1

INTRODUCCIN
. La caries dental es la enfermedad crnica de la cavidad bucal, de mayor
frecuencia en la poblacin chilena y en el mundo, afectando especialmente a los
segmentos de menores recursos. Durante el ltimo siglo la caries dental ha sido el
centro de la prctica de la odontologa
(1)
.
En Chile, la caries dental es considerada uno de los principales problemas de Salud
Pblica. Segn el Ministerio de Salud (MINSAL), un 84.7% de la poblacin entre 6 y
8 aos presenta evidencias clnicas de caries y la estadstica llega a un 84.3% en la
poblacin de 12 aos. Sin embargo, en la poblacin adulta, la prevalencia de caries
puede llegar hasta el 100%
(2)
.
La caries dental se define como una destruccin localizada de los tejidos dentales,
generada por la accin bacteriana. El proceso metablico bacteriano est
fuertemente influenciado por una multiplicidad de factores, como la concentracin de
flor, la composicin y frecuencia de la dieta, la composicin y el flujo de la saliva, la
capacidad tampn de la saliva, el biofilm, etc. Adems de estos, existen una serie de
factores socioeconmicos y del comportamiento que interfiere en el desarrollo de la
enfermedad.
La caries dental involucra la interaccin en el tiempo de una superficie dental
susceptible, las bacterias cariognicas y la disponibilidad de una fuente de
carbohidratos fermentables.
2

Aunque la caries dental est limitada al tejido duro de esmalte, dentina y cemento, al
dejarla sin tratamiento, el proceso puede seguir evolucionando, pudiendo
comprometer la vitalidad pulpar, la que puede traer como consecuencia diversos
cuadros clnicos que incluso pueden llegar al tejido seo.
El odontlogo en general, se encuentra diariamente enfrentado a diagnosticar este
tipo de lesiones y a tomar la mejor decisin de tratamiento. Los paradigmas en la
odontologa restauradora hoy en da, referentes al diagnstico y el tratamiento de la
lesin de caries se han enfocado a su deteccin precoz y a la mxima conservacin
de los tejidos sanos. Los clsicos conceptos de extensin por prevencin al momento
de realizar una preparacin cavitaria han sido sustituidos. Esto, gracias al
conocimiento actual de la enfermedad caries, desarrollo de los materiales de
restauracin adhesivos, enfoque biolgico en el tratamiento de la enfermedad caries,
el abordaje de la lesin desde una ptica comprometida con el control de la infeccin
y el mantenimiento de la salud bucal a lo largo del tiempo.
Es necesario tener en cuenta que el diente est compuesto por diferentes tejidos,
por lo cual el diagnstico y tratamiento puede variar. Esta investigacin se enfocara
principalmente en el tratamiento de caries dentinaria activa que no comprometa la
vitalidad pulpar. Las lesiones dentinarias son un desafo, tanto al momento de
detectar y remover el tejido infectado como a la hora de restaurar el tejido
remanente.
En cuanto a las tcnicas utilizadas para la eliminacin de caries, se puede decir que
han ido evolucionando a travs del tiempo, alcanzando en estos ltimos aos un
3

enfoque ms conservador. Existen una serie de tcnicas disponibles para eliminar el
tejido daado por caries: algunos pretenden eliminar la dentina desmineralizada
selectivamente mientras que otros no son capaces de hacer esta distincin y, de
hecho, pueden incluso no ser capaces de eliminar el tejido daado con eficiencia.
Para lograr esto, existen tcnicas de eliminacin de caries, aparte de la
convencional que presentan diferentes caractersticas y ventajas que pueden ser
consideradas para ser utilizadas en el quehacer diario del odontlogo. Dentro de las
tcnicas que abordaremos se encuentran los sistemas qumico-mecnicos, el uso de
fresas en base a materiales no convencionales y tcnicas que utiliza lser de Er: yag,
entre otras.
La tcnica convencional de eliminacin de caries se realiza a travs del uso de fresas
de carbide. Es una tcnica rpida, efectiva y con buenos resultados a travs de los
aos. No obstante, han aparecido mtodos o procedimientos auxiliares que
pretenden realizar la eliminacin del tejido enfermo de la manera ms conservadora
posible.
El tema de investigacin se basa principalmente en actualizar sobre conocimientos
tericos y prcticos, en cuanto a los mtodos alternativos disponibles para el
tratamiento de eliminacin de caries dentinaria.



4

OBJ ETIVO GENERAL

Actualizar sobre mtodos alternativos para la eliminacin de caries
dentinaria.













5

OBJ ETIVO ESPECFICOS

Documentar la eficiencia de los diferentes tipos de eliminacin de caries
dentinaria.
Revisar los fundamentos de las tcnicas no convencionales para la
eliminacin de caries.
Determinar las ventajas y desventajas que tienen los mtodos alternativos al
momento eliminar caries dentinaria.










6

METODOLOGA

Tipo de investigacin: Revisin bibliogrfica.
Bsqueda de la bibliografa: La estrategia de bsqueda incluye la revisin de
artculos originales publicados en la base de datos PubMed/Medline y en el
multibuscador EDS de la Universidad Andrs Bello (UNAB), el cual est ligado a la
base de datos de EBSCOhost. Se realiz una bsqueda exhaustiva de los artculos
originales en las bases de datos citadas, utilizando los siguientes descriptores: dental
caries, caries removal methods, caries removal, caries excavation, dentin caries
removal. Estos descriptores fueron utilizados solos o en combinacin con otros
descriptores secundarios como: literature review, chemomechanical removal, air
abrasin, carisolv, papacarie, laser ablasion, polimer bur, cermic bur, ultrasonic
cavity preparation, Caries management, new techniques.
La bsqueda electrnica fue complementada con una bsqueda manual utilizando
como fuente de bibliografa convencional los libros, revistas y tesis presentes en las
bibliotecas de la Universidad Andrs Bello (Via del Mar).
Los criterios de inclusin establecidos para esta revisin fueron:
a) Artculos publicados entre los aos 1990 y 2013.
b) Artculos que estuvieran publicados en Journals o revistas arbitradas.
c) Los trminos de bsqueda deben encontrarse en el ttulo y/o contenido.
7

d) Artculos que se encuentren en formato Free full text available.
e) Artculos en idioma ingls o espaol.
Los criterios de exclusin considerados fueron:
a) Investigaciones de experimentacin en animales.
b) Estudios basados en la eliminacin de caries de esmalte.
c) Estudios basados en la eliminacin de caries radicular.
d) estudio de un caso clnico.

Algunos artculos y libros que no cumplen con el periodo de publicacin establecido
(1990-2013), fueron considerados en esta revisin ya que eran utilizados como
referencias principales en los artculos encontrados en las bases de datos
mencionadas, completando de esta forma la revisin.

Las principales revistas electrnicas utilizadas fueron: Operative dentistry journal;
journal of conservative dentistry; Caries Research; International Journal of Dentistry;
Quintessence International; Journal of Dental Research; Journal of Dentistry;
European Journal of Oral Sciences.
8

Se revisaron los artculos encontrados en ambos buscadores, corroborando que los
ttulos no se repitieran. La revisin se centr en los temas de remocin de caries
dentinaria.

Resultados
La bsqueda dio como resultado 5958 artculos, de los cuales slo 2.360 artculos
cumplen con los criterios de inclusin establecidos, dejando a 3.598 artculos
excluidos. De los 2.360 artculos, se consideraron slo 86 artculos (vase el
desglose en el figura 1); a stos se agregaron 5 libros, y una tesis.







9



Figura 1. Criterios de seleccin en la bsqueda de artculos en las bases de datos
electrnicas.


10

Captulo 1:
Definicin y etiologa de la caries dental
La Caries dental en un trmino general se define como una disolucin qumica
localizada en la superficie del diente, resultante de una serie de eventos
metablicos que se desarrollan a travs de la interaccin del biofilm que rodea el
rea afectada. Por otro lado se define como una enfermedad infecciosa multifactorial
que implica una interaccin entre los dientes, el medio bucal y la dieta como factores
principales. Tambin existen otros determinantes propios del individuo, como lo son
el comportamiento, conocimiento, actitudes, y educacin que estos pueden ser an
ms difcil de modificar para controlar la patologa
(3)
.
El biofilm depositado sobre las superficies de los dientes produce cambios en el pH
de la interface producto de los residuos metablicos. Cuando el pH desciende por
debajo de 5.5 aproximadamente (pH critico) se produce la migracin de iones desde
el esmalte, cuando el pH comienza a subir y se estabiliza el medio, es decir la
interface biofilm-diente. Una vez restablecidas las condiciones es posible que los
iones retornen al tejido. Este proceso de migracin de iones desde el esmalte
productor de la actividad del biofilm, constituye la fase de desmineralizacin del
proceso de caries. Las bacterias en el biofilm se encuentran siempre
metablicamente activas, causando fluctuaciones en el pH. Estas fluctuaciones
pueden producir la perdida de minerales desde el diente cuanto el pH desciende o la
ganancia de minerales cuando el pH aumenta. El resultado de los efectos
acumulativos de este proceso de desmineralizacin y remineralizacin pueden
11

determinar una prdida neta de minerales, generando la disolucin de los tejidos del
diente y la formacin de una lesin de caries
(1)
.
Las lesiones de caries son el resultado de un cambio en la ecologa y de la actividad
metablica de del biofilm dental, que provoca desequilibrio en los componentes
minerales del diente. Es importante saber que el biofilm, que se forma, crece y se
ubica en las superficies dentarias no necesariamente va a desarrollar lesiones de
caries clnicamente visibles. Sin embargo, es un pre-requisito para que estas de
produzcan
(3-4)
.
Las caries dentales son una destruccin localizada en el tejido duro del diente, el
cual es susceptible a los subproductos cidos producidos por fermentacin
bacteriana de los carbohidratos ingeridos en la dieta. Es un proceso bacteriano,
generalmente crnico, sitio especfico, multifactorial y dinmico, que resulta del
desequilibrio entre el tejido del diente y la placa bacteriana. En otras palabras son el
resultado de una cada del pH con prdida neta de mineral a travs del tiempo. La
lesin de caries, inicialmente puede ser no cavitadas (es decir, macroscpicamente
intacto), pero podran progresar a la cavitacin, en un tiempo determinado
(5)
.
Los factores etiolgicos que ocasionan el problema se deben controlar para evitar el
desarrollo de la enfermedad. El control de la enfermedad no pasa por realizar
restauraciones. Lo importante es controlar los factores etiolgicos que ocasionan el
proceso de caries, porque si el clnico se limita solo a realizar restauraciones, el
proceso de caries en algunos individuos puede seguir y pueden formarse nuevas
cavitaciones en esmalte y dentina. El saber controlar estos factores permite entre
12

otras cosas que las restauraciones que el odontlogo realiza se mantengan en
buenas condiciones a travs de tiempo
(6)
.
La composicin de la saliva y la pelcula salival tiene un papel importante en el
mantenimiento de la integridad de los tejidos dentales.
El proceso de caries es un continuo entre la prdida y ganancia de minerales desde y
hacia la superficie dental, y este flujo de minerales est mediado por una serie de
factores, entre los cuales se encuentra la dieta, las bacterias, factores propios del
hospedero como la velocidad de flujo salival y enfermedades sistmicas, y otros
factores sociales y conductuales que inciden en dicho proceso.
Estos factores determinan el curso de la enfermedad y tambin modulan la expresin
de otros factores durante el proceso carioso. El siguiente esquema de Fejerskov
muestra las interacciones entre estos factores.
13




Figura 2. Esquema de Fejerskov & Manji, evaluacin de riesgo de la caries dental
(Fejerskov y Kidd, 2008).


14

Lesiones de caries
Las lesiones de caries se pueden clasificar de muchas maneras. Pero una de las
formas ms comn es de acuerdo a su sitio anatmico. De esta forma vamos a
tener lesiones que pueden estar en fosas y fisuras, o en superficies lisas
(3)
.
La caries de fosas y fisuras es el tipo ms comn y se presenta en una edad
temprana en las superficies masticatorias y bucales de los molares de la denticin
primaria y secundaria. Las superficies masticatorias de los premolares y las
superficies linguales de los incisivos del maxilar superior se vern tambin menos
frecuentemente afectadas. Esta forma de caries es la ms destructora porque
penetra profundamente con rapidez en la dentina, permanece oculta mientras socava
el esmalte y se hace clnicamente manifiesta como dolor debido a la afectacin de la
pulpa o como una gran cavidad cuando se derrumba una parte considerable del
diente
(7)
.
La caries de superficie lisa es menos frecuente y se produce generalmente en las
reas interproximales de los dientes en donde es ms difcil la higiene dental. Dentro
de las superficies lisas tambin se encuentran las regiones cervicales tanto
vestibulares como linguales, que tambin se pueden ver afectadas.
Otro tipo de clasificacin es de acuerdo al tiempo de aparicin. En las cuales se
encuentran caries primarias, que son las lesiones que se forma en la superficie de
los dientes naturales e intactos y las caries secundarias el que se aplica a las caries
que se originan alrededor de una restauracin anterior. Las lesiones suelen
15

originarse como consecuencia de una alteracin de la integridad de la restauracin
que conduce a una perdida marginal de esta
(3-4)
.
Numerosos datos epidemiolgicos y una experiencia clnica comn han demostrado
en repetidas ocasiones que las superficies oclusales de los dientes posteriores son
los sitios ms vulnerables a la aparicin de caries. Convencionalmente, la alta
incidencia de caries en estas superficies se ha relacionado directamente con fosas y
fisuras estrechas, de difcil acceso en las superficies oclusales
(4)
.
Las caries en las superficies oclusales no comprometen todo el sistema de fosas y
fisuras con una misma intensidad. Esto tiene que ver con las diferencias que existen
entre la anatoma de los molares y la capacidad de acumular placa bacteriana, lo que
hara ms susceptibles a la formacin de caries.

Caries dentinaria
La dentina es ms porosa que el esmalte, porque contiene tbulos y esta menos
densamente mineralizada. Esta etapa de la evolucin de la caries precisa de una
mezcla de colonias bacterianas distinta de la que se necesita en la caries de esmalte.
Para que la caries avance en la dentina se requiere cepas bacterianas capaces de
producir grandes cantidades de enzimas proteolticas e hidroliticas, en lugar de los
tipos productores de cidos de la caries del esmalte. En los dientes de los pacientes
ms jvenes, los tbulos de dentina estn menos densamente mineralizados, son de
longitud ms corta y de dimetro ms amplio, haciendo ms fcil la penetracin y el
16

avance de los microorganismos invasores. En pacientes de mayor edad los tbulos
de dentina suelen estar estrechados por el depsito de sales calcificadas, haciendo
menos porosa a la dentina. Adems, la dentina ser ms densa debido a la
produccin de dentina suplementaria secundaria normal y anormal sobre las paredes
pulpares. A causa de estas diferencias, la caries de la dentina en los paciente
jvenes suele afectar rpidamente al tejido pulpar, lo cual produce una reaccin
inflamatoria aguda y dolor intenso, mientras que en pacientes mayores tiene un curso
ms lento con dolor leve intermitente
(7)
.
Un corte transversal no calcificado de un diente con una lesin avanzada por caries
de la dentina que no haya alcanzado la pulpa mostrara cinco zonas microscpicas
que revelan las etapas de la caries de la dentina que terminan produciendo una
cavidad. La zona ms profunda, zona 1. Degeneracin grasa o zona sub-
transparente, refleja los ms precoces cambios asociados a la infeccin por caries,
donde las enzimas bacterianas han avanzado por delante de las bacterias en los
tbulos de dentina, causando una desorganizacin de las membranas celulares del
componente orgnico de la dentina con liberacin de lpidos. La zona 2, zona
trasparente, es una banda de dentina hipermineralizada en la cual los tbulos de
dentina estn esclerosados debido a nuevo depsito de sales calcificadoras
liberadas de la zona desmineralizada. Estas dos zonas de dentina son bastante
duras, y se relacionan con el freno del avance de la caries hacia el interior. La zona 3
o la desmineralizacin, est formada por dentina ms blanda que la normal debido a
la accin inicial de las enzimas bacterianas. La zona 4, zona de coloracin parda se
debe a una reduccin del contenido mineral y la presencia de tbulos de dentina
17

distendidos rellenos de bacterias. Esta zona suele ser los bastante blanda como para
ser eliminada con un instrumento manual. La zona 5, o de cavitacin, se produce
porque no queda mineralizacin y el componente orgnico es disuelto parcialmente
por las bacterias. Esta es la base clnica de la cavidad que se descama fcilmente
en capas a lo largo de las lneas sucesivas de crecimiento. En esta zona los tbulos
contendrn acumulaciones densas y puntuales de bacterias que forman focos de
licuefaccin, designadas como perlas. Estos focos se fusionan horizontalmente,
formando hendiduras transversales, estas caractersticas microscpicas son
evidentes para el odontlogo, por la facilidad con la cual las capas de dentina blanda
de color pardo oscuro se puede eliminar mediante una cuchareta
(7).



Figura 3. Caries de la dentina. Esquema de las zonas microscpicas de una lesin
por caries avanzada dentinaria (Sapp, 2008).

18

Reacciones del complejo dentino-pulpar a la progresin de caries.
Todava hay cierta incertidumbre en la literatura sobre el grado de reacciones de la
pulpa en las diferentes etapas del desarrollo de caries. Se sabe que reacciona
mediante la formacin de dentina reparativa, que incluso se puede formar antes de
la invasin bacteriana en la dentina
(3)
.
La calidad y cantidad de dentina reparativa o reaccional depender de la intensidad
y duracin del estmulo, mientras ms severo el dao, ms rpida la formacin de
dentina. Su estructura puede ser tubular continua con la dentina secundaria o
simplemente no tener tbulos; las clulas que la forman pueden permanecer
alineadas en su periferia o bien quedar incluidas en el espesor del tejido dentinario
(8)
.
Algunos autores hacen distencin entre la dentina reaccional, que es la dentina
terciaria segregada ante un estmulo por los odontoblastos post mitticos (que se han
diferenciado durante el desarrollo del diente) y la dentina reparativa que es dentina
terciaria elaborada por una nueva generacin de odontoblastos originados a partir de
clulas precursoras de la pulpa, tras la muerte de estos como consecuencia de un
estmulo nocivo
(9)
.
La dentina terciaria es menos mineralizada y contiene tbulos dentinarios
irregulares. Cuando la desmineralizacin de la dentina se aproxima a la pulpa en una
distancia entre 0,5 y 1 mm, las reacciones inflamatorias puede ser vista a nivel de la
regin sub odontoblstica. Es importante darse cuenta que no hay infeccin de la
19

pulpa, y por lo tanto las reacciones de las clulas inflamatorias se piensa que son
resultado de los productos bacteriano
(3)
.
La vitalidad del complejo dentino-pulpar es fundamental para la vida funcional del
diente y es una prioridad al momento de orientar el manejo de terapias clnicas. Las
clulas pulpares no solo se encargan del mantenimiento de la homeostasis, luego de
la odontognesis, sino que tambin sostienen las reacciones defensivas llevadas a
cabo en respuesta de una injuria, como es la caries dental, y los eventos
reparativos que conducirn a la regeneracin tisular
(8)
.
La vitalidad pulpar debe ser evaluada a partir de signos y sntomas clnicos. Se
puede ayudar a determinarla mediante estimulaciones elctricas y trmicas, adems
es importante la toma de radiografa del diente problema para ver extensin de la
caries y si existe algn compromiso periapical. Los signos de pulpitis aguda o crnica
reversible se puede resolver si el proceso de caries es detenido mediante eliminacin
de la caries y posterior restauracin con un buen sellado
(6)
.
Convencionalmente, la caries de esmalte y la caries de dentina se describen como
dos entidades independientes. Esta convencin es hasta cierto punto explicable, ya
que estos dos tejidos poseen origen y estructura diferente. El esmalte deriva del
componente ectodrmico del germen dental, mientras que el complejo
pulpodentinario es desarrollado a partir del componente mesenquimal. El esmalte es
avascular, acelular y no responde a estmulos, mientras la dentina y las clulas
dentinarias, que son los odontoblastos, son parte integrales del rgano
20

pulpodentinario y por lo tanto es considerado un tejido vital que es capaz de
responder a las agresiones externas
(4)
.
El esmalte es un slido microporoso y por lo tanto a los estmulos a los cuales se
exponga, se van a difundir travs de l y pasar al rgano pulpodentinario. Con el
aumento de la porosidad como resultado de una desmineralizacin del esmalte, es
de esperar que el rgano pulpodental reaccione frente a la agresin. Esto lo realiza a
travs de cambios en la dentina que durante la progresin de la caries responde
mediante una deposicin de mineral a lo largo y dentro de los tbulos dentinarios ,
que resulta en una oclusin gradual de tbulo, este fenmeno se llama esclerosis
tubular
(3-10)
.
Existen cambios con la edad que se producen en la dentina, que son comnmente
descritos como mineralizacin gradual de dentina peritubular, que implicara la
obturacin completa de los tbulos o esclerosis tubular. El desgaste de los dientes
acelera la esclerosis tubular. Es razonable, por lo tanto, considerar la esclerosis
tubular relacionada con la edad, como el resultado de los estmulos leves mediada a
travs del esmalte. La caries es otro estmulo que acelera la esclerosis tubular, el
cual es un proceso que requiere la presencia de un odontoblastos vitales
(11)
.
La esclerosis tubular observada en conjunto con la caries ha sido descrita como
resultado de una mineralizacin inicial del espacio peritubular seguido por el proceso
de calcificacin de odontoblastos, o una calcificacin intra-citoplasmtica inicial
seguida de una mineralizacin de la capa peri-odontoblstica secundaria
(11).

21

La caries dentinaria es definida por Kidd como una catstrofe ecolgica que
involucra procesos celulares, reguladores de la velocidad de avance de la lesin y
presentan una progresin no lineal
(3-4)
.
La difusin de metabolitos bacterianos en el tejido dentinario provoca inicialmente
una desorganizacin de la capa odontoblstica y la dentina establece un mecanismo
de remineralizacin como respuesta fisiolgica. El avance del proceso de caries en
dentina es bastante ms irregular y mucho ms rpido que en el esmalte
principalmente porque el contenido mineral es menor, afectando inicialmente en
forma ms importante la dentina peritubular que la intertubular por presentar mayor
grado de mineralizacin
(11)
.
Luego del ataque a la zona mineralizada de la dentina por la accin de enzimas
proteolticas bacterianas el colgeno comienza a desintegrarse de manera progresiva
(12)
.
La eliminacin completa del tejido infectado de dentina ha sido un requisito
fundamental para el tratamiento de la caries dental. Sin embargo, el color y la dureza
de la dentina cariada, se han utilizados como criterios clnicos para su diagnstico,
pero dejan de ser indicadores claros en cuanto a la profundidad y grado de deterioro
de esta. Y, adems, no son criterios fciles de aplicar con precisin en la clnica
(1-13)
.
Ohgushi y Fusayama, describieron que la caries dentinaria est formada por dos
capas; Una capa superficial que est severamente descalcificada y no se puede re
mineralizar fisiolgicamente. Esta capa tambin llamada dentina infectada. Y una
capa profunda en la que la descalcificacin es moderada y a la que se llama dentina
22

afectada por caries. Estos autores describieron en artculos posteriores que estas
dos capas se pueden distinguir clnicamente por su tincin selectiva con fucsina
bsica al 0.5% en propilenglicol. La dentina afectada por caries no se tie con la
fucsina, mientras que la infectada s. Estas dos capas presentan, por tanto,
caractersticas ultramicroscpicas, bioqumicas y fisiolgicas diferentes
(13)
.
Dentina infectada
Se caracteriza porque la estructura histolgica est completamente perdida. Los
tbulos dentinarios estn desorganizados y su interior est ocupado por bacterias
que proliferan en su interior. Debido a la desmineralizacin que acompaa al proceso
carioso la dentina peritubular desaparece y el dimetro tubular aumenta. Las
bacterias van invadiendo la dentina intertubular, facilitado este hecho por la prdida
de la dentina peritubular, y los tbulos van coalesciendo unos con otros, dando lugar
a la formacin de reas de necrosis. Otra va de difusin bacteriana son las
ramificaciones laterales de los tbulos dentarios
(13)
.
En la dentina intertubular se aprecia una desmineralizacin severa, las fibras de
colgeno quedan expuestas total o parcialmente y estn desnaturalizadas.
Estudios bioqumicos revelaron que los precursores del colgeno y los enlaces
intermoleculares estn disminuidos. Adems, los cristales liberados son granulares y
no guardan relacin con la estructura orgnica. Dado que no hay procesos
odontoblsticos vivos y las fibras colgenas estn irreversiblemente daadas, esta
dentina no se puede remineralizar fisiolgicamente, por lo que debe ser eliminada
clnicamente.
23

Dentina afectada
Esta capa se puede dividir a su vez en tres reas: Capa trbida, capa transparente o
translcida y la capa sub-transparente teniendo todas estas capas en comn su
estructura dentinaria conservada
(14)
.
En la capa trbida los procesos odontoblsticos estn presentes y vivos. La dentina
peritubular es evidente y, aunque la dentina intertubular est desmineralizada, las
fibras colgenas no estn desnaturalizadas y presentan sus bandas caractersticas.
Estudios bioqumicos han puesto de manifiesto que los enlaces intermoleculares
estn reducidos, pero hay ms precursores del colgeno. Otra caracterstica es que
los cristales de hidroxiapatita son ms cortos, puesto que la desmineralizacin afecta
en primer lugar a sus extremos
(12)
.
En la zona transparente o translcida, la dentina intertubular est tambin
parcialmente desmineralizada. Existe una caracterstica importante la cual es que
los tbulos dentinarios estn llenos de cristales de whitIoquita. Estos cristales son de
gran tamao y ms resistentes al ataque cido. Esta esclerosis tubular es la
responsable de su aspecto transparente o translcido
(14)
.
Los depsitos intratubulares no se sabe con certeza si son un mecanismo de
defensa activo o el resultado de un fenmeno cclico de disolucin y precipitacin de
los cristales. Lo que s se ha demostrado es que su presencia disminuye la
permeabilidad dentinaria y, por tanto, el paso de cidos, bacterias y productos
bacterianos, sirviendo de proteccin para el tejido pulpar. Por estos motivos es una
dentina que debemos respetar durante la remocin de la caries
(11)
.
24

Algunos autores denominan a la dentina transparente dentina esclertica, de hecho,
clnicamente se describa como una dentina ms dura a la exploracin. Sin embargo,
aunque el interior de los tbulos est ocupado por cristales de whitloquita, como
ocurre en la dentina esclertica, es una dentina significativamente ms blanda. Esto
se debe a que su matriz intertubular est desmineralizada como consecuencia del
proceso carioso y, como ya ha sido demostrado, las propiedades mecnicas de la
dentina dependen de las de la dentina intertubular
(12)
.
Por ltimo, la dentina subtransparente no es ms que una zona de transicin entre la
zona transparente y la dentina sana subyacente, por lo que encontramos menos
calcificaciones intratubulares y ms reas de dentina no afectada.



25


Figura 4. Histopatologa de la caries dentinaria y correlacin con los trminos dentina
infectada y afectada (Newbrun E. Cariology, Quintessence Books, Chicago, 1989).

Dentina infectada Dentina afectada
Hmeda-blanda-color amarillo plido Seca-dura-color caf
Cargada de bacterias Ausencia o escasas bacterias
Colgeno desnaturalizado Red colgeno intacta
No puede ser remineralizada Remineralizable

Tabla I. Caracterstica clnico-histolgicas de la lesin de caries dentinaria segn
Fusayama (1966-1979) (Mondaca-Urza, 2008).
26


Figura 5. Vista clnica-histolgica al corte sagital de una lesin de caries dentinaria.
27



Figura 6. Vista clnica de lesin de caries dentinaria.
28

Diagnstico de caries
El diagnostico tradicionalmente depende del examen visual, con o sin instrumentos
tctiles, auxiliados por radiografas para la deteccin de caries. Por lo general, al
evaluar el estado de las caries en el paciente se realiza una decisin dicotmica -es
decir, ausencia o presencia de lesiones cariosas- basados en seales subjetivas
como son el color, translucidez y dureza, usando instrumentos como el explorador o
las radiografas. A veces, el resultado final posee una baja sensibilidad (capacidad
para identificar un diente o superficies con caries) y una alta especificidad (capacidad
para identificar dientes o superficies sanas), originando que un largo nmero de
lesiones puedan no ser evaluadas. Varios criterios han sido propuestos para reducir
la subjetividad, incrementando la sensibilidad y monitoreo de lesiones tempranas (no
cavitadas), y evaluando su actividad. El reciente Sistema Internacional de Evaluacin
y Deteccin de Caries (ICDAS) ha sido desarrollado para unificar criterios
predominantemente visuales, que pueden ser usados para describir las
caractersticas de limpieza y sequedad, como criterios para evaluar la actividad de
las lesiones cariosas de esmalte y dentina. Estos criterios han comenzado a ser
usados en diversas investigaciones clnicas. Estudios preliminares indican que el
ICDAS es reproducible, y tiene buena sensibilidad y especificidad cuando fue
comparado con un microscopio de luz polarizada. Cuanto ms precoz sea el
diagnstico de la enfermedad, mayor ser su valor. Ello, sin embargo, casi siempre
demanda recursos humanos y materiales ms calificados. Esto es particularmente
evidente en el caso de las caries, cuyo diagnstico en sus etapas terminales al
contrario de lo que sucede en sus estadios incipientes no requiere estudios
29

elementales ni mucho menos instrumentos especializados de diagnstico; en estas
condiciones, al examinador le basta estar medianamente dotado del sentido de la
vista.
Para alcanzar este objetivo existen en la actualidad tcnicas que permiten detectar la
caries en diferentes estadios y zonas. Entre ellas tenemos el uso de sustancias
colorantes, el mtodo de magnificacin visual utilizando lupas de aumento y
microscopios, y los mtodos de transiluminacin como son la transiluminacin con
fibra ptica (FOTI) y el mtodo digital de transiluminacin con fibra ptica (DIFOTI).
Existen otros mtodos como el mtodo de conductividad elctrica, los mtodos de
fluorescencia lser como DIAGNOdent y DIAGNOpen, y el mtodo de reflexin
lumnica como el D-Carie
(15-16)
.
El tratamiento racional de toda enfermedad se basa en el diagnstico, que en su
definicin ms simple sera distinguir entre lo normal y anormal. Sin embargo, en
realidad el diagnstico constituye todo un proceso que debe cumplirse de manera
escrupulosa para alcanzar dos objetivos concretos: a) la identificacin de la
enfermedad y b) el reconocimiento de sus agentes etiolgicos As tambin, la caries
debe ser diagnosticada adecuadamente, ya que de acuerdo a la etapa en que se
encuentre la lesin recibir un tratamiento especfico
(15-17)
.
El desafo de eliminar totalmente el tejido cariado, conservando el mximo de tejido
dentario sano, es decir, determinar con exactitud los lmites de la lesin cariosa, ha
llevado a la realizacin de mltiples investigaciones clnicas y de laboratorio, para
evaluar la efectividad de los mtodos de diagnstico de la dentina cariada.
30

Las principales limitaciones para el diagnstico son la subjetividad en la evaluacin
de los mtodos fsicos y la falta de especificidad de los colorantes. Por lo tanto, el
criterio clnico en la utilizacin de los mismos, y el empleo de biomateriales
correctos, son las claves para evitar la remocin de tejido dentario sano y la
realizacin de exposiciones pulpares innecesarias
(15)
.




31


Figura 7. Cuadro de las caractersticas de los diferentes medios de diagnsticos
(1)
.




32

Captulo 2: Tratamiento
Conceptos importantes en el tratamiento de caries dentinaria
Es fundamental que el tratamiento operatorio de las lesiones de caries se base en la
valoracin de las diferentes condiciones de cada situacin clnica adems de los
aspectos relacionados al diseo cavitario y la eleccin del material restaurador. El
manejo clnico y la excavacin de dentina desmineralizada, necrtica e infectada se
deben basar en el conocimiento tanto de la progresin de la lesin de caries como en
la biologa del complejo pulpo dentinario
(1)
.
En cuanto a la tcnicas utilizadas para la eliminacin de caries, se debe mencionar a
GV Black, el cual en 1893 propuso el principio de "extensin como prevencin" en
el tratamiento rehabilitador de lesiones de caries. El propona que la eliminacin de
la estructura dental sana y la conformacin de una cavidad ayudara a prevenir la
acumulacin de placa bacteriana, as colaborara a minimizar el inicio y progresin
de caries
(18)
.
La experiencia de muchos clnicos en el mundo demuestra que el tratamiento inicial
de lesiones de caries pequeas, es posteriormente seguido por restauraciones cada
vez ms grandes, ms complejas, y que para un alto porcentaje de los dientes las
restauraciones no son permanentes en el tiempo
(1)
.
Sin embargo, en aos ms recientes, con la aparicin de los sistemas adhesivos y
materiales de restauracin en base a resina se ha dado un enfoque diferente al
33

momento de restaurar. Ya que se trata de conservar la mayor cantidad de tejido
dentario posible
(19)
.
En tanto, la cantidad de dentina con caries que se debe eliminar, con el fin de lograr
una restauracin exitosa tanto mecnica como biolgicamente, es todava un tema
de debate
(20)
.
Hoy en da, no existe ninguna herramienta de uso clnico que pueda definir el punto
final en que se debe eliminar caries. Adems, las diferentes tcnicas que existen
para eliminar caries y realizar preparaciones cavitarias producen diferentes sustratos
de diversa naturaleza que puede provocar problemas en la adhesin
(6)
.
Existe un concepto que se basa en enfoque conservador, en que existe una
intervencin mnima del tejido con caries, que implica la eliminacin de tejido
dentinario infectado que se debe eliminar selectivamente, con el fin de preservar el
tejido dentinario afectado, que desde punto de vista teraputico , no debe ser
necesariamente eliminado
(5)
.
No es posible eliminar completamente los microorganismos de la dentina sana. La
dentina blanda precede a los microorganismos responsables de ello. Sin embargo los
microorganismos pueden invadir los tbulos abiertos y vacos en dentina expuesta
sin necesidad de desmineralizar el tejido. Por lo que siempre algunas bacterias
quedaran, incluso si toda la dentina blanda es removida. Estos microorganismos
pueden mantenerse viables bajo las restauraciones, sin causar clnicamente ningn
efecto
(1)
.
34

Tal vez la apreciacin de la caries dental como una enfermedad infecciosa, lleva al
profesional a pensar que todo el tejido infectado debe ser eliminado .No existe
evidencia cientfica que apoye el concepto de remover la lesin llegando a una
dentina libre de grmenes
(3-4)
.

Hoy en da, la dentina con caries se elimina mecnicamente mediante cucharetas
manuales o fresas utilizando el sistema dinmico. Se utilizan criterios tanto tctiles y
pticos para determinar hasta donde hay que eliminar caries.
Las fresas de caburo tungsteno utilizada en contrangulo a baja velocidad son el
mtodo ms eficiente para eliminar lesiones de caries hablando en trmino de
tiempo. Son ampliamente utilizadas hoy en da como mtodo de eliminacin de
caries
(18)
.
Hay una serie de tcnicas disponibles para eliminar tejido dental. Algunos pretenden
eliminar la dentina desmineralizada selectivamente mientras que otros no son
capaces de hacer esta distincin y, de hecho, puede incluso no ser capaz de eliminar
el tejido reblandecido con eficacia
(18-21)
.




35

Tcnicas de eliminacin de caries
Existe una serie de tcnicas disponibles para eliminar tejido dental con caries. Dentro
de estos mtodos el ms utilizado hoy en da, es la eliminacin de tipo mecnica que
consiste, como su nombre lo indica en la eliminacin mecnica de caries, que puede
ser utilizando instrumental rotatorio mecnico (pieza de mano de alta y baja
velocidad) como tambin la utilizacin de instrumentos manuales para la excavacin
y eliminacin de caries.
Los mtodos mecnicos se pueden dividir a su vez en mtodos mecnicos rotatorios
y mtodos mecnicos no rotatorios. Los mtodos mecnicos rotatorios son los que
remueven caries mediante la utilizacin de instrumentos cortantes rotatorios (fresas
e instrumentos abrasivos y uso de piezas de mano de baja y alta velocidad) la
velocidad de las piezas de mano de alta velocidad es fija y a presin constante, y
vara entre 250.000 y 500.000 rpm. A diferencia de los instrumentos rotatorios de
baja velocidad que solo pueden llegar hasta 30 000 rpm. Los factores que se deben
tener en cuenta para el uso de estos dispositivos incluyen la vibracin y sus efectos
tales como el constante calor friccional, vibracin, ruidos, dao en los ojos
(22)
.
El instrumento de corte ideal debe cumplir ciertos factores para satisfacer tanto al
operador como paciente. Estos factores pueden incluir:
Comodidad y facilidad de uso en la clnica.
La capacidad de discriminar y eliminar solamente el tejido enfermo.
Que requiera una mnima presin para un uso ptimo.
36

No generar vibracin o calor durante perodos de funcionamiento.
Ser asequible y fcil de mantener.

Tambin existe el mtodo de eliminacin de caries mecnico no rotatorio, en cuales
se incluyen las tcnicas en que se utiliza instrumentacin manual adems otras
como la abrasin por aire y la instrumentacin ultrasnica.
Existe otra tcnica que se basa en la eliminacin de caries por medio qumico-
mecnico. Esta tcnica consiste en la aplicacin de un agente qumico sobre la
dentina infectada, la cual se reblandece y es removida mediante instrumentacin
manual. Existen dos marcas comerciales en el mercado dental: Carisolv y Papacarie.
Otra de las nuevas tecnologas para eliminar caries es la ablacin con lser, la que
consiste en remover la caries mediante un haz de luz de gran intensidad, que viaja a
travs de una fibra ptica en una pieza de mano parecida a la convencional
(22).






37

Categora Tcnica
Mecnica rotatoria
Fresas de carbide
Fresas de polmeros
fresas de cermicas
Mecnica no rotatoria
Abrasin de aire
instrumentacin ultrasnica
Quimio-mecnica Carisolv-Papacarie
Ablacin Lser

Tabla II. Clasificacin de los diferentes mtodos de eliminacin de caries.



38

Tcnica mecnica rotatoria (fresas).
A pesar que el instrumental rotatorio se utilizan universalmente para eliminar las
caries, an existen problemas que se necesitan superar. Cinco son los factores que
son potencialmente responsables de las molestias, y el dolor que se asocia al
realizar una preparacin cavitaria:
La sensibilidad dentinaria
La presin sobre el diente (estimulacin mecnica),
Ruido y vibraciones
El sonido agudo del aire de la turbina y pieza de mano
Desarrollo de las altas temperaturas en la superficie de corte (estimulacin trmica).
Varios estudios han mostrado que las altas temperaturas en la superficie de corte
de las fresas y piedras podran afectar el umbral del dolor, incluso si se realiza con
refrigeracin adecuada podra provocar algn dao pulpar subyacente
(19)
.

Fresas de carbide.

Las fresas de carbide se utilizan con instrumental dinmico a alta, superalta y baja
velocidad. Los metales que se usan para su construccin (acero, cobalto y carburo
de tungsteno) son pulverizados y moldeados a alta presin y elevada temperatura
para producir la cabeza cortante. Se suelda o se une la cabeza a una fresa
convencional de acero para construir el tallo. Se esboza la forma de la parte activa y
se le aplica una carga para probar la efectividad de la soldadura. Se define la forma
39

de la parte activa, se afina el cuello y se hace una nueva prueba. Se tallan los filos de
la parte activa y se pasa al control final, se verifican el dimetro del vstago, la
concentricidad y los filos
(22)
.
Convencionalmente para la eliminacin de caries dentinaria se utilizan estas fresas a
baja velocidad (700 a 800 rpm), sin la necesidad de utilizar refrigeracin
(18)
.
Se recomienda generalmente para comenzar la eliminacin desde la periferia de la
lesin de caries hacia el centro. Para la eliminacin de caries, se recomienda una
fresa redonda con dimetros correspondiente al tamao de la lesin de caries
(18)
.
Dentro de sus ventajas estn la eficacia en cuanto al tiempo utilizado para la
eliminacin de las lesiones cariosas, su bajo costo y su fcil manipulacin. Por estas
mismas razones es el mtodo ms ampliamente utilizado en la actualidad. Adems
estas tienen una larga vida y durabilidad
(23)
.
En cuanto a las desventajas, se encuentran que estas fresas tienden a realizar una
sobre-preparacin cavitaria al momento de eliminar caries, ya que estas no
diferencian entre dentina con caries y la dentina sana. Esto puede deberse a que
estas fresas tienen alta eficiencia de corte en dentina, pero poca retroalimentacin
tctil para el operador
(23-24-25)
.
Otras desventaja es que la utilizacin de estas fresas es desagradable para los
pacientes, ya que estas al cortar dentina sana, provocaran que se abran tbulos
dentinarios sanos que son ms permeables que los tbulos subyacentes a la lesin
40

de caries, provocando dolor a los pacientes , por lo que es necesario la utilizacin de
anestsico local
(23)
.
Un estudio con microscopia electrnica de barrido, demostr que este mtodo para
eliminar caries, deja una capa de smear layer (barro dentinario) homognea, una
rugosidad ms o menos uniforme y los tbulos de dentina visiblemente obstruidos
con barro dentinario. Con respecto a la adhesin el smear layer que cubre la
superficie no interfiere con los adhesivos de grabado y lavado, pero si se ha
demostrado que puede reducir potencialmente la efectividad de adhesin con los
adhesivos de autograbado
(26)
.


Figura 8. Fotografa de microscopa electrnica de barrido, de una fresa de carburo
de tungsteno convencional (ISO 018, aumento original 40X) (Dammaschke, 2008).


41

Fresas de cermica:
Una nueva lnea de instrumentos de corte rotatorio a base de cermicas, que
funcionan a baja velocidad, estn disponibles comercialmente para ser utilizados en
la eliminacin de caries dentinaria. La CeraBur recientemente comercializada
(Komet-Brasseler, Lemgo, Alemania) es una fresa redonda de cermica
autolimitante (almina con zirconia estabilizada, ZrO2 : 76 % ; Al2O3 : 20 % ; Y2O3 :
4 %), que de acuerdo con el fabricante se caracteriza por su gran eficacia de corte
de dentina blanda cariada, mientras conserva intacto el tejido sano y duro del diente
(23-25)
.
Su fabricante afirma que adems de su alta eficiencia de corte de dentina infectada,
el uso de este instrumento reemplazara el uso del explorador y el instrumental de
mano (comnmente utilizados para evaluar la eliminacin de caries), ya que estas
fresas de forma simultnea proporcionan sensacin tctil, y evidentemente reducen
el tiempo operatorio al momento de eliminar caries
(18-23)
.
A primera vista, estas fresas se parecen fsicamente a las fresas de carbide
convencionales, tambin estn disponibles en tres tamaos ISO 010, 014, 018, y
023. Al igual que las fresas convencionales se utilizan en la pieza de mano a baja
velocidad
(18)
.
42


Figura 9. CeraBurs con diferentes dimetros. De izquierda a derecha: 10 -, 14 -, 18 -
, y 23 - mm de dimetro (Neves et al. 2011).
En un estudio in-vitro realizado por Dammaschke et al, cuyo objetivo era comparar la
eficacia en la eliminacin de caries dentinaria mediante la utilizacin de fresas de
cermicas y fresas de carbide, se concluy que no existen diferencias significativas
entre la utilizacin de una u otra fresa, ambas demostraron ser tan eficaces para
eliminar caries. Por otra parte en cuanto al tiempo empleado para la eliminacin de
caries, tampoco existieron diferencias significativas
(23)
.
En un estudio realizado por Neves et al, en donde se determin la eficacia para
eliminar caries de diferentes tcnicas contemporneas, mediante la utilizacin de
micro-tomografa computarizada. Se concluy que las Cerabur mostraron una clara
tendencia a dejar caries residual en las paredes de la cavidad, en comparacin con
las otras tcnicas (convencional, quimio-mecnica, laser). Pero sin embargo era una
de las tcnicas ms conservadoras al momento de eliminar caries
(25)
.
43

En un estudio in vitro realizado por Elkassas et al, en donde se evalu y compar la
fuerzas adhesiva al sustrato, luego de utilizar fresas convencionales y fresas de
cermicas para la eliminacin de caries, se concluy que existen diferencias en la
dentina remanente al utilizar los diferentes mtodos de eliminacin de caries. Se
realiz un anlisis mediante la utilizacin de microscopa electrnica y se demostr
que el espesor de la capa hibrida formada e impregnacin de los tags de resina eran
mayores al utilizar fresas convencionales en comparacin con el uso de fresas de
cermica, esto debido a que estas ultima son ms conservadoras al momento de
cortar tejido y al momento de realizacin de grabado acido no es capaz eliminar
todos los cristales
(27)
.

Figura 10. Fotografa de microscopa electrnica de barrido, de una fresa de
cermica (ISO 018, aumento original 40X) (Dammaschke, 2008).



44

Fresa de polmero:
Actualmente la odontologa ha evolucionado y se han desarrollado nuevas tcnicas
conservadoras para el tratamiento de la caries, como lo es, el uso de las innovadoras
fresas inteligentes a base de polmeros. Las cuales gracias al material con que estn
confeccionadas, tienen la capacidad de distinguir entre una dentina cariada o una
sana y as preservar la mayor cantidad de estructura dental. Existen dos marcas
comerciales en mercado dental las Polybur (Komet-Brasseler, Lemgo, Alemania) y
las SmartPrep (SS White, Lakewood, NJ, USA), que presentan las mismas
caractersticas.
A primera vista, estas fresas se parecen a una fresa convencional, pero estas no se
fabrican a partir de metal, si no se fabrican a partir de un material de polmero
especial. El material de polmero tiene una dureza Knoop de 50 y fue desarrollado
de esta forma para tratar de ser ms duro que la dentina con caries (Dureza 0-30
Knoop), pero ms suave que la dentina sana (Dureza Knoop 70-90). La informacin
acerca de este producto, afirman que estas fresas eliminan la dentina cariada de
manera selectiva, no afectando a la dentina sana. El polmero que compone estas
fresas, al ponerlo en contacto con la dentina sana, se desgastara y no la afectara.
As, estas fresas son autolimitates y determinadas para un solo uso
(28-29)
.
45


Figura 11. Instrumento SmartPrep ISO 018 antes (Figura 1a) y despus (Figura 1b)
de haber sido utilizado. Micrografa electrnica de barrido (ampliacin original 40x)
(Dammaschke 2006).
Las fresas de polmeros estn disponibles en tres tamaos ISO 010, 014 y 018. Al
igual que las fresas convencionales. Estos instrumentos se utilizan en la pieza de
mano a una velocidad de 500 a 800 rpm. Sin embargo, una de la diferencias con las
fresas de carbide convencionales es que la remocin es realizada desde el centro a
la periferia en comparacin con las convencionales que se realiza de la periferia
hacia el centro
(18)
.
Esta excavacin mnimamente invasiva tiene la ventaja de cortar un nmero menor
de tbulos de dentinarios y, de ese modo, menos sensaciones de dolor en
comparacin con la fresas convencionales
(29)
.
En el ao 2006, Dammaschke et al., la investigacin se trataba sobre la eficiencia de
las fresas de polmero comparadas con las fresas convencionales de carburo
46

tungsteno en la excavacin de dentina con caries. En donde se concluy que al
utilizar un instrumento para eliminar caries, que presentara una dureza superior a la
dentina cariada, pero de la misma forma con una dureza inferior a la dentina sana,
va ser el nuevo enfoque para el desarrollo de nuevos mtodos para la eliminacin
de caries dentinaria. Sin embargo, el estudio demostr, que la fresa de polmero
parece ser menos eficaz en la remocin de la dentina cariada en comparacin con
fresas de carburo tungsteno. En cuanto al tiempo empleado para realizar la
eliminacin de caries, se determin que no existen diferencias significativas entre
ambas fresas
(29)
.
En el 2007, Meller et al, hicieron una investigacin, comparando las fresas de
polmero y las fresas de carburo tungsteno. Concluyendo que, bajo condiciones
experimentales, las fresas de polmero y las fresas de carburo tungsteno fueron
igualmente eficaces para la eliminacin de la caries
(28)
.
Isik et al, realizaron un trabajo acerca de una evaluacin microbiolgica de los
polmeros convencionales y fresas de carburo en la remocin de caries. Concluyendo
que las fresas de polmero son tan eficaces como las convencionales en la remocin
de caries desde el punto de vista microbiolgico.
(30)
.
Por otro lado, en un estudio in vitro realizado por Silva et al, se realiz una
evaluacin del concepto autolimitante en la remocin de la caries dentinaria. Los
resultados fueron que las fresas podran ser utilizadas para la eliminacin de la
caries profunda donde la exposicin pulpar fuera una preocupacin. En cuanto al
trmino autolimitante, estas fresas lo cumplen ya que no afectan la dentina sana,
47

pero hay que seguir modificando su composicin para asegurar la eliminacin
completa del tejido infectado. Porque al realizar el anlisis ultraestructural de la
dentina remanente mediante microscopia electrnica, se determin que la
eliminacin de caries no fue completa luego de haber utilizados estas fresas.
Adems se compar la resistencia adhesiva, que fue significativamente menor al ser
comparadas con la unin adhesiva, despus de haber utilizado fresas
convencionales
(31)
.

Figura 12. Las fresas de polmero tienen que ser continuamente revisadas y
reemplazadas si es necesario, para realizar una eficaz eliminacin de caries (Meller,
2007).




48


Tabla III. Tabla comparativa de las ventajas y desventajas de las diferentes tipos de
fresas mencionadas.






49

Tcnica mecnicas no rotatorias:
Instrumentacin ultrasnica
El ultrasonido es una onda acstica cuya frecuencia est por encima del umbral de
audicin del odo humano, aproximadamente una frecuencia de 20 kHz. Bsicamente
la vibracin ultrasnica es creada por dos mtodos bsicos. El primero es por
magnetostriccin, que convierte la energa electromagntica en energa mecnica,
dando como resultado vibraciones. Las puntas de estas unidades trabajan realizando
un movimiento elptico. El segundo mtodo est basado en el principio piezoelctrico,
en el cual se usa un cristal que cambia de dimensin si se le aplica una carga
elctrica, lo que produce una vibracin
(32)
.
En la actualidad, la frecuencia ultrasnica aplicada en odontologa es
aproximadamente 25 a 40 kHz
(32)
.
La investigacin de esta tcnica ha sido confinada a trabajos realizados en la dcada
de 1950, que indican la posibilidad de utilizar instrumentacin ultrasnica para cortar
tejido dental
(19-32-33)
.
Oman y Appleabaum, en el ao 1955, describen el dispositivo utilizado en su estudio
como un oscilador de frecuencia variable, el cual alimentaba con corriente alterna de
alta frecuencia a una pieza de mano magnetoestrictiva, por medio de un amplificador
de poder. Este dispositivo fue diseado para la preparacin de cavidades y
eliminacin de caries, obteniendo resultados favorables. Nielsen y cols, disearon un
dispositivo ultrasnico magnetoestrictivo que funcionaba a una frecuencia de 25 KHz.
50

para el tallado de cavidades y eliminacin de caries. Esta se utiliza en conjunto con
partculas de xido de aluminio suspendido en agua que se transfieren a la superficie
del diente a travs de las oscilaciones a alta velocidad de la punta de corte. Los
autores observaron que el dispositivo era efectivo solo sobre tejidos duros, pero en
tejidos dentarios reblandecidos la capacidad de corte disminua
(34)
.
La velocidad de eliminacin de la caries de dentina reblandecida mediante la
instrumentacin ultrasnica nunca fue mayor a 3 mm por minuto en los estudios
realizados por Edmund et al en 1958
(35)
.
En cuanto a la manipulacin de este instrumento ultrasnico, si bien no es difcil de
dominar, requiere un cierto conocimiento y practica por parte del operador. Se debe
utilizar con una ligera presin manual, necesaria para guiar al instrumento. Si se
aplicar una carga mayor, la eficacia de corte se reduce y darn como resultado un
aumento de la temperatura y dolor para el paciente
(36)
.
Aparentemente no puede eliminar dentina con caries reblandecida, pero es ms
susceptible a eliminar tejidos ms duro, como es la capa ms profunda de la dentina
cariada. Sin embargo, con los conocimientos actuales sobre la estructura de la lesin
de caries de dentina, esto no sera beneficioso ya que se eliminara dentina afectada,
que tiene un gran potencial de remineralizarse
(18)
.
Esta tcnica parece producir un efecto similar sobre los tejidos pulpares al ser
comparados con la instrumentacin rotatoria convencional, y adems presentan una
aceptacin clnica favorable por parte de los pacientes
(37)
.
51

El procedimiento ultrasnico tiene la ventaja de minimizar los efectos que provocan
la tcnica convencional de eliminacin de caries (vibraciones, ruido, el calor y la
presin)
(36-35)
. A pesar de esto tambin posee limitaciones que son factores
importantes al momento de eleccin de esta tcnica. Dentro estos factores se
encuentran; una limitada disponibilidad de puntas de los instrumentos, la lentitud de
accin, la mala visibilidad debido a la suspensin de abrasivo, problemas en el
mantenimiento y lo ms importante de los factores, es la incapacidad de eliminar
dentina reblandecida
(18-34-38)
.

Abrasin por aire
El instrumento fue desarrollado por primera vez en la dcada de 1940 por el
Dr.Robert Black. En 1951 - SS White Tecnology introdujo Air-Dent, la primera unidad
disponible comercialmente para la preparacin de cavidades en los dientes como
una alternativa a la pieza de mano de baja velocidad. Pero luego se introdujo el uso
de la turbina de aire de alta velocidad, y el uso clnico de esta tcnica se redujo
drsticamente. Sin embargo, en los ltimos aos se ha producido un renacimiento
de su uso. La mayora son comercializados como un mtodo de eliminacin de caries
de mnima invasin, que se centra en la conservacin de los tejidos. Adems las
cualidades de las preparaciones cavitarias producidas por abrasin por aire, son
adecuadas para el tratamiento restaurador con materiales adhesivos actualmente
utilizados
(38-39-40-41)
.
52

La abrasin con aire es un mtodo de corte y remocin de tejido dental duro pseudo-
mecnico, no rotativo, para cortar y retirar tejido duro.3 La abrasin con aire utiliza la
energa cintica de las partculas de almina arrastradas en la corriente de alta
velocidad del aire para eliminar la estructura dental. Los mtodos abrasivos con aire
son adecuados para las restauraciones con los actuales materiales de resina y
mejora la longevidad de la restauracin
(40-42)
.
Esta tcnica en comparacin con la tcnica convencional (fresas), proporciona
preparaciones ms conservadoras
(18-43-41-44)
.
El xido de aluminio es utilizado por ser qumicamente estable, no es txico, tiene
poca afinidad con el agua. Adems es fcilmente comercializado, es estable
qumicamente, posee colores neutros y es de bajo costo
(18-45)
.
La capacidad de corte de aire abrasivo es atribuible a la energa de la masa en
movimiento a diferencia de los mtodos convencionales mecnicos que dependen de
la friccin. Cuando la masa que se mueve rpidamente golpea su objetivo, la mayor
parte de su energa se transfiere a ese material, cuando el material es duro el
resultado es la eliminacin de una pequea cantidad de material. Si, por otro lado, el
material es blando, la energa es mayormente absorbida por el material y luego la
masa rebota. Cuando estas partculas abrasivas altamente energizadas son dirigidas
al esmalte sano y a la dentina, la energa cintica es absorbida por el sustrato y corta
o erosiona rpidamente
(40)
.
La velocidad de las partculas abrasivas cuando golpean el diente depende de las
siguientes variables: la presin de aire, el dimetro de boquilla, ngulo de la punta,
53

distancia de la punta, tamao de partculas y direccin del vapor de partculas. Estas
variables al modificarse puede cambiar la energa de las partculas y, en
consecuencia, influir en preparacin de la cavitaria
(39-41)
.
No existen pruebas de que estas partculas presenten riesgo para la salud de los
pacientes y los operadores, ya que al utilizar este mtodo, deberan estar
debidamente protegidos con las barreras mecnicas bioseguridad
(41)
.
El tipo y el tamao de las partculas pueden ser alteradas para mejorar la eficacia de
corte de las estructuras dentales
(19)
.
Aunque algunos estudios han demostrado la eficacia de esta tcnica de abrasivos
en la eliminacin de dentina cariada, todava existen algunas dudas en cuanto a
que tamao de partcula de almina se debe recomendar
(9)
. Sin embargo, las
partculas convencionales de xido de aluminio solo, serian ineficaces al momento de
eliminar dentina reblandecida
(46)
.
En un estudio realizado por Motisuki et al, cuyo objetivo era determinar qu tamao
de partculas de xido de aluminio eran las ms indicadas al momento de eliminar
caries dentinaria, y que adems conservaran al mximo los tejidos dentales sanos.
Determinaron que se recomienda el uso de partculas de xido de aluminio de 27 y
50 micrones, ya que tienen la capacidad de eliminar en menor cantidad los tejidos
dentales sanos, sin embargo no son selectivas para eliminar dentina con caries
(41)
.
En un estudio realizado por Paolinelis et al, cuyo objetivo fue comparar la eficacia al
utilizar abrasin por aire en dentina sana y en dentina con caries, en donde se obtuvo
54

como resultado que este mtodo es ms eficaz para eliminar dentina sana que
dentina con caries, siendo de gran relevancia clnica al momento de realizar una
preparacin cavitaria con este mtodo
(40)
.
La tcnica de abrasin por aire, en la actualidad utiliza partculas de almina de
27,5 m para uso clnico, avalado por la US FDA
(19-41)
.
Banerjee y cols, observaron que la eliminacin de dentina con caries mediante la
tcnica de abrasin por aire presenta una efectividad similar a la tcnica manual
(cuchareta), y adems fue una tcnica ms conservadora que la tcnica en cual se
utilizan fresas
(19)
.
En un estudio realizado por Banerjee et al, en donde se compar la eficacia de 5
mtodos de eliminacin de caries. Determin que el sistema de abrasin de aire al
utilizar partculas de xido de aluminio solas, no era eficaz al momento eliminar
caries dentinaria
(21)
.
La gran ventaja es que este sistema no produce presin, vibracin ni recalentamiento
del diente que est siendo preparado, como consecuencia disminuye el miedo y la
ansiedad en el paciente
(47)
.
Con este mtodo de corte producido en los dientes parece reducir drsticamente los
problemas en cuanto a la generacin de calor, vibraciones y alguna otra
estimulacin mecnica. El procedimiento en s, es relativamente sin dolor con
respecto al uso de instrumental dinmico. Existen informes que indican que no hubo
55

diferencias significativas en la respuesta pulpar entre la abrasin de aire y el uso de
fresas de alta velocidad (con la correcta refrigeracin)
(19)
.
La abrasin de aire se ha utilizado en diferentes aplicaciones en el campo de la
odontologa restauradora incluyendo la eliminacin de manchas externas y sarro,
utilizado tambin en la preparacin de cavidades de mnima invasin, en arenado de
coronas, sellado de fisuras y resinas preventivas
(48)
.


Figura 13. Se utiliza la tcnica de abrasin por aire para eliminar la caries dentinaria
superficiales y de esmalte, utilizando partculas de xido de aluminio de 27 micras: 1) Caries
en la superficie oclusal de un segundo molar mandibular, 2) Dispositivo de abrasin por aire
actuando en el molar, 3) Eliminacin de caries con una preparacin cavitaria de mnima
invasin, 4) Cavidad restaurada con resina preventiva (Vivek et al, 2012).
56

Las desventajas de la tcnica son: la prdida total de sensacin tctil mientras se
prepara la cavidad por que la boquilla no toca la superficie del diente. Esto, junto
con el hecho de que el operador debe ser capaz de prevenir hasta donde debe
cortar en la cavidad, lo que conduce a que se presenten importante riesgo al
momento de realizar la preparacin cavitaria
(42)
.
En un estudio con microscopia electrnica de barrido, muestras que a la topografa
de la dentina residual luego de utilizar esta tcnica, se presenta porosa, como la
apariencia de una esponja. Con los tbulos dentinarios ocluidos y adems presentas
restos superficiales (incluyendo pequeas partculas) presentes en la superficie de la
dentina
(43)
.
Aunque luego de utilizar esta tcnica y a pesar de que se produce una estructura
ms irregular con una capa de smear layer ms delgada en la dentina residual, no
parece afectar la adhesin cuando se emplean adhesivos de grabado y lavado
(45)
.
Hay que tener en cuenta que hasta la fecha, estas aplicaciones utilizando abrasivos
de almina, la cual se encuentran disponible en el mercado , no realiza una
eliminacin eficaz de caries dentinaria
(19)
.
Nuevas investigaciones sobre el uso de mezclas abrasivas, han indicado la
utilizacin de partculas menos abrasivas, como por ejemplo a base de resina de
policarbonato o almina-hidroxiapatita, pueden ser ms selectivas para la dentina
con caries, dejando el tejido sano prcticamente ileso
(18-19-46)
.

57

Tcnica quimio mecnica
Las tcnicas qumicomecnicas eliminan el tejido cariado mediante la aplicacin de
una sustancia que reblandece el tejido afectado en combinacin con instrumentacin
manual. Su aplicacin causa mnima incomodidad al paciente.
(20-49-34-50)
.
Esta tcnica de remocin de caries tiene como objetivo eliminar la porcin ms
superficial (dentina afectada) mediante la utilizacin de un gel e instrumentos
manuales, dejando la dentina desmineralizada afectada, la cual puede ser
remineralizada y reparada
(20-51)
.
Estudios in vitro han demostrado la dentina quimio-mecnicamente tratada, presenta
una mayor energa superficial, por ende una mayor afinidad por lo materiales
adhesivos y una mejor unin que las que son tratadas con la tcnica convencional

(52)
.
Este nuevo mtodo de tratamiento ha ganado gran aceptacin especialmente entre
los nios y pacientes de la tercera edad. Tambin se pueden aplicar en pacientes en
los que la administracin de la anestesia local est contraindicada
(53)
.
Existen diferentes materiales que se basan en la remocin quimio-mecnica de
caries, diferencindose en los componentes presentes en cada de uno de ellos para
disolver el tejido cariado.
Con este fin, en los ltimos aos se han desarrollado dos productos: el Carisolv, de
origen sueco, compuesto por tres aminocidos: leucina, lisina y cido glutmico. La
58

reaccin de los tres aminocidos con hipoclorito de sodio neutraliza el
comportamiento sobre los tejidos dentarios sanos
(18-19-50-52)
.
Y el Papacarie de origen brasileo cuyo componente principal es la papana, que es
una enzima proteoltica extrada de la papaya, semejante a la pepsina humana, con
accin bacteriosttica, bactericida y antiinflamatoria
(50-52)
.

Carisolv:
Las primeras investigaciones sobre el efecto del hipoclorito de sodio para la
eliminacin de caries dentinaria surgen en Estado Unidos en el ao 1970 gracias a
los estudios realizados por Goldman y Kronman
(54-55-56-57-58)
.
El hipoclorito de sodio a pesar de tener un efecto proteoltico no especfico sobre los
tejidos dentinarios con caries, no dejaba de ser un agente muy txico e irritante para
los tejidos bucales. Por esta razn, se le adicionaron el cido aminobutrico, glicerina,
cloruro de sodio e hidrxido de sodio, en un intento de minimizar este problema.
Entonces la capacidad de eliminar selectivamente la dentina cariada se le atribuyo a
esta mezcla de aminocidos que hacen un efecto amortiguador, que reducen la
agresividad del hipoclorito de sodio sobre la dentina sana y adems mejoran el
efecto proteoltico sobre el colgeno degenerado presente en la caries dentinaria
(19-
34-54-55-56-57)
.
El primer producto disponible fue el Caridex, en 1984, cido-N-monocloro-DL-2
aminobutrico (NMAB) que causaba el rompimiento del colgeno de la dentina
59

infectada facilitando su remocin con instrumentos manuales. Sin embargo no tuvo
xito total en la prctica clnica, pues no slo remova tejido cariado, sino tambin
sano y su aplicacin se dificultaba por la necesidad de instrumentales especficos.
Adems presentaba una corta vida til, era de alto costo, y requera de un lugar
especial para su almacenamiento
(18-19-50-55-57-58-60)
.
A raz de esto, y con el fin de perfeccionar la tcnica, se lanza al mercado en ao
1998 una frmula llamada Carisolv (MediTeam Svedalen, Sweden). Esta posee un
mecanismo de accin similar al Caridex, pero cambios es sus componentes lo hacen
ms eficaz a la hora de eliminar caries. Las principales diferencias son que se
reemplaza el cido aminobutrico, por tres aminocidos de origen natural; lisina,
leucina y glutamina. Adems se incrementa la concentracin de hipoclorito de sodio
y se le agrega metilcelulosa para aumentar la viscosidad de sta mezcla.
Adicionalmente se encuentra la eritrosina, que ayuda evidenciar la dentina cariada
como una forma de garantizar la eficacia del mtodo. Un efecto importante de estas
modificaciones, fue que con Carisolv se necesita menor cantidad de solucin para
poder eliminar caries con eficacia, adems este nuevo gel es considerablemente
menos complicado para ser utilizado clnicamente.
(51-61-62)
.
Carisolv tambin basa su eficacia en la accin proteoltica del hipoclorito de sodio,
que disuelve la dentina infectada, y en la accin de aminocidos, que mejoran el
efecto del hipoclorito de sodio sobre el colgeno desnaturalizado. Adems minimizan
el dao al tejido sano cual ha tenido un buen funcionamiento en tanto en
investigaciones clnicas como in vitro
(18-19)
.
60

El mtodo de accin de este sistema consiste en la mezcla de un gel compuesto por
carboximetilcelulosa y una solucin de tres aminocidos (lisina-leucina-glutamina),
con una solucin de hipoclorito de sodio al 0,5%
(64-65)
. Esta mezcla presenta un
elevado pH de 11. El cloro va reaccionar con los grupos de amina resultado una
forma de aminocido N-clorado. El cloro naturalmente ligado est activo y puede
atacar al colgeno desnaturalizado en la lesin de caries. El aminocido N-clorado es
inestable, se quiebra relativamente rpido dejando sus componentes inactivos.
Luego de esta reaccin se elimina el tejido cariado a travs de unos instrumentos de
mano especiales, que tienen la ventaja de estar angulado en 90 y no tener un perfil
de corte afilado. Este diseo permite al operador trabajar en dos o ms direcciones y
reduce la ruptura de la dentina sana y la apertura de un gran nmero de tbulos
dentinarios
(56-58-60-66)
.
Existen dos presentaciones comerciales en mercado de este sistema: Carisolv gel
multimix (figura 14) y Carisolv gel singlemix. Adems los instrumentos manuales
presentan variadas formas, que estn designadas para acceder a los diferentes
tipos de lesiones (figura 15).
61


Figura 14. Carisolv gel multimix.


Figura 15. Diferentes puntas de los instrumentos manuales de Carisolv (Banerjee
2000).
62

En cuanto al protocolo de utilizacin de Carisolv; Si es necesario, se puede utilizar
una cuchareta o fresa para eliminar tejido dentario para obtener un buen acceso a la
lesin de caries dentinaria. Luego se activa la jeringa que va unir los dos
componentes. Este debe ser utilizado antes de 20 minutos ya que su eficacia
empieza a decaer despus de ese tiempo. El gel mezclado se aplica en la lesin de
caries durante 40 segundos y luego se retira la dentina cariada suavemente,
mediante la utilizacin de los instrumentos de mano especiales. El mismo
procedimiento se repite continuamente hasta que el gel ya no se ponga nuboso y la
superficie se sienta dura usando el instrumento. El tiempo medio necesario para la
eliminacin completa de la caries es de aproximadamente 9-12 minutos y el volumen
de gel de utilizado para este propsito es slo 0,2-1,0 ml
(66-67)
.









63



Figura 16. Eliminacin de caries quimio-mecnica utilizando Carisolv. (a) Lesin
original de caries oclusal en molar inferior. (b) Extensin total de caries dentinaria
despus de la eliminacin del esmalte debilitado. (c) Aplicacin del gel carisolv
durante 40 seg (d) Remocin de la dentina degrada por el gel utilizando un
instrumento manual. (e) gel nuboso antes de enjuagar (f) Excavacin final en
donde el gel se disuelve y deja la solo la dentina afectada. (Banerjee 2010).
64

Se han realizados innumerables estudios para evaluar la eficacia y seguridad clnica
del sistema Carisolv. Muchos de los cuales han demostrado que es un mtodo
efectivo para eliminar dentina cariada y preservar los tejidos sanos.
(49-61-62-68)
.
Dammaschke y col verificaron que el Carisolv no provoca la destruccin de las
fibras colgenas sanas, por lo tanto no debera causar ningn problema en la
adhesin a dentina remanente
(58-69)
. Burrow, et al. realizaron un estudio sobre las
fuerzas adhesivas a dentina luego de la aplicacin de Carisolv, en donde determino
que no existen diferencias significativas al compararlas con las de la tcnica
convencional
(19)
. Tambin dentro de las ventajas encontramos que tampoco
provoca efectos adversos sobre el tejido pulpar
(70)
. Se afirma que es un
procedimiento indoloro, biocompatible y que adems se ha sealado que es un
mtodo con el cual casi no es necesario el uso de anestsico local
(49-51-61-62-68)
.
En un estudio in-vitro de microtomografa computarizada realizado por Neves et al,
se evalu la eficacia y el potencial de mnima invasin, a la hora de eliminar caries
con diferentes tcnicas contemporneas. Se concluy que con el mtodo realizado
con Carisolv, la eliminacin de caries era ms selectiva, y al mismo tiempo
preservaba los tejidos sanos del diente
(18)
.
Dentro de las desventajas se encuentran, el que este mtodo necesita un mayor
tiempo de trabajo en comparacin de los mtodos convencionales de eliminacin de
caries. Adems casi siempre es necesario el uso de instrumentacin rotatoria, ya que
Carisolv no acta en caries de esmalte. Otra desventaja es que presenta un elevado
costo
(19)
.
65

Existen muchos estudios que cuyo objetivo era comparan la eficacia entre los
mtodo de eliminacin de caries convencionales versus las tcnicas en que se
utiliza el mtodo quimio mecnico (Carisolv). En un estudio prospectivo clnico-
controlado aleatorizado realizado por Ericsona et al, cuyo objetivo era determinar la
eficiencia clnica de carisolv en comparacin con la tcnica convencional. Los
resultados fueron que este mtodo era tan efectivo como el convencional en la
eliminacin clnica de caries dentinaria, adems el 52% de los pacientes percibieron
que era un mtodo ms rpido que la tcnica convencional y que causaba menos
malestar clnica.
En otros dos estudios que tambin comparaban la eficiencia de carisolv versus la
tcnica convencional, pero en una experimentacin in-vitro. En el estudio realizado
por Avinash et al en el 2012, se determin que carisolv es un mtodo de fcil
aplicacin, que es eficiente para la eliminacin de caries dentinaria pero presentaba
un tiempo de trabajo mayor que la tcnica convencional. Sin embargo como es un
estudio in-vitro no se consider el tiempo clnico que se utiliza en la aplicacin de
anestsico local. En el otro estudio realizado por Yazici et al, se determin que el
instrumento convencional era ms eficaz para eliminacin de caries dentinaria.
Concluyeron que se necesitan estudios adicionales para determinar la eficacia para
eliminar el tejido cariado, ya que se observ solo la cantidad de bacterias remanente
luego de utilizar los mtodos de eliminacin de caries.



66

Papacarie
Utilizando el mismo principio de tratamiento qumico mecnico de la caries, fue
desarrollado en el ao 2003 en San Pablo Brasil, el Papacarie. El cual es un
producto en forma de gel, cuyo componente principal es la papana, un enzima
proteoltica que interacta con el colgeno parcialmente degradado del tejido cariado.
Adems, contiene cloraminas y azul de toluidina
(71-72)
.
Se introdujo como un gel biocompatible con propiedades conservadoras,
antibacterianas, y no traumticas, lo que podra reducir el riesgo de exposicin de la
pulpa y no daar el tejido sano, por lo que es una excelente opcin para la
eliminacin de caries
(52-73)
.
La papana es una endoprotena semejante a la pepsina humana, la cual posee
actividad bactericida, bacteriosttica y antiinflamatoria
( 66-72-73-74-75-76)
. Proviene del
ltex de las hojas y frutos de la papaya verde madura, que es cultivada en pases
tropicales como: Brasil, India, Ceiln, frica del Sur y Hawaii
(54-73)
. Esta acta
exclusivamente sobre el tejido dentario necrosado, ya que ste no posee la
antiproteasa plasmtica alfa 1 antitripsina, que impedira la accin preoteoltica de la
papana , por esta razn se produce un ablandamiento del tejido necrosado
logrndose debridar las fibras de colgeno parcialmente degradadas, preservando el
tejido sano por no estar desmineralizado ni tener fibras de colgeno expuestas
(50-66)
.

Adems de la papana, las cloraminas presentes en el producto, tienen como
potencial, el poder de disolucin del tejido dentinario cariado, por medio de la
cloracin del colgeno parcialmente degradado. Este mecanismo afecta la estructura
67

de colgeno afectado, la disolucin de enlaces de hidrgeno y por lo tanto facilita la
eliminacin de tejido con caries
(72-74-75)
. La cloramina es un compuesto formado por
cloro y amonio con propiedades bactericida y desinfectante la cual es largamente
utilizada para ablandar qumicamente la dentina cariada
(76)
.
Como la mayora de las bacterias bucales no absorben la luz visible, se utiliza un
fotosensibilizador no txico, el azul de toluidina, el cual se fija a la pared bacteriana,
potencializando la accin antimicrobiana del gel cuando se asocia la tcnica al uso
del lser de baja potencia
(72-75)
.
El mtodo de utilizacin de este sistema es similar al del sistema de Carisolv, ya que
se aplica el gel de papacarie por 30-40 segundos y luego se elimina la dentina
reblandecida mediante cuchareta o cureta sin filo realizando un movimiento de
pndulo, raspando el tejido ablandado, no cortndolo. De haber la necesidad, que
por lo general ocurre, reaplicar el gel las veces que sea necesario, sin lavar entre una
y otra aplicacin. Una vez retirado todo el tejido cariado, se observa la cavidad con
un tpico aspecto vtreo, esta caracterstica da la seal de que se debe parar
(72)
.
68


Figura 17. Aplicacin del gel papacarie (Bussadori 2005).
Papacrie ha sido evaluado en diferentes concentraciones de papana, y se ha
demostrado que no es citotxico y que es biocompatible con los tejidos orales.2
Este producto tiene eficacia antimicrobiana, principalmente en relacin con
Streptococcus mutans y Lactobacillus
(50-77-78)
.
En un estudio realizado por Arora et al, cuyo objetivo era comparar la eficacia de tres
tcnicas de eliminacin de caries (Papacarie, tcnica convencional e hidrxido de
calcio). Esto a travs de microscopia electrnica de barrido en donde se analiz la
morfologa de dentina residual y los tag de resina en la interfaz dentina-restauracin.
Se observ que la dentina remanente luego de utilizar Papacarie presentaba una
mnima capa de smear layer (barrillo dentinario) y tbulos dentinarios abiertos. En
cuanto a los tag de resinas obtenidos al realizar la tcnica adhesiva, fueron
significativamente superiores y ms largos en comparacin a las otras dos tcnicas.
69

Concluyendo as que esta tcnica presenta mejor adhesin en comparacin a la
tcnica convencional y al mtodo con hidrxido de calcio
(71)
.
En otro estudio realizado por Lopes et al cuyo objetivo era evaluar la resistencia
adhesiva luego de utilizar Papacarie en dentina sana y con caries. En donde se
determin que los materiales a base de gel de papana no interfieren en la
resistencia adhesiva, por lo tanto este material puede ser utilizado de forma segura
como un mtodo de eliminacin de caries cuando se utilizan adhesivos de grabado-
lavado (50). Por otro lado en un estudio realizado por Piva et al, en donde se evalu
la resistencia microtraccional adhesiva luego de utilizar Papacarie, utilizando sistema
de adhesivo de autograbado y de grabado total. Determino que al utilizar el sistema
de adhesivo de autograbado se reduce la resistencia microtraccional a dentina en
comparacin a la utilizacin de sistema de adhesivo de grabado total
(71)
.
Un estudio realizado por Kumar et al , en donde compar la eficacia clnica en la
eliminacin de caries mediante el uso Carisolv y Papacarie. Los resultados de la
presente investigacin muestran que Carisolv y Papacarie son clnicamente eficaces
como agentes quimio-mecnico para la eliminacin de caries. Sin embargo,
Papacarie era ligeramente mejor en los parmetros utilizados para medir la eficacia
clnica en este estudio
(52)
.
Dentro de las ventajas de Papacarie se encuentra que es un mtodo
quimiomecnico de eliminacin de caries ms simple y econmico, en comparacin a
Carisolv. Gracias a cada uno de sus componentes, el Papacarie logra una accin
sinrgica que facilita la remocin de la caries con propiedades altamente
70

antimicrobianas. Sus mayores ventajas son: requiere menor presin manual y causa
menor cansancio del profesional. Adems provoca menor sensibilidad para el
paciente
(72)
.


Figura 18. Kit Papacarie gel.






71

Tcnicas Foto-ablacin:
Lser
Esta forma especial de energa fue obtenida por primera vez en mayo de 1960 y
desde 1964 se ha intentado utilizar para el corte de tejidos duros. Las primeras
experiencias fueron decepcionantes puesto que se obtuvieron resultados muy pobres
con efectos secundarios importantes.
Recin en 1997 la FDA (Foods and drugs administration de los Estados Unidos)
aprob el primer lser para el corte de tejidos duros y autoriz su empleo en
odontologa. Este lser conocido como Er:YAG, es invisible y est ubicado en la zona
infrarroja del espectro electromagntico. Fue seleccionado porque es el que ha
acumulado la mayor cantidad de evidencias cientficas y experiencias clnicas que
avalan su utilizacin en tejidos duros.
Existe otro lser, el de Er; Cr: YSGG, ubicado en una regin cercan del espectro y
con propiedades similares. Varios lseres ms, como el de CO2, con longitudes de
onda de 9.300 y 9.600 nm, el de Ho(holmio) y los excmeros se encuentra en etapa
de ensayo, los resultados son promisorios, pero an no se utiliza en la prctica
clnica.
La palabra "lser " del ingls lser, acrnimo de Light Amplification by Stimulated
Emission of Radiation ("Amplificacin de Luz por Emisin Estimulada de Radiacin"),
es un dispositivo que utiliza un efecto de la mecnica cuntica, la emisin inducida o
72

estimulada, para generar un haz de luz coherente de un medio adecuado y con el
tamao, la forma y la pureza controlados
(18-79)
.
El lser es una luz de gran intensidad y concentracin puntual, capaz de remover
selectivamente el tejido dentario afectado sin afectar al tejido sano
(80-81)
.
La eficacia de los lseres depender de numerosos factores, incluyendo las
siguientes caractersticas: longitud de onda, la energa de pulso, la frecuencia de
repeticin y las propiedades pticas del tejido en cual incide
(80-81)
.
Las indicaciones del lser en odontologa, especficamente en el rea de operatoria
dental van variando desde realizar un diagnstico de caries, hasta la eliminacin de
ella
(82)
.
La absorcin de la radiacin lser depender de una ecuacin denominada SPA
(selective photon absorption), la cual estar determinada bsicamente por la
composicin histolgica del tejido a irradiar (cromforos) y por la longitud de onda del
lser elegido para operar
(83)
. El lser de eleccin para trabajar en la ablacin de
tejidos duros dentarios, como se mencion anteriormente, es aquel que basa su
emisin en el erbio como medio activo, el cual puede estar contaminando un cristal
YAG (Erbio: YAG-2940 nm) o combinado con cromo, dopando un cristal de granate
de ytrio, escandio y galio (Er Cr: YSGG-2780 nm). Ambos son capaces de ser
absorbidos por los tejidos dentarios y por lo tanto, aptos para su utilizacin en la
remocin selectiva de estos tejidos
(81-83)
.
73

En el campo de operatoria dental, el lser de erbio se ha sealado como el ms
prometedor debido a su especificidad en la ablacin de los tejidos duros como es el
esmalte y la dentina, adems no provoca efectos secundarios en la pulpa y los
tejidos circundantes
(19)
.
El lser de Erbium: YAG (Er: YAG ) y el lser erbium chromium: YSGG( Er , Cr :
YSGG ) son los dos tipos de dispositivos basados en la utilizacin de erbio, que
actualmente se encuentran en el mercado. Ambos dispositivos presentan longitudes
de onda muy similares ( 2,78 m para Er , Cr : YSGG y 2,94 m para Er : YAG ) ,
aunque el Er , Cr : YSGG es discreta y mayormente absorbida por la hidroxiapatita
en comparacin al Er : YAG. Pero a pesar de esta diferencia su interaccin con los
tejidos dentales duros es muy similar
(82)
.
El lser Er: YAG se trata de un lser pulsado que posee un elemento slido como
medio activo en su cavidad de resonancia; especficamente un cristal sinttico
conocido como granate (cristalizacin en rombododecaedros, G), constituido por itrio
(Yttrium, Y) y aluminio (Aluminium, A) y contaminado con erbio (Erbium, Er). El lser
de Er:YAG emite de forma pulsada. La energa se trasmite hasta la pieza de mano a
travs de una fibra ptica o mediante un brazo articulado. Este lser emite su luz a
una longitud de onda de 2940 nanmetros. Esta longitud de onda coincide con el
coeficiente mximo de absorcin del agua, lo que le confiere la capacidad de ser bien
absorbido por los tejidos ms hidratados. La primera descripcin de los efectos del
lser de Er:YAG sobre los tejidos duros dentarios, remarc que la ablacin de los
tejidos duros dentarios sanos, as como del tejido dentario alterado por la accin
74

bacteriana, es posible sin producir dao trmico en los tejidos circundantes. No
obstante, para favorecer la ablacin de estos tejidos, y evitar el efecto trmico sobre
la superficie irradiada se utiliza un spray de agua, minimizando as el riesgo de
producir lesiones trmicas colaterales en los tejidos adyacentes
(83-84)
.
El lser de Er,Cr:YSGG es un lser de alta potencia cuya cavidad de resonancia
posee un cristal de tipo granate y que emite en modo pulsado con una longitud de
onda de 2780 nanmetros en el infrarrojo del espectro electromagntico. Su medio
activo es un granate (cristal rombodecaedro, G) que est compuesto por itrio
(Yttrium, Y), escandio (Scandium, S) y galio (Gallium, G) contaminado con erbio
(Erbium, Er) y cromo (Chromium, Cr). Este lser utiliza un sistema de transmisin por
fibra ptica. El sistema emite la luz de modo pulsado, con una duracin de pulso que
oscila entre 140 y 200seg y una frecuencia de repeticin de 20 Hz, que es
constante. Una de las caractersticas principales de este lser es que utiliza un spray
de agua y de aire que al combinarse con el haz de luz lser provoca un efecto que se
ha denominado como efecto hidroquintico
(18)
. La combinacin del spray de
agua/aire y la luz lser va a determinar diferentes aplicaciones. As, para el corte de
tejidos duros tanto dentarios como de hueso, necesitamos trabajar con un alto
porcentaje de agua y aire, y con potencias elevadas
(79-83)
.
Desafortunadamente, no existen estudios sistemticos en que se comparen estos
dos tipos de lseres a base de erbio, especialmente teniendo en cuenta sus efectos
particulares en la morfologa al momento de la preparacin de la cavidad y las
caractersticas de la dentina residual despus de la eliminacin de caries
(19)
.
75

La potencia energtica emitida es constante, las diferencias histolgicas hacen que
la dentina cariada sea el tejido con mayor porcentaje acuoso y menor porcentaje
mineral, producto de su desmineralizacin, de modo que ser el primero en absorber
la radiacin y ser vaporizado, manteniendo intacta la porcin sana de la pieza
dentaria por requerir esta mayor densidad de potencia para su eliminacin. Esto
depender tambin de otros factores como el tiempo de irradiacin y frecuencia de
pulsos
(83)
.
Son varias las ventajas que se han relacionado con la utilizacin del lser en
odontologa restauradora, como por ejemplo como un medio para realizar un diseo
de cavidad de forma ms conservadora, una supuesta actividad antimicrobiana , y
una significativa disminucin en la solubilidad del esmalte, por lo tanto ,posiblemente
jugara un papel en la prevencin de caries recurrente
(81-83-85)
.
Adems de eliminacin de la caries, los estudios han demostrado que, en presencia
de un adecuado foto-sensibilizador, la luz del lser de baja potencia tiene la
capacidad de destruir Streptococcus mutans
(86)
.
En un estudio realizado por Dommisch et al, cuyo objetivo fue comparar la eficacia
clnica para eliminar caries entre el mtodo convencional con fresas y mtodo con
lser (Er:YAG) . Uno de los criterios fue evaluar la cantidad de bacteria remanentes
luego de eliminar caries, llegando al resultado de que no existen diferencias
significativas entre ambos mtodos en este punto
(86)
.
Por otra parte, la ablacin por lser aparentemente proporciona una mayor
comodidad al paciente debido a la ausencia de vibracin y menor sensacin de
76

dolor. De hecho, la necesidad de anestesia local es menor en comparacin con el
uso de instrumentos rotatorios convencionales
(18-86)
.
Por otro lado, una de las desventajas de esta tcnica est relacionada con el largo
tiempo empleado para la realizacin de la preparacin cavitaria. En general el
tiempo requerido para una eliminacin completa de caries, es el doble en
comparacin con el uso de instrumentacin rotatoria convencional
(87)
.
Recientemente, se realiz un estudio que logro considerablemente la reduccin de
tiempo total para la preparacin cavitaria completa, pero utilizando altas energas
(700 mJ )
(88)
. Sin embargo, cabe sealar que este tipo de energa, puede inducir a
daos irreversibles tanto qumicos como estructurales a los tejidos circundantes, e
incluso causar dao pulpar
(82)
.
Otra de las desventajas de esta tcnica es la falta de sensacin tctil al momento de
eliminar caries
(86)
. Adems los equipos presentan un alto costo y necesitan de
capacitacin especial para poder ser utilizado en la clnica
(83-89)
.
Hoy en da existen diferentes marcas comerciales que distribuyen equipos de
lseres, y cada uno de ellos va a funcionar de acuerdo a las instrucciones del
fabricante. Un ejemplo de marca comercial es Kavo KEY lser. Este es un lser de
Er:YAG (imagen 19).

77


Figura 19. Kavo KEY lser: laser de Er:YAG de Kavo/bibernach,Alemania B. Pieza
de mano para ser empleadas en tejidos duros(Barranco 2006).
Independientemente de los parmetros utilizados durante la irradiacin con lser, la
eficacia de la eliminacin de caries dentinaria mediante el uso de lseres a base de
erbio, han sido cuestionadas. Ya que existen estudios mediante microscopia
electrnica que han demostrado que los patrones formados en la dentina son
indefinidos y aleatorios, adems presentan zonas sin tratar y de distintas
profundidades en la misma cavidad
(18)
.
78

Estudios histolgicos realizados luego de utilizar laser para eliminar caries, dan a
conocer el mismo grado de eliminacin bacteriana en comparacin con el uso de la
tcnica convencional con material rotatorio
(18)
.
La ausencia de smear layer muy a menudo se menciona como una ventaja al utilizar
laser, en particular para el procedimiento de adhesin
(90)
. Sin embargo, a pesar que
las fuerzas de adhesin son altas despus de haber eliminado caries mediante la
utilizacin de lser, otros autores han encontrado que resistencia de unin a dentina
son inferiores en comparacin cuando se utiliza instrumental rotatorio
(84-91-92)
. Tales
resultados se han relacionado con la presencia de microgrietas en la dentina
provocadas por la ablacin con lser, lo que trae como consecuencia ser ms
propenso a presentar fallas de tipo cohesiva en la adhesin
(89-91-92)
. Por otra parte,
se ha informado que se producen cambios en la composicin y conformacin de la
matriz orgnica de la dentina, que puede afectar en la penetracin del adhesivo
(91-
92)
.


79




Tabla IV. Tabla comparativa de las ventajas y desventajas entre Carisolv, Papacarie
y Lser.


80

COMENTARIOS FINALES

A pesar que la caries dental es la enfermedad oral con ms prevalencia en el
mundo, aun la odontologa no ha sido capaz de establecer estndares para su
diagnstico y tratamiento. La idea es que se unifiquen los criterios respecto a su
diagnstico para poder dar un adecuado tratamiento.
En la odontologa moderna se basa en realizar tratamientos que sean lo menos
invasivo posible con el fin de preservar la mayor cantidad de tejidos sanos. En el
presente trabajo se ha discutido y revisado la literatura sobre mtodos alternativos
para eliminar caries dentinaria. Los cuales difieren en cuanto a eficacia y en los
niveles de eliminacin de dentina cariada. Tambin se mencion la tcnica
comnmente utilizada por los odontlogos, que es el mtodo mediante el uso de
fresas de carbide. A pesar que es una tcnica de fcil manipulacin y gran
eficaciencia, su principal problema es la sobre-preparacin de las cavidades al
momento de eliminar caries, ya que no discriminan entre dentina infectada y
afectada.
Dentro de los nuevos mtodos encontramos la utilizacin de fresas en base polmero
y cermicas. Estas son la tecnologa para la eliminar caries ms nueva que se
encuentra en el mercado. A pesar que estas dos se comercializan como fresas
inteligentes, que significan que solo eliminan dentina infecta dejando intacta la
dentina sana. Se podra concluir que segn lo revisado en la literatura las fresas de
polmeros son la que tienen esta propiedad autolimitante (no daa dentina sana), y
81

las fresas de cermicas a pesar que son ms conservadoras que las convencionales,
no discriminan entre tejido sano e infectado. Tambin ambos mtodos dejan sustrato
dentinario que presentan menor fuerza adhesiva a las resinas, al ser comparadas
con el sustrato luego de utilizar las fresas de carbide. Son una buena alternativa
pero aun necesitan perfeccin en su fabricacin y una mayor evidencia cientfica
para medir su eficaciencia.
Las siguientes dos tcnicas, son los mtodos alternativos de eliminacin de caries,
que presentan estudios ms antiguos. Estas son la instrumentacin ultrasnica y la
abrasin por aire. Ambas tcnica no son efectivas para eliminar caries dentinaria
reblandecida. Pero podra ser una buena alternativa para eliminar caries de esmalte,
ya que ambas tienen efectividad en el tejido duro.
En cuanto a la tcnica quimiomecnica, al ser comparada con la tcnica
convencional, en la mayora de los estudios revisados demuestran una eficacia
similar al momento de eliminar caries. Sin embargo, esta tcnica no puede prescindir
totalmente de los elementos rotatorios convencionales, por lo que ambas tcnicas
deben ser utilizadas en conjunto en la mayora de los casos. Dentro de las tcnicas
quimio mecnica se encuentran el Carisolv y el Papacarie, que difieren en su
composicin y el precio. Pero ambos presentan similar efectividad al momento de
actuar. En cuanto a la tcnica en general, se puede concluir que no existe evidencia
sobre efectos adversos en el complejo dentino-pulpar. Adems no se ha comprobado
efectos adversos sobre las fuerzas adhesivas al momento de restaurar. Por otra
parte, la aplicacin de estos sistemas resulta generalmente indolora para el paciente,
82

permite una disminucin en la necesidad de utilizar anestsicos locales y reduce los
niveles de estrs experimentados por el paciente antes y durante el procedimiento.
Podra ser una buena alternativa para pacientes peditricos y en aquellos en que
est contraindicado la utilizacin de anestsico local. No se ha magnificado su uso
debido al desconocimiento de este mtodo propiamente tal, y por ser poco accesible
en mercado. Por otra parte requiere un mayor tiempo de trabajo que la tcnica
convencional, que sera una de sus grandes desventajas.

En cuanto a la tecnologa lser, principalmente de erbio, representa un dispositivo
seguro que elimina efectiva y selectivamente la dentina cariada. Sin embargo,
presenta desventajas como un extenso tiempo de trabajo y un alto costo, que hace
que esta tecnologa no sea comnmente utilizada en la odontologa restauradora.
A pesar que algunas de estas alternativas para eliminar caries presentan ciertas
ventajas que colaboraran a realizar un mejor tratamiento para el paciente. El mtodo
convencional de caries sigue siendo el ms utilizado por los odontlogos. Por lo
tanto es importante que el odontlogo realice un exhaustivo y correcto diagnstico,
para lograr un buen tratamiento para el paciente.



83




Tabla V. Tabla comparativa de los diferentes mtodos de eliminacin de caries.


84

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98

Anexos
99

Primer autor Diseo del estudio Resultado Conclusiones
Avinash
A,2012
Estudio in-vitro. De un total de 30 dientes que
presentaban caries dentinaria, en el cual se incluan
15 temporales y 15 permanentes. Fueron
seleccionados al azar y cortados por la mitad, justo
en el centro de la lesin. Despus fueron sometidos
a la remocin de caries por medios mecnicos
rotatorios (Grupo A), y por mtodos de quimio-
mecnico utilizando Carisolv (Grupo B). El tiempo
necesario para la eliminacin de la caries fue
cronometrado. Las muestras se prepararon y
observaron bajo el microscopio electrnico de
barrido para observar la presencia de colonias
bacterianas. Los datos fueron analizados mediante el
SPSS Software.
No se encontraron
diferencias significativas en
cuanto a la presencia de
colonias bacterianas
comparando ambos grupos.
Sin embargo, el tiempo
necesario para la eliminacin
de caries por el mtodo
quimio-mecnico fue el
doble que el para mtodo
mecnico convencional.
A pesar de los resultados
obtenidos, el mtodo quimio
mecnico resulto ser un
mtodo de fcil aplicacin y
que conserva la estructura
dental sana.
100

D.
Ericsona,1999
Es un estudio clnico prospectivo, controlado,
aleatorizado. Se tomaron 137 pacientes (64 mujeres
y 73 varones de edades comprendidas entre 3-85
aos). Por paciente se seleccion una lesin de
caries dentinaria no penetrante. Fueron
seleccionados un total de 116 lesiones de caries en
dientes permanentes y 21 en dientes temporales.
Las Caries se eliminaron con el mtodo convencional
y con el nuevo mtodo quimio mecnico. Fueron 113
pacientes elegidos a alzar, a quienes se eliminaron
las caries mediante el nuevo mtodo y 24 pacientes
mediante el mtodo convencional. Un examinador
independiente juzgo las cavidades, para determinar
si estaban libres de caries, utilizando criterios
clnicos. (Sondaje e inspeccin visual).
Tres pacientes
seleccionados para
eliminacin de caries
convencional no
completaron el tratamiento.
La eliminacin total de caries
se realiz en 106 casos con
el mtodo nuevo y 19 casos
con el mtodo convencional.
El tiempo promedio (+/- SD)
para remocin de caries con
el mtodo nuevo fue 10.4
(+/-6.1) min y con el mtodo
convencional 4.4 (+/-2.2).
El nuevo mtodo de
eliminacin de caries fue tan
efectivo como el mtodo
convencional en la eliminacin
de caries dentinaria. El 52%
de paciente percibi que el
nuevo mtodo era ms rpido
que el convencional.(no se
utiliza anestesia).
82 de los 107 pacientes
consideran que el nuevo
mtodo caus menos
malestar frente al mtodo
convencional
Yazici
AR,2003
Estudio in-vitro
14 molares con caries dentinaria profunda y sin
esmalte remanente fueron seleccionado en este
estudio.
Los dientes seleccionados presentaban la lesin de
caries en el centro. Se cortaron por la mitad. En
donde una mitad se realiz la remocin de caries
mediante el mtodo convencional y en la otra con
Carisolv.
La eliminacin de caries dentinaria se prolong hasta
que la lesin se considerara libre de caries,
utilizando criterios visuales y tctiles. Adems se
observ el tiempo de preparacin de cada tcnica.
La eliminacin total de
bacterias fue alcanzado en
13 (93%) de los 14 dientes
preparados con la tcnica
convencional. Y 5 (36%) de
los 14 dientes preparados
con Carisolv.
El tiempo promedio de
eliminacin de caries con el
mtodo con Carisolv fue
272 seg ( / -53,3) y 116 seg (
/ -49,4) con el mtodo
convencional
Los resultados de este estudio
sugieren que instrumento
rotativo convencional fue ms
eficaz que Carisolv en cuanto
a la eliminacin de tejido con
caries y al tiempo de trabajo
utilizado.
Se puede llegar a la
conclusin de que la eficacia
de Carisolv con respecto a los
requisitos que se necesitan
para eliminar caries debera
ser evaluada en estudios
adicionales.
101

Las dos mitades de cada diente se fijaron en
formaldehdo al 10% durante 1 semana. A
continuacin fueron descalcificadas, deshidratadas y
en puestas en bloques de parafina para realizar un
estudio histolgico. Despus realizaron las
secciones de serie de 5 micras de grosor. stas
fueron montadas en portaobjetos de vidrio,
desparafinados, deshidratados y teidos con azul de
toluidina para ser observadas bajo el microscopio de
luz.


Tabla V. Tabla comparativa sobre la eficiencia de Carisolv versus la tcnica convencional, segn diferentes autores.
102