando tocamos y
manipulamos un objeto. (Grafton, 2010; Castiello & Begliomini, 2008; Davare et al., 2011)
Alcanzar hacia agarrar.
La prensin es entendida como el acto coordinado de alcanzar y de agarrar. El componente de
alcanzar de la prensin se refiere al movimiento de llevar la mano al objeto a ser agarrado y el
componente de agarrar se refiere a la abertura y al cierre de la mano (Kamp & Zaal, 2007).
El movimiento de agarrar puede ser dividido en 3 componentes de modulacin de la forma de la
mano:
Transporte
o Modulacin de la forma de la mano durante el movimiento de alcanzar.
de Maipo.
Preshaping
o Modulacin de la mano cuando comienza la alcanzar el objeto.
Contacto
o Ajuste preciso de acuerdo con el uso del objeto.
La abertura mxima de la mano ocurre entre el 60% al 70% de la duracin del alcanzar.
(Castiello, 2005)
Agarrar Funcional
La diferencia de los patrones de prensin depende de la relacin entre el pulgar y los otros
dedos (Shumway-Cook & Woollacott, 2011).
El control voluntario de la extensin de los dedos es un requisito previo para el xito del agarrar
(Lang et al., 2009).
El sistema neuronal permite la extensin en conjunto de los dedos para agarrar un objeto y
tambin permite la flexin individual de cada dedo para explorar el objeto (Yu et al., 2010)
El agarrar depende de los atributos del objeto. (Castiello, 2005; Grafton, 2010)
De las propiedades visuales del objeto,

Conocimiento previo del objeto (familiaridad),
Significado del objeto,
Tamao, peso, textura, fragilidad del objeto,
De la intencin de lo que el individuo pretenda hacer con el objeto,
El agarre funcional depende:

De la naturaleza de la tarea la realizar, que influencia el posicionamiento de los dedos durante la
fase del alcanzar y del agarrar (Ansuini, 2008).
De la presencia de un objeto que puede aumentar la distancia mxima del movimiento de
alcanzar hacia adelante (Norris et al., 2011).
Del objeto la agarrar que modifica la configuracin del miembro superior (Latash et al., 2010).
De la posicin del hombro, sugiriendo un drive cortical flexible hacia los msculos de la
mano dependiente de la posicin del brazo (Davare et al., 2011).
De la atencin visual, necesaria para el ajuste preciso de la mano al tamao del objeto (Hesse &
Deubel, 2011).
Efectos de la inmovilidad de la mano
1er da de imobilizacin de la mano modifica la cinemtica del alcanzar hacia agarrar
(Bassolino et al., 2012).
10 horas de imobilizacin inducen la modificaciones importantes en la excitabilidad del crtex
motor primario (Avanzino et al., 2011).
Una semana de inmobilizacin de la mano en indivduos normales reduce la comunicacin entre
el sistema crtico-espinal y las motoneuronas espinales (Jensen & Nielsen, 2008).
de Maipo.
12 horas de inmobilizacin de la mueca y dedos modifican los APAs del codo y del hombro
(Bolzoni et al., 2012).
El papel de la informacin sensorial en la recuperacin de la funcin de la mano.
Los receptores cutaneos facilitan informacin sobre la cinemtica, la postura, la orientacin y la
localizacin de la mano, as como, las fuerzas que actuan durante el agarrar y la manipulacin
del objeto (Castiello, 2005).
La modulacin de la excitabilidad del crtex motor est asociada a la funcin de la mano,
surayando la importancia de la recuperacin paralela de los sistemas motores y sensoriales para
la recuperacin de la destreza de la mano (Laaksonen et al., 2012).
La informacin sensorial es importante para la plasticidad representacional del crtex sensorial
y motor (Rosenkranz & Rothwell, 2004).
La prdida de la sensibilidad, como el tacto discriminativo ocurre entre el 50% y el 80% en
pacientes con ACV (Carey et al., 2011)
La mano est densamente poblada por receptores sensoriales principalmente en la punta de los
dedos (Pesyna et al., 2011).
Un perodo de estimulacin sensorial, con o sin atencin por parte del indivduo, produce un
patrn especfico de reorganizacin sensrio-motora cortical, produciendo alteraciones en el
crtex motor sin requerir un output motor activo (Rothwell & Rosenkranz, 2005).
Que le ocurre al Patron de agarrar despus de un ACV?
No respetan el timing de la abertura y cierre de la mano de acuerdo con el objeto (Lang et al.,
2006). Usando estrategias compensatorias para facilitar la abertura de la mano (Sangole &
Levin, 2009).
Usan una estrategia compensatoria involucrando ms la flexin de las metacarpofalangicas que
la flexin de las interfalangicas durante el agarrar de un objeto cncavo o convexo (Raghavan et
al., 2010).
Un posible argumento para el exagerado aumento de tono de los flexores de los dedos implca la
deshinibicin de la va retculo-espinal (Kamper et al., 2003).
La actividad flexora de los dedos es menor en el pulgar que nen los restantes dedos, sugiriendo
que la debilidad es el factor ms limitante en la recuperacin del pulgar (Towles et al., 2010).
Las alteraciones biomecnicas del arco palmar en los pacientes con ACV facilitan informacin
sobre la modulacin de la forma de la mano (Sangole & Levin, 2008)
de Maipo.
La extensin selectiva de la mueca con la abducin y extensin del pulgar son componentes
cruciales de la estabilidad del shaping de la mano (Rosenkrantz & Rothwell, 2004).
En tareas que la fuerza ejercida durante el agarrar se tenga que mantener de manera constante,
la informacin para los msculos intrnsecos y extrnsecos de la mano est modulada por la
orientacin de la mueca (Davare et al., 2011).
En la rehabilitacin de pacientes con deficits en el agarrar debe ser considerado el preshaping
de la mano, concretamente el movimiento de los dedos y de la mueca (Sangole & Levin,
2009).
Los msculos intrnsecos de la mano estabilizan la palma de la mano y articulaciones MF
impulsando el background postural para la digitalizacin y control motor fino (Gjelsvik, 2007).
El fortalecimiento de los msculos del pulgar es essencial para la funcin de la mano y para la
pronacin/supinacin del antebrazo (Gjelsvik, 2007).
Los programas de rehabilitacin deben enfatizar el movimiento individualizado del pulgar y del
indicador (Lang & Schieber, 2003).
Consideraciones en la Recuperacin de la Mano
Intensidad
Especificidad
Motivacin / Atencin
Posicionamento
APAs
Control postural (orientacin y estabilidad postural)
Esquema corporal
Compensaciones
de Maipo.
Ambiente rico
Estimulacin sensorial
Oportunidades de prctica variada
Alineamiento
Longuitud muscular
Reduccin de la tensin msculos de los extrnsecos de la mano
Estiramiento especfico de los msculos intrnsecos de la mano
Visin / Sin visin
Eleccin de la tarea y/o objeto
Fortalecimiento
Intensificacin del Entrenamiento

Restriccin del tronco;
Tareas orientadas;
Entrenamiento bilateral de los miembros superiores;
Programas de estimulacin sensorial;
Entrenamiento de fuerza;
Realidad virtual;
Robtica;
Imaginacin motora;
Terapia por el espejo;
Terapia por constreimiento inducido del movimiento;
Restriccin del Tronco
La restriccin de los movimientos compensatorios del tronco lleva a la mejora de los
movimientos de alcanzar y de agarrar en pacientes con ACV crnico (Michaelsen et al., 2004;
2006):
o Mejora de la velocidad y destreza del MS ms afectado,
o Mejoraria de extensin del codo, de la disminuicin del desplazamiento del tronco hacia
adelente y de la coordinacin interarticular,
o La amplitud de movimiento del MS se mantiene 24 horas depus la prctica,
La restriccin del tronco asociada:
o a la prctica de tareas orientadas mejora ms la precisin de la actividad de alcanzar de
que la restriccin del tronco asociada la movimientos resistidos (Thielman et al., 2008).
o a la aplicacin del Hand Dance Pro gaming systiene con gran nmero de repeticiones
de la actividad de alcanzar un blanco mejora los movimientos del miembro superior en
ACVs crnicos (Combs et al., 2012).
Restriccin del tronco asociada a la CIMT en la prctica de tareas ha demonstrado mejoras
cinemticas y funcionales (Woodbury et al., 2009).
Protocolo: CIMT asociado a la restriccin del tronco realizado en casa (Lima et al., 2012)
de Maipo.
Tareas orientadas
El entrenamiento de tareas especficas debe ser relevante e insertado en un contexto, presentar
variabilidad, repeticin, reforzado positivamente e implicar toda la reconstruccin de la tarea
(Hubbard et al., 2009).
El control postural mejora depus la prctica de tareas orientadas con el MS en la posicin de
pi sen objetivos explcitos dirigidos al control postural, instrucciones o feedback relativo aos
paradigmas del entrenamiento isolado del control postural con atencin consciente dirigida a la
localizacin del centro de presin y del movimiento (Waller & Prettyman, 2012).
Entrenamiento Bilateral de los Miembros Superiores
Considerando la importancia de las actividades bimanuales en las tareas motoras, su
entrenamiento debe ser considerado en la rehabilitacin de pacientes con AVC (Lodha et al.,
2012).
Programa de estimulacin sensorial
Los programas de estimulacin sensorial para mejora de la sensibilidad discriminativa en
pacientes con ACV (ms de 6 semanas despus del ACV y en pacientes crnicos) mejora este
tipo de sensibilidad (Carey et al., 2011)
Entrenamiento de Fuerza
Existe evidencia que el fortalecimento muscular puede mejorar la fuerza y la funcin del MS sin
aumentar el tono o el dolor en pacientes con ACV (Harris & Eng, 2010).
Robtica
Pacientes con ACV que realizaron un entrenamiento del MS asociado a un robot mejoraron sua
capacidad de realizacin de AVDs (Mehrholz et al., 2012 - Cochrane Database Syst Rev).
Realidad Virtual
Impulsa ambientes 3D realsticos, interativos y multimodales (Johansson, 2012).
La realidad virtual y las aplicaes video game(video juegos) son tecnologias potencialmente
tiles que deben ser combinadas con la rehabilitacin convencional para mejora de la funcin
del MS (Saposnik et al., 2011).
Imaginacion Motora
Impulsa la repeticion cognitiva de actividades con el objetivo de mejorar su performance y
durante la cual, el movimiento no es producido fisicamente ,pero si en la imaginacion del
individuo (Stevenson et al., 2007).
Durante la imaginacion motora, la activacion cerebral aumenta en tareas mas complejas cuando
comparado con tareas sencillas (Roosink & Zijdewind, 2010).
Braun et al. (2008) enfatizan la importancia de la tarea a ser imaginada, y la necesidad de
incorporar las AVDs en los programas de imaginacion motora.
La imaginacion motora en combinacion con otra modalidad de tratamiento parece ser mas
efectiva en la mejoria de la funcion del MS que solo la modalidad de tratamiento (BarclayGoddard et al., 2011)
de Maipo.
Terapia por el Espejo

Las neuronas en espejo son bimodales disparan cuando el individuo ejecuta una accin motora
y tambin cuando observa otro individuo a ejecutar una accin motora semejante (Small et al.,
2010).
Un programa de terapia con espejo es una intervencin efectiva en la recuperacin del MS en
pacientes con ACV agudo (Lee et al., 2012).
Los resultados indican la efectividad de la terapia por el espejo en la mejora de la funcin
motora del MS, AVDs y dolor, pero como un adjunto de la rehabilitacin convencional
(Thieme et al., 2012 - Cochrane Database Syst ).
El segmento distal del MS es aquel que mejora ms con la terapia del espejo (Johansson, 2012)
Terapia por el Constreimiento Inducido del Movimento (CIMT)
Originalmente desarrollado para reducir el aprendizaje del desuso del MS ms afectado, ha
demostrado aumentar la excitabilidad del cortical (Arya et al., 2011).
En el CIMT convencional se restringe el MS menos afectado durante 90% del tiempo y el MS
afectado recibe entrenamiento intensivo durante 6 horas o ms por da. En el CIMT modificado
el entrenamiento intensivo del MS afectado es ms reducido (30m/da; 2h/da), as como, el
tiempo de restriccin del MS menos afectado (6h/da) (Shi et al., 2011).
CIMT parece ser efectivo en la recuperacin de la mobilidad de la mano y en la participacin
del paciente con ACV en las actividades de auto-cuidado (Peurala et al., 2012).
Las mejoras funcionales del MS depus CIMT en pacientes con ACV crnico parecen ser
mediadas por estratgias compensatorias (Kitago et al., 2012).
de Maipo.
MARCHA.
Porque estudiamos la marcha?

La locomocin engloba la coordinacin de todo el cuerpo siendo un requisito bsico para la
independencia de los humanos (Shumway-Cook & Woollacott, 2011).
Los seres humanos, como los cuadrpedos, exploran el entorno a travs de la locomocin (Jahn
et al., 2008).
La capacidad de adaptacin de la marcha es crucial para abordar los diferentes terrenos y
necesidades biolgicas (Reynolds & Bronstein, 2007).
Un patrn de marcha saludable depende de una serie de caractersticas biomecnicas,
orquestada por el SN en la direccin de la economa y la estabilidad. (Kuo & Donelan, 2010,
OConnor 2012)
La marcha es una tarea compleja que requiere la interaccin de diferentes niveles del SN
(Frigon & Rossignol, 2006).
Desde el primer paso, el SNC pretende lograr la combinacin perfecta de guardar la estabilidad
postural y controlar la desestabilizacin dinmica, del tronco y miembros, para la progresin
(Cheron, 2012).
Uno de los principales desafos en el estudio de los sistemas motores es entender cmo los
CPGs integran los comandos descendientes y el feedback sensorial (Cheron, 2012)
La organizacin funcional y estructural de los CPGs dentro de la mdula espinal de los
mamferos es an dudosa(Frigon, 2012).
de Maipo.
Capacidad de generar un ritmo bsico

Aunque haya varias formas de locomocin (nadar, reptar, volar, caminar) una caracterstica es
comn a todas, el movimiento rtmico estereotipado (Kandel et al., 2012).
En circunstancias normales, la marcha una vez iniciada es un proceso automtico y requiere
pocos recursos cognitivos (Zehr & Duysens, 2004).
CPGs, qu son?
Son conjuntos de interneuronas locales, contenidos en la mdula espinal, que se agrupan en
redes ordenadas, capaces de controlar la actividad y el output de las neuronas motoras espinales.
(Grillner, 2009)
Estas redes neuronales son capaces de mantener un ritmo de manera autnoma, sin inputs de
origen supra espinal o perifrica (Frigon, 2012)
Sin embargo, su activacin depende de los centros supraspinales, siendo su actividad refinada
por el feedback sensorial (Grillner, 2009)
de Maipo.
de Maipo.
de Maipo.
En conclusin, los GPCs

Se encuentran en la ME, produciendo la activacin rtmica y coordinada de las motoneuronas
responsables por los extensores y flexores (McCrea & Rybak, 2008).
Son innatos aunque adaptados e perfeccionados por la experiencia (Molinari, 2009).
Controlan cada miembro proporcionando un patrn estandarizado (Grillner et al., 2008).
Per se no pueden generar patrones complejos de actividad muscular, necesaria para la marcha
(Mackay-Lyons, 2002).
Su definicin morfolgica y sus propiedades funcionales son an inciertas (Molinari, 2009).
Influencia de los Centros Supra-Espinales

La marcha humana es mucho ms dependiente del control supra-espinal de los otros animales
(Molinari, 2009).
Las reas supra-espinais participan (Rossignol et al., 2007; Brocard & Dubuc, 2003; MackayLyons, 2002: Haefeli 2011):
o En el control adaptativo de la marcha;
o En el comprobar del funcionamiento de los GPGs;
o En el mantener del control postural;
o En la marcha dirigida a un objetivo;
o En el cambio de direccion durante la marcha;
o En la coordinacin de la marcha con otras tareas;
o En la activacin, modulacin y finalizacin de la actividade de los GCPs.
de Maipo.
Corteza
La corteza no es una regin locomotor per se, pero ejerce una fuerte influencia en la locomocin
cuando:
Hay necesidad de controlar con precisin la colocacin del pie (Drew, Prentice & Schepens,
2004);
Terreno desigual (Grillner et al., 2008);
Marcha visualmente guiada (Rossignol et al., 2006);
Cuando el entorno es un desafo (Zehr & Duysens, 2004);
Cuando es necesario cambiar la longitud del paso (Yang & Gorassini, 2006).
Andar para trs (Zelenin, 2011)
Cerebelo
Patrn ritmico (Jahn et al. , 2008a);
Controla la velocidad (Jahn et al., 2008b);
Coordinacin entre los miembros (Dietz, 2002);
Sintonizacin final del output adaptando cada ciclo de marcha (Mackay-Lyons, 2002);
Ajusta el patrn de marcha cuando eventos inesperados lo desvan del movimiento intencional
(Kandel et al., 2000).
de Maipo.
Influencia de los aferente sensoriales en la marcha

Adaptan, modelan y refinan la operacin de los GCP en el entorno real (Rossignol et al., 2006;
Grillner, 2006).
Influencian la seleccin del programa motor; pueden modificar la frecuencia del patrn, su
estructura intrnseca y la amplitud de la actividad muscular (Rossignol et al., 2006).
Estn involucrados en el control del timing de las diferentes fases del ciclo de marcha y
ajustan las diferentes sub-fases del patrn (Pearson, 2008).
Participando en la posicin correcta del pie (Frigon, & Rossignol, 2006
Input Proprioceptivo de la Posicin de la Cadera

La informacin propioceptiva de la cadera influye en el GPC controlando el momento de la
transicin de fase (Pearson, 2008).
Los propioceptores de la cadera tienen un fuerte control en la iniciacin de la marcha (Frigon, &
Rossignol, 2006).
Los receptores sensoriales ms propensos a generar seales relativas a la posicin de la cadera
son los husos de los msculos flexores de la cadera(Pearson, 2008).
Los aferentes de la articulacin de cadera ejercen un papel global en la organizacin secuencial
de las otras articulaciones durante la marcha (Rossignol et al., 2006).
La posicin y la carga en la cadera pueden influir el principio de la marcha: la flexin puede
inhibirlo pero la extensin puede hacerlo ms fcil (Rossignol et al 2006).
de Maipo.
Input Proprioceptivo de los Flexores Plantares de la Tibio-Tarsiana (FPTT)

Ejercen un efecto inhibitorio sobre el componente flexor del GPC (Rossignol et al., 2006).
Las seales de los OTG y de los FPTT prolongan la extensin, previenen el principio de la fase
de oscilacin cuando el MI tiene carga y retrasan la fase de oscilacin (Pearson, 2008).
La actividad del grupo Ia (Tricpete sural) es solo en el principio de la fase de apoyo estando
pre-sinapticamente inhibida en la fase de oscilacin (Donelan & Pearson, 2004).
El grupo II contribuye para la activacin del sleo cuando los FPTT son rpidamente estirados
durante la marcha (Donelan & Pearson, 2004).
Input perifrico: Visin (Bronstein, Brandt & Woollacott 2004)

Informacin sobre
o Orientacin
o Caractersticas del entorno
o Feedback online para el planeamiento
Estrategias de prevencin
o Alteracin de la colocacin del pie a travs de la modificacin del paso, en longitud y/o
anchura
o Alteracin de la geometra (cabeza o pies) para evitar el choque (clearance)
o Cambio de direccin para evitar obstculos (visin perifrica)
o Para de caminar
Input perifrico: Vestibular
La informacin sensorial de la planta del pie y la informacin del sistema vestibular convergen
en el SNC (Muise, 2012)
El sistema vestibular es esencial para la estabilidad de todo el cuerpo y para la progresin
exitosa durante la iniciacin de la locomocin (Bent et al, 2004)
Varios estudios han demostrado que la accin del vestibular no es fundamental para el
mantenimiento del equilibrio musculoesqueltico, sin embargo, la prdida de influencia
vestibular afecta los parmetros de la marcha, en particular su trayectoria (Lang, 2012)
El feedback resultante de la carga en el m. Inf. y pelvis influye en el procesamiento de la
informacin vestibular para el control del equilibrio (Marsden et al 2003)
Conexin neuronal entre los miembros superiores y inferiores

La coordinacin entre los miembros, observada en los cuadrpedos, sigue siendo conservada
durante la marcha bpeda (Dietz, 2003, Jahn 2008).
Existe una interaccin rtmica de los movimientos del MS y MI durante la marcha debido a la
actividad de los circuitos neuronales cervicales y lumbosacros (Balter & Zehr, 2007).
de Maipo.
La interaccin entre la actividad neuronal que regula el movimiento del MS y MI durante la

locomocin es particularmente incrementada cuando est presente el input de la piel de la mano
(Zehr et al., 2007)
Conexin neuronal entre los miembros superiores e inferiores

El cerebelo ayuda a coordinacin entre MS y MI a travs de las neuronas reticulo-espinales
(Dietz, 2002).
El estudio de Zelenin (2010) sugiere que el sistema rubro-espinal puede estar involucrado en la
coordinacin postural entre los miembros.
Conexin neuronal entre los miembros superiores e inferiores
La oscilacin alterna de los brazos est tan asociada a la locomocin que esta conexin se
mantiene incluso en la ausencia de marcha. (Shapkova, 2011)
Bsicamente, la coordinacin de los cuadrpedos se conserva en los seres humanos.(Dietz,
2011)
La contribucin espinal para el movimiento rtmico del m. sup, en los humanos, sigue siendo
accesible despus del ACV, teniendo implicaciones para la rehabilitacin. (Zehr et al, 2012)
Requisitos para la marcha

Desarrollo de la estabilidad central (core-stability) (Kibler et al., 2006).
Control de la orientacin del cuerpo en el espacio (Zelenin et al., 2007).
Un MS "activo" ayuda a guiar la oscilacin del MI y asegura la correcta colocacin del pie
(Balter & Zehr, 2007).
Coordinacin de la actividad muscular (reorganizacin espacio-temporal) adecuada al contexto
(Ivanenko et al. , 2009).
Esquema corporal intacto, en que la posicin de los miembros en relacin al cuerpo est
continuamente actualizada (Grillner, 2006).
Desarrollo de la estrategia de la tibio-tarsiana (Lewis & Ferris, 2008).
Habilidad para comenzar y terminar la marcha y guiarla asta un fin que no es siempre visible
(Shumway-Cook & Woolacott, 2007).
La posicin de la pelvis influye directamente en la activacin selectiva de los msculos del
tronco y la cadera (Workman et al. ,2008) .
Desarrollo del componente extensor del MI (Saunder et al., 2006).
de Maipo.
Diferentes velocidades, cambio de direccin, adaptacin a diferentes ambientes y la capacidad

de doble tarea (Gjelsvik, 2007, Lang, 2012).
Factores clave de un patrn normal (Adaptado de Lynch-Ellerington, 2006)
Pie mvil y sensorial;
Extremidades inferiores capaces de se estirar y activar;
Sentar bipedestacin independiente;
Estrategias de tobillo;
Velocidad;
Ritmo;
La marcha depende del contexto neural

En los pacientes con ACV el programa locomotor espinal est intacto, pero la falta de drive
supra-espinal afecta la actividad de los GPCs, hacindoles sufrir cambios funcionales (Dietz,
2003; Hubli, 2012).
En los pacientes con lesin de la mdula los centros supra-espinales estn intactos, pero no
pueden modular la actividad de los GPCs lesionados (Ivanenko et al., 2009).
La marcha debe facilitarse temprano para que los pacientes mantengan la actividad de los
GPCs y para facilitar los patrones de movimiento y control postural (Gjelsvik, 2007, Dietz
2010)
Problemas comunes de la marcha

Dificultad en el reclutamiento de la actividad muscular anti-gravtica (Shumway-Cook &
Woollacott, 2007).
Prdida de la marcha automtica hacindola dependiente del control cortical (Zehr & Duysens,
2004).
El exceso de actividad de los flexores de cadera inhibe la actividad de los abdominales
profundos y extensores de cadera (Fredericson & Moore, 2005).
Dificultades en la coordinacin y la eficacia de la propulsin (Soo, 2012)
Fuertes influencias mutuas entre el lado ms e menos afectado. (Kloter, 2011)
Desarrollo de estrategias compensatorias en los miembros menos afectados (Genthon et al.,
2008).
Actividad muscular compensatoria del MS mas afectado usndolo para estabilizar la postura
(Kline, Schmit & Kamper, 2007).
Dificultad en la doble tarea (Yang et al., 2007).

de Maipo.
Cambios de velocidad, resistencia y adaptabilidad del patrn de marcha (Lamontagne & Fung,
2004).
Dificultades en la iniciacin de la marcha (Bensoussan et al., 2006).
Treadmill
Facilita la actividad de los GPCs y permite la mejora de la velocidad de la marcha (Rossignol
et al., 2008).
Proporciona un input sensorial apropiado a los circuitos neurales espinales (Dietz, 2008).
El BWS permite disminuir la carga de los msculos extensores facilitando la reduccin de la
actividad aferente del grupo Ib (MacKay-Lyons, 2002).
Intensidad de entrenamiento/repeticin (Sullivan et al., 2007).
El uso del treadmill con BWS mejora la capacidad de movimiento del MS ms afectado
(Sullivan et al., 2007).
La eficacia teraputica del cicloergmetro es igual a la del treadmill, en cuanto a la reduccin
de la espasticidad y la locomocin, despus de una LVM, en un modelo animal (Bose, 2012
La creacin de un patrn:
Puede ser facilitada automticamente, incluso en pacientes con severa disfuncin motora,
sensorial y perceptiva.
Puede mejorar la actividad motora del cuerpo como un todo, facilitando la relacin y
coordinacin entre los diferentes segmentos y los dos lados del cuerpo, promoviendo el control
postural.
A travs del paso voluntario es el resultado del desplazamiento selectivo del COM y es
diferente, en su actividad motora, de un paso reactivo resultante de un desplazamiento excesivo.
Est dependiente de la informacin aferente apropiada la adaptacin al entorno
La activacin temprana de la posicin de pie y la facilitacin de la locomocin activa el SNC y
el sistema neuro-muscular, motiva el paciente, ayuda al reconocimiento del entorno y puede
mejorar la percepcin.
Hay GPCs de cada lado del cuerpo. Una buena fase de apoyo resultante del choque de taln
facilita la fase de oscilacin del mismo lado.
Una buena fase de apoyo promueve la estabilidad del sistema postural, y libera el otro MI para
la oscilacin.
de Maipo.
Debe darse tiempo suficiente para el paciente cambiar de fase. Cada individuo tiene diferentes
timings.
La marcha es un requisito fundamental de la vida cotidiana y una de las actividades ms
automticas. Es el resultado de la interaccin funcional de los sistemas biomecnico,
neurofisiolgico y motor.
El deseo de recuperar la capacidad de caminar, despus de la disfuncin neurolgica, es a
menudo el objetivo que conduce la rehabilitacin y como tal merece nuestra dedicacin de
tiempo y energa.(Raine et al 2009)
de Maipo.

Apuntes NeuroRehabilitación Milton Morgado

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APUNTES EN NEUROREHABILITACION

nuestro sistema sensorial).

Que es una buena postura?

Est manteniendo una postura.

Qu puede perturbar nuestra postura?

estabilidad de la base de soporte. Maki et al , 1997

Qu ocurre cuando nos movemos voluntariamente? (Tomita, 2011)

El comando central responsable del movimiento voluntario de un miembro est asociado a un

Los APAs pueden ser influenciados por:

Los movimientos complejos de las tareas orientadas, involucrando secuencias de movimiento,

La neuroplasticidad es el componente primario del raciocinio clnico. Nudo, 2006

Demasiado enfoque en los seales positivos

Tipos de neuronas segn su funcin:

Clulas Gliales Astrocitos

Neurotransmisores y Neuromoduladores (Lundy-Ekman, 2008)

Sinapsis Unidad de procesamiento de informacin fundamental en el cerebro (Sudhof & Malenka,

Transmisin de la informacin por las neuronas

Hiperpolarizacin: el potencial de membrana se vuelve ms negativo que el potencial de reposo

Sumacin espacial (Shumway-Cook & Woollacott, 2011)

Sumacin temporal (Shumway-Cook & Woollacott, 2011)

Interaccin entre neuronas: el input sinptico puede ser organizado en:

Inhibicin presinaptica (Lundy-Ekman, 2013)

Facilitacin presinaptica (Lundy-Ekman, 2013)

Inhibicin recurrente (Lundy-Ekman, 2013)

Generadores centrales de patrones

Clulas inmaduras con capacidad extendida en la autorrenovacin y diferenciacin en mltiples

Incorpora objetos no corporales

Distribuyen seales de feedback sobre el control del agarre.

Responden a la compresin y distraccin articular.

Huso Muscular Fibras Intrafusales

Fibras en saco nuclear

rgano Tendinoso de Golgi.

Control de la rigidez (Stifness) (Lawes, 2007)

a. Desinhibicin de la aferente e inhibicin de la Ib conduce al aumento de la tensin en el

c. Inhibicin de la Ia e Ib aferente conduce al aumento del control central.

Implicado en la memoria, la atencin, la emocin, el lenguaje y en las funciones ejecutivas

implicando en el estado de alerta, consciencia, vigilia y sueo (Schiff, 2008)

SISTEMAS SOMATOSENSORIALES (Kandel et, al 2003)

La manipulacin de la informacin somatosensorial desempea un papel importante en la

La forma cmo usamos la informacin determina la forma cmo el cerebro la codifica

Los terapeutas deben considerar parmetros como la modalidad, localizacin, intensidad y

La percepcin de las sensaciones necesita de sumacin;

La informacin sensorial es esencial para el control de feedforward de la postura y del

El input sensorial mltiple es necesario para actualizar el esquema corporal;

El crtex parietal recibe slo informacin si existe actividad;

La informacin de los receptores cutneos es consciente e integrada en el crtex sensoriomotor;

La informacin propioceptiva es inconsciente e integrada en el cerebelo;

Funciones integradas del Sistema Nervioso Central en el Control del Movimiento

El control del movimiento depende de la accin coordinada de un amplio nmero de reas

Areas del crtex cerebral (Graziano & Aflalo, 2007)

reas de asociacin sensorial

reas sensoriales Primarias (Lundy-Ekman, 2008)

Crtex vestibular primario: discriminacin entre posicin y movimiento de la cabeza.

Crtex somato sensorial primario.

reas de Asociacin somato sensorial crtex parietal posterior (Esquema Corporal)

Cada rea motora tiene su propio mapa somatotpico del cuerpo.

rea Motora Primaria

Circuito Directo e Indirecto (Kreitzer & Malenka, 2008)

Los ganglios de la base tiene 2 formas de controlar el movimiento:

Circuito Crtico ganglios de la base. (Herrero, barcia &Navarro, 2002)