11.

Evaluacin funcional del miembro superior

La evaluacin funcional es una evaluacin cuantitativa y cualitativa, basada en la observacin y el
estudio de los gestos, los desplazamiento y la distincin entre las actividades voluntarias y las
actividades automticas del individuo, para determinar cmo pueden influir los trastornos del
aparato locomotor en sus posibilidades de independencia y reinsercin social y laboral.

La evaluacin funcional es una evaluacin personalizada y global, que debe analizar las
circunstancia y caractersticas personales de cada individuo, calibran cmo una determinada
molestia pude influir sobre el conjunto de las funciones corporales la calidad del gesto depende de
la armona y coordinacin de los diferentes movimiento segmentarios.

No podemos comparar las necesidades de un pianista con las de un cargador mercancas. Uno
necesita destreza y el otro fuerza.

La evaluacin funcional valora la racionalidad del gesto. Esto quiere decir que no siempre se
pretende evaluar la espontneo o fisiolgico del gesto, sino ms bien que sea un gesto funciona
con un coste energtico mnimo.

El movimiento del brazo para alcanzar, tomar un objeto y acercar el objeto al cuerpo, es una
secuencia motora que se incluye en muchas actividades de la vida diaria.

Por lo tanto, es muy importante poder evaluar la calidad, coordinacin y funcionalidad de este
movimiento de manera cuantitativa.

Medir el estado funcional de los miembros superiores durante tareas como alcanzar y tomar
objetos.

Identificar las causas de que limitan la capacidad funcional de los miembros superiores y los
mecanismos de compensacin.

CONSIDERACIONES IMPORTANTES A TENER EN CUENTA AL EVALUAR
Su edad cronolgica
EL diagnstico mdico, neurolgico, informes, etc.
Se consideran las destrezas motora gruesa y fina.
En lo cognitivo se consideran las habilidades comunicativas y sociales.
En lo sensorial las visuales, auditivas, olfativas, gustativas y tctiles.
La mayor informacin (anamnesis)


Modalidades de la Evaluacin Global de la Extremidad Superior
Dicha evaluacin puede realizase en varias posiciones, el terapeuta debe de observar y examinar
el comportamiento en relacin de la extremidad del paciente, tomando en cuenta su espacio
ergonmico, la morfologa del miembro superior, la fuerza, la amplitud articular y el tono muscular.

Espacio ergonmico
Los ergnomos se relacionan con el trabajo a menor costo y con el compromiso que permite que
un gesto sea eficaz, preciso y rpido con un esfuerzo mnimo.
Este esfuerzo se realiza a partir de una posicin del tronco, sentado o parado, con amplitudes
cercanas a los ngulos llamados de comodidad o ngulos de reposo funcional.



Morfologa del miembro superior
Esto comprende el Plexo braquial y su estructura, los msculos, los huesos y todas las estructuras
que se ven involucradas en el desempeo funcional del miembro superior.

Fuerza
Es la capacidad de generar tensin intramuscular ante una resistencia, independientemente de que
se genere o no movimiento.

Amplitud articular
Medida del arco que representa el grado mximo de libertad de una articulacin.

Tono Muscular
El tono muscular, tambin conocido como tensin muscular residual o tono, es la contraccin
parcial, pasiva y continua de los msculos. Ayuda a mantener la postura

La evaluacin funcional se hacen en posicin de relajacin, con la extremidad colgante a
lo largo de cuerpo.
Se observa la separacin frontal del segmento braquial hacia afuera con respecto a la
vertical.
Esta vista lateral la observacin se dirige a la posicin del mun del hombro ms o menos
avanzando con respecto al busto, evaluando subjetivamente el ngulo de flexin entre el
brazo y el antebrazo y la posicin vertical o no de la mano. Los dedos por lo general estn
replegados en actitud de reposo.
La mano mira hacia la cara antero externa del muslo, lo que subraya la actitud rotaria de
reposo de la extremidad. Una exageracin rotatoria especialmente hacia atrs,, indica que
el hombro est en rotacin interna ms pronunciada, o bien que el antebrazo est en
pronacin ms importante.
Por ultimo esta observacin evala la simetra entre las dos extremidades, en particular a
nivel de los hombros




OBSERVACIN DEL MIEMBRO SUPERIOR EN LA MARCHA

Esta actividad alterna las extremidades superiores con las inferiores. Ya que tiene un doble blance
que involucra al hombro y el codo y se realiza en asociacin con la actividad de la extremidad
inferior contralateral

Observacin de Perfil
Evala el balance del hombro y del codo, esta observacin se debe de hacer de cada lado M.S.I y
M.S.D. ya que algunos individuos no son simtricos y la situacin del balance de la extremidad es
dominante en el hombro, en el codo o en situacin compartida.
Sin balance del hombro y todo el movimientos oscilacin del antebrazo
Rigidez casi militar exagerado el movimiento del hombro sin utilizar el codo
A la inversa de lo anterior espalda plana con hombros en retroceso y un
omplato ms verticalizado utiliza ampliamente el espacio de libertad en
flexin, llevando la mano hacia adelante, y el codo utiliza poco su libertad.

Observacin de Frente del Miembro Superior
La observacin de frente evala la oblicuidad sagital o no del balanceo de la extremidad.

Observacin de espadas
Aqu se interesa en los movimientos de los omplatos.


PRUEBAS GESTUALES

La mano en la boca
Esta funcin plurisegmentaria es una buena indicacin de la posibilidades espontneas del
paciente, ya que se observa:

Flexin-abduccin del hombre que posiciona el brazo
Flexin del codo que acerca la mano
Toma manual adaptada al objeto que necesita una supinacin y una presin poli
digital

Posibles defectos observados
Exageracin de la elevacin del codo, cuando el paciente no tiene rotacin externa
del hombro o no tiene supinacin
Codo contra el cuerpo, cuando las personas que han perdido la elevacin y
entonces para suplirla se utiliza la elevacin del muon del hombro y una
exageracin de la flexin de codo, eventualmente una flexin de la cabeza.
El sujeto que inclina la columna cervical para que la boca alcance la mano, una
insuficiencia de flexin del codo que debe compensarse con la cabeza.

La mano sobre la cabeza

Aqu se utiliza para peinarse, donde el hombre se eleva y hay rotacin externa, el codo se flexiona
ms cuando ms e acerca la mano que peina, la rotacin del antebrazo acompaa la
circunferencia craneana y los dedos deben sostener el objeto que peina.

Posibles defectos observados

Una falta de abduccin obliga al sujeto a inclinar la cabeza hacia adelante
Falta de rotacin externa no permite llegar a la parte posterior de la cabeza
Mala coordinacin de la mueca y la no permite seguir el contorno del crneo

La mano en la espalda
Este gesto, de aplicacin ocasional, utiliza el hombro en un posicin situada fuera del espacio
visual.

Posibles aplicaciones
Tomar un objeto en la espalda, ponerse una prenda, anudar un delantal, cumplir necesidades
autocuidado, son formas de utilizar este movimiento.

Que evala este movimiento
Extensin del hombro asociada con una rotacin interna, segn la altura de la utilizacin de la
mano el codo asegura ms o menos flexin y el gesto utiliza la asociacin tridimensional del
antebrazo y la mueca, junto con la funcin estereognosia y el movimiento digital.

Posibles defectos observados

Si el sujeto no puede realizarlo:

Hay que pensar en el hombro y en particular en el omplato, cuya bscula
anterior debe acompaar a la extensin.
Dificultad de realizar
Una dificultad para realizar una rotacin interna, para asegurar esto hay que
realizar la rotacin interna independientemente
Dficit del codo
Dficit en la mano puede depender de la dificultad de pronosupinacin o de la
mueca o de la mala percepcin tctil.

Cruzar las manos en la espalda con un esquema antagonista
Este doble gesto disimtrico no es funcional pero permite, al fijar un objetivo (unir las manos)
explorar una cinesis extrema. Para hacer completa esta prueba debe explorar su inversa, la mano
superior tomando la posicin de la inferior y viceversa.

Que evala en la extremidad Flexionada
Obliga a la mano a subir y posiciona la extensin y la rotacin interna del hombro en
trayectoria mxima
Flexin del codo
Antebrazo en pronacin

Qu evala en la extremidad extendida
Elevacin y la rotacin externa mxima del hombro
Flexin importante del codo
Supinacin del antebrazo
Contacto digital de las dos manos demostrando una amplitud posible en los hombros



PRUEBAS DE LIMITACION

Estas pruebas de traccin, presin y torsin informan acerca de las estabilidades activas y pasivos
que interesan a cada sector, pero tambin al conjunto de la extremidad.

Limitaciones en compresin
Los apoyos manuales se llaman tambin apoyos faciales cuando estn frente (de cara ) al sujeto.
La importancia de la limitacin sobre estos apoyos es funcin de la oblicuidad del tronco, cuando
ms inclinado se halle ste mayor es el apoyo sobre las manos y menor el apoyo sobre los pies.
Esta prueba permite evaluar la estabilidad de las articulaciones en carga primero del hombro, luego
del codo y finalmente de la mueca.

Posibles defectos observados
Si el sujeto vacila en tomar su apoyo esto puede revaluar la coordinacin o un dolor, en esta caso
debe buscarse el mejor apoyo, puede ser las manos planas sobre el suelo o sobre la mesa con
menos rotacin interna y la manos sosteniendo el borde lateral de la mesa o bien en supinacin
con el hombro en rotacin externa

Un sujeto normal debe poder aceptar todas las clases de apoyo con modificacin de los
componente rotarios, con modificaciones de las posiciones espaciales (ms o menos altas o
lateralizadas), o con modificaciones de los tipos y las tomas de apoyo.

Limitaciones en traccin

Suspensiones
Puede ser bimanual o nonomanuales, faciales. Laterales o dorsales, con plano de apoyo o sin l,
es decir parciales o totales.

Que evala

La calidad de resistencia de los diferentes tejidos musculares y ligamentos al cambio de los puntos
fijos de apoyo y la traccin que constituye la masa corporal suspendida. Los espaldares sirven por
lo general para esta prueba que se ejecuta sucesivamente en suspensin monomanual agrando el
perfil.
Las tomas a plena mano utilizando sucesivamente la supinacin y la
pronacin, esto exige la estabilidad de la mueca, del codo y del hombro.
La modificacin de suspensin de facial a dorsal modifican la direccin de
la limitaciones, las tomas pronadora y supinadora modifican la posicin
rotatoria del hombro
La variabilidad de esta prueba depende del contacto de los pies en el
suelo, la carga aplicada a la suspensin es tanto menos cuando mayor sea
la carga aplicada a los pies.

TRANSPORTE DE CARGA CON EL BRAZO EXTENDIDO

La traccin longitudinal que resulta de llevar una carga en el extremo del brazo informa sobre todo
acerca de la resistencias pasivas de estructuras blandas, ligamentos, aponeurosis y msculos. Al
contrario de las suspensiones la carga es distal y el sentido de la traccin va de proximal a distal.
Las adaptaciones de la posicin del tronco inclinado del lado de la carga o del otro lado depende
del equilibrio general del sujeto y de la fuerza de traccin de los msculos de la cintura. Un sujeto
en el que la fuerza de la extremidad es insuficiente para llevar la carga se inclina del lado contra
lateral y se sirve as de la masa del tronco para mejorar el equilibrio

Limitaciones en torsin
Esta limitacin puede viciar de incapacidad muchos gestos funcional, en la vida diaria del paciente.
Par probar las capacidades de un paciente es necesario tener en cuenta dos elementos; por una
parte la dificultad (peso del objeto o brazo de palanca utilizado), y por otro el nivel rotario sobre el
miembro superior. Se recomienda utilizar un objeto de toma fcil para no interferir en la evaluacin
de las tomas por otra parte se puede utilizar una resistencia manual ms fcil de manejar y
controlar, pero no cuantificable.

Si el pivote rotario es el hombro
La prueba consiste en utilizar el brazo de palanca del antebrazo, se mantiene el codo flexionado y
se le solicita a la persona que sostenga un peso dado con la mano.
Si est de pie se utilizan los rotadores externos
Si esta acostado boca arriba, con los brazos en abduccin- rotacin externa, se utiliza los
rotadores internos.

Si el pivote rotario es el codo
La torsin se expresa en uso de prono-supinacin.

Evaluacin funcional instrumental
Existen varios instrumento para evaluar la funcionalidad ocupacional de cada individuo las cuales
se adaptan a cada uno de los individuos segn su funcionalidad, intereses, ocupaciones, entorno
ambiental, social y cultural.

Entre estos instrumentos podemos obtener
ndice de Barthel
El IB es una medida genrica que valora el nivel de independencia del paciente con
respecto a la realizacin de algunas actividades bsicas de la vida diaria (AVD), mediante
la cual se asignan diferentes puntuaciones y ponderaciones segn la capacidad del sujeto
examinado para llevar a cabo estas actividades.

Comer 0= Incapaz.
5= Necesita ayuda para cortar, extender la mantequilla, usar
condimentos, etc.
10= Independiente (la comida est al alcance de la mano).
Trasladarse entre la silla y la 0= Incapaz, no se mantiene sentado.
cama 5= Necesita ayuda importante (una persona entrenada o dos
personas), puede estar sentado.
10= Independiente.
Aseo personal 0= Necesita ayuda con el aseo personal.
5= Independiete para lavarse la cara, las manos y los dientes,
peinarse y afeitarse.
Uso del retrete 0= Dependiente.
5= Necesita alguna ayuda, pero puede hacer algo slo.
10= Independiente (entrar, salir, limpiarse y vestirse).
Baarse/ducharse 0= Dependiente
5= Independiente para baarse o ducharse.
Desplazarse 0= Inmvil.
5= Independiente en silla de ruedas en 50m.
10= Anda con pequea ayuda de una persona (fsica o verbal).
15= Independiente al menos 50m, con cualquier tipo de muleta,
execpto andador.
Subir y bajar escaleras 0= Incapaz.
5= Necesita ayuda fsica o verbal, puede llevar cualquier tipo de
muleta.
10= Independiente para subir y bajar escaleras.
Vestirse o desvestirse 0= Dependiente.
5= Necesita ayuda, pero puede hacer la mitad aproximadamente,
sin ayuda.
10= Independiente, incluyendo botones, cremalleras, cordones, etc.
Control de heces 0= Incontinente (o necesita que le suministren enema).
5= Accidente excepcional (uno/semana).
10= Continente.
Control de orina 0= Incontinente, o sondado incapaz de cambiarse la bolsa.
5= Accidente excepcional (mximo uno/24 horas).
10= Continente.

TOTAL= 0-100 puntos (0-90 si usan silla de ruedas)
Interpretacin de los resultados
La interpretacin sugerida por Shah et al sobre la puntuacin del IB es: 0-20: Dependencia total;
21-60: Dependencia severa; 61-90: Dependencia moderada; 91-99: Dependencia escasa; 100:
Independencia.

Functional Assessment Staging (FAST)
Escala utilizada para evaluar el estado funcional y determinar el estadio en que se encuentra una
demencia. Desde su origen, esta escala se desarroll especficamente para la valoracin funcional
de ancianos con demencia, y ms concretamente para su aplicacin en la enfermedad de
Alzheimer. Por este motivo, es un instrumento muy especfico, pero tambin limitado.
ndice de Katz de independencia de las actividades de la vida diaria
Evala la continencia de esfnteres y el grado de dependencia funcional del paciente para la
realizacin de cinco tipos de actividades cotidianas: levantarse, usar el bao y el retrete, vestirse y
comer, con tres posibles respuestas que nos permiten clasificar a los pacientes en siete grupos (de
mayor dependencia a mayorindependencia).
Escala de valoracin de incapacidad fsica y mental de la Cruz Roja.
Son dos escalas que valoran la esfera funcional, de Incapacidad Fsica de la Cruz Roja (CRF), y la
cognitiva, de Incapacidad Mental de la Cruz Roja (CRM).
Naci para conocer las necesidades de la poblacin anciana de una determinada zona urbana
para la puesta en marcha de un Servicio de Atencin a Domicilio, y poder as optimizar el uso de
recursos de una Unidad de Geriatra destinada al cuidado de ancianos con enfermedades agudas
o agudizaciones de enfermedades crnicas.

FIM y FAM
Son dos instrumentos para valorar los resultados de los tratamientos rehabilitadotes o para evaluar
el estatus funcional del paciente.

ndice de Lawton y Brody de actividades instrumentales de la vida diaria.
Este instrumento valora la capacidad de desarrollo de tareas que implican el manejo de utensilios
habituales y actividades sociales del da a da, a travs de 8 tems: cuidar la casa, lavado de ropa,
preparacin de la comida, ir de compras, uso del telfono, uso del transporte, manejo del dinero,
responsable de los medicamentos. Se punta si el individuo realiza la tarea, no si declara que
puede hacerla, desde la mxima dependencia (0 puntos) a la independencia total (8 puntos). La
dependencia se considera moderada cuando la puntuacin se sita entre 4 y 7 y severa cuando la
puntuacin es inferior a 4.
El ndice de Lawton y Brody ha servido de modelo a escalas posteriores y contina siendo una de
las escalas ms utilizadas, ya que incluye un rango de actividades, ms complejas que las que se
necesitan para el autocuidado personal, como las que permiten a la persona adaptarse a su
entorno y mantener su independencia en la comunidad. Esta escala da mucha importancia a las
tareas domsticas, por lo que en nuestro entorno los hombres suelen obtener menor puntuacin;
no obstante, evala la capacidad para realizar una tarea en una circunstancia determinada, como
puede ser la viudedad. La disponibilidad de electrodomsticos y otros utensilios pueden influir
tambin en la puntuacin.
Lminas de COOP-WONCA.
Est formado por seis lminas con cinco vietas que evalan el estado de salud. Son muy fciles
de usar y permiten medir el estado funcional del paciente. En general, se le solicita al sujeto que
evale su estado de salud en los ltimos 15 das (forma fsica, sentimientos, actividades cotidianas,
actividades sociales, cambio en el estado de salud, estado de salud, dolor y apoyo social).

AMPS.
El AMPS es una valoracin basada en la observacin que se utiliza para medir la calidad en la
realizacin de las actividades de la vida diaria (AVDs), mediante la calificacin del esfuerzo,
eficiencia, seguridad e independencia en los 16 factores de habilidad motora y los 20 factores de
habilidad de procesamiento.
El AMPS es la nica evaluacin estandarizada diseada para evaluar la calidad de la ejecucin en
las tareas de AVDs.
Cuando se califica el AMPS, se tienen en cuenta la el incremento en esfuerzo, la disminucin de la
eficiencia, la seguridad e independencia de las acciones dirigidas al desempeo de una tarea
(factores de habilidades motoras y de procesamiento de las AVDs) y que afectan a la efectividad
global de la ejecucin de las AVD.
Debido a que ste es un instrumento estandarizado, el terapeuta ocupacional puede utilizarlo como
herramienta objetiva para documentar la efectividad de la intervencin en Terapia Ocupacional.
El AMPS es un test de habilidad en la ejecucin ocupacional. Es importante tener en cuenta que el
AMPS no esta diseado para evaluar la presencia de problemas neuromusculares, biomecnicos,
cognitivos o psicosociales (p. ej. fuerza, rango de movimiento, memoria), o para evaluar las
capacidades bsicas (p.ej. habilidad para agarrar, para recordar, para planificar el curso de una
accin). A diferencia de las dificultades/limitaciones y las capacidades subyacentes del individuo,
las habilidades motoras y de procedimiento en el AMPS se refieren a acciones dirigidas para
ejecutar un objetivo en el contexto de la ejecucin ocupacional. Esto significa que el AMPS es
utilizado para evaluar la participacin en las actividades y no las funciones del cuerpo o factores
contextuales (WHO, 2001).
WEEFIM.
Herramienta diseada para evaluar la funcionalidad en nios desde los 6meses hasta los 7aos,
cuando se trata de poblacin normal.
Se puede utilizar en la evaluacion de nios mayores con algn tipo de dficit o trastorno del
neurodesarrollo.
PEDI.
Lista estandarizada de comportamientos que puede incluir entrevista estructurada.
es una evaluacin de las capacidades funcionales y de rendimiento tipico en los nios pequeos
con discapacidades. Se utiliza para detectar los deficit funcionales, suprevisar los progersos o
evaluar el resultado de un programa teraputico.

KELS.
Es un instrumento til para ver la evolucin del tratamiento en aquellos casos en los que existe una
patologa crnica o del desarrollo en la edad adolescente.

Evala: cuidado personal, seguridad y salud, manejo del dinero y administracin del dinero, uso de
transporte y telfono, trabajo y ocio.ndice de Katz de independencia de las actividades de la vida
diaria.