Manual de Medicamento 2014 PDF

Formulario
Nacional
de
Medicamentos
2014
N
QV
740
0207
2014
Nicaragua. Ministerio de Salud. DGIM

Formulario Nacional de Medicamentos. MINSA/DGIM. 7 ed.
2014. Managua
444 p, tab; graf (contiene lista de abreviaturas y siglas utilizadas)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
EVALUACIN PRECLINICA DE MEDICAMENTOS

PRESCRIPICION DE MEDICAMENTOS
SERVICIOS DE INFORMACION SOBRE MEDICAMENTOS
CONTROL DE MEDICAMENTOS Y NARCOTICOS
MEDICAMENTOS GENERICOS
MEDICAMENTOS ESENCIALES/normas
NICARAGUA
Ficha elaborada por la Biblioteca Nacional de Salud
Ediciones
Primera edicin
Segunda edicin
Tercera edicin
Cuarta edicin
Quinta edicin
Reimpresin 5ta
Sexta edicin
Sptima edicin
1985
1988
1994
1998
2001
2003
2005
2014
Este documento puede citarse como:

Nicaragua. Ministerio de Salud. Divisin General de Insumos Mdicos.
Divisin de Uso Racional de Insumos Mdicos. Formulario Nacional de
Medicamentos. Sptima ed., 444 pginas. Managua, Nic. 2014.
Puede acceder a la versin PDF de este formulario a travs de la
pgina web del Ministerio de Salud: www.minsa.gob.ni en la seccin de
la Divisin General de Insumos Mdicos.
El Formulario Nacional de Medicamentos, es una publicacin del
Ministerio de Salud, cuyo proceso de elaboracin es coordinado por la
Divisin General de Insumos Mdicos (DGIM), el cual ha contado con
la asistencia tcnica y financiera de UNFPA Nicaragua, en el marco del
Programa Global para el Aseguramiento de Insumos de Salud Sexual y
Reproductiva (PGAISSR), a travs de la contratacin del equipo de
trabajo de Accin Internacional para la Salud Nicaragua.
Ministerio de Salud, Nicaragua. Enero 2014
Formulario Nacional de Medicamentos 2014
iii
Repblica de Nicaragua
Ministerio de Salud
Direccin Superior
Dra. Sonia Castro Gonzlez
Ministra de Salud
Lic. Napolen Ortega Balladares
Viceministro de Salud
Dr. Enrique Beteta Acevedo
Secretario General
Divisin General de Insumos Mdicos

Lic. Gustavo Martnez Molina
Director General de Insumos Mdicos
Equipo Tcnico
Dr. Oscar Arauz Pramo
Director Divisin Uso Racional de Insumos Mdicos
Dr. Douglas Quintero Aragn
Responsable Gestin Uso Racional de Insumos Mdicos
Asistencia Tcnica
Dr. Edgard Narvez Delgado
Farmacoepidemilogo
Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas
Comit Editorial
Ver descripcin en pgina xv.
ndice
Abreviaturas y siglas .......................................................................... xi
Presentacin ..................................................................................... xiii
Comit editorial ................................................................................. xv
Advertencia a los usuarios del FNM .............................................. xvii
Organizacin de los contenidos..................................................... xviii
Buenas prcticas de prescripcin ................................................. 1
Adherencia al tratamiento ............................................................. 4
Recomendaciones basadas en evidencia Evidencia (MBE) ........... 6
Notificacin de reacciones adversas .............................................. 7
Uso de medicamentos en grupos especiales ............................... 10
CAPTULO 1. Antiinfecciosos ....................................... 15
ANTIBACTERIANOS (Principios generales de uso) ............................ 15
Antimicrobianos de eleccin en infecciones frecuentes ............... 18
Profilaxis quirrgica ................................................................. 21
PENICILINAS ........................................................................... 23
Amoxicilina ........................................................................ 25
Amoxicilina + cido clavulnico .......................................... 26
Ampicilina ......................................................................... 27
Cloxacilina, Dicloxacilina ................................................... 28
Penicilina benzatnica ........................................................ 29
Penicilina G procanica ....................................................... 30
Penicilina G sdica ............................................................. 31
Piperacilina/tazobactam .................................................... 32
CEFALOSPORINAS................................................................... 33
Cefalexina .......................................................................... 36
Cefazolina sdica ............................................................... 36
Cefepima ........................................................................... 37
Cefotaxima ........................................................................ 38
Cefoxitina .......................................................................... 39
Ceftazidima........................................................................ 39
Ceftriaxona ........................................................................ 40
Cefuroxima ........................................................................ 42
CARBAPENEMS ....................................................................... 42
Imipenem/cilastatina ......................................................... 43
Meropenem ........................................................................ 44
MACRLIDOS .......................................................................... 45
Azitromicina ...................................................................... 46
Claritromicina .................................................................... 47
Eritromicina ...................................................................... 48
LINCOSAMINAS ....................................................................... 49
Clindamicina ..................................................................... 49
TETRACICLINAS Y CLORANFENICOL ....................................... 51
Doxiciclina ......................................................................... 52
Cloranfenicol ..................................................................... 53
AMINOGLUCSIDOS ............................................................... 54
Amikacina ......................................................................... 56
Gentamicina ...................................................................... 57
SULFONAMIDAS Y TRIMETOPRIM ........................................... 58
Sulfadiazina ....................................................................... 59
Trimetroprim sulfametoxazol (Cotrimoxazol) ....................... 60
FLUOROQUINOLONAS ............................................................. 62
Ciprofloxacina .................................................................... 63
Levofloxacina ..................................................................... 65
v
NITROFURANOS ...................................................................... 66
Furazolidona...................................................................... 66
Nitrofurantona .................................................................. 67
GLUCOPPTIDOS .................................................................... 69
Vancomicina ...................................................................... 69
MEDICAMENTOS PARA LA LEPRA ........................................... 71
Clofazimina........................................................................ 73
Dapsona ............................................................................ 74
Rifampicina ....................................................................... 75
ANTITUBERCULOSOS .............................................................. 77
ANTIMICTICOS DE USO SISTMICO ............................................ 81
Anfotericina B .................................................................... 81
Fluconazol ......................................................................... 83
Itraconazol ......................................................................... 85
Terbinafina ........................................................................ 87
ANTIPROTOZOARIOS ..................................................................... 89
Metronidazol ...................................................................... 90
Tinidazol ............................................................................ 92
ANTIMALRICOS ..................................................................... 93
Cloroquina ......................................................................... 95
Primaquina ........................................................................ 96
Quinina ............................................................................. 98
ANTILEISHMANISICOS ........................................................ 100
Antimoniato de meglumina............................................... 101
MEDICAMENTOS PARA TOXOPLASMOSIS ............................. 102
MEDICAMENTOS TRIPANOMICIDAS ...................................... 103
Benznidazol ..................................................................... 104
Nifurtimox ....................................................................... 105
ANTIVIRALES ............................................................................... 106
Aciclovir........................................................................... 107
Oseltamivir ...................................................................... 109
ANTIRRETROVIRALES ........................................................... 111
Abacavir (ABC) ................................................................. 117
Didanosina (ddI o DDI) ..................................................... 118
Lamivudina (3TC)............................................................. 119
Tenofovir (TDF) ................................................................ 120
Zidovudina (AZT o ZVD) ................................................... 120
Emtricitabina (FTC) .......................................................... 122
Efavirenz (EFV) ................................................................ 122
Nevirapina (NVP) .............................................................. 123
Atazanavir (ATV) .............................................................. 125
Darunavir (DRV) .............................................................. 126
Ritonavir (RTV o r) ........................................................... 128
ANTIHELMNTICOS ...................................................................... 130
Albendazol ....................................................................... 130
Mebendazol ..................................................................... 131
Prazicuantel..................................................................... 132
CAPTULO 2. Gastroenterologa .................................. 134

DISPEPSIA Y REFLUJO GASTROESOFGICO ............................... 134
Omeprazol ....................................................................... 136
Ranitidina........................................................................ 138
MEDICAMENTOS USADOS EN LA DIARREA ................................. 140
Sales de rehidratacin oral (SRO) ..................................... 141
Sulfato de zinc ................................................................. 141
Loperamida...................................................................... 142
Lactulosa ......................................................................... 144
LAXANTES ................................................................................... 144

Aceite mineral .................................................................. 144
Enema de fosfato y bifosfato sdico .................................. 145
MEDICAMENTOS USADOS EN NUSEA Y VMITOS .................... 146
Metoclopramida ............................................................... 146
Dimenhidrinato................................................................ 147
Ondansetrn.................................................................... 148
CAPTULO 3. Neumologa y alergia ............................. 150

MEDICAMENTOS PARA LA TOS ................................................... 150
MEDICAMENTOS PARA EL ASMA ................................................. 152
MEDICAMENTOS PARA EL EPOC ................................................. 154
BRONCODILATADORES ........................................................ 155
Bromuro de ipratropio ...................................................... 156
Salbutamol (Albuterol) ..................................................... 157
XANTINAS.............................................................................. 158
Aminofilina ...................................................................... 158
Teofilina .......................................................................... 158
CORTICOIDES INHALADOS ................................................... 160
Beclometasona (dipropionato) ........................................... 161
ANTIALRGICOS Y MEDICAMENTOS USADOS EN ANAFILAXIA.... 163
ANTIHISTAMNICOS ............................................................... 164
Clorfeniramina ................................................................. 165
Difenhidramina ................................................................ 165
Loratadina ....................................................................... 166
CAPTULO 4. Cardiovascular ...................................... 167

ESTIMACIN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR ............................ 167
HIPOLIPEMIANTES ...................................................................... 176
Simvastatina.................................................................... 177
Gemfibrozilo .................................................................... 179
ANTIHIPERTENSIVOS .................................................................. 180
DIURETICOS TIAZDICOS ...................................................... 183
Hidroclorotiazida .............................................................. 183
Hidroclorotiazida ms amilorida ....................................... 184
INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA
DE ANGIOTENSINA (IECA) ..................................................... 185
Enalapril ......................................................................... 187
Captopril ......................................................................... 187
ANTAGONISTA DE LOS RECEPTORES DE ANGIOTENSINA II ..... 188
Losartn .......................................................................... 188
BLOQUEADORES DE LOS CANALES DEL CALCIO ................. 190
Amlodipina ...................................................................... 190
Nifedipina ........................................................................ 191
Atenolol ........................................................................... 193
INSUFICIENCIA CARDACA .......................................................... 196
BETABLOQUEADORES .......................................................... 196
Bisoprolol (Fumarato) ....................................................... 198
Carvedilol ........................................................................ 198
GLUCSIDOS CARDACOS .................................................... 200
Digoxina .......................................................................... 200
DIURTICOS ......................................................................... 201
Furosemida ..................................................................... 202
Espironolactona ............................................................... 204
ANTIARRTMICOS ........................................................................ 206
Amiodarona ..................................................................... 206
Verapamilo (clorhidrato) ................................................... 208
vii
AMINAS ....................................................................................... 210
Adrenalina (epinefrina) ..................................................... 210
Efedrina .......................................................................... 212
ANTIANGINOSOS ......................................................................... 212
Dinitrato de isosorbide ..................................................... 213
Nitroglicerina ................................................................... 214
ANTITROMBTICOS..................................................................... 216
Aspirina ........................................................................... 216
Clopidogrel ...................................................................... 217
CAPTULO 5. Hematologa .......................................... 220

ANTIANMICOS ........................................................................... 220
cido flico ...................................................................... 220
Hierro (sulfato ferroso) ..................................................... 221
MEDICAMENTOS QUE ACTAN EN LA COAGULACIN ................ 223
Heparina sdica ............................................................... 224
Warfarina sdica .............................................................. 226
HEMOSTTICOS .......................................................................... 229
Fitomenadiona (vitamina K1) ............................................ 229
Protamina ........................................................................ 230
FRACCIONES DE PLASMA PARA LA HEMOFILIA .......................... 231
Concentrado de factor VIII ................................................ 231
Concentrado de factor IX .................................................. 233
CAPTULO 6. Electroltos y sustitutos del plasma ....... 234

SOLUCIONES ELECTROLTICAS .................................................. 234
Dextrosa 5%, 10 %, 50 % ................................................. 234
Cloruro de sodio 0.9% (Solucin fisiolgica) ...................... 235
Solucin Hartman ............................................................ 235
ELECTROLITOS ........................................................................... 236
Cloruro de potasio............................................................ 236
Bicarbonato sdico........................................................... 237
SUSTITUTO DEL PLASMA ............................................................ 238
Dextrn 70 ...................................................................... 238
CAPTULO 7. Urologa ................................................ 239

Doxazosina mesilato ........................................................ 239
Oxibutinina clorhidrato .................................................... 240
CAPTULO 8. Neurologa ............................................. 242

ANTICONVULSIVANTES/ANTIEPILPTICOS ................................. 242
cido valproico/ Valproato sdico ..................................... 245
Carbamazepina ................................................................ 247
Clonazepam ..................................................................... 249
Diazepam ........................................................................ 250
Fenitona ......................................................................... 252
Fenobarbital .................................................................... 254
Lorazepam ....................................................................... 255
ANTIMIGRAOSOS ...................................................................... 257
Propranolol ...................................................................... 258
ANTIPARKINSONIANOS ................................................................ 259
Biperideno ....................................................................... 260
Levodopa + carbidopa ...................................................... 261
Trihexifenidilo clorhidrato ................................................ 262
CAPTULO 9. Psiquiatra ............................................ 263

ANSIOLTICOS E HIPNTICOS ..................................................... 263
ANTIPSICTICOS (NEUROLPTICOS) ........................................... 265
Clorpromazina ................................................................. 268
Flufenazina (decanoato).................................................... 269
Haloperidol ...................................................................... 269
Tioridazina....................................................................... 271
ANTIDEPRESIVOS ........................................................................ 272
Amitriptilina .................................................................... 273
Imipramina ...................................................................... 275
Fluoxetina ....................................................................... 275
MEDICAMENTOS USADOS EN TRASTORNOS BIPOLARES ............ 277
Carbonato de litio ............................................................ 277
CAPTULO 10. Ginecologa y obstetricia..................... 280

ANTICONCEPTIVOS ..................................................................... 280
Anticonceptivo oral combinado (AOC) ............................... 280
Anticonceptivo inyectable mensual ................................... 282
Anticonceptivo inyectable trimestral ................................. 283
Anticonceptivo de emergencia ........................................... 284
TRASTORNOS HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZO ...................... 286
Alfametildopa ................................................................... 286
Hidralazina ...................................................................... 287
Labetalol.......................................................................... 288
Sulfato de magnesio ......................................................... 289
MEDICAMENTOS UTEROTNICOS .............................................. 292
Ergometrina..................................................................... 292
Misoprostol ...................................................................... 293
Oxitocina ......................................................................... 294
TOCOLTICOS .............................................................................. 297
Nifedipina ........................................................................ 297
Ritodrina ......................................................................... 298
CAPTULO 11. Otorrinolaringologa ........................... 299

CONGESTIN NASAL Y RINITIS ALRGICA .................................. 299
Beclometasona (dipropionato) ........................................... 300
Ciprofloxacina .................................................................. 301
Cloruro de sodio nasal ..................................................... 302
Clotrimazol ...................................................................... 302
Dexametasona (fosfato) .................................................... 303
CAPTULO 12. Oftalmologa ....................................... 304

ANTIMICROBIANOS ..................................................................... 304
Ciprofloxacina .................................................................. 305
Cloranfenicol oftlmico ..................................................... 305
Gentamicina .................................................................... 306
Moxifloxacina ................................................................... 306
Tobramicina .................................................................... 308
Tobramicina + dexametasona ........................................... 308
ANTIGLAUCOMATOSOS ............................................................... 309
Acetazolamida .................................................................. 309
OTROS ......................................................................................... 311
Cloruro de sodio .............................................................. 311
Nafazolina........................................................................ 311
ix
CAPTULO 13. Dermatologa ...................................... 312

ANTIMICTICOS TPICOS ........................................................... 312
Clotrimazol ...................................................................... 313
Nistatina .......................................................................... 314
ANTIMICROBIANOS TPICOS ...................................................... 315
Mupirocina ...................................................................... 316
Sulfadiazina de plata ........................................................ 316
MEDICAMENTOS PARA EL ACN ................................................. 318
Clindamicina ................................................................... 319
Eritromicina .................................................................... 320
Perxido de benzoilo ......................................................... 320
Tretinona (cido retinoico) ............................................... 321
ANTISEBORREICOS Y SECANTES ................................................ 322
cido saliclico + azufre .................................................... 322
Alquitrn de hulla ............................................................ 323
Piritionato de zinc ............................................................ 323
MEDICAMENTOS PARA ESCABIASIS Y PEDICULOSIS .................. 324
Ivermectina ...................................................................... 325
Permetrina ....................................................................... 325
MEDICAMENTOS USADOS EN LCERAS DE MIEMBROS INF ...... 327
Bota de UNNA .................................................................. 327
Ketanserina ..................................................................... 328
MEDICAMENTOS PARA TRATAR VERRUGAS Y CALLOSIDADES ... 328
cido saliclico ................................................................. 329
cido tricloroactico ......................................................... 330
Podofilina ........................................................................ 330
PREPARACIONES PARA ECZEMA Y PSORIASIS ............................ 332
CORTICOSTEROIDES TPICOS ............................................. 333
Hidrocortisona ................................................................. 334
Betametasona (valerato) ................................................... 335
Mometasona .................................................................... 335
Clobetasol ........................................................................ 335
Pasta al agua ................................................................... 336
CAPTULO 14. Nutricin .................................................. 337

VITAMINAS Y MINERALES............................................................ 337
Multivitaminas ................................................................. 338
Piridoxina (Vitamina B6) .................................................. 338
Tiamina (B1) .................................................................... 339
Vitamina A (retinol) .......................................................... 340
Vitamina C (cido ascrbico) ............................................ 341
MEDICAMENTOS USADOS EN LA HIPOCALCEMIA ....................... 342
Calcio carbonato .............................................................. 342
Calcio gluconato .............................................................. 343
Calcitriol (vitamina D3) ..................................................... 344
CAPTULO 15. Analgsicos, antipirticos

antiinflamatorios ........................................................ 346
ANALGSICOS NO OPICEOS ...................................................... 348
Paracetamol (Acetaminofn).............................................. 348
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS (AINE) .......................... 349
Diclofenaco sdico ........................................................... 352
Dipirona (Metamizol) ........................................................ 352
Ibuprofeno ....................................................................... 353
ANALGSICOS OPICEOS ........................................................... 354
Codena ........................................................................... 356
Morfina ............................................................................ 356
MEDICAMENTOS PARA TRATAR LA GOTA .................................... 358

Alopurinol........................................................................ 359
CAPTULO 16. Endocrinologa ................................... 361

CORTICOIDES ............................................................................. 361
Betametasona (dipropionato + fosfato sdico) .................... 365
Dexametasona (fosfato sdico) .......................................... 365
Hidrocortisona (succinato sdico) ..................................... 366
Metilprednisolona ............................................................ 367
Prednisolona y prednisona ............................................... 368
Triamcinolona (acetonida) ................................................ 368
MEDICAMENTOS PARA LA DIABETES .......................................... 370
INSULINAS ............................................................................ 370
Insulina cristalina (soluble) .............................................. 372
Insulina NPH (isofana)...................................................... 372
HIPOGLUCEMIANTES ORALES .............................................. 373
Glibenclamida .................................................................. 374
Metformina ...................................................................... 374
HORMONAS TIROIDEAS Y MEDICAMENTOS ANTITIROIDEOS ..... 376
Levotiroxina ..................................................................... 377
Metimazol (Tiamazol carbamizol) ...................................... 378
Solucin de Lugol ............................................................ 379
CAPTULO 17. Antdotos ..................................................... 381
Carbn activado ............................................................... 381
Flumazenil ....................................................................... 382
Naloxona ......................................................................... 383
Pralidoxima ..................................................................... 384
ANTDOTOS EN MORDEDURAS DE SERPIENTES ......................... 385
Suero antiofdico polivalente ............................................. 385
Suero antiofdico anticoral................................................ 385
CAPTULO 18. Anestesiologa ............................................. 388
Atropina (sulfato) ............................................................. 388
Ketamina ......................................................................... 390
Ketorolaco trometamol ..................................................... 391
Lidocana (clorhidrato) ..................................................... 392
Midazolam ....................................................................... 394
CAPTULO 19. Vacunas ....................................................... 396
Vacuna BCG .................................................................... 400
Vacuna antipolio (OPV o tipo Sabin) ................................. 401
Vacuna pentavalente ........................................................ 402
Vacuna contra rotavirus ................................................... 402
Vacuna antineumococo 13 valente.................................... 403
Vacuna SRP (MMR o triple viral) ....................................... 404
Vacuna DPT..................................................................... 404
Vacuna dT adulto ............................................................ 405
Vacuna antiinfluenza estacional ....................................... 407
Vacuna contra la hepatitis B ............................................ 408
Vacuna antineumococo 23 valente.................................... 408
Vacunas contra el VPH (tetravalente y bivalente) ............... 409
Vacuna antirrbica humana ............................................. 410
Anexo: valores de referencia de laboratorio............................................ 411
ndice alfabtico ...................................................................................... 418
xi
Abreviaturas
Tableta ....................tab
Jarabe ....................jbe
Cpsula ..................cap
Hora .......................h
Segundo ..................s
Da .........................d
Semana...................sem.
Trimestre ................trim.
Microgramo .............mcg
Gramo ....................g
Gota........................gt
Decilitro ..................dL
Minuto ....................min
Mililitro ...................mL
Miliunidades ...........mU
Kilogramo ...............kg
Mercurio .................Hg
Milmetro ................mm
Siglas
3 TC........... Lamivudina
ABC ........... Abacavir
ADN ........... cido desoxirribonucleico
AE ............. Anticoncepcin de emergencia
AINE .......... Antiinflamatorio no esteroideo
AIEPI ......... Atencin integrada de las enf. prevalentes de la infancia
ACV ........... Accidente cerebro vascular
AIS ............ Accin Internacional para la Salud
ASA ........... cido acetil saliclico
AV ............. Aurculo ventricular
AZT ............ Zidovudina
BCC ........... Bloqueadores de los canales del calcio
bid ............. Dos veces al da
BPP............ Buenas Prcticas de Prescripcin
BNF ........... British National Formulary
CS ............. Centro de salud
CV ............. Carga viral
CNDR ........ Centro Nacional de Diagnstico y Referencia
ddI ............. Didanosina
DVI ............ Disfuncin ventricular izquierda
DMPA ........ Depot medroxyprogesterone acetate
DRV ........... Darunavir
DW ............ Dextrosa en agua
ECA ........... Ensayo clnico aleatorizado
EKG ........... Electrocardiograma
ECV ........... Enfermedad cardiovascular
EFV ........... Efavirenz
EP.............. Enfermedad de Parkinson
EPOC ......... Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
EU ............. Estados Unidos de Norteamrica
FDA ........... Food and Drug Administration
FAM ........... Frasco mpula
FEM ........... Flujo espiratorio mximo

FEV1 ......... Volumen espiratorio forzado en 1 segundo
FNM ........... Formulario Nacional de Medicamentos
G6PD ......... Glucosa 6 fosfato deshidrogenasa
GI .............. Gastrointestinal
H ............... Hospital
HBPM ........ Heparinas de Bajo Peso Molecular
HPP ........... Hemorragia post parto
HTA ........... Hipertensin arterial
HVI ............ Hipertrofia ventricular izquierda
IAM ............ Infarto agudo del miocardio
IC .............. Insuficiencia cardiaca
ICC ............ Insuficiencia cardiaca congestiva
id ............... Una vez al da
ID .............. intradrmica
IDM ........... Inhaladores de dosis medida
IECA .......... Inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina
IM .............. Intramuscular
IP .............. Inhibidores de proteasa
IT ............... Intratecal
ITU ............ Infeccin del tracto urinario
IV .............. Intravenoso
LBME ........ Lista Bsica de medicamentos esenciales del MINSA
LES............ Lupus eritematoso sistmico
LPV/r......... Lopinavir/ritonavir
MBE .......... Medicina Basada en Evidencias.
OMS .......... Organizacin Mundial de la Salud.
PO ............. Por va oral
qid ............. Cuatro veces al da
SC ............. Subcutneo
RCV ........... Riesgo cardiovascular
RN ............. Recin nacido
RTV ........... Ritonavir
SNC ........... Sistema nervioso central
SRO ........... Sales de rehidratacin oral
SSN ........... Solucin salina normal
TDF ........... Tenofovir
TFG ........... Tasa de filtracin glomerular
tid .............. Tres veces al da
TPT ............ Tiempo parcial de tromboplastina
TSH ........... Hormona estimulante de la tiroides
TRH ........... Terapia de reemplazo hormonal
TVP ............ Trombosis venosa profunda
UI .............. Unidades internacionales
xiii
Presentacin
El Gobierno de Reconciliacin y Unidad Nacional (GRUN), a
travs del Ministerio de Salud (MINSA) ha definido dentro de
sus Polticas mejorar de forma continuada la calidad de la
atencin sanitaria promoviendo la toma de decisiones
teraputicas basadas en los principios del uso racional de los
medicamentos y de la medicina basada en evidencias.
Para cumplir con este objetivo es fundamental contar con
informacin objetiva y de calidad sobre atencin a los principales problemas de salud y el uso adecuado de los
medicamentos.
En este sentido y en la marco del PLAN ESTRATGICO
NACIONAL DE PROMOCIN DEL USO RACIONAL DE
MEDICAMENTOS y en cumplimiento de la norma tcnica
para el USO RACIONAL DE INSUMOS MDICOS DEL
SECTOR SALUD, el Ministerio de Salud pone a disposicin
del personal de salud esta sptima edicin del formulario
nacional de medicamentos, a travs de la Divisin General de
Insumos mdicos.
Esta nueva edicin brinda informacin de calidad sobre 265
medicamentos incluidos en la versin 2013 de la Lista Bsica
de Medicamentos Esenciales de Nicaragua (100 medicamentos nuevos en relacin con la edicin anterior) y es de utilidad
tanto para el primer como para el segundo nivel de atencin.
Tiene la particularidad de precisar para cada frmaco las
indicaciones contempladas en las normas teraputicas del
MINSA ofreciendo la oportunidad de reforzar su aplicacin
con un uso ptimo de los frmacos recomendados a nivel
nacional para cada problema de salud.
Esperamos que sea aprovechado como instrumento de
formacin y consulta por todo el personal involucrado en el
uso apropiado de los medicamentos, y contribuya de esta
manera a mejor la atencin a la poblacin.
xv
Comit editorial
El comit editorial de la 7ma edicin del Formulario Nacional
de Medicamentos estuvo conformado por profesionales de la
salud organizados en 2 niveles:
El primer nivel de revisin (comit de redaccin), integrado
por profesionales mdicos con experiencia en promocin del
uso apropiado de medicamentos, as como en bsqueda, evaluacin y aplicacin de informacin con metodologa MBE estuvo a cargo de redactar las propuestas de contenidos en base
a una metodologa consensuada. Adems de revisar bibliografa internacional de referencia en el campo de los medicamentos y de la teraputica, se revisaron sistemticamente las
normas de atencin vigente del MINSA para remarcar las
indicaciones contempladas en dichas normas.
El segundo nivel de revisin estuvo integrado por especialistas de diferentes reas clnicas, responsables de programs del MINSA y expertos de organizaciones internacionales,
a cargo de la validacin de las recomendaciones elaboradas
en el primer nivel de revisin.
Participaron en el primer nivel de revisin (comit de
redaccin): Dr. Carlos Fuentes (farmacopidemilogo), Dr. Carlos Berrios (mdico salubrista), Dr. Manuel Alfaro (pediatra y
epidemilogo), Dra. Elizabeth Mercado (medicina interna), Dr.
Francisco Gutirrez, Dra. Jossie Cerna (mdicos generales y
coordinadores CURIM), Dr. Ren Mendieta (farmaclogo
clnico), Lic. Cesar Lara (farmacutico).
Participaron en la revisin y validacin de los contenidos: Dr.
Carlos Marn (ortopedia), Dr. Jaime Fuentes (anestesiologa),
Dr. Alan Jurez (ginecoobstetricia), Dra. Anely Prez (dermatologa), Dr. Ren Berros (hematologa), Dr. Guillermo
Gosebruch y Dr. Jose Ayerdis (psiquiatra), Dra. Elizabeth
Mercado
(medicina
interna),
Dr.
Edgard
Narvez,
farmacopidemilogo (UNFPA Nicaragua), Dr. Toon Bongaerts
(Fundacin Damian). Coordinadores de programas de
atencin del MINSA: Dr. Carlos Cuadra (Programa VIH y
sida); Dr. Silvino Gonzlez (Tuberculosis), Dra. Martha Reyes
(PAI), Lic. Eduardo Jimnez (Programa rabia), Lic. Gerardo
Delgado (Leishmaniasis, Lepra), Dra. Mara Eugenia Medina
(hospital dermatolgico), Dra. Elvia Martnez (Dermatloga,
Especialista en Lepra-Centro Nacional de Dermatologa), Dra.
Aida Soto (OPS), Dr. Reinaldo Aguilar (OPS), Dr. Douglas
Quintero (DURIM), Dra. Mara Font (International Society of
Drug Bulletins) y Licda. Maria Jess Ara (revisin ortogrfica)
Los miembros del comit de redaccin firmaron una

declaracin de ausencia de conflictos de inters con la industria farmacutica.
Coordinacin tcnica: Oscar Arauz, Director Divisin Uso
Racional de Insumos Mdicos, Douglas Quintero Responsable
Uso Racional de Insumos Mdicos, Edgard Narvaez D.
Farmacoepidemilogo (UNFPA Nicaragua) y Benoit Marchand
(Accin Internacional para la Salud Nicaragua) consultor,
responsable editor.
Toda observacin o sugerencia sobre los contenidos del
Formulario Nacional de Medicamentos, es bienvenida:
para ponerse en contacto con el comit editorial, dirjase a las
siguientes direcciones de correo electrnico:
[email protected]
[email protected]
Uso de lenguaje incluyente en el formulario:
Si bien reconocemos la importancia de usar un lenguaje incluyente, no sexista, el
comit editorial opt por no usar smbolos como o/a, @, para no recargar el texto y
facilitar su lectura. Donde se mencionan las palabras: nio, adulto, ancianos, la
expresin es vlida para ambos sexos.
xvii
Advertencia a los usuarios del FNM

Este formulario es un recurso de informacin que elabora
sugerencias para el uso apropiado de los medicamentos
incluidos en la lista bsica de medicamentos esenciales del
MINSA en 2013, y de acuerdo a la evidencia cientfica
disponible al momento de su elaboracin.
Aunque se incluye comentarios sobre algunos frmacos no
incluidos en esta lista, es necesario consultar otras fuentes de
calidad para informarse sobre el valor teraputico y uso
apropiado de otros medicamentos que se comercializan en
Nicaragua y pueden ser de utilidad en la prctica mdica.
El FNM no pretende ser una norma teraputica que gua la
eleccin del frmaco ms apropiado para cada paciente. Para
esto existen las normas de atencin del MINSA para las
principales patologas a tratar en el sistema de salud, y guas
clnicas internacionales, las cuales deben ser evaluadas
crticamente y adaptadas al contexto nacional.
Indicaciones sealadas por el smbolo *
El smbolo * significa que la indicacin est contemplada en una de las normas vigentes del MINSA en 2013.
Esta informacin puede variar de acuerdo al proceso de
actualizacin de estas normas a partir del 2014.
Las recomendaciones para el manejo de problemas y pautas
para el uso de medicamentos cambian rpidamente y las
sugerencias contenidas en el formulario pueden incluso ser
polmicas. Por consiguiente, animamos a los usuarios a
consultar tambin otras fuentes de calidad para confirmar o
contrastar la informacin de este documento. Una gua de
estas fuentes de calidad puede encontrarse en los diferentes
centros de informacin sobre medicamentos existentes en el
pas (DIM en MINSA, CIME AIS-UNAN Managua, CENIcfe
UNAN Len).
Cualquier observacin, pregunta o sugerencia respecto a los
contenidos de este documento es bienvenida y debe ser
dirigida a la coordinacin del comit editorial.
Organizacin de los contenidos

La mayora de los captulos del FNM inician con una
introduccin que permite situar cada frmaco en el abordaje
del problema de salud considerado. La informacin de cada
frmaco se presenta luego de la manera siguiente:
Nombre del medicamento: en su denominacin genrica o
Denominacin Comn Internacional (DCI).
Presentacin:
forma(s)
farmacutica(s)
y
potencia(s)
incluida(s) en la Lista Bsica de Medicamentos Esenciales del
MINSA en 2013. Para algunos frmacos se incluy una
presentacin adicional considerada importante para la
aplicacin de las pautas de dosificacin recomendadas. En
estos casos se destaca en negrilla la presentacin de la LBME.
Indicaciones: Por nivel de alternativa en lo posible (Ej.
Primera, segunda eleccin en...) y con grado de recomendacin
(GR) para indicaciones principales (excepto para antibiticos).
Estn marcadas con un asterisco* las indicaciones
contempladas en la normas del MINSA vigentes en 2013. Para
conocer los criterios utilizados para clasificar los GR ver p. 6
Contraindicaciones
Precauciones: este tem incluye: las precauciones
propiamente dichas, las interacciones, el uso en caso de
insuficiencia renal o heptica y durante el embarazo y
lactancia (ver p. 10, uso en poblaciones especiales).
Dosificacin: se seleccionaron las dosificaciones ms
cmodas de administrar respaldadas por bibliografa de
referencia (por ej. Tratamientos los ms cortos, administracin
oral con mximo de tres tomas/da). Cuando no figura la
duracin de tratamientos esta debe consultarse en las
normas o guas de prctica clnica vigentes.
Efectos adversos: clasificadas por frecuencia. La principal
fuente de referencia consultada fue el BNF.
Nivel de uso: es el nivel al que el equipo editorial del formulario
recomienda que est disponible el medicamento para su uso.
Los niveles son: hospital (H), Centro o puesto de Salud (CS).
Las caractersticas de cada unidad de salud o la capacidad
tcnica de sus recursos, pueden hacer variar este nivel.
Referencias bibliogrficas: se presentan en forma de
referencias indexadas. El estilo de redaccin de estas
referencias es una adaptacin de las normas de Vancouver a
las necesidades del formulario. La mayora de las referencias
son accesibles libremente va internet copiando el texto de la
referencias en un buscador como Google.
Buenas Prcticas de Prescripcin
Buenas prcticas de prescripcin

La enseanza clnica de pregrado se centra frecuentemente en
habilidades diagnsticas ms que en las teraputicas. Los
textos bsicos de farmacologa y formularios se centran en el
medicamento. Aunque los textos clnicos y guas teraputicas
se centran en la enfermedad y dan recomendaciones
teraputicas, rara vez discuten por qu se han seleccionado
algunos medicamentos en particular. Por otro, lado diferentes
fuentes pueden dar recomendaciones contradictorias.
El resultado es que aunque se adquiere conocimiento farmacolgico, las habilidades de prescripcin siguen siendo dbiles.
Se puede pensar que estas mejorarn despus de finalizar los
estudios, pero la investigacin demuestra que a pesar de que se
gana en experiencia general, estas habilidades no mejoran
mucho. Esta situacin conlleva a malos hbitos de prescripcin
que son el origen de tratamientos inefectivos e inseguros,
exacerbacin o prolongacin de la enfermedad, de la tensin o
dao al paciente y de elevacin de costos.
En este contexto el prescriptor es vulnerable a las influencias
que causan prescripcin irracional, tales como la presin del
paciente, los malos ejemplos de colegas y la influencia de la
promocin farmacutica.
La metodologa de Buenas Prcticas de Prescripcin (BPP),
pretende sistematizar las bases para la toma de decisiones
prcticas en la seleccin de una terapia farmacolgica, basada
en la evidencia cientfica disponible. Las guas teraputicas
proporcionan la informacin tcnica necesaria para la decisin
teraputica, pero no la parte metodolgica del razonamiento de
la prescripcin, aspecto en el que la metodologa de las BPP
tiene especial utilidad para la toma de decisiones clnicas. El
esfuerzo de las BPP se centra en que el personal mdico piense
y decida de acuerdo a criterios razonados.
A continuacin se presenta un resumen de los pasos a seguir
para la aplicacin de la metodologa de la teraputica
razonada:
1. Definir el problema de la persona
Detectar el problema por el que consulta la persona
usualmente a travs de la anamnesis, el examen fsico y los
mtodos de laboratorio auxiliares. Estar alerta a que los
sntomas referidos pueden esconder el verdadero problema de
la persona. Ejemplo: adolescente que se queja de dolores
inespecficos en el vientre, pero su preocupacin es la
amenorrea. O la mujer que se queja de dolor de cabeza que
enmascara un problema de violencia intrafamiliar.
2. Definir el objetivo teraputico

Se debe establecer claramente que es lo que pretende lograr
con el tratamiento (el objetivo teraputico). Algunas veces se
selecciona ms de un objetivo teraputico para cada paciente.
Ejemplo: el objetivo teraputico de aplicar penicilina benzatnica en caso de
amigdalitis en una nia de 7 aos es evitar las complicaciones de la fiebre
reumtica.
3. Seleccionar el tratamiento
Se trata de establecer cul es el plan de tratamiento no
farmacolgico y/o farmacolgico (idealmente debe ser
acordado conjuntamente con el paciente).
Es importante tener en cuenta que el paciente no siempre
necesita un medicamento para el tratamiento de su problema.
Muy a menudo, los problemas de salud pueden ser resueltos
por un cambio en el estilo de vida o la dieta, el uso de
fisioterapia o ejercicio, apoyo psicolgico adecuado y otros
tratamientos no farmacolgicos, los cuales tienen la misma o
ms importancia que un medicamento por tanto las
instrucciones deben ser escritas y se deben supervisar de
igual manera (es necesario establecer que se espera lograr en
trminos de mejora del paciente y en cuanto tiempo). Ej.:
dieta y ejercicio para la HTA o la diabetes.
El conocimiento de la fisiopatologa del problema de salud y la
farmacodinamia del grupo de medicamentos seleccionado son
dos pilares fundamentales de la teraputica racional. Por lo
tanto cuando se establece que es necesario un tratamiento
farmacolgico, conviene saber datos de su eficacia, nivel de
toxicidad (seguridad), conveniencia para el paciente en
particular y costo del tratamiento (ver tabla a continuacin).
Criterios para seleccionar el medicamento ms apropiado

Eficacia
Capacidad de un medicamento para modificar el pronstico o el

curso de una enfermedad o sntoma (o para lograr el objetivo
teraputico). Generalmente la eficacia de un medicamento se
demuestra a travs de ensayos controlados aleatorizados (ECA).
Seguridad
Posibilidad de producir efectos indeseables. Estos pueden ser
importantes por su frecuencia (Ej. metronidazol y sabor metlico)
o por su gravedad (Ej. dipirona y shock anafilctico).
Conveniencia Se refiere a las caractersticas generales del medicamento que
pueden influir su comodidad de administracin y su cumplimiento
(va de administracin, duracin, dosis diarias etc.); as como a
las caractersticas de cada persona (enfermedades asociadas
edad, embarazo, alimentos, uso de otros medicamentos).
Coste
Se refiere al costo total del tratamiento, P. ej.: el tratamiento con
penicilina procanica incluye el costo del medicamento mismo,
jeringa, algodn, alcohol y pago de la persona que inyecta.
4. Elaborar la receta: la informacin contenida en la receta es
importante no slo para el cumplimiento por el paciente, sino
para el monitoreo de la prescripcin. Es muy importante que
la letra sea legible. La manera ptima de prescribir es
escribiendo todo el tratamiento en una sola receta.
5. Informar a la persona:
Decidir qu informacin esencial debemos dar a la persona
sobre su tratamiento. Incluir en particular: como tomar el
medicamento, las precauciones, las reacciones adversas (si
estas son comunes) y qu hacer ante una eventualidad.
6. Supervisar el tratamiento
Definir cada cuanto se supervisara el efecto del tratamiento y
cuando se puede detener en caso que esto sea posible. Por ej. si
tratamos un nio por neumona debemos supervisarlo a los
dos das. La duracin del tratamiento es ms clara en el caso
de enfermedades infecciosas, pero no as en las crnicas.
Monitoreo especial al cambiar de fabricante, para algunos frmacos:
Puede ocurrir que la biodisponibilidad de los medicamentos pueda variar
ligeramente segn el fabricante (La biodisponibilidad es la cantidad del frmaco
que llega al plasma y la velocidad a la cual ocurre este proceso). Por lo tanto, para
ciertos medicamentos de margen teraputico estrecho, al utilizar frmaco de otro
fabricante en un mismo paciente, es importante monitorear de cerca la respuesta
al tratamiento, para realizar eventuales ajustes de dosificacin. Los frmacos de la
LBME que presentan mayor riesgo sanitario en este aspecto son los siguientes:
antiepilpticos, digoxina, warfarina, ciclosporina, carbonato de litio, verapamilo 3.
Deprescripcin: muchos pacientes toman medicamentos de

manera crnica que no siempre son necesarios, que pueden
ocasionar reacciones adversas, interacciones con otros frmacos, o suponen un gasto innecesario. Omitir uno o varios de
estos medicamentos puede resultar de gran beneficio para el
paciente, siendo por tanto la deprescripcin una opcin a
considerar sistemticamente como parte de una prescripcin
razonada. Ejemplo de preguntas que se pueden hacer:
realmente el riesgo CV de esta persona justifica tomar una
estatina o aspirina, por qu este paciente toma alopurinol si
no ha presentado sntomas de gota? Este antiepilptico se
justifica si el paciente ya no tiene crisis desde hace dos aos?
Nota: la aplicacin de los pasos de la teraputica razonada
requiere de conocimientos previos a la prctica de atencin y
en particular tener definidos de antemano para cada problema de salud tanto las medidas no farmacolgicas como los
frmacos de eleccin que se pueden aplicar, as como las
principales orientaciones para el paciente. Estos conocimientos evolucionan con l tiempo y el prescriptor tiene la responsabilidad de mantenerlos actualizados basados en la mejor
evidencia posible para ofrecer la calidad ptima de atencin a
sus pacientes. Al momento de la atencin, el prescriptor debe
confirmar si las medidas no farmacolgicas y frmacos de
eleccin son apropiados para el paciente en particular, y
poner en prctica sus habilidades de comunicacin para
transmitir la informacin esencial que el paciente requiere
para cumplir adecuadamente su tratamiento.
Referencias
1. OMS Gua de la buena prescripcin. Ginebra 1994
2. MINSA formulario Nacional de medicamentos 2005
3. OPS Marco para la ejecucin de los requisitos de equivalencia para los productos
farmacuticos. Washington, D.C.: OPS, 2011. (Serie Red PARF Documento Tcnico N 8).
Adherencia al tratamiento
Adherencia al tratamiento 1,2

A menudo se asume que una vez que se elige el frmaco
apropiado, se escribe correctamente la receta y la dispensacin
ha sido adecuada, el tratamiento tendr xito. Desafortunadamente, esto muy a menudo no es el caso y se pasa por alto una
de las ms importantes razones para el fracaso teraputico: la
falta de adherencia (cumplimiento) con el plan de tratamiento.
Hay muchos factores que condicionan una pobre adherencia,
algunos de los cuales se presentan a continuacin:
El paciente: la adherencia es ms problemtica en hombres
que en mujeres, en personas pobres, con menos acceso a
informacin, que viven solas, sin apoyo familiar, y en personas
ancianas. Ciertas creencias sobre enfermedad, frmacos y
remedios populares pueden ser muy importantes y deben ser
analizadas y tomadas en cuenta.
La enfermedad: las personas tienen tendencia a tomar un
medicamento mientras se sienten enfermas. Es ms difcil la
adherencia en aquellas enfermedades asintomticas como la
hipertensin, diabetes, etc.
La actitud del prescriptor: el prescriptor puede propiciar
una pobre adherencia por varias razones: no inspira
confianza con el tratamiento ofrecido, da muy poca o ninguna
explicacin, no informa sobre beneficio del medicamento ni
sobre reacciones adversas, prescribe de manera inconsciente
demasiados medicamentos, comete errores en la prescripcin
o por su actitud general con el paciente. Existe considerable
evidencia de que la relacin mdicopaciente es crucial para
la adherencia. La satisfaccin con la atencin es uno de los
mejores predictores de una buena adherencia.
La prescripcin: puede que la receta sea ilegible o inexacta,
que no tenga la informacin necesaria en particular para
enfermedades crnicas. Adems la prescripcin puede ser
demasiado compleja: cuanto mayor es el nmero de
medicamentos, peor es el cumplimiento. De igual manera las
mltiples dosis (ms de dos al da), y los efectos adversos
(somnolencia,
impotencia,
nuseasetc.)
reducen
la
adherencia.
El sistema de salud: el cumplimiento del tratamiento es
mucho mejor si la poblacin tiene facilidad de acceso a las
unidades de salud, si el personal de la salud realiza visitas
domiciliares, y si existe buena coordinacin entre las
diferentes personas que prescriben a un mismo paciente.
Las recomendaciones para mejorar la adherencia a los
tratamientos se describen en la pgina siguiente:
Adherencia al tratamiento
Responsabilidad del prescriptor para mejorar la adherencia

- Tener una buena comunicacin con el paciente para conocer su percepcin
sobre la enfermedad y el tratamiento, para as explicarle claramente su
enfermedad y los posibles tratamientos (pros y contras).
- Prescribir medicamentos solamente si son estrictamente necesarios, y limitar
tanto como sea posible, el nmero de medicamentos.
- Prescribir las pautas de tratamiento ms cortas posibles de acuerdo a la
evidencia disponible sobre su eficacia (en caso de enfermedades agudas)
- Recomendar las posologas ms cmodas 1, 2 o mximo 3 tomas al da.
- Informarle a las personas sobre las posibles reacciones adversas derivadas
del tratamiento y algunas medidas que pueden tomar para prevenirlas
- Estudie los problemas, por ej. dificultad para leer la receta y hbitos de vida.
- Si el medicamento que la persona requiere es esencial pero no est disponible
en la unidad de salud, orientar la opcin ms econmica.
- En pacientes con enfermedad crnica evaluar peridicamente la adherencia
- Anime a los pacientes a aprenderse el nombre de sus medicamentos y
traerlos a la unidad de salud, para revisar su tratamiento con ellos.
- Involucre a la pareja u otro miembro de la familia.
- En personas que ya estn tomando varios medicamentos evaluar la
posibilidad de reducir el nmero de los mismos (deprescripcin).
- Colaborar con el equipo de salud para mejorar la adherencia.
Priorizar a pacientes con ms problemas de adherencia
Idealmente se recomienda de manera rutinaria evaluar la adherencia cada vez que se prescriba, dispense o revise la medicacin. Sin embargo, dada la presin asistencial, se debe centrar la atencin en las personas con mayor riesgo de falta de
adherencia, tomando en cuenta los factores presentados anteriormente, por ejemplo en caso de tratamientos complejos, de
medicamentos que provocan a menudo reacciones adversas,
de pacientes que no asisten a sus citas, que tienen deterioro
cognitivo o problemas sicolgicos, en particular depresin etc.
En cualquier caso, cuando hay fracaso teraputico debe considerarse siempre la falta de adherencia como una posible
causa. En el recuadro siguiente se presenta una gua de
preguntas que se pueden realizar para valorar el grado de
adherencia a los tratamientos.
Posibles preguntas para evaluar el grado de adherencia

1. La mayora de la gente tiene dificultad en tomar sus medicamentos
Tiene usted dificultad en tomar los suyos?
2. Se olvida alguna vez de tomar sus medicamentos?
3. En qu momentos del da toma sus medicamentos?
4. Cuando se encuentra bien, deja alguna vez de tomarlos?
Referencias
1. WHO Model Formulary, General advice to prescribers 2008.
2. AIS-Nicaragua adherencia al tratamiento la responsabilidad del personal de salud, Boletn AISCOIME No 47 p 1, mayo 2012.
Recomendaciones basadas en evidencia
Recomendaciones
basadas en evidencia
La prctica de la Medicina Basada en Evidencia (MBE) integra
las mejores evidencias de la investigacin cientfica con la
experiencia clnica individual y los valores de la persona.
Para ayudar al clnico en la valoracin de la evidencia
encontrada, se ha identificado un grado de recomendacin
para las principales indicaciones de los frmacos del
formulario, basado en la valoracin por grupos de expertos
del nivel de evidencia de los estudios de referencia. Se han
conservado algunas indicaciones sin grado de recomendacin
porque son de amplio conocimiento y uso o son de tipo
experimental todo o nada (a). (Ej.: uso de adrenalina en la
resucitacin cardiopulmonar).
Se encontraron, sin embargo, algunas dificultades al momento
de interpretar la informacin disponible (las evidencias),
porque existen ciertas diferencias entre grupos de expertos
involucrados en la elaboracin de guas de prctica clnica en la
forma de clasificar los grados de recomendacin, y que existen
muchos factores que inciden en la calidad de los estudios de
referencia. Existe un esfuerzo internacional para unificar la
clasificacin de niveles de evidencia y grados de recomendacin (el sistema GRADE: Grading of Recommendations,
Assessment, Development and Evaluation) el cual har ms
fcil en el futuro la interpretacin de la evidencia para guiar la
prctica mdica. Esta edicin del FNM clasifica la informacin
en 3 niveles que se presentan a continuacin.
Grados de recomendacin (GR) segn tipos de estudios.

GR
A
Evidencia de
buena
calidad
B
Evidencia de
calidad
moderada
Tipo de estudios que sustentan el grado de recomendacin

- Clara evidencia de ensayos clnicos controlados bien realizados
generalizables, y con poder adecuado
- Convincente evidencia no experimental, es decir, "todo o nada" (a)
- Evidencia proveniente de estudios de cohorte bien diseados:
- Evidencia de estudios de caso control bien diseados
- Evidencia proveniente de estudios pobremente controlados
o no controlados.
- Consenso de expertos o experiencia clnica
Para el caso particular de las indicaciones de uso de antibiticos, se decidi no

clasificar por niveles de evidencia, debido a que la fuerza de las recomendaciones
depende en gran parte de datos locales sobre sensibilidad/resistencia por cada
medicamento, los cuales no siempre estn disponibles.
(a) Todos los pacientes murieron antes de contar con el tratamiento y ahora
algunos sobreviven con l, o algunos pacientes moran antes de contar con el
tratamiento y ahora ninguno muere con su aplicacin.
Reporte de reacciones adversas
Notificacin de reacciones adversas

a medicamentos y otros insumos
Por qu reportar reacciones adversas (RA)?
a. Existen varios miles de medicamentos circulando en el
comercio incluyendo productos falsificados y adulterados.
Estos medicamentos producen reacciones adversas en las
personas que los reciben; esto hace necesario un mecanismo que informe sobre este problema a las autoridades
sanitarias, a los profesionales sanitarios y a los usuarios
de manera peridica y sistemtica.
b. Las reacciones adversas a medicamento tiene un impacto
en la calidad de la atencin y en los costos.
c. Pueden existir diferencias entre pases en la manifestacin
de la RA a medicamentos y otros insumos.
El reporte de RA es una oportunidad de documentar estos
problemas para poder as tomar medidas que permitan mejorar el cuidado de las personas, averiguando la eficacia y la
seguridad de los insumos mdicos y todas las intervenciones
mdicas. Es una responsabilidad y obligacin del personal
sanitario involucrando la participacin de la poblacin.
La notificacin de RA es la principal fuente de informacin
en farmacovigilancia
La farmacovigilancia (FV) es el conjunto de actividades relacionadas con la deteccin, evaluacin, comprensin y prevencin de las reacciones adversas a los medicamentos o cualquier otro problema relacionado con ellos.
Aunque la FV se ocupa principalmente de los efectos
indeseados o reacciones adversas producidas por los
medicamentos, sus responsabilidades ya se han extendido a
productos naturales, medicamentos complementarios, productos hemoderivados y biolgicos, vacunas y dispositivos
mdicos, errores de medicacin, falta de eficacia y otros 1.
La OMS define reaccin adversa a medicamentos como una
reaccin nociva y no deseada que se presenta tras la administracin de un medicamento, a dosis utilizadas habitualmente
en la especie humana, para prevenir, diagnosticar o tratar una
enfermedad, o para modificar cualquier funcin biolgica. En
esta descripcin es importante ver que se involucra la respuesta del paciente, que los factores individuales pueden tener un
papel importante y que el fenmeno es nocivo (una respuesta
teraputica inesperada, por ejemplo, puede ser un efecto
colateral o secundario pero no ser una reaccin adversa).
La notificacin de RA es una de las principales fuentes de
informacin en farmacovigilancia.
Qu reportar?
La farmacotecnovigilancia contempla el reporte de sospechas
de reacciones a medicamentos de prescripcin o de venta libre productos herbarios y complementarios, vacunas, suplementos alimenticios y dispositivos mdicos 2.
Si existe alguna duda sobre si ha ocurrido o no una reaccin
adversa, siempre es mejor realizar la notificacin, y el personal
del CURIM del SILAIS u hospital conjuntamente con el nivel
central se encargar de esclarecer la relacin causa y efecto
del evento reportado. Sin embargo, existen circunstancias en
las que es importante sospechar y reportar las reacciones
adversas (ver tabla siguiente).
Reacciones adversas a reportar en prioridad

Todas las sospechas de RA de nuevos medicamentos (menos de 5 aos de
estar en el mercado nicaragense), incluyendo las reacciones menores.
Todas las sospechas de RA graves (ver a continuacin tabla de gravedad de las
RA) o inesperadas de medicamentos ya conocidos o con ms de 5 aos de estar
en el mercado nicaragense.
Aumento en la frecuencia de cualquier RA ya conocida.
Todas las sospechas de RA asociadas a interacciones entre frmaco y otro
frmaco, alimento o suplemento alimenticio.
RA en nios, ancianos, embarazadas, lactancia o por abuso de sustancias.
Sospechas de RA asociadas al retiro del medicamento (sndrome de
abstinencia).
RA por sobredosificacin y errores de medicacin
Sospechas de falta de eficacia de medicamentos o defectos farmacuticos.
Clasificacin de las RA segn su gravedad 3

Gravedad
Descripcin
Letal o fatal
La reaccin contribuye directa o indirectamente con la muerte

del paciente
Grave
La reaccin amenaza directamente la vida del paciente (ej.

Tromboembolismo pulmonar, agranulocitosis o hiperpotasemia
pronunciada).
Moderada
La reaccin interfiere con las actividades habituales, puede

producir hospitalizacin, o ausencias escolares o laborales sin
amenazar directamente la vida del paciente (ej: distona
aguda, hepatitis colestsica)
Leve
Con signos y sntomas fcilmente tolerados no necesita

tratamiento, generalmente de corta duracin, no interfieren
sustancialmente en la vida normal del paciente, ni prolongan la
hospitalizacin (ej: nuseas, diarrea).
Cmo y dnde reportar?

Toda sospecha de RA grave o frecuente debe ser analizada por
el CURIM local. Esta instancia es el espacio idneo para resolver en particular los problemas de errores mdicos.
Las notificaciones se hacen llenando el Formulario de
Notificacin de Sospechas de Reacciones Adversas a
Medicamentos y Otros Insumos Mdicos en forma impresa o
electrnica que se manda luego al SILAIS con copia al
departamento de farmacovigilancia del MINSA.
Telefax: 22894700, Extensin No. 1295.
[email protected]
Para mayor informacin consultar la norma 063 disponible en
la pgina web del MINSA 3.
Referencias
1. Grupo de Farmacovigilancia de la red Panamericana para la Armonizacin Farmacutica (PARF)
de la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS). Buenas Prcticas de Farmacovigilancia
para las Amricas. Documento borrador versin 5. Nov-2008).
2. BMA Board of Science. Reporting adverse drug reactions: A guide for healthcare professionals.
British Medical Association: London 2006
3. MINSA Norma y gua para la notificacin obligatoria de reacciones adversas asociadas a
insumos mdicos Normativa 063, 2011
10
Uso de medicamentos en grupos especiales
Uso de medicamentos en grupos

especiales
Embarazo
Los medicamentos pueden tener efectos nocivos sobre el
embrin o el feto, en cualquier momento durante el embarazo.
Es importante tener esto en cuenta cuando se prescribe para
una mujer en edad frtil o para los hombres que tratan de
engendrar un hijo.
Durante el primer trimestre, los frmacos pueden producir
malformaciones congnitas (teratognesis), y el perodo de
mayor riesgo es el de la tercera a la undcima semana de
embarazo. Durante el segundo y tercer trimestres, los
frmacos pueden afectar el crecimiento o el desarrollo
funcional del feto, o pueden tener efectos txicos sobre los
tejidos fetales. Los frmacos administrados poco antes de
trmino o durante el trabajo puede tener efectos adversos
sobre el trabajo de parto o en el recin nacido 1.
Existen varias propuestas para clasificar el riesgo de los
frmacos durante el embarazo. Una de las ms conocidas es
la de la Food and Drug Administration (FDA) que se presenta
en la tabla en la pgina siguiente:
Categoras de riesgo en embarazo segn la FDA.
A
Estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas no han

demostrado riesgo para el feto en el primer trimestre del embarazo, y no
existe evidencia de riesgo en los ltimos trimestres.
Los estudios en la reproduccin en animales no han demostrado un efecto

adverso sobre el feto, y no hay estudios clnicos adecuados y bien
controlados hechos en mujeres embarazadas
Estudios en reproduccin animal han mostrado un efecto adverso sobre el

feto, y no hay estudios adecuados y bien controlados en mujeres
embarazadas, sin embargo los beneficios potenciales favorecen el uso del
frmaco en mujeres embarazadas a pesar de sus riesgos potenciales.
Existe evidencia de riesgo para el feto basada en datos de investigacin,

datos post-comercializacin, registros de reacciones adversas o estudios en
humanos, pero los beneficios potenciales de su uso en mujeres
embarazadas pueden ser aceptables a pesar de los potenciales riesgos.
Los estudios en animales o en humanos han demostrado anormalidades

fetales y/o existe evidencia de riesgo al feto humano basado en los registros
de reacciones adversas derivados de investigaciones o datos
postcomercializacin y el riesgo de uso del frmaco durante el embarazo
sobrepasa los beneficios potenciales.
11
Sin embargo no es siempre fcil traducir esta clasificacin en

una decisin sobre el uso de un medicamento en particular.
Por lo tanto a la par de esta clasificacin se formularon recomendaciones prcticas consultando varias fuentes especializadas, y adoptando las expresiones siguientes:
No usar: significa que el riesgo del uso del medicamento es
mayor que el probable beneficio.
Se puede usar: su uso no representa mayor riesgo.
Evitar en lo posible: el uso del frmaco presenta ciertos
riesgos durante embarazo, y solo se considera aceptable su
uso si es imprescindible tratar a la mujer para preservar la
salud de la madre o feto y si el problema no se puede o no
se ha podido controlar con frmaco ms seguro.
Lactancia
Aunque existe la preocupacin de que los medicamentos

tomados por la madre pueden afectar al beb, hay muy poca
informacin al respecto. La cantidad de frmaco transferido
en la leche materna rara vez es suficiente para producir un
efecto perceptible sobre el beb. Esto se aplica
particularmente a los frmacos que son pobremente
absorbidos y necesitan ser administrados por va parenteral.
Sin embargo, existe una posibilidad terica de que una
pequea cantidad de frmaco presente en la leche materna
puede inducir una reaccin de hipersensibilidad.
Un efecto clnico puede ocurrir en el beb si una cantidad
farmacolgicamente significativa del frmaco est presente en
la leche. Para algunos medicamentos, la concentracin en la
leche puede ser lo suficientemente alta para exponer al nio a
efectos adversos. Algunos nios, como los prematuros o que
tienen ictericia, corren un riesgo ligeramente mayor de
toxicidad. Algunos medicamentos inhiben reflejo de succin
del beb (por ejemplo, fenobarbital), mientras que otros
pueden inhibir la lactancia (por ejemplo, bromocriptina).
Para muchos frmacos la evidencia disponible es insuficiente
para ofrecer orientacin y es aconsejable administrar slo los
medicamentos esenciales para la madre durante la lactancia.
Niez
Los nios, y sobre todo los neonatos, difieren de los adultos

en su respuesta a los medicamentos. Se requiere cuidado
especial en el perodo neonatal (primeros 28 das de vida). A
esta edad, el riesgo de toxicidad se incrementa por la
reduccin de eliminacin del frmaco y la diferente
sensibilidad de rganos diana. Siempre que sea posible, las
inyecciones intramusculares deben evitarse en los nios
porque son dolorosas.
12
Reacciones adversas a los medicamentos en la infancia

Debido a que la experiencia de uso de medicamentos en nios
menores de 18 aos es limitada, es importante la notificacin
de todas las sospechas de reacciones adversas a los
medicamentos, no importa que tan insignificante se
considere. La identificacin y notificacin de reacciones
adversas a los medicamentos en los nios es particularmente
importante debido a que:
- la accin del medicamentos y su farmacocintica en los
nios (especialmente en los muy jvenes) puede ser
diferente de la de los adultos;
- los medicamentos no son probados exhaustivamente en
nios;
- muchos medicamentos no estn autorizados especficamente para su uso en nios y se utilizan fuera de indicacin
autorizada (off-label)
- pueden no estar disponibles formulaciones adecuadas para
permitir una dosificacin precisa en los nios;
- la naturaleza y el curso de las enfermedades y las
reacciones adversas a los medicamentos pueden variar
entre los adultos y los nios.
Aunque las preparaciones lquidas se consideran a menudo
ms apropiadas para los nios, pueden contener azcar, que
favorece las caries dentales. Se prefieren los medicamentos
sin azcar para el tratamiento a largo plazo. Adems muchos
nios son capaces de tragar comprimidos o cpsulas y
pueden preferir una forma de dosis slida, las cuales tienen la
ventaja de ser mocho ms econmicas.
Los padres deben ser advertidos de no aadir ningn medicamento a la alimentacin del lactante, ya que el medicamento puede interactuar con la leche u otro lquido en su
interior y, adems de la dosis ingerida se puede reducir si el
nio no toma todo el contenido.
Insuficiencia heptica
La enfermedad heptica puede alterar la respuesta a los

frmacos de
varias maneras. La prescripcin de
medicamentos debe mantenerse al mnimo en todos los
pacientes con enfermedad heptica grave. Los principales
problemas ocurren en pacientes con ictericia, ascitis, o
evidencia de encefalopata. Las pruebas de funcin heptica
de rutina son una gua pobre para evaluar la capacidad del
hgado para metabolizar los frmacos.
Algunos medicamentos, como rifampicina, se excretan en la
bilis sin cambios y se pueden acumular en pacientes con
ictericia obstructiva intra o extraheptica. La hipoalFormulario Nacional de Medicamentos 2014
13
buminemia en la enfermedad heptica grave se asocia con

una reduccin de la toxicidad de protenas de unin y el
aumento de algunos medicamentos altamente unidos a
protenas como la fenitona y la prednisolona. La reduccin de
la sntesis heptica de los factores de coagulacin de la
sangre (indicado por un tiempo de protrombina prolongado),
aumenta la sensibilidad a los anticoagulantes orales como la
warfarina. En la enfermedad heptica grave muchos
medicamentos pueden afectar an ms la funcin cerebral y
pueden precipitar encefalopata heptica. Estos incluyen
todos los sedantes, analgsicos opioides, los diurticos que
producen hipopotasemia y medicamentos que causan
estreimiento. El edema y la ascitis en la enfermedad crnica
del hgado pueden ser exacerbadas por los medicamentos que
dan lugar a la retencin de lquidos, por ejemplo, AINE y
corticosteroides.
Los medicamentos que producen toxicidad relacionada con la
dosis pueden hacerlo en dosis ms bajas en presencia de
insuficiencia heptica que en los individuos con funcin
heptica normal, y algunos medicamentos que producen
reacciones de tipo idiosincrsico, hacerlo con mayor
frecuencia en pacientes con enfermedad heptica. Estos
frmacos deben evitarse o usarse con mucho cuidado en
pacientes con enfermedad heptica.
Insuficiencia renal
El uso de frmacos en pacientes con funcin renal reducida

puede dar lugar a problemas por varias razones:
- la reduccin de la excrecin renal de un frmaco o de sus
metabolitos puede causar toxicidad;
- la sensibilidad a algunos frmacos se incrementa incluso si
la eliminacin no se ve afectada;
- muchos efectos secundarios son mal tolerados por los
pacientes con insuficiencia renal;
- algunos medicamentos no son eficaces cuando se reduce la
funcin renal.
Muchos de estos problemas pueden evitarse mediante la
reduccin de la dosis o mediante el uso de frmacos
alternativos.
Personas mayores
Las personas mayores requieren especial cuidado y

consideracin por parte de los prescriptores. Estas personas a
menudo reciben mltiples frmacos para sus mltiples
enfermedades. Esto aumenta enormemente el riesgo de
interacciones farmacolgicas y reacciones adversas, y puede
afectar el cumplimiento. El balance beneficio / riesgo de
14
algunos medicamentos puede alterarse en las personas

mayores. Por lo tanto, los medicamentos en estos pacientes
deben revisarse peridicamente y aquellos que no aporten
beneficio deben ser excluidos. Las medidas no farmacolgicas
pueden ser ms apropiados para los sntomas como dolor de
cabeza, insomnio y sensacin de mareo cuando se asocia con
el estrs social como en la viudez, la soledad, y la dispersin
de la familia.
En algunos casos, los medicamentos profilcticos no son
apropiados si son propensos a complicar el tratamiento
existente o introducir efectos secundarios innecesarios,
especialmente en pacientes de edad avanzada con mal
pronstico o con mala salud en general. Los pacientes
ancianos frgiles pueden tener dificultades para tragar las
pastillas, si se dejan en la boca, puede desarrollar ulceracin.
Siempre deben ser alentados a tomar sus tabletas o cpsulas
con suficiente lquido y en posicin vertical para evitar la
posibilidad de ulceracin esofgica. En los ancianos, las
manifestaciones
del
envejecimiento
normal
pueden
confundirse con la enfermedad y conducir a la prescripcin
inadecuada. Por ejemplo, La debilidad muscular relacionada
con la edad y la dificultad en mantener el equilibrio no se
deben confundir con enfermedad neurolgica.
El sistema nervioso de los pacientes ancianos es ms sensible
a muchos medicamentos de uso comn, como los analgsicos
opiceos, benzodiacepinas, antipsicticos y frmacos
antiparkinsonianos, todos los cuales deben ser utilizados con
precaucin. Del mismo modo, otros rganos pueden ser ms
susceptibles a los efectos de los frmacos tales como los
antihipertensivos y los AINE.
Referencias
1. British National Formulary. Guidance on prescribing. Acceso en agosto 2013
Antiinfecciosos
15
Captulo 1
ANTIINFECCIOSOS
Antibacterianos
Es importante limitar la disponibilidad y uso de antibacterianos para reducir el desarrollo de microorganismos
resistentes, as como para contener los gastos, pero de
manera consistente con una cobertura adecuada 1.
El uso apropiado de antibacterianos en hospitales requiere
que funcione un comit de control de infecciones intrahospitalarias y un comit farmacoteraputico. Ambos deben
ser responsables de normalizar el uso de los antimicrobianos
de acuerdo a criterios definidos, la experiencia de uso local y
la evidencia disponible. As mismo, deben monitorear y
controlar la prescripcin, particularmente de los medicamentos de reciente generacin.
Antes de iniciar tratamiento antibacteriano se debe considerar los siguientes aspectos para una prescripcin razonada:
Las infecciones virales no deben ser tratadas con antibacterianos. Sin embargo, estos frmacos son ocasionalmente
tiles en caso de infecciones bacterianas secundarias.
Cuando sea posible, se deben tomar muestras adecuadas
para cultivo y pruebas de sensibilidad; la prescripcin
"ciega" de antibacterianos, por ejemplo para fiebre de origen
indeterminado, usualmente incrementa la dificultad para
establecer el diagnstico etiolgico.
El conocimiento de los microorganismos predominantes
localmente y su sensibilidad actual, es de gran ayuda en la
eleccin de un antibacteriano. En la tabla 18 se presentan
los antibacterianos de eleccin para infecciones ms
frecuentes de manejo ambulatorio.
La dosis de un antibacteriano vara en funcin de una serie
de factores, como la edad, peso corporal, funcin heptica,
funcin renal y severidad de la infeccin. La prescripcin de
una dosis "estndar" en infecciones graves puede conducir al
fracaso del tratamiento, por lo que es importante prescribir
una dosis apropiada a la condicin. Una dosis inadecuada
tambin puede aumentar la probabilidad de resistencia
antibacteriana. Por otra parte, para antibacterianos con un
estrecho margen teraputico (p. ej., un aminoglucsido),
indicar la dosis apropiada es fundamental para garantizar
eficacia y evitar toxicidad. En tales casos puede ser necesario
el monitoreo de la concentracin plasmtica del frmaco.
16
Antibacterianos
La va de administracin de un antibacteriano depende a

menudo de la gravedad de la infeccin. Las infecciones
potencialmente letales generalmente requieren terapia IV.
Sin embargo, si el antibacterianos es bien absorbido puede
ser administrado por va oral, incluso en infecciones graves.
Siempre que sea posible, se deben evitar las inyecciones
intramusculares dolorosas, particularmenteen los nios.
La duracin del tratamiento depende de la naturaleza de la
infeccin y la respuesta al mismo. Los esquemas no deben
ser excesivamente prolongados ya que favorecen la
resistencia los efectos adversos y gastos innecesarios. Una
dosis nica de un antibacteriano puede ser suficiente para
curar infecciones no complicadas del tracto urinario, como
3 a 5 das suficiente para tratar una neumona en nios 1.
Indicar la duracin sugerida por las normas de atencin.
Sobreinfeccin 1
Por lo general, los antibacterianos de amplio espectro, tales
como las cefalosporinas tienen ms probabilidad de asociarse
a efectos adversos relacionados con la seleccin de microorganismos resistentes, por ejemplo, infecciones por hongos o
colitis asociada a antibiticos; otros problemas asociados con
sobreinfeccin incluyen vaginitis y prurito anal.
Resistencia a antimicrobianos
La resistencia a antimicrobianos es un problema creciente a
nivel mundial. Su contencin involucra a diferentes actores
(gobiernos, profesionales de la salud, industria, poblacin).
La resistencia de los microorganismos a los medicamentos de
primera lnea va desde el cero hasta casi 100% segn los
pases y, en algunos casos, la resistencia a los frmacos de
segunda y tercera lnea limita considerablemente las
posibilidades de tratamiento. A esto se agrega la importante
carga de enfermedad que representan las infecciones
intrahospitalarias resistentes; los nuevos problemas que
plantea la resistencia a los frmacos antivirales, y los
problemas crecientes de resistencia a los medicamentos entre
las enfermedades parasitarias, como la tripanosomiasis y la
leishmaniasis 2.
En Nicaragua, se ha documentado por ejemplo la resistencia
de Neisseria gonorrhoeae a la penicilina; la multiresistencia
del Vibrium cholerae, la resistencia de Shigella y neumococo al
cotrimoxazol, de Escherichia coli a trimetoprim sulfa, amoxicilina y gentamicina, de E. Aureus a la meticilina y diferentes
niveles de resistencia de Pseudomona spp a ceftriaxone,
cloranfenicol y gentamicina. Entre 1993 y 2010 se reportaron
ms de 200 casos de tuberculosis multi-resistentes 3.
Antiinfecciosos
17
Responsabilidad del personal sanitario

para frenar la resistencia 2,3
Aunque hay otros actores involucrados, existen algunas
acciones que involucran directamente al personal de salud,
en particular:
Aplicar medidas de higiene para prevenir la transmisin de
infecciones (lavado de manos, etc.) sobre todo en el hospital
Promover las medidas para prevenir infecciones (vacunas)
No ceder a las demandas personales de antibiticos innecesarios, explicando en particular el riesgo de reacciones
adversas a los antibiticos (para la persona), y el riesgo de la
aparicin de resistencia (para la persona y comunidad).
Limitar la prescripcin de antibacterianos, especialmente
aquellos con alta capacidad para desarrollar resistencias (ej.
quinolonas macrlidos).
Aplicar uso diferido de antibacterianos cuando es posible: o
sea, solo prescribirlos si los sntomas persisten o empeoran
al cabo de unos das. Esta estrategia es una opcin para
procesos infecciosos autolimitados y no complicados (por
ejemplo otitis, sinusitis, faringoamigdalitis) 4.
Si un antibacteriano es necesario, prescribir aquel con
espectro ms estrecho de acuerdo a la enfermedad y usando
los esquemas de tratamiento ms cortos posibles (Ej.: 35
das para neumona no grave, 3 das para cistitis no
complicada de la mujer, 1 da para uretritis gonoccica).
En atencin ambulatoria utilizar las pautas de dosificacin
ms cmodas (1, 2 o mximo 3 veces por da).
Utilizar combinaciones de antibacterianos solamente
cuando no exista otra alternativa.
Monitorear el cumplimiento del tratamiento en enf. con alto
riesgo de abandono como Tb e infeccin por VIH.
Para el hospital el CDC (EE UU) ha establecido 12 acciones
esenciales para prevenir la resistencia en hospitalizados se
presentan en detalle en la bibliografa de referencia 3.
En el resto del captulo se presenta informacin sobre las
recomendaciones para el uso de antimicrobianos incluidos en
la Lista Bsica de Medicamentos Esenciales de Nicaragua. Sin
embargo, adems de los datos de efectividad habitual de estos
antimicrobianos, debe tenerse en cuenta la informacin local
especfica (comunitaria y hospitalaria) de sensibilidad y resistencia de cada antimicrobiano. Esta informacin proviene de
una red de 11 laboratorios de microbiologa coordinada por el
Centro Nacional de Diagnstico y Referencia (CNDR), y puede
hacer variar las recomendaciones establecidas en ste captulo.
Referencias
1. WHO Model Formulary. Antiinfectives medicines. 2008
2. OMS. Estrategia mundial de la OMS para contener para contener la resistencia a los
antimicrobianos. Introduccin y antecedentes. 2001
3. AIS-Nicaragua, Contener la resistencia a antimicrobianos, Boletn AIS-COIME No 46, sept 2011
4. Servicio Central de Publicaciones del Gobierno Vasco. Boletn INFAC. Actualizacin en el
tratamiento antibitico de las infecciones respiratorias agudas. 2011.
18 Antibacterianos
Antimicrobianos de eleccin en infecciones ms frecuentes de atencin ambulatoria 1,2

Nota: Los frmacos marcados con el smbolo * son considerados de eleccin segn normas del MINSA vigentes en 2013
Infeccin
Germen (a)
Tratamiento de eleccin
Mastitis puerperal
Conjuntivitis neonatal (prevencin)
S. aureus; S. pyogenes (A o B)
Gonococo
Dicloxacilina*
Tetraciclina oftlmica *
Conjuntivitis neonatal (Tratamiento
Gonococo
Clamidia
Shigella
Shigella
E. histolytica
T. pallidum, H. ducreyi
Herpes virus tipo II
N. gonorrhoeae, Chlamydia
Haemophilus ducreyi, Chlamydia T
Klebsiella granulomatis
N. gonorrhoeae, chlamydia,
Bacterias anerobias.
N. gonorrhoeae, Chlamydia, otros
Cefotaxima *
Azitromicina
Furazolidona * c
Furazolidona *
Metronidazol *
P. benzatnica * + azitromicina *
Aciclovir *
Ciprofloxacina + azitromicina *
Doxiciclina + eritromicina *
Disentera nios (no grave) c

Disentera adultos (con fiebre)
Disentera adultos (sin fiebre)
lcera genital
Secrecin uretral
Bubn inguinal
Dolor abdominal bajo (EPI)
Cervicitis
Ceftriaxona + azitromicina + metronidazol*

Ceftriaxona + azitromicina * 2
Alternativa (b)
Cefalexina *
Nitrato de plata *
Eritromicina oftlmica *
Ceftriaxona *
Claritromicina *
Ciprofloxacina *, ceftriaxona *
Tinidazol
Doxiciclina *
Ceftriaxona + azitromicina *
Ceftriaxona + azitromicina
o Cipro + azitro+ metronidazol *
Ciprofloxacina + azitromicina
a) Grmenes ms importantes para guiar el tratamiento antibitico

b) Con antibiticos disponible en la LBME
c) Disentera no grave a menudo autolimitada, utilidad de furazolidona es cuestionada (ver p 66), disentera grave se refiere al hospital, tratamiento de eleccin (ciprofloxacina o ceftriaxona)
Formulario Nacional de medicamentos 2013
Antimiinfecciosos 19
Germen (a)
Infeccin
Flujo vaginal (sin cervicitis ni

sntomas de candidiasis)
Flujo vaginal (sin cervicitis y con
sntomas de candidiasis)
IVU mujeres embarazadas
(incluida bacteriuria asintomtica)
IVU mujer no embarazada
Pielonefritis no complicada
Trichomonas vaginalis
Gardnerella vaginalis
Trichomonas, Gardnerella
y Candida sp.
E. coli
Tinidazol o metronidazol *
E. coli
E. coli
Nitrofurantona 1
Ciprofloxacina 1,3
Prostatitis aguda
Leptospirosis
E. coli, P. mirabilis
Leptospira
Amigdalitis
Streptococcus -hemoltico
del grupo A
Virus
S. pneumoniae, H. influenzae,
M. catarrhalis
S. pneumoniae,
M. catarrhalis
S. aureus, enterobacterias,
Pseudomona aeruginosa
Cndida
Ciprofloxacina
Amoxicilina (<2 aos) *
Penicilina procanica *
P. benzatnica *
Tinidazol + fluconazol *
Metronidazol + clotrimazol *
Nitrofurantona * 1
Cefalexina * 1
Ciprofloxacina 3
Ciprofloxacina 1,2
Amoxicilina/clavunalato
Ceftriaxona 1,2
En embarazadas: ceftriaxone id y referir
Otitis media aguda

(nios y adultos)
Otitis media crnica
Otitis externa (no complicada)
Alternativa (b)
Ninguno
Amoxicilina *
Eritromicina (alergia a penicilina) *

Amoxicilina
Eritro * o azitro si alergia a penicilina)
Ciprofloxacina tica *
Clindamicina 1
Amoxicilina/clavulanato 1
amoxicilina/clavulanato 1
Ciprofloxacina tica 1
Tobramicina o gentamicina oftlmica 1
Clotrimazol 1
Fluconazol 2
20 Antibacterianos
Germen (a)
Infeccin
Otitis externa (grave)

Neumona no grave
Neumona no complicada
5 a 15 aos
Neumona adultos sin FR
Neumona adultos con FR
Sinusitis
Celulitis erisipela
Forunculosis
Imptigo
Mordedura de animales
S. aureus, S. piogenes, Pseudom. aer.

Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Strept.pneum, Chlamydophila pneum.
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydophila pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydophila pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae,
S. pneumoniae
H. influenzae
Streptococcus sp., S. aureus,
S. aureus
Streptococcus Grupo A, S. aureus
Pasteurella, Strept.sp. S. aureus
Dicloxacilina 2
Amoxicilina *
Amoxicilina *
Amoxicilina
+ azitro o claritromicina o doxiciclina *
Amoxicilina/clavulanato
Ceftriaxona
Amoxicilina *
Cefalexina *
o amoxicilina/clavulanato 1
Cefalexina *
Cefalexina *
Dicloxacilina * o cefalexina *
Amoxicilina, doxiciclina 1
Dicloxacilina *
Dicloxacilina *
Mupirocina tpica
Amoxicilina/clavulanato *
Siglas en esta tabla: Azitro=azitromicina, Cipro=Ciprofloxacina, Claritro= claritromicina, Eritro=eritromicina
Referencias
1. Johns Hopkins ABX Guide 2013 acceso en agosto 2003
2. The sanford guide to antimicrobial therapy, 40th edition 2010,
3. CRAT Centre de Refrence sur les Agents Tratognes (CRAT), acceso en agosto 2013
Formulario Nacional de medicamentos 2013
Alternativa (b)
Ciprofloxacina oral 1
Penicilina.procanica *
Antimicrobianos Profilaxis quirrgica
21
Profilaxis quirrgica
La profilaxis quirrgica se refiere a la administracin de
antibiticos en pacientes sin signos de infeccin para reducir el
riesgo de infecciones del sitio quirrgico y la morbimortalidad
asociada. Los antibiticos deben administrarse antes de
procedimientos en los que el riesgo de contaminacin es alto
(p.ej. ciruga gastrointestinal) o las consecuencias de la
infeccin muy graves (p. ej.: ciruga cardaca). Los antibiticos
deben cubrir la flora predominante de la zona quirrgica, y es
deseable utilizar el antimicrobiano con el espectro ms estrecho
posible. En cirugas prolongadas, puede ser necesario
administrar una segunda dosis de antibitico.
En general, los procedimientos ms limpios (ciruga plstica y
ciruga dermatolgica) no requieren profilaxis preoperatoria.
La eficacia se basa en contar con antibiticos en la piel y
tejidos blandos al momento de la primera incisin quirrgica.
Por tanto, el antibitico debe administrarse dentro de los 60
min. antes de la incisin quirrgica, excepto en el caso de
administracin
de
altas
dosis
de
vancomicina
y
fluoroquinolonas que pueden requerir entre 1 y 2 horas 1.
Los betalactmicos (en particular cefazolina y ampicilina +
sulbactam) se administran IV en 3-5 minutos y alcanzan nivel
adecuados en tejidos en pocos minutos. Por lo tanto se puede
administrar justo antes de la ciruga 1,2. Es necesario una
nueva dosis de cefazolina despus de 4 horas de la
administracin si la ciruga no ha terminado 1.
Otras precauciones 1
Nunca debe dividirse la dosis a administrar.
En caso de obesidad, calcular la dosis por kg de peso.
En caso de procedimiento con sangrado abundante o
prolongado, volver a dosificar si: 1) la duracin de la
operacin supera 2 vidas medias del antibitico (excepto en
aminoglucsidos); 2) prdida de sangre de 1,500 mL o en
caso de hemodilucin significativa.
En caso de disfuncin renal o heptica, generalmente no se
necesita modificar la dosis para la profilaxis quirrgica.
Si el paciente ya est recibiendo antibiticos: 1) en caso de
vancomicina, vuelva a administrar la dosis si han
transcurrido 8 horas desde la ltima aplicacin, si han sido
menos de 8 horas administrar media dosis; y 2) en caso de
otros antibiticos, mantener la dosis habitual hasta 1 hora
antes de la incisin.
No se recomienda continuar la administracin de antibiticos despus de la intervencin quirrgica, y en caso de
necesidad sta no debe exceder las 24 h.
Antimicrobianos Profilaxis quirrgica
22
Antibitico recomendado segn el procedimiento quirrgico 1,2

Tipo de procedimiento
Antimicrobiano
(por orden de
eleccin)
Alternativas (en caso de alergia

a los betalactmicos)
Ciruga cardaca: bypass arteria coronaria,

insercin de dispositivos.
Cefazolina 1
Cefuroxima 1
Clindamicina 1 vancomicina 1
Torcica: procedimientos no cardacos,

incluyendo lobectoma, nemonectoma,
reseccin de pulmn, toracotoma.
Cefazolina 1
Amp/sulb 1
+ aminoglucsido
1
Tracto biliar:
procedimiento abierto
Cefazolina
Clindamicina vancomicina +
aminoglucsido 1
Tracto biliar: procedimiento laparoscpico de

bajo riesgo
Ninguno
Ninguno
Clindamicina 1 vancomicina 1 +
aminoglucsido 1
Tracto biliar: procedimiento laparoscpico de Cefazolina

alto riesgo (ej.>70a, diabetes, procedimientos de
emergencia, ciruga prolongada)
Cefoxitina * 1
Cefazolina + Metro *
Ciruga de intestino delgado (Sin obstruccin) Cefazolina
Ciruga de intestino delgado (con obstruccin) Cefazolina 1

Hernia inguinal
(hernioplastia y herniorrafia)
Cefazolina * 1
Ciruga colorrectal
Cefazolina + Metro
Cesrea
Histerectoma
(vaginal o abdominal)
Gastroduodenal: procedimientos con acceso a Cefazolina

lumen del tracto GI.
Apendicectoma
(Apendicitis no complicada)
GR
Metronidazol + gentamicina * 1
A
A
Clindamicina + aminoglucsido
o fluoroquinolona 1
Metro + aminoglucsido
fluoroquinolona 1
Clindamicina, vancomicina
1
Clindamicina + aminoglucsido
o fluoroquinolona 1
Cefazolina * 1
Clindamicina + aminoglucsido 1
Cefazolina * 1
Clindamicina vancomicina
+ aminoglucsido 1
Ortopdica: cirugas limpias de mano, rodilla, o Ninguna

pie, sin implantacin de prtesis.
Ninguna
Ortopdica: procedimientos espinales con o sin Cefazolina 1

instrumentalizacin, fractura de cadera,
Ortopdico: Implantacin de dispositivos

externos de fijacin.
Cefazolina
Instrumentacin del tracto urinario inferior

con factores de riesgo de infeccin
Cefazolina 1
Aminoglucsido
Ciruga urolgica limpia con o sin acceso al

Cefazolina 1
interior del tracto urinario, o con implantacin de
prtesis.
Clindamicina
aminoglucsido 1
Ciruga urolgica limpia/contaminada
Fluoroquinolona
aminoglucsido + metro
o clindamicina 1
Cefazolina + Metro
cefoxitina 1
Ciruga plstica limpia con factores de riesgo Cefazolina,

Amp/sulb
C
A
C
A
Siglas en esta tabla: Metro: Metronidazol; Amp/sulb: Ampicilina/sulbactam.
Referencias
1. Johns Hopkins ABX Guide, 2013, acceso en agosto 2013
2. Scottish Intercollegiate Guidelines Network(SIGN), Antibiotic prophylaxis in surgery, A national
clinical guideline, July 2008
Antimicrobianos - Penicilinas
23
Betalactmicos
Los betalactmicos son antibacterianos bactericidas que
comparten una estructura comn. Incluyen las penicilinas,
las cefalosporinas y los carbapenems 1.
Penicilinas 2
Las penicilinas actan principalmente contra bacterias Gram
(+).
Las penicilinas de espectro estrecho incluyen la bencilpenicilina, la penicilina benzatnica y las penicilinas
resistentes a -lactamasas (cloxacilina y dicloxacilina). La
bencilpenicilina sdica (penicilina G) es todava un antibitico til en infecciones por Streptococcus (incluyendo
neumococos) y meningococos. La penicilina benzatnica y la
penicilina procanica tienen una accin prolongada y liberan
bencilpenicilina lentamente despus de la inyeccin 2. La
penicilina benzatnica es de primera eleccin en el
tratamiento de la sfilis primaria y latente tarda 2, en
Nicaragua lo es tambin para la faringoamigdalitis
estreptoccica. La penicilina procanica es la penicilina
inyectable disponible en atencin primaria, su principal
utilidad es su uso antes de referir a un nio con infeccin
grave al hospital o como alternativa a la amoxicilina en
infecciones respiratorias no graves.
Penicilinas penicilinasas resistentes La mayora de los
Staphylococcus producen penicilinasas y son resistentes a la
bencilpenicilina. Sin embargo la cloxacilina (de uso
parenteral) y la dicloxacilina (de uso oral) no son inactivadas
por estas enzimas y son de eleccin en infecciones causadas
por Staphylococcus resistentes a la penicilina.
Penicilinas de amplio espectro Incluyen la ampicilina (va
parenteral) y la amoxicilina (va oral). La amoxicilina tiene
un espectro antibacteriano similar a la ampicilina y ha
sustituido a este en su forma oral por tener una mayor
absorcin y mejor comodidad de administracin. Es de
eleccin en las infecciones respiratorias agudas. La
ampicilina es activa contra ciertos organismos Gram (+) y
Gram (), pero es inactivada por penicilinasas incluyendo las
producidas por Staphylococcus aureus y por bacilos Gram ()
tales como Escherichia coli. Su uso est restringido al
tratamiento hospitalario de infecciones graves, asociada a
otro antimicrobiano.
La adicin de un inhibidor de la -lactamasas a la penicilina
(como en la amoxicilina + cido clavulnico) evita la
inactivacin por las -lactamasas. Esta combinacin no es
habitualmente de primera eleccin y debe reservarse para
24
infecciones por microorganismos con alta probabilidad de

producir -lactamasas (por ejemplo, en casos de neumona en
pacientes en riesgo y pacientes de edad avanzada con
comorbilidades, en la exacerbacin aguda de EPOC grave
recurrente, en caso de mordeduras de perros o gatos 3 e
infecciones dentales graves con celulitis 2. En casos de
resistencia intermedia del S. pneumoniae, no se ha
encontrado ventaja de usar amoxicilina clavulanato sobre
amoxicilina a dosis de 1 g cada 8 horas 6.
Las penicilinas antipseudomnicas
Incluyen a la piperacilina y ticarcilina (combinadas con un
inhibidor de betalactamasas como tazobactam y cido
clavulnico respectivamente). Ambos tienen actividad contra
un amplio rango de organismos Gram () (ticarcilina + cido
clavulnico es ms activa contra Pseudomonas aeruginosa).
Estn indicados en el tratamiento de infecciones graves como
septicemia, neumona nosocomial, infecciones complicadas
del tracto urogenital, piel y tejidos blandos o intraabdominal.
Contraindicaciones 2
Antecedentes de anafilaxia, urticaria o erupcin inmediatamente despus de recibir cualquier penicilina.
Precauciones 2
Si una penicilina (u otro betalactmico) es esencial en un
paciente con hipersensibilidad inmediata a la penicilina
buscar consejo especializado para la aplicacin de test de
sensibilidad o utilizar un betalactmico de estructura
diferente a la penicilina que provoc la hipersensibilidad.
Un paciente con antecedente de erupcin menor (es decir, no
confluente, no pruriginosa, limitada a un rea pequea del
cuerpo) o una erupcin que se produjo ms de 72 horas
despus de la administracin de penicilina, probablemente no
es alrgico a la penicilina. Sin embargo en este caso y dems
situaciones en la cual se administra penicilina el equipo de
salud debe estar preparado a contrarrestar una reaccin de
hipersensibilidad inmediata y tener acceso a adrenalina (ver
p. 210) Las penicilinas no deben ser administradas por
inyeccin intratecal por el riesgo de encefalopata que puede
ser fatal.
Interacciones 2: las penicilinas de amplio espectro pueden
alterar el efecto de los anticoagulantes. Las penicilinas
reducen la excrecin del metotrexate y pueden aumentar su
toxicidad. Las tetraciclinas pueden antagonizar el efecto de
las penicilinas.
Embarazo: se pueden usar 2. (Categora B de la FDA)
Lactancia: se pueden usar en lactantes no hipersensibles
25
Efectos adversos 2
Reacciones de hipersensibilidad como urticaria, fiebre,
dolores articulares, exantemas, angioedema, anafilaxia,
reaccin tipo enfermedad del suero. Raros: encefalopata por
irritacin cerebral en particular con altas dosis o en pacientes
con insuficiencia renal grave; en estas mismas circunstancias,
riesgo de acumulacin de electrolito, pues las penicilinas
inyectables contienen sodio o potasio; diarrea, sobre todo con
penicilinas orales de amplio espectro (incluyendo colitis
asociada a antibiticos).
Amoxicilina
Aminopenicilina, penicilina de amplio espectro
Cpsulas de 500 mg, Suspensin oral de 250 mg/5 mL
Indicaciones
Infecciones de vas urinarias en nios * 4,5
Neumona adquirida en la comunidad leve a moderada * 6
Otitis media aguda * y sinusitis 2,6
Abscesos dentales y otras infecciones orales 5, 7
Leptospirosis leve a moderada en menores de 2 aos * 5,7
Ruptura prematura de membranas como complemento de
otros antibiticos *
Prevencin de endocarditis bacteriana 5
Profilaxis post-esplenectoma en nios 5
Erradicacin de Helicobacter pylori 2,5 , ver p. 135
Contraindicaciones: hipersensibilidad o alergia a penicilinas 2.
Precauciones
Ver penicilinas p. 24. Adems: considerar el aumento del
riesgo de erupciones cutneas eritematosas en infecciones por
citomegalovirus y leucemia linfoctica aguda o crnica 2 y en
pacientes tratados con alopurinol. Riesgo de cristaluria con
dosis altas 4.
Embarazo y lactancia: ver penicilinas p. 24
Dosificacin
ADULTOS y NIOS >40 kg
Infecciones bacterianas del tracto respiratorio superior leves
a moderadas, incluyendo otitis media aguda, 5001g tid 6
Neumona adquirida en la comunidad 1 g cada 8 h
Duracin en funcin de la respuesta clnica: mn. 5 d 8,9
El MINSA recomienda 7 a 10 das para el manejo
ambulatorio *10
Absceso dental (esquema corto): 3 g a repetir 8 h despus 2
Erradicacin del H. pylori ver. p. 135
26
NIOS <40kg
Infecciones de vas urinarias: 50 mg/kg/d en 3 dosis *
Neumona: 50 mg/kg/d dividida en 2 dosis/d por 5 d *
Nota: En base a la evidencia disponible 11, la OMS considera que 3 das de
tratamiento son suficientes en pases donde la prevalencia de VIH es baja.
Infecciones bacterianas del tracto respiratorio superior leves

a moderadas, 40 mg/kg/d cada 12 h
Otitis media aguda 80 mg/kg/d en 2 dosis (mx. 3 g/d) x 5 d
ORIENTACIN AL PACIENTE: se puede tomar con alimentos
Efectos adversos: ver penicilinas en p. 24, puede dar

tambin nausea y vmito.
Niveles de uso: H, CS.
Amoxicilina + cido clavulnico

Aminopenicilina asociada a un inhibidor de betalactamasas
Suspensin de 250 mg + 62.5 mg/5mL (4:1), Tabletas de 875 mg+125 mg
(7:1) Existen tabletas de 500 mg + 125 mg (4:1) en el comercio
Indicaciones 1,2,5,7
ADULTOS:
Primera eleccin en el manejo ambulatorio de neumona adquirida en la comunidad en pacientes con factores de riesgo
* 12
FR: >65 aos, tabaquismo, alcoholismo, comorbilidad (diabetes, EPOC,
Insuficiencia cardiaca, heptica o renal, neoplasia, VIH, bronquiectasia, bronco
aspiracin), uso previo de antibiticos, uso de corticoides o inmunosupresores.
Alternativa en infecciones que no han respondido a al

tratam. de primera lnea: neumona adquirida en la
comunidad *, exacerbaciones agudas de EPOC, otitis media
aguda infecciones seas y articulares, infecciones
genitourinarias, infecciones abdominales, coledocolitiasis
con colangitis no txica *, celulitis, infeccin dental grave
con propagacin de la celulitis o infeccin dental que no
responde a antibiticos de primera lnea
NIOS:
De primera eleccin en celulitis por mordedura de animales
(perros, gatos) y humanos *, erisipela *
Cmo alternativa en sinusitis bacteriana, otitis media
aguda, neumona grave adquirida en la comunidad en nios
>3 meses hasta 5 aos, en hospitalizados con neumona
atpica * y neumona grave en >5 aos y adolescentes *, si
no hubo mejora con amoxicilina o penicilina procanica.
Infecciones de vas urinarias como alternativa a la
nitrofurantona * incluyendo profilaxis de infecciones
urinarias en la infancia *; infecciones de piel: imptigo *,
ectima * foliculitis * y forunculosis *. Mastitis puerperal
como alternativa a la dicloxacilina o eritromicina *
27
Contraindicaciones
Hipersensibilidad o alergia a penicilinas 2.
Precauciones
Ver penicilinas p. 24, adems: monitorear la funcin heptica
en pacientes con enfermedades del hgado. Riesgo de ictericia
colestsica durante o poco despus del tratamiento; sobre
todo en mayores de 65 aos y en varones. La duracin del
tratamiento no debe ser mayor de 14 das 1.
Dosificacin
1,2,4,5
Las dosis de amoxicilina clavulanato estn basadas en el componente amoxicilina

y son similares a las de la amoxicilina usada sola 7
ADULTOS: dosis habituales de 500 mg a 1 g cada 12-8 h

(segn la infeccin)
Neumona adquirida en la comunidad:
1-2 g cada 12 horas * 13 u 875 mg cada 8 horas *
Mastitis puerperal (alternativa dicloxacilina o eritromicina):
500 mg PO cada 8 h, 7-10 d).
NIOS: 40-50 mg/kg, en dos o tres dosis/d.
Efectos adversos: ver penicilina p. 24 Adems: nuseas y
vmitos, hepatitis, ictericia colestsica, sndrome de StevensJohnson, necrlisis epidrmica txica, dermatitis exfoliativa,
casos de vasculitis, rara vez prolongacin del tiempo de
sangrado, mareos, dolor de cabeza, convulsiones
(especialmente con dosis altas o en pacientes con
insuficiencia renal); tincin superficial de los dientes con la
suspensin 2. La diarrea es comn debido tanto al
componente clavulnico como a la amoxicilina 6.
Ampicilina
Aminopenicilina
Polvo para solucin inyectable de 1 g
Indicaciones 1,2,4,5,7
Asociado a otros antibacterianos en:
- Infecciones obsttricas y ginecolgicas incluyendo *:
aborto sptico, episiotoma infectada, profilaxis intraparto
en casos de amenaza de parto prematuro y en otros
riesgos como alternativa a la penicilina, profilaxis a la
madre ante complicaciones fetales y neonatales,
complicaciones de la histerectoma postparto (Absceso de
cpula, hematoma de cpula, lesin vesical e infeccin de
herida quirrgica), pielonefritis (como complicacin
obsttrica)*
28
Infecciones perinatales sistmicas incluyendo sepsis

neonatal temprana *
Septicemia adquirida en la comunidad de origen intraabdominal o respiratorio en nios (primera lnea)*
Meningitis bacteriana en nios de 1 a 3 meses (primera
alternativa)*
IVU en nios (alternativa) en caso de alergia a
cefalosporinas.
Neumona agregada en influenza A H1N1 como primera
lnea en nios de 1 mes a 4 aos *
Contraindicaciones
Precauciones
Ver penicilinas p. 24
Dosificacin 1,2,4,5
ADULTOS, usualmente 1-2 g IV c/4-6 h
NIOS, 1 mes-12 aos: 50 mg/kg cada 4-6 h (mx. 2 g c/4
h) Infec. graves (como meningitis): 150-200 mg/kg/d c/4-6 h
NEONATOS <7 das: 50-100 mg/kg cada 12 h 7-21 das: 50-100 mg/kg cada 8
h, 21-28 das: 50-100 mg/kg cada 6 h.
Administracin: va IV de preferencia.
Cuando se utilicen dosis mayores de 50 mg/kg IV, administrar en ms de 30 min.
para prevenir toxicidad en el SNC, incluyendo convulsiones.
Nivel de uso: H.
Cloxacilina
Dicloxacilina
Penicilinas isoxazlicas
Cloxacilina: frasco-ampolla de 500 mg
Dicloxacilina: cpsulas de 500 mg, y suspensin de 125 mg/5 mL
Indicaciones
Infecciones por Staphylococcus
productores de -lactamasas 1,4,5,7, incluyendo:
Neumona aguda complicada * (con compromiso pleural o
destruccin de parnquima *)
Neumona nosocomial no grave de inicio tarda o de inicio
temprano asociada a ventilacin mecnica *
Artritis sptica y osteomielitis *
Imptigo, celulitis y otras infecc. de piel y tejidos blandos *
Linfadenitis cervical (alternativa a la amoxicilina) *
Otitis externa grave (supurada, forunculosis)
29
Contraindicaciones:
Precauciones
Dosificacin 14
Cloxacilina (IV): infecciones graves:
ADULTOS: 8-12 g/d; NIOS: 100-200 mg/kg/d (mx. 12
g/da). Dosis repartidas en 4-6 administraciones de 60 min.
cada una.
Dicloxacilina (PO): Infecciones leves a moderadas:
Al cambiar la teraputica con cloxacilina (IV) a dicloxacilina (PO), tomar en
cuenta que las dosis de dicloxacilina son menores que las de cloxacilina.
ADULTOS y NIOS: 25 mg/kg/d divididos en 3 dosis: Mx.

1.5-2 g por da.
ORIENTACIN AL PACIENTE:
Para mejor absorcin tomar la dicloxacilina hora antes de comer o 2 h despus 5.
Efectos adversos
Adems: dolor, inflamacin, flebitis o tromboflebitis en el sitio
de inyeccin de cloxacilina 1.
Nivel de uso: cloxacilina: H, dicloxacilina: H, CS.
Penicilina benzatnica
Benzil penicilina G de liberacin prolongada
Polvo liofilizado de 1.2 millones de UI
Indicaciones,
Faringoamigdalitis estreptoccica pyogenes * (como
profilaxis primaria de la fiebre reumtica)* 4,7
Profilaxis secundaria de la fiebre reumtica 1,5.
Sfilis * y profilaxis en embarazo para sfilis * 1,5,7
Contraindicaciones
Hipersensibilidad o alergia a penicilinas 2. Inyeccin
intravascular, neurosfilis 1.
Precauciones
Ver penicilinas en p. 24 Adems: extremar precauciones con
el fin de evitar la administracin IV (riesgo de paro
cardiorrespiratorio), o la inyeccin en o cerca de los
principales nervios perifricos o vasos sanguneos (riesgo de
dao neurovascular grave) 5.
30
Dosificacin 1,4,5,7
Administracin por inyeccin IM profunda.
Amigdalitis estreptoccica *: ADULTOS y NIOS >30 kg:
1.2 millones de UI, NIOS <30 kg, 600 mil UI, dosis nica.
Profilaxis secundaria de la fiebre reumtica:
ADULTOS y NIOS >30 kg, 1.2 millones de UI,
NIOS <30 kg: 600 mil UI una dosis cada 3-4 semanas.
Sfilis precoz: ADULTOS: 2.4 millones de UI en dosis nica
dosis dividida en 2 sitios IM profunda.
Sfilis tarda: ADULTOS: 2.4 millones de UI dosis dividida en
2 sitios IM profunda una vez por semana durante 3
semanas consecutivas.
Sfilis congnita (asintomtica)*: NIOS hasta 2 aos: 50 mil
UI/kg id.
Embarazo de alto y mediano riesgo (RPR positiva):
2.4 millones UI id.
Efectos adversos:
Ver penicilinas en p. 24
Adems: dolor e inflamacin en el sitio de inyeccin.
Penicilina G procanica
Benzil penicilina procanica o penicilina G procanica acuosa
Polvo liofilizado de 800,000 UI
Enfermedad muy grave, neumona grave, enfermedad febril
muy grave o mastoiditis antes de referir (AIEPI)*
Neumona no grave en nios menores y mayores de 5 aos
(en ambos casos si no se cuenta con amoxicilina)*
Difteria *
Leptospirosis leve a moderada en nios de 2 m a 10 aos *
Sfilis temprana o tarda latente como alternativa a la
penicilina benzatnica 15
Sfilis congnita (sin neurosfilis) *
Contraindicaciones
hipersensibilidad o alergia a penicilinas 2.
Precauciones: ver penicilinas en p. 24
Adems, mismas precauciones de administracin que
penicilina benzatnica.
31
Dosificacin 1,4,5
Mayora de indicaciones: NIOS: 50,000 UI/kg diario.
ADULTOS: 0.6 a 1.2 millones UI/da 1,5
Sfilis: ADULTOS 1.2 millones de UI/da por 10-15 das;
hasta 3 semanas en sfilis tarda
Sfilis congnita sin neurosfilis:
NIOS <2 aos: 50,000 UI/kg diario durante 10 das *.
Efectos adversos: ver penicilinas en p. 24
Nivel de uso: H, CS
Penicilina G sdica
Bencilpenicilina sdica (conocida en Nicaragua como penicilina cristalina)
Polvo liofilizado en frasco de 1,000,000 UI y de 4,000,000 UI
Indicaciones 1,2,4,5,7,13
Tratamiento de primera lnea para neumona grave o muy
grave adquirida en la comunidad *, septicemia, pericarditis,
endocarditis
Meningitis en mayores de 5 aos y septicemia por
meningococos (meningococcemia) *
Mordeduras de serpientes *
Leptospirosis *
Neurosfilis y sfilis congnita *
Enterocolitis necrotizante
Fascitis necrotizante
ntrax, actinomicosis, gangrena gaseosa, ttanos
(adyuvante a la inmunoglobulina antitetnica), celulitis
Contraindicaciones: hipersensibilidad o alergia a penicilinas 2.
Precauciones
Ver penicilinas en p. 24
Adems, la penicilina G sdica contiene 1.68 mEq de sodio
por 1 milln de unidades. La penicilina G potsica contiene
1.7 mEq de potasio y 0.3 a 1.02 mEq de sodio por 1 milln de
unidades. Tener cuidado con las alteraciones electrolticas y
sobrecarga iatrognica de lquidos. Realizar valoracin
peridica del equilibrio de electrolitos; funcin heptica,
sistemas renal y hematopoytico, y del estado cardiovascular
durante el tratamiento prolongado con dosis altas de
penicilina G, IV 5.
32
Dosificacin 1,2,4.5,7
Administrar por inyeccin IM, IV lenta o por infusin IV.
Infecciones leves a moderadas:
ADULTOS: 4-8 millones de UI al da en 4 administraciones
(las dosis mayores en infecciones graves).
NIOS 1 mes-12 aos: 160 mil UI/kg/da en 4 administraciones (las dosis superiores en infecciones graves)
NEONATOS <1 semana de edad: 80 mil UI/kg/d en 2 dosis;
1-4 semanas de edad: 120 mil UI/kg/d distribuidos en 3 tomas;
Enfermedad meningoccica:
ADULTOS: hasta 24 millones de UI al da en 6 dosis.
NEONATOS <1 semana y prematuros: 160 mil UI/Kg/d distribuidos en 2 tomas.
Neurosfilis: ADULTOS 3-4 millones de UI cada 4 h por 2

sem.
Sfilis congnita:
NIOS: 100,000 a 150,000 U/kg/d IV c/8-12 h x 10-14 d,
en caso de neurosfilis igual dosis en intervalos de 6-8 h *
Efectos adversos: ver penicilinas en p. 24.
Nivel de uso: H.
Piperacilina/tazobactam
Ureidopenicilina asociada a un inhibidor de beta lactamasas
Frasco ampolla 4.5 g: piperacilina 4 g + tazobactam 500 mg
Indicaciones
Tercera o 4ta eleccin en infecciones causadas por Pseudomonas aeruginosa y por otras bacterias susceptibles 2,5,6,7.
Neumona intrahospitalaria de inicio tarda, como 4ta
alternativa *
Septicemia
Infecciones intra-abdominales complicadas (peritonitis,
apendicitis, colecistitis, colangitis, diverticulitis)
Pielonefritis en embarazadas, alternativa a ceftriaxona *
Infecciones complicadas de la piel y tejidos blandos (Pie
diabtico principalmente)
Infecciones en pacientes inmunocomprometidos
(neutropnicos)
Infecciones del tracto biliar (colangitis)
Para el tratamiento de infecciones graves, la piperacilinatazobactam se usa en combinacin con un aminoglucsido,
debiendo darse por separado debido a la posibilidad de
incompatibilidad.
Contraindicaciones
hipersensibilidad o alergia a penicilinas 2.
Antimicrobianos - Cefalosporinas
33
Precauciones: ver penicilinas en p. 24

En casos de insuficiencia renal: si TFG de 20-40 mL/min./1.73 m2 dosis mxima:
4.5 g cada 8 h; si TFG <20 mL/min./1.73 m2 dosis mx. 4.5 g cada 12 h.2
Embarazo: evitar en lo posible 2

Lactancia: se pueden usar en lactantes no hipersensibles 2.
Dosificacin 2,5,7
Neumona adquirida en el hospital, septicemia, infecciones
intra-abdominales, infecciones complicadas del tracto
urinario o de la piel y tejidos blandos:
ADULTOS y NIOS mayores de 12 aos: 4.5 g cada 8 h,
aumentar a 4.5 g cada 6 h en infecciones graves.
Infecciones intra-abdominales complicadas:
NIOS de 2-12 aos: 112.5 mg/kg (mximo 4.5 g) cada 8 h
Infecciones en pacientes neutropnicos:
ADULTOS y NIOS mayores de 12 aos: 4.5 g cada 6 h;
NIOS de 2-12 aos: 90 mg/kg (mx. 4.5 g) cada 6 horas
Efectos adversos: ver penicilinas en p. 24
Nivel de uso: H
Referencias
1. WHO. Model Formulary. Antiinfectives medicine. 2008
2. British National Formulary 2013, penicillins. acceso en marzo 2013
3. Rpertoire Comment des Mdicaments 2013, Centre Belge d'Information
Pharmacothrapeutique (CBIP), acceso en abril 2013
4. WHO. Model formulary for Children. Antiinfectives medicines. 2010
5. AHFS DI Monographs, amoxicillin, acceso en mar. 2013
6. The Johns Hopkins POC-IT ABX Guide 2000-2013, acceso en en julio 2013
7. Martindale. The Complete Drug Reference 2013. Antibacterial. Acceso en Agosto 1013.
8. OMS, Acute care Integrated Management of Adolescent and Adult Illness, 2004
9. Antibiotic Expert Group. Therapeutic guidelines: antibiotic. Version 14. Melbourne: Therapeutic
Guidelines Limited; 2010.
10. MINSA, guas simplificadas para el manejo de enfermedad pulmonar obstructiva crnica,
neumona y asma bronquial, norma 043, mayo 2010
11. ISCAP Study Group, 3 day versus 5 day treatment with amoxicillin for non-severe pneumonia
in young children: a multicentre randomised controlled trial, BMJ,
doi:10.1136/bmj.38049.490255.DE (published 30 March 2004)
12. MINSA, Guas simplificadas para el manejo de enfermedad pulmonar obstructiva crnica,
neumona y asma bronquial, Norma 043, mayo 2010.
13. MINSA, Atencin de Problemas Mdicos ms Frecuentes en Adultos, Norma 051, sept. 2010
14. AIS-Nicaragua, Reevaluacin de las posologas de las penicilinas del grupo M, por la agencia
sanitaria francesa. Boletn AIS-COIME N 46, 09-2011.
15. OMS, Gua para el tratamiento de las Infecciones de Transmisin Sexual, Ginebra, 2005
Cefalosporinas
Las cefalosporinas son frmacos antimicrobianos de amplio
espectro que se utilizan para el tratamiento de septicemia,
neumona, meningitis, infecciones del tracto biliar, peritonitis
e infecciones del tracto urinario. La farmacologa de las
cefalosporinas es similar a la de las penicilinas, la excrecin
es principalmente por va renal. Las cefalosporinas no
penetran bien al lquido cefalorraqudeo a menos que las
meninges estn inflamadas 1. Las sucesivas generaciones de
cefalosporinas tienen en general una actividad creciente sobre
las bacterias Gram-negativas 2.
34
Cefalosporinas de primera generacin. La cefalexina y

cefadroxilo, de uso oral, son tiles para las infecciones del
tracto urinario, que no responden a otros frmacos o en
mujeres embarazadas, as como para las infecciones del tracto
respiratorio, otitis media, sinusitis e infecciones de piel y tejidos
blandos. El cefadroxilo tiene una larga duracin de accin y se
puede administrar dos veces al da1. La cefazolina, de uso
parenteral es de eleccin para la antibioticoterapia profilctica
perioperatoria, en la mayora de los procedimientos quirrgicos,
fundamentalmente debido a su estrecho espectro de accin,
por ser activa contra Staphylococcus y Streptococcus, y por
tener una vida media prolongada 3.
Cefalosporinas de segunda generacin: son menos
susceptibles que las cefalosporinas anteriores a la
inactivacin por -lactamasas. La cefuroxima es activa frente
a ciertas bacterias que resistentes a otros frmacos y tiene
una mayor actividad contra H. influenzae 1. La cefoxitina
proporciona mejor cobertura frente a bacterias anaerobias y
por eso se prefiere para la profilaxis perioperatoria en
pacientes sometidos a ciruga colorrectal o a apendicectoma
no perforada 3.
Cefalosporinas de tercera generacin: la cefotaxima,
ceftazidima y ceftriaxona tienen mayor actividad contra
ciertas bacterias Gram-negativas que las cefalosporinas de
"segunda generacin". Sin embargo, son menos activas que la
cefuroxima contra bacterias Gram (+), especialmente
Staphylococcus aureus. Su amplio espectro antibacteriano
puede inducir sobreinfeccin por bacterias resistentes u
hongos. La ceftazidima tiene buena actividad frente a
Pseudomonas aunque tambin es activa frente a otras
bacterias Gram (-). La ceftriaxona tiene una vida media ms
larga y por tanto se puede administrar una vez al da. Las
indicaciones incluyen infecciones graves como septicemia
neumona y meningitis 1.
Cefalosporina de cuarta generacin: la cefepime, de uso
parenteral se utiliza en caso de resistencia a cefalosporina de
3ra generacin para el tratamiento de infecciones del tracto
urinario complicadas (incluyendo pielonefritis), infecciones de
la piel tejidos blandos complicadas, y neumona moderadas a
graves causadas por microorganismos susceptibles. Adems se
puede utilizar para el tratamiento de infecciones intraabdominales complicadas en combinacin con metronidazol 2,3.
Las cefalosporinas ofrecen pocas ventajas respecto a las
penicilinas en infecciones dentales, y a menudo son menos
activas contra anaerobios. Las infecciones por Streptococcus
orales (Streptococcus viridans) resistentes a la penicilina
tambin suelen ser resistentes a las cefalosporinas. Esto se
35
debe considerar en el caso de pacientes que han tenido fiebre

reumtica y han estado en terapia prolongada con penicilina 1.
Contraindicaciones
Antecedentes de hipersensibilidad inmediata a la penicilina.
Aprox. 0.5-6.5% de los pacientes sensibles a la penicilina
tambin son alrgicos a las cefalosporinas. Sin embargo si
una cefalosporina es la nica alternativa en estos pacientes
se pueden utilizar con precaucin cefixima, cefotaxima,
ceftazidima o ceftriaxona (evitar cefadroxilo y cefalexina) 1.
Precauciones
Considerar riesgo-beneficio en caso de historia de colitis,
enfermedad GI, colitis ulcerativa, enteritis regional o colitis
asociada a antibiticos (las cefalosporinas pueden causar
colitis pseudomembranosa); en caso de disfuncin renal
puede ser necesario reducir las dosis de la mayora de
cefalosporinas 3.
Interacciones: pueden aumentar el efecto anticoagulante de
los cumarnicos, y la nefrotoxicidad de los aminoglucsidos 1
Embarazo: se puede usar 1. (Categora B de la FDA)
Lactancia: se puede usar 1
Efectos adversos 3
El principal efecto adverso de las cefalosporinas es la reaccin
de hipersensibilidad. Otros efectos comunes: heces oscuras,
dolor torcico, escalofros, tos, fiebre, dolor o dificultad al
orinar, disnea, odinofagia, aftas o lesiones labiales o bucales,
adenopatas,
lesiones
purpricas
(principalmente
con
cefuroxima), fatiga o debilidad3. Menos comunes o raros: clicos
y dolor abdominal (grave), diarrea (a veces disentera), urticaria,
eritema, prurito o erupcin cutnea, dolor, enrojecimiento e
hinchazn en el sitio de inyeccin, descamacin cutnea y
convulsiones3. Puede ocurrir colitis asociada a antibiticos con
el uso de cefalosporinas de amplio espectro, particularmente
las de segunda y de tercera generacin1. Despus de suspender
el tratamiento pueden aparecer algunos efectos secundarios
raros que pueden requerir atencin como: formacin de
ampollas, dermatosis, oliguria, prdida o disminucin de la
capacidad auditiva (con cefuroxima), artralgias, prdida del
apetito, nuseas y/o vmitos (ms frecuentes con ceftriaxona),
eritema conjuntival, dificultad para respirar e ictericia3.
Algunos efectos secundarios que usualmente no requieren
atencin y pueden desaparecer durante el tratamiento son:
diarrea (leve), cefalea, dolor en la boca o en la lengua, clicos
(leves), prurito y/o flujo vaginal.
36
Cefalexina
Cefalosporina de 1ra generacin.
Tabletas o cpsulas de 500 mg, 250 mg, y 1 g
Suspensin oral de 125 mg y 250 mg/5 mL
Indicaciones 1
Segunda alternativa en infecciones urinarias asintomticas
sintomticas y tratamiento oral complementario a
ceftriaxona en caso de pielonefritis en embarazadas *
Alternativa a la nitrofurantona y amoxicilina + cido
clavulnico en infecciones de las vas urinarias superiores
en nios *
Alternativa a la amoxicilina en infecciones del tracto
respiratorio, otitis media aguda, sinusitis1,4
Alternativa a dicloxacilina en infecciones de piel y tejidos
blandos 1,4,5
Contraindicaciones y precauciones: ver cefalosporinas p. 35
Dosificacin 1,6
ADULTOS: 500 mg bid o tid, y hasta 11.5 g tid en
infecciones graves 1. NIOS: 25 mg/kg/d en 2 o 3 dosis.
Se puede duplicar esta dosis en caso de infecciones graves
Efectos adversos: ver cefalosporinas p. 35

Cefazolina sdica
Cefalosporina de 1ra generacin.
Polvo liofilizado de 1 g
Indicaciones
Profilaxis quirrgica 7 (ver tabla p. 22)
Alternativa a la penicilina en infeccin por Streptococcus del
grupo B en embarazadas antes del parto 3 *
Dosificacin
Profilaxis quirrgica: ADULTOS y ADOLESCENTES 1-2 g IM
o IV lenta en 3-5 min., dosis nica durante la induccin
anestsica*7, En casos de cirugas prolongadas, administrar
2da dosis, con intervalos de 4 h desde la 1ra administracin4.
NIOS: 30 mg/kg (mx. 1 g) IV dosis nica 4
Infecciones por Streptococcus del grupo B en embarazadas:
dosis inicial 2 g IV, continuar con 1 g IV c/8 h hasta el
parto *
Efectos adversos: ver cefalosporina p. 35
Nivel de uso: H.
37
Cefepima
Cefalosporina de 4ta generacin
Polvo liofilizado para inyeccin de 1 g (como sal diclorhidrato monohidrato)
Indicaciones
Ver notas introductorias p. 34
Neumona intrahospitalaria asociada a ventilacin
mecnica, neumona grave de inicio temprano o tardo con
factores de riesgo *
Contraindicaciones
Ver cefalosporinas p. 35 Adems: hipersensibilidad a otras
cefalosporinas, penicilinas u otros betalactmicos 3.
Precauciones 2,3
Ver cefalosporinas p. 35
Administracin en insuficiencia renal: Despus de la dosis inicial, las dosis
subsecuentes deben ajustarse segn aclaramiento de creatinina y la gravedad de
la infeccin:
- AC 3060 mL/min.: 0.52 g c/24 h (2g c/12 h en caso de neutropenia febril)
- AC 1129 mL/min.: 0.51 g c/24 h (2g c/24 h en caso de neutropenia febril)
- AC 10 mL/min: 250500 mg c/24 h (1g c/24 h en la neutropenia febril)
Los pacientes sometidos a hemodilisis deben recibir dosis de

1 g el 1er da del tratamiento, seguido de 500 mg diariamente
(1 g/da en casos de neutropenia febril).
Embarazo y lactancia: ver cefalosporina p. 35
Dosificacin 2,3
IM profunda o en infusin durante 30 min. o ms.
ADULTOS Y NIOS >40 kg:
Infecciones leve a moderadas, 12 g/d dividido en 2 dosis.
Infecciones graves, hasta 4 g/d en 2 dosis.
Neutropenia febril: hasta 6 g/d dividido en 3 dosis
NIOS >2 meses y hasta 40 kg: 50 mg/kg bid.
Neutropenia febril: 50 mg/kg tid.
Posibles reacciones de neurotoxicidad (principalmente en
personas con deterioro de la funcin renal)2
Nivel de uso: H.
38
Cefotaxima
Cefalosporina de 3ra generacin
Indicaciones 1,3
Septicemia adquirida en la comunidad en nios
previamente sanos *
Alternativa en el tratamiento hospitalario de:
Neumona muy grave y neumona grave en nios de 1-3
meses * Abscesos pulmonares en >5 aos y adolescentes *
Infecciones del tracto urinario superior en nios *
Meningitis bacteriana aguda en nios, incluyendo
meningitis neonatal adquirida en la comunidad (en los <3
meses de edad se debe asociar a otro antibacteriano)*
Sepsis neonatal adquirida en la comunidad *
Celulitis orbitaria o periorbitaria de origen traumtico en
nios, asociada a otros antibacterianos *
Osteomielitis y artritis sptica en nios *
Infecciones graves de piel y tejidos blandos en nios *
Neumona adquirida en la comunidad en adultos *
Embarazadas con neumona grave *
Colecistitis aguda grave en nios de mayores de 5 aos,
adolescentes y adultos *
Contraindicaciones: hipersensibilidad a las cefalosporinas 1.
Precauciones: ver cefalosporinas p. 35
Adems: si TFG <5 mL/min./1.73 m2, proporcionar una dosis
inicial de 1 g, luego usar la mitad de la dosis normal 1.
Dosificacin
ADULTOS: para la mayora de infecciones por va IM, IV o

por infusin: 1 g cada 12 h; incrementndose en infecciones
graves (Ej. meningitis) a 8 g/d divididos en 4 dosis. Pueden
requerirse hasta 12 g/d en 34 dosis.
NIOS: 100-150 mg/kg/d, divididos en 4 dosis. Aumentar
hasta 200 mg/kg/d en infecciones muy graves incluyendo
meningitis y sepsis. NEONATOS: 50 mg/kg/d, divididos en 2-4
dosis.
Adems, raramente se han reportado arritmias despus de la
administracin IV rpida 1.
Nivel de uso: H.
39
Cefoxitina
Cefamicina con estructura prxima a las cefalosporinas, clasificado como
cefalosporina de 2 generacin
Indicaciones 3
Profilaxis quirrgica en casos de laparotoma por
traumatismo abdominal y apendicitis no supurada *
Profilaxis quirrgica en ciruga gastrointestinal,
histerectoma vaginal y abdominal debido al riesgo de
infecciones por microorganismos anaerobios
Dosificacin
ADULTOS: Profilaxis quirrgica, 1 g IV dosis nica durante
la induccin anestsica. Profilaxis de apendicitis, 2 g IV
dosis nica * . NIOS: 30-40 mg/kg en dosis nica 3.
Efectos adversos Ver cefalosporinas p. 35
Nivel de uso: H.
Ceftazidima
Polvo para solucin inyectable (como pentahidrato), vial 1 g
Indicaciones
Sospecha de Pseudomonas como agente causal en:
Neumona intrahospitalaria grave, neumona asociada a
ventilacin mecnica y abscesos pulmonares en nios y
adultos * 3
Sepsis de origen intrahospitalario secundaria a infeccin
respiratoria en nios * y adultos 3
Infecciones complicadas del tracto urinario en nios *
y adultos 3
lcera por presin o por insuficiencia venosa (infectado) * 3
Pacientes febriles con neutropenia 1
Infecciones pulmonares en afectados de fibrosis qustica 1
Osteomielitis y artritis spticas 3
Infecciones de piel y tejidos blandos causados por
Pseudomonas y otros Gram (-) (los pacientes quemados son
particularmente susceptibles) 3
Meningitis bacteriana en nios, como frmaco alternativo 3
Contraindicaciones: ver cefalosporinas p. 35
Precauciones: ver cefalosporinas p. 35
Insuficiencia heptica grave: usar con cuidado 1
Insuficiencia renal: reducir la dosis si TFG <50 mL/min./1.73 m2, consultar la
documentacin del producto 1.
40
Interacciones, embarazo y lactancia: ver cefalosporinas p. 35

Dosificacin
ADULTOS: 1-2 g cada 8 h. Dosis mayores en infecciones
graves, especialmente en meningitis, septicemia, neumona
intrahospitalaria o en pacientes febriles con neutropenia 1.
En caso de fibrosis qustica e infeccin por Pseudomonas:
100-150 mg/kg/da (mx. 9 g/da) dividido en 3 dosis/da 1.
NIOS y ADOLESCENTES (1 mes-18 aos): 25 mg/kg c/8
h; el doble de la dosis en casos de infecciones graves,
neutropenia febril y meningitis (mximo 6 g/d) 1
Infecciones pulmonares por Pseudomonas en casos de
fibrosis qustica: 50 mg/kg c/8 h (mx. 9 g/d)
NEONATOS: <7 das: 25 mg/kg cada 24 h; 7-20 das: 25 mg/kg cada 12 h; 2127 das: 25 mg/kg cada 8 h
En todas las edades dar doble de la dosis en casos de infeccin grave y
meningitis 1. Las dosis nicas de ms de 1 g dar solo pueden ser administradas
por va IV 1.

Nivel de uso: H.
Ceftriaxona
Polvo para solucin inyectable de 1 g (como sal sdica) y 250 mg
Indicaciones 1,2,3
Como primera eleccin en:
Meningitis bacteriana aguda y septicemia * adultos
y nios >3 meses
Profilaxis de meningitis por N. meningitidis adquirida en la
comunidad en embarazadas *
Neumonas de manejo hospitalaria *
IVU complicadas o con sntomas graves
Enfermedad inflamatoria plvica
Choque sptico extrahospitalario (excepto en caso de foco
respiratorio) en nios y adolescentes
Shigelosis en embarazadas
Tifoidea
Trauma penetrante de abdomen (asociada a metronidazol)*
Apendicitis con peritonitis grave (asociada a metronidazol
o clindamicina)*
Colecistitis aguda y coledocolitiasis con colangitis no txica*
lcera por presin infectada (asociada a un aminoglucsido
y metronidazol o clindamicina)*
Gonorrea y chancro blando *
41
Como alternativa a otros antibiticos en particular en caso de:

Diarrea inflamatoria y disentera por Salmonella sp (no
typhi) y Shigella sp.
Aborto sptico *
Adems: uso en neonatos de menos de 41 semanas de edad
gestacional corregida; neonatos de ms de 41 semanas de
edad gestacional corregida con ictericia, hipoalbuminemia o
acidosis; recin nacidos de ms de 41 semanas de edad
gestacional que reciben tratamiento concomitante con calcio
intravenoso (incluyendo nutricin parenteral total que
contiene calcio), ya que aumenta el riesgo de precipitacin
urinaria y pulmonar.
Precauciones 1
Ver cefalosporina p. 35
Insuficiencia heptica: reducir la dosis. En la insuficiencia heptica grave,
monitorear la concentracin plasmtica de ceftriaxona.
Insuficiencia renal: reducir la dosis si TFG <10 mL/min./1.73 m2 (mximo 2 g al da).
Monitorear la concentracin plasmtica de ceftriaxona en insuficiencia renal grave.
Embarazo y lactancia: ver cefalosporina p. 35

Dosificacin 1,2,6
Puede administrarse por inyeccin IM profunda, IV lenta (24 min.) o por infusin
IV: dosis de ms de 1 g IM deben ser divididas y aplicadas en ms de un sitio.
Dosis de ms de 1 g IV solamente en infusin.
ADULTOS 12 g/d o 500 mg cada 12 h

Infecciones graves 2-4 g/d
Gonorrea no complicada y EIP: 250 mg IM profundo, id
NIOS
Meningitis, 100 mg/kg (hasta 4 g) en infusin IV el primer
da, luego 100 mg/kg cada 24 h 50 mg/kg cada 12 h,
hasta 4 g/d por 714 d; para el resto de indicaciones, 25
37.5 mg/kg en infusin IV cada 12 h, hasta 2 g/d
NEONATOS: 20 50 mg/kg/d, mximo de 50 mg/kg/d
Efectos adversos 1,2,3 ver cefalosporinas p. 35

Adems: la ceftriaxona puede desplazar a la bilirrubina de la
albmina srica, en los recin nacidos se debe administrar la
dosis en ms de 60 minutos. Cuando se usa ms de 14 das
puede llevar a insuficiencia renal, deshidratacin y riesgo de
precipitacin de ceftriaxona en la vescula biliar.
Raras: prolongacin del tiempo de protrombina, pancreatitis.
Nivel de uso: H, CS
42
Cefuroxima (axetil)
Cefalosporina de 2da generacin
Suspensin oral de 250 mg/5 mL
Indicaciones
Alternativa en:
Infecciones del tracto urinario superior en nios *
Sinusitis e imptigo en nios 3

Precauciones
Ver cefalosporinas p. 35
En insuficiencia renal: dosis parenteral de 750 mg 2 veces al da si TFG de 10-20
mL/min./1.73 m2. Dosis de 750 mg 1 vez al da si TFG <10 mL/min./1.73 m2.
Dosificacin
Administrar con la comida 3
NIOS, 3 meses-2 aos: 10 mg/kg (mx. 125 mg) bid,
2-12 aos: 15 mg/kg (mx. 250 mg) bid. 8
Efectos adversos: ver cefalosporinas en p. 35
Nivel de uso: H.
Referencias
1.
2.
3.
4.
5.
British National Formulary 2013, cephalosporins, acceso en feb. 2013

Martindale: The Complete Drug Reference, 2013, Cephalosporins, acceso en marzo 2013.
AHFS DI Monographs, cephalosporins. acceso en feb. 2013
The Johns Hopkins POC-IT ABX Guide 2000-2013, acceso en en julio 2013
Rpertoire Comment des Mdicaments 2013, Centre Belge d'Information
6. WHO. Model formulary for Children. Antiinfectives medicines. 2010
7. WHO. Model Formulary. Antiinfectives medicine. 2008
8. British National Formulary for children 2013, cefuroxime, acceso en junio 2013.
Carbapenems
Los carbapenems son antibacterianos betalactmicos con un
amplio espectro de actividad, que incluye muchas bacterias
Gram (+) y Gram (-), as como anaerobias; imipenem y
meropenem tienen buena actividad frente a Pseudomonas
aeruginosa. Los carbapenems no son activos frente a
Staphylococcus aureus resistente a la meticilina ni contra
Enterococcus faecium 1.
Imipenem y meropenem se deben reservar para casos de
resistencia significativa a otros medicamentos 4, para el
tratamiento de infecciones graves adquiridas en hospitales e
infecciones polimicrobianas como septicemia, neumona
adquirida en el hospital, infecciones intra-abdominales,
cutneas e infecciones de tejidos blandos, e infecciones de las
vas urinarias 1.
Antimicrobianos - Macrlidos
43
Imipenem/cilastatina
Frasco ampolla (IV) con 500 mg de imipenem y 500 mg de cilastatina sdica
El imipinem es parcialmente inactivado en el rin. Por lo tanto, se asocia con
cilastatina que bloquea el metabolismo renal del imipenem (cilastatina no tiene
actividad antibacteriana ni afecta la actividad del imipenem)2,3.
Indicaciones
1,2,3,4,5
Infecciones intrahospitalarias graves por bacterias Gram (+) y Gram (+) aerbicas y
anaerbicas (no indicado en infecciones del SNC), incluyendo infecciones causadas
por Pseudomonas resistentes y Acinetobacter sp, ver introduccin a carbapenem. Las
normas del MINSA la recomiendan en particular en las indicaciones siguientes:
Septicemia x pseudomonas u otro agente nosocomial agresivo*

Alternativa en manejo de la neumona intrahospitalaria grave*
Alternativa en sepsis intrahospitalaria en nios con foco
respiratorio *
Alternativa en la pielonefritis de manejo hospitalario en
embarazadas en caso de resistencia a ceftriaxona y falla de
piperacilina/tazobactam *
Contraindicaciones
Meningitis bacteriana en nios 5
Hipersensibilidad conocida a imipenem, otros derivados del
carbapenem, o cualquier otro ingrediente en la formulacin.
Precauciones 1
Hipersensibilidad a otros betalactmicos (evitar si hay
antecedente de hipersensibilidad inmediata); trastornos del
sistema nervioso central como epilepsia;
Insuficiencia renal: reducir dosis si TFG <70mL/min./1.73 m2
Interacciones 1: reduce la concentracin plasmtica del

valproato (evitar uso concomitante)
Embarazo: evitar en lo posible 1 (categora C de la FDA).
Lactancia: se puede usar con precaucin.
Presente en la leche materna pero es improbable que sea absorbido
1,2
Dosificacin 1,6
Por infusin IV (dosis en funcin del imipenem):
ADULTOS: 500 mg cada 6 h o 1 g cada 8 h.
Infeccin causada por Pseudomonas u otros microorganismos
menos sensibles, infeccin que amenaza la vida o
tratamiento emprico de las infecciones en pacientes con
neutropenia febril: 1 g cada 6 h.
NIOS 1-2 meses: 20 mg/kg cada 6 h, 3 meses: 15 mg/kg
(mx. 500 mg) cada 6 h.
Infeccin causada por Pseudomonas u otros microorganismos
menos sensibles, infeccin que amenaza la vida o
tratamiento emprico de la infeccin en pacientes febriles con
neutropenia: 25 mg/kg (mx. 1 g) cada 6 h.
NEONATOS <7 das: 20 mg/kg cada 12 h, 7-20 das: 20 mg/kg cada 8 h,
21-27 das: 20 mg/kg cada 6 h.
Antimicrobianos - Carbapenems
44
Precaucin para la administracin: reconstituir con 10 mL de SSN para formar

una suspensin turbia. No administrar esta suspensin sin dilucin adicional.
Diluir an ms a 5 mg/mL con solucin compatible para dar una solucin clara.
Para 500 mg o menos: administrar en ms de 20-30 minutos.
Ms de 500 mg: administrar en ms de 40-60 minutos 5.
Efectos adversos 1
Nuseas (disminuyen al reducir la velocidad de infusin),
vmitos, diarrea (raramente colitis asociada a antibiticos),
eosinofilia, erupcin cutnea (raramente necrlisis epidrmica
txica y sndrome de Stevens-Johnson). Menos comunes:
hipotensin, convulsiones, actividad mioclnica, mareos,
somnolencia, alucinaciones, confusin, leucopenia,
trombocitopenia, trombocitosis, test de Coombs positivo.
Raras: alteraciones del gusto, hepatitis, encefalopata,
reacciones anafilcticas, parestesias, temblores, insuficiencia
renal aguda, poliuria, decoloracin de los dientes, de la
lengua o de la orina, prdida de audicin. Muy raras: dolor
abdominal, acidez, glositis, taquicardia, palpitaciones, rubor,
cianosis, disnea, hiperventilacin, cefalea, astenia, anemia
hemoltica, agravamiento de la miastenia gravis, poliartralgia,
tinnitus, salivacin excesiva e hiperhidrosis.
Nivel de uso: H.
Meropenem
Frasco ampolla de 500 mg, 1 g y 250 mg
El meropenem tiene un espectro antibacteriano similar a imipenem, ligeramente ms
activo frente a enterobacterias y un poco menos activo contra microorganismos Gram
(+). No requiere ser asociado a cilastatina para conservar su actividad.
Indicaciones 1,2,3
Ver introduccin a carbapenem en p. 42
Contraindicaciones: como imipenem/cilastatina en p. 43
Precauciones: como imipenem/cilastatina p. 43
Insuficiencia renal 1
TFG: 26-50 mL/min./1.73 m2: dosis normal cada 12 h.
TFG: 10-25 mL/min./1.73 m2: mitad de la dosis cada 12 h.
TFG <10 mL/min./1.73 m2: mitad de la dosis cada 24 h.
Dosificacin 1
Mediante inyeccin IV durante 5 minutos o por infusin IV.
ADULTOS y NIOS >50 kg: 0.5-1 g cada 8 h.
NIOS de 3 meses-12 aos: 60-120 mg/kg/d cada 8 h.
Exacerbaciones de enf. crnicas del tracto respiratorio inferior
en la fibrosis qustica o meningitis: 2 g cada 8 h
45
Efectos adversos 1
Nuseas, vmitos, diarrea (colitis asociada a antibiticos), dolor
abdominal, alteraciones de las pruebas hepticas, cefalea,
trombocitopenia, exantema, prurito; menos comunes:
parestesia, eosinofilia, trombocitopenia, leucopenia y raramente
convulsiones, anemia hemoltica, prueba de Coombs positiva,
sndrome de Stevens-Johnson y necrlisis epidrmica txica.
Nivel de uso: H
Referencias
1.
2.
3.
4.
5.
6.
British National Formulary 2013, antibacterial drugs acceso en marzo. 2013

AHFS DI Monographs, carbapenems, acceso en mar. 2013
Martindale. The Complete Drug Reference. Antibacterials. Pharmaceutical Press. 36th ed., 2011
WHO. Model Formulary. Antiinfectives medicine. 2008
WHO. Model formulary for Children. Antiinfectives medicines. 2010
British National Formulary for children 2013, acceso en mar. 2013
Macrlidos
Los macrlidos tienen un espectro antibacteriano similar pero
no idntico al de la penicilina, por lo tanto son una
alternativa en personas alrgicas a la penicilina o ante
muchos estafilococcos productores de -lactamasa. Sin
embargo, muchas bacterias son ahora resistentes a los
macrlidos o desarrollan la resistencia rpidamente, por lo
que su uso debe limitarse.
En el caso de infecciones orales el metronidazol puede ser
una mejor alternativa a la penicilina que los macrlidos (ver
p. 90)1. Las indicaciones de los macrlidos incluyen: enteritis
por Campylobacter, infecciones respiratorias (incluyendo
neumona, tosferina -B. pertusis-, infecciones por bacteria
atpicas como Legionella, Chlamydia y Mycoplasma), e
infecciones de la piel 1.
Los macrlidos ms recientes (azitromicina y claritromicina)
tienen espectro de accin similar a la eritromicina. Sin
embargo su farmacocintica hace ms cmoda su
administracin en una o dos dosis por da, su concentracin
tisular es mayor y tienen menos efectos gastrointestinales, por
lo que se prefieren a la eritromicina en los tratamientos por va
oral 2. La eritromicina tiene la ventaja de su seguridad mejor
conocida durante el embarazo.
Contraindicaciones
Antecedentes de hipersensibilidad a los macrlidos 3.
46
Precauciones
Pacientes con predisposicin a la prolongacin del intervalo
QT (incluyendo alteraciones electrolticas y uso concomitante
de frmacos que prolongan el intervalo QT). Adems,
pacientes con miastenia gravis 1.
Interacciones: Los macrlidos aumentan la concentracin
plasmtica de digoxina (mayor riesgo de toxicidad digitlica) y
el riesgo de ergotismo con ergotamina. Evitar su uso con
droperidol (riesgo de arritmias ventriculares)1.
Efectos adversos 1
Comunes: nuseas, vmitos, malestar abdominal y diarrea;
son leves y menos frecuentes con azitromicina y
claritromicina que con eritromicina. Menos frecuentes:
hepatotoxicidad (incluyendo ictericia colestsica) y erupcin
cutnea. Raros o muy raros: pancreatitis, colitis asociada a
antibiticos, prolongacin del intervalo QT, arritmias, snd. de
Stevens-Johnson y necrlisis epidrmica txica.
Azitromicina
Tabletas recubiertas 250 y 500 mg; Polvo para suspensin oral 200 mg/5 mL
Indicaciones
ADULTOS y NIOS
Infecciones por mycobacterias (no tuberculosis) del
complejo M. avium (asociado a otro antibacteriano) *
Infecciones de piel y tejidos blandos 1
Amigdalitis en caso de alergia a la penicilina 1
Diarrea con deshidratacin grave causada por V. cholerae *
Profilaxis para contactos directos de V. cholerae *
NIOS
Alternativa en el imptigo *
ADULTOS
Neumona adquirida en la comunidad y alternativa en
neumona bacteriana agregada en infeccin por el virus de
la influenza humana A H1N1 * otitis media 1
Clamidiasis y chancroide *. Manejo sindrmico de ITS
dolor abdominal bajo (EIP), secrecin uretral, ulcera
genital, inflamacin escrota, infeccin cervical *
Contraindicaciones: hipersensibilidad a macrlidos.
Enfermedad heptica grave 1.
Precauciones
Ver macrlidos p. 46.
Insuficiencia renal: utilizar con precaucin si TFG <10 mL/min./1.73 m2 1.
47
Interacciones: ver macrlidos p. 46. Adems: los anticidos

reducen absorcin de azitromicina, el ritonavir puede incrementar la concentracin plasmtica de azitromicina. Puede
incrementarse el efecto anticoagulante de los cumarnicos 1.
Lactancia: se puede usar 4.
Dosificacin,
ADULTOS, PO: 500 mg /d por 3 das 1.
En casos de clera *, clamidiasis y chancroide: 1 g oral id 1.
EIP: 1 g c/sem. por 2 sem adems de ceftriaxona id 5
Infeccin por complejo Mycobacterium avium, 600 mg PO
c/sem.*
NIOS, PO: 10 mg/kg id por 3 das (por 5 das para la
prevencin de la fiebre reumtica en caso de amigdalitis) 6
En caso de clera, 20 mg/kg en dosis nica *
Efectos adversos 1
Ver macrlidos p. 46, adems: adems: anorexia, dispepsia,
flatulencia, mareos, cefalea, malestar general, parestesias,
artralgias, trastornos del gusto y de la visin y estreimiento.
Menos frecuentes: gastritis, dolor de pecho, edema, ansiedad,
trastornos del sueo, hipoestesia, leucopenia y fotosensibilidad.
Raros: agitacin, sncope, convulsiones, alteraciones olfatorias,
nefritis intersticial, insuficiencia renal aguda, trombocitopenia,
anemia hemoltica y decoloracin de la lengua. Prdida de
audicin reversible (a veces con tinnitus) despus de grandes
dosis y terapia a largo plazo.
Claritromicina
Tabletas de 500 mg; suspensin 250 mg/5 mL
Indicaciones 1
ADULTOS
Alternativa a la azitromicina en neumona adquirida en la
comunidad ambulatoria * y alternativa en la neumona
bacteriana agregada a infeccin por el virus de la influenza
humana A H1N1 (en combinacin con una penicilina) *
Erradicacin de Helicobacter pylori ver p. 135
NIOS
Profilaxis primaria para infecciones por mycobacterias no
tuberculosis (dar asociado a otro antibacteriano) *
Tratamiento de infeccin diseminada causada por
mycobacterias no tuberculosis *
Alternativa en infecciones de piel y tejidos blandos
48
Contraindicaciones: hipersensibilidad a macrlidos 1.

Precauciones
Ver macrlidos p. 46
Insuficiencia heptica: riesgo de disfuncin heptica incluyendo ictericia 1.
Insuficiencia renal: utilizar de la dosis normal si TFG <30 mL/min./1.73 m2.
Interacciones 1: ver macrlidos p. 46. Adems: incrementa la

concentracin plasmtica de carbamacepina, atorvastatina;
aumenta el riesgo de miopata de la simvastatina, el efecto
anticoagulante de los cumarnicos, el riesgo de arritmias
ventriculares con saquanavir (evitar uso concomitante),
inhibe el metabolismo de midazolam y probablemente el de
los bloqueadores de los canales del calcio aumentando el
riesgo de efectos adversos. La claritromicina oral reduce la
absorcin de zidovudina (tomar 2 horas aparte). El ritonavir
aumenta la concentracin plasmtica de claritromicina.
Embarazo: evitar en lo posible 1. (Categora C de la FDA).
Dosificacin 1,6
ADULTOS: 500 mg oral bid por 7 das *
NIOS: 15 mg/kg/d por 7 das *
Efectos adversos 1
Ver macrlidos p. 46. Adems: dispepsia, decoloracin de
dientes y lengua, alteraciones de la olfaccin y el gusto,
estomatitis, glositis y cefalea. Menos frecuentes: artralgias y
mialgias. Raros: tinnitus. Muy raros: mareos, insomnio,
pesadillas, ansiedad, confusin, psicosis, parestesias,
convulsiones, hipoglucemia, insuficiencia renal, nefritis
intersticial, leucopenia y trombocitopenia.
Eritromicina
Estearato de eritromicina tab. de 500 mg
Indicaciones
Ruptura prematura de membranas en parto pretrmino,
asociada a ampicilina o amoxicilina *
Alternativa a azitromicina en profilaxis a embarazadas que
tuvieron contacto directo con casos de clera *
Sfilis en gestantes alrgicas a penicilinas *
Acn grave (ver p. 318)1
Contraindicaciones
Hipersensibilidad a eritromicina o cualquier macrlido
Antimicrobianos - Lincosaminas
49
Precauciones: ver macrlidos p. 46

Interacciones 1: ver macrlidos p. 46, Adems: aumenta la
concentracin plasmtica de la teofilina, carbamacepina,
midazolam. Puede inhibir el metabolismo de los bloqueadores
de los canales de calcio (aumentando el riesgo de efectos
secundarios). Evitar el uso concomitante con fluconazol.
Lactancia: se puede usar; pequeas cantidades en la leche 1.
Dosificacin
500 mg cada 8 h por 7 das 7; en sfilis temprana, por 14
das 1. La dosis habitual de 1-2/d, puede dividirse en 2-3
tomas al da 7
Efectos adversos: ver macrlidos p. 46
Lincosaminas
La clindamicina (antibacteriano perteneciente al grupo de las
lincosaminas) es activa contra cocos Gram (+), incluyendo
Streptococcus y Stafilococcus resistentes a la penicilina, y
contra bacterias anaerobias, especialmente Bacteroides
fragilis. Se concentra adecuadamente en huesos siendo
excretada por la bilis y la orina
Clindamicina 1,7
Cpsula de 300 mg; solucin inyectable (FAM) de 150 mg/mL
Indicaciones
ADULTOS Y NIOS
Alternativa en neumona aguda complicada *
Neumona asociada a ventilacin mecnica cuando se
sospecha anaerobios *
Alternativa en infecciones con foco intraabdominal,
incluyendo apendicitis aguda complicada (en asociacin con
otro antibacteriano)*
ADULTOS
Alternativa en casos de politraumatizados *, colecistitis
aguda grave y la coledocolitiasis con colangitis no txica *,
Alternativa en ruptura prematura de membranas en mujeres
alrgicas a penicilinas y sospecha de anaerobio, y alternativa
en la hemorragia postparto y retencin placentaria *
50
Antimicrobianos - Lincosaminas
Aborto sptico, cuando se sospecha anaerobios

involucrados *, endometritis, anexitis, tromboflebitis plvica
grave, shock sptico (sepsis grave), absceso plvico,
peritonitis plvica, peritonitis generalizada, absceso
intraabdominal, septicemia *
Alternativa en el absceso dentoalveolar que no ha
respondido a la penicilina o metronidazol 1
Alternativa en mastitis puerperal (3ra)*
Alternativa a cefazolina en antibioterapia profilctica en la
mayora de los procedimientos quirrgicos en caso de
alergia a betalactmico (ver tabla en p. 22)*
NIOS
Alternativa en osteomielitis y artritis sptica *
Alternativa en infecciones graves de piel y tejidos blandos
como ectima y foliculitis extensa *
Alternativa en infecciones por Toxoplasma gondii (asociada a
otros antimicrobianos)1
Contraindicaciones
Episodios de diarrea; evitar inyecciones que contienen alcohol
benclico en neonatos (provoca jadeos gasping en neonatos
prematuros) 1.
Precauciones
Interrumpir inmediatamente si se desarrolla diarrea o colitis;
monitorear las funciones heptica y renal en recin nacidos y
lactantes y si el tratamiento es por ms de 10 das, evitar la
administracin intravenosa rpida 1.
Interacciones 1:
Incrementa el efecto de los miorrelajantes no despolarizantes
(pancuronio, vecuronio). Antagoniza el efecto de la
neostigmina y de la piridostigmina.
Dosificacin
ADULTOS IV, 900 mg c/8 h; endometritis y anexitis, 900 mg
IV c/6 h. PO, 150-300 mg c/6 h, hasta 450 mg c/6 h en
infecciones graves 1.
NIOS IV; osteomielitis, artritis sptica, neumona 40
mg/kg/d, IV en 4 dosis; septicemia y neumona grave hasta
60 mg/kg/d, IV en 4 dosis; encefalitis por toxoplasmosis,
20-30 mg/kg/da en 4 dosis. PO: 3-6 mg/kg c/6 h 1.
Antimicrobianos - Tetraciclinas y cloranfenicol
51
Efectos adversos 1
Diarrea (suspender el tratamiento), molestias abdominales,
esofagitis, lceras esofgicas, alteraciones del gusto, nuseas,
vmitos, colitis asociada a antibiticos, ictericia, leucopenia,
eosinofilia, trombocitopenia, poliartritis. Adems, exantema,
prurito, urticaria, reacciones anafilcticas, sndrome de
Stevens-Johnson, necrlisis epidrmica txica, dermatitis
exfoliativa y versculo ampollosa. Tambin dolor, induracin y
absceso en el sitio de inyeccin intramuscular; tromboflebitis
despus de inyeccin IV.
Nivel de uso: H.
Referencias
1. British National Formulary 2013, macrolides, acceso en abr. 2013
3. AHFS DI Monographs, cephalosporins, acceso en abr. 2013
4. CRAT - Centre de Rfrence sur les Agents Tratognes 2013
5. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, Management of Acute Pelvic Inflammatory
Disease, Green-top Guideline No. 32, November 2008.
6. British National Formulary for children 2013, macrolides acceso en abril 2013.
7. Martindale: The Complete Drug Reference 2013, macrolides, acceso en abril 2013.
Tetraciclinas y cloranfenicol
Las tetraciclinas (ej. doxiciclina) son antibacterianos de
amplio espectro cuyo valor ha disminuido debido a la
creciente resistencia bacteriana. Sin embargo, an son el
tratamiento de eleccin para infecciones causadas por
Chlamydia (tracoma, psitacosis, salpingitis, uretritis y
linfogranuloma venreo), Rickettsias (incluyendo fiebre Q),
Brucella (doxiciclina con estreptomicina o rifampicina) y la
espiroquetas Borrelia burgdorferi (enfermedad de Lyme).
Tambin se utilizan en infecciones respiratorias y genitales
por Mycoplasma, en el acn, en enfermedad periodontal
destructiva (refractaria), en las exacerbaciones de la
bronquitis crnica (a causa de su actividad contra
Haemophilus influenzae), y para leptospirosis en casos de
hipersensibilidad a la penicilina (como alternativa a la
eritromicina) 1.
El cloranfenicol es un antibacteriano de amplio espectro
utilizado exclusivamente en infecciones graves por bacterias
susceptibles cuando otros antibacterianos con menor
potencial de reacciones adversas, son ineficaces o estn
contraindicados 2.
52
Antimicrobianos Tetraciclinas y cloranfenicol
Doxiciclina
Tabletas y cpsulas de 100 mg
Indicaciones
Como alternativa a un macrlido en la neumona del adulto
adquirida en la comunidad de manejo ambulatorio, asociado
a un betalactmico *
Como alternativa a azitromicina en el manejo sindrmico de
ITS del dolor abdominal bajo (EPI), cervicitis *, secrecin
uretral *, lcera genital *, bubn inguinal *, proctitis * (en
la inflamacin escrotal, es de 1ra eleccin *) 3
Sfilis en personas alrgicos a penicilina * 3
Prostatitis crnica, como alternativa a las fluoroquinolinas 4
Brucelosis, asociado a rifampicina o aminoglucsido 4,5
Acn moderado o grave que no responde a tratamiento oral
(ver p. 318)1
No dar a nios <12 aos, mujeres embarazadas o lactando
debido a que el depsito del frmaco al calcio en huesos y
dientes en desarrollo causa coloracin y ocasionalmente
hipoplasia del esmalte dental.
Precauciones
Las tetraciclinas pueden aumentar la debilidad muscular en
personas con miastenia gravis y exacerbar el lupus
eritematoso sistmico. Evitar exposicin a la luz solar durante
el tratamiento (se ha reportado fotosensibilidad)1,6.
Insuficiencia renal: usar con precaucin.
Insuficiencia heptica: usar con precaucin.
Usar con precaucin en pacientes alcohlicos o que recibieron frmacos
potencialmente hepatotxicos 1.
Interacciones 1 Los anticidos, el calcio, hierro, magnesio y

zinc, disminuyen la absorcin de las tetraciclinas. La
doxiciclina incrementa el riesgo de toxicidad del metotrexate.
La rifampicina reduce la concentracin plasmtica de la
doxiciclina. Las tetraciclinas pueden antagonizar el efecto de
las penicilinas y aumentar el efecto anticoagulante de los
cumarnicos.
Embarazo: no usar 1. (Categora D de la FDA)
Lactancia: no usar 1.
Dosificacin
ADULTOS: 100 mg bid por 7 d (14 d para EIP, bubn
inguinal, y lcera genital por sfilis, 6-12 sem. para acn)
NIOS >12 aos: 2 mg/kg (mx. 100 mg) 2 veces al da el
primer da, luego 2 mg/kg/d 7.
Antimicrobianos Tetraciclinas y cloranfenicol
53
Efectos adversos 1
Nuseas, vmitos, diarrea (ocasionalmente colitis asociada a
antibiticos), disfagia e irritacin esofgica
Raros: hepatotoxicidad, pancreatitis, alteraciones de la
sangre, fotosensibilidad y reacciones de hipersensibilidad
incluyendo erupcin cutnea, dermatitis exfoliativa, sndrome
de Stevens-Johnson, urticaria, angioedema, anafilaxia y
pericarditis), cefalea, anorexia, sequedad de boca,
enrojecimiento, ansiedad y tinnitus.
Cloranfenicol
Polvo liofilizado para inyeccin de 1 g
Indicaciones
En adultos y nios, reservado como alternativa para infecc.
graves en la cuales antibiticos potencialmente menos txicos
son inefectivos o contraindicados, especialmente las
causadas por H. influenzae y la fiebre tifoidea 1,6
Tosferina (con fiebre)*
Neumona grave y muy grave o cuando presentan
complicaciones (cardiopata, retraso psicomotor, sndrome
de Down, radiografa con focos)*
Apendicitis supurada + coleccin intraabdominal o
complicada *
Neumona aguda complicada, asociada a dicloxacilina *
Profilaxis antibitica en fstula de LCR *
Septicemia y meningitis bacterianas 5,6
Contraindicaciones
Hipersensibilidad conocida a cloranfenicol. Historia previa de
reaccin txica al cloranfenicol 2.
Precauciones
Realizar recuentos hematolgicos antes y durante el
tratamiento; controlar las concentraciones plasmticas en
neonatos 1.
Insuficiencia heptica y renal: reducir dosis.
Interacciones: aumenta el efecto anticoagulante de los cumarnicos y el efecto de las sulfonilureas. La rifampicina acelera el
metabolismo del cloranfenicol, el fenobarbital puede
acelerarlo 1.
Embarazo: evitar en lo posible 1. (Categora C de la FDA)
Lactancia: evitar en lo posible
riesgo de toxicidad a la mdula sea 1.
Antimicrobianos Aminoglucsidos
54
Dosificacin
ADULTOS: IV, 1 g c/6 h * 6
NIOS: IV, 50 mg/kg/d en 4 dosis * 7. En infecciones
graves (meningitis septicemia): 100 mg/kg/d en 4 dosis
Efectos adversos
Frecuentes: nuseas, vmitos, sequedad de la boca, supresin
reversible de la mdula sea, cefalea. Poco frecuentes: diarrea,
glositis, estomatitis, enterocolitis depresin leve, colitis por
antibiticos, confusin, delirio. Raros: neuropata perifrica,
neuritis perifrica, dermatitis de contacto, urticaria,
angioedema, anafilaxia, destruccin ungueal (onicolisis),
supresin irreversible de la mdula sea (anemia aplsica:
leucopenia, trombocitopenia, anemia hemoltica y leucemia),
hepatotoxicidad, atrofia y neuritis ptica, ototoxicidad,
broncoespasmo, reaccin de Jarisch-Herxheimer (a), acidosis
metablica y sndrome del nio gris (b).
(a)
Reaccin aguda febril con frecuencia acompaada de escalofros, fiebre,

malestar general, nuseas, cefalea, mialgias y artralgias)
(b)
Vmitos, diarrea verdosa, distensin abdominal, hipotermia, cianosis plida,

respiracin irregular, colapso circulatorio
Nivel de uso: H
Referencias
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
British National Formulary 2013, tetracyclines, acceso en abr. 2013

AHFS DI Monographs, cloramphenicol, acceso en abr. 2013
OMS, Guas para el tratamiento de las infecciones de transmisin sexual, 2005
Martindale: The Complete Drug Reference 2013, doxicicline, acceso en mayo 2013
WHO. Model Formulary. Antiinfectives medicine. 2008
WHO. Model Formulary for children. Antiinfectives medicine. 2010
Aminoglucsidos
Los aminoglucsidos son antibacterianos bactericidas activos
contra microorganismos Gram (+) y muchos Gram ().
Incluyen gentamicina, amikacina, y tobramicina que
tambin son activos contra Pseudomonas aeruginosa; adems
de neomicina y estreptomicina. La estreptomicina es activa
frente a Mycobacterium tuberculosis y se reserva para
tratamiento de la tuberculosis 1.
Los aminoglucsidos no se absorben por va digestiva (aunque
hay un riesgo de absorcin en la enfermedad inflamatoria
intestinal y la insuficiencia heptica) y por eso, deben ser
administrados por inyeccin parenteral para las infecciones
sistmicas 1. En general se administran junto con penicilina o
cefalosporina para limitar la aparicin de resistencia.
55
La gentamicina es el aminoglucsido de eleccin y se utiliza

frecuentemente para el tratamiento de infecciones graves.
Tiene un amplio espectro, pero es inactivo contra anaerobios
y poco activa frente a estreptococos hemolticos y
neumococos. Cuando se utiliza como terapia de infecciones
graves inespecficas no diagnosticadas, por lo general se
administra en combinacin con otros antibacterianos.
Adems, se usa junto con otro antibacteriano para el
tratamiento de la endocarditis 1.
La amikacina es menos susceptible a la inactivacin
enzimtica que la gentamicina. Se utiliza en el tratamiento de
infecciones graves por grmenes Gram () resistentes a la
gentamicina 1.
Contraindicaciones: miastenia gravis
Precauciones 1
Los principales efectos adversos se relacionan con la dosis.
Tener cuidado con dosis alta y evitar tratamiento de ms de 7
d. Monitorear la funcin renal, auricular y vestibular antes y
durante el tratamiento, especialmente en personas mayores.
Se
debe
monitorear
la
concentracin
srica
de
aminoglucsidos, para garantizar su eficacia y prevenir su
toxicidad, sobre todo en personas mayores, obesas, o si se
administran altas dosis o en caso de insuficiencia renal. Los
aminoglucsidos deben usarse con cuidado en afecciones
caracterizadas por debilidad muscular. Es preferible no dar
con diurticos potencialmente ototxicos (p. ej, furosemida); si
el uso concomitante es inevitable, la administracin de cada
frmaco debe estar separada por un perodo tan largo como
sea posible.
En insuficiencia renal: aumentar el intervalo entre dosis en caso de insuficiencia
renal grave reducir la dosis.
Interacciones 1
Aumenta el riesgo de nefrotoxicidad con vancomicina,
anfotericina, polimixinas, ciclosporina y posiblemente con
cefalosporinas, aumenta del riesgo de ototoxicidad con
furosemida y vancomicina. Los aminoglucsidos exacerban el
efecto de los miorrelajantes no despolarizantes (vecuronio) y
antagonizan los efectos de la neostigmina y la piridostigmina.
Embarazo: evitar en lo posible 2. (Categora D de la FDA)
Riesgo de dao auditivo o vestibular al beb durante el segundo y tercer trimestre
del embarazo, mayor con estreptomicina y menor con gentamicina.
Lactancia: se puede usar excepto en nios prematuros y

casos de insuficiencia renal 2.
56
Administracin en una dosis nica al da 1

La administracin de aminoglucsidos una vez al da es ms
conveniente, proporciona las concentraciones sricas
adecuadas, y en muchos casos ha sustituido en gran medida
regmenes de dosis mltiples diarias (dado en 2-3 dosis
divididas durante las 24 horas) excepto en caso de
endocarditis quemaduras de ms del 20%, insuficiencia renal,
y mujeres embarazadas.
Efectos adversos 1
Los ms importantes son la nefrotoxicidad y la ototoxicidad
irreversible (dao vestibular y auditivo). Un rash es comn con
estreptomicina, pero menos con los otros aminoglucsidos.
Efectos poco comunes: nuseas, vmitos, colitis asociada a
antibiticos, neuropata perifrica, alteraciones electrolticas
(especialmente hipomagnesemia en tratamientos prolongados,
hipocalcemia e hipopotasemia) y estomatitis. Muy raros:
trastornos de la sangre y efectos sobre el sistema nervioso
central (cefalea, encefalopata y convulsiones). Los aminoglucsidos pueden reducir la transmisin neuromuscular,
grandes dosis administradas durante la ciruga han sido
responsables de sndrome miastnico transitorio en personas
con funcin neuromuscular previamente normal.
Amikacina
Solucin para inyeccin de 250 mg/1 mL (FAM de 2 mL)
Solucin para inyeccin de 50 mg/1mL (FAM de 2 mL)
Indicaciones
Infecciones graves por Gram () resistentes a gentamicina 1.
Alternativa en casos de neumona grave y muy grave en
nios y adolescentes y adultos, y neumona
intrahospitalaria no grave de inicio tardo *
Septicemia con foco intrahospitalario respiratorio en nios y
adolescentes, septicemia neonatal (junto con otro
antibacteriano)*
Artritis sptica y osteomielitis neonatal por Gram ()*
Onfalitis diseminada (tratar como sepsis neonatal tarda)*
Manejo inicial de abdomen agudo con sospecha de
contaminacin peritoneal (peritonitis)*
lceras por presin, lceras por insuficiencia venosa *
Alternativa de segunda lnea en septicemia secundaria a
complicaciones obsttricas * (shock sptico)
Contraindicaciones y precauciones
Ver aminoglucsidos p. 55
57
Dosificacin 1,3,4
En adultos o nios obesos, para evitar dosis excesivas, usar
el peso ideal de acuerdo a la talla para el clculo de la dosis
ADULTOS:
Rgimen de dosis mltiples: IM, IV lento o por infusin (en
30-60 min): 15 mg/kg/d en 2 dosis, y hasta 22.5 mg/kg/d
en 3 dosis en infecciones graves (mx. 1.5 y hasta 10 das,
dosis cumulativa mx. 15 g).
Rgimen de dosis nica cuando posible (ver p. 56)
por infusin IV, inicialmente 15 mg/kg (mx. 1.5 g), luego
ajustar segn concentracin srica de amikacina,
dosis cumulativa mx. 15 g.
lceras de presin: IV 1 g diario *
NIOS: IV lento:
1 mes a 12 aos: 7.5 mg/kg c/12 h,
12 a 18 aos; 7.5 mg /kg. c/12 h y hasta c/8 h en
infecciones graves. Mx. 500 mg c/8 h por mx. 10 d
(dosis cumulativa mx. 15 g).
Rgimen de dosis nica, como en adultos.
Efectos adversos
Ver aminoglucsidos p. 56
Nivel de uso: H.
Gentamicina
Solucin para inyeccin 10 mg/1mL (FAM de 2 mL)
y de 40 mg/1 mL (FAM de 2 mL)
Indicaciones (ver notas introductorias) 1

Primera eleccin en neumona grave y muy grave en nios
de 1-3 meses (asociado a otro antibacteriano)*
Primera eleccin en sepsis de origen extrahospitalario con
foco intra-abdominal en nios)*
Onfalitis localizada en nios pretrmino o con bajo peso al
nacer y en infecciones por cateterizacin *
Sepsis neonatal * 1 (manejo emprico en caso de transmisin
vertical o adquirida en la comunidad)
Sndrome de dificultad respiratoria (SDR) del neonato *
Infecciones del tracto urinario en nios y neonatos
(especialmente en alrgicos a cefalosporinas)*
Heridas por mordeduras de serpientes con antecedentes
de manipulacin (colocacin de emplastos) en nios
y adolescentes *
Primera eleccin en adultos con colecistitis aguda,
coledocolitiasis, lceras de presin infectadas *
Adultos con politraumatismo, apendicitis aguda *
Antimicrobianos Sulfonamidas y trimetropim
58
Aborto sptico, endometritis, endomiometritis, anexitis y

tromboflebitis plvica grave *
Profilaxis en procedimientos quirrgicos ginecolgico en
caso de alergia a cefalosporinas *
En la ruptura prematura de membrana si se sospecha
infeccin ovular *
Septicemia en adultos * , sepsis puerperal *
Infeccin de episiotomas o desgarros reparados, extraccin
manual de placenta retenida y correccin de inversin
uterina *
Contraindicaciones y precauciones: ver p. 55
Interacciones: ver p. 55, adems la gentamicina puede
aumentar la concentracin plasmtica de digoxina 1.
Dosificacin:
ADULTOS: va IM, inyeccin IV lenta (en por lo menos 3
minutos) o infusin IV (en 30 a 60 min): 5-7 mg/kg id, o 3-5
mg/kg/da en 3 dosis 1.
NIOS: por va IV. 7 mg en dosis nica 3,4 o
<12 aos: 2.5 mg/kg c/8 h, >12 aos, 2 mg c/8 h 4.
NEONATO a trmino: va IV: 4-5 mg/kg id, o 2.5 mg/kg bid 4
Efectos adversos: ver aminoglucsidos p. 56
Nivel de uso: H.
Referencias
1.
2.
3.
4.
British National Formulary 2013, aminoglucsidos. Acceso en abril 2013

Centre de Reference sur les Agents Tratognes (CRAT) acceso en agosto 2013
WHO. Model formulary for Children. Aminoglycosides. 2010
British National Formulary for children 2013, aminoglycosides. Acceso en abril 2013
Sulfonamidas y trimetoprim
La importancia de las sulfonamidas ha disminuido debido al
aumento de la resistencia bacteriana y su sustitucin por
antibacterianos que generalmente son ms activos y menos
txicos. Sulfametoxazol y trimetoprim (trimetoprim sulfametoxazol) se utilizan en combinacin (como cotrimoxazol) a causa
de su actividad sinrgica 1.
Cotrimoxazol es el antimicrobiano de eleccin en la profilaxis
y tratamiento de la neumona por Pneumocystis jirovecii
(antes Pneumocystis carinii); tambin est indicado para
nocardiosis (Nocardia sp.) y toxoplasmosis 1.
59
Sulfadiazina
Tableta de 500 mg
Indicaciones
Profilaxis y tratamiento de infeccin oportunista por
Toxoplasma gondii en personas afectadas por el VIH*
Contraindicaciones: sensibilidad a las sulfonamidas
Precauciones 1
Ver trimetoprim-sulfametoxazol.
Insuficiencia heptica: usar con cuidado en insuficiencia leve a moderada evitar en
casos de deterioro grave.
Insuficiencia renal: usar con cuidado en insuficiencia leve a moderada evitar en
casos de deterioro grave; alto riesgo de cristaluria.
Interacciones 1
La sulfadiazina puede reducir la concentracin de
ciclosporina. Como otras sulfamidas: aumenta el riesgo de
nefrotoxicidad con ciclosporina, de cristaluria con metenamina, aumenta el efecto anticoagulante de los cumarnicos, la
toxicidad del metotrexate; aumenta el efecto del tiopental
(barbitrico) y raramente, el de las sulfonilureas. Con
pirimetamina aumenta el efecto antifolatos de las sulfamidas.
Embarazo: evitar en lo posible. (Categora C de la FDA)
Riesgo de hemlisis neonatal y metahemoglobinemia en el tercer trimestre, no
existe evidencia slida de un aumento de kernicterus 1.
Lactancia: Evitar en lo posible. Pequeo riesgo de kernicterus en recin

nacidos con ictericia y de hemlisis en nios con deficiencia de G6PD 1.
Dosificacin
ADULTOS: 500 mg PO c/6 h (asociada a pirimetamina en
toxoplasmosis) * 1
NIOS: Toxoplasmosis congnita, 50 mg/kg bid (asociada a
pirimetamina) durante 12 meses 2
Efectos adversos 1
Ver trimetoprim sulfametoxazol, adems: con el uso de
sulfadiazina se ha reportado hipotiroidismo, hipertensin
intracraneal benigna y neuropata ptica.
Nivel de uso: H, CS
Sulfadiazina de plata: ver p. 316
60
Trimetroprim sulfametoxazol (Cotrimoxazol)

Tableta de 80 mg de TMP + 400 mg de SMX;
Tableta forte 160 mg de TMP + 800 mg de SMX;
Suspensin oral de 40 mg de TMP + 200 mg SMX/5 mL;
Solucin inyectable de 16 mg de TMP + 80 mg de SMX/1 mL (FAM 5-10 mL)
Indicaciones
Tratamiento y profilaxis de la neumona por Pneumocystis
jirovecii (Carinii), en adultos y nios con VIH/Sida * 1,3
Profilaxis para T. gondii en personas con VIH/sida * 3
Nocardiosis 1,3
Contraindicaciones
Sensibilidad a las sulfonamidas
Precauciones
Mantener ingesta adecuada de lquidos durante su
administracin; evitar en trastornos hematolgicos (a menos
que se administre bajo supervisin de un especialista);
monitorear recuentos celulares sanguneos en tratamientos
prolongados; retirar de inmediato si aparecen alteraciones de
la sangre o exantemas cutneos; evitar en predisposicin a la
deficiencia de folatos, hiperpotasemia en ancianos, asma,
deficiencia de G6PD; adems, evitar en lactantes <6 semanas
(excepto para el tratamiento o profilaxis de la neumona por
Pneumocystis) 1.
Insuficiencia heptica: evitar en la enfermedad heptica grave 1.
Insuficiencia renal: utilizar la mitad de la dosis normal si TFG entre 15-30
mL/min./1.73 m2; evitar si TFG <15 mL/min./1.73 m2 y si la concentracin
plasmtica de sulfametoxazol no se puede monitorear.
Interacciones 1
del sulfametoxazol: aumenta el riesgo de toxicidad hemtica
con azatioprina, mercaptopurina y metotrexato. Interacciones
de las sulfonamidas (ver sulfadiazina p. 316).
del trimetoprim: aumenta la concentracin plasmtica de
lamivudina (evitar uso concomitante con altas dosis de
cotrimoxazol) y de difenilhidantona. La difenilhidantona
aumenta el efecto antifolatos del trimetoprim.
Embarazo: evitar 1. (Categora C de la FDA)
Riesgo teratgeno en el primer trimestre. Puede producir hemlisis y metahemoglobinemia neonatal cuando se administra en el 3er trimestre. El temor a un riesgo
aumentado de kernicterus en el neonato no parece justificarse 1.
Lactancia: se puede usar excepto si el lactante tiene ictericia

(bajo riesgo de hemolisis) o deficiencia en G6PD (bajo riesgo
de hemolisis por el sulfametoxazol)1,4.
61
Dosificacin
PO o IV
ADULTOS y NIOS >40 kg: 160 mg TMP+800 mg SMX bid.
Tratamiento de neumona por Pneumocystis jirovecii (antes
carinii): 20/100 mg/kg/d en 2-4 dosis por 14 a 21 d.
Profilaxis de infecciones por Pneumocystis jirovecii: 160/800
mg id. Para mejorar tolerancia usar: 160 mg/800 mg, 3
veces a la sem. (das alternos) o reducir dosis a 80/400
mg/d 1.
NIOS <40 kg: 8/40 mg/kg/d en 2 dosis;
Tratamiento de neumona por Pneumocystis jirovecii:
NIOS >1 mes: 20/100 mg/kg/d en 2-4 dosis por 14-21 d.
Profilaxis de infecciones por Pneumocystis jirovecii (antes
carinii): 6 sem-5 meses: 20/100 mg bid por 3 d a la semana
(consecutivos o alternos);
6 meses-5 aos: 40/200 mg; 6-12 aos: 80/400 mg (2).
Iniciar a la 6ta semana de nacido. Se debe continuar profilaxis con T.
sulfametoxazol hasta el 1er ao de vida excepto cuando la infeccin por VIH
haya sido descartada. La profilaxis se mantiene despus del 1er ao solamente
en nios infectados*.
Efectos adversos 1
Nuseas, diarrea, cefalea e hiperpotasemia, exantema cutneo
(incluyendo muy raramente snd. de Stevens-Johnson), necrlisis
epidrmica txica y fotosensibilidad (interrumpir la
administracin inmediatamente).
Menos frecuentes: vmitos.
Muy raramente glositis, estomatitis, anorexia, dao heptico
(incluyendo ictericia y necrosis heptica), pancreatitis, colitis
asociada a antibiticos, miocarditis, tos y problemas
respiratorios, infiltrados pulmonares, meningitis asptica,
depresin, convulsiones, neuropata perifrica, ataxia, tinnitus,
vrtigo, alucinaciones, hipoglucemia, alteraciones hematolgicas
(incluyendo leucopenia, trombocitopenia, anemia megaloblstica
y eosinofilia), hiponatremia.
Adems, trastornos renales incluyendo nefritis intersticial;
artralgias, mialgias, vasculitis, lupus eritematoso sistmico y
uvetis, rabdomilisis en personas con VIH.
Referencias
1.
2.
3.
4.
British National Formulary 2013, Sulfonamides and trimethoprim, acceso en abr 2013
British National Formulary for Children 2013, Sulfonamides and trimethoprim, acceso mayo 2013
Centre de Reference sur les Agents Tratognes (CRAT) acceso en agosto 2013
62
Antimicrobianos Fluoroquinolonas
Fluoroquinolonas
Fluoroquinolonas, como ciprofloxacina y levofloxacina, son
antibacterianos particularmente activos contra bacterias
Gram (), incluyendo Salmonella, Shigella, Campylobacter,
Neisseria y Pseudomonas. La ciprofloxacina es menos activa
frente a bacterias Gram (+) como Staphylococcus, y muchos
menos frente a Streptococcus pneumoniae y Enterococcus
faecalis (no debera usarse para tratar neumona por
neumococo), es activa contra Chlamydia y algunas
mycobacterias. La mayora de microorganismos anaerbicos
no son susceptibles. La levofloxacina tiene una mayor
actividad frente a neumococos que la ciprofloxacina. Existe
preocupacin por la aparicin de resistencia a las
fluoroquinolonas (relacionado a su uso indiscriminado) lo
cual podra limitar su efectividad en el futuro 1,2.
Hipersensibilidad a quinolonas. Antecedentes de alteraciones
tendinosas relacionadas al uso de quinolonas.
Precauciones 1
Usar con cuidado en caso de antecedentes de epilepsia o
predisposicin a convulsiones, deficiencia de G6PD, miastenia
gravis (riesgo de exacerbacin). Evitar exposicin a la luz solar
excesiva (suspender si ocurren reacciones de fotosensibilidad).
Pueden prolongar el intervalo QT, deben usarse con precaucin
en personas susceptibles a la prolongacin del intervalo QT
(alteraciones electrolticas, infarto agudo de miocardio,
insuficiencia cardaca con fraccin de eyeccin ventricular
izquierda reducida, bradicardia, sndrome de QT largo
congnito y antecedentes de arritmias sintomticas). Adems,
pueden inducir convulsiones en pacientes con o sin
antecedentes de convulsiones.
Uso en nios y adolescentes: las quinolonas causan artropata
en las articulaciones que soportan el peso de los animales
inmaduros, por lo tanto no se recomiendan generalmente en
nios y adolescentes en crecimiento. Sin embargo, la
importancia de este efecto en los seres humanos es incierta y
en algunas circunstancias especficas el uso a corto plazo de
la ciprofloxacina puede justificarse en nios.
Dao de tendn: este es raro, pero puede ocurrir desde las 48
primeras horas del tratamiento y hasta meses de haberlo
terminado. El riesgo es mayor en mayores de 60 aos y con el
uso concomitante de corticoides. Interrumpir inmediatamente
el frmaco en caso de sospecha de tendinitis.
63
Interacciones: aumentan el riesgo de nefrotoxicidad con

ciclosporina. Puede incrementarse el riesgo de convulsiones
con AINE y con teofilina 1.
Embarazo: se pueden usar 3. (Categora C de la FDA)
Lactancia: ver particularidad de cada frmaco
Efectos adversos 1
Nuseas, vmitos, diarrea (raramente colitis asociada a
antibiticos), cefalea y mareos. Menos frecuentes: dispepsia,
dolor abdominal, anorexia, alteraciones del sueo, astenia,
confusin, ansiedad, depresin, alucinaciones, temblores,
alteraciones
hematolgicas
(eosinofilia,
leucopenia,
trombocitopenia), artralgias, mialgias, exantema cutneo (muy
raramente sndrome de Stevens-Johnson y necrlisis
epidrmica txica), alteraciones en la visin y del gusto. Raros o
muy raros: disfuncin heptica (incluyendo ictericia y
hepatitis), hipotensin, vasculitis, disnea (ms frecuente con
levofloxacina), convulsiones, psicosis, parestesia, insuficiencia
renal, nefritis intersticial, dao tendinoso (hasta ruptura),
fotosensibilidad, trastornos de la audicin y el olfato.
Interrumpir el frmaco en caso de reacciones psiquitricas,
neurolgicas, hipersensibilidad o tendinitis.
Ciprofloxacina
Tableta recubierta de 500 mg
Solucin para inyeccin de 2 mg/1 mL (frasco 100 mL)
Indicaciones 4
Profilaxis en hemorragia esofgica alta por vrices complicada con peritonitis bacteriana espontnea en adultos *
Alternativa en la apendicitis ms peritonitis grave *
Sospecha de infeccin por P. aeruginosa en pacientes
adultos en UCI, asociada a betalactmico o carbapenem *
Gonorrea no complicada y chancroide *
Quimioprofilaxis de infecciones por N. meningitidis
(meningitis o meningococcemia) *
lceras de presin sobreinfectadas en adultos *
Alternativa a otros antimicrobianos en disentera con fiebre
(shiguellosis) *
Segunda eleccin en pancreatitis grave en adultos, asociada
a metronidazol *
Segunda eleccin en clera con deshidratacin grave en
adultos y nios mayores de 3 aos *
Alternativa en neumona nosocomial (no indicar en
neumona neumoccica), infecciones del tracto urinario,
infecciones osteoarticulares y septicemia 1,5
ntrax (tratamiento y profilaxis post-exposicin) 1,5
64
Contraindicaciones: ver quinolonas p. 62

Precauciones 1
Ver quinolonas p. 62, adems: evitar la excesiva alcalinidad
de la orina y asegurar una ingesta adecuada de lquidos
durante el tratamiento (por el riesgo de cristaluria).
Insuficiencia renal: por va oral 250 a 500 mg cada 12 h si FG de 30-60
mL/minuto/1.73 m2 (cada 24 horas si TFG <30 mL/minuto/1.73 m2); por
infusin intravenosa (200 mg en 30 min.), 200 a 400 mg cada 12 h si TFG de 3060 mL/min./1.73 m2 (cada 24 horas si TFG <30 mL/min./1.73 m2).
Interacciones: ver quinolonas p. 63, adems: reducen su

absorcin: los productos lcteos, anticidos, sales de calcio,
sucralfato, hierro oral y zinc. Altera la concentracin
plasmtica de la difenilhidantona, y aumenta la de la
teofilina, puede aumentar el efecto anticoagulante de los
cumarnicos, reducir el efecto antiplaquetario del clopidogrel y
la excrecin del metotrexato 1.
Embarazo: ver quinolonas p. 63
Dosificacin (Para la solucin tica ver p. 301)
ADULTOS, PO: 500 mg c/12 h (750 mg c/12 h en infecciones
graves o profundas)
Pielonefritis no complicada: 500 mg bid por 5-7 d 5
Cistitis no complicada en mujeres: 250 mg bid por 3 das
Prostatitis: 500 mg/d bid por 28 d 1
Gonorrea: 500 mg id
Chancroide: 500 mg c/12 h por 3 d
Clera: 1 g id *
Profilaxis de infeccin meningoccica: 500 mg id 1 *
Por infusin IV en 60 min: 500 mg c/8-12 h 1
Peritonitis grave 500 mg c/12 h;
NIOS, PO:
Disentera: 15 mg/kg/d, c/12 h por 5 das;
Clera: 20 mg/kg id *
Infecciones urinaria complicada: 10 mg/kg bid (dosis doble
en infecciones graves).
Infecciones respiratorias o gastrointestinales graves: 20
mg/kg, bid 6.
El frmaco puede alterar la habilidad para manejar vehculo o mquinas pesadas 1.
Efectos adversos
Ver quinolonas p. 63. Adems: flatulencia; dolor y flebitis en
el sitio de inyeccin. Raros: disfagia, pancreatitis, dolor en el
pecho, taquicardia, sncope, edema, sofocos, alteraciones del
sueo, sudoracin, hiperglucemia y eritema nodoso.
Muy raros trastornos del movimiento, tinnitus, y tenosinovitis 1.
65
Levofloxacina
Tab. de 500 mg; solucin para inyeccin de 5 mg/1 mL (frasco de 100 a 150 mL)
Indicaciones
ltima eleccin en casos de neumona adquirida en la
comunidad en adultos * 1
Segunda opcin en hemorragia digestiva alta por vrices
esofgicas con peritonitis bacteriana espontnea del adulto*
En caso de falla de otras alternativas en:
exacerbaciones EPOC, neumona nosocomial, infeccin
complicada de piel y tejidos blandos, IVU complicada 1
Contraindicaciones: ver quinolonas p. 62
Precauciones : ver quinolonas p. 62,
Adems: antecedentes de enfermedad mental.
Insuficiencia renal: Dar la dosis inicial habitual, continuar con la mitad de la dosis
si la TFG es de 20-50 mL/min./1.73 m2; consultar la documentacin del producto
si TFG <20 mL/min./1.73 m2.
Interacciones: ver quinolonas p. 63, adems: aumenta riesgo

de arritmias ventriculares con la amiodarona, absorcin
reducida por anticidos, sucralfato, hierro oral y zinc, puede
aumentar el efecto anticoagulante de los cumarnicos.
Embarazo: ver quinolonas p. 63. (Categora C de la FDA)
Lactancia: no dar por el riesgo de artropatia 3,5.
Dosificacin
ADULTOS: PO o IV,
Neumona adquirida en la comunidad* o infeccin complicada
de piel o tejidos blandos: 500 mg id o bid, por 7 a 14 das * 1
IVU complicada: 500 mg id por 7-14 das 1
Exacerbacin de EPOC: 500 mg id, por 7-10 das 1
NIOS: no se utiliza * 1
El frmaco puede alterar la habilidad a manejar vehculos o maquinas pesadas 1.
Efectos adversos
Ver quinolonas p. 63, adems: flatulencia, estreimiento,
hiperhidrosis. Raras: taquicardia, palpitaciones, sueos
anormales, tinnitus, hipoglucemia, insuficiencia heptica,
sncope, hipertensin intracraneal benigna, neumonitis,
neuropata perifrica, sntomas extrapiramidales, hiperglucemia, rabdomiolisis y estomatitis, as como reacciones
locales e hipotensin transitoria con la infusin IV 1.
Nivel de uso: H
Antimicrobianos Nitrofuranos
66
Referencias
1.
2.
3.
4.
5.
6.
British National Formulary 2013, quinolones acceso en abril. 2013

Martindale: The Complete Drug Reference 2013, acceso en febrero 2013
Centre de Refrence sur les Agents Tratognes (CRAT), acceso en agosto 2013
AHFS DI Monographs hydrochlorotiazide acceso en marzo 2013
Johns Hopkins Antibiotic (ABX) Guide, 2013, acceso en junio 2013
British National Formulary for children 2013, Quinolones acceso en abril. 2013
Nitrofuranos
La furazolidona es activa in vitro contra Giardia lamblia y
una variedad de bacterias entricas incluyendo estafilococos,
Enterococos, Escherichia coli, Salmonella spp., Shigella spp 1.
Sin embargo su eficacia clnica ha sido cuestionada en
particular en caso de disentera 2. Los casos de disentera leve
y moderada son habitualmente autolimitados 3 y los casos
graves deberan ser referidos al hospital. El medicamento de
eleccin recomendado por la OMS para la disentera grave es
la ciprofloxacina 2. El MINSA se encuentra en revisin de la
utilidad de furazolidona en el manejo de la disentera.
La nitrofurantona se administra como tratamiento en
infecciones del tracto urinario causadas por cepas sensibles
de Escherichia coli, Enterococos, Staphylococcus aureus y
ciertas cepas de Klebsiella y Enterobacter 4.
Furazolidona
Tableta de 100 mg; suspensin oral de 50 mg/5 mL
Indicaciones 5
Disentera no grave en nios y adolescente * 5
Alternativa en el tratamiento de la giardiasis 1,5
Contraindicaciones: hipersensibilidad a la furazolidona
Precauciones
Usar con cuidado en caso de dficit de G6PD (riesgo de anemia
hemoltica). No usar en nios <1 mes por inmadurez de su
sistema enzimtico. Se puede administrar con alimentos para
disminuir la posibilidad de molestias gastrointestinales 5.
Interacciones: no se recomienda el uso de furazolidona con
ninguno de los medicamentos siguientes: ciproheptadina,
fenilalanina, pseudoefedrina y metilfenidato 5.
Embarazo: no se recomienda (categora C de la FDA)5.
Lactancia: no se recomienda 5.
67
Dosificacin
Disentera:
ADULTOS Y ADOLESCENTES: 100 mg tid por 3-5 das.
NIOS: 5-8 mg/kg/d dividida en 3 dosis por 5 das 6
Giardiasis: NIOS: 8 mg/kg/d dividida en 3 dosis por 7 d 5.
Efectos adversos 5
Comunes: coloracin amarillo oscura o marrn de la orina.
Menos comunes: dolor abdominal, diarrea, cefalea, nuseas
y/o vmitos. Raros: fiebre, artralgias, exantema cutneo,
dolor de garganta.
Nitrofurantona
Tableta o cpsula de 100 mg; suspensin oral de 25 mg/5 mL
Existen dos presentaciones de nitrofurantona: la microcristalina (presentacin
ms comn) y la macrocristalina (de liberacin prolongada) ms cara
Indicaciones 4
Profilaxis de IVU recurrentes por microorganismos Gram (+)
y Gram (-) susceptibles * 4
IVU en nios, adultos y mujeres embarazadas (incluyendo
bacteriuria asintomtica) * 4
Nios <3 meses, deficiencia de G6PD;
Precauciones 4
Usar con cuidado en casos de anemia, diabetes mellitus,
desequilibrio electroltico, deficiencia de vitamina B y de cido
flico y en enfermedades pulmonares. En la terapia a largo
plazo se debe monitorear la funcin heptica y la posible
aparicin de sntomas pulmonares, especialmente en
ancianos (suspender en caso de deterioro de la funcin
pulmonar); tambin aumenta la susceptibilidad a neuropata
perifrica, prueba de glucosa en orina falsamente positiva.
Insuficiencia heptica: Usar con cuidado (riesgo de ictericia colestsica y hepatitis
crnica activa). Insuficiencia renal: evitar si TFG <60 mL/min./1.73 m2; aumenta
el riesgo de neuropata perifrica; se vuelve ineficaz porque las concentraciones en
orina seran insuficientes.
Interacciones 4: Las sales de magnesio reducen la absorcin

de nitrofurantona.
Embarazo: evitar a trmino (riesgo de hemlisis neonatal)4
(categora B de la FDA)
Lactancia: evitar; pequeas cantidades presentes en la leche
pero podran ser suficientes para producir hemlisis en nios
con deficiencia de G6PD 4.
68
Dosificacin
Fijarse bien en la presentacin de nitrofurantona.
La dosis recomendada para la nitrofurantona microcristalina es 50-100 mg
cada 6 h, o 100 mg cada 8 h. Para la macrocristalina (retar) la dosis habitual es
de 100 mg cada 12 h con las comidas 1,4
ADULTOS:
IVU incluyendo a las mujeres embarazadas:
100 mg PO c/12 h por 7 das (3 das en cistitis) *
IVU recurrentes como profilaxis: 100 mg/d por la noche * 4
NIOS:
Infecciones del trato urinario inferior:
5-7 mg/kg/d en 3 dosis *
IVU recurrentes como profilaxis: 1 mg/kg/d por la noche * 4
Efectos adversos 4
Comunes: anorexia, nuseas, vmitos y diarrea; reacciones
pulmonares agudas y crnicas (fibrosis pulmonar, posible
asociacin con sndrome similar al lupus eritematoso),
neuropata perifrica, reacciones de hipersensibilidad
(incluyendo angioedema, anafilaxia, adenitis de las glndulas
salivales, urticaria, erupcin y prurito).
Raras: ictericia colestsica, hepatitis, dermatitis exfoliativa,
eritema multiforme, pancreatitis, artralgias, alteraciones
hematolgicas (como agranulocitosis, trombocitopenia y
anemia aplsica), hipertensin intracraneal benigna y
alopecia transitoria.
Referencias
1. Martindale: The Complete Drug Reference 2013, furazolidone acceso en mayo 2013.
2. OPS Tratamiento de la diarrea: manual para los servicios de salud, 2008
3. Prince RH Christopher et al.Antibiotic therapy for Shigella dysentery. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2010, Issue 8.
4. British National Formulary 2013, Nitrofurantoine, acceso en may 2013
5. AHFS DI. Furazolidone. Acceso en marzo 2013
6. OPS Gua para el manejo de enfermedades infecciosas 2004
Antimicrobianos Glucopptidos
69
Glucopptidos
Los glucopptidos, como vancomicina y teicoplanina, tienen
actividad bactericida especficamente frente a bacterias Gram
(+) aerobias y anaerobias, incluyendo Staphylococcus multirresistentes. Sin embargo, existen reportes de Staphylococcus
aureus con sensibilidad disminuida a glucopptidos. Adems
de que cada vez hay ms informes de Enterococos resistentes
a los glucopptidos 1. La vancomicina por va oral es una
alternativa eficaz en el tratamiento de infecciones por
Clostridium difficile, particularmente til en los pacientes ms
graves. Para infecciones sistmicas, no se debe usar
vancomicina oral por su pobre absorcin 1.
Vancomicina
Polvo liofilizado para inyeccin en FAM de 500 mg
Indicaciones 1,2
Infecciones por Streptococcus pneumoniae y Enterococcus
resistentes a otros antibacterianos (a menudo asociado con
un betalactmico en particular:
Neumona asociada a ventilacin mecnica con factores de
riesgo en nios y adultos *
Neumona aguda complicada en nios y adultos con
sospecha de S. pneumoniae o S. aureus resistentes *
Sepsis intrahospitalaria con foco endovascular *
Alternativa en osteomielitis y artritis sptica en caso de
estafilococo resistente y en onfalitis diseminada *
Celulitis orbitaria o periorbitaria de origen traumtico *
Alternativa (2da) en meningitis aguda bacteriana *
Infecciones asociadas a cateterismo vascular *
Alternativa en infecciones ginecolgicas graves *
Alternativa en profilaxis antibitica en caso de alergia a la
penicilina 3 ver tabla p. 22
Contraindicaciones: hipersensibilidad a la vancomicina 2.
Precauciones: evitar la infusin rpida (aumenta el riesgo de
reacciones anafilcticas), rotar los sitios de infusin;
administrar con cuidado en ancianos; evitar si hay historia de
sordera. Realizar medicin de la concentracin plasmtica de
vancomicina (despus de 3 o 4 dosis si la funcin renal es
normal, antes si hay insuficiencia renal), hemograma, anlisis
de orina y pruebas de funcin renal; monitorear la funcin
auditiva en personas de edad avanzada e individuos con
insuficiencia renal; puede ocurrir absorcin sistmica
despus de la administracin oral, especialmente cuando hay
trastornos inflamatorios intestinales o despus de dosis
mltiples 1.
Antimicrobianos Glucopptidos
70
En nios tratados con broncodilatador inhalado: administrar el broncodilatador

inhalado antes de la dosis de vancomicina. La funcin pulmonar debe ser
estimada antes y despus de la dosis inicial de vancomicina y adems debe
monitorearse la intensidad del broncoespasmo 4.
Insuficiencia renal: reducir la dosis, adems de monitorear la concentracin
plasmtica de vancomicina y la funcin renal con regularidad.
Interacciones: aumenta el riesgo de nefrotoxicidad y ototoxicidad con los aminoglucsidos, de ototoxicidad con la furosemida, de nefrotoxicidad con la ciclosporina, polimixinas y
cisplatino. Asociado a anestsicos generales pueden ocurrir
reacciones de tipo hipersensibilidad 1.
Embarazo: se puede usar 5. (Categora C de la FDA para va
IV). Prever examen auditivo del recin nacido en particular en caso de
tratamiento prolongado o de asociacin a un aminoglucsido 5.
Lactancia: se puede usar excepto en caso de prematurez o

alteracin de la funcin renal del lactante 5.
Dosificacin 1,4
ADULTOS: IV, 1-1.5 g c/12 h;
Pacientes >65 aos: 500 mg c/12 h o 1 g id.
Profilaxis quirrgica: 15 mg/kg en infusin a pasar en 1-2 h 6.
NIOS 1 mes-18 aos: 15 mg/kg c/8 h.
NEONATOS a trmino: 15 mg/kg c/12 h
Para la infusin IV intermitente, la preparacin reconstituida debe ser diluida en

SSN al 0.9% o Dextrosa 5% a una concentracin de hasta 5 mg/mL; administrar
en al menos 60 min.; el uso de infusin continua se recomienda slo si la infusin
intermitente no est disponible, la concentracin de vancomicina 10 mg/mL se
puede utilizar a travs de una va venosa central durante al menos 1 hora 4.
Efectos adversos 1
Tras la administracin parenteral: nefrotoxicidad incluyendo
insuficiencia renal y nefritis intersticial; ototoxicidad
(suspender si se produce tinnitus), alteraciones hematolgicas
como neutropenia (generalmente despus de 1 semana o una
dosis acumulativa de 25 g). Raras: agranulocitosis y trombocitopenia, nuseas, escalofros, fiebre, eosinofilia, anafilaxia,
erupciones (incluyendo dermatitis exfoliativa, sndrome de
Stevens-Johnson, necrlisis epidrmica txica y vasculitis),
flebitis en sitio de inyeccin. En infusin rpida: hipotensin
grave (incluyendo choque y paro cardaco), sibilancias,
disnea, urticaria, prurito, enrojecimiento de la parte superior
del cuerpo (sndrome del hombre rojo), dolor y espasmos
musculares de la espalda y el pecho.
Nivel de uso: H.
Referencias
1.
2.
3.
4.
5.
6.
British National Formulary 2013, Vancomycin, acceso en mayo 2013

AHFS DI Monographs, Vancomycin. acceso en mayo 2013
Johns Hopkins antibiotic guides acceso en junio 2013
British National Formulary for children 2013, Vancomycin, acceso en mayo 2013
Centre de Refrence sur les Agents Tratognes (CRAT), acceso en agosto 2013
John Hopkins antibiotics guidelines, acceso en junio 2013
Antimicrobianos Medicamentos para la lepra
71
Medicamentos para la lepra

Los medicamentos usados en el tratamiento de la lepra deben
ser usados siempre en combinacin, lo cual es esencial para
prevenir la aparicin de resistencia.
La rifampicina se combina actualmente con dapsona para
tratar la lepra paucibacilarb (PB) y la rifampicina y
clofazimina se combinan con dapsona para tratar la lepra
multibacilar c (MB).
El programa de la OMS para la Eliminacin de la lepra
ofrece actualmente la poliquimioterapia oral en blsteres con
cdigo de color (blister MDT Multidrug therapy packs) para
mejorar la adherencia de los pacientes al tratamiento.
Cualquier paciente con un frotis de piel con resultado positivo
debe ser tratado con un rgimen oral de tratamiento
multimedicamentoso (TMM) para la lepra MB. Nunca se debe
dar a una persona afectada de lepra MB un esquema para la
lepra PB. Si la clasificacin diagnstica no es posible, se debe
utilizar el rgimen de TMM para la lepra MB.
Las reacciones inmunolgicas de la lepra son episodios de
aumento sbito de actividad de la enfermedad y a menudo se
acompaan de neuritis. Estas reacciones se deben tratar
inmediatamente para evitar dao neural permanente y
discapacidad. La poliquimioterapia ante la lepra debe continuar
sin interrupciones durante las reacciones inmunolgicas, lo
que reduce la frecuencia y gravedad de ellas 1.
Los siguientes regmenes son ampliamente utilizados en todo
el mundo (con variaciones locales menores):
Lepra MB (rgimen de 3 frmacos)
- Rifampicina 600 mg una vez al mes, supervisada (450 mg

para los adultos que pesan menos de 35 kg).
- Dapsona 100 mg/d, auto-administrada,
50 mg/d o 1-2 mg/kg/d para adultos de <35 kg).
- Clofazimina 300 mg 1 vez al mes, supervisada y 50 mg
diario, auto-administrada (o 100 mg en das alternos).
Se recomienda actualmente un tratamiento de 1 ao para la
lepra MB 3. El tratamiento debe continuar sin cambios tanto
a) Se produce cuando la inmunidad celular slo es parcialmente deficiente; en los
frotis cutneos se observan relativamente pocos bacilos.
b) Se produce cuando la inmunidad celular es deficiente en general; las lesiones
cutneas rugosas y nodulares se deben a la infiltracin de la dermis por
macrfagos deficientes cargados de M. leprae; tambin son comunes las lesiones
nerviosas.
72
durante las reacciones inmunolgicas tipo I (reversin) o tipo

II (eritema nudoso leproso).
Durante las reacciones de reversin, el dolor neurtico o la
debilidad pueden anunciar la rpida aparicin de dao
permanente del nervio. El tratamiento con prednisolona
(inicialmente 40-60 mg al da) se debe instituir de inmediato
en estos casos.
Las reacciones inmunolgicas leves de tipo II pueden
responder a la aspirina. Las reacciones graves de tipo II
pueden requerir corticosteroides (prednisona 1 mg/kg hasta
un mximo de 80 mg/da por varios meses; la dosis total
puede aumentarse en 20 mg/da si los sntomas persisten
despus del inicio de la terapia)2,4.
La talidomida tambin es til para las reacciones leprosas
tipo II en varones y mujeres post-menopusicas que se han
convertido en dependientes de corticosteroides pero debe ser
utilizada bajo supervisin de un especialista y nunca debe
utilizarse en mujeres en edad frtil (riesgo de efectos
teratognicos significativos). El aumento de la dosis de
clofazimina 100 mg 3 veces al da durante el primer mes con
reducciones posteriores, tambin puede ser til, pero puede
demorar 4-6 semanas para alcanzar el efecto completo 2,4.
Lepra PB (rgimen de 2 frmacos)
- Rifampicina 600 mg 1 vez al mes, supervisada (450 mg en

pacientes de <35 kg)
- Dapsona 100 mg al da, auto-administrada
(50 mg al da o 1-2 mg / kg al da en pacientes de <35 kg)
La lepra PB debe ser tratada durante 6 m. Si el paciente
interrumpe su tratamiento por 3 m o ms, debe reiniciarlo y
completarse como si nunca hubiera recibido dosis previa.
Otros frmacos con actividad significativa contra el
Mycobacterium leprae incluyen ofloxacina, minociclina y
claritromicina, pero ninguno de ellos es tan activo como
rifampicina. Deben reservarse como frmacos de segunda
lnea, en caso de contraindicacin o intolerancia a frmaco de
primera lnea y bajo supervisin del centro nacional de
referencia.
73
Clofazimina
Colorante fenaznico con discreta accin bactericida, inhibe la multiplicacin del
bacilo y tiene importante accin antiinflamatoria
Cpsulas de 100 mg
Indicaciones
Lepra multibacilar y reacciones leprosas de tipo 2
1,2
Contraindicaciones
Alergia conocida al medicamento.
Precauciones
Si hay sntomas gastrointestinales preexistentes se debe
reducir la dosis, si se desarrollan estos sntomas durante el
tratamiento aumentar el intervalo de dosis o suspender 1.
Evitar en casos de dolor abdominal persistente y diarrea.
Insuficiencia heptica e insuficiencia renal: usar con precaucin 2.
Interacciones: El uso simultneo con isoniacida puede
aumentar la concentracin plasmtica y urinaria de
clofazimina y reducir las concentraciones cutneas de la
droga 4.
Embarazo: usar con precaucin 2. (Categora C de la FDA)4
Hay informes de lactantes nacidos de mujeres que recibieron clofazimina en el
embarazo con la piel profundamente despigmentada; la descoloracin se
desvaneci gradualmente durante el primero ao de vida. No hay evidencias de
teratogenicidad en esos nios
Lactancia: usar con precaucin, puede alterar el color de la

leche materna y descolorar la piel del lactante 2.
Dosificacin
Ver medicamentos para la lepra p. 71 y 72
Efectos adversos 1,2
Nuseas, vmitos (hospitalizar si persistentes), dolor
abdominal, prdida de peso y sangrado gastrointestinal; con
tratamiento prolongado a dosis altas puede ocurrir edema
grave de mucosa y sub-mucosa (puede ser suficientemente
grave como para causar obstruccin subaguda del intestino
delgado). Decoloracin reversible de la piel (incluyendo reas
expuestas a la luz), el cabello, la conjuntiva, las lgrimas, el
sudor, el esputo, las heces y la orina. Adems: erupcin
cutnea, prurito, fotosensibilidad, piel seca, disminucin de
la sudoracin y erupciones similares al acn; anorexia,
enteropata eosinoflica, obstruccin intestinal, resequedad de
los ojos, visin atenuada, pigmentacin macular y corneal
subepitelial, hiperglucemia, prdida de peso, fatiga, infarto
esplnico, linfadenopata, cefalea, somnolencia, mareos y
trastornos del gusto.
Nivel de uso: H.
74
Dapsona
Tabletas de 25 y 100 mg
Indicaciones 1,2
Lepra paucibacilar y multibacilar
Dermatitis herpetiforme
Alternativa al cotrimoxazol en la profilaxis de la neumona
por Pneumocystis jirovecii (antes carinii)2 y toxoplasmosis *
Contraindicaciones
Hipersensibilidad a las sulfonas, anemia grave 1.
Precauciones
Cuidado en caso de anemia (tratar la anemia grave antes del
inicio de la terapia y vigilar los recuentos sanguneos durante
el tratamiento), susceptibilidad a hemlisis incluyendo casos
de deficiencia de G6PD (incluyendo nios afectados que estn
recibiendo lactancia materna)1,2. Durante el tratamiento a
largo plazo, los afectados y sus familiares deben saber cmo
reconocer los signos de trastornos de la sangre y se les debe
aconsejar que soliciten atencin mdica inmediata si
presentan sntomas como fiebre, dolor de garganta,
erupciones cutneas, lceras bucales, lesiones purpricas
(petequias, equimosis, hematomas y otras manifestaciones
hemorrgicas)2.
Interacciones: con saquinavir aumenta el riesgo de arritmias
ventriculares (evitar el uso simultneo). La rifampicina reduce
la concentracin plasmtica de dapsona 2.
Embarazo: se puede usar con cuidado. (Categora C de FDA)
Dar c. flico 5 mg diario a la madre que recibe tratamiento durante el embarazo
Se han reportado casos de hemlisis y metahemoglobinemia neonatal cuando se
utiliza durante el tercer trimestre 1,2
Lactancia: se puede usar con cuidado.

Aunque en gran cantidad en la leche materna, el riesgo para el nio es muy bajo a
menos que el lactante tenga deficiencia de G6PD; puede presentarse anemia
hemoltica 2.
Dosificacin: ver medicamentos para la lepra p. 71 y 72

Efectos adversos
Son relacionados con la dosis e son infrecuentes a las dosis
utilizadas para la lepra: hemlisis, metahemoglobinemia,
neuropata, dermatitis alrgica (incluyendo raramente
necrlisis epidrmica txica y sndrome de Stevens-Johnson),
anorexia, nuseas, vmitos, taquicardia, cefalea, insomnio,
psicosis, hepatitis, agranulocitosis, sndrome de la dapsona
(erupcin cutnea con fiebre y eosinofilia), en estos casos se
debe interrumpir inmediatamente (porque puede progresar a
dermatitis exfoliativa, hepatitis, hipoalbuminemia, psicosis y
muerte)2.
Nivel de uso: H.
75
Rifampicina
Indicaciones 1,2
Lepra paucibacilar y multibacilar
Tuberculosis *
Profilaxis de meningitis por N. meningitidis * y por H.
influenzae 1,2
Alternativa en brucelosis, enfermedad de los legionarios,
endocarditis e infecciones graves por Staphylococcus (en
combinacin con otros frmacos)
Contraindicaciones
Hipersensibilidad a la rifampicina, ictericia
1,2.
Precauciones
Realizar pruebas de funcin heptica y recuentos sanguneos
en casos de trastornos hepticos, dependencia de alcohol, y
en tratamientos prolongados.
Importante: reduce la eficacia de los anticonceptivos
hormonales (ofrecer otro mtodo anticonceptivo) 1,2.
Insuficiencia heptica: hay deterioro de la eliminacin; monitorear la funcin
heptica evitar el frmaco o no usar dosis superiores a 8 mg/kg/da 1,2.
Insuficiencia renal: usar con cuidado si la dosis es >600 mg diario 2.
Interacciones 2
Por ser inductor enzimtico a nivel heptico la rifampicina
acelera el metabolismo y reduce la concentracin plasmtica
de muchos frmacos en particular de atazanavir, darunavir,
nevirapina (evitar uso concomitante), carvedilol, losartn,
metoprolol, nifedipina, verapamil, doxiciclina, quinina,
lopinavir, efavirenz, itraconazol, terbinafina, y dapsona.
Reduce significativamente la concentracin plasmtica de
saquinavir y aumenta el riesgo de hepatotoxicidad (evitar el
uso concomitante). Acelera el metabolismo de diazepam,
fentanil, haloperidol, morfina, fluconazol, ketoconazol,
ciclosporina, levotiroxina, tamoxifeno, codena, propranolol,
diltiazem, indinavir y metadona, corticoides, cumarnicos
(efecto anticoagulante reducido), fenitona, y posiblemente de
los sulfonilureas. Aumenta el riesgo de toxicidad cuando se
usa con frmacos nefrotxicos y mielosupresores.
Embarazo: se puede usar con cuidado. (Categora C de FDA)
Dosis muy altas asociadas con teratogenia en animales durante el 1er. trim.,
probable mayor riesgo de hemorragia neonatal si se usa en el 3er trim. 2. Es considerada segura en el embarazo segn el Centro de Control de Enfermedades (CDC)4
76
Dosificacin
Lepra: ver p. 71
Tuberculosis: ver p. 77
Profilaxis a contactos de casos de meningitis meningoccica:
ADULTOS: 600 mg c/12 h por 2 das,
NIOS <1 ao: 5 mg/kg bid durante 2 das;
1-12 aos: 10 mg/kg bid por 2 das * 2
Profilaxis a contactos de casos de enfermedad por
Haemophilus influenzae tipo b:
ADULTOS: 600 mg 1 vez/d durante 4 d 2.
NIOS, 1-3 meses: 10 mg/kg id durante 4 d;
>3 meses 20 mg/kg id durante 4 d (mx. 600 mg al da) 2.
Efectos adversos 2
Sntomas gastrointestinales: anorexia, nuseas, vmitos,
diarrea (incluso colitis asociada a antibiticos), cefalea,
somnolencia.
Los que se producen principalmente en la terapia intermitente:
sntomas similares a la gripe (escalofros, fiebre, mareos, dolor
seo); sntomas respiratorios (incluyendo dificultad para
respirar); colapso y choque; anemia hemoltica; prpura
trombocitopnica; coagulacin intravascular diseminada e
insuf. renal aguda; alteraciones de la funcin heptica;
ictericia; eritema; urticaria y erupciones cutneas.
Otros efectos reportados incluyen edema; psicosis;
insuficiencia suprarrenal; debilidad muscular y miopata;
dermatitis exfoliativa; necrlisis epidrmica txica; sndrome
de Stevens-Johnson; reaccin penfigoide; leucopenia;
eosinofilia; alteraciones menstruales; orina, saliva y otras
secreciones de color naranja-rojo;
Nivel de uso: H.
Referencias
1.
2.
3.
4.
WHO. Model Formulary. Antileprosy medicines. 2008

British National Formulary 2013, Antileprotic drugs. acceso en mayo 2013
WHO. Enhanced Global Strategy for further reducing the disease burden due to leprosy, 2009
Legendre DP, et. al..Swiatlo E. Hansens Disease (Leprosy): Current and Future
Pharmacotherapy and Treatment of Disease-Related Immunologic Reactions. Pharmacotherapy
2012;32(1):2737
Antimicrobianos Antituberculosos
77
Antituberculosos
Medicamentos de primera lnea 1
Isoniacida, pirazinamida, etambutol, rifampicina, estreptomicina
Presentaciones individuales: Isoniacida(H) tab de 100 y 300 mg, pirazinamida (Z)
tab. de 400 mg y 500 mg, etambutol (E) tab. de 400 mg, estreptomicina (S) Fam 1g
Presentaciones combinadas: Rifampicina/isoniacida (RH) tab. de 150 /150 mg y
150 /75 mg, Rifampicina/isoniacida/ Pirazinamida/ Etambutol (RHZE), tab. de
150/75/400/275 mg.
Indicacin
Tratamiento de la tuberculosis (A)
Precauciones 1
Slo se inicia el tratamiento anti-tuberculoso despus de
obtener una base firme del diagnstico. Usar con precaucin
en pacientes con ms probabilidad de presentar reacciones
adversas (Ancianos, desnutridos, mujeres embarazadas y
purperas, alcohlicos, insuficiencia heptica y renal crnica,
infeccin por VIH, Tb diseminada y avanzada, atopa, anemia,
diabetes mellitus, pacientes tomando medicamentos para
otras patologas (riesgo de interacciones).
El tratamiento se debe administrar en ayuno, para una
absorcin ptima. Si ocurren molestias gastro intestinales, se
pueden dar con un desayuno leve y/o considerar el uso de
omeprazol para tratar la gastritis medicamentosa.
No sobrepasar la dosis y duracin de estreptomicina (60 das)
ya que aumenta el riesgo de trastornos vestibulares y
auditivos, principalmente en nios y ancianos.
La neuropata perifrica se observa sobre todo en pacientes
desnutridos, mujeres embarazadas, pacientes con
enfermedad heptica crnica, alcohlicos y pacientes de edad
avanzada. Para prevenir la neuropata perifrica se debe
administrar a estos pacientes, 5-10 mg de piridoxina diario.
No se deben dar dosis ms altas porque pueden reducir la
actividad de la isoniacida. Si se manifiesta la neuropata
franca se trata con 100-200 mg de piridoxina diario, sin
interrumpir la administracin de la isoniacida.
Interacciones : la rifampicina reduce la eficacia de los
anticonceptivos orales (utilizar otro mtodo anticonceptivo,
por ejemplo condones, DIU o anticonceptivo inyectable 2,
corticoides, anticoa-gulantes cumarnicos, hipoglicemiantes
orales, digitoxina y dapsona. La isoniazida puede producir
reaccin tipo disul-firam en presencia de alcohol.
Embarazo y lactancia: el esquema acortado puede utilizarse
de manera segura durante el embarazo y la lactancia.
No usar estreptomicina durante el embarazo. Los
aminoglucsidos pueden atravesar la placenta y ocasionar
78
nefrotoxicidad irreversible en el feto, adems pueden provocar

sordera. Isoniacida, pirazinamida, rifampicina, etambutol
tienen categora C de la FDA, la estreptomicina, categora D.
Dosificacin
Tratamiento (ver tablas abajo, vigentes en 2013) * 1.
Quimioprofilaxis: isoniazida (H), ADULTOS: 5 mg/kg/da
(mx. 300 mg)1, NIOS: 10 mg/kg/d (10-15 mg/kg/da)
mx. 300 mg 3,4,5,6.
Esquema acortado de 6 meses (2 ERHZ/4 RH).
Indicaciones
Casos nuevos confirmados (Baciloscopa o cultivo +) (Categora I)
Pacientes nuevos con BK (-) o Tb extrapulmonar (Categora III)
Peso antes
del
tratamiento*
Mayor de 70 kg
55-70 kg
38-54 kg
30-37 Kg
1ra. fase
(2 meses, 60 dosis)
Tableta combinada (ERHZ)
E (275 mg) + R (150 mg)
+H (75 mg) + Z (400 mg)
5
4
3
2
2da. fase
(4 meses diario, 120 dosis)
Tableta combinada (RH)
R(150 mg)+ H (75 mg)
(a)
5
4
3
2
a) Nota: Las tabletas que contienen R (150 mg)+H (75 mg) se dan diario
En la 2da fase si las tabletas de R (150 mg) +H (150 mg) estn disponibles se dan
la misma cantidad de tabletas pero 3 veces por semana (lunes, mircoles, viernes).
En pacientes VIH (+) que requieren este tratamiento, la

segunda fase se deber prolongar durante 6-7 meses, con
esquema de administracin diario, no se recomienda dosis
intermitentes 7.
Esquema retratamiento de 8 meses (2SRHZE/1 RHZE/5R3H3E3)
Indicaciones
Recadas, fracasos y vueltos a tratar (ver definicin en
normas nacionales de Tb)
1ra. fase:
2da. fase: 5 meses supervisado,
3 meses supervisado, diario
3 veces por semana (60 dosis)
Peso antes
Tableta combinada
Tableta.
Tabletas
Estrepto. IM.
del
90 dosis
Combinada
separadas
tratamiento Solamente
(a)
por 2 meses R(150 mg)+H(75 mg) R (150 mg) E 400 mg H 300
(d)
60 dosis +Z(400 mg)+E(275 mg) + H (75 mg)
mg
(c)
>70 kg
55-70 kg
3854 kg b
30-37 kg
1g
0.75 g
0.75 g
0.50 g
5
4
3
2
5
4
3
2
5
4
3
2
1
1
1
1
79
Se recomienda pesar cada mes y adaptar eventualmente la dosis si el paciente

sube a otro rango de peso
a) En pacientes mayores de 45 aos, dosis mxima de 0.75 g
b) En el rango de 38-54 kg valorar la aplicacin de 0.50 g a 0.75 g, calculando la

dosis de estreptomicina en base a 12 a 18 mg/kg (Promedio 15 mg/kg/da).
Incluso con estos ajustes, se pueden observar manifestaciones txicas, an mas
en enfermos >50 aos 8
c) Si se utilizan tableta de R(150)+H (150) es necesario ajustar el esquema. Se
puede seguir con el numero de tabletas indicadas en la tabla y omitir la H (300)
por separada.
d) La dosis de etambutol es de 15 a 25 mg/kg en la primera fase (3 meses)
y de 25-35 mg/kg cuando se aplica trisemanal en la segunda fase.
Esquema peditrico (2RHZ/4RH) (a)
Peso antes
del
tratamiento
21 30 kg
11 - 20 kg
5 - 10 kg
1ra. fase supervisada diario

(2 meses, 60 dosis)
R(150 mg)+H(75 mg)
Grageas compuestas
(b)
2
1
Z(400 mg)
tabletas
2
1
2da. Fase
supervisada diario
(4 meses, 120 dosis)
R(150 mg)+H(75 mg)
Grageas compuestas
(b)
2
1
Nio o nia con peso <5 kg: la dosis debe ser calculada segn el peso.
(a) El MINSA esta en proceso de ajustar este esquema en funcin de las dosis
recomendadas por la OMS para Tb en nios 3
isoniacida (H);10 mg/kg (1015 mg/kg); mx. 300 mg/d,
rifampicina (R): 15 mg/kg (1020 mg/kg); mx. 600 mg/d,
pirazinamida (Z): 35 mg/kg (3040 mg/kg).
(b) Si se utilizan tableta de R(150)+H (150) se pueden usar la misma cantidad de
tabletas indicada en la tabla. Los nios toleran bien dosis ms altas de INH.
Efectos adversos
4,8
Leves (Consejera, no interrumpir el tratamiento): nuseas,

cefalea, dolor abdominal, malestar general, mareos, anorexia,
insomnio, dolor en sitio de inyeccin.
Moderadas: (Valorar necesidad de suspender los frmacos)
Erupcin mculo y/o papular, vmitos, prurito, gastritis,
euforia, cambios de conducta, sndrome gripal, artralgias,
hipoacusia, trastornos vestibulares, urticaria.
Graves (requieren suspender el tratamiento): dermatitis
exfoliativa, sndrome de StevensJohnson, ictericia,
ictericia + fenmeno hemorrgico, ictericia + coma, prpura,
insuficiencia renal aguda, convulsiones, polineuropata,
hemlisis, sndrome gotoso, anuria, disminucin de la
agudeza visual, visin borrosa, neuritis ptica retrobulbar,
fotosensibilidad, edema angioneurtico.
La norma del MINSA indica esquemas alternativos que se
pueden utilizar en caso de presentar reacciones adversas que
imposibilitan el uso de determinados medicamentos.
80
ORIENTACIN AL PACIENTE
Es fundamental para garantizar la adherencia al tratamiento.
Es importante en particular brindar consejera sobre las reacciones de los
medicamentos. Informar que la rifampicina da un color naranjo-rosado a la orina,
sudor, lgrimas, etc. pero que no tiene importancia.
Las principales causas de falla del tratamiento son la prescripcin incorrecta y la

falta de adherencia de los pacientes al mismo. El conteo mensual de tabletas y
la examinacin de la orina (rifampicina colorea de rojo-naranja la orina) pueden
ser indicadores tiles de la adherencia al tratamiento. Debe evitarse las dosis
excesivas e inapropiadas. El tratamiento debe ser supervisado por personal
capacitado.
Medicamentos de segunda lnea

para Tb multidrogorresistente (MDR)
Se usan como primera eleccin los siguientes frmacos:

levofloxacina (Lfx), kanamicina (Km), ethionamida (Eto) y
cicloserina (Cs) adems de etambutol y pirazinamida.
Esquema: (6 Km-Lfx-Eto-Cs-Z-(E)/18 Lfx-Eto-Cs-Z (E).
Despus del tratamiento estndar el tratamiento debe ser
individualizado.
Otros medicamentos que se pueden usar : capreomicina, amikacina, ciprofloxacina,
ofloxacina, moxifloxacino, gatifloxacina, prothionamida, clofazimina, cido
paraaminosaliclico, amoxicilina + ac. clavulnico, claritromicina, linezolid,
clofazimina, bedaquilina, izoniazida en dosis mas altas.
Referencias
1. Ministerio de Salud, Normas y Procedimientos para el Abordaje de Tuberculosis (Introduccin),
Septiembre 2010.
OMS Planificacion familiar un manual mundial para proveedores 2011
WHO, Rapid advise: Treatment of tuberculosis in children WHO 2010
British National Formulary 2013, acceso en agosto 2013.
WHO model Formulary for children, 2010
John Hopkins University, antibiotic guide, acceso en agosto 2018
MINSA, Normas y protocolo para el manejo de la coinfeccin de Tb-VIH, Normativa 055, 2010
Fargas V, Caminero J.A Tuberculosis 3er. Edicin (2011)
MINSA, Protocolo para el manejo clnico-integral de la tuberculosis drogorresistente, version
preliminar, 2013
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Antimicticos
81
Antimicticos de uso sistmico

Los medicamentos sistmicos utilizados en el tratamiento y/o
profilaxis de infecciones micticas incluyen a los derivados
azoles: imidazoles (miconazol, ketoconazol), y triazoles
(fluconazol, itraconazol); las alilaminas: (ej. terbinafina); y
los antibiticos polienos: anfotericina B y nistatina 1.
La presentacin oral de ketoconazol ha sido excluida de la
lista de medicamentos esenciales de la OMS debido a su alto
riesgo de trastornos hepticos graves.
Las infecciones micticas localizadas se tratan con
preparaciones tpicas (ver p. 322). La terapia sistmica es
necesaria en caso de las micosis de uas y del cuero
cabelludo, o si la micosis de piel est muy extendida o no
responde a tratamiento tpico. En ste ltimo caso, se
recomienda realizar test drmicos antes de iniciar la terapia
sistmica 1.
Anfotericina B
Antibitico fungisttico de amplio espectro, tambin activo sobre Leishmania protozoa 2.
Formulacin convencional: complejo deoxicolato sdico vial de 50 mg
Formulaciones lipdicas: complejo lipdico de 5 mg/mL vial de 20 mL; Polvo para
reconstituir encapsuladas en liposomas de 50 mg, vial de 50 mg
Indicaciones 1,2
Infecciones micticas sistmicas incluyendo a aspergilosis
(A)3, blastomicosis (C)4, candidiasis (A)5, coccidioidomicosis
(B)6, criptococcosis (B)7, histoplasmosis (B)8
paracoccidioidomicosis y esporotricosis (C)9
Candidiasis invasiva sistmica, como alternativa a antimicticos de primera lnea (triazoles) (A)5
Infeccin por Histoplasma capsulatum asociadas a VIH, en
nios * (A)10
Tratamiento alternativo para la leishmaniasis visceral o
mucocutnea (A)11
Indicaciones especficas de las formulaciones lipdicas:
Estas se han desarrollado para intentar minimizar la
toxicidad renal y reacciones txicas agudas. Sin embargo
estas formulaciones son mucho ms caras y no est
demostrado que sean superiores a la formulacin
convencional cuando esta ltima se administra en
circunstancias ptimas 12. Se recomienda las formulaciones
lipdicas en Infecciones micticas sistmicas que no
responden a formulacin convencional o cuando la nefrotoxicidad impide el uso de la formulacin convencional 1,2.
Antimicticos
82
Precauciones 1
Por va parenteral, la toxicidad es comn. Es necesario
realizar pruebas de funcin renal y heptica, biometra
hemtica, y cuantificacin de electrolitos (potasio y
magnesio); debe evitarse los corticoides, excepto para el
control de efectos adversos, y evitar la infusin rpida por el
riesgo de arritmias. La anafilaxia es rara con cualquier
producto de anfotericina IV, pero se recomienda una dosis de
prueba antes de la primera infusin, y observacin cuidadosa
durante por lo menos 30 minutos despus de su aplicacin.
Los antipirticos profilcticos y la hidrocortisona slo se
deben utilizar en pacientes que han experimentado
previamente reacciones adversas agudas, en los que el
tratamiento continuado con anfotericina es esencial.
Insuficiencia renal: utilizarse slo si no hay alternativa. La nefrotoxicidad puede
reducirse utilizando la formulacin lipdica.
Interacciones: aumenta el riesgo de nefrotoxicidad con

aminoglucsidos y ciclosporina; la toxicidad cardaca de la
digoxina, el riesgo de hipopotasemia con corticoides,
furosemida e hidroclorotiazida (evitar uso de corticoides
excepto si es para tratar reacciones adversas) 1
Embarazo: se puede usar con cuidado. (Categora B de FDA)
Raros casos de insuficiencia renal moderada o transitoria en RN expuestos al final
del embarazo, que se manifiesta por reduccin del lquido amnitico. Si se usa
vigilar lquido amnitico y revisar funcin renal al nacer 25.
Lactancia: descontinuar lactancia o el medicamento

(Informacin sobre seguridad no disponible)13,25
Dosificacin
Diferentes preparaciones de anfotericina IV varan en su farmacodinmica
farmacocintica, dosificacin y administracin, y no deben ser consideradas
intercambiables. Para evitar confusiones, se debe revisar el prospecto del
fabricante primero.
Infecciones fngicas sistmicas por infusin IV.

- Formulacin convencional: dosis de prueba inicial de 1 mg
durante 20-30 min. y luego 250 mcg/kg/d, aumentar
gradualmente durante 24 d, si se tolera, a 1 mg/kg/d.
Dosis mx. 1.5 mg/kg/d o en das alternos 1,2.
Usualmente se requieren tratamientos prolongados.
Si el tratamiento se interrumpe por ms de 7 das,
reiniciarlo a 250mcg/kg/d e incrementar gradualmente 1.
- Formulacin lipdica: prueba inicial de 1 mg en 10
minutos, y despus 3 mg/kg id; mximo de 5 mg/kg id 1.
Leishmaniasis visceral: formulacin lipdica (AmBisome):
13 mg/kg/d durante 1021 das a una dosis acumulativa
de 2130 mg/kg, o en una dosis de 3 mg/kg durante 5 das
consecutivos, seguido por una dosis nica de 3 mg/kg 6
das ms tarde 1.
Antimicticos
83
Efectos adversos
Anorexia, nuseas y vmitos, diarrea, dolor epigstrico,
reacciones febriles, dolor de cabeza, dolor muscular y
articular, anemia, alteraciones de la funcin renal
(hipokalemia e hipomagnesemia) y toxicidad renal; tambin
toxicidad cardiovascular (arritmias, hipertensin arterial),
trastornos sanguneos, trastornos neurolgicos (prdida de la
audicin, diplopa, convulsiones, neuropata perifrica,
encefalopata), funcin heptica anormal (suspender el
tratamiento), erupcin cutnea, reacciones anafilactoides;
dolor y tromboflebitis en el lugar de la inyeccin1,2.
Nivel de uso: H.
Fluconazol
Antimictico triazol
Activo contra dermatofitos, levaduras y otros hongos patgenos.
Cpsulas de 150 mg
Solucin inyectable de 2 mg/mL; Suspensin oral, 50 mg en 5 mL
Indicaciones
Candidiasis vulvovaginal y balanitis por cndida 1 (A)5,14
Candidiasis de mucosas orofarngea y esofgica 1 (A)5
Tia pedis, corporis, cruris, pitiriasis versicolor 1, como
alternativa a imidazoles tpicos (A)15,16
Candidiasis cutnea, como alternativa a terbinafina e
itraconazol 1 (A)5
Infecciones invasivas por cndida e infecciones
criptococcicas (meningitis) (B)5
Prevencin de recadas por meningitis criptococcica en
pacientes inmunocomprometidos 19 (B)17,18
Prevencin de infecciones micticas en pacientes
inmunocomprometidos * 17
Onicomicosis, como alternativa oral a la terbinafina e
itraconazol (A)19
Precauciones 1
Vigilar la funcin heptica con el uso concomitante con
frmacos hepatotxicos, con dosis elevadas o esquemas
largos; suspender si aparecen signos de hepatotoxicidad; usar
con cuidado en caso de susceptibilidad a la prolongacin del
intervalo QT.
En caso de insuficiencia renal: si TFG <50 mL/min./1.73 m2, mantener dosis
inicial usual y luego reducir a la mitad las dosis subsecuentes.
Interacciones 1: aumenta la concentracin plasmtica de

ciclosporina, diazepam, midazolam, nevirapina, zidovudina
fenitona, sulfonilureas y posiblemente de la teofilina; puede
reducir el efecto antiagregante de clopidogrel; aumenta el
efecto anticoagulante de los cumarnicos; aumenta los efectos
secundarios de la ciclofosfamida; la concentracin plasmtica
Antimicticos
84
del fluconazol aumenta; rifampicina reduce la concentracin

plasmtica de fluconazol; con simvastatina aumenta el riesgo
de miopata; no utilizar junto con eritromicina.
Embarazo: evitar dosis altas y prolongadas. Se puede usar la
dosis nica de 150 mg en cualquier trimestre 25
Anomalas congnitas observadas con dosis altas (>400 mg/da) por tiempo
prolongado 25 (categoria D de la FDA).
Lactancia: dosis de 100-200 mg/d se pueden usar si no existe

otra alternativa, por un mximo de 2 a 3 semanas 25.
Dosificacin
Candidiasis vulvovaginal y balanitis por cndida:
>16 aos: 150 mg PO en dosis nica 1.
Candidiasis vaginal recurrente): 150 mg PO cada 3 d
por 3 dosis luego 150 mg cada semana por 6 meses 1
Candidiasis de mucosas (excepto genital): 50 mg PO id (100
mg en infecciones inusuales) por 714 das en candidiasis
orofarngea; por 14 das en candidiasis oral atrfica
asociada a dentadura; por 1430 das en otras infecciones
mucosas (esofagitis, candiduria, infecciones
broncopulmonares no-invasivas); NIOS PO o infusin IV:
36 mg/kg el primer da y luego 3 mg/kg diario 1.
Tia peds, corporis, cruris, pityriasis versicolor,
y candidiasis cutnea: 50 mg PO id por 24 semanas,
hasta por 6 semanas en el caso de la tia pedis 1.
Onicomicosis: 36 mg/kg semanal por 1216 sem. en
infecciones de uas de las manos, o 36 mg/kg semanal por
1826 sem. en caso de uas del pie. Tambin se recomienda
esquema de 150 mg semanal por 46 meses en uas de las
manos, y por 912 meses en caso de uas de los pies 13.
Infecciones invasivas por cndida e infecciones
criptococcicas (meningitis): PO o infusin IV, 400 mg el 1er
da, luego 200400 mg/d hasta un mx. de 800 mg/d en
infecciones graves; continuar el tratamiento de acuerdo a la
respuesta hasta por 8 semanas en caso de meningitis
criptococcica; NIOS: 612 mg/kg/da 1.
Prevencin de recadas por meningitis criptococcica en
pacientes con VIH: PO o por infusin IV: 200 mg/da 1.
Prevencin de infecciones micticas en pacientes inmunocomprometidos: PO o por infusin IV, 50400 mg/d ajustada
de acuerdo al nivel de riesgo; 400 mg/d si existe riesgo alto
de infeccin sistmica (Ej.: pos-trasplante de mdula sea);
iniciar tratamiento anticipndose al inicio de neutropenia y
continuar por 7 das despus que el conteo de neutrfilos
est en el rango deseable; NIOS, de acuerdo a la extensin
y duracin de la neutropenia, 312 mg/kg/d 1.
La dosis oral se puede tomar con o sin comida
13
Antimicticos
85

Nuseas, malestar abdominal, diarrea, flatulencia, dolor de
cabeza, erupcin cutnea (suspender tratamiento, o continuar
y vigilar de cerca si la infeccin es invasiva o sistmica).
Menos frecuentes, la dispepsia, vmitos, alteracin del gusto,
trastornos hepticos, reacciones de hipersensibilidad,
anafilaxia, mareo, convulsiones, alopecia, prurito, necrlisis
epidrmica txica, sndrome de Stevens-Johnson (ms
probables en pacientes VIH-positivos), raras veces
hiperlipidemia, leucopenia, trombocitopenia, e hipokalemia.
Itraconazol
Antimictico triazol. activo contra un amplio rango de dermatofitos
Tabletas o cpsulas de 100 mg y 200 mg; solucin inyectable de 10 mg/mL
Indicaciones 1
Candidiasis orofarngea 1 cuando no hay respuesta a
agentes tpicos, y en caso de falla del fluconazol (B)5
Candidiasis vulvovaginal, como alternativa a los
antimicticos locales y al fluconazol (A)5,14
Tia corporis, cruris, pedis y manuum; pitiriasis versicolor,
como alternativa a azoles tpicos y fluconazol (A)15,19
Onicomicosis, como alternativa a terbinafina (A)15,19,20
Aspergilosis, como alternativa al voriconazol
y a la anfotericina B (B)15,21
Histoplasmosis (B)22,23
Candidiasis sistmica y criptococcosis (incluida la
meningitis)1, despus de intentar con anfotericina B,
flucitosina, y fluconazol (A)5
Profilaxis de recadas de infeccin mictica en pacientes con
VIH, y en caso de neutropenia.
Profilaxis en pacientes con neoplasias hematolgicas o
sometidos a trasplante de mdula sea (A)24
Precauciones 1,2
Su absorcin es reducida en caso de infeccin por VIH
y neutropenia (monitorear concentracin plasmtica
y aumentar dosis si es necesario). Usar con cuidado en
personas con alto riesgo de insuficiencia cardaca, incluyendo
pacientes que reciben dosis altas y tratamientos prolongados,
los de tercera edad y aquellos con enfermedad cardaca, los
que reciben tratamiento con frmacos inotrpicos negativos
(Ej.: bloqueadores de canales de calcio). Evitar el uso en caso
de disfuncin ventricular o antecedentes de insuficiencia
cardiaca a menos que la infeccin sea grave. Suspender si
aparecen signos de hepatitis (riesgo de hepatitis mortal).
Antimicticos
86
Insuficiencia renal: riesgo de ICC, utilizar con cuidado la infusin intravenosa si la

TFG es de 30-80 mL/min./1.73 m2, y evitarla si es <30 mL/min./1.73 m2
Insuficiencia heptica: evitar en lo posible
Interacciones: aumenta la concentracin plasmtica de aliskiren

(evitar uso concomitante), ciclosporina, fentanil, digoxina,
sildenafil aumenta el riesgo de miopata cuando se administra
con atorvastatina y simvastatina; reducen la concentracin
plasmtica de itraconazol: fenitona, y rifampicina; puede
reducirse el efecto antiagregante de clopidogrel; y aumentar el
efecto anticoagulantes de los cumarnicos, aumenta el riesgo
de toxicidad de la colchicina; con ritonavir puede aumentarse
una o ambas concentraciones plasmticas 1.
Embarazo: utilizar slo en situaciones potencialmente
mortales. (Categora C de la FDA)
En mujeres en edad frtil, asegurar un mtodo anticonceptivo eficaz durante el
tratamiento y mantenerlo hasta el perodo menstrual despus de finalizar el
tratamiento 1.
Lactancia: evitar 1.
Dosificacin
Candidiasis orofarngea y esofgica: en personas VIH (+) u

otras inmunocomprometidas, 20mL/da divididos en 2 dosis
por 1 semana, hasta dos semanas si no hay respuesta a la
primera. En caso de resistencia al fluconazol, 1020mL PO
bid por 2 semanas, y continuar por 2 semanas si no hay
respuesta.
Candidiasis vulvovaginal: 200 mg PO, bid por 1 da.
Tias: Tinea corporis y tinea cruris, 100 mg/d por 15 das o
200 mg/d durante 7 d; Tinea pedis y tinea manuum:
100 mg/d por 30 das o 200 mg bid por 7 das;
Pitiriasis versicolor, 200 mg/d por 7 das.
Onicomicosis: 200 mg PO, id por 3 m, 200 mg bid por 7 d,
y repetir mismo esquema con 21 das de intervalo; 2 cursos
para uas de las manos y 3 cursos para las uas del pie.
Aspergilosis: 200 mg PO, bid.
Histoplasmosis: 200 mg PO tid por 3 das, luego 200 mg
una o dos veces al da.
Candidiasis sistmica y criptococcosis: 100 a 200 mg PO id,
aumentar en caso de enfermedad invasiva o diseminada, as
como en la meningitis criptoccica a 200 mg bid.
Profilaxis de recadas de infeccin mictica en pacientes con
VIH, y en caso de neutropenia: 200 mg PO id, y aumentar a
200 mg bid si se detectan bajas concentraciones
plasmticas de itraconazol.
Antimicticos
87
Profilaxis en pacientes con neoplasias hematolgicas o

sometidas a trasplante de mdula sea (por la neutropenia):
5 mg/kg/d dividida en 2 dosis; iniciar antes del trasplante o
antes de la quimioterapia (cuidando las interacciones con
citotxicos), y continuar hasta que se recupere el conteo de
neutrfilos. No se ha establecido su seguridad y eficacia en
nios y adultos mayores.
INFORMACIN AL PACIENTE: indicar cmo reconocer los signos de afectacin
heptica y cuando acudir de emergencia a la unidad de salud: tales como
anorexia, nuseas, vmitos, fatiga, dolor abdominal u orina oscura.
Efectos adversos 1
Nuseas, dolor abdominal, erupcin cutnea; con menor
frecuencia vmitos, dispepsia, alteraciones del gusto, flatulencia, diarrea, estreimiento, edema, dolor de cabeza, mareo,
parestesia (suspender el tratamiento si se presenta neuropata),
trastorno menstrual, y alopecia;
Rara vez pancreatitis, disnea, hipoestesia, poliuria, leucopenia,
trastornos visuales y tinnitus.
Muy raras veces: insuficiencia cardiaca, hipertrigliceridemia,
hepatitis, disfuncin erctil, trombocitopenia, hipokalemia,
mialgias, artralgias, fotosensibilidad, necrlisis epidrmica
txica, y Snd. de Stevens Johnson.
Nivel de uso: H, CS (con especialista)
Terbinafina
Antimictico sinttico del tipo de alilaminas. Activa contra dermatofitos mohos ciertos
hongos dimrficos y algunas levaduras 2
Tabletas de 250 mg (base); locin al 1%
Indicaciones 1,2
Onicomicosis (dermatofitos)(A)15,19
Tia peds, cruris y corporis como alternativa a la terapia
tpica (A)15
Precauciones
Riesgo de exacerbacin de la psoriasis. Riesgo de reaccin
similar a lupus eritematoso con el uso en enfermedades
autoinmunes. Evitar en insuficiencia heptica por la
reduccin en su eliminacin 1.
Insuficiencia renal: si TFG <50 mL/min./1.73 m2 y si no se dispone de alternativa
adecuada.utilizar la mitad de la dosis normal
Interacciones: sangrados ocasionales cuando se administra

con anticonceptivos con estrgeno y progestgeno;
rifampicina disminuye las concentraciones plasmticas de
terbinafina 1.
Embarazo: evitar en lo posible 1. (Categora B de la FDA)
Antimicticos
88
Dosificacin 1
ADULTOS: 250 mg PO id; en onicomicosis de 6 semanas
hasta 3 meses (puede requerir an ms tiempo en uas del
dedo grueso del pie). En tia pedis: 26 semanas,
Tia cruris: 24 semanas, y tia corporis: 4 semanas.
NIOS >1 ao, 1020 kg: 62.5 mg id; 20 40kg: 125 mg id;
>40kg: 250 mg id. por lo general durante 4 semanas
Efectos adversos 1
Malestar abdominal, anorexia, nuseas, diarrea, cefalea,
erupcin cutnea y urticaria, artralgias o mialgias; con menor
frecuencia alteraciones del gusto; rara vez toxicidad heptica
(ictericia, colestasis y hepatitis), en cuyo caso suspender el
tratamiento; angioedema, mareos, malestar general, parestesia,
hipoestesia, fotosensibilidad, alteraciones psiquitricas;
Muy raramente alteraciones hematolgicas (leucopenia y
trombocitopenia), reaccin similar a lupus eritematoso,
exacerbacin de la psoriasis, reacciones cutneas graves
(incluyendo el sndrome de Stevens-Johnson y necrlisis
epidrmica txica), en cuyo caso suspender el tratamiento si la
erupcin es progresiva, Pancreatitis, vasculitis, sntomas
similares a influenza, rabdomilisis, trastornos del olfato.
Nivel de uso: H, CS (con especialista)
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Antiprotozoarios- metronidazol y tinidazol
89
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25. Centre de Rfrences sur les Produits Tratognes (CRAT) acceso en agosto 2013
Antiprotozoarios
Amebiasis
La disentera amebiana es causada por Entamoeba
histolytica1. Es muy poco frecuente en menores de 5 aos 2.
En reas endmicas como Nicaragua, muchas personas son
portadoras asintomticas por lo cual no requieren
tratamiento. La amebiasis sintomtica (invasiva) intestinal
puede cursar como una disentera amebiana o una colitis
amebiana no disentrica. La amebiasis extraintestinal afecta
con ms frecuencia el hgado, pero puede afectar la piel,
aparato genitourinario, pulmn, y cerebro. La amebiasis
invasiva es ms frecuente en caso de malnutricin,
inmunodepresin y en la gestacin. Todos los pacientes con
amebiasis invasiva requieren tratamiento con un frmaco
sistmico activo como metronidazol, o tinidazol seguido por
un amebicida luminal con el fin de eliminar los organismos
vivos del colon. En casos graves de disentera amebiana, la
administracin de doxiciclina en combinacin con un
amebicida sistmico reduce el riesgo de sobreinfeccin,
perforacin intestinal y peritonitis 1.
Giardiasis
La giardiasis es producida por Giardia intestinalis (Lamblia).
La giardiasis sintomtica se puede tratar con tinidazol en
dosis nica o metronidazol 1. Los portadores asintomticos
no requieren tratamiento 2.
Tricomoniasis
La tricomoniasis es una infeccin del aparato genitourinario
producida por Trichomonas vaginalis y la transmisin se suele
producir por va sexual. En mujeres produce vaginitis,
aunque algunas estn asintomticas. En hombres
habitualmente es asintomtica, pero puede producir uretritis.
Se recomienda tratar al mismo tiempo a las parejas sexuales
de las mujeres con metronidazol u tinidazol 1. La tasa de
curacin que se registra para las mujeres vara entre el 82% y
el 88% pero puede aumentar al 95% si las parejas sexuales
reciben tratamiento simultneo 3.
90
Metronidazol 1,4,5
Antiprotozoario y antibacteriano activo sobre bacteria anaerobias
Tabletas de 250 mg y 500 mg; suspensin oral de 125 mg/5 mL; solucin
inyectable de 500 mg/100 mL; solucin para infusin de 5 mg/mL (bolsa 100 mL)
Indicaciones
Amebiasis invasiva, intestinal (A)6 y extraintestinal (A)7,
giardiasis (A)8
Manejo sindrmico de flujo vaginal (para tratar una posible
tricomoniasis (A)9 o vaginosis bacteriana (A)10
Infecc. por bacterias anaerobias, como: infecc. orales (ver
indicaciones ms abajo) enfermedad inflamatoria plvica,
sobre todo en casos graves (A)11, infecc. abdominales, colitis
por antibiticos(A)12, lceras de piernas y lceras de presin
con signos clnicos de infecc. (B) y profilaxis quirrgica
Infecciones orales:
- De primera eleccin en la pericoronitis pero solamente en presencia de
manifestaciones sistmicas de infeccin, de trismus, o de inflamacin
persistente a pesar del tratamiento local (B)13
- De primera eleccin en la gingivitis ulcerosa aguda, pero solamente en
presencia de manifestaciones sistmicas de infeccin (B)13
- De segunda eleccin (como alternativa a la amoxicilina) en el absceso
periapical o periodontal, solamente en enfermedad grave con celulitis o con
manifestaciones sistmicas de infeccin (C)13
Erradicacin del H. pylori(A)14

Precauciones 4
En caso de insuficiencia heptica grave, reducir la dosis total
a un tercio y dar una sola dosis diario. Monitorear la clnica y
exmenes de laboratorio en esquemas mayores de 10 das.
Interacciones:
combinado con alcohol, puede producir un efecto similar a
disulfiram (calambres abdominales, nusea, vmito, sofocos);
Puede aumentar el efecto de los anti-coagulantes, y la
toxicidad del litio.
Embarazo: se puede usar 15 (Categora B de la FDA)
Lactancia: se puede usar en tratam. cortos (mx. 7-10 das)15
Evitar dosis nica altas 4 o darle justo antes del ltimo amamantamiento del da si
el nio ya no mama de noche 15.
Dosificacin 1,4
Antiprotozoario
Amebiasis invasiva: Intestinal: 500 mg750 mg tid por 5 d,
infeccin extraintestinal por 510 das. NIOS 30 mg/kg/d
Giardiasis: 2 g PO, id por 3 das
NIOS: tratamiento por 3 das, dosis diaria id:
13 aos 500 mg, 37 aos 600800 mg, 710 aos 1 g.
91
Tricomoniasis 2 g PO, dosis nica, o 500 mg bid por 5-7 d.

Metronidazol vulos de muy escasa utilidad): los vulos de metronidazol son
mucho menos efectivo (50%) que la va oral (90%) para tratar una tricomoniasis. No se
recomienda su uso ni en el tratamiento inicial, o en las recidivas de tricomoniasis vaginal.
Slo podra estar indicada en algunos casos de tricomoniasis refractarias, despus de
haber revisado con cuidado las posibles causas del fracaso teraputico y para acelerar el
alivio en mujeres con sntomas graves. La presentacin de vulo o tableta vaginal no est
incluida en la lista de medicamentos esenciales de la OMS, ni en el Formulario Nacional
Ingls BNF ni en la lista de medicamentos esenciales del MINSA.
(AIS boletn AIS-COIME No 49, Enero 2013)
Antibacteriano sistmico
Infecciones anaerbicas (tratamiento habitual por 7 das).
PO, ADULTOS: 500 mg cada 8 h NIOS: 7.5 mg/kg.
Por infusin IV de 20 min. (Mismas dosis que PO);
Colitis asociada a antibiticos: PO, 500 mg, tid por 10 das
Erradicacin de H. pylori: ver tabla en pgina 135.
Vaginosis bacteriana: 2 g id o 500 mg bid por 7 das.
Enfermedad inflamatoria plvica (sobre todo en casos
graves): 500 mg bid por 14 d junto con ceftriaxona y
doxiciclina.
Infecciones orales
- Pericoronitis y gingivitis ulcerosa aguda: 250 mg tid x 3 d o
hasta cura clnica. NIOS 13 aos 50 mg tid por 3 d; 37
aos 100 mg bid; 710 aos 100 mg tid.
- Absceso periapical o periodontal: mismas dosis que para
gingivitis pero por 5 das.
lceras de piernas y lceras de presin
PO, ADULTOS 500 mg tid por 7 das.
ORIENTACIONES AL PACIENTE:
Las tabletas de metronidazol deben tragarse enteras con agua, durante
una comida o despus; la suspensin se debe tomar 1 h antes de una
comida.
Efectos adversos 4
Ms frecuentes: trastornos gastrointestinales (incluyendo
nusea y vmito;
Menos frecuentes: sabor metlico desagradable, sequedad
bucal, mucositis oral, lengua saburral, anorexia;
Muy raras: hepatitis, ictericia, pancreatitis, mareo,
somnolencia, dolor de cabeza, ataxia, desordenes sicticos,
orina oscura, trombocitopenia, pancitopenia, mialgia,
artralgia, problemas visuales, erupcin, prurito, eritema
multiforme.
92
Tinidazol 4,5
El tinidazol es un derivado nitroimidazlico con el mismo espectro antimicrobiano y
antipro-tozoario que el metronidazol, pero con un efecto ms prolongado y mejor
tolerado 7
Tabletas de 500 mg y 1 g.; suspensin oral de 335 mg/5 mL y 1 g/5 mL.
Indicaciones
Similares a las del metronidazol (ver p. 90)
Precauciones: ver metronidazol p. 90.
Embarazo: evitar en el 1er trimestre. (Categora C de la FDA)
En este caso mejor utilizar metronidazol que es mejor estudiado
15.
Lactancia: suspender la lactancia durante el tratamiento y

hasta tres das despus de terminarlo.
Dosificacin 4 PO
Amebiasis invasiva: en conjunto con un amebicida luminal
2 g id, por 2 o 3 das. NIOS, 5060 mg/kg/d por 3 das.
Amebiasis heptica: ADULTOS 1.52 g id por 3 a 6 das.
NIOS, 50 60 mg/kg/d por 5 das.
Manejo sindrmico del flujo vaginal (Sospecha de
tricomoniasis) 2 g id junto con comida.
Giardiasis, gingivitis ulcerativa aguda: ADULTOS, 2 g id.
NIOS 5075 mg/kg id.
Infecciones anaerbicas: iniciar con 2 g seguidos de 1 g id (o
500 mg bid), usualmente por 56 das.
Erradicacin del Helicobacter pylori: 500 mg bid por 7 das
(junto con omeprazol y claritromicina) ver p. 135
CONSEJO AL PACIENTE:
Administrar de preferencia con la comida para disminuir las reacciones adversas.
Efectos adversos
Ver metronidazol en p. 91.
Referencias
1.
2.
3.
4.
5.
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12. Zar FA et al: A comparison of vancomycin and metronidazole for the treatment of Clostridium
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13. NICE-CKS, Gingivitis and periodontitis - plaque-associated Management, NHS service 2007,
acceso en nov. 2012
14. NICE-CKS dyspepsia unidentified cause 2008, acceso en nov. 2012
15. Centre de Rfrence sur les Agents Tratognes (CRAT), acceso en agosto 2013
Antiprotozoarios Antimalricos
93
Antimalricos
La malaria es causada por la infeccin de los eritrocitos con

parsitos protozoarios del gnero Plasmodium. Los parsitos
se inoculan en el husped humano por la hembra del mosquito anfeles. Las cuatro especies de Plasmodium que infectan
a los seres humanos son p. falciparum, P. vivax, P. ovale y P.
malariae, y los 2 primeros son los que predominan en
Nicaragua y Centro amrica 1.
La OMS insta a poner en prctica tres estrategias principales
para el control de la malaria 2
Prevencin mediante mosquiteros tratados con insecticidas
de accin prolongada;
Prevencin mediante la fumigacin de interiores con insecticidas de accin residual; y
Tratamiento rpido con medicamentos antimalricos
eficaces
El objetivo del tratamiento de la malaria no complicada es
curar la infeccin lo ms rpidamente posible, es decir la
eliminacin total de los parsitos. Esto evita la progresin a
enfermedad grave y la morbilidad asociada al fracaso del
tratamiento.
El objetivo de salud pblica del tratamiento completo y
oportuno es reducir la transmisin de la infeccin a otras
personas, es decir, reducir el reservorio infeccioso y prevenir
la aparicin y propagacin de resistencia a los medicamentos
antimalricos.
El objetivo principal del tratamiento en el paludismo grave es
prevenir la muerte. En el tratamiento de la malaria cerebral,
la prevencin del dficit neurolgico tambin es un objetivo
importante. En el tratamiento de la malaria grave en el
embarazo, el objetivo principal es salvar la vida de la madre 3.
Los medicamentos contra la malaria se pueden diferenciar
por la etapa del ciclo de vida parasitaria que afectan. Los
esquizonticidas sanguneos actan sobre
las fases
eritrocticas del parsito; los esquizonticidas tisulares actan
sobre la etapa exoeritroctica; los gametocitocida destruyen
las formas sexuales del parsito; los esporonticida evitan la
esporogonia en el mosquito (ver tabla siguiente) 4
Antiprotozoarios - Antimalricos
94
Medicamentos antimalricos de referencia en Nicaragua 4

Grupo
antimalrico
Medicamentos
Actividad
4- Aminoquinolinas Cloroquina
Esquizonticida sanguneo de accin

rpida. Alguna actividad gametocitocida
8- Aminoquinolinas Primaquina
Esquizonticida tisular; gametocitocida; y

alguna actividad en otras etapas del
ciclo del parsito
Artemisinina y
derivados
Artemeter
Artesunato
Esquizonticida sanguneo
Diaminopirimidinas
Pirimetamina
Esquizonticida tisular y Esquizonticida

sanguneo de accin lenta.
Lincosaminas
Clindamicina
Esquizonticida sanguneo. Alguna

actividad esquizonticida tisular
4-metanolquinolinas
Quinina,
Quinidina
Esquizonticida sanguneo de accin

rpida Alguna actividad gametocitocida
Sulfonamidas
Sulfadoxina
Esquizonticida sanguneo. Usualmente

combinado con pirimetamina.
Tetraciclinas
Doxiciclina
Esquizonticida sanguneo. Alguna

actividad esquizonticida tisular.
En Nicaragua, la malaria es usualmente causada por

Plasmodium vivax, y en menor proporcin, por Plasmodium
falciparum. El medicamento de eleccin es la cloroquina, una
4-aminoquinolina con marcada y rpida actividad esquizonticida contra las infecciones sensibles a cloroquina de P.
falciparum y P. vivax. Es tambin gametocitocida contra P.
vivax, y los gametocitos inmaduros de P. falciparum. No es
activa contra las formas intrahepticas (hipnozotos) y por
consiguiente debe usarse con primaquina para efectuar la
curacin radical de P. vivax 1,3
Las normas nacionales recomiendan tratar la malaria por P.
vivax en adultos, nios y embarazadas con cloroquina para la
cura clnica y aadir primaquina (excepto en embarazadas y
menores de 6 meses) para completar la cura radical. Se
recomienda igualmente tratar con cloroquina la infeccin no
complicada por P. falciparum mientras conserve su sensibilidad al frmaco 1.
Si apareciera resistencia del P. falciparum a la cloroquina (lo que no es el caso
en 2013) el MINSA orientar el esquema a aplicar entre dos alternativas:
sulfadoxina/pirimetamina combinada con artesunato o mefloquina combinada con
artesunato. En mujeres embarazadas y menores de 1 ao estara indicado una
combinacin de quinina y clindamicina por 7 das.
Para los pacientes con malaria procedentes de pases donde existe resistencia a la
cloroquina, primaquina y otros antimalricos, se debe utilizar la asociacin
artemeter + lumefantrina, disponible en el Nivel Central del MINSA 1.
95
Para los casos graves y complicados de la malaria se

recomienda un esquema de quinina parenteral y oral por 7
das, asociado a un antibitico (clindamicina o doxiciclina) 1.
Cloroquina
Clorhidrato de cloroquina, ampolla de 120 mg/3 mL
Fosfato de cloroquina de 250 mg (150 mg base)
Indicaciones
Tratamiento y profilaxis de la malaria 1,4,5 (A)
Segunda eleccin en la artritis reumatoide activa y en el
lupus eritematoso sistmico leve
Contraindicaciones
Hipersensibilidad conocida a cloroquina, epilepsia, psoriasis 1.
Precauciones
Usar con cuidado en caso de discrasias sanguneas graves,
trastornos gastrointestinales graves, deficiencia de G6PD,
insuficiencia heptica, trastornos neurolgicos graves cambios
en campos retinales o visuales. Puede agravar la psoriasis 4.
Interacciones: puede reducir la biodisponibilidad de
prazicuantel; los anticidos y caolina pueden reducir la
absorcin de cloroquina; la cimetidina puede aumentar las
concentraciones plasmticas de cloroquina; con medicamentos hepatotxicos puede aumentarse ste efecto; con mefloquina aumenta el riesgo de convulsiones; la cloroquina puede
aumentar las concentraciones plasmticas de penicilamina 3.
Embarazo: se puede usar. Categora C de la FDA
Lactancia: se puede usar. Se distribuye en la leche materna,
pero no se han reportado efectos adversos en lactantes 4.
Efectos adversos
La cloroquina tiene un margen de seguridad estrecho y es
muy peligrosa en sobredosis. Dosis mayores se utilizan slo
para el tratamiento de la artritis reumatoide pero no de
malaria, por lo que los efectos adversos son menos frecuentes
en sta ltima. Generalmente es bien tolerada 3,4.
Puede dar: sabor desagradable y prurito (puede ser grave en
personas de piel oscura). Menos frecuentemente: cefalea,
erupciones cutneas diversas y trastornos gastrointestinales,
(nuseas, vmitos y diarrea). Muy raramente; toxicidad del
SNC (convulsiones y cambios mentales) 3,4. Con el uso
crnico: trastornos oculares (queratopata y retinopatas)
raras veces; miopata, disminucin auditiva, fotosensibilidad
y alopecia. Muy raramente: trastornos de la sangre, como la
anemia aplsica 3,4.
96
Sobredosis aguda
Es extremadamente peligrosa y puede provocar la muerte en
pocas horas. Puede ocurrir despus de ingerir una dosis
nica de 1.2 a 2 g es decir 2-3 veces la dosis de tratamiento
diaria Se manifiesta por mareo, cefalea, somnolencia,
trastorno gastrointestinal, hasta desarrollar prdida visual
sbita, convulsiones, hipopotasemia, hipotensin y arritmias
cardacas. No existe un antdoto especfico, aunque es efectiva
la administracin concomitante de diazepam y epinefrina 1,3,4.
Dosificacin
Ver esquemas de tratamiento en p. 97
Primaquina
Fosfato de primaquina tableta de 5 y 15 mg primaquina base
Indicaciones
Tratamiento y profilaxis de la malaria
1,3,4
(A)
Contraindicaciones
Embarazo, menores de 6 meses de edad, debido al riesgo de
hemlisis; en condiciones predisponentes a la
granulocitopenia, incluida la artritis reumatoide activa y el
lupus eritematoso 1.
Precauciones
Deficiencia de G6PD. Debe ser suspendida si se presentan
signos de hemlisis o meta-hemoglobinemia 4.
Interacciones
El uso concomitante con depresores de la mdula sea o con
hemolticos puede aumentar los efectos leucopnicos 4.
Embarazo: no se recomienda (riesgo de hemlisis en el feto)1.
(Categora C de la FDA)
La cura radical de infeccin por P. vivax con primaquina debe retrasarse hasta
despus del parto 1,4.
Efectos adversos
Poco frecuentes: anemia, meta-hemoglobinemia (cianosis,
vrtigo, disnea, cansancio, inusual), y trastornos gastrointestinales
Raramente: leucopenia (dolor de garganta y fiebre) 5.
97
Dosificacin
Esquema de tratamiento ambulatorio de 7 das: basados en
dosis de cloroquina 25 mg/kg divididas en 3 das y
primaquina 0.50 mg/kg/da por 7 das.
Ver esquema y dosis para ADULTOS y NIOS en la tabla siguiente 1.
Esquema de tratamiento de cura radical 1.

Cloroquina
por 3 das(a)
Grupos de edad
1er da
2do Da
3er Da
Nm
Tab
Menor de 6 meses
Primaquina
por 7 das(a)
15 mg
5 mg
mg
base
Nm
Tab
mg
base
Nm
Tab
mg
base
Nm
Tab
mg
base
Nm
Tab
mg
base
NO
37.5
37.5
37.5
NO
6 a 11 meses
75
75
75
1 a 2 aos
150
75
75
10
3 a 6 aos
150
150
150
15
7 a 11 aos
300 1 225 1 225
20
12 a 14 aos
450
300
300
30
15 a 59 aos
600
450
450
30
60 o ms
450
300
300
30
(a) Los tres primeros das se administra cloroquina ms primaquina, los 7 das
siguientes solo primaquina.
Administrar todas las dosis diarias junto con la comida o

inmediatamente despus. No debe administrase la dosis
diaria antes de transcurridas 24 horas de la dosis anterior: A
los nios menores de tres aos dar el tratamiento disuelto
con agua azucarada o similar.
Esquema de tratamiento contra P. vivax durante el embarazo:
Cloroquina (250 mg): 4 tab/da el 1er y 2do da, 2 tab. el 3er
da; luego dar 2 tab. semanal hasta el da del parto; despus
del parto dar primaquina (15 mg) 2 tab. diarias por 7 das 1.
Esquema de tratamiento de 3 das en malaria por P. falciparum
no complicada): cloroquina (250 mg): 4 tab/da por 3 das.;
primaquina (15 mg): 3 tab. id solamente el primer da con
cloroquina. Durante el embarazo: cloroquina (250 mg): 4 tab.
el 1er y 2do da, 2 tab. el 3er da. 2 tab, semanal hasta el parto.
Despus del parto dar primaquina (15 mg), 3 tab. id 1.
Esquema para quimioprofilaxis: 5 mg/kg base en dosis nica
semanal, 1 semana antes de viajar y 4 semanas despus de
dejar el rea endmica 1.
98
Tratamiento masivo: administracin de cloroquina y

primaquina durante 5 das, a toda la poblacin de un lugar
determinado. Dosis iguales a esquema de tratamiento
ambulatorio en tabla p. 97 1.
Tratamiento colectivo (quimioprofilaxis anti-recidivante): una
dosis semanal de cloroquina (3 tab) y primaquina (3 tab)
durante 8 semanas 1.
Urgencia en pacientes graves
En personas en estado inconsciente o que no toleran la va
oral, administrar cloroquina IV a 10 mg/kg diluido en SSN en
8 h., seguida de 15 mg/kg durante las 24 horas siguientes.
Cuando sea posible, pasar a la va oral. Cuando no es posible
administrar IV, aplicar la dosis IM o SC a 3.5 mg/kg cada 6
horas para una dosis total de 25 mg/kg 1.
Niveles de uso:
Presentacin oral: H, CS.
Presentacin IM/IV: H.
Quinina
Sulfato de quinina 82.6% (tab. 300 mg); clorhidrato de quinina 82% y
diclorhidrato de quinina 82% (amp. de 300 mg/mL)
Indicaciones
Tratamiento de la malaria complicada por P falciparum 1,3
Contraindicaciones: hemoglobinuria, miastenia gravis,
neuritis ptica, tinnitus. En insuficiencia heptica, en malaria
grave debe reducirse la dosis parenteral de mantenimiento a
5-7 mg/kg base; en insuficiencia renal con deterioro, reducir
la dosis de mantenimiento parenteral a 5-7 mg/kg base 4,5.
Precauciones
Enfermedades cardacas (incluyendo fibrilacin auricular,
trastornos de la conduccin, bloqueo cardaco); monitorear
ECG en adultos mayores durante el tratamiento parenteral;
monitorear glicemia y electrolitos durante el tratamiento
parenteral, y en deficiencia de G6PD 5.
Interacciones: con amiodarona, droperidol, haloperidol,
moxifloxacina, saquinavir se aumenta el riesgo de arritmias
ventriculares; la quinina aumenta las concentraciones
plasmticas de amantadina, darunavir, digoxina, y ritonavir;
atazanavir, fosamprenavir, indinavir, nelfinavir aumentan la
concentracin plasmtica de quinina; con mefloquina se
aumenta el riesgo de convulsiones; rifampicina reduce las
concentraciones plasmticas de quinina; con warfarina ambos frmacos aumentan sus concentraciones plasmticas 5.
99
Embarazo: dosis altas son teratognicas en el primer

trimestre. (Categora C de la FDA).
Sin embargo se considera que el beneficio supera su riesgo en el embarazo.
Lactancia: aunque la quinina se distribuye en la leche

materna, se puede usar 1,3,4,5
Cinconismo, incluyendo el tinnitus, hipoacusia, vrtigo, dolor
de cabeza, nuseas, vmitos, dolor abdominal, diarrea;
alteraciones visuales (incluyendo ceguera temporal); confusin,
efectos cardiovasculares, disnea, reacciones de
hipersensibilidad como angioedema, erupciones, eritema,
hipoglicemia (especialmente despus de la administracin
parenteral); alteraciones hematolgicas, como trombocitopenia
y coagulacin intravascular; insuficiencia renal aguda,
debilidad muscular, fotosensibilidad.
Sobredosificacin: los principales sntomas incluyen trastornos
gastrointestinales, toxicidad ocular, depresin del SNC y toxicidad
cardiaca (dosis de 2 g en personas adultas y 1 g en nios son
potencialmente mortales).
Dosificacin 1
Malaria complicada (manejo hospitalario)
- Dosis de ataque de adultos y embarazadas: 20 mg/kg de
quinina en un volumen de 10 mL/kg de peso de dextrosa
al 5% (500 mL aprox. en un adulto);
- Dosis de mantenimiento: 10 mg/kg de quinina en un
volumen de 10 mL/kg de peso en dextrosa 5% (500 mL en
el adulto). Administrar en infusin continua durante 4 h
c/8 h.
Luego de 48 horas de administracin, reducir a la mitad o a
dos tercios la dosis calculada.
A partir de las 72 horas pasar a la va oral si se tolera y
existe mejora clnica y parasitolgica, a razn de 10 mg/kg
base cada 8 horas hasta terminar el tratamiento de 7 das.
Nivel de uso: H, CS
Referencias
1. MINSA. Norma nacional para la prevencion, control y tratamiento de la malaria. julio 2013.
2. OMS/OPS, 51.o CONSEJO DIRECTIVO, 63.a SESIN DEL COMIT REGIONAL: Estrategia y
Plan de Accin sobre la malaria. 2011
3. WHO. Guidelines for the treatment of malaria. 2nd edition 2010
4. Martindale The Complete Drug Reference. Antimalarials, revisado en linea en mayo 2013.
5. British National Formulary 2013. Antimalarials. Acceso en nov. 2012.
100
Antiprotozoarios - Antileishmanisicos
Antileishmanisicos
La leishmaniasis es un problema de salud pblica en Nicaragua. Existen 4 formas clnicas, la ms prevalente es la cutnea clsica, pero se reportan tambin casos de leishmaniasis
mucocutnea, cutnea atpica, y excepcionalmente de
leishmaniasis visceral (o Kala-azar) 1.
El manejo de la leishmaniasis es difcil de abordar debido a la
diversidad de factores que influyen en la eficacia de los frmacos: variacin intrnseca y adquirida en la sensibilidad de las
diferentes especies de Leishmania, la inmunidad, la respuesta
clnica variable a los tratamientos, edad de las lesiones
tratadas, la toxicidad de los medicamentos, la coinfeccin y el
cumplimiento. La eleccin de la estrategia de tratamiento se
basa en la ubicacin geogrfica y las especies que infectan 2.
En Nicaragua el tratamiento de eleccin es el antimoniato de
meglumina o Glucantime1. La anfotericina B se considera
una opcin en caso de fracaso teraputico de un tratamiento
con glucantime en situaciones especiales (ver ms abajo) 3. El
valor teraputico del tratamiento intralesional en caso de L.
braziliensis todava no est bien evaluado. Este tratamiento
local ofrece ventaja de fcil administracin, menos efectos
adversos, y mejor rentabilidad, pero la absorcin del
medicamento a travs de la piel no siempre es exitosa 2. Se
recomienda su aplicacin cuando est contraindicado el
tratamiento sistmico o para tratamiento local de la
leishmaniasis cutnea, con los criterios siguientes: lesin nica
hasta de 900 mm2 (dimetro de 3 cm) en cualquier localizacin,
excepto cabeza y regiones periarticulares, ausencia de
inmunodepresin y posibilidad de efectuar seguimiento 3
No se recomienda la extirpacin quirrgica de las lesiones
debido al alto riesgo de recada local y desfiguracin. La
crioterapia puede ser conveniente para uso en instalaciones
de atencin primaria de salud. La inmunoquimioterapia
(Vacunas "teraputicas") tiene un gran potencial para acortar
la duracin del tratamiento o reducir la dosis de
antimoniales, evitando as la resistencia medicamentosa 2.
Situaciones especiales de leishmaniasis cutnea, mucosa o cutneo mucosa:
En pacientes con VIH o >50 aos: se prefiere el uso de anfotericina.
Falla teraputica: si es una falla por tratamiento local, repetir o dar tratamiento sistmico; en caso de falla de tratamiento sistmico, posterior a 2 esquemas de tratamiento,
se recomienda anfotericina 3. Nefropatia y hepatopata: se prefiere el tratamiento local 3
Casos especiales de leishmaniasis visceral Se prefiere anfotericina B liposomal y
alternativamente de anfotericina en casos de LV que cumplen con uno de los
criterios siguientes: paciente >50 aos, <1 ao, insuficiencia renal, heptica o
cardaca, intervalo QT corregido mayor de 450 ms, uso de medicamentos que
alteran el intervalo QT, hipersensibilidad al glucantime, infeccin por el VIH,
comorbilidades que comprometen la inmunidad, uso de medicacin
inmunosupresora, falla teraputica a glucantime.
Antiprotozoarios Antileishmanisicos
101
Antimoniato de meglumina
Antimonio pentavalente activo sobre diferentes forma de leishmaniasis
Solucin de 1.5 mg/5 mL (equivalentes a 425 mg de antimonio)
Ampolla de 5 mL para inyeccin IM, IV o intralesional)
Indicaciones
Leishmaniasis en todas sus formas (cutnea, mucocutnea
y visceral) * 3,4 (B)2
Prevencin secundaria en todos los pacientes con recuento de linfocitos T CD4
<350 por mm3, despus del primer episodio de Leishmaniasis visceral (LV) 3
Contraindicaciones:
Embarazo y patologas graves de hgado, rin y corazn 5.
Precauciones
Antes de iniciar el tratamiento se recomienda monitorear la
qumica sangunea (transaminasas, urea, creatinina), BHC, y
EKG. Si se producen efectos secundarios graves (en particular
hepatotoxicidad o cardiotoxicidad), retirar el frmaco 5 y
reportar la reaccin adversa al MINSA.
El glucantime puede ser administrado va IM profunda o IV. La inyeccin IV debe
administrarse muy lentamente (al menos durante 5 minutos) y, preferiblemente
con una aguja fina para evitar la tromboflebitis. La inyeccin debe detenerse
inmediatamente si se produce tos, vmitos o dolor subesternal 4.
Interacciones: aumento de la toxicidad cardiaca con medicamentos que aumentan el intervalo QT, posible aumento de
efectos adversos con uso concomitante de antituberculosos 3.
Embarazo: no debe usarse glucantime.
Se recomienda termoterapia y si la enfermedad requiere tratamiento sistmico el
medicamento a considerar es la anfotericina 3. En la forma cutnea, el tratamiento
local debera ser el tratamiento de 1ra lnea. En caso de leishmaniasis visceral, el
beneficio supera el riesgo de toxicidad de los antimoniales 6.
Lactancia: uso considerado compatible con la lactancia 4, pero

por ms seguridad se recomienda esperar los 40 primeros
das de lactancia para iniciar el tratamiento 6.
Ms estudios se consideran necesarios para considerar el uso de antimoniato de
glucantime totalmente seguro durante la lactancia 4.
Dosificacin
Averiguar la dosificacin de la ampolla que se va usar.
Leishmaniasis mucocutnea y visceral: 20 mg/kg IV o IM
por 28 das * 3
Leishmaniasis cutnea: 20 mg/kg IM o IV por 20 das * 3.
La inyeccin IM debe ser aplicado en la regin gltea (cadera), si posible en una
sola pinchada diaria y a la misma hora, Dosis mxima/dosis: 3 g= 10 mL
Leishmaniasis cutnea que cumple con criterio para inyeccin intralesional (ver
ms arriba): 1-5 infiltraciones de 1-5 mL por sesin (dependiendo del tamao de
la lesin). La cantidad utilizada es la necesaria para cubrir la lesin)
cada 3-7 d 3. Las recadas son frecuentes y generalmente se asocian a
tratamiento inadecuado o interrumpido.
102
Antiprotozoarios Medicamentos para la toxoplasmosis
Efectos adversos
Dolor en el sitio de aplicacin (el ms frecuente) 3. Adems:
mialgia, artralgia, alteracin del gusto, cefalea, fiebre, anorexia,
vmitos, nuseas, dolor abdominal, malestar general,
somnolencia, cambios en el EKG (dependientes de dosis y
duracin del tratamiento), incluyendo la inversin de onda T,
intervalo QTc prolongado y arritmia. Por lo general las reacciones
adversas aparecen en la primera semana de tratamiento y
desaparecen poco a poco sin mayores complicaciones 3,5. La
cardiotoxicidad y la muerte sbita son poco comunes. Pueden
elevarse las concentraciones de enzimas pancreticas, pero la
pancreatitis clnica es poco frecuente. Tambin puede
presentarse elevacin de enzimas hepticas, leucopenia, anemia,
trombocitopenia y raras veces dao renal 4,5.
Nivel de uso: H (IM, IV) y CS (IM).
Referencias
1. MINSA. Informe sobre manejo del programa de control de leshmaniasis y chagas. Sept. 2004
2. Gonzalez U et al Interventions for American cutaneous and mucocutaneous leishmaniasis.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 2.
3. OPS Leishmaniasis en las Amricas Recomendaciones para el tratamiento 2013
4. Martindale. The Complete Drug Reference. 2013 Pentavalent antimonials. Acceso en junio 2013.
5. MINSA Formulario Nacional de Medicamentos 2005.
6. WHO model formulary, Pentavalent antimonials 2008
Medicamentos para toxoplasmosis

La toxoplasmosis es causada por la infeccin por el parsito
Toxoplasma gondii. La mayora de las infecciones son
autolimitadas y no requieren tratamiento. Sin embargo, en caso
de inmunodeficiencia (incluido el sida), la infeccin puede
provocar encefalitis, miocarditis o neumonitis que requieren
tratamiento. Puede existir transmisin congnita si una
infeccin primaria ocurre durante el inicio del embarazo
temprano o si la madre est inmunodeprimida. Estos casos a
menudo resultan en aborto espontneo, muerte fetal o
enfermedad congnita grave. La toxoplasmosis ocular produce
coriorretinitis y con frecuencia es el resultado de una infeccin
durante la niez que se hace evidente en la edad adulta 1. El
tratamiento de eleccin de la toxoplasmosis es la pirimetamina
con sulfadiazina, adems de un suplemento de folato para
contrarrestar la anemia megaloblstica que se asocia al uso de
estos medicamentos 1. Entre los esquemas de tratamiento
estudiados, el cotrimoxazol ha demostrado tener actividad en
la encefalitis toxoplsmica. Aunque la espiramicina) se recomienda en algunos pases para reducir el riesgo de transmisin
vertical, no existe evidencia de que el tratamiento prenatal
reduzca significativamente el riesgo de signos y sntomas
clnicos de infeccin en recin nacidos y este frmaco no est
incluido en la lista de medicamentos esenciales de la OMS 2
Referencias
1. WHO Model Formulary. 6.5.4 Anti-pneumocystosis and antitoxoplasmosis medicines, 2008
2. Martindale: The Complete Drug Reference 2013, toxoplasmosis, acceso en junio 2013
Antiprotozoarios - Tripanomicidas
103
Medicamentos tripanomicidas
La enfermedad de Chagas o Tripanosomiasis Americana es

una enfermedad infecciosa, causada por un parsito
protozoario llamado Trypanosoma cruzi. Es transmitida al ser
humano a travs de las heces de insectos hematfagos
llamados triatominos. El parsito es depositado en la piel a
travs de las heces y ste penetra en el organismo por la
herida que causa la picadura u otras abrasiones de la piel o
la mucosa. Entre las 130 especies de triatominos existentes,
el Triatoma dimidiata y Rhodnius prolixus son las ms
importantes en la regin Centroamericana.
Otras formas de transmisin pueden ser a travs de
transfusiones sanguneas; de una madre infectada a su
hijo(a) en el perodo de gestacin o durante el parto; por va
oral; por accidentes de laboratorio y trasplantes de rganos 1.
Los tratamientos etiolgicos disponibles no son muy
satisfactorios, sin embargo y a pesar de su toxicidad,
nifurtimox y benznidazol son tiles especialmente en la fase
aguda de la enfermedad 1. Cualquier de los dos puede
utilizarse de primera eleccin, y el otro reservarse como
alternativa en caso de fracaso teraputico o intolerancia al
primer frmaco utilizado 2. No se sabe an con certeza si la
administracin
de
tratamiento
etiolgico
en
fase
indeterminada pueda evitar el progreso a la fase crnica 1
La eficacia del tratamiento vara de pas, a pas indicando que
puede estar vinculada a las variaciones en la sensibilidad de
las distintas cepas de T. cruzi. En Nicaragua y Centroamrica
el T. cruzi es el agente principal. Se considera que el
tratamiento es exitoso cuando las pruebas de parasitemia y
serologa se vuelven negativas 1.
La meta del tratamiento etiolgico de la infeccin por T. cruzi
es eliminar al parsito de las personas infectadas para
disminuir la probabilidad de desarrollar patologa cardiaca o
digestiva, cortar la cadena de transmisin de T. cruzi,
disminuir los nios nacidos con el protozoario y aumentar el
nmero de donantes de sangre y rganos 3.
104
Benznidazol
Tripanomicida derivado del 2-nitroimidazol
Tableta de 100 mg, tab. de 12.5 mg y suspensin peditrica de 12.5 mg/5 mL
Indicaciones
Pacientes en etapa aguda * 2(A)4
Pacientes en fase crnica asintomtica o cursando con la
forma cardiaca o digestiva leve a moderada, priorizando a
nios 12 aos (A)4 y de 12-18 aos (C)4 *
Pacientes inmunodeprimidos (incluyendo VIH/sida) con
reactivacin de la infeccin por el T.cruzi *
Contraindicaciones
Cardiopata grave, alteraciones neurolgicas, insuficiencia
heptica o renal; mega-esfago (impide la absorcin del
medicamento, pudiendo iniciarse una vez restablecido el
trnsito esofgico por dilatacin o ciruga); alcoholismo
crnico cuando el paciente no puede suspender su ingesta,
embarazadas, purperas que dan de mamar (pudiendo
iniciarse una vez completada la etapa de lactancia) 2.
Precauciones
En Nicaragua, en mayores de 2 aos el manejo ambulatorio
debe ser supervisado, y en el caso de 2 aos o menos, o en
personas inmunodeprimidas el manejo es intrahospitalario.
La administracin del tratamiento debe hacerse con
consentimiento informado del paciente y despus de haber
realizado los exmenes de laboratorios y complementarios
recomendados por el programa 2.
No se debe repetir el mismo medicamento tripanomicida en el
paciente, a menos que se compruebe reinfeccin aguda
En el manejo ambulatorio, se debe verificar si la vivienda del
paciente ha sido rociada con insecticidas (control de foco),
antes de iniciar el tratamiento etiolgico 2.
En caso de presentarse efectos adversos importantes, reducir la dosis cuando el
paciente presenta nuseas o vmitos graves, adecuando la dosis segn el peso;
suspender el tratamiento si la persona presenta alteraciones nerviosas perifricas
que no mejoran tras reducir la dosis, tambin en caso de depresin de la mdula
sea y en dermatitis grave 2.
Interacciones: informacin no disponible

Embarazo y lactancia: ver contraindicaciones 2.
Dosificacin 2
La dosis por da se toma dividida c/12 h, despus de comer,
por 60 d. ADOLESCENTES Y ADULTOS: 5 mg/kg/da;
NIOS: 710 mg/kg/da;
RECIN NACIDOS Y LACTANTES: 10 mg/kg/da
105
Efectos adversos 2
Generales: cefalea, fiebre, edema generalizado, adenopatas,
mialgias y artralgias. Trastornos gastrointestinales: anorexia,
prdida de peso, nuseas, vmitos, dolor abdominal o diarrea,
Dermatolgicos: erupcin cutnea que aparece entre el sptimo
y dcimo da de tratamiento.
Depresin de la mdula sea con trombocitopenia, prpura y
agranulocitosis, compromiso neurolgico con cefalea, insomnio,
alucinaciones, psicosis, prdida o debilidad temporal de la
memoria, dificultad para la concentracin, adinamia e
impotencia sexual, debilidad de manos y pies, polineuropata,
parestesia y polineuritis perifrica (sta ltima presente en el
20% de los casos en adultos).
Niveles de uso: H, CS (supervisado)
Nifurtimox (Nf)
Tripanomicida derivado sinttico del nitrofurfurilideno activo contra las formas
amastigotes y tripomastigotes del T. cruzi
Tableta ranurada de 120 mg
Indicaciones: ver benznidazol

Contraindicaciones: ver benznidazol
Precauciones: ver benznidazol
Interacciones: informacin no disponible
Embarazo y lactancia: ver contraindicaciones
Dosificacin 2
PO. El medicamento se toma despus de comer y por 60 das
ADOLESCENTES Y ADULTOS: 810 mg/kg/d dividida c/8h.
LACTANTES Y NIOS: 1015 mg/kg/d dividida c/8 h.
Menores de 2 meses: 10 mg/kg/d dividida c/12 h.
En formas graves (meningoencefalitis o miocarditis aguda),
hasta 25 mg/kg/d PO dividida c/8 h.
El tratamiento debe iniciarse en forma gradual para reducir el
riesgo de aparicin de efectos secundarios:
- 1er da: administrar 1/4 de la dosis ptima.
- 2do y 3er da: administrar mitad de la dosis ptima.
- 4to da y hasta finalizar esquema: dosis mxima.
Efectos adversos: ver benznidazol
Niveles de uso: H, CS (supervisado)
Referencias
1. Martindale. The Complete Drug Reference. 2013 Pentavalent antimonials. Acceso en lnea junio
2013.
2. MINSA, Norma Tcnica y Manual de procedimientos para la prevencin control y atencin de la
enfermedad de Chagas, 2013
3. OMS. Grupo de trabajo cientfico sobre la enfermedad de Chagas. Actualizado en julio de 2007
4. Caryn Bern et al. Evaluation and Treatment of Chagas Disease in the United States. A
Systematic Review. 2007. JAMA, Nov. 14, 2007-Vol 298, No. 18
Antivirales
106
Antivirales
Medicamentos para infecciones por herpes
Virus del herpes simplex (VHS). El aciclovir es activo contra
los VHS pero no los erradica; slo es eficaz si se administra al
principio de la infeccin. El aciclovir tambin se utiliza para la
prevencin
de
la
recurrencia
en
los
pacientes
inmunodeprimidos. Las lesiones genitales, esofagitis y
proctitis se pueden tratar con aciclovir por va oral. La
encefalitis o la neumonitis por VHS se deben tratar con
aciclovir por va IV 1.
El herpes labial cura espontneamente en 7 a 10 das. El
aciclovir tpico al 5% aporta poco beneficio y requiere ser
administrado desde el inicio de los sntomas y antes de la
aparicin de las vesculas, lo cual limita su utilidad 2. Por lo
tanto esta presentacin en crema no est incluida en la lista
modelo de medicamentos esenciales de la OMS ni en la Lista
Bsica de Medicamentos Esenciales de Nicaragua, 2013.
El aciclovir en gel vaginal no se recomienda en el tratamiento
del herpes simple 3. El aciclovir no ha demostrado eficacia en
el tratamiento de la parlisis de Bell 4.
Varicela: la varicela en los neonatos debe ser tratada con
aciclovir parenteral para reducir el riesgo de enfermedad
grave. En otras circunstancias slo se indica tratamiento
antiviral, en personas inmunodeprimidas y aquellas con
riesgo especial (por ejemplo, enfermedad cardiovascular o
pulmonar grave o con enfermedad crnica de la piel). La
mujer embarazada con varicela debe ser valorada por un
especialista 1.
Zoster: la incidencia y severidad del herpes zoster, as como la
neuralgia postherptica aumentan con la edad. El aciclovir
(iniciado antes de las 72 horas) acelera la curacin de las
lesiones y reduce el dolor agudo, sobre todo en pacientes
inmunodeprimidos. Su utilidad para la prevencin de la
neuralgia postherptica es controversial 5. Se recomienda el
uso de aciclovir en los pacientes mayores de 50 aos, en
inmunodeprimidos, en caso de zoster oftlmico dolor
moderado a grave, erupcin moderada a grave, o localizacin
perifrica de la erupcin (cuello, extremidades, perineo). No se
recomienda en nios inmunocompetentes 2.
Antivirales
107
Aciclovir
Antiviral activo sobre el virus del herpes simplex y varicela-zoster.
Suspensin 200 mg/5 mL, solucin para inyeccin 25 mg/1 mL tableta 400 mg y
ungento oftlmico al 3%
Indicaciones 3
Tratamiento de lesiones genitales, esofagitis o proctitis por
herpes simplex *
Profilaxis del herpes simplex en inmunodeprimidos *
Tratamiento del varicela-zoster
Tratamiento de infeccin ocular por H. simplex
Precauciones
Mantener una hidratacin adecuada (sobre todo con infusin
o altas dosis, en o caso de insuficiencia renal). Mayor riesgo
de reacciones neurolgicas en el adulto mayor 3.
Ajustar la dosis en caso de insuficiencia renal 3
Si TFG entre 25 y 50 mL/min./1.73 m2: dosis normal cada 12 horas.
Si TFG entre 10 y 25 mL /min./1.73 m2: 1 dosis en 24 horas.
Si TFG es menor de 10 mL/min./1.73 m2: consultar prospecto para la dosis IV.
Para herpes zoster si TFG entre 10 y 25 mL/min./1.73 m2: dosis normal cada 8
horas, si TFG es menor de 10 mL/min./1.73 m2: dosis normal cada 12 horas.
Para herpes simplex, si TFG es menor de 10 mL/min./1.73 m2: dosis normal cada
12 horas.
Interacciones: aumento del riesgo de nefrotoxicidad con

ciclosporina sistmica y posible aumento de la concentracin
plasmtica de teofilina.
Embarazo: se puede usar como tratamiento, pero evitar en lo
posible para profilaxis 6 (Categora B de la FDA) 3.
Lactancia: cantidad importante en la leche tras la administracin sistmica, pero su administracin se considera segura 3,6
Dosificacin
ORAL
Tratamiento del herpes simplex no genital.*
ADULTOS y NIOS >2 aos: 200 mg (400 mg en caso de
inmunodepresin o absorcin intestinal alterada) 5 veces al
da usualmente por 5 das (o ms das si aparecen nuevas
lesiones o si no se alcanza la cura completa).
NIOS de 1 mes a 2 aos, la mitad de la dosis de adulto.
Tratamiento del herpes simplex genital (primer episodio).
400 mg tid, iniciado en los 5 primeros das del episodio o
cuando nuevas lesiones aparecen, usualmente por 5 o ms
das si aparecen nuevas lesiones o si no se alcanza la cura
completa (400 mg 5 veces/d por 7 a 10 d en inmunodeprimidos o en personas con VIH).
Tratamiento del herpes simplex genital (recurrente).
800 mg tid por 2 d o 400 mg tid por 3 a 5 d (5 a 10 d en
inmunodeprimidos o en personas con VIH).
108
Antivirales
Tratamiento de supresin del herpes simplex.

400 mg bid. Se aumenta a 400 mg tid si las recurrencias
ocurren durante el tratamiento supresor de base. La mujer
embarazada debe ser valorada por un especialista.
Profilaxis del herpes simplex en inmunodeprimidos.
200 a 400 mg qid; NIOS de 1 mes-2 aos, mitad de la
dosis de adulto; >2 aos: dosis de adulto.
Tratamiento de la varicela y el herpes zoster *
800 mg 5 veces/d por 7 d (para herpes zoster en
inmunodeprimidos, continuar por 2 d despus de la
formacin de costras); NIOS de 1 mes-2 aos, 200 mg qid
por 5 d (para herpes zoster en inmunodeprimidos continuar
por 2 d despus de la formacin de costras);
26 aos, 400 mg qid por 5 d (para herpes zoster en
inmunodeprimidos continuar por 2 d despus de la
formacin de costras en las lesiones); 612 aos, 800 mg
qid por 5 d (para herpes zoster en inmunodeprimidos
continuar por 2 d despus de la formacin de costras)
INFUSIN INTRAVENOSA
En pacientes obesos, la dosis parenteral debe calcularse segn el peso ideal para
la altura 3. La infusin intravenosa debe administrarse por perodos mayores a 1
hora para evitar precipitacin del aciclovir en el rin.5 El aciclovir no debe
administrarse en la va que se administra nutricin parenteral total.
Tratamiento del herpes simplex en inmunodeprimidos.*

Herpes genital grave, 5 mg/kg tid, usualmente por 5 das,
duplicado a 10 mg/kg tid si se sospecha resistencia viral o
en encefalitis simplex (administrado por al menos 14 das
en encefalitis, al menos 21 das en inmunodeprimidos.
Antes de concluir el tratamiento se debe verificar que el
cultivo de lquido cefalorraqudeo es negativo.
Tratamiento de la varicela y el herpes zoster.*
5 mg/kg tid, usualmente por 5 das, duplicado a 10 mg/kg
tid en inmunodeprimidos o en caso de encefalitis (en caso
de encefalitis se administra por 10 a 14 das, o ms, si
adems existe inmunodepresin o si la infeccin es grave).
Profilaxis del herpes simplex en inmunodeprimidos
5 mg/kg tid
OCULAR
Aplicar 1 cm de pomada 5 veces al da (continuar durante al
menos 3 das despus de la curacin completa)
Efectos adversos 3
Nauseas, vmitos, dolor abdominal, diarrea, cefalea, fatiga,
rash, prurito, fotosensibilidad; muy raramente hepatitis,
ictericia, disnea, reacciones neurolgicas (incluyendo mareos,
confusin, alucinaciones, convulsiones, ataxia, disartria y
somnolencia), insuficiencia renal aguda, anemia,
trombocitopenia y leucopenia.
Antivirales
109
En caso de infusin IV, inflamacin local grave (a veces hasta

ulceracin), y muy raramente, temblores, psicosis y fiebre.
En caso de aplicacin tpica: sensacin pasajera de punzadas
o quemadura; ocasionalmente eritema, picazn o resequedad
de piel. En caso de aplicacin ocular: irritacin local e
inflamacin, que-ratopata punteada superficial, raramente
blefaritis, muy raramente reacciones de hipersensibilidad
incluyendo angioedema.
Oseltamivir
Inhibidor de las neuraminidasas presentes en el virus de la gripe
Cpsula 75 mg y suspensin 12 mg/1 mL (frasco de 25 mL)
Una revisin Cochrane del 20127 encontr que aunque el oseltamivir redujo
efectivamente la duracin de los sntomas de la gripe estacional en
aproximadamente un da, no reduce el riesgo de hospitalizaciones por
complicaciones de la gripe en un grado estadsticamente significativo ni tampoco
la transmisin de la gripe. Este hallazgo es controversial y debe tener en cuenta
que el grupo Cochrane no ha tenido acceso a todos los estudios disponibles en
poder del laboratorio fabricante 8.
El MINSA recomienda el uso de oseltamivir en caso de gripe pandmica, basado en
las recomendaciones de la OMS; sin embargo en 2013 no existe an evidencia
suficiente sobre beneficio y seguridad del oseltamivir en el manejo de la gripe
pandmica 9.
Indicaciones 10
Tratamiento de la infeccin por influenza pandmica * (B) o
estacional (B) en pacientes de riesgo y todos aquellos con
cuadro clnico grave, lo ms pronto posible dentro de las 48
horas posteriores al inicio de los sntomas.
Profilaxis post exposicin en pacientes de riesgo (B) y
solamente cuando el MINSA oriente especficamente su uso.
Pacientes de riesgo: mayores de 65 aos, o aquellos que tienen una o ms de
las siguientes condiciones: enfermedad respiratoria, cardaca, renal, heptica o
neurolgica crnica, inmunosupresin o diabetes mellitus 11. Tambin se
incluye a los menores de 5 aos 12. En caso de pandemia seguir las
recomendaciones ms recientes del MINSA.
Precauciones
Interacciones: con la vacuna de virus vivos de influenza: No
administrar oseltamivir 48 h antes o en las 2 semanas posteriores a la vacunacin 5.
En caso de insuficiencia renal 5
Para tratamiento: si TFG entre 30 y 60 mL/min./1.73 m2: 30 mg bid; si TFG entre
10 y 30 mL/min./1.73 m2): 30 mg id; Para profilaxis: si TFG entre 30 y 60
mL/min./1.73 m2: 30 mg id, si TFG entre 10 y 30 mL/min./1.73 m2: 30 mg cada
48 horas; si TFG <10 mL/min./1.73 m2 evitar el uso del frmaco.
Embarazo: se puede usar
(Categora C de la FDA).
En caso de pandemia seguir orientaciones del MINSA.

En caso de pandemia seguir orientaciones del MINSA.
Antivirales
110
Dosificacin
Los datos disponibles para el uso del oseltamivir en nios menores de 1 ao son
insuficientes. El oseltamivir puede ser inefectivo en neonatos debido a que no
pueden carboxilar el oseltamivir, que es el metabolito activo. Sin embargo, el
oseltamivir puede ser usado bajo supervisin del especialista.
Tratamiento de la influenza *
Administrar oseltamivir cada 12 horas por 5 das:
ADULTOS y NIOS >13 aos o de ms de 40 kg: 75 mg.
NEONATOS, 2 mg/kg. NIOS de 1-2 meses: 2.5 mg/kg; 3-11 meses: 3 mg/kg; 113 aos (10 a 14 kg): 30 mg; 15- 22 kg: 45 mg; 23- 40 kg: 60 mg.
Profilaxis post exposicin*

Administrar oseltamivir una vez al da por 10 das.
ADULTOS y NIOS >13 aos o de ms de 40 kg: 75 mg.
NEONATOS: 2 mg/kg. NIOS 1-2 meses: 2.5 mg/kg; 3-11 meses: 3 mg/kg; 1-13
aos (10-14 kg de peso): 30 mg; 15- 22 kg: 45 mg; 23-40 kg: 60 mg.
Efectos adversos 5
Nauseas, vmito, dolor abdominal, dispepsia, cefalea; con
menor frecuencia: arritmias, convulsiones y alteraciones de la
conciencia (usualmente en nios y adolescentes), eczema,
rash; raramente: hepatitis, sangrado gastrointestinal,
alteraciones neuropsiquitricas (usualmente en nios y
adolescentes), trombocitopenia, alteraciones visuales,
sndrome de Stevens-Johnson, necrlisis epidrmica txica.
Nivel de uso: H.
Referencias
1.
2.
3.
4.
WHO Model Formulary, antiviral drugs, 2008.

NICE-CKS, herpes simplex-oral, last revised sept.2012, acceso en junio 2013
British National Formulary 2013, con acceso en mayo 2013.
Numthavaj P et al. Corticosteroid and antiviral therapy for Bell's palsy: a network metaanalysis. BMC Neurology 2011; 11:1
5. Martindale: The Complete Drug Reference, antiviral, acceso en junio 2013
6. Centre de Refrence sur les Agents Tratognes (CRAT), acceso en agosto 2013
7. Jefferson T, et al. Neuraminidase inhibitors for preventing and treating inuenza in healthy
adults and children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 1.
8. NPC rapid review, Oseltamivir and complications of influenza: updated Cochrane review, NICE,
2012, acceso en junio 2013.
9. Deborah Cohen, Questions remain over safety and effectiveness of Oseltamivir News BMJ
2012;344:e467.
10. WHO Guidelines for Pharmacological Management of Pandemic Influenza A(H1N1) 2009 and
other Influenza Viruses, revised 2010.
11. British National Formulary, oseltamivir, acceso en mayo 2013.
12. MINSA Nicaragua, Norma 022: Protocolo de manejo de la Influenza Humana, mayo 2009.
Antirretrovirales
111
Antirretrovirales
Los objetivos principales de la terapia antirretroviral (TARV)

son los siguientes:
Disminuir al mximo y de manera durable la carga viral
plasmtica.
Reconstituir y/o preservar la funcin inmune.
Mejorar los aos de vida y la calidad de vida.
Reducir la morbi-mortalidad asociada al VIH.
Reducir la transmisin 1.
En la embarazada prevenir la transmisin materno infantil,
preservando la salud de la madre, el hijo/a y evitar el
desarrollo de resistencias 2.
Para lograr mayor eficacia teraputica y reduccin del
desarrollo de resistencia se requiere aplicar una triple terapia,
as como criterios establecidos para su inicio.
Grupos farmacolgicas de antirretrovirales

ITRAN
(Inhibidores de la transcriptasa reversa anlogos nuclesidos)
Abacavir (ABC)
Didanosina (ddI)
Lamivudina (3TC)
Tenofovir (TDF)
Zidovudina (AZT)
ITRAN en combinaciones a dosis fijas

Zidovudina + lamivudina (AZT +3TC)
Emtricitabina + tenofovir (FTC+ TDF)
ITRNN
(Inhibidores de la transcriptasa reversa no nuclesidos)
Efavirenz (EFV)
Nevirapina (NVP)
IP (Inhibidores de proteasa)
Atazanavir (ATV)
Darunavir (DRV)
Lopinavir/ritonavir (LPV/r)
Ritonavir (RTV)
112
Antirretrovirales
Criterios para inicio del tratamiento en nios y nias 3

Menores de 12 meses
Todo nio o nia, independientemente de su estado clnico,
inmunolgico y virolgico, tan pronto se confirme el diagnstico de infeccin (a esta edad y especialmente en menores
de 6 meses existe mayor riesgo de progresin rpida).
De 1 a 5 aos
Todo nio sintomtico (categora B y C) por alto riesgo de
progresin de enfermedad o muerte, independiente del estado virolgico e inmunolgico.
Nios >1 ao con sntomas leves (categora A) o asintomtico categora N, o con las siguientes condiciones de la categora B: un solo episodio de una infeccin bacteriana grave
o neumonitis intersticial linfoidea, con CD4+ >25 % (4)
con carga viral (CV) 100,000 copias/mL.
Nota: si CV <100,000 el tratamiento podra ser diferido pero es indispensable un
seguimiento clnico y determinacin de CD4 y carga viral cada 3 meses.
Nios con CD4+ <25% independiente de sntomas o carga

viral (CV).
En cualquiera de las siguientes circunstancias:
- desarrollo de sntomas clnicos atribuidos al VIH.
- disminucin rpida del porcentaje de CD4 + y/o avance a
la categora inmunolgica 2.
- incremento de los niveles de CV de 100,000 a 1,000,000
copias/mL iniciar independientemente de la categora
clnica o estado inmune.
Mayores de 5 aos
Todo nio con enfermedad avanzada del VIH o sntomas
clnicos significativos relacionados a la infeccin por VIH,
sintomtico (categora B y C) excepto las siguientes
condiciones de categora B: un solo episodio de una
infeccin bacteriana grave o neumonitis intersticial linfoidea
independiente de CD4+ y CV.
Nios con CD4+ <350 independiente de sntomas o CV.
Nios con sintomatologa leve o asintomtico (categora A o
N), o categora B con un solo episodio de infeccin
bacteriana grave o neumonitis intersticial linfoidea, con
CD4 >350 y CV >100,000.
Nota: Si carga viral <100,000 el tratamiento podra ser diferido pero es
indispensable un seguimiento clnico y determinacin de CD4 y carga viral cada 3
meses.
El conteo absoluto de CD4 vara mucho en los primeros 5 aos de vida, en cambio los valores
porcentuales son ms estables, por lo tanto este parmetro es ms til en los nios de este grupo
de edad.
Antirretrovirales
113
Opciones de tratamiento inicial en nios vrgenes

a) 2 ITRAN + 1 ITRANN (primera opcin).
b) 2 ITRAN + 1 IP (segunda opcin).
c) 3 ITRAN (AZT + ABC + 3TC) esta ltima combinacin
solo si no es posible utilizar las combinaciones a) o b).
Menores de 1 ao
Recomendado: Lopinavir/ritonavir + 2 ITRAN.
No utilizar lopinavir/ritonavir en los menores de 6 meses.
Nios de 1 a 13 aos (1 IP + 2 ITRAN)
Combinaciones recomendadas de ITRAN:
AZT + 3TC.
AZT + ddI.
AZT + FTC.
ddI + 3TC.
ddI + FTC.
Combinaciones alternativas de ITRAN:
ABC + AZT o 3TC o FTC
Criterios para inicio de tratamiento en personas adultas 1

Categoria clnica
CD4+
Infeccin aguda
Cifra indistinta
Infeccin crnica >350
asintomtica
>350
Infeccin crnica
sintomtica
<350
Cualquier
valor
CV plasmtica
Cualquier valor
<100,000
copias/mL
>100,000 copias/mL
Cualquier valor
Cualquier valor
Recomendacin
No tratar
Diferir tratamiento.
Vigilar c/3 meses
Ofrecer
tratamiento
Tratamiento
Tratamiento
Adems: tratar los siguientes grupos independientemente del

conteo CD4+:
Mujeres embarazadas (Prevencin de la transmisin vertical
o maternal fetal).
Pacientes con nefropata asociada a VIH.
Pacientes co-infectados con virus de hepatitis B, cuando el
tratamiento para hepatitis est indicado.
Coinfeccin por VIH/TB
Los abordajes teraputicos existentes se basan en los parmetros clnicos y de laboratorio, sin embargo, an no existen
criterios ideales para el inicio de la TARV. El mejor momento
para iniciar la TARV es cuando el sistema inmune an no ha
sufrido un dao irreversible y tampoco han aparecido cepas
virales agresivas. El empleo de esta estrategia temprana debe
poner en la balanza los riesgos potenciales de toxicidad a
largo plazo, adherencia, capacidad de acceso y costos 1.
Antirretrovirales
114
Opciones de tratamiento en personas adultas 1

Paciente asintomtico: En el paciente con CD4+ 350
/mL y CV >100,000 copias/mL, todas las opciones de
tratamiento son vlidas desde el punto de vista de
efectividad para el control de la replicacin viral, sin
embargo los efectos colaterales asociados a IP hacen ms
conveniente el empleo de ITRNN.
Paciente sintomtico: Iniciar con esquemas de IP
reforzados con ritonavir. En todos los dems casos el uso de
esquemas ahorradores de IP tiene ciertas ventajas tericas y
la evidencia sugiere mejor apego, menos eventos adversos y
eficacia semejante a largo plazo, pero con el inconveniente
de una mayor probabilidad de resistencia.
Esquemas para pacientes sin tratamiento previo

Situacin clnica
Segunda alternativa
ABC+3TC o FTC+LPV/r ATV/r
AZT+3TC+EFV o NVP
SQV/r DRV/r
CV >100,000
CD4 >350
copias/mL
TDF+FTC o 3TC+EFV ddl+3TC FTC+LPV/r ATV/r
NVP
SQV/r o DRV/r
CD4+ entre 200-350
sin evidencia
de enfermedad clnica
avanzada
Primera alternativa
AZT + 3TC + EFV o

NVP
TDF + FTC o 3TC +
EFV o NVP
AZT + 3TC + LPV/r
CD4+ <200
o evidencia clnica
de enfermedad avanzada
TDF + FTC + LPV/r
Mujeres con potencial
reproductivo
AZT + 3TC +LPV/r
ABC +3TC + LPV/r

ATV/r o SQV/r o DRV/r
ddI + 3TC o FTC +
LPV/r o ATV/r o SQV/r
o DRV/r
ABC +3TC + EFV o
NVP
ddI + 3TC + EFV o NVP
ABC +3TC + SQV/r o
ATV/r o DRV/r
ddI + 3TC + SQV/r o
ATV/r o DRV/r
AZT + 3TC + NVP o
SQV/r o ATV/r
Criterios para iniciar tratamiento en embarazadas 2

Todas las embarazadas deben recibir TARV y profilaxis con
zidovudina IV durante el trabajo de parto.
Entre 28 y 34 semanas de gestacin: Es preciso individualizar cada caso segn el estado materno y fetal, la situacin virolgica de la madre, si ha recibido o no tratamiento
y los resultados neonatales del centro de atencin
Embarazada con terapia antirretroviral (TARV) previo al embarazo: no es recomendable suspenderlo durante el primer
trimestre. Se recomienda sustituir EFV por NVP. Si el
esquema no posee ZDV incluirlo. Continuar con igual rgimen durante y despus del parto.
Nota: Se tratar de llevar el embarazo hasta las 38 semanas de gestacin o hasta
estar seguros que exista maduracin pulmonar fetal y luego se interrumpir.
Antirretrovirales
115
Frmacos recomendados durante el embarazo

La zidovudina en monoterapia disminuye la transmisin del
VIH al neonato. Sin embargo los esquemas triples de terapia
antirretroviral son la mejor opcin para la profilaxis de
transmisin vertical y para tratar a la madre 4. En general,
estos esquemas incluyen 2 frmacos ITRAN y un frmaco
ITRNN o IP de acuerdo a la valoracin individual de cada
mujer.
Clase de
ARV
Eleccin
Alternativos
No
recomendados
Emtricitabina (FTC)
Tenofovir (TDF)
ITRAN
Zidovudina (AZT)
Lamivudina (3TC)
Abacavir (ABC)
Didanosina (ddI)
ITRNN
Nevirapina (NVP)
Efavirenz (EFV
IP
Lopinavir/ritonavir
(LPV/r)
Ritonavir (r)
Atazanavir/ritonavir
El esquema de primera eleccin (AZT+3TC+NVP LPV/r)

generalmente es bien tolerado. No obstante, por el riesgo de
hepatoxicidad de la nevirapina, en mujeres con CD4+ >250
no es recomendable utilizarla y es preferible usar el
Lopinavir/ritonavir 2, ahora puede utilizarse efavirenz segn
recomendaciones de la OMS.
Criterios para inicio de tratamiento en el neonato 2

Neonato de madre con VIH: iniciar con zidovudina durante
las primeras 6 semanas de vida, la nevirapina est
indicada segn escenario clnico de la madre.
No se recomienda la lactancia materna por el riesgo de
transmisin del VIH al recin nacido
ORIENTACIN AL PACIENTE 1:
La participacin del paciente en el manejo de la infeccin por

el VIH y sida es decisiva, influencia notablemente el xito de
la TARV y requiere un alto grado de apego por parte de la
persona.
Causas comunes del abandono del tratamiento:
- No creer que el tratamiento recomendado le va a ayudar.
- No querer mejorarse.
- Falta de sentimientos de auto-eficacia (impotencia aprendida).
- Negacin de la condicin mdica.
- Vergenza y encubrimiento de la enfermedad.
Antirretrovirales
116
Esquemas ARV para la profilaxis postexposicin 6

En caso de exposicin laboral o extralaboral (ej. abuso sexual)
y despus de evaluar el riesgo (ver normas MINSA) la
quimioprofilaxis debe aplicarse lo ms pronto posible en los
72 horas despus de la exposicin y en lo posible en las 6
primeras horas. Se debe usar una combinacin de 3 ARV por
una duracin de 30 das (ver esquemas en la tabla siguiente).
Esquema
1ra eleccin
ARV
AZT / 3TC +EFV
Dosis
300 mg bid/150 mg bid + 600 mg id
2da eleccin AZT / 3TC + LPV/RTV 300 mg bid/150 mg bid + 400/100 mg bid
3ra eleccin
AZT / 3TC + TDF
300 mg bid/150 mg bid + 300 mg id
En caso de presentar reacciones adversas a la zidovudina (AZT) la alternativa es: FTC/TDF (300 mg/200 mg id)
o bien TDF+3TC (300 mg id+150 mg id).
Principales efectos adversos

comunes a todos los ARV 1,4
Se pueden distinguir efectos a corto plazo como la toxicidad
heptica, pancreatitis, acidosis lctica e hipersensibilidad y
efectos a largo plazo como el sndrome de lipodistrofia y
osteonecrosis 1.
Sndrome de lipodistrofia: los efectos metablicos asociados
con el tratamiento antirretroviral incluyen redistribucin de la
grasa, resistencia a la insulina y dislipidemia; constituyen el
sndrome de lipodistrofia. Se deben tomar en cuenta los
factores de riesgo CV habituales antes de iniciar la terapia
antirretroviral y animar a los pacientes a cambiar su estilo de
vida para reducir el riesgo cardiovascular. El perfil lipdico y
la glicemia deben medirse antes de iniciar la terapia
antirretroviral, despus de 3-6 meses de tratamiento, y luego
en lo posible anualmente.
La redistribucin de la grasa (con la prdida de la grasa
subcutnea, aumento de la grasa abdominal, "joroba de
bfalo" y agrandamiento mamario) se asocia con regmenes
que contienen IP e ITRAN. El riesgo es mayor con zidovudina.
Evitar su uso en lo posible.
La dislipidemia se asocia con el tratamiento antirretroviral,
particularmente con los IP. Los IP y algunos ITRAN estn
asociadas con resistencia a la insulina e hiperglucemia. De
los IP atazanavir y darunavir puede ser menos propensos a
causar dislipidemia, y saquinavir y atazanavir a afectar la
tolerancia a la glucosa.
Osteonecrosis: puede ocurrir en pacientes con enfermedad
avanzada por VIH o despus de un tratamiento antirretroviral
combinado prolongado.
Antirretrovirales
117
Interacciones: las interacciones entre los mismos ARV pueden

traer beneficios (refuerzo mutuo de la accin) o ser
perjudicables (efecto antagnico o aumento de toxicidad).
Estas fueron tomadas en cuenta en las combinaciones de
ARV recomendadas por el Ministerio de Salud, por lo tanto en
las monografas siguientes, slo se mencionan las
interacciones relevantes con otros medicamentos de uso
comn en Nicaragua.
ITRAN Inhibidores de la transcriptasa reversa anlogos

nuclesidos
Precauciones: por el riesgo de acidosis lctica que puede ser
fatal y otros efectos hepticos, los ITRAN se deben usar con
precaucin en pacientes (sobre todo mujeres obesas) con
problemas hepticos. Interrumpir el tratamiento con ITRAN
caso de hiperlactacidemia sintomtica, acidosis lctica,
hepatomegalia progresiva o deterioro rpido de la funcin
heptica 4.
Efectos adversos: Incluyen alteraciones gastrointestinales
(nuseas, vmitos, dolor abdominal, flatulencia y diarrea),
anorexia, pancreatitis, dao heptico (ver acidosis lctica
tambin, ms arriba), disnea, tos, dolor de cabeza, insomnio,
mareos, fatiga, trastornos sanguneos (incluyendo anemia,
neutropenia y trombocitopenia), mialgia, artralgia, erupcin
cutnea, urticaria y fiebre. Ver notas ms arriba para el
sndrome de lipodistrofia4.
Abacavir (ABC)
Tableta de 300 mg, Solucin oral, frasco de 20 mg/mL (Fco de 200-240 mL)
Indicaciones 1
Tratamiento de segunda lnea en infeccin por VIH, en
combinacin con por lo menos dos antirretrovirales ms
Contraindicacin: insuficiencia heptica grave 4.
Precauciones 4: ver p. 117; adems; cuidado con las
reacciones de hipersensibilidad que pueden ser mortales: los
sntomas suelen aparecer en las primeras 6 semanas, pero
pueden ocurrir en cualquier momento; vigilar los sntomas
cada 2 semanas durante 2 meses; interrumpir
inmediatamente si aparece cualquier sntoma de
hipersensibilidad y en este caso, no volver a usar el frmaco.
El riesgo es mayor en presencia del HLA-B*5701 (realizar test
de deteccin en lo posible). Usar con cuidado en caso de CV
>100,000 pacientes con alto riesgo de enfermedad cardiovascular. Evitar en lo posible en caso de insuficiencia renal y
heptica moderada.
Antirretrovirales
118
Interacciones: pueden disminuir la concentracin de abacavir:

el fenobarbital, la fenitona y la rifampicina.
Embarazo: slo como segunda opcin 2. (Categora C de la FDA)
Lactancia: evitarla (riesgo de transmisin del VIH al lactante).
Dosificacin 1,4
ADULTOS: 300 mg PO 2 veces/d.
NIOS: >3 meses: PO 16 mg/kg/d en 1 o 2 tomas/d, (mx.
600 mg/d).
Efectos adversos
Ver p. 117. Adems: reacciones de hipersensibilidad (ver
precauciones), muy raramente sndrome de Stevens-Johnson
y necrlisis epidrmica txica. Las erupciones cutneas y
trastornos gastrointestinales son ms comunes en nios.
Didanosina (ddI o DDI)

Fco 8.3 mg/1mL (Fco de 400mL), Fam de 2g y tab de 400 mg
Indicaciones 3
Tratamiento de segunda eleccin en VIH avanzado en
lactantes, nios, adolescentes y adultos, en combinacin
con por lo menos dos otros antirretrovirales
Neonatos con hiperbilirrubinemia, personas con
transaminasas elevadas.
Precauciones 4
Se recomienda examen oftalmolgico (incluyendo agudeza
visual, visin de color y fondo de ojo dilatado) anual o si se
producen cambios en la visin; suspender el tratamiento en
caso de lipasa srica elevada (aunque asintomtica) o si se
presentan sntomas de pancreatitis; suspender si pancreatitis
confirmada. Usar con cuidado en caso de neuropata
perifrica o hiperuricemia.
Interacciones
Aumenta el riesgo de toxicidad del alopurinol.
Embarazo: slo como 2da eleccin 2. (Categora B de la FDA).
Dosificacin 4,5
ADOLESCENTES Y ADULTOS >60 kg, 400 mg/d, en 1-2
tomas <60 kg, 250 mg al da, en 1-2 tomas. NIOS 1-8
meses 50-100 mg/m2 dos veces al da. >8 meses: 180-240
mg/m2 id; dosis habitual 200 mg/m2 id, mx. 400 mg/d.
Antirretrovirales
119
Efectos adversos 4
Ver p. 117 Adems: pancreatitis, insuficiencia heptica,
hipertensin portal, reacciones anafilcticas, neuropata
perifrica (cambiar a otro antirretroviral si desarrolla neuropata perifrica), diabetes mellitus, hipoglucemia, insuficiencia
renal aguda, rabdomilisis, sequedad en ojos, cambios en la
retina y el nervio ptico, sequedad de boca, aumento de la
glndula partida, sialadenitis, alopecia, hiperuricemia
(suspender el frmaco si el aumento es significativo).
Nivel de uso: H.
Lamivudina (3TC)
Tab de 150 mg y 300 mg y Fco de 10 mg/ mL (Fco 200 - 240 mL)
Indicaciones
Tratamiento de primera eleccin en infeccin por VIH, en
combinacin con por lo menos dos antirretrovirales ms 1,3
Manejo de nios expuestos al VIH materno, en combinacin
con otro ARV 1,3
Hepatitis B crnica 4
Precauciones: ver p. 117 Adems: en el tratamiento de la
hepatitis B crnica puede ocurrir hepatitis recurrente al
suspender el tratamiento con lamivudina 4.
Insuficiencia renal: reducir dosis si TFG <50 mL/min./1.73 m2
Interacciones: el trimetoprim incrementa la concentracin

plasmtica de 3TC. Evitar uso de dosis alta de cotrimoxazol.
Embarazo: se puede usar 2. (Categora C de la FDA)
Lactancia: en mujeres infectadas con hepatitis B crnica sola
se puede usar con precaucin siempre que se tomen medidas
adecuadas para prevenir la infeccin de hepatitis B en el
recin nacido.
Dosificacin 4,5
ADOLESCENTES Y ADULTOS: 150 mg bid 300 mg id.
NIOS <1mes: 2 mg/kg 3 1-3 meses: 4 mg/kg bid. 3 meses12 aos: 4 mg/kg (mx. 150 mg) bid 8 mg/kg (mximo
300 mg) id.
Efectos adversos 4
Ver p. 117.
Adems: neuropata perifrica, trastornos musculares,
incluyendo rabdomilisis, sntomas nasales, alopecia.
120
Antirretrovirales
Tenofovir (TDF)
Tab de 300 mg
Indicaciones 1,4
Tratamiento de primera eleccin en infeccin por VIH,
en combinacin con por lo menos 2 antirretrovirales ms
Hepatitis B crnica
Precauciones 4
Ver notas p. 117. Adems: realizar prueba de funcin renal y
del fosfato srico antes de iniciar el tratamiento, y despus
cada 4 semanas (con ms frecuencia si tiene un riesgo
aumentado de insuficiencia renal) durante 1 ao y luego cada
3 meses. Interrumpir tratamiento si la funcin renal se
deteriora o disminuye el fosfato srico. Usar con cuidado si
uso reciente o concomitante de medicamentos nefrotxicos.
Insuficiencia renal o heptica: consultar informacin del producto. En el
tratamiento de la hepatitis B crnica, realizar pruebas de funcin heptica cada 3
meses y los marcadores virales de la hepatitis B cada 3-6 meses durante el
tratamiento.
Interacciones: slo se tienen reportadas interacciones con

otros ARV (atazanavir, didanosina, lopinavir)
Embarazo: no recomendado 2. Categora B de la FDA
Dosificacin 4,5
ADULTOS: 245 mg id.
NIOS de 2 a 18 aos: 6.5 mg/kg (mx. 245 mg) id.
Recomendaciones al paciente:
Dosis olvidada: si han pasado ms de 12 h despus de la dosis olvidada, no tomar
esta dosis, tomar la siguiente dosis a la hora habitual.
Efectos adversos 4
Ver notas p. 117.
Adems: hipofosfatemia, rara vez insuficiencia renal
tubulopata renal proximal, diabetes inspida nefrognica,
reduccin de la densidad sea.
Nivel de uso: H
Zidovudina (AZT o ZVD)

Tab de 300 mg, Fco 1% (10 mg/mL) 200-240 mL y Fam 10m/mL (Fam. 20mL)
Infeccin por VIH, de primera eleccin, en combinacin con
otros frmacos antirretrovirales
Prevencin de la transmisin materno-fetal del VIH
Antirretrovirales
121
Contraindicaciones
Neutropenia o anemia marcada, neonatos con
hiperbilirrubinemia que requieren tratamiento adicional a la
fototerapia o con transaminasas elevadas 4.
Precauciones
Ver notas p. 117. Adems: toxicidad hematolgica en
particular con dosis alta y enfermedad avanzada, monitorear
el conteo sanguneo completo despus de 4 semanas de
tratamiento, luego cada 3 meses 4. Si se producen anemia o
mielosupresin, reducir la dosis o sustituir por otro frmaco
como abacavir o tenofovir 1. Cuidado con el uso en ancianos.
Insuficiencia renal: reducir la dosis oral de 300-400 mg/d en dosis divididas o
dosis IV de 1 mg/kg 3-4 veces/d. Evitar si TFG <10 mL/min./1.73 m2. 4
Interacciones: absorcin de zidovudina reducida por

claritromicina (tomar mnimo 2 h aparte), riesgo de toxicidad
aumentado por fluconazol 4.
Lactancia: evitar (riesgo de transmisin del VIH al lactante).
Dosificacin 4,5
PO Puede administrarse con alimentos.
ADOLESCENTES Y ADULTOS 1,2,4: 250-300 mg bid
NIOS 1 mes-18 aos: 180 mg/m2 bid o 4-9 kg: 12 mg/kg
bid, 9-30 kg: 9 mg/kg bid, >30 kg: dosis de adulto
Se pueden abrir las cpsulas y dispersar su contenido o triturar los comprimidos y mezclarlos con una pequea cantidad de agua o alimentos, que deben
ser ingeridos de inmediato (la solucin es estable a temperatura ambiente)5.
POR INFUSIN IV en 1 h en caso de imposibilidad temporal

de tomar el tratamiento oral: (no ms de 2 semanas)
ADULTOS y NIOS 12-18 aos: 0.8-1 mg/kg c/4 h. NIOS
3 meses-12 aos: 60-80 mg/m2 cada 6 h 4.
Profilaxis IV en embarazadas 2:
Zidovudina en infusin IV, iniciando 3 h antes de la hora de la cesrea
programada. Dosis: 2 mg/kg durante la primera hora de infusin. Esta se diluye
en 100 mL de DW5% y se pasa a 36 gts/min. Continuar a 1 mg/kg/h. durante las
siguientes horas hasta el momento de ligar el cordn umbilical. Esto se prepara
con 100 mL de DW5% por cada hora de infusin y se pasa a 36 gts/min.
Efectos adversos 4
Ver notas p. 117. Adems: anemia (puede requerir transfusin), alteracin del gusto, dolor torcico, sntomas similares a
la gripe, parestesia, neuropata, convulsiones, mareos, somnolencia, ansiedad, depresin, prdida de la agilidad mental,
miopata, ginecomastia, frecuencia urinaria, sudoracin,
prurito pigmentacin, de las uas, piel y mucosa oral.
Nivel de uso: H.
Antirretrovirales
122
Emtricitabina (FTC)
En combinacin con tenofovir, Tab de 200 mg de FTC + 300 mg de TDF
Indicaciones 4
Infeccin por VIH en combinacin con otros frmacos antirretrovirales
Precauciones 4
Ver notas p. 117. Adems: controlar a los pacientes con
hepatitis B (riesgo de exacerbacin de la hepatitis)
Insuficiencia renal: reducir la dosis si TFG <50 m2 mL/min./1.73 m2.
Interacciones
Solo se menciona evitar uso con lamivudina.
Embarazo: no recomendado 2. Categora B de la FDA.
Dosificacin
ADULTOS: 1 tab (200 mg de FTC + 300 mg de TDF) id
1,4

Ver notas p. 117. Adems, alteracin del sueo, prurito e
hiperpigmentacin.
Nivel de uso: H
ITRNN
Inhibidores de la transcriptasa reversa no nuclesidos
Efavirenz (EFV)
Tab de 200 mg y 600 mg, Fco de 30 mg/mL (Fco 180-200 mL)
Indicaciones 4
otros ARV
Precauciones 4
En personas de edad avanzada, antecedentes de enfermedad
mental o convulsiones, insuficiencia renal grave. Controlar la
funcin heptica si el paciente recibe otros frmacos
hepatotxicos.
El rash es el efecto ms comn. Ocurre generalmente en las
primeras 2 semanas; descontinuar si la erupcin es grave. Si
la erupcin es leve o moderada, puede continuar sin
interrupcin, por lo general se resuelve dentro de 1 mes
Antirretrovirales
123
En caso de trastornos psiquitricos los pacientes o sus

cuidadores deben ser advertidos de buscar atencin mdica
inmediata si presentan sntomas como depresin grave
psicosis o pensamientos suicidas.
Insuficiencia heptica: si es leve, monitorear efectos secundarios y vigilar la
funcin heptica, si es moderada a grave evitar el frmaco. Mayor riesgo de
toxicidad heptica en hepatitis crnica B o C.
Interacciones: la rifampicina disminuye la concentracin

plasmtica de EFV, por lo que se tendra que aumentar las
dosis de EFV. Con carbamacepina puede darse reduccin de
concentracin plasmtica de ambos frmacos. EFV puede
afectar la concentracin plasmtica de los cumarnicos, riesgo
de sedacin prolongado con midazolam (evitar uso
concomitante), puede reducirse el efecto anticonceptivo de la
progesterona.
Embarazo: no usar 2. (Categora C de la FDA)
Dosificacin 4
ADULTOS y ADOLESCENTES: 600 mg una vez al da 1,4.
Efectos adversos 4
Rash, incluyendo el sndrome de Stevens-Johnson, dolor
abdominal, diarrea, nuseas, vmitos, ansiedad, depresin,
trastornos del sueo, sueos anormales, mareos, dolor de
cabeza, fatiga, problema de concentracin (administrar el
frmaco al acostarse, especialmente en las primeras 2-4
semanas reduce los efectos sobre el SNC); prurito, menos
comunes pancreatitis, hepatitis, rubor, psicosis, mana,
ideacin suicida, amnesia, ataxia, temblor, convulsiones,
ginecomastia, visin borrosa, zumbido de odos, rara vez
insuficiencia heptica, fotosensibilidad, aumento del
colesterol srico (ver Sndrome de lipodistrofia), osteonecrosis.
Nivel de uso: H.
Nevirapina (NVP)
Suspensin oral: 10 mg/mL (50 mg/5 mL); tabletas de 200 mg
Indicaciones
Tratamiento de primera eleccin en VIH en lactantes nios
adolescentes y adultos en combinacin con por lo menos
dos antirretrovirales ms 1,2,4
Prevencin de la transmisin vertical o maternal fetal en
monoterapia o en combinacin con otros ARV en
dependencia de la situacin clnica 2
124
Antirretrovirales
Precauciones 4
Monitoreo heptico estrecho por el riesgo de hepatotoxicidad
potencialmente mortal.
Vigilar la aparicin de rash (el efecto adverso ms comn).
El frmaco debe suspenderse definitivamente en caso de
erupcin grave, por lo general en las primeras 6 semanas;
menor incidencia si se introduce a dosis bajas y aumentar la
dosis despus de 14 das, seguir de cerca las reacciones de la
piel durante las primeras 18 semanas; suspender de forma
permanente si la erupcin es grave o si la erupcin
acompaada de ampollas, lesiones orales, conjuntivitis,
edema facial, reacciones de hipersensibilidad o malestar
general, Si la erupcin es leve o moderada se puede continuar
sin interrupcin pero la dosis no debe aumentarse hasta que
la erupcin se resuelve.
Uso con cuidado en caso de hepatitis B o C, o si CD4 alto.
Ensear a reconocer las reacciones de hipersensibilidad y recomendarle suspender
el tratamiento y buscar atencin mdica inmediata en caso de reaccin grave en la
piel reacciones de hipersensibilidad o sntomas de hepatitis.
Interacciones: por su metabolismo heptico mediante la

estimulacin del citocromo P450 puede competir con muchos
frmacos resultando un aumento mutuo de concentracin
plasmtica y toxicidad. La rifampicina disminuye
significativamente las concentraciones de NVP (evitar uso
concomitante). El fluconazol aumenta la concentracin
plasmtica de NVP. La NVP reduce el efecto de los
anticonceptivos orales y puede afectar el efecto anticoagulante
de la warfarina.
Embarazo: se puede usar 2. Categora C de la FDA
Dosificacin
ADULTOS y ADOLESCENTES: 200 mg id durante los
primeros 14 das, despus (si no hay erupcin) 200 mg bid
o 400 mg id 1.
Prevencin de la transmisin vertical o maternal fetal: dosis
nica en trabajo de parto: 200 mg oral 2.
Efectos adversos 4
Rash, incluyendo sndrome de Stevens-Johnson y necrlisis
epidrmica txica, nuseas, vmitos, dolor abdominal,
diarrea, hepatitis, reacciones de hipersensibilidad (puede
implicar reacciones hepticas y erupcin cutnea), dolor de
cabeza, fatiga, fiebre, granulocitopenia, menos comnes
anemia, mialgias, artralgias, osteonecrosis.
Nivel de uso: H.
Antirretrovirales
125
IP (Inhibidores de proteasa)
Precauciones 4
Debe usarse con cuidado en la diabetes (por el riesgo de
hiperglicemia, ver sndrome de lipodistrofia p. 116), en
pacientes con hepatitis crnica B o C. Los pacientes con
hemofilia pueden estar en mayor riesgo de hemorragia.
Efectos adversos
Alteraciones gastrointestinales (incluyendo diarrea, nuseas,
vmitos, dolor abdominal, flatulencia), anorexia, disfuncin
heptica, pancreatitis, alteraciones hematolgicas como
anemia, neutropenia y trombocitopenia, alteraciones del
sueo, fatiga, dolor de cabeza, mareos, parestesias, mialgias,
miositis, rabdomilisis, alteraciones del gusto, erupcin,
prurito, sndrome de Stevens-Johnson, reacciones de
hipersensibilidad incluyendo anafilaxia. Ver p. 116 para el
sndrome de lipodistrofia y osteonecrosis 4.
Atazanavir (ATV)
Capsulas de 150 mg
Indicaciones 4
Infeccin por VIH, de segunda eleccin, en combinacin con
otros ARV
Contraindicaciones
Insuficiencia heptica moderada a grave
Precauciones 4
Ver notas p. 125. Adems: un rash de intensidad leve a
moderada ocurre habitualmente en las 3 primeras semanas,
descontinuar ATV en caso de rash grave. Usar con cuidado en
caso de insuficiencia heptica leve, en caso de uso
concomitante de frmacos que prolongan en intervalo PR, y
de trastornos de la conduccin cardaca.
Interacciones: el atazanavir puede aumentar las
concentraciones de amiodarona y midazolam; aumentar los
efectos indeseables del sildenafil, los antihistamnicos y IPP
pueden disminuir la concentracin de ATV; rifampicina la
reduce (evitar uso concomitante) posible aumento del riesgo
de miopata con simvastatina.
Embarazo: no recomendado 2. (Categora B de la FDA)
Antirretrovirales
126
Dosificacin
ADULTOS: 300 mg id
1,4
Efectos adversos 4
Ver p. 125. Adems: bloqueo AV (en nios), menos comunes
lceras en la boca, sequedad de boca, colelitiasis, hipertensin,
sncope, dolor torcico, torsade de pointes, disnea, neuropata
perifrica, sueos anormales, amnesia, desorientacin,
depresin, ansiedad, cambios de peso, aumento del apetito,
ginecomastia, litiasis renal, frecuencia urinaria, hematuria,
proteinuria, artralgia y alopecia; raramente, colecistitis, hepatoesplenomegalia, edema, palpitaciones, alteracin de la marcha.
Nivel de uso: H
Darunavir (DRV)
Tab de 300 mg
Indicaciones 4
Infeccin por VIH, en combinacin con otros frmacos
antirretrovirales
Precauciones 4
Ver p. 125. Adems: sensibilidad a los sulfamidas (darunavir
contiene un componente sulfamnico), controlar la funcin
heptica antes y durante el tratamiento. Interrumpir
tratamiento en caso de rash grave.
Interacciones: puede incrementar el riesgo de miopata de la
atorvastatina; concentracin plasmtica de DRV reducida
significativamente x la rifampicina (evitar dar juntas) y puede
ser reducida por carbamacepina, fenitona, fenobarbital.
Dosificacin 1,4
Con dosis baja de ritonavir en pacientes tratados
previamente con ARV: ADULTOS: 600 mg bid,
NIOS PO, 3-18 aos, 15-30 kg: 375 mg bid.
30-40 kg: 450 mg bid, >40 kg: 600 mg bid.
Con dosis baja de ritonavir en pacientes No tratados
previamente con ARV, ADULTOS: 800 mg id.
Recomendaciones al paciente:
Dosis olvidada: si han pasado ms de 6 horas despus de la dosis olvidada en el
esquema bid, (12 con el esquema id), no tomar esta dosis, tomar la siguiente dosis
a la hora habitual.
Antirretrovirales
127
Efectos adversos 4
Hematemesis, infarto de miocardio, angina de pecho,
prolongacin del intervalo QT, sncope, bradicardia,
taquicardia, palpitaciones, hipertensin, enrojecimiento,
edema perifrico, disnea, tos, neuropata perifrica, ansiedad,
confusin, prdida de memoria, depresin, sueos anormales,
convulsiones, aumento del apetito, cambios de peso, fiebre,
hipotiroidismo, osteoporosis, ginecomastia, disfuncin erctil,
disminucin de la libido, disuria, poliuria, litiasis renal,
insuficiencia renal, artralgia, trastornos de la visin, ojos
secos, hiperemia conjuntival, rinorrea, irritacin de garganta,
sequedad de boca, estomatitis, decoloracin de las uas,
acn, dermatitis seborreica, eczema, aumento de la
sudoracin, alopecia.
Nivel de uso: H
Lopinavir + ritonavir (LPV/r)

Tab de 200 mg/50 mg y Fco 400 mg + 100 mg/5mL (Fco 120-160 mL)
Indicaciones 4
otros ARV
Precauciones 4
Ver nota en p. 125. Adems cuidado con uso concomitante de
medicamentos que aumentan el intervalo QT o PR, en caso de
trastornos de la conduccin, en pacientes con enfermedad
cardaca estructural, o con alto riesgo de enfermedad
cardiovascular controlar la funcin heptica antes y durante
el tratamiento; evaluar la aparicin de signos y sntomas
sugestivos de pancreatitis (incluyendo lipasa srica elevada) y
suspender tratamiento si se confirma la pancreatitis.
Interacciones del lopinavir 4: carbamacepina, fenitona y
fenobarbital y dexametasona pueden reducir concentracin
plasmtica de lopinavir y ritonavir; rifampicina la reduce
significativamente (evitar uso concomitante), posible aumento
de riesgo de miopata con simvastatina, atorvastatina y
rosuvastatina.
Interacciones del ritonavir: ver ritonavir.
Embarazo: evitar en lo posible por datos de toxicidad en
animales 4. (Categora C de la FDA)
Lactancia: evitar (riesgo de transmisin del VIH al lactante).
128
Antirretrovirales
Dosificacin 1,4,5
ADOLESCENTES Y ADULTOS >40 kg: tab de 400 mg de
LPV + 100 mg RTV, 2 tab. bid.
NIOS <40 kg: solucin (400 mg LPV+50 RTV/5 mL: 2.9
mL/m2 (mx. 5 mL) bid con los alimentos. Tab. de 100 mg
LPV+ 25 mg RTV: Superficie corporal 0.5-0.9 m2: 2 tab. bid,
superficie corporal 0.9-1.4 m2: 3 tab. bid.
Efectos adversos 4
Ver p. 125. Adems: colitis, cambios de peso, hipertensin,
ansiedad, neuropata, disfuncin sexual, amenorrea,
menorragia, artralgia, sudores nocturnos, menos frecuentes
lcera gastro-intestinal, sangrado rectal, sequedad de boca,
estomatitis, infarto del miocardio, bloqueo AV, accidente
cerebrovascular, trombosis venosa profunda, sueos
anormales, convulsiones, temblores, nefritis, hematuria,
alteraciones visuales, tinnitus, alopecia.
Nivel de uso: H.
Ritonavir (RTV o r)
Cap de 100 mg
Indicaciones 4
Infeccin por VIH avanzada en combinacin con otros ARV
Para aumentar el efecto de algunos inhibidores de la
proteasa (en dosis bajas)
Precauciones 4
Ver p. 125. Adems, usar con cuidado con medicamentos que
prolongan el intervalo PR, en pacientes con trastornos de la
conduccin cardaca, enfermedad cardaca estructural.
Suspender si se diagnostica pancreatitis; vanse las notas
anteriores (lopinavir + ritonavir); tambin evitar en la
enfermedad heptica descompensada.
Interacciones: ritonavir aumenta las concentraciones
plasmticas de amiodarona, claritomicina, fentanilo,
sildenafil, tadalafil, tardenafil y puede aumentar la de los
antidepresivos, antipsicticos, ansiolticos, carbamacepina,
bloqueadores de los canales del calcio, itraconazol. Puede
alterar el efecto anticoagulante de la warfarina aumentar
concentracin plasmtica y toxicidad del piroxicam, aumentar
riesgo de toxicidad de simvastatina y rosuvastatina reducir el
efecto anticonceptivo de los estrgenos 4.
Embarazo: de segunda eleccin 2. (Categora B de la FDA)
Antirretrovirales
129
Dosificacin 4
ADOLESCENTES Y ADULTOS:
Inicialmente 300 mg cada 12 h por 3 das, luego aumentar
por etapas de 100 mg cada 12 h en no ms de 14 d hasta
una dosis de 600 mg cada 12 h.
Dosis bajas para incrementar el efecto de los IP: 100 a 200
mg id o bid.
NIOS:
Dosis bajas de ritonavir: para aumentar el efecto de
atazanavir: 15-20 kg: 80-100 mg id, >20 kg: 100 mg id.
Dosis bajas para aumentar el efecto de darunavir
15-30 kg: 50 mg bid, 30-40 kg: 60 mg bid, >40 kg bid.
Dosis altas de ritonavir: pero pobre tolerabilidad (en
combinacin con otros frmacos antirretrovirales):
2-18 aos, inicialmente 250 mg/m2 bid, aumentar 50
mg/m2 a intervalos de 2-3 das hasta llegar a 350 mg/m2
bid (mx. 600 mg bid).
Efectos adversos 4
Ver notas p. 125 y precauciones. Adems diarrea (puede
perjudicar la absorcin, monitorear de cerca), vasodilatacin,
tos, irritacin de garganta, ansiedad, parestesia peribucal y
perifrica, hiperestesia, fiebre, disminucin de la
concentracin de tiroxina en sangre, alteraciones
electrolticas, aumento del cido rico, sequedad de boca,
lceras en la boca, sudoracin y, menos comnmente
aumento del tiempo de protrombina y deshidratacin; raras
veces necrlisis epidrmica txica hipotensin sncope
postural, convulsiones, menorragia, insuficiencia renal.
Nivel de uso: H.
Referencias
1. MINSA, Gua de terapia antirretroviral en adultos. Julio 2010.
2. MINSA, Normativa 014, Norma y protocolo para la prevencin de la transmisin vertical del
VIH. Noviembre 2008.
3. Ministerio de Salud, Normativa 012, Gua de manejo para la exposicin vertical al VIH y
enfermedad por el VIH-sida en nios, nias y adolescentes. Agosto 2008.
4. British National Formulary 2013, HIV infection. acceso en abril 2013.
5. British National Formulary Children 2013, HIV infection acceso abril 2013.
6. MINSA, guia de profilaxis ocupacional y no ocupacional frente al VIH, agosto 2013
Antihelmnticos
130
Antihelmnticos
La infeccin por helmintos es frecuente en Nicaragua. Incluye
a los nemtodos o gusanos redondos, tremtodos o gusanos
planos y cstodos o tenias. En caso de teniasis (intestinal y
neurocisticercosis) el medicamento de primera eleccin es el
prazicuantel (el albendazol es una alternativa para el
tratamiento de neurocisticercosis). Para infeccin por scaris,
enterobius, uncinarias (anquilostomas), y trichuris son
efectivos tanto el albendazol como el mebendazol. En
infeccin por strongyloides la ivermectina es de primera
eleccin, se puede usar albendazol como alternativa 1.
Albendazol
Antihelmntico benzimidazlico de baja absorcin gastro intestinal pero con mayor
actividad sistmica que mebendazol
Tableta y suspensin de 400 mg
Indicaciones
Comparte las mismas indicaciones que el mebendazol pero se considera

medicamento de eleccin en las siguientes indicaciones
Tratamiento previo a ciruga o en personas no aptas para

ciruga en caso de infeccin por Echinococcus
(multilocularis y granulosus)(B) 2
Neurocisticercosis (B) 3
Infecciones individuales o mixtas por scaris, trichuris,
uncinarias, strongyloides, enterobius (B) 4 incluyendo la
desparasitacin sistemtica en nios menores de 5 aos y
mujeres embarazadas en el 2do o 3er trimestre
Filariasis (B)5
Contraindicaciones: ver embarazo.
Precauciones
Si se usan altas dosis o por tiempo prolongado realizar pruebas de funcin
heptica y recuentos de sangre antes del tratamiento y dos veces durante cada
ciclo (cuando hay que dar varios ciclos por ejemplo al tratar Echinococcus);
descartar el embarazo antes de comenzar el tratamiento (contracepcin no
hormonal durante el tratamiento y hasta 1 mes despus de terminarlo 1.
En caso de neurocisticercosis los pacientes deben recibir corticosteroides para
prevenir episodios de hipertensin cerebral durante la primera semana de
tratamiento. Un tratamiento anticonvulsivo puede ser necesario tambin. El
albendazol puede causar un dao irreparable cuando se utiliza para el tratamiento
de quistes oculares o de la mdula, incluso cuando se administran
corticosteroides, y un examen oftalmolgico debe ser realizado antes del
tratamiento para descartar quistes intra-oculares 6.
Interacciones: fenitona, carbamacepina y fenobarbital

reducen su concentracin plasmtica (de relevancia clnica si
el albendazol es utilizado en enfermedades sistmicas que
necesitan altas dosis). La dexametasona aumenta la
concentracin del albendazol 6.
Antihelmnticos
131
Embarazo: no usar el 1er trim. en caso de nemtodos y

durante todo el embarazo en caso de infeccin por tenias 1.
Lactancia: Se puede usar el esquema de 1 dosis de 400 mg 6.
Dosificacin 1
Nemtodos: ADULTOS y NIOS >2 aos: 400 mg id, NIOS
de 1 ao: 200 mg id. Enterobiasis: repetir despus de 1-4
sem. Estrongiloidiasis: 400 mg id por 3 d (repetir en 3 sem)6
Neurocisticercosis: ADULTOS: >60 kg: 800 mg/d en 2 dosis
divididas por 8-30 das. <60 kg: 15 mg/kg/d en 2 dosis
divididas (dosis mx.: 800 mg/d:) por 8-30 d.
Equinococosis qustica: ADULTOS >60 kg: 800 mg/d en 2
dosis divididas por 28 d seguido de 14 d sin tratamiento.
<60 kg: 15 mg/kg/d en 2 dosis divididas (dosis mx: 800
mg/d) por 28 d seguido de 14 d sin tratamiento. Puede ser
dado un mximo de tres cursos.
Equinococosis alveolar: ADULTOS: igual esquema que para
la forma qustica pero los ciclos de tratamiento pueden
necesitarse por meses o aos.
Administrar con la comida, pero las tabletas se pueden triturar o masticar y tragar
con un vaso de agua 7.
Efectos adversos 1: ver mebendazol.

Mebendazol
Antihelmntico benzimidazlico de baja absorcin gastrointestinal
Tableta de 500 mg
Indicaciones
Infecciones por scaris, trichuris, uncinarias, strongiloides,
enterobius 1 (B)4, incluye la desparasitacin sistemtica en
nios menores de 5 aos y mujeres embarazadas en el 2do o
3er trimestre *
Contraindicaciones: ver embarazo
Precauciones
Si se usan altas dosis hay que monitorear el conteo
sanguneo y las pruebas hepticas 1.
Embarazo: no usar el 1er trim. en caso de nematodos, y
durante todo el embarazo en caso de infeccin por tenias 1
Lactancia: se puede usar para desparasitacin habitual 8.
132
Antihelmnticos
Dosificacin 8
Oxiuros y strongyloides: ADULTOS y NIOS >6 m: 100 mg id.
scaris: ADULTOS y NIOS >1 ao: 500 mg id
100 mg bid por 3 das.
Ancilostomiasis y necatoriasis: 100 mg bid por 3 das.
Teniasis: ADULTOS y NIOS >2 aos: 100 mg bid
por 3 das. NIOS <2 aos: 100 mg id.
Desparasitacin sistemtica realizada por el MINSA
(jornadas de salud): misma dosis que para scaris,
NIOS >2 aos: cada 6 meses,
MUJERES EMBARAZADAS: durante el 2do y 3er trimestre.
ORIENTACIONES AL PACIENTE
Las tabletas pueden masticarse o tomarse enteras o mezclarse con la comida
Efectos adversos 6
A dosis habituales puede ocurrir dolor abdominal o diarrea
transitorias, flatulencia sobre todo en pacientes con
infestacin abdominal grave. Efectos adversos ms graves con
altas dosis y tratamiento prolongado, incluyen aumento de
enzimas hepticas alopecia y depresin medular sea.
Niveles de uso: H, CS
Prazicuantel
Antihelmntico de amplio espectro de absorcin rpida y extensa (80%)
Tableta de 600 mg
Indicaciones 1
Infeccin por tenias (T. saginata, T. solium, Hymenolepis
nana and Diphyllobothrium latum)
Infeccin por trematodos (B)10
Contraindicaciones 1,6
Alteraciones oculares por cisticercosis (riesgo de lesiones
graves o parlisis por destruccin del parsito)
Precauciones
En caso de neurocisticercosis se requiere uso hospitalario de
corticoides si hay evidencias de reaccin inflamatoria 1,6.
Interacciones: puede aumentar las concentraciones de
albendazol. La dexametasona, cloroquina y los antiepilpticos
pueden disminuir la concentracin de prazicuantel. Evitar
uso concomitante de rifampicina por el riesgo de dosis
subteraputicas de prazicuantel. Eritromicina y itraconazol
pueden aumentar su concentracin 6.
Embarazo y lactancia: se puede usar los regmenes de dosis
nica. (Categora B de la FDA) Segn la OMS el praziquantel en dosis
nica puede ser considerado como el ms seguro de todos los antihelmnticos con
riesgos mnimos para las mujeres embarazadas, feto o lactantes 6.
Antihelmnticos
133
Dosificacin 1
ADULTOS y NIOS >4 aos
Infeccin por T. saginata y solium: 510 mg/kg id.
Infeccin por Hymenolepis nana: 1525 mg/kg id.
Diphyllobothrium latum: 10 25 mg/kg id.
Neurocisticercosis: 50 mg/kg/d divididos en 3 dosis por 14
d con prednisolona (u otro corticoide similar) 2-3 d antes y
durante el tratamiento.
Cisticercosis drmica: 60 mg/kg/d divididos en 3 dosis, por 6 d.
El medicamento se da con la comida. Puede afectar la capacidad de manejar maquinaria o conducir durante el tratamiento y hasta por 24 h despus de terminarlo.
Efectos adversos 6
Son por lo general leves y transitorias: dolor de cabeza,
diarrea, mareos, somnolencia, malestar general, dolor
abdominal, nuseas, y vmitos.
Menos frecuentes: reacciones de hipersensibilidad como
fiebre, urticaria, erupciones cutneas pruriginosas, y
eosinofilia. Raras: elevacin de enzimas hepticas.
La mayora de los pacientes con neurocisticercosis que reciben praziquantel sufren
efectos en el SNC, incluyendo dolor de cabeza, hipertermia, convulsiones e
hipertensin intracraneal, que podran ser el resultado de una respuesta
inflamatoria a los parsitos muertos y moribundos en el SNC. Se aconseja utilizar
corticoides en estos pacientes.
Referencias
1. WHO Model Formulary. Anthelminthics. 2008
2. Falagas M E, Bliziotis I A. Albendazole for the treatment of human echinococcosis: a review of
comparative clinical trials. American Journal of the Medical Sciences 2007; 334(3): 171-179
3. Matthaiou DK et al, Albendazole versus praziquantel in the treatment of neurocysticercosis: a
meta-analysis of comparative trials. PLoS Neglected Tropical Diseases 2008; 2(3): e194
4. Keiser J, Utzinger J. Efficacy of current drugs against soil-transmitted helminth infections:
systematic review and metaanalysis. JAMA 2008; 299(16): 1937-1948
5. Addiss D et al., International Filariasis Review Group. Albendazole for lymphatic filariasis.
6. Martindale: The Complete Drug Reference2013. Antihelminthics acceso en Julio 2013
7. AHFS DI Monographs, albendazol, acceso en abr. 2013
8. British National Formulary 2013. Anthelminthics acceso en julio 2013.
9. AHFS DI Monographs, mebendazol, acceso en abr. 2013
10. Danso-Appiah A et al., Drugs for treating Schistosoma mansoni infection. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2013, Issue 2
134
Dispepisa y reflujo gastroesofgico
Captulo 2
GASTROENTEROLOGA
Dispepsia y reflujo gastroesofgico
La dispepsia se refiere a un conjunto de sntomas que incluyen
dolor epigstrico, sensacin de llenura, de saciedad temprana,
distencin abdominal y nausea. Puede ser causada por una
lcera gstrica o duodenal, un reflujo gastroesofgico, cncer
gstrico, pancreatitis crnica o clculos biliares pero habitualmente es de origen incierto (dispepsia funcional) 1,2.
Una endoscopia es requerida urgentemente si la dispepsia se
acompaa de signos de alarma (Hemorragia digestiva, disfagia
progresiva, vmitos recurrentes, prdida de peso progresiva,
masa epigstrica, anemia ferropnica) o si es de reciente
aparicin en una persona mayor de 55 aos de manera
inexplicable y no responde al tratamiento 1.
En los pacientes con dispepsia es necesaria la adopcin de
cambios de hbitos como; evitar el fumar, el alcohol, la
cafena y los alimentos irritantes, comer cantidades pequeas
de forma regular 2 y detener la administracin de medicamentos ulcerognicos en particular los AINE 1. Si un AINE es
imprescindible ver p. 136
En los pacientes con dispepsia no investigada, el tratamiento
de eleccin es un inhibidor de la bomba de protones (ej.
omeprazol) hasta por 4 semanas. Este medicamento puede
usarse de forma intermitente para el control a largo plazo de
los sntomas. En los pacientes que no responden al
tratamiento con omeprazol, debe considerarse el esquema de
erradicacin del Helicobacter pylori (ver p. 135) 1. Muchos
pacientes con dispepsia funcional no se benefician de estos
esquemas 1. Si persisten los sntomas, el paciente tiene que
ser valorado por un especialista.
El sndrome de reflujo gastroesofgico se caracteriza por un
ardor retro-esternal, regurgitacin cida y a veces dificultad
para tragar (disfagia). Puede incluir esofagitis, ulceracin, y
estenosis y puede ser asociado con asma. Su abordaje
requiere cambios en los hbitos de vida, frmacos y
excepcionalmente ciruga.
Los cambios en hbitos de vida incluyen evitar exceso de
alcohol, comidas que agraven el malestar por ej. las grasas,
reduccin de peso, no fumar, y elevar la parte superior de la
cama al dormir.
135
En las formas leves se puede usar un antagonista H2

(ranitidina), pero los inhibidores de la bomba de protones
(omeprazol) son ms eficaces. Estos ltimos son tambin de
eleccin en las formas graves 1. La metoclopramida puede
mejorar la funcin del esfnter gastroesofgico y acelerar el
vaciado gstrico. Los anticidos (hidrxido de aluminio) han
sido excluidos de la lista de medicamentos esenciales de la
OMS y del MINSA por no presentar evidencia slida de
eficacia y por existir alternativas ms efectivas y seguras para
el manejo de la dispepsia y reflujo gastroesofgico 3.
Erradicacin del Helicobacter pylori

La erradicacin de H. pylori reduce la recurrencia de las
lceras gstricas y duodenales y el riesgo de nuevas
hemorragias. La presencia de H. pylori debe ser confirmada
en lo posible antes de iniciar el esquema. Un triple esquema
con un inhibidor de bomba de protones y dos antibacterianos
es altamente eficaz. La reinfeccin es rara.
Tres esquemas para erradicacin del Helicobacter pylori en adultos 1 (A)4

Inhibidor de la bomba
de protones
Antibacteriano
Amoxicilina
Claritromicina
500 mg bid
Omeprazol 20 mg bid
1 g bid
Omeprazol 20 mg bid
500 mg tid
Omeprazol 20 mg bid
Metronidazol
500 mg tid
250 mg bid
500 mg bid
Seleccin del esquema 1

Si el paciente ha sido tratado por otras infecciones con metronidazol o un macrlido seleccionar de preferencia el esquema
que no incluye el frmaco ya utilizado. El tinidazol puede
utilizarse como alternativa al metronidazol.
Duracin del tratamiento 1
El tratamiento habitual de 1 semana permite la erradicacin
en 85% de los casos. Un tratamiento por dos semanas puede
mejorar la tasa de curacin pero las reacciones adversas y la
baja observancia limitan la ventaja potencial del esquema 1.
El fracaso del tratamiento por lo general indica resistencia
bacteriana o insuficiente adherencia. La resistencia a la
amoxicilina es rara. Sin embargo, la resistencia a la claritromicina y al metronidazol es comn y puede desarrollarse
durante el tratamiento.
Nota: la aplicacin de un rgimen alternativo secuencial (omeprazol 20 mg +
amoxicilina 1 g (ambos cada 12h) los primeros 5 das, seguido por omeprazol 20 mg +
claritromicina 500 mg + (metronidazol o tinidazol) todos cada 12h) durante los
siguientes 5 das) ofrece mejor tasa de erradicacin que la triple terapia por 7 das 5.
136
Omeprazol
Inhibidor de bomba de protones (IBP) de las clulas parietales del estmago,
inhibe la secrecin cida en el estmago.
Frasco ampolla con polvo liofilizado 40 mg y tableta o capsula de 20 mg
Indicaciones
Dispepsia asociada con acidez 6 *(A)4
Enfermedad por reflujo gastroesofgico 6 (A)4,10
Enfermedad ulcerosa pptica (incluyendo la erradicacin de
H. pylori y el seguimiento post-endoscpico de la
hemorragia grave por ulceracin)6 (B)4,7
Profilaxis en pacientes con antecedentes de lcera, lesiones
gastrointestinales o dispepsia asociadas a AINE y requieren
tratamiento continuo con AINE 6 (A)4
Profilaxis de lcera de estrs en pacientes hospitalizados
con condicin de riesgo *11
Ventilacin mecnica, coagulopata, trauma cerebral, quemaduras graves(A)
politraumatismo, sepsis, insuficiencia renal aguda (B) Pacientes en UCI con
ndice de gravedad de trauma >15 o requerimientos de dosis altas de corticoide
>250 mg de hidrocortisona o equivalente
Sndrome de ZollingerEllison 6
Profilaxis de aspiracin cida durante anestesia general (C) 6
Precauciones 1
Descartar cncer gstrico antes de iniciar tratamiento en
pacientes con dispepsia y signos de alarma (ver p. 134).
Los pacientes con osteoporosis debern mantener una
adecuada ingesta de calcio y vitamina D. La medicin de la
concentracin srica de magnesio debe considerarse antes o
durante un tratamiento prolongado sobre todo cuando se
administran en combinacin con otros medicamentos que
causen hipomagnesemia o con digoxina.
El omeprazol debe ser prescrito para las indicaciones
adecuadas en la dosis eficaz ms baja durante el menor
tiempo posible, la necesidad de tratamiento a largo plazo debe
ser revisado peridicamente.
Insuficiencia heptica: reducir la dosis (no ms de 20 mg diario).
Insuficiencia renal: no es necesario corregir la dosis.
Interacciones: el omeprazol reduce el efecto antiplaquetario

del clopidogrel, puede aumentar el efecto anticoagulante de
los cumarnicos, aumenta la concentracin plasmtica de
saquinavir, reduce la de atazanavir, puede reducir la
concentracin plasmtica de itraconazol y la excrecin de
metotrexato (aumento del riesgo de toxicidad).
Embarazo: se puede usar 1. (Categora C de FDA).
Lactancia: se puede usar.
Presente en la leche, pero es poco probable que sea daino 1.
Dosificacin
VA ORAL
137
1,6
En la mayora de las indicaciones se recomienda habitualmente una dosis nica

por la maana antes de comer, sin embargo la absorcin no est afectada
significativamente con la comida 6.
- Dispepsia asociada con acidez: 10-20 mg PO id por 2 a 4

semanas 1.
- Enfermedad por reflujo gastroesofgico: 20 mg PO id por 4
sem., si curacin incompleta continuar por otras 4-8 sem. 1
- Enfermedad ulcerosa pptica: 20 mg PO id (40 mg para
casos graves), por 4 semanas en casos de lcera duodenal y
8 semanas en la lcera gstrica. Luego puede necesitarse
dosis de mantenimiento de 10 a 40 mg PO id pero por un
tiempo limitado (ver precauciones ms arriba)
- Erradicacin de H. pylori se combina con terapia antibitica
(triple terapia) en dosis de 20 mg bid PO por 1 semana,
seguida de omeprazol solo por 4 a 8 semanas 6
- lcera asociada a tratamiento con AINE: 20 mg PO id por 4
semanas si curacin incompleta seguir por 4 semanas ms
- Profilaxis en pacientes con antecedentes de lcera, lesiones
gastrointestinales o dispepsia asociadas a AINE y requieren
tratamiento continuo con AINE: 20 mg id mientras dure el
tratamiento con AINE 1.
- Profilaxis de aspiracin cida durante anestesia general:
40 mg PO la noche anterior y 40 mg de 2-6 horas antes del
procedimiento quirrgico 6
- Sndrome de Zollinger-Ellison: inicialmente 60 mg PO id,
luego de 20-120 mg id (si la dosis es >80 mg, dar bid) 1
IV lenta en 5 min.
INFUSIN en 20-30 min. en 100 mL de SSN 0.9% o DW 5%
- Tratamiento y prevencin de ulcera pptica y reflujo gastro
esofgico: 40 mg id hasta que la va PO sea posible 1
- Sndrome de Zollinger-Ellison: inicialmente 60 mg id, ajustar
luego segn respuesta (si dosis es >80 mg, dar bid) 1
- Sangrados graves por lcera pptica (despus de
tratamiento endoscpico): se inicia con una infusin IV de
80 mg en 40-60 min. y luego una infusin continua de 8
mg/h por 72 h (luego pasar a va PO)
Efectos adversos
Son poco comunes, principalmente dolor de cabeza y
molestias gastro-intestinales (incluyen nuseas, vmitos,
dolor abdominal, flatulencia, diarrea, estreimiento)
Menos frecuentes: boca seca, edema perifrico, mareos,
trastornos del sueo, fatiga, parestesia, artralgia, mialgia,
erupcin y prurito.
138
Raros: alteraciones del gusto, estomatitis, hepatitis, ictericia,

reacciones de hipersensibilidad (incluyendo anafilaxia,
broncoespasmo), fiebre, depresin, alucinaciones, confusin,
ginecomastia, nefritis intersticial, hiponatremia, hipomagnesemia (generalmente despus de 1 ao de tratamiento, pero a
veces despus de 3 meses de tratamiento), trastornos de la
sangre (incluyendo la leucocitosis, leucopenia, trombocitopenia, pancitopenia), alteraciones visuales, sudoracin,
fotosensibilidad, alopecia, sndrome Stevens-Johnson y
necrlisis epidrmica txica.
La disminucin de la acidez gstrica, puede aumentar el
riesgo de infecciones gastro-intestinales (incluyendo la
infeccin por Clostridium difficile). Puede aumentar el riesgo
de fracturas, especialmente cuando se utiliza en dosis altas
para ms de un ao en el anciano 1.
Puede presentarse hipersecrecin cida de rebote y dispepsia
prolongada despus de suspender un tratamiento prolongado
con un inhibidor de la bomba de protones (IBP).
Ranitidina
Antagonista de los receptores H2 de la histamina
Tableta o cpsula de 300 mg; solucin para inyectar, 25 mg/mL, ampolla de 2 mL
Indicaciones
Como alternativa al omeprazol en:
Manejo de lcera gstrica o duodenal benigna (incluida la
asociada a H. pylori)8 (B)9
Profilaxis de lcera duodenal en tratamientos con AINE 8(B)9
Enfermedad por reflujo gastroesofgico 8 (B)9,10
Profilaxis de lceras por stress * 8 (A)11
Dispepsia crnica episdica * 8 (A)9
Profilaxis de aspiracin cida (anestesia general, inicio del
trabajo de parto) * (C)1,8
Precauciones
Descartar cncer gstrico antes de iniciar tratamiento en
pacientes con dispepsia y sntomas de alarma (ver p. 134)1
Insuficiencia renal: usar la mitad de la dosis si TFG <50 mL/min.
Interacciones:
Reduce la concentracin plasmtica de atazanavir y la
absorcin de itraconazol 1.
Embarazo: se puede usar 12. Categora B de FDA
139
Dosificacin
Ulceras benignas gstricas o duodenales, dispepsia episdica
crnica: ADULTOS Y NIOS >12 aos: 300 mg PO al
acostarse o 150 mg PO bid inicialmente al menos por 4-8
sem. Mantenimiento (si necesaria): 150 mg PO al acostarse
NIOS <12 aos: 2-4 mg/kg (mx. 150 mg) bid por 4-8 sem 1,8
Profilaxis de lcera duodenal en tratamientos con AINE:
ADULTOS Y NIOS>12 aos: PO 300 mg bid durante el
tiempo que dure la terapia 1
Reflujo gastro-esofgico: ADULTOS Y NIOS >12 aos: 300
mg PO al acostarse o 150 mg bid por 8-12 semanas (casos
moderado a graves, hasta 600 mg PO en 2 dosis hasta por
12 semanas). Dosis de mantenimiento: 150 mg PO bid.
NIOS 3-12 aos: 2.5 a 5 mg/kg (mx. 300 mg) PO bid 1
Profilaxis de lceras por stress: ADULTOS Y NIOS >12 aos:
IV lenta en al menos 2 min, 50 mg diluidos en 20 mL cada 8h
y con dosis oral de 150 mg PO bid al reiniciar la va oral 1
Profilaxis de aspiracin cida en obstetricia: 150 mg PO al
iniciar el trabajo de parto, seguida de una dosis similar cada
6 horas. En procedimientos quirrgicos: 150 mg PO, 2 h antes
de la induccin de la anestesia PO y si es posible la noche
previa. Alternativamente va IM o IV lento: 50 mg diluidos en
20 mL, 45-60 min. antes de inducir la anestesia 1
Efectos adversos
Son muy poco comunes: diarrea, dolor de cabeza y mareos.
Menos frecuentes: visin borrosa, rash (incluyendo eritema
multiforme y necrlisis epidrmica toxica).
Raros o muy raros: hepatitis, ictericia colestsica, bradicardia,
reacciones psiquitricas (incluyendo confusin depresin y
alucinaciones) especialmente en los ancianos o pacientes muy
enfermos, alteraciones hematolgicas (incluyendo
leucopenias, trombocitopenia y pancitopenia), artralgia y
mialgia, pancreatitis, movimientos involuntarios, nefritis
intersticial y alopecia 1.
Referencias
1. British National Formulary 2013, Dyspepsia and gastro-oesophageal reflux disease acceso en
marzo 2013.
2. Martindale: The Complete Drug Reference, dyspepsia acceso en marzo 2013
3. The Selection and Use of Essential Medicines, Report of the WHO Expert Committee, 2011
4. NICE-CKS Dyspepsia-proven peptic ulcer, 2008, acceso en marzo. 2013.
5. Gatta L et al, Global eradication rates for Helicobacter pylori infection: systematic review and
meta-analysis of sequential therapy, BMJ 2013;347:f4587
6. Martindale: The Complete Drugs Reference, Omeprazole, acceso en abril 2013.
7. SIGN, Scottish Intercollegiate Guidelines Network, Management of acute upper and lower
gastrointestinal bleeding, 2008, acceso en abril 2013.
8. Martindale: The Complete Drugs Reference, Ranitidine, acceso en abril 2013.
9. NICE, National Institute for Clinical Excellence, Dyspepsia, 2005, acceso en abril 2013.
10. AHRQ, Agency for Healthcare Research Quality, Comparative Effectiveness of Management
Strategies for Gastroesophageal Reflux Disease: Update, 2011, acceso en abril 2013.
11. NGC, National Guidelines Clearinghouse, Practice management guidelines for stress ulcer
prophylaxis, 2008, acceso en abril 2013.
12. Centre de Rfrences sur les Produits Tratognes (CRAT) acceso en mayo 2013.
140
Medicamentos usados en la diarrea

La prioridad del tratamiento de la diarrea aguda es prevenir la
deshidratacin. Esto es particularmente importante en los
nios y pacientes ancianos o debilitados 1.
El reemplazo de lquidos y electrolitos por va oral puede lograrse con solucin de sales de rehidratacin oral (SRO), que
contienen una combinacin de sodio, potasio, citrato y glucosa.
Tanto en adultos como en nios, la hidratacin debe manejarse
de acuerdo a los planes A, B, o C para casos de diarrea aguda2.
El sulfato de zinc, utilizado en combinacin con SRO,
contribuye a reducir la gravedad y duracin del episodio de
diarrea aguda en nios, as como la incidencia de nuevos
episodios de diarrea en los 2-3 meses siguientes 3.
El uso de antimicrobianos se reserva a aquellos casos con
diarrea sanguinolenta (probable shigellosis) y casos de clera
con deshidratacin grave (si no hay resistencia). No se recomienda su uso habitual en otras situaciones porque no es
posible distinguir clnicamente casos de diarrea que podran
responder, como la diarrea causada por E. coli enterotxica,
de aquellos causados por agentes que no responden a los
antimicrobianos, como los rotavirus o el gnero Cryptosporidium. Adems, la mayora de los cuadros de diarrea incluso
aquellos causados por bacterias son autolimitados y el uso de
antibiticos aumenta el costo del tratamiento, el riesgo de
reacciones adversas y la aparicin de bacterias resistentes.
Los antiprotozoarios solo estn indicados en situaciones
muy especficas por ejemplo en nios con caso de diarrea
persistente con diagnstico confirmado de giardiasis 3.
Los medicamentos antidiarreicos y antiemticos no tienen
beneficio prctico para los nios con diarrea aguda o
persistente. No previenen la deshidratacin ni mejoran el
estado nutritivo. Algunos tienen efectos colaterales peligrosos.
Estos medicamentos nunca deben administrarse a nios
menores de 5 aos 3.
Usados como complemento de la terapia de rehidratacin, los
probiticos tienen un beneficio limitado en la reduccin de la
cantidad de evacuaciones y en la duracin de la diarrea (1 da
de reduccin). Se necesita de ms investigaciones para definir
su posible papel en el manejo de la diarrea 4.
Los frmacos antimotlicos (ej. loperamida y codena)
alivian los sntomas de diarrea aguda. Se puede usar en el
manejo de diarrea no complicada del adulto, pero no se
recomiendan en nios pequeos 2. El Ministerio de Salud
reserva su uso para los cuidados paliativos.
Medicamento utilizado en la diarrea
141
Sales de rehidratacin oral (SRO)

Sales para preparar solucin para rehidratacin por va oral
Polvo para solucin estndar hipoosmolar (245 mOsm/L) que contiene: cloruro de
sodio: 2.6 g/L, glucosa anhidra: 13.5 g/L cloruro de potasio: 1.5 g/L, citrato
trisdico: 2.9 g/L. Sobre de 20.5 g
Indicaciones
Prevencin y tratamiento de deshidratacin en enfermedad
diarreica aguda incluyendo clera * (A)5
Precauciones
Insuficiencia renal anuria u oligrica, obstruccin intestinal o
en deshidratacin grave donde est recomendada la terapia
parenteral. No agregar azcar u otros aditivos a la solucin 6.
Embarazo y lactancia: usar con cuidado 2. Categora C de FDA.
Dosificacin 2
Segn si se desea prevenir o tratar la deshidratacin, con
base en los planes recomendados por las normas. (planes A,
B o bien seguimiento a un plan C que evoluciona
satisfactoriamente). Para el plan B, la cantidad aproximada
necesaria (en mL) puede calcularse multiplicando el peso (en
kilos) por 100 mL para 4 horas *
Efectos adversos
Vmitos (que pueden indicar una administracin demasiado
rpida), hipernatremia e hipercalemia los cuales pueden
resultar de sobredosis en pacientes con IRC (este efecto es
raro en pacientes con funcin normal) 2,6.
Sulfato de zinc
Sal mineral
Tableta de 20 mg.
Indicaciones
Adyuvante en tratamiento de diarrea aguda en nios *(A)3
Precauciones 2
Insuficiencia renal aguda (puede acumularse).
Dosificacin 2
NIOS < 6 meses: 10 mg (no dar en nios emaciados) id por
14 d *, 6 meses-4 aos: 20 mg id por 14 d *
Efectos adversos 2
Dolor abdominal, dispepsia, nauseas, vmito, diarrea,
irritacin gstrica, gastritis, en particular al administrarlo con
el estmago vaco, irritabilidad, dolor de cabeza, letargia.
142
Loperamida
Derivado sinttico de la petidina (opioide)
Tabletas o capsulas de 2 mg
Indicaciones
Tratamiento sintomtico de diarrea aguda en adultos 7(B)8
Tratamiento de diarrea crnica en adultos 7(B)9
Contraindicaciones
No usar en diarrea aguda en nios 7.
No usar en condiciones donde la inhibicin de la peristalsis
debe ser evitada como en casos de leo o constipacin, as
como en distensin abdominal, enfermedad intestinal inflamatoria aguda o colitis asociada con antibiticos, ni en
pacientes con disentera 10.
Precauciones
Interacciones: puede incrementar la absorcin de
desmopresina. Itraconazol, gemfibrozilo, ritonavir y
cotrimoxazol aumentan los efectos de loperamida. El uso
concomitante con quinidina puede provocar depresin
respiratoria 10.
Embarazo: se puede usar en caso de diarrea aguda, evitar en
caso de diarrea crnica 12. Categora C de FDA
Dosificacin 10
Diarrea aguda: iniciar con 4 mg PO, seguido de 2 mg PO
despus de cada deposicin suelta, hasta por 5 das, sin
pasar de 16 mg diarios. Dosis habitual: 6 a 8 mg/d.
Diarrea crnica: 4-8 mg/d en dosis divididas y posteriormente ajustar segn respuesta en 2 dosis diarias sin pasar
de 16 mg/d. Si no se observa mejoria despus 10 das con
la dosis mxima, prolongar el tratamiento no aporta
probablement ningn beneficio.
Efectos adversos
Nauseas, flatulencia, dolor de cabeza, mareos, menos
comunes: dispepsia, vmitos, dolor abdominal, sequedad de
boca, somnolencia, erupcin cutnea. Raramente: sndrome
de Steven-Johnson, necrlisis epidrmica toxica, leo
paralitico, fatiga, hipertona, retencin urinaria7.
Nivel de uso: CS.
Codena (cuidados paliativos) ver p. 355
Laxantes
143
Referencias
1. British National Formulary 2013, acute diarrhoea. Acceso en mayo 2013.
2. WHO Model Formulary, medicines used for diarrhoea 2008.
3. WHO. A Manual for the treatment of diarrhoea - For use by physicians and other senior health
workers. Geneva 2005.
4. Allen SJ, et. al. Probiotics for treating acute infectious diarrhoea. Cochrane Database Syst Rev.
2010 Nov 10.
5. Hahn S, Kim Y, Garner P. Reduced osmolarity oral rehydration solution for treating dehydration
caused by acute diarrhea in children. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(1)
6. Martindale: The Complete Drugs Reference oral rehydration solutions acceso en mayo 2013.
7. British National Formulary, loperamide hydrocloride, acceso en mayo 2013.
8. DARE Centre for Reviews and Dissemination Effect of adjunctive loperamide in combination
with antibiotics on treatment outcomes in traveler's diarrhea: a systematic review and metaanalysis acceso en mayo 2013.
9. NICE-CKS, Crohns disease 2012, acceso en junio 2013.
10. Martindale: The Complete Drugs Reference 2013, loperamide acceso en mayo 2013.
11. AHFS DI Monographs, loperamide, acceso en mayo 2013.
12. Centre de Rfrences sur les Produits Tratognes (CRAT) acceso en mayo 2013
Laxantes
Una dieta balanceada que incluya suficiente lquido y fibra es
de gran valor para prevenir constipacin 1.
Antes de prescribir laxantes, es importante estar seguro que
el paciente est constipado y que esto no es secundario a una
complicacin no diagnosticada. Es tambin importante que el
paciente entienda que el hbito intestinal puede variar
considerablemente en frecuencia sin estar enfermo. Una
definicin til de constipacin seria la salida de heces duras
con una frecuencia menor de lo habitual. La confusin en
estos conceptos puede conllevar al abuso de los laxantes 1.
Los laxantes debern en general ser evitados excepto cuando
el esfuerzo puede exacerbar una condicin, tal como angina, o
incrementar el riesgo de sangrado rectal como en
hemorroides. Los laxantes son tiles en constipacin
inducida por frmacos, para la expulsin de ciertos parsitos
despus de la administracin de antihelmnticos y para vaciar
el tracto digestivo antes de un procedimiento quirrgico o
radiolgico 1.
Hay muchos tipos de laxantes. Estos incluyen los laxantes de
volumen que aliviar el estreimiento al aumentar la masa
fecal y estimulando el peristaltismo, laxantes estimulantes
que aumentan la motilidad intestinal y a menudo causan
calambre abdominal, ablandadores fecales (ej. aceite
mineral) que lubrican y ablandan las heces impactadas y
laxantes osmticos (ej. lactulosa, bifosfato sdico) que
actan mediante la retencin de fluido en el intestino por
smosis. Soluciones de vaciado del intestino se utilizan antes
de la ciruga del colon, la colonoscopia o exploracin
radiolgica para asegurar que el intestino est libre de
contenidos slidos; no son parte del tratamiento del
estreimiento 1.
Laxantes
144
Lactulosa
Disacrido semi-sinttico que no se absorbe en tracto gastro-intestinal.
Suspensin oral 3.1-3.7g/5 mL
Indicaciones
Constipacin 2 * (B)3
Encefalopata heptica 2 (A)4
Contraindicaciones: galactosemia y obstruccin intestinal 2.
Precauciones
Usar con cuidado en caso de intolerancia a la lactosa y en la
diabetes.
Embarazo: se puede usar 2.
Lactancia: se puede usar con precaucin 5.
Dosificacin
Constipacin: iniciar con 15 mL bid, ajustando la dosis de
acuerdo a la respuesta. NIOS menores de 1 ao: 2.5 mL
bid; 1 a 5 aos: 2.5 a 10 mL bid; 5 a 18 aos: 5 a 20mL bid;
en cada caso deber ajustarse la dosis 2.
Encefalopata heptica: 30-50 mL tid, ajustando la dosis
para provocar 2 a 3 deposiciones suaves al da 2.
Efectos adversos
Nuseas (se puede reducir al administrar con agua, jugo de
frutas o alimentos), vmito, flatulencia, calambres y molestias
intestinales y abdominales 2.
Nivel de uso: H
Aceite mineral
Lubricante y suavizante de las heces.
Solucin oral (oleosa).
Indicaciones
Tratamiento sintomtico de constipacin
(B)3
Contraindicacin: nios menores de 3 aos 7.

Precauciones
Evitar el uso prolongado.
Embarazo: evitar si es posible 7. (Categora C de la FDA)
Dosificacin
Constipacin: 10 a 30 mL diario PO en dosis divididas
preferentemente antes del desayuno y en la noche 6.
Laxantes
145
Efectos adversos
Filtracin anal de aceite mineral y la consiguiente irritacin
anal despus de uso prolongado, reacciones granulomatosas
causadas por absorcin de pequeas cantidades de aceite
mineral (especialmente de la emulsin), neumona lipoidea e
interferencia con la absorcin de vitaminas liposolubles.
Enema de fosfato y bifosfato sdico

Laxante osmtico por va rectal
Solucin rectal: 6-16 g
Indicaciones
Constipacin 8 * (C)3
Evacuacin intestinal antes de procedimientos radiolgicos,
endoscpicos y quirrgicos 8
Contraindicaciones
Enfermedades gastrointestinales agudas (como obstruccin,
enfermedad inflamatoria intestinal, condiciones donde est
aumentada la absorcin en el colon) 8.
Precauciones
Usar con cuidado en personas muy ancianas o debilitadas.
En alteraciones electrolticas, insuficiencia cardiaca
congestiva, ascitis, hipertensin no controlada, insuficiencia
renal crnica. Debe mantenerse una adecuada hidratacin 8.
Dosificacin
ADULTOS Y NIOS >12 aos: consultar recomendaciones
del fabricante
Efectos adversos: irritacin local y alteraciones electrolticas.
Nivel de uso: H.
Referencias
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
WHO Model Formulary, laxatives 2008.

British National Formulary 2013, lactulose, acceso en junio 2013.
National Guideline Clearinghouse, Management of constipation 2010, acceso en junio 2013.
MEDLINE/PUBMED, Lactulose is highly potential in prophylaxis of hepatic encephalopathy in
patients with cirrhosis and upper gastrointestinal bleeding: results of a controlled randomized
trial, 2013, acceso en junio 2013.
AHFS DI Monographs, fleet enema, acceso en junio 2013.
Martindale: The Complete Drugs Reference 2013, liquid paraffin acceso en junio 2013.
British National Formulary 2013, liquid paraffin, acceso en junio 2013.
British National Formulary 2013, phosphates (rectal), acceso en junio 2013.
146
Medicamentos usados en nuseas y vmitos
Medicamentos usados en nusea y vmitos

Los antiemticos deberan ser prescritos slo si la causa del
vmito es conocida, para evitar retraso en el diagnstico,
particularmente en nios. Los antiemticos son innecesarios y
a veces dainos cuando la causa puede ser tratada, como en la
cetoacidosis diabtica o en las sobredosis de antiepilpticos o
digoxina 1.
Si los antiemticos estn indicados, el medicamento a usar
depende de la etiologa del vmito 1.
Los antihistamnicos (dimenhidrinato) son efectivos contra
nusea y vmitos debidos a muchas condiciones subyacentes.
No existe evidencia que algn antihistamnico sea superior a
otro, pero su duracin de accin y la incidencia de efectos
adversos (somnolencia y efectos antimuscarnicos) difieren. La
metoclopramida tiene propiedades antiemticas y tambin
estimulan la motilidad del tracto gastro-intestinal superior.
Es sobre todo til contra nusea y vmito asociado con
desordenes gastro-intestinales o migraa 1. El riesgo
aumentado de reaccin distnica aguda en nios y
adolescentes motivo la restriccin de su uso en esta edad en
muchos pases incluyendo a Nicaragua a partir del ao 2011
(eliminacin de presentaciones peditricas) 2.
El ondansetrn es un antagonista especfico de los receptores
5HT3 que provoca bloqueo en dichos receptores en el tracto
gastro-intestinal y en sistema nervioso central. Es til en los
casos de nusea y vmito asociados a tratamiento con
citotxicos y en el post-operatorio. La clorpromazina
(fenotiazina) es de gran utilidad para la profilaxis y
tratamiento de nusea y vmitos asociados con cncer difuso
exposicin a radiaciones, y uso de ciertos frmacos como
morfnicos, anestsicos generales y citotxicos. El haloperidol
se usa para aliviar nausea y vmito en pacientes terminales.
La dexametasona tiene efectos antiemticos y es til en
vmitos asociados a quimioterapia, puede utilizarse sola o en
combinacin con metoclopramida, lorazepam u ondansetrn 1.
Metoclopramida
Antiemtico y procintico de accin central
Solucin inyectable 10 mg/mL, frasco ampolla de 2 mL. Tab. de 10 mg.
Indicaciones
Nausea y vmitos en desordenes gastrointestinales
Nusea y vmitos asociados a migraa 1 (B)
Reflujo gastro-esofgico 3 (C)
Gastroparesia 3
Premedicacin para cirugas y post-operatorio 3 (B)
Adyuvante en intubacin gastrointestinal 3 (C)
147
Contraindicaciones
Obstruccin gastrointestinal, hemorragia o perforacin
feocromocitoma y en los 3-4 das despus de una ciruga
gastrointestinal 1, nios <1 ao 2.
Precauciones
No se recomienda en nios y adolescente hasta 18 aos 2.
Usar con cuidado en ancianos (iniciar con dosis bajas) 4, en
caso de alergia atpica (incluyendo asma), desordenes de la
conduccin cardaca, epilepsia. Puede enmascarar
desrdenes subyacentes como la irritacin cerebral 1.
Insuficiencia heptica: reducir la dosis.
Insuficiencia renal grave: usar dosis baja para disminuir riesgo de efectos
extrapiramidales 1.
Embarazo: puede usarse 7. (Categora B de la FDA)

Dosificacin
Nusea y vmito en reflujo gastro-esofgico y gastroparesia,
PO, IM o IV lento (1-2 min.) ADULTOS: 10 mg tid; 3
Premedicacin quirrgica por inyeccin IV lenta
ADULTOS: 10 mg id 3.
Tratamiento con citotxicos (dosis son mayores de las
usuales): 1-2 mg/kg en infusin IV en 30 min., segn la
intensidad de las nuseas y vmitos, previo a la administracin del tratamiento citosttico, o de 10-40 mg PO,
seguido de dosis cada 2-3 h segn el caso 4.
Efectos adversos 1
Efectos extrapiramidales (sobre todo en nios y adultos
jvenes, ocurren pronto despus del inicio del tratamiento y
pueden permanecer hasta 24 h despus de suspenderlo),
hiperprolactinemia, ocasionalmente discinesia tarda con
tratamientos prolongados, disnea, ansiedad, confusin,
somnolencia, mareos, temblores, inquietud, cefalea, diarrea,
depresin, sndrome neurolptico maligno (ver p. 268)
trastornos visuales, rash, prurito, edema, anormalidades de la
conduccin cardiaca despus de la administracin IV.
Raramente: metahemoglobinemia (ms grave en dficit de G6PD).
Nivel de uso: H, CS
Dimenhidrinato
Antihistamnico sedativo.
Tableta de 50 mg. Solucin para inyeccin de 50 mg/mL.
Indicaciones
Prevencin y tratamiento de cinetosis 5
Manejo sintomtico de nuseas y vmito en la enfermedad
de Mnire y otros desrdenes del laberinto 5
Nuseas y vmitos asociados a embarazo * 6 (A)
148
Precauciones
Ver antihistamnico sedativos p. 164
Embarazo: se puede usar 5. Categora B de FDA.
Dosificacin 5
ORAL:
ADULTOS: 50-100 mg PO tid. En cinetosis la primera dosis
debe darse 30 minutos antes de iniciar el viaje
NIOS de 2-6 aos, 12.5-25 mg PO tid. Mx.: 75 mg/da;
6-12 aos, 25-50 mg PO tid. Mx.: 150 mg/da
PARENTERAL (IM o IV lenta)
ADULTOS: 50 mg. NIOS: 1.25 mg/kg dosis tid
Efectos adversos 5
Ver antihistamnico sedativos p. 164
Ondansetrn
Antiemtico del grupo de los antagonistas de los receptores para serotonina 5HT3
Tabletas de 8 mg, solucin para inyeccin 2 mg/mL, suspensin 4 mg/5mL
Indicaciones
Nusea y vmito asociados a quimio o radioterapia
Prevencin y tratamiento de nusea y vmito postoperatorio 1 (A)
(A)
Contraindicacin
Sndrome de QT prolongado congnito.
Precauciones
Usar con cuidado en caso de susceptibilidad a la prolongacin
de intervalo QT, obstruccin intestinal subaguda, ciruga
adeno-tonsilar.
En insuficiencia heptica moderada o grave: limitar la dosis a 8 mg/da.
Interacciones: con apomorfina, puede aumentar el efecto

hipotensivo; carbamazepina, fenitona y rifampicina aceleran
el metabolismo de ondansetrn y pueden reducir su efecto.
149
Dosificacin 1
Radio o quimioterapia moderadamente emetognica
ADULTOS: PO 8 mg 1-2 h antes del tratamiento. IM o IV
lenta, 8 mg inmediatamente antes de iniciar el tratamiento.
Luego PO 8 mg bid hasta por 5 das
Quimioterapia altamente emetognica. ADULTOS: IM o IV
lenta, 8 mg inmediatamente antes del inicio de la quimioterapia. Cuando fuera necesario continuar con 2 bolos de 8
mg con intervalos de 2-4 h o 1 mg/h en infusin continua
IV por hasta 24 h. Luego 8 mg PO bid hasta por 5 das
Nusea y vomito inducido por quimioterapia. NIOS de 6
meses a 18 aos: infusin IV por al menos 15 min.,
5 mg/m2 (mx. 8 mg) inmediatamente antes del inicio de la
quimioterapia. Luego, en nios con superficie corporal (SC)
<0.6 m2, dar 2 mg PO bid por 5 das; nios con SC 0.6 m2
4 mg PO bid hasta por 5 das. Mx.: 32 mg/d.
Alternativamente: infusin IV durante al menos 15 min, 150
mcg/kg (mx. 8 mg) inmediatamente antes de la
quimioterapia repetida dos veces cada 4 h, luego si se
requiere, dar PO bid por hasta 5 das: si peso 10 kg, 2 mg;
si peso >10 kg: 4 mg. Mx: 32 mg/d.
Nota: Para nuseas y vmitos inducidos por quimioterapia la dosificacin oral
puede comenzar 12 h despus de la administracin IV
Prevencin de nusea y vmito post-operatorio. ADULTOS:

PO 16 mg 1 h antes de la anestesia u 8 mg antes de la
anestesia seguida por hasta 2 dosis de 8 mg cada 8 h.
Alternativamente, por via IM o IV lenta 4 mg al momento de
la induccin de la anestesia. NIOS de 1 mes a 18 aos: IV
lenta en al menos 30 seg., 100 mcg/kg (mx. 4 mg) antes
durante y despus de la induccin de la anestesia
Tratamiento de nuseas y vmitos post-quirrgicos. IM o IV
lenta 4 mg. NIOS de 1 mes a 18 aos: IV lenta hasta por
30 seg., 100 mcg/kg (mx. 4 mg) 1
Efectos adversos 1
Constipacin, cefalea, rubor, reacciones locales en el sitio de
inyeccin. Menos comunes: hipo, bradicardia, hipotensin, dolor
en el pecho, arritmias, desordenes del movimiento y convulsiones. Con la administracin IV, raramente: somnolencia, alteraciones visuales transitorias, muy raramente ceguera transitoria.
Nivel de uso: H.
Referencias
1. British National Formulary, Drugs used in nausea and vertigo acceso en abril 2013.
2. AEMPS: Metoclopramida: restricciones de uso en nios y adolescentes (Agencia espaola de
medicamentos y productos sanitarios).27-10-2011.
3. WHO Model Formulary. Antiemetic medicines, 2008.
4. AHFS DI Monographs metoclopramide hydrocloride acceso en mayo 2013.
5. Martindale: The Complete Drug Reference, antihistamines, acceso en linea mayo 2013.
6. MINSA Normativa 011: normas y protocolos para la atencin prenatal, parto, recin nacido(a) y
puerperio de bajo riesgo 2008.
Medicamentos para la tos
150
Captulo 3
NEUMOLOGA Y ALERGIA
La tos es una respuesta refleja a la irritacin mecnica
inflamatoria o qumica del arbl traqueobronquial. En general
la tos no requiere tratamiento farmacolgico especfico. La tos
puede ser sntoma de un trastorno subyacente como asma
enfermedad de reflujo gastro-esofgico goteo retronasal
neumonia. El tratamiento de este trastorno a menudo alivia la
tos. La tos puede ser asociada tambin al hbito de fumar a
la exposicin a contaminantes ambientales (fumado pasivo,
otros humos, polvo) o a ciertos medicamentos como por
ejemplo un IECA o a veces un ARAII (losartn) 1,2,3. La mayora
de las veces la tos est asociada a una infeccin respiratoria
aguda y se cura sola en algunos das o hasta 2 o 3 semanas 1.
Medidas sencillas como beber agua frescos bebidas calientes
con miel y limn chupar caramelos pueden ayudar a aliviar la
tos sobre todo si tiene un componente irritativo 1,2,3. En caso
de tos productiva mantener una buena hidratacin
contribuye a fluidificar el moco y facilita la expectoracin.
Puede ser til la inhalacin de aire caliente y hmedo. La
adicin de sustancias tales como mentol probablemente no
proporciona ningn beneficio adicional pero puede fomentar
el uso de tales inhalaciones. Se pueden usar tambin
aerosoles inhalados de agua o cloruro de sodio 2.
Los medicamentos que se comercializan para la tos incluyen
los antitusivos los antihistamnicos sedantes los
expectorantes y mucolticos solos o en combinaciones. Por
la falta de evidencia de su eficacia y su potencial de
reacciones adversas a veces graves no se recomienda el uso
de estos medicamentos en los nios, y estn contraindicados
en los menores de 6 aos (ver recomendacin para manejo de
la tos ms abajo) 2.
Los antitusivos de mayor eficacia clnica son la morfina y sus
derivados. Sus efectos indeseables principales incluyen
sedacin somnolencia y trastornos gastrointestinales. El
MINSA recomienda el uso de codena solamente en caso de
tos incesante con peligro de paro respiratorio en la tosferina.
El dextrometorfano tiene menos efectos adversos que la
codena sin embargo hay poca evidencia de que este frmaco
sea eficaz en la tos severa 2 por lo tanto no est incluido en la
lista de medicamentos esenciales de la OMS ni la del MINSA.
151
El uso de morfina solo se considera apropiado para el alivio

de la tos intratable en la enfermedad terminal 2.
Los antihistamnicos sedantes como la difenhidramina se
usan a veces como supresores de la tos pero su eficacia
clnica no ha sido comprobada 1 .Por su papel en la reduccin
de las secreciones nasales pueden ser de utilidad en el
tratamiento de la tos causada por goteo retronasal
particularmente si se asocia con la rinitis alrgica. Sin
embargo sus efectos sedantes son un inconveniente y sus
efectos atropnicos pueden provocar tapones de moco viscoso
en las vas respiratorias. Al igual que los derivados morfnicos
estn contraindicados en caso de tos productiva 2.
No existe evidencia de la utilidad de los expectorantes ni
tampoco de los mucolticos (bromexina, ambroxol) en el
tratamiento de patologas comunes en atencin primaria an
menos en nios. Los mucolticos podran beneficiar a ciertos
pacientes con EPOC o bronquitis crnica pero sus beneficios
globales son insignificante 4,5. Los mucolticos pueden
provocar ocasionalmente trastornos gastrointestinales y raras
veces: dolor de cabeza mareo sudoracin o rash 2.
El salbutamol alivia la tos asociada con broncoespasmo. Sin
embargo no tiene beneficio en otras formas de tos y por lo
tanto no se recomienda en el tratamiento de la tos excepto en
caso de asma o en pacientes seleccionados con EPOC 2.
Recomendaciones para el manejo de la tos en nios y nias 4
Despus de excluir o tratar las causas subyacentes ms graves de tos ofrecer
tratamiento y recomendaciones para mejora sintomtica de la tos y los resfriados.
- Explicar la etiologa de los sntomas y el mecanismo de la tos.
- Proporcionar informacin realista sobre el tiempo y curso esperado de los
sntomas.
- Explicar que los sntomas suelen mejorar espontneamente y que siempre
tienen la opcin de consultar al personal de salud.
- Los nios con sntomas de las vas respiratorias superiores se pueden
beneficiar de una hidratacin adecuada y el descanso junto con el alivio
sintomtico con analgsicos si se requiere.
- Si los familiares solicitan remedios para el resfriado y la tos se les debe dar
informacin adecuada sobre la falta de pruebas para su eficacia y el potencial
significativo de efectos adversos explicar a los familiares que esos
medicamentos no cambiarn el curso de la enfermedad.
Referencias
1.
2.
3.
4.
5.
Equipo editorial Toux gnantes La Revue Prescrire Aout 2011, tome 31 No 334.
Martindale:The Complete Drug Reference cough, acceso en agosto 2013
British National Formulary, cough, acceso en agosto 2013
AIS-Nicaragua Bromhexina y ambroxol Boletin AIS-COIME No 49, mayo 2013
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Gua para el diagnostico tratamiento y
prevencin de la EPOC, revised 2011.
Asma y EPOC
152
Medicamentos para el asma

El objetivo del tratamiento del asma es alcanzar y mantener el
control de las manifestaciones de la enfermedad por perodos
prolongados. Cuando el asma est controlado, los pacientes
pueden prevenir la mayora de las crisis, evitar sntomas
durante el da y la noche y mantenerse fsicamente activos 1.
Los medicamentos para el tratamiento del asma incluyen
principalmente los corticoides inhalados que previenen la
broncoconstriccin de las vas areas y los broncodilatadores
que alivian los sntomas. Los corticoides sistmicos slo se
usan por periodos cortos en el manejo de crisis aguda, durante
periodos de estrs, y a las dosis ms bajas posibles en el
tratamiento de las formas ms graves de asma crnica 1,2.
Nota: Los antagonistas de los receptores de leukotriena (ej montelukast) y los
cromones (ej. cromoglicate de sodio) tienen un papel limitado en el manejo del asma
crnico sobre todo util en personas que no pueden tomar corticoides inhalados 5,6.
Va inhalada: corticoides y broncodilatadores se pueden

administrar de varias maneras y en particular por va inhalada
(spray o nebulizacin). La principal ventaja de esta va es la
entrega ms eficaz y rpida de altas concentraciones del
frmaco directamente a las vas respiratorias evitando o
minimizando los efectos adversos sistmicos. Para lograr que la
dosis de los frmacos inhalados sea adecuada, es importante
explicar claramente al paciente el uso adecuado de aerosol y
verificar peridicamente su uso apropiado.
Uso apropiado de un aerosol 2

Antes de su uso
1. Agitar bien el recipiente.
2. Retirar la tapa protectora.
3. Presionar dos veces el recipiente para liberar dos dosis medidas en el aire
antes de que el inhalador se utilice por primera vez, o cuando no se ha utilizado
durante 3 das o ms, para asegurar que est listo para su uso.
Para usarlo
4. Sostener el inhalador en posicin vertical (la flecha en la base del recipiente
debe estar apuntando hacia arriba)
5. Despus de expirar lo ms completamente posible cerrar los labios en la boquilla.
6. Inhalar lenta y profundamente mientras se libera una dosis medida presionando
el inhalador.
7. Sostener la respiracin en lo posible hasta 10 segundos o mientras se sienta
cmodo, retirar la boquilla de la boca y exhalar lentamente.
8. Si una segunda inhalacin es necesaria, esperar por lo menos un minuto y
repetir el procedimiento.
9. Vuelva a colocar la tapa protectora tras su uso.
10. Si usa un spray de corticoide (beclometasona) enjuagarse la boca con agua.
Asma y EPOC
153
El uso de espaciadores puede ser til en los nios pequeos,

ancianos y personas que tienen dificultad para usar el
aerosol. Un espaciador amplio se recomienda tambin para la
inhalacin de dosis elevadas de corticosteroides para reducir
la deposicin orofarngea que puede causar candidiasis. El
uso de aerosol con espaciadores es menos costoso y puede ser
tan efectiva como el uso de nebulizadores. Para la
administracin del salbutamol en spray se puede recomendar
a los familiares usar un espaciador casero que puede ser tan
efectivo que un espaciador comercial 3,4.
El tratamiento inicial del asma depende de la gravedad de la
enfermedad. Los ajustes posteriores se realizan de acuerdo a
una estrategia escalonada con diferentes pasos dependiendo
del nivel de control obtenido. Si el asma no se controla con el
tratamiento prescrito y con un uso correcto del mismo, se
sube a un paso mayor. Si se llega a controlar el asma, el
tratamiento se mantiene durante varios meses y luego se
procura pasar a un paso menor 1,5.
Grado de control para ajustar el tratamiento farmacolgico 1

A: Evaluacin del control clnico actual (preferiblemente despus de 4 sem.)
Bien
Parcialmente
controlado
controlado
Mal
Caractersticas
(todo lo
(cualquier condicin
controlado
siguiente)
siguiente)
Sntomas diurnos
Ninguno o
>2 das / semana
2 das/ semana.
Limitacin de
Ninguna
Cualquiera
actividades
3 o ms
Sntomas
caractersticas
nocturnos
Ninguna
Cualquiera
de
/despertadores
asma
Necesidad de
Ninguna o
parcialmente
>2 das a la sem.
salbutamol spray
2 das a la sem.
controlado (a)
Funcin pulmonar
Normal
<80% del valor
(b)
terico o del mejor
FEV1 o PEF
valor personal
(si es conocido)
B. Evaluacin del riesgo futuro ( riesgo de exacerbaciones, inestabilidad,
rpido deterioro de la funcin pulmonar, efectos adversos)
Las caractersticas asociadas a un riesgo aumento de eventos adversos incluyen: pobre
control clnico exacerbaciones frecuentes en ao anterior(a), hospitalizacin en cuidados
intensivos por asma, FEV bajo, exposicin al tabaco, altas dosis de frmacos.
FEV1: volumen espiratorio forzado en primer segundo
PEF: flujo espiratorio mximo
(a) Por definicin toda exacerbacin en cualquier semana significa una falta de
control del asma en esta semana y toda exacerbacin debe motivar a averiguar si
el tratamiento de mantenimiento esta adecuado.
(b) Sin administracin de un broncodilatador, la medicin de la funcin pulmonar
no es confiable en los menores de 5 aos
Asma y EPOC
154
Pasos para el tratamiento segn grado de control 1,5

(Nios mayores de 5 aos y adultos)
Disminuir
PASO 1
PASO 2
Aumentar
PASO 3
PASO 4
PASO 5
Educacin sobre asma y control de factores desencadenantes

Antes de subir un paso, en caso de falta de control, averiguar tcnica de
inhalacin, adherencia al tratamiento y confirmar si los sntomas son de asma
Salbutamol
2 puff PRN
Salbutamol
2 puff PRN
Salbutamol
2 puff PRN
Salbutamol
2 puff PRN
Salbutamol
2 puff PRN
Beclometasona
Beclometasona
Beclometasona
Beclometasona
(dosis baja)
(dosis baja)
(dosis media/alta)
(dosis alta)
2 agonista de 2 agonista de 2 agonista de

larga duracin larga duracin larga duracin
+
Considerar
Considerar
uso de teofilina uso de teofilina
+
Corticoesteroid
(dosis baja)
NOTA: La mayora de pacientes ingresan al Paso 2, si se trata de asma intermitente iniciar con el Paso 1. Los broncodilatadores de accin prolongada se
recomiendan a partir del paso 3 para evitar recurrir a dosis ms altas de corticoide
inhalado (A)5. . Los antagonistas de los receptores de leukotriena (ej
montelukast) son una alternativa en menores de 5 aos que no pueden usar
corticoides inhalados o en personas que no responden a los beta2 agonistas de
accin prolongada, o como alternativa a la teofilina en los pasos 4 y 5 de
tratamiento 5,6
Medicamentos para el EPOC

La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC:
bronquitis crnica o enfisema) es un trastorno frecuente que
se caracteriza por una obstruccin del flujo de aire ms o
menos continua y no completamente reversible, a diferencia
del asma. El abandono del tabaco es fundamental para
reducir la disminucin de la funcin pulmonar. La infeccin
puede complicar la enfermedad pulmonar obstructiva crnica
y puede ser prevenida por la vacunacin contra la gripe y el
neumococo. Los frmacos recomendados de acuerdo al grado
de gravedad de la EPOC se resumen en la tabla siguiente.
Asma y EPOC
155
Gua para el tratamiento farmacolgico de la EPOC 6,7

Clasificacin
EPOC
Leve
EPOC
Moderado
Tratamiento de primera
eleccin
Otras opciones
2 agonista AC
o anticolinrgico AC
a demanda
2 agonista AP o
anticolinrgico AP (a)
2 agonista AC
y/o anticolinrgico AC
de forma regular
EPOC
Grave
Anticolinrgico AP o
corticoide inhalado (b)
+2 agonista AP
2 agonista AC
y/o anticolinrgico AC
Teofilina (accin prolongada) (c)
EPOC
Muy grave
Anticolinrgico AP y
corticoide inhalado (b)
+2 agonista AP
2 agonista AC y/o anticolinrgico

AC teofilina (accin prolongada).
AC= Accin corta, AP=accin prolongada

* Un 2 agonista AC segn necesidad puede usarse en cualquier grado de enfermedad 7
Broncodilatadores
Los 2 adrenrgicos inhalados de accin corta (ej.
salbutamol) son los broncodilatadores ms eficaces y seguros
en las crisis de asma. Los 2 adrenrgicos inhalados de
accin prolongada (formoterol y salmeterol) son tiles en
adultos y nios mayores de 5 aos con asma para mejorar el
control logrado con corticoides inhalados, antes de dar dosis
mas altas de este ltimo. Siempre deben usarse junto con
corticoides.
La epinefrina (adrenalina) slo se justifica si el salbutamol
inhalado no est disponible. Los anticolinrgicos (bromuro de
ipratropio) y las xantinas (aminofilina, teofilina) son de
utilidad marginal y se usan en casos graves que no responden
a los tratamientos de primera lnea.
La teofilina es de uso delicado por su toxicidad y margen
teraputico estrecho que hacen necesario el monitoreo de su
nivel plasmtico para un uso ptimo.
Beta 2 adrenrgicos, anticolinergicos y teofilina son tambin
opciones importantes en el manejo sintomtico de la EPOC 8.
(a). Los broncodilatadores de AP han demostrado lograr un mejor control del
paciente con EPOC en relacin a los de accin corta. Son preferibles en lugar de
los broncodilatadores de accin corta en la EPOC moderada, grave y muy grave 6,7.
(b). El uso de beclometasona inhalada aumenta el riesgo de neumona y su uso en
monoterapia a largo plazo no se recomienda. Debe ser asociado a un beta2
agonista de accin prolongada, preferiblemente en el mismo inhalador 6,7.
(c). Dada la evidencia sobre la escasa eficacia de la teofilina en EPOC y sus
mayores efectos secundarios, su uso no se recomienda, a no ser que no se
disponga de otros broncodilatadores o resulte ms econmica que el tratamiento
broncodilatador de accin prolongada 6.
156
Asma y EPOC
Bromuro de ipratropio
Broncodilatador anticolinrgico de accin corta
Solucin para aerosol al 0.02% (20 g /dosis inhalada), fco. de 200 dosis.
Solucin para nebulizar al 0.25% (250 g/mL), fco. de 20 mL
Indicaciones
Solucin para nebulizar
Crisis de asma grave que pone en peligro la vida, en
asociacin con los 2 agonistas *(A)5
Crisis de asma grave con pobre respuesta a 2 agonistas *
(A)5
Obstruccin reversible de las vas respiratorias
en EPOC * 8 (B)7
Inhalacin por aerosol
EPOC leve: para el alivio de la disnea y mejorar tolerancia al
ejercicio, como alternativa al salbutamol spray 8 (B)7
EPOC: de manera continua en caso de disnea persistente o
exacerbaciones si no se dispone de anticolinrgico de accin
larga * (ej. tiotropio) (B)7
Contraindicaciones: hipersensibilidad conocida a la atropina
o sus derivados, o al bromuro de ipratropio. Pacientes con
arritmias preexistentes y otros problemas cardacos.
Precauciones 8
Usar con cuidado en caso de hipertrofia prosttica,
obstruccin de la vescula y susceptibilidad al glaucoma de
ngulo cerrado.
Interacciones: no hay interaccin notable con la forma
inhalada.
Embarazo: se puede usar 4. (Categora B de FDA)
Dosificacin 1
Crisis de asma grave (nebulizacin)
ADULTOS: aadir 0.5 mg de ipratropio al salbutamol,
puede repetirse a los 15 min. y luego cada 4-6 h 5,8
NIOS <12 aos: en las primeras 2 h nebulizar con 250 g
de ipratropio + 5 mg de salbutamol y luego cada 20-30 min.
Si hay buena respuesta clnica, reducir la dosis de
ipratropio en 4-6 h o descontinuar 5, 8
EPOC
Con aerosol: 20-40 g de ipratropio segn necesidad para
aliviar los sntomas, o 3-4 veces al da en casos disnea
persistente o exacerbaciones 7
Solucin para nebulizar: 250-500 g (o un vial de 500 g/2
mL) tid o qid. Si es necesaria diluir en SSN 7,8
Asma y EPOC
157
Efectos adversos
Frecuentes: boca seca (el ms comn), estreimiento y
diarrea, tos, dolor de cabeza;
Menos frecuentes: reflujo gastroesofgico, disfagia, irritacin de
garganta, faringitis, disfona, estomatitis, taquicardia, palpitaciones, fibrilacin auricular, broncoespasmo paradjico, retencin
urinaria, midriasis, glaucoma de ngulo cerrado, visin borrosa,
mareo, prurito, vmitos, espasmos de la laringe, estomatitis;
Raros: caries dental o piel seca 8.
Nivel de uso: H, CS
Salbutamol (Albuterol)
2 agonista de accin corta
Solucin para aerosol, 100 g/inhalacin. Fco 200-250 dosis.
Solucin para nebulizar al 5%, 5 mg/mL. Fco 20 mL, diluir con SSN estril
Nota: el presentacin oral de salbutamol es menos efectiva y seguro que la forma

inhalada, y ha sido excluido de la lista de medicamentos esenciales de la OMS y del
MINSA porque su uso representa un manejo inapropiado e insuficiente del asma 13.
Indicaciones
Asma agudo tanto en adultos como en nios de todas
edades (de primera eleccin) * (A)5
Crisis de sibilancia en menores de 5 aos *
Profilaxis y tratamiento de asma inducido por el ejercicio (A)5
Exacerbaciones agudas de EPOC * 7
En el asma grave o que pongan la vida en peligro se prefiere los nebulizadores que
liberen 02, ya que los 2 agonistas pueden aumentar la hipoxemia arterial 5.
Precauciones 8
Usar con cuidado en caso de hipertiroidismo, enfermedad
cardiovascular, arritmias, susceptibilidad a la prolongacin
del intervalo QT, hipertensin, diabetes.
Monitorear el potasio srico en el asma grave por el riesgo de
hipopotasemia favorecido por otros medicamentos y la
hipoxia.
Interacciones: riesgo aumentado de hipopotasemia cuando
altas dosis de 2 agonista se usan con teofilina, corticoides o
diurticos 8.
Embarazo: se puede usar 8. (Categora C de FDA)
Dosificacin
La dosis para nebulizar es sustancialmente mayor que la que se da por aerosol.
Crisis de asma, sibilancias o exacerbacin de EPOC

Inhalacin por aerosol
ADULTOS y NIOS: 100-200 g (1-2 puff). Si persisten los
sntomas hasta qid 5,8
Inhalacin de solucin nebulizada (ver pgina siguiente)
Asma y EPOC
158
Inhalacin de solucin nebulizada

ADULTOS y NIOS >5 aos: 2.5-5 mg, repetir hasta qid o
con mayor frecuencia en casos graves
NIOS <5 aos: 2.5 mg, repetir hasta qid o con mayor
frecuencia en los casos graves
Profilaxis del broncoespasmo inducido por alrgeno o
ejercicio: ADULTOS: 200 g (2 puff)
NIOS: 100-200 g (1-2 puff)
Efectos adversos 8
Frecuentes: temblor fino (sobre todo en las manos), tensin
nerviosa, dolor de cabeza, calambres musculares y
palpitaciones; Menos frecuentes: taquicardia, arritmias,
vasodilatacin perifrica, isquemia miocrdica, y trastornos
del sueo y del comportamiento; Raros: broncoespasmo
paradjico (ocasionalmente grave), urticaria, angioedema,
hipotensin y colapso. Dosis altas se asocian con
hipopotasemia.
Acudir a la unidad de salud cuando la dosis prescrita no proporciona el grado
habitual de alivio sintomtico lo que suele indicar un empeoramiento del asma y la
necesidad de administrar otro medicamento 8.
Nivel de uso: H, CS
Xantinas
Aminofilina
Teofilina
Teofilina anhidra: tableta de liberacin prolongada 300 mg.
Aminofilina solucin para inyeccin 25 mg/mL (ampolla de 10 mL)
Indicaciones
Teofilina anhidra oral
Adultos y nios >5 aos con asma no controlado adecuadamente con dosis altas de 2 agonista de accin corta +
esteroides inhalados + 2 agonistas de accin larga * (C)5
Alternativa como adyuvante cuando el ejercicio es un
problema especfico en adultos o nios >5 aos bien
controlados con corticoide inhalados (B)5
Pacientes con EPOC que no responden adecuadamente a
los broncodilatadores de accin corta y larga o en los que no
se puede usar terapia inhalada * (C)7
Aminofilina parenteral
Adultos y nios >2 con asma grave o que ponen en peligro
la vida y que no responde a dosis mxima de 2 agonista +
esteroides + bromuro de ipratropio * (B)5
Asma y EPOC
159
Precauciones 8
La concentracin plasmtica de teofilina se incrementa en la
insuficiencia cardaca, insuficiencia heptica, infecciones
virales, en los ancianos y con drogas que inhiben su
metabolismo. Disminuye en los fumadores, con el consumo
de alcohol, y con los frmacos que inducen su metabolismo.
Estas modificaciones son importantes a tomar en cuenta por
el estrecho margen teraputico de la teofilina.
Usar con cuidado en arritmias cardacas u otra enfermedad
cardaca, hipertensin, hipertiroidismo, lcera pptica,
epilepsia, ancianos, fiebre, riesgo de hipopotasemia.
Se recomienda monitorear la concentracin plasmtica de
teofilina, sobre todo cuando se usa la aminofilina en pacientes
que ya estn tomando teofilina. Puede ser necesario ajustar la
dosis si el paciente empieza a fumar o deja de fumar durante el
tratamiento.
Interacciones: aumentan la concentracin de teofilina:
verapamil, aciclovir, alopurinol, bloqueadores de los canales
de calcio, isoniacida, claritromicina, eritromicina,
ciprofloxacina, norfloxacina, metotrexate, ketoconazol, vacuna
contra la influenza, fluconazol y zarfilukast. Aceleran el
metabolismo de la teofilina: carbamazepina, fenobarbital,
rifampicina y ritonavir. Las teofilinas reducen el efecto de las
benzodiacepinas. Los 2 agonistas, la acetazolamida, los
corticoides, los diurticos de asa, tiazidas y afines aumentan
el riesgo de hipopotasemia. Con el halotano aumenta el riesgo
de arritmia. Aumenta el riesgo de convulsiones con
quinolonas y ketamina. Las xantinas aumentan la excrecin
de litio y la concentracin plasmtica de estrgenos 8.
Dosificacin
Para evitar una dosificacin excesiva en pacientes obesos la dosis se debe calcular
sobre la base del peso ideal para la altura
Concentracin plasmtica de teofilina para respuesta ptima en asma: 1020 mg/L
Aminofilina por inyeccin IV:

ADULTOS: (slo en pacientes no tratados previamente con
teofilina). Administrar muy lenta (al menos en 20 minutos)
250500 mg (5 mg/kg), luego por infusin
NIOS de 1 mes a 18 aos: 5 mg/kg (mx. 500 mg), luego
por infusin.
Aminofilina por infusin IV (con vigilancia estrecha):
Diluir a una concentracin de 1 mg/mL con DW5% o SSN.
ADULTOS: 500-700 g/kg/h ajustada a la concentracin
ADULTOS MAYORES: 300 g/kg/h
NIOS <12 aos: 1 mg/kg/h ajustada a la concentracin
Asma y EPOC
160
Teofilina oral:
Dosis habitual: 300-600 mg/da (presentacin de liberacin
prolongada).
EPOC estable: 300 mg bid 7.
La velocidad de absorcin puede variar entre marcas.
Efectos adversos 8
Frecuentes: Temblor fino (sobre todo en manos), tensin
nerviosa, dolor de cabeza, calambres musculares y
palpitaciones;
Puede existir alergia a la etilendiamina, tambin puede
causar eritema urticaria y dermatitis exfoliativa, hipotensin,
arritmias y convulsiones, sobre todo si se administra por
inyeccin intravenosa rpida.
El paciente debe recordar la marca del frmaco que est tomando por la diferencia
de absorcin que puede existir entre marcas.
Ingerir las tabletas enteras con un vaso de agua al mismo momento cada da 9.
Corticoides inhalados
Los corticoides inhalados son los frmacos ms efectivos para
el tratamiento del asma persistente. Controlan la inflamacin
de la va area, disminuyen el edema y la hiperactividad
bronquial. Los corticoides inhalados tienen menos efectos
sistmicos que los orales 1.
Deben ser utilizados regularmente para un beneficio mximo,
el alivio de los sntomas ocurre generalmente 3 a 7 das
despus de la iniciacin 10. El control de los sntomas y el
mejoramiento de la funcin pulmonar ocurren despus de 1-2
semanas, si se descontinan el control del asma puede
perderse 1. Se debe valorar la dosis inhalada ms baja con la
que el paciente mantiene su asma controlado 5.
Los pacientes que han tomado corticoides orales a largo plazo
para el asma se pueden transferir a un corticoide inhalado
pero la transferencia debe ser lenta, con reduccin gradual de
la dosis de corticoides orales, y en un momento en que el
asma est bien controlada 10.
Las dosis altas deben continuar slo si existe un beneficio
claro sobre la dosis ms baja. La dosis mxima recomendada
de un corticosteroide inhalado en general no se debe
sobrepasar. Si se requiere una dosis ms alta, esta debe ser
iniciada y supervisada por un especialista. El uso de dosis
elevadas de corticosteroides inhalados puede reducir al
mnimo el requisito de un corticosteroide oral 10.
Asma y EPOC
161
Los diferentes tipos de corticoides inhalados (beclometasona,

budesonide, fluticasona y mometasona) tienen eficacia similar 10.
Los corticosteroides sistmicos pueden ser necesarios durante
los episodios de estrs, como la infeccin grave, o si el asma
est empeorando, cuando se necesitan dosis ms altas y el
acceso de los frmacos inhalados a las pequeas vas areas
puede ser reducido, los pacientes pueden necesitar un
suministro de reserva de tabletas de corticoides.
Beclometasona (dipropionato)
Solucin para aspersin al 0.05% (50 g/inhalacin medida).
Solucin para aspersin al 0.25% (250 g/inhalacin medida).
Indicaciones
Asma crnico no controlado con agonistas 2 de corta
duracin * 2 (A)5
EPOC grave, en combinacin con un 2 agonista de accin
prolongada (de preferencia combinados en un slo
inhalador)(B)7
Precauciones 10
El broncoespasmo paradjico (reaccin adversa muy rara)
puede ser prevenido por la inhalacin previa de un agonista
2 de accin corta o por sustitucin de una inhalacin de
aerosol por inhalacin de un polvo seco.
Averiguar la dosis correspondiente en el producto que se va a
utilizar. Estas pueden variar segn la marca (ver apartado
dosificacin ms abajo). La altura y el peso de los nios que
reciben tratamiento prolongado con corticoides inhalados
deben ser controlados anualmente. Si el crecimiento es ms
lento, referir a consulta especializada.
Los pacientes que toman dosis altas de corticoides inhalados
deberan recibir orientaciones especficas por escrito para
considerar el reemplazo de corticoides durante un episodio de
estrs, como una enfermedad intercurrente grave o una
operacin 2.
La beclometasona en EPOC aumenta el riesgo de neumonia 1.
Interacciones: no hay interaccin notable con la forma
inhalada 10.
Dosificacin
Cuidado: Para evitar los daos de la capa de ozono, se ha recomendado sustituir

las tradicionales formulaciones con clorofluorocarburo (CFC), con formulaciones a
base de hidrofluoroalcanes (HFA) 1,11. Estas pueden ser eficaces a la mitad de las
dosis de las formulaciones con CFC 12. Tener cuidado de averiguar las dosis
correspondientes a la marca que va a utilizar.
Asma y EPOC
162
Dosis de beclometasona para productos con CFC y productos con HFA 1

ADULTOS
Bajas dosis Dosis media
Altas dosis
Dosis diarias
(g)
(g)
(g)
Beclometasona dipropionato CFC
200-500
>500-1000
>1000-2000
Beclometasona dipropionato HFA
100-250
>250-500
>500-1000
NIOS: Beclometasona CFC
100-200
>200-400
> 400
La dosis inicial depende del grado de la severidad y del grado de

control del asma (ver p. 154). Se debe reducir luego en 2-3
meses hasta la dosis mnima necesaria para mantener el
control 1.
Dosis estndar en el asma crnico 10:
ADULTOS y NIOS>12 aos: 100-400 g bid
NIOS <12 aos: 100-200 g bid. Se puede considerar
aplicar la dosis diaria en una sola dosis en las formas ms
leves y bien controladas de asma (A)5.
Efectos adversos
Frecuentes: ronquera, disfona, irritacin de la garganta, y
candidiasis bucal o de la garganta.
Se puede reducir el riesgo de candidiasis mediante el uso de un dispositivo
espaciador con el inhalador de corticoides, y enjuagndose la boca con agua o
enjuague bucal al final de la inhalacin. Se puede usar nistatina para tratar la
candidiasis sin necesidad de interrumpir el tratamiento.
Altas dosis de corticoides inhalados por tiempo prolongado

puede inducir supresin adrenal, en particular en nios (evitar
altas dosis), disminucin de la densidad sea y glaucoma;
muy raro: ansiedad, depresin, trastornos del sueo, cambios
de comportamiento: hiperactividad, irritabilidad y agresividad
(especialmente en nios), broncoespasmo paradjico,
hiperglucemia (generalmente slo con dosis altas), cataratas,
adelgazamiento de la piel y hematomas 10.
Enjuagarse la boca con agua o la limpieza de dientes de un nio despus de la
inhalacin de una dosis, puede contribuir a evitar la candidiasis.
Referencias
1
2
GINA, Global strategy for Asthma Management and Prevention. Updated 2012
WHO Model Formulary, Antiasthmatic and medicines for chronic obstructive pulmonary
disease, 2008.
3 Rodriguez C, Sosa M, Lozano JM. Commercial versus home-made spacers in delivering
bronchodilator therapy for acute therapy in children (Cochrane Review). In: The Cochrane
Library, Issue 2, 2008.
4 AIS-Nicaragua, fabricacin y uso de espaciador casero, boletn AIS-COIME # 48, nov 2012.
5 British Thoracic Society, British Guideline on the Management of Asthma. 2008 udpated 2012.
6 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, Gua para el diagnostico, tratamiento y
prevencin de la EPOC, revised 2011.
7 NICE-CKS. Chronic obstructive pulmonary disease 2010, acceso en mayo 2013.
8 British National Formulary 2013, bronchodilators, acceso en mayo 2013.
9 AHFS DI Monographs, theophylline, acceso en abril 2013.
10 British National Formulary 2013. Respiratory system, corticosteroids, acceso en mayo 2013.
11 OMS, The Selection and Use of Essential Medicines, Report of the WHO Expert Committee, 2011.
12 Martindale: The Complete Drug Reference 2013, beclometasone, acceso en mayo 3013.
13. AIS-Nicaragua, Uso apropiado del salbutamol en la infancia, Boletn AIS-COIME No 48 p. 6,
nov. 2012
Antialrgicos y medicamentos para anafilaxia
163
Antialrgicos
y medicamentos usados en anafilaxia
Las reacciones alrgicas de duracin limitada y con sntomas
leves, como la urticaria o la rinitis alrgica, habitualmente no
requieren tratamiento. En cambio, si los sntomas son agudos
o persisten, los antihistamnicos constituyen el tratamiento
de eleccin. Sin embargo, en un episodio agudo de urticaria o
en caso de reacciones cutneas graves, puede ser necesario un
ciclo corto de corticoides por va oral. Se deben buscar
factores precipitantes especficos y, si se identifican, hay que
evitar la reexposicin y considerar la desensibilizacin 1.
Los corticoides, alivian o previenen casi todos los sntomas de
la inflamacin asociada a la alergia. La va de administracin
depende del tipo de alergia. Por ejemplo, para una reaccin
cutnea alrgica leve, el mejor tratamiento puede ser una
pomada o una crema de corticoides (ver p. 333). Si la
reaccin cutnea no responde a los corticoides tpicos, puede
ser necesario administrar un corticoide por va oral.
Los corticoides por va tpica (inhalada) son tiles para
reducir la inflamacin en la rinitis alrgica, y slo se debe
usar la va sistmica por tiempo corto en caso de sntomas
incapacitantes (ver p. 160). Para ms informacin sobre
corticoides ver p. 361 1
Urgencias alrgicas
El shock anafilctico y el angioedema, son urgencias mdicas
que pueden dar lugar a colapso cardiovascular y/o muerte.
Requieren un tratamiento rpido del posible edema larngeo,
broncoespasmo o hipotensin. El tratamiento de primera
lnea de una reaccin alrgica grave se basa en administrar
epinefrina (adrenalina), mantener la va area abierta (con
respiracin asistida si es necesario), y restablecer la presin
arterial (con el paciente tumbado en el suelo y los pies
elevados). La epinefrina de debe inyectar de manera
inmediata por va intramuscular con el fin de producir
vasoconstriccin y broncodilatacin, y la inyeccin se debe
repetir si es necesario a intervalos de 5 minutos hasta que la
presin arterial, el pulso y la funcin respiratoria se hayan
estabilizado. En caso de shock cardiovascular con circulacin
inadecuada, la epinefrina se debe inyectar, con mucho
cuidado por va IV lenta, una solucin diluida, por personal
adiestrado. La administracin de oxgeno tambin es de vital
importancia. Un antihistamnico, como la clorfeniramina o
difenhidramina, constituye un tratamiento adyuvante til
administrado tras la inyeccin de epinefrina (adrenalina) y se
contina durante 24 a 48 horas para reducir la gravedad y la
164
Antialrgicos y medicametos para anafilaxia
duracin de los sntomas y prevenir la recidiva. Un corticoide

intravenoso, como la hidrocortisona, tiene un inicio de
accin prolongado de varias horas, pero se debe administrar
en pacientes graves para ayudar a prevenir el deterioro
posterior 1.
Antihistamnicos
Los antihistamnicos de primera generacin (difenhidramina,
clorfeniramina, prometazina, cinarizina) tienen efectos
sedantes marcados. Los de segunda generacin (loratadina,
cetirizina...) tienen menos efectos sedantes y sicomotores 2.
Precauciones
Se deben usar con cuidado en hipertrofia prosttica,
retencin urinaria, susceptibilidad a glaucoma de ngulo
cerrado, obstruccin piloroduodenal y epilepsia. Los nios y
los ancianos son ms susceptibles a los efectos secundarios 2.
Interacciones
Los efectos sedativos de las antihistamnicos aumentan con el
alcohol, antidepresivos tricclicos, ansiolticos e hipnticos.
El riesgo de efectos antimuscarnicos puede aumentar con los
antidepresivos tricclicos y los antimuscarnicos.
Embarazo: evitar en lo posible, sobre todo al final del
embarazo 2. (Categora B de la FDA)
Lactancia: fabricantes recomiendan evitar el uso; sin embargo
las cantidades presentes en la leche no parecen ser dainas 2.
Efectos adversos 2
Frecuentes: El ms comn es la somnolencia aunque la
estimulacin paradjica puede ocurrir en raras ocasiones,
especialmente con dosis altas o en nios y ancianos.
La somnolencia puede disminuir despus de unos das de
tratamiento y es mucho menos problemtica con los nuevos
antihistamnicos (Ej. loratadina).
Otros efectos de los antihistamnicos de primera generacin
incluyen: cefalea, dficit psicomotor y efectos
antimuscarnicos tales como retencin urinaria, sequedad de
boca, visin borrosa y trastornos gastrointestinales;
Menos frecuentes: hipotensin, palpitaciones, arritmias,
efectos extrapiramidales, mareo, confusin, depresin,
trastornos del sueo, temblores, convulsiones, reacciones de
hipersensibilidad (incluyendo broncoespasmo, angioedema y
anafilaxia, erupciones cutneas y reacciones de
fotosensibilidad), trastornos de la sangre , disfuncin
heptica, y glaucoma de ngulo cerrado.
Antialrgicos y medicamentos para anafilaxia
165
Clorfeniramina
Antihistaminico sedante,
tabletas 4 mg, inyeccin 10 mg/mL
Difenhidramina
Antihistaminico sedante.
Solucin para inyeccin 10 mg/mL IV o IM, tab 25 mg.
Indicaciones
Alivio de los sntomas de la alergia, rinitis alrgica (fiebre del
heno) y conjuntivitis alrgica, urticaria, picaduras de
insectos y prurito de origen alrgico, enfermedad
pruriginosa de la piel 3 (A)4
Adjunto en el tratamiento de emergencia de un shock
anafilctico o angioedema grave 2,3 (C)
Indicaciones adicionales para la difenhidramina parenteral
Nausea y vmitos en particular los asociados a
quimioterapia
Vrtigo, mareo del viajero
Control del Parkinsonismo
Desordenes extrapiramidales ocasionados por
medicamentos
Contraindicaciones
Insuficiencia heptica severa por el riesgo de coma heptico
Nios menores de 1 mes 5.
Precauciones
Ver antihistamnicos p. 164
Dosificacin
POR VIA ORAL
Clorfeniramina:
ADULTOS: 4 mg cada 4-6 h, mx. 24 mg/da
ADULTOS MAYORES: Igual dosis; mx. 12 mg/da
NIOS 6-12 aos: 2 mg cada 4-6 h, mx. 12 mg/da 2.
VIA PARENTERAL:
Clorfeniramina IM o IV lenta durante 1 min.
La dosis se puede repetir si es necesario (mx. 4 dosis/da)
ADULTOS: 10 mg, NIOS <6 meses: 250mcg/kg (mx. 2.5 mg)
>6 meses a <6 aos: 2.5 mg;
>6 aos: 2.5 mg 6-12 aos: 5 mg 2.
Difenhidramina IM o IV
ADULTOS: 10-50 mg, puede ser necesario hasta 100 mg
(mx.400 mg/da)3. NIOS >1 mes: 5 mg/kg/d (mx. 300
mg/d) dividida en 4 dosis 3.
ORIENTACIN AL PACIENTE: puede afecta la habilidad de realizar tareas
especializadas como operar mquinas o conducir.
166
Antialrgicos y medicametos para anafilaxia
Efectos adversos:
Ver antihistamnicos p. 164. Adems con la clorfeniramina:
Raro: dermatitis exfliativa y tinnitus. La inyeccin pueden
causar hipotensin transitoria o estimulacin del SNC y
puede ser irritante 2.
Nivel de uso: H, CS
Loratadina
Antihistamnico no sedante
Suspensin 1 mg/ 1 mL Fco de 100 a 120 mL. Tableta de 10 mg.
Indicaciones
Alivio de los sntomas de la alergia, tales como fiebre del
heno (rinitis alrgica estacional), rinitis alrgica,
conjuntivitis alrgica
Urticaria idioptica 2 (A)4
Precauciones ver antihistamnicos
En la insuficiencia heptica severa se dosifica en das
alternos 2.
Interacciones: ver antihistamnicos p. 164
Embarazo y lactancia: se puede usar 6
Dosificacin
ADULTOS y NIOS> 12 aos o con peso>30 kg: 10 mg
diario; NIOS de 2-12 aos con peso <30 kg: 5 mg diario
Efectos adversos
Ver antihistamnicos p. 164.
Puede afecta la habilidad de realizar tareas especializadas como operar mquinas
o conducir (aunque mucho menos que con los antihistamnicos sedantes).
Nivel de uso: H, CS
Corticoides ver p. 361

Epinefrina (adrenalina): ver p. 210
Referencias
1
2
3
4
5
6.
WHO model formulary, Antiallergics and medicines used in anaphylaxis 2008

British National Formulary 2013, Antihistamines, acceso en junio 2013
Martindale: The Complete Drug Reference 2013, antihistamines acceso en junio 2013.
NICE-CKS, Allergic rhinitis, 2012 acceso en junio 2013
British National Formulary for children 2013, Antihistamines, acceso en junio 2013
Centre de Rfrences sur les Produits Tratognes (CRAT) acceso en mayo 2013
Riesgo cardiovascular
167
Captulo 4
CARDIOVASCULAR
Estimacin y manejo
del riesgo cardiovascular 1,2
Para
organizar
el
abordaje
de
las
enfermedades
cardiovasculares se han elaborado diferentes modelos de
prediccin del riesgo cardiovascular (RCV). El ms conocido
es el modelo Framingham (EEUU). Sin embargo, esta gua ha
sido diseada en funcin de las caractersticas de la poblacin
de Framingham, pero no es necesariamente adaptada para
pases con caractersticas sanitarias distintas como es el caso
de Nicaragua.
Para superar esta limitacin la OMS junto con la ISH
(International Society of Hypertension) han propuesto guas de
clculo tomando en cuenta el contexto de diferentes regiones y
pases. Presentamos a continuacin las tablas propuestas para
Nicaragua, la cuales se pueden utilizar mientras se pueda
contar con guas propias basadas en estudios nacionales. Tiene
la ventaja de una fcil utilizacin para todo el personal de
salud trabajando en el primer nivel de atencin.
La modificacin de los factores de riesgos puede reducir los
episodios cardiovasculares y la muerte prematura tanto en las
personas con enfermedad cardiovascular establecida como en
aquellas con alto RCV debido a uno o ms factores de riesgos 1.
La gua OMS/ISH ofrece recomendaciones basadas en la
evidencia sobre cmo reducir la incidencia de primeros y
sucesivos episodios clnicos de cardiopata coronaria,
enfermedad cerebrovascular y vasculopata perifrica en dos
categoras de personas:
1. Personas con factores de riesgos que an no han
presentado sntomas de enfermedad cardiovascular
(prevencin primaria).
2. Personas
con
cardiopata
coronaria,
cerebrovascular o vasculopata perifrica
(prevencin secundaria).
enfermedad
establecidas
168
Medidas a tomar para reducir el RCV
Abandonar el tabaco, fumar menos o no empezar a fumar.

Seguir una dieta saludable.
Realizar actividad fsica.
Reducir el ndice de masa corporal, el ndice cintura/cadera y
el permetro de cintura.
Reducir la presin arterial.
Disminuir la concentracin de colesterol total y colesterol
LDL en sangre.
Controlar la glucemia.
Tomar antiagregantes plaquetarios cuando sea necesario.
Tabla 1
Medidas a tomar en funcin de la categora de RCV
Categora de RCV
Medidas a tomar
a)
Enfermedad CV establecida
(prevencin secundaria)
b) Presencia de uno de los FR

siguientes:
Colesterol total 320 mg/dL LDL-c
240 mg/dL o relacin CT/C-HDL >8.
Cifras de PA permanentemente
elevadas ( 160-170/100-105).
Diabetes tipo 1 o 2, en personas
mayores de 40 aos o con nefropata
manifiesta o importante (ADA 2012).
Insuficiencia renal o deterioro de la
funcin renal.
c)
Otras situaciones:
Ausencia de ECV establecida
y de los factores de riesgo anteriores
Cambio intensivo de
hbitos de vida (No fumar,
dieta saludable, actividad
fsica, reducir el ndice de
masa corporal, el ndice
cintura/cadera y el
permetro de cintura.
Tratamiento
farmacolgico adecuado
(ver p. 174, tabla 3)
No es necesario usar tabla
de RCV
Cambio de hbitos de
vida.
Calcular estimacin del
RCV para decidir tratamiento
farmacolgico adecuado y en
particular uso de
antihipertensivos, estatinas y
aspirina. (ver p. 172, tabla 2)
Instrucciones para la utilizacin

de las tablas de prediccin del riesgo de la OMS/ISH
Existen dos modelos de tablas.
Un modelo es vlido para los contextos en los que se puede
determinar el colesterol en sangre (Figura 4-1)
El otro se ha concebido para los contextos en que eso no es
posible (Figura 4-2).
169
Cmo deben usarse las tablas para determinar el RCV?

Antes de usar las tablas para estimar el RCV a 10 aos de un
individuo, se recopila la siguiente informacin:
Presencia o ausencia de diabetes
Sexo
Fumador o no fumador
Edad
Presin arterial sistlica
Colesterol total en sangre (si se puede)
Una vez obtenida esta informacin, se procede a la estimacin
del RCV a 10 aos de la siguiente manera:
Paso 1 Segn la presencia o ausencia de diabetes a.
Paso 2 El sexo de la persona.
Paso 3 Si fuma o nob.
Paso 4 Seleccionar luego el grupo de edad (elegir 50 si la edad
est comprendida entre 50 y 59 aos, 60 para edades
entre 60 y 69 aos, etc.).
Paso 5 En el recuadro finalmente elegido, localizar la celda
ms cercana al cruce de los niveles de presin arterial
sistlicac y de colesterol total en sangre expresado en
mmol/Ld. (1 mg/dL = 0.02586 mmol/L).
El color de la celda indica el RCV a 10 aos.
Consideraciones prcticas
Se debe tener en cuenta que el riesgo de enfermedad
cardiovascular puede ser mayor que el indicado en las tablas
en los siguientes casos:
Personas ya sometidas a tratamiento antihipertensivo;
Menopausia prematura;
Personas que se aproximan a la siguiente categora de edad o
a la siguiente categora de presin arterial sistlica;
Obesidad, en particular obesidad central;
Sedentarismo;
Antecedentes familiares de cardiopata coronaria o ataque
apopltico prematuros en familiar de primer grado (hombre
<55 aos, mujer <65 aos);
Concentracin elevada de triglicridos (>180 mg/dL);
Concentracin baja de colesterol HDL (<40 mg/dL en
hombres o <50 mg/dL en mujeres);
a Se considera diabticas a las personas que estn tratndose con insulina o medicamentos
hipoglucemiantes orales o que han presentado una concentracin plasmtica de glucosa >126
mg/dL en ayunas o >200 mg/dL en situacin postprandial (aproximadamente 2 horas despus de
una comida principal) en dos ocasiones distintas.
b Se considerarn fumadores a todos los que lo sean en el momento de la estimacin y los que
hayan dejado de fumar en el ltimo ao.
c La presin arterial sistlica (PAS), calculada como la media de dos mediciones (con dos lecturas en
cada medicin), es suficiente para evaluar el riesgo pero no para establecer unas cifras tensionales
basales antes del tratamiento.
d La medida de dos determinaciones del colesterol srico sin que el paciente este en ayuno es
suficiente para evaluar el riesgo.
170
Concentraciones elevadas de protena C-reactiva, fibringeno, homocistena, apolipoprotena B o Lp(a), hiperglicemia

en ayunas o intolerancia a la glucosa;
Microalbuminuria (aumenta el riesgo a 5 aos de los
diabticos en un 5% aproximadamente);
Frecuencia cardiaca aumentada;
Bajo nivel socioeconmico.
Figura 1
Tabla de estimacin del RCV de la OMS/ISH correspondiente a
Nicaragua y donde se puede medir el colesterol sanguneo
Personas con diabetes mellitus
Personas sin diabetes mellitus
Nota: para convertir los mg/dL de colesterol total en mmol/L multiplicar por 0.026.
1 mg/dL=0.02586 mmol/L
171
Figura 4-2.
Tabla de estimacin del RCV de la OMS/ISH correspondiente a
Nicaragua y donde NO se puede medir el colesterol sanguneo
Personas con diabetes mellitus
Personas sin diabetes mellitus
172
Tabla 2
A. Recomendaciones para la prevencin de las enfermedades
cardiovasculares segn el riesgo CV individual total)e
(Prevencin primaria)
Riesgo de episodio cardiovascular a 10 aos:
<10%, 10 a <20%, 20 a <30%, 30%
Si los recursos son limitados puede que haya que priorizar el asesoramiento y
la atencin individual en funcin del RCV.
Riesgo
<10%
Riesgo bajo. No significa ausencia de riesgo. Se sugiere un

manejo discreto centrado en cambios del modo de vidaf.
Riesgo
10% <20%
Riesgo moderado de sufrir ECV mortales o no.

Monitorizacin del perfil de riesgo cada 6-12 meses.
Riesgo
20% -<30%
Riesgo alto de sufrir episodios cardiovasculares, mortales o no.

Monitorizacin del perfil de riesgo cada 3-6 meses
Riesgo
30%
Personas con riesgo muy alto de sufrir ECV, mortales o no.

Monitorizacin del perfil de riesgo cada 3-6 meses.
Cambios en modo de vida: abandonar tabaco, modificar dieta,

mayor actividad fsica, control del peso y reducir consumo de alcohol g
Frmaco hipolipemiante (estatinas)

Personas con colesterol total 320 mg/dL: dieta pobre en grasas y rgimen de
estatinas para disminuir el riesgo de enfermedad cardiovascular (B).
Personas con TA <160/100 mmHg, o sin rganos daados: tratamiento
farmacolgico en funcin del RCV.
Riesgo <20%
Recomendar dieta pobre en grasas. No se justifican las

estatinas.
Riesgo
20% - <30%
Prescribir estatinas en personas >40 aos con concentraciones

de colesterol en sangre permanentemente elevadas >200
mg/dL y/o colesterol LDL >120 mg/dL) a pesar de seguir una
dieta pobre en grasa (A).
Riesgo
30%
Dieta pobre en grasas ms estatinas. (A). Reducir el colesterol

srico a <200 mg/dL) o en un 25%; el colesterol LDL a <120
mg/dL), o en un 30%, lo que suponga una mayor reduccin
(C)3.
La tabla contina en la prxima pgina
e Quedan excluidas las personas con cardiopatas coronarias, enfermedades

cerebrovascular o vasculopata perifrica establecidas
f Las medidas normativas tendientes a crear entornos propicios para dejar el
tabaco, hacer alguna actividad fsica y consumir alimentos saludables son
esenciales para promover cambios de comportamiento en beneficio de toda la
poblacin. En las personas de categoras de bajo riesgo, esas medidas pueden
tener efectos en la salud a un menor costo que las medidas de asesoramiento y
tratamiento individuales.
g Para ms detalles sobre recomendaciones especficas consultar la bibliografa de
referencia indicada al final del captulo
173
Tabla 2 (continuacin)
Medicamento antihipertensivo
Personas con TA 160/100 mmHg, o con cifras inferiores a esas pero con
rganos daados: consejo sobre el modo de vida para reducir su TA y el
riesgo de enfermedad cardiovascular + tratamiento farmacolgico. (B)
Personas con TA <160/100 mmHg, y sin rganos daados: tratamiento
farmacolgico en funcin del RCV.
Las personas con TA 140/90 mmHg de forma persistente
deben mantener los cambios introducidos en su modo de vida
Riesgo
para reducir su TA y controlarse cada 2-5 aos las cifras de TA y
<20%
el RCV global segn el contexto clnico y los recursos
disponibles.
Las personas con TA 140/90 mmHg de forma persistente que
no consigan reducirla modificando su modo de vida en un plazo
de 4-6 meses, se debe considerar iniciar tratamiento
Riesgo
farmacolgico para reducir la TA y el riesgo de enfermedad
20%--<30%
cardiovascular. Como tratamiento de primera eleccin, se
recomienda una dosis baja de un diurtico tiazdico, IECA o
antagonista del calcio (A).
A las personas con TA 130/80 mmHg de forma persistente se
les debe prescribir un tratamiento farmacolgico como en la
Riesgo
categora anterior, para reducir la TA y el riesgo de enfermedad
30%
cardiovascular: (A).
Frmacos hipoglicemiantes
Personas con glicemia persistentemente >108 mg/dL en ayuna pese a seguir
una dieta: prescribir metformina. (A)
Antiagregantes plaquetarios
Riesgo
<20%
Riesgo
20%
<30%
30%
No prescribir aspirina porque los perjuicios del tratamiento con

aspirina contrarrestan los beneficios en esta categora de riesgo.
(A).
Probablemente no se deba tratar con aspirina a las personas
clasificadas en esta categora de riesgo debido a que no est
claro que el tratamiento con aspirina beneficie o perjudique a las
personas de esta categora. (A)
Aspirina a dosis bajas. (A).
Medicamentos no recomendados
No se recomienda el tratamiento hormonal sustitutivo, ni los suplementos de
vitamina B, C, E o de cido flico para reducir el RCV. No han demostrado
utilidad para mejorar el RCV.
La aspirina y la monoterapia antihipertensiva (tiazidas a
dosis bajas) constituyen el tratamiento ms costo-eficaz.
El tratamiento antihipertensivo combinado y el tratamiento
con estatinas son menos costo-eficaces. Una estrategia
preventiva costo-eficaz en los entornos con pocos recursos
podra consistir en prescribir aspirina y monoterapia
antihipertensiva a todas las personas de alto riesgo antes de
ofrecerles tratamiento antihipertensivo combinado
y estatinas 1.
174
Tabla 3
B. Recomendaciones para la prevencin de los episodios
coronarios (infarto de miocardio) y cerebrovasculares (ataque
apopltico) recurrentes (prevencin secundaria)
Cambios en modo de vida: abandonar tabaco, dieta, actividad fsica, control

del peso, reducir consumo de alcohol h
Medicamentos antihipertensivos
Personas con cardiopata coronaria establecida: procurar reducir la PA,
especialmente si los valores estn >140/90 mmHg. Actuar primero sobre el modo
de vida (evitar en particular el consumo elevado de alcohol), y si la PA sigue
siendo superior a 140/90 mmHg instaurar tratamiento farmacolgico. Si no se
pueden prescribir betabloqueantes ni IECA, o si la PA se mantiene elevada el
tratamiento con diurticos tiazdicos puede reducir el riesgo de nuevos episodios
cardiovasculares.
El objetivo debe ser alcanzar unas cifras tensionales de 130/80-85 mmHg.
Personas con antecedentes de accidente isqumico transitorio o ataque
apopltico: procurar cifras de PA <130/80-85 mmHg (A).
Frmaco hipolipemiante
Tratar con estatinas a todas las personas con cardiopata coronaria establecida.
El tratamiento debe prolongarse a largo plazo, probablemente de por vida. Las
personas con alto riesgo basal son los que ms parecen beneficiarse de esa
medida. (A).
Tratar con estatinas a todas las personas con enfermedad cerebrovascular
establecida sobre todo si presentan signos de cardiopata coronaria asociada.
(A)
No es imprescindible monitorizar la concentracin de colesterol en sangre.
Se considerarn deseables cifras de colesterol total <155 mg/dL y colesterol LDL
<77 mg/dL o reduccin del 25% del colesterol total o del 30% del colesterol LDL,
lo que suponga el menor nivel de riesgo absolutoi(C)3
No se recomienda usar otro hipolipemiante, ni como alternativa a las estatinas ni
como tratamiento concomitante (A).
Frmacos hipoglucemiantes
A las personas que pese al control diettico presenten una glucemia en ayunas
persistentemente >108 mg/dL se les debe prescribir metformina y/o insulina
segn el caso. (A).
Antiagregantes plaquetarios
Todas las personas con cardiopata coronaria establecida deben ser tratadas con
aspirina en ausencia de contraindicaciones absolutas. El tratamiento debe
iniciarse pronto y prolongarse de por vida. (A)
Todas las personas con antecedentes de accidente isqumico transitorio o
ataque apopltico atribuido presumiblemente a isquemia o infarto cerebral deben
ser tratadas con aspirina a largo plazo (probablemente de por vida) en ausencia
de contraindicaciones absolutas. (A)
La tabla contina en la prxima pgina
h )Para ms detalles sobre recomendaciones especficas consultar la bibliografa de

referencia indicada al final del captulo.
i ) La utilidad de utilizar estas metas especficas es controversial 3
175
Tabla 4-3 (continuacin)
Uso de IECA tras el infarto de miocardio

Tratar con IECA a todas las personas que hayan sufrido un infarto de
miocardio. El tratamiento debe instaurarse lo antes posible y prolongarse a
largo plazo, probablemente de por vida. Los beneficios de este tratamiento son
especialmente marcados en personas con deterioro de la funcin ventricular
izquierda. (A)
Uso de betabloqueantes tras el infarto de miocardio

Tratar con betabloqueantes a todas las personas con antecedentes de infarto
de miocardio y a aquellos que presenten cardiopata coronaria y hayan sufrido
una disfuncin ventricular izquierda grave que les provoque insuficiencia
cardiaca (A). El tratamiento debe prolongarse como mnimo durante 1-2 aos
tras el infarto, y probablemente de por vida, a menos que aparezcan efectos
adversos graves. Los betabloqueantes son probablemente beneficiosos para
las personas con angina, pero faltan datos robustos para confirmarlo.
Tratamiento anticoagulante
El tratamiento a largo plazo con anticoagulantes no est recomendado en las
personas con antecedentes de ataque apopltico o accidente isqumico
transitorio en ritmo sinusal. (I A)
Se aconseja tratamiento anticoagulante a largo plazo (Ej.: warfarina) a las
personas con antecedentes de ataque apopltico o accidente isqumico
transitorio que presenten fibrilacin auricular, un bajo riesgo de hemorragia y
garantas de monitorizacin del tratamiento anticoagulante. Cuando no se
pueda monitorizar el tratamiento o el paciente no pueda tomar anticoagulantes
se ofrecer aspirina. (A)
Medicamentos no recomendados
Con la evidencia disponible, el tratamiento con antiarrtmicos de clase I
(quinidina, lidocana, etc.), antagonistas del calcio, vitaminas antioxidantes o
cido flico o con hormonas sustitutivas no est recomendado en las personas
con cardiopata coronaria o enfermedad cerebrovascular.
Referencias
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manejo del riesgo cardiovascular. OMS 2008.
2. AIS-Nicaragua Cmo estimar y manejar el riesgo cardiovascular? Boletn AIS-COIME #45 abril 2011
3. Rodney A et al. Three Reasons to Abandon Low-Density Lipoprotein Targets: An Open Letter to
the Adult Treatment Panel IV of the National Institutes of Health, Circ Cardiovasc Qual
Outcomes 2012;5;2-5;
176
Hipolipemiantes
Hipolipemiantes
Los objetivos del tratamiento con hipolipemiantes incluyen:
reducir la progresin de la aterosclerosis y mejorar la
supervivencia en pacientes con enfermedad cardiovascular
establecida, reducir la morbilidad cardaca prematura y la
mortalidad en personas con alto riesgo de eventos cardiovasculares, y prevenir la pancreatitis por hipertrigliceridemia 1.
El manejo de un perfil lipdico alterado debe ser parte del
abordaje global del riesgo cardiovascular. Los cambios de
estilo de vida (dejar de fumar, actividad fsica suficiente, dieta
equilibrada, consumo moderado de alcohol) el control de la
presin arterial y de la diabetes y uso de aspirina de acuerdo
al riesgo CV son medidas primordiales y conservan toda su
importancia durante el tratamiento con hipolipemiantes 2,3.
Los hipolipemiantes ms importantes son las estatinas. Otros
grupos (fibratos, resinas de intercambio aninico, c. grasos poliinsaturados omega 3, y ezetimibe) tienen utilidad ms limitada 2.
Los pacientes con hipotiroidismo requieren un tratamiento
adecuado antes de considerar la necesidad del tratamiento
hipolipemiante, puesto que corregir el hipotiroidismo puede
resolver, por s mismo, la anomala lipdica. El hipotiroidismo
no tratado aumenta el riesgo de miositis con hipolipemiantes 3.
Las estatinas (ej. simvastatina) son ms efectivas que otros
hipolipemiantes para reducir los niveles de c-LDL y c-no HDL
(la lipoprotena ms aterognica) 4 pero menos efectivos que los
fibratos en reducir los niveles de triglicridos. Reducen el riesgo
de eventos CV y la mortalidad total, independientemente de la
concentracin
srica
basal
de
colesterol.
Son
los
hipolipemiantes de primera eleccin para prevencin primaria y
secundaria de eventos CV 3 . En prevencin primaria se debe
revisar y optimizar los dems factores de riesgo antes de
recurrir a una estatina. Una vez indicada una estatina no es
imprescindible monitorear los niveles de colesterol y LDL 13. No
se recomienda uso de metas para los niveles de colesterol y
LDL en prevencin primaria 11.
El uso de una estatina de alta intensidad, o sea de una estatina que produce mayor
reduccin del c-LDL que 40 mg de simvastatina (ej: simvastatina 80 mg ) solo se
recomienda claramente en caso de sndrome coronario agudo y se puede considerar
si no se logra una concentracin total de colesterol <200 mg/dL (idealmente <155
mg/dL o c-LDL <77 mg/dL) con el tratamiento a dosis habitual en prevencin
secundaria. Sin embargo el uso de una estatina de alta intensidad, se asocia con
mayor riesgo de toxicidad muscular 3,11 y por lo tanto su beneficio global en salud
esta siendo cuestionado 15.
Una estatina es tambin de eleccin para el tratamiento de la

hipercolesterolemia y la hipertrigliceridemia moderada. Si no
Hipolipemiantes
177
se logra controlar una hiperlipidemia severa con dosis

mxima de estatina se puede aadir ezetimibe o colestiramine
bajo supervisin especializada 3 aunque no est comprobada
una disminucin adicional del riesgo RCV y se debe tomar en
cuenta el riesgo aumentado de RAM 2. El tratamiento
farmacolgico de la hipercolesterolemia familiar debe hacerse
bajo supervisin especializada 3.
Los fibratos disminuyen principalmente los triglicridos sricos,
y tienen efectos variables sobre el c-LDL. El gemfibrozilo es el
nico fibrato con evidencia de beneficio sobre morbilidad
cardiovascular pero sin disminucin de la mortalidad global, en
pacientes con bajos niveles de c-HDL o triglicridos elevados 5,6.
Sin embargo en estas condiciones una estatina es de primera
eleccin. No se debe usar gemfibrozil junto con una estatina
porque esta combinacin aumenta considerablemente el riesgo
de rabdomiolisis. Se puede considerar su uso en la prevencin
CV primaria o secundaria cuando las estatinas estn
contraindicadas o no son toleradas 3.
En la dislipidemia, el gemfibrozil es de primera eleccin solo
en caso de hipertrigliceridemia muy alta (TG>1,000 mg/dL) o
en caso de intolerancia a estatina 3.
Simvastatina
Tabletas ranurada de 10 mg y 40 mg, tabletas de 20 y 80 mg
Indicaciones
Prevencin secundaria de eventos cardiovasculares en
personas con enfermedad cardiovascular establecida (A)7
Sndrome coronario agudo, a dosis altas durante el ingreso
hospitalario(A)8
Prevencin primaria en personas con alto riesgo de ECV (A)7
(ver tabla de riesgo en p. 170 y 171)
Hipercolesterolemia primaria, hipercolesterolemia familiar homocigtica o hiperlipemias mixta (colesterol y triglicridos plasmticos ambos elevados) en pacientes que no han respondido
adecuadamente a dieta y otras medidas apropiadas 3 (B)9
Hipertrigliceridemia moderada
(200 mg/dL hasta 999 mg/dL) (A)10
Contraindicaciones: pacientes con enf. heptica activa o
elevacin persistente inexplicada de las transaminasas.
Precauciones 3
Usar con precauciones en pacientes con riesgo aumentado de
toxicidad muscular: los que tienen antecedentes personales o
familiares de trastornos musculares, historia previa de
toxicidad muscular, alto consumo de alcohol, insuficiencia
renal, hipotiroidismo y en los ancianos. Debe controlarse el
hipotiroidismo antes de iniciar tratamiento con estatina.
Hipolipemiantes
178
Las dosis altas de 80 mg solo se usan en caso de hipercolesterolemia grave o situaciones especiales en prevencin
secundaria (ver notas introductorias).
Insuficiencia renal: dosis mayores a 10 mg id, utilizar con precaucin si TFG
menor de 30 mL/minuto/1.73 m2.
Insuficiencia heptica: usar con precaucin.
Interacciones: el riesgo de miopata est aumentado cuando se

asocia con gemfibrozil, macrlidos, fluconazol, itraconazol,
ciclosporina, amlodipina, amiodarona, verapamil, nelfinavir,
lopinavir, ritonavir. Evitar la asociacin con simvastatina.
Embarazo: no usar. (Categora X de la FDA)
Las mujeres en edad frtil debern usar un anticonceptivo eficaz hasta 1 mes
despus de terminar la terapia.
Lactancia: no usar.
Dosificacin 3,11
Prevencin de ECV: 40 mg id por la noche. Considerar una
dosis ms baja (20 mg/d) si existe potencial interaccin con
medicamentos o si la dosis de 40 mg no se tolera o est
contraindicada (por ejemplo en caso de insuficiencia
renal)11. Dosis ms altas: solo en situaciones especiales (Ver
notas introductorias p. 176 , ajustadas a intervalos no
menores que 4 semanas. Dosis mx. 80 mg id.
Max. 10 mg id al combinarla con bezafibrato o ciprofibrato. Max. 20 mg id al
usarla con amiodarona; verapamilo, diltiazem o amlodipina.
Hipercolesterolemia primaria e hiperlipidemia mixta,
ADULTOS: 10-20 mg id, en la noche, se ajusta a intervalos

de al menos 4 semanas, mx. 80 mg id.,
NIOS: 5-10 aos, dosis inicial 10 mg id, si es necesario en
4 semanas aumentar dosis, mx. 20 mg id;
10-18 aos dosis mx. 40 mg.
Hipercolesterolemia familiar homocigtica, inicialmente 40
mg al da por la noche, ajustes cada 4 semanas, mx. 80
mg id por la noche
Efectos adversos
Mialgia, miopata, miositis y rabdomilisis, alteracin de las
pruebas de funcin heptica, rara vez causan hepatitis e
ictericia, pancreatitis e insuficiencia heptica. Otros efectos
secundarios incluyen trastornos gastro-intestinales, trastornos
del sueo, cefalea, mareos, depresin, parestesia, astenia,
neuropata perifrica, amnesia, confusin, fatiga, disfuncin
sexual, trombocitopenia, artralgia, trastornos visuales, alopecia
y reacciones de hipersensibilidad (incluyendo erupcin
cutnea, prurito , urticaria y muy raramente reac-ciones
similares al lupus eritematoso), anemia, tendinopata.
En casos muy raros, enfermedad pulmonar intersticial. Si los
pacientes tienen sntomas tales como disnea, tos y prdida de
peso, deben buscar atencin mdica 3.
Hipolipemiantes
Las estatinas pueden provocar hiperglicemia y diabetes en

particular en personas en riesgo de sufrir esta enfermedad
179
12.
En pacientes con problemas musculares, si la CPK se eleva ms de 5 veces encima

del lmite normal o las transaminasas sricas ms de 3 veces el lmite superior de
referencia, retirar el medicamento. En personas asintomticas no se justifica el
monitoreo rutinario de la CPK.
Reportar inmediatamente: dolores musculares inexplicables, dolor a la presin,
debilidad, fatiga inusual, prdida del apetito, malestar en tracto abdominal superior, orina de color oscuro o coloracin amarilla de piel o el blanco de los ojos 12,9.
Gemfibrozilo
Cpsulas de 300 mg, tabletas de 600 mg
Indicaciones
De primera eleccin solamente en caso de
hipertrigliceridemia severa (TG 1,000 mg/dL) (B)9
Prevencin primaria o secundaria en caso de
contraindicacin o intolerancia a estatinas 3 (B)11
Pacientes que no respondieron adecuadamente a dieta y otras
medidas adecuadas incluyendo uso de estatinas, en caso de:
- Prevencin primaria de ECV en caso de hiperlipemia 3
- Hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia o hiperlipemia mixta
Contraindicaciones 3: no se aconseja su uso con estatinas
por riesgo de miopata, y en caso de alcoholismo enfermedad
del tracto biliar, (incluyendo clculos), fotosensibilidad a los
fibratos, enfermedad heptica.
Precauciones 3
Realizar pruebas de perfil de lpidos, recuentos sanguneos y
de la funcin heptica, antes de iniciar un tratamiento
prolongado. Corregir el hipotiroidismo antes de iniciar el
tratamiento ya que podra mejorar la dislipidemia y se reduce
el riesgo de miositis. Utilizar con precaucin en ancianos.
En la insuficiencia renal reducir de acuerdo a la TFG: 900 mg diarios si TFG 30-80
mL/minuto/1.73 m2; evitar si TFG <30 mL/minuto/1.73 m2.
Interacciones: potencia los efectos hipoglicemiantes de las

sulfonilureas, aumenta los efectos de los cumarnicos.
Embarazo: no usar. (Categora C de la FDA)
Lactancia: no usar. No hay informacin disponible.
Dosificacin
ADULTOS: 1.2 g al da, por lo general en 2 dosis al da,
rango 0.9 a 1.2 g al da.
NIOS: no se recomienda 3
180
Hipolipemiantes
Efectos adversos 3
trastornos gastrointestinales, cefalea, fatiga, vrtigo, eczema,
erupcin cutnea; menos frecuentes fibrilacin auricular;
raras pancreatitis, apendicitis, hepatitis e ictericia colesttica,
mareos, parestesias, disfuncin sexual, anemia, leucopenia,
trombocitopenia, eosinofilia, mialgia, miopata, miastenia,
supresin de mdula sea, miositis con aumento de CPK, visin
borrosa, dermatitis exfoliativa, alopecia y fotosensibilidad.
La miotoxicidad se presenta especialmente en pacientes con enfermedad renal, con
aumento progresivo de la concentracin de creatinina srica o que no siguen las
pautas de dosificacin, suspender si hay miotoxicidad y la concentracin de CPK
aumenta significativamente.

Referencias
1.
2.
3.
4.
WHO Model Formulary, Lipid-lowering agents, 2008.

Centre Belge d nformation terapeutique.repertoire comment des medicaments 2012 acceso dic 2012.
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S. Matthijs Boekholdt, et al., Association of LDL Cholesterol, NonHDL Cholesterol, and
Apolipoprotein B Levels With Risk of Cardiovascular Events Among Patients Treated With
StatinsA Meta-analysis, JAMA, March 28, 2012, Vol 307, No. 12.
5. Equipo editorial, Les objectifs 2008-2010 denrichissement des pratiques, La Revue Prescrire,
Marzo 2011, No 329.
6. Jun M et. al. Effects of fibrates on cardiovascular outcomes: a systematic review and metaanalysis. Center for Review and Dissemination. 2012.
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Treatments. A network Meta-Analysis. JA M Coll Cardiol 2008:52 (22):1765-81.
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Syndromes. N Engl J Med 2004; 350:1495-15.
9. Versmissen J et al. Efficacy of statins in familial hypercholesterolaemia: a long term cohort
study. BMJ. 2008; 337: A2423.
10. Berglund L et al. Evaluation and treatment of hypertriglyceridemia: an Endocrine Society
clinical practice guideline. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, September 2012,
97: 29692989.
11. NICE. Lipids modification, 2008 modificado en 2010, acceso en enero 2013.
12. FDA. Actualizaciones para el consumidor. La FDA difunde su advertencia sobre los riesgos de
las estatinas. 2012, acceso en marzo 2013.
13. Prevencin de las enfermedades cardiovasculares. Gua de bolsillo para la estimacin y el
14. Rodney A et al. Three Reasons to Abandon Low-Density Lipoprotein Targets : An Open Letter to
the Adult Treatment Panel IV of the National Institutes of Health, Circ Cardiovasc Qual
Outcomes 2012;5;2-5;
15. Therapeutics Initiative. High dose versus standard dose statins in stable coronary heart
disease. Therapeutics Letter. July-August 2012
Antihipertensivos
La HTA es uno de los principales factores de riesgo de
morbilidad y mortalidad cardiovascular, cerebro vascular y
renal. Su tratamiento debera estar integrado en un programa
de reduccin global del riesgo cardiovascular (RCV). Este
riesgo debe ser evaluado en todos los pacientes con HTA 1,2
La hipertensin arterial se define con la presencia de una PAS
140 y/o PAD 90 mmHg confirmadas en varias visitas 3. La
meta a alcanzar en la mayora de los pacientes es una presin
arterial inferior a 140/90 mmHg. Se recomienda cifras
<130/80 mmHg en pacientes con enfermedad cardiovascular
Antihipertensivos
181
establecida o en personas con diabetes y nefropata,

retinopata o enfermedad cerebrovascular. Estas cifras no son
siempre alcanzables a pesar de un tratamiento adecuado2;
Sin embargo, cualquier disminucin de la presin arterial
reduce el riesgo de enfermedades cardiovasculares1,3. Los
cambios de estilo de vida son beneficiosos en todos los
pacientes; incluyen la reduccin de peso, disminucin de la
ingesta de alcohol, reduccin de la ingesta de sodio,
suspensin del tabaco, reduccin de la ingesta de grasas
saturadas, dieta rica en frutas y vegetales y ejercicio
apropiado. Estas medidas solas pueden ser suficientes en la
HTA leve, pero los pacientes con HTA moderada o grave
requieren tambin tratamiento antihipertensivo especfico 1.
Tratamiento farmacolgico de la hipertensin

Los pacientes con HTA grado 3 (180/110 mmHg) requieren
un tratamiento lo ms pronto posible. En la HTA grado 2 el
tratamiento es necesario si las cifras se mantienen elevadas (
160/100 mmHg) despus de un periodo de modificacin de
los hbitos de vida, establecido en funcin del RCV global de
la persona. El tratamiento de pacientes con grado 1 (14059/90-99 mmHg) slo se justifica en presencia de dao a
rganos blancos o RCV elevado 3 (20% segn tablas de la
OMS) 4. Estas recomendaciones con aplicables en pacientes
mayores de 60 aos y por lo menos hasta los 80 aos 3.
En trminos de beneficios y tolerabilidad no hay diferencias
significativas entre los diurticos, los IECA y los bloqueadores
de los canales del calcio), aunque existen algunas diferencias
en la respuesta, relacionada con la edad o el grupo tnico 3.
Son actualmente considerados medicamentos de primera
lnea para el tratamiento de la HTA.
Los sartanes no son efectivos como los IECA para disminuir
la mortalidad y son ms costosos 5,6, los betabloqueadores
son menos efectivos en la prevencin de eventos cerebrovasculares. Estos frmacos se consideran de segunda lnea,
para indicaciones especificas 5. Por lo tanto, el tratamiento
antihipertensivo debe ser seleccionado de acuerdo con las
caractersticas individuales, en particular la edad, la etnia,
las contraindicaciones, las indicaciones especficas de los
frmacos, sus efectos adversos, su disponibilidad y costo 1,5.
En ausencia de indicacin especfica para otro frmaco, un
diurtico tiazdico, como la hidroclorotiazida es habitualmente recomendado como primera eleccin, en particular en
personas mayores. Tiene pocos efectos adversos en dosis
bajas (12.5 a 25 mg/da). Dosis ms altas no producen una
mayor reduccin de la presin arterial, y pueden ocasionar
una variedad de efectos metablicos no deseados. Cuando se
182
Antihipertensivos
utiliza en combinacin, puede aumentar la eficacia de varias

otras clases de antihipertensivos.
Los IECA como el enalapril y captopril son particularmente
indicados en caso de insuficiencia cardaca, disfuncin
ventricular izquierda y nefropata diabtica; pero deben evitarse
en caso de enfermedad renovascular y embarazo. Pueden ser
menos efectivos en pacientes de origen afrocaribeo. El efecto
adverso ms frecuente es la tos seca persistente 3.
Los bloqueadores de los canales de calcio del grupo de las
dihidropiridinas como la amlodipina y la nifedipina de
accin prolongada son particularmente tiles en la HTA
sistlica aislada, y en poblaciones que no responden a otros
antihipertensivos (por ej. de raza negra) 3.
Los ARAII como el losartn se reservan para los pacientes en
los cuales estn indicado un IECA, pero que no lo toleran, en
particular en caso de tos persistente intolerable 3.
Los -bloqueadores como el atenolol y el bisoprolol, son
especialmente tiles en caso de angina estable asociada y
despus de un infarto del miocardio. Deben evitarse en caso
de asma, EPOC y bloqueo cardiaco 3.
La metildopa (que acta al nivel del SNC) y la hidralazina
(vasodilatador) se reservan habitualmente para el tratamiento
de la HTA durante el embarazo 3. La espironolactona se usa
en casos de HTA resistente y en la insuficiencia cardaca.
La combinacin de dos antihipertensivos es a menudo
necesaria para controlar la PA 1. Por otro lado algunos
pacientes seleccionados pueden llegar a prescindir del
tratamiento farmacolgico 3,7. Adems de seleccionar el
tratamiento farmacolgico ms apropiado, la mxima atencin
debe darse por el equipo de salud a la implementacin de
estrategias para mejorar la observancia del mismo, con el fin de
lograr su objetivo de reducir la morbi-mortalidad 8.
Crisis hipertensiva 2,3

Si la presin arterial se reduce demasiado rpido en el manejo
de la crisis hipertensiva, el riesgo de perfusin tisular
reducida puede resultar en un infarto cerebral ceguera
deterioro de la funcin renal, e isquemia del miocardio.
En la emergencia hipertensiva (hipertensin severa 180/110
mmHg con dao agudo a los rganos blancos) un tratamiento
rpido con antihipertensivos IV es generalmente necesario. Se
puede utilizar el nitroprusiato de sodio, el labetalol,
nitroglicerina o la hidralazina en funcin de las condiciones
Antihipertensivos
183
concomitantes y el estado clnico del paciente. La PA debe

reducirse en un 20-25% en los primeros minutos o 2 h.
En la urgencia hipertensiva (presin arterial 180/110
mmHg, pero sin grave dao de rgano blanco) la presin
arterial debe reducirse gradualmente durante 24-48 horas
con terapia oral. Se puede usar el labetalol, captopril,
enalapril, amlodipina, nifedipina de accin prolongada u otros
antihipertensivos estndar. El uso de nifedipina sublingual
est desaconsejado por el riesgo de isquemia asociado a
disminucin demasiada rpida de la TA.
Diurticos tiazdicos
Hidroclorotiazida
El efecto diurtico inicia despus de 2 horas el efecto antihipertensivo despus de 3
a 4 das 9
Indicaciones
Hipertensin (dosis bajas)3 (A)10
Edema asociado a insuficiencia cardiaca y desrdenes
hepticos y renales (C)3
Contraindicaciones: hiperuricemia sintomtica,
hipopotasemia refractaria, hiponatremia hipercalcemia y
enfermedad de Addison. Enfermedad heptica grave,
insuficiencia renal severa 3.
Precauciones
Puede exacerbar la diabetes, gota y el lupus eritematoso
diseminado. Los electrolitos deben ser controlados sobre todo
con las dosis altas, el uso prolongado o en caso de
insuficiencia renal. Cuando se usa hidroclorotiazida a las
dosis usuales, generalmente no es necesario indicar
suplementos de potasio 3. Usar con precauciones en el
sndrome nefrtico, el hiperaldosteronismo, la desnutricin, la
insuficiencia heptica leve a moderada y la cirrosis alcohlica.
Las personas mayores son particularmente sensibles a los
efectos adversos iniciar con dosis bajas 3.
Interacciones: aumento de la toxicidad digitlica en caso de
hipopotasemia. Aumento del efecto de otros antihipertensivos,
particularmente hipotensin en las primeras dosis con IECA.
La hipotensin ortosttica puede ser aumentada por el
alcohol, barbitricos y opioides. Inhibicin del efecto
antihipertensivo y diurtico por frmacos que causan
retencin de lquidos (AINE, corticoides), aumento de
toxicidad renal de la AINE. Aumento de la toxicidad del litio
(evitar la asociacin) 3.
Diurticos tiazdicos
184
Embarazo: no usar 2. (Categora B de la FDA)

Lactancia: se puede usar a dosis hasta 50 mg. Dosis ms
altas pueden suprimir la lactancia 3.
Dosificacin 3,11
Hipertensin: ADULTOS dosis de 12.5 mg a 25 mg por la
maana puede ser suficiente (mximo 50 mg).
NIOS inicialmente 1 mg/kg id. Se puede aumentar hasta 3
mg/kg id (mx. 50 mg id)
Edema: ADULTOS iniciar con 25 mg hasta un mximo de
100 mg diarios divida en 1 a 3 dosis por da, reducir a una
dosis de 25-50 mg al da o cada dos das. En personas
mayores iniciar con 12.5 mg.
NIOS <6 meses: 2-3.3 mg/kg diario en dos dosis, mx.
37.5 mg/da;
>6 meses: 2 mg/kg diario en dos dosis mx. 100 mg/da.
Efectos adversos 2
Trastornos gastrointestinales leves, hipotensin postural,
alteraciones de lpidos, alteraciones metablicas y
electrolticas; hipopotasemia, hiponatremia, hipomagnesemia,
hipercalcemia, hiperglucemia, alcalosis hipoclormica,
hiperuricemia, y gota.
Menos comunes: leucopenia, agranulocitosis, trombocitopenia
e impotencia.
Raros: Pancreatitis, colestasis intraheptica, cefalea,
arritmias cardacas, mareos, parestesia, alteraciones visuales
y las reacciones de hipersensibilidad (incluyendo neumonitis,
edema pulmonar, fotosensibilidad y reacciones graves en la
piel).
Hidroclorotiazida ms amilorida 3,9

Clorhidrato de amilorida 5 mg + hidroclorotiazida 50 mg
La amilorida es un diurtico ahorrador del potasio que ayuda a compensar las
prdidas de potasio de la hidroclorotiazida.
Indicaciones 9
Pacientes con hipertensin o insuficiencia cardaca
congestiva que han desarrollado hipopotasemia al ser
tratados con una tiazida sola o en los cuales el
mantenimiento del nivel plasmtico de potasio tiene
importancia clnica relevante (ej. pacientes digitalizados o
con arritmias cardacas)
Nota: esta combinacin es a menudo innecesaria para pacientes tratados con
hidroclorotiazida para una hipertensin no complicada y que reciben una dieta
adecuada en potasio.
Contraindicaciones:3 ver hidroclorotiazida.

Adems: Est contraindicado en caso de hiperpotasemia.
Antihipertensivos
185
Precauciones 3
Ver hidroclorotiazida.
No administrar suplementos de potasio con este frmaco.
Interacciones: ver hidroclorotiazida.
Embarazo y lactancia: ver hidroclorotiazida.
Dosificacin 9
Hipertensin: dosis habitual 1 tableta por da en una toma.
Media tableta puede ser suficiente en algunos pacientes.
Edema de origen cardaco o heptico: iniciar con 1 tableta al
da en una toma. Dosis mxima: 2 tabletas al da. Las dosis
de mantenimiento pueden ser menores.
Efectos adversos 9
Ver hidroclorotiazida: puede dar adems: hiperpotasemia
(>5.5 mEq/L), calambres musculares, inquietud, sudoracin,
hemorragia gastrointestinal, sequedad de boca, sed, anorexia,
ictericia, angina de pecho, disnea, tos, congestin nasal,
confusin, insomnio, debilidad, temblores, agitacin, malestar
general, encefalopata, trastornos urinarios, artralgia,
tinnitus, alopecia, prurito.
Inhibidores de la enzima convertidora

de angiotensina (IECA)
Los IECA actan como vasodilatadores y reducen la
resistencia perifrica. El enalapril y el captopril tiene una
eficacia similar, difieren principalmente por su duracin de
accin (el captopril tiene una duracin de accin ms corta)12.
Comparten las caractersticas siguientes:
Indicaciones
Insuficiencia cardaca sintomtica 2 (A)13
Insuficiencia cardaca asintomtica pero con disfuncin
ventricular izquierda (A)14,15
Hipertensin arterial * 2 (A)10
Nefropata diabtica * 2 (A)16
Incluso en ausencia de hipertensin pero en presencia de proteinuria o
microalbuminuria confirmada en por lo menos 3 exmenes de orina.
Manejo del post infarto sobre todo en pacientes con

disfuncin ventricular izquierda, sintomtica o asintomtica
* 3,2 (A)17
Hipersensibilidad a los IECA incluyendo angioedema.
186
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
Precauciones 2
Antes de iniciar el tratamiento debe chequearse los electrlitos.
Usar con cuidado en pacientes que estn tomando diurticos.
Riesgo de hipotensin, especialmente con dosis elevadas de
diurticos, en caso de baja ingesta de sal, deshidratacin o
insuficiencia cardaca (En estos casos iniciar con dosis bajas de
IECA). Evitar su uso en pacientes con enfermedad renovascular
conocida o sospechada, a menos que no sea posible controlar
la HTA con otros medicamentos. Reducir dosis en casos de
insuficiencia renal. Los pacientes de origen afrocaribeo
pueden no responder muy bien a los IECA. Usar con cuidado
en caso de enfermedad vascular perifrica o ateroesclerosis
generalizada, enfermedad vascular colgena, estenosis artica
severa o sintomtica, angioedema hereditario, dao renal y
heptico. Si aparece ictericia durante el tratamiento, su uso
debe descontinuarse (riesgo de necrosis heptica).
Interacciones: aumenta el riesgo de hiperpotasemia con el uso
de: trimetoprim, ciclosporina, antagonistas de la aldosterona,
diurticos ahorradores de potasio y las sales de potasio.
Aumentan el efecto hipotensor los antipsicticos y el alcohol.
Reducen su efecto hipotensor los corticoides, los estrgenos y
los AINE (adems los AINE aumentan el riesgo de dao renal).
Los IECA reducen la excrecin de litio. Los anticidos pueden
reducir la absorcin de los IECA 2.
Embarazo: evitar en lo posible. (Categora C de la FDA en 1er
trimestre, D en el 2do y 3er trimestre)
Afectan negativamente el control de la TA fetal y neonatal y la funcin renal; se
han reportado defectos del crneo y oligohidramnios 2.
Lactancia: no usar en las primeras semanas despus del

parto, especialmente en los bebs prematuros.
Riesgo de hipotensin neonatal profunda.
Si no existe otra alternativa en bebs mayores monitorear la TA 2.

Tos seca persistente hasta en un 20% de los pacientes,
hipotensin, insuficiencia renal. Pueden ocurrir tambin
angioedema (sobre todo en pacientes afrocaribeos), erupcin
cutnea, pancreatitis, sinusitis, rinitis y odinofagia, nuseas,
vmitos, dispepsia, diarrea, estreimiento y dolor abdominal.
Alteracin de las pruebas de funcin heptica, ictericia
colestsica, hepatitis, necrosis heptica fulminante e
insuficiencia heptica. Suspender si hay marcada elevacin de
las enzimas hepticas o ictericia. Hiperpotasemia,
hipoglucemia, trombocitopenia, leucopenia, neutropenia,
anemia hemoltica.
Raras veces: cefalea, mareos, fatiga, malestar, alteraciones
del gusto, parestesia, broncoespasmo, fiebre, serositis,
vasculitis, mialgia, artralgia, aumento de la VSG, eosinofilia,
leucocitosis y fotosensibilidad.
Antihipertensivos
187
Enalapril
Indicaciones: ver IECA p. 185

Contraindicaciones: ver IECA p. 185
Precauciones: ver IECA p. 185
Interacciones: ver IECA p. 186
Embarazo y lactancia: ver IECA p. 186
Dosificacin 2,3
Hipertensin: dosis inicial 5 mg/da id, preferiblemente por
la noche.
Si se utiliza en combinacin con un diurtico, o en caso de insuficiencia renal,
iniciar dosis bajas de 2.5 mg.
En lo posible el diurtico debe ser suspendido 2 3 das antes de iniciar
enalapril y aadido de nuevo ms tarde si es necesario.
Dosis de mantenimiento: 20 mg/da (mximo 40 mg/da) id.

Puede ser dada en dos dosis al da si el control es
inadecuado con una dosis nica.
Insuficiencia cardaca y disfuncin asintomtica del
ventrculo izquierdo: dosis inicial: 2.5 mg/da id.
Incrementar gradualmente en 2 semanas a 1020 mg dos
veces al da si se tolera.
Insuficiencia renal: dosis mx. inicial: 2.5 mg/da si TFG <30 mL/min/1.73 m2
Efectos adversos 2
Ver IECA p. 185. Adems:
Puede dar adems: disnea, depresin, astenia, visin borrosa.
Menos frecuentemente: boca seca, lcera pptica, anorexia,
leo, arritmias, palpitaciones, rubor, confusin, nerviosismo,
somnolencia, insomnio, vrtigo, impotencia, calambres
musculares, tinnitus, alopecia, sudoracin, hiponatremia.
Raramente: estomatitis, glositis, sndrome de Raynaud,
infiltrados pulmonares, alveolitis alrgica, alteraciones del
sueo, ginecomastia, sndrome de Stevens-Johnson,
necrlisis epidrmica txica, dermatitis exfoliativa, pnfigo.
Muy rara vez: angioedema gastrointestinal.
Captopril
Tableta de 25 mg
Indicaciones: ver IECA p. 185

Contraindicaciones: ver IECA p. 185
Precauciones: ver IECA p. 185
Interacciones: ver IECA p. 186
Embarazo y lactancia: ver IECA p. 186
188
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
Dosificacin 2
Hipertensin: Dosis inicial: 12.5 mg bid. Si se combina con
un diurtico o en edad avanzada, iniciar con 6.25 mg bid
(1ra dosis a la hora de acostarse). Dosis de mantenimiento
25 mg bid; mx. 50 mg bid (rara vez tid en la HTA grave)
Insuficiencia cardaca, inicialmente 6.25-12.5 mg bid o tid
bajo estrecha supervisin mdica, aumentar gradualmente
a intervalos de al menos 2 semanas hasta mx. 150 mg al
da en dosis divididas si se tolera
IAM en pacientes clnicamente estables con deficiencia
ventricular izquierda asintomtica o sintomtica: dosis
inicial: 6.25 mg, comenzando a los 3 das despus del
infarto, luego aumentado a lo largo de varias semanas a 150
mg al da (si se tolera) en dosis divididas.
Nefropata diabtica: 75 a 100 mg en dosis divididas.
Insuficiencia renal grave: reducir la dosis.
Si TFG 20-40 mL/min./1.73 m2: dosis inicial mx. 25 mg/da (mx. 100 mg/da),
si TFG 10-20 mL/min./1.73 m2: dosis inicial mx. 12.5 mg/da (mx. 75 mg/da),
si TFG <10 mL/min./1.73 m2: dosis inicial mx. 6.25 mg/da (mx. 37.5 mg/da).
Interacciones: ver IECA, p. 185. Puede dar prdida de peso,

taquicardia, enfermedad del suero, estomatitis, rash
maculopapular, fotosensibilidad, enrojecimiento y acidosis 2.
Antagonista de los receptores

de angiotensina II (ARA II)
Los ARA II (ej: losartn) tienen muchas propiedades similares
a las de los IECA, pero provocan menos tos que estos ltimos.
Sin embargo, los ARAII no son mas efectivos que los IECA en
ninguna indicacin, no disminuyen la mortalidad total y
cardiovascular (al contrario de los IECA) y son ms costosos.
Por lo tanto se deben reservar para pacientes que sufren de
tos seca persistente causada por IECA, la cual han ocurrido
en alrededor de 11% de los pacientes y han motivado el retiro
del tratamiento en 3% segn resultado de metanlisis 28.
Losartn
Tableta de liberacin prolongada de 100 mg y 50 mg
Indicaciones
Cuando est indicado un IECA y ste no se tolera en caso de:
Hipertensin 3 (A)18
Insuficiencia cardaca 3 (A)
Nefropata en la diabetes mellitus tipo 2 3 (A)19
ARA II, losartn
189
Precauciones 2
Usar con cuidado en caso de estenosis de la arteria renal, de la
vlvula artica o mitral, cardiomiopata hipertrfica,
insuficiencia cardaca grave. Monitorear los niveles plasmticos
de potasio en ancianos y pacientes con insuficiencia renal
(iniciar con dosis bajas). Insuficiencia heptica leve a
moderada, considerar reduccin de dosis. En la grave, evitar.
Las personas afrocaribeas (sobre todo las que tienen HVI
pueden no responder adecuadamente a los ARA II.)
Interacciones: incrementan su riesgo de hiperpotasemia:
trimetoprim, ciclosporina, antagonistas de la aldosterona,
IECAs, diurticos ahorradores de potasio y sales de potasio.
Aumentan su efecto hipotensor: antipsicticos, ansiolticos e
hipnticos y el alcohol. Reducen su efecto hipotensor: los
corticoides, los estrgenos, la rifampicina y los AINE (adems
los AINE aumentan su riesgo de dao renal). El losartn
reduce la excrecin del litio 2.
Embarazo: evitar en lo posible 2 (Categora C de la FDA en el
1er trimestre y D en el 2do y 3er trimestre)
Lactancia: no usar 2.
Dosificacin 2
Insuficiencia cardaca crnica: dosis inicial: 12.5 mg id.
Aumentar semanal hasta un mx. de 150 mg id, si se tolera.
HTA y nefropata diabtica en DM tipo 2: dosis inicial: 50 mg
id (en caso de deplecin del volumen intravascular; 25 mg/d).
Aumentar si es necesario despus de varias semanas hasta
100 mg/da. En ancianos >75 aos inicialmente 25 mg/da.
Efectos adversos 2
Habitualmente leves: Puede dar hipotensin sintomtica
incluyendo mareos, especialmente en pacientes con deplecin
del volumen intravascular (p.ej. los que tomaban altas dosis
de diurticos). A veces hiperpotasemia, vrtigo.
Con menor frecuencia trastorno gastrointestinal, angina de
pecho, palpitaciones, edema, disnea, dolor de cabeza,
trastornos del sueo, malestar, urticaria, prurito, rash.
Rara vez: hepatitis, fibrilacin auricular, accidente
cerebrovascular, sncope, parestesia, pancreatitis, anafilaxia,
tos, depresin, disfuncin erctil (no hay evidencia de que sea
menos frecuente que con enalapril), anemia, trombocitopenia,
hiponatremia, artralgia, mialgia, insuficiencia renal,
rabdomilisis, tinnitus, fotosensibilidad y vasculitis
(incluyendo prpura de Schnlein Henoch).
Antihipertensivos
190
Bloqueadores de los canales del calcio

Los Bloqueadores de los Canales de Calcio inhiben la entrada
de calcio en las clulas, especialmente en el sistema
cardiovascular, pero las diferentes clases tienen efectos
sensiblemente diferentes. Se utilizan principalmente en el
tratamiento de la angina de pecho, la hipertensin y las
arritmias cardacas.
La nifedipina y la amlodipina (dihidropiridnicos) tienen
principalmente un efecto vasodilatador y menos efecto directo
cardaco. Pueden provocar taquicardia refleja sobre todo en
caso de hipotensin aguda. Son utilizados principalmente
como antihipertensivos. El uso de nifedipina de accin corta
se limita a la APP (ver p. 297) y fenmeno de Raynaud.
El verapamilo (no dihidropiridnico) disminuye la frecuencia
cardaca y la conduccin a nivel del nodo auriculoventricular,
disminuye la contractilidad del corazn y del msculo liso a
nivel vascular. Se usa principalmente en caso de arritmias
supraventriculares 3,20.
Amlodipina
Bloqueador de ls canales del calcio del grupo dihidropiridnicos
Tableta de 5 mg
Indicaciones
Hipertensin 2 (A)21
Profilaxis de la angina de pecho
(A)22
Contraindicaciones: Choque cardiognico, angina inestable,

estenosis artica significativa 2
Precauciones
Insuficiencia heptica puede ser necesario reducir las dosis (vida media
prolongada).2
Interacciones: con la simvastatina aumenta el riesgo de

miopatas, con los antipsicticos, ansiolticos y
antihipertensivos puede aumentar el efecto hipotensor. La
claritromicina inhibe el metabolismo de la amlodipina
aumentando sus efectos adversos 2.
Embarazo: evitar en lo posible 2.
Lactancia: evitar. No hay informacin disponible 2.
Dosificacin
Hipertensin o angina: 5 mg id, mx. 10 mg id.2
Antihipertensivos
191
Efectos adversos
Dolor abdominal, nuseas, palpitaciones, rubor, edema
perifrico, y maleolar, dolor de cabeza, mareos, alteraciones
del sueo, fatiga;
menos frecuente trastornos gastrointestinales, sequedad de
boca, alteraciones del gusto, hipotensin, sncope, dolor
torcico, disnea, rinitis, cambios de humor, astenia, temblor,
parestesia, trastornos urinarios, impotencia, ginecomastia,
cambios de peso, mialgia, calambres musculares, dolor de
espalda, artralgia, trastornos visuales, tinnitus, erupciones
cutneas prurito, (a veces eritema multiforme), sudoracin,
alopecia, prpura y decoloracin de la piel;
muy raros gastritis, pancreatitis, hepatitis, ictericia,
colestasis, hiperplasia gingival, infarto de miocardio,
arritmias, taquicardia, vasculitis, tos, neuropata perifrica,
hiperglucemia, trombocitopenia, angioedema y urticaria 2.
Nifedipina
Tabletas de accin prolongada de 10 mg, y 20 mg
Tabletas de accin rpida 10 mg
Indicaciones
Tabletas de liberacin prolongada
Hipertensin * 2 (A)22
Profilaxis de la angina de pecho 2 (A)23
Tableta de accin corta
Parto prematuro como tocoltico * 2 (A) ver p. 297
Hipertensin severa durante el embarazo, en casos
extremos como alternativa a labetalol o hidralazina * (C)24
Fenmeno de Raynaud 2 (A)25
Choque cardiognico, estenosis artica avanzada, ataque
agudo de angina inestable, infarto miocrdico de menos de un
mes.
Precauciones 2
Aunque raramente puede precipitar falla cardaca. Las
preparaciones de accin corta no se recomiendan para la
angina o el tratamiento de largo plazo de la hipertensin;
pueden asociarse con variaciones grandes de la PA y
taquicardia refleja. Retirar si ocurre dolor isqumico o empeora
dolor preexistente despus de iniciar el tratamiento. Usar con
cuidado si pobre reserva cardaca, insuficiencia cardaca o
dao significativo de la funcin ventricular izquierda,
hipotensin grave, ancianos y diabetes mellitus. No retirar
abruptamente porque puede exacerbar la angina de pecho.
192
Antihipertensivos
Interacciones 2
Los betabloqueadores incrementan el riesgo de falla cardaca
e hipotensin severa (tambin el magnesio parenteral y los
alfabloqueantes). La carbamacepina fenobarbital pueden
reducir los efectos de nifedipina. La nifedipina incrementa los
niveles plasmticos de digoxina y teofilina. La rifampicina
reduce la concentracin srica de nifedipina. Itraconazol y
fluconazol incrementan la concentracin srica de nifedipina.
Algunos macrlidos (claritromicina, eritromicina) inhiben el
metabolismo de los bloqueadores de los canales de calcio
aumentando por tanto sus reacciones adversas. Los AINE
pueden antagonizar su efecto hipotensor.
Embarazo: evitar en lo posible sobre todo antes de la semana
20 de gestacin 2,3. (Categora C de la FDA)
Dosificacin 2
Hipertensin arterial y profilaxis de angina de pecho (tab. de
liberacin prolongada) Dosis inicial: 10 mg bid. Ajustar de
acuerdo a la respuesta, mx. 40 mg bid.
Hipertensin severa en el embarazo que no responde a
labetalol o hidralazina: * (tab. de accin corta) 10 mg va
oral cada 4 horas para mantener la PA diastlica entre 90 y
100 mmHg. No utilizar la va sublingual 26
Parto prematuro (tab. de accin corta): ver p. 297
Fenmeno de Raynaud (tab. de accin corta): 5 mg tid.
Ajustar segn respuesta, mx: 20 mg tid.
Efectos adversos 2
Alteraciones gastrointestinales, hipotensin, edema perifrico,
vasodilatacin, palpitaciones, cefalea, mareos, letargo,
astenia;
con menor frecuencia taquicardia, sncope, escalofros,
congestin nasal, disnea, ansiedad, trastornos del sueo,
vrtigo, cefalea, parestesia, temblor, poliuria, disuria,
nicturia, disfuncin erctil, epistaxis, mialgia, edema articular
perturbacin, visual, sudoracin, reacciones de
hipersensibilidad (incluyendo angioedema, ictericia, prurito,
urticaria y erupcin cutnea);
raramente anorexia, hiperplasia gingival, alteraciones del
estado de nimo, hiperglucemia, infertilidad masculina,
prpura y reacciones de fotosensibilidad; adems disfagia,
obstruccin intestinal, lcera intestinal, ginecomastia,
agranulocitosis y anafilaxia.
Antihipertensivos
193
-bloqueadores Ver p. 196

Atenolol
-bloqueador cardioselectivo
Desde 2011 el atenolol ha sido sustituido por el bisoprolol

como representante de los bloqueadores en la lista modelo
de medicamentos esenciales de la OMS. De acuerdo a la
evidencia disponible el balance beneficio/riesgo del bisoprolol
parece ms favorable para las principales indicaciones de los
bloqueadores y en particular en la insuficiencia cardaca 27.
Indicaciones: ver -bloqueadores p. 196
Contraindicaciones 2: ver -bloqueadores p. 196
Precauciones 2: ver -bloqueadores p. 196
Interacciones 2: ver -bloqueadores p. 196. Evitar si es posible.
Embarazo: ver -bloqueadores p. 196. Evitar en lo posible
(Categora D de la FDA).
Lactancia: ver -bloqueadores p. 196. Se puede usar, con
precaucin.
Dosificacin 2
Hipertensin: 25-50 mg id PO (dosis mayores son rara vez
necesarias)
Angina de pecho: 100 mg al da en 1 o 2 dosis
Arritmias: 50-100 mg al da
Prevencin de la migraa: 50 a 200 mg/da en dosis
divididas
Insuficiencia renal: mx. 50 mg al da (10 mg en das alternos por va IV) si TFG
15-35 mL/min./1.73 m2, mx. 25 mg al da o 50 mg en das alternos (10 mg cada
4 das por va IV) si TFG <15 mL/min./1.73 m2
Otros antihipertensivos
Alfametildopa ver p. 286
Hidralazina ver p. 287
Referencias
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Antihipertensivos
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Insuficiencia cardaca crnica
195
Insuficiencia cardaca crnica

El objetivo del tratamiento de la IC crnica consiste en aliviar
los sntomas, mejorar la tolerancia al ejercicio, reducir la
incidencia de exacerbaciones agudas y reducir la mortalidad.
El tratamiento de la IC con disfuncin ventricular izquierda se
basa en la asociacin de un IECA junto con un
betabloqueador (bisoprolol o carvedilol). Debe ser manejado
por un especialista. El manejo ptimo de la IC con fraccin de
eyeccin ventricular izquierda conservada an no est
establecido.
Un IECA se recomienda generalmente para los pacientes
asintomticos, con disfuncin ventricular izquierda o IC
sintomtica. En los pacientes que continan siendo
sintomticos se puede aadir un ARA II adems del
tratamiento basal con IECA y betabloqueador. Se puede
aadir espironolactona (un antagonista de la aldosterona) a
un IECA y betabloqueador en pacientes que continan siendo
sintomticos. En aquellos que no toleran un IECA o ARA II se
puede dar dinitrato de isosorbide con hidralazina pero esta
combinacin puede ser mal tolerada.
La digoxina mejora los sntomas de la IC, la tolerancia al
ejercicio y reduce la hospitalizacin por exacerbaciones
agudas, pero no reduce la mortalidad. La digoxina se
reserva para pacientes con deterioro o IC severa por
disfuncin sistlica del ventrculo izquierdo que permanecen
sintomticos a pesar del tratamiento adecuado con otros
frmacos. Los pacientes con sobrecarga de lquidos deberan
recibir tambin un diurtico de asa o un tiazdico
(eventualmente con restriccin de sal o de lquido). Un
diurtico tiazdico puede ser beneficioso en pacientes con IC
leve con buena funcin renal, sin embargo, los diurticos
tiazdicos son ineficaces en pacientes con funcin renal
deficiente en los cuales se prefiere un diurtico de asa. Si la
diuresis con un diurtico slo es insuficiente, se puede
valorar la combinacin de un diurtico de asa y un diurtico
tiazidico 1,2,3.
IECA ver p. 185

Enalapril ver p. 187
Captopril ver p. 187
Betabloqueadores
196
Betabloqueadores
Los betabloqueadores bloquean los receptores adrenrgicos
en el corazn, el sistema vascular perifrico, los bronquios, el
pncreas y el hgado. Todos tienen una efectividad similar, sin
embargo, existen ciertas diferencias entre ellos (por ejemplo:
cardioselectividad, solubilidad, actividad simptica intrnseca,
actividad dilatadora) que pueden influenciar su eleccin en el
tratamiento de ciertas enfermedades o pacientes 3.
Indicaciones
Angina de pecho
2,3
(A)4
No hay evidencia de la superioridad de cualquier frmaco aunque ciertos

pacientes pueden responder mejor a un determinado betabloqueador
Infarto del miocardio 2,3 (A)5

En la fase aguda en pacientes seleccionados para reducir la mortalidad
Arritmias 2,3
Insuficiencia cardaca estable 2,3 (A)6
En asociacin con un IECA el bisoprolol y el carvedilol reducen la mortalidad en
todos los grados de insuficiencia cardiaca estable
Hipertensin sobre todo si antecedente de IAM o angina 2,3
(A)7
Tirotoxicosis 2
Profilaxis de la migraa
2,3
(A)8
Propranolol es el ms usado
Asma (ver en precauciones), IC no controlada, angina de
Prinzmetal, bradicardia marcada, hipotensin, sndrome del
seno enfermo, bloqueo AV de 2do o 3er grado, choque
cardiognico, acidosis metablica, enfermedad arterial
perifrica grave, feocromocitoma, pacientes diabticos con
episodios frecuentes de hipoglucemia.
Precauciones
Usar con cuidado en caso de IC, empezando con dosis bajas.
Si no existe otra alternativa, en caso de asma o EPOC bien
controlados, usar preferiblemente betabloqueadores
cardioselectivo (atenolol, bisoprolol) por un especialista.
Pueden causar hipo o hiperglicemia en personas con o sin
diabetes (adems pueden enmascarar los sntomas de la
hipoglicemia y del hipertiroidismo como la taquicardia)2,3.
El carvedilol tiene la ventaja de no afectar el perfil lipdico y la
HbA1c 9
Evitar el retiro brusco especialmente en enfermedad
isqumica cardaca. Usar con cuidado en: bloqueo AV de
primer grado hipertensin portal, diabetes, (preferir
betabloqueadores cardioselectivos), historia de obstruccin de
las vas areas, miastenia gravis, psoriasis, historia de
Insuficiencia cardiaca crnica
197
hipersensibilidad (puede aumentar la sensibilidad a los

alrgenos).
Evitar como tratamiento habitual de la HTA no complicada
sobre todo conjuntamente con tiazidas en pacientes con
diabetes o con alto riesgo de desarrollarla.
Reducir la dosis en insuficiencia heptica y renal 2,3.
Interacciones: aumentan el efecto hipotensivo: otros
antihipertensivos (en particular nifedipina, alfa bloqueadores,
clonidine) y los anestsicos. Los AINE pueden antagonizar
este efecto. El uso con otros depresores cardacos tales como
antiarrtmicos, amiodarona, y tildiazem puede precipitar la
bradicardia y el bloqueo cardaco. Evitar la combinacin con
verapamilo intravenoso (riesgo de asistolia, hipotensin grave,
IC). Los betabloqueadores pueden potenciar la bradicardia
por digoxina 2,3.
Riesgo de hipertensin severa y bradicardia con adrenalina,
noradrenalina y dobutamina), mientras el efecto
broncodilatador se encuentra inhibido (sobre todo con
betabloqueadores no cardioselectivos. Los betabloqueadores
pueden reducir la respuesta a la insulina e hipoglucemiantes
orales y su absorcin es reducida con uso de sales de
aluminio y colestiramina.
Embarazo: evitar en lo posible, excepto labetalol y
alfametildopa 2. (Categora C de la FDA)
Pueden causar retraso del crecimiento intrauterino, hipoglucemia neonatal, y
bradicardia. El riesgo es mayor en la hipertensin grave. No se han reportado
daos con el uso del labetalol en la hipertensin materna, excepto posiblemente en
el primer trimestre. Si los -bloqueantes se utilizan cerca del parto, los bebs
deben ser monitorizados para detectar signos de bloqueo cardiaco.
Lactancia: la mayora de los -bloqueadores se pueden usar 2.

Los bebs deben ser monitorizados para detectar signos de bloqueo cardiaco.

Los betabloqueadores son generalmente bien tolerados y los
efectos adversos leves y transitorios. Las reacciones pueden
ser ms graves con la va IV. El uso ocular se ha asociado
tambin con efectos adversos sistmicos.
Pueden ocurrir: trastornos gastrointestinales, bradicardia,
insuficiencia cardaca, hipotensin, trastornos de la
conduccin, vasoconstriccin perifrica (incluyendo la
exacerbacin de la claudicacin intermitente y fenmeno de
Raynaud), broncoespasmo, disnea, dolor de cabeza, fatiga,
trastornos del sueo (puede ser menos frecuente con
atenolol), parestesia, mareo, vrtigo, psicosis, depresin,
disfuncin sexual, prpura, trombocitopenia, alteraciones
visuales, exacerbacin de la psoriasis, alopecia;
raramente erupciones y sequedad ocular (reversible con la
retirada).
Betabloqueadores
198
Bisoprolol (Fumarato)
Betabloqueador cardioselectivo sin propiedades intrnsecas simpaticomimticos y
estabilizadoras de membrana.
Tableta de 5 mg
Indicaciones
Angina de pecho 10 (A)11
Adjunto en la insuficiencia cardaca 10 (A)12
Hipertensin (en poblacin especfica) (A)13
Precauciones: ver betabloqueadores p. 196
Asegurar que la insuficiencia cardiaca no est empeorando
antes de aumentar dosis.
Insuficiencia renal: reducir las dosis si TFG <20 mL/min/1.73 m2 (mx. 10 mg/da).
Insuficiencia heptica severa: mximo 10 mg al da.2
Contraindicaciones: ver betabloqueadores p 196.

Tambin insuficiencia cardaca aguda o descompensada que
requieren inotrpicos IV; bloqueo sinoauricular 10.
Interacciones: ver betabloqueador p. 197. Adems: con la
rifampicina se acelera el metabolismo del bisoprolol.
Embarazo: ver betabloqueadores p. 197.
Lactancia: ver betabloqueadores p. 197.
Dosificacin
Hipertensin y angina de pecho: usualmente 10 mg una vez
al da (5 mg puede ser adecuada en algunos pacientes);
mx. 20 mg al da 10.
Adjunto en la insuficiencia cardaca: inicialmente 1.25 mg id
por la maana durante 1 semana y luego, si se tolera bien, se
incrementa a 2.5 mg id durante 1 semana; a continuacin,
3.75 mg id durante 1 semana, y luego 5 mg id durante 4
semanas, luego 10 mg una vez id. Mximo: 10 mg al da 10.
Efectos adversos
Ver betabloqueador p. 197. Adems:
menos frecuentes: depresin, debilidad muscular y calambres;
raros: hipertrigliceridemia, sncope, dficit de audicin;
muy raro: conjuntivitis 10.
Nivel de uso: H, CS
Carvedilol
Betabloqueador no cardioselectivo con propiedades vasodilatoras 3, tiene la ventaja
de no afectar el perfil lipdico y la HbA1c 14
Tabletas ranurada de 6.25 y 25 mg
Indicaciones
Ver betabloqueador p. 196 y apartado dosis. Adems:
Primera opcin en el sndrome coronario agudo *
199
Contraindicaciones: ver betabloqueador p. 196. Adems:

insuficiencia cardaca descompensada o que requiere
inotrpicos IV, insuficiencia heptica.
Precauciones
ver betabloqueador p. 196 . Adems:
controlar la funcin renal durante el ajuste de la dosis en
pacientes con IC que tambin tienen insuficiencia renal,
hipotensin arterial, cardiopata isqumica o enfermedad
vascular difusa 2.
Interacciones: ver betabloqueador p. 197. Adems:
carvedilol aumenta la concentracin plasmtica de
ciclosporina; rifampicina disminuye la concentracin
plasmtica de carvedilol 2.
Embarazo: evitar, informacin insuficiente sobre seguridad 2.
Lactancia: ver betabloqueador p. 197
Dosificacin 2
Sndrome coronario agudo *: 3.125-25 mg bid
Angina de pecho estable: inicialmente 12.5 mg bid,
aumentar despus de 2 das a 25 mg bid
Adjunto en la insuficiencia cardiaca: inicialmente 3.125 mg
bid (con comida), aumento de la dosis a intervalos de al
menos 2 semanas a 6.25 mg bid, luego 12.5 mg bid,
despus 25 mg bid; mx. 25 mg bid en pacientes con IC
grave o peso corporal <85 kg y 50 mg bid,
en pacientes >85 kg.
Hipertensin: inicialmente 12.5 mg id, 2 das despus
aumentar la dosis a 25 mg id, si se necesita se puede
aumentar, a intervalos de al menos 2 semanas, dosis mx.
50 mg id, o en dosis divididas.
En adultos mayores la dosis inicial de 12.5 mg al da puede proporcionar un
control satisfactorio.
Efectos adversos 2
Ver betabloqueadores p. 197.
Adems, raramente anormalidades de la funcin heptica,
reversible al suspender el tratamiento con carvedilol.
Insuficiencia renal aguda y anomalas renales en pacientes
con insuficiencia cardaca que tambin sufran de enfermedad
vascular difusa y/o insuficiencia renal.
Tomar 2 horas antes de los IECA para evitar hipotensin 9.
Tomar carvedilol con alimentos puede reducir la velocidad de absorcin y el riesgo
de hipotensin postural 3.
200
Glucsidos cardacos
Digoxina
Solucin para inyeccin 0.25 mg/mL (ampolla de 2 mL)
Tableta 0.25 mg
Indicaciones
Insuficiencia cardaca (IC) sintomtica, con ritmo sinusal
normal, a pesar de una terapia ptima 2 (A)15
Empeoramiento de la IC severa con disfuncin sistlica del
ventrculo izquierdo (DSVI), que no responde adecuadamente a tratamiento de primera y segunda lnea 2 (A)16
Bloqueo cardaco intermitente, bloqueo AV de 2do grado,
arritmias con conduccin de va accesorias (ejemplo sndrome
de Wolff-Parkinson-White), taquicardia o fibrilacin
ventricular, miocardiopata hipertrfica, miocarditis,
pericarditis constrictiva.
Precauciones
Usar con cuidado en caso de IAM reciente sndrome del seno
enfermo, enfermedad tiroidea, enfermedad respiratoria grave,
hipopotasemia, hipomagnesemia, hipocalcemia e hipoxia
(riesgo de toxicidad digitlica), vigilancia de electrlitos sricos
y funcin renal, evitar la administracin rpida 2.
La digoxina tiene una vida media larga y la dosis de mantenimiento debe darse
solamente una vez al da (aunque dosis ms altas pueden dividirse para evitar las
nuseas), Reducir la dosis en ancianos 2.
Nota: cambio por frmaco de otro fabricante: en caso de cambiar el frmaco
usual por uno de otro fabricante, puede ser necesario monitorear mas
cercanamente la respuesta al tratamiento para realizar eventuales ajustes de
dosificacin (ver p. 3)
Insuficiencia renal: reducir la dosis 2.
Interacciones: los medicamentos que causan alteraciones de

electrolitos aumentan el riesgo de toxicidad de la digoxina.
Las tiazidas y diurticos del asa causar hipopotasemia e
hipomagnesemia tambin lo que puede conducir a arritmias
cardacas. Otras causas de hipopotasemia incluyen el
tratamiento con agonistas beta2, corticosteroides,
anfotericina B, y dilisis. Hipercalcemia tambin puede
incrementar la toxicidad, mejor evitar el uso IV de sales de
calcio en pacientes que toman digoxina. Pueden incrementar
la concentracin srica de digoxina de forma significativa: la
quinidina, amiodarona y bloqueadores de los canales del
calcio (reduccin de la dosis de digoxina puede ser requerida).
Otros antiarrtmicos pueden tener efectos aditivos en el
miocardio y aumentan la probabilidad de efectos adversos; los
-bloqueadores pueden potenciar la bradicardia por digoxina.
201
Embarazo: puede ser necesario ajustar la dosis 2.

Dosificacin 2
Insuficiencia cardaca (con ritmo sinusal):,
por va oral 62.5-125 mcg, id 2
Fibrilacin auricular (FA) o flutter:
Digitalizacin rpida: 0.75-1.5 mg PO durante 24 horas en
dosis divididas.
Dosis de carga de emergencia: por infusin IV (pero rara vez
es necesario), 0.75-1 mg durante al menos 2 horas, y dosis
de mantenimiento PO al da siguiente.
Dosis de mantenimiento: de acuerdo con la funcin renal y
la dosis de carga inicial; intervalo habitual 125-250
mcg/da PO. En la FA la dosis de mantenimiento de
digoxina por lo general puede ser determinada por la
frecuencia ventricular en reposo, que no debe ser menor de
60 latidos por minuto.
Puede ser necesario reducir las dosis anteriores si la digoxina (u otro glucsido
cardaco) ha sido administrado en las 2 semanas anteriores. Las dosis de
digoxina indicada en el FNM pueden diferir de los de la literatura del producto.
La medicin de la concentracin plasmtica debe realizar por lo menos 6 horas
despus de una dosis 2
La digoxina se usa muy ocasionalmente para un rpido control de la frecuencia
cardaca. Incluso con la administracin IV, la respuesta puede tardar muchas
horas; por lo tanto la persistencia de taquicardia no es una indicacin para
exceder la dosis recomendada 2
Efectos adversos 2
Nuseas, vmitos, trastornos de la conduccin, arritmias,
diarrea, mareos, visin borrosa o amarilla, erupcin, eosinofilia;
con menos frecuencia: depresin;
muy raramente: anorexia, isquemia intestinal y necrosis,
psicosis, apata, confusin, dolor de cabeza, fatiga, debilidad,
ginecomastia en uso a largo plazo, y trombocitopenia.
El control regular de la concentracin plasmtica de digoxina durante el
tratamiento de mantenimiento no es necesario a menos que se sospeche
problemas.
La hipopotasemia predispone al paciente a la toxicidad digitlica para prevenirla
se puede administrar un diurtico ahorrador de potasio o suplementos de potasio.
Si se produce toxicidad, se debe suspender la digoxina; manifestaciones graves
requieren una tratamiento urgente 2.
Diurticos
Hidroclorotiazida ver p. 183
Diurticos
202
Furosemida
Diurtico de asa
Tableta de 40 mg oral
Solucin de 20 mg/2 mL, ampolla de 1-2 mL
Indicaciones
Edema pulmonar por insuficiencia ventricular izquierda 2 (C)17.
IC crnica con disnea o edema (A) 18
Edema resistente a diurticos
Excepto linfedema y edema debido a la estasis venosa perifrica o bloqueadores
de los canales de calcio (A)19
HTA resistente, asociada a insuficiencia renal o cardiaca 2 (C)
Contraindicaciones 2:
Hipopotasemia o hiponatremia severa, anuria, coma y estados
precomatosos asociados con cirrosis heptica. Insuficiencia
renal causada por frmacos nefrotxicos o hepatotxicos.
Precauciones
La hipovolemia y la hipotensin deben corregirse antes de
iniciar el tratamiento, los electrolitos deben vigilarse durante
el tratamiento. Pueden exacerbarse la diabetes y la gota 2.
La hipoproteinemia puede reducir el efecto diurtico y
aumentar el riesgo de efectos adversos, usar con cuidado en
el sndrome hepatorenal.
Insuficiencia heptica: la hipokalemia puede precipitar la encefalopata, heptica y
el coma, usar ahorradores del potasio para prevenir este efecto.
Insuficiencia renal: altas dosis de diurticos de asa en ocasiones puede ser
necesarias; altas dosis o la administracin IV rpida puede causar tinnitus y sordera.
Interacciones: ver hidroclorotiazida p. 183

La furosemida puede aumentar la nefrotoxicidad de cefalosporinas como cefalotina
y puede mejorar la ototoxicidad de los aminoglucsidos y otros frmacos
ototxicos 3
Embarazo: no usar para tratar la hipertensin gestacional

debido a la hipovolemia materna asociada con esta condicin 2.
Lactancia: se puede usar, pero puede inhibir la lactancia 2.
Dosificacin
ADULTOS 2
Edema; inicialmente 40 mg PO en la maana,
mantenimiento 2040 mg diario.
Edema resistente 80120 mg diario (en infusin)
Hipertensin resistente, 4080 mg diario
Inyeccin IM o IV lento, inicialmente 2050 mg, si es
necesario 20 mg al menos cada 2 horas; dosis mayores de
50 mg solamente por infusin IV; mx. 1.5 g diario.
Sndrome hepatorenal: la administracin IV no puede
exceder 4 mg/minuto, sin embargo una sola dosis arriba 80
mg puede ser administrado ms rpidamente.
203
NIOS 20
Edema en la insuficiencia cardaca, enfermedad renal,
enfermedad heptica y edema pulmonar.
Edad
Va oral
1 mes
0.5-2 mg/ kg bid o tid (cada 24 h si la
-12 aos edad gestacional es <31 SG)
Dosis ms altas pueden ser necesarias en edema resistente; mx. 12
mg/kg/d, no exceder 80 mg/d.
12-18
aos
20-40 mg/d; aumentar en edema

resistente a 80-120 mg/d.
Va IV lenta
Infusin IV
continua
0.5-1 mg tid segn sea

necesario; segn sea
necesario; mx. 2
mg/kg (mx. 40 mg) tid.
0.12 mg/kg/h
(despus de la
ciruga
cardaca
inicialmente
20-40 mg tid segn sea 100 g/kg/h
necesario; dosis ms Duplicar c/2 h
hasta que la
altas puede ser
diuresis sea >1
necesaria en casos
mL/kg/h.
resistentes.
Oliguria 2
Por via oral:
12-18 aos: 250 mg/da inicialmente, se aumenta si es
necesario a 250 mg paulatinamente cada 4-6 horas,
mx. 2 g nica dosis.
Por infusin IV:
1 mes-12 aos: 2-5 mg/kg hasta qid (mx. 1 g/da)
12-18 aos: inicialmente 250 mg durante 1 hora (velocidad
superior 4 mg/min.), aumento a 500 mg durante 2 horas si
la diuresis es satisfactoria, luego 1 g por 4 h, si no mejora
en unas horas, probablemente sea necesaria la dilisis;
dosis eficaz (hasta 1 g) se puede repetir cada 24 horas.
Dosificacin
Va oral, los comprimidos pueden ser triturados y mezclados
con agua.
Inyeccin IV, dar en 5-10 min. a una velocidad normal de
100 g/kg/min. (no >500 g/kg/min.), mx. 4 mg/min.
Infusin IV, diluir con SSN a una concentracin de 1-2
mg/mL. La DW no se recomienda porque el pH de la
infusin debe estar por encima de 5.5.
La furosemida acta dentro de 1 hora de la administracin
oral y la diuresis es completa dentro de las 6 horas de modo
que, si es necesario, se pueden administrar bid en un da
sin interferir con el sueo. Despus de la administracin IV
que tienen un efecto mximo durante 30 minutos. La
diuresis asociada con estos frmacos depende de la dosis 2.
Efectos adversos 2
La mayora de los efectos adversos se producen con las dosis
altas, y los efectos graves no son comunes. Trastornos
gastrointestinales leves, pancreatitis, encefalopata heptica,
hipotensin postural, aumento temporal de la concentracin
srica de colesterol y de triglicridos, hiperglucemia, retencin
de orina, alteracin electrolticas (hiponatremia, hipopotasemia,
Diurticos
204
hipocalcemia, hipocloremia, e hipomagnesemia), alcalosis

metablica, alteraciones hematolgicas (depresin medular,
trombocitopenia y leucopenia), hiperuricemia, alteraciones
visuales, tinnitus y sordera (con altas dosis por via parenteral)
y la administracin de hipersensibilidad) incluyendo erupcin
cutnea, fotosensibilidad y prurito) colestasis heptica y gota 2.
Espironolactona
Diurtico ahorrador del potasio
Tableta de 50 mg
Indicaciones
Insuficiencia cardaca clase funcional III-IV con disfuncin
ventricular izquierda 2 (A)21
Edema y ascitis (por cirrosis heptica, ascitis maligna,
sndrome nefrtico en la ICC) 2
Hipertensin resistente 2
Hiperaldosteronismo primario 2,21
Contraindicaciones
Enfermedad de Addison, hiperpotasemia, anuria.
Precauciones
Metabolitos potencialmente carcingenos en roedores; usar
con cuidado en ancianos; vigilar los electrolitos: suspender si
se produce hiperpotasemia (en la IC severa monitorear el
potasio y la creatinina una semana despus de la iniciacin y
despus de cualquier aumento de la dosis, mensualmente
durante los primeros 3 meses y luego cada 3 meses por 1
ao, luego cada 6 meses) 2. No se usa en el asma cuando los
niveles de potasio son >5 mEq o creatinina >2.4 mg 18
Insuficiencia renal: monitorear el potasio plasmtico (alto riesgo de hiperpotasemia
en estos pacientes) 2.
Interacciones: riesgo importante de hiperpotasemia con uso de

suplementos de potasio u otros diurticos ahorradores de
potasio. La hiperpotasemia puede ocurrir tambin con el uso
de IECA, ARA II, AINE, ciclosporina. Adems con AINE o
ciclosporina riesgo aumentado de nefrotoxicidad. Los
diurticos pueden reducir la excrecin de litio y aumentar su
toxicidad. La hiponatremia puede ocurrir con uso
concomitante de una tiazida, el riesgo puede ser mayor en
pacientes tratados con clorpropamida. La espironolactona
puede potenciar los efectos de otros antihipertensivos y puede
reducir la respuesta vascular a la noradrenalina 3.
Embarazo: evitar en lo posible. Categora C de la FDA.
Feminizacin de los fetos machos en animales 2.
205
Lactancia: si es imprescindible para la mujer suspender la

lactancia durante el tratamiento 2.
Dosificacin
Iniciar con dosis baja, revisar urea, creatinina y electrolitos
despus de 1, 4, 8 y 12 sem; 6 y 12 m; Si se incrementa el
potasio >5.5 meq o la creatinina >2.4 mg/dL, se reduce la dosis
a 25 mg en das alternos y monitorea la qumica sangunea 18
ADULTOS
IC moderada o grave: inicialmente 25 mg id o das alternos
dosis meta 25-50 mg ID, si la creatinina es 3.1 se detiene la
espirinolactona 18
Edema en la ICC: inicialmente 100 mg (intervalo de 25-200
mg) al da, id o divididas; dosis de mantenimiento ajustada
segn la respuesta 2
Hipertensin resistente (adjunto): 25 mg id 2
Edema y ascitis en la cirrosis del hgado:100-400 mg id,
ajustados segn la respuesta 2
Ascitis maligna: inicialmente 100-200 mg id, aumentar a
400 mg id, si es necesario, ajustar la dosis de
mantenimiento segn respuesta 2
Sndrome nefrtico 100-200 mg id 2
Hiperaldosteronismo primario en pacientes en espera de
ciruga: 100-400 mg id; mantenimiento a largo plazo si la
ciruga inadecuada, usar la dosis mnima 2
NIOS
Edema en insuficiencia cardiaca, ascitis, sndrome nefrtico,
reduccin de la hipokalemia inducida por diurticos o
anfotericina.
Por va oral:
Neonato: 12 mg/kg/d en 1 o 2 dosis/d. hasta 7 mg/kg/d
en ascitis resistente.
1 mes 12 aos: 13 mg/kg/d en 1 o 2 dosis/d hasta 9
mg/kg/d en ascitis resistente.
12 18 aos: 50100 mg/d en 1 o 2 dosis/d hasta 9
mg/kg/d (mx. 400 mg/d) en ascitis resistente.
Efectos adversos 2
Trastornos gastrointestinales, hepatotoxicidad, malestar,
confusin, somnolencia, mareos, ginecomastia, tumor
benigno de mama, dolor de pecho, alteraciones menstruales,
cambios en la libido, hipertricosis, alteraciones electrolticas
como la hiperpotasemia (suspender) e hiponatremia,
insuficiencia renal aguda, hiperuricemia, leucopenia,
agranulocitosis, trombocitopenia, calambres en las piernas,
alopecia, erupcin cutnea, sndrome de Stevens-Johnson.
Nivel de uso: H.
Diurticos
206
Referencias
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Antiarrtmicos
Amiodarona
Antiaritmico con propiedades sobre todo de clase III
Tableta 200 mg
Solucin para inyeccin 50 mg/mL (ampolla 3 mL)
Indicaciones
Fibrilacin auricular (FA) con inestabilidad hemodinmica;
desfibrilacin o como alternativa a amiodarona IV (B)1
Prevencin de la fibrilacin auricular recurrente (A)2
Profilaxis de la taquicardia supra ventriculares(TSV) o FA en
la ciruga coronaria con bypass (A)3
Taquicardia ventricular(TV)/fibrilacin ventricular(FV) sin
pulso, refractaria a la desfibrilacin 4 (A)1
TV hemodinmicamente estable (B)1
FA de reciente inicio, con dao estructural grave (B)5
Pacientes que se recuperan de un episodio de TV sostenido
(con o sin paro cardaco) y no son candidatos a desfibrilador
implantable (A)1
Contraindicaciones: bradicardia sinusal, bloqueo sinoauricular, evitar en alteraciones severas de la conduccin o enf. del
nodo sinusal, disfuncin tiroidea, pacientes con sensibilidad al
Antiarrtmicos
207
yodo, evitar el uso IV en insuficiencia respiratoria, colapso

circulatorio o hipotensin arterial grave; evitar la inyeccin en
bolo en la IC congestiva o cardiomiopata.
Evitar el uso con antidepresivos tricclicos, cloroquina,
eritromicina, haloperidol, indinavir, levofloxacina litio,
mefloquina, moxifloxacina, fenotiacina, ritonavir,
simvastatina, trimetoprim 4.
Precauciones
Antes de iniciar el tratamiento, realizar pruebas de la funcin
heptica y de la tiroidea a (luego cada 6 meses), medir potasio
srico (riesgo de hipopotasemia), radiografa de trax.
Usar con cuidado en la insuficiencia cardiaca y en ancianos.
Se recomienda usar catter venoso central si se repite o por
infusin continua ya que a travs de las venas perifricas
pueden causar dolor e inflamacin. Durante el uso IV, se debe
monitorear el EKG y el equipo de reanimacin debe estar
disponible. Riesgo de bradicardia grave y trastornos de la
conduccin con dosificacin excesiva. El uso por va IV puede
causar cada moderada y transitoria de la PA (colapso
circulatorio con la administracin rpida o sobredosis) o
toxicidad hepatocelular grave (seguir de cerca las
transaminasas) 4.
Interacciones: aumenta el riesgo de bloqueos AV, depresin
miocrdica, bradicardia con los betabloqueadores y el
tildiazem, aumenta la concentracin de la ciclosporina, la
amiodarona potencia a las cumarnicos y a la digoxina
(reducir dosis a la mitad), inhibe el metabolismo de la
fenitona, aumenta el riesgo de depresin miocrdica con
otros antiarrtmicos y con la bupivacaina 4.
Embarazo: evitar en lo posible. (Categora D de la FDA).
Posible riesgo de bocio neonatal
Dosificacin
Por va oral: Inicialmente 200 mg PO tid, durante 1 semana,
se reduce a 200 mg bid, por una semana ms.
El mantenimiento, normalmente es de 200 mg al da o el
mnimo requerido para controlar la arritmia 4.
Por infusin IV, inicialmente 5 mg/kg durante 20 a 120
minutos, con monitoreo del EKG. mx. 1,2 g en 24 horas.
Se puede administrar una infusin posterior, si es necesaria, segn respuesta.
a
La amiodarona contiene yodo y puede causar trastornos de la funcin tiroidea

tanto hipotiroidismo como hipertiroidismo. La evaluacin clnica por s sola es
poco fiable. La T4 puede aumentar en ausencia de hipertiroidismo. Medir T3,
T4, y TSH. Un elevado T3 y T4 con concentracin de TSH muy baja sugiere el
desarrollo de tirotoxicosis. La tirotoxicosis puede ser refractaria y la amiodarona
debe ser retirada temporalmente. Puede ser necesario el tratamiento con
carbimazol. El hipotiroidismo se puede tratar con terapia de reemplazo sin
retirar la amiodarona si es esencial, y la supervisin cuidadosa es necesaria.
Antiarrtmicos
208
FV o TV sin pulso: La inyeccin IV de 300 mg de amiodarona

(diluida en 20 mL de DW 5%) debe considerarse despus de
la adrenalina en el paro cardiaco refractaria a la
desfibrilacin. Una dosis adicional de 150 mg IV de
amiodarona puede administrarse si necesario seguida de
una infusin IV, de 900 mg durante 24 horas 6.
Los excipientes pueden incluir alcohol benclico. Evitar en los recin nacidos a
menos que no est disponible otra alternativa ms segura 4
Efectos adversos
Nusea, vmitos, trastornos del gusto, aumento de las
transaminasas sricas (puede ser necesario reducir la dosis o
retiro en caso de trastornos hepticos agudos), ictericia,
bradicardia, toxicidad pulmonar (incluyendo neumonitis y
fibrosis), temblor, trastornos del sueo, hipo e hipertiroidismo,
microdepsitos corneales (a veces con deslumbramiento
nocturno), fototoxicidad, decoloracin persistente de la piel (gris
pizarra), reaccin en el sitio de inyeccin;
menos frecuentes; aparicin o empeoramiento de la arritmia,
trastornos de la conduccin, neuropata perifrica y miopata
(normalmente reversible con la retirada);
muy rara vez enfermedad crnica del hgado como cirrosis,
paro sinusal, broncoespasmo (en pacientes con insuficiencia
respiratoria grave), ataxia, hipertensin intracraneal benigna,
dolor de cabeza, vrtigo, epiddimo-orquitis, impotencia,
anemia hemoltica o aplsica, trombocitopenia , erupcin
cutnea (incluyendo dermatitis exfoliativa), hipersensibilidad
incluyendo vasculitis, alopecia, problemas de visin debidos a
la neuritis ptica o neuropata ptica (incluyendo ceguera),
anafilaxia en inyeccin rpida, hipotensin, sndrome de
dificultad respiratoria, sudoracin y sofocos 4.
Nivel de uso: H.
Verapamilo (clorhidrato)
Bloqueador de los canales del calcio con propiedades antiarrtmicas
Para inyeccin: 25 mg/mL (ampolla 2 mL)
Tableta 80 mg, oral.
Indicaciones
Control de la frecuencia ventricular en la fibrilacin
auricular (FA) (A)7
Profilaxis de FA en la ciruga coronaria con bypass (A)8
Taquicardia supraventricular 9
Cuando los bloqueadores estn contraindicados en la
fibrilacin auricular con respuesta ventricular rpida
estable, sin disfuncin sistlica (B)1
Angina estable 10 (A)
Profilaxis de la cefalea en racimos 9
Antiarrtmicos
209
Contraindicaciones: hipotensin, bradicardia, bloqueo AV de

2do y 3er grado, sndrome del seno enfermo, choque
cardiognico, bloqueo sinusal, antecedente de IC o de
insuficiencia severa del ventrculo izquierda, incluso si est
controlada por la terapia; flutter o FA asociada a vas de
conduccin accesorias (por ejemplo, sndrome de Wolf
Parkinson White) 9
Precauciones:
Usar con cuidado en el bloqueo AV de 1er grado fase aguda
del IAM (evitar si hay bradicardia, hipotensin, insuficiencia
ventricular izquierda). La inyeccin de verapamilo no debe ser
administrada a pacientes recientemente tratados con bloqueadores, por el riesgo de hipotensin y asistolia.
No combinar un -bloqueador con verapamilo PO.
Nota: cambio por frmaco de otro fabricante: en caso de cambiar el frmaco
usual por uno de otro fabricante, puede ser necesario monitorear mas
cercanamente la respuesta al tratamiento para realizar eventuales ajustes de
dosificacin (ver p. 3)
Insuficiencia heptica: puede ser necesario reducir la dosis oral 9.
Interacciones: Usar con precaucin con otros medicamentos

antiarrtmicos. El efecto hipotensivo del verapamilo es
aumentado por los anestsicos generales, los otros
antihipertensivos, el alcohol, los antipsicticos, ansiolticos e
hipnticos. El verapamilo aumenta los efectos de la
carbamacepina, la concentracin de la ciclosporina, de la
digoxina con riesgo de bloqueo AV y bradicardia, el riesgo de
miopata de la simvastatina, y el efecto de la teofilina. El zumo
de grapefruit y el ritonavir pueden aumentar la concentracin
de verapamilo. La rifampicina reduce la concentracin de
verapamilo. La claritromicina y la eritromicina pueden inhibir
el metabolismo del verapamilo y aumentar su toxicidad, los
corticosteroides y AINE antagonizan el efecto hipotensivo del
verapamilo, el itraconazol aumenta el efecto inotrpico negativo
de verapamilo 9.
Embarazo: evitar en lo posible en el 1er trimestre. (Categora
C de la FDA).
Puede crear hipoxia fetal puede inhibir el trabajo de parto 9.

Dosificacin 9
Taquicardia supra ventricular (TSV): 40-120 mg tid PO.
Angina, 80-120 mg tid
Profilaxis de la cefalea en racimos (bajo supervisin de un
especialista), 240-960 mg diario distribuidos tid o qid
En inyeccin IV lenta: se administra durante 2 min (3 min
en adultos mayores)
en las TSV, 5-10 mg (preferiblemente con vigilancia EKG);
en taquiarritmias paroxsticas otros 5 mg despus de 5-10
min. si es necesario.
Antiarrtmicos
210
Efectos adversos 9
Estreimiento;
menos comunes nusea, vmitos, sofocos, dolor de cabeza,
mareos, fatiga, edema de tobillo; raros reacciones alrgicas
(eritema, prurito, urticaria, angioedema, sndrome de
Stevens-Johnson), mialgia, artralgia, parestesia,
eritromelalgia, aumento de la concentracin de prolactina;
rara vez ginecomastia e hiperplasia gingival despus de tratamiento prolongado;
despus de la administracin IV o dosis altas: hipotensin, IC,
bradicardia, bloqueo cardaco y asistolia.
Nivel de uso: H.
Referencias
1
2
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10 Heidenreich P, et al. Meta-analysis of Trials Comparing -Blockers, Calcium Antagonists, and
Nitrates for Stable Angina. JAMA. 1999;281(20):1927-1936.
Aminas
Adrenalina (epinefrina)
Simpaticomimtico
Solucin para inyeccin al 1% (1:1,000), ampolla de 1mL
Indicaciones
Anafilaxia aguda 1 (C)2
Angioedema 1 (C)
Resucitacin cardiopulmonar 1 (C)
Crup grave que no responde a los corticoides 1 * (A)3
Crisis aguda de sibilancia o asma 3, cuando el salbutamol
inhalado no est disponible *
Precauciones
Usar con cuidado en la enfermedad isqumica cardaca,
angina de pecho, cardiopata obstructiva, hipertensin,
arritmias, enfermedad cerebrovascular, enfermedad vascular
oclusiva, arterioesclerosis, cor pulmonar, dao orgnico
cerebral, psiconeurosis, diabetes. hipertiroidismo,
feocromocitoma, trastornos de la prstata, hipopotasemia,
hipocalcemia, susceptibilidad a glaucoma de ngulo cerrado,
ancianos, insuficiencia renal severa 1.
Aminas
211
Interacciones: aumento del riesgo de HTA y arritmias con

antidepresivos tricclicos; riesgo de HTA severa y bradicardia
con -bloqueadores no selectivos; efecto antagonista con
antipsicticos, aumenta el riesgo de HTA con oxitocina y
alcaloides de ergotamina; aumenta el riesgo de arritmias con
anestsicos voltiles; se potencia la prdida de potasio con
corticoides, diurticos, depletores de potasio y xantinas;
aumento de la susceptibilidad a arritmias cardiacas por la
hipocalcemia con digoxina 1.
En la anafilaxia severa, el efecto broncodilatador de la adrenalina IV puede no
lograrse en pacientes que tomaban beta-bloqueadores 3

Reduce la perfusin placentaria y puede retrasar la segunda fase del parto 1.

Presente en la leche, pero es poco probable que sea daina
Dosificacin
Anafilaxis, por va IM (ms efectiva que la va SC) de
preferencia en la parte media del muslo lateral anterior:
adrenalina al 1/1,000,
ADULTOS Y NIOS >12 aos 500 mcg (0.5 mL) IM;
NIOS de 6 a 12 aos, 300 mcg (0.3 mL)
<6 aos: 150 mcg (0.15 mL).
La dosis se repite si es necesario a intervalos de 5 minutos de acuerdo con la PA
el pulso y la funcin respiratoria 4
Crisis de asma o sibilancia cuando el salbutamol no est

disponible: adrenalina al 1/1,000, 1 dosis cada 20 min
hasta 3 dosis.
ADULTOS: 0.3-0.5 mL/dosis;
NIOS: 0.01 mL/kg/dosis (mximo 0.3 mL/dosis) *
Crup grave: adrenalina nebulizada. Adrenalina al 1/1,000 a
dosis de 0.4 mL/kg (mx. 5 mL), diluida hasta en 10 mL de
SSN. La dosis puede repetirse despus de 30 min si necesario 1
Paro cardaco: Concentracin al 1:10,000 (100 g/mL) 1 mg
(10 mL) IV repetida cada 3-5 minutos si es necesario (uso
por especialista)
Efectos adversos 1
Nuseas, vmitos, sequedad de boca, sialorrea, arritmias,
sncope, angina, palidez, palpitaciones, extremidades fras,
hipertensin (riesgo de hemorragia cerebral), disnea, edema
pulmonar (en dosis excesivas o sensibilidad extrema),
ansiedad, temblores, inquietud, dolor de cabeza, debilidad,
mareos, alucinaciones, hiperglucemia, retencin urinaria,
dificultad en la miccin, acidosis metablica, hipopotasemia,
necrosis tisular en el sitio de la inyeccin y de las
extremidades, el hgado y los riones; midriasis, glaucoma de
ngulo cerrado y sudoracin.
Nivel de uso: H.
Aminas
212
Efedrina
Simpaticomimtico
Ampolla 1-2 mL con 50 mg/mL para inyeccin IV
Indicaciones
Prevencin y tratamiento de la hipotensin por anestesia
espinal o epidural (A)5
Precauciones
Usar con cuidado en caso de hipertiroidismo, diabetes mellitus,
enfermedad coronaria isqumica, hipertensin, edad avanzada,
hipertrofia prosttica (riesgo de retencin aguda), en la
insuficiencia renal. Evitar el uso excesivo o prolongado 1.
Interacciones: ver adrenalina p. 210
Embarazo: evitar 1 (Categora C de la FDA)
Lactancia: evitar. Posible irritabilidad y trastornos del sueo
en lactante 1
Dosificacin
Por inyeccin IV lenta: 3-6 mg (mx. 9 mg) se repite cada 3-4
min. segn respuesta. Dosis mx. 30 mg 1
Alternativa: pequeos bolos de 510 mg/bolo 5
Efectos adversos 1
Nuseas, vmitos, anorexia, taquicardia (a veces bradicardia),
arritmias, dolor anginoso, vasoconstriccin con hipertensin,
vasodilatacin con hipotensin, mareos y sofocos, disnea, dolor
de cabeza, ansiedad, inquietud, confusin, psicosis, insomnio,
temblor, dificultad en la miccin, retencin urinaria,
sudoracin, salivacin excesiva, cambios en glicemia;
muy raramente glaucoma de ngulo cerrado.
Nivel de uso: H.
Antianginosos
Los principales tipos de angina son: la angina estable (angina
de esfuerzo), las crisis suelen estar desencadenadas por el
esfuerzo y mejoran con reposo; la angina inestable
(insuficiencia coronaria aguda), considerada como un estadio
intermedio entre la angina estable y el infarto de miocardio, la
angina de Prinzmetal (angina variante) causada por
vasoespasmo coronario, en la que las crisis aparecen en reposo.
El tratamiento depende del tipo de angina y puede incluir
tratamiento farmacolgico, bypass o angioplastia coronaria
transluminal percutnea 1.
Antianginosos
213
Los ataques agudos de angina estable deben ser manejados

con nitroglicerina sublingual, que se puede tomar tambin
inmediatamente antes de la realizacin de actividades que
provocan la crisis. El dinitrato de isosorbide es una
preparacin ms estable y es til en pacientes que requieren
nitratos de manera poco frecuente, tiene un inicio de accin
ms lento, pero los efectos persisten durante varias horas.
Si las crisis son ms de 2 veces por semana, se requiere una
terapia regular. Esta debe introducirse de manera gradual
segn la respuesta. Los betabloqueadores (atenolol, bisoprolol,
carvedilol) son de primera eleccin. Los bloqueadores del canal
del calcio son una buena alternativa preferiblemente los que
tambin reducen la contractilidad del corazn y la frecuencia
cardaca. (ej. verapamil), excepto en caso de insuficiencia
cardiaca concomitante (en este caso usar amlodipina).
Si en monoterapia un betabloqueador o bloqueador de los canales del calcio no logra controlar los sntomas adecuadamente, se debe usar una combinacin de betabloqueador y
bloqueadores del canal de calcio en este caso dihidropiridina
(ej. amlodipina) porque el verapamil est contraindicado en
asociacin con betabloqueadores 6.
Si la combinacin es inapropiada o existe intolerancia o
contraindicacin a uno de los dos frmacos, se puede considerar aadir dinitrato de isosorbide. La respuesta al
tratamiento debe evaluarse cada 2-4 semanas despus de
iniciar o cambiar la pauta farmacolgica; el frmaco se debe
ajustar (de acuerdo con el control de sntomas) a la dosis
mxima tolerada. Remitir a un especialista si la combinacin
de dos medicamentos no puede controlar los sntomas 7.
Betabloqueadores ver p. 196

Bloqueadores de los canales del calcio ver p. 190
Nitratos
Dinitrato de isosorbide
Vasodilatador de la familia de los nitratos de accin ms prolongada que la
nitroglicerina
Tableta oral de 10 mg.
Indicaciones
Profilaxis y tratamiento de angina de pecho 7, y en
particular en caso de contraindicacin, intolerancia o falta
de respuesta a -bloqueadores o antagonista de los canales
del calcio 6 (C)
Insuficiencia cardiaca con disfuncin ventricular izquierda,
en combinacin con hidralazina (ver p. 287) 7
Nitratos
214
Contraindicaciones: ver nitroglicerina

Precauciones: ver nitroglicerina
Lactancia: evitar en lo posible 7.
Dosificacin
Angina (tratamiento) o antes de una actividad o estrs que
puede provocar un ataque: sublingual 2.5-10 mg.
Angina (profilaxis): PO: 30-120 mg/d en dosis divididas 7
Insuficiencia ventricular izquierda 40-160 mg/da en dosis
divididas, y hasta 240 mg/da si se requiere 7.
No tomar sildenafil tadalafil o vardenafil por el riesgo de hipotensin.
Efectos adversos: ver nitroglicerina

Nitroglicerina
Vasodilatador de la familia de los nitratos de accin corta.
Tab. sublingual 0.3 mg
Solucin para inyeccin 5 mg/mL. Ampolla de 5 mL
Parche de 5 mg/24 horas (0.2 mg/hr) tpico
Indicaciones 7
Via sublingual:
Alivio inmediato de la angina y prevencin de la misma
antes de realizar una actividad que la puede provocar (A)8
Via parenteral:
Insuficiencia cardaca congestiva
Sndrome coronario agudo *
Emergencia hipertensiva sobre todo en caso de edema
agudo del pulmn o isquemia cardiaca *
Via transdrmica:
Profilaxis de la angina de pecho (B)9
Contraindicaciones: hipersensibilidad a los nitratos,
condiciones de hipotensin e hipovolemia, cardiomiopata
hipertrfica, estenosis artica, taponamiento cardaco,
pericarditis constrictiva, estenosis mitral, edema pulmonar
txico, aumento de la presin intracraneal por hemorragia
cerebral o traumatismo craneal, anemia marcada 7.
Precauciones
Usar con cuidado en hipotiroidismo, malnutricin,
hipotermia, IAM reciente, insuficiencia cardiaca por
obstruccin, hipoxemia u otros tipos de alteraciones de la
perfusin y ventilacin, susceptibilidad a glaucoma de ngulo
cerrado; insuficiencia heptica o renal severa.
Antianginosos
215
Los aparatos transdrmicos que contienen metales deben ser removidos antes de
realizar exmenes de resonancia magntica, cardioversin o diatermia.
Evitar la retirada brusca; monitorear la presin arterial y la frecuencia cardaca
durante la infusin intravenosa.
Los parches producen rpidamente tolerancia, en estos casos se recomienda
prescindir del parche varias horas cada da 7.
Interacciones: efecto hipotensor acentuado con el alcohol, los

vasodilatadores y otros frmacos con accin hipotensora. La
eficacia de las preparaciones sublinguales y bucales puede
disminuirse con medicamentos que causan sequedad de boca
(antidepresivos tricclicos, atropina) 3
Dosificacin
Sublingual, 0.3-1 mg, repetida segn sea necesario
En caso de angina aguda el paciente debe buscar atencin mdica si el dolor

persiste despus de un total de 3 dosis en 15 minutos 3
En perfusin IV, 10-200 g/min., ajustados segn

respuesta; max. 400 g/min
Consulte la documentacin del producto para las dosis iniciales recomendadas
correspondiendo a la indicacin.
Aplicacin transdrmica, 5 mg/24 h (0.2 mg/h), en la pared

lateral del trax, brazo, muslo, abdomen, o en el hombro. Se
puede aumentar hasta 2 parches de 10 mg cada 24 h si
necesario. Remover en la noche por 12 horas.
Efectos adversos
Hipotensin postural, taquicardia, pero tambin bradicardia
paradjica, cefalea pulstil, mareos, con menor frecuencia
nuseas, vmitos, epigastralgia, rubor, hipoxemia temporal,
sincope, muy rara vez: glaucoma de ngulo cerrado7
En inyeccin (en particular si se administra demasiado
rpida): hipotensin grave, diaforesis, aprensin, inquietud,
temblores musculares, malestar retro-esternal, palpitaciones,
dolor abdominal; rara vez: metahemoglobinemia asociada a
administracin prolongada de nitroglicerina.
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216
Antitrombticos
Antitrombticos
Los frmacos antiplaquetarios disminuyen la agregacin
plaquetaria e inhiben la formacin de trombos en la
circulacin arterial 1. Se usan para prevenir eventos
aterotrombticos principalmente ACV e infarto al miocardio.
Aspirina
Tabletas de 100 mg
Indicaciones
Sndrome coronario agudo (SCA) * 1 A 2
Primeras 48 horas del ACV trombtico 1 (A)3
Enfermedad arterial perifrica sintomtica 4 (A) 2
Angina estable 1,2
Policitemia vera 4 (A)5
Prevencin secundaria en el ACV o accidentes isqumico
transitoria, asociado con dipiridamol 1 (A)2, o despus de la
ciruga de bypass y colocacin de stent coronarios 1 (A)6
Con vlvulas mecnicas o biolgicas con FA o antecedentes
de embolismo sistmico a pesar de la warfarina 4 (A)7
Vlvulas bioprotsicas artica que no tiene indicacin de
warfarina y en la vlvula bioprotsica mitral (B)4
FA con riesgo de embolismo (ver p. 219) cuando no se puede
usar warfarina 4
Prevencin de la preeclampsia y sus complicaciones en
mujeres con alto riesgo de preeclampsia (ver p. 286)* (A)8
Contraindicaciones: antecedentes de hipersensibilidad a ASA
u otro AINE (crisis de asma, angioedema, urticaria o rinitis),
lcera pptica activa, hemofilia y otros trastornos del sangrado,
(plaquetas <30,000). Insuficiencia heptica o renal severa 1.
Precauciones: usar con cuidado en caso de asma HTA (esta
debe ser controlada antes de usar aspirina), antecedentes de
lcera (considerar el uso de omeprazol o ranitidina), uso
concomitante con frmacos que aumentan el riesgo de
sangrado en caso de deshidratacin y en ancianos 1.
Interacciones:
Aumentan el riesgo de sangrado con los antidepresivos (ISRS),
el clopidogrel, los corticosteroides, los cumarinicos; aspirina
aumenta el efecto anticoagulante de las heparinas, aumenta
el riesgo de toxicidad del metotrexate. Evitar uso
concomitante con los AINE 1.
Embarazo: en caso de disminucin de la funcin plaquetaria y
riesgo de hemorragia utilizar con precaucin durante el tercer
trimestre 1. (Categora C de la FDA, D en el 3er trimestre).
Puede atrasar el inicio y aumentar la duracin del parto, con aumento del sangrado 1.
Lactancia: evitar (por el riesgo de sndrome de Reye)1
Antitrombticos
217
Dosificacin
Condicin
Dosificacin
ACV isqumico agudo o AIT(a)
300 mg a las 48 horas x 14 das 1
Sndrome coronario agudo
300 mg antes de llegar al hospital 4
Tromboprofilaxis
100 mg/d 4
Prevencin primaria de ECV en

personas con RCV 30% ver p.
167
100 mg/d, de por vida 9
Prevencin secundaria en
enfermedad CV establecida. En la
angina, el sndrome coronario
agudo con elevacin del ST
100 mg/d, de por vida 10
Policitemia severa
40-100 mg/d a menos que est

contraindicada 4
Prevencin secundaria; ACV

trombtico o un AIT
75 mg ASA + 200 mg de dipiridamol

(accin retardada bid) (A)4
Prevencin de la preeclampsia en
mujer con riesgo alto y moderado
de preeclampsia
100 mg/da antes de acostarse, desde

las 12 semanas de embarazo y hasta
el nacimiento 8
(a) AIT: ataque isqumico transitorio.
Efectos adversos
Broncoespasmo, irritacin gastrointestinal, hemorragia
gastrointestinal (a veces mayor), tambin otras hemorragias
(por ejemplo subconjuntival)1
Clopidogrel
Antiagregante plaquetario de la familia de las tienopiridinas de eficacia similar a la
aspirina pero mucho ms caro 11.
Tableta de 75 mg
Indicaciones
Alternativa a la ASA en caso de alergia o intolerancia a esta,
Prevencin primaria de ECV en pacientes con RCV 30% o
prevencin secundaria en pacientes con enfermedad
cardiovascular o cerebrovascular establecida (A)12
Fibrilacin auricular con alto riesgo de tromboembolismo y
contraindicacin a la warfarina (A)1
Enfermedad arterial perifrica (A)1
En asociacin con aspirina en el sndrome coronario agudo
y durante los procedimientos de reperfusin y
revascularizacin 3 (A)13
Antitrombticos
218
Contraindicaciones:
Sangrado activo, insuficiencia heptica grave 1.
Precauciones
Pacientes con riesgo aumentado de sangrado por trauma,
ciruga u otras condiciones patolgicas, si existe uso
concomitante de frmacos que aumentan el riesgo de
sangrado, suspender 7 das antes de la ciruga electiva o
procedimiento que incrementen el riesgo de sangrado si el
efecto antiplaquetario no es deseado; usar con cuidado en la
insuficiencia heptica o renal 1.
Interacciones: pueden reducir el efecto antiplaquetario del
clopidogrel: carbamazepina, oxcarbazepine, cloranfenicol,
ciprofloxacina, eritromicina, fluconazol, fluoxetina,
itraconazol, ketoconazol, y cimetidina. Clopidogrel aumenta el
efecto anticoagulante de las cumarinas, aumenta el riesgo de
sangrado con dipiridamol, heparinas, AINE, ASA, evitarse uso
concomitante de warfarina 1.
El uso de clopidogrel con IBP puede aumentar el riesgo de eventos trombticos, no
se recomienda su uso con omeprazol y esomeprazol 4.
Embarazo: evitar en lo posible. (Categora B de la FDA)

Lactancia: evitar (no hay informacin disponible)1
Dosificacin
Alternativa a la aspirina: 75 mg de clopidogrel id duracin
indefinidamente 1
SCA e intervenciones coronarias percutneas:
dosis inicial 300 mg, luego 75 mg diario (con aspirina).
Omitir dosis inicial en >75 aos 1,4
Tromboprofilaxis en pacientes con FA (con aspirina): 75 mg id
Efectos adversos
Dispepsia, dolor abdominal, diarrea, sangrados (incluyendo
gastrointestinal e intracraneales), con menor frecuencia
nuseas, vmitos, gastritis, flatulencia, estreimiento, lceras
gstricas y duodenales, cefalea, mareos, parestesia,
leucopenia, plaquetopenia (muy rara vez grave), eosinofilia,
erupcin cutnea y prurito; raramente vrtigo;
muy raramente colitis, pancreatitis, hepatitis, insuficiencia
heptica aguda, vasculitis, confusin, alucinaciones,
alteraciones del gusto, estomatitis, broncoespasmo,
neumonitis intersticial, trastornos de la sangre (incluyendo
prpura trombocitopnica, agranulocitosis y pancitopenia),
reacciones de tipo hipersensibilidad (fiebre, glomerulonefritis,
artralgia, sndrome de Stevens-Johnson, necrlisis epidrmica
txica, liquen plano) 1.
Antitrombticos
219
Determinacin de terapia antitrombtica

en pacientes con FA de causa no valvular 4:
Se evala en funcin de los factores de riesgo de tromboembolismo, aplicando el score CHA2DS2VASc o CHADS2.
Con puntuacin 1 est indicada la warfarina (con INR de 2.0 a 3.0).
Con puntuacin =0, se recomienda ASA. (C)4
La terapia antiplaquetaria slo debe ser considerada cuando

la warfarina ha sido declinada. (A) Las mujeres menores de 65
aos con FA aislada y con 1 punto en esta escala (por ser
mujer) no deben recibir tratamiento antitrombtico (B).
Score CHADS2
Falla cardiaca (1) HTA (1) Mayor de 75 aos (1) DM (1)
ACV o ITA previo (2);
Score CHA2DS2VASc
Falla cardiaca (1) HTA (1) Mayor de 75 aos (2) DM (1)
ACV o ITA previo (2) enfermedad vascular (IAM; placa artica,
enfermedad arterial perifrica (1) edad 65-74 (1) mujer (1)
Riesgo:
Bajo ................. 0
Intermedio ....... 1
Alto .................. 2
Nivel de uso: H.
Referencias
1
2
3
4
5
6
7
8
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Lancet 2001; 358:527-33.
Antianmicos
220
Captulo 5
HEMATOLOGA
Antianmicos
La anemia ocurre cuando la concentracin de hemoglobina
cae por debajo de los niveles normales de acuerdo a edad y
sexo del individuo. Tiene diferentes etiologas, por lo tanto se
debe realizar un diagnstico correcto antes de iniciar la
terapia.
La anemia megaloblstica se produce por carencia de
vitamina B12, folato o ambos. La anemia por carencia de
folato es similar a la que se da por deficiencia de vitamina
B12, solo que no se acompaa de neuropata grave. Es
necesario establecer la causa para cada caso. La deficiencia
de folato debida a desnutricin, embarazo, uso de
antiepilpticos y mala absorcin debe ser tratada con cido
flico, pero en caso de anemia megaloblstica no
diagnosticada el cido flico nunca debe ser administrado sin
vitamina B12 por el riesgo de precipitacin de cambios
neurolgicos debidos a deficiencia de vitamina B12 1.
En la anemia por deficiencia de hierro pueden existir causas
subyacentes serias; erosin gstrica y cncer gastrointestinal
que deberan ser excluidos antes de administrar el
tratamiento con hierro. La profilaxis de hierro puede ser
justificable en personas que tienen un riesgo adicional de
deficiencia de hierro (dficit diettico), en mala absorcin,
menorragias, despus de gastrectoma total o subtotal y en
pacientes con hemodilisis 1 o nios de bajo peso 2.
cido flico
Vitamina B9, hidrosoluble.
Tabletas de 5 mg. Tab. 0.4 mg de cido flico combinada con 60 mg de sulfato
ferroso.
Indicaciones
Prevencin y tratamiento de la anemia megaloblstica por
dficit de folato * 2
Prevencin del defecto del tubo neural durante la gestacin
*2 (A)3
Profilaxis en los estados crnicos hemolticos, malabsorcin,
y dilisis renal 2
Prevencin de efectos adversos inducidos por metotrexate
en la enfermedad de Crohn grave, enfermedades
reumticas, y psoriasis grave 2
Antianmicos
221
Precauciones
No administrar cido flico aislado (sin vit. B12) en la anemia
perniciosa y otras deficiencias de vit. B12 (puede precipitar
degeneracin combinada subaguda del cordn espinal) 4.
Interacciones: Los folatos pueden reducir la concentracin de
fenobarbital y fenitona 4.
Embarazo: se puede usar 4. (Categora A de la FDA)
Dosificacin
Prevencin de la deficiencia en cido flico en el embarazo *:
1 tab. (0.4 mg)/d durante todo el embarazo.
Prevencin del defecto del tubo neural * 2
- Embarazadas de bajo riesgo: 0.4 mg/d, desde 3 meses
antes de la concepcin hasta la 12va semana de gestacin
(SG).
- Embarazada de alto riesgo: 5 mg/d desde 3 meses antes
de la concepcin y continuar hasta la 12va SG (todo el
embarazo en mujeres con enfermedad de clulas
falciformes).
Alto riesgo: Mujeres con antecedentes obsttricos, personales o familiares de
defectos del tubo neural; enfermedad celiaca, estado de mala absorcin
diabetes mellitus, anemia de clulas falciformes o tratamiento antiepilptico.
Anemia megaloblstica por dficit de folatos:

ADULTOS y NIOS >1 ao: 5 mg/d por 4 meses; en la mala
absorcin hasta 15 mg/d;
<1 ao: 0.5 mg/kg/d (mx. 5 mg) por ms de 4 meses; en
estado de mala absorcin hasta 10 mg/d 2,4
Anemia hemoltica crnica y desordenes metablicos:
ADULTOS 5 mg cada 1-7 d segn la enfermedad de base 4
NIOS 12-18 aos 5-10 mg id, 1 mes-12 aos: 2.5-5 mg id 4
Prevencin de los efectos adversos del metotrexate en artritis
idioptica juvenil, enf. de Crohn, enfermedad reumtica:
ADULTOS y NIOS de 2-18 aos: 5 mg PO semanal 4
Efectos adversos
Raras veces: trastornos gastrointestinales 4.
Nivel de uso: H, CS
Hierro (sulfato ferroso)

Tableta con 60 mg de hierro elemental + 0.4 mg de cido flico
Sulfato ferroso, solucin 15 mg/0.6 mL de hierro elemental.
Indicaciones
Tratamiento de la anemia por deficiencia de hierro * 6 (B)
Profilaxis de la anemia ferropnica durante el embarazo *(A)7
y otras situaciones que lo ameritan (ver notas introductorias)
Dficit de hierro en la insuficiencia renal crnica * 8
222
Antianmicos
Contraindicaciones
Anemia no producida por deficiencia de hierro,
hemosiderosis, hemocromatosis, transfusiones repetidas,
administracin de hierro parenteral 1.
Precauciones
Usar con cuidado en caso de lcera pptica, enteritis regional,
colitis ulcerativa, divertculos intestinales 1. Las mujeres
embarazadas que tienen indicado hierro y calcio, deben de
tomarlos con un mnimo de 2 horas de diferencia.
Riesgo de intoxicacin por sobredosis en nios, a partir de 20 mg/kg (hierro
elemental) 8.
Interacciones: el hierro reduce la absorcin de bifosfonatos,

zinc, ciprofloxacina, levofloxacina, moxifloxacino,
norfloxacino, ofloxacino, tetraciclinas y levotiroxina (dar estos
medicamentos 2h aparte de c. flico). Reducen la absorcin
del hierro: las sales de magnesio oral y de calcio, la
tetraciclina y el zinc. El hierro antagoniza los efectos
hipotensores de la metildopa 8.
Dosificacin
Las dosis estn expresadas en mg de hierro elemental
Profilaxis de la anemia ferropnica *
MUJERES EMBARAZADAS: una tableta 60 mg + 0.4 mg/d
hasta el final del embarazo *. 2 tab./semana es tan efectiva
y provoca menos reacciones adversas que la pauta diaria 9
NIOS nacidos prematuros y bajo peso al nacer, 1 a 5 meses:
en hierro elemental: 3 mg/kg/d* 6 meses a <2 aos: 1-2
mg/kg/d o 15 gts/d. 2-4 aos: 2-3 mg/kg/d o 30 gts/d
Tratamiento de la anemia ferropnica
ADULTOS: hierro elemental 100 a 200 mg/d por 4 meses 8
Mujer embarazada (si Hb<11 mg/dL): 120 mg/d hasta el
final del embarazo * 1,10 NIOS: 4 mg/kg/d: durante 6
meses *
ORIENTACIN AL PACIENTE Aunque los preparados de hierro se absorben mejor
con el estmago vaco se pueden tomar despus de las comidas para reducir las
molestias gastrointestinales. Puede alterar el color de las heces.
Efectos adversos
Irritacin gastrointestinal, nuseas y dolor epigstrico (dosis
dependiente), estreimiento, diarrea, estreimiento sobre todo
en pacientes mayores (pueden causar impactacin fecal) 8.
Nivel de uso: H, CS
Referencias
1. WHO Model Formulary. Medicines affecting the blood. Anti anaemia medicines. 2008.
2. British National Formulary, megaloblastic anaemia, acceso en marzo 2013.
3. MRC vitamin study research group, Prevention of neural tube defects: Results of the Medical
Research Council Vitamin Study. The Lancet. 1991; vol 338: No 8760. pp 131137.
4. British National Formulary, Folic Acid, acceso en marzo 2013.
5. AHFS DI Monograph, folic acid, acceso en abril 2013
6. British National Formulary. Iron-deficiency anaemias acceso abril 2013.
7. Pea-Rosas JP et al. Daily oral iron supplementation during pregnancy. Cochane Database of
8. British National Formulary Children 2013. Oral Iron acceso en marzo 2013
9. Pea-Rosas JP et al. Effects and safety of preventive oral iron or iron + folic acid supplementation
for women during pregnancy. Cochane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 4.
10. MINSA, Protocolos para la Atencin de las Complicaciones Obsttricas 2013
Medicamentos que actan en la coagulacin
223

Los anticoagulantes se utilizan en la prevencin y tratamiento
de la trombosis venosa profunda en las piernas, la profilaxis
del tromboembolismo en la cardiopata reumtica y la
fibrilacin auricular, y para prevenir la formacin de mbolos
en prtesis valvulares cardacas.
La heparina es un anticoagulante parenteral de accin rpida
pero de corta duracin. Las heparinas de bajo peso molecular
tienen las ventajas siguientes: mayor duracin de accin (se
pueden administrar una vez al da por va subcutnea para
algunas indicaciones, se asocian a un menor riesgo de
trombocitopenia, y el rgimen profilctico estndar no
requiere monitoreo anticoagulante. Para los pacientes con
alto riesgo de hemorragia, la heparina estndar es ms
adecuada porque su efecto puede ser terminado rpidamente
al detener la infusin.
Para el tratamiento de la trombosis venosa profunda y embolia
pulmonar la heparina se administra en una dosis de carga
intravenosa, seguida por infusin intravenosa continua
(usando una bomba de infusin) o por inyeccin subcutnea
intermitente. La warfarina (anticoagulante oral) se inicia al
mismo tiempo que la heparina. La heparina se debe continuar
durante al menos 5 das, hasta que el anticoagulante oral haya
surtido efecto y el INR (ndice normalizado internacional) haya
alcanzado el rango teraputico durante 2 das consecutivos. Es
esencial realizar vigilancia diario de laboratorio.
En pacientes sometidos a ciruga general, dosis bajas de
heparina por inyeccin subcutnea se utilizan para prevenir
la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar
postoperatorias en pacientes de alto riesgo (aquellos con
obesidad, cncer, antecedentes de trombosis venosa profunda
o embolia pulmonar, pacientes de ms de 40 aos o con un
desorden tromboflico establecido, o sometidos a ciruga
mayor o complicada).
Este rgimen es tambin til en pacientes de alto riesgo
mdico, por ejemplo, con obesidad o insuficiencia cardaca,
cuando deben permanecer en cama. Si se produce hemorragia
por lo general es suficiente retirar la heparina, pero si se
necesita una rpida reversin del efecto anticoagulante, se debe
usar sulfato de protamina, un antdoto especfico de la
heparina. Los anticoagulantes orales toman por lo menos 4872 h para lograr su efecto completo. Si un efecto inmediato es
necesario, se debe administrar heparina al mismo tiempo. Los
anticoagulantes orales no deben utilizarse como terapia de 1ra
lnea en la trombosis cerebral o la oclusin arterial perifrica.
224
El principal efecto adverso de los anticoagulantes orales es la

hemorragia. El tiempo de protrombina (expresado como INR)
se debe revisar a diario inicialmente y despus a intervalos
ms largos dependiendo de la respuesta. Si la hemorragia es
grave, suspender la warfarina y administrar Vitamina K)
(fitomenadiona).
Para la hemofilia se utilizan el factor VIII y factor IX. La
desmopresina inyectable puede ayudar la hemostasia y ser
til en formas leves de hemofilia 1.
Heparina sdica
Heparina estndar o no fraccionada
Heparina sdica 5,000 UI/mL (ampollas de 10 mL) para inyeccin IV, SC
La heparina sdica por va IV tiene una accin rpida y una vida media corta (30120 min.), por va SC tiene un efecto de 2 -10 h 2
Indicaciones
Tratamiento inicial del tromboembolismo venoso 4 (C)3
IAM o angina inestable * (A)3
Mantenimiento de los circuitos extracorpreos en bypass y
hemodilisis 3
Profilaxis en embarazadas con sndrome antifosfolpido (B)3
Profilaxis en embarazadas con vlvulas mecnicas (C)4
Hemofilia y otros trastornos hemorrgicos, trombocitopenia
(incluido antecedentes de trombocitopenia por heparina),
hemorragia cerebral reciente, hipertensin grave, lcera
pptica; despus de trauma mayor o ciruga reciente de ojo o
sistema nervioso; endocarditis bacteriana aguda; anestesia
epidural o espinal; hipersensibilidad, insuficiencia heptica
grave (incluyendo vrices esofgicas).
Precauciones 4
Vigilar la aparicin de trombocitopenia autoinmune; esta
puede aparecer despus de 5-10 d y complicarse con
trombosis. Medir el conteo de plaquetas antes del tratamiento
y monitorearlo regularmente si el tratamiento es por ms de 4
d. Los signos incluyen un 30% de reduccin del conteo de
plaquetas, trombosis o alergia en la piel. Omitir la heparina si
se sospecha o confirma que caus trombocitopenia. El conteo
de plaquetas debe regresar a lo normal en caso de usar
warfarina. Vigilar aparicin de hiperpotasemia. Son ms
susceptibles a hiperpotasemia quienes tienen diabetes, IRC,
acidosis, los que toman ahorradores de potasio los que tienen
el potasio plasmtico incrementado. Medir el potasio antes de
iniciar la heparina y luego monitorear si se contina por 7 d.
Usar con cuidado en adultos mayores y en pacientes que
toman frmacos que incrementen el riesgo de hemorragia.
225
Si ocurre hemorragia retirar la heparina inmediatamente y usar protamina.

Insuficiencia heptica: reducir la dosis (aumento del riesgo de sangrado)4.
Insuficiencia renal grave: reducir la dosis (aumento del riesgo de sangrado)4.
Interacciones: Aumentan el riesgo de hiperpotasemia: IECA,

aliskeren, ARA II; aumentan el riesgo de sangrado: aspirina,
clopidrogel, dipiridamol, AINE. Efecto anticoagulante
disminuye con infusin de nitroglicerina 4
Embarazo: Se puede usar, pero interrumpir al inicio del
trabajo de parto 4. (Categora C de la FDA)
Dosificacin
ADULTOS
Indicacin
Mantenimiento
en infusin
Dosis de carga
Embolismo pulmonar, angina inestable y IV: 5,000 UI o 75 UI/kg

oclusin arterial perifrica
Embolismo pulmonar grave
10,000 UI IV
Trombosis venosa profunda
IV: 5,000 UI o 75 UI/kg
18 UI/kg/h
(monitorear diario
y ajustar dosis)
o SC: 15,000 UI bid

Profilaxis en el embarazo
SC: 5,000-10,000 UI bid (con monitoreo)
Profilaxis en situaciones mdicas
5,000 UI SC, bid o tid
Profilaxis en pacientes quirrgicos
5,000 UI SC, 2 h antes de ciruga luego bid o tid
NIOS
Indicacin
Tratamiento de
episodios trombticos
Dosis de carga
Mantenimiento en
infusin
1 mes-1 ao
IV: 75 UI/kg
25 UI/kg/h ajustada a
TPT
1-18 aos
1 mes-18 aos
IV: 75 UI/kg/h
20 UI/kg/h
SC: 250 UI/kg, bid ajustada al TPT
Profilaxis de episodios 1 mes-18 aos

trombticos
100 UI/kg (mx. 5000 UI) bid.

Ajustada segn TPT
Mantenimiento de
catter umbilical 4
0.5 UI IV/h. Diluir 50 UI en 50 mL de SSN al

0.45% o utilizar una bolsa que contiene 500 UI
en 500 mL de SSN 0.9%; infundir a 0.5 mL/h
Neonato
Para la infusin continua diluir con DW 5% o SSN 0.9%.
Efectos adversos 4
Frecuentes: Hemorragias, trombocitopenia e hiperpotasemia
(ver precauciones); Raros hiperlipidemia de rebote cuando se
suspende la heparina, priapismo, osteoporosis, alopecia con el
uso prolongado reaccin en el sitio de inyeccin, necrosis de
piel, reaccin de hipersensibilidad (urticaria angioedema y
anafilaxia) 4.
226
Warfarina sdica
Anticoagulante oral cumarnico, antagonista de la vitamina K
Tableta de 5 mg.
Indicaciones
Profilaxis en fibrilacin auricular con valvulopata mitral (C)2
Profilaxis despus de insercin de prtesis valvulares (C)2
Profilaxis y tratamiento de trombosis venosa y embolia
pulmonar 4
Contraindicaciones: ACV hemorrgicos, sangrados mayores,
insuficiencia heptica, insuficiencia renal grave, evitar usar
dentro de las 48 horas postparto 4.
Precauciones
Cuando existe riesgo de sangrado; ciruga reciente, ACV
isqumico reciente, post parto (retardar la warfarina hasta que
el riesgo de hemorragia sea bajo, usualmente 5-7 das
despus), endocarditis bacteriana, hipertensin descontrolada.
Usar con cuidado en la insuficiencia renal leve a moderada,
con el uso concomitante de drogas que incrementan el riesgo
de sangrado 4.
En pacientes con sangrado gastrointestinal retrasar la
anticoagulacin hasta el da 21, o hasta cuando se evidencia
cicatriz de la zona hemorrgica 3.
Nota: cambio por frmaco de otro fabricante
en caso de cambiar el frmaco usual por uno de otro fabricante, puede ser
necesario monitorear mas cercanamente la respuesta al tratamiento para realizar
eventuales ajustes de dosificacin (ver p. 3)
Anticoagulopata peri-operatoria
Tipo de ciruga 4
Antes de la ciruga
Despus de la ciruga
Ciruga electiva
Detener 5 das antes.

Administrar 1-5 mg de vit. K
PO 24 h antes de la ciruga
(usando preparacin IV) si INR
es 1.5
Si la hemostasia es adecuada,
la warfarina se reanuda a la
dosis de mantenimiento en la
noche de la ciruga o el da
siguiente
Ciruga electiva, pacientes

de alto riesgo: TEV en los 3
meses previos, FA con ACV
previo a AIT, o vlvula mitral
mecnica
Detener la warfarina previa

ciruga, usar HBPM a dosis de
tratamiento2, esta se detiene a
las 24 horas pre-ciruga. Existe
un riesgo de sangrado alto (A)2
Si la ciruga es de alto riesgo

de sangrado, la HBPM no se
inicia hasta al menos 48 horas
despus de la ciruga.
Ciruga de emergencia, si se 5 mg de vitamina K1 para

puede retrasar 6-12 h
revertir los efectos del
anticoagulante
Ciruga de emergencia que
no se puede retrasar
Usar complejo de protamina

seco (ej. 25 unidades/kg)
adems de vit. K1, IV y chequear
INR ante de la ciruga.
Si la hemostasia es adecuada
la warfarina se reanuda a la
dosis de mantenimiento en la
noche de la ciruga o el da
siguiente.
HBPM: heparina de bajo peso molecular. INR: International Normalized Ratio forma de estandarizar los
valores obtenidos a travs del tiempo de protrombina.
227
Odontologa: la warfarina no debe ser interrumpida en caso de

ciruga dental ambulatoria (extracciones dentales incluidas).
Medir el INR 72 h antes de la ciruga, el riesgo de sangrado en
personas con INR de 2-4 es pequeo. El uso de medidas hemostticas locales debe considerarse. Evitar el uso de AINE 3.
Embarazo: evitar en lo posible, sobre todo en el 1er trimestre
debido al riesgo de teratogenia y 3er trimestre debido al riesgo
de hemorragia 4. (Categora X de la FDA)
Dosificacin 4
Determinar el tiempo de protrombina (TP) basal antes de
administrar la primera dosis. Pero no retrasar la dosis inicial
esperando el resultado. Son necesarios 48-72 horas hasta
que los efectos anticoagulantes se manifiestan plenamente.
Debe ser administrada a la misma hora cada da
Pacientes adultos que necesitan rpida anticoagulacin,
dosis usual de induccin: 5-10 mg el primer da (dosis ms
baja en pacientes mayores). Las dosis subsecuentes
dependen del TP reportado como INR.
Pacientes que no necesitan anticoagulacin rpida: dosis de
carga: 2-3 mg durante 3-4 semanas.
La dosis de mantenimiento depende del INR a alcanzar, es
habitualmente de 3 a 9 mg diario 4,5.
Meta INR 2.5;
Tratamiento de la TVP, EP, fibrilacin auricular.
Cardioconversin. la meta INR ser alcanzada 3 semanas
antes de la cardioversin y la anticoagulacin debe
continuar al menos 4 semanas despus del procedimiento.
Cardiomiopata dilatada.
Estenosis mitral o regurgitacin en pacientes con FA,
historia de embolismo sistmico, trombus atrial izquierdo o
dilatacin del atrio izquierdo.
Vlvulas mitral bio protsicas (tratar por 3 meses); o
pacientes con historia de embolismo sistmico (tratar por 3
meses mnimo) o trombo en el atrio izquierdo en la ciruga
(tratar hasta que el cogulo este resuelto) o con otros
factores de riesgo (ej FA).
Embolismo arterial agudo que requiere embolectoma
(considerar tratamiento a largo plazo).
IAM.
Meta INR 3.5
TVP recurrente o EP en pacientes que reciban
anticoagulacin oral con INR de 2.
Vlvulas cardiacas mecnicas protsicas: el INR depende
del tipo de la vlvula y factores de riesgo del paciente,
considerar incrementar el INR o aadir un antiplaquetario
si ocurre un evento embolico al INR esperado.
228
Duracin del tratamiento con warfarina 4

Trombosis profundo aislada de la pantorilla: 6 semanas
Tromboembolismo provocado por ciruga u otro riesgo transitorio (anticonceptivos orales, embarazo, enyesados): 3 meses
Trombosis venoso profundo prxima no provocado o
embolismo pulmonar: mnimo 3 meses, puede ser necesario
un tratamiento prolongado.
Efectos adversos 4
El mayor riesgo es la hemorragia de cualquier rgano. Otros
efectos: nauseas, vmitos, diarrea, ictericia, disfuncin
heptica, pancreatitis, pirexia, alopecia, purpura, erupciones,
dedos de los pies morados, necrosis en piel (riesgo aumentado
en paciente con protena C o deficiencia de protena S)
- Realizarse controles regulares del INR
- En caso de olvidar una dosis, no tomar una dosis adicional,
continuar con el rgimen establecido.
- Identificarse como pacientes que toman warfarina.
- No tomar sin prescripcin mdica: ASA, vitaminas,
suplementos dietticos, hierbas o remedio homeopticos.
- Avisar al mdico si cambia su estilo de dieta; comida rica en
vit. K (brcoli, espinaca), evitar actividades que causen
abrasin o poner medidas de precaucin.
- Evitar picaduras de insectos, considerar uso de repelentes.
- Tener mucho cuidado al cepillarse los dientes o afeitarse, y
considerar el uso de un cepillo de dientes suave y una
mquina de afeitar elctrica.
- Se aconseja retirar la warfarina y acudir al mdico
inmediatamente si ocurre sangrado espontneo y no se
detiene o recurre, dolor de espalda grave repentino
(sangrado retroperitoneal), dificultad para respirar, o dolor
torcico (sntomas de EP) 5.
Referencias
1.
2.
3.
4.
5.
WHO model formulary, Medicines affecting coagulation 2008.

SIGN. Antithrombotics: indication and management, 2012, acceso noviembre 2012.
SIGN. Coronary Acute Syndrome. 2007, acceso en dic. 2012.
British National Formulary 2013, acceso dic. 2012.
NICE-CKS Anticoagulation-oral. 2009, acceso en mayo 2013.
Hemostticos
229
Hemostticos
Fitomenadiona (vitamina K1)
Vitamina liposoluble requerida en los procesos de coagulacin de la sangre
Solucin inyectable de 1 mg/0.5 mL ampollas de 0.5 y 1mL IV o IM.
Solucin inyectable de 10 mg/1 mL ampollas de 1mL IV.
Indicaciones
Tratamiento y prevencin de la hemorragia por dficit de vit.
K en el recin nacido * (A)1
Hemorragia por sobredosis de warfarina (A)2
Sangrado grave, pero solamente en caso de deficiencia de
vitamina K1 documentado por TP 2
Hipoprotrombinemia inducida por ciertas cefalosporinas 3
La vitamina K no tiene accin hemosttica directa ni inmediata y no est indicada
para las hemorragias de origen traumtico.
Se necesitan 4 horas para el inicio de sus efectos y 24 horas para sus efectos
completos 2.
Precauciones
Por va IV debe administrase muy lento 3.
Embarazo: evitar en lo posible
(Categora C de la FDA)
Dosificacin
Prevencin de hemorragia por dficit de vitamina K1 en el
recin nacido: 1 mg IM.
NEONATOS pretrminos: 0.4 mg/kg (mx. 1 mg).
Si la inyeccin IM no es posible, administrar IV, pero puede no proporcionar la
proteccin prolongada de la va IM; por lo que se debe administrar
subsiguientes dosis PO (utilizando la presentacin IV)1.
Hipoprotrombinemia neonatal o sangrado por deficiencia de

vitamina K1: 1 mg IV repetido tid, si es necesario 3
Sobredosis de warfarina, cuando es necesario continuar la
anticoagulacin, o si no hay sangrado significativo.
NIO 1 mes18 aos: 15-30 g/kg (mx. 1 mg) dosis nica
IV, repetir si necesario.
Cuando no es necesaria continuar la anticoagulacin o el
sangrado es significativo:
NIO 1 mes-18 aos: 250-300 g/kg (mx. 10 mg) id.
ADULTOS 3: Sangrado que ponen la vida en peligro:
vitamina K1, 5 mg inyeccin IV lenta 4.
Las dosis de vitamina K a aplicar en caso de sobredosis de
warfarina se presentan en la pgina siguiente.
Hemostticos
230
Dosis de vitamina K1 en caso de sobredosis de warfarina,

segn INR y gravedad del sangrado.
INR
Sangrados
Dosis vit. K1
Va
>8
Menor
1-3 mg
IV lento
>8
Sin sangrado
1-5 mg
PO, usando la
presentacin IV
5-8
Menor
1-3 mg
IV lento
5-8
Sin sangrado
comentarios
Repetir dosis, si INR es
demasiado alto despus de 24 h.
Reiniciar warfarina si INR <5.0
Obviar 1 o 2 dosis de warfarina y

reducir dosis subsecuentes.
Efectos adversos 1
Reacciones de hipersensibilidad con sofocos, disnea,
broncoespasmo, mareo, hipotensin y colapso respiratorio o
circulatorio que pueden ser debidos al surfactante de aceite
de ricino polietoxilado presente en algunas formulaciones en
inyeccin ms que a la vitamina K1.
Protamina
Antdoto especfico de la heparina no fraccionada (slo revierte parcialmente los
efectos de la heparina de bajo peso molecular)
Solucin para inyeccin 5 mg/mL (ampollas de 5 mL)
Indicacin
Hemorragia por sobredosis de heparina
Precauciones
Vigilar el tiempo parcial de tromboplastina (TPT) y otros
parmetros de la coagulacin. Si se utiliza en exceso, tiene un
efecto anticoagulante; riesgo aumentado de reacciones
alrgicas en personas con tratamiento previo con protamina o
insulina protamina, o con alergia al pescado, en hombres
infrtiles o sometidos a vasectoma 5.
Dosificacin
HNF: heparina no fraccionada (estndar).
HBPM: heparina de bajo peso molecular
Sobredosis con inyeccin IV de HNF: por va IV (Velocidad

mx. 5 mg/min.), 1 mg de protamina IV neutraliza 80-100
UI de HNF cuando se administra dentro de los 15 minutos
de la dosis de la heparina. Si han pasado ms de 15 min.,
se necesita menos protamina porque la heparina se excreta
rpidamente. Dosis mx. 50 mg.
Sobredosis con infusin IV de HNF: por va IV (velocidad
max. 5 mg/min.) 25-50 mg de protamina una vez que se
detuvo la infusin de heparina.
Sobredosis con inyeccin SC de HNF: 1 mg neutraliza 100 UI de
HNF. Dar 25-50 mg IV (velocidad mx. 5 mg/min), dosis complementaria por infusin en 8-16 h. Dosis total mx. 50 mg.
Hemostticos
231
Sobredosis con inyeccin SC de HBPM: 1 mg neutraliza

aprox. 100 UI de HBPM (consulte la documentacin de la
HBPM) Administrar protamina por inyeccin IV intermitente
o por infusin IV continua, dosis total mx: 50 mg.
Efectos adversos
Nusea, vmitos, cansancio, sofocos, hipotensin, hipertensin,
bradicardia, disnea, reacciones alrgicas, sangrado de rebote,
dolor de espalda, reacciones de hipersensibilidad (incluyendo
angioedema, y anafilaxia) y edema pulmonar 5.
Nivel de uso: H.
Referencias
1. Puckett RM, Offringa M. Prophylactic vitamin K for vitamin K deficiency bleeding in neonates
(Cochrane Review) in; The Cochrane Library; issue 4, 2004 Chichester UK.
SIGN. Antithrombotics: indication and management. 2012.acceso en mayo 2012.
British National Formulary Children. K vitamine, acceso en dic. 2012.
British National Formulary Children. Oral anticoagulante, acceso en dic. 2012.
British National Formulary. Protamine-Sulfate, acceso en dic. 2012.
2.
3.
4.
5.
Fracciones de plasma para la hemofilia

En la hemofilia A, B y la enfermedad de von Willebrand, los
factores de la coagulacin estn ausentes o deficientes. Son
enfermedades hereditarias, con incapacidad de coagulacin
sangunea que incrementan el riesgo de sangrado. Episodios
hemorrgicos requieren un tratamiento inmediato con la
terapia de reemplazo 9.
Concentrado de factor VIII

Polvo para inyeccin: factor VIII, 500-600 UI (frasco ampolla IV)
Puede contener diferentes cantidades de factor von Willebrand
Indicaciones
Tratamiento y profilaxis de hemorragias en la deficiencia

congnita de factor VIII (hemofilia A)
Tratamiento y profilaxis de hemorragias en la deficiencia
adquirida de factor VIII
Enfermedad de von Willebrand
Precauciones 2
Monitorear la aparicin de inhibidores del factor VIII;
hemlisis intravascular despus de grandes dosis o repetidas
frecuentemente en pacientes con grupos sanguneos A, B, o
AB, menos probable con concentrados de alta potencia.
232
Dosificacin
El uso de factor VIII para la hemorragia de la hemofilia A, tiene los siguientes
efectos: hemostasia, reduccin del dolor y mejora la movilidad en pocas horas.
Por lo general, un solo tratamiento es suficiente para lograr un efecto duradero.
La concentracin de factor VIII vara entre 0.5-20 UI/mg de

protena. En hemofilia A, se administra por infusin IV lenta;
en adultos y nios, segn las necesidades del paciente, ver
tabla siguiente 11.
El producto debe reconstituirse siguiendo las instrucciones del fabricante. Una vez
que el polvo se ha disuelto, la solucin debe extraerse usando una aguja con filtro
e infundida a travs de un set de infusin estndar las siguientes 2 horas 3.
Dosis de factor VIII y alternativas de tratamiento de la hemofilia A 3

Severidad
Del sangrado
Dosis de
Factor VIII
Requerido
Leve: nariz, encas, etc.

Moderado: articulaciones
msculos, tracto GI, ciruga
Proporcionado como
Concentrado
de factor VIII
(frasco de 500 UI)
adultos
Crioprecipitado
(bolsa de
80 100 UI)
14UI/kg
12 frascos
1 bolsa/6 kg
20UI/kg
24 frascos
1 bolsa/4 kg
Grave: ej. Cerebral
40UI/kg
46 frascos
1 bolsa/2 kg
Profilaxis para ciruga mayor
60UI/kg
610 frascos
1 bolsa/1 kg
Los crioprecipitados contienen 80100 UI de Factor VIII, generalmente obtenidos

de 250 mL de plasma fresco congelado.
Para sangrado leve, moderado y grave, repetir la dosis cada

12h si el sangrado persiste o aumenta la hinchazn. Con
sangrados ms graves, generalmente es necesario continuar
el tratamiento con la mitad de la dosis total diaria, en dos
dosis al da, por 23 das y ocasionalmente ms. Para
profilaxis, comenzar el tratamiento 8 h antes de la ciruga.
Continuar la terapia cada 12 h por 48 h en el post-operatorio.
Si no ocurre sangrado, reducir gradualmente en los prximos
35 d. Como terapia adjunta al reemplazo de factores en el
sangrado de mucosas, gastro-intestinal y ciruga, administrar
un inhibidor de la fibrinlisis: cido tranexmico (oral) 5001,000 mg tid. No usar para hematuria.
En una emergencia, usar plasma fresco congelado para tratar
el sangrado en hemoflicos (administre inicialmente 3 bolsas) si
ninguno de los productos mencionados arriba est disponible.
Es importante la evaluacin cuidadosa de la ingesta de fluidos
para evitar sobrecarga de fluidos cuando se usa plasma fresco
congelado o grandes dosis de crioprecipitado 3.
Efectos adversos 2: trastornos gastrointestinales, del gusto,
rubor, palpitaciones, disnea, tos, cefalea, mareos, parestesias,
somnolencia, visin borrosa, formacin de anticuerpos,
reacciones de hipersensibilidad incluyendo hipotensin,
angioedema, escalofros, fiebre, urticaria y anafilaxia.
Nivel de uso: H.
233
Concentrado de factor IX
Polvo para inyeccin 500 UI 600 UI (frasco ampolla IV)
El factor IX es preparado a partir de plasma humano, puede

contener tambin los factores II, VII y X) 2
Indicaciones
Tratamiento y profilaxis de la hemorragia en la deficiencia
congnita del factor IX (hemofilia B)2,3
Correccin inmediata de un tiempo de protrombina muy
prolongado 3
Precauciones 2
Riesgo de trombosis principalmente con productos de baja
pureza.
Coagulacin intravascular diseminada
Dosificacin 3
Hemofilia B, infusin IV lenta: ADULTO Y NIOS: segn las
necesidades del paciente y el preparado especfico utilizado.
Dosis de factor IX y alternativas

Proporcionado como
Severidad del
Sangrado
Dosis de Factor IX
requerida
Concentrado de
Factor IX
(frasco de 500 UI)
Plasma fresco
congelado
Leve
15UI/kg
2 frascos (adulto)
1 bolsa/15 kg
Grave
2030 UI/kg
36 frascos (adulto)
1 bolsa/7.5 kg
1. Repetir en 24 h si el sangrado contina.

2. Los concentrados de Factor VIII y los crioprecipitados no son tiles para la
hemofilia B, por lo que es esencial el diagnstico cuidadoso.
3. Como adjunto a la terapia de reemplazo: cido tranexmico (oral): 500-1000
mg, 3 veces/da, como para la hemofilia A.
Efectos adversos 2
Trastornos gastrointestinales, cefalea, mareos, reacciones
alrgicas, incluyendo escalofros, fiebre.
Nivel de uso: H.
Referencias
1. WHO Model Formulary, Plasma fractions for specific use, 2008.
2. British National Formulary. Blood related products, acceso de abril 2013.
3. OMS. El uso clnico de la sangre. Manual de bolsillo. OMS. Ginebra. 2001.
Soluciones electrolticas y sustitutos del plasma
234
Captulo 6
SOLUCIONES ELECTROLTICAS Y
SUSTITUTOS DEL PLASMA
Soluciones electrolticas
Dextrosa 5%, 10 %, 50 %
Solucin inyectable de 50 mL al 50% y de 1,000 mL al 5% y 10%.
Indicaciones 1
Restaurar prdidas de lquidos, provisin de energa,
hipoglicemia *
Administracin simultnea de soluciones de dextrosa (sin
electrolitos) con sangre a travs del mismo equipo de perfusin (riesgo de pseudoaglutinacion), anuria, coma heptico o
diabtico, hemorragia intracraneal o intramedular, pacientes
deshidratados con delirium tremens 1.
Precauciones
Su administracin sola es vlida si no hay una prdida
significativa de electrlitos 1.
Usar con cuidado en persona diabticas (puede requerir
insulina adicional) 3. Las soluciones con concentraciones altas
(20% al 50%) se deben administrar en una vena gruesa a
travs de una aguja de gran calibre, tener en cuenta que
estas concentraciones son irritantes, especialmente si se
produce extravasacin 1.
Embarazo: evitar si es posible 4. (Categora C de la FDA)
Lactancia: usar con precaucin en mujeres lactantes.
No se sabe si se excreta en la leche
Dosificacin 1
Restauracin de lquidos: la dosis est determinada sobre la
base de la clnica ya que vara segn la gravedad de la
enfermedad, pero se encuentra generalmente dentro del
intervalo de 2 a 6 litros en una persona adulta. (Siempre
que sea posible vigilar los electrolitos).
Provisin de energa: 13 litros/da de una solucin de 20
50 % a travs de un catter venoso central para evitar
trombosis.
Hipoglicemia: 50 mL IV de una solucin al 20%. Alternativa:
infusin IV de glucosa al 10% (pueden ser necesarios
volmenes ms grandes)
235
Efectos adversos 3
Irritacin venosa y tromboflebitis; perturbacin de los lquidos
y electrolitos, edema o intoxicacin con agua (en administracin prolongada o infusin rpida de grandes volmenes de
soluciones isotnicas).
Cloruro de sodio 0.9% (Solucin fisiolgica)

Solucin inyectable, conteniendo: Na 154 mEq/L; Cl 154 mEq/L
Indicaciones 1
Desequilibrio electroltico (por ejemplo gastroenteritis,
cetoacidosis diabtica, leo, ascitis) *
Diluyente para nebulizar *
Limpieza bucal, nasal y ocular
Irrigacin de heridas
Precauciones: como solucin Hartman
Embarazo: categora C de la FDA.
Dosificacin
La concentracin y la dosificacin de soluciones de cloruro de
sodio IV estn determinadas por la edad, el peso, la condicin
clnica del paciente, particularmente el estado de hidratacin.
Dficit grave de sodio 1: ADULTOS: iniciar con 23 litros al
0.9%, administrados en 23 h; despus la infusin puede
ser administrada a una velocidad menor. NIOS: en caso de
reposicin de lquidos por diarrea aguda, revisar planes de
tratamiento de la diarrea en la gua AIEPI.
Efectos adversos 1
La administracin de dosis altas puede provocar aumento de
la acumulacin de sodio, edema y acidosis hiperclormica.
Nivel de uso: H, CS
Solucin Hartman
Solucin inyectable de Na 130 mEq/L K 4 mEq/L Ca 3 mEq/L Cl 109 mEq/L
Lactato 28 mEq/L 273 mOsm/L en frascos de 1,000, 500 y 250 mL
Indicaciones 3
Choque hipovolmico *
Restauracin de prdidas tanto de agua como de sodio (p. ej.
en condiciones clnicas como quemaduras, trauma, diarrea *
Lquidos pre y postquirrgico
236
Alcalosis metablica o respiratoria, hipocalcemia o
hipoclorhidria.
Precauciones 3
Restringir en caso de deterioro de la funcin renal,
insuficiencia cardaca, hipertensin, edema perifrico y
pulmonar, toxemia de embarazo.
Interacciones 3
Amilorida, ciclosporina y espironolactona aumentan el riesgo
de hiperpotasemia. Enalapril aumenta el riesgo de hiperpotasemia severa.
Dosificacin
ADULTOS: iniciar con 2-3 litros IV, se puede administrar en
2-3 h; despus la infusin puede ser administrada a una
velocidad menor. NIOS: en diarrea aguda con deshidratacin grave: Iniciar con 100 mL/kg IV en 3 h (50 mL/kg en
la primera hora y 25 mg/kg en la segunda y tercera hora) *
(los casos de dficit grave pueden requerir infusiones de
ms volumen o administracin ms rpida)
Efectos adversos 3
La administracin de dosis altas puede provocar edema. La
administracin excesiva puede causar alcalosis.
Electrolitos
Cloruro de potasio
Solucin inyectable, conteniendo: 1.5 g (2 mEq/1 mL). Ampolla de 10 mL.
Indicaciones
Desequilibrio electroltico
Contraindicaciones
Concentraciones plasmticas de potasio superiores a 5
mmol/L 1, hipercloremia 4
Precauciones
En infusin IV no debera exceder los 3 g (40 mmol)/litro 1.
Enfermedad cardaca o condiciones que predispongan a la
hiperpotasemia como insuficiencia adrenocortical o renal,
deshidratacin aguda, destruccin extensa de tejidos como en
caso de quemaduras. Monitorear regularmente el estado
clnico, los electrolitos sricos y el ECG en pacientes que
237
reciben terapia con potasio, especialmente en aquellos con

dao renal o cardaco. Usar con cuidado en pacientes que
reciben diurticos ahorradores de potasio, IECA, ciclosporina,
sales de potasio y saborizantes que contengan sodio 4.
Insuficiencia renal: se requiere monitoreo estricto por el alto riesgo de
hiperpotasemia. Evitar en insuficiencia renal grave 1.
Dosificacin de acuerdo a los requerimientos 1.

Efectos adversos
Dosis excesivas pueden llevar a desarrollar hiperpotasemia
(especialmente en pacientes con insuficiencia renal). Los
sntomas incluyen parestesia de las extremidades, debilidad
muscular, parlisis, arritmias cardacas, bloqueo cardaco y
confusin. Dolor o flebitis con el uso IV particularmente a
altas concentraciones 4.
Nivel de uso: H
Bicarbonato sdico
Solucin para inyeccin al 7.5% (1 mEq/mL), tableta 600 mg
Indicaciones
Acidosis metablica
Precauciones
Alcalosis metablica o respiratoria, hipocloridia 4.
Dosificacin 1
Cuando la acidosis es leve y asociada con la deplecin de
volumen la restauracin de los lquidos la resuelve. En
acidosis metablica grave o cuando la acidosis no responde a
la correccin de la anoxia o la hipovolemia, el bicarbonato de
sodio (1.26%) se puede infundir durante 3-4 h con monitoreo
del pH plasmtico y los electrlitos. En choque grave, por ej.,
en paro cardaco, la acidosis metablica puede desarrollarse
sin deplecin de sodio o volumen; en estas circunstancias es
mejor administrarlo con un pequeo volumen de solucin
hipertnica IV (50 mL de solucin al 8.4%)
238
Sustituto del plasma

Dextrn 70
Solucin para inyeccin en dextrosa al 5% o en cloruro de sodio al 0.9%
Indicacin: expansin a corto plazo del volumen sanguneo 1

Contraindicaciones 1: los sustitutos del plasma no se deben
utilizar para mantener el volumen de plasma en condiciones
tales como quemaduras o peritonitis donde hay prdida de
protena del plasma, agua, electrolitos, ni durante perodos de
varios das o semanas. En estas situaciones se debe dar
plasma o fracciones de protenas plasmticas conteniendo
grandes cantidades de albmina.
Precauciones 1: el dextrn puede interferir con las pruebas
sanguneas cruzadas o las mediciones bioqumicas, las cuales
deben llevarse a cabo antes de iniciar la infusin.
Los sustitutos del plasma y plasma se utilizan a menudo en pacientes muy
enfermos cuyo estado es inestable. Por lo tanto, se requiere una estrecha vigilancia
y los lquidos y electrolitos deben ajustarse en todo momento a la condicin del
paciente
Utilizar con precaucin en pacientes con enfermedad

cardaca, enfermedad heptica grave o insuficiencia renal, la
produccin de orina debe ser monitoreada. Se debe tener
cuidado para evitar que la concentracin de hematocrito
descienda por debajo de 25 a 30%, y el paciente debe ser
monitorizado por reacciones de hipersensibilidad.
Si es posible, monitorear la presin venosa central.
Embarazo: evitar 1. (Categora C de la FDA)
Se ha reportado anafilaxia en madre causando anoxia fetal, dao neurolgico y
muerte 1.
Lactancia: usar con precaucin. No se sabe si se distribuye en la leche 2.
Dosificacin: tratamiento inicial de la hipovolemia con

hipotensin inducida por lesin traumtica: infusin
intravenosa de 250 mL durante 2-5 min, seguidos
inmediatamente de la administracin de lquidos isotnicos 1.
Efectos adversos: pueden producirse reacciones de
hipersensibilidad y, raramente, reacciones anafilcticas
graves. Se puede producir aumento transitorio en el tiempo
de sangrado 1.
Nivel de uso: H.
Referencias
1. British National Formulary 2013. Parenteral preparations for fluid and electrolyte imbalance
acceso en agosto 2013.
2. AHFS Drug Information. Nutritional agents and vitamins acceso en agosto 2013.
3. WHO Model Formulary. Solutions correcting water electrolyte and acid-base disturbances 2008.
4. Martindale. The Complete Drug Reference. Electrolytes acceso en agosto 2013.
Urologa
239
Captulo 7
UROLOGA
Medicamentos para incontinencia urinaria
e hiperplasia prosttica benigna
La incontinencia urinaria en persona adultas se maneja con
una combinacin de mtodos conservadores y farmacolgicos.
La incontinencia de esfuerzo es manejada generalmente por
mtodos no farmacolgicos (reeducacin perineal y prdida de
peso, ciruga). El tratamiento de la incontinencia de urgencia
debe iniciarse con orientaciones para el entrenamiento
vesical. La oxibutinina es un anticolinrgico que reduce los
sntomas de urgencia, la incontinencia, y aumenta la capacidad vesical, sin embargo su impacto clnico es limitado y
sus efectos secundarios a menudo demasiado molestos (se
recomienda iniciar con dosis bajas). La necesidad de continuar la terapia con anticolinrgico debe revisarse cada 4-6
semanas hasta que los sntomas se estabilicen, y luego cada
6-12 meses 1,2.
La doxazosina es un bloqueador alfa 1 con actividad sintomtica modesta en el tratamiento de la hiperplasia benigna de
la prstata, contribuyendo a aumentar el flujo urinario y
reducir los sntomas de obstruccin urinaria cuando estos no
son muy importantes 3.
Doxazosina mesilato
Alfa1 bloqueador post sinptico, con propiedades vasodilatadoras
Tabletas 2 mg, tabletas de 4 mg (liberacin sostenida)
Indicaciones
Hiperplasia prosttica benigna para reducir sntomas de
obstruccin urinaria 1(B)4
Contraindicaciones: historia de hipotensin postural,
monoterapia en la vejiga de desbordamiento o anuria 1.
Precauciones 1
El tratamiento con doxazosina debe introducirse
cuidadosamente (con dosis baja por la noche) por el riesgo de
hipotensin postural grave despus de la dosis inicial. Se
debe tener extremo cuidado en pacientes ancianos, pacientes
con angina de pecho o con afeccin renal o heptica.
Urologa
240
Interacciones: el efecto hipotensivo aumenta con diurticos,

con otros antihipertensivos o el alcohol. La hipotensin de
primera dosis, se incrementa con el uso simultneo de
betabloqueadores e inhibidores de los canales del calcio 1.
Dosificacin 1
Hiperplasia prosttica benigna : iniciar con 1 mg/d, se
puede duplicar despus de 1 o 2 sem, segn respuesta sin
exceder 8 mg/d. Dosis habitual 2-4 mg/d.
Hipertensin resistente: ADULTO: 1 mg/d PO. Incrementos
cada 1 2 sem. a 2 mg id y posteriormente a 4 mg id, si es
necesario mx. 16 mg/d.
ORIENTACIN AL PACIENTE: Puede afectar la habilidad de realizar tareas

Hipotensin ortosttica (que se incrementa con ejercicio, calor,
o alcohol) sncope. Efectos ms comunes: mareo, somnolencia,
dolor de cabeza, falta de energa, nuseas, palpitaciones,
pueden disminuir con el tratamiento continuo o reduccin de
dosis. Menos frecuentes: edema, dolor torcico, disnea,
estreimiento, diarrea, vmitos, depresin y nerviosismo,
trastornos del sueo, vrtigo, alucinaciones, parestesias,
congestin nasal, epistaxis, sequedad de boca, frecuencia
urinaria e incontinencia, esclertica enrojecida, visin borrosa,
tinnitus, valores anormales de enzimas hepticas, pancreatitis,
artralgias, alopecia, liquen plano, erupciones en la piel, prurito,
y diaforesis. Raramente impotencia y priapismo.
Nivel de uso: H.
Oxibutinina clorhidrato
Amina terciaria anti colinrgica, con accin similar a la atropina.
Tableta 5 mg
Indicaciones
Frecuencia urinaria 1
Urgencia miccional e incontinencia urinaria
Vejiga neurognica inestable 1
(A) 6
Pacientes con miastenia gravis, obstruccin del flujo urinario
significativo o retencin urinaria, colitis ulcerosa grave, megacolon txico, obstruccin gastro-intestinal o atona intestinal.
Precauciones 1
Debe ser usado con mucho cuidado en ancianos (sobre todo
los ms frgiles), personas con neuropata autnoma, o susceptible a glaucoma de ngulo cerrado o con hernia hiatal con
Urologa
241
esofagitis por reflujo. Los antimuscarnicos pueden empeorar

el hipertiroidismo, la enfermedad arterial coronaria, la
insuficiencia cardaca congestiva, la hipertensin, la
hiperplasia prosttica, arritmias y taquicardia.
Interacciones: El efecto atropnico (boca seca, retencin
urinaria, constipacin) puede aumentarse con el uso de otros
frmacos con propiedades antimuscarnico como los
antisicticos fenotiazinicos (ej. clorpromazina), antidepresivos
tricclicos, anti-histamnicos. La reduccin de motilidad
gstrica puede disminuir la absorcin de otros frmacos.
Pueden antagonizar el efecto antiemtico de domperidona y
metoclopramida, y reducir el efecto del haloperidol 1,5.
Dosificacin 1
ADULTOS y NIOS>12 aos: 5 mg PO bid o tid,
aumentando hasta mx. de 5 mg, qid si es necesario.
PERSONAS MAYORES: 2.5-3 mg bid, y hasta 5 mg bid
segn respuesta y tolerancia. NIOS 2-5 aos: 1.25-2.5 mg
bid o tid, 5-12 aos: 2.5-3 mg PO bid, y hasta 5 mg bid o tid
Enuresia nocturna asociada a vejiga hiperactiva:
NIO 5-18 aos: 2.5-3 mg bid y hasta 5 mg bid o tid (ltima
dosis al acostarse)
ORIENTACIN AL PACIENTE: Puede afectar la habilidad de realizar tareas
Efectos adversos 1
Sequedad de boca, trastornos gastrointestinales incluyendo
estreimiento, flatulencia, alteraciones del gusto, visin
borrosa, ojos secos, somnolencia, mareos, fatiga, dificultad
para orinar (retencin o menor frecuencia urinaria), palpitaciones, y reacciones cutneas (incluyendo la piel seca,
erupcin cutnea y fotosensibilidad), dolor de cabeza, diarrea,
angioedema, arritmias y taquicardia. Estimulacin del sistema nervioso central, tales como inquietud, desorientacin,
alucinaciones y convulsiones pueden ocurrir, los nios estn
en mayor riesgo de estos efectos. Posible reduccin de la
sudoracin, lo que lleva a sensaciones de calor y desmayos en
ambientes calurosos o en pacientes con fiebre, y muy
raramente se puede precipitar el glaucoma de ngulo cerrado.
Nivel de uso: H. CS con especialista
Referencias
1. British National Formulary 2013 Drugs for genito-urinary disorders. Acceso en abril 2013.
3. Prescrire redaction, doxazosine, interet modeste en urologia, Rev Prescrire Nov 2009.
4. Wilt T; McDonald R. Doxazosin in the treatment of benign prostatic hypertrophy: an update Clin
Interv Aging 2006.
5. Martindale. The Complete Drug Reference, Oxybutynin. Acceso en abril 2013
6. NICE Drugs used in the management of urinary incontinence. Sept.2009. Acceso en abril 2013.
Anticonvulsivantes/antiepilpticos
242
Captulo 8
NEUROLOGA
Implementacin de la terapia
El objetivo del tratamiento farmacolgico de la epilepsia es
prevenir la aparicin de convulsiones a travs del mantenimiento de una dosis eficaz y tolerada de uno o ms
frmacos antiepilpticos.
El tratamiento debe ser instaurado por un especialista, e
iniciarse siempre con un solo frmaco, tomando en cuenta el
tipo de convulsin, tipo de epilepsia, medicacin concomitante,
comorbilidad, edad y sexo 1. Si las convulsiones no se controlan
con dosis teraputica mxima y por un tiempo adecuado o si el
primer frmaco no se tolera, debe ser sustituido poco a poco
con otro, retirndose el primero cuando el rgimen del nuevo
frmaco est establecido.
Si la monoterapia no es eficaz, se debe probar una
combinacin de dos frmacos. Puede ser necesario probar
varios regmenes de tratamiento antes de encontrar el
apropiado 2.
La dosis inicial del frmaco de eleccin debe ser determinada
sobre la base del grado de urgencia, el peso y la edad del
paciente, aumentndose poco a poco hasta obtener una
respuesta eficaz.
Todos los antiepilpticos pueden producir efectos adversos
neurolgicos en dosis altas y los pacientes deben ser seguidos
de cerca por los efectos adversos para ayudar la definicin de
la dosis exacta. En el caso de la fenitona, puede ser necesario
medir las concentraciones plasmticas para un ajuste ptimo
de la dosis 2.
Si la terapia combinado de dos o ms frmacos no produce
beneficios que valgan la pena, valorar regresar a la
monoterapia o terapia combinada que proporciona el mejor
equilibrio entre eficacia y tolerabilidad 1. La falta de
observancia y las sobredosificaciones son los principales
obstculos para un tratamiento antiepilptico efectivo 2.
Nota: cambio por frmaco de otro fabricante:
243
Suspensin del tratamiento

El tratamiento debe ser continuado por un mnimo de dos
aos despus de la ltima convulsin. La decisin de retirar
los medicamentos antiepilpticos en un paciente libre de
crisis debe ser tomada de comn acuerdo con el paciente y su
familia en base a una informacin individualizada de los
beneficios de no tomar frmacos y los riesgos de recurrencia
de las convulsiones. El retiro debe hacerse bajo supervisin
de un especialista. Evitar la retirada brusca, sobre todo de los
barbitricos y las benzodiacepinas, ya que puede precipitar
ataques graves de rebote. La reduccin de la dosis debe ser
gradual y, en el caso de los barbitricos, la retirada del
frmaco puede tardar meses. En pacientes que reciben varios
antiepilpticos, la suspensin debe realizarse frmaco por
frmaco 1.
Sndrome de hipersensibilidad a antiepilpticos:
El sndrome de hipersensibilidad a antiepilpticos es poco comn pero potencialmente fatal. Puede ser asociado al uso de algunos antiepilpticos como carbamazepina, fenobarbital, y fenitona; Los sntomas suelen comenzar entre 1 y 8 semanas de exposicin e incluye frecuentemente fiebre, erupcin cutnea y adenopatas. Otros signos sistmicos incluyen disfuncin heptica, hematolgica, renal y
anormalidades pulmonares, vasculitis y falla multiorgnica. Si aparecen signos o
sntomas de sndrome de hipersensibilidad, el frmaco debe ser retirado inmediatamente, y el paciente no debe ser expuesto nuevamente al frmaco o frmacos
incriminados.
Embarazo y lactancia
Los antiepilpticos exponen a un riesgo de teratogenia (sobre
todo fenitona, carbamazepina y valproato) 2 especialmente
si se utilizan durante el primer trimestre y si la mujer toma
dos o ms de estos frmacos 1. Sin embargo el riesgo de dao
a la madre y al feto por las convulsiones sobrepasa el riesgo
de los efectos adversos del tratamiento (menos de 10% de
probabilidad de malformacin). Es importante que las
mujeres no dejen de tomar el tratamiento por su
preocupacin por el dao al feto. El valproato (sobre todo con
dosis superiores a 1 g/d) se asocia con un mayor riesgo y
debera evitarse en lo posible en el embarazo 1.
Para algunas mujeres, la gravedad de las convulsiones o el
tipo de crisis no constituyen una amenaza seria, y la retirada
del frmaco se puede considerar, la terapia se puede
reanudar despus del primer trimestre. Si el tratamiento con
frmacos antiepilpticos debe continuar durante todo el
embarazo, entonces es preferible la monoterapia a la dosis
efectiva ms baja. En mujeres que tienen ataques en la
segunda mitad del embarazo se deben evaluar por eclampsia
antes de cualquier cambio que se haga al tratamiento
antiepilptico. Para la prevencin del defecto del tubo neural
asociado a antiepilpticos, se recomiendan 5 mg/d de cido
flico desde los 3 meses antes de la concepcin y hasta la
12va semana de gestacin. El uso rutinario de vitamina K al
244
nacer reduce al mnimo el riesgo de hemorragia neonatal

asociada con antiepilpticos 1.
Los antiepilpticos puede continuarse en la lactancia 2 pero
los recin nacidos deben ser monitorizados por sedacin,
dificultad en la alimentacin, aumento adecuado de peso y
etapas de desarrollo u otros efectos adversos asociados con
los anti-epilpticos para valorar eventual suspensin de la
lactancia.
Uso de anticonceptivos
Fenobarbital, carbamazepina y fenitona pueden reducir la
absorcin de los anticonceptivos orales. En mujeres tratadas
con estos frmacos se recomiendan otras opciones en
particular el DIU los preservativos o la medroxiprogesterona 1.
TAREAS ESPECIALIZADAS: el riesgo de manejar maquinaria pesada o conducir
debe discutirse por el paciente. Solo se puede considerare si la epilepsia est
controlada y que el tratamiento no provoca somnolencia 1.
Frmacos recomendados segn tipo de epilepsia 1,2,3,4

Desorden convulsivo
Frmacos de eleccin
Alternativa
Tnico clnicas
generalizadas
Valproato, carbamazepina
Parciales y segundariamente
generalizadas
Carbamazepina, valproato
Fenitona,
Fenobarbital(a),
clonazepam
Ausencia
Valproato, etosuximida
Clonazepam
Convulsiones mioclnicas
Valproato,
Clonazepam
Convulsiones
atnicas/tnicas
Valproato
Clonazepam
Fenobarbital
Espasmos infantiles
(epilepsia mioclnica infantil)
Valproato
Clonazepam
(a) Por su costo muy bajo, la OMS recomienda considerar el fenobarbital como primera opcin
en la epilepsia tnico clnica en pases con bajos recursos econmicos 15.
Convulsiones febriles
Las convulsiones febriles resuelven habitualmente de manera
espontnea. En caso de convulsiones recurrentes o
convulsiones prolongadas (que duran 5 minutos o ms) se
recomienda administrar diazepam por va rectal en solucin
(o va IV en el hospital), para evitar una posible lesin
La
profilaxis
intermitente
con
diazepam
cerebral1.
administrado al inicio de la fiebre o la profilaxis continua con
antiepilpticos no tiene ventaja clnicamente relevante y se
asocian a una alta prevalencia de reacciones adversas, por lo
tanto no son recomendables. Se debe hacer nfasis en la
educacin a los padres sobre el manejo de la fiebre (ver p.
346) y sobre todo tranquilizarles sobre el carcter benigno de
la convulsin febril 5.
245
Frmacos utilizados en el estado epilptico 1,2

El manejo inicial del estado epilptico incluye sujetar al
paciente para evitar trauma; soporte respiratorio, incluyendo
la administracin de oxgeno; mantenimiento de la presin
sangunea y correccin de cualquier hipoglucemia. El uso de
tiamina parenteral (vit B1) debe considerarse si se sospecha
abuso de alcohol.
Las convulsiones que duran ms de 5 min. deben ser
tratadas con urgencia por va IV, preferiblemente con
lorazepam (se repite una vez transcurridos 10 min. si las
convulsiones se repiten o no responde). El diazepam por va
IV es eficaz, pero conlleva un alto riesgo de tromboflebitis. La
va rectal solo se usa cuando los equipos de reanimacin no
estn inmediatamente disponibles. Los pacientes deben ser
monitorizados por depresin respiratoria e hipotensin. Si
despus 25 min. de iniciar el tratamiento con
benzodiacepinas, las convulsiones se repiten o no se
controlan, usar fenitona sdica, o fenobarbital sdico por
va IV. Si estas medidas no logran controlar las convulsiones
45 minutos despus del inicio, debe darse anestesia en sala
de cuidados intensivos con tiopental, midazolam o un
anestsico no barbitrico (en adultos).
cido valproico/ Valproato sdico

Antiepilptico de amplio espectro activo sobre todas las formas de epilepsia.
cido valproico: Tabletas/capsula de 250 mg
Valproato sdico: Solucin de 250 mg/5 mL para va oral, Fco de 100-120 mL
Indicaciones
Todas las formas de epilepsia: convulsiones tnico-clnicas
(sobre todo en epilepsia generalizada primaria), ausencias
generalizadas y convulsiones mioclnicas, convulsiones
tnicas o atnica 1(A)4
Alternativa al litio en la mana asociada con trastorno
bipolar 1(A)6
Contraindicaciones
Antecedentes familiares de disfuncin heptica grave 1.
No se recomienda en la prevencin de la convulsin febril por
su toxicidad heptica 1 y ventaja clnica no relevante 5.
Precauciones 1
Vigilar la funcin heptica antes del tratamiento y durante los
6 primeros meses, especialmente en pacientes con elevado
riesgo. Realizar conteo sanguneo completo y asegurarse que
no exista potencial para sangrado excesivo antes de realizar
una ciruga. Usar con cuidado en el Lupus Eritematoso
Sistmico. Puede producir falsos positivos en las pruebas de
246
orina para cetonas. Evitar la retirada brusca. Considerar la

suplementacin de vitamina D en pacientes que estn
inmovilizados por largos perodos o que tienen una exposicin
al sol o ingesta diettica de calcio inadecuadas.
Toxicidad heptica: riesgo de disfuncin heptica (incluyendo insuficiencia
heptica fatal) con el uso de valproato (especialmente en nios <3 aos y en
personas con trastornos metablicos o degenerativos, enfermedad orgnica
cerebral o trastornos convulsivos graves asociados con retraso mental) por lo
general en los primeros 6 meses y por lo general con tratamiento antiepilptico
mltiple. El aumento de las enzimas hepticas durante el tratamiento suele ser
transitorio, pero los pacientes deben ser reevaluados clnicamente y monitoreada
su funcin heptica (incluyendo el tiempo de protrombina) hasta que regrese a la
normalidad, suspender si el tiempo de protrombina es anormalmente prolongado
(especialmente en asociacin con otras anomalas relevantes). Si se va suspender
el tratamiento con valproato se debe reducir gradualmente la dosis durante al
menos cuatro semanas.
Interacciones 1
Reducen concentracin de valproato: carbamacepina, carbapenems (evitar uso concomitante), etinilestradiol, fenobarbital. Aumentan la concentracin de valproato: cimetidina, y
eritromicina. El valproato aumenta la concentracin de:
carbamacepina, diazepam, lorazepam, fenobarbital, zidovudina y etoxusimida. La aspirina aumenta los efectos del
valproato. Puede ocurrir aumento de reacciones adversas
cuando se usa conjuntamente con clonazepam y olanzapina
(incluyendo neutropenia). El valproato puede aumentar los
efectos de los cumarnicos.
Insuficiencia heptica: evitar en la enfermedad heptica activa.
Insuficiencia renal: reducir la dosis
Embarazo: ver antiepilpticos p. 243 (Categora D de la FDA)

Lactancia: ver antiepilpticos p. 243
Dosificacin 1
Epilepsia: ADULTOS, PO: iniciar con 600 mg/d divididos en
12 dosis, incrementar gradualmente (en etapas de 150
300 mg) cada 3 das. Dosis de mantenimiento: 12 g/d
(20-30 mg/kg), mximo 2.5 g/d. NIOS 1-12 aos: dosis
inicial, 10-15 mg/kg/d (mx. 600 mg) divididos en 1-2
dosis. Mantenimiento: 25-30 mg/kg divididos en 2 dosis.
Mana: ADULTOS, PO: 750 mg/d en 12 dosis.
Dosis de mantenimiento: 12 g/d.
Dosis mayores a 45 mg/kg requieren monitoreo cuidadoso.
Explicar cmo reconocer los signos de trastornos hematolgicos, hepticos o de
pancreatitis. Aconsejar que soliciten atencin mdica inmediata si aparecen
sntomas como prdida del control de las convulsiones, malestar, debilidad,
anorexia, letargia, edema, vmitos, dolor abdominal, somnolencia, ictericia, o
hematomas o hemorragias espontneas, dolor abdominal, nusea y vmitos;
suspenda el valproato sdico si se diagnostica pancreatitis.
247
Efectos adversos 1
Nauseas, irritacin gstrica, diarrea, aumento de peso,
hiperamonemia, trombocitopenia, prdida transitoria del
cabello. Menos frecuente: mayor estado de alerta, agresividad,
hiperactividad, alteraciones del comportamiento, ataxia,
temblor y vasculitis. Raramente: disfuncin heptica, letargia,
somnolencia, confusin, estupor, alucinaciones, desordenes
sanguneos (incluyendo anemia, leucopenia y pancitopenia),
prdida auditiva y erupcin. Muy raramente: pancreatitis,
edema perifrico, incremento del tiempo de sangrado,
sntomas extrapiramidales, demencia, coma, encefalopata,
ginecomastia, sndrome de Fanconi, hirsutismo, acn,
enuresis, hiponatremia, sndrome de necrlisis txica
epidrmica y sndrome de Stevens-Johnson, ideas suicidas.
Adems se han reportado alteraciones menstruales infertilidad masculina y
sndrome de secrecin inapropiada de hormona antidiurtica.
Carbamazepina
Tabletas de 200 mg. Suspensin oral de 100 mg/5 mL.
Indicaciones
Convulsiones tnico clnicas generalizadas y convulsiones
parciales 1(A)4
Neuralgia del trigmino 1(A)7
Alternativa al litio en la profilaxis del trastorno bipolar 1
Anormalidades de la conduccin aurculo ventricular, historia
de depresin de mdula sea.
Precauciones 1
Enfermedad cardaca, antecedentes de reacciones
hematolgicas a otros medicamentos, riesgo de glaucoma de
ngulo cerrado, sensibilidad cruzada con y fenitona,
enfermedad heptica y renal. Puede exacerbar convulsiones
mioclnicas y de ausencia. Considerar suplementacin con
vitamina D en personas inmovilizadas por largos perodos o
que tienen inadecuada exposicin al sol o ingesta de calcio.
Evitar el retiro brusco excepto en caso de disfuncin heptica
agravada o enfermedad heptica aguda, leucopenia grave y
progresiva o asociada a sntomas clnicos.
Interacciones 8
Aumentan la concentracin srica de carbamazepina: claritromicina, eritromicina, fluconazol, isoniacida, miconazol, bloqueadores de los canales del calcio, fluoxetina. Disminuyen la
concentracin srica de carbamazepina: los antineoplsicos y
el fenobarbital. La carbamazepina puede disminuir la concenFormulario Nacional de Medicamentos 2014
248
tracin srica o el efecto de: acetaminofn, alprazolam,

anticoagulantes, antipsicticos, corticosteroides, doxiciclina,
AOC, levotiroxina y antidepresivos tricclicos. El alcohol
aumenta el riesgo de depresin del SNC. La carbamazepina
puede interferir con algunos test de embarazo.
Embarazo y lactancia: ver antiepilpticos p. 243
Dosificacin 1
Anticonvulsivante: ADULTOS: Iniciar con 100 200 mg PO
2 veces/d, aumentar gradualmente de 100 a 200 mg cada
dos semanas segn la respuesta, hasta dosis de mantenimiento de 800 mg a 1.2 g/d. (1.6 g hasta 2 g pueden ser
necesarios en algunos casos). Reducir dosis iniciales en
personas mayores. NIOS >1 ao: 100200 mg, 1-5 aos:
200400 mg, 510 aos: 400600 mg, 1015 aos: 0.61 g.
Neuralgia del trigmino y neuropata diabtica:
ADULTOS: Iniciar con 100 mg PO id o bid (algunos pacientes pueden necesitar dosis ms altas), aumentar gradualmente, hasta aliviar el dolor a una dosis de mantenimiento de 600 mg a 1.6 g/d en 3 tomas al da.
ORIENTACIN AL PACIENTE: Los pacientes o sus cuidadores deben ser
informados de cmo reconocer los signos de problemas en la sangre, el hgado o la
piel, y aconsejarles que soliciten atencin mdica inmediata si presentan sntomas
como fiebre, erupcin, lceras bucales, hematomas o hemorragia.
Efectos adversos
Algunos de los efectos secundarios (por ejemplo, dolor de

cabeza, ataxia, somnolencia, nuseas, vmitos, visin
borrosa, mareos, inestabilidad, y reacciones alrgicas en la
piel) son relacionados con la dosis Estos efectos son ms
comunes al comienzo del tratamiento y en los ancianos. Se
pueden reducir cambiando el esquema de administracin o
usando una preparacin de liberacin modificada.
Puede dar tambin: sequedad de boca, edema, ataxia, fatiga,
hiponatremia (que lleva en casos raros a intoxicacin por agua),
trastornos de la sangre (eosinofilia, leucopenia, trombocitopenia,
anemia hemoltica y anemia aplsica), dermatitis, urticaria.
Menos frecuente: diarrea, estreimiento, movimientos involuntarios (incluyendo nistagmo), dolor abdominal. Raras veces:
anorexia, hepatitis, ictericia, trastornos de la conduccin
cardaca, hipertensin, hipotensin, neuropata perifrica,
disartria, agresin, agitacin, confusin, depresin, alucinaciones, parestesia, aumento de los ganglios linfticos, debilidad
muscular, lupus eritematoso sistmico. Muy raramente:
pancreatitis, estomatitis, insuficiencia heptica, alteracin del
gusto, exacerbacin de enfermedad coronaria, bloqueo AV con
sncope, colapso circulatorio, hipercolesterolemia, tromboflebitis,
tromboembolia, hipersensibilidad pulmonar (con disnea,
249
neumonitis o neumona), psicosis, sndrome neurolptico

maligno, osteomalacia, osteoporosis, galactorrea, ginecomastia,
alteraciones de la fertilidad masculina, nefritis intersticial,
insuficiencia renal, disfuncin sexual, frecuencia urinaria,
retencin urinaria, artralgia, dolor muscular, espasmos musculares, conjuntivitis, glaucoma de ngulo cerrado, trastornos de la
audicin, acn, alteraciones en la pigmentacin de la piel,
alopecia, hirsutismo, sudoracin, fotosensibilidad, prpura,
sndrome de StevensJohnson, necrlisis epidrmica txica,
meningitis asptica, ideacin suicida
Clonazepam
Benzodiacepina similar al diazepam con actividad antiepilptica marcada.
Tabletas de 0.5 mg, 0.25 mg, 1 mg y 2 mg.
Indicaciones
Todas las formas de epilepsia incluyendo mioclonos, como
segunda eleccin por sus efectos sedativos y el posible
desarrollo de tolerancia 1,9
Desordenes de pnico 8
Depresin respiratoria, insuficiencia pulmonar aguda, sndrome de apnea del sueo, dificultad neuromuscular respiratoria marcada incluyendo miastenia grave inestable.
Precauciones 1
Usar con cuidado en personas ancianas o debilitadas, con
enfermedad respiratoria, ataxia cerebelar o espinal, historia
de alcoholismo o abuso de drogas, depresin o ideacin
suicida, miastenia gravis (evitar si es inestable). Evitar el
retiro brusco. La efectividad de clonazepam puede disminuir
drsticamente despus de semanas o meses de terapia
continua.
Interacciones: incrementan la concentracin srica de
clonazepam: antimicticos azlicos (itraconazol, ketoconazol,
etc.), disminuyen concentracin srica de clonazepam:
carbamazepina, fenobarbital, fenitona, depresores del SNC
(opiceos u otros analgsicos, barbitricos, sedativos,
anticonvulsivantes, alcohol): efectos aditivos en el SNC. La
concentracin plasmtica puede aumentarse con ritonavir 8.
Insuficiencia heptica o renal: ver diazepam.
Embarazo y lactancia: ver diazepam p. 251
250
Dosificacin 1
Epilepsia y mioclonos: Se inicia el tratamiento con dosis
bajas por la noche durante 4 noches incrementando de
segn respuesta en 24 sem. Dosis inicial puede dividirse
en 3 dosis/d. Mantenimiento preferiblemente dosis nica
por la noche 9.
ADULTOS: dosis inicial: 1 mg (en ancianos 0.5 mg) y hasta
48 mg por la noche NIOS <1 ao: Dosis inicial: 0.25 mg y
hasta 0.51 mg, 15 aos: 0.25 mg y hasta 13 mg,
512 aos: 0.5 mg y hasta 36 mg.
Antipnico: dosis inicial de 0.25 mg, PO bid, la dosis puede
incrementarse despus de 3 das hasta 1 mg/d.
Dosis mx: 4 mg/d. Dar preferiblemente la dosis total al
acostarse para minimizar la somnolencia durante el da 9.
ORIENTACIONES AL PACIENTE 8
Evitar las bebidas alcoholizadas. Evitar operar maquinaria hasta que los efectos
sobre la persona sean bien conocidos. Si es mujer, informar al personal de salud si
est embarazada o dando de mamar, o planea un embarazo.
Efectos adversos 1
Somnolencia (el principal), fatiga, mareos, hipotona muscular, trastornos de coordinacin, falta de concentracin,
inquietud, confusin, amnesia, dependencia y abstinencia;
hipersecrecin salival o bronquial en lactantes y nios
pequeos; raramente sntomas gastrointestinales, depresin
respiratoria, dolor de cabeza, efectos paradjicos como
agresividad y ansiedad, disfuncin sexual, incontinencia
urinaria, urticaria, prurito, prdida reversible del cabello,
cambios de pigmentacin de la piel, disartria y alteraciones
visuales en tratamiento a largo plazo. Adems se ha reportado
trastornos sanguneos; ideacin suicida.
Diazepam
Benzodiacepina de accin prolongada, con propiedades anticonvulsivantes,
ansioltica, sedativa, relajante muscular y amnsica
Ampolla de 2 mL (5 mg/mL), tabletas de 5 mg
Indicaciones
Crisis convulsivas tnico-clnicas agudas en nios (A)10
y adultos (C)1
Convulsin febril prolongada 1(B)11
Estado epilptico 1(A)10
Espasmos musculares 1,
en particular en caso de lumbalgia aguda * (A)12
Coadyuvante en el sndrome de abstinencia alcohlica
agudo 1(A)13
Tratamiento de corto plazo en la ansiedad y el insomnio * 1 (A)14
Uso perioperatorio (sedacin)1
251
Depresin respiratoria, debilidad neuromuscular y
respiratoria marcada incluyendo miastenia gravis inestable,
insuficiencia pulmonar, sndrome de apnea del sueo,
psicosis crnica, hiperkinesia. No debe usarse sola en
depresin o ansiedad con depresin.
Precauciones 1
Usar con cuidado en enfermedad respiratoria, debilidad
muscular y miastenia gravis, historia de uso de drogas o
abuso de alcohol, desorden marcado de la personalidad.
Reducir la dosis en personas ancianas y debilitadas. Evitar el
uso prolongado y el retiro brusco.
Especial precaucin con la administracin IV (riesgo de
tromboflebitis). Cuando se usa parenteral se requiere observacin estricta hasta la total recuperacin de la sedacin.
Insuficiencia heptica: puede precipitar insuficiencia heptica. Comenzar con
pequeas dosis iniciales o reducir la dosis.
Insuficiencia renal: los pacientes con insuficiencia renal tienen mayor sensibilidad
cerebral a las benzodiacepinas, empezar con pequeas dosis en insuficiencia grave.
La absorcin por va IM es errtica. Usar esta va solamente si

no se puede usar la va oral, IV o rectal.
Interacciones 9
Puede ocurrir sedacin o depresin respiratoria y cardiovascular si se da con otras benzodiacepinas y otros
depresores del SNC tales como alcohol, antidepresivos,
antihistamnicos sedativos, antipsicticos, anestsicos generales y analgsicos opioides. Concentracin plasmtica aumentada con el fluconazol y posiblemente con ritonavir.
Embarazo: evitar el uso regular y usar slo si hay una clara
indicacin tales como control de las convulsiones. (Categora
D de la FDA)
Riesgo de sndrome de abstinencia neonatal cuando se usan benzodiacepinas
durante el embarazo. Las altas dosis administradas durante la ltima etapa del
embarazo o trabajo de parto pueden causar hipotermia neonatal, hipotona y
depresin respiratoria 1.
Lactancia: Debe evitarse si es posible durante la lactancia.

Las benzodiazepinas se excretan en la leche 1.
Dosificacin 1
ORAL:
Ansiedad: ADULTOS: Dosis inicial: 2 mg tid. Dosis
habitual:1530 mg/d en dosis divididas. PERSONAS ANCIANAS o
DEBILITADAS: la mitad de la dosis de adulto.
Premedicacin anestsica en pacientes hospitalizados:
ADULTOS y NIOS>12 aos: 5 10 mg la noche previa a la
ciruga y 5 mg dos horas antes de la ciruga 2.
Insomnio asociado con ansiedad: 5-15 mg al acostarse.
Miorelajante: 215 mg/d en dosis divididas (incrementar de
acuerdo a la respuesta hasta 60 mg mx./d)
252
PARENTERAL
Ansiedad aguda grave, control de ataques agudos de pnico
y retiro agudo de alcohol: 10 mg IM o IV lenta (usar vena
grande y a una tasa no mayor de 5 mg/min.). Repetir si es
necesario despus de no menos de 4 horas.
Sedacin para procedimientos diagnsticos (inmediatamente
antes del procedimiento) como alternativa al midazolam:
ADULTOS y NIOS>12 aos: 0.2 mg/kg (2).
Convulsiones: IV. ADULTOS: 10 mg a una tasa de 1 mL (5
mg)/min. NIOS<12 aos: 300400 mcg/kg (en ambos
casos repetir una vez despus de 10 min. si es necesario)
RECTAL
Ansiedad aguda y agitacin: ADULTOS: 0.5 mg/kg (repetir
despus de 12 h si es necesario). ANCIANOS: 0.25 mg/kg.
No se recomienda usar en nios.
Convulsiones: ADULTOS Y NIOS >12 aos: 1020 mg
(repetir una vez despus de 1015 min. si es necesario).
ANCIANOS: 10 mg.
Efectos adversos 1
Somnolencia y aturdimiento al da siguiente, confusin y
ataxia (sobre todo en personas ancianas); amnesia,
dependencia, aumento paradjico de agresin, debilidad
muscular. Ocasionalmente: dolor de cabeza, vrtigo, mareos,
dificultad para hablar, hipotensin, cambios en la salivacin ,
trastornos gastrointestinales, trastornos visuales, disartria,
temblor, cambios en la libido, ginecomastia, incontinencia,
retencin urinaria;, depresin respiratoria. Rara vez: apnea,
trastornos de la sangre, ictericia, reacciones en la piel, dolor
en el sitio de la inyeccin, tromboflebitis.
Fenitona
Suspensin oral de 125 mg/5 mL, tableta/capsula de 100 mg.
Solucin para Solucin de 50 mg/1 mL para inyeccin IV, amp 5 mL
Indicaciones 9
Control de convulsiones parciales y tnico-clonicas
generalizadas (A)4
Status epilptico * (A)4
Convulsiones agudas sintomticas asociadas a trauma
craneal o neurociruga
Uso por va IV en pacientes con bradicardia sinusal, bloqueo
sinoauricular bloqueo AV de 2do o 3er grado, o snd. de AdamsStokes. Hipersensibilidad conocida a la fenitona o cualquier
ingrediente en la formulacin respectiva o de otras hidantonas.
253
Precauciones 1
Se ha reportado sensibilidad cruzada con carbamacepina,
evitar la retirada brusca; considerar la suplementacin de
vitamina D en pacientes que estn inmovilizados por largos
perodos de tiempo o que tienen exposicin solar o ingesta
diettica de calcio inadecuada, en caso de alimentacin enteral
interrumpirla 2 horas (presencia disminuye la absorcin de
fenitona) La leucopenia grave, progresiva o asociada con
sntomas clnicos requiere retiro del medicamento. En caso de
enfermedad heptica reducir la dosis para evitar toxicidad.
Interacciones 1
La fenitona reduce la concentracin plasmtica de antidepresivos tricclicos, digoxina, clonazepam, carbamazepina,
etosuximida, haloperidol, ketoconazol y valproato; aumenta la
concentracin plasmtica de fenobarbital. Aumentan la
concentracin plasmtica de fenitona: acetazolamida, amiodarona, carbamazepina, cloranfenicol, cimetidina, claritromicina, diltiazem, fluconazol, metronidazol, trimetoprim. El
alcohol reduce su concentracin plasmtica y los anticidos
reducen su absorcin. Reduce el efecto AOC y del verapamil.
Acelera el metabolismo de paracetamol y hormonas tiroideas.
Dosificacin 1
Anticonvulsivante: ADULTOS, PO: 34 mg/kg/d o 150300
mg/d en 1 o 2 dosis. Dosis de mantenimiento: 200500 mg.
NIOS, PO: 5 mg/kg/d, en 2 dosis divididas.
Mantenimiento: 48 mg/kg/d (mx. 300 mg/d)
Status epilptico: ADULTOS IV lenta o infusin: 20 mg/kg
(mx. 2 g) a una velocidad no superior a 1 mg/kg/min. (mx.
50 mg/min.). Mantenimiento: 100 mg, PO o IV, se debe dar
posteriormente cada 6-8 h. NIOS 1 mes-12 aos: 20 mg/kg
a una velocidad no superior a 1 mg/kg/min. (mx. 50
mg/min.) Mantenimiento: 5-10 mg/kg/d (mx. 300 mg/d) en
2 dosis divididas. NEONATOS: 20 mg/kg a una velocidad no
superior a 1 mg/kg/min. Mantenimiento 5-10 mg/kg/d en 2
dosis divididas.
Ensear cmo reconocer los signos de trastornos de la sangre o de la piel, y
aconsejar que soliciten atencin mdica inmediata si presentan sntomas como
fiebre, erupcin, lceras bucales, hematomas o hemorragia.
Efectos adversos 1
Nuseas, vmitos, estreimiento, somnolencia, insomnio,
nerviosismo transitorio, temblor, parestesia, mareo, dolor de
cabeza, anorexia, hipertrofia gingival e hipersensibilidad
(mantener una buena higiene bucal), erupcin (suspender, si
es leve re-introducir con cautela, pero interrumpir inmediatamente si hay recurrencia), acn, hirsutismo, engro-
254
samiento de la apariencia facial. Raramente: hepatotoxicidad

(suspender inmediatamente y no readministrar), neuropata
perifrica, discinesia, linfadenopata, osteomalacia, alteraciones hematolgicas (como anemia megaloblstica, leucopenia, trombocitopenia y anemia aplsica), poliarteritis
nodosa, lupus eritematoso, sndrome de Stevens-Johnson y
necrlisis epidrmica txica, poliartropata, nefritis, neumona
intersticial, sndrome de hipersensibilidad, ideacin suicida.
Nivel de uso: H, CS
Fenobarbital
Tabletas de 100 mg, solucin para uso oral 15 mg/5 mL Fco de 100 mL
Solucin de 200 mg/mL para inyeccin IV.
Indicaciones 1
Todas las formas de epilepsia excepto las crisis tpicas de
ausencia (A)4
Estado epilptico *(A)
Hipersensibilidad a los barbitricos, antecedentes de la
adiccin a sedantes/hipnticos, insuficiencia heptica grave,
enfermedad respiratoria con disnea, pacientes nefrticos.
Precauciones 1
Usar con cuidado en personas ancianas o debilitadas, nios, en
caso de depresin respiratoria (evitar si es grave), insuficiencia
renal, insuficiencia heptica (puede precipitar coma evitar en
casos de dao heptico grave), antecedentes de drogas o abuso
de alcohol. Evitar la retirada brusca. Considerar la suplementacin de vitamina D en pacientes que estn inmovilizados por
largos perodos de tiempo o que tienen exposicin solar o
ingesta diettica de calcio inadecuada.
Interacciones: fenobarbital reduce la concentracin plasmtica
de: clonazepam, fenitona (pero tambin puede aumentarla),
valproato, etosuximida, antidepresivos tricclicos, cloranfenicol,
clorpromacina (tambin se reduce la de fenobarbital cuando se
dan juntos), clonazepam, clozapina, doxiciclina, haloperidol,
itraconazol, propranolol, rifampicina, topiramato. Los folatos
reducen la concentracin plasmtica de fenobarbital.
Incrementan su concentracin plasmtica: carbamazepina,
valproato (adems se reduce la de valproato). Si toma junto con
alcohol se incrementa los efectos sedativos. Reduce los efectos
de: bloqueadores de canales de calcio, corticosteroides,
cumarnicos, metronidazol, anticonceptivos orales y teofilina.
Puede acelerar el metabolismo de paracetamol y de hormonas
tiroideas (puede incrementar los requerimientos en el hipotiroidismo). Puede incrementar los requerimientos de vit. D 1
255
Dosificacin
Anticonvulsivante: PO
ADULTOS,: 60180 mg en la noche, NIOS: 58 mg/kg/d 1
Estado epilptico: va IV,
ADULTOS (dilucin 1 en 10 de agua destilada): 10 mg/kg a
una tasa no mayor a 100 mg/min. Dosis mx.: 1 g 1
NIOS: 15-20 mg/kg en 10 a 15 min 8.
Efectos adversos 1
Hepatitis, colestasis, hipotensin, depresin respiratoria,
alteraciones del comportamiento, nistagmo, irritabilidad,
somnolencia, letargo, depresin, ataxia, excitacin paradjica,
alucinaciones, trastornos de la memoria y la cognicin,
hiperactividad especialmente en ancianos y nios,
osteomalacia; anemia megaloblstica (puede ser tratada con
cido flico), agranulocitosis, trombocitopenia, reacciones
alrgicas de la piel. Muy raramente: sndrome de StevensJohnson, necrlisis epidrmica txica, ideacin suicida.
Nivel de uso: H, CS
Lorazepam
Benzodiazepina de corta duracin con caractersticas generales similares al
diazepam. Tabletas de 2 mg, solucin para inyeccin 2 mg/mL ampolla de 1 mL
Indicaciones
Igual que diazepam, ver apartado dosificacin
En el estatus epilptico se prefiere lorazepam por un riesgo de tromboflebitis
menor que con diazepam IV 2.
Contraindicaciones: ver diazepam.

Precauciones: ver diazepam 1
Interacciones: ver diazepam
Embarazo y lactancia: ver diazepam
Dosificacin
ADULTOS PO
Sedacin en procedimientos quirrgicos para pacientes
hospitalizados: 23 mg en la noche anterior a la operacin y
2-4 mg 1-2 h antes de la operacin.
Ansiedad: 14 mg/d en dosis divididas. Personas ancianas
o debilitadas, la mitad de la dosis.
Insomnio asociado con ansiedad: 12 mg a la hora de
acostarse.
256
Va IV o IM
Ataque agudo de pnico: 2530 mcg/kg (dosis usual de 1.5
2.5 mg) repetidos cada 6 h si es necesario.
NIOS: no se recomienda.
Nota: usarlo IM solamente si la va oral o IV no es posible.
Estatus epilptico: por va IV lenta (en una vena gruesa):

dosis a repetir una vez despus de 10 min. si es necesario
ADULTOS: 4 mg NIOS <12 aos: 100 mcg/kg (mx. 4 mg).
Reacciones adversas: ver diazepam.
Sulfato de magnesio ver p. 289

Referencias
1. British National Formulary. Antiepileptic drugs, acceso en Agosto 2013
2. WHO Model Formulary. Anticonvulsivants/antiepileptics. 2008.
3. NICE, The epilepsies: the diagnosis and management of the epilepsies in adults and children in
primary and secondary care, NICE clinical guidelines, 2012
4. Alonso O et al., Diagnostico y tratamiento de la epilepsia en adultos y nios, Sociedad andaluza
de epilepsia, 2009.
5. Offringa M, Newton R. Prophylactic drug management for febrile seizures in children. Cochrane
Database of Systematic Reviews 2012, Issue 4.
6. Macritchie K, et al.Valproate for acute mood episodes in bipolar disorder. Cochrane Database of
7. Wiffen PJ, et al. Carbamazepine for acute and chronic pain in adults. Cochrane Database of
8. AHFS Drug Information. Antiepileptics. Acceso en diciembre 2012.
9. Martindale: The Complete Drug Reference, Pharmaceutical Press, antiepileptic drugs, 2011.
10. Appleton R, et al. Drug management of acute tonic-clonic convulsions including convulsive
status epilepticus in chlidren. (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2008.
11. NSW Department Of Health. Infants and children: Acute Management of Seizures. 2009.
12. Van Tulder MW, et al. Muscle relaxants for non-specific low-back pain. Cochrane Database of
13. Amato L, et al. Efficacy and safety of pharmacological interventions for the treatment ofthe
Alcohol Withdrawal Syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 6.
14. Martin J L, et al. Benzodiazepines in generalized anxiety disorder: heterogeneity of outcomes
based on a systematic review and meta-analysis of clinical trials. Journal of
Psychopharmacology 2007; 21(7): 774-782. DARE
15. WHO Mental Health Gap Action Programme, Evidence-based recommendations for management
of epilepsy and seizures in non-specialized health settings, WHO acceso en agosto 2013
Antimigraosos
257
Antimigraosos
La migraa frecuentemente se acompaa de alteraciones
gastrointestinales como nuseas y vmitos. La cefalea puede
ser precedida de aura (migraa clsica) la cual se caracteriza
por trastornos visuales tales como lneas parpadeantes y
visin fragmentada o alteraciones sensoriales como hormigueo o entumecimiento, rara vez, hemiparesia o alteracin de
la conciencia. La migraa sin aura (migraa comn) es la
forma ms comn que se presenta en aproximadamente el
75% de los pacientes que la padecen 1,2.
El estrs emocional o fsico, la falta o exceso de sueo
saltarse comidas, alcohol, menstruacin y ciertos alimentos
como el queso y el chocolate son factores precipitantes; los
anticonceptivos orales pueden aumentar la frecuencia de los
ataques. Evitar los factores precipitantes puede prevenir o
reducir la frecuencia de los ataques. Las mujeres que toman
anticonceptivos orales combinados que experimentan un
inicio o aumento de la frecuencia de los dolores de cabeza
deben ser aconsejadas sobre otros mtodos anticonceptivos 1.
Tratamiento de los ataques agudos: la mayora de los dolores
de cabeza de migraa responden al acetaminofn, la aspirina
o un AINE como el ibuprofeno si se toman desde los primeros
signos del ataque agudo. La peristalsis suele estar reducida
durante los ataques de migraa y una preparacin dispersable o efervescente del frmaco es preferible por su absorcin ms rpida. La metoclopramida, administrada en una
dosis nica por va oral o por inyeccin intramuscular en el
inicio de un ataque de migraa, preferiblemente 10-15
minutos antes del analgsico, es til no slo para aliviar la
nusea, sino tambin en la restauracin de la motilidad
gstrica, mejorando as la absorcin del analgsico 1,2.
Frmacos especficos contra la migraa, como los triptanes
estn indicados cuando los analgsicos comunes son
ineficaces. Los derivados de la ergotamina ya no se
recomiendan habitualmente por su pobre absorcin, por tener
un perfil de efectos adversos desfavorable y por estar
contraindicados en la enfermedad cerebrovascular o cardiovascular 1. El uso frecuente de analgsicos debe evitarse para
disminuir el riesgo de cefaleas por abuso de medicacin 2.
Tratamiento profilctico: cuando los ataques de migraa son
frecuentes, se debe procurar reducir los posibles factores
desencadenantes (ver arriba). El tratamiento farmacolgico
preventivo se puede considerar cuando el tratamiento de
migraa aguda es inefectivo o no es posible; la frecuencia de los
ataques est aumentando; ocurren ms de 1-2 veces por mes;
258
Antimigraosos
la severidad o duracin de los ataques es incapacitante 2,3. Este

debe darse por un mnimo de 6-8 semanas antes de evaluar
su eficacia. La necesidad de prolongar el tratamiento
profilctico debe revisar cada 3-6 meses y su interrupcin
debe hacerse de manera gradual en 2-3 semanas 2.
Los -bloqueadores (propranolol, atenolol, metoprolol), son todos efectivos. El propranolol es el ms comnmente usado 3.
Propranolol
bloqueador no cardioselectivo.
Tab. de 40 mg
Indicaciones especficas: ver apartado dosis

Contraindicaciones: ver bloqueadores p. 196
Precauciones: ver bloqueadores p. 196
Interacciones: ver bloqueadores p. 196
Embarazo y lactancia: ver bloqueadores p. 196
Dosificacin
Profilaxis de la migraa (A)4: 80-240 mg/d en 2 a 3 dosis.
NIOS 2-12 aos: inicialmente 0.2-0.5 mg/kg bid, dosis
usual 10-20 mg bid mx: 2 mg/kg bid, 12-18 aos: dosis
inicial 20-40 mg bid, dosis usual 40-80 mg bid, dosis mx.
120 mg bid.
Taquicardia por ansiedad y tirotoxicosis(tratamiento
adyuvante)* 3: 10-40 mg tid.
Temblor esencial 3: inicialmente 40 mg bid o tid,
mantenimiento 80-160 mg/d.
Hipertensin * 3 ADULTOS: inicialmente 80 mg bid y
aumentar en intervalos semanales segn necesidad;
mantenimiento 160-320 mg/d. Cuidar que la frecuencia
cardaca no sea menor de 60 por min.
NIOS 1 mes-12 aos: 0.25-1 mg/kg tid,
aumentar a intervalos semanales. Max. 5 mg/kg en dosis
divididas 12-18 aos: dosis de adulto
Profilaxis de la hemorragia por varices en hipertensin portal 3:
inicialmente 40 mg bid, aumentar a 80 mg bid de acuerdo
con la frecuencia cardaca mx. 160 mg bid.
Efectos adversos: ver bloqueadores p. 196
Nivel de uso: H, CS
Referencias
1.
2.
3.
4.
WHO Model Formulary, Antimigraine medicines 2008.

Martindale: The Complete Drug Reference 2013, Migraine. acceso en linea marzo 2013.
British National Formulary 2013, acceso en junio 2013
Linde K, Rossnagel K. Propranolol for migraine prophylaxis. Cochrane Database of Systematic
Reviews 2004, Issue 2
Antiparkinsonianos
259
Antiparkinsonianos
La enfermedad de Parkinson (EP) es un trastorno degenerativo progresivo de las neuronas pigmentadas de la sustancia
negra, inicialmente denominada parlisis temblorosa y que
afecta sobre todo a hombres a partir de los 60 aos 1.
La EP es caracterizada por temblor, rigidez, bradicinesia e
inestabilidad postural, asociado con reducida actividad de
dopamina en el cerebro. La consciencia del progresivo deterioro de sus funciones neuromotoras, genera estados depresivos hasta en un 40 50% de los pacientes 1.
Se pueden presentar sntomas similares al prkinson
(parkinsonismo) con el uso de ciertos medicamentos como los
antisicticos (neurolpticos) o la metoclopramida, en el envenenamiento por manganeso, el parkinsonismo postenceflico, o en otras enfermedades como la parlisis supranuclear progresiva y la atrofia multisistmica 2.
Los pacientes sospechosos de padecer la EP deben ser
referidos al especialista y el diagnstico revisado cada 6 o 12
meses 3. Los frmacos no reducen la progresin de la
enfermedad. El objetivo del tratamiento farmacolgico de la
EP es la mejora de la calidad de vida mediante el control de
los sntomas.
Los medicamentos antiparkinsonianos se dividen en:
1. los dopaminrgicos: el ms efectivo es la levodopa, que
cruza la barrera sangunea-cerebral y luego cambia a
dopamina. Otros medicamentos imitan a la dopamina o
previenen o retrasan su descomposicin.
2. los antimuscarnicos (ej: trihexifenidilo y biperideno)
afectan a otros neurotransmisores corporales con el fin de
aliviar algunos sntomas del parkinsonismo, como p. ej los
temblores y la rigidez muscular, los que pueden deberse a
mayor concentracin de acetilcolina que dopamina 2.
Para limitar las complicaciones motoras, que suelen desarrollarse con el uso de la levodopa, se ha adoptado la
estrategia de retardar al mximo su introduccin en la EP,
hasta que los sntomas afecten la capacidad de trabajar o de
relacionarse 3. Para el tratamiento del parkinsonismo
inducido por los medicamentos, los antimuscarnicos son
habitualmente suficientes. La levodopa es en general
inefectiva y puede aumentar los sntomas siquitricos 2.
260
Antiparkinsonianos
Biperideno
Antimuscarnico con usos similares al trihexifenidilo. pero con propiedades antinicotnicas ms potentes 2
Clorhidrato de biperideno, tab. 2 mg; Forma retard, tab.de 4 mg
Lactato de biperideno, solucin inyectable 5 mg/mL.
Indicaciones
Tratamiento sintomtico del parkinsonismo, incluyendo el
alivio de los sntomas extra-piramidales inducidos por
medicamentos y tratamiento coadyuvante del
parkinsonismo; pero como otros antimuscarnicos no es til
contra la discinesia tarda e incluso puede empeorarla 2(B)1.
Contraindicaciones
Glaucoma de ngulo cerrado, hipertrofia prosttica, retencin
urinaria no tratada, miastenia gravis, obstruccin intestinal.
Precauciones 3
Usar con cuidado en enfermedad cardiovascular, hipertensin,
trastornos psicticos, hipertrofia prosttica, pirexia, glaucoma
de ngulo abierto, insuficiencia renal o heptica.
No debe suspenderse abruptamente en pacientes con tratamiento prolongado. Se pueden prestar a abuso.
Interacciones
Igual que para el sulfato de atropina (ver p. 388): Aumento del
efecto con otros frmacos con efecto antimuscarnico (ciertos
antihistamnicos, fenotiazinas). La reduccin de la motilidad
intestinal puede afectar la absorcin de otros frmacos. Los
antimuscarnicos puede antagonizar el efecto gastrointestinal
de la cisaprida, domperidona y metoclopramida.
Embarazo: evitar en lo posible (categora C de la FDA)4
Lactancia: efecto no conocido, usar con precaucin 4.
Dosificacin 5
Via oral ADULTOS: 1 mg PO. 2 veces/d,
aumentar gradualmente hasta 2 mg tid. Dosis habitual de
mantenimiento 312 mg/d.
Va parenteral IM o IV lenta: ADULTOS: 2.5-5 mg a repetir
segn necesidad, hasta un mx. de 20 mg/d.
Efectos adversos 3
Similares a la atropina: en algunos pacientes con ateroesclerosis o con historia de reacciones idiosincrticas a frmacos, puede provocar disturbios mentales, excitacin, o
nuseas y vmitos; tales pacientes deben iniciar con pequeas dosis e incrementar progresivamente hasta que un nivel
efectividad sea alcanzado. Si ocurren reacciones severas, el
frmaco debe ser suspendido por pocos das y reducir las
dosis. Puede adems exacerbar la discinesia tarda.
Nivel de uso: H, CS
Antiparkinsonianos
261
Levodopa + carbidopa
Tabletas 250 mg/25 mg,
La levodopa es transformada a dopamina por la dopa-descarboxilasa. Para reducir
el metabolismo perifrico de levodopa, se combina con un inhibidor de la dopadescarboxilasa la carbidopa, con lo que se incrementa la cantidad de levodopa que
atraviesa la barrera hemato-enceflica.
Indicaciones
Tratamiento sintomtico en personas con enfermedad
temprana de Parkinson 2(A)1
Otras formas de parkinsonismo, excepto los efectos
extrapiramidales inducidos por frmacos 2
Contraindicaciones
Glaucoma de ngulo cerrado
Precauciones
Usar con cuidado en pacientes con glaucoma de ngulo abierto, enfermedad cardiovascular o pulmonar severa, trastornos
endocrinos, trastornos psiquitricos, enfermedad renal o
heptica o con historia de convulsiones o lcera pptica 3.
Interacciones 2
El efecto teraputico o los efectos adversos pueden sea
afectados por: antibacterianos, antidepresivos, antiepilticos,
antihipertensivos antineoplsicos, antipsicticos, ansiolticos,
antiemticos, anticidos, piridoxina, sales de hierro.
Embarazo: usar con precaucin 3. (Categora C de la FDA)
La levodopa se ha asociado con anormalidades fetales en animales 3.
Lactancia: no usar. La levodopa puede suprimir la lactancia.

Dosificacin 3
En pacientes no tratados previamente, debe administrarse
levodopa 125 mg + carbidopa 12.5 mg 1-2 veces/d, despus
de comer. Aumentar 125 mg/d o en das alternos de
acuerdo a la respuesta. Dosis mx. 800 mg en dosis
divididas.
La dosis de levodopa debe ser la ms baja posible para mantener activas las
funciones y para reducir el desarrollo de complicaciones motoras.
No suspenderse abruptamente este medicamento (riesgo de sndrome neurolptico
maligno y de rabdomiolisis). Tener cuidado con el exceso de somnolencia e inicio
sbito del sueo, en esto caso es aconsejable no conducir vehculos o maquinarias 3.
Efectos adversos 3
Los ms frecuentes son: nausea, vomito, trastornos del gusto,
boca seca, anorexia, arritmias, palpitaciones, hipotensin
postural, sncope, somnolencia, fatiga, demencia, psicosis,
confusin, euforia, sueos anormales, insomnio, depresin
(raramente con ideacin suicida), ansiedad, mareos, distona,
discinesia, y corea.
Nivel de uso: H, CS
Antiparkinsonianos
262
Trihexifenidilo clorhidrato
Antimuscarnico con accin similar al biperideno pero con propiedades anti
nicotnicas menos potentes 2.
Tabletas 5 mg
Indicaciones: ver biperideno, p. 259

Contraindicaciones: ver biperideno, p. 259
Precauciones: ver biperideno, p. 259
Interacciones: ver biperideno, p. 259
Embarazo: evitar si es posible 3 (No categorizada por la FDA)
Lactancia: evitar 3
Dosificacin 3
Dosis inicial 1 mg/da con incrementos graduales de 2 mg
cada 3 a 5 das segn respuesta. Dosis de mantenimiento: 5
a 15 mg/da tid (mx. 20 mg/da). ANCIANOS: preferiblemente
reducir al menor valor del rango de dosis.
Efectos adversos 2
ver biperideno p. 259
Nivel de uso: H, CS
Referencias
1. Royal College of Physicians; Parkinsons Disease. National clinical guidelines for diagnosis and
management in primary and secondary care. 2006.
2. Martindale: The Complete Drug Reference 2013, parkinsonism, acceso en feb. 2013.
3. British National Formulary 2013, drugs used in parkinsonism and related disease, acceso en
feb. 2013
4. U.S. FDA Requeriments (Biperiden Pregnancy Breastfeeding Warnings), acceso en febrero
2013.
5. WHO Model Formulary, antiparkinsonism medicines, 2008.
Ansiolticos e hipnticos
263
Captulo 9
PSIQUIATRA
Los ansiolticos e hipnticos ms ampliamente utilizados son
las benzodiazepinas. Frmacos ms antiguos, como el meprobamato y los barbitricos ya no se recomiendan, tienen ms
efectos secundarios e interacciones que las benzodiazepinas y
son mucho ms peligrosos en sobredosis.
Las benzodiazepinas estn indicadas para el alivio a corto
plazo (2-4 semanas) de la ansiedad y el insomnio grave,
incapacitante, o que hacen inaceptable el sufrimiento de la
persona (causan angustia extrema). Su uso para tratar a
corto plazo la ansiedad leve es inapropiado. Generalmente,
no hay justificacin para prolongar el tratamiento.
El tratamiento de la ansiedad debera limitarse a la dosis
efectiva ms baja y por el tiempo ms corto posible. El
diazepam tiene la ventaja de una accin sostenida, el
lorazepam de accin corta puede ser preferible en pacientes
con insuficiencia heptica pero exponen a mayor riesgo de
abstinencia al suspender el tratamiento.
Las causas del insomnio deben ser establecidas y el tratamiento
adecuado de los factores subyacentes debe ser instituido antes
de considerar el uso de hipnticos. Los hipnticos pueden ser
de valor para unos das, pero rara vez ms de una semana.
Hipnticos de accin corta como el lorazepam son preferibles
en pacientes con insomnio del inicio del sueo, cuando la
sedacin el da siguiente no es deseable, o en pacientes de edad
avanzada (ver notas ms abajo). Los hipnticos de accin
prolongada como el diazepam son ms apropiados en
pacientes con pobre mantenimiento del sueo (por ejemplo
que se despiertan muy pronto), cuando se necesita un efecto
ansioltico durante el da, o cuando la sedacin el da
siguiente es aceptable.
La tolerancia y la dependencia (fsica y psicolgica) y posterior
dificultad en retirar el frmaco pueden ocurrir despus del
uso regular por ms de unas pocas semanas. Los pacientes
con ansiedad crnica y dependencia crnica del alcohol o las
drogas o quienes tienen trastornos de la personalidad tienen
ms probabilidades de convertirse en dependientes.
Si se utiliza durante perodos ms largos, la suspensin debe
ser gradual reduciendo la dosis. La interrupcin brusca
264
puede producir confusin, psicosis txica, convulsiones o una

enfermedad parecida a delirium tremens. El sndrome de
abstinencia de benzodiacepinas puede desarrollarse en
cualquier momento hasta 3 semanas despus de dejar de
usar una benzodiacepina de accin prolongada y puede
ocurrir dentro de unas pocas horas en el caso de una de
accin corta. El sndrome es caracterizada por insomnio,
ansiedad, prdida de apetito y peso corporal, temblor,
sudoracin, tinnitus y alteraciones perceptivas.
Protocolo sugerido para suspender un tratamiento prolongado:
Trasladar al paciente a la dosis diaria equivalente de diazepam tomada
preferentemente por la noche.
Reducir la dosis de diazepam cada 2-3 semanas (si se presentan los sntomas de abstinencia, mantener esta dosis hasta que los sntomas mejoren).
Reducir la dosis an ms, si es necesario en pasos ms pequeos; es mejor
para reducir demasiado lentamente que demasiado rpidamente.
Detener por completo el tratamiento. El perodo necesario puede variar de
alrededor de 4 semanas a un ao o ms.
Un aumento paradjico de la hostilidad y la agresin pueden
ser reportadas por los pacientes que toman benzodiacepinas.
Los efectos van desde la locuacidad y la emocin a los actos
agresivos y antisociales. El ajuste de la dosis (arriba o abajo)
a veces atena los impulsos. El aumento de la ansiedad y los
trastornos perceptuales son otros efectos paradjicos.
La prescripcin de los hipnticos en nios, excepto para uso
ocasional por terrores nocturnos y sonambulismo, no est
justificada. Los hipnticos deben evitarse en las personas
mayores, ya que los ancianos estn en mayor riesgo de ataxia
y confusin lo que conlleva a cadas y lesiones 1,2
ORIENTACIN A LOS PACIENTES:
Los pacientes que toman benzodiazepinas deben ser advertidos de que su capacidad para conducir o manejar maquinaria puede verse afectada y que los efectos
del alcohol puede ser aumentados.
Diazepam ver p. 250

Lorazepam ver p. 255
Referencias
1. WHO Model Formulary, Medicines used in generalized anxiety and sleep disorders 2008
2. British National Formulary 2013, Hypnotics and anxiolytics acceso en junio 2013.
Antipsicticos
265
Antipsicticos (neurolpticos)
Los frmacos antipsicticos son conocidos tambin como
"neurolpticos". En el corto plazo se utilizan para calmar a los
pacientes perturbados, independientemente del origen de la
psicosis (esquizofrenia, dao cerebral, mana, delirio txico o
depresin agitada). Los neurolpticos se usan para aliviar la
ansiedad grave, pero esto debe ser una medida a corto plazo.
Los diferentes neurolpticos, por lo general, tienen una
actividad antipsictica similar, difieren sobre todo por la
frecuencia y gravedad de sus efectos adversos 1.
Tratamiento de la fase aguda

El haloperidol y la clorpromazina son tiles para aliviar los
trastornos del pensamiento, alucinaciones y delirios, y
previenen las recadas. Los pacientes con esquizofrenia aguda
generalmente responden mejor que aquellos con sntomas
crnicos. En la mayora de los casos un tratamiento por va
oral es suficiente, solo en ocasiones es necesario usar la va
IM1. Por su potencial toxicidad cardaca, la tioridazina debe
reservarse para el tratamiento de la esquizofrenia en
pacientes que no han respondido a otros antipsicticos 3.
Tratamiento de mantenimiento
El tratamiento a largo plazo de la esquizofrenia puede ser
necesario despus del primer episodio para evitar que la
enfermedad se convierta en crnica. Debe utilizarse la dosis
ms baja posible que evite las exacerbaciones. Evitar la
reduccin demasiado rpida de la dosis. Las preparaciones de
depsito, como el decanoato de flufenazina, son una
alternativa a la va oral especialmente cuando la observancia
del tratamiento oral es poco fiable. La suspensin del
tratamiento de mantenimiento requiere vigilancia cuidadosa
ya que no es posible predecir el curso de la enfermedad y que
el paciente puede sufrir una recada si el tratamiento se retira
inapropiadamente. Adems, la necesidad de continuar el
tratamiento puede no ser evidente porque la recada puede
demorarse varias semanas 1.
Precauciones
Tener siempre en cuenta los factores de riesgo, como la
obesidad y la edad avanzada, especialmente en personas
mayores de 70 aos.
Considerar la posibilidad potencial de interacciones
medicamentosas (ver para cada frmaco).
Aumentar la dosis poco a poco y no ms de 1 vez x semana.
Considerar la posibilidad de que altas dosis sean slo por
un perodo limitado (3 meses). Volver a las dosis estndar si
no hay mejora en ese perodo.
266
Antipsicticos
Al prescribir un antipsictico en caso de emergencia, la

dosis IM debe ser inferior a la dosis correspondiente oral
(debido a la ausencia de efecto de primer paso),
particularmente si el paciente es muy activo (el aumento del
flujo sanguneo en el msculo aumenta considerablemente
la tasa de la absorcin) y la dosis debe ser revisada por lo
menos una vez al da 2.
TAREAS ESPECIALIZADAS: la somnolencia puede afectar la habilidad de manejar
maquinas o conducir. Los efectos del alcohol se aumentan.
Los frmacos antipsicticos deben ser utilizados con

precaucin en pacientes con enfermedad cardiovascular (un
ECG puede ser necesario), sobre todo si el examen fsico se
identifican los factores de riesgo cardiovascular o si hay
antecedentes personales de enfermedad cardiovascular;
enfermedad de Parkinson (puede ser exacerbada por
antipsicticos), epilepsia (y las condiciones que predisponen a
convulsiones), depresin, miastenia gravis, hipertrofia
prosttica, riesgo de glaucoma de ngulo cerrado, enfermedad
respiratoria grave y en pacientes con antecedentes de ictericia
o que tienen discrasias sanguneas (realizar recuentos
sanguneos si se desarrolla infeccin o fiebre inexplicada)2.
Prescripcin en personas ancianas
En los pacientes de edad avanzada con demencia, los
antipsicticos se asocian con un pequeo aumento del riesgo
de mortalidad y un mayor riesgo de ictus o ataque isqumico
transitorio. Por otra parte, los pacientes ancianos son
especialmente susceptibles a la hipotensin postural y de
hiper e hipotermia en clima caliente o fro.
Se recomienda que los frmacos antipsicticos no se deben
utilizar en pacientes de edad avanzada para el tratamiento de
sntomas leves a moderados psicticos y que las dosis
iniciales deben reducirse (a la mitad de la dosis para adultos
o menos), teniendo en cuenta factores tales como el peso del
paciente, la comorbilidad y la medicacin concomitante 2.
Suspensin del tratamiento
Hay un alto riesgo de recada si el medicamento se detiene
despus de 1-2 aos. La retirada de los frmacos antipsicticos despus de la terapia a largo plazo debe ser siempre
gradual y bien controlado para evitar el riesgo de sndrome de
abstinencia aguda o rpida recada. Los pacientes deben ser
monitoreados por 2 aos despus de la retirada de la
medicacin antipsictica para detectar signos y sntomas de
la recada.
Insuficiencia heptica: todos los frmacos antipsicticos pueden precipitar coma si
se utilizan en insuficiencia heptica; fenotiazinas son hepatotxicos.
Vase tambin en frmacos individuales.
Antipsicticos
267
Insuficiencia renal: comenzar con pequeas dosis de frmacos antipsicticos en

insuficiencia renal grave debido al aumento de la sensibilidad cerebral.
Vase tambin en frmacos individuales 2.
Embarazo: categora C de la FDA.

Existe un pequeo riesgo de efectos extrapiramidales y sndrome de abstinencia en
el neonato cuando se toman medicamentos antipsicticos durante el tercer
trimestre del embarazo. Si se usan, los recin nacidos deben ser monitorizados
para detectar sntomas como agitacin, hipertona, hipotona, temblor,
somnolencia, problemas de alimentacin y dificultad respiratoria 2.
Lactancia: el tratamiento crnico con frmacos antipsicticos

debe evitarse a menos que sea absolutamente necesario.
Poca informacin disponible sobre los efectos a corto y largo plazo de los
antipsicticos en el lactante. Posibles efectos adversos de los antipsicticos en el
sistema nervioso en desarrollo 2.
Los frmacos antipsicticos pueden estar contraindicados en
estados comatosos, depresin del SNC, y feocromocitoma.
Efectos adversos 2
Los efectos adversos son muy comunes con el tratamiento a
largo (ver bajo cada frmaco). La hipotensin y la
interferencia con la regulacin de la temperatura, el sndrome
neurolptico maligno (ver ms abajo) y la depresin de la
mdula sea son los efectos adversos que pueden amenazar
la vida. Las dos primeras estn relacionadas con la dosis y
pueden dar lugar a cadas peligrosas e hipotermia en los
ancianos, esto debe tenerse en cuenta antes de prescribir
estos frmacos en pacientes mayores de 70 aos.
Los sntomas extrapiramidales son los efectos secundarios
ms molestos. No son tan fciles de predecir porque
dependen de la susceptibilidad del paciente, de la dosis y del
medicamento mismo. Incluyen:
sntomas parkinsonianos (incluido el temblor), que pueden
ocurrir con mayor frecuencia en adultos o ancianos y puede
aparecer poco a poco.
distona (cara anormal y los movimientos del cuerpo) y
discinesia, que ocurren con ms frecuencia en nios o
adultos jvenes y aparecen despus de slo unas pocas dosis.
acatisia (agitacin), que caractersticamente ocurre despus
de grandes dosis iniciales y pueden asemejarse a una
exacerbacin de la afeccin a tratar;
discinesia tarda (movimientos rtmicos involuntarios de la
lengua, la cara y la mandbula), que generalmente se
desarrolla en tratamiento a largo plazo o con dosis altas
pero puede desarrollarse a corto plazo con dosis bajas
(puede ocurrir tambin despus de la retirada del frmaco).
Estos efectos desaparecen al suspender el frmaco y pueden
ser controlados por frmacos antimuscarnicos (trihexifenidilo
y biperideno), sin embargo el uso rutinario de antimuscarnicos
no se justifica porque no estn afectados todos los pacientes y
porque pueden enmascarar o empeorar la discinesia tarda.
Antipsicticos
268
El sndrome neurolptico maligno incluye hipotermia, niveles fluctuantes de

conciencia, rigidez muscular y disfuncin autonmica con palidez, taquicardia,
presin arterial lbil, sudoracin e incontinencia urinaria.
Clorpromazina
Antipsictico de la familia de las fenotiazinas
Tabletas de clorhidrato de clorpromazina de 100 mg;
solucin para inyeccin de 25 mg/mL, ampolla de 5 mL.
Indicaciones
Esquizofrenia y otros trastornos psicticos: mana, agitacin
psicomotora * y comportamiento violento 2,3 (A)4
Cuidados paliativos como antiemtico, tratamiento del hipo,
tenesmo rectal * 5
Adyuvante en la ansiedad grave 5
Alteracin de la conciencia por depresin del SNC; depresin
de mdula sea; feocromocitoma; hipotiroidismo.
Precauciones: ver antisicticos p. 265
Adems: usar con cuidado en caso de diabetes. Puede ser
necesario ajustar la dosis si se inicia o se detiene el fumado
durante el tratamiento. Despus de la inyeccin IM, el
paciente debe permanecer acostado y se debe vigilar la PA
durante 30 minutos. Dado el riesgo de sensibilizacin de
contacto, el personal de salud debe evitar el contacto directo
con la clorpromazina. Los comprimidos no deben triturarse y
las soluciones deben manejarse con cuidado 1.
Interacciones: la clorpromazina disminuye el efecto de
anticoagulantes orales, antagoniza el efecto de algunos
anticonvulsivantes (cido valproico, fenobarbital, fenitona,
etosuximida); aumenta el efecto hipotensor de los anestsicos
(halotano, ter, xido nitroso, tiopental); aumenta los efectos
adversos de los antidepresivos tricclicos, aumenta la
concentracin srica de propanolol, junto con el alcohol
aumenta el riesgo de hipotensin ortosttica 3.
Embarazo y lactancia: ver consideraciones generales p. 266
Dosificacin 2
Esquizofrenia y otras psicosis, mana, agitacin psicomotora,
comportamiento violento y como adyuvante en ansiedad
grave: ADULTOS: 25 mg tid (o 75 mg por la noche),
ajustados segn la respuesta a una dosis de mantenimiento
habitual de 100-300 mg al da. En caso de psicosis pueden
necesitarse hasta 1 g al da. ANCIANOS o adultos
debilitados: de un tercio a la mitad de la dosis de adulto.
Esquizofrenia infantil y autismo): NIOS 15 aos, 500
mcg/kg cada 46 h (mximo 40 mg/d); 612 aos, de un
tercio a la mitad de la dosis de adultos (mximo 75 mg/da).
Antipsicticos
269
Hipo intratable: 2550 mg tid o qid.

Alivio de sntomas agudos: ADULTOS; 2550 mg IM
profundo, cada 68 h 2,1 NIOS: 500 mcg/kg cada 68 h.
1-5 aos (mx. 40 mg/d); 612 aos (mx. 75 mg/d).
Efectos adversos 2 ver p. 267, adems: hipoglicemia.
Nivel de uso: H, CS con presencia de especialista.
Flufenazina (decanoato)
Antipsictico de la familia de las fenotiazinas
Solucin inyectable de 25 mg/mL, ampolla de 1 mL.
Indicaciones
Tratamiento de mantenimiento de la esquizofrenia
y otras psicosis 2 (A)6
Contraindicaciones ver consideraciones generales p. 267
Adems: ateroesclerosis cerebral marcada 2.
Precauciones: ver antisicticos p. 265 Adems: puede ser
necesario ajustar la dosis si se inicia o se detiene el fumado
durante el tratamiento, prolongacin del intervalo QT (evitar
medicamentos concomitantes que prolongan el intervalo QT) 2
Interacciones: como clorpromazina p. 268
Embarazo y lactancia: ver consideraciones generales p. 266.
Dosificacin 2
ADULTOS: dosis de prueba 12.5 mg IM profunda (6.25 mg en
edad avanzada), despus de 47 das 12.5100 mg repetidos a
intervalos de 25 semanas, ajustados segn respuesta;
TAREAS ESPECIALIZADAS: puede afectar la capacidad para realizar tareas
especializadas por ej. conducir y manejar maquinaria 1.
Efectos adversos ver p. 267. Produce menos sedacin,

hipotensin o efectos antimuscarnicos, pero se asocia a una
mayor incidencia de efectos extrapiramidales 5.
Nivel de uso: H, CS.
Haloperidol
Antisictico del grupo de las butirofenonas con propiedades similares a las fenotiazinas.
Tabletas 5 mg, Solucin oral de 2 mg/mL;
Solucin inyectable de 5 mg/mL ampolla 1 mL.
Indicaciones 5
Esquizofrenia y otros trastornos psicticos como mana
(trastorno bipolar), disturbios del comportamiento y
ansiedad grave (A)7
Agitacin psicomotora y comportamiento violento
Hipo intratable (B)8 y sndrome de Tourette (A)9
Antipsicticos
270
Ver consideraciones generales. Adems: prolongacin del
intervalo QT (evitar la administracin concomitante de
frmacos que prolongan el intervalo QT), bradicardia.
Precauciones
Ver consideraciones generales p. 265. Adems usar con
cuidado en caso de hemorragia subaracnoidea, alteraciones
metablicas (hipopotasemia, hipocalcemia, hipomagnesemia)
o tirotoxicosis, arteriosclerosis 2, utilizar con mucho cuidado
en los nios y adolescentes ya que pueden tener un mayor
riesgo de graves reacciones distnicas, los pacientes con
hipertiroidismo tambin puede estar en mayor riesgo 5.
Interacciones: como clorpromazina p. 268
Adems el haloperidol debe utilizarse con extrema precaucin
en pacientes que reciben litio (riesgo de encefalopata) 5.
Embarazo y lactancia: ver antisicticos p. 265
Dosificacin 2
Esquizofrenia y otras psicosis, mana, agitacin psicomotora,
comportamiento violento; PO. ADULTOS y NIOS > 12 aos:
iniciar con 0.5-3 mg cada 8-12 h; en personas muy
afectados o resistentes, 3-5 mg cada 8-12 h. (hasta 30 mg/d
en la esquizofrenia resistente). Ajustar luego segn la
respuesta a la dosis de mantenimiento efectiva ms baja
(tan bajo como 510 mg/d). En edad avanzada (o personas
debilitadas), iniciar con la mitad de la dosis de adulto. En
nios, iniciar con 25-50 mcg/kg al da distribuidos en 2
dosis (mx. 10 mg/d).
Por via IM: iniciar con 210 mg. Dosis siguientes cada 48 h
de acuerdo a la respuesta (mx. 18 mg/d). El paciente debe
permanecer acostado y ser vigilado la presin arterial
durante 30 min. posterior a la inyeccin.
Agitacin e inquietud en el anciano, iniciar con 0.5-1.5 mg id
o bid.
Ansiedad grave (como tratamiento coadyuvante a corto
plazo), ADULTOS: 500 mcg bid. NIOS: no se recomienda.
Hipo intratable: 1.5 mg tid, ajustado segn respuesta;
Sndrome de Tourette: 0.55 mg tid PO (10 mg/d o ms
pueden ser necesarios ocasionalmente). NIOS 512 aos:
12.5-25 mcg/kg (mx.10 mg/d).
Reacciones adversas 5
Ver consideraciones generales. Menos sedativo y menos
sntomas hipotensores y antimuscarnicos. pero mayor
incidencia de efectos extrapiramidales.
Nivel de uso: H, CS
Antipsicticos
271
Tioridazina
Antisictico de la familia de las fenotiazinas con propiedades similares a la
clorpromazina pero como menos efecto antiemtico.
Tableta 100 mg; Solucin oral 30 mg/mL
Indicaciones
Tratamiento de segunda lnea en la esquizofrenia en
adultos, cuando otros antipsicticos han fallado 5(A)10
Su uso en otros trastornos psiquitricos fue abandonado por motivo de su
toxicidad cardiotxica 5
Administracin conjunta con medicamentos que prolongan el
intervalo QTc, sndrome de QT largo congnito o historia de
arritmias cardacas (incluyendo Torsades de Pointes),
depresin grave o estados comatosos, enfermedad cardaca
hipertensiva o hipotensiva grave, hipokalemia no corregida u
otro desequilibrio electroltico.
Precauciones : como clorpromazina ver p. 268
Interacciones: como clorpromazina ver p. 268
Embarazo y lactancia: ver antisicticos p. 266
Dosificacin 5
Esquizofrenia: 50100 mg PO tid. Mx. 800 mg/da (no
aumentar ms que 100 mg semanalmente). Dosis de
mantenimiento: 200-400 mg en 2 a 4 dosis divididas.
Reacciones adversas: como clorpromazina ver p. 268
Nivel de uso: H, CS
Referencias
1.
2.
3.
4.
WHO Model Formulary. Medicines used in psychotic disorders, 2008.

British National Formulary 2013, Antipsicotics Drugs, acceso en marzo 2013.
AHFS.DI Monographs. Chlorpromazine, acceso en marzo 2013.
Adams CE, et al. Chlorpromazine versus placebo for schizophrenia. Cochrane Database of
5. Martindale. The Complete Drug Reference 2013, Antidementia Drugs, acceso en marzo 2013.
6. David A, et al, Fluphenazine decanoate and enanthate for schizophrenia. Cochrane Database of
7. Leucht C, et al, Haloperidol versus chlorpromazine for schizophrenia. Cochrane Database of
8. CKS. Clinical Knowledge Summaries, hiccups, acceso en marzo 2013.
9. Pringsheim T et al, Pimozide for tics in Tourettes syndrome. Cochrane Database of Systematic
10. Fenton M, et al, Thioridazine for schizophrenia. Cochrane Database of Systematic Reviews
2007, Issue 3.
Antidepresivos
272
Medicamentos para trastornos

del estado de nimo
Los trastornos del estado de nimo incluyen la depresin
(trastorno unipolar) y la mana; la alternancia de episodios de
mana y de depresin (depresin manaca) se define como
trastorno bipolar.
Antidepresivos
Los antidepresivos son eficaces para el tratamiento de la depresin moderada a grave asociada a cambios psicomotores y
fisiolgicos, como la prdida de apetito y trastornos del sueo,
como complemento de la psicoterapia. La mejora en el sueo
suele ser el primer beneficio de la terapia 1.
Los antidepresivos no han demostrado eficacia en la
depresin leve. Esta puede mejorar con medidas sencillas
como ensear a resolver problemas, dar orientaciones o
realizar ejercicio 2. El tratamiento farmacolgico slo debera
considerarse en caso de depresin leve persistente, o en pacientes con antecedentes de depresin moderada o grave 1.
Los tricclicos (amitriptilina, imipramina) y los inhibidores
selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) ej.
fluoxetina tienen un eficacia similar 1 al igual que los
antidepresivos de ms reciente introduccin 2. Por lo tanto la
eleccin del frmaco depende del perfil de sus reacciones
adversas y de las necesidades individuales del paciente
(enfermedades y tratamiento farmacolgico concomitante,
riesgo de suicidio, respuesta a terapia antidepresiva previa)1.
Los ISRS son mejor tolerados y menos txicos en sobredosis
que los tricclicos y habitualmente considerados como de
primera eleccin 2.
Los tricclicos con propiedades sedantes (amitriptilina)
pueden ser ms adecuados para pacientes agitados y
ansiosos, mientras que aquellos con propiedades menos
sedantes (imipramina) pueden preferirse para pacientes
retrados y apticos 2.
Aunque la ansiedad est a menudo presente en la depresin
(y puede ser el sntoma inicial), el tratamiento con ansioltico
o antisicticos se considera inadecuado porque puede
enmascarar el verdadero diagnstico. Sin embargo puede ser
un complemento til en pacientes agitados 1.
La respuesta al tratamiento antidepresivo comnmente tarda
entre dos a seis semanas antes de que se produzca la mxima
mejora. Iniciar con dosis bajas limita los efectos adversos
(sobre todo en personas ancianas). Estas deben increFormulario Nacional de Medicamentos 2014
Antidepresivos
273
mentarse luego hasta conseguir respuesta adecuada (despus

de algunos das con los ISRS y de manera ms gradual con
los tricclicos y en personas ancianas) 1.
Al inicio del tratamiento, los pacientes deben revisarse cada
1-2 semanas. El tratamiento debe continuarse durante 4
semanas como mnimo (6 semanas en ancianos) antes de
cambiar de antidepresivo por falta de eficacia. El tratamiento
con la dosis teraputica completa debe continuarse por lo
menos 6 meses despus de la resolucin de los sntomas
(aproximadamente 12 meses en los ancianos). Los pacientes
con historia de depresin recurrente deben recibir
tratamiento de mantenimiento por mnimo 2 aos 1.
En caso de falta de respuesta a un slo antidepresivo a dosis
mxima tolerada, puede ser considerada, con supervisin
especializada, la combinacin con un antidepresivo de otra
clase o el uso de un frmaco complementario como por
ejemplo el litio 1,2.
La reduccin de la dosis debe ser gradual durante un perodo
de unas cuatro semanas, o ms, si aparecen sntomas de
retirada (6 meses en pacientes que han recibido tratamiento
de mantenimiento prolongado)1.
Los trastornos del estado de nimo materno en el puerperio
inmediato se relacionan con los cambios hormonales, los
sntomas son leves y de resolucin espontnea despus de
varios das, por lo tanto, no requieren tratamiento farmacolgico. Un episodio depresivo que ocurre ms all de esta
fase inicial debe ser manejado de la misma manera que los
trastornos depresivos en general, y valorando adems el
beneficio y riesgo de seguir con la lactancia si est indicado
un antidepresivo 2.
Amitriptilina
Antidepresivo tricclico.
Clorhidrato de amitriptilina tab. o caps. de 25 mg
Indicaciones
Depresin moderada o grave 1(A)3
Dolor neuroptico 1(A)3
Infarto de miocardio reciente, arritmias (especialmente
bloqueo cardaco); fase manaca en trastorno bipolar enf.
heptica grave nios <16 aos para la depresin.
Precauciones 1,2
Usar con cuidado en: enfermedad cardaca, antecedente de
epilepsia; diabetes, edad avanzada; alteracin heptica;
enfermedad tiroidea; feocromocitoma; antecedente de mana,
274
Antidepresivos
psicosis (puede agravar los sntomas psicticos); glaucoma de

ngulo cerrado, antecedente de retencin urinaria; terapia
electroconvulsiva concomitante; evite el retiro brusco del
frmaco; anestesia (riesgo elevado de arritmias e hipotensin).
Interacciones
Potencialmente peligrosas: antagoniza el efecto
anticonvulsivante de los antiepilpticos, aumenta los efectos
sedantes del alcohol, aumenta el riesgo de hipertensin y
arritmias (anestesia local parece segura) con epinefrina y
norepinefrina, aumenta el riesgo de arritmia ventricular con
amiodarona (evitar uso concomitante), saquinavir, y
antipsicticos, el ritonavir puede aumentar la concentracin
plasmtica de amitriptilina. Puede alterar el efecto
anticoagulante de la warfarina. Aumenta el riesgo de
toxicidad del SNC con tramadol.
Lactancia: usar con precaucin 1.
Dosificacin 1
Depresin: ADULTOS y NIOS >16 aos iniciar con 75
mg/d PO (EDAD AVANZADA Y ADOLESCENTES, 30-75 mg) en varias
tomas por da o bien en dosis nica al acostarse
que se aumentan gradualmente segn necesidad
hasta 150-200 mg/d.
El tratamiento puede afectar la capacidad de realizar tareas especializadas por
ejemplo manejar maquinaria peligrosa o conducir.
Efectos adversos 1
Boca seca, visin borrosa (dificultad de la acomodacin,
aumento de la presin intraocular), estreimiento, nusea,
dificultad de la miccin; efectos adversos cardiovasculares:
arritmias, hipotensin postural, taquicardia, cambios en
EKG. Sistema nervioso central: particularmente en ancianos
ansiedad, mareo, agitacin, confusin, trastornos del sueo,
irritabilidad, parestesia, somnolencia, convulsiones, alucinaciones, mana e hipomana. Efectos endocrinos: galactorrea, ginecomastia. Alteraciones hepticas y hematolgicas:
fiebre, agranulocitosis, leucopenia, eosinofilia, prpura, trombocitopenia, hiponatremia (puede ser debida a secrecin
inadecuada de hormona antidiurtica). Otros trastornos clsicos: nuseas, vmito, alteracin del gusto, tinnitus, rash,
urticaria, prurito, fotosensibilidad, alopecia y sudoracin.
En sobredosis puede presentarse agitacin, inquietud, efectos
anticolinrgicos importantes; sntomas graves como inconsciencia, convulsiones, mioclonas, hiperreflexia, hipotensin,
acidosis, depresin respiratoria y cardaca con arritmias.
Antidepresivos
275
Imipramina
Antidepresivo tricclico menos sedante que la amitriptilina
Clorhidrato de imipramina tab. de 25 mg y de 10 mg
Indicaciones
Depresin moderada y grave 1(A)3
Enuresis en nios mayores de 7 aos, despus de
evaluacin especializada, como ltima opcin si los dems
tratamientos han fallado, y por corto tiempo 1,2 (A)5
Contraindicaciones: ver amitriptilina, p. 273
Precauciones: ver amitriptilina, p. 273
Interacciones: ver amitriptilina, p. 273
Se han observado clico, taquicardia, disnea, irritabilidad, espasmos musculares,
depresin respiratoria y sntomas de abstinencia en neonatos cuando se usa en el
tercer trimestre.
Lactancia: ver amitriptilina, p. 273

Dosificacin 1
Depresin: ADULTOS PO, inicialmente hasta 75 mg/d en
varias dosis aumentndose gradualmente a 150200 mg
(hasta 300 mg en hospitalizados); hasta 150 mg puede ser
administrado como dosis nica en la hora del sueo.
EDAD AVANZADA inicialmente 10 mg/d, aumentndose
gradualmente a 3050 mg/d.
Enuresis nocturna, NIOS 7 aos PO, 25 mg,
811 aos 2550 mg, mayor de 11 aos 5075 mg a la hora
del sueo; periodo mximo de tratamiento 3 meses.
Ver amitriptilina. Tiene menos efectos sedativos que la
amitriptilina. Adems puede provocar: palpitaciones, sofocos,
inquietud, dolor de cabeza, fatiga, dolor abdominal
muy raramente, hipertensin estomatitis, edema, descompensacin cardiaca, alveolitis alrgica, agresin, mioclono,
vasoespasmo perifrico, y midriasis.
Fluoxetina
Antidepresivo, inhibidor selectivo de recaptacin de serotonina (ISRS)
Clorhidrato de fluoxetina, cp. y tab. de 20 mg
Indicaciones
Depresin mayor 1(A)3
Bulimia nerviosa 1(A)5,6
Trastornos obsesivos compulsivos 1 (A)7
Contraindicaciones: pacientes en fase manaca.
Antidepresivos
276
Precauciones 1
Usar con cuidado en caso de: epilepsia (evitar si pobre control, discontinuar en caso de convulsiones), enfermedad cardaca, diabetes mellitus, susceptibilidad de glaucoma de
ngulo cerrado; historia de mana (discontinuar si el paciente
entra en fase manaca) o de sangrado (en particular gastrointestinal), y uso con otros medicamentos que aumentan el
riesgo de sangrado; terapia electro-convulsiva concurrente
(reporte de ataques prolongados); en caso de afectaciones
hepticas , reducir la dosis o administrarla en das alternos;
evitar la suspensin brusca en nios y adolescentes (riesgo
aumentado de suicidio).
Interacciones
Aumenta la concentracin plasmtica de carbamazepina y
haloperidol, antagoniza el efecto anticonvulsivante de los antiepilpticos, aumenta el riesgo de sangrado con AINE; puede
aumentar el efecto anticoagulante de la warfarina, reducir el
efecto anticoagulante del clopidogrel, aumentar el riesgo de
sangrado con aspirina, aumenta riesgo de toxicidad del SNC
con sumatriptn, tramadol, litio. Ritonavir puede aumentar
concentracin plasmtica de fluoxetina 1.
Pequeo aumento del riesgo de defectos cardacos congnitos cuando se usa durante
el embarazo temprano. Riesgo de sndrome de abstinencia neonatal e hipertensin
pulmonar persistente en el recin nacido con el uso en el 3er trimestre.
Lactancia: evitar
Dosificacin 1
Depresin: ADULTOS: inicialmente 20 mg id, PO con incrementos si necesario despus de 3-4 semanas, hasta un
mx. de 60 mg al da (ANCIANOS dosis mx. usual 40 mg/d
pero se puede usar hasta 60 mg/d), NIOS 8-18 aos: 10
mg id PO incrementar despus de 1-2 semanas si necesario,
mx. 20 mg/d. Considerar la duracin de accin prolongada
de la fluoxetina, cuando se ajusten las dosis.
Bulimia nerviosa ADULTOS: 60 mg id.
Desorden obsesivo compulsivo: ADULTOS: 20 mg id,
incrementando gradualmente si es necesario hasta mximo
60 mg id (ANCIANOS dosis mx. usual 40 mg/da pero se
puede usar hasta 60 mg/da), revisar tratamiento si
respuesta inadecuada despus de 10 semanas.
ORIENTACIONES AL PACIENTE:
Puede afectarse la capacidad para realizar operar maquinas o conducir.
Efectos adversos 1
Los ISRS son menos sedativos y tienen menos efectos antimuscarnicos y cardiacos que los antidepresivos tricclicos.
Pueden provocar: trastornos gastrointestinales (relacionados
con la dosis: nausea, vmitos, dolor abdominal, diarrea,
Antidepresivos
277
constipacin), anorexia con prdida de peso, reacciones de

hipersensibilidad: rash, urticaria, angioedema, anafilaxia,
artralgia, mialgia y foto-sensibilidad; menos comunes: boca
seca, ansiedad, nerviosismo, temblor, mareo, cefalea,
insomnio, astenia, alucinaciones, somnolencia, convulsiones,
galactorrea, disfuncin sexual, retencin urinaria, sudoracin, mana o hipomana, trastornos del movimiento y
discinesia, alteraciones visuales, hiponatremia, alteraciones
del sangrado, equimosis y prpura; glaucoma de ngulo
cerrado; conducta suicida.
Medicamentos usados en trastornos bipolares

El tratamiento de los trastornos bipolares tiene que ser llevado
por un especialista y tener en cuenta tres etapas: tratamiento
del episodio agudo, fase de continuacin y profilaxis para
prevenir ms episodios. El litio es eficaz en la mana aguda,
pero el control sintomtico de los sntomas floridos con un
antipsictico o benzodiacepinas es a menudo necesario a la
espera que el antimanitico pueda ejercer su efecto. Las
benzodiazepinas no deben ser utilizadas por largos perodos,
debido al riesgo de dependencia. Puede ser preferible estabilizar
primero el estado de nimo con un antisictico porque la
administracin simultnea con el litio expone a mayor riesgo de
neurotoxicidad y trastornos extrapiramidales. El litio es el pilar
del tratamiento, pero tiene el inconveniente de un margen
teraputico estrecho. El cido valproico (valproato sdico) y la
carbamazepina se pueden usar como alternativa al litio 8.
Carbonato de litio
Comprimidos y cpsulas de 300 mg
Indicaciones
Tratamiento y profilaxis de la mana 8 (A)9
Profilaxis del trastorno bipolar 9(A)10
Profilaxis de la depresin recurrente 9(C)10
Comportamiento agresivo o de automutilacin
Deshidratacin, hipotiroidismo no tratado.
Precauciones 9,10
Usar con cuidado en caso de enfermedad cardaca prolongacin del intervalo QT, condiciones con desequilibrio de sodio
(como enfermedad de Addison), terapia electro convulsiva
concurrente (el umbral de convulsin puede estar disminuido),
278
Medicamentos para trastornos bipolares
psoriasis (riesgo de exacerbacin), ancianos (reducir la dosis),

tratamiento diurtico, miastenia gravis, ciruga.
Vigilar las concentraciones sricas de litio dos veces por
semana durante el inicio de la fase aguda del tratamiento y
hasta que la concentracin srica y la condicin clnica se
hayan estabilizado. Despus de que el paciente ha sido
estabilizado, vigilar las concentraciones sricas por lo menos
cada 2-3 meses. Medir la funcin tiroidea cada 6 meses en
regmenes estabilizados y asesorar a los pacientes a buscar
atencin mdica si desarrollan sntomas de hipotiroidismo
(mayor riesgo en mujeres), por ejemplo letargo o sensacin de
fro. Medir la funcin renal antes de iniciar el tratamiento y si
hay aparecen signos de toxicidad.
Reducir la dosis o interrumpir el tratamiento en caso de
diarrea, vmitos o infecciones intercurrentes (especialmente si
hay sudoracin profusa). En caso de dao renal evitar si es
posible o reducir la dosis y monitorear cuidadosamente la
concentracin srica. Evitar la retirada brusca. En pacientes
que no responden o no toleran el litio, se puede utilizar
carbamazepina en la profilaxis del trastorno bipolar en
particular en aquellos con enfermedad manaco-depresiva de
ciclo rpido (ms de cuatro episodios afectivos por ao 12.
Nota: cambio por frmaco de otro fabricante:
Embarazo: evitar en lo posible en el 1er trimestre (riesgo de

teratogenicidad, incluyendo anomalas cardacas). (Categora
D de la FDA)
Durante el 2do y 3er trimestre la dosis puede incrementarse, pero se debe disminuir
rpidamente durante el parto hasta las dosis normales 9.
Lactancia: evitar.
Se excreta en la leche. Riesgo de toxicidad para el RN 9.
Interacciones
Aumentan la concentracin de litio: los IECA, ARA II, todos
los diurticos, AINE. Disminuyen la concentracin de litio:
acetazolamida, teofilina; aumentan riesgo de toxicidad (sin
necesariamente incrementar la concentracin srica de litio:
antidepresivos (ISRS y tricclicos), carbamazepina, clonazepam, clozapina, diltiacem, verapamil, haloperidol, fenitona,
metildopa, metronidazol 9.
Efectos adversos 9
Trastornos gastrointestinales, temblor fino, insuficiencia
renal, polidipsia, leucocitosis, aumento de peso y tambin
edema (puede responder a la reduccin de la dosis); se han
reportado hiperparatiroidismo, hipertiroidismo, hiperglucemia, hipermagnesemia e hipercalcemia.
Medicamentos en trastornos bipolares
279
Signos de intoxicacin (requieren suspensin del tratamiento):

visin borrosa, trastornos gastrointestinales (anorexia, vmitos, diarrea), debilidad muscular, artralgia, mialgia, alteraciones del sistema nervioso central (somnolencia leve, lentitud
creciente vrtigo con ataxia, temblor grueso, falta de
coordinacin, disartria).
Signos de sobredosis grave (concentracin srica >2 mmol/L):
hiperreflexia e hiperextensin de las extremidades,
convulsiones, psicosis txicas, sncope, insuficiencia renal,
insuficiencia circulatoria, coma y ocasionalmente la muerte;
bocio, aumento de la hormona antidiurtica, hipotiroidismo,
hipopotasemia y cambios en el EKG.
Dosificacin
11
El inicio del efecto agudo antimanaco de litio ocurre generalmente dentro de los 5-7
das, el efecto teraputico completo requiere a menudo 10-21 das 11.
ADULTOS y NIOS>12 aos.

Mana aguda: Inicialmente 0.61.8 g/d
ANCIANOS: 300900 mg/d).
Profilaxis de la mana, trastorno bipolar y depresin
recurrente: inicialmente 0.61.2 g/d
ANCIANOS: 300900 mg/d en 2-3 dosis/d.
Nivel de uso: H, CS (con presencia de especialista).
Carbamazepina, ver p. 247

Valproato sdico, ver p. 245
Referencias
British National Formulary 2103, antidepressants drugs, acceso en feb 2013
Martindale: The Complete Drug Reference 2013, Acceso en junio 2013.
Working Group on the Management of Major Depression in Adults. Clinical practice guideline on
the management of major depression in adults. Madrid: Ministry of Health and Consumer
Affairs, Galician Health Technology Assessment Agency (HTA); 2008. Acceso en junio 2013
4. Sola-Morales O. Revisio de l'eficacia dels diferents tractaments farmacologics del dolor
neuropatic. (2nd edition)] Barcelona: Catalan Agency for Health Information, Assessment and
Quality (CAHIAQ -formerly CAHTA). 2011
5. Glazener CMA et al. Tricyclic and relates drugs for nocturnal enuresis in children. In: The
Cochrane Library, acceso en marzo 2013.
6. Bacaltchuk J, Hay P. Antidepresivos versus placebo para los pacientes que padecen bulimia
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7. Soomro GM et.al. Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRSs) versus placebo
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8. British National Formulary 2013. Drugs used for mania and hypomania, acceso en marzo 2013.
9. Geddes J R, Burgess S, Hawton K, Jamison K, Goodwin G M. Long-term lithium therapy for
bipolar disorder: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. American
Journal of Psychiatry 2004; 161(2): 217-222.
10. AHFS DRUG Information. Lithium Salts, acceso en marzo 2013.
11. WHO Model Formulary, Medicines used in bipolar disorders, 2008.
1.
2.
3.
Anticonceptivos
280
Captulo 10
GINECOLOGA y OBSTETRICIA
Anticonceptivos
Anticonceptivo oral combinado (AOC)
Etinilestradiol 30 mg + levonorgestrel 150 mg (Microgynon)
Indicaciones
Prevencin del embarazo * (A)
(Efectividad: 99% si se usa correctamente) 1
Trastornos menstruales 2: dismenorrea (B), sndrome

premenstrual (B), y menorragia (A)
Contraindicaciones: sospecha o confirmacin de embarazo,
en los 6 primeros meses de lactancia, en los primeros 21 das
postparto, sangrado vaginal anormal no diagnosticado, cncer
de mama actual o pasado, enfermedad de hgado activa o con
ictericia, migraa (sobre todo si es con aura o si la mujer tiene
35 aos o ms), mayor de 35 aos y fuma, presin arterial de
140/90 mmHg o ms, enfermedad cardaca grave, problemas
de coagulacin, historia de trombosis venosa profunda o de
embolia pulmonar, diabetes de ms de 20 aos o con nefropata, retinopata o neuropata, factores de riesgo mltiples
para patologa cardiovascular arterial (edad avanzada,
tabaquismo, diabetes e hipertensin), uso de ritonavir,
tratamiento anticonvulsivantes con fenitona, carbamazepina
o barbitricos (disminuyen la absorcin del AOC) 3.
Precauciones
Suspender inmediatamente el mtodo en caso de:
dolor torcico grave, disnea sbita o tos con esputo
sanguinolento, hinchazn inexplicada o dolor en la
pantorrilla, dolor abdominal grave, efectos neurolgicos
graves y en particular; cefalea prolongada, prdida de la
visin, de la audicin, u otros trastornos de percepcin,
disfasia, prdida de conocimiento, convulsin, o cansancio
inexplicable, trastornos motores, entumecimiento importante
y sbito de una parte del cuerpo, hepatitis, ictericia,
hepatomegalia, PA >160/95 mmHg, inmovilidad prolongada
despus de la ciruga o lesin en la pierna; deteccin de un
factor de riesgo que contraindica el uso de AOC 4.
Ciruga: interrumpir en las 4 semanas antes de una ciruga
mayor, ciruga en miembros inferiores, o que implique su
inmovilizacin prolongada. Tras movilizacin completa
reiniciar el mtodo despus de 2 semanas.
Anticonceptivos
281
En caso de olvido de la pastilla con hormonas 4

Olvido de 1 pastilla (entre la 1ra y la 21va): tomar la pastilla
olvidada de inmediato y la siguiente a la hora acostumbrada
(puede que tome 2 pastillas este da). El resto de pastillas se
toman como de costumbre.
Olvido de 2 o ms pastillas (entre la 1ra y 21va): tomar la
ltima pastilla olvidada de inmediato, seguir tomando las
dems pastillas hasta la 21 como usual, usar condn o
abstinencia por 7 das.
Olvido de pastillas 1-7: utilizar anticoncepcin de emergencia (AE) si ha ocurrido
relacin sexual sin proteccin en los 7 das antes y despus de iniciar el sobre.
Olvido de pastillas de 8 a 14: AE no necesaria si las pastillas han sido tomada
adecuadamente en los 7 das antes del olvido.
Olvido de pastilla de 15-21: Iniciar un sobre nuevo inmediatamente despus de
terminar las pastillas con hormonas.
Vmitos o diarrea 4: en caso de vmito dentro de las 2 horas

de haber tomado la pastilla, tomar otra lo antes posible y
luego seguir tomando las pastillas como de costumbre.
En caso de vmitos persistentes o diarrea grave por ms de
24 horas, tomar precauciones adicionales (ej. uso de
preservativos) hasta 7 das despus de recuperarse.
Si esto ocurre en la tercera semana iniciar el sobre siguiente
inmediatamente despus de tomar la pastilla 21.
Interacciones con antibiticos: no son necesarias precauciones
adicionales anticonceptivas en caso de usar antibiticos, a
excepcin de la rifampicina por su propiedad de inductor
enzimtico a nivel heptico (si usa rifampicina usar otro
mtodo, de preferencia DIU o anticonceptivo inyectable) 1,4.
Embarazo: no se conoce efectos nocivos 4.
Lactancia: evitar en los 6 meses postparto, puede disminuir la
produccin de leche 4.
Dosificacin 1
Primer sobre: tomar la 1ra pastilla el 1er da de la menstruacin o en cualquier momento durante los primeros 5 das.
Si es seguro que no la mujer no est embarazada se puede iniciar en cualquier
momento del ciclo, sin embargo, si toma la primera pastilla despus del 5to da
del ciclo, usar adems condn durante 1 semana (avisar que la menstruacin
puede ser diferente por un tiempo).
Siguientes sobres: 1 pastilla diaria hasta terminar el sobre.

Sobre de 21 pastillas: dejar pasar 1 semana antes de tomar el siguiente sobre.
Sobre de 28 pastillas: iniciar el prximo sobre inmediatamente despus de
terminar el anterior.
ORIENTACIONES A LA MUJER
Iniciar los siguientes sobres como indicado, independientemente de cundo inicia
la menstruacin o de cuantos das dura 6.
En caso de viaje con largos periodos de inmovilidad (>3 h) realizar ejercicios
apropiados para prevenir trombosis venosa 4.
Anticonceptivos
282

Frecuentes: Cambios en los patrones de sangrado (ms leve,
de menos das, irregular, infrecuente; amenorrea); aumento
de peso; cambios de humor; cefaleas; mareos; tensin
mamaria; acn (puede empeorar o mejorar, habitualmente
mejora); incremento leve de presin arterial.
Muy raros: trombosis venosa profunda y embolia pulmonar,
accidente cerebrovascular, ataque cardaco.
En caso de sangrado irregular o sangrado profuso o prolongado puede
administrarse ibuprofeno 800 mg cada 8 horas por 5 das, comenzando cuando
inicia el sangrado irregular o profuso 1.
Nivel de uso: H, CS
Anticonceptivo inyectable mensual

Valerato de estradiol 5 mg + enantato de noretisterona 50 mg
Ampolla 1 mL. (Mesigyna, Norigynon)
A diferencia de los AOC que contienen un estrgeno sinttico, el anticonceptivo
inyectable mensual contiene un estrgeno natural (estradiol) y podra ser un poco
ms seguro que los AOC, con menos efecto en la presin arterial, la hemostasis y
la coagulacin, el metabolismo de los lpidos y la funcin heptica 3.
Indicaciones 1
(Efectividad: 99.7% si se usa correctamente)
Contraindicaciones: ver AOC, p. 280.

Precauciones 6,3 ver AOC, p. 280.
Embarazo y lactancia: ver AOC, p. 281
Dosificacin 1
Primera inyeccin: aplicar una ampolla IM en los primeros 7
das a partir del primer da de la menstruacin.
Si han pasado ms de 7 das, se puede aplicar si est razonablemente seguro
que no est embarazada, pero deber abstener de tener relacin o usar condn
durante los 7 das siguientes.
Inyecciones siguientes: cada 4 semanas (para eficacia ptima).

Puede aplicarse hasta 7 das antes o despus de este plazo.
Efectos adversos: ver AOC, p. 282

Puede provocar menos efecto sobre la PA y sobre acn.
En caso de sangrado irregular o sangrado profuso o
prolongado, ver AOC, p. 282
El sangrado vaginal ocurrir una o dos semanas despus de la primera inyeccin.
Luego, si el uso es continuado, la menstruacin vendr por lo general cada mes.
La fertilidad se restablece habitualmente en los 3 primeros meses despus de
interrumpir el mtodo, pero este atraso puede durar tardar entre 5-12 meses 1.

Anticonceptivos
283
Anticonceptivo inyectable trimestral

Acetato de medroxiprogesterona (DMPA) 150 mg
Ampolla 1 mL. (Depoprovera)
Indicaciones 1
(Efectividad: 99.7% si se usa correctamente)
PA 160/100 mmHg, trombosis venosa profunda o embolia
pulmonar, antecedentes personales de cardiopata isqumica o
afeccin actual, antecedentes de ACV, mltiples factores de
riesgo de arteriopata cardiovascular, sangrado vaginal
inexplicado, cncer de mamas pasado o actual, diabetes por
ms de 20 aos o con nefropata, retinopata, neuropata u otra
enfermedad vascular, patologa heptica grave, infeccin o
tumor heptico.
Precauciones
Prdida de densidad mineral sea (DMO): casos de reduccin de la DMO y, en
raras ocasiones, osteoporosis y fracturas osteoporticas han sido reportadas con el
uso de acetato de medroxiprogesterona (DMPA). La reduccin de la DMO se
produce en los primeros 2-3 aos de uso y luego se estabiliza 4.
Entre mujeres adultas que dejaron de usar DMPA, despus de 2 o 3 aos, la
densidad sea parece ser similar a la de las mujeres que nunca utilizaron DMPA.
Entre las adolescentes no resulta claro si la prdida de densidad sea les impide
alcanzar su pico potencial de masa sea 1. Por lo tanto, en adolescentes se recomienda DMPA solamente si otros mtodos no son apropiados (al igual que en
mujeres con riesgo de osteoporosis).
Se debe valorar el balance beneficio riesgo en las mujeres que usan DMPA desde
un cierto tiempo 1.
Embarazo: segn la evidencia disponible no existe riesgo de

dao fetal si la mujer sale embarazada o inicia el mtodo
accidentalmente estando embarazada 1.
Lactancia: la produccin de leche no est afectada.
Dosificacin
Primera inyeccin:
- en los primeros 7 das del ciclo menstrual, o primeros 7
das despus de un aborto.
Se puede aplicar en cualquier momento si se est razonablemente seguro que la
mujer no est embarazada; pero si han pasado ms de 7 das despus del 1er
da de la menstruacin, o si la mujer no tiene menstruacin, deber abstenerse
de tener relaciones sexuales o usar condn durante los 7 das siguientes.
- Despus del parto: inmediatamente si la mujer no va a

dar el pecho o en cualquier momento entre a las 6
semanas y 6 meses del parto si la mujer est dando el
pecho y no le ha venido la menstruacin.
Pueden ocurrir problemas de sangrado en mujeres que reciben DMPA en el
puerperio inmediato. Retrasar la primera inyeccin hasta 6 semanas despus
del nacimiento puede reducir este problema. Sin embargo los beneficios del uso
de DMPA en mujeres en periodo de lactancia son mayores que ese riesgo 4.
Anticonceptivos
284
Inyecciones siguientes: cada tres meses, sin adelantarse

ms de 2 semanas o atrasarse ms de 4 semanas de la
fecha prevista 1.
Efectos adversos 1
Frecuentes: cambios en los patrones de sangrado (En los 3
primeros meses: sangrado irregular, sangrado prolongado; al
ao: ausencia de menstruacin, sangrado infrecuente,
sangrado irregular), aumento de peso (1-2 kg/ao), cefaleas,
mareos, distensin y molestia abdominal, cambios de humor,
disminucin del impulso sexual, prdida de densidad sea
(ver precauciones).
La fertilidad se restablece habitualmente en los 6 primeros meses despus de
interrumpir el mtodo 7, pero este atraso puede durar hasta 12 meses 1. Informarla
sobre las alteraciones del patrn de sangrado y otros efectos colaterales 1.
Anticonceptivo de emergencia
Levonorgestrel, tableta de 750 mcg
Indicaciones 1
Prevencin del embarazo en situaciones de emergencia,
violacin, despus de una relacin sexual sin proteccin * (A)8
(Efectividad: 60-80% si se usa correctamente)
Precauciones
Todas las mujeres pueden usar este mtodo 1.
Embarazo: segn la evidencia disponible no existe riesgo de
dao fetal si fracasa el mtodo y la mujer sale embarazada 4.
La evidencia cientfica ha demostrado que la anticoncepcin
oral de emergencia no es abortiva10,11,12,13,14.
Dosificacin 1
Dos tabletas id lo antes posible despus de la relacin sexual
sin proteccin, preferiblemente antes de las 12 horas 4.
Puede usarse hasta el 4to da despus; pero cuanto ms
temprano se tome despus de la relacin sexual, mayor es
la probabilidad de prevenir el embarazo 4,9.
Efectos adversos 1
En la semana despus de tomarla: puede ocurrir nauseas,
dolor abdominal, fatiga, cefaleas, dolor mamario, mareos,
vmitos, cambios en los patrones de sangrado, incluyendo
leve sangrado irregular durante 12 das despus de tomarla.
Anticonceptivos
285
Si presenta vmito dentro de 2 horas despus de tomar la tableta debe tomar una
nueva dosis. La menstruacin puede comenzar antes o ms tarde de lo esperado.
No se debe usar con mtodo anticonceptivo habitual, es menos efectiva que los
mtodos de uso regular y no protege de las ITS.
Nivel de uso: CS.

Referencias
1.
2.
3.
4.
5.
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Martindale: The Complete Drug Reference 2013, hormonal contraceptives, acceso en marzo 2013.
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British National Formulary 2013, acceso en marzo. 2013
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Healthcare, May 2011.
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8. Leung VW et al. Measuring and reporting of the treatment effect of hormonal emergency
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10. Muller AL, Llados CM, Croxatto HB Postcoital treatment with levonorgestrel does not disrupt
postfertilization events in the rat.. Contraception 67:415-9, 2003.
11. ME Ortiz, RE Ortiz, R Fuentes, VH Parraguez, HB Croxatto, Post-coital administration of
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12. No G, Croxatto HB, Salvatierra AM, Reyes V, Villarroel C, Muoz C, Morales G, Retamales A
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ovulation.. Contraception 81:414-20, 2010
13. Vargas MF, Tapia-Pizarro AA, Henrquez SP, Quezada M, Salvatierra AM, Noe G, Munroe DJ,
Velasquez LA, Croxatto HB. J, Effect of single post-ovulatory administration of levonorgestrel
on gene expression profile during the receptive period of the human endometrium. Mol
Endocrinol.48:25-36, 2012
Trastornos hipertensivos
durante el embarazo
El tratamiento farmacolgico de la hipertensin preexistente o
gestacional crnica durante el embarazo sigue siendo
controvertido. Existe consenso sobre la necesidad de tratar
cifras de PA 160/110 mmHg como una emergencia 1. Aunque
existe poca evidencia de beneficio para la morbilidad maternoneonatal, el tratamiento de HTA crnica con cifras 140/90
mmHg esta sugerido para reducir la incidencia de HTA grave 2.
Por otro lado las mujeres con HTA deben recibir seguimiento
estrecho porque tienen un riesgo mayor de sufrir preeclampsia,
independientemente del tratamiento que reciben 2.
La alfametildopa es el antihipertensivo ms seguro para el
manejo de la HTA leve a moderada durante el embarazo 2. El
labetalol parece un poco ms efectivo para reducir el riesgo
de HTA grave 3 y se considera una buena alternativa a la
alfametildopa. Los IECA y ARAII estn contraindicados
durante el embarazo y deben ser sustituidos por otro
antihipertensivo en mujeres con HTA crnica preexistente 2.
El tratamiento definitivo de la preeclampsia es la finalizacin
del embarazo, pero cuando la condicin de la mujer lo permite
Trastornos hipertensivos durante el embarazo
286
se prefiere retrasar el parto para permitir la maduracin fetal.

La hidralazina y labetalol por va IV son los frmacos de
eleccin para el tratamiento de la HTA grave en la preeclampsia
o eclampsia. El sulfato de magnesio es el tratamiento de
eleccin para tratar la eclampsia y para prevenir las
convulsiones en preeclampsia grave y para tratar la eclampsia
y. El gluconato de calcio es el antdoto especfico en caso de
sobredosis y toxicidad del sulfato de magnesio 2.
La administracin de aspirina a dosis baja es la intervencin
con la mejor evidencia para disminuir el riesgo de preeclampsia. Aunque produce solamente una modesta reduccin del
riesgo, este efecto es ms relevante para mujer con alto riesgo
de preeclampsia (a) 2. La OMS y el MINSA la recomiendan en
esta poblacin 4. Ciertas guas amplan la recomendacin a las
mujeres con riesgo moderado (b) de preeclampsia 5. Los
suplementos de calcio tienen utilidad preventiva en mujeres
con baja ingesta de calcio (aporte diario <900 g), sobre todo en
aquellas con alto riesgo de sufrir preeclampsia 6. Se recomienda
iniciar la administracin de aspirina y sales de calcio antes de
las 20 semanas de gestacin preferiblemente desde las 12
semanas 6, sin embargo el momento ptimo no est an bien
establecido, ni la dosis ptima de calcio 7.
(a)
(b)
Mujeres con alto riesgo de preeclampsia: cualquier de las condiciones

siguientes: antecedentes de pre-eclampsia o HTA en embarazo previo,
enfermedad autoinmune como LES o sndrome antifosfolipdico, HTA crnica,
enfermedad renal o diabetes preexistente 2.
Mujeres con riesgo moderado de preeclampsia: dos o ms de las
condiciones siguientes: edad materna 40 aos, IMC 35 kg/m2 a la primera
visita primer embarazo o embarazo mltiple, historia de madre o hermanas
con pre-eclampsia, intervalo ntergensico de ms de 10 aos 5.
La definicin del riesgo puede ser ajustada en funcin de la epidemiologia

especfica de la preeclampsia en el pas 6.
Alfametildopa
Antihipertensivo de accin central
Indicaciones 1
Hipertensin leve o moderada durante el embarazo * (B)8,5
Contraindicaciones 9: depresin, feocromocitoma.
Precauciones 9
Realizar los recuentos sanguneos y la funcin heptica antes
del tratamiento y a intervalos durante las primeras 6-12 sem. o
si aparece fiebre inexplicable. Usar con precaucin con antecedentes de depresin, puede potenciar los efectos del alcohol.
Insuficiencia heptica: usar con precaucin (evitar en la enfermedad activa).
TAREAS ESPECIALIZADAS: advertir que el frmaco puede afectar la habilidad de
realizar tareas especializadas como operar mquinas o conducir.
287
Interacciones: puede disminuir su eficacia; los antidepresivos

tricclicos, y antipsicticos. Los simpatomimticos pueden antagonizar su efecto hipotensor. Las pacientes recibiendo alfametildopa pueden requerir bajas dosis de anestsicos generales 10.
Dosificacin 1
Inicialmente 250 mg bid o tid y aumentar gradualmente a
intervalos de al menos 2 das, mx. 3 g diario.
Efectos adversos 9
Son mnimos si las dosis se mantienen debajo de 1g por da.
Trastornos gastrointestinales, sequedad de boca, estomatitis,
sialadenitis, bradicardia, exacerbacin de angina, hipotensin
postural, edema, sedacin, mareos, astenia, depresin, dolor de
cabeza, mialgias, artralgias, parestesias, pesadillas, psicosis
leve, alteracin de la agudeza mental, parkinsonismo, parlisis
de Bell, hepatitis, ictericia, pancreatitis, anemia hemoltica,
depresin de la mdula sea, leucopenia, trombocitopenia,
eosinofilia, reacciones de hipersensibilidad, incluyendo
sndrome similar al LES, fiebre medicamentosa, miocarditis,
pericarditis, erupciones cutneas (incluyendo necrlisis
epidrmica txica), congestin nasal, hiperprolactinemia.
Nivel de uso: H, CS
Aspirina, ver p. 216

Calcio (carbonato), ver p. 342
Calcio (gluconato), ver p. 343
Hidralazina
Vasodilatador que acta principalmente en las arteriolas.
Solucin para inyeccin 20 mg/mL
Indicaciones 1
Manejo de la HTA en la preeclampsia grave y eclampsia * (B)11
Otras emergencias hipertensivas * 9
Contraindicaciones: LES idioptico, taquicardia grave,
insuficiencia cardaca de gasto alto, insuficiencia del
miocardio por obstruccin mecnica, cor pulmonale 9.
Precauciones 9
Usar con cuidado en enfermedad coronaria (puede provocar
angina, evitar despus de un infarto hasta que este se haya
estabilizado), ACV, en ocasiones la reduccin de la PA es muy
rpida incluso con bajas dosis por va parenteral.
288
Insuficiencia heptica: reducir la dosis en la enfermedad activa.

Insuficiencia renal: reducir la dosis cuando TFG es <30 mL/min./1.73 m2.
Interacciones: el efecto hipotensivo se aumenta con el uso de

otros antihipertensivos. Riesgo de hipotensin grave con el
diazxido. Algunas interacciones pueden ser beneficiosas: los
diurticos tiazdicos contrarrestan la retencin de lquidos
causada por hidralazina y los betabloqueadores disminuyen
la taquicardia causada por hidralazina 2.
Embarazo: evitar en los dos primeros trimestres
puede producir trombocitopenia neonatal
Lactancia: se puede usar (Academia Americana de Pediatra) 12

Est presente en la leche, pero no se sabe si es daino; monitorizar la PA del RN 9.
Dosificacin 1
Preeclampsia y eclampsia: 5 mg IV lentamente cada 15 min.
hasta que disminuya la presin diastlica a menos de 100
mmHg pero no por debajo de 90 mmHg (para prevenir la
hipoperfusin placentaria e isquemia cerebral).
Mx.: 4 dosis: 20 mg en total *
Otras emergencias hipertensivas e hipertensin con complicaciones renales: 5-10 mg IV lento diluido en 10 mL de SSN se
puede repetir despus de 20-30 min. En perfusin IV, inicialmente 200-300 mcg/min, mantenimiento: 50-150 mcg/min 9
Se puede usar la va IM como alternativa

Frecuentes: taquicardia, palpitaciones, mareos, hipotensin,
retencin de lquidos, trastornos gastrointestinales, dolor de
cabeza, enrojecimiento.
Nivel de uso: H, CS
Labetalol
Betabloqueador no cardioselectivo
Solucin para inyeccin. 5 mg/1 mL
Indicaciones
Hipertensin grave en el embarazo * 9 (B)8
Otras emergencias hipertensivas * 9
Contraindicaciones: ver betabloqueadores p. 196
Precauciones 9
Interfiere con las pruebas de laboratorio para catecolaminas.
Insuficiencia renal: puede requerir disminucin de dosis.
Insuficiencia heptica: evitar. Se ha reportado dao hepatocelular grave despus
del tratamiento a corto y largo plazo. Las pruebas de laboratorio apropiadas son
necesarias ante el primer sntoma de disfuncin heptica y si el laboratorio
evidencia dao (o si hay ictericia) debe interrumpirse su uso y no reiniciarlo.
Interacciones: ver betabloqueadores p. 196
289
9
Embarazo: se puede usar. No se conoce que el uso de labetalol en la

hipertensin materna sea perjudicial excepto, posiblemente, en el 1er trimestre
Lactancia: se puede usar
Si los betabloqueantes se usan cerca del parto,

los bebs deben ser monitorizados para detectar signos de bloqueo beta
adrenrgico (bloqueo alfa en caso de labetalol), sin embargo se considera que la
cantidad de betabloqueantes presentes en la leche es demasiado pequea para
afectar a los bebs.
Dosificacin 1
Hipertensin grave durante el embarazo:
- Inyecciones IV repetidas:
Dosis inicial 20 mg (0.25 mg/kg) IV lento en 2 min.
Dosis adicionales de 40-80 mg cada 10 min. hasta lograr
la PA deseada * o hasta alcanzar la dosis mx. de 300 mg.
El efecto mximo se alcanza a los 5 minutos 19
- Por infusin IV continua: 2 mg/min * 19
Se recomienda administrar el labetalol en una solucin que contenga 40 mL
de labetalol en 160 mL de un fluido IV comnmente utilizado. La solucin as
preparada contiene 200 mg de labetalol a una concentracin de 1 mg/mL
Efectos adversos 9
Frecuentes: hipotensin postural (evitar la posicin vertical durante y hasta 3 horas despus de la administracin IV), cansancio, debilidad, dolor de cabeza, salpullido, hormigueo del
cuero cabelludo, dificultad en la miccin, dolor epigstrico,
nuseas, vmitos, dao heptico; Raro: erupcin liquenoide.
Nivel de uso: H, CS
Sulfato de magnesio
Anticonvulsivante, broncodilatador antiarrtmico
Solucin para inyeccin de 500 mg/mL, ampolla de 10 mL y de 2 mL.
Indicaciones 1
Prevencin de convulsiones en la preeclampsia y prevencin
de convulsiones recurrentes en la eclampsia * 13,14 (B)15
Asma grave que no revierte con la terapia salbutamol ms
esteroides * (B)16,17
Arritmias graves en presencia de hipokalemia y torsades de
pointes (taquicardia ventricular)17
Insuficiencia renal grave, bloqueo cardiaco.
Precauciones
Administrar con precaucin en caso de trastornos hepticos,
enfermedad respiratoria, y miastenia gravis 13. No administrar
por ms de 5 das en el manejo del parto prematuro por el
riesgo de hipocalcemia y problemas de hueso en el beb o feto
290
en desarrollo (osteopenia, fracturas, etc.)18. Durante la

infusin de magnesio vigilar la PA 17, que la diuresis sea
>30 mL/h, la frecuencia respiratoria 12 por min. y los
reflejos osteotendinosos sean normales 14. Tener siempre listo
gluconato de calcio para controlar la intoxicacin por sulfato
de magnesio (ver notas ms abajo).
Insuficiencia renal: administrar con precaucin.
Insuficiencia heptica: administrar con precaucin.
Interacciones: puede aumentar los efectos de los depresores

del SNC (opiceos, anestsicos), producir cambios en la
conduccin cardiaca y bloqueo con digoxina, excesivo efecto
de los bloqueadores neuromusculares 19 y sobre todo
hipotensin profunda con nifedipina 17.
Embarazo: se puede usar para preeclampsia/eclampsia pero
dosis excesivas en el 3er trimestre causan depresin
respiratoria neonatal 17 (Categora D de la FDA)18.
Dosificacin 1
Preeclampsia y eclampsia: esquema de Zuspn* 4
Dosis de carga: 4 g de sulfato de magnesio al 10%
(4 ampollas) IV diluido en 200 mL de SSN al 0.9% o Ringer.
Infusin contina en 5-15 min.
Dosis de mantenimiento: durante las 24 h despus de la
ltima convulsin: 1 g por hora IV. Para cada 8 horas diluir
8 g de sulfato de magnesio al 10% en 420 mL de SSN o
ringer y pasarla a 60 microgotas o 20 gotas por min.
Para las siguientes 24 h: calcular en base a criterios clnicos
pre establecidos para el monitoreo de sulfato de magnesio.
Si no desaparecen las convulsiones o se vuelven recurrentes
a pesar del rgimen anterior, aplicar un segundo bolo de
sulfato de magnesio 2g IV en 100 mL de dextrosa al 5% o
SSN al 0.9% IV en aproximadamente 5 min.
Nota: cuando no se cuenta con va IV puede aplicarse el esquema siguiente:
5 g IM en cada glteo seguido de 5 g cada 4 h en cada glteo alterno por 24 h
13
Asma grave: por infusin IV en 20 min, 1.2-2 g id.

Arritmia: 2 g en 15-20 min. Se puede repetir una vez si
necesario.
Efectos adversos 13
Generalmente asociados con hipermagnesemia: nuseas,
vmitos, sed, enrojecimiento de la piel, hipotensin, arritmias,
coma, depresin respiratoria, somnolencia, confusin,
prdida de los reflejos tendinosos, debilidad muscular.
291
Manejo de la intoxicacin:
Descontinuar sulfato de magnesio.
Monitorear los signos clnicos de acuerdo a dosis estimadas,
Disminucin del reflejo patelar (8-12 mg/dL).
Somnolencia, rubor o sensacin de calor (9-12 mg/dL).
Parlisis muscular o dificultad respiratoria (15-17 mg/dL).
Si se sospecha que los niveles pueden ser 15 mg/dL

Gluconato de calcio: diluir un gramo de gluconato de calcio
en 10 mL de SSN y pasar IV en 3 minutos cada hora sin
pasar de 16 g al da 14.
Dar ventilacin asistida hasta que comience la respiracin.
Nivel de uso: H
Referencias
1. Magee, L. A. et.al , and for the CHIPS Study Group (2011), How to manage hypertension in
pregnancy effectively. British Journal of Clinical Pharmacology, 72: 394401.
2. Martindale: The Complete Drug Reference 2013, hypertension in pregnancy, acceso en marzo 2013
3. Abalos E, et al. Antihypertensive drug therapy for mild to moderate hypertension during
pregnancy. Available in The Cochrane Database of Systematic Reviews; Issue 1. Chichester:
John Wiley; 2007
4. MINSA, protocolos para atencin de las complicacin obsttricas, norma 109, abril 2013.
5. National Collaborating Centre for Womensand Childrens Health, Hypertension in pregnancy: the
management of hypertensive disorders during pregnancy,NICE guidelines, 2010 revised jan. 2011.
6. WHO recommendations for Prevention and treatment of pre-eclampsia and eclampsia, WHO 2011
7. Red Cochrane Iberoamericana/OPS, Tratamiento con calcio y aspirina en mujeres con riesgo de
SHG, 2012 (en prensa)
8. Abalos E, et al. Antihypertensive drug therapy for mild to moderate hypertension during
pregnancy. Review. Cochrane Database Syst Rev 2007;
9. British National Formulary 2013, antihypertensive drugs, acceso en marzo. 2013
10. Martindale:The Complete Drug Reference 2013, metidopa, acceso en marzo 2013
11. Duley L, et al Drugs for treatment of very high blood pressure during pregnancy. Cochrane
Database of Systematic Review, issue 4, 2007. Acceso 2 de febrero 2013.
12. Martindale:The Complete Drug Reference 2013, hydralazine, acceso en marzo 2013.
13. WHO Model Formulary, Anticonvulsants/antiepileptics 2008.
14. MINSA, Normas y protocolo para la atencin de complicaciones obsttricas, Nicaragua, 2013
15. Duley L, et al Magnesium sulphate and other anticonvulsants for women with pre-eclampsia.
16. Martindale: The Complete Drug Reference 2013, Magnesium sulphate acceso en marzo 2013
17. British National Formulary 2013, Magnesium sulphate, acceso en marzo. 2013
18. FDA, Magnesium Sulfate: Drug Safety Communication - Recommendation Against Prolonged
Use in Pre-term Labor, 2013, acceso en junio 2013
19. AHFS DI Monographs, Magnesium sulphate, acceso en marzo 2013.
Uterotnicos
292
Medicamentos uterotnicos
Prevencin y tratamiento de la hemorragia postparto (HPP)

La administracin de uterotnicos se recomienda ahora en
todos los partos para prevenir la HPP, como parte del manejo
activo del la tercera etapa del parto. La oxitocina es el medicamento de eleccin y tiene la ventaja de ser ms estable que
la ergometrina. La ergometrina inyectable y el misoprostol
(por via oral, sublingual o rectal) son alternativas apropiadas
cuando la oxitocina no est disponible 1.
La oxitocina IV es el uterotnico de eleccin para el tratamiento de la HPP. La ergometrina IV o el misoprostol estn
indicados si la oxitocina no est disponible o si el sangrado no
se controla adecuadamente con oxitocina 1.
Induccin del parto: el misoprostol a dosis baja es un excelente
inductor del parto, seguro, ms econmico que la oxitocina y
con menos estrs para la paciente 2. La administracin oral es
ms efectiva y segura que la via vaginal y podra ser
considerada como la opcin de primera lnea para la induccin
del trabajo de parto bajo estrecha vigilancia 3.
Aborto: el misoprostol por via vaginal u oral est indicado en el
manejo del aborto para lograr maduracin y dilatacin del
cuello antes del procedimiento quirrgico, a nivel hospitalario 4,5.
Ergometrina
Uterotnico derivado del cornezuelo de centeno
Solucin inyectable de 0.2 mg (200 mcg/mL), ampolla de 1 mL
Indicaciones
Prevencin o tratamiento de la hemorragia postparto (HPP)
y postaborto, en situaciones de urgencia o cuando la
oxitocina no est disponible * (A) 1,4
Contraindicaciones: induccin del parto primer y segundo
estadio del parto, enfermedad vascular, HTA, enfermedad
cardaca grave (especialmente angina de pecho), alteracin
heptica e insuficiencia renal, sepsis, eclampsia 3.
Precauciones
Enfermedad cardaca, hipertensin, insuficiencia heptica o
renal, gestacin mltiple 4
Uterotnicos
293
Dosificacin 4,5
Prevencin y tratamiento de la HPP, cuando la oxitocina no
est disponible: 0.2 mg (200 mcg) IM, despus de la salida
del hombro anterior o inmediatamente despus de la salida
del beb
Sangrado uterino excesivo:
0.2-0.4 mg (200-400 mcg) IM o IV lenta (no menos de 1
min.)
Frecuentes: nusea, vmitos, cefalea, mareo, tinnitus,
palpitaciones, dolor abdominal, dolor torcico, bradicardia,
HTA transitoria, disnea, vasoconstriccin;
Muy raro: ACV, infarto de miocardio y edema pulmonar.
Nivel de uso: H, CS con atencin del parto, si existen
condiciones de almacenamiento (baja temperatura).
Misoprostol
Anlogo de la prostaglandina E1
Tableta de 200 mcg, tableta de 25 mcg para induccin del parto
Indicaciones
De primera eleccin para la maduracin del cuello uterino e
induccin del trabajo de parto de preferencia por va oral * 3 (A)
Prevencin de la hemorragia post parto (HPP), cuando la
oxitocina o ergometrina no estn disponibles (B)8,10
Tratamiento de la HPP, como alternativa a la oxitocina * 5 (A)1
Manejo del aborto en el segundo nivel de atencin * 5 (A)9
Alternativa en el tratamiento de la ulcera benigna del
duodeno o estomago (Incluyendo ulcera por AINE) y
prevencin de lcera por AINE 10
Contraindicaciones
Placenta previa, sangrado vaginal inexplicable durante el
embarazo, ruptura de membrana, desproporcin
cefaloplvica, presentaciones distcicas, historia de cesrea
previa o cirugas uterinas mayores, infecciones intra plvicas
gran multparas o embarazos mltiples 4.
Precauciones
La dosis inicial, el intervalo entre dosis y la dosis mxima varan considerablemente debido a una respuesta individual 5.
Nunca administrar junto con oxitocina o dentro de un mnimo
de 6 horas de haber usado oxitocina 5,10.
Uterotnicos
294
Dosificacin
2,4,5
Para la administracin vaginal, la tableta se coloca en posicin alta en el fondo del

saco posterior de la vagina.
Induccin del parto: la OMS recomienda usar de preferencia

la via oral 25 mcg PO cada 2 h y como alternativa: 25 mcg
va vaginal cada 6 h 3, sin embargo consultar protocolo
vigente del MINSA.
Nota: si la presentacin de 25 mcg no est disponible, se sugiere que en lugar
de romper la tableta de 200 mcg en 8 pedazos, esta puede ser disuelta en 200
mL de agua y proporcionar 25 mL de solucin para administrar la dosis de 25
mcg por via oral 3.
Prevencin de la HPP: 600 mcg PO u 800 mcg sublingual

Tratamiento de la HPP: 600 mcg PO, sublingual o rectal
segn la condicin de la paciente 5
Aborto: Dosificacin de acuerdo a la condicin clnica 5.
- Aborto en curso, inevitable o incompleto:
<12 SA: 800 mcg por va vaginal,
13-17 SA: 200 mcg va vaginal. Repetir a las 4 h si
necesario
18-26 SA: 100 mcg va vaginal. Repetir a las 4 h si necesario
- Aborto frustrado diferido o huevo muerto retenido y en el
embarazo anaembrinico: 800 mcg va vaginal dosis nica
o 600 mcg sublingual
- Aborto sptico, si la evacuacin no es posible de inmediato y
hay sangrado: 400 mcg PO. Repetir a las 4 h si necesario.
- Postlegrado: 400 mcg rectal. Repetir a las 4 h si necesario
Hiperestimulacin uterina, ruptura uterina, sufrimiento fetal,
menos frecuentes: nauseas, vmito, diarrea, dolor abdominal,
flatulencias, dispepsia, rash cutneo y vrtigo 4.
Nivel de uso: H, CS con atencin del parto.
Oxitocina
Solucin inyectable de 10 UI en ampolla de 1 mL
Indicaciones
Prevencin de la HPP como parte del manejo activo del

tercer perodo del parto (MATEP) * (A)6
Tratamiento de la HPP o la hemorragia post-aborto * 10 (A)1
Induccin del parto * 4 (A) como alternativa al misoprostol 3
Uterotnicos
295
Desproporcin cefaloplvica, contracciones uterinas
hipertnicas, obstruccin mecnica al parto, sufrimiento
fetal, cualquier otra condicin donde el parto vaginal es
desaconsejable (presentacin anmala, placenta previa,
placenta abruptio, prolapso de cordn, predisposicin a
ruptura uterina como el embarazo mltiple, polihidramnios,
gran multiparidad y presencia de cicatriz uterina por ciruga
mayor, incluyendo cesrea), preeclampsia severa o
enfermedad cardiovascular grave.
Precauciones 11
Para induccin del parto: cuidado especial en casos lmites de
desproporcin cefaloplvica (evite si es significativo);
hipertensin gestacional o enfermedad cardaca leve o
moderada; mayores de 35 aos o antecedentes de cesrea
segmentaria baja; en caso de bito o lquido amnitico
meconial; en bloqueo anestsico caudal. Mantener vigilancia
estricta de la velocidad de infusin, frecuencia cardiaca fetal y
la contractilidad uterina. Nunca administrar bolo IV durante
el parto. Se debe interrumpir de inmediato en caso de
hiperactividad uterina o sufrimiento fetal. La administracin
prolongada de altas dosis de oxitocina con grandes volmenes
de lquido, puede causar sobrehidratacin con hiponatremia;
para evitarlo, use diluyentes con electrolitos (no glucosa),
aumente las concentraciones de oxitocina para reducir los
lquidos, restrinja la ingesta de lquidos y vigile lquidos y
electrolitos.
Dosificacin 5,6
Prevencin de la hemorragia post-parto (MATEP):
IM, 10 UI al momento de la expulsin del hombro anterior o
inmediatamente al nacimiento del beb, habiendo
descartado la presencia de otro beb y antes de la salida de
la placenta. Si la paciente est canalizada administrar ms
bien IV, 5 UI lenta en vez de la va IM
Tratamiento de la hemorragia (segunda mitad del embarazo)
post-parto: administrar 500 mL de SSN al 0.9% IV ms 2 UI
de oxitocina, a 2 miliUI por minuto, modificar cada 30 min.
segn respuesta
Tratamiento de la hemorragia (primera mitad del embarazo)
post-aborto:
- si el embarazo es menor de 12 semanas, la evacuacin no
es posible de inmediato y hay sangrado: administrar 20 UI
en 500 mL de SSN al 0.9% a 40 gts por min. y modificar
segn respuesta.
- si el embarazo es mayor de 12 semanas: administre 40 UI
en 1000 mL de SSN o ringer, iniciando a 40 gts por min.
Modificar la concentracin segn respuesta hasta lograr
la expulsin del producto.
Uterotnicos
296
Induccin o conduccin del parto:

infusin IV, (No iniciar antes de 6 h de administrado
misoprostol) dosis inicial: 12 mUI/min., aumentando
en 12 mUI/min. a intervalos de 30 min., hasta un mx. de
34 contracciones en 10 min; velocidad mx. 2 mUI/min.
Efectos adversos 11
Nauseas, vmito, arritmia, dolor de cabeza, espasmo uterino
(puede producirse a dosis bajas), hiperestimulacin uterina
(usualmente con dosis excesivas puede haber sufrimiento
fetal, asfixia y muerte o hipertona, contracciones tetnicas,
lesin de tejidos blandos o rotura uterina), intoxicacin
acuosa e hiponatremia asociada a dosis altas e infusiones de
grandes volmenes.
Nivel de uso: H, CS con atencin del parto.
Referencias
1. WHO recommendations for the prevention and treatment of postpartum haemorrhage, 2012
2. MINSA, Protocolo para el abordaje de las Patologas ms frecuente del Alto Riesgo Obsttrico,
Normativa 077, sept. 2011
3. Abdel-Aleem H. Misoprostol for cervical ripening and induction of labour: RHL commentary (last
revised: 1 May 2011). The WHO Reproductive Health Library; Geneva: World Health Organization
4. WHO recommendations for Induction of labour 2011.
5. WHO Model Formulary, oxitocics drugs, 2008
6. MINSA, Protocolos para la Atencin de las Complicaciones Obsttricas, Nicaragua, 2013
7. Prendiville WJ et al. Active versus expectant management in the third stage of labour (Cochrane
Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
8. Hofmeyr et al. Vaginal misoprostol for cervical ripening and induction of labour. Cochrane
9. WHO, The selection and use of essential medicines Report of the WHO Expert Committee, 2011,
WHO technical report series; no. 965. Geneve 2012
10. Kapp N, et al, Cervical preparation for first trimester surgical abortion, Cochrane Database
Syst. Rev. 2010 Feb 17;(2)
11. British National Formulary 2013, oxytocic drugs, acceso en mayo 2013
12. Community-based distribution of misoprostol for treatment or prevention of postpartum
hemorrhage: Cost-effectiveness, mortality, and morbidity reduction analysis. International
Journal of Gynecology and Obstetrics 108 (2010) 289294.
Tocolticos
297
Tocolticos
La nifedipina de accin corta es ms efectiva y segura que el
fenoterol, por lo tanto es de primera eleccin para posponer
el parto en caso de amenaza de parto prematuro no
complicado(A) 1. Puede retrasar el parto hasta por lo menos
48 horas, tiempo que puede ser aprovechado para
administrar corticosteroides (dexametasona de utilidad entre
las 24 y 34 6/7 semanas de gestacin ) para mejorar la funcin
pulmonar del recin nacido e implementar otras medidas
para mejorar la salud perinatal 2,3. La ritodrina es una
alternativa a la nifedipina cuando esta no est disponible o en
caso de hipotensin arterial 6.
Nifedipina
Tocoltico (antioxitcico) relaja el tero.
Tabletas o cpsula de liberacin inmediata 10 mg
Indicaciones
Amenaza de parto pretrmino en gestaciones menores de 35
semanas de gestacin * (A)1,3,6
Contraindicaciones: shock cardiognico, estenosis de aorta,
infarto de miocardio y ataque agudo de angina de pecho 2.
Precauciones
No utilizar va sublingual por sus efectos adversos
(hipotensin grave), o si hay hipotensin arterial.
En el manejo ambulatorio despus de 2 horas, si no hay
respuesta a nifedipina, referir al hospital 6.
Interacciones 5: ver antihipertensivos, p. 192.
Dosificacin 4,5
10 mg PO STAT. Si la actividad uterina continua, dar 10 mg
PO cada 20 min. por 3 dosis segn respuesta.
Dosis de mantenimiento 20 mg PO cada 8 h por 3 das 6.
No existe evidencia de utilidad de prolongar el uso de nifedipina una vez
controlado la APP 4, por lo tanto no se recomienda 5.

Frecuentes: Trastornos gastrointestinales, hipotensin,
edema, vasodilatacin, palpitaciones, cefaleas, mareos,
somnolencia, astenia; Menos frecuentes: taquicardia, sincope,
escalofro, congestin nasal, disnea, ansiedad, trastornos del
sueo, vrtigo, parestesia, temblor, poliuria, disuria, nicturia,
disfuncin erctil, epistaxis, mialgias, hinchazn articular,
sudoracin y reacciones de hipersensibilidad 2.
Tocolticos
298
Ritodrina
Uteroinhibidor 2 agonista con propiedades similar a las de salbutamol
Ampolla de 50 mg/5 mL IV
Indicaciones 6
Amenaza de parto pretrmino en gestaciones menores de 35
semanas, cuando no est disponible la nifedipina o en caso
de hipotensin arterial (A)7
Contraindicaciones: bitos y malformaciones fetales
alteracin de la frecuencia cardaca, enfermedad isqumica
cardaca, preeclampsia y eclampsia 6,8.
Precauciones 6
Slo se realizar uteroinhibicin de ataque durante 48-72 h 6.
Por el riesgo de edema pulmonar, monitorear estado de
hidratacin, estado cardaco y pulmonar y mantener el
volumen de lquido de infusin al mnimo posible. El embarazo mltiple y enfermedad cardaca aumenta el riesgo 8.
Dosificacin 6
Preparar solucin al 100 mcg/mL: diluir ampolla de 50 mg
en 500 mL de DW5%. Iniciar 100 mcg/mL/min, valorando
cada 30 minutos la actividad uterina. Aumentar 50
mcg/min hasta un mximo de 350 mcg/min, segn cesen
las contracciones o si hay efectos adversos intolerables.
Efectos adversos 6
Frecuentes: Acortamiento de la respiracin, nauseas, vmitos,
cefalea, ansiedad, hipotensin, taquicardia, arritmias, hiperglucemia, palpitaciones, dolor precordial y edema pulmonar.
Muy raro: rabdomilisis 8.
Referencias
1. King JF, Flenady V, Papatsonis D, Dekker G, Carbonne B. Calcium channel blockers for
inhibiting preterm labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 1.
2. British National Formulary 2013, nifedipine, acceso en mayo 2013
3. WHO model formulary, antioxitocics, 2008
4. Naik Gaunekar N, Crowther CA. Maintenance therapy with calcium channel blockers for
preventing preterm birth after threatened preterm labour. Cochrane Database of Systematic
5. Martindale. The Complete Drug Reference, nifedipine, acceso en mayo 2013
6. MINSA, Protocolo para el abordaje de las Patologas ms frecuente del Alto Riesgo Obsttrico,
Normativa 077, sept. 2011
7. Anotayanonth S, Subhedar NV, Neilson JP, Harigopal S. Betamimetics for inhibiting preterm
labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4.
8. Martindale. The Complete Drug Reference 38th, ritodrine, acceso en mayo 2013
Otorrinolaringologa
299
Captulo 11
OTORRINOLARINGOLOGA
Congestin nasal
La congestin nasal debida a cambios de temperatura y
humedad es un sntoma particularmente presente en la fase
tarda del catarro comn y en la rinosinusitis. El cloruro de
sodio al 0.9% administrado como gotas nasales puede aliviar
la congestin nasal, ayudando a fluidificar las secreciones
mucosas.
Los sntomas de congestin nasal asociados con rinitis vasomotora y el catarro comn pueden aliviarse con el uso a corto
plazo (normalmente no ms de 7 das) de descongestionante
nasal en gotas y spray. stos contienen simpaticomimticos
que ejercen su efecto de vasoconstriccin sobre los vasos
sanguneos de la mucosa que a su vez reducen el edema de la
mucosa nasal. Sin embargo estos productos tienen valor
limitado por que al retirarse pueden dar lugar a una congestin
de rebote (rinitis medicamentosa), debido a una vasodilatacin
secundaria con un aumento temporal subsecuente en la
congestin nasal. Esto incentiva al uso cclico y abuso de
descongestionante. Las gotas nasales de efedrina son la preparacin de simpaticomimticos ms segura y puede producir
alivio durante varias horas. Los descongestionantes no debe
usarse en nios menores de 6 aos.
La inhalacin de aire hmedo caliente es til en el tratamiento de sntomas asociados a infeccin, y el uso de compuestos
que contienen substancias voltiles como el mentol y eucalipto
puede estimular la inhalacin de aire hmedo caliente 1.
La rinitis
alrgica
leve
se
puede
controlar
con
antihistamnicos (ver p. 164) o corticosteroides nasales
tpicos (beclometasona). Los descongestionantes nasales
sistmicos son de
dudoso valor
teraputico.
Los
descongestionantes nasales tpicos se pueden usar durante
un corto perodo para aliviar la congestin y permitir la
penetracin de un corticosteroide tpico nasal.
El uso de corticosteroides sistmicos durante perodos cortos
slo se justifica en caso de sntomas incapacitantes, o al
inicio un curso de tratamiento con aerosol con
corticosteroides para aliviar el edema grave de la mucosa y
permitir que el aerosol penetre en la cavidad nasal 1.
Otorrinolaringologa
300
Beclometasona (dipropionato)
Spray nasal 50 mcg/aspersin
Indicaciones 1
Profilaxis y tratamiento de rinitis alrgica y vasomotora 1 (A)2
Prevencin de recurrencia de plipos nasales despus de
remocin quirrgica 3
Infecciones nasales no tratadas, aplicacin despus de ciruga
nasal (hasta curacin de la herida), tuberculosis pulmonar.
Precauciones
Los pacientes transferidos a corticosteroides sistmicos
pueden experimentar empeoramiento de algunos sntomas.
La absorcin sistmica puede darse con la administracin
nasal en particular si se usan dosis altas o si el tratamiento
es prolongado. El riesgo de efectos sistmicos puede ser
mayor con gotas nasales que con los aerosoles nasales. La
altura de los nios que reciben tratamiento prolongado con
corticosteroides nasales se debe supervisar, si el crecimiento
se ralentiza, debe considerarse la referencia a un pediatra 1.
En caso de secreciones mucosas o edema nasal excesivos,
puede ser necesario el uso de un vasoconstrictor nasal durante
los primeros 2 3 d de terapia con aerosol nasal para que el
corticoide pueda alcanzar el sitio deseado de accin 3.
Interacciones : no se han descrito con la presentacin tpica 1.
Embarazo: Se puede considerar el uso si la mujer no tolera
los sntomas de la rinitis alrgica 1. (Categora C de la FDA)
Lactancia : se puede usar 3.
Dosificacin 1
ADULTOS y NIOS >6 aos: 100 mcg (2 aplicaciones) en
cada fosa nasal bid; Dosis mx.: 400 mcg (8 sprays) diarios.
Una vez controlados los sntomas reducir la dosis a 50 mcg
(1 spray) en cada fosa nasal bid.
Recomendacin para el uso del spray nasal: agitar la preparacin
antes de usarla. Si la usa por primera vez o no lo ha usado por
varios das necesita activacin (presionar hasta que salga una
pulverizacin fina). Soplar suavemente la nariz antes de usar el
aerosol. Inclinar la cabeza ligeramente hacia adelante y colocar la
punta de la pieza en la fosa nasal. Cerrar el otro orificio nasal con
un dedo. Soltar una pulverizacin y, al mismo tiempo, respirar
suavemente a travs de la fosa nasal. Aguantar la respiracin por
unos segundos y luego exhalar lentamente por la boca. Rociar el otro
orificio nasal siguiendo los mismos pasos. No sonarse la nariz
despus de usar el spray 3.
Otorrinolaringologa
301
Efectos adversos 1
Sequedad, irritacin de la nariz y la garganta, y epistaxis. La
ulceracin nasal puede ocurrir, pero ms con preparaciones
nasales que contienen fluticasona y mometasona. Raramente:
perforacin del tabique nasal (por lo general despus de la
ciruga nasal), aumento de la presin intraocular o glaucoma.
Tambin pueden causar dolor de cabeza, alteraciones del
olfato y el gusto, hiperactividad, trastornos del sueo, ansiedad, depresin y agresin sobre todo en los nios, reacciones
de hipersensibilidad, incluyendo broncoespasmo.
Ciprofloxacina
Solucin tica al 0.2%
Indicaciones
Otitis media crnica * 1,4
Infeccin por Pseudomonas en otitis externa (ms frecuente
en pacientes diabticos o inmunocomprometidos) 1
Hipersensibilidad a quinolonas incluyendo cido nalidxico.
Precauciones 4
Para evitar el mareo, que puede estar asociada con la
instilacin de una solucin fra en el odo, si la solucin est
fra, calentar manteniendo el frasco en la mano por 1 2
minutos antes de la instilacin. No es necesaria la reduccin
de dosis en insuficiencia heptica y renal.
Interacciones 4: no se conocen interacciones relevantes.
Embarazo: evitar en lo posible. (Categora C de la FDA)5
Lactancia : evitar la lactancia si el uso del frmaco es
imprescindible para la madre 5.
Dosificacin
Otitis media crnica: 2 gts en cada odo bid por 7 d (AIEPI)
La OMS recomienda 5 gts 2 veces al da por 9 das (gotas al 0.3 %)4.
Efectos adversos 4
Malestar local, sabor amargo, infeccin por hongos.
Otorrinolaringologa
302
Cloruro de sodio nasal

Spray o gotas nasales al 0.9% (Solucin fisiolgica salina)
Indicaciones
Alivio sintomtico en la congestin nasal
La solucin salina ayuda a humedecer las secreciones, reduce

el edema de la mucosa y la viscosidad del moco. El alivio
sintomtico puede ser sustancial en algunos pacientes y es
una modalidad benigna de terapia.
Precauciones 6
Pacientes con hipertensin, insuficiencia cardiaca, edema
pulmonar o periferico, insuficiencia renal, pre-eclampsia, u
otro tipo de condiciones asociadas con retencin sodio.
Embarazo: se puede usar. (Categora C de la FDA)7
Lactancia: usar con cuidado en madres lactantes
no se conoce si se distribuye en la leche 7.
Dosificacin
12 irrigaciones o gotas en cada fosa nasal varias veces al da.
Efectos adversos: ninguno reportada para esta indicacin.
Nivel de uso: CS
Clotrimazol
Indicaciones 1
Infeccin fngica en otitis externa
Precauciones y contraindicaciones 1,8
Ninguna documentada.
Embarazo: se puede usar. (Categora B de la FDA)9
Lactancia : se puede usar con precauciones 9.
Dosificacin 1
Aplicar dos a tres veces al da durante al menos 14 das
despus de desaparecer la infeccin.
Efectos adversos 1
Irritacin local ocasional, sensibilidad.
Nivel de uso: H.
Otorrinolaringologa
303
Dexametasona (fosfato)
Indicaciones 1
Inflamacin eczematosa en la otitis externa.
Infeccin de odo no tratada. Si la infeccin est presente, el
corticosteroide debe ser utilizado en combinacin con un antiinfeccioso adecuado.
Precauciones 1
Evitar su uso prolongado.
Embarazo: evitar si es posible. Categora C de la FDA 10
Lactancia : si el medicamento es imprescindible, considerar
suspender la lactancia 10
Dosificacin 10
Infundir 3-4 gts directamente en el canal auditivo
2-3 veces/d. Cuando se ha obtenido respuesta favorable
reducir gradualmente la dosis y eventualmente
descontinuar.
Efectos adversos 1
Reacciones de hipersensibilidad local.
Referencias
1. British National Formulary 2013. Ear, nose, and oropharynx. Acceso en abril 2013.
2. NICE-CKS, allergic rhinitis, 2012, acceso en linea mayo 2013
3. AHFS Drug Information. Beclomethasone Dipropionate. Acceso en abril 2013
4. WHO Model Formulary for children. Ear, nose and throat conditions in children. 2010.
5. AHFS Drug Information. Ciprofloxacin. Acceso en abril 2013
6. Martindale: The Complete Drug Reference 2013, acceso en abril 2013
7. AHFS Drug Information. Sodium Chloride. Acceso en abril 2013
8. Martindale. The complete Drug Reference 2013. Acceso en abril 2013.
9. AHFS Drug Information. Clotrimazole. Acceso en abril 2013
10. AHFS Drug Information. Dexametasone. Acceso en abril 2013
Oftalmologa
304
Captulo 12
OFTALMOLOGA
Antimicrobianos
Infecciones oftlmicas
La mayora de las infecciones oftlmicas pueden ser tratadas
tpicamente. La blefaritis y conjuntivitis frecuentemente son
causadas por estafilococos; la queratitis y endoftalmitis
pueden ser bacterianas, virales o micticas. La mayora de
casos de conjuntivitis bacteriana son autolimitadas. Una
pobre respuesta al tratamiento puede indicar que la
conjuntivitis es viral o alrgica. La conjuntivitis gonoccica se
maneja con antibiticos sistmicos y tpicos.
La lcera corneal y la queratitis requieren manejo especial y
pueden requerir administracin sistmica o subconjuntival de
antimicrobianos. La endoftalmitis es una emergencia mdica
que tambin requiere manejo especial y frecuentemente
requiere administracin parenteral, subconjuntival o
intraocular de antimicrobianos.
El cloranfenicol tiene un amplio espectro de actividad y es el
medicamento de eleccin en las infecciones oftlmicas
superficiales. Las gotas de cloranfenicol son bien toleradas y
la recomendacin de evitarlas debido a aumento del riesgo de
anemia aplsica no est bien fundamentada.
Otros antimicrobianos con amplio espectro incluyen la
ciprofloxacina, gentamicina, tobramicina, moxifloxacina y
neomicina. Gentamicina, ciprofloxacina y ofloxacina son
efectivas para las infecciones por pseudomona aeruginosa.
El tracoma, resultante de infecciones crnicas por clamidias
puede tratarse con azitromicina oral. Alternativamente, puede
utilizarse una combinacin de una tetraciclina tpica y oral.
Muchos
preparados
antimicrobianos
incorporan
un
corticosteroide, pero estas asociaciones no deberan utilizarse
a menos que el paciente est bajo supervisin cercana. En
particular, estos productos no deberan prescribirse para
tratar el ojo rojo no diagnosticado, el cual a veces es
causado por herpes simples y puede dificultar el diagnstico 1.
Aciclovir (ver pg. 107)
Antimicrobianos oftlmicos
305
Ciprofloxacina
Colirio 0.3%
Indicaciones 1
Infecciones bacterianas superficiales, lceras corneales
Precauciones 1
Embarazo: evitar en lo posible.
Lactancia: se puede usar, con precaucin.
Dosificacin 1
Infeccin bacteriana superficial
ADULTOS y NIOS: Aplicar 2 gotas 4 veces/da;
en infeccin grave cada 2 h durante las horas de vigilia
durante 2 das, luego 4 veces/da.
Duracin mx. del tratamiento: 21 das
lcera corneal
ADULTOS y NIOS: Aplicar 2 gotas da y noche:
da 1: cada 15 min. durante 6 h y despus cada 30 min.
Da 2: cada hora. Das 3-14: cada 4 h.
Duracin mx. del tratamiento: 21 das.
Frecuentes: Alteracin del gusto, dolor ocular, hiperemia ocular, depsitos corneales (reversible despus del tratamiento).
Menos frecuentes: nuseas, dolor de cabeza, queratopata,
infiltrados corneales, tincin corneal, fotofobia, visin borrosa,
trastornos de los prpados (incluyendo edema, exfoliacin,
eritema), irritacin ocular (incluyendo dolor, hinchazn,
prurito, sequedad), aumento del lagrimeo, hiperemia
conjuntival. Raros: diarrea, dolor abdominal, mareo, queratitis,
alteraciones corneales como defecto del epitelio corneal,
hipoestesia ocular, astenopa, diplopa, dolor de odo,
hipersecrecin de senos paranasales, rinitis, dermatitis.
Cloranfenicol oftlmico
Colirio al 0.5 %, frasco gotero de 2.5 mL a 5 mL
Indicaciones 1
Infeccin bacteriana ocular superficial
Abrasin corneal
Precauciones 1
Embarazo: evitar a menos que sea esencial.
No se cuenta con informacin sobre el uso tpico, pero existe el riesgo de
"sndrome gris del recin nacido" con su uso oral en el tercer trimestre.
Lactancia: evitar a menos que sea esencial.

Existe el riesgo terico de toxicidad de mdula sea.
306
Dosificacin
1 gota por lo menos cada 2 h y despus reducir la
frecuencia a medida que la infeccin mejora.
Continuar durante 48 horas despus de la curacin
Reacciones adversas : picor transitorio 1.
Niveles de uso: H.
Gentamicina
Solucin oftlmica de 3 mg/mL, frasco gotero de 15 mL
Indicaciones 1,2
Blefaritis, queratitis y conjuntivitis bacteriana
particularmente causadas por pseudomonas y estafilococos
Hipersensibilidad a los aminoglucsidos.
Precauciones 2
El uso prolongado puede provocar sensibilizacin de la piel y
la aparicin de organismos resistentes incluyendo hongos.
Suspender si la secrecin es purulenta, si hay inflamacin o
exacerbacin del dolor.
Dosificacin 2
Infeccin leve o moderada: ADULTOS Y NIOS: 1 gota cada
2 h, luego reducir la frecuencia a medida que la infeccin
mejora continuar por 48 h despus de la curacin
Infeccin grave: ADULTOS Y NIOS: 1 gota cada hora,
reduciendo la frecuencia a medida que la infeccin mejora,
continuar por 48 h despus de la curacin completa
Efectos adversos
Ardor, picazn, dermatitis.
Niveles de uso: H.
Moxifloxacina
Colirio 0.5%
Indicaciones 1
Infeccin bacteriana del ojo
Precauciones: no se recomienda usar en neonatos 1.
Embarazo: evitar en lo posible. (Categora C de la FDA)5
Lactancia: se puede usar con cuidado 5.
307
Dosificacin 1
ADULTOS y NIOS>1 mes: aplicar 3 veces al da.
Continuar con el tratamiento durante 2-3 das despus que
la infeccin mejora reevaluar si no mejora en 5 das.
Efectos adversos 1
Alteraciones del gusto, molestias oculares (incluyendo dolor,
irritacin y sequedad), hiperemia, menos frecuentemente
vmitos, dolor de cabeza, parestesia, trastornos de la crnea
(incluyendo queratitis, la erosin, y manchas), hemorragia
conjuntival, eritema palpebral, alteraciones visuales, malestar
nasal, dolor faringolarngeo; nuseas, palpitaciones, disnea,
mareos, aumento de la presin intraocular, fotofobia,
erupcin cutnea, prurito.
Nivel de uso: H.
Tetraciclina (clorhidrato)
Ungento oftlmico al 1%, tubo de 5 g.
Indicaciones 2
Infeccin bacteriana superficial del ojo * (A) 3
Profilaxis de la conjuntivitis neonatal por Neisseria gonorrea
o Clamidia trachomatis * (A)4
hipersensibilidad al grupo de las tetraciclinas.
Precauciones 2
El uso prolongado puede conducir al crecimiento excesivo de
microorganismos no susceptibles.
Dosificacin 2
Infeccin ocular bacteriana superficial: ADULTOS y NIOS
>8 aos, 1 aplicacin 34 veces al da por 2 a 5 das.
Profilaxis de la conjuntivitis neonatal: RECIN NACIDOS
despus de limpiar los ojos con una gasa estril 1 aplicacin
de ungento en cada ojo (se cierran los prpados y se hace
un masaje suave para facilitar la extensin de la pomada).
Efectos adversos 2
Erupcin cutnea, raramente escozor y ardor.
308
Tobramicina
Colirio 0.3%, Ungento oftlmico 0.3%
Indicaciones: ver gentamicina, p. 306

Dosificacin 1
ADULTOS y NIOS>1 ao: aplicar 2 veces al da durante 68 das. En infeccin grave, aplicar 4 veces al da en el
primer da y luego dos veces al da durante 5-7 das.
Nivel de uso: H.
Tobramicina + dexametasona
Colirio 0.3% + 0.1% FCO 5 mL, ungento oftlmico 0.3% + 0.1% TBO 3.5 g
Indicaciones 5
Estados inflamatorios de la conjuntiva palpebral y bulbar,
crnea y segmento anterior del globo, ciertas conjuntivitis
infecciosas (para disminuir el edema y la inflamacin),
uvetis anterior crnica y lesin qumica, quemadura o por
radiacin de la crnea, o la penetracin de cuerpos
extraos, en donde existe riesgo de infeccin ocular
Contraindicaciones: Herpes simple epitelial, varicela y otras
enfermedades virales de la crnea y la conjuntiva. Infeccin
ocular por micobacterias u hongos 5.
Precauciones 5
Pueden ocurrir infecciones fngicas de la crnea y
sobrecrecimiento de organismos no susceptibles con la
terapia a largo plazo. El uso de pomada oftlmica puede
retardar la curacin de heridas de la crnea.
Embarazo: evitar en lo posible. (Categora C de la FDA)
Lactancia: usar con precaucin.
Dosificacin 5
Media pulgada en el saco conjuntival 3-4 veces al da.
INFORMACIN PARA PACIENTE
No usar lentes de contacto si presentan signos y sntomas de infeccin ocular
bacteriana y durante el tratamiento. No tocar la punta del tubo ya que esto puede
contaminar el contenido 5.
Efectos adversos 5
Frecuentes: hipersensibilidad y toxicidad ocular localizada,
incluyendo picazn, hinchazn y eritema conjuntival, elevacin
de la presin intraocular con posible desarrollo de glaucoma.
Poco frecuentes: daos en el nervio ptico; formacin de
catarata subcapsular posterior, y retraso en la cicatrizacin.
Nivel de uso: H
Antiglaucomatosos
309
Antiglaucomatosos
Glaucoma
El glaucoma describe un grupo de trastornos caracterizados
por una prdida de campo visual asociada con la excavacin
del disco ptico y dao del nervio ptico. Aunque el glaucoma
se asocia generalmente con presin intraocular elevada,
puede ocurrir cuando con presin intraocular normal.
La forma ms comn de glaucoma es el de ngulo abierto. El
de ngulo cerrado es una urgencia mdica que requiere la
reduccin urgente de la presin intraocular.
Un bloqueador beta tpico (por ej. timolol) o un anlogo de
prostaglandinas (por ej., latanoprost) suele ser el frmaco de
primera eleccin para el tratamiento de la hipertensin
ocular. Un anlogo de prostaglandina debe usarse para tratar
a los pacientes con glaucoma primario de ngulo abierto
moderado.
Para la reduccin urgente de la presin intraocular y antes de
la ciruga, se administra manitol 20% (hasta 500 mL) por
infusin intravenosa lenta hasta que la presin intraocular se
ha reducido satisfactoriamente. Tambin se puede usar
acetazolamida por via oral o IV 1,6.
Acetazolamida
Inhibidor de la anhidrasa carbnica con actividad diurtica leve
Tabletas de 250 mg
Indicaciones
Reduccin de la presin intraocular en el glaucoma de
ngulo abierto, glaucoma secundario y perioperatoriamente
en el glaucoma de ngulo cerrado 1
Contraindicaciones: hipopotasemia, hiponatremia, acidosis
hiperclormica, insuficiencia suprarrenal, administracin a
largo plazo en el glaucoma crnico de ngulo cerrado,
hipersensibilidad a sulfonamidas 1.
Precauciones
No se recomienda para un uso prolongado, pero si se da, se
debe supervisar el hemograma y las concentraciones
plasmticas de electrlitos. Usar con cuidado en la
obstruccin pulmonar y ventilacin alveolar disminuida
(riesgo de acidosis); en ancianos, pacientes con diabetes
mellitus, clculos renales, si se usa IV evitar la extravasacin
en el lugar de inyeccin (riesgo de necrosis)
Antiglaucomatosos
310
Insuficiencia renal: evitar, riesgo de acidosis metablica.
Insuficiencia heptica: el fabricante recomienda evitar 1.
Interacciones: debido a que alcaliniza la orina, la

acetazolamida reduce la excrecin urinaria (y as puede
aumentar los efectos) de anfetaminas, efedrina y quinidina.
Puede aumentar la osteomalacia inducida por antiepilpticos.
Su uso con aspirina puede producir acidosis grave y aumento
de toxicidad del SNC. Puede afectar el equilibrio de lquidos y
electrolitos que lleva a interacciones similares a las de los
diurticos tiazdicos. A diferencia de las tiazidas, la
acetazolamida puede aumentar la excrecin de litio 6.
Embarazo: el fabricante aconseja evitar especialmente en el
1er trimestre (toxicidad en estudios con animales) 1. (Categora
C de la FDA)
Lactancia: puede usarse. La cantidad es demasiado pequea
para ser perjudicial 1.
Dosificacin 1
ADULTOS, para todas las indicaciones: 0.25-1 g PO al da
distribuido en varias tomas
Informar cualquier erupcin inusual de piel.
Efectos adversos 1
Frecuentes: Trastornos hematolgicos, erupciones y otros
efectos secundarios relacionados con la sulfonamida se
producen de vez en cuando. Si se producen alteraciones de
los electrolitos y acidosis metablica, pueden ser corregidos
mediante la administracin de bicarbonato de potasio (en
forma de comprimidos efervescentes). Adems nuseas,
vmitos, diarrea, alteraciones del gusto, prdida de apetito,
parestesia, enrojecimiento, dolor de cabeza, mareos, fatiga,
irritabilidad, agitacin, ataxia, depresin, sed, poliuria,
disminucin de la libido.
Menos frecuentes: melena, somnolencia, confusin,
alteraciones auditivas, fiebre, glucosuria, acidosis metablica
y alteraciones electrolticas, hematuria, cristaluria, renal y
clico ureteral, lesiones renales o clculos, insuficiencia renal,
depresin de la mdula sea, erupcin cutnea (incluyendo el
sndrome de Stevens-Johnson y necrosis epidrmica txica),
necrosis heptica fulminante.
Raros: hepatitis, ictericia colestsica, parlisis flcida,
convulsiones, fotosensibilidad y miopa transitoria .
Nivel de uso: H, CS
Oftalmologia
311
Otros
Cloruro de sodio
Colirio 0.9 % y 5 %, Fco. 5, 10 y 20 mL.
Indicaciones 1
Deficiencia de lgrimas
Usuarios de lentes de contacto para facilitar la retirada de
las lentes
Algunas presentaciones especiales de cloruro de sodio al 0.9% se utilizan
habitualmente para la ciruga intraocular.
Irrigacin ocular incluyendo para la remocin de sustancias dainas.
Nafazolina
Vasoconstrictor
Colirio 0.1% Fco. 15 y 20 mL.
Indicaciones 5
Alivio temporal de la congestin conjuntival, prurito e
irritacin ocular
Contraindicaciones: glaucoma de ngulo cerrado 5.
Precauciones: ver simpaticomimticos (ej. epinefrina p. 210)
Interacciones: los antidepresivos tricclicos aumentan el efecto
hipertensor de la nafazolina 5.
Embarazo: categora C de la FDA 5
Lactancia: usar con precaucin (no se sabe si se distribuye en la leche)5.
Dosificacin
1-2 gts cada 3-4 h segn necesidad 5.
Efectos adversos
Ver simpaticomimticos (ej. epinefrina p. 210).
El uso de nafazolina en el ojo puede liberar grnulos de
pigmento del iris, especialmente cuando se administra en
dosis altas a pacientes de edad avanzada 6.
Nivel de uso: H, CS
Referencias
1.
2.
3.
4.
British National Formulary. Anti-infective eye preparations. acceso en julio 2013.

WHO Model Formulary. Ophthalmological preparations. 2008.
Sheikh A et al. Antibiotics versus placebo for acute bacterial conjunctivitis. Cochrane Review. 2012.
Canadian Paedriatic Society. POSITION STATEMENT (ID 2002 03). Recommendations for the
prevention of neonatal ophthalmia. Paediatr Child Health 2002;7(7):480 483
5. AHFS Drug Information, acceso en Julio 2013.
6. Martindale: The Complete Drug Reference 2013. Miotics Mydriatics and Antiglaucoma Drugs,
acceso en mayo 2013.
312
Dermatologa
Captulo 13
DERMATOLOGA
Antimicticos tpicos
Las tias o dermatofitosis, son infecciones micticas
superficiales que pueden afectar el cuero cabelludo (tia
capitis), cuerpo (tia corporis), ingle (tia cruris), manos (tia
manuum), pies (tia pedis) o uas (tia unguium) 1. Estas
infecciones cuando son localizadas son tratadas con
preparaciones tpicas. Algunas como en las uas, el cuero
cabelludo o si son muy extensas requerirn tratamiento
sistmico. Para prevenir las recadas, el tratamiento
antifngico local debe continuarse durante 1-2 semanas
despus de la desaparicin de todos los signos de infeccin 1.
Una amplia variedad de medicamentos se usan contra las
infecciones por hongos tales como: antibiticos (nistatina,
griseofulvina), derivados imidazlicos o tiazlicos (clotrimazol,
ketoconazol, fluconazol) y otros (c. Undecilnico, terbinafina).
Los antimicticos en polvo son de poco valor teraputico en el
tratamiento de las infecciones micticas de la piel y pueden
causar irritacin de la misma, aunque pueden tener algn
papel en la prevencin de la re-infeccin 1.
La infeccin de cuero cabelludo requiere tratamiento sistmico;
la aplicacin adicional de un antimictico tpico durante las
etapas tempranas del tratamiento, puede reducir el riesgo de
transmisin. Un antimictico tpico tambin puede usarse para
el tratamiento de los portadores asintomticos de tia capitis 1.
Los imidazoles (clotrimazol, ketoconazol) en crema son los ms
efectivos en el tratamiento de dermatofitosis 2. La terbinafina en
crema es tambin efectiva pero a un mayor costo 1.
El tratamiento antimictico puede no ser necesario en micosis
ungueal asintomtica, pero si se requiere, la terapia sistmica
es ms efectiva que la tpica 1.
La pitiriasis versicolor se trata de preferencia con ketoconazol
en shampoo por 5 das. Como alternativa, el sulfuro de
selenio en shampoo puede ser usado como locin (diluido con
un poco de agua para reducir la irritacin) dejado en el rea
afectada por 10 minutos antes de lavarlo. Se aplica diario por
7 das y se repetir el esquema de ser necesario. Las recadas
son frecuentes. El clotrimazol es una alternativa pero se
requieren grandes cantidades 3.
La Candida albicans puede afectar la cavidad oral (incluyendo
ngulos de la boca en la queilitis), mucosa vaginal y piel
Dermatologa
313
(localizacin que suele asociarse a enfermedades debilitantes

o diabetes). La candidiasis de la piel puede ser tratada con
imidazoles tpicos (clotrimazol o ketoconazol) o con
terbinafina tpica. La aplicacin de nistatina tambin suele
ser efectivo. La candidiasis refractaria requiere tratamiento
sistmico con un tiazlico como fluconazol 1,2.
Clotrimazol
Antimictico imidazlico de amplio espectro
Crema al 1%, tubo de 30 g; Solucin tica al 1%, frasco de 30 mL
vulos vaginales de 500, 200 y 100 mg
Indicaciones 1
Dermatofitosis: tias de cuerpo (B), crural (C), pies (A) 4,5
Candidiasis cutnea incluyendo otitis externa (B)6
Candidiasis vaginal * (A)7
Pitiriasis versicolor (de segunda eleccin) (B)8
(Ver captulo introductorio en la p. 322 y dosificacin de ketoconazol shampoo
ms abajo en apartado dosificacin)
Contraindicacin: hipersensibilidad conocida al clotrimazol 9

Precauciones: evitar contacto con ojos y mucosas. Si ocurre
irritacin o sensibilizacin deber descontinuarse el tratamiento. Las preparaciones intravaginales de clotrimazol
pueden daar el ltex de los preservativos, se recomiendan
medidas anticonceptivas adicionales durante la aplicacin
local 1.
Embarazo: se puede usar 1. (Categora B de la FDA).
Lactancia: se puede usar, con precaucin 8.
Dosificacin
Dermatofitosis y candidiasis cutnea: aplicar 2 3 veces al
da en el rea afectada al menos hasta 2 semanas despus
de la curacin 4,5,6.
Pitiriasis versicolor: aplicar 2 veces al da por 2-3 semanas 3.
Ketoconazol shampoo: aplicar y enjuagar 3 5 minutos despus. Pitiriasis
versicolor; aplicar id por mx. 5 das. Profilaxis: aplicar id hasta 3 das antes de
la exposicin al sol 1.
Candidiasis anovaginal:
aplicar 2 a 3 veces al da en rea anogenital por 2 a 4
semanas. Candidiasis vulvovaginal: 500 mg intravaginal id.
(Alternativas: 100 mg/noche por 6 noches o 200 mg/noche por 3 noches).
El tratamiento puede repetirse si el curso inicial no pudo controlar los sntomas
o si los sntomas se repiten 1. Candidiasis recurrente: un vulo de 100 mg por 10
das y luego un ovulo de 500 mg cada semana por 6 meses 1.
Efectos adversos
Ocasionales reacciones de irritacin e hipersensibilidad
locales incluyen leve sensacin de ardor, eritema y prurito 1.
En aplicacin intravaginal: ardor, eritema e irritacin, cistitis
intercurrente 8.
314
Dermatologa
Nistatina
Antibitico antifngico para infecciones por cndida.
Solucin oral 100,000 UI/mL en frasco de 100 mL.
Indicaciones
Candidiasis cutnea (peri oral) 1
Candidiasis oral y gastrointestinal 1,6
Candidiasis oral en la co-infeccin TB/VIH, como
alternativa a los azoles orales * (A) 10
Nota: la nistatina ya no se recomienda para micosis vaginal (por 14 das), al existir
alternativas ms efectivas y cmodas.
Contraindicacin:
hipersensibilidad a la nistatina o a los componentes de la
formulacin 11.
Precauciones
Dosificacin
Candidiasis oral y peri oral: ADULTOS Y NIOS: 100,000 UI
qid por 7 das o hasta 2 das despus de la cura clnica 1
Candidiasis oral en co-infeccin TB/VIH: los azoles orales
(como fluconazol), en dosis de 100,00 UI qid, hasta dosis de
500,000 unidades qid, en caso de inmunosupresin* 10
Candidiasis gastrointestinal: ADULTOS: 500,000 a
1,000,000 UI, tid. NIOS: 100,000 UI tid 10
Efectos adversos
A veces leves malestares gastrointestinales (nusea, vmito,
diarrea y dispepsia) y reacciones de hipersensibilidad 10.
En la aplicacin de la suspensin oral debe permanecer en contacto el mayor
tiempo posible y debe evitarse ingerir alimentos por al menos 1 hora 10.
Referencias
1
2.
3.
4.
5.
6.
7.
British National Formulary 2013, Antifungal preparations, acceso en mayo. 2013.

WHO Model Formulary, Antifungical Medicines, 2008.
NICE-CKS, Pityriasis versicolor, acceso en mayo 2013.
NICE-CKS, Fungal Skin Infection, foot, 2009, acceso en mayo 2013.
NICE-CKS, Fungal Skin Infection: body and groin. 2009, acceso en mayo 2013.
NICE-CKS, Candida Skin 2009, acceso en mayo 2013.
Topical treatment for vaginal candidiasis (thrush) in pregnancy. The cochrane Library 2010,
acceso en mayo 2013.
8. NICE-CKS Pityriasis versicolor, acceso en mayo 2013.
9. AHFS DI Monographs, Clotrimazol, acceso en mayo 2013.
10. Rex JH et al. Practice guidelines for the treatment of candidiasis. Infectious Diseases Society of
America. Clin Infect Dis 2000;30:662-78.
11. AHFS DI Monographs, Nystatin, acceso en nov. 2012.
Dermatologa
315
Antimicrobianos tpicos
La celulitis, las lceras infectadas de miembros inferiores, las
infecciones extensas alrededor de las heridas y la erisipela
son infecciones de la piel que requieren tratamiento
antibitico sistmico 1.
En todas las infecciones de la piel, una parte importante del
tratamiento es la limpieza y mantener secas las lesiones. Las
infecciones leves localizadas pueden tratarse a menudo con
una solucin antisptica como clorhexidina 2.
En la comunidad, el imptigo agudo o que afecta reas
pequeas, puede ser tratado con una aplicacin tpica de
cido fusdico por corto tiempo 1, adems de la aplicacin de
paos hmedos con soluciones antispticas y secante como la
solucin dalibur 3. La mupirocina deber usarse slo para
tratar Staphylococcus aureus resistente a la meticilina. Si el
imptigo est extendido o es de larga duracin deber ser
tratado con un antibitico oral como dicloxacilina, o un
macrlido en caso de alergia a penicilinas 1.
Aunque existe una gran variedad de antibacterianos en
preparaciones tpicas, algunos son potencialmente dainos y
frecuentemente su uso no es necesario si pueden tomarse
medidas higinicas adecuadas. Adems, no todas las
condiciones de piel con exudado, encostradas o con pstulas
estn infectadas. Los antibiticos tpicos deberan evitarse en
lceras de piernas, excepto en esquemas cortos para
infecciones definidas; el tratamiento de colonizacin
bacteriana es generalmente inapropiado 1.
Para minimizar el desarrollo de organismos resistentes, es
aconsejable limitar la eleccin de antibiticos tpicos a
aquellos
que
no
son
utilizados
sistmicamente.
Desafortunadamente algunos de estos (Ej. neomicina) pueden
causar sensibilizacin y existe sensibilidad cruzada con otros
aminoglucsidos, tales como la gentamicina 1
La mupirocina no est relacionada a cualquier otro
antibacteriano en uso es efectiva en infecciones de piel,
particularmente debidas a organismos Gram (+), pero no est
indicada para infeccin pseudomnica. Aunque cepas de
Staphylococcus aureus con bajo nivel de resistencia a
mupirocina estn apareciendo, sta es generalmente til en
infecciones resistentes a otros antibacterianos. Para evitar el
desarrollo de resistencia, mupirocina o cido fusdico no
deberan ser utilizados por ms de 10 das y antes de usarse
deben revisarse los reportes locales de microbiologa 1.
La sulfadiazina de plata se utiliza en el tratamiento de
quemaduras infectadas 1.
316
Dermatologa
Mupirocina
Antibitico tpico activo contra Gram (+)
Ungento al 2%, tubo de 20 gr.
Indicaciones 1
Infecciones de piel (A)4, en particular infeccin local del
recin nacido (piel y ombligo)*
Precauciones 1,5
Insuficiencia renal moderada a grave cuando se aplica en
extensiones importantes porque contiene glicol de polietileno.
Evitar contacto con los ojos o membranas mucosas. Hay
mnima posibilidad de sensibilizacin alrgica por contacto
despus de su aplicacin.
Embarazo: evitar en lo posible 4. (Categora B de FDA)
Lactancia: se puede usar con precaucin 4.
Dosificacin 1
ADULTOS Y NIOS de cualquier edad: aplicar 3 veces al da
hasta por 7 a 10 das. Reevaluar el tratamiento si no hay
mejora despus de 3-5 das.
Efectos adversos
Reacciones locales como: urticaria, prurito, sensacin de
quemazn y rash 1.
Sulfadiazina de plata
Antibacteriano de uso tpico.
Crema al 1%, frasco de 200-250 g y tubo de 15 a 25 g.
Indicaciones
Profilaxis y tratamiento de quemaduras de segundo y tercer
grado 1 (B)6,7,8
Adyuvante en tratamientos de corta duracin en infeccin
de lceras por presin en etapa II * y en piernas 1 (B)6,9,10
Adyuvante en profilaxis de infeccin de piel en sitios
donantes para injertos de piel y en abrasiones extensas
(quemaduras por friccin) 1 (C)11
Tratamiento conservador de las lesiones en la punta de los
dedos 1 (C)
Contraindicaciones
sensibilidad a las sulfonamidas. Uso en neonatos 1,12.
Dermatologa
317
Precauciones 1
Puede inactivar a los agentes de desbridamiento enzimticos
como la colagenasa (uso concomitante puede ser
inapropiado).
Uso en reas extensas: en este caso, las concentraciones
plasmticas de sulfadiazina pueden alcanzar niveles
teraputicos con efectos adversos e interacciones similares a
las sulfonamidas. Por la asociacin de sulfonamidas a
trastornos sanguneos y drmicos graves, el tratamiento debe
detenerse de inmediato si aparecen alteraciones en sangre o
erupciones de piel. La leucopenia que se desarrolla 2-3 das
despus del inicio del tratamiento por quemaduras
habitualmente es autolimitada, y usualmente no requiere
descontinuar el tratamiento, pero es necesario realizar conteos
hemticos para asegurarse del retorno a la normalidad en
pocos das. Tambin puede ocurrir argiria cuando se tratan
reas extensas o en tratamientos prolongados.
Insuficiencia heptica o renal: usar con cuidado (ver uso en reas extensas).
Interacciones: en caso de uso en reas extensas de piel, riesgo

de interacciones de la sulfadiazina y de las sulfamidas. Con la
ciclosporina puede reducir la concentracin de esta y
aumenta el riesgo de toxicidad. Puede aumentarse el efecto
anticoagulante de los cumarnicos, la toxicidad del
metotrexate y el efecto del tiopental 1.
Embarazo: evitar en lo posible 1. (Categora B de la FDA).
Riesgo de hemlisis y metahemoglobinemia en el tercer trimestre 1
Lactancia: descontinuar el producto o la lactancia 12.

Existe un bajo riesgo de kernicterus en recin nacidos con ictericia y de hemlisis
en caso deficiencia neonatal de G6PD 1.
Dosificacin 1 (Utilizar un aplicador estril)

Aplicar sulfadiazina de plata sobre la lesin cruenta mediante
procedimiento estril y cubrir con gasa o apsito (cura
oclusiva).*
La aplicacin se realiza sobre las reas de quemaduras previamente debridadas y
es fundamental que sea en condiciones estriles (guantes estriles) 12.
Quemaduras: aplicar diario o ms frecuentemente si hay

mucho exudado.
lceras de piernas o lceras de presin: aplicar diario o en
das alternos (no se recomienda si lcera es muy exudativa).
Lesiones de pulpejos: aplicar cada 2 a 3 das 1.
Efectos adversos
Reacciones alrgica incluyendo ardor, prurito y erupcin;
eritema multiforme.
Raros casos de leucopenia y otras discrasias hemticas 1,12.
318
Dermatologa
Referencias
1.
2.
3.
4.
5.
6.
British National Formulary 2012, Antibacterial preparation, acceso en lnea nov. 2012.
WHO Model Formulary, Anti-infective medicines, 2008.
Bolognia J. et al, Dermatology.Vol 2. Capitulo 74.
NICE-CKS , Impetigo, June 2009, acceso en nov. 2012
AHFS DI Monographs, Mupirocin, acceso en nov. 2012.
Storm-Versloot MN, Vos CG, Ubbink DT, Vermeulen H. Topical silver for preventing wound
infection. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 3.
7. BestBets, Best Evidence Topics, Silver sulfadiazine cream in burns, 2007, acceso en nov. 2012.
8. AHRQNGC, Management of burns and scalds in primary care, 2011, acceso en dic. 2012.
9. DARE, Silver treatments and silver- impregnated dressings for the healing of leg wounds and
ulcers: a systematic review and meta-analysis, 2010, acceso en nov. 2012.
10. Swedish Council on Technology Assessement, Silver Releasing Dressing in Treating Cronic
Wounds, 2010, acceso en dic. 2012
11. DARE, Post harvest management of split thickness skin graft donor sites: a systematic review, 2001.
12. AHFS DI Monographs, Silver sulfadiazine topic, acceso en enero 2013.
Medicamentos para el acn

El acn puede presentarse de forma leve, moderada y grave.
Para decidir el tratamiento ms apropiado se debe tomar en
cuenta la extensin, la lesin predominante (comedones,
ppulas o pstulas, es decir inflamacin y los ndulos o
quistes), la tendencia a dejar cicatrices y el grado de afectacin
psicolgica en el paciente 1,2. Las recomendaciones generales
son: No lavarse ms de 1 vez al da, usar un jabn suave, no
frotarse vigorosamente, no apretar las lesiones, evitar los
cosmticos y si la sequedad de la piel es un problema, usar un
emoliente basado en agua y que no tenga aroma 1.
Se debe informar que: El acn no es causado por mala
higiene; la dieta tiene poco o ningn efecto en el acn; apretar
las espinillas no mejora el estado y tiene el riesgo de dejar
cicatrices; el stress probablemente no es la causa del acn; el
acn no es infecto/contagioso (la bacteria relacionada con la
inflamacin es parte de la flora normal de la piel) y que la luz
del sol tiene pocos efectos benficos comprobados 1.
El tratamiento farmacolgico es bsicamente tpico,
usualmente en monoterapia; aunque la severidad de los casos
puede hacer necesario el uso de combinaciones o de terapia
sistmica como adyuvante (anticonceptivos combinados,
isotretinona o antibiticos).
Las formas severas de acn deben referirse al especialista 1,2.
Para el acn leve se recomienda un derivado retinoide tpico
o el perxido de benzoilo (sobre todo en presencia de
ppulas y pstulas), como tratamiento nico. En caso de
pobre tolerancia, aplicar como alternativa un antibitico
tpico (clindamicina o eritromicina) o cido azelaico 1.
Las combinaciones de productos tpicos se recomiendan en
caso de acn moderado con predomino inflamatorio y de
mayor extensin. La administracin de perxido de benzoilo y
un antibitico tpico representa la combinacin mejor
Dermatologa
319
tolerada y con menos riesgo de inducir resistencia bacteriana

para P. acnes 1,2. No hay evidencia que permite preferir un
antibitico tpico en relacin a otro 1. La resistencia cruzada
entre clindamicina y eritromicina existe 2.
El uso de antibiticos sistmicos (doxiciclina o eritromicina)
se reserva a casos de acn inflamatorio moderado o grave con
pobre tolerancia a terapia tpica, ineficacia, o afectacin de
zonas amplias como hombros o espalda con alto riesgo
cicatrizal 1,2. El tratamiento debe administrarse durante 2 3
meses antes de valorar los resultados 3.
El uso de anticonceptivos orales estndar es una opcin de
tratamiento sobre todo en mujeres que requieren un mtodo
anticonceptivo (A) 1.
La isotretinona oral es una opcin reservada al especialista,
indicada en casos de acn grave como acn nodular y acn
conglobata 2.
Clindamicina
Antibitico bacteriosttico del grupo de las lincosamidas.
Solucin al 1%, con 10 mg de clindamicina base.
Indicaciones
Tratamiento del acn inflamatorio moderado o grave (A) 1,4
Contraindicacin: antecedentes de alergia a clindamicina.
Precauciones 2
Algunos fabricantes advierten que sus preparados contienen
alcohol, lo cual no los hace convenientes para mezclarlos con
perxido de benzoilo. Suspender las aplicaciones del producto
si ocurren colitis o diarrea.
Se recomienda lavar la zona a tratar con agua y jabn antes
de aplicar. Evitar contacto con los ojos, puede ser muy
irritante.
Embarazo: se puede usar 8 (Categora B de la FDA).
Dosificacin
Aplicar en capa fina 2 veces al da en el rea afectada 2,5.
Efectos adversos
Resequedad transitoria eritema, ardor, descamacin, y
picazn. La dermatitis por contacto se ha reportado poco.
Muy raramente: sntomas gastrointestinales o colitis 5.
320
Dermatologa
Eritromicina
Antibitico bacteriosttico del grupo de los macrlidos.
Gel tpico al 4%
Indicaciones
Ver clindamicina en p. 319
Precauciones
Debe ser evitada en pacientes con hipersensibilidad conocida
a la eritromicina y en quienes han padecido ictericia.
Para reducir riesgo de la resistencia bacteriana, evitar el uso
concomitante de presentaciones tpicas y orales 2.
Embarazo: se puede usar.
Dosificacin
Aplicar en capa fina 2 veces al da.
Efectos adversos
Hipersensibilidad e irritacin local. Ver clindamicina en p. 319
Perxido de benzoilo
Queratoltico con actividad bacteriosttica contra P. acnes.
Gel acuoso al 5%
Indicacin
Acn leve a moderado comedognico o inflamatorio 2 (A) 1,6
Precauciones
Evitar contacto con los ojos, boca o membranas mucosas.
Puede decolorar el cabello o la ropa. Mientras se usa evitar la
exposicin excesiva a la luz solar 1,2.
No usar conjuntamente con tretinona por el aumento en el
riesgo de irritacin local e hipersensibilizacin 5.
Lactancia: evitar que el medicamento entre en contacto con el
lactante 5.
Dosificacin
Aplicar, 1 2 veces al da (previa limpieza con agua y jabn
para eliminar exceso de grasa) 1,2.
Efectos adversos
Irritacin local que puede requerir la disminucin de la
frecuencia de aplicacin o la suspensin temporal. Raramente
sensibilizacin por contacto o signos de irritacin grave 2.
Dermatologa
321
Tretinona (cido retinoico)

Anlogo de la vitamina A en presentacin tpica para desrdenes de la queratinizacin.
Crema tpica al 0.05%
Indicaciones
Acn leve a moderado comedognico o inflamatorio 2 (A) 1
Daos por exposicin solar en la piel (A)2,7
Precauciones 2
Evitar en acn grave que involucre reas extensas. Evitar el
contacto con los ojos, las fosas nasales, mucosa oral u otras
membranas mucosas, piel eczematosa, abierta o con
quemaduras solares y la acumulacin en ngulos de la nariz.
Evitar la exposicin a rayos UV. Si la exposicin es inevitable,
usar un protector solar apropiado o ropa. Evitar el uso
concomitante con limpiadores abrasivos, sustancias
comedognicas o cosmticos astringentes. Usar con
precaucin en reas delicadas como el cuello. El uso alterno
de retinoides y preparados que causen descamacin
Embarazo: no usar. Las mujeres en edad frtil debern usar
un anticonceptivo eficaz 2. (Categora C de la FDA).
lactante 2.
Dosificacin 4
Acn: aplicar 1 2 veces al da (previa limpieza con agua y
jabn para eliminar exceso de grasa), preferiblemente por la
noche, por la irritacin que causa el sol. La respuesta
teraputica se observa luego de 6 a 8 semanas.
Dao solar a la piel: aplicar 1 vez por la noche diariamente
por al menos 6 meses.
Efectos adversos 2
Las reacciones locales incluyen: ardor, eritema, escozor,
prurito, piel seca o descamacin (suspender si es grave). Se
produce aumento de la sensibilidad a la luz UV. Se han
reportado cambios temporales de pigmentacin de la piel.
Raramente irritacin de los ojos, edema periorbitario,
ampollas o costras en la piel.
Referencias
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
NICE-CKS: Acn vulgaris 2009. Acceso en mayo 2013

British National Formulary 2013. Acn y roscea. Acceso en mayo 2013
WHO Model Formulary 2008. Acn vulgaris. Seccin 13.5.
NGC. Guidelines of care for acn vulgaris management. 2011. Acceso en nov. 2012.
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Martindale. The complete drug reference, 36th edition. p. 1590.
Samuel M, et al CEM. Interventions for photodamaged skin. Cochrane Database of Systematic
322
Dermatologa
Antiseborreicos y secantes
La dermatitis seborreica es un desorden eczematoso comn
en el cual manchas eritematosas y pruriginosas pueden llegar
a lesiones descamativas, exudativas o costrosas. Las lesiones
descamativas son las ms comnmente observadas. En
algunos casos conocidos como foliculitis seborreica se puede
encontrar ppulas o pstulas foliculares 1. La dermatitis
seborreica aparece en las partes del cuerpo donde las
glndulas sebceas son abundantes, tales como: cuero
cabelludo, cara y pecho, aunque la condicin no se asocia al
aumento en la produccin de sebo 1.
La causa no se conoce pero podra estar relacionada con el
crecimiento excesivo de Malessezia oval (Pityrosporum ovale),
una levadura comensal normal. El tratamiento es sintomtico
ms que curativo. Preparaciones tpicas con antimicticos
tales como: terbinafina o un imidazol (clotrimazol,
ketoconazol) usualmente asociado a hidrocortisona son los
principales frmacos utilizados. Si fallan, los queratolticos
tales como: cido saliclico y el alquitrn de hulla pueden
ser usados. Shampoos de ketoconazol, piritionato de zinc o
sulfuro de selenio son comnmente usados cuando el cuero
cabelludo est involucrado 1.
cido saliclico + azufre

Combinacin de agente queratolticos
Jabn barra.
Indicaciones 2
Dermatitis seborreica y caspa (C)3
Precauciones 4
Para uso externo solamente. Evitar contacto con mucosas: ojos,
boca y vagina. No usar en reas amplias si hay insuficiencia
renal o heptica. No usar en piel lesionada o en callos y
verrugas de pacientes diabticos o con pobre circulacin.
Embarazo: evitar en lo posible 4. (No categorizado por la FDA).
Lactancia: evitar el uso en el rea del pecho 4.
Dosificacin 4
Usar en las reas afectadas en sustitucin del jabn comn
tanto para acn como para dermatitis seborreica y caspa.
Otras patologas requieren otras presentaciones y/o mayores concentraciones.
Efectos adversos
Eritema,descamacin, ardor, sensacin de quemadura.
Dermatologa
323
Alquitrn de hulla
Queratoltico derivado de la destilacin del carbn bituminoso.
Shampoo
Indicacin
Alivio de la picazn, descamacin y sequedad de la piel
debido a psoriasis (C), caspa (C), o seborrea (B)5,6
Contraindicacin: hipersensibilidad a los componentes del
producto.
Precauciones
Evitar el contacto con los ojos y las membranas nasal u oral.
Para uso externo solamente. No aplicar en piel inflamada,
abierta o infectada 5,6.
Evitar la exposicin a la luz solar o de lmparas solares
mientras se use este producto. No use otros jabones o
shampoos antes de usar este. La ropa, cabello o piel puede
sufrir manchas. Evitar el uso prolongado 5,7.
Embarazo: evitar en lo posible. No est categorizado por la FDA.
Lactancia: se puede usar evitando el contacto de la piel del
bebe con zonas tratadas 5.
Dosificacin
Aplicar en cuero cabelludo y cabello mojado. Masajear hasta
formar espuma y dejar en contacto por 5 minutos, luego
lave con agua y repetir el proceso 5.
Efectos adversos
Puede causar irritacin y erupcin parecidas a acn.
Raramente: reacciones de hipersensibilidad, fotosensibilidad 7.
Piritionato de zinc
Anti seborreico con propiedades bacteriostticas y antimicticas.
Shampoo al 1%
Indicacin
Tratamiento y prevencin de caspa y dermatitis seborreica
de cuero cabelludo (B)7,4
Precauciones 2
No usar si hay antecedentes de alergia a los componentes del
producto. Evitar contacto con ojos, odos y mucosa oral.
No recomendado en menores de 2 aos.
Embarazo: evitar en lo posible. No est categorizado por la FDA.
324
Dermatologa
Dosificacin 2
Aplicar en el pelo mojado dejando que haga espuma y luego
lavar con agua. Aplicar al menos 2 veces por semana sin
pasar de una aplicacin diaria. Evaluar con resultados la
duracin del tratamiento.
Efectos adversos 2 Raramente: irritacin drmica.
Referencias
1
2
3
4
5
6
7
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NICE-CKS, seborrhoeicdematitis,2008, acceso en dic. 2012.
AHFS DI Monographs, Salicylic acid, acceso en dic. 2012.
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Clinical Evidence Handbook AAFP, seborrhoeic dermatitis, 2007, acceso en dic. 2012
Martindale: The Complete Drugs Reference, Coal Tar, 2013, acceso en dic. 2012
Medicamentos para escabiasis y pediculosis

La escabiasis es causada por el caro Sarcoptes scabiei, que
penetra en la piel. Se transmite fcilmente de persona a
persona, por lo que se debe tratar a toda la familia al mismo
tiempo para prevenir la reinfeccin 1. No es necesario tomar un
bao antes del tratamiento con un acaricida, pero toda la ropa
de vestir y de la cama se deben lavar con agua caliente
(alternativamente deben asolear o guardarse en bolsas de
plstico durante 1 semana) 2 para prevenir la reinfeccin. La
permetrina es menos irritante y ms eficaz que el benzoato de
bencilo, y se puede utilizar en nios, pero es tambin ms cara.
Una dosis nica de ivermectina oral puede ser usada en
combinacin con el tratamiento tpico en casos de escabiasis
hiperqueratsica que no responde al tratamiento tpico slo 1.
La picazn y el eczema causados por la sarna pueden permanecer durante varias semanas despus de la eliminacin del
parsito. Un corticoide tpico (ver p. 333), o un antihistamnico sedante (ver p. 164) por la noche pueden ayudar a
reducir estas molestias, sin embargo, su persistencia sugiere
un fracaso del tratamiento y la necesidad de repetirlo 3.
La pediculosis de la cabeza y del cuerpo estn causadas por
Pediculus humanus capitis y Pediculus humanus corporis
respectivamente. Las infestaciones por el piojo del pubis
(ladilla) estn causadas por Pthirus pubis, que tambin puede
afectar las pestaas y las cejas. Todos los miembros de la
familia afectados (y contactos sexuales) deben ser tratados al
mismo tiempo, y la ropa de vestir y de cama se debe lavar o
exponer al aire. En las infestaciones por piojos de la cabeza,
se deben desinfectar tambin los cepillos y los peines 1.
Los piojos de la cabeza y cuerpo se tratan fcilmente con
permetrina al igual que con benzoato de bencilo 1.
Dermatologa
325
Ivermectina
Antihelmntico y anti-ectoparasitario.
Tableta de 6 mg.
Indicaciones
Escabiasis como alternativa en casos refractarios o
complicados (como la forma costrosa o noruega)4 (A)5,6
Diarrea por Strongyloides stercoralis en pacientes
inmunodeprimidos por ej. con coinfeccin TB-VIH 4 *
Contraindicacin: hipersensibilidad a la ivermectina 4.
Precauciones
Embarazo: se puede usar 12. (Categora C de la FDA).
Dosificacin 4
Diarrea por Strongyloides stercoralis: 200 mcg/kg/da p.o.
por 2 das.
Escabiasis: 200 mcg/kg id, con una dosis adicional entre el
10 y 14 das si fuera necesario. La forma costrosa requiere
dosis diaria de 200 mcg/kg los das 1, 15 y 29.
Efectos adversos
Irritacin ocular leve, somnolencia, aumento de las enzimas
hepticas, raramente hipotensin postural 7.
Evitar la ingesta de comida y alcohol 2 horas antes y 2 horas despus administrar
el tratamiento 4.
Permetrina
Insecticida y acaricida piretroide.
Crema al 5%; locin al 1%.
Indicaciones
Crema al 5%: escabiasis 3 (A)8,9,10 y pediculosis pubis 3 (C)9
Locin al 1%: pediculosis de la cabeza 3 (B)9
Contraindicacin 3
Hipersensibilidad conocida a permetrina u otro piretroide.
Precauciones: evitar contacto con los ojos o membranas
mucosas y con piel erosionada o inflamada 1. El tratamiento
puede exacerbar los sntomas de escabiasis asociado a la
sensibilizacin contra los huevos o el caro (como prurito,
eritema y edema), lo cual no significa necesariamente falla del
medicamento. La administracin de antihistamnicos o
corticoides locales pueden mejorar este efecto. Puede aparecer
dermatitis por contacto al formaldehido que contiene
presentacin en crema 11.
326
Dermatologa
Embarazo: se puede usar 3 (Categora B de la FDA).

Dosificacin
Escabiasis: aplicar crema al 5% en todo el cuerpo y retirar
lavando despus de 8 a 12 horas. NIOS: aplicar sobre todo
el cuerpo incluyendo cara, cuello cabelludo y orejas.
Si las manos son lavadas con jabn dentro de las 8 horas desde la aplicacin
debern ser tratadas de nuevo con la crema 3. Puede ser necesario repetir la
aplicacin despus de 7 a 10 das sobre todo en caso graves o si persisten los
sntomas despus de 7 das 11.
Pediculosis pubis: aplicar crema al 5% en todo el cuerpo

dejando secar naturalmente lavar despus de 12 horas o
una noche. Repetir despus de 7 das 3.
Piojos en la cabeza: aplicar suficiente locin al 1% (30 a 60
mL) sobre el cabello lavado y secado con toalla hasta
saturarlo junto con el cuero cabelludo (incluso detrs de las
orejas y la nuca). Lavar despus de 10 minutos.
Una aplicacin suele ser suficiente, pero si persisten piojos o huevos se
recomienda un retratamiento en 7 a 10 das. Se puede aplicar tambin la crema
al 5% en el pelo cubrindolo con un trapo por una noche 11.
Efectos adversos: escozor, quemadura leve y transitoria,

prurito. Menos frecuentemente: eritema, hormigueo,
entumecimiento y erupcin 3,11.
Referencias
1. WHO Model Formulary, Scabicides and Pediculicides. 2008
2. Cordoro K, James W. Dermatologic Manifestations of Scabies Treatment & Management.
Medscape.reference, acceso en Marzo 2013
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8. Strong M, Johnstone P. Interventions for treating scabies. Cochrane Database of Systematic
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acceso en dic. 2012.
10. NICE-CKS Head Lice 2010, acceso en dic 2012.
11. AHFS DI Monographs.Permethrin, acceso en dic. 2012.
Dermatologa
327
Medicamentos usados en lceras

de miembros inferiores
Diversas condiciones favorecen la aparicin de lesiones
ulcerosas en los miembros inferiores, en particular la
enfermedad vascular perifrica, la diabetes, la malnutricin y
la inmovilidad 1.
El tratamiento de estas lesiones es multidisciplinario y
descansa en 4 pilares: tratamiento mdico, tratamiento
quirrgico, nutricin apropiada y rehabilitacin fsica y
psicolgica 1.
Los apsitos y vendajes o ciertos medicamentos tpicos se
usan para promover la curacin y proteger de la infeccin.
Existe insuficiente evidencia para recomendar el uso de
productos especficos 2,3,4,5. Las normas del MINSA mencionan
la posibilidad de utilizar la bota de Unna como apsito como
parte del tratamiento de las lceras sin infeccin y la
ketanserina tpica como adyuvante de la cicatrizacin por
su posible efecto vasodilatador perifrico 1. En lceras
infectadas siempre tratar primero la infeccin antes de usar
estos productos.
Bota de UNNA
Rollo (vendaje) impregnado de calamina, glicerina y xido de zinc.
Apsito aplicado en forma de vendaje en capas para formar una bota alrededor del
miembro inferior.
Indicaciones
Adyuvante en el tratamiento de lceras varicosas * (C) 1,2
Precauciones
Evitar en ulceras profundas, exudativas o infectadas 1.
Embarazo: no hay informacin disponible.
Lactancia: no hay informacin disponible.
Dosificacin
Aplicar en la lesin y cambiar segn evolucin. Suele ser
necesario cada 4 a 5 das, hasta un mximo de 7 das.
Efectos adversos
No hay informacin disponible.
328
Dermatologa
Ketanserina
Antagonista de la serotonina con propiedad vasodilatadora.
Gel tpico al 2%
Indicaciones
Adyuvante en la curacin de lceras varicosas, isqumicas
o por presin (C)3,4,5
Contraindicacin: hipersensibilidad al frmaco o algunos de
los ingredientes de la formulacin.
Precauciones
Embarazo: no se recomienda 6.
Lactancia: no hay informacin disponible.
Dosificacin 6
Distribuir uniformemente la cantidad equivalente a la yema
del dedo ndice sobre la lcera, 3 veces al da hasta la
cicatrizacin, la cual ocurre usualmente a las 12 semanas
aproximadamente.
Efectos adversos
Dolor al primer contacto por efecto higroscpico (extractor de
agua)
Referencias
1. MINSA Protocolo de manejo de ulceras por presin y las ulceras por insuficiencia venosa.
Norma 045 jun. 2010.
2. Nelson EA, Bradley MD. Dressings and topical agents for arterial leg ulcers. Cochrane Database
of Systematic Reviews 2007, Issue 1, acceso en dic. 2012.
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4. NICE, Type 2 diabetes: prevention and management of foot problems, Clinical Guidelines 10, 2004.
5. MeReC Bulletin Vol. 21 No. 1 July 2010, Evidence-based prescribing of advanced wound
dressings for chronic wounds in primary care, acceso en dic. 2012.
6. IQB, Instituto Qumico Biolgico, ketanserina, acceso en dic. 2012.
Medicamentos para tratar verrugas

y callosidades
Las verrugas afectan con mayor frecuencia a las manos, pies
(verrugas plantares) y la regin ano-genital (condiloma
acuminado); todas estn causadas por el virus del papiloma
humano
(VPH).
Las
verrugas
pueden
desaparecer
espontneamente. Slo est indicado su tratamiento si son
dolorosas, antiestticas, persistentes o si generan angustia 1,2.
No hay tratamiento antiviral especfico que permita eliminar
el virus, el tratamiento descansa habitualmente en la
eliminacin de la lesin 3.
Dermatologa
329
Existen varias preparaciones para el tratamiento de las

verrugas; por ejemplo, con formaldehido, glutaraldehdo o
nitrato de plata, sin embargo, los preparados que contienen
cido saliclico son de primera eleccin. La crioterapia con
nitrgeno lquido aplicado con una punta de algodn o un
spray es una opcin; sin embargo, la congelacin de la piel
puede producir despigmentacin temporal o permanente
(sobre todo en piel morena) y no es necesariamente ms eficaz
que el cido saliclico 2.
Las verrugas ano-genitales se suelen transmitir por contacto
sexual, requieren la investigacin de otras ITS 2. Aunque
recidivan con frecuencia, su tratamiento contribuye a
disminuir el grado de infeccin por VPH 4. La podofilina, un
agente antimittico custico, se puede aplicar sobre pequeas
lesiones externas. El riesgo de necrosis local extensa y de
toxicidad sistmica excluye el uso de podofilina sobre
superficies ms extensas. La podofilotoxina es una alternativa
menos txica 1. El cido tricloroactico es otra opcin de
tratamiento 4 sobre todo en la mujer embarazada 5.
Cuando la podofilina o cido tricloroactico estn
contraindicados o son ineficaces, la reseccin quirrgica
electro cauterizacin, crioterapia, ciruga y el tratamiento con
lser son posibles opciones 1.
cido saliclico
Queratoltico
Ungento tpico vaselinado al 5%, 10% y 40%.
Indicaciones 3
Verrugas y callosidades (A)6
Dermatitis seborreica y/o caspa (C)7, psoriasis (C)8 e ictiosis
Precauciones
Neuropata perifrica marcada pacientes diabticos con riesgo
de lceras neuropticas o insuficiencia circulatoria perifrica.
Proteger el rea que circunda la zona de aplicacin; evitar el
uso en piel daada cara mucosas y regin anogenital o en
reas extensas 2.
Embarazo: evitar 2. (Categora C de FDA).
lactante 9.
Dosificacin 9
Callos; ADULTOS: aplicar por la noche con vendaje oclusivo
si es posible (si no se aplica ms seguido) hasta que el callo
se remueva, es decir unos 14 das, usando concentraciones
de 12 a 40%, y cambiando cada 48 horas el frmaco.
NIOS > 2 aos: se usan concentraciones menores (al 6%)
330
Dermatologa
Verrugas; ADULTOS (concentraciones del 12 a 40%) en

parches cada 48 horas por 12 semanas.
NIOS > 2 aos: concentracin del 15%; aplicar por las
noches (por 8 horas) y retirndolo luego, hasta que se
remueva la verruga en ms o menos 12 semanas.
Dermatitis seborreica y psoriasis: aplicar en concentracin
de 5% bid.
Efectos adversos 2
Irritacin (eritema, descamacin, ardor) o ulceracin en
aplicaciones de alta concentracin. Sntomas de intoxicacin
por salicilatos en caso de aplicacin en reas extensas.
cido tricloroactico
Sustancia custica y astringente.
Locin tpica del 60 al 90%.
Indicaciones
Verrugas anogenitales 3 (B)10
Precauciones
Proteger el rea alrededor de la zona de aplicacin para evitar
las ulceras. Evitar en lesiones extensas. Esperar a que se
seque antes de incorporarse o sentarse. Si el dolor es muy
intenso deber lavarse con jabn o bicarbonato de sodio 4.
Embarazo: se puede usar si se aplica en piel no lesionada 11.
Lactancia: se puede usar en piel no lesionada 5.
Dosificacin
Aplicar cada semana en la verruga o condiloma acuminado 4.
Efectos adversos
Quemaduras, dolor o ardor por algunos minutos 4.
Podofilina
Resina vegetal con propiedades antimitticas.
Locin tpica al 25% y al 10%
La podofilotoxina puede ser ms efectiva y menos txica que la

podofilina, y adems se puede aplicar en casa por el paciente con
orientacin mdica 3 (ver dosificacin ms abajo).
Indicaciones 3
Verrugas anogenitales (A)4
Dermatologa
331
Precauciones 3
El riesgo de toxicidad sistmica despus de aplicacin tpica
aumenta cuando se trata zonas extensas con dosis excesivas
del producto por periodos prolongados, o cuando se aplica en
verrugas friables, que sangran, o a las que les han realizado
recientemente una biopsia, o cuando se aplica de manera
inadvertida en piel sana o mucosas.
Embarazo y lactancia: no usar 3.
Dosificacin 3,12
Aplicar la solucin en la verruga y dejar en contacto por 1 a
4 horas y luego se quita con alcohol o agua y jabn. Realizar
semanalmente por 3 a 6 semanas 3.
El producto debe ser aplicado por personal de salud. Slo una pequea rea o
nmero de verrugas deben ser tratadas al mismo tiempo y se debe tener
cuidado de evitar la aplicacin en piel sana (protegerla con vaselina alrededor de
la verruga). Lavar y secar la verruga antes de la aplicacin.
Nota: Las verrugas generalmente adquieren un color plido en

unas pocas horas despus de la aplicacin, se necrosan en
24-48 horas, y desaparecen poco a poco sin dejar cicatrices
despus de 3 das 12.
Dosificacin de la podofilotoxina: aplicar 2 veces por da por 3 das seguidos sin
lavar despus de la aplicacin. Se puede repetir este tratamiento de 3 das por 4 a
5 semanas si es necesario 3.
Efectos adversos
Irritacin local. Puede haber seales de toxicidad sistmica
despus de la aplicacin local: nauseas, vmitos, diarrea y
dolor abdominal; tambin puede haber fallo renal o heptico,
as como discrasias hemticas: leucopenia, trombocitopenia;
en sistema nervioso central: alucinaciones, somnolencia
ataxia, convulsiones incluso psicosis y coma; y en sistema
nervioso perifrico y autnomo: parestesia, alteracin de
reflejos osteotendinosos, taquicardia, leo paralitico y
retencin urinaria 3.
Referencias
1.
2.
3.
4.
WHO Model Formulary, Warts, 2008.

British National Formulary 2013, preparations for warts and calluses, acceso en feb. 2013.
Martindale: The Complete Drug Reference, Pharmaceutical Press, Warts, 2013.
NGC, National Guideline Clearinghouse, Genital warts. In: Sexually transmitted diseases
treatment guidelines, 2010, acceso en dic. 2012.
5. UKTIS, Exposure To Trichloroacetic Acid In Pregnancy, March 2012, acceso en mayo 2013
6. Kwok CS et al. Topical treatments for cutaneous warts. Cochrane Database of Systematic
7. NICE-CKS, Seborrhoeic dermatitis 2008, acceso en mayo 2013.
8. NICE-CKS, Psoriasis, 2010,acceso en junio 2013.
9. AHFS DI Monographs, Salicylic Acid, acceso en dic. 2012.
10. NGC, National Guideline Clearinghouse, Genital warts. In: Sexually transmitted diseases
treatment guidelines, 2010, acceso en mayo 2013.
11. UKTIS, Exposure To Trichloroacetic Acid In Pregnancy, March 2012, acceso en mayo 2013.
12. AHFS DI Monographs, podophyllum, acceso en feb. 2013.
332
Dermatologa
Preparaciones para eczema y psoriasis

El eczema (dermatitis) tiene varias causas que deben orientar
el tratamiento. Los principales tipos de eczema son el eczema
de contacto irritativo y alrgico, el eczema atpico, eczema por
estasis (venoso) y el numular. Diferentes tipos pueden
coexistir. La liquenificacin, debida al rascado y frotamiento,
puede complicar cualquier eczema crnico. El eczema atpico
es el tipo ms comn y generalmente involucra sequedad de
piel, tanto como infeccin y liquenificacin 1.
El tratamiento de eczema implica la eliminacin o tratamiento
de factores contribuyentes en particular irritantes domsticos
y profesionales. Deben evitarse los posibles alrgenos
irritantes. Raras veces ciertos ingredientes de medicamentos
tpicos pueden sensibilizar la piel 1.
La sequedad de piel y el consiguiente eczema irritativo
requiere la aplicacin regular de emolientes (productos que
suavizan alivian e hidratan la piel, como la vaselina simple) al
menos dos veces al da de forma regular en la zona afectada y
complementarse con el uso de emolientes con el bao (ej.
baos de avena). El uso de emolientes debe prolongarse
aunque el eczema mejore y tambin si se utiliza otro
tratamiento 1.
Los corticosteroides tpicos se utilizan en caso de crisis de
prurito e inflamacin hasta por una semana. Un tratamiento
hasta 6 semanas puede ser necesario para el control inicial de
un eczema crnico 2. (ver p. 333) El tratamiento debe revisarse
peridicamente, especialmente si se usa un corticosteroide
potente. En pacientes con exacerbaciones frecuentes (2-3 al
mes), un corticosteroide tpico puede aplicarse 2 das
consecutivos cada semana para evitar ms crisis 1.
El alquitrn de hulla se puede utilizar de manera ocasional
para el eczema atpico crnico 2 y la pasta al agua en casos
leves de eczema irritativo.
El tacrolimus est recomendado en algunas guas clnicas, con
uso restringido, cuando el tratamiento convencional es inefectivo 2, sin embargo su balance riesgo/beneficio est cuestionado
por sus riesgos de cncer cutneo y linfomas, considerados
desproporcionados en relacin a la afeccin tratada 3.
La psoriasis se caracteriza por la formacin de capas gruesas
de epidermis y descamacin de las mismas. La psoriasis no
tiene cura. El objetivo del tratamiento es mantener la
enfermedad a un nivel tolerable por el paciente. Los
emolientes pueden ser el nico tratamiento necesario en los
Dermatologa
333
casos leves y se pueden usar con cualquier otro tratamiento

ms especfico. El alquitrn de hulla es til en los casos
leves a moderados pero no en las formas ms inflamatorias de
psoriasis. En casos ms graves se pueden aadir corticoides
tpicos, por corto tiempo. El uso de ultravioletas y
medicamentos sistmicos (ej. metotrexato) para casos ms
grave son de uso especializado 1.
Corticosteroides tpicos
Estos tienen en comn su mecanismo de accin, efectos adversos y precauciones, pero difieren en potencia 4. En la lista bsica
de Nicaragua estn contemplados los productos siguientes:
Leve:
Moderada:
Potente:
Muy potente:
hidrocortisona 1%
betametasona valerato 0.025%
mometasona furoato 0.1%
clobetasol propionato al 0.05%
Indicaciones
Son usados en el tratamiento de condiciones inflamatorias no
infecciosas de la piel y en particular en el eczema dermatitis
de contacto, eczema por escabiasis, picadura de insectos, por
poco tiempo cuando otras medidas como el uso de emolientes
son inefectivos 4.
Seleccin del corticoide: la potencia de los corticosteroides
debe ser adecuada a la gravedad y al sitio de la afeccin. Los
corticosteroides de potencia leve se utilizan generalmente en
la cara y en reas de flexin; los corticosteroides potentes son
generalmente requeridos para uso en adultos con eczema
numular o liquenificado o en eczema del cuero cabelludo,
extremidades y tronco 1.
Contraindicaciones: dermatitis perioral, roscea, infecciones drmicas virales, bacterianas o micticas sin tratamiento
antimicrobiano, acn. Placas extensas psoriticas (en caso de
los corticoides potentes) 4.
Precauciones 4
Los corticoides tpicos solamente suprimen la reaccin
inflamatoria mientras son aplicados no tienen efecto curativo
puede ocurrir una exacerbacin de rebote al discontinuarlos.
Evitar el uso prolongado en cara y mantenerlos alejados de
los ojos 4. En los nios, evitar el uso prolongado. La aplicacin
de preparaciones potentes o muy potentes requieren
supervisin por un especialista, se requiere extrema
precaucin en las dermatosis de la infancia, incluyendo
erupcin del paal, y el tratamiento debe limitarse a 5-7 das.
334
Dermatologa
Para minimizar los efectos secundarios de un corticosteroide

tpico, es importante aplicarlo en capa fina en las zonas
afectadas solamente, no ms de dos veces al da (una dosis es
habitualmente suficiente), usando la formulacin eficaz lo
menos potente posible.
Embarazo: evitar en lo posible uso de corticoides muy
potentes 5.
Lactancia: usar la preparacin la menos potente posible y por
el tiempo ms corto posible. Si se aplica en el pecho, este
debe ser limpiado previamente con agua para evitar la
ingestin por el lactante 5.
Efectos adversos:
Son pocos para los de potencia leve o moderada, pero son
muy importantes en los potentes o muy potentes. Raramente
puede ocurrir supresin adrenal o an sndrome de Cushing
por absorcin sistmica. Esta depende de la extensin y
duracin del tratamiento, y es mayor en reas delgadas de la
piel como en los pliegues o intertrigos y al aplicar los
medicamentos de forma oclusiva 4.
Efectos locales: aumento en extensin y empeoramiento de
infecciones no tratadas, adelgazamiento de la piel (puede
mejorar pero nunca recuperarse totalmente despus de dejar
de usarlos), estras atpicas irreversibles y telangiectasia,
dermatitis por contacto, dermatitis perioral, acn o
empeoramiento del acn o roscea, despigmentacin leve, que
puede ser reversible, hipertricosis 4.
Hidrocortisona
Corticoide de potencia leve
Crema tpica al 1%
Indicaciones 4
Desrdenes inflamatorios leves de la piel como eczema,
paalitis (E)5
Contraindicaciones: ver corticosteroides tpicos p. 333
Precauciones: ver corticosteroides tpicos p. 333
Dosificacin
Aplicar finamente 1 2 veces al da en el rea afectada 4.
La duracin depende de la condicin que se trate, ej. eczema
hasta por 6 semanas 2.
Efectos adversos: ver corticosteroide tpicos ms arriba.
Nivel de uso: H.
Dermatologa
335
Betametasona (valerato)
Corticoide de potencia moderada para aplicacin tpica
Crema tpica al 0.025% (como valerato)
Mometasona
Corticoide potente de aplicacin tpica.
Locin al 0.1% (como furoato)
Indicaciones 4
Desrdenes inflamatorios graves de la piel que no
respondan a corticosteroides menos potentes, tales como
eczema y/o psoriasis (E)5
Contraindicaciones: ver corticoides tpicos, p. 333
Precauciones: ver corticoides tpicos, p. 333
Dosificacin
Aplicar finamente 1 2 veces al da en el rea afectada 4 .
La duracin depende de la condicin que se trate 2.
Efectos adversos: ver corticosteroides tpicos, p. 333
Nivel de uso: H.
Clobetasol
Corticosteroide muy potente de aplicacin tpica
Crema al 0.05% (como dipropionato)
Indicaciones
Tratamiento a corto plazo de problemas inflamatorios graves
y persistentes, que no respondieron a formulaciones menos
potentes, como en el eczema recalcitrante (A)5
Contraindicaciones: ver corticoides tpicos p. 333
Precauciones: ver corticosteroides tpicos p. 333
Dosificacin
Aplicar finamente 1 a 2 veces al da por hasta 4 semanas,
sin exceder 50 g por semana 4.
Efectos adversos: ver corticosteroides tpicos, p. 333
Nivel de uso: H, CS con especialista.
336
Dermatologa
Otras preparaciones
Alquitran de hulla ver. p. 323
Pasta al agua 6
Protector de la barrera cutnea, secante y calmante
Glicerina + talco + xido de zinc
Indicaciones
Dermatitis del paal
Eczema irritativo leve
Quemaduras de primer grado
Proteccin de la piel sana cuando se aplica productos
irritantes (ej. resina de podfilo)
Miliaria
Varicela y otros rash virales
Rash alrgicos
Precauciones
Evitar el contacto con los ojos y las mucosas de la boca, nariz,
ano y vagina. Limpiar bien la piel antes de aplicar.
No aplicar sobre lesiones exudativas y/o sobreinfectadas.
Embarazo: se puede usar
Lactancia: se puede usar (no aplicar en los pechos).
Dosificacin:
Aplicar de 1 a 3 veces al da
Efectos adversos:
No reportados
Referencias
1. British National Formulary 2013, Preparations for eczema and psoriasis, acceso en ene. 2013.
2. Martindale: The Complete Drug Reference 2013, eczema, acceso en marzo 2013
3. Prescrire Redaction, Pour mieux soigner: des mdicaments a carter La revue Prescrire No.352,
feb. 2013
4. British National Formulary 2013, Topical corticosteroid preparation potencies acceso en mayo 2013.
5. NICE-CKS Corticosteroids - topical (skin), nose and eyes 2010, acceso en mayo 2013.
6. Grouzard V, Pinel J, Weiss F, Henkens M., Medicamentos Esenciales, Gua prctica de
utilizacin, Mdicos Sin Fronteras, 2010
Vitaminas y minerales
337
Captulo 14
NUTRICIN
Las vitaminas son usadas para la prevencin y tratamiento de
estados de deficiencias especificas o cuando se sabe que la
dieta es inadecuada. Ha sido frecuentemente sugerido, pero
nunca convincentemente probado que deficiencias subclnicas de vitaminas causen muchas enfermedades crnicas y
propensin a las infecciones. Esto ha provocado un enorme
consumo de vitaminas que no tienen ms que un valor placebo. La mayora de las vitaminas no son txicas, pero la
administracin prolongada de dosis altas de retinol (vitamina
A), ergocalciferol (vitamina D) y piridoxina (vitamina B6)
puede tener efectos adversos graves 1.
Los suplementos de calcio se requieren donde el aporte
diettico es insuficiente. Los requerimientos de este mineral
varan segn la edad, siendo mayores durante la infancia y en
caso de embarazo o lactancia, por aumento en la demanda;
as como durante la vejez por dficit en la absorcin. En casos
de osteoporosis se recomienda la ingestin de suplementos de
calcio junto con vitamina D para reducir la prdida de la
masa o sea, sin embargo solamente ancianos frgiles y
mujeres institucionalizadas parecen beneficiar de la utilidad
de su uso para la reduccin de fracturas de cadera 2. Los
suplementos de calcio puede contribuir a la prevencin de la
preclampsia en mujeres de baja ingesta (ver p. 286)
El tratamiento con hierro (sulfato ferroso) est justificado
solo en presencia de un estado de deficiencia demostrable y
luego de excluir causas subyacentes. La profilaxis est indicada en casos de mal absorcin, metrorragia, embarazo, despus de gastrectoma total, en pacientes con hemodilisis y
en nios con bajo peso 3. La deficiencia de folato debida a desnutricin, embarazo, uso de antiepilpticos y mala absorcin
debe ser tratada con cido flico (ver p. 220).
Los suplementos peridicos de altas dosis de vitamina A
(retinol) se administran a los nios menores de 5 aos con el
objetivo de proteger contra la deficiencia de vitamina A que
puede provocar defectos oculares, en particular xeroftalmia
(incluyendo ceguera nocturna) y un aumento de la susceptibilidad a las infecciones, en particular sarampin y diarrea.
Tambin se utiliza en el tratamiento de la xeroftalmia 1.
338
cido flico: ver p. 220

Multivitaminas
Vitamina A, C y D sin flor para neonatologa.
Solucin: 5000 UI + 150 mg + 2000 UI/1 mL
An es necesaria ms y mejor evidencia para considerar el uso de multivitaminas
prenatales como sustitutos de la suplementacin de cido flico y hierro que el
MINSA recomienda. Su eficacia en trminos de metas de mortalidad y morbilidad,
as como la formulacin de las combinaciones ms seguras y beneficiosas no ha
sido establecida 4. La presentacin de multivitaminas del MINSA se reserva para uso
en neonato.
Indicacin
Estado de deficiencia en neonatos *
Dosificacin
NEONATO y NIO <1 ao: 0.3 mL/d
(3)
Nivel de uso: H
Piridoxina (Vitamina B6)

Vitamina hidrosoluble
Tableta de 50 mg
Indicaciones 3
Estados carenciales de piridoxina
Neuropata inducida por isoniacida* (A)5
Anemia sideroblstica idioptica
Neuropata inducida por penicilamina
Contraindicaciones
Hipersensibilidad conocida a la piridoxina o ingredientes de la
formulacin 6.
Precauciones
Embarazo y lactancia: se puede usar 6.
Dosificacin 3
Estados carenciales: 20-50 mg, hasta 3 veces/d.
Neuropata por isoniazida
profilaxis: 10 mg id (o 20 mg id si no se dispone de un
producto idneo)
tratamiento: 50 mg tid
Anemia sideroblstica idioptica: 100-400 mg/d, repartidos
en varias tomas
Neuropata inducida por penicilamina, profilaxis en
enfermedad de Wilson: ADULTOS: 20 mg/d.
NIOS 1 mes-12 aos: 5 a 10 mg/d, 12-18 aos: 10 mg/d.
339
Efectos adversos
Neuropata sensorial con dosis elevadas administradas por
largo tiempo 3.
Nivel de uso: H.
Sulfato ferroso: ver p. 221

Tiamina (B1)
Vitamina hidrosoluble del grupo B.
Tabletas de 100 mg. Solucin inyectable 100 mg.
Indicaciones 1,3
Prevencin y tratamiento de dficit de tiamina (como en el
Beri-beri o el sndrome Wernicke-Korsakoff)* (A)7
Precauciones
Riesgo de anafilaxis despus de la aplicacin de tiamina
inyectable 3.
Sin embargo las mujeres con dficit grave de tiamina deben evitar dar lactancia
porque el metilglioxal que es txico se excreta en la leche 3
Dosificacin
ADULTOS:
Beriberi: 10-20 mg IM tid por hasta 2 semanas.
Continuar con terapia oral con multivitaminas que
contengan de 5-10 mg de tiamina diario por 1 mes 7
Prevencin de sndrome de Wernicke: 100 mg IV iniciales,
seguido de 50-100 mg IM o IV diario hasta que el paciente
pueda tolerar va oral 8
Deficiencia leve a moderada: 25-100 mg/d ,
Deficiencia grave: 200-300 mg/d en dosis divididas 3
NIOS:
Beriberi: 10 a 25 mg IM o IV diario (en paciente crticos) o
10-50 mg PO diario por 2 semanas
y luego de 5-10 mg PO diario por 1 mes 8
Efectos adversos
Sensacin de calor, debilidad, prurito, urticaria, sudoracin,
nuseas, inquietud, angioedema, sensacin de opresin en la
garganta, cianosis, edema pulmonar, hemorragia GI
reportado con la administracin parenteral 8.
Nivel de uso: H.
340
Vitamina A (retinol)
Vitamina liposoluble.
Solucin 25,000 UI/por gota. Capsula blanda de 100,000 UI.
Indicaciones 1
Tratamiento y prevencin de dficit de vitamina A * (A) 9
Ver diferentes situaciones en la seccin Dosificacin
Prevencin de las complicaciones del sarampin *(A)10

Precauciones
No administrar por va IV, ni en casos de hipervitaminosis A.
No administrar dosis orales elevadas en sndromes de mal
absorcin o en mujeres con sospecha de embarazo.
Embarazo: no usar esta presentacin. (Categora X de FDA)
Si la mujer consume multivitaminas la dosis diaria de vit A debe ser
inferior a 10,000 UI 1
Lactancia: se puede usar
Dosificacin
NIOS:
Prevencin:
- 1 dosis cada 6 meses a todos los nios menores de 5 aos
a partir de los 6 meses de edad
- en caso de diarrea persistente, sarampin o desnutricin
grave: dar una dosis en nios de 2 a 5 meses y una dosis
adicional en nios de 6 meses o ms
Dosis: < 6 meses: 50,000 U id; 6-11 meses 100,000 UI;
> 1 ao: 200,000 UI
- mujer enseguida despus del parto o a ms tardar 8
semanas despus: 200,000 UI (Para proteger al RN)
Sarampin: NIOS< 6 meses: 50,000 U/d por 2 das;
6-11 meses: 100,000U/d por 2 das;
1 a 5 aos: 200,000 U/d por 2 das 11
Xeroftalmia por dficit de vitamina A:
< de 6 meses 50,000 U/d por 2 das y luego a las 2 semanas
6-12 meses: 100,000 U/d por 2 das y a las 2 semanas,
> 1 ao: 200,000 U/d por 2 das y a las 2 semanas
ADULTOS:
Dficit: 100,000 U/d por 3 d seguido de 50,000 U/d por 2
sem. y luego 10,000 a 20,000 U/d por 2 meses.
Xeroftalmia: 200,000 U/d por 2 das y luego otra dosis de
200,000 U a las 2 semanas 1.
Efectos adversos
Sin efectos adversos graves o irreversibles a dosis recomendada. La ingesta elevada puede causar defectos de nacimiento;
elevacin transitoria de la presin intracraneal en adultos o
una fontanela tensa y protuberante en los bebs; sobredosis
masiva puede causar piel spera, cabello seco, agrandamiento
341
del hgado, tasa elevada de sedimentacin de eritrocitos, el

calcio srico elevado y aumento de fosfatasa alcalina srica 1
Vitamina C (cido ascrbico)

Vitamina hidrosoluble
Tabletas de 500 mg
Indicaciones
Prevencin y tratamiento de escorbuto 3 (A)9
Nota: no existe evidencia de la utilidad de la vitamina C para
prevenir o tratar el resfriado comn 12. Tampoco ha sido
comprobado que sirva en el tratamiento de las heridas 3. Existe
poca evidencia de su utilidad como acidificador de orina y para
otras afecciones 9.
Precauciones
En pacientes con hiperoxaluria, la administracin de grandes
dosis puede provocar la formacin de clculos renales.
Embarazo: se puede usar. (Categora C de FDA
13)
Dosificacin
Profilaxis: 25 a 75 mg diario
Tratamiento: no menos de 250 mg/da en dosis divididas 3
Efectos adversos
Nuseas, vmitos, acidez, fatiga, enrojecimiento, cefalea,
insomnio, somnolencia y otros efectos gastrointestinales (diarrea,
clico transitorio, clicos abdominales, distensin flatulenta)13.
Nivel de uso: CS.
Vitamina K: ver p. 229

Referencias
1. WHO Model Formulary, Vitaminas y Minerales, 2008.
2. Departamento de salud del gobierno vasco, Suplementos de calcio, osteoporosis y riesgo
cardiovascular, INFAC, vol 21 No 4, 2013
3. British National Formulary 2012. Nutrition and blood, acceso en enero 2013.
4. Haider BA, Bhutta ZA. Multiple-micronutrient supplementation for women during pregnancy.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 11, acceso en ene. 2013.
5. WHO, Treatment of Tuberculosis guidelines 4th edition 2010, acesso en ene. 2013.
6. AHFS DI Monographs, Pyridoxine, acceso en Ene. 2013.
7. NICE-CKS, Alcohol - problem drinking Management, 2010, acceso en enero. 2013.
8. AHFS DI Monographs, Thiamine, acceso en ene. 2013.
9. Martindale: The Complete Drug Reference 2013, acceso en mayo 2013.
10. WHO, World Health Organization, Measles, Fact sheets No 286, april 2012, acceso en ene. 2013.
11. WHO Model Formulary for Children, Vitamins and minerals, 2010.
12. Hemil H, Chalker E. Vitamin C for preventing and treating the common cold. Cochrane
Database of Systematic Reviews 2013, Issue 1
13. AHFS DI Monographs, ascorbic acid, acceso en ene. 2013.
342
Medicamentos usados en la hipocalcemia

Utilidad de suplementos de calcio: ver p. 337
Calcio carbonato
Tableta 1.5g (600 mg calcio elemental)
Indicaciones 1,2
Prevencin de la preeclampsia en mujeres con baja ingesta
de calcio y sobre todo en aquellas con alto riesgo
(ver p. 286) * (A)3
Estados deficitarios * y adyuvante en osteoporosis (A) 4
(ver comentario en p. 337 sobre uso del calcio en la osteoporosis)
Hiperfosfatemia por falla renal crnica o hiperparatoidismo

secundario *
Contraindicaciones
Condiciones asociadas con hipercalcemia e hipercalciuria 2
Precauciones 1,2
Sarcoidosis, antecedentes de nefrolitiasis. Las concentraciones plasmticas de calcio deben monitorearse estrechamente
en pacientes con dao renal y durante el uso concurrente de
grandes dosis parenterales de vitamina D.
Interacciones 1,2
El calcio disminuye la absorcin de ciprofloxacina, s. ferroso,
levotiroxina, tetraciclina, y zinc (tomar mnimo 3 h aparte).
Los corticosteroides y omeprazol disminuyen la absorcin del
calcio. Riesgo aumentado de hipercalcemia con los diurticos.
Embarazo: su uso se considera seguro para la prevencin de
la preeclampsia 1.
Lactancia: informacin no disponible
Dosificacin 1,2
Estados deficitarios y como adyuvante (asociado a vit. D) en
la osteoporosis. ADULTOS: 1.5 g/da PO (calcio elemental)
Hiperfosfatemia por falla renal crnica o hiperparatiroidismo
secundario: ADULTOS: 3 a 7 g (1.2 a 2.8 g de calcio elemental) en dosis divididas NIOS 5: dosis administrada PO, 3-4
veces al da, con o antes de las comidas y ajustar dosis tanto
como sea necesario. 1 mes-1 ao: 120 mg calcio elemental 16 aos: 300 mg, 6- 12 aos: 600 mg, 12-18 aos: 1.25 g
Hipocalcemia crnica (leve o moderada)6: NIOS dosis a dar
PO; Leve: 0.5-1 g/da de calcio elemental en dosis
fraccionadas administradas con las comidas para mejorar la
absorcin. Moderada: adems de 500 mg a 1000 mg/da de
calcio elemental, se pautar tratamiento con calcitriol en
dosis de 0.02-0.04 mcg/kg/d repartida en 2 dosis
343
Prevencin de la preeclampsia: 1.5-2 g de calcio elemental a

partir de las 20 semanas de gestacin (3 tabl. de 600 mg) y
hasta el parto. Administrar varias horas a parte de las sales
de hierro para no interferir en su absorcin * 3.
Efectos adversos
Ocasionalmente constipacin, flatulencia. Altas dosis o el uso
prolongado puede llevar a hipersecrecin gstrica y rebote
cido. Riesgo de hipercalcemia, particularmente en pacientes
con fallo renal o por altas dosis. Alcalosis puede tambin
ocurrir como resultado del anin carbonato. Raras veces
sndrome calcio-alcalinos (trada de hipercalcemia, alcalosis
metablica e insuficiencia renal) y calcificacin tisular 1.
Posible aumento de riesgo de IAM cuando los suplementos de
calcio se usan por varios aos y sin vitamina D 1,7.
Calcio gluconato
Solucin inyectable al 10% (1g/10 mL) Ampolla 10 mL
Indicaciones 1,2
Intoxicacin por sulfato de magnesio en particular en
mujeres con preeclampsia
Hipocalcemia grave aguda o tetania hipocalcmica
Reversin de los efectos txicos cardacos en la
hiperkalemia grave no debida a digoxina 1,8
Contraindicaciones
Condiciones asociadas con hipercalcemia e hipercalciuria
(excepto para uso en caso de intoxicacin)
Precauciones 1,2
Sarcoidosis, historia de nefrolitiasis. Las concentraciones
plasmticas de calcio deben monitorearse estrechamente en
pacientes con dao renal y durante el uso concurrente de
grandes dosis parenterales de vitamina D.
Interacciones: riesgo de hipercalcemia con diurticos tiacdicos o vitamina D 1.
Embarazo: utilizar con cuidad slo si el beneficio supera el
riesgo (ej. Intoxicacin por sulfato de magnesio)8.
Categora C de la FDA.
Lactancia: informacin no disponible
344
Dosificacin
Intoxicacin por sulfato de magnesio; ver p. 290
Hipocalcemia aguda grave, tetania hipocalcmica o
hiperkalemia aguda grave 2 ADULTO: 10 a 20 mL (al 10%)
IV, administrado lentamente y monitoreando niveles plasmticos de calcio y EKG, repitiendo si es requerido para
mejora temporal. Para prevenir la recurrencia administrar
una infusin intravenosa continua, diluyendo 100 mL de
gluconato de calcio al 10% en 1 litro de dextrosa al 5% o de
SSN al 0.9% y administrar a una tasa inicial de 50 mL/h,
ajustando de acuerdo a la respuesta.
Hipocalcemia aguda/ correccin urgente de hiperkalemia 5
NIOS, por IV lenta en 5 a 10 min., dosis nica:
NEONATOS: 0.11 mmol/kg (0.5 mL/kg de gluconato de calcio
10%) NIOS 1 mes-18 aos: 0.11 mmol/kg (0.5 mL/kg
gluconato de calcio 10%), mx. 4.5 mmol (20 mL calcio
gluconato 10%)
Hipocalcemia aguda, para infusin IV continua 5
NIOS: usar la va oral tan pronto sea posible debido al
riesgo de extravasacin. Dosis para IV continua a ajustar
segn respuesta: NEONATOS 0.5 mmol/kg/d en 24 h,
NIO 1 mes-2 aos 1 mmol/kg/d (mximo 8.8 mmol) en 24
h, 2-18 aos: 8.8 mmol en 24 h.
Bradicardia, arritmias, vasodilatacin perifric,a cada de
presin sangunea, sudoracin, reacciones en el sitio de
inyeccin, dao tisular grave con extravasacin.
Nivel de uso: H
Calcitriol (vitamina D3)

Derivado hidroxilado de la vitamina D, forma ms activa de vitamina D3.
Cpsula/Perla 0.25 mcg (250 nanogramos)
Indicaciones
Insuficiencia renal grave que requiere terapia con Vit D * 9
Hipocalcemia persistente por hipoparatiroidismo o pseudohiperparatiroidismo (A)9
Raquitismo hipofosfatmico resistente a la vitamina D (5)
Raquitismo dependiente de vitamina D (5)
Contraindicacin
Hipercalcemia, calcificaciones metastsicas.
Precauciones
Monitorear concentracin plasmtica de calcio, fosfato, y
creatinina durante la fase de ajuste de dosis. Monitorear la
concentracin de calcio en plasma en pacientes que reciban
altas dosis y en insuficiencia renal 9.
345
Embarazo: se puede usar 9

Lactancia: cuidado con las dosis altas; pueden causar hipercalcemia en neonatos, monitorear concentracin plasmtica
de calcio.
Dosificacin
Osteodistrofia renal:
ADULTOS: inicialmente 250 nanogramos/d o en das alternos (pacientes con concentracin normal o slo ligeramente
reducido de plasma de calcio), aumentar si es necesario en
pasos de 250 nanogramos a intervalos de 2-4 semanas.
Dosis usual 0.5-1 mcg/d.
NIOS 1 mes-12 aos: inicialmente 15 nanogramos/kg/da
(mx. 250 nanogramos) id, aumentar si necesario en pasos
de 5 nanogramos/kg/d (mx. 250 nanogramos) cada 2-4
semanas.
Efectos adversos 9
Sntomas de sobredosis incluyen anorexia, lasitud, nausea y
vmito, diarrea, constipacin, prdida de peso, poliuria, dolor
de cabeza, sudoracin, sed, vrtigo y aumento en las
concentraciones de calcio y fsforo en plasma y orina.
Nivel de uso: H, CS
Referencias
1. Martindale. The Complete Drug Reference 2013. Calcium carbonate. Acceso en agosto 2013.
2. British National Formulary 2013 Calcium Salts. Acceso en abril 2013.
3. WHO recommendations for Prevention and treatment of pre-eclampsia and eclampsia WHO
2011.
4. Quesada JM, Sosa M. Nutricin y osteoporosis. Calcio y vitamina D. Rev Osteoporos Metab
Miner 2011 3;4:165-182 , acceso en mayo 2013.
5. British National Formulary for Children 2013, Calcium salts, acceso en abril 2013
6. Yestes D, Carrascosa A. Alteraciones del Metabolismo del Calcio. Servicio de Endocrinologa
Peditrica Hospital Materno Infantil Vall DHebron. Barcelona. Protoc diagn ter pediatr. 2011;
1:177-92 acceso en mayo 2013.
7. Bolland MJ, et al. Effect of calcium supplements on risk of myocardial infarction and
cardiovascular events: meta-analysis. BMJ 2010; 341: 289.
8. AHFS DI Monographs, Calcium gluconate, acceso en abril 2013.
9. British National Formulary 2012, Vitamin D, acceso en enero 2013.
346
Analgsicos, antipirticos y antiinflamatorios
Captulo 15
ANALGSICOS, ANTIPIRTICOS,
ANTIINFLAMATORIOS
El objetivo del tratamiento farmacolgico del dolor es
modificar los mecanismos perifricos y centrales implicados
en la aparicin del dolor. Adems el tratamiento debe tomar
en cuenta los factores psicolgicos que pueden influir en el
dolor. Se presenta en la pgina siguiente orientaciones para
el manejo escalonado de dolor leve a moderado y el uso de
analgsicos.
El dolor neuroptico generalmente no responde bien a los
analgsicos convencionales y el tratamiento puede ser difcil
1,2. Para la neuralgia del trigmino la carbamacepina es de
eleccin pero su eficacia puede disminuir con el paso de los
aos. Para la neuropata diabtica y la neuralgia
postherptica, la amitriptilina es de primera eleccin y la
gabapentina una alternativa. La pregabalina no tiene ventaja
probada sobre la gabapentina y es mucho ms cara 3.
Los analgsicos no opiceos, y en particular el paracetamol,
estn especialmente indicados en el dolor causado por
enfermedades musculoesquelticas, mientras que los analgsicos opiceos son ms adecuados en el dolor visceral
moderado o intenso. Los analgsicos no opiceos con efecto
antiinflamatorio (antiinflamatorios no esteroides o AINE)
pueden reducir el dolor y la inflamacin de enfermedades
inflamatorias crnicas, como la artritis reumatoide, pero no
alteran ni modifican el propio proceso patolgico, son muy
tiles tambin en el tratamiento de la crisis aguda de gota.
Para el tratamiento de la artritis reumatoide, los frmacos
antirreumticos modificadores del curso de la enfermedad
(FARME) pueden modificar de manera favorable la evolucin
de la enfermedad, este grupo incluye a los antipaldicos:
cloroquina, hidroxicloroquina; y los inmunosupresores:
azatioprina, ciclofosfamida y el metotrexato 1,2
Fiebre. La mayora de los episodios febriles son autolimitados 4,5. En ausencia de signos de peligro en nios la
fiebre es relativamente inofensiva, y puede incluso mejorar la
respuesta inmunolgica del organismo a la infeccin 4,6. Por lo
tanto el tratamiento farmacolgico slo se justifica si el nio
se siente incmodo, con el objetivo de disminuir su malestar
y para que duerma, descanse y/o se alimente mejor 12,7.
El acetaminofn y el ibuprofeno son efectivos para reducir la
fiebre y tienen un perfil de seguridad similar 8, sin embargo el
acetaminofn es de primera eleccin por su mayor
experiencia de uso y es costo ms econmico.
Analgsicos antipirticos y antiinflamatorios
347
Manejo escalonado del dolor leve a moderado (adultos)

Paso 1 : Paracetamol . Aumentar a la dosis mx.de 1 g qid, antes de cambiar
a (o combinar con ) otro analgsico.
Paso 2 : Sustituir paracetamol con ibuprofeno en dosis bajas ( 400 mg tid).
Si es necesario, la dosis de ibuprofeno puede ser aumentada hasta
un mximo de 2,4 g/d. Si un AINE no es adecuado, se puede utilizar
una dosis teraputica completa de un opioide dbil (por ej., codena
60 mg cada 4-6 h; mx. 240 mg/d) o tramadol (.50100 mg como
mx. cada 4 h.)
Paso 3 : Paracetamol + ibuprofeno en dosis bajas.
Si la persona no puede tolerar un AINE se puede aadir un opioide
dbil al paracetamol. Continuar el paracetamol.
Paso 4: Continuar paracetamol 1g qid.
Reemplazar ibuprofeno por otro AINE (por ej. diclofenac 50 mg tid).
Paso 5: Iniciar opioide dbil a dosis teraputica completa
adems de la dosis completa de paracetamol y/o un AINE.
Orientaciones generales para prescribir analgsicos.
La causa subyacente del dolor debe ser tratado siempre que sea posible .
Las personas que experimentan dolor continuo deberan recibir analgesia
habitual despus de una evaluacin clnica completa.
Asegurar una dosis teraputica completa antes de considerar el cambio a
un analgsico diferente.
Para las personas que corren mayor riesgo de efectos adversos
gastrointestinales, una alternativa a un AINE por va oral debe ser
considerada. Si un AINE es necesaria el ibuprofeno en dosis bajas con un
inhibidor de la bomba de protones (omeprazol) debe ser prescrito.
Tener cuidado con el uso a largo plazo de los opioides dbiles puede ocurrir
tolerancia y dependencia.
Si se prescriben opioides dbiles en personas mayores se debe iniciar con
una dosis ms baja y ajustarla lentamente.
Nios menores de 16 aos de edad
El paracetamol o ibuprofeno solos son opciones de primera lnea.
Si el nio no responde al primer analgsico, verificar la adherencia y el uso
de una dosis adecuada
Cambiar paracetamol por ibuprofeno o ibuprofeno por paracetamol.
Si la respuesta es insuficiente con un solo frmaco a dosis adecuadas,
se puede alternar el paracetamol con el ibuprofeno.
- Se puede aadir una dosis del otro frmaco (por ej. despus de 2-3 h),
siempre y cuando los padres lo puedan hacer.
- el paracetamol se administra generalmente cada 6 h
y el ibuprofeno cada 8 h.
Si el nio todava tiene dolor, se debe referir a un pediatra.
Referencia: NICE-CKS Analgesia - mild-to-moderate pain Last revised in August 2010
348
Analgsicos, antipirticos y antiinflamatorios
Analgsicos no opiceos
Paracetamol (acetaminofn)
Analgsico antipirtico sin efecto antiinflamatorio
Tableta 500 mg, jarabe 125 mg/5 mL gotas 100 mg/1 mL. Supositorio 300 mg
Indicaciones 1
Dolor leve a moderado * incluyendo ataque agudo de
migraa y cefalea tensional (A)
Fiebre (A)*
Precauciones 2
Usar con cuidado en caso de alcoholismo, insuficiencia
heptica (dosis mxima diaria de 3 g), desnutricin crnica o
deshidratacin.
Interacciones: la absorcin del paracetamol es aumentada por
la metoclopramida; el uso prolongado de paracetamol puede
aumentar el efecto anticoagulante de la warfarina, el
metabolismo del paracetamol puede ser aumentado por
carbamacepina, fenitona y fenobarbital (raros casos de
hepatotoxicidad reportados)
Dosificacin,
POR VIA ORAL O RECTAL
Fiebre post vacunacin: NIOS 2-3 meses: 60 mg seguidos
de una segunda dosis, si es necesario 4-6 h ms tarde.
Dolor leve a moderado, fiebre: ADULTOS 0.5-1 g cada 4-6 h
(mx. 4 g/d)1 NIOS: 15 mg/kg/dosis cada 4-6 h segn
necesidad 1 o segn la edad: 3 meses-1 ao: 60-125 mg,
1-5 aos: 120-250 mg, 6-12 aos: 250-500 mg (estas dosis
se pueden repetir cada 4-6 h si necesario. Mx. 4 dosis
o 4 g/da).
NEONATOS: 10 mg/kg tid o qid segn necesidad. 4 dosis mximo por da. En
caso de ictericia se puede usar 5 mg/kg/dosis 2
Efectos adversos 1
Raros: erupciones cutneas, trastornos hematolgicos (trombocitopenia, leucopenia, neutropenia).
SOBREDOSIS E INTOXICACIN: la administracin de 10 a 15 g o 150 mg/kg en
24 h puede provocar necrosis heptica grave. Los nicos sntomas de intoxicacin
pueden ser nuseas y vmitos, los cuales pueden tardar hasta 24 h para
producirse. En caso de sobredosificacin o intoxicacin ocurrida en las ltimas 24
horas referir urgente al hospital sin esperar estos sntomas. El antdoto
(acetilcistena) debe ser administrado en las 24 h de la ingestin y preferiblemente
en las 8 primeras horas. Si han pasado ms de 24 h despus de la ingestin y el
paciente est asintomtico es poco probable que exista toxicidad heptica
significativa 1.
Nivel de uso: H, CS
Antiinflamatorios no esteroideos
349
Antiinflamatorios no esteroideos (AINE) 2

En dosis nicas los AINE tienen actividad analgsica
comparable a la del paracetamol, pero el paracetamol se
prefiere, particularmente en los ancianos. En dosis habituales
mximas tienen un efecto analgsico y anti-inflamatorio
duradero que los hace particularmente tiles para el
tratamiento de dolor continuo o regular asociado con la
inflamacin. Por lo tanto, aunque el paracetamol a menudo
da un control adecuado del dolor en la osteoartritis, los AINE
son ms apropiados que el paracetamol o los analgsicos
opioides en las artritis inflamatorias (por ejemplo, artritis
reumatoide) y en algunos casos de osteoartritis avanzada2. La
administracin parenteral de los AINE tiene un espacio
limitado (por ej. en el dolor postoperatorio o clico renal), y los
efectos gastrointestinales adversos graves no se evitan con
esta va de administracin 9.
La diferencia en actividad antiinflamatoria entre AINE es
pequea, pero hay variacin considerable en la respuesta
individual y tolerancia a estos medicamentos (alrededor del
60% de los pacientes responder a cualquier AINE). El alivio
del dolor se inicia poco despus de tomar la primera dosis y
un efecto analgsico completo se obtiene habitualmente
dentro de una semana, sin embargo para lograr un efecto
anti-inflamatorio pueden ser necesarias hasta 3 semanas de
tratamiento. Si una respuesta no se alcanza en este tiempo,
se debera probar otro AINE 2.
El ibuprofeno es el AINE ms seguro, pero dosis de 1.6 a 2.4 g
pueden ser necesarias para lograr el efecto antiinflamatorio.
En caso de proceso inflamatorios agudos como crisis de gota
el diclofenac puede ser ms efectivo que ibuprofeno. El
ketorolaco tiene una toxicidad gastrointestinal importante y
se asocia a mas reacciones adversas que ibuprofeno y
diclofenac, slo se recomienda por muy corto tiempo en el
manejo del dolor postoperatorio.
No se debe dar AINE en pacientes con historia de hipersensibilidad a la aspirina o cualquier otro AINE, lo cual incluye
aquellos en quienes un ataque de asma, angioedema,
urticaria o rinitis han sido precipitados por aspirina u otro
AINE). Todos los AINE (incluyendo los COX 2 selectivos) estn
contraindicados en la insuficiencia cardaca severa y la
ulceracin o sangrado gastrointestinal activo. Ketorolaco
piroxicam y ketoprofeno estn contraindicados en pacientes
con historia de sangrado, ulceracin o perforacin
gastrointestinal.
350
Precauciones 2
Los AINE deben ser usados con precaucin en ancianos
(riesgo de efectos adversos graves y muerte), desrdenes
alrgicos, defectos de la coagulacin, pacientes con
desrdenes del tejido conectivo, insuficiencia cardaca o renal,
hipertensin
no
controlada,
insuficiencia
cardaca,
enfermedad arterial perifrica, enfermedad cerebrovascular,
enfermedad de Crohn o colitis ulcerativa (pueden
exacerbarlas) y cuando se usan a largo plazo en pacientes con
factores de riesgo de eventos cardiovasculares.
Todos los AINE (incluyendo los COX2 selectivos) pueden, en
grados variables, asociarse con un pequeo incremento del
riesgo de eventos trombticos (por ejemplo infarto de
miocardio y accidente cerebro vascular), sobre todo con dosis
altas y tratamientos prolongados.
El uso a largo plazo de algunos AINE est asociado a
reduccin reversible de la fertilidad femenina.
lcera asociado a AINE
Si bien es preferible evitar los AINE en pacientes con
ulceracin o hemorragia gastrointestinal activa o anterior, los
pacientes con enfermedades reumticas graves (por ejemplo,
artritis reumatoide) son por lo general dependientes de los
AINE para el alivio eficaz de dolor y la rigidez. Por lo tanto, los
pacientes con riesgo(a) de ulceracin gastrointestinal, que
necesitan tratamiento con AINE deben recibir tratamiento
gastroprotector preferiblemente con omeprazol. La ranitidina
a dosis doble de lo habitual y el misoprostol son alternativas.
(a)
Pacientes con alto riesgo de desarrollar complicaciones gastrointestinales

con un AINE: mayores de 65 aos, antecedentes de lcera pptica o grave
complicacin gastro-intestinal, aquellos tomando otros medicamentos que
aumentan el riesgo de efectos secundarios gastrointestinales (anticoagulantes,
corticoides, aspirina, ISRS), o aquellos con graves co-morbilidad (por ej. ECV,
diabetes, insuficiencia renal o heptica).
Insuficiencia heptica: usar con precaucin (riesgo incrementado de sangrado

gastrointestinal y retencin de lquidos). Evitar en enfermedad heptica severa.
Insuficiencia renal: evitar si es posible o usarlos con precaucin (a las dosis ms
baja y tiempo ms corto posibles monitoreando la funcin renal). Puede ocurrir
retencin de agua y sodio con deterioro de la funcin renal, llevando posiblemente
a falla renal (tambin se ha reportado con el uso tpico).
Interacciones: los AINE (especialmente fenilbutazona),

aumentan los efectos de los anticoagulantes orales, de las
sulfonilureas y de la fenitona. Aumentan las concentraciones
plasmticas de litio, metotrexate y digoxina. El riesgo de
nefrotoxicidad puede aumentar si se administran con IECA,
ciclosporina, tacrolimus o diurticos. Posible aumento del
riesgo de hiperpotasemia con IECA y algunos diurticos,
incluyendo los ahorradores de potasio, y aumento de los
351
efectos antihipertensivos de los IECA, -bloqueadores y

diurticos. Pueden ocurrir convulsiones con las quinolonas.
El riesgo de hemorragia gastrointestinal y ulceracin asociada
con AINE se incrementa con los corticosteroides, los ISRS, los
antiagregantes plaquetarios clopidogrel y ticlopidina, y
posiblemente con el alcohol y los bifosfonatos. Posible
aumento del riesgo de toxicidad hematolgica de zidovudina.
El ritonavir puede aumentar las concentraciones plasmticas
de los AINE 10.
Embarazo: evitar en lo posible el uso de AINE incluso de
manera puntual en los 5 primeros meses de embarazo.
No usar en ninguna presentacin a partir del sexto mes 11.
Categora C de la FDA.
En la segunda parte del parte del embarazo existe riesgo aumentado de
hipertensin arterial pulmonar con cierre de ductus arterioso e intra tero e
insuficiencia renal con oligoamnios en el neonato. Adems puede retardarse el
inicio de trabajo de parto y alargar su duracin. En el 1er trimestre, riesgo de
aborto espontneo y de malformacin (en particular de tipo cardiaco)11.
Lactancia: se pueden usar, con precaucin 2.

Efectos adversos
Trastornos gastrointestinales (malestar, nauseas, diarrea y
ocasionalmente ulceracin y sangrado). Tomarlos con leche o
alimentos o cambiar la va de administracin puede reducir
los sntomas como la dispepsia pero a veces solamente de
manera parcial.
Todos los AINE son asociados con seria toxicidad gastrointestinal, el riesgo es mayor en ancianos. Ketorolaco,
piroxicam y ketoprofeno son los de riesgo ms alto;
diclofenac y naproxeno, de riesgo intermedio e ibuprofeno de
menor riesgo (aunque a dosis alta se considera de riesgo
intermedio). En consecuencia se prefiere usar ibuprofeno
iniciando con la dosis ms baja recomendada y no usar ms
de un AINE al mismo tiempo.
Otros
efectos
adversos
incluyen
reacciones
de
hipersensibilidad (particularmente rash, angioedema y
broncoespasmo), cefalea, mareos, nerviosismo, depresin,
insomnio, vrtigo, alteraciones auditivas (como tinnitus),
fotosensibilidad y hematuria. Pueden ocurrir alteraciones
sanguneas, retencin de lquidos (raramente desencadena
insuficiencia cardaca congestiva) y aumento de la presin
arterial.
352
Diclofenaco sdico
Antiinflamatorio no esteroideo
Tableta de 50 mg, solucin 25 mg/1 mL.(ampolla de 3 mL) para inyeccin IM.
Indicaciones 2
Dolor e inflamacin en artritis reumatoidea (incluida reumatoidea idioptica juvenil) y otros trastornos musculo
esquelticos
Gota aguda (B)12
Dolor post operatorio (A)13
Clico renal (A)
Contraindicaciones: ver AINE p. 349
Adems: para la va IV: uso concomitante de otro AINE o anticoagulantes
(incluyendo heparina a dosis bajas), historia de asma, de ditesis hemorrgica,
historia confirmada o sospecha de sangrado cerebro vascular, ciruga con alto
riesgo de sangrado, insuficiencia renal moderada o severa hipovolemia
deshidratacin.
Precauciones: ver AINE p. 350

Dosificacin 2
Inflamacin y dolor leve a moderado:
ADULTOS: PO: 75150 mg/d divididos en 2-3 dosis. NIOS
6 meses - 18 aos: 0.3-1 mg/kg (mx. 50 mg) en 3 dosis.
Dolor e inflamacin en artritis reumatoidea (incluida
reumatoidea idioptica juvenil):
NIOS (6 meses-18 aos): IM: 1.5-2.5 mg/kg, mx. 75 mg,
1 o 2 veces al da por un mximo de 2 das.
Dolor postoperatorio y exacerbaciones severas del dolor:
ADULTOS: 75 mg IM una vez al da (dos veces al da en
casos graves), mximo hasta dos das.
NIOS 2-18 aos: IM: 0.3-1 mg/kg id o bid por un mx. de
2 das (mx.150 mg/da)
Clico renal: 75 mg IM profundo, aplicar segunda dosis
despus de 30 min si es necesario.
Efectos adversos: ver AINE p. 351
Dipirona (metamizol)
AINE, derivado de pirazolona usado principalmente por su actividad analgsica y
antipirtica. Solucin inyectable de 500 mg/1 mL.
Indicaciones
Debido al riesgo de efectos adversos graves, en muchos pases se
considera que su uso slo se justifica en el dolor intenso o fiebre
cuando no exista otra alternativa disponible o adecuada 14
Dolor posquirrgico (alternativa a otros analgsicos) (A) 15
Clico renal como alternativa a otros analgsicos(A)16
353
lcera pptica; insuficiencia renal o heptica grave,
sensibilidad a las pirazolonas, hemopatas, disfuncin
cardaca, hipertensin, dficit congnito de G6PD.
Precauciones 17
La administracin intravenosa debe realizarse lentamente. Usar
con cuidado en pacientes que sufren de asma bronquial o
infecc. crnicas de las vas respiratorias. Cuando existe fiebre
anormalmente elevada y/o se administra demasiado rpido la
inyeccin, puede producirse un descenso crtico de la tensin
arterial sin otros sntomas de reaccin de hipersensibilidad.
Dosificacin
ADULTOS: 0.5 a 4 g IM/IV diarios en dosis divididas
Efectos adversos 17
Raras: reacciones de hipersensibilidad incluyendo shock
anafilctico (estas reacciones pueden ocurrir inmediatamente
y hasta una hora despus de la administracin),
agranulocitosis. Puede presentarse dolor en el sitio de la
inyeccin, especialmente luego del uso IM.
Ibuprofeno
Antiinflamatorio no esteroideo.
Tableta 400 mg
Indicaciones 2
Dolor e inflamacin en enfermedad reumtica y otros
trastornos musculo esquelticos incluyendo artritis
reumatoide juvenil
Dolor leve a moderado, incluyendo dismenorrea (A)18
Dolor dental
Analgesia post operatoria (A)19
Fiebre asociada a malestar y dolor en nios
Crisis aguda de migraa (A)20
Precauciones: ver AINE p. 350
Dosificacin 1
Dolor moderado a grave, fiebre, enfermedad inflamatoria
musculo esqueltica: PO, ADULTOS: 400 mg cada 6-8 h
Aumentar si es necesario hasta un mximo de 2.4 g (3.2 g
en enfermedad inflamatoria). Mantenimiento: 0.6-1.2 g/da.
Artritis juvenil:
PO: NIOS>3 meses: 30 40 mg/kg/dia en 3 - 4 dosis.
354
Dolor en nios > 3meses: 20-40 mg/kg da ; 1-2 aos: 50

mg; 3-7 aos: 100 mg; 8-12 aos: 200 mg 3 veces al da. No
se recomienda para nios menores de 5 kg.
Tomar con o despus de la comida
Efectos adversos: ver AINE p. 351

Ketorolaco: ver captulo de anestesiologa p. 388
Analgsicos opiceos
La morfina sigue siendo el analgsico ms valioso para el
dolor intenso y sobre todo el de origen visceral. Adems de
aliviar el dolor, produce un estado de euforia e indiferencia
mental; la administracin repetida puede producir
dependencia y tolerancia, pero para el tratamiento del dolor
en enfermedades terminales esto no debe limitar su uso. Su
uso regular tambin puede ser adecuado en algunos casos de
dolor no oncolgico intenso bajo vigilancia especializada,
incluyendo la va neuroaxial, peridural y espinal. La codena
es un analgsico opiceo mucho menos potente que la
morfina, pero con menor riesgo de producir efectos adversos
como dependencia, a dosis habituales. Es eficaz para el
tratamiento del dolor leve o moderado, pero su
administracin prolongada se asocia a una elevada incidencia
de estreimiento 1, el MINSA recomienda limitar su uso a los
cuidados paliativos. El tramadol es otro morfnico de baja
potencia que puede usarse como alternativa a la codena.
Produce menos constipacin que la codena pero provoca
ocasionalmente hipotensin hipertensin convulsiones e
hipoglicemia y debe usarse con mucho cuidado en pacientes
con problemas emocionales o que abusan de alcohol o
anxiolticos (riesgo de muerte)10,24.
Los opiceos no tienen efecto de techo, por lo que es posible
lograr mayor efecto analgsico con dosis incrementales a
diferencia de los AINE, los que una vez alcanzada su mxima
eficacia sta no se incrementar con dosis mayores.
Depresin respiratoria aguda, riesgo de leo paralitico,
situaciones asociadas con presin intracraneal elevada y en el
trauma crneo enceflico (afecta las respuestas pupilares
para la evaluacin neurolgica), estado comatoso, abdomen
agudo y retraso en el vaciamiento gstrico, falla cardaca
secundaria a enfermedad pulmonar crnica, feocromocitoma.
Analgsicos opiceos
355
Precauciones 21
Usar con cuidado en caso de insuficiencia respiratoria (evitar
en la enfermedad pulmonar obstructiva crnica) y asma,
hipotensin, hipertrofia prosttica, pancreatitis, arritmia
cardiaca y cor pulmonar severo, hipotensin, estenosis
uretral, shock, miastenia gravis, hipertrofia prosttica,
trastornos
intestinales
obstructivas
o
inflamatorias,
enfermedades de la va biliar, y trastornos convulsivos. Una
dosis reducida se recomienda en pacientes de edad avanzada
o debilitados, en el hipotiroidismo y en la insuficiencia
suprarrenal. El uso repetido de los analgsicos opioides se
asocia con el desarrollo de dependencia psicolgica y fsica;
aunque esto rara vez es un problema con el uso teraputico,
se recomienda precaucin si la prescripcin es para los
pacientes con antecedentes de drogodependencia. Evitar la
retirada brusca despus del tratamiento a largo plazo.
Nota: en cuidados paliativos, las condiciones anteriores no
debe necesariamente impedir el uso de morfina para el control
del dolor en pacientes terminales.
Insuficiencia heptica: los morfnicos pueden precipitar un coma. Evitar el uso o
reducir dosis.
Insuficiencia renal: efecto de los morfnicos aumentado y prolongado. Evitar el uso
o reducir dosis.
TAREAS ESPECIALIZADAS: El mareo puede afectar la habilidad de operar
mquinas y conducir. Se recomienda evitar de manejar al iniciar el tratamiento o
despus de cambio de dosis
Interacciones 10,21
Los efectos sedantes de los analgsicos opioides son
aumentados por otros depresores del sistema nervioso
central, como el alcohol, anestsicos, ansiolticos, hipnticos,
antihistamnicos, antidepresivos tricclicos y antipsicticos.
Efectos adversos 21
Los ms comunes: nuseas, vmitos (sobre todo al inicio), estreimiento, somnolencia, boca seca, anorexia, espasmo biliar.
Comunes: bradicardia, taquicardia, palpitaciones, edema, hipotensin postural, alucinaciones, vrtigo, euforia, disforia, alteracin del humor, dependencia, mareo, confusin somnolencia,
alteracin del sueo, dolor de cabeza, disfuncin sexual, dificultad con la miccin, retencin urinaria, espasmo uretral, miosis,
trastornos visuales, sudoracin, enrojecimiento facial, erupcin
cutnea, urticaria, prurito. Dosis mayores producen depresin
respiratoria, hipotensin y rigidez muscular.
El uso prolongado puede causar insuficiencia suprarrenal e
hipogonadismo tanto en hombres como en mujeres (amenorrea, disminucin de la libido, infertilidad, depresin y
disfuncin erctil). Puede ocurrir tambin un estado anormal
de la sensibilidad al dolor (hiperalgesia) cuyo tratamiento
requiere abordaje especializado.
Analgsicos opiceos
356
Codena
Analgsico opiceo dbil
Tableta de 30 mg; solucin oral 10 mg/5 mL
Indicaciones
Manejo del dolor leve a moderado, en cuidados paliativo *
(Se asocia a menudo con acetaminofn o AINE 21)
Antidiarrico 21 para diarreas secretoras de causa
inespecfica en cuidados paliativos *
Supresor de la tos 21, en caso de tos incesante con peligro
de paro respiratorio en la tosferina *
21
Contraindicaciones: ver analgsicos opiceos p. 354.

Precauciones 21
ver analgsicos opiceos p. 355. Adems usar con cuidado en
caso de insuficiencia renal y heptica, arritmias cardacas,
abdomen agudo y clculos biliares 21
Embarazo: ver morfina.
Lactancia: se puede usar, con cuidado
La cantidad en leche suele ser demasiada pequea para ser perjudicial, sin
embargo las madres varan considerablemente en su capacidad para metabolizar
codena y existe riesgo de sobredosis de morfina en el lactante 21.
Dosificacin 21
Dolor: ADULTOS 30-60 mg c/4 h si necesario
mx.: 240 mg/d. NIOS <12 aos, 0.51 mg/kg c/46 h,
mx. 240 mg/d (21) *
Diarrea aguda (cuidados paliativos): ADULTOS Y NIOS >12
aos: 30 mg tid (rango 1560 mg) 21 *. NIOS <12 aos: 0.51 mg/kg/dosis cada 4-6 h (dosis mx. hasta 60 mg)*
Efectos adversos 21
ver analgsicos opiceos p. 355. Adems y menos comunes:
dolor abdominal, anorexia, convulsiones, malestar, hipotermia,
efecto antidiurtico, fasciculaciones musculares y pancreatitis.
Nivel de uso: H
Morfina
Analgsico opiceo fuerte
Solucin de 20 mg/1mL ampolla de 1 a 2 mL para inyeccin IM/IV
tableta de 10 mg, tab de liberacin prolongada de 60 mg;
Solucin oral de 10 mg/5 mL Fco 100 mL.
Indicaciones 21
Dolor agudo grave *
Dolor crnico en particular en cuidados paliativos
Premedicacin anestsica
Infarto agudo al miocardio *
Analgsicos opiceos
357
Edema agudo de pulmn

Dolor post operatorio
Tos en pacientes terminales *
Precauciones: ver analgsicos opiceos p. 354
Embarazo: evitar en lo posible 21. (Categora C de FDA)
Riesgo de depresin respiratoria y sntomas de abstinencia en el neonato si se
utilizan analgsicos opioides durante el parto; riesgo de estasis gstrica y
neumona por inhalacin en la madre.

Dosificacin 21
Dolor agudo:
Via SC (excepto en caso de edema) o IM, ADULTOS: 10 mg
(ancianos o muy delgados: 5 mg) cada 4 h (o ms
frecuentemente inicialmente si es necesario), ajustar dosis
segn respuesta. NIOS 1-6 meses iniciar 100-200 mcg/kg
cada 6 h; 6 meses-2 aos: iniciar 100-200 mcg/kg cada 4 h;
2-12 aos: iniciar 200 mcg/kg cada 4 h; 12-18 aos: iniciar
2.5-10 mg cada 4 h, todas las dosis ajustadas segn
respuesta. NEONATOS : iniciar 100 mcg/kg cada 6 h;
Inyeccin IV lenta, ADULTOS: iniciar con 5 mg (reducir la dosis
en personas de edad avanzada o dbiles) cada 4 h (o con mayor
frecuencia durante la titulacin), ajustada segn respuesta;
NIO 1-6 meses: iniciar con 100 mcg/kg cada 6 horas,
ajustados segn respuesta; 6 meses-12 aos: inicialmente
100 mcg/kg cada 4 h, ajustados segn respuesta.
NEONATO iniciar con 50 mcg/kg cada 6 h, ajustada segn respuesta.
Infarto agudo de miocardio: IV lento (1-2 mg/min.) iniciar

con 5-10 mg, seguido de 5-10 mg ms si es necesario.
ANCIANOS y personas muy delgadas: reducir la dosis a la mitad.
Edema agudo de pulmn: IV lento (2 mg/min.): 5-10 mg.

ANCIANOS y personas muy delgadas: reducir la dosis a la mitad.
Dolor crnico: PO, por va SC (excepto en caso de edema) o

IM: 5-10 mg cada 4 h, ajustar dosis segn respuesta
Premedicacin, va SC o IM, hasta 10 mg 6090 min. antes
de la operacin; NIOS por via IM, 150 mcg/kg
Tos en pacientes terminales: inicialmente 5 mg cada 4 h.
Efectos adversos 21
Ver analgsicos opiceos p. 355
Adems: leo paraltico, dolor abdominal, anorexia, dispepsia,
exacerbacin de la pancreatitis, alteracin del gusto, sncope;
broncoespasmo, inhibicin del reflejo de la tos; inquietud,
convulsiones, parestesia, astenia, malestar, desorientacin,
excitacin, agitacin, delirio, aumento presin intracraneal,
amenorrea, mioclonas, fasciculaciones musculares,
rabdomilisis y nistagmo
Nivel de uso: H
358
Medicamentos para tratamiento de la gota
Medicamentos para tratar la gota
Es importante distinguir los frmacos utilizados para el

tratamiento de ataques agudos de gota de los utilizados en el
control a largo plazo de la enfermedad.
El tratamiento de un ataque agudo de gota puede iniciarse con
medidas no farmacolgicas, sobre todo en casos leves: articulacin en reposo con miembro elevado, conservar la articulacin en ambiente fro, aplicacin de paquete fro de manera
repetida 12.
Cuando un frmaco es necesario, se puede usar altas dosis
de un AINE a continuarse 2 das despus de la resolucin de
la crisis. La colchicina es una alternativa cuando los AINE,
estn contraindicados o ineficaces pero frecuentemente
produce toxicidad gastrointestinal (sobre todo diarreas) antes
de que la crisis de gota haya cedido y por ello este tratamiento
est siendo relegado. Tiene un margen teraputico estrecho y
en caso de sobredosis es extremadamente txica.
Los corticosteroides orales o parenterales son una
alternativa eficaz cuando los tratamientos anteriores estn
contraindicados.
La inyeccin intra-articular puede ser utilizada en la gota
monoarticular aguda.
No se debe usar alopurinol en el tratamiento de la crisis porque
puede prolongarla de manera indefinida 22,23. Es importante
notar que la gota puede ocurrir en personas con niveles de
urato normales y por otro lado puede no presentarse nunca en
personas con hiperuricemia 12 12.
Para el tratamiento a largo plazo de la gota, en pacientes con
crisis frecuentes, presencia de tofos, o signos de artritis
gotosa crnica, se puede administrar alopurinol para reducir
la produccin de cido rico. El tratamiento debe continuarse
de manera indefinida para prevenir nuevos ataques de gota 22
359
Alopurinol
Uricosrico
Tableta de 300 y de 100 mg.
Indicaciones 22
Profilaxis secundaria de la gota (recurrente) y de clculos
renales de oxalato de calcio (B)12
Profilaxis de la hiperuricemia asociada a quimioterapia del
cncer 22 (ver valores normales de uricemia en p. 412)
Nota: El alopurinol no est indicado en la hiperuricemia
asintomtica 22.
Contraindicacin 22
Gota aguda: no es un tratamiento para la crisis aguda pero
continuarlo si ya lo estaba tomando cuando ocurre la crisis.
Precauciones 22
El inicio del tratamiento puede precipitar una crisis aguda,
por lo que se recomienda administrar un AINE a dosis
adecuada como profilctico y continuar por al menos un mes
despus de la correccin de la hiperuricemia (considerar la
necesidad de proteccin gstrica con omeprazol), asegurar
ingesta adecuada de lquidos (2-3 litros/da).
Interacciones 22
Los medicamentos que pueden aumentar las concentraciones
de cido rico pueden disminuir la eficacia del alopurinol, por
ejemplo la aspirina y los salicilatos que deben evitarse en la
hiperuricemia y la gota. Un aumento en las reacciones de
hipersensibilidad, y posiblemente tambin otros efectos
adversos, se ha informado en pacientes que toman alopurinol
con IECA o diurticos tiazdicos, particularmente en caso de
insuficiencia renal. El alopurinol inhibe el metabolismo de
azatioprina y mercaptopurina cuyas dosis deben reducirse
notablemente para evitar la toxicidad potencialmente mortal.
Puede aumentar el efecto de los cumarnicos, y la
concentracin plasmtica de la teofilina. Riesgo aumentado
de rash con amoxicilina.
Insuficiencia heptica: reducir la dosis
Insuficiencia renal: mx. 100 mg al da, aumentar slo si la respuesta es
inadecuada, en caso de alteracin grave, reducir la dosis diaria por debajo de 100
mg o aumentar el intervalo de dosis
Embarazo: evitar en lo posible 22. Categora C de la FDA.

360
Dosificacin 22
Profilaxis secundaria de la gota recurrente:
Iniciar 1-2 semanas mnimo despus de un ataque agudo
haya desaparecido. ADULTOS: Inicialmente 100 mg PO id.,
preferiblemente despus de la comida. Ajustar luego en
funcin de la concentracin plasmtica (6 mg/100mL) o
urinaria. Dosis habitual de mantenimiento en condicin
leve 100-200 mg/d, moderada 300-600 mg/d, severa 700900 mg/d; dosis de ms de 300 mg/d en dosis divididas.
Profilaxis de la hiperuricemia asociada a quimioterapia:
ADULTOS: igual que para la profilaxis de la gota, ajustados
segn la respuesta, a iniciar 24 h antes del tratamiento del
cncer y continuar hasta 7-10 das despus. NIOS <15
aos: 10-20 mg/kg/d (mx. 400 mg/d)
Efectos adversos 22
Ms frecuente: rash, (suspender inmediatamente si ocurre)
A veces trastornos gastrointestinales, malestar general, dolor
de cabeza, vrtigo, somnolencia, alteraciones visuales y del
gusto, hipertensin, alopecia, hepatotoxicidad, parestesia y
neuropata, ginecomastia, alteraciones hematolgicas (como
leucopenia, trombocitopenia, anemia hemoltica y aplsica).
Nivel de uso: H, CS
Referencias
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22. British National Formulary, drugs used in gout, acceso en junio 2013
23. Departamento de salud del Pas Vasco. La gota, una vieja conocida. Boletn INFAC, Volumen 20
No 6 Dic 2012
24. Comit editorial interaciones medicamenteuses.5-1-4 La Revue Prescrire dic. 2012, tome 32 No
350
Corticoides
361
Captulo 16
ENDOCRINOLOGA
Corticoides
Los corticosteroides incluyen hormonas secretadas por la
corteza de la glndula suprarrenal y sus anlogos sintticos.
La corteza adrenal secreta normalmente la hidrocortisona
(cortisol), con actividad principalmente glucocorticoide y
cierta actividad mineralocorticoide, y la aldosterona con
actividad mineralocorticoide 1.
En dosis fisiolgicas (bajas), los corticosteroides remplazan el
dficit endgeno de hormona. En dosis farmacolgicas (altas),
los glucocorticoides deprimen la respuesta inflamatoria y
suprimen la respuesta inmune 1.
La hidrocortisona es usada en la terapia de remplazo adrenal
y en cortos periodos por va parenteral en el manejo de
algunas situaciones de emergencia. Por su actividad
mineralocorticoide relativamente alta, no debe ser usada por
largos periodos de tiempo en el control de enfermedades. La
elevada actividad mineralocorticoide de la fludrocortisona es
usado con glucocorticoides en caso de insuficiencia adrenal 1.
La metilprednisolona por va parenteral es la opcin ms
utilizada para proporcionar altas dosis de corticoides
(pulsos de corticoides) en enfermedades graves que
amenazan la vida o la funcin de un rgano (a excepcin de la
insuficiencia adrenal) por ejemplo: traumatismo de la mdula
espinal, esclerosis mltiple, neuritis ptica, rechazo de
trasplante, nefritis o cerebritis lpica, glomerulonefritis
rpidamente progresiva, vasculitis severa 2,3.
La dexametasona tiene alta actividad glucocorticoide y
actividad mineralocorticoide insignificante, es por lo tanto
apropiado para terapia con altas dosis en condiciones donde
la retencin de agua puede ser un problema 1, en particular
en edema cerebral asociado a enfermedades parasitarias,
neoplasias y neurociruga 3.
La prednisolona y la prednisona son los glucocorticoides de
uso oral ms frecuente y en particular para el control de
enfermedades a largo plazo 3.
Las presentaciones de triamcinolona (acetonida) y de
betametasona (dipropionato + fosfato disdico) tienen una
accin rpida y prolongada que los hacen apropiados para la
inyeccin intra-articular o en tejidos blandos.
Corticoides
362
Los corticosteroides inhalados se presentan en captulo 3, las

preparaciones de uso drmico, oftlmico y otorrinolgico en
los captulos 11, 12 y 13.
Dosis equivalentes en potencia antiinflamatoria 3

(No se tiene en cuenta los efectos mineralocorticoides, ni las variaciones en la duracin de la accin)
Prednisolona 5 mg es equivalente a:
Dexametasona 0.75 mg
Betametasona 0.75 mg
Triamcinolona 4 mg
Metilprednisolona 4 mg
Prednisona 5 mg
Hidrocortisona 20 mg
Inyeccin local de corticoide 3

En caso de inflamacin de una articulacin o de pocas
articulaciones, particularmente en la artritis reumatoide, la
inyeccin intra-articular de un corticoide alivia el dolor,
aumenta la movilidad, reduce la deformidad y puede proporcionar alivio sintomtico mientras los medicamentos orales
surten efecto. De vez en cuando una reaccin inflamatoria
aguda se desarrolla despus de una inyeccin intra-articular
o de tejido blando de un corticosteroide. Esto puede ser una
reaccin a la suspensin microcristalina del corticosteroide
utilizado, y debe distinguirse de una infeccin iatrgena en el
sitio de la inyeccin.
Cantidades ms pequeas de corticosteroides tambin pueden ser inyectados directamente en los tejidos blandos para el
alivio de la inflamacin en enfermedades tales como epicondilitis (codo de tenista) o neuropatas de compresin. En la tendinitis, las inyecciones deben hacerse en la vaina del tendn y
no directamente en el tendn. Por la ausencia de una verdadera vaina del tendn y un alto riesgo de ruptura, el tendn
de Aquiles no debe ser inyectado.
Precauciones y contraindicaciones
Cobertura de corticoide en caso de estrs:
Para compensar una respuesta adrenocortical reducida causada por el tratamiento prolongado con corticoide, cualquier
enfermedad significativa intercurrente, trauma o procedimiento quirrgico requiere un aumento temporal de la dosis
de corticoide, o reintroduccin temporal del tratamiento si ya
fue interrumpido. Para evitar una cada brusca de la presin
arterial durante la anestesia o en el perodo postoperatorio
inmediato, los anestesistas deben saber si un paciente est
tomando o ha estado tomando un corticosteroide.
Corticoides
363
Suspensin gradual de corticoides

La retirada sbita despus de la administracin prolongada o
en dosis elevadas, puede provocar insuficiencia adrenal aguda,
hipotensin o muerte 3. La retirada gradual debe ser considerada en pacientes en los cuales es poco probable una recada
de la enfermedad y con una de las condiciones siguientes:
Han recibido ms de 40 mg de prednisolona o su
equivalente por ms de una semana.
Han tomado dosis repetidas por la noche.
Tratamiento por ms de 3 semanas.
Han recibido recientemente cursos repetidos.
Han recibido un curso corto dentro del periodo menor de un
ao de recibir un curso prolongado.
Otra posible causa de supresin adrenal 3.
El retiro brusco puede realizarse en pacientes con poca probabilidad de recada de la enfermedad y en quienes han recibido
tratamiento de hasta 40 mg de prednisolona (o equivalente) por
menos de 3 semanas y no estn incluido en la categora
anterior. En el retiro gradual, la dosis puede ser reducida
rpidamente hasta la dosis considerada fisiolgica (equivalente
a 7.5 mg de prednisolona) y luego ms lentamente 3.
Dosificacin y administracin
Los efectos adversos de los glucocorticoides sistmicos,
incluyendo la supresin eje hipotlamo-hipfisis-suprarrenal,
dependen de la dosis y la duracin del tratamiento, se recomienda un tratamiento lo ms corto posible a la dosis ms baja
posible. En enfermedades que amenazan la vida y requieren
dosis ms altas, las complicaciones de la terapia son en general
menos grave que la enfermedad. En el tratamiento a largo plazo
de las condiciones crnicas relativamente benignas como la
artritis reumatoide, los efectos adversos a menudo superan a
las ventajas. Para reducir al mnimo los efectos adversos, la
dosis de mantenimiento debe ser lo ms bajo posible, y usar
en lo posible una dosis nica matutina y en das alternos 1.
Infecciones
El uso prolongado predispone a las infecciones, favorece las
presentaciones atpicas y aumenta la severidad. Se debe
evitar su uso en infecciones sistmicas (en ausencia de su
tratamiento especfico), y la administracin de vacunas con
virus vivos en pacientes con dosis inmunosupresoras 2.
Uso en edema cerebral
Un corticosteroide (generalmente altas dosis de dexametasona) puede ser utilizado en el tratamiento del aumento de
presin intracraneal o edema cerebral relacionado con cncer.
Sin embargo, no debe utilizarse en el manejo del trauma
crneo enceflico o ACV, porque es de beneficio poco probable
y puede ser incluso perjudicial 3.
Corticoides
364
La insuficiencia heptica puede provocar elevacin de la concentracin plasmtica

de los corticosteroides. Se deben usar con cuidado en caso de insuficiencia
heptica o renal 3.
Embarazo: se puede usar en esquemas cortos 3.

(Categora C de FDA)
Lactancia: se puede usar en esquemas cortos 3.
Efectos adversos
Dosis demasiado altas o el uso prolongado pueden exagerar la
accin fisiolgica de los corticoides.
Efectos mineralocorticoides: hipertensin, retencin de sodio y
agua y prdida de potasio y calcio, son ms significativos con
la hidrocortisona, insignificantes con betametasona y
dexametasona y ocurren solamente levemente con
metilprednisolona, prednisolona y triamcinolona.
Efectos glucocorticoides: diabetes y osteoporosis (particularmente peligrosa en ancianos por el riesgo de fracturas);
necrosis avascular de la cabeza femoral; desgaste muscular
(miopata proximal). Ulceracin pptica y perforacin, sndrome de Cushing (habitualmente reversible al suspender el tratamiento) y retardo del crecimiento en nios 3.
Otros efectos incluyen: gastrointestinales: dispepsia, distensin
abdominal, pancreatitis aguda, ulceracin esofgica y candidiasis; musculoesquelticos: debilidad muscular, vertebral y
fracturas de huesos largos, ruptura de tendn; endocrinos:
irregularidades menstruales y amenorrea, hirsutismo, aumento
de peso, hipercolesterolemia, hiperlipidemia, balance nitrogenado y de calcio negativo, aumento del apetito; mayor susceptibilidad a la infeccin, reactivacin de la tuberculosis latente;
efectos neuropsiquitricos: dependencia psicolgica, insomnio,
aumento de la presin intracraneal con papiledema en nios
(generalmente despus de la retirada), agravacin de la
esquizofrenia, agravamiento de la epilepsia; efectos oftlmicos:
glaucoma, papiledema, cataratas sub-capsulares posteriores,
adelgazamiento corneal o escleral y exacerbacin de la
enfermedad viral o por hongo oftlmica, aumento de la presin
intraocular, exoftalmia; tambin problemas de cicatrizacin,
petequias, equimosis, eritema facial, supresin de las
reacciones de prueba cutnea, urticaria, hiperhidrosis, piel
atrofia, moretones, telangiectasia, ruptura miocrdica tras
infarto de miocardio reciente, insuficiencia cardaca congestiva,
leucocitosis, hiperglucemia, tromboembolismo, nuseas,
malestar, hipo, dolor de cabeza, vrtigo 3.
Corticoides
365
Betametasona (dipropionato + fosfato sdico) 4

Glucocorticoide de accin rpida y prolongada.
Solucin 5 mg+2 mg/1 mL, para inyeccin IM, intralesional, ampolla de 1 a 2 mL
Indicaciones: ver triamcinolona acetonida, p. 368

Contraindicaciones y precauciones
Ver triamcinolona acetonida, p. 368
Esta presentacin no es para uso IV, ni intradrmico.
Dosificacin
IM profunda en el glteo: 1 a 2 mL.
Inyeccin intralesional: 0.5 a 2 mL, dependiendo del tipo de
lesin o tamao articular.
Efectos adversos: ver corticoide, p. 364
Dexametasona (fosfato sdico)

Glucocorticoide con actividad mineralocorticoide insignificante
Solucin para inyeccin 4 mg/mL tableta de 0.5 mg.
Indicaciones
Hiperplasia adrenal congnita 3
Desordenes alrgicos o inflamatorios 3
Enfermedad reumtica 3
Maduracin pulmonar fetal en la APP y preeclampsia * (A) 5
(til solamente entre las 24 y 346/7 semanas de gestacin)
Crup * 3
Meningitis bacteriana * (A) 3
Intoxicacin por Paraquat *
Nausea y vmito asociado a quimioterapia * 3(B) 6
Edema cerebral asociado a cncer * 3
Varias afecciones en cuidados paliativos (ver seccin
dosificacin) *
Contraindicaciones y precauciones: ver p. 362
Dosificacin
PO: dosis habitual: ADULTOS: 0.5-10 mg/da
NIOS 10-100 mcg/kg/d
Va IM o IV lenta o infusin. ADULTOS 0.4-20 mg;
NIOS 200-400 mcg/kg/d 3.
Maduracin pulmonar del feto en la APP y preeclampsia:
6 mg cada 12 h por 2 das (4 dosis)*
Crup leve o moderado: 150 mcg/kg PO dosis nica y repetir
la dosis al ingreso en hospital y 12 horas despus si se
considera necesario 3
Corticoides
366
Crup grave: una dosis de 0.6 mg/kg PO *

Meningitis bacteriana: ADULTOS 8.3 mg/dosis, NIOS 0.15
mg/kg/dosis, c/6 horas iniciando lo antes posible o con la
primera dosis de antibitico, por 4 das 3
Intoxicacin con Paraquat. 5 mg IV c/6h por 3 das *
Nausea y vmito por quimioterapia. ADULTOS Y NIOS>12
aos: 4 mg IV, NIOS<12 aos: 1 mg/IV stat *
Edema cerebral asociada con malignidad: por inyeccin IV
8-16 mg inicialmente, luego 5 mg IM o IV cada 6 h por 2-4
das y luego reducir gradualmente hasta parar en 5-7 das 3
Manejo de varias afecciones en cuidados paliativos *:
- Dolor por compresin medular: 10-25 mg, luego 2-10 mg qid
Cefalea secundaria a hipertensin endocraneana y
metstasis: 5-10 mg, luego 1-4 mg qid
- Dolor por infiltracin visceral y de tejido blando: 5 a 10 mg,
luego 1-4 mg qid
- Obstruccin intestinal. ADULTOS: 4 mg c/h P.O o IV *
NIOS: 8 a 16 mg/da PO IV por no ms de 3 das
- Estimulante del apetito: 2-4 mg/da por no ms de 1-2 sem.
- Hipo: ADULTOS: 16 mg/da PO, NIOS: 1-4 mg bid PO
Efectos adversos: ver p. 364
Hidrocortisona (succinato sdico)

Glucocorticoide con actividad mineralocorticoide relativamente alta
Polvo liofilizado estril de 500 mg para inyeccin IM o IV
Indicaciones
Insuficiencia adrenal * 3
Choque * 3
Reacciones de hipersensibilidad (incluyendo anafilaxis) * 3 (C)7
Adjunto en asma grave si no se puede usar la va oral*3(B)8,9
Tratamientos de complicaciones neonatales (ver dosificacin)*
Pericarditis por intoxicacin por fosfina *
Precauciones y contraindicaciones: ver p. 362
Dosificacin
Por va IM o IV lento o en infusin:
ADULTOS: 100 a 500 mg, 3-4 veces en 24 horas o como sea
necesario. NIOS por inyeccin IV lenta, <1 ao: 25 mg, 1-5
aos: 50 mg, 6 -12 aos: 100 mg 3
Insuficiencia adrenal: 2 mg/kg IV lento seguida de infusin
0.18 mg/kg/hora*
Choque: 2 a 8 mg/kg/dosis IV lento qid o infusin 0.18
mg/kg/h. NEONATOS: 1 mg/kg/dosis tid *
Corticoides
367
Reacciones de hipersensibilidad : 10 mg/kg/dosis *. Shock

anafilctico:1-15 mg/kg/da dividida entre 4 dosis IV lento *
Como adjunto en asma severa si no se puede usar la va
oral: 100-200 mg, IV lento, qid *
Tratamientos de complicaciones neonatales *:
- Hipoglucemia grave y persistente: 5 mg/kg/d durante 3-5d
- Hipercalcemia: 10 mg/kg/d.
- Hemorragia moderada o grave en hijos de madres con
prpura: 5-10 mg/kg/d en 3 dosis *
Pericarditis por intoxicacin por fosfina: 500 mg c/6 h IV lento *
Nivel de uso: H.
Metilprednisolona
Glucocorticoide
Suspensin acuosa 40 mg/mL (acetato) para inyecciones IM, IV, IA
Polvo estril 500 mg (succinato) para inyeccin IM, IV
Indicaciones
Condiciones alrgicas severas * 3
Choque (incluyendo choque alrgico) *
Asma bronquial grave cuando no se puede usar va oral *(B)9
Edema cerebral asociado a malignidad 3
Tratamientos de complicaciones neonatales (ver dosificacin)
Intoxicacin por plaguicidas *
Sndrome nefrtico en nios * (B) 10
Dosificacin
Va IM o IV lenta; inicialmente 10500 mg;
Choque: 1-2 mg/kg/da dividida en 3-4 dosis.*
Asma bronquial grave: 2 mg/kg/dosis (mx: 80 mg)
continuando con 1 mg/kg/dosis c/6 h *
Complicaciones neonatales:
- Hipercalcemia: 2 mg/kg/da;
- Hemorragia moderada o grave en hijos de madres con
prpura 10-15 mg/kg/da;
- Infecciones en neonato 1.5 mg/kg da en 2 dosis *
Intoxicacin por Paraquat. 15 mg/kg/da diluido en 200
mL de DW5% a pasar en 2 h
Intoxicacin por fosfina. 1-2 mg/kg *
Sndrome nefrtico en nios. bolo de 15 mg/kg *
Nivel de uso: H.
Corticoides
368
Prednisolona y prednisona
Corticosteroides con accin predominante glucocorticoide
Prednisolona: solucin oral 15 mg/5 mL.
Prednisona: tableta de 5 mg, tableta ranurada de 50 mg.
Indicaciones
Desordenes inflamatorios y alrgicos 3
Asma bronquial y crisis de sibilancias en nios >2 meses *3(A)9
Crup 3
Enfermedad inflamatoria intestinal crnica 3
Sndrome nefrtico en nios * (A)10
Tratamiento del Sndrome Inflamatorio de Reconstitucin
Inmunolgica (SIRI) en pacientes con VIH *
Meningitis tuberculosa *
Neonatos con toxoplasmosis sintomtica o trombocitopenia *
Dosificacin
En general, inicialmente 10-20 mg PO diario (en casos de
enfermedad grave hasta 60 mg) con dosis de mantenimiento
de 2.5 a 15 mg diario PO por das a sem. segn respuesta 3.
Artritis reumtica moderada o severa: 7.5 mg id por al
menos 2 aos 3
Crup moderado: dosis nica de 1-2 mg/kg PO 3
Crisis aguda de asma bronquial: 1 mg/kg id, por 5 das.
En crisis graves y embarazo 20-40 mg cada 12 h *
Urticaria severa: 40 mg diario por 3 a 5 das 11
Lupus Eritematoso Sistmico y sus crisis. 1-2 mg/kg/da *
Sndrome nefrtico en nios. 60 mg/m2/da por 4-8 semanas
segn respuesta
Neumona grave por neumocistis. 1 mg/kg/d (40 mg c/12 h)
por 5 d, seguida de 40 mg id por 5 das y 20 mg id por 11 d *
Meningitis tuberculosa. 1 mg/kg/da por 1 a 2 semanas y
reducirlos gradualmente *
Tratamiento de Sndrome Inflamatorio de Reconstitucin
Inmunolgica. 0.6 a 1 mg/kg/da por 5 a 10 das *
Triamcinolona (acetonida)
Glucocorticoide de depsito.
Solucin 8 mg/mL (sin preservante) para inyeccin IM, o intralesional, amp 20 mL
Indicaciones
Desordenes inflamatorios e inflamatorios 3
Inflamacin local de articulacin o tejidos blandos
Corticoides
369
Contraindicaciones
No inyectar en el tendn de Aquiles.
Precauciones
Altas dosis pueden provocar miopata, evitar en terapia
crnica. Las inyecciones intraarticulares de corticosteroides
pueden causar enrojecimiento y puede afectar al cartlago
hialino. No se debe inyectar una articulacin ms de 4 veces
en un ao. Las medidas de asepsia completa son esenciales,
se debe evitar las reas infectadas.
Dosificacin 3
IM profunda en el glteo: 40 mg.
Repetir en intervalos de acuerdo a la respuesta del paciente.
No administrar ms de 100 mg en una sola dosis.
Inyeccin intraarticular: ver indicaciones del fabricante:
dosis de acuerdo al tamao de la articulacin.
Inyeccin intradrmica: 2-3 mg; mx. 5 mg por sitio. Dosis
total mx. 30 mg. Cuando es apropiado, puede ser repetido
despus de 1-2 semanas. No usar en menores de 6 aos.
Referencias
1.
2.
3.
4.
5.
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women at risk of preterm birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3
6. Phillips RS et al. Antiemetic medication for prevention and treatment of chemotherapy induced
nausea and vomiting in childhood. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 9.
7. National Library of Guidelines (UK), Guideline for the Managament of Acute Allergic Reaction,
2009, acceso en julio 2013.
8. National Guideline Clearinghouse, Global Strategy for Asthma Management and Prevention,
2010, acceso en linea, julio 2013.
9. NICE-CKS, asthma, 2011, acceso en julio 2013
10. National Guidelines Clearinghouse, 2013, KDIGO clinical practice guideline for
glomerulonephritis, acceso en julio 2013.
11. NICE-CKS, urticaria, last revised dic 2011, acceso en agosto 2013
Insulinas
370
Medicamentos para la diabetes

El objetivo de tratamiento de la diabetes es lograr el mejor
control posible de la glucemia y prevenir o minimizar las
complicaciones y en particular las de tipo microvascular
(retinopata, albuminuria, neuropatas). La diabetes es un
fuerte factor de riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV).
Otros factores de riesgo de ECV tales como: fumado,
hipertensin, obesidad e hiperlipidemia debern ser tratados.
Hay dos principales tipos de diabetes: la diabetes tipo 1
(insulino dependiente), y la diabetes tipo 2 (no insulino
dependiente). Aunque algunos pacientes con diabetes tipo 2
pueden ser controlados con dieta solamente, muchos tambin
requieren hipoglucemiantes orales o insulinas para mantener
un control satisfactorio. En individuos con sobrepeso la
diabetes tipo 2 puede ser prevenida, perdiendo peso e
incrementando la actividad fsica 1.
Para un ptimo control de la glucemia se recomienda lograr
una HbA1c de alrededor de 7%. Apuntar a cifras <6.5% no
ofrece beneficio y puede exponer a un riesgo adicional de
hipoglucemia 2,3. Un control glucmico menos estricto es
aceptable en personas de edad avanzada, pacientes ms
vulnerables y pacientes con complicaciones graves de la
diabetes 4.
En ciertos pacientes diabticos el uso de IECA, dosis bajas de
aspirina e hipolipemiantes pueden reducir el riesgo de ECV 1.
La diabetes gestacional ocurre durante la segunda mitad del
embarazo. En la mayora de estas mujeres, las medidas
dietticas son suficientes, en una minora es necesario
utilizar insulinas 5.
Insulinas
El MINSA cuenta en su lista con las dos preparaciones ms
importantes de insulina: la insulina cristalina de accin
corta y la insulina NPH (isofana) de accin intermedia. Los
anlogos de la insulina (p. ej. insulina glargina, detemir,
aspart, etc.) no ofrecen ventaja clnica significativa sobre la
insulina recombinada estndar, son mucho ms caras y falta
informacin sobre su seguridad y eficacia a largo plazo 6,2.
La duracin de accin de la insulina vara considerablemente
de un paciente a otro y debe ser evaluada individualmente.
371
Caractersticas de insulina cristalina e insulina NPH 7

Insulina
Inicio del efecto
Efecto mximo
Duracin del efecto
Insulina cristalina
30-60 minutos
2-5 horas
6- 8 horas
Insulina NPH
1-2 horas
4-12 horas
Hasta 24 horas
Las mezclas de preparaciones de insulina pueden ser

necesarias y las combinaciones adecuadas tienen que
determinarse en cada paciente de forma individual 1.
Precauciones
Las necesidades de insulina pueden incrementarse por
infeccin, estrs, trauma o ciruga durante la pubertad y
durante el embarazo (2do y 3er trimestre). Pueden ser ms
bajas en personas con ciertos trastornos endocrinos (p. ej.
enfermedad de Addison, hipopituitarismo), en la enfermedad
celaca, la insuficiencia heptica o renal y en el primer
trimestre del embarazo.
La hipoglicemia es un problema potencial con la insulinoterapia. Todos los pacientes deben ser cuidadosamente
instruidos para evitarla y para su autotratamiento 8.
Los frascos de insulina que no estn en uso deben
mantenerse refrigerados a temperaturas no extremas (Ej: en
la parte baja del refrigerador). El frasco de insulina que est
en uso debe mantenerse a temperatura ambiente para evitar
administrarse insulina fra, que puede ser dolorosa. Orientar
al paciente acerca de la importancia de rotar los sitios de
inyeccin
Interacciones
Pueden disminuir los requerimientos de insulina: los IECA, el
alcohol, los -bloqueadores (pueden tambin enmascarar
signos de hipoglucemia), la fluoxetina, la amitriptilina, el
mebendazol; pueden aumentar los requerimientos de
insulina: nifedipina, clorpromazina, litio, corticoides,
hidroclorotiazida, hormonas tiroideas; pueden aumentar o
disminuir los requerimientos de insulina: los anticonceptivos
orales 7.
Dosificacin 1
ADULTOS Y NIOS de cualquier edad: las dosis de insulina
se incrementan gradualmente segn los requerimientos
individuales; pueden variar entre 0.3-1 UI/kg/da 10,11
Monitoreo: los pacientes deben controlar su glucemia y adaptar la dosis de
insulina en funcin de la dieta y ejercicio. Se recomienda mantener la glucemia
entre 70 y 130 mg/dL antes de comer y a menos de 14011 a 180 mg/dL 4, 1-2
horas despus de comer, pero sin llegar a la hipoglicemia 7,8.
Controlar la glucosa en la orina puede ser una alternativa sobre todo en pacientes
con diabetes tipo 28.
Insulinas
372
Insulina cristalina (soluble)

Insulina de accin corta
Frasco con 10 mL con 100 UI/mL
Indicaciones 1
Diabetes mellitus * 8 (A)2
Emergencias en diabticos y ciruga *
Coma o cetoacidosis diabtica * 8 (A)
(A)
Precauciones
Ver insulinas p. 371
Dosificacin 1
ADULTOS Y NIOS de cualquier edad, por vas: SC, IM, IV o
por infusin continua, segn requerimientos del paciente o
la circunstancia 8 (0.3-1 UI/kg/da) 10,11
Consultar normas del MINSA.
Insulina NPH (isofana)

Insulina de accin intermedia
Frasco con 10 mL con 100 UI/mL
Indicaciones 1
Diabetes mellitus * (A)8,2
Contraindicacin
No administrar por va IV 8.
Precauciones
Ver insulinas p. 371
Dosificacin 1
Por va subcutnea, segn los requerimientos de cada
paciente 8 (0.3-1 UI/kg/da) 10,11
Consultar normas del MINSA para el clculo progresivo de
la dosis
Efectos adversos
Frecuentes: hipoglucemia por sobredosis; aumento de peso 7.
Raros: reacciones de hipersensibilidad, incluyendo urticaria
rash, reacciones locales y lipodistrofia si no se alternan los
sitios de aplicacin 8.
373
Hipoglucemiantes orales
Los hipoglucemiantes orales son usados en el tratamiento de
la diabetes tipo 2, en pacientes que no responden adecuadamente a la dieta y aumento de la actividad fsica, como
complemento de estas medidas 8. Si persiste control
inadecuado con el uso de antidiabticos orales a dosis
mxima, la insulina puede ser agregada al tratamiento
farmacolgico o sustituirlo. Cuando se agrega la insulina,
generalmente se inicia con una dosis al acostarse de NPH
(isofana) y a medida que remplaza la terapia oral se pasa a un
esquema de 2 dosis, combinado premezclado o multidosis 1.
Entre los varios hipoglucemiantes orales existentes, los mejor
evaluados y conocidos son la metformina (biguanida) y las
sulfonilureas (por ej. glibenclamida)8. No existe evidencia de
que los hipoglucemiantes ms nuevos (pioglitazona, gliptinas,
exenatida o liraglutida) ayuden a los pacientes a vivir vidas
ms largas y saludables 2. La acarbosa no ha mostrado ser
eficaz sobre las complicaciones de la diabetes y tiene un
efecto limitado sobre el control glucmico.
Los mejores resultados de salud se han registrado con la
metformina 2. Provoca menos hipoglucemia que la
glibenclamida, tiene un papel en la prevencin secundaria
de eventos cardiovasculares 15, en la proteccin contra el
cncer 16, y se puede usar durante el embarazo. Se
recomienda como primera eleccin en todos los pacientes
con diabetes tipo 2 (2), y diversas guas internacionales
recomiendan mantener su uso por el tiempo ms largo
posible cuando la insulina es necesaria para controlar la
diabetes tipo 2, porque contribuye a limitar el aumento de
peso y las necesidades de insulina. Sin embargo no existe
evidencia de que esta asociacin contribuya a disminuir la
mortalidad global ni cardiovascular comparada con insulina
sola 17. El riesgo de acidosis lctica es muy raro aunque es
favorecido por la insuficiencia renal 8.
La glibenclamida es de segunda eleccin y puede combinarse
con la metformina, puede provocar ocasionalmente hipoglucemia hasta 4 horas o ms despus de las comidas, sobre
todo con el uso de dosis excesivas y en ancianos 8.
Durante las cirugas se debe sustituir los antidiabticos por la
insulina 8.
Hipoglicemiantes orales
374
Glibenclamida
Hipoglicemiante oral del grupo sulfonilureas (duracin de accin hasta 24 horas)
Tabletas de 5 mg
Indicaciones
De segunda eleccin en la diabetes tipo 2 * (A)
2,3,18
Contraindicaciones 1: cetoacidosis.
Precauciones 1
Puede favorecer el aumento de peso. Evitar su uso en pacientes
con deficiencia de G6PD y personas de edad avanzada.
Insuficiencia heptica o renal: evitar en lo posible (riesgo aumentado de
hipoglicemia).
Interacciones: pueden reducir su efecto hipoglucmico: la

clorpromazina, corticoides, anticonceptivos orales,
hidroclorotiazida, hormonas tiroides. Pueden aumentar el
efecto: los IECA, el alcohol, el fluconazol y la claritromicina 7.
Embarazo: no usar. (Categora C de la FDA).
Lactancia: no usar.
Dosificacin 1 (Utilizar un aplicador estril)
Inicialmente 2.5-5 mg diario con o inmediatamente despus
del desayuno. Se ajusta la dosis segn las necesidades,
hasta un mximo de 15 mg diario 1
Dosis de 20 mg son inhabituales y no suelen producir beneficio adicional.
Dosis mayores a 10 mg se pueden dar en dos dosis al da MD.
Efectos adversos 1
Leves y poco comunes: nausea, vmito, diarrea y constipacin.
Ocasionalmente: hipoglucemia, alteraciones en la funcin
heptica, lo cual raramente puede llevar a ictericia colesttica,
hepatitis o falla heptica. Reacciones alrgicas de la piel,
(usualmente en las primeras 6 a 8 semanas de tratamiento).
Raros: leucopenia, trombocitopenia, anemia aplsica.
Metformina
Hipoglicemiante oral del grupo biguanidas
Tabletas de 500 mg
Indicaciones 1
De primera eleccin en la diabetes tipo 2 * (A)
2,3,18
El uso en caso de Sndrome Ovario Poliqustico es controversial 7. Una revisin

Cochrane (2012) revel que la metformina usada sola o en asociacin con
clomifeno, no mejor la tasa de nacimiento en estas mujeres 19.
Contraindicaciones 1: cetoacidosis, antecedentes de acidosis

lctica, antes de cirugas o procedimientos diagnsticos con
medios de contraste yodado.
375
Precauciones 1
Antes de iniciar el tratamiento deber evaluarse la funcin
renal y luego al menos anualmente, debido al riesgo
incrementado de acidosis lctica en pacientes con insuficiencia
renal. Retirar o interrumpir en los casos de riesgo de hipoxia de
los tejidos, como: deshidratacin, infeccin grave, shock, falla
cardiaca aguda o falla respiratoria, deficiencia heptica.
Insuficiencia renal: evitar en lo posible (riesgo aumentado de acidosis lctica).
Interacciones: el alcohol puede aumentar el riesgo de acidosis

lctica y de hipoglucemia.
Embarazo: se puede usar tanto en diabetes preexistente,
como en diabetes gestacional. (Categora C de la FDA).
Dosificacin 1
ADULTOS Y NIOS >10 aos: inicialmente 500 mg con el
desayuno por al menos 1 semana, luego 500 mg con cada
comida, hasta un mximo de 3 g diario.
Efectos adversos
Frecuentes: anorexia, nausea, vmitos, diarrea (usualmente
pasajera), dolor abdominal, trastornos del gusto.
Raros: acidosis lctica, disminucin en la absorcin de
vitamina B12, eritema, prurito, urticaria y hepatitis 1.
Referencias
1. British National Formulary 2012, Drugs used in diabetes, acceso en enero. 2013.
2. MeReC Bulletin, Implementing key therapeutic topics:3 Type 2 diabetes, Volume 22 Number 5
March 2012, acceso en linea en enero 2013.
3. NICE-CKS, Diabetes type 2, July 2010, acceso en linea en feb. 2013
4. American Diabetes Association, Standards of Medical Care in Diabetes-2012, Diabetes care,
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5. Centre belge dinformation farmacoterapeutique, Formulaire comment des mdicaments 2012.
6. The Selection and Use of Essential Medicines, Report of the Expert Committee, March, 2011.
technical report series; no. 965.
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13. Joint British Diabetes Societies Inpatient Care Group, The Management of Diabetic
Ketoacidosis in Adults, March 2010, acceso en enero. 2013.
14. Prescrire redaction, pas defficacit prouve sur les complications du diabete, La Revue
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15. Roussel R et al, Metformin Use and Mortality Among Patients With Diabetes and
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17. Hemmingsen B et al. Comparison of metformin and insulin versus insulin alone for type 2
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Database of Systematic Reviews, 2012, Issue 5.
376
Hormonas tiroideas y medicamentos antitiroideos
Hormonas tiroideas
y medicamentos antitiroideos
Las hormonas tiroideas se administran en el hipotiroidismo
(mixedema) y tambin en el bocio difuso no txico, la tiroiditis
de Hashimoto (bocio linfadenoide) y el carcinoma de tiroides.
El hipotiroidismo neonatal requiere un tratamiento inmediato
para el desarrollo normal.
La levotiroxina sdica (tiroxina sdica) es el tratamiento de
eleccin para la terapia de mantenimiento. Es casi totalmente
absorbido desde el tracto gastrointestinal, pero los efectos
completos no se observan hasta 1-3 semanas despus de
comenzar la terapia, hay una lenta respuesta al cambio de
dosis y los efectos pueden persistir durante varias semanas
despus de la retirada. La dosis de levotiroxina en lactantes y
nios con hipotiroidismo congnito y mixedema juvenil debe
ajustarse segn la respuesta clnica, la evaluacin del
crecimiento y la medicin plasmtica de tiroxina (T4) y
hormona estimulante de la tiroides (TSH)1.
Los frmacos antitiroideos (metimazol y propiltiouracilo) se
usan en la preparacin a la tiroidectomia o para el manejo a
largo plazo del hipertiroidismo. El propiltiouracilo se reserva
para pacientes intolerantes al metimazol o para quienes
experimentan reacciones de hipersensibilidad. El iodo
contenido en la solucin de lugol, ha sido utilizado como
complemento de los frmacos antitiroideos antes de la
tiroidectoma parcial, sin embargo, hay poca evidencia de un
efecto beneficioso. El yodo no debe ser utilizado para el
tratamiento a largo plazo debido a que tiende a disminuir la
accin de los antitiroideos.
La solucin de yoduro de sodio radiactivo se utiliza cada vez
ms para el tratamiento de la tirotoxicosis a todas las edades,
en particular cuando la terapia mdica o cumplimiento es un
problema en pacientes con enfermedad cardaca, y en los
pacientes que sufren una recada despus de la tiroidectoma.
El propranolol es til para el alivio rpido de los sntomas de
tirotoxicosis y puede ser utilizado en conjuncin con metamizol
como un complemento del yodo radiactivo. El propranolol es
tambin til en la tirotoxicosis neonatal y en arritmias
supraventriculares por hipertiroidismo Los betabloqueadores
no alteran las pruebas de laboratorio de la funcin tiroidea 1.
La crisis tirotxica (tormenta tiroidea) requiere tratamiento
de emergencia con la administracin intravenosa de fluidos,
propranolol (5 mg) y de hidrocortisona (100 mg cada 6 h,
como succinato de sodio), as como solucin de yodo oral y
carbimazol o propiltiouracilo que puede ser necesario ser
administrado por sonda nasogstrica 2.
377
Levotiroxina
Hormona tiroidea
Tabletas de 0.05 y 0.1 mg; suspensin 0.025 mg/5 mL
Indicaciones 2
Hipotiroidismo (A)
Contraindicaciones: tirotoxicosis
Precauciones
Usar con cuidado en caso de hipopituitarismo o predisposicin
a la insuficiencia suprarrenal (iniciar la terapia con corticosteroides antes de iniciar levotiroxina), trastornos cardiovasculares (por ej. HTA, insuficiencia miocrdica o infarto de
miocardio), personas mayores, hipotiroidismo de larga data,
diabetes inspida, diabetes mellitus (puede ser necesario mayor
dosis de medicamentos antidiabticos incluyendo la insulina).
Inicio del tratamiento: realizar en lo posible un EKG basal ya que los cambios
inducidos por el hipotiroidismo pueden confundirse con isquemia. Si el metabolismo aumenta demasiado rpido (causando diarrea, nerviosismo, pulso acelerado,
insomnio, temblores y dolor anginoso en caso de isquemia miocrdica latente),
reducir la dosis o suspender por 1-2 d y referir para valoracin por especialista 2.
Monitoreo de la concentracin srica de tiroxina y TSH

Si T4 normal y TSH disminuida, existe una sobredosis de
levotiroxina; si T4 normal y TSH normal, existe un buen
control del hipotiroidismo; si T4 baja y TSH elevada, dosis
insuficiente de levotiroxina *.
Interacciones: reducen la absorcin de la levotiroxina:
anticidos, cimetidina, calcio, sulfato ferroso, sucralfato;
acelera su metabolismo: rifampicina, carbamacepina,
fenobarbital, fenitona.
Monitorear la concentracin srica ya que levotiroxina puede atravesar la placenta
y la concentracin excesiva puede ser perjudicial para el feto 2.
Lactancia: se puede usar. La cantidad es demasiado pequea

como para afectar las pruebas de hipotiroidismo neonatal 2.
Dosificacin
La levotiroxina debe ingerirse sola, en dosis nica y en ayunas o 30-60 minutos
antes de las comidas para maximizar su absorcin
ADULTOS: inicialmente 50-100 mcg PO id, (25 mcg en caso

de enfermedad cardaca, hipotiroidismo grave y mayores de
50 aos) antes del desayuno; se incrementa entre 25-50 mcg
cada 3-4 semanas hasta mantener el metabolismo normal.
Dosis de mantenimiento habitual: 50-200 mcg PO id 2
NIOS de 1 mes a menos de 2 aos: iniciar 5 mcg/kg id,
mx. 50 mcg/d, ajustar gradualmente 10-25 mcg/kg cada
2-4 semanas hasta que el metabolismo se normalice; dosis
usual de mantenimiento: 25-75 mcg diarios.
378
De 2 a 12 aos: iniciar 50 mcg/kg una vez al da ajustar

gradualmente 25 mcg/kg cada 2-4 semanas hasta que el
metabolismo se normalice; dosis usual de mantenimiento:
75-100 mcg diarios.
De 12 a 18 aos: iniciar 50 mcg/kg una vez al da ajustar
gradualmente 25 mcg/kg cada 3-4 semanas hasta que el
metabolismo se normalice; dosis usual de mantenimiento:
100-200 mcg diarios 2.
Efectos adversos 2
Por lo general con dosis excesivas incluye, dolor anginoso,
arritmias, palpitaciones, taquicardia, calambres musculares,
diarrea, vmitos, temblores, inquietud, excitabilidad,
insomnio, dolor de cabeza, sofocos, sudoracin, fiebre,
intolerancia al calor, prdida excesiva de peso calambres y
debilidad muscular, prdida de cabello transitorio en nios,
reacciones de hipersensibilidad como rash, prurito y edema.
Metimazol (Tiamazol carbamizol)

Inhibidor de la funcin tiroidea
Tableta 5 mg.
Indicaciones 3
Hipertiroidismo
Tratamiento paliativo, terapia de mantenimiento en estado
eutiroideo preparacin para el tratamiento quirrgico (por
ejemplo, la tiroidectoma subtotal) o para tratamiento con
yodo radioactivo
Contraindicaciones: desrdenes sanguneos graves 2
Precauciones 2,4
Riesgo de agranulocitosis y de hepatotoxicidad (aunque es
mayor con propiltiouracilo sobre todo en nios). Realizar
conteo de leucocitos en presencia de cualquier infeccin.
Suspender de inmediato el tratamiento en caso de
neutropenia o evidencia clnicamente significativa de
anomala heptica incluyendo valores de transaminasas
hepticas superior a 3 veces el lmite superior normal.
Interacciones: puede aumentar la actividad de la warfarina,
por lo que hay que monitorear el TP e INR especialmente
antes de procedimientos quirrgicos. Puede aumentar los
niveles sricos de betabloqueadores, digoxina y teofilina
(puede ser necesaria reducir dosis de estos medicamentos
cuando el paciente est eutiroideo) 4.
379
Embarazo: evitar en lo posible 2. (Categora D de la FDA)

Riesgo de defectos congnitos cuando se administra durante el primer trimestre.
Altas dosis puede provocar bocio fetal e hipotiroidismo. Si se utiliza metimazol
durante el embarazo o si la paciente se embaraza mientras est tomando este
medicamento, debe ser advertida sobre el riesgo potencial para el feto y usar la
dosis ms baja posible 2.
Lactancia: utilizar la dosis efectiva ms baja posible. La

cantidad en la leche puede ser suficiente para afectar la
funcin tiroidea neonatal 2.
Dosificacin
ADULTOS: 15-40 mg/d PO; dosis ms altas deben ser
prescritas slo bajo supervisin de un especialista.
Continuar hasta que el paciente est eutiroideo, por lo general despus de 4 a 8
semanas, entonces reducir gradualmente hasta una dosis de mantenimiento de
5 a 15 mg. La terapia suele administrarse durante 12 a 18 meses 2.
NIOS de 1 mes a 12 aos: inicialmente 750 mcg/kg/d en

una o varias dosis por da, hasta que este eutiroideo (mx.
30 mg en nios de 1-12 meses).
12-18 aos: inicialmente 30 mg/d , id o dividida 3.
Acudir inmediatamente a la unidad de salud si presenta dolor de garganta, lceras
en la boca, moretones, fiebre, malestar o enfermedad no especfica.
Efectos adversos 2
Frecuentes: nuseas, trastornos gastrointestinales leves,
alteracin del gusto, dolor de cabeza, fiebre, malestar general,
erupcin cutnea, prurito, artralgias.
Raras: miopata, alopecia, depresin de la mdula sea (incluyendo pancitopenia y agranulocitosis, ver antes) e ictericia.
Solucin de Lugol 2
Solucin Iodo acuso al 5% + ioduro de potasio 10% (Iodo total 130 mg/1 mL)
Indicacin
Tirotoxicosis (preoperatorio)
Precauciones
Usar con cuidado en nios, no usar para el tratamiento a
largo plazo.
Embarazo: evitar en lo posible. Riesgo de bocio neonatal e
hipotiroidismo.
Lactancia: no usar, riesgo de bocio neonatal e hipotiroidismo.
Dosificacin
0.10.3 mL tid bien diluido en leche o agua.
380
Efectos adversos
Reacciones de hipersensibilidad, incluyendo sntomas
similares a la coriza, dolor de cabeza, lagrimeo, conjuntivitis,
dolor en las glndulas salivares, laringitis, bronquitis,
erupciones cutneas, en caso de tratamiento prolongado
depresin, el insomnio, la impotencia. Bocio en nios de
madres que toman yoduros.
Nivel de uso: H
Referencias
1.
2.
3.
4.
WHO Model Formulary, thyroid and antithyroid drugs. 2008

British National Formulary 2013. Thyroid and antithyroid drugs, acceso en junio 2013.
British National Formulary for children. Thyroid and antithyroid drugs, acceso en junio 2013.
AHFS Drug Information. Methimazole. acceso en Junio 2013.
Antdotos
381
Captulo 17
ANTDOTOS
Atropina, ver p. 388
Calcio (gluconato), ver p. 343
Carbn activado
Polvo en sobre de 30 g
Indicaciones
Reduccin de la absorcin de los venenos en el sistema
gastrointestinal 1 (A)2
Eliminacin activa de algunos frmacos despus de su
absorcin (ej. carbamacepina, dapsona, fenobarbital,
quinina, teofilina) y de plaguicidas muy txicos como
Paraquat u organosfosforados * 1,5.
Contraindicaciones: no usar en envenenamiento por
productos derivados del petrleo (gasolina, keroseno),
sustancias corrosivas alcoholes, malatin, cianuros y sales de
metales como el hierro y sales de litio 1.
Precauciones: riesgo de aspiracin en persona somnolienta o
comatosas (garantizar proteccin de las vas areas, uso de
sonda nasogstrica). Usar con cuidado en caso de reduccin
de la motilidad gastrointestinal (riesgo de obstruccin).
Interacciones 3
Puede disminuir la absorcin y la respuesta teraputica de
otros medicamentos por va oral. Los frmacos que no sean
los utilizadas para la descontaminacin gastrointestinal o
antdotos contra las toxinas ingeridas no se debe
administrarse dentro de las 2 horas de haberse administrado
el carbn activado. Si es necesario un tratamiento
farmacolgico concomitante se puede usar la va parenteral.
Dosificacin 1
Por va oral o por sonda nasogstrica
Reduccin de la absorcin: ADULTOS y NIOS>12 aos: 50g
NIOS<12 aos: 1 g/kg (mx. 50 g), lo ms pronto posible
(dentro de 1 h) despus de la ingestin del txico 4.
Eliminacin activa: dosis repetidas
ADULTOS y NIOS>12 aos: 50 g a repetir cada 4 h, en
caso de vmito administrar antiemtico, porque se puede
reducir la eficacia del tratamiento. En casos de intolerancia,
la dosis puede ser reducida y se aumenta la frecuencia (por
ejemplo, 25 g cada 2 h o 12.5 g cada hora), pero esto puede
comprometer la eficacia.
Antdotos
382
NIOS<12 aos 1g/kg (max. 50 g) a repetir cada 4 h. En

caso de intolerancia disminuir la dosis y aumentar la
frecuencia.
Despus de un lavado gstrico: ADULTOS, 1 g/kg diluidos
en 300 mL de agua. NIOS 0.5 g/kg. en 100 mL de agua 5.
Si el paciente no tiene diarrea administrar un catrtico como sorbitol (Adultos y
mayores de 12 aos: 1 g/kg, nios: 0.5 g/kg) o Manitol (3-4 mL/kg) 5
Nota: la suspensin o polvo reconstituida pueden mezclar con bebidas sin alcohol
(por ejemplo, cafena cola de la dieta) o zumos de frutas para enmascarar el sabor
ORIENTACIN AL PACIENTE: Aconsejar no usarlo como antdoto en casa.
Explicar que las heces sern de color negro durante varios das y que la diarrea
puede continuar durante 24 a 48 h 3.
Efectos adversos 3
Vmitos, estreimiento, diarrea, heces negras.
Flumazenil
Antagonista de las benzodiazepinas
Solucin de 0.1 mg/1 mL para inyeccin IV
Indicaciones 1
Reversin de los efectos sedantes de las benzodiazepinas en
anestesia, cuidados intensivos, y los procedimientos clnicos
Sobredosis con benzodiazepinas sobre todo en caso de coma
o depresin respiratoria
Contraindicaciones: afecciones potencialmente mortales
controladas por benzodiazepinas (por ej. aumento de la
presin intracraneal, estado epilptico) 1. Intoxicacin con uso
concomitante de antidepresivos tricclicos (riesgo de
convulsiones, aritmias y paro cardico 4.
Precauciones
El flumazenil es de accin corta por lo que puede ser necesario repetir la dosis (los efectos de varias benzodiacepinas
pueden persistir durante al menos 24 horas), cuidado en caso
de dependencia a benzodiazepinas (puede precipitar los
sntomas de abstinencia), de tratamiento prolongado de la
epilepsia (riesgo de convulsiones), de antecedentes de
trastornos de pnico (riesgo de recurrencia), garantizar que el
bloqueo neuromuscular durante la recuperacin anestsica
ha sido revertido antes de usarlo; evitar la inyeccin rpida en
pacientes de alto riesgo o ansiosos y despus de una ciruga
mayor, traumatismo craneoenceflico (la rpida reversin de
la sedacin por benzodiacepinas pueden causar
convulsiones); Usar con cuidado en ancianos y nios 1.
Insuficiencia heptica: valorar cuidadosamente la dosis.

Lactancia: evitar la lactancia durante 24 horas 1
Antdotos
383
Dosificacin 1
Uso en anestesia y procedimientos clnicos, por va IV lenta:
0.2 mg en 15 s., luego 0.1 mg a intervalos de 60 s. si es
necesario; rango habitual de dosis: 0.3-0.6 mg, dosis mx.
total 1 mg; NIOS 1 mes-18 aos: 0.01 mg/kg (mx. 0.2
mg), a repetir a intervalos de 1 min, si es necesario.
Dosis mx. total: 0.05 mg/kg (1 mg) (2 mg en cuidados
intensivos). Por infusin IV si la somnolencia recurre
despus de la inyeccin: 210 mcg/kg/h, a ajustar en
funcin de la respuesta. (mx. 400 mcg/h)
Uso en cuidados intensivos, por va IV: 0.3 mg en 15 s.,
luego 0.1 mg a intervalos de 60 s. si es necesario; dosis
mx. total de 2 mg, y luego si se repite la somnolencia ya
sea, por inyeccin IV, 0.3 mg, o por infusin IV, 0.1-0.4
mg/h, ajustados segn la respuesta;
NIOS 1 mes-18 aos: ver prrafo superior.
Nuseas y vmitos, con menos frecuencia palpitaciones,
ansiedad, miedo, raras veces: hipertensin transitoria, taquicardia, enrojecimiento facial, agitacin, convulsiones (sobre
todo en pacientes con epilepsia), mareos, trastornos sensitivos, escalofros, sudoracin.
Nivel de uso: H, CS
Naloxona
Antagonista de los opioides
Solucin de 0.4 mg/1 mL para inyeccin IV
Indicaciones 1
Sobredosis de opioides
Reversin de depresin respiratoria postoperatoria y
reversin de la depresin central y respiratoria del neonato
producidos por la administracin de opioide durante el
parto
Precauciones 1
Dependencia fsica a los opioides, irritabilidad cardaca. El
paciente tiene que ser vigilado estrictamente porque la
naloxona tiene una duracin de accin corta y dosis repetidas
pueden ser necesarias, sobretodo en la intoxicacin por
opiceos con efectos prolongados. El uso en el postoperatorio
puede incrementar el dolor postquirrgico.
Embarazo: se puede usar con cuidado. En esta situacin el
beneficio supera el riesgo 1. (Categora C de la FDA)
Lactancia: usar con cuidado (no se sabe si se excreta en la leche) 3
Antdotos
384
Dosificacin 1:
Va IV (Usar las mismas dosis SC o IM nicamente si la va IV no es factible)
ADULTOS: 0.42 mg. Si no hay respuesta, repetir a intervalos
de 2-3 min. hasta un mximo de 10 mg (luego revisar el
diagnstico). Otras dosis pueden ser necesarias si la funcin
respiratoria se deteriora. NIOS: 10 mcg/kg. Si no hay respuesta dar nueva dosis de 100 mcg/kg (luego revisar el
diagnstico). Otras dosis pueden ser necesarias si la funcin
respiratoria se deteriora.
Nuseas, vmitos, hipotensin, hipertensin, taquicardia,
dolor de cabeza, mareos; menos comnmente: diarrea, boca
seca, bradicardia, arritmia, hiperventilacin, temblor, sudoracin; rara vez: convulsiones; muy rara vez: fibrilacin
ventricular, paro cardaco, edema pulmonar, eritema
multiforme, y reacciones de hipersensibilidad (incluyen
anafilaxia), agitacin.
Nivel de uso: H
Pralidoxima
Reactivador de la colinesterasa usado en combinacin de la atropina en el
tratamiento de la intoxicacin por organofosforados.
Solucin de 200 mg/1 mL para inyeccin IM/IV Ampolla de 1 mL.
Indicaciones
Adjunto a la atropina en el envenenamiento por
organofosforados o agentes nerviosos 1
Control de la sobredosis por frmacos anticolinestersicos
utilizados en el tratamiento de la miastenia gravis 4
Intoxicacin con carbamatos o con compuestos organofosforados sin actividad anticolinestersica.
Precauciones
Miastenia gravis, insuficiencia renal 1. Cuando se usa junto
con atropina, los signos de atropinizacin pueden ocurrir
antes de lo esperado con atropina sola 3.
Embarazo: usar solo si estrictamente necesario. (Categora C
de la FDA) 4
Lactancia: se puede usar, con precaucin
No hay datos de excrecin en la leche 4.
Antdotos
385
Dosificacin
ADULTOS Y NIOS por infusin IV:
Dosis inicial: 30 mg/kg durante 20 min. seguido de
8 mg/kg/h. Dosis mx.: 12 g en 24 h.
Si existe edema pulmonar o si no es prctico administrar una infusin IV la dosis
de carga puede administrarse por inyeccin intravenosa lenta (diluida a una
concentracin de 50 mg/mL con agua para inyeccin) durante al menos 5 min.
Somnolencia, mareos, alteraciones de la visin, nuseas,
taquicardia, dolor de cabeza, hiperventilacin y debilidad
muscular.
Antdotos en mordeduras de serpientes

Son 3 las familias de serpientes venenosas que causan
mordeduras en Nicaragua: la Hydrophiinae (serpientes
marinas); Elapidae (coral o coralillo) y Viperidae (terciopelo
barba amarilla, cascabel, matabuey, tamags, toboba,
zorcoata, chocoya).
El suero antiofdico (SAO) es el antdoto especfico para el
accidente ofdico. En el envenenamiento por Viperidae debe
utilizarse el SAO polivalente. Los sueros polivalentes usados
en Nicaragua, (del laboratorio BIOL y del instituto Clodomiro
Picado), tienen la potencia de neutralizar por cada 10 mL de
antiveneno: 25 mg de veneno de bothrpico, 20 mg de
lachsico y 20 mg de crotlico. El suero debe combinarse con
SSN y se debe contar con adrenalina en caso de presentarse
reacciones anafilcticas graves 5.
Suero antiofdico polivalente

Solucin inyectable frasco de 10 mL
Suero antiofdico anticoral

Solucin inyectable frasco de 10 mL
Indicaciones
Suero antiofdico polivalente: tratamiento de la mordedura
de serpientes venenosas viperidaes de Centroamrica
excepto corales y serpientes de mar 5
Suero antiofdico anticoral: tratamiento de la mordedura por
corales 5
La mordedura por serpiente de mar no tiene antdoto, pero
debe manejarse hospitalariamente, por lo que debe trasladarse a la persona de inmediato 5.
Antdotos
386
El veneno de las serpientes de la familia Vipiridae se

caracteriza por provocar trastornos de la coagulacin,
hemorragia, edema, necrosis, cuadro hemorrgico sistmico,
choque y dao en rganos internos. El veneno de Elapidae
(tipo coral) se caracteriza por provocar signos neurotxicos
que se desarrollan en las primeras 6-8 horas y pueden incluir
un paro respiratorio en este corto tiempo 5.
El pronstico depende en forma importante de la prontitud en
la aplicacin del antiveneno, idealmente se debe aplicar en las
cuatro primeras horas despus de la mordedura, pero recordar que nunca es tarde para aplicarlo 5.
Aplicacin del suero antiofdico 5,6
Tomar en cuenta los sntomas reales, como dolor intenso,
edema, hemorragia, hematomas, equimosis, hipotensin,
prdida del conocimiento, mareos, vmitos, convulsiones y
fiebre, en el caso de mordeduras causadas por vipridos o
dolor leve, ptosis palpebral, disnea, salivacin y diplopa, en
las mordeduras por Elapidae (corales). Todo lo anterior, con
el propsito de discernir qu tipo de antiveneno se debe
emplear para neutralizar los efectos del veneno de la
serpiente involucrada.
Poner al paciente cmodo y tranquilizarlo. Si tiene algn
torniquete retrelo inmediatamente.
El conocimiento de los cuadros clnicos en los diferentes
tipos de envenenamientos, as como de las caractersticas
morfolgicas de las serpientes venenosas, son importantes
para determinar los casos que ameritan la aplicacin de un
antiveneno. Algunas mordeduras no producen envenenamiento o ste es muy leve.
En aquellos casos en que se demuestre un envenenamiento
severo administrar SAO por va IV
Cantidad de SAO a administrar:
Esta depende del tipo de serpiente involucrado y del cuadro
clnico de la persona mordida (En nios, las mordeduras
suelen ser ms severas, por lo que la dosis de SAO debe ser
igual a la de adulto):
Mordedura por Viperidae
- Cuadro leve (cuadro local): 5 FCO;
- Cuadro moderado (trastornos de la coagulacin mas
empeoramiento del cuadro local): 10 FCO;
- Cuadro severo (trastornos sistmicos):15 FCO
El suero antiofdico polivalente debe de combinarse en un
frasco de 500 mL de SSN, (NIOS: diluir en 100 a 200
mL). Iniciar la infusin a goteo lento (10 a 15 gotas/min.)
por 15 min., bajo supervisin permanente, buscando
Antdotos
387
cuadro alrgico, tales como urticaria, hipotensin, cefalea,

nausea, broncoespasmo, escalo-fros, estas suelen
aparecer en los primeros 30 min.
Si no se presenta cuadro alrgico, el flujo se incrementa y
el resto del suero se administra en 1 hora. A las 8 a 12
horas de la primera dosis, el paciente debe ser valorado y
si el cuadro clnico no est controlado, debe de clasificarse
al paciente de nuevo en leve, moderado o severo y volver a
administrar la nueva dosis de suero antiofdico
polivalente.
Con la administracin de dos o tres dosis, generalmente
se logra el control del envenenamiento por serpiente
Vipiridae.
Mordedura por Elapidae (tipo coral):
- Cuadro moderado (sntomas locales): 10 FCO
- Cuadro severo (manifestaciones neurotxicas):15 FCO.
Para la administracin debe seguirse las mismas
precauciones del suero antiofdico polivalente.
Si aparecen reacciones alrgicas, suspender la
administracin del SAO y manejar la hipersensibilidad con
antihistamnicos y corticosteroides IV, y en casos ms graves,
adrenalina 1:1000 por va IM. Una vez controlada la reaccin,
en el transcurso de 15 a 20 min, reiniciar la seroterapia con
administracin simultanea de antihistamnicos y corticoides.
El paciente debe estar ingresado a UCI.
Tratamiento complementario: antibiticos (Penicilina
cristalina, 1-2 millones IV cada 6 h ms gentamicina 3-5
mg/kg/d) sobretodo en la fase temprana del tratamiento;
toxoide tetnico, de acuerdo con el esquema de cada
paciente.
Enfermedad del suero: la administracin del SAO puede
desencadenar la enfermedad del suero, que se manifiesta
entre 5 y 20 das despus de la seroterapia y se caracteriza
por fiebre, urticaria, dolores articulares y linfadenopata. Esta
reaccin se trata con corticoides y antihistamnicos.
Referencias
1. British National Formulary. Emergency treatment of poisoning. Acceso en enero 2013.
2. Brok Jet al. Interventions for paracetamol (acetaminophen) overdose. Cochrane Database of
3. AHFS Drug Information. Pralidoxime. Acceso en Abril 2013.
4. Martindale: The Complete Drug Reference 2013. Chelators Antidotes and Antagonists acceso abril 2013
5. Ministerio de Salud (MINSA) Nicaragua. Intoxicaciones por plaguicidas y mordeduras de
serpientes. Normas teraputicas. Centro Nacional de Toxicologa. 1. Ed, 2002.
6. Instituto Clodomiro picado. Tratamiento hospitalario del envenenamiento por mordedura de
serpiente. 2011. Con acceso en abril 2013.
Anestesiologa
388
Captulo 18
ANESTESIOLOGA
Atropina (sulfato)
Frmaco con actividad antimuscarnica a nivel central y perifrico
Solucin de 1 mg/1 mL para inyeccin IM/IV, colirio al 1 % y 0.5 %
Indicaciones 1
Premedicacin anestsica
Bradicardia perioperatoria
Prevencin de los efectos muscarnicos de los
anticolinestersicos usados para la reversin de bloqueo
neuromuscular no despolarizante
Resucitacin cardiopulmonar
Antdoto para la intoxicacin organofosforados *
Usos oftalmolgicos: ciclopleja, uvetis anterior
Contraindicaciones
En vista que la intoxicacin por agentes nerviosos
organofosforados e insecticidas amenazan la vida, no existen
contraindicaciones absolutas para el uso de atropina como
antdoto. En uso oftlmico: hipersensibilidad a los anticolinrgicos, adherencias entre el iris y el cristalino 2
Otros usos: hipertrofia prosttica, miastenia gravis, obstruccin pilrica o intestinal, megacolon txico, leo paraltico 1.
Precauciones
Los antimuscarnicos deben utilizarse con precaucin en el
sndrome de Down, nios, ancianos, reflujo gastro-esofgico,
diarrea, colitis ulcerosa, neuropata autonmica, infarto
agudo de miocardio, hipertensin, condiciones caracterizadas
por taquicardia (incluyendo hipertiroidismo, insuficiencia
cardaca, ciruga cardaca), pirexia y en individuos
susceptibles a glaucoma de ngulo cerrado 1.
La administracin de dosis ms bajas de las recomendadas
puede provocar bradicardia paradjica 3.
Interacciones : los efectos de atropina y otros antimuscarnicos
pueden aumentarse con otros medicamentos con propiedades
antimuscarnicas como amantadina, algunos antihistamnicos,
antipsicticos fenotiaznicos y antidepresivos tricclicos. La
reduccin de la motilidad gstrica causada por los antimuscarnicos puede afectar la absorcin de otros medicamentos.
Adems los antimuscarnicos pueden antagonizar los efectos
gastrointestinales de la domperidona y metoclopramida. Los
antimuscarnicos y parasimpaticomimticos pueden
contrarrestarse sus efectos mutuamente 1,4.
Debe evitarse el uso concomitante con aminas simpaticomimticas por el riesgo de taquiarritmias 3.
Anestesiologa
389
Embarazo: se puede usar, con cuidado 1. Categora C de FDA

Lactancia: se puede usar, con precaucin 1.
Dosificacin
Antdoto: IM o IV (dependiendo de la gravedad de la
intoxicacin). ADULTOS: 1-3 mg IV, o 2 mg IM (NIOS:
0.01-0.05 mg/kg/dosis), cada 5-10 min hasta que la piel se
torne roja y seca las pupilas se dilatan y se desarrolle
taquicardia 13,14,15.
Premedicacin anestsica: ADULTOS va IV: 0.3-0.6 mg
inmediatamente antes de la induccin de la anestesia. Va
SC o IM: 0.3-0.6 mg 30-60 min. antes de la induccin de la
anestesia. NIOS va IV (inmediatamente antes de la induccin): 1 mes-12 aos: 0.02 mg/kg (mn. 0.1, mx. 0.6 mg),
1218 aos: 0.30.6 mg, va SC o IM: 1 mes-12 a: 10-30
mcg/kg (0.1-0.6 mg), 12-18 aos: 0.3-0.6 mg 1
Bradicardia perioperatoria: Por va IV: ADULTOS y
NIOS>12 aos: 0.3-0.6 mg cada 5 min hasta un mx. de 3
mg. NIOS 1 mes12 aos: 0.01-0.02 mg/kg cada 5 min
hasta un mx. de 1 mg.1
En caso de no tener acceso venoso puede emplearse la va
intratraqueal al doble de la dosis IV recomendada 3.
Prevencin de los efectos muscarnicos de los
anticolinestersicos (30 a 60 s. antes de administrar la
neostigmina): por va IV: ADULTOS y NIOS>12 aos: 0.61.2 mg, NIOS 1 mes-12 aos: 0.02 mg/kg (mx. 1.2 mg) 1.
Arritmias post infarto de miocardio
IV: 0.5 mg (repetir cada 3 a 5 min., si es necesario hasta
una dosis total mx. de 3 mg)1
Efectos adversos 1
Estreimiento, bradicardia transitoria (seguida de taquicardia, palpitaciones y arritmias), reduccin de las secreciones bronquiales, urgencia y retencin urinaria, dilatacin
de las pupilas con prdida de la acomodacin, fotofobia,
sequedad de boca, enrojecimiento y sequedad de la piel.
Ocasionalmente puede producir confusin (especialmente en
ancianos), nuseas, vmitos, mareos.
Muy raramente puede causar glaucoma de ngulo cerrado.
390
Anestesiologa
Ketamina
Anestsico
Solucin para inyeccin 50 mg/1 mL
La anestesia con ketamina persiste durante hasta 15 min despus de una sola
inyeccin intravenosa y se caracteriza por un estado de disociacin al medio
ambiente con una analgesia profunda. Se puede utilizar como el nico agente para
intervenciones quirrgicas menores y de diagnstico. Concentraciones
subanastsicas de ketamina pueden ser utilizados para proporcionar analgesia en
procedimientos dolorosos de corta duracin, como el vendaje de quemaduras,
procedimientos radioterpicos muestreo sea y procedimientos ortopdicos menores.
La recuperacin de la anestesia con ketamina se asocia con una alta incidencia de
alucinaciones, pesadilla y otras reacciones psicticas transitorias. Estas se pueden
prevenir con la administracin conjunta de diazepam o midazolam. La ketamina
puede ser bastante apropiada en nios, en los que las alucinaciones parecen ser
menos significativas 5.
Indicaciones
Como alternativa para la induccin y mantenimiento de la
anestesia 1 (B)6 particularmente para procedimientos o intervenciones de corta duracin, especialmente en pacientes asmticos o con broncoespasmo en cirugas de emergencia. Es el
inductor de eleccin en la anestesia en pacientes con taponamiento cardaco y hemodinmicamente comprometidos 7
Situaciones en las cuales la elevacin de la presin arterial por
cualquier causa puede ser peligrosa (HTA esencial,
preeclampsia o eclampsia, enfermedad cardaca grave,
estenosis artica, accidente cerebrovascular, aumento de la
presin intracraneal, traumatismo craneal). Trauma ocular o
presin ocular aumentada (aumenta la presin ocular).
Precauciones 1
Disponer de material de reanimacin ventilatoria antes de
usar, sobretodo en pacientes con va area difcil. Usar con
cuidado en caso de deshidratacin, antecedentes de
hipertensin arterial, infeccin de las vas respiratorias,
aumento de la presin del lquido cefalorraqudeo,
predisposicin a las convulsiones, alucinaciones o pesadillas,
trastornos psicticos, lesin en la cabeza o lesiones
intracraneales disfuncin tiroidea.
Interacciones: los anestsicos inhalados (ter, halotano) y
otros depresores cerebrales, los barbitricos y/u opioides
pueden prolongar el efecto de la ketamina y retrasar la
recuperacin 8.
Embarazo: se puede usar excepto en caso de preeclampsia.
En caso de cesrea no sobrepasar 1 mg/kg IV por el riesgo de
depresin respiracin neonatal a dosis ms alta 9. (Categora
B de la FDA)10
Lactancia: evitar la lactancia por lo menos 12 h despus de la
ltima dosis de ketamina 1
Anestesiologa
Dosificacin
391
1
Por va IM:
Procedimientos cortos: inicialmente ADULTOS: 6.5-13
mg/kg NIOS: 4-13 mg/kg, ajustar segn la respuesta (10
mg/kg habitualmente produce 12-25 minutos de anestesia
quirrgica)
Maniobras y procedimientos de diagnstico que no impliquen
dolor intenso: inicialmente 4 mg/kg
Por inyeccin IV: (durante al menos 60 s.)
Procedimientos cortos: inicialmente 1-4.5 mg/kg, ajustar
segn la respuesta (2 mg/kg habitualmente produce 5-10
min. de anestesia quirrgica) NIOS <12 aos: 1-2 mg/kg
Por infusin IV (preparar solucin de 1 mg/mL)
Procedimientos ms largos para induccin o mantenimiento
de la anestesia, ADULTOS y NIOS: dosis total: 0.5-2
mg/kg; dosis de mantenimiento: 10-45 mcg/kg/min.
(ajustar la velocidad segn la respuesta).
Efectos adversos 1
Nuseas, vmitos, taquicardia, hipertensin, diplopa, nistagmo, erupcin; menos frecuentemente arritmias, hipotensin,
bradicardia, depresin respiratoria, laringoespasmo, rara vez
hipersalivacin, apnea, insomnio, cistitis (incluido la hemorrgica); aumento de la presin intraocular. Alucinaciones,
pesadillas, reacciones psicticas transitorias.
Ketorolaco trometamol
Antiinflamatorio no esteroideo usado principalmente como analgsico
Solucin de 30 mg/1 mL para inyeccin IM o IV
Indicacin
nicamente para la prevencin y tratamiento del dolor post
operatorio moderado o grave *1 (A)11
Contraindicaciones:
Ver AINE p. 348
Adems: sndrome parcial o completo de plipos nasales
ditesis hemorrgica y uso despus de operaciones con alto
riesgo de hemorragia o hemostasia incompleta, hemorragia
cerebrovascular sospechada o confirmada, hipovolemia o
deshidratacin, embarazo 1.
Precauciones
Ver AINE p. 348
Insuficiencia renal: mx. 60 mg/d va IM o IV. Evitar si creatinina >1.80 mg/dL
392
Anestesiologa
Dosificacin
Tratamiento por un mximo de 2 das
ADULTOS y NIOS>16 aos: por va IM o IV lenta (en 15 s
mnimo), iniciar con 10 mg, luego 10-30 mg cada 4-6 h
segn sea necesario, mx. 90 mg/d 1. Si el dolor es muy
fuerte, es preferible aadir morfina a dosis baja que usar
dosis ms altas o frecuentes de ketorolaco 3.
ANCIANOS, casos de insuficiencia renal y personas <50 kg: mx. 60 mg/da 1.
NIOS (6 meses-16 aos): por va IV lenta (en 15 s. mnimo)
iniciar con 0.5-1 mg/kg (mx.15 mg), luego 0.5 mg/kg
(mx.15 mg) cada 6 h segn sea necesario; mx. 60 mg/d 1.
Efectos adversos 1
Ver AINE p. 348. Adems: trastornos gastrointestinales,
trastornos del gusto, boca seca, enrojecimiento facial, bradicardia, palpitaciones, dolor de pecho, hipertensin, palidez,
disnea, asma, malestar general, euforia, psicosis, parestesia,
convulsiones, sueos anormales, hipercinesia, alucinaciones,
confusin, frecuencia urinaria, sed, sudoracin, hiponatremia,
hiperpotasemia, mialgia, alteraciones visuales (incluyendo
neuritis ptica), prpura, dolor en el sitio de la inyeccin.
Nivel de uso: H
Lidocana (clorhidrato)
Anestsico para uso local
Solucin al 2 % con preservante para iny SC para anestesia cutnea(C/S)
Solucin al 2% sin preservante para iny SC, IT, PD, IM, IV (HOSP)
Solucin al 2% + epinefrina al 1:200.000 para iny. SC, IT, PD (HOSP)
Solucin al 2% + epinefrina al 1:80.000 para iny. IA intraalveolaria (CS)
Los anestsicos locales causan dilatacin de los vasos sanguneos. La adicin de un
vasoconstrictor como adrenalina (epinefrina) disminuye el flujo sanguneo local y la
velocidad de absorcin, prolongando el efecto anestsico, de utilidad en particular
para los cuidados dentales.
Indicaciones 1
Anestesia local por infiltracin
Anestesia en cuidados dentales
Anestesia regional neuroaxial y bloqueo de nervios
No aplicar en tejidos inflamados o infectados o piel daada.
En estos casos el aumento de la absorcin en la sangre
aumenta la posibilidad de efectos secundarios sistmicos y el
efecto anestsico local se puede reducir por un pH local
alterado). No aplicar en pacientes con trastornos de la
conduccin cardaca.
Preparaciones con preservantes: no usarlas para bloqueo
caudal, epidural o bloqueo espinal, o para anestesia regional
IV (bloqueo de Bier).
Anestesiologa
393
Preparaciones con adrenalina: cuidado de no inyectar IV . No

usarla en los dedos ni otras extremidades por el riesgo de
necrosis isqumica, ni en pacientes con hipertensin grave o
ritmo cardiaco inestable. Utilizar con cautela en pacientes
diabticos y/o con microangiopatas.
Precauciones 1
Administrar con precaucin en nios, ancianos o personas
debilitadas (considerar la reduccin de la dosis), o en pacientes
con alteracin de la conduccin cardaca enfermedad
cardiovascular, hipertensin, hipovolemia, shock, alteracin de
la funcin respiratoria, epilepsia o miastenia gravis.
Para anestesiar extremidades (p. ej dedos) la infiltracin debe hacerse a nivel distal
(a la raz), en anillo, sin torniquete y sin epinefrina

Dosificacin
Se recomienda usar en lo posible solucin al 1% sin
epinefrina para anestesia local y al 2% con epinefrina para
cuidados dentales 1.
Anestesia local: ADULTOS y NIOS: dosis efectiva la mas
baja posible de acuerdo al procedimiento y superficie a
anestesiar: mx. 200 mg (10 mL de una solucin al 2%, 20
mL de una solucin al 1%)1
Bloqueo de nervios perifricos 8:
- Plexo braquial: 225-300 mg (15 a 20 mL), solucin de 1.5%
- Nervio intercostal: 30 mg (3 mL de una solucin al 1%).
Efectos adversos 1
Una sola aplicacin de una preparacin tpica de lidocana
generalmente no causa efectos secundarios sistmicos. Los
efectos txicos despus de la administracin de anestsicos
locales son el resultado de las concentraciones excesivamente
altas en plasma; la toxicidad grave suele ser resultado de la
inyeccin intravascular inadvertida o la inyeccin demasiado
rpida, manifestadas sobretodo en el sistema nervioso central
y en el sistema cardiovascular y pueden llegar a ser letales.
Efecto txico: sensacin de embriaguez y aturdimiento seguido de somnolencia,
adormecimiento de la lengua y de la regin peri-oral, inquietud, parestesia
(incluyendo sensaciones de fro y calor), mareos, visin borrosa, zumbido de odos,
nuseas y vmitos, espasmos musculares, temblores y convulsiones. Excitacin
transitoria seguida de la depresin con somnolencia, insuficiencia respiratoria,
prdida del conocimiento y coma. Depresin miocrdica y vasodilatacin perifrica
que resulta en hipotensin y bradicardia, pueden ocurrir arritmias y paro
cardaco. Raramente reacciones de hipersensibilidad incluyendo anafilaxia.
Tambin se han reportado metahemoglobinemia, nistagmo, erupcin e
hipoglucemia (tras la administracin intratecal o epidural)
Nivel de uso: H, CS
394
Anestesiologa
Midazolam
Benzodiacepina de accin corta con propiedades similares a las del diazepam con
menor riesgo de flebitis y mayor efecto de amnesia antergrada que ste.
Solucin de 1 mg/1 mL y 5 mg/1 mL para inyeccin IM o IV
Indicaciones 1
Sedacin consciente para procedimientos; sedacin en
cuidados intensivos; ansiolisis y sedacin en anestesia
premedicacin anestsica, induccin y mantenimiento de la
anestesia, estado epilptico (A) 12
Debilidad respiratoria y neuromuscular marcada incluyendo
miastenia grave inestable, depresin respiratoria grave,
insuficiencia pulmonar aguda y sndrome de apnea del sueo.
Precauciones 1
Disponer de material de reanimacin ventilatoria antes de
usar. Usar con cuidado en enfermedad cardaca enfermedad
respiratoria, miastenia gravis, neonatos, nios (sobre todo si
tienen deterioro cardiovascular), riesgo de obstruccin de las
vas respiratorias e hipoventilacin en menores de 6 meses
(monitorear frecuencia respiratoria y saturacin de oxgeno),
antecedentes de abuso de drogas o alcohol, reducir dosis en
personas ancianas y debilitadas; riesgo de hipotensin grave
en la hipovolemia, vasoconstriccin, hipotermia. Evitar el uso
prolongado (y la retirada brusca). La concentracin de
midazolam en nios<15 kg no debe exceder de 1 mg/mL.
La recuperacin es ms rpida que cuando se usa diazepam,
pero puede ser significativamente mayor en los ancianos, en
los pacientes con un bajo gasto cardaco o despus de dosis
repetidas. El midazolam se asocia con sedacin profunda
cuando se administra altas dosis IV o cuando se usa junto
con otros frmacos depresores del SNC.
Interacciones: como diazepam ver p. 250
Embarazo: utilizar slo cuando la indicacin es clara por
ejemplo control de crisis convulsivas. (Categora D de la FDA)
Dosis altas durante la ltima etapa del embarazo o trabajo de parto puede causar
hipotermia neonatal, hipotona y depresin respiratoria 1.
Lactancia: evitar la lactancia durante 24 h despus de la

administracin.
Sin embargo la cantidad es probablemente demasiado pequea como para ser
perjudicial despus de dosis nicas 1.
Dosificacin 1
Sedacin consciente para procedimientos: IV lenta (aprox. 2
mg/min.) 510 min. antes del procedimiento: Dosis inicial
22.5 mg (ANCIANOS 0.51 mg), incrementar si es necesario
en pasos de 1 mg (ANCIANOS 0.51 mg). Dosis total usual:
3.55 mg (mx. 7.5 mg, ANCIANOS: mx. 3.5 mg).
Anestesiologa
395
Va rectal: NIOS 6 meses-18 aos: 300500 mcg/kg 15 a

30 min. antes del procedimiento.
Va oral: NIOS 1 mes-18 aos: 50 mcg/kg (mx. 20 mg)
3060 min. antes del procedimiento
Para el uso rectal u oral, se puede usar la presentacin de uso parenteral.
Sedacin en anestesia combinada. IV: 30-100 mcg/kg o por

infusin continua 30100 mcg/kg/h (dosis ms bajas en
ancianos); no recomendado en nios
Premedicacin anestsica: IM profunda, ADULTOS: 70100
mcg/kg (ancianos o debilitados 2550 mcg/kg) 2060 min.
antes de la induccin. IV, ADULTOS: 12 mg, 530 min.
antes del procedimiento, repetir si es necesario (ancianos o
personas debilitadas 0.5 mg)
Va rectal (usando la preparacin para va parenteral)
NIOS 6 meses12 aos: 300500 mcg/kg 15 a 30 min
antes de la induccin. PO (usando la preparacin para va
parenteral): NIOS 1 mes-18 aos: 500 mcg/kg (mx. 20
mg) 15 a 30 min. antes del procedimiento
Efectos adversos 1
Trastornos gastrointestinales, sequedad de boca, hipo,
aumento del apetito, ictericia, hipotensin, paro cardaco,
cambio del ritmo cardaco, trombosis, anafilaxia, laringoespasmo, broncoespasmo, depresin respiratoria y paro
respiratorio (especialmente con dosis altas o en inyeccin
rpida), somnolencia, confusin, ataxia, amnesia, dolor de
cabeza, euforia, alucinaciones, convulsiones (ms comn en los
recin nacidos), mareos, vrtigo, movimientos involuntarios,
excitacin paradjica y agresin (especialmente en nios y
ancianos), disartria, retencin urinaria, incontinencia, cambios
en la lbido; trastornos sanguneos, debilidad muscular,
alteraciones visuales, cambios de salivacin, reacciones
cutneas, reacciones en el lugar de la inyeccin.
Nivel de uso: H.
Referencias
1.
2.
3.
4.
5.
6.
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Martindale: The Complete Drug Reference 2013, atropine acceso en abril 2013.
WHO Model Formulary. Anaesthetic. 2008
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injury. 2011.acceso en abril 2013.
7. Persson J, Wherefore ketamine? Current Opinion in Anaesthesiology 2010, 23:455460
8. Martindale: The Complete Drug Reference 2013. Acceso en abril 2013
9. Pinel J et al. Medicamentos esenciales, Mdicos sin fronteras, ed. 2013
10. AHFS Drug Information. Ketamine Hydrochloride acceso en abril 2013
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12. Hohl CM et al. Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE). Safety and clinical
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Toxicologa Nicaragua 2007
14. Eddleston M et al, Management of acute organophosphorus pesticide poisoning, The Lancet
2008; 371: 597607
15. Blain PG. Organophosphorus poisoning (acute)Clin Evidence 2011; 2011: pii: 2102
Vacunas
396
Captulo 19
VACUNAS
La inmunidad activa puede ser adquirida por la enfermedad
natural o por vacunacin. Las vacunas estimulan la produccin de anticuerpos y otros componentes del mecanismo
de la inmunidad 1.
Las vacunas estn contraindicadas en las personas que tuvieron una reaccin anafilctica a una dosis anterior de alguno de
los componentes de la vacuna. Las vacunas vivas pueden estar
contraindicadas temporalmente en las personas inmunodeprimidas y en las mujeres embarazadas (ver adelante).
Precauciones 1
La mayora de las personas pueden recibir con seguridad la
mayora de las vacunas. La vacunacin puede ser pospuesta
si la persona est sufriendo de una enfermedad aguda, sin
embargo, no es necesario posponer la vacunacin en pacientes
con enfermedades menores sin fiebre ni afectacin sistmica.
En nios muy enfermos que se deben hospitalizar, si no estn
vacunados, se les vacuna al alta.
Usar las medidas generales de higiene y precauciones para
administrar las vacunas. Para la limpieza de la piel se
recomienda usar agua hervida o estril. El alcohol u otro
desinfectante (sobre todo si no se dejan evaporar bien)
pueden contribuir a la inactivacin de las vacunas vivas.
Descartar jeringas y agujas despus de cada inyeccin, sin
retapar, en los recipientes especiales (cajas de seguridad). No
inyectar las vacunas en zonas que estn inflamadas, rojas o
dolorosas. No realizar masaje en la zona donde se administra
la vacuna.
Embarazo
Las vacunas vivas no se deben administrar de forma rutinaria
a las mujeres embarazadas, debido al riesgo terico de
infeccin fetal, pero donde hay un riesgo significativo de
exposicin a la enfermedad (por ejemplo, para la fiebre
amarilla), la necesidad de la vacunacin por lo general es
mayor que cualquier posible riesgo para el feto. No se
recomienda la interrupcin del embarazo despus de la
inmunizacin inadvertida. No hay evidencia de riesgo de la
aplicacin de vacunas virales o bacterianas inactivadas o de
toxoides durante el embarazo.
Vacunas
397
Lactancia
Aunque existe un riesgo terico de la vacuna viva presente en
la leche materna, la vacunacin no est contraindicada para
las mujeres que estn amamantando cuando existe un riesgo
significativo de exposicin a la enfermedad. No hay evidencia
de riesgo de la vacunacin de las mujeres que estn en
periodo de lactancia, con vacunas o toxoides virales o
bacterianas inactivadas.
Efectos adversos 1
La inyeccin de una vacuna puede ser seguido por reacciones
locales tales como dolor, inflamacin, enrojecimiento, y linfangitis
(se recomienda aplicar compresa de agua fra). Una induracin o
absceso estril pueden desarrollar en el sitio de inyeccin.
Trastornos gastrointestinales, fiebre, dolor de cabeza, irritabilidad, prdida de apetito, fatiga, mialgia y malestar general son
algunos de los efectos secundarios ms comnmente reportados.
Otros efectos secundarios incluyen sntomas similares a la gripe,
mareos, parestesias, astenia, somnolencia, artralgia, erupcin
cutnea y adenopatas. Las reacciones de hipersensibilidad, tales
como broncoespasmo, angioedema, urticaria y anafilaxia, son
muy raros, pero pueden ser mortales).
Las vacunas orales, como la poliomielitis y rotavirus tambin
pueden causar trastornos gastrointestinales, tales como
nusea, vmitos, dolor y calambres abdominales y diarrea.
Algunas vacunas (por ejemplo, poliomielitis) producen muy
pocas reacciones, mientras que otros (por ejemplo, contra el
sarampin, la parotiditis y la rubola) pueden causar una
forma muy leve de la enfermedad.
Fiebre o irritacin despus de la vacunacin en nios
Los padres deben ser advertidos de que si el nio desarrolla
fiebre despus de la vacunacin, y que parece angustiado,
puede dar una dosis de acetaminofn y, de ser necesario, una
segunda dosis puede administrarse 4-6 horas ms tarde. Sin
embargo no se recomienda la administracin sistemtica.
Predisposicin a problemas neurolgicos
Cuando hay historia personal o familiar de convulsiones
febriles existe un mayor riesgo de que stas ocurran durante
la fiebre por cualquier causa incluyendo la inmunizacin,
pero esto no es una contraindicacin para la inmunizacin.
Los nios con trastornos neurolgicos estables (por ejemplo,
espina bfida, anormalidad cerebral congnita, perinatal y
encefalopata hipxico-isqumica) deben ser vacunados de
acuerdo con el calendario recomendado.
Cuando hay un problema neurolgico an en evolucin (no
estable), por ejemplo epilepsia mal controlada, la
inmunizacin debe aplazarse y referirse a un especialista.
Vacunas
398
Conservacin y manejo de vacunas
Las vacunas son medicamentos que fcilmente pierden su

eficacia. Una vacuna que en algn momento ha sufrido
cambios bruscos de temperatura, probablemente no tendr
ningn efecto ni proteger contra la enfermedad. Para
conservar el poder de las vacunas, es muy importante aplicar
las recomendaciones siguientes:
Todas las vacunas y biolgicos deben guardarse en la
refrigeradora entre 2 y 8 C. Se pueden guardar a esta
temperatura durante 3 meses en los SILAIS y por 1 mes en
las unidades de salud y hospitales. El refrigerador debe ser
exclusivo para vacunas humanas. Controlar y registrar la
temperatura 2 veces al da (maana y tarde). Evitar abrir
ms de 2 veces al da la refrigeradora.
Las vacunas que se preparan mezclando el polvo con su
lquido (SRP, BCG y pentavalente), slo sirven durante unas
horas. Por este motivo, la SRP (MMR) y pentavalente que son
vacunas monodosis, deben ser reconstituidas al momento de
aplicarlas. El frasco de BCG, que es una vacuna multidosis,
debe ser desechado despus de 6 horas de abierto.
La BCG, polio, rotavirus y SRP son muy sensibles al calor y
luz solar. Protegerlas de manera especial mientras se usan.
Para preparar un termo: sacar los paquetes fros
(refrigerantes o timbos) del congelador. Esperar algunos
minutos hasta que suden o humedezcan la mano al tocarlos.
Si no ms presentan escarchas, significa que estn a buena
temperatura (cerca de 0 C). Los paquetes fros se colocan en
cada pared y las vacunas en el centro. Los paquetes fros con
escarcha o hielo en la parte exterior pueden congelar la
vacuna pentavalente, DPT, Hepatitis B y dT y daarlas. Para
mayor seguridad, dejar estas vacunas en el centro del termo,
rodeadas por las vacunas de OPV y SRP.
El termo debe permanecer a la sombra y bien cerrado. En
jornadas, cuando hay mucha demanda, el termo puede
permanecer abierto. Esto disminuir la entrada de aire
caliente al estar abriendo y cerrando cada rato, lo que
afectar la vacuna.
Al regresar de la comunidad descartar todos los frascos
abiertos. Los frascos cerrados pueden regresar a la nevera,
siempre que hayan sido mantenidos en condiciones de
temperatura e higiene adecuadas.
Un termo puede conservar el fro hasta ms de un da, es su vida fra, depende
de la marca. KST de color plomo y asa naranja: 44 horas sin abrir y 40 horas con
apertura, GIO-STYLE de tapa celeste: 34 horas sin abrir y 28 horas con apertura.
Vacunas
399
Tabla 1. Esquema de vacunacin 2

Este esquema puede variar de un ao a otro, consultar siempre el ms actualizado
Vacunas
Edad de la
vacunacin
Nmero de
dosis de
serie
primaria a
Vas de administracin
y dosis
Dosis de refuerzo b
BCG
Recin nacido
ID (1/3 sup del deltoide Ninguna.

brazo izquierdo 0.1 mL
ANTI
POLIO
(OPV)
2, 4 y 6 meses c
PO, 2 gotas
1 dosis adicional en
cada jornada en
nios/as de 2 m a 4 a.
Penta2, 4 y 6 meses c
valente
(DPT+HB+
Hib)
IM profunda, 1/3 medio

de la cara antero lateral
externa del muslo. 0.5
mL
Ninguna, slo el
componente de la DPT
necesita reactivacin al
ao de la 3ra dosis y a
los 6 aos.
Rotavirus d 2 y 4 meses c
PO 1 vial (1 mL)
Ninguna
Neumo2, 4 y 6 meses c
coco
conjugada
IM, profundo en el 1/3 Ninguna

medio de la cara antero
lateral externa del
muslo.0.5 mL
SRP
(MMR)
12 meses
SC, parte superior del

brazo (rea del
deltoides) 0.5 mL
DPT e
18 meses (al ao
de la 3ra dosis de
Pentavalente
IM profunda, cara antero 1 dosis a los 6 aos

lateral del 1/3 medio del
muslo. 0.5 mL
A los 6 aos
IM brazo, 0.5 mL
Ninguna
A los 10 aos
IM brazo, 0.5 mL
20 aos ambos
sexos o en el 1er
embarazo
IM brazo, 0.5 mL
Si no tiene registro
de haber recibido
Pentavalente , DPT, dT
aplicar esquema de 5 dosis
recomendado en p. 406
Influenza
Vacuna
estacional
peditrica
6 a 23 meses
con enfermedad
crnica
1 (2-1 m de
intervalo
cuando se
aplica por
1ra vez)
Vacuna
estacional
adulto
65 aos con
enfermedad
crnica
dT
1 dosis en campaa de
seguimiento nios de 1
a 4 aos.
IM profunda cara
antero lateral del
muslo. Dosis segn
indica el fabricante)
Vacunacin anual
IM brazo (dosis segn

indica el fabricante)
Vacunacin anual
No existen intervalos mximos entre dosis, por lo que no es necesario reiniciar el esquema
si los intervalos entre dosis son ms largos de lo recomendado. Solamente se debe continuar
con el esquema de vacunacin, siempre y cuando confirmamos la aplicacin de las dosis
anteriores a travs de la tarjeta de vacunacin.
d
e
Dosis de serie primaria: dosis necesarias para producir una adecuada proteccin (inmunidad)
contra la enfermedad.
Dosis de refuerzo: dosis necesarias para mantener la proteccin contra la enfermedad despus
de la serie primaria.
El intervalo mnimo entre dosis, para OPV, pentavalent,e rotavirus y neumococo conjugado, es
de 1 mes, pero slo se usa cundo no se puede garantizar la captacin del nio a los 2 meses.
La vacuna contra el rotavirus no puede ser aplicada despus de las 32 semanas de edad.
Esta vacuna no se puede aplicar a partir de los 7 aos de edad
Vacunas
400
Vacuna BCG 2
Vacuna de bacilos vivos atenuados
Polvo liofilizado para inyeccin (frasco con 10 dosis)
Indicaciones
Prevencin de las formas graves de la tuberculosis
(meningitis tuberculosa y tuberculosis miliar), sobre todo en
menores de 5 aos *
Precauciones: ver vacunas, p. 396
Conservacin: Conservar entre 2 y 8 C. La vacuna es muy sensible a la luz solar,
por lo que se debe proteger mientras se est utilizando .Una vez preparada, usarla
en las primeras 6-8 h. La vacuna no debe congelarse.
Contraindicaciones: enfermedad aguda moderada o grave

con o sin fiebre. Nios con alteraciones de la respuesta
inmunitaria incluyendo infeccin por VIH.
Enfermedades cutneas generalizadas principalmente si
estn localizadas en el rea de aplicacin de la vacuna. Hijos
de madre infectada por VIH o sida (atrasar la aplicacin hasta
haber descartado totalmente la infeccin en el nio) <2000 g.
Dosificacin
Se aplica en recin nacidos con peso 2000 g lo ms pronto
posible despus de nacer hasta 1 ao de edad y en menores
de 5 aos sin cicatriz ni antecedentes de haber recibido esta
vacuna.
NIOS <1 ao: 0.05 mL ID en el tercio superior del deltoides
del brazo izquierdo dejando un ndulo por debajo de la piel
con aspecto de piel de naranja al inyectar el lquido
NIOS de 1 a 4 aos: 0.1 mL
Agitar suavemente el frasco antes de extraer cada dosis de vacuna
Efectos adversos
Ver vacunas, p. 396 , adems:
Frecuentes: reaccin local en torno del punto de inyeccin.
Despus de 2 3 semanas de su aplicacin aparece una
ppula, que crece de 4 a 8 mm, luego se rompe y se vuelve
una ulcera pequea, que se cicatriza espontneamente de 6 a
12 semanas. En menos de 5% de los vacunados no queda
cicatriz.
A veces: adenopata axilar del lado donde se aplic la vacuna
(usualmente no requiere tratamiento).
ORIENTACIN AL FAMILIAR
Se puede baar normalmente al nio/a con agua y jabn.No rascar o aplicar
cualquier producto en el sitio de inyeccin o sobre la lcera que se forma.
Recortar las uas y mantener las manos limpias del nio, para evitar se
contamine. Indicar cita para evaluar evolucin a los 4 meses.
Nivel de uso: H, CS
Vacunas
401
Vacuna antipolio (OPV o tipo Sabin) 2

Vacuna con 3 tipos de virus atenuados
Solucin oral. Frasco gotero o vial de 10 dosis
Indicaciones
Prevencin de la poliomielitis *
Contraindicaciones
Antecedentes de reaccin alrgica grave a una dosis de OPV.
Enfermedad febril grave y aguda, diarrea persistente o
vmitos. Nios con inmunodeficiencia o con tratamiento
inmunosupresor prolongado, nios en contacto con pacientes
con infeccin avanzada de VIH.
Precauciones
Evitar el contacto del gotero con la boca del nio, para no
contaminarlo; si esto sucede, desechar el frasco con su
gotero. Evitar calentar el frasco con la mano; es una de las
vacunas ms sensible al calor.
Conservacin: una vez abierto el frasco, la vacuna se puede conservar por
4 semanas en el servicio, siempre y cuando no haya sido contaminado y se
conserve entre 2 y 8 C. En vacunacin fuera del servicio, deben desecharse los
frascos abiertos al terminar la jornada.
Dosificacin
NIOS menores de 1 ao: 2 gotas PO en la parte posterior
de la boca por 3 dosis a los 2, 4, y 6 meses de edad.
NIOS de 2 meses a 4 aos: una dosis adicional durante las
jornadas de salud.
En casos especiales se pueden usar los intervalos mnimos
de 1 mes.
En caso de diarrea o vmito, se debe aplicar la vacuna, para no perder la
oportunidad. Puede que no produzca la proteccin esperada, pero no hace dao.
En el carnet de vacunacin, se anota como dosis adicional y no como esquema.
Efectos adversos 2
Raramente: fiebre, malestar, dolor de cabeza, vmitos y
diarrea inespecfica;
Muy raramente: poliomielitis paraltica.
Aproximadamente 1 caso de poliomielitis paraltica por cada 1.5 millones de
primeras dosis aplicadas y su frecuencia disminuye con dosis sucesivas.
Nivel de uso: H, CS
Vacunas
402
Vacuna pentavalente
Vacuna combinada de DPT+HB+Hib

Solucin, frasco unidosis
Indicaciones
Prevencin de la difteria *
Prevencin del ttano *
Prevencin de la tos ferina *
Prevencin de la hepatitis B *
Prevencin de infecciones por Haemophilus influenzae tipo
b, en especial neumona o meningitis *
Contraindicaciones: ver DPT, p. 404
Precauciones:
En nios con antecedentes de reaccin grave a una dosis de
la vacuna, seguir el esquema con DT (peditrica).
Conservacin: conservar en refrigeradora entre 2 y 8 C. La pentavalente pierde su
efectividad si se congela
Dosificacin
NIOS menores de 5 aos: 0.5 mL IM profundo en la regin
lateral externa del tercio medio del muslo, por 3 dosis, a
partir de los 2 meses con intervalos de 2 meses.
En casos especiales se pueden usar los intervalos mnimos de 1 mes.
Efectos adversos 2 ver DPT, p. 404

Nivel de uso: H, CS
Vacuna contra rotavirus
Vacuna de virus vivo atenuado (5 serotipos de rotavirus)

Frasco unidosis de 1.5 mL, suspensin oral
Indicaciones
Prevencin de las diarreas graves causadas por rotavirus en
lactantes de 2 a 8 meses de edad *
Contraindicaciones: alergia a algunos de los componentes de
la vacuna. Enfermedad aguda moderada o grave con o sin
fiebre, diarrea o vmito. Antecedente de enfermedad
gastrointestinal crnica, incluyendo cualquier malformacin
congnita no corregida del tracto gastrointestinal, historia
previa de invaginacin intestinal. Lactantes con inmunodeficiencia conocida o sospechada. Administracin de anticuerpos
contenidos en productos sanguneos en los ltimos 42 das.
Precauciones: una vez reconstituida, la vacuna debe
administrarse lo ms pronto posible.
Conservacin: conservar en refrigeradora entre 2 y 8 C, el diluyente puede
conservarse a temperatura ambiente. Almacenar en su empaque original para
protegerla de la luz.
Vacunas
403
Dosificacin
NIOS menores de 1 ao: 1 mL PO
Aplicarla entre el carrillo y la enca del beb
A partir del 2014, se aplican 2 dosis: a los 2 y 4 meses de edad preferiblemente
aplicadas en el mismo da que se administra la OPV y la pentavalente
Efectos adversos 2
Frecuentes: irritabilidad, anorexia, diarrea, vmito, flatulencia,
dolor abdominal, regurgitacin de la comida, fiebre y fatiga.
Raros: alteracin del sueo, somnolencia y estreimiento.
No existe evidencia slida de un eventual aumento de riesgo de invaginacin
relacionada con la vacuna 3.
Nivel de uso: H, CS
Vacuna antineumococo 13 valente
Vacuna con 13 serotipos de neumococcos inactivados

Solucin para inyeccin
Indicaciones
Prevencin de las enfermedades invasivas por el
Neumococco como neumona, meningitis, septicemia y no
invasivas como y otitis media aguda, sinusitis y bronquitis *
Contraindicaciones: alergia a algn componente de la vacuna.
Enfermedad aguda moderada o grave con o sin fiebre.
Precauciones
Una vez reconstituida, la vacuna debe administrarse lo ms
pronto posible.
Conservacin: Conservar en refrigeradora entre 2 y 8 C. Nunca congelar.
Dosificacin
NIOS menores de 1 ao: 0.5 mL IM en la zona antero lateral
del muslo izquierdo en los lactantes a los 2, 4 y 6 m de edad
La vacuna conjugada puede administrarse de manera simultnea con otras
vacunas peditricas: pentavalente, OPV, Rotavirus. En casos especiales se
pueden usar los intervalos mnimos de 1 mes.
Efectos adversos 2
Frecuentes: dolor, inflamacin y eritema en el lugar de la
inyeccin fiebre 38 C, irritabilidad, somnolencia y
trastornos gastrointestinales (disminucin del apetito, vmito,
y diarrea); Menos frecuentes: rash, urticaria;
Raros: convulsiones, hipersensibilidad, y anafilaxia.
Nivel de uso: H, CS
Vacunas
404
Vacuna SRP (MMR o triple viral)
Vacuna triple con virus vivos atenuados

Polvo liofilizado para inyeccin. Frasco unidosis
Indicaciones
Prevencin del sarampin *
Prevencin de la rubola *
Prevencin de la parotiditis *
Contraindicaciones: historia de alergia a la neomicina o al
huevo. Enfermedad aguda moderada o grave con o sin fiebre.
Nios menores de 6 meses, por el riesgo de la encefalitis
asociada a la vacuna. Nios con inmunodeficiencia conocida
o sospechada.
Precauciones
Una vez reconstituida, la vacuna debe administrarse lo ms
pronto posible.
Conservacin: conservar en refrigeradora entre 2 y 8 C. Proteger de la luz.
En vacunacin fuera del servicio, deben desecharse los frascos abiertos al
terminar la jornada.
Dosificacin
NIOS de 1 ao: dosis nica 0.5 mL SC en la parte superior
del deltoides del brazo derecho.
De acuerdo a las estrategias para la erradicacin del sarampin se administra
una dosis adicional a todos los nios y nias de 1 ao a 4 aos 11 meses, en
campaas de seguimiento orientadas por el MINSA
Efectos adversos 2
Frecuentes: en las primeras 24 horas: dolor leve,
enrojecimiento e induracin en el sitio de inyeccin.
De 7 a 12 das despus: fiebre y exantema transitorio, edema
y sensibilidad en ganglios y dolor articular que suelen ceder
espontneamente. De 1 a 5 das despus: prpura
trombocitopenica transitoria. Raro: anafilaxis.
Nivel de uso: H, CS
Vacuna DPT
Vacuna triple con bacterias muertas de tos ferina y toxoides de difteria y ttanos
Solucin para inyeccin. Frasco de 10 dosis de 0.5 mL
Indicaciones
Prevencin de la difteria, tos ferina y ttanos *
Contraindicaciones: enfermedad aguda moderada o grave
con fiebre >39 C. Nios con antecedentes de reaccin
postvacunal grave (convulsiones, colapso, shock, llanto
inconsolable durante 3 o ms horas). Nios con historia de
encefalopata a los siguientes 7 das de aplicada una dosis de
Vacunas
405
vacuna. Nios mayores de 6 aos debido a que con mayor

frecuencia presentan complicaciones.
Precauciones
Nios con antecedentes de reaccin grave a la vacuna DPT o
pentavalente, seguir esquema con DT (peditrica).
Nunca usar DPT que se ha congelado.
Conservacin: conservar en refrigeradora entre 2 y 8 C. Una vez abierto el frasco,
la vacuna se puede conservar por 4 semanas a temperatura entre 2 a 8 C.
En vacunacin fuera del servicio, deben desecharse los frascos abiertos al
terminar la jornada.
Dosificacin
NIOS menores de 7 aos: 0.5 mL IM profunda en el tercio
medio cara lateral externa del muslo. A los 6 aos, la
vacuna se aplica en la parte superior del deltoides.
La DPT se aplica inicialmente a travs de la pentavalente a los 2, 4 y 6 meses.
Posteriormente dos dosis de refuerzo con la DPT un ao despus de la tercera
dosis de Pentavalente y a los 6 aos de edad.
Efectos adversos 2
Frecuentes: reacciones locales que ceden espontneamente
(eritema, induracin, dolor, inflamacin, induracin en el sitio
de la inyeccin), reacciones generales (fiebre, escalofros,
irritabilidad, llanto persistente, estas ltimas pueden estar
asociadas al dolor local), somnolencia, inapetencia y vmitos.
Raro: el componente pertussis puede desencadenar
reacciones neurolgicas (convulsiones); Muy Raro: anafilaxia.
Nivel de uso: H, CS
Vacuna dT adulto 2
Toxoide (anatoxina) antitetnico y antidiftrico, con hidrxido de aluminio
(coadyuvante) y timerosal (preservativo)
Solucin para inyeccin. Frasco de 10 dosis (0.5 mL por dosis)
Nota: Se usa la d minscula porque esta vacuna es para adultos tiene menos
anatoxina diftrica que la DT para nios.
Indicaciones
Prevencin del ttanos (incluido el neonatal) y la difteria
Contraindicaciones
Reaccin alrgica severa o fiebre superior a 40.5 C posterior
a una dosis previa o a componentes de la vacuna, trastornos
neurolgicos perifricos ante dosis previas. Reaccin local
severa a dosis previas, con afectacin de toda la
circunferencia de la extremidad inyectada. Enfermedades
infecciosas agudas u otras enfermedades (agudas o crnicas)
en curso. Personas con inmunodeficiencias, a excepcin de la
infeccin por VIH asintomtico.
Vacunas
406
Precauciones: personas transfundidas o que han recibido

inmunoglobulina, debern esperar 3 m para ser vacunadas.
Conservacin
Conservar entre 2 y 8 C. Una vez abierto el frasco la vacuna se puede conservar
por 2 semanas en el servicio (entre 2 a 8C) En la vacunacin fuera del servicio
deben desecharse los frascos abiertos al terminar la jornada. Si la dT se congela
pierde su efectividad, y debe descartarse.
Dosificacin
0.5 mL IM en el deltoides de cualquier brazo.
Se aplica una dosis a hombres y mujeres a los 10 y los 20
aos o primer embarazo en las mujeres.
Si no se tiene registro de haber recibido el esquema bsico,
aplicar una segunda dosis con intervalo de 4 semanas, una
tercera dosis a los 6 meses, una cuarta dosis un ao despus
de la tercera y una quinta dosis un ao despus de la cuarta
dosis.
Nota: si una mujer ha recibido 2 dosis durante el embarazo el recin nacido est
protegido contra el ttanos. Si ha recibido 3 dosis, los nios que tenga en los
siguientes 10 aos estarn protegidos contra el ttanos del recin nacido y ella
durante 10 aos contra difteria y ttanos.
No existen intervalos mximos entre dosis, por lo que no es necesario reiniciar el
esquema si los intervalos recomendados entre dosis no se cumplieron. Solamente
se debe continuar el esquema de vacunacin, siempre y cuando la administracin
de dosis anteriores se compruebe a travs de la tarjeta de vacunacin.
Efectos adversos
Frecuentes: puede provocar enrojecimiento induracin y dolor
en el sitio de inyeccin. Estas molestias aumentan en caso de
administracin incorrecta de la vacuna, por ejemplo si no se
inyect estrictamente IM, no se agit bien el frasco antes de
administrar, o la vacuna estuvo expuesta a congelacin lo que
forma grumos que irritan el tejido.
Raros: fiebre, cefaleas, mialgias, anorexia y vmitos.
Reacciones de hipersensibilidad (tipo Arthus) con reaccin
local importante, pueden aparecer especialmente en personas
que han recibido mltiples dosis de refuerzo previas;
Muy raros: alteraciones neurolgicas y reacciones
anafilcticas 2.
Vacunas
Vacuna antiinfluenza estacional
407
2
Vacuna de virus inactivados con cepas tipo A (H3N2 y H1N1) y tipo B

La formulacin de la vacuna se renueva cada ao.
Indicaciones
Prevencin de la gripe * en:
- Nios de 6 a 23 meses de edad con enfermedades crnicas
- Adultos de 50 aos y ms con enfermedades crnicas
(enfermedad pulmonar obstructiva, asma bronquial,
fibrosis qustica, tuberculosis, neumoconiosis, enfisema
pulmonar, displasia broncopulmonar, enfermedad
coronaria isqumica, enfermedad cardaca crnica,
insuficiencia renal crnica en dilisis, diabetes mellitus y
discrasias sanguneas graves)
- Pacientes con inmunodeficiencia o inmunosupresin.
- Personal de salud
- Mujeres embarazadas al momento de su captacin
Contraindicaciones: nios menores de 6 meses de edad (uso
no aprobado) o mayores de 6 a (mayor frecuencia de complicaciones), enfermedad aguda moderada o grave con fiebre >39 C.
Alergia grave al huevo de gallina o al timerosal. Antecedentes de
reaccin postvacunal grave (convulsiones, colapso, shock, llanto
inconsolable durante 3 o ms horas). Antecedente de encfalopata en los 7 das posteriores a una dosis de la vacuna.
Precauciones
Reaccin previa ante la vacuna contra la influenza, historia
de sndrome de Guillain-Barr menos de 6 semanas despus
de haber recibido la vacuna contra la influenza, personas con
enfermedad moderada o grave con o sin fiebre (esperar hasta
que se alivien los sntomas para vacunarse).
Conservacin: conservar en refrigeradora entre 2 y 8 C. Proteger de la luz.
No congelar. Una vez abierto el frasco multidosis, debe ser usado dentro del
periodo que indique el productor.
Dosificacin
ADULTOS: 0.5 mL IM en el tercio superior de cualquier brazo
(rea del deltoides), una dosis anual.
NIOS: 0.25 mL IM en el tercio medio lateral del muslo una
dosis anual.
Efectos adversos 2
Frecuentes: reacciones locales: eritema, hinchazn, dolor,
equimosis, induracin. Reacciones generales: fiebre, malestar,
escalofros, fatiga, dolor de cabeza, sudoracin, mialgias,
dolores articulares (todas estas reacciones desaparecen
espontneamente despus de 1 2 das).
Raras: neuralgia, parestesias, convulsiones y trombocitopenia.
Nivel de uso: H, CS
Vacunas
408
Vacuna contra la hepatitis B
Vacuna con antgeno de superficie del virus hepatitis B (HBsAg)

Suspensin de 20 mcg de HBsAg/1 mL
Indicaciones
Profilaxis de la hepatitis B * en:
- personal sanitario expuesto a tejidos corporales o sangre
- pacientes con insuficiencia renal crnica previo al inicio
de hemodilisis
Contraindicaciones: alergia grave a alguno de los
componentes de la vacuna. Enfermedad aguda moderada o
grave con o sin fiebre.
Precauciones
Embarazo: evitar en lo posible.
Conservacin: conservar en refrigeradora entre 2 y 8 C. No debe congelarse.
Una vez abierto el frasco, la vacuna debe administrarse lo ms pronto posible.
Dosificacin
1 mL IM, luego al mes y a los 6 meses (3 dosis).
No se ha establecido la necesidad de una dosis de refuerzo en individuos sanos
que han recibido la serie primaria de vacunacin completa.
Efectos adversos 2
Frecuentes: locales: dolor, eritema e induracin. Generales:
fiebre, cefalea, nauseas, mialgias y fatiga.
Muy raro: anafilaxia, angioedema y neuropatas.
Nivel de uso: H, CS
Vacuna antineumococo 23 valente
Vacuna con 23 serotipos de neumococos inactividados

Indicaciones
Prevencin de las enfermedades invasivas por el Neumococo
como neumona, meningitis septicemia * en:
- Adultos y nios >2 aos con enfermedades crnicas
(cardacas, pulmonares, renales, diabetes, asplenia,
infeccin VIH) e inmunodeficiencia (mrbida o inducida)
- Pacientes que tienen o tendrn un implante coclear
Contraindicaciones: alergia grave a alguno de los
componentes de la vacuna. Enfermedad aguda moderada o
grave con o sin fiebre.
Precauciones
Embarazo: no usar.
Vacunas
409
Dosificacin
ADULTOS y nios >2 aos: 0.5 mL IM en el deltoides;
refuerzo 5 aos o ms despus
Efectos adversos 2
Frecuentes: dolor, inflamacin y eritema en sitio de inyeccin.
Raro: reaccin local intensa, fiebre y mialgia, alergia leve.
Muy raro: anafilaxia.
Nivel de uso: H, CS
Vacunas contra el VPH (tetravalente y bivalente)
Solucin para inyectar de 0.5 mL

La vacuna tetravalente es contra VPH 6, 11, 16 y 18, la vacuna bivalente contra
VPH: 16 y 18. Contienen sales de aluminio como adyuvante. No contienen
antibiticos timerosal, ni otros conservantes.
Indicaciones
Las dos vacunas: prevencin del cncer crvico uterino,
vaginal y vulvar provocados por la infeccin con VPH 16 y 18
La tetravalente: prevencin de verrugas genitales
provocadas por VPH tipos 6 y 11; y lesiones precancerosas o
displsicas causadas por VPH tipos 6, 11, 16 y 18
Contraindicaciones: enfermedad aguda moderada o severa
con o sin fiebre. Pacientes con antecedentes de hipersensibilidad inmediata a cualquier componente de la vacuna.
Antecedentes de hipersensibilidad inmediata a la levadura, para la tetravalente, y
al ltex para la bivalente en jeringas precargadas.
Precauciones
Debe observarse la persona durante 15 min. despus de la
administracin, por el riesgo de sncope.
El sncope por lo general es transitorio y tpicamente responde a medidas sencillas
como posicin supina o Trendelenburg (posicin en decbito supino de modo que
la cabeza est ms baja que el tronco del cuerpo).
Embarazo: los datos disponibles sobre vacunacin durante el

embarazo son muy limitados.
Una vez abierto el frasco, la vacuna debe administrarse lo ms pronto posible.
Dosificacin
NIAS de 10 aos de edad: 0.5 mL IM en cualquier brazo
(deltoides). Luego a los 2 meses y a los 6 meses
Efectos adversos 2
Frecuentes: eritema, dolor e hinchazn en el lugar de
aplicacin de la vacuna, fiebre, nauseas, mareos.
Muy raro: los datos disponibles sobre los efectos adversos
raros son muy limitados.
Nivel de uso: H, CS
Vacunas
410
Vacuna antirrbica humana
1,4
Vacuna para uso humano con virus de la rabia inactivado.

Frasco vial liofilizado. 1 dosis de polvo y 0.5 mL de disolvente en ampolla.
Indicaciones
Prevencin de la rabia humana *
Profilaxis pre-exposicin * y post-exposicin (PAPE) *
Contraindicaciones: debido a la evolucin siempre mortal de la
rabia, no existen contraindicaciones especficas para el uso de la
vacuna contra la rabia en la profilaxis posterior a la exposicin.
Precauciones 4
Disponer de un tratamiento mdico apropiado para hacer
frente a una posible reaccin anafilctica inmediata despus
de la inyeccin de la vacuna en especial en caso de postexposicin a las personas que padezcan una hipersensibilidad
conocida a la polimixina B, la estreptomicina o la neomicina.
Cuando la vacuna se administra a personas con inmunodeficiencia (por
enfermedad o por tratamiento inmunosupresor, por ej. corticoides) es probable que
la produccin de anticuerpos no sea adecuada. Buscar ayuda especializada.
Embarazo: se puede usar la vacuna para PAPE.

Conservacin: Conservar en refrigeradora entre 2 y 8 C. No debe congelarse. Una
vez reconstituida la vacuna, debe administrarse lo ms pronto posible.
Dosificacin 1,4
Aplicar IM en la regin deltoidea o la cara anterolateral del
muslo en los lactantes.
Tratamiento antirrbico post exposicin (PAPE): administrar
5 dosis: los das 0, 3, 7, 14 y 30.
Tratamiento pre exposicin: 3 dosis. Das 0, 7 y 28.
No inyectar en la regin del glteo ya que en esta regin se ha observado ttulos de
anticuerpos neutralizantes ms dbiles.
Efectos adversos 4
Frecuentes: mareos, dolores, eritemas, edemas, prurito e
induracin en el lugar de la inyeccin; reacciones generales,
fiebre moderada, escalofros, malestar general, astenia, cefalea,
artralgias, mialgias, trastornos gastrointestinales.
Los mareos pueden afectar temporalmente la habilidad de realizar tareas
especializadas como operar mquinas o conducir
Muy raro: reacciones anafilactoide, urticaria, erupcin.

Nivel de uso: H, CS
Referencias
1. British National Formulary 2013. Immunological products and vaccines. Acceso en mayo 2013.
2. MINSA, normas del PAI, 2013
3. Soares-Weiser K, et. al. Vaccines for preventing rotavirus diarrhoea: vaccines in use.Cochrane
Database of Systematic Reviews. 2012, Issue 2
4. Sanofi Pasteur: Prospecto de vacuna antirrbica para uso humano acceso en julio 2013
Valores de referencia de laboratorio
411
Anexo
Hematolgicos
Parmetro
Valor en unidades
convencionales
Antitrombina III
17 30 mg/100 mL
Valor en sistema
internacional
0.17 0.3 g/L
Concentracin hemoglobina 31 36% Hb/cel

corpuscular media
4.81 5.58 mmol Hb/L
Hematocrito
Hombre: 41 53%
Mujer: 36 46%
Hombre: 0.41 0.53

Mujer: 0.36 0.46
Hemoglobina
Hombre: 13.5 17.5 g/100 mL

Mujer: 12 16 g/100 mL
Hombre: 2.02 2.48 mmol/L

Mujer: 1.86 2.48 mmol/L
Hemoglobina
corpuscular media
25.4 34.6 pg/cel
0.39 0.54 fmol/L
Hemoglobina
Glucosilada
5.6 7.5% de Hb
0.03 0.06 fraccin
Leucocitos
4,15 11 x 1000/mm3
4.5 11 x 109/L
--- Mielocitos
0%
0 x 106 cel/L
--- Cayados
3 5%
150 400 x 106 cel/L
--- Segmentados
54 62%
3000 5800x 106 cel/L
--- Eosinfilos
1 3%
50 250 x 106 cel/L
--- Basfilos
0 0.75%
15 60 x 106 cel/L
--- Linfocitos
25 33%
1500 3000 x 106 cel/L
--- Monocitos
3 7%
285 500x 106 cel/L
Plaquetas
150,00 400,000/mm3
150 400 X 109/L
Tiempo de cefalina
32 46 seg
32 46 seg
Tiempo de protrombina
11 15 seg (100%)
11 15 seg (100%)
Volumen corpuscular medio 80 100 u/m3
80 100 fl
V.S.G.
Hombre: 0 9 mm/1hora
Mujeres:0 20 mm/1hora
Hombre: 0 9 mm/1ra hora

Mujeres:0 20 mm/1ra hora
Bioqumicos
Parmetro
Glucosa
Valores normales*
Observaciones
V: varn; M: mujer
70 105 mg/dL
Se requiere ayuno de 68 h. La concentracin
3.89 5.83 mmol/L es mayor en las muestras de sangre arterial
que en las de sangre venosa. Si el suero no
es separado rpidamente de las clulas, se
produce descenso en la concentracin de
glucosa
412
Parmetro
Nitrgeno
ureico
(BUN)
Creatinina
cido rico
(urato)
Colesterol
Valores normales*
Observaciones
V: varn; M: mujer
7 18 mg/dL
Una dieta baja en protenas y alta en hidratos
2.5 6.4 mmol/L
de carbono puede disminuir los niveles de
BUN. Los estados de sobrehidratacin
pueden reducir los niveles de BUN. Es
frecuente la asociacin de niveles de BUN
elevados con creatininas normales o bajas en
comparacin, debido a la toma de corticoides
V: 0.6 1.2 mg/dL No es afectada por la dieta. Los valores varan
M: 0.5 1.1 mg/dL con la edad. El ejercicio intenso puede
incrementar los valores. Con los mtodos ms
V: 53 106 mmol/L utilizados, concentraciones elevadas de
M: 44 97 mmol/L bilirrubina en la muestra interfieren en los
valores de creatinina determinados.
V: 3.5 7.2 mg/dL Los niveles son muy poco estables muestran
M: 2.6 6.0 mg/dL variacin da a da y estacional. El estrs
produce un incremento de estos niveles.
V: 0.21 0.42
Numerosos frmacos producen interferencias
mmol/L
en esta determinacin.
M: 0.15 0.35
mmol/L
140 220 mg/dL
Los niveles normales varan con la edad
(aumentan con la edad), la dieta e incluso de
3.63 5.70 mmol/L un pas a otro. Se produce un incremento de
niveles en el embarazo.
Triglicridos V: 40 160 mg/dL

M: 35 135 mg/dL
Los valores normales varan con la edad y la

dieta. Es necesario ayuno de al menos, 12 h
para su correcta determinacin. El embarazo
V: 0.4 1.8 mmol/L y los anticonceptivos orales aumentan sus
M: 0.4 1.5 mmol/L niveles. Puede producirse un incremento
temporal tras comidas copiosas o ingestin de
alcohol.
Bilirrubina
total
0.2 1.0 mg/dL

3.4 17.1 mmol/L
El ayuno prolongado produce incrementos

medios del 240 % en pacientes sanos y del
194 % en pacientes con disfuncin heptica.
La exposicin de la muestra a la luz disminuye
la concentracin de bilirrubina. La hemlisis
de las muestras produce incremento en los
valores determinados de bilirrubina.
Protenas
totales
6 8 g/dL
60 80 g/L
La concentracin de protenas totales

aumenta con la stasis venosa. Durante el
embarazo se produce una disminucin de la
concentracin de protenas totales.
Albmina
3.8 5.0 g/dL

38 50 g/L
La concentracin de albmina disminuye

durante el embarazo
Parmetro
Sodio
Potasio
Cloro
Magnesio
413
Valores normales*
Observaciones
V: varn; M: mujer
135 146 mEq/L
Los cambios en las concentraciones de sodio
135 146 mmol/L a menudo reflejan ms los cambios del
equilibrio de agua que del propio sodio.
Valores < 120 mmol/L acompaados de
glucemias > 700 mg/dL sugieren una
obtencin incorrecta de la muestra, que podra
estar contaminada por suero glucosado (si se
obtiene la muestra del catter o cerca de ste
es necesario descartar al menos los primeros
10 mL de sangre)
3.5 5.0 mEq/L
Las muestras hemolizadas presentan falsos
3.5 5.0 mmol/L
valores elevados de potasio. La demora en la
centrifugacin aumenta la concentracin de
potasio por la liberacin del potasio
intracelular. El ejercicio del brazo despus de
colocar el manguito oclusivo (p. ej., abrir y
cerrar el puo varias veces) puede
incrementar en un 10 20 % los valores de
potasio. Pueden producirse valores elevados
debidos a la contaminacin con EDTA 3K (en
la extraccin, es necesario llenar primero los
tubos sin aditivos)
98 106 mEq/L
Usualmente los cambios en la concentracin
98 106 mmol/L
de cloro se producen en la misma direccin
que los del sodio excepto para las acidosis
metablicas con deplecin de bicarbonato y
las alcalosis metablicas con exceso de
bicarbonato (en cuyo caso el sodio puede ser
normal)
1.6 2.55 mg/dL
Un dficit de magnesio puede ser la causa de
0.65 1.05 mmol/L hipocalcemias e hipopotasemias no
explicadas. Alrededor del 90 % de los
pacientes con niveles elevados o bajos de
magnesio no son clnicamente identificados.
Las muestras hemolizadas presentan niveles
falsamente elevados. Pueden producirse
valores muy bajos debido a la contaminacin
por EDTA 3K
414
Parmetro
Calcio
Fosfato
(fsforo)
Hierro
Aspartatoamino
transferasa
(AST/GOT)
Alaninaamino
transferasa
(ALT/GPT)
Gamma
glutamil
transferasa
(GGT)
Valores normales*
Observaciones
V: varn; M: mujer
8.4 10.2 mg/dL
Los niveles de calcio varan con la edad. Los
2.10 2.55 mmol/L niveles de calcio srico se ven afectados por
la concentracin de protenas (50 % del calcio
est ligado a protenas); as, un cambio de 1
g/dL de protenas (albmina) puede ocasionar
un cambio paralelo en la concentracin de
calcio < 0.8 mg/dL. La hiponatremia (sodio <
120 mEq/L) aumenta la fraccin de calcio
ligada a protenas, lo que provoca
incrementos en los niveles de calcio (al
contrario en la hipernatremia). Pueden
producirse valores muy bajos debido a la
contaminacin por EDTA 3K.
2.7 4.5 mg/dL
Los niveles de fsforo varan con la edad. Las
0.87 1.45 mmol/L concentraciones presentan ritmo circadiano
(mayor a ltima hora de la maana) y
estacional (mayor en primavera); son adems
susceptibles a los factores ambientales como
la dieta. La hemlisis de la muestra produce
falsos incrementos de fosfato
V: 50 160 mg/dL Existen variaciones diurnas significativas en
M: 40 150 mg/dL las concentraciones de hierro (niveles ms
V: 8.95 28.64
altos a primera hora de la maana). Estas
mmol/L
variaciones se pierden en situaciones de
M: 7.16 26.85
privacin de sueo o estrs. Algunos de los
mmol/L
mtodos ms habituales no permiten
determinar el hierro en plasma (valores
falsamente elevados)
Mtodo IFCC
La actividad de AST en el suero aumenta (40
10 40 U/L
%) ante la presencia de piridoxal-5-fosfato en
el reactivo. Este incremento es mayor en
pacientes sometidos a hemodilisis crnica
(son deficitarios en este cofactor). Las
muestras hemolizadas pueden presentar
valores falsamente elevados. El ejercicio
intenso puede provocar incrementos de la
actividad
Mtodo IFCC
La actividad de ALT en el suero aumenta (15
10 40 U/L
%) ante la presencia de piridoxal-5-fosfato en
el reactivo. Este incremento es mayor en
pacientes sometidos a hemodilisis crnica
(son deficitarios en este cofactor). Las
muestras hemolizadas pueden presentar
valores falsamente elevados
Mtodo Szasz
Es ms til que otras enzimas, en nios y
V: 5 40 U/L
embarazadas, para el diagnstico diferencial
M: 5 30 U/L
de las enfermedades hepticas
Parmetro
Fosfatasa
alcalina
Lcticodeshidro
genasa
(LDH)
Valores normales*
V: varn; M: mujer
Existe una gran
variacin segn el
mtodo utilizado
20 70 u/L
Mtodo piruvato a
lactato
210 420 U/L
Mtodo lactato a
piruvato
117 230 U/L
Creatincinasa (CK)
Mtodo IFCC
V: 38 174 U/L
M: 96 140 U/L
Amilasa
Existe una gran

variacin segn el
mtodo utilizado
Mtodo
turbidimtrico
10 240 U/L
Lipasa
415
Observaciones
Existe una variacin muy pronunciada segn
la edad, siendo los niveles mucho ms altos
en la infancia. La actividad de la fosfatasa
alcalina aumenta en el embarazo y tras la
menopausia. Si existe contaminacin por
EDTA 3K, pueden obtenerse valores
falsamente bajos de fosfatasa alcalina (por
disminucin del magnesio, cofactor necesario)
Es el parmetro ms sensible a la hemlisis
de la muestra. Hemlisis mnimas pueden
provocar niveles falsamente altos de LDH. El
retraso en la centrifugacin produce un
incremento en la actividad LDH (por liberacin
intracelular). Puede incrementarse por el
ejercicio intenso.
El ejercicio intenso provoca aumento de la
actividad CK. Las personas que practican
ejercicio de forma habitual y aquellas con ms
masa muscular presentan valores basales
ms altos. Las inyecciones intramusculares
tambin incrementan la actividad. La
hemlisis puede provocar actividades
falsamente altas
Es tal vez, la enzima con mayor dispersin
metodolgica. La actividad amilasa no se ve
afectada por las comidas ni por la hora del da
* Valores en unidades convencionales y/o en sistema internacional
416
Inmunoglobulinas
Alfa-1-fetoproteina
IgA
IgE
IgG
IgM
IgD
Protena C reactiva
Unidades convencionales
<10 ng/mL
Sistema internacional
<10 ug/L
90 400 mg/100 mL
0,01-0,43 mg/100mL
800-1.800 mg/100 mL
60-250 mg/100 mL
0,3-40 mg/100 mL
68 8200 ng/mL
0.9-4 g/L)
0.001-0.004 g/L
8-18 g/L
0.6-2.5 g/L
0.003-0.040 g/L
68 8200 ug/L
Nota: estos valores pueden variar segn la tecnica utilizadas. Consultar

normas del laboratorio de referencia.
Proteinograma
Albmina
1 Globulinas
2 Globulinas
Globulinas
Globulinas
ndice albmina/globulinas
Protena C reactiva (PCR)
Prealbmina
Transferrina
57 69 %
2.1 3.5 %
6 10 %
6.5 11.5 %
15 22 %
1.21 2.33
< 0.8 mg/dL
V 22 45.6 mg/dL
M 20 36.0 mg/dL
222 354 mg/dL
Parmetros bioqumicos habituales en orina de 24 horas

Diuresis
Volumen minuto
cido rico
Bicarbonatos
BUN
Calcio dieta baja a media
Calcio dieta 800 mg/da
Citrato
Cloro
Creatinina
Densidad
Fosfato (dieta libre)
Glucosa
Hierro
IgG
Magnesio
Microalbuminuria
Oxalato
PH
Potasio (vara con la dieta)
Protenas
Sodio (vara con la dieta)
Aclaramiento de creatinina
500 1,800 mL
0.4 1.25 mL/min
250 750 mg/da
00.1 mEq/da
12 20 g/da
0 150 mg/da
100 300 mg/da
300 900 mg/da
110 250 mEq/L
600 1.800 mg/da
1,015 1,025
0.4 1.3 g/da
0 300 mg/da
hasta 1 mg/da
< 4.6 mg/g creatinina
17 20 mg/da
0 20 mg/min
4 44 mg/da
4.6 7.5
25 125 mEq/L
0 100 mg/da
40 250 mEq/L
70 135 mL/min
417
Perfil bsico de orina

pH
Densidad
Protenas
Hemates
Leucocitos
Bilirrubina
Urobilingeno
Glucosa
Cetonas
Nitritos
4.5 7.5
1,003 1,030
negativo
hasta 20 clulas/mL
hasta 50 clulas/mL
negativo
negativo
negativo
negativo
negativo
Sedimento
Hemates
Leucocitos
Sodio
Hemates en sedimento
Leucocitos en sedimento
0 5 clulas/campo
0 10 clulas/campo
40 220 mEq/L
(vara con la dieta)
< 690/min
< 1.200/min
Gasometra arterial
Bicarbonato:
pH:
PO2:
PCO2:
22 28 mEq/L
7,35 7,45
80 105 mmHg
35 45 mmHg
Determinaciones hormonales (unidades convencionales)

T4 (RIA)
T3 (total)
ndice T4 libre
TSH
LH
FSH
ACTH
Cortisol
Cortisol
Progesterona
Testosterona
4-11 mg/100 mL
75-175 ng/100 mL
0.7-2.1 ng/100 mL
0.2-5 mU/L (ambos sexos)
V: 2,9 9,3 mU/mL
M: 4-80 (P/ovulacin) mU/mL
V: 3-18 mU/mL
M: 3-30 (P/ovulacin) mU/mL
9-52 pg/mL
10-80 mg/100 mL
(7-8 de la maana)
5-16 mg/100 mL
(4-7 de la tarde)
V: 0.15-0.50 ng/mL
M: 6.5-32 ng/mL
V: 4-11 ng/mL,
M: < 0.3 ng/mL
ndice alfabtico
418
ndice alfabtico
A
Abacavir, 117
Aborto, 292
Abstinencia alcohlica aguda,
250
Acarbosa, 373
Aceite mineral, 143, 144
Acetaminofn, 348
Acetazolamida, 309
Aciclovir, 106, 107
Acdo acetil saliclico, 216
cido ascrbico, 341
cido flico, 220
defectos del tubo neural y
antiepilpticos, 243
cido retinoico, 321
cido saliclico, 329
cido saliclico + azufre, 322
cido tricloroactico,329,330
cido valproico, 245, 277
Acn, 318
Adherencia al tratamiento, 4
Adrenalina, 210
Aerosol
uso apropiado, 152
AINE, 346, 349
alto riesgo de lcera, 350
lcera, 350
Albendazol, 130
Albuterol, 157
Alergia, 150
corticoides, 163
Alfametildopa, 285, 286
Alopurinol, 358, 359
Alquitrn de hulla, 323, 332
Ambroxol, 151
Amebiasis, 89
Amenaza parto pretrmino, 297
Amigdalitis, 19
Amikacina, 54, 56
Aminas, 210
Aminofilina, 155, 158
Aminoglucsidos, 54
Amiodarona, 206
Amitriptilina, 272, 346
Amlodipina, 182, 190, 213
Amoxicilina, 23, 25
ms acido clavulnico, 23, 26
Ampicilina, 23, 27
Anafilaxia, 163
Analgsicos, 346
no opiceos, 346
uso escalonado, 347
opiceos, 354
Anemia
ferropnica, 221
megaloblstica, 220
Anestsico local, 392
Anestesiologia, 388
Anfotericina B, 81, 100
Angina, 212
Ansiedad, 250, 263
Ansiolticos, 263
Antagonista de los receptores de
angiotensina II, 188
Anticidos, 135
Antialrgicos, 163
Antianmicos, 220
Antianginosos, 212
Antiarrtmicos, 206
Anticoagulantes, 223
Anticoagulopata perioperatoria, 226
Anticonceptivos, 280
de emergencia, 284
inyectable mensual, 282
inyectable trimestral, 283
densidad mineral sea, 283
oral combinado, 280

con antibiticos, 281
olvido de pastilla, 281
sangrado irregular o profuso, 282
Anticonvulsivantes, 242
Antdotos, 381
Antiepilpticos, 242
seleccin, 244
sndrome hipersensibilidad,
243
suspensin, 243
uso de anticonceptivos, 244
Antiglaucomatosos, 309
Antihelmnticos, 130
Antihipertensivos, 180
Antihistamnicos, 163, 164
de primera generacin, 164
de segunda generacin, 164
Antiinfecciosos, 15
Antiinflamatorios no
esteroideos, ver AINE
Antileishmanisicos, 100
Antimalricos, 93
Antimicticos, 81
tpicos, 312
ndice alfabtico
419
Antimicrobianos, 15
de eleccin en APS, 18
de eleccin en profilaxis
quirrgica, 22
oftalmologcos, 304
resistencia a, 16
tpicos, 315
Antimigraosos, 257
Antimoniato de meglumina, 101
Antipaldicos, 93
Antiparkinsonianos, 259
Antipirticos, 346
Antiprotozoarios, 89
Antipsicticos, 265
Antirretrovirales, 111
abandono, 115
criterios de eleccin, 112
efectos adversos, 116
embarazo, 115
esquemas,113
grupos farmacolgicos, 111
profilaxis postexposicin, 116
Antiseborreicos y secantes, 322
Antitrombticos, 216
Antituberculosos, 77
Antitusivos, 150
Antivirales, 106
ARA II, 188
Artesunato, 94
Artritis reumatoidea, 346, 352
ASA, ver aspirina
Asma, 152
grado de control, 153
Aspiracin cida
profilaxis, 136
Aspirina, 216
preeclampsia, 286
Atazanavir, 125
Atenolol, 182, 193
Atropina, 388
Ausencia, 244
Azitromicina, 45, 46
B
Beclometasona, 161, 300
Benznidazol, 103, 104
Benzodiazepinas, 263
sobredosis, 382
suspenson de, 264
tolerancia y dependencia, 263
Benzoilo perxido de, 320
Betabloqueadores, 196
Betalactmicos, 23
Betametasona, 335, 361, 365
Bifosfato sdico, 143
Biodisponibilidad, 3
Biperideno, 259, 260, 267
Bisoprolol, 182, 195, 198, 213
Blefaritis, 306
Bloqueadores de los canales de
calcio, 190
Bota de UNNA, 327
Bromexina, 151
Bromuro de ipratropio, 155, 156
Broncodilatadores, 152, 155
Bubn inguinal, 18
Buenas prcticas de
prescripcin1
C
Calcio, 337
carbonato, 342
gluconato, 286, 343
suplementos, 286
Calcitriol, 344
Callosidades, 328
Candidiasis vaginal, 19
recurrente, 84
Captopril, 182, 187
Carbamazepina, 243, 247, 277,
346
Carbapenems, 42
Carbn activado, 381
Cardiovascular, 167
Carvedilol, 195, 198, 213
Categora de riesgo FDA, 10
Cefalexina, 34, 36
Cefalosporinas, 33
primera generacin, 34
segunda generacin, 34
tercera generacin, 34
Cefazolina, 34, 36
Cefepime, 34, 37
Cefotaxima, 34, 38
Cefoxitina, 34, 39
Ceftazidima, 34, 39
Ceftriaxona, 34, 40
Cefuroxima, 34, 42
Celulitis, 20
por mordedura, 26
Cervicitis, 18
Chagas, 103
Choque
hipovolmico, 235
Ciclofosfamida, 346
Cinetosis, 147
Ciprofloxacina, 62, 63
oftlmico, 304, 305
tico, 301
Claritromicina, 45, 47
ndice alfabtico
420
Clindamicina, 49
tpica, 319
Clobetasol, 335
Clofazimina, 71, 73
Clonazepam, 249
Clopidogrel, 217
Cloranfenicol, 51, 53
oftlmico, 304, 305
Clorfeniramina, 163, 165
Cloroquina, 95
sobredosis aguda, 96
Clorpromazina, 146, 265, 268
Cloruro de sodio, 299, 311
nasal, 302
Cloruro de sodio 0.9%, 235, 236
Clotrimazol, 313
tico, 302
Cloxacilina, 23, 28
Codena, 140, 354, 356
Colchicina, 358
Clico renal, 352
Congestin nasal, 299
Conjuntivitis, 307
bacteriana, 306
clamidia, 307
estafilococos, 306
Neisseria gonorrea, 307
neonatal, 18, 307
Pseudomonas, 306
Constipacin, 143, 144, 145
Convulsiones
atnicas/tnicas, 244
febril prolongada, 250
febriles, 244
mioclnicas, 244
parciales, 244
tnico clnicas, 244
tnico-clnica, 250
Corticoides, 361
alergia, 163
asma, 160
inhalados, 152
tpicos, 332, 333
seleccin, 333
potencia, 333
Cotrimoxazol, 60, 102

Crisis hipertensiva, 182
Crisis tirotxica, 376
Cromoglicato de sodio, 152
Cumplimiento, 4
D
Dapsona, 71, 74
Darunavir, 126
Defecto del tubo neural
alto riesgo, 221
prevencin, 220
Depresin, 272
postparto, 273
Deproprovera, 283
Dermatologa, 312
Dexametasona,146,297,361,365
tica, 303
Dextrn, 238
Dextrometorfano, 150
Dextrosa 5, 10 y 50%, 234
Diabetes, 370
Diarrea, 140
aguda, 141
clera, 140, 141
crnica en adultos, 142
cuidados paliativos
codena, 356
probiticos, 140
shigellosis, 140
Diazepam, 244, 245, 250, 263
Diclofenaco, 349, 352
Dicloxacilina, 23, 28
Didanosina, 118
Difenhidramina, 163, 165
Digoxina, 195, 200
Dimenhidrinato, 146, 147
Dipirona, 352
Disentera, 18, 66
Dismenorrea, 280, 353
Dispepsia, 134
signos de alarma, 134
Diurtico, 201
de ASA, 195
tiazdico, 183, 195
Dolor
abdominal bajo (EPI), 18
manejo escalonado, 347
musculo esqueltico, 346
neuroptico, 346
post operatorio, 352, 357, 391
visceral, 346
Doxazosina, 239
Doxiciclina, 52
E
Eclampsia, 287, 289
Eczema, 332
Edema agudo de pulmn, 356
Efavirenz, 122
Efedrina, 212
Embarazo
hipertensin, 285
Emoliente, 332
Emtricitabina, 122
Enalapril, 182, 187
Encefalopata heptica, 144
Endocrinologa, 361
ndice alfabtico
421
Enema
bifosfato sdico, 145
fosfato sdico, 145
Enfermedad reumtica, 353
Epilepsia
estado epilptico,245,250,254
mioclnica infantil, 244
Epinefrina, 155, 210
urgencia alrgica, 163
EPOC, 154
Ergometrina, 292
Ergotamina, 257
Erisipela, 20
Eritromicina, 45, 48
tpica, 320
Escabiasis, 324
Espasmos infantiles, 244
Espasmos musculares, 250
Espiramicina, 102
Espironolactona, 182, 195, 204
Esquizofrenia, 268, 269, 271
Estradiol valerato, 282
Estreimiento, 143, 144, 145
Estreptomicina, 54, 77
Etambutol, 77
Etinilestradiol, 280
Exenatida, 373
Expectorantes, 150
F
Factor IX, 233
Factor VIII, 231
Farmacovigilancia, 7
Fenitona, 243, 252
Fenobarbital, 245, 254
Fenoterol, 297
Fibratos, 177
Fiebre, 346
reumtica, 29
Fitomenadiona, 224, 229
Fluconazol, 81, 83
Flufenazina, 265, 269
Flujo vaginal, 19
Flumazenil, 382
Fluoroquinolonas, 62
Fluoxetina, 272
Formoterol, 155
Forunculosis, 20
Fracciones de plasma para la
hemofilia, 231
Frecuencia urinaria, 240
Furazolidona, 66
Furosemida, 202
G
Gabapentina, 346
Gastroenterologa, 134
Gastroparesia, 146
Gemfibrozilo, 177, 179
Gentamicina, 54, 57
oftlmico, 304, 306
Giardiasis, 89, 140
Ginecologa y obstetricia, 280
Glaucoma, 309
Glibenclamida, 373, 374
Gliptinas, 373
Glucantime, 100, 101
Glucopptidos, 69
Glucsidos cardacos, 200
Gota, 346, 352, 358
Grados de recomendacin, 6
H
Haloperidol, 146, 265, 269
Hartman, 235
Helicobacter pylori
erradicacin, 135
Hematologa, 220
Hemorragia postparto
prevencin, 292
tratamiento, 292
Hemostticos, 229
Heparina sdica, 223, 224
Herpes simple, 106
Herpes Zoster, 106
Hidralazina, 182, 195, 285, 287
Hidroclorotiazida, 181, 183
ms amilorida, 184
Hidrocortisona, 334, 366
Hidroxicloroquina, 346
Hidrxido de aluminio, 135
Hierro, 220, 221
Hiperplasia prosttica, 239, 240
Hipertensin, 180
embarazo, 285
emergencia hipertensiva, 287
Hipertensin resistente, 240
Hipnticos, 263
Hipo intratable, 269
Hipocalcemia, 342
Hipoglucemiantes orales, 373
Hipolipemiantes, 176
Hormonas tiroideas, 376
ndice alfabtico
422
Lamivudina, 119
Laxantes, 143
Leishmaniasis, 100
Lepra, 71
Ibuprofeno, 349, 353
Leptospirosis, 19
IECA, 185, 195
Levodopa, 259
posterior a un IAM, 175
Levofloxacina, 62, 65
Imipenem, 42
Levonorgestrel, 280, 284
Imipenem/cilastatina, 43
Levotiroxina, 377
Imipramina, 272, 275
Lidocaina, 392
Imptigo, 20, 315
Lincosaminas, 49
Incontinencia urinaria, 239, 240
Liragutida, 373
Infarto agudo del miocardio, 356
Litio, 273, 277
Infeccin oftlmica, 304
intoxicacin, 279
Infecciones orales, 25
sobredosis, 279
Inhibidores de la enzima
Loperamida, 140, 142
convertidora de angiotensina,
Lopinavir/ritonavir, 127
ver IECA
Loratadina, 166
Inhibidores de proteasa, 125
Lorazepam, 245, 255, 263
Insomnio, 250, 263
Losartn, 182, 188
Insuficiencia cardiaca
crnica,195
Insulinas, 370
comparacin, 371
insulina cristalina, 372
insulina NPH, 372
Macrlidos, 45
Intoxicacin
Magnesio sulfato, 285, 289
por organofosforados, 388
intoxicacin, 291, 343
IP, ver inhibidores de proteasa
Malaria, 93
Isoniacida, 77
esquemas de tratamiento, 97
neuropata, 338
pacientes graves, 98
Isosorbide, 195, 213
resistencia a falciparum, 94
Itraconazol, 81, 85
Manitol, 309
ITRAN, 117
Mastitis puerperal, 18
ITRNN, 122
Mebendazol, 130, 131
Ivermectina, 130, 325
Medicamentos antitiroideos,
IVU
376
mujer embarazada, 19
Medroxiprogesterona, 283
mujer no embarazada, 19
Mefloquina, 94
nios, 25
Meglumina, 100
Meningitis
profilaxis, 40, 63
Menorragia, 280
Meropenem, 42, 44
Mesigyna, 282
Ketamina, 390
Metamizol, 352
Ketanserina, 327, 328
Metformina, 373, 374
Ketoconazol
Metildopa, 182
oral, 81
Metilprednisolona, 361, 367
shampoo, 313
Metimazol, 376, 378
Ketorolaco, 349, 391
Metoclopramida, 135, 146, 257
Metotrexato, 346
Metronidazol, 89
vulos, 91
Midazolam, 394
Migraa, 258, 353
Labetalol, 182, 285, 288
Minerales, 337
Lactato de ringer, 235
Misoprostol, 292, 293
Lactulosa, 143, 144
ndice alfabtico
423
Mometasona, 335
Montelukast, 152, 154
Mordedura de animales, 20
Mordeduras de serpientes, 385
Morfina, 354, 356
Moxifloxacina oftlmico, 304,
306
Mucolticos, 151
Mupirocina, 315, 316
N
Nafazolina, 311
Naloxona, 383
Nusea y vmito, 146
desrdenes labernticos,147
embarazo, 147
enfermedad de Mnire,147
migraa, 146
post-operatorio, 148
quimioterapia, 148
radioterapia, 148
Neumologa, 150
Neumona
adultos, 20
en menores de 5 aos, 20
nios 5 a 15 aos, 20
Neuralgia del trigmino, 247
Neurocistocercosis, 130
Neurolpticos, 265
Neurologa, 242
Nevirapina, 123
Nifedipina, 182, 190, 191, 297
Nifurtimox, 103, 105
Nistatina, 81, 314
Nitratos, 213
Nitrofuranos, 66
Nitrofurantona, 66, 67
Nitroglicerina, 182, 213, 214
Nitroprusiato de sodio, 182
Noretisterona enantato, 282
Norigynon, 282
Notificacin de reacciones
adversas, 7
Nutricin, 337
O
Oftalmologa, 304
Omeprazol, 136
Ondansetrn, 146, 148
Onicomicosis, 83, 87
Opioides, 354
sobredosis, 383
Oseltamivir, 109
Osteoporosis, 342
Otitis externa, 19
Otitis media
aguda, 19
crnica, 19
Otorrinolaringologa, 299
Oxibutinina, 239, 240
Oxitocina, 292, 294
P
Paracetamol, 346, 348
Parkinson enfermedad de, 259
Parto
induccin del, 292, 294
Pasta al agua, 332
Pediculosis, 324, 326
Penicilina
benzatnica, 23, 29
benzilpenicilina sdica, 23, 31
cristalina, 31
procanica, 23, 30
Penicilinas, 23
antipseudomnicas, 24
de amplio espectro, 23
de espectro estrecho, 23
penicilinasas resistentes, 23
Permetrina, 325
Pielonefritis no complicada, 19
Pioglitazona, 373
Piperacilina, 24
Piperacilina/tazobactam, 32
Pirazinamida, 77
Piridoxina, 78, 338
Pirimetamina/sulfadiazina, 102
Piritionato de zinc, 323
Pitiriasis versicolor, 312
Podofilina, 329, 330
Podofilotoxina, 329, 330, 331
Pralidoxima, 384
Prazicuantel, 130, 132
Prednisolona, 361, 368
Prednisona, 361, 368
Preeclampsia, 285, 289
grave, 287
prevencin, 342
riesgo de, 286
Pregabalina, 346
Primaquina, 96
Probiticos, 140
Profilaxis quirrgica, 21
Propranolol, 258, 376
Prostatitis aguda, 19
Protamina, 230
Protamina (sulfato), 223
ndice alfabtico
424
Psicosis, 269
Psiquiatra, 263
Psoriasis, 332
Sulfadiazina, 59
de plata, 315, 316
Sulfadoxina/pirimetamina, 94
Sulfato ferroso, 221
Sulfonamidas, 58
Sustitutos del plasma, 234
Queratitis, 306
Quinina, 98
R
Ranitidina, 138
Raquitismo, 344
Reacciones adversas
clasificacin, 8
Reflujo gastroesofgico, 134,
146
Retinol, 337, 340
Riesgo cardiovascular, 167
Rifampicina, 71, 75, 77
Rigidez tetnica, 250
Rinitis
alrgica, 166, 299, 300
obstruccin nasal, 302
Ritodrina, 297, 298
Ritonavir, 128
S
Salbutamol, 151, 157
Sales de rehidratacin oral, 140,
141
Sartanes, 181
Score CHA2DS2VASc, 219
Score CHADS2, 219
Secrecin uretral, 18
Sedacin, 394
Shigelosis, 18, 74, 140
en embarazada, 40
Sfilis, 29, 30
Simvastatina, 176, 177
Sndrome de Tourette, 269
Sndrome ovario poliqustico
metformina, 374
Sndrome premenstrual, 280
Sndrome Wernicke-Korsakoff,
339
Sinusitis, 20
Solucin de Lugol, 376, 379
Solucin fisiolgica, 235
Soluciones electrolticas, 234
Suero antiofdico, 385
Tacrolimus, riesgo, 332

Talidomida, 72
Tenofovir, 120
Teofilina, 155, 158
Terbinafina, 81, 87
Tetraciclina
oftlmico, 307
Tetraciclinas, 51
Tiamina, 339
estado epilptico y alcohol, 245
Ticarcilina, 24
Tiempo de protrombina
muy prolongado, 233
Timolol, 309
Tinidazol, 89, 92
Tia, 87
Tias, 312
Tioridazina, 265, 271
Tiotropio, 156
Tobramicina
oftlmico, 304, 308
Tobramicina+dexametasona
oftlmico, 308
Tocolticos, 297
Tormenta tiroidea, 376
Toxoplasmosis, 102
Tramadol, 354
Trastornos bipolares, 277
Trastornos del nimo, 272
Tretinona, 321
Triamcinolona, 361, 368
Tricomoniasis, 89
Trihexifenidilo, 259, 262, 267
Trimetoprim, 58
Trimetroprim sulfametoxazol,
60
Tripanomicidas, 103
Triptanes, 257
Tuberculosis, 77
esquemas de tratamiento, 78
ndice alfabtico
425
U
lcera
asociada a AINE, 136
estrs profilaxis, 136
genital, 18
de miembros inferiores, 327
Urgencia hipertensiva, 183
Urgencias alrgicas, 163
Urologa, 239
Uso de medicamentos
en el embarazo, 10
en la insuficiencia heptica,12
en la insuficiencia renal, 13
en la lactancia, 11
en la niez, 11
en personas mayores, 13
Uterotnicos, 292
Valproato sdico, 245

Vancomicina, 69
Varicela, 106
Vejiga neurognica, 240
Verapamilo, 190, 208
Verrugas, 328
Vitamina K
hemorragia neonatal y
antiepilpticos, 243
Vitamina K1, 224, 229
Vitaminas, 337
multivitaminas, 338
vitamina A, 337, 340
vitamina B1, 339
vitamina B6, 338
vitamina C, 341
vitamina D3, 344
W
Warfarina sdica, 223, 226
Vacuna
antiinfluenza estacional, 407
antineumococo
13 valente, 403
23 valente, 408
antipolio, 401
antirrbica humana, 410
BCG, 400
DPT, 404
dT adulto, 405
hepatitis B, 408
MMR, 404
pentavalente, 402
rotavirus, 402
SRP, 404
VPH, 409
Vacunas, 396
conservacin, 398
esquema de vacunacin, 399
Valproato, 243, 245
X
Xantinas, 158
Y
Yoduro de sodio radioactivo,
376
Z
Zidovudina, 120
Zinc, sulfato, 140, 141
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Nicaragua. Ministerio de Salud. DGIM

EVALUACIN PRECLINICA DE MEDICAMENTOS

Ficha elaborada por la Biblioteca Nacional de Salud

Este documento puede citarse como:

Ministerio de Salud, Nicaragua. Enero 2014

Formulario Nacional de Medicamentos 2014

Divisin General de Insumos Mdicos

Formulario Nacional de Medicamentos 2014

CAPTULO 2. Gastroenterologa .................................. 134

Formulario Nacional de Medicamentos 2014

LAXANTES ................................................................................... 144

CAPTULO 3. Neumologa y alergia ............................. 150

CAPTULO 4. Cardiovascular ...................................... 167

Formulario Nacional de Medicamentos 2014

CAPTULO 5. Hematologa .......................................... 220

CAPTULO 6. Electroltos y sustitutos del plasma ....... 234

CAPTULO 7. Urologa ................................................ 239

CAPTULO 8. Neurologa ............................................. 242

Formulario Nacional de Medicamentos 2014

CAPTULO 9. Psiquiatra ............................................ 263

CAPTULO 10. Ginecologa y obstetricia..................... 280

CAPTULO 11. Otorrinolaringologa ........................... 299

CAPTULO 12. Oftalmologa ....................................... 304

Formulario Nacional de Medicamentos 2014

CAPTULO 13. Dermatologa ...................................... 312

CAPTULO 14. Nutricin .................................................. 337

CAPTULO 15. Analgsicos, antipirticos

Formulario Nacional de Medicamentos 2014

MEDICAMENTOS PARA TRATAR LA GOTA .................................... 358

CAPTULO 16. Endocrinologa ................................... 361

Formulario Nacional de Medicamentos 2014

Formulario Nacional de Medicamentos 2014

FEM ........... Flujo espiratorio mximo

Formulario Nacional de Medicamentos 2014

Formulario Nacional de Medicamentos 2014

Formulario Nacional de Medicamentos 2014

Formulario Nacional de Medicamentos 2014

Los miembros del comit de redaccin firmaron una

Formulario Nacional de Medicamentos 2014

Advertencia a los usuarios del FNM

Formulario Nacional de Medicamentos 2014

Organizacin de los contenidos

Buenas Prcticas de Prescripcin

Buenas prcticas de prescripcin

Formulario Nacional de Medicamentos 2014

Buenas Prcticas de Prescripcin

2. Definir el objetivo teraputico

Criterios para seleccionar el medicamento ms apropiado

Capacidad de un medicamento para modificar el pronstico o el

Buenas Prcticas de Prescripcin

Deprescripcin: muchos pacientes toman medicamentos de

Formulario Nacional de Medicamentos 2014

Adherencia al tratamiento 1,2

Formulario Nacional de Medicamentos 2014

Responsabilidad del prescriptor para mejorar la adherencia

Posibles preguntas para evaluar el grado de adherencia

Formulario Nacional de Medicamentos 2014

Recomendaciones basadas en evidencia