Habilidades e Teraputica

Apuntes de ecografa: Rin (y II)

Habilidades e Teraputica 161
Apuntes de ecografa: Rin (y II)
Vicente Fernndez Rodrguez
Mdico de Familia. Centro de Sade Os Rosales. A Corua
Sabela Graa Fernandez
MIR Medicina de Familia. Centro de Sade Os Rosales. A Corua
Isabel Angel Barba
MIR Medicina de Familia. Centro de Sade Os Rosales. A Corua
En la primera parte del artculo revisamos la tcnica de la ecografa
renal y su utilidad en el estudio del dolor o la masa abdominal de ori-
gen renal y del clico nefrtico, describiendo algunas de las patolog-
as ms frecuentes que originan estos cuadros clnicos. Abordaremos
en esta segunda parte otros problemas nefrourinarios de gran preva-
lencia en la consulta del mdico de familia: la hematuria, la infeccin
urinaria y la insuficiencia renal.
1. HEMATURIA
Tanto la hematuria macro como microscpica pueden ser causadas
por un amplio abanico de causas de origen glomerular (entre las que
destacan la nefropata por IgA y la nefritis intersticial) o no glomeru-
lar, las ms frecuentes en nuestro medio (infeccin urinaria, urolitia-
sis, tumores uroteliales y trauma renal).
CARCINOMA DE CELULAS TRANSICIONALES (CCT)
Se originan en el epitelio que tapiza la va urinaria y son 50 veces
ms frecuentes en la vejiga que en la pelvis renal. Predominan en
varones (4:1), con media de edad de 65 aos y la mayora debutan
clnicamente como hematuria (75%) o dolor en flanco.
La evaluacin ecogrfica del seno renal puede ser dificil y pequeos
tumores no obstructivos resultan a veces imposibles de diagnosticar.
El aspecto ecogrfico es variable dependiendo de la morfologa, el
tamao, la presencia o no de hidronefrosis, y la extensin periplvi-
ca o parenquimatosa, apareciendo como masas slidas, centrales e
hipoecoicas en el seno renal, con o sin caliectasia proximal asociada.
Cad Aten Primaria
Ao 2008
Volumen 15
Pg. 161-166
FIGURA 1
Carcinoma urotelial en vejiga (Eco)
FIGURA 2
Carcinoma urotelial en vejiga (Cistoscopia)
FIGURA 3
CCT (Eco)
Correspondencia
Dr. Vicente Fdez Rguez - CS Os Rosales. Alfonso Rodrguez Castelao s/n.
A Corua. - [email protected]
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CADERNOS CADERNOS
de atencin primaria de atencin primaria Apuntes de ecografa: Rin (y II)
Dada las dificultades mencionadas y la naturaleza bilateral y multifo-
cal de esta enfermedad suele precisarse la realizacin de TAC, UIV y
cistoscopia para el diagnstico y la estadificacin.
TRAUMA RENAL
La mayora de las formas de traumatismo cerrado del rin son relati-
vamente leves y curan sin tratamiento. Segn la gravedad hablamos de:
- 1. LESION LEVE (75-85%) contusiones, hematoma subcapsular,
infarto cortical pequeo, laceraciones que no se extienden hasta el
sistema colector
FIGURA 4
CCT (Eco)
FIGURA 5
CCT (TAC)
FIGURA 6
CCT (UIV)
FIGURA 7
CCT: Imagen macroscpica
FIGURA 8
Hematoma subcapsular (eco)
FIGURA 9
Hematoma subcapsular (esquema)
CADERNOS CADERNOS
de atencin primaria de atencin primaria Apuntes de ecografa: Rin (y II)
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- 2. LESION GRAVE (10%) laceraciones que alcanzan el sistema
colector e infarto renal segmentario
- 3. LESIN CATASTRFICA (5%): lesin del pedculo vascular y
rin destrozado
- 4. AVULSIN DE LA UNION URETEROPIELICA
Se considera que la TAC es la principal modalidad de imagen para la
evaluacin del traumatismo renal y la ecografa es ms adecuada
para el seguimiento de una lesin traumtica conocida.
2. INFECCION DEL TRACTO URINARIO
La ecografa ha pasado a sustituir a la urografa intravenosa como
mtodo de screening de patologa estructural urolgica, con similar
sensibilidad y especificidad y con menos efectos secundarios.
FIGURA 10
Laceracin que afecta al sistema colector (esquema)
FIGURA 11
Hematoma perinfrico (TAC)
FIGURA 12
Infarto renal (eco)
FIGURA 13
Infarto renal (Power doppler)
FIGURA 14
Infarto renal (TAC)
FIGURA 15
Avulsin de la UUP (esquema)
FIGURA 16
TAC: Avulsin de la UUP y extravasacin de contraste
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CADERNOS CADERNOS
de atencin primaria de atencin primaria Apuntes de ecografa: Rin (y II)
La mayora del las ITU no complicadas no precisarn estudios adicio-
nales de imagen, que s estaran indicadas en el varn o en la emba-
razada o ante la sospecha de complicaciones como absceso renal u
obstruccin, as como en casos de diagnstico incierto o mala res-
puesta al tratamiento.
Es controvertida la recomendacin de estudio ecogrfico en casos de
ITU recurrente en mujeres (en 3 estudios, solo el 7.2% presentaron
alguna anomala, en general poco relevante) o de pielonefritis aguda
no complicada en mujeres (en menos del 10% se detectan compli-
caciones focales). Asimismo algunos autores proponen la TAC como
modalidad de eleccin debido a su mayor sensibilidad para detectar
calcificacin, gas, hemorragia, obstruccin y masas inflamatorias.
PIELONEFRITIS AGUDA
La pielonefritis aguda es una inflamacin tubulointersticial del rin,
adquirida en la mayor de los casos (85%) por infeccin ascendente
(E coli) o por diseminacin hematgena (Staphylococcus aureus) y
clnicamente suele cursar con dolor en flanco y fiebre.
En la ecografia los riones con pielonefritis aguda suelen presentar
un aspecto normal. Entre los hallazgos posibles destacaremos:
aumento del tamao; compresin del seno renal; alteracin de la
ecoestructura, que puede ser hipoecoica (edema) o hiperecoica
(hemorragia); masas de bordes mal definidos en casos de pielone-
fritis focal; gas en el interior del parnquima renal.
PIELONEFRITIS CRNICA
Es una nefritis intersticial asociada con frecuencia a reflujo vesicoure-
teral, y a la que se atribuye del 10 al 30 % de los casos de nefropa-
ta en estado terminal. Suele iniciarse en la infancia y predomina en
mujeres. La afectacin renal puede ser bilateral pero habitualmente
asimtrica.
En la ecografa se ve un caliz romo y dilatado que se asocia a una
cicatriz cortical suprayacente o a atrofia cortical, con predominio
polar. Las alteraciones pueden ser multicntricas y bilaterales, con
hipertrofia compensadora del parnquima normal, que puede adop-
tar un aspecto pseudotumoral.
PIELONEFRITIS XANTOGRANULOMATOSA
Es una infeccin renal crnica con destruccin del parnquima y sus-
titucin por macrfagos cargados de lpidos, asociada a nefrolitiasis
(70%) y a uropata obstructiva. Habitualmente unilateral, predomina
en mujeres de mediana edad y diabticos.
En la ecografa la forma focal con frecuencia simula un carcinoma
renal. La forma difusa muestra aumento del volumen renal con ml-
tiples zonas hipoecoicas que corresponden a clices dilatados o
masas inflamatorias y a menudo con un gran clculo coraliforme en
el seno renal.
FIGURA 17
Absceso renal. Eco y TAC
FIGURA 18
Pielonefritis crnica
FIGURA 19
Pielonefritis crnica
FIGURA 20
Pielonefritis crnica (aspecto macroscpico)
CADERNOS CADERNOS
de atencin primaria de atencin primaria Apuntes de ecografa: Rin (y II)
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3. INSUFICIENCIA RENAL
La ecografa suele ser una de las pruebas iniciales a realizar ante un
paciente con elevacin de la creatinina srica, con objeto de descar-
tar una obstruccin mecnica subyacente, que una vez excluida indi-
cara una alteracin del parnquima renal.
El rin responde a una agresin de pocas maneras, por lo que el
aspecto ecogrfico en el fallo renal agudo suele ser normal; tam-
bin estar tumefacto o contrado, e hipo o hiperecoico de manera
difusa. La apariencia ecogrfica es por tanto muy poco especfica y
habitualmente solo podremos hablar de nefropata mdica, requi-
rindose otras pruebas (con frecuencia una biopsia renal) para esta-
blecer el diagnstico etiolgico (necrosis tubular aguda, glomerulo-
nefritis, nefritis intersticial)
FIGURA 21
Pielonefritis xantogranulomatosa: rin aumentado, contorno mal defi-
nido, heteroecoico, con litiasis
FIGURA 22
Pielonefritis xantogranulomatosa: rin aumentado, litiasis (flecha)
FIGURA 23
PXG (TAC): masas inflamatorias (flechas rectas) y
clculo coraliforme (flecha curva)
FIGURA 24
PXG (imagen macroscpica): dilatacin pielocalicial
(flechas rectas) y litiasis (flechas curvas)
FIGURA 25
GMN: Riones aumentados e hiperecoicos
FIGURA 26
GMN membranosa (Inmunofluorescencia:
depsitos IgG en membrana basal)
FIGURA 27
IRC (Eco: atrofia renal)
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CADERNOS CADERNOS
de atencin primaria de atencin primaria Apuntes de ecografa: Rin (y II)
La evolucin a la cronicidad suele manifestarse ecogrficamente en
un rin pequeo uni o bilateral segn el proceso causante, hipere-
coico, con prdida de la diferenciacin corticomedular.
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FIGURA 28
GMN crnica (macroscpico). Riones atrficos con cortical adelgazada
Fotos del Caso Clnico de la pgina 173.
MUJER DE 54 AOS CON PLACA ERITEMATOSA POCO DESCAMATIVA EN CARA
FIGURA 1 FIGURA 2