Protocol o

Guas de prctica clnica y Procedimientos del Servicio de Neonatologa HRDT
1

GUA DE PRCTICA CLNICA: CUIDADOS INMEDIATOS DEL RECIEN
NACIDO

I. DEFINICIN:
Conjunto de acciones que se dan al recin nacido para su cuidado durante y despus del
parto.

Recin nacido normal
Es el nacido a trmino, entre 37 y 41 semanas de edad gestacional, tiene peso adecuado
para la edad gestacional entre el percentil 10 y 90, llanto enrgico, buen tono muscular
sin cianosis central y examen clnico normal.

II. OBJETIVOS:
Brindar las mejores condiciones para la adaptacin inmediata a la vida
extrauterina.
Evitar las infecciones del recin nacido.
Evitar la hipotermia del recin nacido.
Identificar y solucionar los problemas que ponen en riesgo la vida del recin
nacido.
Detectar a aquellos con factores de riesgo que podran alterar el periodo de
adaptacin.

III. PERSONAL RESPONSABLE:
Mdico Pediatra o neonatlogo.
Enfermera

IV. MEDIDAS PREVISORAS:
Identificacin de factores de riesgo a travs de la historia clnica perinatal, de ser
necesario ampliar la historia clnica entrevistar directamente a la madre.
Registrar los datos en la historia neonatal
Verificar que el equipo a utilizar est completo, operativo, y en lugar adecuado.
Decidir las acciones a tomar con un personal capacitado.
rea de atencin inmediata: Debe contar con un lugar adecuado adyacente o en
la misma sala de partos. Este debe tener condiciones de temperatura,
iluminacin y equipamiento necesarios para realizar la evaluacin del recin
nacido.
La temperatura de la sala de partos debe ser de 24 C a 26 C. durante todo el
da, mantener ventanas y puertas cerradas.

V. MATERIAL Y EQUIPO:

Medicamentos:
Vitamina K ampollas
Terramicina ungento oftlmico o solucin de Cred (nitrato de plata al 1%).
Alcohol de 70
o
.
Cloruro de sodio al 0.9%.
Agua destilada.


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Insumos:
Toallas estriles de 70 x 90 cm.
Perilla de goma estril.
Sonda de aspiracin No. 8, 10, 12 14 Fr.
Sonda de alimentacin No. 6 y 8Fr.
Jeringas descartables de 1, 10 y 20 cc.
Guantes quirrgicos estriles.
Tijera, pinza, clamp o ltex estriles para ligadura de cordn.
Algodn.
Gasa estril.
Equipo de pelmatoscopa.
Pulseras de identificacin (rosada y celeste)
Bolsas plsticas transparentes de 30 x 40 cm.

Equipos y mobiliario:
Incubadora abierta de calor radiante.
Incubadora de transporte.
Fuente de oxgeno con flujmetro y humificador.
Equipo de aspiracin con manmetro.
Equipo completo para reanimacin neonatal (ver gua de reanimacin neonatal).
Estetoscopio neonatal.
Balanza peditrica.
Infantmetro.
Cinta mtrica.
Coche de curacin equipado.
Estufas.
Lmpara cuello de ganso.
Soporte para endovenoso.
Reloj con segundero.
Termmetro rectal de uso personal.
Termmetro ambiental.
Vitrina.

VI. INTERVENCIONES EN LA ATENCIN DEL RN NORMAL EN SALA DE
PARTOS:

1. Antes del nacimiento
El personal debe tener ropa limpia adecuada, colocarse el gorro, la mascarilla,
los anteojos para proteccin ocular y botas. Realizar lavado quirrgico de las
manos y colocarse mandiln y guantes estriles.
Observar que la parturienta se encuentre en una posicin adecuada y el tiempo
suficiente en la camilla de partos; no se use la maniobra de Kristeller, se extraiga
la cabeza del neonato sin poner en riesgo su integridad neurolgica; el control de
latidos fetales; las caractersticas de lquido amnitico.
Prevencin de la hipotermia: ambiente trmico adecuado, toallas estriles tibias,
evitar corrientes de aire fro.


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2. Al momento de nacer
Recibir y secar al nio en una toalla estril precalentada a la altura del perin
materno .Valorar si respira o llora, si tiene latidos cardiacos mayores de 100 por
1 minuto y buen tono muscular.
No aspirar rutinariamente, slo si hay secreciones de cualquier caracterstica que
obstruyen la va area aspirar primero la boca y luego las fosas nasales con una
perilla de goma o un aspirador mecnico.
Secar al nio y cambiar luego por otra toalla seca y tibia
Decidir el momento de pinzar y cortar el cordn umbilical con una tijera
estril luego de 60 segundos a 3 minutos, o un tiempo oportuno (auto
regulacin) para tener el volumen sanguneo placentario que permita un proceso
de adaptacin hemodinmico adecuado en todos los rganos como: el gasto
cardiaco y pulmonar llegue a estabilizarse del 8 % en el pulmn fetal al 45% en
el nacido. Sin embargo el tiempo pinzamiento del cordn umbilical puede variar
de acuerdo a condiciones especiales. El Pinzamiento inmediato (menos de 60
segundos) est indicado en el recin nacido deprimido con lquido amnitico
meconial, circular de cordn irreductible, uso de anestesia general materna,
sangrado placentario grave por desprendimiento prematuro de placenta,
placenta previa sangrante, isoinmunizacin Rh, retardo del crecimiento
intrauterino severo, en parto gemelar para evitar la transfusin feto-fetal y en las
madres portadoras del virus de la inmunodeficiencia humana. El pinzamiento
diferido (2 minutos o ms) para recuperar el compartimiento vascular fetal
depletado por la compresin funicular, realizar en caso de presuncin de
hipovolemia sin sangrado placentario, en prolapso y procidencia de cordn, en
nacimiento podlico. Cuando coexisten ambas indicaciones prevalece siempre el
pinzamieno inmediato.
Ligar el cordn umbilical con clamp o ltex a 3cm de la piel, recortar con una
tijera para cordn umbilical el excedente, verificar la presencia de dos arterias y
una vena umbilical, aplicar alcohol al 70
o
sobre la superficie y cubrir con gasa
estril.

3. Despus del nacimiento
Contacto piel a piel: De estar en condiciones estables el recin nacido y la
madre, previo aviso a la madre, colocar al neonato desnudo sobre su pecho
durante 15 a 30 minutos, tratando que inicie la primera succin precoz y la
interrelacin psico-afectiva que permita la identificacin madre- nio.
Trasladar al recin nacido a la cuna trmica, colocarlo en decbito dorsal con los
hombros ligeramente elevados, completar el secado y cambiar la toalla por otra
seca y tibia.
Determinar el APGAR al 1 y 5 minutos, en forma retrospectiva.
Proteccin trmica: La T
o
axilar normal se considera entre: 36.5 a 37.5 C.
Hipotermia: < de 36.5 C. El periodo de estabilizacin trmica: despus es entre
6 a 12 horas de nacido. Intervencin: Secar al neonato y envolverlo con paos
secos y tibios: Una alternativa es usar bolsa plstica especialmente en los
prematuros, promover el contacto piel a piel; iniciar la lactancia lo ms pronto
posible; no baarlo antes de las 24 horas.
Profilaxis ocular: La Oftalmia neonatal es una conjuntivitis durante las 02
primeras semanas de vida. Aparece despus de 2 a 5 das de nacido: puede
existir dao en la cornea o infeccin sistmica si no hay tratamiento.

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Intervencin: realizarlo dentro de la primera hora de nacido
- Nitrato de plata al 1% (no es eficaz para Clamidia)
- Solucin de Iodo povidona: al 2.5%: tiene mayor espectro
antibacteriano; y accin antiviral
- Ungento con tetraciclina al 1%. No es eficaz para algunas cepas de
gonorrea
Cuidados del cordn umbilical: Aplicar alcohol al 70
o
en la superficie de
seccin cubrindolo con gasa estril.
Profilaxis de enfermedad hemorrgica del recin nacido: La profilaxis con
vitamina K en el RN est probado en la prevencin de hemorragia
intraventricular. Una sola dosis de vitamina K intramuscular es efectiva en la
prevencin de la enfermedad hemorrgica del RN.
Dosis recomendada: 0.5 mg en recin nacidos pretrmino y 1 mg en recin
nacidos a trmino, intramuscular en el tercio medio de la cara anterior del muslo.
En prematuros < 32 semanas de gestacin:
Peso al nacer > 1000 gr 0.5 mg
Peso al nacer < 1000 gr 0.3 mg
Examen fsico rpido y completo: valorar:
Signos vitales: F.C; F.R.; T rectal y prueba de Silverman Andersen si presenta
dificultad respiratoria.
Valoracin de la edad gestacional por el test de Capurro modificado, o Nuevo
Ballard.
Calificndosele como:
Pretrmino: menos de 37 semanas.
A trmino: de 37 a 41 semanas
Post trmino: igual o mayor de 42 semanas.
Detectar patologas que requieren cuidados especiales.
Determinar el peso, talla, permetro ceflico y calificarlo de acuerdo a su edad
gestacional segn las Curvas de crecimiento intrauterino en recin nacidos
peruanos. Ticona y Huanco.
Adecuado para su edad gestacional
Pequeo para su edad gestacional
Grande para la edad gestacional
Identificacin: Llenar y colocar brazalete de identificacin: anotar nombre y
apellidos de la madre, fecha y hora del parto, sexo y peso del recin nacido.
Registrar los datos en la historia clnica neonatal: tomar y colocar huella
plantar del neonato y del ndice derecho de la madre.
Traslado a alojamiento conjunto: Vestir al neonato y trasladarlo al rea de
puerperio inmediato, evaluar al neonato durante el periodo de adaptacin cada
30 minutos por dos horas, luego a las 6 horas de vida, en caso que el nio y la
madre se encuentren en condiciones estables y sin factores de riesgo pasar al
alojamiento conjunto.

VII. INTERVENCIONES EN LA ATENCIN DEL RN EN LA SALA DE
OPERACIONES:
El pinzamiento del cordn umbilical se realizar teniendo en cuenta la condicin
del nio y de la madre, segn lo sealado en prrafos anteriores.
Luego del pinzamiento del cordn umbilical, el obstetra colocar al nio en la
cuna trmica.

5

Seguidamente se proceder segn los pasos antes descritos.
En caso que el recin nacido necesite reanimacin se proceder a aplicar la Gua
de Prctica Clnica respectiva.
Comunicar al servicio de recin nacidos para el traslado del nio.
En el ambiente de atencin inmediata se continuar con la evaluacin y atencin
de acuerdo a la condicin del neonato. Si est en buenas condiciones debe
quedar bajo observacin por 6 horas y segn estado de la madre se coordinar su
traslado al alojamiento conjunto. En caso presente alguna patologa se decidir
su hospitalizacin al Servicio de Neonatologa o Cuidados intensivos neonatales,
segn corresponda.

VIII. INTERVENCIONES EN SALA DE PARTOS PARA LA ATENCIN DEL
NACIDO PREMATURO:
Adems de todas las recomendaciones de atencin inmediata del recin nacido a
trmino considerar.
Mantener el ambiente a temperatura de 26 a 28
o
C. Tener puertas y ventanas
cerradas. Precalentar la cuna de calor radiante.
Recibir al nacido en una bolsa de plstico, introducirlo sin secarlo incluyendo
la cabeza para evitar la perspiracin y la perdida de calor, por evaporacin y
conveccin. La perspiracin es la prdida pasiva de agua a travs de la piel por
falta de cornificacin suficiente.
Cubrir al neonato con paos tibios por encima de la bolsita plstica. Controlar la
temperatura interna. Tener iguales consideraciones que en el recin nacido a
trmino normal.
Evitar la posicin de trendelenburg o cabeza hacia abajo y los movimientos
bruscos o estmulos vigorosos.
El pinzamiento del cordn umbilical: debe ser entre 45 segundos a 2 minutos,
teniendo en cuenta las consideraciones del recin nacido a trmino.
No permitir se produzca hipotermia. Realizar frecuentes controles de
temperatura axilar. Transportarlo estabilizado en una incubadora pre-calentada
(36C) y desplazarlo al Servicio de Neonatologa.
De ser necesario resucitacin debe hacerse de acuerdo a la gua de prctica
clnica de reanimacin neonatal: reanimacin de recin nacidos prematuros.

IX. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS:
1. Askin DF. Complications in the transition from fetal to neonatal life. J Obstet
Gynecol Neonatal Nurs 2002; 31(3):318-27.
2. Fernando Arango Gmez M.D Juan C. Mejia Londoo M.D. Revista Colombiana
de Ginecologa y obstetricia Vol 55 No.2 136-145 2007
3. Aroca Ocmin; Thania Margoux Relacin entre el clampaje tardo del cordn
umbilical y la concentracin de hematocrito en el recien nacido. Instituto Materno
Perinatal Tesis Digital UNMSM Junio Agosto 2002
4. Norma Tcnica para la atencin del parto vertical con adecuacin intercultural.
Ministerio de Salud del Per 2005
5. Buscaglia Juan C. Termorregulacin y prdida insensible en el prematuro de muy
bajo peso al nacimiento en la primera semana de vida. Rev Hosp. Mat Inf Ramn
Sard XV 1996

6

6. Patricia Mene, Ruth Meneses Termorregulacin en el recin nacido Rev cil pediat
v. 73 Santiago mar pag. 184-191, 2002
7. Salinas Csar La circulacin fetal y neonatal .Revista Peruana de Cardiologa Julio
Setiembre 1993
8. Ivn Snchez. Pinzamiento temprano o tardo del cordn umbilical Rev
Ecuatoriana de Ped. 2006; 5 (1): 21 - 27.
9. Guas Clnicas de Emergencias Obsttricas y Perinatales MINSA 2006 Lima-Per.
10. Ticona M, Huanco A. Curvas de crecimiento intrauterino propias del Per y su
efecto en la identificacin de una nueva poblacin neonatal de alto riesgo
nutricional. Ministerio de Salud. Per 2007.


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ATENCIN INMEDIATA DEL NACIDO A TERMINO Y PREMATURO

INTERVENCIONES
Identificar factores de riesgo
Secar y envolver en toallas
secas y tibias
Clampar y cortar el cordn
umbilical entre 45seg a 2 min.
Contacto piel a piel.
Lactancia materna
Profilaxis ocular y vit. K
Somatometria y examen fsico
Identificacin
Completar la H.C;
Alojamiento conjunto en
condiciones estables
Nacido a trmino
normal
Preparacin de y verificacin
equipos
Identificar factores de riesgo
Introducirlo inmediatamente a una
bolsa plstica, incluyendo cabeza
Colocarlo bajo una fuente de calor
radiante
Aspirar secreciones si es necesario
Reanimar si es necesario
Clampar y cortar el cordn
umbilical entre 45seg a 2 min
Alojamiento conjunto en
condicin estable.
Transporte si es necesario a UCI
Nacido
prematuro
NACIMIENTO
Identificacin de factores de riesgo
en la H.C.

8

EVALUACIN DE LA EDAD GESTACIONAL: NUEVO BALLARD
RANGO DE MADUREZ
Puntaje
TOTAL
SEMANAS
-10 20
-5 22
0 24
5 26
10 28
15 30
20 32
25 34
30 36
35 38
40 40
45 42
50 44

MADURACIN NEUROMUSCULAR
Signo
puntaje
-1 0 1 2 3 4 5
Postura

Ventana
cuadrada

Retroceso
del brazo

Angulo
poplteo

Signo de
la
bufanda

Taln
oreja


9

MADURACIN FSICA
Signo
puntaje
-1 0 1 2 3 4 5
Piel
Viscosa,
friable,
transparente
Gelatinosa,
roja,
translcida
Lisa, rosada,
venas visibles
Descamacin
superficial y/o
erupcin,
pocas venas
Surcos
superficiales
y
descamacin,
zonas
plidas,
venas escasas
Mayor
descamacin,
surcos
profundos, no
se observan
vasos
Piel
arrugada
se sale en
placas
Lanugo No escaso Abundante Fino
reas
lampias
Sin lanugo
Superficie
plantar
Tamao 40-
50mm: -1
<40mm: -2
<50mm sin
surcos
Ligeras
marcas rojas
Surcos
transversos en
anterior
Surcos en 2/3
anterior
Surcos en toda
la planta

Botn
mamario
Imperceptible
Apenas
perceptible
Pequea
areola plana,
no se palpa
tejido
mamario
Areola y
pezn
definidos,
tejido
mamario de 1-
2 mm
Areola
granulada,
borde
elevado,
tejido
mamario de
3-4 mm
Pezn y areola
completos,
tejido mamario
de 5-10 mm

Ojos y
odos
Prpados
fusionados:
sueltos -1
firmemente -2
Prpados
abiertos,
pabelln
plano,
permanece
pegado
Pabelln
blando con
ligeras
incurvaciones,
se endereza
con lentitud
Pabelln bien
incurvado,
pero blando,
se endereza
con facilidad
Pabelln bien
formado y
firme, se
endereza al
instante
Pabelln firme
con cartlago
grueso y duro

Genitales
masculinos
Escroto plano y
liso
Escroto
vaco,
arrugas finas
Testculos en
canal
inguinal,
escasas
arrugas
Testculos
descendiendo,
algunas
arrugas
Testculos
descendidos,
escroto
arrugado
Testculos
pendulares,
arrugas
profundas

Genitales
femeninos
Cltoris
prominente,
labios planos
Cltoris
prominente,
pequeos
labios
menores
Cltoris
prominente,
labios
menores
creciendo
Labios
mayores y
menores
igualmente
prominentes
Labios
mayores
grandes,
cubren
parcialmente
a los menores
Labios
mayores
cubren
completamente
a los menores

Ballard JL, Khoury JC, Wedig K, et al: New Ballard Score expanded to include
extremely premature infants. J Pediatrics 1991; 119:417-423.


10

VALORACIN DE CAPURRO

FORMA DE
LA OREJA
Chata deforme
pabelln no
incursado

0
Pabelln
parcialmente
incurvado en el
borde sup.
8
Pabelln
incurvado de
todo el borde
superior
16
Pabelln
totalmente
incurvado

24

TAMAO DE
LA
GLNDULA
No palpable

0
Palpable de
5mm

5
Palpable entre
5 y 10 mm

10
Palpable
mayor de 10
mm
15

FORMACIN
DEL PEZN
Apenas visible
sin areola

0
Dimetro <
7.55mm
Areola lisa y
chata

5
Dimetro >
7.55mm
Areola
punteada,
borde no
levantado
10
Dimetro >
7.55mm
Areola
punteada,
borde
levantado
15

TEXTURA DE
LA PIEL
Muy fina
gelatinosa

0
Fina lisa

5
Ms gruesas
descamacin
superficial
discreta
10
Gruesas grietas
superficiales

15
Gruesas grietas
profundas
apergaminadas

20
PLIEGUES
PLANTARES
Sin pliegues

0
Marcas mal
definidas en
anterior

5
Marcas bien
definidas en
anterior y
surcos en el
1/3 anterior
10
Surcos en
anterior

15
Surcos en ms
de la anterior

20
La edad gestacional se calcula sumando todos los puntajes parciales + 204 entre 7 +/- 9
das.

PUNTUACIN DE APGAR
SIGNO 0 1 2
FRECUENCIA
CARDIACA
Ausente Menor de 100 Mayor de 100
ESFUERZO
RESPIRATORIO
Ausente Lento o irregular Llanto, respiracin
TONO MUSCULAR Flacidez total Flexin discreta de
extremidades
Movimientos activos
IRRITABILIDAD
REFLEJA
Sin respuestas Muecas Llanto, tos o estornudos
COLOR DE LA PIEL Y
MUCOSAS
Palidez o cianosis
generalizada
Cianosis distal Rosado
De 0 a 3 depresin severa
De 4 a 6 depresin moderada
De 7 a 10 normal


11

Prueba clnica de Silverman Andersen
Signo Calificacin
0 1 2
Quejido Ausente Con estetoscopio Sin estetoscopio
Aleteo nasal Ausente Leve Marcado
Retraccin xifoidea Ausente Leve Marcado
Tiraje intercostal Ausente Leve Marcado
Disbalance
toracoabdominal
Sincronizado En inspiracin Marcado
Puntaje: leve 1 4
Puntaje: Moderado 5 -6
Puntaje: severo 7 10

Prueba clnica de Downes
Signo Calificacin
0 1 2
Cianosis No Con aire ambiente Con O2 FiO2 40%
Retraccin No Leve Severo
Quejido No Con estetoscopio Sin estetoscopio
Pasaje de aire Claro Disminuido o tardo Poco o nada
Frecuencia resp. <60 60 - 80 >80 o apnea

Puntaje: Leve 1 3
Puntaje: moderado 4 6. Distress respiratorio clnico con puntaje 4 por 2 horas
durante las primeras 8 horas despus del nacimiento, necesidad de monitorizar gases
arteriales.
Puntaje: Severo 7 10. Con puntaje 8 falla respiratoria inminente.


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CRECIMIENTO INTRAUTERINO POR PESO (AMBOS SEXOS)
PROMEDIOS, DESVIACION ESTANDAR
Y PERCENTILES PARA CADA EDAD GESTACIONAL

EDAD
GEST.
N
PESO PERCENTILES DE PESO
X D.S. 2.5 5 10 50 90
24 10 753 146 630 660 690 820 975
25 11 850 75 630 650 690 840 1055
26 18 908 221 655 670 710 900 1170
27 20 1012 171 710 730 770 1005 1315
28 23 1254 297 790 815 860 1140 1490
29 25 1482 266 895 925 980 1300 1685
30 44 1490 326 1015 1060 1125 1485 1900
31 41 1752 467 1150 1215 1295 1690 2125
32 73 1908 437 1305 1380 1475 1905 2360
33 95 2033 362 1465 1555 1665 2125 2600
34 246 2274 431 1630 1735 1860 2345 2835
35 434 2509 421 1800 1920 2060 2565 3060
36 957 2757 431 1965 2100 2250 2770 3280
37 3296 3011 417 2135 2270 2435 2960 3480
38 10946 3195 408 2290 2435 2600 3130 3655
39 14946 3295 407 2440 2580 2750 3275 3810
40 13235 3400 421 2580 2710 2875 3385 3930
41 5142 3488 422 2700 2815 2970 3460 4020
42 980 3506 415 2800 2895 3030 3495 4065
43 26 3455 405 2875 2945 3050 3480 4065

Ticona M, Huanco A. Curvas de crecimiento intrauterino propias del Per y su efecto en
la identificacin de una nueva poblacin neonatal de alto riesgo nutricional. Ministerio
de Salud. Per 2007


13

de Salud. Per 2007
CURVA DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO
EN RECIEN NACIDOS PERUANOS
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
4500
24 26 28 30 32 34 36 38 40 42
EG SEGUN FUM (SEMANAS)
P
E
S
O

D
E

N
A
C
I
M
I
E
N
T
O

(
g
)
SEXO
TALLA MAT.
PARIDAD
REGION
- 2 0 0
- 1 0 0
0
1 0 0
2 0 0
1 3 0 1 4 0 1 5 0 1 6 0 1 7 0
G
- 1 5 0
- 1 0 0
- 5 0
0
5 0
1 0 0
3 6 3 7 3 8 3 9 4 0 4 1 4 2
G
SELVA
- 5 0
- 2 5
0
2 5
5 0
3 6 3 7 3 8 3 9 4 0 4 1
- 6 0
- 4 0
- 2 0
0
2 0
4 0
6 0
3 6 3 7 3 8 3 9 4 0 4 1 4 2
G

14

CRECIMIENTO INTRAUTERINO POR TALLA Y PESO (AMBOS SEXOS)
PERCENTILES PARA CADA EDAD GESTACIONAL

E.G.
TALLA (cm) PER. CEFALICO (mm)
P10 P50 P90 P10 P50 P90
24 30.59 33.03 37.39 206.84 226.50 257.32
25 31.32 34.12 38.41 214.91 237.08 269.03
26 32.19 35.30 39.49 223.46 247.52 280.07
27 33.18 36.54 40.62 232.37 257.76 290.42
28 34.27 37.82 41.77 241.52 267.75 300.09
29 35.45 39.13 42.94 250.81 277.42 309.09
30 36.68 40.46 44.11 260.12 286.73 317.41
31 37.96 41.78 45.27 269.33 295.61 325.05
32 39.25 43.08 46.41 278.33 304.02 332.03
33 40.55 44.34 47.50 287.01 311.88 338.33
34 41.82 45.54 48.53 295.25 319.15 343.97
35 43.06 46.68 49.49 302.94 325.77 348.94
36 44.23 47.72 50.37 309.97 331.69 353.24
37 45.32 48.66 51.15 316.22 336.84 356.88
38 46.31 49.48 51.81 321.57 341.17 359.87
39 47.17 50.16 52.35 325.92 344.63 362.19
40 47.89 50.68 52.74 329.14 347.15 363.85
41 48.45 51.03 52.98 331.14 348.69 364.86
42 48.82 51.19 53.05 331.78 349.18 365.22
43 48.99 51.15 52.93 330.96 348.57 364.92

de Salud. Per 2007


15

de Salud. Per 2007
CURVAS DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO
SEGN TALLA
DEL RECIEN NACIDO PERUANO
30
35
40
45
50
55
24 26 28 30 32 34 36 38 40 42
T
A
L
L
A

D
E
L

R
N

(
c
m
)
CURVAS DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO
SEGN PERIMETRO CEFALICO
DEL RECIEN NACIDO PERUANO
200
250
300
350
400
24 26 28 30 32 34 36 38 40 42
P
E
R
I
M
E
T
R
O

C
E
F
A
L
I
C
O

D
E
L

R
N

(
m
m
)

90

16

GUA DE PRCTICA CLNICA: ATENCIN MEDIATA
DEL RECIN NACIDO NORMAL

I. NOMBRE
CDIGO CIE 10: Cuidados mediatos del Recin Nacido a trmino.

II. DEFINICIN
Atencin mediata del recin nacido es el conjunto de actividades y cuidados que se
deben brindar a todo recin nacido en el alojamiento conjunto. Es asegurar la salud
fsica y el bienestar del nio, a la vez que apoya e instruye a la familia durante este
periodo.

III. FACTORES DE RIESGO EN EL RECIEN NACIDO
FACTORES MATERNOS
Mdicos:
Cesrea, trabajo de parto o parto anormal
Patologas como diabetes mellitus, cardiopatas, otros.
Fiebre
Colonizacin por estreptococo del grupo B
Enfermedad de transmisin sexual.
Grupo sanguneo O Rh negativo.

Sociales:
Asistencia prenatal inexistente o escasa
Abuso de drogas
Adolescencia
Sistema de apoyo insuficientes
Retraso mental o enfermedad siquitrica
Plan de adopcin o acogimiento familiar

FACTORES DEL RECIEN NACIDO
Recin nacido de 35 a 36 semanas que no regulen temperatura.
Pequeo para la edad gestacional
Grande para la edad gestacional
Constantes vitales, color, actividad, nutricin anormal.
Malformacin congnita.
Los soplos que se crean patolgicos han de ser valorados antes del alta.
Las luxaciones de cadera deben verlas un traumatlogo especialista y comenzar
el tratamiento.
Los pies zambos deben ser tratados
Los resultados anmalos de las ecografas prenatales deben ser valorados antes
del alta
RN con riesgo de sepsis.
RN que no es capaz de alimentarse satisfactoriamente
Ictericia antes de las 24h
Hallazgo de laboratorio anormal: Hipoglicemia, hiperbilirrubinemia,
policitemia.


17

IV. DIAGNSTICO (1)

Recin Nacido a trmino: Que tiene entre 37 a 41 6/7 semanas.
RN Prematuro: Menos de 37 semanas
RN Postrmino: De 42 semanas o ms.
Prematuro tardo: De 35 a 37 6/7 semanas.
Bajo peso al nacer: Pesan menos de 2500g
Pequeo para la edad gestacional: Tienen un peso de nacimiento por debajo del
percentil 10
Grandes para la edad gestacional: Tienen un peso de nacimiento por encima del
percentil 90

V. EXMENES AUXILIARES
Exmenes de rutina: Grupo Sanguneo y factor Rh.
Pedir Hematocrito slo a los que presentan riesgo o signos clnicos de
policitemia o de anemia.
Se solicitarn exmenes auxiliares necesarios segn sea el caso.

VI. MANEJO
RUTINAS DE ENFERMERIA
Durante las primeras horas de nacido se deben controlar con frecuencia los
signos vitales, incluida la temperatura, frecuencia cardaca, hasta que se
estabilicen y luego cada 6 horas.
Identificar a los lactantes con riesgo de infeccin, hipoglicemia, VIH o hepatitis
B, y a los expuestos a medicamentos maternos.
Se debe controlar el peso diariamente y calcular el porcentaje de prdida. Los
neonatos sanos pueden bajar diariamente entre 2 a 3% de peso de nacimiento
durante los primeros 2 3 das de vida.
Si el amamantamiento es ptimo, la disminucin del peso alcanza una meseta
despus de 48 a 72h. El lactante que haya disminuido > 7-8% del peso de
nacimiento debe ser reevaluado.
Evitar administrar leche artificial a los recin nacidos si no hay indicacin
mdica. No administrar agua estril o dextrosa por el riesgo de hiponatremia.

ALOJAMIENTO CONJUNTO:
El recin nacido permanecer y se observar cuidadosamente al lado de su madre a
quien se le instruir sobre la tcnica de lactancia materna exclusiva, la ingesta de
calostro y los signos de alarma.
La madre y el recin nacido debern permanecer en el alojamiento conjunto las 24 horas
del da, si las condiciones lo permiten.

PRIMER EXAMEN
Antes de examinar al neonato, se debe determinar la edad gestacional, los parmetros de
crecimiento y los signos vitales.
Se deben registrar el peso, la talla y permetro ceflico en grficos de crecimiento
estandarizado.
Los GEG tienen riesgo de hipoglicemia y traumatismos obsttricos (fractura de
clavcula, cefalohematoma, lesin del plexo braquial).

18

Los neonatos pequeos o que han crecido poco tienen mayor riesgo de problemas
relacionados con reservas insuficientes o mayores requerimientos metablicos, como
transicin dificultosa, mala actitud alimentaria, hiponatremia, hipovolemia e
hipoglicemia.
Se debe realizar un examen clnico en presencia de los padres, en un sitio tranquilo con
buena luz y el instrumental necesario. Confirmar la edad gestacional por fecha de ltima
menstruacin. Incluyendo evaluacin de ojos buscando opacidades como cataratas
(reflejo rojo); cadera para displasia de cadera (Test de Barlow y Ortalani, realizados
despus de las 48 horas), Corazn para enfermedades cardacas congnitas (cianosis,
taquipnea, soplos, pulsos femorales) (2).

ATENCION DEL RECIEN NACIDO: PREMATURO TARDO (1)
Merecen consideracin especial porque estos pacientes a menudo tienen aspecto
robusto, pero fisiolgicamente vulnerables.
Son propensos a la hipotermia, la hipoglicemia, la ictericia, el kernctero, la
deshidratacin y los problemas de amamantamiento, y su tasa de re-hospitalizacin es
mayor.
Estos neonatos deben permanecer con sus madres hasta que se estn alimentando bien y
estn aumentando de peso.

Tabla 1: LISTA DE PROCEDIMIENTOS PARA PREMATUROS TARDOS (1)
Evale la lactancia dentro de las 24 horas del nacimiento
La madre debe extraerse leche mediante bomba cada 3 horas despus de amamantar al
neonato a menos que ste succione vigorosamente.
Coloque al neonato al pecho por lo menos cada 30 minutos; observe el proceso de
aprendizaje varias veces al da.
Considere indicar un suplemento despus de administrar leche humana ordeada (o
leche artificial si es necesario) si el peso disminuye ms del 3% por da, el neonato se
alimenta mal o pesa menos de 2500 g
Controle que el neonato mantenga el contacto piel a piel con la madre o mantngalo
bien abrigado.
Controle la temperatura cada 3 horas antes de la mamada

AMANTAMIENTO: Los puntos clave de la declaracin de poltica de la AAP sobre
amamantamiento son (1):

Recomiende la leche materna para todos los neonatos, excepto cuando est
contraindicada.
Informe a ambos padres respecto de la importancia del amamantamiento y brndeles
apoyo con estrategias para superar los problemas comunes que puedan surgir.
Coloque a los recin nacidos sanos en contacto piel a piel con la madre despus del
parto hasta que por lo menos se concrete la primera mamada (durante ms tiempo si es
posible).
Evite procedimientos que puedan interferir con el amamantamiento.
No administrar suplementos de agua o de leche artificial a menos que exista indicacin
mdica.
No utilizar chupetes durante la iniciacin del amamantamiento.
Aliente a la madre a alimentar al neonato de manera frecuente, mnimo cada 2 horas.
Efecte una evaluacin formal del amamantamiento por lo menos 2 veces al da
durante la permanencia en la maternidad.

19

Brinde controles meticulosos en los das posteriores al alta.
Sepa que el amamantamiento exclusivo durante los primeros 6 meses de vida ofrece la
alimentacin ptima para el lactante.
Haga que la madre y su beb duerman uno cerca del otro.
Si la madre o el neonato requirieran estar hospitalizados, haga todos los esfuerzos
posibles por mantener el amamantamiento o suministrar leche humana al beb.

NORMAS DE LA FUNCION RENAL Y GASTROINTESTINAL (1)
La mayora de recin nacidos orina dentro de las 12 horas de nacido y elimina heces el
90% a las 12 horas de nacido y el restante dentro de las 48 horas. Si se retrasa evaluar
al paciente antes del alta.

Tabla 2. Evaluacin del retardo en la miccin o en la eliminacin de meconio
Retardo en la miccin (ms de 24 horas despus del nacimiento)
Vuelva a examinar el abdomen y los genitales
Evale si la alimentacin es adecuada
Coloque una sonda para ver si hay orina
Solicite anlisis de orina
Controle el nitrgeno ureico en sangre y la creatininemia
Solicite ecografa renal
Si el neonato comienza a orinar espontneamente y no presenta ms problemas, no es
necesario completar la evaluacin
Si el neonato sigue sin orinar, quiz sea necesario derivarlo a urologa

Retardo en la eliminacin de meconio
Repita el examen de abdomen y recto
Evale si la alimentacin es adecuada
Si no hay defecacin a las 48 horas, investigar para descartar enfermedad de
Hirschsprung. Considerar una radiografa de colon con contraste
Solicite una consulta con ciruga para realizar biopsia de recto
Investigue signos de obstruccin intestinal, controle la hidratacin y la alimentacin
hasta que se formule el diagnstico.

EVALUACIONES DE RUTINA
Medir glicemia en neonatos con riesgo de hipoglicemia, incluidos los hijos de
madres diabticas, bajo peso al nacer, PEG, GEG, los que manifiestan
hipotermia y aquellos con signos de hipoglicemia o de sepsis.
Descartar hipotiroidismo congnito.
Conocer las estrategias para prevenir la transmisin del virus de la hepatitis B,
evaluar a todas las embarazadas, vacunar a todos los recin nacidos, administrar
inmunoglobulina antihepatitis B, y realizar pruebas de serologa a los 9 y 15
meses de edad a los lactantes de alto riesgo.
Investigar sfilis a las madres mediante pruebas serolgicas, al comienzo del
embarazo y repetirlas al momento del parto.


20

MANEJO DEL CORDON UMBILICAL: Cura cuidadosa del ombligo con alcohol
70% 2 veces al da y cada vez que haya estado en contacto con heces u orina (3,6). El
cordn debe permanecer fuera del paal para que se seque y se momifique (4).

BAO DEL RECIEN NACIDO
No baar antes de las 24 horas de nacido. No usar jabn ni champ la primera
semana salvo en aquellas zonas donde haya quedado pegado la sangre o el
meconio. Despus de esta usar un jabn suave como zyndet (detergente
sinttico) o jabn glicerina.
El bao se debe realizar lo antes posible en el recin nacido contaminado con
heces de la madre o hijos de madres con VIH (+), Hepatitis B C, herpes virus.
Se ha de lavar con agua y jabn y pincelar con solucin antisptica toda solucin
de continuidad o excoriacin que se observe en la piel. Se evitar toda
manipulacin invasiva (inyectables) del nio hasta eliminar las secreciones o
sangre de su superficie corporal.

PROBLEMAS FRECUENTES
Prevenir la hiperbilirrubinemia grave (tratado en otro item)
Displasia madurativa de cadera se refiere a una cadera inestable, subluxada,
dislocada o malformada. La norma es reiterar el examen de la cadera hasta que
deambulen bien. Los que tienen Ortolani y Barlow positivos deben ser enviados
en consulta con traumatlogo. Los lactantes con signos equvocos deben ser
reevaluados a las 2 semanas. Solicitar ecografas de control entre las 4 y 6
semanas de vida a los lactantes con factores de riesgo.

VII. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

Criterios de alta (1):
La mayora de los recin nacidos estn en condiciones de ser dados de alta a las 48
horas de un parto vaginal y a las 72-96 horas de uno por cesrea. Los recin nacidos
estn en condiciones mdicas de ser dados de alta cuando sus signos vitales se han
mantenido estables durante al menos 12 horas, tienen buen estado general y el examen
fsico es normal, han defecado y orinado, y se estn alimentando bien.
Se les han realizado todas las pruebas de deteccin sistemtica y planificado el control
adecuado. Adems, los padres deben haber completado su instruccin y haber
demostrado que son competentes.

ALTA TEMPRANA (1,5,6):
Puede ser adecuado dar el alta temprana antes de las 48 horas a algunos neonatos sanos.
El alta temprana slo se debe otorgar despus de un parto vaginal; cuando la evolucin
del preparto, el parto y el posparto maternos y del lactante no tuvieron complicaciones;
cuando el recin nacido es de trmino y su tamao es adecuado para la edad gestacional;
y cuando ya se ha investigado ictericia.
Se deben analizar los factores de riesgo familiares y asegurar el control peditrico. El
alta temprana puede beneficiar a la familia, al mejorar el vnculo y el apego, a la vez
que se minimizan riesgos iatrognicos.
Las complicaciones del alta temprana son deteccin tarda de trastornos mdicos
tratables, hiperbilirrubinemia, alimentacin deficiente, interrupcin precoz del
amamantamiento y re-hospitalizacin.

21

El pediatra clnico debe acordar una consulta ambulatoria dentro de los 2-3 das del alta
o dejar en claro por qu mecanismo los padres deben solicitar la cita. Y un segundo
control a los 7 10 das de vida.

IX. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Stellwagen L. y Boles E. Atencin del recin nacido sano. Pediatrics in review,
en espaol. 2006; 27: 243-251.
2. Baumer JH. Routine Posnatal care given to babies. Arch Dis Educ Pract Ed
2007; 92: 61-64.
3. Anderson JM, Philip A.G. Management of the Umbilical Cord: Care regimens,
colonization, infection, and separation. NeoReview 2004; 5: e155-e163.
4. Rodrguez MA, Neonatologa clnico. Captulo 10: Manejo en el cunero. Mxico
1 edicin 2004.
5. AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS. Hospital Stay for Healthy Term
Newborns. PEDIATRICS 2004; 113: 1434-1436.
6. Figueras J., Garca A. y col. MEDICINA FETAL Y NEONATOLOGIA:
Recomendaciones de mnimos para la asistencia al recin nacido sano. An Esp
Pediatr 2001; 55:141-145.

X. FLUXOGRAMA

22

ALTA
OBSERVACION
HOSPITALIZACION
FACTORES DE RIESGO
MATERNOS Y DEL
RECIEN NACIDO
NO SI
RECIEN NACIDO
VALORACION
CLINICA Y POR
LABORATORIO
SEGN PROTOCOLOS
ALOJAMIENTO
CONJUNTO

23

GUA DE PRCTICA CLNICA: LACTANCIA MATERNA

I. NOMBRE: Lactancia materna.
Cdigo CIE: P92 Problemas de la ingestin de alimentos del recin nacido
P92.5 Dificultad neonatal en la lactancia materna
P92.8 Otros problemas de alimentacin del recin nacido

II. DEFINICION:
Leche materna: Es una secrecin biolgica especfica de la especie humana, producida
por la glndula mamaria por accin neuro-hormonal de la prolactina y ocitocina.
La leche materna tiene como objetivo la supervivencia del beb a travs de la nutricin,
proteccin inmunolgica y la identificacin o apego. La presencia de inmunoglobulinas
y clulas del tipo macrfago le dan la caracterstica de un tejido especializado.
Lactancia: En un lactante vigoroso, es un procedimiento natural que permite el vinculo
madre- hijo orientado a la supervivencia. Consiste en la eyeccin de la leche iniciada
por una seal nica que es la succin y ejecutada por la presin negativa establecida
por los labios del lactante sobre los receptores especficos que se encuentran alrededor
del pezn.
La leche materna es producida por las clulas glandulares epiteliales de la glndula
mamaria y depositada en pequeos sacos agrupados en racimo llamados alvolos.
Rodeando a los alvolos se encuentran clulas mioepiteliales que forman una cubierta
muscular. La lactancia es regulada por las necesidades del bebe ayudado por la madre.
La lactancia es un automatismo cerebral subcortical.

III. FISIOLOGIA:
La lactancia es un automatismo complejo neuroendocrino; se inicia con la recepcin de
la seal de succin ejercida por la boca del bebe sobre receptores especficos
ubicados en el pezn. La seal, es transmitida por las terminaciones nerviosas y
neurotransmisores en forma bioelctrica; hacia la medula espinal y luego al
hipotlamo.
A nivel de la hipfisis anterior, las clulas lactotropas liberan la hormona prolactina
que es vertida a la sangre siendo la va como llega a los receptores de la glndula
mamaria. La prolactina ejerce su accin sobre el sistema lobulillo-alveolar de ambas
mamas en la produccin-secrecin de la leche materna (efecto liberador de la
prolactina). La hormona de crecimiento, cortisol, paratiroides y la insulina en las
clulas de la glndula mamaria estimulan el sustrato necesario para la formacin de
leche. La seal de la succin tambin llega a la hipfisis posterior, ncleos supraptico
y paraventricular, en donde se libera la hormona oxitocina y por va sangunea llega a
ambas mamas. Su accin es sobre las clulas mioepiteliales que rodean la pared externa
de los alvolos y permite que stas se contraigan para que la leche formada pase a los
conductos galactforos (efecto eyecto lcteo) y pueda ser succionada por el bebe.
El reflejo eyecto lcteo de la oxitocina puede ser estimulado por reflejos visuales,
auditivos u olfatorios, que pueden llegar a ser reflejos condicionados. El reflejo de la
prolactina puede ser inhibido por el stress o dolor que producen liberacin de
catecolaminas.

24

En el proceso de lactancia, aparte de los dos reflejos descritos, otro componente es el
automatismo que realiza el beb al ordear con su lengua el pezn. La lengua se
encuentra en esta edad en una posicin ms anterior y presiona el pezn contra el
paladar anterior con un movimiento de la punta de adelante hacia atrs. Este
movimiento de la lengua se ve complementado con la aspiracin de la leche. La pausa
que hace el beb al lactar implica un biorritmo coordinado con la produccin de
oxitocina.
Por esta razn es difcil extraer leche materna a travs de la manipulacin manual, o uso
de pesoneras, puesto que no es parte del reflejo.

IV. LA LACTANCIA MATERNA Y ALGUNAS CONSIDERACIONES
A. Identificacin del alimento. El bebe debe lactar despus del parto lo mas
pronto posible dentro de la primera hora de nacido, para que permita identificar
a la madre, y la madre a su bebe. No se debe introducir la mano o dedos en su
boca para engaar al lactante.
B. La succin frecuente. El metabolismo del neonato o lactante es alto por su
crecimiento acelerado, lo que determina la succin frecuente o continua de
leche materna para conseguir las caloras segn sus necesidades. La baja
cantidad de protenas que contiene la leche materna, ubica a la cra humana
entre los que se alimentan frecuentemente. El metabolismo elevado del lactante,
el exceso de ropa y el estar junto a la madre puede ser motivo de llanto y el
neonato puede mostar rechazo a lactar como expresin de fastidio o sofocacin.
Esto puede confundirse como clico intestinal o que el bebe no succiona
porque no encuentra leche. La succin frecuente evita mayor perdida inicial de
peso y la pronta recuperacin de este.
C. La lactancia mixta. La administracin de frmula con el bibern o cucharita,
bloquea o inhibe el reflejo de succin. Hay riesgo que el neonato no identifique
posteriormente el pezn y llore como .expresin de confusin. Si esto ocurriera
se puede estimular la succin activa, aplicando algo de formula en la boca de
bebe e inmediatamente introducir el pezn; se puede repetir la maniobra varias
veces hasta que el bebe aprenda otra vez la succin activa. Embriolgicamente
el reflejo de succin tiene un origen diferente al de deglucin, pero hay una
coordinacin central. El reflejo de deglucin aparece antes que el de succin
D. El bibern. Usar bibern u otros elementos similares en la alimentacin, no
permite el apego o la inter relacin humana creadora de lazos sicolgicos. El
apego disminuye la depresin post parto y la mayor aceptacin del bebe por
parte de la madre. El no apego sin contacto visual estara relacionado con la
formacin de personalidades esquizofrnicas, destructoras de la personalidad
E. El tiempo de lactancia: Se recomienda ejercerla hasta los dos aos como
mnimo: la introduccin de otros alimentos se recomienda a partir de los seis
meses de edad. No hay contraindicacin de continuar con la lactancia despus
de los dos aos su condicin de alimento nutritivo sigue vigente.
F. El vigor del neonato. El neonato con suficiente vigor para succionar con una
madre estable, puede solucionar algunas inconvenientes del pezn que dificulte
el buen agarre o superar factores de riesgo de alguna patologa como la
hipoglucemia. El bao antes de las 24 horas puede relajar al bebe, producir

25

hipotermia y limitar la succin. La falta de vigor puede observarse como
resultado de compresiones excesivas sobre el tero para ayudar al nacimiento
por va cesrea o vaginal.
G. Digestibilidad e la leche materna. La succin activa de la leche materna puede
ser frecuente o continua por su gran digestibilidad. La formula no tiene esta
caracterstica y por eso se administra cada dos a tres horas Existe la falsa
observacin que la formula administrada en forma horaria incrementa el peso
en mayor proporcin comparada con la leche materna en un bebe hospitalizado.
Hay que recordar que para que el neonato ingiera la suficiente cantidad de
caloras y protenas, la lactancia materna debe ser frecuente o continua, por las
caractersticas antes referidas. Por eso al alta se debe recomendar a la madre la
succin frecuente o continua de la leche materna y no horaria.
H. Factores de riesgo y lactancia. El recin nacido vigoroso con factores de riesgo
y madre estable, no debe recibir frmula complementaria, en la creencia de
asegurar la nutricin. Se debe vigilar la succin activa de la lactancia materna
en forma frecuente o continua, mientras se supere el riesgo clnico con el control
de indicadores de anlisis de laboratorio u otros procedimientos segn la
patologa estimada. De tratarse de un neonato que no exprese vigor para
succionar y con factor de riesgo de alguna patologa, se puede convenir dar
frmula transitoriamente.
I. Grietas en el pezn. La succin enrgica del pezn tiene el riesgo de
lesionarlo rpidamente: La forma de evitar o prevenir esta molestia es introducir
bien el pezn en la boca y permitir la succin indolora. Si hay dolor en la
succin activa y an con presencia de grietas en el pezn, puede presionarse
suavemente la parte posterior de la cabeza sobre el pezn para que los labios
resbalen hacia la mama; retirar la presin cuando la madre exprese alivio; este es
un mtodo bastante eficaz.
J. Gases o clicos: Es normal que en el bebe al succionar se escuchen los ruidos de
los movimientos intestinales que se encuentran acelerados por el gran
metabolismo corporal. La expulsin frecuente de flatos; es tomado en forma
equivocada como expresin de clico.
K. El eructo post ingesta. Por el moldeamiento que sufre el pezn durante la
succin, el bebe ingiera menos aire y el eructo es infrecuente con la lactancia
materna, situacin que no sucede con el uso del bibern. El llanto del bebe debe
ser evaluado pensando en otras causas que no sea clico o gases por leche
materna.
L. La lactancia y el sueo. La lactancia materna y la succin del bebe es un
proceso fisiolgico automtico y coordinado, por eso se puede apreciar que
durante el sueo el lactante, siga alimentndose.
M. Aseo de los pezones. El aseo de los pezones deben ser hecho con agua y paos
suaves o algodn sin utilizar jabones o cremas.
N. Lactancia y curva de peso: En la maternidad, el peso de los bebes debe ser
evaluado a las 24 horas y antes del alta; motivar a las madres para mantener una
lactancia frecuente y as evitar la prdida de peso. Todo bebe vigoroso con una
madre en condicin de salud estable, debe salir de alta con indicacin de
lactancia materna exclusiva para desarrollar una curva de peso ptima.

26

O. Evaluacin de la lactancia y peso en el consultorio. En el consultorio de
neonatologa y lactancia materna, el peso del bebe debe ser controlado, evaluado
y relacionado con la eficiencia de la lactancia El incremento de ms de 30g / da
desde el peso de alta expresa una adecuada nutricin. Cuando el peso se
incrementa en < de 30 gr/ da en relacin al peso del alta, existe dificultades en
la alimentacin. Si el porcentaje de peso en relacin al peso de nacimiento
sigue disminuyendo entonces hay un riesgo de desnutricin. En ambos casos se
debe investigar el problema que generalmente est relacionado con creencias o
costumbres que son difciles de controlar y afectan tanto a los alimentados con
leche materna o frmula, y en nuestro medio es el sobre abrigo,
desconocimiento de la fisiologa de la lactancia materna, creer que no hay
suficiente leche en ambas mamas, entre las ms frecuentes. Se debe adems
verificar en los prematuros la succin directa de la mama, revaluar la lactancia
mixta; preguntar sobre dolor o lesin en los pezones etc. El sobre abrigo sofoca
y fatiga al bebe sobre todo en la temporada de verano. Debe insistirse en el uso
del termmetro y la administracin de lactancia materna exclusiva para evitar la
deshidratacin y la presencia de ictericia.
P. Seguimiento de la variacin de peso y lactancia. En el primer control
ambulatorio, adems de una apropiada consejera sobre la tcnica de lactancia
materna exclusiva y continua o frecuente, debe citarse a un nuevo control a los
nacidos con a) riesgo nutricional: por variacin negativa del % de peso desde su
nacimiento b) prematuros con dificultades en alimentacin: incremento de peso
menor de 30gr/ da desde su alta y lactancia mixta.
Q. La ictericia con grupo sanguneo compatibles. En neonatos con lactancia
materna exclusiva la presencia de ictericia tiene relacin con el grado de
deshidratacin o la falta de una suficiente ingesta de alimento, por lo tanto no es
necesario suspender la lactancia materna para hidratar con una frmula, sino
ms bien debe incentivarse a la succin continua superando los inconvenientes
que puedan existir.
R. Conservacin de la leche materna. La madre que por algn motivo debe
alejarse temporalmente de su bebe, puede guardar su leche, en un vaso limpio
de vidrio en la parte baja del refrigerador hasta 24 horas. Si es posible llevar a su
bebe a su centro de trabajo o centro de estudios: la madre y el bebe se sentirn
ms tranquilos.

V. LA ALIMENTACIN DE LA MADRE DURANTE LA LACTANCIA:
La madre debe ingerir una dieta acostumbraba; debe incrementar la ingesta de frutas y
pescado. La lactancia incrementa la sed de la madre. La ingesta forzada de lquidos no
ejerce accin sobre la produccin de leche y al contrario puede producir estrs a la
madre.

VI. BENEFICIOS DE LA LECHE MATERNA:
La leche materna aporta una serie de beneficios an no bien definidos por la gran
cantidad de nutrientes de accin especfica que no puede ser igualada por leches
artificiales. Algunas diferencias importantes es la presencia de inmunoglobulinas,
clulas, enzimas, hormonas, cantidades especficas de protenas, grasas, carbohidratos y

27

el estmulo de la interrelacin humana. La leche materna debe ser considerada como
parte del tratamiento en cualquier patologa del recin nacido hospitalizado. Para
conocer su importancia sera necesario revisar el rol que cumple especficamente todo
un paquete de cerca de 200 elementos nutritivos por lo que se menciona algunos
beneficios en forma genrica.

Permite mantener un PH acido muy bajo en la luz intestinal que es un
mecanismo de defensa para inhibir el crecimiento de la flora intestinal excepto
el lacto bacilos bfido.
Transfiere una serie de inmunoglobulina del tipo Ig A secretoria y clulas que
dan proteccin local y probablemente sistmico, estos elementos pueden
superar la acidez del estomago y llegar a la luz intestinal. La Ig A lleva mucho
de memoria inmunolgica de la madre contra bacterias y virus. La leche materna
disminuye la incidencia de enterocolitis necrotizante en prematuros.
El bajo contenido de hierro es un mecanismo antibacteriano. El hierro es usado
por las bacterias en su crecimiento; la presencia de lactoferrina permite captar
dos tomos del hierro libre que puede existir en la luz intestinal, lo que permite
ampliar la accin de inhibicin del crecimiento bacteriano principalmente del
S.aureus.
Posee gran digestibilidad y especificidad de sus elementos que es caracterstica
en cada especie de mamferos, por lo que es importante no evaluar la nutricin
solamente con el incremento de peso. La succin frecuente permite al nio
incrementar su curva de crecimiento muy superior a la de nios alimentados con
frmula. En el prematuro, la administracin de frmulas con alto contenido
calrico puede producir un pseudo tumor intragstrico que es el cogulo de la
leche de poca digestin.
Aporta enzimas como la lipasa que permite digerir grasa. Los humanos y los
gorilas son las nicas especies que proveen a sus hijos alimento y enzimas para
digerirlo.
Posee una serie de hormonas especficas, tales como: la liberadora de
gonadotropina y tirotropina; TSH, prolactina, corticoides y hormonas ovricas.
Existe cidos grasos de cadena corta como: la taurina compuesto abundante que
no se encuentra en las frmulas y no lo sintetiza el beb. Estos cidos grasos
forman parte de los neurotransmisores. La carnitina sirve para la formacin de
cidos grasos de cadena larga y los nucletidos que intervienen en varios
factores de crecimiento.

VII. LA LACTANCIA EN CASOS ESPECIALES:
MALFORMACIONES
Sndrome de Down: La lactancia materna favorece el apego, mejora el desarrollo
psicosomtico.
El nio Down presenta, hipotona, macroglosia; cardiopata asociada etc. Todo esto es
variable pero no contraindica la lactancia.

28

La hipotona puede ser minimizada colocado al bebe en una posicin ms vertical para
lactar. La curva de crecimiento en estos nios es independiente del tipo de leche que
ingiere.
Cardiopata congnita: incluye un amplio espectro en variedad e intensidad de la
gravedad de esta patologa. La severidad del defecto cardiaco no es un predictor de la
capacidad del nio para amamantarse. Esta patologa no es un indicacin mdica para
interrumpir la lactancia Hay la creencia errnea que la lactancia materna es difcil para
estos nios y sin criterio cientfico se indica formulas; existen otras variables que
permiten la lactancia materna: como: el deseo de la madre de darle su leche; y la
orientacin profesional.
Un beneficio de la leche materna adems de los referidos, es la baja concentracin de
sodio; mejor relacin emocional y disminucin del estrs.
Dificultades: La madre debe estar informada sobre la presencia de los sntomas
(cianosis, taquipnea, cansancio) y la manera de proceder frente a ellos.
Alteraciones de la cavidad bucal: La lactancia materna va a depender de la
observacin en el bebe si es capaz de tener un sellado, una succin y presin negativa
Se debe colocar al bebe de manera que estimule la mama, teniendo en cuenta que el
mismo tejido mamario puede sellar el techo del paladar para presionar los conductos
galactforos siempre y cuando la abertura del paladar no sea muy amplia
El bebe debe estar semi sentado para evitar el reflujo de la leche por la nariz. En nuestro
hospital se aplica una placa ortodontica de acrlico que debe cambiarse segn la edad.

EN GEMELARES
Lactancia materna directa lo ms pronto posible para estimular la succin y produccin
de leche. Inicialmente debe darse a demanda individual y luego hay que agrupar la
toma. Hay diferentes posturas que la madre puede optar. En trillizos puede tomarse la
opcin de complementar con una frmula.

DURANTE EL EMBARAZO
No es una indicacin mdica la supresin de la lactancia frente a un nuevo embarazo.
Pueden existir algunas contracciones uterinas pero no hay un sustento fisiolgico para
que se pueda producir aborto o parto prematuro. La conclusin de varios estudios es
que, el peso del feto ni del lactante se ven afectado. A partir de 5 o 6 mes de embarazo
comienza a salir calostro.

LACTANCIA EN TANDEM:
Amamantar a hermanos de diferente edad se refiere algunos beneficios en personas
encuestadas tales como:
respetar las necesidades y sentimientos del mayor
el menor tiene suficiente alimento desde su nacimiento y no sufre los problemas
que tuvo el anterior
hay un sentimiento de unin muy especial entre los dos
ms tiempo de amenorrea y no parece afectar a la madre.

29

INFECCIONES
SIDA La presencia del VIH es la principal contraindicacin de la lactancia materna.
Hay mayor contagiosidad cuando el virus se adquiere durante la lactancia que en
mujeres con infeccin pre existente
Virus de la leucemia Humana de clulas T (HTLV) es poco frecuente pero tambin es
una contraindicacin.
Citomegalovirus Los prematuros menores de 32 semanas de gestacin o menores de
1500g son susceptibles a desarrollar la enfermedad. En los de trmino no es
contraindicacin la lactancia materna.
Hepatitis B Se puede dar con absoluta confianza a los hijos de madre que han recibido
la inmunoglobulina anti hepatitis B inmediatamente despus del parto, no ms de 12
horas; as como la primera dosis de vacuna humana de la hepatitis B seguida de una
2da dosis a la edad de una semana o ms.
Los hijos de madre portadora de la hepatitis B que han recibido la HBIG y la vacuna
pueden tomar leche materna.
Herpes simple No es contraindicacin si no hay lesiones en la mama.
Tuberculosis Si es activa se suspende la lactancia y el contacto con la madre hasta
luego de dos semanas de iniciada el tratamiento en la madre; el neonato debe recibir
isoniazida por 06 meses con controles de transaminasas. La leche materna no tiene
Mycobacterium tuberculoso y el uso de drogas no contraindica el amamantamiento

CNCER
Por la toxicidad de las drogas sobre la madre, estas nunca dan de lactar.

DROGADICCIN
La drogas: herona, cocana, anfetaminas pueden pasar a la leche y ellas nunca estn en
condiciones de amamantar.

MEDICAMENTOS
Se recomienda utilizar frmacos de vida media corta y a las dosis mnimas eficaces. Se
pueden utilizar pautas cortas e intensivas que permiten interrumpir la lactancia
temporalmente en caso de existir contraindicacin. En la tabla 01 se describen
contraindicaciones de varios frmacos.


30

ANEXOS

TABLA 01: FARMACOS Y LACTANCIA MATERNA

A. Frmacos probablemente inocuos, no se ha demostrado peligros para el lactante.
B. Frmacos que deben usarse con precaucin. Su contraindicacin es relativa.
Existe un riesgo terico de toxicidad o se han descrito algunos efectos adversos
leves. Pueden ser utilizados si realmente es necesario, pero siempre con
precaucin y con una estricta vigilancia de la aparicin de efectos adversos en el
lactante.
C. Frmacos absolutamente contraindicados han descrito efectos adversos graves.
D. Frmacos de los que no se dispone de datos. Evitar su uso.

En la tabla algunos frmacos estn marcados con uno o dos asteriscos:
* Indica que, aunque este frmaco se excrete en la leche en altas concentraciones, no se
ha demostrado efectos adversos o toxicidad en el lactante.
** Indica que hay opiniones contradictorias segn los diversos autores, unos indican
que son aptos y otros que existe contraindicacin.
Como conclusin, se ha de ser muy prudente antes de iniciar un tratamiento a una
madre lactante. Siempre se deben considerar los posibles riesgos frente al beneficio
deseado.


31

TERAPIA DIGESTIVA

Anticidos
Anti ulcerosos
Sales de aluminio
Sales de magnesio
Sales de calcio
Famotidina
Sucralfato

Cimetidina
Ranitidina

Omeprazol, lansoprazol,
pantoprazol, rabeprazol,
esomeprazol

Dicitrato de bismuto

A

A

C

C

D
Se absorben poco por la madre.
Parecen seguros

Se excreta en la leche en
cantidades poco apreciables
-No es absorbido por la madre

Se excreta en leche materna.
Evitar su uso

Existe poca informacin.
Puede excretarse en la leche
materna. Evitar su uso

Existe poca informacin. Evitar
su uso

Antiespasmdicos

Mebeverina

Atropina
butilescopolamina

B

C

Los antiespasmdicos no
anticolinrgicos a dosis
teraputicas se excretan en
cantidades mnimas en leche
materna

Los anticolinrgicos pueden
inhibir la secrecin lctea
Antidiarreicos Loperamida

Racecadotril

A

D
Existe poca informacin, pero
parece que los niveles
absorbidos por la madre son
mnimos, lo que reduce la
excrecin a la leche a
cantidades poco apreciables

Existe poca informacin. Evitar
su uso
Laxantes
Incrementadores del bolo
(gomas y fibras, metilcelulosa,
Psilium plantago)

Glicerina va rectal

Hidrxido de magnesio

Docusato

Aloe, cscara, calomelanos,
dantrona, fenolftalena,
ruibarbo, sen

A

A

A

B

C

No es probable que se excrete
en leche. Uso aceptado

No es probable que se excrete
en leche. Uso aceptado

Evitar uso crnico

Se excreta en leche. Usar con
precaucin

Se recomienda evitar su uso


32

TERAPIA CARDIOVASCULAR

Digitlicos Digoxina A Parece segura. Mnima cantidad en la
leche
Alfa-beta bloqueantes Carvedilol

Labetalol

C

A
Es muy lipoflico y puede acumularse
en la leche. Evitar su uso
Se excreta en cantidades
insignificantes (0,004%).
Se considera compatible con la
lactancia
Beta bloqueantes Propranolol metoprolol,
oxprenolol, propranolol,
atenolol, nadolol, sotalol

B
Se excretan de forma variable.
Atenolol, nadolol y sotalol se
excretan de forma significativa, es
preferible A altas dosis, puede
producir bradicardia, hipotensin,
hipoglucemia.
Usar con precaucin y monitorizar los
niveles en el lactante utilizar otros
principios activos
Diurticos
Furosemida

Torasemida
Indapamida

Acetazolamida
bendroflumetazida
hidroclorotiazida,
clortalidona

Espironolactona

Eplerenona

D

D

D

B/C

D
Se excreta en leche materna y puede
disminuir la produccin de
leche durante el primer mes. Existe
poca informacin. Evitar su uso

Existe poca informacin

Se excreta en cantidades mnimas.
Pueden disminuir la produccin de
leche durante el primer mes

Existen informaciones
contradictorias. Se excreta como
canrenona, metabolito de la
espironolactona, aunque la
concentracin es mnima en la leche.
La OMS la considera compatible con
la lactancia

Falta informacin. Evitar su uso

Anticoagulantes
Heparina

Warfarina

Acenocumarol
A

A

B
No se excreta en la leche

Se excreta en forma inactiva. No se
han descrito efectos adversos

Posiblemente seguro, pero hay menor
experiencia
Antiarrtmicos:
todos los
antiarrtmicos
pueden excretarse
en leche materna.
Deber valorarse
prioritariamente la
relacin riesgo beneficio
Verapamilo

Lidocana
Quinidina
Mexiletina
Procainamida

Amiodarona

B

B

C

C

Se excreta en leche en cantidades
pequeas

No se han descrito problemas

Se excreta en la leche. Usar con
precaucin

Se excreta en leche. Efecto
desconocido. Evitar su uso.
Larga vida media. Riesgo de

33

Disopiramida

Flecainida, acebutolol
C hipotiroidismo en el lactante

Alta concentracin en leche. Riesgo
de hipotiroidismo

Se excreta en la leche en cantidades
importantes. Evitar su uso
Hipolipemiantes

Estatinas: atorvastatina,
simvastatina, lovastatina, etc

Fibratos

C

C

Se desconoc. Riesgo potencial para el
lactante. Interferencia sntesis
colesterol.Evitar su uso e la cantidad
que se excreta en leche materna.

Se desconoce la cantidad que se
excreta en leche materna.
Riesgo potencial para el lactante.
Evitar su uso
Antihipertensivos Metildopa, hidralazina

Benazepril B

Captoprilo, enalaprilo

Trandolapril, ramipril
fosinopri

,
Nifedipino

Reserpina

Otros IECA

Nuevos antagonistas del
calcio
A

B

A

D

B

C

D

D
Concentraciones en leche
insuficientes para ser peligrosas.

Se excreta en pequeas cantidades.
Usar con precaucin

Concentraciones en leche
insuficientes para ser peligrosas.

Se excretan en animales en
concentraciones que pueden ser
muy elevadas. Evitar su uso

Se excreta en pequea cantidad. Usar
con precaucin

Diarrea, congestin nasal, letargia,
anorexia, cianosis, hipotermia.Evitar
su uso

Poca informacin. Evitar su uso
ARA II D Se desconocen los riesgos.
Evitar su uso

Se desconocen los riesgos. Evitar su
uso


34

TERAPIA RESPIRATORIA

Antitusgenos
Descongestionantes nos
Codena

Dextrometorfn

B**

B**

No hay experiencia suficiente con otros
opiceos. Dosis bajas de fosfato de
codena parecen seguras. Dosis altas
pueden producir constipacin, sedacin
y dependencia

A dosis bajas parece seguro. El
fabricante recomienda no usar en
lactancia debido a que muchos
preparados contienen etanol en la
frmula
Descongestionantes
adrenrgicos nasales

Efedrina, pseudoefedrina,
oximetazolina,
xilometazolina
B

Usar con precaucin a dosis bajas y,
como mximo, durante 3-5 das
Mucolticos Ambroxol, bromhexina,
N-acetil cistena,
guaifenesina
D No existen datos suficientes. Debido a
la eficacia dudosa de estos frmacos se
recomienda no usarlos en el perodo de
lactancia
Expectorantes Yoduro potsico C Forma parte de especialidades
multicomponentes. Puede afectar al
tiroides del lactante

Broncodilatadores

Salbutamol inh
Terbutalina inh

Teofilina

A

B

Aunque existe riesgo de irritabilidad en
el lactante, se considera compatible. El
fabricante no recomienda usar
salbutamol en la lactancia

Se recomienda usar formas retardadas
de teofilina a dosis bajas sico
Corticosteroides Corticoides
inhalados/nasales

Corticoide orales
A

B
Utilizar dosis bajas. Parece que no se
excretan en cantidades
Apreciables

Se excretan en leche. Disminucin de la
funcin suprarrenal.
Usar con precaucin y evitar uso
crnico. El fabricante ecomienda
suspender la lactancia
Cromonas Cromoglicato disdico D No hay datos disponibles. Evitar su uso
s orales B
Antihistamnicos H1 Loratadina

Levocabastina nasal

Clemastina, terfenadina,
difenhidramina,
anticolinrfgica.

Cetirizina /levocetirizina,
ebastina, rupatadina,
desloratadina .../...

B

B

C

C
Aunque se excreta en la leche, no se han
descrito problemas

Parece que, tras la administracin los
niveles son mnimos y se acepta su uso

Se excretan en leche y pueden inhibir la
lactancia

Se excretan en leche y pueden inhibir la
lactancia por su accin anticolinrfgica.
Falta informacin. Evitar su uso


35

TERAPIA DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Hipnticos y
Sedantes
Oxazepam

Otras benzodiacepinas

Espino blanco, valeriana

Zolpidem, zopiclona

Zaleplon
B

B

D

C

D
Es la benzodiazepina de eleccin; ya que,
posee una vida media corta y se excreta en
mnimas cantidades en la leche. No usar
deforma crnica

Se excretan en leche en cantidades apreciables.
Los nios metabolizan lentamente las
benzodiazepinas, por lo que se pueden producir
niveles txicos. Evitar dosis repetidas en la
lactancia.Pueden producir somnolencia y
prdida de peso

Datos insuficientes. Evitar su uso

Se excreta en leche materna. Puede inhibir la
lactancia. Evitar su uso

Antimigraosos
Sumatriptn

Naratriptn, rizatriptn

Almotriptn, zolmitriptn,
eletriptn, frovatriptn

Preparados Ergot y derivados

B

C

D

C
Se excreta en pequeas cantidades. Uso
precautorio, recomendndose descartar la
lactancia durante 8 horas despus de una dosis

Se excreta en cantidades importantes. Evitar
lactancia hasta 24 h despus de la dosis


Peligro de ergotismo. Dosis repetidas inhiben
la produccin de leche
Antiparkinsonia
nos
Levodopa

Pergolida, lisurida, selegilina,
entacapone

C

C

Posible alteracin del crecimiento neonatal. La
seguridad de otros antiparkinsonianos no ha
sido demostrada

No hay datos suficientes. Posibilidad de
efectos adversos. No usar o suspender la
lactancia
Antipsicticos
Fenotiacinas (clorpromazina,
flufenazina), haloperidol

Clozapina, risperidona

Sales de litio, loxapina

Olanzapina

B

C

C

C
Bajas concentraciones en la leche. Utilizar
bajas dosis y va oral.Pueden producir
galactorrea en la madre y sedacin en el
lactante.Algunos autores desaconsejan la
lactancia Sus efectos son desconocidos

Se excreta en elevada concentracin. Evitar su
uso

Se han descrito efectos adversos graves. Evitar
su uso o suspender la lactancia

Se excreta en la leche. No se han descrito
efectos adversos.Se recomienda evitar su uso

36

Antidepresivos
Amitriptilina, clomipramina,
nortriptilina, imipramina.
maprotilina, mianserina

Sertralina, paroxetina
venlafaxina

Otros ISRS (fluoxetina,
citalopram, escitalopream)
B

B

C

Bajas concentraciones en leche. Hasta ahora no
se han mostrado peligrosas. Se recomienda
usar dosis bajas. Algunos fabricantes
contraindican su uso

Aunque se excreta en leche materna, no se han
descrito problemas. Se desconoce su efecto a
largo plazo sobre el desarrollo cognitivo
del nio

Pueden excretarse en leche en cantidades
apreciables. Se desconoce el efecto sobre el
nio a largo plazo. Algunos fabricantes
recomiendan suspender la lactancia. Se han
descrito casos de irritabilidad, alteraciones del
sueo, vmitos y diarreas, prdida de peso, etc.

Antiemticos

Metoclopramida

Domperidona

Meclozina
B**

B**

B
Bajas concentraciones en leche. Opiniones
contradictorias
La OMS contraindica su uso

Puede afectar a la produccin y volumen de leche. La
concentracin
es mnima y no se han descrito efectos adversos pero
no se recomienda para aumentar temporalmente la
produccin de leche.
Opiniones contradictorias

Riesgo terico de somnolencia

37

Antiepilpticos
niveles

Carbamazepina

Valproato sdico

Difenilhidantona

Fenobarbital, fenitona

Primidona

Etosuximida
B

B

B**

B/C

C

C
Bajas concentraciones en leche. Posible sedacin

Bajas concentraciones en leche. Somnolencia
la madre)

Posible sedacin. Se ha descrito un caso de
metahemoglobinemia

Opiniones contradictorias. Posible somnolencia. Se ha
notificado un caso de meta hemoglobinemia. La OMS
lo considera compatible con la lactancia

Sedacin. Irritabilidad ,

Hiperexcitabilidad, succin disminuida
Analgsicos
narcticos
Codena, morfina,
fentanilo

Buprenorfina
B

C
No usar altas dosis de forma prolongada (pueden
administrarse Posible depresin del SNC (reversible
con naloxona). Evitar la lactancia en nios nacidos de
madres dependientes, por riesgo de sndrome de
abstinencia en el nio
Analgsicos no
Narcticos

Estimulantes
Paracetamol

cido acetil saliclico

Otros salicilatos

Metamizol

Anfetaminas,
examfetamina
A*

B

B

C

C
Utilizar ocasionalmente y a bajas dosis. Dosis mayores
de 3 g/da provocan riesgo de acidosis metablica. Uso
continuado: alteracin de la funcin plaquetaria y
aumento del tiempo de sangra

Administrar de forma ocasional, siempre despus de la
toma. Evitar su uso prolongado: posibilidad de rash e
hipoprotrombinemia (en nios deficientes en vit K)

Se excreta en leche materna. Evitar su uso

Cantidades significativas en la leche. Evitar su uso,
especialmente del SNC los preparados de larga
duracin


38

TERAPIA ANTI INFECCIOSA
Penicilinas
Penicilinas, amoxicilina,
ampicilina, amoxicilina-
clavulnico

Cloxacilina A

A

Aunque se excretan en la leche, no se han
descrito problemas.
Posible induccin de hipersensibilidad.
Amoxicilina y ampicilina pueden dar mal
sabor de leche. Con cido clavulnico existe
menor experiencia

Se excreta en leche pero no se han descrito
problemas. Posible induccin de
hipersensibilidad. Existe menor experiencia
que con amoxicilina
Cefalosporinas
Cefaclor, cefadroxilo,
cefalexina cefazolina
cefonicid,
cefoxitinacefotaxima,
cefuroxima,
ceftazidima, ceftriaxona,
cefuroxima axetilo

Ceftibufeno, cefixima
cefpodoxima
A

D
Posible induccin de hipersensibilidad. Se
excretan en cantidades , mnimas en la
leche, pueden alterar la flora intestinal

No se dispone de informacin. En un estudio
con cefixima no se detect en leche materna
tras la administracin de una dosis de 100
mg
Aminoglicsidos
Estreptomicina, gentamicina,

A**

Pasan a la leche en proporciones muy bajas.
Sorprende la falta de kanamicina,
tobramicina. informacin de cada frmaco.
La literatura en general los presenta
amikacina sin informacin,
desaconsejados por precaucin o
contraindicados,no obstante las cantidades
ingeridas con la leche son mnimas (0,005-
0,4%). Riesgo terico de ototoxicidad y
nefrotoxicidad
Macrlidos
Eritromicina

Azitromicina, claritromicina
A

D
Pueden modificar la flora intestinal del
lactante

No se dispone de informacin. En un caso
publicado la excrecin de azitromicina tras
tres dosis fue insignificante.
Ketlidos
Telitromicina

D
En animales, se excreta en la leche en
concentraciones 5 veces las del plasma. No
se recomienda su uso
Tetraciclinas Tetraciclina, oxitetraciclina,
* doxiciclina, minociclina
B*
Existe controversia. Los niveles sricos en
los lactantes han sido indetectables. La
absorcin oral est disminuida por su
quelacin con el calcio/hierro lcteo.
Tincin amarillenta de los futuros dientes
del nio

39

Sulfamidas
Sulfametoxazol,
cotrimoxazol

B
Contraindicada en nios con dficit de
G6PDH (anemia hemoltica). Riesgo de
kernicterus en nios ictricos
Otros
Clindamicina, lincomicina

Cloranfenicol

Metronidazol

B

C

C**
Puede ocasionar disbacteriosis intestinal. Se
considera compatible con la lactancia

Posible toxicidad en mdula sea
Controvertido. Si se administra dosis nica,
se aconseja interrumpir la lactancia de 24 a
48 horas y luego reanudarla
Antispticos
urinarios
Nitrofurantona, cido
nalidxico

B
Contraindicado en nios con dficit de
G6PDH.
Hipertensin endocraneal
Quinolonas
Norfloxacino,
ciprofloxacino,
moxifloxacino

C**
Grupo de frmacos que pueden concentrarse
en la leche. Esta caracterstica y la de un uso
muy restringido en pediatra las hacen
caracterstica y la de un uso muy restringido
en pediatra las hacen desaconsejables en la
lactancia. Altera el desarrollo del cartlago

Tuberculostticos
Rifampicina

Isoniazida

Estreptomicina

Etambutol

Capreomicina,
pirazinamidarifabutina

A**

B

B

B

C**
Monitorizar la funcin heptica del nio. Se
excreta en leche en cantidades mnimas

Concentraciones significativas en leche.
Riesgo terico de neurotoxicidad, por lo que
se aconseja administrar conjuntamente con
piridoxina. Hepatotoxicidad

Vase aminoglicsidos

Riesgo de toxicidad ocular

En Espaa, en el prospecto de pirazinamida
se recomienda slo precaucin. La OMS lo
considera compatible con la lactancia
Antifngicos
Anfotericina B, fluconazol,
griseofulvina, itraconazol,
fluconazol
ketoconazol, miconazol

Nistatina

D

A
En la mayora no se dispone de informacin.
La OMS considera compatible con la
lactancia

Compatible en presentacin oral y tpica.
No es absorbida por el tracto gastrointestinal
de la madre
Antivricos
Aciclovir

Amantadina

Famciclovir,
foscarnet, ganciclovir,
ribavirina
B**

C

C

Compatible aunque se excreta en leche
Vmitos, retencin urinaria, rash

Se han descrito efectos adversos importantes
en animales de experimentacin. Evitar su
uso


40

Antirretrovirales

C
Lactancia contraindicada por el riesgo de
transmisin del virus
Antipaldicos
Cloroquina

Pirimetamina

Halofantrina
B

A*

C
Utilizar dosis moderadas

Se excreta en leche y se han descrito efectos
adversos.
Evitar su uso
Antiparasitarios
Albendazol, mebendazol,
levamisol, niclosamida,
praziquantel, pirantel

Tiabendazol

Lindano tpico
B

C

B
Mnima absorcin. Compatible con la
lactancia

Limpiar zona mamaria antes de la toma

TERAPIA HORMONAL
Hormonas
sexuales
Andrgenos y derivados

Estrgenos anticonceptivos orales
(estrgenos + progestgenos)

Etisterona, noretisterona, danazol

Progestgenos (anticonceptivos
monocomponentes)
C

C

C

B**
Masculinizacin en nias y desarrollo
precoz en nios

Feminizacin en nios. Disminucin de
produccin de leche

Efecto andrognico

Bajas concentraciones en leche. Se
recomienda utilizar anticonceptivos que
contengan slo progestgenos.
Hormonas
tiroideas
Levotiroxina, liotironina

B

La cantidad excretada es mnima. Puede
interferir en las pruebas de screening de
hipotiroidismo y bocio en neonatos
Antitiroideos

Carbimazol, metimazol

Propiltiouracilo

Yoduros
C

B

C
Algunos autores recomiendan usar dosis
bajas y controlar la funcin tiroidea del
lactante

No est comercializado en Espaa pero
puede ser la nica alternativa en lactantes

Corticosteroides
orales
Prednisona y prednisolona

Otros corticoides
A
B
Se excretan mnimamente

Usar dosis bajas en dosis nicas. No
cronificar tratamientos
Otros
Bromocriptina

Oxitocina

Calcitonina
C

C

D
Suprime la produccin de leche

Reanudar la lactancia a las 24 horas de
suspender el tratamiento

No existe suficiente informacin

41

TERAPIA ANTIDIABTICA
Antidiabticos Insulina A No se excreta en leche materna
Antidiabticos
orales

Sulfonilureas C
Riesgo terico de hipoglucemia. Monitorizar
los niveles plasmticos del nio. Evitar su uso
Metformina B
Se excreta en concentraciones mnimas y no
se han comunicado efectos adversos en el
lactante. Riesgo mnimo
Rosiglitazona, pioglitazona C
Se excreta en la leche materna en animales.
Riesgo terico de hipoglucemia. Evitar su uso

Nateglinida, repaglinida C Se excreta en la leche materna en animales.
Riesgo terico de hipoglucemia. Evitar su uso

VITAMINAS Y MINERALES
Vitaminas
Se recomienda evitar
dosis elevadas.
Vitamina A

Isotretinona

Etretinato

Vitamina D

Tiamina

cido ascrbico

Vitaminas grupo B

Vitamina K

Vitamina E

cido flico
A

C

C

A

A

A

A

A

A

A
A dosis > 2.500 U/da riesgo de hipervitaminosis

A Dosis > 500 U/da provocan hipercalcemia

A dosis elevadas la piridoxina puede inhibir la
produccin de leche

Se excreta en leche aunque a dosis teraputicas
no afectan al nio
Minerales
Fluoruro

Sales de hierro

A

A
Dosis elevadas pueden afectar al esmalte

Dosis teraputicas no afectan al lactante
Suplementos
Yoduro potsico, dosis
de suplemento
nutricional
B
Se excreta en la leche y se han descrito casos de
enrojecimiento y supresin de la funcin tiroidea
del recin nacido. La OMS lo considera
compatible a dosis de suplemento en madres
deficitarias


42

TERAPIA ANTIFLAMATORIA
Antiinflamatorios
No esteroideos
Naproxeno, ibuprofeno

Diclofenaco

Indometacina

Fenilbutazona

Celecoxib

OTROS AINE y COX-
2 piroxicam,
ketoprofen,
etoricoxib .../...

A

B

C

C

C

D

Escasa concentracin en leche

Descritos casos de convulsiones a dosis altas

Se ha descrito 1 caso de convulsiones

Se excretan en concentraciones similares a las
del plasma..Se recomienda evitar su uso

No se dispone de informacin suficiente

Otros
Carisoprodol

Colchicina, alopurinol

Sales de oro
C
B

C
Depresin del SNC y alteraciones
gastrointestinales

Se excreta en leche. Puede usarse con
precaucin

Concentraciones significativas en leche. Peligro
de rash, nefrotoxicidad y hepatotoxicidad

OTROS
Antineoplsicos
Ciclofosfamida,
busulfn,
cisplatino, doxorubicina,
hidroxiurea, metrotexato,
vincristina, tamoxifeno
C Se excretan en leche. Casos de neutropenia y
otros efectos adversos graves. Se recomienda
suspender la lactancia
Inmunosupresores
Azatioprina, ciclosporina

C
Se excretan en leche. Casos de neutropenia y
otros efectos adversos gr anece en leche entre 7
y 10 das aves. Se recomienda suspender la
lactancia
Radio frmacos
Citrato de galio

I-125, I-131

Tecnecio-99

Cloruro sdico
radioactivo
C

C

C

C
Cantidades significativas en leche. Permanece
en leche durante ms de 2 semanas

Permanece en leche entre 7 y 10 das

Permanece en leche aproximadamente durante
24 horas


43

VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:
1. Universidad de Zaragoza. Curso de Medicina Naturista. Composicin qumica
de la leche materna. [monografa en Internet].2003[acceso 01 de septiembre del
2007].Disponible en
http://www.unizar.es/med_naturista/lactancia%203/Composicion%20eche%20m
aterna,.pdf
2. Guyton. Tratado de fisiologa Mdica. Editorial Interamericana. Edicin 10.
2001.
3. Valenzuela B., Alfonso y NIETO K., Susana. cidos grasos omega-6 y omega-3
en la nutricin peri natal: su importancia en el desarrollo del sistema nervioso y
visual. Rev. Chil. Pediatr. 2003, 74(2): 149-157.
4. Monge ZM. Razones para recomendar la lactancia materna prolongada. 2005;
BSCP Can Ped; 29(3): 25-29
5. Nutricin [monografa en Internet]. Disponible en:
http://www.chocomilk.com.mx/fase2f/categoria-detalle.php?Categoria=23
6. Comit de Lactancia Materna de la AEP. Recomendaciones para la lactancia
materna. Madrid: Asociacin Espaola de Pediatra 2003
7. Pontificia Universidad Catlica de Chile. Manual de Pediatra. Disponible en:
http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/manualped/Indice.html
8. Daz V, Ram A. Lactancia materna: evaluacin nutricional en el recin nacido.
Rev Cubana Pediatr 2005;77(2)
9. ARAYA J, et al. cidos grasos poliinsaturados de cadena larga en eritrocitos de
prematuros alimentados por va enteral con leche humana de pretrmino o con
una fr Vias Vidal mula convencional. Arch. Pediatr. Urug 2001; 72 (2): 168-
174.
10. Vias Vidal A. Maternal breast-feeding: technique, contraindications and drug
interactions. Pediatr Integral 2007; XI (4):307-317.

ANEXO.
Bioqumica de la leche materna: Composicin por cada 100 ml
1,20 % de grasas.
1, 75 % de protenas.
195 caloras.
650 mg de calcio.
37 mg de magnesio.
460 mg de potasio.
450 mg de fsforo.

Composicin Humana Cabra Vaca
Protena
Casena
Lactoalbmina
Grasa
Lactosa
Valor calrico
Vitamina A
1.2
0.4
0.3
3.8
7.0
62-71
190
3.3
2.5
0.4
4.1
4.8
76
191
3.3
2.8
0.4
3.7
3.8
69
158


44

GUA DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DEL RECIN NACIDO
CON HIPOGLICEMIA NEONATAL

I. NOMBRE: Hipoglucemia (otras Hipoglucemias Neonatales).
CODIGO CIE-10: P70.4

II. DEFINICIN
Todava existen muchas controversias en la definicin del nivel de glucosa sangunea
ms seguro, en el cual no exista riesgo de alteracin en el neurodesarrollo a largo plazo.
Puede ser definida como la concentracin de glucosa en sangre o plasma con la cual el
individuo muestra una respuesta nica, anormal, causada por un inadecuado aporte de
glucosa a los rganos blanco (ej. cerebro).

Existen 4 posibles enfoques en la definicin de hipoglicemia en el RN: (1)
1. Manifestaciones clnicas.
2. Epidemiolgico.
3. Neurofisiolgico.
4. Neurodesarrollo.

1. Manifestaciones clnicas: se basa en los signos clnicos asociados con hipoglucemia.

2. Epidemiolgico: Basado en los rangos de valores de glucosa.
En recin nacidos a trmino con signos clnicos anormales (2). A los recin
nacidos a trmino sanos, no se les debe solicitar rutinariamente dosaje de
glucosa plasmtica, slo a aquellos con manifestaciones clnicas compatibles
con concentracin baja de glucosa (recin nacidos sintomticos). Valor < 45
mg/dl (2.5mmol/L), se debe realizar intervenciones clnicas.

Recin nacidos con factores de riesgo asociados (2): Se debe realizar dosaje de
glucosa rutinariamente, a partir de la 3era hora de vida o en cualquier momento
si presenta signos clnicos. Glucosa plasmtica < 36 mg/dl (2.0 mmol/L), se
debe intervenir.

Recin nacidos prematuros (3): Valores menores de 47 mg/dl (2.6 mmol/L) se
ha asociado con alteracin en el desarrollo neuromotor e intelectual.

3. Neurofisiolgico: (1)
Basado en cambios metablicos, respuestas endocrinas y funcin neurolgica. No hay
suficiente evidencia publicada que correlaciones niveles de glucemia con disturbios
neurofisiolgicos en recin nacidos a trmino y pretrmino. Pero lo ms importante en
el manejo es tratar de mantener un metabolismo cerebral normal.

4. Neurodesarrollo: (4)
Hipoglicemia como causa de dao neurolgico agudo o sostenido, se ha asociado a
signos clnicos de disturbios neurolgicos severos y prolongados (coma, convulsiones),
originados por niveles de glucosa extremada y persistentemente bajos (0 a <18-20
mg/dl, 0-<1.0mmol/L), en ausencia de otros daos del SNC.


45

Revisando estos rangos tan variados podemos concluir que un nivel seguro para definir
hipoglucemia es menor de 50mg/dl en recin nacidos a trmino y pretrmino en las
primeras 72 horas de vida (1-4).

Etiologa (5).
Prematuridad: debido disminucin de los depsitos de glucgeno o inmadurez
enzimtica.
Hiperinsulinismo debido a hijos de madre diabtica, grandes para la edad
gestacional, gemelos discordantes, depresin perinatal, sndrome de Beckwith-
Widemann, adenoma de los islotes pancreticos, eritroblastosis fetal.
Anormalidades hormonales debido a panhipopituitarismo, deficiencia de
hormona de crecimiento, deficiencia de cortisol (deficiencia de 21-hidroxilasa,
11-hidroxilasa, hemorragia adrenal).
Anormalidades hereditarias, incluye galactosemia, glucogenosis tipo I, II y III,
intolerancia hereditaria a la fructosa, enfermedad de la orina con olor a jarabe de
arce, academia propinica, academia metilmalnica, tirosinosis, deficiencia de
3-hidroxiacil-CoA deshidrogenasa de cadena larga.

Fisiopatologa
Durante la vida intrauterina, el feto recibe toda la glucosa de la madre, a travs de la
placenta. Despus del nacimiento los requerimientos de energa aumentan
dramticamente, el infante debe mantener su propia temperatura corporal, respirar y
otras actividades. Para lo cual el neonato presenta algunas respuestas de adaptacin que
incluyen movilizacin de glucosa y cidos grasos de los depsitos de glucgeno y
triglicridos, para cubrir las demandas de energa. Esto es desencadenado por un
aumento en las concentraciones de glucagon y catecolaminas, y un cese en la secrecin
de insulina (6).
Postnatalmente existen cuatro fuentes de glucosa: la glucosa de la dieta, la glucosa
producto del metabolismo de azcares complejos en el intestino (Ej. Lactosa a glucosa y
galactosa), la glucosa liberada de los depsitos de glucgeno principalmente el hgado,
y gluconeognesis, en la cual la glucosa es sintetizada algunos aminocidos utilizando
energa derivada del catabolismo de algunos cidos grasos (6).
La concentracin de la glucosa plasmtica tomada en la vena umbilical al nacimiento
est entre el 60 a 80% de la glucosa plasmtica de la madre. Durante las primeras 2
horas de vida hay un descenso en los niveles de glucosa plasmtica, seguida de un
aumento gradual llegando a estabilizarse a las 2 3 horas despus del nacimiento. Esta
adaptacin est asociada con una liberacin heptica de glucosa a una tasa de 4 6
mg/kg/minuto. Cualquier alteracin en estas respuestas de adaptacin, pueden causar
concentraciones de la glucosa plasmtica anormalmente bajas (2).

Aspectos Epidemiolgicos
Se produce en el 8.1% de los recin nacidos grandes para la edad gestacional y el 14.7%
de los recin nacidos pequeos para la edad gestacional. (7).

III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS: (7,8)
Prematurez (< 37 semanas)
Bajo peso al Nacer (< 2500 g)
Crecimiento fetal alterado (PEG, GEG)
Gemelos discordante: el pequeo (diferencia de peso >25%)

46

Historia de stress al nacer ( Apgar 5 < 5)
Hipoxemia / hipoperfusin
Sepsis Neonatal.
Anemia Severa, policitemia / hiperviscosidad
Anomalas Congnitas
Examen fsico con hallazgos de alteraciones de la lnea media del cerebro o con
microfalo (riesgo de panhipopituitarismo).
Historia familiar de neonato con hipoglicemia o muerte neonatal inexplicada.
Diabetes materna, diabetes gestacional.
Desrdenes hipertensivos durante el embarazo
Gestaciones prolongadas (42 semanas)
Isoinmunizacin-Rh, moderada o severa
Historia de infantes macrosmicos previos
Abuso de sustancias adictivas: cocana anfetaminas.
Administracin de oxitocina, sobrecarga de dextrosa, tocolticos, salbutamol,
isoxuprina, clorpropamida, clorotiazida, propranolol, misoprostol, durante el
parto.

IV. CUADRO CLNICO
Hipoglicemia asintomtica: Sin sntomas.

Hipoglicemia sintomtica: se acompaa de uno o ms de los siguientes signos y
sntomas: (2)
Cambios en el nivel de conciencia: irritabilidad, letargia, estupor, coma.
Taquipnea.
Apnea, cianosis.
Llanto anormal (llanto agudo dbil).
Succin pobre.
Hipotermia.
Hipotona, flacidez, hiporreflexia.
Tremor.
Convulsiones.

V. DIAGNSTICO
Criterios de diagnstico
Glucosa plasmtica <50m/dl.

Diagnstico diferencial
Los sntomas mencionados pueden deberse a muchas otras causas con o sin
hipoglicemia srica asociada. (7)
Alteraciones metablicas: hipocalcemia, hiponatremia o hipernatremia,
hipomagnesemia dficit de piridoxina.
Infecciones, sepsis.
Enfermedades del sistema nervioso central; hemorragia del sistema nervioso
central, edema cerebral.
Asfixia.

47

Cardiopata congnita.
Apnea del neonato pretrmino.
Utilizacin materna de frmacos.
Errores innatos del metabolismo.
Insuficiencia renal.
Insuficiencia heptica.
Insuficiencia suprarrenal.

VI. EXMENES AUXILIARES
Glucosa plasmtica.
Tiras reactivas de glucosa, si resultado es menor de 50 mg/dl confirmar con
glucosa plasmtica.

VII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD
RESOLUTIVA

ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA III-1.
CUIDADOS ESENCIALES E INTENSIVOS

1. Tratamiento en neonatos asintomticos. (8)
Sin factores de riesgo:
Alimentacin enteral: el recin nacido a trmino, asintomtico con niveles de glucosa
plasmtica >25mg/dl, debe ser alimentado con leche materna o frmula maternizada
con un volumen mnimo de 25 a 30 ml cada 2 3 horas, si el neonato no quiere
succionar se le puede administrar la primera toma por sonda orogstrica. Se le debe
realizar un control de glucosa antes de la siguiente alimentacin, si la glucosa es >50
mg/dl por lo menos en dos controles posteriores, continuar con alimentacin enteral.

Si no tolera va enteral, o la glucosa plasmtica contina baja:
Hospitalizar al paciente e iniciar dextrosa intravenosa con una velocidad de
infusin de glucosa (VIG) de 6 a 8 mg./kg./min y controlar la glicemia en 30
minutos; si el control es normal iniciar la va oral e ir disminuyendo
progresivamente la infusin de glucosa, controlar glicemia cada 4 horas hasta
tener dos controles normales.
Pero si la glicemia continua baja el VIG debe incrementarse en un 10 -15% hasta
un mximo de 12 mg/kg/min. Controlar los niveles de glicemia a los 30 minutos
de cada incremento, cuando los valores se normalicen iniciar alimentacin oral.

Con factores de riesgo:
En neonatos con factores de riesgo asociados y niveles de glucosa plasmtica >25 mg/dl,
hospitalizar e iniciar dextrosa intravenosa con una velocidad de infusin de glucosa
(VIG) de 6 a 8 mg./kg./min y controlar la glicemia en 30 minutos; luego proceder de
acuerdo a situaciones antes descritas.

2. Tratamiento en neonatos sintomticos o con valores de glucosa plasmtica <25
mg/dl. (8)
Hospitalizar e iniciar tratamiento con infusin de glucosa, administrar dextrosa al 10%
intravenosa 2ml/kg de peso, en bolo, a una velocidad de 1ml/minuto (10 a 15 minutos),
y continuar con una VIG de 6 a 8mg/kg/min. Dosar glicemia a los 30 minutos de

48

iniciado el tratamiento y luego cada 3-4 horas por 24 horas; el objetivo teraputico es
mantener valores de glicemia entre 72 90 mg/dl. Si la glicemia continua baja el VIG
debe incrementarse en un 10 -15% hasta un mximo de 12 mg/kg/min. Controlar los
niveles de glicemia a los 30 minutos de cada incremento, si los valores persisten bajos
iniciar estudios para posible hiperinsulinismo.
Se debe iniciar la va oral tan pronto el neonato se muestre activo y los sntomas
hayan disminuido.
Si los sntomas persisten y el neonato tiene hallazgos sugestivos de otra
enfermedad iniciar estudios para buscar otras causas de hipoglicemia,
principalmente infecciones y policitemia.
Si a pesar del tratamiento la hipoglicemia persiste, administrar hidrocortisona
intravenosa 5 - 10mg/kg./da, distribuidos en 2 dosis prednisona 2mg/kg./da
va oral cada 12 horas, por 5 a 7 das y descartar causas poco frecuentes de
hipoglicemia como trastornos endocrinos (hipotiroidismo, hipopituitarismo, etc.)
y metablicos (galactosemia, etc.) hiperinsulinismo.

CRITERIOS DE ALTA
Neonato que tolera bien la alimentacin completa por va oral y las determinaciones de
glicemia son normales por ms de 36 48 horas.

PRONSTICO
Todava no es claro como la hipoglicemia durante la primera semana de vida produce
alteracin en el neurodesarrollo, pero s se sabe que aquellos neonatos con sntomas
clnicos prolongados como convulsiones o coma; y valores muy bajos de glucosa
plasmtica por 1 2 horas presentan secuelas neurolgicas. (9)

VIII. COMPLICACIONES
Trastornos en el neurodesarrollo: lenguaje, dficit de atencin y concentracin,
hiperquinesia, etc.

IX. CRITERIOS DE REFERENCIA
De cuidados primarios a cuidados bsicos cuando hay factores de riesgo
sospecha de hipoglicemia.
De cuidados bsicos a cuidados esenciales intensivos; cuando se evidencia
hipoglicemia que no remite con el tratamiento instalado o existe dificultad para
canalizar va perifrica en recin nacido hipoglicmico sintomtico.


49

X FLUXOGRAMA

Glicemia
<50 mg/dl
Asintomtico Sintomtico
G 25 a<50
mg/dl
G <25 mg/dl
No factor
de riesgo
Factor
de riesgo
Dar
alimentacin
Glucosa endovenosa
VIG 6-8 mg/kg/min
Minibolo glucosa 200
mg/kg/do + VIG 6-8
mg/kg/min
G <50 G >50 G <50
G >50
G >50
G <50
Continuar
alimentacin
Aumentar VIG
10-25% hasta
12mg/kg/min
Iniciar o
continuar
alimentacin,
luego de 24h de
normoglicemia,
disminuir VIG
gradualmente
G >50 G <50
Uso de:
hidrocortisona
o prednisona
Hospitalizar
Hospitalizar
Hospitalizar
Control antes
sgte toma
H
o
s
p
i
t
a
l
i
z
a
r

Control
en 30
Control
en 30
Control
en 30
Control
c/4h
Control
c/4h
No
tolera

50

XI. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. WHO: Hypoglycaemia of the newborn. 1997
2. Cornblath M, el al. Controversies regarding definition of neonatal
hypoglycemia: suggested operational thresholds. Pediatrics 2000; 105: 1141-45.
3. Lucas A, Morley R, Cole T. Adverse neurodevelopmental outcome of moderate
neonatal hypoglycemia. BMJ 1998; 297: 1304-08
4. Rozance P, Hay W. Hypoglycemia in newborn infants: features associated with
adverse outcomes. Biol Neonate. 2006; 90(2): 74-86.
5. Brodsky D, Martin A. Glucose Metabolism. En: Neonatology Review.
Philadelphia, PA: Hanley & Belfus, 2003; p. 317-318.
6. Kahler S. Metabolic disorders associated with neonatal hypoglycemia.
NeoReviews 2004; 5(9): e377-81.
7. Gua Tcnica: Gua de prctica clnica para la atencin del recin nacido con
hipoglicemia neonatal. Ministerio de Salud Per 2006.
8. Townsend S. Approach to the infant at risk for hypoglycemia. En: Thureen P,
Deacon J, Hernandez J, Hall D. editors. Assessment and care of the well
newborn. 2da Ed. St. Louis, Missouri: Editorial Elseviers Saunders, 2005; p
261-66.
9. Boluyt N, Van Kempen A, Offringa M. Nerodevelopment after neonatal
hypoglycemia: a systematic review and design of an optimal future study.
Pediatrics 2006; 117: 2231-43.
10. Alkalay A, sarnat H, Flores-Sarnat L, Elashoff J, farber S, Simmons C. Am J
Perinatol. 2006; 23(2): 115-9.

XII. ANEXOS
Niveles de glucosa plasmtica en RNT sanos durante las primeras 72 horas, 5to
percentil

Edad post natal 5th percentil
1 a 2 horas de vida 28 mg/dl
Alkalay A, el al. Perinatol. 2006; 23(2): 115-9


51

CON HIPOCALCEMIA

I. NOMBRE: Hipocalcemia.
CODIGO CIE-10: P71

II. DEFINICIN
Trastorno metablico caracterizado por:
Calcio srico total < 8 mg/dl en RNT o < 7 mg/dl en RNPT
Calcio inico < 4 mg/dl (1,10 mmol/L)

Suele ocurrir en los 3 primeros das de vida (hipocalcemia neonatal temprana) o
entre los 4 28 das de vida (hipocalcemia neonatal tarda).

Factores de conversin para Calcio
Unidad Factor de conversin Unidad
mg/dl
mEq/l
mg/dl
0,25
0,5
0,5
mmol/l
mmol/l
mEq/l

ETIOLOGA
1. Hipocalcemia de inicio precoz
Prematuridad
Hijos de madre diabtica
Asfixia neonatal
2. Hipocalcemia de inicio tardo
Hipoparatiroidismo
- Idioptico transitorio
- Congnito
- Pseudohipoparatiroidismo
Dficit de magnesio
- Dficit de vitamina D
- Dficit materno de vitamina D
- Malaabsorcin
- Uso materno de anticonvulsivos durante gestacin
Insuficiencia renal
Nefrosis y alteracin de circulacin enteroheptica
Enfermedades hepatobiliares
Raquitismo congnito
Hiperfosfatemia
Hipoalbuminemia
Alcalosis y tratamiento con bicarbonato
Exanguinotransfusin con cido-citrato-dextrosa que combina el Ca
Perfusin de lpidos
Furosemida
Shock o sepsis
Hipotiroidismo
Perfusin rpida de albmina
Fototerapia

52

FISIOPATOLOGA

La regulacin de los niveles de calcio srico depende de un complejo sistema
metablico en el que se hallan involucrados 3 hormonas: paratohormona (PTH9, 1,25
dihidroxi-vitamina D (1,25 Vit D) y calcitonina.
La PTH es secretada por las clulas paratiroideas cuando los niveles de calcio inico
disminuyen. Provoca movilizacin de calcio y fosfato de hueso, aumenta la reabsorcin
tubular renal de calcio e induce fosfaturia, adems de estimular la produccin renal de
1,25 Vit D.
La adquisicin de la Vit D en el feto es va placentaria, dado que la sntesis en la piel
por estimulo de la luz solar no es posible. El hgado sintetiza 25 Vit D y luego el rin
con este sustrato elabora 1,25 Vit D; la vitamina biolgicamente activa. La 1,25 Vit D
incrementa los niveles plasmticos de calcio y fosfato aumentando la absorcin
intestinal y la movilizacin de calcio y fosfato del hueso.
La calcitonina aparentemente cumple un papel importante en la regulacin del calcio
durante la vida fetal y el periodo neonatal. Secretada por las clulas C del tiroides inhibe
la resorcin sea y produce un efecto hipocalcemiante. Durante el tercer trimestre del
embarazo hay un transporte activo de calcio a travs de la placenta producindose una
hipercalcemia fetal fisiolgica, que desencadena un hipoparatiroidismo transitorio en el
recin nacido. Al momento del parto se interrumpe el flujo de calcio transplacentario y
los niveles de calcio srico disminuyen progresivamente durante las primeras 24 a 48
horas. Esto estimula la produccin de PTH y permite recuperar lentamente la calcemia
durante la primera semana de vida.

Hipocalcemia temprana: Es una elevacin patolgica del descenso normal del
calcio circulante que forma parte de la transicin fisiolgica al ambiente
extrauterino. Se observa caractersticamente en: prematuros, asfixia, hijo de
madre diabtica y aquellos con importante retraso intrauterino.
En prematuros se debe al descenso ms pronunciado y ms rpido que en los
aquellos de trmino, siendo esta inversamente proporcional a la edad
gestacional.
En neonatos con asfixia es de etiologa multifactorial y puede incluir
insuficiencia renal, catabolismo tisular y acidosis.
En los hijos de madre diabtica suele ser similar a los prematuros, pero se
mantiene varios das ms. Pueden ser factores causales la hipomagnesemia
materna y neonatal y la baja actividad biolgica de la PTH/PTHrP fetal. Adems
en aquellos macrosmicos la demanda de calcio es mayor lo cual contribuira.
En los PEG son mecanismos similares a los anteriores adems de
hipocalcitoninemia, hipoparatiroidismo, anomalas del metabolismo de vit D e
hiperfosfatemia.

Hipocalcemia tarda: Depende de la causa que la provoca.

III. FACTORES DE RIESGO
Prematuridad
Hijos de madre diabtica
Asfixia perinatal
Neonatos con hipofuncin transitoria de la glndula paratiroides
Ascenso brusco del pH tras tratamiento con bicarbonato

53

Exanguinotransfusin con cido-citrato-dextrosa que combina el calcio
Inmadurez renal que no permite la excrecin del fsforo
Neonatos con insuficiente ingesta de calcio
Raquitismo congnito debido a dficit de vitamina D3 materna.

IV. CUADRO CLNICO
Hipocalcemia temprana: es inespecfico, pueden presentarse apnea, tremores,
irritabilidad. En los neonatos prematuros, usualmente es asintomtica.
Hipocalcemia tarda
- Apnea
- Convulsiones
- Agitacin
- Aumento del tono extensor
- Clonus
- Hiperrreflexia
- Estridor (laringoespasmo)
- Espasmo carpopedal
- Signo de Chvostek

V. DIAGNSTICO

Un resultado de calcio srico por debajo de los valores de referencia hace el diagnstico
como tal, en especial en los grupos de riesgo. Para realizar el diagnstico de la causa
base son necesarios

Sepsis
Hipoglicemia
Epilepsia
Mioclonias, etc.


Dosaje de Calcio srico
- Pretrmino > 1000 gr: 24 y 48 h de vida extrauterina.
- Pretrmino < 1000 gr: 12, 24 y 48 h de vida extrauterina.
- Neonatos enfermos o en situacin de estrs: 12, 24 y 48 h de vida extrauterina y
despus segn indicacin.
- Neonatos pretrmino sanos > 1500 gr e hijos de madre diabtica sanos que
inician alimentacin con leche materna el primer da no requieren
monitorizacin ante la ausencia de signos o sntomas.

Electrocardiografa: Intervalo QT superior a 0,4 seg (sstole prolongada).

En hipocalcemia de inicio tardo
Fsforo srico: Si est elevado sugiere carga de fosfato, insuficiencia renal o un
hipoparatiroidismo.
Magnesio: > 0,8 mg/dl sugiere hipomagnesemia primaria.

54

1,25 (OH)
2
D3: Normal o incrementado puede coexistir con hipoparatiroidismo.
Radiografa de trax: Ausencia de sombra tmica sugiere sndrome 22q11
(secuencia de Di George).
Calcio urinario: > 4 mg/kg/da o cociente Ca/Cr > 0,2 es indicativo de
hipercalciuria en pacientes con funcin renal normal, que se asocia a dficit de
PTH.

RESOLUTIVA


1. Medidas generales
Evitar infusin EV rpida de calcio, riesgo de bradicardia u otras disrritmias.
Utilizar bolos slo en caso de crisis hipocalcmicas (convulsiones).
Infusin por vena umbilical puede ocasionar necrosis heptica si catter se
encuentra en rama de la porta.
Infusin por arteria umbilical puede ocasionar espasmos arteriales o necrosis
intestinal.
Soluciones de calcio son incompatibles con bicarbonato sdico ya que precipita.
La extravasacin de soluciones de calcio a los tejidos subcutneos puede
ocasionar necrosis grave y calcificaciones subcutneas.
Se sugiere utilizar gluconato de Calcio al 10% EV (9 mg Ca elemental/ml).

2. Hipocalcemia temprana
Suele ser asintomtica y se resuelve espontneamente al 3er da.
Si el nivel de Calcio disminuye hasta 1,63 mmol/l o menos iniciar perfusin
continua de Calcio. Se sugiere iniciar con 45 mg/kg/da (5 ml/kg/da de
gluconato de Ca 10%).
En recin nacidos con compromiso cardiovascular utilizar perfusin continua de
Calcio, de preferencia por va central.
En los recin nacidos de muy bajo peso y aquellos con patologa asociada
(asfixia, sepsis, SDR severo) deben recibir calcio profilctico con 45 mg/kg/da.

3. Crisis hipocalcmicas con convulsiones, apnea o tetania
Ca srico suele ser inferior 1,25 mmol/l.
El tratamiento urgente consiste en 1-2 ml/kg de gluconato de Ca al 10% en
perfusin EV durante 5 minutos.
- Monitorizar FC y lugar de perfusin
- Repetir dosis a los 10 min si no hay respuesta
- Despus de dosis inicial, continuar con mantenimiento EV.
Hipocalcemia sintomtica insensible al tratamiento con Ca puede deberse a
hipomagnesemia (< 1,2 mg/dl). Corregir con 0,1-0,2 ml/kg con sulfato de Mg al
50% EV o IM. Puede repetirse cada 6 12 horas hasta corregir. Mantener
posteriormente con 100 mg o 0,2 ml/kg.


55

4. Sndromes hipocalcmicos especficos
Hipocalcemia asociada con hiperfosfatemia
- Hipocalcemia neonatal tardo se previene garantizando depsitos maternos
adecuados de vitamina D y se evitan dietas ricas en fosfato del neonato.
- Reducir la carga oral de fosfato: LME o LM baja en fsforo.
- Aumenta cociente Ca/P hasta 4:1 suplementando Ca VO. Gradualmente se
disminuirn estos por 2 4 semanas.
En neonatos con hipoparatiroidismo se detecta hipocalcemia e hiperfosfatemia
asociadas. Se utilizar dieta baja en fosfato con suplemento de Ca y vitamina D
si se asocia este dficit.
Alteraciones de Vitamina D
- Vitamina D 5000 U/da VO. Deshabituar gradualmente a medida que el
dficit se resuelva.
- Los defectos del metabolismo de vitamina D se tratan con dihidrotaquisterol
y calcitriol.

VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS:

1. Rubin LP. Trastornos del metabolismo del calcio y el fsforo. En: Tratado de
Neonatologa de Avery. 7ma ed. Editorial Elsevier 2001. 1189-1201.

2. Huttner KM. Trastornos del metabolismo del calcio y el magnesio. En: Cloherty J,
Eichenwald E, Stark A. Manual de Cuidados Neonatales. 4ta ed. Editorial Masson
2005. 671- 681.

3. Narbona E. Contreras F, Perez R, et al. Metabolismo fosfoclcico en el periodo
neonatal. En Protocolos de Neonatologa AEPED 2008. Disponible en:
http://www.aeped.es/protocolos/neonatologia/19.pdf

4. Salinas R. Trastornos metablicos frecuentes del recin nacido. En: Nazzer J,
Ramirez R. Manual de Neonatologa Universidad de Chile. Disponible en:
http://www.redclinica.cl

56

CON HIPERCALCEMIA

I. NOMBRE: Hipercalcemia
CODIGO CIE-10: P71

II. DEFINICIN
Trastorno metablico caracterizado por:

Ca total > 11 mg/dl
Ca inico > 5 mg/dl (1,25 mmol/L)

Suele ser asintomtica e identificarse casualmente. La hipercalcemia grave (> 14,0
mg/dl) puede ser espectacular y representar amenaza para la vida, requiriendo atencin
de emergencia.

ETIOLOGA

1. Aumento de la resorcin sea
Hiperparatiroidismo
- Congnito asociado a hipoparatiroidismo materno
- Primario grave neonatal
Hipertiroidismo
Hipervitaminosis A
Hipofosfatemia
Hipofosfatasia
2. Aumento de la absorcin intestinal de Ca
Hipervitaminosis D
3. Disminucin del aclaramiento renal de Ca
Diurticos tiazdicos
Hipercalcemia hipocalcirica familiar
4. Otras causas
Hipercalcemia neonatal/infantil idioptica
Necrosis grasa subcutnea
Insuficiencia renal aguda
Insuficiencia suprarrenal aguda
Sndrome de paal azul

FISIOPATOLOGA
La elevacin del calcio srico se debe a que los mecanismos homeostticos del calcio
provocan un aumento del flujo de calcio al intersticio, a saber:

1. Aumento de la resorcin sea: El hipoparatiroidismo materno con el consiguiente
bajo aporte de calcio a travs de la placenta provoca un hiperparatiroidismo congnito
que se resuelve en forma espontnea en las primeras semanas de vida. Mientras que en
el hiperparatiroidismo primario (asociado a un gen mutante recesivo) las paratiroides
son refractarias a la regulacin del calcio y la hipocalcemia es severa y prolongada. El
hipertiroidismo estimula la resorcin sea al igual que la hipervitaminosis A. La

57

deplecin de fosfato estimula la produccin de 1,25 Vit D la que aumenta la
movilizacin de calcio y fosfato del hueso. La hipofosfatasia, una displasia esqueltica
recesiva, provoca severa desmineralizacin sea.

2. Aumento de absorcin intestinal de calcio: Se ha observado en la intoxicacin por
vit D, provocada por excesiva ingesta materna o sobre dosificacin de Vit D en el
prematuro que recibe fortificante de la leche materna.

3. Disminucin de la depuracin renal de calcio: El uso de diurticos tiazidicos por
su efecto hipocalcirico puede producir hipercalcemia. La hipercalcemia hipocalcirica
familiar secundaria a una mutacin gentica provoca hiperplasia paratirodea y
alteraciones de los tbulos renales con hipocalciuria.

4. Mecanismos poco claros: Hipercalcemia idioptica neonatal generalmente asociado
al sndrome de Williams (Hipercalcemia, entenosis artica, facies de delfn, retraso
psicomotor y del crecimiento). La causa no es clara pero se ha postulado una
sensibilidad aumentada a Vit D o un aumento de secrecin de calcitonina.
191
La necrosis de grasa subcutnea es una secuela de trauma obsttrico o asfixia, la
presencia de macrfagos en la lesin podra provocar sntesis de 1,25 Vit D in situ.

El sndrome del paal azul es una alteracin del transporte intestinal de triptfano que
elimina un metabolito de triptfano de color azul (indicanuria), se desconoce la causa de
cmo provoca hipercalcemia.

Hipercalcemia familiar
Alteracin de paratiroides materna
Hipervitaminosis materna
Alteraciones nutricionales maternas
Trauma obsttrico (necrosis grasa)

IV. CUADRO CLNICO

Manifestaciones clnicas
Hipercalcemia leve
- Dificultad para la alimentacin
- Falla de medro
Hipercalcemia grave
- Hipotona
- Encefalopata (letargia. irritabilidad, convulsiones)
- Hipertensin
- Distrs respiratorio
- Rechazo a la alimentacin
- Vmito
- Estreimiento
- Poliuria
- Hepatoesplenomegalia
- Anemia

58

- Calcificaciones extraesquelticas
- Nefrocalcinosis

V. DIAGNSTICO


Historia
Historia materna de hipercalcemia o hipocalcemia, alteraciones de paratiroides,
nefrocalcinosis y prdidas fetales no explicadas
Historia diettica y de frmacos de la madre (exceso de vitamina A, D, tiacidas).
Historia familiar de hipercalcemia o hipocalcemia hipercalcirica familiar.
Medicaciones (vitaminas A o D, tiazidas o anticidos)
Dieta baja en fosfato en neonatos pretrmino o Ca diettico excesivo.

Examen fsico
Bajo peso (hiperparatiroidismo o sndrome de Williams)
Craneotabes, fracturas (hiperparatiroidismo)
Cara de duende (Sindrome de Williams)
Soplo cardaco (Sindrome de Williams)
Lesiones rojoazuladas induradas (necrosis de la grasa subcutanea)
Signos de hipetiroidismo
Color azulado de paal

En relacin a las posibles causas que la pueden provocar.

1. La historia clnica y los niveles de minerales en suero y orina (Ca, Ca inico,
Fsforo, cociente Ca/Cr en orina) deben sugerir un diagnstico probable.
Ca srico elevado sugiere hiperparatioidismo primario o, en prematuros
de muy bajo peso al nacer, una deplecin de fosfato.
Un nivel bajo de fsforo indica deplecin de fosfato, hiperparatiroidismo
o hipercalcemia hipocalcirica familiar.
Un cociente Ca/Cr en orina sugiere hipercalcemia hipocalcirica
familiar.
2. Los niveles sricos hormonales especficos (PTH inmunorreactiva, 25(OH) D,
1,25(OH) D3) confirmarn la impresin diagnstica.
3. Los niveles sricos de fosfatasa alcalina se incrementan con el aumento de la
resorcin sea. Una actividad muy baja sugiere hipofosfatasia.
4. Las radiografas de mano y mueca pueden sugerir hipoparatiroidismo
(desmineralizacin, resorcin subperistica) o hipervitaminosis D (rarefaccin
submetafisiaria).


59

RESOLUTIVA


1. De urgencia (sintomtico o Ca srico > 14 mg/dl)
Expansin de volumen con SS isotnica: SSF 10-20 mg/kg durante 15-30 min
(monitorizar glucosa srica). Luego administrar 1 3 veces los lquidos de
mantenimiento utilizando Dextrosa 5% con 40 60 mEq/l de NaCl y 20 mEq/l
de KCl.
Furosemida 1 mg/kg c/ 6 8 horas EV. Monitorizar K y Mg.
Fosfato inorgnico en pacientes con hipofosfatemia. Usar de preferncia VO.
Dosis inicial 3.0 5.0 mg/dl.
Glucocorticoides son eficaces en hipervitaminosis A y D y la necrosis de la
grasa subcutnea. Administrar metilprednisolona 2 mg/kgda o hidrocortisona
10 mg/kg/da.

2. Otros tratamientos
Dieta baja en Ca y bajas en vitamina D son un tratamiento adyuvante eficaz para
hipervitaminosis A o D, la necrosis de grasa subcutnea y sndrome de
Williams.
Calcitonina.
Paratiroidectoma.


1. Rubin LP. Trastornos del metabolismo del calcio y el fsforo. En: Tratado de
Neonatologa de Avery. 7ma ed. Editorial Elsevier 2001. 1189-1201.

2. Huttner KM. Trastornos del metabolismo del calcio y el magnesio. En: Cloherty
J, Eichenwald E, Stark A. Manual de Cuidados Neonatales. 4ta ed. Editorial
Masson 2005. 671- 681.

3. Narbona E. Contreras F, Perez R, et al. Metabolismo fosfoclcico en el periodo
neonatal. En Protocolos de Neonatologa AEPED 2008. Disponible en:
http://www.aeped.es/protocolos/neonatologia/19.pdf

4. Salinas R. Trastornos metablicos frecuentes del recin nacido. En: Nazzer J,
Ramirez R. Manual de Neonatologa Universidad de Chile. Disponible en:
http://www.redclinica.cl


60

CON ICTERICIA

I. NOMBRE: Ictericia Neonatal
CDIGO CIE 10:
P55 Enfermedad Hemoltica del Feto y del Recin Nacido.
P58 Ictericia Neonatal debida a otras Hemlisis Excesivas.
P59 Ictericia Neonatal por otras causas y por las no especificadas.

II. DEFINICIN
Ictericia: es la coloracin amarillo - anaranjada de piel y escleras causada por el
pigmento bilirrubina (4Z, 15Z-bilirrubina-IX alfa), el ismero predominante que es
formado naturalmente de la degradacin del heme (1). En el recin nacido a trmino la
progresin clnica de la ictericia es cfalo caudal incrementndose de acuerdo a los
niveles sricos de la bilirrubina.

Hiperbilirrubinemia: es el nivel de bilirrubina srica total (BST) que excede el
percentil 95th para el tiempo de vida del RN en horas y de la edad gestacional. Niveles
de BST >20 mg/dl debe llamarse hiperbilirrubinemia severa, y aquellos valores >25
30 mg/dl hiperbilirrubinemia extrema (2).

Encefalopata aguda por bilirrubina: usada para describir las manifestaciones agudas
de toxicidad por bilirrubina en las primeras semanas despus del nacimiento (3).

Kernicterus: trmino reservado para las secuelas clnicas, crnicas y permanentes
debido a toxicidad por bilirrubina (3).

ETIOLOGA: es multifactorial.
Hiperbilirrubinemia temprana: Valores de BST > 75th percentil antes de las 72 horas
de vida, de alto riesgo clnico por sus potenciales efectos adversos. Los neonatos
presentan un aumento rpido de los niveles de BST, que pueden llegar a niveles por
encima del 95th percentil en las primeras 12 horas de vida.
La hiperbilirrubinemia de presentacin temprana se debe principalmente a hemlisis,
incompatibilidad ABO, incompatibilidad Rh (4).
Hiperbilirrubinemia tarda: Valores de BST >95th percentil despus de las 72 horas
de vida, que puede predecirse utilizando el nomograma de Bhutani (figura 1).
La hiperbilirrubinemia de presentacin tarda, puede deberse a deficiencia de glucosa-6-
fosfato dehidrogenasa (G6PD), aumento de la circulacin enteroheptica de bilirrubina
secundaria a lactancia materna sin consejera apropiada y en algunos casos idioptica
(4).

FISIOPATOLOGA
La bilirrubina no conjugada es liposoluble, cruza las membranas y es potencialmente
neurotxica. Sin embargo, la mayor parte de bilirrubina no conjugada est ligada a la
albmina, lo cual evita su toxicidad. La hiperbilirrubinemia se presenta cuando la tasa
de produccin de bilirrubina por el catabolismo del grupo heme en el sistema reticulo
endotelial, excede la tasa de eliminacin, principalmente por conjugacin. Varios
factores pueden alterar el equilibrio entre este proceso: genticos, ambientales, raciales.
Ejemplo: la capacidad de la albmina para ligar bilirrubina est disminuida en la

61

acidosis, prematuridad, y sustancias que compiten con esta unin como salicilatos,
sulfonamidas y cidos grasos libres.
La hiperbilirrubinemia de presentacin temprana est asociada con un incremento en la
produccin de bilirrubina, mientras que la hiperbilirrubinemia de presentacin tarda
est frecuentemente asociada con un retardo en la eliminacin de bilirrubina, con o sin
incremento en la produccin (5).

Diagnstico diferencial de la hiperbilirrubinemia neonatal basado en la
presentacin fisiopatolgica

Hiperbilirrubinemia temprana (<72 horas de
edad)
Hiperbilirrubinemia tarda (>72 horas de edad
y < 2 semanas)
Primeras 24 horas de vida Primera semana de vida > 1 semana de vida
Test de Coombs directo positivo:
eritroblastosis fetal isoinmune:
Enfermedad Rh
Incompatibilidad de
grupos sanguneos
menores.
Incompatibilidad ABO
(frecuentemente Test de
Coombs directo
negativo)
Ictericia idioptica inicial
(fisiolgica: <40th percentil)
Ictericia idioptica prolongada
(ictericia por inhibidor de leche
materna: BST < 13 mg/dl)
Sepsis (viral o bacteriana) Sepsis (viral o bacteriana)
Circulacin enteroheptica
incrementada
Anormalidades funcionales del
tracto gastrointestinal
Test de Coombs directo
negativo:
Deficiencia de glucosa-
6-fosfato dehidrogenasa
(G6PD).
Defectos intrnsicos de
los glbulos rojos
Esferocitosis
Eliptocitosis
Hemoglobinopatas
Desordenes del metabolismo de la bilirrubina:
Conjugacin alterada por deficiente actividad de Uridine
difosfato glucoronosil transferasa (UGT-1A1)
Deficiencia (UGT-1A1) ms deficiencia de glucosa-6-
fosfato dehidrogenasa (G6PD), incompatibilidad ABO,
esferocitosis.
Sndrome de Crigler-Naajar I yII
Sndrome de Gilbert
Otros
Desordenes metablicos
Galactosemia
Deficiencia de afa-1-antitripsina
Otras enfermedades de depsito
Otras
Hemorragias cerradas
cefalohematoma,
hemorragia
subaponeurtica.
Equmosis, hematomas
Fibrosis qustica
Hipotiroidismo
Smitherman H, et al. Seminars in Fetal & Neonatal Medicine 2006; 1: 214-24.

ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS
En el Per la tasa de incidencia para Ictericia Neonatal reportada para el ao 2004, es de
39/1000 NV, siendo las DISAS de Lima y Callao las que reportan el 48% de los casos,
y a nivel regional Cusco, Arequipa, La Libertad e Ica, las que reportan mayor tasa de
incidencia.
Se observa con ms frecuencia en neonatos prematuros que en neonatos a trmino (6).


62

III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
Factores de riesgo para desarrollar hiperbilirrubinemia severa en infantes de 35 semanas
o ms de gestacin (3).
Factores de riesgo mayores:
Nivel de BST antes del alta en la zona de alto riesgo (figura 1)
Ictericia observada en las primeras 24 horas de vida
Incompatibilidad de grupos sanguneos con test de Coombs directo positivo,
otras enfermedades hemolticas (ejm, deficiencia de G6PD)
Edad gestacional 35-36 semanas
Hermano previo que recibi fototerapia
Cafalohematoma o equimosis significativas
Lactancia materna exclusiva, particularmente si no va bien y hay perdida
significativa de peso
Raza este-asitica (de la madre)
Factores de riesgo menores:
Nivel de BST antes del alta en la zona de riesgo intermedio alto (figura 1)
Edad gestacional 37-38 semanas
Ictericia observada antes del alta
Hermano previo con ictericia
Neonato macrosmico o hijo de madre diabtica
Edad materna 25 aos
Sexo masculino
Bajo riesgo (estn asociados con bajo riesgo de desarrollar ictericia significativa):
Nivel de BST antes del alta en la zona de bajo riesgo (figura 1)
Edad gestacional 41 semanas
Alimentacin exclusiva con frmula
Raza negra (de la madre)
Alta del hospital despus de las 72 horas

IV. CUADRO CLNICO
La hiperbilirrubinemia indirecta: Se caracteriza por la pigmentacin amarillo-
anaranjado de piel y mucosas. La tradicional identificacin clnica de la ictericia
realizando presin digital de la piel para notar el color, contina siendo un signo clnico
importante, pero tiene limitaciones en los nios de piel oscura y puede llevar a error. La
diferencia en el nivel de BST de 5mg/dl y 8mg/dl no puede ser percibida por el ojo,
pero representa la diferencia entre el 50th percentil y el 95th percentil en un neonato de
24 horas. Lo cual ha llevado a recomendar que en caso de hiperbilirrubinemia sea
necesario dosar la BST antes del alta (7).

La hiperbilirrubinemia directa: Se caracteriza clnicamente por el color amarillo
parduzco o verdnico.

Encefalopata aguda por bilirrubina: Los niveles elevados de bilirrubina pueden
causar neurotoxicidad, que en las primeras semanas de vida se denomina encefalopata
aguda por bilirrubina. No hay evidencia que la neurotoxidad ocurra a una concentracin
especfica de bilirrubina. El nivel crtico en el RNT sano, est influenciado por la edad
postnatal, duracin de la hiperbilirrubinemia y la tasa de ascenso de la BST. Co-
morbilidades como RN cercanos al trmino, hipoalbuminemia, alteracin de la
barrera hematoenceflica (asfixia, trauma), hemlisis (intravascular o extravascular),

63

infeccin, hipoglicemia, y factores que interfieren con la unin albmina-bilirrubina,
predisponen a los neonatos a EAB a niveles ms bajos de BST (5).
Signos clnicos: (7)
Fase temprana: letrgica, hipotona, succin pobre.
Fase intermedia: estupor moderado, irritabilidad. Tono variado, usualmente
hipertona, algunos tienen retrocolis opisttonos. Puede presentar fiebre y
llanto agudo que puede alternar con somnolencia e hipotona.
Fase avanzada: Retrocolis opisttonos pronunciado, llanto estridente, no
succiona, apnea, fiebre, estupor profundo a coma, convulsiones y muerte.

Progresin clnica: Encefalopata aguda por bilirrubina
Evaluacin clnica Sutil, no especfica Toxicidad progresiva Toxicidad avanzada
Score 1 2 3
Estado mental Somnoliento + pobre
alimentacin
Letargia + irritabilidad. Semicoma o
convulsiones.
Tono muscular Ligeramente
disminuido
Hipo o hipertona Opisttonos o tono
disminuido.
O movimientos de
pedaleo
Llanto Llanto agudo Llanto estridente Inconsolable
Infantes con score de 4-6 tienen EAB reversible. Una progresin en el score indica una
disfuncin neurolgica inducida por bilirrubina severa.
Smitherman H, et al. Seminars in Fetal & Neonatal Medicine 2006; 1: 214-24.

Kernicterus: Una falla en reducir los niveles elevados de bilirrubina cuando la
neurotoxicidad todava puede ser reversible, puede llevar la morbilidad crnica. La tasa
de mortalidad es aproximadamente 10%.
Sntomas clsicos del kernicterus: parlisis cerebral atetoide, sordera alteracin auditiva,
displasia del esmalte dental, parlisis de la mirada hacia arriba; esto corresponde a
lesiones en el globo plido, ncleo subtalmico, ncleos auditivos y culomotores del
tronco enceflico. Otras reas que pueden ser daadas son el cerebelo, particularmente
las clulas de Purkinje, y el hipocampo. Y problemas gastrointestinales como disturbios
en la succin-deglucin, reflujo gastroesofgico y constipacin. Menos frecuentemente
dficit intelectual, el intelecto generalmente est en el rango normal. Las convulsiones
pueden ocurrir en la fase aguda y desaparecer en algunas semanas.
Nuevas definiciones del kernicterus:
Clasificacin por la severidad de los sntomas clnicos: Sutilmente o ligeramente
afectado: tiene poca o ninguna discapacidad funcional, pero puede tener dificultades de
aprendizaje, desrdenes sutiles del movimiento, especialmente bajo condiciones de
estrs y ocasionalmente contracturas musculares. Moderadamente afectado: distonia
prominente, talvez con movimientos atetoides, son capaces de hablar con razonable
claridad, se pueden alimentar ellos mismos y deambular, aunque torpemente y con
pobre estabilidad. Severamente afectados: distonia incapacitante y no deambulan,
caminan solo con asistencia, presenta disartria y su lenguaje es difcilmente entendible.
Profundamente afectados: son dependientes de silla de ruedas. No pueden hablar o lo
hacen con mucha dificultad. Tienen disfuncin auditiva severa o sordera, distonia
incapacitante total, con contracturas musculares dolorosas frecuentes.
Clasificacin por la localizacin de los sntomas: La localizacin vara en cada paciente.
Puede ser kernicterus aislado: sntomas limitados a un solo sistema, estrictamente no
existe. Kernicterus mixto: predominantemente auditivo o motor. El primero es ms
frecuente en prematuros (8).

64

V. DIAGNSTICO
Es clnico y por laboratorio.

Grupo sanguneo y factor Rh en madre y nio.
Hematocrito.
Dosaje de bilirrubinas totales y fraccionadas.
Prueba de Coombs directa.
Recuento de reticulocitos.
Albmina.
Estudio de lmina perifrica (morfologa de glbulos rojos).
Otros segn sospecha clnica.

RESOLUTIVA
ESTABLECIMIENTO DE SALUD CON CATEGORA III-1
CUIDADOS INTENSIVOS
Lo ms importante es prevenir la encefalopata aguda por bilirrubina (EAB) y la
disfuncin neurolgica inducida por bilirrubina (DNIB).
Las estrategias clnicas incluyen la implementacin de la guas de la AAP (3):
Fomentar la lactancia materna exitosa.
Identificacin y evaluacin de la hiperbilirubinemia cada 8 horas, junto con los
signos vitales.
Medir la BST o transcutanea en los RNs ictricos en las primeras 24 horas.
Estimar visualmente el grado de ictericia puede llevar a errores, especialmente
en nios de piel oscura.
Interpretar los niveles de bilirrubina de acuerdo a la edad del RN en horas.
Reconocer que los RNs menores de 38 semanas EG, especialmente aquellos
alimentados con pecho materno, tienen alto riesgo de hiperbilirrubinemia y
requieren un monitoreo frecuente.
Realizar una evaluacin sistemtica en todos los neonatos antes del alta para
evaluar el riesgo de hiperbilirrubinemia severa.
Orientar a los padres con informacin verbal y escrita acerca de la ictericia
neonatal.
Realizar un seguimiento adecuado, basado en la edad al alta y la evaluacin del
riesgo (tabla 5 y 6).
Tratar a los neonatos, cuando est indicado, con fototerapia (figura 2) o
exanguinotransfusin (figura 3).

Fototerapia:
No hay un mtodo estandarizado para brindar fototerapia, hay diversos tipos de
lmparas y la eficacia de la fototerapia depende de la dosis de luz administrada. Todas
las unidades neonatales deben estar equipadas para brindar fototerapia intensiva.
Fototerapia intensiva implica el uso de niveles altos de irradiacin con un espectro de
emisin entre 430 490 nm (usualmente 30 W/cm
2
por nm o mayor), administrado a
la mayor superficie corporal posible.
La distancia de la fuente de luz hacia el neonato tiene un efecto importante sobre el
espectro de irradiacin y su efecto es ms significativo cuando se usa tubos azules
especiales: General Electric 20-W F20T12/BB. Por lo cual los tubos deben estar lo ms

65

cerca posible del nio. Estando el nio en una cuna los tubos pueden colocarse a 10cm
de distancia. Las lmparas de luz halgeno se deben utilizar a la distancia que
recomiendan las fbricas, debido al riesgo de quemaduras. Las lmparas con tecnologa
LEDs (Light Emitting Diodes en estado slido), son tambin muy efectivas.
El nio debe ser cambiado de posicin cada 4 6 horas y debe cubrirse los ojos con un
antifaz negro.
Con fototerapia intensiva los niveles de bilirrubina pueden descender entre 0.5 a 1
mg/dl la hora en las primera 4 a 8 horas. Y con fototerapia estandar los niveles de
bilirrubina disminuyen 6 20% en las primeras 24 horas.
Los nios alimentados a pecho que requieren fototerapia deben continuar con lactancia
materna en lo posible. Opcionalmente se puede interrumpir la lactancia materna y
alimentarlos temporalmente con frmula lctea maternizada. Esto puede reducir los
niveles de bilirrubina y aumentar la eficacia de la fototerapia. Los neonatos que lucen
deshidratados o tienen prdida de peso excesiva se debe complementar la lactancia
materna con frmula maternizada. Esto inhibe la circulacin enteroheptica y ayuda a
disminuir los niveles de bilirrubina srica. Se debe mantener tambin un buen flujo
urinario para eliminar los productos de la bilirrubina. No se aconseja la administracin
rutinaria de lquidos endovenosos o administracin de lquidos orales (ejm: solucin
glucosada) (3).
Considerar cuando est indicado terapia de soporte, hidratacin adecuada, teniendo en
cuenta el exceso de prdidas insensibles asociadas a la fototerapia 15 a 20% ms.
Manejo de la causa de fondo y complicaciones.
La fototerapia puede presentar como efectos colaterales: evacuaciones lquidas,
erupciones cutneas, hipertermia, deshidratacin, distensin abdominal,
trombocitopenia, hipocalcemia. En hiperbilirrubinemia a predominio indirecto puede
producir sndrome de nio bronceado. La fototerapia est contraindicada en porfiria.

Exanguino transfusin:
La exanguino transfusin debe ser realizada por personal entrenado en la unidad de
cuidado intensivo neonatal, con monitorizacin permanente y capacidad para
reanimacin. Se recomienda realizarla en forma inmediata en aquellos nios con signos
clnicos de encefalopata aguda por bilirrubina y aquellos con bilirrubina srica total
30 mg/dl, o la fototerapia intensiva falla en disminuir 0.5 mg/dl por hora.
La exanguino transfusin debe realizarse con dos volmenes de recambio (170ml/kg).
La sangre debe ser preparada y realizarse pruebas cruzadas con la madre y el nio (3,4).

Seguimiento a largo plazo:
Todos los infantes con nivel de BST >25 mg/dl, aquellos a los que se les realiz
exanguino transfusin y aquellos que presentaron alguna manifestacin clnica de
encefalopata aguda por bilirrubina deben ser seguidos hasta los 5 aos. Con evaluacin
clnica neurolgica, evaluacin del neurodesarrollo y evaluacin auditiva (4).

Las complicaciones ms frecuentes son:
Encefalopata aguda por bilirrubina.
Kernicterus.


66

IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA:
REFERENCIA
Transferir con historia clnica perinatal o informe con datos perinatales.
De cuidados primarios (categora I-1, I-2, I-3) y cuidados bsicos (categora I-4)
hacia cuidados esenciales (categora II-1, II-2), si presenta factores de riesgo
asociados a hiperbilirrubinemia, cuadro clnico de ictericia antes de las 24 horas
de vida o la ictericia es excesiva para el tiempo de vida en horas.
De cuidados esenciales hacia cuidados intensivos (categora III-1, III-2), si no se
cuenta con equipo de fototerapia, no hay posibilidad de exanguino transfusin o
se requiere otros estudios diagnsticos.

CONTRARREFERENCIA
De cuidados intensivos hacia cuidados esenciales, si remiten las complicaciones
(se han superado las complicaciones agudas, ya no requiere exanguno
transfusin y si los valores de bilirrubina srica estn en descenso).
De cuidados esenciales hacia cuidados bsicos, si no requiere hospitalizacin y
las condiciones clnicas se muestran estables.

Criterios de Alta:
Cuando se alcanzan concentraciones de bilirrubina srica total por debajo del nivel de
riesgo establecido segn figura 1 y tabla 2,3.

Criterios de Hospitalizacin:
Debe hospitalizarse a todo recin nacido prematuro de 2000 gramos o menos con o sin
complicaciones en un establecimiento de salud con capacidad resolutiva. Y a los
neonatos con valores de BST >95 percentil y con ascenso de BST >0.20 mg/dl por hora
(tabla 4)


67

X. FLUXOGRAMA

Adaptado de AAP. Pediatrics 2004, 114:297-316

Neonato
Evaluar para
ictericia cada
8 horas
Est
ictrico?
Edad <24 horas o
ictericia clnica
intensa, pedir BST
Medir BST e
interpretar por
edad en horas
Es la BST
>95th percentil
(figura 1)
1. Evaluar la
causa
2. Tratar segn
figuras 3, 4
3. Repetir BST
en 4-24 horas
1
2
2
3
12
13
14
18
Se ha
medido la
BST?
El RN
esta de
alta?
Ir caja 2
4
5
Algn factor de
riesgo o edad <72
horas?
6
Dar alta y
seguimiento
segn criterio
mdico
7
Seguimiento en 24 28
horas, segn factores de
riesgo y criterios tabla 6
8
Est el
seguimiento
asegurado?
9
Medir BST.
Asegurar el
seguimiento y
manejo segn nivel
de bilirrubina
10
Alta con
seguimiento
planificado
11
Ir caja 5
Evaluar nivel
BST segn EG y
edad en horas,
tratar segn
criterio figura 3,4
El nivel de BST
est cruzando la
lnea del percentil?
(Figura 1)
Ir caja 15
Ir caja 18
Ir caja 17
Algn
control
de BST?
15 16
17
no
14
si
no
si
si
si
no no
no
si
si
si
no
no
no
si
si
no

68

1. Wong R, Stevenson D, Ahlfors C, Vreman H. Neonatal jaundice: bilirubin
physiology and clinical chemistry. NeoReviews 2007; 8:e58-e67.
2. Maisels J. Whats in a name? Physiologic and pathologic jaundice: the
conundrum of defining normal bilirrubin levels in the newborn. Pediatrics 2006;
118: 805-7.
3. AAP. Subcomit on Hyperbilirubinemia. Pediatrics 2004; 114: 297-316.
4. Bhutani V, Jonson L, Karen R. Diagnosis and management of hyperbirubinemia
in the term neonate: for a saver first week. Pediatric Clinics of North America
2004; 51: 843-61.
5. Smitherman H, Stark A, Bhutani V. early recognition of neonatal
hyperbilirubinemia and its emergent management. Seminars in Fetal & Neonatal
Medicine 2006; 11: 214-24.
6. Gua Tcnica: Gua de prctica clnica para la atencin del recin nacido con
ictericia. Ministerio de Salud Per 2006.
7. Maisels J. Neonatal jaundice. Pediatrics in Review 2006; 27:443-54.
8. Shapiro S, Bhutani V, Johnson L. Hyperbilirubinemia and kernicterus 2006; 33:
387-410.
9. Bhutani V, Johnson L, Sivieri E. Predictive ability of a predischarge hour-
specific serum bilirubin for subsequent significant hyperbirubinemia in healthy
term and near-term newborns. Pediatrics 1999; 103: 6-14.
10. Maisels M, Watchko J. Treatment of jaundice in low birth weight infants. Arch
Dis Child Fetal Neonatal 2003; 88:F459-F63.


69

XII. ANEXOS

Figura 1: Nomograma de Bhutani

Adaptado de Bhutani V, et al. Pediatrics 1999; 103: 6-14
Predice la posibilidad de que un siguiente valor de BT exceda el percentil 95
(Zona de Alto Riesgo: 68%, Intermedio Alto: 46% Intermedio Bajo: 12 %, Bajo
Riesgo: 0%)

Figura 2: Indicaciones de fototerapia en recin nacidos 35 semanas

AAP. Pediatrics 2004, 114:297-316
*Use bilirrubina srica total. No reste la bilirrubina directa o conjugada.
*Factores de riesgo: enfermedad hemoltica isoinmune, dficit de G6PD, asfixia,
letargia importante, inestabilidad trmica, sepsis, acidosis, o hipoalbuminemia <3 g/dl.


70

Figura 3: Indicaciones de exanguino transfusin en recin nacidos 35 semanas

AAP. Pediatrics 2004, 114:297-316
*Use bilirrubina srica total. No reste la bilirrubina directa o conjugada.
*Factores de riesgo: enfermedad hemoltica isoinmune, dficit de G6PD, asfixia,
letargia importante, inestabilidad trmica, sepsis, acidosis, o hipoalbuminemia <3 g/dl.

Tabla 1: Relacin Bilirrubina/albmina que puede ser usado junto al nivel de BST
como factor adicional para determinar la necesidad de exanguino transfusin total
Categora de riesgo Relacin B/A en la que se debe
considerar exanguino transfusin
Infantes 38 0/7 semanas y bien 8.0 BST mg/dl/Alb, g/dl
Infantes 35 0/7 36 6/7 semanas y bien o
38 0/7 semanas, si tiene alto riesgo o
enfermedad isoinmune o deficiencia de
G6PD
7.2 BST mg/dl/Alb, g/dl
Infantes 35 0/7 37 6/7 semanas, si tiene
alto riesgo o enfermedad isoinmune o
deficiencia de G6PD
6.8 BST mg/dl/Alb, g/dl

Tabla 2: Gua para el uso de fototerapia y exanguinotransfusin en neonatos de
bajo peso al nacer basados en el peso

Nivel de bilirrubina total (mg/dl)
Peso al nacer (g) Fototerapia Exanguinotransfusin
<1500 5-8 13-16
1500-1999 8-12 16-18
2000-2499 11-14 18-20
Maisels M. Arch Dis Child Fetal Neonatal 2003; 88:F459-F463


71

Tabla 3: Gua para el uso de fototerapia y exanguinotransfusin en
neonatos de bajo peso al nacer basados en la edad gestacional

Nivel de bilirrubina total (mg/dl)
Edad gestacional (semanas) Fototerapia Exanguinotransfusin
Enfermos* Sanos
36 14.6 17.5 20.5
32 8.8 14.6 17.5
28 5.8 11.7 14.6
24 4.7 8.8 11.7
*Incompatilidad ABO, Rh, asfixia perinatal, hipoxia, acidosis, hipercapnea
Maisels M. Arch Dis Child Fetal Neonatal 2003; 88:F459-F463

Tabla 4: Estrategias de observacin e intervencin en Hiperbilirrubinemia severa

Hiperbilirrubinemia severa en >72 horas de
edad
Tasa de aumento de
BST y relacin B/A
Intervenciones
BST >75 percentil >14 mg/dl <0.20 mg/dl/h Soporte nutricional
BST >95 percentil 17 mg/dl >0.20 mg/dl/h Fototerapia
BST > 98 percentil 20 mg/dl B/A <7.0 mg/g Fototerapia intensiva
BST >99.9 percentil 25 mg/dl B/A 7.0 mg/g Fototerapia intensiva y
preparar para
exanguinotransfucin
BST >99.9 percentil 30 mg/dl B/A 7.0 mg/g Fototerapia intensiva y
realizar
exanguinotransfucin
Bhutani et al. Pediatr Clin N Am 2004; 51: 843-61

Tabla 5: Manejo de la ictericia antes del alta en RN a trmino y cercanos al trmino

Evaluacin clnica despus del nacimiento Recomendaciones
Evaluacin clnica de la ictericia Evaluar cada 8 horas. Obtener BST si la ictericia es
evidente<36 horas de edad
Documentar progresin cfalo-
caudal
Obtener BST al alta para
ictericia progresiva
Factores de riesgo clnicos y
biolgicos
Prematuridad (EG<38sem),
alimentacin con lactancia
materna exclusiva, equimosis y
hematomas, raza, tipo de parto,
diabetes materna, etc.
Seguimiento de cerca. Evaluar
los niveles de BST. Considerar
el uso del score de riesgo.
Dosaje de bilirrubinas BST al momento del screening
metablico.
Utilizar nomograma de
evaluacin de riesgo
Evaluacin de hemlisis En RN con BST >75 percentil Historia familiar. GS y Rh de la
madre y el nio. Considerar
evaluacin de G6PD
Evaluacin para seguimiento
para altas antes de la 72 horas de
vida
BST >95 percentil Evaluar para hemlisis e
intervenir
BST >75 percentil Evaluar para hemlisis y BST
control entre 8 a 24 horas
BST >40 percentil BST control a las 48 horas
BST <40 percentil Evaluacin clnica a las 48
horas, BST opcional


72

Tabla 6: Seguimiento despus del alta basado en el nivel de BST y nomograma de riesgo
BST antes del alta,
segn edad (horas)
Alta slo si BST
<95 percentil
Seguimiento Control BST
opcional 24 horas 48 horas
>75 percentil <75 percentil <40 percentil
41 -44 <12.3 >10.0 <10.0 <7.9
45 48 <12.7 >10.4 <10.4 <8.2
49 56 <13.2 >11.0 <11.0 <8.7
57 64 <14.7 >12.2 <12.2 <9.4
65 72 <15.5 >13.0 <13.0 <10.3
>72 <15.5 >14.0 <14.0 <11.0


73

CON ASFIXIA DEL NACIMIENTO

I. NOMBRE: Asfixia del Nacimiento
CDIGO CIE 10: P21

II. DEFINICIN:

Definicin: Agresin producida al feto o recin nacido debido a la falta de oxgeno
(hipoxia) o a la falta de perfusin (isquemia) en diversos rganos.

Etiologa: La gran mayora de las causas de hipoxia perinatal son de origen intrauterino.
Aproximadamente el 5% ocurre antes del inicio del trabajo de parto, 85% durante el
parto y expulsivo y el 10% restante durante el perodo neonatal. La asfixia intrauterina
se expresa clnicamente al nacer como una depresin cardiorrespiratoria, que si no es
tratada oportunamente agravar esta patologa. Otras causas que pueden presentarse
como una depresin cardiorrespiratoria, son: las malformaciones congnitas, la
prematuridad, las enfermedades neuromusculares y las drogas depresoras del SNC
administradas a la madre durante el parto.

Las causas obsttricas que ms frecuentemente se asocian a la asfixia perinatal son las
siguientes:

Factores preparto Factores intraparto
Hipertensin con toxemia gravdica Distocia de presentacin
Anemia o iso-inmunizacin Actividad fetal disminuida
Hemorragia aguda Frecuencia cardiaca fetal anormal
Infeccin materna Meconio en lquido amnitico
Diabetes Hipertona uterina
Rotura Prematura de membranas Prolapso de cordn
Gestacin post-trmino Circulares irreductibles

Fisiopatologa: La asfixia produce alteraciones principalmente en la fisiologa
respiratoria y circulatoria. stas son semejantes en el feto y el recin nacido. Como
consecuencia de ellas disminuye el aporte de oxigeno a los tejidos y se altera el
metabolismo y funcionamiento celular. El feto y recin nacido tienen una mejor
capacidad adaptativa a situaciones de hipoxia, gracias a su menor utilizacin energtica
tisular y al mayor contenido de glicgeno del msculo cardaco; esto les permite
mantener la funcin cardiaca por perodos ms prolongados que el adulto.
La hipoxia produce una sucesin de eventos:
1. Perodo inicial de respiraciones profundas (boqueo)
2. Cese de los movimientos respiratorios: Apnea primaria, hay cianosis pero el
tono muscular est conservado. En este momento la respiracin puede
reiniciarse en la mayora de los casos con estmulos tctiles y administracin de
O
2
.


74

Si la asfixia contina se produce:
3. Perodo de respiraciones profundas y jadeantes
4. Apnea secundaria que se manifiesta como cianosis y palidez, hipotensin y
ausencia de tono y reflejos. En este periodo el RN no responde a estmulos y
puede fallecer si no se inicia oportunamente ventilacin asistida con oxigeno.
Hay disminucin y redistribucin del dbito cardaco privilegindose el flujo
hacia cerebro, corazn, suprarrenales y placenta (feto), en detrimento del flujo
hacia los pulmones, riones, intestino y msculo esqueltico. La resistencia
vascular pulmonar y la presin de la arteria pulmonar aumentan manteniendo en
el recin nacido un patrn de circulacin fetal que dificulta ms la oxigenacin
del nio con ventilacin asistida.


Maternos: hipotensin, preeclampsia, hemorragia aguda, enfermedad pulmonar
cardiaca severa, diabetes, uso de drogas.

Placentarios: desprendimiento, placenta previa, vasculitis, insuficiencia.

Fetales: accidentes del cordn, rotura uterina, anomalas congnitas, RCIU,
macrosoma, anemia, infeccin, pretrmino y postrmino.

Neonatales: apnea/bradicardia persistente no tratada, shock sptico, enfermedad
pulmonar severa, CC, HIC.

IV. CUADRO CLNICO
La asfixia fetal produce compromiso multisistmico, por lo tanto, la sintomatologa
depende del grado en que ha sido afectado cada rgano. En algunos casos solo hay
manifestaciones en un solo rgano. Los ms afectados son el rin, el SNC, el
cardiovascular y el pulmn.
Sistema Nervioso Central.
Es el rgano ms vulnerable por su pobre capacidad de regeneracin y las eventuales
secuelas que pueden quedar. Las manifestaciones clnicas ms caractersticas se han
englobado bajo el trmino de Encefalopata hipxica isqumica. La determinacin del
grado de encefalopata permite una orientacin teraputica y pronostica de la asfixia.


75

ENCEFALOPATIA HIPOXICA ISQUEMICA (SARNAT)
Grado I (leve)
Grado
II(moderada)
Grado III
(severa)
Nivel de
conciencia
Hiperalerta Letargia
Estupor o
coma
Tono muscular Normal Hipotona Flacidez
Postura
Ligera flexin
distal
Fuerte flexin
distal
Descerebracin
Reflejo moro Hiperreactivo
Dbil,
incompleto
Ausente
Reflejo succin Dbil
Dbil o
ausente
Ausente
Funcin
autonmica
Simptica Parasimptica Disminuida
Pupilas Midriasis Miosis Posicin media
Convulsiones Ausentes Frecuentes Raras
EEG Normal Alterado Anormal
Duracin < 24 hrs. 2 a 14 das
Horas o
semanas

En el RN prematuro estas manifestaciones no son tan claras por lo tanto esta
clasificacin no es aplicable, en este grupo de RN se compromete globalmente el tono
muscular y las funciones de tronco cerebral.
Las encefalopatas grado I, son de buen pronstico, el grado II est asociado con un 20 -
30% de secuelas neurolgicas a largo plazo y el compromiso ms grave, grado III, tiene
un 50% de mortalidad en el perodo neonatal y de los que sobreviven, sobre el 95% de
ellos quedan con secuelas graves.
Sistema cardiovascular
A nivel cardaco la asfixia causa isquemia miocrdica transitoria. Se presentan signos de
insuficiencia cardiaca con polipnea, cianosis, taquicardia, ritmo de galope y
hepatomegalia en diverso grado. Es ms frecuente que la insuficiencia sea del ventrculo
derecho, en que puede haber compromiso del msculo papilar con regurgitacin
tricuspidea que se manifiesta en un soplo auscultable en el borde izquierdo del esternn.
Hay aumento, de 5 a 10 veces, de la isoenzima cardiaca de la creatininfosfoquinasa. El
diagnstico precoz y tratamiento de esta complicacin determina la sobrevida inmediata
del recin nacido asfixiado.

76

Sistema Respiratorio.
El cuadro ms frecuente es el Sndrome de Aspiracin de meconio asociado con
frecuencia a diverso grado de Hipertensin Pulmonar Persistente.
Rin y vas urinarias.
La disminucin de la perfusin renal, secundaria a la redistribucin del dbito cardaco
y la hipoxemia explican el compromiso renal que se observa en un gran porcentaje de
los RN asfixiados. Las lesiones que se observan son de necrosis tubular y depsito de
mioglobina, derivado de la destruccin tisular. Puede presentarse un sndrome de
secrecin inapropiada de hormona antidiurtica. Clnicamente se detecta oliguria,
retencin nitrogenada e hipertensin. La atona de las vas urinarias puede llevar a una
parlisis vesical. La asfixia es probablemente la causa ms frecuente de Insuficiencia
renal aguda en el perodo neonatal.
Sistema Digestivo.
Disminucin del trnsito intestinal, lceras de stress y necrosis intestinal han sido
descritos en RN asfixiados, sin embargo esta relacin no es constante. La isquemia
intestinal es uno de los factores predisponentes a la enterocolitis necrosante.
Sistema hematolgico e Hgado.
Leucopenia, leucocitosis con desviacin a izquierda y trombocitopenia pueden
observarse como consecuencia de hipoxia y stress medular. En las asfixias graves el
dao del endotelio capilar produce consumo de productos de coagulacin lo que es
agravado por la menor produccin heptica; esto lleva a coagulacin intravascular
diseminada. Es frecuente la elevacin de transaminasas (SGOT, SGPT), gamma
glutamil transpeptidasa. La protrombina puede estar disminuida.
Compromiso Metablico.
La aparicin de acidosis metablica es la manifestacin ms tpica de hipoxia y/o
isquemia tisular, en el momento de nacer se puede diagnosticarla acidosis mediante la
medicin de pH en una muestra de arteria umbilical.
Se consideran acidticos los RN cuyo pH arterial es inferior a 7.11, acidosis grave se
considera a un pH inferior a 7.0. El gran consumo de glucosa caracterstico de la
gliclisis anaerbica, y el aumento de la secrecin de calcitonina observada en RN
asfixiados explican la hipoglucemia e hipocalcemia que puede presentarse en las
primeras 24 a 48 horas de vida.

V. DIAGNSTICO
El diagnstico clnico de asfixia ha sido motivo de muchas definiciones diferentes.
Tradicionalmente se ha utilizado la puntuacin de Apgar. Sin embargo, tiene
limitaciones dado que este puede estar bajo en prematuros sin asfixia y en nios
deprimidos por drogas maternas. Sin embargo, ninguno de estos elementos es fcil de

77

trasladar al mbito de la clnica, por lo que la Academia Americana de Pediatra (AAP)
y el Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos, en un intento de resolver el
problema de la definicin, establecieron que se puede hablar de asfixia perinatal cuando
se cumplan los cuatro elementos siguientes:
Acidosis metablica o mixta con un pH de cordn menor de 7 de cordn
umbilical.
APGAR entre 0 y 3 a los 5 minutos
Presencia de manifestaciones neurolgicas en el perodo neonatal inmediato,
derivadas de la hipoxia o de la isquemia, como convulsiones, hipotona, como
manifestaciones de encefalopata hipxico-isqumica
Evidencias de compromiso multiorgnico.
La Academia Americana de Pediatra es bastante estricta y exige que, para hablar de
asfixia perinatal, se cumplan estos cuatro criterios, pero esto presenta algunos
problemas prcticos. No todos los centros tienen la disponibilidad o la prctica para
tomar gases de arteria umbilical, por ejemplo, as que muchas veces el primer elemento
de la definicin no se puede determinar. Por tal motivo para nuestro hospital se
diagnosticar asfixia cuando cumpla por lo menos dos de los cuatro criterios.

VI. EXAMENES AUXILIARES

De patologa clnica: al ingreso
Hemograma, Hemoglobina o hematocrito, Grupo sanguneo y factor Rh
Anlisis de gases arteriales
Perfil de coagulacin
Electrolitos sricos, rea, creatinina
Examen completo de orina
Otros: segn factores de riesgo asociados.

De imgenes:
Radiografa traco abdominal.
Ecografa cerebral en las primeras 72 horas de nacido y luego cada semana hasta
la tercera semana.
Electroencefalograma.

VII MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD
RESOLUTIVA

A. Encefalopata Hipxico Isqumica
Las manifestaciones clnicas pueden ser desde leves a severas y su grado es muy
importante para determinar el eventual desarrollo de futuras secuelas. Para estimar la
severidad del compromiso neurolgico, utilizamos la clasificacin de Sarnat y
Sarnat.
El paciente debe ser evaluado permanentemente ya que el grado de encefalopata
puede ser cambiante (relacin con pronstico) y se recomienda para evaluacin
incorporar la escala de Glasgow.

78

Manejo:
El manejo requiere considerar adems del aspecto neurolgico, el compromiso de
otros rganos, con adecuada monitorizacin ya que el compromiso multisistmico
puede ser enmascarado por el compromiso neurolgico. Se recalca que el nfasis
debe inicialmente ponerse en la prevencin de la asfixia intrauterina y en el manejo
adecuado e inmediato de la asfixia neonatal por personal capacitado.

1. Medidas generales:
a. Cabeza lnea media
b. Posicin Fowler
c. Manipulacin mnima y cuidadosa
d. Termorregulacin
e. Monitoreo de PA. FC, FR.
f. Oximetra de pulso
g. Diuresis horaria y balance hdrico estricto
h. Rgimen cero por 24 a 72 hrs.
i. Ex. de laboratorio: gases arteriales y electrolitos, glicemia, calcemia,
hematocrito, Creatininfosfoquinasa total y MB (CPK-MB), evaluacin renal,
eco transfontanelar
j. Otros exmenes, segn evolucin clnica

2. Ventilacin:
a. Mantener oxigenacin y ventilacin adecuada (valores de 02 y C02
normales)
b. Indicaciones de VM:
- Apneas.
- pC02 >50 mmHg y/o Hipoxemia que no responde a oxigenoterapia.
- Convulsiones a repeticin
c. Considerar situaciones que pueden alterar la PaO2 y Pa C02:
- Flexin del cuello o hiperextensin
- Manipulacin va area: llanto
- Procedimientos: dolor
- Ruido excesivo
- Alteracin del ambiente termo neutral: hipotermia, hipertermia
- Convulsiones, apneas.

3. Perfusin:
a. Mantener niveles normales de presin arterial media (PAM) segn peso.
RNT: 45-50 mmHg: 35-40 mmHg <1000g. : 30-35 mmHg. Uso de
Dopamina, Dobutamina precoz como apoyo inotrpico y/o proteccin renal.
Recordar que las principales causas de hipotensin son el shock y las crisis
de apnea. Las causas de presin arterial elevada pueden ser: administracin
excesiva de lquidos, drogas vasoactivas, manipulacin del RN convulsiones
y aspiracin de secreciones traqueales.
b. Manejo adecuado de lquidos (evitar administracin rpida y evitar
soluciones hiperosmolares). Restriccin en administracin de lquidos:
reponer prdidas insensibles + diuresis.
c. Correccin de anemia o hiperviscosidad (mantener Hto. sobre 40% y <65%)


79

4. Trastornos metablicos:
a. Glicemia: mantener valores normales: aporte de 6 mg/Kg./min. inicialmente.
b. Calcemia: controlar a las 12 hrs. de vida y se recomienda uso de gluconato de
calcio (45 mg/Kg./da iv) cuando existe hiperexitabilidad, hipertona y/o
convulsiones a no ser que el calcio total y inico sean normales.
c. Acidosis metablica: mantener pH sobre 7,25. Si la acidosis metablica es
severa puede corregirse con un bolo lento de bicarbonato (2 mEq/Kg.)
cercano a la reanimacin : Correcciones posteriores dependiendo del control
de gases

5. Convulsiones:
a. Uso de Fenobarbital, Fenitona y Lorazepam (ver gua convulsiones).
b. Si existen signos neurolgicos de hiperexitabilidad o hipertona que pueden
ser compatibles de convulsiones, est indicado uso de anticonvulsivantes ,
pero no se recomienda usar Fenobarbital profilctico en general, salvo :
c. En caso de asfixiado severo que presente al menos 2 de las siguientes
condiciones:
- Apgar 5 min < o igual a 3
- Ventilacin en reanimacin requerida por 10 minutos o ms.
- PH de cordn o post natal precoz < o igual a 7,00.
- En esta situacin, administrar precozmente (antes de convulsiones):
Fenobarbital 40 mg/kg en una dosis a pasar en 60 min.
d. Cuando el paciente se ha estabilizado y se mantiene sin convulsiones por 3
das se suspende la fenitona (si ha sido usada) y se contina con fenobarbital,
manteniendo niveles plasmticos de 15-20 mcg/dl.
e. Se suspende el Fenobarbital a los 14 das si:
- No hay convulsiones, examen neurolgico y EEG normal.
- Si no se cumplen estas condiciones, se continuar por 1 a 3 meses (segn
control por neurologa).

6. Edema cerebral:
a. No usar agentes anti edema cerebral (esteroides, manitol).
b. Realizar eco enceflica a las 24 hrs. de vida, a los 7 das y previo al alta.
c. Idealmente realizar TAC a la semana de vida.
d. Post asfixia considerar evaluacin por neurlogo con el fin de pesquisar
precozmente deterioro de funciones intelectuales y/o parlisis cerebral.

B. Complicaciones metablicas
Mantener niveles normales de glicemia, calcemia
Corregir acidosis metablica, termorregulacin.

C. Complicaciones cardacas
Disfuncin miocrdica: se puede manifestar por dificultad respiratoria y
cianosis.
Puede haber signos de ICC como taquipnea, taquicardia, arritmia, ritmo de
galope, crecimiento heptico.
Shock cardiognico.
Insuficiencia tricuspdea y mitral.
Arritmia.

80

1. Manejo:
a. Adecuada ventilacin. Mantener oxemia normal.
b. Evitar sobrecarga de volumen
c. Drogas inotrpicas en falla cardiaca (ver captulos de shock o IC).
d. Corregir acidosis y desbalance hidroelectroltico.

2. Exmenes:
a. Rx de trax: cardiomegalia, congestin venosa pulmonar.
b. ECG: depresin de ST (en V3/V4) o inversin de T.
c. Ecocardiograma/doppler: estructura cardiaca, contractibilidad alterada,
hipertensin pulmonar y/o regurgitacin mitral o tricuspdea.
d. CPK-MB sobre el 5-10 % (de CPK total).

D. Complicaciones pulmonares
Hipertensin pulmonar.
Pulmn de shock.
Hemorragia pulmonar.
Sndrome aspirativo meconial.
Manejo de acuerdo a patologa (ver captulos correspondientes).

E. Complicaciones renales
Insuficiencia renal aguda (necrosis cortical o tubular).
Sndrome de secrecin inadecuada de ADH.

1. Evaluacin:
a. Diuresis horaria
b. Densidad urinaria y osmolaridad
c. Electrolitos en orina y plasma
d. Creatinina en orina y plasma

2. Determinar:
a. Fraccin excretada de Na.

o Falla prerrenal= < 0,9 + 0,6
o Falla parnquima > 4,3 + 2,2

b.ndice de funcin renal.

o Falla prerrenal < 1,3 (+0,8)
o Falla parnquima > 11.6 (+9,6)

c. Sodio urinario
o Falla prerrenal: < 10-50 meq/L
o Falla parnquima: > 30-90 meq/L.

81

3. Manejo oliguria:
En oliguria (0,5 ml/kg/hora) a las 4-6 horas de vida se debe descartar falla prerrenal.
En asfixia severa considerar el uso profilctico de dopamina a dosis de 2-3
mcg/k/min. Descartar falla prerrenal administrando 10cc/kg de suero fisiolgico en
20-30 min. (Slo si no hay falla cardiaca o sobrecarga de volumen). Si en 1 hora no
hay diuresis repetir el bolo y administrar Furosemida 1mg/kg/ iv al finalizar la
infusin. Si la respuesta es (+)= diuresis >1ml/kg/hora, la falla es prerrenal. Una
respuesta (-) sugiere falla parenquimatosa. La oliguria no debe atribuirse a NTA o a
SIADH a menos que se haya excluido la etiologa prerrenal como la hipovolemia o
la vasodilatacin

Secrecin inadecuada de hormona antidiurtica (SIADH)

Diagnstico:
Aumento de peso
Oliguria
Aumento de osmolaridad urinaria (O mxima en prematuros es de 500
mOsm/lt y 800 mOsm/lt en RN de trmino).
Hiponatremia.

Manejo:
Restriccin de lquidos
Si natremia es de 120 meq/l o <, o si convulsiona, aporte de: NaCl al 3%
lento y agregar furosemida 1 mg/kg iv.

Necrosis tubular aguda (NTA).

Diagnstico:
Aumento de peso.
Oliguria.
Sedimento urinario muy alterado, con cilindros, etc.

Manejo:
Restriccin de lquidos.
Tratamiento de hiperkalemia.
Considerar dilisis peritoneal.

F. Complicaciones gastrointestinales
Enterocolitis necrotizante
Hemorragia digestiva

Manejo:
Por el riesgo de ECN, mantener rgimen cero por 48 a 72 horas en aquellos neonatos
con asfixia severa, y alimentacin inicial con volmenes bajos, idealmente con leche
materna. Ver captulos correspondientes.


82

G. Complicaciones hematolgicas
Trombocitopenia, coagulacin intravascular diseminada, anemia, policitemia.
Monitorizar factores de coagulacin, plaquetas, Hto. y manejo segn pautas.
Reponer segn necesidad plasma fresco congelado y/o plaquetas.

H. Complicacin heptica
Puede producirse insuficiencia heptica post-asfctica.
Evaluar dao heptico con exmenes correspondientes y vigilancia de drogas
que se metabolizan en el hgado.


Sndrome convulsivo, hidrocefalia, leucomalacia
Hiperbilirrubinemia
Insuficiencia Renal Aguda
Shock Cardiognico
Insuficiencia heptica

IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA

El manejo inicial se debe hacer en el lugar donde ocurri el nacimiento
De acuerdo a la evolucin clnica debe ser estabilizado y referido a un
establecimiento de salud con capacidad resolutiva para su atencin
Considerar el transporte neonatal en el neonato asfixiado que no se estabilice a
una UCIN en una incubadora porttil


1. Avery G, Fletcher M, MacDonald M. Neonatologa. Fisiopatologa y manejo del
recin nacido. 5ta edicin. Buenos Aires. Ed Panamericana. 2001.
2. Choherty J, Stark A. Manual de cuidados neonatales. 3era edicin. Barcelona.
Ed Masson S.A. 1999.
3. Tapia J, Ventura-Junca P. Manual de neonatologa. 2da edicin. Santiago. Ed
Mediterrneo 2000.
4. Volpe J. Hypoxic Ischemic Encephalopathy. Basic aspects and fetal assessment.
InVolpe. Neurology of the Newborn. Philadelphia; WB Saunders. Fourth Ed
2001
5. Garca, JA, Garca D, Blanco J, Quero MT, Esqu J.Asfixia Perinatal y
Parlisis Cerebral. An Esp Pediatr 2000; 53: 40 42
6. Gonzalez H. Asfixia perinatal. Manual de Neonatologa. 2 ed. 2000.
7. Gajardo E, Pea V. Guas de diagnstico y tratamiento en Neonatologa
Enero 2006 Servicio de Neonatologa Hospital San Juan de Dios La Serena
Chile 2005


83

CON SEPSIS BACTERIANA NEONATAL
I. NOMBRE: Sepsis bacteriana del recin nacido.
CODIGO CIE-10: P 36
II. DEFINICIN:
Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica, en presencia o como consecuencia de una
infeccin sospechada o probada.
Definiciones complementarias:
Sepsis comprobada: Sntomas y signos clnicos de infeccin, marcadores
biolgicos de SIRS (recuento leucocitario alterado segn criterios de Monroe,
PCR >10 mg/l) y hemocultivo positivo.
Sepsis clnica: Presencia de datos clnicos y marcadores biolgicos de SRIS
pero hemocultivo negativo.
Bacteriemia asintomtica: Ausencia de datos clnicos, normalidad de los
marcadores biolgicos y hemocultivo positivo.
Sospecha de sepsis: Asintomtico con factores de riesgo.
Ausencia de infeccin: Falta de sntomas o signos clnicos, marcadores
biolgicos normales y hemocultivo negativo.
FISIOPATOLOGA
Hoy se sabe que el fenmeno de cascada sptica, que lleva a la falla orgnica mltiple,
se debe ms a una inadecuada respuesta autoinmunitaria que al dao tisular directo de la
bacteria.
Como se mencion, la evidencia clnica y experimental indica que la fisiopatologa de
esta reaccin inflamatoria es mediada por citoquinas que aparecen en la circulacin
sistmica. Esta evidencia se desprende de tres elementos esenciales:
Existe un incremento de las citoquinas plasmticas en todos los sndromes
spticos.
La infusin endovenosa de citoquinas resulta en un estado similar al sptico.
Los bloqueadores de citoquinas abortan algunos de los efectos fisiolgicos de la
sepsis.

Aunque muchas citoquinas juegan un posible rol en la patognesis y todas estas han
sido aisladas y caracterizadas, slo 4 citoquinas tienen un rol clnicamente importante:
factor de necrosis tumoral alfa, interleuquina 1 beta, IL-6 e IL-8. Estas citoquinas se
secretan secuencialmente en los modelos experimentales de sepsis. Adems se
encuentran en estos modelos molculas naturales y especficas que neutralizan las
citoquinas, que se dividen en receptores solubles y antagonistas de receptores. La
interaccin entre estas citoquinas y las molculas neutralizantes se cree define la
presentacin clnica y el pronstico de la reaccin sptica.


84

CLASIFICACION:
De acuerdo al momento de la clnica:
Sepsis precoz: Aparece en las primeras 72 horas.
Sepsis tarda: Aparece despus de las 72 horas.
De acuerdo al posible lugar de contagio:
Sepsis nosocomial
Sepsis comunitaria

PATOGENIA
SEPSIS PRECOZ: Generalmente es de origen connatal. Es aguda y a veces fulminante.
Puede adquirirse por va ascendente. Puede ocurrir con membranas ovulares intactas
(corioamnionitis, parto prolongado o con exceso de maniobras obsttricas) o con RPM,
en cuyo caso es mayor el riesgo pasadas las 18 a 24 horas de ruptura. Tambin puede
adquirirse al pasar el feto por el canal del parto, por exposicin a la flora materna
vaginal y/o rectal. Las infecciones que se transmiten por va transplacentaria son
generalmente virales o parasitarias.
SEPSIS TARDIA: Es generalmente originada por transmisin nosocomial. Derivada de
la ruptura de barreras cutneas y de mucosas. El RN puede ser contaminado por el
personal que lo atiende, otro RN, a travs de las mamaderas, por microorganismos del
entorno ambiental o bien por su madre. Por procedimientos agresivos. Sin embargo,
algunas infecciones en este perodo puede ser de origen connatal (formas tardas de
Streptococcus grupo B o Listeria).

III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS:
Materno- prenatal
Alteraciones de la frecuencia cardiaca : taquicardia, bradicardia, arritmia
Ruptura prolongada de membranas: mayor de 18 horas
Fiebre materna en el periparto
Infeccin urinaria materna en curso
Lquido meconial espeso y maloliente
Periodo expulsivo prolongado
Parto instrumentado
Parto sptico
Neonatal
Bajo peso al nacer
Prematuridad
Maniobras de reanimacin con procedimientos invasivos
APGAR menor o igual a 03 a los 05 minutos

85

Ayuno prolongado
Malformaciones mayores con solucin de continuidad (onfalocele, meningocele)
exposicin importante de mucosas
Nosocomial
Normas de seguridad ausentes o inadecuadas: lavados de manos
Uso irracional de antibiticos
Procedimientos invasivos: aspiraciones traqueales; cateterismo, puncin supra
pbica.
Hospitalizacin prolongada
Hacinamiento

ETIOLOGIA
AGENTES BACTERIANOS GRAMPOSITIVOS
AGENTE TEMPRANO NOSOCOMIAL
STREP.G. B +++ +
STREP. VIRIDANS + +
ENTEROCCO + +
ESTAF. COA(-) + +++
ESTAF.AUREUS + +++
S. NEUMOMIAE + +
LISTERIA + +

AGENTES BACTERIANOS GRAM NEGATIVOS
AGENTES TEMPRANO NOSOCOMIAL
E.COLI +++ ++
Klebsiella spp + ++
Enterobacter + ++
Citrobacter - +
Serratia mars. - +
Pseudomona - +
H. Influenzae + -
N. Meningitidis - +


86

AGENTES ANAEROBIOS
AGENTE TEMPRANO NOSOCOMIAL
Bacteroides + +
Clostridias spp + +
Otros germenes:
Ureaplasma urealiticum + -
Mycoplasma hominis + -

Aspectos Epidemiolgicos: En el Per nacen alrededor de 600 mil nios por ao, y las
principales causas directas de muerte neonatal son complicaciones de asfixia e
infecciones severas.
La sepsis neonatal es responsable del 8.7% de las muertes en este perodo y es la
segunda causa de mortalidad. Es as mismo, la tercera causa de morbilidad en este grupo
de edad, siendo la tasa de incidencia de 2,5/1000 NV (OGEI-MINSA/2004).
Hasta un 25% de sepsis puede estar asociado a meningoencefalitis.
La mortalidad es entre el 10 y 20 %; en el hospital Regional Docente de Trujillo el
Staphylococcus coagulasa negativa y Klebsiella son los grmenes ms frecuentemente
aislados; nuestra mortalidad es del 12%.

IV. ESTADIOS DE SEPSIS
A. SIRS: Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica.
1. Taqupnea (FR >60) ms quejido, retracciones torcicas o desaturaciones.
2. Inestabilidad de la temperatura (<36 oC o >37.9 oC)
3. Llenado capilar >3 segundos.
4. Recuento total de glbulos blancos ( <4000/L o >34 000/L)
5. PCR >10mg/dL o IL-6 o IL-8 >70pg/mL.
6. Reaccin en cadena de la polimerasa gen 16S rRNA: positivo.

B. SEPSIS: Definida como la presencia de caractersticas clnicas ms dos
caractersticas de laboratorio de SIRS.
C. SEPSIS SEVERA: Sepsis asociada con hipotensin y falla de un solo rgano.
D. SHOCK SEPTICO: Sepsis severa con hipotensin requiriendo resucitacin
con fluidos y soporte inotrpico.
E. FALLA MULTIORGANICA: Disfuncin de 2 o ms rganos. La disfuncin
de los dos ms importantes rganos, cardiovascular y respiratorio (necesidad de
VM por fallo respiratorio), deben estar presentes.


87

TABLA 1: Criterios para disfuncin de rganos
DISFUNCION CARDIOVASCULAR:
- Hipotensin <p5 para la edad o PA sistlica < 2DS para la edad o
- Necesidad de drogas vasoactivas para mantener la PA norma (Dopamina >
5ug/kg/min o dobutamina, adrenalina o noradrenalina a cualquier dosis) o
- Dos de las siguientes:
- Acidosis metablica inexplicable: dficit de base > -5mEq/l
- Aumento del lactato arterial >2 veces del valor normal.
- Oliguria: diuresis <0,5 ml/kg/h
- Relleno capilar >5 seg
- Diferencia de temperatura central/perifrica >3 oC.
DISFUNCION RESPIRATORIA
- PaO2/FiO2 <300 en ausencia de enfermedad cardaca ciantica o enfermedad
pulmonar preexistente, o
- PaCO2 >65 torr o 20 mmHg mayor del valor basal de pCO2, o
- Aumento de requerimiento de O2 o ms de 50% de FiO2 para mantener SatO2
92%, o
- Necesidad de ventilacin mecnica invasiva o no invasiva4.
DISFUNCION NEUROLOGICA:
- Score de coma de Glasgow < 11, o
- Cambios agudos del estado de conciencia con disminucin de 3 puntos de SCG
basal.
DISFUNCION HEMATOLOGICA:
- Plaquetas <80 000/mm3 o disminucin del 50% del recuento plaquetario previo
ms alto en ltimos 3 das (para pacientes hemato/oncolgicos crnicos), o
- INR >2
DISFUNCION RENAL:
- Creatinina srica 2 veces del lmite normal para la edad o aumento al doble del
valor basal.
DISFUNCION HEPATICA:
- ALT 2 veces mayor del lmite normal para la edad.

1Ver tabla 2; sndrome de distrs respiratorio agudo puede incluir una PaO2/FiO2 200 mm Hg,
infiltrados bilaterales, inicio agudo, y no evidencia de falla cardaca izquierda. Injuria pulmonar aguda se
define de la misma forma excepto que la PaO2/FiO2 puede ser 300 mm Hg; necesidad probada de O2
asume requerimientos que son testeados por la disminucin del flujo y el subsiguiente aumento del flujo
cuando son requeridos; 4 en el postoperatorio, los pacientes que requieren ventilacin mecnica y que
desarrollan una inflamacin o infeccin aguda de los pulmones, lo que imposibilita su extubacin, no
deben ser incluidos.

88

V. CUADRO CLNICO
Sntomas y signos inciales son sutiles e inespecficos
Nio que no luce bien.
Taquipnea, taquicardia, o bradicardia
Temperatura inestable: fiebre o hipotermia
Palidez, piel marmrea, cianosis, ictericia.
Signos de mala perfusin: llenado capilar > de 03 seg.; hipotensin; shock
Pobre succin, mala tolerancia oral , vmitos
Diarrea ,distensin abdominal
Somnolencia o letargia
Pobre respuesta al estmulo
Hipotona o flacidez; apneas.
Irritabilidad , convulsiones
Signos de coagulopata: Petequias, prpura. Sangrado por venopunciones,
hemorragia digestiva alta.
Escleredema (Dermatosis caracterizada por endurecimiento de la piel y del
tejido celular subcutneo, y cada vez del tejido profundo)
Visceromegalia.
Fontanela tensa o abombada.
En 25-30% de casos de sepsis se presenta MENINGITIS.

VI. DIAGNSTICO
1. Criterios de diagnstico: Es fundamental el alto ndice de sospecha que permita el
diagnstico precoz:
a. Presencia de factores de riesgo.
b. Presencia de cuadro clnico.
c. Presencia de estudios de laboratorio positivos.
El aislamiento de un germen patognico de la sangre confirma el diagnstico de sepsis.

2. Diagnstico diferencial: Signos o sntomas asociados a condiciones NO infecciosas;
entre otros se mencionan:
Dificultad respiratoria del RN: taquipnea transitoria, enfermedad de membrana
hialina, sndrome de aspiracin meconial, cardiopata descompensada entre
otras.
Deshidratacin
Ictericia: isoinmunizacin; cfalo hematoma y otros.

89

Hepatomegalia: Insuficiencia cardiaca congestiva (ICC).
Anomalas congnitas: obstruccin intestinal,
Letargia: trastornos metablicos ( hipoglucemia, hipocalcemia) asfixia peri natal
Convulsiones: hemorragia intraventricular.
Petequias en cara: circular de cordn

VII. EXMENES AUXILIARES:
1. Hemograma: Valores aislados son inespecficos.
Leucocitos <5000/mm
3
o >34000/mm
3
despus de 12 horas de nacido.
Leucocitosis: Los rangos normales de este ndice son muy amplios y
tambin son muy dependientes del momento en que se toma la muestra.
Ver Fig. 1
La neutropenia es mejor predictor de sepsis que la neutrofilia. Neutrfilos
<1000 a 1800.
Pueden causar neutropenia: hipertensin materna, asfixia perinatal,
hemorragia intraventricular.
La neutrofilia no se correlaciona bien con sepsis, puede ser secundaria a
fiebre materna intraparto, estrs en el trabajo de parto o enfermedad
hemoltica del RN.
Relacin neutrfilos inmaduros/totales: > 0,2.
No es til solicitar un hemograma antes de las 12 a 24 horas de edad.
2. Recuento de plaquetas < 100,000/ mm
3
.
3. PCR >10 mg/L luego de 24 horas de nacido.
Tiene una sensibilidad y valor predictivo negativo altos.
Su mayor utilidad es en la evaluacin de la evolucin del RN infectado,
ayudando a decidir duracin o cambio de tratamiento.
4. VSG. Es de poca utilidad en RN y no la empleamos.
5. Estudio histoqumico y bacteriolgico del LCR: En 25-30% de casos de sepsis
se presenta MENINGITIS.
6. Cultivos:
Hemocultivo: Gold standard en el diagnstico de sepsis. Idealmente el
volumen de sangre debe ser no menor de 1ml.
Cultivo de LCR
Urocultivo: No recomendado en sepsis temprana. La muestra debe ser
obtenida por puncin suprapbica o por cateterizacin de la uretra.
7. Lo ideal de los exmenes es que tengan un mximo de sensibilidad y valor
predictivo negativo. En la tabla 2 se muestra la sensibilidad, especificidad y
VPN de los test de laboratorio individual y en combinacin.

90

8. Otros exmenes:
Glicemia: Con frecuencia se altera en los RN infectados hacia hipoglucemia
e hiperglicemia.
Bilirrubina aumentada: predominio de la fraccin directa.
Estado acido-base: Puede alterarse con una acidosis metablica con
elevacin del cido lctico.
Electrolitos.
Radiografa de trax, es til en los casos que presentan neumona asociada.
Cultivo positivo de aspirado endotraqueal al inicio de la intubacin.
9. En caso de pacientes con procedimientos invasivos y sospecha de sepsis por C.
Albicans se pedir estudio de orina para investigacin de hifas y la positividad
del hemocultivo se valorar hasta el 5to da

VIII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD
RESOLUTIVA

A. MANEJO PROFILACTICO
De Infecciones Verticales
Manejo asptico intraparto
Manejo racional RPM
Tratamiento antibitico
Inmunoglobulinas EV
De Infecciones Horizontales
Lavado de manos
Alojamiento conjunto
Lactancia materna exclusiva
Modelo madre-canguro
Alta precoz

B. TRATAMIENTO CURATIVO

CUIDADOS ESENCIALES
Lactancia materna de ser posible
El diagnstico temprano cambia el pronostico
Balance hdrico
Control de funciones vitales


91

TERAPIA DE SOPORTE
Ambiente trmico neutral: Incubadora.
Reposo gstrico
Equilibrio hidroelectroltico: hidratacin parenteral
Nutricin parenteral de ser necesario.
Insuficiencia Respiratoria: oxigenoterapia, ventilacin mecnica
Insuficiencia Circulatoria: Dopamina, Dobutamina

ANTIBIOTICOTERAPIA
a. Emprico. Segn la experiencia institucional. Iniciar antibioticoterapia previa toma
de hemocultivo salvo si ste va a tardar horas en realizarse. Debe ser racional.
Evitar uso sistemtico de antibiticos de ltima generacin. Llevar registro anual de
grmenes predominantes y sensibilidad antibitica.

a.1 En caso de SEPSIS PRECOZ se puede utilizar los siguientes esquemas.
Amplicilina + Gentamicina.
Ampicilina + Amikacina
Cefotaxima + ampicilina.
Dosis: Seguir recomendaciones Neofax 2007

a.2 En caso de SEPSIS TARDIA emplear un antibitico eficaz contra
Staphylococcus como cloxacilina o si se sospecha una cepa multiresistente, la
vancomicina. Para los Gram (-) la amikacina o cefalosporina 3ra generacin como la
cefotaxima.
Oxacilina o vancomicina + amikacina o cefotaxima.
Si existe una alta sospecha de infeccin por Pseudomona usar cefalosporina como
ceftazidima o cefepime, o carbapenmicos como imipenen o meropenen,
ciprofloxacino.
En casos de septicemia tarda que vienen de casa, se emplea ampicilina y un
aminoglucsido o cefalosporina.

b. Especfico. Acorde con el germen recuperado y sensibilidad antimicrobiana:
Ceftazidima: pseudomona.
Vancomicina: estafilococo resistente.
Cefalosporina de 3era generacin: enterobacter.

Tiempo de administracin de antibiticos
Sepsis probable que motiva inicio de tratamiento antibitico, con evolucin
clnica favorable, reactantes de fase aguda y seguimiento negativos (hemograma,

92

plaquetas, o perfil de coagulacin normales, VSG, PCR. negativos):
hemocultivo negativo al 3er da, suspender antibiticos.
Si la evolucin es desfavorable (persistencia de sintomatologa a 48 horas de
tratamiento) considerar rotacin de antibitico de acuerdo al antibiograma.
Si hay probabilidad de shock sptico, falla multiorgnica, muy bajo peso al
nacer, o menos de 34 semanas de edad gestacional, manejarlo en cuidados
intensivos.
Sepsis bacteriana: 7 a 10 das.
Meningoencefalitis: 15- 21 das.
Osteomielitis y artritis sptica: de 4 a 6 semanas.
Sepsis a cndida: 04 semanas.

TRATAMIENTO INMUNOLOGICO:
Inmunoglobulinas endovenosas.
Plasma, paquete globular.
Transfusin de granulocitos.
Exanguinotransfusin.

EVENTOS ADVERSOS
Resistencia antimicrobiana, posibilidad de ototoxicidad, nefrotoxicidad,
hipersensibilidad.

CUIDADOS INTENSIVOS
Manejo especializado de shock sptico, falla multiorgnica, muy bajo peso al nacer o
menos de 34 semanas de edad gestacional.
SHOCK SEPTICO:
1. Mantener oxigenacin y ventilacin adecuada. El manejo del shock se inicia
garantizando una va area permeable, evaluando la ventilacin y administrando
oxgeno suplementario.
2. Mantener circulacin (definida como presin normal para la edad y perfusin
adecuada): Instalacin de catter venoso y arterial es perentorio y se prefiere va
umbilical en primera instancia.
3. Apoyo hemodinmico:

- Volumen Suero fisiolgico, plasma fresco congelado, glbulos rojos. Al usar
S.F:10-20 ml/kg en 10-20 min. (en prematuros menores de 1500 gramos debe ser en
30 minutos) Recordar que todo shock responde a volumen teniendo extrema
precaucin en la dosis y velocidad de infusin si estamos frente al shock
cardiognico. Evaluar presin arterial entre 5-10 min. antes del bolo siguiente. Se
sugiere 1 bolo de coloide o cristaloide, y evaluar respuesta clnica. Si la respuesta es
insuficiente con el segundo bolo se recomienda iniciar drogas vasoactivas. Respecto

93

a coloides (albmina al 5%), se considera su uso como excepcional y su mayor
utilidad es en paciente con tercer espacio muy aumentado (pasar lquido al
intravascular).

- Dopamina: Puede ser usada sola, aunque por su efecto sobre la resistencia
vascular pulmonar es preferible utilizar Dopamina en dosis bajas (<8 mcg/kg/min.)
asociada a Dobutamina en dosis altas. Se recomienda iniciar con 5-10 ug/kg/min.
Evaluar respuesta. Si PAM sigue baja, repetir volumen. Agregar Dobutamina hasta
10 ug/kg/min.

- Dobutamina: De eleccin en la falla miocrdica primaria. Se usa generalmente
asociada a dopamina, cuando esta ltima se acerca a 10 -12 ug/kg/min. con
respuesta clnica inadecuada. Se recomienda comenzar con 10 ug/kg/min.
aumentando segn respuesta clnica evaluada en cada paciente individualmente. Si
no hay respuestas debe considerarse infusin continua de adrenalina.

- Monitoreo del shock: debe ser estricto y tan invasivo como lo necesite el paciente:
Monitoreo continuo de presin arterial, idealmente invasivo.
Frecuencia cardiaca: ECG continuo.
PVC: diagnstico de falla de bomba.
Oximetra de pulso pre y postductal.
T central y perifrica.
Gases arteriales seriados: lnea arterial.
Balance hdrico, diuresis horaria (sonda vesical).

Recordando que el shock es un proceso dinmico, nos planteamos metas especficas (a
lograr y mantener durante y al cabo de 1 hora):
Llenado capilar < 2 seg.
Extremidades tibias
Pulsos perifricos y centrales adecuados
Dbito urinario >1cc/kg/h.
Status mental normal
Presin arterial normal para la edad
Diferencia entre saturacin pre y postductal < de 5%
Saturacin arterial > 95%

4. Corregir las alteraciones metablicas: estado cido bsico, glicemia.
5. Si existen alteraciones de la coagulacin se emplean plasma fresco congelado y/o
transfusin de plaquetas. El paciente debe tener un nivel de hematocrito adecuado que
permita una oxigenacin tisular. Si hemoglobina es menor de 12 gr/dl deben aportarse
glbulos rojos.

6. Es importante distinguir el shock sptico del shock cardiognico por cierre del ductus
en neonatos con CC ductus dependiente. Todo RN con shock sptico presenta aumento
de la presin en la arteria pulmonar.


94

7. En casos de shock refractario se deben considerar adems:
Adrenalina: 0,05-0,3 ug/kg/min., aumentando gradualmente segn respuesta
clnica hasta 1 ug/kg/min. Considerarla cuando no hay respuesta a dopamina y
dobutamina.
Noradrenalina: 0,05-0,1 gama/kg/min. Generalmente se usa en shock sptico con
hipotensin refractaria.
Amrinona: Se usa fundamentalmente en shock cardiognico refractario.
Dosis: 3-15 ug/kg/min.
Corticoides
o En RN con insuficiencia suprarrenal definido por un cortisol pico
ACTH <18ug/dl o cortisol basal < 18 ug/dl en un paciente
apropiadamente manejado y que ha requerido epinefrina. En shock
refractario a drogas vasoactivas.
o Hidrocortisona: 1-2 mg/kg dosis inicial, seguida de 1,5 a 6 mg/kg
fraccionado cada 8 a 6 hrs.
Finalmente, cuando el shock es refractario a todas las medidas habituales, puede
ser necesario el manejo en ECMO.
8. Los anticuerpos monoclonales y el uso de transfusiones de granulocitos o factor
estimulantes de colonias estn en etapa experimental tampoco se ha comprobado la
utilidad de la exanguinotransfusin o la hemofiltracin en la sepsis neonatal.
Algunos emplean inmunoglobulina IV en casos de sepsis grave y factor estimulador de
colonias en los casos de sepsis asociada a neutropenia, pero no puede hacerse una
recomendacin rutinaria al respecto.
9. Rotacin de antibiticos: Rotar a otros antibiticos segn criterio de grmenes
identificados y estudiados en el servicio.
10. Falla multiorgnica sistmica: Existe una inadecuada respuesta auto inmune; hay
aumento de las cito quinazas plasmticas, y el dao al paciente, ya no es directamente
por la bacteria misma sino por la respuesta inflamatoria severa.
15. Nutricin:
Fase aguda: nutricin parenteral parcial o total en caso de ser muy necesario
Fase de convalecencia: leche materna , iniciar con volmenes trficos y
aumentar paulatinamente con disminucin de la alimentacin parenteral
CRITERIOS DE ALTA
Funciones estables y conservadas
Buena tolerancia oral, con lactancia materna exclusiva, sin va endovenosa por
24 horas
Exmenes. auxiliares normales
Aumento de peso constante
Evolucin clnica adecuada
PRONSTICO
Mayor mortalidad y complicaciones en prematuros y bajo peso al nacer
Secuelas neurolgicas significativas en 20 a 50 % de neonatos que presentaron
meningitis asociada

95

IX. COMPLICACIONES:
Shock sptico; Falla multiorgnica sistmica; meningoencefalitis; enterocolitis
necrotizante; coagulacin intravascular diseminada.

X. FLUXOGRAMA: Ver anexos

1. Saenz-Llorens X. Bissot A. Castao E, col, Sepsis Neonatal. Temas de
Perinatologa. Asociacin Latinoamericana de Pediatra. Mxico: A.C.
Mc.Graw-Hill Interamericana, 2002.
2. Tapia JL, Prado Infecciones Bacterianas .En: Tapia JL, Ventura- Junca P.
Manual de neonatologa .2
da
Ed. Santiago-Chile. Editorial Mediterrneo ,2000:
229-35.
3. Guerina NG .Infecciones Bacterianas y Fngicas .En: Cloherty y Stark A.
Manual de cuidados neonatales .3
era
Ed. Barcelona: Masson, S.A., 1999; p.306-
28.
4. Wiswell TE. Neonatal Septicemia .En: Polin R, Yoder M and Burg
F..Workbook in Practical Neonatology 3
era
Ed. Philadelphy :W.B .Saunders
Company ,2001;p.231-50.
5. Gomella T. Enfermedades Infecciosas.En: Gomella TL, Cunningham MD, Eyal
FG. Zenk KE editores. Neonatologia .4
ta
.Ed. Buenos Aires: Editorial Medica
Panamericana, 2002;p.485-523.
6. The Lancet .Neonatal survival. Organizacin Mundial de la Salud. Washington
Estados Unidos. March 2005
7. Ministerio de Salud del Per, OPS / OMS UNICEF, AIEPI. Cuadros de
Procedimientos, Curso Clnico AIEPI. Atencin a los Nios (as) de 0 a 2 meses
.Lima-Per.2003


96

XII. ANEXOS


97

Shock no revierte

Shock no revierte

Shock no revierte

El shock fro con hipotensin &
evidencia de disfuncin del VD,
Hipertensin pulmonar
xido ntrico inhalado
Shock caliente con presin
sangunea baja:
volumen & norepinefrina.
Shock Refractario: Excluya y corrija derrame pericrdico, neumotrax, uso
hidrocortisona para insuficiencia suprarrenal, y T3 para el hipotiroidismo.
Empiece pentoxifilina para recin nacido de MBPN. Considere cierre de PCA
si es hemodinmicamente significativo.
Reconozca perfusin
disminuida, cianosis, y RSD.
Mantenga una ruta area y
establezca acceso segn
pautas de RCPN
La resucitacin inicial: Administracin de volumen en bolo a 10 cc/kg de suero
fisiolgico o un coloide hasta 60 cc/kg hasta que perfusin mejore, a menos que se
desarrolle hepatomegalia. Corrija hipoglucemia & hipocalcemia. Empiece
antibiticos, empiece prostaglandina hasta que lesin ductal dependiente sea excluida.
Shock refractario a fluidos: Valore dopamina 5-9 mcg/kg/min. Agregue
dobutamina hasta 10 mcg/el kg/min.
Shock Refractario a fluidos y resistente a dopamina: Valore epinefrina 0,05 a 0,3
mcg/el kg/min.
Shock Resistente a Catecolaminas: Monitorizacin de PVC, presin arterial y
ecocradiograma

El shock fro con presin
normal & evidencia de
funcin pobre del VI
Volumen con vasodilatadores
Shock refractario

ALGORITMO DEL MANEJO DEL SHOCK SEPTICO EN NEONATOS
ECMO

98

Presin arterial media (PAM) mm Hg en RN Pretrmino y RNT
enfermos desde nacimiento hasta 4 semanas de vida

Peso nacimiento 600 999 g.
Da S ( 2 ds) D ( 2 ds)
1 37.9 (17.4) 23.2 (10.3)
3 44.9 (15.7) 30.6 (12.3)
7 50.0 (14.8) 30.4 (12.4)
14 50.2 (14.8) 37.4 (12.0)
28 61.0 (23.5) 45.8 (27.4)
Peso nacimiento 1000 1249 g
Da S ( 2 ds) D ( 2 ds)
1 44 (22.8) 22.5 (13.5)
3 48 (15.4) 36.5 (9.6)
7 57 (14.0) 42.5 (16.5)
14 53 (30.0) -
28 57 (30.0) -
Da S ( 2 ds) D ( 2 ds)
1 48 (18.0) 27 (12.4)
3 59 (21.1) 40 (13.7)
7 68 (14.8) 40 (11.3)
14 64 (21.2) 36 (24.2)
28 69 (31.4) 44 (25.2)
Da S ( 2 ds) D ( 2 ds)
1 47 (15.8) 26 (15.6)
3 51 (18.2) 35 (10.0)
7 66 (23.0) 41 (24.0)
14 76 (34.8) 42 (20.3)
28 73 (5.6) 50 (9.9)

Ingelfinger JR, Powers L, Epstein MF: Blood pressure norms in low
birth-weight infants. Birth through 4 weeks. Pediatr Res. 1983; 17:319-A.


99

P.N. Kg < 1.0 kg 1.0 1.5 kg 1.5 2.5 kg > 2.5 kg
1er da 32.9 15.4 39.1 18.2 42.4 19.6 48.8 19.4
7 das 41.4 15.4 47.2 18.2 50.4 19.6 60.2 19.4
14 das 44.6 15.4 50.1 18.2 53.2 19.6 64.2 19.4
28 das 47.6 15.4 53.0 18.2 56.1 19.6 68.3 19.4

Stork EK, Carlo WA, Kliegman RM, et al: Hipertensin redefined for
critically ill neonates. Pediatr Res 1984; 18:321-4.


100

RN con
sospechas
de sepsis?
Cuidados Intensivos
REFERIR
Examen Clnico y
exmenes auxiliares
Alta
Sintomtico y
Reactantes (+)
Asintomtico y
reactantes (+)
Sintomtico y
Reactantes (-)
Asintomtico y
Reactantes (-)
Observacin
48 Hs
Asintomtico y
Reactantes (-)
Si REFERIR
Hospitalizacin
Hospitalizacin, observacin
48h.Completar exmenes
auxiliares
Sintomtico y
reactantes (+)
Asintomtico
y reactantes(+)
Tratamiento
Contrarreferencia
Tratamiento
especializado del
shock sptico, falla
multiorgnica, muy
bajo peso al nacer o <
de 34 semanas de EG
Cuidados primarios Cuidados Bsicos y esenciales

101

GUA DE PRCTICA CLNICA: RECIN NACIDO DE MUY BAJO PESO AL
NACER

I. NOMBRE Y CDIGO
Recin nacido de muy bajo peso.
CIE 10: P07

II. DEFINICIN
Definicin: Se denomina como de muy bajo peso al nacer, al neonato con un peso
inferior a 1500 gramos. Y extremadamente bajo peso al nacer, al neonato con un peso
inferior a 1000 gramos. (1)

Etiologa: La prematuridad es la principal causa de muy bajo peso al nacer, aunque
puede incluir a recin nacidos a trmino con retardo del crecimiento severo.
Se desconoce la causa de la mayora de los casos, el parto prematuro y muchos de los
casos de bajo peso al nacer se asocian con las siguientes circunstancias:
Bajo nivel socioeconmico.
Mujeres menores de 16 aos o mayores de 35.
La actividad materna, que obliga a prolongadas estancias de pie o ejercicios
fsicos importantes se asocia probablemente con retardo del crecimiento
intrauterino (RCIU) y prematuridad.
Las enfermedades maternas agudas o crnicas, sobre todo las infecciones, se
asocian con partos prematuros.
Los nacimientos en embarazos mltiples ocurren prematuramente en
aproximadamente la mitad de los casos.
Los antecedentes desfavorables en partos anteriores, un primer parto prematuro
augura que el segundo probablemente tambin lo ser.
Los factores obsttricos tales como malformaciones uterinas, traumatismos del
tero, placenta previa, desprendimiento prematuro de la placenta, incompetencia
cervical, rotura precoz de membranas y amnionitis contribuyen tambin a la
prematuridad.
Los problemas fetales como sufrimiento fetal o RCIU pueden requerir un parto
pretrmino. (2)

Aspectos epidemiolgicos: El cuidado de los neonatos prematuros nacidos con menos
de 1500 gramos de peso representa una fraccin importante de las actividades diarias de
la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN), y son responsables de una gran
parte del costo asociado con los cuidados neonatales en general. (1)
La incidencia de recin nacidos con peso inferior a 1500 gramos es variable,
pero corresponde aproximadamente al 1% de los nacidos vivos (3)
Mortalidad: Los recin nacidos de muy bajo peso al nacer presentan mayores
complicaciones, comparados con los recin nacidos maduros, y tienen una alta
mortalidad debido a la inmadurez respiratoria, a la funcin cardiovascular y
metablica, as como menos resistencia a las bacterias. La tasa de mortalidad de
los RNMBP reportada vara de 9.5 a 27%, esto depende de las diferencias en la
teraputica en los diferentes pases y en las facilidades para el cuidado. (4)


102

Tasas de mortalidad de acuerdo al peso al nacer
Peso al nacer (g) Tasa mortalidad (%)
<500 7/9 (77.8)
500-749.9 32/92 (35.6)
750-999.9 28/203 (13.8)
1000-1249.9 19/242 (7.9)
1250 12/267 (4.5)
Oshiki (2005)

Supervivencia:

Supervivencia de recin nacidos menores de 27 semanas de gestacin en
diversas instituciones
Estudio y ao Edad gestacional en semanas
23 24 25 26 27
Kramer, 89-93 19% 48% 74% 75% 71%
Hack, 90-92 7% 40% 62% 77% 83%
Fanaroff, 91-92 25% 45% 68% 83% 84%
Kagoshima, 89-91 11% 30% 58% 73% 96%
McGill, 93-97 33% 38% 58% 79% 94%
HNERM, 2001-02 0% 0% 0% 38% 43%


Los problemas de la prematuridad estn relacionados con la dificultad de adaptacin
extrauterina por la inmadurez de los sistemas orgnicos.
Respiratorios: los recin nacidos de MBP pueden adaptarse mal a la respiracin
area y presentar depresin respiratoria en la sala de parto. Puede ocurrir
sndrome de dificultad respiratoria por membrana hialina debido a dficit de
surfactante pulmonar, as como apnea por inmadurez de los mecanismos que
controlan la respiracin. A largo plazo pueden presentar enfermedad pulmonar
crnica del prematuro.
Cardiovasculares y hemodinmicos: Los prematuros pueden hallarse hipotensos
por hipovolemia o disfuncin cardiaca. Es frecuente la persistencia del conducto
arterioso, que puede provocar insuficiencia cardiaca.
Neurolgicos: La hemorragia intracraneal y la leucomalacia qustica
periventricular son dos problemas severos del RNMBP, con un impacto
significativo en la supervivencia y en el neurodesarrollo.
Hematolgicos: principalmente la anemia del prematuro y alteraciones de la
coagulacin.
Nutricionales: requieren especial cuidado en el tipo, cantidad y va apropiada de
los alimentos que se administren.
Gastrointestinales: la prematuridad es el factor de riesgo ms importante para la
enterocolitis necrozante.
Metablicos: especialmente los relacionados con el metabolismo de la glucosa y
el calcio. Enfermedad metablica sea del prematuro.
Renales: los riones inmaduros se caracterizan por una baja tasa de filtracin
glomerular.

103

Regulacin de la temperatura: Los RNMBP son propensos a la hipotermia y a la
hipertermia.
Piel. La piel del RNMBP es sumamente inmadura lo cual favorece la prdida de
gran cantidad de agua y aumenta el riesgo de traumatismos e infecciones.
Inmunolgicos: tienen mayor riesgo de infeccin, debido a la inmadures en la
respuesta inmunolgica humoral y celular.
Oftalmolgico: en la retina inmadura puede desarrollarse la retinopata de la
prematuridad. (2)

IV. CUADRO CLNICO

No todos los recin nacidos de muy bajo peso al nacer son prematuros, por lo
cual se debe clasificar al neonato de acuerdo a su edad gestacional y su peso al
nacer. Los recin nacidos prematuros son aquellos que no completaron 37
semanas de embarazo. Y de acuerdo al peso al nacer pueden ser de bajo peso
(<2500g), muy bajo peso (<1500g) y de extremo bajo peso (<1000g).
La valoracin prenatal de la edad gestacional es importante para la atencin
ptima de la mujer embarazada, el conociendo de la fecha de ltima
menstruacin es ideal para el clculo de la edad gestacional y la fecha probable
de parto. En caso de un periodo menstrual impreciso el examen temprano de
ultrasonido nos da una precisin ms o menos de 0.64 semanas a las 8 semanas
de embarazo.
La valoracin postnatal de la edad gestacional puede hacerse con el examen
fsico del recin nacido utilizando el New Ballard Score, que incluye
caractersticas fsicas y neurolgicas. (5)

V. DIAGNSTICO
1. Criterios de diagnstico: El diagnstico de muy bajo peso al nacer se basa en la
evaluacin clnica.

1. De patologa clnica: al ingreso
Hemograma
Hemoglobina
Recuento de plaquetas
Grupo sanguneo y factor Rh
Glucosa, Calcio
Electrolitos
Gases sanguneos
Otros: segn factores de riesgo asociados.

2. De imgenes:
Radiografa de trax al ingreso si presenta dificultad respiratoria.
Ecografa cerebral entre los 1 3 das de vida, luego a la semana y antes
del alta.


104

VII MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD
RESOLUTIVA
1. Medidas generales y preventivas:
a. Medidas prenatales:
Si es posible todos los RNMBP deben nacer en un centro equipado con una
Unidad de cuidados intensivos neonatales de nivel III. Es necesario sopesar la
seguridad del transporte materno frente a los riesgos del transporte del neonato.
Consulta neonatolgica: ante un parto de un neonato extremadamente prematuro
debe consultarse con el neonatlogo para analizar el caso, dialogar con los
padres acerca de la supervivencia de acuerdo a la edad gestacional y probable
peso. La morbilidad, ya que pueden presentarse mltiples problemas al nacer
como el riesgo de SDR y la necesidad de soporte ventilatorio. La posibilidad de
infeccin y el riesgo de hemorragia intracraneal. La morbilidad potencial como
apneas de la prematuridad, sepsis nosocomial, leucomalacia periventricular y
minusvalas sensoriales a largo plazo, incluida la retinopata de prematuridad y
la prdida auditiva. (2)
Uso de esteroides antenatal: administrar corticoides intravenosos a la madre
entre las semanas 24 y 34 de gestacin, en un solo curso. La betametasona a
dosis de 12 mg EV cada 24 horas por 2 dosis, reduce la incidencia de
enfermedad de membrana hialina, hemorragia cerebral y mortalidad neonatal.
(6)

b. Medidas en sala de partos:
El manejo exitoso de un neonato de muy bajo peso al nacer comienza en sala de
parto, debe contarse con una sala de parto debidamente equipada y organizada y
la participacin de un equipo de profesionales competentes encabezado por un
neonatlogo con experiencia. Debe prevenirse complicaciones como la
hipotermia, la acidosis o la hipoxia. La reanimacin del recin nacido debe ser
de acuerdo a las pautas establecidas por la American Heart Association y la
American Academy of Pediatrics.
Aportar calor y secar al neonato, el RNMBP es muy propenso a enfriarse muy
rpidamente. Es necesario colocarlo dentro de una bolsa plstica transparente y
bajo una fuente trmica precalentada; cubrirlo con frazadas precalentadas.
Soporte respiratorio: La mayora de los recin nacidos de MBP requieren
soporte ventilatorio debido a la inmadurez pulmonar y a la escasa fuerza de sus
msculos respiratorios. Muchos RNMBP requieren ventilacin con bolsa y
mscara, a una frecuencia de 60 a 80 respiraciones por minuto, corrigiendo la
presin para lograr un ingreso bilateral de aire adecuado. En neonatos
extremadamente prematuros, este procedimiento puede ser inmediatamente
seguido de la intubacin en la sala de parto, rara vez es necesario recurrir a las
compresiones torcicas o a la adrenalina. La administracin de lquidos se
reserva nicamente para aquellos neonatos que presentaron una prdida
importante de sangre y por lo general se lleva a cabo en la UCIN. An despus
de una reanimacin ptima, los puntajes de APGAR de los neonatos de MBP
rara vez son mayores de 6 o 7 debido a la disminucin del tono y la reactividad,
el escaso esfuerzo respiratorio y la deficiente perfusin perifrica inicial. En
consecuencia, el mejor indicador de la eficacia de la reanimacin es la
frecuencia cardaca del neonato.

105

Asistencia despus de la reanimacin: una vez estabilizado, el neonato debe ser
colocado en una incubadora de transporte precalentada para ser trasladado a la
UCIN, con administracin de oxgeno o ventilacin asistida si es necesario. (1,2)

c. Medidas en la unidad de cuidados intensivos:
El manejo en sala de parto y durante las primeras horas despus de la admisin
en la UCIN es un factor muy importante para prevenir las complicaciones
inmediatas y en el largo plazo de los neonatos de MBPN. Por tal motivo se
necesita tener las 24 horas del da un neonatlogo con experiencia en la UCIN y
una enfermera especializada dedicada exclusivamente al cuidado del nio hasta
lograr la estabilizacin.
La mayora de las lesiones cerebrales se producen durante el parto o en el
periodo postnatal inmediato. Las alteraciones agudas del flujo sanguneo
cerebral pueden predisponer a la ruptura de los vasos sanguneos
periventriculares. Se debe prevenir las desviaciones fisiolgicas del estado
cido-base, los niveles de gases en sangre, la presin arterial y la temperatura
corporal.
Durante las primeras horas el neonato debe ser colocado debajo de un calefactor
radiante abierto para facilitar el acceso.
La gran mayora de los neonatos de MBP deben ser intubados en la UCIN, la
intubacin en sala de parto debe ser slo en casos excepcionales en las que el
neonato no responde a la ventilacin con bolsa y mscara.
Se le debe colocar un catter en la arteria umbilical exclusivamente para la
obtencin de muestras de sangre y un catter venoso central umbilical para
infundir lquidos y evitar la manipulacin excesiva del neonato durante las
primeras 24 a 48 horas de vida.
Se debe colocar un catter venoso central percutneo entre el segundo y tercer
da de vida para la alimentacin intravenosa del neonato.
Se debe colocar un monitor multiparmetros para vigilar la frecuencia
respiratoria, frecuencia cardiaca, presin arterial, saturacin de oxgeno y
medicin transcutnea de PaO
2
y PaCO
2
. (1)

2. Teraputica: Es especfica de acuerdo a los problemas asociados.
Control de la temperatura: Los recin nacidos de muy bajo peso al nacer son
extraordinariamente susceptibles al estrs por fro, esto debido a su capacidad
limitada para emitir calor, su mayor prdida de calor por evaporacin al nacer
secundaria a una piel extremadamente delgada. En los recin nacidos con menos
de 1500 gramos de peso se recomienda cuidarlos en incubadoras de doble pared,
con una velocidad de aire baja y humedad adicional durante la primera semana
de vida. Para mantener la temperatura central, en la piel del abdomen en 36.7
o
C.
(1,3)

Soporte respiratorio: Los neonatos de muy bajo peso al nacer van a requerir
algn grado de asistencia respiratoria. Aquellos recin nacidos con dificultad
respiratoria y que requieran suplemento de oxgeno deben ser intubados y se les
debe colocar surfactante natural, esto requiere suma cautela, dado que las
alteraciones rpidas de la distensibilidad pulmonar pueden provocar lesiones
pulmonares secundarias a la sobreinsuflacin y la sebredistensin, y tambin

106

alteraciones agudas de la circulacin ductal, lo que a su vez puede provocar
hemorragia cerebral o pulmonar. En consecuencia el surfactante debe ser
colocado por un profesional con experiencia y bajo una supervisin estrecha de
los parmetros ventilatorios con rpida reduccin de las presiones inspiratorias
mximas y la concentracin de oxgeno. De ser necesario puede administrase
una segunda dosis de surfactante 6 horas despus de la primera. La ventilacin
mecnica aument significativamente la supervivencia de los neonatos de muy
bajo peso al nacer, se aconseja una ventilacin con parmetros mnimos del
respirador, utilizando modos sincronizados, con presiones inspiratorias mximas
bajas 14 15 cm de H
2
O (lo mnimo para mantener una buena oxigenacin y
ventilacin), PEEP de 4 - 5 cm de H
2
O, tiempos inspiratorios cortos (0.30 a
0.35), flujo de 5 7 L/min y frecuencias iniciales de 65 a 80 por minuto. El
objetivo es conseguir un pH de >7.25, PaO
2
de 50 55 mmHg y PaCO
2
de 50 a
55 mmHg. Con esto se quiere reducir la sobredistensin y el barotrauma
disminuyendo as el riesgo de enfisema pulmonar intersticial pulmonar,
neumotrax y la displasia broncopulmonar. La hipocarbia tambin se asocia con
leucomalacia periventricular. Una vez estabilizado el neonato y con parmetros
ventilatorios bajos se coloca aminofilina y se retira el tubo endotraqueal,
pasando a CPAP nasal hasta que el neonato sea capaz de mantener una
oxigenacin adecuada, sin apneas, bradicardia, ni desaturacin. (5)

Soporte cardiovascular:
Alteraciones hemodinmicas: en los RNMBP con frecuencia se producen
alteraciones hemodinmicas, debido a su inmadurez como a las patologas
concomitantes. Es importante mantener la presin arterial en rangos adecuados,
buena perfusin tisular y frecuencia cardiaca estable, para evitar complicaciones
como hemorragia intracraneal, enterocolitis necrozante y otras. El uso de
volmenes en el tratamiento de la hipotensin debe ser muy cauteloso, no hay
evidencia que demuestre el beneficio de usar presiones arteriales medias 30 en
lugar de presiones arteriales medias a la edad gestacional estimada en
semanas, durante la primera semana de vida. La hipertensin arterial tambin ha
sido asociada con hemorragia, por lo que slo se recomienda usar bolos de
volumen cuando hay hipovolemia por evidente prdida de sangre, utilizar como
mximo 2 bolos y deben ser infundidos en ms de 30 minutos. El uso de
inotrpicos debe ser evaluado juiciosamente, la dopamina ha demostrado ser
ms efectiva que la dobutamina para el manejo de la hipotensin sistmica en
prematuros. En estudios controlados randomizados se encontr que la dosis
media para tratar prematuros con hipotensin es de 7.5 a 10
microgramos/kg/minuto. Hay pocos estudios con dobutamina en neonatos, se ha
encontrado un efecto positivo en la funcin ventricular izquierda a dosis de 5-10
microgramos/kg/minuto e incremento en el flujo sanguneo sistmico a dosis de
10-20 microgramos/kg/minuto. (7)

Persistencia del conducto arterioso: los prematuros y en particular los
RNMBP, tienen una alta incidencia de persistencia del conducto arterioso
(PCA). La PCA en el prematuro con enfermedad de membrana hialina supone
problemas especiales y tiende a afectar de manera adversa el tratamiento. Se
produce un cortocircuito de izquierda a derecha, que produce incremento del
volumen sanguneo intravascular y aumento del lquido intersticial que agrava la
insuficiencia respiratoria ya existente. As mismo si la demanda de oxgeno del

107

ventrculo izquierdo excede el aporte de gas, puede comenzar a fallar esta
cavidad, elevando la presin venosa pulmonar y aumentando la produccin
intersticial de lquido, lo que tambin afecta la adaptabilidad pulmonar. Puede
ser difcil el diagnstico de PCA, debido a que los datos clnicos no son
caractersticos, y a que no existe un soplo continuo, es posible que se ausculte un
soplo sistlico intermitente, una presin de pulso amplia y un incremento de la
actividad precordial. En todos los recin nacidos con enfermedad de membrana
hialina debe sospecharse un PCA cuando la enfermedad es prolongada, se
deterioran sbitamente los gases sanguneos y es necesario manipular la
ventilacin o se intensifican los episodios apneicos. La ecocardiografa doppler
es muy importante para el diagnstico. Para el tratamiento se indica el cierre
farmacolgico mediante la inhibicin de la sntesis de prostaglandina con
indometacina, que debe administrarse al primer diagnstico de PCA,
generalmente entre el segundo y cuarto da, si no hay respuesta al tratamiento o
el nio va a insuficiencia cardiaca debe realizarse el cierre quirrgico. La
digoxina tiene escasos efectos positivos en el prematuro y se acompaa de un
riesgo alto de toxicidad. (5)

Uso de indometacina en la persistencia del conducto arterioso
1era dosis 2da dosis 3era dosis
< 2 das 0.2 mg/kg 0.1 mg/kg 0.1 mg/kg
2-7 das 0.2 mg/kg 0.2 mg/kg 0.2 mg/kg
> 7 das 0.2 mg/kg 0.25 mg/kg 0.25 mg/kg
Con intervalo de 12 a 24 horas

Lquidos y electrolitos: En los recin nacidos de muy bajo peso,
inmediatamente despus del nacimiento, el ndice de filtracin glomerular y la
excrecin fraccional de sodio son reducidos, y la excrecin urinaria es mnima.
Luego sobreviene la fase diurtica, la cual conduce a una disminucin del
compartimiento de agua extracelular. Adems, debido a la elevada relacin rea
de superficie corporal/ peso corporal y a la inmadurez de la epidermis, las
perdidas por evaporacin son muy elevadas, pudiendo alcanzar hasta 5.7
ml/kg/hora. Sin embargo, el rin inmaduro posee una capacidad de
concentracin limitada y produce una gran cantidad de orina diluida.
En el momento de la admisin los neonatos deben recibir de 65-70 a 140
ml/kg/da de dextrosa al 10%, se debe monitorizar los niveles de glucosa y
ajustar la velocidad de infusin de glucosa entre 4 10 mg/kg/minuto para
mantener la glicemia en valores normales.
Los suplementos de electrolitos se indican a partir del 2do da de vida o cuando
el nivel de sodio srico es menor de 140 mmol/L y el potasio srico es menor de
4.5 mmol/L. A dosis de 2 4 meq de sodio /kg/da, 2 meq de potasio /kg/da y
calcio 1 a 2 meq/kg/da (200 a 400 mg de gluconato de calcio /kg/da).
Debe monitorizarse la excrecin de orina, balance hdrico cada 6 horas y
monitorizacin de los niveles de glicemia y electrolitos sricos cada 8 12
horas hasta lograr la estabilizacin del paciente. Vigilar tambin la osmolaridad
y densidad urinaria, la presencia de glucosuria y la creatinina srica. (1,3)
Procurar mantener una prdida de peso diario de 3-5%, sodio srico entre 137-
150 mmol/L, diuresis entre 1-3 ml/kg/hora y HCO3 >18.


108

Nutricin: El objetivo principal del apoyo nutricional en el recin nacido de
muy bajo peso es proporcionar los nutrientes suficientes para la continuacin del
crecimiento a ndices similares a los que se observaron in tero. Para lo cual se
debe iniciar con un soporte nutricional especializado ptimo, con nutricin
parenteral al momento del ingreso del paciente administrando el aporte calrico
mnimo necesario que evitar el catabolismo y las secuelas cognoscitivo
motoras secundarias a esta causa. Y con estimulacin enteral durante las
primeras 24 48 horas posteriores al nacimiento.

Nutricin entrica: Las alimentaciones enterales tempranas, incluso cuando se
proporciona en cantidades muy pequeas pueden tener ciertos beneficios como
resultado del suministro de nutrientes luminales al enterocito y estimulacin de
la liberacin de hormonas entricas, que ejercen un efecto trfico en las clulas
proliferativas del intestino.
La nutricin enteral mnima se inicia en las primeras 12 48 horas de vida,
deben iniciarse con lentitud y aumentarse durante varios das, se considera que
son seguros aumentos de 10 20 ml/kg/da, mayores volmenes se acompaan
de mayor incidencia de enterocolitis necrozante. Los cambios intestinales en
peso, ADN, tamao de las vellosidades y profundidad de las criptas se logran
cuando se alcanza un aporte, por va oral, del 40% del total de la nutricin, esto
apoya el inicio temprano de la nutricin enteral.
Contraindicaciones para iniciar la va oral: neonatos con malformaciones del
tubo digestivo, sepsis con hipotensin, hipoxia persistente, asfixia, conducto
arterioso sintomtico, indometacina en bolos de administracin rpida.
La alimentacin enteral mnima se debe iniciar con leche materna o en caso de
alguna contraindicacin, frmula para prematuros de 20 caloras por onza, el
incremento calrico a 24 caloras por onza se hace en neonatos con menos de
1200 gramos cuando alcanza un volumen de 120 ml/kg/da y en los de ms de
1250 gramos cuando reciben 100 ml/kg/da.
En los neonatos que reciben leche materna exclusiva, cuando alcanzan un
volumen de 100 ml/kg/da, se debe adicionar fortificante de leche materna, el
primer da 2 sobres en 100 ml/leche materna y los das siguientes 4 sobres por
100 ml/leche materna.
La alimentacin enteral debe ser administrada en bolos cada 2 horas si es leche
materna y cada 3 horas si es frmula de prematuros. La intolerancia a la va oral
se valora con el aspirado gstrico que es significativo si en el residuo se obtiene
la mitad de lo que se est administrando o con 3 5 ml de contenido biliar,
vmito, distensin abdominal mayor a 2cm con dibujo de asas. Se recomienda
medir el contenido gstrico cada 6 horas. (8,9)

Esquema para nutricin enteral
Nutricin <1000 1000-1500 >1500
Trfica ml/kg/6-12 horas 1-2 1-2 1-2
Nutritiva-avance 15 15-20 20-25
Meta ml/kg/da 150 150 150
Falta de crecimiento ml/kg/da 180 180 180
Lima (2003)


109

Nutricin parenteral: Los neonatos prematuros menores de 32 semanas de
gestacin tienen un catabolismo acelerado con prdidas de 1,2 g/kg/da de las
protenas almacenadas, lo que obliga a iniciar lo ms temprano posible los
aminocidos en la nutricin parenteral, adems de carbohidratos para asegurarles
un aporte calrico inicial de 40 a 50 kcal/kg/d. El resultado de una nutricin
adecuada se valora en forma inmediata si la prdida de peso es del 5 al 10% en
la primera semana de vida, esto es aceptable por la adaptacin al medio externo.
Prdidas mayores expresan aporte hdrico inadecuado. (8)

Requerimientos calricos
Peso <750 g 750-1250 g 1250-1500
g
>1500
Inicio (Kcal/kg/d) >40-50 >40-50 >40-50 >40-50
Meta (Kcal/kg/d) 80-100 80-100 80-100 80-100

Requerimientos de aminocidos
Peso <750 g 750-1250 g 1250-1500
g
>1500
g/kg/d 2-3 2-3 2-3 2-3
Incremento/Kg/d g 0.5 0.5 0.5 0.5
Requerimientos
mximos/kg/d g
4 4-3.5 3.5-3.2 3.2-3

Requerimientos de carbohidratos y lpidos
Peso <750 g 750-1250 g 1250-1500
g
>1500
Glucosa (mg/kg/min)
Inicio 6-8 6-8 6-8 6-8
Incremento/da 2-3 2-3 2-3 2-3
Meta 10-12 10-12 10-12 10-12
Lpidos (g/kg/da)
Inicio 0.5-1.0 1.0-1.5 1.0-2.0 2.0-3.0
Incremento/da 0.5-1.0 0.5-1.0 0.5-1.0 0.5-1.0
Mximo 3 3 3 3

Requerimientos de lquidos (ml/kg/da)
Peso <750 g 750-1250 g 1250-1500
g
>1500
Da 0 80-150 80-130 80-100 80-90
Da 1 120-150 110-140 100-130 100-120
Da 2 130-150 120-150 120-150 120-140
Da 3 >150 150 150 150
Lima (2003)


110

Recomendaciones de aportes de minerales en nutricin parenteral total
Inicio Aumento Mximo
NaCl 20% 2 3 mEq/da Individual
KCl 20% 1 2 mEq/da Individual
Gluconato Ca 10% 2.5 ml c/100ml
NP
4 ml c/100ml NP 4 ml c/100ml
NP*
Fosfato de K 15% 0.5 ml c/100ml
NP
0.8 ml c/100ml
NP
0.8ml c/100ml
NP*
Sulfato Mg 25% 0.2 ml c/100ml
NP
igual
*Cantidades de Ca- P mximas en nutricin parenteral sin cistena.
Utilizar: 2.5 ml Ca y 0.5 ml P c/100ml NP si aporte de aminocidos < 1.5 g/kg
y 4.0 ml Ca y 0.5 ml P c/100ml NP si aporte de aminocidos > 1.5 g/kg.
Tapia (2000)

Recomendaciones de elementos traza parenterales en prematuros
ug/ Kg/ da
Prematuro A trmino
Zinc 400 250
Cobre* 20 20
Selenio** 2 2
Manganeso* 1 1
Yodo 1 1
Molibdeno** 0.25 0.25
Cromo** 0.20 0.20
* Se omite en pacientes con ictericia obstructiva
** Se omite en pacientes con disfuncin renal
Klaus (2003)
Recomendacin de vitaminas para nutricin parenteral

Vitaminas RN trmino

RN pretrmino
no exceder la dosis del RNT
Dosis / da Dosis / Kg
Vit A ug* 700 500
Vit D UI 400 160
Vit E UI 7 3
Vit K ug 200 80
Vit B1 mg 1.4 0.35
Vit B2 mg 1.4 0.15
Niacina mg 17 6.8
Vit B6 mg 1.0 0.18
Biotina ug 20 6.0
cido flico ug 140 56
Vit B12 ug 1.0 0.3
Vit C mg 80 25
Ac. Pantotnico mg 5.0 2.0
Tapia (2000)
*700 ug de retinol = 2300 unidades internacionales (UI)

111

La hiperglicemia es una complicacin frecuente en los neonatos de MBP, la
conducta a seguir en estos casos es administrar insulina en infusin 0.01-0.1
u/kg/hora, no se debe restringir el aporte de glucosa ya que se disminuira el
aporte calrico. Si la glicemia es de 100mg/dl o menos, se suspender la
insulina. (8)

Esquema de controles durante la alimentacin parenteral

Examen Frecuencia inicial

Estabilizado
Glucosuria C/ 8 horas C/ 24 horas
Glicemia Diario 2v / semana
Gases Diario 1v/ semana
Electrolitos C/ 24 a 48 horas 1v/ semana
N. ureico 2 v/ semana Quincenal
BT y F Semanal Semanal
Calcemia/ calciuria 1v/ semana Semanal
Fosfatemia/ fosfaturia 1v/ semana Quincenal
Fosfatasas alcalinas quincenal Quincenal
Amonio 1v/ semana Quincenal
Albmina Quincenal Quincenal
Transaminasas quincenal Quincenal
Triglicridos Aumento de carga Quincenal
Tapia (2000)

Durante la administracin de nutricin parenteral debe realizarse balance hdrico
y calrico diario. Cuando se alcance un volumen del 50% por va enteral se
suspende la nutricin parenteral.

Lo ideal es alcanzar un ritmo de crecimiento adecuado:
Peso: aumento de 20-30 gr/da, 15-17 g/kg/da
Talla: aumento de 0.5-1 cm/ semanal
Permetro ceflico: aumento de 0.5-1 cm/ semanal

Homeostasis de la glucosa, calcio y fsforo:
Hipo e hiperglicemia: en los neonatos de muy bajo peso es frecuente observar
una hipoglicemia temprana debido a las escasas reservas de glucgeno y a la
inmadurez de los mecanismos endocrinos y enzimticos para el control de la
glucosa. Al ingreso se debe iniciar una infusin de dextrosa a una velocidad de
4-6 mg/kg/min. Ajustar segn destrotix o glicemia y glucosuria seriados.
Controlar la glicemia media hora despus de iniciar la infusin y luego cada 4-6
horas hasta lograr la estabilizacin del paciente.
En los neonatos <1000 gramos la hiperglicemia tambin es un hallazgo
frecuente debido a la inmadurez de los mecanismos reguladores, la
hiperglucemia de asocia con el riesgo de diuresis osmtica y, por lo tanto, de
una perdida aumentada de agua, que puede generar complicaciones cerebrales.
La hiperglicemia debe tratarse con insulina.
La instalacin brusca de hiperglicemia y glucosuria en un neonato previamente
estable puede ser un signo temprano de infeccin. (3,5)

112

Calcio: Los neonatos de muy bajo peso al nacer requieren suplementos de calcio
desde los primeros das de vida. Debido que la hipocalcemia puede producir
apnea, se debe evaluar el nivel srico de calcio despus de las 24 horas de vida.
El tratamiento de la hipocalcemia consiste en administrar 500 mg/kg/da de
gluconato de calcio fraccionado cada 6 horas en bolos, si es por va perifrica. Y
apenas se introduce la nutricin parenteral, se agregan diariamente a la solucin
300 mg/kg/da de gluconato de calcio juntamente con vitaminas. Dado que la
leche materna no posee una cantidad adecuada de minerales y vitaminas para los
neonatos de muy bajo peso, se debe agregar un fortificador y vitaminas a la
leche materna. (1)

Fsforo: En la actualidad la forma hipofosfatmica del raquitismo slo se
observa en neonatos incorrectamente tratados. En el prematuro los niveles
sricos de fsforo entre 5-8 mg/dl se consideran adecuados.
La American Academic of Pediatrics recomienda ingresos de calcio de 185-210
mg/kg/da, fsforo de 123-140 mg/kg/da y magnesio de 8.5-10 mg/kg/da. Y la
recomendacin para la vitamina D, que es necesaria para el metabolismo normal
del calcio, fsforo y magnesio, de 200 a 2000 UI diarias para el recin nacido
prematuro. Los ingresos inadecuados de calcio, fsforo y vitamina D, provocan
la enfermedad sea metablica de la premadurez. Esta enfermedad se caracteriza
por mineralizacin sea reducida, y en casos graves, prueba radiolgica franca
de raquitismo y fracturas espontneas. Los hallazgos bioqumicos incluyen,
fosfatasa alcalina elevada (>500U/L), fsforo srico disminuido (<4 mg/dl) y
calcio srico normal. (1,3)

Equilibrio cido-base: La investigacin de los parmetros indicadores del
equilibrio cido base es uno de los estudios ms frecuentes en los neonatos con
MBP. Tanto los componentes respiratorios como los metablicos del equilibrio
cido-base requieren correcciones frecuentes. Se debe corregir el equilibrio
cido-base cuando el dficit de bases excede los 10 mEq/L. La administracin
de bicarbonato de sodio debe ser mediante una infusin lenta, ms de 30
minutos. (1)

Ictericia: Virtualmente, todos los neonatos de EBP van a necesitar fototerapia,
estos recin nacidos son propensos al desarrollo de ictericia debido a la
inmadurez heptica y a la disminucin de la vida media de los eritrocitos, las
incompatibilidades de grupo sanguneo, la extravasacin significativa de sangre
y el aumento de la circulacin enteroheptica secundaria a la deficiente
motilidad intestinal. Dado que en los neonatos prematuros la capacidad de
fijacin de la bilirrubina srica est disminuida como consecuencia del bajo
nivel srico de albmina, el nivel de bilirrubinemia asociado con
manifestaciones txicas cerebrales y acsticas, es mucho menor que en un
neonato ms maduro. (10) Se debe indicar fototerapia segn gua
correspondiente.

Si se recurre a la fototerapia, es importante aumentar el ingreso de lquidos en 15
-20% para evitar una prdida insensible de agua excesiva.


113

3. Efectos adversos o colaterales del tratamiento: Infecciones y complicaciones
metablicas relacionadas a la nutricin parenteral, uso de catteres, sondas y
otros procedimientos invasivos.

4. Signos de alarma: Los signos de gravedad estn relacionados con el estado
hemodinmico, hipotensin arterial, mala perfusin tisular, taquicardia, bajo
dbito urinario, que estn relacionados con choque de diversa etiologa, lo ms
frecuente sepsis, conducto arterioso persistente, hemorragia intracraneal. La
intolerancia a los alimentos, la distensin abdominal y la eliminacin de sangre
en heces nos debe alertar en una enterocolitis necrozante.

5. Criterios de alta: Cuando el prematuro tolere toda la alimentacin por va oral,
tenga una buena ganancia de peso, regule temperatura y los padres hayan sido
adecuadamente educados acerca del mtodo canguro.

6. Pronstico: Las mejoras en los cuidados intensivos neonatales ha incrementado
la tasa de supervivencia en los prematuros de muy bajo peso. Pero todava falta
conocer sobre el pronstico a largo plazo en cuanto al neurodesarrollo y a
problemas sensoriales relacionados con la visin y audicin.


Hemorragia intraventricular: La hemorragia intraventricular es una de las
complicaciones ms severas en los recin nacidos de muy bajo peso, con un
gran impacto en la sobrevida y el nurodesarrollo. Hay muchas lesiones
cerebrales en los prematuros, pero la hemorragia peri-intraventricular
contina siendo la ms conocida, es ms comn en neonatos menores de 28
semanas al nacer. Aproximadamente el 26% de los recin nacidos entre los
501 y 750 gramos y el 12% de aquellos entre 751 y 1000 gramos desarrollan
formas severas de hemorragia. La lesin inicial es sangrado de la micro
circulacin a la matriz germinal con etiologa multifactorial. La disminucin
del flujo sanguneo a travs de los vasos a la matriz germinal es secundaria a
hemorragia parenquimal, que puede tener lugar durante la vida intrauterina o
el periodo postnatal. El incremento en la presin venosa es tambin un
mecanismo importante de hemorragia. Adicionalmente la circulacin
cerebral en el recin nacido es pasiva, la circulacin cerebral es directamente
dependiente de la presin arterial sistmica.
Las estrategias para prevenir la hemorragia peri-intraventricular involucran
el periodo prenatal y el manejo perinatal, el objetivo principal debe ser
disminuir las tasas de nacimientos prematuros y ofrecer una sobrevida con
calidad. (11)


114

Lista de potenciales mejores prcticas para prevenir la hemorragia
intracraneal y leucomalacia qustica periventricular.

Prctica
Optimizar el uso de esteroides prenatales Administrar betametasona prenatal
Evitar la dexametasona prenatal
Optimizar el manejo periparto Parto en un centro terciario con UCIN
Manejo de la labor y el parto por
especialistas materno-fetal
Administrar antibiticos prenatales para
la ruptura prematura de membranas
Resucitacin en sala de parto por
neonatlogo y equipo experimentado
Mantener la temperatura del beb 36
o
C
Mantener la estabilidad
cardiorrespiratoria mientras se
administra surfactante
Optimizar el manejo clnico del recin nacido
por neonatlogos

Implementar medidas para minimizar las
respuestas por dolor y estrs
Reducir el ruido
Manipulacin mnima
Minimizar la luz
Si es necesario, utilizar juiciosamente la
sedacin narctica (baja dosis, infusin
continua)
Evitar la puncin lumbar antes de la 72
horas de edad
Use la posicin ptima. Mantenga la cabeza en
posicin neutral cuando voltee y posicione al
beb, con la cabeza de la cama elevada 30
o

Tratar la hipovolemia con fluidos Slo trate la hipovolemia evidente
Sin hipotensin con hipovolemia
evidente slo use dos bolos antes de
usar inotrpicos
Dar los bolos en infusin por ms de 30
minutos
Use juiciosamente la indometacina postnatal
Optimizar el manejo respiratorio Manejo ventilatorio usando SIMV o
ventilacin de alta frecuencia con
volumen ptimo
Hipercapnia permisiva
Evitar la fisioterapia respiratoria las
primeras 72 horas de vida
Evitar la succin rutinaria
Limitar el uso de bicarbonato de sodio, si es
necesario debe ser usado en infusin por ms
de 30 minutos

Use dexametasona postnatal juiciosamente Evite el uso postnatal temprano
Evite cursos prolongados (42 das)
Carteaux (2003)


115

Leucomalacia periventricular: La leucomalacia periventricular se presenta
entre el 7-26% de prematuros de muy bajo peso al nacer, que como principal
resultado presentan parlisis cerebral infantil. La incidencia de parlisis
cerebral es aproximadamente de 2 por 1000 nacidos vivos. Mientras la
mayora de casos de parlisis cerebral en los recin nacidos a trmino es por
una lesin cerebral hipxico isqumica, los recin nacidos menores de 1000
gramos al nacer tienen 40 veces ms riesgo relativo de desarrollar parlisis
cerebral infantil. Los neonatos menores de 1500 gramos que presentan
leucomalacia periventricular desarrollan parlisis cerebral en el 62-100% de
los casos.
La leucomalacia periventricular consiste en un infarto isqumico de la
sustancia blanca cerebral adyacente a los ventrculos laterales.
La prevencin consiste en tomar medidas prenatales para reducir la
prematuridad, se ha visto que en el 25% de nacimientos prematuros se
encuentra infecciones y la corioamnionitis se ha relacionado con parlisis
cerebral, la administracin de antibiticos a la madre puede disminuir la
respuesta inflamatoria en el feto y por ende disminuir la parlisis cerebral.
Evitar el apnea con bradicardia, utilizando xantinas para su tratamiento y si
es necesario algn soporte ventilatorio. Las otras medidas de prevencin son
las mismas utilizadas para la hemorragia intracraneal. (6)

Convulsiones: La convulsiones son relativamente raras en el neonato de
extremo bajo peso al nacer. Pueden presentar convulsiones tnicas y
mioclnicas poco manifiestas que deben ser diferenciadas de los temblores.
Las convulsiones podran estar relacionadas con alteraciones patolgicas del
sistema nervioso central, trastornos metablicos (hipoglicemia,
hipocalcemia, hiponatremia severa) y abstinencia de drogas. El tratamiento
consiste en manejar la causa, y se puede utilizar drogas como fenobarbital a
una dosis de carga de 20 mg/kg, en ocasiones puede aumentarse hasta 30
mg/kg; fenitona en una dosis de carga de 15 mg/kg. (1)

Alteraciones auditivas: Los neonatos menores de 1500 gramos, tienen un
alto riesgo de alteraciones auditivas, debido al uso frecuente de
medicamentos potencialmente ototxicos, como los aminoglucsidos y los
diurticos. Actualmente se recomienda que todos los neonatos de muy bajo
peso al nacer sean evaluados con una audiometra a los 3 meses de edad
corregida. Un diagnstico temprano de la hipoacusia y el uso de audfonos
desde una edad muy temprana (6 meses), junto con la terapia del lenguaje,
son elementos esenciales para minimizar la discapacidad por sordera. (1)

Anemia de la premadurez: Tres mecanismos distintos explican este
padecimiento, primero los estudios de laboratorio, an empleando mtodos
microscpicos el prematuro en ventilacin mecnica pierde
aproximadamente 5 ml de sangre al da para estudios de laboratorio. El
segundo proceso implcito en la anemia de la premadurez es el crecimiento
somtico, generalmente al alta el beb ha duplicado su peso y su volumen
sanguneo. Y el tercer proceso es el cese prolongado a la liberacin de
eritropoyetina, este sistema se inactiva durante la primera semana posterior
al nacimiento y la reactivacin del sistema eritropoyetina se produce cuando
el paciente llega a una edad gestacional corregida prxima a 34 o 36

116

semanas. Sumado a esto los depsitos de hierro escasos hacen que la
anemia sea inevitable en los prematuros.
La mayora de estos neonatos requieren transfusiones de productos
sanguneos durante la primera semana de vida paquete globular, plasma,
sangre entera para exanguineotransfusin. Es importante reducir al mnimo
los estudios sanguneos, para evitar las transfusiones mltiples.
Si bien la administracin de eritropoyetina con suplementos de hierro no
elimina completamente la necesidad de transfusiones sanguneas, permite
reducir la cantidad de transfusiones. La dosis de eritropoyetina recomendada
es de 250 UI/kg tres veces a la semana (lunes, mircoles, viernes), el
tratamiento se inicia cuando el neonato tolera el 50% de alimentacin
enteral y se suspende cuando el neonato se aproxima a las 34 o 35 semanas
de edad gestacional corregida. Se iniciar la administracin de hierro por va
oral a dosis de 3 mg/kg/da desde el primer da de tratamiento y se
aumentar a 6 mg/kg/da dividido en 2 tomas cuando el nio est recibiendo
alimentacin enteral total. (1,5) Los controles de hematocrito o hemoglobina
deben realizarse al ingreso y durante la fase aguda segn evaluacin clnica.
Durante la recuperacin debe monitorizarse los valores cada 15 das.

Indicaciones para la transfusin de glbulos rojos
Hematocrito (%)
Mantener Hto >40 Enfermedad cardiopulmonar severa
Mantener Hto >30 Enfermedad cardiopulmonar moderada (FiO
2

0.35)
Mantener Hto >30 Para ciruga mayor
Mantener Hto >25 Anemia sintomtica
Desordenes respiratorios inexplicados
Signos vitales anormales inexplicados
Pobre ganancia de peso
Actividad disminuida inexplicada
Strauss (2000)

Si se decide administrar paquete globular debe colocarse 15-20 ml/kg/vez,
lentamente, se recomienda a una velocidad de 10 ml/kg/ en 2 horas.

Hemostasia y ditesis hemorrgica: Las alteraciones de la coagulacin son
frecuentes en los recin nacidos de muy bajo peso. Trombocitopenia con un
recuento plaquetario menor de 150,000/mm
3
, tiempo de protrombina >20
segundos y tiempo parcial de tromboplastina >80 segundos.
Todos los neonatos deben recibir vitamina K al momento de nacer, y en caso
de edema pulmonar hemorrgico, hemorragias pulmonar o gstrica y
coagulacin intravascular diseminada, requieren la administracin de
vitamina K, transfusin de plasma fresco congelado, transfusin de plaquetas
y el tratamiento de la condicin subyacente.
En los neonatos de muy bajo peso la trombocitopenia puede predisponer a
hemorragia intracraneana. (1,3)

Retinopata de la prematuridad: La retinopata de la prematuridad (ROP)
es la principal causa de deterioro visual en los prematuros. El incremento de
la sobrevida en los recin nacidos de extremo bajo peso en los ltimos aos,
debido a los avances en los cuidados neonatales, ha producido una poblacin
de infantes con muy alto riesgo de desarrollar ROP. Se ha credo por muchos

117

aos que la oxgenoterapia incrementa el riesgo de ROP en los prematuros.
Sin embargo la ROP puede ocurrir incluso con un control cuidadoso de la
oxgenoterapia. Muchos factores incrementan el riesgo de ROP,
especialmente aquellos asociados con la prematuridad y el bajo peso al
nacer. Otros factores de riesgo identificados son la sepsis, la hemorragia
intraventricular, la exposicin a la luz, transfusiones sanguneas y
ventilacin mecnica. El uso prolongado o alta dosis acumulativa de
hidrocortisona postnatal administrada para el tratamiento de la enfermedad
pulmonar crnica despus de las tres semanas de vida est asociado con alto
riesgo relativo de ROP en los neonatos de muy bajo peso. (13)
Es importante prevenir esta patologa manteniendo niveles de oxgeno bajos,
sobre todo en los recin nacidos menores de 1000 gramos, se recomienda
mantener los niveles de PaO
2
debajo de 50 mmHg, durante las primeras
semanas de vida y un lmite superior en el oxmetro de pulso de 94%. Para
poder prevenir una ROP severa que conduzca a la ceguera es necesario
efectuar exmenes oftalmolgicos seriados a las 4 y 6 semanas de edad
postnatal o a las 34 semanas de edad postmenstrual. Adoptar precauciones
para evitar la exposicin de estos nios a la luz muy intensa. (1)

Enfermedad pulmonar crnica del prematuro: La enfermedad crnica
pulmonar, la forma ms comn de enfermedad respiratoria en los neonatos
muy inmaduros, se presenta en el 70% de infantes de 28 das de vida, que
nacieron antes de las 28 semanas completas de gestacin. La displasia
broncopulmonar est principalmente relacionada a la enfermedad pulmonar
inflamatoria del prematuro. La enfermedad pulmonar crnica se desarrolla
en respuesta a la injuria ocasionada por la ventilacin mecnica y el oxgeno
suplementario. La inflamacin pulmonar temprana en los infantes con
displasia broncopulmonar ha sido atribuida a estos factores. Adems, la
liberacin de citoquinas al lquido amnitico lleva a una respuesta
inflamatoria en el feto, el sndrome de respuesta inflamatoria fetal, que
predominantemente compromete los pulmones y el cerebro.
En la nueva displasia broncopulmonar se encuentra alteraciones del
desarrollo vascular pulmonar, alteraciones en el proceso de alveolizacin y
alteraciones del crecimiento alveolar y vascular.
En la prevencin de la enfermedad pulmonar crnica del prematuro, se
recomienda: uso de betametasona prenatal, evitar las infecciones
intrauterinas, tratamiento con antibiticos de la corioamnionitis; prevenir las
infecciones neonatales, manejo de la reanimacin adecuada evitando
volmenes y presiones altas, manejo gentil de la ventilacin, uso de
surfactante, destete rpido, CPAP de burbuja; manejo nutricional adecuado,
la vitamina A es necesaria para el crecimiento y diferenciacin de los tejidos,
en el pulmn fetal se requiere para la sntesis de surfactante y para la
diferenciacin celular, en los recin nacidos de extremo bajo peso se indica
5000 UI de vitamina A intramuscular tres veces por semana durante 4
semanas.
El tratamiento de la enfermedad pulmonar crnica del prematuro an es muy
controversial, los esteroides han sido utilizados para el tratamiento de la
displasia broncopulmonar, actualmente se conoce que el uso temprano de
dexametasona se asocia con mayor riesgo de parlisis cerebral, el uso tardo
de corticoides, despus de la tercera semana de vida, usualmente en nios

118

que reciben ventilacin asistida, ha demostrado ser beneficioso, la
dexametasona se recomienda a dosis de 0.2 mg/kg/da dividido en dos dosis
por 4 das, seguido de 0.1 mg/kg/da dividido en dos dosis por 3 das. (14,15)
A largo plazo los corticoides tardos producen aumento de exmenes
neurolgicos anormales, por lo que se debe reservar su uso para pacientes
que no puedan ser desconectados de ventilacin mecnica.

Enterocolitis necrozante: La enterocolitis necrozante (ECN) representa el
principal trastorno gastrointestinal que afecta selectivamente al neonato
prematuro enfermo. La etiologa de la ECN es multifactorial y abarca
factores predisponentes como la inmadurez intestinal, la hipomotilidad
intestinal, la hipoxemia, la isquemia, conducto arterioso permeable, la
colocacin de catteres umbilicales, el RCIU, las prcticas de alimentacin y
las infecciones sistmicas.
El cuadro clnico consiste en el aumento del volumen residual gstrico,
distensin abdominal, inestabilidad cardiovascular, deterioro de la perfusin
cutnea y aparicin de periodos apneicos. Las radiografas abdominales
seriadas van a ayudar al diagnstico.
El manejo ser de acuerdo al estadio clnico-radiolgico, suspender la
alimentacin enteral, manejo de lquidos y electrolitos, estabilizacin
hemodinmica y cobertura antibitica amplia. (1)

Apnea de la prematurez: La apnea de la prematurez es un trastorno que
afecta a casi todos los neonatos que nacen con menos de 1000 gramos de
peso. La incidencia y la frecuencia de la apnea disminuyen a medida que
avanza la edad gestacional, pero se document hasta en la 42
a
semana de
gestacin.
La apnea se define como la interrupcin de la respiracin durante 20
segundos o ms o como la cesacin de la respiracin durante un lapso ms
breve si el cuadro se asocia con cianosis o bradicardia.
En los neonatos prematuros se pueden presentar distintos patrones de
apneas: central (ausencia de movimientos respiratorios), obstructiva
(presencia de movimientos respiratorios, pero ausencia de flujo areo) y
mixta (central y obstructiva). Los neonatos con extremo bajo peso son
especialmente propensos a la apnea obstructiva.
El manejo de los neonatos depende de la severidad y la frecuencia de los
episodios apneicos. Los frmacos ms eficaces para el tratamiento de la
apnea de la prematurez son las metilxantinas: aminofilina, cafena (dosis y
niveles teraputicos segn Neofax 2007); las cuales estimulan el centro
respiratorio. En aquellos casos que no es posible controlar las apneas con
metixantinas, se coloca CPAP nasal y ventilacin mecnica si es necesario.
(5)

Infecciones neonatales: A pesar de los avances en la prevencin y
tratamiento de la infecciones, stas continan siendo una causa importante
de morbilidad y mortalidad en el periodo neonatal. La inmadurez y la
inadecuada funcin de los mecanismos de defensa en los recin nacidos
prematuros los hace ms vulnerables a las infecciones bacterianas, virales y
micticas.

119

Los signos clnicos de infeccin a menudo son inespecficos, y requieren un
alto ndice de sospecha para diagnosticar una infeccin intrauterina, en el
caso de un nacimiento prematuro. Por lo tanto, descartar una infeccin debe
formar parte de la evaluacin inicial del prematuro de muy bajo peso al
nacer.
En los neonatos sintomticos se debe tomar muestras para hemocultivo y
recuento de leucocitos e iniciar cobertura antibitica amplia hasta tener los
resultados, si el hemocultivo es negativo y los reactantes de fase aguda son
normales interrumpir el tratamiento con antibiticos despus de 3-5 das.
Las infecciones nosocomiales son frecuentes en los neonatos de muy bajo
peso al nacer, debido a estancias hospitalarias prolongadas, los
procedimientos invasivos y a la inmadurez del sistema inmune. La
prevencin con un estricto lavado de manos es el aspecto ms importante.
(1)

IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA
Los recin nacidos prematuros menores de 32 semanas de edad gestacional o menores
de 1500 gramos de peso, deben ser referidos a hospitales de tercer nivel de atencin,
que cuenten con unidad de cuidados intensivos neonatales. De ser posible la referencia
debe ser intratero, toda gestante de lato riesgo debe ser captada y referida para su
atencin en un hospital de nivel III.
Los neonatos de muy bajo peso al nacer salen de alta de las unidades de cuidados
intensivos neonatales cuando estn clnicamente estables, se haya retirado la nutricin
parenteral total y el catter venoso central de insercin perifrica, y cuando pesan ms
de 1400 gramos. Deben pasar a cuidados intermedios hasta que regulen temperatura,
tengan buena succin y la madre est educada para su cuidado.
Los prematuros son considerados de alto riesgo, y deben pasar al consultorio de
seguimiento y alto riesgo.


120

X. FLUXOGRAMA

Exmenes auxiliares al ingreso:
Hm, Hb, Rec. Plaquetas, GS y Rh, glucosa,
calcio, electrolitos, AGA, otros.
Rx de trax, ecografa cerebral.
Recin nacido
de muy bajo
peso (<1500g)
Medidas en la UCIN:
- Colocarlo en cuna
radiante
- Colocar monitor de FR,
FC, PA, SatO
2
, y medir
PaO
2
, PaCO
2
transcutneo
- Estabilizar T
o
, PA, estado
cido-base
- Brindar apoyo
ventilatorio si es necesario
- Colocar catteres
umbicales arterial y
venoso.
Medidas en sala de parto:
- Equipo adecuado
- Proveer calor
- Reanimacin de acuerdo
a protocolo
- Soporte respiratorio
- Transporte e a la UCIN
en incubadora con oxgeno
Medidas prenatales:
- Atencin del parto en
Hospital nivel III
- Consulta neonatolgica,
evaluar supervivencia y
morbilidad potencial
- Usar betametasona 12
mg/c24h por 2 dosis
- Prevenir corioamnionitis:
uso de antibiticos
Manejo de complicaciones:
- HIV, LPV
-Convulsiones
- Alteraciones auditivas
- Anemia de la prematurez
-Hemostasia y ditesis
hemorrgica
- Retinopata de la prematuridad
- Enfermedad pulmonar crnica
- Enterocolitis necrozante
- Apnea de la prematurez
- Infecciones neonatales
ALTA
Prematuro estable: tolere
alimentacin oral, buena ganancia de
peso, regule T
o
, padres educados
acerca del mtodo canguro
Tx de problemas frecuentes:
- Soporte respiratorio: EMH
- Soporte cardiovascular:
alteraciones hemodinmicas,
PCA
- Lquidos y electrolitos
- Nutricin: trfica y NPT
- Manejo glucosa, calcio y
fsforo
-Equilibrio cido-base
- Ictericia

121


1. Avery G, Fletcher M, MacDonald M. Neonatologa. Fisiopatologa y manejo
del recin nacido. 5ta edicin. Buenos Aires. Ed Panamericana. 2001.
2. Choherty J, Stark A. Manual de cuidados neonatales. 3era edicin.
Barcelona. Ed Masson S.A. 1999.
3. Tapia J, Ventura-Junca P. Manual de neonatologa. 2da edicin. Santiago.
Ed Mediterrneo 2000.
4. Oshiki R, et al. Factors affecting short-term mortality in very low birth
weigth infants in Japan. Tohoku J. Exp. Med 2005;205:141-150
5. Klaus M, Fanaroff A. Cuidados del recin nacido de alto riesgo. 5ta edicin.
Mxico. Ed McGraw-Hill 2003.
6. Silverira R, Procianoy R. Ischemic brain damage in very low birth weight
preterm newborn infants. Jornal de pediatria 2005;81:523-532
7. Subhedar N, Show N. Dopamine versus dobutamine for hypotensive preterm
infants. Cochrane review in the Cochrane Library 2003, Issue3.
8. Lima V. Nutricin en el neonato prematuro: estrategias para alimentar a un
feto? Nutricin clnica 2003;6:396-401
9. Berseth C, et al. Growth, efficacy, and safety of feeding an iron-fortified
human milk fortifier. Pediatrics 2004;114:e699-e706
10. Maisels M, Watchko J. Treatment of jaundice in low birth weight infants.
Arch Dis Child Fetal Neonatal 2003;88:F459-F463
11. Carteaux P, et al. Evaluation and development of potentially better practices
for the prevention of brain hemorrhage and ischemic brain injury in very low
birth weight infants. Pediatrics 2003;111:e489-e495
12. Strauss R. Transfusion approach to neonatal anemia NeoReviews 2000; 1:
e74-e80
13. Karna P, et al. Retinopathy of prematurity and risk factors: a prospective
cohort study. BMC Pediatrics 2005;5:18
14. Baud O. Postnatal steroid treatment and brain development. Arch Dis Child
Fetal Neonatal 2004;89:F96-F100
15. Mactier H, Weaver L. Vitamin A and preterm infants: what we know, what
we dont know, and what we need to know. Arch Dis Child Fetal Neonatal
2005;90:F103-F108


122

GUA DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DEL
RECIN NACIDO CON ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA

I. NOMBRE: Enfermedad de Membrana Hialina (EMH)

CDIGO: P22.0

II. DEFINICIN:

La enfermedad de membrana Hialina conocida tambin como el Sndrome de
Dificultad Respiratoria Idioptica (SDRI), es un cuadro de dificultad respiratoria
severa de inicio temprano, propio del neonato prematuro y se origina por
deficiencia de surfactante pulmonar.

ETIOLOGA

Dficit de produccin o liberacin de surfactante principalmente fosfatidilcolina,
responsable de la estabilizacin del alvolo, gracias a que reduce la tensin
superficial.
Tpicamente afecta a los recin nacidos menores de 35 semanas de edad
gestacional.

EPIDEMIOLOGA

En general se estima que la Enfermedad de Membrana Hialina se presenta en un
10 a 12% de los recin nacidos prematuros. En nuestro pas es responsable del
20% de las defunciones neonatales de prematuridad e inmadurez extrema.

Su incidencia aumenta inversamente respecto a la edad gestacional de manera que
afecta al 60% de los menores de 28 semanas de edad gestacional y a menos de
5% en los mayores de 34 semanas.

FISIOPATOLOGA

La EMH se debe al dficit de surfactante pulmonar (sustancia que reduce la
tensin superficial en alvolo).

En ste dficit interviene la inmadurez y algunos acontecimientos posnatales
como: asfixia, acidosis, hipotermia, trastornos metablicos y de la perfusin
pulmonar.


123

PREMATURIDAD

Dficit de Surfactante

> Tensin Superficial

Atelectasias

Alteracin V/Q

Vasoconstriccin Pulmonar Hipoxia - acidosis

Dao capilar

Trasudacin de plasma hacia alvolo

Fibringeno Fibrina

III: FACTORES DE RIESGOS ASOCIADOS

Edad gestacional menor de 34 semanas.
Hijo de madre diabtica
Historia de enfermedad de membrana hialina en hijos previos.
Asfixia perinatal.
Cesrea sin trabajo de parto.
Hidrops fetal.
El dficit congnito de protena B del surfactante.
Hemorragia materna.
No uso de corticoide antenatal.
Sexo masculino.
Segundo gemelar.


124

IV. CUADRO CLNICO

Clnicamente la dificultad respiratoria se presenta al nacimiento, en algunos
casos, dentro de las primeras horas de vida por tener una cantidad lmite de
surfactante pulmonar que se consume rpidamente

La evaluacin de la dificultad respiratoria (quejido, taquipnea, aleteo nasal,
retracciones, respiracin traco abdominal), se efectiviza con la valoracin del
Test de Silverman Anderson. Algunos prematuros inicialmente pueden presentar
episodios de apnea y cianosis central.

V. DIAGNSTICO

El criterio diagnstico est dado por la prematuridad, la sintomatologa clnica
referida de inicio precoz ms hallazgos radiolgicos observados.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Neumona Neonatal
Malformaciones Congnitas Cardiopulmonares.
Sndrome de Escape areo.


RADIOGRAFA DE TRAX
El diagnstico de Enfermedad de Membrana Hialina se confirma con
radiografa de trax.
En los primeros momentos de radiologa pulmonar puede ser normal, pero
posteriormente ir apareciendo el patrn tpico de EMH.:
Dimetro antero posterior del trax disminuido.
Patrn reticular granular fino y difuso.
Hipoventilacin pulmonar (menos de siete espacios intercostales).
Aspecto de vidrio esmerilado.
Broncograma areo.
En casos graves pulmn blanco.

GASES ARTERIALES
El anlisis de gases en sangre muestra hipoxemia que responde a la
administracin de oxgeno suplementario, la presin arterial de CO2 inicialmente
puede ser normal y en la medida que la enfermedad empeora se eleva,
asociado a distintos grados de acidosis respiratoria y metablica.


125

VII. MANEJO
MEDIDAS PREVENTIVAS
La administracin de corticoides est indicada en las gestantes con amenaza de
parto prematuro.
Administrar Betametasona 12mg IM cada 24 horas por 02 dosis Dexametasona
6mg IM cada 12 horas por 04 dosis a las gestantes cuyos productos:
Estn entre 24 y 34 semanas de gestacin y en trabajo de parto en curso.
Menores de 32 semanas que hayan sufrido ruptura prematura de
membrana y ausencia de corioamnionitis clnica.

Su efectividad parece mayor cuando pasan entre 24 horas y 7 das entre el
inicio del tratamiento y la consecucin del parto.

No hay estudios del uso de ciclos repetidos de corticosteroides ms all de 1
semana de prolongarse el embarazo.

SALA DE PARTO
Monitorizacin de la saturacin de oxigeno en sala de parto
Iniciar CPAP precoz y mantenerla hasta el traslado a la unidad de cuidados
intensivos
Complementar el manejo segn gua de atencin del recin nacido.

MEDIDAS GENERALES
Mantener el recin nacido en un ambiente trmico neutro para disminuir las
necesidades de oxigeno y empeoramiento de la acidosis metablica.

La manipulacin del recin nacido debe ser mnima.
Nutricin y administracin de lquidos.
- Se debe iniciar con un volumen de 60-70cc /K/ da en forma de hidratacin
endovenosa nutricin parenteral.
- Valorar el inicio de una nutricin enteral trfica cuando se encuentra
hemodinmicamente estable.
Hemoglobina (Hb)
Cuando la Hb es inferior de 11gr/dl, con necesidad de oxigeno superior
de 30%, se debe valorar la transfusin de un concentrado de hemates a
15 - 20cc /Kg y pasar en 2 horas
Antibioticoterapia
Un cuadro de neumona neonatal o de sepsis pueden ser indistinguibles
de una enfermedad de membrana hialina y a su vez una sobre infeccin
respiratoria puede empeorar el pronstico. Por ello se inicia tratamiento
emprico inmediato con antibiticos de amplio espectro (Segn Gua
Prctica clnica de Sepsis Neonatal).


126

TERAPIA ESPECFICA

1. OXIGENOTERAPIA
- Es un gas natural cuyos efectos adversos son potencialmente importantes en los
recin nacidos prematuros y especialmente en menores de 1500 gramos y/o
menores de 32 semanas de edad gestacional.

- Es necesario evitar la hipoxia pero sin causar la hiperoxia que produce injuria
y dao oxidativo en el neonato.

- El oxmetro de pulso debe ser usado inmediatamente despus del nacimiento.

- Saturacin de Oxgeno ptima:
< de 32 semanas < de 1200 gramos: 88 - 92%
> de 32 semanas > de 1200 gramos: 88 - 94%

FASE I: Cnula nasal, casco ceflico.
Mantener la PaO2 entre 50 70 mmHg
Su uso se aplica para requerimientos de oxgenos menor de 0.4 de FiO2.
En recin nacidos mayores de 1500gr.

FASE II: CPAP nasal (Presin Continua Positiva de las Vas Areas)
En recin nacidos menores de 1500gr que requieran un FiO2 mayor de
0.4
Mantener una presin de agua entre 4 - 6 cm H2O (hasta 8 cm H2O)

FASE III: Ventilacin Mecnica: convencional o alta frecuencia.
Fracaso de CPAP para mantener una PaO2 > de 50 mmHg con una
FiO2 > de 0.6 y presin de agua de 6 - 8 cmH2O.
Acidosis respiratoria con PaCo2 > de 55 - 60 mmHg y si se acompaa con
un PH < de 7.2.
Gravedad clnica rpida y progresiva.
Recin nacido con peso < a 1000gr con cuadro clnico compatible.

2. USO DE SURFACTANTE EXGENO
Segn gua de procedimiento: administracin de surfactante.

Sndrome de escape de aire.
Ductus arterioso persistente.
Hemorragia intraventricular.
Infecciones.
Displasia broncopulmonar.
Retinopata de la prematuridad.


127

IX. REFERENCIA - CONTRARREFERENCIA

Establecimientos de Salud con categora I 1, I 2, I 3.
Cuidados Primarios
Mantener T corporal de 36.5 C de manera constante, emplear incubadora
de transporte o mtodo canguro.
Aporte de oxigeno por cnula nasal 0.5 a 2 litros por minuto de ser
posible.

Establecimientos de Salud con categora II 1, II 2
Cuidados Bsicos y Esenciales
Mantener T corporal de 36.5 C constante.
Oxigenoterapia Fase I (Cabezal o cnula) Fase II (CPAP nasal ),
mantener SatO2 entre 88% y 95%.
Primera dosis de antibiticos, ante sospecha de infeccin.

Establecimientos de Salud con categora III 1, III 2.

Cuidados Intensivos
Medidas generales
Oxigenoterapia fase I, II, III, segn evaluacin clnica y gasomtrica.
Uso de surfactante.

CONTRARREFERENCIA
De cuidados intensivos a cuidados esenciales, luego de estabilizar hemodinamicamente,
no requerir apoyo ventilatorio, ni oxigenoterapia, y hay remisin de complicaciones y
requiere continuar tratamiento y manejo nutricional enteral.


128

X. FLUXOGRAMA

Estabilizacin y Valoracin Inicial
Maniobra de Reanimacin

Esfuerzo Respiratorio Esfuerzo Respiratorio
Inadecuado Adecuado

Intubacin Orotraqueal CPAP Nasal

U C I N

2628 sem. EG >28 sem. EG

Surfactante Surfactante de Rescate
profilctico

Monitorizacin
FC, FR
SpO2
PaO2
Rx control

Esfuerzo respiratorio
Espontneo eficaz

Si No
- Continuar con CPAP. Ventilacin Mecnica
- Destete Inmediato

Segunda dosis de Surfactante
- Apneas
- FiO2 >0.3, para SpO2 > 90%
- ndice a / A > 0.33.

129

XI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Morilla G, Tamayo P y col. Enfermedad de membrana hialina en Cuba.
Rev. Cubana pediatria 2007; 79(2):105-11.
2. Garca A, Zuluaga A y cols. Factores de riesgo en la mortalidad de los
recin nacidos de muy bajo peso con membrana hialina. An Pediatr (Barc)
2005; 63:109-115.
3. Crowther CA, Harding J. Repeat doses of prenatal corticosteroids for
women at visil of preterm. Birth preventing neonatal respiratory disease.
The cochrane library, Issue 3,.2003. January 22, 2003.
4. Commitec on, Obstetric practice. AC06 committee opinion: antenatal
corticosteroids therapy for fetal maturation. Obstetgynecol 2002; 99:871.
5. Ho JJ, Henderson DJ. Continous distending pressure for respiratory distress
syndrome in preterm infants. Cochrane review. In: The cochrane libray,
Issue 1, 2005.


130

GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA LA ATENCION DEL RECIEN NACIDO
CON NEUMONIA CONGENITA*

I. NOMBRE
CODIGO CIE 10: P23
*Incluye las neumonas diagnosticadas en el periodo neonatal

II. DEFINICION
La neumona es la inflamacin del tejido pulmonar en un proceso de consolidacin, a
consecuencia de que el aire es sustituido por edema de los alvolos y conductos
pulmonares, y por infiltrado de clulas inflamatorias en las paredes alveolares o en el
intersticio1. Respuesta orgnica a la invasin por agentes patgenos virales, bacterianos,
micticos o parasitarios1.

CLASIFICACION:

1. NEUMONIA DE INICIO TEMPRANO: Antes de las 72 horas1.
A. NEUMONIA CONGENITA: Cuando el patgeno se transmite al feto por va
hematgena transplacentaria 1,3, de modo que se trata de una patologa sistmica,
con la caracterstica de elevada mortalidad.

B. NEUMONIA INTRAUTERINA: Se adquiere por deglucin de lquido amnitico
infectado por microorganismos que ascienden de la vagina en presencia o no de
ruptura prematura de membranas1,3. Algunos autores consideran a las neumonas
congnitas e intrauterinas en un mismo grupo, en ambas la sintomatologa se
presenta en los primeros das de vida, usualmente primeras 24h. La mortalidad
es elevada en ausencia de manejo temprano.

C. NEUMONIA ADQUIRIDA DURANTE EL TRABAJO DE PARTO: Durante el
paso por el canal vaginal el producto es infectado por microorganismos que
colonizan o infectan este sitio. Puede ocurrir en partos prolongados o con
perodos de asfixia neonatal. Las manifestaciones clnicas se inician durante las
primeras 72h 1.

2. NEUMONIA DE INICIO TARDIO: Despus de las 72 horas1.
A. NEUMONIA NOSOCOMIAL: Desarrollada despus 72 horas de su admisin
hospitalaria, quien a su ingreso no tuvo evidencia de infeccin o ocurre <7d del
alta hospitalaria10.
Generalmente existe el antecedente de procedimientos con penetracin corporal
en vas respiratorias al nacimiento, lo que causa una profunda alteracin en el
patrn de colonizacin esperado. La ventilacin mecnica, uso prolongado de
oxgeno y trastornos de la deglucin durante la alimentacin son otros factores
de riesgo asociados1.

B. NEUMONIA COMUNITARIA: Se adquiere en el ambiente familiar. En la
mayora de casos los microorganismos provienen de la flora que coloniza las
vas respiratorias de los familiares o personal que rodea al RN.


131

ETIOLOGIA 1,2,3,4,5,6,7,
La lista de agentes patgenos causales es bastante amplia y vara con el tipo de
infeccin y la edad del paciente.
Neumonas adquiridas transplacentariamente: Treponema pallidum, CMV, Listeria
monocytogenes, rubola, virus del herpes simple, Toxoplasma gondii, Mycobacterium
tuberculosis, varicella zoster y VIH.

Neumonas adquirida de manera ascendente e intraparto: SGB, herpes virus, Listeria
monocytogenes, Chlamydia trachomatis, enterobacterias, etc.
Chlamydia trachomatis tiene un largo periodo de incubacin y tpicamente est asociada
con neumona que ocurre despus de las tres semanas a 3 meses de edad.

Neumona nosocomial: Principalmente: Staphylococcus epidermidis, Klebsiella
pneumoniae, Pseudomana sp. Y Candida sp.

Neumona de origen comunitario: Sospechar presencia de virus como sincitial
respiratorio, virus de influenza y parainfluenza, y bacterias como Haemophilus
influenzae y Streptococcus pneumoniae.

La identificacin del agente etiolgico encierra dificultades. En nuestro medio se
desconoce la etiologa. En otros pases el EGB, y organismos gram negativos como E.
coli y Klebsiella, son los patgenos ms comunes.

TABLA 1: PATOGENOS ASOCIADOS CON NEUMONIA CONGENITA Y NEONATAL1,3

Bacterias
E. coli
Enterobacter aerogenes
Streptococcus del Grupo B
(S. agalactiae)
Streptococcus del Grupo A
(S. pyogenes)
Klebsiella sp
Pseudomonas sp
Streptoccus viridans
Staphyloccus aureus
Proteus sp
Streptococcus pneumoniae
Streptococcus grupo D y G
Enteroccus sp
Haemophilus influenzae
(no tipificable)
Staphyloccus epidermidis
Sallmonella sp.
Parsitos
Toxoplasma gondii
Virus
Herpes simple
Virus sincitial respiratorio
Virus parainfluenzae 1, 2 y 3
Cytomegalovirus humano
Virus influenza A y B
Adenovirus humano
Virus inmudeficiencia humano

Hongos
Candida albicans

Bacterias atpicas
Chlamydia trachomatis
Ureoplasma urealyticum y U. parvum
Listeria monocytogenes
Treponema pallidum
Mycobacterium tuberculosis
Pneumocystis jirovecii
Bordetella pertussis
Micoplasma hominis.


132

TABLA 2: CARACTERISTICAS UNICAS DE NEUMONIAS EN EL NEONTATO5

CARACTERISTICA MICROORGANISMO
Sndrome de dificultad respiratoria SGB y Haemophilus influenzae
Semejante a EMH
Empiema Staphylococcus aureus
Neumatocele Staphylococcus aureus
Absceso pulmonar Staphylococcus aureus
Klebsiella neumoniae
Broquiolitis RSV
Neumona alba Treponema pallidum
Accesos de tos Bordetella pertussis
Chlamydia trachomatis

FISIOPATOLOGIA
El recin nacido es muy susceptible a las infecciones pulmonares debido a sus
caractersticas anatmicas e inmunolgicas 11:
Menor dimetro del rbol bronquial y el escaso desarrollo del aparato ciliar
que impide la eliminacin de secreciones, favoreciendo el crecimiento
bacteriano.
Bajos niveles de IgM, complemento y opsoninas, con disminucin de la
funcin de los linfocitos tmicos facilitando la invasin de los grmenes a la
va respiratoria.
El trauma de la va area, favorece la colonizacin por grmenes Gram
negativos.
El meconio en la va area tambin facilita el crecimiento bacteriano.

ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS
La neumona congnita es bastante frecuente, si bien su confirmacin microbiolgica es
difcil. La frecuencia de la neumona neonatal se estima en 1% del total de RN a
trmino y hasta en un 10% de los RN pretrmino1. De estos casos, se estima que
alrededor de 20% son de origen intrauterino- congnito, 30% de origen comunitario o
postnatal temprano y hasta 50% de adquisicin hospitalaria1. En autopsias, la incidencia
de neumona neonatal va de 20 a 60 %6.
En pases en vas de desarrollo la OMS estima que alrededor de 800.000 muertes
neonatales son secundarias a infecciones respiratorias agudas. A nivel nacional en el
ao 2002 se reportaron 83 defunciones por neumona congnita, lo cual corresponde al
2.1% del total de las defunciones en el perodo neonatal. (OGEI- MINSA) 11.

III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS1,2,3,8,
Materno prenatal:
Ruptura prematura de membranas (>18h)
Infeccin urinaria materna dentro de 15 das antes del nacimiento
Colonizacin vaginal patolgica (Estreptococo, Listeria, E.coli, Chamydia,
Micoplasma, herpes, Candida albicans, gonococo).
Corioamnionitis.
La ausencia de estos factores de riesgo no excluye Neumona 8.
Neonatal:
Prematuridad
Bajo peso al nacer

133

Maniobras de reanimacin que requieran procedimientos invasivos
APGAR menor de tres a los 5 minutos

Nosocomial:
Especialmente para neumona asociada a ventilacin mecnica.
Procedimientos invasivos (intubacin endotraqueal, VM, aspiraciones
traqueales).

Otros factores de riesgos:
Anomalas de la va area: atresia de coanas, fstula traqueo esofgica,
malformacin adenomatosa qustica.
Enfermedad severa concomitante
Hospitalizacin prolongada
Trastorno neurolgico severo
Sobrepoblacin en las unidades de recin nacidos.

IV. CUADRO CLINICO
Ningn signo o sntoma es especfico de neumona. El curso clnico de la neumona
vara ampliamente 8. La neumona neonatal es sospechada en cualquier recin nacido
con dificultad respiratoria, los rasgos que incluyen son taquipnea, respiracin ruidosa y
difcil, retracciones de pecho, aleteo nasal, quejido, apneas, y cianosis 1,3. Al inicio la
retraccin puede no ser muy marcada, acentundose a medida que se compromete la
distensibilidad pulmonar.
Los principales datos sistmicos observados son letargia, irritabilidad y rechazo del
alimento1. La enfermedad grave puede avanzar a acidosis respiratoria, metablica o
ambas, apnea profunda, choque o falla respiratoria, o incluso a falla multiorgnica.
Las neumonas en la etapa neonatal difcilmente se presentan de manera aislada y
generalmente se sitan en el contexto de un cuadro sptico.

V. DIAGNOSTICO
El "patrn de oro" para el diagnostico de la neumona neonatal incluye un diagnostico
patolgico del tejido pulmonar con la evidencia de leucocitos polimorfonucleares en el
alveolo o intersticio, aunque la presencia de bacteria puede no ser necesaria 6,7. Esta
evidencia es difcil y poco prctica de obtener en los infantes que sobreviven 6.
Los antecedentes perinatales, la clnica y la radiografa fundamentan el diagnstico de
neumona, dado que el aislamiento de un germen patgeno reviste dificultades1.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Existe una gran variedad de enfermedades no infecciosas como:
a. Dificultad respiratoria del RN: EMH, taquipnea transitoria, SALAM,
atelectasias, escape de aire, quilotrax, hemorragia, derrame o edema pulmonar,
enfermedad qustica, hipoplasia o agenesia pulmonar, determinadas cardiopatas.
b. Trastornos metablicos: Hipoglicemia, hipocalcemia y otros.
c. Alteraciones de la temperatura: Hipotermia, hipertermia.

DATOS DE LABORATORIO1,2,3:
Biometra hemtica: hemograma, recuento diferencial, plaquetas.
Reactantes de fase aguda: PCR, VSG.

134

Cultivos: Hemocultivo, para confirmar o descartar la presencia de sepsis
asociada. Adems el 20 30% de pacientes con neumona presentan cuadros
de bacteriemia.
Anlisis de gases arteriales.
Tincin gram y cultivo del aspirado traqueal con tcnica asptica dentro de
las primeras 8 horas de nacido puede ser til. El aislamiento de un solo
patgeno que crece ms de 100 000 UFC/mL puede ser provechosa4.
Considerar puncin pulmonar en pacientes gravemente enfermos, en quienes
el diagnstico etiolgico especfico es importante para guiar el tratamiento, o
en pacientes que no han respondido apropiadamente al tratamiento.
Cultivo de otros sitios respiratorios: Lquido pleural, lavado broncoalveolar.

DIAGNOSTICO RADIOLOGICO:
La radiografa de trax sigue siendo el examen auxiliar ms valioso y accesible, ya
que adems de sugerir la consolidacin neumnica permite conocer la extensin del
dao, su localizacin y la presencia de complicaciones pleuropulmonares1,5.
No existen datos radiolgicos especficos que permitan establecer una etiologa
concreta.
Hay diversos patrones radiolgicos 1,8: consolidacin difusa o imagen de focos
mltiples o bilaterales con broncograma areo; infiltrado desigual nodular o grueso,
consolidacin lobar o segmentaria.
Algunos agentes especficos como Streptococo del grupo B y L. monocytogenes
pueden semejar cuadros radiolgicos de otras patologas respiratorias como
enfermedad de membrana hialina o taquipnea transitoria del RN 8.
Los virus, as como Chlamydia trachomatis y Ureaplasma urealyticum, causan con
mayor frecuencia imgenes de infiltrados difusos con sobre distensin pulmonar 1,
El S. aureus, Streptococcus del grupo A y B, E. coli o Klebsiella pneumoniae
pueden presentar imgenes de derrame pleural, neumatoceles y abscesos.
Los cambios radiolgicos no se resuelven dentro de 48 horas 2,3,8.

TABLA 3: POSIBLE DIAGNOSTICO RELACIONADO A LA CARACTERISTICA
RADIOGRAFICA 6

Caractersticas Radiogrficas Posible diagnstico
Broncograma areo - SDR
- Neumona
Infiltrado parenquimal difuso - TTRN
- SALAM
- Neumona
- Linfangiectasia pulmonar
Consolidacin lobar - Neumona
- Secuestro lobar
- CCA
Derrame pleural - Neumona
- Linfangiectasia pulmonar
Patrn granular reticular - SDR
- Neumona
Neumotrax/ Neumomediastino - Espontneo
- SALAM
- SDR
- Neumona


135

VII. MANEJO
Todo recin nacido con sospecha de neumona, debe ser hospitalizado.

Medidas generales y preventivas:
Mantener temperatura axilar entre 36.5- 37C.
Aporte hidroelectroltico segn peso y edad.
Balance hdrico y control de funciones vitales.

Mantener presin arterial normal o discretamente supranormal para
disminuir riesgo de hipertensin pulmonar asegurando adecuada volemia y
contractilidad.
Reposo gstrico e hidratacin parenteral, si presenta dificultad respiratoria
moderada a severa o frecuencia respiratoria > de 80 por minuto.
Se recomienda administrar leche materna mediante sonda orogstrica si el
recin nacido presenta una frecuencia respiratoria de 70-80 por minuto, sin
presencia de cianosis, quejido o tirajes, y lactancia materna directa si la
frecuencia respiratoria es menor de 70 por minuto, sin presencia de
cianosis, quejido o tirajes.

Antibiticos:
Ampicilina 50-100 mg/kg/dosis, cada 12h la primera semana, luego cada 8h
y Gentamicina 4mg/Kg/dosis cada 24h; por va endovenosa. Ajustar la dosis
de acuerdo a edad gestacional en prematuros 1,2,3,4,6.
Si la evolucin es desfavorable (cianosis persistente o hipoxemia,
incremento de la dificultad respiratoria o letargia); considerar rotacin de
antibitico: cefotaxima: 50mg/kg/dosis cada 12h y amikacina 15
mg/kg/dosis cada 24 h.
Si la evolucin clnica fue rpidamente favorable, los analticos (hemograma,
plaquetas) normales, los reactantes de fase aguda (PCR, procalcitonina) negativos,
el hemocultivo negativo al 3er da y la radiografa no corresponde a neumona,
suspender antibiticos.
En infecciones nosocomiales: vancomicina + ceftazidime, adecuar a la sensibilidad
antimicrobiana de los grmenes ms frecuente aislados en los ltimos 6 meses.
La duracin del tratamiento se recomienda 7d en infecciones evidentes sin germen
demostrado. No hay estudios que demuestren que alargar el tratamiento sea ms
beneficioso en la erradicacin bacteriana.
En caso de bronconeumona asociada a sepsis, con bacteriemia demostrada
(hemocultivos positivos), se tratar con antibitico especfico por 10 a 14d y por 14
a 21 d si el germen tambin se aisla de LCR.

MANEJO RESPIRATORIO 12
1. Oxigenoterapia con casco ceflico o Hood, soporte ventilatorio segn grado de
dificultad respiratoria.
2. Conexin precoz a ventilacin mecnica si evolucin clnica es rpidamente
progresiva.
FiO2 >0,5 para mantener PaO2>60 mmHg y/o saturacin entre 90-95%
Retencin de CO2 que condicione acidosis respiratoria (pH <7,25).
Presencia de hipertensin pulmonar (HTPP).
Asociado a shock sptico.

136

3. Estrategia ventilatoria 12
FiO2: Necesaria para adecuada oxigenacin. Considerar edad
gestacional y postnatal.
PIM: El necesario para lograr adecuada excursin torcica sin
sobredistender el pulmn. En control radiolgico obtener 8 espacios
intercostales.
PEEP: 4-6 cmH2O
TIM: 0,3 0,4 seg.
FR: 40 -60 x min o ms en hipoxemia severa.
En BRN connatal en neonatos de trmino, primeras 24 a 48h: mantener
gasometra con PaO 70-90mmHg o saturacin Hb 94-95% y pCO2 entre
35-45 mmHg., para manejo preventivo de HTPP. En horas posteriores
mantener saturacin entre 90-95% y PaCO2 entre 40-50mmHg.
Mantener siempre condicin hemodinmica ptima.
En prematuros: Hipercapnea permisiva y oxemia de 50-60mmHg.
En caso de dificultad para obtener adecuada oxigenacin con ventilacin
mecnica convencional, debe manejarse como hipertensin pulmonar
grave.

4. En caso de falla respiratoria grave con sospecha de consumo de surfactante y
radiografa con velamiento difuso semejante a una enfermedad de membrana
hialina usar surfactante 13.

CUIDADOS INTENSIVOS
Manejo especializado de la insuficiencia respiratoria o shock sptico, muy bajo peso al
nacer o menos de 34 semanas de edad gestacional.

CRITERIOS DE ALTA
Estabilidad clnica (sin dificultad respiratoria)
Buena succin, sin va endovenosa por 24 horas
Exmenes auxiliares normales
Tratamiento antibitico completo

PRONSTICO
Mayor mortalidad y complicaciones en prematuros y bajo peso al nacer.
Secuelas respiratorias en prematuros o en ventilacin prolongada.

Insuficiencia respiratoria aguda
Derrame pleural, empiema, neumotrax e hidrotrax.
Hipertensin pulmonar persistente
Injuria pulmonar por ventilador
Displasia pulmonar
Retinopata de la prematuridad
Ototoxicidad
Nefrotoxicidad
Resistencia antibitica


137

IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
Red de salud: los pacientes con neumona neonatal sin complicaciones
HRDT: pacientes con complicaciones, que requirieran apoyo ventilatorio con
CPAP o ventilacin mecnica, compromiso neurolgico, etc.

X. BIBLIOGRAFIA:
1. Rodrguez MA, Neonatologa clnica. Captulo 40: neumona. Mxico 1 edicin
2004.
2. Duke T. Neonatal pneumonia in developing countries. Arch Dis Child Ed 2005;
90; F211-F219.
3. Nissen MD, Congenital and neonatal pneumonia. Paediatric respiratory review
2007; 8: 195-203.
4. Gaston B. Pneumonia. Pediatrics in Review 2002; 23: 132-40
5. Klein J.O. and Barnett E.D. Neonatal pneumonia. Seminars in pediatric
infectious diseases 1998; 3: 212-6.
6. Rimon OF and Shinwell ES. Respiratory distress in the term and near term
infant. NeoReview 2005; 6: 289-96
7. Walsh W. Neonatal pneumonia. Seminars in pediatric infectious diseases 1995;
6: 166-73.
8. Faix RG. Congenital pneumonia. E- medicine 2006; july 10.
9. Ian G., Congenital pneumonia. En McMillan: Oski's Pediatrics.4th Edition.
Edition Statement 2006, 312-313.
10. Langley JM, Bradley JS. Defining pneumonia in critically ill infants and
children. Pediatr Crit Care Med 2005; 6: S9-S13.
11. Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica para la Atencin del Recin Nacido con
Neumona Congnita. Guas tcnicas y prcticas. Ministerio de Salud Per 2006.
12. Gua Clnica del Sndrome de Dificultad Respiratoria en el Recin Nacido.
Ministerio de Salud CHILE 2006.
13. Lacaze-Masmonteil T. Expanded use of surfactant therapy in newborns. Clinic
in perinatology 2007; 34: 179-189.


138

XI. FLUXOGRAMA

Antecedentes
maternos y del parto
Hospitalizacin UCI
neonatologa
Medidas generales
Acceso vascular
Exmenes auxiliares
Antibiticos
Rx trax
AGA
Alimentacin enteral precoz.
NP progresiva si no puede recibir
alimentacin enteral al 3 o 4 da.

Reanimacin
1. Oxgeno Hood
2. Si FiO2 > 40-50%
O pH <7.25 y
pCO2>60 mmHg

Intubacin VM
Manejo de HTPP
Retiro
Confirmacin
diagnstica
(<2 horas)
Tratamiento
especfico segn
pautas.
2do da en adelante
RN con SDR BRN
ALTA seguimiento extrahospitalario
Sospecha precoz
Manejo Intrahospitalario
segn pautas

139
GUIA DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DEL RECIN
NACIDO CON SINDROME DE ASPIRACIN MECONIAL

I. NOMBRE: Sndrome de aspiracin de lquido amnitico meconial. (SALAM)
CODIGO: P24.0

II. DEFINICIN

Es un trastorno respiratorio causado por la inhalacin de meconio del lquido
amnitico dentro del rbol bronquial. La aspiracin puede ocurrir antes, durante o
inmediatamente despus del parto.

El sndrome de aspiracin meconial ocurre en el 19% de los recin nacidos que
durante el parto presentan liquido amnitico teido de meconio.

Este ocurre con mayor frecuencia en recin nacidos que son pequeos para
la edad gestacional y que son posmaduros.

ETIOLOGA
Los casos referidos de SALAM se presentan como consecuencia de procesos
patolgicos intrauterinos como asfixia crnica e infeccin.

EPIDEMIOLOGA
Es una de las principales causas de dificultad respiratoria en el recin nacido
alcanzando el 30% de la morbilidad general y alcanza el 3% del total de
muertes en este grupo de edad.

FISIOPATOLOGA
La fisiopatologa involucra la presencia de meconio en el lquido amnitico,
aspiracin bronquial y enfermedad pulmonar. La hipertensin pulmonar persistente
frecuentemente acompaa a los casos severos de aspiracin meconial
contribuyendo a la hipoxemia.

Composicin del Meconio:
El meconio es una sustancia espesa, verde negrusca, inodora que se encuentra
en el interior del intestino del feto desde el tercer mes de gestacin. Se produce
por la acumulacin de desechos fetales como clulas descamadas del intestino
y piel, mucina gastrointestinal, pelo, materias grasa del vermix caseoso, secreciones
intestinales, lquido amnitico.
Contiene glicoproteinas sanguneas especificas y una pequea cantidad de lpidos
y protenas que disminuyen durante la gestacin. El color verde - negro es
estril y es resultado de pigmentacin biliares.

Expulsin de meconio
La expulsin de meconio por parte del feto ocurre precozmente en la
gestacin, en la semana 16 y cesa a las 20 semanas. Desde las 20 hasta las
34 semanas su expulsin es infrecuente.
Casi todos los recin nacidos que expulsan meconio son de trmino.


140
Aspiracin de meconio
El meconio contenido en el lquido amnitico puede ser aspirado durante
movimientos respiratorios fetales o en las aspiraciones inciales posteriores al
parto.
El meconio que permanece en la faringe o trquea puede ser aspirado despus
del nacimiento, durante las respiraciones inciales del recin nacido siendo ms
frecuente en nios deprimidos.

Enfermedad pulmonar
La aspiracin meconial puede interferir con la respiracin a travs de varios
mecanismos que incluyen:

1. Obstruccin de la va area.
2. Irritacin Qumica.
3. Infeccin
4. Inactivacin del surfactante.
5. Hipoxemia.

Aunque es ms probable que en los casos severos de aspiracin meconial los
problemas sean secundarios ms a procesos patolgicos intratero que a la
aspiracin.

1. Obstruccin de la va area
La obstruccin de la va area puede ser parcial o total. La obstruccin completa
provoca atelectasias dstales, la parcial es cuando ocluye la va area ejerciendo
un efecto valvular y conducir a sobredistensin, ruptura alveolar, con el
consiguiente neumotrax u otros sntomas de escape areo.

2. Irritacin qumica
Los componentes del meconio causa inflamacin de la va area que es evidente
entre 24 y 43 horas despus de la inhalacin, se produce una neumonitis
exudativa e inflamatoria que conduce al colapso alveolar y necrosis celular.

3. Infeccin
Aunque el meconio es estril los componentes de mucopolisacridos proporcionan
un excelente medio en el cual pueden crecer microorganismos, adems el
meconio inhibe la fagocitosis de los polimorfonucleares.

4. Inhibicin del surfactante pulmonar.
En modelos animales la aspiracin de meconio demuestra inactivacin del
surfactante con aumento de la tensin superficial y disminucin del volumen
pulmonar, distensibilidad y oxigenacin.

5. Hipoxemia
La hipoxia se produce por distintas causas:
Disminucin de la ventilacin alveolar relacionada con la injuria pulmonar y
desequilibrio de la relacin ventilacin perfusin, y con perfusin de unidades
pulmonares pobremente ventiladas.


141
Asfixia perinatal
RCIU
Enfermedad Hipertensiva del Embarazo.
Diabetes materna.
Sufrimiento Fetal Aguda.

IV CUADRO CLNICO
Los recin nacidos con SALAM son a menudo post maduros, pequeos
para la edad gestacional y muchos nacen con depresin respiratoria.
Los pacientes afectados tienen distres respiratorio.
Taquipnea: FR > 60 respiraciones por minuto.
Retraccin intercostal y subxifoidea.
Cianosis.
Respiracin abdominal acompaada de quejido y aleteo nasal
El trax tpicamente toma una forma de tonel con aumento del dimetro
anteroposterior causado por la hiperinsuflacin. La auscultacin pulmonar
revela crepitaciones y roncus.

V DIAGNSTICO
Se basa en el antecedente de presencia de lquido amnitico meconial, cuadro
clnico compatible y radiolgico.

PRUEBA DE SILVERMAN - ANDERSON

SIGNOS

0 1 2
MOVIMIENTOS
TRACO
ABDOMINALES

Rtmicos y
regulares
Trax inmvil
Abdomen en
movimiento.
Disociacin Traco
Abdominal
TIRAJE INTERCOSTAL

No Leve Intenso y constante
RETRACCIN
XIFOIDEA

No Leve Intenso
ALETEO NASAL

No Leve Intenso
QUEJIDO
RESPIRATORIO

No Audible con
estetoscopio
Audible sin
estetoscopio.

CRITERIO CLNICO

La dificultad respiratoria se evala con la prueba de Silverman - Anderson, al
minuto y a los 5 minutos. La puntuacin de 3 o menos se considera dificultad
respiratoria leve y la mayor de 3 necesita ser hospitalizado.


142
CRITERIOS RADIOLGICOS

En las formas leves, la radiografa de trax puede ser normal y en otros
casos mostrar cambios extensos de infiltracin nodular que desaparecen en
las siguientes horas.
En las formas moderadas a severas:
- Infiltrados nodulares gruesos, irregulares, alternados con zonas de
radiotransparencia.
- Consolidacin atelectsica.
- Campos pulmonares hiperaireados con diafragmas aplanados.
- Edema pulmonar.
- Aumento de la silueta cardiotmica.
- Fuga de aire: Neumotrax
Sin embargo puede haber disociacin clnico - radiolgico (paciente sin
dificultad respiratoria o muy leve con compromiso radiolgico importante).
Los cambios radiogrficos se resuelven en el curso de 7 a 10 das pero
pueden persistir por semanas.

Diagnostico Diferencial:

Enfermedad de membrana hialina.
Bronconeumona.
Sepsis.
Sndrome escape areo.
Anomalas congnitas del pulmn.
Taquipnea transitoria del recin nacido.

Hemograma.
Anlisis de gases arteriales: en casos moderados a severo puede haber
hipoxemia, hipercapnea, acidosis.
Glicemia, calcemia.
Hemocultivo.
En Hipoxia: perfil de coagulacin, enzimas cardiacas y cerebrales.
Otros exmenes auxiliares de acuerdo a patologa.

VII. MANEJO
MEDIDAS GENERALES
- Lavado gstrico con suero fisiolgico.
- La manipulacin del recin nacido debe ser limitada para evitar exacerbacin
de la hipertensin pulmonar.
- Mantener un ambiente trmico neutral para minimizar el consumo de oxigeno.
- Restriccin hdrica:
Volumen: 60 - 80 ml/Kg/da. VIG: 4 6mg/Kg/min.
Electrolitos despus de las 24 horas de vida.
- Soporte hemodinmico.
El volumen vascular debe ser el suficiente para mantener el gasto
cardiaco. A menudo se requiere drogas vasoactivas: dopamina, dobutamina.

143
Mantener un hematocrito sobre 40 - 50%
Mantener la Presin Arterial Media (PAM)
RNT: 45 - 50 mmHg
RNT: 35 - 45 mmHg
Gasto Urinario: 1 - 5 cc/ Kg / hora.
- Iniciar alimentacin con leche materna lo ms pronto posible.
- Antibiticos.
Debido a que la infeccin es difcil de distinguir de la aspiracin meconial se
recomienda comenzar con antibiticos: ampicilina ms aminoglucosidos, previo
hemocultivo.
- Surfactante.
El surfactante pulmonar puede reducir la severidad del distres respiratorio y
reducir la necesidad de ECMO en recin nacidos con SALAM conectados a
ventilacin mecnica. Ver gua de Surfactante

OXIGENOTERAPIA

Tratamiento del Sndrome de Aspiracin Meconial Leve - Moderado.
- OXGENO FASE I
Mascarilla facial, casco ceflico o cnula nasal.
Se administrar de 4 - 6 litros por minuto.
Asegurar FiO2 40% y saturacin de oxigeno entre 90 - 95%.
- OXIGENO FASE II
Si requiere FiO2 > 40% para mantener una saturacin de O2 entre 90 -
95%.
Se puede usar el CPAP nasal con presiones de 5 - 7 cm de H2O para
mejorar la oxigenacin, pero debe usarse cautelosamente en pacientes con
hiperinsuflacin, puede aumentar el atrapamiento areo.

SCORE DE AGA
GASES
ARTERIALES
0 1 2
PH > 7.30 7.15 7.30 7.15 7.30
P02 > 55 45 - 55 < 45
PCO < 50 < 50 > 50

TIPO DE DIFICULTAD SCORE CONDUCTA

LEVE 0 2 O2 FASE I
MEDERADA 3 - 4 O2 FASE II
SEVERA 5 - 6 O2 FASE III

TRATAMIENTO DEL SNDROME DE ASPIRACIN MECONIAL
SEVERA
OXIGENO FASE III
Si fracasa Fase II. PaO2 < 50 mmHg y PaCO2 > 60 mmHg existe
acidosis persistente y hay deterioro clnico con aumento de dificultad
respiratoria.
Parmetros ventilatorios en SALAM, segn gua de procedimiento
ventilacin mecnica.

144
Objetivo gasomtrico : PO2 > 50 mmHg
PCO2 40 45 mmHg
PH > 7.25

SEDACIN
Fentanilo: 1 - 5 mcg / Kg/h
Se puede utilizar el bloqueo neuromuscular con pancuronio (0.1 mg
/Kg) en prematuros que no se acoplan al ventilador.

OTRAS TERAPIAS
Los corticoides no estn recomendados.
Amnioinfusin profilctica en recin nacidos con lquido amnitico
teido de meconio es controvertido y no se ha probado su efectividad.

CRITERIOS DE ALTA
No necesidad de oxgeno.
Estabilidad ventilatoria y hemodinmica

VIII COMPLICACIONES
Hipertensin Pulmonar.
Neumotrax
Hemorragia pulmonar

IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA.
REFERENCIA.
Transferir con historia clnica perinatal o informe con datos perinatales.
A cuidados intermedios si presenta dificultad respiratoria.
A cuidados intensivos si el cuadro clnico no mejora, el requerimiento de
O2 es una FiO2 > 40% y requiere apoyo ventilatorio.

CONTRAREFERENCIA.
A cuidados esenciales si remite dificultad respiratoria.

X. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Wiswell T, Gannon C y cols.Delivery room management of the apparentely
vigorous meconium stained newborn. Pediatrics 2000; 105: 1 7.
2. Ashafag F, Shah AA.Effect of amnioinfusion for meconium stained amniotic
fluif on perinatal outcome.Jpak Med Assoc.2004; 54 (6):322 5.
3. Miller M., Fanaroff F.Respiratory disorders in pretermand term infants.En
Neonatal Perinatal Medicine. Ed Mosby.7 Ed .2002: 1025 1049.
4. Coto Cotallo GD, Lopez Sastres J, et al. Protocolo Recin nacido con dificultad
respiratoria. An Esp 2004; 17: 204 210.
5. Ochoa Correa E, Rodrguez Valderrama.Valor de la radiografia de Torax para
predecir dificultad respiratoria en neonatos deprimidos con lquido amnitico
teido de meconio.Medicina Universitaria 2005; 27: 60 6.

145
6. Gelfand SJ, Walsh Mc.Meconium stained fluid: approach to the mother and the
baby.Pediatr Clin North Am 2004; 51: 655-657.
7. KeenanWJ.Recomendaciones para el tratamiento del nio nacido con liquido
amnitico meconial.Pediatrics 2004; 113: 133 8.
8. Klaus MH, Fanaroff AA.Care of the High Risk neonate 5a Ed.WB Sounders
Company.Philadelphia 2001: 504 510.
9. Instituto Materno Perinatal.Guia de atencin del Recien Nacido con Sndrome
de aspiracin meconial. Lima, Peru 2004.
10. Vain, NE, Szyld, EG. Orooharyngeal and nasopharyngeal suctiioning of
meconium stained neonates before delivery of their shoulders.Lancet 2004; 364:
597.


146
XI. FLUXOGRAMA

Cuidados Primarios Bsicos Estabilizar y referir
Cuidados Esenciales Intensivos

Recin nacido con
lquido amnitico
meconial
fluido o
espeso con
depresin
respiratoria
Aspirar secreciones
Laringoscopia
Aspiracin traqueal
Continuar con los
dems pasos para la
atencin del RN
Manejo convencional

Hay
dificultad
respiratoria?
Dif. Resp. Leve:
-Oxigenoterapia fase I:
cnula, cabezal.
-Monitorizacin clnica

Dif. Resp. moderada:
-Oxigenoterapia fase II:
CPAP nasal-
-Oxigenoterapia fase
III: VMC o alta
frecuencia.
-Monitorizacin clnica,
Rx, AGA

Dif. Resp.severa:
-Oxigenoterapia fase III:
VMC o alta frecuencia.
-Monitorizacin clnica,
Rx, AGA
-Manejo especializado
S
No
S
No

147
GUIA DE PRCTICA CLINICA DISPLASIA BRONCOPULMONAR

I. NOMBRE: Displasia Broncopulmonar (DBP)
CODIGO CIE-10: P27.1

II.DEFINICION

Enfermedad crnica pulmonar (ECP) del prematuro con requerimiento de oxgeno
suplementario mayor de 21%, durante 28 o ms das de vida postnatal.

ETIOLOGA
No existe causa etiolgica demostrada

INCIDENCIA

La incidencia vara dependiendo de la edad gestacional y el peso al nacer. A
menor edad gestacional y el peso al nacer, mayor ser la incidencia de DBP.
Asimismo hay variaciones dependiendo de las instituciones y en diferentes pases
debido principalmente al acceso de tecnologa y el manejo clnico.

En Estados Unidos la incidencia en menores de 1000 gramos es de
30% y de 67% en recin nacidos entre 500 a 750 gramos.
En Chile la incidencia flucta entre un 20% y 35% en los menores
de 1500 gr alcanzando un 60% en los menores de 1000gr.

Otra caracterstica interesante es que existen variaciones en cuanto al sexo, raza,
entre otras. Hay una incidencia mayor en los varones, raza blanca y pacientes
con historia familiar de atopias y asma.

FISIOPATOLOGA

Muchos factores contribuyen al desarrollo de la DBP y lo ms probable es que estos
actan en forma aditiva y/o sinrgica para producir el dao pulmonar.

Hoy, en la era llamada post-surfactante, se identificaron nuevos factores de riesgo,
aunque los factores clsicos como la causada por toxicidad de oxgeno y barotrauma,
estn mejor controlados, pero an as la incidencia de DBP es alta debido al desarrollo
tecnolgico.

Toxicidad de Oxgeno (Hiperoxia/Hipoxia)
Es interesante notar, que la Hiperoxia produce ms dao que la hiperventilacin pero si
se combinan ambos, los daos son mayores. Ambos producen INFLAMACIN
(aumento de polimorfonucleares, macrfagos, linfocitos), NECROSIS de neumocitos
tipo II con aumento del nmero de fibroblastos en el intersticio.

Los sistemas ezimticos de proteccin para la oxidacin estn pobremente desarrollados
con bajos niveles de catalasa, peroxidasa y superxido dismutasa.


148
Ventilacin y Surfactante
Actualmente el volutrauma es el mayor problema asociado en ventilacin mecnica en
la nueva BDP.
Los estudios han demostrado que estrategias ventilatorias con volmenes corriente
menores a lo establecido (6 ml/kg) producen menor disrupcin del parnquima
pulmonar.
La hipercapnia permisiva, han demostrado menor inflamacin, menor tiempo de
ventilacin.
El uso de CPAP nasal, mantiene una arquitectura alveolar ms normal y disminuye el
riesgo de infeccin, pero no ha demostrado que disminuya la incidencia de DBP.

Inflamacin e Infeccin
La respuesta inflamatoria del prematuro es esencial para el desarrollo de la DBP.
Dentro de los mediadores inflamatorios ms estudiados estn: endotoxinas,
interleukinas (IL-6, IL1B, IL-8, IL11), factor de necrosis tumoral de alfa y beta, factor
transformante de crecimiento alfa si bien muchos de estos mediadores pueden estimular
el desarrollo pulmonar, tambin daan la septacin alveolar y la remodelacin vascular
favoreciendo el desarrollo de DBP.

Hiptesis Vascular
Los infantes con DBP tienen menor cantidad de alveolos, capilares pulmonares y
adems muchos de ellos estn distorsionados. Estudios de necropsia en estos infantes
han demostrado menor factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) y tambin de
receptores, esto implica una mayor separacin entre alveolos y capilares, afectando la
remodelacin, el desarrollo pulmonar y vascular.


Factores Determinantes
Oxigenoterapia.
Volutrauma
Barotrauma

Factores Predisponentes

Inmadurez Pulmonar
Infecciones U. urealyticum, C. Trachomatis
Corioamnionitis
Persistencia ductus arterioso. ( DAP )
Administracin temprana excesiva de lquidos
Desnutricin
Hiperreactividad familiar de la va area.
Sexo masculino
Enfisema Pulmonar Intersticial
Deficiencia de Inositol.


149
IV .CUADRO CLNICO

Clnicamente presenta sntomas respiratorios persistentes:
Taquipnea
Retraccin costal
Estertores
Cianosis
Secreciones endotraqueales copiosas
Trax en Tonel
Disminucin del murmullo vesicular

Adems pobre ganancia de peso, vmitos, reflujo gastroesofgico, entre otras.

V. DIAGNSTICO

En la actualidad Bancalari y Cols en 2002 redefinen la DBP con criterios
diagnstico ms precisos:
Un prematuro con requerimiento de oxgeno mayor de 21% durante 28 das o
ms es considerado como portador DBP.

En el menor de 32 semanas al nacer.

DBP Leve: Sin necesidad de oxgeno a las 36 semanas de edad postnatal o
al alta.

DBP Moderado: Necesidad de litro, o menos de oxgeno a las 36
semanas de edad postnatal o al alta.

DBP Severo: Necesidad de ms de litro de 02 y/o apoyo ventilatorio
a las 36 semanas de edad postnatal o alta.

En el mayor de 32 semanas al nacer

DBP Leve: Sin necesidad de oxgeno a las 56 semanas de edad
postnatal o al alta.

DBP Moderado: Necesidad de menos de litro de oxgeno a los 56
das de vida. postnatal a al alta.

DBP Severo: Necesidad de ms de litro de oxgeno y/o apoyo
ventilatorio a los 56 das de vida o al alta.

Sospecha Diagnstica
Debe ser oportuna y sospecharlo en todo recin nacido prematuro, menor de 32
semanas, que curs con un Sndrome de Dificultad Respiratoria Inicial, con o
sin: Ductos arteriosos persistentes, infecciones pulmonares o extrapulmonares y

150
puede estar a los 10 das de vida an en ventilacin mecnica, en el cual no es
posible bajar los parmetros.


ECOCARDIOGRAMA

Sospecha de Persistencia ductus arterioso, Hipertrofia Ventricular e Hipertensin
Pulmonar.

RADIOGRAFIA DE TRAX

Northway describi cuatro estados:

Estado 1 Alteraciones radiogrficas indistinguibles de EMH (1 - 3d)
Estado 2 Radio opacidad marcada de los pulmones (4 -10d)
Estado 3 Aclaracin de las opacidades y formacin de quistes, aspecto de
burbujas (10 a 20d)
Estado 4 Hiperexpansin, estras de densidad anormal y reas de enfisema
y cardiomegalia, a veces despus del mes de edad atelectasias y enfisema
lobar.

GASES ARTERIALES

En la fase temprana hipoxemia e hipercarbia con acidosis respiratoria.
En la fase crnica hipercarbia con alcalosis metablica.

HEMOGRAMA HEMOGLOBINA (HB)

TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA
Da mejor detalle de la patologa pulmonar.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Sndrome Wilson Mikity
Fibrosis Pulmonar Idioptica
Enfisema Intersticial
Aspiracin Bronquial
Linfangiectasia Pulmonar
Neumona Viral
Drenaje anmalo de las venas pulmonares.


151
RESOLUTIVA.

ESTABLECIMIENTO DE SALUD CON CATEGORIA III - 1

PREVENCION

Evitar la prematuridad
Uso de corticoides prenatales
Tratamiento con Surfactante en la Enfermedad de Membrana Hialina en
prematuro.
Hipercapnia permisiva
Evitar parmetros elevados en la ventilacin mecnica
Destete temprano en la ventilacin mecnica
Cierre precoz del DPA.
Tratamiento precoz y oportuno de las infecciones sistema.
Ventilacin Mecnica Convencional: (VM)
- Preferir uso de CPAP
- PIM mnimos
- PEEP ptimos
- Fi02 mnima
- Hipercapnia permisiva
- Ventilacin alta frecuencia: No logra disminuir hasta ahora DBP

OXIGENOTERAPIA:
La ventilacin mecnica se realiza con parmetros mnimos para tener una: Pa CO
2
de
50-70 mmhg con pH > 7.30 Pa0
2
de 60-80 mmHg y una saturacin de oxgeno de
88-94 %. Niveles bajos de Pa0
2
pueden agravar la hipertensin pulmonar, provocar un
cor pulmonar e inhibir el crecimiento. (Ver antexo 2)

RESTRICCIN DE LQUIDOS
Se debe limitar el volumen al mximo de lo tolerado: 110 130cc/kg/da,
en aquellos pacientes dependientes del ventilador y con algn grado de
edema pulmonar.
En fase de crecimiento recuperacional se podr llegar a volumen de hasta
150cc/kg/da.
La restriccin excesiva no es adecuada ya que limita la nutricin.

NUTRICION
Es muy importante porque la recuperacin depende del crecimiento y desarrollo
pulmonar adems del remodelado del hecho vascular pulmonar.
- Aporte calrico ptimo: 140 180 cal/kg/da
- Aporte calrico adecuado: 120 140 cal/kg/da

Protena: 3 4gr/kg/da
Carbohidrato: 45% de caloras totales, limitado en edema pulmonar con
retencin de CO2.

152
Lpidos: Asegurando el aporte calrico con Triglicridos de cadena media
Vitaminas antioxidantes: Vitamina A Dosis 5,000UI Intramuscular, 3
veces por semana, por 4 semanas, a partir 4 da de vida.
Elementos trazas: Cu, Zn Se, Mn.
Solo si el Hematocrito es menor del 30% (Hb: 10mg/dl) se considerar
transfusin.

DIURTICOS.

La Furosemida es de eleccin por mejor clearence del edema pulmonar.
Se usa solo por perodos cortos de 3 a 7 das y con edema pulmonar, que
no responde a restriccin hdrica.
Dosis: 0.5 2mg/kg/da.
Los menores efectos colaterales se obtienen con dosis de 2 mg/kg/ cada 48
horas.
Efectos Colaterales: Hipocalemia, hipercalciuria, hiponatremia, alcalosis
metablica.
Se deber suspender al alta.
Mantener una diuresis mayor de 1ml/kg/h y una concentracin srica de
sodio de 140 145 mEq/L.

CORTICOIDES

Su uso es muy excepcional.
En prematuros mayores de 3 semanas de edad postnatal.
En DBP severo.
Dosis:0.25 mg/kg/da por 3 das, 0.15 mg/ kg/ da por 4 das

EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS CORTICOIDES: Dao cerebral, retraso en el
neurodesarrollo, fallo en el crecimiento, hiperglicemia, hipertensin arterial, mayor
infeccin, desmineralizacin sea, etc.
No mejora la incidencia o severidad de DBP.

KINESIOTERAPIA RESPIRATORIA
En pacientes hipersecretores o con atelectasias en forma suave y manteniendo la
oxigenacin adecuada durante el procedimiento.

FIBROBRONCOSCOPIO
En pacientes que persiste con atectasias o sospecha de dao en va area.

EVALUACIN CARDIOLGICA
En pacientes dependientes de oxigeno y en aquellos que se sospeche hipertensin
pulmonar.

CRITERIOS DE ALTA

Crecimiento adecuado.
Mayor de 2000 gramos.
Alimentacin por boca.

153
Requieren como mximo 1 litro de Oxgeno para saturar 95%.
Paciente clnicamente estable.
Padres preparados adecuadamente

PRONSTICO

El pronstico a largo plazo es bueno en los lactantes a quienes se les retira el
oxgeno antes del alta.

La dependencia de oxgeno, la ventilacin mecnica prolongada, la hemorragia
intraventricular, la hipertensin pulmonar y el Cor pulmonares el pronstico es
desfavorable.


Cor Pulmonar
Infeccion: Bronquitis y Neumona
Retinopata de la prematuridad.
Hipertensin arterial sistmica
Disfuncin del Sistema Nervioso Central
Prdida de la audicin
Crecimiento inadecuado.

IX.-REFERENCIAS BLIBIOGRFICAS

1. Bancalari E, Claure N, Sosenko I. Bronchopulmonary dyspalsia: changes in
pathogenesis, epidemiology and definition. Seminars in Neonatology 2003;
8:63-71.
2. Bronchopulmonary dysplasia: changen in pathogenesis epidemiology and
definition. Nelson Clare Vol 8, Issve 1, February. 2003. P 63-72.
3. Hanser T, Corbett A. Chronic lung dispenser. Averys Disease of the Newbora.
7 ed. Philadelphia, 1998. P 634.
4. Colin J Morley, Peter D, etal. CPAP Nasal and bronchopulmonary dysplasia N
Engl J Med 2008: 358: 700-8.
5. Bell, EF Restricted versus liberal water intake for preventing morbilidity and
mortalidad in preterms infants. En: La biblioteca Cochrane Plus, nmero 3,
2008.
6. Kamlin D. Long versus short inspiratory time in neonatal receiving mechanical
Ventilation. En: La biblioteca Cochrane Plus, nmero 3, 2008.
7. Suresh G K, etal. Superxido dismutase para la prevencin de la enfermedad
pulmonar crnica en prematuros con asistencia respira tono. En: La biblioteca
Cochrane Plus, nmero 3, 2008.
8. Bancalari, E., Abdenour, G. Broncochopulmonary displasia. Clinical
presentation. Journal Pediatrics 1979, 95:819.
9. Tapia, J., Ventura Junc, P. Manual de Neonatologa 2da. Edicin. Captulo 42,
pag. 242.
10. Bancalari E, Wilson-Costello D, Iben SC. Management of infants with
bronchopulmonary dysplasia in North America. Early Hum Dev. 2005 Feb.,
8182): 171-9.

154
X. FLUXOGRAMA
Displasia Bronco pulmonar

Saturometra Pre Alta

RN<32S y/o <1500gr.
Saturometria
Pre alta

Normal
Prematuro
DBP
DBP Leve/Moderada
Alta sin O2
_ Oxigenoterapia
_Restriccin Hdrica
_Diurticos
_Nutricin ptima
_Vitamina A

DBP Severa
_Corticoides
_Ecocardiograma
_Evaluacin Neumolgica
Evaluacin y seguimiento
Ambulatorio

155

ANEXO 1

RECOMENDACIONES DE OXIGENOTERAPIA EN PREMATUROS

Pre Alta:

1. Se realizar saturometra continua de 12 horas de duracin previo alta a
todos los prematuros < 1500gm y/o 32 semanas con ms de 35 semanas
edad corregida que rena criterios de alta neonatales y requerimientos de
oxgeno < de 1 lt x de oxgeno.
2. Los pacientes que saturen >= 94% con aire ambiental, la saturometra
continua se realizar en esas condiciones.
3. Los pacientes que se encuentren con 1/8 lt x de oxgeno o menos, con
estabilidad clnica, se intentar realizar saturometra continua nocturna con
aire ambiental, suspendiendo su administracin por un periodo de hasta
2hr:
Si saturacin baja en forma permanente a <=93% o frecuencia
cardiaca aumentada > de 25% de la basal o frecuencia respiratoria
aumentada en 10 puntos o ms. Se realizar saturometra con
oxgeno adicional necesario para saturar no ms de 96% promedio.
Si saturacin es >= 94% se realizar saturometra con aire
ambiental.

4. Los pacientes en que se realiza saturometra con aire ambiental y esta
resulta normal , se darn de alta sin oxgeno adicional.
5. Los paciente en que la saturometra continua con aire ambiental est
alterada se repetir saturometra continua con oxgeno necesario no superado
96% promedio de saturacin.
6. Los pacientes que necesitan oxgeno suplementario previo al alta sern
evaluados por mdico encargado del seguimiento respiratorio.
7. A todos los pacientes con DBP moderada o severa se les realizar
Ecocardio y ECG para evaluar presencia de HPT previo al alta.

Post Alta:

1. En forma ambulatoria los pacientes con oxigenoterapia sern controlados
dentro de la primera semana post alta y posteriormente al menos una
vez por mes con atencin preferencial.
2. Si el paciente est clnicamente estable y satura >= 95%, se disminuir
en un 50% la concentracin de O2 re-evalundose 1 hora despus con
control de saturacin por 15 hasta saturacin de >= 94% y no > 96%.


156
GUA DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DEL NEONATO CON
CARDIOPATA CONGNITA

I.- NOMBRE: Cardiopata Congnita
CDIGO CIE10 Q20-Q24

II DEFINICIN

PREVALENCIA
Los defectos cardiacos son las malformaciones congnitas ms frecuentes, con una
incidencia que se ha estimado entre 4 y 12 por 1000 recin nacidos vivos (1-3)

Cuadro 1 Frecuencia relativa de ocurrencia de malformaciones cardiacas al nacimiento

ENFERMEDAD PORCENTAJE (%)
______________________________________________________________________
Defectos interventriculares 30.5
Defectos interauriculares 9.8
Ducto arterioso persistente (malformacin) 9.7
Estenosis pulmonar 6.9
Coartacin de aorta 6.8
Estenosis artica 6.1
Tetraloga de Fallot 5.8
Transposicin completa de las grandes arterias 4.2
Tronco arterioso 2.2
Atresia Tricuspdea 1.3
Otros 16.7
___________________________________________________________________
Datos basados en 2310 casos. (4)

En total, la enfermedad cardaca congnita es predominante de recin nacidos
masculinos.
SEXO: El ductus arterioso persistente, la anomala de Ebstein de la vlvula Tricuspdea,
y el defecto Septal auricular es ms comn en mujeres, mientras que la estenosis artica
valvular, la coartacin de aorta, el corazn izquierdo hipoplsico, atresia pulmonar y
tricuspdea, y la transposicin de las grandes arterias son ms comunes en varones (5)
LAS ANOMALAS EXTRACARDACAS como renales, digestivas, osteoarticulares,
etc. ocurren en cerca de 25 por ciento de recin nacidos con enfermedad cardiaca
significativa y su presencia puede aumentar la mortalidad de forma significativa; la
mitad de recin nacidos con anomalas cardiacas y extracardacas tiene sndromes
establecidos.

ETIOLOGA
Las CC se producen como resultado de alteraciones en el desarrollo embrionario del
corazn, sobre todo entre la 3 y 10 semanas de gestacin.
La etiologa se desconoce en la mayora de las ocasiones. Alrededor de un 10 % de los
casos se asocian a anomalas cromosmicas visibles con tcnicas convencionales (6)
Los factores genticos tienen un papel importante en algunos casos de cardiopatas
congnitas, por ejemplo, en un 3% de los pacientes se detecta un defecto gentico nico

157
como ocurre en el sndrome de Marfan, en otros pacientes se asocia con una alteracin
de los cromosomas como ocurre por ejemplo en el sndrome de Down.
Aproximadamente entre el 2 y el 4 % de las cardiopatas congnitas se asocian a
factores ambientales y/o maternos como por ejemplo, diabetes gestacional,
fenilcetonuria, rubola congnita, lupus eritematoso, algunos medicamentos como los
anticonvulsivantes, la ingesta de alcohol, etc.
La posibilidad de tener un segundo hijo con una cardiopata vara entre un 2 al 6 %.En
general, si este nio nace con una cardiopata congnita es probable que se trate de la
misma lesin que presenta su hermano, pero la gravedad puede que sea diferente como
as tambin su asociacin con otras malformaciones o no.

CLASIFICACIN

Aciantica

PULMON CONGESTIVO
Pared Atrial Septal
Defecto Ventricular Septal
Ductus Arterioso Persistente
PULMN NO CONGESTIVO (Estenticas)
Estenosis Pulmonar
Estenosis Artica
Coartacin de la Aorta
Ciantica

PULMON CONGESTIVO
Transposicin de Grandes Vasos
Retorno Venosos Anmalo
Tronco Arterioso
PULMN NO CONGESTIVO (Obstructivas)
Tetraloga de Fallot
Atresia Tricuspdea
Anomala de Ebstein

CONSIDERACIONES GENERALES EN EL NEONATO CON SOSPECHA DE
CARDIOPATA CONGNITA

En el neonato con sospecha de cardiopata congnita deben tenerse en cuenta tres
aspectos fundamentales:

Suele tratarse de cardiopatas graves.
Sus manifestaciones clnicas estn condicionadas por los cambios
hemodinmicos de transicin entre la circulacin fetal y la adulta.
En esta edad, la existencia de patologa extracardaca puede afectar al sistema
cardiovascular, simulando cardiopata congnita.

Las cardiopatas congnitas, con clnica neonatal y dejadas a su evolucin natural,
tienen una mortalidad elevada, bien por tratarse de cardiopatas complejas o por
presentarse de forma muy severa, en el caso de las simples. Es fundamental un alto

158
ndice de sospecha para iniciar lo antes posible el tratamiento mdico, que en la mayora
de los casos constituye el paso intermedio para la ciruga.

III. CUADRO CLNICO
ESTUDIO DEL RECIN NACIDO CON SOSPECHA DE CARDIOPATA
CONGNITA

Anamnesis
Es importante revisar en el embarazo la existencia de patologa materna, amenaza de
aborto, contactos con teratgenos, si se ha efectuado ecocardiograma fetal o
antecedentes de cardiopatas u otras malformaciones familiares (7).
Del parto deben precisarse el tiempo de gestacin, tipo de parto, medicacin
administrada a la madre, momento de la amniorrexis, existencia de fiebre o infeccin
urinaria en la madre y presencia de sufrimiento fetal.
Adems, es importante conocer tras el parto el peso del nio en relacin con la edad
gestacional, el test de Apgar, el grado de madurez del recin nacido, las medicaciones
administradas y otros diagnsticos generales que puedan simular cardiopata congnita
o producir insuficiencia cardaca.

Exploracin fsica:

Aspectos Generales
Valoracin del estado general del nio, peso en relacin con la edad gestacional, grado
de actividad y temperatura.
La cianosis neonatal es uno de los signos principales de sospecha de cardiopata,
considerndose patolgica una PO2 inferior a 60 mmHg o saturacin menor del 92%
respirando aire ambiente. En muchos casos, tiene utilidad clnica para diferenciar
cianosis de causa cardaca y pulmonar la realizacin de test de hiperoxia, administrando
oxgeno al 100% durante 10 minutos y comprobando la respuesta de la presin arterial
de oxgeno, que si alcanza valores superiores a 150 mmHg hace poco probable la
presencia de cortocircuito derecha-izquierda cardaco (10).
Es importante valorar la frecuencia y el ritmo respiratorio, as como la presencia de
retracciones intercostales o subcostales y aleteo nasal. La frecuencia respiratoria por
encima de 50-60 respiraciones por minuto indica presin venosa pulmonar elevada,
mientras no se demuestre lo contrario. Una frecuencia cardaca sobre 150 lat/min de
manera persistente o aislada por encima de 200 lat/min indican cardiopata, y una
frecuencia de 80-90 lat/min o inferior requiere estudio y vigilancia. Deben explorarse
los pulsos perifricos en las cuatro extremidades y en el cuello.
La presencia de precordio hper dinmico indica cardiopata con seguridad (11).
Los soplos cardacos significativos en las primeras 24 h de vida obligan a estudio
cardiolgico. Deben auscultarse el crneo y abdomen, sobre todo en casos de
insuficiencia cardaca no explicada, para descartar fstulas arteriovenosas (10, 11).
El hallazgo de hepatomegalia es frecuente en los neonatos, sobre todo si presentan
dificultad respiratoria. Si es mayor de 3 cm, puede tener significado de insuficiencia
cardaca, pero debe valorarse con precaucin; en general, la taquipnea es mejor
indicador (6). Es raro el edema perifrico como signo de insuficiencia cardaca en
ausencia de hydrops fetal y su presencia obliga a la existencia de descartar patologa
peditrica no cardiolgica (11).


159
IV. DIAGNSTICO
Exploraciones complementarias:
Aspectos Generales
Electrocardiograma.- En neonatos con sospecha de arritmias estables o
paroxsticas.
Radiografa de trax.- Indispensable para descartar enfermedad pulmonar y sirve
para definir el situs y valorar el tamao cardaco, posicin del arco artico y el
patrn de vascularizacin pulmonar.
Estudio Ecocardiogrfico Doppler.-Es bsico ante la mnima sospecha de
cardiopata o afectacin miocrdica secundaria a patologa neonatal
extracardaca, y es deseable que sea efectuado por un cardilogo pediatra
calificado. Es obligatorio en presencia de cianosis, distrs respiratorio de causa
no precisada o con mala evolucin, soplos cardacos, arritmias y anomalas
electrocardiogrficas, anomalas en pulsos arteriales, cardiomegalia radiolgica,
alteraciones en situs cardaco o visceral, cromosomopatas y sndromes
genticos con afectacin cardaca y alta incidencia familiar. Las mayores
probabilidades de error diagnstico residen en la patologa con anatoma
intracardaca relativa o absolutamente normal, como ductus-ventana aorto
pulmonar, sndrome de coartacin-interrupcin de arco artico, fstulas
arteriovenosas cerebrales o hepticas, entre otras.

DIGNSTICO DIFERENCIAL
Las enfermedades neonatales que pueden simular cardiopata son las siguientes:
Alteraciones del sistema nervioso central.
Policitemia.
Hipervolemia.
Anemia
Hipotermia
Hijo de madre diabtica.
Tirotoxicosis
Hipoglicemia
Hipocalcemia
Sepsis bacteriana precoz.
Sufrimiento fetal agudo severo
Metahemoglobinemia
Hydrops fetal no cardiolgico, etc.8, 9.

V. MANEJO

CUIDADOS GENERALES DEL RECIN NACIDO CON CARDIOPATA
CONGNITA SEVERA

Ambiente trmico adecuado al peso y la edad gestacional.
Control diario de peso, ingresos y egresos.
Monitorizacin completa de constantes, incluyendo apneas y saturacin
transcutnea por pulsioximetra.
Control bioqumico de la glicemia y calcemia.
AGA y electrolitos.
Asegurar ventilacin y oxigenacin.

160
Canalizar la va central: vena umbilical, catter central de insercin perifrica.
NPO si se sospecha cardiopata grave.
Lquidos de acuerdo a la situacin clnica.
Corregir acidosis y anemia si existen.
Tras el diagnstico de insuficiencia cardaca u otras patologas manejar de
acuerdo al protocolo correspondiente.
Tras la sospecha clnica o el diagnstico de cardiopata ductus-dependiente,
iniciar perfusin de prostaglandinas, a dosis de 0,05 mg/kg/min, y reducir la
fraccin inspirada de oxgeno a 0,4 salvo que exista patologa pulmonar
asociada.
Otros de acuerdo a patologas asociadas.

VI. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

Al Instituto Nacional de Salud del Nio al servicio de Cardiologa Peditrica: Neonatos
con Cardiopatas Congnitas Complejas que cursan con ICC luego de haber logrado
estabilizar su estado hemodinmico.

VII. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Botto LD, Correa A, Erickson JD. Racial and temporal varia-tions in the
prevalence of heart defects. Pediatrics, 2001; 107(3):E2.
2. Samnek M, Voriskova F. Con-genital heart disease among 815569 children
born between 1980 and 1990 and their 15-year survival: a prospective Bohemia
study. Pediatr Cardiol, 1990;20:411-7
3. Cloarec S, Magontier N, Vail-lant MC, Paillet C, Chantepie A. Prvalence et
rpartion des car-diopathies congnitales en In-dre-et-Loire. valuation du di-
agnostic antnatal (1991-1994). Arch Pediart, 1999;6:1059-65
4. Gerlis LM: Covert congenital cardiovascular malformations discovered in an
autopsy series of nearly 5000 cases. Cardiovasc Pathol 5:11, 1996.
5. Samanek M: Boy:girl ratio in children born with different forms of cardiac
malformation: A population-based study. Pediatr Cardiol 15:53, 1994.
6. Ferenz C, Neill CA, Boughman JA, Rubin JD, Brenner JI, Perry LW. Congenital
cardiovascular malformations associated with cromosomal abnormalities: an
epidemiologic study. J Pediatr, 1998;114:79-86
7. Fyler DC, Nadas AS Historia, exploracin fsica y pruebas de laboratorio. En:
Fyler DC, editor. Nadas. Cardiologa peditrica. Madrid: Mosby Espaa S.A.,
1994; 101-116.
8. Benson LN, Freedom RM The clinical diagnostic approach in congenital heart
disease. En: Freedom RM, Benson LN, Smallhorn JF, editores. Neonatal Heart
disease. Londres: Springer-Verlag 1992; 165-176.
9. Freed MD Insuficiencia cardaca congestiva. En: Fyler DC, editor. Nadas.
Cardiologa Peditrica. Madrid: Mosby Espaa S.A., 1994; 67-72.
10. Nadas AS Hipoxemia. En: Fyler DC, editor. Nadas. Cardiologa peditrica.
Madrid: Mosby Espaa S.A., 1994; 73-76.

161
11. Izukawa T, Freedom RM Physical examination of the cardiovascular system of
the neonate. En: Freedom RM, Benson LN, Smallhorn JF, editores. Neonatal
heart disease. Londres: Springer-Verlag. 1992; 83-89.
12. Cabrera A, Casaldliga J, Castro MC, Maroto C Indicaciones de la
ecocardiografa Doppler en nios. En: Asn E, Cosn J, Del Ro A, directores.
Normas de actuacin clnica en cardiologa. Sociedad Espaola de Cardiologa,
1996; 440-446.


162
DIAGNSTICO DIFERENCIAL CARDIOPATA CONGNITA ACIANTICA


163
CARDIOPATA CONGNITA CIANTICA


164
GUA DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DEL NEONATO CON
INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA

I. NOMBRE: Insuficiencia Cardiaca Neonatal.
CDIGO CIE10 P29.0

II. DEFINICIN:

Definicin: Si se considera el corazn como una bomba encargada de mantener un
suministro suficiente de oxgeno para suplir las necesidades metablicas de todos los
tejidos del cuerpo, podemos definir entonces la insuficiencia cardiaca como la
incapacidad del corazn para mantener dicho suministro (1).
La insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) es la condicin clnica en la cual el corazn
falla en atender las necesidades metablicas del organismo.

Etiologa: Se trata de un sndrome clnico caracterizado por congestin vascular,
disnea, fatiga y debilidad, que puede estar causado por una alteracin estructural del
corazn, un aumento en su carga de trabajo, o un incremento en las necesidades
metablicas de los tejidos (2).

Cuadro N 1 (3, 4, 5, 6)

Prenatales Arritmias
Cardiopatas Congnitas
Anemia Hemoltica
Neonatos:
primer da
Disfuncin miocrdica: Asfixia, isquemia miocrdica transitoria, sepsis,
hipoglucemia, hipocalcemia, miocarditis, fibroelastosis endocrdica.
Alteraciones hematolgicas: Anemia, sndrome de hiperviscosidad.
Alteraciones estructurales: Insuficiencia tricuspdea y pulmonar, fstulas
arteriovenosas sistmicas.
Arritmias: Bloqueo AV congnito, taquicardia supraventricular
Neonatos:
Primera
semana
Alteracin estructural: Estenosis artica, coartacin artica, interrupcin
del arco artico. Sndrome de corazn izquierdo hipoplsico, conexin
anormal de venas pulmonares, estenosis pulmonar, conducto arterioso
permeable, anomala de Ebsten
Disfuncin miocrdica
Anormalidades renales: Falla renal, hipertensin renovascular.
Desrdenes endocrinos: hipertiroidismo neonatal, insuficiencia adrenal.

Fisiopatologa:
Desde el punto de vista fisiopatolgico, el sndrome de falla cardiaca puede estar
causado por 5 mecanismos:
1. Fallo de la propia bomba.
2. Obstruccin del tracto de salida.
3. Flujo de regurgitacin.
4. Trastornos de la conduccin cardiaca.
5. Prdida de la continuidad del sistema circulatorio (7).


165
El gasto cardiaco, fiel reflejo de la funcin del miocardio, viene regulado por la
integracin de una serie de determinantes:
a. La precarga o volumen telediastlico ventricular (VTDV)
b. La postcarga que se relaciona con la fuerza total que se opone al vaciado
ventricular.
c. La contractilidad cardiaca o capacidad intrnseca del corazn para generar una
fuerza al contraerse y que es independiente de la precarga y postcarga.
d. Frecuencia cardiaca.7, 8

a) La precarga es funcin del retorno venoso al corazn y de la compliance de los
ventrculos, y va a determinar la presin y el volumen telediastlicos del ventrculo.
Segn la ley de Frank-Starling, un incremento de la longitud en reposo de la fibra
miocrdica va a dar lugar a un aumento tanto en la fuerza de contraccin como en la
capacidad de acortamiento del msculo cardiaco. Estos cambios van unidos a un
aumento en la tensin de la pared y del volumen expulsado en cada latido, mejorando el
gasto de una forma puramente mecnica. En clnica, la precarga se mide por la presin
telediastlica ventricular o la presin de aurculas, y en la prctica, por la presin venosa
central o la presin capilar pulmonar.

b) El aumento o disminucin de la postcarga supone tambin otra forma mecnica de
disminuir o aumentar el gasto cardiaco, respectivamente. La postcarga se ha relacionado
con el estrs sobre la pared del ventrculo en el momento en que tiene lugar la
contraccin y es funcin de la presin intraventricular, del dimetro del ventrculo y del
grosor de la pared, pero al cambiar continuamente durante la sstole, no es un parmetro
de utilidad en la clnica, y es la presin artica la que se emplea como una aproximacin
a la postcarga, aunque slo describe parcialmente la resistencia a la eyeccin, por ser a
su vez el producto de la resistencia vascular perifrica y del gasto cardiaco. De una
forma prctica, podemos estimar clnicamente el efecto de una droga que reduce la
postcarga sobre el gasto cardiaco mediante la observacin de la presin arterial,
frecuencia cardiaca y perfusin perifrica. Una mejora en la perfusin, con presin
relativamente constante y sin aumento significativo de la frecuencia cardiaca, habla a
favor de un aumento del gasto cardiaco inducido por la disminucin de la postcarga.

c) El estado inotrpico o contrctil del corazn viene determinado por el nivel e
intensidad de actividad miocrdica que depende a su vez, de la cantidad de protenas
contrctiles, de la actividad ATP asa y de la cantidad de iones calcio disponible en el
sarcmero. Es independiente de las condiciones de precarga y postcarga y es difcil de
medir en clnica. La medida de la relacin lineal entre volumen y presin telediastlicos
ventriculares mediante ecocardiografa y tcnicas de radioistopos podran ser buenos
ndices de contractilidad, al ser relativamente independientes de la pre y postcarga.
La frecuencia de la contraccin cardiaca repercute en el rendimiento al aumentar o
disminuir la cantidad de trabajo que realiza el corazn por unidad de tiempo.

El concepto de reserva cardiaca tiene especial importancia por las diferencias existentes
entre el corazn del recin nacido prematuro, recin nacido a trmino y lactante con
respecto a nios mayores y adultos. Las diferencias son de tipo estructural, funcional,
bioqumico y farmacolgico. El corazn del neonato y lactante contiene menos
miofibrillas, lo que supone una menor contractilidad; las paredes de los ventrculos son
ms rgidas y cualquier incremento del volumen ventricular va a suponer un aumento
desproporcionado de la tensin o estrs de sus paredes; el volumen necesario para

166
alargar la fibra muscular y aumentar el gasto es mucho menor. Todo esto se traduce en
una reserva de precarga o diastlica limitada. Adems, al ser el consumo de oxgeno en
el recin nacido mucho mayor que en pocas posteriores de la vida, tiene un gasto
cardiaco/m2 tambin ms alto, incluso en reposo, debiendo funcionar casi al lmite de
sus posibilidades para satisfacer las demandas normales, lo que significa una reserva
sistlica limitada.

d) La reserva de frecuencia cardiaca tambin est limitada al ser en condiciones
normales ya muy elevada y porque el aumento se realiza a expensas del acortamiento
diastlico, lo que disminuye el tiempo de perfusin del miocardio a la vez que aumenta
los requerimientos energticos y la demanda de oxgeno.
A estas diferencias se suman la escasa capacidad de poder aumentar la contractilidad
por medios farmacolgicos (catecolaminas) y un sistema nervioso adrenrgico
subdesarrollado que limita su respuesta en caso de estrs. La interdependencia
ventricular tiene en el recin nacido su mximo exponente y las sobrecargas de presin
o de volumen en un ventrculo repercuten de forma importante en las caractersticas del
llenado del otro, y viceversa.


Asfixia
Sepsis
Hipoglicemia
Miocarditis
Cardiopatas Congnitas

IV. CUADRO CLNICO

Shock cardiognico debido a disfuncin miocrdica primaria o secundaria, es la
presentacin ms frecuente en el periodo perinatal.
Dificultad en la alimentacin
Sudoracin
Taquicardia y precordio hiperactivo
Taquipnea y dificultad respiratoria
Cianosis
Alteraciones en pulsos y presin arterial de cuatro extremidades
Hepatomegalia
Soplo holosistlico de insuficiencia mitral o Trill.

V. DIAGNSTICO
Evaluacin clnica, en la que se identifican por lo menos 4 signos clnico. Adems
exmenes auxiliares compatibles como radiografa de trax y electrocardiograma.

Diagnstico diferencial:
Sepsis.
Meningitis.

167
Patologa pulmonar: neumona, SALAM, alteraciones en la circulacin
pulmonar


Imgenes y laboratorio

Radiografa de trax:

Cardiomegalia:
- ndice cardiotorcico ICT= (D + I) / T
- D: distancia mayor desde la lnea media de la columna hasta el borde
cardiaco derecho
- I: distancia mayor desde la lnea media de la columna hasta el borde
cardiaco izquierdo
- T: dimetro torcico transverso(a nivel de diafragmas)
- ndice cardiotorcico (ICT) Normal: Neonatos = 0,60
Signos de hiper o hipoflujo pulmonar, asimetra en flujo pulmonar

Anlisis de Gases Arteriales: Acidosis metablica y lctica, hipoxemia,
hipercapnia.
ECG: crecimiento de cavidades, alteraciones del ritmo.
Ecocardiografa: alteraciones estructurales, disfuncin miocrdica.

Figura 1 Radiografas de trax con distintos grados de cardiomegalia y congestin pulmonar,
pertenecientes a neonatos que cursan con sndrome de insuficiencia cardaca. De izquierda a derecha, se
observan placas de pacientes portadores de sndrome de coartacin de aorta, con una neumopata en curso
(flecha blanca), seguido de una radiografa de un neonato con doble tracto de salida de ventrculo derecho
y severa hipertensin pulmonar. En la tercera radiografa, es caracterstica la cardiomegalia ovoide
(huevo acostado) tpica del tronco arterioso tipo I. La ltima es de un neonato portador de una
hipoplasia de corazn izquierdo con severo fallo ventricular derecho, a quien se le coloc un stent en el
ductus (flecha negra) como paliativo.


168
VI. MANEJO

El manejo de la ICC va dirigido a normalizacin del estado hemodinmico y
disminucin de los sntomas Para alcanzar estos objetivos se realizan ajustes sobre la
precarga, postcarga, contractilidad y contenido arterial y transporte de O2

Medidas generales Reposo, decbito con inclinacin, ventilacin con presin positiva,
aumento de la ingesta de caloras, alimentacin por sonda
nasogstrica
Inotrpicos Digoxina
Diurticos Furosemida, Espironolactona, Hidroclorotiazida
Frmacos reductores de poscarga Nitroprusiato, captopril, hidralazina
Agonistas adrenrgicos Dopamina, Dobutamina, Isoprenalina
Inhibidores de la fosfodiesterasa Milrinona
bloqueadores Metoprolol, carvedilol.

MEDIDAS GENERALES

Reposo, estimulacin reducida.
Administracin de oxgeno.
Apoyo nutricional
Correccin de pH
Evitar o tratar la anemia
Tratamiento de infecciones
Elevacin de la cabeza (semifowler)
Control de la temperatura ambiental
Evitar prdida de calor por conveccin
Evitar hipoglicemia, hipocalcemia
Ventilacin mecnica
Monitorizacin: FC, FR, PA, diuresis y saturacin arterial de O2 (idealmente
con lnea arterial y PVC)
Balance hdrico estricto


169
MEDIDAS ESPECFICAS

DISMINUIR LA PRECARGA

Diurticos

Furosemida, inhibe absorcin de Na
+
en asa ascendente de Henle; dosis 0.5-1
mg/Kg/ dosis, c/6-24 h.
Hidroclorotiacida, inhibe absorcin de Na
+
y Cl
-
en tbulo distal, dosis
1mg/Kg/dosis, c/12-24hr
Espironolactona, antagonista de aldosterona, 2-3 mg/Kg/dia,c/ 8-12 hr vo

MEJORAR CONTRACTILIDAD
Considerar que en el RN la clula miocrdica necesita continuar su proceso de
desarrollo y maduracin despus del nacimiento, por lo que sus mecanismos de
regulacin del Ca
+2
y su respuesta a intervenciones fisiolgicas y farmacolgicas son
diferentes. Adems cambios a nivel de sistema nervioso autnomo y sistema renina-
angiotensina (R-A) lleva a diferencias, en respuesta a B2 agonistas, entre miocitos de
RN y adultos.

Inotropos
El evento central en el mejoramiento de la contractilidad de la clula miocrdica es la
elevacin del Ca
+2
intracelular. Hay diversos pasos en la secuencia acoplamiento
excitacin-contraccin en la cual las drogas pueden actuar para producir este efecto.
Existen inotropos que son clasificados como agentes AMPc- dependientes (digoxina) o
independientes (-bloqueadores, inhibidores de la fosfodiesterasa) en base a su sitio
principal de accin.

Digoxina
Droga AMPc independiente, inhibe bomba Na/K, aumentando concentracin de Ca
+2

intracelular. Adems efectos sobre sistema neurohormonal, potenciando sistema
parasimptico a nivel cardiaco y arterial, lo cual disminuye la descarga simptica, que
inicialmente es compensatoria, pero que posteriormente lleva a una subregulacin y
desensibilizacin de receptores y sistema R-A, que deteriora la funcin y viabilidad
de los miocitos y predispone a arritmias cardiacas.

Dosis: Carga: 15-20 ug/ da Mantencin: 6-8 ug/da
Niveles plasmticos: 0.5-2.5 mmol/L

Drogas vasoactivas
Su uso est indicado en el manejo agudo de la insuficiencia cardiaca congestiva severa y
en el shock cardiognico.

Dopamina:
Precursor endgeno de la norepinefrina, aumenta la presin arterial, el debito cardiaco y
la perfusin perifrica.
Efecto dosis dependiente:
Dosis bajas 0.3-3 ug/kg/min, estimulacin de receptores dopaminrgicos
(D1), resultante en aumento del flujo sanguneo renal, mesentrico y coronario.

170
Dosis medias 3-10 ug/kg/min, efecto inotrpico a travs de estimulacin
directa de receptores 1 e indirecta por liberacin de norepinefrina.
Dosis altas 10 ug/kg/min, estimulacin de alfa receptores, vasoconstriccin
perifrica.
Dilucin: Kg 6 = mg a diluir en 50 ml de SG 5%2ug/kg/min=2ml/h

Dobutamina
Catecolamina sinttica que estimula directamente receptores 1 y 2 adrenrgicos, y a
diferencia de la dopamina, no causa liberacin de norepinefrina.
Es mejor 2 agonista que la dopamina y causa vasodilatacin sistmica y pulmonar.
Uso crnico produce tolerancia. Taquifilaxis y tolerancia cruzada con dopamina.
Limitaciones: menor efecto sobre perfusin renal, mayor costo.
Dilucin: igual a dopamina.

Epinefrina
Producto final de sntesis de catecolaminas.
Efecto inotrpico potente. Uso en post operados cardiacos. No se ocupa como agente
inotrpico de primera eleccin, por su tendencia a taquicardia y vasoconstriccin.
Dilucin: kg 0.3 =mg a diluir en 50 ml de SG 5% 0.1ug/kg/min =1ml/h

Norepinefrina
Dosis: 0.1 1.0 ugr/ kg/ minuto

Amrinona y Milrinona
Inhibidoras de la fosfodiesterasa (PDE), derivados de la bipiridina, los cuales inhiben
selectivamente la PDE III aumentando la concentracin intracelular de AMPc, Ca
+2

intracelular y por lo tanto mejorando la contractilidad miocrdica. En el msculo liso
vascular resulta en relajacin muscular y vaso dilatacin sistmica y pulmonar. Mejoran
la relajacin miocrdica (efecto lusitrpico). La vida media es ms larga en RN, lo que
sugiere usar dosis ms bajas en neonatos. Uso en postoperados cardiacos.
Dosis:
Carga: 25-50 ug/kg administrado en 15 min.
Mantencin 0.35 - 90.75 ug/kg/min
Efectos colaterales: hipotensin, trombocitopenia y arritmias
Beneficios: capacidad de mejorar la funcin cardiaca y la postcarga, sin aumentar
consumo de O2, bajo riesgo de arritmias y no produce taquifilaxis.

DISMINUCIN DE LA POSTCARGA

Vasodilatadores
Son usados rutinariamente en el manejo de insuficiencia cardiaca.
Pueden ser clasificados de acuerdo a su sitio de accin en:
Venosos: nitroglicerina
Arteriales: hidralacina
Mixtos: nitroprusiato, inhibidores de enzima convertidora, fentolamin, prazosina

El nitroprusiato y la nitroglicerina se usan en postoperatorio de ciruga cardiaca para
aumentar el debito cardiaco en nios de todas las edades.


171
Dosis:
Hidralacina: 0.1-0.2 mg/kg/dosis, ev
Nitroglicerina: 1-10 ug/kg/min
Nitroprusiato: 5-10 ug/kg/min

Inhibidores de enzima convertidora
Bloquean la conversin de angiotensina I a angiotensina II, la cual es un potente
vasoconstrictor y estimula la liberacin de aldosterona.
Bloquea la degradacin de la bradikinina (vasodilatador)
Efectos en la remodelacin miocrdica, previniendo el desarrollo de fibrosis miocrdica,
en la IC crnica.
Han demostrado ser tiles en el tratamiento de insuficiencia cardiaca refractaria a
diurticos y digoxina.

Dosis:
Captopril: 0.1-1 mg/kg/dosis, c/ 8 h
Enalapril: 0.2-1 mg/kg/da

Efectos colaterales
Oliguria, falla renal aguda (mayor riesgo al asociar a diurticos e hipotensin).
Generalmente son bien tolerados.
Se sugieren dosis menores en RN, ya que esta poblacin alcanza niveles plasmticos
mayores y son ms susceptibles a efectos adversos.

Dosis:
Captopril:
Prematuros: 0.01-0.05 mg/kg/dosis, c/ 8-12 h
RNT: 0.05-0.1 mg/kg/dosis, c/ 8-24 h
Lactantes: 0.1-0.5 mg/kg/dosis, c/ 8-12 h

Enalapril: 0.1 mg/kg/dosis, c/ 24 h

Beta -bloqueadores

Interfieren en el sistema neurohormonal endgeno, inhibiendo los efectos de sistema
nervioso simptico, que produce los efectos adversos, hemodinmicos y de
remodelacin miocrdica.
Mltiples estudios en adultos han mostrado su efectividad en el manejo de la
insuficiencia cardiaca, disminuyendo los sntomas, la mortalidad y el nmero de
hospitalizaciones.
Uso en poblacin peditrica recin inicindose, faltan estudios prospectivos, para
evaluar su seguridad y eficacia.

El tratamiento con bloqueadores ha mostrado causar en nios:
Mejoramiento en la contractilidad, por cambios a nivel del miocito
Mejora la fraccin de eyeccin ventricular (ndice de funcin cardiaca)
Disminuye el volumen ventricular, despus de 3 meses de terapia

-bloqueadores de 3 generacin, como el Carvedilol y el Bulcindolol, son mejor
tolerados que los de primera y 2 generacin, como el propanolol y el metopropol. Uso

172
en insuficiencia cardiaca crnica, secundaria a miocardiopata dilatada o en pacientes
en espera de transplante cardiaco.

CRITERIOS DE ALTA
Remisin de signos clnicos de descompensacin.

PRONSTICO
El 40% de los pacientes con ICC fallecen repentinamente.

VII. COMPLICACIONES
Edema agudo de pulmn.
Arritmias cardiacas.
Infarto de miocardio.
Insuficiencia renal.
Acidosis metablica.

VIII. REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

Al Instituto Nacional de Salud del Nio al servicio de Cardiologa Peditrica: Neonatos
con Cardiopatas Congnitas Complejas que cursan con ICC luego de haber logrado
estabilizar su estado hemodinmico.

IX. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Kay JD, Colan SD, Graham TP Jr: Congestive heart failure in pediatric patients.
Am Heart J 2001; 142: 923 -928.
2. Sommer RJ, Gutierrez A, Lai WW, et al: Heart Failurein children: a review. Am
J Cardiol 2003; 74: 836.
3. Brennan P, Young ID: Congenital heart malformations: Aetiology and
associations. Semin Neonatol 2001; 6:1725.
4. Goldmuntz E: The epidemiology and genetics of congenital heart disease. Clin
Perinatol 2001; 28:110.
5. Martin JM, Neches WH, Wald E. Aetiology of heart failure in pediatrics. Curr
Opin Cardiol 2001; 16:7783.
6. Lipshultz SE, Sleeper LA, Towbin JA y col: The incidence of pediatric
cardiomyopathy: the Prospective Pediatric Cardiomyopathy Registry. J Am Coll
Cardiol 2001; 37 (Suppl): 465A -466A.
7. Bruns LA, Chrisant MK, Lamour JM. Pathophysiology of Congestive Heart
Failure. Eur Heart J 2000;13:415


173
CON CONVULSIONES

I. NOMBRE Convulsiones del recin nacido.
CDIGO CIE 10: P90

II. DEFINICIN
Se define convulsin como una alteracin paroxstica en la funcin neurolgica (esto es,
la funcin conductual, motora, o autnoma, o las tres). Volpe 2001.

FISIOPATOLOGIA:

La base fisiopatolgica de las convulsiones neonatales se caracteriza por las
peculiaridades anatmicas y bioqumicas del cerebro en desarrollo del RN: La
ramificacin dendrtica y axonal es un proceso activo, la sinaptognesis no se ha
completado todava y existe una mielinizacin deficiente en los sistemas corticales
eferentes. Por otra parte, las sinapsis excitatorias se desarrollan antes que las inhibitorias
en la corteza y el hipocampo, las neuronas inmaduras en estas estructuras anatmicas
son ms propensas a la actividad epilptica y existe una maduracin deficiente del
sistema inhibidor de la sustancia negra.

La excesiva despolarizacin que ocurre durante la convulsin puede ser consecuencia
de los siguientes hechos:
Falla de la bomba Na-K, secundaria a disminucin del ATP. Ej. Hipoxemia,
isquemia, hipoglicemia.
Exceso de neurotransmisores excitatorios (glutamato). Ej. Hipoxemia, isquemia,
hipoglicemia.
Dficit de neurotransmisores inhibitorios (GABA). Ej. Dependencia de
piridoxina.
Alteraciones de la membrana con aumento de la permeabilidad al Na. Ej.
Hipocalcemia, hipomagnesemia.

III. ETIOLOGIA:
La encefalopata hipxico isqumica (EHI), es la causa ms importante, y suele ocurrir
desde las 12 -24 horas de vida siendo graves y de urgente necesidad teraputica.
Aproximadamente 2/3 de todas las convulsiones se deben a esta causa.
Le siguen en frecuencia las hemorragias intra cerebrales (HIC); los transtornos
metablicos como la hipoglicemia son la causa ms frecuente en los pequeos para la
edad gestacional (PEG) y en los hijos de madre diabtica (HMD), pero otras
alteraciones metablicas pueden producirlas: hipocalcemia, hiponatremia,
hipernatremia. La deficiencia de piridoxina es una causa rara pero hay que tenerla
presente, especialmente cuando son resistentes al tratamiento.


174

ETIOLOGIA DE LAS CONVULSIONES NEONATALES EN RELACIN
AL TIEMPO DE COMIENZO Y FRECUENCIA RELATIVA

ETIOLOGIA TIEMPO DE INICIO

FRECUENCIA RELATIVA

0-3d >3d >7d RNPT RNT
EHI
Hemorragia intracraneana
Hipoglicemia
Hipocalcemia
Infeccin del SNC
Disgenesia cerebral
Drogas
Dependencia de piridoxina
Infeccin congnita
Hiperglicemia no cettica
Enfermedad peroxisomal
Otros EIM
Dficit cido flico
Convulsiones neonatales
benignas
+
+
+
+
--
+
+
++
+
+
+
--
--
--
--
--
--
+
+
+
+
--
--
+
+
--
--
+
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
+
+
--

++++
++
+
+
++
++
++
+
+
+
+
+
--
--
+++
+
+
+
++
++
++
+
+
+
+
+
+
+

Modificada de Volpe.

V. DIAGNSTICO CLINICO:
Basado en la realizacin de una historia clnica completa, que incluya:

A. ANTECEDENTES: Aunque es difcil obtener una anamnesis detallada en los
RN trasladados de otros hospitales, es importante obtener los siguientes datos:
1. Antecedentes familiares: En los casos de errores metablicos y convulsiones
neonatales familiares benignas.

2. Los antecedentes de adiccin materna a drogas: En los casos de sndrome
de abstinencia de narcticos.

3. Parto: Analgesia materna, el modo y la naturaleza del parto, el estado
intraparto del feto y las medidas de reanimacin utilizadas. Infecciones maternas
durante el embrazo.

B. PRESENTACION CLINICA: Se presentan clnicamente de distintas formas,
determinadas por las caractersticas de maduracin del SNC. Se clasifican en:

a. SUTILES
b. TNICAS
c. CLNICAS
d. MIOCLNICAS


175

FORMAS DE PRESENTACIN DE LAS CRISIS NEONATALES

TIPO CLINICA CARACTERISTICA
SUTIL Movimientos bucolinguales, succin, deglucin, chupeteo Las segundas en frecuencia
Motilidad ocular anormal, fijacin de la mirada, Dificultad diagnstica
nistagmo, parpadeo. Escasa correlacin EEG
Movimientos estereotipados: remo, boxeo, pedaleo
Posturas anmalas
Disfuncin autnoma: cianosis, apnea, bradicardia

CLONICAS Sacudidas musculares lentas Las ms frecuentes
Focales, multifocales, migratorias Nivel de vigilia conservado
Raro: alteraciones autonmicas

MIOCLONICAS Sacudidas musculares rpidas en flexin Infrecuentes
Repetidas o en salvas Asociadas a clonias
Suelen ser unilaterales Mala correlacin con EEG

TNICAS Extensin de extremidades Las focales con alteracin
Actitudes catatnicas en EEG, inexistentes en las
Ms frecuentes generalizadas generalizadas.

C. Exploracin fsica y neurolgica del neonato ser completa, con recogida de
los signos relevantes.

VI. EXMENES AUXILIARES:
La investigacin de laboratorio esencial:
Exmenes bioqumicos: Glicemia, calcemia, magnesemia, uremia y
creatinemia, gases arteriales, pH y electrolitos en plasma, amonemia.
Estudio de lquido cefalorraqudeo: citoqumico y bacteriolgico.
Hemograma completo, hemocultivo.
Ecografa transfontanelar
EEG: particularmente valioso para detectar convulsiones subclnicas y para
distinguir las convulsiones sutiles de los fenmenos no epilpticos, til para
definir estado interictal y saber acerca de pronstico. Se recomienda realizar
alrededor de los 7 das.
TAC cerebral.

La investigacin de laboratorio de segunda lnea:
Virologa: Screening de enfermedades infecciosas
Neuroimagen: Resonancia megntica cerebral, angioresonancia nuclear
magntica.
Screening de enfermedades metablicas: screening para aminoacidopatas,
cidos orgnicos, acilcarnitina, cidos grasos de cadena muy larga, muestras
de cabello materno para investigacin de drogas, etc.


176
VI. MANEJO:
Diversos estudios sugieren que las convulsiones pueden causar dao en el cerebro en
desarrollo, ya que disminuyen el flujo sanguneo cerebral, interfieren en el
funcionalismo neuronal y facilitan, por otra parte, el sangrado con la resultante final de
una lesin cerebral.
1. Medidas generales: Asegurar un soporte vital adecuado
a. Ventilacin y perfusin adecuadas: Mantener va area permeable y
mantener una buena perfusin cerebral que evite situaciones de
hipotensin.
b. Establecer va venosa
2. Establecer diagnstico etiolgico y tratamiento si corresponde.
3. Considerar terapia de trastornos metablicos frecuentes:
a. Glucosa al 10%: 2 ml/Kg/EV
b. Gluconato de calcio 10%: 2 ml/Kg/EV lento.
c. Sulfato de magnesio 25%: 0,4 cc/Kg/IM o bolo EV de 0,1cc/Kg a pasar
en 60 min.
4. Drogas anticonvulsivantes: uso inmediato

a. FENOBARBITAL: DROGA DE ELECCION
Aumenta la inhibicin del cido gamma aminobutrico (GABA)
y puede limitar tambin la excitacin por glutamato.
Penetra en el cerebro rpidamente y, por ende, tiene un rpido
inicio de accin.
La unin a protenas es menor que en nios mayores, y la
hiperbilirrubinemia puede aumentar los niveles libres.
Se metaboliza en el hgado y se excreta por los riones, y la
eliminacin diminuye si existe disfuncin heptica o renal.
Dosis de carga: 20 mg/Kg/IV
Si convulsiones no ceden, repetir fenobarbital en dosis de 10
mg/Kg por mximo 2 veces. No sobrepasar los 40 mg/Kg.
Se debe continuar con una dosis de mantencin no antes de 12 a
24 horas (vida media prolongada) de 3-4 mg/Kg/da, fraccionado
cada 12 horas. Los niveles teraputicos son de 20-40 ug/ml.

b. FENITOINA: (DIFENILHIDANTOINA)
La DFH bloquea los canales de sodio voltaje-dependientes.
Penetra en el cerebro rpidamente por su alta liposolubilidad.
Alta capacidad de unin a protenas, pese a que sta es menor en
los neonatos y guarda relacin con las concentraciones sricas de
albmina, protenas y bilirrubina.
Se excreta por el rin.
Dosis de carga 15 -20 mg/kg IV a 1 mg/kg/IV por minuto, que se
puede repetir cada 15-30 minutos hasta alcanzar un mximo de 40
mg/kg/ acumulados.
Se debe seguir con una dosis de mantenimiento de 3-4mg/kg/da
fraccionado cada 12 horas no ms all de 3 das (por el probable
compromiso cerebelar en RN). Iniciar dosis de mantencin 12
horas despus de dosis de carga.


177
c. En los casos que no responden a terapia anterior:
Lorazepan: 0,05 0,1 mg/kg iv

BENZODIAZEPINAS: El diazepan y el lorazepan han sido las
benzodiazepinas ms indicadas.
Las Benzodiacepinas aumentan la inhibicin mediada por GABA al
activar el receptor GABA-A.

Consideraciones especficas sobre el diazepan en RN:
Depuracin cerebral muy rpida (minutos despus de la
administracin IV y que deriva solamente en una corta actividad
anticonvulsiva, lo que dificulta el tratamiento de mantenimiento).
Inestabilidad cardiopulmonar: Se puede producir hipotensin,
apnea y letargo, los cuales estn potenciados por el uso simultneo
de fenobarbital.
Dosis terapeticas variables, con una ventana terapetica pequea.
Es posible que el benzoato de sodio que se encuentra en la solucin
IV, desplace a la bilirrubina de la albmina.
Por tanto, puede no ser apropiado como sedante o incluso como
anticonvulsivante.

El lorazepam tiene las siguientes ventajas sobre el diazepan:
Redistribucin menos rpida (con una actividad anticonvulsivante
ms prolongada), menor poder sedante y menor depresin
respiratoria.
Ha demostrado ser eficaz en convulsiones refractarias.
Se elimina por glucuronidacin, que est disminuda en el lactante
prematuro, por lo tanto se puede producir acumulacin, con
sedacin e hipotona asociadas.

d. Por ltimo existe la alternativa de usar:
Midazolam: dosis de carga 0,2 mg/kg y seguir con 0,1-0,4
mg/kg/h
El midazolam es una benzodiazepina de accin corta, se emplea
para tratar el estado epilptico refractario en los pacientes
mayores.
Se lo asocia con una menor sedacin y depresin respiratoria que
el diacepam y el lorazepan.

e. Si se sospecha dficit de piridoxina: Hacer prueba teraputica con 50-100
mg IV.

f. CONVULSIONES NEONATALES PERSISTENTES: Si las
convulsiones continan a pese a que se administra Fb, DFH, y
benzodiazepinas, se requiere otros antiepilpticos (tabla 1). Si es posible,
se debe identificar y tratar especficamente la causa, como trastornos
metablicos y errores innatos del metabolismo. Se debe prestar especial
atencin a la piridoxina (vitamina B6) y a las enfermedades dependientes
de cido polnico. Se las debe considerar cuando no hay lesin perinatal
o intraparto.

178

ANTIEPILEPTICOS ALTERNATIVOS PARA LAS CONVULSIONES
NEONATALES. VIA INTRAVENOSA
- Fenobarbital: a altas dosis >30 mg/kg
- Pentobarbital: 10 mg/kg; despus, 1 mg/kg/h
- Tiopental: 10 mg/kg; despus, 2-4 mg/kg/h
- Midazolam: 0,2 mg/kg; despus, 0,1-0,4 mg/kg/h
- Clonazepan: 0,1 mg/kg
- Lidocana: 2 mg/kg; despus, 6 mg/kg/h
- Acido Valproico: 10-25 mg/kg; despus, 20 mg/kg/da en 3 dosis.
- Paraldehdo: 200mg/kg; despus, 16 mg/kg/h
- Piridoxina (vitamina B6): 50-100 mg; despus, 100 mg cada 10 minutos (hasta
los 500 mg).

5. TERAPIA DE MANTENIMIENTO:
Glucosa: 6 a 8 mg/kg/min en infusin EV contnua
Fenobarbital: 3-4 mg/kg/d (IV,IM, V.O. cada 12 horas)
Fenitona: 3-4 mg/kg/da en 2 dosis IV
Gluconato de calcio al 10%: 500 mg/kg/da v.o.
Sulfato de magnesio al 50%: 0,2 ml/kg/da IM
Piridoxina: 10 mg/kg/da v.o.
Monitoreo de drogas: muestras despus de 48 horas de dosis de ataque y
controlar niveles entre los 5 y 10 das de tratamiento.

6. Duracin de la terapia anticonvulsivante:
Variable e individual. Considerar estado neurolgico del RN al alta,
causa de la convulsin y EEG.
Dado que los antiepilpticos pueden ser perjudiciales para un cerebro
en desarrollo, se deben interrumpir tan pronto como sea posible.
En perodo neonatal.
- Si el examen neurolgico se normaliza, suspender la terapia.
- Si el examen neurolgico es persistentemente anormal: considerar
etiologa, el antiepilptico que se utiliz y el EEG. Se debe continuar
con fenobarbital, se suspende la fenitona y se repite la valoracin en un
mes.
Un mes post alta (Neurologa o policlnico de seguimiento):
Si el examen neurolgico es normal al mes de la reevaluacin, el
fenobarbital se puede interrumpir gradualmente a lo largo de 2
semanas; si no es normal, pero el EEG no muestra trastornos
epileptiformes, se puede disminuir la dosis de fenobarbital. Si las
caractersticas epileptiformes permanecen, se debe continuar con los
antiepilpticos y repetir el examen a los 3 meses.

PRONOSTICO:
La mortalidad bordea actualmente el 15%; las secuelas ocurren en el 35% de los casos:
retardo mental, dficit motor y convulsiones. La incidencia de epilepsia posterior es
entre 7-30%.

179
El pronstico depende fundamentalmente de la causa. Si son precoces y difciles de
controlar el pronstico es ms grave. Si el EEG intercrtico es normal, el pronstico es
mejor. El 50% de los nios con EHI tienen una maduracin normal, los con hemorragia
subaracnoidea tienen un pronstico favorable (90%) y cerca del 50% de los nios con
convulsiones asociadas a meningitis bacteriana tienen un pronstico normal. Los que
presentan convulsiones por HIV asociadas con infartos hemorrgicos tienen una baja
probabilidad (10%) de madurar normalmente.

VII. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
Sospecha de errores congnitos del metabolismo
Referencia al Instituto Nacional de Salud del Nio.

VIII. FLUJOGRAMA: Ver esquema

IX. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Ribiello J. Tratamiento medicamentoso para las convulsiones neonatales: parte 1
Pediatrics in review, en espaol. 2004; 25 170-174.
2. Ribiello J. Tratamiento medicamentoso para las convulsiones neonatales: parte 2
Pediatrics in review, en espaol. 2004; 25 227-232.
3. Galicia G, Aragn M. Convulsiones neonatales. Bol. Pediatr 2006; 46:145-150.
4. Meza T, Gonzlez L. Convulsiones neonatales. En: Tapia J, Ventura-Junca P,
editors. Manual de Neonatologa. 2da ed. Santiago: Publicaciones tcnicas
mediterrneo Ltda; 2000. p. 479-496.


180
X. FLUXOGRAMA

-

CEDE MIDAZOLAM IV
NO CEDEN
LORACEPAN IV
Dosis de mantenimiento
Dosis de mantenimiento
CEDE
NO CEDEN
NO CEDEN
- Carbamazepina
- Lidocana iv
- Paraldehdo iv
- Tiopental iv
- Ms medidas de soporte
Probar en cualquier orden
FENOBARBITAL
20 mg/Kg EV
CEDE
CEDE
CEDE
NO CEDEN
NO CEDEN
CONVULSIN
NEONATAL
FENOBARBITAL
10 mg/Kg EV, hasta 40
mg/Kg
Dosis de
mantenimiento
FENITOINA
20 mg/Kg EV
FENITOINA repetir
c/15-30 min hasta 40
mg/Kg EV
Dosis de
mantenimiento
Etiologa conocida:
- Hipoglicemia: solucin de
glucosa
- Hipocalcemia: gluconato de
calcio
- Hipomagnesemia: sulfato
de magnesio
Idiopticas:
- Piridoxina
- Biotina
- Ac. Folnico
(Recoger sangre y orina para
estudio)
NO CEDEN

181
GUA DE PRACTICA CLNICA: ENTEROCOLITIS NECROZANTE

I. NOMBRE: Enterocolitis necrozante.
CODIGO CIE 10: P77

II. DEFINICIN
Sndrome clnico patolgico definido como necrosis de coagulacin e inflamacin
intestinal idioptica del recin nacido. Afecta principalmente el leon terminal y colon.

ETIOLOGIA:
La etiologa de la NEC es multifactorial, y est relacionado con diversos factores de
riesgo que conducen a isquemia intestinal.
La infeccin tiene un papel prominente y la afeccin ocurre en grupos con diversos
brotes publicados de Escherichia coli y especies de Klebsiella, Salmonella y
Clostridium. Tambin se ha relacionado con virus. En una revisin de cultivos
peritoneales de recin nacidos que se operan por NEC revela una predominancia de
especies de Klebsiella y Enterobacter (63%), E. coli (21%), Staphylococci negativos a
coagulasa (30%), anaerobios (6%).

FISIOPATOLOGA:

a. Isquemia intestinal:
Isquemia: Se produce por 3 factores:
- Vasoconstriccin: asfixia, hipotermia
- Trombosis: catteres umbilicales
- Estados de bajo volumen minuto: Shock sptico o cardiognico, PCA.
Injuria por reperfusin:
- Liberacin de mediadores de respuesta inflamatoria.
- Formacin de radicales libres de O2

b. Colonizacin de bacterias patgenas:
El patrn de colonizacin intestinal depende del tipo de alimentacin enteral que recibe
el neonato.
En los recin nacidos alimentados con leche materna: La colonizacin gastrointestinal
es por bifidobacteria (gram positivos), que controlan el crecimiento de las bacterias
gram negativas.
En los recin nacidos alimentados con frmulas: La colonizacin gastrointestinal es por
coliformes, enterococos y bacteroides sp.
Diferencias en el metabolismo de los carbohidratos: Las bacterias Gram (+) fermentan
la lactosa en cido lctico, que es fcilmente absorbido por el tracto gastrointestinal. Sin
embargo las bacterias gram () liberan hidrgeno, dixido de carbono y cidos
orgnicos, los cuales no son absorbidos de la luz intestinal. Esto genera acidificacin del
contenido intraluminal por un periodo prolongado, causando reduccin del pH local. Lo
cual resulta en injuria de la mucosa intestinal. La disociacin de los cationes divalentes,
resulta en una fraccin inica incrementada que cambia la configuracin intraluminal de
las protenas y estas desencadenan la liberacin de sustancias vasoactivas que alteran la
microcirculacin intestinal.


182

c. Alimentacin enteral- sustrato luz intestinal:
Se ha aceptado que la interaccin entre el sustrato en luz intestinal y las bacterias juegan
un rol importante en el inicio de la injuria de la mucosa. Se han encontrado los
siguientes hechos asociados a NEC:
Frmulas hiperosmolares
Precocidad en el inicio de la alimentacin y aumentos bruscos de volmenes en
especial valido para nios muy prematuros, PEG y RN con factores de riesgo de
isquemia intestinal como los que han presentado asfixia o se les ha practicado
exanguinotransfusin.
Los RN alimentados con leche materna tienen menor incidencia de NEC. Esto se
explica por: osmolaridad adecuada, aporte de Ig A y aporte de clulas
inmunocompetentes.

d. Mediadores inflamatorios:
Factor activador de plaquetas (PAF): Fosfolpido endgeno producido por las
clulas inflamatorias, plaquetas, clulas endoteliales y algunas bacterias (E.
coli). Tiene tiempo de vida medio corto en la circulacin debido a la
degradacin en el plasma y tejidos por la enzima acetilhidrolasa (PAF AH).
Una alteracin en la regulacin PAF AH, juega un rol importante en la
fisiopatologa del NEC.
PAF AH: tiene actividad disminuida en el neonato, alcanza valores adultos a
las 6 semanas. PAF AH tiene actividad deficiente en neonatos con NEC.
PAF AH se ha demostrado en leche materna, de all el efecto protector de la
leche materna.
El efecto citotxico del PAF se debe a la formacin de radicales libres de
oxgeno, y su efecto prolongado estimula la produccin de factor de necrosis
tumoral por el intestino y el hgado. PAF no slo induce dao intersticial
asociado a la produccin de radicales libres de oxgeno, sino tambin con la
marginacin y activacin de los neutrfilos y permeabilidad capilar.
Xantina oxidasa (XO): Enzima del tejido intestinal, principal fuente de radicales
libres en el tejido reoxigenado.
En la reperfusin de los tejidos reemplaza el oxgeno molecular, lo cual origina
el consumo de radicales superxido que daa el tejido intestinal por
peroxidacin de lpidos insaturados dentro de la membrana celular y
mitocondrial.
Oxido ntrico (NO): Es un mediador protector de la mucosa intestinal. Factor
liberado por el endotelio que promueve la vasodilatacin e integridad
microvascular, inhibe la adhesin y activacin de los leucocitos y elimina los
radicales libres. La oxido ntrico sintetasa es la enzima responsable de la
produccin del xido ntrico.
Un disbalance endgeno entre la produccin del xido ntrico y PAF, es el factor
responsable del dao de la mucosa intestinal.


En el recin nacido pretrmino:
1. Inmadurez de la mucosa gastrointestinal
Incremento de la permeabilidad de la mucosa a protenas intactas.

183
Secrecin cido gstrico reducido durante la primera semana de vida.
Concentracin reducida de enzimas pancreticas, proteolticas,
enterocinasa, disacaridasa y lactasa.
Inmadurez de la actividad motora gastrointestinal.
La relacin carbohidratos/ protenas en el moco del recin nacido (el
contenido total de protenas en el moco del recin nacido es mayor que
en el moco de los adultos).
Modificaciones de las microvellosidades intestinales.
Inmadurez celular y humoral gastrointestinal.
Inmadurez de la circulacin vascular y microvascular.

2. Inmadurez inmunolgica
Menor produccin de IgA secretora, lo que favorece la colonizacin
bacteriana.

3. Inmadurez enzimtica.
La lactasa tiene baja actividad hasta las ltimas semanas de gestacin.
Las otras disacaradisas: maltasa, sucrasa se detectan a las 26 34
semanas de EG cerca de los niveles del adulto.
La lactasa entre las 26 34 semanas de gestacin es slo el 30% del
nivel adulto.

En el recin nacido a trmino:
1. Policitemia
2. Catteres umbilicales
3. Cardiopata congnita: Persistencia del conducto arterioso, coartacin de aorta
4. Asfixia perinatal
5. Preeclampsia materna
6. Alimentacin con frmula
7. Ciruga neonatal

IV. CUADRO CLNICO

Inicio: 3-10 das. La edad de inicio de la NEC vara inversamente con la edad
gestacional, a menor EG mayor edad de inicio. En cerca de la mitad de los recin
nacidos a trmino con NEC los sntomas se presentan en el primer da de vida.
26 semanas EG 23 das
> 31 semanas EG 11 das
RN a trmino 3 das

Sntomas principales:
Distensin abdominal 70 - 90%
Intolerancia oral: Vmito bilioso en el 50% de recin nacidos. Residuo gstrico
en el 20-50% de recin nacidos, en los recin nacidos de muy bajo peso residuos
gstricos de ms del 33% de la toma est ms asociado con riesgo de NEC.
Sangre oculta en heces, que en ocasiones puede ser francamente sanguinolentas.
Diarrea.


184
Otros signos clnicos:
Apnea
Inestabilidad trmica
Letargo
Bradicardia
Signos de shock
Asa palpable en cuadrante inferior derecho
Eritema o equimosis periumbilical

Signos de necrosis intestinal
Eritema o mancha violcea periumbilical
Distensin abdominal progresiva y dolor a la palpacin.
Palpacin de masa abdominal o plastrn franco
Acidosis metablica persistente
Coagulacin intravascular diseminada
Insuficiencia respiratoria progresiva

V. DIAGNSTICO
Criterios de diagnstico: El diagnstico de la NEC se basa sobre la evaluacin clnica y
los estudios de radiografa de abdomen simple y lateral.

Diagnstico diferencial:
Sepsis con leo tanto en el RN de trmino y pretrmino puede presentarse de
manera similar a NEC. En ambos se presentan con signos sistmicos de
infeccin y distensin abdominal. La ausencia de neumatosis en la radiografa
est en contra de NEC. Afortunadamente el tratamiento de ambas condiciones es
similar: reposo intestinal, antibioticoterapia y medidas de sostn.
Los RN de MBPN con leo meconial resultan con asas intestinales distendidas;
sin embargo, estos nios presentan caractersticamente signos obstructivos sin
evidencia de sepsis.
La perforacin gstrica aislada puede producir neumoperitoneo; esta se asocia
con la administracin de indometacina o corticoides. La perforacin gstrica
iatrognica por tubos de alimentacin es rara. Si bien los pacientes con
perforacin gstrica se presentan con neumoperitoneo, no presentan signos
sistmicos de enfermedad como ocurre en los pacientes con NEC.
Pacientes con enfermedad de Hirschsprung o gastroenteritis severa se pueden
presentar con neumatosis.

De patologa clnica:
Hemocultivo
Hemograma
Recuento de plaquetas seriados: plaquetopenia <100,000/mm
3
dentro de
3 das del inicio de sntomas de NEC se ha relacionado con gangrena y
perforacin intestinal
AGA
Electrolitos
Perfil de coagulacin
Sangre oculta en heces
Sustancias reductoras en heces: hallazgo temprano en NEC

185

De imgenes: Es la principal ayuda diagnstica, radiografa simple de abdomen,
incidencia decbito dorsal anteroposterior y decbito dorsal de perfil izquierdo
(tangencial). Seriada c/ 4-6 h. en las primeras 24-48 h. En las radiografas se
puede observar:
Distensin abdominal: Dilatacin de asas, edema intramural
Neumatosis intestinal: Aire intramural, patognomnico de NEC.
Gas en la vena porta heptica que implica una forma grave o extensa de
la enfermedad. Ms del 80% de nios con este hallazgo necesitan
ciruga.
Neumoperitoneo: rea radiolcida sobre el hgado y abdomen anterior,
es una indicacin absoluta de ciruga.
Asa de intestino grande persistente en una serie de radiografas.

RESOLUTIVA
MEDIDAS GENERALES Y PREVENTIVAS:
a. Medidas generales:
NPO
Lquidos intravenosos adecuados
Sonda orogstrica abierta con aspiracin intermitente y evaluacin de
RG.
Control de FV y permetro abdominal c / 2 - 4 h.
BHE, evaluar funcin renal.
Nutricin parenteral total si se requerir ms de 72 h en NPO
Monitorizar presencia de sangre en heces
Retirar catteres umbilicales
Rx. de abdomen AP y tangencial c/4-6 h.
Monitorizar ndices de sepsis
Manejo hidroelectroltico y metablico estricto
Iniciar doble esquema de antibiticos: deben cubrirse
microorganismos aerbicos grampositivos y gramnegativos, pero la
cobertura de bacterias anaerobias es menos necesaria. Ampicilina +
aminoglucsido (gentamicina o amikacina); oxacilina + cefotaxima o
ceftazidima; vancomicina + imipinem o meropenem.
Interconsulta a ciruga peditrica.

b. Medidas preventivas:
Induccin de maduracin intestinal: administracin prenatal de
corticoides; la dexametasona incrementa la actividad maltasa y
sucrasa. La betametasona estimula la actividad de la enzima Na/K
ATP asa.
Inmunizacin pasiva: la leche humana, inmunoblobulina
transplacentaria.
Modificacin de alimentacin enteral, volmenes y concentraciones
crecientes moderadas de acuerdo a tolerancia. En los recin nacidos
de muy bajo peso la alimentacin enteral trfica o mnima parece
disminuir el riego de NEC.
Cambios de la flora bacteriana: leche humana, medidas de control de
infeccin, acidificacin gastrointestinal

186

TERAPUTICA:
Estado I-A: Nada por va oral por 72 h. Antibiticos durante 7 das, reevaluar
con cultivos. Realimentacin previa radiografa de abdomen normal.
Estado I-B: igual que el anterior.
Estado II-A: Nada por la boca por 14 das. Antibiticos por 7 a 10 das. Valorar
asistencia respiratoria e inotrpica.
Estado II-B: Nada por la boca y antibiticos por 14 das Bicarbonato de sodio
para la acidosis. Monitoriza presin venosa central y presin arterial invasiva.
Expansores de volumen, transfusin de plasma y plaquetas.
Estado III-A: Igual que la anterior ms 200ml/Kg/da de lquidos, plasma fresco
congelado, frmacos inotrpicos; intubacin, ventiloterapia; paracentesis:
drenaje peritoneal, intervencin quirrgica si el paciente no mejora con el Tx.
mdico en 24-48 horas.
Estado III-B: Igual que el anterior ms laparatoma. Adicionar cobertura
antibitica para anaerobios: Metronidazol.

Efectos adversos o colaterales del tratamiento: Infecciones y complicaciones
metablicas relacionadas a la nutricin parenteral.

Signos de alarma: Los signos de gravedad que indican ciruga incluyen:
neumoperitoneo, acidosis metablica persistente (pH menor de 7.2), estado
pulmonar que empeora rpidamente y neutropenia o trombocitopenia que no
remiten.

Criterios de alta:
Estabilidad mdica, buena tolerancia de nutricin enteral: leche materna, con
aumento uniforme de peso. Los padres deben ser educados para el cuidado del
nio.

Pronstico:
La tasa de xito de largo plazo para el tratamiento de NEC es del 80% para
aquellos nios que no necesitan ciruga y del 50% para aquellos que son
intervenidos quirrgicamente.

Estenosis (colon sigmoides): 39% e ileal
Intestino corto y malabsorcin: 25% (mala absorcin, diarrea crnica, retraso del
crecimiento y deficiencias de vitaminas y minerales.)
NEC recurrencia (5 semanas): 6%
Sepsis relacionada a catter de NPT: 54%
Falla heptica por NPT prolongada.
Infeccin de herida operatoria.
Estenosis y prolapso del estoma.
Erosin de piel circundante al estoma o del estoma.
Fstula enterocutnea.
Quistes entricos
Adherencias.


187

IX. PRONOSTICO:
Retardo del neurodesarrollo: 14%
Peor pronstico con antecedente de ciruga.
Retardo del neurodesarrollo en < 1000 g aumenta 2 veces.
Mayor incidencia de retardo psicomotor, hipoacusia, ceguera, parlisis cerebral.
Retardo del crecimiento 1,2
Menor crecimiento de permetro ceflico.


188
X. FLUXOGRAMA

Factores de riesgo:
Prematuridad
Infeccin
Alimentacin enteral
Isquemia-reperfusin
Asfixia

Signos clnicos:
Distensin abdominal
Residuo gstrico bilioso
Sangre en heces
Signos sistmicos
Signos radiolgicos:
Distensin asas intestinales
Edema de pared
Neumatosis intestinal
Neumoperitoneo
DIAGNSTICO:
ENETROCOLITIS
NECROZANTE

Tratamiento mdico
Segn etapas: NPO,
antibiticos, manejo
acidosis, inotrpicos
Progresin del
proceso
Neumoperitoneo
Curacin
Drenaje peritoneal Mejora
Si no hay mejora o
progresin del
proceso laparotoma

189

1. Necrotising enterocolitis: The state of the science. Indian Journal of Pediatrics
2007; 74: 67 72.

2. Necrotising enterocolitis. The Lancet 2006; 368: 1271 83.

3. Current Issues in the Management of Necrotizing Enterocolitis. Seminars in
Perinatology 2004; 28: 221 33.

4. Treatment and prevention of necrotizing enterocolitis. Seminars in Neonatology
2003; 8: 449 59.

5. Neonatal necrotizing enterocolitis: Clinical considerations and pathogenetic
concepts. Pediatric and Developmental Pathology 2002; 6: 6 23.

6. Ccero M. Necrotizing enterocolitis, prevention is the ultimate goal. Rev. Hosp.
Cln. Fac. Med. S. Paulo 2002; 57(5): 199 200.

7. Cobb B, Carlo W, Ambalavanan N. Gastric residuals and their relationship to
necrotizing enterocolitis in very low birth weight infants. Pediatrics 2004; 113:
50 53.

8. Demestre X, Raspall F. Enterocolitis necrozante neonatal.
http://www.aeped.es/protocolos/neonatologia.

9. Hartman G. y col. Ciruga neonatal. En: Avery G, Fletcher M. Neonatologa.
Fisiopatologa y manejo del recin nacido. 5ta edicin. Argentina. Ed
Panamericana. 2001: 1031- 1032

10. Kenton A. y col. Severe Thrombocytopenia predicts outcome in neonates with
necrotizing enterocolitis. Journal of Perinatology 2005; 25:1420

11. Kliegman R. The relatinship of neonatl feeding practices and the pathogenesis
and prevention of necrotizing enterocolitis. Pediatrics 2003; 111: 671 672

12. Patole S. Safety of enteral feed volumes in neonates at risk for necrotizing
enterocolitis: The never-ending story. Pediatrics 2004;114;327

13. Precioso A, Mascaretti R. Necrotizing enterocolitis, pathogenesis and the
protector effect of prenatal corticosteroids. Rev. Hosp. Cln. Fac. Med. S. Paulo
2002; 57(5): 243 248

14. Wilson-Costello D, Kliegman R, Fanaroff A. Enterocolitis necrozante. En:
Klaus M, Fanaroff A. Cuidados del recin nacido de alto riesgo. 5ta edicin.
Mxico. Ed Mc Graw Hill. 2003, pag. 206- 215


190
XII. ANEXOS

Fisiopatologa de la NEC

Claves para el diagnstico de NEC

Factores predisponenetes Signos de afeccin digestivos
Prematuridad Ausencia deposiciones >24 horas
Alimentacin enteral Distensin abdominal
Isquemia reperfusin reoxigenacin Dolor a la palpacin
Infeccin- SRIS Retensin gstrica biliosa
Disminucin motilidad intestinal Sangre en heces
Enrojecimiento, edema, induracin de la
pared abdominal
Masa abdominal
Ascitis
Signos de afeccin sistmica Signos radiolgicos
Distrs respiratorio Neumatosis intestinal
Apnea Neumoperitoneo
Letargia Distensin de asas intestinales
Inestabilidad trmica Edema de pared
Hipotensin (choque) Ascitis
Rechazo del alimento Asa intestinal fija
Acidosis metablica Gas portal
Desaparicin de aire intestinal

Factores provocadores
Infeccin
Mediadores inflamatorios
Inestabilidad hemodinmica
Alimentacin enteral
Malabsorcin Estasis
Microorganismos
Endotoxinas,
Mediadores inflamatorios
Lesin de mucosa intestinal Distensin
Compromiso vascular

191
Criterios de Bell modificados para asignacin de la etapa de enterocolitis
necrozante neonatal

Etapa Clasificacin Signos
sistmicos
Signos intestinales Signos
radiolgicos
Tratamiento
I A Sospecha de NEC Inestabilidad de
la temperatura,
apnea,
bradicardia,
letargo
Residuo gstrico
aumentado,
distensin abdominal
leve, emesis, sangre
oculta en heces
Normal o
distensin de
asas, leo leve
NPO por tres
das y
antibiticos por
siete das.
Estudio con
cultivos
I B Sospecha de NEC Igual que I A Igual que I A, ms
sangre rectal roja
brillante
Igual que I A Igual que I A
II A NEC definida:
ligeramente
enfermo
Igual que los
anteriores
Igual que el anterior,
ms disminucin o
ausencia de ruidos
intestinales con
hipersensibilidad
abdominal o sin ella.
Distensin de
asas, leo,
neumatosis
intestinal
NPO por 14
das,
antibiticos por
7 a 10 das,
NPT
II B NEC definida:
moderadamente
enfermo
Igual que II A
ms acidosis
metablica leve
y
trombocitopenia
ligera
Igual que II A ms
hipersensibilidad
abdominal precisa,
con celulitis del
abdomen o sin ella o
masa en cuadrante
inferior derecho,
ausencia de ruidos
intestinales
Igual que II A
con gas en vena
porta con o sin
ascitis
NPO,
antibiticos por
14 das,
bicarbonato de
sodio para
acidosis. NPT
III A NEC avanzada:
grave intestino
intacto
Igual que en II
B ms
hipotensin,
bradicardia,
acidosis
respiratoria y
metablica
combinadas,
CID,
neutropenia,
anuria
Como los anteriores
ms signos de
peritonitis
generalizada,
hipersensibilidad
notable, distensin
del abdomen y
eritema de la pared
abdominal
Igual que la
etapa II B,
ascitis definida
Igual que II B
ms
paracentesis.
Adecuado
aporte de
lquidos,
plasma fresco
congelado,
frmacos
inotrpicos;
ventiloterapia.
Intervencin
quirrgica si el
paciente no
mejora con el
Tx. mdico en
24-48 horas
III B NEC avanzada:
grave intestino
perforado
Igual que III A Igual que III A Igual que II B,
ms
neumoperitoneo
Igual que III A
ms
intervencin
quirrgica
Modificado de WalshM.C., Kliegman R:M; Necrotizing enterocolitis: treatment based on staging criteria. Pediatric. Clin. North.
Am. 33:179-201, 1996.


192
GUIA DE PRCTICA CLINICA: INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

I. NOMBRE: INSUFICIENCIA RENAL AGUDA (IRA)
CODIGO CIE 10: INSUFICIENCIA RENAL AGUDA N 17
INSUFICIENCIA RENAL CONGENITA P 96.0

II. DEFINICION
Se define como la disminucin de la tasa de filtracin glomerular que se establece en
forma rpida y que resulta en la retencin progresiva de creatinina y productos
nitrogenados y en la incapacidad de regular la homeostasis de lquidos y electrolitos.
Generalmente se considera que un recin nacido tiene IRA cuando la creatinina srica >
1,5 mg/dl en presencia de funcin renal materna normal.

INCIDENCIA
La verdadera incidencia de la IRA neonatal es difcil de precisar, pero estudios han
reportado que el 8-24% de neonatos admitidos a la UCI presentan IRA.
La forma oligrica es la ms frecuente pero puede ocurrir con diuresis normal o
aumentada.

III. ETIOLOGA

INJURIA PRENATAL / DAO VASCULAR
Uso materno de:
Inhibidores ECA
Antagonistas de receptores de angiotensina II
AINES

ENFERMEDAD RENAL CONGNITA
Agenesia renal
Displasia/hipoplasia renal
Enfermedad poliqustica renal autosmico dominante/recesivo
Sndrome nefrtico congnito tipo finlands

ENFERMEDAD RENAL POSTNATAL
Pre-renal: Perfusin renal inadecuada lleva a la disminucin de la funcin renal en un
rin intrnsecamente normal. Se asocia generalmente con hipotensin sistmica,
hipovolemia o hipoxia
Volumen intravascular verdadero disminuido
- Hemorragia perinatal
- Deshidratacin
- Prdida de tercer espacio ( sepsis, tejido traumatizado, enterocolitis
necrotizante)
- Prdidas gastrointestinales
- Hipoalbuminemia
Volumen intravascular efectivo disminuido
- Insuficiencia cardaca congestiva
- Pericarditis, taponamiento cardiaco


193
Renal intrnseca: Si la perfusin renal no se restablece, se produce enfermedad renal
intrnseca que implica dao al rin.
Necrosis tubular aguda
- Asfixia perinatal
- Injuria hipxico-isqumica
- Inducido por frmacos: Aminoglucsidos
Medios de contraste intravenosos
AINES (Indometacina)
IECA (captopril, enalapril)
Anfotericina B
Nefritis intersticial
Lesiones vasculares
- Trombosis de la arteria renal
- Trombosis de la vena renal
- Necrosis cortical
Causas infecciosas
- Sepsis
- Pielonefritis
- Sfilis
- Toxoplasmosis
- Candidiasis

Post-renal/Obstructivo: Debido a obstruccin al flujo urinario
Obstruccin en un rin nico
Obstruccin ureteral bilateral
- Bezoar fngico bilateral
Obstruccin uretral
- Vlvulas de uretra posterior
Vejiga neurognica debido a mielomeningocele
Tumores extrnsecos

IV. DIAGNSTICO

El primer paso en la evaluacin de un neonato que tiene IRA es diferenciar entre la
enfermedad pre-renal, renal intrnseca y post-renal. Con frecuencia los hallazgos
clnicos sugieren la causa subyacente.
Antecedentes familiares para detectar enfermedades renales trasmisibles
genticamente (rin poliqustico).
Evaluacin de la historia clnica en busca de: oligohidramnios, (obstruccin del
flujo urinario de salida, displasia renal grave o agenesia renal), asfixia perinatal
y utilizacin materna de frmacos.
Oliguria (produccin de orina <1cc/kg/h) o anuria (ausencia de flujo urinario a
las 48 horas de nacido): Colocar sonda vesical (sonda de alimentacin 1-5 F)
para confirmar una diuresis insuficiente. Durante las primeras 24 horas de vida
cerca del 7% de los RN normales tienen retraso fisiolgico en el pasaje de la
orina.
Hematuria microscpica o macroscpica y proteinuria leve.

194
Edema, ICC, hipertensin (al inicio hipotensin) por aporte inapropiado de
lquidos.
Convulsiones (hipoxia, hemorragia intracraneal, hipoglucemia, hipocalcemia,
uremia).
En el examen fsico las siguientes anomalas son importantes:

- Masa abdominal (vejiga distendida, riones poliqusticos o
hidronefrosis).
- Facies de Potter (agenesia renal).
- Meningomielocele (vejiga neurognica).
- Hipoplasia pulmonar (oligohidramnios grave in tero secundario a
volumen urinario insuficiente).
- Ascitis urinaria (vlvulas uretrales posteriores).
- Abdomen en pasa de ciruela (hipoplasia de la musculatura de la pared
abdominal y criptorquidia), asociado con anomalas urinarias congnitas.

V. EXMENES AUXILIARES

EXMENES DE LABORATORIO:

Nitrgeno ureico > 25 mg/dl sugiere insuficiencia renal.
Creatinina: aumento de ms 0,3 mg/dl por da o superior a 1,5 mg/dl. BUN.
Hemograma completo con morfologa de glbulos rojos y recuento de plaquetas,
estudios de coagulacin: tiempo de protrombina y tiempo parcial de
tromboplastina.
Concentraciones sricas de. Sodio, potasio, bicarbonato, calcio, fsforo,
magnesio, protenas totales y albmina).
Examen completo de orina, urocultivo.
AGA (pH, pO
2
, pCO
2
).
Fraccin excretada de Sodio (FENa).
ndice de insuficiencia renal: IIR= (Na
+
urinario/ creatinina urinaria) x 100.
EKG y radiografa de trax.

NDICES DIAGNSTICOS EN IRA NEONATAL

PRE RENAL RENAL
Anlisis de orina normal hemates >5/campo
Osmolalidad urinaria (mOsm/kg) > 400 <400
Na
+
urinario (mEq/L) <40 >40
U/P creatinina >20 <15
U/P BUN > 20 <10
BUN/creatinina >30 <20
FeNa <2.5 >2.5
IIR <3 >3
Densidad urinaria >1,015 <1,015


195

ESTUDIO DE IMGENES:

Ecografa renal: El estudio doppler puede proveer informacin sobre la
presencia/ausencia de riones, tamao y presencia/ausencia de hidronefrosis,
distensin vesical y flujo sanguneo renal.
Cistouretrografa excretora: Puede identificar lesin del tracto urinario bajo que
cause obstruccin como las vlvulas de uretra posterior.
Urografa intravenosa: tiene utilidad limitada los primeros das de vida.
Estudios radiolgicos de abdomen y columna: espina bfida o sacro ausente
(vejiga neurognica).
Gammagrafa renal con DTPA
99
Tc que permite calcular la FG de cada rin.

VI. MANEJO

El aspecto primordial en el manejo es evitar que el dao renal se perpete y para ello lo
fundamental es restablecer un buen flujo sanguneo renal, corregir estados hipoxmicos
severos, evitar frmacos nefrotxicos (o al menos monitorizar niveles cuidadosamente y
ajustar su dosificacin de acuerdo a la funcin renal) y cuando sea necesario,
descomprimir una obstruccin.

Balance hdrico: Debe alcanzarse un estado de euvolemia.
Pesar al neonato cada 12 horas.
Control de PA, BHE y diuresis (ml/Kg/h).
Si hay hipovolemia: Administrar bolo de solucin salina 20ml/Kg en 1-2 h.
Puede repetirse otro bolo dependiendo del nivel de deshidratacin.
Restringir fluidos en caso de euvolemia o hipervolemia administrando solamente
prdidas insensibles ms flujo urinario (diuresis).

Diurticos: El uso de diurticos no altera el curso de la IRA pero la conversin de una
IRA oligrica a no oligrica ayuda en el manejo de fluidos.
Furosemida: 1-2 mg/Kg/dosis incrementa el flujo urinario lo cual disminuye la
obstruccin intratubular. Inhibe la Na/K ATPasa lo cual disminuye los daos a
los tbulos disminuyendo el consumo de oxgeno. Si no hay efecto debe
discontinuarse por el riesgo de ototoxicidad.

Dopamina: La dosis renal de dopamina (1-3mcg/Kg/min) mejora la perfusin renal tras
un insulto isqumico.
Incrementa el flujo sanguneo renal produciendo vasodilatacin y mejora del flujo
urinario promoviendo natriuresis, sin embargo no hay estudios definitivos que
demuestren que las dosis renales de dopamina disminuyan la necesidad de dilisis o
mejoren la supervivencia del neonato con IRA.

Hiponatremia: Frecuentemente es dilucional y se trata mejor con restriccin hdrica
que con aporte de Na
+
.
Si Na
+
< 125mEq/L debe administrarse solucin salina hipertnica para evitar
convulsiones y letargia, buscando mantener Na
+
> 130.

196
Se debe corregir el Na
+
con mucho cuidado (no ms de 10 mMol/L/da) para
evitar secuela neurolgicas.
Cantidad de Na
+
= (Na
+
deseado- Na
+
real) x 0.6 x Peso (Kg).
En algunas situaciones (prematuridad, lesiones obstructivas) estos neonatos
pueden tener altas prdidas urinarias por lo que puede necesitarse aportes
suplementarios en la va oral o en la nutricin parenteral.

Hiperkalemia: La hiperkalemia puede llevar a arritmias, paro cardiaco y muerte en los
neonatos.
Debe obtenerse un EKG en caso de hiperkalemia: ondas T altas y picudas son la
primera manifestacin de cardiotoxicidad seguido de prolongacin del intervalo PR,
aplanamiento de las ondas P y ensanchamiento de los complejos QRS, el cual puede
llevar subsecuentemente a taquicardia y fibrilacin ventricular.

TERAPIAS PARA HIPERKALEMIA

Intervencin

Dosis

Mecanismo

Bicarbonato de sodio 1mEq/Kg en 10 a 30
min
Hace ingresar el potasio a
las clulas
Gluconato de calcio
10%
0,5-1,0 ml/Kg en 5 a
10 min
Estabiliza el potencial de
membrana cardiaco
Insulina/glucosa Glucosa 0.5g/Kg;
Insulina 0.1 U/Kg IV
en 30 min
Estimula la captacin
celular de potasio
Sulfonato sdico de
poliestireno -
Kayexalate
1g/Kg VO o rectal
en sorbitol
Intercambia sodio por
potasio a travs de la
mucosa colnica
Furosemida (si no hay
anuria)
1-2 mg/Kg EV Incrementa la excrecin
urinaria de potasio
Manejo de la hiperkalemia segn grados de severidad:

- Leve (5.5 6.5 meq/L): resinas de intercambio catinico K
+
por Na
+

(Kayexalate) VO o VR 1 g/kg c/2-6 h condicional
- Salbutamol 0.5 mg/DO inhalatoria, VO, EV c/4-6 hr
- Moderada (6.5-7.5 meq/L):
- Gluconato Calcio 10% EV 1 -2 cc/k en 2 a min (suspender si FC )
- Bicarbonato Sodio 8.4% 1 meq/k EV diluido en 5 - 10'
- Solucin glucosada 10% 2 cc/kg junto con insulina humana rpida 0,05
U/kg Glucosa EV en 1 hr.
- Severa: (>7.5 meq/L) con graves alteraciones EKG (depresin ST, prolongar
PR, Dilisis urgente.

Alteraciones del Calcio/Fosforo
El tratamiento de la hiperfosfatemia ( > 7 mg/dl ) consiste en la restriccin diettica de
fsforo usando frmulas de bajo contenido en fsforo as como la adicin de quelantes
de fsforo tales como el carbonato de calcio a la frmula para quelar el fsforo y evitar
la absorcin.

197
Los quelantes de fsforo que contienen aluminio ya no se recomiendan debido al riesgo
de toxicidad por aluminio.
La hipocalcemia sintomtica debera corregirse usando gluconato de calcio 10% 0,5-1,0
ml/Kg en 5 minutos.

Equilibrio acido base
Cuando los neonatos exhiben acidosis severa, definida como una concentracin
plasmtica de bicarbonato < 12mEq/Kg o pH<7,2 debe corregirse la acidosis
administrando bicarbonato de sodio IV.
- Dosis: dficit de base x 0.3 x peso en kg
- Dar la mitad de lo calculado en 3 hr, luego repetir AGA.
Puede aadirse bicarbonato de sodio a los fluidos de mantenimiento, suplementacin
oral de bicarbonato o maximizando el acetato de sodio en la nutricin parenteral puede
atenuar la acidosis causada por la IRA.
El tratamiento de la acidosis disminuye la cantidad de calcio ionizado por lo que debe
monitorizarse los niveles de calcio inico para prevenir el desarrollo de tetania o
convulsiones.

Hipertensin
Hipertensin leve puede deberse a sobrecarga de fluidos y puede controlarse con
restriccin de fluidos y medicamentos antihipertensivos.
El desarrollo de hipertensin severa en un neonato debe hacer sospechar trombosis de la
arteria o vena renal.

Nutricin
Administrar caloras adecuadas (previene hipercatabolismo tisular).
Por va parenteral, 100 kcal/kg/da en base a lpidos e hidrato carbono los 3 a 4 primeros
das; despus se administraran aminocidos. Aporte proteico de 1 2 g/k/da (en
aminocidos).
Por va enteral: frmula hipoproteica (leche materna, PM 60:40, SMA) junto con
sustancias hipercalricas de baja osmolaridad, por ejemplo polisacridos (Polycose) y/o
triglicridos de cadena media (MCT Oil)

DIALISIS PERITONEAL

Indicacin de Dialisis:

Oligoanuria > 8 das.
Sobrecarga de volumen (hipertensin severa refractaria, ICC, Edema agudo de
pulmn).
Hiperkalemia (k+ > 7 meq/L) con alteraciones EKG resistente a tratamiento
(>24-48 hr).
Acidosis severa (pH < 7.2 HCO
3
< 12 meq/L) (refractaria).
Uremia sintomtica (hemorragia, transt. SNC): Urea >30-40 mg/da,
Creatinina > 1 mg/da


198
CRITERIOS ALTA
Funcin renal normal segn criterios clnicos y de laboratorio
Segn patologa concomitante.

VII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:

1. Andreoli S. Acute Renal Failure. Current Opinion in Pediatrics 2002, 14: 183-
88.

2. Andreoli S. Renal failure in the newborn infant. En Polin R, Yoder M and Burg
F. Workbook in Practical Neonatology. Phyladelphy; W.B. Sauders Company;
2001: 322-37.

3. Chan J, Williams D, Roth K. Kidney Failure in infants and children. Pediatrics
in Review. 2002; 23: 47-59.

4. Drukker A, Guignard JP: Renal aspects of the term and preterm infant: a
selective update. Curr Opin Pediatr. 2002; 14: 175 182.

5. Kim M, Emma F. Enfermedades Renales. En: Cloherty J y Stark A. Manual de
cuidados neonatales. 3
ra
ed. Barcelona: Masson, S.A., 1999: 665-81.

6. Mathew OP, Jones AS, James E, et al. Neonatal renal failure: usefulness of
diagnostic ndices Pediatrics. 1980; 65:57-60.

7. Trachtman H. Sodium and wter. In Avner E, Harmon W, Niaudet P, eds.
Pediatric Nephrology. 5 th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins;
2004.


199
FLUXOGRAMA DE INSUFICIENCIA RENAL AGUDA (IRA)

DIAGNOSTICO
1. H. CLINICA
2. EXAMEN FISICO
3. ESTUDIOS LABORATORIO
4. DIAGNOSTICO, IMAGENES
IRA PRERENAL
IRA RENAL
IRA POSTRENAL
CORRECCION DE
VOLUMEN
1. CRISTALOIDES
2. TRANSF. SANGRE
1. BALANCE HIDRICO
2. RESTRICCION DE
LIQUIDOS: P. INSENSIBLES
3. CONTROL ELECTROLITOS
(K, Na)
4. CONTROL DE CREATININA
5. RESTRICCIN DE K

1. CATETERISMO
VESICAL
2. ESTUDIOS DE
IMAGEN
TRATAMIENTO
QUIRURGICO
DIURESIS
PERSISTE
OLIGURIA
DIURETICOS
DOPAMINA
ALIMENTACION
ENTERAL
1. RECUPERACIN
DIURESIS
2. ELECTROLITOS
NORMALES
3. CREATININA
NORMAL
NO RECUPERACION
1. SOBRECARGA DE
LIQUIDOS
2. EDEMA PULMONAR
3. ACIDOSIS METABOLICA
NO CONTROLADA
4. HIPEAPOTASEMIA NO
CONTROLADA
5. UREMIA (Creat. > 2.5)
FLUJO
URINARIO
NORMAL
ALTA

CONTROL
NEONATOLOGA Y
NEFROLOGIA
PEDIATRICA

DIALISIS PERITONEAL
RECUPERACION
DIURESIS
PERSISTE
OLIGURIA

200
GUA DE PRCTICA CLNICA TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO ACIDO
BASE

I. NOMBRE: Trastornos del equilibrio acido base.
CODIGO CIE-10: P74

II. DEFINICIN
El pH es el logaritmo negativo de la concentracin de hidrogeniones [H
+
]. Cuando
aumenta la [H
+
] el pH disminuye y a la inversa. Los tres elementos principales del
equilibrio acido bsico son el pH, la PaCO
2
(regulada por la ventilacin pulmonar,
componente respiratorio) y la concentracin de HCO
3
-
en plasma (regulada por el
rin, componente metablico). Para mantener estable el pH, la PaCO
2
y el HCO
3
-
han
de compensarse.

Durante la etapa neonatal, los valores normales de pH en sangre arterial son entre
7.35 y 7.45.

Cuando el pH es menor de 7,35 se denomina acidemia (leve, 7,25-7,35; moderada, 7,15-
7,25; grave, < 7,15) y si es mayor de 7,45, alcalemia. Cuando un proceso patolgico
induce acidemia o alcalemia se habla de acidosis y alcalosis.

Los aparatos de gasometra no miden directamente la concentracin de HCO
3
-
, sino que
la deducen a partir de la medicin del pH y la PaCO
2
. La concentracin normal de
HCO
3
-
es de 24 mEq/l (22 a 26 mEq/l).

Se conoce como exceso de base (EB) la cantidad de HCO
3
-
o de cido fuerte que hay
que aadir a la sangre para que a 37 C, con PaCO
2
de 40 mmHg se alcance un pH de
7,40. Su valor normal es 2 a +2 mEq/l. Un HCO
3
-
menor de 22 mEq/l y un exceso de
base menor de 2 mEq/l indican acidosis metablica. Un HCO
3
-
mayor de 26 mEq/l y
un exceso de base mayor de +2 mEq/l indican alcalosis metablica.

Fisiopatologa

El funcionamiento normal de muchos procesos metablicos requiere que el pH se
encuentre dentro de un rango relativamente estrecho, dado que, a pesar de que el
nmero de H
+
en los lquidos corporales es enorme, se encuentran neutralizados por los
amortiguadores (tampones), de los que el bicarbonato es el ms importante.
Los tampones representan la primera lnea de proteccin contra los cambios del pH. Sin
embargo, cuando se producen alteraciones bruscas en la produccin de H
+
, los tampones
no son capaces, por s solos, de mantener el pH normal por mucho tiempo, debiendo
complementar sus efectos, en primer lugar, por ajustes fisiolgicos compensadores y,
despus, por correcciones definitivas pulmonares y renales.
Los mecanismos de compensacin de un trastorno del pH son ms lentos que el
conseguido por los tampones, pero ms eficaces. Cuando se produce un trastorno
metablico, el aparato respiratorio acta como compensador (aumentando o
disminuyendo la eliminacin de CO
2
) y, por el contrario, los riones compensan los
trastornos respiratorios. Estas compensaciones minimizan los cambios de pH, pero no
recuperan la normalidad de las constantes acido bsicas, por lo que, posteriormente,
deben producirse las correcciones definitivas. A partir de ese momento, sern los

201
riones los encargados de corregir los trastornos metablicos (eliminando H
+
y
recuperando bicarbonato) y los pulmones los respiratorios.

Compensacin aguda: El balance acido base se mantiene mediante los buffers
intracelulares y extracelulares.
Tampones intracelulares:
Mineralizacin sea.
Hemoglobina.
Fosfatos orgnicos.
Tampones extracelulares:
HCO
3
-

Fosfatos.
Protenas.

El sistema buffer fisiolgico y los sistemas compensatorios renales y respiratorios son
los principales mecanismos responsables del mantenimiento del equilibrio cido base
normal en los lquidos corporales.

HCO
3
-
+ H
+
H
2
CO
3
anidrasa carbnica H
2
O + CO
2

El CO
2
liberado cruza al cerebro, disminuye el pH, y estimula los quimiorreceptores,
esto incrementa la frecuencia respiratoria y por lo tanto la eliminacin de CO
2.

pH = 6,1 + log ([HCO
3
-
]/ [0.03 x PaCO2])

En la que 6.1 es el pK o constante de disociacin para el acido carbnico.

Los H
+
cruzan la membrana celular para acceder al espacio intracelular o extracelular
mediante este sistema buffer, usando tres mecanismos de intercambio: Na
+
/ H
+
,
K
+
/ H
+
y HCO
3
-
/CL
-
.
Por lo cual la acidosis puede causar hipercalemia (por cada 0.1 de disminucin en el pH,
el K aumenta 0.6 mEq/ L) y la alcalosis puede llevar a hipocalemia.

Compensacin crnica: Balance entre el ingreso/ produccin y el metabolismo/
excrecin de acido. El buffer intracelular de mineralizacin sea, puede tambin ayudar
en la acidosis crnica, causando incremento en la reabsorcin sea y disminucin sea
de sodio, potasio y carbonato de calcio.
Produccin de cido:
La produccin de CO
2
primariamente es excretada por el sistema respiratorio
(cidos voltiles).
Por productos del metabolismo (cidos no voltiles): acido sulfrico de la
metionina y la cistena, cidos orgnicos, cido fosfrico y cido clorhdrico.
Los riones juegan un rol muy importante en el mantenimiento de los cidos no
voltiles, mediante la excrecin de H
+
y reabsorcin de HCO
3
-
. La excrecin /
reabsorcin depende de la concentracin de PaCO
2
.
Los riones realizan este rol mediante la acidificacin de la orina: 60 80% de
la reabsorcin de bicarbonato ocurre en el tbulo proximal y depende del
intercambio de Na
+
/ H
+
. El recin nacido tiene reabsorcin disminuida de
bicarbonato en el tbulo proximal y acidificacin distal inmadura.

202

III. ETIOLOGIA:
Existen diversas causas de acidosis y alcalosis.

Acidosis respiratoria
Alteracin del sistema nervioso central (enfermedades, frmacos).
Enfermedades neuromusculares (lesin medular, parlisis frnico, miopatas).
Alteracin de la pared torcica (cifoescoliosis).
Enfermedades de las vas respiratorias (laringitis, bronquiolitis).
Enfermedades pulmonares (neumona, edema pulmonar).

Alcalosis respiratoria
Alteracin del sistema nervioso central (fiebre, tumores, meningitis, encefalitis).
Frmacos (salicilatos).
Enfermedades de vas respiratorias y pulmonares.
Hiperventilacin por ventilacin mecnica.

Acidosis metablica
Intoxicaciones (salicilatos, alcoholes).
Prdida de bicarbonato (diarrea, alteracin renal).
Incapacidad de eliminacin de H
+
(acidosis tubular renal).
Acidosis lctica (shock, hipoxemia congnita).
Cetoacidosis diabtica.
Acidosis orgnicas congnitas.

Alcalosis metablica
Prdida de hidrogeniones (vmitos, hipopotasemia, diurticos, corticoides).
Administracin de lcalis (bicarbonato).

IV. CUADRO CLNICO
Acidosis respiratoria: La acidosis respiratoria resulta de cualquier alteracin que
disminuya la ventilacin alveolar y produzca retencin de CO2, debido a una patologa
pulmonar o de va area, o por inadecuada expansin pulmonar. El cuadro clnico esta
comandado por el problema primario y letargo debido a la hipoxemia y retencin de
CO2.
Se caracteriza por un pH bajo, una PaCO2 alta y un HCO
3
-
inicialmente normal. Si las
condiciones patolgicas persisten, la reabsorcin y produccin de bicarbonato por los
riones aumentar, y la acidosis ser parcial o totalmente compensada por el aumento
de la concentracin de bicarbonato en sangre. La acidosis respiratoria parcialmente
compensada se caracterizar, por tanto, por un pH ligeramente bajo, una PaCO
2
alta y
un HCO
3
-
alto.
El uso de HCO
3
-
en esta alteracin puede elevar aun ms la PaCO
2
.

Alcalosis respiratoria: Es rara en neonatologa, se puede producir iatrognicamente por
ventilacin asistida. Tambin puede ser causada por estimulacin de centros
respiratorios (enfermedades del SNC), de quimiorreceptores perifricos (hipoxia por
diversas causas) y de receptores intratorcicos (neumona). El cuadro clnico depender
de la causa subyacente.
Se caracteriza por un pH alto y una PaCO
2
baja como consecuencia de una
hiperventilacin.

203
Este cambio del pH se contrarresta por los amortiguadores, sobre todo intracelulares,
que liberan hidrogeniones y disminuyen el bicarbonato del plasma.
En general la alcalosis respiratoria no iatrognica no es severa y no requiere terapia
especfica.

Acidosis metablica: La acidosis metablica puede resultar de una produccin de cido
mayor que su excrecin, o debido a prdida aumentada de base, ya sea por va renal o
extra renal. Se caracteriza por un pH bajo, un HCO
3
-
bajo y una PaCO
2
inicialmente
normal. Si el paciente respira de forma espontnea, trata de compensarla de forma
parcial con una hiperventilacin que disminuye la PaCO
2
.
Hiato inico (anin gap): La determinacin hiato inico ayuda a diferenciar la causa
de la acidosis metablica. El sodio, el cloro y el bicarbonato son los principales iones
del espacio extracelular y se encuentran en un equilibrio electro neutro.
Anin gap = Na
+
- (HCO
3
-
+ CL
-
)
Valore normales en neonatos: 5 15 mEq/l varan directamente con la concentracin de
albumina srica.
El anin gap nos permite diferenciar esta alteracin en dos grupos: acidosis metablica
con anin gap elevado, debido al aumento de la produccin o retencin de un acido
fuerte. Y acidosis metablica con anin gap normal, producida por elevacin de la
cloremia debida a prdida de bicarbonato.
En la mayora de los casos la acidosis metablica es asintomtica, puede presentarse
taquipnea e hiperpnea. En casos graves hay vmitos, letargo, espasticidad y estado de
coma como manifestacin de la acidosis grave en el SNC.

Acidosis metablica

Anin gap aumentado (> 15mE/l) Anin gap normal (< 15mE/l)
Acidosis lctica (hipoxemia, shock,
sepsis)
Perdidas renales de bicarbonato: acidosis
tubular aguda, acetazolamida, displasia
renal, uropata obstructiva
Insuficiencia renal aguda Disminucin de aldosterona: hiperplasia
adrenal congnita
Errores congnitos del metabolismo:
Acidosis orgnica: acidosis metilmalonica
Acidosis lctica: deficiencia carboxilasa
Anormalidades en la cadena respiratoria
mitocondrial
Galactosemia
Intolerancia hereditaria a la fructosa
Perdidas gastrointestinales de bicarbonato:
Diarrea
Drenaje ileal
Administracin de colestiramina
Drenaje del intestino delgado

Toxinas exgenas: salicilatos Hiperalimentacin y administracin de
exceso de aminocidos
Cetoacidosis Frmulas hiperproteicas
Hipotiroidismo congnito

Alcalosis metablica: La alcalosis metablica se produce por perdidas exageradas de
cidos corporales, o por ingestin excesiva de base. El rin es muy efectivo en excretar
excesos de base, pero esto puede ser interferido por contraccin de volumen
intravascular e hipocalemia, que estimula perdida de H
+
al inducir un aumento en la

204
reabsorcin proximal de sodio e indirectamente estimulando el eje renina angiotensina
aldosterona: tambin en las situaciones de produccin de mineralocorticoides,
estimulando la secrecin distal de H
+
y por ende de cloro.
Se caracteriza por un pH y un HCO
3
-
altos. Aunque a veces la respiracin se deprime
para aumentar ligeramente la PaCO
2
, esta respuesta es limitada porque acenta la
hipoxemia y, por tanto, la compensacin que consigue es muy escasa.
El anlisis de la concentracin urinaria de cloro orienta hacia la etiologa de la alcalosis
metablica. En la alcalosis por dficit de lquido extracelular se haya disminuido el
cloro urinario, mientras que el exceso de mineralocorticoides suele ir acompaado de un
aumento del cloro urinario >20 mEq\l.
En la mayora de los casos la alcalosis metablica es asintomtica, la hipoventilacin
compensatoria puede ser seguida, en casos severos, de alteraciones neuromusculares,
incluyendo letargo, debilidad, calambres musculares, taquicardia supraventricular y
arritmias ventriculares. El tratamiento debe dirigirse al trastorno subyacente.

Alcalosis metablica

Cloro urinario disminuido
(< 10 mEq/l)
Cloro urinario aumentado
(> 20 mEq/l)
Hipocloremica
Perdida de cidos: vmitos,
aspiracin nasogstrica
Sndrome de Bartter con
exceso de
mineralocorticoides
Estenosis pilrica
Diurticos (tarda)
secundario a severa
contraccin de volumen
extracelular
Deficiencia de cloro: dieta
hipocloremica, perdida de
cloro en diarreas, sndrome
de Bartter
Fibrosis qustica
Diarrea secretoria Bicarbonato exgeno Sndrome de Bartter
Correccin de acidosis
respiratoria crnica
Aldosterona incrementada:
estimula eliminacin distal
de H
+

Diurticos
Diurticos (precoz)

Acidosis mixta: Cuando existe un pH bajo con una PaCO
2
elevada y un HCO
3
-
bajo.

Alcalosis mixta: Si el pH est elevado con una PaCO
2
baja y un bicarbonato alto.

V. DIAGNSTICO
Historia clnica, examen fsico y exmenes auxiliares.

Anlisis de gases arteriales
Electrolitos sricos
Orina: pH y electrolitos

205
RESOLUTIVA

CUIDADOS INTENSIVOS

MANEJO DE ACIDOSIS METABOLICA
En la acidosis metablica con anin gap elevado, el tratamiento debe dirigirse a la
causa, cuando sea posible.
Las indicaciones para la administracin de HCO
3
Na son CONTROVERSIALES, si es
recomendable para la acidosis metablica con anin gap normal, particularmente la
acidosis tubular renal.
El uso de HCO
3
Na est reservado para acidemias severas: con pH <7.2 y/o exceso de
base (EB) > -10.
Dficit HCO
3
- = 0.3 x peso (kg) x EB.
Dficit HCO
3
- = 0.6 X peso (kg) (HCO
3
- deseado HCO
3
- actual)
Se considera bicarbonato deseado como 15 mEq\L, se infunde la mitad de lo calculado
en una hora y el resto en las prximas 6 8 horas.

Durante la administracin del bicarbonato recordar:
La acidosis puede empeorar si es que hay un flujo pulmonar/ ventilacin
disminuido ya que no se puede eliminar el CO
2.

Incrementa el riesgo de hipernatremia.
El calcio disminuye, ya que el bicarbonato hace que el calcio se una a la
albumina y adems disminuye la concentracin de calcio ionizado.
El potasio puede disminuir.
Aumenta el riesgo de hemorragia periventricular debido a hipertonicidad.

MANEJO DE ALACALOSIS METABOLICA
La terapia debe encaminarse a tratar la causa. Cuando existe concentracin de volumen
debe administrarse cloruro de sodio.
Si hay deplecin de potasio, debe corregirse con KCL, de lo contrario esto perpeta la
alcalosis metablica.


206

MANEJO DE ACIDOSIS RESPIRATORIA
La terapia depender de la causa etiolgica, pero comnmente requiere asistencia
ventilatoria.

MANEJO DE ALACALOSIS RESPIRATORIA
La alcalosis respiratoria no iatrognica no es severa y no requiere terapia especfica.

CRITERIOS DE ALTA
Una vez normalizados los gases arteriales y electrolitos, y solucionado el problema
primario, el neonato puede ser dado de alta con control a las 48 horas en la consulta
ambulatoria.

PRONSTICO
Con un tratamiento efectivo de la causa pronstico bueno. En caso de errores congnitos
del metabolismo y acidosis tubular renal el crecimiento y funcin renal pueden
alterarse.

Vara con la etiologa.

IX. CRITERIOS DE REFERENCIA
Sospecha de errores congnitos del metabolismo.


207

X. FLUXOGRAMA

Equilibrio acido base

Manejo

pH normal: 7.35 7.45
Acidosis
Leve 7.25 -7.35
Moderada 7.15 7.25
Grave < 7.15
Alcalosis
> 7.45
Acidosis
respiratoria
CO
2

Acidosis
metablica
HCO3
-
Alcalosis
respiratoria
CO
2

Alcalosis
metablica
HCO3
-
Tratar la
causa
ventiloterapia
Bicarbonato
de sodio
No requiere
tratamiento
Tratar la
causa

208

1. Brodsky D, Martin A. Neonatology Review. Philadelphia: PA: Hanley & Belfus;
2003.
2. Bell E, Oh W. Manejo hidroelectrolitico. En: Avery G, Fletcher M, editores.
Neonatologa. Fisiopatologa y manejo del recin nacido. 5ta ed. Buenos Aires:
Panamericana; 2001. p. 343 359.
3. Simmons C. Tratamiento hidroelectrolitico. En: Cloherty J, Stark A, editores.
Manual de cuidados neonatales. 3era ed. Barcelona: Mason S.A; 1999. p. 97
112.
4. Cavagnaro F, Vogel A. Problemas hidroelectroliticos y del equilibrio acido
base. En: tapia J, Ventura-Junca P, editores. Manual de neonatologa. 2da ed.
Santiago: Publicaciones tcnicas mediterrneo Ltda; 2000. p. 479 496.
5. Carrillo A. Monitorizacin de la ventilacin mecnica: gasometra y equilibrio
acidobsico. An Pediatr 2003; 59(3): 252-85.


209

XII. ANEXOS

Alteraciones del equilibrio acidobsico

pH PaCO
2
HCO
3
-
Acidosis respiratoria Bajo Alta Alto*
Alcalosis respiratoria Alto Baja Bajo*
Acidosis metablica Bajo Baja* Bajo
Alcalosis metablica Alto Normal Alto
Acidosis mixta Bajo Alta Bajo
Alcalosis mixta Alto Baja Alto
* Mecanismo compensador insuficiente

EQUILIBRIO ACIDO -BASE
El pH srico normal 7.35 a 7.45
Acidemia : Si el pH srico es <de 7.35
Alcalemia : Si el pH srico es >de 7.45

AGA PARA RNT Y RNPT
PaO
2

mmHg
PaCO
2

mmHg
pH HCO
3
-
mEq/L
BE
RNAT 60-80 35-45 7.32-7.38 24-26 +- 3.0
RNPT
30-36s.
60-80 35-45 7.30-7.35 22-25 +- 3.0
RNPT
< 30s
45-60 38-50 7.27-7.32 19-22 +- 4.0

CALCULOS PARA MEDIR COMPENSACIONES
ACIDOSIS METABOLICA:
Calcule la PaCO
2
esperada para el bicarbonato reportado en la muestra de AGA as:
PaCO
2
= (1.5 x HCO
3
) + 8 = valor (+- 2)
Por cada 1Meq/Lt de HCO
3
disminuido la PaCO
2
disminuye 1 - 1.3 mmHg

ALCALOSIS METABLICA
Calcule la PaCO
2
a partir del bicarbonato dado.
PaCO
2
= (0.9 x HCO
3
) + 15 = valor (+-2)
Por cada 1Meq/Lt de HCO
3
aumentado la PaCO
2
aumenta 0.6 mmHg

210

ACIDOSIS RESPIRATORIA
Aguda: Por cada 10 mmHg de incremento en la PaCO
2
el HCO
3
aumenta 1meq/l
Crnica: Por cada 10 mmHg de incremento en la PaCO
2
el HCO
3
aumenta 3 a 3.5
meq/l

ALCALOSIS RESPIRATORIA
Aguda: Por cada 10 mmHg que disminuya la PaCO
2
el HCO
3
disminuye 2 meq/l
Crnica: Por cada 10 mmHg que disminuya la PaCO
2
el HCO
3
disminuye 5 meq/l


211
GUA DE PRCTICA CLNICA PARA EL MANEJO DE LA
ANEMIA NEONATAL

I. NOMBRE: Anemia neonatal
CDIGO CIE X: P61.4

II. DEFINICIONES:

Anemia Neonatal: Es una disminucin del volumen de los hemates o de la
concentracin de la hemoglobina por debajo de los valores normales para el peso y la
edad posnatal (1). Otros refieren un nivel de hemoglobina en sangre venosa menor de
13 g/dL.

Anemia fisiolgica: La oxigenacin tisular aumentada despus del nacimiento lleva a
una declinacin de la concentracin de eritropoyetina, provocando en los neonatos a
trmino una disminucin transitoria de la hemoglobina despus del nacimiento (entre
las 8-12 semanas de vida), llegando a valores de 11 g/dL; y en los prematuros (entre las
4-8 semanas) a una declinacin mxima de 7-10 g/dL, generalmente asintomticas en
ambos grupos. (2)

Anemia del Prematuro: Es una respuesta exagerada y patolgica del infante prematuro
a esta transicin. Generalmente es normocitica, normocrmica e hiporegenerativa. Se
asocia a inadecuada produccin de glbulos rojos, vida media ms corta de los
hemates, o hemolisis; prdidas de sangre y crecimiento corporal rpido.

III. ETIOLOGIA:

HEMORRAGICAS
a) Antes y durante el parto
1. Hemorragias placentarias (Placenta Previa, DPP).
2. Hemorragias del cordn umbilical (ruptura de vasos aberrantes).
3. Hemorragias fetales (feto-materna, feto-fetal, feto-placentarias y
iatrognicas).
4. Traumatismos obsttricos.

b) Periodo neonatal
1. Enfermedad hemorrgica del recin nacido.
2. Anemia iatrognica (extracciones mltiples).

HEMOLITICAS
Incompatibilidad de grupo y Rh
Enfermedades autoinmunes maternas
Infecciones ( sepsis, TORCH, parvovirus B19 )
Constitucionales (esferocitosis hereditaria, enzimopenias G6PD-, talasemias,
hemoglobinopatas )
Txicos (inmune, farmacoinducidas)
Alteraciones mecnicas de hemates (CID, hemangiomas)
Galactosemia, Osteopetrosis.
Carencia de vitamina E.

212
HIPOPLASICAS

a) Anemia fisiolgica hipoplsica
b) Anemia aplsica congnita
1. Epirognesis imperfecta (Sd. Blackfand Diamond)
2. Anemia de Fanconi
3. Diseritropoyticas
4. Aplasia idioptica
c) Anemia aplasica secundaria
1. Sd Albers Schomberg
2. Sd benjamn
3. Leucemia
4. Pos transfusin
5. Infecciones (sfilis, rubola).

IV. CLINICA:
Pobre ganancia de peso: inadecuada ganancia de peso a pesar de una ingesta
calrica adecuada.
Apnea: si es severa la anemia, puede llevar a depresin respiratoria manifestada
por respiraciones peridicas o apneas.
Taquipnea.
Actividad disminuida o letargia.
Palidez en piel y mucosas.
Taquicardia: los neonatos responden a un gasto cardiaco incrementado, con un
aumento en la frecuencia cardiaca; probablemente en respuesta a una entrega de
oxigeno a los tejidos inadecuada.
Otros: Ictericia, hepato-esplenomegalia.

V. EVALUACION DIAGNOSTICA:

a) Evaluacin de los antecedentes patolgicos: historia de sangrado vaginal,
amniocentesis, embarazos mltiples, infecciones maternas, consumo de
frmacos durante el embarazo, patologas autoinmunes de la madre, etc.
b) Evaluacin de la condicin del nio al nacer y caractersticas del parto: cesreas
de emergencia, parto precipitado, trauma obsttrico, sufrimiento fetal, apgar
bajo, RCIU,
c) Evaluar la edad del neonato y el momento de aparicin de la anemia.
d) Exmenes de Laboratorio Obligatorios:
1. Recuento de clulas sanguneas (Hemograma)
2. Hemoglobina- Hematocrito
3. Recuento de reticulocitos
4. ndices eritrocitarios
5. Frotis de sangre perifrica
6. Tipificacin de Grupos sanguneos y Factor Rh (madre y RN)
7. Bilirrubinas sricas totales y fraccionadas


213
e) Exmenes de Laboratorio: Opcionales segn sospecha diagnostica:
1. Test de Anticuerpos (Coombs) directo
2. Electroforesis de Hb
3. Test de Kleihauer
4. Estudio enzimtico intraeritrocitario
5. Determinacin de vitamina E
6. Perfil para sospecha de infeccin
7. Estudio radiolgico
8. Pruebas de coagulacin
9. Puncin de medula sea, etc.

VI. MANEJO:
Prevencin:

Reducir el numero promedio de muestras de sangre tomadas a los neonatos lleva
a una disminucin de la necesidad de reemplazo sanguneo (3,4)
Usar equipos de laboratorio por micro mtodo conectados al catter arterial
umbilical para valorar AGA y bioqumica, evitando perdida de volmenes
importantes de sangre, principalmente en prematuros (3,4)
Usar equipos de monitoreo no invasivo para medir Saturacin de 02, Pa02,
PaC02, disminuyendo la toma de muestras sanguneas (3,4).
Clampaje tardo del cordn umbilical (5).

Transfusin de sangre:
La frecuencia de las transfusiones sanguneas varia con la edad gestacional,
severidad de la enfermedad y las guas protocolares de cada hospital. La
decisin de transfundir debe sopesar el riesgo asociado a infecciones
significativas, y las complicaciones hematolgicas, inmunolgicas y metablicas
(3)
El volumen de transfusin de glbulos rojos compatibles oscila entre 10-15
ml/kg, infundidos en un periodo de 2-3 horas (excepto en situaciones de grave
emergencia)

Indicaciones para Transfusin de Glbulos Rojos en Recin Nacidos en el Hospital
Regional Docente Trujillo: (6)

Hto/ Hb en 35/ 11 + ventilacin moderada o significativa (MAP > 8 y Fi02 > 0.4
Hto/ Hb en 30/ 10 + soporte respiratorio mnimo (cualquier tipo de ventilacin
mecnica o CPAP > 6 cmH20 y Fi02 0.4
Hto/ Hb en 25/ 8 +oxigeno suplementario o CPAP con Fi02 < 0.4, y uno o ms
de:
Taquicardia (>180) o taquipnea (>80)
Requerimiento de 02 incrementado
Ganancia de peso < 10 gr/kg/da
Apneas y bradicardia incrementadas a pesar de uso de metilxantinas.
Sometidos a ciruga.
Hto/ Hb en 20/ 7 + asintomticos+ recuento absoluto de reticulocitos <100,000
cel/uL

214
Reducir el nmero de donantes: (7) (8) (9) (10)

Usar paquetes de glbulos rojos almacenados en preservantes (citrato-fosfato-dextrosa-
adenina) y sistemas aditivos que mantienen los eritrocitos por 35-42 das. Los neonatos
son asignados a una unidad de sangre especfica y limitan la exposicin a un donante
nico.
Usar donantes voluntarios de sangre, junto con todas las tcnicas de screening
disponibles (incluido mtodos de filtracin de leucocitos), para disminuir el riesgo de
transmisin de CMV, Epstein Barr, retrovirus, Yersinia enterocolitica.

Eritropoyetina Humana Recombinante (EPO): (11) (12)

Su uso no es de aceptacin universal como terapia estndar, ya que no hay consenso
sobre la seguridad, dosis, ruta de administracin o duracin de la terapia.
Se documenta beneficios principalmente en los neonatos prematuros, en quienes
disminuye el nmero promedio de transfusiones sanguneas posteriores o tardas
(despus de 2-3 semanas de edad).
Es preferida la administracin subcutnea a la endovenosa (mayores perdidas urinarias)
Se necesita hierro adicional durante el tratamiento con EPO.
Dosis sugeridas varan entre 200-400 U/ kg/dosis IV/SC para una dosis acumulativa
total de 600-1400 U/kg/semana

Suplementos nutricionales: (13) (14)

Hierro:
Va oral:
2-4 mg/kg/da (hierro elemental)teraputico
1-2 mg/kg/da (hierro elemental)profilctico (desde los 2 meses hasta el ao
de edad en prematuros).
6 mg/kg/da si recibe EPO.
Va endovenosa:
0.4-1 mg/kg/da infusin continua.

Acido Flico:
50 ug/ da va oral en RN a trmino (si el nivel srico es menor de 0.5 ng/mL)
1-2 mg/semana en prematuros < 34 semanas

Vitamina E:
En prematuros < 34 semanas dar 25 UI /da hasta una edad corregida de 4
meses.


215
VII. FLUXOGRAMA:

Anemia Hemorrgica Anemia Hemorrgica
Crnica Aguda

Anemia Hemoltica Anemia Aplsica

VIII: REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS:

1. Reference Ranges for Hematocrit and Blood Hemoglobin Concentration during
the Neonatal Period: Data from a Multihospital Health Care System. Jeffery J,
Erick H, Susan E. Wiedmeier and Robert D. Christensen. Pediatrics 2009; 123;
e333-e337.
2. Doyle JJ. The role of erythropoietin in the anemia of prematurity. Semin
Perinatol 1997; 21:20-7.
3. Red blood cell transfusions in newborn infants: Revised guidelines. Pediatrics
& Child Health 2002; 7(8):553-8.
4. Jeter EK, Spivey MA. Red blood cell transfusions for selected neonatal and
pediatric patients. In: Reid ME, Nance SJ. Red Cell Transfusion: A Practical
Guide. Totowa: Humana Press Inc, 1998:89-104.
5. Mercer JS. Current best evidence: A review of the literature on umbilical cord
clamping. J Midwifery Womens Health 2001; 46:402-14.
6. Hernndez J. Transfusin de Paquete Globular en Neonatos. En: Congreso
Nacional de Pediatra, Trujillo-Per 2004.
7. American Association of Blood Banks. Standards for Blood Banks and
Transfusion Services, 17th edn. Bethesda: American Association of Blood
Banks Press, 1996:410.
Hto
Reticulocitos

Bilirrubinas

Bilirrubinas

Reticulocitos

Reticulocitos
Normales

216
8. Canadian Paediatric Society Fetus and Newborn Committee. Guidelines for
transfusion of erythrocytes to neonates and premature infants. CMAJ 1992;
147:1781-6.
9. Hume HA, Preiksaitis JB. Transfusion-associated graft-versus-host disease,
cytomegalovirus infection and HLA alloimmunization in neonatal and pediatric
patients. Transfusion Sci 1999; 21:73-95.
10. Fergusson D, Hebert P, Barrington KJ, Shapiro Sh. Effectiveness of
leukoreduction in neonates: What is the evidence of benefit? Transfusion 2002;
42:159-65.
11. Ohls RK, Ehrenkranz RA, Wright LL, et al. Effects of early erythropoietin
therapy on the transfusion requirements of preterm infants below 1250 grams
birthweight: A multicenter, randomized, controlled trial. Pediatrics 2001;
108:934-42.
12. Early versus late erythropoietin for preventing red blood cell transfusion in
preterm and/or low birth weight infants. Cochrane Database of Systematic
Reviews, Issue 2, 2009.
13. Canadian Paediatric Society Nutrition Committee. Meeting the iron needs of
infants and young children: An update. CMAJ 1991; 144:1451-4.
14. American Academy of Pediatrics Committee on Nutrition. Nutritional needs of
low birth weight infants. Pediatrics 1985;75:976-80.


217
GUA DE PR OCEDIMIENTO: REANIMACIN NEONATAL

Las recomendaciones para reanimacin neonatal se aplican para recin nacidos en el
momento de transicin de la vida intrauterina a la extrauterina, pero tambin pueden
aplicarse en neonatos que requieran resucitacin durante las primeras semanas de vida.
QU RECIN NACIDOS REQUIEREN REANIMACIN?
Aproximadamente el 10% de los recin nacidos requieren alguna asistencia para iniciar
la respiracin al nacer. Alrededor del 1% van a requerir medidas de reanimacin ms
intensas. En contraste, al menos el 90% de los recin nacidos hace la transicin de la
vida intrauterina a la vida extrauterina sin ninguna dificultad.

Aquellos recin nacidos que no requieren reanimacin pueden ser identificados
mediante una evaluacin rpida de las 4 caractersticas siguientes:
Es un recin nacido a trmino?
Es el lquido amnitico claro o sin evidencia de infeccin?
El recin nacido respira o llora?
Tiene el recin nacido buen tono muscular?

Si la respuesta a estas cuatro preguntas es s, el recin nacido no requiere reanimacin y
no debe ser separado de su madre. El beb debe ser secado y colocado directamente en
el pecho de su madre y cubierto con una frazadita tibia para mantener la temperatura.
Se debe vigilar la respiracin, la actividad y el color.

Si la respuesta a alguna de las preguntas es no, el recin nacido debe ser reanimado,
siguiendo alguno o ms de los siguientes pasos:
Airway: pasos iniciales en la estabilizacin, proveer calor, posicin, aspirar la
va area, secar, estimular y reposicin del RN.
Breathing: buscar el inicio de la respiracin, ya sea espontnea mediante la
estimulacin o asistida.
Circulation: adecuada circulacin de la sangre oxigenada, mediante
compresiones torxicos.
Drugs: administracin de adrenalina y/o expansores de volumen.

La decisin de avanzar de una categora a otra es la evaluacin de los siguientes signos:
respiracin, frecuencia cardiaca y color. Cada paso debe ser realizado en 30 segundos,
reevaluar y decidir el siguiente paso a seguir.

Preparacin para el parto

Personal responsable
Medico pediatra / neonatlogo.
Medico residente de pediatra / neonatologa.
Enfermera capacitada.

218
Un personal capacitado en reanimacin neonatal debe estar presente en todos los partos,
ya que la necesidad de reanimacin puede ser sorpresiva. Esta persona debe ser capaz
de iniciar la resucitacin, incluyendo ventilacin a presin positiva (VPP) y
compresiones torcicas. Y cuando se anticipa un nacimiento de alto riesgo deben estar
presentes dos personas capacitadas, una de ellas entrenada para reanimacin neonatal
completa, incluido intubacin endotraqueal y administracin de medicamentos.
Si se tiene en cuenta los factores de riesgo que se asocian con necesidad de reanimacin
neonatal, la mayora de recin nacidos pueden ser identificados antes del nacimiento, y
el personal entrenado presente en el nacimiento.
Factores preparto
Diabetes materna
Hipertensin inducida por el embarazo
Hipertensin crnica
Anemia o isoinmunizacin fetal
Muerte fetal o neonatal previa
Hemorragia durante el segundo o tercer
trimestre
Infeccin materna
Enfermedad cardiaca, renal, pulmonar,
tiroidea o neurolgica materna
Polihidramnios
Oligohidramnios
Ruptura prematura de membranas
Hidropesa fetal
Gestacin postrmino
Gestacin mltiple
Discrepancia en tamao fechas
Terapia con medicamentos como
magnesio, bloqueadores adrenrgicos
Consumo materno de drogas
Malformaciones fetales
Actividad fetal disminuida
Falta de control prenatal
Edad < 16 o > 35 aos
Factores intraparto
Cesrea de emergencia
Nacimiento con frceps o ventosa
Presentacin de cara u otra presentacin
anormal
Parto prematuro
Parto precipitado
Corioamnioniotis
Ruptura prolongada de membranas (>18
horas)
Parto prolongado >24 horas
Segunda fase del parto prolongada (>2
horas)
Macrosoma

Bradicardia fetal persistente
Patrones de frecuencia cardiaca fetal no
reactivos
Uso de anestesia general
Hiperestimulacin uterina
Narcticos administrados a la madre 4
horas antes del nacimiento
Lquido amnitico teido de meconio
Prolapso de cordn
Desprendimiento prematuro de placenta
Placenta previa
Sangrado importante durante el parto

219
Equipamiento
Aunque la necesidad de reanimacin al nacimiento puede predecirse conociendo los
factores de riesgo, en algunos casos la reanimacin no puede ser anticipada. Por ello
siempre se debe contar con un equipo completo, limpio y en perfecto estado de
funcionamiento en todos los nacimientos.
El personal debe tomar precauciones de bioseguridad al estar expuestos a sangre y
fluidos corporales, utilizando guantes y otras barreras de proteccin adecuadas.

EQUIPO PARA RESUCITACIN NEONATAL

EQUIPO DE ASPIRACIN
Pera de goma (succionador manual).
Succionador mecnico.
Catteres de aspiracin 5, 6, 8, 10 y 12 Fr.
Sondas para alimentacin 8 Fr y jeringas de 20 cc.
Aspirador o trampa de lquido meconial.
EQUIPO DE BOLSA Y MSCARA
Bolsa de reanimacin infantil con la vlvula de liberacin de presin o manmetro: la
bolsa debe ser capaz de entregar entre 90 y 100% de O2.
Mscaras faciales: tamaos para RN prematuros y de trmino (preferentemente con
borde acolchado)
Cnula para va area oral: tamaos RN y prematuros.
Oxgeno con flujmetro y tubos.
EQUIPO DE INTUBACIN
Laringoscopio con hojas rectas: N 0 (prematuro) y N 1 (a trmino).
Focos y bateras de repuesto para el laringoscopio.
Tubos endotraqueales: calibre 2.5, 3.0, 3.5, 4.0 mm.
Estiletes para tubos endotraqueales.
Detector de CO2 o capngrafo.
Tijeras.
Guantes.
MEDICAMENTOS
Adrenalina 1:1,000: ampollas.
Expansores de volumen, uno o ms de los siguientes: solucin salina normal, lactato de
Ringer.
Bicarbonato de sodio al 8.4% ampolla 10 cc.
Dextrosa al 10%, 500 cc.
Agua destilada estril, 10 cc.
Solucin fisiolgica (salina normal), 10 cc.
MISCELNEAS
Calentador radiante
Estetoscopio
Monitor cardiaco y electrodos, oxmetro de pulso y sensor.
Tela Adhesiva 1 3 cm de ancho.
Jeringas: 1 cc, 3 cc, 5 cc, 10 cc, 20 cc, 50 cc.
Agujas: 25 G, 21 G, 18 G.
Gasas con alcohol
Equipo para caracterizacin de arteria umbilical.
Cinta umbilical.

220
Catteres umbilicales: 3.5 F, 5 F.
Llaves de 3 vas.
Guantes estriles.
Reloj.
Toallas precalentadas.
PARA RECIN NACIDOS MUY PREMATUROS:
Fuente de aire comprimido
Mezclado de gases para mezclar oxgeno y aire comprimido.
Oxmetro de pulso.
Humidicador, calentador de gases.
Bolsa de plstico transparente para alimentos.
Colchn trmico.
Incubadora de transporte para ser llevado a la unidad de cuidados intensivos.

PASOS INICIALES DE LA REANIMACIN

Proveer calor
Prevenir la prdida de calor en el recin nacido es muy importante, porque el fro
produce un incremento en el consumo de oxgeno que impide una resucitacin efectiva.
Se debe colocar al recin nacido en una cuna trmica precalentada, secar rpidamente la
piel, retirar los campos mojados y colocarlo sobre un campo limpio, seco y
precalentado.

Permeabilizar la va area

Posicin
El recin nacido debe ser colocado en posicin supina, con la cabeza ligeramente
extendida, en posicin de olfateo. Un rollo de tela colocado bajo los hombros puede
ayudar a mantener la posicin adecuada.

Aspirar la va area
Se debe aspirar la va area solamente si es necesario, aspirar las secreciones primero de
la boca y luego de la nariz, con una bombilla o con un catter de succin (8F o 10F). La
succin negativa de los aparatos de succin no debe exceder los 100 mmHg. Si el recin
nacido tiene abundantes secreciones se le debe colocar de lado y succionar las
secreciones. Una succin vigorosa de la faringe puede ocasionar espasmo larngeo y
bradicardia, como reflejo vagal.

Presencia de meconio en la va area
Cuando el lquido amnitico est teido de meconio, y el recin nacido est vigoroso,
respira o llora, tiene frecuencia cardiaca ms de 100 latidos por minuto y buen tono
muscular, aspirar la boca y fosas nasales con una pera de goma o sonda de aspiracin
gruesa.
Si el recin nacido no est vigoroso: ausencia de respiraciones espontneas, tono
muscular disminuido o frecuencia cardiaca menor de 100 latidos por minuto, se debe
colocar el laringoscopio para succionar bajo visin directa el meconio de la hipofaringe
y luego intubar y succionar la traquea. Repetir la intubacin y succin hasta que muy
poco meconio adicional sea aspirado o hasta que la frecuencia cardiaca indique que la
resucitacin no puede ser retardada ms tiempo. El secado y la estimulacin deben ser
postergados hasta que se complete la aspiracin de la traquea.

221
Estimulacin tctil
La succin y el secado producen suficiente estimulacin tctil para iniciar respiracin
espontnea en la mayora de recin nacidos, puede tambin frotarse la espalda, percutir
o golpear la planta de los pies. Si esta estimulacin tctil no produce respiracin
espontnea en el recin nacido, ste puede estar en apnea secundaria y se debe iniciar
ventilacin a presin positiva.

Administracin de oxgeno a flujo libre
Una vez realizados los pasos iniciales en 30 segundos, se debe reevaluar al recin
nacido, si tiene respiracin espontnea y la frecuencia cardiaca es mayor de 100 latidos
por minuto, pero permanece con cianosis central puede haber hipoxia y se debe
administrar oxgeno a flujo libre. La fuente de oxgeno debe dar por lo menos 5l/min, y
puede administrarse mediante mscara, con la tubuladura de oxgeno y la mano en
forma de cono, con una bolsa flujo inflable o reanimador con pieza en T (neopuff). El
oxgeno est indicado mientras se determina la necesidad de una intervencin adicional.

VENTILACIN
La de ventilacin a presin positiva (VPP) con bolsa y mscara o bolsa y tubo
endotraqueal con oxgeno al 100%, est indicada cuando el recin nacido est en apnea
o con respiracin boqueante, frecuencia cardiaca menor de 100 latidos por minuto (lpm)
o persiste con cianosis central a pesar de recibir oxgeno al 100%.
La presin de insuflacin debe ser de30 a 40 cm H
2
O para la primera respiracin, de 15
a 20 cm H
2
O para las siguientes en un pulmn sano y de 20 a 40 cm H
2
O en pulmones
enfermos o inmaduros.
La frecuencia de ventilacin debe ser de 40 a 60 respiraciones por minuto. (30
respiraciones cuando se acompaa de compresiones torcicas).
Los signos de una adecuada ventilacin incluyen una expansin bilateral de los
pulmones, evidenciado por un movimiento torcico como en una respiracin normal,
buen pasaje de murmullo vesicular en ambos campos pulmonares, mejora en la
frecuencia cardiaca y el color.
Si no se logra una buena expansin del trax chequear el sello entre la mscara y la
cara, aspirar la va area, verificar la posicin del nio y finalmente incrementar la
presin de insuflacin. Si estas maniobras no mejoran la ventilacin se debe intubar la
trquea.
Si se requiere ventilacin por ms de 2 minutos con bolsa y mascara, colocar una sonda
orogstrica 8F para aspirar el contenido gstrico y luego dejarla abierta para evitar la
distensin abdominal con aire.
Despus de 30 segundos de VPP con O
2
al 100%, controlar la respiracin y la
frecuencia cardiaca. Si aparece respiracin espontnea y la frecuencia cardiaca es > 100
lpm, la VPP debe ser gradualmente retirada, se debe administrar O
2
a flujo libre y
adems proveer estimulacin tctil al recin nacido.
Si no hay respiracin espontnea o es inadecuada o la frecuencia cardiaca permanece
< 100 lpm, se debe continuar la VPP con bolsa y mscara o bolsa y tubo endotraqueal.
Si la frecuencia cardiaca es < 60 lpm, se debe continuar la VPP con bolsa y mscara,
iniciar compresiones torxicos y considerar la intubacin endotraqueal.
Dispositivos para ventilar a recin nacidos: una ventilacin efectiva puede ser
administrada con una bolsa de reanimacin flujo inflable, bolsa de reanimacin
autoinflable o reanimador con pieza en T (Neopuff). El reanimador con pieza en T es un
dispositivo mecnico con vlvula controlado por flujo y limitado por presin. Las bolsas
que se utilizan en recin nacidos deben tener un volumen de 200 a 750 ml, ya que los

222
recin nacidos a termino slo requieren de 15 a 25 ml con cada ventilacin (5 8
ml/kg).

Bolsa flujo inflable Bolsa autoinflable Reanimador
con pieza en T

COMPRESIONES TORCICAS
La indicacin para iniciar compresiones torcicas es si la frecuencia cardiaca permanece
<60 lpm despus de 30 segundos de una adecuada ventilacin a presin positiva.
Para las compresiones torcicas pueden utilizarse la tcnica de los pulgares o la tcnica
de los dedos. El lugar de compresin es en el tercio inferior del esternn. La tcnica de
los pulgares es la ms recomendada, por que produce un mejor gasto cardiaco y una
mejor presin de perfusin en las coronarias. La fase de compresin debe ser
ligeramente menor que la fase de relajacin.
Debe administrarse en forma simultnea y coordinada la ventilacin a presin positiva
con las compresiones torcicas. La relacin debe ser 3:1, compresiones: ventilaciones,
lo cual da 90 compresiones y 30 ventilaciones en un minuto.
Luego de 30 segundos de compresiones torcicas y VPP evaluar la frecuencia cardiaca,
si esta es >60 lpm suspender las compresiones torcicas y continuar con VPP hasta que
el RN inicie respiracin espontnea. Si la FC permanece menor de 60 lpm iniciar
medicamentos.

INTUBACIN ENDOTRAQUEAL
La intubacin endotraqueal est indicada en varios puntos durante la reanimacin
neonatal:
Cuando se requiere succionar la trquea en un recin nacido no vigoroso con
lquido amnitico meconial.
Si la ventilacin con bolsa y mscara no es efectiva o prolongada.
Cuando se requiere administrar surfactante.
En casos especiales de reanimacin, como hernia diafragmtica congnita o
recin nacidos de extremo bajo peso (<1000g).
El momento de la intubacin endotraqueal depende de la experiencia del resucitador. El
tubo endotraqueal se debe seleccionar de acuerdo al peso del nio. La profundidad de
insercin del tubo se calcula con la siguiente frmula:
Peso del RN en kg + 6 cm = la profundidad de insercin hasta el labio superior en cm
El procedimiento de intubacin endotraqueal debe realizarse en no ms de 20 segundos,
para evitar prolongar la hipoxia del recin nacido.


223
SELECCIN DEL TUBO ENDOTRAQUEAL

PESO RN (g) EDAD
GESTACIONAL
EN SEMANAS
DIMETRO DEL
TUBO EN mm
INSERCIN
DESDE LABIO
SUPERIOR
< 1000 < 28 2.5 6.5 7
1000 2000 28 34 3.0 7 -8
2000 3000 34 38 3.5 8 -9
> 3000 > 38 3.5 4.0 >9

Despus de la intubacin endotraqueal confirmar la posicin del tubo:
Observar un movimiento simtrico de la pared torcica.
Escuchar el murmullo vesicular, a nivel de la lnea axilar anterior en ambos
lados y escuchar la ausencia de entrada de aire al estmago.
No debe haber distensin gstrica.
Note la presencia de vapor en el tubo durante la exhalacin.
Note la mejora de la frecuencia cardiaca, color y actividad del recin nacido.

MEDICAMENTOS
Si a pesar de una ventilacin pulmonar buena con ventilacin a presin positiva y un
buen gasto cardiaco dado por las compresiones torcicas, un nmero pequeo de recin
nacidos (menos de 2 por cada 1000 nacimientos) permanecer con una frecuencia
cardiaca por debajo de 60 lpm. Estos recin nacidos se pueden beneficiar con la
administracin de adrenalina para estimular el corazn. Si ha habido prdida aguda de
sangre, se podrn beneficiar con la reposicin de volumen.

Adrenalina
Se indica administrar epinefrina cuando la FC permanece por debajo de 60 lpm despus
de 30 segundos de VPP con O
2
al 100% y otros 30 segundos de VVP con compresiones
torcicas.
La adrenalina tiene efecto inotrpico y cronotrpico. Mejora las contracciones
cardiacas, estimula contracciones espontneas y eleva la frecuencia cardiaca. Adems
por su efecto vasoconstrictor eleva la presin de perfusin durante las compresiones
torcicas y mejora el transporte de oxgeno hacia el cerebro y corazn.
La dosis recomendada es de 0.1 a 0.3 mL/Kg (equivalente a 0.01 0.03 mg/kg) de una
solucin de 1/10000, por va endovenosa. Se puede repetir cada 3 a 5 minutos si es
necesario. Se puede administrar por va endotraqueal por ser ms rpida, pero poco
efectiva ya que los niveles que se alcanzan en sangre pueden ser bajos e insatisfactorios,
pero puede utilizarse mientras se canaliza la vena umbilical, la dosis debe ser mayor, 0.3
a 1 ml/kg (equivalente a 0.03 - 0.1 mg/kg) de una solucin de 1/10000.
En los recin nacidos pretrmino la secuencia de hipotensin seguida de hipertensin,
puede originar hemorragia intracraneal.

Expansores de volumen
Se van a necesitar para resucitar al recin nacido que est hipovolmico. En los recin
nacidos en los que las maniobras de resucitacin fallan, se debe sospechar de
hipovolemia. Si hay la evidencia de prdida sangunea o el recin nacido presenta
signos de shock: palidez, pobre llenado capilar, pulso dbil.

224
Los expansores de volumen de eleccin son la solucin salina normal o el lactato
Ringer. Si ha habido gran prdida de sangre reemplazar con sangre grupo O Rh
negativo.
La dosis inicial de expansores de volumen es de 10 ml/Kg, administrado por va
endovenosa lento (5 a 10 minutos). La dosis puede repetirse de acuerdo a la evolucin
clnica.
El uso de volmenes muy grandes pueden ocasionar hemorragia intracraneal por una
expansin inapropiada del intravascular sobre todo en nios asfixiados y pretminos.

CONSIDERACIONES ESPECIALES EN RESUCITACIN
Existe un pequeo nmero de recin nacidos que van a responder inicialmente a la
resucitacin pero que luego se van a ver comprometidos. Estos nios pueden tener
malformaciones congnitas o infeccin, o pueden haber sufrido una complicacin al
nacer o por las maniobras de reanimacin.
Si el recin nacido no mejora despus de la resucitacin puede deberse a:

El recin nacido falla en iniciar respiraciones espontneas
Si la ventilacin a presin positiva mejora la frecuencia cardiaca y el color, pero el beb
contina hipotnico y no inicia respiracin espontnea esto puede deberse a:
Encefalopata hipxico isqumica, acidosis severa o un desorden neuromuscular
congnito.
Sedacin por drogas administradas a la madre y que pasan al beb a travs de la
placenta.

La ventilacin a presin positiva no consigue lograr una adecuada ventilacin de
los pulmones
Si se est seguro que la ventilacin a presin positiva se da de manera correcta pero no
se logra una buena expansin del trax o no se escucha una buena entrada de aire en
ambos pulmones, puede deberse a:
Bloqueo mecnico de la va area
Meconio o moco en la faringe o en la traquea.
Atresia de coanas.
Malformacin de la faringe (Sndrome de Pierre Robin)
Otras condiciones raras (Membrana larngea, bocio congnito, higroma
qustico).
Funcin pulmonar alterada
Neumotrax.
Derrame pleural congnito.
Hernia diafragmtica congnita.
Hipoplasia pulmonar.
Prematuridad extrema.
Neumona congnita.


225
Recin nacido que permanece ciantico o bradicrdico despus de una adecuada
ventilacin
Si est seguro que hay una adecuada ventilacin, un buen movimiento torxico y un
buen pasaje de aire en ambos campos pulmonares y el recin nacido permanece
ciantico o bradicrdico puede deberse a:
Malformacin congnita cardiaca.

MANEJO POST-RESUCITACIN
No se debe asumir que un nio que ha sido exitosamente reanimado puede ser tratado
como un nio normal y pasar al alojamiento conjunto con su madre.

El recin nacido que tuvo factores de riesgo prenatales o intraparto, o que necesit los
pasos iniciales de reanimacin debe recibir cuidados de soporte. Es decir deben
permanecer bajo control estricto durante el periodo de adaptacin, ya que presentan
riesgo de desarrollar algn problema.

El recin nacido que requiri ventilacin a presin positiva o resucitacin ms extensa,
debe recibir cuidados continuos, es decir debe ser hospitalizado en el servicio de
neonatologa y manejado segn protocolo de asfixia al nacer. Ya que estos nios tienen
alto riesgo de presentar complicaciones.
Hipertensin pulmonar persistente: con hipoxemia severa y necesidad de
ventilacin mecnica, oxido ntrico inhalado y oxigenacin de membrana
extracorprea.
Neumona y otras complicaciones pulmonares: la neumona y sepsis se debe
considerar en un RN que ha sido reanimado, si el deterioro es brusco pensar en
un neumotrax, y si el neonato contina intubado pensar en que el tubo se haya
desplazado o est obstruido por secreciones.
Acidosis metablica: el uso de bicarbonato de sodio es controversial, pero puede
ser utilizado para corregir la acidosis metablica, resultado de la formacin de
cido lctico. La dosis es de 1 a 2 mEq/Kg de una solucin al 4.2% con
0.5mEq/mL, administrado lentamente por va endovenosa (ms de 2 minutos).
Slo utilizarlo cuando los pulmones estn siendo ventilados adecuadamente.
Hipotensin: a los neonatos reanimados se les debe vigilar de cerca la frecuencia
cardiaca, presin arterial y perfusin tisular, algunos requerirn expansores de
volumen, y otros drogas vasoactivas como dopamina.
Manejo de lquidos: algunos recin nacidos severamente deprimidos pueden
desarrollar secrecin inapropiada de hormona antidiurtica (SIHAD), por lo que
requerirn restriccin hdrica hasta que la funcin renal se reestablezca y se haya
solucionado el SIHAD. Las alteraciones hidroelectrolticas incrementan el riesgo
de arritmias cardiacas, por lo que deber administrarse gluconato de calcio.
Convulsiones o apnea: los neonatos reanimados pueden presentar convulsiones
por encefalopata hipxico isqumica, para lo cual est indicado el fenobarbital.
Pero tambin debe investigarse hipoglicemia, hiponatremia e hipocalcemia.
Hipoglicemia: monitorizar los niveles de glucosa.
Problemas de alimentacin: puede haber trastornos como leo, hemorragia
gastrointestinal y enterocolitis necrozante.
Manejo de temperatura: la temperatura del recin nacido debe mantenerse dentro
del rango normal.

226

REANIMACIN DE RECIN NACIDOS PREMATUROS

Si se espera el nacimiento de un beb prematuro, se debe tener en cuenta que las
caractersticas anatmicas y fisiolgicas son diferentes a las de los recin nacidos a
trmino, y considerar lo siguiente:
Pulmones deficientes en surfactante, lo que puede causar dificultad en la
ventilacin.
Desarrollo inmaduro del cerebro, lo que puede provocar una disminucin en el
patrn respiratorio.
Msculos dbiles lo que puede producir que la respiracin espontnea sea ms
difcil.
Piel fina, falta de tejido celular subcutneo y una superficie corporal grande,
predisponen a prdida de calor rpidamente.
Mayor riesgo de infeccin.
Mayor riesgo de hemorragia intraventricular.
Escaso o poco volumen de sangre lo que lo hace ser ms susceptible a los
efectos de la hipovolemia, debidos a la perdida de sangre.
Tejidos inmaduros que ms fcilmente se daan por oxgeno excesivo.

Los recin nacidos prematuros tienen ms probabilidad de requerir reanimacin
neonatal, por lo tanto un equipo debe estar preparado, incluyendo una persona experta
en intubacin endotraqueal.
Debe contarse adems para la recepcin de un prematuro, con una sala de partos
caliente, la cuna de calor radiante debe estar precalentada, contar con una bolsa de
polietileno para alimentos, un colchn trmico, una fuente de aire comprimido, un
mezclador de gases que pueda administrar una concentracin de oxgeno entre 21 a
100%, un oxmetro de pulso y una incubadora de transporte para trasladar al recin
nacido a la unidad neonatal.

Control de la temperatura:
Los recin nacidos prematuros son particularmente vulnerables al fro. Debido a que
tienen una gran rea de superficie corporal en relacin con su masa muscular, la piel
delgada y permeable, la poca cantidad de grasa subcutnea. Por lo cual pierden calor
rpidamente lo cual los lleva a hipotermia. Para evitarla debemos aumentar la
temperatura de la sala de partos, precalentar la cuna de calor radiante, colocar un
colchn trmico porttil sobre la mesa de reanimacin, si el beb pesa menos de 1500
gramos o es menor de 28 semanas de gestacin considerar ponerlo del cuello para abajo
en una bolsa de polietileno, sin secarle la piel. El beb puede ser reanimado dentro de la
bolsa. Una vez estabilizado ser trasladado a la unidad de cuidados intensivos
neonatales en una incubadora de trasporte.

Administracin de oxgeno:
Cuando se reanima a un beb prematuro menor de 32 semanas de edad gestacional, se le
debe administrar suficiente oxgeno para corregir la hipoxemia, pero se debe tener la
precaucin de no administrarle cantidad excesiva de oxgeno. Para lo cual se debe
contar con un mezclador de gases y un oxmetro de pulso.
La cantidad de oxgeno usado durante la reanimacin est determinado por la
evaluacin clnica, la concentracin de oxgeno administrada y la lectura del oxmetro
de pulso. No hay suficiente informacin sobre cul es la saturacin ideal, pero en recin

227
nacidos a trmino que tienen un parto normal, suelen tardar ms de 10 minutos en
alcanzar una saturacin del 90%. En los prematuros se debe iniciar la reanimacin con
una concentracin de oxgeno que vare entre el 21% a 100%, y luego aumentar o
disminuir la FiO
2
para mantener una saturacin de oxgeno mayor de 85% pero menor
de 95%.

Ventilacin asistida:
Los recin nacidos muy prematuros tienen pulmones inmaduros que hacen difcil la
ventilacin y que adems pueden ser daados fcilmente.
Considere la administracin de presin positiva continua de la va area (CPAP): si el
beb respira espontneamente y tiene una frecuencia cardiaca mayor de 100 lpm, pero
parece tener dificultad en la respiracin o est ciantico o tiene una saturacin de
oxgeno baja la administracin de CPAP puede ser de ayuda. Puede utilizarse una bolsa
inflada por flujo ajustando la vlvula de control de flujo o un reanimador con pieza en T
(Neopuff). Se puede utilizar una presin de 4 6 cm de H
2
O.
Ventilacin a presin positiva: se administrar si el recin nacido est en apnea, si la
frecuencia cardiaca es menor de 100 lpm o tiene cianosis persistente. Se usar una
presin de insuflacin inicial de 20 a 25 cm de H
2
O, si no se obtiene rpidamente
mejora en la frecuencia cardiaca o en el movimiento del trax, se necesitar una
presin mayor. Se debe tener cuidado de no administrar volmenes grandes, que se
manifiesta por movimientos torcicos excesivos y puede producir dao pulmonar
inducido por la ventilacin que ocurre cuando se usa un volumen al final de la
expiracin excesivo (volutrauma) o cuando se da un volumen al final de la expiracin
inadecuado (atelectrauma).
En los recin nacidos menores de 30 semanas de edad gestacional, despus de la
reanimacin se debe considerar el uso de surfactante, arenque no hayan desarrollado
insuficiencia respiratoria. La administracin se surfactante estar determinada por los
protocolos locales.

Evite el dao cerebral:
Los recin nacidos prematuros tienen mayor riesgo de presentar hemorragia
intraventricular, por lo cual debe tenerse especial cuidado en su manejo. La cabeza de
prematuro debe colocarse siempre en la lnea media y la mesa de reanimacin debe ser
plana, evitar el Trendelenburg. Tener cuidado de no administrar CPAP excesivo ya que
puede restringir el retorno venoso desde la cabeza o generar un neumotrax. La
ventilacin debe ser gentil, cambios bruscos en el nivel de CO
2
pueden originar un
cambio en el flujo cerebral e incrementar el riesgo de sangrado. Debe ponerse tambin
mucho cuidado en la administracin de lquidos endovenosos, la infusin rpida de
fluidos o soluciones hipertnicas pueden tambin originar hemorragia intraventricular.

TICA
Hay circunstancias en las cuales no se debe iniciar la resucitacin, lo cual est sujeto a
los cambios en el proceso de resucitacin y a los avances en la unidad de cuidados
intensivos neonatales.
Se recomienda no reanimar a:
Recin nacidos extremadamente prematuros, menores de 23 semanas de edad
gestacional o menores de 400 gramos de peso.

228
Anencefalia.
Trisoma 13 18.

En recin nacidos sin signos de vida (sin frecuencia cardiaca y sin esfuerzo respiratorio)
despus de 10 minutos de reanimacin tienen una alta mortalidad o secuela neurolgica
severa. Por lo cual despus de 10 minutos de reanimacin adecuada y sin respuesta, est
justificado suspender las maniobras de resucitacin si no hay signos de vida.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:
1. Reanimacin Neonatal texto. American Heart Association. American Academy
of Pediatrics. 5th Edition. 2006.
2. American Herat Association. Neonatal resuscitation guidelines. Circulation
2005; 112: IV-188-IV-195.
3. Leone T, Finer N. Neonatal resuscitation: beyond the basics. Neoreviews 2005;
4: e177-183.
4. Ramji S, Saugstad D. Use of 100% oxygen or room air in neonatal resuscitation.
Neoreviews 2005; 4: e172-176.
5. American Heart Association, American Academy of Pediatrics. American Heart
Association (AHA) Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation (CPR) and
Emergency Cardiovascular Care (ECC) of Pediatric2005 and Neonatal Patients:
Neonatal Resuscitation Guidelines. Pediatrics 2006; 117: e1029-e1038.
6. Watkinson M. Temperature Control of Premature Infants in the Delivery Room.
Clin Perinatol 2006; 33:43 53


229
FLUXOGRAMA:


230
GUIA DE PROCEDIMIENTO: CUIDADOS DE ENFERMERIA AL
PREMATURO MENOR DE 1500 GRAMOS.

I. INTRODUCCIN:
En los ltimos 20 aos el avance y desarrollo de los cuidados intensivos neonatales
han permitido que sobrevivan nios muy inmaduros, lo que lleva implcito un
desafio para el equipo mdico y de enfermera de seguir disminuyendo la
mortalidad y mejorar las condiciones del RN de bajo peso por pertenecer al grupo
con mayor riesgo de morir o quedar con secuelas graves.

II. PERSONAL RESPONSABLE:

Enfermera capacitada (en coordinacin con medico neonatlogo)
Personal de apoyo: tcnico de enfermera

III. CONSIDERACIONES GENERALES DEL PREMATURO:

1. Nace antes de completar su desarrollo.
2. Enfrenta un ambiente con caractersticas fsicas diferentes a las uterinas
3. Debe asumir funciones vitales que eran realizadas por su madre.
4. Presenta un sistema nervioso central en etapas de organizacin.

IV. OBJETIVOS:

1. Proporcionar a todo recin nacido (RN) pretrmino las condiciones y cuidados
ptimos para la adaptacin a la vida extrauterina. Procurndole un ambiente lo
ms parecido al tero materno y favorecer su desarrollo fsico y emocional
2. Detectar, evaluar y resolver precozmente situaciones de riesgo vital en el RN
pretrmino.

V. CUIDADO DEL PREMATURO:

EN SALA DE PARTOS
Anticiparse al nacimiento
Conocimiento de antecedentes prenatales
Sala de atencin inmediata con temperatura ambiental entre 24 y 28
0
C
Equipo neonatal presente en sala de partos
Recepcin del RN en superficie precalentada
Atencin inmediata y procedimientos de emergencia segn se requiera.
Traslado a UCIN en incubadora de transporte con una cubierta plstica y
oxigeno si fuera necesario


231

EN UCI N
Preparacin del ambiente:
Mantener una temperatura ambiental entre 24 y 28
0
C
Incubadora precalentada entre 34 36 C con campos, nido, gorrito.
CPAP o Ventilador listo si es necesario.
Monitor multiparmetros disponible: FR. FC. T
0
PA y oximetra de pulso.
Balanza calibrada.
Equipo de intubacin completo y revisado
Bolsa de reanimacin manual conectado a la red de oxigeno
Equipo de aspiracin con sonda de calibre 6 y 8 Fr.
Sonda Orogstrica 6 y 8Fr.
Tubo endotraqueal 2.5y 3

El RN ser recibido por mdico especialista y personal de enfermera.
Tener en cuenta siempre la observacin constante y monitorizacin.
Los cuidados estarn dirigidos hacia:
A. Cuidado Respiratorio.
B. Termorregulacin.
C. Cuidado de la piel
D. Neurodesarrollo
Manipulacin mnima
Modulacin del ruido
Reduccin de la luz
Posicin.
E. Fortalecimiento del vnculo afectivo.

A. CUIDADOS RESPIRATORIOS:
OBJETIVOS:
Mantener oxigenacin adecuada
Prevenir la hipoxia y sus secuelas
INTERVENCIONES:
Mantener vas areas permeables, (posicin con el cuello ligeramente extendido,
aspiracin de secreciones si es necesario y cabeza en lnea media).
Administrarle oxgeno hmedo y tibio con el sistema adecuado a los
requerimientos del nio.
Valoracin con el test de Silverman Andersen (S A) SatO
2
, (ideal entre 87 y

232
93%)
Valorar coloracin de la piel (cianosis central).
Apoyo en la administracin del surfactante.
Colocacin y cuidados de CPAP si fuera necesario.
Apoyo en las maniobras de intubacin para iniciar ventilacin mecnica si lo
requiere y cuidados especficos en ventilacin mecnica.
Mantenerlo en ambiente trmico neutro (evita aumentar las demandas de
oxigeno).
Evaluar los cambios hemodinmicos y el aumento del trabajo respiratorio.
Colocar sonda orogstrica (SOG), ya que el RN respira fundamentalmente por la
nariz y la presencia de una sonda nasal interfiere el pasaje del aire.

B. TERMORREGULACIN:
Despus del establecimiento de la respiracin, la regulacin trmica constituye el factor
ms crtico para la supervivencia del prematuro.

OBJETIVOS:
Prevencin de la hipotermia y el estrs por fro.
Prevencin de la hipertermia.
Conseguir un ambiente trmico neutro (ATN): Rango de temperatura ambiental
en el que el gasto metablico y el consumo de oxigeno es mnimo para
mantener una temperatura corporal en rangos normales, favoreciendo as la
sobrevida y el crecimiento.

Factores que condicionan la prdida de calor en el pretrmino
Alta relacin superficie /volumen corporal: 3 veces ms que el adulto en el RN a
trmino y 4 veces en el menor de 1500g.
Piel ms fina.
Menor grasa subcutnea.
Mayor superficie cutnea de disipacin de calor.
Menos depsitos de grasa parda disponible para la termognesis.

Las temperaturas recomendadas para el RN son:
Temperatura axilar 36.5 a 37 C.
Temperatura rectal 37.5 C.
Temperatura piel 36 a 36.5 C.

233

INTERVENCIONES:
Previo al ingreso del neonato se tendr la incubadora precalentada a una
temperatura de 35 a 36
0
C.
Al ingreso del neonato este debe ser pesado en una balanza cubierta por un
campo tibio para evitar la prdida de calor por conduccin (si su estado lo
permite).
El calentamiento del nio debe ser lento por que el recalentamiento rpido
produce vasodilatacin perifrica, hipotensin e hipoperfusin a rganos vitales.
Instalarlo en una incubadora de doble pared y situarla alejada de las ventanas y
por lo menos a medio metro de las paredes evita perdidas por conveccin y
radiacin.
Colocacin del sensor de temperatura de piel y vigilar su permanencia correcta;
debe ubicarse alejado de las reas de grasa parda (ideal es en la lnea media
abdominal entre el apndice xifoides y ombligo. Evitar zonas seas) Es
importante que el cuerpo del nio no est colocado sobre la sonda, ya que
originar falsas lecturas de la temperatura cutnea y enfriar la temperatura del
aire y el cuerpo del RN.
Controlar la temperatura del RN cada 30 minutos hasta que logre
termorregulacin.
Mantener las incubadoras cerradas, evita prdida de calor por conveccin. Todos
los procedimientos se deben hacer a travs de la ventana de la incubadora.
El RN debe manejarse en una incubadora con servo-control, para disminuir el
consumo de oxigeno, mantener la energa y disminuir los requerimientos de
lquidos.
El gradiente de temperatura entre el RN y el ambiente no debe ser superior a1.5
C. el consumo de oxigeno es mnimo con esta diferencia.
Entibiar cualquier superficie que entre en contacto con el nio.
Atenderlo con manos secas y tibias.
Mantener el RN con gorro, paal y medias para prevenir prdidas excesivas de
calor. La cabeza del neonato sobre todo del neonato pretrmino tiene mayor
superficie, pierde fcilmente calor.
Usar cobertor plstico transparente sobre el cuerpo del nio para reducir las
prdidas de calor por conveccin as como las perdidas insensibles.
Colocarlo en un nido para mantener las extremidades flexionadas y disminuir la
superficie corporal y el rea de disipacin de calor, adems sirve para proveer
lmites que favorecen la organizacin del nio y reducen o previenen situaciones
de estrs.
Utilizar oxigeno tibio para evitar perdida de calor por conveccin.
Administrar medicamentos, sangre, plasma, NPT a temperatura ambiente.

234
Mantener al prematuro y los campos que estn en contacto con l secos para
prevenir las prdidas de calor por evaporacin.
Mantener la temperatura del calefactor del ventilador entre 38-39 C, ya que
en los circuitos del ventilador y TET se pierden 2C logrando administrar
gases a 36-37C a los pulmones, lo cual es ideal.

C. CUIDADO DE LA PIEL:
En los prematuros el estrato crneo est poco desarrollado, lo que facilita la prdida
de calor, de agua y de proteccin frente a toxinas y agentes infecciosos. Existe
adems edema en la dermis por lo que se reduce el flujo de sangre pudiendo
ocasionar necrosis por presin

OBJETIVOS:
Mantener la integridad de la piel.
Prevenir lesiones fsicas y qumicas.
Minimizar la prdida insensible de agua.
Prevenir infecciones.
Proteccin de la absorcin de agentes tpicos.

INTERVENCIONES:
Limpieza de la piel con torundas estriles humedecidas con agua destilada tibia,
usar guantes y material estril por lo menos las 2 primeras semanas en los
menores de 1000g y la primera semana en los nios de 1000 a 1500g.
Evitar frotar enrgicamente, limpiar zonas de pliegues muy suavemente.
Evitar el uso de jabones alteran el pH y pueden destruir la capa protectora cida
de la piel.
Utilizar adhesivos estrictamente necesarios, lo ms pequeo posible y
humedecerlos para retirarlos con agua destilada o aceite vegetal. No utilizar
bolsas colectoras adhesivas.
Usar barreras de solucin de benju donde se colocaran adhesivos.
Colocar apsito transparente sobre la piel donde se colocar el sensor y rotar
los sensores c/ 2 h.
Evitar el uso de ligadura, y si fuera necesario se har sobre una gasita o algodn
evitando mucha presin.
Cambios de posicin (decbito prono o lateral).
Cuidar que en RN no quede sobre cables o sondas u otro material duro.
Utilizar colchn suave, forrado con tela polar, o lo ideal un colchn de gel o
agua (adems facilita los cambios posturales).

235
Evitar uso de soluciones como yodo y alcohol innecesariamente y si se usa dejar
actuar y retirar con suero fisiolgico tibio. A causa de la inmadurez de las capas
de la piel, en especial del estrato crneo, es comn que se produzcan
quemaduras con soluciones a base de yodo, principalmente en los prematuros
extremos. Tambin ocurre absorcin a travs de la piel. Es preferible utilizar
tintura de clorhexidina.
Minimizar perdidas insensibles (la piel seca se deteriora fcilmente).
Monitorear con cuidado los sitios de puncin, en el caso de infusin continua
monitorear cada hora. Observar signos de infiltracin (edema, isquemia,
hipertermia local).
Colocar apsitos adhesivos transparentes, tales como el Tegaderm en las
prominencias seas como las rodillas para evitar abrasiones en la piel
Aplicar una capa de crema a base de aceite mineral, lanolina y vaselina, sin
fragancias ni sustancia persevantes. (Aquafor
r
) (Fisiogel
r
) cada 12 horas en
prematuros < 30 semanas una capa fina en todo el cuerpo, excepto en la cara.

NOTA: Aproximadamente a las dos semanas de vida posnatal independientemente de la
edad gestacional la funcin protectora de la piel de los prematuros madura y es parecida
a la del recin nacido de termino.

D. NEURODESARROLLO

MANIPULACIN MINIMA:
El RN prematuro y en especial el de muy bajo peso puede sufrir de hipoxia, hipercapnia
y acidosis en el periodo perinatal, esto asociado con el aumento de flujo sanguneo
cerebral despus del nacimiento puede predisponer a ruptura de vasos sanguneos y
hemorragia intraventricular (HIV). Por lo tanto se debe evitar fluctuaciones bruscas de
la presin arterial, presin venosa central y volumen sanguneo para disminuir la
incidencia y la severidad de la HIV por lo cual es importante que la manipulacin sea
mnima de estos nios especialmente en los primeros das de vida

OBJETIVOS:
Evitar fluctuaciones de presin arterial o intracraneal.
Reducir el estrs y la sobre estimulacin para menor consumo de oxigeno.
Disminuir el riesgo de hemorragia intraventricular, retinopata del prematuro,
displasia broncopulmonar y sepsis.
Disminuir las rutinas potencialmente dainas y suprimir la realizacin de
procedimientos innecesarios.
Minimizar la exposicin del RN a la infeccin intrahospitalaria.
Permitirle al nio perodos suficientes de sueo y descanso

236

INTERVENCIONES:
Programar las atenciones de enfermera y evaluaciones mdicas al mismo
tiempo para permitir luego perodos de sueo ininterrumpido, tranquilo.
Valorar capacidad del nio para tolerar los procedimientos.
Controlar permanentemente temperatura de piel y saturacin de oxigeno, a
travs de monitores.
Organizar el trabajo y reunir los elementos necesarios antes de que el nio sea
molestado y unificar todos los cuidados que se realizarn.
Manejo de enfermera de la manera menos agresiva posible.
Evitar movilizaciones bruscas y mantener la cabeza en lnea media.
Lavado de manos y calentamiento de estas antes de tocar al RN.
Realizar control de peso una vez al da entre 2 personas, segn estado clnico.
Realizar atencin completa cada 3 horas. No debiendo exceder de 20 minutos.
El cambio de paal se realizar tratando de no elevar las caderas ms de 30
0
,
evitar elevar las piernas por encima del nivel de la cabeza y lateralizando
ligeramente la parte inferior del cuerpo; esto previene el aumento del flujo
sanguneo cerebral evitando HIV.
Limitar el tiempo de los procedimientos invasivos no sobrepasar un mximo de
20 minutos y frente al estrs, proporcionarle tiempo necesario para qu vuelva
a su estado de equilibrio.
Agrupar los exmenes de laboratorio para limitar la toma de muestras.
No despertarlo bruscamente, facilitar la transicin gradual del sueo a la vigilia,
hablndole antes de iniciar alguna intervencin.
Realizar aspiracin orofarngea y de TET solamente si fuera necesario.
Realizar cambios de posicin en perodos de intervencin.
Durante la manipulacin dolorosa, proveer succin no nutritiva, sujetarlo o
brindar caricias suaves.
Proporcionar atenciones individuales y no rutinarias en relacin a las seales del
nio.

MODULACIN DEL RUIDO:
Durante las ltimas 2 dcadas, la Academia Americana de Pediatra ha recomendado
que los ruidos permanentes de una UCIN no deben sobrepasar los 45 decibeles. Sin
embargo, el tpico ruido de una UCIN frecuentemente sobrepasa los estndares
recomendados, llegando incluso a los 135 Db.


237
EFECTOS DEL RUIDO:
Desencadena fluctuaciones sbitas de FC, PA y Presin endocraneana.
Incrementa episodios de apnea y bradicardia.
Produce episodios de desaturacin.
Produce interrupcin del sueo.
Produce prdida de la audicin.

INTERVENCIONES:
Situar a los pacientes ms lbiles lejos de las reas de alto trnsito.
Disminuir la intensidad de la alarma de los monitores.
Responder rpidamente a apagar las alarmas.
Cerrar las puertas y ventanillas de la incubadora con suavidad.
Limitar las conversaciones cercanas al neonato.
Evitar apoyar elementos o golpear con los dedos sobre la incubadora.
Evitar tirar material pesado (vidrio) en las papeleras vacas.

REDUCCIN DE LA LUZ:
Se ha demostrado que el disminuir la intensidad de luz, facilita el descanso, mejora los
patrones de comportamiento del nio, aumenta los perodos de sueo, disminuye la
actividad motora, la frecuencia cardiaca, las fluctuaciones de la tensin arterial y
aumenta la ganancia de peso.

EFECTOS DE LA LUZ:
Produce cambios fisiolgicos.
Afecta el crecimiento y desarrollo.
Produce privacin del sueo.
Produce dao potencial a la retina.

INTERVENCIONES:
Modificar intensidad de iluminacin para simular ritmo: da noche.
Utilizar cobertores oscuros sobre las incubadoras, para evitar la luz sobre los
ojos del beb.
Situar a los pacientes ms estables en reas donde sea posible establecer un
ambiente con luz tenue.
Instaurar perodos de luz tenue.

238
Utilizar iluminacin individualizada para la ejecucin de los procedimientos
teraputicos.
Proteger los ojos de la luz durante los procedimientos.

POSICION:
Es importante proporcionar una postura que proporcione al RN calma, comodidad y
evite complicaciones.

OBJETIVOS:
Disminuir iatrogenias por posicin inadecuada.
Promover la estabilidad fisiolgica y facilitar la flexin de extremidades y del
tronco.
Mantener al RN lo ms relajado posible disminuyendo el estrs.
Estimular el desarrollo motor ptimo.

POSICIN PRONA:
Es la posicin ms cmoda para el RN, facilita la flexin y disminuye el rea corporal, facilita
el control de la cabeza y oxigenacin ya que la va area est extendida disminuyendo apneas
y facilita la mayor distensibilidad de la caja torcica permitiendo mejor ventilacin.
Tcnica: Caderas y rodillas dobladas con las rodillas dobladas debajo de las caderas, brazos
flexionados con las manos cerca de la boca para facilitar la succin.

POSICIN LATERAL:
Facilita la flexin y favorece la actividad de la mano en la boca y evita la posicin de arqueo.
Tcnica: Caderas y rodillas flexionadas, brazos suavemente flexionados hacia los hombros y
la cabeza en lnea con el cuerpo o un poco flexionado.

POSICIN SUPINA
Necesaria para procedimientos, con esta postura se dificulta la flexin y se facilita la
extensin.
Tcnica: Cadera y rodillas un poco flexionados hacia el abdomen, hombros doblados con
manos sobre el pecho o el abdomen, brazos y piernas simtricas, cabeza en lnea media o
cmodamente vuelta a un lado.

ALMOHADILLA ESCAPULAR
Aumenta la capacidad torcica favoreciendo la ventilacin, evita la retraccin de los hombros
y ayuda a estar ms cmodo que en prono. Su tamao ser igual que la medida hombro a
hombro.


239
NIDOS
Sin dejar de considerar el hecho fundamental de que el nido se cre para brindar contencin,
calma y apoyo al RN prematuro ya que facilita mantenerlo flexionado se aprovecha las
propiedades del mismo junto con el cobertor plstico para lograr buena termo-regulacin y
disminuir las prdidas insensibles Nidos y barreras: sern proporcionales al tamao del
prematuro, as mantendremos al nio en posturas adecuadas sin impedirle el movimiento.

POSICIN DE LA CABEZA
Mantener la cabeza del RN en lnea media o lo ms cerca posible. Esto disminuye la presin
intracraneal del RN al disminuir el xtasis cerebral venoso. Nunca debe flexionarse la cabeza
del RN ni siquiera para una puncin lumbar.
Durante la radiografa de trax mantener una posicin uniforme para controlar la posicin del
tubo endotraqueal y la sonda orogstrica

E. FORTALECIMIENTO DEL VNCULO AFECTIVO:
Estimular las visitas lo ms precoz posible.
Informar oportunamente el estado del nio (a cargo del mdico).
Permitir a la madre tocar y acariciar al nio.
Madre canguro cuando el estado del nio ya lo permita.
Lactancia materna exclusiva (por SOG inicialmente y posteriormente estimular
la succin).
Permitir la participacin progresiva de las madres a los cuidados del nio, hasta
que puedan asumir en forma completa la atencin en el momento del alta.

VI. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS:
1. Margaret C. Slota. R. (2000).Cuidados Intensivos de Enfermera en el nio.
Primera Edicin. Mc Graw- Hill- Interamericana. Mxico.
2. Nanda, (2005). Diagnsticos Enfermeros: Definiciones y Clasificacin, 5
Edicin, Mc Graw-Hill
3. Silva.T, (2003). Enfermera en la unidad de Cuidados Intensivos Neonatales. 2
edicin, editorial Mdica Panamericana, Espaa..
4. Gomella T.y colaboradores, (2002) 4 Edicin, editorial mdica Panamericana
5. Casanovas L. Cuidados del gran inmaduro de edad gestacional entre 24 y 27
semanas (incluyendo hasta 27+6) de edad gestacional y/o peso estimado inferior
a 850 gramos. Disponible en:
http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/valme/neo/ consultado
el 23 de setiembre de 2009
6. Carpenito-M (2005). Planes de cuidados y documentacin clnica en
enfermera: diagnsticos enfermeros y problemas 2 ed. Mxico: McGraw- Hill
Interamericana,
7. El recin nacido de alto riesgo: la prematurez. Disponible en:
http://www.healthsystem.virginia.edu/uvahealth/peds_hrnewborn_sp/prematur.c
fm. Consultado el 22/09/2009.

240
8. Avery G, Fletcher M, MacDonald M. (2001) Neonatologa. Fisiopatologa y
manejo del recin nacido 5ta edicin .Argentina, Ed. Panamericana.
9. Klaus M, Fanaroff A. (2003). Cuidados del recin nacido de alto riesgo. 5ta
edicin Mxico. Ed.Mc Grawn hill
10. Nacimiento T (2003). Enfermera en la Unidad de cuidados intensivos
Neonatales 2da edicin Buenos Aires Ed medica Panamericana
11. Rodrguez M, Udaeta M. (2003). Neonatologa Clinica1era edicin Mxico Ed.
Mc Graw Hill


241
1
GUA DE PROCEDIMIENTO: ADMINISTRACIN DE SURFACTANTE

I. DEFINICIN
Es el procedimiento que consiste en la administracin de surfactante por medio
de dispositivo intratraqueal para el tratamiento de la dificultad respiratoria por
dficit de surfactante.
El surfactante es una sustancia tensoactiva producida por los neumocitos tipo II
que recubre los alvolos. Su composicin consta en un 80% fosfolipidos,
protenas en un 10% y lpidos en otro 10% (Fundamentalmente colesterol).

II. MEDIDAS GENERALES

Surfactante pulmonar.
TIPOS: - Sinttico: Exosurf
R
- Natural: (Bovino) Survanta
R

(Porcino) Curosurf
R

SURVANTA:
Extracto de pulmn bovino natural, estril y no pirgeno. Cada mililitro contiene 25
mg de fosfolpidos. Viales de un solo uso contienen 8 ml. Refrigerar entre 2C - 8C.
Dosis:
Peso nacer < 1200gr 4ml por dosis
Peso nacer > 1200gr 4ml por kilo/ dosis

Indicaciones:
Enfermedad de membrana hialina en prematuro confirmado y antes de las
24 horas de vida.
Profilaxis de la enfermedad de membrana hialina en prematuros extremos.
Otras indicaciones posibles:
- Sndrome de aspiracin meconio.
- Bronconeumona.
- Hemorragia Pulmonar.
- Hernia Diafragmtica Congnita.

Se debe administrar mximo dos dosis.
La primera dosis est indicada lo ms pronto posible (en las primeras 2 horas)
una vez diagnosticada la enfermedad de membrana hialina.
Una segunda dosis est indicada, 6 horas despus de la dosis inicial y si el
recin nacido:
Requiere FiO2 > 0.3 para mantener una saturacin de oxigeno mayor de
90% un ndice arterio / alveolar de oxgeno menor 0.33.
Permanecer intubado por sndrome de dificultad respiratoria.


242
Contraindicaciones
Prematuro < de 26 semanas y < de 700gm de peso al nacer.
Malformaciones congnitas mayores.
Cromosomopatas incompatibles con la vida
Apgar menor a 3 a los 5 minutos.

III. CRITERIOS DE ADMINISTRACIN DE SURFACTANTE

Los ltimos estudios muestran que el empleo profilctico en menores de 30
semanas de edad gestacional reducen la mortalidad y la incidencia de
neumotrax, enfisema intersticial. No hay diferencia en cuanto a la presencia de
ductos arterioso persistente, enterocolitis necrotizante, retinopata de la
prematuridad, hemorragia intraventricular o enfermedad pulmonar crnica.

CRITERIOS DE ADMINISTRACIN DE SURFACTANTE COMO
TRATAMIENTO PROFILCTICO EN NEONATOS

PREMATUROS EXTREMOS.
Se administrar surfactante al nacer, tan pronto como sea posible (en la primera
hora de vida), en todo neonato prematuro que se considere viable y cumpla las
siguientes condiciones:

1. Edad gestacional > 26 semanas y < de 28 semanas.
2. Necesidad de intubacin al nacer.
3. Ausencia de malformaciones congnitas mayores.

CRITERIOS DE ADMINISTRACION DE SURFACTANTE COMO
TRATAMIENTO DE RESCATE EN NEONATOS CON SNDROME DE
DIFICULTAD RESPIRATORIA.
Se administrar surfactante como terapia de rescate a todo recin nacido con
sndrome de dificultad respiratoria, tan pronto como sea posible, antes de las 24
horas de vida y cumpla las siguientes condiciones:
Edad gestacional > 28 semanas o peso al nacer 750 gr.
Hallazgos clnico-radiolgicos caractersticos de sndrome de dificultad
respiratoria.
Edad postnatal menor de 24 horas para la primera dosis.
Necesidad de ventilacin mecnica.
Un FiO2 > 0.4 para mantener PaO2 entre 50-60 mmHg o una saturacin
parcial de oxgeno > 90% o un ndice arterio / alveolar de oxgeno < 0.2.
Antes de administrar surfactante tratar: hipoglucemia, hipotensin, acidosis
metablica severa, neumotrax, anemia.


243
IV PERSONAL RESPONSABLE
Mdico pediatra / neonatlogo.

V. MATERIAL Y EQUIPO
Tubos endotraqueales 2.5, 3 Fr.
Laringoscopio.
Bolsa autoinflable.
Sondas de aspiracin N
o
8.
Sondas de alimentacin N
o
5,6.
Jeringas descartables 5, 10 cc.
Agujas descartables N
o
18, 20g.
Adaptador para administracin de surfactante.
Guantes estriles.
Tijera estril.
Gorro, mascarilla.
Mandiln estril.
Campos estriles.

VI PROCEDIMIENTO

Intubar al nio, o s ya lo est comprobar que el tubo esta en el
lugar adecuado mediante Rx o auscultacin.
RN con cabeza en lnea media
Monitorizacin de signos vitales, saturacin de oxgeno, control de
gases en catter umbilical.
Poner el surfactante a temperatura ambiente antes de su administracin 20
minutos o sujetarlo en la mano 8 minutos (no agitar).
Con una jeringa y aguja gruesa (18g) extraer la cantidad necesaria.
Administrar el surfactante sin interrumpir ventilacin mecnica, en
4 alcuotas repetidas en un plazo mximo de 20 minutos.
El surfactante se administra mediante un catter 5 French que se coloca en el
tubo endotraqueal, con una jeringa, o por un tubo de doble luz.
Despus de cada dosis debe ventilarse al nio manual o mecnicamente
durante por lo menos 30 segundos, o hasta que se estabilice (aumentar la PIP
en un 10%).
El catter no debe limpiarse ni con aire ni con lquido.
Posponer la aspiracin endotraqueal hasta las siguientes 2 horas
despus de administrado el surfactante.

VII. MONITOREO POSTERIOR A LA ADMINISTRACIN DE
SURFACTANTE

Vigilar constantemente la FC y Sat O2 y PO2, y disminuir la FiO2 sin
esperar a los 5 minutos.
Medir gases arteriales y anotar valores de la SatO2 o PO2 a los 5 min., 2, 6,
12, y 24 horas.
Los cambios de las variables ventilatorias deben ser hechos en
forma gradual y progresiva.

244
Reducir primero PIM, segundo FiO2 y tercero frecuencia
respiratoria.
Ajustar los parmetros de ventilacin segn gases arteriales con la menor
FiO2 y PIP posibles.
En RN < 1.500gr. Fijar los siguientes objetivos: PaO2 50-60 mmHg,
PaCo2 50-55 mmHg y PH: 7.20 - 7.30.
Llenar datos en historia clnica.
Si el recin nacido pertenece al seguro integral realizar informe
mdico correspondiente, en un plazo de 24 horas.

Reflujo de surfactante a travs del tubo.
Bradicardia pasajera.
Hipoxia pasajera.
Hipo-hipertensin arterial.
Obstruccin del tubo.

IX. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Bloom BT, Clark RH, Infasurf Survanta Clinical Trial Group. Comparison of
Infasurf and Survanta in the prevent and treatment of respiratory distress
syndrome. Pediatrics 2005; 116 (2): 392-9.
2. Gonzles CA, Omaa MF. Sndrome de distrs respiratorio neonatal. Bol
Soc. Pediatria Austrias; Vol 46 Supl (1), 2006: 160 - 5


245
GUA DE PROCEDIMIENTO: PRESIN POSITIVA CONTINUA DE LA VA
AREA (CPAP)

I. DEFINICIN
La presin positiva continua de la va area (CPAP) es una forma de ventilacin no
invasiva, que se utiliza como mtodo de soporte respiratorio en los neonatos enfermos.
Consiste en una presin positiva aplicada a la va area de un neonato que respira
espontneamente, a travs del ciclo respiratorio.

La presin positiva al final de la espiracin (PEEP) es la presin positiva aplicada a
un neonato ventilado mecnicamente durante la fase espiratoria de la respiracin.

La presin de distensin continua (PDC) es un trmino general definido como el
mantenimiento de una presin transpulmonar aumentada durante la fase espiratoria de la
respiracin. El CPAP y el PEEP son tipos de PDC. El objetivo bsico de la PDC es
proporcionar distensin de baja presin a los pulmones y prevenir el colapso de los
alvolos y las vas areas durante la espiracin.

II. MECANISMO DE ACCIN:
Produce estabilizacin y reclutamiento de alvolos colapsados.
Previene el colapso alveolar en la espiracin.
Aumenta la capacidad residual funcional (CRF) con aumento de la superficie de
intercambio alveolar y disminucin de cortocircuitos intrapulmonares,
mejorando la oxigenacin.
Conserva el surfactante endgeno.
Mejora la sincrona de los movimientos respiratorios traco-abdominales, con
estabilizacin de la caja costal y aumento de la eficiencia del diafragma.
Aumenta presin transpulmonar.
Disminuye dao inflamatorio del pulmn
Dilata la laringe, reduce la resistencia de la va area supragltica y reduce la
incidencia de apneas obstructivas.

III. INDICACIONES:
El CPAP es usado principalmente para mantener la expansin pulmonar en condiciones
en las que los alvolos tienden a colapsarse o a llenarse de lquido.

A. Dificultad respiratoria. Aumenta la capacidad residual funcional y mejora la
oxigenacin. Reduce la resistencia de la va area y mejora la sincrona de los
movimientos respiratorios toraco-abdominales.
Enfermedad de membrana hialina.

246
Taquipnea transitoria del recin nacido.
Edema pulmonar.
Conducto arterioso persistente.
Insuficiencia cardiaca congestiva.
Neumona.
Hemorragia pulmonar
Sndrome de aspiracin de meconio.
Enfermedad pulmonar crnica (DBP)
Resucitacin en sala de partos.
Laringomalacia.
Traqueomalacia.
Broncomalacia.
Parlisis de diafragma.
Hipertensin pulmonar leve.

B. Apnea del prematuro: Estimula la respiracin y ayuda a mantener la va area
permeable.
Apnea obstructiva.

C. Destete de ventilador.
Manejo respiratorio post extubacin (sobre todo en recin nacidos de muy bajo
peso) o postoperatorio.

IV. PERSONAL RESPONSABLE:
Mdico pediatra / neonatlogo.
Enfermera especialista

V. EQUIPO Y MATERIALES
Circuito de flujo continuo de gas:
Fuente de oxgeno
Fuente de aire comprimido
Mezclador de gases (Blender)
Flujmetro
Humidificador - calentador
Termmetro.
Circuitos de conexin al paciente.

247
Manmetro (opcional)
Pulsoxmetro

Dispositivo para conectar el circuito a la va area del paciente:
Prong nasal, asegurado a las narinas del neonato, tales como los prongs
Hudson o Inca. Que se disponen en diversos tamaos.
Medio para crear presin positiva en el circuito:
Vlvula exhalatoria del ventilador.
Vlvula de presin de agua: 1 frasco con cido actico 0.25 % (evita infecciones
por pseudomona) o agua estril, llenado hasta profundidad de 7 cm. El tubo
distal se introduce a una profundidad en centmetros con el fin de proporcionar
la misma presin de agua de CPAP.

VI. PROCEDIMIENTO
Lavado de manos.
Preparacin de materiales.
Preparar un gorro y colocrselo al neonato.
Colocarse guantes estriles.
Desempacar el equipo estril y armarlo.
Elegir el prong ms grande que confortablemente llene la fosa nasal para evitar
prdida de presin, fijar el prong, el cual no debe tocar el septum nasal y debe
ser fijado con Velcro.
Pegar un esparadrapo enumerado del 0 al 10 al frasco de agua, el nmero 0 debe
colocarse en el nivel de agua del frasco. La rama espiratoria del circuito se debe
introducir la cantidad de centmetros deseada y fijarla. Una presin de 5 cm. de
agua es la ms usada, pero puede variarse de 4 a 10 cm. El frasco debe ubicarse
a 20 cm por debajo de la cabeza del neonato.
Se debe usar una mezcla de gases calentados y humidificados, a un flujo de 5 a
10 litros/minuto, con la FiO
2
necesaria para mantener una saturacin de oxgeno
entre 88 a 93%. En el CPAP de burbuja el flujo adecuado puede ser visto y
escuchado.
Colocar sonda orogstrica a gravedad, para evitar la distensin gstrica.

VII. RECOMENDACIONES PARA EL CUIDADO DEL NEONATO EN CPAP
Cuidado de la va area: debe mantenerse una humidificacin y temperatura
adecuada de los gases, aspirar las secreciones segn necesidad, instilar las
narinas y aspirar orofaringe, evitar aspirar las narinas frecuentemente con sonda.
Vaciar el agua de las tubuladuras para evitar que llegue al prong.
Colocar al recin nacido en posicin supina con los hombros elevados. La
posicin prona es la ms recomendada porque favorece la mecnica respiratoria,

248
disminuye la frecuencia de apneas y la distensin abdominal. Evitar la
manipulacin excesiva.
Valoracin de signos vitales, saturacin de oxgeno permanente y actividad.
Evitar las infecciones: cambio de frasco de agua cada 24 horas y cambio de
circuitos cada 72 horas.
Cambio de posicin del recin nacido cuando sea necesario.
Cuidado de la piel.
Cuidado del neurodesarrollo: facilitar periodos de descanso, agrupar las
intervenciones, manipulacin mnima.
Iniciar la alimentacin tan pronto el neonato est estable.

VIII. VALORACIN RESPIRATORIA
Parmetros de inicio: Los recin nacidos de < 1250 g se deben intubar y aplicar
surfactante en los primeros 15 minutos de vida y luego en 30 minutos pasar a CPAP
nasal. De ser necesario mantenerlos en ventilacin mecnica convencional desde el
inicio. En recin nacidos de 1250-1500 g. sin necesidad de surfactante, usar CPAP
nasal, si requieren FiO
2
> 0.4 para mantener saturacin mayor de 88%, comenzar con
presin: 4 - 5 cmH
2
O y aumentar gradualmente hasta 7cm H
2
O para estabilizar la
oxigenacin, mantener el pH >7.25 y P
a
CO
2
< 60 mmHg. Iniciar con flujo de 6 lt/min
(rango 5 10). Utilizar la FiO
2
necesaria para mantener PaO
2
50 70 mmHg 88
92% de saturacin.
El recin nacido en CPAP debe mostrar disminucin de la dificultad respiratoria y
disminucin de la frecuencia respiratoria. La FiO
2
debe disminuirse de 2 a 5%,
mantener la presin de agua en 5cm hasta que la taquipnea y retracciones sean mnimas.
Suspender el CPAP si FiO
2
< 30% y una presin de 4 5 cm H
2
O. Si el neonato
presenta apnea y bradicardia reiniciar CPAP.
Solicitar radiografa de trax al iniciar CPAP y luego segn requerimiento, para evaluar
la expansin pulmonar, ideal 8 espacios intercostales.
Solicitar gases arteriales a los 30 minutos de iniciar el CPAP y despus de cada cambio,
si el problema es oxigenacin: hipoxemia aumentar la presin de agua y si es
ventilacin: retencin de CO
2
disminuir la presin de agua. Electrolitos sricos cada 24
horas y hematocrito cada 24 a 48 horas.

IX. CRITERIOS DE FRACASO DEL CPAP
El CPAP nasal puede fallar en caso de insuficiente presin, flujo insuficiente en el
circuito, tamao inapropiado del prong o mala colocacin del prong, obstruccin de la
va area por secreciones, cada de la presin farngea y fuga por la boca abierta.

El recin nacido debe ingresar a ventilacin mecnica si la PaO
2
< 50 mmHg con FiO
2

80 100 % y la PaCO
2
> 60 mmHg, si presenta acidosis metablica intratable (EB < -
10). O retracciones marcadas con el CPAP, episodios frecuentes de apnea y bradicardia
o cardiopatas y desrdenes neuromusculares.

249
X. COMPLICACIONES DEL CPAP:
Obstruccin del prong por secreciones.
Salida o desplazamiento de la pieza nasal; produce disminucin de la presin y
FiO2.
Lesiones de la nariz: erosin o necrosis del septum nasal y la cara por la pieza y
sus fijaciones.
Sobre distensin pulmonar, con disminucin del volumen minuto, retencin de
CO2, aumento del esfuerzo respiratorio, escapes de aire, disminucin del retorno
venoso y gasto cardiaco.
Distensin abdominal, con elevacin del diafragma, aumento del esfuerzo
respiratorio e intolerancia gstrica.
Infeccin

XI. CONTRAINDICACIONES DEL CPAP:
Neumotrax no resuelto.
Malformaciones congnitas; hernia diafragmtica, fstula traqueo esofgica,
atresia de coanas, paladar hendido y otras malformaciones mayores.
Acidosis metablica intratable.
Asfixia severa (Apgar < 3 a los 5 min).
Neonatos con inestabilidad cardiopulmonar severa: hipotensin, funcin
ventricular pobre.
Neonatos con centro respiratorio pobre o inestable: apnea, bradicardia o
desaturacin de oxgeno frecuentes, que no mejoran con CPAP.

XII. BIBLIOGRAFIA
1. Goldsmith J, Karotkin E. Ventilacin asistida neonatal. W.B. Saunders
Company. Philadelphia 2005.
2. Courtney S, Barrington K. Continuos airway pressure and noninvasive
ventilation. Clin Perinatol 2007; 34:73 92.


250
GUA DE PROCEDIMIENTO: VENTILACION MECANICA
CONVENCIONAL (VMC)

I. DEFINICIN
La ventilacin mecnica del neonato es un procedimiento complejo de soporte vital y
altamente especializado que permite mantener el intercambio gaseoso pulmonar
mientras se resuelve la patologa de fondo.

OBJETIVO:
Proveer un intercambio adecuado de gases pero sin producir dao pulmonar
interferencia con la circulacin sistmica o pulmonar

II. PRINCIPIOS DE LA VENTILACIN MECNICA:
Conocer el ventilador y su funcionamiento.
Hacer un diagnostico correcto.
Conocer la fisiologa y mecnica pulmonar.
Conocer la fisiopatologa de las enfermedades y su repercusin en la dinmica
pulmonar.
Prevencin de dao pulmonar.
Personal especializado y experimentado.

III. INDICACIONES:
Insuficiencia respiratoria por patologas pulmonares, cardiacas, sistmicas
Inmadurez extrema
Post anestesia
PaO
2
< 50 mm Hg con FiO
2
80-100 %
PaCO
2
> 60 mm Hg con pH < 7.25

Enfermera especialista.

V. MECNICA PULMONAR:
Volumen corriente (volumen tidal): volumen de gas movilizado en cada ciclo
respiratorio.
V
T
= 4-7 ml /Kg

251
Volumen espacio muerto: volumen movilizado en cada ciclo que no realiza
intercambio gaseoso (1/3 de v
t
)
V
D
=1.5-2 ml/Kg
Constante de tiempo: tiempo que toma el aire en entrar y salir de los pulmones.
CT (seg) = R (cm H
2
O/lt/seg) x D (lt/cm H
2
O)
En recin nacido normal:
1 CT = 0.15 seg Tiempo inspiratorio de 0.32 a 0.45

Inspiracin Espiracin

Frecuencia respiratoria: tiempo inspiratorio + tiempo espiratorio
60 segundos/Ti+Te = FR

Volumen minuto:
V
m
= (V
T
- V
D
) * FR
V
m
= (5-7 ml/Kg - 1.5ml/Kg ) * (40-60)

Distensibilidad:
D (L/cm H2O) = Volumen (L)
Presin (cm H
2
O)
RN Normal: 2-3ml/cm H
2
O
EMH: 0.1-0.5ml/cm H
2
O
SALAM: 0.3ml/cm H
2
O

La distensibilidad o compliance disminuye cuando hay deficiencia de
surfactante, aumento de lquido intersticial y alvolos pequeos.
100
80
60
40
20
0
C
a
m
b
i
o
d
e

P
r
e
s
i
n
(
%
)
Constantes de Tiempo
1 2 3 4 5
63%
86%
95%
98% 99%
100
80
60
40
20
0
Constantes de Tiempo
C
a
m
b
i
o
d
e

P
r
e
s
i
n
(
%
)
1 2 3 4 5
37%
14%
5%
1% 2%
C Co on ns st ta an nt te e d de e t ti ie em mp po o C Co on ns st ta an nt te e d de e t ti ie em mp po o

252
Resistencia: Friccin u oposicin al aire para llegar a los alvolos

R (cm H2O/lt/seg) = Presin (cm H
2
O)
Flujo (lt/seg)

La Resistencia depende de:
o Radio y longitud de las vas areas
o Viscosidad de los tejidos
o Caractersticas del flujo

Resistencia = Longitud x Viscosidad 8
Radio

RN Sano: 30 (20-40) cm H
2
O/lt/seg
TET: 50-80 cmH
2
O/lt/seg
Patologa que aumenta la resistencia: SALAM y DBP 50-400 cm H
2
O/l/seg

La resistencia aumenta cuando hay un aumento de la longitud de la va area
(tubo endotraqueal largo), disminucin del radio de la va area (secreciones
bronquiales, meconio, sangre, edema pulmonar) y en pacientes en ventilacin
mecnica con flujo turbulento (Flujo gases > 5 lt / 1' y TET 2.5 mm o Flujo O
2

> 10 lt / 1' y TET 3.0 mm)

VI. VARIABLES E NDICES DE OXIGENACIN

PRESIN ARTERIAL DE 0
2
(PaO
2
)
Es un parmetro exclusivamente de oxigenacin y no interviene en el eq.a-b
Este dato se obtiene directamente de los gases arteriales.
La interpretacin no debe hacerse en forma aislada sino en relacin al FiO
2
.
PaO2 esperada es calculada as:
PaO
2
= FiO
2
x 5 (nivel del mar)


253
GRADIENTE ALVEOLO-ARTERIAL (D A-a O2)
El aumento de este gradiente es un ndice de alteracin en el intercambio gaseoso.
Se calcula:
DA-aO
2
= PAO
2
- PaO
2

PAO
2
= FiO
2
(PB PH
2
O)- PaCO
2
/R
PH
2
O = 47
PB = Presin baromtrica 760 mHg a nivel del mar.
R = cociente respiratorio = 0.8
FiO
2
= concentracin de oxgeno inspirado.

Gradiente normal: FiO
2
: 0.21 DA-aO
2
= 5 10 mmHg
>250 insuficiencia respiratoria que requiere ventilacin mecnica.
> 600 por + de 8 hs. Mortalidad ms del 80%.

INDICE ARTERIO-ALVEOLAR DE O
2
(Ia/AO
2
)
Se calcula:
Ia/AO
2
= PaO
2
/ FiO
2
(PB-PH
2
O)- PaCO
2

Valor normal: O.7 0.9
< 0.30 severo compromiso respiratorio
< 0.22 es indicacin de uso de surfactante, y evala respuesta a su tratamiento.
Sirve como indicador para uso de xido ntrico en hipertensin pulmonar
persistente

INDICE DE SHUNT (PaO
2
/ FiO
2
)
Este es un ndice sencillo de obtener y se calcula:
PaO
2
/FiO
2

El valor normal es mayor o igual a 280
Si el valor obtenido est entre:
200 y 250 hay un Shunt leve
100 y 200 hay un Shunt moderado
Inferior a 100 el Shunt es severo.


254

INDICE DE OXIGENACIN (IO)
Se calcula:
IO = FiO
2
x MAP x 100
PaO
2

MAP = (PIP x TI) + (PEEP x TE)
TI +TE

> 15 Severa dificultad respiratoria
30 35 Falla en respuesta a soporte ventilatorio
> 40 mortalidad > 80 %
Entre 25 - 40 mortalidad 50 - 80 %
IO y DA-aO
2
son indicadores de mortalidad

VII. PARMETROS DEL VENTILADOR

Parmetros independientes
Fraccin inspirada de oxigeno (FiO2)
Flujo
Presin inspiratoria Pico (PIP)
Presin al final de espiracin (PEEP)
Frecuencia respiratoria (FR)
Tiempo inspiratorio (Ti)

Parmetros dependientes
Presin media de la va area (MAP)
Relacin tiempo inspiratorio / espiratorio (I/E)


255

Oxigenacin (PaO
2
): depende de la presin media de la va area (PIP, Ti) y de la FiO2

Presin media de la va area:

(PIP x TI) + (PEEP x TE)
TI + TE

Segundos

Oxigenacin
FiO2
Presin
media de la
via area
PIP
PEEP Gradiente
I/E
Flujo

256

La ventilacin (PaCO2): depende del volumen corriente y volumen minuto.

VIII. MODOS DE VENTILACIN CONVENCIONAL:

Ventilacin con presin positiva intermitente (IPPV): ventilacin ciclada por tiempo,
limitada por presin, es el modo ms frecuentemente utilizado en neonatos. La
frecuencia respiratoria puede ir de 30 a 120 veces por minuto, los tiempos inspiratorios
pueden variar de 0.3 a 0.5 segundos con un tiempo espiratorio ms largo (con una
relacin I/E fisiolgico). El PEEP utilizado puede ser de 3 6 cm de H
2
O, pero si el
neonato tiene una enfermedad grave puede utilizarse hasta 12 cm de H
2
O para elevar la
MAP. Puede ser sincrnica y asincrnica.

Ventilacin desencadenada por el paciente (PTV)
Asistida controlada (A/C): es un tipo de IPPV sincrnica, todas las respiraciones
espontaneas que exceden el nivel de sensibilidad desencadenan una insuflacin. El
ventilador apoya todas las ventilaciones del paciente, se programa PIP, PEEP, Ti, la
Eliminacin
de CO2
Ventilacin
alveolar
Volumen
corriente
Frecuencia
respiratoria
Tiempo
inspiratorio
Tiempo
espiratorio
Relacin
I/E
Gradiente
de presin
PIP
PEEP
Constante
de tiempo
Resistencia
Distensibiliad

257
frecuencia respiratoria la determina el paciente, se debe programar una frecuencia
respiratoria base por si el paciente entra en apnea. Ventajas: mayor confort, menor
necesidad de sedacin, disminuye el esfuerzo respiratorio, disminuye el consumo de
oxigeno, disminuye la atrofia muscular. Desventajas: si la sensibilidad de disparo es
inadecuada, puede producirse asincrona paciente-respirador aumentando el trabajo
respiratorio y por tanto el consumo de energa del paciente, riesgo de hiperventilacin,
riesgo de atrapamiento areo, el esfuerzo del paciente se limita a activar un nuevo ciclo,
por lo que no puede saberse si el nio tendr fuerza suficiente para respirar de forma
espontnea. Indicaciones: Pacientes sin sedaciones profundas y no relajados, con
capacidad para iniciar respiraciones espontneas, pero sin poder mantener
completamente respiracin de forma espontnea.

Ventilacin mandataria intermitente sincronizada (SIMV): solo el nmero de
respiraciones programadas son asistidas sin considerar la frecuencia respiratoria
espontnea del neonato, es el modo ms usado. Ventajas: menos barotrauma, permite
optimizar el tiempo inspiratorio y tiempo espiratorio, disminuye el uso de sedacin y
analgesia, produce menor compromiso hemodinmico que la ventilacin controlada,
disminuye la atrofia de la musculatura respiratoria, permite asociarse con presin de
soporte. Desventajas: hiperventilacin, puede producir alcalosis respiratoria cuando el
volumen minuto (VM) programado es alto para las necesidades del paciente,
hipoventilacin si el VM es bajo; puede suceder cuando el paciente no es capaz de
accionar el mando de sensibilidad, bien porque el trigger est alto, por exceso de
sedacin, alteracin neurolgica o muscular, etc. Fatiga muscular las respiraciones
espontneas pueden incrementar el trabajo respiratorio y favorecer la fatiga muscular,
que se refleja con respiracin paradjica, hipercapnia e hipoxemia. Indicaciones: se
utiliza en pacientes con cierta capacidad respiratoria, aunque insuficiente, o que
necesitan algunas respiraciones con el volumen corriente, tiempo inspiratorio y relacin
I/E programados.

Ventilacin con presin de soporte (PSV): Tanto el inicio como la terminacin de la
insuflacin administrada por el ventilador (ya sea con A/C o SIMV), son determinadas
por el esfuerzo respiratorio espontaneo del paciente, usando cambios en el flujo de la
va area con sensibilidad espiratoria. Se programa PIP y PEEP, el paciente determina el
Ti y la frecuencia. La insuflacin se termina cuando el nivel de flujo inspiratorio
alcanza cierto porcentaje del flujo pico, utiliza sensibilidad por flujo. Ventajas: el
paciente mantiene intacta la actividad del centro respiratorio, el respirador respeta
esfuerzos respiratorios del paciente, mejorando sincrona entre ambos, reduce la
necesidad de sedacin, puede ajustarse la sensibilidad, segn el esfuerzo del paciente,
puede ajustarse la presin de ayuda dependiendo del esfuerzo del paciente, facilita el
proceso de retirada de la VM, permite el entrenamiento de los msculos respiratorios.
Desventajas: no puede ser usado en apneas ni bronco espasmo, falta de uniformidad en
los distintos tipos de respiradores, en cuanto a inicio del ciclado e interrupcin de la
presurizacin: requiere una estricta monitorizacin del volumen corriente, para evitar la
hipoventilacin, ya que un aumento de la resistencia en la va area, a presin constante,
supondra una disminucin del volumen insuflado; en pacientes con alta resistencia en
la va area puede ser mal tolerado, por generarse picos de flujo muy elevados al inicio
de cada ciclo; el uso de frmacos depresores del sistema respiratorio debe ser cuidadoso,
ya que esta modalidad precisa un esfuerzo inspiratorio conservado, est contraindicado

258
el uso de relajantes musculares. Indicaciones: pacientes con estmulo respiratorio
conservado, pero que necesitan un apoyo adicional para conseguir un volumen minuto
adecuado, durante la retirada de la ventilacin mecnica slo o asociado a SIMV,
pacientes con VM prolongada, para ir disminuyendo la dependencia del respirador y
para evitar agotamiento de la musculatura respiratoria durante la deshabituacin, como
modo inicial de ventilacin en pacientes cuya insuficiencia respiratoria sea debida a un
fallo de la musculatura respiratoria, de causa primaria o secundaria.

Ventilacin asistida proporcional (PAV): La presin aplicada es servo-controlada por
cada respiracin espontanea y la frecuencia, tiempo y proporcin de insuflacin
pulmonar son controladas por el paciente. La presin que se aplica se incrementa en
proporcin al volumen corriente y flujo inspiratorio generado por el paciente. Esto
disminuye el esfuerzo respiratorio.

Ventilacin desencadenada por volumen (VTV)
Modalidad de ventilacin neonatal diseada para administrar un volumen corriente
programado. Durante VTV, el volumen corriente programado es administrado sin
considerar los cambios en el esfuerzo respiratorio y distensibilidad del neonato, esto se
consigue con ajustes servo controlados en la presin. Los ajustes en la presin de
insuflacin se hacen en repuesta a la diferencia entre el volumen programado y el
volumen exhalado o inhalado. Hay diferentes formas de VTV:

Volumen garantizado (VG): La PIP es servo controlado, de modo que el volumen
corriente espiratorio programado por el clnico, se administra utilizando los modos A/C,
SIMV o PSV, la duracin de la insuflacin es determinada por el tiempo inspiratorio y
la PIP programada limita el pico mximo de presin. Hay una compensacin de acuerdo
a la variacin en las respiraciones espontaneas, as, un mayor esfuerzo del paciente
requiere una menor presin aplicada por el ventilador, este modo resulta muy til en
pacientes en los cuales su distensibilidad respiratoria est cambiando rpido. Los ajustes
son realizados de respiracin en respiracin, el volumen corriente espiratorio es medido
y comparado con el volumen deseado, y una nueva meseta de presin es calculada para
la siguiente respiracin. Sin embargo si la PIP programada es muy baja o no hay una
meseta positiva de presin, ya sea porque el flujo es muy bajo o porque el tiempo
inspiratorio es muy corto, el volumen deseado no podr ser liberado.

Ventilacin limitada por volumen (VLV): En esta modalidad la presin de soporte
durante la insuflacin es abortada si el volumen corriente inspiratorio medido excede el
lmite superior programado.

Ventilacin controlada por volumen (VCV) o ventilacin con volumen de soporte:
Se programa el volumen corriente deseado y la duracin de la insuflacin depende del
tiempo que demore alcanzar el volumen deseado, el cual es ajustado por los cambios en
el flujo inspiratorio.


259
IX. ESTRATEGIAS VENTILATORIAS:
Dificultad respiratoria aguda en recin nacidos pretermino:
Diversos estudios han demostrado beneficios de la ventilacin A/C y SIMV, incluyendo
menos asincrona, menos fluctuaciones del flujo sanguneo cerebral y menor trabajo
respiratorio. Comparado con la ventilacin mandatoria intermitente. En un meta anlisis
se demostr que la ventilacin desencadenada por el paciente estuvo asociada con
menor tiempo de ventilacin asistida.
El meta anlisis Cochrane (2004), demostr que la ventilacin a presin positiva de alta
frecuencia (HFPPV) comparada con la ventilacin mecnica convencional (VMC)
estuvo asociada con una reduccin en el riesgo de escape de aire. PTV/SIMV
comparada con la VMC se asocio a menor tiempo de duracin de la ventilacin. PTV
comparada con SIMV se asocio a menor tiempo de duracin del destete. Ninguno de
los modos, ni HFPPV, ni la ventilacin desencadenada por el paciente se asocio con
reduccin significativa de la enfermedad pulmonar crnica (EPC). PTV se asocio a una
disminucin significativa en la duracin de la ventilacin y en la frecuencia de
neumotrax, pero no en muerte o EPC. Durante VG se consigue un mejor intercambio
gaseoso a menor presin media de la va area (MAP), debido a que el neonato hace una
mayor contribucin al volumen minuto.
Estudios randomizados sugieren que la asociacin VG + A/C permite una rpida
mejora en la oxigenacin, particularmente en recin nacidos con menos de 1000
gramos.

Estrategias para reducir el dao pulmonar inducido por ventilador:
Volumen corriente o tidal (PIP): se debe evitar la sobre distensin alveolar
(volutrauma), utilizar un volumen corriente bajo, 4 - 5 ml/kg puede ser suficiente.
PEEP: debe ser optimizado para prevenir el colapso (atelectrauma) y favorecer
reexpansin alveolar. Un PEEP alto puede disminuir el retorno venoso, disminuyendo la
precarga y debito cardiaco
Frecuencia respiratoria, TI, TE y relacin I: E: La FR debe ser ajustada para
obtener una adecuada PC02 con el menor volumen corriente. Se debe evitar un Ti o Te
insuficiente.
Presin media de la va area (MAP): Debe ser ajustada para optimizar oxigenacin
sin reducir el debito cardiaco.

Estrategia ventilatoria: con parmetros mnimos:
Mantener hipercapnia permisiva: Pa CO
2
entre 50-60 mm Hg, Ph >7.25 y Pa O
2
entre 50 a 60 mm Hg (Sat O
2
88 92%).
Ti: 0.3 0.4 segundos
Flujo: 5 7 lt/min
PEEP: 4 5 cm de H20
FiO2: Para PaO2 ptima
PIP: La menor posible para una adecuada expansin torcica.

260
Destete: Lo antes posible:
Disminuir primero FiO
2
y PIP. Alternando con la FR de acuerdo al anlisis de
gases arteriales, oximetra y auscultacin del murmullo vesicular.
PIP: 12 cm H2O, FiO2 < 0.6, FR: disminuir 5 respiraciones por cada
decremento durante 4 horas hasta 25 30 rpm y MAP < 7cm de H
2
O.
Aminofilina: 12 24 horas antes de la extubacin en prematuros menores de 32
semanas.
Suplemento de O2 por CPAP o Hood, cuando FiO2 <0.3
Niveles de O2 arterial deben ser mantenidos para evitar la vasoconstriccin
pulmonar.

Sndrome de aspiracin de lquido amnitico meconial (SALAM):
La ventilacin de alta frecuencia oscilatoria (HFOV) mejora la oxigenacin en recin
nacidos con SALAM severo; la asociacin de HFOV ms oxido ntrico inhalado (iNO)
es ms eficaz. En neonatos con SALAM con ndice de oxigenacin mayor de 40 50
estudios con oxigenacin con membrana extracorprea (ECMO) mejoran la
supervivencia.
En el RN con SALAM y falla respiratoria: hipoxemia (PaO2 < 50 mmHg), hipercapnia
(PaCO2 > 60 mmHg) o acidosis (pH < 7.25), en un ambiente con FiO2 > 0.80, son
candidatos a ventilacin mecnica.
Ventilacin en SALAM sin HTPP:
FR entre 40 a 60 x minuto
PIP efectivo para expansin torcica.
PEEP bajo a moderado 3 a 4 cm de H2O
Adecuado tiempo espiratorio para evitar atrapamiento de aire y fuga de aire.
Los neonatos con SALAM se pueden beneficiar con sedantes o parlisis
muscular.
Ventilacin en SALAM con HTPP:
PIP entre 15 25 cm de H2O.
PEEP bajo 2 a 3 cm de H2O
TI de 0.3 - 0.4 seg.
FiO2 alto 80 a 100%.

Hernia diafragmtica congnita (HDC):
La estabilizacin preoperatoria de los recin nacidos con HDC reduce la mortalidad, la
ciruga debe planificarse a las 72 a 96 horas cuando ocurre un descenso fisiolgico de la

261
resistencia vascular pulmonar y se logra una estabilidad hemodinmica respiratoria.
La hipoxemia refractaria en VMC responde a la HFJV y HFOV, pero en ninguno se ha
probado beneficios a largo plazo. Aunque la ECMO se utiliza en la HDC en estudios
randomizados no se ha probado beneficios en la supervivencia. El iNO no reduce la
necesidad de ECMO en recin nacidos con HDC.

Ventilacin mecnica sincronizada: PTV
Prevencin de barotrauma y volutrauma, permitir respiracin espontnea
PIP 20-24 cmH2O
FR: 40-80 rpm
Ti cortos: 0.3 a 0.4
PEEP: 3 a 4
Sedacin suave
pH > 7.25
PaCO2 40-65 mmHg
SaO2 preductal > 85%, PaO
2
50 60 mmHg
No parlisis, no hiperventilacin, no alcalinizacin
HFOV si: IO > 20, PIP > 25
iNO: IO >25 (Surfactante previo es controversial)
ECMO: si no responde al iNO

Hipertensin pulmonar persistente (HTPP):
La hiperventilacin en la HTPP asociada dao pulmonar parenquimal, especialmente
SALAM puede resultar peligroso. En algunos reportes la hiperventilacin se asocio con
aumento en la incidencia de escape de aire y enfermedad pulmonar crnica. Tanto la
HFJV y HFOV mejoran la oxigenacin con hipertensin pulmonar persistente. En
estudios randomizados la ECMO mejora la supervivencia en recin nacidos con HTPP
severa.
Ventilacin mecnica sincronizada
PIP entre 15 25 cm de H2O.
PEEP bajo 2 a 3 cm de H2O
TI de 0.3 - 0.4 seg.
FiO2 alto 80 a 100%.
Sedacin suave


262
Displasia broncopulmonar (BPD):
El objetivo principal del manejo ventilatorio en pacientes con displasia broncopulmonar
es minimizar el trauma pulmonar y mantener un adecuado intercambio de oxigeno.
Debido a constante de tiempos prolongados en partes del pulmn, frecuencias
respiratorias mayores de 60 pueden producir atrapamiento de aire. El incremento del
PEEP a 6 cm H
2
O mejora la oxigenacin sin afectar la eliminacin de CO
2
. Se utiliza
PTV y HFOV en nios con BDP, pero no hay mucha evidencia. Algunos estudios han
encontrado que el iNO mejora la oxigenacin en la BDP temprana.

Ventilacin mecnica sincronizada
PIP entre 20 30 cm de H2O (El menor PIP requerido)
PEEP moderado 5 a 6 cm de H2O
TI de 0.4 - 0.7 seg.
FiO2 necesario para mantener PaO
2
50 70 mmHg
Volumen corriente 5 8 ml/kg de peso corporal

X. CUIDADOS DE ENFERMERA DURANTE LA VENTILACIN
MECNICA:
Monitorizacin permanente
Aspiracin endotraqueal: indicada en casos de secreciones en el TET; roncos,
volumen minuto bajo, lucha con el ventilador.
Cambio postural muy importante en caso de atelectasia y neumotrax.
Gases hmedos y calientes
El circuito cerrado debe manejarse con medidas de asepsia adecuados

XI. BIBLIOGRAFIA
1. Goldsmith J, Karotkin E. Ventilacin asistida neonatal. W.B. Saunders
Company. Philadelphia 2005.
2. Greenough A, Donn S. Matching ventilatory support strategies to respiratory
pathophysiology. Clin Perinatol 2007: 34: 35-53.
3. Greenough A, Milner AD, Dimitriou G. Syncronized mechanical ventilation for
respiratory support in newborn infants. The Cochrane Dabatase of systematic
Reviews 2004, Issue 3. Art. N
o
.:Cdooo456. DOI: 10.1002/14651858.
CD000456.pub2.
4. Van Kaam A, Rimensberger P. Lung protective ventilation strategies in
neonatology: What do we know What do we need to know? Crit Care Med
2007; 35: 925 31.

263
5. Bollen C, Uiterwaal C, Van Vugth A. Meta regression analysis of high-
frequency ventilation vs convencional ventilation in infant respiratory distress
syndrome. Intensive Care Med 2007; 33: 680 8.
6. Herera C, Gerhardt T, Claure N, Everett R, Musante G, Thomas C and Bancalari
E. Effects of volume guaranteed synchronized intermittent mandatory
ventilation in preterm infants recovering from repiratory failure. Pediatrics 2002;
110: 529 33.


264
GUA DE PROCEDIMIENTO: VENTILACION DE ALTA FRECUENCIA
(HFV)

I. DEFINICIN

La ventilacin de alta frecuencia (HFV) es una forma de ventilacin mecnica que
utiliza volmenes corrientes pequeos y frecuencias respiratorias muy rpidas. Para
clarificar cmo es posible mantener un intercambio gaseoso pulmonar cuando los
volmenes corrientes usados son menores que el espacio muerto anatmico, se han
descrito varios modos de transporte de gases durante la HFV.
Las ventajas potenciales de la HFV sobre la ventilacin mecnica convencional incluye
el uso de volmenes corrientes pequeos, la habilidad de manejar independientemente
la ventilacin y la oxigenacin y el uso seguro de la presin media de la va area que es
mayor que la que se utiliza durante la ventilacin mecnica convencional.

La ventilacin de alta frecuencia incluye las siguientes formas:

Ventilacin jet de alta frecuencia (HFJV): Una fuente de alta presin se utiliza para
entregar pulsos cortos de gas presurizado directamente dentro de la va area proximal,
a travs de una cnula de delgado calibre tambin llamada inyector jet. Los ventiladores
jet son capaces de mantener la oxigenacin y la ventilacin en pacientes dentro de un
rango amplio de tamao y de distensibilidad pulmonar. Los flujos son comprimibles en
un flujo constante, se puede utilizar frecuencia de 150 a 660 respiraciones por minuto,
utiliza tiempos inspiratorios cortos (20mseg). La espiracin es pasiva.

Interruptor de flujo de alta frecuencia (HFFI): Se libera pequeos volmenes de gas
a alta frecuencia (+ de 20Hz), la espiracin es pasiva o hibrida. Una fuente de gas de
alta presin entrega su volumen dentro de circuitos de presin positiva continua de la
va area ubicados antes de la trquea y del tubo endotraqueal.

Ventilacin de alta frecuencia oscilatoria (VAFO): Tiene tres caractersticas: rango
de frecuencia entre 5 a 50 Hz (300 a 3000 respiraciones por minuto), inspiracin y
espiracin activas, volmenes corrientes como el tamao del volumen del espacio
muerto.
Los VAFO son bsicamente vibradores de la va area, usualmente bombas de pistones
con mbolos o diafragmas vibratorios. Los osciladores realizan entregas de pequeos
volmenes de gas, flujos continuos de gas limpio pasan rpidamente por delante del
dispositivo que genera las oscilaciones. Este predeterminado flujo continuo de gas, es la
nica fuente de gas fresco del sistema. Los volmenes corrientes estn determinados por
la amplitud de las oscilaciones de presin en la va area, el volumen liberado se
relaciona inversamente a la frecuencia, frecuencias entre 5 a 10 Hz en lugar de mayores
son ms efectivas en neonatos con retencin severa de CO
2
.


265

II. MECANICA DEL TRANSPORTE DE GASES EN VAFO:
La eficacia de la VAFO se debe principalmente a una mejora en el intercambio de gas
pulmonar. Lo cual tiene una influencia positiva en la mecnica respiratoria y
hemodinmica.
En la VAFO la distribucin del gas es ms uniforme y regular que en la VMC,
dependiendo ms de la resistencia de las vas respiratorias principales y menos de la
distensibilidad alveolar. La utilizacin de volmenes corrientes menores que el tamao
del espacio muerto anatmico no permite explicar el intercambio gaseoso. Pero una
considerable mezcla entre gas fresco y gas exhalado en la va area y los pulmones se
piensa que es la llave del xito de la VAFO, para la ventilacin pulmonar con tales
volmenes corrientes tan pequeos.
Los mecanismos que expliquen este intercambio de gases todava no estn bien
explicados, sin embargo hay algunos modelos que actuando juntos o combinados
podran contribuir al transporte de gases desde los alvolos al exterior y viceversa.
La ventilacin alveolar directa de una pequea parte de los alvolos ms
cercanos a las vas areas principales. Aqu el intercambio gaseoso ocurre de
manera similar a la VMC.
El fenmeno de Pendelluft o mezcla interregional de gases. Las diferentes
unidades alveolares pueden tener diferentes resistencias y distensibilidad, por lo
que las constantes de tiempo son diferentes, y el llenado y vaciado de los
alvolos tienen un asincronismo en el tiempo lo cual permite el paso de gas de
las unidades ms rpidas a las lentas y viceversa.

Pendelluft. a) antes del inicio del ciclo ventilatorio. b) Inicialmente solo una parte del
alveolo es ventilado. c) durante el siguiente paso los alvolos intercambian gas
mutuamente.
La dispersin convectiva axial: los perfiles de velocidad del gas en las vas
respiratorias son asimtricos, acentundose en las bifurcaciones bronquiales,
presentando unos perfiles inspiratorios ms alterados que los espiratorios. La
presencia de turbulencias aumentadas produce un elevado grado de mezcla de
gases.
Ley de Taylor o de la dispersin aumentada: la dispersin de un gas es la
resultante de la interaccin de su perfil de velocidad axial y su difusin exterior.
A frecuencias altas se produce dentro de la columna de gases un flujo turbulento
que lleva a una mezcla de gas entre el flujo central y lateral.
La difusin molecular: transporte de gas producido por la difusin de las
molculas de oxigeno y CO
2
a travs de la membrana alveolo capilar por efecto
de los diferentes gradientes de presin.


266
III. PARAMETROS EN VAFO:

Presin media de la va area (MAP): El Babylog 8000 utiliza la PEEP/CPAP para
ajustar la presin media de la va area. En la VAFO la MAP suele ser similar a la
utilizada en la VMC, dependiendo de la enfermedad de fondo y debe ser mayor que la
presin de cierre alveolar. El efecto fisiolgico de la MAP es abrir las reas pulmonares
atelectasicas y recuperar el volumen pulmonar, para realizar el intercambio gaseoso sin
incrementar la resistencia vascular pulmonar o disminuir el gasto cardiaco, esta MAP
tiene que ser inicialmente mantenida para evitar el desreclutamiento alveolar. Por eso la
MAP es el parmetro ms importante para el control de la oxigenacin. En el Babylog
8000 el control PEEP/CPAP se puede manejar entre 3 a 25 mbar.

Amplitud (p) volumen oscilatorio: La amplitud es uno de los parmetros que
determina el volumen oscilatorio. El volumen oscilatorio exponencialmente influencia
la eliminacin de CO
2
. Durante la VAFO se deben utilizar volmenes similares al
espacio muerto (2 2.5 ml/kg). El volumen oscilatorio depende de la frecuencia del
oscilador, normalmente frecuencias ms bajas permiten volmenes mayores.
Incluso pequeos cambios en la resistencia y/o la distensibilidad del sistema
respiratorio, ejemplo secreciones en las vas areas, el uso de circuitos diferentes o tubo
endotraqueal, puede cambiar el volumen oscilatorio y la efectividad de la VAFO.
El Babylog 8000 selecciona el flujo automticamente dependiendo de la frecuencia y la
MAP. A bajas frecuencias se obtiene volmenes ms grandes, por encima de 10 Hz los
volmenes son muy pequeos. El volumen oscilatorio varia tambin con la MAP, con
MAP por debajo de 8 mbar los volmenes oscilatorios son muy pequeos.
La amplitud se puede programar como un porcentaje de 0 a 100%.

Frecuencia: La frecuencia oscilatoria, medida en unidades Hertz (Hz), influencia el
volumen oscilatorio y la amplitud. La presin intraalveolar depende tambin de la
frecuencia oscilatoria. Se ha encontrado que con el Babylog 8000 frecuencias de 10 Hz
y menores son favorables porque la programacin interna permite flujos ms altos y en
consecuencia volmenes oscilatorios mayores.

Coeficiente de gas transportado (DCO
2
): La eliminacin de CO
2
en VAFO se
correlaciona con:
VT
2
x f
Donde, VT y f dependen del volumen oscilatorio y la frecuencia, respectivamente.
Este parmetro llamado coeficiente de gas transportado (DCO
2)
es medido por el
Babylog 8000. Un incremento en el DCO
2
disminuye la pCO
2
. Existe una correlacin
lineal entre el DCO
2
\Kg y el pCO
2.

DCO
2
\Kg Porcentaje de pacientes con valores de
pCO
2
menores que 50 mmHg

40 49%
40-60 85%
60-80 79%
>80 100%


267

V. INDICACIONES DE VAFO:

La VAFO se utiliza como terapia de rescate cuando falla la ventilacin mecnica
convencional, cuando ocurre barotrauma o cuando es inminente. En primer lugar se
aplica cuando hay enfermedad pulmonar con distensibilidad disminuida, en escapes
areos graves, en cuadros de hipertensin pulmonar persistente neonatal y hernia
diafragmtica congnita. La eficacia de la VAFO en estas patologas ha sido probada en
varios estudios clnicos.

Falla de la VMC:
Distensibilidad disminuida.
SDR
Escape areo: enfisema intersticial, neumotrax con fstula broncopleural.
Aspiracin de meconio
Displasia broncopulmonar.
Neumona.
Atelectasia.
Hipoplasia pulmonar.
Otros:
Hipertensin pulmonar persistente neonatal (IO >20).
Hernia diafragmtica congnita (PIP >25 e IO >15).

Fracaso de ventilacin mecnica convencional:
Cuando no se logra mantener una adecuada tensin de gases arteriales: paO
2
<50
mmHg, paCO
2
>60 a 65 mmHg, con FR > 60 rxm, FiO
2
>0.8 y presin inspiratoria pico
(PIP) elevada. Esto depende de la edad gestacional y del peso al nacer.

Prematuros:
PIP > 20 mbar (peso al nacer <1000g)
PIP > 25 mbar (peso al nacer 1000g 1500g)
ndice de oxigenacin (IO) >20

Neonatos a trmino:
PIP > 28 mbar (peso al nacer >1500g)
ndice de oxigenacin (IO) >25

En dos determinaciones separadas por 30 minutos.

VI. CONTRAINDICACIONES
Hemorragia intraventricular grado IV
Malformaciones congnitas incompatibles con la vida
Obstruccin pulmonar es una contraindicacin relativa: sndrome de aspiracin
de meconio reciente, displasia broncopulmonar, bronquiolitis por VSR.


268
VII. MANEJO DE VAFO
Inicio VAFO:
Ingresar al paciente a VAFO con parmetros inciales segn la patologa basal del RN.
Presin media de la va area (MAP): Programar inicialmente la MAP 2 -5 puntos de
la precedida con la ventilacin mecnica convencional, en caso de escape areo la MAP
ser igual a la que tena durante la ventilacin convencional.
Luego incrementar la MAP paso a paso hasta mejorar la oxigenacin y lograr una
insuflacin pulmonar adecuada.
Frecuencia: Fijar la frecuencia entre 6 10 Hz (360 a 600 ciclos por minuto), A menor
peso se debe utilizar mayor frecuencia.
Amplitud (p) volumen oscilatorio: Programe la amplitud lo mas alta posible para
obtener una vibracin visible del trax y abdomen del paciente. Se puede utilizar de 20
100%, a menor peso menor amplitud.
Fraccin inspirada de oxigeno (FiO
2
): Variable de acuerdo a la oxigenacin y
saturacin de oxigeno.

Parmetros inciales
< 1000 g 1000 2000 g 2000 3000 g
Frecuencia (Hz) 9-10 8-9 6-7
Amplitud (%) <50 50-75 75-100
MAP (cm H
2
O) 2-5 puntos por encima VMC
En escape areo igual a VMC
FiO
2
Variable segn Sat O
2

Radiografa de trax: Se debe realizar despus de 30 a 60 minutos de iniciada la
VAFO, para verificar el nivel de insuflacin pulmonar (8 - 9no espacio intercostal a
nivel de la costilla posterior).
Gasometra: Entre 15 a 30 minutos de iniciada la VAFO. Reajustar los parmetros
segn resultados.

Continuacin VAFO:
Ajustes segn el problema del paciente: realizar los cambios despus de 15 minutos
de iniciada VAFO.
Hipoxia: Con atelectasia y pobre expansin pulmonar. Aumentar la MAP
gradualmente 1-2 cm de H
2
O cada vez, hasta 25. Monitorizar la presin arterial

269
sistmica y la presin venosa central. Despus de lograr mejora disminuir la
MAP de igual forma.
Hiperoxia: Reducir la FiO
2
de 0.6 a 0.3. Luego y con mucho cuidado disminuir
la MAP (1-2 cm de H
2
O en 1 a 4 horas).
Hipercapnea: Aumentar el parmetro DCO
2
, para lo cual se debe aumentar la
amplitud al 100%, disminuir la frecuencia y aumentar la MAP por encima de 10.
Siempre descartar obstruccin de la va area por secreciones.
Hipocapnea: Disminuir el parmetro DCO
2
, para lo cual se debe disminuir la
amplitud, aumentar la frecuencia si la amplitud esta al mnimo y disminuir la
MAP por debajo de 10.
Sobre distensin pulmonar: Reducir la MAP, disminuir la frecuencia,
considerar descontinuar la VAFO.
Hipotensin \ Aumento de la presin venosa central: Usar expansores de
volumen, dopamina \ dobutamina. Reducir la MAP, considerar descontinuar la
VAFO.
Ajustes segn el problema del paciente
FiO
2
MAP DCO
2
Amplitud Frecuencia
Hipoxia Aumentar Aumentar
Hiperoxia Disminuir Disminuir
Hipercapnea Mayor10 Aumentar 100 Disminuir
Hipocapnea Menor 10 Disminuir Disminuir Aumentar
Sobredistensin Disminuir Disminuir
Hipotensin \
aumento PVC
Disminuir

Conexin a VAFO:
Conectar las tubuladuras de alta frecuencia, vigilar que no haya fugas. Colocar al
paciente en un colchn anti escaras, aspirar bien al paciente antes de colocarlo al
ventilador. De preferencia la posicin supina que permite vigilar el grado de vibracin.
La cabeza del paciente en posicin ms elevada que las tubuladuras, para evitar reflujo
de agua hacia el paciente.

Humidificacin:
Es muy importante humidificar adecuadamente el gas inspirado (90% HR). De otro
modo se podra producir un dao severo irreversible a la trquea. La secrecin viscosa
puede obstruir los bronquios y deteriorar la funcin pulmonar. Vigilar el nivel de agua
de la cmara y mantenerla sellada, para evitar despresurizaciones.

270
La humidificacin excesiva puede causar condensacin en el circuito del paciente, el
tubo endotraqueal y la va area, haciendo inefectivo el efecto de la VAFO.
En el ventilador Babylog 8000 el humidificador Drger Aquamod y el Fisher Paykel,
dan buenos resultados.

Sedacin y relajacin:
Es frecuente el uso de sedacin (fentanilo, midazolam) mientras estn en VAFO. En
casos extremos, especialmente en RN a trmino con hipertensin pulmonar persistente
neonatal, puede ser necesario el uso de relajantes musculares (vencuronio).

Aspiracin:
Aspirar lo menos posible al recin nacido en VAFO, ya que la desconexin del sistema
provoca un desreclutamiento alveolar. El procedimiento debe ser corto en lo posible
menos de 20 segundos, de preferencia utilizar un sistema de aspiracin cerrado. Se
indicara aspiracin cuando disminuya el volumen corriente o empeore la ventilacin,
antes del procedimiento aumente la FiO
2
10% y la MAP 1-2 cm de agua desde 2
minutos antes de la maniobra y mantenerla hasta que el paciente recupere o supere la
saturacin de oxigeno previa a la aspiracin.

Destete de VAFO:
Primero disminuya el oxigeno a 30 50%, luego disminuya la presin media de la va
area lentamente hasta 8 a 9 mbar. Si es un pulmn sobre insuflado, disminuir la MAP
es prioritario. Luego disminuir la amplitud. Las variaciones en la MAP no cambian
instantneamente la oxigenacin. En condiciones clnicas estables, se debe esperar 30 a
60 minutos antes de evaluar el efecto de los cambios. Se debe estimular la respiracin
espontanea retirando la sedacin, luego cambiar a VMC o CPAP si el neonato pesa
menos de 1250 gramos y continuar el destete. Sin embargo, si el neonato pesa ms de
1250 gramos y la oxigenacin y ventilacin estn dentro de rangos normales, es posible
extubar directamente de VAFO a cabezal de oxigeno. El tiempo necesario para el
destete puede variar dependiendo de la enfermedad pulmonar, de horas o das.

Destete VAFO
1 Reducir FiO
2
de 0.3 a 0.5
2 Reducir MAP 1 a 2 por hora hasta 8 a 9 mbar
3 Reducir amplitud
4 Continuar con VMC: SIMV y destetar o CPAP
5 Es posible extubar de VAFO, si la actividad respiratoria es suficiente

VIII. MONITOREO DE VAFO: Utilizar monitor multiparmetros.
Parmetros ventilatorios.
Gases sanguneos.
Presin arterial.
Frecuencia cardiaca.
Presin venosa central si es posible.
Micro circulacin.
Flujo urinario.
Radiografa de trax.
Funcin pulmonar, si es posible.

271

IX. ESTRATEGIAS
Estrategias de VAFO para diferentes enfermedades pulmonares.

VAFO para enfermedades pulmonares difusas homogneas:
Pertenecen a este grupo la enfermedad de membrana hialina, la neumona difusa y la
hipoplasia pulmonar bilateral. Lo ms importante en estos pacientes es recuperar el
volumen pulmonar para mejorar la oxigenacin y ventilar con el mnimo barotrauma.
Iniciar con MAP 2 a 5 mbar sobre la que se tena en VMC.
Luego incremente la MAP 1 a 2 mbar cada 10 minutos, hasta que la oxigenacin
mejore, o aumente la presin venosa central. Evitar la hiperinsuflacin
pulmonar.
Reduzca la FiO
2
0.3 a 0.5 y contine el destete.
La frecuencia y la amplitud dependern de la cantidad de CO
2
a eliminar.

VAFO para enfermedades pulmonares no homogneas:
Pertenecen a este grupo la neumona focal, la hemorragia pulmonar, la aspiracin de
meconio, la hipoplasia pulmonar unilateral y la displasia broncopulmonar puede caer en
este grupo.
El objetivo es oxigenar y ventilar con la mnima presin media de la va area, debido a
las diferentes resistencias y distensibilidades, siempre se corre el riesgo de hiperinsuflar
las zonas con mayor distensibilidad.
Iniciar con MAP igual o menor a la utilizada en VMC.
La frecuencia respiratoria debe ser baja (7Hz)
Luego incremente la MAP lentamente hasta que mejore ligeramente la
oxigenacin, luego mantenga la MAP constante, si el problema respiratorio no
mejora, regrese VMC.

VAFO para escapes de aire:
Pertenecen a este grupo el enfisema pulmonar intersticial y neumotrax. El objetivo es
mejorar la oxigenacin y la ventilacin con la mnima MAP.
Para este fin se puede manejar con hipercapnea permisiva, valores bajos de pO
2
y altos
de pCO
2
.
Coloque al recin nacido sobre el lado afectado.
Iniciar con MAP igual o menor a la utilizada en VMC.
La frecuencia respiratoria debe ser baja (7Hz)
Reduzca la presin antes que la FiO
2
.
Contine VAFO por 24 a 48 horas despus que los signos radiolgicos de
escape areo hayan claramente desaparecido.

VAFO para Hipertensin pulmonar persistente del recin nacido:
Muchos autores han reportado una terapia efectiva de la HPP del recin nacido con
VAFO. Una MAP alta y continua, disminuye la resistencia vascular pulmonar, mejora
la ventilacin/perfusin y disminuye el cortocircuito intrapulmonar de derecha a
izquierda. La mejora en la oxigenacin contrarresta la vasoconstriccin pulmonar.
El objetivo es optimizar el volumen pulmonar y la perfusin, para mejorar la hipoxia y
la hipercapnea, minimizando el barotrauma.
Frecuencia < 10Hz.
Amplitud 100%.

272
MAP: en el nivel de la VMC, incrementar segn se necesite para la oxigenacin
1 mbar, si hay escape areo la MAP mas baja posible, reducir la MAP en forma
cautelosa, observe la funcin cardiaca.
Reduzca el oxigeno antes que la MAP.
Mantenga la VAFO por 24 a 48 horas despus de la recuperacin.
Manipulacin mnima, sedacin y relajacin.

X. BIBLIOGRAFIA:
1. Stachow R. High-frequency ventilation basics and practical application.
Drgerwerk AG, Germany 1995 Hamburg.
2. Lampland A, Mammel M. The role of high-frequency ventilation in neonates:
evidence-based recommendations. Clin Perinatol 2007: 34: 129144.
3. Grupo de trabajo sobre patologa respiratoria de la Sociedad Espaola de
Neonatologa. Recomendaciones sobre ventilacin de alta frecuencia en el recin
nacido. An Esp Pediatr 2002: 57: 238-243.
4. Bancalari A. Respiracin de alta frecuencia en el recin nacido: un soporte
respiratorio necesario. Rev Chil Pediatr. 2003: 74: 475-486.


273
GUA DE PROCEDIMIENTO: ASPIRACIN DE SECRECIONES EN LAS
VIAS AEREAS

I. DEFINICION:

Es la extraccin de secreciones de las vas areas mediante la introduccin de un catter
de aspiracin en las vas areas orales y/o trquea del neonato.

II. OBJETIVOS:
Eliminar de la cavidad oral y/o del rbol bronquial las secreciones que el RN no
puede eliminar de forma espontnea.
Mantener la va area libre de secreciones y/u otros contenidos que pueden ocluir la
va area.

Tcnica de Enfermera.

IV. MATERIAL Y EQUIPO:
Fuente de oxgeno conectada a la bolsa de resucitacin con un flujo de oxgeno de 5
litros por minuto.
Sistema de succin, con manoreductor regulador de la presin de succin que se va
a ejercer.
Colector de secreciones.
Jeringas de 1 y 2 ml. de suero salino al 0.9%
Sonda de calibre adecuado. (Anexo 01)
Es aconsejable que las sondas vayan provistas de una vlvula de control de succin.
Bolsa de resucitacin manual (amb) de tamao adecuado al paciente que se le va a
aspirar las secreciones.
Gorro, mascarilla, proteccin ocular, bata y guantes estriles (operador).
Gorro, mascarilla, proteccin ocular, bata y guantes limpios (asistente).

V. INDICACIONES:
Deber realizarse cuando el examen fsico del RN revele presencia de secreciones orales
o endotraqueales.

Datos objetivos que indican aspiracin:
Secreciones visibles en el tubo endotraqueal.
Aumento de la frecuencia respiratoria y cardiaca.
Sonidos respiratorios tubulares, gorgoteantes o speros. Estertores y sibilantes a la
auscultacin.
Hipotensin.
Aumento de la presin pico, si el paciente esta en VM
Agitacin.
Aumento en el requerimiento de oxgeno.
Cada de la saturacin de oxgeno.
Cianosis.


274
VI. PREPARACION DEL PACIENTE:
Antes a la aspiracin de secreciones del rbol bronquial:
Auscultar ruidos en ambos campos pulmonares.
Previamente el paciente debe estar bien monitorizado: FC, FR y SaO
2
, verificar
la saturacin como dato basal.
Colocar al paciente en decbito supino con la cabeza ligeramente extendida
favoreciendo la apertura de las vas areas.

VII. PROCEDIMIENTO:

Comprobar el sistema de vaco, asegurndose que la presin de succin sea de
aproximadamente (40-60) mm de Hg.
Prepara un respirador manual conectado a la fuente de oxgeno.

SIN TUBO ENDOTRAQUEAL: (Aspiracin oronasofarngea)

Esta tcnica puede ser con guantes limpios.

INTERVENCIONES MOTIVOS
1. Lavado de manos.

2. Inmovilizar la cabeza del neonato con
la mano izquierda.

3. Aspirar primero con pera de goma.

4. Medir la longitud de la sonda.

5. Lubricar la punta de la sonda antes de
proceder a la aspiracin.

6. Introducirla suavemente con la mano
derecha. (Sin succin)

7. Aspirar primero la cavidad oral y luego
fosas nasales.

8. Retirar la sonda suavemente con
aspiraciones intermitentes.
- Prevenir la infeccin.

- Evitar traumatismo y edema de vas
areas superiores.

- La distancia se calcula desde el orificio
nasal hasta el trago de la oreja.

- Se evitan los traumatismos.

- Para evitar que haya aspiracin del
contenido oral cuando se realiza la
aspiracin nasal.

Concluida la tcnica, comprobar que los movimientos respiratorios son normales,
auscultar los ruidos respiratorios y la frecuencia cardiaca.


275
CON TUBO ENDOTRAQUEAL: (Aspiracin Endotraqueal)
Es una tcnica que debe realizarse de manera asptica, por 2 personas.
De preferencia utilizar sistema de aspiracin cerrado, especialmente en pacientes
con presin alta de ventilacin
INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTIFICO
1. Lavarse las manos.
2. Evaluar los ruidos respiratorios y cambios
en la saturacin de oxgeno y agitacin
del paciente.
3. Contener y facilitar la flexin de los
miembros superiores e inferiores.
4. La persona responsable de la verificacin
debe:
Aumentar la concentracin de
oxgeno de un 10 a 20% por encima
del valor que recibe el paciente en
caso que este estable y tolere bien el
procedimiento. Se puede aumentar
hasta 100% si el paciente no esta
estable o no tolera el procedimiento.
Desconectar el circuito del respirador
y colocarlo sobre campo.
Introducir 2 a 3 gotas de solucin
fisiolgica para lubricar la sonda
segn necesidad; reconectar el
reanimador manual y proceder a la
ventilacin, debe procurarse obtener
el mismo ritmo o frecuencia
respiratoria proporcionada por el
respirador.

Realizar la auscultacin pulmonar
antes y despus de la aspiracin
endotraqueal.

5. La persona responsable de la aspiracin
debe:
Ajustar la presin del aspirador entre
40 y 60 mmHg.

Prevenir la infeccin.
Para determinar la necesidad de
aspiracin endotraqueal.

Colabora para la recuperacin rpida
despus de la aspiracin.

La hiperoxigenacin antes de la
aspiracin endotraqueal previene o
disminuye la hipoxemia durante el
procedimiento.

La instilacin de solucin salina estril no
deber ser un procedimiento de rutina, ya
que no fluidifica las secreciones, puede
causar hipoxemia y contaminacin
bacteriana. Adems se demostr que
nunca se puede aspirar todo el volumen
que se instila, empeorando la obstruccin
de la VA y cuando se instila la solucin se
corre el riesgo de desprender bacterias
adheridas en las paredes del TET y
desplazarlas al tracto respiratorio bajo
aumentando los riesgos de contaminacin
y neumona adquirida.
Para evaluar la eficiencia de la aspiracin,
como la disminucin de los estertores.
Evaluacin de los signos de extubacin,
como ruidos respiratorios audibles que no
coinciden con el respirador, esfuerzo
respiratorio brusco, llanto audible y
aumento de la salivacin.

Evitar la barotrauma de las vas areas
debido a las presiones de aspiracin muy
elevadas.

276
Colocarse los guantes con la
precaucin de mantener estril la
mano con la que tocar la sonda.
El dimetro del catter debera ser la
mitad del dimetro del tubo
orotraqueal.
Conectar la sonda de aspiracin con
cuidado de mantenerla estril.
Introducir la sonda de aspiracin sin
succin hasta llegar a la marca
determinada antes. (no debe salir por
la punta del tubo endotraqueal)

Retirar la sonda con movimientos
rotatorios al mismo tiempo que se
aspiran las secreciones.

Limitar cada procedimiento de
aspiracin a 5 segundos.
Reinstalar oxigenoterapia durante
unos segundos y permitir que el
paciente se recupere entre cada sesin
de aspiracin.
Reconectar la ventilacin mecnica de
acuerdo a la frecuencia programada.

Ausculta ruidos respiratorios,
frecuencia cardiaca y verifica que
durante todo el procedimiento la
SatO
2
no fue menor de 88%.
Si no hubiera ruidos respiratorios o el
paciente desatura, ventilar al paciente
con resucitador manual hasta que se
recupere.
Reinstalar ventilacin mecnica y
volver a la FiO
2
previa.
Despus de la aspiracin
endotraqueal, proceder a la aspiracin
de la cavidad oral si es necesario.

Limpiar la sonda con gasa estril y
aspirar agua estril al final para lavar
la extensin del aspirador.
Descartar y eliminar como material
biocontaminado la sonda y retirar
todo el material.
Cambiar cada 24 horas las conexiones
de la aspiracin.
Descalzarse los guantes.
Lavarse las manos

Evitar la contaminacin.

Minimiza la presin negativa que puede
causar atelectasia.

Evitar la contaminacin de la sonda de
aspiracin.
La aspiracin muy profunda puede causar
la formacin de tejido granular y conducir
a estenosis de los bronquios, enfisema
pulmonar y atelectasia. Evitarla irrigacin
y el traumatismo de la mucosa traqueal,
sobre todo de la carina.
Evitar broncoespasmos debido a la
movilizacin de la sonda en ambos
sentidos.

Evitar la hipoxia.

Para prevenir el aumento de la agitacin y
el estrs causados por el procedimiento.

Evitar la acumulacin de secreciones
orales, sobre todo en los pacientes con
parlisis medicamentosa, inconcientes o
sedados.

Evitar la proliferacin bacteriana.
Prevenir la infeccin.

277
VII. OBSERVACIONES:
Auscultar los pulmones antes de la aspiracin endotraqueal y despus de ella.
Interrumpir la aspiracin cuando ocurra cada significativa de la saturacin de
oxgeno y/o cianosis y ventilar al RN con el reanimador manual conectado a
oxgeno al 100%.
Evitar aspirar en caso de: Broncoespasmo, problemas mecnicos (obstruccin
por cuerpo extrao), hemorragia pulmonar masiva, tendencia al sangrado.

VIII. REGISTRO DE ENFERMERIA:
Registrar en la nota de enfermera: aspecto, cantidad, color y viscosidad de las
secreciones.
Registrar funciones vitales del neonato, frecuencia cardiaca, respiratoria y saturacin de
oxgeno.

IX. CUIDADOS DEL MATERIAL:

Descartar el material utilizado segn protocolo de bioseguridad.

ANEXO 1

DIAMETRO DEL TUBO
ENDOTRAQUEAL
N SONDA DE ASPIRACION
2,0
2,5
3,0
3,5
4,0

4
5
6
8
10

X. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:

1. Tames RN, Silva MJ. Enfermera en la Unidad de Cuidados Intensivos.
2. Neonatal, Asistencia de recin nacido de alto riesgo. Tercera ed. Editorial
Mdica Panamericana. Espaa 2006.
3. Perry AG. Tcnicas y Procedimientos Bsicos. Cuarta ed. Harcout Brace
Editorial de Espaa. Espaa 1998.
4. Lewis JA. Procedimientos de Cuidados Crticos. Mxico: Editorial El Manual
Moderno. Mxico 1997.
5. Parra ML. Procedimientos y Tcnicas en el Paciente Crtico. MASSON 2003.
6. Trujillo, M., Fragachan C., Romero K. Estrategias en el manejo de la va area
artificial. Actualizacin de conceptos y tcnicas. Med. Crit. Venez. 2000; 16:11-
21
7. Apolinario M R. Conocimientos y prcticas que tienen las enfermeras sobre la
aspiracin de secreciones en pacientes intubados en la unidad de cuidados
intermedios del Hospital Nacional Hipolito Unanue. 2002. [Tesis Segunda
especializacin de enfermeria en cuidados intensivosl]. Lima, Per: Universidad
Nacional Mayor de San Marcos; 2002.


278
GUIA DE PROCEDIMIENTO CATETERISMO DE LA VENA UMBILICAL

I. DEFINICION

El cordn umbilical es un conducto gelatinoso que contiene, habitualmente, una sola
vena grande y laxa, localizada en el centro o ceflicamente (a las 12h) con respecto a las
arterias umbilicales. La vena umbilical se conoce por ser un vaso con paredes finas, a
diferencia de las arterias que van emparedadas y son de paredes ms gruesas. El
dimetro interior de la vena es mayor que el de la arteria, por lo que es el vaso que
contina sangrando al seccionar el cordn. Las arterias tienden a colapsarse. Los vasos
umbilicales pueden cateterizarse hasta la primera semana de vida.

II. OBJETIVO

Establecer una va de acceso al sistema venoso central y minimizar las complicaciones
con una buena vigilancia y cuidados.

III. INDICACIONES

El cateterismo de la vena umbilical est indicado en los siguientes casos:
Monitorizacin de la presin venosa central (PVC).
Acceso vascular inmediato para la infusin de lquidos, medicamentos y en la
reanimacin del recin nacido.
Acceso venoso central en recin nacidos de peso extremadamente bajo y hasta la
instauracin de un catter epicutneo.
Exanguinotransfusin.

Tcnica de enfermera.

Material para mantener la asepsia:
Gorro, mascarilla, bata estril, anteojos de proteccin ocular, guantes estriles,
gasas y campos estriles.
Antisptico: clorhexidina al 0.5%.
Material Quirrgico
- 1 Pinza Iris
- 2 Pinzas de Adson
- 2 Mosquitos curvos
- 1 Porta-aguja

279
- 1 Tijeras
- 1 Bistur
- Seda 3/0
- Catter venoso:
Neonatos que pesan menos de 3500grs 5F
Neonatos que pesan ms de 3500grs. 8F
- De una luz, de dos o tres luces.
- Cinta umbilical o seda del 0.
- Esparadrapo de tela.
- Jeringuillas de 10cc.
- Solucin salina fisiolgica
- Heparina
- Llave triple va
- Mesa auxiliar.

VI. DESCRIPCION DE LA TECNICA:

Preparacin y valoracin del neonato
Colocar al neonato decbito supino en la cuna trmica o en la incubadora evitando la
hipotermia y monitorizar la frecuencia cardiaca para observar arritmias y la
saturacin de O2 para mantener una correcta oxigenacin.

Medir la distancia hombro-ombligo.
Existe una tabla de Dunn (anexo 1) que nos dar la longitud del catter venoso a
introducir en cm, sta depender de la distancia del hombro al ombligo. Es til sumar la
longitud del mun umbilical a la longitud del catter.
Se utilizar una tcnica asptica. El mdico se colocar gorro, mascarilla y
anteojos, realizar un lavado de manos quirrgico y se colocar una bata y
guantes estriles.
Se dispondr en una mesa auxiliar con el material ya descrito. Se tendrn
preparadas las soluciones a perfundir.
Limpiar el cordn y el rea circundante con clorhexidina al 0.5 %.
Colocar el campo estril alrededor del ombligo, dejando expuestos los pies y la
cabeza.
Colocar una cinta umbilical alrededor de la base del cordn, lo bastante ajustada
como para minimizar la prdida de sangre pero lo suficientemente floja como
para poder introducir con facilidad el catter a travs del vaso.

280
Cortar el exceso de cordn umbilical con tijeras o bistur, dejar un mun de
1cm. Por lo general el bistur permite un corte ms limpio, de modo que resulta
ms fcil visualizar los vasos.
Mantener el cordn umbilical recto y estable, se puede utilizar el mosquito curvo
o la pinza de Adson.
Emplear la pinza Iris o la pinza de Adson sin dientes para abrir y dilatar la vena
umbilical. Primero se coloca una rama de la pinza y despus se usan ambas
ramas para dilatarla con suavidad.
Una vez que la vena est lo suficientemente dilatada, introducir el catter hasta
la longitud apropiada.
La posicin correcta para el catter venoso es con la punta del catter a 0,5-
1cm por arriba del diafragma. La posicin suele ser determinada por cada centro
hospitalario.
Cuando el catter est introducido, la enfermera realizar un lavado de manos se
colocar guantes estriles y conectar el catter al equipo de perfusin y regular
el ritmo de perfusin.
Colocar el esparadrapo en forma de puente sujetando el catter. Con esta
fijacin podemos observar el cordn umbilical, realizar los cuidados habituales y
favorecer su secado. . Otra fijacin habitual es asegurar el catter umbilical con
esparadrapo y se fija a la base del ombligo con sutura de seda de 3/0.
Se realizar una radiografa de trax y abdomen para verificar las posiciones
del catter venoso.

Catter venoso
Mientras el neonato sea portador de un catter umbilical no se colocar en
decbito prono.
El catter umbilical no estar cubierto por el paal.
Para evitar complicaciones retiraremos los catteres umbilicales lo antes posible.
Se retirar el catter con las mximas condiciones de asepsia.


281
VII. COMPLICACIONES

Hemorragia Mantener bien sujeta la cinta umbilical y el equipo de infusin
conectado con el catter.
Infeccin. Minimizar el riesgo de infeccin aplicando estrictamente una tcnica
estril en la insercin y en los cuidados.
Embolia / Trombosis. Nunca se debe permitir que ingrese aire en el extremo
del catter. Un catter que no funciona debe ser retirado. Jams se debe intentar
arrastrar por lavado cogulos del extremo del catter. La embolia gaseosa puede
presentarse en el momento de extraer el catter cuando el lactante genera
suficiente presin intratorcica negativa (ej: durante el llanto). Ocluya la vena de
inmediato, mediante el ajuste de un punto de sutura en bolsa de tabaco, o la
aplicacin de presin sobre el ombligo o en un punto justo ceflico al mismo.
Necrosis heptica. El enclavamiento del catter en el hgado se debe sospechar
si se encuentra resistencia y no se puede hacer avanzar el catter la distancia
deseada o se detecta movimiento en el catter de arriba abajo y porque no se
consigue el retorno libre de la sangre. En ese caso, retirar el catter hasta una
posicin en la que la sangre pueda aspirarse libremente. En caso de colocacin
de urgencia se debe avanzar el catter solo 3cm (simplemente hasta que se
observe retorno de sangre) para evitar la infusin heptica.
Arritmias cardiacas. Las arritmias cardiacas en general son provocadas por un
catter que es introducido demasiado lejos y est irritando el corazn.
Hipertensin portal. La hipertensin portal es causada por un catter ubicado
en el sistema porta. No permitir que el catter permanezca en el sistema porta.
Para corregir esto se pueden tomar dos medidas: 1) Tratar de inyectar suero a
medida que se hace avanzar el catter, a veces esto facilita el pasaje del catter a
travs del conducto venoso. 2) Introducir otro catter (de menor calibre, 3,5F) a
travs de la misma abertura. En ocasiones esto permite que el catter atraviese el
conducto venoso mientras el otro ingresa en el sistema porta. Despus se retira
el ubicado en el sistema porta.
Enterocolitis necrotizante. Se considera que la enterocolitis necrotizante es una
complicacin de los catteres de la vena umbilical, sobre todo si se dejan
colocados por ms de 24 horas.

VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Tricia Lacy Gomella, M.D. Neonatology. Management, procedures, on-call
problems, diseases and drugs. 5 edicin. Mc Graw Hill 2004.

2. Howard A. Pearson, MD, FAAP. Replacement Transfusion as a Treatment of
Erytroblastosis fetalis, by Louis K. Diamond, MD, Pediatrics, 1948; 2:520-524.
3. Pediatrics Vol. 102 N1 Supplement July 1998, pp. 203-205.

282
4. B. Fernndez Colomer et al. Grupo de Hospitales Castrillo. Estudio prospectivo
sobre el empleo de catteres umbilicales en el recin nacido. Anales Espaoles
de Pediatra. Vol. 53, N 5, 2000.
5. Canalizacin de Arteria y Vena Umbilical. www.aibarra.org
6. Barrington KJ. Catteres umbilicales: posicin del catter (Revisin Cochrane
traducida). Biblioteca Cchrane Plus, nmero 3, 2005. Oxford, Update Software.
Disponible en http:/www.update-software.com (Traducida de Cochrane Library,
2005 Issue 3. Chichester. UK: John Wilev.
7. Barrington KJ. Umbilical artery catheters in the newborn: effects of catter
design (end vs side hole). The Cochrane Database of Systematic Reviews 1999,
Issue 1. Art. N: CD00508. DOI: 10.1002/14651858. CD000508. Disponible en
http:/www.update-sftware.com.

Glosario y siglas utilizadas
PVC: Presin venosa central.
RN: Recin nacido.


283
ANEXO I


284
GUIA DE PROCEDIMIENTO CATETERISMO DE LA ARTERIA
UMBILICAL

I. DEFINICION

El cordn umbilical es un conducto gelatinoso que contiene, habitualmente, una sola
vena grande y laxa, localizada en el centro o ceflicamente (a las 12h) con respecto a las
arterias umbilicales. La vena umbilical se conoce por ser un vaso con paredes finas, a
diferencia de las arterias que van emparedadas y son de paredes ms gruesas. El
dimetro interior de la vena es mayor que el de la arteria, por lo que es el vaso que
contina sangrando al seccionar el cordn. Las arterias tienden a colapsarse. Los vasos
umbilicales pueden cateterizarse hasta la primera semana de vida.

II. OBJETIVO

Establecer una va de acceso al sistema arterial y minimizar las complicaciones con una
buena vigilancia y cuidados.

III. INDICACIONES

El cateterismo de la arteria umbilical est indicado en los siguientes casos:

Monitorizacin de la presin arterial invasiva.
Controles frecuentes de gases arteriales

CONTRAINDICACIONES

Onfalitis
Onfalocele

Tcnica de enfermera.


Material para mantener la asepsia:
Gorro, mascarilla, anteojos de proteccin ocular, bata estril, guantes estriles,
gasas estriles.
Antisptico: clorhexidina al 0.5%.
Material Quirrgico
- 1 Pinza Iris
- 2 Pinzas de Adson
- 2 Mosquitos curvos
- 1 Porta-aguja
- 1 Tijeras

285
- 1 Bistur
- Seda 3/0
- Catter arterial:
Neonatos que pesan menos de 1200 grs 3.5F
Neonatos que pesan ms de 1200 grs. 5F
- Cinta umbilical o seda del 0.
- Esparadrapo de tela.
- Jeringuillas de 10cc.
- Solucin salina fisiolgico-
- Heparina
- Llave triple va
- Mesa auxiliar.

VI. DESCRIPCION DE LA TECNICA:

Preparacin y valoracin del neonato
Colocar al neonato decbito supino en la cuna trmica o en la incubadora
evitando la hipotermia y monitorizar la frecuencia cardiaca para observar
arritmias y la saturacin de O2 para mantener una correcta oxigenacin.
Medir la distancia hombro-ombligo.
Existe una tabla de Dunn (anexo 1) que nos dar la longitud del catter arterial a
introducir en cm, sta depender de la distancia del hombro al ombligo. Es til
sumar la longitud del mun umbilical a la longitud del catter.
Se utilizar una tcnica asptica. El mdico se colocar gorro, mascarilla y
anteojos, realizar un lavado de manos quirrgico y se colocar una bata y
guantes estriles.
Se dispondr en una mesa auxiliar con el material ya descrito. Se tendrn
preparadas las soluciones a perfundir. Se utilizara suero con dilucin de
Heparina.
Limpiar el cordn y el rea circundante con clorhexidina al 0.5 %.
Colocar el campo estril alrededor del ombligo, dejando expuestos los pies y la
cabeza.
Colocar una cinta umbilical alrededor de la base del cordn, lo bastante ajustada
como para minimizar la prdida de sangre pero lo suficientemente floja como
para poder introducir con facilidad el catter a travs del vaso.
Cortar el exceso de cordn umbilical con tijeras o bistur, dejar un mun de
1cm. Por lo general el bistur permite un corte ms limpio, de modo que resulta
ms fcil visualizar los vasos.
Mantener el cordn umbilical recto y estable, se puede utilizar el mosquito curvo
o la pinza de Adson.
Emplear la pinza Iris o la pinza de Adson sin dientes para abrir y dilatar la
arteria umbilical. Primero se coloca una rama de la pinza y despus se usan
ambas ramas para dilatarla con suavidad.
Una vez que la arteria est lo suficientemente dilatada, introducir el catter hasta
la longitud apropiada.
La posicin correcta: El catter arterial se colocara de dos maneras en el
llamado cateterismo bajo la punta del catter se localiza por debajo del nivel
L3 L4. En el cateterismo alto la punta se localiza por arriba del diafragma en
el nivel de D6 a D9. La posicin alta se asocia con hipertensin y un mayor

286
riesgo de hemorragia intraventricular. La posicin baja ha sido asociado con ms
episodios de vasoespasmo de las extremidades inferiores.

Los catteres arteriales umbilicales colocados en una posicin alta se asocian a
un menor incidencia de complicaciones vasculares clnicas, sin aumento de
ninguna de las secuelas adversas deben ser utilizados exclusivamente catteres
de posicin alta, no parece haber evidencias que apoyen el uso de catteres
arteriales umbilicales de ubicacin baja
Cuando el catter est introducido, la enfermera realizar un lavado de manos se
colocar guantes estriles y conectar el catter al equipo de perfusin y regular
el ritmo de perfusin.
Colocar el esparadrapo en forma de puente sujetando el catter. Con esta
fijacin podemos observar el cordn umbilical, realizar los cuidados habituales y
favorecer su secado. . Otra fijacin habitual es asegurar el catter umbilical con
esparadrapo y se fija a la base del ombligo con sutura de seda de 3/0.
Se realizar una radiografa de trax y abdomen para verificar las posiciones
del catter arterial.
Mientras el neonato sea portador de un catter umbilical no se colocar en
decbito prono.
Para evitar complicaciones retiraremos los catteres umbilicales lo antes posible.
Se retirar el catter con las mximas condiciones de asepsia.

VII. COMPLICACIONES

Hemorragia Mantener bien sujeta la cinta umbilical y el equipo de infusin
conectado con el catter.
Infeccin. Minimizar el riesgo de infeccin aplicando estrictamente una tcnica
estril en la insercin y en los cuidados.
Embolia / Trombosis. Nunca se debe permitir que ingrese aire en el extremo
del catter. Un catter que no funciona debe ser retirado. Jams se debe intentar
arrastrar por lavado cogulos del extremo del catter. La embolia gaseosa puede
presentarse en el momento de extraer el catter cuando el lactante genera
suficiente presin intratorcica negativa (ej: durante el llanto). Ocluya la arteria

287
de inmediato, mediante el ajuste de un punto de sutura en bolsa de tabaco, o la
aplicacin de presin sobre el ombligo.
Hipertensin arterial: es una complicacin de largo plazo, causada por
estenosis de la arteria renal, como consecuencia de la colocacin incorrecta del
catter cerca de las arterias renales.
Isquemia: mesentrica o de extremidades.
Enterocolitis Necrotizante: es una complicacin del catter arterial umbilical
sobre todo si se dejan colocados por varios das

VIII REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Tricia Lacy Gomella, M.D. Neonatology. Management, procedures, on-call
problems, diseases and drugs. 5 edicin. Mc Graw Hill 2004.
2. Howard A. Pearson, MD, FAAP. Replacement Transfusion as a Treatment of
Erytroblastosis fetalis, by Louis K. Diamond, MD, Pediatrics, 1948; 2:520-524.
3. Pediatrics Vol. 102 N1 Supplement July 1998, pp. 203-205.
4. B. Fernndez Colomer et al. Grupo de Hospitales Castrillo. Estudio prospectivo
sobre el empleo de catteres umbilicales en el recin nacido. Anales Espaoles
de Pediatra. Vol. 53, N 5, 2000.
5. Canalizacin de Arteria y Vena Umbilical. www.aibarra.org
6. Barrington KJ. Catteres umbilicales: posicin del catter (Revisin Cochrane
traducida). Biblioteca Cchrane Plus, nmero 3, 2005. Oxford, Update Software.
Disponible en http:/www.update-software.com (Traducida de Cochrane Library,
2005 Issue 3. Chichester. UK: John Wilev.
7. Barrington KJ. Umbilical artery catheters in the newborn: effects of catter
design (end vs side hole). The Cochrane Database of Systematic Reviews 1999,
Issue 1. Art. N: CD00508. DOI: 10.1002/14651858. CD000508. Disponible en
http:/www.update-sftware.com.
8. Lorente R, M, et al. La radiografa en urgencia de pediatra. En: Ruiz LA,
Montaner R, Manual de diagnostico y teraputica en pediatra.4 edicin.
Madrid. Publimed; 2003.1:163-170


288

ANEXO I


289
GUIA DE PROCEDIMIENTO CATETERISMO CENTRAL DE INSERCION
PERIFERICA

I. DEFINICION:
Es la insercin de un catter de silastic hasta nivel central (vena cava superior e inferior)
por medio de la puncin de una vena perifrica.

II. OBJETIVOS:
Asegurar un acceso venoso central confiable y duradero.
Permitir la administracin de soluciones hiperosmolares e hipertnicas
Reducir la necesidad de multipunciones.
Evitar la canalizacin quirrgica.

III. INDICACIONES:
Est indicado en el recin nacido que requiere:
Nutricin parenteral.
Administracin de soluciones hipertnicas.
Tratamiento a largo plazo.
Tratamiento con medicamentos de circulacin central.

IV. PREPARACIN DEL PACIENTE:
Verificar indicacin de colocacin y programar colocacin de catter.
Solicitar el consentimiento informado de los padres.
Colocar el monitor de signos vitales y saturacin de oxgeno.

V. EQUIPO Y MATERIALES:
PERSONAL:
2 enfermeras especialistas (operadora y ayudante).
Personal tcnico (circulante).

MATERIALES:
Mesa auxiliar para colocar el material.
Set de Equipo Epicutneo de 1,2, 1.9 o 2..0 Fr

290
Conector clave de doble lumen
3 campos estriles.
1 campo fenestrado.
1 Rionera.
1 Pinza Iris curva.
1 Tijera quirrgica.
Gasas estampillas.
Gasas estriles 10 x 10 cm.
Apsito transparente (Tegaderm 6cm x 7 cm.)
1 Ligadura estril.
2 Jeringas de 1cc.
2 Jeringas de 5 cc.
Esparadrapo.
Cinta mtrica.
Paal para inmovilizar (opcional).
Envase de gluconato de clorhexidina al 0.5, 1 o 2%. o clorhexidina al 0.5%
mas alcohol isopropilico.
Suero fisiolgico.

EQUIPO DE PROTECCIN PERSONAL
Operador y ayudante:
2 mandilones estriles.
2 Gorros.
2 Mascarillas.
2 Anteojos de proteccin ocular.
3 Pares de guantes estriles
Circulante:
Gorro
Mascarilla
Bata
Guantes limpios.


291
VI. TCNICA:
Insercin:
a. Preparacin:
Recopilacin del material.
Seleccionar una vena adecuada. Constatar la indemnidad de la piel. Si se va
a utilizar una vena del cuero cabelludo rasurar, evitar la aparicin de
microtraumatismos que luego pueden favorecer la aparicin de infeccin.
Colocar al paciente en posicin adecuada y cmoda, inmovilizndolo si es
necesario, a fin de facilitar el procedimiento.
Administrar sedacin farmacolgica si es necesario, segn prescripcin
mdica.
Medir la longitud aproximada de catter a introducir; desde el sitio de
puncin hasta el segundo y tercer espacio intercostal, si se introduce por las
extremidades superiores; o hasta el apndice xifoides; si se introduce por las
extremidades inferiores.
Colocacin del gorro y mascarilla; disminuye el riesgo de diseminacin de
microorganismos
Lavado quirrgico de manos. El lavado de manos es la principal medida que
evita las infecciones nosocomiales, ya que est demostrado que las manos
del personal sanitario son la va de transmisin de la mayora de las
infecciones cruzadas y de algunos brotes epidmicos.
Realizar una primera desinfeccin de la zona con gluconato de clorexhidina,
con suave friccin, por 30 segundos, si se usa clorhexidina al 0.5% mas
alcohol isopropilico realizar dos aplicaciones consecutivas de 10 segundos
cada una. Las soluciones que contienen clorhexidina, previenen la
colonizacin del sitio de insercin del catter.
Cubrir la extremidad con gasa estril y sujetar el miembro de forma que no
est en contacto con ninguna superficie contaminante.
Colocacin de la bata y guantes estriles; constituyen medidas de asepsia a
fin de evitar infecciones.
Preparar la mesa auxiliar.
Recibir y disponer el equipo para insercin.
Preparar la solucin fisiolgica, en un recipiente estril y en las jeringuillas.

292
Recibir y preparar el catter epicutneo: cortar hasta el tamao necesario,
purgar el aire contenido en el catter, la extensin y llave de tres vas
Realizar una segunda desinfeccin.
Aislar la extremidad colocando un campo fenestrado y 2 campos estriles
alrededor del miembro a puncionar. La palpacin del sitio de insercin no
puede hacerse despus de la aplicacin de antisptico, a no ser que se
mantenga la tcnica asptica.

b. Puncin y colocacin del catter:
Colocar al recin nacido con el brazo en abduccin en un ngulo de 90,
cabeza hacia el brazo a puncionar para facilitar la insercin del catter.
Ligar el miembro, en lugar proximal al sitio de puncin para distender la
vena.
Puncionar con el introductor pelable y avanzar la aguja dentro del vaso.
Retirar la ligadura si observa retorno sanguneo.
Retirar la aguja metlica, haciendo presin en la zona de puncin para evitar
un sangrado abundante que nos impida progresar el silstico.
Introducir el catter de silicona a travs del introductor pelable, ayudndose
con una pinza Iris curva, mediante pequeos avances (2 a 3 mm).
La ayudante purgar solucin salina en forma intermitentemente para
constatar el acceso a la vena y la permeabilidad del sistema.
El catter debe avanzar suavemente, si hay resistencia, movilizar y/o
masajear el miembro e inyectando solucin fisiolgica.
Introducida la cantidad deseada del catter, presionar el catter a travs de la
piel, para favorecer la hemostasia y evitar su salida, retirar el introductor
hacia el extremo proximal del catter, abrir las aletas del introductor para
producir el pelado.

c. Fijacin del catter:
Limpiar la zona de insercin con suero fisiolgico para retirar las manchas
de sangre y dejar secar.
Con el catter que pudiera quedar fuera, dar una o dos vueltas a modo de
bucle

293
Fijar todo con un apsito transparente, cubriendo hasta la mitad del
capuchn. Los catteres deben de quedar muy bien fijados para impedir la
movilizacin del catter entorno al punto de insercin.
Conectar la extensin del set y el conector clave de doble lumen.
Cubrir la extremidad con una gasa estril para evitar el contacto con el
medio externo.
Inmovilizar la extremidad si es necesario.
Solicita el control radiolgico, de preferencia contar con una radiografa de
trax, frontal y lateral porque permite establecer la correcta posicin de la
punta del catter.

Mantenimiento:
Mantener una fijacin efectiva de los dispositivos vasculares. El correcto
mantenimiento de los accesos vasculares incide de manera muy importante
en la duracin del catter, el bienestar del paciente y la reduccin de costos
hospitalarios.
Mantener el principio de circuito cerrado y estril, con el fin de evitar
diseminacin de microorganismos por va sangunea.
Mantener asepsia rigurosa ante cualquier manipulacin.
Emplear el mnimo nmero posible de conexiones y luces para el manejo del
paciente.
Vigilar el sitio de puncin y recorrido del catter en busca de signos de
infeccin, as como posibles flebitis.
Curar solo, en caso de humedad, pliegues, suciedad o que se encuentre
levantado el apsito transparente.
Curar con clorhexidina y gasa estril.
Cubrir con un apsito transparente.
Desinfectar con alcohol al 70% la extensin y el conector clave antes de
cada manipulacin.
Cambiar el conector clave cada semana.
Vigilar posibles desconexiones accidentales.


294
Retiro:
Retirar apenas se cumple el objetivo por el cual se indic o ante la aparicin de alguna
complicacin importante: edema, infiltracin, signos de trombosis, flebitis, sospecha de
sepsis, mala posicin, desplazamiento, rotura o ubicacin inadecuada del catter.

Material necesario:
Guantes estriles.
Torundas de algodn estriles.
Gasas estriles.
Pinza sin dientes (opcional).
Envase de clorhexidina
Esparadrapo
Frasco estril para cultivo de punta de catter (opcional)

Procedimiento:
Inspeccionar la zona de insercin
Retirar el apsito transparente.
Retirar el catter lentamente, empleando guantes y una pinza sin dientes;
aplicando una traccin suave y sostenida.
Comprobar la integridad y longitud del catter.
Comprimir el sitio de puncin con una gasa estril, para favorecer la hemostasia.
Cortar la punta del catter con la tijera estril y depositarlo en un frasco estril, si
se requiere enviar a cultivo.
Limpiar la zona con el antisptico, cubrir con una gasa estril y esparadrapo.

VII. OBSERVACIONES:
La colocacin del catter estar a cargo del personal capacitado en la tcnica.
Antes de iniciar el procedimiento, verificar los insumos y materiales necesarios
La decisin de instalar un dispositivo de acceso venoso central por va
percutnea, debe plantearse en una fase precoz del tratamiento, a fin de evitar la
prdida de tiempo y el agotamiento e inconvenientes de las vas venosas
perifricas en desmedro del recin nacido.

295
Si durante la colocacin, no se tiene xito en 3 punciones, solicitar la ayuda de
un segundo operador
Usar el catter solo para infusin continua.
Vigilar que no se detenga la perfusin continua de los lquidos, para evitar la
obstruccin.
No utilizar el catter para extracciones, ni transfusiones de sangre y sus
derivados, por el riesgo de obstruccin e infeccin por la manipulacin.
No levantar el apsito transparente de forma rutinaria, hacerlo solo cuando es
necesario
No usar pomadas antispticas en el sitio de insercin, por la posibilidad de
promover resistencias a antibiticos o infecciones fngicas
No desconectar el catter para el aseo del nio o cambio de ropa.
No sumergir la zona de puncin durante el bao para evitar la introduccin de
grmenes.
Inspeccionar en forma visual el sitio de insercin cuando el paciente ha
desarrollado fiebre, signos y sntomas de infeccin local y sistmica, sin otra
causa aparente
Cuando hay imposibilidad para identificar la ubicacin de la punta del catter, se
puede usar un medio de contraste, previa indicacin mdica.
Evitar tracciones del catter para que no se salga de la medida.

VIII. REGISTRO DEL PROCEDIMIENTO:
Registrar el procedimiento en el formato correspondiente: La insercin, los hallazgos y
las intervenciones, las curaciones y el retiro del catter. (Formato de monitoreo y
seguimiento del catter percutneo).

IX. CUIDADO DEL MATERIAL:
Descartar el material usado y desinfectar el equipo de acuerdo a las normas
institucionales.


296
X. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS:
1. Arguello, C., Demetrio, A., Bustamante, R., Chacn, M. (2004). Gua de
prctica clnica. Prevencin de infecciones del torrente sanguneo relacionadas
con dispositivos vasculares. Hospital Santiago oriente Dr. Tisn Brouse. Chile
2. Bellido, J., Colmenares, D., Uceda, J. (2006). Gua de cuidado en accesos
venosos perifricos y centrales de insercin perifrica. Revista Evidentia, 3(9).
3. Brener, P.; Bugedo, G. (2003). prevencin de infecciones asociadas a catteres
vasculares centrales. En: Rev. Chil Infect. Vol. 20(1) p. 51-69
4. Castro, L (2004). Beneficios del catter epicutneo en el recin nacido. En
Revista de Enfermera vol 20 (2).
5. Cua, Valerie (2004) Tcnicas Teraputicas: Catteres Centrales en Recin
nacidos Insertados Perifricamente. NeoReviews, Febrero Vol. 5 (2).
6. Depablo,M.,Penos,JH.,(2004) Gua para la prevencin de catteres intravenosos.
En:
http://www.hsd.es/es/SERVICIOS/Farmacia/ENLACES/INTERNETFAR/PRO
TCATETERESCOLOCACION.pdf . Accesado en agosto 2008.
7. Diaz, M., Rivera, L., Arango, M., Rdriguez, R. (2006). Cateterismo venoso
central percutneo en neonatos: preferencias, indicaciones y complicaciones.
Rev Cubana Pediatr 2006; 78 (3)
8. Direccin de Enfermera del Hospital Universitario 12 de Octubre. (2004).
Protocolo vas centrales de acceso perifrico.
En:http://apuntesenfermeria2.iespana.es/2005_b/20040506_ViasCentralesPerifer
icoPrematuros.pdf Accesado en agosto 2008
9. GIL, A. (2003). Catter Epicutneo. HNERM. Essalud.
10. Gutirrez, I. (2004). Complicaciones infecciosas relacionadas con catteres
vasculares. Protocolo de actuacin en el cuidado de CIV y extraccin de
hemocultivos de lisis centrifugacin. Revista cientfica. N 11 en:
NUREhttp://www.nureinvestigacion.es/FICHEROS_ADMINISTRADOR/PRO
TOCOLO/protocolo11.pdf. Accesado en agosto 2008
11. Nascimento R., Pantoja, M. (2008). Enfermera en la unidad de cuidados
intensivos neonatal Atencin del recin nacido de alto riesgo.2da. Ed. Medica
Panamericana Argentina
12. Sociedad Iberoamericana de neonatologa (2008) Utilizacin de soluciones
antispticas en el recin nacido. En:

297
http://www.siben.net/files/publicaciones_20080704-utilizacion-de-soluciones-
antisepticas-en-recien-nacidos.pdf
13. Villalobos, S. (2003). Cuidados y generalidades sobre catteres venosos
centrales. Rev. Enferm. IMSS, 11 (1), 29-34.


298
GUIA DE PROCEDIMIENTO EXANGUINOTRANSFUSIN EN
NEONATOLOGA

I. DEFINICIN
La exanguinotransfusin es una tcnica que se utiliza para mantener la bilirrubina srica
por debajo de los niveles de neurotoxicidad en un nio con hiperbilirrubinemia, aunque
tambin est indicada en otro tipo de situaciones, como en la enfermedad hemoltica del
recin nacido, la sepsis neonatal, policitemia, los trastornos metablicos con acidosis
grave, anemia severa, coagulacin intravascular diseminada (CID) entre otras.
El procedimiento consiste en extraer lentamente sangre del paciente y reemplazarla con
sangre o plasma fresco de un donante.
II. DESCRIPCIN
Una exanguinotransfusin requiere que la sangre del paciente se pueda extraer y
reemplazar. En la mayora de los casos, esto implica la insercin de una o ms sondas
delgadas, llamadas catteres, dentro de un vaso sanguneo como la vena umbilical en el
neonato. La exanguinotransfusin se hace en ciclos, cada uno de los cuales
generalmente dura unos pocos minutos.
La sangre del paciente se extrae lentamente (por lo general, alrededor de 5 a 20 mL a la
vez, dependiendo de la talla y/o el peso del paciente y de la gravedad de la enfermedad).
Una cantidad igual de sangre o plasma fresco y precalentado se transfunde dentro del
cuerpo del paciente. Este ciclo se repite hasta que se haya reemplazado el volumen
correcto de sangre.
En afecciones como Policitemia Neonatal, se extrae una cantidad especfica de sangre
del nio y se reemplaza con una solucin salina normal, plasma o albmina. Esto
disminuye el nmero total de glbulos rojos en el cuerpo y facilita el flujo de sangre a
travs de ste.
III. INDICACIONES
Una exanguinotransfusin puede ser necesaria para tratar las siguientes afecciones:

Recambio simple de dos volemias: con sangre reconstituida.
Ictericia severa del recin nacido que no responde a la fototerapia con luces
azules o bililuces.
Enfermedad hemoltica del recin nacido inducida por Rh
Alteraciones severas de la qumica corporal
Crisis drepanoctica severa
Efectos txicos de ciertos medicamentos


299
Recambio parcial simple (menos de dos volemias) con solucin normal o fraccin
proteica del plasma.
Policitemia neonatal

IV. RIESGOS
Los riesgos generales son los mismos de cualquier transfusin. Entre otras posibles
complicaciones estn:
Cogulos sanguneos
Alteraciones en la qumica de la sangre (potasio alto o bajo, calcio bajo, glucosa
baja, cambios en el equilibrio cido-bsico en la sangre)
Problemas cardacos y pulmonares
Infeccin (este riesgo ha sido disminuido considerablemente debido al anlisis
cuidadoso de la sangre)
Shock debido al reemplazo inadecuado de la sangre

V. CONVALECENCIA
Se puede requerir el monitoreo del beb durante varios das en el hospital despus de la
transfusin, pero la duracin de dicha estada generalmente depende de la condicin por
la cual se realiz la exanguinotransfusin.
VI. PROCEDIMIENTO
PERSONAL RESPONSABLE:
Mdico pediatra/ neonatlogo
Un asistente: mdico residente de pediatra o neonatologa
Un asistente que observe al recin nacido, controle sus funciones vitales y lleve
el record de las alcuotas recambiadas

El mdico y el asistente que efectuaran la exanguinotransfusin se lavarn las manos
como para una intervencin quirrgica y deben usar gorro, mascarilla, anteojos
protectores, botas, bata estril y guantes estriles. Es necesario otro mdico o una
enfermera experta para supervisar el estado del nio y llevar el registro del proceso. No
es necesario que use bata estril, pero s gorro, mascarilla y botas.

EQUIPO
Sala de operaciones.
Equipo de reanimacin neonatal, oxgeno y aspirador.
Monitor multiparmetros.
Equipo para la cateterizacin de la vena umbilical (ver gua cateterismo de la
vena umbilical), ms dos llaves de tres vas en serie una para la bolsa de
transfusin y el otro que conduzca a un recipiente para recoger la sangre a
desechar.

300
Suero fisiolgico heparinizado. Algunos equipos contienen llaves de tres o
cuatro vas para permitir conectar un frasco de suero fisiolgico al sistema, es
til preparar un frasco de suero fisiolgico con 10 unidades de heparina por
mililitro de suero. Esto puede ser usado para llenar el sistema durante cualquier
interrupcin que se efecte durante el proceso.
La sangre del donante debe ser sometida a pruebas cruzadas con la sangre del
neonato y con la sangre de la madre, pero en caso de isoinmunizacin Rhesus
debe ser Rh negativa. No es aconsejable usar sangre de ms de 48 horas, puesto
que el nivel de potasio comienza a elevarse rpidamente a partir de ese tiempo.
El hematocrito de la sangre glucosa cido citratada del donante suele ser inferior
al 40%, por lo que suelen extraerse 100 ml de plasma para aumenta el volumen
del sedimento de hemates.
La sangre debe ser calentada lentamente. El calentamiento rpido causa
hemlisis. Basta con calentar al bao Mara con una temperatura que no
sobrepase los 35 C.
Gluconato de calcio al 10% una ampolla.
Jeringa de 20 cc (2)
Jeringa de 5 cc (1)
Jeringa de 1cc (1)
Equipo de venoclisis (1)

TIEMPO PARA LA PREPARACIN
La exanguinotransfusin slo es un procedimiento de urgencia en nios con anemia
grave por hemlisis. En los otros casos es mejor esperar un tiempo para asegurarse de
que todos los preparativos han sido completados y que la sangre del donante est a la
temperatura apropiada antes de iniciar la tcnica.
Cuando exista la posibilidad de que se necesite una exanguinotransfusin
inmediatamente despus del parto, como en la enfermedad hemoltica grave del recin
nacido, todas las preparaciones necesarias deben ser completadas antes del parto. En
tales casos debe hacerse pruebas cruzadas de sangre de donante grupo O, Rh negativo
con la sangre de la madre, y tener aquella disponible, adecuadamente calentada, de
modo que no haya dilacin en el comienzo de la transfusin si el estado del nio al
nacimiento justifica un tratamiento inmediato.
EL NEONATO
Inmovilizacin. Es deseable una cierta inmovilizacin, particularmente de los miembros
de un neonato activo, durante una exanguinotransfusin. Siempre que se aplique dicha
tcnica, debe permitirse el libre acceso a la boca poder aspirar la faringe e intubar la
trquea en caso necesario.
Calor. Hay que disponer de calor adicional por un colchn calentado elctricamente o
por un radiador de infrarrojos elevado. Ambos medios son disponibles en el Baby-
therm. Pueden usarse incubadoras, pero a menudo presentan problemas en cuanto al
acceso.
Monitorizacin. El registro de a frecuencia cardiaca resulta ms conveniente mediante
electrodos ECG en los miembros, con el trazados visibles en un osciloscopio. Si no se
dispone de un aparato para ello, debera ser fijado con esparadrapo un estetoscopio

301
sobre la campana, de modo que pueda ser registrada constantemente la frecuencia
cardiaca. Tambin disponemos de un registro permanente de temperatura, que puede ser
combinado con un radiador controlado por la temperatura del nio.
Hay que mantener el registro del volumen de sangre intercambiada, frecuencia cardaca,
temperatura y frmacos administrados, y es til tener preparada una hoja donde registrar
estas observaciones. Hay que disponer de recipientes apropiados para cualquier muestra
que deba ser tomada.
PROCEDIMIENTO
Desinfeccin del cordn umbilical y piel del abdomen.
Cuando ha sido comprobado el equipo y el nio est preparado, la regin se
cubre con una toalla estril con una abertura central, y las llaves de dos vas las
jeringas se conectan a la bolsa del donante y al tubo de desage. Se aspira la
sangre a la jeringa de la bolsa del donante y se expele al tubo de desecho para
comprobar que el aparato funciona adecuadamente. Entonces se caracteriza la
vena umbilical del neonato con un catter (ver gua de cateterizacin de vena
umbilical).

Obtener sangre antes de la exanguineotransfusin para bilirrubina total y
fraccionada, hematocrito o hemoglobina.
Se puede entonces proceder a la exanguinotransfusin con la extraccin de una
cantidad de sangre cuidadosamente medida, por lo general 10 ml, pero que
puede variar desde 5, en los nios muy pequeos, hasta 20 ml, en los mayores.
Administrar un mililitro de gluconato de calcio al 10% cada 100ml de sangre
recambiada.
Una exanguinotransfusin se efecta por ciclos repetidos de extraccin y
sustitucin de sangre. Es necesaria una supervisin constante para asegurarse
de que no se inyecta aire.
El volumen total que se intercambia es el doble de la volemia (80 cc x Kg.) es
decir 160 cc por kilo de peso. Hay que balancear la bolsa del donante por cada
100 cc de sangre extrada de la misma, para evitar por efecto de la gravedad
recambiar con un concentrado de glbulos rojos en forma inicial y luego con un
sobrenadante de sangre mas diluida o con un contenido plasmtico al final del
procedimiento, ya que esto puede acarrear complicaciones hemodinmicas
cardiovasculares en el bebe.
Al completar el nmero de recambios, obtener una segunda muestra de sangre
para bilirrubina total y fraccionada, hematocrito o hemoglobina y glicemia,
rotular las muestras.

302
Retirar el catter una vez concluido el procedimiento, a menos que se requiera
para otros propsitos. La hemorragia por el mun umbilical se suele controlar
fcilmente mediante compresin en el lugar o inmediatamente por encima del
ombligo. La regin debe ser inspeccionada regularmente en busca de signos de
hemorragia.

Alcuotas utilizadas habitualmente en la exanguinotransfusin neonatal
Peso del recin nacido Alcuota (Ml)
Ms de 3 Kg. 20 cc
2-3 Kg. 15 cc
1-2 Kg. 10 cc
850 g-1kg 5 cc
Menos de 850 g 1-3 cc

COMPLICACIONES:

Vasculares: Embolizacin con aire o cogulos. Trombosis.
Cardiacas: Arritmias, sobrecarga volumtrica, paro.
Electrolticas: Hipercalemia, hipernatremia, hipocalcemia, acidosis.
Coagulacin: Sobreheparinizacin, trombocitopenia.
Infecciones: Bacteriemia (Sepsis), hepatitis.
Varias: Lesin mecnica de los eritrocitos dadores, Enterocolitis Necrotizante,
hipotermia, hipoglicemia


303
GUIA DE PROCEDIMIENTOS: NUTRICION PARENTERAL NEONATAL

I. DEFINICIN:

La nutricin parenteral consiste en la provisin de nutrientes mediante su infusin a una
va venosa a travs de catteres centrales, para cubrir los requerimientos metablicos y
del crecimiento. La nutricin parenteral puede ser total (NPT) o ms usualmente parcial
(NPP) cuando es usada para complementar la alimentacin enteral.
Nutricin parenteral parcial (NPP): se utiliza para reducir el balance nitrogenado
negativo propio de los primeros das, evitar el agotamiento de los depsitos de
nutrientes, generalmente complementando el aporte enteral durante el primer
periodo de la vida.
Nutricin parenteral total (NPT): es el reemplazo completo del aporte enteral,
para obtener un crecimiento adecuado, generalmente en relacin con problemas
gastrointestinales quirrgicos.

II. INDICACIONES:

La alimentacin parenteral est indicada para prevenir o corregir los efectos de la
malnutricin en pacientes que no sern capaces de obtener aportes suficientes por va
oral por un periodo de tiempo superior a 5 a 7 das.

INDICACIONES DE LA ALIMENTACIN PARENTERAL

CONDICIN CUADRO CLNICO

INDICACIONES DIGESTIVAS
Patologas neonatales, congnitas o
adquiridas.
Resecciones intestinales
Ileo meconial, atresias intestinales
Gastrosquisis, onfalocele
Enf. De Hirschprung complicada
Hernia diafragmtica
Seudo obstruccin intestinal
INDICACIONES EXTRA DIGESTIVAS
Prematuridad < 1500g

III. CONTRAINDICACIONES:
Malformaciones congnitas mayores.
Trisoma 13 o 18.
Hidrocefalia severa o hidranencefalia.
Hemorragia intraventricular severa (grado IV).
Muerte inminente.


304
IV. COMPOSICIN:

Energa
El aporte de 60 kcal/kg/da cubre la energa necesaria para mantenimiento y 80 a
90 kcal/kg/da permiten un crecimiento adecuado. El aporte mximo es de 120
Kcal/Kg/dia.

Hidratos de carbono
La glucosa es el nico hidrato de carbono usado en nutricin parenteral en nios.
Se administra como dextrosa y proporciona 3,4 Kcal/gramo. Aporta alrededor
del 40 a 50 % de las caloras totales. El aumento de la carga debe ser gradual, de
1 a 1.5 mg/kg/min cada 24 horas, para evitar hiperglicemia. La infusin de
glucosa puede limitarse a su produccin endgena y a su utilizacin, o sea de 4
6 mg/Kg/min. mientras ms prematuro sea el paciente y este ms inestable. En
caso de RNT pueden tolerar inicialmente hasta 8 mg/Kg/min. La tolerancia
mxima de capacidad oxidativa de Glucosa es de 13 mg/Kg/min. Por va
perifrica la concentracin mxima de glucosa es de 12.5% y por va venosa
central concentraciones mayores.
Aumentar el VIG de 1 2 mg/kg/ minuto cada 12 a 24 horas si la glicemia est
por debajo de 120 mg/dl.
Si se presenta hiperglicemia >180 mg/dl, iniciar insulina en infusin segn
escala mvil.

Lpidos
Poseen el poder calorgeno ms alto (9 Kcal/g) y una osmolaridad baja, por lo
que pueden administrarse por va perifrica. Su uso previene adems el dficit
de cidos grasos esenciales. Los lpidos pueden administrarse en perfusin
separada del resto de los nutrientes o en una mezcla con aminocidos y dextrosa,
previa comprobacin de su estabilidad. Proporcionan el 30% del aporte calrico
total.
Los lpidos pueden iniciarse el 1
er
da de vida. El inicio es gradual, con
incrementos de 1 g/kg/da. El aporte mximo es de 3.5 g/Kg/da. La
administracin en 18 -24 horas permite una mejor tolerancia y reduce las
complicaciones asociadas con una tasa y un volumen excesivos en la
administracin de lpidos. Considerando una velocidad de infusin menor de
250 mg/Kg/hora.
Una emulsin de lpidos al 20% (1ml aporta 20 kcal) es mejor tolerada. Se
deben controlar los niveles de lpidos una vez por semana.
En caso de sepsis con acidosis metablica, albmina srica de 2.5 a 3 gr/dl,
trombocitopenia (<80,000), SDR severo, aumento de las bilirrubinas o mala
condicin del nio, disminuir el aporte de lpidos a 1.5 g/kg/da.
Los efectos adversos de los lpidos son significativos con infusiones rpidas,
estos son: hiperglicemia, aumento de la resistencia vascular pulmonar,
hipertrigliceridemia, fiebre e irritabilidad. Los recin nacidos con RCIU, mayor
prematurez e infeccin tienen ms riesgo de presentar sobrecarga de lpidos.
Los lpidos parenterales estn relativamente contraindicados en casos de
hiperbilirrubinemia severa, trombocitopenia (<50000 plaquetas), infecciones
graves, candidiasis sistmica e hipertensin vascular pulmonar.
Se recomienda: Mezclas MTC/LCT

305
Protenas
Las protenas se aportan como soluciones de aminocidos cristalinos. Las
soluciones especiales para recin nacidos son las ms adecuadas para la
nutricin neonatal.
Los requerimientos proteicos varan en el recin nacido. Los aportes
recomendados para garantizar un buen balance nitrogenado y un crecimiento
adecuado son 4 g/Kg/da en el prematuro extremo y 3.5 g/Kg/da en el recin
nacido de muy bajo peso, bajo peso y a termino.
Se recomienda iniciar los Aminocidos el 1
er
da de vida a 2 g/kg/da e
incrementar 1g/kg/da hasta un mximo de 3.5 - 4 g/kg/da .Se debe mantener
una relacin de 1 gramo de protenas por cada 25 ms caloras no proteicas.
Al iniciar los Aminocidos debe aumentarse el aporte de glucosa en 1.5 a 2
mg/kg/min o no disminuirlo si previamente existe una hiperglicemia leve o
moderada.
Reducir el aporte de aminocidos a 1g/Kg/da en caso de acidosis metablica
inexplicada o aumento de la urea sangunea.
Limitar los aminocidos a 1.5 gr/kg/da en pacientes con IRA y con incremento
del BUN srico.
Se recomienda: aminocido infantil 10%

Minerales
Los aportes recomendados de minerales en la alimentacin parenteral se detallan en la
siguiente tabla.

RECOMENDACIONES DE APORTES DE MINERALES EN NUTRICIN
PARENTERAL TOTAL

ELECTROLITOS INICIO

AUMENTO
Na 3 5 mEq/Kg/da Individual
K 1 2 mEq/Kg/da Individual
Ca* 1.5 3 mEq/kg/da Individual
Fsforo* 0.5 1.5 mMol/Kg/da Individual
Magnesio 0.25 - 0.5 mEq/Kg/da Individual
*La relacin calcio/fsforo deseada en la NPT es 1.7

Oligoelementos
Las soluciones de elementos traza no son equilibradas a los requerimientos del
prematuro. Inicialmente debe aportarse Zinc y despus de 2 semanas debe
agregarse oligoelementos que aportan zinc, cobre, cromo, magnesio, molibdeno
y selenio.
El Cu y Mn deben suspenderse en colestasia heptica, mientras que el Zinc, Se,
Cr y Mo se deben suspender en la disfuncin renal.


306
RECOMENDACIONES DE OLIGOELEMENTOS

ug/ Kg/ da
Prematuros A termino
Zinc 400 250 < 3 meses
100 > 3meses
Fierro 200 100
Cobre 20 20
Selenio 2 2
Manganeso 1 1
Yodo 1 1
Molibdeno 0.25 0.25
Cromo 0.20 0.2

En el pas no existe elementos traza independientes, es por ello que se administran
una dosis estndar tanto para RNT y RNPT: 0.4 ml/kg/da.

Vitaminas
Las recomendaciones de vitaminas deben ser basadas en la Recomendad Dietary
Allowances (RDA)
Vitamina K aportar una vez a la semana, en caso de no inicio de la alimentacin
enteral o si se usan antibiticos de amplio espectro en forma prolongada (ms de
8 das), por va EV IM: 0.5 mg en < 2000g y 1 mg en > 2000g

RECOMENDACIN DE VITAMINAS PARA NUTRICIN PARENTERAL

VITAMINAS RN TRMINO

RN PRETRMINO
Dosis / da Dosis / Kg / dia
Vit A UI 700 700 1500
Vit D UI 400 160
Vit E UI 7 2.8 3.5
Vit K ug 200 80 - 100
Vit B1 mg Tiamina 1.2 0.2 0.35
Vit B2 mg Riboflavina 1.4 0.15 0.2
Vit B5 mg Niacina 17 4 6.8
Vit B6 mg Piridoxina 1 0.15 0.2
Biotina ug 20 5 - 8
cido flico ug 140 56
Vit B12 ug
Cianocobalamina
1.0 0.3 0.4
Vit C mg Acido
Ascrbico
80 20 - 40
Vit B4 mg Ac.
Pantotnico
5 2

Deben ser administradas como soluciones multivitamnicas peditricas que contienen
vitaminas liposolubles e hidrosolubles. La dosis estndar es de 2 ml/kg/da de
multivitamnico peditrico y como mximo 5 ml/da.

307
Lquidos
La terapia de fluidos debe ser individualizada, y los requerimientos de un nio solo
pueden ser determinados mediante una valoracin cuidadosa, clnica y de laboratorio,
considerando parmetros como peso diario, balance hidroelectroltico diuresis, urea y
creatinina sricas. Se recomienda iniciar el requerimiento de lquido con 80cc /Kg/da
hasta un mximo de 150cc/Kg/da

V. PERSONAL RESPONSABLE
Mdico pediatra/ neonatlogo.
Qumicofarmaceutico.

VI. FORMULACIN DE LA SOLUCIN:
La solucin ser formulada por el medico asistente a cargo de la visita mdica.
Teniendo en cuenta las necesidades hdricas, calricas y necesidad de macro y micro
nutrientes, de manera individualizada segn evaluacin del paciente.

VII. PREPARACIN:
La elaboracin se realiza en los servicios de farmacia en cabinas de flujo
unidireccional por profesional Farmacutico debidamente capacitado en soporte
nutricional bajo condiciones de asepsia, utilizando los insumos adecuados, lo
cual nos garantizar la estabilidad y compatibilidad de los componentes.
Las bolsas utilizadas de Etilvinilacetato (EVA) multicapa se conectan a sistemas
de infusin y deben administrarse con una bomba volumtrica con calibracin a
decimales.

VIII. ADMINISTRACIN: (ver protocolo administracin NPT)
Las bolsas se recepcionaran en empaque estril, identificadas con nombre y
nmero de historia clnica.
La enfermera a cargo antes de abrir los paquetes debe colocarse el gorro,
mascarilla, lavado quirrgico de manos y colocarse bata y guantes estriles.
Disponer todos los insumos necesarios sobre una mesa cubierta con campo
estril.
La va de administracin puede ser el catter venoso central por va percutnea y
la va perifrica.
El catter central de insercin perifrica (PICC) hasta la vena cava es la forma
ms adecuada de realizar NPT prolongada y permite el uso de soluciones
hiperosmolares.
Cada bolsa de nutricin parenteral debe ser administrada en un lapso no mayor a
24 horas.
El aporte mximo por va perifrica es la siguiente:
Velocidad de Infusin de Glucosa: 12.5 mg/ kg/ min
Osmolaridad: 700 Osml/l
Se recomienda el uso de filtro 1.22 para mezclas 3:1 (conteniendo los tres
macronutrientes) y filtro 0.22 para mezclas 2:1 (glucosa y protenas) en la que
los lpidos son administrados por va perifrica.
Administrar la NP mediante bomba de infusin.
La conexin de la lnea de NP al catter epicutneo, slo debe ser desconectado
para cambio de la misma, no se debe retirar para higiene o bao del paciente.

308

IX. MONITORIZACIN

El uso de alimentacin parenteral en recin nacidos requiere:
Trabajo en equipo del personal Medico, Farmacutico y Enfermera
Exploracin fsica diaria.
Antropometra peridicamente: peso diario, talla y permetro ceflico semanal.
Balance hdrico diario.
Monitorizacin bioqumica utilizando micro mtodos.

X. SUSPENSION

El retiro debe ser gradual y cuando se alcance un aporte de 80 ml/kg/da o 60% del
aporte calrico por va oral suspender la NPT. El paciente completar sus
requerimientos hdricos con infusin de dextrosa y VIG adecuado.

ESQUEMA DE CONTROLES DURANTE LA ALIMENTACIN PARENTERAL

EXAMEN FRECUENCIA INICIAL

ESTABILIZADO
Glucometra Diario 2v / semana
Glicemia Al inicio Condicional
Gases Diario 1v/ semana
Electrolitos C/ 24 a 48 horas 1v/ semana
Nitrgeno ureico 2 v/ semana Quincenal
Bilirrubina total y
fraccionada
Semanal Semanal
Calcemia 1v/ semana Semanal
Fosfatemia 1v/ semana Quincenal
Fosfatasa alcalina quincenal Quincenal
Albmina Quincenal Quincenal
Transaminasas quincenal Quincenal
Triglicridos Aumento de carga Quincenal
Plaquetas / creatinina 1 v/ semana Semanal

XI. COMPLICACIONES
Una prescripcin apropiada y una monitorizacin frecuente pueden prevenir o detectar
los siguientes problemas:
Bacteriemia (S. epidermidis) o fungemia (Candida).
Extravasacin de la infusin de nutrientes con necrosis de la piel.
Trombosis del catter venoso central.
Ictericia colestsica.
Malnutricin inadvertida.
Complicaciones metablicas: Hiperglicemia, exceso o dficit de minerales,
elevacin de la uremia, hiperamonemia, hipercolesterolemia,
hipertrigliceridemia, acidosis hiperclormica.


309
XII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:

1. Adamkin D. Use of Intravenous Lipids in Very Low-Birthweight Infants.
NeoReviews 2007; 12(8): c543-c545.
2. Daz M. Soporte nutricional parenteral. En Rojas C, Guerrero R. Nutricin
clnica y gastroenterologa peditrica. Bogota: Panamericana, 1999: 237-44.
3. Halliday H, McClure G, Reid M. Handbook of neonatal intensive care. 6
ta
ed.
Gran Bretaa: WB Saunders Company Ltd., 2006.
4. Hoyos A. Guas Neonatales de Practica Clnica basada en Evidencia: Nutricin
Parenteral y Catteres en el Recin Nacido. Distribuna Editorial Mdica.
Colombia. 2006; 3: 1-58.
5. Innis S. Lipids in Parenteral Nutrition. NeoReviews 2002; 3(3): c48-c55.
6. Lima V. Nutricin en el neonato prematuro: estrategias para alimentar aun
feto? Nutricin Clnica. 2003; 4(6): 396 401.
7. Llanos A, Mena P, Uauy R. Tendencia actuales en la nutricin del recin nacido
prematuro. Rev Chil Pediatr. 2004; 75(2): 107 121.
8. Mena P, Ambiado S, Hodgson MI. Nutricin y alimentacin del recin nacido.
En Tapia JL, Ventura-Junca P. Manual de neonatologa. 2da ed. Santiago -
Chile: Editorial Mediterrneo, 2000: 152 71.
9. Moreno JM, Gomis P. Nutricin Parenteral. Protocolos Diagnsticos y
Teraputicos de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin en Pediatra.
Asociacin Espaola de Pediatra, 2002: 343-52.
10. Poindexter B, Denne S. Protein Need of the Preterm. NeoReviews 2003; 4(2):
c52-c59.
11. Rombeau Rolandelli. Nutricin Clnica Nutricin Parenteral. 3 ed. Ed. Mc
Graw Hill. Mexico. 2002:
12. Sun Y, Awnetwant E, Collier B, Gallagher L y col. Nutricin. En: Cloherty J y
Stark A. Manual de cuidados neonatales. 3
da
ed. Barcelona: Masson, S.A., 1999:
113-51.


310

FLUXOGRAMA DE NUTRICION PARENTERAL

Usar:
Catter central de insercin
perifrica: acceso
perctaneo
MONITORIZACION
NUTRICION PARENTERAL TOTAL
A partir 1 da
1. RN < 1500 g
2. Patologa digestiva
congnita o adquirida
3. Enterocolitis necrotizante
INICIO:
VIG: 6 8 mg/kg/min
AA: 2 g/kg/da
Lpidos: 1 g/kg/da

SUSPENSION:
Con un aporte de 80 ml/kg/da o
60% del aporte calrico sea por va
oral
MAXIMO:
VIG: 12 13 mg/kg/min
AA: 3.5 4 g/kg/d
Lpidos: 3.5 g/kg/d

311
GUA DE PROCEDIMIENTOS: ADMINISTRACIN DE NUTRICIN
PARENTERAL TOTAL

I. DEFINICION:
La Nutricin Parenteral Total (NPT) consiste en la administracin de nutrientes, al
organismo del recin nacido, por una va venosa, (central) para cubrir sus
requerimientos necesarios y mantener un estado nutricional adecuado.

II. OBJETIVOS:
Mantener y restablecer el estado nutricional del recin nacido.
Asegurar la administracin correcta de la Nutricin Parenteral, bajo estrictas
normas de asepsia y antisepsia.
Disminuir las complicaciones e infecciones nosocomiales, con menor necesidad
de tratamiento antibitico.

Enfermera especialista capacitada.
Tcnica de Enfermera capacitada.

IV. MATERIAL Y EQUIPO:
1 Gorro
2 Mascarilla
3 Bata estril
4 Guantes estriles
1. Campos estriles
2. Gasas estriles
3. Bombas de infusin volumtricas que administran cantidades determinadas
de fluido a velocidad constante.
4. Bolsa de NP
5. Bolsa de lpidos
6. Equipos de infusin (lneas)
7. Conector en Y (conector clave)
8. Filtros 0.2 micras para: Dextrosa y AA
1.2 micras para: Dextrosa, AA y lpidos

V. PREPARACION DEL RN
1 Informar a la madre.
2 Colocacin de catter central de acceso perifrico (catter percutneo)


312
VI. PROCEDIMIENTO
PASOS FUNDAMENTOS

Media hora antes, coordinar con la Unidad
de Farmacia donde estn almacenados las
bolsas de NP y lpidos, para retirarlas de la
nevera.

La Tcnica de Enfermera recabar las
bolsas debidamente protegidas.
Las mezclas de NP deben ser refrigeradas
a 4C protegidos de la luz.

El congelamiento o aumento de
temperatura favorece la ruptura de la
emulsin.
La refrigeracin adecuada retarda el
crecimiento microbiano de la mayora de
los microorganismos.
Limpiar la mesa de trabajo con alcohol de
70.

El alcohol isoproplico es un desinfectante
de potencia intermedia que destruye
micro-organismos cuando se aplica sobre
material inerte.
Ponerse gorro mascarilla.

El uso de gorro evitara la cada de
partculas o cabello en el campo con
material estril.
La mascarilla es una barrera que se usa
como filtro bacteriano.

Realizar el lavado de mano antisptico.

Es la primera medida de asepsia para
evitar infecciones intrahospitalarias, su
efectividad se da cuando se utiliza el
tiempo adecuado, 1 a 2 min. y jabn
antimicrobiano. clorhexidina 2%.
Comprobar la identidad del RN, los
nutrientes que se reportan, volumen final de
la composicin.

Existen formulas estandarizadas que
facilitan la prescripcin, garantizan la
estabilidad y aportan mayor seguridad,
pero los RN presentan cambios
importantes y distintos tanto en
crecimiento como en gasto energtico,
que no permite muchas veces estandarizar
la NP

Observar caractersticas de la solucin.

Hay cambios fsicos que se evidencian
por inspeccin visual en la mezcla de
NPT, floculacin (separacin de fases),
coagulacin, precipitacin, variacin
calorimtrica.
Preparar un campo estril, donde se
dispensar todo el material necesario.

La administracin de Nutricin
Parenteral, requiere de estrictas medidas
de asepsia, todo material debe ser estril.

Lavado de manos antisptico y colocacin
de guantes estriles, la Tcnica de
Enfermera colaborar con dispensacin de
material.
La NP debe hacerse bajo condiciones de
mxima asepsia, pues su administracin
ser directamente al torrente circulatorio a
travs de un catter venoso.

313

Conectar los equipos (lneas) de NP y
lpidos
-equipo + filtro 0.22 micras
para bolsas de AA y dextrosa

-equipo + filtro 1.2 micras
para mezcla de dextrosa,
AA y lpidos

Los filtros impiden el paso al torrente
sanguneo de las partculas intrnsecas o
extrnsecas, originados durante el proceso
de la mezcla o de fases posteriores.
Filtros de 0.2 micras filtran bacterias y
precipitaciones pero no lpidos.
Filtros de 1.2 micras filtran
precipitaciones.

Pinchar bolsas teniendo la llave del equipo
cerrada, abrir la llave poco a poco purgando
el equipo y procurar que no quede ninguna
burbuja de aire en el sistema. Si los lpidos
fueran separados mantener clampado
previamente el conector en Y en direccin
hacia la lnea de los lpidos, una vez
purgado el sistema, seguir el proceso
cerrando el conector en Y hacia el equipo y
purgar la lnea de los lpidos, cerrando
despus la llave hacia esta lnea.

Las burbujas de aire pueden ingresar al
torrente sanguneo, llegar al lecho
pulmonar, causar hipertensin pulmonar,
taqupnea, hipoxia, disminucin del gasto
cardiaco.
Las burbujas de aire en el circuito de la
lnea de infusin pueden alterar el
funcionamiento de la bomba infusora.
Proteger con gasas estriles todas las
conexiones guardando una para conexin al
RN. Proteger con esparadrapo

Si las conexiones no son debidamente
protegidas pueden ser fuente de
colonizacin o contaminacin
intraluminal.
Cerrar la llave del catter al RN (catter
percutneo)

Para evitar ingreso de aire, u obstruccin
por retorno venoso.

Colocar la nueva infusin (NP y Lpidos) en
las respectivas bombas, retirar las
anteriores.
Mantener circuito cerrado utilizando
tcnica asptica.
Cambiar de guantes estriles, previo lavado
de manos.

Es importante mantener tcnica estril en
los cambios de bolsa de NP, usando
guantes estriles, nunca con los mismos
que se utilizan para el cambio y
manipulacin de bombas.

Realizar la desconexin del equipo usado y
conectar el nuevo.
Colocar gasa de proteccin a conexin
final.

Despinzar el catter y poner en
funcionamiento la perfusin.

Iniciar primero la infusin de AA y
dextrosa, luego los lpidos.

Conector en Y
(conector clave)
triple va

314

VII. OBSERVACIONES/ RECOMENDACIONES:

La NPT por su alta osmolaridad, mayor de 600 mOsm/L debe administrarse
exclusivamente por catter central.
Observar signos de inflamacin en zona de veno puncin.
Utilizar va nica para infusin de NP.
Utilizar siempre Bomba infusora.
Cambiar las bolsas cada 24 horas siempre a la misma hora durante el turno de
da.
No reinstalar solucin que haya sido descontinuada.
Cambio de apsito segn gua de procedimiento de Catter Central.

VIII. REGISTRO:

Registrar en Notas de Enfermera:
Hora de inicio o cambio de bolsas.
Nmero de bolsas.
Volumen a infundir
Velocidad de infusin
Va de administracin
Registrar en Krdex de Enfermera.

IX. CUIDADOS DEL MATERIAL:

Descartar el material utilizado, teniendo en cuenta las Medidas de Bioseguridad.

X. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:

1. TAMEZ Raquel Nascimiento, SILVA Maria Jones Pantoja. Enfermera en la
unidad de cuidados intensivos neonatal. Asistencia del recin nacido de alto
riesgo. 3. edicin, Madrid, Editorial Mdica Panamericana, 2008.
2. Llanos A.Mena. Tendencias actuales en la Nutricin del Recin Nacido
Prematuro. Revista Chilena Peditrica., 2000.
3. Rombeau Rolandolli.Nutricin Clinica. Nutricin Parenteral. 3era Edicin. Ed.
Mac graw Hill. Mxico 2002.
4. Jos Manuel Moreno Villares y Pilar Gomis Muoz - Nutricin parenteral -
http://www.aeped.es/protocolos/nutricion/6.pdf
5. Dra. Reina Valds Armenteros - Hospital Amrica Arias Nutricin Parenteral
Del Recin Nacido -
http://sociedades.sld.cu/nutricion/EducacionContinuada/CursoParaPediatras/
NutricionParenteralRecienNacido.pdf
6. Marisol Jimnez Molina - Alimentacin parenteral
http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion6/capitulo109/capitulo109.htm
7. Lic. Frank W. Castro Lpez
1
y Lic. Gretel Gonzlez Hernndez
2
- Cuidados de
enfermera en la nutricin parenteral y enteral del recin nacido - Rev Cubana

315
Enfermer v.22 n.4 Ciudad de la Habana set.-dez. 2006
http://bvs.sld.cu/revistas/enf/vol22_4_06/enf03406.htm
8. Dres. Jorge Chirinos Rivera / Miguel Oliveros Donohue / Luis Ramrez Dvila-
Nutricin parenteral total en el recin nacido de muy bajo peso -
http://fihu-diagnostico.org.pe/revista/numeros/2000/marabr00/87-93.html -
9. Enfermera Protocolos/Guas de Procedimiento
http://64.233.169.104/search?q=cache:LjDN7L60VSkJ:usuarios.lycos.es/legajiu
s1/Dir2/Fisiologia/Enfermeria.doc+enfermeria+protocolos/guias+de+procedimie
ntos+-+nutricion+parenteral+en+pediatria&hl=es&ct=clnk&cd=1&gl=pe
10. Rev Cubana Pediatr 2004; 76(2) -. Nutricin parenteral precoz en el neonato
grave -
http://www.bvs.sld.cu/revistas/ped/vol76_2_04/ped02204.htm


316
GUA DE PROCEDIMIENTO: MTODO MADRE CANGURO

I. TITULO: METODO MADRE CANGURO

II. DEFINICION:
Es un mtodo natural que consiste en mantener a la madre y al recin nacido (RN)
prematuro en contacto piel a piel, fundamentado en calor, amor y lactancia materna.

III. OBJETIVOS
Disminuir el riesgo de broncoaspiracin y las apneas obstructivas mediante la
posicin vertical.
Proporcionar la estimulacin necesaria al beb para prevencin de apneas.
(Movimientos respiratorios, ruidos cardiacos, etc.)
Crear un vnculo psico-afectivo tranquilizante para madre e hijo.
Mantener la temperatura del beb alrededor de 37C mediante el contacto piel a
piel, disminuyendo el gasto energtico y facilitando la ganancia de peso.
Disminuir la necesidad de incubadora y contribuir a la disminucin del tiempo
de hospitalizacin.

IV. NIVEL DE ATENCION:
1. Lugar: Hospital del Nivel III, Departamento de Pediatra, Servicio de
Neonatologa.
2. Personal
2.1 Personal responsable: Mdicos y enfermeras del Servicio de
Neonatologa.
2.2 Personal de apoyo: Tcnicos de Enfermera.
2.3 Asistenta social.
2.4 Nutricionista
3. Requisitos:
3.1 Peso: Menor de 1500 g
3.2 Recin Nacido clnicamente estable.
3.3 Indicacin mdica

V. MANEJO

1. Material y Equipo:
Sillones reclinables.
Banquitos para pies.
Estufa.
Termmetro ambiental.
Termmetro clnico.
Oxmetro de pulso.
Batas con abertura por delante y gorros.
Lavamanos.
Jabn desinfectante.
Papel toalla.


317
2. Procedimiento:
Contar con la indicacin mdica.
Coordinar con Servicio Social y Nutricin.
Citar a los padres para entrevista por la tarde a cargo de la enfermera
de turno; donde se informar aspectos del mtodo, sus ventajas,
precauciones y se le entregar informacin escrita (folleto). Adems,
se har un entrenamiento sobre la tcnica. Se iniciar lo ms pronto
posible.
Los padres debern llenar y firmar un formato donde se comprometen
a llevar a cabo el mtodo.
La madre ingresar al ambiente con el cabello sujeto, las uas
recortadas y se har un lavado de manos con la tcnica de la asepsia
mdica. Se colocar el gorro y la bata con la abertura hacia delante,
sin brasier.
Se sentar en el silln con la espalda apoyada y los pies sobre el
banquito.
La enfermera colocar al RN en decbito ventral (posicin prona o
fetal) en el pecho de la madre debajo de la bata, en contacto piel a
piel, entre sus senos, a una altura tal que al bajar la madre la cabeza
haga contacto con su mentn. El RN deber estar con la cabeza
lateralizada y el cuello ligeramente extendido, desnudo, excepto por
un paal descartable, en pocas de invierno podr utilizar un gorrito.
Opcionalmente, la madre podr utilizar una faja para sujetar al beb.
La madre deber dormir sentada para evitar el reflujo y la bronco
aspiracin del RN.
Mientras el RN permanezca en este mtodo, no ser baado, para
evitar la hipotermia; solo se le har limpieza e los ojos, pliegues y
genitales con un paito o algodn hmedo.
El padre u otro familiar cercano, debidamente entrenado podr
remplazar a la madre en el momento que esta tome sus alimentos u
otra circunstancia que lo requiera.
La alimentacin del RN ser preferentemente leche materna final.
Cada tres (3) horas se controlar y registrar la temperatura axilar,
frecuencia cardaca y saturacin de oxgeno del RN.
El peso ser controlado y registrado diariamente.
Pasar al nio a cuna cuando tenga un peso > DE 1500g con por lo
menos dos semana de vida.

3. Recomendaciones:
Mantener la temperatura ambiental a 24
o
C.

VI. CRITERIOS PARA INTENTAR LA SALIDA DEL METODO MADRE
CANGURO.
Peso mayor 1500 con ms de dos semana de vida.
Incomodidad y llanto mostrado por el nio.
Si no mantiene su temperatura corporal dentro de lmites normales
fuera del pecho de la madre regresara al mtodo canguro.

318
VII.CRITERIOS DE ALTA:
Peso: Mayor de 1500 g
Si mantiene su temperatura corporal dentro de lmites normales al medio
ambiente por 48 horas.
Alimentacin y aumento de peso adecuados.

1. Rey S. Martnez G. (1983) Manejo racional del nio prematuro. En: Curso de
medicina fetal. Colombia. Universidad de Bogot.
2. Barner, K. Caroline, S. Y Col, (2002). Body temperatures and oxygen
consumtion. Druning skin (kangaroo) care in stable preterminfants weihinng less
than 1500 g. fRom the departament of pediatrics frei University Berlin
Klinikunm Benjamin Franklin,Germany. Submitted for publication sep 14/2002
3. Organizacin Mundial de la Salud, Gua Prctica del Mtodo Madre Canguro
disponible en: http://www.scribd.com/doc/13930140/Guia-Practica-del-Metodo-
Madre-Canguro
Consultado el 24/09/09
4. Karol Andrea Rodrguez, Madre Canguro, disponible en:
http://www.monografias.com/trabajos16/madre-canguro/madre-canguro.shtml.
Consultado el 24/09/09
5. Hospital Nacional Docente Madre Nio San Bartolom (1997). Manual de
Normas y Procedimientos de Obstetricia. Lima-Per.


319
GUA DE PROCEDIMIENTO: CUIDADOS DEL DESARROLLO DEL RECIN
NACIDO PREMATURO

I. OBJETIVO

Brindar un cuidado, ms all del aspecto biolgico, donde la interaccin Enfermera-
Padres-Recin Nacido, contribuya a la adaptacin y desarrollo del nio y por tanto a una
mejor calidad de vida.

II. DEFINICIN

Conjunto de acciones que orientan a la enfermera en el cuidado del desarrollo del recin
nacido en los servicios de neonatologa.

III. PERSONAL


IV. MATERIAL NECESARIO

Estufa
Silla mecedora
Vasos descartables
Sbanas o paales
Pelotas de trapo pequeas
Goteros
Mvil musical
Sbanas oscuras
Aceite de oliva
Mesa de examen

V. PREPARACIN DEL PACIENTE

Nio hemodinmicamente estable
El nio debe estar despierto. No, recin alimentado.

VI. TECNICA

Incluye actividades orientadas a los padres y al recin nacido.

MEDIDAS GENERALES

Sensibilizar e involucrar a todo el equipo de salud.
Involucrar a los padres en el cuidado del recin nacido.


320
MEDIDAS ESPECFICAS
INTERACCIN PADRES-HIJO: Que le proporciona las experiencias afectivas
necesarias, para satisfacer las necesidades fsicas y emocionales las cuales estn
ntimamente ligadas a tal punto que si se atienden solo las fsicas el recin nacido puede
morir, la mera supervivencia no hace a nadie un ser humano completo.

Actividades:
Establecer una comunicacin fcil, escuchndolos y despejando sus dudas y
preocupaciones.
Prepararlos para ver al nio la primera vez:
-Advertir el estado del bebe.
-Explicar sobre los equipos y algunas caractersticas del ambiente.
-Explicar las funciones de los equipos en la recuperacin del nio.
Animarlos y permitirles que lo toquen, lo acaricien, le hablen y si es posible que
lo carguen.
Colocar al nio prematuro en mtodo canguro por lo menos 30 minutos al da.
Establecer una poltica de visita abierta para la madre, una vez por turno para el
padre en los ambientes de intermedios y cuidados continuos, una vez al da en la
unidad de cuidados intensivos, especialmente por las tardes.

INTERVENCIN DE PROTECCIN: Para disminuir la gran cantidad de estmulos
adversos y sobre estimulacin a los que est sometido.

Actividades
Coordinar con el mdico tratante para que los estudios invasivos como los de
laboratorio sean mnimos y as minimizar los estmulos dolorosos.
Estar atento para coordinar con el medico y solicitar analgesia adecuada.
Si el estado del nio lo permite proporcionar succin no nutritiva durante
algunos procedimientos.
Mantener un ambiente de semioscuridad, cubriendo parte de la incubadora con
una sbana, sobre todo cuando estn en un periodo crtico.

321
Restringir las alarmas para que se enciendan o suenen nicamente cuando el
nio empeora.
Limitar el uso de radios y celulares.
Hablar suavemente alrededor del paciente.
Evitar apoyar elementos y golpear la superficie de la incubadora.
Cerrar las puertas de las ventanillas de la incubadora suavemente.
Atender rpido las alarmas.
Instalar seales de advertencia.
Alimentar al nio segn su necesidad (si es a trmino).
Realizar los procedimientos al mismo tiempo.
Medir los niveles de ruido en cada turno.

INTERVENCIN COMPENSATORIA: Que le proporciona las experiencias
sensoriales; los sentidos como la vista, odo y el tacto que constituyen los caminos de
comunicacin entre el recin nacido y el mundo; le van a permitir la capacidad de
funcionar en forma autnoma e independiente y va a elaborar su capacidad de
socializacin.

Actividades
Proporcionar estimulacin temprana, segn paquete en anexo 1 y 2.
Mantener al nio en posicin prona o decbito lateral en flexin siempre que sea
posible.

VII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. CARRILLO, M.(2001).El nio prematuro mejora con la cercana materna. En
http://diariomedico.com/rntorno/ent300301com.html.
2. HOWE,G.(l997).El sentido del tacto. En:
www.elmundo.es/larevista/num10/textos/salud.htm.
3. LOWDERMILK, D. (1998) Enfermera Maternoinfantil, 6 ed. Ed. Harcourt
Brace. Barcelona
4. MALDONADO, JM. Et al, (1993). Psiquiatra de enlace en una unidad de
cuidados intensivos neonatales. Entre la Psiquiatra del lactante y la
neonatologa. Boletn Mdico del Hospital Infantil de Mxico, Vol.50 (10),
p.754-758.
5. MANRIQUE, B. (1999). Estimulacin prenatal y postnatal. En
www.abranpasoalbebe.com/investigacin.htm

322
6. MARRSE, A. (s/f). El ambiente de la unidad de cuidados intensivos neonatal y
su influencia en el desarrollo del prematuro, un desafi para enfermera. An
Shields Vickers Medical.
7. PALLS, C. (1997). El ambiente en los cuidados neonatales, An Esp Pediatr N
47, p.618-620.
8. TRUEBA, G. (1998). El vinculo afectivo entre la madre y el hijo. Asociacin
Nacional en psicoprofilaxis perinatal, ANIPP. Mxico.


323
Semanas Das Peso
P.C.
ANEXO N 1
CUIDADO ORIENTADO AL DESARROLLO
PROTOCOLO DE ESTIMULACIN

NOMBRES Y APELLIDOS:
Sexo F
M
ACTIVIDADES
FECHA

E
.

T
C
T
I
L

1. Dar masajes suaves y cuidadosos siguiendo un patrn
establecido (Ver instructivo).
2.Ofrecer texturas alternas cubrindolo con (terciopelos,
algodn, satn)
3. Forme un nido alrededor del beb con paales o
sbanas.
4. Acarcielo cuando realiza algn procedimiento.
5. Sostngalo en brazos para alimentarlo.

E
.

V
I
S
U
A
L
6. Iniciar el contacto ocular: acercar el rostro entre 12 y
19 cm.(1 2).

E
.

A
U
D
I
T
I
V
A

7. Nombrar al neonato por su nombre en cada interaccin.
8.Colocar msica clsica suave o una caja musical.(5)

E
.

V
E
S
T
I
B
U
L
A
R

9. Mecerlo en brazos (5).
10. Tome las rodillas y muvalas suavemente hacia arriba
y abajo; repita el ejercicio por 2 veces.
11. Cierre el puo del beb en torno a un juguete de trapo.
12. Cambiar despacio la posicin cuando sea necesario.

E
.

O
L
F
A
T
I
V
A

13. Pasarle un envase de leche materna por debajo de la
nariz o una torunda de algodn impregnada en leche
materna.

E
.

G
U
S
T
A
T
I
V
A

14. Poner la mano del nio en la boca cuando se observa
movimientos de succin o durante la alimentacin con
sonda nasogstrica.
15. Poner una gota de leche en la boca del nio si se
alimenta con sonda nasogstrica.

P
A
R
T
I
C
I
P
A
C
.
M
A
T
E
R
N
A

16. Colocar en mtodo madre canguro por lo menos 30 al
da.

Semanas Das
P.C
Peso
Das de
vida
Edad
corregida
Talla

324
ANEXO N 2
MASAJE INFANTIL
CABEZA:
D unos golpecitos suaves con las puntas de los dedos en la base del cuello y en el
crneo.
Una vez que los ojos estn cerrados, ponga los pulgares juntos sobre el puente de la
nariz y muvalos hacia arriba, con suavidad sobre los ojos; repita sobre el puente de
la nariz y hacia arriba sobre los pmulos; repita sobre los labios y mueva los
pulgares hacia fuera en una sonrisa.
Con los dedos de cada mano comenzando en la frente, trace pequeos crculos
alrededor de la cara en la lnea del cabello y bajo la quijada.
Masajee con suavidad ambas orejas entre el pulgar y el ndice; una a la vez.

PECHO:
Vierta 1-2 cucharadas de aceite vegetal en el hueco de la mano.
Haga el libro abierto sobre el abdomen del beb. Comenzando con ambas manos
planas sobre el pecho, trace un patrn en corazn hacia abajo y sobre la ingle 3 4
veces.
Ponga las manos juntas sobre el abdomen, presione con suavidad hacia adentro y
empuje hacia afuera y a los lados. Sostenga al beb bajo los glteos cuando los
pulgares estn en el abdomen.

ABDOMEN:
Haga el el molino de agua: Con el borde exterior de la mano, comience en el
ombligo y mueva la mano hacia abajo, hacia la ingle; alterne las manos como un
molino de agua: Ombligo.
Haga caminando: camine con los dedos de ambas manos al mismo tiempo sobre el
abdomen del beb.

BRAZOS:
Haga el ordeo indio (sueco): sostenga a la mueca con una mano, envulvala con
la otra y ordee hacia abajo. Repita con el otro brazo.

325
Haga el rollo: entre las palmas de ambas manos, haga como si enrollara el brazo del
beb hacia atrs y hacia delante; repita con la otra mano.

MANOS:
Haga pequeos crculos en la palma de la mano, luego tire con suavidad de cada
dedo.

PIES Y PIERNAS:
Empuje las plantas de los pies con los pulgares, haciendo pequeos crculos; tire de
cada dedo; enrolle la pierna entre las dos manos; presione sobre la superficie dorsal
del pie para suscitar con suavidad el reflejo de flexin plantar.

ESPALDA:
Voltee con cuidado al beb sobre el abdomen.
Haga crculos pequeos sobre la espalda del beb con los dedos de ambas manos al
mismo tiempo; comience en los hombros y baje hasta los glteos.
Realice el movimiento de ordeo con una mano, comenzando en los hombros y
bajando hasta los pies. Gradualmente aligere la presin de manera que la ltima
pasada apenas si toque la piel.

PARA EVITAR ESTRESAR AL BEBE:
Observe sus claves para saber cuando terminar el masaje: inquieto, se voltea, se
quiere soltar.
Hblele, cntele, murmrele, sonrale.
Limite el masaje a 20 min.

Tomado de: LOWDERMILK, D. (1998). Enfermera materna infantil, 6ta ed. Ed.
Harcourt Brace. Barcelona.

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Guas de prctica clnica y Procedimientos del Servicio de Neonatologa HRDT

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