Caracas, 8 y 9 de junio de 2007

PARTICIPANTES

I Consenso Venezolano de
MADURACIN PULMONAR FETAL
COORDINADORES GENERALES
Dra. Castro, Mara Jos
Dr. Gonzlez, Freddy

PARTICIPANTES
Dra. Arteaga de Mller, Mara Elena
Dr. Brandt, Francisco
Dr. Briceo, Carlos
Dr. Cadena, Luis Fernando
Dr. Di Muro, Jonel
Dr. Faneite, Pedro
Dra. Fernndez de Canache, Mara
Dra. Garca, Marisol
Dr. Molina Vlchez, Rafael
Dr. Paravisini, Ivn
Dr. Prez Wulff, Juan Andrs
Dra. Reyes, Nayarit
Dr. Ros Aez, Rafael
Dra. Salcedo, Amarilys Mara
Dr. Villalobos, Noren
Editorial: TIPS Imagen y Comunicacin 1967 C.A.
Diagramacin: TIPS Imagen y Comunicacin 1967 C.A.
Impreso por: Grficas La Bodoniana, C.A.
ISBN: 978-980-7136-02-0
Hecho el depsito de Ley
Depsito legal: lf25220076105039
Impreso en Caracas, Venezuela
Fecha de Publicacin: Febrero 2008

Introduccin.................................................................................................2
NIVELES DE EVIDENCIA...................................................................................3
EFECTIVIDAD DE LOS CORTICOSTEROIDES PRENATALES..................4
1.- Efectos de los corticosteroides prenatales
sobre la maduracin pulmonar fetal y el Sndrome
de Dificultad Respiratoria (SDR).....................................................................4
2.- Efectos de los corticosteroides
sobre el Sistema Nervioso Central (SNC)..................................................5
3.- Efectos de los corticosteroides sobre otros sistemas................................5
3.1.- Enterocolitis Necrotizante.........................................................................5
3.2.- Ductus Arterioso..........................................................................................5
3.3.- Retinopata de la prematuridad.................................................................5
4.- Muerte neonatal..............................................................................................5
CORTICOSTEROIDES PRENATALES:
INDICACIONES Y SEGURIDAD.......................................................................6
1.- Indicaciones........................................................................................................6
2.- Dosificacin.........................................................................................................6
3.- Seguridad............................................................................................................6
4.- Esquema repetido..............................................................................................7
5.- Esquema de rescate..........................................................................................7
6.- Contraindicaciones............................................................................................7
USO DE CORTICOSTEROIDES EN CASOS ESPECIALES........................7
1.- Gestacin mltiple............................................................................................7
2.- Estados hipertensivos del embarazo............................................................7
3.- Diabetes Mellitus...............................................................................................8
4.- Ruptura Prematura de Membranas (RPM)................................................8
RELACIN COSTO-BENEFICIO DEL USO
DE CORTICOSTEROIDES PARA DISMINUIR SDR.....................................8
TIPOS DE ESTEROIDES........................................................................................8
CONCLUSIN.......................................................................................................9
Glosario..............................................................................................................9
Bibliografa.....................................................................................................10

NDICE

I Consenso Venezolano de MADURACIN PULMONAR FETAL

INTRODUCCIN

El parto pretrmino contina siendo una de las patologas ms frecuentes

del embarazo, cuyas complicaciones en el recin nacido, en muchos
casos, conlleva consecuencias graves e irreversibles.
La mortalidad infantil representa uno de los indicadores de calidad de
atencin mdica y condiciones socioeconmicas ms relevantes de un
pas. Los datos aportados por el Ministerio del Poder Popular para la Salud
(MPPS) siguen reportando una alta incidencia de partos pretrmino (30%50%) y una muy alta y sostenida tasa de muerte neonatal e infantil (una
mortalidad infantil de 15.5 de cada 1000 nacidos vivos y una mortalidad
de 70% en casos de nios nacidos pretrmino).
El control prenatal es la mejor forma de prevenir el nacimiento prematuro.
El mdico, al detectar los riesgos, actuar para evitar el parto antes de
tiempo. Cuando el trabajo de parto es inminente se deben tomar medidas
para reducir el riesgo del nio que va a nacer. Al surgir los corticosteroides
como una alternativa confiable, segura y con buenos efectos sobre el
producto de la gestacin, disminuyendo la morbimortalidad neonatal y en
conjunto la infantil, se abre una ventana favorable en el tratamiento y la
prevencin de las posibles complicaciones del recin nacido pretrmino.
Conocedoras de esta problemtica y conscientes de sus responsabilidades,
las Sociedad Venezolana de Puericultura y Pediatra y la Sociedad de
Obstetricia y Ginecologa de Venezuela, decidieron designar a un grupo
de sus miembros, reconocidos especialistas con amplia experiencia y
trayectoria en la medicina perinatal y neonatal, a fin de discutir y llegar a
conclusiones y recomendaciones para los mdicos venezolanos, luego de
revisar la bibliografa y analizar las evidencias. La metodologa aplicada
para la realizacin de este consenso se bas en una revisin bibliogrfica
previa individual por parte de cada especialista, seguida de una discusin
en mesas de trabajo, divididas por temas, a fin de lograr acuerdos en cada
tpico, fundamentados sobre Medicina Basada en Evidencias (MBE).
Caracas, 8 y 9 de Junio de 2007

GRADOS DE RECOMENDACIN

Recomendacin fuerte
Nosotros recomendamos

Beneficios claramente superiores

a los riesgos y cargas (o viceversa)
para la mayora, si no para todos
los pacientes.

Recomendacin dbil
Nosotros sugerimos

Beneficios y riesgos similares

y/o inciertos

NIVELES DE EVIDENCIA

Evidencia de Alta Calidad

Evidencia consistente proveniente

de ensayos aleatorios u otras
evidencias contundentes

Evidencia de Calidad
Moderada

Evidencia proveniente de estudios aleatorios con limitaciones importantes

o evidencia muy fuerte de otras fuentes

Evidencia de Baja Calidad

Evidencia proveniente de estudios

observacionales, observaciones clnicas
no sistemticas o de estudios aleatorios
con defectos serios

NE: Nivel de Evidencia

GR: Grado de Recomendacin

NIVELES DE EVIDENCIA

I Consenso Venezolano de MADURACIN PULMONAR FETAL

http://www.gradeworkinggroup.org/index
3

I Consenso Venezolano de MADURACIN PULMONAR FETAL

EFECTIVIDAD DE LOS CORTICOSTEROIDES PRENATALES

1.- Efectos de los Corticosteroides
Prenatales sobre la Maduracin
Pulmonar Fetal y el Sndrome de
Dificultad Respiratoria (SDR)

La insuficiencia respiratoria en neonatos

pretrmino se produce como resultado de
la deficiencia de surfactante. El desarrollo
anatmico inadecuado de los pulmones y la
inmadurez de otros rganos afectan hasta la
quinta parte de los neonatos con bajo peso
al nacer (menos de 2.500 g) y a dos tercios
de los neonatos con muy bajo peso al nacer
(menos de 1.500 g)1.
La formacin del pulmn fetal se divide en cinco
estadios: embriognesis, pseudoglandular,
canalicular, sacular terminal y alveolar. El
surfactante pulmonar comienza a producirse
entre la semana 22 y 24. Sin embargo, su
funcin activa es adecuada a partir de las 35
y 36 semanas. Al momento de un nacimiento
pretrmino, el pulmn fetal no ha alcanzado un
completo crecimiento y desarrollo, adems de
presentar un dficit cualitativo y cuantitativo de
surfactante que lo predispone al SDR1,2.
Tanto los estudios realizados por los
investigadores Liggins, Howie, Papageorguou,
Ballard y Doren, quienes analizaron el uso
de Betametasona, como las investigaciones
desarrolladas por los cientficos Taeusch,
Caspi y el Grupo Colaborativo de Terapia con
Esteroides Prenatales, los cuales examinaron
la terapia con esteroides, demostraron una
reduccin significativa de la incidencia de
SDR3 -10 (NE: A).
Un metanlisis de 12 estudios controlados que
incluan 3.000 pacientes concluy que el uso
de esteroides prenatales disminuye la incidencia
de SDR alrededor del 50% en la poblacin
4

estudiada y en un 70% en los neonatos nacidos

entre el segundo y sptimo da de un esquema
completo de esteroides.(NE: A)11.
Un metanlisis de trabajos randomizados
con corticosteroides prenatales dio prueba
irrefutable de la eficacia y seguridad de su uso
en varias situaciones clnicas, tales como SDR
en menores de 31 semanas, SDR en mayores
de 34 semanas, raza y gnero, incidencia
de displasia broncopulmonar, persistencia
de ductus arterioso, enterocolitis necrotizante,
hemorragia periventricular y secuelas neurolgicas, evaluando tambin muerte neonatal12.
Similares resultados se obtuvieron del metanlisis realizado por Sinclair en Canad13. Un
metanlisis realizado por Crowley en 2002
y publicado en la base de datos Cochrane
con 18 estudios randomizados demostr
que la terapia prenatal con corticosteroides
disminuye la incidencia de SDR y hemorragia
intraventricular, al igual que la muerte
neonatal. Estos estudios evaluados incluyeron
el uso de Betametasona, Dexametasona e
Hidrocortisona14.
- Efectos de los corticosteroides sobre el
pulmn fetal
a. Estimulan la sntesis de ARN y protenas
(estructurales y protenas de surfactantes)
b. Disminuyen el lquido en alvolos e
intersticio pulmonar
c. Estimulan la maduracin y produccin
de surfactante pulmonar
d. Favorecen la diferenciacin celular del
epitelio alveolar
e. Propician la condensacin del
mesnquima
f. Disminuyen el paso de protenas hacia el
interior de los alvolos
g. Activan las enzimas antioxidantes

h. Incrementan la distensibilidad del

alvolo y el volumen mximo pulmonar
i. Aumentan la respuesta al surfactante
exgeno
La revisin de Cochrane (2007)15 demostr
una reduccin estadsticamente significativa en
recin nacidos pretrmino nacidos antes de las
34 semanas de gestacin (OR: 0.36, 95%; IC:
0.27-0.48), cuyas madres haban recibido un
esquema nico de corticosteroides prenatales.
En los recin nacidos despus de las 34
semanas no se encontraron datos significativos
(OR: 0.65, 95%; IC: 0.33-1.29).
Se reportaron hallazgos similares en recin
nacidos pretrmino menores de 28 semanas,
aunque el nmero total de nios fue menor
(OR: 0.64, 95%; IC: 0.16-2.50)11. (NE: A)
La ltima revisin realizada por Roberts y
Dalziel para la base de datos de Cochrane, la
cual incluy 21 estudios (3885 mujeres y 4269
infantes) demostr que el uso de esteroides
prenatales no aumenta el riesgo de muerte
materna, corioamnionitis o sepsis puerperal, y
por otra parte confirma los hallazgos previos
de reduccin de la muerte neonatal (RR:0,69,
95% (ci) 0,58 - 0,81 en 18 estudios con 3956
infantes), tambin reduce la incidencia de SDR
(RR 0,66, 95% CI 0,59 - 0,73, 21 estudios y
4038 infantes)11.
2.- Efectos de los Corticosteroides
sobre el Sistema Nervioso
Central (SNC)
Los corticosteroides producen efectos vasoconstrictores importantes en el cerebro del feto,
gracias a lo cual brindan proteccin contra
la hemorragia intraventricular en condiciones
asociadas a vasodilatacin como la hipercapnia.
Este efecto protector es ms evidente en las
hemorragias de la matriz germinal. El impacto
preventivo es ms evidente durante las primeras
12 horas luego del nacimiento16 - 19. (NE:A)
Betametasona disminuye significativamente
los riesgos de hemorragia intraventricular y

leucomalacia periventricular. Adems, reduce

los efectos adversos en el neurodesarrollo de los
recin nacidos de bajo peso extremo18 (NE:B).
Un esquema nico de corticosteroides no
se asocia con alteraciones en el coeficiente
intelectual del nio, incluyendo el rea
cognitiva y verbal.
Los corticosteroides disminuyen la incidencia
de parlisis cerebral en infantes prematuros
(OR: 0.70, 95%; IC: 0.34, 1.03)11.
Un estudio reciente, amplio, retrospectivo
y no controlado con placebo, sugiere que
Betametasona reduce, aproximadamente, en
un 50% la tasa de leucomalacia periventricular
en nios prematuros en comparacin con
aquellos nacidos de madres no tratadas
durante el embarazo20(NE: B).
3.- Efectos de los Corticosteroides
sobre otros Sistemas
3.1.- Enterocolitis Necrotizante
Los metanlisis publicados revelan
disminucin de la incidencia de
enterocolitis necrotizante con el uso de
corticosteroides prenatales 11-14(NE: A).
3.2.- Conducto Arterioso
La incidencia de recin nacidos pretrmino con Persistencia de Conducot Arterioso (PCA) es significativamente menor
cuando la madre recibe terapia prenatal
con corticosteroides12,21,22 (NE: B).
3.3.- Retinopata de la prematuridad
Algunos estudios han correlacionado
el uso de esteroides prenatales con
una disminucin en la incidencia
de retinopata de la prematuridad,
especialmente en sus formas ms
severas23-24(NE: B).
4.- Muerte Neonatal
La mortalidad neonatal se reduce entre un 60%
y 69% en nios cuyas madres fueron tratadas
con corticosteroides prenatales12-16,25-27(NE: A).
5

I Consenso Venezolano de MADURACIN PULMONAR FETAL

CORTICOSTEROIDES PRENATALES:
INDICACIONES Y SEGURIDAD
Betametasona y Dexametasona son los
corticosteroides prenatales ms estudiados y
usados para acelerar la maduracin de los
rganos fetales. En su forma activa, ambos
cruzan la placenta, tienen casi idntica
accin biolgica, carecen de actividad
mineralocorticoide y poseen dbil actividad
inmunosupresora si se usan a corto plazo.
Aunque difieren tan slo en un grupo metilo,
se observa que Betametasona tiene una
farmacocintica diferente: vida media ms
larga, excrecin disminuida y mayor volumen
de distribucin28.

entre las 24-34 semanas y 6 das, con riesgo de

parto pretrmino en los 7 das siguientes (NE:
A; GR:1).

A pesar de que ambos agentes disminuyen la

frecuencia del SDR, los metanlisis aleatorios
demuestran que slo Betametasona reduce la
mortalidad neonatal29. (NE: A)

Se sugiere incluir mujeres entre 35 y 36 semanas

de gestacin, con cualquier condicin que
requiera la resolucin obsttrica inmediata,
en ausencia de madurez pulmonar fetal
comprobada bioqumicamente (GR:2).

La Betametasona requiere menos inyecciones

intramusculares y su uso ha sido asociado con
una disminucin transitoria significativa en los
movimientos fetales y en la variabilidad de la
frecuencia cardaca30,31. (NE:C)
Existen estudios que reportaron una menor
incidencia de leucomalacia periventricular
con Betametasona en comparacin con Dexametosona en infantes prematuros20 (NE: B).
Estudios experimentales recientes demuestran
que el agente sulfito de la dexametasona es
potencialmente neurotxico. La administracin
de dexametasona prenatal est asociada
con cambios en la maduracin en el receptor
N-methyl-D-aspartato (NMDA), acentuando
potencialmente la interaccin con la cascada
excitotxica. Por consiguiente, altera la movilizacin de Calcio a la neurona, lo cual pudiera
ocasionar una lesin neurolgica.19 (NE: B)
1.- Indicaciones
Se recomienda el uso del esquema nico de
corticosteroides prenatales en toda paciente,
cuya edad de gestacin est comprendida
6

En este grupo se incluyen:

-
-
-
-

Amenaza de parto pretrmino

Hemorragia pre-parto
Ruptura Prematura de Membranas sin
corioamnionitis
Cualquier condicin materna y/o fetal
que requiera la resolucin obsttrica en
este perodo

Todas estas recomendaciones deben considerar las condiciones y recursos disponibles

en cada localidad y ajustarse a los mismos.
2.- Dosificacin
Esquema nico:
- Betametasona: 12 mg va intramuscular cada 24h/ 2 dosis.
- Dexametasona: 6 mg va intramuscular cada 12h/ 4 dosis.
3.- Seguridad
Se debe informar a las gestantes que,
hasta ahora, el uso del esquema nico de
corticosteroides no causa efectos adversos en
la madre ni en el nio32-36(NE:A; GR:1).
La revisin de estudios de investigacin,
aleatorios, controlados con placebo, no report
diferencias estadsticamente significativas
para muerte materna, corioamnionitis, sepsis
puerperal, hipertensin arterial, ingreso a
la Unidad de Cuidados Intensivos y dems
efectos adversos; tampoco se observ riesgo

de muerte en la infancia ni en la edad adulta,

efectos adversos neurolgicos ni cognitivos
durante la niez, asociados al esquema
nico prenatal de corticosteroides (CochraneRoberts) (NE:A).

Recientemente, un estudio comparativo de

esquemas repetidos contra esquemas nicos
report una tendencia de ms casos de
hemorragia intraventricular y corioamnionitis
con esquemas repetidos59. (NE: B)

Hay evidencias del retraso de la maduracin

pulmonar fetal en hijos de madres diabticas,
con mayor probabilidad de desarrollar
Sndrome de Dificultad Respiratoria37-39,40-41
(NE:A). A pesar de que, hasta la fecha, los
estudios no han incluido a madres diabticas,
se sugiere la administracin del esquema
nico de corticosteroides en pacientes con un
adecuado control metablico (NE:C; GR:2)42.
Se recomienda el diseo de estudios con nivel
de evidencia A en este tipo de pacientes.

5.-Esquema de Rescate

4.-Esquema Repetido
No se sugiere el esquema repetido de
administracin de corticosteroides, en vista de
que los datos de la literatura son insuficientes
(NE:B; GR:3).
En relacin a la seguridad de este esquema,
trabajos de investigacin sugieren un incremento
tanto en las tasas de infeccin neonatal y
materna como en la supresin adrenal fetal
y materna. Tambin se observan disminucin
del crecimiento cerebral, somtico fetal y
neonatal, infarto placentario y un aumento en
la mortalidad perinatal43-44,45--53,54,55-58 (NE: C).

No se recomienda este esquema, hasta que

se realicen estudios aleatorios y controlados
(GR:1). No existen evidencias de ninguna
ndole para la recomendacin del esquema
de rescate54. Su uso queda reservado para
embarazadas incluidas en estudios clnicos44.
6.-CONTRAINDICACIONES
Desde el punto de vista obsttrico, las contraindicaciones para el uso del esquema nico
de corticosteroides prenatales son:
- Infeccin fetal, placentaria o materna severa.
- Tratamientos con psicofrmacos, drogas
cardiovasculares y antiepilpticas.
- Cualquier contraindicacin para el uso
general de Corticosteroides.
Las mujeres con epilepsia que requieren esteroides prenatales deben ingerir este frmaco
en 2 dosis de 24 mg cada 12 h, debido a que
las enzimas del antiepilptico interfieren con el
metabolismo de los corticosteroides60,61,62,63,64
(NE: B).

USO DE CORTICOSTEROIDES EN CASOS ESPECIALES

1.- Gestacin Mltiple

En toda embarazada con gestacin mltiple,
que tenga entre 24-34 semanas y 6 das, ms
riesgo de parto pretrmino en los prximos 7
das, se recomienda el uso de un esquema
nico de corticosteroides, aunque no se cuenta
con evidencia que valide si su beneficio es
similar al obtenido en el embarazo simple44.

2.- Estados Hipertensivos

del Embarazo
Con compromiso materno y/o fetal que
requiera la interrupcin inmediata de la
gestacin o con riesgo de parto pretrmino, se
recomienda el uso de un esquema nico de
corticosteroides (NE: A; GR:1).
7

I Consenso Venezolano de MADURACIN PULMONAR FETAL

Estudios recientes reportan que el uso de
corticosteroides es seguro en los hijos de las
embarazadas con sndromes de hipertensin
arterial15.
3.- Diabetes MELLITUS
Se sugiere el uso del esquema nico de
corticosteroides en embarazadas diabticas,
con riesgo de parto pretrmino, bajo un estricto
control metablico15,37-39,42,65.(NE: B; GR: 2)

4.- Ruptura Prematura

de Membranas
Ensayos controlados han demostrado que el uso
de corticosteroides reduce significativamente
la incidencia de SDR en los casos de ruptura
prematura de membranas sin corioamnionitis,
que se encuentren entre las 24 y 32 semanas
de gestacin15,43,63,64, (NE: A; GR: 1).

RELACIN COSTO-BENEFICIO DEL USO

DE CORTICOSTEROIDES PARA DISMINUIR SDR
La terapia con corticosteroides reduce, de
forma significativa, la duracin y los gastos
de la terapia de los recin nacidos pretrmino
que son hospitalizados en las Unidades de
Cuidados Intensivos (UCI)66,67. (NE: C).
El costo y la duracin en los cuidados intensivos
neonatales se reducen posterior a la terapia
con corticosteroides prenatales, considerando
los siguientes parmetros:
- Disminuyen el nmero de recin nacidos que
ingresan a la UCI (OR: 0.71, 95%; IC: 0.511.00

- Disminuyen la necesidad de asistencia

respiratoria mecnica (OR: 0.62, 95%; IC:
0.53-0.90)
- Disminuyen la media de la duracin de la
asistencia respiratoria mecnica (OR: -3.47,
95%; IC: -5.08, -1.86)
- Disminuyen el Sndrome de Fuga de Aire
(OR: 0.69, 95%; IC: 0.19, 2.47)
- Disminuyen la media de la duracin del
Oxgeno suplementario (das) (OR: -2.86,
95%; IC: -5.51, -0.21)
- Disminuyen la necesidad de usar surfactante
(OR: 0,72, 95%; IC: 0.51, 1.03)4-10

TIPOS DE ESTEROIDES
SALES
La combinacin de sales fosfato/acetato de
Betametasona es la recomendada por los
consensos del Instituto Nacional de Salud
(NIH) de Estados Unidos29,43 (1994 y 2000),
fue la sal utilizada en el estudio original de
Liggins y Howie44 y, segn la ltima revisin
de Cochrane15 es la ms usada (en el 80%
de las pruebas controladas y aleatorias),
mientras que el fosfato solo es menos utilizado,
8

aunque un estudio en animales indica que en

Europa se utilizan ambos con predominio del
fosfato solo73.
Estudios en animales sobre farmacocintica de
fosfato y fosfato/acetato de Betametasona73,74
sugieren que las mujeres embarazadas que
reciben 12 mg de fosfato de Betametasona
de distribucin rpida, en comparacin con

aquellas a quienes se administra 12 mg de

fosfato/acetato (6 mg de fosfato y 6 mg de
acetato) de distribucin lenta, podran estar
recibiendo, al menos, el doble de la exposicin
a Betametasona, es decir dosis supramximas,
las cuales seran responsables de los efectos
sobre los sistemas cardiovascular y nervioso
central del feto.

En relacin a las sales de Dexametasona,

slo se ha utilizado el fosfato.
La revisin de Cochrane incluye 21 estudios,
de estos, solo 4 especifican haber utilizado
fosfato/Acetato de betametasona.
Los resultados de estudios en animales son
indicativos ms no extrapolables a humanos.

CONCLUSIN
Se recomienda el uso del esquema nico de
corticosteroides prenatales (Betametasona
o Dexametasona) en toda paciente, cuya
edad de gestacin est comprendida entre

las 24-34 semanas y 6 das, con evaluacin

obsttrica que indique alto riesgo de parto
pretrmino en los siguientes 7 das. (NE: A;
GR:1).

GLOSARIO
Parto Pretrmino: interrupcin del embarazo
que ocurre antes de las 37 semanas de
gestacin o 259 das desde el primer da del
ltimo perodo menstrual.
Amenaza de parto pretrmino: contracciones
uterinas detectables (4 en 20 minutos u 8 en 60
minutos) acompaadas de cambios cervicales,
que consisten en dilatacin cervical (1 cm) y
borramiento igual o menor al 70%.
Sndrome de Dificultad Respiratoria:
(membrana hialina) Enfermedad pulmonar
asociada a la prematuridad, debido al colapso
alveolar secundario a dficit cuantitativo

y cualitativo de surfactante e inmadurez

pulmonar, lo cual conlleva a trastornos del
intercambio gaseoso y dificultad para respirar.
Esquema
nico:
administracin
de
corticosteroides en un ciclo de 2 dosis
con Betametasona y de 4 dosis con
Dexametasona
Esquema repetido: administracin
corticosteroides en ciclos semanales.

de

Esquema de rescate: administracin de un

segundo esquema nico, en caso de nueva
amenaza de parto pretrmino.

BIBLIOGRAFA
10

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