ANAFILAXIA

Guas para su diagnstico y Tratamiento

Colegio Mexicano de Alergia, Asma e Inmunologa Peditrica

(COMAAIPE)

ANAFILAXIA
Por el riesgo inminente de que cualquier medico puede enfrentarse a un
fenmeno tan grave como la anafilaxia, y que la diferencia entre la vida y la
muerte puede depender de la destreza de ste para el reconocimiento y
tratamiento rpido y apropiado del problema consideramos este capitulo de vital
importancia.
La Anafilaxia clnica es un sndrome de muy diversa etiologa, de
presentacin dramtica, asociada con la clsica respuesta tipo 1 de Gell y
Coombs. Sucede en un sujeto previamente sensibilizado despus de la
reexposicin a substancias que son extraas al organismo, el sndrome resulta
de la generacin y liberacin de una gran variedad de potentes mediadores y de
su efecto clnico en los rganos blanco, observndose reacciones localizadas y
sistemicas
en la piel, tracto gastrointestinal, respiratorio y sistema
cardiovascular.
La anafilaxia sistemica es la manifestacin mas severa e
importante de los padecimientos alergicos .
Existen adems reacciones denominadas como Anafilactoides, son
reacciones muy semejantes clnicamente pero que no estn relacionadas con la
reaccin antgeno anticuerpo mediada por IgE sino de la activacin del
complemento por anafilatoxinas C3a, C5a que actan sobre clulas cebadas y
basofilos con la liberacin de mediadores y los eventos clnicos finales
similares.
FISIOPATOLOGIA.
La fisiopatologia de la anafilaxis es mejor entendida
fisiolgicos de los mediadores sobre los rganos blanco.
Histamina:
a) Constriccin del msculo bronquial
b) Edema de las vas areas y laringe

por los efectos

c) Incrementa la secrecin de moco con la obstruccin de las vas areas

d) Estimula al msculo liso del tracto gastrointestinal causando tenesmo, vomito
y diarrea
e) Rompe la integridad vascular de la piel resultando en Urticaria y Angioedema
f) Vasodilatacin con reduccin del volumen sanguneo circulante, progresiva
cada de la presin arterial y shock.
Leucotrienos
Acta directamente alterando el tono de la musculatura lisa bronquial e
incrementa la accin de la histamina en este rgano blanco.

PAF (factor activador de plaquetas)

Incrementa la liberacin de histamina y serotonina de las plaquetas, estas
substancias afectan el tono de la musculatura lisa y la permeabilidad vascular
ECF-A (factor quimiotactico de eosinofilos) recluta eosinofilos a reas de
actividad y estas clulas liberan mediadores secundarios y estos pueden limitar
los efectos de los mediadores primarios.
Prostaglandinas
Actan sobre el tono de la musculatura lisa y la permeabilidad vascular.
ETIOLOGA.
Entre los principales agentes causantes de anafilaxia y reacciones
anafilactoides estn:

Antibiticos:
Penicilinas,
Cefalosporinas,
tetraciclinas,
estreptomicina etc.
Agentes teraputicos: Extractos alergenicos para inmunoterapia
relajantes
Musculares, vacunas, anestsicos locales etc.
Alimentos : Leche, huevo pescado, cacahuates, ctricos etc.
Venenos de Insectos: Abejas, Avispas etc.
Las anafilactoides: Acido acetilsalicilico, analgsicos no esteroides,
medios
De contraste, tartrazinas, hierro dextran.

La Anafilaxia Idioptica es un diagnostico de exclusin y podr ser hecho

nicamente despus de que las otras causas de Anafilaxia y los otros
diagnsticos diferenciales se han considerado.
Los dos grupos de mas importancia como agentes etiologicos de la
anafilaxia son Las Drogas y los Insectos (abejas, avispas, etc.).

MANIFESTACIONES CLNICAS
Las manifestaciones clnicas pueden ser:
Inmediatas: Inicio de minutos a menos de una hora.
Tardas : de 4 a 8 has.
Locales :
Urticaria y Angioedema en los sitios de exposicin
(angioedema del intestino despus de ingerir alimento)
Sistemicas : Tracto respiratorio, cardiovascular, digestivo.piel etc.

Las reacciones podramos dividirlas en:

Reacciones leves sistemicas:
Cosquilleo, hormigueo, prurito
principalmente de manos y pies, sensacin de calor y puede acompaarse de
congestin nasal
edema de prpados, estornudos, lagrimeo, esta
sintomatologia es de inicio inmediato en las primeras dos horas de exposicin y
la duracin depende del tratamiento instalado, generalmente no pasa de un da.
Reacciones Moderadas Sistemicas:
Incluye los sntomas de la
reaccin leve mas la presencia de tos, disnea, broncoespasmo, sibilancias,
edema de laringe, disfonia, urticaria generalizada y puede ocurrir nausea y
vomito, prurito generalizado sensacin de calor y una gran ansiedad. El inicio y
duracin son muy semejantes a las de la reaccin leve.
Reacciones Severas Sistemicas:
Estas reacciones pueden ser
sbitas, pueden iniciar con las leve y moderada descritas pero progresa
rpidamente en minutos y en algunas ocasiones puede presentarse sin
sntomas previos con importante broncoespasmo, disnea, edema de laringe con
ronquera y estridor cianosis y puede llegar hasta paro respiratorio, El edema
gastrointestinal y la hipermotilidad puede provocar nausea, vomito, diarrea,
clicos, incontinencia fecal o urinaria, Convulsiones tanto por irritacin del SNC o
por hipoxia, Colapso cardiovascular con hipotensin arritmias cardiacas, shock
y coma.
Los sntomas de Colapso cardiovascular y los signos de falla respiratoria
pueden ser muy rpidos e incluso ser los primeros signos objetivos de una
manifestacin de anafilaxia.
Aunque los principales grupos de muertes por anafilaxia estn en
personas por arriba de los 20 aos la principal causa de muerte por anafilaxia
en nios es por edema laringeo y en adultos de una combinacin de hipoxia,
edema laringeo, y arritmias cardiacas.
DIAGNOSTICO.
Por las caractersticas de la anafilaxia l diagnostico es bsicamente
clnico. El laboratorio apoya en muy poco sin embargo ser de utilidad para el
diagnostico diferencial.
En el diagnostico diferencial de las reacciones leves quiz repasar las
causas especficamente Urticaria y angioedema sea suficiente.
Sin embargo las reacciones severas con Falla respiratoria, colapso
vascular y perdida de la conciencia es muy importante establecer dx diferencial,
las condiciones mas frecuentes son:

1. Reacciones vasovagales y
sincope: A menudo ocurren con
inyecciones y situaciones dolorosas, aunque se puede presentar palidez y
diaforesis, no hay cianosis, la presin baja pero de ninguna manera igual
que en la anafilaxis, no hay prurito y no hay falla respiratoria, puede
recuperarse con reclinacin y reposo.
2. Infarto al miocardio: El principal sntoma en el infarto es el dolor en el
pecho aunque puede no tener ninguna irradiacin especifica, sin embargo
no hay prurito, no hay urticaria, no hay estridor ni hiperinflacion por
retencin de aire, aqu es muy til el ECG y laboratorio para medicin de
enzimas.
3. Insulina, reacciones debidas a la hipoglucemia:
Estas son
caracterizadas por debilidad, palidez, diaforesis, perdida de la
consciencia, pero no hay edema de vas respiratorias, no hay insuficiencia
respiratoria, no hay urticaria prurito etc. y no se debe de perder de vista
que la insulina puede provocar una verdadera reaccin anafilactoide, un
dextrostix o glucemia es til.
4. Reacciones histricas: Puede ocurrir sincope o perdida de consciencia
pero esta es muy transitoria no hay cianosis ni insuficiencia respiratoria.
No hay hipotensin,
TRATAMIENTO:
El estar preparado para el tratamiento en nuestro consultorio es muy importante.
Equipo
Estetoscopio y esfignomanometro
torniquete, jeringas, agujas hipodrmicas, agujas largas incluso de calibre 14
Equipo para administracin de oxigeno por mascarilla
Equipo para entubacin, con ambu.
Nebulizadores para broncodilatadores
Soluciones para poder canalizar vena (glucosado, fisiolgico, etc.)
Medicamentos
Adrenalina acuosa 1:1000
Antihistamicos para administracin endovenosa(clorotrimeton, benadryl)
Ranitidina para IV.
Ampolleta de aminofilina para aplicacin IV
Broncodilatadores para nebulizador (ventolin)
Corticoesteroides para aplicacin IV, (metilprednizolona, hidrocortisona etc.)
Vasopresores

En el tratamiento de la anafilaxia, la rapidez de la intervencin y la toma de

decisiones puede salvar la vida de su paciente

TRATAMIENTO
Objetivos Generales e inmediatos de manejo:
Contrarrestar los efectos del mediador liberado
Mantener las funciones vitales
Prevenir la liberacin de mas mediadores
1. Valoracin inmediata del sistema cardiovascular y respiratorio, si el paciente
esta en paro las medidas de resucitacion cardiopulmonar deber ser de
extrema urgencia, ante la inminencia del shock colocar al paciente recostado
con los pies elevados.
2. La primera droga a administrar es la Adrenalina en solucin acuosa y una
dilucion de 1:1000 y a una dosis de 0.01 ml/kg. Subcutnea dosis mxima
de 0.3 ml. cuando la anafilaxia fue secundaria a una inyeccin o a un piquete
siempre y cuando no sea en la cabeza o cuello deber de recibir una
segunda administracin e 0.01 ml/ kg. sin pasar de 0.3 ml en la zona del
piquete, esto reduce de una manera considerable la absorcin el antgeno.
Esta dosis de Adrenalina puede ser repetida
cada 15 o 20 minutos
dependiendo de la evolucin mximo de 3 dosis.
La administracin IV de adrenalina tiene un alto riesgo de arritmias, sin
embargo
Cuando la evolucin es mala y hay shock evidente o Colapso vascular,
podr administrarse a una dosis de 0.1 ml de adrenalina 1 :1000 diluida en
10 ml de solucin fisiolgica (para quedar en una dilucion de 1 :100,000) y
administrar IV durante un periodo de 15 a 20 minutos. Considrese esta
medida cuando el paciente esta en riesgo de perder la vida.
3. Torniquete
En caso de que la reaccin de anafilaxia sea debido a un
piquete de insecto o por una inyeccin se utilizara un torniquete cercano
al sitio del piquete o inyeccin , este podr liberarse 1-2 minutos cada 10
minutos.
4. Oxigeno
siempre que sea posible hay que administra oxigeno a los
pacientes con cianosis, disnea, sibilancias por espasmo bronquial, a una
dosis de 3 a 5 lts. por minuto.
5. Antihistaminicos el Benadryl (difenhidramina) a una dosis de 1-2 mg por
kilo deber ser administrada IV lentamente en un tiempo no menor de 15
minutos , puede ser administrada IM o hasta va oral, otra opcin es el
clorotrimeton (clorfeniramina) IM, IV u oral a dosis de 0.35mgxkgx24 hs el
antihistaminico deber de continuarse por va oral cada 6 hs para prevenir
recurrencia de la reaccin principalmente de urticaria y angioedema,

principalmente para administracin oral los antihistaminicos de la nueva

generacin pueden ser muy buena opcin y continuarlos cuando menos por
un lapso de una semana.
Aunque realmente no hay muchos estudios controlados la administracin de
un antihistaminico h2 como la ranitidina agregado al H1 puede ser
administrada IV lentamente a una dosis de 2-4 mg por kilo por da dividido
en tres dosis . o bienCimetidina 20-25mgxkgx24 hs.
Corticosteroides .- La administracin temprana despus de la adrenalina y
del antihistaminico es de mucha ayuda para prevenir la recurrencia de los
sntomas, y la fase tarda, la dosis inicial de la hidrocortisona es de 7-10
mg/kg. y posteriormente 5 mg/kg. cada 6 hs o Metilprednisolona 2-3 mgx kg.
y no debern ser descontinuados cuando menos por 3 a 4 das.
Cuando a pesar de las medidas enunciadas el paciente no mejora, persiste
hipotenso o con problemas de dificultad respiratoria, deber de internarse
inmediatamente y de preferencia en una unidad de cuidados intensivos para la
administracin de:
Lquidos parenterales
de solucin
glucosada- fisiolgica
inicialmente a una dosis de 30 ml por kilo en una carga para la
primera hora, deber de repetirse de acuerdo a su evolucin para
mantener una presin por encima de 50 mm de Hg.
Vasopresores: cuando a pesar de las soluciones y manejo persiste
hipotenso debera de manejarse con vasopresores bitartrato de
norepinefrina diluir en 250 ml (glucosado 5% y fisiologico ) 1 ml y
pasar 0.5 ml /minuto.
Dopamina 15 mcg /kg/minuto IV, preferible sobre la norepinefrina
en los pacientes con insuficiencia cardiaca.
Broncodilatadores.- Regularmente la misma adrenalina alivia la
presencia de broncoespasmo sin embargo cuando esta presente a pesar de
esta ,La nebulizacion de salbutamol 0.5 ml de la solucin al 5% ,en 2 ml de
agua y dos de fisiolgico para nebulizar durante 8-10 minutos y repetir cada
hora las primeras tres horas
es de muchisimo beneficio para mejorar la
permeabilidad de las vas areas por broncodilatacion.
En caso de que el broncoespasmo persista deber de administrarse
AMINOFILINA a una dosis de 5-7 mg por kilo en solucin cuando menos 30 ml
para pasar en 30 minutos y posteriormente una dosis de 5 mg por kilo para
administrar cada 6 hrs durante 30 minutos.
Intubacion y traqueostomia.- Cuando a pesar del manejo el paciente
no mejora y no se puede restablecer la permeabilidad de las vas respiratorias
por el edema debera de intentarse la Intubacion endotraqueal, Y NUNCA
RETRASAR LA DESICION DE ESTE PROCEDIMIENTO SI SE REQUIERE
para el caso de la traqueostomia deber de ser realizada por personal calificado
y en sala de operaciones de ser posible.

Terapia de soporte.- Despus de que el paciente ha sido estabilizado,

deber de mantenerse la terapia de mantenimiento con lquidos y drogas por el
tiempo en que se requiera y las funciones vitales se hayan reinstalado. Esto
puede ser de pocas horas a varios das, en los caso mas severos la muerte
puede ocurrir dentro de los primeros treinta minutos, con el manejo usualmente
la recuperacin es completa, a menos que haya sufrido durante la crisis un
infarto al miocardio o dao al SNC.
Un hecho es que en estos casos las reacciones subsecuentes con el
mismo antigeno pueden dar lugar a reacciones mas severas y mas rpidas, por
lo que un pilar muy importante del manejo de la anafilaxis es la Prevencin.
(Cuadro 2)
Cuadro 2
Las consideraciones siguientes de Prevencin son muy importantes.
historia clinica completa en cuanto a reacciones alergicas a drogas
dar medicamentos orales sobre los parenterales
cuando se administre una droga , espera del paciente en el consultorio 30
minutos
Siempre checar las etiquetas de los medicamentos antes de administrarlos
ensear a los pacientes a portar una identificacion sealando cualquier tipo de
alergia a algun medicamento
en los paciente sensibles principalmente a insectos deberan de portar una
inyeccion de adrenalina para autoaplicacion tipo Ana Kit .
Cuando sea posible practicar pruebas cutaneas para identificar riesgos
Las siguientes drogas requieren de protocolos de administracion y
premedicacion
Medios de contraste :
premedicacion y usar de preferencia de baja
osmolaridad
Anestesicos locales : practicar pruebas cutaneas de sensibilidad
Sangre y productos de la sangre en deficientes de IgA
Use de sangre de donadores deficientes de IgA
Usar productos de sangre depletados de IgA (existen algunos
preparaciones de gamaglobulinas

CONCLUSIN:
La Anafilaxia es un evento que pone en peligro la vida, la mayora de las
reacciones son debidas a alergia a alimentos, medicamentos, insectos. En
muchos casos es fcilmente reconocida, aunque en aquellos casos de

hipotension severa sin urticaria ni angioedema si representa un problema

diagnostico. La gran mayora responde al tratamiento sealado aunque pueden
presentarse casos fatales.
El tratamiento optimo a largo plazo depende fundamentalmente de la
prevencin, de la identificacin de los agentes desencadenantes, la educacin
del paciente y la capacitacin para la autoadministracion de adrenalina.

Signos vitales
Nivel de consciencia
Peso del paciente

Estabilizacin hemodinamica
Asegurar permeabilidad vas areas
Oxigenacin adecuada

Anafilaxia leve

NO
MEJORA

Adrenalina s.c. 1:1000

0.01/ml/kg. Max. 0.3 ml.
Difenhidramina IM
5 mg/kg./da, en 3 dosis.

Anafilaxia moderada
Adrenalina igual ,2 y 3 dosis
Difenhidramina igual
Ranitidina 2-4mg/kg.
Soluciones parenterales
Broncodilatadores

NO
MEJORA

Anafilaxia grave
Manejo anafilaxia moderada
Metilprednisolona 2-3 mg./kg.
Dopamina 15mcg./kg./minuto
Adrenalina IV.
Posicin de trendelenburg
Agregar aminofilina i.v.
Valorar intubacin Traqueostoma.

MEJORIA

mejor
MEJORIA

Antihistaminico 3/dia
Observacin

mejor
a

Antihistaminicos
orales 3xdia
a
Ranitidina oral 2xdia
Esteroides orales por tres das
Ms.

MEJORIA
mejor
a

MEJORIA

mejor
a

Mejora
Antihistaminicos cuando menos por una semana

PREVENCION

MEJORIA

mejor
a vitales
Reinstalar signos
Soluciones parenterales
Broncodilatadores
Ranitidina
Esteroides IM
Anthistaminicos I.M.