251-APAPN Ficha de Registro Del Cliente Persona Natural Apertura de Cuentas en Moneda Extranjera

R.I.F. Nro.
: J07013380-5
FICHA DE REGISTRO DEL CLIENTE PERSONA NATURAL
APERTURA DE CUENTAS EN MONEDA EXTRANJERA 251-APAPN-01

Fecha de la solicitud (dd/mm/aaaa):

Tipo de Persona Natural: C. Identidad N:
-
R.I.F. N:

Datos
Personales
Primer Apellido:

Segundo Apellido:

Apellido de Casada:

Primer Nombre:

Segundo Nombre:

Sexo:

Estado Civil: Pas de Nacimiento:

Fecha de Nacimiento:

Pas de Residencia:

Pas de Nacionalidad:

Direccin de correo electrnico:

Estado:
Amazonas
Ciudad:

Municipio:

Parroquia:

Direccin de
Habitacin
Urbanizacin Sector:

Avenida Calle:

Edificio Casa:

Piso:

Apartamento:

Zona Postal:

Cd. rea-Telf. Habitacin:

Telfono Celular:

Nivel de Instruccin:

Trabaja?:

Condicin Laboral:
Ocupacin / Cargo:

Profesin / Oficio:

Datos de
Empleo
Actividad Econmica: Sub-Actividad Econmica:
Actividad Especfica: Sub-Actividad Especfica:

Estado:

Ciudad:

Municipio:

Parroquia:

Direccin de
Oficina o
Empleo

Urbanizacin Sector:

Avenida Calle:

Edificio Casa:

Piso:

Apartamento:

Zona Postal:

Nombre de la Empresa para la cual trabaja:

Cd. rea-Telf. Oficina:

Lugar de recepcin de su Correspondencia:
Habitacin Oficina

Nombre del Banco Nmero de Cuenta/ Tarjeta Cifras Promedio Antigedad de la cuenta
Verificada
Referencias
Bancarias
S No

Nombre y Apellido / Nombre del
Comercio
Cdula de Identidad/ RIF Nmero de Telfono Antigedad de la relacin
Verificada
Referencias
Personales /
Comerciales
S No

Origen de los fondos de la apertura o mantenimiento de la cuenta:

Motivos por los cuales solicita los servicios de la institucin:
Entrevista
Poltica
Conozca a su
Cliente
Uso que dar a la cuenta:

Monto del Salario Mensual:

Otros Ingresos Mensuales:

Transacciones Mensuales Cantidad Monto
Perfil de la
Cuenta
Depsitos
Operaciones Electrnicas (Slo aplica Transferencias)
Promedio Mensual No Aplica No Aplica
Necesita enviar o recibir regularmente transferencias desde o al exterior de la Repblica:

Listado de pases donde enviar o recibir transferencias regularmente:

Razones para no aportar algn dato:

Cuentas u otros productos que posee en la Institucin:

Quien suscribe, debidamente identificado en la presente solicitud, declaro que he ledo previamente, entiendo, acepto y me adhiero a las Condiciones Particulares de las
Cuentas en Moneda Extranjera as como a lo establecido en las Condiciones Generales de los Servicios de Cuenta Corriente y dems normas vigentes en la materia; as como,
aquellas que en el futuro las modifiquen o sustituyan total o parcialmente. Asimismo, expresamente declaro estar en conocimiento y acepto, por cuanto se me ha informado al
momento de la contratacin que (i) los fondos depositados en la Cuenta en Moneda Extranjera nicamente podrn tener su origen en la compra de divisas al Banco Central de
Venezuela (BCV) de conformidad con lo establecido en la Clusula Tercera de las referidas Condiciones Particulares; y, (ii) el nico medio de movilizacin de la cuenta ser a
travs de transferencias de conformidad con lo establecido en la Clusula Cuarta de dichas Condiciones Particulares. Finalmente, de conformidad con las "Normas Relativas a la
Administracin y Fiscalizacin de los Riesgos Relacionados con los Delitos de Legitimacin de Capitales y Financiamiento al Terrorismo" dictadas por la Superintendencia de las
Instituciones del Sector Bancario, y dems leyes que regulan la materia, declaro bajo fe de juramento no estar ni haber estado involucrado en actividades ilcitas, y que el origen
de los fondos depositados en Banesco Banco Universal, C.A., son de procedencia lcita, tanto en origen como en destino. En razn de lo anterior, autorizo expresamente al
Banco, a verificar por medios propios o contratados la informacin suministrada y exonero al Banco, de las responsabilidades a que hubiese lugar en caso de comprobarse la
procedencia ilcita de capitales o datos falsos y dar as cumplimiento a lo establecido en las Normas Legales".
Declaracin del
Cliente

Fecha:

Pulgar Izquierdo

Pulgar derecho

______________________________________________________
Firma de El Cliente

D.I. Nro.: -

_________________________________
_____
Firma Autorizada
y Sello de la Agencia receptora

______________________________________
Cdigo y Nombre de la Agencia receptora
Datos de
certificacin de
la solicitud
Huellas dactilares del cliente

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