ENTREVISTA

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USO EXCLUSIVO POLICIA JUDICIAL

N CASO

No. Expediente CAD

Dpto

Mpio

Ent

U. Receptora

Ao

Consecutivo

ENTREVISTA FPJ-14Este formato ser utilizado por Polica Judicial

Fecha:

Hora:

Estacin
de
arrayanes

Lugar:

polica

los

Conforme a lo establecido el artculo 206 del C.P.P., se da inicio a la presente diligencia.


I. DATOS DEL ENTREVISTADO:
Primer Nombre

Gorge

Segundo Nombre

Primer Apellido

Garzn

Segundo Apellido

Documento de Identidad
Alias
16
Edad: 3

Aos.

C.C

Gnero:

Lugar de nacimiento

Pas

otra

No.

Colombia

Profesin
Estado civil

Fecha de nacimiento:
Departamento
Oficio

soltero

Nivel educativo

Direccin residencia:

Carrera 2#30-35

D 1

Telfono

Telfono
Cundinamarca

Melgar

Municipio

Soacha

Bachiller

Direccin notificacin
Departamento

de

Comerciante

Telfono

colombia

Cundinamarca

Direccin sitio de trabajo

Pas

11 389 450

7945401

Municipio

Soacha

Relacin con la Victima:


Usa anteojos:

SI

NO

Usa audfonos:

SI

NO

II. Relato.
Al establecer comunicacin con la persona referenciada, manifiesta lo siguiente con relacin a la presente
investigacin.

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Versin 18/11/05

Hoja No. ____ de ____

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Utiliz medios tcnicos para el registro de la entrevista SI

NO

Cul?

Firmas:
Firma entrevistado

Firma Polica Judicial

Nombre:

Nombre:

Versin 18/11/05

Hoja No. ____ de ____

c.c.

Versin 18/11/05

Cargo:

Hoja No. ____ de ____

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