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    Evolucion Medica 2

    Cargado por

    José Luis Añorga
    El documento resume la evolución de dos pacientes hospitalizados. El primer paciente es un hombre de 26 años de Perú hospitalizado por 137 días con tuberculosis pulmonar, síndrome de desgaste y anemia. El segundo paciente es un hombre indígena de 19 años hospitalizado por una lesión cerebral, síndrome de desgaste y candidiasis, requiriendo nutrición parenteral.

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    Evolucion Medica 2

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    José Luis Añorga
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    El documento resume la evolución de dos pacientes hospitalizados. El primer paciente es un hombre de 26 años de Perú hospitalizado por 137 días con tuberculosis pulmonar, síndrome de desgaste y anemia. El segundo paciente es un hombre indígena de 19 años hospitalizado por una lesión cerebral, síndrome de desgaste y candidiasis, requiriendo nutrición parenteral.

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    El documento resume la evolución de dos pacientes hospitalizados. El primer paciente es un hombre de 26 años de Perú hospitalizado por 137 días con tuberculosis pulmonar, síndrome de desgaste y anemia. El segundo paciente es un hombre indígena de 19 años hospitalizado por una lesión cerebral, síndrome de desgaste y candidiasis, requiriendo nutrición parenteral.

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    Evolucion Medica 2

    Cargado por

    José Luis Añorga
    El documento resume la evolución de dos pacientes hospitalizados. El primer paciente es un hombre de 26 años de Perú hospitalizado por 137 días con tuberculosis pulmonar, síndrome de desgaste y anemia. El segundo paciente es un hombre indígena de 19 años hospitalizado por una lesión cerebral, síndrome de desgaste y candidiasis, requiriendo nutrición parenteral.

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    Dpto.

    Medicina Interna

    Evolucin Mdica
    -DH: 137 Dias
    -IDx: (1) TBC Pulmonar
    (2) Sndrome de Desgaste Orgnico
    (3) Anemia Normocitica Normocrmica

    - TTo: Anti,TBC 2da Fase


    (S): Padre refiere estar en buenas condiciones generales, Manifiesta haber
    pasado la noche tranquilo, con poca expectoracin de flema de consistencia
    densa y de color amarillo verdosa, niega falta de aire ,cefalea, no vmitos.
    (O): Paciente luce en aparentes regulares condiciones generales, eupneico,
    afebril, normohidratado, llenado capilar < 3segundos
    TA: 120/80mmHg , FC: 93 Lpm , FR: 18 rpm ,Temp: 37 C, Peso: Talla: IMC:
    -Cardiopulmonar: Ruidoso cardiacos rtmicos y regulares, sin soplo ni galope,
    Trax simtrico hipoexpansible con presencia de tiraje supra e infra clavicular,
    ruidos respiratorios disminuidos con presencia de crepitantes basales en ambos
    hemitorax.
    -Abdomen: Plano, blando, depresible, ruidos hidroaereos presentes no doloroso
    a la palpacin superficial o profunda, no visceromegalia.
    -Extremidades: Hipotroficas ,sin edema
    -Neurolgico: Consciente, orientado en tiempo persona y espacio, memoria
    anterograda y retrograda conservada.

    *Comentario: Pendiente Alta Mdica en Revista con especialista


    de Medicina Interna.

    Alta Mdica

    Dpto. Medicina Interna

    -Paciente: xxxxxxxx
    -Edad:26 Aos.
    -C.I:
    -N Historia:
    -Fecha de Ingreso a la Institucin: 04/09/10
    -Fecha de Ingreso al Servicio: 11/09/10.
    -Cama: 19
    -Motivo de Consulta: Tos, dolor torcico, disnea.
    -Fecha de Egreso: 19/01/11

    Paciente masculino de 26 aos de edad, natural de Per y procedente de


    la localidad, el cual est ingresado en el servicio de Medicina Interna,(Medicina-A)
    desde hace137 das con los diagnsticos de :
    1. TBC Pulmonar
    2. Sndrome de Desgaste Orgnico
    3. Anemia Normocitica Normocrmica

    Por lo cual est recibiendo tratamiento con:

    Acido flico 5mg VEV, OD


    Anti TBC 2da Fase VO
    Pro-kal 250cc VO Cada / 8 horas
    Spiriva 1 Capsula inhalada Cada / 12 horas.

    En revista Mdica con Dra______________________________se decide Alta


    Mdica.

    Repblica Bolivariana de Venezuela

    Dpto. Medicina Interna

    Ministerio del Poder Popular para la Salud


    Hospital Universitario Manuel Nez Tovar
    Servicio de Medicina Interna

    Maturn, 20 de Enero de 2011

    Informe Medico
    La presente es para hacer de su conocimiento el caso del paciente
    xcxxxxxx, masculino de 26 aos de edad, natural de Per y Procedente de la
    localidad ,quien ingreso a esta Institucin el da 04/09/2010 y al servicio de
    Medicina Interna el 11/09/2010;Presentando,tos,dolor torcico y disnea, con
    diagnostico:
    1. Neumona por TBC.
    2. Sndrome de Desgaste Orgnico.
    3. Anemia Normocitica Normocrmica.
    Actualmente cursa con 138 das de hospitalizacin con evolucin trpida,
    pero en condicion estable, aun recibiendo tratamiento anti-TBC 2da Fase,
    Acido Flico 5 mg va edovenosa, ordenes diarias, Spiriva,1 Capsula
    inhalada c/12 horas y Pro-Kal 250cc va oral c /8 horas .

    En caso de ser trasladado va area o terrestre, s recomienda disponer:


    Oxigeno Hmedo
    Spiriva 1 Capsula inhalada ,( SO S )
    Miflonide 1 Capsula inhalada ,( SOS ) Disnea
    Tapaboca para el paciente

    Repblica Bolivariana de Venezuela

    Dpto. Medicina Interna

    Ministerio del Poder Popular para la Salud


    Hospital Universitario Manuel Nez Tovar
    Servicio de Medicina interna

    Paciente: xxxxxxxx
    -Edad:26 Aos.
    -C.I:
    -N Historia:
    -Fecha de Ingreso a la Institucin: 04/09/10
    -Fecha de Ingreso al Servicio: 11/09/10.
    -Cama: 19

    *Motivo de Consulta: Tos, dolor torcico, disnea.


    Problemas Diagnsticos:
    1. Infeccion respiratoria
    2. Neumonia por TBC
    3. Anemia normocitica normocrmica

    Resumen de Ingreso

    Dpto. Medicina Interna

    -Paciente: xxxxxxxxxx
    -Edad:26 Aos.
    -C.I:
    -N Historia:
    -Fecha de Ingreso a la Institucin: 04/09/10
    -Fecha de Ingreso al Servicio: 11/09/10.
    -Cama: 19

    *Motivo de Consulta: Tos, dolor torcico, disnea.


    *Enfermedad actual:
    Se trata de paciente masculino de 26 aos de edad natural de Per y
    procedente de la localidad quien refiere inicio de enfermedad actual hace 136
    dias,cuando comenz a presentar, tos no productiva que evoluciona a productiva
    con expectoracin mucopurulenta ,concomitantemente dolor torcico a predominio
    izquierdo ,en su momento, que no estaba relacionado con el esfuerzo fsico
    ,motivo por el cual acude a este centro de salud, donde es ingresado, previa
    evolucin medica.

    *Antecedentes Personales:
    -No refiere

    *Antecedentes Familiares:

    Dpto. Medicina Interna

    -Madre viva, aparentemente sana


    Padre vivo, aparentemente sano.
    Hermanos 3, aparentemente sano.
    Hijos, no refiere.

    *-Hbitos Psicobiologicos:
    -Caf: Si, desde la adolescencia, 1 taza al da
    -Tabquicos: Fumador eventual de cigarrillo hasta hace 5 aos.
    -Alcohlicos: Ocacionalmente, cuatro o seis cervezas al mes
    -Drogas: No refiere uso.
    -Grado de Instruccin: Bachiller
    -Estado Civil: Soltero.
    -Religin: Catlico.
    -Sexuales: Heterosexual.

    *Examen Funcional:
    -Paciente refiere hiporexia desde inicio de Enfermedad Actual.
    -Diaforesis a predominio nocturno.
    -Prdida de peso progresiva.
    -Ritmo miccional: 4 veces al da, clara sin disuria.
    -Hbitos evacuatorios: Diarios, una vez al da .

    *Examen Fsico de Ingreso a

    Hospitalizacin:

    FC:_____Lpm, TA:_______ mmHg, FR:______,


    Peso:____Kg, Talla:_____, IMC:________

    *Condiciones Generales del Paciente.

    rpm,

    Temp:_______

    Dpto. Medicina Interna

    -Paciente que luce en regulares condiciones generales. afebril al tacto


    ,eupneico,Tolerando el decbito dorsal.
    -Piel: Morena, Turgencia y elasticidad conservada, normohidratada.
    -Uas: Eutroficas, llenado capilar < 3 segundos.
    -Cabeza: Normocefalo, no se palpan reblandecimientos, ni tumoraciones, cabello
    de implantacin androide, liso, negro con buena distribucin
    -Ojos: Pestaas normoimplantadas, conjuntiva rosada, esclerticas blancas
    hendidura palpebral simtricas, pupilas isocoricas y normoreactivas a la luz.
    Movilidad conservada.
    -Nariz: Tabique Central, simetrica, fosas nasales permeables, sin secrecin.
    -Odos: Pabellones auriculares normoimplantados, conducto auditivo externos
    permeables, sin secreciones.
    -Boca y Garganta: Comisura labial simetrica,mucosa hmeda.
    -Cuello: cilndrico, trquea central simetrico, movilidad activa
    conservadas.

    y pasiva

    -Ganglios: No visibles ni palpables.


    -Trax y Pulmn: Simetrico, hipoexpansible, sonoridad pulmonar conservada,
    ruidos respiratorios presentes en ambos hemitorax, disminucin de murmullo
    vesicular en hemitorax izquierdo, se auscultan crepitantes izquierdos.
    -Cardiovascular: pex no visible, palpable y auscultable en quinto espacio
    intercostal izquierdo
    con lnea media clavicular, ruidos cardiacos rtmicos
    regulares no soplo, ni galope
    -Abdomen: Plano, blando,depresible, ruidos hidroaereos presentes, no doloroso a
    la palpacin superficial o profunda,no visceromegalia.
    -Osteoarticular: No se evidencia deformidad.
    -Extremidades: Eutroficas, simtrica, movilidad pasiva y activa conservada sin
    edema.
    -Neurologico: Paciente consciente orientado en tiempo persona y espacio,
    memoria aterogada y retrograda conservadas.

    Dpto. Medicina Interna

    Exmenes Paraclnicos:
    Hematologa
    Leucocitos
    Neutrofilos
    Linfocitos
    Glbulos rojos
    Hemoglobina
    Hematocrito
    Plaquetas

    Qumica Sangunea
    Glucosa
    Urea
    Creatinina
    Albumina
    Globulina
    Sodio
    Potasio
    Cloro

    Problemas Diagnsticos:
    1. Infeccion respiratoria
    2. Neumonia por TBC
    3. Anemia normocitica normocrmica

    -Paciente: xxxxxx
    -Edad:19 Aos.
    -C.I:

    Dpto. Medicina Interna

    -N Historia:
    --Fecha de Ingreso a la institucin: 04/01/2011
    Fecha de ingreso al servicio: 20 /01/2011
    -Cama: 1103

    *Motivo de Consulta:
    Maturn, 20 de Enero de 2011

    o DIRIGIDO A :
    La presente es para hacer de su conocimiento el caso del paciente
    xxxxxxxx, masculino de 19 aos de edad
    de procedencia indgena con
    enfermedad actual de 7 meses de evolucin cuyo familiar refiere inicio de
    enfermedad actual en julio del 2010, cuando comenz a presentar, cefaleas de
    intensidad progresiva, mareos, prdida de peso importante, periodos febriles
    intermitente .El paciente permanece desde entonces postrado en cama desde
    entonces sin recibir atencin mdica por decisin familiar hasta principio del mes
    de enero pasado, cuando deciden traerlo a este centro asistencial donde es
    ingresado, previa evolucin medica.
    Actualmente Hospitalizados con los Diagnsticos de:

    1. Lesin Ocupante de Espacio ( LOE ) regin fronto parietal izquierda


    2. Sndrome de Desgaste Orgnico.
    3. Candidiasis Orofaringea.

    Por lo cual se solicita su colaboracin con:

    Bolsa de nutricin parenteral,1 al da.


    Nutramin ,1 frasco al da.
    Lipofundin ,1 frasco al da.

    -Paciente: xxxxxxxx
    -Edad:26 Aos.
    -C.I:
    -N Historia:

    Dpto. Medicina Interna

    -Fecha de Ingreso al Servicio: 11/09/10.


    -Cama: 19

    *Motivo de Consulta: Tos, dolor torcico, disnea.


    Paciente masculino de 26 aos de edad natural de Per y procedente de la
    localidad quien refiere inicio de enfermedad actual hace 136 dias, cuando
    comenz a presentar, tos no productiva que evoluciona a productiva con
    expectoracin mucopurulenta, concomitantemente dolor torcico a predominio
    izquierdo, en su momento, que no estaba relacionado con el esfuerzo fsico,
    motivo por el cual acude a este centro de salud, donde es ingresado, previa
    evolucin medica.
    Actualmente Hospitalizados con los Diagnsticos de:

    1. TBC Pulmonar
    2. Sndrome de Desgaste Orgnico
    3. Anemia Normocitica Normocrmica

    Por lo cual se solicita su colaboracin con:

    -- -Residente a Cargo:_______________________________

    Repblica Bolivariana de Venezuela


    Ministerio del Poder Popular para la Salud
    Hospital Universitario Manuel Nez Tovar

    Dpto. Medicina Interna

    Servicio de Medicina Interna

    Maturn, 04 de Febrero de 2011


    DIRIGIDO A:

    La presente es para hacer de su conocimiento el caso del paciente


    XXXXXXXXX ,masculino de 19 aos de edad de procedencia indgena, quien
    ingreso a esta institucin el da 04/01/2011 y al servicio de Medicina Interna el 20 /
    01/2011 presentando cefalea de intensidad variable, mareos y prdida de peso
    progresiva con diagnostico:

    1. Lesin Ocupante de Espacio ( LOE ) regin fronto parietal izquierda


    2. Sndrome de Desgaste Orgnico.
    3. Candidiasis Orofaringea.
    Actualmente cursa con 30 das de hospitalizacin, paciente luce en
    aparentes regulares condiciones generales, desnutricin crnica, anquilosis
    en articulaciones de cuatro extremidades. Quien amerita de forma urgente
    aporte nutricional enteral y parenteral.

    Por lo cual se solicita su colaboracin con:

    Bolsa de nutricin parenteral,1 al da.


    Nutramin ,1 frasco al da.
    Lipofundin ,1 frasco al da.
    Dextrosa al 50%, 1 frasco al da.
    Trazel ,una ampolla al da.
    Benutrex ,1 frasco ampolla al da.
    Catter de va central trilumen para abordaje yugular.

    Paciente: xxxxxx
    Edad: 57 Aos.
    FN: 23/04/1956
    N Historia:
    Fecha de Ingreso a la institucin: 16/01/2011

    17/02/2011

    Dpto. Medicina Interna

    Fecha de ingreso al servicio: 21 /01/2011


    Servicio: Medicina Interna/medicina-A
    Cama: 20

    *Interconsulta por: Psiquiatra

    Se trata de paciente masculino de 56 aos de edad, natural y


    procedente de la localidad, quien expresa no tener antecedentes
    patolgicos conocidos ;El cual refiere inicio de enfermedad actual hace
    46
    das,
    cuando
    comenz
    a
    presentar
    hematemesis
    concomitantemente con melena,durante el examen fisico se evidencia
    mltiples tumoraciones exofiticas ,multilobuladas que se extienden
    desde la regin perianal hasta el hipogastrio con rea de necrosis
    secreciones purulentas con escaso sangrado y de olor ftido, al cual
    se le realiza biopsia en lesiones de piel , arrojando como diagnostico
    histopatologico
    carcinoma
    epidermoide
    moderadamente
    indiferenciado, motivo por el cual acude a este centro asistencial
    donde previa valoracin se decide su ingreso.

    Problemas Diagnsticos:
    1. Tumor de Buschke Lowenstein
    2. Anemia normocitica-normocrmica
    Se le agrdese su evaluacin

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