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ANOMALAS PLACENTARIAS (PLACENTA PREVIA, PLACENTA ACCRETA Y VASA PREVIA) Y

MANEJO DE LA HEMORRAGIA DE TERCER TRIMESTRE

ANOMALAS PLACENTARIAS (PLACENTA PREVIA, PLACENTA ACCRETA Y VASA

PREVIA) Y MANEJO DE LA HEMORRAGIA DE TERCER TRIMESTRE
Servei de Medicina Maternofetal.
Institut Clnic de Ginecologia, Obstetrcia i Neonatologia, Hospital Clnic de Barcelona

1. PLACENTA PREVIA

Usamos el trmino placenta previa (PP) cuando la placenta se inserta parcialmente o en su

totalidad en el segmento inferior del tero. La prevalencia es del 0,25-0,5% en las gestaciones
nicas. El riesgo es superior en caso de cesrea previa y aumenta proporcionalmente al
nmero de cesreas. Tambin hay un mayor riesgo en otros casos de ciruga uterina como
miomectoma o en antecedentes de legrado o extraccin manual de placenta. Otros factores
de riesgo son la edad materna, tabaquismo, raza negra y asitica, multiparidad, gestaciones
mltiples y tratamiento de reproduccin asistida.
La PP supone el 20% de las hemorragias del tercer trimestre. Se considera una causa
frecuente de transfusin materna y de histerectoma obsttrica, con una morbimortalidad
perinatal no despreciable.

No hay un claro consenso en la clasificacin de la placenta previa, pero los criterios ms

utilizados son los siguientes:
- PP oclusiva: la placenta cubre completamente el orificio cervical interno (OCI)
- PP no oclusiva:
o Placenta marginal: la placenta es adyacente al margen del OCI pero sin sobrepasarlo
o Placenta de insercin baja: borde placentario a menos de 2 cm del OCI

Figura 1a: PP oclusiva

Figura 1b: PP marginal

1.1. CLNICA
La manifestacin clnica ms frecuente de la PP es la metrorragia aislada de sangre roja
brillante abundante de origen materno. En el 10-30% de los casos se asocia a dinmica
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uterina clnica. El 30% de las pacientes presentaran sangrado antes de las 30 semanas, el
30% entre las 30 y las 36 semanas y el 30% despus de las 36. El 10% permanecern
asintomticas.

1.2. DIAGNSTICO
Debe determinarse la localizacin de la placenta en la ecografa de rutina de 2 y 3 trimestre.
Si existe sospecha de placenta previa, en placentas bilobuladas y en gestaciones gemelares
realizar una ecografa transvaginal (TV) para confirmar o no el diagnstico. La evaluacin de
una PP en la ecografa TV incluye:
- Visualizar correctamente todo el segmento inferior: anterior, posterior y lateral (corte
transversal) rechazando, si es necesario, la presentacin fetal.
- Aplicar Doppler color para descartar hematoma marginal o vasa previa.
- Localizar la insercin cordn.
- En caso de vejiga parcialmente llena: confirmar el diagnstico de PP tras la miccin.
- Valorar signos de acretismo especialmente en PP con antecedente de cesrea previa.
1.3. MANEJO DE LA PLACENTA PREVIA
Ante el diagnstico ecogrfico de una PP oclusiva, marginal o de insercin baja a < 10mm,
programar el control ecogrfico de 3er trimestre alrededor de las 32 semanas para confirmar
el diagnstico y ajustar las recomendaciones (reposo relativo, evitar relaciones sexuales,
prevencin de anemia materna, informar de la posible aparicin de sangrado). Es por tanto
recomendable que en dichos casos se haga constar la localizacin de la placenta en el
informe ecogrfico.
El control especfico de 3er trimestre no ser necesario en placentas de insercin baja entre
10-20mm por la alta probabilidad de migracin (ms del 90%).

1.3.1. PP asintomtica:
Control ecogrfico a las 36 semanas para confirmar la PP y decidir la va del parto.

1.3.2. PP sintomtica:
Segn el grado de metrorragia y los antecedentes de la paciente, se decidir dejar a la
paciente en observacin (en rgimen de CMA) o ingreso:

Paciente en observacin: Pacientes con sangrado leve-moderado y hemodinmicamente

estables sin factores de riesgo hemorrgico aadido:
- Anamnesis y EF: evitar tactos vaginales; realizar siempre exploracin ecogrfica TV.
- Venoclisis y analtica que incluya: Hemograma, coagulacin y bioqumica bsica.
- Comprobacin de FCF y de ausencia de DU. Monitorizacin fetal (NST) > 24 semanas.
- Ecografa obsttrica: evaluar presencia de hematoma placentario, longitud cervical e

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integridad de las membranas.

- Reposo relativo.
- Alta si tras unas horas en observacin, la paciente se encuentra clnicamente asintomtica
y la ecografa descarta complicaciones asociadas.
- Control en 1-2 semanas con su gineclogo de referencia.
Ingreso hospitalario: Pacientes que no cumplen criterios de ingreso en observacin. Adems
de las actuaciones que se realizaran en un ingreso en observacin, realizaremos
- Reserva de sangre; valorar necesidad de transfusin.
- Monitorizacin materna: constantes vitales, diuresis.
- En gestantes RhD negativas, administrar gammaglobulina anti-D (300 mcg o 1500 UI).
- Monitorizacin fetal diaria en gestaciones > 24 semanas: FCF y dinmica uterina.
- Tocolisis: El tratamiento tocoltico se administrar a pesar de longitud cervical normal o
ausencia de dinmica uterina. La eleccin del frmaco se realizar segn el protocolo de
APP, teniendo en cuenta que debe evitarse el uso de indometacina por su efecto inhibidor
sobre la funcin plaquetaria, as como de nifedipino en casos de hipotensin clnica.
- Maduracin pulmonar: entre las 24.0 y las 34.6 semanas, segn protocolo especfico.
- Neuroproteccin con sulfato de magnesio: entre las 24.0 y las 31.6 semanas, segn
protocolo especfico.
- Reposo absoluto hasta conseguir la estabilizacin del cuadro.
- La hemorragia grave que no cede tras tratamiento tocoltico, la inestabilidad hemodinmica
o la sospecha de prdida de bienestar fetal sern criterios de finalizacin inmediata de la
gestacin.
- Tras la estabilizacin del cuadro:
A)

Si edad gestacional > 36 semanas: finalizaremos la gestacin mediante cesrea.

B)

Si edad gestacional <36 semanas: Alta con reposo relativo y visita de control en 1-

2 semanas en CCEE de medicina maternofetal. Posteriormente realizar ecografas

regularmente (al menos cada 4 semanas) dependiendo de la distancia de la placenta al
OCI, la edad gestacional y la clnica de la paciente.

1.3.3. Finalizacin electiva de la gestacin:

Programar reserva de sangre (3 concentrados de hemates mximo 72 horas antes del da de
la cesrea y visita preanestsica -la anestesia loco-regional suele ser la de eleccin-).
- PP asintomticas (paciente que nunca ha presentado clnica). Cesrea electiva a las 37-38
semanas.
- PP sintomticas (paciente que ha presentado al menos un episodio). Cesrea electiva a las
36-37 semanas. Si es clnicamente posible, programar a partir de las 37 semanas.

En los casos de PP de insercin baja situada entre 11-20mm de OCI, puede plantearse la

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opcin a parto vaginal (tasa de xito descrita 69%), explicando la posibilidad de cesrea en
curso de parto por hemorragia intraparto.

Tipo de incisin:
Debemos disponer de una ecografa previa a la cesrea para determinar con precisin la
localizacin de la placenta. Aunque la incisin segmentaria transversa es la de eleccin, se
debe evitar incisin transplacentaria siempre que sea posible y realizar la incisin lo ms lejos
posible de la insercin de cordn. Si la incisin es transplacentaria se debe atravesar
rpidamente la placenta para la extraccin fetal.

1.4. COMPLICACIONES:
- Mayor morbi-mortalidad perinatal: RPM, parto prematuro
- Malpresentacin fetal
- Hemorragia grave, necesidad de drogas vasoactivas y transfusin, shock hipovolmico
- Presencia de placenta creta, vasa previa, insercin velamentosa de cordn
- Hemorragia posparto: debido a la insercin placentaria en el segmento inferior, las
pacientes con PP tienen un mayor riesgo de hemorragia posparto. Actuar segn protocolo
de hemorragia posparto.
- Histerectoma urgente
- Embolia de lquido amnitico

2. PLACENTA ACCRETA

La placenta accreta se define como aquella placenta que se adhiere al miometrio de forma
anormal. Su incidencia, que en la actualidad es de 3/1000, ha aumentado en gran parte debido
al aumento del nmero de cesreas. Su morbilidad asociada est principalmente causada por
el elevado riesgo de hemorragia masiva, necesidad de transfusiones, infeccin intraabdominal
y lesin de rganos adyacentes. Se ha asociado a una elevada mortalidad materna de hasta el
7%.

Se clasifica en funcin del grado de invasin de la misma sobre el miometrio:

- Accreta: Las vellosidades coriales se insertan directamente sobre el miometrio (80%)
- Increta: Las vellosidades coriales invaden el miometrio (15%)
- Percreta: Las vellosidades invaden miometrio y serosa o incluso

rganos adyacentes

como la vejiga (5%)

El principal factor de riesgo es la presencia de una placenta previa insertada sobre una
cesrea previa, ya que el segmento inferior es un rea de pobre decidualizacin (el 88% de

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placentas accretas se asocian a una placenta previa). Otras cicatrices uterinas como
miomectomas, legrados o extraccin manual de placenta tambin confieren mayor riesgo, as
como los mismos factores predisponentes a presentar una placenta previa.
El riesgo de placenta accreta si existe una placenta previa aumenta en funcin del nmero de
cesreas previas:
-

Ninguna cesrea previa: 3.3%

1 cesrea previa: 11%

2 cesreas previas: 40%

3 cesreas previas: 61%

4/5 cesreas previas: 67%

Si la placenta no es previa, el riesgo de placenta accreta ser menor (del 0.03% sin el
antecedente de cesrea previa a cerca del 1% si la paciente tiene 3 o 4 cesreas previas)
(Clark SL. Obstet and Gynecol 1985).

2.1. CLNICA
La clnica del acretismo placentario durante la gestacin es superponible a la de la placenta
previa, puesto que en la mayora de los casos se asocian. En caso de invasin de rganos
vecinos por una placenta percreta, pueden aparecer otros sntomas como por ejemplo
hematuria por afectacin vesical.
Cuando se diagnostica en el periodo de alumbramiento, aparece como extraccin dificultosa o
incompleta de la placenta acompaada o no de hemorragia posparto. Se objetiva falta de
cotiledones en la revisin de la placenta (acretismo parcial) o la imposibilidad total de
alumbramiento con ausencia de plano de clivaje entre placenta y miometrio (acretismo total).

2.2. DIAGNSTICO ANTEPARTO

La identificacin de factores de riesgo es importante para poder aplicar herramientas
diagnsticas que nos seleccionen los casos de alta sospecha de acretismo placentario. Su
diagnstico o sospecha diagnstica permite planificar de forma ptima el manejo intraparto e
informar a la paciente de las posibles opciones teraputicas y complicaciones asociadas.

2.2.1.

Ecografa:

La ecografa representa la tcnica de eleccin para el diagnstico de placenta accreta en

segundo y tercer trimestre. Cuando nos encontremos ante una placenta previa, debemos
intentar excluir el diagnstico de placenta accreta especialmente en la gestante con
antecedente de cesrea anterior.

Los criterios ecogrficos propuestos en la literatura, con una sensibilidad del 77-93% y una
especificidad del 71-97% son (Figura 2):
- Desaparicin o irregularidad del area hipoecoica retroplacentaria

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- Grosor miometrial retroplacentario inferior a 1 mm.

- Mltiples dilataciones vasculares, lagunas placentarias y reas hipervascularizadas en el
Doppler color. La presencia de lagunas placentarias mltiples e irregulares es el signo que
aisladamente presenta una sensibilidad ms elevada (93%). Se caracterizan porque el flujo
es turbulento (pico de velocidad sistlica >15cm/s).
- Presencia de tejido placentario o vasos en el margen tero-placentario, en la interfase entre
la serosa uterina y la vejiga urinaria o invadiendo la vejiga urinaria.

Figura 2: (a y b)Lagunas placentarias hipervascularizadas. (c)Grosor miometrial < 1mm.

(d)Disrupcin de la pared de la vejiga y protusin en pared vesical. (Shih JC et al. UOG 2009.
Comstock CH AJOG 2004)

La aplicacin del power Doppler 3D puede ser una herramienta diagnstica complementaria
en casos de duda ya que parece conseguir una mayor sensibilidad y especificidad. Los signos
diagnsticos son:
- Numerosos vasos confluentes en la unin vesico-uterina (visin basal). Es el criterio que
aisladamente presenta una mayor sensibilidad y especificidad.
- Hipervascularizacin intraplacentaria (visin lateral)
- Vasos que crecen de forma irregular, tortuosos, de diferentes calibres.

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2.2.2.

Resonancia magntica:

La RMN es otra herramienta que puede ser til en el

diagnstico de placenta accreta.

Diversos estudios de la literatura no han mostrado un aumento de la capacidad de deteccin

de placenta accreta respecto a la ecografa, salvo en algunos casos especficos, que
constituyen sus principales indicaciones:
-

Pacientes en que la ecografa no sea concluyente (por ejemplo: IMC materno elevado,
placenta posterior)

Alta sospecha de placenta percreta, con mala visualizacin ecogrfica, para definir
mejor el grado de invasin

La indicacin de RMN se realizar en consenso tras valoracin ecogrfica en Unidad de

Patologa.
Los criterios sern:
-

Presencia de abultamientos placentarios que pueden abombar la superficie uterina e

incluso invadir estructuras adyacentes, que representan lagunas vasculares y, en
menor medida, reas de hemorragia placentaria. Constituye el signo ms especfico
de acretismo.

Heterogenicidad placentaria, principalmente por aumento de la vascularizacin.

Visualizacin de bandas hipointensas en secuencias potenciadas en T2, que se

extienden desde la interfase miometrial y que presentan una distribucin al azar.

Disminucin del grosor miometrial.

Zonas focales de prdida de la lnea miometrial (delgada lnea hipointensa).

Por ltimo cabe

destacar que el uso de Gadolinio por va endovenosa, mejora

ostensiblemente la capacidad diagnstica ya que permite delinear mejor el margen entre la

placenta y el miometrio, pero su uso no se considera seguro en el embarazo (frmaco clase
C), por lo que no se usa de rutina, quedando reservado para casos seleccionados en los que
el beneficio sea superior al riesgo.

2.3. MANEJO DE LA PLACENTA ACCRETA:

Ante la sospecha de un acretismo placentario, se realizar un seguimiento ecogrfico estricto
para confirmacin diagnstica, valorar del grado de invasin progresivo y ptima planificacin
de la ciruga.

2.5.1 Placenta accreta sintomtica:

Actuar segn el apartado de placenta previa sintomtica (Apartado 1.5.2).

2.5.2 Placenta accreta asintomtica:

Manejo prequirrgico:

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Dado el elevado riesgo de complicaciones, ser necesario realizar una correcta planificacin
de la ciruga con un equipo multidisciplinar, la cual se ha asociado a una disminucin de la
morbi-mortalidad.
- Cesrea electiva a las 36-37 semanas.
- Visita preanestsica (la anestesia loco-regional suele ser la de eleccin) y reserva de
sangre (3 concentrados de hemates mximo 72 horas antes del da de la cesrea). La
prdida sangunea media estimada en estas pacientes es de 3 a 5 L, por lo que el banco
de sangre debe estar preparado para necesidades transfusionales importantes (en nuestro
centro es posible activar el cdigo rojo ante hemorragias masivas).
- Firma de consentimiento informado tras informar de:
o Posibles complicaciones: hemorragia severa, necesidad de transfusin, histerectoma
y lesin de rganos adyacentes en caso de placenta percreta.
o Si se confirma la presencia de una placenta accreta, el tratamiento definitivo es una
histerectoma. No obstante, puede plantearse un manejo conservador si la paciente
tiene deseo de preservar su fertilidad, no sangra y se encuentra hemodinmicamente
estable. Debemos informar de las posibles complicaciones y tasa de xito del mismo.
Este planteamiento debe constar por escrito en la historia clnica o en el
consentimiento informado.
- Planificar la intervencin por un equipo multidisciplinar con especialistas en medicina
materno-fetal y anestesiologa experimentados. Si se sospecha una placenta percreta, se
planificar la ciruga junto con el servicio de Urologa y la posible necesidad de Unidad de
cuidados intermedios o intensivos.

La angio-radiologa profilctica consiste en la colocacin de unos balones a nivel de las

arterias ilacas internas de forma preoperatoria que se inflan una vez se ha producido la
extraccin fetal y que tienen como objetivo la disminucin del sangrado. No se considera
indicado ya que no ha demostrado una disminucin de la morbi-mortalidad.

Manejo durante la ciruga:

- Colocar a la paciente en posicin de litotoma para poder evaluar el sangrado vaginal y
poder tener acceso vaginal.
- El tipo de incisin en piel y en tero depender principalmente de la localizacin de la
placenta. Por lo tanto, ser una decisin que habr que individualizar.
- Intentar evitar la placenta al realizar la histerotoma. Ser til la realizacin de una
ecografa por el cirujano en la mesa quirrgica si es posible para localizar la placenta.
Evitar atravesar la placenta permite posteriormente dejarla in situ, hecho que se asocia con
menor riesgo de hemorragia masiva y menor tasa de histerectomas. Si no es posible
evitarla, tratar de realizar una extraccin fetal rpida y clampar precozmente el cordn.

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1. Si se trata de un caso de baja sospecha de placenta accreta, intentaremos extraer la

placenta. Si sta se separa con facilidad, proseguir en la extraccin.

2. Si se trata de un caso de alta sospecha de placenta accreta o la placenta no se

separa, realizaremos la histerorrafia con la placenta in situ y posteriormente:
A. Histerectoma. Es el tratamiento definitivo pero radical. Suele ser necesaria una
histerectoma total ya que es en el segmento donde se inserta la placenta.
B. Tratamiento conservador: Consiste en dejar la placenta intratero y no realizar
histerectoma en pacientes sin sangrado importante, estables hemodinmicamente,
con deseo de preservar la fertilidad. En estos casos, la utilizacin de frmacos
terotnicos, la colocacin de un baln endouterino, la realizacin de suturas de
compresin uterina o de una embolizacin pueden ser tiles (protocolo de
hemorragia posparto).

3. En aquellos casos en los que consigamos extraer la placenta con mucha dificultad y
sospechemos que existen zonas de acretismo placentario parcial, las medidas
conservadoras comentadas anteriormente tambin pueden ser de utilidad.

4. Ante un hallazgo intraparto de acretismo placentario, puede plantearse un tratamiento

conservador si es clnicamente factible.

Es importante tener en cuenta que si la placenta no se separa con facilidad, en ningn caso
deberemos tirar de ella puesto que aumentaremos el riesgo de hemorragia masiva.

La ligadura profilctica de arterias hipogstricas no ha mostrado beneficio en el control de la

hemorragia en estas pacientes.

Seguimiento en caso de tratamiento conservador

En los casos en los que se haya realizado un tratamiento conservador con xito, se mantendr
tratamiento con:
- Oxitocina: Perfusin de mantenimiento durante 12-24 horas.
- Antibitico profilctico: AMOXICILINA CLAVULNICO ev 1 g/6 horas durante 7-10 das. En
caso de alergia a penicilina: CLINDAMICINA 600 mg/8 horas ev + GENTAMICINA 240 mg/24h
ev 7-10 das. Tras 48 horas puede pasarse el tratamiento a va oral hasta completar 7-10 das.

No existe evidencia para recomendar el tratamiento con Metotrexate, mifepristona o

misoprostol ni la embolizacin.

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Con el tratamiento conservador, diversos estudios retrospectivos han descrito tasas de xito
de un 78% con un 6% de morbilidad materna severa. Las complicaciones asociadas al
tratamiento conservador son:
-

Sangrado vaginal, descrito hasta los 3 meses posparto.

Endometritis y/o sepsis

Retencin de placenta con formacin de plipos placentarios

Formacin de fstulas vesico-uterinas

Fracaso del tratamiento conservador

Debe tenerse en cuenta que puede aparecer febrcula en el postoperatorio debido a

fenmenos de necrosis y reabsorcin de tejido.
No existen estudios randomizados que hayan evaluado el manejo en estas pacientes.
Debemos avisar a la paciente que ser preciso un seguimiento largo y que existe un riesgo no
despreciable de complicaciones. El seguimiento ambulatorio consistir en:
-

Control clnico-ecogrfico: La ecografa constituye la herramienta principal de

seguimiento. Control semanal al menos durante 2-4 sem. Posteriormente cada 2 sem.

Control analtico: Hemograma + PCR semanal durante 2-4 sem. bHCG en cada control
hasta su desaparicin o estabilizacin. Los niveles bajos de bHCG no se han
asociado a la resolucin completa del cuadro.

En aquellas pacientes en las que el tratamiento conservador ha tenido xito, la reabsorcin

espontanea de la placenta se ha descrito en el 75% de los casos con una media de unas 13
semanas.

3. VASA PREVIA

Se define como vasa previa la presencia de vasos fetales en las membranas, desprotegidos
de tejido placentario o cordn, que cruzan a travs del orificio cervical interno. Su incidencia
global es baja, oscilando entre 1/2000-6000 gestaciones, aunque aumenta en presencia de
factores de riesgo.

La vasa previa se encuentra aumentada en las gestaciones mltiples, en las gestaciones por
fecundacin in vitro y principalmente en las anomalas placentarias como:
o

Insercin velamentosa del cordn

Placenta de insercin baja en 2 trimestre.

La incidencia de vasa previa

aumenta hasta 1/50 casos cuando se combina una insercin velamentosa del
cordn en una placenta de insercin baja.
o

Placenta bilobulada, succenturiata

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3.1. CLNICA
Consiste en la aparicin de metrorragia de sangre roja tras la ruptura de membranas
(espontnea o artificial) asociada a sospecha de sufrimiento fetal (registro cardiotocogrfico
patolgico con deceleraciones, bradicardia, patrn sinusoidal). La ruptura de una vasa previa
es mortal para el feto si no se acta inmediatamente, puesto que implica su exsanguinacin.
Excepcionalmente, puede aparecer sangrado sin ruptura de membranas.

3.2. DIAGNSTICO
El diagnostico previo al parto de vasa previa mejora los resultados perinatales de forma
significativa, con una mayor supervivencia y menor necesidad de transfusin neonatal.

La ecografa transvaginal y abdominal con aplicacin de Doppler color a nivel del orificio
cervical interno (OCI) constituye el mtodo diagnstico de eleccin. Los signos ecogrficos de
sospecha de vasa previa son los siguientes:
-

Visualizacin de lnea ecognica a travs del OCI en escala de grises

Hallazgo de vaso arterial y/o venoso a nivel de OCI, de origen fetal con la aplicacin
de Doppler pulsado.

Descartar que se trate de un asa libre de cordn. Para ello se recomienda realizar
presin suprapbica para intentar movilizar el vaso.

Intentar en la medida de lo posible visualizar el trayecto del vaso previo hasta su

insercin a nivel placentario o del cordn.

3.4.1. Indicaciones screening ecogrfico:

No est indicado el cribado universal de vasa previa en todas las gestantes, debido a su baja
incidencia en ausencia de factores de riesgo. Se recomienda realizar un cribado DIRIGIDO de
vasa previa en la ecografa de rutina de 2 y 3 trimestre (control combinado
abdominal/vaginal) en mujeres con factores de riesgo:
-

Placenta de insercin baja, placenta con lbulo accesorio, succenturiata

Insercin velamentosa del cordn

Gestacin mltiple

Otros mtodos diagnsticos pueden ser la RMN, visualizacin directa con amnioscopio, o la
palpacin de vasos durante la realizacin de tacto vaginal.

3.5. MANEJO DE LA VASA PREVIA

3.5.1. Asintomtica:
Se realizar un seguimiento ecogrfico (confirmacin de vasa previa, valoracin de la situacin
de la placenta y medicin de longitud cervical) cada 4 semanas hasta las 32 semanas, y
posteriormente cada 2 semanas.

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A medida que avanza la gestacin, la vasa previa puede resolverse hasta en un 15% de los
casos.
En los casos que persiste la sospecha de vasa previa a las 34-35 semanas, se programar
una cesrea electiva entre las 35-37 semanas.
En caso de acortamiento cervical significativo (longitud cervical < 15mm) o presencia de
dinmica uterina, puede proponerse el ingreso de la paciente para control materno-fetal,
maduracin pulmonar, y eventual finalizacin de la gestacin. La finalizacin de la gestacin
deber ser individualizada teniendo en cuenta la edad gestacional y la situacin clnica de la
paciente.

3.5.2. Sintomtica:
En caso de hemorragia anteparto o intraparto en paciente con diagnstico previo de vasa
previa, o asociado a prdida de bienestar fetal, debe procederse a realizar una cesrea
emergente para evitar la exsanguinacin y muerte fetal.

4. MANEJO DE LA HEMORRAGIA DE TERCER TRIMESTRE

La hemorragia de 3er trimestre, incluso si es de causa desconocida se asocia a mayor

morbilidad materna y resultado perinatal adverso. Existe un riesgo aumentado de parto
prematuro, muerte fetal, o retraso de crecimiento intrauterino. Por otro lado, tambin existe
una mayor tasa de induccin del parto a trmino.
Ante una hemorragia de 3er trimestre, debern valorarse siempre los siguientes aspectos:
-

La edad gestacional

La causa de la hemorragia

La cantidad de sangrado

El compromiso materno y/o fetal

El objetivo de la atencin urgente de una hemorragia de 3er trimestre ser por un lado
descartar causas obsttricas con potencial compromiso materno y/o fetal, evitando la
sobreactuacin en los casos leves, as como tambin optimizar el manejo de las hemorragias
de 3er trimestre de causa desconocida. El siguiente algoritmo resume la actuacin a realizar
ante una hemorragia de 3er trimestre:

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La actuacin ser la especfica en funcin del diagnstico de sospecha.

Entre los posibles diagnsticos diferenciales, destaca por su frecuencia en gestantes a
trmino, la EXPULSIN DE TAPN MUCOSO.
Consiste en la prdida de flujo mucoso y denso, rosado o sanguinolento, debido a rotura de
pequeos capilares durante los cambios iniciales del cuello del tero (borramiento y dilatacin
iniciales). Estos cambios pueden aparecer desde varios das a pocas horas antes del parto y
forman parte del proceso normal del final de la gestacin, sin significar compromiso materno ni
fetal alguno.
En caso de atribuir una hemorragia de 3er trimestre a la expulsin de tapn mucoso, despus
de haber descartado otras causas por anamnesis y exploracin fsica, la gestante podr ser
dada de alta y continuar el control obsttrico habitual.
En caso de hemorragia de 3er trimestre de CAUSA DESCONOCIDA, deben tenerse en
cuenta los peores resultados perinatales descritos, y considerar la edad gestacional, los
antecedentes y la cantidad de sangrado para decidir la mejor conducta:
- Spotting autolimitado: Despus de haber descartado otras causas por anamnesis,
exploracin fsica y exploraciones complementarias (ecografa principalmente), la gestante
podr ser dada de ALTA con INSTRUCCIONES para reacudir en caso de reaparicin del
sangrado, dolor o disminucin de movimientos fetales.
- Hemorragia superior a spotting y/o persistente, malos antecedentes obsttricos, o gestacin
a trmino. Se valorar el caso conjuntamente con el obstetra especialista y se considerar el
INGRESO en observacin hasta el cese del sangrado o la estabilizacin del cuadro:
o Eco obsttrica: Valoracin de la placenta, membranas, PFE y lquido amnitico.
o La administracin de frmacos tocolticos y de corticoides para maduracin
pulmonar se realizar segn la edad gestacional, el origen del sangrado y el riesgo
de parto prematuro.
o Solicitar Hemograma + coagulacin + reserva de sangre
o En

gestantes

RhD

negativas

con

hemorragia

relevante,

administrar

gammaglobulina anti-D (1500 UI o 300mcg).

o Reposo relativo
o Puede considerarse tambin la finalizacin de la gestacin en gestantes de 37
semanas.
o Al alta, seguimiento ambulatorio como gestacin de alto riesgo, con visita de control
en 1-2 semanas en UBF. Posterior seguimiento ecogrfico en funcin de la
evolucin (valoracin de PFE y LA).
En el siguiente algoritmo se resume el manejo de la hemorragia de 3er trimestre en funcin del
diagnstico.

PROTOCOLS MEDICINA FETAL I PERINATAL

SERVEI DE MEDICINA MATERNOFETAL ICGON HOSPITAL CLNIC BARCELONA

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ANOMALAS PLACENTARIAS (PLACENTA PREVIA, PLACENTA ACCRETA Y VASA PREVIA) Y
MANEJO DE LA HEMORRAGIA DE TERCER TRIMESTRE

Responsables del protocolo:

Medicina Maternofetal: M Perell, R Mula, M Lpez
Radiologa: MC Sebasti
Fecha creacin: 25/9/12

PROTOCOLS MEDICINA FETAL I PERINATAL

SERVEI DE MEDICINA MATERNOFETAL ICGON HOSPITAL CLNIC BARCELONA