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ACTUALIZACIN

Cncer de esfago
A. Gmez Espaa, R. Serrano Blanch
y E. Aranda Aguilar
Servicio de Oncologa Mdica. Hospital Universitario Reina Sofa. Crdoba.

Epidemiologa
El cncer esofgico es una neoplasia poco frecuente, ya que
representa el 1% de todas las neoplasias de EE.UU. y ocupa
el cuarto lugar de las neoplasias digestivas. Es 2 a 4 veces ms
frecuente en hombres que en mujeres1. La incidencia es mayor entre los 55 y 65 aos y rara vez se presenta por debajo
de los 50 aos. Se estima que en el ao 2000 aproximadamente se han diagnosticado 400.000 nuevos casos con
340.000 muertos, con diferencias en la incidencia entre pases y razas2.
La incidencia anual en Espaa es de 5 casos por 100.000
varones y menos de 0,5 en mujeres3. La supervivencia global
a los 5 aos es inferior al 10%.
El carcinoma epidermoide y el adenocarcinoma constituyen el 95% de todos los tumores esofgicos, el 5% restante
lo componen carcinomas indiferenciados, carcinoides, leiomiosarcomas, melanoma y rabdomiosarcoma, entre otros.
En los ltimos aos est aumentando la incidencia de adenocarcinomas y permanece estable la de carcinomas epidermoides4.

Etiologa y factores de riesgo

Carcinoma epidermoide5
Factores dietticos y nutricionales
Dietas pobres en vitaminas y minerales se han implicado
como favorecedoras del carcinoma esofgico como vitamina
A, C, riboflavina y hierro.

PUNTOS CLAVE
Epidemiologa. Aunque es una neoplasia poco
frecuente, tiene una alta mortalidad; la
supervivencia global es inferior al 10% a los 5
aos. Las estirpes histolgicas ms frecuentes
son el carcinoma epidermoide y el
adenocarcinoma.
Etiologa y factores de riesgo. Se ha
relacionado con la ingesta de alcohol
y el consumo de tabaco. El factor de riesgo
ms importante para el desarrollo de
adenocarcinoma es el esfago de Barret;
tambin se ha relacionado con otras
enfermedades como acalasia, estenosis
esofgica y gastrectoma previa entre otras.
Clnica. Suele ser de aparicin tarda y el sntoma
principal es la disfagia. En el 75% de los casos el
diagnstico se presenta como enfermedad
localmente avanzada.
Diagnstico. En la mayora de los casos, la
exploracin fsica suele ser anodina, tan slo
detecta una prdida de peso. La endoscopia
contina siendo la principal prueba diagnstica,
ya que permite visualizar y biopsiar la lesin.
Es necesario un estudio de extensin para un
correcto estadiaje.
Factores pronstico. Destacan el estadio, la
presencia de tumor residual tras la ciruga y la
estirpe histolgica (siendo el epidermoide el de
mejor pronstico), la morbilidad quirrgica y el
estado general del paciente entre otros.
Tratamiento. La ciruga contina siendo el
procedimiento teraputico clave. No obstante, la
mayora de los pacientes son diagnosticados en
enfermedad avanzada. El papel de la
quimioterapia y la radioterapia es limitado. Existen
nuevas modalidades de tratamiento radioterpico,
como la radioterapia endoluminal. Cisplatino y
5-FU son los frmacos ms utilizados en el
tratamiento de esta neoplasia.

Laborales
Una mayor incidencia en los trabajadores expuestos al caucho y asbesto.
Alcohol y tabaco
Aunque no se ha demostrado la carcinognesis del alcohol
sobre el epitelio esofgico a nivel experimental, se piensa que
adems pueden contribuir las carencias nutricionales asocia11

das al excesivo consumo de alcohol, as como el elevado contenido en nitrosaminas presentes en muchas bebidas alcohlicas. Por otro lado, el tabaco, aparte de su efecto nocivo directo acta sinrgicamente con el alcohol aumentando el
riesgo de desarrollar esta neoplasia.
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ENFERMEDADES ONCOLGICAS (II)

Enfermedades asociadas a un mayor riesgo

Acalasia. Se estima que el riesgo de padecer cncer esofgico en pacientes con acalasia es de 14%-16% mayor que en la
poblacin general. No parece que el tratamiento realizado
sobre sta influya en la posibilidad de desarrollo.
Estenosis esofgica. Especialmente las crnicas causadas
por custicos, debido fundamentalmente a la ectasia de alimentos, la presencia de esofagitis y de hiperplasia epitelial.
Aunque se recomienda el control endoscpico de estas lesiones, no est definida la utilidad. La neoplasia puede aparecer
hasta los 40-50 aos despus de la lesin. La mayora se localizan en tercio medio del esfago.
Esofagitis crnica. Hasta un 75% de los pacientes afectos
de carcinoma esofgico en pases de alta incidencia tiene antecedentes de esofagitis crnica.
Gastrectoma parcial previa. Se ha relacionado con la existencia de reflujo y las carencias nutricionales.
Otros. Sndrome de Plummer-Vinson/Paterson-Kelly, tilosis, enfermedad celaca.

Adenocarcinoma
Alcohol y tabaco
Menor relacin que con el epidermoide; su combinacin es
causa del 40% de los adenocarcinomas y del 75% de los epidermoides.
Esfago de Barrett
Con diferencia, el esfago de Barrett es el factor de riesgo ms
importante para el desarrollo de adenocarcinoma, con riesgo
relativo 30-40 veces superior a la poblacin general. El incremento en la incidencia particularmente se produce en el tercio
inferior esofgico y la unin gastroesofgica, una explicacin a
este incremento puede deberse al aumento de la incidencia de
esfago de Barrett6, donde se produce un cambio del epitelio
escamoso a columnar especializado, que recuerda a la mucosa
intestinal con vellosidades y criptas, con un aumento del riesgo de 40 a 125 veces con respecto a la poblacin general; no
parece que la utilizacin de frmacos inhibidores de la bomba
de protones disminuya la incidencia. La aparicin de displasia de alto grado en el seno de la metaplasia del epitelio del
esfago de Barrett constituye el paso previo a la formacin del
adenocarcinoma. La realizacin de endoscopias sucesivas en
los pacientes diagnosticados de esfago de Barrett no aumenta la supervivencia; aunque no hay estudios prospectivos aleatorizados, no obstante est recomendada para su realizacin
por el colegio americano de gastroenterologa.

sores y protooncogenes. Dados los factores de riesgo existentes, es lgico pensar que cada tipo de tumor tiene diferentes alteraciones moleculares7.
Las deleciones ms frecuentes encontradas son en los
cromosomas 3p14, 11 y 12. stas son indicativas de amplificacin de un segmento de ADN que contiene un oncogen o
gen que codifica resistencia a frmacos. Se han detectado
amplificaciones 11q13 hasta en un 20% de tumores esofgicos8.
La aneuploida puede ser el reflejo de presencia de lesiones genticas y un aumento en la inestabilidad gentica. Este
fenotipo puede asociarse con la prdida del p53, as como de
otros genes supresores. La mutacin de p53 se ha encontrado de forma precoz, se han visto sobreexpresiones en carcinomas in situ y en un elevado porcentaje de esfagos de Barrett9.

Clnica
El sntoma principal de comienzo en el 90% de los casos suele ser la disfagia de aparicin lenta y progresiva, primeramente a slidos y va aumentando hasta hacerse a lquidos,
asociada con frecuencia a la prdida de peso. La historia de
disfagia suele ser de 3-6 meses de evolucin.
Otras manifestaciones clnicas que pueden aparecer
son: odinofagia en un 50%, regurgitacin de alimentos, halitosis, dolor retroesternal y quemazn, hipersalivacin,
neumona por broncoaspiracin secundaria a estenosis esofgica, etc.
Cuando la enfermedad avanza, pueden aparecer: hematemesis, bien por ulceracin de la masa tumoral o por la
existencia de fstula aortoesofgica, tos debida a fstulas traqueoesofgicas, epistaxis, sntomas neurolgicos como el
sndrome de Claude-Bernard-Horner por invasin de simptico cervical y sndrome de vena cava superior.
Por ltimo, sntomas derivados de las metstasis: disnea,
ascitis, dolor seo, ictericia. En la tabla 1 se exponen las manifestaciones ms frecuentes.
En el 75% de los casos se presenta como enfermedad localmente avanzada al diagnstico, ya que el esfago es un rgano distensible y para que aparezca el sntoma ms especfico como es la disfagia mecnica, precisa que el dimetro sea
de apenas 1,3 cm. Se caracteriza por un crecimiento local y
producir metstasis ganglionares e invasin de estructuras

TABLA 1

Manifestaciones clnicas ms frecuentes del cncer esofgico avanzado

Sintomatologa

80%-95%

Prdida de peso

40%-45%

Dolor torcico
Odinofagia

Biologa molecular

Caquexia
Dispepsia

Existen razones para creer que el carcinoma de esfago es

consecuencia de un cmulo de mutaciones en genes supre1606

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Porcentaje de pacientes

Disfagia

5%-20%
10%-30%
5%
20%-40%

Tos/disfona

3%-4%

Fstula traqueoesofgica

1%-13%

12

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CNCER DE ESFAGO

adyacentes antes de diseminarse, vindose favorecido por el

extenso drenaje linftico del esfago (existe afectacin linftica en un 70% de los casos), la ausencia de serosa y el largo
intervalo asintomtico. Se puede diseminar a cualquier rgano, siendo los ms frecuentes el pulmn en el 30%-40% y el
hgado en un 10%-20%.
En estudio de series necrpsicas de pacientes fallecidos
durante el acto quirrgico o en el postoperatorio inmediato,
tras ciruga con intencin curativa de carcinoma de esfago,
se observa alto porcentaje de enfermedad metastsica, lo que
apoya el concepto de que esta neoplasia es una enfermedad
diseminada desde el diagnstico10.

Diagnstico y estadificacin
Historia clnica y exploracin fsica
Debe realizarse una anamnesis completa y exploracin fsica
con especial atencin a la palpacin de fosas supraclaviculares, regin cervical y axilar. En la mayora de los casos suele
ser anodina o tan slo detectarse una prdida de peso. En
otras ocasiones pueden detectarse signos de enfermedad metastsica como son hepatomegalia, ascitis, derrame pleural,
etc. Es necesario adems la exploracin otorrinolaringolgica (ORL) dada la incidencia de segundas neoplasias.

Pruebas de laboratorio
Los datos de laboratorio suelen ser inespecficos, puede aparecer anemia microctica o macroctica; elevacin de fosfatasa alcalina y transaminasas pueden sugerir afectacin heptica. Presencia de hipoalbuminemia y alargamiento del tiempo
de protrombina debido a malnutricin y a la concurrencia de
enfermedad heptica. Hipercalcemia por la existencia de metstasis seas o sndrome paraneoplsico.

Pruebas de imagen

Resonancia magntica
Tiene escaso papel en el estudio de extensin en las neoplasias de esfago; a veces es utilizada para el estudio de la afectacin de rganos adyacentes, sobre todo estructuras vasculares y trquea12.
Endoscopia
Informa acerca del aspecto macroscpico de la lesin, la localizacin en el esfago, la longitud si la lesin permite el
paso del endoscopio, y facilita la toma de biopsias.
Estudio baritado
Aporta informacin acerca de la motilidad del rgano, as
como la longitud de la lesin, y puede identificar la existencia de fstulas.
Ecoendoscopia
Aade al estudio endoscpico la evaluacin de la infiltracin
a travs de la pared y el estudio de la afectacin ganglionar al
igual que la invasin de rganos vecinos. Esta tcnica tiene
una resolucin espacial por debajo de 0,2 mm, revelando las
5 capas del esfago (mucosa, muscularis mucosae, submucosa, muscular propia y adventicia); se pueden utilizar distintas frecuencias, no obstante, hay que tener en cuenta que a
mayor frecuencia menor penetracin. La sensibilidad para
definir el tumor (T) es del 71,4%-100% y especificidad de
66,7%-100% y para la afectacin ganglionar (N) sensibilidad
del 59,5%-99,2% y especificidad del 40%-100%13. Al comparar la sensibilidad de la ultrasonografa para el estudio de la
profundidad con la tomografa axial computarizada (TAC),
mientras la primera tiene una sensibilidad del 87% la segunda es del 43%, con p= 0,0002. No obstante la valoracin tumoral despus de un tratamiento neoadyuvante baja al 40%50% debido fundamentalmente a la presencia de fibrosis,
inflamacin y la posible existencia de tumor residual14.
Fibrobroncoscopia
Necesaria previa a la ciruga en tumores de tercio superior y
medio, ya que la presencia de fstulas o invasin de trquea
contraindica la ciruga.

Radiografa de trax
Posibilita la valoracin del mediastino, la afectacin pleuropulmonar, as como la existencia de signos de broncopata
crnica o cardiomegalia.

PET (tomografa por emisin de positrones)

Representa un avance sobre la TAC en el despistaje de las
metstasis a distancia. No es til para detectar metstasis
menores de 1 cm ni para la localizacin de stas. La principal utilidad es para ayudar en determinadas decisiones teraputicas. No debe solicitarse de rutina15.

Tomografa axial computarizada

Contina siendo la exploracin clave para determinar la actitud teraputica a seguir. Es de gran utilidad para valorar la
presencia de metstasis a distancia, la invasin de estructuras
adyacentes, as como la afectacin ganglionar. Posibilita la
planificacin de la radioterapia, as como la evaluacin de la
respuesta al tratamiento. Las limitaciones ms importantes
son: la incapacidad para determinar la invasin del tumor
primario y la escasa sensibilidad para predecir la presencia de
metstasis ganglionares.
En diversas series la prediccin de metstasis ganglionares tiene alta sensibilidad pero baja especificidad11.

Otras
Se solicitarn otras pruebas en funcin de la sintomatologa
que presente el paciente: TAC craneal, ecocardiografa,
gammagrafa sea, etc.
Una vez diagnosticado el cncer de esfago, debe establecerse un estadiaje correcto para proceder a la actuacin
teraputica ms adecuada.
La estadificacin se basa en tres pilares fundamentales: la
invasin a travs de la pared del esfago, la presencia o no de
afectacin ganglionar (para que una linfadenectoma quirrgica se considere correcta se requieren al menos 6 ganglios),
y, por ltimo, la presencia de metstasis a distancia (tabla 2).

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ENFERMEDADES ONCOLGICAS (II)

TABLA 2

Clasificacin TNM y estadificacin del cncer de esfago

10. En discusin: ploida del ADN, otras alteraciones

genticas.

T: tumor primario
Tx: no se puede evaluar el tumor primario

Tratamiento

T0: no existen signos de tumor primario

Tis: carcinoma in situ
T1: tumor que invade lmina propia o submucosa
T2: invade muscular

Ciruga

T3: invade adventicia

T4: invade estructuras adyacentes
N: ganglios linfticos regionales
NX: no se pueden evaluar los ganglios linfticos regionales
N0: no se demuestran metstasis ganglionares regionales
N1: metstasis ganglionares regionales
Nota: los ganglios considerados como regionales dependen de la localizacin
del tumor.
M: presencia de metstasis a distancia
M0: no metstasis a distancia
M1: presencia de metstasis a distancia
Para tumores de esfago inferior
M1a: metstasis en ganglios linfticos celacos
M1b: otras metstasis a distancia
Para tumores de esfago superior
M1a: metstasis en ganglios linfticos cervicales
M1b: otras metstasis a distancia
Para tumores de esfago medio
M1a: No aplicable
M1b: Metstasis en ganglios no regionales u otras metstasis a distancia
Estadios
Estadio 0

Tis N0 M0

Estadio I

T1 N0 M0

Estadio IIA

T2-3 N0 M0

Estadio IIB

T1-2 N1 M0

Estadio III

T3 N1 M0; T4 N0-1 M0

Estadio IV

Cualquier T, cualquier N, M1

Estadio IV A

Cualquier T, cualquier N, M1a

Estadio IV B

Cualquier T, cualquier N, M1b.

Factores pronsticos
La probabilidad de supervivencia es menor del 10% a los 5
aos, y la mediana de supervivencia es de 9 meses, similar
para adenocarcinoma y carcinoma epidermoide.
Dentro de los factores pronsticos destacan:
1. Grado de invasin tumoral.
2. Presencia de afectacin ganglionar y nmero de ganglios afectos.
3. Estadio TNM de la UICC (Unin Internacional
Contra el Cncer).
4. Presencia de tumor residual tras la ciruga.
5. Localizacin: los localizados distalmente tienen condiciones anatmicas ms favorables para la ciruga.
6. Longitud del tumor: los tumores mayores a 5 cm suelen tener mayor tasa de metstasis.
7. Tipo histolgico: tienen mejor pronstico los epidermoides.
8. Estado general del paciente.
9. Complicaciones postciruga: tiene peor pronstico la
presencia de fstulas, la insuficiencia respiratoria o la necesidad de intubacin prolongada.
1608

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Aunque en el 75% de los casos la enfermedad se encuentra

localmente avanzada (estadio III y IV), la exresis quirrgica
es la mejor opcin que se les puede ofrecer a estos pacientes
para mejorar la disfagia con finalidad paliativa. No obstante
se han ido produciendo mejoras en otras opciones paliativas
no quirrgicas con alta eficacia y baja morbilidad como son
las prtesis autoexpandibles y la fulguracin endoscpica con
lser. Recientemente se ha demostrado que un diagnstico
precoz combinado con un tratamiento ms agresivo ha sido
capaz de aumentar las tasas de operabilidad y resecabilidad,
reduciendo las cifras de mortalidad hospitalaria y mejorando
las de supervivencia16.
El tratamiento quirrgico estndar tiene una mortalidad
perioperatoria menor del 5%. Mientras que la supervivencia
global a los 5 aos para todos los estadios es de 20%-25%,
para los estadios I es del 60%-70% mientras que para los III
es del 5%-10%.
La ciruga sola como se demuestra en el metaanlisis de
Haskell et al, con supervivencia del 6% a los 5 aos (este porcentaje aumenta en el anlisis de los ltimos aos debido a
las mejoras en el tratamiento de soporte de la ciruga) es insuficiente, aunque contina siendo el procedimiento teraputico clave17.
En las ltimas dcadas se han producido grandes cambios, reducindose la morbimortalidad quirrgica debido
fundamentalmente a las mejoras producidas como son: cambios en la nutricin parenteral a enteral; realizacin de anastomosis en el cuello; disminucin del uso de hemoderivados;
empleo de tubos endotraqueales de doble luz lo cual disminuye el porcentaje de complicaciones respiratorias, y la anestesia combinada que permite una mejor tolerancia por parte
del enfermo a la intervencin al controlarse mejor el dolor
postoperatorio, existir menos complicaciones respiratorias y
favorecer la movilizacin precoz.
Tcnicas quirrgicas
Se han descrito numerosas tcnicas de abordaje quirrgico
que no son ms que intentos por los diversos grupos de trabajo de aumentar la supervivencia y disminuir la morbilidad
operatoria. El debate se mantiene para intentar definir qu
pacientes son candidatos a ciruga de entrada, qu abordaje
debe realizarse y cmo de extensa debe ser la ciruga. La reseccin curativa se define como la ausencia de tumor residual
(R0) en cualquiera de los mrgenes de reseccin (proximal,
distal y lateral)18.
Las tcnicas utilizadas con ms frecuencia son: esofaguectoma de Ivor-Lewis, esofaguectoma radical en bloque,
esofaguectoma torcica total y esofaguectoma transhiatal.
No existe una tcnica quirrgica estndar; cada cirujano
debe desarrollar su propia intervencin estndar tras el an14

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CNCER DE ESFAGO

lisis crtico de todos los aspectos relacionados con el tratamiento quirrgico del paciente con cncer de esfago19.
Con respecto a la linfadenectoma mediastnica y cervical
radical algunos autores estiman que mejoran la supervivencia
y previenen la recidiva; sin embargo, otros afirman que carece de superioridad con respecto a las tcnicas habituales y se
acompaan de mayor morbimortalidad20.
Es necesario un trabajo multidisciplinar para intentar aumentar la supervivencia de los pacientes afectos y disminuir
la morbimortalidad perioperatoria. Surgen as nuevas modalidades como son el tratamiento neoadyuvante y el complementario a la intervencin.

Radioterapia
La limitacin fundamentalmente de dosis de radioterapia se
debe principalmente a la presencia de mdula espinal, aunque gracias a la planificacin tridimensional es posible elevar
la dosis y reducir al mximo las complicaciones.
Los tumores de tercio superior responden mejor que los
localizados en tercio inferior.
La necesidad de disminuir el porcentaje de recidivas locales y la pobre expectativa de supervivencia a largo plazo de
pacientes con tumores operables y resecables, localmente
avanzados no resecables o tumores operables, pero no radicalmente resecables, promovi la necesidad de aplicar radioterapia como tratamiento adyuvante, neoadyuvante con o sin
quimioterapia en las ltimas dcadas.
Las posibilidades de radioterapia son varias: externa, endoluminal, pre y postoperatoria y la eleccin de una u otra
depende de la localizacin, de la intencin y del momento de
administracin.
En el metaanlisis de Haskell et al, donde se incluyeron
9.551 pacientes tratados exclusivamente con radioterapia, la
supervivencia se sita en un 6% a los 5 aos. Como se refleja en la tabla 3, otras series con menos pacientes dan una supervivencia en torno al 9% a los 5 aos.
Actualmente el uso de radioterapia como nica modalidad de tratamiento slo debe ser considerada en el manejo
paliativo de los pacientes con cncer de esfago no resecable,
no susceptibles de tratamientos combinados ms agresivos21.

Hoy en da la utilizacin de tratamientos que combinan

radioterapia externa y endoluminal han demostrado ser efectivos con baja morbilidad y alta tasa de control de sntomas,
sobre todo la disfagia. Sin embargo, la supervivencia sigue
siendo similar a la obtenida con ciruga sola.
Radioterapia preoperatoria
El objetivo de la radioterapia preoperatoria sera, por un
lado, disminuir el tamao tumoral para aumentar las tasas de
resecabilidad, aumentar la actividad de la radioterapia al actuar sobre un tejido bien vascularizado al estar indemne por
la no intervencin quirrgica y, por otro, disminuir la posible contaminacin en el acto quirrgico. No obstante, los estudios aleatorizados que existen no encuentran una mayor
tasa de resecabilidad, menor porcentaje de recadas locales ni
mayor supervivencia.
Una modalidad de radioterapia preoperatoria sera la hiperfraccionada o acelerada, donde se administra la misma
dosis en un menor tiempo, siendo los resultados discretamente superiores, aunque conlleva una mayor toxicidad22.
Radioterapia postoperatoria
La ventaja de esta modalidad es la seleccin de los casos basada en los estadios postciruga, excluyndose los T1-2 N0
M0, o los que presentan enfermedad metastsica. La mayor
desventaja es la limitacin de la dosis por la interposicin
gstrica o intestinal. Aunque puede mejorar el control locorregional en ganglios negativos, no tiene impacto en la
supervivencia global. La nica indicacin clara sera aquellos pacientes que presentaron mrgenes afectos tras la ciruga.

Quimioterapia
El papel de la quimioterapia como tratamiento nico en el
cncer de esfago es limitado, con escasos frmacos activos,
con pocas respuestas completas y de escasa duracin (tabla
4). La poliquimioterapia parece que es ms efectiva, pero an
no se dispone de estudios aleatorizados que demuestren el
esquema ms activo.

TABLA 3

TABLA 4

Resultados de tratamiento exclusivo con radioterapia en cncer

de esfago

Resultados con monoquimioterapia en cncer de esfago

N.o pacientes

Respuestas (RC + RP)

Bleomicina

29

14%

Mitomicina-C

58

26%*

Frmaco
Autor

Aos

Supervivencia

Pacientes Dosis Gy
Media

Cedarquist

1945-69

388

45-70

Pearson

1949-69

288

50

Wara

1950-73

103

50-60

Schuchmann

1950-78

127

Newaiskhy

1956-74

Lowe
Yin
Okawa
Harrison

5 aos

11%

4%

5-fluoruracilo

26

15%

12

28%

17%

Methotrexate

26

12%

8%

1%

Vindesina

86

17%*

45

10

0%

Etopsido

46

19%

444

50-55

12

18%

9%

Docetaxel

25%

1958-69

244

7%

1%

Cisplatino

86

20%*

1968-79

1212

60-70

11%*

7%

Carboplatino

1989

288

60-70

2%-20%**

Vinoreblina

46

15%*

1988

99

60-66

6%

Paclitaxel

50

32%

*Supervivencia a los 3 aos

**20% estadios I, 10% estadios II y 2% estadios III.

15

2 aos

0-9%

*Incluye pacientes pretratados o no con quimioterapia. RC: remisin completa; RP: remisin
parcial.
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ENFERMEDADES ONCOLGICAS (II)

Dado el escaso xito de la ciruga o radioterapia solas o

combinadas, se han realizado diversos estudios en los ltimos
aos con la adicin de quimioterapia, basndose en: a) el poder radiosensibilizante de los frmacos activos en el carcinoma esofgico; b) respuestas del 40%-60% en enfermedad
metastsica; c) la existencia en el 80% de los casos de enfermedad diseminada en el momento del diagnstico, y d) el
hecho de que la mayora de los pacientes mueren por la enfermedad diseminada.
Quimioterapia preoperatoria
La mayora de los estudios que existen utilizan como agente
base el cisplatino, y la combinacin ms usada ha sido con el
5-fluorouracilo (5-FU), ya que ambos frmacos poseen una
sinergia explicada por la accin del cisplatino sobre el ciclo
de la timidilato sintetasa, incrementando los cofactores del
folato, aumentando as la sensibilidad de la clula tumoral al
5-FU.
Los datos de tres ensayos clnicos que comparan quimioterapia preoperatoria frente a ciruga sola han sido publicados.
Kelsen et al aleatorizaron 440 pacientes con cncer de
esfago potencialmente resecable a recibir tres ciclos con
cisplatino y 5-FU previo a la ciruga; aquellos que respondan o permanecan estables recibieron dos ciclos ms tras la
ciruga con reduccin de la dosis de cisplatino; no hubo diferencias significativas entre los dos brazos con medianas de
supervivencia de 14,9 frente a 16,1 meses para el brazo de ciruga sola (p=0,53), concluyendo que la ciruga sola es el tratamiento estndar de estos pacientes23.
Otros dos ensayos s han demostrado ventajas para el tratamiento preoperatorio; en el de Clark et al se aleatorizaron
802 pacientes a dos ciclos con cisplatino ms 5-FU previo a
la intervencin frente a ciruga sola; posteriormente no recibieron quimioterapia. La mediana de supervivencia fue de
17,2 meses para el brazo combinado frente a 13,2 meses (p
=0 ,013), concluyendo que la quimioterapia preoperatoria
impacta en la supervivencia de pacientes con cncer de esfago resecables sin aumentar la morbimortalidad24.
El otro estudio positivo es de Kok et al, en el que se
aleatorizaron 160 pacientes a ciruga frente a tratamiento
preoperatorio con dos ciclos de cisplatino ms etopsido;
tras la intervencin, si exista respuesta reciban dos ciclos
ms, con una mediana de seguimiento de 15 meses. La mediana de supervivencia es de 18,5 meses para el brazo combinado frente a 11 meses (p = 0,002)25.
Se ha publicado un metaanlisis en el 2002 que incluye
11 estudios aleatorizados con un total de 1.976 pacientes, no
demostrndose diferencias estadsticamente significativas en
el brazo de la quimioterapia preoperatoria26.
Quimiorradioterapia preoperatoria
La adicin de quimioterapia y/o radioterapia preoperatorias
puede disminuir el tamao de las lesiones y as facilitar la
exresis completa, el control local y eliminar las micrometstasis; por el contrario, si el tumor no es radiosensible puede crecer, metastatizar o hacerse irresecable.
Los primeros estudios son de principios de los aos
ochenta, realizados por Franklin, donde combinaba mitomi1610

Medicine 2005; 9(25): 1605-1612

TABLA 5

Ensayos aleatorizados quimiorradioterapia preoperatoria frente a ciruga

Ensayo

Tratamiento

Supervivencia

CDDP + BLEO ciruga frente a ciruga

NS

Le Prise33

CDDP + 5-FU RT ciruga frente

a ciruga

NS

Bosset34

CDDP + RT ciruga frente a ciruga

NS

Walsh35

CDDP + 5-FU + RT ciruga frente

a ciruga

16 frente a 12 meses
(p = 0,01)

Urba36

CDDP + 5-FU + VINBLAST + RT

ciruga frente a ciruga

32% frente a 15%

a 3 aos (p = 0,07)

Burmeister37

CDDP + 5-FU + RT ciruga frente a ciruga NS

Nygaard

32

NS: diferencias no significativas.

cina C con 5-FU y radioterapia, obteniendo un gran nmero de respuestas patolgicas completas, pero con una mortalidad del 30%27. Leichman et al emplearon cisplatino, 5-FU
y radioterapia, pero de nuevo la elevada mortalidad hizo suspender el estudio28. El estudio SWOG con estadios resecables incluy 113 pacientes con reduccin de la dosis de cisplatino y con 5-FU en infusin continua junto a radioterapia
concomitante previo a la ciruga, no mejorando la supervivencia de forma significativa29. Mejores resultados se han obtenido en dos ensayos fase II combinando cisplatino, paclitaxel y 5-FU junto a radioterapia concomitante, con respuestas
completas patolgicas tras la ciruga de 39% y 69% respectivamente, siendo una combinacin a tener en cuenta30,31.
Existen 6 estudios aleatorizados que comparan el tratamiento combinado prequirrgico frente a ciruga sola como
se refleja en la tabla 5; slo en uno de ellos hay diferencias
significativas en la supervivencia32-37. En el estudio de la
EORTC con 297 pacientes, aunque no hay diferencias significativas en cuanto a supervivencia global en los dos brazos,
s existen diferencias en la supervivencia libre de enfermedad, mayor tasa de resecabilidad y menor mortalidad por
cncer en el brazo del tratamiento combinado; en contra
hubo mayor mortalidad en la ciruga34.
En la actualidad no se aconseja de forma estandarizada el
tratamiento quimiorradioterpico preoperatorio de forma
concomitante en tumores resecables; aunque puede ser indicacin en determinados casos analizados de forma aislada,
habra que esperar a las conclusiones del metaanlisis que se
est llevando a cabo por el Metaanalysis Group in Cancer. No
hay que olvidar los nuevos frmacos como los taxanos, inmunomoduladores como interfern alfa 2, que, en combinacin con los anteriores, podran aumentar las respuestas.
Quimiorradioterapia postoperatoria
Tras la ciruga, si el tumor es avanzado o existe afectacin
ganglionar, a los pacientes se les puede ofrecer tratamiento
complementario. Disponemos de los datos de un estudio
multicntrico que engloba pacientes con neoplasia gstrica o
de la unin gastroesofgica que se aleatorizan tras la ciruga
a vigilancia o tratamiento concomitante con quimiorradioterapia38. Se incluyeron estadios desde IB a IV con M0, los pacientes reciban un primer ciclo con 5-FU modulado con
leucovorn, seguido de 4.500 cGy (180 cGy/da) concomitante con quimioterapia los 4 primeros das y los tres ltimos
de la radioterapia con reduccin de dosis y seguidos de dos
16

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CNCER DE ESFAGO

ciclos ms de quimioterapia. Se incluyeron 556 pacientes, el

20% fueron tumores de la unin gastroesofgica, la supervivencia global del brazo de tratamiento fue de 36 meses frente a los 27 meses de los que no recibieron adyuvancia (p =
0,005); a los tres aos la supervivencia fue de 51 frente al 41
respectivamente. No se realiz ningn anlisis especial para
los pacientes con tumores de la unin, pero los resultados de
este grupo son similares, concluyendo que la quimiorradioterapia postoperatoria sera buena opcin para aquellos pacientes con alto riesgo de recada en los que se ha realizado
una ciruga con intencin curativa.
En las guas de prctica clnica se recomienda el tratamiento de aquellos pacientes con tumores de tercio distal,
adenocarcinomas y afectacin ganglionar tras la ciruga radical, siempre que el estado general del paciente sea aceptable
y observar a los de tercio proximal y medio y epidermoides.
Qumiorradioterapia radical
Las indicaciones de esta modalidad de tratamiento seran:
1. Pacientes no candidatos a ciruga por patologa concomitante.
2. Dificultad tcnica para la reseccin.
3. Que la afectacin requiriese laringoesofaguectoma.
4. Rechazo de ciruga por parte del paciente.
En un estudio de la RTOG se aleatorizaron 123 pacientes a radioterapia sola con dosis de 64 Gy o dos ciclos de quimioterapia con cisplatino y 5-FU concurrente con radioterapia a dosis de 50 Gy seguidos de dos ciclos de quimioterapia.
La mediana de supervivencia era de 14,1 meses y a los 5 aos
la supervivencia era del 27% en el grupo de tratamiento concomitante frente a los 9 meses de mediana de supervivencia
y ausencia de pacientes vivos a los 5 aos en el grupo de radioterapia (p<0,0001)39. Posteriormente un nuevo estudio similar confirm estos resultados. Dentro de la toxicidad, destacar que el 44% de los pacientes tuvieron toxicidad grave
frente al 25% de la radioterapia40.
Como conclusin, en aquellos pacientes no candidatos a
la ciruga y con buen estado general, el tratamiento de eleccin sera la combinacin de quimiorradioterapia.

Tratamiento de la enfermedad diseminada

El objetivo principal de este tratamiento es la paliacin de
sntomas, por lo que el esquema y modalidad del tratamiento debe de ajustarse tanto a la sintomatologa del paciente, al
estado general que presenta, as como a la localizacin de las
metstasis. Cada vez es ms necesario medir la eficacia de un
tratamiento en aspectos sintomticos como son la mejora del
peso, de la masa muscular o el aumento de la calidad de vida.
Puede ir desde dilataciones esofgicas, colocacin de
sonda nasogstrica para nutricin, ciruga paliativa, tratamiento con lser, radioterapia paliativa y quimioterapia paliativa o combinaciones entre ellas.
La quimioterapia tiene un claro papel en el tratamiento
paliativo cuando se administra a la poblacin de pacientes
adecuada. El esquema ms aceptado es la combinacin de
cisplatino con 5-FU; otros frmacos se encuentran en evaluacin, como CPT-11 o irinotecan y los taxanos41.
17

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Importante Muy importante

Metaanlisis
Ensayo clnico controlado
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