Terapia Respiratoria

En Pacientes Crticamente Enfermos,

A quin, cmo y cunto
Erick Valencia* Paola A !arn R**
RE"#!E$
Las unidades de cuidados intensivos se caracterizan por tener pacientes hospitalizados con patologas de tan
alta complejidad que ha hecho que el manejo de estos se convierta en una integracin de una gran cantidad
de disciplinas que se encuentran adheridas a los conceptos mdicos. Una de estas profesiones es la Terapia
Respiratoria. La participacin de los terapeutas respiratorios en las medidas teraputicas del manejo del
paciente (viracin! percusin! succin! drogas! etc."! implica que estas medidas tengan una recomendacin
e indicacin especfica desde el punto de vista de estandarizacin de tcnicas # que cada una de estas
tcnicas sean evaluadas con estudios cientficos en el $mito clnico. %l ojetivo de esta revisin es
incrementar los conocimientos de la literatura en la validez de las diferentes tcnicas de terapia respiratoria
que van a permitir que los &ntensivistas! enfermeras # terapeutas respiratorias halen el mismo idioma
"#!!AR%
&ntensive care units have more and more complicated patients ever# da# 'ith ovious implication in
management and no' is a requirement to have different (ind of professions implicated in theirs treatments.
)s a result of this! Respirator# Therapist have ecome memers of the intensive care group. &mplications in
managements 'ith respirator# therap# techniques as a viration! percussion! suction and drugs call for a
clear up date aout recommendations and indications in a particularl# (ind of patients in order to do
guidelines! 'hich can e evaluated in clinical research studies. The aim of this revie' is improve the
(no'ledge aout clinical evidence of respirator# therap# techniques.
&$TR'(#CC&)$
En la mayora de los pases desarrollados el manejo de Terapia Respiratoria (TR) hace parte integral del
manejo de los pacientes crticos. Los pases en va de desarrollo cada vez ven la necesidad de contar con
profesionales dedicados al manejo de la recuperacin de las condiciones fisiolgicas del pulmn. s! los
Terapeutas Respiratorios (TRs) cada vez cuentan con mayor cantidad de horas la"orales como parte integral
del grupo de cuidados intensivos.
Los estudios de terapia respiratoria en pacientes crticamente enfermos no han podido demostrar un
"eneficio especfico de los procedimientos de fisioterapia en t#rminos de mor"ilidad! o cu$l procedimiento
podra ser mejor %ue otro
&
. 'in em"argo! cuando las t#cnicas de fisioterapia y ventilacin mec$nica son
aplicadas en forma vigorosa y estricta se puede o"servar disminucin de la incidencia de atelectasias
postoperatorias y su asociacin con otras patologas. Esto slo! justifica la utilizacin de las medidas de TR en
pacientes con riesgo de atelectasias
(!)
.
Las t#cnicas de TR m$s frecuentemente utilizadas en las *nidades de +uidados ,ntensivos (*+,) son-
+am"ios de posicin! movilizacin! hiperinflacin manual! percusin! vi"racin! succin! tos y varios
ejercicios respiratorios
./&0
. lgunos TRs! con el fin y la intencin de prevenir complicaciones pulmonares usan
en forma rutinaria todas o algunas com"inaciones de estas t#cnicas para todo tipo de paciente! sin mirar la
condicin fisiopatolgica de "ase. 1tros TRs! usan las t#cnicas en una forma m$s selectiva! slo cuando ellos
realmente creen %ue est$ indicada.
El propsito de esta revisin es "rindar un enfo%ue selectivo de las medidas de TR al personal de salud!
%uienes se encuentran alrededor del manejo de patologas respiratorias en la *+,! principalmente relacionado
con a%uellos pacientes "ajo intu"acin y patologas agudas.
T*C$&CA" (E +&"&'TERAP&A % "# E+ECT&V&(A(
A. Aspiracin traqueo-bronquial.
, Aspiracin en-o./ronquial0 Los estertores de origen "ron%uial! un incremento en la presin pico de la
va a#rea durante la ventilacin controlada con volumen (2+2)! una disminucin en el volumen corriente
(2t) durante ventilacin controlada con presin (3+2) o una imagen en 4dientes de sierra5 en las gr$ficas de
la ventilacin mec$nica son indicadores la presencia de secrecin a"undante en la va a#rea.
,nicialmente el cat#ter de succin cerrada de"e ser colocado en la parte m$s inferior del $r"ol
tra%ueo"ron%uial para luego proceder a hacer aspiracin a medida %ue se comienza a hacer retiro del cat#ter
en un tiempo promedio de &0 6 &7 sg. La fraccin inspirada de o8geno (9,1
(
) de"e ser incrementada al &00:
unos minutos antes de iniciar la aspiracin con el fin de evitar episodios de hipo8ia. El cali"re del cat#ter a
utilizar no de"e e8ceder la mitad del di$metro interno del tu"o endotra%ueal. +uando las secreciones son muy
espesas puede ser necesario la instilacin de 7 a &0 ml de solucin salina isotnica
7!;
. lgunas escuelas de
terapia respiratoria recomiendan la utilizacin de ) ml de solucin salina < & ml de Licocaina! de esa forma
disminuyendo la reaccin "ron%uial. El tiempo m$8imo de terapia de succin entre todas las medidas de
terapia respiratoria no de"e ser mayor de (0 segundos en pacientes con patologa pulmonar y no mayor de 7/=
segundos en pacientes con patologa neurolgica.
+omplicaciones como sangrado! >lceras o infecciones de la va a#rea pueden presentarse durante el
procedimiento. La presencia de >lceras depende de factores como rigidez del cat#ter! n>mero de perforaciones
laterales! di$metro del cat#ter! la forma de la parte distal o la punta y del numero de aspiraciones. 'ucciones
con presiones mayores a (00 mm?g pueden desencadenar aparicin de atelectasias o invaginacin de
mucosa del $r"ol "ron%uial a trav#s de los orificios del cat#ter. La infeccin! aun%ue era una complicacin
frecuente antes de la introduccin de cat#teres de succin cerrada! puede presentarse a trav#s de la
contaminacin con flora del mismo paciente. Los episodios de hipo8ia pueden ser evitados no desconectando
al paciente para la realizacin de succin de la va a#rea. 1tras complicaciones pueden ser episodios de
arritmias cardiacas o para cardiaco (=!&&). lgunas de estas complicaciones pueden ser evitadas o disminuidas
con la utilizacin de sedacion y preo8igenacion
&(/&.
.
1 Aspiracin orotraqueal o nasotraqueal0 Este tipo de succin se realiza en pacientes no intu"ados!
%uienes no son capaces de eliminar las secreciones tra%ueo/"ron%uiales. *n cat#ter de aspiracin es pasado a
trav#s de la nariz o la "oca y este procedimiento estimular$ la tos y movilizacin de secreciones! a la vez
certificando %ue el cat#ter se encuentra en posicin adecuada. Este m#todo no es e8ento de riesgos y el
paciente de"e ser cola"orador y de"e estar monitorizado
=
. +on el fin de evitar la colonizacin de la va a#rea
con "acterias de la cavidad oral! se recomienda la limpieza de la cavidad oral despu#s de todo el proceso de
aspiracin "ron%uial! pero esto no ha demostrado alguna efectividad. La aspiracin nasotra%ueal esta
contraindicada en a%uellos pacientes %ue han presentado episodios de epista8is.
un%ue es claro %ue la succin moviliza secreciones! hasta la fecha no hay estudios clnicos %ue
confirmen %ue esta terapia tenga o no mayor "eneficio clnico en forma especifica.
2 "uccin "u/3ltica Continua 2arias pu"licaciones han sugerido %ue las secreciones %ue se acumulan
en la parte superior del "aln del tu"o orotra%ueal participan en la aparicin de neumona asociada al
ventilador. +on el fin de mejorar la succin de esta zona! ya e8isten en mercado tu"os orotra%ueales con una
luz %ue permite hacer la succin continua de las secreciones %ue se acumulan en la parte superior del "aln.
2arios estudios randomizados han mostrado reduccin de la incidencia de neumona asociada al ventilador!
principalmente relacionado con inicio temprano de aparicin de la neumona
&7!&=
. 'in em"argo! de"ido a la
falta de demostracin en reduccin de la mortalidad! tiempo de permanencia en ventilacin mec$nica o
estancia hospitalaria! el costo "eneficio de esta nueva tecnologa de"e evaluarse teniendo en cuenta
po"laciones de riesgo especificas y comparando estrategias preventivas ya utiliza"les.
B. Percusin y Vibracin.
La percusin y la vi"racin son t#cnicas %ue tradicionalmente han sido utilizadas con el fin de aumentar la
limpieza de las secreciones de la va a#rea a trav#s de la transmisin de una onda de energa aplicada a la
pared del tra8
&@
. La percusin puede ser realizada con golpes secos con las manos en forma cncava so"re la
pared del tra8 del $rea afectada
&@
. El drenaje a trav#s de vi"raciones puede ser aplicadas haciendo vi"racin
manual y aceleracin del flujo! con un movimiento rtmico de am"as manos o comprimiendo la pared del
tra8 durante la espiracin de manera no selectiva. Tanto la percusin como la vi"racin pueden ser
realizadas usando e%uipos mec$nicos
&@
. m"as t#cnicas pueden ser utilizadas en pacientes ventilados o no
ventilados! concientes o inconscientes pero se de"e tener en cuenta %ue tam"i#n pueden desencadenar
hipo8emia o "roncoespasmo! razn por la cual est$ contraindicada en estos casos o en pacientes con fatiga
muscular o alteracin severa de la distensi"ilidad.
un%ue la efectividad de am"as t#cnicas en la limpieza de las secreciones de la va a#rea ha sido
ampliamente estudiada en pacientes esta"les y no intu"ados con enfermedad pulmonar crnicaA no e8isten a la
fecha pu"licaciones especificas al respecto en pacientes de la *+,. 3or el contrario! la percusin ha sido
asociada con la aparicin de arritmias y disminucin de la distensi"ilidad pulmonar en pacientes crticamente
enfermos
&;!&B
.
La efectividad de las vi"raciones en pacientes crticos ha sido evaluada en dos estudios clnicos
(0!(&
.
Cientras %ue en uno de los estudios la adicin de vi"raciones despu#s de ciruga cardiaca no mejora
par$metros de gasometria y distensi"ilidad pulmonar! en el otro la adicin de vi"raciones a cam"ios de
posicin m$s hiperinflacin del tra8 no mejoraron los criterios de resolucin de los R8 de tra8.
C. Cambios de posicin.
Los cam"ios de posicin en TR significan la colocacin de ciertos segmentos pulmonares m$s altos %ue la
carina con el fin de mover secreciones y utilizar esto como medida terap#utica. un as! la posicin de
Trendelem"urg no es recomendada durante las manio"ras de terapia respiratoria de"ido a las alteraciones
hemodin$micas y meta"licas %ue pueden presentarse. Estos cam"ios de posicin tam"i#n pueden mejorar la
ventilacin D perfusin! incrementan la capacidad residual funcional (+R9)! incrementan los vol>menes
pulmonares! reducen el tra"ajo respiratorio! reducen el tra"ajo cardiaco y mejoran el drenaje de
secreciones
&&!((!()
. Las diferentes posiciones (inclinada! dec>"ito lateral! etc.) son utilizadas con inhaladores!
percusin y estimulacin de la tos. En los pacientes sometidos a ventilacin mec$nica en la *+, los cam"ios
de posicin de"en hacerse cada & o ( horas y el drenaje postural cada . a = horas! aun%ue algunas escuelas
recomiendan cam"ios de posicin cada media hora. 'in em"argo la indicacin terap#utica de"e revisarse cada
da. Ee"e tenerse en cuenta %ue los cam"ios de posicin pueden crear aumento de la presin intracraneana e
hipo8emia
(./(@
. Ee"ido a lo anterior! si pacientes con trauma enc#falo craneano son sometidos a t#cnicas de
terapia respiratoria! la terapia de"e ser en dec>"ito supino y la angulacion de la ca"eza nunca de"e ser menor
de )0 grados! con el fin de mejorar el retorno venoso cere"ral y evitar el aumento de la presin intracraneana.
un%ue suena racional el cam"io de posicin como terapia para los pacientes crticos! hay muy pocas
pu"licaciones %ue soporten este tipo de terapia en al am"iente clnico (no incluyendo la posicin prona en el
manejo del 'ndrome de Eificultad Respiratoria del dulto). ?a sido demostrada mejora en pacientes con
enfermedad pulmonar unilateral cuando los pacientes son acostados en dec>"ito lateral con el pulmn
afectado en la parte superior
(./(@
. dem$s! la colocacin del paciente en dec>"ito lateral con el pulmn
afectado en la parte superior y con la camilla en posicin de Trendelen"urg logra incrementar la resolucin de
atelectasias lo"ares agudas
(0
. 'in em"argo! estos cam"ios de posicin por periodos prolongados pueden
incrementar el riesgo de "ronco aspiracin
(;/)0
.
D. Uso de Medicamentos.
Los f$rmacos "roncodilatadores o mucolticos en aerosol juegan un importante papel en el manejo de la
o"struccin de la va a#rea. Los medicamentos en aerosol son preferi"les a las presentaciones orales o
parenterales! de"ido a su efecto tpico directo con menos efectos secundarios. Los medicamentos en aerosol
son suministrados a trav#s de soluciones ne"ulizadoras! inhaladores con dosis medida o con inhaladores de
polvo seco. Estos e%uipos permiten suministrar aerosoles con mol#culas de accin farmacolgica en la va
a#rea inferiores.
Los ne"ulizadores y los inhaladores de dosis medida tienen la misma eficacia cuando se est$n usando en
pacientes intu"ados! pero los >ltimos son el m#todo est$ndar para los pacientes no intu"ados. Esta t#cnica es
adicional a la utilizacin de fisioterapia con el fin de incrementar la efectividad. 3ueden ser utilizadas
com"inaciones de f$rmacos con accin mucolitica! "roncodilatadora o anti/inflamatoria (anticolin#rgicos! *
(
/
agonistas! esteroides) con el fin de hacer sinergismo de los diferentes efectos "en#ficos. Tam"i#n pueden
utilizarse sustancias mucoliticas como la F/acetil/cysteina en terapias a corto plazo de patologas con alta
produccin de moco.
E. Estmulo de la tos.
La tos es un reflejo normal %ue utiliza la espiracin forzada m$8ima para limpiar irritantes o secreciones
de la va a#rea. *na contraccin s>"ita de los m>sculos espiratorios incrementa la presin intra tor$cica y
concomitantemente se genera una apertura de la glotis para generar una r$pida salida del flujo espiratorio.
La estimulacin directa de la tos est$ indicada para pacientes conscientes y cooperadores. Esta t#cnica
consiste en toser con la glotis a"ierta seguido de una amplia ventilacin. El terapeuta respiratorio puede
ayudarle al paciente aplic$ndole fases de presin en la zona "aja del tra8 o en la zona epig$strica. La
recomendacin es una sesin cada ( o ) horas.
Esta t#cnica puede estar contraindicada en casos de tu"erculosis activa! hipertensin intracraneana! infarto
de miocardio o angina insta"le! trauma medular inesta"le o pacientes con riesgo de aspiracin pulmonar.
dem$s! de"e tener en cuenta el riesgo de dehiscencia de suturas en pacientes post%uir>rgicos.
. Espirometra incenti!a "E#$.
La E, o inspiracin sostenida m$+ima como tam"i#n es llamada! es una de las t#cnicas de terapia mas
ampliamente usadas en la limpieza e higiene "ron%uial! pero re%uiere la cooperacin o"ligatoria del paciente.
Esta intenta imitar el suspiro %ue una persona normal realiza B o &0 veces cada hora. El paciente es
estimulado a realizar inspiraciones lentas! largas y profundas.
La t#cnica de inspiracin m$8ima es facilitada utilizando un indicador o marcador (usualmente visual) %ue
le informa al paciente cu$nto flujo y volumen ha producido y mantener este por un tiempo de por lo menos )
segundos. La principal contraindicacin es la falta de cooperacin por parte del paciente y esta t#cnica no es
desea"le para pacientes con capacidades vitales menores de &0 mlDGg.
La E, de"era ser superior al estimulo de la tos y a la percusin como m#todo de incrementar la limpieza
de moco y tratar la retencin de esputo! pero a pesar de muchos estudios! no ha podido demostrarse
superioridad de esta t#cnica
)&
.
%. &erapia 'otacional Continua "&'C$.
La terapia rotacional continua se refiere al uso de camas especializadas %ue rotan el paciente so"re su eje
longitudinal a un m$8imo $ngulo de =0 grados a cada lado! en forma continua
)(!))
. La terapia puede ser
lograda con camas %ue utilizan una plataforma rotacional (terapia de movimiento) o camas %ue utilizan
colchones con compartimentos %ue se inflan y desinflan (camas oscilatorias)
)(!))
. La justificacin para la
utilizacin de este tipo de terapias es %ue la terapia rotacional evita el cierre de las vas a#reas dependientes! la
disminucin de la distensi"ilidad! las atelectasias! la acumulacin de las secreciones pulmonares y la
infeccin segundaria a estas complicaciones
))
.
La TR+ ha sido una de las t#cnicas m$s evaluadas desde el punto e vista clnico. Hois"lanc et al
).
en &(0
pacientes crticamente enfermos comparando TR con TR+ cada @ minutos! demostraron "aja incidencia de
neumona! con un efecto m$s nota"le en a%uellos pacientes con diagnstico de sepsis. 'in em"argo! no hu"o
diferencia significativa en el tiempo de ventilacin mec$nica! tiempo de estada en la *+,! tiempo de estada
hospitalaria o mortalidad. Ee igual forma! Ientilello et al
)7
y 9inG et al
)=
demostraron disminucin en la
aparicin de neumona y atelectasiaA adem$s! este >ltimo grupo detect en forma significativa disminucin en
los dias de intu"acin! estadia horpitalaria y costo. Recientemente se descri"i "eneficio en los par$metros
gasimetricos en los pacientes con lesin pulmonar aguda
)@
. Ee"e tenerse en cuenta %ue algunos pacientes
pueden no tolerar el movimiento! desencaden$ndoles agitacin
).!)=
. Teniendo en cuenta todo lo anterior! la
TR+ parece estar ad%uiriendo una "en#fica participacin entre las opciones de TR con "uena evidencia
clnica.
(. (iperin)lacin Manual "(M$.
Esta t#cnica consiste en desconectar al paciente del ventilador e inflar el pulmn con grandes vol>menes
corrientes con e%uipos manuales. La t#cnica es generalmente realizada suministrando una inspiracin lenta y
profunda! se hace una pausa al final de la inspiracin y una r$pida li"eracin del volumen con el fin de lograr
un alto flujo espiratorio
@!&0!&&!);/.0
. La ?C es utilizada con el fin de evitar el colapso pulmonar! re/e8pandir los
alv#olos previamente colapsados! mejorar la o8igenacin y la distensi"ilidad pulmonar e incrementar el
movimiento de secreciones pulmonares hacia las vas a#reas centrales
@!;!&0!);/.(
. Es posi"le %ue los grandes
vol>menes suministrados lleguen m$s f$cilmente a los alv#olos con mayor distensi"ilidad pero e8iste la
posi"ilidad de e8pansin de alv#olos colapsados a trav#s de canales colaterales y a trav#s del fenmeno de
interdependencia
&&!)B
.
pesar de muchos "eneficios tericos! la ?C tiene muy pocos estudios clnicos %ue apoyen su uso de
rutina. 'in em"argo! en varios estudios se ha demostrado mejora de los par$metros de o8igenacin
&;!.)!..
!
incremento de la distensi"ilidad hasta un &=: despu#s de la ?C
&;
. 3or el contrario! otros autores no han
encontrado incremento en la o8igenacin o distensi"ilidad
.7!(&
. Recientemente mato et al
.=
utiliz )7/.0
cm?
(
1 de presin positiva en la va a#rea por .0 sg entre una gama amplia de medidas protectoras
pulmonares! o"servando disminucin de la mortalidad en los primeros (; das en pacientes con 'ndrome de
Eificultad Respiratoria del dulto. 'in em"argo! la manio"ra no fue realizada como medida de terapia
respiratoria aisladaA por lo tanto! no es facil esta"lecer cu$l de los componentes protectores pulmonares fue el
eficaz. Fo es conocido el efecto de ?C en los resultados a largo plazo en pacientes con patologa pulmonar.
Ee"e tenerse en mente %ue esta t#cnica puede incrementar tanto el atrapamiento de aire con el su"secuente
deterioro hemodin$mico e incremento de la presin intracraneana durante las manio"ras.
&$(&CAC&'$E" (E T*C$&CA" (E TERAP&A RE"P&RAT'R&A
+ada una de las t#cnicas de TR de"e contar con una indicacin especfica con el fin de seleccionar el
tratamiento para cada tipo de paciente y evitar complicaciones de terapias innecesarias (Ta"la &).
La movilizacin lateral intermitente est$ indicada en pacientes "ajo sedacin y a%uellos pacientes con
enfermedades neuromusculares! hipo8emia en determinadas posiciones! en pacientes con riesgo de
atelectasias o demostracin de retensin de esputo y cuando los pacientes est$n intu"ados o con
tra%ueostomia. El drenaje postural est$ indicado para eliminar secreciones en a%uellos pacientes con e8cesiva
produccin de moco! tos inefectiva! fi"rosis %ustica! "ron%uiectasias! pacientes intu"ados y como tratamiento
de atelectasias. La percusin y viracin est$n indicadas cuando hay o"struccin pro8imal de la va a#rea y
cumple las mismas indicaciones de las t#cnicas anteriores. La %& est$ indicada para todo tipo de patologa con
riesgo de atelectasias y tam"i#n puede ser utilizada como terapia para atelectasias menores.
La TR postoperatoria no proporciona ning>n "eneficio cuando la produccin de secreciones es muy poca!
por lo tanto estara solo indicada en a%uellos pacientes con patologa pulmonar crnica %ue son intervenidos
%uir>rgicamente! cuando la tos es inefectiva o cuando se diagnostica atelectasia o retencin de moco
("roncodilatadores inhalados pueden ser usados en com"inacin con fisioterapia).
En todos los casos! los pacientes de"en ser monitorizados (o8imetra de pulso! EJI! etc.) y su tolerancia
de"e ser evaluada con el fin de detectar complicaciones. Las t#cnicas de TR no de"en continuarse si se
demuestra mejora en la e8pectoracin! el estado clnico! gases arteriales o en la radiografa de tra8.
EV&(E$C&A (E E+ECT&V&(A( (E 4A +&"&'TERAP&A "'5RE 4A C'$(&C&)$
C46$&CA
A. Me*ora en la uncin Pulmonar
Cuchos estudios han estudiado los efectos de la TR multi/modal (TRC) (posicin! percusin! vi"racin!
C?! succin) so"re la funcin pulmonar en pacientes intu"ados "ajo ventilacin mec$nica en la
*+,
&;!&B!(&!.)!.7!.@!.;
. CacGenzie y 'hin
.@
! en un estudio analizando t#cnicas de TR (drenaje postural! percusin!
vi"racin y succin) en pacientes con falla respiratoria despu#s de trauma! encontraron una mejora del
4shunt5 en un (0:! incremento en la distensi"ilidad pulmonar del &.: pero no o"servaron mejora en los
par$metros gasimetricos. s como los anteriores autores! otros han encontrado mejora en los mismos
par$metros respiratorios! pero por corto periodo de tiempo despu#s de la TR (hasta ( horas)
&;!&B!.)
. 'in
em"argo! hay estudios en contra de la mejora en la funcin pulmonar con la TRC
(&!.7!.;
.
B. Me*ora de actores (emodin+micos y Metablicos
Los efectos hemodin$micos y meta"licos de la TRC en los pacientes intu"ados en las *+, han sido
ampliamente estudiados
@!.B/7@
. +ohen et al
7=
en un estudio de pacientes postoperatorios sometidos a t#cnicas de
percusin! cam"ios laterales de posicin y succin en posicin supina! con o sin sedacion (3ropofol)!
encontraron incremento en la frecuencia cardiaca! presin arterial sistlica y media! gasto cardiaco! consumo
de o8igeno y en la produccin de +1
(
en el grupo sin sedacion! siendo el 21
(
incrementado in forma inversa
con la dosis de 3ropofol suministrada durante la TR. Estas alteraciones hemodin$micas y meta"licas han
sido corro"oradas por otros autores
@!.B/77!7@
. +uando los pacientes "ajo TRC fueron relajados con 2ecuronio la
respuesta meta"lica a la TR fue a"olida pero no la respuesta hemodin$mica
7@
! creando la hiptesis de %ue las
alteraciones meta"licas durante la TR son desencadenadas por incremento de la actividad muscular y las
alteraciones hemodin$micas son creadas por estimulacin simp$tica y estr#s.
Las arritmias cardacas han sido reportadas durante la TRC pero solo en el .=.&:! con la presencia de
arritmias menores en el (7: y arritmias mayores slo en el &&:. Las arritmias m$s com>nmente reportadas
fueron e8trasstoles ventriculares prematuras! ninguna comprometi la vida de los pacientes y todas
desaparecieron espont$neamente
&B
.
Tam"i#n ha sido reportado %ue la TRC incrementa la presin intracranena (3,+)! aun%ue no se modifica
la presin de perfusin cere"ral (33+)
7(!7;/=&
. En a%uellos estudios donde la presin arterial (3)! la 3,+ y la
33+ fueron medidos! el aumento de la 3,+ fue acompaKado de incrementos en la 3! desencadenando un
descenso de la 33+ en < &0 mm?g
7(! =&
.
+omo los tratamientos de TR en los diferentes estudios de evaluacin de par$metros hemodin$micos y
meta"licos han sido aplicados en forma com"inada (posiciones! percusin! vi"racin! ?C y succin)! no es
posi"le atri"uir alg>n efecto a alguna t#cnica especifica.
C. Disminucin de Complicaciones
Pulmonares
En algunos hospitales se realiza TR en forma rutinaria en todos los pacientes intu"ados en la *+, "ajo
ventilacin mec$nica con el fin de disminuir la incidencia de complicaciones pulmonares (Ej.- neumona
nosocomial! infeccin "roncopulmonar! atelectasias). El estudio de Ftoumenopoulos et al
=(
! en .= pacientes
post/trauma! con un es%uema de fisioterapia de drenaje postural ( veces por da! ?C y succin! no demostr
diferencia en la aparicin de neumona nosocomial! diferencias en los par$metros gasim#tricos! tiempo de
ventilacin mec$nica! tiempo de hospitalizacin en la *+, o frecuencia de mortalidad.
D. 'epercusin en el Curso Clnico de la
Patolo,a Pulmonar
El efecto de la TR en el curso clnico de patologas como neumona! infeccin "roncopulmonar!
atelectasias! e8acer"acin aguda de enfermedad pulmonar crnica o 'ER ha sido slo estudiado en
atelectasia loar acuda (L)
(0!=)/==
. Carini et al
=)
en )& pacientes con diagnstico de L compararon la
utilizacin de "roncoscopia inicial m$s TR (drenaje postural! percusin! vi"racin! ?C! succin o tos) cada .
horas por .; horas o TR sola. Fo encontraron diferencia significativa en la frecuencia de resolucin de la
atelectasia en cual%uier estado entre los dos grupos. 3or el contrario! 9ourrier et al
==
en (= pacientes con
atelectasia lo"ar acuda compararon la utilizacin de "roncoscopia versus TR (posiciones laterales! vi"raciones
y succin) en una sola ocasinA ellos encontaron una completa resolucin radiolgica en un =@: en el grupo
con TR y (B: en el grupo con "roncoscopia. Hasado en los estudios anteriores y los de otros autores
(0!=.!=7
! la
TRC es un tratamiento efectivo para la L.
E. E)ecto sobre la Me*ora %eneral del
Paciente Crtico
+on la e8cepcin del estudio de Ftoumenopoulos
=(
no han sido reportados estudios de la capacidad de la
TR para facilitar el destete de la ventilacin mec$nica! disminuir el tiempo de hospitalizacin en *+, o
disminuir la mor"ilidad o la mortalidad.
REC'!E$(AC&'$E" "E78$ 4A EV&(E$C&A E$C'$TRA(A E$ 4A 4&TERAT#RA
Hasados en las investigaciones realizadas a la fecha! algunas recomendaciones pueden ser planteadas para
la aplicacin de t#cnicas y medidas de TR en las unidades de cuidados intensivos (Ta"la ().
A. Para la Pre!encin de Complicaciones Pulmonares.
L?ay suficiente evidencia %ue justifi%ue la utilizacin de TR en 9to-os: los pacientes intu"ados en la *+,
con el fin de disminuir complicacionesM ?ay razones tericas de por%u# la TR de"a ser re%uerida en forma
rutinaria! pero dada la limitada evidencia de la efectividad de la TR en la *+, y los resultados del estudio de
Ftoumenopoulos
=(
podra concluirse %ue el uso rutinario de TR para 9to-os: los pacientes en la *+, no es
recomendado. Hasados en lo anterior! la TR en la *+, de"e ser para condiciones especficas- Eisminuir la
retencin de secreciones pulmonares! incrementar la o8igenacin o re/e8pandir segmentos pulmonares
atelectasicos. un%ue estos conceptos pueden ser acepta"les! de"e tenerse en mente %ue con la evidencia
actual no hay forma de esta"lecer el riesgo! "eneficio y costo de la TRC en los pacientes intu"ados en la *+,.
3or lo tanto! la decisin de s se de"e aplicar TRC a todos o en forma selectiva en los pacientes de la *+,
de"e ser de com>n acuerdo entre los TRs y otros integrantes del manejo del paciente.
B. Para el &ratamiento de Patolo,as y
Complicaciones Pulmonares.
E8iste fuerte evidencia %ue sugiere la utilizacin de la TR como tratamiento de eleccin en forma inicial
para pacientes con L! sin la necesidad de fi"ro"roncoscopia adicional. Fo se puede recomendar la TR para
mejorar el curso clnico de ning>n otra condicin especifica %ue puede encontrarse en los pacientes de la *+,.
C. Para Pacientes con Corto Versus Prolon,a- do Mane*o de la Patolo,a 'espiratoria.
Hasados en la evidencia disponi"le de %ue la TR tiene un efecto "en#fico a corto plazo so"re la funcin
pulmonar y patologas respiratorias! las t#cnicas de TR pueden ser un efectivo medio de manejo en algunos
pacientes especficos! teniendo en cuenta aspectos como la periodicidad de la terapia. 3or ejemplo! si el
paciente de la *+, presenta una condicin pulmonar %ue puede ser solucionada a corto plazo! la TR puede
hacer parte de las medidas del manejo con el fin de ayudar a resolver el pro"lema "ien sea con una t#cnica
especifica o con intervalos de tiempo determinados (ta"la &). Las patologas pulmonares crnicas o crnicas
agudizadas de lenta resolucin en la *+, podran "eneficiarse de otro tipo de manejos diferentes a la TR
(t#cnicas de ventilacin mec$nica! f$rmacos! etc.).
D. En la -eleccin de &.cnicas de isioterapia.
?ay limitada evidencia de cu$l o cuales son las mejores t#cnicas a usar por los TRs. Teniendo en cuenta el
manejo de rutina de los pacientes intu"ados en la *+,! a pesar de la evidencia de la utilizacin de la succin!
la mayora de los pacientes de la *+, re%uerir$n succin en forma regular con el fin de mantener el tu"o
orotra%ueal o la tra%ueostomia li"re de secreciones sin tener en cuenta la condicin clnica de "ase del
paciente. 3or lo menos e8iste evidencia de %ue preo+igenacion y sedacion son mandatorias para evitar la
hipo8emia inducida por succin. 'eg>n la literatura disponi"le! ninguna de las t#cnicas como camios de
posicin! ,-! viracin o percusin puede ser apoyada o refutada para el manejo de los pacientes. pesar de
la clara evidencia de la TR+ so"re la disminucin de la aparicin de neumonas! se recomiendan m$s estudios
de costo para poder justificar la utilizacin de e%uipos tan costosos como las camas de rotacin.
E. En el Monitoreo durante la isioterapia.
*na clara recomendacin es %ue la condicin hemodin$mica siempre de"e ser monitorizada cuando se
aplican las t#cnicas de TR. Ee igual forma! la 33+! 3,+ y 3 de"en ser monitorizadas en los pacientes con
trauma de cr$neo "ajo TR. +on el fin de evitar errores en la ventilacin mec$nica y complicaciones como
volutrauma! "arotrauma e inesta"ilidad hemodin$mica se recomienda el monitoreo de la presin de la va
a#rea! volumen corriente y estado hemodin$mico durante la aplicacin de ?C. un%ue el monitoreo del
estado meta"lico no es rutinariamente utilizado! los TRs de"en considerar la reserva meta"lica de cada
paciente antes de las intervenciones! teniendo en cuenta %ue la TR incrementa las demandas meta"licas.
. En la Participacin de otro Personal de la -alud.
Esta es una $rea de considera"le inter#s ya %ue frecuentemente aparecen los celos de roles entre los
diferentes grupos de manejo de los pacientes en la *+,. un%ue hay claro delineamiento en las tareas de cada
profesin (TRs! fisioterapeutas y enfermeras) algunas funciones no dejan de interponerse. +omo no hay
literatura %ue compare cu$l profesin es ideal para determinada funcin! no puede plantearse cu$l puede ser
mejor para determinada tarea. Hasados en lo anterior! las tareas y funciones en la *+, de"en implementarse
seg>n las polticas educativas de cada pas y las tareas para las cuales cada profesional fue preparado teniendo
como "ase los conocimientos terico pr$cticas de la profesin. 3or lo tanto! los e8pertos en t#cnicas de TR!
TRC! teora de la utilizacin de TR! interaccin de la patologa pulmonar y sist#mica con las t#cnicas de TR!
la integracin con los conceptos del intensivista en el manejo de la TR del paciente y %ue de"e estar presente
en todas las *+, independiente de las dificultades econmicas de cada pas es el 4Terapeuta Respiratorio5.
5&54&'7RA+6A
&. 1N Eonohue OP. Fational survey of the usage of lung e8pansion modalities for the prevention and treatment of postoperative
atelectasis folloQing a"dominal and thoracic surgery. .hest! ;@- @=/;0! &B;7.
(. 'els"y E! Pones PI. 'ome physiological and clinical aspects of chest physiotherapy. *ritish /ournal of )naesthesia! =.- =(&/)&!
&BB0.
). JacmareG RC. 3rophylactic "ronchial hygiene folloQing cardiac surgery- Ohat is necessaryM &ntensive .are -edicine! (&- .=@/;!
&BB7.
.. Pones RC! ?utchinson R+! 1h TE. +hest 3hysiotherapy practice in intensive care units in ustralia! the *J and ?ong Jong.
0h#siother 0ract &BB(A ;- )B/.@.
7. Ea"er 'E! PacGson 'E. Role of the physiotherapist in the intensive care unit. &ntensive .are 1urs! )- &=7/&@&! &B;@.
=. Pudson C! 'ahn '. Co"ilization of secretions , ,+* patients. Respir .are! )B- (&)/((=! &BB..
@. 'inger C! 2ermaat P! ?all I! et al. ?emodynamic effects of manual hyperinflation in critically ill mechanically ventilated patients.
.hest! &0=- &&;(/&&;@! &BB..
;. +iesla FE. +hest physical therapy for patients in the intensive care unit. 0h#s Ther! @=- =0B/=(7! &BB=.
B. Jing P! +roQe P. Co"ilization practices in +anadian critical care units. 0h#siother .an! 70- (0=/(&&! &BB;.
&0. ?odgson +! +arrol '! Eenehy L. survey of manual hyperinflation in ustralian hospitals. )us / 0h#siother! .7- &;7/&B)! &BBB.
&&. 3aratz P. ?emodynamic sta"ility of the ventilated intensive care patients- a revieQ. )ust / 0h#siother! );- &=@/&@(! &BB(.
&(. +hulay C. rterial "lood gas changes Qith a hyperinflation and hypero8ygenation suctioning intervention in critically ill patients.
,eart Lung! &@- =7./==&! &B;;.
&). Oalsh PC! 2anderQarf +! ?oscheit E! et al. *nsuspected hemodynamic alterations during endotracheal suctioning. .hest! B7- &=(/
&=7! &B;B.
&.. Cancinelli/2an tta P! HecG 'L. 3reventing hypo8emia and hemodynamic compromise related to endotracheal suctioning. )m /
.rit .are! &- =(/@B! &BB(.
&7. 2alles P! rtigas ! Rello P! et al. +ontinuous aspiration of su"glotic secretions in preventing ventilator/associated neumonia. )nn
&ntern -ed! &((- &@B/&;B! &BB7.
&=. Jollef C?! 'Gu"as FP! 'undt TC. randomised clinical trial of continuous aspiration of su"glotic secretion (+'') in cardiac
surgery patients. .hest! &&=- &))B/&).=. &BBB.
&@. 3ryor P. Cucociliary clearance. ,n- Ellis E! lison P! eds. 2e# issues in cardiorespirator# ph#siotherap#. 18ford! *J- HuterQorth/
?einemann! &07/&)0! &BB(.
&;. Pones RC! ?utchinson R+! 1h TE. Effects of "agging and percussion on total static compliance of the respiratory system.
0h#siotherap#! @;- ==&/===! &BB(.
&B. ?ammon OE! +onnors 9! Cc+affree ER. +ardiac arrhythmias during postural drainage and chest percussion of critically ill
patients. .hest! &0(- &;)=/&;.&! &BB(.
(0. 'tiller J! PenGins '! Irant R! et al. cute lo"ar atelectasis- a comparison of five physiotherapy regimens. 0h#siother Theor# 0ract!
&(- &B@/(0B! &BB=.
(&. Eales +P! HarGer C! +u""erly FP. Evaluation of a single chest physiotherapy treatment to post/operative mechanically ventilated
cardiac surgery patients. 0h#siother Theor# 0ract. &&- ()/(;! &BB7.
((. Eean E! Ross P. Eiscordance "etQeen cardiopulmonary physiology and physical therapy- toQard a rational "asis for practice. .hest!
&0&- &=B./&=B;! &BB(.
(). Eean E. 18ygen transport- a physiologically "ased conceptual frameQorG for the practice of cardiopulmonary physiotherapy.
0h#siotherap#! ;0- ).@/)77! &BB..
(.. ,"anez P! Raurich PC! "izanda R! et al. The effect of lateral position on gas e8change in patients Qith unilateral lung disease
during mechanical ventilation. &ntensive .are -ed! @- ()&/().! &B;&.
(7. 3roGocimer 3! Iar"ino P! Oolff C! et al. ,nfluence of posture on gas e8change in artificially ventilated patients Qith focal lung
disease. &ntensive .are -ed! B- =B/@(! &B;).
(=. Rivara E! rtucio ?! rcos P! et al. 3ositional hypo8emia during artificial ventilation. .rit .are -ed! &(- .)=/.);! &B;..
(@. Iillespie EP! Rehder J. Hody position and ventilation/perfusion relationship in unilateral pulmonary disease. .hest! B&- @7/@B!
&B;@.
(;. Torres ! 'erra/Hatles P! Ros E! et al. 3ulmonary aspiration of gastric contents in patients receiving mechanical ventilation- the
effect of "ody position. )nn &ntern -ed! &&=- 7.0/7.)! &BB(.
(B. ,"anez P! 3enafiel ! Raurich PC! et al. Iastroesophageal reflu8 in intu"ated patients receiving enteral nutrition- effect of supine
and semirecum"ent positions. / 0arenter %nteral 1utr! &=- .&B/.((! &BB(.
)0. Rosco/Levi C! Torres ! 9errer C! et al. 'emirecum"ent position protects from pulmonary aspiration "ut not completely from
gastroesofageal reflu8 in mechanically ventilated patients. )m / Respir .rit .are -ed! &7(- &);@/&)B0! &BB7.
)&. Hellet 3'! JalinyaG J! 'huGla R! Ielfand CP! RucGnagel EL. ,ncentive spirometry to prevent acute pulmonary complications.
1e' %ngland /ournal -ed! )))- =BB/@0)! &BB7.
)(. Traver I! Tyler CL! ?udson LE! et al. +ontinuous oscillation- outcome in critically ill patients. / .rit .are! &0- B@/&0)! &BB7.
)). Raoof '! +oQdhrey F! Raoof '! et al. Effects of com"ined Ginetic therapy and percussion therapy on the resolution of atelectasis in
critically ill patients. .hest! &&7- &=7;/&===! &BBB.
).. Hois"lanc E3! +astro C! Everret H! et al. Effect of air/supported! postural oscillation on the risG of early ,+* pneumonia in
nontraumatic critical illness. .hest! &0)- &7.)/&7.@! &BB).
)7. Ientilello L! Thompon E! Tonnesen '! et al. Effect of a rotating "ed on the incidence of pulmonary complications in critically
ill patients. .rit .are -ed. &=! @;)/@;=! &B;;.
)=. 9inG C3! ?elsmoortel +C! 'tein JL! et al. The efficacy of an oscillating "ed in the prevention of loQer respiratory tract infection
in critically ill victims of "lunt trauma. .hest! B@- &)(/&)@! &BB0.
)@. Hein T! Re"er ! Cetz +! et al. cute effects of continuous rotational therapy on ventilation/perfusion ine%uality in lung injury.
&ntensive .are -ed! (.- &)(/&)@! &BB;.
);. Pones ! ?untchinson R! Lin E! et al. 3eaG e8piratory floQ rates produced Qith the Laerdal and Capleson/+ "agging circuits. )ust
/ 0h#siother! );- (&&/(&7! &BB(.
)B. Jing E! Correl . 'urvey of manual hyperinflation as a physiotherapy techni%ue in intensive care units. 0h#siotherap#! @;- @.@/
@70! &BB(.
.0. Eenhey L. The use of manual hyperinflation in airQay clearance. %ur Respir /. &.- B7;/B=7! &BBB.
.&. Cc+arren H! +hoQ +C. Eescription of manual hyperinflation in intu"ated patients Qith atelectasis. 0h#siother Theor# 0ract! &.-
&BB/(&0! &BB;.
.(. Ca8Qell L! Ellis E. 'ecretion clearance "y manual hyperinflation- possi"le mechanism. 0h#siother Theor# 0ract! &.- &;B/&B@!
&BB;.
.). ?odgson +! Eenehy L! Ftoumenopoulos I! et al. The acute cardiorespiratory effect of manual lung hyperinflation on ventilated
patients ("st). %ur Respir /! () ('uppl)- )@s! &BB=.
... +larGe R+F! Jelly HE! +onvery 3F! et al. 2entilatory characteristics in mechanically ventilated patients during manual
hyperventilation for chest physiotherapy. )naesthesia! 7.- B)=/B.0! &BBB.
.7. FovaG R! 'humaGer L! 'nyder P2! et al. Eo periodic hyperinflation improve gas e8change in patients Qith hypo8emic respiratory
failureM +rit +are Ced! &7- &0;&/&0;7! &B;@.
.=. mato CH3! Har"as +'2! Cedeiros EC! Cagaldi RH! 'chettinoI33! Lorenzi/9ilho I! Jairalla R! Eeheinzelin E! Cunoz +!
1liveira R! TaGagaGi TR! +arvalho +RR. Effect of a protective 2entilation strategy on Cortality in the cute Respiratory Eistress
'yndrome. 1e' %ng / -ed! ));-).@/7.! &BB;.
.@. CacGenzie +9! 'hin H. +ardiorespiratory function "efore and after chest physiotherapy in mechanically ventilated patients Qith
pos/traumatic respiratory failure. .rit .are -ed! &)- .;)/.;=! &B;7.
.;. 3oelaert P! Lannoy H! 2ogelaers E! et al. ,nfluence of chest physiotherapy on arterial o8ygen saturation. )cta )naesthesiol *elg! .(-
&=7/&@0! &BB&.
.B. itGenhead R! Taylor '! ?unt 3+O! et al. Effects of respiratory therapy on plasma catecholamines ("stract). )nesthesiolog#! =&-
..! &B;..
70. Oeissman +! Jemper C! EamasG C+! et al. Effect of routine intensive care interactions on meta"olic rate. .hest! ;=-;&7/;&;!
&B;..
7&. Jlein 3! Jemper C! Oeissman +! et al. ttenuation of the hemodynamic responses to chest physical therapy. .hest! B)- );/.(!
&B;;.
7(. 3aratz P! Hurns R. The effect of respiratory physiotherapy on intracraneal pressure! mean arterial pressure! cere"ral perfusion
pressure and end tidal car"on dio8ide in ventilated neurosurgical patients. 0h#siother Theor# 0ract! B-)/&&! &BB).
7). ?arding P! Jemper C! Oeissman +. Cidazolam attenuates the meta"olic and cardiopulmonary responses to an acute increase in
o8ygen demand. .hest! &0=- &B./(00! &BB..
7.. Oeissman +! Jemper C! ?arding P. Response of critically ill patients to increase o8ygen demand- hemodynamic su"sets. .rit .are
-ed! ((- &;0B/&;&=! &BB..
77. ?arding P! Jemper C! Oeissman +. 3ressure support ventilation attenuates the cardiopulmonary response to an acute increase in
o8ygen demand. .hest! &0@- &==7/&=@(! &BB7.
7=. +ohen E! ?oriuchi J! Jemper C! et al. Codulating effects of propofol on meta"olic and cardiopulmonary responses to stressful
intensive care unit procedures. .rit .are -ed. (.- =&(/=&@! &BB=.
7@. ?oriuchi J! Pordan E! +ohen E! et al. ,nsight into the increased o8ygen demands during chest physiotherapy. .rit .are -ed! (7-
&).@/&)7&! &BB@.
7;. 3arsons L+! 1uzts 'hogan P'. The effects of the endotracheal tu"e suctioningDmanual hyperventilation procedure on patients Qith
severe closed head injuries. ,eart Lung! &)- )@(/);0! &B;..
7B. Iarradd P! HullocG C. The effect of respiratory therapy on intracranial pressure in ventilated neurosurgical patients. )ust /
0h#siother. )(- &0@/&&&! &B;=.
=0. ,mle 3+! Cars C3! Eppinghaus +E! et al. Effect of chest physiotherapy (+3T) positioning on intracraneal (,+3) and cere"ral
perfusion pressure (+33) ("stract). .rit .are -ed! &=-);(! &B;;.
=&. Ersson *! +arlson ?! Cellstrom ! et al. 1"servations of intracraneal dynamics during respiratory physiotherapy in unconscious
neurosurgical patients. )cta )naesthesiol 3cand! ).- BB/&0)! &BB0.
=(. Ftoumenopoulos I! gild ! +ooper EP. The effect of manual lung hyperinflation and postural drainage on pulmonary complications
in mechanically ventilated trauma patients. )nesth &ntensive .are. (=- .B(/.B=! &BB;.
=). Carini PP! 3ierson EP! ?udson LE. cute lo"ar atelectasia- a prospective comparison of fi"eroptic "ronchoscopy and respiratory
therapy. )m Rev Respir 4is. &&B- B@&/B@;! &B@B.
=.. ?ammon OE! Cartin RP. +hest physical therapy for acute atelectasis. 0h#s Ther! =&- (&@/((0! &B;&.
=7. 'tiller J! IeaGe T! Taylor P! et al. cute lo"ar atelectasis- a comparison of tQo chest physiotherapy regimens. .hest! B;- &))=/
&).0! &BB0.
==. 9ourrier 9! 9ourrier L! Lestavel 3! et al. cute lo"ar atelectasis in ,+* patients- comparative randomised study of fi"eroptic
"ronchoscopy versus respiratory therapy (a"stract). &ntensive .are -ed! (0- '.0! &BB..